Клинични насоки за лечение на ревматоиден артрит. Ревматоиден артрит: клинични указания

Около 2% от световното население в трудоспособна възраст е засегнато от това заболяване. В същото време ревматоидният артрит "атакува" жените по-често от силната половина на човечеството. Поради такова значително разпространение на заболяването и тежестта на заболяването, имаше нужда от стандарт за диагностика и лечение, който да се използва от ревматолозите по целия свят. Съответно бяха създадени "Клинични насоки". Това е доста обемен документ, състоящ се от няколко раздела, които са предназначени да уеднаквят подходите за дефиниране, лечение и превенция на заболяването.

У нас лекарите разчитат на Федералните клинични препоръки, които бяха одобрени през октомври 2013 г. от Асоциацията на руските ревматолози.
Препоръките за лечение на ревматоиден артрит (РА) се състоят от следните раздели:

• класификация на заболяването;
• методи за диагностициране и разграничаване на РА от други ставни заболявания;
• лечение.

Нека разгледаме по-отблизо всяка една от главите.
Днес експертите предлагат да се разгледат редица разновидности на РА. В допълнение към серопозитивните и серонегативните, ревматоидният артрит включва и такива специфични клинични форми като синдром на Felty, болест на Still и вероятен RA. Всички те имат свои собствени индекси в международната класификация на болестите.

Документът разграничава 4 клинични стадия на хода на заболяването - от много ранен, започнал преди по-малко от шест месеца, до късен, при който заболяването продължава по-дълго и вече е засегнало големи и малки стави, даде усложнения на много вътрешни органи. .
Разглеждат се и няколко вида активност на заболяването – от ремисия до висока активност. Дадени са показатели за нивото на активност на процеса, които се обозначават с абревиатурата DAS.
Друг елемент, изброен в раздела за класификация, са извънставни прояви, които помагат за разграничаването на РА от други ставни заболявания, като остеоартрит, ревматична треска, подагра, бактериален ендокардит, реактивен, септичен, вирусен и псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит.
Клиничните насоки за ревматоиден артрит описват подробно системните прояви на заболяването в организма, което може да каже на лекаря за наличието на РА при пациент. Те включват:

• увреждане на очите;
• ревматоидни възли в близост до ставата;
• невропатия (увреждане на нервите от невъзпалително естество);
• перикардит (възпаление на лигавицата на сърцето);
• васкулит (възпаление на кръвоносните съдове);
• плеврит (възпаление на плеврата);
• Синдром на Sjögren, който засяга слъзните и слюнчените жлези.

Документът обяснява подробно как човек може да работи и да се самообслужва във всеки от четирите функционални класа на РА и какви са многобройните усложнения на заболяването.
Обширен раздел от клиничните насоки за ревматоиден артрит от 2017 г. е посветен на нюансите на диагнозата. В зависимост от вида и активността на заболяването (което се изчислява по специални формули), на пациента се предписват различни изследвания и диагностични мерки. Разбира се, отначало внимателно го изслушват и сондират, в буквалния смисъл на думата, ставите му. Значителна помощ на лекуващия лекар оказват препоръките, разработени от Американската асоциация на ревматолозите. Предлагат се 7 точки, според които още при първото посещение е възможно да се постави подходяща диагноза. В този случай е достатъчно пациентът да разпознае 4 точки от себе си. Те могат да включват:

• артрит на три или повече стави;
• скованост сутрин;
• подути стави на някоя от групите стави на ръцете;
• наличието на подкожни възли;
• възпаление на симетрични стави;
• резултатите от рентгеновата снимка трябва да показват промени, характерни за заболяването;
• повишени титри на ревматоиден фактор в кръвта.

За точна диагноза е необходимо също да преминете редица лабораторни изследвания и да се подложите на всякакъв вид хардуерна диагностика. Ще трябва да дарите кръв за следните изследвания:

• общ;
• биохимичен;
• клинични;
• имунологични.

За да видите състоянието на ставата, ще ви трябва:

• рентгенова снимка;
• Доплер ултразвук;

За да се определи дали ревматоидният артрит е засегнал други органи, пациентът се подлага на:

• ехокардиограма (ще помогне да се идентифицира ефектът на заболяването върху сърцето);
• CT (изглед на белите дробове);
• биопсия (при съмнение за амилоидоза).

Такава изчерпателна диагноза е предназначена да изключи подобни заболявания и да определи степента на увреждане на тялото.

Лечението се провежда от ревматолог, при необходимост се включват окулист, кардиолог, ортопед, невропатолог, физиотерапевт, психолог. Техните усилия са насочени към постигане на ремисия и поддържането й възможно най-дълго. За съжаление, няма лек за ревматоиден артрит.
Препоръките за ревматоиден артрит включват медикаментозно и нелекарствено лечение.
Колкото по-рано човек се обърне към лекарите, толкова по-вероятно е да върне ставите в най-здравословното и подвижно състояние. Въпреки че няма да станат същите като на младини. Въпреки това, липсата на болка, възпаление и добрата подвижност също са важни фактори.
Според показанията и общото здравословно състояние на човек може да бъде предписано:

1. нестероидни противовъзпалителни средства;
2. глюкокортикостероиди;
3. средства за подобряване на състоянието на имунитета.

Конкретните имена и дозировки се определят от лекаря.

Нелекарствените средства са:

• намаляване на телесното тегло;
• отхвърляне на лоши навици;
• извършване на физиотерапевтични упражнения;
• балансирана диета;
• физиотерапевтични процедури.

Само интегриран подход ще помогне за намаляване на разрушителния ефект на артрита върху ставите и тялото като цяло.

Друг артрит (M13), Друг ревматоиден артрит (M06), Серопозитивен ревматоиден артрит (M05)

Ревматология

Главна информация

Кратко описание

Общоруска обществена организация Асоциация на ревматолозите на Русия

Клиничните препоръки "Ревматоиден артрит" преминаха обществения преглед, съгласуван и одобрен на 5 октомври 2013 г. на заседание на Пленума на Управителния съвет на RDA, проведено съвместно с профилната комисия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация в специалност "ревматология". (Председател на RDA, академик на Руската академия на науките - Е.Л. Насонов)

Ревматоиден артрит (РА)- автоимунно ревматично заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с хроничен ерозивен артрит (синовит) и системно увреждане на вътрешните органи. Разпространението на РА сред възрастното население е 0,5-2% (при жени на 65 години около 5%). Съотношението на жените към мъжете е 2-3:1. Засегнати са всички възрастови групи, включително деца и възрастни хора. Пиковата поява на заболяването е 40-55 години. Скринингът не се извършва. РА се характеризира с различни варианти на началото на заболяването. В повечето случаи заболяването започва с полиартрит, по-рядко с моно- и олигоартрит, понякога проявите на артрит могат да бъдат умерено изразени, а артралгия, сутрешна скованост в ставите, влошаване на общото състояние, слабост, загуба на тегло, субфебрилитет , лимфаденопатия, която може да предшества клинично изразено ставно увреждане.

Класификация

Клинична класификация на РА

Класификация на ревматоидния артрит (приета на заседанието на Пленума на Асоциацията на ревматолозите на Русия на 30 септември 2007 г.)

1. Основна диагноза:
1. Серопозитивен ревматоиден артрит (M05.8)
2. Серонегативен ревматоиден артрит (M06.0)
3. Специални клинични форми на ревматоиден артрит:
- синдром на Фелти (M05.0)
- Болест на Стил с начало при възрастни (M06.1)
4. Вероятен ревматоиден артрит (M05.9, M06.4, M06.9)

2. Клиничен стадий:
1. Много ранен стадий: продължителност на заболяването< 6 месяцев
2. Ранен стадий: продължителност на заболяването 6 месеца. - Една година
3. Напреднал стадий: продължителност на заболяването > 1 година с типични симптоми на РА
4. Късен стадий: продължителността на заболяването е 2 години и повече + тежко разрушаване на малки (III-IV стадий на рентгенова снимка) и големи стави, наличие на усложнения

3. Активност на заболяването:
1. 0 = ремисия (DAS28< 2,6)
2. 1 = ниско (2.6< DAS28 <3,2)
3. 2 = средно (DAS28 3.2 - 5.1)
4. 3 = висок (DAS28 > 5.1)

4. Извънставни (системни) прояви:
1. ревматоидни възли
2. кожен васкулит (некротизиращ улцерозен васкулит, инфаркти на нокътното легло, дигитален артериит, ливедоангиит)
3. васкулит на други органи
4. невропатия (мононеврит, полиневропатия)
5. плеврит (сух, излив), перикардит (сух, излив)
6. Синдром на Sjögren
7. увреждане на очите (склерит, еписклерит, васкулит на ретината)

5. Инструментална характеристика:
1. Наличие на ерозии (с помощта на радиография, евентуално ЯМР, ултразвук):
- неерозивни
- Ерозивен
2. Рентгенов етап (според Steinbroker, модификация):
I - периартикуларна остеопороза
II - остеопороза + стесняване на ставното пространство, може да има единични ерозии
III - признаци на предходен етап + множество ерозии + сублуксации в ставите
IV - признаци на предходен стадий + костна анкилоза

6. Допълнителна имунологична характеристика - антицитрулинови антитела:
1. ACCP - положителен
2. ACCP - отрицателен

7. Функционален клас:
I - напълно запазен: самообслужване, непрофесионална и професионална дейност
II - запазени: самообслужване, професионални дейности, ограничено: непрофесионални дейности
III - задържано: самообслужване, ограничено: непрофесионални и професионални дейности
IV - ограничено: самообслужване, непрофесионални и професионални дейности

8. Усложнения:
1. вторична системна амилоидоза
2. вторична артроза
3. остеопороза (системна)
4. остеонекроза
5. тунелни синдроми (синдром на карпалния тунел, синдроми на компресия на улнарните, тибиалните нерви)
6. сублуксация в атланто-аксиалната става, включително с миелопатия, нестабилност на шийните прешлени
7. атеросклероза

Коментари относно класификацията на RA:

1. Към заглавието "Основна диагноза":
Серопозитивността и серонегативността се определят чрез тест за ревматоиден фактор, който трябва да се извърши с помощта на надежден количествен или полуколичествен тест (латексен тест, ензимен имуноанализ, имунонефелометричен метод).

Когато NPJ е броят на болезнените стави, NPJ е броят на подутите стави от следните 28: рамо, лакът, китка, метакарпофалангеална, проксимална интерфалангеална, коляно,
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите по метода на Вестергрен,
OOSZ - обща оценка на здравословното състояние на пациента в mm по 100 mm визуална аналогова скала

Б) Приемливо е да се използват други методи за изчисляване на активността, за които е доказана добра съпоставимост с DAS28

2. Към рубрика 5 "Инструментални характеристики":
Подробно описание на радиологичните етапи:
1 етап.Лека периартикуларна остеопороза. Единично кистозно просветляване на костната тъкан. Леко стесняване на ставните пространства в отделните стави.
2 етап. Умерена (изразена) периартикуларна остеопороза. Множество кистозни просветления на костната тъкан. Стесняване на ставните пространства. Единични ерозии на ставни повърхности (1-4). Незначителни костни деформации.
3 етап. Умерена (изразена) периартикуларна остеопороза. Множество кистозни просветления на костната тъкан. Стесняване на ставните пространства. Множество ерозии на ставните повърхности (5 или повече). Множество изразени костни деформации. Сублуксации и изкълчвания на ставите.
4 етап. Умерена (изразена) периартикуларна (често срещана) остеопороза. Множество кистозни просветления на костната тъкан. Стесняване на ставните пространства. Множество ерозии на кости и ставни повърхности. Множество изразени костни деформации. Сублуксации и изкълчвания на ставите. Единична (множествена) костна анкилоза. Субхондрална остеосклероза. Остеофити по ръбовете на ставните повърхности.

3. Към рубрика 7 - Описание на характеристиките за определяне на функционалния клас:
· Самообслужване: обличане, хранене, лична грижа и др.
· Непрофесионални дейности: елементи на отдих, отдих, спорт и др., като се вземат предвид пола и възрастта
· Професионална дейност: работа, учене, домакинство (за домашни работници), като се вземе предвид пол и възраст.

Примери за формулиране на клинични диагнози:

Серопозитивен ревматоиден артрит (M05.8), напреднал стадий, активност II, ерозивен (рентгенова степен II), със системни прояви (ревматоидни възли), ACCP (-), FC II.

Ревматоиден артрит, серонегативен (M06.0), ранен стадий, активност III, неерозивен (рентгенов стадий I), ACCP (+), FC I.

Серопозитивен ревматоиден артрит (M05.8), късен стадий, ерозивен (рентгенов стадий III), активност II, със системни прояви (ревматоидни възли, дигитален артериит), ACCP (? - не е изследван), FC III, усложнения - карпален тунел синдром вдясно, вторична амилоидоза с увреждане на бъбреците.

Вероятен ревматоиден артрит (M06.9), серонегативен, ранен стадий, активност II, неерозивен (рентгенов стадий I), ACCP (+), FC I.

Диагностика

Диагностични критерии и диференциална диагноза на РА

Пациентите с новопоявило се възпалително ставно заболяване включват:
Много ранен РА - състояние с продължителност на симптомите 3-6 месеца (потенциално обратимо състояние)
Ранен RA, или "ранно установен RA" - първите 1-2 години от заболяването (когато могат да се установят първите признаци на прогресия на заболяването, като например наличието или отсъствието на типичен ерозивен процес в ставите)
Недиференциран артрит (понастоящем се използва терминът "недиференциран периферен артрит" - NPA) - възпалителна лезия на една или стави, която не може (в момента) да бъде приписана на никаква специфична нозологична форма, тоест не отговаря на критериите за класификация за RA или друга болест. Около 1/3 от пациентите с NPA развиват РА в рамките на 1 година след проследяване.

При наличието на класическа клинична картина, особено при типична лезия на ръката, диагнозата на РА не е трудна. Проблемите на ранната диагностика на РА са както следва:
- класическата клинична картина се наблюдава като правило при пациенти с продължителен ревматоиден артрит, а в началото на заболяването има редица типични клинични (например лакътна девиация на пръстите и ревматоидни възли), имунологични (ревматоиден фактор). ) и радиологични (костна ерозия) симптоми може да липсват;
- началото на РА се характеризира с изразена хетерогенност на симптомите;
- няма истински патогномонични симптоми при РА;

Най-трудна по отношение на диагностиката е групата пациенти с LPA, тъй като тези пациенти се нуждаят от динамично наблюдение и многократни прегледи за верификация на диагнозата. Въз основа на клиничната практика всички пациенти с РА и съмнение за РА са разделени на следните диагностични групи (съответните кодове по ICD10 са посочени в скоби):
Серопозитивен ревматоиден артрит (M05.8)
Серонегативен ревматоиден артрит (M06.0)
Вероятен ревматоиден артрит (M05.9, M06.4, M06.9)
Недиференциран артрит (M13.0, M13.1, M13.8, M13.9)

Поради факта, че диагнозата на РА трябва да бъде потвърдена от ревматолог, ключов фактор за ранната диагноза е възможно най-ранното насочване на пациента към ревматолог. За общопрактикуващите лекари се препоръчва използването на критериите EULAR за клинично съмнение за РА, за да подбират пациенти за консултация с ревматолог (модифициран):
Подуване на поне една периферна става, което може надеждно да се определи при преглед
положителен симптом на "компресия" на ръцете и/или краката
Сутрешна скованост с продължителност 30 минути или повече.

За потвърждаване на диагнозата се препоръчва използването на критериите за класификация на ревматоиден артрит от 2010 ACR/EULAR (Критерии за класификация на Американския колеж по ревматология/Европейска лига срещу ревматизъм на ревматоидния артрит).
За да се постави диагноза РА по новите критерии, лекарят трябва да изпълни три условия.
Определете дали пациентът има поне една подута става според физическия преглед.
Изключете други заболявания, които могат да бъдат придружени от възпалителни промени в ставите.
Отбележете най-малко 6 точки от 10 възможни в 4 позиции, описващи особеностите на картината на заболяването при този пациент (Таблица 1).

Маса 1.Критерии за класификация RA ACR/EULAR 2010

	точки
A. Клинични признаци на засягане на ставите (подуване и/или чувствителност при физикален преглед) (0-5 точки) 1 голяма става -2-10 големи стави - 1-3 малки стави (големите стави не се вземат предвид) - 4-10 малки стави (големите стави не се броят) - >10 стави (поне 1 малка става)	0 1 2 3 5
Б. RF и ACCP тестове (0-3 точки, изисква се поне 1 тест) -отрицателен - Слабо положителен за Руската федерация или ACCP (превишава горната граница на нормата, но не повече от 3 пъти) - Силно положителен за RF или ACCP (повече от 3 пъти горната граница на нормата)	0
C. Резултати от острата фаза (резултат 0-1, изисква се поне 1 тест) - Нормални стойности на ESR и CRP - Повишена ESR или CRP	0 1
D. Продължителност на синовита (0-1 точка) < 6 недель ≥6 седмици	0 1

RF - ревматоиден фактор
ACCP - антитела към цикличен цитрулиниран пептид
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
CRP - С-реактивен протеин

Основното място заема характеристиката на увреждане на ставите. Тя се основава на определяне на броя на възпалените стави. В същото време, за разлика от критериите за класификация на ACR 1987, като признаци, които позволяват да се определи наличието на синовит, се взема предвид не само подуването на ставата, но и нейната болка по време на обективно изследване. Оценката на състоянието на пациента в рамките на новите критерии се основава на идентифицирането на 4 категории стави (Таблица 2).

таблица 2. Категории стави в критериите ACR/EULAR RA за 2010 г

Особено се открояват три категории пациенти, които не отговарят на критериите към момента на изследването, но въпреки това могат да бъдат надеждно диагностицирани с РА.

1. Пациенти, които имат типични за РА ерозии на рентгенови снимки. Характерната за РА ерозивна лезия е добре описана в много монографии, атласи и насоки, но все още няма еднозначна дефиниция за „ерозия, типична за РА”. Следователно за надеждна диагноза може да се изисква значителен личен опит на ревматолога и рентгенолога.

2. Пациенти със значителна възраст на РА, които преди това са отговаряли на диагностичните критерии за това заболяване.

3. Пациенти с ранен стадий на РА, които не отговарят на критериите в началото, но започват да отговарят на критериите, когато заболяването прогресира по време на проследяването. Ако няма достатъчно точки за диагностициране на РА, оценката може да бъде повторена и кумулативна (тоест, като се вземат предвид всички промени, установени през периода на наблюдение).

Отделна категория са пациентите с LPA, които дълго време може да не отговарят на критериите за РА (или друга специфична нозологична форма). В този случай е необходимо да се оцени прогнозата по отношение на развитието на РА или друга патология. Основният фактор за неблагоприятна прогноза за развитието на РА е откриването на антицитрулинови антитела в пациента (предимно антитела към цикличния цитрулинов пептид - ACCP).

Инструментална диагностика при РА
Инструменталните методи за изследване не са включени в критериите за диагностициране на РА, но се използват широко за следните цели:
Идентифициране на ранно структурно увреждане, което позволява изясняване на диагнозата в случаите, когато оценката, базирана на критерии, не дава недвусмислени резултати
проверка на диагнозата РА в късен стадий на заболяването, когато активността на възпалителния процес може спонтанно да намалее и преобладават явленията на разрушаване на костите и хрущялите
оценка на скоростта на прогресиране на структурното увреждане за прогностични цели
Мониторинг на отговора на терапията
проверка на структурни нарушения преди ортопедично и хирургично лечение и ортопедични средства

Рентгенова снимка на ставите

Необходими са обикновени рентгенови снимки на ръцете и дисталните крака (DOS) за потвърждаване на диагнозата, установяване на стадия и оценка на прогресията на деструкцията на ставите при RA. Обикновени рентгенови снимки на ръцете и DOS се препоръчват при първоначалния преглед и след това ежегодно при всички пациенти с РА.. Пациенти с напреднал стадий на RA (вж. точка 2.5) със Стейнброкер стадии 3 и 4 получават по-рядко рентгенография на ръката и DOS, като честотата се определя от конкретната клинична ситуация.

За РА са характерни множеството и симетричността на лезиите на малките стави на ръцете и DOS. Първоначалните прояви на заболяването трябва да се търсят в ставите, характерни за РА:

1. Откриват се ранни рентгенологични симптоми на артрита: във 2-ра и 3-та метакарпофалангеални стави; 3 проксимални интерфалангеални стави; в ставите на китките; стави на китката; стилоидни процеси на лакътната кост; 5 метатарзофалангеални стави.

2. Характерни за РА са симетричните рентгенографски изменения в метакарпофалангеалните стави, проксималните интерфалангеални стави; в ставите на китките; метатарзофалангеални стави и 1 интерфалангеални стави на стъпалата

3. При по-изразени рентгенологични стадии на РА (3 и 4 стадий по Steinbroker) могат да се установят изменения в дисталните интерфалангеални стави на ръцете и проксималните интерфалангеални стави на стъпалата.

4. РА не започва с увреждане на дисталните интерфалангеални стави на ръцете и краката; проксимални интерфалангеални стави на стъпалата

5. Костна анкилоза при РА се открива само в интеркарпалните стави; 2-5 карпометакарпални стави и по-рядко в ставите на тарзуса.

Няма характерни за РА рентгенови изменения в големите стави на горните и долните крайници, в ставите на аксиалния скелет. Рентгенографските симптоми на артрита в тази група стави са неспецифични и могат да се открият при други ревматични заболявания. Относно рентгенография на големи стави при РА не се препоръчва като рутинен методи се провежда само при наличие на специфични индикации (подозрения за аваскуларна некроза и др.).

За определяне на радиологичния стадий се използва модифицирана класификация на RA според Steinbroker:

I стадий - периартикуларна остеопороза; единични кисти

II стадий - периартикуларна остеопороза; множество кисти; стесняване на ставното пространство, може да има единични ерозии (1-4);

Етап III - симптоми на етап II + множество ерозии (5 или повече) + дислокации или сублуксации в ставите;

IV стадий - симптоми на III стадий + костна анкилоза.

Форма на заболяването: неерозивна; ерозивен.

Моментът на появата на основните радиологични симптоми на РА:
1. При остро начало и активно протичане на РА, периартикуларна остеопороза и единични кисти могат да се открият в рамките на 1 месец от заболяването; множество кисти и стесняване на ставните пространства от 3 до 6 месеца; първа ерозия в рамките на 1 година от заболяването
2. Появата на първите симптоми след няколко месеца (до 1 година) от началото на заболяването се счита за по-типична; ерозия за 2-3 години от началото на заболяването
3. Костна анкилоза на ставите на китката може да бъде открита след 10 години или повече (в зависимост от хода на ерозивния артрит в ставите на китката)

Характеристики на хода на РА по отношение на динамиката на развитието на радиологични промени:

1. При класическия ход на РА ерозиите в ставите не могат да предшестват периартикуларната остеопороза, кисти и стесняване на ставните пространства в ставите на ръцете и ДОС

2. Костна анкилоза при РА не се образува в интерфалангеалните, метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави на ръцете и ДОС, в 1-ва карпометакарпална стави. РА се характеризира с анкилозиране на интеркарпалните, карпометакарпалните и по-рядко тарзалните стави.

Рентгенова снимка на гръдния коше показан за всички пациенти за откриване на ревматоидни лезии на дихателната система и съпътстващи белодробни лезии (например туберкулоза, ХОББ и др.) при първоначалния преглед и след това ежегодно (по-често трябва да се обоснове с клиничната ситуация).

Компютърна томография на белите дробове подходящо в случай на клинично съмнение за:
Свързано с RA дифузно (интерстициално) или фокално (ревматоидни възли) белодробно заболяване
заболяване на гръдните органи, което може да причини увреждане на ставите при диференциална диагноза на РА (саркоидоза, злокачествени новообразувания и др.)
Съпътстваща патология, която може да повлияе на избора на терапия или е нежелана реакция към лечението (туберкулоза, метотрексатен пневмонит и др.)

Ядрено-магнитен резонанс (MRI)

ЯМР е по-чувствителен метод за откриване на синовит в началото на РА от стандартната ставна рентгенография. ЯМР симптомите на артрит са неспецифични. Подобни промени при ЯМР могат да присъстват при други възпалителни ставни заболявания и при клинично "нормални" стави. Откритите от ЯМР промени (синовит, теносиновит, оток на костния мозък и ерозия на костите) позволяват да се предвиди прогресията на деструкцията на ставите. ЯМР на ръцете е показан за пациенти с ранен RA и LPA.

Ултразвуково изследване (ултразвук) на ставите използва се в 2 основни разновидности:
Ултразвук на ръката
UI на големи стави

С ултразвук на ставите се оценяват:
На "сивата скала" - удебеляване на синовиалната мембрана, наличие на излив в ставата, нарушение на контура на ставната повърхност (съответстващо на ерозия), промени в периартикуларните тъкани (теносиновит)
· с енергийно доплерово изследване – локализация, разпространение и интензитет на сигнала, което позволява да се прецени тежестта на пролиферативното възпаление.

Ултразвук на ръкатаима диагностична и прогностична стойност в ранен RA, а също така ви позволява да оцените дълбочината на ремисия на фона на антиревматична терапия. Понастоящем няма достатъчно даннида се разглежда ултразвукът като по-точен метод от точното клинично изследване на ставите.
Използването на ЯМР и ултразвук на ставите предоставя ценни допълнителни данни, но оценката на резултатите от тези изследвания не е достатъчно стандартизирана, в това отношение към момента не може да се препоръча за обосноваване на диагнозата или вземане на решения за терапия въз основа само на данни от тези проучвания, без подходяща клинична и лабораторна база.

Методи за оценка на активността на РА
При RA няма единичен симптом, който да може надеждно да оцени активността на заболяването. Основният метод за обективизиране на активността на възпалението е използването на комплексни индекси на активност.

Препоръчват се следните индекси:
DAS28 - Оценка на активността на заболяването за 28 стави (модифициран с ESR и CRP)
SDAI - Опростен индекс на активността на заболяванията
CDAI - Индекс на активността на клиничните заболявания
Всички горепосочени показатели се основават на следните основни клинични и лабораторни параметри:
Броят на подутите стави (SJJ) и броят на болезнените стави (TJJ) от 28 (вземат се предвид карпални, метакарпофалангеални, проксимални интерфалангеални ръце, раменни, лакътни, коленни стави)
Обща оценка на тежестта на симптомите по 100-милиметрова хоризонтална визуална аналогова скала: обща оценка на болестната активност на лекаря (OOAV) и обща оценка на здравето на пациента (PHA)
ESR в mm на час (mm/h) по метода на Westergren
CRP в кръвния серум, определен чрез количествен метод.

Формула за изчисляване на DAS28:

Оценка на активността на заболяването с помощта на DAS28:

0 = ремисия (DAS28< 2,6)
- 1 = ниско (2.6< DAS28 <3,2)
- 2 = средно (DAS28 3.2 - 5.1)
- 3 = високо (DAS28 > 5.1)

Таблица 3. Оценка на отговора към терапията според индекса DAS28

Намаляване на DAS 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
крайна стойност DAS 28
<3,2	добър ефект	Задоволителен ефект	без ефект
3,2-5,1	Задоволителен ефект	Задоволителен ефект	без ефект
>5,1	Задоволителен ефект	без ефект	без ефект

Формула за изчисляване на SDAI:
SDAI=NPV+NBS+OOAB+HZB+SRP
Забележки: 1) OOAB и OOZB са апроксимирани в скала от 0 до 10; 2) CRP се измерва в mg/dL
Оценка на активността и отговора към терапията според SDAI:
Резултат на дейността:
. Ремисия ≤3.3
. Ниска активност 3.3-11
. Умерена активност 11.1-26
. Висока активност > 26
Оценка на отговора на терапията:
. Умерен отговор - 7 точки намаляване на SDAI
. Значителен отговор - 17 точки намаление на SDAI

Формула за изчисляване на CDAI:

CDAI=NPV+NBS+OOAB+OOZB

Бележки: 1) OOAB и OOZB са приблизителни по скала от 0 до 10
Висока активност > 22
Умерена активност 10 - 22
Ниска активност 2,8 - 10
Ремисия < 2.8
Оценка на отговора на терапията:
. Умерен отговор - 7 точки намаление на CDAI
. Значителен отговор - 17 точки намаление на CDAI

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

1. Основната цел на фармакотерапията на РА- постигане на ремисия (или ниска активност) на заболяването (А)както и намаляване на риска от съпътстващи заболявания (С).
2. Лечението на пациенти с РА трябва да се извършва от ревматолози (по изключение общопрактикуващ лекар, но с консултативна подкрепа на ревматолог) с привличане на специалисти от други медицински специалности (ортопеди, физиотерапевти, кардиолози, невропатолози, психолози и др.) и да се основава на тясно взаимодействие между лекар и пациент (С).
3. Пациентите трябва да бъдат съветвани да избягват фактори, които могат да провокират обостряне на заболяването (интеркурентни инфекции, стрес и др.), да спрат да пушат, да се стремят да поддържат нормално телесно тегло (С).
4. Основно място в лечението на РА заема медикаментозната терапия: нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), прости аналгетици, глюкокортикоиди (GC), синтетични основни противовъзпалителни средства (DMARDs) и таргетни терапевтични средства, които понастоящем са представени от генетично проектирани биологични лекарства (GIBDs).) (А).Нелекарствените терапии са в допълнение към медикаментозните и се прилагат при определени групи пациенти за специфични индикации.
5. За намаляване на болката в ставите се използват НСПВС, които имат добър симптоматичен (аналгетичен) ефект, но не влияят върху прогресията на ставната деструкция, прогнозата на заболяването и могат да предизвикат тежки нежелани реакции (АР) от стомашно-чревния тракт. тракт и сърдечно-съдова система (А).За да се намали рискът от NR, употребата на НСПВС при РА трябва да бъде възможно най-ограничена.
6. Препоръчва се лечение на GCs (ниски/средни дози) в комбинация с DMARDs като компонент на комбинираната терапия за RA, за облекчаване на обострянето преди развитието на ефекта на DMARDs (bridge therapy) или като монотерапия в случай на неефективност (или невъзможност) за предписване на DMARDs и GIBD; приемането на GC е придружено от развитие на странични ефекти, които изискват внимателно наблюдение (А). Употребата на HA при РА трябва да бъде ограничена до строги индикации и да се извършва от ревматолози.
7. DMARD терапията трябва да се прилага на всички пациенти с РА без изключение и да се прилага възможно най-рано (в рамките на 3-6 месеца от появата на симптомите на заболяването) (А)
8. В хода на лечението трябва внимателно да се следи ефективността на терапията (на всеки 1-3 месеца), режимът на лечение трябва да се „избира“ в зависимост от активността на заболяването (А);ефектът на DMARDs и GEBAs върху прогресията на разрушаването на ставите трябва да се оценява на всеки 6-12 месеца в ранен RA (V)и на всеки 12 месеца за напреднал РА и да се вземат предвид при избора на терапия, независимо от нейната клинична ефективност (С).
9. При избора на терапия за DMARDs и GEBD е необходимо да се вземе предвид продължителността на заболяването (< 6 мес. - ранняя стадия; >6 месеца - напреднал стадий) и наличието на неблагоприятни фактори на прогнозата (ревматоидни възли, васкулит, синдром на Фелти, положителни резултати от определянето на RF и ACCP, както и повишаване на ESR и CRP) (С).

Лечение със стандартни DMARD
10. Метотрексат (MT) е лекарство от първа линия за лечение на РА с доказана ефикасност и безопасност (А). При пациенти, които са започнали лечение с МТ за първи път, съотношението ефикасност/безопасност/разходи в полза на монотерапия с МТ в сравнение с комбинирана терапия с МТ и други стандартни DMARD и монотерапия с биологични (А).
11. Ако има противопоказания (или лоша поносимост) за назначаване на МТ, трябва да предпише лефлуномид, сулфасалазин (А).
12. Преди да се предпише МТ, трябва да се оценят рисковите фактори за нежелани реакции (АР) (прием на алкохол), лабораторни параметри (AST, ALT, албумин, пълна кръвна картина, креатинин, глюкоза, липиди, тест за бременност), маркери за вирусни инфекции ( ХИВ, хепатит B/C) направете рентгенова снимка на гръдния кош (° С); пациентите трябва да бъдат информирани за достойнствата на терапията и възможните нежелани реакции (Б)
13. Лечението с МТ трябва да започне с доза от 10-15 mg/седмично, увеличава се с 5 mg на всеки 2-4 седмици до 20-30 mg/седмично в зависимост от ефикасността и поносимостта (V).
14. При недостатъчна ефикасност и поносимост (не тежки нежелани реакции) на пероралния МТ е препоръчително да се предпише парентерална (подкожна) форма на лекарството (Б).
15. По време на лечение с МТ е задължително да се приемат поне 5 mg фолиева киселина на седмица. (А)
16. В началото на лечението или при повишаване на дозата на МТ, определянето на ALT/AST, креатинин, пълна кръвна картина трябва да се извършва на всеки 1-1,5 месеца до достигане на стабилна доза МТ, след това на всеки 3 месеца; клинична оценка на NR и рисковите фактори трябва да се извършва при всяко посещение на пациента (С).Лечението с MT трябва да се прекъсне, когато концентрацията на ALT/AST се повиши > 3 горна граница на нормата (ULN); възобновете лечението с по-ниска доза след нормализиране на показателите. При постоянно повишаване на нивото на AST / ALT > 3 ULN дозата на MT трябва да се коригира; ако повишаването на нивото на AST / ALT > 3 ULN продължава след оттеглянето на MT, трябва да се извършат подходящи диагностични процедури. (° С)
17. При пациенти с ранен РА, които имат рискови фактори за неблагоприятна прогноза, висока активност на заболяването и са резистентни към монотерапия с МТ, е препоръчително да се предпише комбинирана терапия от МТ и други стандартни DMARD - лефлуномид, сулфасалазин и хидроксихлорохин (С).
18. Комбинираната терапия с MT и LEF трябва да се провежда с повишено внимание поради високия риск от развитие на нежелани събития (гастроентерологични и чернодробни) (Б); комбинираната терапия на MT и LEF няма предимства пред комбинираната терапия на MT и други стандартни DMARD.

Приложение на GIBP
19. За лечение на РА се използват генно инженерни биологични препарати - GIBP (виж Таблица 4), които включват TNF-a инхибитори (инфликсимаб - INF, адалимумаб - ADA, етанерцепт - ETC, certolizumab pegol - CTZ, golimumab - GLM) , анти-В клетъчно лекарство - ритуксимаб (RTM), блокер на костимулация на Т-лимфоцити - абатацепт (ABC) и блокер на интерлевкин 6 рецептор - тоцилизумаб (TCZ) (А).
20. Препоръчва се използването на GEBA в случай на недостатъчна ефикасност (умерена/висока активност на заболяването), монотерапия с МТ или комбинирана терапия с МТ и други DMARD, които трябва да се прилагат в адекватни дози за ≥ 3 месеца. Лекарствата по избор са TNF-a инхибитори, които имат сходна ефикасност и токсичност. (ниво на доказателство A-C).
21. За повишаване ефективността на терапията и намаляване на имуногенността на редица лекарства е препоръчително GEBD да се комбинира с използването на МТ. (А).
22. При пациенти с MT непоносимост е възможна монотерапия с TNF-a инхибитори (ADA, ETC, CZP), IL-6R блокер (TCZ) или комбинирана терапия с GIBD и други стандартни DMARDs (V).
23. При недостатъчна ефективност на първия TNF-a инхибитор е препоръчително да се предпише GEBP с други механизми на действие (ABC, RTM, TCZ) (А),друг TNF-a инхибитор или MT (при пациенти, които не са лекувани с MT) (V)
24. При недостатъчна ефективност на 2 TNF-a инхибитора трябва да се предпише GEBP с други механизми на действие (ABC, RTM, TTZS). (СРЕЩУ).
25. При пациенти, резистентни към стандартни DMARD, е възможно да се предпишат ABC, TCZ или RTM като първи GIBD, които не се различават по ефикасност и безопасност от TNF-a инхибиторите (А).
26. Препоръчително е РТМ да се предписва на пациенти с РА, които са серопозитивни за RF и/или ACCP, които имат извънставни прояви на РА или са комбинирани с други автоимунни заболявания, или които имат противопоказания за предписване на TNF-a инхибитори. ; за поддържане на ефекта е необходимо да се провеждат повторни курсове на RTM 6 месеца след предишния курс (V).
27. При пациенти, резистентни към ABC, RTM или TCZ, са възможни следните терапевтични възможности: предписване на неизползвани преди това GEBA или DMARD; използване на нови антиревматични лекарства. В случаи на множествена лекарствена резистентност може да се обсъди комбинирана терапия с RTM и TNF-a инхибитори, тъй като данните от RCT показват ефективността и приемлива токсичност на комбинираната терапия с RTM (при ниски дози) и TNF-a инхибитори (ETC и ADA) (C ).
28. При достигане на стабилна ремисия, продължаваща най-малко 6 месеца, може да се препоръча постепенно спиране на НСПВС и след това на GC (в зависимост от съществуващите препоръки за титриране на дозата). След премахването на GC и НСПВС е възможно постепенно, внимателно контролирано прекратяване на лечението с GIBD. При поддържане на стабилна ремисия като съвместно решение на ревматолога и пациента е възможно да се намали дозата и постепенно да се отменят DMARDs. В случай на недостатъчна стабилност, DMARD ремисии се предписват за неопределено време, включително за цял живот (B/C).

Информация

Информация

Методология

Методи, използвани за събиране/избиране на доказателства:
Търсене в електронни бази данни. Доказателствената база за препоръките са публикации, включени в Cochrane Library, базите данни EMBASE и MEDLINE. Дълбочина на търсене 5 години.

Използвани методи за оценка на качеството и силата на доказателствата:
· Консенсус на експертите;
Оценка на нивото на доказателства в съответствие с рейтинговата схема (Таблица 2)

Ниво на доказателства	Характеристика
А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска пристрастност, които могат да бъдат обобщени за съответната руска популация.
	Висококачествен преглед или систематичен преглед на кохортни или случай-контрол проучвания или Висококачествено кохортно или случай-контрола проучване с много ниско отклонение или RCT с нисък риск от пристрастия, резултатите от които могат да бъдат разширени до съответното руско население.
	Кохортно проучване или проучване случай-контрол или контролирано проучване без рандомизация с ниско ниво на отклонение, резултатите от което могат да бъдат обобщени за съответната руска популация или RCT с много нисък или нисък риск от пристрастия, резултатите от което не могат да бъдат обобщени за съответната руска популация.
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или Експертно мнение.

RCTs - рандомизирани клинични проучвания

Описание на методите, използвани за анализ на доказателствата:
Изборът на публикация като потенциален източник на информация, основана на доказателства, стана след изучаване на методологията, използвана в работата, за определяне на нейната валидност и ниво на доказателство.
Разработването на CI е в съответствие с международните стандарти, изложени във въпросника AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Questionnaire for the Expertise and Attestation of Guidelines) и препоръките на Международната мрежа на CI Developers - Guidelines International Network (GIN).

Индикатори за добра практика (Добрипрактикаточки- GPPs):
GPP се основават на клиничния опит на експертите в работната група, разработила тези Насоки.

Икономически анализ:
Не беше извършен анализ на разходите и не бяха анализирани публикации по фармакоикономика.

Прикачени файлове

Внимание!

• Като се самолекувате, можете да нанесете непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Ревматоидният артрит е тежко автоимунно заболяване на ставите. Клинични препоръки за диагностика, лечение, рехабилитация и профилактика.

Ревматоидният артрит е ревматично автоимунно заболяване, причините за което остават неизвестни за съвременната медицина.

Патологията се проявява с хроничен ерозивен артрит и системно увреждане на вътрешните органи.

Всичко това често води до ранна инвалидизация и съкращаване на продължителността на живота на пациентите.

RA диагностицира според класификацията на МКБ-10:

Помислете какво е ревматоиден артрит, клинични насоки за неговата диагностика и лечение.

↯ Още статии в списанието

Основното в статията

Проявата на заболяването е променлива. Най-често започва с полиартрит, в по-редки случаи признаците на артрит могат да бъдат леки, но преобладават следните симптоми:

• болка и скованост в ставите,
• влошаване на общото състояние;
• слабост, умора;
• отслабване;
• повишаване на температурата до субфебрилни стойности;
• подути лимфни възли.

Всичко това може да предшества клинично изразено увреждане на ставите.

• кожа;
• мускулен корсет;
• бронхопулмонална система;
• на сърдечно-съдовата система;
• пикочна система;
• ендокринна система.

Оценката на външния вид на пациента ви позволява да идентифицирате:

1. Дефицит на телесно тегло.
2. Хиперхидроза.
3. Генерализирана амиотрофия.
4. Възпаление на лигавицата на очите.
5. Лимфаденит, лимфаденопатия.
6. Кожни патологии - ревматоидни възли, удебеляване, хипотрофия.
7. Дигитален артериит, понякога с развитие на гангрена на пръстите.
8. Микроинфаркти в областта на нокътното легло.

Ревматоидният артрит се характеризира със симетрични множествени лезии на малките стави на краката и ръцете.

При остро начало и активно възпаление периартикуларната остеопороза и единични кисти се откриват в рамките на един месец от началото на патологичния процес, докато множествени кисти, стесняване на ставните пространства и единични ерозии се откриват едва след 3-6 месеца от началото на заболяването, особено при липса на терапевтични мерки.

Не се препоръчва приемането на основни противовъзпалителни лекарства при пациенти с РА, които преди това са имали немеланомен рак на кожата или имат анамнеза за солидни тумори. Генно инженерните биологични препарати в този случай трябва да се използват много внимателно.

Също така е нежелателно приемането на хидроксихлорохин, сулфасалазин, ритуксимаб, TNF-a инхибитори при пациенти с ревматоиден артрит с анамнеза за лимфопролиферативни заболявания - хронична лимфоцитна левкемия, левкемия на косматите клетки, екстрамедуларни двигателни тумори са предписани на биологическа генна DMARD и др. такива пациенти с повишено внимание.

Странични ефекти от лечението с генетично модифицирани биологични лекарства

GEBA терапията е доста безопасен метод на лечение, въпреки че в някои случаи са възможни различни нежелани (до тежки) реакции, които изискват внимателно наблюдение - системни имунни реакции, реакции на свръхчувствителност (включително анафилаксия), тежки инфекции (включително латентна туберкулозна инфекция), т.е. както и локални реакции при подкожно приложение на лекарството.

☆ Стандарт за първична здравна помощ за ревматоиден артрит. Медицински мерки за диагностициране на заболяване в системата Consilium.

Изтеглете таблица

Тактика на лечение след постигане на ремисия

Постепенно, внимателно контролирано намаляване на дозата или прекратяване на GIBAs е възможно, ако се постигне стабилна ремисия след спиране на глюкокортикоидите или ако те продължат да се приемат в доза под 5 mg на ден.

Отмяната на генетично модифицирани лекарства е по-вероятно при пациенти с ранен RF/ACCP-отрицателен ревматоиден артрит.

В някои случаи, на фона на отмяната или намаляването на дозировката на генетично модифицирани биологични продукти, пациентът развива обостряне, което изисква незабавно повторно назначаване на същия или други GEBD.

По правило тази мярка води до бързо потискане на активността на възпалението при повечето пациенти.

Екзацербация на фона на прекратяване на GEBAs или намаляване на тяхната доза най-често се развива при разширен RF/ACCP-положителен вариант на ревматоиден артрит.

Лекуващият лекар трябва да обмисли намаляване на дозата или прекратяване на стандартните DMARD, когато се постигне дългосрочна стабилна ремисия след завършване на лечението с генетично модифицирани лекарства.

При пациенти с напреднала форма на заболяването премахването на основните лекарства обикновено провокира обостряне и следователно не се препоръчва.

Хирургия

Хирургичното лечение на ревматоиден артрит се извършва в травматологична и ортопедична болница.

Показания за него:

1. Синовит, резистентен към медикаментозно лечение.
2. Деформации на ставите, нарушаване на техните функции.
3. Синдром на хронична болка.

Видове хирургично лечение:

• артроскопска и отворена синовектомия;
• дебридмент;
• остеотомия;
• остеопластика;
• артропластика на ставите.

Хирургическата интервенция води до подобряване на функционалните способности на пациента в средносрочен план.

В периоперативния период пациентите с ревматоиден артрит се лекуват с цитостатици, по-специално метотрексат.

Отмяната му може да провокира обостряне на РА в следоперативния период и значително да влоши резултатите от интервенцията. Противопоказание за употребата на метотрексат е само наличието на тежки бъбречни патологии при пациента.

Преди операцията лечението с генно-инженерни биологични продукти се прекъсва за известно време в зависимост от техните фармакокинетични свойства.

Срокът за спиране на лечението зависи от:

• полуживот на лекарствата - 3-5 пъти по-дълъг от техния полуживот;
• индивидуални характеристики на пациента;
• естеството на предстоящата операция.

Терапията се възобновява, ако няма информация за наличие на инфекция, а повърхността на операционната рана заздравее и е в задоволително състояние.

Хормоналната терапия продължава и в следоперативния период при същата дозировка. В деня на операцията на пациент с ревматоиден артрит е показано назначаването на заместителна терапия (в/в инфузия на хидрокортизон 25-100 mg или 6-MPRED - 5-30 mg, в зависимост от тежестта на интервенцията).

Ревматоидният артрит е автоимунно заболяване, характеризиращо се с наличието на хронични възпалителни процеси в ставите, нарушения във функционирането на всички системи на тялото. Това е една от причините за ранна инвалидност: както в зряла възраст, така и в детството. Само навременната диагноза и лечение могат да подобрят последствията от заболяването.

Причини, видове

Механизмът на развитие на това заболяване не е напълно изяснен. Смята се, че възпалението на ставите е следствие от продължително нарушение на имунната система. Факторите, които провокират появата на имунни патологии и развитието на ревматоиден артрит включват:

• дълъг престой на студено;
• чести стресове, емоционално изтощение;
• наранявания на ставите;
• инфекциозни заболявания (ревматоиден артрит може да възникне след възпалено гърло, грип, настинка).

Заболяването се развива бавно и неусетно за пациента. Той може да води обичайния си начин на живот и да се чувства нормално, но може вече да има клетки в тялото му, които причиняват отхвърляне на собствените му тъкани. Възпаление на ставите, тяхната деформация възниква, когато в тялото се натрупа голямо количество антитела.

Има няколко форми на ревматоиден артрит. Класификацията на заболяването се извършва по следните критерии:

Естеството на потока:

• остър;
• подостър.

Вид на лезията (видове):

• системен артрит;
• олиго- и полиартрит.

Място на възникване на патологични процеси, форми на заболяването:

• ставен;
• висцерално-ставен (засяга ставите, органите).

Скорост на разработка:

• бавно прогресиращо;
• умерено и бързо прогресиращо.

Хората на възраст над 40 години са най-склонни да развият ревматоиден артрит. Но развитието на заболяването е възможно и при пациенти от по-млада възрастова категория. Ако се открие възпаление и разрушаване на ставите при пациенти на възраст под 16 години, диагнозата е "ювенилен ревматоиден артрит". Проявата на заболяването при деца, клиничните препоръки за неговото лечение са същите като при възрастни.

Характеристики на проявлението

Болестта се проявява по различни начини. Клиничната картина на ревматоидния артрит зависи от:

• етапи на заболяването;
• локализиране на възпалителни и деструктивни процеси;
• тежест на увреждане на ставите;
• наличие на усложнения.

При латентно протичане на заболяването пациентът се оплаква от:

• хронична умора;
• мускулна слабост;
• бърза загуба на тегло;
• прекомерно изпотяване;
• необосновано повишаване на телесната температура (главно сутрин);

За подостър ревматоиден артрит е характерна поява на болка. Пациентът е обезпокоен от болезнени болки в областта на възпалените стави. Интензивността им е най-висока вечер. Възможно е да се намали тежестта на болковите усещания само чрез използването на НСПВС.

Във възпалителните процеси участват различни видове стави. Но най-често засегнати са тези, които са отговорни за подвижността на коленете, пръстите и китките. Понякога има възпаление на тъканите на раменете, бедрата, гръбначния стълб.

Възпаление на ставите при артрит	Характерни симптоми
Карпални, интерфалангеални	Подуване на сухожилията, разположени в близост до засегнатите стави
	Нарушаване на подвижността на ръката
	Трудност при натискане на юмрук
	Намалена чувствителност на първите три пръста
Лакът, радиален	Болка в лакътя
	Влошаване на подвижността на ставите (особено след дълъг престой в една позиция)
Рамо	Загуба на тегло, дисфункция на мускулите на шията, раменете и ключицата
	Повишена телесна температура в лезията
	Подуване на тъканите
	Ограничаване на подвижността на ставите
Глезена	Разместени пръсти на краката
	Болки в краката при ходене, бягане
	Промяна в походката
коляно	Дисфункция на четириглавия мускул
	Намалена подвижност в коляното
	Изпъкване на вътреставна течност в подколенната ямка
Хип	Болка, излъчваща към слабините
	Интермитентна клаудикация
	Некроза на бедрената кост
Стави на шийните прешлени	Дискомфорт, болка в областта на шията, ръцете и раменете
	главоболие
	Хрускане, изместване на шийните прешлени
	Скованост на мускулите на врата

Тази диаграма показва две стави - здрави и увредени. Проверете го внимателно.

При ревматоиден артрит първо се засягат ставите. Но ако болестта прогресира, работата на такива системи на тялото се нарушава:

храносмилателни. Свързани симптоми на артрит:

• загуба на апетит;
• метеоризъм;
• болка в стомаха, долната част на корема.

Сърдечно-съдови:

• възпаление на перикардната торбичка;
• грануломатозни лезии на сърдечните клапи (рядко наблюдавани);
• атеросклероза.

уринарна. Признаци на прогресиращ ревматоиден артрит:

• гломерулонефрит;
• амилоидоза;
• бъбречна недостатъчност.

нервен. Ревматоидният артрит се характеризира с:

• намалена чувствителност на мястото на нараняване;
• появата на цервикален миелит, парализа;
• нарушение на процесите на топлопреминаване.

хемопоетичен:

• анемия
• отклонение на кръвните параметри от нормата (намаляване на броя на тромбоцитите, левкоцитите).

Дихателни. Прояви на системно автоимунно заболяване:

• увреждане на белите дробове с ревматоидни възли (синдром на Каплан);
• бронхиолит.

визуален:

• конюнктивит;
• еписклерит;
• кератит.

Ако получите признаци на ревматоиден артрит, трябва да се консултирате с лекар. Само специалист може да определи причината за влошаване на здравето, да избере правилното лечение.

Диагнозата може да бъде потвърдена само след цялостен преглед на пациента. За да се изключи наличието на други заболявания, се използват следните диагностични методи:

лаборатория. Те включват:

• кръвен тест (общ, напреднал);
• тест за антитела към цикличен цитрулин пептид - ви позволява да откриете артрит на ранен етап от неговото развитие (при наличие на заболяването в 90% от случаите резултатите от теста са положителни);
• изследване на синовиалната течност.

Инструментален. Ако се подозира ревматоиден артрит:

• рентгенография - помага да се определи стадия на заболяването, да се оцени степента на разпространение на възпалителни процеси в ставите;
• флуорография - се извършва, когато трябва да разберете дали пациентът има патология на дихателната система;
• ЯМР, КТ са най-информативните диагностични методи;
• ехокардиография - показана при наличие на симптоми на нарушения на сърцето;
• артроскопия - ви позволява да разграничите клиничната изява на ревматоиден артрит от признаци на остеоартрит, вилозен-нодуларен синовит, травматично увреждане на ставите;
• биопсия - извършва се при съмнение за амилоидоза.

Терапията на заболяването трябва да бъде изчерпателна и да включва: прием на лекарства, използване на помощни методи за борба с патологията. За медицинско лечение предписвайте:

1. Нестероидни противовъзпалителни средства - намаляват възпалението, облекчават болката, но не влияят на прогнозата на заболяването. НСПВС могат да причинят негативни реакции от храносмилателната система. Поради това употребата им при ревматоиден артрит е ограничена.
2. Основни противовъзпалителни средства - показани на всички пациенти. При ревматоиден артрит те се използват възможно най-рано: в рамките на 3 до 6 месеца от началото на заболяването.
3. Глюкокортикоиди – прилагат се заедно с DMARDs (преди настъпване на ефекта от приема им) за спиране на обострянето на заболяването. С ниската ефективност на противовъзпалителните лекарства или невъзможността за тяхното използване, тези лекарства се предписват като независима терапия.

Нелекарствените лечения за ревматоиден артрит включват:

• терапевтични упражнения (поне 2 пъти седмично);
• физиотерапия (излагане на студ, топлина, лазер и ултразвук);
• масажни процедури;
• балнеолечение (препоръчва се за ремисия).

При сложен ход на заболяването те прибягват до операция. Показания за спешна операция:

• сублуксация на шийните прешлени, придружена от неврологични усложнения;
• деформации на ставите, които затрудняват извършването на прости движения;
• разкъсвания на сухожилията;
• тежка анкилоза, дислокация на долната челюст;
• прищипан нерв на мястото на увреждане на ставите;
• натрупване на голямо количество течност в ставните торбички.

По време на периода на лечение пациентът трябва:

1. Избягвайте фактори, които провокират обостряне на заболяването. Те включват: инфекциозни заболявания, чест стрес.
2. Спрете да пушите, да пиете алкохол.
3. Контролирайте телесното тегло.
4. Яжте балансирана диета. Диетата трябва да включва храни с високо съдържание на полиненаситени мастни киселини: пресни плодове и зеленчуци, зехтин, рибено масло.

Пациентите с ревматоиден артрит трябва да спазват клиничните указания за лечение. В противен случай това заплашва с появата на атеросклероза, вторичен остеоартрит и системна амилоидоза, нестабилност на шийните прешлени.

При навременно лечение при лекар прогнозата за възстановяване е благоприятна. Ако терапията е избрана правилно, една година след началото на лечението е възможно да се постигне стабилна ремисия на ревматоидния артрит. Най-значителен напредък се постига в периода от 2 до 6 години на заболяване: възпалителните процеси спират.

Заглавие: Ревматоиден артрит.

Въведение

МКБ 10: M05, M06.
Година на одобрение (честота на ревизия): 2018 г. (ревизиране на всеки 5 години).
ID: KP250.
професионални асоциации.
Асоциация на ревматолозите на Русия.

Година на актуализиране на информацията

Професионални асоциации

Асоциация на ревматолозите на Русия.

Списък на съкращенията

ABC** - абатацепт**.
ADA** – адалимумаб**.
ALA - антитела срещу лекарства.
ALT, аланин аминотрансфераза.
AST, аспартат аминотрансфераза.
ACB - антитела срещу циклични цитрулинирани протеини.
ACCP - антитела към цикличен цитрулиниран пептид.
DMARDs са основни противовъзпалителни лекарства.
VAS е визуална аналогова скала.
ХИВ е вирусът на човешкия имунодефицит.
GIBP - генетично модифицирани биологични препарати.
GC - глюкокортикоиди.
GLM** — голимумаб**.
GTT, гама-глутамил транспептидаза.
GC** – хидроксихлорохин**.
CHF - застойна сърдечна недостатъчност.
ИБС - исхемична болест на сърцето.
ILD е интерстициално белодробно заболяване.
IL - интерлевкин.
IgG - имуноглобулин G.
INF** – инфликсимаб**.
I-TNF-α - инхибитори на TNFa.
LEF** – лефлуномид**.
HDL - липопротеини с висока плътност.
LDL - липопротеини с ниска плътност.
VLDL са липопротеини с много ниска плътност.
LFK - физиотерапевтични упражнения.
ЯМР - ядрено-магнитен резонанс.
MT** — метотрексат**.
NDA - недиференциран артрит.
НСПВС са нестероидни противовъзпалителни средства.
NR е нежелана реакция.
PBP е оценката на болката от пациента.
OZP - цялостната оценка на заболяването от пациента.
ПМС - проксимална интерфалангеална става.
PJF - метакарпофалангеална става.
PLF - метатарзофалангеална става.
RA - ревматоиден артрит.
RCTs са рандомизирани клинични проучвания.
RTM** – ритуксимаб**.
RF, ревматоиден фактор.
SIR - стандартни инфузионни реакции.
SLE е системен лупус еритематозус.
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите.
CRP - С-реактивен протеин.
SULF** - сулфасалазин**.
TsDMARD са целеви синтетични DMARD.
TCZ** – тоцилизумаб**.
TNF, тумор некрозис фактор.
Ултразвук - Ултразвук.
CZP** – certolizumab pegol**.
NPJ - брой болезнени стави.
NPV е броят на подутите стави.
EGDS - езофагогастродуоденоскопия.
ЕТ - трудотерапия.
ETC** – етанерцепт**.
ACR - Американски колеж по ревматология.
CDAI - Индекс на активността на клиничните заболявания.
DAS - Индекс на активността на заболяванията.
EULAR - Европейска лига срещу ревматизъм,.
HAQ - Въпросник за здравна оценка.
НАЙЦА - Национален институт за здравеопазване и грижи.
SDAI - Опростен индекс на активността на заболяванията.

Термини и определения

Недиференциран артрит (NDA).Възпалителна лезия на една или повече стави, която не може да бъде приписана на никаква специфична нозологична форма, тъй като не отговаря на критериите за класификация за ревматоиден артрит (РА) или друго заболяване.
Ранен ревматоиден артрит (РА).Продължителност по-малко от 12 месеца (от началото на симптомите на заболяването, а не от диагнозата РА).
Разширен RA.Продължителност над 12 месеца, отговаряща на критериите за класификация за RA (ACR/EULAR, 2010).
Клинична ремисия на РА.Липса на признаци на активно възпаление, критерии за ремисия - - FPS, NPV, CRP (mg / %) и VAVR по-малко или равно на 1 или SDAI по-малко от 3,3 (критерии ACR / EULAR, 2011).
Устойчива ремисия на РА.Клинична ремисия с продължителност 6 месеца или повече.
Антиревматични лекарства.Противовъзпалителни лекарства с различна структура, фармакологични характеристики и механизми на действие, използвани за лечение на РА и други ревматични заболявания.
Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).Група синтетични лекарства със симптоматични аналгетични, антипиретични и противовъзпалителни ефекти, свързани предимно с инхибиране на активността на циклооксигеназата, ензим, който регулира синтеза на простагландини.
Глюкокортикоиди (GC).Синтетични стероидни хормони с естествено противовъзпалително действие.
Ниски дози GC.По-малко от 10 mg/ден преднизон (или еквивалентна доза от друг GC).
Високи дози GC.Повече от 10 mg/ден преднизолон (или еквивалентна доза от друг GC).
Стандартни DMARD (DMARD).Група синтетични противовъзпалителни лекарства с химичен произход, които потискат възпалението и прогресията на разрушаването на ставите.
Генно инженерни биологични препарати (GEBP).Група лекарства с биологичен произход, включващи моноклонални антитела (химерни, хуманизирани, напълно човешки) и рекомбинантни протеини (обикновено включват Fc фрагмента на човешки IgG), получени чрез методи на генно инженерство, които специално потискат имунно-възпалителния процес и забавят прогресията на разрушаване на ставите.
Ревматоидни фактори (RF). IgM автоантитела, по-рядко IgA и IgG изотипове, реагиращи с Fc фрагмента на IgG.
Антитела срещу цитрулинирани протеини (ACP).Автоантитела, които разпознават антигенните детерминанти на аминокиселината цитрулин, която се образува по време на пост-транслационната модификация на протеините, най-често се откриват чрез антитела срещу цикличен цитрулиниран пептид (ACCP) и антитела към модифициран цитрулиниран виментин (AMCV).
Нежелана лекарствена реакция (AR).Всяко нежелано събитие, което се развива по време на клиничната употреба на лекарствен продукт и не е свързано с неговите очевидно очаквани терапевтични ефекти.
липиден профил.Това е биохимичен анализ, който ви позволява да обективирате нарушенията в метаболизма на мазнините в тялото, които включват холестерол, HDL, LDL, VLDL, триглицериди, атерогенен коефициент.

Описание

Ревматоидният артрит (РА) е имуновъзпалително (автоимунно) ревматично заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с хроничен ерозивен артрит и системно увреждане на вътрешните органи, водещо до ранна инвалидизация и намалена продължителност на живота на пациентите.

Причини

РА принадлежи към групата на хроничните незаразни възпалителни заболявания, чиято етиология е неизвестна. Повечето изследователи са склонни в полза на многофакторната етиология на заболяването, чието развитие се дължи на взаимодействието на генетични фактори и фактори на околната среда. Приносът на всеки един от компонентите може да бъде незначителен и само с тяхното натрупване е възможно да се осъзнае заболяването. Най-вероятно е хетерогенността на РА да се дължи на променливостта на гените, които играят важна роля в чувствителността към РА. Най-проучената и установена връзка за RA е с гена HLADRB1, особено с алели, кодиращи аминокиселинната последователност в третия хиперпроменлив регион на веригата DRB1, така наречения споделен епитоп (SE). Има данни за чувствителност към развитие на РА в зависимост от броя на копията на SE, което показва дозозависим ефект до известна степен. Жителите на европейския регион се характеризират с асоцииране на RA с алели DRB1*0401. Обсъжда се ролята на хормоналните фактори, като производството на полови хормони, тъй като естрогените имат имуностимулиращ ефект, включително по отношение на активността на В-клетките, докато андрогените имат имуносупресивен ефект. Сред факторите на околната среда се обсъжда ролята на бактериалните (стоматогенни) и вирусни инфекции, определена роля се отрежда на химикалите, стреса и професионалните опасности. Най-достоверно е установено, че тютюнопушенето е важен фактор на околната среда за развитието на РА.
Като фактор, иницииращ автоимунните механизми, ролята на прекомерното цитрулиниране (замяна на нормалната аминокиселина аргинин с атипична - цитрулин) на протеини, наблюдавана в отговор на тютюнопушене, хипоксия, инфекция на устната кухина (пародонтит), под влияние на Предполага се, че ензимът пептидил аргинин деаминаза. Цитрулинирането на протеини може да предизвика активирането на имунокомпетентни клетки (дендритни клетки, макрофаги, Т- и В-лимфоцити), свързано с нарушена толерантност към тези модифицирани протеини, поради генетични фактори (носене на HLA-DR4), което води до дисбаланс между синтеза на "провъзпалителни" цитокини - тумор некрозис фактор (TNF)-α, интерлевкин (IL)-6, IL-1, IL-17 и противовъзпалителни цитокини (IL-10, разтворим IL1 антагонист, разтворими TNFα рецептори , IL4). Развитието на имунен отговор към цитрулинирани протеини се проявява чрез синтеза на ACB, понякога много преди клиничния дебют на заболяването. Активираните клетки произвеждат провъзпалителни цитокини като IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, активиращи Т-лимфоцитни хелпери (Helper) тип 1 (Th1) и Th17 клетки. Стимулирани Th1 и Th17 клетки произвеждат IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, които предизвикват активиране на В-лимфоцитите. Последните се трансформират в плазмени клетки, произвеждащи автоантитела предимно от IgG изотип. В същото време се активират мастоцитите, които отделят възпалителни медиатори (хепарин, серотонин и др.). В резултат на това възниква ексудативно-пролиферативно възпаление на синовиалната мембрана на ставите (синовит), характеризиращо се с образуване на лимфоцитни инфилтрати, натрупване на макрофаги, развитие на неоангиогенеза, пролиферация на клетки на синовиалната мембрана и фибробласти с образуване на агресивна тъкан - панус. Панус клетките отделят протеолитични ензими, които разрушават хрущяла, докато под влиянието на хиперпродукция на провъзпалителни цитокини (TNF-α и др.) се активират остеокласти, което води до остеопороза (локална и системна) и по-нататъшно разрушаване на костната тъкан с образуване на ерозии (усур). В развитието на извънставни прояви играят роля същите клетъчни имунно-възпалителни механизми, както и възникването на имунокомплексен васкулит, свързан с производството на автоантитела (ACB, RF).

Епидемиология

РА е често срещано и едно от най-тежките човешки имуновъзпалителни заболявания, което обуславя голямото медицинско и социално-икономическо значение на тази патология. Разпространението на РА сред възрастното население в различни географски райони на света варира от 0,5 до 2%. Според официалната статистика в Русия са регистрирани около 300 хиляди пациенти с РА, докато според руското епидемиологично проучване около 0,61% от общото население страда от РА. Съотношението на жените към мъжете е 3:1. Заболяването се среща във всички възрастови групи, но пикът на заболеваемостта е в най-трудоспособната възраст - 40-55 години. РА причинява трайно увреждане на половината от пациентите през първите 3-5 години от началото на заболяването и води до значително намаляване на продължителността на живота им, както поради високата честота на сърдечно-съдова патология, тежки инфекции, онкологични заболявания и усложнения, свързани с РА със системен имунно-възпалителен процес - ревматоиден васкулит, АА амилоидоза, интерстициална белодробна болест и др.;

Рядко се замисляме колко рутинна работа вършат ръцете ни, особено пръстите. И ние всъщност не забелязваме кога стават червени и болят. "Помисли за това? Ще мине!” - за съжаление много от нас спорят по този начин и това е най-голямата грешка.

Ревматоидният артрит, който избира ставите като мишена, предимно малки - ръце, крака, се появява бавно, но, както се казва, е вярно. Без да получи достоен отпор, той може да засегне и големи стави - глезен, лакът, рамо, коляно, тазобедрена става.

От известните хора френският художник Реноар страда от ревматоиден артрит. Първоначално болестта обездвижва пръстите му и той рисува картините си, като държи четката в юмрук или я връзва за ръката си. Петнадесет години след началото на болестта, през 1912 г., болестта толкова завладя тялото на художника, че той изобщо спря да се движи.

Лечение

Ревматоидният артрит има, така да се каже, своя визитка: засяга ставите от двете страни, тоест симетрично.Например, ако е засегната колянната става на левия крак, тогава няма надежда, че колянната става на десният крак ще остане незасегнат.

Отначало болестта ще сигнализира с болка. Тогава ще се появи подпухналост, зачервяване, подуване на ставата, а ако се пренебрегне повече, може да се увеличи и деформира. Ставите са горещи на допир. Ако ги натиснете, болката се засилва многократно. В този случай пациентът се чувства уморен, претоварен, понякога телесната температура се повишава.

Най-лошото е, че засегнатите стави се държат в сутрешните часове - по това време те са схванати, схванати. Това се дължи на нощния застой на възпалителната течност. Например ръцете на пациента приличат на гумени ръкавици, пълни с вода, и има непреодолимо желание да ги разтегнете.

Трябва обаче да се обърне внимание на продължителността на такова състояние. Ако трае само няколко минути, най-вероятно няма сериозна причина за тревога. При ревматоиден артрит сковаността продължава поне половин час, а максимум - цял ден.

За лечение на ревматоиден артрит лекарите използват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), чиято цел е бързо да успокоят болката и да заглушат възпалението. Сред тях са ибупрофен, напроксен, диклофенак, мелоксикам в комбинация, например, с омепразол за защита на стомашната лигавица.

Въпреки това, нито НСПВС, нито аналгетиците са в състояние да спрат сложния възпалителен процес на разрушаване на ставите. За тези цели има основни, тоест основни препарати.

Тъй като ревматоидният артрит е много сложно заболяване, следователно, лекарствата ще бъдат много сериозни. Ще изброя плюсовете и минусите на така наречените основни фондове. Съществува дълбоко погрешно схващане, че ревматоидният артрит се лекува изключително с хормонални лекарства. Да, използват се хормони, но не винаги?

Основните, основни лекарства за лечение на ревматоиден артрит се делят на синтетични и биологични. Първите се произвеждат чрез синтез в лаборатория (това са метотрексат, хидроксихлорохин, сулфасалазин, лефлуномид); вторите се отглеждат върху специални култури от клетки или бактерии с помощта на технологии за генно инженерство.

Биологичните средства включват инфликсимаб (Remicade), адалимумаб (Humira), ритуксимаб (MabThera) и абатацепт (Orencia).

Действието на тези лекарства е насочено към намаляване на активността на имунната система и следователно спиране на възпалението и по-нататъшното разрушаване на ставите. Лекарствата се предписват в зависимост от агресията на заболяването.

При леки форми на ревматоиден артрит на помощ ще дойдат сулфасалазин, плаквенил; с умерен курс - метотрексат. За да се намалят страничните ефекти от неговото действие, това лекарство се приема с фолиева киселина (1 mg на ден в продължение на 7 дни) или други лекарства с подобен ефект.

Да, медицинската практика показва, че много пациенти се страхуват да приемат метотрексат поради факта, че се счита за противораково лекарство. И абсолютно напразно. Обърнете внимание на дозировката, предписана от лекаря: от 7,5 mg на седмица с постепенно увеличаване до 25 mg на седмица.

В сравнение с лечението на онкологични заболявания, това е много по-малко. Това е първо. И второ, метотрексатът се смята за "златен стандарт" в лечението на ревматоиден артрит не само у нас, но и в целия свят.

Ако горните средства не помогнат, тук вече се използват глюкокортикоидни хормони, по-специално преднизон. Това също е "проблемно" лекарство, към което пациентите са предпазливи.

Трябва да се уточни, че преднизолонът сам по себе си не лекува ревматоиден артрит, а се използва само в комбинация с други лекарства, и то в ниска доза - 5-10 mg на ден (това е 1-2 таблетки на ден).

Курсът на лечение ще зависи от състоянието на пациента, но не трябва да надвишава шест месеца. В по-високи дози преднизолон може да се предписва само за кратко време при атипичен ход на заболяването. Например, с болестта на Still при възрастни или ревматоиден васкулит.

Ако приемате преднизолон за по-дълъг период от време, за да контролирате артрита, свържете се с Вашия лекар, за да преразгледа режима на лечение или поне допълнително да намали дозата.

При продължителен необмислен прием на глюкокортикоиди се нанася сериозен удар върху ендокринната система, причинявайки усложнения като захарен диабет, хипертония, остеопороза, затлъстяване, панкреатит.

И накрая, при най-напредналите форми на ревматоиден артрит, когато, както се казва, нищо не помага, така наречената „тежка артилерия“ се използва под формата на биологични препарати, които са споменати по-горе.

Предимството на тези лекарства е, че те селективно, точково, действат върху връзките на имунната система, блокирайки възпалителните огнища и по този начин предотвратявайки по-нататъшното разрушаване на ставата.

Често биологичните лекарства действат на същия фронт като синтетичните, най-често с метотрексат. Използват се например следните схеми на лечение: enbrel 50 mg веднъж седмично метотрексат 20 mg веднъж седмично; humira 40 mg веднъж на всеки 2 седмици метотрексат 25 mg веднъж седмично.

След такова лечение положителен резултат настъпва много бързо, буквално за няколко дни, но има две „но“, които ги поставят в категорията на непопулярните: висока цена, десетки хиляди рубли и последиците от прекомерното потискане на имунна система - алергични реакции, инфекциозни усложнения ...

Да, има програма на Министерството на здравеопазването за високотехнологично медицинско обслужване на населението. И, за щастие, работи. Ако имате тежък ревматоиден артрит, посетете вашия ревматолог.

Причини

Виновникът за повечето ревматични заболявания е имунната система. Ревматоидният артрит не е изключение. По каква причина имунната система възприема собствените си стави като чужди и се опитва да ги унищожи?

Уви, все още няма ясен отговор на този въпрос. Има няколко версии относно нетипичното поведение на имунната система. Повечето експерти са склонни в полза на генетичната природа. Например, ако някой от роднините е имал подобни проблеми със ставите, най-вероятно и вие ще ги имате.

Пушачите определено са изложени на риск. Медицинската практика показва, че хората с никотинова зависимост страдат много по-често от ревматоиден артрит, а самото заболяване е много по-агресивно в сравнение с тези, които никога не са вземали цигара в устата си.

Други научни версии – различни вируси допринасят за появата на ревматоиден артрит, включително инфекции на устната кухина; физически наранявания – фрактури, изкълчвания, разкъсани връзки и сухожилия.

Между другото, историята на Реноар потвърждава това. Малко преди първите признаци на заболяване да се появят у художника през 1897 г., той падна от велосипедист и получи счупена ръка.

РА принадлежи към групата на хроничните незаразни възпалителни заболявания, чиято етиология е неизвестна. Повечето изследователи са склонни в полза на многофакторната етиология на заболяването, чието развитие се дължи на взаимодействието на генетични фактори и фактори на околната среда. Приносът на всеки един от компонентите може да бъде незначителен и само с тяхното натрупване е възможно да се осъзнае заболяването.

Най-вероятно е хетерогенността на РА да се дължи на променливостта на гените, които играят важна роля в чувствителността към РА. Най-проучената и установена връзка за RA е с гена HLADRB1, особено с алели, кодиращи аминокиселинната последователност в третия хиперпроменлив регион на веригата DRB1, така наречения споделен епитоп (SE).

Има данни за чувствителност към развитие на РА в зависимост от броя на копията на SE, което показва дозозависим ефект до известна степен. Жителите на европейския регион се характеризират с асоцииране на RA с алели DRB1*0401. Обсъжда се ролята на хормоналните фактори, като производството на полови хормони, тъй като естрогените имат имуностимулиращ ефект, включително по отношение на активността на В-клетките, докато андрогените имат имуносупресивен ефект.

Сред факторите на околната среда се обсъжда ролята на бактериалните (стоматогенни) и вирусни инфекции, определена роля се отрежда на химикалите, стреса и професионалните опасности. Най-достоверно е установено, че тютюнопушенето е важен фактор на околната среда за развитието на РА.

Като фактор, иницииращ автоимунните механизми, ролята на прекомерното цитрулиниране (замяна на нормалната аминокиселина аргинин с атипична - цитрулин) на протеини, наблюдавана в отговор на тютюнопушене, хипоксия, инфекция на устната кухина (пародонтит), под влияние на Предполага се, че ензимът пептидил аргинин деаминаза.

Цитрулинирането на протеини може да предизвика активирането на имунокомпетентни клетки (дендритни клетки, макрофаги, Т- и В-лимфоцити), свързано с нарушена толерантност към тези модифицирани протеини, поради генетични фактори (носене на HLA-DR4), което води до дисбаланс между синтеза на "провъзпалителни" цитокини - тумор некрозис фактор (TNF)-α, интерлевкин (IL)-6, IL-1, IL-17 и противовъзпалителни цитокини (IL-10, разтворим IL1 антагонист, разтворими TNFα рецептори , IL4).

Развитието на имунен отговор към цитрулинирани протеини се проявява чрез синтеза на ACB, понякога много преди клиничния дебют на заболяването. Активираните клетки произвеждат провъзпалителни цитокини като IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, активиращи Т-лимфоцитни хелпери (Helper) тип 1 (Th1) и Th17 клетки.

Стимулирани Th1 и Th17 клетки произвеждат IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, които предизвикват активиране на В-лимфоцитите. Последните се трансформират в плазмени клетки, произвеждащи автоантитела предимно от IgG изотип. В същото време се активират мастоцитите, които отделят възпалителни медиатори (хепарин, серотонин и др.).

В резултат на това възниква ексудативно-пролиферативно възпаление на синовиалната мембрана на ставите (синовит), характеризиращо се с образуване на лимфоцитни инфилтрати, натрупване на макрофаги, развитие на неоангиогенеза, пролиферация на клетки на синовиалната мембрана и фибробласти с образуване на агресивна тъкан - панус.

Панус клетките отделят протеолитични ензими, които разрушават хрущяла, докато под влиянието на хиперпродукция на провъзпалителни цитокини (TNF-α и др.) се активират остеокласти, което води до остеопороза (локална и системна) и по-нататъшно разрушаване на костната тъкан с образуване на ерозии (усур).

Диагностика

Характеризира се с разнообразие от варианти за начало на заболяването. В повечето случаи заболяването започва с полиартрит, по-рядко проявите на артрит могат да бъдат умерено изразени, а артралгия, сутрешна скованост в ставите, влошаване на общото състояние, слабост, загуба на тегло, субфебрилитет, лимфаденопатия, която може да предшества клинично изразени ставни увреждания, преобладават. Описани са редица варианти за възникване на заболяването: Симетричен полиартрит с постепенно (в продължение на няколко месеца) нарастване на болката и сковаността, предимно в малките стави на ръцете (в половината от случаите). Остър полиартрит с преобладаваща лезия на ставите на ръцете и краката, силна сутрешна скованост (обикновено придружена от ранна поява на RF в кръвта). Моноолигоартрит на коленните или раменните стави, последван от бързо ангажиране на малките стави на ръцете и краката в процеса. Остър моноартрит на големи стави, наподобяващ септичен или микрокристален артрит. Остър олиго- или полиартрит с тежки системни ефекти (фебрилна треска, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия), по-често наблюдаван при млади пациенти (напомнящ болестта на Still при възрастни). "Палиндромен ревматизъм": множество повтарящи се пристъпи на остър симетричен полиартрит на ставите на ръцете, по-рядко на коленните и лакътните стави; продължава няколко часа или дни и завършва с пълно възстановяване. Рецидивиращи бурсити и теносиновити, особено в областта на ставите на китката. Остър полиартрит при възрастни хора: множество лезии на малки и големи стави, силна болка, дифузен оток и ограничена подвижност. Получава името "RS3PE syndrome" (Ремитентен серонегативен симетричен синовит с оток на питинг - ремитентен серонегативен симетричен синовит с оток на възглавница). Генерализирана миалгия: скованост, депресия, двустранен синдром на карпалния тунел, загуба на тегло (обикновено се развива в напреднала възраст и наподобява ревматична полимиалгия); характерните клинични признаци на РА се развиват по-късно. При значителна част от пациентите РА дебютира с нехарактерни клинични прояви, поради което диагнозата по съществуващи критерии не може да бъде установена при първоначалния преглед. Това състояние обикновено се класифицира като недиференциран артрит (UA). Сред пациентите с LDA, най-малко 30% развиват типичен RA в рамките на 1 година от проследяването. В практиката най-често се срещат следните клинични варианти на NDA: Олигоартрит на големи стави (коляно, глезен, рамо, тазобедрена става). Асиметричен артрит на ставите на ръцете. RF серонегативен олигоартрит на ставите на ръцете. Нестабилен полиартрит. Терапевтичните подходи за NDA са подобни на тези за RA. За идентифициране на извънставни прояви (синдром на Sjogren, невропатия, кожен васкулит, интерстициална белодробна болест (ILD)) на RA, се препоръчва всички пациенти с периферен артрит и пациенти с установена диагноза RA да бъдат интервюирани за идентифициране на оплаквания, характерни за Sjogren синдром, невропатия, кожен васкулит и ILD. II, препоръчително ниво B.   Препоръчва се оценка на ставния статус (определяне на броя на възпалените стави, което взема предвид както подуването, така и чувствителността на ставите) на пациент с РА от ревматолог за диагностика, оценка на активността на заболяването и се препоръчва проследяване на ефективността на терапията. I, нивото на убедителност на препоръките - A.

Диагнозата на ревматоидния артрит се основава на „три стълба. Отчита се не само клиничната картина, която описах, но и рентгеновата снимка на ставите, лабораторната диагностика.

Рентгеновата снимка ще покаже улцерация на хрущяла, но в ранните етапи на заболяването той не винаги вижда патологията. В този случай можете да използвате ядрено-магнитен резонанс или ултразвук на ставите.

ЯМР и ултразвукът са в състояние да забележат разрушаването на хрущялната тъкан много по-рано. В допълнение, тези методи помагат да се види възпалението на меките периартикуларни тъкани.

Що се отнася до лабораторната диагностика, буквално всички пациенти с артрит имат промени в кръвната картина: повишена СУЕ и С-реактивен протеин. И при около една трета от пациентите в кръвта има специални антитела, наречени "ревматоиден фактор" (RF).

Съществува и нов имунологичен метод - определяне на антитела срещу цикличен цитрулиниран пептид (ACCP). Той помага да се идентифицира заболяването при 60 процента от пациентите. В същото време е важно да се знае, че нивото на RF и ACCP отразява наличието на заболяването, а не неговата активност. Въпреки това, колкото по-висок е резултатът, толкова по-тежко е заболяването.

Вероятно ще попитате: „Но какво да кажем за тези пациенти, които нямат специфични показатели?“ В този случай лекарят има право да постави диагноза въз основа на собствените си наблюдения. Разглежда кои стави са засегнати, как протича заболяването, определя мащаба на ставните нарушения от рентгеновите лъчи.

Библиография

ABC** - абатацепт**. ADA** – адалимумаб**. ALA - антитела срещу лекарства. ALT, аланин аминотрансфераза. AST, аспартат аминотрансфераза. ACB - антитела срещу циклични цитрулинирани протеини. ACCP - антитела към цикличен цитрулиниран пептид. DMARDs са основни противовъзпалителни лекарства.

VAS е визуална аналогова скала. ХИВ е вирусът на човешкия имунодефицит. GIBP - генетично модифицирани биологични препарати. GC - глюкокортикоиди. GLM** — голимумаб**. GTT, гама-глутамил транспептидаза. GC** – хидроксихлорохин**. CHF - застойна сърдечна недостатъчност. ИБС - исхемична болест на сърцето.

ILD е интерстициално белодробно заболяване. IL - интерлевкин. IgG, имуноглобулин G. IF**, инфликсимаб**. I-TNF-α - инхибитори на TNFa. LEF** – лефлуномид**. HDL - липопротеини с висока плътност. LDL - липопротеини с ниска плътност. VLDL са липопротеини с много ниска плътност.

LFK - физиотерапевтични упражнения. ЯМР - ядрено-магнитен резонанс. MT** — метотрексат**. NDA - недиференциран артрит. НСПВС са нестероидни противовъзпалителни средства. NR е нежелана реакция. PBP е оценката на болката от пациента. OZP - цялостната оценка на заболяването от пациента. ПМС - проксимална интерфалангеална става.

PJF - метакарпофалангеална става. PLF - метатарзофалангеална става. RA - ревматоиден артрит. RCTs са рандомизирани клинични проучвания. RTM** – ритуксимаб**. RF, ревматоиден фактор. SIR - стандартни инфузионни реакции. SLE е системен лупус еритематозус. ESR - скорост на утаяване на еритроцитите.

CRP - С-реактивен протеин. SULF** - сулфасалазин**. TsDMARD са целеви синтетични DMARD. TCZ** – тоцилизумаб**. TNF, тумор некрозис фактор. Ултразвук - Ултразвук. CZP** – certolizumab pegol**. NPJ - брой болезнени стави. NPV е броят на подутите стави. EGDS - езофагогастродуоденоскопия.

ЕТ - трудотерапия. ETC** – етанерцепт**. ACR - Американски колеж по ревматология. CDAI - Индекс на активността на клиничните заболявания. DAS - Индекс на активността на заболяванията. EULAR - Европейска лига срещу ревматизъм,. HAQ - Въпросник за здравна оценка. НАЙЦА - Национален институт за здравеопазване и грижи. SDAI - Опростен индекс на активността на заболяванията.

Физическа дейност

Един от често задаваните въпроси: могат ли пациентите с ревматоиден артрит да спортуват?

Развитието на твърди и схванати стави е не само възможно, но и необходимо! В противен случай при тяхната продължителна неподвижност ще се развие постоянно ограничение на движението или, ако е научно, контрактура. Въпреки това, започвайки физиотерапевтични упражнения, за да избегнете излишни проблеми, прочетете полезните правила.

Първо, не можете да тренирате ставите си, ако имате хронични инфекциозни заболявания или сериозни сърдечни проблеми. Второ, не трябва да започвате физически упражнения в период на тежко обостряне на заболяването, когато болката се усеща остро.

Трето, невъзможно е да се включат силови упражнения в комплекса, което ще причини допълнителна вреда на болните стави. Четвърто, тренировките трябва да бъдат редовни и систематични.

Както знаете, ревматоидният артрит засяга различни стави - раменете, бедрата, коленете, стъпалата и най-често, както вече споменахме, ръцете. За развитието им препоръчвам следните упражнения.

• Поставете четките на масата една до друга. При броене "едно-две" ги завъртете с дланите нагоре, при броенето "три-четири" - с дланите надолу.
• Началната позиция е същата. При броене „едно-две“ вдигнете ръцете си, без да вдигате пръстите си от масата, при броене „три-четири“, сякаш се търкаляте, напротив, вдигате пръстите си и не откъсвате основата на длан.
• Стиснете ръцете си в юмруци, изпънете ги пред себе си. Първо завъртете четките по посока на часовниковата стрелка, след това същия брой пъти в обратната посока.
• Докосвайте всеки от пръстите на лявата и дясната ръка последователно до палеца, натискайки възглавничките и сякаш хващате нещо кръгло.
• След като сте подготвили мека топка за тенис, стиснете я в ръката си, разточете я по повърхността на масата, търкаляйте я между дланите си.
• Отпускайки дланите си, завъртете ръцете в ставата на китката. Първо по единия начин, после по другия
• Поставяйки пръчка пред себе си, движете пръстите си, сякаш се качвате нагоре и след това слизате по въже.
• Разтрийте дланите си една в друга, сякаш палите огън.

Правете всяко упражнение в зависимост от вашето състояние, но поне 5-7 пъти. През деня е желателно целият комплекс да се повтори два пъти, а за предпочитане три пъти. Това ще се нарича последователност и редовност.

Термини и определения

Недиференциран артрит (NDA). Възпалителна лезия на една или повече стави, която не може да бъде приписана на никаква специфична нозологична форма, тъй като не отговаря на критериите за класификация за ревматоиден артрит (РА) или друго заболяване.

Ранен ревматоиден артрит (РА). Продължителност по-малко от 12 месеца (от началото на симптомите на заболяването, а не от диагнозата РА). Разширен RA. Продължителност над 12 месеца, отговаряща на критериите за класификация за RA (ACR/EULAR, 2010). Клинична ремисия на РА. Липса на признаци на активно възпаление, критерии за ремисия - - FPS, NPV, CRP (mg / %) и VAVR по-малко или равно на 1 или SDAI по-малко от 3,3 (критерии ACR / EULAR, 2011).

Устойчива ремисия на РА. Клинична ремисия с продължителност 6 месеца или повече. Антиревматични лекарства. Противовъзпалителни лекарства с различна структура, фармакологични характеристики и механизми на действие, използвани за лечение на РА и други ревматични заболявания.

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Група синтетични лекарства със симптоматични аналгетични, антипиретични и противовъзпалителни ефекти, свързани предимно с инхибиране на активността на циклооксигеназата, ензим, който регулира синтеза на простагландини.

Глюкокортикоиди (GC). Синтетични стероидни хормони с естествено противовъзпалително действие. Ниски дози GC. По-малко от 10 mg/ден преднизон (или еквивалентна доза от друг GC). Високи дози GC. Повече от 10 mg/ден преднизолон (или еквивалентна доза от друг GC).

Стандартни DMARD (DMARD). Група синтетични противовъзпалителни лекарства с химичен произход, които потискат възпалението и прогресията на разрушаването на ставите. Генно инженерни биологични препарати (GEBP). Група лекарства с биологичен произход, включващи моноклонални антитела (химерни, хуманизирани, напълно човешки) и рекомбинантни протеини (обикновено включват Fc фрагмента на човешки IgG), получени чрез методи на генно инженерство, които специално потискат имунно-възпалителния процес и забавят прогресията на разрушаване на ставите.

Ревматоидни фактори (RF). IgM автоантитела, по-рядко IgA и IgG изотипове, реагиращи с Fc фрагмента на IgG. Антитела срещу цитрулинирани протеини (ACP). Автоантитела, които разпознават антигенните детерминанти на аминокиселината цитрулин, която се образува по време на пост-транслационната модификация на протеините, най-често се откриват чрез антитела срещу цикличен цитрулиниран пептид (ACCP) и антитела към модифициран цитрулиниран виментин (AMCV).

Нежелана лекарствена реакция (AR). Всяко нежелано събитие, което се развива по време на клиничната употреба на лекарствен продукт и не е свързано с неговите очевидно очаквани терапевтични ефекти. липиден профил. Това е биохимичен анализ, който ви позволява да обективирате нарушенията в метаболизма на мазнините в тялото, които включват холестерол, HDL, LDL, VLDL, триглицериди, атерогенен коефициент.

Хранене

За щастие не е нужно да спазвате някаква специална диета, но бих препоръчал да разнообразите менюто. Тъй като в тялото има активно възпаление и се увеличава консумацията на енергия, ястията на пациенти с ревматоиден артрит трябва да съдържат достатъчно количество калций, протеин, витамин D3 и омега-3 мастни киселини.

Тези невидими за окото помощници се намират в месо, мляко, сирена, риба, плодове, зеленчуци, зеленчуци. Ограничете се в сладки, мазни, нишестени храни. Приемането на много основни лекарства провокира ендокринната система, така че защо да я претоварвате?

За съжаление ревматоидният артрит се счита за нелечимо заболяване. Но да ограничим настъплението му, прехвърляйки го в стадия на стабилна ремисия, е напълно по силите ни, ако има желание и, най-важното, стремеж. Погрижете се за себе си! Видео "Най-доброто лечение за ревматоиден артрит"

Епидемиология

РА е често срещано и едно от най-тежките човешки имуновъзпалителни заболявания, което обуславя голямото медицинско и социално-икономическо значение на тази патология. Разпространението на РА сред възрастното население в различни географски райони на света варира от 0,5 до 2%.

Според официалната статистика в Русия са регистрирани около 300 хиляди пациенти с РА, докато според руското епидемиологично проучване около 0,61% от общото население страда от РА. Съотношението на жените към мъжете е 3:1. Заболяването се среща във всички възрастови групи, но пикът на заболеваемостта е в най-трудоспособната възраст - 40-55 години.