Клинични указания за вторичен хиперпаратиреоидизъм. Съвременни концепции за етиология, патогенеза, клинична картина, диагностика и лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм

Първичният хиперпаратиреоидизъм (PHPT) е заболяване, чието развитие е свързано с прекомерна секреция на паратиреоиден хормон (PTH) и в резултат на това с повишаване на серумния калций. PGPT е една от причините за хиперкалциемия - метаболитни нарушения, проявяващи се с повишаване на нивото на калций в кръвния серум и придружени с различна степен на тежест на клиничната картина. В допълнение към PGPT, хиперкалциемията е придружена от злокачествени новообразувания (остеолитични метастази на злокачествени тумори в костта); псевдохиперпаратиреоидизъм; семеен изолиран хиперпаратиреоидизъм; третичен хиперпаратиреоидизъм; тиреотоксикоза; хронична надбъбречна недостатъчност; феохромоцитом; VIPoma; заболявания на кръвоносната система (левкемия, лимфом, множествен миелом, лимфогрануломатоза); медикаментозно индуцирана хиперкалциемия; костни фрактури; продължителна неподвижност; остра бъбречна недостатъчност и фамилна хипокалциурна хиперкалциемия.

Епидемиология на HGPT

PGPT е най -честата причина за хиперкалциемия. Честотата на HHPT е приблизително 25-28 случая на 100 000 население. Разпространението на PGPT е 0,05-0,1%, докато при жените се среща 4 пъти по-често, отколкото при мъжете. Около половината от всички случаи на заболяването се срещат във възрастовата група от 40 до 60 години, пикът на заболеваемостта е на 60-70 години. Така в групата на жените над 50 години разпространението на хиперпаратиреоидизъм е 1-2%. През последните 50 години клиничната картина на това заболяване претърпя значителни промени. В страните от Западна Европа и Северна Америка до 1965 г. преобладават явни форми на PGPT: 60% - бъбречна патология, 25% - костната система и само 2% - асимптоматична форма на PGPT. До 1975 г. са идентифицирани около 50% от бъбречните форми, 15% от костните форми и 20% от асимптоматичните или слабосимптоматичните форми; до 1990 г. бъбречната патология представлява 18%, костните прояви намаляват до 2%, а делът на асимптоматичните и леки форми на PGPT нараства до 80%. В Русия до 2000 г. асимптоматичните и леки форми на HHPT практически не бяха открити и лекувани, докато явни, често тежки форми на HHPT бяха диагностицирани в 85-90% от случаите. Според предварителните данни, получени в отделението по невроендокринология и остеопатии на Федералната държавна институция на Руския център за медицински технологии на ESC, сред 340 пациенти, наблюдавани за PHPT, делът на изявените форми е сравним с дела на асимптоматичните. По този начин има тенденция към увеличаване на дела на леките и асимптоматични форми на PGPT и в Русия.

Етиология и патогенеза на PGPT

PGPT се причинява от аденом или хиперплазия и по -рядко карцином на паращитовидните жлези (PTG). В повечето случаи се открива единичен паратиром (80-89%), по-рядко-множествени аденоми (2-3%), хиперплазия (2-6%) и PTG рак (0.5-3%). Хиперпаратиреоидизмът, придружен от хиперплазия на PTG или множество аденоми, като правило се комбинира с наследствени синдроми: множествена ендокринна неоплазия тип 1 (MEN-1), синдром на хиперпаратиреоидизъм с тумор на долната челюст, синдром на изолиран хиперпаратиреоидизъм в семейството и фамилна хиперкалциурия. За спорадичните форми, освен възрастта и пола, облъчването на шията с диагностична или терапевтична цел е значителен рисков фактор.

PTG аденомите обикновено са доброкачествени. В съответствие със съвременните данни, развитието на PTG аденом е свързано с два вида мутации: тип I - мутация в митотичен контрол и тип II - мутация в механизма на окончателния контрол на секрецията на PTH от калций. Моноклоналните тумори на PTG включват също аденоми, наблюдавани при MEN-1, спорадична (несемейна) хиперплазия и вторична или третична PTG хиперплазия при хронична бъбречна недостатъчност (CRF) и уремия.

В други случаи под въздействието на различни фактори (ниски нива на калций или калцитриол) се развива популация от бързо размножаващи се PTG клетки, които могат да причинят хиперплазия или хиперпластичен аденом. В такива случаи се развива поликлонален аденом.

Специфична роля в мутацията на гена, кодиращ PTH, принадлежи на специфичен PRAD1 ген, принадлежащ към прото-онкогени и разположен на рамото на хромозома 11q13, върху който е локализиран и генът, кодиращ PTH, 11p15. Впоследствие беше доказано, че онкогенът PRAD1 принадлежи към циклини - регулатори на клетъчния цикъл. Циклин А участва в регулирането на S-фазата, докато циклин В участва в регулирането на С2-М фазата на клетъчния цикъл. Протеиновият ген PRAD1 или циклин D1 е свръхекспресиран в PTG аденоми.

През последните години беше установено, че в допълнение към горните фактори за образуването на PTG тумори, това се улеснява от микросателитната нестабилност. Микросателитите са къси тандемни повторения в полиморфни ДНК области (обикновено CA повтаряния). Промените в броя на тандемно повтарящите се нуклеотиди в туморите, но не и в нормалната тъкан се наричат микросателитна нестабилност. L. A. Loeb определи микросателитната нестабилност като маркер на мутагенен фенотип при рак. Тази концепция се потвърждава от изследване на M. Sarquis et al., В което за първи път е показано, че спорадичен голям PTG аденом, отстранен от момиче на възраст 8,5 години, съдържа нестабилност на 4 динуклеотидни маркера при три различни локуси 1, 10 -та и 11 -та хромозоми.

Предполага се, че нарушаването на физиологичното действие на витамин D е един от факторите, предразполагащи към развитието на PTG аденом. Това предположение е потвърдено от изследването на T. Carling et al., Които смятат, че нивото на тРНК на рецептора на витамин D е значително намалено при аденоми или хиперплазия на PTG (съответно 42 ± 2,8 и 44,0 ± 4,0%) в сравнение с съдържанието му в нормален PTG. Намалената експресия на гена на рецептора на витамин D е вероятно да наруши 1,25 (OH) 2D3-медииран контрол на паращитовидните функции и това е важно в патогенезата не само на вторичен хиперпаратиреоидизъм при CRF, но и на PHPT.

Клинична картина на PGPT

Клинично PGPT може да се прояви като асимптоматична форма, лека форма, клинично проявена форма без усложнения и клинично проявена форма с развитие на усложнения.

Развитието на клиничните прояви на PGPT се дължи на хиперкалциемия, която е следствие от хиперсекрецията на PTH. При асимптоматичната форма хиперкалциемията обикновено е лека, а клиничните прояви са неспецифични.

Хиперкалциемията се проявява с множество симптоми и признаци на заболяването, които могат да бъдат представени от следните групи:

1) прояви от системен характер (обща слабост, дехидратация, калцификация на роговицата, меките и други тъкани);
2) нарушения в дейността на централната нервна система (намалена концентрация, депресия, психоза, промени в съзнанието - от полумрачно съзнание до кома);
3) патология на опорно -двигателния апарат (остеопороза, хиперпаратиреоидна остеодистрофия, фрактури, проксимална миопатия);
4) нарушения на стомашно -чревния тракт (гадене, повръщане, анорексия, запек, коремна болка с панкреатит и пептична язва);
5) нарушена бъбречна функция (полиурия, полидипсия, изостенурия, намалена гломерулна филтрация, камъни в бъбреците, нефрокалциноза);
6) дисфункция на сърдечно -съдовата система (хипертония, скъсяване на QT интервала, повишена чувствителност към дигиталисовите лекарства).

Има няколко клинични (явни) форми на PGPT:

кост - остеопоротичен, фиброкистозен остеит, поджетоиден;
висцеропатичен - с преобладаващо увреждане на бъбреците, стомашно -чревния тракт, сърдечно -съдовата система;
смесен.

Увреждането на костната система е един от устойчивите симптоми на хиперпаратиреоидизъм. Загубата на кост в периферния скелет първо се открива в крайните участъци на тръбните кости поради преобладаването на губеста кост тук. Ендостеалната резорбция играе доминираща роля в HGPT. Резултатът от този процес е разширяването на медуларния канал с изтъняване на кортикалния слой. Преди се смяташе, че една от най -честите лезии на скелетната система при хиперпаратиреоидизъм е генерализиран фиброкистозен остеит, който се наблюдава при повече от 50% от пациентите. През последните години, поради по-ранната диагностика на заболяването, тези костни лезии се откриват по-рядко (10-15%). Кисти и гигантски клетъчни тумори обикновено се намират в дългите кости и се откриват на рентгенови лъчи. Кисти се намират и в костите на китката, ребрата и тазовите кости. Гигантските клетъчни тумори на рентгенографии имат ретикуларна структура и характерен външен вид на пчелна пита. Хистологичното изследване на костни лезии разкрива намаляване на броя на трабекулите, увеличаване на многоядрените остеокласти и замяна на клетъчни и костномозъчни елементи с фиброваскуларна тъкан. Остеопоротичният вариант се характеризира с прогресивно намаляване на костната маса на единица костен обем спрямо нормалния показател при лица от съответния пол и възраст, нарушение на микроархитектониката на костната тъкан, водещо до повишена чупливост на костите и увеличаване в риск от фрактури от минимална травма и дори без нея. С PGPT често се регистрира дифузно намаляване на костната минерална плътност (BMD), което може да бъде трудно да се разграничи от свързаната с възрастта или постменопауза остеопороза. Смята се, че по -честото откриване на остеопороза е свързано с по -ранна диагностика на хиперпаратиреоидизъм, когато процесите, характерни за фиброкистозния остеит, все още не са напълно оформени. Тези данни отразяват ефекта от ниската концентрация на PTH, предизвикващ дифузна остеолиза, а не локализираната остеокластична пролиферация. Наред с това при някои пациенти се разкрива характерна субпериостална резорбция на костната тъкан, най -често локализирана във фалангите на пръстите на ръката. В този случай резорбцията преобладава над остеогенезата, което се отразява в промяната в нивата на маркерите на костната резорбция.

В повечето случаи пациентите с PGPT изпитват промени в костите на гръбначния стълб, характеризиращи се с различна степен на остеопороза от лека деформация на прешлените до характерния „рибен прешлен“, понякога с фрактури на телата на прешлените. В тези случаи пациентите показват намаляване на растежа по време на заболяването. Много пациенти имат оплаквания от болки в гърба, влошени след физическо натоварване, с продължителен престой в едно положение (изправено или седнало). Често при PGPT се наблюдава увреждане на ставите - хондрокалциноза (отлагане на кристали на калциев фосфат хидрат).

Висцералната форма с преобладаващо увреждане на бъбреците се среща в повече от 60% от случаите на първично проявена хиперпаратироза, понякога увреждането на бъбреците може да бъде единствената му проява и по -често протича под формата на уролитиаза. В 13-15% от случаите се откриват единични камъни, в 25-30%-множествени и в 30-32% от случаите-камъни в двата бъбрека. В случаите на висцерални прояви на хиперпаратиреоидизъм, например под формата на уролитиаза, хирургичното отстраняване на камъка не води до възстановяване, камъни могат да се образуват в другия бъбрек, а често и в оперирания. Въпреки това, прогнозата за уролитиаза след отстраняване на PTG аденом е благоприятна, ако CRF не се е развил. Бъбречните камъни при хиперпаратиреоидизъм се състоят от калциев оксалат или калциев фосфат.

При висцерална форма с преобладаваща лезия на сърдечно -съдовата система, PHPT е придружен от хипертония, калцификация на коронарните артерии и сърдечните клапи, хипертрофия на лявата камера и отлагане на калциеви соли в сърдечния мускул и др. Отлагането на калциеви соли в сърдечния мускул може да причини миокардна некроза с клиниката за остър миокарден инфаркт. В проспективно проучване, T. Stefenelli et al. установи, че PTH сам по себе си играе важна роля за поддържане на хипертрофия на миокарда. След паратиреоидектомия и нормализиране на серумните нива на калций за 41 месеца, авторите наблюдават регресия на хипертрофия на преградата, задната стена и лявата камера с 6-21%.

Стомашно -чревни симптоми се откриват при половината от пациентите с PGPT. Пациентите се оплакват от анорексия, запек, гадене, метеоризъм, загуба на тегло. Пептични язви на стомаха и / или дванадесетопръстника се срещат в 10-15% от случаите, панкреатит-в 7-12%, по-рядко панкреакалкулоза и панкреатична киноза. Развитието на стомашни язви с хиперкалциемия е свързано с увеличаване на секрецията на гастрин и солна киселина под въздействието на хиперпаратиреоидизъм, който се връща към нормалното след отстраняване на PTG аденом. Протичането на стомашна язва с PGPT се характеризира с по -изразена клинична картина (чести обостряния със силен болков синдром, възможни са перфорации), отколкото с язва на стомаха, причинена от други фактори.

В допълнение към описаните по -горе симптоми, с PGPT, в редки случаи се наблюдава некроза на кожата поради отлагане на калциеви соли, калцификация на предсърдията, кератит на ръба (линейна кератопатия), който се развива в резултат на отлагането на калций соли в капсулата на роговицата на окото.

Едно от сериозните усложнения на HGPT е хиперкалциемична криза. Увеличаването на съдържанието на калций над 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) води до развитие на признаци на интоксикация, характерни за хиперкалциемията.

Хиперкалциемичната криза е тежко усложнение на HHPT, което възниква на фона на фрактури, инфекциозни заболявания, бременност, обездвижване и приема на абсорбирани антиациди (калциев карбонат). Развива се внезапно, с гадене, неукротимо повръщане, жажда, остра коремна болка, мускулни и ставни болки, висока температура, конвулсии, объркване, ступор, кома. Смъртността при хиперкалциемична криза достига 60%. На фона на анурия се появява сърдечно -съдова недостатъчност. Ако хиперкалциемията се повиши до 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), тогава активността на централната нервна система се инхибира с инхибиране на функцията на дихателните и вазомоторните центрове и се развива необратим шок.

Диагностика и диференциален PGPT

Диагнозата на хиперпаратиреоидизъм се основава на данни от анамнеза, оплаквания от пациенти, клинична картина (язва на стомаха, уролитиаза, панкреатит, хондрокалциноза, промени в костите - остеопороза, костни кисти) и лабораторни резултати.

Лабораторни изследвания

В хода на лабораторните изследвания, повишаването на нивата на PTH, което в повечето случаи е придружено от хиперкалциемия, е кардиналният признак на съмнение за PGPT. Хиперпаратиреоидизмът е постоянен симптом на хиперкалциемия; хипофосфатемията е по -малко устойчива от повишението на серумния калций. Серумната алкална фосфатаза е повишена. Хипомагнезиемията е по -рядка. Заедно с това се увеличава отделянето на калций и фосфор в урината.

При някои пациенти с повишени нива на PTH серумните нива на общия калций са нормални. Това състояние обикновено се нарича нормокалцемичен вариант на HGPT.

Причините за нормокалцемичния вариант на PGPT:

бъбречна недостатъчност (нарушена тубулна калциева реабсорбция);
нарушена абсорбция на калций в червата;
дефицит на витамин D.

За да се разграничи хиперпаратиреоидизъм с дефицит на витамин D от изолиран дефицит на витамин D, се провежда пробно лечение с витамин D. На фона на заместителна терапия с витамин D, пациентите с хиперпаратиреоидизъм развиват хиперкалциемия, а при пациенти с изолиран дефицит на витамин D се възстановява нормокалцемията. Преходна нормокалцемия може да възникне в началото на развитието на PGPT. За да се потвърди диагнозата хиперпаратиреоидизъм при пациенти с рецидивираща уролитиаза и нормокалцемия, се провежда провокативен тест с тиазидни диуретици.

Костните и смесените форми на PHPT се характеризират със значително увеличаване на костния метаболизъм с увеличаване на честотата на активиране и преобладаване на резорбционните процеси. С явната форма на PHPT средното ниво на остеокалцин надвишава нормативните стойности с 2,6-20 пъти и е установена значителна корелация между активността на алкалната фосфатаза и PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Ефектът на PTH върху производството на остеопротогерин (OPG) и лиганд на NF-kappaB рецептор активатор (RANKL) при хора не е напълно установен. Доказано е, че PTH намалява производството на OPG и увеличава производството на RANKL. Беше отбелязано, че преди хирургичното лечение на хиперпаратиреоидизъм, RANKL и остеопротогерин корелират със серумния остеокалцин. Съотношението RANKL / остеопротогерин намалява след хирургично лечение, което показва възможността за използването им като маркери за състоянието на костната тъкан в PGPT.

Говорейки за ролята на N-терминалния телопептид, трябва да се отбележи, че според изследователите високото ниво на този маркер е фактор, показващ най-голямата ефективност на хирургичното лечение.

Диагнозата хиперпаратиреоидизъм се потвърждава чрез определяне на съдържанието на PTH в кръвния серум. Разработени са чувствителни методи за определяне на PTH в кръвта: имунорадиометрични (IRMA) и имунохимилуминометрични (ICMA). По този начин основата за диагнозата PHPT е персистираща хиперкалциемия и повишени серумни нива на PTH.

Инструментални изследвания

За откриване на костни промени се извършва рентгенова снимка на тръбни кости, тазови кости, гръден и лумбален гръбначен стълб, остеоденситометрия на лумбалните прешлени, проксимална бедрена кост и радиус.

Изясняването на естеството на хиперкалциемията и установяването на диагнозата хиперпаратиреоидизъм трябва да се извърши по изчерпателен начин, включително изследвания за определяне на локализацията на аденом или хиперплазия на щитовидната жлеза: ултразвуково изследване (ултразвук), артериография, сцинтиграфия, селективна венозна катетеризация и определяне на съдържанието на ПТХ в кръвта, изтичаща от жлезата, компютърна томография (КТ), ядрено -магнитен резонанс (ЯМР).

Ултразвук на щитовидната жлеза. Чувствителността на метода варира от 34%до 95%, специфичността достига 99%. Резултатите от изследването зависят от опита на специалист по ултразвукова диагностика, масата на щитовидната жлеза (когато масата на жлезата е по -малка от 500 mg, чувствителността е значително намалена до 30%). Методът не е информативен за атипична локализация на PTG - зад гръдната кост, в пост -езофагеалното пространство.

Сцинтиграфия. По правило се извършва с талий 201Tl, технециев пертехнат 99 mTc, които се натрупват в щитовидната жлеза и в уголемената щитовидна жлеза. Един от най-новите методи е сцинтиграфията с помощта на Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy)-комплекс от технеций 99m и метоксиизобутилнитрил. В сравнение с 201Tl, сцинтиграфията с Technetril-99Tc се характеризира със значително по-ниска радиационна експозиция и по-голяма достъпност, чувствителността на метода достига 91%. Трябва да се отбележи, че при наличието на гигантски клетъчни тумори в костите, които се срещат при тежки форми на PGPT и се откриват рентгенологично, натрупването на 99mTc в лезиите на тези кости може да даде фалшиво положителен резултат от локалната диагноза, което трябва да се има предвид при оценката на данните от PTG сцинтиграфия, които трябва да се сравняват с резултатите от рентгеновото изследване на съответния участък от скелета.

CT позволява откриване на PTG аденоми с размер 0,2-0,3 см. Чувствителността на метода варира от 34% до 87%. Недостатъците на този метод са натоварването под формата на йонизиращо лъчение.

Някои автори смятат, че ЯМР е един от най -ефективните методи за PTG изобразяване, но поради високата цена и продължителността на времето за получаване на изображение, той не се използва широко. Има мнение, че PTG, разположени в тъканите на щитовидната жлеза, са много по-трудни за диференциране с ЯМР, отколкото с ултразвук, но въз основа на последните данни можем да приемем, че ЯМР е доста чувствителен метод (50-90%).

Инвазивните методи на изследване включват пункция на PTG под ултразвуков контрол, селективна артериография, венозна катетеризация и вземане на кръв, изтичаща от жлезата за определяне на PTH в нея. Инвазивни методи се използват в случай на рецидив на PGPT или след неуспешна ревизия на PTG, докато признаците на PGPT продължават.

Въпреки това, понякога, въпреки използването на всички методи на изследване, не е възможно да се потвърди наличието на аденом и ходът на заболяването не позволява продължаване на консервативната терапия. В тези случаи се препоръчва операция, по време на която всички PTG се преразглеждат. По-често (60-75%) аденомът се намира в долната част на PTG и откриването на тумор в един от тях, като правило, изключва аденом в останалата част от PTG. Необходима е обаче ревизия на останалите жлези.

Лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм. Избор на терапия

Изборът на метод на лечение зависи от наличието или отсъствието на PTG аденом, от тежестта на хиперкалциемията и наличието на усложнения като нефрокалциноза, язва на стомаха и др. Ако има потвърден тумор, хиперкалциемия и усложнения, се препоръчва операция. Според консенсуса относно диагностиката и лечението на пациенти с PGPT, операцията е показана в следните случаи:

1) концентрацията на общия калций в кръвния серум е с 0,25 mmol / l (1 mg%) по -висока от нормата, установена в тази лаборатория за тази възрастова група;
2) намаляване на скоростта на гломерулна филтрация с повече от 30% в сравнение с нормата, установена в тази лаборатория за дадена възрастова група;
3) висцерални прояви на PGPT;
4) дневната екскреция на калций е повече от 400 mg;
5) намаляване на BMD на кортикалните кости с повече от 2.5 SD според Т-критерия;
6) възраст под 50 години.

Хирургично лечение

Като правило, по време на операциите на PTG за PGPT, всичките четири PTG се преразглеждат, тъй като предоперативната локална диагностика не винаги разкрива множество аденоми и хиперплазии, аденоми на допълнителните жлези.

Според J. N. Attie, от 1196 пациенти, оперирани за хиперпаратиреоидизъм, един аденом е открит при 1079 пациенти по време на операция (включително един пациент със синдром на MEN-2); 41 пациенти са имали два аденома; 4 имат три аденома; 23 - първична хиперплазия; в 30 - вторична хиперплазия; 6 - третична хиперплазия; 12 - PTG рак и 1 пациент - в един PTG рак и във втория - аденом. Интересното е, че от 1158 пациенти, оперирани от посочения автор за PGPT, 274 (23.7%) са едновременно диагностицирани с заболявания на щитовидната жлеза: при 236 пациенти промените в тъканите на щитовидната жлеза са били доброкачествени, а при 38 пациенти е открит папиларен или фоликуларен рак на щитовидната жлеза. жлези. От 38 пациенти със злокачествени тумори на щитовидната жлеза, 26 тумора са палпирани преди операцията; при 2 пациенти те бяха открити чрез ултразвук, а при 10 - бяха открити случайно по време на операция за отстраняване на PTG аденом.

Ако диагнозата PGPT е поставена по време на бременност, паратиреоидектомията е приемлива през втория триместър на бременността.

Оперативната тактика по отношение на PTG рака се характеризира с определени характеристики. Ракът на PTG обикновено расте бавно и рядко дава метастази. При пълно отстраняване на жлезата без увреждане на капсулата прогнозата е благоприятна. В някои случаи ракът на PTG е по -агресивен и вече по време на първата операция се откриват метастази в белите дробове, черния дроб и костите. Не винаги е възможно веднага да се определи, че първичният тумор е именно рак; с хистологично изследване на неинвазивен тумор може да се установи увеличаване на броя на митотичните фигури и фиброза на стромата на жлезата. PTG ракът често се диагностицира ретроспективно. Хиперпаратиреоидизмът, дължащ се на рак на щитовидната жлеза, често не се различава от другите форми на PGPT. В същото време е известно, че PTG ракът често е придружен от тежка хиперкалциемия. Ето защо, когато нивото на калций в кръвта е повече от 3,5-3,7 mmol / l, хирургът трябва да бъде особено внимателен, за да предотврати увреждане на капсулата при отстраняване на засегнатата жлеза.

Честотата на усложненията и смъртността при хирургичното лечение на PGPT не са високи и възстановяването настъпва в повече от 90% от случаите. При успешна интервенция следоперативният период обикновено протича без усложнения. Необходимо е да се определи съдържанието на калций в кръвта 2 пъти на ден; с бързото му намаляване се препоръчва прием на калциеви добавки. Извършва се непрекъснат мониторинг на ЕКГ.

Най -честите следоперативни усложнения включват: увреждане на повтарящия се ларинксален нерв, преходна или персистираща хипокалциемия, много рядко хипомагнезиемия, пациенти, страдащи от тежка хиперкалциемия преди операцията, могат да развият "синдром на гладната кост".

Лечение на постоперативна хипокалциемия ("синдром на гладната кост")

Повечето от клиничните симптоми на HGPT след успешна хирургична интервенция претърпяват обратно развитие. След хирургично лечение на PGPT, т.е. след елиминиране на свръхпроизводството на PTH, има доста бързо обратно развитие на клиничните симптоми и биохимичните параметри. След адекватно проведено хирургично лечение в редица случаи възниква хипокалциемия, изискваща използването на витамин D или неговите активни метаболити и калциеви препарати. За премахване на синдрома на "гладни кости" в костната форма на хиперпаратиреоидизъм в следоперативния период се предписват калциеви препарати в доза 1500-3000 mg (за калциевия елемент) в комбинация с алфакалцидол (Etalfa, Alpha D3-Teva) при 1,5-3,0 μg на ден и / или дихидротахистерол (Dihydrotachysterol, AT 10), 20-60 капки на ден. При персистираща нормокалциемия дозите постепенно се намаляват до поддържащи: 1000 mg калций и 1-1,5 μg алфакалцидол за 0,5-2 години. В нашата практика по-често се предписва Калций-D3 Nycomed Forte (в 1 таблетка за дъвчене 500 mg калций и 400 IU витамин D3) в комбинация с алфакалцидол. Тези лекарства се понасят добре, лесни за употреба и безопасни.

Лечение на пациенти с леки форми на PGPT

Пациенти на възраст над 50 години с лека хиперкалциемия, нормална или леко намалена костна маса и нормална или леко увредена бъбречна функция могат да бъдат лекувани консервативно. В тези случаи се препоръчва:

увеличете приема на течности;
ограничете приема на натрий, протеини и калций;
приемайте диуретици;
приемайте лекарства, които намаляват степента на костна резорбция.

Според данните от 10-годишно проспективно проучване на 120 пациенти с PHPT, които са били подложени или не са били подложени на хирургично лечение, авторите заключават, че няма значителни разлики в биохимичните параметри и показателите за костната минерална плътност при неоперирани пациенти с асимптоматичен и асимптоматичен хиперпаратиреоидизъм. Въпреки това бяха идентифицирани редица пациенти, които по време на процеса на наблюдение развиха индикации за хирургично лечение (началото или прогресията на уролитиаза, отрицателна динамика на костната минерална плътност, нискотравматични фрактури). В същото време, ако симптомите на заболяването не се влошат при пациенти с PGPT, може да се въздържа от хирургично лечение.

При леки форми на PGPT с умерено намаляване на КМП при жени в менопауза се препоръчват естрогенни или бисфосфонатни препарати за предотвратяване на прогресията на остеопорозата. През последните години бисфосфонатите се предписват по -често. Целта на прилагането на бисфосфонати за продължителна употреба е да се коригира остеопорозата, а не да се намали нивото на PTH, но е възможно да се намали хиперкалциемията. За бисфосфонатна терапия се използват памидронова киселина (Pamidronate medac), ризедронат и алендронат. S. A. Reasner et al. използва се за лечение на пациенти с остеопороза и PGPT ризедронат, който в рамките на 7 дни нормализира нивото на калций в кръвния серум, като същевременно намалява не само съдържанието на алкална фосфатаза в кръвта, но и отделянето на хидроксипролин, както и увеличава при бъбречна тубуларна реабсорбция на калций. Добри резултати са отбелязани и с алендронат.

Трябва да се подчертае, че ефективността на изброените методи на лечение варира значително в зависимост от патогенетичното разнообразие на хиперкалциемия и индивидуалната чувствителност на пациента към едно или друго лекарство. В тактиката на лечение трябва да се вземе предвид динамиката на лабораторните параметри и възможността за намаляване на хиперкалциемията.

Заключение

По този начин този преглед на литературата за етиологията, патогенезата, диагностиката и лечението на PGPT показва както значителни постижения, така и редица нерешени проблеми в тази област. Поради наличието на трудности при ранната диагностика на HGPT, нормокалцемичните варантини на HGPT на фона на дефицит на витамин D, липсата на широко разпространено определяне на калция в кръвта и урината в рутинната клинична практика, пациентите с леки или безсимптомни форми са слабо идентифицирани. Въпросът за индикациите за хирургично лечение, консервативна терапия на пациенти с лека форма на PGPT продължава да се обсъжда. Всичко това налага по -нататъшно проучване на клиничните прояви на заболяването и подобряване на методите за диференциална диагноза и оптимизиране на лечението на пациенти с PGPT.

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редакцията.

Л. Я. Рожинская, Доктор на медицинските науки
УНГ Росмедтехнологии, Москва

Хиперпаратиреоидизмът е заболяване, към което жените са по-податливи от мъжете и се среща 2-3 пъти по-често. Това заболяване се отнася до нарушения на ендокринната система и се причинява от прекомерно производство на паращитовидния хормон (PTH) от паращитовидните жлези. Този хормон води до натрупване на калций в кръвта, което причинява увреждане на костната тъкан и бъбреците. Когато се диагностицира хиперпаратиреоидизъм, симптомите и лечението при жените са информация, която е необходима за всеки, който има нарушения на щитовидната жлеза, особено ако момичето е в риск - на възраст между 25 и 50 години.

Причини

Здравата щитовидна жлеза произвежда нормално количество паратиреоиден хормон, но когато възникнат нарушения в нея, количеството може или да намалее, или да се увеличи значително. Работата на жлезата се влияе от:

Туморикоито се появяват в тъканите на щитовидната жлеза или лимфните възли на шията. В този случай нарушенията са причинени както от злокачествени, така и от доброкачествени новообразувания.
Бъбречна недостатъчност, преминал в хроничен стадий.
Наследствен автозомно -доминиращ синдром, който провокира тумори в една или повече жлези с вътрешна секреция. Понякога болестите причиняват хиперплазия вместо тумор.
Болести, свързани с стомашно-чревния тракт.
Вторичен хиперпаратиреоидизъмна фона на дефицит на витамин D - един от редките случаи на заболяването, обикновено има хронична форма, което води до промени в тъканите на вътрешните органи. Най -често неизправността на щитовидната жлеза не е единственият й симптом.
Хранителен хиперпаратиреоидизъм- заболяване, причинено от неправилно хранене. Тя може да присъства дори при разнообразна и балансирана диета, ако тялото не усвоява някои от хранителните вещества.

В зависимост от причините за заболяването има:

Първичен хиперпаратиреоидизъм - причината за разстройството е заболяване на щитовидната жлеза. Най -често това са наследствени нарушения, които се диагностицират в ранна възраст.
Вторичен - появява се като отговор на организма към дългосрочна липса на калций, причинена от недостиг на храна или липса на витамин D. Друга причина за вторичен хиперпаратиреоидизъм са заболявания на костната тъкан или храносмилателните органи, както и когато бъбреците прекалено бързо отстраняват калция от тялото.
Третичен - появява се само при продължителен ход на вторичен хиперпаратиреоидизъм, който без подходящо лечение провокира появата на аденом в паращитовидните жлези.

В допълнение към настоящото заболяване, причинено от нарушения в щитовидната жлеза, има псевдохиперпаратиреоидизъм, причинен от производството на вещество, подобно по функция на паращитовидния хормон. Такова заболяване се появява поради злокачествени тумори, които произвеждат това вещество. В този случай неоплазмите засягат други жлези в тялото и не влияят директно върху секрецията на паращитовидния хормон.

Симптоми

Хиперпаратиреоидизъм, чиито симптоми не са специфични в ранните етапи, а в някои случаи болестта преминава без значими прояви. Следователно, нарушението рядко се диагностицира в лека форма, ако няма значителни промени в тъканите на щитовидната жлеза.

В ранните етапи има:

Главоболие и когнитивни нарушения.
Повишена умора.
Намален мускулен тонус, което води до затруднения с движението, пациентът е особено труден да се изкачи по стълби, дори до малка височина.
Влошаване в емоционалната сфера, поява на признаци на неврастения, а понякога и депресия. Хората с намален имунитет, както и децата и възрастните хора, могат да развият психични разстройства, които не могат да бъдат обяснени с генетична предразположеност или външни влияния.
Промяната в цвета на кожата става бледа и при продължително нарушение тя придобива земен оттенък.
Промяна в походката, която се превръща в патица „патица“, поради намаляване на тонуса на тазовите мускули или промени в костната структура на бедрата.

На по -късен етап има нарушения в костната тъкан:

Остеопоротичен- развиващо се намаляване на костната маса, както и нарушения на нейната структура.
Фиброкистозен остеит- възпаление в костите, водещо до появата на кистозни тумори.

Поради нарушение на костната структура, пациентите често имат фрактури по време на нормални движения, които не са травматични. Така че, човек може да си счупи ръка или крак, докато е в леглото. На този етап от заболяването болката възниква без ясна локализация и най -често те се характеризират като „болки в костите“. Фрактурите, които се появяват на този етап, са по -малко болезнени, отколкото при здрав човек, но в същото време те зарастват по -зле и са по -често придружени от усложнения. Счупените кости често не се лекуват правилно, което води до деформация на крайниците.

Проблемите с костната структура причиняват не само фрактури, но и промени в гръбначния стълб, което може да доведе до това човек да стане по -нисък или да има рязко влошаване на стойката. Често срещан случай е нарушение на целостта на зъбите, при което те започват да залитат, поради нарушения в алвеоларната кост и тъканта на венците. Често в такива случаи дори здрави кътници започват да изпадат.

Хиперпаратиреоидизмът, чиито симптоми са неспецифични, се нарича висцеропатичен. Това е много рядко. Този случай на заболяването се развива постепенно, което затруднява диагностицирането. Първоначално човек развива признаци на интоксикация, често повтарящо се повръщане или диария, повишен метеоризъм, както и намален апетит и бърза загуба на тегло.

В стомашно -чревния тракт могат да се появят язви, които са придружени от кървене, докато лечението на лигавицата е неефективно, което причинява чести обостряния и рецидиви. Панкреасът, черният дроб или жлъчния мехур могат да бъдат засегнати. И също така, често се отбелязва увеличаване на количеството урина, отделяно над дневната норма, поради което пациентите имат постоянна жажда, която не може да бъде утолена. С развитието на болестта калциевите соли се отлагат в бъбречните тъкани, което причинява тяхната промяна, а с течение на времето и бъбречна недостатъчност.

Диагностика

Първоначално заболяването няма специфични симптоми, което затруднява диагностицирането. Но има редица общи тестове, които могат да покажат повишаване на калция в организма:

Общ анализ на урината - течността става по -алкална, докато в нея се откриват калциеви соли, а количеството фосфор също се увеличава. Понякога в урината се открива протеин, което показва възпаление в бъбреците. В същото време плътността на секретите намалява, но броят им се увеличава.
Биохимичен кръвен тест - позволява ви да разберете състава на кръвта, за да определите точно нарушението на пропорциите. При хиперпаратиреоидизъм количеството на общия и йонизиран калций в кръвта се увеличава и фосфорът се намалява.

Специфични анализи:

Хемилуминесцентен имуноанализ- вземане на проби от венозна кръв за определяне на количеството паратиреоиден хормон.
Ултразвук на щитовидната жлеза- позволява да се определят промени в тъканите, както и да се открият аномалии в лимфните възли.
Рентген, CT или MRI- извършва се както в областта на шията, така и в крайниците, ако пациентът се оплаква от болка, неочаквани фрактури или промени в подвижността.
Сцинтиграфия на жлезата- дава възможност да се определи колко нормално са разположени паращитовидните жлези, както и кои тъкани са част от тях, дали има патологични промени и как функционира органът.

В допълнение към общите и специфични тестове, лекарят може да предпише допълнителни изследвания, за да идентифицира причината за заболяването. Това е особено важно, ако заболяването е вторично.

Лечение

Когато се открие хиперпаратиреоидизъм, лечението трябва да бъде цялостно, то ще зависи от основната причина за заболяването. Тъй като тумори или други аномалии в структурата на щитовидната жлеза често са налице, комбинацията от операция и лекарствена терапия се счита за оптимална.

При първоначалната диагноза хиперпаратиреоидизъм клиничните препоръки на лекарите най -често включват отстраняване на тумора или дисплазия на паращитовидните жлези. Ако размерът на променените тъкани е малък, тогава се използва специално ендоскопско оборудване, което намалява смущенията в тялото, което има благоприятен ефект върху скоростта на възстановяване.

В допълнение, лекарите предписват различни мерки, които да помогнат за намаляване на калция в кръвта. За тази цел може да се приложи интравенозно разтвор на натриев хлорид и да се предпишат фуроземид, калиев хлорид и 5% разтвор на глюкоза. Но такива мерки са необходими само ако съдържанието на калций е твърде високо, което може да предизвика криза. В същото време натоварването върху бъбреците се увеличава, така че всички лекарства трябва да се приемат само под наблюдението на лекар, за да се намали вероятността от патологични промени.

Ако заболяването е причинено от злокачествени тумори, след тяхното отстраняване се провежда курс на лъчева или химиотерапия, подбран индивидуално, в зависимост от хода на заболяването.

Ако заболяването се диагностицира в ранните етапи и няма сериозни хронични заболявания в организма, тогава прогнозата за лечение е доста благоприятна. Когато заболяването започне да засяга костната тъкан, но не отива твърде далеч, терапията отнема от 4 до 24 месеца. По -тежък случай се счита за увреждане на бъбреците, поради патологични промени в органите.

При болестта хиперпаратиреоидизъм, симптоми и лечение при жените не се различават от тези, които са характерни за мъжете, но поради нестабилни хормонални нива, жлезите с вътрешна секреция са по -податливи на промени. Ето защо е важно за полово зрелите жени да следят здравето на щитовидната жлеза и редовно да проверяват количеството калций в кръвта.

За цитиране:Анциферов М.Б., Маркина Н.В. Съвременни подходи за диагностика и лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм // BC. 2014. No13. С. 974

Въведение

Доскоро първичният хиперпаратиреоидизъм (PGPT) се наричаше ръб на редки ендокринни заболявания, който е придружен от нарушение на фосфорно-калциевия метаболизъм с развитието на уролитиаза (уролитиаза), увреждане на костната система чрез спатологично (нискотравматично) ) фрактури.

Доскоро за първичен хиперпаратиреоидизъм (PHPT) се говореше като за едно от редките ендокринни заболявания, което е придружено от нарушен фосфорно-калциев метаболизъм с развитие на уролитиаза (уролитиаза), увреждане на скелетната система с патологични (нискотравматични) фрактури .

Промени в представата за истинското разпространение на това заболяване настъпват след широкото въвеждане на определянето на общия и йонизиран калций в стандартния биохимичен кръвен тест. Това направи възможно да се говори за PGPT като по -често срещано ендокринно заболяване. Според епидемиологичните проучвания разпространението на HHPT варира от 3,2 случая на 100 хиляди жители в Швейцария до 7,8 случая на 100 хиляди жители в САЩ. Разпространението на HHPT сред младите мъже и жени е почти същото, докато с възрастта при жените чувствителността към това заболяване става 3 пъти по -висока, отколкото при мъжете. Според Ендокринологичния диспансер (ED) на Министерството на здравеопазването в Москва, PHPT е често срещан във всички групи от населението, но неговото преобладаване се отбелязва в по -възрастната възрастова група. Най -често PGPT се диагностицира при жени на възраст над 55 години. Сред 302 пациенти, които са кандидатствали за ЕД с ново диагностициран PGPT, има 290 жени и 12 мъже.

Диагностика на първичен хиперпаратиреоидизъм

Развитието на PGPT в 80-85% от случаите се дължи на аденом на една от четирите паращитовидни жлези (PTG), в 10-15% от случаите има хиперплазия на един или няколко PTG или множество аденоми. Локалната диагностика на PTG аденом се извършва с помощта на ултразвук (ултразвук). Информационното съдържание на този метод достига 95%, но с маса на жлезата под 0,5 g намалява до 30%. Като правило, PTG аденомите се визуализират по време на сцинтиграфия на technetril. Чувствителността на този метод за PTG аденом достига 100%, а за PTG хиперплазия - 75%. Ектопичен PTG аденом може да се наблюдава в 20% от случаите и не винаги се открива при сцинтиграфия. В този случай се извършва допълнително мултиспирална компютърна томография на органите на главата и шията за откриване на аденом в предния медиастинум, перикарда и задното хранопространство.

Лабораторните методи за диагностика на PGPT се основават на определянето на паратиреоиден хормон (PTH), свободен и йонизиран калций, фосфор, алкална фосфатаза, креатинин, витамин D в кръвта, калций и фосфор в ежедневната урина.

Патогенеза и клинични прояви на остео-висцерални усложнения при първичен хиперпаратиреоидизъм

Основните целеви органи, които са засегнати от PGPT поради прекомерната секреция на PTH и хиперкалциемия, са мускулно -скелетната система, отделителната система и стомашно -чревния тракт (GIT). Установена е пряка връзка между нивата на PTH и калций и увеличаването на заболеваемостта и смъртността от сърдечно -съдови заболявания.

Поражението на опорно -двигателния апарат при PGPT се проявява чрез намаляване на костната минерална плътност (BMD) и образуване на вторична остеопороза. Развитието на остеопороза е пряко свързано с ефекта на PTH върху костната тъкан. PTH участва в процесите на диференциация и пролиферация на остеокласти. Под влияние на лизозомни ензими и водородни йони, произведени от зрели остеокласти, настъпва разтваряне и разграждане на костния матрикс. При условията на PHPT процесите на резорбция на костната тъкан преобладават над процесите на образуване на нова костна тъкан и са причина за развитието на нискотравматични фрактури.

Медиираният ефект на PTH върху костната тъкан се свързва с неговия ефект върху бъбречните тубули. PTH, чрез намаляване на реабсорбцията на фосфат в бъбречните тубули, увеличава фосфатурията, което води до намаляване на нивото на фосфат в кръвната плазма и мобилизиране на калций от костите.

Остеопоротичните промени в костите на гръбначния стълб варират от леки костни деформации до компресионни фрактури. Най -големите промени се откриват в костите с кортикална структура. По правило пациентите се оплакват от мускулна слабост, болки в костите, чести фрактури и намален растеж по време на заболяването. Рискът от развитие на фрактури с PGPT е 2 пъти по -висок при костите, които имат както кортикална, така и трабекуларна структура.

За идентифициране на костни усложнения при PGPT се извършва двуенергийна рентгенова абсорбциометрия на дисталния радиус, лумбалния гръбначен стълб и проксималните бедрени кости. Необходимостта от включване на дисталната радиална кост в изследването се дължи на най -значителното намаляване на BMD в тази област по време на PGPT.

В случай на тежко явно протичане на PGPT, рентгеновото изследване разкрива тежки костни нарушения: кистозно-влакнеста остеодистрофия, субпериостална резорбция на костната тъкан. Хиперкалциемията е основната причина за развитието на висцерални нарушения в присъствието на HGPT. Повишената екскреция на калций с урината води до намаляване на чувствителността на бъбречните тубули към антидиуретичен хормон, което се проявява в намаляване на реабсорбцията на бъбречна вода и концентрационния капацитет на бъбреците. Продължителната хиперкалциемия води до развитие на нефрокалциноза и вследствие на това до намаляване на скоростта на гломерулна филтрация и развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Намаляването на GFR под 60 ml / min е индикация за хирургично лечение на PGPT. Повтарящите се МКБ при пациенти с PGPT се срещат в повече от 60% от случаите. Откриването на нефролитиаза също е абсолютна индикация за хирургично отстраняване на PTG аденом. Въпреки радикалното лечение, рискът от развитие на нефролитиаза продължава през следващите 10 години.

Всички пациенти с PGPT се подлагат на ултразвук на бъбреците, определят скоростта на гломерулна филтрация (GFR) за откриване на висцерални нарушения.

Структурни промени в коронарните съдове при липса на симптоми на увреждане на сърдечно -съдовата система се откриват при пациенти с лека форма на PGPT. Артериалната хипертония (АХ) се открива с PGPT в 15-50% от случаите. При по -тежко протичане на PGPT увреждането на сърдечно -съдовата система е придружено от калцификация на коронарните артерии и сърдечните клапи и хипертрофия на лявата камера. Наред с хиперкалциемията, в механизма на развитие на хипертония участват и увеличаване на съдържанието на вътреклетъчен калций, повишаване на активността на плазмения ренин, хипомагнезиемия и намаляване на скоростта на гломерулна филтрация с развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Няколко популационни проучвания потвърждават пряка връзка между повишената заболеваемост и смъртност от сърдечно -съдови заболявания и нивото на PTH и калций в кръвта.

Болестите на стомашно -чревния тракт също са пряко свързани с хиперкалциемия, което води до увеличаване на секрецията на гастрин и солна киселина. При 50% от пациентите с PGPT се отбелязва развитието на пептични язви на стомаха и дванадесетопръстника. Ходът на пептична язва при пациенти с PGPT е придружен от гадене, повръщане, анорексия и болка в епигастралната област. За идентифициране на висцерални стомашно -чревни усложнения на PGPT се извършва езофагогастродуоденоскопия (EGDS).

Управление и лечение на пациенти с различни форми на първичен хиперпаратиреоидизъм

В зависимост от нивото на калций се разграничават наличието на костни, висцерални или костно-висцерални усложнения, явни и леки форми на PGPT. Леката форма на PGPT от своя страна се подразделя на асимптоматични и асимптоматични форми.

Леката форма на PGPT може да бъде диагностицирана:

с нормокалцемия или серумни нива на калций, надвишаващи горната граница на нормата с не повече от 0,25 mmol / l;
при липса на висцерални прояви на PGPT;
според резултатите от денситометрията, КМП се намалява по Т-критерия с не повече от 2,5 SD;
в анамнезата няма индикации за нискотравматични фрактури.

Напоследък процентът на откриване на пациенти с лека форма на PGPT се е увеличил до 80%.

При 40% от пациентите с нормокалцемична форма на PHPT, в продължение на 3-годишен период на проследяване, е установена тежка хиперкалциурия с развитието на нефролитиаза, има намаление на КМП с развитието на нискотравматични фрактури. В същото време повечето от пациентите, проследени в продължение на 8 години, не развиват костни и висцерални усложнения на PGPT. По този начин решението за хирургичното лечение на пациента трябва да се взема за всеки отделен случай. С прогресирането на ICD, намаляване на GFR под 60 ml / min, развитие на остеопороза или нискотравматични фрактури, както и с отрицателна динамика на лабораторните параметри (повишаване на нивото на калций и PTH в кръвния серум ), се препоръчва хирургично лечение.

Лечението на пациенти с лека, безсимптомна форма на PHPT с остеопения без анамнеза за фрактури обикновено е консервативно. На всички пациенти се препоръчва диета с ограничен прием на калций до 800-1000 mg / ден и увеличаване на приема на течности до 1,5-2,0 литра. Ако по време на динамичното наблюдение има намаляване на КМП с развитието на остеопороза, на пациентите се предписват лекарства от групата на бисфосфонатите. Бисфосфонатите (ВР) са аналози на неорганични пирофосфати. Фосфатните групи на ВР имат две основни функции: свързване с клетъчен минерал и клетъчно-медиирана антирезорбтивна активност. Основната клетка -мишена за експозиция на АД е остеокласт. Когато той навлезе в остеокласта чрез ендоцитоза, BP действат по пътя на мевалоната - те блокират ензима фарнезил пирофосфат синтаза, което води до инхибиране на модификацията на сигналните протеини, необходими за нормалната функция на остеокласта и намаляване на неговата резорбтивна активност. Тактиката на активното наблюдение на пациентите задължително трябва да включва наблюдение на такива показатели като PTH, общ и йонизиран калций, креатинин, ежедневна екскреция на калций в урината (1 път на 3 месеца, след това - 1 път на 6 месеца). На всеки 12 месеца не забравяйте да извършите ултразвук на бъбреците, денситометрия.

Напоследък стана възможно лечението на вторична остеопороза при пациенти с PHPT, използвайки моноклонални човешки антитела към RANKL (деносумаб). За разлика от други антирезорбиращи лекарства (бисфосфонати), деносумаб намалява образуването на остеокласти, без да нарушава функцията на зрелите клетки. Деносумаб (60 mg х веднъж на всеки 6 месеца) показа по -добър резултат от гледна точка на увеличаване на минералната плътност на кортикалната и трабекуларна костна тъкан в сравнение с алендронат (70 mg х веднъж седмично). Прилагането на деносумаб след терапия с бисфосфонати (алендронат) води до допълнително увеличаване на КМП.

Проявената форма на PGPT се диагностицира, ако:

нивото на общия калций в кръвта е повече от 0,25 mmol / l над горната граница на нормата;
има костни, висцерални или остео-висцерални усложнения на PGPT.

При ниво на калций над 3,0 mmol / L пациентите могат да развият психоза. Нивата на калций в диапазона 3,5-4,0 mmol / L могат да причинят развитие на хиперкалциемична криза, при която смъртността достига 50-60%.

Ако се открие явна форма на PGPT с определена локализация на PTG аденом, се препоръчва хирургично лечение. В случай на отрицателни резултати от ултразвук и сцинтиграфия на PTG, MSCT на медиастиналните и шийните органи при пациенти с високи нива на калций и PTH и при наличие на костни и висцерални усложнения, е възможна хирургична интервенция с ревизия на всички зони на възможно местоположение на PTG. За да се потвърди успешното отстраняване на PTG аденом, се препоръчва интраоперативно определяне на нивото на PTH.

Премахването на PTG аденом е най -радикалното лечение за PGPT. Постоперативно усложнение на HGPT е персистираща или преходна хипокалциемия. В тази връзка пациентите трябва да приемат активни метаболити на витамин D (алфакалцидол, калцитриол) и калциеви препарати за дълго време. В следоперативния период средната доза алфакалцидол може да бъде 1,75 μg / ден, средната доза калций - до 2000 mg / ден. При персистираща нормокалциемия дозите на лекарствата постепенно се намаляват до поддържащи - 1,0-1,5 μg активни метаболити на витамин D и 1000 mg калций на ден. Хирургичното лечение и прилагането на активни метаболити на витамин D и калциеви препарати в следоперативния период водят до значително увеличаване на КМП в рамките на 12 месеца. Жените в менопауза със симптоми на тежка остеопороза след прием на препарати от калций и алфакалцидол в продължение на една година трябва да предписват лекарства от групата на бисфосфонатите.

Консервативното лечение на пациенти с явна форма на PGPT се извършва:

с рецидивиращ ход на хиперпаратиреоидизъм;
след нерадикална операция;
ако има противопоказания за хирургично лечение (тежки съпътстващи заболявания);
с атипично разположен PTG аденом;
ако е невъзможно да се визуализира аденомът при сцинтиграфия на PTG, MSCT на медиастиналните и шийните органи.

Пациентите са под динамично наблюдение, образни изследвания на аденом се извършват веднъж на всеки 12 месеца.

С явната форма на PGPT има високо ниво на калций в кръвта. В тази връзка на пациентите се предписва алостеричен модулатор на чувствителния на калций рецептор (CaSR) - синакалцет. Началната доза на лекарството е 30 mg / ден, последвана от титриране на всеки 2-4 седмици. докато се достигне целевото ниво на калций. Максималната доза на лекарството е 90 mg x 4 r. / Ден. Лекарството се приема перорално с или веднага след хранене. Дозата на лекарството се титрува под контрола на нивата на общия и йонизиран калций, екскрецията на калций и фосфор в урината.

На фона на 3-годишната употреба на синакалцет (30-90 mg / ден), 65 пациенти с явна форма на PGPT показват не само намаляване на нивото на калций в кръвта през първите 2 месеца, но и задържане на резултата, получен през целия период на наблюдение. Средното ниво на общия калций в кръвта преди лечението е 2,91 mmol / L, след 3 години по време на лечението - 2,33 mmol / L (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Антирезорбтивна терапия с бисфосфонати се предписва на пациенти с явна форма на PHPT с тежки костни усложнения, за да се предотврати по -нататъшна загуба на костна маса и да се намали рискът от фрактури.

Първичен хиперпаратиреоидизъм като част от синдрома на множествена ендокринна неоплазия (синдром на мъжете)

Трябва да се има предвид, че хиперпаратиреоидизмът, причинен от аденом или хиперплазия на PTG, в 1-2% от случаите може да бъде част от синдрома на множество ендокринни неоплазии (MEN-синдром).

MEN синдром тип 1 има автозомно доминантно наследяване и е свързан с мутация в гена на туморен супресор в дългото рамо на хромозома 11. В 90% от случаите PGPT е първата проява на болестта, която е асимптоматична за дълго време. По правило при синдром на МЕН от тип 1 се открива извънматочна локализация на PTG аденом или хиперплазия на всички жлези. При мъжки синдром тип 1 PGPT се комбинира с множество образувания на други жлези с вътрешна секреция: при 70% - с тумори на предната част на хипофизата (пролактином, соматостатином, кортикотропином), в 40% от случаите - с островни клетъчни тумори (инсулином, глюкагоном , гастрином) ...

MEN синдром тип 2 е синдром на RET с автозомно доминантна генна мутация. Заболяването се характеризира с хиперплазия на PTG, развитие на медуларен рак на щитовидната жлеза и феохромоцитом. В 50% от случаите се наследява.

Заключение

По този начин PGPT е тежко увреждащо заболяване. Ранното откриване на PGPT и хирургичното отстраняване на аденома на PTG може да предотврати развитието на остео-висцерални усложнения. Наред с това има група пациенти, които не могат да бъдат оперирани поради редица причини. Консервативното лечение на тези пациенти включва терапия с цинакалцет. При наличие на костни усложнения, лекарствата от групата на бисфосфонатите се предписват дълго време. Трябва да се обърне специално внимание на млади пациенти с ново диагностициран PHPT, тъй като той може да бъде част от синдром на мъже тип 1 или тип 2. Алгоритмите за диференциална диагноза и управление на пациенти с PGPT са представени в схеми 1 и 2.

Литература

Благословна Я. В., Шляхто Е. В., Бабенко А. Ю. Ендокринология. СПб, 2007.189 стр.
Мокришева Н. Г. Първичен хиперпаратиреоидизъм. Епидемиология, клиника, съвременни принципи на диагностика и лечение: Автореферат. dis. ... докт. пчелен мед. науки. М., 2011, 23 стр.
Рожинская Л.Я., Мокришева Н.Г., Кузнецов Н. С. Алгоритми за изследване и лечение на пациенти в ендокринологията: методологически препоръки на Федералната държавна институция ESC MH RF. Част II, хиперпаратиреоидизъм. М., 2009 г.
Рожинская Л. Я. Съвременни концепции за етиология, патогенеза, клинична картина, диагностика и лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм // Лекуващ лекар. 2009. -No 3.S. 22-27.
Изложение на позицията на AACE / AAES относно диагностиката и лечението на първичен хиперпаратиреоидизъм // Endocr. Практика. 2005. Т. 11. Стр. 49-54.
Силвърбърг С. Дж. и др. 10-годишно проспективно проучване на първичен хиперпаратиреоидизъм със или без паращитовидна хирургия // N. Англ. J. Med. 1999. Т. 341. No 17. С. 1249.
Хан А.А. и др. Алендронат при първичен хиперпаратиреоидизъм: двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2004. Т. 89 № 7. С. 3319-3325.
Мак Л.А. и др. Асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм: хирургическа перспектива // Хирургия. Clin. Северна Am. 2004. Т. 84. No 3. С. 803-816.
Peacock M. et al. Синакалцет хидрохлорид поддържа дългосрочна нормокалцемия при пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2005. Т. 90. No 1. С.135-141.
Coxon F.P., Thompson K., Rogers M. J. Последни постижения в разбирането на мексанизма на действие на бифосфонатите // Current Options Pharmacol. 2006. Т. 6. С. 307-312.
Thompson K. et al. Цитозолното навлизане на бисфосфонатни лекарства изисква подкисляване на везикулите след финдофазна ендоцитоза // Mol. Фармакол. 2006. Т. 69. No 5. С. 148-152.
Dunford J.E. и др. Инхибирането на протеиново предварително пренилиране от бисфосфонати причинява продължително активиране на Rac, Cdc42 и Rho GTPases // J. Bone Mineral Research. 2006. Т. 21. P. 684-694.
Gennari C., Nami R., Gonelli S. Хипертонията при първичен хиперпаратиреоидизъм: ролята на адренергичните и ренин-ангиотензин-алдостероновите системи // Минерален и електролитен метаболизъм.1995. Vol. 21. С. 77-81.
Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Серумен калций и сърдечно -съдови рискови фактори и заболявания изследването Tromso // Хипертония. 1999. Кн. 34. С. 484-490.
Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. и др. Нормокалцемичен първичен хиперпаратиреоидизъм: допълнителна характеристика на нов клиничен фенотип // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2007. Т. 92. С. 3001-3005.
Perrier N. D. Асимптоматичен хиперпаратиреоидизъм: медицинско погрешно наименование? // Хирургия. 2005. Т. 137. No 2. П.127-131.
Marcocci C. et al. Представено на: 10 -ти Европейски конгрес по ендокринология. 3-7 май 2008 г. Берлин, Германия. Резюме 244 и плакат
Peacock et al. Представено на: 28 -та среща на Американското дружество за изследване на костите и минералите. 14-19 септември 2006 г .; Филаделфия, САЩ. Резюме 1137 / М
Boonen S. et al. Първичен хиперпаратиреоидизъм: диагностика и лечение при възрастен индивид // Eur. J. Endocrinol. 2004. Т. 151. бр.3. P.297-304.
Schlutter K. D. PTH и PTHrP: Подобни структури, но различни функции // NewsPhysiol. Sci. 1999. Т. 14. С. 243-249.
Silverberg S. J. Диагностика и лечение на асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм Silverberg S.J., Bilezikian J.P. // Nat. Clin. Практика. Ендокринол. Metab. 2006. Т. 2. Бр.9. Стр. 494.
Silverberg S. J., Bilezikian J. P. Начало "" първичен хиперпаратиреоидизъм: "формефруст" "на старо заболяване // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2003. Т. 88. С. 5348-5352.
Bilezikian J.P. et al Обобщаващо изявление от семинар за асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм: перспектива за 21 -ви век // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2002. Т. 87. No 12. С. 5353-5361.
Шобак Д.М. и др. Калцимиметикцинакалцетът нормализира серумните калцинови пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2003. Т. 88. No 12. С. 5644-5649.
Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. Кохортно проучване риск от фрактури преди и след операция за първичен хиперпаратиреоидизъм // BMJ. 2000. Т. 321 (7261). С. 598-602.
Weber T., Keller M., Hense I. et al. Ефект на паратиреоидектомията върху качеството на живот и невропсихологичните симптоми при първичен хиперпаратиреоидизъм // World J. Surg. 2007. Т. 31. П. 1202-1209.
Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. и др. Ефекти на деносумаб върху костната минерална плътност и костния обмен при жени в постменопауза, преминаващи от терапия с алендронат // JBMR. 2010. Т. 25. P. 837-846.

a CJ 1 ^ ® Следдипломно образование

/ Следдипломно образование /

Международно списание по ендокринология

СИМПОЗИЙ "ХИПЕРПАРАТИРОИДОЗА: ДИАГНОСТИКА, СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ КЪМ ЛЕЧЕНИЕТО"

Диригент: Донецки национален медицински университет. М. Горки. Препоръчва се за: ендокринолози, терапевти, семейни лекари.

В. И. ПАНКИВ

Украински научно -практически център за ендокринна хирургия, трансплантация на ендокринни органи и тъкани на Министерството на здравеопазването на Украйна

ХИПЕРПАРАТИРОИДИЗА: ДИАГНОЗА, КЛИНИЧНИ ЗНАКИ И СИМПТОМИ, СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Хиперпаратиреоидизмът (HPT) е клиничен синдром с характерни симптоми и признаци, причинени от повишено производство на паращитовидния хормон (PTH) от паращитовидните жлези (PTG), индуцирана от PTH костна резорбция и нарушен метаболизъм на калций и фосфор.

Разпространението на HPT е 1: 1000, съотношението на жените към мъжете е 2-3: 1. Честотата се увеличава с възрастта, жените в постменопауза страдат от HPT 5 пъти по-често от мъжете.

Обща класификация на HPT според етиопатогенетичния принцип:

Първичен HPT;

Вторичен HPT;

Третичен HPT;

Псевдохиперпаратиреоидизъм.

Класификация на HPT според тежестта на клиничните прояви:

Манифестна форма;

Малосимптомна (лека) форма;

Безсимптомна форма.

Първичен хиперпаратиреоидизъм

Епидемиология

Честотата на поява на първичен хиперпаратиреоидизъм (PHPT) е, според различни автори, от

0,0022 до 0,52%. Значителна разлика в заболеваемостта се дължи на трудностите при диагностицирането на ранните форми на PHPT, наличието на нормо- и хипокалциемични форми, нивото на диагностика на PHPT, наличието или отсъствието на скрининг сред населението за наличие на хиперкалциемия . Средните стойности са 25-28 на 100 000 население годишно, пикът на заболеваемостта пада на възраст 40-50 години. В същото време PGPT е 2 пъти

по -често при жените, във възрастовата група над 60 години, съотношението достига 1: 3 (около 190 жени над 60 на 100 000 страдат годишно).

Етиология

PGPT се развива поради аденом, хиперплазия или рак на PTG. Установено е, че най-честата причина за PGPT е PTG аденом (80-85%от случаите), хиперплазия се среща при 15-20%, честотата на PTG рак, според различни източници, е 1-5%.

Патогенеза

При PGPT механизмът на потискане на секрецията на PTH в отговор на хиперкалциемия е нарушен. Прекомерното производство на PTH причинява намаляване на бъбречния праг за реабсорбция на фосфати, което провокира развитието на хипофосфатемия и хиперфосфатурия. Излишъкът от PTH и хиперфосфатурията стимулират синтеза на калцитриол 1,25 (OH) ^ 03 в бъбречните тубули, което значително повишава чревната абсорбция на калций.

В допълнение към горния път, излишъкът от PTH ускорява процесите на костна резорбция и костно образуване поради активирането на остеобластите и индуцираната от цитокини остеокластна индукция. Смята се също, че повишените нива на PTH причиняват повишена пролиферация на клетки -предшественици на остеокластите (носещи PTH рецептори). В резултат на продължително излагане на PTH, процесите на костна резорбция преобладават над процесите на костно образуване, което води до остеопения, генерализирана остеопороза, фиброкистозна дисплазия, образуване на кафяви тумори, остеомалация и остеодистрофия.

Образуването на множество лезии на органи при PGPT се основава на хиперкалциемия, която причинява развитието на нефролитиаза и нефрокалциноза. При развитието на увреждане на стомашно -чревния тракт, освен хиперкалциемията, придружена от атеросклероза и съдова калцификация, значение имат повишаването на нивото на ПТХ, увеличаването на секрецията на солна киселина и пепсин.

Заедно с хиперкалциемията, прекомерното количество PTH влияе върху развитието на следните патологични състояния на сърдечно -съдовата система: артериална хипертония (AH), хипертрофия на лявата камера (LV), клапна, миокардна, коронарна калцификация, повишена контрактилитет на сърдечния мускул, аритмии . При продължителна хиперкалциемия има отлагане на калцификации в бъбреците, мускулите, миокарда, стените на големите артерии, повърхностните слоеве на роговицата и предната гранична плоча на окото.

Клинични признаци и симптоми

Начален период:

Обща слабост;

Неразположение;

Загуба на апетит;

Диспептични симптоми;

Полидипсия;

Полиурия, хипоизостенурия;

Адинамия;

Болки в мускулите и костите;

Психични разстройства;

Нарушаване на паметта.

Костна форма на PGPT:

а) остеопороза:

Прогресивно намаляване на костната маса;

Нарушаване на микроархитектониката на костната тъкан;

б) фиброкистозен остеит;

в) педжетоид.

Висцеропатична форма на PGPT:

а) стомашно -чревни симптоми:

Анорексия;

Гадене;

Метеоризъм;

Отслабване;

Пептични язви на стомаха и / или дванадесетопръстника;

Панкреатит

Панкреатикулоза;

Панкреакалциноза;

б) увреждане на сърдечно -съдовата система:

Артериална хипертония;

Аритмии;

Хипертрофия на лявата камера;

Калцификация на миокарда, сърдечните клапи и коронарните артерии;

в) бъбречно увреждане:

Нефролитиаза;

Нефрокалциноза;

Прогресираща бъбречна недостатъчност.

Смесена форма на PGPT

Хиперкалциемична криза (развива се внезапно):

Гадене;

Неукротимо повръщане;

Остра коремна болка

Болки в мускулите и ставите;

Висока температура;

Гърчове;

а) проверка:

В тежки случаи скелетна деформация;

- "патешка" походка;

Патологични фрактури на костите;

Разхлабване и загуба на зъби;

Деформация на костите на гръдния кош, гръбначния стълб;

Коренни нарушения (симптоми на напрежение, парализа на мускулите на тазовия пояс, долни крайници, парастезия);

б) лабораторна диагностика:

Определяне на нивото на общия и йонизиран калций в кръвта;

Определяне на нивото на фосфор и активността на общата алкална фосфатаза (ALP) в кръвта (хипофосфатемия и повишаване на активността на ALP с 1,5-6 пъти);

Определяне на PTH в кръвта;

Анализ на урината: хипер- и нормокалциурия, хиперфосфатурия, повишена екскреция на хидроксипролин и повишени нива на сАМР;

Определяне на нивото на остеокалцин, N- и С-пептиди на тялото, пиридинолин, дезоксипиридинолин;

в) инструментални методи:

Рентгенография на различни области на скелета;

Рентгенова остеоденситометрия;

г) предоперативна локална диагностика:

Неинвазивни методи: ултразвук, сцинтиграфия, КТ, ЯМР;

Инвазивни методи: пункция на PTG под ултразвуков контрол, селективна ангиография, флебография, лимфография, селективно и неселективно вземане на кръвни проби по време на ангиография с определяне на нивото на PTH;

Интраоперативни методи: инжектиране на багрила, определяне на плътността на отстранената тъкан.

Диференциална диагноза:

Злокачествени новообразувания;

Вторичен и третичен HPT.

а) метод на избор: хирургично отстраняване на патологично променен PTG;

б) консервативно унищожаване на PTG:

Инжектиране на рентгеноконтрастно контрастно вещество в артерията, доставяща щитовидната жлеза;

Въвеждане на рентгеноконтрастно вещество в паренхима на щитовидната жлеза;

Перкутанна етанолна аблация;

в) лекарствена терапия:

Фосфати;

Естрогени (монотерапия / в комбинация с гестагени) при жени с "лека" форма на PGPT при жени в ранна постменопауза;

Бисфосфонати;

Калцимиметици.

Клинични признаци и симптоми

Клиничните прояви на HGPT са доста полиморфни: от почти безсимптомно пренасяне (според проучвания, проведени в страни с развита система от скринингови изследвания) до тежки костни лезии, хронична бъбречна недостатъчност, панкреатит, депресия и хиперкалциемични кризисни явления.

Понастоящем се разграничават следните клинични форми на PGPT:

кост:

Остеопороза;

Фиброкистозен остеит;

Pagetoid;

б) висцеропатичен:

Бъбречни;

Стомашно -чревни;

Невропсихични;

в) смесен.

Някои автори настояват да се идентифицират по-редки клинични варианти: ставни, сърдечно-съдови, миалгични, алергични към кожата, ревматоидни форми. Хиперкалциемичната криза се разглежда отделно.

Понастоящем диагнозата HGPT се установява в повече от 50% от случаите с случайно открита хиперкалциемия. Симптомите на PGPT се състоят главно от следните синдроми:

Костен;

Бъбречни;

Невромускулна;

Стомашно -чревни;

Диабет безвкусен.

В началния период на заболяването, с атипично или безсимптомно протичане, оплакванията на пациентите са неспецифични и много разнообразни, което не ни позволява да приемем диагнозата PGPT само на тази основа. По правило пациентите, страдащи от PGPT, представят следните оплаквания:

Обща слабост;

Неразположение;

Загуба на апетит;

Диспептични симптоми;

Полидипсия;

Полиурия (често придружена от хипоизостенурия);

Адинамия;

Неясна болка в мускулите и костите;

Психични разстройства, до депресивни състояния и опити за самоубийство;

Нарушаване на паметта.

В зависимост от клиничната форма ще преобладават оплакванията от страна на опорно -двигателния апарат (мускулна слабост, болки в костите, нарушения на походката), гастроентерологични (остра епигастрална болка, загуба на апетит, гадене, понякога картина на остър корем) или урологичен характер.

При асимптоматични или олигосимптоматични PGPT клиничните и лабораторните признаци на PGPT не са склонни към прогресия и имат малка динамика във времето.

Бъбречните симптоми са най -честата проява на PGPT (среща се в 40-50% от случаите), характеризираща се с развитие на нефролитиаза, много по -рядко - нефрокалциноза (последната обикновено води до прогресираща бъбречна недостатъчност).

Такива значителни промени в костната тъкан като фиброкистозен остеит, гигантски клетъчни тумори, кисти и епулиди се откриват в 5-10% от случаите. В рамките на костната форма се разграничават остеопоротичният вариант, фиброкистозният остеит и паетоидният вариант. Остеопоротичният вариант се характеризира с прогресивно намаляване на костната маса на единица костен обем спрямо нормалния показател при лица от съответния пол и възраст, нарушение на микроархитектониката на костната тъкан, водещо до повишена чупливост на костите и увеличаване в риск от фрактури от минимална травма и дори без нея.

Напоследък много автори обръщат специално внимание на увреждането на сърдечно -съдовата система при HGPT. Промени като хипертония, аритмии, хипертрофия на LV и в по -малка степен калцификация на миокарда, сърдечните клапи и коронарните артерии се наблюдават дори при индивиди с минимален или асимптоматичен PGPT.

Хиперкалциемичната криза е тежко усложнение на HHPT, което възниква на фона на фрактури, инфекциозни заболявания, бременност, обездвижване и прием на абсорбирани антиациди (например калциев карбонат). Развива се внезапно, с появата на:

Гадене;

Неукротимо повръщане;

Остра коремна болка

Болки в мускулите и ставите;

Висока температура;

Гърчове;

Объркване на съзнанието, ступор, кома.

Смъртността при хиперкалциемична криза достига 60%.

Някои автори обръщат специално внимание на особеностите на хода на PGPT при жени в постменопауза. Тежестта на остеопорозата е значително по -висока при жените с HHPT в ранния постменопаузален период в сравнение със същата група без HHPT.

Диагнозата на HGPT започва преди всичко с определяне на нивото на калций в кръвта. Обикновено общото съдържание на калций е в диапазона от 2,5-2,85 mmol / l. При определяне на общия калций не трябва да се забравя зависимостта на този показател от концентрацията на общия протеин и албумин. Причината за откриване на нормокалцемия в PGPT може да бъде и липсата на чувствителност на лабораторните методи за определяне на калция в кръвта, особено в случай на относително малка маса аденом на PTG, бъбречна недостатъчност, нарушена чревна абсорбция на калций, дефицит на витамин D , ранен стадий на PGPT.

За разлика от общия калций, нивото на йонизиран калций е по -малко повлияно от пола и възрастовите фактори. При нормокалцемия, причинена от хипопротеинемия, повишаването на нивото на йонизиран калций надеждно ще показва HGPT.

От публично достъпните и информативни лабораторни тестове е необходимо да се отбележи определянето на нивото на фосфор и активността на общата алкална фосфатаза в кръвта. PHPT се характеризира с хипофосфатемия и повишаване на активността на алкалната фосфатаза с 1,5-6 пъти.

Преките показатели за хиперфункция на PTG включват определяне на PTH в кръвта. PTH се определя в кръвната плазма под формата на няколко фракции: повечето - около 80% - са биологично инертни имуногенни С -крайни фрагменти, 10-15% - интактни PTH, 5% - К -краен фрагмент. Достоверно важна диагностична стойност е, на първо място, идентифицирането на непокътната молекула PTH, чувствителността на методите за определяне на които при пациенти с PTG аденом е близо 100%. Най -високата диагностична чувствителност е типична за имунорадиометричния или ензимно -свързан имуносорбентен анализ съответно за PTH -95,9 и 97%. Предлага се и използването на силно чувствителен (повече от 90%) имунохимилуминометричен метод. В повечето случаи едновременното определяне на PTH и йонизиран калций е достатъчно за поставяне на диагноза PGPT.

При изследванията на урината с PGPT обикновено се откриват хипер- или нормокалциурия, хиперфосфатурия, повишена екскреция на хидроксипролин и повишаване на нивата на сАМР. Такива промени обаче не се наблюдават във всички случаи.

Нивата на остеокалцин, К- и С-телопептиди, пиридинолин и дезоксипиридинолин са значително повишени при явни форми на PGPT, което показва висока скорост на костния метаболизъм.

За откриване на костни нарушения при PGPT основните методи са рентгенография на различни области на скелета и рентгенова остеоденситометрия, която е необходима за количествената диагностика на ранната загуба на костна маса и мониторинга на костната минерална плътност (BMD) по време на лечението и рехабилитацията на пациенти с PGPT.

Изразените разлики в плътността на кортикалната и губеста костна тъкан, надвишаващи 20%, са характерна черта на PGPT и не се срещат при остеопороза от друг генезис. КМП при PGPT, като правило, се намалява в дисталния радиус, проксималната бедрена кост. Много по -малък спад се наблюдава в лумбалния гръбначен стълб.

PGPT се характеризира с определена радиологична семиотика. Загуба на костна маса в периферната част на скелета първо се открива в крайните части на тръбните кости поради преобладаването на губеста кост тук. Ендостеалната резорбция играе решаваща роля в HGPT. Резултатът от този процес е разширяването на медуларния канал с изтъняване на кортикалния слой.

Най -честият рентгенологичен признак е дифузна остеопения, която се среща по -често в тръбните кости - в 65-70% от случаите и много по -рядко в костите на гръбначния стълб - в 10-20%. При тежка форма на PGPT може да се открие субпериостална резорбция, особено характерна за фалангите на пръстите на ръката, и акроостеолиза на крайните фаланги (особено средната и крайната). Друга характерна особеност може да бъде появата на области на просветление в дългите кости, наречени литични полета или кисти. Кистите в тазовите кости, сливайки се, могат да образуват модел от сапунена пяна с големи мехурчета (обикновено в изразените късни стадии на HPT).

В тежки случаи се развиват скелетни деформации, патешка походка, патологични костни фрактури. Разхлабване и загуба на зъби, деформация на костите на гръдния кош, гръбначния стълб, възникват радикуларни нарушения, водещи до появата на симптоми на напрежение, парализа на мускулите на тазовия пояс, долните крайници, парестезии.

За предоперативна локална диагностика на PTG заболявания се използват много съвременни методи, които условно могат да бъдат разделени на неинвазивни и инвазивни. Неинвазивните методи включват ултразвук, сцинтиграфия, КТ, ЯМР. Всички тези методи имат както предимства, така и недостатъци. Използването на този или онзи метод зависи от ситуацията: естеството на патологичния процес (аденом, множествен аденом, PTG хиперплазия), особеностите на локализацията на променения PTG, първична операция или рецидив на PGPT.

Чувствителността на ултразвука е от 34 до 95%, специфичността достига 99%. Резултатите от изследването до голяма степен зависят от опита на специалист по ултразвукова диагностика, масата на PTG (когато масата на жлезата е по -малка от 500 mg, чувствителността е значително намалена - до 30%). Методът не е информативен за атипична локализация на PTG - зад гръдната кост, в пост -езофагеалното пространство.

Сцинтиграфията обикновено се извършва с талий 201T1 или технеций пертехнетат 99mTc, които се натрупват както в щитовидната жлеза, така и в уголемената щитовидна жлеза. Един от най-новите методи е сцинтиграфията, използваща technetrile-99mTc (99mTc-8e81atlb1-8c1n ^ garry), комплекс от 99mTc и метоксиизобутилизонитритрил. В сравнение с T1-201, сцинтиграфията с technetril-99mTc се характеризира със значително по-ниска радиационна експозиция и по-голяма достъпност, чувствителността на метода достига 91%. Към днешна дата сцинтиграфията с techne-tril-99mTc е ефективен метод за предоперативна локализация на аденоми с тегло над 1 g, локализирани в типични и атипични места.

Чувствителността на CT метода варира от 34 до 87% (в зависимост от размера и местоположението на PTG). Недостатъците на този метод са натоварването под формата на йонизиращо лъчение, използването на контрастни материали, хирургически скоби и други артефакти, които имитират PTG.

се използва широко. Смята се, че PTG, разположени в тъканите на щитовидната жлеза, са много по-трудни за диференциране с ЯМР, отколкото с ултразвук, но въз основа на последните данни можем да кажем, че ЯМР е доста чувствителен метод (50-90%).

Инвазивните диагностични методи включват пункция на PTG под ултразвуков контрол, селективна ангиография, флебография, лимфография, селективно и неселективно вземане на кръв по време на ангиография с определяне на нивото на PTH, както и различни интраоперативни методи: инжектиране на багрила, определяне на плътността на отстранена тъкан. Инвазивни методи се използват в случай на рецидив на HGPT или след неуспешна ревизия на PTG, докато признаците на HGPT продължават.

Диференциална диагноза

Поради факта, че основната проява на PGPT е хиперкалциемия, се провежда диференциална диагноза с други състояния, придружени от хиперкалциемия (Таблица 1). Най -честите причини за хиперкалциемия са PGPT и злокачествени новообразувания. Хиперкалциемията при злокачествени новообразувания може да бъде свързана с производството на PTH-подобен хормон, наречен PTH-подобен (или сроден) пептид (PTHrP). Диференциалната диагноза на HPT с вторична и третична HPT е представена в таблица. 2. Алгоритъмът за диагностика и диференциална диагностика на костни заболявания при PGPT е показан на фиг. 1.

Таблица 1. Патологични състояния, характеризиращи се с хиперкалциемия

Състояния, придружени от развитие на хиперкалциемия Причини за състояния, придружени от развитие на хиперкалциемия

Първично увреждане на паращитовидните жлези Първичен хиперпаратиреоидизъм (аденом, рак или хиперплазия на паращитовидните жлези) Хиперпаратиреоидизъм като част от синдрома на множествена ендокринна неоплазия

Злокачествени новообразувания Остеолитични метастази на злокачествени тумори в костите Псевдохиперпаратиреоидизъм с ектопична секреция на PTH от тумора Хематологични злокачествени процеси (миелом, лимфом, левкемия, лимфогрануломатоза)

Бъбречна недостатъчност Адинамично костно заболяване Третичен хиперпаратиреоидизъм

Болести на ендокринната система Тиреотоксикоза Акромегалия Феохромоцитом Хронична надбъбречна недостатъчност

Фамилна хипокалциурична хиперкалциемия

Лекарствено индуцирана хиперкалциемия Предозиране на витамини D и A Литиеви препарати Тиазидни диуретици Млечно-алкален синдром

Имобилизиране Костни фрактури Соматични заболявания, които приковават пациента до легло за дълго време

Понастоящем съществуват хирургични и терапевтични подходи за лечение на PGPT. Методът на избор е хирургичното отстраняване на патологично променената PTG. Ефективността на метода е 95-98%.

Като алтернатива на хирургичното лечение, се предлага консервативно унищожаване на PTG чрез следните методи: чрез инжектиране на рентгеноконтрастно вещество в артерията, доставяща кръв към PTG през ангиографски катетър или под ултразвуков контрол директно в PTG паренхима; перкутанна аблация на етанол. Тези техники не са получили широко разпространение поради високата честота на усложнения, по -специално поради невъзможността за точно

доза етанол и освобождаването му в околните тъкани с образуване на парализа на гласната струна, фиброза около PTG и доста ниска ефективност в сравнение с конвенционалните методи (66-86%).

Все още се спори дали всички пациенти, диагностицирани с PGPT, се нуждаят от операция. Показанията за отстраняване на PTG остават спорни.

В Европа и САЩ са разработени строги индикации за хирургично лечение на HHPT, тъй като около 50-60% от пациентите с HHPT в развитите страни имат леко протичане на това заболяване. Хирургичното лечение се извършва при пациенти, които отговарят на един или повече от следните критерии:

Таблица 2. Концентрация на PTH, калций и фосфор в кръвта за различни форми на хиперпаратиреоидизъм

Хиперпаратиреоидизъм PTH Калциев фосфор

Първично t t t

Вторичен tt ІН tHi

Третичен ttt t tH

Забележки: ^ - намалена концентрация; Н е нормален индикатор; Т - високо съдържание; TT - значително увеличение; TTT - рязко увеличение (10-20 пъти).

Котка; PN; PTG 4- N

Болка в костите, патологични фрактури

Аграфия на тазова поза, кисти< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

Миелома

Костни метастази ■ g

R-знаци

Дифузно

остеопороза

C03t; CaNt; PN; М-градиент (кръв); Протеин Бенс Джоунс в урината

Хиперпаратиреоидна остеодистрофия

CaNt 11; PN; ALP N; CaMtN; PTH N

Osteoden-

ситометрия

Остеомалация

Котка; Пи; APG; CaMt; mTt

1 До 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Наблюдение Превенция на ОП Лечение на ОП

Cai; PtN; SHFї; PTH t; имате хронична бъбречна недостатъчност

Операция

Актуално Актуално

Изчислено] PtN; SHFї; CaMi; PTH t CatN; PN; I4®t; CaM Nt; PTH N

Лечение с витамин D + Ca

Бисфосфонати,

калцитонин

Операция

Консервативно активен

метаболити на лечение

според показанията на витамин О

Фигура 1. Диаграма на алгоритъма за диагностика и диференциална диагноза на костната форма на първичен хиперпаратиреоидизъм с други остеопатии

Нивото на общия калций в кръвта е повече от 3 mmol / l;

Екскреция на калций в урината на ден повече от 400 mg;

Наличие на нефролитиаза, фиброзен остеит, повтарящи се язви на стомаха или дванадесетопръстника и други висцерални прояви на PGPT;

Намаляване на BMD на кортикалните кости с повече от 2 SD по I-критерия;

Намален креатининов клирънс при липса на други причини, различни от HGPT;

Възраст под 50 години.

Въпреки безусловното преобладаване (95-98%) на едностранно увреждане на PTG и някои предимства на едностранния достъп (намаляване на честотата на следоперативни усложнения, относително намаляване на времето на операцията), повечето изследователи са склонни към задължителна двустранна ревизия на PTG, тъй като съществува риск от липса на двустранни или множествени аденоми, хиперплазия и по този начин пациентът се подлага на повторна операция за персистираща или рецидивираща PGPT.

Най -честите следоперативни усложнения включват:

Увреждане на повтарящия се ларинксален нерв;

Преходна или персистираща хипокалциемия;

Хипомагнезиемия (много рядко);

- „синдром на гладната кост“ (може да се развие при пациенти, страдащи от тежка хиперкалциемия преди операцията).

Консервативно лечение

Лечението с лекарства, като правило, се предписва след неуспешна операция, с противопоказания за операция. Може да се извърши и при пациенти на възраст над 50 години с умерена хиперкалциемия, нормална или леко намалена костна маса и незначително нарушена бъбречна функция, освен това в случай на решителен отказ на пациента от операцията.

При медикаментозно лечение се използват фосфати, които могат да премахнат хиперкалциемията и да предотвратят образуването на камъни в бъбреците от калциев оксалат и хидроксиапатит. Това лечение е противопоказано при бъбречна недостатъчност, обща серумна концентрация на калций над 3 mmol / L и дехидратация. Използването на фосфати често повишава нивата на PTH и може да допринесе за образуването на калциев фосфатен камък. В Украйна фосфатите не се използват за коригиране на хиперпаратиреоидизъм.

Естрогените в комбинация с гестагени или като монотерапия се използват при жени с лек PHPT при жени в ранна постменопауза.

Бисфосфонатите инхибират костната резорбция. По този начин еднократно интравенозно приложение на памидронова киселина позволява да се нормализира нивото на калций за няколко седмици при 80-100% от пациентите.

Бисфосфонати (алендронова киселина през устата на празен стомах 10 mg 1 r / ден или 70 mg 1 r / седмица или памидронова киселина 60 mg i / v 1 път през 4-6 седмици) се използват продължително, в продължение на 2-5 години , под контрола на BMD 1 веднъж годишно, биохимични параметри (калций, фосфор, активност на алкална фосфатаза, креатинин) веднъж на всеки 3 месеца. Бифосфонатите не намаляват нивото на PTH, но предотвратяват прогресията на остеопорозата и появата на нови фрактури на костите.

Сравнително наскоро в схемата за лечение на лекарства за HPT е въведен нов клас лекарства, така наречените калцимиметици, които значително потискат нивото на PTH при лица с първична и вторична HPT. На повърхността на основните клетки на PTG има чувствителни към калций рецептори, които са основният регулатор на секрецията на PTH. Калциевите миметици директно потискат нивата на PTH, повишавайки чувствителността на калциевия сензорен рецептор към извънклетъчния калций. Плацебо-контролирани проучвания на синакалцет в доза от 30 до 180 mg дневно за 1000 пациенти с вторична HPT, получаващи хемодиализно лечение и за 10 пациенти с PTG карцином, показват значително понижение на нивото на PTH и калций в кръвта. Този клас лекарства все още не е регистриран в Украйна за клинична употреба.

Оценка на ефективността на лечението

След хирургично лечение. Изчезването или намаляването на костната болка в рамките на 3-6 месеца, увеличаването на BMD след 6-12 месеца с 3-20% от първоначалното ниво, без рецидив на пептична язва и нефролитиаза. Нормализиране на нивото на калций, PTH настъпва веднага след хирургично лечение, нормализиране на съдържанието на фосфор и алкална фосфатазна активност - в рамките на 6 месеца след операцията. След отстраняване на парааденоми при 70% от пациентите с явни форми на PGPT се наблюдава хипокалциемия, изискваща прием на калций и витамин D, което косвено служи като признак на радикалния характер на операцията.

На фона на консервативното лечение на леки форми на PGPT при хора на средна и напреднала възраст. Стабилизиране на нивата на калций до 3 mmol / l, активност на алкална фосфатаза до 300 U / l (при нормална скорост 0-270), стабилизиране на КМП (намаление с 3-4% годишно на наблюдение в различни части на скелетът е разрешен), липса на нови нетравматични костни фрактури.

Най -честите следоперативни усложнения включват нараняване на повтарящия се ларинксален нерв, преходна или персистираща хипокалциемия. Постоперативно кървене се случва рядко.

Основните грешки при диагностицирането на HGPT са свързани с разнообразието на клиничната картина и недостатъчната наличност на методи за определяне на нивото на йонизация.

вана калций и фосфор в кръвта с рецидивираща язвена болест, уролитиаза, синдром на безвкусен диабет. Доста често при пациенти в напреднала възраст PHPT не се диагностицира в присъствието на дифузна остеопороза, пациентите се подлагат на продължително лечение за последната, като неоснователно получават препарати с калций и витамин D. лечение.

Повечето от клиничните симптоми на HGPT след успешна операция претърпяват обратно развитие. След хирургичното лечение на PGPT, т.е. след елиминиране на свръхпроизводството на PTH се отбелязва доста бързо обратно развитие на клиничните симптоми и биохимичните параметри. По този начин нивото на калций в кръвта се нормализира след няколко часа (максимум след няколко дни) след операцията. След адекватно проведено хирургично лечение, в повечето случаи за 6-12 месеца (или повече), настъпва хипокалциемия, изискваща използването на витамин D или неговите активни метаболити и калциеви препарати. Хипофосфатемията и активността с висока алкална фосфатаза се нормализират в рамките на 6-8 месеца. При 90% от пациентите с нефролитиаза образуването на камъни спира. Наблюдава се значително подобрение от страна на костната система. В рамките на една година след елиминирането на PHPT се наблюдава значително увеличение на КМП (с 14-25%), при една трета от пациентите тези показатели се нормализират, а останалите пациенти от категорията пациенти с остеопороза преминават в категория лица с остеопения. Работоспособността се възстановява, ако преди лечението нямаше изразени скелетни деформации или тежки бъбречни увреждания, водещи до хронична бъбречна недостатъчност.

Вторичен хиперпаратиреоидизъм

Етиология

VHPT се характеризира с прекомерна секреция на PTH в отговор на хипокалциемия, хиперфосфатемия и ниски нива на калцитриол. Всичко това се случва в CRF, която е най -честата причина за CHPT. Други, по-редки причини за IHPT са лошо усвояване на диетичния калций при патология на стомашно-чревния тракт, дефицит на витамин D или нарушения на неговия метаболизъм, висока бъбречна екскреция на калций.

Патогенеза

Намаляването на масата на активните нефрони при хронична бъбречна недостатъчност води до хиперфосфатемия, придружена от намаляване на калциевите йони в кръвта. Хипокалций

Демията и хиперфосфатемията стимулират синтеза на PTG в PTG. Калцият влияе върху процесите на синтез на PTH чрез калциеви рецептори, присъстващи в PTG, чието количество и чувствителност намаляват. С увеличаване на CRF се появява дефицит на калцитриол, синтезиран в бъбреците, и броят на калцитриоловите рецептори в PTG намалява. В резултат на това потискащият ефект на калцитриол върху синтеза и секрецията на PTH се отслабва и скелетът става резистентен към действието на калция, което също е придружено от хиперсекреция на PTH. Дефицитът на калцитриол намалява чревната абсорбция на калций, което води до хипокалциемия и развитие на остеомалация. Хипокалцемията допълнително стимулира производството на PTH, което допринася за засилена костна резорбция и разрушаване на костите. Продължителното стимулиране на PTH води до хиперплазия на PTG.

Клинични признаци и симптоми Вторичен хиперпаратиреоидизъм Форми на бъбречна остеодистрофия, свързани с развитието на IHPT:

а) фиброзен остеит:

Продължително безсимптомно;

Костни болки;

Сърбяща кожа;

Миопатия;

Дифузна калцификация;

Калцифилаксия;

Костни фрактури;

Костни деформации;

Ниво на PTH> 500 ng / ml;

Висока активност на ALP;

Хиперфосфатемия

б) Остеомалация (с хронична бъбречна недостатъчност, хемодиализа):

Нарушения на минерализацията;

Костното ремоделиране рязко се забавя;

Интензивна осалгия;

Чести патологични фрактури;

Увреждане на централната нервна система (до диализна деменция и инхибиране на хематопоезата).

Третичен хиперпаратиреоидизъм:

Той протича като изразена форма на VHPT.

Определяне на нивото на фосфор, йонизиран калций, алкална фосфатаза, PTH в кръвта:

а) Определяне на показатели за костния метаболизъм:

Маркери за образуване на кости: остеокалцин, алкална фосфатаза;

Маркери за костна резорбция.

б) Методи за откриване на костни нарушения:

Остеоденситометрия (рентгенова абсорбциометрия с измерване на BMD в проксималната бедрена кост и костите на предмишницата);

Рентгеново изследване.

в) Визуализация на PTG:

Радионуклидни методи.

г) Златният стандарт за диагностика на бъбречни остеодистрофии:

Костна биопсия с морфометрия, тетрациклинов тест и оцветяване с алуминий.

д) Преход на VHPT към TGPT:

Спонтанна промяна от хипонормокалцемия в хиперкалциемия;

Диференциална диагноза:

Първичен HPT;

Вторичен HPT;

Вторичен хиперпаратиреоидизъм:

Ограничаване на хранителния прием на фосфор;

Калциеви препарати;

Фосфат-свързващи антиациди;

Активни метаболити на витамин D;

Калцимиметици;

Фосфатно-свързващи лекарства.

С неефективността на консервативната терапия:

Хирургичен PTE;

Нехирургичен PTE (перкутанни инжекции на калцитриол / етанол в хиперпластичен PTG под ултразвуков контрол).

Третичен хиперпаратиреоидизъм:

Хирургичен PTE.

Клинични признаци и симптоми

Основните форми на бъбречна остеодистрофия, свързани с развитието на IHPT, са остеитна фиброза и остеомалация.

Фиброзен остеит. Заболяването е безсимптомно дълго време. С прогресирането на заболяването може да се появи костна болка, кожен сърбеж, миопатия, дифузна калцификация, калциева филаксия; при тежък хиперпаратиреоидизъм анемията, причинена от фиброза на костния мозък, се влошава, възникват костни фрактури и костни деформации. Характеризира се с високо ниво на PTH (повече от 500 ng / ml), висока активност на алкална фосфатаза, хиперфосфатемия.

Остеомалацията се характеризира предимно с нарушена минерализация, процесите на ремоделиране на костната тъкан рязко се забавят. Максималната тежест на IHPT достига при пациенти, които са били на хемодиализа дълго време, докато първите признаци на остеомалация се проявяват още в началните етапи на хронична бъбречна недостатъчност. По време на хемодиализа допълнителен неблагоприятен ефект върху скелета се оказва от натрупването на алуминий в тялото, който попада там, когато се вземат алуминиеви гелове, някои разтвори и с непречистен от алуминий

чешмяна вода, използвана за хемодиализа. Алуминиевият генезис на остеомалация в момента е рядък. Клиничната картина се характеризира с интензивна осалгия, чести патологични фрактури в комбинация с увреждане на централната нервна система - от безсимптомни промени в електроенцефалограмата до диализна деменция и инхибиране на хематопоезата.

Определяне на нивото на фосфор, общ и йонизиран калций, алкална фосфатаза, PTH в кръвта. Изследванията дават възможност да се оцени тежестта на нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм, тяхната ориентация, са задължителни за избора на тактика на лечение и контрол на терапията. При HDPT има умерена хипокалциемия или нормални нива на общия калций. Като се има предвид възможността за хипопротеинемия, нарушения в киселинно-алкалния баланс при заболявания, водещи до IHPT (хронична бъбречна недостатъчност, синдром на малабсорбция и др.), Препоръчително е да се изследва нивото на йонизиран калций. Съдържанието на фосфор в кръвта с IHPT, причинено от хронична бъбречна недостатъчност, често се увеличава. При VHPT, причинен от патология на стомашно -чревния тракт, нивото на фосфор в кръвта е нормално или ниско.

Важен показател за компенсацията на метаболизма на калциевия фосфат и прогнозата за IHPT е продуктът на концентрацията на калций от концентрацията на фосфор, която обикновено трябва да бъде под 4,5 mmol / l.

Най -информативно за прогнозиране на тежестта на IHPT е определянето на PTH и алкална фосфатаза, както и на продукта на концентрацията на калций от концентрацията на фосфор в кръвта.

Определяне на показатели за костния метаболизъм:

Маркерите за образуване на кости (остеокалцин, алкална фосфатаза и нейният костен изоензим, колаген пропептид тип I) винаги са повишени в CRF в краен стадий. Най -информативният маркер, подходящ за оценка на динамиката на костните промени, е костната алкална фосфатаза;

Маркерите за костна резорбция, определени в кръвта- фосфатаза, устойчива на кисели тартарат, карбокси- и амино-терминални телопептиди от колаген тип I- се определят при значително повишени концентрации при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност в краен стадий. Досега тяхното изследване има само теоретична стойност.

Методи за откриване на костни нарушения:

Остеоденситометрията разкрива намаляване на костната плътност със загуба на костна маса от 3-5%, е ранен диагностичен тест. Най-информативна е рентгеновата абсорбциометрия с двойна енергия, измерваща BMD в проксималните бедрени и предмишнични кости, т.е. в области на скелета с преобладаване на кортикална костна тъкан;

Рентгеново изследване-рентгеново изследване на ръцете, тазовите кости, прешлените, тръбни

stey - позволява ви да идентифицирате признаци на HPT, остеопороза или остеомалация и по този начин помага при диференциалната диагноза на бъбречните остеодистрофии на етапа на клиничните прояви.

Образът на щитовидната жлеза в случай на съмнение за тяхната хиперплазия или третичен хиперпаратиреоидизъм се извършва с помощта на ултразвук, КТ, ЯМР и радионуклеидни методи.

Тъй като е трудно да се извърши инвазивно изследване, костната фракция на алкалната фосфатаза се определя при диагностицирането на нарушения на костния метаболизъм чрез радиоимунологичния метод. Когато стойността му е> 27 U / L, прогнозната стойност на увеличение на PTH с повече от 260 pg / ml при диагностицирането на костна патология с висок оборот (характерна за VHPT) се увеличава от 84 на 94%.

Цел на лечението:

Предотвратяване или забавяне развитието на костни усложнения на IHPT;

Предотвратяване или забавяне развитието на съдови усложнения на IHPT;

Постигане на нормално (с патология на стомашно -чревния тракт) или оптимално (с хронична бъбречна недостатъчност) ниво на PTH;

Нормализиране на съдържанието на калций и фосфор в кръвта, продукт на концентрацията на калций и фосфор до 4,5.

Терапия на хиперфосфатемия при хронична бъбречна недостатъчност

Една от важните задачи е превенцията и лечението на хиперфосфатемия.

Ограничаване на приема на фосфор с храната. Храните с високо съдържание на фосфор включват мляко и производни, боб, соя, боб, соеви продукти, сух грах, леща, зеленчукови смеси, протеинови продукти, яйца, черен дроб, черен дроб, риба от сьомга, сардини, риба тон, хляб и зърнени храни (царевичен хляб) , ечемик, трици, вафли, хляб с трици), някои напитки (бира, кола, кафе), шоколад, ядки.

В допълнение, приемът на калциев карбонат допринася за намаляване на нивото на фосфор в кръвта: вътре по време или след хранене, пиене на 200 ml вода, 500-1000 mg 3 r / ден, след това 1250-2500 mg 3 r / ден, за дълго време. Дозата може да се увеличава на всеки 2-4 седмици под контрола на нивото на фосфор до оптималната доза - 4 g / ден (максимална доза - 6 g / ден). Не трябва да се използват калциев цитрат и други лекарствени продукти, които съдържат цитрат. те насърчават усвояването на алуминия в червата.

Ново фосфатно-свързващо лекарство е севеламер. Механизмът му на действие е да свързва фосфатите в стомашно -чревния тракт. Поради това съдържанието на фосфор в кръвта на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, подложени на лечение на хемодиализа. В допълнение, севеламер понижава общия холестерол и липопротеиновия холестерол с ниска плътност. Към днешна дата севеламерът не е регистриран в Украйна.

Може би назначаването на фосфат-свързващи антиациди (понастоящем рядко използвани) с тежка хиперфосфатемия и неефективност на други лекарства за период от 1 месец.

По време на терапията трябва да се избягва развитието на хипофосфатемия.

Показани са активни метаболити на витамин D:

С хипокалциемия;

Остеомалация;

Хронична бъбречна недостатъчност при деца;

Хронична бъбречна недостатъчност и антиконвулсивна терапия;

Проксимална миопатия.

Дозите на активни метаболити на витамин D зависят от тежестта на IHPT, появата на странични ефекти и се подбират индивидуално. Използват се както алфакалцидол, така и калцитриол. Разграничават се следните начини на приложение: ежедневна (постоянна), периодична, пулсова терапия - седмична доза от лекарството се прилага 1-2 r / седмично. Пулсовата терапия може да се проведе, като се използват както орални форми, така и лекарства за интравенозно приложение. Според различни автори, непрекъснатите и периодичните схеми на лечение са еднакво ефективни за намаляване на нивата на PTH. Интравенозната пулсова терапия е най -ефективна при тежки форми на нива на IHPT и PTH над 600 ng / ml.

Ефективните седмични дози за постигане на оптимално ниво на PTH зависят от първоначалното ниво на PTH и са 1,5 μg алфакалцидол с PTH от 260 до 400 pg / ml, 2,5 μg / седмица с PTH от 400 до 800 pg / ml, с увеличение в PTH повече от 800 pg / ml - до 4 μg / седмица.

В началото на терапията с алфакалцидол или калциев триол и при избора на доза е необходимо да се контролира нивото на общия и йонизиран калций и плазмения фосфор на всеки 2 седмици, PTH - 1 път на 3 месеца. Изборът на доза обикновено отнема 4-8 седмици, през които има тенденция за повишаване на плазмените нива на калций.

Ако се появи умерена хиперкалциемия, дозата на активните метаболити на витамин D трябва да се намали 2 пъти, а при тежка хиперкалциемия, тя трябва временно да бъде отменена. По време на лечението се наблюдава нивото на калций, фосфор, алкална фосфатаза в плазмата веднъж месечно, PTH - веднъж на всеки 6 месеца.

Нови препарати на витамин D-22-хидроксикалци-триол, парикалцитриол, 1а-хидроксивитамин D2-не са регистрирани в Украйна.

Калцимиметиците - модулатори на чувствителни към калций рецептори - ефективно намаляват нивото на PTH с незначителни промени в нивото на калций и фосфор. В опити с животни е показано, че калцимиметиците чрез калциевите рецептори върху костните клетки предизвикват обратно развитие на остеитна фиброза. Плацебо-контролирани проучвания на синакалцет в доза от 30 до 180 mg дневно

1000 пациенти с IHPT, лекувани с хемодиализа, показват значително намаляване на нивото на PTH и калций в кръвта. Този клас лекарствени продукти не е регистриран в Украйна за клинична употреба.

Хирургия

С неефективността на консервативната терапия на VHPT се използват както хирургична, така и нехирургична паратиреоидектомия (PTE). Нехирургичният PTE включва перкутанни инжекции на калций-триол или етанол в хиперпластичен PTG под ултразвуков контрол.

В случай на EHTP с рентгенологични костни прояви и PTG хиперплазия, хирургичната интервенция е показана в следните случаи:

Постоянно повишено ниво на калций в кръвта (преход на вторичен HPT към третичен);

Повишаване на продукта на концентрацията на калций чрез концентрацията на фосфор в серума до 6-6,9 mmol / L или по-висока в комбинация с прогресивна калцификация на меките тъкани, въпреки строго ограничаване на приема на фосфати;

Прогресивно увреждане на скелета, причинено от VHPT;

Постоянен, мъчителен сърбеж, неподатлив на конвенционалните методи на лечение;

Калцифилаксия.

Оценка на ефективността на лечението

Оптималното ниво на PTH в зависимост от стадия на хронична бъбречна недостатъчност:

а) с намаляване на GFR от 50 на 20 ml / min - увеличава се с 1-1,5 пъти от горната граница на нормата;

б) с намаляване на GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

в) по време на хемодиализа или перитонеална диализа - увеличава се 2-3 пъти;

Нормализиране на нивата на калций, фосфор в кръвта и продукта на концентрацията на калций чрез концентрация на фосфор в диапазона 4-5;

Премахване на сърбежа, намаляване на мускулната слабост;

Стабилизиране на КМП според данни от денситометрия и отсъствие на нови патологични костни фрактури.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Странични ефекти от терапията с калциева сол:

запек, обостряне на уролитиаза, рядко - хиперкалциемия.

Странични ефекти от терапията с препарати с витамин D: хиперкалциемия, повишени нива на урея или креатинин, нарушения на изпражненията, гадене, сънливост.

Странични ефекти от употребата на севеламер: подуване на корема, запек, коремна болка, гадене, алергични реакции.

Грешки и необосновани задания

VHPT може да започне в доста ранни, преддиализни етапи на хронична бъбречна недостатъчност, вече с намаляване на креатининовия клирънс (скорост на гломерулна филтрация) под 60 ml / min; това се подценява от много интернисти и затова превантивното лечение с активни метаболити на витамин D не се предписва навреме.

Откриването само на хиперплазия на PTG с умерено повишени стойности на PTH, което може да се регулира чрез терапия с активни метаболити на витамин D, не е индикация за PTE.

Недопустимо е да се предписват активни метаболити на витамин D (алфакалцидол и калцитриол) за хиперфосфатемия и хиперкалциемия. Продуктът от калций и фосфор не трябва да надвишава 6 mmol / l, в противен случай рискът от метастатична калцификация нараства рязко.

Прогнозата на IHPT зависи от хода, продължителността и адекватността на терапията за основното заболяване. Навременното и адекватно лечение на IHPT с добре организирано наблюдение може да подобри качеството на живот на пациентите и да предотврати развитието на костни фрактури.

Прогнозата след ПТЕ е благоприятна: болки в костите, сърбеж изчезват, трофизъм на кожата в местата на исхемична некроза поради калцифилаксия. Усложнения: хипокалциемия, изискваща постоянно прилагане на калциеви добавки, ал-факалцидол или калцитриол; рядко - следоперативно кървене, повтарящо се увреждане на нервите, инфекция. Честотата на рецидиви на IHPT след PTE варира от 15 до 40%. с помощта на операцията основната причина за заболяването не се елиминира и ако остане дори малък обем паращитовидна тъкан, е възможно повторното развитие на хиперплазия на PTG.

Третичен хиперпаратиреоидизъм

Етиология и патогенеза

Спонтанната промяна от ниски или нормални нива на калций към хиперкалциемия с IHPT показва преход от вторичен към третичен HGPT. С третичен HPT (THPT), съдържанието на PTH в кръвта е 10-20 пъти по-високо от нормалното.

Понякога пациентите с IHPT, които са имали хипокалциемия на фона на хронична бъбречна недостатъчност, имат хиперкалциемия, която възниква след бъбречна трансплантация. Добре функциониращият нов бъбрек нормализира концентрацията на фосфор, което води до повишени нива на калций. В допълнение, новият бъбрек активно произвежда калцитриол в отговор на повишаване на нивата на PTH от останалите хиперпластични PTGs и намаляване на нивата на фосфор. С течение на времето, като правило, настъпва инволюция на хиперпластични PTG. Този процес може да отнеме месеци, понякога години.

Клинични признаци и симптоми

Клинично TGPT се проявява като изразена форма на IHPT.

Ако повишените нива на калций и PTH не се нормализират, клиничните признаци на IHPT напредват и TGPT се развива на фона на хронична бъбречна недостатъчност, перитонеална диализа или хемодиализна терапия, PTE е единственото лечение.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Най -честите следоперативни усложнения включват увреждане на повтарящия се ларинксален нерв, преходен или устойчив калций. Постоперативно кървене се случва рядко.

Грешки и необосновани задания

Липсата на задълбочено търсене на клинични и лабораторни признаци на THPT на аденом или PTG хиперплазия не позволява навременно и адекватно провеждане на PTE, необходимо за това състояние.

Продължаване на терапията с активни метаболити на витамин D с устойчива тенденция към хиперкалциемия и хиперфосфатемия (преходът на VGPT към THPT не се следи).

Благоприятно с навременна PTE.

Библиография

1. Ендокринология / Под ред. P.N. Боднар. - Виница: Нова книга, 2007.- 344 с.

2. Дедов И. И., Мелниченко Г. А., Фадеев В. В. Ендокринология: Учебник. - 2 -ро изд. - М.: Медии, 2009.- 432s.

3. Рационална фармакотерапия на заболявания на ендокринната система и метаболитни нарушения / Под ред. I.I. Дедова, Г.А. Мелниченко. - М .: Litterra, 2006.- С. 406-428.

4. Черенко С.М. Първичен хиперпаратиреоидизъм: основи на патогенезата, диагностиката и хирургичното лечение. - К., 2011.

5. Швед М.И., Пачко Н.В., Мартинюк Л.П. че в. Клинична ендокринология в диаграми и таблици. - Тернопол: ТДМУ "Укрмедкнига", 2006. - 344 с.

6. Работна група на AACE / AAES за първичен хиперпаратиреоидизъм. Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Американската асоциация на ендокринните хирурзи декларират позиция относно диагностиката и лечението на първичен хиперпаратиреоидизъм // Endocr Pract. - 2005. - Т. 11. - С. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Хормони и нарушения на минералния метаболизъм / Под ред. от Kronenberg H.M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR // Учебник по ендокринология на Уилямс. - 12 ч. Изд. - Филаделфия, Па: Saunders Elsevier; 2011: гл. 28.

8. Eastell R. Диагностика на асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм: сборник от третия международен семинар / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Бранди // J. Clin. Ендокринол. Metab. - 2009. - Т. 94 (2). - С. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Ендокринология. Интегриран подход. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358стр.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Паращитовидните жлези, хиперкалциемия и хипокалциемия / Под ред. от Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24 -то изд. - Филаделфия, Па: Saunders Elsevier; 2011: гл. 253. П

Скъпи колеги!

Можете да отговаряте на тестовите задачи за симпозиума само онлайн на www.mif-ua.com до 31.12.2013 г. и да получавате сертификати за участници.

Въпроси за симпозиум No 83 Хиперпаратиреоидизъм: диагностика, клинични признаци и симптоми, съвременни подходи към лечението

ТЕСТОВИ ПРОБЛЕМИ

1. Дефицитът на паращитовидния хормон се характеризира с наличието на:

□ а) тонични гърчове;

□ б) повишена температура;

□ в) диария;

□ г) жажда;

□ д) повишена припадъчна активност на мозъка.

2. Първичният хиперпаратиреоидизъм се характеризира с:

□ а) намаляване на серумния калций;

□ б) повишен серумен калций;

□ в) повишен серумен фосфор;

□ г) намаляване на фосфора, отделен от бъбреците;

□ д) намалена активност на алкална фосфатаза.

3. Първичен хиперпаратиреоидизъм се развива:

□ а) при наличие на паращитовиден аденом;

□ б) аплазия на паращитовидните жлези;

□ в) туморни метастази в паращитовидната жлеза;

□ г) амилоидоза на паращитовидните жлези;

□ д) кръвоизливи в паращитовидната жлеза.

4. В костите с хиперпаратиреоидизъм се отбелязват всички изброени промени, с изключение на:

□ а) кисти;

□ б) остеопороза;

□ в) изтъняване на кортикалния слой на костта;

□ г) стесняване на медуларния канал;

□ д) фрактури.

5. Вторичен хиперпаратиреоидизъм се наблюдава при всички изброени състояния, с изключение на:

□ а) синдром на нарушена абсорбция в червата;

□ б) хронична бъбречна недостатъчност;

□ в) лактация;

□ г) болест на Иценко-Кушинг;

□ д) язва на дванадесетопръстника.

6. При първичен хиперпаратиреоидизъм най -често са засегнати всички изброени системи и органи, с изключение на:

□ а) скелетна система;

□ б) бъбреци;

□ в) панкреас;

□ г) стомах;

□ д) черен дроб.

7. Хиперпаратиреоидизмът най -често се появява на възраст:

□ а) до 20 години;

□ б) от 20 до 50 години;

□ в) от 60 до 65 години;

□ г) от 70 до 75 години;

□ д) от 80 до 85 години

8. Най -ранните симптоми на хиперпаратиреоидизъм включват всички изброени симптоми, с изключение на:

□ а) обща мускулна слабост;

□ б) бърза умора;

□ в) намаляване на нервно -мускулната възбудимост и развитие на хипотония в определени групи

□ г) появата на болка в краката;

□ д) костни фрактури.

9. В резултат на развитието на хиперпаратиреоидизъм при пациентите може да се наблюдава всичко по -горе, с изключение на:

□ а) изтощение;

□ б) груба, суха, грапава кожа;

□ в) изкривяване на гръбначния стълб;

□ г) гърдите с формата на камбана;

□ д) увеличен корем поради натрупване на течност в него.

10. Поражението на костите при пациенти с хиперпаратиреоидизъм може да бъде открито чрез рентгеново изследване само със загуба на костно вещество в количество най-малко:

11. Бъбречната форма на хиперпаратиреоидизъм е присъща на всичко по -горе, с изключение на:

□ а) двустранно образуване на камък;

□ б) повтарящо се образуване на камъни;

□ в) образуване на камъни;

□ г) клинични прояви на хиперкалциемия;

□ д) липса на хиперкалциемични кризи.

12. Водещият симптом при вторичен хиперпаратиреоидизъм е:

□ а) хиперкалциемия;

□ б) хиперфосфатемия;

□ в) хиперкалиемия;

□ г) хипернатриемия;

□ д) хиперхлоремия.

13. Вторичен хиперпаратиреоидизъм може да възникне при всички изброени заболявания, с изключение на:

□ а) рахит;

□ б) множествен миелом;

□ в) костна саркоидоза и костни метастази на рак;

□ г) остра и хронична бъбречна недостатъчност;

□ д) дифузна токсична гуша.

14. Ефективността на лечението на първичен хиперпаратиреоидизъм може да бъде доказана от:

□ а) изчезване на жаждата;

□ б) спиране на гадене и повръщане;

□ в) нормализиране на фосфорно-калциевия метаболизъм;

□ г) изчезване на костната болка;

□ д) наддаване на тегло.

15. Увреждането на скелетната система при хиперпаратиреоидизъм се проявява чрез всички изброени симптоми, с изключение на:

□ а) костна болка;

□ б) дългосрочно заздравяване на фрактури;

□ в) болезнени фрактури;

□ г) костна деформация поради неравномерно съединяване на фрактурата;

□ д) множество дислокации на костите.

16. При хиперпаратиреоидизъм всички от следните бъбречни симптоми са най -чести, с изключение на:

□ а) намаляване на концентрационния капацитет на бъбреците;

□ б) оксалатурия;

□ в) жажда и полиурия;

□ г) уратурия;

□ д) фосфатурия.

17. При хиперпаратиреоидизъм пациентите могат да представят всички следните оплаквания от стомашно -чревния тракт, с изключение на:

□ а) гадене;

□ б) повръщане;

□ в) намален апетит;

□ г) запек;

□ д) стомашно -чревно кървене.

18. При външен преглед на пациенти с хиперпаратиреоидизъм може да се открие всичко по -горе, с изключение на:

□ а) фрактури или деформации на крайниците и гръбначния стълб;

□ б) наличие на огнища на кръвоизлив в меките тъкани на шията;

□ в) епулиди на горната и долната челюст;

□ г) сиво-земен цвят на кожата;

□ д) несъответствие на теглото на пациента с височината и нормите за тегло.

19. При пациент с хиперпаратиреоидизъм рентгенографиите на костната система показват всички изброени по -долу промени, с изключение на:

□ а) наличие на системна остеопороза;

□ б) наличието на вдлъбнатини на крайните фаланги на пръстите, субпериостална резорбция на главната и

средни фаланги на пръстите;

□ в) наличието на фино повдигната структура на черепа;

□ г) изтъняване на кортикалния слой на дълги кости, техните фрактури, наличие на кисти и

кафяви тумори;

□ д) склеротични промени в костите с намаляване на техния размер.

20. Най -ценните тестове при диагностицирането на хиперпаратиреоидизъм са всички по -горе, с изключение на установяването:

□ а) хиперкалциемия в комбинация с хиперфосфатемия;

□ б) хиперкалциурия, хипоизостенурия на фона на полиурия;

□ в) високо ниво 17-KS и 17-OKS;

□ г) повишена активност на алкална фосфатаза;

□ д) характерна рентгенова снимка отстрани на скелетната система.