5330 0
Увреждането на перикарда и сърцето с проникващи рани в гръдния кош е доста често срещано явление. W. S. Shoemaker и J. Carey (1970) от 800 жертви с проникващи рани в гърдите оперират 80 души за наранявания на сърцето. B. D. Komarov et al. (1972) докладват за 170 пациенти, оперирани в продължение на 16 години в хирургическите клиники на Научноизследователския институт. N. V. Sklifosovsky, което представлява 12% от лицата с проникващи рани в гръдния кош.
Имаме опит в лечението на 108 пациенти с увреждане на сърцето и перикарда – 11% от общия брой пациенти с проникващи наранявания на гръдния кош. Според обобщените данни на E. Derra (1955), при нараняване на сърцето, увреждането на плеврата е налице в 70-95%, белите дробове - в 17-42%, диафрагмата - в 5-10% от случаите; наранявания на черния дроб, стомаха, червата, далака, бъбреците, гръбначния мозък общо 5%.
От нашите 108 пациенти 39 са с наранявания на лявата камера, 27 на дясната, 16 на дясното предсърдие и 9 на лявата. Изолирани перикардни наранявания са наблюдавани при 17 пациенти.
Клиничната картина и особеностите на хирургичната тактика са свързани с локализацията, размера и дълбочината на раната.
На практика удобна е класификацията, предложена от W. Schmitt и I. Garten (1961). Авторите разграничават изолирани непроникващи рани на сърцето, наранявания на коронарните съдове (изолирани и с увреждане на миокарда), проникващи сърдечни увреждания, увреждане на вътрешни структури (клапи, прегради), множество сърдечни рани и рани от игла на сърцето. L. A. Brewer и R. C. Carter (1968) разграничават малки (с размери 1 см) и големи (повече от 1 см) рани на сърцето. Според тези автори първите не представляват опасност за живота и могат да бъдат излекувани чрез аспирация на кръв от сърдечната торбичка; рани по-големи от 1 см са придружени от масивна кръвозагуба и изискват спешно зашиване.
H. S. Anishin et al. (1973) са успели да поставят диагноза на сърдечно увреждане преди операцията в 39 от 48 случая. Те разглеждат местоположението на раната в проекцията на сърцето, разширяването на границите на сърдечна тъпота, глухота на тоновете, задух, хемоторакс и понякога бликащо кървене от рана на гръдната стена и понижаване на кръвното налягане до са най-надеждните диагностични признаци. Усещането за задушаване, бледност и цианоза също са ценни диагностични показатели. При малки рани обикновено се развива клиничната картина на сърдечна тампонада, при големи рани - обилно вътрешно кървене.
Следните обстоятелства трябва да доведат до идеята за нараняване на сърцето:
I. Местоположение на раната. Дори I. I. Греков, зоната на възможно нараняване на сърцето е определена в следните граници - отгоре - II ребро, отдолу - ляв хипохондриум и епигастриална област, отляво - средната аксиларна линия и вдясно - парастерналната линия. Раните обикновено са разположени в същите граници в нашите наблюдения (фиг. 24).
Ориз. 24. Местоположение на входове за рани на сърцето.
Разбира се, има случаи на нетипично разположение на входовете: в епигастралната област, на гърба и т.н., но все пак възможността за нараняване на сърцето е толкова по-голяма, колкото по-близо е входът до неговата проекция на предната стена на гърдите.
2. Общо състояние. Когато раната се намира в зоната на възможно нараняване на сърцето, трябва да се обърне специално внимание на състоянието на пациента. Ако има объркан вид, бледо лице, покрито със студена пот, блуждаещ, отсъстващ или изцъклен поглед – бъди нащрек! Припадък или полусъзнателно състояние трябва да предупреждава още повече. Според B. D. Komarov et al. (1972), сред пострадалите, доставени в клиниката със сърдечна травма, тежко състояние е отбелязано при 48%, терминално - при 18, а 17% от приетите са в състояние на клинична смърт.
3. Кървене. При наранявания на сърцето кървенето е по-често интраплеврално, достигайки 2-2,5 литра или повече. От външна рана кръвта обикновено тече непрекъснато на тънка струя или дупката е покрита с кървава пяна. Само понякога външното кървене е толкова силно, че само по себе си предизвиква мисълта за сърдечна травма.
Пациент Б., на 29 години, е намушкан с нож в гърдите. След 30 минути влезе в хирургичното отделение. За кратко той загуби съзнание. От раната, която се опитва да затисне с ръка, блика кървене. Лекарят, оказващ първа помощ, за да спре интензивното външно кървене, въведе марлен тампон в раната.
Пациентът е блед, устните са цианотични. Пулс 110 в минута, мек, кръвно налягане 95/40 mm Hg. Изкуство. Раната се намира в четвъртото междуребрие, на 3 см от лявата парастернална линия. Дясната граница на сърцето е нормална, лявата не е дефинирана поради боксов звук по време на перкусия.
Пациентът е отказал операцията. Без да се поддава на увещания, той стана от операционната маса. Бледността се увеличи, лицето беше покрито с големи капки пот, имаше изразена пулсация на съдовете на шията, пулсът стана аритмичен. Пациентът започнал да се задушава и, опитвайки се да облекчи дишането си, се опитал да извади тампона от раната, но накрая отслабнал и бил положен на операционната маса.
Извършена е торакотомия в четвъртото междуребрие вляво. Плевралната кухина съдържа 2400 ml кръв. Перикардът е разтегнат, напрегнат. Кръвта се изхвърля от прорезната рана. Перикардът е дисектиран, в кухината му има около 400 ml кръв, голям плосък съсирек, обгръщащ сърцето главно в основата. Сърдечните контракции са бавни. Рана с дължина 1,5 см прониква в кухината на дясната камера. Наложени са четири прекъснати копринени шева. Вентрикулът се напълни, контракциите на сърцето станаха по-силни. Перикардът се зашива с редки конци. Реинфузирани 2 литра кръв. Последва възстановяване.
4. Сърдечна тампонада. При бързото натрупване на кръв в перикардната кухина се притиска преди всичко дясното предсърдие и тънкостенната празна вена. Нормалното налягане във фазата на систола в дясното предсърдие е 31-33 mm вода. Изкуство. с колебания от 27 до 81 мм вода. Изкуство. R. N. Cooley et al. (1955) в експерименти върху кучета установи, че с интраперикардна инсталация на изотоничен разтвор на натриев хлорид при налягане от 27 mm вода. Изкуство. сърцето губи помпената си функция и циркулацията спира.
Клиничните наблюдения показват, че при бързо натрупване на кръв в сърдечната торбичка дори 200 ml могат да имат смъртоносен ефект, при бавно запълване на перикардната кухина без развитие на тампонада могат да се натрупат 400-500 ml кръв.
Острата сърдечна тампонада се проявява с триадата на Бек, която включва рязко понижаване на кръвното налягане, понякога с парадоксален пулс; бързо и значително повишаване на CVP; рязко отслабване на сърдечните тонове и липса на пулсация на сянката на сърцето по време на флуороскопия. На рентгенови снимки сянката на сърцето е разширена и има формата на трапец или топка.
Пациентите често се оплакват от ангинозна сърдечна болка, лицето придобива бледо цианотичен или бледосив цвят, дишането става ускорено, плитко с кратки респираторни шокове, пулсът е малък, чест, понякога изчезва при вдъхновение (парадоксален пулс), застойни вени на шията са видими. При липса на хемопневмоторакс с перкусия е лесно да се установи разширяването на границите на сърцето; върховият удар обикновено не е дефиниран.
Наличието на хемоперикард води до намаляване на напрежението на ЕКГ вълните.
Увреждането на вентрикула се доказва от инфарктни ЕКГ промени - монофазния характер на QRST комплекса, последвано от намаляване на S-T интервала до изолиния и поява на отрицателна Т вълна; по-рядко се отбелязват дълбока Q вълна, назъбвания и разширяване на комплекса QRS, което показва нарушение на интравентрикуларната проводимост.
Според ЕКГ в някои случаи е възможно да се прецени локализацията на увреждането. Освен това ЕКГ, извършена по време на оперативната интервенция и в динамиката на следоперативния период, дава представа за анатомичните и функционални промени в увреденото сърце.
Обедняването на артериалната система с кръв причинява исхемия на мозъка, черния дроб, бъбреците, което може да бъде пряката причина за смъртта.
Сърдечната тампонада не винаги е свързана с проникваща рана на една от неговите кухини или проникване през и през сърцето. Източникът на кървене могат да бъдат повредени съдове на основата на сърцето, коронарните и дори малките мускулни клони. При нараняване на повърхностните мускулни слоеве или при изолирано увреждане на перикарда, тампонадният модел се развива по-бавно.
Нараняването на собствените съдове на сърцето е сериозна опасност, тъй като води до тежко недохранване на сърдечния мускул. Освен това поради травма в тези силно чувствителни рецепторни зони са възможни сърдечни нарушения, до спиране на сърцето.
Е.А. Вагнер
Увреждането на сърцето се получава при затворени и открити наранявания. След тъп удар се получава сътресение на сърцето, разкъсване на аортата, перикарда и нарушение на структурата на клапния апарат. Огнестрелните и ножовите рани причиняват кървене и сърдечна тампонада. Всяка от тези патологии е изключително животозастрашаваща. Изисква спешна хоспитализация и противошокова терапия, операция.
📌 Прочетете тази статия
Причини за нараняване на сърцето
На първо място сред всички фактори, водещи до нараняване на сърдечния мускул, са транспортните произшествия (автомобилни произшествия, при шофиране на мотоциклет). Следват падания от височина, наранявания, свързани с професионални дейности, природни бедствия, прободни и огнестрелни рани, електрически наранявания.
Има възможност за нараняване на сърцето в случай на злополуки по време на домашни ремонти (например с метална пръчка, част от фитингите). Част от ребро при фрактура или електрод на пейсмейкъра може да докосне сърдечния мускул. Специална група са травмите, причинени от спортно оборудване, в бокса, карате. Опасни спортове за такива удари са баскетбол, бейзбол, бойни изкуства, хокей, футбол.
Класификация
В зависимост от вида на получените наранявания клиничната картина и последствията от нараняването се различават.
Затворено (насинено) сърце
Води до фокално разрушаване на клетките на сърдечния мускул. При леки случаи пациентите се оплакват от гръдна болка, но тя не може да бъде еднозначно свързана със сърцето, тъй като има силна контузия на меките тъкани. В случай на тежък инсулт при пациент:
Само незабавната дефибрилация може да спаси човек. Поради късно диагностициране и липса на професионално действие, 85% от хората, които получават такава травма, умират. Дори ако е възможно да се възстанови ритъмът за известно време със забавяне на хоспитализацията, поради енцефалопатия промените в мозъка остават необратими.
Скучен
Често се случва при автомобилна катастрофа, възниква при падане, поради удар с тъпи предмети, поради затворен сърдечен масаж. При такова нараняване перикардът може да се спука, а входящата кръв се натрупва в перикардната торбичка. Също така отбелязано:
Тежестта на състоянието на пациента е свързана със спад в сърдечната дейност, хипотония, спиране на контракциите.
С кръвоизлив
Притокът на кръв в перикарда по време на нараняване (дори и с относително малък обем) води до. Това пречи на вентрикулите да се напълнят с кръв, сърдечният дебит рязко намалява и признаците на спадане на налягането в артериалната мрежа се увеличават.
Проникващи рани
Възникват при наранявания от нож и куршуми, фрактури на ребрата, сърдечни операции. Нараняванията с нож са по-малко обширни, дефектът на перикардната торбичка може да се затвори с тромб, а натрупаната кръв остава в перикарда, причинявайки тампонада. Стената на лявата камера е по-дебела, така че може да се свива повече, притискайки увредените съдове, а травмите на дясните камери и всякакви наранявания от куршум причиняват масивно вътрешно кървене.
електрическо нараняване
Възниква при удар от мълния и контакт с променлив ток. Под действието на електричеството се променя зарядът на клетъчната мембрана, което води до отделяне на ацетилхолин и силен мускулен спазъм. В миокарда се увеличава, зони на некроза, нарушение на ритъма.
Тези процеси водят до възникване и асистолия (спиране на контракциите). В този случай най-опасната посока е напречната (от ръка на ръка), тъй като дишането спира в същото време.
Ефектът на електрическия ток върху човек Високочестотните редуващи се електрически импулси могат да причинят прегряване на миокарда, нарушения на проводимостта, фокални инфарктни зони, различни, но такива наранявания имат по-благоприятна прогноза.
Усложнения от увреждане на сърцето
Тежестта на състоянието на пациентите след нараняване на сърцето зависи от това какви структури са увредени и колко опасно е нарушението на вътресърдечната и системната циркулация.
Остра клапна недостатъчност
По-малко тежка недостатъчност на трикуспидалната клапа. Пациентите се оплакват от подуване на долните крайници, силна слабост и тежест в десния хипохондриум.
Запушване на коронарните артерии
Поради образуването на кръвни съсиреци и отлепването на вътрешната обвивка, движението на кръвта през коронарните артерии може да бъде блокирано. Травматичните инфаркти са по-леки при млади хора без съпътстващи атеросклеротични съдови промени. При тежко увреждане на сърцето те могат да доведат до образуване на аневризма на стената и нарушаване на целостта на преградата между вентрикулите.
Възниква при получаване на остър удар в сърцето. Придружен от спазъм на коронарните съдове, миокардна исхемия. Проявява се с болка под формата на кратки пристъпи на ангина пекторис. Те могат да се появят веднага след нараняването или по-късно. Типично нарушение на сърцето е аритмия под формата на:
- или ;
- забавяне на провеждането на импулси, до пълна блокада;
Сътресение и хемодинамични промени Характерна особеност на хемодинамичните промени е повишаване на венозното и спадане на артериалното кръвно налягане. Удар в гръдния кош (дори и не много силен) може да причини спиране на сърцето, ако попадне в периода на пресистола. Такова излагане води до пристъп на камерно ускорение или фибрилация. Сърдечният арест настъпва внезапно, а проводимостта в повечето случаи не дава резултат.
Увреждане на аортата
Внезапното забавяне при пътнотранспортни произшествия или падане от височина допринасят за разкъсване или разкъсване на аортните мембрани. При пълно разрушаване на стената пациентите умират. Най-често се разрушава частта в мястото на закрепване към гръбначния стълб. Появява се остра болка в гърдите и налягането рязко спада. В редки случаи тези пациенти успяват да спасят живота си.
Натрупването на кръв в перикардната торбичка е често усложнение при затворени и отворени наранявания на гръдния кош. Типичните прояви на тампонада представляват комплекса от симптоми на Бек. Те включват:
Диагноза на пациента
Характеристиките на инструменталното и лабораторно изследване на пациент със съмнение за сърдечна травма е необходимостта от бърза диагноза и реанимация за спасяване на живот. В много случаи се налага спешна операция. Затова по-често се използват методи, които не изискват продължителна подготовка или получаване на резултати.
Първо, те са убедени в проходимостта на дихателните пътища, наличието на сърдечен ритъм. Определете ,. Пациентите се подлагат на рентгенова снимка на гръдния кош. Те вземат кръвен тест за маркери за разрушаване на миокарда (кретинфосфокиназа, тропонин), общи клинични изследвания, определят кръвната група и Rh фактора.
Ако се отбележи нестабилно кръвообращение, нови признаци на сърдечна недостатъчност и ако се открие исхемия на миокарда или натрупване на течност в перикарда, се предписва ултразвук, за да се изключат тампонада, руптура на аортата и увреждане на клапата.
Трябва да се има предвид, че дори тези изследвания не винаги дават пълна картина на състоянието на миокарда и хемодинамичните нарушения, не всички увреждания на сърцето и аортата могат да бъдат диагностицирани.
За по-късен период или при леки наранявания на пациентите се показва пълен набор от изследвания, включващи стрес тестове, ЕКГ мониториране, трансезофагеална електрофизиологична диагностика за откриване на латентна аритмия или миокардна исхемия.
Възможности за лечение
Първият етап обикновено се извършва в интензивното отделение. На пациентите се предписва противошокова терапия за възстановяване на кръвния обем и поддържане на кръвното налягане, което е необходимо за подхранване на мозъка и сърцето.
Въвеждат се или се извършват плазмени заместители (Reopoliglyukin, Voluven), електролитни разтвори (Калиев хлорид, Ringer), глюкоза, албумин, еритроцитна маса. Ако е необходимо, използвайте лекарства за:
- повишаване на налягането (след спиране на кървенето) - Допамин, Адреналин;
- облекчаване на болката - Droperidol, Omnopon се прилагат интравенозно, със спонтанно дишане, предписва се вдишване на смес от азот и кислород;
- нормализиране на ритъма - Изоптин, Новокаинамид и Кордарон, с непълна атриовентрикуларна блокада се използва атропин;
- елиминиране на белодробен оток - сърдечни гликозиди (Strophanthin, Korglikon), кислородна терапия, след възстановяване на налягането се предписват диуретици (Lasix).
В периода на възстановяване на пациентите е показано въвеждането на антикоагуланти за предотвратяване на тромбоза (Cibor, Fragmin) с преминаването към таблетки. Препоръчват се и средства за подобряване на микроциркулацията (Dipyridamole, Pentilin), метаболитните процеси (, Retabolil).
При наличие на камерна фибрилация първо се извършва дефибрилация, а след това инфузионна терапия; в случай на електрическо нараняване на пациентите се предоставя спешна помощ под формата на непряк сърдечен масаж, изкуствено дишане.
При наранявания, руптура на аортата или сърдечна тампонада е необходимо спешно. Разкъсването на клапните клапи е индикация за протезиране, при напречна блокада може да се наложи имплантиране на пейсмейкър, с пристъпи на трептене и фибрилация, инсталиране на кардиовертер.
Сърдечните наранявания най-често се получават при автомобилни катастрофи. По естеството на увреждането се случва: тъпи, затворени или отворени (рани от нож или огнестрелни рани), с кървене, от електрически ток.
Тежестта на състоянието на пациента зависи от целостта на аортата, сърдечните камери, клапния апарат и коронарните съдове. Често се развиват животозастрашаващи състояния – вентрикуларно мъждене и сърдечна тампонада. Пациентите се нуждаят от незабавна реанимация и операция, за да оцелеят.
Полезно видео
Гледайте видеоклипа за това, което трябва да знаете за сърдечната недостатъчност:
Прочетете също
Кардиогенният шок възниква поради сериозни сърдечни проблеми. Причините могат да се крият в тумори, следствие от сърдечен удар. Основният симптом е налягане под 90 mm Hg. Изкуство. Класификацията разделя шока на аритмичен, истински и рефлекторен. Само спешната помощ и навременната диагноза ще помогнат да върнете пациента към живот.
Класификацията е описана по-горе. Помислете за клиниката на проникващи рани на сърцето.
Симптомокомплексът на сърдечна травма се състои от: 1. наличие на рана в проекцията на сърцето; 2. симптоми на интраплеврално кървене; 3. признаци на сърдечна тампонада.
Опасната за сърдечно увреждане анатомична област е ограничена (зоната на Греков): отгоре - 2 ребра, отдолу - ляв хипохондриум и епигастрална област, вдясно - парастернална линия, отляво - средна аксиларна линия. Особено опасни са раните, разположени в анатомичната проекция на сърцето.
Количеството на интраплевралното кървене зависи от размера на сърдечната рана и особено от размера на перикардната рана. При много малки перикардни рани кървенето в плевралната кухина ще бъде незначително. В тази ситуация картината на сърдечна тампонада ще преобладава.
При големи рани на перикарда, напротив, клиниката на тампонадата няма да бъде изразена, но преобладава клиниката на обилно интраплеврално кървене и остра кръвозагуба.
Признаци на интраплеврално кървене: понижаване на кръвното налягане, тахикардия, пулс със слабо пълнене, бледност на кожата, задух, притъпяване на перкусионния звук от страната на нараняването, отслабване на дишането от страната на нараняването. С плеврална пункция получаваме кръв.
Клиниката по сърдечна тампонада има водеща роля в диагностиката на сърдечно увреждане.
Причината за сърдечната тампонада е кървене от кухините на сърцето, кървене от коронарните съдове и съдовете на перикарда. Тежестта на сърдечната тампонада зависи от размера на перикардната рана. Клинично сърдечната тампонада се проявява от триадата на Бек: 1. Значително понижение на кръвното налягане в комбинация с парадоксален пулс. 2. Рязко повишаване на централното венозно налягане. 3. Глухота на сърдечните тонове и липса на сърдечна пулсация при флуороскопия. Състоянието на пострадалия е много тежко. Понякога пациентът е в клинична смърт. Кожата е бледо-цианотична. Виждат се подути вени на врата. BP под 60. Перкусионните граници на сърцето са разширени. Сърдечните тонове са приглушени или напълно липсват.
С ЕКГ - признаци на увреждане на миокарда, перикарда: намаляване на QRST интервала, ST, отрицателна Т вълна.
Директните рентгенологични симптоми на сърдечно увреждане включват: разширяване на границите на сърцето, изглаждане на сърдечните арки, увеличаване на интензивността на сянката на сърцето, изчезване на сърдечната пулсация, признаци на пневмоперикард.
Според клиничното протичане се разграничават 4 групи жертви със сърдечни увреждания:
1. Жертви с клиника за сърдечна тампонада. 2. Жертви с клиника на обилно интраплеврално кървене. 3. Жертви с комбинация от признаци на тампонада и кървене. 4. Липса на симптоми на тампонада и кървене.
Перикардната пункция се използва за откриване на кръв в перикардната кухина. Методи за пункция на перикарда:
Диагностикасърдечната травма се основава на наличието на рана в проекцията на сърцето и признаци на увреждане на сърцето. В повечето случаи диагнозата се поставя само въз основа на преглед на пациента. Основната задача на хирурга е да установи диагнозата на сърдечна травма за много ограничено време и да оперира пациента възможно най-скоро. Успехът на лечението на сърдечни увреждания зависи от:
1. Времето, изминало от нараняването и скоростта на доставка до болницата. 2. Бързината на диагностика и навременността на операцията. 3. Адекватност на реанимационните мерки.
При транспортиране на пострадал със съмнение за сърдечна травма, диспечерът на Бърза помощ е длъжен да уведоми болницата, че този пациент се отвежда при тях. След такова обаждане операционната сестра се подготвя за торакотомия, а хирургът и реаниматорът чакат пострадалия в спешното отделение. Ако в екипа има няколко хирурзи, то един от тях се подготвя за операцията заедно с опериращата сестра. Такива действия ще бъдат оправдани, дори ако SP лекарят е направил грешка в диагнозата и жертвата не се нуждае от спешна хирургична интервенция.
Без такова обучение екипът няма да има достатъчно време да спаси жертвата в състояние на клинична смърт.
При доставка на жертва със съмнение за сърдечна травма без предварително уведомяване в спешното отделение: ако диагнозата се потвърди по време на преглед от хирурга, пострадалият незабавно се изпраща в операционната. Реанимационните мерки се провеждат едновременно с диагностичните и продължават на операционната маса.
Всяко подозрение за нараняване на сърцето е индикация за торакотомия. Това трябва да бъде основното правило за хирурзите по гръдна травма. Ако лекарят направи грешка, тази тактика ще бъде оправдана.
Основният подход е преднолатерална торакотомия в 4-5 интеркостално пространство.Перикардът се отваря пред диафрагмалния нерв, като преди това се поема на държач. След това пристъпете към изследване на сърцето. При кървене от рана тя се затваря с пръста на лявата ръка. Сърдечните рани се зашиват с неабсорбируем шев: коприна, лавсан, найлон. При зашиване на раната на сърцето е необходимо да не се повредят коронарните съдове. Върху тънкостенни предсърдия може да се приложи шев с портмоне. За предотвратяване на изригване на миокардни шевове се използват: перикардна област, перикардна мазнина, гръдна мускулна област, диафрагмен клап. Ревизия на задната стена на сърцето е задължителна. За това сърцето се повдига и отстранява от перикардната кухина. Това може да доведе до спиране на сърцето. Ако раната е разположена близо до коронарните съдове, тя се зашива с U-образни конци. Особено остър 
Може да се наложи лечение на рани в близост до проводящите пътища. Ако по време на операцията настъпи спиране на сърцето, се прави директен масаж, дефибрилация до възстановяване на работата му. В края на операцията перикардната кухина се освобождава от кръв и съсиреци. На перикардната рана се прилагат редки конци.
Плевралната кухина се дренира, извършва се нейната ревизия. Дренажът е монтиран по Булау.
Следващият следоперативен период пациентът е в интензивното отделение. При нормално следоперативно протичане пациентът може да стане в продължение на 3 дни. ЕКГ мониторирането се извършва постоянно. Пациентът след операцията се провежда заедно с терапевта или кардиолога. Ако се открият посттравматични сърдечни дефекти, пациентът се изпраща в кардиохирургичното отделение.
Усложнения: 1. Пневмония. 2. Плеврит 3. Перикардит. 4. Нарушения на сърдечния ритъм. 5. Нагнояване на раната.
Група увреждания на перикарда, сърдечния мускул, клапните, проводящите системи в резултат на механични фактори (ножови и огнестрелни рани, медицински манипулации). Проявява се с болка, бледност, цианоза, припадък, спадане на кръвното налягане. Може да се усложни от тампонада, масивна кръвозагуба, фатални нарушения на ритъма. Диагнозата на патологията се извършва с помощта на Echo-KG, ЕКГ, перикардна пункция, рентгенография. Лечението е само хирургично - директен достъп до сърцето със затваряне на раната, ревизия на гръдния кош.
МКБ-10
S26Сърдечна травма
Главна информация
Сърдечните рани са сериозен проблем на съвременното здравеопазване поради значителното разпространение на оръжия, особено огнестрелни. В мирно време подобни наранявания представляват около 10% (от които ефектите от куршуми, изстрели - 3%) от всички проникващи наранявания в гръдния кош. Левокамерните наранявания представляват 43%, дясното - 35%, дясното предсърдие - 6%, лявото - 4%. Повреди на две или повече места се отбелязват в 11% от случаите. Смъртността в доболничната фаза варира от 15 до 40%, в болницата (по време на операция или в следоперативния период) - до 25%. Променливостта на показателите се определя от нивото на развитие на здравната система в региона.
Причините
Най-честият етиологичен фактор за травматични увреждания на миокарда е прякото механично въздействие върху гръдния кош на тъпи, остри предмети, снаряди, фрагменти, куршуми. Също така, сърдечните наранявания могат да се развият в резултат на медицински интервенции, извършени на открито сърце или ендоваскуларно. Основните групи причини:
- Физически фактори. Открити наранявания се получават с ножови, огнестрелни рани. Затворени са резултат от въздействието върху гръдната рамка на тъпи предмети по време на транспортиране, производствени наранявания, природни и техногенни бедствия, битки, престъпни нападения. Те са придружени от фрактури на гръдната кост, ребрата, фрагменти от които напускат слепи или чрез миокардни дефекти.
- Ятрогенни причини. По време на операции и манипулации в медиастинума, особено предния, могат да се наблюдават рани на сърдечни структури: пулмонектомия, плеврална, перикардна пункция, смяна на клапи, трансплантация на органи. Ако не се спазва техниката на процедурата, е възможно да се повлияе отвътре, например, фрагменти от сонди, използвани при ангиография, ангиопластика и стентиране на коронарни съдове, метални проводници, елементи от шевния материал.
Патогенеза
Нараняванията на сърцето предизвикват комплекс от патологични реакции, развиващи се главно в резултат на навлизане на кръв в перикардната кухина. Изливането на кръв в перикардната торбичка нарушава нормалното функциониране на миокарда, намалява амплитудата и силата на контракциите до асистолия. В същото време се получава компресия на коронарните съдове, което значително нарушава доставката на кислород и хранителни вещества към сърдечния мускул. Продължителната тампонада обикновено завършва със смъртта на кардиомиоцитите, некротични промени в тъканта. Компресирането на кухите и белодробните вени намалява притока на кръв в предсърдията, аортата и белодробния ствол - в вентрикулите, което се отразява неблагоприятно на циркулацията в малкия и големия кръг на кръвообращението, намалява освобождаването, което води до остро или подостро сърце провал.
Допълнителни причини за системни хемодинамични нарушения могат да бъдат кръвта и въздуха в плевралната кухина, които могат да изместят медиастинума и да предизвикат извиване на съдовия сноп. Увреждането на междукамерната преграда провокира нефизиологичен приток на кръв в сърцето, което увеличава натоварването на вентрикулите. Нарушаването на структурната цялост на проводящата система влияе негативно върху провеждането на възбудителния импулс, което потенцира атриовентрикуларната блокада в различна степен, фибрилация. При тежки наранявания често се развива травматичен, хиповолемичен шок поради масивна кръвозагуба, тъканна хипоксия, прекомерно дразнене на нервните окончания в плеврата и перикарда, прогресивно инхибиране на централната нервна система с потискане на дихателните и вазомоторните центрове.
Класификация
Номенклатурата на сърдечните увреждания се основава на естеството на увреждането, неговите последици за сърдечните структури. Според общата систематизация на нараняванията всички лезии са разделени на отворени (с нарушение на целостта на кожата) и затворени (със запазване на целостта на кожата). В клиничната практика се разграничават следните групи наранявания:
- Изолирано увреждане на сърцето. Те включват единични и множество непроникващи, проникващи, през рани на самия орган. Може да бъде придружено от хемоторакс, хемоперикард, хемопневмоторакс. Възможно е да се увредят както миокарда, така и коронарните съдове, преградата на сърцето, проводната система и клапния апарат.
- Свързани щети.Нараняванията на сърцето се комбинират с наранявания на други органи, което значително влошава прогнозата и увеличава вероятността от развитие на полиорганна недостатъчност. Заедно със сърдечните структури могат да бъдат засегнати органи на гръдната кухина (бели дробове, бронхиално дърво, хранопровод, диафрагма), коремна кухина (черен дроб, стомах, черва, бъбреци), магистрални съдове, кости, стави и др.
Симптоми
Пациентите, доставени в болницата с проникващи рани в гръдния кош, обикновено са в сериозно, често в безсъзнание и не могат да предявят оплаквания. В някои случаи механичното увреждане на сърдечните структури протича с изтрита клинична картина; за достатъчно дълго време практически нищо, освен външна рана, не показва сърдечна травма. Пациентите се чувстват задоволително, могат да се движат без помощ, с продължаващ висок риск от развитие на фатални усложнения. Масивната загуба на кръв е сравнително рядка.
При затворени наранявания (последствия от медицински манипулации, увреждане от костни фрагменти) симптомите, наблюдавани при пациентите, не ни позволяват недвусмислено да говорим за наличието или отсъствието на увреждане на миокарда. Възможно побеляване и цианоза на кожата, особено на дисталните крайници, студена пот, нарушено съзнание. При запазено съзнание пациентите изпитват отчетливо чувство на страх, „близо до смъртта“, оплакват се от силна слабост, замаяност, често дълбоко дишане, кашлица. С прогресията на сърдечната тампонада явленията на дихателна недостатъчност се засилват, кръвното налягане спада.
Усложнения
Най-честата негативна последица от такива наранявания е тампонадата, придружена от нарушение на миокардните контракции, включително до пълното спиране на органа. Притискането на коронарните съдове може да доведе до инфаркт. Увреждането на съдовия сноп, низходящата част на аортата се усложнява от масивна загуба на кръв, развитието на шокови състояния, което значително влошава прогнозата. Поражението на проводящата система провокира блокада на импулсната проводимост, нарушена възбудимост и контрактилитет на миокарда до камерна фибрилация.
Диагностика
Може да се подозира сърдечна травма по местоположението на увреждането в „опасната зона“ - в проекцията на органа върху гръдния кош. При липса на рана се предполага патология в общото тежко състояние на пациента, бледност, обърканост, подуване на цервикалните вени. Има прогресивни нарушения на сърдечно-съдовата система: спадане на кръвното налягане, парадоксален пулс. По време на аускултация е възможно да се регистрират глухи тонове, „шум на мелниково колело“. Тъй като сърдечните наранявания са животозастрашаващи състояния, често не оставящи време за подробен преглед, инструменталните методи се използват само при стабилна хемодинамика. Приложи:
- Ултразвукова процедура. Високочувствителна, високоспецифична техника за оценка на тежестта на увреждането на интракардиалните структури, диагностициране на тампонада. Позволява ви да идентифицирате кръв в перикардната торбичка, интракардиални хемодинамични нарушения, да определите локализацията на раната. При двусмислени резултати от ултразвука е възможно да се проведе трансезофагеален Echo-KG.
- електрокардиография. Има голяма диагностична стойност на етапа на откриване на тампонада. Когато кръвта се излива в перикардната торбичка, има намаляване на амплитудата на ЕКГ вълните, монофазния характер на QRST комплекса, последвано от намаляване на интервала S-T, появата на отрицателен Т. Предписва се и кардиограмата за определяне на признаци на блокада, инициираща инфаркт на миокарда.
- Перикардиоцентеза. Перикардна пункция се извършва след Echo-KG, извършва се за определяне на естеството на течността в перикардната кухина, разграничаване на кръвта от хеморагичен излив, ексудат с перикардит, ревматизъм. Техниката помага за намаляване на налягането и стреса върху сърцето.
- Рентгенова снимка на гръдния кош.Може да се направи за откриване на тампонада. На рентгенови снимки се определя плътна увеличена сърдечна сянка с форма на камбана, намалена пулсация на камерите. Този метод е полезен за изясняване на диагнозата.
При отворени рани обемът на увреждането на сърцето и съседните органи се установява по време на ревизията. Диференциалната диагноза се провежда със затворен характер на увреждането, провежда се със заболявания, придружени от болка в сърдечната област: ангина пекторис, инфаркт на миокарда, дисекираща аневризма на аортата. В някои случаи е необходимо да се разграничи патологията от перикардит,
Лечението на рани е само хирургично. Гръдният кош се отваря, миокардният дефект се зашива с едновременно елиминиране на тампонадата. В момента преднолатералната торакотомия в четвъртото или петото междуребрие се счита за най-ефективна. Този достъп осигурява необходимите условия за ревизия на вътрешните органи. Успоредно с това се предприемат мерки за възстановяване на обема на циркулиращата кръв, премахване на ацидозата и поддържане на коронарния кръвен поток.
Сърдечна рана се открива чрез пулсиращ кръвен поток, затворен с пръст за времето на зашиване. При големи лезии може да се използва катетър, пълен с въздух. На етапа на възстановяване на анатомичната цялост се използват атравматични игли, прилагат се конци без прекомерно напрежение. При спиране на сърцето, камерно мъждене се прави директен сърдечен масаж, интракардиално се прилага адреналин и се прави дефибрилация. На последния етап от операцията се изследва гръдната кухина, други рани се зашиват, диафрагмата се изследва и се монтират дренажи.
Основните задачи на следоперативния период са възстановяване на кръвния обем, стимулиране на еритропоезата, запазване на физиологичното ниво на системната и сърдечната хемодинамика, възстановяване на нормалното периферно кръвообращение, поддържане на функциите на други органи и профилактика. на инфекция. Извършвайте кръвопреливания и кръвозаместители, предписвайте инфузионна терапия, антибиотична терапия, наблюдавайте жизнените показатели. Продължителността на стационарното лечение зависи от естеството и тежестта на нараняването и може да варира от 2 седмици до 2 месеца.
Прогноза и превенция
Преживяемостта на пациентите, доставени навреме в клиниката с неизразена или започваща тампонада, е около 70%, със значително субперикардно кървене, комуникация с гръдния кош и външната среда - 10%. Наранявания на множество камери на сърцето влошават прогнозата. Няма специфична профилактика. Необходимо е да се спазват правилата за движение, безопасност при работа, при боравене с огнестрелни оръжия, оръжия с остриета. Инвазивните медицински манипулации трябва да се извършват от квалифициран персонал в съответствие с установените алгоритми.
Основните въпроси на темата.
- История на операция за сърдечни наранявания.
- Честота на сърдечни наранявания.
- Класификация на раните на сърцето.
- Клиника по сърдечни травми.
- Диагностични методи.
- Диференциална диагноза.
- Показания и принципи на хирургично лечение.
Известният френски хирург Рене Лериш в книгата си „Спомени от минал живот“ пише: „Обичах всичко, което се изискваше в спешната хирургия – решителност, отговорност и включване напълно и напълно в действие“. В най-висока степен тези изисквания са необходими при оказване на помощ на пострадалите със сърдечни увреждания. Дори изпълнението на всички тези изисквания не винаги води до положителни резултати при сърдечни наранявания.
Първото споменаване на фаталните последици от нараняването на сърцето е описано от гръцкия поет Омир в 13-та книга на Илиада (950 г. пр. н. е.).
Особено впечатление прави наблюдението на Гален: „При перфорация на една от вентрикулите на сърцето гладиаторите умират веднага на място от загуба на кръв, особено бързо при увреждане на лявата камера. Ако мечът не проникне в кухината на сърцето, а спре в сърдечния мускул, тогава някои от ранените оцеляват цял ден, а също и, въпреки раната, следващата нощ; но след това умират от възпаление."
В края на 19 век, когато преживяемостта при сърдечни наранявания е била приблизително 10%, уважавани хирурзи, по-специално Т. Билрот, твърдят, че неопитни хирурзи без солидна репутация се опитват да се справят с хирургичното лечение на сърдечни наранявания.
За първи път шев върху прободна рана на сърцето е наложен от Капелен в Осло на 5 септември 1895 г., но раненият умира 2 дни по-късно от перикардит. През март 1896 г. Фарина в Рим слага шевове на раната на дясната камера, но шест дни по-късно раненият умира от пневмония.
Първата успешна операция от този вид е извършена на 9 септември 1896 г. от L. Rehn, който демонстрира пациента на 26-ия конгрес на немските хирурзи в Берлин (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). През 1897 г. руският хирург A.G. Подрязването беше първият в света, който успешно затвори огнестрелна рана на сърцето. През 1902 г. L.L. Хил беше първият в Съединените щати, който успешно зашие прободна рана на сърцето на 13-годишно момче (на кухненска маса при светлината на две керосинови лампи). Въпреки това, с натрупването на опит, романтичната окраска на този раздел от спешната хирургия започва да изчезва и още през 1926 г. К. Бек в своята класическа монография, която не е загубила значението си и до днес, пише: „Успешно зашиване на сърдечната рана не е специален хирургически подвиг."
Класификация.
Раните на сърцето се делят на неогнестрелни (нож и др.) и огнестрелни: проникващи в кухината на сърцето и непроникващи. Проникващи, от своя страна, - на сляпо и през. Това е локализацията на нараняванията по отношение на камерите на сърцето: наранявания на лява камера (45-50%), дясна камера (36-45%), ляво предсърдие (10-20%) и дясно предсърдие (6- 12%). Те, от своя страна, със и без увреждане на интракардиалните структури.
Понастоящем сърдечните наранявания представляват 5 до 7% от всички проникващи наранявания на гръдния кош, включително огнестрелни рани - не повече от 0,5-1%. При прободни рани на сърцето и перикарда изолираното увреждане на перикарда е 10-20%. Сами по себе си перикардните наранявания не представляват опасност за живота на жертвата, но кървенето от прерязани перикардни съдове може да доведе до сърдечна тампонада.
Сърдечната тампонада е състояние, при което кръвта, навлизаща в перикардната кухина, сякаш "задушава" сърцето.
Острата сърдечна тампонада се среща при 53-70% от всички сърдечни увреждания. Степента на тампонада се определя от размера на сърдечната рана, скоростта на кървене от сърцето в кухината на сърдечната риза и размера на перикардната рана. Малките ножови рани на перикарда бързо се затварят със съсирек кръв или съседна мазнина и бързо настъпва сърдечна тампонада. Натрупването на повече от 100-150 ml кръв в кухината на сърдечната риза води до компресия на сърцето, намаляване на контрактилитета на миокарда. Пълненето на лявата камера и ударният обем бързо намаляват, има дълбока системна хипотония. Исхемията на миокарда се влошава от компресия на коронарните артерии. При наличие на 300-500 мл в повечето случаи настъпва спиране на сърцето. Трябва да се помни, че обширната перикардна рана предотвратява появата на тампонада, т.к. кръвта тече свободно в плевралната кухина или навън.
Според S.Tavares (1984), смъртността при сърдечни травми е свързана с естеството, размера, локализацията на сърдечната рана, както и съпътстващите наранявания и продължителността на времето от момента на нараняването до началото на реанимацията и лечението. През последните години се наблюдава увеличение на смъртността, което се дължи преди всичко на тежестта на сърдечните увреждания.
Прогнозата се влияе и от нарушение на ритъма. Така например, със синусов ритъм, преживяемостта е 77,8%. Според J. P. Binet (1985) само 1/3 от жертвите със сърдечна травма се приемат в болница, а останалите умират на място или на път за болницата. Предполагаемите причини за смърт на доболничен етап, според наблюденията на V.N. Wolf (1986), следното: 32,8% умират от масивна кръвозагуба, 26,4% - комбинация от масивна кръвозагуба и сърдечна тампонада, 12,7% - изолирана сърдечна тампонада. Освен това фактори като продължителността на острата сърдечна тампонада, степента на кръвозагуба и наличието на увреждане на коронарните артерии и интракардиалните структури влияят върху смъртността.
Най-висока смъртност се наблюдава при огнестрелни рани.
Диагностика.
Според литературата при диагностицирането на сърдечните увреждания определящ фактор е локализацията на гръдната рана в проекцията на сърцето и степента на кръвозагуба. Важен и надежден признак за сърдечна травма е локализирането на външна рана в проекцията на сърцето, което според наблюденията на V.V. Chalenko et al., (1992) - срещат се в 96%, M.V. Гринева, А.Л. Болшакова, (1986) - в 26,5% от случаите.
Трудности при диагностицирането възникват при липса на типични клинични признаци. Според Д.П. Chukhrienko et al., (1989), сърдечната тампонада се среща в 25,5% от случаите на сърдечни увреждания. В.Н. Wolf (1986) разграничава два етапа на сърдечна тампонада: първият - кръвно налягане на ниво 100-80 mm Hg. чл., докато хемоперикардът не надвишава 250 ml; вторият, когато кръвното налягане е по-малко от 80 mm Hg. чл., което отговаря на хемоперикард над 250 мл. J.Kh. Василиев (1989) смята, че внезапното натрупване на 200 ml течност в перикардната кухина причинява клинична картина на сърдечна компресия, натрупване от около 500 ml води до спиране на сърцето.
Пневмоперикардът също може да бъде причина за сърдечна тампонада.
Триадата на Бек, според А.К. Benyan et al. (1992), се наблюдава в 73% от случаите, според D. Demetriades (1986) - в 65%, според M. McFariane et al. (1990) - в 33%.
Рентгеновите изследвания при нараняване на сърцето се извършват в 25% и 31,5%. Въз основа на рентгенови снимки може да се прецени обемът на кръвта в перикардната кухина - обемът на кръвта от 30 ml до 85 ml не се открива; при наличие на 100 ml - има признаци на отслабване на пулсацията; с обем на кръвта над 150 ml се отбелязва увеличение на границите на сърцето с изглаждане на "дъгите".
За диагностициране на сърдечна травма се използват допълнителни изследователски методи - ултразвук, перикардиоцентеза [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Деметриадес Д., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. et al., 1990], перикардиотомия [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal H. et al., 1995].
Трябва да се подчертае, че при извършване на пункция на перикарда са получени фалшиво отрицателни резултати в 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] и в 80% от случаите.
ЕКГ се извършва доста често: в 60%. В същото време такива признаци на сърдечно увреждане като големи фокални лезии с промени в Т вълната, намаляване на RST интервала са открити в 41,1%, нарушения на ритъма - в 52%.
Диагнозата сърдечна травма преди операцията е установена при 75,3%.
Според авторите напредъкът в диагностиката е очевиден, но най-вече благодарение на „класическия“ клиничен подход. Това мнение се споделя и от K.K. Nagy et al. (1995), които смятат клиничните признаци на увреждане и активната хирургична интервенция за най-надеждните диагностични методи.
Следната триада от симптоми трябва да се разглежда като характерни признаци на сърдечно увреждане:
- локализация на раната в проекцията на сърцето;
- признаци на остра кръвозагуба;
- признаци на остра сърдечна тампонада.
Когато раната е разположена в следните граници: отгоре - нивото на второто ребро, отдолу - епигастралната област, отляво - предната аксиларна линия и отдясно - парастерналната линия, винаги има реална опасност от нараняване сърцето. 76,8% от нашите жертви са с такава локализация на рани.
С локализацията на раната в епигастралната област и посоката на удара отдолу нагоре, каналът на раната, прониквайки в коремната кухина, преминава по-нататък през центъра на сухожилието на диаграмата в кухината на сърдечната риза и достига до върха на сърцето.
Класическата клинична картина на сърдечната тампонада е описана от K. Beck (1926): глухота на сърдечните тонове; ниско кръвно налягане с малък бърз пулс (и ниско пулсово налягане); високо венозно налягане с подуване на югуларните вени.
Ако състоянието на пациента е стабилно, диагнозата за сърдечна травма може да бъде потвърдена чрез рентгеново изследване.
В момента най-точният и бърз метод за неинвазивна диагностика е методът на ехокардиографията. В същото време, в рамките на 2-3 минути, разминаването на листовете на перикарда (повече от 4 mm), наличието на течности и ехо-отрицателни образувания (кръвни съсиреци), зони на акинезия в областта на миокарда рана и ясно се установява намаляване на контрактилитета на миокарда в кухината на сърдечната риза.
Напоследък хирурзите понякога започват да използват такъв минимално инвазивен метод като торакоскопия за диагностициране на сърдечна травма. Трябва да се отбележи, че индикациите за този метод се срещат доста рядко, например в клинично неясни случаи, когато е невъзможно да се диагностицира сърдечно увреждане с ехокардиография, когато, от една страна, е опасно да се продължи наблюдението и изследването в динамика , а от друга страна е опасно извършването на класическа торакотомия (например при пациенти с декомпенсиран захарен диабет).
Лечение.
При нараняване на сърцето или перикарда, след отваряне на плевралната кухина, ясно се вижда как кръвта блести през стените на напрегнатия перикард. По-нататъшните манипулации на хирурга и неговите помощници, целия дежурен екип, включително анестезиолога, трябва да бъдат ясно координирани. Хирургът поставя две конци-държачи върху перикарда, широко го отваря успоредно и пред диафрагмалния нерв.
Асистентът разширява перикардната рана с дръжките и в същото време освобождава перикардната кухина от течна кръв и съсиреци, а хирургът, воден от пулсиращия кръвен поток, незабавно запушва малка рана на сърцето с втория пръст на лявата ръка или, ако размерът на раната надвишава 1 см, с първия пръст, привеждайки дланта под задната стена на сърцето.
В случаи на по-обширни рани може да се използва катетър на Фоли за постигане на временна хемостаза. Поставянето на катетър в сърдечната камера и надуването на балона с леко напрежение временно спира кървенето. Тази задача може да се изпълни и чрез вкарване на пръст в раната на миокарда. Последната техника беше успешно използвана от нас в четири наблюдения. При зашиване на сърдечна рана се използва само неабсорбируем шев, за предпочитане с атравматична игла. Трябва да се помни, че тънките нишки лесно се прорязват при зашиване на отпусната стена, особено в предсърдната област.
В тези случаи е по-добре да използвате по-дебели конци и да поставите под тях лепенки, изрязани под формата на ленти от перикарда. В случаите на нараняване на ушната мида на сърцето, вместо зашиване, е по-добре просто да превържете ухото в основата, след като върху него поставите фенестрирана скоба Luer.
За да се избегне инфаркт на миокарда, когато клоните на коронарните артерии са опасно близо до раната, трябва да се поставят вертикални прекъснати шевове с байпас на коронарната артерия.
Не малко значение за следоперативния ход е щателната санация и правилното дрениране на кухината на сърдечната риза. Ако това не се направи, тогава неизбежно се развива следоперативен перикардит, което води до увеличаване на продължителността на стационарното лечение, а в някои случаи и до намаляване на работоспособността на пациента.
Поради това кухината на сърдечната риза се измива обилно с топъл изотоничен разтвор, участък с диаметър около 2-2,5 см се изрязва в задната стена на перикарда, като се прави така нареченият „прозорец“, който се отваря в свободното плеврална кухина, а на предната стена на перикарда се поставят редки прекъснати шевове за предотвратяване на дислокация на сърцето и "нарушение" от него в широка рана на перикарда.
При коремно-гръдни рани с увреждане на сърцето отдолу нагоре е по-удобно зашиването на раната на сърцето чрез трансдиафрагмално-перикарден достъп, без да се извършва латерална торакотомия.
Заслужава внимание предложената Trinkle J.K. (1979) Субксифоидна фенестрация на перикарда. Състои се в дисекция на меките тъкани в областта на мечовидния израстък, резекция на последния, достигане до перикарда, прилагане на държачи към него, отваряне и евакуиране на кръвни съсиреци по открит начин. Тази операция може да се извърши под местна анестезия и е животоспасяваща в случаите, когато е необходимо време и торакотомията не е възможна.