Съдовият ендотел има способността да синтезира и секретира фактори, които предизвикват отпускане или свиване на съдовата гладка мускулатура в отговор на различни стимули. Общата маса на ендотелните клетки, които еднослойно облицоват кръвоносните съдове отвътре (интима) при хората, се приближава до 500 г. Общата маса, високата секреторна способност на ендотелните клетки позволяват да се разглежда тази „тъкан“ като вид ендокринен орган (жлеза ). Ендотелият, разпределен в цялата съдова система, очевидно е предназначен да прехвърли функцията си директно върху гладките мускулни образувания на съдовете. Полуживотът на хормона, секретиран от ендотелиоцитите, е много кратък - 6-25 s (поради бързия му преход към нитрати и нитрити), но той е в състояние да свива и отпуска гладката мускулатура на съдовете, без да засяга ефекторните образувания на други органи (черва, бронхи, матка).

Релаксиращите фактори (ERF), секретирани от съдовия ендотел, са нестабилни съединения, едно от които е азотен оксид (NO). В съдовите ендотелни клетки NO се образува от а-аргинин с участието на ензима - азотен оксид синтетаза.

NO се счита за някакъв общ път на сигнална трансдукция от ендотела към съдовата гладка мускулатура. Освобождаването на NO от ендотела се инхибира от хемоглобина и се потенцира от ензима дисмутаза.

Общопризнато е участието на ендотела в регулирането на съдовия тонус. За всички главни артерии е показана чувствителността на ендотелиоцитите към скоростта на кръвния поток, която се изразява в освобождаването на фактор, който отпуска гладката мускулатура на съдовете, което води до увеличаване на лумена на тези артерии. По този начин артериите непрекъснато регулират лумена си според скоростта на притока на кръв през тях, което осигурява стабилизиране на налягането в артериите във физиологичния диапазон на промени в стойностите на кръвния поток. Това явление е от голямо значение в условията на развитие на работна хиперемия на органи и тъкани, когато има значително увеличаване на притока на кръв, както и при повишаване на вискозитета на кръвта, което води до увеличаване на съпротивлението на кръвния поток в съдовата мрежа. Увреждането на механочувствителността на съдовите ендотелиоцити може да бъде един от етиологичните (патогенетични) фактори за развитието на облитериращ ендоартериит и хипертония.

Ролята на тютюнопушенето

Общоприето е, че никотинът и въглеродният оксид влияят на функциите на сърдечно-съдовата система и предизвикват промени в метаболизма, повишаване на кръвното налягане, пулса, консумацията на кислород, плазмените нива на катехоламините и карбоксихемоглобина, атерогенезата и др. Всичко това допринася за развитието и ускоряване на появата на сърдечно-съдови заболявания.- съдова система

Никотинът повишава нивата на кръвната захар, поради което пушенето предизвиква глад и еуфория. След изпушване на всяка цигара сърдечната честота се увеличава, ударният обем намалява при физическа активност с различна интензивност.

Пушенето на голям брой цигари с ниско съдържание на никотин причинява същите промени като пушенето на по-малко цигари с високо съдържание на никотин. Това е много важен факт, който свидетелства за илюзорността на пушенето на безопасни цигари.

Важна роля в развитието на увреждане на сърдечно-съдовата система при тютюнопушене играе въглеродният оксид, който се вдишва като газ с тютюневия дим. Въглеродният оксид допринася за развитието на атеросклероза, засяга мускулната тъкан (частична или пълна некроза) и сърдечната функция при пациенти с ангина пекторис, включително отрицателен инотропен ефект върху миокарда

Важно е пушачите да имат по-високи нива на холестерол в кръвта от непушачите, което причинява запушване на коронарните артерии.

Пушенето има значително влияние върху коронарната болест на сърцето (ИБС), вероятността от ИБС се увеличава с броя на консумираните цигари; тази вероятност също се увеличава с продължителността на тютюнопушенето, но намалява при индивиди, които са спрели да пушат.

Пушенето също оказва влияние върху развитието на миокарден инфаркт. Рискът от инфаркт (включително повтарящ се) нараства с броя на изпушените цигари на ден, а при по-възрастните групи, особено тези над 70 години, пушенето на цигари с по-ниско съдържание на никотин не намалява риска от инфаркт на миокарда. Ефектът от тютюнопушенето върху развитието на инфаркт на миокарда обикновено се свързва с появата на коронарна атеросклероза, което води до исхемия на сърдечния мускул и последваща некроза на сърцето. Цигарите, съдържащи и несъдържащи никотин, увеличават наличието на въглероден оксид в кръвта, намаляват усвояването на кислород от сърдечния мускул.

Тютюнопушенето оказва значително влияние върху периферните съдови заболявания, по-специално върху развитието на ендартериит на долните крайници (интермитентна клаудикация или облитериращ ендартериит), особено при захарен диабет. След изпушване на една цигара спазъмът на периферните съдове продължава около 20 минути, поради което има висок риск от развитие на облитериращ ендартериит.

Пушачите с диабет са изложени на по-голям риск (с 50%) от развитие на обструктивно периферно съдово заболяване, отколкото непушачите.

Тютюнопушенето също е рисков фактор за развитието на атеросклеротична аневризма на аортата, която се развива при пушачи 8 пъти по-често от непушачите. Пушачите имат 2-3 пъти повишена смъртност от аневризми на коремната аорта.

Спазмът на периферните съдове, възникващ под въздействието на никотина, играе роля в развитието на хипертония (по време на тютюнопушенето кръвното налягане се повишава особено силно).

Артериална хипертония (есенциална хипертония). Патогенеза. Рискови фактори.

Артериална хипертония- постоянно повишаване на кръвното налягане. По произход артериалната хипертония се разграничава първична и вторична. Вторичното повишаване на кръвното налягане е само симптом (симптоматична хипертония), следствие от някакво друго заболяване (гломерулонефрит, стесняване на аортната дъга, аденом на хипофизата или надбъбречната кора и др.).

Първичната хипертония все още се нарича есенциална хипертония, което показва, че нейният произход е неясен.

Хипертонията е един от вариантите на първичната артериална хипертония. При първичната хипертония повишаването на кръвното налягане е основната проява на заболяването.

Първичната хипертония представлява 80% от всички случаи на артериална хипертония. Останалите 20% са вторична артериална хипертония, от които 14% са свързани със заболявания на бъбречния паренхим или неговите съдове.

Етиология.Причините за първичната хипертония могат да бъдат различни и много от тях все още не са напълно установени. Няма съмнение обаче, че пренапрежението на висшата нервна дейност под влияние на емоционални въздействия има известно значение за възникването на хипертония. Това се доказва от чести случаи на развитие на първична хипертония при хора, преживели блокадата на Ленинград, както и при хора със "стресиращи" професии. От особено значение в този случай са отрицателните емоции, по-специално емоциите, които не се реагират в двигателен акт, когато цялата сила на техния патогенен ефект пада върху кръвоносната система. На тази основа G. F. Lang нарече хипертонията „болест на нереагиралите емоции“.

Артериалната хипертония е „болест на есента на живота на човека, която го лишава от възможността да живее до зимата“ (А. А. Богомолец). Това подчертава ролята на възрастта в произхода на хипертонията. Въпреки това, в млада възраст първичната хипертония не е толкова рядка. Важно е да се отбележи, че преди 40-годишна възраст мъжете боледуват по-често от жените, а след 40-те съотношението става обратно.

Определена роля в появата на първична хипертония играе наследственият фактор. В някои семейства заболяването се среща няколко пъти по-често, отколкото в останалата част от населението. Влиянието на генетичните фактори се доказва и от високата конкордантност за хипертония при еднояйчни близнаци, както и от наличието на линии от плъхове, предразположени или резистентни към определени форми на хипертония.

Напоследък, във връзка с епидемиологични наблюдения, извършени в някои страни и между националности (Япония, Китай, негърското население на Бахамските острови, някои райони на Закарпатския регион), беше установена тясна връзка между нивото на кръвното налягане и количеството на консумирана сол. Смята се, че продължителната консумация на повече от 5 g сол на ден допринася за развитието на първична хипертония при хора, които имат наследствена предразположеност към нея.

Успешното експериментално моделиране на "хипертонията на солта" потвърждава важността на прекомерния прием на сол. Тези наблюдения са в добро съгласие с клиничните данни за благоприятния терапевтичен ефект на диета с ниско съдържание на сол при някои форми на първична хипертония.

По този начин са установени няколко етиологични фактора на хипертонията. Не е ясно само кой от тях е причината и кое играе ролята на състоянието за възникване на заболяването.

Прекапиларен и посткапиларен тип хипертония на белодробната циркулация. Причини. Последствия.

Белодробната хипертония (АН над 20/8 mmHg) е или прекапилярна, или посткапилярна.

Прекапилярна форма белодробна хипертонияхарактеризиращ се с повишаване на налягането (а оттам и съпротивлението) в малките артериални съдове на системата на белодробния ствол. Причините за прекапилярната форма на хипертония са спазъм на артериолите и емболия на клоните на белодробната артерия.

Възможни причини за спазъм на артериолите:

стрес, емоционален стрес;

вдишване на студен въздух;

рефлекс на von Euler-Liljestrand (констрикторна реакция на белодробните съдове, която възниква в отговор на намаляване на pO2 в алвеоларния въздух);

хипоксия.

Възможни причини за емболия на клоните на белодробната артерия:

тромбофлебит;

нарушения на сърдечния ритъм;

хиперкоагулация на кръвта;

полицитемия.

Рязкото повишаване на кръвното налягане в белодробния ствол дразни барорецепторите и чрез задействане на рефлекса на Швачка-Парин води до понижаване на системното кръвно налягане, забавяне на сърдечната честота, увеличаване на кръвоснабдяването на далака, скелетните мускули , намаляване на венозното връщане на кръвта към сърцето и предотвратяване на белодробен оток. Това допълнително нарушава работата на сърцето, до неговото спиране и смърт на тялото.

Белодробната хипертония се влошава от следните състояния:

намаляване на температурата на въздуха;

активиране на SAS;

полицитемия;

повишен вискозитет на кръвта;

пристъпи на кашлица или хронична кашлица.

Посткапилярна форма на белодробна хипертонияПричинява се от намаляване на изтичането на кръв през системата на белодробните вени. Характеризира се със задръствания в белите дробове, възникващи и влошаващи се от притискане на белодробните вени от тумор, белези на съединителната тъкан, както и при различни заболявания, придружени от левокамерна сърдечна недостатъчност (митрална стеноза, хипертония, инфаркт на миокарда, кардиосклероза и др. .).

Трябва да се отбележи, че посткапилярната форма може да усложни предкапилярната форма, а предкапилярната форма може да усложни посткапилярната форма.

Нарушаването на изтичането на кръв от белодробните вени (с повишаване на налягането в тях) води до включване на рефлекса на Китаев, което води до увеличаване на прекапилярното съпротивление (поради стесняване на белодробните артерии) в белодробната циркулация, проектирана за разтоварване на последния.

Белодробната хипотония се развива с хиповолемия, причинена от загуба на кръв, колапс, шок, сърдечни дефекти (с шунтиране на кръвта от дясно наляво). Последното например се получава при тетрада на Фало, когато значителна част от венозната нискокислородна кръв навлиза в артериите на големия кръг, заобикаляйки белодробните съдове, включително заобикаляйки обменните капиляри на белите дробове. Това води до развитие на хронична хипоксия и вторични респираторни нарушения.

При тези условия, придружени от шунтиране на белодробния кръвоток, вдишването на кислород не подобрява процеса на оксигенация на кръвта, хипоксемията продължава. По този начин този функционален тест е прост и надежден диагностичен тест за този вид нарушение на белодробния кръвоток.

симптоматична хипертония. Видове, патогенеза. експериментална хипертония.

Catad_tema Артериална хипертония - статии

Ендотелната дисфункция като нова концепция за превенция и лечение на сърдечно-съдови заболявания

Краят на 20-ти век е белязан не само от интензивното развитие на фундаментални концепции за патогенезата на артериалната хипертония (АХ), но и от критична ревизия на много идеи за причините, механизмите на развитие и лечение на това заболяване.

Понастоящем АХ се разглежда като най-сложният комплекс от неврохуморални, хемодинамични и метаболитни фактори, чието отношение се трансформира с течение на времето, което определя не само възможността за преминаване от един вариант на хода на АХ към друг при един и същ пациент. , но и съзнателното опростяване на представите за монотерапевтичния подход. , и дори използването на поне две лекарства със специфичен механизъм на действие.

Така наречената „мозайчна“ теория на Пейдж, която е отражение на установения традиционен концептуален подход за изследване на АХ, който основава АХ на частични нарушения в механизмите на регулиране на кръвното налягане, може отчасти да бъде аргумент срещу използването на единичен антихипертензивен агент. за лечение на АХ. В същото време толкова важен факт рядко се взема предвид, че в стабилната си фаза хипертонията протича с нормална или дори намалена активност на повечето системи, регулиращи кръвното налягане.

Понастоящем сериозно внимание във възгледите за хипертонията се отделя на метаболитните фактори, чийто брой обаче нараства с натрупването на знания и възможностите на лабораторната диагностика (глюкоза, липопротеини, С-реактивен протеин, тъканен плазминогенен активатор, инсулин, хомоцистеин и други).

Възможностите за 24-часов мониторинг на АН, чийто пик е въведен в клиничната практика през 80-те години на миналия век, показват значителен патологичен принос на нарушената 24-часова вариабилност на АН и особеностите на циркадните ритми на кръвното налягане, по-специално, изразено предсутрешно повишаване , високи циркадни градиенти на АН и липса на нощно понижение на АН, което до голяма степен е свързано с флуктуации на съдовия тонус.

Въпреки това в началото на новия век ясно изкристализира една посока, която до голяма степен включва натрупания опит от фундаментални изследвания, от една страна, и фокусира вниманието на клиницистите върху нов обект - ендотела - като целеви орган на АХ. , първите, които влизат в контакт с биологично активни вещества и най-рано се увреждат при хипертония.

От друга страна, ендотелиумът осъществява много връзки в патогенезата на хипертонията, като пряко участва в повишаването на кръвното налягане.

Ролята на ендотела в сърдечно-съдовата патология

Във формата, позната на човешкия ум, ендотелиумът е орган с тегло 1,5-1,8 kg (сравнимо с теглото, например на черния дроб) или непрекъснат монослой от ендотелни клетки с дължина 7 km или заемащ площ от футболно игрище или шест тенис корта. Без тези пространствени аналогии би било трудно да си представим, че тънка полупропусклива мембрана, отделяща кръвния поток от дълбоките структури на съда, непрекъснато произвежда огромно количество от най-важните биологично активни вещества, като по този начин е гигантски паракринен орган, разпределен навсякъде. цялата територия на човешкото тяло.

Бариерната роля на съдовия ендотел като активен орган определя основната му роля в човешкия организъм: поддържане на хомеостазата чрез регулиране на равновесното състояние на противоположните процеси – а) съдов тонус (вазодилатация/вазоконстрикция); б) анатомична структура на съдовете (синтез/инхибиране на фактори на пролиферация); в) хемостаза (синтез и инхибиране на фактори на фибринолиза и тромбоцитна агрегация); г) локално възпаление (производство на про- и противовъзпалителни фактори).

Трябва да се отбележи, че всяка от четирите функции на ендотела, която определя тромбогенността на съдовата стена, възпалителните промени, вазореактивността и стабилността на атеросклеротична плака, е пряко или косвено свързана с развитието и прогресията на атеросклерозата, хипертонията и нейните усложнения. Действително, последните проучвания показват, че разкъсванията на плаките, водещи до инфаркт на миокарда, не винаги се появяват в зоната на максимална стеноза на коронарната артерия, а напротив, често се появяват на места с малко стесняване - по-малко от 50% според ангиографията.

По този начин изследването на ролята на ендотела в патогенезата на сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) доведе до разбирането, че ендотелиумът регулира не само периферния кръвен поток, но и други важни функции. Ето защо концепцията за ендотела като мишена за превенция и лечение на патологични процеси, водещи до или осъществяващи ССЗ, стана обединяваща.

Разбирането на многостранната роля на ендотела, вече на качествено ново ниво, отново води до добре познатата, но добре забравена формула „здравето на човека се определя от здравето на неговите кръвоносни съдове“.

Всъщност до края на 20-ти век, а именно през 1998 г., след получаването на Нобеловата награда за медицина, Ф. Мурад, Робърт Фуршгот и Луис Игнаро, се формира теоретична основа за ново направление на фундаментални и клинични изследвания в областта на хипертония и други ССЗ - развитието на участието на ендотела в патогенезата на хипертонията и други ССЗ, както и начини за ефективно коригиране на неговата дисфункция.

Смята се, че медикаментозната или нелекарствена интервенция в ранните етапи (преди заболяване или ранен стадий на заболяването) може да забави появата му или да предотврати прогресията и усложненията. Водещата концепция на превантивната кардиология се основава на оценката и корекцията на т. нар. сърдечносъдови рискови фактори. Обединяващият принцип за всички такива фактори е, че рано или късно, пряко или косвено, всички те причиняват увреждане на съдовата стена и преди всичко на нейния ендотелен слой.

Следователно може да се предположи, че в същото време те са рискови фактори за ендотелна дисфункция (DE) като най-ранна фаза на увреждане на съдовата стена, атеросклероза и хипертония, в частност.

DE е преди всичко дисбаланс между производството на вазодилататорни, ангиопротективни, антипролиферативни фактори от една страна (NO, простациклин, тъканен плазминогенен активатор, С-тип натриуретичен пептид, ендотелен хиперполяризиращ фактор) и вазоконстриктивни, протромботични, пролиферативни фактори, от друга страна (ендотелин, супероксиден анион, тромбоксан А2, инхибитор на тъканния плазминогенен активатор). В същото време механизмът на тяхното окончателно изпълнение е неясен.

Едно нещо е очевидно – рано или късно сърдечносъдовите рискови фактори нарушават деликатния баланс между най-важните функции на ендотела, което в крайна сметка води до прогресиране на атеросклерозата и сърдечно-съдови инциденти. Следователно тезата за необходимостта от коригиране на ендотелната дисфункция (т.е. нормализиране на ендотелната функция) като показател за адекватността на антихипертензивната терапия стана основа на едно от новите клинични направления. Еволюцията на задачите на антихипертензивната терапия се конкретизира не само до необходимостта от нормализиране на нивото на кръвното налягане, но и от нормализиране на функцията на ендотела. Всъщност това означава, че понижаването на кръвното налягане без коригиране на ендотелната дисфункция (DE) не може да се счита за успешно решен клиничен проблем.

Това заключение е фундаментално и защото основните рискови фактори за атеросклероза, като хиперхолестеролемия, хипертония, захарен диабет, тютюнопушене, хиперхомоцистеинемия, са придружени от нарушение на ендотелио-зависимата вазодилатация - както в коронарната, така и в периферната циркулация. И въпреки че приносът на всеки един от тези фактори за развитието на атеросклерозата не е напълно определен, това не променя преобладаващите досега идеи.

Сред изобилието от биологично активни вещества, произвеждани от ендотела, най-важен е азотният оксид – NO. Откриването на ключовата роля на NO в сърдечно-съдовата хомеостаза е удостоено с Нобелова награда през 1998 г. Днес това е най-изучаваната молекула, участваща в патогенезата на хипертонията и ССЗ като цяло. Достатъчно е да се каже, че нарушената връзка между ангиотензин II и NO е напълно способна да определи развитието на хипертония.

Нормално функциониращият ендотел се характеризира с непрекъснато базално производство на NO от ендотелна NO синтетаза (eNOS) от L-аргинин. Това е необходимо за поддържане на нормален базален съдов тонус. В същото време NO има ангиопротективни свойства, като инхибира пролиферацията на съдовата гладка мускулатура и моноцити и по този начин предотвратява патологичното преструктуриране на съдовата стена (ремоделиране), прогресията на атеросклерозата.

NO има антиоксидантен ефект, инхибира агрегацията и адхезията на тромбоцитите, взаимодействията на ендотелиални левкоцити и миграцията на моноцити. По този начин NO е универсален ключов ангиопротективен фактор.

При хронични ССЗ по правило се наблюдава намаляване на синтеза на NO. Има доста причини за това. За да обобщим, очевидно е, че намаляването на синтеза на NO обикновено се свързва с нарушена експресия или транскрипция на eNOS, включително метаболитен произход, намаляване на наличността на L-аргинин запаси за ендотелни NOS, ускорен метаболизъм на NO (с повишено образуване на свободни радикали) или комбинация от двете.

С цялата гъвкавост на ефектите на NO, Dzau et Gibbons успяха да формулират схематично основните клинични последици от хроничния дефицит на NO в съдовия ендотел, като по този начин показаха реалните последици от DE върху модела на коронарната болест на сърцето и привлече вниманието към изключителната важност на коригирането му на възможно най-ранен етап.

От схема 1 следва важен извод: NO играе ключова ангиопротективна роля дори в ранните стадии на атеросклерозата.

Схема 1. МЕХАНИЗМИ НА ЕНДОТЕЛНАТА ДИСФУНКЦИЯ
ЗА СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

По този начин е доказано, че NO намалява адхезията на левкоцитите към ендотела, инхибира трансендотелната миграция на моноцитите, поддържа нормална ендотелна пропускливост за липопротеини и моноцити и инхибира окислението на LDL в субендотела. NO е в състояние да инхибира пролиферацията и миграцията на съдовите гладкомускулни клетки, както и техния синтез на колаген. Прилагането на инхибитори на NOS след съдова балонна ангиопластика или при условия на хиперхолестеролемия води до хиперплазия на интимата и, обратно, използването на донори на L-аргинин или NO намалява тежестта на индуцираната хиперплазия.

NO има антитромботични свойства, инхибира адхезията, активирането и агрегацията на тромбоцитите, активира тъканния плазминогенен активатор. Има силни индикации, че NO е важен фактор, модулиращ тромботичния отговор при разкъсване на плака.

И разбира се, NO е мощен вазодилататор, който модулира съдовия тонус, което води до вазорелаксация индиректно чрез повишаване на нивата на cGMP, поддържане на базалния съдов тонус и извършване на вазодилатация в отговор на различни стимули - кръвен стрес при срязване, ацетилхолин, серотонин.

Нарушената NO-зависима вазодилатация и парадоксална вазоконстрикция на епикардиалните съдове е от особено клинично значение за развитието на миокардна исхемия при психически и физически стрес или студен стрес. И като се има предвид, че перфузията на миокарда се регулира от резистивни коронарни артерии, чийто тонус зависи от вазодилататорния капацитет на коронарния ендотел, дори при липса на атеросклеротични плаки, дефицитът на NO в коронарния ендотел може да доведе до миокардна исхемия.

Оценка на ендотелната функция

Намаляването на синтеза на NO е основният фактор за развитието на DE. Следователно изглежда, че нищо не е по-просто от измерването на NO като маркер на ендотелната функция. Въпреки това, нестабилността и краткият живот на молекулата силно ограничават приложението на този подход. Изследването на стабилни метаболити на NO в плазмата или урината (нитрати и нитрити) не може да се използва рутинно в клиниката поради изключително високите изисквания за подготовка на пациента за изследването.

Освен това е малко вероятно изследването само на метаболити на азотен оксид да предостави ценна информация за състоянието на системите, произвеждащи нитрати. Следователно, ако е невъзможно едновременно да се изследва активността на NO синтетазите, заедно с внимателно контролиран процес на подготовка на пациента, най-реалистичният начин за оценка на състоянието на ендотела in vivo е да се изследва ендотелиум-зависимата вазодилатация на брахиалната артерия с помощта на инфузия на ацетилхолин или серотонин, или с помощта на вено-оклузивна плетизмография, както и с помощта на най-новите техники - проби с реактивна хиперемия и използване на ултразвук с висока разделителна способност.

В допълнение към тези методи, няколко вещества се считат за потенциални маркери на DE, чието производство може да отразява функцията на ендотела: тъканен плазминогенен активатор и неговият инхибитор, тромбомодулин, фактор на фон Вилебранд.

Терапевтични стратегии

Оценката на DE като нарушение на ендотелиум-зависимата вазодилатация поради намаляване на синтеза на NO от своя страна изисква преразглеждане на терапевтичните стратегии за въздействие върху ендотела с цел предотвратяване или намаляване на увреждането на съдовата стена.

Вече беше показано, че подобряването на ендотелната функция предхожда регресията на структурните атеросклеротични промени. Влиянието върху лошите навици – спирането на тютюнопушенето – води до подобряване на ендотелната функция. Мазните храни допринасят за влошаване на ендотелната функция при очевидно здрави индивиди. Приемът на антиоксиданти (витамин Е, С) допринася за корекцията на ендотелната функция и инхибира удебеляването на интимата на каротидната артерия. Физическата активност подобрява състоянието на ендотела дори при сърдечна недостатъчност.

Подобряването на гликемичния контрол при пациенти със захарен диабет само по себе си е фактор за корекция на ДЕ, а нормализирането на липидния профил при пациенти с хиперхолестеролемия води до нормализиране на ендотелната функция, което значително намалява честотата на остри сърдечно-съдови инциденти.

В същото време такъв "специфичен" ефект, насочен към подобряване на синтеза на NO при пациенти с коронарна артериална болест или хиперхолестеролемия, като заместителна терапия с L-аргинин, субстрата на NOS - синтетаза, също води до корекция на DE. Подобни данни са получени при използването на най-важния кофактор на NO-синтетазата - тетрахидробиоптерин - при пациенти с хиперхолестеролемия.

За да се намали разграждането на NO, използването на витамин С като антиоксидант също подобрява ендотелната функция при пациенти с хиперхолестеролемия, захарен диабет, тютюнопушене, артериална хипертония, коронарна артериална болест. Тези данни показват реална възможност за влияние върху системата за синтез на NO, независимо от причините, довели до нейния дефицит.

В момента почти всички групи лекарства се тестват за тяхната активност по отношение на системата за синтез на NO. Индиректен ефект върху DE при IHD вече е показан за ACE инхибитори, които подобряват ендотелната функция индиректно чрез индиректно увеличаване на синтеза на NO и намаляване на разграждането на NO.

Положителни ефекти върху ендотела също са получени при клинични изпитвания на калциеви антагонисти, но механизмът на този ефект е неясен.

Нова посока в развитието на фармацевтичните продукти, очевидно, трябва да се счита за създаването на специален клас ефективни лекарства, които директно регулират синтеза на ендотелен NO и по този начин директно подобряват функцията на ендотела.

В заключение бихме искали да подчертаем, че нарушенията в съдовия тонус и сърдечно-съдовото ремоделиране водят до увреждане на таргетните органи и усложнения на хипертонията. Става очевидно, че биологично активните вещества, които регулират съдовия тонус, едновременно модулират редица важни клетъчни процеси, като пролиферация и растеж на съдовата гладка мускулатура, растеж на мезангинални структури, състоянието на извънклетъчния матрикс, като по този начин определят скоростта на прогресия на хипертонията. и неговите усложнения. Ендотелната дисфункция, като най-ранна фаза на съдово увреждане, се свързва преди всичко с дефицит в синтеза на NO, най-важният фактор-регулатор на съдовия тонус, но още по-важен фактор, от който зависят структурните промени в съдовата стена.

Следователно корекцията на ДЕ при АХ и атеросклерозата трябва да бъде рутинна и задължителна част от терапевтичните и превантивни програми, както и строг критерий за оценка на тяхната ефективност.

литература

1. Ю.В. Постнов. Към произхода на първичната хипертония: биоенергиен подход. Кардиология, 1998, N 12, с. 11-48.
2. Furchgott R.F., Zawadszki J.V. Задължителната роля на ендонелиалните клетки в отпускането на гладката мускулатура на артериите от ацетилхолина. природата. 1980:288:373-376.
3. Vane J.R., Anggard E.E., Batting R.M. Регулаторни функции на съдовия ендотелиум. New England Journal of Medicine, 1990: 323: 27-36.
4. Hahn A.W., Resink T.J., Scott-Burden T. et al. Стимулиране на ендотелинова иРНК и секреция в гладкомускулни клетки на съдовите клетки на плъх: нова автокринна функция. Клетъчна регулация. 1990 г.; 1:649-659.
5. Lusher T.F., Barton M. Биология на ендотела. Clin. Кардиол, 1997; 10 (доп. 11), II - 3-II-10.
6. Vaughan D.E., Rouleau J-L., Ridker P.M. et al. Ефекти на рамиприл върху плазмения фибринолитичен баланс при пациенти с остър преден миокарден инфаркт. Тираж, 1997; 96:442-447.
7 Cooke J.P, Tsao P.S. NO ендогенна антиатерогенна молекула ли е? Артериосклер. Тромб. 1994; 14:653-655.
8. Davies M.J., Thomas A.S. Напукване на плака - причина за остър миокарден инфаркт, внезапна исхемична смърт и ангина на крешендо. Брит Heart Journ., 1985: 53: 363-373.
9. Fuster V., Lewis A. Механизми, водещи до инфаркт на миокарда: Прозрения от изследвания на съдовата биология. Тираж, 1994:90:2126-2146.
10. Falk E., Shah PK, Faster V. Разрушаване на коронарната плака. Тираж, 1995; 92:657-671.
11. Ambrose JA, Tannenhaum MA, Alexopoulos D et al. Ангиографска прогресия на коронарна артериална болест и развитие на миокарден инфаркт. J.Amer. Coll. кардиол. 1988 г.; 92:657-671.
12. Hacket D., Davies G., Maseri A. Съществуващата коронарна стеноза при пациенти с първи миокарден инфаркт не е необходимо тежка. европ. Heart J. 1988, 9:1317-1323.
13. Little WC, Constantinescu M., Applegate RG et al. Може ли коронарната ангиография да предскаже мястото на последващ миокарден инфаркт при пациенти с мил до умерено коронарно заболяване? Тираж 1988:78:1157-1166.
14. Giroud D., Li JM, Urban P, Meier B, Rutishauer W. Връзка на мястото на остър миокарден инфаркт с най-тежката коронарна артериална стеноза при предходна ангиография. амер. J. Cardiol. 1992 г.; 69:729-732.
15 Furchgott RF, Vanhoutte PM. Произведени от ендотелиума релаксиращи и свиващи фактори. FASEB J. 1989; 3: 2007-2018.
16. Vane JR. Анггард EE, Batting RM. Регулаторни функции на съдовия ендотел. Нов англ. J. Med. 1990 г.; 323:27-36.
17. Vanhoutte PM, Mombouli JV. Съдов ендотел: вазоактивни медиатори. Прог. Кардиоваза. Дис., 1996; 39:229-238.
18. Stroes ES, Koomans HA, de Bmin TWA, Rabelink TJ. Съдова функция в предмишницата на пациенти с хиперхолестеролемия извън и на лекарства за понижаване на липидите. Ланцет, 1995; 346:467-471.
19. Chowienczyk PJ, Watts, GF, Cockroft JR, Ritter JM. Нарушен ендотел - зависима вазодилатация на резистентни съдове на предмишницата при хиперхолестеролемия. Ланцет, 1992; 340: 1430-1432.
20. Казино PR, Kilcoyne CM, Quyyumi AA, Hoeg JM, Panza JA. Ролята на азотния оксид в ендотелиум-зависимата вазодилатация на пациенти с хиперхолестеролемия, Circulation, 1993, 88: 2541-2547.
21. Panza JA, Quyyumi AA, Brush JE, Epstein SE. Анормална ендотелиум-зависима съдова релаксация при пациенти с есенциална хипертония. Нов англ. J. Med. 1990 г.; 323:22-27.
22. Treasure CB, Manoukian SV, Klem JL. et al. Отговорът на епикардиалната коронарна артерия към ацетилклиолин е нарушен при пациенти с хипертония. Circ. Изследване 1992 г.; 71:776-781.
23. Johnstone MT, Creager SL, Scales KM et al. Нарушена ендотелиум-зависима вазодилатация при пациенти с инсулин-зависим захарен диабет. Тираж, 1993; 88:2510-2516.
24. Ting HH, Timini FK, Boles KS el al. Витамин С подобрява еноотелиум-зависимата вазодилатация при пациенти с неинсулинозависим захарен диабет. J.Clin. Разследвайте. 1996:97:22-28.
25. Zeiher AM, Schachinger V., Minnenf. Продължителното пушене на цигари уврежда независимата от ендотелия функция на коронарните артериални вазодилататори. Тираж, 1995:92:1094-1100.
26. Heitzer T., Via Herttuala S., Luoma J. et al. Пушенето на цигари потенцира ендотелните разпадане на резистентните съдове на предмишницата при пациенти с хиперхолестеролемия. Роля на оксидирания LDL. циркулация. 1996, 93: 1346-1353.
27. Tawakol A., Ornland T, Gerhard M. et al. Хиперхомоцистеинемията е свързана с нарушена енаотклиурн-зависима вазодилатационна функция при хора. Тираж, 1997:95:1119-1121.
28. Vallence P., Coller J., Moncada S. Инфектиране на азотен оксид, получен от ендотелиум, върху перифеалния артериоларен тонус при човек. Ланцет. 1989; 2:997-999.
29. Майер Б., Вернер ER. В търсене на функция за тетрахидробиопткрин в биосинтеза на азотен оксид. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 1995: 351: 453-463.
30. Drexler H., Zeiher AM, Meinzer K, Just H. Корекция на ендотелната дисфункция в коронарната микроциркулация на пациенти с хиперхолестеролемия чрез L-аргинин. Ланцет, 1991; 338: 1546-1550.
31. Ohara Y, Peterson TE, Harnson DG. Хиперхолестеролемията увеличава производството на ейдотелен супероксид анион. J.Clin. Инвестирам. 1993, 91: 2546-2551.
32. Harnson DG, Ohara Y. Физиологични последици от повишен съдов оксидантен стрес при хиперхолестеролемия и атеросклероза: Последици за нарушена вазомоция. амер. J. Cardiol. 1995, 75:75B-81B.
33. Dzau VJ, Gibbons GH. Ендотел и растежни фактори в съдовото ремоделиране на хипертония. Хипертония, 1991: 18 доп. III: III-115-III-121.
34. Gibbons G.H., Dzau VJ. Възникващата концепция за съдово ремоделиране. Нов англ. J. Med., 1994, 330: 1431-1438.
35. Ignarro LJ, Byrns RE, Buga GM, Wood KS. Релаксиращият фактор, получен от ендотелиума от белодробната артерия и вена, притежава фармакологични и химични свойства, идентични с тези на радикала на азотния оксид. Circul. Изследвания. 1987; 61:866-879.
36. Palmer RMJ, Femge AG, Moncaila S. Освобождаването на азотен оксид отчита биологичната активност на релаксиращия фактор, извлечен от ендотелиум. природата. 1987, 327: 524-526.
37. Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL et al. Парадоксална вазоконстрикция, предизвикана от ацетилхолин в атеросклеротични коронарни артерии. Нов англ. J. Med. 1986, 315: 1046-1051.
38. Esther CRJr, Marino EM, Howard TE et al. Критичната роля на тъканния ангиотензин-конвертиращ ензим, разкрита от генното насочване при мишки. J.Clin. Инвестирам. 1997:99:2375-2385.
39. Lasher TF. Ангиотензин, АСЕ-инхибитори и ендотелен контрол на вазомоторния тонус. фундаментални изследвания. кардиол. 1993 г.; 88 (SI): 15-24.
40. Vaughan D.E. Ендотелна функция, фибринолиза и инхибиране на ангиотензин-конвертиращия ензим. Clin. кардиология. 1997 г.; 20(SII): II-34-II-37.
41. Vaughan DE, Lazos SA, Tong K. Ангиотензин II регулира експресията на инхибитор на плазминогенен активатор-1 в култивирани ендотелни клетки. J.Clin. Инвестирам. 1995 г.; 95:995-1001.
42. Ridker PM, Gaboury CL, Conlin PR et al. Стимулиране на инхибитора на плазминогенния активатор in vivo чрез инфузия на ангиотензин II. циркулация. 1993 г.; 87: 1969-1973.
43. Griendling KK, Minieri CA, Ollerenshaw JD, Alexander RW. Ангиотензин II стимулира активността на NADH и NADH оксидазата в култивираните съдови гладкомускулни клетки. Circ. Рез. 1994; 74:1141-1148.
44 Griendling KK, Alexander RW. Оксидативен стрес и сърдечно-съдови заболявания. циркулация. 1997 г.; 96:3264-3265.
45 Hamson DG. Ендотелна функция и оксидантен стрес. Clin. кардиол. 1997 г.; 20(SII): II-11-II-17.
46. ​​Kubes P, Suzuki M, Granger DN. Азотен оксид: ендогенен модулатор на адхезията на левкоцитите. Proc. Natl. Акад. sci. САЩ, 1991; 88:4651-4655.
47. Лефер АМ. Азотен оксид: естествен инхибитор на левкоцитите в природата, Circulation, 1997; 95: 553-554.
48. Zeiker AM, Fisslthaler B, Schray Utz B, Basse R. Азотният оксид модулира експресията на моноцитен хемоат-трактант протеин I в култивирани човешки ендотелни клетки. Circ. Рез. 1995 г.; 76:980-986.
49. Tsao PS, Wang B, Buitrago R., Shyy JY, Cooke JP. Азотният оксид регулира моноцитния хемотактичен протеин-1. циркулация. 1997 г.; 97:934-940.
50. Hogg N, Kalyanamman B, Joseph J. Инхибиране на окисление на липопротеини с ниска плътност от азотен оксид: потенциална роля в атерогенезата. FEBS Lett, 1993; 334:170-174.
51. Kubes P, Granger DN. Азотният оксид модулира микросъдовата пропускливост. амер. J Physiol. 1992 г.; 262: H611-H615.
52. Остин М.А. Плазмени триглицериди и коронарна болест на сърцето. Artcrioscler. Тромб. 1991; 11:2-14.
53. Sarkar R., Meinberg EG, Stanley JC et al. Обратимостта на азотния оксид инхибира миграцията на култивирани съдови гладкомускулни клетки. Circ. Рез. 1996:78:225-230.
54. Comwell TL, Arnold E, Boerth NJ, Lincoln TM. Инхибиране на растежа на гладките мускулни клетки от азотен оксид и активиране на cAMP-зависима протеин киназа от cGMP. амер. J Physiol. 1994; 267: C1405-1413.
55. Kolpakov V, Gordon D, Kulik TJ. Съединенията, генериращи азотен оксид, инхибират синтеза на общия протеин и колаген в култивираните съдови гладки клетки. Circul. Рез. 1995 г.; 76:305-309.
56. McNamara DB, Bedi B, Aurora H et al. L-аргинин инхибира интимната хиперплазия, предизвикана от балонен катетър. Biochem. Биофиз. Рез. общ. 1993 г.; 1993: 291-296.
57. Cayatte AJ, Palacino JJ, Horten K, Cohen RA. Хроничното инхибиране на производството на азотен оксид ускорява образуването на неоинтима и нарушава ендотелната функция при хиперхолестеролемични зайци. Артериосклер тромб. 1994; 14:753-759.
58. Tarry WC, Makhoul RG. L-аргинин подобрява ендотелиум-зависимата вазорелаксация и намалява хиперплазията на интимата след балонна ангиопластика. Артериосклер. Тромб. 1994:14:938-943.
59 De Graaf JC, Banga JD, Moncada S et al. Азотният оксид функционира като инхибитор на адхезията на тромбоцитите при условия на поток. Тираж, 1992; 85:2284-2290.
60. Azurna H, Ishikawa M, Sekizaki S. Ендотелиум-зависимо инхибиране на тромбоцитната агрегация. Брит J Pharmacol. 1986; 88:411-415.
61. Stamler JS. Редокс сигнализиране: нитрозилиране и свързани целеви взаимодействия с азотен оксид. Cell, 1994; 74:931-938.
62 Шах П.К. Нови прозрения в патогенезата и превенцията на остри коронарни симптоми. амер. J. Cardiol. 1997:79:17-23.
63. Rapoport RM, Draznin MB, Murad F. Ендотелиум-зависимата релаксация в аортата на плъх може да бъде медиирана чрез циклична ГМО-дефектна протеинова фосфорвиация Nature, 1983: 306: 174-176.
64. Joannides R, Haefeli WE, Linder L et al. Азотният оксид е отговорен за зависимата от потока дилатация на човешки периферни артерии in vivo. Тираж, 1995:91:1314-1319.
65. Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL et al. Парадоксална вазоконстрикция, предизвикана от ацетилхолин в атлиеросклеротичните коронарни артерии. Нов англ. J. Mod. 1986, 315: 1046-1051.
66. Bruning TA, van Zwiete PA, Blauw GJ, Chang PC. Няма функционално участие на 5-хидрокситриптанин la рецепторите в зависима от азотен оксид дилатация, причинена от серотонин в съдовото легло на предмишницата на човека. J. Сърдечносъдова фармакол. 1994; 24:454-461.
67. Meredith IT, Yeung AC, Weidinger FF et al. Роля на нарушена ендотелиуин-зависима вазодилатация при искнемични прояви от коронарна артериална болест. Тираж, 1993, 87(S.V): V56-V66.
68. Egashira K, Inou T, Hirooka Y, Yamada A. et al. Доказателство за нарушена ендотклиум-зависима вазодилатация при пациенти с ангина пекторис и нормални коронарни ангиозерни. Нов англ. J. Mod. 1993 г.; 328: 1659-1664.
69. Chilian WM, Eastham CL, Marcus ML. Микроваскуларно разпределение на коронарното съдово съпротивление в биенето на лявата камера. амер. J Physiol. 1986; 251: 11779-11788.
70 Zeiher AM, Krause T, Schachinger V et al. Нарушената ендотелиум-зависима вазодилатация на коронарните резистентни съдове е свързана с миокардна исхемия, предизвикана от физическо натоварване. циркулация. 1995, 91: 2345-2352.
71. Blann AD, Tarberner DA. Надежден маркер за дисфункция на ендотелните клетки: съществува ли? Брит J. Haematol. 1995 г.; 90:244-248.
72 Benzuly KH, Padgett RC, Koul S et al. Функционалното подобрение предшества структурната регресия на атеросклерозата. Тираж, 1994; 89: 1810-1818.
73. Davis SF, Yeung AC, Meridith IT et al. Ранната ендотелна дисфункция предсказва развитието на оттрансплантационна коронарна артериална болест на I година след трансплантацията. Тираж 1996 г.; 93:457-462.
74. Celemajer DS, Sorensen KE, Georgakopoulos D et al. Пушенето на цигари е свързано с дозо-зависимо и потенциално обратимо увреждане на ендотелиум-зависимата дилатация при здрави млади възрастни. Тираж, 1993; 88:2140-2155.
75. Vogel RA, Coretti MC, Ploinic GD. Ефект на еднократно хранене с високо съдържание на мазнини върху ендотелния хинкция при здрав субект. амер. J. Cardiol. 1997 г.; 79:350-354.
76. Azen SP, Qian D, Mack WJ et al. Ефект на допълнителния прием на антиоксидантни витамини върху дебелината на интима-медия на каротидната артериална стена в контролирано клинично проучване за понижаване на холестерола. Тираж, 1996:94:2369-2372.
77. Levine GV, Erei B, Koulouris SN et al. Аскорбиновата киселина обръща ендотелната вазомоторна дисфункция при пациенти с коронарна артериална дисфункция. Тираж 1996 г.; 93:1107-1113.
78. Homing B., Maier V, Drexler H. Физическото обучение подобрява ендотелната функция при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Тираж, 1996; 93:210-214.
79. Jensen-Urstad KJ, Reichard PG, Rosfors JS et al. Ранната атеросклероза се забавя чрез подобрен дългосрочен контрол на кръвната глюкоза при пациенти с IDDM. Диабет, 1996; 45: 1253-1258.
80. Скандинавски Simvastatin Sunnval Изследователи. Понижаване на холестерола при рандомисеци при 4444 пациенти с коронарна болест на сърцето: Скандинавското проучване за оцеляване на синивастатин (4S). Ланцет, 1994; 344: 1383-1389.
81. Drexler H, Zeiher AM, Meinzer K, Just H. Корекция на ендотелната дисфункция в коронарната микроциркулация на пациенти с хиперхолестеролемия чрез L-аргинин. Ланцет, 1991; 338: 1546-1550.
82. Crcager MA, Gallagher SJ, Girerd XJ и др. L-аргинин подобрява ендотелиум-зависимата вазодилатация при хора с хиперхолкстерол. J.Clin. Invest., 1992: 90: 1242-1253.
83. Tienfenhacher CP, Chilian WM, Mitchel M, DeFily DV. Възстановяване на ендотклиум-зависима вазодилатация след реперлизионно увреждане от тетрахидробиоптерин. Тираж, 1996: 94: 1423-1429.
84. Ting HH, Timimi FK, Haley EA, Roddy MA et al. Витамин С подобрява ендотелиум-зависимата вазодилатация в съдовете на предмишницата при хора с хиперхолестеролемия. Тираж, 1997:95:2617-2622.
85. Ting HH, Timimi FK, Boles KS et al. Витамин С подобрява ендотелиум-зависимата вазодилатация при пациенти с инсулинонезависим захарен диабет. J.Clin. Инвестирам. 1996:97:22-28.
86. Heilzer T, Just H, Munzel T. Антиоксидантният витамин C подобрява ендотелната дисфункция при хронични пушачи. Тираж, 1996:94:6-9.
87. Solzbach U., Hornig B, Jeserich M, Just H. Витамин С подобрява ендотелната ctysfubction на епикардните коронарни артерии при пациенти с хипертония. Тираж, 1997:96:1513-1519.
88. Mancini GBJ, Henry GC, Macaya C. et al. Инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим с квинаприл подобрява ендотелната вазомоторна дисункция при пациенти с коронарна артериална болест, проучването TREND. Тираж, 1996: 94: 258-265.
89 Раджагопалан С, Харисън ДГ. Обръщане на ендотелната дисфункция с АСЕ-инхибитори. Нова ТЕНДЕНЦИЯ? Тираж, 1996, 94: 240-243.
90. Willix AL, Nagel B, Churchill V el al. Антиатеросклеротични ефекти на никардипин и нифедипин при зайци, хранени с холестерол. Артериосклероза 1985:5:250-255.
91. Berk BC, Alexander RW. Биология на съдовата стена при хипертония. В: Renner R.M., изд. Бъбрекът. Филаделфия: W. B. Saunders, 1996: 2049-2070.
92. Kagami S., Border WA, Miller DA, Nohle NA. Ангиотензин II стимулира синтезата на протеин на извънклетъчен матрикс чрез индукция от трансформиращ растежен фактор В в гломерулните мезангиални клетки на плъх. J.Clin. Invest, 1994: 93: 2431-2437.
93. Frohlich ED, Tarazi RC. Артериалното налягане ли е единственият фактор, отговорен за хипертоничната сърдечна хипертропия? амер. J. Cardiol. 1979:44:959-963.
94. Frohlich ED. Преглед на хемоилинамичните фактори, свързани с хипертрофия на лявата камера. J. Mol. клетка. Кардиол., 1989: 21: 3-10.
95. Cockcroft JR, Chowienczyk PJ, Urett SE, Chen CP et al. Небиволол вазодилатира съдовата система на предмишницата на човека, доказателство за L-аргинин/NO-зависим mccahanism. J Pharmacol. Експерт. Те 1995 г., септември; 274(3): 1067-1071.
96. Brehm BR, Bertsch D, von Falhis J, Wolf SC. Бета-блокерите от трето поколение инхибират производството на тРНК за освобождаване на ендотел-I и пролиферацията на човешки коронарни гладки мускули и ендотелни клетки. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2000, ноември: 36 (5 доп.): S401-403.

Ендотелият - вътрешната обвивка на съдовете - условно се нарича най-голямата ендокринна жлеза: тя се състои от приблизително 1,6x10 3 клетки, с общо тегло около 1 kg и обща площ от около 900 m 2.

Ендотелиоцитите имат изразена метаболитна активност и изпълняват различни функции, свързани с поддържането на хомеостазата, като поддържат динамичен баланс на редица многопосочни процеси (Buvaltsev V.I. 2001; Zadionchenko V.S., 2002; Petrishchev N.N., 2003; Storozhakov et al., I.R.02; .J., 2006; VermaS., Anderson TJ, 2002;):

Съдовия тонус (вазодилатация/вазоконстрикция);

Процеси на хемостаза (синтез и инхибиране на фактори на тромбоцитна агрегация, про- и

Антикоагуланти, фибринолизни фактори);

Локално възпаление (производство на про- и противовъзпалителни фактори, регулиране

Съдова пропускливост, процеси на адхезия на левкоцити);

Анатомична структура и съдово ремоделиране (синтез/инхибиране на фактори

пролиферация).

Фиг.7. Напречно сечение на съд (горе вляво) и микроструктура на ендотелната клетка.

Съществуват редица стимули, които предизвикват секреторна реакция на ендотелната клетка (Storozhakov G.I. et al., 2003; CinesD.B., 1998; VermaS., AndersonT.J., 2002;). Намирайки се в постоянен директен контакт с кръвта, ендотелиумът получава сигнали както по хуморален начин: под въздействието на вещества, циркулиращи в кръвта (катехоламини, вазопресин, ацетилхолин, брадикинин, хистамин и др.), така и при директно взаимодействие на кръвните клетки (тромбоцити, левкоцити, еритроцити) с чувствителни структури на ендотелиоцити, както и с промяна в напрежението на срязване (с промяна в линейната скорост на кръвния поток).

Ендотелиум и регулиране на съдовия тонус

Ендотелият участва активно в регулирането на съдовия тонус, произвеждайки различни биологично активни вещества. Според тяхното действие вазоактивните вещества се делят на вазоконстриктори и съдоразширяващи. Въпреки това, не всички вазоактивни вещества могат ясно да бъдат отнесени към тези групи, тъй като, първо, за редица вещества има няколко вида рецептори: чрез някои от тях се медиират вазоконстрикторни ефекти, а чрез други - съдоразширяващи ефекти; освен това, активирането на рецептори от същия тип, разположени върху ендотела и върху съдовите гладкомускулни клетки, често предизвиква обратен ефект; второ, принципът на антагонистичната регулация непрекъснато се прилага в съдовете, тъй като ефектът на вазоконстрикторните фактори почти винаги е придружен от едновременно стимулиране на образуването и вазодилататорните вещества.

Обикновено, в отговор на горните стимули, ендотелните клетки реагират чрез увеличаване на синтеза на редица вещества, което води до отпускане или свиване на гладкомускулните клетки на съдовата стена (Сторожаков Г. И. и др., 2003; Петрищев Н. Н., 2003; FaraciF.M., HeistadD., 1998; VermaS., Anderson T.J., 2002). Широка гама от вещества с вазоконстрикторна и вазодилататорна активност, секретирани от ендотелиоцитите, е представена в Таблица 1.

Раздел. 1. Фактори, синтезирани в ендотела и регулиращи неговата функция

Фактори на свиване и отпускане на съдовата стена

Фактори, влияещи върху съдовия растеж

Фактори, влияещи върху възпалението

Ендотелиум-зависимата вазодилатация се свързва със синтеза в ендотела на главно три основни вещества: азотен оксид (NO), ендотелен хиперполяризиращ фактор (EDHF) и простациклин. Азотният оксид се синтезира от ендотелните клетки от ензима ендотелна NO-синтаза от L-аргинин (Adams M.R. et al., 1997; Moncada S. et al., 1997). Полуживотът на молекулата NO е само няколко секунди. Има две нива на нейната секреция – базално и стимулирано (Moncada S. et al., 1997). NO е мощен вазодилататор, докато неговата базална секреция определя поддържането на нормален съдов тонус в покой (Buvaltsev V.I., 2001; Petrishchev N.N., 2003; Faraci FM, Heistad D., 1998; Verma S., AndersonT.J., 2002; EscrRJ и др., 2006).

Обикновено NO е не само мощен вазодилататор, но също така инхибира процесите на ремоделиране на съдовата стена, потискайки пролиферацията на гладкомускулните клетки (Moncada S. et al., 1997). Той предотвратява адхезията и агрегацията на тромбоцитите, адхезията на моноцитите, предпазва съдовата стена от патологично преструктуриране и последващото развитие на атеросклероза и атеротромбоза (Zadionchenko V.S. et al., 2002; Buvaltsev V.I. 2003; Novikova N.A., Verma20 et al. ., 2003; Landmesser U. et al., 2004; Esper RJ et al., 2006).

Други вазодилататори включват простациклин. В постоянната регулация на съдовия тонус азотният оксид и EDHF играят основна роля, докато простациклинът се образува главно чрез стимулиране с хуморални фактори като брадикинин, ацетилхолин или чрез увеличаване на напрежението на срязване.

Ендотелиумът може да причини вазоконстрикция, която е свързана с липсата на освобождаване на релаксиращи фактори или предотвратяване на тяхното действие (например с намаляване на базалната секреция на NO) и с освобождаването на собствени констрикторни агенти (Сидоренко BA, Zateyshchikov DA, 1999; Сторожаков G. I. et al., 2003; Esper RJ et al., 2006). Най-изследваният представител на този клас, ендотелин-1, активира рецепторите на гладкомускулните клетки, стимулирайки персистираща вазоконстрикция и пролиферация на средната мембрана на малките съдове. Секрецията на ендотелин се стимулира от инсулин.

Други вазоконстрикторни средства включват тромбоксан А 2 , простагландин F 2 , които действат директно върху гладкомускулните клетки. Последните два фактора са едновременно фактори, които насърчават пролиферацията на гладкомускулните елементи на съдовата стена.

Ендотел и тромборезистентност на съдовата стена

Всички вещества, секретирани от ендотела и участващи в хемостазата и тромбозата, до известна степен могат условно да бъдат разделени на две групи - тромбогенни и тромбогенни. Веществата, които предизвикват адхезия и агрегация на тромбоцитите, включват фактор на фон Вилебранд (vF), фактор за активиране на тромбоцитите, аденозин дифосфорна киселина (ADP), тромбоксан А2. Адхезията на тромбоцитите към ендотела и субендотелния матрикс е началният етап на хемостаза и тромбоза. Обикновено не се наблюдава адхезия на тромбоцитите към непокътнат ендотел и при патологични състояния адхезията обикновено е ограничена до зоната, съседна на зоната на увреждане на съдовата стена. Това се дължи на образуването на простациклин, NO, екто-АДФаза и други фактори, които инхибират адхезията и агрегацията на тромбоцитите от ендотелните клетки.

Таблица 2 Фактори на хемостаза и антитромбоза

Адхезията и агрегацията на тромбоцитите води до образуването на тромбоцитен тромб, който при условия на нормална ендотелна функция е здраво свързан със съдовата стена. Този етап на хемостаза е свързан с активирането на плазмените прокоагуланти и образуването на тромбин, фактор, който причинява необратима тромбоцитна агрегация, както и ключов ензим в системата за коагулация на кръвта, под въздействието на който фибриногенът се превръща във фибрин. Тромбинът също е активатор на ендотелиоцитите. При условия на увреждане тъканният фактор се освобождава от ендотела, който инициира външния (бърз) път на коагулация на кръвта. Инхибитори на образуването на тромбин (инхибитор на тъканния фактор, тромбомодулин, протеогликани и др.) предотвратяват прекомерното образуване на фибрин върху луминалната повърхност на съдовете в случай на увреждане на съдовата стена, както и (заедно с плазмените инхибитори на тромбиногенезата) драматично вътресъдово съсирване на кръвта . Накрая в ендотела се образуват активатори и инхибитори на фибринолизата.

Тромборегулаторите засягат не само хемостазата, но и други процеси: пропускливост на съдовата стена, вазомоторни реакции (простациклин, NO, тромбоксан А 2), ангиогенеза, клетъчна пролиферация (тъканен плазминогенен активатор) и др. Източници на тромборегулатори, при определени условия, могат да бъдат левкоцити, макрофаги и други клетки.

На луминалната повърхност на ендотела има рецептори за много биологично активни вещества, циркулиращи в кръвта, както и за тромборегулатори. Чрез взаимодействието им с ендотелните рецептори се осъществява пара- и автокринна регулация на образуването и секрецията им. В допълнение, има места на свързване за плазмени прокоагуланти, антикоагуланти и други плазмени протеини на ендотелната повърхност. Тромборегулатори с ендотелен произход (тъканен фактор, простациклин, тъканен плазминогенен активатор и неговият инхибитор), които имат относително дълъг биологичен полуживот, имат не само локален, но и системен ефект върху кръвните клетки и кръвоносните съдове. Това се отнася преди всичко за веществата, секретирани от ендотела, които имат както пряк ефект върху хемостазата (vW, тромбомодулин), така и индиректен (ендотелин-1, супероксиден анион и др.).

За регулирането на хемостатичната функция на ендотела голямо значение имат хормоните (вазопресин, естрогени и др.), цитокините (интерлевкин-1, тумор некрозис фактор алфа) и хемодинамичните фактори. При физиологични условия образуването на тромбогенни вещества в ендотела преобладава над образуването на тромбогенни, което гарантира запазване на течното състояние на кръвта в случай на увреждане на съдовата стена. Секрецията на тромбогенни вещества определя тромборезистентността на кръвоносните съдове.

Ендотел, адхезия и тромбоцитна агрегация

Образуването на хемостатична тапа започва с контакта на тромбоцитите с тромбогенна повърхност (адхезия); последващият растеж на тромб зависи от взаимодействието на тромбоцитите един с друг (агрегиране). На повърхността на тромбоцитите има адхезионни рецептори, принадлежащи към семейството на β3 и β1 интегрини и взаимодействащи с адхезивни извънклетъчни протеини (фибронектин, колаген, фибриноген, тромбоспондин, ламинин, фактор на фон Вилебранд и др.).

Факторът von Willebrand медиира първоначалния контакт на тромбоцитите със субендотела и се синтезира в ендотела и мегакариоцитите (Verweij C.L., 1998). Факторът von Willebrand се секретира в плазмата и субендотела и също се отлага в телата на Weibel-Palade в ендотелиоцитите. Когато съдовата стена е увредена, факторът на von Willebrand, освободен от ендотелиоцитите, се свързва със субендотелния матрикс (етап 1), претърпява конформационни промени (етап 2) и се свързва с рецептора (гликопротеин Ib) на тромбоцитите (етап 3). Това свързване, което е началото на адхезията на тромбоцитите, води до увеличаване на навлизането на калциеви йони и експресия на гликопротеин IIb/IIIa. Факторът на фон Вилебранд взаимодейства с тези рецептори; този етап завършва с широко разпространена, необратима адхезия и агрегация на тромбоцитите. Адхезията на тромбоцитите, медиирана от фактора на фон Вилебранд, протича най-интензивно при високи скорости на срязване, т.е. в артериите. При много заболявания, придружени от остро и хронично увреждане на ендотела (захарен диабет, атеросклероза), нивото на фактора на фон Вилебранд в кръвта се повишава значително, което се счита за индикатор за ендотелна дисфункция. Наблюдава се повишаване на синтеза и секрецията на фактор на фон Вилебранд под влиянието на адреналин, вазопресин (Петрищев Н.Н., 2003).

Факторите, които стимулират адхезията и агрегацията на тромбоцитите и се образуват в ендотела, също включват фактор за активиране на тромбоцитите, ADP, тромбоксан А2.

Факторът за активиране на тромбоцитите, образуван в ендотела, взаимодейства със съответните тромбоцитни рецептори, предизвиква експресия на гликопротеин IIb / IIIa, последвано от активиране на адхезията и агрегацията на тромбоцитите. Аденозин дифосфорната киселина, освободена от увредените ендотелиоцити и други клетки, ковалентно се свързва с тромбоцитните рецептори. Под влияние на АДФ се повишава вътреклетъчната концентрация на калциеви йони, което е в основата на неговото проагрегантно действие (Feoktistov I., Biaggoni I., 1997).

Тромбоксан А 2 е метаболитен продукт на арахидоновата киселина. Взаимодействието с тромбоцитните рецептори в крайна сметка причинява повишаване на вътреклетъчната концентрация на калциеви йони, активиране и агрегация на тромбоцитите (Harder D.R. et al., 1997). За разлика от простациклин, тромбоксан А 2 има много кратък биологичен полуживот, така че ефектът му е предимно локален) Suslina ZA, 1990; Walch L. et al., 2000). В допълнение, тромбоксан А 2 има вазоконстрикторен ефект (Harder D.R. et al., 1997).

Фиг.2 Взаимодействие на тромбоцит с повърхността на ендотела.

Факторите, които инхибират адхезията и агрегацията на тромбоцитите, включват простациклин, NO и екто-АДФаза. Простациклинът е метаболитен продукт на арахидоновата киселина. Синтезът на простациклин в ендотела протича постоянно, но той не се отлага, а се секретира през луминалната повърхност в кръвта. За разлика от други простагландини, простациклинът не се унищожава напълно при преминаване през белите дробове и следователно, в случай на локално повишаване на синтеза му, могат да се наблюдават системни ефекти. Простациклин като тромборегулатор и инхибира агрегацията на тромбоцитите и, в по-малка степен, адхезията чрез активиране на аденилатциклаза-цикличната AMP система (HarderD.R. et al, 1997). В допълнение, простациклинът има съдоразширяващ ефект, потенцира ефектите на хистамин, кинини. Наблюдава се увеличаване на производството на простациклин с увреждане на ендотела, хипоксия, под въздействието на вазоактивни вещества (адреналин, хистамин, брадикинин, ангиотензин-II, ендотелин-1, цитокини, тромбин, хемодинамични фактори (Suslina Z.A., 1990).

Азотният оксид постоянно се произвежда и освобождава от ендотела. Синтезът на NO се определя от активността на ендотелната NO синтаза. Ацетилхолин, хистамин, ендотелин-1, ангиотензин-Н, брадикинин, вазопресин, естрогени, тромбин повишават синтеза на NO. Базалното ниво на синтез и секреция на NO се определя от напрежението на срязване, тоест зависи от скоростта на кръвния поток и вискозитета на кръвта. Продуктите, освободени от тромбоцитите по време на тяхната агрегация (АДФ, серотонин), са стимулатори на синтеза на NO. NO, дифундиращ през луминалната повърхност на ендотелиоцитите, предотвратява адхезията и агрегацията на тромбоцитите чрез активиране на гуанилатциклаза-циклична гуанозин монофосфатна система. Биологичният полуживот на NO е по-малко от 1 секунда, той бързо се инактивира чрез свързване с оксихемоглобин и следователно биологичните му ефекти са локални. В кръвта NO образува S-нитрозотиол и метал-нитрозил комплекси, циркулиращи в кръвта (Moncada S. et al., 1997).

Екто-АДФаза е представител на ендотелните екто-аденозин фосфатази. Значението на този ензим в хемостазата се състои във факта, че той разцепва ADP до аденозин, който инхибира агрегацията и освен това е вазодилататор (Feoktistov I., Biaggoni I, 1997).

Прокоагулантна и антикоагулантна активност на ендотела.

Обикновено кръвосъсирването не се случва на повърхността на ендотела. Трансформацията на ендотелната повърхност от антикоагулант в прокоагулант се индуцира от тъканен фактор, който активира коагулационен фактор VII, ускорява активирането на коагулационен фактор X и по този начин задейства така наречения „външен“ път на кръвосъсирването. Обикновено тъканният фактор не се образува в непокътнат ендотел. При увреждане на съдовете, както и по време на хипоксия, действието на цитокини, ендотоксин, напрежение на срязване, под въздействието на окислени липопротеини и други фактори, настъпва експресия на синтеза на тъканен фактор. Тъканният фактор се секретира през луминалната повърхност на ендотелиоцитите и се свързва с ендотелната повърхност и циркулира в кръвта. Активирането на „външния път” завършва с образуването на тромбин, чието образуване и активност се влияе от тромбогенни фактори, секретирани от ендотела: инхибитор на тъканния фактор, тромбомодулин, протеогликани и др. Инхибиторът на пътя на коагулацията на тъканите се синтезира от различни клетки , но основният му източник е ендотелиумът. На повърхността на ендотелиоцитите се свързва с протеогликани и се мобилизира под въздействието на хепарин. Инхибиторът на пътя на тъканната коагулация се свързва с активиран коагулационен фактор X в рамките на комплекса активиран с тъканен фактор VII и активиран X коагулационни фактори и инхибира началния етап на хемокоагулация - образуването на протромбиназа. Наред с тромбомодулин, протеини C и S, антитромбин III и хепарин, той принадлежи към естествените антикоагуланти. Матрицата около ендотела съдържа хепаран сулфат, дерматан сулфат и други гликозаминогликани, които повишават активността на клетъчно-свързания антитромбин III и хепарин кофактор-Н, като по този начин ограничават

Тромбиногенеза. Тромбомодулията е гликопротеин в ендотелната мембрана, който образува сложно съединение с тромбин. Продуктът от взаимодействието превръща протеин С в активна форма, която унищожава активираните коагулационни фактори VIII и V и по този начин инхибира образуването на тромбин. Активността на активирания протеин С се повишава от неговия кофактор, протеин S, който се произвежда в ендотела и други клетки.

По този начин системата тромбомодулин-протеин С изпълнява антикоагулантна функция. Освен това, когато се модифицира чрез взаимодействие с тромбомодулин, тромбинът губи способността си да превръща фибриногена във фибрин и да причинява агрегация на тромбоцитите. Когато съдовата стена е повредена, тромбомодулинът се "отделя" от ендотела и навлиза в кръвния поток. Повишаването му в кръвта се наблюдава при пациенти с предтромботични състояния, васкулит.

Ендотел и фибринолиза

В ендотела се образуват и секретират тъканни и урокиназни плазминогенни активатори и техните инхибитори PAI-1 и PAI-2. Тъканният плазминогенен активатор, подобно на vWF, се секретира непрекъснато, но освобождаването му от ендотелиоцитите може да се увеличи драстично в определени ситуации (упражнение, катехоламинемия, венозна оклузия и др.). PAI-1 също постоянно се произвежда и секретира от ендотелиоцити и присъства в клетката в голям излишък спрямо t-PA. В кръвта и субклетъчния матрикс PAI-1 се свързва с адхезивния гликопротеин витронектин. В този комплекс биологичният полуживот на PAI-1 се увеличава с 2-4 пъти. Поради това е възможно концентрацията на PAI-1 в определен регион и локално инхибиране на фибринолизата. Липопротеините с много ниска плътност и окислените липопротеини стимулират производството на PAI-1. Някои цитокини (интерлевкин-1, тумор некрозис фактор алфа) и ендотелиум потискат фибринолитичната активност, главно чрез увеличаване на синтеза и секрецията на PAI-1.

На повърхността на ендотелните клетки има рецептори за плазминоген и t-PA, което благоприятства локалното активиране на фибринолизата. Липопротеинът (а) блокира рецептора на плазминогена и по този начин намалява фибринолитичния потенциал. Ендотелият също така синтезира протеина анексин-2, който, взаимодействайки с t-PA, повишава способността му да активира плазминогена. Тъканният плазминогенен активатор, свързан с анексин-2, е "защитен" от действието на неговия инхибитор RAI. Протеолитичната система на плазминогена - t-PA-PAI - е важна не само за фибринолизата, но участва и в много други физиологични и патологични процеси: ангиогенеза, тромботични и хеморагични нарушения.

Нарушаването на участието на ендотела в регулирането на фибринолизата е важна връзка в патогенезата на много заболявания, включително атеросклероза, и оказва значително влияние върху динамиката на тромбозата.

Хемодинамични фактори и секреция на тромборегулатори

Ендотелните клетки са постоянно изложени на хемодинамични фактори: париетално напрежение на срязване, трансмурално налягане, напрежение и огъване поради пулсация. По този начин е известно, че в зоните на високо налягане тромбопластиновата и антитромбоцитната активност на съдовете е по-висока, когато фрагмент от вени се придвижи в артерия, производството на t-PA и простациклин се увеличава и скоростта на кръвния поток във венулите засяга размер на тромб. Най-голямо значение се придава на напрежението на срязване, което зависи от скоростта и вискозитета на кръвния поток. Градиентът на срязване, по-голям от неговата величина сам по себе си, засяга ендотелните отговори; в региони с високо и ниско напрежение на срязване градиентът на срязване може да бъде един и същ. С увеличаване на напрежението на срязване, бързи (по-малко от 1 минута) реакции (освобождаване на простациклин) и бавни (1-6 часа) реакции (увеличаване на образуването на NO-синтаза, t-PA, тъканен фактор, тромбомодулин и други фактори ) развиват се. В механизма на бързите реакции се включват активиране на калиеви канали (в рамките на милисекунди), хиперполяризация на ендотелиоцитната мембрана, повишаване на нивото на инозитол трифосфат, диацилглицерол, промяна в концентрацията на калциевите йони и активиране на G-протеини от голямо значение. Бавните реакции са генно-медиирани и отразяват увеличаване на синтеза на тромборегулатори (t-PA, PAM), както и на ендотелния ензим NO-синтаза, отговорен за синтеза на NO.

При реални условия на кръвен поток ендотелиумът е едновременно засегнат от хемодинамични и други фактори, които модулират взаимно ефектите. Хемодинамичните фактори при определени условия могат да нарушат структурата и функцията на ендотела, т.е. действат като патогенни фактори, водещи в крайна сметка до дисбаланс между тромбогенност и устойчивост на тромбоза, повишаване на пропускливостта на ендотела за макромолекули, натрупване на липопротеини, адхезия на тромбоцити, левкоцити и др.

По този начин образуването и освобождаването на тромбогенни и тромбогенни вещества от ендотела е нормален, непрекъснато протичащ процес във всички съдове. Въпреки това, има значителни разлики в техния брой и съотношение, както регионални, така и в различни части на съдовата система в рамките на един и същи регион. Разликата в хидродинамичните характеристики на съдовете с различна принадлежност, калибър и локализация до голяма степен определя нивото на тяхната тромбогенност и тромборезистентност. Увеличаването на производството и освобождаването на тромбогенни вещества е неспецифична реакция на увреждане и активиране, предимно на ендотела. При някои патологични процеси тази реакция е придружена от потискане на атромбогенните механизми. Намаляването на образуването на тромбогенни вещества е рисков фактор за тромбоза, но увеличението не е гаранция за обратното. Обикновено атромбогенните вещества на съдовата стена, инхибиращи тромбиногенезата, инактивиращи прокоагуланти, активиращи фибринолизата, предотвратявайки адхезията и агрегацията на тромбоцитите, не пречат на хемостазата в случай на съдово увреждане, но ограничават процеса на тромбоза; това е значението на тромборезистентността.

Адхезия на ендотелиум и левкоцити

Взаимодействието на левкоцитите с ендотела се осъществява чрез специални адхезивни молекули, които присъстват както върху ендотелиоцитите, така и върху левкоцитите. Има 3 класа адхезионни молекули: селектини (P, E, L), адхезионни молекули от семейството на имуноглобулините и интегрини. Върху ендотела присъстват Р- и Е-селектини, които се свързват със сиалилираните гликопротеини на левкоцитната мембрана. L-селектинът, разположен изключително върху левкоцитите, се свързва с гликопротеините на ендотелната мембрана. Друга група ендотелни адхезионни молекули - междуклетъчна адхезионна молекула-1 (ICAM-1, междуклетъчна адхезионна молекула 1) и васкуларна клетъчна адхезионна молекула (VCAM-1, съдова клетъчна адхезионна молекула 1) - принадлежат към суперсемейството на имуноглобулиновите имуноглобулини. интегрини. Основните ICAM-1 рецептори на левкоцитите са β 2 -итегрини, основният VCAM-1 рецептор е β 1 -VLA-4 интегрин. Основният регулатор на процеса на адхезия на левкоцитите е самият ендотел (PrasadA. et al., 2002). При нормални условия конститутивната адхезионна молекула ICAM-2 присъства в малко количество върху ендотела, чрез което се образува пределен пул от левкоцити във венозни съдове. Стимулирането на ендотела или неговото увреждане води до допълнителна експресия на адхезионни молекули - селектини и ICAM-1, VCAM-1 (Haim Metal. , 2002).

Под действието на Р- и Е-селектините се получава частично задържане на левкоцити с непълно спиране на повърхността на ендотела - търкаляне. Освен това Р-селектинът осигурява началния етап, бързото търкаляне на левкоцитите, чиято скорост започва да се забавя, когато се експресира Е-селектин. Експресията на ICAM-1 и VCAM-I допринася за пълното спиране на левкоцитите. Трябва да се отбележи, че контактът на левкоцитни интегрини с ендотелни адхезионни молекули изисква активиране на левкоцитите от цитокини, след което настъпва пренареждане или „активиране“ на интегрините. Повишаването на ендотелната адхезивност е от голямо значение в патогенезата на ендотелната дисфункция при възпаление, атеросклероза, септичен шок и други патологични процеси (Libby P. et al., 2002).

Ендотел и ангиогенеза

По време на хипоксия или при условия на увреждане на тъканите се активира съдов растеж, в който директно участва ендотела. Има два вида съдов растеж в организма на възрастните: неоангиогенеза и артериогенеза. Неоангиогенезата е разклоняване (пъпкуване) на съдове от вече съществуващи съдове. Артериогенеза - растежът на артериите от артериоли (например по време на образуването на колатерален кръвен поток) (Петрищев Н.Н., 2003).

Неоангиогенезата се наблюдава в условия на хипоксия, по време на заздравяване на рани и често придружава възпаление. Едно от основните условия за ангиогенеза е повишаването на пропускливостта на ендотела, което се свързва основно с действието на NO. Увеличаването на съдовата пропускливост е необходимо за освобождаването на протеини в кръвната плазма и преди всичко на фибриноген, което води до образуването на фибринова основа за последваща миграция на ендотелиоцити. Основният механизъм на регулиране на процесите на неоангиогенеза е освобождаването на ангиогенни фактори, чиито източници могат да бъдат ендотелни клетки, мастоцити, макрофаги и други клетки. Под влияние на ангиогенни растежни фактори и цитокини се активира пролиферацията на ендотелиоцити, която завършва с тяхното диференциране и по-нататъшно „узряване” на съда или неговото ремоделиране, след което новообразуваният съд придобива стабилно състояние (GriffioenA.W., MolemaG. , 2000).

Съществуват и механизми за инхибиране на неоангиогенезата. Инхибиторите на ангиогенезата включват тромбоспондин (един от протеините на извънклетъчния матрикс), ангиостатин (плазминогенен фрагмент), ендостатин (протеолитичен фрагмент от колаген XVIII), тромбоцитен фактор 4 и протеините вазостатин и рексетин.

Ендотел и оксидативен стрес

Мозъкът е изключително чувствителен към липсата на кислород и глюкоза. Характеристика на неговия метаболизъм е интензивен оксидативен метаболизъм: съставлявайки 2% от общото телесно тегло, мозъкът използва 20-25% от кислорода, получен от тялото. Един от патогенетичните механизми на увреждане и смърт на невроните при остра церебрална исхемия е свободният радикал. При нормалния ход на метаболизма кислородните радикали не се натрупват в клетките, тяхното стационарно ниско ниво е обект на постоянен контрол от антиоксидантните системи (Boldgrev A.A., 2001; Zavalishin I.A. et al., 1996). Един от неспецифичните механизми на активиране на окислението на свободните радикали в мозъка е повишеното производство на важно радикално съединение, азотен оксид, с активна индуцируема NO синтаза и увеличаване на производството на цитокини. Супероксиданионът се образува във всички аеробни клетки и е предшественик на други реактивни кислородни видове. Кислородният супероксиданион, който също се образува в ендотела, свързва физиологично значим NO, потискайки вазодилатацията, с образуването на пероксинитрит (ONOO) (Дубинина О.Ю., 2002). Това е силно токсично съединение, което уврежда NOS-3, което води до неправилно свързване на ензима, който става неспособен да прехвърли електрони към L-аргинин, за да образува NO, но ги прехвърля към молекулярен кислород, което води до образуването на супероксиден анион. Това образува порочен кръг, в който малко количество радикали произвежда голямо количество от тях и води до увреждане на клетките. Реактивните кислородни видове в ниски концентрации имат защитен ефект (микробициден и антибластомен), а при високи концентрации увреждат собствените клетки на организма чрез инактивиране на ензими, разрушават базалните и клетъчните мембрани, променят структурата на ДНК, което води до разрушаване на ендотелиоцитите, тромбоцити, неврони, фибробласти и др. клетъчни типове (Afenina G.B. et al., 2000; Dubinina O.Yu., 2002; Kaluev A.V., 1999).

При нарушаване на мозъчното кръвообращение се активира пероксидацията на мембранните липиди - настъпва атака на мембранните фосфолипиди от кислородни радикали с образуване на хидрофобни радикали и нарушаване на целостта на клетъчната мембрана (Boldyrev A.A. et al. 1996). Липидната пероксидация (LPO) в биомембраните активира синтеза на индуктори на тромбоцитна агрегация - ендопероксиди, както и синтеза на простагландини и тромбоксани (Griglevski R.E., 1997). Увеличаването на интензивността на липидната пероксидация в кръвната плазма и ендотела води до потискане на ензима простациклин синтетаза. В резултат на това ендотелната секреция на простациклин, мощен естествен атромбогенен фактор, намалява. При условия на остра церебрална исхемия лесно се осъществява окисляването на ензими, съдържащи SH-групи, от реактивни кислородни видове. Натрупването на окислени протеини (маркер - карбонилирани протеини) може да отразява недостатъците във функционирането на баланса между прооксиданти, антиоксиданти, възстановяване, елиминиране на биологично увредени протеини. Протеините, повредени по време на оксидативен стрес, най-често не се възстановяват и трябва да бъдат използвани от протеолитични системи, които вече са променени по време на окислителни реакции. Това забавя процесите на оползотворяване, води до повишаване на съдържанието на окислително модифицирани протеини с прогресивно увреждане на клетъчните функции. При изследване на съдържанието на карбонилирани протеини и липопероксиди в мозъчната тъкан на плъхове на различни възрасти беше разкрита силна пряка връзка между тези показатели и беше отбелязано значителното им увеличение с възрастта. Интензитетът на свободнорадикалното окисление се определя както от скоростта на образуване на инициатори на свободнорадикално окисление - реактивни кислородни видове, така и от антиоксидантните способности на защитните системи на организма. При патологични състояния се нарушава балансът в системата на реактивните кислородни видове - антиоксидантната система (Voloshin P.V., 2007).

ендотелна дисфункция

Терминът ендотелна дисфункция се отнася до много, често обратими промени във функционалния статус на ендотела, които са отговор на външни стимули. Въпреки това, при продължително излагане на увреждащи фактори настъпва постепенно нарушаване на функционирането на ендотела (Сидоренко B.A., Zateyshchikov D.A., 1999; Novikova N.A., 2005; Vita JA, Loscalzo J., 2002; LandmesserU.200). Причините за ендотелна дисфункция могат да бъдат различни фактори (Petrishchev N.N., 2003; Verma S.et al, 2002):

Тъканна исхемия/хипоксия

Възрастови промени

Увреждане на свободните радикали

Дислипопротеинемия (хиперхолестеролемия)

Действието на цитокините

Хиперхомоцистеминемия

хипергликемия

хипертония

Ендогенни интоксикации (бъбречна чернодробна недостатъчност, панкреатит и др.)

Екзогенни интоксикации (пушене и др.).

В широк смисъл ендотелната дисфункция може да се определи като неадекватно (повишено или намалено) образуване на различни биологично активни вещества в ендотела. В същото време редица автори дават по-тясно определение на ендотелната дисфункция като състояние на ендотела, при което има недостатъчно производство на NO (Buvaltsev V.I. 2001; Soboleva G.N. et al., 2001; Petrishchev N.N., 2003; Verma S. et al., 2002; Bonetti POet al., 2003; LandmesserU.etal., 2004; YangZ., MingX. 2006), тъй като NO участва в регулирането на почти всички ендотелни функции и в допълнение, е фактор, най-податлив на нараняване. Най-важният фактор за нарушаване на образуването и/или бионаличността на NO е прекомерното образуване на свободни радикали, което се наблюдава при много заболявания (Petrishchev NN, 2003; Dominiczak AF, Bohr DF, 1995; Duffy SJ ct al., 1999; Cai H., HarrisonD G., 2000; Ghiadoni L. et al., 2003). Липопротеините с ниска плътност, никотинът може да има независим ефект върху ендотелната дисфункция (Sidorenko B.A., Zateyshchikov D.A., 1999; Novikova N.A., 2005; Cclermajer DS et al., 1993; SorensenK.E., 19 et al.). В същото време точният механизъм, водещ до дисфункция, остава до голяма степен неясен и в момента е обект на задълбочено изследване (Storozhakov G.I. et al., 2003; Bonetti P.O. et al., 2003).

По скоростта на образуване на различни фактори в ендотела (което до голяма степен се дължи на тяхната структура), както и по преобладаващата посока на секреция на тези вещества (вътреклетъчна или извънклетъчна), веществата с ендотелен произход могат да бъдат разделени на следните групи (Петрищев Н. Н., 2003).

1. Фактори, които се образуват постоянно в ендотела и се освобождават от клетките в базолатерална посока или в кръвта (NO, простациклин). Почти всяко увреждане на ендотела е придружено или от нарушение на синтеза, или от бионаличността на тази група вещества. В същото време образуването на NO и простациклин може да се увеличи под действието на липополизахарид и цитокини върху ендотела. В същото време в ендотела се образуват индуцируема NO синтаза и циклооксигеназа-2, което води до значително увеличаване на производството на NO, простациклин: тези промени могат да показват ендотелна активация.

2. Фактори, които се натрупват в ендотела и се освобождават от него при стимулация (Willebrand factor, P-селекция, t-PA). Под действието на биологично активни вещества, като хистамин, тромбин, активирани фрагменти от системата на комплемента, цитокини и др., факторът на фон Вилебранд и t-PA се освобождават в кръвта и P-селектинът се придвижва към мембраната на ендотелната клетка с леко навлизане в кръвта (разтворен Р-селектин). Тези фактори могат да влязат в кръвта не само при стимулиране на ендотела, но и при активиране и увреждане.

3. Фактори, синтезът на които практически не протича при нормални условия, но се увеличава рязко с активирането на ендотела (ендотелин-1, ICAM-1, VCAM-1, Е-селектин, PAI-). Тези фактори или се експресират върху ендотелиоцитите (ICAM-1, VCAM-1, E-селектин) и частично се секретират в кръвта (разтворен ICAM-1, VCAM-1, E-селектин), или се секретират предимно и влизат в кръвта (ендотелин -1, PAI-).

4. Фактори, синтезирани и акумулирани в ендотела (тъканния фактор, t-PA) или протеините на ендотелната мембрана (тромбомодулин, протеин С рецептор). Освобождаването на тези фактори в кръвта се наблюдава при увреждане на ендотела.

Като правило, в конкретна клинична ситуация има няколко възможности за промяна на функционалната активност на ендотела наведнъж, така че в кръвта присъстват различни ендотелни фактори. В тази връзка всички горепосочени промени често се комбинират с термина "ендотелна дисфункция".

Има 4 механизма, чрез които се медиира ендотелната дисфункция (Pogorelova O.A. 2000; Zadionchenko V.S. et al., 2002; Novikova N.A., 2005; VermaS., et al., 2002; 2003):

1. нарушение на бионаличността на NO (смята се, че това играе ключова роля за възникването на ендотелна дисфункция под влияние на известни рискови фактори за нейното развитие - артериална хипертония, тютюнопушене, дислипидемия, диабет) поради:

Намален синтез на NO поради инактивиране на синтеза на NO;

Намаляване на плътността на повърхността на ендотелните клетки на рецептори (по-специално мускаринови и брадикининови), чието дразнене обикновено води до образуване на NO;

Увеличаване на разграждането на NO – разграждането на NO настъпва преди веществото да достигне мястото си на действие (по време на оксидативен стрес);

2. повишена ACE активност на повърхността на ендотелните клетки;

3.повишено производство на ендотелин-1 и други вазоконстрикторни вещества от ендотелните клетки;

4. нарушение на целостта на ендотела (деендотелизация на интимата), в резултат на което циркулиращите вещества, директно взаимодействащи с гладкомускулните клетки, предизвикват тяхното свиване.

При съдови заболявания способността на ендотелните клетки да отделят релаксиращи фактори е намалена, докато образуването на вазоконстрикторни фактори продължава или се увеличава, т.е. се образува ендотелна дисфункция (Lerman A. et al., 1995). Веществата, които при нормални условия са били вазодилататори, вече не могат да упражняват съдоразширяващ ефект при ендотелна дисфункция. Наблюдава се постепенно изчерпване и изкривяване на компенсаторната вазодилатираща способност на ендотела, а основният отговор на съдовата стена на конвенционални стимули е вазоконстрикция и пролиферация на ендотелиоцити (Dominiczak AF, 1995; Vcrma S., 2003; Sidorenko BA , 1999; Новикова Н.А., 2005).

При патологични състояния се нарушава и балансът между секрецията на вещества с про- и антикоагулантни свойства от ендотела (Suslina Z.A. et al., 2005).

Ендотелната дисфункция е важна за развитието на тромбоза, неоангиогенеза, съдово ремоделиране, интраваскуларно активиране на тромбоцити и левкоцити и др. (Zadionchenko V.S. et al., 2002; Petrishchev N.N., 2003; Lieberman,Esp.H.R.6; Esp.H.96; et al, 2006).

Ендотелната дисфункция е един от универсалните механизми на патогенезата на артериална хипертония, атеросклероза, захарен диабет, коронарна болест на сърцето, ССЗ (Soboleva GN et al., 2001; Leung WH et al; 1993; Omland T. et al, 1994 .O etal, 1996; Schachinger V. etal, 2000; Suwaidi J. A. etal, 2000; Heitzer T. etal, 2001; Mather K. J. etal, 2001; Pcrticone F. etal, 2001; Gokti J.P.0.2; et al, 2003; Landmesser U. et al, 2004; YangZ. et al, 2006). Освен това ендотелната дисфункция не само допринася за формирането и прогресирането на определен патологичен процес, но и самата болест често изостря ендотелната увреда (Novikova N.A., 2005; Taddei S. et al, 1997).

Методи за изследване на функцията на ендотела.

За да се оцени функцията на ендотела, се изследват кръвните нива на различните му производители, включително на фона на провокативни тестове (по-специално „тест на маншета“) с краткосрочна исхемия на раменните тъкани (Baluda VP et al. , 1987). Най-селективните маркери за ендотелна дисфункция включват: фактор на фон Вилебранд, антитромбин III, десквамирани ендотелни клетки, съдържанието на клетъчни и съдови адхезионни молекули (Е-селекция, ICAM-1, VCAM-1), тромбомодулин, протеин С рецептори, простациклин, тъканен плазминогенен активатор t-PA, P-селектин, инхибитор на пътя на тъканната коагулация, протеин S, NO (Petrishchev N.N., 2003; Ridker PM et al, 1998).

Оценка на функционалното състояние на ендотела се определя и с ултразвуков “маншет тест” за ендотелио-зависима вазодилатация на брахиалната артерия, на базата на феномена на реактивна хиперемия на брахиалната артерия след нейната компресия със сфигмоманометър маншет (Celermajer DS , 1992).

Въвеждането в клиничната практика на изброените лабораторни и инструментални методи за изследване на функцията на ендотела инициира появата на множество трудове, посветени на изследването на функцията на ендотела по време на стареене, хипертония, атеросклероза, коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност и възможностите за медикаментозна корекция на идентифицираните нарушения.

Изследване на кръвните параметри

За изследване на атромбогенния потенциал на съдовата стена се изследват реологични, хемостатични и фибринолитични параметри, както и биохимични маркери на ендотелна дисфункция преди и след функционалния маншет тест. Маншетният тест (MP) се основава на създаването на краткотрайна (3-5 минути) локална исхемия на ръката чрез притискане на рамото на тествания сфигмоманометър с маншета и създаване на налягане в него, което превишава систоличното налягане с 10 mm Hg. В резултат на това се активира тромбогенната активност на съдовата стена поради допълнителното образуване и освобождаване на простациклин, тъканен плазминогенен активатор, антитромбин III и редица други вещества от него, което при здрави хора води до намаляване на агрегацията на тромбоцитите. , повишаване на антитромбин III в кръвта и повишаване на фибринолитичната активност на кръвта.

С помощта на маншет тест при всички пациенти се оценяват антиагрегация (AACC), антикоагулант (ACA) и фибринолитична активност (FA) на съдовата стена, които се определят като съотношението на промените в параметрите на хемостазата преди и след маншета. тест към изходните (формули 1-3).

Изследване на вазомоторната функция на ендотела

Вазомоторната функция на ендотела се оценява с помощта на β-ултразвуков маншет тест по метода на D. Celermaer, (1992) с изследване на ендотелиум-зависима вазодилатация на брахиалната артерия. Брахиалната артерия се намира в надлъжен разрез на 2-10 см над лакътната сгъвка с помощта на линейна сонда (L7) с честота 5-10 MHz с помощта на ултразвук. Полученото изображение се синхронизира с R вълната на ЕКГ. Измерват се диаметърът на брахиалната артерия и максималната скорост на кръвния поток в нея, след което се извършва нейната преходна оклузия чрез компресиране на рамото със сфигмоманометър над мястото на брахиалната артерия и създаване на налягане в нея с 50 mm Hg. Изкуство. повече от систолното за 5 минути. Веднага след освобождаването на въздух от маншета, през първите 15 секунди, се измерва скоростта на кръвния поток в артерията и след 60-90 секунди се записва нейният диаметър. Оценява се максималната степен на увеличение на диаметъра на брахиалната артерия и увеличаване на скоростта на кръвния поток (Corretti MS et al., 2002). Възстановяването на притока на кръв в брахиалната артерия след нейната оклузия води до временно увеличаване на напрежението на срязване (Celermajcr DS et al., 1992), което от своя страна обикновено е придружено от освобождаването на редица вещества с вазодилататорна активност от ендотела, което причинява увеличаване на диаметъра на брахиалната артерия. Според многобройни проучвания, отговорът на брахиалната артерия е възпроизводим при едни и същи индивиди с многократни проучвания (Oliver J.J., Webb D.J., 2003). Експериментите с ултразвукова инфузия с ендотелен инхибитор на NO синтаза показват, че наблюдаваната вазодилатация се дължи главно на NO (Joannides R. et al., 1995). Следователно, намалената ендотелиум-зависима вазодилатация съответства на намаляване на освобождаването на NO (Vinnik T.A. et al., 2001; Buvaltsv V.I. et al., 2003; AdamsMR. et al., 1997; VermaS. et al., 2002; 2003). Счита се за нормална реакция на брахиалната артерия в проба с реактивна хиперемия тя да се разшири с повече от 10% от първоначалния диаметър; вазодилатация по-малко от 10% или вазоконстрикция се считат за патологични (Anderson T.J. et al., 1995; Kuvin J.T., Karas R.H., 2003; Davignon J., Ganz P., 2004).

Според повечето изследователи брахиалната артерия може да служи като адекватен модел за изследване на функционалното състояние на ендотела, тъй като тежестта на нарушенията на неговата ендотелио-зависима вазодилатация отразява степента на атеросклеротични лезии на коронарните и каротидните артерии (Vinnik TA, 2001; Eskurza I. et al, 2001).

Лечение на варианти и патогенетично

подвидове исхемичен инсулт

Основните методи, лекарства и техните групи, използвани при лечението на различни варианти на исхемичен инсулт, са разгледани накратко по-долу.

Кардиоемболичен инсулт

• 
  основна терапия.
• 
  Антихипертензивна терапия.
• 
  Антикоагуланти. При кардиоемболичен инсулт на фона на предсърдно мъждене (пароксизмално или постоянно), ревматична митрална стеноза (независимо от наличието на предсърдно мъждене), остър инфаркт на миокарда, наличие на тромбоза на левите сърдечни камери, както и с протези на сърдечни клапи, антикоагулантите са лекарствата на избор. Варфаринът е лекарството на избор. Антикоагуланти с пряко действие - нефракциониран хепарин 5-10 хиляди единици 4 пъти дневно подкожно или интравенозно (дозите се подбират по такъв начин, че времето на съсирване на кръвта се увеличава 2 пъти в сравнение с оригинала). Или се предписват хепарини с ниско молекулно тегло: фраксипарин 50-100 U / kg s / c на корема 2 пъти на ден или клексан в размер на 1,5 mg / kg 1 път на ден или в доза от 1 mg / kg 2 пъти на ден. Средната продължителност на терапията с едно от тези лекарства обикновено е не повече от 5-10 дни, след което пероралните (непреки) антикоагуланти се предписват за дълго време (4-6 месеца). Лекарството по избор е варфарин 5-6 mg/ден, но също така е възможно да се предпише фенилин 0,015-0,03 на ден, или аценокумарол веднъж 8-16 mg (след това дозата се намалява до поддържаща доза от 1- 6 mg 1 път на ден), докато е необходимо да се контролира INR. Препоръчителните стойности на INR за предсърдно мъждене, ревматична митрална стеноза, тромбоза на левите сърдечни камери, остър миокарден инфаркт при наличие на тромбоза са 2-3, при протезирани сърдечни клапи 3-4. Трябва да се помни, че ако се предписват индиректни антикоагуланти, тогава аспиринът се отменя. В случай на повторение на кардиоемболичен инсулт на фона на постигане на целевото ниво на INR, към терапията с индиректни антикоагуланти се добавят тромбоцитни антитромбоцитни средства (аспирин). Като алтернатива на горната схема е възможно да се предпише лекарството sulodexide (Wessel Due F). Терапията започва на първия ден от заболяването с дневна интрамускулна инжекция от 600 LEU (1 ампула) в продължение на 15-20 дни. След това перорално 1 капс. (250 LE) 2 пъти дневно в продължение на 30-40 дни.
• 
  Антитромбоцитни средства. При кардиоемболичен инсулт, свързан с други източници на кардиогенен емболизъм (пролапс на митралната клапа, калцификация на митралния пръстен, калцифицирана аортна стеноза, ендокардит, аортно сърдечно заболяване без предсърдно мъждене), тромбоцитните антитромбоцитни средства (аспирин) остават лекарството на избор за антитромботична терапия. Комбинираното им използване е нерационално, но е възможно при рецидив на кардиоемболичен инсулт.
• 
  
• 
  
• 
  Адекватно лечение на сърдечна патология (антиаритмични лекарства, антиангинални лекарства, сърдечни гликозиди и др.).

Атеротромботичен инсулт

• 
  основна терапия.
• 
  Антихипертензивна терапия.
• 
  Антитромбоцитни средства. Лекарствата на избор са тромбоцитните антиагреганти (аспирин) от първия ден на заболяването. При прогресиращ ход на инсулт (нарастваща тромбоза) - инсулт в развитие, са показани директно действащи антикоагуланти с преход към индиректни антикоагуланти съгласно схемата, описана при лечението на кардиоемболичен инсулт.
• 
  От първия ден на инсулта се предписва липидопонижаваща терапия със статини, независимо от нивата на холестерола (аторвастатин, или симвастатин, или ловастатин, или правастатин, или флувастатин, или розувастатин в обичайните дози).
• 
  Възможна е невропротективна и репаративна терапия.
• 
  
• 
  Възможно е да се предписват вазоактивни лекарства.

г емодинамичен инсулт

• 
  основна терапия.
• 
  Възстановяване и поддържане на системната хемодинамика. При артериална хипотония (BP 100 - 110/60 - 70 mm Hg и по-ниски) се предписват интравенозно приложение на колоидни или кристалоидни разтвори (изотоничен разтвор на натриев хлорид, албумин, полиглюцин) или / или вазопресори: допамин ( 50 - 200 mg разредени в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и се прилага със скорост 6-12 капки / мин.), или норепинефрин, или мезатон. С артериална хипертония - антихипертензивна терапия.
• 
  От първия ден на инсулта се предписва липидопонижаваща терапия със статини, независимо от нивата на холестерола (аторвастатин, или симвастатин, или ловастатин, или правастатин, или флувастатин, или розувастатин в обичайните дози).
• 
  От първия ден е необходимо да се предпише ацетилсалицилова киселина (тромбоАСС, или аспирин-кардио) в доза от 75-160 mg / ден.
• 
  Възможна е невропротективна и репаративна терапия.
• 
  Възможно е да се използват вазоактивни лекарства, но като се вземат предвид техните хипотензивни и вазодилататорни ефекти.
• 
  След доплеров ултразвук или дуплексно сканиране, пациентите със симптоматични атеросклеротични каротидни стенози над 70% са показани за евентуална по-ранна каротидна ендартеректомия или ендоваскуларно стентиране (или балонна ангиопластика), последвано от продължителна терапия с тромбоцитни антитромбоцитни средства. При симптоматична умерена каротидна стеноза (50-69%) индикациите за операция не са толкова ясни и се определят от такива рискови фактори като мъжки пол на пациента, възраст над 75 години, по-висока степен на стеноза, скорошен инсулт, наличие на на вътречерепна стеноза и липса на колатерали.

Хемореологичен инсулт

• 
  основна терапия.
• 
  Терапия на хематологична патология с установена етиология (еритремия, вторична еритроцитоза, коагулопатия, антифосфолипиден синдром и др.) и хемореологични промени, нарушения в хемостазата и фибринолизната система съвместно с терапевт, хематолог. Антикоагулантите се предписват според показанията, ако е необходимо, лечението на основното хематологично заболяване.
• 
  
• 
  От първия ден на инсулта се предписва липидопонижаваща терапия със статини, независимо от нивата на холестерола (аторвастатин, или симвастатин, или ловастатин, или правастатин, или флувастатин, или розувастатин в обичайните дози).
• 
  Възможна е невропротективна и репаративна терапия.
• 
  
• 
  Възможна хиперволемична хемодилуция.

Лакунарен инсулт

• 
  основна терапия.
• 
  Антихипертензивна терапия.
• 
  Антитромбоцитни средства. От първия ден е необходимо да се предпише ацетилсалицилова киселина (тромбоАСС, или аспирин-кардио) в доза от 75-160 mg / ден.
• 
  От първия ден на инсулта се предписва липидопонижаваща терапия със статини, независимо от нивата на холестерола (аторвастатин, или симвастатин, или ловастатин, или правастатин, или флувастатин, или розувастатин в обичайните дози).
• 
  Възможна е невропротективна и репаративна терапия.
• 
  Може би използването на вазоактивни лекарства.
• 
  Възможна хиперволемична хемодилуция.

Предотвратяване

При превенцията на исхемични инсулти могат да се разграничат области като корекция на рисковите фактори, вторична медикаментозна профилактика и хирургична профилактика.

• 
  Корекция на рисковите фактори.
  • 
    терапия на артериална хипертония
  • 
    терапия на хиперлипидемия
  • 
    лечение на затлъстяване
  • 
    отказване от тютюнопушене, алкохол, наркотици
  • 
    лечение на диабет
  • 
    лечение на сънна апнея
  • 
    лечение на сърдечни заболявания
• 
  Независимо от наличието на артериална хипертония (АХ) в анамнезата, с цел предотвратяване на повтарящ се инсулт на всички пациенти с артериална хипертония се предписват антихипертензивни лекарства. При постоянно изразено повишаване на кръвното налягане (AH степен 3) се предписва основна антихипертензивна терапия от първия ден на заболяването; с високо нормално кръвно налягане и хипертония от 1-2 градуса - в края на най-острия период, от 2-3-та седмица на заболяването. Според повечето проучвания, лекарства от всяка група могат да се използват като основни антихипертензивни лекарства. Според някои проучвания, тиазидните диуретици (хлоротиазид, хидрохлоротиазид, политиазид, индапамид, метолазон) или комбинация от диуретик и инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (каптоприл 25-50 mg, еналаприл 5-10 mg перорално или сублингуално) могат се считат за лекарства на избор. .

Оптималният режим за предписване на антихипертензивни лекарства, техният избор, целевото кръвно налягане в периода след инсулт в момента се проучват и не са окончателно определени. Може да се предположи, че понижаването на повишеното кръвно налягане с 10/5 mm Hg намалява смъртността и риска от повторен инсулт, а нивото на нормалното кръвно налягане се определя като 120/80 mm Hg или по-малко. Изборът на специфични лекарства и целевото кръвно налягане се индивидуализира, по-специално, като се вземат предвид характеристиките на пациента, като наличието на екстракраниална мозъчно-съдова стеноза, бъбречно заболяване, сърдечно заболяване или диабет. При диабет могат да се използват всички класове лекарства, но често са необходими две лекарства, с най-ефективната комбинация от инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокери на ангиотензин рецепторите (За повече информация вижте Хипертония, Лечение).

• 
  На всички пациенти с исхемичен инсулт от атеросклеротичен характер се препоръчва от първите дни на заболяването липидо-понижаваща терапия със статини (аторвастатин (Lipitor) 80 mg/ден, или симвастатин (Zocor) 5-80 mg/ден, или ловастатин ( mevacor) 10-80 mg/ден, или правастатин (Provacol) 10-40 mg/ден, или флувастатин (Leskol) 20-80 mg/ден, или розувастатин (Crestor) 5-80 mg/ден). Целевото ниво на липопротеини с ниска плътност (LDL) за пациенти с атеросклероза е
• 
  На пациенти с некардиоемболичен исхемичен инсулт се предписват антитромбоцитни средства.
  • 
    Лекарството от първа линия е аспиринът (тромбо ACC, аспирин кардио, кардиомагнил) в доза от 50-325 mg / ден.
  • 
    Ако се появят алергични реакции, непоносимост или странични ефекти, аспиринът може да се замени с клопидогрел (Plavix) в доза от 75 mg / ден.
  • 
    В случай на недостатъчна ефективност на аспирина (възникване на ТИА или инсулт по време на приема), се препоръчва предписването на аспирин в комбинация с дипиридамол (200-400 mg / ден), като по-ефективна терапия в сравнение с монотерапията с аспирин.
  • 
    Комбинацията от клопидогрел с аспирин е по-ефективна от аспирина самостоятелно, но поради повишения риск от кръвоизлив, в повечето случаи не се препоръчва за употреба. Показание за комбинираното им приложение е остър коронарен синдром или състояние след коронарен стент при пациент, прекарал инсулт.
• 
  На пациенти с кардиоемболичен тип инсулт се предписват индиректни антикоагуланти (варфарин) и/или аспирин:
  • 
    При постоянна или пароксизмална форма на предсърдно мъждене, варфарин се предписва 5-7,5 mg / ден с целево INR (международно нормализирано съотношение) от 2,5. Ако е невъзможно да се приемат непреки антикоагуланти (непоносимост, противопоказания), тогава аспиринът се предписва в доза от 325 mg / ден.
  • 
    На пациенти, чийто инсулт е свързан с остър миокарден инфаркт, усложнен от тромб в лявата камера (идентифициран чрез ехокардиография), се предписва варфарин с целево INR от 2,0 - 3,0, за период от 3 месеца до 1 година. В същото време аспиринът се предписва в доза до 162 mg / ден.
  • 
    На пациенти с дилатационна кардиомиопатия може да се дава или варфарин (INR 2,0 - 3,0) или антитромбоцитни средства.
  • 
    Пациенти с ревматично заболяване на митралната клапа са показани за продължителна терапия с варфарин (цел INR 2,5). В случай на недостатъчна ефективност на варфарин (възникване на TIA или инсулт по време на приема), се препоръчва предписване на аспирин в доза от 80 mg / ден.
  • 
    На пациенти с пролапс на митралната клапа е показана продължителна терапия с антитромбоцитни средства (аспирин 50 - 325 mg / ден).
  • 
    Пациенти със заболяване на аортната клапа (при липса на предсърдно мъждене) се лекуват с антитромбоцитни средства.
  • 
    Пациенти с митрална регургитация поради калцификация на митралната клапа се лекуват с антитромбоцитни средства или индиректни антикоагуланти.
  • 
    На пациенти със съвременни механични изкуствени сърдечни клапи се предписват индиректни антикоагуланти (варфарин), докато целевото ниво на INR е 3,0 (допустимите граници на флуктуация са 2,5 - 3,5).
  • 
    Пациенти с изкуствени сърдечни клапи и в същото време, въпреки адекватната терапия с индиректни антикоагуланти, които са получили повторен исхемичен инсулт или системна емболия, в допълнение към варфарин се предписва аспирин 75-100 mg / ден, докато целевото ниво на INR е 3.0 (допустими граници на флуктуация 2.5 - 3.5).
  • 
    На пациентите със съвременни биологични изкуствени сърдечни клапи се предписват индиректни антикоагуланти (варфарин), докато допустимите граници на колебания на INR са 2,0 - 3,0.
• 
  При симптоматична каротидна стеноза се извършва каротидна ендартеректомия, за да се предотврати повторен инсулт. Технически достъпът до каротидната артерия се осъществява чрез разрез на шията по предния ръб на стерноклеидомастовидния мускул, последвано от отваряне на съда и отстраняване на атеросклеротична плака и, ако е необходимо, извършване на каротидно протезиране.

Каротидната ендартеректомия е доказан ефективен метод за превенция на исхемичен инсулт и е показана при ипсилатерална (т.е. от страната на мозъчния инфаркт) симптоматична високостепенна каротидна стеноза (70 - 99%). Ефективността му е доказана и при умерена каротидна стеноза (50-69%), но по-слабо изразена, отколкото при високостепенна стеноза. Хирургията при умерена стеноза има по-голям ефект:

• 
  При мъжете.
• 
  Във възрастовата група от 75 и повече години.
• 
  При пациенти с по-голяма степен на стеноза.
• 
  При пациенти с скорошен инсулт (за предпочитане от тези с ТИА).
• 
  При пациенти с хемисферни симптоми (хемипареза и др.) в сравнение с пациенти с преходна монокуларна слепота.

Каротидната ендартеректомия се препоръчва до 2 седмици след диагностицирането на каротидна стеноза. Каротидната ендартеректомия се извършва и при високостепенни асимптоматични каротидни стенози, но рискът от инсулт се намалява само с 1% годишно.

• 
  В някои случаи при каротидна стеноза над 70% е възможно извършване на ендоваскуларни техники - балонна ангиопластика и стентиране на каротидната артерия. Балонната ангиопластика не се предпочита пред каротидната ендартеректомия. Необходимостта от извършването му може да възникне в следните случаи:
  • 
    Когато мястото на стеноза е трудно достъпно с конвенционален хирургичен достъп.
  • 
    При наличие на тежки съпътстващи заболявания, значително повишаване на риска от ендартеректомия.
  • 
    С рестеноза след каротидна ендартеректомия.
  • 
    Със стеноза поради лъчева терапия.

В тези случаи е възможна балонна ангиопластика, при условие че се извършва от достатъчно опитни хирурзи, чиято заболеваемост и смъртност след операцията не надвишават тези след каротидна ендартеректомия (т.е. смъртността е не повече от 4%).

• 
  При клинично проявен синдром на субклавиална кражба ефективен метод за лечение и превенция е транслуминалната (ендоваскуларна) ангиопластика на подклавиалната артерия. Въпросът за ефективността на ендоскопската ангиопластика при каротидна стеноза остава открит.

Татяна Хмара, кардиолог, I.V. Давидовски за неинвазивен метод за диагностициране на атеросклероза в ранен стадий и избор на индивидуална програма за аеробни упражнения за периода на възстановяване на пациенти с инфаркт на миокарда.

Към днешна дата тестът FMD (оценка на ендотелната функция) е „златен стандарт“ за неинвазивна оценка на състоянието на ендотела.

ЕНДОТЕЛНА ДИСФУНКЦИЯ

Ендотелият е единичен слой клетки, облицоващи вътрешната повърхност на кръвоносните съдове. Ендотелните клетки изпълняват много от функциите на съдовата система, включително вазоконстрикция и вазодилатация, за да контролират кръвното налягане.

Всички сърдечносъдови рискови фактори (хиперхолестеролемия, артериална хипертония, нарушен глюкозен толеранс, тютюнопушене, възраст, наднормено тегло, заседнал начин на живот, хронично възпаление и други) водят до дисфункция на ендотелните клетки.

Ендотелната дисфункция е важен предшественик и ранен маркер на атеросклерозата, дава възможност за сравнително информативна оценка на избора на лечение за артериална хипертония (ако изборът на лечение е адекватен, тогава съдовете реагират правилно на терапията), а също така често позволява навременно откриване и коригиране на импотентност в ранните етапи.

Оценката на състоянието на ендотелната система е в основата на теста за FMD, който ви позволява да идентифицирате рисковите фактори за развитието на сърдечно-съдови заболявания.

КАК СЕ ИЗПЪЛНЯВАТЕСТ за шап:

Неинвазивният метод за FMD включва съдов стрес тест (подобен на стрес тест). Последователността на теста се състои от следните стъпки: измерване на първоначалния диаметър на артерията, притискане на брахиалната артерия за 5-7 минути и повторно измерване на диаметъра на артерията след отстраняване на скобата.

По време на компресия обемът на кръвта в съда се увеличава и ендотелиумът започва да произвежда азотен оксид (NO). По време на отстраняването на скобата кръвният поток се възстановява и съдът се разширява поради натрупания азотен оксид и рязко увеличаване на скоростта на кръвния поток (с 300–800% от първоначалната). След няколко минути разширяването на съда достига своя пик.Така основният параметър, наблюдаван от тази техника, е увеличаването на диаметъра на брахиалната артерия (%FMD обикновено е 5-15%).

Клиничната статистика показва, че при хора с повишен риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания степента на вазодилатация (% FMD) е по-ниска, отколкото при здрави хора, поради факта, че ендотелната функция и производството на азотен оксид (NO) са нарушени.

КОГА ДА СЕ ИЗВЪРШИ СТРЕС ТЕСТ НА СЪДОВЕ

Оценката на ендотелната функция е отправната точка, за да се разбере какво се случва със съдовата система на тялото дори при първоначалната диагноза (например пациент има неясно изразена болка в гърдите). Сега е обичайно да се гледа първоначалното състояние на ендотелното легло (независимо дали има спазъм или не) - това ви позволява да разберете какво се случва с тялото, дали има артериална хипертония, дали има вазоконстрикция, дали има всякакви болки, свързани с коронарна болест на сърцето.

Ендотелната дисфункция е обратима. С корекцията на рисковите фактори, довели до нарушения, функцията на ендотела се нормализира, което дава възможност да се следи ефективността на използваната терапия и при редовно измерване на ендотелната функция да се избере индивидуална програма за аеробни упражнения.

ИЗБОР НА ИНДИВИДУАЛНА ПРОГРАМА ЗА АЕРОБНА ФИЗИЧЕСКА АКТИВНОСТ

Не всяко натоварване се отразява добре на съдовете. Твърде интензивните упражнения могат да доведат до ендотелна дисфункция. Особено важно е да се разберат границите на натоварването за пациентите в периода на възстановяване след сърдечна операция.

За такива пациенти в Градската клинична болница. I.V. Davydovsky, под ръководството на ръководителя на Университетската клиника по кардиология, професор A.V. Shpektr, разработи специален метод за избор на индивидуална програма за физическа активност. За да изберем оптималната физическа активност за пациента, измерваме показанията %FMD в покой, с минимално физическо натоварване и на границата на натоварването. Така се определят както долната, така и горната граница на натоварването и се избира индивидуална програма за натоварване за пациента, най-физиологичната за всеки човек.

Ендотелият е слой от сплескани клетки с мезенхимен произход, покриващ стените на кръвоносните и лимфните съдове и капилярите, осигуряващ обменни процеси между кръвта и тъканите. Това е непрекъсната мембрана, състояща се от слой от ендотелни клетки, свързани с междуклетъчен "цимент". Ендотелият на кръвоносните капиляри на някои органи е прекъснат поради наличието на субмикроскопични вътреклетъчни „пори“ (в бъбреците, ендокринните жлези, червата) или широки междуклетъчни пролуки (в черния дроб, далака, костния мозък).

Планарна подготовка на вътрешната обвивка на мускулна артерия: 1 - ендотелни клетки; 2 - клетки на субендотелния слой; 3 - граници между ендотелните клетки (според Шчелкунов).

Ендотелиум [от гръцки. endon - вътре + (ep)thelium] - слой от сплескани клетки с мезенхимен произход, облицоващ стените на кръвоносните и лимфните съдове. В ембриогенезата ендотелиумът първо възниква в резултат на специална диференциация на мезенхимни клетки, образувайки затворен еднослоен слой от клетки под формата на кръвни острови, разположени в стената на жълтъчната торбичка и хориона на 2-3-та седмица. на вътрематочно развитие. Повечето автори смятат ендотела за продукт на особено диференцирани мезенхимни клетки. Някои автори приписват ендотела на особен високоспецифичен тип епителни тъкани (ангиодермални). Ендотелните клетки са тънки плочи, които са плътно съседни една на друга и образуват непрекъснат еднослоен слой (фиг.). Дължината на ендотелните клетки е от 5 микрона до 175 микрона, дебелината в перинуклеарните области е от 200 Å до 1-2 микрона. Извивите клетъчни граници са добре импрегнирани със сребърен нитрат. Многоъгълната форма на клетките е разнообразна, в зависимост от размера на съда и степента на неговото разтягане. Ядрата на ендотелните клетки са с овална форма, с дълъг диаметър, разположени по дължината на съда.

Ендотелните клетки често съдържат едно ядро, понякога 2-3, има симпласти с 10 или повече ядра. Пиноцитни везикули с диаметър 500-1000 Å са открити в ендотелни клетки, разположени близо до външната и вътрешната повърхност. Субмикроскопичните въси са разположени на повърхността на ендотела, обърната към кръвния поток. Ендотелната цитоплазма разкрива ендоплазмен ретикулум с множество РНК гранули върху неговите мембрани, малки митохондрии. Междуклетъчните пространства с ширина 100 Å не съдържат междуклетъчен цимент. Има люспесто припокриване на две съседни ендотелни клетки. В ендотела на капилярите на бъбречните гломерули, чревните въси и жлезите с вътрешна секреция са открити микропори с диаметър 300-400 Å. Ендотелият на кръвоносните капиляри е заобиколен от базална мембрана, която липсва в ендотела на лимфните капиляри. В ендотела са открити гликоген, витамин С, алкална фосфатаза. Ендотелият на ендокарда и големите съдове е най-диференциран, ендотелиумът на капилярите е по-слабо диференциран. Ендотелните клетки се делят чрез митоза и амитоза. По време на репаративната регенерация възстановяването на ендотела става чрез митотично делене на клетките му в ръба на раната и пълзянето им върху увредената повърхност. Възстановяването на ендотела става и от слабо диференцирани мезенхимни елементи, разположени в субендотелния слой. Ново образуване на капиляри възниква поради сливането на бъбрековидни израстъци на ендотела един с друг. Ендотелият, покриващ синусоидалните капиляри на черния дроб, костния мозък, далака и синусите на лимфните възли, има изразена способност да натрупва чужди колоиди от кръвта и лимфата. Този ендотел принадлежи към елементите на ретикулоендотелната система (вж.). Чрез ендотела се осъществява обменът на вещества между кръвта (или лимфата) и тъканната течност.