Справянето с невропатичната болка е проблем от голямо социално и медицинско значение. В сравнение с ноцицептивната болка, невропатичната болка значително намалява работоспособността и качеството на живот на пациентите, причинявайки им повече страдания. Примерите за невропатична болка включват вертебрална радикулопатия, болка при полиневропатии (особено диабетна), постхерпетична невралгия, тригеминална невралгия.
От петте пациенти в света с хронична болка около четирима страдат от така наречената ноцицептивна или класическа болка, при която различни увреждащи фактори действат върху рецепторите за болка (например травма, изгаряне, възпаление). Но нервната система, включително нейният ноцицептивен апарат, функционира нормално. Следователно, след отстраняване на увреждащия фактор, болката изчезва.
В същото време приблизително всеки пети пациент с хронична болка изпитва невропатична болка (ND). В тези случаи функциите на нервната тъкан са нарушени, а ноцицептивната система винаги страда. Следователно, NB се считат за основна проява на нарушения на самата ноцицептивна система на тялото.
Определението, дадено от Международната асоциация за изследване на болката, е: „Болката е неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано или описано по отношение на съществуващо или потенциално увреждане на тъканите“.
Разграничаване на остра (с продължителност до 3 седмици) и хронична (продължителна повече от 12 седмици - 3 [три] месеца) болка. Механизмите на неговото развитие са коренно различни: ако основата на острата болка по-често е истинско увреждане на телесните тъкани (травма, възпаление, инфекциозен процес), то в генезиса на хронична болка, промени в централната нервна система (ЦНС) , предизвикани от продължителен, непрестанен поток от болкови импулси, излизат на преден план от увредения орган.
Болката, която е свързана с активиране на ноцицепторите (рецептори за болка) след увреждане на тъканите, съответстваща на тежестта и продължителността на действието на увреждащите фактори и след това напълно регресираща след заздравяването на увредената тъкан, се нарича ноцицептивна или остра болка.
Невропатичната болка е остра или хронична болка, причинена от увреждане или дисфункция на периферната нервна система и/или ЦНС. За разлика от ноцицептивната болка, която е адекватен физиологичен отговор на болезнен стимул или увреждане на тъканите, невропатичната болка не е адекватна на естеството, интензивността или продължителността на стимула. И така, алодинията, която се среща в структурата на невропатичните болкови синдроми, се характеризира с появата на пареща или болезнена болка при докосване с мека четка или памучна вата до непокътната кожа (болката не е адекватна на естеството на дразнене: тактилен стимул се възприема като болка или парене). Невропатичната болка е пряка последица от увреждане или заболяване на соматосензорната нервна система. Диагностични критерии за невропатична болка: … .
При пациенти с невропатична болка е трудно да се определят механизмите на развитие на болковия синдром въз основа само на етиологичните фактори, причинили невропатията, а без идентифициране на патофизиологичните механизми е невъзможно да се разработи оптимална стратегия за лечение на пациенти с болка. Доказано е, че етиотропното лечение, засягащо основната причина за синдрома на невропатична болка, не винаги е толкова ефективно, колкото патогенетичната терапия, насочена към патофизиологичните механизми на развитие на болката. Всеки вид невропатична болка отразява участието на различни структури на ноцицептивната система в патологичния процес, поради изключително разнообразни патофизиологични механизми. Ролята на специфичните механизми все още е широко обсъждана и много теории остават спекулативни и противоречиви.
| ЧАСТ ДВЕ |
Разпределете периферните и централните механизми за образуване на невропатичен болков синдром. Първите включват: промяна в прага на възбудимост на ноцицепторите или активиране на "спящи" ноцицептори; ектопични изпускания от места на аксонална дегенерация, аксонална атрофия и сегментна демиелинизация; епаптично предаване на възбуда; генериране на патологични импулси чрез регенериращо разклоняване на аксоните и др. Централните механизми включват: нарушение на околното, пресинаптичното и постсинаптичното инхибиране на медуларно ниво, което води до спонтанни изхвърляния на хиперактивни неврони на задния рог; небалансиран контрол на гръбначната интеграция поради ексайтотоксично увреждане на инхибиторните вериги; промени в концентрацията на невротрансмитери или невропептиди.
Трябва да се отбележи, че наличието на увреждане на соматосензорната нервна система не е достатъчно за развитието на невропатична болка и са необходими редица условия, които водят до нарушаване на интегративните процеси в областта на системната регулация на чувствителността към болка. Ето защо в дефиницията на невропатичната болка, наред с указанието на първопричината (увреждане на соматосензорната нервна система), трябва да присъства или терминът "дисфункция", или "дисрегулация", отразяващи важността на невропластичните реакции, които засягат стабилност на системата за регулиране на чувствителността към болка към действието на увреждащи фактори. С други думи, редица индивиди първоначално имат предразположение към развитие на стабилни патологични състояния, включително под формата на хронична и невропатична болка.
(1) ПРОМЕНИ В ПЕРИФЕРНАТА НЕРВНА СИСТЕМА
Ектопична активност:
в зоните на демиелинизация и регенерация на нерва, невроми, в нервните клетки на дорзалните ганглии, свързани с увредени аксони, се наблюдава увеличаване на количеството и качеството [структурни промени] на натриевите канали върху мембраната на нервните влакна - a намаляване на експресията на иРНК за натриеви канали като Nav1.3 и увеличаване на иРНК за натриеви канали от типа NaN, което води до появата в тези зони на ектопични разряди (т.е. потенциали на действие с изключително висока амплитуда), които могат да активират съседни влакна , създавайки кръстосано възбуждане, както и повишен аферентен ноцицептивен поток, вкл. причинявайки дизестезия и хиперпатия.
Появата на механочувствителност:
при нормални условия аксоните на периферните нерви са нечувствителни към механични стимули, но при увреждане на ноцицепторите (т.е. при увредени периферни сензорни неврони с аксони и дендрити, които се активират от увреждащи стимули), се синтезират нетипични за тях невропептиди - галанин , вазоактивен чревен полипептид Y, холецистокинид, които значително променят функционалните свойства на нервните влакна, повишавайки тяхната механочувствителност - това води до факта, че леко разтягане на нерва при движение или удари от пулсираща артерия са в състояние да активират нервното влакно и да причинят болезнени пароксизми.
Оформяне на порочен кръг:
дългосрочната активност на ноцицепторите в резултат на увреждане на нервните влакна се превръща в независим патогенен фактор. Активираните С-влакна отделят неврокинини (субстанция Р, неврокинин А) от периферните си краища в тъканта, които насърчават освобождаването на възпалителни медиатори – PGE2, цитокини и биогенни амини от мастоцити и левкоцити. В резултат на това в областта на болката се развива "неврогенно възпаление", чиито медиатори (простагландини, брадикинин) допълнително повишават възбудимостта на ноцицептивните влакна, като ги сенсибилизират и допринасят за развитието на хипералгезия.
(2) ПРОМЕНИ В ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА
При условията на съществуване на невропатична болка 1. се нарушават механизмите за контролиране на възбудимостта на ноцицептивните неврони и 2. естеството на взаимодействието на ноцицептивните структури помежду си - възбудимостта и реактивността на ноцицептивните неврони в дорзалните рога на гръбначния мозък, в таламичните ядра, в соматосензорната кора на мозъчните полукълба [поради прекомерно освобождаване в синаптиците на празнината на глутамат и неврокинини, които имат цитотоксичен ефект], което води до смъртта на част от ноцицептивните неврони и транссинаптична дегенерация в тези структури на гръбначния и главния мозък. Последващата замяна на мъртвите неврони с глиални клетки допринася за появата на групи неврони със стабилна деполяризация и повишена възбудимост на фона на [допринасящ за това] дефицит на опиоид, глицин и GABAергично инхибиране - по този начин се формира дългосрочна самоподдържаща се активност, което води до нови взаимодействия между невроните.
При условия на повишена възбудимост на невроните и намаляване на инхибирането възникват агрегати от хиперактивни неврони. Образуването им се осъществява по синаптични и несинаптични механизми. При условия на недостатъчно инхибиране се улесняват синаптичните интерневронни взаимодействия, активирането на "тихите" преди това неактивни синапси и обединяването на близките хиперактивни неврони в единна мрежа със самоподдържаща се активност. Тази реорганизация води до независима от стимул болка.
Процесите на дисрегулация засягат не само първичното ноцицептивно реле, но и се простират до по-високите структури на системата за чувствителност към болка. Контролът върху провеждането на ноцицептивни импулси от супраспиналните антиноцицептивни структури при неврогенни болкови синдроми става неефективен. Следователно, за лечението на тази патология са необходими средства, които осигуряват потискане на патологичната активност на периферните ноцицептори и свръхвъзбудимите неврони на централната нервна система.
| ЧАСТ ТРЕТА |
Невропатичната болка е представена от 2 основни компонента: спонтанна (независима от стимула) болка и индуцирана (зависима от стимула) хипералгезия.
Патофизиологични механизми на спонтанната болка ... Независимо от етиологичните фактори и степента на увреждане на нервната система, клиничните прояви на неврогенната болка са до голяма степен сходни и се характеризират с наличието на независима от стимул болка, която може да бъде постоянна или пароксизмална - под формата на стрелба, притискане или пареща болка. При непълно, частично увреждане на периферните нерви, плексуси или гръбначни корени на гръбначния стълб, в повечето случаи има остра периодична пароксизмална болка, подобна на електрически разряд, която продължава няколко секунди. При състояния на обширно или пълно увреждане на нервните проводници болката в денервираната област често е постоянна - под формата на изтръпване, парене и болки. Чести симптоми при пациенти с неврогенни болкови синдроми са парестезии под формата на спонтанно възникващи усещания за изтръпване, изтръпване или "пълзене" в зоната на увреждане. Развитието на спонтанна (независима от стимула) болка се основава на активирането на първичните ноцицептори (аферентни С-влакна). В зависимост от морфологичните (наличие на миелин) и физиологичните (скорост на проводимост) характеристики, нервните влакна се разделят на три групи: А, В и С. С-влакната са немиелинизирани бавнопроводими влакна и принадлежат към пътищата на чувствителността към болка. Потенциалът на действие върху мембраната на невроните се развива в резултат на действието на йонна помпа, която транспортира натриеви йони до натриевите канали. Два вида натриеви канали се намират в мембраните на сензорните неврони. Първият тип канали е отговорен за генерирането на потенциал за действие и се намира във всички сензорни неврони. Вторият тип канали се намират само при специфични ноцицептивни неврони; тези канали се активират и инактивират много по-бавно в сравнение с каналите от първия тип и също така бавно участват в развитието на патологично състояние на болка. Увеличаването на плътността на натриевите канали води до развитие на огнища на ектопично възбуждане, както в аксона, така и в самата клетка, които започват да генерират засилени разряди на потенциали на действие. Освен това, след нараняване на нерва, както увредените, така и непокътнатите аферентни влакна придобиват способността да генерират ектопични разряди поради активирането на натриевите канали, което води до развитие на патологични импулси от аксоните и телата на невроните. В някои случаи болката, независима от стимул, е симпатична. Развитието на симпатиковата болка е свързано с два механизма. Първо, след увреждане на периферния нерв, а-адренергичните рецептори, които обикновено не присъстват на тези влакна, започват да се появяват върху мембраните на увредените и неувредени аксони на С-влакна, които са чувствителни към циркулиращи катехоламини, освободени от терминалите на постганглионните симпатикови влакна. Второ, увреждането на нервите също кара симпатиковите влакна да поникнат в дорзалния коренов възел, където оплитат сензорни неврони под формата на кошници и по този начин активирането на симпатиковите терминали провокира активирането на сензорните влакна.
Патофизиологични механизми на индуцирана болка ... Неврологичният преглед позволява да се открият промени в тактилната, температурната и болкова чувствителност под формата на дизестезия, хиперпатия, алодиния, които се наричат още стимул-зависима болка, в зоната на болка при пациенти с неврогенни болкови синдроми. Изкривяването на възприемането на стимулите, когато тактилните или термични стимули се усещат от пациента като болезнени или студени, се нарича дизестезия. Засиленото възприемане на обикновени стимули, характеризиращо се с продължителни неприятни болезнени усещания след прекратяване на дразненето, се означава като хиперпатия. Появата на болка в отговор на леко механично дразнене на кожата с четка се определя като алодиния. Първичната хипералгезия е свързана с мястото на увреждане на тъканта и възниква главно в отговор на дразнене на периферните ноцицептори, сенсибилизирани в резултат на увреждане. Ноцицепторите стават чувствителни поради биологично активни вещества, освободени или синтезирани на мястото на нараняване. Тези вещества са: серотонин, хистамин, невроактивни пептиди (субстанция P и пептид, свързан с калцитонин), кинини, брадикинин, както и метаболитни продукти на арахидоновата киселина (простагландини и левкотриени) и цитокини. Процесът включва и категория ноцицептори, наречени спящи ноцицептори, които обикновено са неактивни, но се активират след увреждане на тъканите. В резултат на това активиране се увеличава аферентната стимулация на невроните в дорзалния рог на гръбначния мозък, което е в основата на развитието на вторична хипералгезия. Повишената аферентна стимулация от сенсибилизирани и активирани спящи ноцицептори надвишава прага на болката и поради освобождаването на възбуждащи аминокиселини (аспартат и глутамат) повишава възбудимостта на сензорните неврони в дорзалния рог. Поради повишаване на възбудимостта на чувствителните неврони на дорзалните рога на гръбначния мозък, свързани с инервационната зона на увредения нерв, се получава сенсибилизация на близките интактни неврони с разширяването на рецептивната зона. В тази връзка дразненето на интактни сетивни влакна, които инервират здравата тъкан около увредената зона, предизвиква активиране на вторично сенсибилизирани неврони, което се проявява с болка от вторична хипералгезия. Сенсибилизацията на невроните в задните рога води до намаляване на прага на болка и развитие на алодиния, тоест появата на болезнени усещания до дразнене, което обикновено не е придружено от тях (например тактилно). Алодинията възниква в отговор на аферентни импулси, провеждани по влакната на Ab от нископрагови механорецептори (обикновено активирането на нископрагови механорецептори не е свързано с болка). Ab-влакната принадлежат към групата на миелинизирани бързопроводими влакна, които се подразделят на Aa, Ab, Ag и Ad, според намаляването на дебелината на миелиновия слой и скоростта на импулсната проводимост. Промените във възбудимостта на централните части на ноцицептивната система, свързани с развитието на вторична хипералгезия и алодиния, се описват с термина централна сенсибилизация. Централната сенсибилизация се характеризира с три характеристики: поява на зона на вторична хипералгезия; повишена възбудимост на чувствителни неврони към надпрагови стимули и тяхното възбуждане към подпрагово стимулиране. Тези промени се изразяват клинично чрез появата на хипералгезия към болезнени стимули, разпространяващи се много по-широко от зоната на увреждане и включват появата на хипералгезия до неболкова стимулация.
Клиничен преглед, насочен към определяне на естеството на болката и идентифициране на различни видове хипералгезия, може не само да диагностицира наличието на синдром на невропатия на болката, но също така, въз основа на анализа на тези данни, да идентифицира патофизиологичните механизми на развитие на болка и хипералгезия. Познаването на механизмите, лежащи в основата на развитието на симптомите на невропатичната болка, позволява разработването на патофизиологично обоснована стратегия за лечение. Едва когато се установят механизмите на развитие на невропатичния болков синдром във всеки конкретен случай, могат да се очакват положителни резултати от лечението. Точната диагностика на патофизиологичните механизми позволява адекватна и специфична терапия ( Принципи на фармакотерапията за невропатична болка [
50757 0
Болката е важен адаптивен отговор на тялото, който има значението на алармен сигнал.
Когато обаче болката стане хронична, тя губи физиологичното си значение и може да се счита за патологична.
Болката е интегративна функция на тялото, която мобилизира различни функционални системи за защита срещу въздействието на увреждащ фактор. Проявява се с вегетативно-соматични реакции и се характеризира с определени психоемоционални промени.
Терминът болка има няколко дефиниции:
- Това е вид психофизиологично състояние, което възниква в резултат на излагане на свръхсилни или разрушителни стимули, които причиняват органични или функционални нарушения в организма;
- в по-тесен смисъл болката (dolor) е субективно болезнено усещане, което възниква в резултат на излагане на тези свръхсилни стимули;
- болката е физиологично явление, което ни информира за вредни ефекти, които увреждат или представляват потенциална опасност за организма.
Следователно болката е едновременно предупреждение и защитна реакция.
Международната асоциация за изследване на болката дава следната дефиниция на болката (Merskey, Bogduk, 1994):
Болката е неприятно усещане и емоционално преживяване, свързано с действително и потенциално увреждане на тъканите или състояние, описано с думите на такова увреждане.
Феноменът на болката не се ограничава изключително до органични или функционални нарушения в мястото на нейната локализация, болката засяга и дейността на тялото като индивид. През годините изследователите описват безброй неблагоприятни физиологични и психологически последици от неосвободената болка.
Физиологичните последици от нелекуваната болка от която и да е локализация могат да включват всичко - от влошаване на функцията на стомашно-чревния тракт и дихателната система до повишени метаболитни процеси, повишен растеж на тумори и метастази, намален имунитет и удължено време на заздравяване, безсъние, повишено съсирване на кръвта, загуба апетит и намалена работоспособност.
Психологическите последици от болката могат да се проявят под формата на гняв, раздразнителност, чувство на страх и безпокойство, негодувание, обезсърчение, обезсърчение, депресия, самота, загуба на интерес към живота, намалена способност за изпълнение на семейните задължения, намалена сексуална активност, което води до до семейни конфликти и дори до искането за евтаназия.
Психологическите и емоционални ефекти често влияят върху субективната реакция на пациента, преувеличавайки или подценявайки значението на болката.
Освен това степента на самоконтрол на болката и заболяването от страна на пациента, степента на психосоциална изолация, качеството на социалната подкрепа и накрая, познанията на пациента за причините за болката и нейните последици могат да играят определена роля в тежестта на психологическите последици от болката.
Лекарят почти винаги трябва да се справя с развити прояви на болка-емоции и болково поведение. Това означава, че ефективността на диагностиката и лечението се определя не само от способността да се идентифицират етиопатогенетичните механизми на соматичното състояние, проявено или придружено от болка, но и от способността да се видят зад тези прояви проблемите за ограничаване на обичайния живот на пациента. .
Значителен брой трудове, включително монографии, са посветени на изследването на причините и патогенезата на болката и болковите синдроми.
Болката се изучава като научен феномен повече от сто години.
Разграничаване на физиологична и патологична болка.
Физиологичната болка възниква в момента на възприемане на усещанията от болковите рецептори, характеризира се с кратка продължителност и е правопропорционална на силата и продължителността на увреждащия фактор. Така поведенческата реакция прекъсва връзката с източника на увреждане.
Патологичната болка може да се появи както в рецепторите, така и в нервните влакна; свързано е с дългосрочно изцеление и е по-разрушително поради потенциалната заплаха от нарушаване на нормалното психологическо и социално съществуване на индивида; поведенческата реакция в този случай е появата на тревожност, депресия, депресия, което влошава соматичната патология. Примери за патологична болка: болка в огнището на възпаление, невропатична болка, деаферентна болка, централна болка.
Всеки вид патологична болка има клинични характеристики, които позволяват да се разпознаят нейните причини, механизми и локализация.
Видове болка
Има два вида болка.Първи тип- Остра болка, причинена от увреждане на тъканите, което намалява с лечението. Острата болка има внезапно начало, кратка продължителност, ясна локализация, появява се при излагане на интензивни механични, термични или химични фактори. Тя може да бъде причинена от инфекция, нараняване или операция, продължава часове или дни и често е придружена от симптоми като ускорен сърдечен ритъм, изпотяване, бледност и безсъние.
Остра болка (или ноцицептивна) се нарича болка, която е свързана с активирането на ноцицепторите след увреждане на тъканите, съответства на степента на увреждане на тъканите и продължителността на действието на увреждащите фактори и след това напълно регресира след заздравяването.
Втори тип- хроничната болка се развива в резултат на увреждане или възпаление на тъкан или нервно влакно, тя продължава или се повтаря в продължение на месеци или дори години след заздравяването, няма защитна функция и става причина за страданието на пациента, не е придружена от симптоми Характерно за остра болка.
Непоносимата хронична болка има отрицателно въздействие върху психологическия, социалния и духовния живот на човека.
При непрекъснато стимулиране на рецепторите за болка прагът на тяхната чувствителност намалява с течение на времето и неболковите импулси също започват да причиняват болка. Изследователите свързват развитието на хронична болка с нелекувана остра болка, като подчертават необходимостта от адекватно лечение.
Нелекуваната болка впоследствие води не само до материална тежест за пациента и неговото семейство, но също така води до огромни разходи за обществото и здравната система, включително по-дълги периоди на хоспитализация, намалена инвалидност, многократни посещения в амбулаторни клиники (поликлиники) и спешни отделения. Хроничната болка е най-честата причина за дългосрочно частично или пълно увреждане.
Има няколко класификации на болката, вижте една от тях в таблицата. един.
Таблица 1. Патофизиологична класификация на хроничната болка
|
1. Артропатии (ревматоиден артрит, остеоартрит, подагра, посттравматична артропатия, механични цервикални и гръбначни синдроми) Невропатична болка 1. Постхерпетична невралгия Смесена или недетерминирана патофизиология 1. Хронични повтарящи се главоболия (с повишено кръвно налягане, мигрена, смесено главоболие) |
Класификация на болката
Предложена е патогенетична класификация на болката (Limansky, 1986), където тя се разделя на соматична, висцерална, невропатична и смесена.Соматичната болка възниква, когато кожата на тялото е увредена или стимулирана, както и когато са увредени по-дълбоки структури като мускули, стави и кости. Костните метастази и хирургическа намеса са чести причини за соматична болка при пациенти с тумори. Соматичната болка обикновено е постоянна и доста добре ограничена; описва се като пулсираща болка, гризеща и др.
Висцерална болка
Висцералната болка се причинява от разтягане, свиване, възпаление или друго дразнене на вътрешните органи.Описва се като дълбоко, свиващо, генерализирано и може да се излъчва в кожата. Висцералната болка обикновено е постоянна и за пациента е трудно да я локализира. Невропатичната (или глуха) болка се появява, когато нервите са увредени или раздразнени.
Тя може да бъде постоянна или нестабилна, понякога стреляща и обикновено се описва като остра, пронизваща, режеща, бодеща или неприятно усещане. Като цяло невропатичната болка е по-тежка от другите видове болка и е по-трудна за лечение.
Клинично болка
Клинично болката може да се класифицира, както следва: ноцигенна, неврогенна, психогенна.Тази класификация може да бъде полезна за първоначална терапия, но в бъдеще такова разделение е невъзможно поради тясната комбинация от тези болки.
Ноцигенна болка
Ноцигенната болка възниква, когато кожните ноцицептори, дълбокотъканните ноцицептори или вътрешните органи са раздразнени. Импулсите, които се появяват в този случай, следват класическите анатомични пътища, достигайки до по-високите части на нервната система, показват се от съзнанието и образуват усещане за болка.Болката, причинена от нараняване на вътрешните органи, е резултат от бързо свиване, спазъм или разтягане на гладката мускулатура, тъй като самите гладки мускули са нечувствителни към топлина, студ или дисекция.
Болка от вътрешни органи със симпатикова инервация може да се усети в определени области на повърхността на тялото (зони на Zakharyin-Ged) - това е отразена болка. Най-известните примери за такава болка са болка в дясното рамо и дясната страна на шията със засягане на жлъчния мехур, болка в долната част на гърба със заболяване на пикочния мехур и, накрая, болка в лявата ръка и лявата страна на гръдния кош със сърдечно заболяване . Невроанатомичната основа на това явление не е добре разбрана.
Възможно обяснение е, че сегментарната инервация на вътрешните органи е същата като тази на отдалечените участъци от повърхността на тялото, но това не обяснява причините за отражението на болката от органа към повърхността на тялото.
Ноцигенният тип болка е терапевтично чувствителен към морфин и други наркотични аналгетици.
Неврогенна болка
Този тип болка може да се определи като болка, дължаща се на увреждане на периферната или централната нервна система и не се дължи на дразнене на ноцицепторите.Неврогенната болка има много клинични форми.
Те включват някои лезии на периферната нервна система, като постхерпетична невралгия, диабетна невропатия, непълно увреждане на периферния нерв, особено средния и улнарния (рефлексна симпатикова дистрофия), отделяне на клоните на брахиалния сплит.
Неврогенната болка, дължаща се на засягане на централната нервна система, обикновено се дължи на мозъчно-съдов инцидент - това е известно с класическото име на таламичен синдром, въпреки че проучванията (Bowsher et al., 1984) показват, че в повечето случаи лезиите са локализирани в области, различни от таламуса.
Много болки са смесени и клинично се проявяват като ноцигенни и неврогенни елементи. Например, туморите причиняват както увреждане на тъканите, така и притискане на нерва; при диабет ноцигенната болка възниква поради увреждане на периферните съдове, а неврогенната болка възниква поради невропатия; при дискова херния, която притиска корена на нерва, болковият синдром включва парещ и стрелящ неврогенен елемент.
Психогенна болка
Твърдението, че болката може да бъде изключително от психогенен произход, е противоречиво. Широко известно е, че личността на пациента формира усещането за болка.Той е засилен при истерични индивиди и по-точно отразява реалността при пациенти от нехистероиден тип. Известно е, че хората от различни етнически групи се различават във възприятието си за следоперативна болка.
Пациентите от европейски произход съобщават за по-малко интензивна болка от американските негри или латиноамериканците. Те също имат по-нисък интензитет на болката в сравнение с азиатците, въпреки че тези разлики не са много значими (Faucett et al., 1994). Някои хора са по-устойчиви на развитие на неврогенна болка. Тъй като тази тенденция има гореспоменатите етнически и културни характеристики, тя изглежда е вродена. Следователно перспективите за изследвания, насочени към намиране на локализацията и изолирането на „гена на болката“ са толкова примамливи (Rappaport, 1996).
Всяко хронично заболяване или неразположение, придружено от болка, оказва влияние върху емоциите и поведението на индивида.
Болката често води до безпокойство и напрежение, които сами по себе си увеличават усещането за болка. Това обяснява значението на психотерапията за контрол на болката. Биологичната обратна връзка, обучението за релаксация, поведенческата терапия и хипнозата, когато се използват като психологически интервенции, се оказаха полезни в някои непокорни, рефрактерни случаи (Bonica 1990; Wall and Melzack 1994; Hart and Alden 1994).
Лечението е ефективно, ако отчита психологическите и други системи (околна среда, психофизиология, поведенческа реакция), които потенциално влияят на възприемането на болката (Камерън, 1982).
Обсъждането на психологическия фактор на хроничната болка се основава на теорията на психоанализата от поведенческата, когнитивната и психофизиологичната позиция (Gamsa, 1994).
G.I. Лисенко, V.I. Ткаченко
Болка – алгос, или ноцицепция,е неприятно усещане, което се реализира от специална система на болкова чувствителност и висшите части на мозъка, свързани с регулирането на психоемоционалната сфера.
На практика болката винаги сигнализира за въздействието на такива екзогенни и ендогенни фактори, които причиняват увреждане на тъканите, или за последствията от увреждащи влияния. Болковите импулси формират реакцията на тялото, която е насочена към избягване или премахване на възникналата болка. В такъв случай физиологична адаптивна роля на болката, който предпазва организма от прекомерни ноцицептивни ефекти, се трансформира в патологичен. При патологията болката губи физиологичното качество на адаптация и придобива нови свойства - неприспособяване, което е нейното патогенно значение за организма.
Патологична болкасе осъществява от променена система на болкова чувствителност и води до развитие на структурни и функционални промени и увреждане на сърдечно-съдовата система, вътрешните органи, микроваскулатурата, причинява тъканна дистрофия, нарушаване на вегетативните реакции, промени в дейността на нервната, ендокринната, имунната и други системи на тялото. Патологичната болка потиска психиката, доставя мъчителни страдания на пациента, понякога засенчвайки основното заболяване и води до инвалидност.
Централни източници на патологична болка... Дългосрочната и доста интензивна ноцицептивна стимулация може да доведе до образуването на генератор на патологично засилено възбуждане (GPVE), който може да се образува на всяко ниво на централната нервна система в рамките на ноцицептивната система. GPUV е морфологично и функционално съвкупност от хиперактивни неврони, които възпроизвеждат интензивен неконтролиран поток от импулси или изходен сигнал. Механизмите за стимулиране за формиране на GPUV могат да бъдат:
1. Стабилна, изразена и продължителна деполяризация на невронната мембрана;
2. Нарушения на инхибиторните механизми в невронните мрежи;
3. Частична деаферентация на неврони;
4. Трофични нарушения на невроните;
5. Увреждане на невроните и промени в околната среда.
При естествени условия възникването на HPUV става под влияние на (1) продължителна и засилена синаптична стимулация на невроните, (2) хронична хипоксия, (3) исхемия, (4) нарушения на микроциркулацията, (5) хронична травма на нервните структури, (6) действието на невротоксични отрови, (7) нарушено разпространение на импулсите по аферентните нерви.
Предпоставка за формирането и дейността на GPU е липса на инхибиторни механизми в популацията на заинтересованите неврони... Повишаването на възбудимостта на неврона и активирането на синаптичните и несинаптичните междуневронни връзки са от голямо значение. С нарастването на увреждането популацията от неврони се превръща в генератор, който генерира интензивен и продължителен поток от импулси.
Причините за HPUV в задните рога на гръбначния мозък и ядрата на тригеминалния нерв могат да бъдат засилено и продължително стимулиране от периферията, например от увредени нерви. При тези условия болката с първоначален периферен произход придобива свойствата на централен генератор и може да има характер на централен болков синдром. ПредпоставкаПоявата и функционирането на болезнен HPUV във всяка връзка на ноцицептивната система е недостатъчно инхибиране на невроните на тази система.
Причинитепоявата на hpuv в ноцицептивната система може да бъде частична деаферентация на неврони, например след прекъсване или увреждане на седалищния нерв или задните корени. При тези условия епилептиформната активност се регистрира електрофизиологично, първоначално в деаферентирания заден рог (признак за образуването на hpuv), а след това в ядрата на таламуса и сензомоторната кора. Синдромът на деаферентационна болка, възникващ при тези състояния, има характер на синдром на фантомна болка - болка в крайник или друг орган, който липсва в резултат на ампутация. HPUV и съответно болков синдром могат да се появят в задните рога на гръбначния мозък и таламичните ядра при локално излагане на определени фармакологични лекарства - конвулсанти и биологично активни вещества (например тетаничен токсин, калиеви йони и др.). На фона на активността на GPU, прилагането на инхибиторни медиатори - глицин, GABA и др. в областта на централната нервна система, където функционира, облекчава болката по време на действието на медиатора. Подобен ефект се наблюдава при употребата на блокери на калциевите канали - верапамил, нифедипин, магнезиеви йони, както и антиконвулсанти, например карбамазепам.
Под влияние на функциониращия HCPV функционалното състояние на другите звена на системата за чувствителност към болка се променя, възбудимостта на техните неврони се повишава и се появява тенденция за поява на популация от нервни клетки с продължително повишена патологична активност. С течение на времето вторични GPPV могат да се образуват в различни части на ноцицептивната система. Най-важното за организма е участието в патологичния процес на висшите части на тази система – таламуса, соматосензорната и фронтално-орбиталната кора, които осъществяват възприемането на болката и определят нейната природа.
131 (частен). Антиноцицептивна система.Системата на болкова чувствителност – ноцицепция включва своя функционален антипод – антиноцицептивната система, която действа като регулатор на активността на ноцицепцията. Структурно антиноцицептивната система е представена от образувания на гръбначния и главния мозък, където се осъществяват релейни функции на ноцицепцията. Нервните влакна, които провеждат болкова чувствителност и са аксони на псевдо-униполярни неврони на параспиналните ганглии, влизат в гръбначния мозък като част от дорзалните корени и образуват синаптични контакти със специфични ноцицептивни неврони на дорзалните рога. Образуват се кръстосани и некръстосани аксони на тези неврони спиноталамичен трактзаемащи предностранните части на бялото вещество на гръбначния мозък. В спиноталамичния тракт се изолират негръбначните (разположени латерално) и палеоспиналната (разположени медиално) части. V ядрото на таламуса е третият неврончийто аксон достига соматосензорната зона мозъчната кора(S I и S II). Аксоните на интраламинните ядра на таламуса в палеоспиналната част на спиноталамичния тракт се проектират върху лимбичния и фронталния кортекс.
Следователно, патологичната болка (повече от 250 нюанса на болката) се появява, когато както периферните нервни структури (ноцицептори, периферни ноцицептивни влакна), така и централните (синапси на различни нива на гръбначния мозък, медиалната бримка на ствола, включително таламуса, вътрешната капсула, мозъчната кора) са увредени или раздразнени. ). Патологичната болка възниква поради образуването на патологична алгична система в ноцицептивната система.
Осъществяването на дейността на антиноцицептивната система се осъществява чрез специализирани неврофизиологични и неврохимични механизми.
Антиноцицептивната система осигурява превенция и елиминиране на възникналата патологична болка - патологичната алгична система. Включва се с прекомерни сигнали за болка, отслабвайки потока на ноцицептивните импулси от неговите източници и по този начин намалява интензивността на усещането за болка. Така болката остава под контрол и не придобива патологичното си значение. Става ясно, че ако активността на антиноцицептивната система е силно нарушена, тогава дори минимални болкови стимули по интензитет причиняват прекомерна болка. Това се наблюдава при някои форми на вродена и придобита недостатъчност на антиноцицептивната система. Освен това може да има несъответствие в интензивността и качеството на формирането на епикритична и протопатична чувствителност към болка.
При недостатъчност на антиноцицептивната система, която е придружена от образуване на прекомерна болка по интензитет, е необходимо допълнително стимулиране на антиноцицепцията (директно електрическо стимулиране на определени мозъчни структури). Най-важният център на модулация на болката е областта на средния мозък, разположена в областта на силвиевия акведукт. Активирането на периакведукталното сиво вещество причинява продължителна и дълбока аналгезия. Инхибиторният ефект на тези структури се осъществява чрез низходящите пътища, от серотонинергичните и норадренергичните неврони, които изпращат своите аксони към ноцицептивните структури на гръбначния мозък, които осъществяват пресинаптичното и постсинаптичното им инхибиране.
Опиоидните аналгетици имат стимулиращ ефект върху антиноцицептивната система, въпреки че могат да действат и върху ноцицептивните структури. Някои физиотерапевтични процедури, особено акупунктурата (акупунктура), също значително активират функциите на антиноцицептивната система.
Възможна е и обратната ситуация, когато активността на антиноцицептивната система остава изключително висока и тогава може да има заплаха от рязко намаляване и дори потискане на чувствителността към болка. Такава патология възниква, когато в структурите на самата антиноцицептивна система се образува фокус на повишено възбуждане. Като примери от този вид може да се посочи загубата на чувствителност към болка при истерия, психоза, стрес.
Въпрос 132. Учението на Павлов за неврозите Етиология и механизми на образуване на невротични състояния Промени във функциите на централната нервна система при неврози. Неврозата като предразболяване Под невроза И. П. Павлов разбира дългосрочно нарушение на висшата нервна дейност, причинено от пренапрежение на нервните процеси в кората на главния мозък от действието на външни стимули с недостатъчна сила или продължителност. В концепцията на Павлов за неврозите е от съществено значение, първо, психогенната поява на срив на висшата нервна дейност, която маркира границите между неврози и обратими разстройства от непсихогенен характер, и второ, връзката на клиничните форми на неврози с видове висша нервна дейност, което ни позволява да разгледаме класификацията на неврозите не само от клинична, но и от патофизиологична гледна точка. Има 3 класически форми на неврози: неврастения, истерия (истерична невроза) и обсесивно-компулсивно разстройство. Психастенията се обсъжда в раздела за психопатиите. НЕВРАСТЕНИЯ- най-честата форма на невроза; изразено отслабване на нервната система в резултат на пренапрежение на раздразнителен или инхибиторен процес или тяхната подвижност. Клинична картина- състояние на раздразнителна слабост: комбинация от повишена раздразнителност и възбудимост с повишена умора и изтощение. 3 етапа (форми) на неврастения. Началните етапи се характеризират снарушение на активното инхибиране, проявяващо се главно с раздразнителност и възбудимост - така наречената хиперстенична (дразнеща) неврастения. Във втория, междинен етапкогато се появи лабилност на възбудителния процес, преобладава раздразнителната слабост. В третия етап (хипостениченневрастения) с развитието на защитно инхибиране преобладават слабост и изтощение, летаргия, апатия, повишена сънливост и лошо настроение. ИСТЕРИЧНА НЕВРОЗА- група психогенно обусловени невротични състояния със соматовегетативни, сензорни и двигателни нарушения, е втората най-често срещана форма на невроза, много по-често се среща в млада възраст и много по-често при жените, отколкото при мъжете, и особено лесно се среща при хора страдащи от психопатия на истеричния кръг. Клинична картина:изключително пъстри, полиморфни и променливи симптоми се разделят схематично на психични разстройства, двигателни, сензорни и вегетативно-висцерални нарушения. Двигателни нарушенияпри истерия има конвулсивни припадъци, пареза, парализа, включително астазия-абазия, което е много характерно за истерия, хиперкинеза, контрактури, мутизъм, истеричен ступор и др. От сетивни уврежданиянай-характерни са хистерична слепота, глухота (афония) и сетивни нарушения под формата на хипестезия, хиперестезия и парестезия. Вегетативно-соматични разстройствас истерична невроза, те се проявяват в нарушения на дишането, сърдечната дейност, стомашно-чревния тракт и сексуалната функция. Невроза на обсесивни състояниясъчетава различни невротични състояния с натрапчиви мисли, идеи, представи, влечения, действия и страхове; се среща много по-рядко от неврастенията и истеричната невроза; при мъжете и жените се наблюдава с еднаква честота. И. П. Павлов посочи необходимостта от разграничаване на психастения като специална структура на характера от обсесивно-компулсивно разстройство ("обсесивно-компулсивна невроза"). Клиничната картина.Обсесивно-компулсивното разстройство се среща по-лесно при хора от психичен тип (според И. П. Павлов), особено когато тялото е отслабено от соматични и инфекциозни заболявания. Обсесиите са много много и разнообразни, най-често срещаните фобии,както и натрапчиви мисли, спомени, съмнения, действия, влечения.По-чести са кардиофобия, карцинофобия, лисофобия (натрапчив страх от лудост), оксифобия (натрапчив страх от остри предмети), клаустрофобия (страх от затворени пространства), агорафобия (страх от открити пространства), обсесивни страхове от височини, замърсяване, страх от изчервяване , и пр. възникват против желанието на пациента. Пациентът се отнася критично към тях, разбира тяхната странност, стреми се да ги преодолее, но не може сам да се освободи от тях. Според характеристиките на потока се разграничават 3 вида: първият - с единична атака на болесттакоето може да продължи седмици или години; вторият - под формата на рецидивис периоди на пълно здраве; трето - непрекъснат потокс периодично засилване на симптомите. Обсесивно-компулсивната невроза, за разлика от неврастенията и истеричната невроза, е склонна към хронично протичане с обостряния, обикновено психогенно обусловени.
Болката е основното оплакване, с което пациентите търсят лекарска помощ. Болката е особен вид чувствителност, която се формира под въздействието на патогенен стимул, характеризираща се с субективно неприятни усещания, както и значителни промени в тялото, до сериозни нарушения на жизнените му функции и дори смърт (PF Litvitsky).
Болката може да има както сигнално (положително), така и патогенно (отрицателно) значение за тялото.
Стойност на сигнала. Усещането за болка информира тялото за действието на вреден агент върху него, като по този начин предизвиква реакции:
Защитна реакция (безусловни рефлекси под формата на отдръпване на ръката, отстраняване на чужд предмет, спазъм на периферните съдове, което предотвратява кървенето),
Мобилизиране на тялото (активиране на фагоцитозата и клетъчната пролиферация, промени в централната и периферната циркулация и др.)
Ограничаване на функцията на орган или организъм като цяло (спиране и замразяване на човек с тежка ангина пекторис).
Патогенно значение. Прекомерните болезнени импулси могат да доведат до развитие на болезнен шок, да нарушат функционирането на сърдечно-съдовата, дихателната и други системи. Болката причинява локални трофични разстройства, при продължително съществуване може да доведе до психични разстройства.
Болката се причинява от следното етиологични фактори:
1. Механични: удар, рязане, компресия.
2. Физически: висока или ниска температура, висока доза ултравиолетово лъчение, електрически ток.
3. Химически: контакт с кожата или лигавиците на силни киселини, основи, оксиданти; натрупване на калциеви или калиеви соли в тъканта.
4. Биологични: висока концентрация на кинини, хистамин, серотонин.
Усещането за болка се формира на различни нива на ноцицептивната (болкова) система: от нервните окончания, които възприемат болковите усещания, до пътищата и централните анализатори.
Патогенните агенти, които причиняват болка (алгогени), водят до освобождаване от увредените клетки на редица вещества (медиатори на болката), които действат върху чувствителните нервни окончания. Медиаторите на болката включват кинини, хистамин, серотонин, високи концентрации на Н+ и К+, субстанция Р, ацетилхолин, норепинефрин и адреналин при нефизиологични
концентрации, някои простагландини.
Болезнените стимули се възприемат от нервните окончания, чието естество и функциониране все още е спорен въпрос. Трябва да се отбележи, че прагът за възбуждане на рецепторите за болка не е еднакъв и постоянен. В патологично променените тъкани (възпаление, хипоксия) се намалява, което се нарича сентизация (физиологичните ефекти могат да причинят силна болка). Обратният ефект - десентизацията на ноцицепторите настъпва под действието на тъканни аналгетици и локални анестетици. Добре известен факт е по-високият праг на болка при жените.
Болков импулс в резултат на увреждане на кожата и лигавиците се провежда по бързопроводящите тънки миелинови влакна от А-гама и А-делта групите. При увреждане на вътрешните органи - по бавнопроводимите немиелинови влакна от група С.
Това явление направи възможно да се разграничат два вида болка: епикритична (ранна, възникваща веднага след излагане на болка, ясно локализирана, краткотрайна) и протопатична (проявява се със закъснение от 1-2 s, по-интензивна, продължителна, лошо локализирана) . Докато първият тип болка активира симпатиковата нервна система, вторият активира парасимпатиковата.
Процесът на разбиране на болката като усещане, нейната локализация по отношение на определена област на тялото, се извършва с участието на мозъчната кора. Най-голямата роля в това принадлежи на сензомоторната кора (при хората задната централна извивка).
Цялостно усещане за болка в човек се формира с едновременното участие на кортикални и подкоркови структури, които възприемат импулси за протопатична и епикритична болка. В кората на главния мозък се извършва подборът и интегрирането на информация за болезнените ефекти, трансформирането на усещането за болка в страдание, формирането на целенасочено, съзнателно „болезнено поведение“. Целта на това поведение: бързо да промени жизнената активност на тялото, за да елиминира източника на болка или да намали нейната степен, да предотврати увреждане или да намали тежестта и степента на болката.
Естеството на възникващите болкови усещания (интензивност, продължителност) зависи от състоянието и функционирането на антиноцицептивната (аналгетична) система (ендорфини, енкефалини, серотонин, норепинефрин и др.). Активирането на антиноцицептивната система може да бъде предизвикано изкуствено: дразнене на тактилни (рефлексно триене на мястото на нараняване) или студени рецептори (прилагане на лед).
Клинични варианти на болка. Болката се разделя на остра и хронична.
Острата болка възниква от момента на излагане на болезнен стимул и завършва с възстановяване на увредените тъкани и/или нарушена функция на гладката мускулатура.
Хроничната болка е болка, която продължава дори след възстановяване на увредените структури (психогенна болка).
Въз основа на механизмите на образуване се разграничават ноцицептивна и невропатична болка. Ноцицептивната (соматична) болка възниква, когато периферните рецептори за болка са раздразнени, ясно е локализирана и доста категорично описана от пациента; като правило отшумява веднага след прекратяване на дразненето на рецепторите за болка, реагира добре на аналгетично лечение.
Невропатичната (патологична) болка е свързана с патофизиологични промени, причинени от увреждане на периферната или централната нервна система, с участието на структури, свързани с провеждането, възприемането и модулирането на болката.
Основната му биологична разлика е дезадаптивният или пряк патогенен ефект върху организма. Патологичната болка причинява развитие на структурни и функционални изменения и увреждане на сърдечно-съдовата система; дистрофия на тъканите; нарушение на автономните реакции; промени в дейността на нервната, ендокринната и имунната система, психоемоционалната сфера и поведението.
Клинично значимите варианти на болка са таламична болка, фантомна болка и каузалгия.
Таламична болка (таламичен синдром) възниква, когато ядрата на таламуса са увредени и се характеризира с преходни епизоди на тежка, трудно поносима, инвалидизираща политопична болка; усещането за болка се комбинира с вегетативни, двигателни и психоемоционални разстройства.
Фантомната болка възниква, когато централните краища на нервите, изрязани по време на ампутация, са раздразнени. Върху тях се образуват удебелени зони (ампутационни невроми), съдържащи преплитане (топче) от регенериращи процеси (аксони). Дразненето на нервния ствол или неврома (например с натиск в пъна, мускулно свиване на крайника, възпаление, образуване на белези) причинява атака на фантомна болка. Проявява се като неприятни усещания (сърбеж, парене, болка) в липсващата част на тялото, най-често в крайниците.
Причини за каузалгия: патологично повишаване на чувствителността на ноцицепторите в областта на увредените дебели миелинизирани нервни влакна, образуване на огнище на повишено възбуждане в различни области на болковия импулс. Каузалгията се проявява с пароксизмална пареща болка в областта на увредените нервни стволове (най-често - тригеминални, лицеви, глософарингеални, седалищни).
Сред специалните форми на болка се разграничават прожектирана болка и отразена болка. Прожектираната болка е болезнено усещане в проекционната зона на рецепторите, причинено от директно (механично, електрическо) стимулиране на аферентните нерви и медиирано от централната нервна система. Типичен пример е болка в лакътя, предмишницата и ръката с рязко въздействие върху улнарния нерв в зоната на олекранона. Отразената болка е ноцицептивно усещане, причинено от дразнене на вътрешните органи, но локализирано не в него (или не само в него), но и в отдалечени повърхностни части на тялото. Отразява се в областите на периферията, инервирани от същия сегмент на гръбначния мозък като засегнатия вътрешен орган, т.е. се отразява в съответния дерматом. Такива зони на един или повече дерматоми се наричат зони на Zakharyin-Ged. Например, болката, възникваща в сърцето, се възприема като изходяща от гръдния кош и тясна ивица по медиалния ръб на лявата ръка и лявата лопатка; когато жлъчният мехур е разтегнат, той се локализира между лопатките; когато камъкът преминава през уретера, болката се излъчва от кръста към областта на слабините. По правило тези зони на проекция се характеризират с хиперестезия.
Край на работата -
Тази тема принадлежи към раздела:
патология
Патология .. учебно ръководство за студенти от Факултета по фармация, редактирано от .. мислено препоръчано от образователната методологическа асоциация за медицинско и фармацевтично образование предизвиква Русия като учебно ръководство за ..
Ако имате нужда от допълнителен материал по тази тема или не сте намерили това, което търсите, препоръчваме да използвате търсенето в нашата база от произведения:
Какво ще правим с получения материал:
Ако този материал се оказа полезен за вас, можете да го запишете на страницата си в социалните мрежи:
| туит |
Всички теми в този раздел:
Обща етиология
1. Етиология: термин, дефиниция на понятието Терминът "етиология" идва от гръцки. aetia - разум + логос - учение. Етиологията е изследване на причините и условията на възникване и времена
Оток, воднянка
Отокът е прекомерно натрупване на течност в тъканите, което може да бъде локално или генерализирано. Генерализираният оток е една от проявите на тези форми на патология, които сап
Ролята на локалните съдови тъканни фактори в патогенезата на отока
Патогенетичната основа както на локалния, така и на генерализирания оток е нарушението на онези фактори, които осигуряват транскапилярния обмен на вода, анализиран от E. Starling (1896). Реч
Артериална хиперемия
Артериалната хиперемия е увеличаване на кръвоснабдяването на орган или тъкан поради прекомерен приток на кръв през артериалните съдове. Видове артериална хиперемия: 1. Физиологична
Венозна хиперемия
Венозната хиперемия се развива в резултат на увеличаване на кръвоснабдяването на орган или тъкан в резултат на възпрепятствано изтичане на кръв през вените. Етиология. Венозни етиологични фактори
Тромбоза
Тромбозата и емболията са типични нарушения на периферното (органно, регионално) кръвообращение. Тромбозата е жизненоважен процес на образуване в лумена на съд с плътни маси, състоящи се от форми
Резултати от тромбоза. Значение за тялото
1. Тромболизата е процес на ензимно "разтваряне" на тромб преди неговото организиране, което означава възстановяване на лумена на съда. Това е най-благоприятният резултат от тромбозата. Тромболизата трябва да се извърши в t
Емболия
Емболия - запушване (запушване) на кръвоносен съд от ембол, донесен от кръвния поток. Емболи - тела, циркулиращи в кръвта, които обикновено не трябва да бъдат в нея (кръвни съсиреци, мастни капки, въздушни мехурчета
Обща характеристика на възпалението
Възпалението е локална сложна реакция на организма със защитен и адаптивен характер към увреждане, характеризираща се с тясно свързани и едновременно развиващи се явления: промени, нарушения
Причини и състояния на възпаление
Причините за възпалението са добре известни и могат да бъдат разделени на екзо- и ендогенни. На практика те включват всякакви фактори от физическо, химично и биологично естество, които могат да причинят
Патогенезата на възпалението
Първичното увреждане на тъканите е придружено от клетъчна смърт и освобождаване на протео-, глико-, липолитични ензими от тях. Те са в състояние да унищожат мембраните на други клетки в увредената област, както и
Ролята на медиаторите и модулаторите в патогенезата на възпалението
Както вече беше отбелязано, медиаторите и модулаторите са обширна група от биологично активни вещества с различно естество и произход, на които се приписва решаваща роля в развитието на компонентите на възпалението,
Нарушаване на периферното кръвообращение и микроциркулацията при възпаление
Както вече споменахме, характерната последователност на нарушенията на кръвообращението е описана от Y. Kongheim. Тези разстройства представляват 4 етапа, които последователно се заменят един друг:
Ексудация и емиграция
С развитието на локални нарушения на кръвообращението се развиват ексудация и емиграция. Ексудацията се разбира като излизане от съдовете в околните тъкани на течност, съдържаща протеин, което води до развитие
Пролиферация и завършване на възпалителния процес
Етапът на пролиферация по време на възпаление се характеризира с повишено делене на клетките на съединителната тъкан. Както вече беше отбелязано, пролиферацията на тези клетки се открива още в ранните етапи на възпаление и достигане
Биологичното значение на възпалението и принципите на противовъзпалителната терапия
Възпалението, както всеки патологичен процес, има не само разрушителна, но и защитна адаптивна стойност за организма. Тялото се предпазва от чужди и вредни фактори чрез
Етиология на треска
Треска (на гръцки: febris, pyrexia - треска, треска) е типичен патологичен процес, който възниква в отговор на действието на пирогени, проявява се като временно повишаване на телесната температура, независимо от t
Патогенеза на треска
Предполага се, че левкоцитният пироген засяга интегративните елементи в хипоталамуса, вероятно инхибиторни интерневрони. Взаимодействието на пирогена с рецептора активира аденилатциклазата
Промени в тялото, които настъпват с треска
Треската винаги е симптом на заболяване, следователно произтичащите промени в органите и системите ще бъдат преди всичко проява на основното заболяване. Централен
Значението на треската за тялото
Треската, като типичен патологичен процес, причинява както положителни, така и отрицателни последици за организма. Защитна и адаптивна стойност на треската:
Антипиретична терапия
Треската е универсален синдром, който придружава много заболявания, най-често от инфекциозен характер. Въпреки това, треската може да придружава други заболявания, по-специално онколог
алергия
1. Алергия: термин, дефиниция на понятието. Класификации на алергичните реакции Функцията на имунната система е да поддържа постоянен протеинов и клетъчен състав
Алергия към лекарства
Чужди протеини имат антигенни свойства. Алергичните реакции се причиняват и от нискомолекулни непротеинови вещества, които предварително се комбинират с протеините на тялото и след това придобиват
Обща патогенеза на алергичните реакции. Характеристики на механизмите на развитие на GST и GZT. Псевдоалергия
Патогенезата на алергичните реакции включва три етапа: 1. Етап на имунни реакции. 2. Стадий на патохимични нарушения. 3. Стадий на патофизиологични нарушения. Започнете
Анафилактични и анафилактоидни реакции при хора, принципи на тяхната патогенетична терапия
Анафилактичният шок е остра форма на генерализирана анафилактична алергична реакция в отговор на многократно парентерално приложение на антиген. Причини за анафилактичен ефект
Атопични заболявания (атопична бронхиална астма,
алергичен ринит, уртикария, оток на Квинке): етиология, патогенеза и клинични прояви Атопичните заболявания включват: атопична бронхиална астма, алергична
Автоалергия
Автоалергиите са голяма група заболявания, основани на конфликт между имунната система и собствените тъкани на тялото. В някои случаи този процес възниква в резултат
Видове и механизми на хипосенсибилизация при непосредствена алергия
Лечението и профилактиката на алергичните реакции се основава на етиотропни, патогенетични, саногенетични и симптоматични принципи. Етиотропната терапия е насочена към елиминиране на алергена
Биологични характеристики на туморния растеж
Биологичните особености на туморния растеж се изразяват в туморен атипизъм. 1. Туморен атипизъм: - морфологичен; - метаболитни; - функционален
Патогенеза
От всички известни теории, мутационната е най-приемлива. Според нея химичен, физичен и друг фактор е канцерогенен само когато води до деполимеризация на ДНК и причинява
Взаимодействие между тумора и тялото
Въпреки че туморът се характеризира с локална тъканна пролиферация, неговото развитие не е напълно автономно. Взаимодействието на тумора и тялото се осъществява с участието на всички системи (нервна, ендокринна
Антитуморна защита на организма - антибластома резистентност
Антибластомната резистентност е устойчивостта на организма към появата и развитието на тумор. Разграничаване: - антиканцерогенен, - анти-трансформационен, - анти-цел
Хипоксия
Едно от основните условия за живота на клетките и тялото като цяло е непрекъснатото производство и консумация на енергия. По време на редокс се генерира енергия
Левкоцитоза и левкопения
1. Левкоцитоза Левкоцитоза (левкоцитоза, левкоза - бяла, цитос - клетка) - увеличение на общия брой левкоцити на единица обем периферна кръв повече от 9-109 / l.
левкемия
Левкемията е тумор, произлизащ от хемопоетични клетки със задължително увреждане на костния мозък и изместване на нормални хематопоетични израстъци (BME). Левкемия или хемобластоза - често срещано име
Патология на сърдечно-съдовата система
Според Световната здравна организация в икономически развитите страни сърдечно-съдовите заболявания са причина за смърт при хората в 45-52%. Не е напразно терминът „убиец
аритмии
1. Аритмии: определение на понятието, етиология, патогенеза Аритмия - промяна в честотата, редовността и източника на възбуждане на сърцето, неговите отдели, както и нарушение на комуникацията или последователността
налягане
Нормалният диапазон за систолно кръвно налягане (BP) е 100-139 mm Hg. чл., за диастолно - 80-89 mm Hg. Изкуство. Нарушенията на нивото на системното кръвно налягане се разделят на 2 вида: a
Патология на външното дишане
Дишането е съвкупност от процеси, които осигуряват доставката на кислород към тялото и използването му в процесите на биологично окисляване, както и отстраняване на въглеродния диоксид от тялото.
Белодробна недостатъчност
В практиката на лекар най-често се среща дихателна недостатъчност, която се развива в резултат на нарушение на газообменната функция на белите дробове, т.е. под формата на белодробна недостатъчност. Така
Хипертония на белодробната циркулация
Патогенезата на хипертонията при белодробна недостатъчност включва: 1. Рефлекс на Euler-Liljestrand (генерализираната хиповентилация води до спазъм на белодробните артериоли и в резултат на това до увеличаване на
Респираторен дистрес синдром при възрастни
Синдромът на респираторен дистрес при възрастни (ARDS) е остро развиваща се вторична дихателна недостатъчност при критични състояния, която се основава на нарушение на предимно негазовия обмен
Дисрегулация на външното дишане
При нормални условия човек диша с определена честота, дълбочина и ритъм. Дишането в покой се извършва без видимо усилие. Човекът дори не забелязва този процес.
асфиксия
Асфиксията (задушаване) е вариант на остро развитие на дихателна недостатъчност с компресия или запушване на горните дихателни пътища, по-рядко с депресия на дихателния център. В резултат на това кръвта не
Храносмилателна патология
Храносмилането е процес на превръщане на храната в стомашно-чревния тракт в прости (обикновено водоразтворими) вещества, които могат да се абсорбират и усвояват от тялото. Процесът на храносмилане се състои
Етиология на недостатъчно храносмилане
Причините за храносмилателни разстройства са многообразни и могат да бъдат представени от няколко групи. 1. Екзогенни: - хранителни нарушения (прием на некачествена храна, суха храна, в
Храносмилателни нарушения в устата и хранопровода
В устата храната се смачква и се излага на слюнка. Нарушението при нарязването на храната е резултат от нарушение на дъвченето, което може да е резултат от повредени или липсващи зъби,
Пептична язва
Язвената болест е хронично рецидивиращо заболяване, при което пептичната язва се образува в резултат на нарушение на регулаторните нервни и хуморални механизми и разстройство
Проблеми с храносмилането в червата
В малката част на червата се извършва основното храносмилане (чрез ензими на чревния сок, панкреаса с участието на жлъчката), както и усвояването на образуваните продукти и насърчаването на хранителните маси
Патология на черния дроб
Човешкият черен дроб съдържа повече от 300 милиарда хепатоцити, като във всеки от тях протичат около хиляда различни биохимични реакции. В този случай черният дроб в тялото изпълнява следните функции:
Патогенеза
Чернодробната недостатъчност е състояние, характеризиращо се с нарушена чернодробна функция и обикновено се проявява с жълтеница, хеморагичен синдром и невропсихични разстройства. Разпределете
Бъбречна патология
Бъбречни заболявания от различно естество се наблюдават при 1,5-2% от населението, което е 5-6% в структурата на общата заболеваемост. Приблизително 2/3 от изследваните лица дори не подозират, че имат бъбречна
Остра бъбречна недостатъчност
Острата бъбречна недостатъчност (ОПН) е внезапно начало на бъбречна недостатъчност поради остро увреждане на бъбречната тъкан. Развива се в рамките на няколко часа или дни и в повечето
Хронична бъбречна недостатъчност и уремия
Хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН) се разглежда като резултат от много дългосрочни (от 2 до 10 години или повече) заболявания на бъбреците и пикочните пътища с постепенно намаляване на функционалния капацитет.
Хемодиализа
Хемодиализата (на гръцки haima - кръв + диализа - разлагане, отделяне) остава основният метод за лечение на пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност и уремия. Тя се основава на дифузия от кръвта
Обща етиология на ендокринните заболявания
Има три нива на увреждане на регулаторните вериги, в които са обединени жлезите с вътрешна секреция. 1. Центрогенен – поради дисрегулация от неврони на мозъчната кора
Патология на аденохипофизата
Растежен хормон (STH). Екскрецията се регулира от соматолиберин и соматостатин. Действието се медиира чрез соматомедини – инсулиноподобни растежни фактори. Ефекти на STH: - стим
Излишък от GTG
- в детска възраст - синдром на преждевременно сексуално развитие (на 8-9 години); - след пубертета: личностни деформации; галакторея, дисменорея; различни опции за вирилизация
Дисфункция на щитовидната жлеза
Жлезата синтезира 2 вида хормони: 1. Йодирани (трийодтиронин Т3, тетрайодтиронин Т4) хормони. Те имат калоричен ефект, като повишават основния метаболизъм, увеличават нуждата
Надбъбречна дисфункция
Надбъбречните жлези се състоят от 2 функционално и анатомично различни компонента: кората (80% от масата на жлезата) и медулата. В структурата на кортикалната субстанция се разграничават 3 зони. Па
Остра надбъбречна недостатъчност
Причини: - травма с разрушаване на двете надбъбречни жлези; - Синдром на Waterhouse-Friderichsen - двустранен надбъбречен кръвоизлив по време на раждане, с коагулопатия, сепсис, менингококи
Обща етиология и обща патогенеза на нервните разстройства
Обща етиология. Различните патологични процеси в нервната система, както знаете, започват с увреждане на невроните, по-специално невронни мембрани, рецептори, йонни канали, митохондрии, той
Двигателни нарушения в нарушение на пирамидната система
Поражението на пирамидалния тракт е придружено от развитие на хипокинезия под формата на парализа или пареза. Парализа (парализа; гръцки за отпускане) - нарушение на двигателната функция под формата на пълно отсу
Остра постхеморагична анемия
Етиология. Острата постхеморагична анемия е резултат от бързата загуба на значителни количества кръв. Масивна загуба на кръв, когато кръвоносните съдове са наранени или повредени от патологичен процес
за цитиране:Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Патофизиология на болката при възпаление // BC. 2004. бр.22. С. 1239
Думата болка съчетава две противоречиви понятия. От една страна, според популярния израз на древните римски лекари: „болката е пазач на здравето“, а от друга страна, болката, заедно с полезна, сигнализираща функция, която предупреждава тялото за опасност, причинява редица патологични ефекти, като болезнено преживяване, ограничение на подвижността, нарушение на микроциркулацията, намалена имунна защита, дисрегулация на функциите на органите и системите. Болката може да доведе до тежка дисрегулаторна патология и може да причини шок и смърт [Kukushkin ML, Reshetnyak VK, 2002]. Болката е най-честият симптом на много заболявания. Експертите на СЗО смятат, че 90% от всички заболявания са свързани с болка. Пациентите с хронична болка са пет пъти по-склонни да потърсят медицинска помощ, отколкото останалата част от населението. Не е случайно, че първият раздел от фундаменталното 10-томно ръководство по вътрешни болести, издадено под редакцията на Т.Р. Harrison (1993) описва патофизиологичните аспекти на болката. Болката винаги е субективна и нейното възприемане зависи от интензивността, естеството и локализацията на увреждането, от естеството на увреждащия фактор, от обстоятелствата, при които е настъпило увреждането, от психологическото състояние на човека, неговия индивидуален житейски опит и социални статус. Болката обикновено се разделя на пет компонента: 1. Перцептивен компонент, който ви позволява да определите местоположението на нараняването. 2. Емоционално-афективен компонент, който формира неприятно психо-емоционално преживяване. 3. Вегетативен компонент, отразяващ рефлекторни промени в работата на вътрешните органи и тонуса на симпато-надбъбречната система. 4. Двигателният компонент, насочен към елиминиране на действието на увреждащи стимули. 5. Когнитивният компонент, който формира субективно отношение към преживяната в даден момент болка въз основа на натрупания опит [Валдман А.В., Игнатов Ю.Д., 1976]. Основните фактори, влияещи върху възприемането на болката са: 1. Пол. 2. Възраст. 3. Конституция. 4. Образование. 5. Предишен опит. 6. Настроение. 7. Очакване на болка. 8. Страх. 9. Състезание. 10. Националност [MelzakR., 1991]. На първо място, възприемането на болката зависи от пола на индивида. При представяне на болезнени стимули със същата интензивност при жените, обективният индикатор за болка (разширяване на зеницата) е по-изразен. С използването на позитронно-емисионна томография беше установено, че при жените по време на стимулация на болката се забелязва много по-изразено активиране на мозъчните структури. Специално проучване, проведено върху новородени, показва, че момичетата показват по-изразена реакция на лицето в отговор на болково дразнене, отколкото момчетата. Възрастта също е от съществено значение за възприемането на болката. Клиничните наблюдения в повечето случаи показват, че интензивността на усещането за болка намалява с възрастта. Например, броят на случаите на безболезнени сърдечни удари се увеличава при пациенти над 65 години, а броят на случаите на безболезнени стомашни язви също се увеличава. Тези явления обаче могат да се обяснят с различни характеристики на проявата на патологични процеси в напреднала възраст, а не с намаляване на усещането за болка като такова. При моделиране на патологична болка чрез нанасяне на капсаицин върху кожата при млади и стари хора се появяват болка и хипералгезия със същата интензивност. Въпреки това, при възрастните хора имаше удължен латентен период преди появата на усещания за болка и до развитието на максимална интензивност на болката. Усещането за болка и хипералгезия при по-възрастните хора продължава по-дълго, отколкото при по-младите. Направено е заключение, че при пациенти в напреднала възраст пластичността на централната нервна система намалява с продължително болезнено дразнене. В клинични условия това се проявява с по-бавно възстановяване и продължително повишена чувствителност към болка след увреждане на тъканите [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2003]. Известно е също, че етническите групи, живеещи в северните райони на планетата, понасят болката по-лесно от южните [Melzak R., 1981]. Както бе споменато по-горе, болката е многокомпонентно явление и нейното възприемане зависи от много фактори. Поради това е доста трудно да се даде ясна, изчерпателна дефиниция на болката. За най-популярно определение се смята формулировката, предложена от групата експерти на Международната асоциация за изследване на болката: „Болката е неприятно усещане и емоционално преживяване, свързано с реално или потенциално увреждане на тъканите или описано в термините на такова увреждане. " Това определение предполага, че усещането за болка може да се появи не само при увреждане на тъканите или в условия на риск от увреждане на тъканите, но дори и при липса на увреждане. В последния случай определящият механизъм за възникване на болката е психоемоционалното състояние на човек (наличие на депресия, истерия или психоза). С други думи, интерпретацията на човек за усещането за болка, неговата емоционална реакция и поведение може да не корелира с тежестта на нараняването. Болката може да бъде разделена на соматична повърхностна (при увреждане на кожата), дълбока соматична (при увреждане на опорно-двигателния апарат) и висцерална. Болката може да възникне, когато са увредени структурите на периферната и/или централната нервна система, които участват в провеждането и анализа на сигналите за болка. Невропатичната болка се нарича болка, която възниква при увреждане на периферните нерви, а когато структурите на централната нервна система са увредени, се нарича централна болка [Reshetnyak VK, 1985]. Специална група са психогенните болки, които възникват независимо от соматични, висцерални или невронни увреждания и се определят от психологически и социални фактори. По времеви параметри се разграничават остра и хронична болка. Острата болка е нова, скорошна болка, която е неразривно свързана с нараняването, което я е причинило и обикновено е симптом на медицинско състояние. Такава болка изчезва, когато увреждането се отстрани [Kalyuzhny LV, 1984]. Хроничната болка често придобива статут на самостоятелно заболяване, продължава за дълъг период от време и причината, която е причинила тази болка, в някои случаи може да не бъде определена. Международната асоциация за изследване на болката определя болката като „болка, която продължава след нормалния период на оздравяване“. Основната разлика между хроничната болка и острата болка не е факторът на времето, а качествено различни неврофизиологични, биохимични, психологически и клинични взаимоотношения. Образуването на хронична болка значително зависи от комплекс от психологически фактори. Хроничната болка е любима маска за скрита депресия. Тясната връзка на депресията с хроничната болка се обяснява с общите биохимични механизми [Филатова Е.Г., Vein AM, 1999]. Възприемането на болката се осигурява от сложно организирана ноцицептивна система, която включва специална група периферни рецептори и централни неврони, разположени в много структури на централната нервна система и реагиращи на увреждащи ефекти. Йерархичната, многостепенна организация на ноцицептивната система съответства на невропсихологичните идеи за динамичната локализация на мозъчните функции и отхвърля идеята за „център на болката“ като специфична морфологична структура, премахването на която би помогнало за премахване на синдрома на болката. Това твърдение се подкрепя от множество клинични наблюдения, показващи, че неврохирургичното разрушаване на някоя от ноцицептивните структури при пациенти със синдроми на хронична болка носи само временно облекчение. Синдромите на болка в резултат на активиране на ноцицептивните рецептори при травма, възпаление, исхемия, разтягане на тъканите се наричат синдроми на соматогенна болка. Клинично, синдромите на соматогенна болка се проявяват с наличието на постоянна болка и/или повишаване на чувствителността към болка в областта на нараняване или възпаление. Пациентите, като правило, лесно локализират такива болки, ясно определят тяхната интензивност и характер. С течение на времето зоната на повишена чувствителност към болка може да се разшири и да надхвърли увредената тъкан. Зоните с повишена чувствителност към болка към увреждащи стимули се наричат зони на хипералгезия. Разпределете първична и вторична хипералгезия. Първичната хипералгезия обхваща увредените тъкани, вторичната хипералгезия се локализира извън увредената зона. Психофизически областите на първична кожна хипералгезия се характеризират с намаляване на праговете на болка и толерантност към болка към увреждащи механични и термични стимули. Зоните на вторична хипералгезия имат нормален праг на болка и намалена толерантност към болка само към механични стимули. Патофизиологичната основа на първичната хипералгезия е сенсибилизацията (повишената чувствителност) на ноцицепторите - A-? и С-влакна към действието на увреждащи стимули. Сенсибилизацията на ноцицепторите се проявява чрез намаляване на прага на тяхното активиране, разширяване на техните рецептивни полета, увеличаване на честотата и продължителността на разрядите в нервните влакна, което води до увеличаване на аферентния ноцицептивен поток [Wall P. D., Melzack R., 1994]. Екзогенното или ендогенното увреждане предизвиква цяла каскада от патофизиологични процеси, засягащи цялата ноцицептивна система (от тъканните рецептори до кортикалните неврони), както и редица други регулаторни системи в тялото. Екзогенното или ендогенното увреждане води до освобождаване на вазенвроактивни вещества, което води до развитие на възпаление. Тези вазоневроактивни вещества или т. нар. възпалителни медиатори причиняват не само типични прояви на възпаление, включително изразена болкова реакция, но и повишават чувствителността на ноцицепторите към последващи раздразнения. Има няколко вида медиатори на възпаление. I. Плазмени медиатори на възпалението 1. Каликриин-кининова система: брадикинин, калидин 2. Компоненти на комплимента: C2-C4, C3a, C5 - анафилотоксини, C3b - опсонин, C5-C9 - комплекс от мембранна атака 3. Система от хемостаза и фибринолиза: XII фактор (фактор Хагеман), тромбин, фибриноген, фибринопептиди, плазмин и др. II. Клетъчни медиатори на възпалението 1. Биогенни амини: хистамин, серотонин, катехоламини 2. Производни на арахидоновата киселина: - простагландини (PGE1, PGE2, PGF2? , тромбоксан А2, простациклин I2), - левкотриени (LTB4, MPC (A) - бавно реагираща субстанция на анафилаксия), - хемотактични липиди 3. Гранулоцитни фактори: катионни протеини, неутрални и киселинни протеази, лизозомни ензими немотрофични 4. фактор , хемотактичен фактор на еозинофилите и др. 5. Кислородни радикали: O2-супероксид, H2O2, NO, OH-хидроксилна група 6. Адхезивни молекули: селектини, интегрини 7. Цитокини: IL-1, IL-6, тумор некрозис фактор, хемокини, интерферони, колониестимулиращ фактор и др. 8. Нуклеотиди и нуклеозиди: ATP, ADP, аденозин 9. Невротрансмитери и невропептиди: вещество P, пептид, свързан с калцитонин ген, неврокинин А, глутамат, аспартат, норепинефрин, ацетилхолинефрин. В момента са изолирани повече от 30 неврохимични съединения, които участват в механизмите на възбуждане и инхибиране на ноцицептивните неврони в централната нервна система. Сред многобройната група невротрансмитери, неврохормони и невромодулатори, които медиират провеждането на ноцицептивни сигнали, има както прости молекули - възбуждащи аминокиселини - VAK (глутамат, аспартат), така и сложни съединения с високо молекулно тегло (вещество Р, неврокинин А, калцитонин ген -свързан пептид и др.) ... VAC играе важна роля в механизмите на ноцицепция. Глутаматът се намира в повече от половината неврони в дорзалните ганглии и се освобождава чрез ноцицептивни импулси. VAK взаимодейства с няколко подтипа глутаматни рецептори. Това са предимно йонотропни рецептори: NMDA рецептори (N-метил-D-аспартат) и AMPA рецептори (α-амино-3-хидрокси-5-метил-4-изоксазол пропионова киселина), както и металоболотропни глутаматни рецептори. Когато тези рецептори се активират, има интензивен приток на йони Са 2+ в клетката и промяна в нейната функционална активност. Образува се постоянна свръхвъзбудимост на невроните и настъпва хипералгезия. Трябва да се подчертае, че сенсибилизацията на ноцицептивните неврони в резултат на увреждане на тъканите може да продължи няколко часа или дни дори след прекратяване на пристигането на ноцицептивните импулси от периферията. С други думи, ако вече е настъпила хиперактивация на ноцицептивните неврони, то не се нуждае от допълнително хранене с импулси от мястото на нараняване. Дългосрочното повишаване на възбудимостта на ноцицептивните неврони е свързано с активирането на техния генетичен апарат – експресията на ранни, незабавно реагиращи гени, като c-fos, c-jun, junB и др. По-специално, е демонстрирана положителна корелация между броя на фос-позитивните неврони и степента на болка. Ca 2+ йони играят важна роля в механизмите на активиране на протоонкогените. С повишаване на концентрацията на Ca 2+ йони в цитозола, поради повишеното им навлизане през регулираните от NMDA рецептори Ca канали, настъпва експресия на c-fos и c-jun, протеиновите продукти на които участват в регулацията на дълготрайна възбудимост на клетъчната мембрана. Напоследък азотният оксид (NO), който играе ролята на атипичен екстрасинаптичен медиатор в мозъка, получи важна роля в механизмите на сенсибилизация на ноцицептивните неврони. Малкият размер и липсата на заряд позволяват на NO да проникне през плазмената мембрана и да участва в предаването на междуклетъчния сигнал, като функционално свързва пост- и пресинаптичните неврони. NO се образува от L-аргинин в неврони, съдържащи ензима NO синтетаза. NO се освобождава от клетките по време на NMDA-индуцирано възбуждане и взаимодейства с пресинаптичните терминали на С-аферентите, засилвайки освобождаването на възбуждащата аминокиселина глутамат и неврокинините от тях [Kukushkin M.L. et al., 2002; В. Б. Шуматов et al., 2002]. Азотният оксид играе ключова роля при възпаление. Локалното приложение на NO синтазни инхибитори в ставата ефективно блокира ноцицептивното предаване и възпаление. Всичко това показва, че в възпалените стави се образува азотен оксид [Lawand N. Б. et al., 2000]. Кинините са едни от най-мощните алгогенни модулатори. Те се образуват бързо, когато тъканта е увредена и причиняват повечето от ефектите, наблюдавани при възпаление: вазодилатация, повишена съдова пропускливост, екстравазация на плазмата, клетъчна миграция, болка и хипералгезия. Те активират С-влакна, което води до неврогенно възпаление поради освобождаването на вещество Р, калцитонин, пептид, свързан с ген, и други невротрансмитери от нервните терминали. Директният възбуждащ ефект на брадикинина върху чувствителните нервни окончания се медиира от В2 рецептори и е свързан с активирането на мембранната фосфолипаза С. Индиректният възбуждащ ефект на брадикинина върху окончанията на нервните аференти се дължи на ефекта му върху различни тъканни елементи (ендотелни клетки , фибробласти, мастоцити, макрофаги и стимулиране на неутрофили) образуването на възпалителни медиатори в тях, които, взаимодействайки със съответните рецептори на нервните окончания, активират мембранната аденилатциклаза. От своя страна аденилатциклазата и фосфолипазата С стимулират образуването на ензими, които фосфорилират протеините на йонните канали. Резултатът от фосфорилирането на протеините на йонните канали е промяна в пропускливостта на мембраната за йони, което засяга възбудимостта на нервните окончания и способността за генериране на нервни импулси. Брадикининът, действащ чрез В2 рецептори, стимулира образуването на арахидонова киселина, последвано от образуването на простагландини, простациклини, тромбоксани и левкотриени. Тези вещества, притежаващи изразен независим алгогенен ефект, от своя страна потенцират способността на хистамин, серотонин и брадикинин да сенсибилизират нервните окончания. В резултат на това от немиелинизирани С-аференти се увеличава освобождаването на тахикинини (субстанция Р и неврокинин А), които чрез увеличаване на съдовата пропускливост допълнително повишават локалната концентрация на възпалителни медиатори [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Използването на глюкокортикоиди предотвратява образуването на арахидонова киселина чрез потискане на активността на фосфолипаза А2. От своя страна нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) предотвратяват образуването на циклични ендопероксиди, по-специално простагландини. Под общото наименование НСПВС се комбинират вещества с различна химична структура, които имат инхибиращ ефект върху циклооксигеназата. Всички НСПВС в една или друга степен имат противовъзпалително, антипиретично и аналгетично действие. За съжаление, почти всички НСПВС при продължителна употреба имат изразени странични ефекти. Те причиняват лошо храносмилане, пептични язви и стомашно-чревно кървене. Може също да настъпи необратимо намаляване на гломерулната филтрация, което да доведе до интерстициален нефрит и остра бъбречна недостатъчност. НСПВС имат отрицателен ефект върху микроциркулацията, могат да причинят бронхоспазъм [Филатова Е.Г., Vein AM, 1999; Чичасова Н.В., 2001; Насонов Е.Л., 2001]. Понастоящем е известно, че има два вида циклооксигенази. Циклооксигеназа-1 (COX-1) се образува при нормални условия, а циклооксигеназа-2 (COX-2) се образува по време на възпаление. Понастоящем разработването на ефективни НСПВС е насочено към създаване на селективни COX-2 инхибитори, които, за разлика от неселективните инхибитори, имат значително по-малко изразени странични ефекти. В същото време има доказателства, че лекарства с "балансирана" инхибиторна активност срещу COX-1 и COX-2 могат да имат по-изразена противовъзпалителна и аналгетична активност в сравнение със специфичните инхибитори на COX-2 [Nasonov E. Л., 2001]. Наред с разработването на лекарства, които инхибират COX-1 и COX-2, се търси принципно нови аналгетични лекарства. Смята се, че В1 рецепторите са отговорни за хроничното възпаление. Антагонистите на тези рецептори значително намаляват проявите на възпаление. В допълнение, брадикининът участва в производството на диацилглицерол и активира протеин киназа С, което от своя страна засилва сенсибилизацията на нервните клетки. Протеин киназа С играе много важна роля в ноцицепцията и е в ход търсенето на лекарства, които могат да потиснат нейната активност [Calixto J. Б. et al., 2000]. В допълнение към синтеза и освобождаването на възпалителни медиатори, свръхвъзбудимостта на гръбначните ноцицептивни неврони и увеличаването на аферентния поток, отиващ към централните структури на мозъка, активността на симпатиковата нервна система играе определена роля. Установено е, че повишаването на чувствителността на терминалите на ноцицептивните аференти при активиране на постганглионните симпатикови влакна се медиира по два начина. Първо, поради увеличаване на съдовата пропускливост в увредената област и повишаване на концентрацията на възпалителни медиатори (индиректен път) и, второ, поради директния ефект на невротрансмитерите на симпатиковата нервна система - норепинефрин и адреналин върху? 2-адренергични рецептори, разположени върху мембраната на ноцицепторите. При възпаление се активират така наречените „тихи“ ноцицептивни неврони, които при липса на възпаление не реагират на различни видове ноцицептивни стимули. Наред с увеличаването на аферентния ноцицептивен поток по време на възпалението се забелязва повишаване на контрола надолу. Това се случва в резултат на активирането на антиноцицептивната система. Той се активира, когато сигналът за болка достигне антиноцицептивните структури на мозъчния ствол, таламуса и мозъчната кора [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Активирането на периакведукталното сиво вещество и по-голямата сърцевина на шева причинява освобождаване на ендорфини и енкефалини, които се свързват с рецепторите, предизвиквайки серия от физикохимични промени, които намаляват болката. Има три основни типа опиатни рецептори: µ -,? - и? -рецептори. Най-голям брой използвани аналгетици проявяват ефекта си чрез взаимодействие с µ-рецептори. Доскоро се смяташе, че опиоидите действат изключително върху нервната система и предизвикват аналгетичен ефект чрез взаимодействие с опиоидни рецептори, локализирани в главния и гръбначния мозък. Въпреки това, опиатните рецептори и техните лиганди се намират върху имунните клетки, периферните нерви и възпалените тъкани. Вече е известно, че 70% от рецепторите за ендорфини и енкефалини се намират в пресинаптичната мембрана на ноцицепторите и най-често сигналът за болка се потиска (преди да достигне до задните рога на гръбначния мозък). Активира ли се динорфин? -рецептори и инхибира интерневроните, което води до освобождаване на GABA, което причинява хиперполяризация на клетките на дорзалния рог и инхибира по-нататъшното предаване на сигнала [Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 2001]. Опиоидните рецептори са разположени в гръбначния мозък, главно около терминалите на С-влакната в ламина I на дорзалните рога. Те се синтезират в телата на малки клетки на дорзалните ганглии и се транспортират проксимално и дистално по аксоните. Опиоидните рецептори са неактивни в невъзпалените тъкани, след началото на възпалението тези рецептори се активират за няколко часа. Синтезът на опиатни рецептори в невроните на ганглиите на дорзалния рог също се увеличава с възпаление, но този процес, включително времето на транспортиране по аксоните, отнема няколко дни [Schafer M. et al., 1995]. При клинични проучвания е установено, че инжектирането на 1 mg морфин в колянната става след отстраняване на менискуса дава изразен дълготраен аналгетичен ефект. По-късно е показано наличието на опиатни рецептори в възпалената синовиална тъкан. Трябва да се отбележи, че способността на опиатите да предизвикват локален аналгетичен ефект, когато се прилагат върху тъкани, е описана още през 18 век. И така, английският лекар Хеберден през 1774 г. публикува работа, в която описва положителния ефект от прилагането на екстракт от опиум при лечението на хемороидална болка. Доказано е, че диаморфинът има добър аналгетичен ефект, когато се прилага локално върху язви под налягане и злокачествени области на кожата [Back L. Н. и Finlay I. 1995; Крайник М. и Zylicz Z., 1997], при отстраняване на зъби в условия на изразено възпаление на околните тъкани. Антиноцицептивните ефекти (проявяващи се в рамките на няколко минути след приложението на опиоиди) зависят преди всичко от блокадата на разпространението на потенциалите на действие, както и от намаляването на освобождаването на възбуждащи медиатори, по-специално вещество Р от нервните окончания. Морфинът се абсорбира слабо от нормалната кожа и добре от възпалената кожа. Следователно прилагането на морфин върху кожата дава само локален аналгетичен ефект и не действа системно. През последните години все по-голям брой автори започват да говорят за целесъобразността от използване на балансирана аналгезия, т.е. комбинираната употреба на НСПВС и опиатни аналгетици, което прави възможно намаляването на дозата и съответно на страничните ефекти както на първия, така и на втория [Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 2001; Осипова Н.А., 1994; Филатова Е.Г., Вен А.М., 1999; Насонов Е.Л., 2001]. Опиоидите все повече започват да се използват за артритна болка [Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 2001]. По-специално, болусната форма на трамадол в момента се използва за тази цел. Това лекарство е агонист-антагонист [Mashkovsky MD, 1993] и следователно вероятността от физическа зависимост при използване на адекватни дози е малка. Известно е, че опиоидите, принадлежащи към групата на агонистите-антагонисти, предизвикват физическа зависимост в много по-малка степен в сравнение с истинските опиати [Филатова Е.Г., Vein AM, 1999]. Има мнение, че опиоидите, използвани в правилни дози, са по-безопасни от традиционните НСПВС [Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 2001]. Един от най-важните фактори за хронизирането на болката е добавянето на депресия. Според някои автори при лечението на хронична болка винаги е необходимо да се използват антидепресанти, независимо от нейната патогенеза [Филатова Е.Г., Vein AM, 1999]. Аналгетичният ефект на антидепресантите се постига чрез три механизма. Първият е намаляване на симптомите на депресия. Второ, антидепресантите активират серотоничната и норадренергичната антиноцицептивна системи. Трети механизъм е, че амитриптилин и други трициклични антидепресанти действат като антагонисти на NMDA рецептора и взаимодействат с ендогенната аденозинова система. По този начин голям брой различни неврофизиологични и неврохимични механизми участват в патогенезата на болковите синдроми, възникващи от възпаление, което неизбежно води до промени в психофизиологичния статус на пациента. Следователно, заедно с противовъзпалителни и аналгетични лекарства за комплексна патогенетично базирана терапия, като правило, е необходимо да се предписват антидепресанти.
литература
1. Валдман А.В., Игнатов Ю.Д. Централни механизми на болка. - Л .: Нау-
ka, 1976.191.
2. Вътрешни болести. В 10 книги. Книга 1. Пер от англ. Изд. Е.
Браунвалд, C.J. Иселбахер, Р.Г. Петерсдорф и други - М .: Меди-
Цин, 1993, 560.
3. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Съвременни аспекти на болкотерапията: опишете
а ти. Добра клинична практика. 2001, 2, 2-13.
4. Калюжни Л.В. Физиологични механизми за регулиране на болката
сигурност. М .: Медицина, 1984, 215.
5. Кукушкин М.Л. Графова В.Н., Смирнова В.И. и др. Ролята на азооксида
че в механизмите на развитие на болковия синдром // Anesthesiol. и реанимация
мат., 2002, 4, 4-6.
6. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Дисрегулаторни механизми на патологията
болка. В книгата: Дисрегулаторна патология. (под редакцията на G.N. Kry-
Жановски) М .: Медицина, 2002.616-634.
7. Машковски М.Д. Лекарства. 1993, М. Медицина, 763.
8. Мелзак Р. Мистерията на болката. Пер. от английски М .: Медицина, 1981, 231 с.
9. Насонов Е.Л. Аналгетични ефекти на нестероидни противовъзпалителни средства при заболявания на опорно-двигателния апарат: баланс между ефикасност и безопасност. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Осипова Н.А. Съвременни принципи на клинична употреба на централно действащи аналгетици. Гнездо. и реаниматол. 1994, 4, 16-20.
11. Решетняк В.К. Неврофизиологични основи на болката и рефлекса
облекчаване на болката. Резултати от науката и технологиите. ВИНИТИ. Физиол. човек и животно
Вотних, 1985.29.39-103.
12. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Болка: физиологична и патофизиологична
логически аспекти. В книгата: Актуални проблеми на патофизиологията (от
обидни лекции). Изд. Б. Б. слана. М.: Медицина, 2001, 354-389.
13. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Възрастовите и половите различия в
приемане на болката // Клинична геронтология, 2003, Т 9, № 6, 34-38.
14. Филатова Е.Г., Вен А.М. Фармакология на болката. Руски медицински
сп., 1999, 9, 410-418.
15. Чичасова Н.В. Локално приложение на аналгетици за
заболявания на ставите и гръбначния стълб. Consilium medicum, 2001, 5,
215-217.
16. Шуматов В.Б., Шуматова Т.А., Балашова Т.В. Ефект на епидуралната анестезия
аналгезия с морфин върху NO-образуваща активност на ноцицептивните неврони на гръбначните ганглии и гръбначния мозък. Анестезиол. и реанима-
тол., 2002, 4, 6-8.
17. Back L.N., Finlay I. Аналгетичен ефект на локални опиоиди върху
болезнени кожни язви. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Количествена авторадиография
на периферни опиоидни свързващи места в белия дроб на плъх. Евро. J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins в болка и
възпаление. Болка, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Принос
от централна невропластичност до патологична болка: преглед на клиничните
и експериментални доказателства. Болка, 1993, 52, 259-285.
21. Дикенсън А.Х. Къде и как действат опиоидите. Производство на
7-ми Световен конгрес по болка, напредък в изследването и управлението на болката,
редактиран от G.F. Гебхарт, Д.Л. Хамънд и Т.С. Дженсън, IASP Press.
Сиатъл, 1994, 2, 525-552.
22. Дикенсън А.Х. Фармакология на предаване и контрол на болката.
Pain, 1996. Обновена учебна програма за опреснителен курс (8th World
Congress on Pain), IASP Press, Сиатъл, Вашингтон, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., Stein C., Herz A. възпаление на
лапата на плъх подобрява аксоналния транспорт на опиоидни рецептори в седалищния нерв
нерв и увеличава плътността им във възпалената тъкан.//
Neurosci .. 1993, 55, P.185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Локален морфин за злокачествена кожна болка. Палиативно. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Потенциални употреби на локални
опиоиди в палиативни грижи - доклад за 6 случая. Болка, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Освобождаване на аминокиселини в
колянната става: ключова роля в ноцицепцията и възпалението, Болка, 2000 г.,
86, 69-74.
27. Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. et al. Доказателство за
аналгезия, медиирана от периферни опиоидни рецептори при възпалени синовиални
тъкан.// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, P. 351-355.
28. Likar R, Sittl R, Gragger K et al. Периферна морфинова аналгезия
в денталната хирургия. Болка 1998, 76, 145-150.
29. Likar R, Sittl R, Gragger K et al. Опиатни рецептори. Неговата
демонстрация в нервната тъкан Наука 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. et al. Генната експресия
и локализация на опиоидни пептиди в имунните клетки на възпалената тъкан:
функционална роля в антиноцицепцията. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Засилена низходяща модулация на ноцицепцията
при плъхове с персистиращо възпаление на задната лапа. J. neurophysiol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Възпалението се засилва
аналгезия, медиирана от периферен мю-опиоиден рецептор, но не и м-опиоид
рецепторна транскрипция в ганглиите на дорзалния корен // Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. et al. Аналгетичен ефект на
интраартикуларен морфин след артроскопска операция на коляното. // N. Engl.
Мед., 1991; 325: с. 1123-1126.
34. Torebjork E., Ноцицепторна динамика при хора, В: G.F. Гебхарт,
Д.Л. Хамънд и Т.С. Дженсън (ред.), Proceedings of the 7th World
Конгрес по болката. Напредък в изследването и управлението на болката, IASP
Press, Сиатъл, Вашингтон, 1994, 2, стр. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (Eds) Учебник по болка, 3-то издание, Чърчил
Ливингстън, Единбу, 1994 г.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
и nucleus raphe magnus в мозъчния ствол оказват противоположни ефекти върху
поведенческа хипералгезия и гръбначна експресия на Fos протеин след
периферно възпаление. Болка 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Fos протеин, предизвикан от възпаление
експресията в гръбначния мозък на плъховете се засилва след дорзолатерално
или вентролатерални лезии на фуникула. Brain Res. 1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. Опреснителни курсове на IASP по управление на болката, 1999 г.,
573-591.
39. Willis W.D. Механизми за предаване на сигнали. Болка 1996 - Ан
Актуализиран преглед. Програма за опреснителни курсове (8-ми Световен конгрес на
Pain), IASP Press, Сиатъл, Вашингтон, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R, Gefel D, Eliahou H et al. Експресия на опиоид
рецептори по време на сърдечна онтогенеза при нормотензивни и хипертоници
плъхове. // Тираж, 1996; 93: с. 1020-1025.