Странична част на предната коремна стена. Топографска анатомия на предната коремна стена

Основният съд, който осигурява кръвоснабдяване на стените на корема, коремните органи и ретроперитонеалното пространство, е коремната аорта (aorta abdominalis), която се намира в ретроперитонеалното пространство. Нечифтените висцерални клонове на коремната аорта доставят кръв на коремните органи, а нейните сдвоени висцерални клони пренасят кръв към ретроперитонеалните органи и половите жлези. Основните венозни колектори са представени от v. cava inferior (за ретроперитонеално пространство и черен дроб) и v. porta (за несдвоени коремни органи). Съществуват множество анастомози между трите основни венозни системи (горна и долна куха вена и портална вена). Основните източници на соматична инервация на коремните стени, коремните органи и ретроперитонеалното пространство са долните 5-6 междуребрени нерви и лумбалния плексус. Центровете на симпатиковата инервация са представени от nucl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 сегменти на гръбначния мозък, откъдето преганглионните влакна достигат до гръдните възли на симпатиковия ствол и без превключване образуват n. splanchnicus major et minor, които преминават през диафрагмата и стават постганглионарни във вегетативните възли от втори ред на коремната кухина. Преганглионните влакна от лумбалните сегменти достигат до лумбалните ганглии на симпатиковия ствол и образуват nn. splanchnici lumbales, които следват вегетативните плексуси на коремната кухина. Центровете на парасимпатиковата инервация са автономните ядра на двойката X черепни нерви и ядра. parasympathicus sacralis S 2 -S 4(5) сегменти на гръбначния мозък. Преганглионните влакна се превключват в крайните възли на периорганните и интрамуралните плексуси. Основните колектори на лимфа от тези области са лумбалните стволове (trunci lumbales), както и чревният ствол (truncus intestinalis), които събират лимфа от париеталните и висцералните лимфни възли и се вливат в ductus thoracicus.

коремна стена

кръвоснабдяванекоремната стена се извършва от повърхностни и дълбоки артерии. Повърхностните артерии лежат в подкожната тъкан. В долната част на корема има повърхностна епигастрална артерия (a. epigastrica superficialis), насочена към пъпа, повърхностна артерия, която обгръща илиум (a. circumflexa ilium superficialis), отиваща към гребена на илиаката, външни пудендални артерии (aa. pudendae externae), насочвайки се към външните гениталии, ингвиналните клони (rr. inguinales), разположени в областта на ингвиналната гънка. Изброените артерии са клонове на феморалната артерия (a. femoralis).

В горната част на корема повърхностните артерии са с малък калибър и са предните клонове на междуребрените и лумбалните артерии. Дълбоките артерии са горната и долната епигастрална артерия и дълбоката циркумфлексна илиачна артерия. Горната епигастрална артерия (a. epigastrica superior) произлиза от вътрешната гръдна (a. thoracica interna). Насочвайки се надолу, той прониква във влагалището на мускула rectus abdominis, минава зад мускула и се свързва с едноименната долна артерия на пъпа. Долната епигастрална артерия е клон на външната илиачна артерия. Той се издига нагоре между fascia transversalis отпред и париеталния перитонеум отзад, образувайки страничната пъпна гънка и навлиза в обвивката на мускула rectus abdominis. На задната повърхност на мускула артерията се издига нагоре и в пъпа се свързва с горната епигастрална артерия. Долната епигастрална артерия дава артерията на мускула, който повдига тестиса (a. cremasterica). Дълбоката циркумфлексна артерия на илиума (a. circumflexa ilium profunda) най-често е клон на a. iliaça externa и успоредно на ингвиналния лигамент в тъканта между перитонеума и напречната фасция отива към гребена на илиаката.

Петте долни междуребрени артерии (aa. intercostales posteriores), произлизащи от гръдната аорта, вървят косо отгоре надолу и медиално между вътрешните коси и напречни коремни мускули и се свързват с клоните на горната епигастрална артерия.

Предните клонове на четирите лумбални артерии (aa. lumbales), от коремната аорта, също са разположени между тези мускули и вървят в напречна посока, успоредно един на друг, като участват в кръвоснабдяването на лумбалната област. Те се свързват с клоните на долната епигастрална артерия.

Виенастените на корема също се делят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните вени са по-добре развити от артериите и дълбоките вени, образувайки плътна мрежа в мастния слой на коремната стена, особено в областта на пъпа. Те се свързват помежду си и с дълбоки вени. Чрез торакоепигастралните вени (vv. thoracoepigastricae), които се вливат в аксиларната вена, и повърхностната епигастрална вена (v. epigastrica superficialis), която се отваря в бедрената вена, системите на горната и долната куха вена (кавални анастомози) свързани. Вени на предната коремна стена през vv. paraumbilicales, разположени в количество от 4-5 в кръглия лигамент на черния дроб и вливащи се в порталната вена, свързват системата v. portae с v. cavae (портокавални анастомози).

Дълбоките вени на коремната стена (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) придружават (понякога две) едноименни артерии. Лумбалните вени са източник на образуване на възходящите лумбални вени, които продължават в несдвоените и полунесдвоените вени.

Лимфен дренажизвършва се през лимфните съдове, разположени в повърхностните слоеве на предностранната стена на корема и преминаващи от горните участъци в аксиларните (lnn. axillares), от долните - в повърхностните ингвинални лимфни възли (lnn. inguinales superficiales ). Дълбоките лимфни съдове от горните участъци на коремната стена се вливат в междуребрените (lnn. intercostales), епигастралните (lnn. epigastrici) и медиастиналните (lnn. mediastinales) лимфни възли, от долните в илиачните (lnn. iliaci), лумбалните (lnn. lumbales) и дълбоки ингвинални (lnn. inguinales profundi) лимфни възли. Повърхностните и дълбоките еферентни лимфни съдове са свързани помежду си. От изброените групи лимфни възли лимфата се събира в лумбалните стволове (trunci lumbales) и навлиза в ductus thoracicus.

инервацияпредностранната коремна стена се осъществява от клонове на шест (или пет) долни междуребрени (подкостални), илиохипогастрални (n. iliohypogastricus) и илиоингвинални (n. ilioinguinalis) нерви. Предните клони на междуребрените нерви, заедно с едноименните съдове, минават успоредно косо отгоре надолу и отпред, разположени между m. obliquus internus abdominis и m. transversus и ги инервира. След това пробиват вагината на правия мускул, достигат задната повърхност и се разклоняват в нея.

Илиачно-хипогастралните и илиачно-ингвиналните нерви са клонове на лумбалния сплит (plexus lumbalis). Илиачно-хипогастралният нерв се появява в дебелината на предностранната стена на корема на 2 cm над предната горна илиачна гръбнака. Освен това тя се спуска косо надолу между вътрешните коси и напречните мускули, снабдявайки ги с клони и клони в ингвиналната и пубисната област. N. ilioinguinalis лежи в ингвиналния канал успоредно на предишния нерв над ингвиналния лигамент и излиза под кожата през повърхностния ингвинален пръстен, разклонявайки се в скротума или големите срамни устни.

Граници:отгоре - реберни дъги и мечовиден израстък; отдолу - хребетите на илиачните връзки, ингвиналните връзки, горния ръб на симфизата; отвън - вертикална линия, свързваща края на XI ребро с гребена на илиаката.

Разделяне на региони

За практически цели, предностранната стена на корема с помощта на две хоризонтални линии (горната свързва най-ниските точки на десетите ребра; долната - двете предни горни илиачни шипове) е разделена на три секции: епигастриум, утробата и хипогастриума. Две вертикални линии, минаващи по външния ръб на rectus abdominis мускули, всяка от трите секции е разделена на три области: епигастриумът включва епигастралната и две хипохондрални области; стомах - пъпна, дясна и лява странична област; хипогастриум - срамна, дясна и лява ингвинална област.

Проекции на органи върху предната коремна стена

1. епигастриална област- стомах, ляв лоб на черния дроб, панкреас, дванадесетопръстник;

2. дясно подребрие- десен лоб на черния дроб, жлъчен мехур, дясна флексура на дебелото черво, горен полюс на десния бъбрек;

3. ляв хипохондриум- дъното на стомаха, далака, опашката на панкреаса, лявата флексура на дебелото черво, горния полюс на левия бъбрек;

4. пъпна област- бримки на тънките черва, напречно дебело черво, долни хоризонтални и възходящи части на дванадесетопръстника, по-голяма кривина на стомаха, хилум на бъбреците, уретери;

5. дясната страна- възходящо дебело черво, част от бримките на тънките черва, долен полюс на десния бъбрек;

6. срамна област- пикочен мехур, долни уретери, матка, бримки на тънките черва;

7. дясна ингвинална област- цекум, терминален илеум, апендикс, десен уретер;

8. лявата слабина- сигмоидно дебело черво, бримки на тънките черва, ляв уретер.

Слоеста топография

1. Кожа- тънки, подвижни, лесно разтягащи се, покрити с косми в областта на пубиса, както и по бялата линия на корема (при мъжете).

2. Подкожни мазниниизразен по различни начини, понякога достига дебелина 10–15 см. Съдържа повърхностни съдове и нерви. В долната част на корема има артерии, които са клони на бедрената артерия:

* повърхностна епигастрална артерия – отива към пъпа;

* повърхностна артерия, циркумфлексна илиачна кост - отива към гребена на илиаката;

* външна полова артерия – отива към външните полови органи.

Изброените артерии са придружени от едноименни вени, вливащи се в бедрената вена.

В горната част на корема повърхностните съдове включват: гръдната епигастрална артерия, латералната гръдна артерия, предните клонове на междуребрените и лумбалните артерии и гръдните епигастрални вени.

Повърхностните вени образуват гъста мрежа в областта на пъпа. Чрез гръдните епигастрални вени, които се вливат в аксиларната вена, и повърхностната епигастрална вена, която се влива в бедрената вена, се правят анастомози между системите на горната и долната куха вена. Вени на предната коремна стена през vv. paraumbilicales, разположени в кръглия лигамент на черния дроб и вливащи се в порталната вена, образуват порто-кавални анастомози.

Страничните кожни нерви - клони на междуребрените нерви, пробиват вътрешните и външните коси мускули на нивото на предната аксиларна линия, разделени са на предни и задни клони, инервиращи кожата на страничните участъци на предностранната коремна стена. Предните кожни нерви са крайните клонове на междуребрените, илиачно-хипогастралните и илиачно-ингвиналните нерви, пробиват обвивката на правия коремен мускул и инервират кожата на нечифтените участъци.

3. Повърхностна фасциятънък, на нивото на пъпа е разделен на два листа: повърхностен (отива до бедрото) и дълбок (по-плътен, прикрепен към ингвиналния лигамент). Между листовете на фасцията се намира мастна тъкан и преминават повърхностни съдове и нерви.

4. Собствена фасция- обхваща външния кос мускул на корема.

5. Мускулипредностранната стена на корема са подредени в три слоя.

* Външен кос мускулкоремът започва от осемте долни ребра и преминавайки в широк слой в посока медиално-долна, се прикрепя към гребена на илиаката, обръщайки се навътре под формата на жлеб, образува ингвиналния лигамент, участва в образуването на предната плоча на правия коремен мускул и, сливайки се с апоневрозата от противоположната страна, образува бяла линия на корема.

* Вътрешен наклонен мускулкоремът започва от повърхностния лист на лумбоспиналната апоневроза, гребена на илиаката и страничните две трети от ингвиналния лигамент и върви ветрилообразно в медиално горна посока, близо до външния ръб на правия мускул се превръща в апоневроза, който над пъпа участва в образуването на двете стени на обвивката на правия коремен мускул, под пъпа - предната стена, по средната линия - бялата линия на корема.

* Transversus abdominisпроизхожда от вътрешната повърхност на шестте долни ребра, дълбокия слой на лумбоспиналната апоневроза, гребена на илиаката и страничните две трети от ингвиналния лигамент. Мускулните влакна минават напречно и преминават по извита полулунна (спигелова) линия в апоневрозата, която над пъпа участва в образуването на задната стена на влагалището на правия коремен мускул, под пъпа - предната стена, по протежение на средна линия - бялата линия на корема.

* ректус на коремазапочва от предната повърхност на хрущялите на V, VI, VII ребра и мечовидния израстък и е прикрепен към срамната кост между симфизата и туберкула. В целия мускул има 3-4 напречни сухожилни моста, тясно свързани с предната стена на влагалището. В епигастралната и пъпната област предната стена на влагалището се образува от апоневрозата на външната коса и повърхностния лист на апоневрозата на вътрешните коси мускули, задната стена е дълбокият лист на апоневрозата на вътрешната коса. и апоневрозата на напречните коремни мускули. На границата на пъпната и пубисната област задната стена на влагалището се откъсва, образувайки дъговидна линия, тъй като в срамната област и трите апоневрози минават пред мускула на ректуса, образувайки само предната плоча на вагината му. Задната стена се образува само от напречната фасция.

* Бяла линия на коремапредставлява съединителнотъканна плоча между ректалните мускули, образувана от преплитането на сухожилните влакна на широките коремни мускули. Ширината на бялата линия в горната част (на нивото на пъпа) е 2-2,5 см, под нея се стеснява (до 2 мм), но става по-дебела (3-4 мм). Може да има празнини между сухожилните влакна на бялата линия, които са изходната точка на херния.

* ПъпаОбразува се след падане на пъпната връв и епителизация на пъпния пръстен и е представена от следните слоеве - кожа, фиброзна белезна тъкан, пъпна фасция и париетален перитонеум. Четири нишки на съединителната тъкан се доближават до ръбовете на пъпния пръстен от вътрешната страна на предната стена на корема:

- горна нишка - обрасла пъпна вена на плода, насочваща се към черния дроб (при възрастен образува кръгъл лигамент на черния дроб);

- трите долни нишки са занемарен пикочен канал и две заличени пъпни артерии. Пъпният пръстен може да бъде изходното място за пъпната херния.

6. Напречна фасцияе условно разпределена част от интраабдоминалната фасция.

7. Преперитонеална тъканотделя напречната фасция от перитонеума, в резултат на което перитонеалната торбичка лесно се ексфолира от подлежащите слоеве. Съдържа дълбоки артерии и вени:

* горна цьолиакална артериятя е продължение на вътрешната гръдна артерия, насочена надолу, прониква в обвивката на мускула rectus abdominis, преминава зад мускула и в областта на пъпа се свързва с едноименната долна артерия;

* долна епигастрална артерияе клон на външната илиачна артерия, насочен нагоре между напречната фасция и париеталния перитонеум, навлиза в обвивката на мускула rectus abdominis;

* дълбока циркумфлексна илиачна артерия, е клон на външната илиачна артерия и успоредно на ингвиналния лигамент във влакното между перитонеума и напречната фасция отива към гребена на илиаката;

* пет долни междуребрени артерии, произлизащи от гръдната част на аортата, преминават между вътрешните коси и напречните коремни мускули;

* четири лумбални артерииразположени между тези мускули.

Дълбоките вени на предностранната стена на корема (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) придружават (понякога две) артерии със същото име. Лумбалните вени са източници на несдвоени и полунесдвоени вени.

8. Париетален перитонеумв долните участъци на предностранната стена на корема покрива анатомичните образувания, като същевременно образува гънки и ями.

Гънките на перитонеума:

1. средна пъпна гънка- преминава от върха на пикочния мехур към пъпа над обраслия пикочен канал;

2. медиална пъпна гънка (парна баня)- преминава от страничните стени на пикочния мехур към пъпа над заличените пъпни артерии;

3. странична пъпна гънка (пара)- преминава през долните епигастрални артерии и вени.

Между гънките на перитонеума има ями:

1. надпухурни ями- между средната и медиалната пъпна гънка;

2. медиални ингвинални ямки- между медиалните и страничните гънки;

3. странични ингвинални ямки- извън страничните пъпни гънки. Под ингвиналния лигамент се намира феморалната ямка, която се издава върху бедрения пръстен.

Тези ямки са слаби места на предностранната стена на корема и са важни в случай на херния.

Напречен коремен мускул, m. transversus abdominis, се намира под вътрешния кос мускул и започва с шест зъба от вътрешната повърхност на шестте долни реберни хрущяла, дълбокия лист на fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и страничната трета на lig. ингвинален. Мускулните снопове вървят в напречна посока, приближават се до ректус коремен мускул и преминават в апоневрозата, образувайки извита навън линия, линия ...

Дълбокият слой на предната коремна стена се състои от напречната фасция, преперитонеалната тъкан и перитонеума. Напречната фасция на корема е тънка съединителнотъканна плоча, която е в непосредствена близост до напречния коремен мускул отвътре. Предперитонеалната тъкан се намира между напречната фасция и перитонеума. Той е по-развит в долните части на коремната стена и преминава отзад в ретроперитонеалната тъкан. В пъпа и по протежение на...

Топография на ингвиналния триъгълник (I слой). 1 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 2 - а. et v. епигастрален повърхностен; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - а. et v. pudenda externa; 9-v. saphena magna; 10 - п....

Топография на ингвиналния триъгълник (II слой): 1 - апоневроза m. наклонен външен! корема; 2 - м. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. илиохипогастрикус; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - а. et v. външна пуденда; 7-v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - м. кремастър; 10-лиг. ингвинална....

Топография на ингвиналния триъгълник (III слой): 1 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - а. et v. епигастрална долна част; 4 - преперитонеално влакно; 5 - m. cre-master ; 6 - funiculus spermaticus; 7 - а. et v. външна пуденда; 8 - с. saphena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - м....

Задната повърхност на долната част на предната коремна стена: 1 - m. ректус на корема; 2-лиг. интерфовеоларен; 3 - anulus inguinalis profundus; 4-лиг. ингвинален; 5 - а. et v. епигастрална долна част; 6 - лимфни възли; 7-лиг. лакунарен; 8 - а. et v. илиака външна; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. обтураторен;…

Пролука в слабините. А - триъгълна форма; B - процепно-овална форма: 1 - m. ректус на корема; 2 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 3 - мм. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - ингвинална празнина; 5-лиг. ингвинални. Между апоневрозата на външния кос мускул на корема и вътрешния кос мускул преминава n. ilioinguinalis и n. илиохипогастрикус....

Форми на надпухурната ямка. Стрела; B - широк: 1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria. Ингвинален канал. Непосредствено над ингвиналния лигамент е ингвиналния канал, ...

Предната коремна стена е ограничена отгоре от ребрените дъги, отдолу от ингвиналните връзки и от горния ръб на симфизата. Той е отделен от задната коремна стена с линии, минаващи от предните краища на XII ребра вертикално надолу към гребените на илиаците. Предната коремна стена е разделена на три основни области: епигастрална, цьолиакия и хипогастрална. Границите между тези области са две хоризонтални линии, една ...

Кръвоснабдяването на повърхностния слой се осъществява през шест долни междуребрени и четири лумбални артерии, които се изпращат към подкожната тъкан, перфорирайки мускулния слой. Освен това в подкожната тъкан на долната коремна стена се разклонява повърхностната епигастрална артерия, както и клоните на повърхностната артерия, заобикаляща илиума и външната пудендална артерия. Повърхностна епигастрална артерия, a. epigastrica superficialis, клон на бедрената артерия, пресича ...

Предната коремна стена има следните слоеве: кожа, подкожна мастна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция, мускули, напречна фасция, преперитонеална тъкан, париетален перитонеум.

Повърхностната фасция (fascia propria abdominis) се състои от два листа. Повърхностният лист преминава към бедрото, без да се прикрепя към ингвиналния лигамент. Дълбокият лист на фасцията е по-добре изразен в хипогастралната област и съдържа повече фиброзни влакна. Дълбокият лист е прикрепен към ингвиналния лигамент, което трябва да се има предвид при операция на ингвинална херния (зашиване на подкожната тъкан с улавяне на дълбокия лист на фасцията като поддържаща анатомична тъкан).

Собствена фасция на корема (fascia propria abdominis) покрива външния кос мускул и неговата апоневроза. Собствената фасция се доближава до ингвиналния лигамент и се прикрепя към него; това е анатомична пречка за спускане на ингвиналната херния под ингвиналния лигамент и също така предотвратява движението на бедрената херния нагоре. Добре дефиниран лист от собствената фасция при деца и жени понякога се взема по време на операция за апоневроза на външния кос мускул на корема.

Кръвоснабдяването на коремната стена се осигурява от съдовете на повърхностната и дълбоката системи. Всяка от тях се разделя на надлъжна и напречна във връзка с анатомичната посока на кръвоносните съдове. Повърхностна надлъжна система: a. epigastrica inferior, простираща се от бедрената артерия, и a. epigastrica superior superficialis, който е клон на a. thoracica interna*. Тези съдове анастомозират около пъпа. Напречно повърхностно кръвоснабдяване: rami perforantes (от 6 интеркостални и 4 лумбални артерии), тръгващи в сегментен ред отзад и отпред, a. circumflexa ilium superficialis, върви успоредно на ингвиналния лигамент към spina ossis ilii anterior superior от двете страни. Дълбока кръвоносна система на коремната стена: надлъжна - a. epigastrica superior, което е продължение на a. thoracica interna, - лежи зад правия мускул. Напречната дълбока система - шест долни междуребрени и 4 лумбални артерии - се намира между вътрешния кос и напречен мускул. Венозният отток се осъществява през едноименните вени, осигурявайки връзка между системите на аксиларните и феморалните вени. Подкожните вени на корема анастомозират в пъпа с дълбоки (vv. epigastricae superior et inferior).

* Срок а. thoracica interna (PNA) замени термина a. mammaria interna (BNA), като дава фалшиво впечатление за местоположението на този съд.

Инервацията на предната коремна стена (повърхностните й слоеве) се осигурява от шест долни междуребрени нерва, които преминават между вътрешните коси и напречните мускули. Кожните разклонения са разпределени в странични и предни, като първите преминават през косите, а вторите над правите коремни мускули. В долната част на коремната стена инервацията се осигурява от илиохипогастралния нерв (n. iliohypo-gastricus) и илиоингвиналния нерв (n. ilioinguinalis). Лимфната система на предната коремна стена се състои от повърхностни и дълбоки лимфни съдове; повърхностните съдове на горната част на коремната стена се вливат в аксиларните лимфни възли, долната част - в ингвиналните възли.

При операции на хернии на коремната стена с различни локализации, хирургът взема предвид местоположението на кръвоносните съдове и нервите за пълен анатомичен достъп, изрязвайки мускулно-апоневротични клапи за пластична хирургия, за да минимизира тяхната травма, да осигури най-добро заздравяване и предотвратяване на рецидиви.

Мускулната маса на предната коремна стена е съставена от три слоя. Във всяка половина на коремната стена има три широки мускула (m. obliquus abdominis externus et interims, t. transversus) и един прав мускул, които определят баланса на коремната стена, нейната устойчивост на интраабдоминално налягане. Тези мускули са свързани с апоневротични и фасциални елементи, които поддържат анатомичната връзка на двете страни.

Външният кос мускул (m. obliquus externus) е покрит със собствена фасция на корема. Долният ръб на апоневрозата на външния кос мускул образува ингвиналния лигамент, разположен между предния горен илиачен гръбнак и срамния туберкул. Апоневрозата на външния кос мускул преминава към правия мускул, образувайки предната стена на неговата обвивка. Трябва да се отбележи, че влакната на апоневрозата на външния кос мускул по бялата линия взаимно се пресичат с влакната от противоположната страна. Анатомичната връзка, която е много важна за укрепване на ингвиналната област, разположена в непосредствена близост до бедрения триъгълник, се осъществява чрез продължението на сухожилните влакна на апоневрозата за образуване на два лигамента - лакунарни (lig. lacunare s. Gimbernati) и усукан лигамент (lig. reflexum), които са едновременно вплетени и в предната стена на обвивката на rectus abdominis. Тези целесъобразни анатомични връзки се вземат предвид при операции на ингвинални и феморални хернии.

Влакната на апоневрозата на външния наклонен мускул при пубисния туберкул образуват два крака на повърхностния ингвинален пръстен (eras mediate et laterale), през пукнатините, в които преминават кожният клон на илиохипогастралния нерв и крайните клони на илиоингвиналния нерв , захранващ кожата в областта на повърхностния ингвинален пръстен и пубиса.

Вътрешният кос мускул е отделен от външния кос мускул от първата фасциална междумускулна пластина. Този мускул е най-развитият от мускулите на коремната стена. Долните му снопове са насочени надолу и навътре, като са успоредни на ингвиналния лигамент.

От вътрешните коси и напречни мускули се отклоняват снопчетата, образувайки мускул, който повдига тестиса (m. cremaster), преминавайки към семенната връв под формата на fascia cremasterica. Съставът на мускула, който повдига тестиса, включва и влакната на напречния мускул. Фасцията на напречния коремен мускул като анатомичен слой отделя вътрешния кос мускул от напречния. На предната повърхност на напречния мускул са nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, инервиращ страничните и предните стени на корема и преминаващ по-нататък във влагалището на ректус мускул и дебелината на мускула. Посоченото разположение на нервните стволове върху предната коремна стена дава възможност за ефективно анестезиране на половината от предната коремна стена, което е особено важно при обширни операции при рецидивиращи и следоперативни хернии.

Напречната фасция (fascia transversalis) е в непосредствена близост до задната повърхност на напречния мускул. Анатомичната плътност на тази фасция и нейната дебелина се увеличават по-близо до ингвиналния лигамент и до външния ръб на правия мускул. Напречната фасция се свързва с апоневротично разтягане на вътрешните коси и напречни мускули, взаимно преплитащи се с тях с влакна. Стойността на тази взаимна връзка-поддръжка за нормалните съотношения на съответната област е голяма. Тези данни се вземат предвид от хирурзите при извършване на операция на анатомична и физиологична основа, като се използват всички възможности за нормализиране на новосъздадените укрепващи анатомични слоеве.

Напречната фасция е част от интраабдоминалната фасция (fascia endoabdominalis), в която се обособяват отделни участъци, които определят анатомичната близост на тази фасция до различни области на коремната стена (пъпна фасция, ректус фасция), в областта на прави мускули (илиачна фасция). Зад напречната фасция се намира преперитонеалната мазнина, предперитонеалният мастен слой (stratum adiposum praeperitonealis), който разделя напречната фасция от перитонеума. По време на операция за херния на коремната стена, херниалната торбичка изпъква върху себе си напречната фасция с предперитонеалния мастен слой. Тези мастни натрупвания са по-добре изразени в долната половина на корема и преминават в ретроперитонеалната тъкан, която хирургът среща с ингвинални, феморални и хернии на пикочния мехур.

При операции за хернии на коремната стена в долната половина на корема може да се отдели напречната фасция като сливане, докато в горната половина на коремната стена предперитонеалният мастен слой е слабо развит и перитонеумът се отделя от напречната фасция с трудност. Трудности при отделянето на фасцията възникват в дълбокия (вътрешния) ингвинален пръстен и в пъпната област.

Прави коремни мускули (фиг. 2). Предната стена на обвивката на правия коремен мускул (vagina m. recti abdominis) се образува в горните две трети от апоневрозата на външния и вътрешния кос мускул, в долната трета от апоневрозите на трите мускула (външно наклонено , вътрешна наклонена и напречна). Задната стена на обвивката на правия мускул в горните две трети е образувана от листове апоневроза на вътрешните коси и напречни мускули. В долната трета правият мускул е в непосредствена близост до напречната фасция и перитонеума, които са разделени от предперитонеален мастен слой.

Ориз. 2. Коремни мускули (но V.P. Vorobyov и R.D. Sinelnikov).

1 вагина m. recti abdominis (предна стена); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; аз съм. наклонен коремен интернус; 5 - м. наклонен коремен външен вид; 6 - м. пирамида-лис; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - м. напречен корем; 11 - linea alba abdominis.

Сухожилните мостове (intersectiones tendineae, - PNA *) в размер на 3-4 са запоени към предната стена на влагалището, проникват в дебелината на мускула, без да се разрастват заедно със задната стена на влагалището в горните две трети и с напречната фасция в долната трета. Два джъмпера са разположени над пъпа, единият - на нивото на пъпа, а четвъртият (непостоянен) - под пъпа. Поради наличието на сухожилни мостове между предната стена на влагалището и ректус мускул, има пространства - празнини, които разделят влагалището на отделни сегменти, което затруднява изолирането на предната повърхност на правия мускул по време на операция. На задната повърхност правият мускул може да се отдели по цялата му дължина.

*Inscriptiones tendineae (BNA)

Кръвоснабдяването на правия мускул се осигурява от две артерии (a. epigastrica superior и a. epigastrica inferior), които имат надлъжна посока. Допълнителното хранене се осигурява от напречните интеркостални артерии. Междуребрените нерви инервират ректусните мускули, навлизайки в тях от задната повърхност в страничния ръб.

Данните за кръвоснабдяването и инервацията на предната коремна стена и rectus abdominis мускулите трябва да се вземат предвид от хирурзите при избора на подход и метод на операция при хернии (пъпна, бяла линия, рецидивираща и следоперативна), за да се осигури най-голяма запазване на анатомични и физиологични взаимоотношения. Парамедианните разрези, извършени по медиалния ръб на обвивката на ректуса навън от бялата линия с 1,5-2 см с отвора на предната и задната стена на обвивката на ректуса, не водят до значително увреждане на кръвоносните съдове и нервите. С големи параректални разрези, успоредни на външния ръб на правия мускул, се пресичат кръвоносни съдове и нерви, които минават почти напречно. Нарушаването на целостта на кръвоносните съдове не е придружено от нарушения на кръвообращението на мускулите, тъй като има втори източник на кръвоснабдяване - междуребрените артерии. Пресичането на нервите нарушава инервацията на мускулите, последвано от тяхната атрофия и отслабване на коремната стена, което допринася за развитието на следоперативни хернии. При малки параректални разрези нервните стволове също се пресичат, но съществуващите анастомози със съседни разклонения осигуряват достатъчна инервация на правия мускул по тази дължина на разреза.

Бяла линия на корема (linea alba abdominis). При хирургия на хернии на предната коремна стена бялата линия на корема се определя като тясна сухожилна ивица от мечовидния израстък до симфизата. Бялата линия се образува от пресичащи се снопове апоневрози на трите широки мускула на корема и е в непосредствена близост до медиалните ръбове на обвивката на правите мускули. По цялата бяла линия се извършват операции при хернии на бялата линия, пъпни и следоперативни хернии. Тези разрези са широко разпространени, технически прости, но изискват внимателно изпълнение, като се вземат предвид анатомичните слоеве и ширината на бялата линия, която се увеличава значително с диастаза. След дисекция на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция лесно се разкрива сухожилният слой на бялата линия, под който се намира напречната фасция; слоят от хлабава предперитонеална тъкан над пъпа е слабо изразен, следователно при зашиване в тази област бялата линия обикновено се улавя заедно с перитонеума. Достатъчен слой преперитонеални влакна се намира по протежение на бялата линия под пъпа. Това дава възможност да се зашиват отделно както перитонеума, така и бялата линия без много напрежение.

Средните разрези по бялата линия над пъпа, особено при недостатъчна анестезия, изискват значително напрежение при зашиване на ръбовете на разреза, тъй като те се разминават встрани под въздействието на сцеплението на косите и напречните мускули, чиито влакна са насочени косо и напречно спрямо бялата линия.

Пъпната област се разглежда по-подробно както от анатомична страна, така и от гледна точка на хирургичната анатомия отделно (вижте раздела "Пъпни хернии").

Полулунна линия (linea semilunaris) и полукръгла линия (linea semicircularis). Напречният коремен мускул преминава в апоневротичен участък по дъговидна линия, минаваща от гръдната кост до ингвиналния лигамент. Тази линия, минаваща навън от страничния ръб на обвивката на мускула rectus abdominis, е ясно изразена и се нарича лунна линия (spigelian). Под пъпа, на 4-5 см в непосредствена близост до полулунната линия, има свободен долен ръб на задната стена на влагалището на rectus abdominis мускул под формата на полукръгла линия, извита нагоре. Тази полукръгла (Douglas) линия (виж фиг. 2) може да се види след дисекция на предната стена на обвивката на ректус коремен мускул, последвана от отстраняване на правия мускул в тази област.

Полукръглата линия е разположена напречно на нивото на нестабилния сухожилен мост на правия мускул. В тази област на анатомичната близост на полулунната и полукръглата линии съпротивлението на коремната стена може да бъде отслабено от наличието на съдови пукнатини (дупки) в апоневрозата на напречния мускул. Тези празнини, увеличаващи се поради отслабването на коремната стена, допринасят за изпъкването на перитонеума с образуването на херниален сак. Разширяването на съдовите пукнатини и изпъкването на предперитонеална мазнина през тях е подобно на образуването на предперитонеално уенче на бялата линия на корема.

Глава II

Етиология, патогенеза и класификация на хернии на коремната стена

Въпросите за етиологията и патогенезата на хернии на коремната стена са актуални както теоретично, така и практически. Причините за развитието на херния на коремната стена са разделени на две основни групи: локални и общи. На първо място са анатомичните особености на структурата на коремната стена, в някои области на която се създават благоприятни условия за образуване на изпъкналост на перитонеума, последвано от образуване на херниален сак с всички негови елементи - съставна част. части: шия, тяло, дъно на торбичката.

Тези състояния, както пише A.P. Krymov (1950), се състоят в специално анатомично устройство или, по-добре, в разстройството на областта, където се образува хернията. На коремната стена има дефектни зони, които могат да се нарекат "слаби" и при благоприятни условия са мястото на изпъкване на перитонеума още преди раждането на детето.

Тези "слаби" зони включват ингвиналната област (ингвинален канал), пъпната област (пъпен отвор), бялата линия (цепки в апоневрозата), полулунната линия, дупката в мечовидния израстък или неговото разцепване.

По-голямата част от тези "слаби" участъци на коремната стена се дължат на наличието на вродени дефекти, дефектно затваряне на определени участъци от нея, защо хернии, развили се при наличие на "анатомично разстройство" (А. П. Крымов), дефекти в ембрионалното развитие се наричат вродени хернии. Те включват хернии, които се появяват веднага след раждането на дете (ингвинална, пъпна). Но в практическата работа трябва да се има предвид, че в бъдеще коремните хернии могат да се развият в определени области на коремната стена, които имат вродени анатомични дефекти, които предразполагат към по-нататъшно развитие на херниални издатини (пъпна отвор, незатворена перитонеална ингвинален процес). .

Ясно е, че при наличието на ясно изразени признаци на херния, установени непосредствено при раждането на дете, терминът "вродена" ще бъде правилен. Ако изпълнението на перитонеалния ингвинален процес не е настъпило на рождения ден на детето, а по-късно, тогава този важен етиологичен момент не може да бъде отхвърлен. Такава херния трябва да се определи като развита във връзка с дефекти на коремната стена, които са съществували при раждането на детето - дефекти от вродена природа. Това се отнася не само за първите месеци или първата година от развитието на детето, но и за последващия живот на дете, юноша и възрастен. Така пъпните хернии, косите ингвинални хернии се развиват при едновременното влияние на външната среда върху отслабените участъци на коремната стена (внезапно напрежение с повишено вътрекоремно налягане, различни заболявания, водещи до отслабване на коремната стена, трофични нарушения, значително отлагане на мастна тъкан).

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ХЕРНИИТЕ НА КОРЕМНАТА СТЕНА

Кръвоснабдяването на коремната стена се осигурява от съдовете на повърхностната и дълбоката системи. Всяка от тях се разделя на надлъжна и напречна във връзка с анатомичната посока на кръвоносните съдове. Повърхностна надлъжна система: a. epigastrica inferior, простираща се от бедрената артерия, и a. epigastrica superior superficialis, който е клон на a. thoracica interna. Тези съдове анастомозират около пъпа. Напречно повърхностно кръвоснабдяване: rami perforantes (от 6 интеркостални и 4 лумбални артерии), тръгващи в сегментен ред отзад и отпред, a. circumflexa ilium superficialis, върви успоредно на ингвиналния лигамент към spina ossis ilii anterior superior от двете страни. Дълбока кръвоносна система на коремната стена: надлъжна - a. epigastrica superior, което е продължение на a. thoracica interna, - лежи зад правия мускул. Напречната дълбока система - шест долни междуребрени и 4 лумбални артерии - се намира между вътрешния кос и напречен мускул. Венозният отток се осъществява през едноименните вени, осигурявайки връзка между системите на аксиларните и феморалните вени. Подкожните вени на корема анастомозират в пъпа с дълбоки (vv. epigastricae superior et inferior).

Снопчетата се отклоняват от вътрешните коси и напречни мускули, образувайки мускул, който повдига тестиса (m. cremaster), преминавайки към семенната връв под формата на fascia cremasterica. Съставът на мускула, който повдига тестиса, включва и влакната на напречния мускул. Фасцията на напречния коремен мускул като анатомичен слой отделя вътрешния кос мускул от напречния. На предната повърхност на напречния мускул са nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, инервиращ страничните и предните стени на корема и преминаващ по-нататък във влагалището на ректус мускул и дебелината на мускула. Посоченото разположение на нервните стволове върху предната коремна стена дава възможност за ефективно анестезиране на половината от предната коремна стена, което е особено важно при обширни операции при рецидивиращи и следоперативни хернии.

Ориз. 2. Коремни мускули (но V.P. Vorobyov и R.D. Sinelnikov).

Сухожилните мостове (intersectiones tendineae, - PNA) в количество от 3-4 са запоени към предната стена на влагалището, проникват в дебелината на мускула, без да се разрастват заедно със задната стена на влагалището в горните две трети и с напречната фасция в долната трета. Два джъмпера са разположени над пъпа, единият - на нивото на пъпа, а четвъртият (непостоянен) - под пъпа. Поради наличието на сухожилни мостове между предната стена на влагалището и ректус мускул, има пространства - празнини, които разделят влагалището на отделни сегменти, което затруднява изолирането на предната повърхност на правия мускул по време на операция. На задната повърхност правият мускул може да се отдели по цялата му дължина.