Съвременни представи за етиологията, патогенезата, клиничната картина, диагностиката и лечението на първичния хиперпаратиреоидизъм. Хиперпаратиреоидизъм - симптоми, лечение, причини, препоръки Препоръки за хиперпаратиреоидизъм

Първичният хиперпаратиреоидизъм (PHPT) е заболяване, чието развитие е свързано с прекомерна секреция на паратироиден хормон (PTH) и в резултат на това с повишаване на серумния калций. PHPT е една от причините за хиперкалциемия, метаболитно разстройство, проявяващо се с повишаване на нивото на калций в кръвния серум и придружено от различна степен на клинична изява. В допълнение към PHPT, хиперкалциемията е придружена от злокачествени новообразувания (остеолитични метастази на злокачествени тумори в костта); псевдохиперпаратиреоидизъм; семеен изолиран хиперпаратиреоидизъм; третичен хиперпаратиреоидизъм; тиреотоксикоза; хронична надбъбречна недостатъчност; феохромоцитом; VIPoma; заболявания на кръвоносната система (левкемия, лимфом, миелом, лимфогрануломатоза); индуцирана от лекарства хиперкалциемия; фрактури на костите; продължителна неподвижност; остра бъбречна недостатъчност и фамилна хипокалциурична хиперкалциемия.

Епидемиология на PHPT

PHPT е най-честата причина за хиперкалциемия. Честотата на PHPT е приблизително 25-28 случая на 100 000 души от населението. Разпространението на PHPT е 0,05-0,1%, докато при жените се среща 4 пъти по-често, отколкото при мъжете. Приблизително половината от всички случаи на заболяването се срещат във възрастовата група от 40 до 60 години, пикът на заболеваемостта е през 60-70 години. Така в групата на жените над 50 години разпространението на хиперпаратиреоидизъм е 1-2%. През последните 50 години клиничната картина на това заболяване претърпя значителни промени. В страните от Западна Европа и Северна Америка до 1965 г. преобладават манифестните форми на PHPT: 60% - патология на бъбреците, 25% - на скелетната система и само 2% - асимптоматична форма на PHPT. До 1975 г. е установено, че около 50% са бъбречни, 15% костни и 20% асимптоматични или олигосимптоматични; до 1990 г. бъбречната патология представлява 18%, костните прояви намаляват до 2%, а делът на асимптоматичните и леките форми на PHPT се увеличава до 80%. В Русия до 2000 г. асимптоматичните и леки форми на PHPT практически не са открити и лекувани, докато явните, често тежки форми на PHPT са диагностицирани в 85-90% от случаите. Според предварителни данни, получени в катедрата по невроендокринология и остеопатия на Федералната държавна институция ERC Rosmedtechnologii, сред 340 пациенти, наблюдавани за PHPT, делът на манифестните форми е сравним с дела на слабосимптоматичните. По този начин има тенденция към увеличаване на дела на леките и асимптоматичните форми на PHPT в Русия.

Етиология и патогенеза на PHPT

PHPT се дължи на аденом или хиперплазия и по-рядко на карцином на паращитовидната жлеза (PTG). В повечето случаи се открива самотен паратиреоидизъм (80-89%), по-рядко - множествени аденоми (2-3%), хиперплазия (2-6%) и PTG рак (0,5-3%). Хиперпаратиреоидизмът, придружен от PTG хиперплазия или множество аденоми, като правило, се комбинира с наследствени синдроми: множествена ендокринна неоплазия тип 1 (MEN-1), синдром на хиперпаратиреоидизъм с тумор на долната челюст, семеен изолиран синдром на хиперпаратиреоидизъм и фамилна хиперкалциурия. По отношение на спорадичните форми, освен възрастта и пола, значим рисков фактор е облъчването на шията за диагностични или терапевтични цели.

PTG аденомите обикновено са доброкачествени. В съответствие с настоящите данни развитието на PTG аденом е свързано с два вида мутации: тип I - мутация в митотичния контрол и тип II - мутация в механизма на окончателния контрол на секрецията на PTH от калций. PTG моноклоналните тумори включват също аденоми, наблюдавани при MEN-1, спорадична (несемейна) хиперплазия и вторична или третична PTG хиперплазия при хронична бъбречна недостатъчност (CRF) и уремия.

В други случаи, под въздействието на различни фактори (ниски нива на калций или калцитриол), възниква популация от бързо пролифериращи PTG клетки, които могат да причинят хиперплазия или хиперпластичен аденом. В такива случаи се развива поликлонален аденом.

Специфична роля в мутацията на гена, кодиращ PTH, принадлежи на специфичния ген PRAD1, който принадлежи към протоонкогените и е локализиран върху рамото на хромозома 11q13, върху което е локализиран и генът, кодиращ PTH, 11p15. Впоследствие беше доказано, че онкогенът PRAD1 принадлежи към циклините - регулатори на клетъчния цикъл. Циклин А участва в регулирането на S-фазата, а циклин В участва в регулирането на С2-М фазата на клетъчния цикъл. PRAD1 протеиновият ген, или циклин D1, е свръхекспресиран в PTG аденоми.

През последните години се установи, че освен посочените по-горе фактори за образуване на PTG тумори, за това допринася и микросателитната нестабилност. Микросателитите са къси тандемни повторения в полиморфни ДНК региони (обикновено СА повторения). Вариациите в броя на тандемните повтарящи се нуклеотиди в туморите, но не и в нормалната тъкан, се означават като микросателитна нестабилност. Микросателитната нестабилност е идентифицирана от L. A. Loeb като маркер на мутагенния фенотип при рак. Тази концепция се подкрепя от проучване на M. Sarquis et al., което за първи път показва, че спорадичен голям PTG аденом, отстранен от момиче на възраст 8,5 години, съдържа нестабилност на 4 динуклеотидни маркера в три различни локуса 1-ви, 10-ти и 11-та хромозома.

Предполага се, че нарушението на физиологичното действие на витамин D е един от факторите, предразполагащи към развитието на PTG аденом. Това предположение е потвърдено от проучване на T. Carling et al., които смятат, че нивото на иРНК на рецептора на витамин D е значително намалено при PTG аденоми или хиперплазия (съответно 42 ± 2,8 и 44,0 ± 4,0%) в сравнение с неговите съдържание в нормален PTG. Намалената експресия на рецепторния ген на витамин D вероятно нарушава 1,25(OH)2D3-медиирания контрол на функциите на паращитовидните жлези и това е важно в патогенезата не само на вторичния хиперпаратиреоидизъм при ХБН, но и на PHPT.

Клинична картина на PHPT

Клинично PHPT може да се прояви като асимптоматична форма, лека форма, клинично манифестна форма без усложнения и клинично манифестна форма с развитие на усложнения.

Развитието на клиничните прояви на PHPT се дължи на хиперкалциемия, която е следствие от хиперсекреция на PTH. При асимптоматичната форма хиперкалциемията обикновено е лека и клиничните прояви са неспецифични.

Хиперкалциемията се проявява с множество симптоми и признаци на заболяването, които могат да бъдат представени от следните групи:

1) прояви от системен характер (обща слабост, дехидратация, калцификация на роговицата, меките и други тъкани);
2) нарушения на централната нервна система (понижена концентрация, депресия, психоза, промени в съзнанието - от здрач съзнание до кома);
3) патология на опорно-двигателния апарат (остеопороза, хиперпаратироидна остеодистрофия, фрактури, проксимална миопатия);
4) нарушения на функцията на стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, анорексия, запек, коремна болка при панкреатит и пептична язва);
5) нарушена бъбречна функция (полиурия, полидипсия, изостенурия, намалена гломерулна филтрация, нефролитиаза, нефрокалциноза);
6) дисфункция на сърдечно-съдовата система (хипертония, скъсяване на QT интервала, повишена чувствителност към дигиталисови препарати).

Има няколко клинични (манифестни) форми на PHPT:

• кост - остеопоротичен, фиброкистозен остеит, субетоиден;
• висцеропатична - с първична лезия на бъбреците, стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система;
• смесени.

Увреждането на скелетната система е един от постоянните симптоми на хиперпаратиреоидизъм. Загубата на костна тъкан в периферния скелет първо се открива в крайните участъци на тръбните кости поради преобладаването на гъбестата кост тук. Ендосталната резорбция играе доминираща роля в PHPT. Резултатът от този процес е разширяването на медуларния канал с изтъняване на кортикалния слой. По-рано се смяташе, че едно от най-честите лезии на скелетната система при хиперпаратиреоидизъм е генерализираният фиброкистозен остеит, който се наблюдава при повече от 50% от пациентите. През последните години, поради по-ранна диагностика на заболяването, тези лезии на костната тъкан се откриват по-рядко (10-15%). Кисти и гигантски клетъчни тумори по правило се намират в дълги тръбни кости и се откриват чрез рентгенография. Кисти се намират и в костите на китката, ребрата и тазовите кости. Гигантски клетъчни тумори на рентгенови снимки имат мрежеста структура и характерен вид на пчелна пита. Хистологичното изследване на костните лезии разкрива намаляване на броя на трабекулите, увеличаване на многоядрените остеокласти и заместване на клетъчните и костномозъчни елементи с фиброваскуларна тъкан. Остеопорозният вариант се характеризира с прогресивно намаляване на костната маса на единица костен обем спрямо нормалната стойност при лица от съответния пол и възраст, нарушение на микроархитектониката на костната тъкан, което води до повишена чупливост на костите и повишен риск от техните фрактури от минимална травма и дори без нея. При PHPT често се регистрира дифузно намаляване на костната минерална плътност (BMD), което може да бъде трудно да се различи от свързаната с възрастта или постменопаузалната остеопороза. Смята се, че по-честото откриване на остеопороза е свързано с по-ранна диагноза на хиперпаратиреоидизъм, когато процесите, характерни за фиброкистозния остеит, все още не са се оформили напълно. Тези данни отразяват ефекта на ниските концентрации на PTH, причинявайки дифузна остеолиза, а не локализирана остеокластична пролиферация. Заедно с това при някои пациенти се открива характерна субпериостална резорбция на костна тъкан, най-често локализирана във фалангите на пръстите. В същото време резорбцията преобладава над остеогенезата, което се отразява в промените в нивата на маркерите за костна резорбция.

В повечето случаи пациентите с PHPT изпитват промени в костите на гръбначния стълб, характеризиращи се с различна степен на остеопороза, от лека деформация на прешлените до характерен "рибен прешлен", понякога с фрактури на телата на прешлените. В тези случаи пациентите показват намаляване на растежа по време на заболяването. Много пациенти имат оплаквания от болки в гърба, които се влошават след физическо натоварване, при продължителен престой в една позиция (изправена или седнала). Често при PHPT се наблюдава увреждане на ставите - хондрокалциноза (отлагане на кристали калциев фосфат хидрат).

Висцералната форма с преобладаваща лезия на бъбреците се среща в повече от 60% от случаите на първичен манифестен хиперпаратиреоидизъм, понякога бъбречно увреждане може да бъде единствената му проява и по-често се проявява под формата на уролитиаза. В 13-15% от случаите се откриват единични камъни, в 25-30% - множествени и в 30-32% от случаите - конкременти в двата бъбрека. При висцерални прояви на хиперпаратиреоидизъм, например под формата на уролитиаза, хирургичното отстраняване на камъка не води до възстановяване, камъни могат да се образуват и в друг бъбрек, а често и в оперирания. Въпреки това, прогнозата за уролитиаза след отстраняване на PTG аденом е благоприятна, ако CRF не се е развил. Бъбречните камъни при хиперпаратиреоидизъм се състоят от калциев оксалат или калциев фосфат.

При висцерална форма с преобладаваща лезия на сърдечно-съдовата система, PHPT се придружава от хипертония, калцификация на коронарните артерии и сърдечните клапи, хипертрофия на лявата камера и отлагане на калциеви соли в сърдечния мускул и др. Отлагането на калциеви соли в сърдечния мускул може да причини миокардна некроза с клинична картина на остър миокарден инфаркт. В проспективно проучване на T. Stefenelli et al. установи, че PTH per se играе важна роля в поддържането на миокардната хипертрофия. След паратироидектомия и нормализиране на серумните нива на калций за 41 месеца, авторите наблюдават регресия на хипертрофията на преградата, задната стена и лявата камера с 6-21%.

Стомашно-чревни симптоми се откриват при половината от пациентите с PHPT. Пациентите се оплакват от анорексия, запек, гадене, метеоризъм, загуба на тегло. Пептични язви на стомаха и/или дванадесетопръстника се срещат в 10-15% от случаите, панкреатит - в 7-12%, рядко панкреакалкулоза и панкреакалциноза. Развитието на стомашна язва при хиперкалцемия е свързано с повишаване на секрецията на гастрин и солна киселина под влияние на хиперпаратиреоидизъм, който се нормализира след отстраняване на PTG аденома. Протичането на стомашна язва при PHPT се характеризира с по-изразена клинична картина (чести екзацербации със силна болка, възможни са перфорации), отколкото при стомашна язва, причинена от други фактори.

В допълнение към описаните по-горе симптоми, PHPT се наблюдава, в редки случаи, некроза на кожата поради отлагане на калциеви соли, калцификация на ушите, кератит на ръба (линейна кератопатия), който се развива поради отлагане на калциеви соли в роговицата капсула на окото.

Едно от сериозните усложнения на PHPT е хиперкалциемичната криза. Увеличаването на съдържанието на калций над 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) води до развитие на признаци на интоксикация, характерни за хиперкалциемия.

Хиперкалцемичната криза е тежко усложнение на PHPT, което възниква на фона на фрактури, инфекциозни заболявания, бременност, обездвижване, прием на абсорбируеми антиациди (калциев карбонат). Развива се внезапно, с гадене, неукротимо повръщане, жажда, остра коремна болка, мускулни и ставни болки, висока температура, гърчове, объркване, ступор, кома. Смъртността при хиперкалцемична криза достига 60%. На фона на анурия се появява сърдечно-съдова недостатъчност. Ако хиперкалциемията се повиши до 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), тогава активността на централната нервна система се инхибира с инхибиране на функцията на дихателните и вазомоторните центрове и се развива необратим шок.

Диагностика и диференциална PHPT

Диагнозата хиперпаратиреоидизъм се поставя въз основа на анамнеза, оплаквания на пациентите, клинична картина (пептична язва на стомаха, уролитиаза, панкреатит, хондрокалциноза, костни промени - остеопороза, костни кисти) и резултатите от лабораторни изследвания.

Лабораторни изследвания

В хода на лабораторно изследване кардиналният признак при съмнение за PHPT е повишаване на нивото на PTH, което в повечето случаи е придружено от хиперкалциемия. Постоянен признак на хиперпаратиреоидизъм е хиперкалциемията; хипофосфатемията е по-малко постоянна от повишаването на серумния калций. Съдържанието на алкална фосфатаза в кръвния серум се повишава. По-рядко се среща хипомагнезиемия. Заедно с това, повишено отделяне на калций, фосфор в урината.

При някои пациенти с повишени нива на ПТХ, серумните нива на общия калций са нормални. Това състояние обикновено се нарича нормакалцемичен вариант на PHPT.

Причини за нормокалцемичния вариант на PHPT:

• бъбречна недостатъчност (нарушена тубулна реабсорбция на калций);
• нарушена абсорбция на калций в червата;
• авитаминоза D.

За да се направи разлика между хиперпаратиреоидизъм с дефицит на витамин D и изолиран дефицит на витамин D, се провежда пробно лечение с витамин D. Хиперкалциемия се появява при пациенти със заместване на витамин D, а нормокалциемията се възстановява при пациенти с изолиран дефицит на витамин D. Преходна нормокалцемия може да се появи в началото на развитието на PHPT. За потвърждаване на диагнозата хиперпаратиреоидизъм при пациенти с рецидивираща уролитиаза и нормокалциемия се провежда провокативен тест с тиазидни диуретици.

Костните и смесените форми на PHPT се характеризират със значително повишаване на костния метаболизъм с увеличаване на честотата на активиране и преобладаване на резорбционните процеси. В манифестната форма на PHPT средното ниво на остеокалцин надвишава нормативните стойности с 2,6-20 пъти и е установена значителна корелация между активността на алкалната фосфатаза и PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Ефектът на PTH върху производството на остеопротогерин (OPG) и NF-kappaB рецепторен активатор лиганд (RANKL) при хора не е напълно установен. Доказано е, че PTH намалява производството на OPG и увеличава производството на RANKL. Преди хирургично лечение на хиперпаратиреоидизъм, беше отбелязано, че RANKL и остеопротогерин корелират със серумния остеокалцин. Съотношението RANKL/остеопротогерин намалява след хирургично лечение, което показва възможността за тяхното използване като маркери за състоянието на костната тъкан при PHPT.

Говорейки за ролята на N-терминалния телопептид, трябва да се отбележи, че според изследователите високото ниво на този маркер е фактор, показващ най-голямата ефективност на хирургичното лечение.

Диагнозата хиперпаратиреоидизъм се потвърждава чрез определяне на съдържанието на PTH в кръвния серум. Разработени чувствителни методи за определяне на PTH в кръвта: имунорадиометричен (IRMA) и имунохемилуминометричен (ICMA). По този начин основата за диагнозата на PHPT е персистираща хиперкалциемия и повишаване на серумните нива на PTH.

Инструментални изследвания

За откриване на костни промени се извършват рентгенография на тръбни кости, кости на таза, гръдния и лумбалния гръбначен стълб, остеоденситометрия на лумбалните прешлени, проксималната бедрена кост и радиуса.

Изясняване на естеството на хиперкалциемията и установяване на диагноза хиперпаратиреоидизъм трябва да се извършват изчерпателно, включително изследвания за определяне на локализацията на аденома или PTG хиперплазия: ултразвук (ултразвук), артериография, сцинтиграфия, селективна катетеризация на вените и определяне на съдържанието на PTH в кръвта, изтичаща от жлезата, компютърна томография (CT), магнитен резонанс (MRI).

Ултразвук на щитовидната жлеза. Чувствителността на метода варира от 34% до 95%, специфичността достига до 99%. Резултатите от изследването зависят от опита на специалист по ултразвукова диагностика, PTG маса (при маса на жлезата по-малка от 500 mg, чувствителността е значително намалена до 30%). Методът не е информативен при атипична локализация на ПТГ – зад гръдната кост, в ретроезофагеалното пространство.

Сцинтиграфия. По правило се извършва с талий 201Tl, технециев пертехнат 99 mTc, които се натрупват в щитовидната жлеза и при повишен PTG. Един от най-новите методи е сцинтиграфия с помощта на Technetrile-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy) - комплекс от технеций 99m и метоксиизобутилнитрил. В сравнение с 201Tl, сцинтиграфията с Technetril-99Tc се характеризира със значително по-ниска радиационна експозиция и по-голяма достъпност, чувствителността на метода достига 91%. Трябва да се отбележи, че при наличие на гигантски клетъчни тумори в костите, които се срещат при тежки форми на PHPT и се откриват рентгенографски, натрупването на 99mTc в лезиите на тези кости може да даде фалшиво положителен резултат от локална диагноза, което трябва трябва да се има предвид при оценка на данните от PTG сцинтиграфията, които трябва да се сравнят с резултатите от рентгеново изследване на съответната част от скелета.

CT дава възможност за откриване на PTG аденоми с размери 0,2-0,3 см. Чувствителността на метода варира от 34% до 87%. Недостатъците на метода са натоварването под формата на йонизиращо лъчение.

Някои автори смятат, че ЯМР е един от най-ефективните методи за PTG изображения, но поради високата цена и време, необходими за получаване на изображение, той не се използва широко. Има мнение, че PTG, разположени в тъканите на щитовидната жлеза, са много по-трудни за диференциране с ЯМР, отколкото с ултразвук, но въз основа на последните данни можем да предположим, че ЯМР е доста чувствителен метод (50-90%).

Инвазивните методи на изследване включват PTG пункция под контрол на ултразвук, селективна артериография, катетеризация на вените и вземане на кръв, изтичаща от жлезата, за да се определи PTH в нея. Инвазивните методи се използват в случай на рецидив на PHPT или след неуспешна ревизия на PTG при запазване на признаците на PHPT.

Въпреки това, понякога, въпреки използването на всички изследователски методи, не е възможно да се потвърди наличието на аденом, а ходът на заболяването не позволява продължаване на консервативната терапия. В тези случаи се препоръчва операция, по време на която се извършва одит на всички PTG. По-често (60-75%) аденомът се намира в долния PTG, а откриването на тумор в един от тях, като правило, изключва аденом в останалата PTG. Въпреки това е необходима ревизия на останалите жлези.

Лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм. Избор на терапия

Изборът на метод на лечение зависи от наличието или отсъствието на PTG аденом, от тежестта на хиперкалциемията и наличието на усложнения като нефрокалциноза, стомашна язва и др. При наличие на потвърден тумор, хиперкалциемия и усложнения се препоръчва операция. Според консенсуса за диагностика и лечение на пациенти с PHPT, хирургичната интервенция е показана в следните случаи:

1) концентрацията на общия калций в кръвния серум с 0,25 mmol / l (1 mg%) надвишава нормата, установена в тази лаборатория за тази възрастова група;
2) намаляване на скоростта на гломерулна филтрация с повече от 30% в сравнение с нормата, установена в тази лаборатория за тази възрастова група;
3) висцерални прояви на PHPT;
4) дневно отделяне на калций повече от 400 mg;
5) намаляване на КМП на кортикалните кости с повече от 2,5 SD според Т-критерия;
6) възраст под 50 години.

Хирургично лечение

По правило по време на операции на PTG за PHPT и четирите PTG се ревизират, тъй като предоперативната локална диагностика не винаги разкрива множество аденоми и хиперплазия, аденоми на допълнителните жлези.

Според J. N. Attie, от 1196 пациенти, оперирани от хиперпаратиреоидизъм, единичен аденом е открит при 1079 пациенти по време на операция (включително един пациент със синдром на MEN-2); 41 пациенти са имали два аденома; 4 — три аденома; 23 са имали първична хиперплазия; 30 имат вторична хиперплазия; в 6 - третична хиперплазия; 12 пациенти са имали PTG рак и 1 пациент е имал PTG рак в единия и аденом във втория. Интересно е, че от 1158 пациенти, оперирани от посочения автор за PHPT, 274 (23,7%) са били едновременно диагностицирани със заболявания на щитовидната жлеза: при 236 пациенти промените в тъканите на щитовидната жлеза са доброкачествени, а при 38 пациенти папиларни или е открит фоликуларен рак на щитовидната жлеза. От 38 пациенти със злокачествени тумори на щитовидната жлеза, туморите са палпирани при 26 преди операцията; при 2 пациенти са открити на ултразвук, а при 10 са открити случайно при операция за отстраняване на PTG аденом.

Ако PHPT се диагностицира по време на бременност, паратироидектомията е приемлива през втория триместър на бременността.

Някои характеристики характеризират оперативната тактика по отношение на рак на PTG. Ракът на PTG обикновено расте бавно и рядко дава метастази. При пълно отстраняване на жлезата без увреждане на капсулата, прогнозата е благоприятна. В някои случаи ракът на PTG е по-агресивен и още при първата операция се откриват метастази в белите дробове, черния дроб и костите. Не винаги е възможно веднага да се определи, че първичният тумор е рак; хистологичното изследване на неинвазивен тумор може да открие увеличаване на броя на митотичните фигури и фиброза на стромата на жлезата. Ракът на PTG често се диагностицира ретроспективно. Хиперпаратиреоидизмът, дължащ се на рак на PTG, често е неразличим от други форми на PHPT. В същото време е известно, че ракът на PTG често е придружен от тежка хиперкалциемия. Ето защо, когато нивото на калций в кръвта е повече от 3,5-3,7 mmol / l, хирургът трябва да бъде особено внимателен, за да не повреди капсулата при отстраняване на засегнатата жлеза.

Процентът на усложнения и смъртност при хирургично лечение на PHPT не са високи, а възстановяването настъпва в повече от 90% от случаите. При успешна интервенция следоперативният период протича като правило без усложнения. Необходимо е да се определи съдържанието на калций в кръвта 2 пъти на ден; с бързото му намаляване се препоръчва прием на калций. Провеждайте постоянно наблюдение на ЕКГ.

Най-честите следоперативни усложнения включват: увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв, преходна или персистираща хипокалцемия, много рядко хипомагнезиемия, при пациенти, които са страдали от тежка хиперкалцемия преди операцията, може да се развие "синдром на гладни кости".

Лечение на постоперативна хипокалцемия („синдром на гладни кости“)

Повечето от клиничните симптоми на PHPT са обратими след успешна операция. След хирургично лечение на PHPT, т.е. след елиминиране на свръхпродукцията на PTH, има доста бърза регресия на клиничните симптоми и биохимичните параметри. След адекватно проведено хирургично лечение в някои случаи настъпва хипокалциемия, налагаща употребата на витамин D или неговите активни метаболити и калциеви препарати. За елиминиране на синдрома на "гладни кости" при костна форма на хиперпаратиреоидизъм в следоперативния период се предписват калциеви препарати в доза 1500-3000 mg (според калциевия елемент) в комбинация с алфакалцидол (Etalfa, Alpha D3-Teva) при 1,5-3,0 mcg на ден и/или дихидротахистерол (Dihydrotahisterol, A.T. 10) 20-60 капки на ден. При персистираща нормокалциемия дозите постепенно се намаляват до поддържащи дози: 1000 mg калций и 1-1,5 μg алфакалцидол за 0,5-2 години. В нашата практика Calcium-D3 Nycomed Forte (в 1 таблетка за дъвчене 500 mg калций и 400 IU витамин D3) често се предписва в комбинация с алфакалцидол. Тези лекарства се понасят добре, удобни за употреба и безопасни.

Лечение на пациенти с леки форми на PHPT

Пациенти на възраст над 50 години с лека хиперкалциемия, нормална или леко намалена костна маса и нормална или леко увредена бъбречна функция могат да бъдат лекувани консервативно. В тези случаи се препоръчва:

• увеличаване на приема на течности;
• ограничаване на приема на натрий, протеини и калций;
• приемайте диуретици;
• приемайте лекарства, които намаляват скоростта на костна резорбция.

Въз основа на 10-годишно проспективно проучване на 120 пациенти с PHPT, подложени или не подложени на хирургично лечение, авторите стигат до извода, че няма значими разлики в биохимичните параметри и костната минерална плътност при неоперирани пациенти с асимптоматичен и асимптоматичен хиперпаратиреоидизъм. Въпреки това бяха идентифицирани редица пациенти, които по време на проследяването са имали индикации за хирургично лечение (появата или прогресията на уролитиаза, отрицателни промени в минералната плътност на костите, нискотравматични фрактури). В същото време, ако няма влошаване на признаците на заболяването при пациенти с PHPT, е възможно да се въздържат от хирургично лечение.

При леки форми на PHPT с умерено намаление на КМП при жени по време на менопаузата се препоръчва назначаването на естрогенни или бифосфонатни препарати, за да се предотврати прогресирането на остеопороза. През последните години все по-често се предписват бифосфонати. Целта на дългосрочните бифосфонати е да коригират остеопорозата, а не да понижат нивата на PTH, но е възможно да се намали хиперкалциемията. Памидронова киселина (Pamidronate medac), ризедронат и алендронат се използват в терапията с бифосфонати. S. A. Reasner et al. използван за лечение на пациенти с остеопороза и PHPT ризедронат, който в рамките на 7 дни нормализира нивото на калция в кръвния серум, като същевременно намалява не само съдържанието на алкална фосфатаза в кръвта, но и екскрецията на хидроксипролин, както и повишаване при бъбречна тубулна реабсорбция на калций. Добри резултати са отбелязани и при алендронат.

Трябва да се подчертае, че ефективността на горните методи на лечение варира значително в зависимост от патогенетичното разнообразие на хиперкалциемията и индивидуалната чувствителност на пациента към едно или друго лекарство. При тактиката на лечение трябва да се вземе предвид динамиката на лабораторните параметри и възможността за намаляване на хиперкалциемията.

Заключение

По този начин този преглед на литературата за етиологията, патогенезата, диагностиката и лечението на PHPT показва както значителни постижения, така и редица нерешени проблеми в тази област. Поради трудностите при ранната диагностика на PHPT, нормокалцемичен вариант PHPT на фона на дефицит на витамин D, липсата на широко разпространено определяне на калций в кръвта и урината в рутинната клинична практика, пациентите с леки или асимптоматични форми са слабо открити. Продължава да се дискутира въпросът за индикациите за хирургично лечение и консервативна терапия на пациенти с лека форма на PHPT. Всичко това налага по-нататъшно проучване на клиничните прояви на заболяването и усъвършенстване на методите за диференциална диагноза и оптимизиране на лечението на пациентите с ПХПТ.

За запитвания за литература, моля, свържете се с редактора.

Л. Я. Рожинская, Доктор на медицинските науки
ENTS Rosmedtechnologii, Москва

за цитиране:Анциферов М.Б., Маркина Н.В. Съвременни подходи за диагностика и лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм // RMJ. 2014. бр.13. С. 974

Въведение

Доскоро първичният хиперпаратиреоидизъм (PHPT) се говори като ръб на редки ендокринни заболявания, който е придружен от нарушение на фосфорно-калциевия метаболизъм с развитие на уролитиаза (UAC), лезии на скелетната система с патологични (нискотравматични). ) фрактури.

Доскоро първичният хиперпаратиреоидизъм (PHPT) се обсъждаше като едно от редките ендокринни заболявания, което е придружено от нарушение на фосфорно-калциевия метаболизъм с развитие на уролитиаза (UAC), увреждане на скелетната система с патологични (нискотравматични) фрактури.

Промени в представата за истинското разпространение на това заболяване настъпиха след широкото въвеждане на определянето на общ и йонизиран калций в стандартния биохимичен кръвен тест. Това даде възможност да се говори за PHPT като по-често срещано ендокринно заболяване. Според епидемиологични проучвания, разпространението на PHPT варира от 3,2 случая на 100 000 жители в Швейцария до 7,8 случая на 100 000 жители в Съединените щати. Разпространението на PHPT сред младите мъже и жени е почти еднакво, докато с възрастта при жените чувствителността към това заболяване става 3 пъти по-висока в сравнение с мъжете. Според Ендокринологичния диспансер (ED) на Министерството на здравеопазването в Москва, PHPT е често срещан във всички групи от населението, но преобладаването му се отбелязва в по-възрастната възрастова група. PHPT най-често се диагностицира при жени на възраст над 55 години. Сред 302 пациенти, кандидатствали за ЕД с новодиагностициран PHPT, има 290 жени и 12 мъже.

Диагностика на първичен хиперпаратиреоидизъм

Развитието на PHPT в 80-85% от случаите се дължи на аденом на една от четирите паращитовидни жлези (PTG), в 10-15% от случаите има хиперплазия на един или повече PTG или множество аденоми. Локалната диагностика на PTG аденом се извършва с помощта на ултразвук (ултразвук). Информационното съдържание на този метод достига 95%, но при маса на жлезата под 0,5 g намалява до 30%. Като правило, PTG аденомите се визуализират по време на сцинтиграфия с технетрил. Чувствителността на този метод за PTG аденом достига 100%, а за PTG хиперплазия - 75%. Ектопичен PTG аденом може да се наблюдава в 20% от случаите и не винаги се открива при сцинтиграфия. В този случай допълнително се извършва мултисрезова компютърна томография на органите на главата и шията за откриване на аденоми в предния медиастинум, перикарда и ретроезофагеалното пространство.

Лабораторните методи за диагностика на PHPT се основават на определяне на паратироиден хормон (PTH), свободен и йонизиран калций, фосфор, алкална фосфатаза, креатинин, витамин D в кръвта, калций и фосфор в дневната урина.

Патогенеза и клинични прояви на остеовисцерални усложнения на първичен хиперпаратиреоидизъм

Основните целеви органи, които са засегнати при PHPT поради прекомерна секреция на PTH и хиперкалциемия, са мускулно-скелетната система, пикочните системи и стомашно-чревния тракт (GIT). Установена е пряка връзка между нивата на ПТХ и калция и повишаването на заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдова патология.

Увреждането на мускулно-скелетната система при PHPT се проявява чрез намаляване на костната минерална плътност (BMD) и образуване на вторична остеопороза. Развитието на остеопороза е пряко свързано с ефекта на PTH върху костната тъкан. PTH участва в диференциацията и пролиферацията на остеокластите. Под действието на лизозомни ензими и водородни йони, произведени от зрели остеокласти, костният матрикс се разтваря и разгражда. В условията на PHPT процесите на резорбция на костната тъкан преобладават над процесите на образуване на нова костна тъкан и са причина за развитието на нискотравматични фрактури.

Медиираният ефект на PTH върху костната тъкан е свързан с неговия ефект върху бъбречните тубули. PTH, чрез намаляване на реабсорбцията на фосфат в бъбречните тубули, повишава фосфатурията, което води до намаляване на нивото на фосфата в кръвната плазма и мобилизиране на калций от костите.

Остеопорозните промени в костите на гръбначния стълб варират от леки костни деформации до компресионни фрактури. Най-големи промени се откриват в костите, които имат кортикална структура. По правило пациентите се оплакват от мускулна слабост, болки в костите, чести фрактури и намаляване на височината по време на заболяването. Рискът от фрактури при PHPT е 2 пъти по-висок при кости, които имат както кортикални, така и трабекуларни структури.

За откриване на костни усложнения на PHPT се извършва двуенергийна рентгенова абсорбциометрия на дисталния радиус, лумбалния гръбначен стълб и проксималните бедрени кости. Необходимостта от включване на дисталния радиус в изследването се дължи на най-значителното намаляване на КМП в тази област при PHPT.

При тежко манифестно протичане на PHPT, рентгеновото изследване разкрива тежки костни нарушения: кистозна-фиброзна остеодистрофия, субпериостална костна резорбция. Основната причина за развитието на висцерални нарушения на фона на PHPT е хиперкалциемията. Повишената екскреция на калций с урината води до намаляване на чувствителността на бъбречните тубули към антидиуретичен хормон, което се проявява в намаляване на бъбречната реабсорбция на вода и концентрационната способност на бъбреците. Продължителната хиперкалциемия води до развитие на нефрокалциноза и в резултат на това до намаляване на скоростта на гломерулна филтрация и развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Намаляването на GFR под 60 ml/min е индикация за хирургично лечение на PHPT. Рецидивиращият KSD при пациенти с PHPT се среща в повече от 60% от случаите. Откриването на нефролитиаза също е абсолютна индикация за хирургично отстраняване на PTG аденом. Въпреки радикалното лечение, рискът от развитие на нефролитиаза продължава през следващите 10 години.

Всички пациенти с PHPT се подлагат на ултразвук на бъбреците, определят скоростта на гломерулна филтрация (GFR) за откриване на висцерални нарушения.

Структурни промени в коронарните съдове при липса на симптоми на увреждане на сърдечно-съдовата система са налице при пациенти с лека форма на PHPT. Артериалната хипертония (АХ) се открива при PHPT в 15-50% от случаите. При по-тежко протичане на PHPT увреждането на сърдечно-съдовата система е придружено от калцификация на коронарните артерии и сърдечните клапи, хипертрофия на лявата камера. Наред с хиперкалциемията, повишаване на вътреклетъчния калций, повишаване на активността на плазмения ренин, хипомагнезиемия и намаляване на скоростта на гломерулна филтрация с развитие на хронична бъбречна недостатъчност също участват в механизма на развитие на хипертония. Няколко популационни проучвания потвърждават пряка връзка между повишената заболеваемост и смъртност от ССЗ и кръвните нива на ПТХ и калций.

Стомашно-чревните заболявания също са пряко свързани с хиперкалциемията, която води до повишена секреция на гастрин и солна киселина. При 50% от пациентите с PHPT се отбелязва развитието на пептични язви на стомаха и дванадесетопръстника. Протичането на пептична язва при пациенти с PHPT е придружено от гадене, повръщане, анорексия, болка в епигастралната област. За откриване на висцерални гастроинтестинални усложнения на PHPT се извършва езофагогастродуоденоскопия (EGDS).

Управление и лечение на пациенти с различни форми на първичен хиперпаратиреоидизъм

В зависимост от нивото на калция, наличието на костни, висцерални или костно-висцерални усложнения, се разграничават манифестни и леки форми на PHPT. Леката форма на PHPT от своя страна се разделя на слабосимптомни и асимптоматични форми.

Леката форма на PHPT може да бъде диагностицирана:

• с нормокалциемия или серумни нива на калций, надвишаващи горната граница на нормата с не повече от 0,25 mmol / l;
• при липса на висцерални прояви на PHPT;
• според резултатите от денситометрията, КМП се намалява според Т-критерия с не повече от 2,5 SD;
• в анамнезата няма индикации за слаботравматични фрактури.

Напоследък процентът на откриване на пациенти с лека PHPT се е увеличил до 80%.

При 40% от пациентите с нормокалциемична форма на PHPT през 3-годишния период на проследяване се открива тежка хиперкалциурия с развитие на нефролитиаза, отбелязва се намаляване на КМП с развитието на нискотравматични фрактури. В същото време по-голямата част от пациентите, проследявани в продължение на 8 години, не са развили костни и висцерални усложнения на PHPT. Следователно, решението за хирургично лечение на пациента трябва да се взема за всеки отделен случай. С прогресията на KSD, намаляване на GFR под 60 ml / min, развитие на остеопороза или нискотравматични фрактури, както и с отрицателна динамика на лабораторните параметри (повишени нива на калций и PTH в кръвния серум), хирургични се препоръчва лечение.

Лечението на пациенти с лека, асимптоматична PHPT с остеопения без анамнеза за фрактури обикновено е консервативно. На всички пациенти се препоръчва диета с ограничаване на приема на калций до 800-1000 mg / ден и увеличаване на приема на течности до 1,5-2,0 литра. Ако в процеса на динамично наблюдение има намаляване на КМП с развитието на остеопороза, на пациентите се предписват лекарства от групата на бифосфонатите. Бисфосфонатите (BP) са аналози на неорганичните пирофосфати. Фосфатните групи на BP имат две основни функции: свързване с клетъчния минерал и клетъчно-медиирана антирезорбтивна активност. Основната прицелна клетка за експозиция на BP е остеокластите. Когато постъпват в остеокластите чрез ендоцитоза, BP засягат мевалонатния път - блокират ензима фарнезил пирофосфат синтаза, което води до инхибиране на модификацията на сигналните протеини, необходими за нормалната функция на остеокластите и намаляване на неговата резорбтивна активност. Тактиката на активното наблюдение на пациентите задължително трябва да включва наблюдение на такива показатели като PTH, общ и йонизиран калций, креатинин, дневна екскреция на калций с урината (1 път на 3 месеца, след това 1 път на 6 месеца). На всеки 12 месеца не забравяйте да проведете ултразвук на бъбреците, денситометрия.

Напоследък стана възможно да се лекува вторична остеопороза при пациенти с PHPT с помощта на моноклонални човешки антитела срещу RANKL (денозумаб). За разлика от други антирезорбтивни лекарства (бифосфонати), денозумаб намалява образуването на остеокласти, без да нарушава функцията на зрелите клетки. Деносумаб (60 mg х 1 път на 6 месеца) показва по-добър резултат по отношение на повишаване на минералната плътност на кортикалната и трабекуларната кост в сравнение с алендронат (70 mg х 1 път седмично). Прилагането на денозумаб след терапия с бифосфонати (алендронат) води до допълнително повишаване на КМП.

Манифестната форма на PHPT се диагностицира, ако:

• нивото на общия калций в кръвта е повече от 0,25 mmol / l над горната граница на нормата;
• има костни, висцерални или костно-висцерални усложнения на PHPT.

При нива на калций над 3,0 mmol / l пациентите могат да развият психоза. Нивото на калций в диапазона от 3,5-4,0 mmol/l може да предизвика развитие на хиперкалцемична криза, при която смъртността достига 50-60%.

Ако се открие манифестна форма на PHPT с определена локализация на PTG аденом, се препоръчва хирургично лечение. При отрицателни резултати от ултразвук и сцинтиграфия на PTG, MSCT на медиастинума и шията при пациенти с високи нива на калций и PTH и при наличие на костни и висцерални усложнения е възможна хирургична интервенция с ревизия на всички зони на възможното местоположение на PTG. Препоръчва се интраоперативно измерване на PTH, за да се потвърди успешното отстраняване на PTG аденом.

Отстраняването на PTG аденом е най-радикалното лечение на PHPT. Следоперативно усложнение на PHPT е персистираща или преходна хипокалцемия. В тази връзка пациентите трябва дълго време да приемат активни метаболити на витамин D (алфакалцидол, калцитриол) и калциеви препарати. В следоперативния период средната доза на алфакалцидол може да бъде 1,75 mcg / ден, средната доза на калций - до 2000 mg / ден. При персистираща нормокалцемия дозите на лекарствата постепенно се намаляват до поддържащи дози - 1,0-1,5 μg активни метаболити на витамин D и 1000 mg калций на ден. Хирургичното лечение и прилагането на активни метаболити на витамин D и калциеви препарати в следоперативния период водят до значително повишаване на КМП в рамките на 12 месеца. На жени в менопауза със симптоми на тежка остеопороза след прием на калций и алфакалцидол в продължение на една година трябва да се предписват лекарства от групата на бифосфонатите.

Консервативно лечение на пациенти с манифестна форма на PHPT се провежда:

• с повтарящ се ход на хиперпаратиреоидизъм;
• след нерадикална операция;
• при наличие на противопоказания за хирургично лечение (тежки съпътстващи заболявания);
• с атипично локализиран PTG аденом;
• ако е невъзможно да се визуализира аденомът на PTG сцинтиграфия, MSCT на медиастиналните и шийните органи.

Пациентите са под динамично наблюдение, образни изследвания на аденом се извършват веднъж на всеки 12 месеца.

При проявената форма на PHPT има високо ниво на калций в кръвта. В тази връзка на пациентите се предписва алостеричен модулатор на калциево-чувствителния рецептор (CaSR) - синакалцет. Началната доза на лекарството е 30 mg / ден, последвана от титриране на всеки 2-4 седмици. докато се достигне целевото ниво на калций. Максималната доза на лекарството е 90 mg x 4 рубли / ден. Лекарството се приема перорално по време на хранене или веднага след него. Дозата на лекарството се титрира под контрола на нивата на общия и йонизиран калций, екскрецията на калций и фосфор с урината.

На фона на 3-годишната употреба на синакалцет (30-90 mg/ден) при 65 пациенти с манифестна форма на PHPT се забелязва не само намаляване на нивото на калций в кръвта през първите 2 месеца, но и запазването на получения резултат през целия период на наблюдение. Средното ниво на общ калций в кръвта преди лечението е 2,91 mmol/l, след 3 години по време на лечението - 2,33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Антирезорбтивна терапия с лекарства от групата на бифосфонатите се предписва на пациенти с манифестна форма на PHPT с тежки костни усложнения, за да се предотврати по-нататъшна костна загуба и да се намали рискът от фрактури.

Първичен хиперпаратиреоидизъм като част от синдрома на множествена ендокринна неоплазия (синдром на MEN)

Трябва да се има предвид, че хиперпаратиреоидизмът, причинен от PTG аденом или хиперплазия, може да бъде част от синдрома на множествена ендокринна неоплазия (MEN синдром) в 1-2% от случаите.

Синдромът MEN тип 1 има автозомно доминантен тип наследяване и е свързан с мутация в гена за потискане на туморния растеж в дългото рамо на 11-та хромозома. В 90% от случаите PHPT е първата проява на заболяването, което дълго време протича безсимптомно. По правило при синдром на MEN тип 1 се открива извънматочна локализация на PTG аденома или хиперплазия на всички жлези. При синдром на MEN тип 1 PHPT се комбинира с множество образувания на други ендокринни жлези: в 70% - с тумори на предната хипофизна жлеза (пролактином, соматостатином, кортикотропином), в 40% от случаите - с тумори на островни клетки (инсулином, глюкагоном). , гастрином).

MEN тип 2 синдром е RET синдром, свързан с автозомно доминантна генна мутация. Заболяването се характеризира с хиперплазия на PTG, развитие на медуларен рак на щитовидната жлеза и феохромоцитом. В 50% от случаите се предава по наследство.

Заключение

Следователно PHPT е тежко инвалидизиращо заболяване. Ранното откриване на PHPT и хирургичното отстраняване на PTG аденом може да предотврати развитието на костно-висцерални усложнения. В същото време има група пациенти, които не могат да бъдат оперирани по редица причини. Консервативното лечение на тези пациенти включва терапия с синакалцет. При наличие на костни усложнения, лекарства от групата на бифосфонатите се предписват продължително време. Трябва да се обърне специално внимание на младите пациенти с новодиагностициран PHPT, тъй като той може да е част от синдрома на MEN тип 1 или тип 2. Алгоритмите за диференциална диагностика и лечение на пациенти с РПТ са представени на схеми 1 и 2.

литература

1. Благоприятно Я.В., Шляхто Е.В., Бабенко А.Ю. Ендокринология. Санкт Петербург, 2007. 189 с.
2. Мокришева Н. Г. Първичен хиперпаратиреоидизъм. Епидемиология, клиника, съвременни принципи на диагностика и лечение: Реферат на дисертацията. дис. … док. пчелен мед. Науки. М., 2011. 23 с.
3. Рожинская Л.Я., Мокришева Н.Г., Кузнецов Н.С. Алгоритми за изследване и лечение на пациенти в ендокринологията: методологични препоръки на Федералната държавна институция ERC на Министерството на здравеопазването на Руската федерация. Част II, хиперпаратиреоидизъм. М., 2009 г.
4. Рожинская Л. Я. Съвременни представи за етиологията, патогенезата, клиничната картина, диагностиката и лечението на първичния хиперпаратиреоидизъм // Лекуващият лекар. 2009. - No 3. С. 22-27.
5. Изявление на позицията на AACE/AAES относно диагностиката и лечението на първичен хиперпаратиреоидизъм // Endocr. Практика. 2005. Том 11. С. 49-54.
6. Силвърбърг S.J. et al. 10-годишно проспективно проучване на първичен хиперпаратиреоидизъм със или без операция на паращитовидната жлеза //N. Английски J. Med. 1999. Т. 341. No 17. С. 1249.
7. Хан А.А. et al. Алендронат при първичен хиперпаратиреоидизъм: двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване // J. Clin. ендокринол. Metab. 2004 Vol. 89 No 7. С. 3319-3325.
8. Мак Л.А. et al. Асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм: хирургична перспектива // Surg. Clin. North Am. 2004 Vol. 84. No 3. С. 803-816.
9. Peacock M. et al. Cinacalcet hydrochloride поддържа дългосрочна нормокалцемия при пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм// J. Clin. ендокринол. Metab. 2005 Vol. 90. No 1. С.135-141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M.J. Последните постижения в разбирането на мексанизма на действието на действието на бифосфонатите // Current Options Pharmacol. 2006 Vol. 6. С.307-312.
11. Thompson K. et al. Цитозолното навлизане на бифосфонатни лекарства изисква подкисляване на везикулите след течност-фазеендоцитоза // Mol. Pharmacol. 2006 Vol. 69. No 5. С. 148-152.
12. Дънфорд Дж.Е. et al. Инхибирането на пренилирането на протеин от бифосфонати причинява продължително активиране на Rac, Cdc42 и Rho GTPases // J. Bone Mineral Research. 2006 Vol. 21. С. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Хипертония при първичен хиперпаратиреоидизъм: ролята на адренергичните и ренин-ангиотензин-алдостеронови системи // Mineral and Electrolyte Metabolism.1995. том 21. С. 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H.K. Серумен калций и сърдечно-съдови рискови фактори и заболявания, проучването Tromso // Хипертония. 1999 Vol. 34. С. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Нормокалцемичен първичен хиперпаратиреоидизъм: по-нататъшна характеристика на нов клиничен фенотип // J. Clin. ендокринол. Metab. 2007 Vol. 92. С. 3001-3005.
16. Perrier N. D. Асимптоматичен хиперпаратиреоидизъм: медицински погрешен термин? // хирургия. 2005 Vol. 137. No 2. С.127-131.
17. Marcocci C. et al. Представено на: 10-ти Европейски конгрес по ендокринология. 3-7 май 2008 г. Берлин, Германия. Реферат 244 и постер
18. Peacock et al. Представено на: 28-та среща на Американското дружество за изследване на кости и минерали. 14-19 септември 2006 г.; Филаделфия, САЩ. Реферат 1137/M
19. Boonen S. et al. Първичен хиперпаратиреоидизъм: диагностика и лечение при по-възрастен индивид// Eur. J. Ендокринол. 2004 Vol. 151. бр.3. С.297-304.
20. Schlutter K.D. PTH и PTHrP: Подобни структури, но различни функции // NewsPhysiol. sci. 1999. Том 14. С. 243-249.
21. Silverberg S. J. Диагностика и лечение на асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм Silverberg S. J., Bilezikian J.P. // Нац. Clin. Практика. ендокринол. Metab. 2006 Vol. 2. бр.9. стр. 494.
22. Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Начален "първичен хиперпаратиреоидизъм: a"" formefruste""на старо заболяване // J. Clin. ендокринол. Metab. 2003. Том 88. P. 5348-5352.
23. Билезикян Й.П. et al Резюме от семинар за асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм: перспектива за 21-ви век // J. Clin. ендокринол. Metab. 2002 Vol. 87. No 12. С. 5353-5361.
24. Шобак Д.М. et al. Калцимиметичният синакалцет нормализира серумния калций при пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм// J. Clin. ендокринол. Metab. 2003 Vol. 88. No 12. С. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. Кохортно проучване на риска от фрактура преди и след операция за първичен хиперпаратиреоидизъм // BMJ. 2000 Vol. 321 (7261). С. 598-602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. et al. Ефект на паратироидектомията върху качеството на живот и невропсихологичните симптоми при първичен хиперпаратиреоидизъм // World J. Surg. 2007 Vol. 31. С. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. Ефекти на Denosumab върху костната минерална плътност и костния оборот при жени в постменопауза, преминаващи от терапия с алендронат // JBMR. 2010 г. том 25. С. 837-846.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2018 г

Първичен хиперпаратиреоидизъм (E21.0)

Ендокринология

Главна информация

Кратко описание

Одобрен
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 април 2019 г
Протокол №62

Първичен хиперпаратиреоидизъм- първично заболяване на паращитовидните жлези, което се проявява с хиперпродукция на PTH и увреждане на скелетната система и/или вътрешните органи (предимно бъбреците и стомашно-чревния тракт).

ВЪВЕДЕНИЕ

Код(ове) по МКБ-10:
Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2013 г. (ревизирано 2018 г.)

Съкращения, използвани в протокола:
Потребители на протокола:ендокринолози, общопрактикуващи лекари, терапевти.

Скала за ниво на доказателство:

Маса 1. Връзка между силата на доказателствата и вида на изследването

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
V	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контроли проучвания или висококачествени (++) кохортни или случай-контроли проучвания с много нисък риск от пристрастия или RCT с нисък (+) риск от пристрастия, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация.
С	Кохортно или случайно-контролирано или контролирано проучване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходящата популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), чиито резултати не могат да бъдат директно разпределени на съответната популация.
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.
GPP	Най-добра клинична практика. Препоръчителната добра клинична практика се основава на клиничния опит на членовете на работната група, разработваща КП.

Класификация

Класификация

Таблица 2. Клинична класификация на първичния хиперпаратиреоидизъм:

Диагностика

МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

оплаквания:при болки в костите, слабост, намален апетит, намален растеж.

анамнеза:наличието на чести, неадекватни натоварвания и лошо консолидирани фрактури, уролитиаза, депресия, полиурия, полидипсия

Физическо изследване:
Инспекция: скелетни деформации, костни израстъци в областта на костите на лицевия череп, големи стави, тръбни кости, летаргия, бледност, суха кожа.

Основни клинични прояви :
- Мускулно-скелетна система: болки в костите, костни деформации, патологични фрактури, подагра, псевдоподагра, мускулна атрофия, калцификации на меките тъкани.
- Рецидивираща нефролитиаза, нефрокалциноза,
- Хроничен панкреатит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника
- Диспептични разстройства, загуба на тегло.
- Психични промени - депресия, астеничен синдром
- Инципиден синдром
- Сърдечни аритмии, артериална хипертония

Лабораторни изследвания:
Таблица 3. Биохимични параметри в кръвта и урината при PHPT

Обща кръв Ca	>2,6 mmol/l (норма 2,2-2,6)
Йонизирана кръв Ca	>1,3 mmol/l (норма 1,1-1,3)
Паратхормон	Увеличава се с 1,5-3 пъти
Общ фосфор в кръвта	< 0,7 ммоль/л (норма 0,87-1,45)
Активност на костната алкална фосфатаза	се увеличава с 1,5-5 пъти
калциурия	Увеличение с повече от 10 mmol/ден, или 250 mg/ден - при жени около 300 mg / ден - при мъже
Маркери за костно ремоделиране в кръвта: остеокалцин и CTX	Увеличете от 1,5 до 20 пъти
Албуминемия	Хипоалбуминемия и намалено съотношение албумин/глобулин
25-OH витамин D	Намаляване на нивото под 30 ng/ml

Инструментални изследвания:
Таблица 4 Инструментални изследвания и промени в PHPT

Вид обучение	Характеристики на промените
Ултразвук на щитовидна жлеза и панкреас (информативност 50 - 90%)
КТ на областта на шията с контраст (информативно съдържание 34 - 87%)	Позволява ви да оцените размера и локализацията на PTC както в случай на техния нормален брой и местоположение, така и при наличие на допълнителни PTC и тяхната ектопия, включително в медиастинума.
ЯМР на областта на шията с контраст (информативност 50 - 70%)	Откриване на образование в областта на шията и медиастинума. Не се препоръчва широкото използване на ЯМР: висока цена, по-ниска чувствителност, трудности при интерпретацията на получените данни.
Сцинтиграфия с технеций, селен-метионин, (MIBI, технетрил), чувствителност на методите до 90%	Откриване на маса в областта на шията
Сцинтиграфия, комбинирана с еднофотонна емисионна компютърна томография (SPECT, SPECT).	SPECT изображенията осигуряват добра топография и 3D реконструкция, което значително подобрява идентифицирането на мястото на абсорбция на радиофармацевтичния препарат
Мултисрезова компютърна томография (MSCT) с контраст.	Използва се в спорни случаи, при несъответствие между резултатите от горните методи или при съмнение за наличие на множество или извънматочни образувания, заемащи пространство.
Позитронно-емисионна томография (PET)	препоръчва се в избрани случаи при пациенти с персистиращо заболяване или рецидивиращ PHPT при липса на PTC визуализация чрез други методи
Пункционна биопсия на образуването на панкреаса под ултразвуков контрол с определяне на PTH в измиването от иглата	е метод за локална диагностика и се препоръчва само при установена диагноза на PHPT. Показания за използване на метода - диференциална диагноза между паращитовидна тъкан и други образувания (лимфни възли, метастази на рак на щитовидната жлеза), както и за потвърждаване или изключване на интратироидна паращитовидна жлеза.
Рентгенова снимка на костите	Признаци на субпериостална резорбция, особено в крайните фаланги на ръцете („лизис на нокътните фаланги), в костите на таза, дългите кости на кистата, дифузна остеопения и изтъняване на кортикалния слой на костите
Рентгенова денситометрия	Намалена костна минерална плътност на гръдния и лумбалния гръбначен стълб, радиуса и бедрената кост
Ултразвук на бъбреците	Нефролитиаза, нефрокалциноза, откриване на оленини камъни
EFGDS	Повтаряща се пептична язва на стомаха или дванадесетопръстника, ерозии и язви на лигавицата, калцификации

Показания за съвет от специалист:
Таблица 6. Показания за специализирани консултации по PHPT

Специалист	Показания за консултация
Консултация с нефролог	С увреждане на бъбреците, уролитиаза
Консултация с гастроентеролог	Ако се подозира пептична язва, панкреатит
Психиатрична консултация	При депресивни състояния
Консултация с хирург	За решаване на въпроса за хирургичното лечение - отстраняване на образуването на панкреаса
консултация по генетика	При диагностициране на фамилни форми на PHPT за изключване на синдроми MEN1 и MEN2.

МЪЖЕ Синдром 1е рядко автозомно доминантно заболяване. Причината е мутация на гена MEN1, разположен на дългото рамо на 11-та хромозома (11q13).
MEN 1 е най-честата причина за наследствена PHPT (2-4% от всички случаи на PHPT). Често е PHPT се случва първо проява на синдром на MEN 1 (85%). Други компоненти на MEN1:
1) ентеропанкреатични тумори (60-70%): гастриноми (синдром на Zollinger-Ellison), инсулиноми, хормонално неактивни тумори; тумори, секретиращи возоактивен чревен полипептид (VIPomas), панкреатичен полипептид;
2) аденоми на хипофизата (пролактиноми, соматотропиноми, соматопролактиноми, кортикотропиноми и хормонално неактивни аденоми);
3) тумори в повече от 20 други ендокринни и неендокринни тъкани (тумори на надбъбречната кора, лицеви ангиофиброми, колагеноми, невроендокринни тумори (НЕТ) на стомашно-чревния тракт, бронхопулмонални, тимуса и др.).

MEN синдром 2Ае рядко автозомно доминантно заболяване. Причинява се от мутация в гена RET, разположен в центромера на 10-та хромозома и кодиращ RET тирозин киназа. PHPT се среща в 20-30% от случаите на MEN-2A.
Други компоненти на синдрома:
1) медуларен рак на щитовидната жлеза (MCTC), 97-100%;
2) феохромоцитом (50%).
Средната възраст на проявление е 38 години. PHPT никога не може да бъде първата проява на синдрома и се диагностицира много по-късно от диагностицирането и лечението на MTC, изключително рядко - по време на тиреоидектомия. В случай на MEN 2 синдром, хирургичното лечение на MTC е приоритет

Диагноза PHPT може да се счита за потвърденпри наличие на хиперкалциемия в комбинация с постоянно повишаване на нивата на ПТХ (с изключение на третичен хиперпаратиреоидизъм). Освен това нивото на PTH в горната граница на референтния интервал, но не и извън него, при наличие на хиперкалциемия, също отговаря на диагнозата PHPT.

Алгоритъм за диагностика на PHPT в случай на случайно открита хиперкалциемия:

Диференциална диагноза

Диференциална диагнозаи обосновка за допълнителни изследвания:

Таблица 7. Диференциална диагноза на PHPT

патология	Критерии за диференциална диагностика
Паранеопластична хиперкалциемия	Има първичен тумор (рак на белия дроб, яйчниците, лимфоиден рак и др.), ПТХ е намален
Метастатичен процес	Може да бъде придружено от развитие на патологични и компресионни фрактури на прешлените, повишени нива на калций, фосфор и алкална фосфатаза в кръвта. Рентгенологично се разкриват ясно изразени огнища на просветление на фона на непроменена структура на костната тъкан.
Миеломна болест на Rusticki-Kahler (плазмоцитом)	Различава се от PHPT по тежестта на процеса, повишаването на ESR, наличието на протеин на Bence-Jones в урината, парапротеинемия, плазмоцитна инфилтрация на костния мозък, бързо развитие на амилоидоза, отсъствие на субпериостална ре- сорбция на скелетните кости
Грануломатоза (туберкулоза, саркоидоза)	Кашлица, треска, задух, рентгенологични признаци, понижен PTH, повишена СУЕ, кръвна лимфоцитоза.
Хипервитаминоза D	Тя има анамнеза за прием на големи дози витамин D. Повишаване на нивото на 25-хидроксивитамин D, PTH е намален.
тиреотоксикоза	Клиника на хипертиреоидизъм (тахикардия, изпотяване, гуша), повишени свободни T4 и T3, понижен TSH, PTH е нормално.
Хипотиреоидизъм	Клиника за хипотиреоидизъм (суха кожа, наддаване на тегло, бавен говор, пастозност и подуване, сънливост, менструална и сексуална дисфункция), повишен TSH, намален PTH, svT 4
Акромегалия	Акромегалоидни особености (промени във външния вид: уголемяване на крайниците, загрубяване на чертите на лицето, макроглосия, диастема; менструални нередности), главоболие, евентуално битемпорална хемианопсия, стесняване на зрителните полета - с големи размери на тумора, увеличаване на размера на турската седло на рентгеновата снимка на черепа, признаци на аденом на хипофизата при ЯМР, повишаване на соматотропния хормон (GH), IGF-1, намаляване на PTH
Надбъбречна недостатъчност	Хиперпигментация на кожата и лигавиците, витилиго, значителна загуба на тегло, артериална хипотония, хипогликемични пристъпи, хиперкалиемия, хипонатриемия, намалени плазмени нива на кортизол и отделяне на свободен кортизол в урината, намален PTH
Феохромоцитом	Симпато-надбъбречни кризи, главоболие, повишени плазмени нива на катехоламини и техните метаболити (метанефрини и норметанефрини), локална диагностика на надбъбречни тумори с помощта на CT, MRI
Приложение тиазидни диуретици	В анамнеза - прием на тиазидни диуретици, умерено повишаване на Ca и намаляване на плазмения PTH, нормализиране на параметрите след прекратяване на лекарствата
болест на Paget	Заболяването се развива в напреднала и старческа възраст, не е придружено от системна остеопороза, бъбречната функция не е нарушена, съдържанието на калций и фосфор в кръвта не се променя, нивото на алкалната фосфатаза се повишава. На рентгеновата снимка - множество зони на уплътняване с характерен "памучен" модел. Мозъчната част на черепа се увеличава с нормалния размер на лицевата част, гръбначният стълб и тръбните кости се деформират.
Osteogenesis imperfecta ("синдром на синята склера")	Генетично заболяване, което се появява в детството. Характеризира се с нисък ръст, повишена подвижност на ставите, патологична чупливост на костите с развитие на буйни калуси на мястото на фрактурите.

Таблица 8. Диференциално диагностични признаци на различни форми на хиперпаратиреоидизъм

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Лечение (амбулаторно)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕ НА АМБАЛНИЧНО НИВО

Цел на лечението PHPT:
- Елиминиране на източника на хиперпродукция на PTH
- Нормализиране или намаляване на съдържанието на Са и ПТХ в кръвта
- Елиминиране и/или предотвратяване на прогресията на костно-висцерални нарушения
Консервативно лечение при пациенти с PHPT се използва, когато има медицински противопоказания за паратироидектомия; отказ на пациента от хирургично лечение; при пациенти с асимптоматични форми на заболяването без достатъчно индикации за паратироидектомия.

Нелекарствено лечение:
Диета терапия:маса номер 9, адекватна рехидратация.
Физическа дейност:Ограничаване на физическата активност, предотвратяване на фрактури.

Медицинско лечение
Показано на:
- наличие на леки костни нарушения и лека хиперкалциемия, или
нормкалцемия
- няма ремисия след операция
- явен хиперпаратиреоидизъм и наличие на противопоказания за хирургично лечение или ако пациентът откаже операция.

Таблица 9. Фармакологично лечение на PHPT

Препарати	Механизъм на действие	Дози	Ниво на доказателства
Алендронова киселина	Бисфосфонат, инхибира остеокластичната костна резорбция, повишава костната минерална плътност, насърчава образуването на костна тъкан с нормална хистологична структура, намалява Ca	Вътрешно на празен стомах 70 mg 1 път седмично	V
ибандронова киселина		IV 3 mg веднъж на всеки 3 месеца	V
Золедронова киселина		IV, капково, 5 mg веднъж на всеки 12 месеца.	V
Деносумаб	Човешко моноклонално антитяло (IgG2) с афинитет и специфичност към рецепторния лиганд на активатора на ядрения фактор κB (RANKL) инхибира резорбцията на костната тъкан, увеличава масата и силата на кортикалния и трабекуларния слоеве на костта.	Подкожно 60 mg веднъж на всеки 6 месеца	V
Калцимиметик (цинакалцет)	Стимулиране на калциевите рецептори, повишаване на чувствителността към калций, намаляване на PTH и калция	Вътре 30-50 mg 2 пъти на ден. Максималната доза е 90 mg 4 пъти на ден	V

Хирургична интервенция:не.

- Нормализиране на нивото на ПТХ, Са, фосфор, алкална фосфатаза, без рецидиви.

Лечение (болница)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Карта за проследяване на пациента, маршрут на пациента:не.

Нелекарствено лечение:виж Амбулаторно ниво

Медицинско лечение: виж Амбулаторно ниво

Хирургична интервенция:паратироидектомия, ефективност 95-98%.
Златният стандарт за хирургично лечение на PHPT е паратироидектомия с локална анестезия. В зависимост от степента на лезията на щитовидната жлеза се извършва частична, субтотална или тотална паратироидектомия.

Абсолютни индикации за хирургично лечение:
- Възраст под 50 години
- Невъзможност за продължително наблюдение под наблюдението на лекар
- Излишък на общ калций в кръвта с повече от 0,25 mmol/l над горната граница на нормата
- Екскреция на калций с урината повече от 400 mg на ден при нормална диета
- Понижен GFR под 60 mg/min
- Наличие на нефрокалциноза
- Костна минерална плътност - Т-резултат по-малък от -2,5 във всяка област и/или анамнеза за фрактура
- Рак на паращитовидните жлези

Усложнения след хирургично лечение
- Увреждане на възвратния ларингеален нерв
- Преходна или персистираща хипокалцемия, хипомагнезиемия, "синдром на гладни кости".

Лечение на хипокалцемична криза:
1. 1500-2000 mg Ca и алфакалцидол 1-3 mg/ден;
2. При конвулсии - калциев глюконат 80 мл с 0,9% разтвор на NaCl дневно.

Допълнително управление:В следоперативния период възстановяването на калциевия метаболизъм не настъпва веднага и пациентите се нуждаят от допълнителен прием на калций и витамин D3.
При достигане ремисии:
- Клиничен контрол при ендокринолог, лечение на остеопороза.
- Проследяване на активността на алкалната фосфатаза в кръвния серум 1 път на 3-6 месеца.
- Рентгенов контрол 1 път на 3 години
В случай на рецидив - повторни курсове на лечение.
Честота на рецидив:
Спорадичен хиперпаратиреоидизъм - 5-10%
С хиперпаратиреоидизъм като част от MEN синдроми - 15-25%
С рак на паращитовидната жлеза - 32%

Показатели за ефективност на лечението:
- Нормализиране на нивото на ПТХ, Са и фосфор в кръвта, алкална фосфатаза, без рецидиви.

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗИРАНЕ С ОБОЗНАЧАВАНЕ НА ВИДА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания за планова хоспитализация:
1. При тежка хиперкалциемия в случаи на отказ от хирургично лечение хоспитализирайте пациента за рехидратация и лечение на сърдечно-съдови и неврологични усложнения на PHPT. Рехидратацията се извършва чрез въвеждане на 0,9% разтвор на натриев хлорид за намаляване на токсичния ефект на хиперкалциемията върху целевите органи, увеличаване на екскрецията на калций в урината.
2. Извършване на планирана операция за отстраняване на аденом или карцином на паращитовидната жлеза

Показания за спешна хоспитализация:хиперкалцемична криза.
Хиперкалцемична криза- остро усложнение на PHPT, е тежка, животозастрашаваща калциева интоксикация. Развива се, когато нивото на калций в плазмата надвиши 3,5 mmol / l.
провокиран:
- грубо палпиране на щитовидната жлеза и панкреаса
- бременност
- прием на тиазидни диуретици, добавки с калций и витамин D
- фрактури
- инфекции
- продължителна почивка на легло
Клиниката се развива много бързо, нарастват симптомите на дехидратация, лезии на ЦНС (психоза, ступор, кома) и стомашно-чревния тракт (гадене, неукротимо повръщане, жажда, епигастрална болка, често имитираща картината на "остър корем"). Има хипертермия до 40 ° C, тромбоза с различна локализация, ДВС, остра бъбречна, дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност. Симптомите нарастват като лавина, присъединява се анурия, развива се кома.
Лечениехиперкалцемична криза:
- възстановяване на BCC (инфузионна терапия с 0,9% разтвор на NaCl в обем 3000-4000 ml / ден при поддържане на плазмения осмоларитет на ниво 280-290 mOsm / kg в комбинация с диуретици).
- Успоредно с това се нормализира нивото на калция (използват се бифосфонати).
- След нормализиране на състоянието на пациента се препоръчва паратироидектомия на патологично изменени протереоидни жлези.

Информация

Източници и литература

1. Протоколи от заседанията на Смесената комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2018 г.
   1. 1. Дедов I.I., Melnichenko G.A., Национално ръководство по ендокринология, Москва, "GEOTAR - Media", 2018, стр. 817-832 2. Първичен хиперпаратиреоидизъм: клиника, диагноза, диференциална диагноза, методи на лечение. клиничен протокол. FGBU "Ендокринологичен изследователски център" на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва. Проблеми на ендокринологията, №6, 2016, с.40-77 3. Първичен хиперпаратиреоидизъм: Съвременни подходи за диагностика и лечение. Учебно помагало, Минск BSMU 2016, 21 стр. 4. Първичен хиперпаратиреоидизъм: преглед и препоръки за оценка, диагностика и лечение. Канадски и международен консенсус. Osteoporos Int., 2017; 28(1): С.1–19. 5. Насоки на Американската асоциация на ендокринните хирурзи за окончателно лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм. JAMA Surg. 2016;151(10): P.959-968. 6. Насоки за лечение на асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм: Резюме от Четвъртия международен семинар. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, V, 99, брой 10, 1 октомври 2014 г., P.3561–3569.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи с данни за квалификация:

1. Нурбекова Акмарал Асиловна - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по ендокринология на АД "Национален медицински университет";
2. Базарбекова Римма Базарбековна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по ендокринология на АД "Казахстански медицински университет за продължаващо обучение", председател на НПО "Асоциация на лекарите на ендокринолозите на Казахстан".
3. Таубалдиева Жаннат Сатибаевна - кандидат медицински науки, ръководител на отделение по ендокринология, НМЦ АД.
4. Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицински науки, доцент, ръководител на катедра "Доказателствена медицина и фармакология" на АД "Медицински университет Караганда".

Индикация за липса на конфликт на интереси:не.

Рецензент:
Досанова Айнур Касимбековна - кандидат медицински науки, доцент на катедрата по ендокринология на АД "Казахстански медицински университет за продължаващо обучение", секретар на Регионалната обществена организация AVEK.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:ревизия на протокола 5 години след публикуването му и датата на влизането му в сила, или при наличие на нови методи с ниво на доказателство.

Прикачени файлове

Внимание!

• Като се самолекувате, можете да нанесете непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта", не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Хиперпаратиреоидизмът е заболяване, което засяга жените повече от мъжете и се среща 2-3 пъти по-често. Това заболяване се отнася до нарушения на ендокринната система и се причинява от прекомерно производство на паратироиден хормон (ПТХ) от паращитовидните жлези. Този хормон води до натрупване на калций в кръвта, което засяга костите и бъбреците. При диагностициране на хиперпаратиреоидизъм, симптомите и лечението при жените е информация, която е необходима за всеки, който има заболявания на щитовидната жлеза, особено ако момичето е в риск - на възраст между 25 и 50 години.

Причини

Здравата щитовидна жлеза произвежда нормално количество паратироиден хормон, но когато се появят аномалии в нея, количеството може или да намалее, или да се увеличи значително. Работата на жлезата се влияе от:

1. Туморикоито се появяват в тъканите на щитовидната жлеза или лимфните възли на шията. В този случай нарушенията причиняват както злокачествени, така и доброкачествени неоплазми.
2. бъбречна недостатъчностпремина в хроничен стадий.
3. Наследствен автозомно доминантен синдром, което провокира тумори в една или повече ендокринни жлези. Понякога заболяванията причиняват хиперплазия вместо тумор.
4. Заболявания, свързани с стомашно-чревния тракт.
5. Вторичен хиперпаратиреоидизъмна фона на дефицит на витамин D - един от редките случаи на заболяването, обикновено има хронична форма, което води до промени в тъканите на вътрешните органи. Най-често нарушението на щитовидната жлеза не е единственият му симптом.
6. Алиментарен хиперпаратиреоидизъм- заболяване, причинено от неправилно хранене. Може да присъства дори при разнообразно и балансирано хранене, ако тялото не усвоява част от хранителните вещества.

В зависимост от причините, довели до заболяването, има:

1. Първичният хиперпаратиреоидизъм се причинява от нарушения на щитовидната жлеза. Най-често това са наследствени заболявания, които се диагностицират в ранна възраст.
2. Вторичен – проявява се като реакция на организма към продължителна липса на калций, причинена от недостиг на храна или липса на витамин D. Друга причина за вторичен хиперпаратиреоидизъм са заболявания на костната тъкан или храносмилателните органи, както и при отстраняване на калция от бъбреците от тялото твърде бързо.
3. Третичен - се появява само при продължителен ход на вторичен хиперпаратиреоидизъм, който без подходящо лечение провокира появата на аденоми в паращитовидните жлези.

В допълнение към истинското заболяване, причинено от нарушения в щитовидната жлеза, съществува псевдохиперпаратиреоидизъм, причинен от производството на вещество, подобно по функция на паратироидния хормон. Такова заболяване се появява поради злокачествени тумори, които произвеждат това вещество. В този случай новообразуванията засягат други жлези в тялото, а не влияят пряко върху секрецията на паратироиден хормон.

Симптоми

Хиперпаратиреоидизъм, симптомите на който не са специфични в ранните етапи, а в някои случаи заболяването отзвучава без значителни прояви. Следователно нарушението рядко се диагностицира в лека форма, ако няма значителни промени в тъканите на щитовидната жлеза.

В ранните етапи се появяват:

• Главоболие и когнитивни нарушения.
• Повишена умора.
• Намален мускулен тонус, което води до затруднения при движение, особено трудно за пациента е да се изкачва по стълби, дори и на малка височина.
• Влошаване на емоционалната сфера, поява на признаци на неврастения, а понякога и депресия. Хората с намален имунитет, както и децата и възрастните хора, могат да развият психични разстройства, които не могат да бъдат обяснени с генетична предразположеност или външни влияния.
• Промени в цвета на кожата до блед и при продължително нарушение придобива земен оттенък.
• Промяна в походката, която се превръща в походка при клатене поради намаляване на тонуса на тазовите мускули или промяна в структурата на костите на бедрата.

На по-късен етап се появяват нарушения в костната тъкан:

1. остеопороза- развиващо се намаляване на костната маса, както и нарушения на нейната структура.
2. Фиброкистозен остеит- възпаление в костите, водещо до появата на кистозни тумори.

Поради нарушение на структурата на костите, фрактурите често се появяват при пациенти с нормални движения, които не са травматични. Така че човек може да счупи ръка или крак, докато е в леглото. На този етап от заболяването болката се появява без ясна локализация и най-често се характеризира като „болка в костите“. Фрактурите, които се появяват на този етап, причиняват по-малко болка, отколкото при здрав човек, но зарастват по-зле и по-често са придружени от усложнения. Счупените кости често се срастват неправилно, което причинява деформация на крайниците.

Проблемите с костната структура причиняват не само фрактури, но и промени в гръбначния стълб, поради което човек може да стане по-нисък или стойката му ще се влоши драстично. Чест случай е нарушение на целостта на зъбите, при което те започват да залитат, поради нарушения в алвеоларната кост и тъканта на венците. Често в такива случаи започват да падат дори здрави молари.

Хиперпаратиреоидизмът, симптомите на който са неспецифични, се нарича висцеропатичен. Среща се много рядко. Този случай на заболяването се развива постепенно, което затруднява диагностицирането. Първоначално човек има признаци на интоксикация, често повтарящо се повръщане или диария, повишено газове, както и намален апетит и бърза загуба на тегло.

В стомашно-чревния тракт могат да се появят язви, които са придружени от кървене, докато лечението на лигавицата е неефективно, което причинява чести екзацербации и рецидиви. Възможно увреждане на панкреаса, черния дроб или жлъчния мехур. И също така често увеличаването на количеството отделена урина е повече от дневната норма, поради което пациентите имат постоянна жажда, която не може да бъде утолена. С развитието на заболяването калциевите соли се отлагат в тъканите на бъбреците, което причинява тяхната промяна и в крайна сметка бъбречна недостатъчност.

Диагностика

Първоначално заболяването няма специфични симптоми, което затруднява диагностицирането. Но има редица общи тестове, които могат да покажат увеличение на калция в тялото:

1. Общ анализ на урината - течността става по-алкална, докато в нея се откриват калциеви соли, а количеството на фосфора също се увеличава. Понякога в урината се открива протеин, което показва възпаление в бъбреците. В същото време плътността на секретите намалява, но броят им се увеличава.
2. Биохимичен анализ на кръвта - ви позволява да разберете състава на кръвта, да определите точно нарушението на пропорциите. При хиперпаратиреоидизъм количеството на общия и йонизиран калций в кръвта се увеличава, а фосфорът намалява.

Специфични анализи:

1. Хемилуминесцентен имуноанализ- вземане на проби от венозна кръв за определяне на количеството на паратироидния хормон.
2. Ултразвук на щитовидната жлеза- ви позволява да определите промените в тъканите, както и да откриете нарушения в лимфните възли.
3. Рентгенография, CT или MRI- извършва се както на шията, така и на крайниците, ако пациентът се оплаква от болка, неочаквани фрактури или промени в подвижността.
4. сцинтиграфия на жлезите- дава възможност да се определи колко нормално са разположени паращитовидните жлези, както и какви тъкани са включени в състава им, има ли патологични промени и как функционира органът.

В допълнение към общите и специфични изследвания, лекарят може да предпише допълнителни изследвания за идентифициране на причината за заболяването. Това е особено важно, ако заболяването е вторично.

Лечение

Ако се открие хиперпаратиреоидизъм, лечението трябва да бъде изчерпателно, ще зависи от основната причина за заболяването. Поради факта, че често присъстват тумори или други структурни аномалии на щитовидната жлеза, комбинацията от операция и медикаментозна терапия се счита за оптимална.

При първоначалната диагноза хиперпаратиреоидизъм клиничните препоръки на лекарите най-често съдържат отстраняване на тумор или дисплазия на паращитовидните жлези. Ако размерът на променените тъкани е малък, тогава се използва специално ендоскопско оборудване, което намалява намесата в тялото, което има благоприятен ефект върху скоростта на възстановяване.

Освен това лекарите предписват различни мерки, които помагат за намаляване на калция в кръвта. За това може да се приложи интравенозно разтвор на натриев хлорид, както и фуросемид, калиев хлорид и 5% разтвор на глюкоза. Но такива мерки са необходими само ако съдържанието на калций е твърде високо, което може да провокира криза. Това увеличава натоварването на бъбреците, така че всички лекарства трябва да се приемат само под наблюдението на лекар, за да се намали вероятността от патологични промени.

Ако заболяването е причинено от злокачествени тумори, след отстраняването им се провежда курс на лъчева или химиотерапия, избран индивидуално, в зависимост от хода на заболяването.

Ако заболяването се диагностицира в ранните етапи и няма сериозни хронични заболявания в тялото, тогава прогнозата за лечение е доста благоприятна. Когато заболяването започна да засяга костната тъкан, но не отиде твърде далеч, терапията отнема от 4 до 24 месеца. По-тежък случай е увреждане на бъбреците, дължащо се на патологични изменения в органите.

При заболяването хиперпаратиреоидизъм симптомите и лечението при жените не се различават от тези, характерни за мъжете, но поради нестабилния хормонален фон ендокринните жлези са по-податливи на промени. Ето защо е важно зрелите жени да следят здравето на щитовидната жлеза и редовно да проверяват количеството калций в кръвта.

a CJ 1^ ® Следдипломно образование

/Следдипломно образование/

Международно списание по ендокринология

СИМПОЗИУМ "ХИПЕРПАТИРОЗА: ДИАГНОСТИКА, СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ КЪМ ЛЕЧЕНИЕТО"

Провежда: Донецки национален медицински университет. М. Горки. Препоръчва се за: ендокринолози, терапевти, семейни лекари.

ПАНКИВ В.И.

Украински научно-практически център за ендокринна хирургия, трансплантация на ендокринни органи и тъкани на Министерството на здравеопазването на Украйна

ХИПЕРПАТИРОЗА: ДИАГНОЗА, КЛИНИЧНИ ПРИЗНАЦИ И СИМПТОМИ, СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ КЪМ ЛЕЧЕНИЕ

Хиперпаратиреоидизмът (HPT) е клиничен синдром с характерни симптоми и признаци, причинени от увеличаване на производството на паратироиден хормон (PTH) от паращитовидните жлези (PTG), PTH-индуцирана костна резорбция и нарушен метаболизъм на калций и фосфор.

Разпространението на HPT е 1:1000, съотношението на жените към мъжете е 2-3: 1. Честотата нараства с възрастта, жените в постменопауза страдат от HPT 5 пъти по-често от мъжете.

Обща класификация на HPT според етиопатогенетичния принцип:

Първичен HPT;

Вторичен HPT;

Третичен HPT;

Псевдохиперпаратиреоидизъм.

Класификация на HPT според тежестта на клиничните прояви:

манифестна форма;

Асимптомна (лека) форма;

Асимптомна форма.

Първичен хиперпаратиреоидизъм

Епидемиология

Честотата на първичния хиперпаратиреоидизъм (PHPT) според различни автори е от

0,0022 до 0,52%. Значителна разлика в честотата на заболеваемостта се дължи на трудностите при диагностициране на ранни форми на PHPT, наличието на нормо- и хипокалциемични форми, нивото на диагностика на PHPT, наличието или отсъствието на скрининг сред населението за наличие на хиперкалциемия. Средните стойности са 25-28 на 100 000 население годишно, пикът на заболеваемостта настъпва на възраст 40-50 години. В същото време PHPT е 2 пъти

по-често при жени, във възрастовата група над 60 години съотношението достига 1: 3 (приблизително 190 жени над 60 години на 100 000 годишно страдат).

Етиология

PHPT се развива в резултат на аденом, хиперплазия или PTG рак. Установено е, че най-честата причина за PHPT е PTG аденом (80-85% от случаите), хиперплазия се среща в 15-20%, честотата на PTG рак, според различни източници, е 1-5%.

Патогенеза

При PHPT механизмът на потискане на секрецията на PTH в отговор на хиперкалциемия е нарушен. Излишното производство на PTH причинява намаляване на бъбречния праг за реабсорбция на фосфат, което провокира развитието на хипофосфатемия и хиперфосфатурия. Излишъкът на PTH и хиперфосфатурията стимулират синтеза на калцитриол 1,25(0H)^03 в бъбречните тубули, което значително подобрява абсорбцията на калций в червата.

В допълнение към пътя, описан по-горе, излишъкът на PTH ускорява костната резорбция и образуването на кост чрез активиране на остеобласти и цитокин-медиирана остеокластитна индукция. Смята се също, че повишените нива на PTH причиняват повишена пролиферация на остеокластите прекурсорни клетки (носещи PTH рецептори). В резултат на продължително излагане на PTH процесите на костна резорбция преобладават над процесите на костно образуване, което води до остеопения, генерализирана остеопороза, фиброкистозна дисплазия, образуване на кафяви тумори, остеомалация и остеодистрофия.

©Pankiv V.I., 2013

© "Международно списание по ендокринология", 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

Образуването на множество органни лезии при PHPT се основава на хиперкалциемия, която причинява развитието на нефролитиаза и нефрокалциноза. При развитието на лезии на стомашно-чревния тракт, в допълнение към хиперкалциемията, придружена от атеросклероза и съдова калцификация, е важно повишаване на нивото на PTH, повишена секреция на солна киселина и пепсин.

Наред с хиперкалциемията, излишното количество PTH влияе върху развитието на следните патологични състояния на сърдечно-съдовата система: артериална хипертония (AH), хипертрофия на лявата камера (LV), клапни, миокардни, коронарни калцификации, повишена контрактилитет на сърдечния мускул, аритмии . При продължителна хиперкалцемия се наблюдава калцификация в бъбреците, мускулите, миокарда, стените на големите артерии, повърхностните слоеве на роговицата и предната гранична плоча на окото.

Клинични признаци и симптоми

Начален период:

Обща слабост;

Неразположение;

Загуба на апетит;

Диспептични явления;

полидипсия;

Полиурия, хипоизостенурия;

адинамия;

Болка в мускулите и костите;

Психични разстройства;

Влошаване на паметта.

Костна форма на PHPT:

а) остеопороза:

Прогресивно намаляване на костната маса;

Нарушаване на микроархитектониката на костната тъкан;

б) фиброкистозен остеит;

в) пажетоиден.

Висцеропатична форма на PHPT:

а) стомашно-чревни симптоми:

анорексия;

Гадене;

Метеоризъм;

отслабване;

Пептични язви на стомаха и / или дванадесетопръстника;

Панкреатит;

Панкреатична калкулоза;

Панкреакалциноза;

б) увреждане на сърдечно-съдовата система:

Артериална хипертония;

аритмии;

Хипертрофия на лявата камера;

Калцификация на миокарда, сърдечните клапи и коронарните артерии;

в) увреждане на бъбреците:

Нефролитиаза;

Нефрокалциноза;

Прогресираща бъбречна недостатъчност.

Смесена форма на PHPT

Хиперкалцемична криза (развива се внезапно):

Гадене;

неукротимо повръщане;

Остра болка в корема;

Болка в мускулите и ставите;

висока температура;

конвулсии;

а) проверка:

При тежки случаи - деформация на скелета;

- "патешка" походка;

Патологични фрактури на костите;

Разхлабване и загуба на зъби;

Деформация на костите на гръдния кош, гръбначния стълб;

Радикуларни нарушения (симптоми на напрежение, парализа на мускулите на тазовия пояс, долните крайници, парестезия);

б) лабораторна диагностика:

Определяне на нивото на общия и йонизиран калций в кръвта;

Определяне на нивото на фосфора и активността на общата алкална фосфатаза (AP) в кръвта (хипофосфатемия и повишаване на активността на AP с 1,5-6 пъти);

Определяне на PTH в кръвта;

Анализ на урината: хипер- и нормкалциурия, хиперфосфатурия, повишена екскреция на хидроксипролин и повишени нива на сАМР;

Определяне нивото на остеокалцин, пептиди на N- и С-тяло, пиридинолин, дезоксипиридинолин;

в) инструментални методи:

Рентгенография на различни области на скелета;

рентгенова остеоденситометрия;

г) предоперативна локална диагностика:

Неинвазивни методи: ултразвук, сцинтиграфия, CT, MRI;

Инвазивни методи: PTG пункция под ехографски контрол, селективна ангиография, флебография, лимфография, селективно и неселективно вземане на кръвни проби по време на ангиография с определяне на нивото на PTH;

Интраоперативни методи: инжектиране на багрила, определяне на плътността на отстранената тъкан.

Диференциална диагноза:

Злокачествени новообразувания;

Вторичен и третичен HPT.

а) метод на избор: хирургично отстраняване на патологично изменен PTG;

б) консервативно разрушаване на PTG:

Въвеждането на рентгеноконтрастно вещество в артерията, захранваща PTG;

Въвеждане на рентгеноконтрастно вещество в PTG паренхима;

Перкутанна аблация с етанол;

в) лекарствена терапия:

фосфати;

Естрогени (монотерапия / в комбинация с гестагени) при жени с "лека" форма на PHPT в ранна постменопауза;

Бисфосфонати;

Калцимиметици.

Клинични признаци и симптоми

Клиничните прояви на PHPT са доста полиморфни: от почти асимптоматично носене (според проучвания, проведени в страни с развита система от скринингови изследвания) до тежки лезии на костната тъкан, CRF, панкреатит, депресия и явления на хиперкалцемична криза.

Понастоящем се разграничават следните клинични форми на PHPT:

кост:

остеопороза;

Фиброзно-кистозен остеит;

Pagetoid;

б) висцеропатични:

Бъбречна;

Стомашно-чревни;

Невропсихичен;

в) смесени.

Някои автори настояват за отделяне на по-редки клинични варианти: ставни, сърдечно-съдови, миалгични, кожно-алергични, ревматоподобни форми. Хиперкалцемичната криза се разглежда отделно.

Понастоящем диагнозата PHPT в повече от 50% от случаите се установява при случайно открита хиперкалциемия. Симптомите на PHPT се състоят главно от следните синдроми:

Костен;

Бъбречна;

Нервно-мускулна;

Стомашно-чревни;

Безвкусен диабет.

В началния период на заболяването, с атипично или асимптоматично протичане, оплакванията на пациентите са неспецифични и много разнообразни, което не ни позволява да приемем диагнозата PHPT само на тази основа. По правило пациентите, страдащи от PHPT, имат следните оплаквания:

За обща слабост;

Неразположение;

загуба на апетит;

Диспептични явления;

полидипсия;

Полиурия (често придружена от хипоизостенурия);

адинамия;

Несигурни болки в мускулите и костите;

Психични разстройства, до депресивни състояния и опити за самоубийство;

Влошаване на паметта.

В зависимост от клиничната форма преобладават оплакванията от опорно-двигателния апарат (мускулна слабост, болки в костите, нарушения на походката), гастроентерологични (остра епигастрална болка, загуба на апетит, гадене, понякога картина на остър корем) или урологичен характер.

В случай на асимптоматичен или слабосимптоматичен PHPT, клиничните и лабораторни признаци на PHPT не са склонни към прогресия и имат малка динамика във времето.

Бъбречните симптоми са най-честата проява на PHPT (среща се в 40-50% от случаите), характеризираща се с развитие на нефролитиаза, много по-рядко - нефрокалциноза (последната обикновено води до прогресираща бъбречна недостатъчност).

Значителни костни промени като фиброкистозен остеит, гигантски клетъчни тумори, кисти и епулиди се откриват в 5-10% от случаите. В рамките на костната форма се разграничават остеопоротичният вариант, фиброкистозният остеит и пажетоидният вариант. Остеопорозният вариант се характеризира с прогресивно намаляване на костната маса на единица костен обем спрямо нормалната стойност при лица от съответния пол и възраст, нарушение на микроархитектониката на костната тъкан, което води до повишена костна чупливост и повишен риск на фрактурите им от минимална травма и дори без нея.

Стомашно-чревни симптоми се откриват при половината от пациентите с PHPT. Пациентите се оплакват от анорексия, запек, гадене, метеоризъм, загуба на тегло. Пептични язви на стомаха и / или дванадесетопръстника се срещат в 10-15% от случаите, панкреатит - в 7-12%, по-рядко - панкреакалкулоза и панкреакалциноза. Протичането на пептичната язва при PHPT се характеризира с по-изразена клинична картина, придружена от чести екзацербации, силен болков синдром.

Напоследък много автори обръщат специално внимание на увреждането на сърдечно-съдовата система при PHPT. Промени като хипертония, аритмии, LV хипертрофия и в по-малка степен калцификация на миокарда, сърдечните клапи и коронарните артерии се наблюдават дори при индивиди с минимална или асимптоматична PHPT.

Хиперкалцемичната криза е тежко усложнение на PHPT, което възниква на фона на фрактури, инфекциозни заболявания, бременност, обездвижване, прием на абсорбируеми антиациди (например калциев карбонат). Развива се внезапно, със следното:

Гадене;

неукротимо повръщане;

Остра болка в корема;

Болка в мускулите и ставите;

висока температура;

конвулсии;

Объркване на съзнанието, ступор, кома.

Смъртността при хиперкалцемична криза достига 60%.

Някои автори обърнаха специално внимание на особеностите на протичането на PHPT при жени в постменопауза. Тежестта на остеопорозата е значително по-висока при жени с PHPT в ранния постменопаузален период в сравнение със същата група без PHPT.

Диагнозата на PHPT започва основно с определяне нивото на калций в кръвта. Обикновено съдържанието на общ калций е в диапазона от 2,5-2,85 mmol / l. При определяне на общия калций не трябва да забравяме за зависимостта на този показател от концентрацията на общия протеин и албумина. Причината за откриването на нормокалциемия при PHPT може да бъде и липсата на чувствителност на методите за лабораторно определяне на калций в кръвта, особено в случай на относително малка маса на PTG аденом, бъбречна недостатъчност, абсорбция на калций в червата, витамин D дефицит, ранен стадий на PHPT.

За разлика от общия калций, нивото на йонизирания калций се влияе по-малко от половите и възрастовите фактори. При нормокалциемия, дължаща се на хипопротеинемия, повишаването на нивото на йонизирания калций надеждно ще покаже PHPT.

От общодостъпните и информативни лабораторни изследвания е необходимо да се отбележи определянето на нивото на фосфор и активността на общата алкална фосфатаза в кръвта. За PHPT са характерни хипофосфатемия и повишаване на активността на алкалната фосфатаза с 1,5-6 пъти.

Преките показатели за хиперфункция на PTG включват определянето на PTH в кръвта. PTH се определя в кръвната плазма под формата на няколко фракции: повечето - около 80% - са представени от биологично инертен имуногенен С-краен фрагмент, 10-15% - от непокътнат PTH, 5% - от K-терминален фрагмент. Надеждно важна диагностична стойност е преди всичко откриването на интактна PTH молекула, чувствителността на методите за определяне на която при пациенти с PTG аденом се доближава до 100%. Най-висока диагностична чувствителност е характерна за имунорадиометричния или ензимния имуноанализ метод за оценка на ПТХ - съответно 95,9 и 97%. Предлага се също така да се използва високочувствителен (повече от 90%) имунохемилуминометричен метод. В повечето случаи едновременното определяне на PTH и йонизиран калций е достатъчно за поставяне на диагноза PHPT.

Анализът на урината при PHPT обикновено разкрива хипер- или нормкалциурия, хиперфосфатурия, повишена екскреция на хидроксипролин и повишени нива на cAMP. Такива промени обаче не се наблюдават във всички случаи.

Нивата на остеокалцин, К- и С-телопептиди, пиридинолин и дезоксипиридинолин са значително повишени при манифестни форми на PHPT, което показва висока скорост на костен метаболизъм.

За откриване на костни нарушения при PHPT, основните методи са рентгенография на различни области на скелета и рентгенова остеодензитометрия, която е необходима за количествената диагностика на ранна костна загуба и проследяване на костната минерална плътност (BMD) по време на лечението и рехабилитацията на пациенти с PHPT.

Изразените разлики в плътността на кортикалната и спонгиозната костна тъкан, надвишаващи 20%, са характерна особеност на PHPT и не се срещат при остеопороза от друг генезис. КМП при PHPT обикновено е намалена в дисталния радиус, проксималната бедрена кост. Значително по-ниското му намаление се наблюдава в лумбалния гръбначен стълб.

PHPT се характеризира с определена рентгенова семиотика. Загубите на костна маса в периферната част на скелета първо се откриват в крайните части на тръбните кости поради преобладаването на гъбестата кост тук. Ендосталната резорбция играе решаваща роля в PHPT. Резултатът от този процес е разширяването на медуларния канал с изтъняване на кортикалния слой.

Най-честият рентгенологичен признак е дифузната остеопения, по-често срещана в тубулните кости - в 65-70% от случаите и много по-рядко в костите на гръбначния стълб - в 10-20%. При тежка PHPT може да се установи субпериостална резорбция, особено характерна за фалангите на пръстите, и акроостеолиза на крайните фаланги (особено средните и крайните). Друга характерна особеност може да бъде появата в дългите кости на области на просветление, наречени литични полета или кисти. Кисти в тазовите кости, сливащи се, могат да образуват модел на едро-мехурчеста сапунена пяна (като правило в изразените късни стадии на HPT).

При тежки случаи се развиват деформации на скелета, патешка походка, патологични фрактури на костите. Наблюдава се разхлабване и загуба на зъби, деформация на костите на гръдния кош, гръбначния стълб, възникват радикуларни нарушения, водещи до симптоми на напрежение, парализа на мускулите на тазовия пояс, долните крайници, парестезия.

За предоперативна локална диагностика на PTG заболявания се използват много съвременни методи, които условно могат да се разделят на неинвазивни и инвазивни. Неинвазивните методи включват ултразвук, сцинтиграфия, CT, MRI. Всички тези методи имат както своите предимства, така и недостатъци. Използването на този или онзи метод зависи от ситуацията: естеството на патологичния процес (аденом, множествен аденом, PTG хиперплазия), особености на локализиране на променен PTG, първична операция или рецидив на PHPT.

Чувствителността на ултразвука е от 34 до 95%, специфичността достига 99%. Резултатите от изследването до голяма степен зависят от опита на специалист по ултразвукова диагностика, PTG маса (при маса на жлезата под 500 mg, чувствителността е значително намалена - до 30%). Методът не е информативен при атипична локализация на ПТГ – зад гръдната кост, в ретроезофагеалното пространство.

Сцинтиграфията обикновено се извършва с талий 201T1 или технециев пертехнетат 99mTc, които се натрупват както в щитовидната жлеза, така и в увеличените PTG. Един от най-новите методи е сцинтиграфия с помощта на технетрил-99mTc (99mTc-8eS1at1b1-8s1n^harby), комплекс от 99mTc и метоксиизобутилизонитрил. В сравнение с T1-201, сцинтиграфията с технетрил-99mTc се характеризира със значително по-ниска радиационна експозиция и по-голяма достъпност, чувствителността на метода достига 91%. Към днешна дата сцинтиграфията с технетрил-99mTc е ефективен метод за предоперативна локализация на аденоми с тегло над 1 g, локализирани в типични и нетипични места.

Чувствителността на КТ метода е от 34 до 87% (в зависимост от размера и локализацията на PTG). Недостатъците на метода са натоварването под формата на йонизиращо лъчение, използването на контрастни материали, хирургически скоби и други артефакти, които имитират PTG.

прилага се доста широко. Има мнение, че PTG, разположени в тъканите на щитовидната жлеза, са много по-трудни за диференциране с ЯМР, отколкото с ултразвук, но въз основа на последните данни можем да кажем, че ЯМР е доста чувствителен метод (50-90%).

Инвазивните диагностични методи включват PTG пункция под ултразвуков контрол, селективна ангиография, флебография, лимфография, селективно и неселективно вземане на кръвни проби по време на ангиография с определяне на нивото на PTH, както и различни интраоперативни методи: въвеждане на багрила, определяне на плътността на отстранената тъкан. Инвазивните методи се използват в случай на рецидив на PHPT или след неуспешна ревизия на PTG при запазване на признаците на PHPT.

Диференциална диагноза

Поради факта, че основната проява на PHPT е хиперкалцемия, диференциалната диагноза се провежда с други състояния, придружени от хиперкалциемия (Таблица 1). Най-честите причини за хиперкалциемия са PHPT и злокачествено заболяване. Хиперкалциемията при злокачествено заболяване може да се дължи на туморно производство на PTH-подобен хормон, наречен PTH-подобен (или свързан) пептид (PTHrP). Диференциалната диагноза на PHPT с вторична и третична HPT е представена в табл. 2. Алгоритъмът за диагностика и диференциална диагноза на костните заболявания при PHPT е показан на фиг. един.

Таблица 1. Патологични състояния, характеризиращи се с хиперкалциемия

Състояния, придружени от развитие на хиперкалцемия Причини за състояния, придружени от развитие на хиперкалцемия

Първично засягане на паращитовидните жлези Първичен хиперпаратиреоидизъм (аденом, рак или хиперплазия на паращитовидните жлези) Хиперпаратиреоидизъм като част от синдрома на множествена ендокринна неоплазия

Злокачествени новообразувания Остеолитични метастази на злокачествени тумори в костите Псевдохиперпаратиреоидизъм с ектопична секреция на PTH от тумор Хематологични злокачествени процеси (множествен миелом, лимфом, левкемия, лимфогрануломатоза)

Бъбречна недостатъчност Адинамично заболяване на костите Третичен хиперпаратиреоидизъм

Болести на ендокринната система Тиреотоксикоза Акромегалия Феохромоцитом Хронична надбъбречна недостатъчност

Фамилна хипокалциурична хиперкалциемия

Хиперкалциемия, предизвикана от лекарства Предозиране на витамини D и A Литиеви препарати Тиазидни диуретици Млечно-алкален синдром

Имобилизация Костни фрактури Соматични заболявания, приковани към легло за дълго време

В момента съществуват хирургични и терапевтични подходи за лечение на PHPT. Методът на избор е хирургичното отстраняване на патологично изменен PTG. Ефективността на метода е 95-98%.

Като алтернатива на хирургичното лечение беше предложена консервативна деструкция на PTG чрез следните методи: инжектиране на рентгеноконтрастно вещество в артерията, снабдяваща PTG с кръв чрез ангиографски катетър или под ултразвуково наблюдение директно в паренхима на PTG; перкутанна аблация с етанол. Тези техники не се използват широко поради високата честота на усложненията, по-специално поради невъзможността за точни

доза етанол и освобождаването му в околните тъкани с образуване на парализа на гласните струни, фиброза около PTG и доста ниска ефективност в сравнение с конвенционалните методи (66-86%).

Въпросът дали всички пациенти с диагноза PHPT се нуждаят от операция все още се обсъжда. Показанията за отстраняване на PTG остават спорни.

В Европа и САЩ са разработени строги индикации за хирургично лечение на PHPT, тъй като приблизително 50-60% от пациентите с PHPT в развитите страни имат лек ход на това заболяване. Хирургичното лечение се извършва на пациенти, които отговарят на един или повече от следните критерии:

Таблица 2. Концентрацията на PTH, калций и фосфор в кръвта при различни форми на хиперпаратиреоидизъм

Хиперпаратиреоидизъм ПТХ Калциев Фосфор

Първичен tH t i

Вторично tt IN tHi

Третично ttt t tH

Бележки: ^ - намалена концентрация; H е нормален индикатор; Т - високо съдържание; TT - значително увеличение; TTT - рязко увеличение (10-20 пъти).

котка; PN; PTH 4-N

Болка в костите, патологични фрактури

Аграфия пози на таза, кисти< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

миелома

Костни метастази ■ g

R-характеристики

дифузен

остеопороза

C03t; Невъзможност; PN; М-градиент (кръв); Протеин на Бенс Джоунс в урината

Хиперпаратироидна остеодистрофия

Cant 11; PN; AP N; CaMtN; PTH N

Остеоден-

ситометрия

Остеомалация

котка; Pi; SHFG; CaMt; mTt

1 Do-g 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Наблюдение Профилактика на ОП Лечение на ОП

cai; PtN; SHF; PTH t; имат хронична бъбречна недостатъчност

Операция

Актуални Актуални

Cal]PtN; SHF; Сами; PTH t CatN; PN; I4®t; CaMNt; PTH N

Лечение с витамин D + Ca

бифосфонати,

калцитонин

Операция

Консервативна активна

лечение с метаболити

според витамин О

Фигура 1. Схема на алгоритъма за диагностика и диференциална диагноза на костната форма на първичен хиперпаратиреоидизъм с други остеопатии

Нивото на общия калций в кръвта е повече от 3 mmol / l;

Екскреция на калций в урината на ден повече от 400 mg;

Наличието на нефролитиаза, фиброзен остеит, повтарящи се стомашни или дуоденални язви и други висцерални прояви на PHPT;

Намаляване на КМП на кортикалните кости с повече от 2 SD по /-критерий;

Намален креатининов клирънс при липса на причини, различни от PHPT;

Възраст под 50 години.

Въпреки безусловното преобладаване (95-98%) на едностранните лезии на PTG и някои предимства на едностранния достъп (намаляване на честотата на следоперативните усложнения, относително намаляване на времето за операция), повечето изследователи са склонни към задължителна двустранна ревизия на PTG, т.к. съществува риск от липсващи двустранни или множествени аденоми, хиперплазия и по този начин пациентът да бъде подложен на повторна операция за персистираща или повтаряща се PHPT.

Ако PHPT се диагностицира по време на бременност, паратироидектомията е приемлива през втория триместър на бременността.

Най-честите следоперативни усложнения включват:

Увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв;

Преходна или персистираща хипокалцемия;

Хипомагнезиемия (много рядко);

- „синдром на гладни кости“ (може да се развие при пациенти, които са страдали от тежка хиперкалцемия преди операцията).

Консервативно лечение

Медикаментозното лечение, като правило, се предписва след неуспешна операция, с противопоказания за хирургическа интервенция. Може да се извърши и при пациенти над 50 години с умерена хиперкалциемия, нормална или леко намалена костна маса и леко нарушена бъбречна функция, освен това в случай на решителен отказ на пациента от операция.

Фосфатите се използват при медицинско лечение, което може да премахне хиперкалциемията и да предотврати образуването на камъни в бъбреците от калциев оксалат и хидроксиапатит. Това лечение е противопоказано при бъбречна недостатъчност, серумна обща концентрация на калций над 3 mmol/l, дехидратация. Употребата на фосфати често повишава нивата на ПТХ и може да допринесе за образуването на калциево-фосфатни камъни. В Украйна фосфатите не се използват за коригиране на хиперпаратиреоидизъм.

Естрогените в комбинация с гестагени или като монотерапия се използват при жени с лека PHPT в ранна постменопауза.

Бифосфонатите инхибират костната резорбция. По този начин, еднократно интравенозно приложение на памидронова киселина може да нормализира нивата на калций до няколко седмици при 80-100% от пациентите.

Бифосфонати (алендронова киселина вътре на празен стомах 10 mg 1 r / ден или 70 mg 1 r / седмица или памидронова киселина 60 mg 1 път на 4-6 седмици) се използват дълго време, в продължение на 2-5 години, под контрол на КМП 1 веднъж годишно, биохимични показатели (калций, фосфор, активност на алкална фосфатаза, креатинин) 1 път на 3 месеца. Бифосфонатите не намаляват нивата на ПТХ, но предотвратяват прогресирането на остеопорозата и появата на нови костни фрактури.

Сравнително наскоро в режима на медикаментозно лечение на HPT бяха въведени нов клас лекарства, т. нар. калцимиметици, които значително потискат нивата на PTH при индивиди с първична и вторична HPT. Калций-чувствителните рецептори са разположени на повърхността на главните клетки на PTG, които са основният регулатор на секрецията на PTH. Калциевите миметици директно потискат нивата на ПТХ чрез повишаване на чувствителността на калциевия сензорен рецептор към извънклетъчния калций. Проведени плацебо-контролирани проучвания на синакалцет в доза от 30 до 180 mg дневно при 1000 пациенти с вторична HPT на хемодиализно лечение и при 10 пациенти с PTG карцином показват значително понижение на нивото на PTH и калция в кръвта. Този клас лекарства все още не е регистриран в Украйна за клинична употреба.

Оценка на ефективността на лечението

След хирургично лечение. Изчезване или намаляване на болката в костите в рамките на 3-6 месеца, повишаване на КМП след 6-12 месеца с 3-20% от първоначалното ниво, без рецидив на пептична язва и нефролитиаза. Нормализиране на нивата на калций, PTH настъпва веднага след хирургично лечение, нормализиране на съдържанието на фосфор и активността на алкалната фосфатаза - в рамките на 6 месеца след операцията. При 70% от пациентите с явни форми на PHPT след отстраняване на парааденомите се наблюдава хипокалциемия, изискваща прием на калций и витамин D, което косвено показва радикалния характер на операцията.

На фона на консервативно лечение на леки форми на PHPT при хора на средна и напреднала възраст. Стабилизиране на нивата на калций до 3 mmol/l, активност на ALP до 300 U/l (при скорост 0-270), стабилизиране на КМП (намаление с 3-4% в различни части на скелета през годината на наблюдение е разрешено), отсъствието на нови нетравматични костни фрактури.

Най-честите следоперативни усложнения включват увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв, преходна или персистираща хипокалцемия. Следоперативно кървене се появява рядко.

Основните грешки при диагностицирането на PHPT са свързани с разнообразието на клиничната картина и липсата на методи за определяне на нивото на йонизация.

вана калций и фосфор в кръвта с рецидивираща пептична язва, уролитиаза, синдром на безвкусен диабет. Доста често при пациенти в напреднала възраст PHPT не се диагностицира при наличие на дифузна остеопороза, пациентите се лекуват дълго време за последната, като неоснователно получават добавки с калций и витамин D. лечение.

Повечето от клиничните симптоми на PHPT след успешна операция претърпяват регресия. След оперативно лечение на PHPT, т.е. след елиминирането на хиперпродукцията на ПТХ се наблюдава доста бързо обратно развитие на клиничните симптоми и биохимичните параметри. И така, нивото на калций в кръвта се връща към нормалното след няколко часа (максимум след няколко дни) след операцията. След адекватно проведено хирургично лечение, в повечето случаи хипокалциемия настъпва за 6-12 месеца (или повече), което налага използването на витамин D или неговите активни метаболити и калциеви добавки. Хипофосфатемията и високата активност на алкалната фосфатаза се нормализират в рамките на 6-8 месеца. При 90% от пациентите, които са имали нефролитиаза, образуването на камъни спира. Значително подобрение се наблюдава от страна на скелетната система. В рамките на една година след елиминирането на PHPT се наблюдава значително увеличение на КМП (с 14-25%), при една трета от пациентите тези показатели се нормализират, а останалите пациенти от категорията пациенти с остеопороза преминават в категория хора с остеопения. Работоспособността се възстановява, ако преди лечението не е имало изразени скелетни деформации или тежко бъбречно увреждане, довело до CRF.

Вторичен хиперпаратиреоидизъм

Етиология

SHPT се характеризира с прекомерна секреция на PTH в отговор на хипокалциемия, хиперфосфатемия и ниски нива на калцитриол. Всичко това се случва при хронична бъбречна недостатъчност, която е най-честата причина за SHPT. Други, по-редки причини за SHPT са малабсорбция на калций от храната при стомашно-чревна патология, дефицит на витамин D или нарушен метаболизъм и висока екскреция на калций от бъбреците.

Патогенеза

Намаляването на масата на активните нефрони при хронична бъбречна недостатъчност води до хиперфосфатемия, придружена от намаляване на калциевите йони в кръвта. Хипокалций

емията и хиперфосфатемията стимулират синтеза на PTH PTG. Калцият влияе върху процесите на синтеза на PTH чрез калциеви рецептори, присъстващи в PTG, чийто брой и чувствителност намаляват. С увеличаване на хроничната бъбречна недостатъчност възниква дефицит на калцитриол, синтезиран в бъбреците, и броят на рецепторите за калцитриол в PTG намалява. В резултат на това потискащият ефект на калцитриол върху синтеза и секрецията на PTH отслабва и се появява скелетна резистентност към калцемичното действие, което също е придружено от хиперсекреция на PTH. Дефицитът на калцитриол намалява абсорбцията на калций в червата, което води до хипокалциемия и развитие на остеомалация. Хипокалциемията допълнително стимулира производството на PTH, което допринася за повишена костна резорбция и разрушаване на костите. Продължителната PTH стимулация води до хиперплазия на PTG.

Клинични признаци и симптоми Вторичен хиперпаратиреоидизъм Форми на бъбречна остеодистрофия, свързани с развитието на SHPT:

а) Фиброзен остеит:

Дълго безсимптомно;

Болка в костите;

Сърбеж на кожата;

миопатия;

Дифузна калцификация;

калцифилаксия;

фрактури на костите;

Костни деформации;

ниво на PTH > 500 ng/ml;

Висока активност на алкалната фосфатаза;

Хиперфосфатемия

б) Остеомалация (с хронична бъбречна недостатъчност, хемодиализа):

Нарушения на минерализацията;

Драматично забавено ремоделиране на костната тъкан;

Интензивна осалгия;

Чести патологични фрактури;

Увреждане на централната нервна система (до диализна деменция и потискане на хематопоезата).

Третичен хиперпаратиреоидизъм:

Протича като изразена форма на SHPT.

Определяне на нивото на фосфор, йонизиран калций, алкална фосфатаза, PTH в кръвта:

а) Определяне на показателите за костен метаболизъм:

Маркери за костно образуване: остеокалцин, алкална фосфатаза;

Маркери за костна резорбция.

б) Методи за откриване на костни заболявания:

Остеоденситометрия (рентгенова абсорбциометрия с измерване на КМП в проксималната бедрена кост и костите на предмишницата);

рентгеново изследване.

в) PTG визуализация:

радионуклидни методи.

г) Златният стандарт за диагностика на бъбречна остеодистрофия:

Костна биопсия с морфометрия, тетрациклинов тест и алуминиево оцветяване.

д) Преход на SGPT към TGPT:

Спонтанна промяна на хипонормокалциемия в хиперкалциемия;

Диференциална диагноза:

Първичен HPT;

Вторичен HPT;

Вторичен хиперпаратиреоидизъм:

Ограничаване на хранителния прием на фосфор;

Калциеви препарати;

Фосфат-свързващи антиациди;

Активни метаболити на витамин D;

Калцимиметици;

Фосфат-свързващи лекарства.

С неефективността на консервативната терапия:

Хирургична PTE;

Нехирургичен PTE (перкутанни инжекции на калцитриол/етанол в хиперпластични PTGs под ултразвуково наблюдение).

Третичен хиперпаратиреоидизъм:

Хирургична PTE.

Клинични признаци и симптоми

Основните форми на бъбречна остеодистрофия, свързани с развитието на SHPT, са фиброзен остеит и остеомалация.

Фиброзен остеит. Заболяването е безсимптомно за дълго време. С прогресията на заболяването могат да се появят болки в костите, сърбеж, миопатия, дифузна калцификация, калцифилаксия; при тежък хиперпаратиреоидизъм се влошава анемията, дължаща се на фиброза на костния мозък, възникват костни фрактури и костни деформации. Характеризира се с високо ниво на PTH (повече от 500 ng / ml), висока активност на алкалната фосфатаза, хиперфосфатемия.

Остеомалацията се характеризира предимно с нарушена минерализация, процесите на ремоделиране на костната тъкан рязко се забавят. SHPT достига максималната си тежест при пациенти, които са били на хемодиализа дълго време, докато първите признаци на остеомалация се появяват още в началните стадии на хронична бъбречна недостатъчност. По време на хемодиализа допълнителен неблагоприятен ефект върху скелета оказва натрупването на алуминий в тялото, който попада при прием на алуминий-съдържащи гелове, някои разтвори и с не-алуминий

чешмяна вода, използвана за хемодиализа. Алуминиевата генеза на остеомалация сега е рядка. Клиничната картина се характеризира с интензивна осалгия, чести патологични фрактури в комбинация с лезии на ЦНС - от асимптоматични промени на електроенцефалограмата до диализна деменция и потискане на хематопоезата.

Определяне на кръвни нива на фосфор, общ и йонизиран калций, алкална фосфатаза, PTH. Проучванията позволяват да се оцени тежестта на нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм, тяхната насоченост, са задължителни за избора на терапевтична тактика и контрола на терапията. SHPT има лека хипокалцемия или нормални нива на общ калций. Предвид възможността за хипопротеинемия, нарушения на киселинно-алкалния баланс при заболявания, водещи до SHPT (CRF, синдром на малабсорбция и др.), препоръчително е да се изследва нивото на йонизирания калций. Съдържанието на фосфор в кръвта с SHPT, причинено от CRF, често се повишава. При SHPT, причинена от стомашно-чревна патология, нивото на фосфор в кръвта е нормално или ниско.

Важен показател за компенсацията на фосфорно-калциевия метаболизъм и прогнозата на SHPT е продуктът на концентрацията на калций и концентрацията на фосфор, който нормално трябва да бъде под 4,5 mmol/l.

Най-информативно за прогнозиране на тежестта на SHPT е определянето на PTH и алкалната фосфатаза, както и продукта на концентрацията на калций и концентрацията на фосфор в кръвта.

Определяне на показателите за костния метаболизъм:

Маркерите за образуване на кости (остеокалцин, алкална фосфатаза и нейният костен изоензим, колагенов пропептид тип I) винаги са повишени при терминален CRF. Най-информативният маркер, подходящ за оценка на динамиката на костните промени, е костният ALP;

Маркери за костна резорбция, определени в кръвта - киселинна тартарат-резистентна фосфатаза, карбокси- и амино-терминален тип I колаген телопептиди - се определят при значително повишени концентрации при пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност. Засега тяхното изследване има само теоретична стойност.

Методи за откриване на костни заболявания:

Остеоденситометрията разкрива намаляване на костната плътност със загуба на костна маса от 3-5% и е ранен диагностичен тест. Най-информативна е двуенергийната рентгенова абсорбциометрия с измерване на КМП в проксималната бедрена кост и костите на предмишницата, т.е. в области на скелета с преобладаване на кортикална костна тъкан;

Рентгеново изследване - рентгенография на ръцете, тазовите кости, прешлени, тръбни кости

stey - ви позволява да идентифицирате признаци на HPT, остеопороза или остеомалация и по този начин помага при диференциалната диагноза на бъбречната остеодистрофия в стадия на клинични прояви.

Визуализацията на PTG при подозрение за тяхната хиперплазия или третичен хиперпаратиреоидизъм се извършва с помощта на ултразвук, CT, MRI, радионуклидни методи.

Тъй като е трудно да се извърши инвазивно изследване, костната фракция на ALP се определя при диагностициране на нарушения на костния метаболизъм по радиоимунния метод. При стойността му > 27 U/l прогностичната стойност на повишаване на PTH с повече от 260 pg/ml при диагностициране на високооборотна костна патология (характерна за SHPT) нараства от 84 на 94%.

Цел на лечението:

Предотвратяване или забавяне на развитието на костни усложнения на SHPT;

Предотвратяване или забавяне на развитието на съдови усложнения на SHPT;

Постигане на нормални (при стомашно-чревна патология) или оптимални (с хронична бъбречна недостатъчност) нива на PTH;

Нормализиране на съдържанието на калций и фосфор в кръвта, продукт на концентрациите на калций и фосфор до 4,5.

Лечение на хиперфосфатемия при хронична бъбречна недостатъчност

Една от важните задачи е профилактиката и лечението на хиперфосфатемията.

Ограничаване на хранителния прием на фосфор. Храните, богати на фосфор, включват мляко и неговите производни, боб, соя, боб, соеви продукти, сух грах, леща, зеленчукови смеси, протеинови продукти, яйца, черен дроб, черен дроб, риба от сьомга, сардини, риба тон, хляб и зърнени продукти (царевичен хляб, ечемик, трици, вафли, хляб с трици), някои напитки (бира, кола, кафе), шоколад, ядки.

В допълнение, приемът на калциев карбонат допринася за намаляване на нивото на фосфор в кръвта: вътре по време или след хранене, пиене на 200 ml вода, 500-1000 mg 3 r / ден, след това 1250-2500 mg 3 r / ден , за дълго време. Дозата може да се увеличава на всеки 2-4 седмици под контрола на нивата на фосфора до оптимална доза - 4 g / ден (максимална доза - 6 g / ден). Калциев цитрат и други лекарства, съдържащи цитрат, не трябва да се използват, т.к те насърчават усвояването на алуминия в червата.

Ново фосфат-свързващо лекарство е севеламер. Механизмът му на действие е да свързва фосфатите в стомашно-чревния тракт. Поради това съдържанието на фосфор в кръвта на пациенти с CRF, които са на хемодиализно лечение, е намалено. В допълнение, севеламер намалява нивото на общия холестерол и холестерола на липопротеините с ниска плътност. Към днешна дата севеламер не е регистриран в Украйна.

Възможно е предписване на фосфат-свързващи антиациди (понастоящем рядко използвани) при тежка хиперфосфатемия и неефективност на други лекарства за период от 1 месец.

По време на терапията трябва да се избягва развитието на хипофосфатемия.

Показани са активни метаболити на витамин D:

С хипокалциемия;

остеомалация;

хронична бъбречна недостатъчност при деца;

хронична бъбречна недостатъчност и антиконвулсивна терапия;

проксимална миопатия.

Дозите на активните метаболити на витамин D зависят от тежестта на SHPT, появата на странични ефекти и се избират индивидуално. Използват се както алфакалцидол, така и калцитриол. Различават се следните режими на приложение: ежедневна (постоянна), периодична, пулсова терапия - седмична доза от лекарството се прилага 1-2 r / седмица. Пулсовата терапия може да се провежда както с перорални форми, така и с лекарства за интравенозно приложение. Според различни автори, режимите на непрекъснато и периодично лечение са еднакво ефективни за намаляване на нивата на ПТХ. Интравенозната импулсна терапия е най-ефективна при тежки форми на SHPT и нива на PTH над 600 ng/mL.

Ефективните седмични дози за постигане на оптимално ниво на PTH зависят от първоначалното ниво на PTH и възлизат на 1,5 mcg алфакалцидол с PTH от 260 до 400 pg / ml, с PTH от 400 до 800 pg / ml - 2,5 mcg / седмица, с увеличение на PTH повече от 800 pg / ml - до 4 mcg / седмица.

В началото на терапията с алфакалцидол или калцитриол и при избор на доза е необходимо да се контролира нивото на общия и йонизиран плазмен калций и фосфор на всеки 2 седмици, PTH - 1 път на 3 месеца. Титрирането на дозата обикновено отнема 4-8 седмици, през които се забелязва тенденция към повишаване на плазмените нива на калций.

Ако възникне умерена хиперкалцемия, дозата на активните метаболити на витамин D трябва да се намали 2 пъти, а при тежка хиперкалцемия - временно да се преустанови. По време на лечението се извършва мониторинг на нивото на калций, фосфор, алкална фосфатаза в плазмата веднъж месечно, PTH - веднъж на всеки 6 месеца.

Нови препарати на витамин D - 22-хидроксикалцитриол, парикалцитриол, 1а-хидроксивитамин D2 - не са регистрирани в Украйна.

Калцимиметиците - модулатори на калциево-чувствителните рецептори - ефективно намаляват нивото на PTH с незначителни промени в нивото на калция и фосфора. При опити с животни е доказано, че калцимиметиците чрез калциеви рецептори върху костните клетки причиняват регресия на фиброзния остеит. Проведени плацебо-контролирани проучвания на синакалцет в доза от 30 до 180 mg дневно за

1000 пациенти с SHPT, лекувани с хемодиализа, показват значително понижение на нивото на PTH и калций в кръвта. Този клас лекарства не са регистрирани в Украйна за клинична употреба.

Хирургия

Когато консервативното лечение на SHPT е неефективно, се използва както хирургична, така и нехирургична паратироидектомия (PTE). Нехирургичният PTE включва перкутанни инжекции на калцитриол или етанол в хиперпластични PTG под ултразвуково наблюдение.

В случай на VGTP с рентгенографски костни прояви и PTG хиперплазия, хирургическа интервенция е показана в следните случаи:

Постоянно повишени нива на калций в кръвта (преход на вторичен HPT към третичен);

Повишаване на продукта от концентрацията на калций и концентрацията на серумния фосфор до 6-6,9 mmol / l или по-високо, в комбинация с прогресивна калцификация на меките тъкани, въпреки силното ограничение на приема на фосфати;

Прогресивно увреждане на скелета, причинено от SHPT;

Постоянен, болезнен, неподдаващ се на конвенционалните методи за лечение сърбеж;

Калцифилаксия.

Оценка на ефективността на лечението

Оптималното ниво на PTH, в зависимост от стадия на CRF:

а) с намаляване на GFR от 50 до 20 ml / min - той се увеличава с 1-1,5 пъти от горната граница на нормата;

б) с намаляване на GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

в) по време на хемодиализа или перитонеална диализа - увеличава се 2-3 пъти;

Нормализиране на нивата на калций и фосфор в кръвта и продукта на концентрацията на калций чрез концентрация на фосфор в рамките на 4-5;

Премахване на сърбеж, намаляване на мускулната слабост;

Стабилизиране на КМП според денситометрия и липса на нови патологични костни фрактури.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Странични ефекти от терапията с калциева сол:

запек, обостряне на уролитиаза, рядко - хиперкалциемия.

Странични ефекти от терапията с препарати с витамин D: хиперкалциемия, повишени нива на урея или креатинин, нарушения на изпражненията, гадене, сънливост.

Странични ефекти на севеламер: подуване на корема, запек, коремна болка, гадене, алергични реакции.

Грешки и неразумни назначения

SHPT може да започне в сравнително ранни, преддиализни етапи на развитие на ХБН, вече с намаляване на креатининовия клирънс (скорост на гломерулна филтрация) под 60 ml/min; това се подценява от много интернисти и затова профилактично лечение с активни метаболити на витамин D не се предписва навреме.

Откриването само на PTG хиперплазия с умерено повишени нива на PTH, които могат да бъдат регулирани чрез терапия с активни метаболити на витамин D, не е индикация за PTE.

Недопустимо е предписването на активни метаболити на витамин D (алфакалцидол и калцитриол) с хиперфосфатемия и хиперкалциемия. Продуктът на калция и фосфора не трябва да надвишава 6 mmol / l, в противен случай рискът от метастатична калцификация се увеличава рязко.

Прогнозата на SHPT зависи от хода, продължителността и адекватността на терапията за основното заболяване. Навременното и адекватно лечение на SHPT с добре организирано наблюдение може да подобри качеството на живот на пациентите и да предотврати развитието на костни фрактури.

Прогнозата след PTE е благоприятна: болката в костите, сърбежът изчезват, трофиката на кожата се подобрява в местата на исхемична некроза поради калцифилаксия. Усложнения: хипокалциемия, изискваща непрекъснато приложение на калциеви добавки, ал-факалцидол или калцитриол; рядко - следоперативно кървене, увреждане на възвратния нерв, инфекция. Честотата на рецидив на SHPT след PTE варира от 15 до 40%. хирургията не премахва основната причина за заболяването и ако остане дори малко количество паращитовидна тъкан, хиперплазията на PTG може да се развие отново.

Третичен хиперпаратиреоидизъм

Етиология и патогенеза

Спонтанната промяна от ниски или нормални нива на калций към хиперкалциемия при SHPT показва преход от вторичен HRPT към третичен. При третичен HPT (THPT) съдържанието на PTH в кръвта надвишава нормалната стойност с 10-20 пъти.

Рядко, при пациенти с SHPT, които са имали хипокалцемия на фона на CRF, хиперкалциемия се появява след трансплантация на бъбрек. Добре функциониращият нов бъбрек нормализира концентрацията на фосфор, което води до повишаване на нивата на калций. Освен това, в отговор на повишаване на нивата на PTH от оставащия хиперпластичен PTG и намаляване на нивата на фосфора, новият бъбрек активно произвежда калцитриол. С течение на времето, като правило, има инволюция на хиперпластичен PTG. Този процес може да отнеме месеци или понякога години.

Клинични признаци и симптоми

Клинично SHPT протича като изразена форма на SHPT.

Ако повишените нива на калций и PTH не се нормализират, клиничните признаци на SHPT прогресират и SHPT се развива на фона на CKD, перитонеална диализа или хемодиализа, PTE е единственото лечение.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Най-честите следоперативни усложнения включват увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв, преходна или персистираща калциумемия. Следоперативно кървене се появява рядко.

Грешки и неразумни назначения

Липсата на задълбочено търсене на клинични и лабораторни признаци на SHPT на аденом или PTG хиперплазия не позволява навременното и адекватно извършване на PTE, необходимо за това състояние.

Продължаване на терапията с активни метаболити на витамин D с персистираща тенденция към хиперкалциемия и хиперфосфатемия (преходът на SHPT към SHPT не се проследява).

Благоприятно с навременна PTE.

Библиография

1. Ендокринология / Изд. П.Н. Боднар. - Виница: Нова книга, 2007. - 344 с.

2. Дедов И.И., Мелниченко Г.А., Фадеев В.В. Ендокринология: Учебник. - 2-ро изд. - М.: Медии, 2009. - 432 с.

3. Рационална фармакотерапия на заболявания на ендокринната система и метаболитни нарушения / Изд. I.I. Дедова, Г.А. Мелниченко. - М.: Литера, 2006. - С. 406-428.

4. Черенко С.М. Първичен хиперпаратиреоидизъм: основи на патогенезата, диагностиката и хирургичното лечение. - К., 2011г.

5. Швед М.И., Пасечко Н.В., Мартинюк Л.П. че в. Клинична ендокринология в схеми и таблици. - Тернопол: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 с.

6. AACE/AAES работна група по първичен хиперпаратиреоидизъм. Изявление на позицията на Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Американската асоциация на ендокринните хирурзи относно диагностиката и лечението на първичен хиперпаратиреоидизъм // Endocr Pract. - 2005. - Кн. 11. - С. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Хормони и нарушения на минералния метаболизъм / Изд. от Kronenberg H.M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR //Williams Textbook of Endocrinology. - 12 ч. изд. - Филаделфия, Пенсилвания: Saunders Elsevier; 2011: гл. 28.

8. Eastell R. Диагностика на асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм: доклади на третия международен семинар / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Бранди // J. Clin. ендокринол. Metab. - 2009. - Кн. 94(2). - С. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. ендокринология. Интегриран подход. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358стр.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Паращитовидните жлези, хиперкалцемия и хипокалцемия / Изд. от Goldman L., Schafer A.I. // Сесил Медицина. - 24-то изд. - Филаделфия, Пенсилвания: Saunders Elsevier; 2011: гл. 253. П

Скъпи колеги!

Можете да отговаряте на тестови задачи за симпозиума само онлайн на www.mif-ua.com до 31.12.2013 г. и да получите сертификати на участниците.

Въпроси за Симпозиум № 83 Хиперпаратиреоидизъм: диагноза, клинични признаци и симптоми, съвременни подходи за лечение

ТЕСТОВЕ

1. Дефицитът на паратироиден хормон се характеризира с наличието на:

□ а) тонични конвулсии;

□ б) повишена температура;

□ в) диария;

□ г) жажда;

□ д) повишена конвулсивна активност на мозъка.

2. Първичният хиперпаратиреоидизъм се характеризира със:

□ а) намаляване на калция в кръвния серум;

□ б) повишен калций в кръвния серум;

□ в) повишен фосфор в кръвния серум;

□ г) намаляване на екскретирания от бъбреците фосфор;

□ д) намалена активност на алкалната фосфатаза.

3. Първичен хиперпаратиреоидизъм се развива:

□ а) при наличие на паращитовиден аденом;

□ б) аплазия на паращитовидните жлези;

□ в) туморни метастази в паращитовидната жлеза;

□ г) паратироидна амилоидоза;

□ д) кръвоизливи в паращитовидната жлеза.

4. В костите с хиперпаратиреоидизъм се отбелязват всички изброени по-долу промени, с изключение на:

□ а) кисти;

□ б) остеопороза;

□ в) изтъняване на кортикалния слой на костта;

□ г) стесняване на медуларния канал;

□ д) фрактури.

5. Вторичният хиперпаратиреоидизъм се проявява при всички изброени по-долу състояния, с изключение на:

□ а) синдром на чревна малабсорбция;

□ б) хронична бъбречна недостатъчност;

□ в) кърмене;

□ г) болест на Иценко-Кушинг;

□ д) язва на дванадесетопръстника.

6. При първичен хиперпаратиреоидизъм най-често се засягат всички изброени системи и органи, с изключение на:

□ а) скелетна система;

□ б) бъбреци;

□ в) панкреас;

□ г) стомах;

□ д) черен дроб.

7. Хиперпаратиреоидизмът най-често се проявява на възраст:

□ а) до 20 години;

□ б) от 20 до 50 години;

□ в) от 60 до 65 години;

□ г) от 70 до 75 години;

□ д) от 80 до 85 години

8. Най-ранните симптоми на хиперпаратиреоидизъм включват всички от следните симптоми, с изключение на:

□ а) обща мускулна слабост;

□ б) бърза умора;

□ в) намаляване на нервно-мускулната възбудимост и развитие на хипотония в отделни групи

□ г) поява на болка в стъпалата;

□ д) костни фрактури.

9. В резултат на развитието на хиперпаратиреоидизъм пациентите могат да изпитат всички изброени по-долу, с изключение на:

□ а) изтощение;

□ б) груба, суха, груба кожа;

□ в) изкривяване на гръбначния стълб;

□ г) сандък с форма на камбана;

□ д) уголемяване на корема поради натрупване на течност в него.

10. Увреждането на костите при пациенти с хиперпаратиреоидизъм може да се установи чрез рентгеново изследване само ако костната загуба е не по-малка от:

11. Бъбречната форма на хиперпаратиреоидизъм се характеризира с всички изброени по-долу характеристики, с изключение на:

□ а) двустранно образуване на камъни;

□ б) повтарящо се образуване на камъни;

□ в) отделяне на камъни;

□ г) клинични прояви на хиперкалциемия;

□ д) липса на хиперкалцемични кризи.

12. Водещият симптом при вторичен хиперпаратиреоидизъм е:

□ а) хиперкалциемия;

□ б) хиперфосфатемия;

□ в) хиперкалиемия;

□ г) хипернатриемия;

□ д) хиперхлоремия.

13. Вторичният хиперпаратиреоидизъм може да се появи при всички изброени по-долу заболявания, с изключение на:

□ а) рахит;

□ б) множествен миелом;

□ в) костна саркоидоза и ракови метастази в костта;

□ г) остра и хронична бъбречна недостатъчност;

□ д) дифузна токсична гуша.

14. Ефективността на лечението на първичен хиперпаратиреоидизъм може да се докаже от:

□ а) изчезване на жаждата;

□ б) спиране на гаденето и повръщането;

□ в) нормализиране на фосфорно-калциевия метаболизъм;

□ г) изчезване на болката в костите;

□ д) наддаване на тегло.

15. Увреждането на скелетната система при хиперпаратиреоидизъм се проявява с всички изброени симптоми, с изключение на:

□ а) болка в костите;

□ б) продължително зарастване на фрактури;

□ в) болезнени фрактури;

□ г) костни деформации поради неравномерно срастване на фрактурата;

□ д) множество изкълчвания на костите.

16. При хиперпаратиреоидизъм най-често се наблюдават всички от следните бъбречни симптоми, с изключение на:

□ а) намаляване на концентрационната способност на бъбреците;

□ б) оксалатурия;

□ в) жажда и полиурия;

□ г) уратурия;

□ д) фосфатурия.

17. Пациентите с хиперпаратиреоидизъм могат да имат всички изброени по-долу оплаквания от стомашно-чревния тракт, с изключение на:

□ а) гадене;

□ б) повръщане;

□ в) намален апетит;

□ г) запек;

□ д) стомашно-чревно кървене.

18. Външният преглед на пациенти с хиперпаратиреоидизъм може да разкрие всички изброени по-долу, с изключение на:

□ а) фрактури или деформации на крайниците и гръбначния стълб;

□ б) наличие на огнища на кръвоизливи в меките тъкани на шията;

□ в) епулиди на горна и долна челюст;

□ г) сиво-земен цвят на кожата;

□ д) несъответствие на теглото на пациента със стандартите за височина и тегло.

19. При пациент с хиперпаратиреоидизъм, рентгеновите снимки на скелетната система показват всички изброени по-долу промени, с изключение на:

□ а) наличие на системна остеопороза;

□ б) наличие на ямка на крайните фаланги на пръстите, субпериостална резорбция на главния и

средни фаланги на пръстите;

□ в) наличието на фино нарязана структура на черепа;

□ г) изтъняване на кортикалния слой на дългите тръбни кости, техните фрактури, наличие на кисти и

кафяви тумори;

□ д) склеротични промени в костите с намаляване на техния размер.

20. Най-ценните тестове при диагностицирането на хиперпаратиреоидизъм са всички изброени по-долу, с изключение на установяване:

□ а) хиперкалциемия в комбинация с хиперфосфатемия;

□ б) хиперкалциурия, хипоизостенурия на фона на полиурия;

□ в) високи нива на 17-KS и 17-OKS;

□ г) повишена активност на алкалната фосфатаза;

□ д) характерна рентгенова снимка на костната система.