Позицията на пациента на масата... Подготовка на операционното поле. Детето се поставя с лице нагоре върху операционната маса, като се фиксира към масата с ремъци. Операционното поле се третира с антисептични разтвори, както в конвенционалната хирургична стая. След това средното поле, където са планирани пункциите, се покриват със стерилни пелени и чаршафи.
анестезия... Лапароскопията при деца се препоръчва да се извършва само под обща анестезия [Okulov AB, 1969; Cadranel S. et al., 1977; Бурделски М., 1979].
В зависимост от опита анестезиолог, естеството на предстоящата лапароскопия и продължителността на интервенцията, можете да използвате интубационна или маскова анестезия. Използват се различни комбинации от лекарства (флуоротан с азотен оксид и кислород), невролептаналгезия в комбинация с азотен оксид, интравенозна анестезия в комбинация с азотен оксид. При използване на маскова анестезия на определени етапи от лапароскопията е необходима изкуствена апнея, която се постига чрез въвеждането на мускулни релаксанти. За това пациентът се прехвърля на принудителна вентилация през маска до края на действието на мускулните релаксанти.
Наслояване на пневмоперитонеума... Точката за налагане на пневмоперитонеум се избира, като се вземе предвид топографското местоположение на коремните органи и анатомичните особености на предната коремна стена. Точката за първата пункция трябва да бъде най-малко опасна от гледна точка на възможно увреждане на коремните органи с иглата. Методът, предложен от A.B. Окулов (1969). Състои се в това, че кожата на предната коремна стена е зашита с дебела копринена лигатура заедно с апоневрозата в областта на пъпния пръстен, отляво и отдясно от него. Краищата на лигатурата се захващат с скоба на Кохер и коремната стена с апоневрозата се повдига максимално нагоре (фиг. 166).
След това по средната линияНа 1 см под пъпа с остър скалпел върху кожата се прави прорез с дължина 0,2-0,3 см. През прореза в корема се вкарва игла Veress под ъгъл 45-65° с максимално повдигната коремна стена нагоре до усещането за "потъване в празнотата". На предложеното място за въвеждане на иглата Veress има най-малък брой съдове, което свежда до минимум риска от нараняване. Върхът на иглата трябва да се движи свободно в коремната кухина. За да се потвърди наличието на иглата в коремната кухина, към нея се прикрепя 10-грамова спринцовка "Record" с свободно плъзгащо се бутало и кръв, въздух и чревно съдържание се появяват в спринцовката чрез издърпване на буталото към себе си, тя може да се предположи, че иглата е или в съда, или в червата.
Изяснете местоположениепомага и тестът с иглата с новокаин. Ако под натиска на буталото новокаинът навлезе свободно в коремната кухина и когато иглата се освободи от спринцовката, в канала й остане вдлъбнат менискус с течност, тогава иглата е в коремната кухина. Ако върхът на иглата опре в тъканта или стената на органа, новокаинът ще изтече от иглата капка по капка.
някои авторипрепоръчва се избиране на медиалния ръб на левия прав коремен мускул на нивото на мястото на пункция при кърмачета. Това се дължи на факта, че при тънка и слаба коремна стена през пункция в средната линия въздухът се просмуква и е трудно да се поддържа необходимото налягане в коремната кухина.
При наличие на ясно изразена хепатомегалия, спленомегалия или голям тумор на коремната кухина, препоръчително е първата пункция на коремната стена да се направи на границата на външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и горния преден гръбнак на лявата илиачна кост. По принцип пункцията трябва да се извършва далеч от очакваната локализация на патологичния процес.
първоначалноИнжектира се 20-30 мл. При липса на промени в състоянието на пациента, продължете въвеждането на газ за 2-3 минути. След въвеждането на 300-400 ml газ, чернодробната тъпота изчезва. По-правилно е да се вземе предвид не общото количество инжектиран газ, а налягането, което той създава в коремната кухина. При анестезирано и отпуснато дете оптималното налягане е 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg), а скоростта на инжектиране на газ не трябва да надвишава 1 l / min. Недостатъчният натиск не осигурява необходимите условия за визуално наблюдение. Значителното повишаване на налягането създава заплаха от компресия на кухата вена.
Наличието на определено умениеи личен опит, лекарят може да установи необходимата степен на пневмоперитонеум чрез палпация и перкусия на коремната стена и съответно да определи възможността за следващ етап на лапароскопия - поставяне на троакар.
Лапароскопията е минимално инвазивна операция без послойно разрязване на предната коремна стена, която се извършва с помощта на специална оптична (ендоскопска) апаратура с цел изследване на коремните органи. Въвеждането му в практиката значително разшири възможностите на лекарите по обща хирургия, гинекология и урология. Огромният опит, натрупан до момента, показва, че рехабилитацията след лапароскопия, в сравнение с традиционния лапаротомичен достъп, е много по-лесна и по-кратка.
Приложение на метода в гинекологичната област
Лапароскопията в гинекологията придоби особено значение. Използва се както за диагностика на много патологични състояния, така и за целите на хирургичното лечение. Според различни източници в много гинекологични отделения около 90% от всички операции се извършват чрез лапароскопски достъп.
Показания и противопоказания
Диагностичната лапароскопия може да бъде планова или спешна.
Показания
Планираната диагностика включва:
- Образувания с тумороподобен характер с неизвестен произход в областта на яйчниците (повече за лапароскопията на яйчниците можете да прочетете в нашата).
- Необходимостта от диференциална диагноза на тумороподобно образуване на вътрешните полови органи с това на червата.
- Необходимостта от биопсия за синдрома или други тумори.
- Подозира за необезпокоявана извънматочна бременност.
- Диагностика на проходимостта на фалопиевите тръби, извършена с цел установяване на причината за безплодие (в случаите, когато е невъзможно да се извърши чрез по-щадящи методи).
- Изясняване на наличието и естеството на аномалии в развитието на вътрешните полови органи.
- Необходимостта от определяне на етапа на злокачествения процес за решаване на въпроса за възможността и обхвата на хирургичното лечение.
- Диференциална диагноза на хронична тазова болка с други болки с неясна етиология.
- Динамичен контрол на ефективността на лечението на възпалителни процеси в тазовите органи.
- Необходимостта от контрол на запазването на целостта на маточната стена по време на хистерорезектоскопски операции.
Спешна лапароскопска диагностика се извършва в следните случаи:
- Предположения за възможна перфорация на маточната стена с кюрета по време на диагностичен кюретаж или инструментален аборт.
- Съмнения за:
- апоплексия на яйчника или разкъсване на неговата киста;
- прогресираща тубарна бременност или нарушена извънматочна бременност като тубален аборт;
- възпалителна тубоовариална формация, пиосалпинкс, особено с разрушаване на фалопиевата тръба и развитие на пелвиоперитонит;
- некроза на миоматозния възел.
- Увеличаване на симптомите за 12 часа или липса на положителна динамика в рамките на 2 дни при лечение на остър възпалителен процес в придатъците на матката.
- Синдром на остра болка в долната част на корема с неясна етиология и необходимост от диференциална диагноза с остър апендицит, перфорация на илеалния дивертикул, с терминален илеит, остра некроза на мастната суспензия.
След изясняване на диагнозата, диагностичната лапароскопия често се превръща в терапевтична, тоест се извършва, яйчник, зашиване на матката по време на нейната перфорация, спешност с некроза на миоматозния възел, дисекция на коремни сраствания, възстановяване на проходимостта на фалопиевите тръби , и т.н.
Планираните операции, в допълнение към някои от вече споменатите, са пластика или лигиране на фалопиевите тръби, планирана миомектомия, лечение на ендометриоза и поликистозни яйчници (в статията ще намерите за особеностите на лечението и отстраняването на кисти на яйчниците), хистеректомия и някои други.
Противопоказания
Противопоказанията могат да бъдат абсолютни и относителни.
Основните абсолютни противопоказания:
- Наличието на хеморагичен шок, който често протича с разкъсване на фалопиевата тръба или много по-рядко с апоплексия на яйчниците и друга патология.
- Непоправими нарушения на кръвосъсирването.
- Хронични заболявания на сърдечно-съдовата или дихателната система в стадий на декомпенсация.
- Недопустимостта да се даде на пациента позиция Тренделенбург, която се състои в накланяне (по време на процедурата) на операционната маса, така че главата й да е по-ниска от крака. Това не може да се направи, ако една жена има патология, свързана с мозъчни съдове, остатъчни последици от травма на последните, плъзгаща се херния на диафрагмата или отвора на хранопровода и някои други заболявания.
- Установен злокачествен тумор на яйчника и фалопиевата тръба, освен ако не е необходимо да се следи ефективността на лъчева или химиотерапия.
- Остра бъбречно-чернодробна недостатъчност.
Относителни противопоказания:
- Свръхчувствителност към няколко вида алергени едновременно (поливалентна алергия).
- Предположение за наличието на злокачествен тумор на придатъците на матката.
- Разлят перитонит.
- Значителен, който се е развил в резултат на възпаление или предишна операция.
- Тумор на яйчниците с диаметър по-голям от 14 cm.
- Бременност над 16-18 седмици.
- размер над 16 седмици.
Подготовка за лапароскопия и принципът на нейното провеждане
Операцията се извършва под обща анестезия, поради което в подготвителния период пациентът се преглежда от опериращия гинеколог и анестезиолог, а при необходимост и от други специалисти, в зависимост от наличието на съпътстващи заболявания или съмнителни проблеми по отношение на диагностицирането на основна патология (хирург, уролог, терапевт и др.) ...
Освен това се назначават допълнително лабораторни и инструментални изследвания. Задължителните изследвания преди лапароскопия са същите като при всяка хирургична интервенция - общи изследвания на кръв и урина, биохимични кръвни изследвания, включително съдържанието на глюкоза, електролити, протромбин и някои други показатели в кръвта, коагулограма, определяне на групата и Rh фактор, хепатит и ХИВ...
Повтаря се флуорография на гръдния кош, електрокардиография и тазови органи (ако е необходимо). Вечер преди операцията не се допуска храна, а сутрин в деня на операцията не се допуска храна и течности. Освен това се предписва почистваща клизма вечер и сутрин.
Ако лапароскопията се извършва по спешност, броят на прегледите се ограничава от общи изследвания на кръв и урина, коагулограма, определяне на кръвна група и Rh фактор, електрокардиограма. Останалите тестове (съдържание на глюкоза и електролити) се извършват само ако е необходимо.
Забранено е приемането на храна и течности 2 часа преди спешна операция, предписва се очистителна клизма и по възможност се извършва стомашна промивка през сонда, за да се предотврати повръщане и регургитация на стомашно съдържимо в дихателните пътища по време на индукция на анестезия.
На кой ден от цикъла се прави лапароскопия? По време на менструация тъканното кървене се увеличава. В тази връзка, планирана операция, като правило, се назначава на всеки ден след 5-7-ия ден от началото на последната менструация. Ако лапароскопията се извършва по спешност, тогава наличието на менструация не е противопоказание за нея, но се взема предвид от хирурга и анестезиолога.
Директна подготовка
Общата анестезия за лапароскопия може да бъде интравенозна, но като правило това е ендотрахеална анестезия, която може да се комбинира с интравенозна анестезия.
По-нататъшната подготовка за операцията се извършва на етапи.
- Един час преди преместването на пациента в операционната, докато все още е в отделението, се извършва премедикация по предписание на анестезиолога - въвеждане на необходимите лекарства, които помагат за предотвратяване на някои усложнения при въвеждането в анестезия и подобряват нейната разбира се.
- В операционната на жената се поставя капкомер за интравенозно приложение на необходимите лекарства и мониторни електроди, за да се следи постоянно функцията на сърдечната дейност и насищането на кръвта с хемоглобин по време на анестезия и операция.
- Интравенозна анестезия, последвана от интравенозно приложение на релаксанти за пълно отпускане на цялата мускулатура, което прави възможно поставянето на ендотрахеална тръба в трахеята и увеличава способността за преглед на коремната кухина по време на лапароскопия.
- Въвеждането на ендотрахеална тръба и свързването й към анестезиологичната машина, с помощта на която се извършва изкуствена вентилация на белите дробове и доставка на инхалационни анестетици за поддържане на анестезията. Последното може да се извърши в комбинация с интравенозни лекарства за анестезия или без тях.
Това завършва подготовката за операцията.
Как се прави лапароскопия в гинекологията
Самият принцип на техниката е както следва:
- Налагането на пневмоперитонеум е инжектиране на газ в коремната кухина. Това ви позволява да увеличите обема на последния чрез създаване на свободно пространство в корема, което осигурява видимост и прави възможно свободното манипулиране на инструменти без значителен риск от увреждане на съседните органи.
- Въвеждането на тръби в коремната кухина - кухи тръби, предназначени за преминаване на ендоскопски инструменти през тях.
Наслояване на пневмоперитонеума
В пъпа се прави кожен разрез с дължина от 0,5 до 1,0 см (в зависимост от диаметъра на тръбата), предната коремна стена се повдига зад кожната гънка и се вкарва специална игла (игла Veress) в пъпа. коремна кухина под лек наклон към малкия таз. През него се изпомпва около 3-4 литра въглероден диоксид под контрол на налягането, което не трябва да надвишава 12-14 mm Hg.
По-високото налягане в коремната кухина притиска венозните съдове и нарушава връщането на венозната кръв, повишава нивото на диафрагмата, която "компресира" белите дробове. Намаляването на белодробния обем създава значителни затруднения за анестезиолога по отношение на адекватна вентилация и поддържане на сърдечната функция.
Въвеждане на тръби
Иглата Veress се отстранява след достигане на необходимото налягане и през същия разрез на кожата основната тръба се вкарва в коремната кухина под ъгъл до 60° с помощта на поставен в нея троакар (инструмент за пробиване на коремната стена, докато запазване на целостта на последното). Троакарът се отстранява и през тръбата в коремната кухина се прекарват лапароскоп със светловод, свързан към него (за осветяване) и видеокамера, през която увеличеното изображение се предава на екрана на монитора чрез фиброоптична връзка . След това в още две съответни точки се правят размери на кожата със същата дължина и по същия начин се въвеждат допълнителни тръби, предназначени за манипулационни инструменти.
Различни манипулационни инструменти за лапароскопия
След това се извършва одит (общ панорамен преглед) на цялата коремна кухина, който дава възможност да се идентифицира наличието в корема на гнойно, серозно или хеморагично съдържание, тумори, сраствания, фибринови слоеве, състоянието на червата и черен дроб.
След това пациентът се поставя в позиция на Фаулър (странично) или Тренделенбург чрез накланяне на операционната маса. Това допринася за изместването на червата и улеснява манипулацията при подробен целенасочен диагностичен преглед на тазовите органи.
След диагностичния преглед се решава въпросът за избор на допълнителна тактика, която може да се състои в:
- извършване на лапароскопско или лапаротомно хирургично лечение;
- биопсия;
- дренаж на коремната кухина;
- завършване на лапароскопска диагностика чрез отстраняване на газ и тръби от коремната кухина.
На три къси разреза се поставят козметични конци, които впоследствие се разтварят сами. Ако се поставят нерезорбируеми конци, те се отстраняват след 7-10 дни. Белезите, образувани на мястото на разрезите, с времето стават почти невидими.
Ако е необходимо, диагностичната лапароскопия се прехвърля в терапевтична, тоест хирургичното лечение се извършва по лапароскопски метод.
Възможни усложнения
Усложненията по време на диагностична лапароскопия са изключително редки. Най-опасните от тях възникват от въвеждането на троакари и въвеждането на въглероден диоксид. Те включват:
- масивно кървене в резултат на нараняване на голям съд на предната коремна стена, мезентериални съдове, аорта или долна куха вена, вътрешна илиачна артерия или вена;
- газова емболия в резултат на навлизане на газ в увредения съд;
- дезертьорство (увреждане на външната мембрана) на червата или неговата перфорация (перфорация на стената);
- пневмоторакс;
- широко разпространен подкожен емфизем с изместване на медиастинума или притискане на неговите органи.
Следоперативен период
Белези след лапароскопска операция
Дългосрочни негативни последици
Най-честите негативни последици от лапароскопията в непосредствения и късния следоперативни периоди са сраствания, които могат да причинят чревна дисфункция и адхезивна чревна непроходимост. Образуването им може да възникне в резултат на травматични манипулации с недостатъчен опит на хирурга или вече съществуваща патология в коремната кухина. Но по-често това зависи от индивидуалните характеристики на тялото на самата жена.
Друго сериозно усложнение в следоперативния период е бавното кървене в коремната кухина от увредени малки съдове или в резултат дори на леко разкъсване на чернодробната капсула, което може да се случи при панорамна ревизия на коремната кухина. Такова усложнение възниква само в случаите, когато увреждането не е забелязано и отстранено от лекаря по време на операцията, което се случва в изключителни случаи.
Други последствия, които не са опасни, включват хематоми и незначително количество газ в подкожната тъкан в областта на вкарване на троакари, които се разтварят сами, развитие на гнойно възпаление (много рядко) в областта на раните , и образуването на следоперативна херния.
Период на възстановяване
Възстановяването след лапароскопия обикновено е бързо и гладко. Активните движения в леглото се препоръчват още в първите часове, а ходенето - след няколко (5-7) часа, в зависимост от това как се чувствате. Това помага да се предотврати развитието на чревна пареза (липса на перисталтика). По правило след 7 часа или на следващия ден пациентът се изписва от отделението.
Относително интензивната болка в корема и лумбалната област продължава само първите няколко часа след операцията и обикновено не изисква използването на болкоуспокояващи. До вечерта на същия ден и на следващия ден е възможно субфебрилна (до 37,5 o) температура и разреждане на кръвта, а впоследствие и лигавици без кръв, изпускане от гениталния тракт. Последният може да продължи средно до една, максимум 2 седмици.
Кога и какво можете да ядете след операция?
В резултат на последствията от анестезия, дразнене на перитонеума и коремните органи, особено на червата, газове и лапароскопски инструменти, някои жени в първите часове след процедурата, а понякога и през целия ден, могат да получат гадене, единично, рядко повтарящо се повръщане. Възможна е и чревна пареза, която понякога продължава и на следващия ден.
В тази връзка, 2 часа след операцията, при липса на гадене и повръщане, се разрешава да се приемат само 2 - 3 глътки негазирана вода, като се добавя постепенно до необходимия обем вечер. На следващия ден, при липса на гадене и подуване на корема и при наличие на активна чревна перисталтика, по преценка на лекуващия лекар, можете да използвате обикновена негазирана минерална вода в неограничени количества и лесно смилаема храна.
Ако описаните по-горе симптоми продължават и на следващия ден, пациентът продължава лечението в болнични условия. Състои се от диета на гладно, стимулиране на чревната функция и интравенозно накапване на разтвори с електролити.
Кога цикълът ще бъде възстановен?
Следващата менструация след лапароскопия, ако е направена в първите дни след менструацията, обикновено се появява в обичайното време, но зацапването може да бъде много по-обилно от обикновено. В някои случаи менструацията може да се забави до 7-14 дни. Ако операцията е извършена по-късно, тогава този ден се счита за първия ден от последната менструация.
Възможно ли е да се правят слънчеви бани?
Престоят на пряка слънчева светлина не се препоръчва за 2-3 седмици.
Кога можете да забременеете??
Времето на възможна бременност и опитите за нейното прилагане не са ограничени от нищо, а само ако операцията е изключително диагностична.
Опитите за забременяване след лапароскопия, която е извършена за безплодие и е придружена от отстраняване на сраствания, се препоръчва след 1 месец (след следващата менструация) през цялата година. Ако миомата е отстранена, не по-рано от шест месеца по-късно.
Лапараскопията е нискотравматичен, относително безопасен и с нисък риск от усложнения, козметично приемлив и рентабилен метод за хирургична интервенция.
На 22-23 декември 2006 г. в Киев на базата на клиника Медиком се проведе международна конференция „Съвременни минимално инвазивни интервенции върху органите на репродуктивната система и тазовото дъно при жените“. Характеристика на тази конференция беше не само много високо ниво на доклади (на конференцията присъстваха изтъкнати експерти от Италия, Франция, Русия, Украйна), но и уникална интерактивност.
тематичен номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ
Почти всеки оратор не само говори пред публиката с презентации, снимки и видеоклипове от операции, но и директно изпълняваше операцията, която илюстрира посланието му. Операциите бяха излъчени в залата на големи екрани с помощта на модерно оборудване, придружени от коментари на оперативни специалисти. Всеки участник в конференцията имаше възможност да зададе въпроси на опериращия хирург и да обсъди с него някои трудни аспекти от операцията. През двата дни на конференцията участниците изслушаха много интересни доклади и станаха свидетели на операции като амбулаторна хистероскопия, лапароскопска миомектомия и сакроколпопексия, TVT операция при уринарна инконтиненция при жени, Профит хирургия при генитален пролапс. Без преувеличение може да се каже, че подобни конференции у нас са много необичайно и изключително интересно явление.
За съжаление, в публикацията е невъзможно дори да се отрази интерактивността на тази конференция до стотна част, но нашите читатели могат да се запознаят с обобщение на най-интересните доклади. Докладът на д-р Реваз Бочоришвили, който представляваше болницата в Клермон-Феран (Франция) и в частност нейния център за диагностика и лечение по ендоскопска хирургия, беше посветен на подходите, които са в основата на ефективната и безопасна лапароскопия.
Днес хирургията и още повече гинекологията не могат да си представим без лапароскопия. Това дава възможност за извършване на висококачествена диагностика на заболявания, минимално инвазивни терапевтични интервенции, прости и сложни операции, включително при извънматочна бременност, тумори на репродуктивната система и много други патологични процеси. Всички тези интервенции са налични днес и се използват широко в много страни по света. В гинекологията на практика не са останали зони, в които да не се използват възможностите на лапароскопията.
В същото време, наред с ефективността на лапароскопията, нейната безопасност остава най-важният принцип. Лапароскопските интервенции имат своя специфика, която трябва да има предвид всеки лекар, оценявайки го от гледна точка на безопасността.
Въвеждане на инструменти в коремната кухина
На първо място, бих искал да се спра на етапа на въвеждане на инструменти, който често определя адекватността на достъпа и безопасността на медицинските действия в коремната кухина. Наличието на фиксирани лапароскопски точки за достъп ограничава свободата на действие на хирурга, поради което в трудни ситуации (например кървене) не винаги е възможно бързо да се коригира позицията. Следователно хирургът е силно зависим от технологията за лапароскопски подход за технически умения. Проблемите често започват с въвеждането на троакари в коремната кухина и прилагането на пневмоперитонеум; съдовите увреждания са особено опасни. Всяка година в литературата се появяват публикации за страхотните усложнения, свързани с неправилното поставяне на инструменти. Освен това, разбира се, много такива случаи просто не се съобщават. Дори в такива развити страни като Франция, почти всеки ден има смъртни случаи по време на лапароскопски операции, свързани с този етап от интервенцията. При диагностичната лапароскопия се отбелязват доста такива усложнения, тъй като неопитните хирурзи прибягват до нея по-често, отколкото до сложни лапароскопски операции.
Има определени правила, които винаги трябва да се спазват при поставяне на троакар. Всички тези въпроси, до такива дреболии, под какъв ъгъл трябва да се въвеждат инструментите в различни точки, днес вече не се решават емпирично, а се изучават внимателно от гледна точка на доказателствената медицина.
Методът за въвеждане на троакар е сляпо въвеждане на доста остър инструмент в коремната кухина, така че лекарят трябва ясно да разбере какви опасности го чакат по пътя. На първо място, човек трябва да се пази от увреждане на големите съдове, и второ, на червата и други органи. При нараняване на големи съдове от троакар пациентът умира на операционната маса в 25% от случаите, поради което е необходимо да се стремим да избегнем това усложнение, а това е постижима цел, ако се ръководим от съвременни изследвания и Принципи на лапароскопската техника. Няма абсолютно безопасни методи за провеждане на операция или абсолютно безопасни инструменти, във връзка с които на преден план излизат ефективността и гъвкавостта на клиничното мислене на хирурга.
За да избере най-рационалния метод за въвеждане на троакар, лекарят трябва да вземе предвид няколко фактора: историята на пациента за предишни операции, затлъстяването на пациента, адекватността на мускулната релаксация в началото на операцията, опита на операцията. хирург. Мястото за първична инжекция най-често се избира между пъпа и левия хипохондриум. Левият хипохондриум е за предпочитане при пациенти със затлъстяване, бременни жени, при наличие на големи (туморни) образувания в коремната кухина, след анамнеза за средна лапаротомия. Но ако пациентът преди това е претърпял операция, тогава е най-препоръчително да се проникне в коремната кухина през пъпа (според статистиката рискът от сраствания в пъпа е най-нисък, освен в случаите на средна лапаротомия). Ако троакарът е поставен през пъпа, тогава движението трябва да се извършва стриктно в сагитална посока. Особено важно е да запомните това за младите хирурзи, при които поради липса на опит троакарът често се отклонява в лявата страна (ако хирургът е дясна ръка). Изследванията потвърждават, че левите съдове са засегнати много по-често от десните. Ъгълът на проникване на троакара също е много важен - неприемливо е да се постави под прав ъгъл, най-безопасният ъгъл е приблизително 45 ° по отношение на хоризонталната линия. Често се използва техниката за повдигане на коремната стена чрез гънката с две ръце - тази техника се счита за най-безопасната днес, въпреки че прилагането й е възможно не при всички пациенти дори при добра мускулна релаксация.
Също така трябва да се помни за поставянето на пациента на операционната маса. Позицията на Тренделенбург в началото на операцията е един от най-значимите фактори, който рязко увеличава риска от увреждане на големите съдове, тъй като лордозата на лумбалния гръбначен стълб приближава илиачните съдове до предната коремна стена. Това е особено вярно за лапароскопията в гинекологията, където много често се използва позицията на Тренделенбург. Поради това не трябва да поставяте пациента в позиция Тренделенбург, преди да поставите троакара.
Троакарът не трябва да се натиска по време на поставяне; той трябва да се завърта, като се предпочитат пирамидалните троакари. Към днешна дата са натрупани достатъчно публикации, потвърждаващи по-високата безопасност на пирамидалните троакари в сравнение с коничните, тъй като пирамидните разкъсват тъканта (особено по време на въртенето си), а коничните пробиват (и въртенето не променя нищо).
Налягането на пневмоперитонеума по време на поставяне на троакари трябва да бъде максимално - най-малко 15 mm Hg. чл., в същото време по време на самата операция специалистът се стреми да намали налягането, особено при пациенти в напреднала възраст. Доказано е, че следоперативната болка при пациенти, подложени на лапароскопска операция, до голяма степен се дължи на разтягането на коремната стена и колкото по-ниско е налягането на пневмоперитонеума по време на операцията, толкова по-малко се налага пациентът впоследствие да прилага болкоуспокояващи.
Инструментална операция в коремната кухина
Има редица специфични аспекти в лапароскопската хирургия, които са напълно ирелевантни за отворената хирургия. Например, лекарят трябва постоянно да е наясно с принципа на лоста, който се прилага при използване на инструменти в коремната кухина. Опорната точка на тези инструменти е мястото на тяхното въвеждане в коремната кухина. В зависимост от това кое рамо на лоста е по-дълго – външно или вътрешно, резултантната сила, прилагана от хирурга при работа с инструменти, се променя значително. Колкото по-дълго е рамото на лоста (тази част от инструмента), което се намира в коремната кухина спрямо външната, толкова по-голяма е амплитудата на движението на инструмента, толкова по-трудно е извършването на прецизни малки операции. Тази ситуация е характерна за гинекологичните операции, когато троакарът се поставя достатъчно високо, а операцията се извършва в дълбочината на малкия таз, поради което вътрешната част на инструмента почти винаги е по-дълга спрямо външната. Ако вътрешното рамо на лоста е много късо, точността на движенията се увеличава, но в същото време силата им се увеличава и когато хирургът трябва да работи в такива условия, дори незначителни неправилни движения могат да доведат до усложнения, например увреждане към кръвоносните съдове или червата. В тази връзка е необходимо много добре да се изчисли позицията на троакара, най-рационалната за конкретна операция и нейните отделни етапи.
Освен това при лапароскопската хирургия трябва да се спазват редица принципи. Като се има предвид, че зрението е практически единственият ориентир за хирурга по време на лапароскопска хирургия, качеството на видео оборудването и мониторите е от основно значение. Много е опасно извършването на лапароскопска операция без ясна визуализация на всички анатомични ориентири. Ако по време на отворена операция хирургът може да усети и избута обратно с ръката си образувания, които трябва да бъдат заобиколени, тогава при лапароскопската хирургия всички надежди се възлагат само на ясна идентификация на видеоизображението.
Също така е много важно постоянно да наблюдавате инструментите, въведени в коремната кухина. Всички поставени инструменти, особено остри (игли, ножици), трябва да са постоянно в полезрението на видеокамерата. Ако инструментът напусне зрителното поле, той може да повреди съда или който и да е орган.
Следващият много важен принцип е експозицията, която е от значение за всяка хирургична операция. При лапароскопията, поради ограниченото зрително поле, за по-добро излагане често се използват специални техники, например временно окачване на орган от коремната стена, за да се повдигне и отдалечи от мястото на основната интервенция. Понякога червата и яйчниците се зашиват временно по този начин, ако пречат на конкретна операция. Няма нужда да се страхувате от тези техники – постоянното задържане на орган и избутването му настрани с инструмент е много по-травмиращо от еднократното зашиване и издърпването му настрани. Струва си да отделите време за това в началото на операцията.
Проблемът с хемостазата е, че лапароскопията винаги отнема много повече време, за да спре кървенето, отколкото при отворена операция. Лекарят не може веднага да стисне кървещата зона с ръка, той трябва да извърши редица операции с различни инструменти. Ето защо при лапароскопията много голямо значение се отдава на превантивната хемостаза и днес много операции могат да се извършват с минимална загуба на кръв. Това е много важно не само от гледна точка на безопасността на пациента, но и за адекватна техническа поддръжка на операцията, тъй като всяко кървене затруднява визуализацията през оптичната система. За превантивна хемостаза една от най-ефективните техники е биполярната коагулация.
Така че, за да извършите успешна лапароскопска операция, се нуждаете от подходящите технически умения на хирурга, опитен екип, цялото необходимо оборудване и инструменти, добре оборудвана операционна зала. Качествата, които трябва да притежава специалистът, извършващ лапароскопски операции, освен хирургически умения, включват точност, бързина (но скоростта не трябва да е самоцел, тя идва сама по себе си с висока точност), икономичност на движение (необходима е да изчисли ясно всички етапи на операцията и да определи инструментите, които се използват в този случай), както и, което е много важно, гъвкавостта на мисленето, способността бързо да се адаптира към всякакви промени в условията на операцията и, ако е необходимо, променете стратегията в зависимост от ситуацията. Ефективното мислене на опериращия хирург често определя успеха на операцията много повече от чисто техническите умения. В същото време, колкото и виртуозен да е хирургът, ако наблизо няма добре организиран екип, е много трудно да се постигне добър резултат.
Трябва да се помни, че операционните зали винаги са пълни с хора по време на хирургични интервенции и винаги е много трудно да се организира рационално наличното пространство. В повечето случаи този проблем се решава чрез ясно разпределение на отговорностите между персонала. Освен това днес вече е възможно да се използват роботи и различни системи за интеграция в операционната зала, което намалява броя на хората, необходими за обслужване на операцията, и намалява броя на проводниците и оборудването около тях.
За инструментите, използвани в лапароскопията, можем да говорим много дълго – те непрекъснато се усъвършенстват, появяват се нови. Накратко, бих искал да подчертая най-важните точки. На първо място, както вече споменахме, е необходима добра система за изображения, така че оптичната система винаги трябва да бъде най-добрата. Трябва да се припомни, че лапароскопията не изисква огромен набор от скъпи и сложни инструменти - достатъчно е да имате най-важните инструменти с добро качество (надеждни скоби, държачи за игли и др.). Понякога най-трудните операции, като ексцизия на дълбока ендометриоза, се извършват с помощта на конвенционални форцепс, биполярни и ножици. Не трябва да възлагаме големи надежди и на скъпи системи и устройства за съединяване на тъкани – те понякога са за предпочитане, но в повечето случаи първата техника за тези стъпки от операцията трябва да бъде конвенционалното шиене. Хирургът по време на лапароскопска операция трябва преди всичко да може да шие, за което е достатъчно да използва иглодържател, игла и конец и специална дълга скоба за насочване на възлите. Предпочитат се инструменти за рязане и пиърсинг за еднократна употреба, тъй като те винаги са остри. Освен това лапароскопията без използването на биполярно устройство днес е неприемлива.
Елементи на електрохирургията
За специалист в областта на лапароскопията е много важно да познава основите на електрохирургията. Ако лекарят има проблеми с електрическите инструменти, той често иска да увеличи напрежението, вярвайки, че колкото по-високо е напрежението, толкова по-ефективна е работата с инструмента. Това е психологически аспект, който няма нищо общо с действителната ефективност на инструмента. Лекарят често е „очарован“ от числата и смята, че колкото по-високи са те, толкова по-добре е за работата. Всъщност няма такава пряка връзка, или по-скоро набор от фактори решава всичко в ефективността на електрическите инструменти.
В електрохирургията има два основни режима – режещ и коагулационен. В същото време 100 W в режим на рязане далеч не е същото като 100 W в режим на коагулация. Ако в режим на рязане ефектът се постига поради голям поток от електрони, то в режим на коагулация - поради високото напрежение (силата, която "бута" електроните). Следователно, в режим на рязане, тъканите се увреждат много по-малко, докато монополярният на практика работи като механичен скалпел. В режим на коагулация тъканите са значително наранени, особено при използване на монополярен. От гледна точка на безопасността, 60 W в режим на рязане е много по-безопасно от 30 W в режим на коагулация. Освен това, когато се използва монополярен в режим на коагулация, електроните избират най-краткия път за преминаване и това може да бъде уретера, съдовете и други органи, които са много лесни за повреда.
В тази връзка предлагаме да се използва монополярният изключително за рязане, докато биполярният е по-целесъобразно да се използва за коагулация. Зоната на контакт на електроинструмента с тъканите също е важна: при същото напрежение, в случай на използване на инструмента, режещият ефект може да се извърши точково и ако се прилага върху тъканите с голяма равнина , ефектът на коагулацията.
Лекарят трябва да помни, че при лапароскопската хирургия условията за провеждане на ток през тъканите са много по-добри, отколкото в други ситуации, тъй като електрическите инструменти работят в затворено пространство с малки разстояния между различни органи, в условия на висока влажност и липса на изолация между органи. Следователно, когато използвате електрически инструменти, има повишен риск от „искри“ между органите и активен инструмент (особено монополярен) на разстояние. В този случай електрическата травма на органите най-често не се открива веднага, а се проявява няколко дни след операцията. По този начин е важна не само мощността на напрежението, но и много други фактори, тъй като неразумното повишаване на напрежението може да доведе до усложнения. Не е излишно да напомним още веднъж за такава баналност като недопустимостта на натискане на превключвателя за напрежение на педала при липса на всички части на електроинструмента в зрителното поле.
Заключение
Лапароскопията е невъзможна без отлично познаване на анатомията. Въпреки това, лапароскопските операции, като никой друг, ни позволяват да разберем анатомията на вътрешните органи. Следователно всяка лапароскопска интервенция е и следващият етап на обучение дори и за най-опитния хирург, метод за повишаване на нивото му на знания. Лапароскопията е сложен и обещаващ хирургичен метод, който не само изисква обучение за овладяването му, но също така дава възможност за учене в процеса на интервенция. Както е невъзможно да си представим пилот на самолет без часове обучение на симулатори, така и човек не може да не се подготви задълбочено за лапароскопски операции, включително на специални симулатори. Мотивацията на лекаря да усъвършенства техническите си умения трябва да бъде висока и да се основава преди всичко на интересите на пациентите. Това е особено важно в гинекологията, където става въпрос не само за запазване на здравето на конкретна пациентка, но и за запазване на нейната младост, красота, репродуктивен потенциал и способност за пълноценен живот.
Подготвен от Ирина Старенкая
Казарская Е.Ю
Катедра по детска хирургия, Руски държавен медицински университет
През последните години лапароскопията, като метод за лечение на различни хирургични патологии, става все по-популярна в света. На първо място, поради ниската травматичност на този вид операции, широки диагностични възможности и определяне на тактика за по-нататъшно оперативно лечение, намаляване на риска от адхезивна болест и добри козметични резултати. Намаляване на разходите за лечение, главно поради по-кратък болничен престой и намалена нужда от постоперативни аналгетици.
Мисля, че в тази аудитория няма нужда да убеждавам никого в предимствата на лапароскопската техника в сравнение с традиционната лапаротомия при определени видове хирургична патология. Въпреки това, във връзка с въвеждането на този метод, анестезиологът, особено за деца, се сблъсква с редица специфични проблеми, свързани с особеностите на поддържане на жизнените функции на организма по време на операция. Трябва да се отбележи, че в съвременната литература проблемите с анестезията на лапароскопските интервенции при възрастни са добре описани, а такава информация от педиатричната практика практически липсва.
Оригиналността на анестезиологичното осигуряване на лапароскопията се определя преди всичко от наличието на пневмоперитонеум.
Известно е, че газът, въведен в коремната кухина, повишава равномерно налягането в нея. Един от най-значимите резултати от това е възможната компресия на кухата вена и дори на аортата, разположена ретроперитонеално. Външно притискане на долната празна вена и илиачните вени вече при налягане от br. кухина от 14 mm Hg при възрастни води до „изстискване“ на кръвта към периферията, което причинява значително (до 20% от първоначалното) намаляване на венозното връщане към сърцето. В пряка връзка с нивото на налягане в br. кухините също са индикатори за изтичане на бъбречните вени. При ниво на налягане от 20-25 mmHg, използвано в гинекологията за възрастни, намаляването на бъбречния кръвоток, гломерулната филтрация, тубулната абсорбция може да доведе до увреждане на бъбречния паренхим. При условия на относителна хиповолемия се стимулира производството на антидиуретичен хормон.
Промените в артериалната система се характеризират главно с повишаване на системното съдово съпротивление. Поради механична компресия на артериалните стволове бр. кухина, действието на вазоконстрикторния рефлекс, предизвикано от намаляване на венозното връщане и сърдечния дебит, както и поради активирането на вазоактивни вещества (СА и ренин-ангиотензиновата система), причинено от намаляване на бъбречния кръвен поток, системно съдово съпротивление по време на лапароскопски интервенции може да се увеличи с 50%. Клинично това се изразява в повишаване на артериалното систолно и диастолно налягане, поява на мраморност на кожата.
Не трябва да се забравя за положението на тялото на пациента върху операционната маса. Забелязано е, че позицията на Фаулър (с повдигнат край на главата), използвана при операции на горния етаж на коремната кухина, допринася за развитието на по-сериозни хемодинамични промени, т.к. с него към влиянието на високото интраабдоминално налягане се добавя гравитационен ефект върху връщането на кръвта към сърцето с естествено развитие на венозна стаза в периферията и изразено намаляване както на преднатоварването, така и на сърдечния дебит.
Позицията на Тренделенбург (с спуснат край на главата), която е необходима за операции на долния коремен под, напротив, е благоприятна за поддържане на правилните стойности на сърдечния дебит, т.к. допринася за нормализиране на венозното връщане и по този начин увеличаване на централния кръвен обем при пневмоперитонеум.
В резултат на всичко по-горе, сърдечният мускул трябва да работи в условия на повишено пост- и намалено предварително натоварване. При достатъчно ниво на активност на компенсаторните механизми е възможно увеличаване на сърдечния дебит, главно поради развитието на тахикардия. Въпреки това, ако продължителността на пневмоперитонеума е повече от 15-20 минути при възрастни, или ако пациентът има компрометирана CVS, се наблюдава намаляване на CO, успоредно с повишаване на налягането в бр. кухина. Тази ситуация води до намаляване на кислородната транспортна функция на кръвта, нарушение на микроциркулацията в органите и тъканите, а също така създава предпоставки за развитие на тахикардия и различни видове аритмии, които трудно се спират.
Ефектът от високото интраабдоминално налягане върху функцията на дихателния апарат е не по-малко значим. Всички автори отбелязват опасността от лапароскопски операции на фона на спонтанно дишане. Това е така, защото подвижността на диафрагмата е ограничена от нейното високо положение. В резултат на това разтегливостта на белодробната тъкан намалява, възниква макро- и микроателектаза на белите дробове, намалява функционалния остатъчен капацитет на белите дробове, появяват се и прогресират вентилационно-перфузионни нарушения, белодробно байпасно присаждане, нараства хипоксемията, хиповентилация, хиперкапния и развива се респираторна ацидоза.
Трябва да се отбележи, че развитието на хиперкапния се причинява не само от промяна в газообмена в белите дробове в резултат на повишаване на интраабдоминалното налягане по време на лапароскопски манипулации, но и от адсорбцията на въглероден диоксид от коремната кухина. CO2 е лесно разтворим в кръвта, бързо дифундира през перитонеума. Количеството на навлизането му в кръвта зависи както от интраперитонеалното налягане, така и от продължителността на хирургичната интервенция. Абсорбцията на газ в кръвта по време на прилагане на пневмоперитонеум с използване на CO2 се отразява в повишаване на концентрацията на въглероден диоксид в края на издишването (ETCO2), парциалното налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв (PaCO2), нивото на производство на CO2 от белите дробове (VCO2) и в развитието на ацидоза. Тези нарушения, които са от респираторен характер, могат да доведат до разширяване на периферните съдове, което може допълнително да изостри хемодинамичните промени, свързани с пневмоперитонеума. Освен това не бива да се забравя за развиващите се извращения на клетъчния метаболизъм, включително тъканното дишане, както и стимулирането на симпатико-надбъбречната система, провокирано от ацидоза, което затваря порочния кръг от патологични ефекти на пневмоперитонеума.
Особено трябва да се отбележи, че при педиатрични пациенти може да се очаква по-бърз и по-масивен прием на CO2 в кръвта с изразени промени в съответните параметри. Не трябва да забравяме, че площта на смукателната повърхност на перитонеума по отношение на единицата телесно тегло при деца е 2 пъти по-голяма, отколкото при възрастните. Според литературата при възрастни хиперкапния и респираторна ацидоза обикновено се развиват не по-рано от 15 минути след инсуфлация на въглероден диоксид в бр. кухина, докато при деца подобни изменения настъпват почти веднага след налагането на пневмоперитонеума.
Някои автори отбелязват повишено освобождаване на въглероден диоксид от белите дробове през първите 30-180 минути след отстраняването на пневмоперитонеума. Това се дължи на факта, че 20-40% от адсорбирания CO2 остава в тялото на пациента след отстраняване на газа от коремната кухина и постепенно преминава от тъканите в кръвта. Тези състояния създават предпоставки за развитие на забавена ацидоза, в някои случаи водеща до смърт в следоперативния период.
Въпреки това разнообразие от негативни ефекти на въглеродния диоксид, той беше предпочитан за инжектиране в коремната кухина по време на лапароскопия. За съжаление, използването на кислород или въздух, толкова логично в операционната зала за създаване на пневмоперитонеум, се оказа абсолютно невъзможно, т.к. експлозивността на тези газове напълно изключва използването на електрокоагулатори и електрически ножове.
Многократните опити да се използва за същата цел азотен оксид, който няма опасност от експлозия, показват възможността за използване на този газ. Въпреки това, дифундирайки от коремната кухина, N2O променя хода на анестезията по непредсказуем начин. Освен това този газ има способността да се натрупва във всички естествени и патологични кухини на тялото, пълни с въздух, рязко повишавайки налягането в тях. Хелият се оказа твърде скъп и труден за транспортиране.
Сега, след като разгледахме патофизиологичната основа на промените в жизнените функции на тялото по време на лапароскопски манипулации, трябва да се спрем на специфичните за тези манипулации усложнения.
Първо, има опасност от регургитация и аспирация с последващо развитие на тежка пневмония. За разлика от традиционните хирургични интервенции, рискът от пасивно изтичане на стомашно съдържимо е особено висок не в началото, по време на въвеждане в анестезия, а вече при инжектиране на газ в коремната кухина. Ефектът от повишеното налягане се разпределя равномерно върху всички органи на бр. н. Когато към това се прикрепи миоплегия, съдържанието на стомаха се изстисква в хранопровода и става възможно да се влее в орофаринкса и в трахеята. И ако си спомним, че нивото на основната секреция на стомашния сок при възрастен е около 50 ml на час, тогава става ясно, че концепцията за „празен стомах“ е неподходяща дори за планиран, очевидно нехранен пациент. По този начин нито един пациент по време на лапароскопия не е имунизиран от това усложнение.
На второ място, синдромът на малкия сърдечен дебит, който е свързан с компресия на кухата вена и аортата, преразпределението на кръвта и появата на относителна хиповолемия.
Трето, нарушения в газообмена, причинени от високото положение на диафрагмата и адсорбцията на въглероден диоксид от bp.
Четвърто, възможността за поява, а такива случаи са описани, на обширен подкожен емфизем, който понякога спира сам, без да се налага специална терапия. По-сложна е ситуацията с развитието на пневмомедиастинум (което винаги се записва при работа в областта на езофагеално-стомашната връзка и дори може да причини сърдечна тампонада) или пневмоторакс. Причините за тези усложнения най-често са изкълчване на хирургически инструменти, или белодробна баротравма, или проникване на газ от коремната кухина чрез анатомични или патологични дефекти на диафрагмата.
Едно от най-опасните и фатални усложнения на лапароскопската хирургия е газовата емболия. CO2 бързо се абсорбира през перитонеума и се абсорбира в спланхничните съдове. Тъй като е силно разтворим в кръвта, малко количество от него навлиза в кръвния поток без видими усложнения. При лапароскопията често се създават условия за масивна абсорбция на въглероден диоксид, което води до CO2 емболия. На първо място, такова състояние е намален спланхичен кръвоток, който се наблюдава при високо вътреабдоминално налягане или с изразена генерализация на кръвообращението (периферна вазоконстрикция). Появата на зейнали венозни съдове в резултат на хирургична травма създава идеални условия за проникване на вече непокътнати, неразтворени газови мехурчета в кръвния поток. Появата при пациент на внезапна цианоза, аритмии, рязък спад на кръвното налягане, сърдечни шумове, значително увеличение на ETCO2, тоест картина на развитие на деснокамерна сърдечна недостатъчност на фона на белодробна хипертония и хипоксемия, с високата надеждност показва наличието на газова емболия и изисква незабавно отстраняване на пневмоперитонеума и интензивни мерки, първите от които са спускане на главата на операционната маса, масивна инфузионна терапия и реанимационния комплекс.
Поради нарушен спланхен кръвен поток, преразпределение на кръвта и нарушена централна хемодинамика е възможна бъбречна дисфункция с рязко намаляване на отделянето на урина.
В следоперативния период най-значимото от специфичните усложнения е забавената респираторна ацидоза. Той дължи появата си на разтворения въглероден диоксид, който отнема няколко часа, за да се отстрани от тъканите. Именно за корекцията на това разстройство е толкова важно най-бързото възстановяване на спонтанното адекватно дишане. Това е особено вярно при децата, т.к дори стандартните дози наркотични аналгетици могат да причинят продължителна респираторна депресия при тях. При някои пациенти, особено след продължителни лапароскопски интервенции, е показана продължителна изкуствена или асистирана вентилация на белите дробове под контрола на газовия състав на кръвта.
Така нареченият "френикус синдром", който се появява в следоперативния период, също е свързан с високо вътреабдоминално налягане. Резките измествания на диафрагмата по време на образуването и отстраняването на пневмоперитонеума, интраоперативното високо издигане на диафрагмата водят до доста грубо дразнене на диафрагмалните нерви. В резултат на това след операцията пациентите страдат от болки в супраклавикуларната и подключичната област, които до голяма степен затрудняват дишането и предизвикват безпокойство. В педиатричната клиника има единични случаи на синдром на Френикус, главно поради факта, че хирурзите използват значително по-малко интраабдоминално налягане, отколкото при работа с възрастни.
От всичко казано по-горе се вижда, че лапароскопските манипулации, въпреки малката хирургична травма, изискват от тялото на пациента да включи множество компенсаторни механизми, които при определени условия могат да преминат в патологични.
За да се гарантира безопасността на пациента по време на лапароскопия, трябва стриктно да се спазват следните правила.
Пациент, подложен на планова лапароскопия, трябва да бъде внимателно прегледан. Много внимание се отделя на събирането на анамнеза. При наличие на патология на жизненоважни органи се предписват допълнителни консултации и изследвания. Необходими са данни за функционирането на СС и белодробните системи, за да може да се оценят техните компенсаторни възможности; коагулограма. В навечерието на операцията се предписва изследване на киселинно-алкалното състояние и кръвните газове.
Пациент със спешна хирургична патология винаги принадлежи към групата с висок риск. Смята се, че този пациент винаги има пълен стомах (независимо от информацията за времето на последното хранене). За предотвратяване на аспирация и травмиране на стомашната стена по време на лапароскопия е необходимо да се вземат мерки за нейното предоперативно изпразване. Още преди началото на анестезията, d. хиповолемията е коригирана. Няма значение дали е причинено от хирургична патология, кървене или продължителен период на глад, многократно повръщане, треска и тахипнея. Анамнезата се събира възможно най-подробно. При наличие на тежки функционални нарушения на VVO лапароскопската интервенция трябва да се изостави, тъй като в тази ситуация рискът е с няколко порядъка по-висок, отколкото при лапаротомия.
· Всички пациенти трябва да осигурят адекватно облекчаване на болката, включително превантивно. Стресовата реакция към болката може допълнително да изостри интраоперативната ситуация. Премедикацията трябва да включва не само традиционни антихолинергици и успокоителни средства, но евентуално и наркотични аналгетици. Напоследък се появиха статии за положителния ефект от използването на локални анестетици за интраперитонеално напояване на операционното поле преди и в края на манипулациите.
· Задължително е поставянето на стомашна сонда и катетър в пикочния мехур по време на операцията. Това не само подобрява визуализацията на хирургичното поле за хирурзите, намалява риска от аспирация и травма на стомаха и пикочния мехур, но също така предоставя още една възможност за контрол на адекватността на анестезията по отношение на отделянето на урина.
· Необходимо е да се осигури надежден достъп до съдовото легло, т.к Предварително е известно, че ще е необходима значителна инфузионна подкрепа, да не говорим за ситуации на възможно нараняване на големи съдови стволове и газова емболия.
· Лапароскопията трябва да се извършва само под ендотрахеална анестезия с механична вентилация в режим на хипервентилация. Според литературата нарушенията, свързани с адсорбцията на въглероден диоксид от бр.п., могат да бъдат коригирани чрез увеличаване на минутния вентилационен обем с 30% или повече. Изключение прави диагностичната лапароскопия при възрастни с непокътната дихателна и циркулаторна функция с продължителност не повече от 20 минути.
· От плана за управление на анестезията е необходимо да се изключат азотен оксид и флуоротан при продължителни операции.
Комплексът от необходимия мониторинг трябва да включва следните параметри:
1. Налягане в bp като основен патогенен фактор.
2. Задълбочен контрол и при необходимост корекция на вентилационните параметри.
3. Хемодинамични показатели. Сърдечната честота и кръвното налягане са необходимият минимален мониторинг. За съжаление, тези показатели не винаги могат да дадат пълна и обективна информация за състоянието на хемодинамиката по време на лапароскопия. Мониторинг на ЕО и RW би бил желателен.
4. Киселинно-алкално състояние и газовия състав на кръвта.
5. Скоростта на отделяне на урина.
6. ЕТСО2, SaO2.
При лапароскопските операции координацията на действията на хирурзите и анестезиолозите е особено необходима. Ако хемодинамичните параметри показват, че тялото на пациента не е в състояние да реагира адекватно на условията, създадени от наслагвания пневмоперитонеум, трябва поне да се намали вътреабдоминалното налягане. При наличие на усложнения е необходимо преди всичко да се отстрани пневмоперитонеума.
В заключение бих искал още веднъж да подчертая, че безспорните предимства на лапароскопската техника не са абсолютна индикация за назначаването на тази конкретна процедура. В никакъв случай не трябва да се забравя, че често анестезичният риск при тези манипулации значително надвишава оперативния риск.
Моля, активирайте JavaScript, за да видите
Лапароскопията е метод за директно оптично изследване на коремните органи.
В зависимост от времето на изпълнение, лапароскопията може да бъде планирана и извършена по спешност, преди операция и в ранните или късните следоперативни периоди.
В момента в оперативната гинекология могат да се разграничат три основни направления на лапароскопските изследвания - диагностични, терапевтични и контролни.
Терапевтичната лапароскопия може да бъде консервативна и оперативна. Консервативната терапевтична лапароскопия е прилагането на неинвазивни методи на лечение под контрола на лапароскоп (доставяне на лекарствени вещества, отчупване на тъкани и др.). Оперативната терапевтична лапароскопия е хирургична интервенция, придружена от нарушаване на целостта на органи и тъкани (дисекция на тъкани, дрениране на кухини, коагулация на кървящи зони и др.). В момента се очертава нова тенденция в лапароскопията - използването й за наблюдение на хода на оздравителните процеси, ефективността на хирургичната интервенция върху гениталиите, дългосрочните резултати от лечението (контролна лапароскопия).
Диагностичната лапароскопия е последният, а не началният етап на диагнозата. Практикуващият лекар не трябва да забравя за водещото значение на клиничните диагностични методи, когато диагнозата се установява по анамнеза в повече от половината от случаите. Въпреки това, прекомерно продължителният преглед, неразумното повторно и многогодишно неуспешно лечение на пациенти без проверка на диагнозата е неприемливо, което води до напреднали форми на заболяването, намалява имунните сили на организма, влошава прогнозата на лечението.
Големите възможности на съвременната ендоскопия значително разшириха показанията за лапароскопия и рязко стесниха противопоказанията. Най-общо казано, показанието за лапароскопия е невъзможността за поставяне на диагноза чрез рутинни клинични изследвания или необходимостта от диференциална диагноза.