Операции на сърцето за съдова трансплантация. Диагностика на стеноза на бъбречната артерия след трансплантация на MRI и CT изображения

Процесът на формиране, съзряване и последваща инволюция на вътрешната обвивка (неоинтима) на протезата е от най-голям интерес във връзка с функцията и съдбата на алопротезата. В различно време след трансплантацията и в различни области има различна структура. Вътрешният фибринозен филм постепенно се заменя от съединителнотъканна обвивка. Повърхността му постепенно се покрива с ендотелиум, растящ от страната на анастомози с съдове, както и от острови на ендотелизация ...

Установено е, че колкото по-голям е размерът и броят на порите и колкото по-малка е дебелината на протезата, толкова по-пълно и за по-кратък период от време настъпва тъканно врастване, образуване на неоинтима и ендотелизация (Л. П. Толстова, 1971; Весоловски, 1962). . В същото време дебелината на вътрешната мембрана и цялата новообразувана съдова стена е по-малка, което благоприятства храненето на интимата, нейната ендотелизация и свързване с цялата стена, намалява...

Основните фактори за нарушаване на хемодинамичните условия за функциониране на протези, благоприятстващи тромбозата, са турбуленцията на кръвния поток, както и намаляването на линейните и обемни скорости на кръвния поток в протезата (AN Filatov et al., 1965; Szilagyi et al. , 1964). Степента на турбулентност зависи от разликата между диаметрите на протезата и байпасната артерия: колкото по-голяма е диспропорцията на диаметрите, толкова по-голяма е турбулентността на кръвния поток. Намален приток на кръв през протезата...

При дълги периоди на имплантиране в тялото, протезата е изложена на фактори, които влияят на физикохимичните свойства на полимерните материали – периодично разтягане от пулсова вълна, механична компресия при флексия в ставите, агресивно въздействие на биологичните течности. В резултат на промяна във физикохимичните свойства на протезата ("умора" на полимерните материали), тяхната здравина, еластичност и еластичност намаляват. Така че, 5 години след имплантирането, загубата на сила е 80% ...

Могат да се разграничат следните основни моменти в техниката на алопластична реконструкция на артериите. Първо се извършва необходимата интервенция върху засегнатия съд и се подготвя за анастомози. Изберете протеза, която е подходяща по диаметър и дължина (опитайте върху раната в опъната форма). Диаметърът му трябва да е с 3-5 мм по-голям от диаметъра на съответния съд. Подгответе ръбовете на протезата, като я изрежете с остри ножици. При…

Палиативните съдови операции включват хирургични интервенции върху съдовете, елиминиране на някои патологични нарушения, усложнения, което позволява леко да се подобри кръвообращението и състоянието на пациента. По този начин преобладаващото мнозинство от лигатурните операции са палиативни, а някои от тях, например лигиране на тясно оформена артериовенозна фистула с две лигатури, са реконструктивни. Палиативната хирургия е била основният вид хирургична интервенция при заболявания и съдови наранявания...

От края на 19 век до наши дни се предлагат различни материали за заместване на съдовете – биологични (съдове и други тъкани) и алопластични (изкуствени съдови протези). От многото методи за артериална реконструкция чрез трансплантация, изследвани в експеримента и тествани в клиниката, в момента се използват основно два: артериална пластика с вена и алопластика със синтетични съдови протези....

Храненето на относително тънката стена на вената в началния период след безплатна трансплантация се осъществява поради преминаването на кръвта през нейния лумен. След 2-3 седмици след трансплантацията се възстановяват съдовите връзки на външната обвивка на вената с околните тъкани. Дегенерацията и склерозата на стената й обикновено не са изразени в голяма степен и се запазват еластичните елементи на тъканта, които определят механичната здравина и стабилност на стената...

Техниката на автовенопластика на артериите е както следва. Разпределете голяма подкожна вена на бедрото и се уверете, че нейният диаметър, липсата на заличаване на неговия лумен. Ако се предполага налагане на анастомоза с бедрената артерия, тогава вената и артерията са изолирани от един надлъжен подход. В този случай е препоръчително да започнете операцията с изолиране на вена, тъй като изместването на тъканите след излагане на артерията често е ...

Понастоящем в хирургията на облитериращи заболявания на артериите се използва техниката на байпасно шунтиране с анастомози, както при вида на крайна присадка отстрани на артерията, така и от край до край. Анастомозите от край до край се използват по-често за пластична хирургия на травматични артериални дефекти, след отстраняване на аневризми или при артериални резекции с ограничена дължина. Когато се прилага анастомоза, се извършва от край до страна ...

Вторник е ден за операция. Екипът се подготвя за дълга сутрешна работа. По време на операцията гръдният кош се отваря и сърцето се подготвя за съдова трансплантация.

История на заболяването

Г-н Томас, 59-годишен шофьор на цистерна, е женен и има две възрастни деца. Имаше херпес зостер от дясната страна на шията, последвано от неприятно свиване в гърлото, придружено от изпотяване и гадене. Той за първи път усети тези симптоми, докато се изкачва по стъпалата на своя камион. Те продължиха и Томас реши да потърси съвет от терапевт.

Високото кръвно налягане, затлъстяването и дългата история на тютюнопушенето на Томас бяха достатъчна причина за ЕКГ. Резултатите й показаха наличието на коронарна болест на сърцето. Томас беше насочен към кардиолог (кардиологичен интернист, а не хирург). Въпреки приложеното медицинско лечение болките продължават.

Тестовете потвърждават наличието на заболяването, по-специално ангиограмата (тест с помощта на боя, инжектирана в артерия за откриване на стесняване) разкрива стеснение в лявата главна коронарна артерия с увреждане на левия и десния съдове. Тъй като медицинското лечение беше неуспешно и ангиопластика (разтягане на стеснен съд с помощта на катетър) не беше опция, г-н Томас беше насочен за операция.

понеделник

Г-н Томас е хоспитализиран. Анализирани са неговата анамнеза, данни от прегледи и изследвания. Две единици кръв за преливане се изследват за съвместимост. На пациента се обяснява същността на операцията и се предупреждава за риска, свързан с нея. Получете писмено съгласие за CABG.

вторник

Рано сутринта г-н Томас се подготвя за операцията.

7:05 Премедикация и анестезия

8:15 ч. Г-н Томас беше упоен преди 70 минути и вентилационна тръба вече е поставена в дихателните му пътища. След прилагане на анестезия и парализиращи средства дишането му се поддържа от вентилатор. Преди да прехвърли г-н Томас в операционната, анестезиологът установява наблюдение на венозния и артериалния кръвоток.

8:16 ИЛИ г-н Томас е настроен. Отляво - маса с инструменти, вдясно - готов за употреба апарат сърце-бял дроб.

8:25 Пациент в операционната зала. Кожата на гърдите и краката му се третират с антисептичен разтвор, за да се намали рискът от инфекция.

8:40 Отваряне на сандъка

Кожата вече е обработена, пациентът е облечен в стерилни дрехи. Един от хирурзите прави разрез на крака, за да извлече вената, а вторият разрязва кожата на гръдния кош. След предварителен разрез с обикновен скалпел, той използва електрически, който разрязва съдовете, спирайки кървенето.

8:48 Хирургът разрязва гръдната кост с електрически трион с пневматично задвижване.

8:55 Отстраняване на артерии и вени

Изглед на вътрешната гръдна (млечна) артерия в огледалото в центъра на хирургичната лампа. Тази артерия е много еластична. Горният му край ще остане на мястото си, ще бъде отрязан отдолу и след това ще бъде свързан с коронарната артерия.

По левия ръб на гръдната кост се поставя ъглов ретрактор, за да се повдигне и да се разкрие млечната артерия, която минава по вътрешната част на гръдния кош.

В същото време една от основните вени на крака - голямата подкожна вена - се подготвя за трансплантация. Почти напълно е отстранен от лявото бедро.

9:05 Свързване с машината сърце-бели дробове

Сърдечно-белият апарат все още не е свързан с пациента. Една от петте въртящи се помпи циркулира кръвта, докато останалите се използват като странични помпи за транспортиране на отделена кръв, за да се предотврати загубата на кръв по време на операция. Пациентът трябва да въведе хепарин - средство за разреждане на кръвта и предотвратяване образуването на съсиреци по време на преминаването му през пластмасови тръби.

Тръби към сърдечно-белия апарат. Отляво, с яркочервена кръв, е артериалната обратна линия, която пренася кръвта обратно в аортата на пациента. Вдясно - две тръбички, които отвеждат кръвта от долната и горната куха вена под въздействието на гравитацията. Разрезът в гръдната кост се фиксира с дистанционер.

Част от сърдечно-белия апарат е мембранно оксигениращо устройство, което поддържа кръвообращението в тялото на пациента. В момента устройството е напълнено с кръв, въглеродният диоксид се отстранява от него. Кръвта се насища отново с кислород и се връща в тялото на пациента.

В аортата (главната артерия на тялото) се вкарва артериална връщаща тръба, а в кухата вена (главната вена на тялото) се поставят два венозни дренажа.

9:25 Сърдечен арест

На главната артерия - аортата - се поставя скоба за изолиране на сърцето от изкуствено кръвообращение. Охладената течност се инжектира в изолираната аорта, за да спре сърцето. Хирургът слага специални очила за микрохирургия с лупи, които дават увеличение от 2,5 пъти. Кръвоносните съдове, които ще трансплантира, са с диаметър 2-3 мм, а шевовете са с диаметър на човешки косъм.

Извършва се цялостно изследване на сърцето, за да се потвърдят данните, получени с помощта на ангиограмата. Уточнява се кои коронарни артерии трябва да бъдат байпасирани. Решено е да се направят два шунта.

След спиране на кръвния поток в лявата предна низходяща артерия се прави 1 см разрез на мястото на байпаса с помощта на хирургична бримка.

10:00 Първи байпас

Близък план на сърцето. Лявата вътрешна млечна (млечна) артерия - горе вляво - се зашива към лявата предна низходяща артерия, така че да се възстанови притока на кръв към сърцето. Артериите са скрити от епикардна мазнина.

Краят на лявата вътрешна млечна артерия се зашива странично към лявата предна низходяща артерия. Това образува първия байпасен шунт.

Позицията на първия извършен шънт. Краят на долната част на лявата вътрешна млечна артерия - кръвоносен съд с диаметър 3 mm - е напълно зашит към лявата предна низходяща артерия.

10:22 Втори байпас

Вторият байпас шънт се зашива с горния край към аортата, а с долния край към дясната задна низходяща артерия. Напречната скоба се отстранява, притока на кръв през сърцето се възстановява.

Горният край на венозния шънт е свързан с аортата. Част от аортата се изолира с дъгообразна скоба и се прави дупка, в която се зашива вена.

Край на двата байпасни процеса. Вторият шънт, показан от лявата страна на диаграмата, се формира от подкожната вена на крака.

11:18 Затваряне на гърдите

Циркулацията се възстановява, сърцето се свива след токов удар с преход от камерно мъждене към режим на синус. В предната и задната част на сърцето са инсталирани два дренажа. Ефектът на разреждане на кръвта на хепарина се елиминира от лекарството протамин. Хирургът зашива заедно отделените половини на гръдната кост. Кожата ще бъде затворена с вътрешен резорбируем шев.

Сестрата поставя лента върху шева и дренажните тръби, водещи от гръдния кош на пациента. Скоро пациентът ще бъде настанен в интензивното отделение, където ще бъде наблюдаван.

Човешкото тяло. Отвън и отвътре. №1 2008г

8767 0

Предложени са много варианти на съдови присадки за реконструкция на съдовете: автовена, автоартерия, човешка вена на пъпната връв, ксеноартерия, аловеин, синтетични протези и др. В момента се използват основно автовенозни присадки и синтетични протези. Практическата стойност на присадките, използвани за артериална пластика, се определя от биологичната съвместимост, механичните свойства, влиянието върху тромбогенезата и честотата на усложненията в непосредствения и късния следоперативни периоди. В табл. 1 е представена съвременната международна класификация на присадките и съдовата трансплантация.

Маса 1.Международна класификация на трансплантацията на органи и тъкани (1973 г.)

Присаден материал	Вид трансплантация		Име на трансплантацията
	старо име	Ново име	старо име	Ново име
Трансплантация на нежив субстрат	алотрансплантация	експлантация	Алогенни	Експлантирайте
Органи от различен вид	Хетеротрансплантация	Ксенотрансплантация	Алогенни	ксеногенен
Органи и тъкани от един и същи вид	Хомотрансплантация	алотрансплантация	Хомогенна	Алогенни
Собствените тъкани и органи на пациента	Автотрансплантация	Автотрансплантация	Автогенна	автолитичен
Генетично хомогенни (идентични близнаци)	изотрансплантация	изотрансплантация	Изогенен	Изогенен

Автовенозната пластика за първи път е разработена експериментално и приложена в клиниката на Carrel (A. Carrel, 1902-1906). Lexer (Lexer, 1907) извършва свободен пластичен дефект на аксиларната артерия със сегмент от голямата подкожна вена на бедрото. J. Kunlin (1949) използва голямата подкожна вена за байпас на запушената феморална артерия. Използването на автовена за реконструкция на артерии със среден и малък диаметър остава „златен стандарт“ до момента. Показанията за автовенозно шунтиране са най-често оклузивно-стенозни лезии на феморопоплитеално-тибиалния сегмент, каротидния басейн, бъбречните артерии, висцералните разклонения на коремната аорта, коронарните артерии и др. В този случай най-успешната присадка е голямата подкожна вена . Преди операцията се препоръчва да се проучи пригодността на автовената за шунтиране чрез дуплексно сканиране. Автовенното шунтиране може да се извърши по два начина: обратна автовена и in situ. Обърнатата вена е успешно използвана като къс шънт. За дълъг шънт вената трябва да е с достатъчен диаметър през цялото време. Автовенозното шунтиране по техниката in situ е по-малко травматично, по-физиологично, а равномерното стесняване на шънта осигурява адекватен кръвен поток и поддържа неговата по-продължителна жизнеспособност. Първото използване на вена in situ е през 1959 г. от канадския хирург Картие. От домашни изследователи A.A. Шалимов (1961) е първият, който съобщава за резултатите от тази техника.

Хомопластиката при хора е използвана за първи път от Pirovano (Pirano, 1910), но без успех. И първата успешна артериална хомотрансплантация в клиниката е извършена от R.E. Gross et al. (R.E. Gross et al., 1949). За запазване на артериите авторите са използвали течност на Тирод, 4% разтвор на формалин, 70% етилов алкохол, плазма и др. През 1951 г. е предложена съдова лиофилизация (замразяване, сушене) (Marrangoni и Cecchini). Артериалната хомотрансплантация е широко използвана през 60-те години на миналия век (N.I. Krakovsky et al., 1958). Хомографтите са скеле за образуване на нова съдова стена и съединителна тъкан.

Пъпни вени (Ibrahim et al., 1977; BC Krylov, 1980) и хетероваскуларни (каротидни артерии на говеда и свине) присадки (Rosenberg et al., 1964; Keshishian et al., 1971). Най-обещаващите методи за елиминиране на антигенните свойства на хетероваскуларните присадки се оказаха методите за тяхното ензимно третиране, с помощта на които се разтварят автогенните протеини.

Порестите синтетични пластмасови виньонски протези са предложени за първи път през 1952 г. (Voorhess, Jaretski, Blakemore). През първата половина на миналия век за замяна на съдове в експеримента са използвани тръби от каучук, сребро, стъкло, слонова кост, полиетилен, плексиглас (F.V. Balluzek, 1955; VS Krylov, 1956; D.D. Venediktov, 1961 и др.).

Нова и обещаваща тенденция в артериалната пластика е използването на порести съдови протези от тъкани, плетени, плетени и монолитни структури от полиамид (капрон, найлон), полиестер (дакрон, перилен, лавсан) и политетрафлуоретилен (тефлон, флуоролон) и др. влакна. Протезата е рамка, която след известно време е покрита със съединителнотъканна капсула. Формирането на капсула преминава през следните основни фази:

• уплътняване на протезата с образуване на фибринова обвивка по вътрешната й повърхност;
• покълване на рамката на протезата от гранулационна тъкан;
• организация на съединителнотъканната капсула на съдовата стена;
• дегенерация или инволюция на новообразуваната стена.

Съдовете израстват от съдовото легло през порите на присадката 1-2 седмици след операцията. След 6-12 месеца съединителнотъканната съдова стена се оформя около рамката на протезата. Образуват се външни и вътрешни съединителнотъканни капсули. Вътрешната обвивка (неоинтима) постепенно се покрива с ендотелиум, растящ от страната на анастомозата на протезата с съдове. Отлаганията на хлабави фибринови структури причиняват стесняване на лумена, което води до тромбоза.

Протезите не трябва да са патогенни и да предизвикват силна защитна реакция. Те трябва да са здрави, еластични, гъвкави и надеждно стерилизирани. С. Весоловски и съавтори (S. Wesolowski et al., 1961-1963) въвеждат концепцията за хирургична и биологична порьозност.

Хирургическата порьозност е индикатор за кървене на стената на протезата, след като тя е била включена в кръвния поток. Определя се от специфичната пропускливост (количеството вода, проникваща през 1 cm 2 от стената на съда за 1 минута при налягане 120 mm Hg).

За нормалното развитие и съществуване на неоинтима е необходима порьозност, при която след 1 cm 2 синтетична тъкан за 1 минута при налягане от 120 mm Hg. Изкуство. 10 000 ml вода ще преминат (биологична порьозност).

Хирургическата порьозност се характеризира със следната характеристика: с нея не трябва да преминават повече от 50 ml вода през 1 cm 2. Така биологичната порьозност е 200 пъти по-голяма от хирургичната.

Биологичната порьозност е индикатор за проникването на стената на протезата от съединителната тъкан от външната обвивка във вътрешната. Увеличаването на биологичната порьозност води до заплаха от обилно кървене през стената на протезата. Желанието да се съчетаят тези две противоположни свойства, т.е. голяма биологична и малка хирургична порьозност, доведоха до идеята за създаване на комбинирани полурезорбируеми протези, състоящи се от резорбируеми и нерезорбируеми компоненти.

Предложени са протези, импрегнирани с желатин (Carstenson, 1962), полубиологични, състоящи се от синтетични и колагенови нишки (AM Khilkin et al., 1966; S. Wesolowski, 1962), водоразтворими синтетични влакна винол (A.G. Gubanov, A.G.19962). ) и др. За предотвратяване на тромбоза бяха предложени протези с хепарин и плетена сребърна нишка (VL Lemenev, 1975).

Причините за тромбоза в дългосрочен план са: променена неоинтима на протезата; хемодинамични нарушения; промени в коагулационната система на кръвта.

Намаляването на скоростта на кръвния поток често се дължи на стесняване на дисталната анастомоза, повишено периферно съпротивление, турбуленция на кръвта, която зависи от разликата в диаметрите на протезата и байпасната артерия, и прогресията на основния атеросклеротичен процес.

Най-страшното усложнение при използването на алопротези е нагнояването на раната. Инфекциозни усложнения се отбелязват по време на реконструкцията на аортоилиачната зона в 0,7%, аортофеморалната - в 1,6% и феморално-подколенната зона - в 2,5% от случаите. Когато се зарази, протезата се превръща в чуждо тяло с реакция на отхвърляне, около нея се образува гранулационен вал. Това може да причини арозивно кървене от мястото на анастомозата. За предотвратяване на хирургична инфекция се предлага в състава на протезата да се въведат материали, съдържащи антибиотици.

В резултат на промените във физикохимичните свойства на протезите намаляват тяхната здравина, еластичност и еластичност. С годините се забелязва "умора" на полимерните материали. Така че след 5 години загубата на якост е 80% за пропилена и 60% за дакрона. Нито една от използваните протези от тефлон, дакрон, флуоролон и лавсан не е идеално средство за подмяна на кръвоносни съдове. През 1974 г. текстилната компания Gore (W.L. Gore et al.) разработи нова синтетична протеза, изработена от микропорьозен политетрафлуоретилен (PTFE) и наречена Gore-Tech. Благодарение на своите качества тези протези бързо се разпространяват в Съединените щати, а след това и в други страни по света.

През 1994 г. ЗАО Научно-производствен комплекс Екофлон в Русия разработи технология за производство на PTFE съдови протези под търговската марка Vitaflon. Пробите от протези са преминали сложни биомедицински тестове в лабораторията на полимерите (ръководител проф. Н. Б. Доброва) на Научния център по сърдечно-съдова хирургия на Руската академия на медицинските науки и клинични изпитвания в много съдови центрове. Резултатите от експерименталните и клинични проучвания показват, че протезите имат висока биологична инертност, добри пластични свойства, висока тромборезистентност, нулева хирургична порьозност и надеждна "имплантируемост" в тялото на реципиента. Протезите са приложими не само за пластика на артерии, включително среден калибър, но и за вени, където има по-благоприятни условия за образуване на тромби. Високата тромборезистентност на материала се дължи на факта, че вътрешната стена на протезата има гладка хидрофобна повърхност, която подобрява взаимодействието на стената на протезата с кръвта и това свойство се запазва при дълги периоди на имплантиране. Разработването на тънкостенни Vitaflon протези открива перспективата за тяхното използване за пластика на артерии с малък калибър.

Избрани лекции по ангиология. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Клиничната трансплантация е комплекс от медицински знания и умения, които позволяват да се използва трансплантацията като метод за лечение на различни заболявания, които не се поддават на традиционните методи на лечение.

Основните области на работа в областта на клиничната трансплантология:

• идентифициране и подбор на потенциални реципиенти на донорски органи;
• извършване на подходяща хирургична интервенция;
• провеждане на адекватно имуносупресивно лечение, за да се увеличи максимално продължителността на живота на присадката и реципиента.

Клиничната трансплантология се развива на базата на най-съвременните методи на диагностика, хирургия, анестезиология и реанимация, имунология, фармакология и др. От своя страна практическите нужди на клиничната трансплантология стимулират развитието на тези области на медицинската наука.

Развитието на клиничната трансплантация беше улеснено от експерименталната работа на руския учен V.P. Демихов през 40-60-те години на миналия век. Той полага основите на хирургичните техники за трансплантация на различни органи, но клиничното развитие на идеите му се случва в чужбина.

Първият успешно трансплантиран орган е бъбрекът (Murray J., Бостън, САЩ, 1954 г.). Това беше свързана трансплантация: донорът беше еднояйчен близнак на реципиента, който страдаше от хронична бъбречна недостатъчност. През 1963 г. T. Starzl в Денвър (САЩ) поставя основите на клиничната чернодробна трансплантация, но постига истински успех едва през 1967 г. През същата година H. Bariard в Кейптаун (Южна Африка) извършва първата успешна сърдечна трансплантация. Първата човешка трансплантация на трупен панкреас е извършена през 1966 г. от W. Kelly и R. Lillihey в Университетската болница на Минесота (САЩ). На пациент със захарен диабет с хронична бъбречна недостатъчност е имплантиран сегмент от панкреас и бъбрек. В резултат на това за първи път беше постигната почти пълна рехабилитация на пациента - отказ от инсулин и диализа. Панкреасът е вторият солиден орган след успешно трансплантиран бъбрек от жив донор. Подобна операция е извършена и в Университета на Минесота през 1979 г. Първата успешна белодробна трансплантация е извършена от Дж. Харди през 1963 г. в Щатската клиника на Мисисипи (САЩ), а през 1981 г. Б. Райц (Станфорд, САЩ) постига успех от трансплантация на сърдечен комплекс - бели дробове.

1980 година в историята на трансплантологията се счита за начало на ерата на „циклоспорин“, когато след експериментите на Р. Калне в Кеймбридж (Великобритания) в клиничната практика е въведен принципно нов имуносупресор циклоспорин. Използването на това лекарство значително подобри резултатите от трансплантацията на органи и направи възможно постигането на дългосрочно оцеляване на реципиенти с функциониращи присадки.

Краят на 80-те и началото на 1990-те години бяха белязани от появата и развитието на ново направление в клиничната трансплантация - трансплантация на чернодробни фрагменти от живи донори (Raya S, Бразилия, 1988; Strong R.V., Австралия, 1989; Brolsh X., САЩ, 1989 ).

У нас първата успешна трансплантация на бъбрек е извършена от акад. Б.В. Петровски 15 април 1965 г. Тази трансплантация от жив донор (от майка на син) постави началото на развитието на клиничната трансплантология в домашната медицина. През 1987 г. акад. V.I. Шумаков успешно трансплантира сърце за първи път, а през 1990 г. група специалисти от Руския научен център по хирургия на Руската академия на медицинските науки (RSCH RAMS) под ръководството на професор А.К. Йерамишанцева направи първата ортотопична чернодробна трансплантация в Русия. През 2004 г. е извършена първата успешна трансплантация на панкреаса (с помощта на дистален фрагмент от жив родствен донор), а през 2006 г. - на тънките черва. От 1997 г. в RSCC РАМН (Сент Готие) се извършва свързана чернодробна трансплантация.

Цел на трансплантацията

Медицинската практика и множество проучвания на местни автори показват наличието на голям брой пациенти, страдащи от нелечими лезии на черния дроб, бъбреците, сърцето, белите дробове, червата, при които добре познатите методи на лечение, използвани само временно, стабилизират състоянието на пациентите. . В допълнение към хуманитарното значение на трансплантацията като радикален вид помощ, която ви позволява да спасите живот и да възстановите здравето, нейната социално-икономическа ефективност също е очевидна в сравнение с продължително, скъпо и безперспективно консервативно и палиативно хирургично лечение. В резултат на използването на трансплантация обществото се връща към своите пълноправни членове със запазена работоспособност, възможност за създаване на семейство и раждане на деца.

Показания за трансплантация

Световният опит в трансплантацията показва, че резултатите от интервенцията до голяма степен зависят от правилната оценка на показанията, противопоказанията и избора на оптималния момент на операцията за конкретен потенциален реципиент. Протичането на заболяването изисква анализ по отношение на прогнозата за живота както при отсъствие, така и след трансплантация, като се вземе предвид необходимостта от доживотна лекарствена имуносупресия. Неефективността на терапевтичните или хирургичните методи на лечение е основният критерий при избора на потенциални реципиенти на донорски органи.

При определяне на оптималното време за трансплантация при деца възрастта на детето е от голямо значение. Наблюдаваното подобрение на резултатите от трансплантацията на органи при тях с увеличаване на възрастта и телесното тегло не е причина за забавяне, например при чернодробна трансплантация за жлъчна атрезия или остра чернодробна недостатъчност. От друга страна, относително стабилното състояние на детето, например с холестатични чернодробни лезии (билиарна хипоплазия, болест на Кароли, болест на Байлер и др.), хронична бъбречна недостатъчност с ефективна перитонеална или хемодиализа, ви позволява да отложите операцията до той достига по-стабилно състояние на фона на консервативно лечение. В същото време периодът, за който се отлага трансплантацията, не трябва да бъде неоправдано дълъг, за да не стане необратимо забавянето във физическото и интелектуалното развитие на детето.

По този начин се постулират следните принципи и критерии за избор на потенциални реципиенти за трансплантация на органи:

• Показания за трансплантация:
  • необратимо прогресиращо увреждане на органите, което се проявява с един или повече животозастрашаващи синдрома;
  • неефективността на консервативната терапия и хирургичните методи на лечение.
• Няма абсолютни противопоказания.
• Благоприятна прогноза за живота след трансплантация (в зависимост от нозологичната форма на заболяването).

Показанията за трансплантация са много специфични за всеки конкретен орган и се определят от спектъра на нозологичните форми. В същото време противопоказанията са доста универсални и трябва да се вземат предвид при избора и подготовката на реципиентите за трансплантация на всеки орган.

Подготовка за трансплантация

Предоперативната подготовка се извършва с цел евентуално подобряване на здравословното състояние на потенциалния реципиент и елиминиране на фактори, които могат да повлияят неблагоприятно на хода на операцията и следоперативния период. По този начин можем да говорим за два компонента на предоперативното лечение на потенциални реципиенти на донорски органи:

• лечение, насочено към премахване или минимизиране на относителните противопоказания за трансплантация;
• лечение, насочено към поддържане на живота на пациента, докато чака за трансплантация и оптимизиране на физическото му състояние до момента на извършване на операцията.

Списъкът на чакащите е документ за регистриране на пациенти, които се нуждаят от трансплантация на орган. Той съдържа паспортни данни, диагнозата, датата на установяване, тежестта на заболяването, наличието на усложнения, както и данните, необходими за избора на донорен орган - кръвна група, антропометрични показатели, резултати от HLA типизация, ниво на съществуващи антитела и др. Данните се актуализират постоянно поради добавяне на нови пациенти в списъка, промяна на техния статус и др.

Пациентът не се включва в списъка на чакащите за донорски орган, ако има огнища на инфекция извън органа, който трябва да бъде заменен, тъй като те могат да причинят сериозни усложнения по време на имуносупресивна терапия в следтрансплантационния период. В съответствие с естеството на инфекциозния процес се извършва неговото лечение, ефективността се контролира чрез серийни бактериологични и вирусологични изследвания.

Медицинската имуносупресия, която традиционно се използва за минимизиране на автоимунните прояви на хронични заболявания на черния дроб, бъбреците, сърцето и белите дробове и включва прилагане на големи дози кортикостероиди, създава благоприятни условия за развитие на различни инфекциозни процеси и съществуване на патогенна флора които могат да станат активни след трансплантация. В резултат на това кортикостероидната терапия се отменя по време на предоперативната подготовка, след което се санират всички огнища на бактериална, вирусна и/или гъбична инфекция.

В процеса на преглед на пациенти, особено деца, се разкриват нарушения на хранителния статус с различна тежест, корекцията на които с висококалорични смеси, съдържащи голямо количество протеин, е трудна при пациенти с чернодробни и бъбречни заболявания. Поради тази причина е препоръчително да се използват хранителни препарати, състоящи се предимно от аминокиселини с разклонена верига, кето аналози на незаменими аминокиселини и растителен протеин, за да се компенсира дефицитът на мастноразтворими витамини и минерали. Пациентите със синдром на чревна недостатъчност, които чакат трансплантация на тънко черво, трябва да получават адекватно общо парентерално хранене.

Важен компонент от предоперативното управление на потенциален реципиент е психологическата подготовка.

Интегралната оценка на показателите за състоянието на пациента позволява да се определи прогнозата на заболяването и да се причисли пациента към една или друга група според степента на спешност на трансплантацията:

• Пациентите, които се нуждаят от постоянно интензивно лечение, се нуждаят от спешна операция.
• Пациентите, които се нуждаят от медицинска помощ в болница, обикновено се нуждаят от операция в рамките на няколко седмици.
• Пациентите в стабилно състояние могат да очакват трансплантация в продължение на няколко месеца, докато извършват периодичната си хоспитализация, за да предотвратят прогресирането на усложненията на хронично заболяване.

Донорски органи за трансплантация

Свързаната трансплантация стана възможна поради наличието на сдвоени органи (бъбреци, бели дробове) и специалните анатомични и физиологични свойства на някои несдвоени твърди човешки органи (черен дроб, панкреас, тънки черва), както и поради постоянното подобряване на хирургичните и парахирургични технологии.

В същото време отношенията в триъгълника „болен-жив донор-лекар” се изграждат не само на общоприети деонтологични позиции, когато прерогативът е изцяло предоставен на пациента, но и с информирано и доброволно вземане на решение от страна на донора.

Характеристики на операцията за трансплантация

Идеологическата основа на операцията с жив донор е комбинацията от минимизиране на донорския риск и получаване на висококачествена трансплантация. Тези интервенции имат редица отличителни черти, които не им позволяват да бъдат класифицирани като общи хирургични процедури:

• операцията се извършва на здрав човек;
• усложненията водят до заплаха за живота и здравето на двама души едновременно - донора и реципиента;
• мобилизирането на орган или отделянето на неговия фрагмент се извършва при условия на непрекъснато кръвообращение на този орган.

Основните задачи на хирургичната техника и анестезия при живи донори:

• минимизиране на хирургичната травма;
• минимизиране на загубата на кръв;
• изключване на исхемично увреждане на органа по време на хирургични процедури;
• намаляване на времето на термична исхемия при вземане на присадката.

Перфузия и запазване на фрагментиран присадка

Независимо от вида на получената присадка, веднага след отстраняването му от тялото на донора, присадката се поставя в тава със стерилен лед, където след канюлиране на аферентния съд се извършва перфузия с консервиращ разтвор при температура +40 °C. се стартира. Понастоящем в практиката на свързаната трансплантация по-често се използва консервантният разтвор Custodiol. Критерият за достатъчност на перфузия е изтичането на чист (без примеси на кръв) консервиращ разтвор от отвора на трансплантираната вена. След това присадката се поставя в консервиращ разтвор при температура +40 °C, където се съхранява до имплантирането.

Експлоатационни характеристики

Трансплантацията може да бъде трудна поради последствията от предишни операции върху органите на коремната или гръдната кухина, така че решението за включване на такива пациенти сред потенциалните реципиенти се взема в зависимост от индивидуалния опит на трансплантиращия хирург.

Противопоказания за трансплантация

Под противопоказания за трансплантация се разбира наличието при пациента на каквито и да било заболявания или състояния, които представляват непосредствена заплаха за живота и не само не могат да бъдат елиминирани чрез трансплантация, но също така могат да се влошат в резултат на нейната или последваща имуносупресивна терапия, да доведат до смърт . Има определена група състояния, при които трансплантацията, дори и да е показана, изглежда очевидно безсмислена или вредна по отношение на продължителността на живота за конкретен пациент.

Има абсолютни и относителни противопоказания за трансплантация на органи. Като абсолютни противопоказания се считат следните:

• непоправими нарушения на функцията на жизненоважни органи, включително централната нервна система;
• инфекциозен процес извън органа, който трябва да бъде заменен, например наличие на туберкулоза, СПИН или други нелечими системни или локални инфекции;
• онкологични заболявания извън органа, който трябва да бъде заменен;
• наличието на малформации, свързани с основното заболяване, неподлежащи на корекция и несъвместими с дълъг живот.

В процеса на натрупване на опит в клиничната трансплантология се усъвършенстват методите за подготовка на реципиентите и поддържане на жизнените им функции в периода на изчакване за операция. Съответно някои от противопоказанията, считани по-рано за абсолютни, преминаха в категорията на относителните противопоказания, тоест състояния, които увеличават риска от интервенция или усложняват техническото й изпълнение, но ако са успешни, не влошават благоприятната прогноза след операцията.

Усъвършенстването на хирургическите и анестетични техники позволи да се оптимизират условията за трансплантация дори в неонаталния период. Например, ранната възраст на детето беше изключена от броя на противопоказанията. Границите на максималната възраст на потенциалния реципиент постепенно се изместват назад, тъй като противопоказанията се определят не толкова от него, колкото от съпътстващи заболявания и възможността за предотвратяване на усложнения.

В процеса на подготовка на пациент за трансплантация на орган е възможна успешна корекция на състоянието с минимизиране и дори елиминиране на редица относителни противопоказания (инфекции, захарен диабет и др.).

Реакция на отхвърляне и имуносупресивно лечение

Веднъж попаднал в тялото на реципиента, присадката става причина и обект на имунологичния отговор. Реакцията към донорен орган включва цял комплекс от последователни клетъчни и молекулярни процеси, които заедно определят клиничната картина на синдрома на отхвърляне. Основните компоненти на възникването му са съществуващи донор-специфични HLA антитела и "разпознаване" на генетично чужди HLA антигени от имунната система. Според механизма на действие върху тъканите на донорния орган се разграничават отхвърляне с преобладаваща активност на антителата (хуморално, хиперостро отхвърляне) и остро клетъчно отхвърляне. Трябва да се има предвид, че и двата механизма могат да участват в развитието на тази реакция. В по-късните етапи след трансплантацията е възможно развитието на хронично отхвърляне на донорен орган, което се основава главно на имунокомплексни механизми.

Изборът на протокол за имуносупресивно лечение зависи от много фактори: вида на донорния орган, съвпадението на кръвната група, степента на тъканна съвместимост, качеството на присадката и първоначалното състояние на реципиента. Имуносупресията на различните етапи от периода след трансплантацията варира в зависимост от проявите на реакцията на отхвърляне и общото състояние на пациента.

Използването на свързани трансплантации значително опростява прилагането на медицинска имуносупресия. Това е особено забележимо, когато най-близките роднини на получателя станат донори: родители или братя и сестри. В такива случаи се наблюдава съвпадение за три или четири HLA антигена от шестте стандартно диагностицирани. Въпреки факта, че реакцията на отхвърляне със сигурност е налице в този случай, нейните прояви са толкова незначителни, че могат да бъдат спрени с по-малки дози имуносупресори. Вероятността от свързана криза с отхвърляне на трансплантация е много ниска и може да бъде провокирана само от неразрешено отнемане на лекарството.

Добре известно е, че трансплантацията на органи включва имуносупресивно лечение през целия период на функциониране на донорния орган в тялото на реципиента. В сравнение с други трансплантируеми органи като бъбреците, панкреаса, белите дробове, сърцето и тънките черва, черният дроб заема специално положение. Това е имунокомпетентен орган, който е толерантен към имунния отговор на реципиента. Повече от 30 години опит в трансплантацията показва, че при подходяща имуносупресия средното време на преживяемост на чернодробна присадка значително надвишава това на други трансплантирани органи. Около 70% от реципиентите на донорна чернодробна трансплантация демонстрират десетгодишна преживяемост. Дългосрочното взаимодействие на чернодробния трансплантат с тялото на реципиента създава така наречения микрохимеризъм, който осигурява благоприятни условия за постепенно намаляване на дозите на имуносупресорите до спиране на кортикостероидите, а след това, при някои пациенти, до пълното оттегляне на лекарствена имуносупресия, която е по-реалистична за реципиенти на свързани трансплантации поради очевидно по-голямата първоначална съвместимост на тъканите.

Техника и последващи грижи

Принципи за получаване на трансплантации от донори в състояние на мозъчна смърт

Донорските органи се отстраняват от тялото на починалия по време на сложна хирургична интервенция, която включва получаване на максимален възможен брой трупни органи, подходящи за трансплантация на пациенти, очакващи трансплантация (многоорганно извличане). Сърцето, белите дробове, черния дроб, панкреаса, червата и бъбреците се получават като част от отстраняването на множество органи. Разпределението на донорските органи се извършва от регионалния координационен център за донорство на органи в съответствие с общия списък на чакащите на всички центрове за трансплантация, работещи в региона въз основа на индивидуални показатели за съвместимост (кръвна група, тъканна група, антропометрични параметри) и информация за императивността индикации за трансплантация при пациент. Процедурата за вземане на много органи е разработена от световната трансплантационна практика. Има различни негови модификации, позволяващи да се запази качеството на органите колкото е възможно повече. Студената перфузия на органи с консервиращ разтвор се извършва директно в тялото на починалия, след което органите се изваждат и се поставят в контейнери, в които се транспортират до местоназначението им.

Окончателната подготовка на донорските органи за имплантиране се извършва директно в операционната зала, където се намира реципиентът. Целта на препарата е да адаптира анатомичните особености на присадката към тези на реципиента. Едновременно с подготовката на донорния орган, операцията се извършва на реципиента в съответствие с избраната опция за имплантиране. Съвременната клинична трансплантология при трансплантация на сърце, черен дроб, бял дроб, сърдечно-бял комплекс и тънко черво включва отстраняване на засегнатия орган с последващо имплантиране на донорен орган на негово място (ортотопична трансплантация). В същото време бъбрекът и панкреасът се имплантират хетеротопно, без задължителното отстраняване на собствените органи на реципиента.

Получаване на органи или техни фрагменти от живи (сродни) донори

Органи, които могат да бъдат получени от жив донор, без да се уврежда здравето му, са бъбрек, фрагменти от черния дроб, дистален фрагмент от панкреаса, участък от тънките черва и лоб на белия дроб.

Безспорното предимство на трансплантацията от жив донор е независимостта от системата за осигуряване на трупни органи и съответно възможността за планиране на времето на операцията в зависимост от състоянието на реципиента.

Основното предимство на трансплантацията от жив донор е качеството на органа, предвидено чрез селекция и в някои случаи подготовка на свързани донори. Това се дължи на факта, че при свързано донорство практически са изключени негативните хемодинамични и лекарствени ефекти в периоперативния етап при донора. Например, когато се използва трупен черен дроб, вероятността от по-тежко първоначално увреждане на паренхима винаги е по-голяма, отколкото при свързана трансплантация. Съвременното ниво на чернодробна хирургия и методи за запазване на органите позволяват получаването на висококачествена присадка от жив донор с минимални исхемични и механични увреждания.

За разлика от трансплантацията на орган, получен посмъртно, използването на орган или фрагмент от орган от близък роднина позволява да се очаква неговата по-благоприятна имунологична адаптация в тялото на реципиента поради сходни характеристики на HLA хаплотип. В крайна сметка резултатите от водещите световни центрове за трансплантация показват по-добра дългосрочна преживяемост на реципиентите и присадките след свързана трансплантация, отколкото след трансплантация на трупни органи. По-специално, "полуживотът" на трупна бъбречна трансплантация е около 10 години, докато за свързаните надвишава 25 години.

Период след трансплантация

Периодът след трансплантацията се разбира като живот на реципиент с функциониращ трансплантиран орган. Нормалното му протичане при възрастен реципиент предполага възстановяване от първоначалното заболяване, физическа и социална рехабилитация. При децата посттрансплантационният период трябва да гарантира допълнителни условия като физически растеж, интелектуално развитие и пубертет. Тежестта на изходното състояние на потенциалните реципиенти на донорни органи, травмата и продължителността на операцията, съчетани с необходимостта от посттрансплантационно имуносупресивно лечение, определят спецификата на управлението на тази група пациенти. Това предполага активна профилактика, диагностика и елиминиране на усложнения, заместителна терапия, насочена към компенсиране на по-рано нарушени функции, както и наблюдение на процеса на рехабилитация.

Характеристики на следоперативния период при реципиентите

Наличието на множество рискови фактори, като продължителна обширна операция, наличие на дренажи, медицинска имуносупресия, продължителна употреба на централни венозни катетри, е в основата на масивна и продължителна антибиотична профилактика. За тази цел продължава започнатото интраоперативно интравенозно приложение на лекарства от групата на цефалоспорините III или IV поколение в доза 2000-4000 mg / ден (при деца - 100 mg / kg на ден). Смяната на антибактериалните лекарства се извършва в зависимост от клиничната и лабораторна картина и в съответствие с чувствителността на микрофлората, открита при бактериологично изследване. От първия ден след трансплантацията на всички пациенти се предписва флуконазол в доза от 100-200 mg/ден за предотвратяване на гъбична инфекция и ганцикловир в доза от 5 mg Dkgxsut) за предотвратяване на цитомегаловирусна, херпетична и Epstein-Barr инфекции. Периодът на приложение на флуконазол съответства на периода на антибиотична терапия. Профилактичният курс на ганцикловир е 2-3 седмици.

Корекцията на хранителния статус с най-адекватно попълване на енергийните разходи и навременна компенсация на нарушенията в белтъчната обмяна се постига чрез балансирано парентерално и ентерално хранене. През първите 3-4 дни всички реципиенти се подлагат на тотално парентерално хранене, което е включено в протокола на инфузионната терапия. Заместителната терапия се извършва чрез инфузия на прясно замразена плазма в комбинация с разтвор на албумин.

Необходимостта от постоянен прием на кортикостероиди, както и тенденцията към развитие на ерозивни и улцерозни лезии на горния стомашно-чревен тракт на фона на стресова ситуация в ранния следоперативен период изискват задължително назначаване на блокери на H2-хистаминови рецептори, антиациди и обвиващи агенти.

Трансплантацията на органи спасява животи и възстановява здравето на голям брой пациенти със сериозни заболявания, които не могат да бъдат излекувани с други методи. Клиничната трансплантология изисква от трансплантолога обширни познания не само в хирургията, но и в областта на парахирургичните специалности, като интензивно лечение и екстракорпорална детоксикация, имунология и медицинска имуносупресия, профилактика и лечение на инфекции.

По-нататъшното развитие на клиничната трансплантация в Русия предполага формирането, организирането и гладкото функциониране на системата за снабдяване с органи според концепцията за мозъчна смърт. Успешното решаване на този проблем зависи преди всичко от нивото на информираност на обществото за реалните възможности на трансплантацията на органи и високия хуманизъм на донорството на органи.

Важно е да знаете!

Клетъчната трансплантация не започва с извлечени ембрионални стволови клетки, а с трансплантации на клетки от костен мозък. Първите проучвания за експериментална трансплантация на костен мозък преди почти 50 години започват с анализ на степента на преживяемост на животни с тотално облъчване, последвано от инфузия на хематопоетични клетки от костен мозък.

Сърдечната трансплантация се превърна в утвърдено лечение за краен стадий на сърдечна недостатъчност. Кандидатите за сърдечна трансплантация са пациенти, при които консервативната терапия е неефективна, а други хирургични методи за коригиране на сърдечни заболявания не са показани поради миокардна недостатъчност.

Ключовите моменти при сърдечната трансплантация са оценката и подбора на реципиенти, както и следоперативното управление и имуносупресията. Последователното изпълнение на тези стъпки в съответствие с протоколите за сърдечна трансплантация е ключът към успеха на операцията.

История на сърдечна трансплантация

Първата успешна трансплантация на човешко сърце е извършена от Кристиан Барнард в Южна Африка през 1967 г. Ранните изследвания в тази област са извършени от учени от различни страни: Франк Ман, Маркъс Вонг в САЩ, V.P. Демихов в СССР. Успехът на ранните операции беше ограничен от несъвършенството на техниката и оборудването за кардиопулмонален байпас, недостатъчните познания по имунология.

Нова ера в трансплантологията започва през 1983 г. с началото на клиничната употреба на циклоспорин. Това увеличи процента на преживяемост и сърдечните трансплантации започнаха да се извършват в различни центрове по света. В Беларус първата сърдечна трансплантация беше извършена през 2009 г. Основното ограничение за трансплантация в световен мащаб е броят на донорските органи.

Сърдечната трансплантация е операция за замяна на сърцето при пациент с краен стадий на сърдечна недостатъчност със сърце от подходящ донор. Тази операция се извършва при пациенти с прогноза за преживяемост по-малко от една година.

В Съединените щати честотата на сърдечни трансплантации при пациенти със сърдечна недостатъчност е около 1% годишно.

Заболявания, при които се извършва сърдечна трансплантация:

• Разширена кардиомиопатия - 54%

• Исхемична кардиомиопатия при коронарна болест на сърцето - 45%

• Вродени сърдечни и други заболявания - 1%

Патофизиология на сърдечна трансплантация

Патофизиологичните промени в сърцето при пациенти, които се нуждаят от сърдечна трансплантация, зависят от причината за заболяването. Хроничната исхемия причинява увреждане на кардиомиоцитите. В същото време се развива прогресивно увеличаване на размера на кардиомиоцитите, тяхната некроза и белези. Патофизиологичният процес на коронарната болест на сърцето може да бъде повлиян от избрана терапия (кардиопротективна, антитромбоцитна, липидопонижаваща), коронарен артериален байпас и ангиопластика със стент. В този случай може да се постигне забавяне на прогресивната загуба на сърдечна мускулна тъкан. Има и случаи на увреждане на дисталното коронарно легло; в тези случаи хирургичното лечение е неефективно, функцията на сърдечния мускул постепенно намалява, а сърдечните кухини се разширяват.

Патологичният процес в основата на дилатационната кардиомиопатия все още не е проучен. Очевидно влошаването на функцията на миокарда се влияе от механично увеличаване на кардиомиоцитите, разширяване на сърдечните кухини и изчерпване на енергийните резерви.

Патофизиологичните промени в трансплантираното сърце имат свои собствени характеристики. Денервацията на сърцето по време на трансплантация води до факта, че честотата на сърдечните контракции се регулира само от хуморални фактори. В резултат на намалена инервация се развива известна хипертрофия на миокарда. Функцията на дясното сърце в следоперативния период пряко зависи от времето на исхемия на присадката (от захващане на аортата по време на вземане на проби от донорно сърце до реимплантация и реперфузия) и адекватността на защитата (перфузия на консервиращия разтвор, температура в контейнера). Дясната камера е много чувствителна към увреждащи фактори и в ранния следоперативен период може да остане пасивна и да не работи. В рамките на няколко дни функцията му може да бъде възстановена.

Патофизиологичните промени включват процеси на отхвърляне: клетъчно и хуморално отхвърляне. Клетъчното отхвърляне се характеризира с периваскуларна лимфоцитна инфилтрация и, ако не се лекува, последващо увреждане на миоцитите и некроза. Хуморалното отхвърляне е много по-трудно за описване и диагностициране. Смята се, че хуморалното отхвърляне се медиира от антитела, които се установяват в миокарда и причиняват сърдечна дисфункция. Диагнозата на хуморалното отхвърляне е предимно клинична и е диагноза на изключване, тъй като ендомиокардната биопсия не е много информативна в тези случаи.

Късен процес, характерен за сърдечните алографти, е атеросклерозата на коронарните артерии. Процесът се характеризира с хиперплазия на интимата и гладката мускулатура на малки и средни съдове и има дифузен характер. Причините за това явление често остават неизвестни, но се смята, че цитомегаловирусната инфекция (CMV инфекция) и отхвърлянето могат да играят роля. Смята се, че този процес зависи от освобождаването на растежен фактор в алографта от циркулиращите лимфоцити. В момента няма лечение за това състояние, освен втора сърдечна трансплантация.

Клинична картина

Кандидатите за сърдечна трансплантация са пациенти със сърдечна недостатъчност III-IV клас по Нюйоркската класификация.

За определяне на тактиката и избора на лечение често се извършва функционална оценка на сърдечната недостатъчност според системата на Нюйоркската сърдечна асоциация (NYHA). Тази система отчита симптомите в зависимост от нивото на активност и качеството на живот на пациентите.

Класификация на сърдечната недостатъчност на Нюйоркската кардиологична асоциация (NYHA).

клас	Симптоми
аз (светлина)	Практически няма ограничения за физическата активност. Обикновената физическа активност не причинява задух, сърцебиене, пристъпи на слабост
II (умерено)	Леко ограничаване на физическата активност. Обикновената физическа активност води до задух, сърцебиене, слабост
III (изразено)	Силно ограничаване на физическата активност. Леката физическа активност (ходене на разстояние 20-100 м) води до задух, сърцебиене, слабост
IV (тежка)	Неспособност за извършване на каквато и да е дейност без симптоми. Симптоми на сърдечна недостатъчност в покой. При всяка физическа активност се увеличава дискомфортът

Показания

Честа индикация за сърдечна трансплантация е значително намаляване на сърдечната функция, при което прогнозата за преживяемост на една година е неблагоприятна.

Специфични показания и условия за сърдечна трансплантация

• Разширена кардиомиопатия

• Исхемична кардиомиопатия

• Вродено сърдечно заболяване с недостатъчност или липса на ефективно лечение (консервативно или хирургично)

• Фракция на изтласкване под 20%

• Нелечими или злокачествени аритмии с неуспех на друга терапия

• Белодробно съдово съпротивление по-малко от 2 единици на Woods (изчислено като (PWLA-CVP)/CO, където PWLA е клиново налягане в белодробната артерия, mmHg; CVP е централно венозно налягане, mmHg; CO е сърдечен дебит, l/min)

• Възраст под 65 години

• Желание и способност за следване на план за по-нататъшно лечение и проследяване

Противопоказания

• Възраст над 65 години; това е относително противопоказание и пациентите над 65 години се оценяват индивидуално
• Продължителна белодробна хипертония с белодробно съдово съпротивление, по-голямо от 4 единици на Wood
• Активна системна инфекция
• Активно системно заболяване, като колагеноза
• Активно злокачествено заболяване; пациенти с прогнозирана преживяемост по-голяма от 3 или 5 години могат да се считат за кандидати; също така вземете предвид вида на тумора
• Тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, злоупотреба с наркотици
• Психосоциална нестабилност
• Нежелание или невъзможност за следване на плана за по-нататъшни терапевтични и диагностични мерки

Изследване

Лабораторни изследвания

Извършват се общи клинични изследвания: общ кръвен тест с формула и брой на тромбоцитите, общ анализ на урината, биохимичен кръвен тест (ензими, билирубин, липиден спектър, показатели за азотен метаболизъм), коагулограма. Резултатите от теста трябва да са в нормалните граници. Патологичните промени трябва да бъдат уточнени и, ако е възможно, коригирани.

Определя се кръвната група, извършва се панел от реактивни антитела и се извършва типизиране на тъкани. Тези анализи формират основата на имунологичното съответствие между донор и реципиент. Извършва се и тест за кръстосано съвпадение с донорни лимфоцити и серум на реципиента (кръстосано съвпадение) (определяне на анти-HLA антитела).

Скрининг за инфекциозни заболявания

Изследване за хепатит В, С. По правило сърдечната трансплантация не е показана за носители на заболяването и пациенти с активен процес (това е относително противопоказание). В различни центрове по света хепатитът при реципиента се лекува по различен начин; Засега няма консенсус по този въпрос.

ХИВ тестване

Положителният тест за ХИВ се счита за противопоказание за сърдечна трансплантация.

Вирусологичен скрининг

Вирус на Epstein-Barr, цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс. Анализират се експозицията на тези вируси в миналото (IgG) и наличието/отсъствието на активен процес (IgM). Анамнеза за инфекция с тези вируси показва повишен риск от реактивиране на заболяването. След сърдечна трансплантация тези пациенти се нуждаят от подходящо профилактично антивирусно лечение.

Трябва да се отбележи, че при подготовка на пациент за сърдечна трансплантация (т.е. по време на наблюдение и включване в списъка на чакащите) трябва да се лекуват активни инфекциозни заболявания. На пациенти с отрицателен тест за цитомегаловирусна инфекция обикновено се дава цитомегаловирусен имуноглобулин (Cytogam). По време на периода на проследяване преди трансплантацията в Америка се препоръчва пациенти, които имат отрицателен тест за IgG към други вирусни агенти, да бъдат имунизирани.

Кожна туберкулинова проба

Пациентите с положителен тест се нуждаят от допълнителна оценка и лечение, преди да бъдат поставени в списъка на чакащите за сърдечна трансплантация.

Серологични тестове за гъбични инфекции

Серологичните тестове за гъбични инфекции също помагат да се предвиди повишен риск от реактивиране на процеса след операция.

Скрининг за рак

Скринингът за рак се прави, преди да бъде поставен в списъка на чакащите.

Изследване на простатно-специфичен антиген (PSA).

Изследване на простатно-специфичен антиген (PSA). Ако е положителен, е необходима подходяща оценка и лечение.

Мамография

Жените трябва да си направят мамография. Условието за включване в списъка на чакащите е липсата на патология на мамографията. При наличие на патологични образувания е необходимо онкологично изследване и евентуално лечение преди включване в списъка на чакащите.

Изследване на цитонамазка

Условието за включване в списъка на чакащите е липсата на патологични изменения. При наличие на патология е необходимо онкологично изследване и евентуално лечение преди включване в списъка на чакащите.

Инструментални изследвания

При кардиопатия се извършва коронарография. Това проучване ви позволява да изберете пациенти, които могат да бъдат подложени на коронарен артериален байпас (с корекция на клапната патология), ангиопластика със стент.

Извършва се ехокардиография: определя се фракцията на изтласкване, проследява се сърдечната функция при пациенти в списъка на чакащите за сърдечна трансплантация. Фракция на изтласкване под 25% показва лоша дългосрочна преживяемост.

За да се изключи друга патология на гръдните органи, се извършва рентгенова снимка на гръдните органи, възможно в две проекции.

За оценка на белодробната функция е възможно изследване на дихателната функция. Тежката некоригируема хронична белодробна болест е противопоказание за сърдечна трансплантация.

За оценка на глобалната функция на сърцето се определя максималната консумация на кислород (MVO 2). Този индикатор е добър предиктор за тежестта на сърдечната недостатъчност и корелира с преживяемостта. MVO 2 под 15 показва лоша прогноза за едногодишна преживяемост.

Диагностични инвазивни процедури

Реакция на остро отхвърляне може да се прояви веднага след възстановяване на кръвния поток, както и през първата седмица след операцията, въпреки имуносупресивната терапия.

Инфекциозните усложнения са основният проблем в съвременната трансплантология. Предприемат се специални организационни и фармакологични мерки за предотвратяване на инфекции. Бактериалните инфекции са по-чести в ранния следоперативен период. Честотата на гъбични инфекции се увеличава при наличие на захарен диабет или прекомерна имуносупресия. Провежда се профилактика на пневмоцистна пневмония, цитомегаловирусна инфекция.

Основният метод за диагностициране на реакция на отхвърляне е ендомиокардна биопсия. В зависимост от тежестта на процеса е възможно да се засили режимът на имуносупресия, да се увеличи дозата на стероидните хормони, да се използват поликлонални или моноклонални антитела.

Основната причина за смъртта и дисфункцията на алографта в дългосрочен план е патологията на коронарните артерии. Прогресивна концентрична хиперплазия на гладката мускулатура и интима се появява в артериите на сърцето. Причината за този процес е неизвестна. Смята се, че цитомегаловирусната инфекция и отхвърлянето играят роля в този процес. Проучванията показват, че при тежко първоначално исхемично и реперфузионно увреждане на донорния орган и повтарящи се епизоди на отхвърляне, рискът от увреждане на коронарната артерия се увеличава. Лечението на това състояние е втора сърдечна трансплантация. В някои случаи е подходящо стентиране на засегнатата артерия.

Резултат и прогноза

Според американски оценки, преживяемостта след сърдечна трансплантация се оценява на 81,8%, 5-годишната преживяемост е 69,8%. Много пациенти живеят след трансплантация 10 или повече години. Функционалното състояние на реципиентите обикновено е добро.

Перспективи и проблеми на сърдечната трансплантация

Липсата и невъзможността за дългосрочно съхранение на донорни органи стимулира разработването на алтернативни методи за лечение на краен стадий на сърдечна недостатъчност. Създават се различни системи за поддържане на кръвообращението (изкуствени сърдечни вентрикули), провежда се ресинхронизираща терапия, проучват се нови лекарства, провеждат се изследвания в областта на генетичната терапия, в областта на ксенотрансплантатите. Тези разработки със сигурност са намалили нуждата от сърдечни трансплантации.

Профилактиката и лечението на патологията на присадените съдове остава спешен проблем. Решаването на този проблем допълнително ще увеличи преживяемостта на пациентите след сърдечна трансплантация.

Проблемни от медицинска и етична гледна точка остават въпросите за подбор на получатели и съставяне на списък с чакащи. Трябва да говорим и за икономическите проблеми на трансплантологията: високата цена на организационното подпомагане на процеса, следоперативната терапия и наблюдението на пациента.

Сърдечна трансплантация в Беларус - европейско качество на разумна цена