Mkb 10 кодове на заболявания на исхемична болест на сърцето. MCB стабилна ангина

Поради многофакторното си действие и сравнителната безопасност, Siofor не винаги се приема по предназначение - за лечение на диабет. Свойството на лекарството да се стабилизира, а в някои случаи и да намалява нарастващото тегло, дава възможност да се използва за отслабване. Данните от изследванията показват, че най -добрият ефект се наблюдава при тези с метаболитен синдром и висок дял на висцералната мазнина.

Според прегледите, Siofor без диета ви позволява да отслабнете до 4,5 кг. В допълнение, той може да намали апетита и да подобри метаболизма, така че улеснява отслабването чрез нискокалорична диета и упражнения.

В допълнение към ефекта върху теглото, в момента се разглежда възможността за приемане на Siofor за лечение на следните заболявания:

1. При подагра Siofor намалява проявите на болестта и намалява нивото на пикочната киселина. По време на експеримента пациентите са приемали 1500 mg метформин в продължение на 6 месеца, подобрения се наблюдават в 80% от случаите.
2. Положителен ефект от метформин е отбелязан и при мастно чернодробно заболяване, но окончателното заключение все още не е представено. Досега е надеждно установено, че лекарството повишава ефективността на диетата при мастна хепатоза.
3. При поликистоза на яйчниците лекарствата се използват за подобряване на овулацията и възстановяване на менструалния цикъл.
4. Има предположения, че метформинът може да има противоракови ефекти. Предварителните проучвания показват намаляване на риска от рак при диабет тип 2.

Въпреки факта, че Siofor има минимум противопоказания и се продава без рецепта, не трябва да се самолекувате. Метформин работи добре само при пациенти с инсулинова резистентност, затова е препоръчително да се направят изследвания, най-малко глюкоза и инсулин, и да се определи нивото на HOMA-IR.

Още >> Кръвен тест за инсулин - защо да го приемате и как да го направите правилно?

Siofor за отслабване как да се прилага

Ниво на захар

Siofor може да се приема за отслабване не само за диабетици, но и за условно здрави хора с наднормено тегло. Действието на лекарството се основава на намаляване на инсулиновата резистентност. Колкото по -малко е, толкова по -ниско е нивото на инсулина, толкова по -лесно се разграждат мастните тъкани. С много наднормено тегло, ниска подвижност, неправилно хранене, инсулиновата резистентност присъства по един или друг начин при всеки, така че можете да разчитате на факта, че Siofor ще ви помогне да отслабнете малко повече килограми. Най -добри резултати се очакват при хора със затлъстяване при мъжете - по корема и отстрани, като по -голямата част от мазнините са разположени около органите, а не под кожата.

Доказателство за инсулинова резистентност е надценено ниво на инсулин в съдовете, то се определя чрез анализ на венозна кръв, извършен на гладно. Можете да дарите кръв във всяка търговска лаборатория без препоръка на лекар. В издадения формуляр трябва да бъдат посочени референтните (целеви, нормални) стойности, с които резултатът може да бъде сравнен.

Предполага се, че лекарството влияе на апетита по няколко начина:

1. Влияе върху механизмите за регулиране на глада и ситостта в хипоталамуса.
2. Увеличава концентрацията на лептин, хормон, който регулира енергийния метаболизъм.
3. Подобрява инсулиновата чувствителност, така че клетките да получават енергия навреме.
4. Регулира метаболизма на мазнините.
5. Предполага се, че елиминира неуспеха на циркадните ритми, като по този начин нормализира храносмилането.

Не забравяйте, че в началото може да има проблеми със стомашно -чревния тракт. Когато тялото свикне, тези симптоми трябва да спрат. Ако няма подобрение за повече от 2 седмици, опитайте да замените Siofor с метформин с продължително действие, например, Glucophage Long. В случай на пълна непоносимост към лекарството, ежедневните упражнения и нисковъглехидратната диета ще помогнат за справяне с инсулиновата резистентност - меню за диабет тип 2.

При липса на противопоказания лекарството може да се приема непрекъснато за дълго време. Дозировка според инструкциите: започнете с 500 mg, постепенно я доведете до оптималната доза (1500-2000 mg). Спрете да пиете Siofor, когато целта за отслабване е постигната.

Аналози на лекарствата

Русия е натрупала богат опит в употребата на Сиофор при захарен диабет. По едно време той беше дори по -известен от оригиналния Glucophage. Цената на Siofor не е висока, от 200 до 350 рубли за 60 таблетки, така че няма смисъл да се вземат по -евтини заместители.

Лекарствата, които са пълни аналози на Siofor, таблетките се различават само по спомагателните съставки:

Всички аналози имат доза от 500, 850, 1000; Метформин -Рихтер - 500 и 850 mg.

Когато Siofor, въпреки диетата, не намалява захарта, няма смисъл да я заменя с аналози. Това означава, че диабетът премина в следващия етап и панкреасът започна да губи своята функция. На пациента се предписват хапчета, които стимулират синтеза на инсулин или хормонални инжекции.

Siofor или Glucophage - кое е по -добре?

Първото търговско наименование на Метформин, получило патент, е Glucophage. Той се счита за оригиналното лекарство. Siofor е висококачествен, ефективен генерик. Обикновено аналозите винаги са по -лоши от оригиналите, в този случай ситуацията е различна. Благодарение на висококачествената и компетентна промоция, Siofor успя да постигне признание на пациенти с диабет и ендокринолози. Сега той се предписва само малко по -рядко от Glucophage. Според прегледите няма разлика между лекарствата, и двете са отлични за понижаване на захарта.

Единствената фундаментална разлика между тези лекарства: Glucophage има версия с по -дълго действие. Според данните от изследванията лекарството с удължено освобождаване намалява риска от дискомфорт в храносмилателните органи, следователно, ако таблетките Siofor се понасят лошо, те могат да бъдат заменени с Glucophage Long.

Сиофор или руски метформин - кое е по -добре?

В повечето случаи руските лекарства с метформин са само условно такива. Таблетките и опаковките се произвеждат от местна компания, която също осъществява издавателен контрол. Но фармацевтичното вещество, същият метформин, се купува в Индия и Китай. Като се има предвид, че тези лекарства не са много по -евтини от оригиналния Glucophage, няма смисъл да ги приемате, въпреки декларираната идентичност.

Правила за прием

Таблетките Siofor, приети на празен стомах, влошават храносмилателните проблеми, затова се приемат по време на или след хранене и се избират най -обилните ястия. Ако дозата е малка, таблетките могат да се приемат веднъж за вечеря. При доза от 2000 mg Siofor се разделя на 2-3 дози.

Продължителност на лечението

Сиофор се приема колкото е необходимо според показанията. При захарен диабет те го пият с години: първо самостоятелно, след това с други хипогликемични лекарства. Продължителната употреба на метформин може да доведе до дефицит на В12, така че диабетиците се препоръчват да консумират храни с високо съдържание на витамин дневно: говежди и свински черен дроб, морска риба. Препоръчително е да се прави анализ за кобаламин ежегодно и ако има липса на такъв, вземете курс от витамин.

Ако лекарството е било взето за стимулиране на овулацията, то трябва да се преустанови веднага след бременността. При отслабване - веднага щом ефективността на лекарството намалее. Ако се спазва диета, обикновено е достатъчна половин година прием.

Максимална доза

Оптималната доза за захарен диабет е 2000 mg метформин, тъй като именно това количество се характеризира с най -доброто съотношение "хипогликемичен ефект - странични ефекти". Проучвания за ефекта на Siofor върху теглото са проведени с 1500 mg метформин. Без риск за здравето, дозата може да се увеличи до 3000 mg, но трябва да сте подготвени, че могат да възникнат храносмилателни нарушения.

Съвместимост с алкохол

Инструкциите за лекарството казват за недопустимостта на остра алкохолна интоксикация, тъй като тя може да причини лактатна ацидоза. В същото време се допускат малки дози, еквивалентни на 20-40 g алкохол. Не забравяйте, че етанолът влошава компенсацията на диабета.

Ефекти върху черния дроб

Действието на Сиофор засяга и черния дроб. Той намалява синтеза на глюкоза от гликоген и въглехидратни съединения. В по -голямата част този ефект е безопасен за органа. В изключително редки случаи се увеличава активността на чернодробните ензими, развива се хепатит. Ако спрете приема на Сиофор, и двете нарушения изчезват сами.

Ако чернодробното заболяване не е придружено от недостатъчност, се допуска метформин, а при мастна хепатоза дори се препоръчва за употреба. Лекарството предотвратява окисляването на липидите, понижава нивата на триглицеридите и холестерола и намалява доставката на мастни киселини в черния дроб. Според проучвания той утроява ефективността на диетата, предписана за мастна хепатоза.

RCHRH (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г.

Друга ангина пекторис (I20.8)

Кардиология

Главна информация

Кратко описание

Одобрен от протокола
Експертна комисия по развитие на здравеопазването
от 28 юни 2013 г.

Исхемична болест на сърцето- Това е остро или хронично сърдечно увреждане, причинено от намаляване или прекратяване на доставката на кръв към миокарда поради болезнен процес в коронарните съдове (дефиниция на СЗО 1959).

Ангина пекторис- Това е клиничен синдром, проявяващ се с чувство на дискомфорт или болка в гърдите с компресиращ, притискащ характер, който се локализира най -често зад гръдната кост и може да се излъчва към лявата ръка, шията, долната челюст, епигастралната област. Болката се провокира от физическо натоварване, излизане на студ, обилно хранене, емоционален стрес; преминава в покой или се елиминира чрез приемане на сублингвален нитроглицерин за няколко секунди или минути.

I. ВЪВЕДЕНА ЧАСТ

Име:Исхемична болест на сърцето стабилна ангина при натоварване
Код на протокола:

Кодове MKB-10:
I20.8 - Други форми на ангина пекторис

Съкращения, използвани в протокола:
АХ - артериална хипертония
AA - антиангинален (терапия)
BP - кръвно налягане
CABG - байпас на коронарна артерия
ALT - аланин аминотрансфераза
АО - абдоминално затлъстяване
ACT - аспартат аминотрансфераза
CCB - блокери на калциевите канали
ОПЛ - общопрактикуващи лекари
UPN - горна гранична норма
VPU-синдром на Wolff-Parkinson-White
HCM - хипертрофична кардиомиопатия
LVH - хипертрофия на лявата камера
DBP - диастолично кръвно налягане
DLP - дислипидемия
PVC - вентрикуларни преждевременни удари
Исхемична болест на сърцето
ИТМ - индекс на телесна маса
МКБ - инсулин с кратко действие
CAG - коронарография
СА - коронарни артерии
CPK - креатин фосфокиназа
МС - метаболитен синдром
IGT - нарушен глюкозен толеранс
NVII - непрекъсната интравенозна инсулинова терапия
TC - общ холестерол
ACS BPST - остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента
ACS CPST - остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента
OT - размер на талията
SBP - систолично кръвно налягане
DM - захарен диабет
GFR - скорост на гломерулна филтрация
ABPM - 24 -часов мониторинг на кръвното налягане
TG - триглицериди
TIM - дебелината на интимно -медийния комплекс
TSH - тест за глюкозен толеранс
U3DG - доплеров ултразвук
FA - физическа активност
FC - функционален клас
FN - физическа активност
RF - рискови фактори
ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест
CHF - хронична сърдечна недостатъчност
HDL холестерол - липопротеинов холестерол с висока плътност
LDL холестерол - липопротеинов холестерол с ниска плътност
4KB - Перкутанна коронарна интервенция
HR - сърдечна честота
ЕКГ - електрокардиография
EKS - пейсмейкър
EchoCG - ехокардиография
VE - минутен обем на дишане
VCO2 е количеството отделен въглероден диоксид за единица време;
RER (Respiratory Ratio) - съотношение VCO2 / VO2;
BR е дихателният резерв.
BMS - Стент без елуиране на лекарства
DES - стент, елуиращ лекарството

Дата на разработване на протокола: 2013 година.
Категория пациенти:възрастни пациенти, подложени на стационарно лечение с диагноза коронарна артериална болест, стабилна ангина при натоварване.
Потребители на протокол:общопрактикуващи лекари, кардиолози, интервенционални кардиолози, кардиохирурзи.

Класификация

Клинична класификация

Таблица 1. Класификация на тежестта на стабилна ангина при натоварване според класификацията на Канадската сърдечна асоциация (Campeau L, 1976)

ФК	Знаци
Аз	Нормалната ежедневна физическа активност (ходене или изкачване на стълби) не причинява ангина. Болката се появява само когато се изпълнява много интензивно и пи много бързо или продължително FN.
II	Леко ограничаване на нормалната физическа активност, което означава появата на ангина пекторис при ходене или изкачване на стълби, в студено или ветровито време, след хранене, с емоционален стрес или през първите няколко часа след събуждане; при ходене> 200 м (два блока) по равен терен или изкачване на стълби повече от един полет в норма
III	Значително ограничение на нормалната физическа активност - ангина пекторис възниква в резултат на спокойно ходене на разстояние от един до два блока (100-200 м) на равен терен или изкачване на стълби с един полет в норма
IV	Невъзможността за извършване на каквато и да е физическа активност без появата на неприятни усещания или ангина пекторис може да възникне в покой, с малки физически натоварвания, ходене по равен терен на разстояние по -малко

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ НА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Лабораторни тестове:
1. ДЪБ
2. OAM
3. Кръвна захар
4. Креатинин в кръвта
5. Общ протеин
6. ALT
7. Кръвни електролити
8. Липиден спектър на кръвта
9. Коагулограма
10. ELISA за HIV (преди CAG)
11. ELISA за маркери на вирусен хепатит (преди CAG)
12. Топка върху i / r
13. Кръв за микро-реакция.

Инструментални изследвания:
1. ЕКГ
2. EchoCG
3. ФГ / рентгенография на ОГК
4. EFGDS (по индикация)
5. ЕКГ за упражнения (VEM, тест за бягаща пътека)
6. Стресова ехокардиография (според показанията)
7. Ежедневно наблюдение на ЕКГ от Холтер (според показанията)
8. Коронарна ангиография

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза
Основният симптом на стабилна стенокардия е чувство на дискомфорт или болка в гърдите с компресиращ, притискащ характер, който се локализира най -често зад гръдната кост и може да се излъчва към лявата ръка, шията, долната челюст и епигастралната област.
Основните фактори, провокиращи гръдна болка: физическа активност - бързо ходене, изкачване на планина или стълби, носене на тежки товари; повишено кръвно налягане; студ; обилен прием на храна; емоционален стрес. Обикновено болката преминава в покой след 3-5 минути. или в рамките на секунди или минути след приемане на сублингвални нитроглицеринови таблетки или спрей.

таблица 2 - Симптомният комплекс на ангина пекторис

Знаци	Характеристика
Локализация на болка / дискомфорт	най -типичен зад гръдната кост, по -често в горната част, симптом на „свит юмрук“.
Облъчване	в областта на шията, раменете, ръцете, долната челюст по -често вляво, епигастриума и гърба, понякога може да има само излъчваща болка, без ретростернална болка.
Персонаж	дискомфорт, усещане за свиване, потисничество, парене, задушаване, тежест.
Продължителност (продължителност)	по-често 3-5 минути
Пароксизмален	има начало и край, расте постепенно, спира бързо, не оставяйки неприятни усещания.
Интензивност (тежест)	умерено до непоносимо.
Условия за появата на припадък / болка	физическа активност, емоционален стрес, на студ, с обилна храна или пушене.
Условия (обстоятелства), причиняващи прекратяване на болката	спиране или намаляване на натоварването, прием на нитроглицерин.
Еднородност (стереотип)	всеки пациент има свой собствен стереотип за болка
Свързани симптоми и поведение на пациента	положението на пациента е замръзнало или възбудено, задух, слабост, умора, замаяност, гадене, изпотяване, тревожност, м. б. объркване на съзнанието.
Продължителност и характер на хода на заболяването, динамика на симптомите	разберете хода на заболяването при всеки пациент.

Таблица 3 - Клинична класификация на гръдната болка

При събиране на анамнеза е необходимо да се отбележат рисковите фактори за ИБС: мъжки пол, възраст, дислипидемия, хипертония, тютюнопушене, захарен диабет, повишена сърдечна честота, ниска физическа активност, наднормено тегло, злоупотреба с алкохол.

Анализират се състоянията, които провокират миокардна исхемия или влошават нейния ход:
увеличаване на консумацията на кислород:
- некардиални: хипертония, хипертермия, хипертиреоидизъм, интоксикация със симпатикомиметици (кокаин и др.), възбуда, артериовенозна фистула;
- сърдечни: HCM, аортни сърдечни дефекти, тахикардия.
намаляване на снабдяването с кислород:
- некардиални: хипоксия, анемия, хипоксемия, пневмония, бронхиална астма, ХОББ, белодробна хипертония, синдром на сънна апнея, хиперкоагулация, полицитемия, левкемия, тромбоцитоза;
- сърдечни: вродени и придобити сърдечни дефекти, систолична и / или диастолична дисфункция на лявата камера.

Физическо изследване
При преглед на пациент:
- необходимо е да се оцени индексът на телесна маса (ИТМ) и обиколката на талията, да се определи сърдечната честота, параметрите на пулса, кръвното налягане на двете ръце;
- могат да се открият признаци на нарушения на липидния метаболизъм: ксантоми, ксантелазми, маргинално замъгляване на роговицата на окото („старческа дъга“) и стенозиращи лезии на главните артерии (каротидни, субклавиални периферни артерии на долните крайници и др. );
- по време на физическа активност, понякога в покой, по време на аускултация, могат да се чуят 3 -ти или 4 -ти сърдечен шум, както и систоличен шум на върха на сърцето, в знак на исхемична дисфункция на папиларните мускули и митрална регургитация;
- патологичната пулсация в прекардиалната област показва наличието на аневризма на сърцето или разширяване на границите на сърцето поради тежка хипертрофия или дилатация на миокарда.

Инструментални изследвания

Електрокардиографияв 12 отвеждания е задължителен метод: диагностика на миокардна исхемия със стабилна стенокардия. Дори при пациенти с тежка ангина пекторис промени в ЕКГ в покой често липсват, което не изключва диагнозата миокардна исхемия. ЕКГ обаче може да покаже признаци на коронарна болест на сърцето, като предишен инфаркт на миокарда или нарушения на реполяризацията. ЕКГ може да бъде по -информативна, ако се записва по време на пристъп на болка. В този случай е възможно да се идентифицира изместване на ST сегмента по време на миокардна исхемия или признаци на увреждане на перикарда. Регистрацията на ЕКГ по време на изпражнения и болка е особено показана, ако се подозира вазоспазъм. Други промени могат да бъдат открити на ЕКГ, като хипертрофия на лявата камера (LVH), блокаден клон, синдром на преждевременно камерно възбуждане, аритмии или нарушения на проводимостта.

Ехокардиография: 2D и доплер ехокардиографията в покой може да изключи други сърдечни заболявания, като клапна болест или хипертрофична кардиомиопатия, и да изследва камерната функция.

Препоръки за ехокардиография при пациенти със стабилна ангина пекторис
Клас I:
1. Аускултативни промени, показващи наличието на клапно сърдечно заболяване или хипертрофична кардиомиопатия (В)
2. Признаци на сърдечна недостатъчност (В)
3. Отложен миокарден инфаркт (В)
4. Блокада на левия клон, Q вълни или други значими патологични промени на ЕКГ (С)

Показано е ежедневно ЕКГ наблюдение:
- за диагностика на безболезнена исхемия на миокарда;
- да се определи тежестта и продължителността на исхемичните промени;
- за идентифициране на вазоспастична ангина или ангина на Prinzmetal.
- за диагностициране на ритъмни нарушения;
- за оценка на вариабилността на сърдечната честота.

Критерият за миокардна исхемия по време на 24-часово ЕКГ наблюдение е депресия на ST сегмента> 2 mm с продължителност най-малко 1 min. Продължителността на исхемичните промени в зависимост от данните от ЕКГ на SM. Ако общата продължителност на намаляването на ST сегмента достигне 60 минути, тогава това може да се разглежда като проява на тежка ИБС и е една от индикациите за миокардна реваскуларизация.

Упражнение ЕКГ:Тестването с упражнения е по -чувствителен и специфичен метод за диагностициране на миокардна исхемия от ЕКГ в покой.
Препоръки за тест за упражнения при пациенти със стабилна ангина пекторис
Клас I:
1. Тестът трябва да се извърши при наличие на симптоми на ангина пекторис и умерена / висока вероятност от коронарна болест на сърцето (като се вземат предвид възрастта, пола и клиничните прояви), освен ако тестът не може да се извърши поради непоносимост към натоварване или наличието на промени в ЕКГ в покой (V).
Клас IIb:
1. Наличие на депресия на ST сегмент в покой ≥1 mm или лечение с дигоксин (В).
2. Ниска вероятност от коронарна болест на сърцето (под 10%), като се вземат предвид възрастта, пола и естеството на клиничните прояви (В).

Причини за прекратяване на изпитването за упражнения:
1. Появата на симптоми като болка в гърдите, умора, задух или периодична клаудикация.
2. Комбинация от симптоми (напр. Болка) с тежки промени в ST сегмента.
3. Безопасност на пациента:
а) тежка депресия на ST сегмента (> 2 mm; ако депресията на ST сегмента е 4 mm или повече, това е абсолютна индикация за спиране на теста);
б) кота на сегмента ST ≥2 mm;
в) появата на заплашително нарушение на ритъма;
г) трайно понижаване на систоличното кръвно налягане с повече от 10 mm Hg. Изкуство .;
д) висока артериална хипертония (систолично кръвно налягане над 250 mm Hg или диастолично кръвно налягане над 115 mm Hg).
4. Постигането на максимална сърдечна честота може да послужи и като основа за прекратяване на теста при пациенти с отлична толерантност към натоварване, които нямат признаци на умора (решението се взема от лекаря по негова преценка).
5. Отказ на пациента от по -нататъшни изследвания.

Таблица 5 - Характеристики на FC при пациенти с коронарна артериална болест със стабилна стенокардия според резултатите от тест с FN (Aronov D.M., Lupanov V.P. et al. 1980, 1982).

Показатели	ФК
	Аз	II	III	IV
Метаболитни единици (бягаща пътека)	>7,0	4,0-6,9	2,0-3,9	<2,0
"Двойна работа" (HR. SAD. 10-2)	>278	218-277	15л-217	<150
Мощност на последната стъпка на зареждане, W (VEM)	>125	75-100	50	25

Стресова ехокардиографиянадминава ЕКГ при упражнения по прогнозна стойност, има по-голяма чувствителност (80-85%) и специфичност (84-86%) при диагностицирането на коронарна артериална болест.

Перфузионна сцинтиграфия на миокардас товар. Методът се основава на фракционния принцип на Sapirstein, според който радионуклидът по време на първата циркулация се разпределя в миокарда в количества, пропорционални на коронарната фракция на сърдечния дебит, и отразява регионалното разпределение на перфузията. FN тестът е по -физиологичен и предпочитан метод за възпроизвеждане на миокардна исхемия; но могат да се използват фармакологични тестове.

Препоръки за стрес ехокардиография и миокардна сцинтиграфия при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Наличие на промени в ЕКГ в покой, блок на левия сноп, депресия на ST-сегмента над 1 mm, пейсмейкър или синдром на Wolff-Parkinson-White, които не позволяват интерпретиране на резултатите от стрес ЕКГ (B).
2. Двусмислени резултати от ЕКГ с физическо натоварване с приемлива толерантност при пациент с ниска вероятност от коронарна болест на сърцето, ако диагнозата се съмнява (В)
Клас IIa:
1. Определяне на локализацията на миокардна исхемия преди миокардна реваскуларизация (перкутанна интервенция на коронарните артерии или байпас на коронарната артерия) (В).
2. Алтернатива на упражняване на ЕКГ с подходящо оборудване, персонал и съоръжения (В).
3. Алтернатива на ЕКГ при упражнения, когато вероятността от коронарна болест на сърцето е ниска, например при жени с атипична гръдна болка (В).
4. Оценка на функционалната значимост на умерената стеноза на коронарните артерии, открита чрез ангиография (С).
5. Определяне на локализацията на миокардна исхемия при избор на метод на реваскуларизация при пациенти, претърпели ангиография (В).

Препоръки за използване на ехокардиография или миокардна сцинтиграфия с фармакологичен тест при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I, IIa и IIb:
1. Показанията, изброени по -горе, ако пациентът не може да изпълни адекватно натоварване.

Компютърна томография на сърцето и коронарните съдове:
-предписва се за преглед на мъже на възраст 45-65 години и жени на възраст 55-75 години без установено ССЗ с цел откриване на ранни признаци на коронарна атеросклероза;
- като първоначален диагностичен тест на амбулаторна база при пациенти в напреднала възраст< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- като допълнителен диагностичен тест при пациенти в напреднала възраст< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- за диференциална диагноза между CHF исхемичен и неисхемичен генезис (кардиопатия, миокардит).

Ядрено -магнитен резонанс на сърцето и кръвоносните съдове
Стресовата ЯМР може да се използва за откриване на индуцирана от добутамин асинергия на LV стена или аденозин-индуцирани перфузионни разстройства. Техниката е нова и следователно е по-малко разбрана от другите неинвазивни техники за изобразяване. Чувствителността и специфичността на нарушенията на контрактилитета на ЛК, открити чрез ЯМР, са съответно 83% и 86%, а нарушенията на перфузията - 91% и 81%. СТР перфузионната ЯМР има подобно висока чувствителност, но намалена специфичност.

Магнитно -резонансна коронарография
ЯМР се характеризира с по -ниска ефективност и по -ниска точност при диагностицирането на коронарна артериална болест, отколкото MSCT.

Коронарография (CAT)- основният метод за диагностициране на състоянието на коронарното легло. CAG ви позволява да изберете оптималния метод на лечение: медикаменти или миокардна реваскуларизация.
Показания за назначаването на CAGза пациент със стабилна стенокардия, когато решава дали да извърши PCI или CABG:
- тежка стенокардия III-IV FC, персистираща с оптимална антиангинална терапия;
- признаци на тежка миокардна исхемия според резултатите от неинвазивни методи;
- пациентът има анамнеза за епизоди на VS или опасни камерни аритмии;
- прогресия на заболяването според динамиката на неинвазивните тестове;
- ранно развитие на тежка ангина пекторис (FC III) след ИМ и миокардна реваскуларизация (до 1 месец);
- съмнителни резултати от неинвазивни тестове при лица със социално значими професии (шофьори на обществения транспорт, пилоти и др.).

Понастоящем няма абсолютни противопоказания за назначаването на CAG.
Относителни противопоказания за CAG:
- Остра бъбречна недостатъчност
- Хронична бъбречна недостатъчност (ниво на креатинин в кръвта 160-180 mmol / l)
- Алергични реакции към контрастно вещество и непоносимост към йод
- Активно стомашно -чревно кървене, обостряне на язвена болест
- Тежка коагулопатия
- Тежка анемия
- Остро нарушение на мозъчното кръвообращение
- Тежко психично разстройство на пациента
- Сериозни съпътстващи заболявания, които значително съкращават живота на пациента или драстично увеличават риска от последващи лечебни интервенции
- Отказ на пациента от евентуално по -нататъшно лечение след изследването (ендоваскуларна интервенция, CABG)
- Тежка лезия на периферните артерии, ограничаваща артериалния достъп
- Декомпенсирана сърдечна недостатъчност или остър белодробен оток
- Злокачествена хипертония, слабо податлива на медикаментозно лечение
- Интоксикация със сърдечни гликозиди
- Тежко нарушение на електролитния метаболизъм
- Треска с неизвестна етиология и остри инфекциозни заболявания
- Инфекциозен ендокардит
- Обостряне на тежко некардиално хронично заболяване

Препоръки за рентгенография на гръдния кош при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Рентгенография на гръдния кош е показана при наличие на симптоми на сърдечна недостатъчност (С).
2. Рентгенография на гръдния кош е оправдана, ако има признаци на белодробно засягане (В).

Фиброгастродуоденоскопия (FGDS) (според показанията), изследване на Helicobtrcter Pylori (според показанията).

Показания за консултация със специалист
Ендокринолог- диагностика и лечение на нарушения на гликемичния статус, лечение на затлъстяване и др., преподаване на пациента на принципите на диетичното хранене, преминаване към лечение с краткодействащ инсулин преди планирана хирургична реваскуларизация;
Невролог- наличие на симптоми на мозъчно увреждане (остри мозъчно -съдови инциденти, преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, хронични форми на церебрална съдова патология и др.);
Окулист- наличието на симптоми на ретинопатия (според показанията);
Ангиохирург- препоръки за диагностика и лечение на атеросклеротични лезии на периферните артерии.

Лабораторна диагностика

Клас I (всички пациенти)
1. Нива на липиди на гладно, включително общ холестерол, LDL, HDL и триглицериди (В)
2. Гликемия на гладно (В)
3. Пълна кръвна картина, включително определяне на хемоглобина и левкоцитната формула (В)
4. Ниво на креатинин (С), изчисляване на креатининовия клирънс
5. Показатели за функцията на щитовидната жлеза (според показанията) (С)

Клас IIа
Тест за натоварване с глюкоза през устата (B)

Клас IIb
1. Силно чувствителен С-реактивен протеин (В)
2. Липопротеин (а), АроА и АпоВ (В)
3. Хомоцистеин (В)
4. HbAlc (B)
5. NT-BNP

Таблица 4 - Оценка на показателите на липидния спектър

Липиди	Нормално ниво (mmol / l)	Целево ниво за исхемична болест на сърцето и диабет (mmol / l)
Общ CS	<5,0	<14,0
LDL холестерол	<3,0	<:1.8
HDL холестерол	≥1,0 при мъжете, ≥1,2 при жените
Триглицериди	<1,7

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни изследвания
1. Пълна кръвна картина
2. Определяне на глюкозата
3. Определяне на креатинин
4. Определяне на креатининовия клирънс
5. Определение на ALT
6. Определение на PTI
7. Определяне на фибриноген
8. Определение на MHO
9. Определяне на общия холестерол
10 Определяне на LDL
11 дефиниция на HDL
12. Определяне на триглицериди
13. Определяне на калий / натрий
14. Определяне на калций
15. Общ анализ на урината
16. ЕКГ
17,3XOK
18. ЕКГ тест с упражнения (VEM / бягаща пътека)
19 стрес ехокардиография

Допълнителни изследвания
1. Гликемичен профил
2. Рентгенография на гръдните органи
3. EFGDS
4. Гликиран хемоглобин
5 .. Тест за натоварване с глюкоза през устата
6. NT-proBNP
7. Определяне на HF-CRP
8. Определение на ABC
9. Определение на APTT
10. Определяне на магнезия
11. Определяне на общия билирубин
12. СМ АД
13. CM ЕКГ Холтер
14. Коронарна ангиография
15. Миокардна перфузионна сцинтиграфия / СПЕКТ
16. Компютърна томография с много части
17. Ядрено -магнитен резонанс
18. ПЕТ

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза

Таблица 6 - Диференциална диагноза на гръдна болка

Сърдечно -съдови причини

Исхемичен

Стеноза на коронарните артерии, която ограничава притока на кръв

Коронарен вазоспазъм

Микроваскуларна дисфункция

Неисхемичен

Разтягане на стената на коронарната артерия

Непоследователно свиване на миокардни влакна

Аортна дисекция

Перикардит

Белодробна емболия или хипертония

Некардиални причини

Стомашно -чревен

Спазъм на хранопровода

Гастроезофагеален рефлукс

Гастрит / дуоденит

Пептична язва

Холецистит

Дихателни

Плеврит

Медиастинит

Пневмоторакс

Невромускулен / скелетен

Синдром на гръдна болка

Неврит / ишиас

Херпес зостер

Синдром на Tietze

Психогенна

Тревожност

Депресия

Коронарен синдром X

Клиничната картина предполага наличието на три признака:
- типична стенокардия, която се проявява с FN (по -рядко - ангина пекторис или диспнея в покой);
- положителен резултат от ЕКГ с FN или други стрес тестове (депресия на ST сегмента на ЕКГ, дефекти на миокардна перфузия на сцинтиграми);
- нормални коронарни артерии на CAG.

Лечение в чужбина

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицинския туризъм

Лечение

Цели на лечението:
1. Подобрете прогнозата и предотвратете появата на миокарден инфаркт и внезапна смърт и съответно увеличете продължителността на живота.
2. Намалете честотата и интензивността на пристъпите на стенокардия и по този начин подобрете качеството на живот на пациента.

Тактика на лечение

Лечение без лекарства:
1. Информация и образование на пациента.

2. Отказ от тютюнопушенето.

3. Индивидуални препоръки за допустимата физическа активност в зависимост от ФК на ангина пекторис и състоянието на функцията на ЛК. Упражненията се препоръчват като те водят до увеличаване на TFN, намаляване на симптомите и имат благоприятен ефект върху телесното тегло, нивата на липидите, кръвното налягане, глюкозния толеранс и инсулиновата чувствителност. Умерени натоварвания за 30-60 минути ≥5 дни в седмицата в зависимост от ФК на ангина пекторис (ходене, леко джогинг, плуване, колоездене, ски).

4. Препоръчителна диета: консумиране на широка гама храни; контрол върху съдържанието на калории в храната, за да се избегне затлъстяването; увеличена консумация на плодове и зеленчуци, както и пълнозърнести храни и хляб, риба (особено мастни сортове), постно месо и нискомаслени млечни продукти; заменете наситените мазнини и транс -мазнините с мононенаситени и полиненаситени мазнини от растителни и морски източници и намалете общите мазнини (от които по -малко от една трета трябва да бъдат наситени) до по -малко от 30% от общите консумирани калории и намалете приема на сол с увеличаване в кръвното налягане. Индекс на телесна маса (ИТМ) по -малък от 25 кг / м се счита за нормален и препоръчва загуба на тегло с ИТМ от 30 кг / м 2 или повече, както и с обиколка на талията повече от 102 см при мъжете или повече от 88 см при жените, тъй като загубата на тегло може да подобри много рискови фактори, свързани със затлъстяването.

5. Злоупотребата с алкохол е неприемлива.

6. Лечение на съпътстващи заболявания: при хипертония - достигане на целевото кръвно налягане<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Препоръки за сексуална активност - полов акт може да провокира развитието на ангина пекторис, така че нитроглицерин може да се приема преди него. Инхибитори на фосфодиестеразата: силденафил (виагра), тадафил и варденафил, използвани за лечение на сексуална дисфункция, не трябва да се използват в комбинация с удължени нитрати.

Медикаментозно лечение
Лекарства, които подобряват прогнозата при пациенти с ангина пекторис:
1. Антитромбоцитни лекарства:
- ацетилсалицилова киселина (доза 75-100 mg / ден- дългосрочно).
- на пациенти с непоносимост към аспирин е показана употребата на клопидогрел 75 mg на ден като алтернатива на аспирина
- двойна антитромбоцитна терапия с аспирин и перорална употреба на антагонисти на ADP рецепторите (клопидогрел, тикагрелор) трябва да се използва до 12 месеца след 4KB, със строг минимум за пациенти с BMS - 1 месец, пациенти с DES - 6 месеца.
- защита на стомаха с инхибитори на протонната помпа трябва да се извършва по време на двойна антитромбоцитна терапия при пациенти с висок риск от кървене.
- при пациенти с ясни индикации за употребата на перорални антикоагуланти (предсърдно мъждене по скалата CHA2DS2-VASc ≥2 или наличието на механични клапни протези), те трябва да се използват в допълнение към антитромбоцитната терапия.

2. Лекарства за понижаване на липидите, които намаляват нивата на LDL холестерола:
- статини. Най-изследваните статини при коронарна артериална болест са аторвастатин 10-40 mg и розувастатин 5-40 mg. Дозата на някой от статините трябва да се увеличи, като се спазва интервал от 2-3 седмици, тъй като оптималният ефект на лекарството се постига през този период. Целевото ниво се определя от LDL -C - по -малко от 1,8 mmol / l. Мониторинг на показателите при лечение със статини:
- първоначално е необходимо да се направи кръвен тест за липиден профил, ACT, ALT, CPK.
- след 4-6 седмици лечение трябва да се оцени поносимостта и безопасността на лечението (оплаквания от пациенти, повтарящи се кръвни изследвания за липиди, ACT, ALT, CPK).
- при титриране на дозите, на първо място, те се ръководят от толерантността и безопасността на лечението, и второ, от постигането на целеви нива на липиди.
- с увеличаване на активността на чернодробните трансаминази на повече от 3 VPN, е необходимо да се повтори отново кръвния тест. Необходимо е да се изключат други причини за хиперензимемия: прием на алкохол предишния ден, холелитиаза, обостряне на хроничен хепатит или други първични и вторични чернодробни заболявания. Причината за увеличаването на активността на CPK може да бъде увреждане на скелетните мускули: интензивна физическа активност предишния ден, интрамускулни инжекции, полимиозит, мускулни дистрофии, травма, операция, увреждане на миокарда (MI, миокардит), хипотиреоидизъм, CHF.
- с показатели на ACT, ALT> 3 VLN, CPK> 5 VLN, статините се анулират.
- Инхибитор на чревната абсорбция на холестерол - езетимиб 5-10 mg веднъж дневно - инхибира усвояването на храната и жлъчния холестерол във вилисния епител на тънките черва.

Показания за назначаването на езетимиб:
- под формата на монотерапия за лечение на пациенти с хетерозиготна форма на FHC, които не могат да понасят статини;
- в комбинация със статини при пациенти с хетерозиготна форма на FHC, ако нивото на LDL-C остава високо (повече от 2,5 mmol / L) на фона на най-високите дози статини (симвастатин 80 mg / ден, аторвастатин 80 mg / ден) или лоша поносимост на високи дози статини. Фиксираната комбинация е препаратът Ineji, който съдържа - езетимиб 10 mg и симвастатин 20 mg в една таблетка.

3. β-блокери
Положителните ефекти от употребата на тази група лекарства се основават на намаляване на нуждите на миокарда от кислород. Bl-селективните блокери включват: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, неселективни такива-пропранолол, надолол, карведилол.
β - блокерите трябва да се предпочитат при пациенти с коронарна артериална болест с: 1) наличие на сърдечна недостатъчност или дисфункция на лявата камера; 2) съпътстваща артериална хипертония; 3) суправентрикуларни или камерни аритмии; 4) отложен миокарден инфаркт; 5) съществува ясна връзка между физическата активност и развитието на пристъп на стенокардия
Ефектът на тези лекарства при стабилна ангина пекторис може да се разчита само ако, когато се предпише, се постигне отчетлива блокада на β-адренергичните рецептори. За да направите това, е необходимо да поддържате пулс в покой в ​​рамките на 55-60 удара / мин. При пациенти с по -изразена ангина пекторис сърдечната честота може да бъде намалена до 50 удара / мин, при условие, че такава брадикардия не предизвиква неприятни усещания и не развива AV блок.
Метопролол сукцинат 12,5 mg два пъти дневно, ако е необходимо, увеличаване на дозата до 100-200 mg на ден, когато се използва два пъти.
Бисопролол - започвайки с доза от 2,5 mg (със съществуваща декомпенсация на ХСН - от 1,25 mg) и, ако е необходимо, увеличаване до 10 mg, с еднократно назначаване.
Карведилол - начална доза 6.25 mg (с хипотония и симптоми на CHF 3.125 mg) сутрин и вечер с постепенно увеличаване до 25 mg два пъти.
Небиволол - започвайки с доза от 2,5 mg (със съществуваща декомпенсация на ХСН - от 1,25 mg) и, ако е необходимо, увеличаване до 10 mg, веднъж дневно.

Абсолютни противопоказаниядо назначаването на бета-блокери при коронарна артериална болест-тежка брадикардия (сърдечна честота по-малка от 48-50 на минута), атриовентрикуларен блок 2-3 степени, синдром на болния синус.

Относителни противопоказания- бронхиална астма, ХОББ, остра сърдечна недостатъчност, тежка депресия, периферно съдово заболяване.

4. АСЕ инхибитори или ARA II
АСЕ инхибиторите се предписват на пациенти с коронарна артериална болест при наличие на признаци на сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, захарен диабет и липса на абсолютни противопоказания за назначаването им. Използвани лекарства с доказан ефект върху дългосрочната прогноза (рамиприл 2,5-10 mg веднъж дневно, периндоприл 5-10 mg веднъж дневно, фозиноприл 10-20 mg на ден, зофеноприл 5-10 mg и др.). В случай на непоносимост към АСЕ инхибитори, могат да се предписват антагонисти на рецепторите на ангиотензин II с доказан положителен ефект върху дългосрочната прогноза при ИБС (валсартан 80-160 mg).

5. Калциеви антагонисти (блокери на калциевите канали).
Те не са основните агенти при лечението на коронарна артериална болест. Може да облекчи симптомите на ангина пекторис. Ефектът върху преживяемостта и степента на усложнения за разлика от бета-блокерите не е доказан. Те се предписват за противопоказания за назначаването на b-блокери или тяхната недостатъчна ефективност в комбинация с тях (с дихидропиридини, с изключение на краткодействащия нифедипин). Друга индикация е вазоспастична ангина.
Понастоящем дългодействащите CCBs (амлодипин) обикновено се препоръчват за лечение на стабилна стенокардия; те се използват като лекарства от втора линия, ако симптомите продължават с b-блокери и нитрати. CCB трябва да се даде предимство в случай на съпътстващи: 1) обструктивни белодробни заболявания; 2) синусова брадикардия и тежки нарушения на атриовентрикуларната проводимост; 3) вариантна ангина (Prinzmetal).

6. Комбинирана терапия (фиксирани комбинации)пациенти със стабилна ангина пекторис II - IV FC се провеждат по следните показания: невъзможност за избор на ефективна монотерапия; необходимостта от засилване на ефекта от монотерапията (например по време на период на повишена физическа активност на пациента); корекция на неблагоприятни хемодинамични промени (например тахикардия, причинена от CCB от дихидропиридиновата група или нитрати); с комбинация от ангина пекторис с хипертония или сърдечни аритмии, които не се компенсират в случаи на монотерапия; в случай на непоносимост към общоприетите дози АА лекарства от пациенти с монотерапия (за да се постигне необходимия АА ефект, могат да се комбинират малки дози лекарства; в допълнение към основните АА лекарства, понякога се предписват и други средства (активатори на калиеви канали , АСЕ инхибитори, антиагреганти).
При провеждане на АА терапия трябва да се стремим към почти пълно премахване на ангиналната болка и връщане на пациента към нормална активност. Терапевтичните тактики обаче не дават желания ефект при всички пациенти. При някои пациенти с обостряне на коронарната артериална болест понякога се влошава тежестта на състоянието. В тези случаи е необходима консултация с кардиохирурзи, за да се предостави на пациента кардиохирургия.

Облекчаване и превенция на ангиналната болка:
Ангиналната терапия решава симптоматични проблемипри възстановяване на баланса между нуждата и доставка на кислород до миокарда.

Нитрати и подобни на нитрати.С развитието на пристъп на ангина пекторис, пациентът трябва да спре физическата активност. Лекарството по избор е нитроглицерин (NTG и неговите инхалаторни форми) или краткодействащ изосорбид динитрат, приет сублингвално. Профилактиката на ангина се постига с различни форми на нитрати, включително перорални таблетки изосорбид ди- или мононитрат или (по-рядко) трансдермален пластир с нитроглицерин веднъж дневно. Дългосрочната терапия с нитрати е ограничена от развитието на толерантност към тях (т.е. намаляване на ефективността на лекарството при продължителна, честа употреба), което се появява при някои пациенти, и синдром на отнемане - когато лекарството е внезапно спряно (симптоми на обостряне на коронарна артериална болест).
Нежеланият ефект от развитието на толерантност може да бъде предотвратен чрез създаване на празнина без нитрати от няколко часа, обикновено докато пациентът спи. Това се постига чрез периодично прилагане на нитрати с кратко действие или специални форми на забавени мононитрати.

Ако канални инхибитори.
Инхибитори на If канали на клетките на синусовия възел - Ивабрадин, избирателно намаляващ синусовия ритъм, има изразен антиангинален ефект, сравним с ефекта на b -блокерите. Препоръчва се за пациенти с противопоказания за b-блокери или невъзможност за приемане на b-блокери поради странични ефекти.

Препоръки за фармакотерапия за подобряване на прогнозата при пациенти със стабилна ангина пекторис
Клас I:
1. Ацетилсалицилова киселина 75 mg / ден. при всички пациенти при липса на противопоказания (активно стомашно -чревно кървене, алергия или непоносимост към аспирин) (А).
2. Статини при всички пациенти с коронарна болест на сърцето (А).
3. АСЕ инхибитори при наличие на артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, дисфункция на лявата камера, миокарден инфаркт с дисфункция на лявата камера или захарен диабет (А).
4. β-AB вътре в пациенти след анамнеза за миокарден инфаркт или със сърдечна недостатъчност (А).
Клас IIa:
1. АСЕ инхибитори при всички пациенти с ангина пекторис и потвърдена диагноза коронарна болест на сърцето (В).
2. Клопидогрел като алтернатива на аспирина при пациенти със стабилна стенокардия, които не могат да приемат аспирин, например поради алергии (В).
3. Статини във високи дози при наличие на висок риск (сърдечно -съдова смъртност> 2% годишно) при пациенти с доказана коронарна болест на сърцето (В).
Клас IIb:
1. Фибрати с ниски нива на липопротеини с висока плътност или високи нива на триглицериди при пациенти със захарен диабет или метаболитен синдром (В).

Препоръки за антиангинална и / или антиисхемична терапия при пациенти със стабилна стенокардия.
Клас I:
1. Нитроглицерин с кратко действие за облекчаване на стенокардия и ситуационна профилактика (пациентите трябва да получат адекватни инструкции за употребата на нитроглицерин) (В).
2. Оценете ефективността на β, -AB и титрирайте дозата му до максималната терапевтична доза; оцени възможността за използване на дългодействащо лекарство (А).
3. В случай на лоша поносимост или ниска ефикасност на β-AB, предпишете монотерапия с АК (А), дългодействащ нитрат (С).
4. Ако монотерапията с β-AB не е достатъчно ефективна, добавете дихидропиридин АА (В).
Клас IIa:
1. В случай на лоша поносимост на β -AB, предпишете инхибитор на I канали на синусовия възел - ивабрадин (В).
2. Ако монотерапията с АК или комбинираната терапия с АК и β-АВ е неефективна, заменете АК с удължен нитрат. Избягвайте развитието на толерантност към нитрати (C).
Клас IIb:
1. Лекарства с метаболитен тип действие (триметазидин МБ) могат да бъдат предписани за повишаване на антиангиналната ефикасност на стандартните лекарства или като алтернатива на тях в случай на непоносимост или противопоказания за употреба (В).

Основни лекарства
Нитрати
- раздел нитроглицерин. 0,5 mg
- Изосорбиден мононитратен капак. 40 mg
- Изосорбиден мононитратен капак. 10-40 mg
Бета -блокери
- Метопролол сукцинат 25 mg
- Бисопролол 5 mg, 10 mg
AIF инхибитори
- раздел Рамиприл. 5 mg, 10 mg
- Зофеноприл 7,5 mg (за предпочитане рецепта за ХБН - СКФ по -малко от 30 ml / min)
Антиагреганти
- Раздел ацетилсалицилова киселина. покрити 75, 100 mg
Лекарства за понижаване на липидите
- Раздел Росувастатин. 10 mg

Допълнителни лекарства
Нитрати
- Разтвор на изосорбид динитрат. 20 mg
- Изосорбид динитрат в аерозолна доза
Бета -блокери
- Карведилол 6,25 mg, 25 mg
Калциеви антагонисти
- Раздел амлодипин. 2,5 mg
- капачка от дилтиазем. 90 mg, 180 mg
- раздел Верапамил. 40 mg
- Раздел Нифедипин. 20 mg
AIF инхибитори
- раздел Периндоприл. 5 mg, 10 mg
- раздел Каптоприл. 25 mg
Антагонисти на рецепторите на ангиотензин II
- валсартанов раздел. 80 mg, 160 mg
- раздел Кандесартан. 8 mg, 16 mg
Антиагреганти
- раздел Clopidogrel. 75 mg
Лекарства за понижаване на липидите
- Раздел аторвастатин. 40 mg
- Раздел Fenofibrate. 145 mg
- раздел Tofisopam. 50 mg
- раздел Диазепам. 5 mg
- Диазепам амп 2мл
- Спиронолактонов раздел. 25 mg, 50 mg
- раздел Ивабрадин. 5 mg
- Раздел триметазидин. 35 mg
- Езомепразол лиофилизат усилвател. 40 mg
- Езомепразол таб. 40 mg
- раздел Пантопразол. 40 mg
- Натриев хлорид 0,9% разтвор 200 ml, 400 ml
- 5% разтвор на декстроза 200 ml, 400 ml
- Добутамин * (натоварващи тестове) 250 mg / 50 ml
Забележка:* Лекарства, които не са регистрирани в Република Казахстан, внесени съгласно еднократно разрешение за внос (Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан от 27 декември 2012 г. № 903 „За утвърждаване на максималните цени за лекарства, закупени в рамките на гарантиран обем безплатна медицинска помощ за 2013 г. ”).

Хирургическа интервенция
Инвазивното лечение на стабилна ангина пекторис е показано предимно при пациенти с висок риск от усложнения. реваскуларизацията и медикаментозното лечение не се различават по честота на миокарден инфаркт и смъртност. Ефикасността на PCI (стентиране) и лекарствената терапия е сравнена в няколко метаанализа и голям RCT. В повечето мета-анализи не е имало намаляване на смъртността, увеличаване на риска от нефатален перипроцедурален ИМ и намаляване на необходимостта от повторна реваскуларизация след PCI.
Балонна ангиопластика, комбинирана с поставяне на стент за предотвратяване на рестеноза. Стентовете, покрити с цитостатици (паклитаксел, сиролимус, еверолимус и други) намаляват честотата на рестеноза и многократна реваскуларизация.
Препоръчително е да използвате стентове, които отговарят на следните спецификации:
Еротиращ лекарство коронарен стент
1. Разширяем с баолон стент с еверолимус, елуиращ лекарството, на система за бързо променяща се дължина, 143 см. Матера кобалт-хромова сплав Matera L-605, дебелина на стената 0,0032 ". Материал за балон-Pebax. Проходен профил 0,041". Проксималният вал е 0.031 ", дисталният вал е 034". Номиналното налягане е 8 atm за 2.25-2.75 mm, 10 atm за 3.0-4.0 mm. Разкъсващо налягане - 18 атм. Дължина 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 мм. Диаметри 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 мм. Размери при поискване.
2. Материалът на стента е кобалт-хромова сплав L-605. Материал на цилиндъра - Fulcrum. Покрит със смес от лекарство Zotarolimus и полимер BioLinx. Дебелина на клетката 0,091 мм (0,0036 "). Система за доставка с дължина 140 см. Проксимален размер на вала 0,69 мм, дистален вал 0,91 мм. Номинално налягане: 9 атм. Разкъсване на налягане 16 атм. За диаметри 2,25- 3,5 мм, 15 атм. За диаметър 4,0 мм. Размери: диаметър 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 и дължина на стента (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Стентен материал - платина -хромова сплав. Делът на платината в сплавта е най -малко 33%. Делът на никела в сплавта е не повече от 9%. Дебелината на стените на стента е 0,0032 ". Лекарственото покритие на стента се състои от два полимера и лекарство. Дебелината на полимерното покритие е 0,007 мм. Профилът на стента върху системата за доставка е не повече от 0,042 "(за стент с диаметър 3 мм). Максималният диаметър на разширената клетка на стента е най -малко 5,77 mm (за стент с диаметър 3,00 mm). Диаметри на стента - 2,25 мм; 2,50 мм; 2,75 мм; 3,00 мм; 3.50 мм, 4.00 мм. Налични дължини на стентове - 8 мм, 12 мм, 16 мм, 20 мм, 24 мм, 28 мм, 32 мм, 38 мм. Номинално налягане - не по -малко от 12 атм. Крайно налягане - не по -малко от 18 атм. Профилът на върха на балона на системата за доставка на стента е не повече от 0,017 ". Работната дължина на балонния катетър, върху който е монтиран стентът, е не по -малък от 144 см. Дължината на върха на балона на системата за доставка е 1,75 мм. - иридиева сплав Дължината на рентгеноконтрастните маркери е 0,94 мм.
4. Стентен материал: кобалт-хромова сплав, L-605. Пасивно покритие: аморфен силиконов карбид, активно покритие: биоразградим полилактид (L-PLA, поли-L-млечна киселина, PLLA), включително сиролимус. Дебелината на рамката на стента с номинален диаметър 2.0-3.0 мм е не повече от 60 µm (0.0024 "). Пресичащ профил на стент - 0,039 "(0,994 мм). Дължина на стента: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 мм. Номинален диаметър на стента: 2,25 / 2,5 / 2,75 / 3,0 / 3,5 / 4,0 мм. Диаметър на дисталния край ( входен профил) - 0,017 "(0,4318 мм). Работната дължина на катетъра е 140 см. Номиналното налягане е 8 атм. Изчисленото налягане на спукване на балона е 16 atm. Диаметър на стента 2,25 мм при налягане от 8 атмосфери: 2,0 мм. Диаметър на стента 2,25 мм при налягане 14 атмосфери: 2,43 мм.

Няма лекарство, елуиращо коронарния стент
1. Разширяем с балон стент на система за бързо доставяне 143 см. Материал на стента: немагнитна кобалт-хромова сплав L-605. Материал на цилиндъра - Pebax. Дебелина на стената: 0,0032 "(0,0813 мм). Диаметри: 2,0, 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 мм. Дължини: 8, 12, 15, 18, 23, 28 мм. Профил със стент върху балон 0,040" (стент 3.0х18 мм). Дължината на работната повърхност на балона отвъд ръбовете на стента (балон надвес) е не повече от 0,69 мм. Съответствие: номинално налягане (NP) 9 атм., Проектно налягане на разрушаване (RBP) 16 атм.
2. Материалът на стента е кобалт-хромова сплав L-605. Дебелина на клетката 0,091 мм (0,0036 "). Система за доставка с дължина 140 см. Проксимален вал на катетъра 0,69 мм, дистален вал 0,91 мм. Номинално налягане: 9 атм. Разкъсване на налягане 16 атм. За диаметри 2,25- 3,5 мм, 15 атм. За a диаметър 4,0 мм. Размери: диаметър 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 и дължина на стента (мм) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Стентен материал - неръждаема стомана 316L на система за бърза доставка с дължина 145 см. Дистален вал с М покритие (с изключение на стента). Дизайнът на системата за доставка е лодка с три остриета. Дебелина на стената на стената, не повече от 0,08 мм. Дизайнът на стента е с отворена клетка. Нисък профил 0,038 "за 3,0 мм стент. Възможност за използване на водещ катетър с 0,056" / 1,42 мм ID. Номинално налягане на цилиндъра 9 atm за диаметър 4 mm и 10 atm за диаметри от 2,0 до 3,5 mm; разкъсване налягане 14 atm. Диаметърът на проксималния вал е 2,0 Fr, дисталният вал е 2,7 Fr, Диаметри: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4.0 Дължина 8; десет; 13; 15; осемнадесет; двадесет; 23; 25; 30 мм.
В сравнение с лекарствената терапия, разширяването на коронарните артерии не води до намаляване на смъртността и риска от инфаркт на миокарда при пациенти със стабилна стенокардия, но увеличава толерантността към упражнения, намалява честотата на ангина пекторис и хоспитализации. Преди PCI пациентът получава натоварваща доза клопидогрел (600 mg).
След имплантиране на нелекарствени елуиращи стентове се препоръчва комбинирана терапия с аспирин 75 mg / ден в продължение на 12 седмици. и клопидогрел 75 mg / ден и след това продължете да приемате един аспирин. Ако се имплантира елуиращ лекарството стент, комбинираната терапия продължава до 12-24 месеца. Ако рискът от съдова тромбоза е висок, тогава терапията с две антитромбоцитни средства може да продължи повече от година.
Комбинираната терапия с антитромбоцитни средства в присъствието на други рискови фактори (възраст> 60 години, прием на кортикостероиди / НСПВС, диспепсия или киселини) изисква профилактични инхибитори на протонната помпа (напр. Рабепразол, пантопразол и др.).

Противопоказания за миокардна реваскуларизация.
-Гранична стеноза (50-70%) на СА, с изключение на ствола на LCA, и липса на признаци на миокардна исхемия при неинвазивно изследване.
- незначителна CA стеноза (< 50%).
- Пациенти със стеноза на 1 или 2 коронарна артерия без изразено проксимално стеснение на предната низходяща артерия, които имат леки симптоми на стенокардия или без симптоми и не са получили адекватна медикаментозна терапия.
- Голям оперативен риск от усложнения или смърт (възможна смъртност> 10-15%), освен ако не се компенсира от очакваното значително подобрение в преживяемостта или QL.

Байпас на коронарна артерия
Има две индикации за CABG: подобрена прогноза и намаляване на симптомите. Намаляването на смъртността и риска от развитие на миокарден инфаркт не е окончателно доказано.
Консултация с кардиохирург е необходима за определяне на показанията за хирургична реваскуларизация в рамките на колегиално решение (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционен кардиолог).

Таблица 7 - Показания за реваскуларизация при пациенти със стабилна стенокардия или латентна исхемия

	Анатомична субпопулация на исхемична болест на сърцето	Клас и ниво на доказателства
За подобряване на прогнозата	Поражение на багажника LCA> 50% с Увреждане на проксималната част на PNA> 50% с Увреждане на 2 или 3 коронарни артерии с нарушена функция на LV Доказана широко разпространена исхемия (> 10% LV) Поражение на единичен проходим кораб> 500 Увреждане на един съд без засягане на проксималната част на PNA и исхемия> 10%	ІА ІА IB IB интегрална схема IIIA
За облекчаване на симптомите	Всяка стеноза> 50%, придружена от ангина или ангина еквиваленти, която продължава с ОМТ Диспнея / хронична сърдечна недостатъчност и исхемия> 10% от LV, доставяна от стенозирана артерия (> 50%) Липсата на симптоми на фона на HTA	IA

OMT = оптимална лекарствена терапия;

PRK = частичен резерв на кръвния поток;
PNA = предна низходяща артерия;
LCA = лява коронарна артерия;
PCB = перкутанна коронарна интервенция.

Препоръки за реваскуларизация на миокарда с цел подобряване на прогнозата при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Байпас на коронарна артерия с тежка стеноза на основния ствол на лявата коронарна артерия или значително стесняване на проксималния сегмент на лявата низходяща и циркумфлексни коронарни артерии (А).
2. Байпас на коронарна артерия при тежка проксимална стеноза на 3 основни коронарни артерии, особено при пациенти с намалена функция на лявата камера или бързо възникваща или широко разпространена обратима миокардна исхемия по време на функционални тестове (А).
3. Байпас на коронарна артерия със стеноза на една или 2 коронарни артерии в комбинация със силно стесняване на проксималната част на лявата предна низходяща артерия и обратима миокардна исхемия при неинвазивни изследвания (А).
4. Байпас на коронарна артерия при тежка стеноза на коронарните артерии в комбинация с нарушена функция на лявата камера и наличие на жизнеспособен миокард, както се съобщава от неинвазивни тестове (В).
Клас II а:
1. Байпас на коронарна артерия със стеноза на една или 2 коронарни артерии без изразено стесняване на лявата предна низходяща артерия при пациенти, претърпели внезапна смърт или персистираща камерна тахикардия (В).
2. Байпас на коронарна артерия с тежка стеноза на 3 коронарни артерии при пациенти със захарен диабет, при които признаци на обратима миокардна исхемия се определят по време на функционални тестове (С).

Превантивни действия
Основните интервенции в начина на живот включват спиране на тютюнопушенето и строг контрол на кръвното налягане, съвети за хранене и контрол на теглото и насърчаване на физическата активност. Въпреки че общопрактикуващите лекари ще отговарят за дългосрочното управление на тази популация пациенти, тези мерки ще бъдат по-вероятно да бъдат приложени, ако бъдат започнати по време на болничния престой. Освен това преди изписването трябва да се обяснят и да се предложат ползите и значението на промените в начина на живот на пациента - който е ключов играч. Жизнените навици обаче не се променят лесно и прилагането и проследяването на тези промени е дългосрочно начинание. В тази връзка тясното сътрудничество между кардиолог и общопрактикуващ лекар, медицински сестри, специалисти по рехабилитация, фармацевти, диетолози, физиотерапевти е от решаващо значение.

Да се ​​откаже от пушенето
Пациентите, които са се отказали от тютюнопушенето, намаляват смъртността си в сравнение с тези, които продължават да пушат. Прекратяването на тютюнопушенето е най -ефективната от всички мерки за вторична превенция и следователно трябва да се положат всички усилия, за да се постигне това. Обичайно е пациентите да възобновят пушенето след изписване, а през периода на рехабилитация са необходими постоянна подкрепа и съвети. Използването на никотинови заместители, бупроприон и антидепресанти може да бъде полезно. Протокол за спиране на тютюнопушенето трябва да бъде приет от всяка болница.

Диета и контрол на теглото
Понастоящем препоръките за превенция препоръчват:
1. рационална балансирана диета;
2. контрол на съдържанието на калории в храните за избягване на затлъстяването;
3. увеличаване на консумацията на плодове и зеленчуци, както и на пълнозърнести храни, риба (особено мастни сортове), постно месо и нискомаслени млечни продукти;
4. Заменете наситените мазнини с мононенаситени и полиненаситени мазнини от растителни и морски източници и намалете общите мазнини (от които по -малко от една трета трябва да бъдат наситени) до по -малко от 30% от общия прием на калории;
5. Ограничаване на приема на сол със съпътстваща артериална хипертония и сърдечна недостатъчност.

Затлъстяванее нарастващ проблем. Настоящите насоки на EOC определят индекса на телесна маса (BMI) под 25 kg / m 2 като оптимално ниво и препоръчват загуба на тегло с BMI от 30 kg / m 2 или повече, както и с обиколка на талията повече над 102 см при мъжете или повече от 88 см при жените, тъй като загубата на тегло може да подобри много от рисковите фактори, свързани със затлъстяването. Не е установено обаче, че загубата на тегло намалява сама по себе си смъртността. Индекс на телесна маса = тегло (kg): височина (m 2).

Физическа дейност
Редовните упражнения са полезни за пациенти със стабилна коронарна артериална болест. При пациентите може да намали чувството на тревожност, свързано с животозастрашаващи заболявания и да повиши самочувствието. Препоръчително е да правите тридесет минути аеробика с умерена интензивност поне пет пъти седмично. Всяка стъпка на увеличаване на пиковата мощност на упражненията води до намаляване на риска от смъртност от всички причини в диапазона от 8-14%.

Контрол на кръвното налягане
Фармакотерапията (бета -блокери, АСЕ инхибитори или ARBs - блокери на ангиотензиновите рецептори) в допълнение към промените в начина на живот (намален прием на сол, повишена физическа активност и загуба на тегло) обикновено помага за постигането на тези цели. Може да се наложи и допълнителна лекарствена терапия.

Допълнително управление:
Рехабилитация на пациенти със стабилна ангина пекторис
Дозираната физическа активност позволява:
- за оптимизиране на функционалното състояние на сърдечно -съдовата система на пациента чрез активиране на сърдечни и екстракардиални компенсаторни механизми;
- увеличаване на TFN;
- да забави прогресията на исхемична болест на сърцето, да предотврати появата на обостряния и усложнения;
- връщане на пациента към професионална работа и повишаване на способността му за самообслужване;
- намалете дозата на антиангиналните лекарства;
- подобряване на благосъстоянието и качеството на живот на пациента.

Противопоказаниякъм назначаването на дозирана физическа подготовка са:
- нестабилна стенокардия;
- сърдечни аритмии: постоянна или често възникваща пароксизмална форма на предсърдно мъждене или предсърдно трептене, парасистолия, миграция на пейсмейкър, честа политопна или групова екстрасистолия, AV-блок II-III степен;
- неконтролирана хипертония (кръвно налягане> 180/100 mm Hg);
- патология на опорно -двигателния апарат;
- анамнеза за тромбоемболия.

Психологическа рехабилитация.
Почти всеки пациент със стабилна стенокардия се нуждае от психологическа рехабилитация. На амбулаторна база, с присъствието на специалисти, най -достъпните класове са рационална психотерапия, групова психотерапия (коронарен клуб) и автогенно обучение. Ако е необходимо, на пациентите могат да бъдат предписани психотропни лекарства (транквиланти, антидепресанти).

Сексуалният аспект на рехабилитацията.
При интимност при пациенти със стабилна стенокардия, поради повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане, могат да възникнат условия за развитие на ангинална атака. Пациентите трябва да са наясно с това и да приемат антиангинални лекарства навреме, за да предотвратят пристъпите на стенокардия.
Пациентите с висока FC ангина пекторис (IIІ-IV) трябва адекватно да оценят своите възможности в това отношение и да вземат предвид риска от развитие на ССЗ. Пациентите с еректилна дисфункция, след консултация с лекар, могат да използват инхибитори на фосфодиестераза тип 5: силденафил, варданафил, тарданафил, но като се вземат предвид противопоказанията: прием на удължени нитрати, ниско кръвно налягане, TFN.

Способност за работа.
Важен етап от рехабилитацията на пациенти със стабилна стенокардия е оценката на тяхната работоспособност и рационална заетост. Работоспособността на пациенти със стабилна ангина пекторис се определя главно от неговата ФК и резултатите от стрес тестове. Освен това трябва да се вземе предвид състоянието на свиваемата способност на сърдечния мускул, евентуалното наличие на признаци на ХСН, анамнеза за миокарден инфаркт, както и CAG показатели, показващи броя и степента на коронарна артериална болест.

Диспансерно наблюдение.
Всички пациенти със стабилна стенокардия, независимо от възрастта и наличието на съпътстващи заболявания, трябва да бъдат регистрирани в диспансера. Сред тях е препоръчително да се отдели група с висок риск: анамнеза за миокарден инфаркт, периоди на нестабилност в хода на исхемична болест на сърцето, чести епизоди на безболезнена миокардна исхемия, сериозни сърдечни аритмии, сърдечна недостатъчност, тежки съпътстващи заболявания: захарен диабет, мозъчно -съдови инциденти и др. Диспансерното наблюдение предполага системни посещения при кардиолог (терапевт) 1 път на 6 месеца със задължителните инструментални методи на изследване: ЕКГ, Ехо КГ, стрес тестове, определяне на липидния профил, както и провеждане според показанията на холтеров мониторинг на ЕКГ, ABPM. Съществен момент е назначаването на адекватна лекарствена терапия и корекция на RF.

Показатели за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебни методи, описани в протокола:
Антиангиналната терапия се счита за ефективна, ако е възможно напълно да се елиминира стенокардията или да се прехвърли пациента от по -висока FC към по -ниска FC, като се поддържа добър QOL.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация
Поддържане на висок функционален клас на стабилна ангина пекторис (III-IV FC), въпреки пълното лечение с лекарства.

Информация

Източници и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. Насоки на ESC за лечение на стабилна ангина пекторис. European Heart Journal. 2006 г .; 27 (11): I341-8 I. 2. BHOK. Диагностика и лечение на стабилна ангина пекторис. Руски препоръки (втора редакция). Сърдечно -съдови ter. и профилактика. 2008 г .; Приложение 4. 3. Препоръки за миокардна реваскуларизация. Европейско кардиологично дружество 2010.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи:
1. Беркинбаев С.Ф. - доктор на медицинските науки, професор, директор на Изследователския институт по кардиология и вътрешни болести.
2. Джунусбекова Г.А. - доктор на медицинските науки, заместник -директор на Изследователския институт по кардиология и вътрешни болести.
3. Мусагалиева А.Т. - кандидат на медицинските науки, началник на катедрата по кардиология, изследователски институт по кардиология и вътрешни болести.
4. Салихова З.И - младши изследовател, катедра по кардиология, изследователски институт по кардиология и вътрешни болести.
5. Амантаева А.Н. - младши изследовател, катедра по кардиология, изследователски институт по кардиология и вътрешни болести.

Рецензенти:
Абсейтова СР. - доктор на медицинските науки, главен кардиолог на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.

Няма декларация за конфликт на интереси:отсъстващ.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:Протоколът се преразглежда най -малко веднъж на всеки 5 години или след получаване на нови данни за диагнозата и лечението на съответното заболяване, състояние или синдром.

Прикачени файлове

Внимание!

• Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Болести: Ръководство на терапевт" не може и не трябва да замества лична консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата доза, като се вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Болести: Ръководство на терапевта“ са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди за здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Исхемичната болест на сърцето и ангината пекторис в МКБ-10 имат своето място. Има заболявания, които се основават на нарушения в процеса на притока на кръв към сърдечния мускул. Такива заболявания се наричат ​​коронарна артериална болест. Отделно място в тази група заема ангина пекторис, тъй като сигнализира, че състоянието на пациента е опасно. Самото заболяване не е фатално, но е предшественик на заболявания, които са фатални.

Приета международна класификация

В международната документация IHD заема категории от I20 до I25. I20 е стенокардия, наричана още ангина пекторис. Ако не е стабилен, се посочва числото 20.0. В този случай тя може да се увеличи, както и ангина пекторис, както първоначално, така и в прогресиращ стадий. За заболяване, което също се характеризира със спазми, се задава числото 20.1. В този случай заболяването може да бъде ангиоспастично, вариантно, спазматично или синдром на Принцметал. Останалите видове болести са посочени под номер 20.8, а ако патологията не е изяснена, се използва кодът 20.9.

Ако пациентът има остър стадий на миокарден инфаркт, това е раздел I21. Това включва конкретно остро заболяване или установено в рамките на един месец (но не повече). Някои странични ефекти след инфаркт са изключени, както и болест, претърпяна в миналото, хронична, продължаваща повече от месец, а също и последваща. Освен това този раздел не включва постинфарктните синдроми.

Ако пациентът има рецидивиращ миокарден инфаркт, това е раздел I22. Такъв шифър се използва за всички видове инфаркт на миокарда, който е локализиран навсякъде, но възниква в рамките на 28 дни от момента на първата атака. Това включва повтарящи се, повтарящи се и растящи видове. Но хронично състояние е изключено. Раздел I23 се използва за някои повтарящи се усложнения от остър миокарден инфаркт.

Класификацията включва други форми на остра исхемична болест на сърцето. Цялата информация за това се съдържа в раздел I24. Ако пациентът има коронарна тромбоза, която не води до инфаркт на миокарда, тогава се записва числото 24.0. Но в същото време се изключва тромбоза в хронична форма или продължаваща повече от 28 дни. За синдром на Dressler се използва номер 24.1. Останалите форми на остра исхемична болест на сърцето са записани под номер 24.8 и ако болестта не е напълно уточнена, тогава се използва код 24.9.

За хроничната форма на коронарна артериална болест се използва код I25. Ако пациентът има атеросклеротично заболяване на сърцето и кръвоносните съдове, тогава се изписва числото 25.0. Ако само атеросклероза на сърцето, тогава 25.1. Ако инфаркт на миокарда е прехвърлен в миналото, тогава се записва номер 25.2. За сърдечна аневризма се използва кодът 25.3. Ако пациентът има коронарна артериална аневризма, се посочва числото 25.4. Въпреки това, вродената форма на това заболяване е изключена. Ако пациентът има исхемична кардиомиопатия, тогава се използва номер 25.5. Когато настъпи исхемия без видими симптоми, се поставя диагноза с код 25.6. Други форми на исхемична болест на сърцето с хроничен ход са подписани с номер 25.8, а ако състоянието на пациента не е посочено, тогава се използва код 25.9.

Съществуващи видове заболявания

Ангината е вид сърдечно заболяване. Това заболяване се счита за специфично, така че може да се определи по някои характеристики. Патологията се развива поради факта, че притокът на кръв към сърцето намалява, тъй като коронарните артерии се стесняват. В зависимост от това колко е нарушен този процес, се разграничават различни форми на заболяването.

Ако сърдечната мускулна тъкан на пациента се разрушава постепенно, това е некроза. В този случай може да има широко разпространен, трансмурален или повърхностен инфаркт. Ако миокардът не е разрушен, тогава това състояние се нарича исхемия. Тук се разграничава ангина пекторис на напрежение и почивка. Първата форма се характеризира с появата на тежки физически натоварвания. Това включва нестабилни и стабилни форми на ангина пекторис. Що се отнася до стенокардия в покой, тя се проявява дори без физически натоварвания. Има 2 основни подвида - вазоспастична ангина и Принцметал.

Самата ангина се случва:

1. 1. Напрежение. Характеризира се с появата на притискащи болки в ретростерналната област, когато човек има интензивна физическа активност. Болката може да се даде в лявата страна на гърдите, лявата ръка, лопаточната област, шията. Веднага щом се появят такива неприятни усещания, е необходимо да се спре всяко натоварване. След известно време синдромът на болката ще изчезне сам. Освен това можете да приемате нитрати. Ако патологичното състояние продължава, ангината при натоварване е стабилна.
2. 2. Почивайте. Болковият синдром зад гръдната кост се появява, когато човек е в покой. Това се случва в два случая. Първо, ако съдът от коронарен тип рефлекторно се спазмира. Това е причината за исхемична болест. Второ, необходимо е да се вземе предвид ангината на Prinzmetal. Това е специален тип, който възниква рязко поради факта, че лумените на коронарните артерии се припокриват. Например, това се случва поради отделени плаки.
3. 3. Нестабилен. Този термин означава или ангина при натоварване, която постепенно прогресира, или стенокардия в покой, която е променлива. Ако синдромът на болката не може да бъде спрян чрез прием на нитрати, тогава патологичният процес вече не може да бъде контролиран и това е много опасно.

Причини и лечение на патологията

За такива патологии са характерни следните общи симптоми:

• усещане за стягане зад гръдната кост и в лявата страна на гръдния кош;
• ходът на заболяването се проявява с пристъпи;
• неприятните симптоми възникват внезапно и не само по време на физическо натоварване, но и в покой;
• пристъпът обикновено продължава половин час, а ако е повече, значи вече е инфаркт;
• облекчава симптомите на атака Нитроглицерин или други подобни лекарства на основата на нитрати.

Ключов момент в развитието на исхемична болест на сърцето е стесняването на лумена в коронарните артерии.

Исхемичната болест на сърцето е най -разпространената болест в света, както я наричат, „болестта на века“.Днес няма методи, които да върнат развитието на коронарната болест на сърцето. Пълното излекуване също е невъзможно. Но с навременно и системно лечение развитието на болестта може да бъде леко забавено, а продължителността на живота също може да бъде увеличена.

Какво е коронарна артериална болест?

ИБС е остра или хронична сърдечна дисфункция. Възниква поради недостатъчно снабдяване с хранителни вещества от коронарните артерии директно към сърдечния мускул. Основната причина е атеросклерозата, образуват се плаки, които с времето стесняват лумена в артериите.

Кръвният поток намалява, балансът между:нуждите и възможностите на сърцето да го снабдява с хранителните вещества, от които се нуждае за цял живот.

IHD е включен в кода на ICD 10. Това е преразглеждане на Международната класификация на някои заболявания 10. МКБ-10 включва 21 класа заболявания, включително ИБС. IHD код: I20-I25.

Класификация

Остър:

• неочаквана коронарна смърт на пациента;
• остър инфаркт;
• стенокардия (вазоспастична, вариант);
• ангина пекторис (нестабилна).

Хронично:

• напрегната ангина пекторис (посочена е функционалност на клас и почивка);
• постинфарктна кардиосклероза, сърдечният ритъм и неговата проводимост са нарушени;
• аневризма;
• безболезнена исхемия.

Симптоми

Психични симптоми:

1. паника, почти животински страх;
2. необяснима апатия;
3. безпричинно безпокойство.

Диагностика

Цел на диагностиката:

1. намерете съществуващите рискови фактори: недиагностициран преди това захарен диабет, лош холестерол, бъбречно заболяване и др .;
2. според резултатите от диагнозата трябва да се оцени състоянието на сърдечния мускул и артериите;
3. намерете правилното лечение;
4. за да разберете дали е необходима операция или все още можете да проведете консервативно лечение.

Първо, ще ви е необходима консултация със специалист кардиолог. Ако е посочена операция, тогава е необходим кардиохирург. При висока захар лечението първо се провежда от ендокринолог.

Предписват се кръвни изследвания:

• общ;
• кръв за захар;
• общ липиден профил;
• урея, креатин (оценява работата на бъбреците).

Тестове за урина:

• микроалбуминурия (MAU) - за наличието на протеин: наречен албумин.
• протеинурия - определя здравето на бъбреците.

Друга диагностика:

• измерване на кръвното налягане;
• рентгенография;
• ЕКГ без натоварване;
• Стрес ЕКГ;
• определяне на нивото на вредния холестерол в кръвта;
• Ехо КГ - ултразвук на сърцето;
• коронарна ангиография.

При диагностицирането е необходимо да се вземат предвид формите на исхемична болест на сърцето, има пет от тях:

1. Ангина на упражненията.
2. Вазоспастична ангина.
3. Инфаркт на миокарда.
4. Постинфарктна кардиосклероза.
5. Сърдечна недостатъчност.

Причини

Има две причини:

1. Нарича се болест - „топлина“.Това е, когато черният дроб свръхпроизводи холестерол. Това се нарича дисбаланс на регулаторната система Mkhris-pa.
2. Това е болест - "настинка",е свързано с храносмилането. При необичайно забавяне на храносмилането и нарушение на метаболизма на мазнините възниква дисбаланс на регулаторната система Bad-kan.

Излишният холестерол в кръвта се натрупва в съдовите стени под формата на атеросклеротични плаки. Постепенно луменът в съдовете се стеснява, в резултат на това нормалното кръвообращение не може да бъде, следователно кръвоснабдяването на сърцето се влошава.

Механизъм за развитие

• Сърцето е известно, изпомпва кръв, но също така отчаяно се нуждае от добро кръвоснабдяване, следователно, от хранителни вещества и доставка на кислород.
• Сърдечният мускул се подхранва от кръвтаидващи от две артерии. Те преминават от корена на аортата и се огъват около сърцето под формата на корона. Следователно те имат такова име - коронарни съдове.
• Тогава артериите се разделят на няколкоклони, по -малки. Освен това всеки от тях трябва да храни само своята част от сърцето.

  Ако просветът дори на един съд се стесни леко, мускулът ще започне да изпитва липса на хранене. Но ако е напълно запушен, тогава развитието на много сериозни заболявания е неизбежно.

• Отначало с интензивни упражнениячовекът ще изпита лека болка зад гръдната кост - това се нарича ангина при натоварване... Но мускулният метаболизъм ще се влоши с течение на времето, просветът на артериите ще се стесни. Следователно болките вече ще се появяват по -често дори: с леко натоварване, след това в хоризонтално положение на тялото.
• Заедно с ангина при натоварванеможе да се образува по пътя хронична сърдечна недостатъчност... Проявява се със задух, силен оток. Ако възникне внезапно разкъсване на плаката, това ще доведе до припокриване на останалия лумен на артерията, тогава инфаркт на миокарданеизбежен.
  Това може да доведе до спиране на сърцетои дори смърт, ако не окажете спешна помощ на лицето. Тежестта на лезията ще зависи само от мястото, където е възникнала блокадата. В артерия или нейния клон и коя. Колкото по -голям е, толкова по -сериозни ще бъдат последствията за човек.
• За развитието на инфарктпросветът трябва да се стесни с поне 70%. Ако това се случи постепенно, тогава сърцето все още ще може да се адаптира към намаляването на обема на кръвта. Но рязкото блокиране е много опасно, често води до смърт на пациента.

Рискови фактори

Лечение

Има много лечения за това тежко заболяване. Правилното лечение не само ще подобри качеството на живот, но дори значително ще го удължи.

Методи за лечение:

1. консервативен- прием на лекарства през целия живот, показана е физиотерапия, здравословно хранене, лошите навици вече са напълно неприемливи, желателно е да се води само здравословен начин на живот.
2. хирургически- възстановява съдовата проходимост.

Консервативно лечение

Значителна роля ще играят:намаляване на употребата от животински мазнини, в диетата трябва да присъстват само здравословни храни, спокойните разходки са добри.

Така засегнатият миокард ще може по -бързо да се адаптира към функционалните възможности на съдовете, снабдяващи миокарда с кръв.

Лекарствена терапия- назначаването на антиангинални лекарства. Те предотвратяват или премахват напълно пристъпите на стенокардия. Но често консервативното лечение не винаги е ефективно, тогава се използват хирургични методи за корекция.

Хирургия

Лечението се избира в зависимост от степента на коронарна артериална болест:

1. Байпас на коронарна артерия- вземете съд (артерия, вена) от пациента и го зашийте към коронарната артерия. По този начин се създава обходен път на кръвоснабдяване. Кръвта сега в достатъчен обем ще навлезе в миокарда, премахвайки исхемията и пристъпите на стенокардия.
2. - в засегнатия съд се вкарва тръба (стент), която отсега нататък ще предотврати по -нататъшно стесняване на съда. След инсталирането на стента, пациентът ще трябва да се подложи на дългосрочна антитромбоцитна терапия. През първите две години е показана контролна коронарна ангиография.

В тежки случаи те могат да предложат трансмиокардна лазерна миокардна реваскуларизация... Хирургът насочва лазера към засегнатата област, като по този начин създава много допълнителни канали с по -малко от 1 ml. Каналите от своя страна ще насърчават растежа на нови кръвоносни съдове. Тази операция се извършва отделно, но може да се комбинира и с байпас на коронарна артерия.

Лекарства

Лекарствата трябва да се предписват само от лекар.

Техният арсенал е доста голям и често се налага да се приемат няколко лекарства от различни групи наведнъж:

• нитрати- това е добре познатият нитроглицерин, той не само разширява коронарните артерии, но и доставянето на кръв към миокарда значително ще се подобри. Използва се при непоносима болка, профилактика на гърчове;
• антитромбоцитни средства- за предотвратяване на образуването на тромби, разтваряне на кръвни съсиреци: Кардиомагнетик, Хепарин, Ласпирин и др .;
• бета-блокери-нуждата от кислород намалява, нормализира ритъма, надарени са с антитромбоцитни действия: Vero-Atenolol Metoprolol, Atenolol-Ubfi, Atenolol и др .;
• калциеви антагонисти- имат широк спектър на действие: хипотензивен, антиангинален, подобрява се толерантността към малки физически натоварвания: Нифедипин, Изоптин, Верапамил, Веракард, Верапамил-ЛекТ и др .;
• фибрати и статини- понижаване на холестерола в кръвта: Симвастатин, Ловастатин, Розувастатин и др .;
• лекарства, които подобряват метаболизмав сърдечния мускул-Inosin-Eskom, Riboxin, Inosie-F и др.

Народни средства

Преди лечението определено трябва да се консултирате с Вашия лекар.

Народни средства:

Най -популярните рецепти:

1. 1 супена лъжица. л. плоски плодове от глог;
2. 400 мл вряща вода.

През нощта изсипете плодовете в термос, залейте с вряла вода. Оставете ги да настояват до сутринта. Пийте 3-4 пъти на ден, 30 ml преди хранене в продължение на 1 час. Прием за 1 месец, след това направете почивка за един месец и може да се повтори.

1. смачкайте глог;
2. трева пустирник.

Смесете в равни пропорции: вземете 5-6 супени лъжици. л. и се налива 1,5 литра вряла вода, завива се и се оставя да се влива, докато се затопли. Приемайте по 0,5 чаши 2-4 пъти на ден, за предпочитане преди хранене, половин час преди хранене.

1. листа от бял имел - 1 супена лъжица. л.;
2. цветя от елда - 1 супена лъжица. л.

Налейте 500 мл вряща вода и оставете за 9-10 часа. Пийте 2-4 с.л. л. 3-5 пъти на ден.

1. полски хвощ - 20 гр .;
2. цветя от глог - 20 гр .;
3. трева от високопланински птици - 10 gr.

Изсипете 250 мл вряща вода, настоявайте за около час, не забравяйте да се отцеди. Пийте на малки глътки през целия ден и може да се приема всяка седмица.

1. царевичен корен - 40 гр .;
2. лечебен любисток - 30 gr.

Залейте с вряла вода (покрийте с вода) и варете 5-10 минути, оставете за един час. Вземете 1/4 супени лъжици. 2-3 пъти на ден, задължително след хранене.

Съвременни методи на лечение

• Методите на лечение се подобряват, но принципът на лечение остава същият - това е възстановяване на притока на кръв.
  Това се постига по 2 начина:медикаментозно, хирургично. Медикаментозната терапия е основната основа на лечението, особено при хронична коронарна артериална болест.
• Лечението предотвратява развитието на някои сериозни форми на коронарна артериална болест:внезапна смърт, инфаркт, нестабилна стенокардия. Кардиолозите използват различни лекарства: понижаване на "лошия" холестерол, антиаритмични, разреждане на кръвта и т.н.
  В тежки случаи се използват хирургични методи:
  • Най -модерният метод на лечение- това е ендоваскуларна хирургия... Това е най -новата тенденция в медицината, която ви позволява да замените операцията с безкръвна без разрези. Те са по -малко болезнени и никога не причиняват усложнения.
    Операцията се извършва без разрези, катетър и други инструменти се вкарват през малки пункции в кожата и се ръководят от техники за радиационно изобразяване. Такава операция се извършва амбулаторно, дори анестезия не се използва в повечето случаи.

Усложнения и последствия

Усложненията включват:

• образуването на фокална кардиосклероза и дифузна атеросклеротична кардиосклероза - има намаляване на функциониращите кардиомиоцити. На тяхно място се образува груба съединителна тъкан (белег);
• "Спящ" или "зашеметен" миокард - нарушена контрактилитет на лявата камера;
• диастолична, систолична функция е нарушена;
• други функции също са нарушени: автоматизъм, възбудимост, свиваемост и др.;
• малоценност - кардиомиоцити (енергиен метаболизъм на миокардни клетки).

Ефекти:

1. Според статистиката 1/4 от смъртните случаи се случват именно поради коронарна болест на сърцето.
2. Често диагностицирана последица е кардиосклероза с дифузно, слединфарктно протичане. Разрастващата се съединителна тъкан се заменя с патогенен фиброзен белег с клапна деформация.
3. Хибернацията на миокарда е адаптивна реакция. Сърцето се опитва да се адаптира към съществуващото кръвоснабдяване, адаптира се към съществуващия кръвен поток.
4. Ангина пекторис - започва с недостатъчна коронарна циркулация.
5. Диастолична или систолична дисфункция на лявата камера - нарушена контрактилитет на лявата камера. Или е нормално, но връзката между: запълване на диастола и предсърдна систола е нарушена.
6. Проводимостта е нарушена и се е развила аритмия - иницииращите миокардни контракции не функционират правилно.
7. Сърдечната недостатъчност се предхожда от: миокарден инфаркт.

Най -опасните видове исхемична болест на сърцето и ангина пекторис, които са спонтанни, те могат незабавно да изчезнат и да се появят отново. Те могат да бъдат трансформирани в инфаркт или просто да бъдат копирани.

Диагностика на ИБС- това не е изречение, а причина да не падате духом. Необходимо е да се действа и да не се губи ценно време, а да се избере оптималната тактика на лечение. В това ще ви помогне кардиолог. Това не само ще ви спаси живота, но и ще ви помогне да останете активни през следващите години. Здраве и дълголетие на всички!

Характеризира се с пристъпи на внезапна болка в гърдите. В повечето случаи заболяването се причинява от атеросклероза на коронарните артерии и развитие на дефицит на кръвоснабдяване на миокарда, чието влошаване настъпва при значителен физически или емоционален стрес.

Лечението на заболяването под формата на моно-лазерна терапия се провежда през периода извън атаката; по време на остри прояви, лечението се провежда в комбинация с лекарства.

Лазерната терапия за коронарна болест на сърцето е насочена към намаляване на психоемоционалната възбудимост, възстановяване на баланса на автономната регулация, повишаване на активността на еритроцитната кръвна съставка, премахване на недостатъчното коронарно кръвоснабдяване с последващо премахване на метаболитните нарушения на миокарда, нормализиране на липидния спектър на кръв с намаляване на нивото на атерогенни липиди. Освен това, по време на фармаколазерната терапия, ефектът от лазерното лъчение върху тялото води до намаляване на страничните ефекти от лекарствената терапия, по-специално, свързани с дисбаланс на липопротеините при приемане на b-блокери и повишава чувствителността към лекарствата, използвани като резултат от възстановяване на структурната и функционална активност на рецепторния апарат на клетката.

Тактиката на лазерната терапия включва зони със задължително влияние и зони на вторичен избор, които включват проекционната зона на аортната дъга и зоните на крайния избор, които са свързани след 3-4 процедури, позиционирани в проекцията на сърцето.

Ориз. 86. Проекционни зони на сърдечната област. Легенда: поз. "1" - проекция на лявото предсърдие, поз. "2" - проекция на лявата камера.

Излъчването на сърцето е за предпочитане с помощта на импулсни инфрачервени лазери. Режимът на облъчване се извършва със стойности на импулсна мощност в диапазона 6-8 W и честота 1500 Hz (съответства на отпускане на миокарда поради намаляване на неговата симпатикова зависимост), експозицията е 2-3 минути на поле. Броят на процедурите по време на лечението е най -малко 10.

Тъй като основните прояви на заболяването спират, предписанието е свързано с ефекта върху рефлекторните зони: зоната на сегментарна инервация на ниво Th1-Th7, рецепторните зони в проекцията на вътрешната повърхност на рамото и предмишницата , палмарната повърхност на ръката, областта на гръдната кост.

Ориз. 87. Проекционна зона на влияние върху зоната на сегментарна инервация Th1-Th7.

Режими на лазерно излагане на зони на допълнителна експозиция

Стабилна ангина при натоварване

Стабилна ангина при натоварване: Кратко описание

Стабилен стенокардиянапрежения- една от основните прояви на исхемична болест на сърцето. Основната и най -типична проява на ангина при натоварване е гръдната болка, която възниква при физическо натоварване, емоционален стрес, при излизане на студ, ходене срещу вятъра, в покой след тежко хранене.

Патогенеза

В резултат на несъответствие (дисбаланс) между търсенето на кислород в миокарда и неговото доставяне през коронарните артерии поради атеросклеротично стесняване на лумена на коронарните артерии, има :. Миокардна исхемия (клинично се проявява с гръдна болка). Нарушения на контрактилната функция на съответната област на сърдечния мускул. Промени в биохимичните и електрическите процеси в сърдечния мускул. При липса на достатъчно количество кислород, клетките преминават към анаеробния тип окисление: глюкозата се разгражда до лактат, вътреклетъчното рН намалява, а енергийните доставки в кардиомиоцитите се изчерпват. На първо място са засегнати субендокардиалните слоеве. Функцията на кардиомиоцитните мембрани е нарушена, което води до намаляване на вътреклетъчната концентрация на калиеви йони и увеличаване на вътреклетъчната концентрация на натриеви йони. В зависимост от продължителността на миокардната исхемия промените могат да бъдат обратими или необратими (миокардна некроза, т.е. инфаркт). Последователността на патологичните промени в миокардната исхемия: нарушена релаксация на миокарда (нарушена диастолична функция) - нарушена миокардна контракция (нарушена систолична функция) - ЕКГ промени - синдром на болка.

Класификация

Канадско сърдечно -съдово общество (1976). Клас I - „нормалната физическа активност не предизвиква пристъп на ангина пекторис“. Болка не възниква при ходене или изкачване на стълби. Атаките се появяват със силен, бърз или продължителен стрес по време на работа. Клас II - „леко ограничаване на нормалната активност“. Болката възниква при ходене или бързо изкачване на стълби, ходене нагоре, ходене или изкачване на стълби след хранене, на студено, срещу вятъра, по време на емоционален стрес или в рамките на няколко часа след събуждане. Ходене повече от 100-200 м по равен терен или изкачване на повече от 1 стълбище при нормално темпо и при нормални условия. Клас III - „значително ограничаване на нормалната физическа активност“. Ходенето по равен терен или изкачването на 1 стълбище с нормална стъпка при нормални условия провокира пристъп на ангина пекторис. Клас IV - „невъзможност за каквато и да е физическа активност без дискомфорт“. Пристъпът е възможен в покой

Стабилна ангина при натоварване: признаци, симптоми

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ

Жалби.Характеристики на синдрома на болката. Локализация на болката - ретростернална. Условията за възникване на болката са физическа активност, силни емоции, обилен прием на храна, студ, ходене срещу вятъра, пушене. Младите хора често имат така наречения феномен „преминаване през болка“ (явлението „загряване“)-намаляване или изчезване на болката, когато натоварването се увеличава или остава непроменено (поради отваряне на съдови колатерали). Продължителността на болката - от 1 до 15 минути, има нарастващ характер ("крещендо"). Ако болката продължава повече от 15 минути, трябва да се приеме ИМ. Условията за прекратяване на болката са спиране на физическата активност, прием на нитроглицерин. Характерът на болката при ангина пекторис (притискане, притискане, спукване и др.), Както и страхът от смъртта, са много субективни и нямат сериозна диагностична стойност, тъй като до голяма степен зависят от физическото и интелектуалното възприятие на пациентът. Излъчване на болка - както в лявата, така и в дясната част на гърдите и шията. Класическото облъчване е в лявата ръка, долната челюст.

Свързани симптоми- гадене, повръщане, прекомерно изпотяване, умора, задух, повишена сърдечна честота, повишено (понякога понижено) кръвно налягане.

Еквиваленти на ангина пекторис:задух (поради нарушена диастолна релаксация) и тежка умора по време на физическо натоварване (поради намаляване на сърдечния дебит в нарушение на систоличната функция на миокарда с недостатъчно снабдяване с кислород на скелетните мускули). Симптомите във всеки случай трябва да намалят с прекратяване на експозицията на провокиращия фактор (физическа активност, хипотермия, тютюнопушене) или прием на нитроглицерин.

Физически данни.С пристъп на ангина пекторис - бледност на кожата, обездвижване (пациентите „замръзват“ в едно положение, тъй като всяко движение увеличава болката), изпотяване, тахикардия (по -рядко брадикардия), повишено кръвно налягане (по -рядко понижението му). Могат да се чуят екстрасистоли, „галопен ритъм“. систоличен шум, произтичащ от недостатъчност на митралната клапа в резултат на дисфункция на папиларните мускули. На ЕКГ, записана по време на пристъп на ангина пекторис, могат да се открият промени в крайната част на вентрикуларния комплекс (Т вълна и ST сегмент), както и нарушения на сърдечния ритъм.

Стабилна ангина при натоварване: Диагноза

Лабораторни данни

- спомагателна стойност; позволяват да се определи само наличието на дислипидемия, да се идентифицират съпътстващи заболявания и редица рискови фактори (DM), или да се изключат други причини за синдрома на болката (възпалителни заболявания, заболявания на кръвта, заболяване на щитовидната жлеза).

Инструментални данни

ЕКГ по време на пристъп на ангина пекторис: нарушения на реполяризацията под формата на промени в Т вълните и изместване на сегмента ST нагоре (субендокардиална исхемия) или надолу от изолиния (трансмурална исхемия) или сърдечни аритмии.

Ежедневното наблюдение на ЕКГ разкрива наличието на болезнени и безболезнени епизоди на миокардна исхемия в обичайните за пациентите условия, както и възможни нарушения на сърдечния ритъм през целия ден.

Велоергометрия или бягаща пътека (тест за упражнения с едновременно регистриране на ЕКГ и кръвно налягане). Чувствителност - 50-80%, специфичност - 80-95%. Критерият за положителен стрес тест при велоергометрията са промени в ЕКГ под формата на хоризонтална депресия на ST сегмента над 1 mm с продължителност над 0,08 s. В допълнение, стрес тестовете могат да разкрият признаци, свързани с лоша прогноза за пациенти с ангина при натоварване :. типичен синдром на болка. депресия на ST сегмента повече от 2 mm. персистиране на депресия на ST сегмента за повече от 6 минути след преустановяване на натоварването. появата на депресия на ST сегмента при сърдечна честота (HR) под 120 на минута. наличие на ST депресия в няколко отводи, повдигане на ST сегмента във всички отводи, с изключение на aVR. липсата на повишаване на кръвното налягане или неговото намаляване в отговор на физическа активност. появата на сърдечни аритмии (особено камерна тахикардия).

EchoCG в покой позволява да се определи контрактилитетът на миокарда и да се проведе диференциална диагноза на синдрома на болката (сърдечни дефекти, белодробна хипертония, кардиомиопатия, перикардит, пролапс на митралната клапа, хипертрофия на лявата камера при артериална хипертония).

Стрес - EchoCG (EchoCG е оценка на подвижността на сегментите на лявата камера с увеличаване на сърдечната честота в резултат на прилагането на добутамин, чревопроводен пейсмейкър или под въздействието на физическа активност) - по -точен метод за откриване на коронарна артериална недостатъчност. Промените в локалната контрактилитет на миокарда предхождат други прояви на исхемия (промени в ЕКГ, синдром на болка). Чувствителността на метода е 65-90%, специфичността е 90-95%. За разлика от велоергометрията, стрес -ехокардиографията разкрива недостатъчност на коронарните артерии в случай на увреждане на един съд. Показания за стрес - ехокардиография са :. нетипично стенокардиястрес (наличието на еквиваленти на ангина пекторис или неясно описание от страна на пациента на синдрома на болката). трудност или невъзможност за извършване на стрес тестове. неинформативност на велоергометрията в типична клиника за ангина пекторис. няма промени в ЕКГ по време на тестове за физическо натоварване поради блокиране на краката на снопчето His, признаци на хипертрофия на лявата камера, признаци на синдром на Wolff-Parkinson-White в типична клиника с ангина при натоварване. положителен тест за упражнения по велоергометрия при млади жени (тъй като вероятността от коронарна артериална болест е ниска).

Коронарографията е "златният стандарт" в диагностиката на коронарна артериална болест, тъй като ви позволява да идентифицирате наличието, локализацията и степента на стесняване на коронарните артерии. Показания (препоръки на Европейското дружество по кардиология; 1997 г.) :. стенокардиянапрежение по -високо от функционален клас III при липса на ефекта от лекарствената терапия. стенокардиянапрежение от I-II функционален клас след MI. стенокардиянапрежение с блокада на краката на снопчето на His в комбинация с признаци на исхемия според миокардна сцинтиграфия. тежки камерни аритмии. стабилен стенокардияпри пациенти, на които предстои операция на съдове (аорта, бедрена, сънна артерия). реваскуларизация на миокарда (балонна дилатация, байпас на коронарна артерия). изясняване на диагнозата по клинични или професионални (например от пилоти) причини.

Сцинтиграфията на миокарда е метод за изобразяване на миокарда за идентифициране на области на исхемия. Методът е много информативен, ако е невъзможно да се оцени ЕКГ поради блокиране на краката на снопа на His.

Диагностика

В типичните случаи стабилната стенокардия се диагностицира въз основа на подробно вземане на анамнеза, подробен физически преглед на пациента, запис на ЕКГ в покой и последващ критичен анализ на получените данни. Смята се, че тези видове изследвания (анамнеза, преглед, аускултация, ЕКГ) са достатъчни за диагностициране на ангина при натоварване с класическото й проявление в 75% от случаите. Ако се съмнявате в диагнозата, ежедневно проследяване на ЕКГ, стрес тестове (велоергометрия, стрес - EchoCG) се провеждат последователно, ако са налице подходящи условия, миокардна сцинтиграфия. На последния етап от диагностиката е необходима коронарна ангиография.

Диференциална диагноза

Трябва да се има предвид, че синдромът на гръдната болка може да бъде проява на редица заболявания. Не трябва да се забравя, че може да има няколко причини за болка в гърдите едновременно. Болести на CVS. ТЕ. Ангина пекторис... Други причини. възможно исхемичен произход: аортна стеноза, недостатъчност на аортната клапа, хипертрофична кардиомиопатия, артериална хипертония, белодробна хипертония, тежка анемия. неисхемичен: аортна дисекция, перикардит, пролапс на митралната клапа. Болести на стомашно -чревния тракт. Заболявания на хранопровода - спазъм на хранопровода, езофагеален рефлукс, разкъсване на хранопровода. Заболявания на стомаха - пептична язва. Болести на гръдната стена и гръбначния стълб. Синдром на предната гръдна стена. Синдром на предния скален мускул. Костален хондрит (синдром на Tietze). Повреда на ребрата. Херпес зостер. Белодробни заболявания. Пневмоторакс. Пневмония с плеврално засягане. PE с или без белодробен инфаркт. Болести на плеврата.

Стабилна ангина при натоварване: Методи за лечение

Лечение

Целите са да се подобри прогнозата (предотвратяване на ИМ и внезапна сърдечна смърт) и да се намали тежестта (елиминиране) на симптомите на заболяването. Те използват нелекарствени, медикаментозни (лекарствени) и хирургични методи на лечение.

Немедикаментозно лечение - въздействие върху рисковите фактори за коронарна артериална болест: диетични мерки за намаляване на дислипидемията и загуба на тегло, спиране на тютюнопушенето, достатъчна физическа активност при липса на противопоказания. Необходимо е също така да се нормализира кръвното налягане и да се коригират нарушенията на въглехидратния метаболизъм.

Медикаментозна терапия - използват се три основни групи лекарства: нитрати, b - адренергични блокери и блокери на бавни калциеви канали. Освен това се предписват антитромбоцитни средства.

Нитрати.С въвеждането на нитрати възниква системна венодилатация, водеща до намаляване на притока на кръв към сърцето (намаляване на предварителното натоварване), намаляване на налягането в сърдечните камери и намаляване на напрежението на миокарда. Нитратите също причиняват понижаване на кръвното налягане, намаляват устойчивостта на притока на кръв и последващото натоварване. В допълнение, разширяването на големите коронарни артерии и увеличаването на колатералния кръвен поток са важни. Тази група лекарства се разделя на нитрати с кратко действие (нитроглицерин) и нитрати с продължително действие (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).

За да се спре атаката на ангина пекторис, се използва нитроглицерин (таблетните форми се прилагат сублингвално в доза 0,3-0,6 mg и аерозолни форми - спрей - се използват в доза от 0,4 mg, също сублингвално). Краткодействащите нитрати облекчават болката за 1-5 минути. Повтарящи се дози нитроглицерин за облекчаване на пристъп на стенокардия могат да се използват на 5 -минутни интервали. Нитроглицеринът в таблетки за сублингвална употреба губи своята активност 2 месеца след отварянето на тубата поради летливостта на нитроглицерина, поради което е необходима редовна подмяна на лекарството.

Дългодействащите нитрати (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат) се използват за предотвратяване на пристъпи на стенокардия, които се появяват по-често 1 r / седмица. Изосорбид динитрат в доза 10-20 mg 2-4 r / ден (понякога до 6) 30-40 минути преди очакваната физическа активност. Ретардни форми на изосорбид динитрат-в доза 40-120 mg 1-2 r / ден до очакваната физическа активност. Изосорбид мононитрат в доза 10-40 mg 2-4 r / ден, и ретардни форми-в доза 40-120 mg 1-2 r / ден също 30-40 минути преди очакваната физическа активност.

Поносимост към нитрати (загуба на чувствителност, пристрастяване). Редовната ежедневна употреба на нитрати за 1-2 седмици или повече може да доведе до намаляване или изчезване на антиангиналния ефект. Причината е намаляване на образуването на азотен оксид, ускоряване на инактивирането му поради увеличаване на активността на фосфодиестеразите и увеличаване на образуването на ендотелин-1, който има вазоконстрикторно действие. Профилактиката е асиметрично (ексцентрично) прилагане на нитрати (например 8 часа сутринта и 3 часа следобед за изосорбид динитрат или само 8 часа сутринта за изосорбид мононитрат). Така се осигурява период без нитрати от повече от 6-8 часа за възстановяване на чувствителността на ММС на съдовата стена към действието на нитратите. По правило за пациентите се препоръчва период без нитрати по време на минимална физическа активност и минимален брой болезнени атаки (във всеки случай поотделно). От другите методи за предотвратяване на толерантност към нитрати се използва предписването на донори на сулфхидрилни групи (ацетилцистеин, метионин), АСЕ инхибитори (каптоприл и др.), Блокери на рецепторите на ангиотензин II, диуретици, хидралазин, но честотата на появата на толерантността към нитратите на фона на тяхното използване намалява в незначителна степен ...

Молсидомин- близки по действие до нитрати (нитросъдържащ вазодилататор). След абсорбция молсидоминът се превръща в активно вещество, което се превръща в азотен оксид, което в крайна сметка води до отпускане на гладките мускули на съдовете. Молсидомин се използва в доза от 2-4 mg 2-3 r / ден или 8 mg 1-2 r / ден (удължени форми).

б - Адренергични блокери.Антиангиналният ефект се дължи на намаляване на нуждите на миокарда от кислород поради намаляване на сърдечната честота и намаляване на миокардната контрактилност. За лечение на ангина пекторис се използват:

Неселективни b - адренергични блокери (действащи върху b1 - и b2 - адренорецептори) - за лечение на ангина пекторис използвайте пропранолол в доза 10-40 mg 4 r / ден, надолол в доза 20-160 mg 1 r / ден ;

Кардиоселективни b - адренергични блокери (действат главно върху b1 - адренергични рецептори на сърцето) - атенолол в доза 25-200 mg / ден, метопролол 25-200 mg / ден (в 2 дози), бетаксолол (10-20 mg / ден), бисопролол (5 - 20 mg / ден).

Напоследък започнаха да се използват b-блокери, които причиняват периферна вазодилатация, като карведилол.

Бавни блокери на калциевите канали.Антиангиналният ефект се състои в умерена вазодилатация (включително коронарните артерии), намаляване на нуждите на миокарда от кислород (при представители на подгрупите верапамил и дилтиазем). Използвани: верапамил-80-120 mg 2-3 r / ден, дилтиазем-30-90 mg 2-3 r / ден.

Превенция на ИМ и внезапна сърдечна смърт

Клиничните проучвания показват, че употребата на ацетилсалицилова киселина в доза 75-325 mg / ден значително намалява риска от МИ и внезапна сърдечна смърт. На пациенти с ангина пекторис трябва да се предпише ацетилсалицилова киселина при липса на противопоказания - пептична язва, чернодробно заболяване, повишено кървене, лекарствена непоносимост.

Намаляването на концентрацията на общия холестерол и LDL холестерола с помощта на липидопонижаващи средства (симвастатин, правастатин) също влияе положително върху прогнозата на пациентите със стабилна ангина при натоварване. Понастоящем се считат оптимални нива за общия холестерол не повече от 5 mmol / L (190 mg%), за LDL холестерола не повече от 3 mmol / L (115 mg%).

Хирургия

При определяне на тактиката на хирургично лечение на стабилна ангина при натоварване е необходимо да се вземат предвид редица фактори: броят на засегнатите коронарни артерии, фракцията на изтласкване на лявата камера и наличието на съпътстващ захарен диабет. И така, при едно -двусъдова лезия с нормална фракция на изтласкване на лявата камера, реваскуларизацията на миокарда обикновено започва с перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика и стентиране. При наличие на две или три съдови лезии и намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера с по -малко от 45% или наличието на съпътстващ диабет, е по -целесъобразно да се извърши байпас на коронарната артерия (вж. Също Атеросклерозата на коронарните артерии).

Перкутанната ангиопластика (балонна дилатация) е разширяването на част от коронарната артерия, стеснена от атеросклеротичен процес с миниатюрен балон под високо налягане под визуален контрол по време на ангиография. Успехът на процедурата се постига в 95% от случаите. Възможни са усложнения по време на ангиопластика: смъртността е 0,2% при лезии с един съд и 0,5% при лезии с много съдове, MI се среща в 1% от случаите, необходимостта от байпас на коронарната артерия се появява в 1% от случаите; ... късните усложнения включват рестеноза (при 35-40% от пациентите в рамките на 6 месеца след дилатацията), както и появата на ангина пекторис (при 25% от пациентите в рамките на 6-12 месеца).

Паралелно с разширяването на лумена на коронарната артерия наскоро се използва стентиране - имплантиране на мястото на стесняване на стентовете (най -тънките телени рамки, които предотвратяват рестенозата).

Байпас на коронарна артерия - създаване на анастомоза между аортата (или вътрешната гръдна артерия) и коронарната артерия под (дистално) мястото на стесняване, за да се възстанови ефективно кръвоснабдяване на миокарда. Като присадка се използват участък от подкожната вена на бедрото, лявата и дясната вътрешна гръдна артерия, дясната гастроепиплоична артерия и долната епигастрална артерия. Показания за байпас на коронарна артерия (препоръки на Европейското кардиологично дружество; 1997). Фракция на изтласкване на лявата камера по -малка от 30%. Увреждане на багажника на лявата коронарна артерия. Единствената незасегната коронарна артерия. Дисфункция на лявата камера в комбинация с трисъдова лезия, особено когато предната интервентрикуларна клонка на лявата коронарна артерия е засегната в проксималната област. При извършване на байпас на коронарна артерия са възможни и усложнения - ИМ в 4-5% от случаите (до 10%). Смъртността е 1% при едносъдови лезии и 4-5% при многосъдови лезии. Късните усложнения при байпас на коронарната артерия включват рестеноза (при използване на венозни присадки в 10-20% от случаите през първата година и 2% всяка година в продължение на 5-7 години). При артериални присадки шунтите остават отворени при 90% от пациентите в продължение на 10 години. За 3 години стенокардиясе повтаря при 25% от пациентите.

Прогноза

стабилната ангина пекторис с адекватна терапия и наблюдението на пациентите е относително благоприятна: смъртността е 2-3% годишно, фатален миокарден инфаркт се развива при 2-3% от пациентите. Пациенти с намалена фракция на изтласкване на лявата камера, висок функционален клас на стабилна ангина при натоварване, пациенти в напреднала възраст, пациенти с многосъдова коронарна артериална болест, стеноза на основния ствол на лявата коронарна артерия, проксимална стеноза на предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия имат по -неблагоприятна прогноза.

Клиничен протокол за диагностика и лечение на заболявания "ИБС, стабилна ангина при натоварване"

I. ВЪВЕДЕНА ЧАСТ:

1. Име:Исхемична болест на сърцето стабилна ангина при натоварване

2. Протоколен код:

3. Кодове за MKB-10:

4. Съкращения, използвани в протокола:

АХ - артериална хипертония

AA - антиангинален (терапия)

BP - кръвно налягане

CABG - байпас на коронарна артерия

ALT - аланин аминотрансфераза

АО - абдоминално затлъстяване

ACT - аспартат аминотрансфераза

CCB - блокери на калциевите канали

ОПЛ - общопрактикуващи лекари

UPN - горна гранична норма

VPU-синдром на Wolff-Parkinson-White

HCM - хипертрофична кардиомиопатия

LVH - хипертрофия на лявата камера

DBP - диастолично кръвно налягане

DLP - дислипидемия

PVC - вентрикуларни преждевременни удари

Исхемична болест на сърцето

ИТМ - индекс на телесна маса

МКБ - инсулин с кратко действие

TIM - дебелината на интимно -медийния комплекс

TSH - тест за глюкозен толеранс

U3DG - доплеров ултразвук

FA - физическа активност

FC - функционален клас

RF - рискови фактори

ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест

CHF - хронична сърдечна недостатъчност

HDL холестерол - липопротеинов холестерол с висока плътност

LDL холестерол - липопротеинов холестерол с ниска плътност

4KB - Перкутанна коронарна интервенция

HR - сърдечна честота

ЕКГ - електрокардиография

EKS - пейсмейкър

EchoCG - ехокардиография

VE - минутен обем на дишане

VCO2 е количеството отделен въглероден диоксид за единица време;

RER (Respiratory Ratio) - съотношение VCO2 / VO2;

BR е дихателният резерв.

BMS - Стент без елуиране на лекарства

DES - стент, елуиращ лекарството

5. Дата на разработване на протокола: 2013 година.

7. Потребители на протокол:общопрактикуващи лекари, кардиолози, интервенционални кардиолози, кардиохирурзи.

8. Посочване на липсата на конфликт на интереси:отсъстващ.

9. Определение.

Исхемична болест на сърцето- Това е остро или хронично сърдечно увреждане, причинено от намаляване или прекратяване на доставката на кръв към миокарда поради болезнен процес в коронарните съдове (дефиниция на СЗО 1959).

Ангина пекторис- Това е клиничен синдром, проявяващ се с чувство на дискомфорт или болка в гърдите с компресиращ, притискащ характер, който се локализира най -често зад гръдната кост и може да се излъчва към лявата ръка, шията, долната челюст, епигастралната област. Болката се провокира от физическо натоварване, излизане на студ, обилно хранене, емоционален стрес; преминава в покой или се елиминира чрез приемане на сублингвален нитроглицерин за няколко секунди или минути.

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И

10. Клинична класификация:

Таблица 1 - Класификация на тежестта на стабилна ангина при натоварване според класификацията на Канадската сърдечна асоциация (Campeau L, 1976)