Първите признаци на плеврит. Белодробен плеврит: видове заболявания, симптоми и лечение

- различни етиологично възпалителни лезии на серозната мембрана около белите дробове. Плевритът е придружен от болки в гърдите, задух, кашлица, слабост, повишена температура, аускултационни явления (шум от триене на плеврата, отслабване на дишането). Диагнозата на плеврит се извършва с помощта на рентгенова снимка (скопия) на гръдния кош, ултразвук на плевралната кухина, плеврална пункция, диагностична торакоскопия. Лечението може да включва консервативна терапия (антибиотици, НСПВС, ЛФК, физиотерапия), серия от терапевтични пункции или дренаж на плевралната кухина, хирургични тактики (плевродеза, плевректомия).

Главна информация

Плевритът е възпаление на висцералната (белодробна) и париетална (париетална) плевра. Плевритът може да бъде придружен от натрупване на излив в плевралната кухина (ексудативен плеврит) или да продължи с образуването на фибринозни наслагвания върху повърхността на възпалените плеврални листове (фибринозен или сух плеврит). Диагнозата плеврит се поставя при 5-10% от всички пациенти, лекувани в терапевтични болници. Плевритът може да влоши хода на различни заболявания в пулмологията, фтизиатрия, кардиологията и онкологията. Плевритът статистически по-често се диагностицира при мъже на средна и напреднала възраст.

Причини за плеврит

Често плевритът не е независима патология, а придружава редица заболявания на белите дробове и други органи. По причини за възникване плевритът се разделя на инфекциозен и неинфекциозен (асептичен).

Плеврит с неинфекциозна етиология причинява:

злокачествени тумори на плеврата (плеврален мезотелиом), метастази в плеврата при рак на белия дроб, рак на гърдата, лимфом, тумори на яйчниците и др. (при 25% от пациентите с плеврит);
дифузни лезии на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, склеродермия, ревматизъм, системен васкулит и др.);
PE, белодробен инфаркт, инфаркт на миокарда;
други причини (хеморагична диатеза, левкемия, панкреатит и др.).

Патогенеза

Механизмът на развитие на плеврит с различна етиология има свои специфики. Причинителите на инфекциозния плеврит пряко засягат плевралната кухина, прониквайки в нея по различни начини. Възможни са контактни, лимфогенни или хематогенни пътища на проникване от субплеврално разположени източници на инфекция (с абсцес, пневмония, бронхиектазия, гнойна киста, туберкулоза). Директното навлизане на микроорганизми в плевралната кухина възниква при нарушаване на целостта на гръдния кош (с наранявания, травми, хирургични интервенции).

Плевритът може да се развие в резултат на повишена пропускливост на лимфните и кръвоносните съдове при системен васкулит, туморни процеси, остър панкреатит; нарушения на лимфния отток; намаляване на общата и локалната реактивност на организма.

Малко количество ексудат може да се абсорбира отново от плеврата, оставяйки фибринов слой върху повърхността му. Това е образуването на сух (фибринозен) плеврит. Ако образуването и натрупването на излив в плевралната кухина надвишава скоростта и възможността за неговото изтичане, тогава се развива ексудативен плеврит.

Острата фаза на плеврит се характеризира с възпалителен оток и клетъчна инфилтрация на плевралните слоеве, натрупване на ексудат в плевралната кухина. Когато течната част на ексудата се абсорбира, на повърхността на плеврата могат да се образуват швартовки - фибринозни плеврални наслагвания, водещи до частична или пълна плевросклероза (облитерация на плевралната кухина).

Класификация

Най-често в клиничната практика се използва класификацията на плеврит, предложена през 1984 г. от професор от Санкт Петербургския държавен медицински университет N.V. Путов.

По етиология:

инфекциозен (за инфекциозен агент - пневмококов, стафилококов, туберкулозен и други плеврит)
неинфекциозни (с обозначаване на заболяване, водещо до развитие на плеврит - рак на белия дроб, ревматизъм и др.)
идиопатичен (с неизвестна етиология)

По наличието и естеството на ексудат:

ексудативен (плеврит със серозен, серозно-фибринозен, гноен, гнилостен, хеморагичен, холестерол, еозинофилен, хил, смесен излив)
фибринозен (сух)

В хода на възпалението:

остър
подостър
хроничен

По локализация на излива:

дифузен
обвита или ограничена (париетална, апикална, диафрагмална, костодиафрагмална, интерлобарна, парамедиастинална).

Симптоми на плеврит

Сух плеврит

Като правило, като вторичен процес, усложнение или синдром на други заболявания, симптомите на плеврит могат да преобладават, маскирайки основната патология. Клиниката за сух плеврит се характеризира със шевни болки в гръдния кош, усилващи се при кашлица, дишане и движение. Пациентът е принуден да заеме позиция, легнала на болната страна, за да ограничи подвижността на гръдния кош. Дишането е плитко, нежно, засегнатата половина на гръдния кош забележимо изостава при дихателни движения. Характерен симптом на сухия плеврит е шумът от плеврално триене, който се чува по време на аускултация, отслабено дишане в зоната на фибринозните плеврални наслагвания. Телесната температура понякога се повишава до субфебрилни стойности, протичането на плеврит може да бъде придружено от втрисане, нощно изпотяване, слабост.

Диафрагмалният сух плеврит има специфична клиника: болка в подребрието, гръдния кош и коремната кухина, метеоризъм, хълцане, напрежение на коремните мускули.

Развитието на фибринозен плеврит зависи от основното заболяване. При редица пациенти проявите на сух плеврит изчезват след 2-3 седмици, но са възможни рецидиви. При туберкулоза ходът на плеврит е дълъг, често придружен от изпотяване на ексудат в плевралната кухина.

Ексудативен плеврит

Началото на плевралната ексудация е придружено от тъпа болка в засегнатата страна, рефлекторна болезнена суха кашлица, забавяне на дишането в съответната половина на гръдния кош, шум от триене на плевра. Тъй като ексудатът се натрупва, болката се заменя с усещане за тежест отстрани, нарастващ задух, умерена цианоза, изглаждане на междуребрените пространства. За ексудативен плеврит са характерни общи симптоми: слабост, фебрилна телесна температура (с плеврален емпием - с втрисане), загуба на апетит, изпотяване. При капсулиран парамедиастинален плеврит се наблюдават дисфагия, дрезгав глас, подуване на лицето и шията. При серозен плеврит, причинен от бронхогенна форма на рак, често се наблюдава хемоптиза. Плевритът, причинен от системен лупус еритематозус, често се свързва с перикардит, увреждане на бъбреците и ставите. Метастатичният плеврит се характеризира с бавно натрупване на ексудат и протича безсимптомно.

Голямо количество ексудат води до изместване на медиастинума в обратна посока, нарушения във външното дишане и сърдечно-съдовата система (значително намаляване на дълбочината на дишане, повишена честота, развитие на компенсаторна тахикардия, понижаване на кръвното налягане ).

Усложнения

Резултатът от плеврит до голяма степен зависи от неговата етиология. В случаи на персистиращ плеврит, по-нататъшно развитие на срастванията в плевралната кухина, прекомерно разрастване на междулобарни фисури и плеврални кухини, образуване на масивни швартовки, удебеляване на плевралните листове, развитие на плевросклероза и дихателна недостатъчност, ограничаване на подвижността на купол на диафрагмата са възможни.

Диагностика

Наред с клиничните прояви на ексудативен плеврит при прегледа на пациента се установява асиметрия на гръдния кош, подуване на междуребрените пространства в съответната половина на гръдния кош, изоставане на засегнатата страна по време на дишане. Перкуторният звук над ексудата е тъп, бронхофонията и гласовото треперене са отслабени, дишането е слабо или не се чува. Горната граница на излива се определя чрез перкусия, рентгенова снимка на белите дробове или ехография на плевралната кухина.

При ексудативен плеврит с голямо количество излив се прибягва до евакуацията му чрез извършване на плеврална пункция (торакоцентеза) или дренаж. Препоръчва се да се евакуират не повече от 1-1,5 литра ексудат наведнъж, за да се избегнат сърдечно-съдови усложнения (поради рязко разширяване на белия дроб и обратното изместване на медиастинума). При гноен плеврит плевралната кухина се измива с антисептични разтвори. По показания се прилагат интраплеврално антибиотици, ензими, хидрокортизон и др.

При лечението на сух плеврит, в допълнение към етиологичното лечение, на пациентите се показва почивка. За облекчаване на болката се предписват горчични пластири, банки, затоплящи компреси и стегнати превръзки на гръдния кош. За потискане на кашлицата се предписва прием на кодеин, етилморфинов хидрохлорид. При лечението на сух плеврит са ефективни противовъзпалителни средства: ацетилсалицилова киселина, ибупрофен и др. След нормализиране на здравето и кръвната картина на пациент със сух плеврит се предписват дихателни упражнения за предотвратяване на сраствания в плевралната кухина.

За лечение на повтарящ се ексудативен плеврит се извършва плевродеза (въвеждане на талк или химиотерапевтични лекарства в плевралната кухина за залепване на плеврални листове). За лечение на хроничен гноен плеврит прибягват до хирургическа интервенция - плевректомия с декорация на белия дроб. С развитието на плеврит в резултат на неоперабилна лезия на плеврата или злокачествен тумор на белия дроб, по показания се извършва палиативна плевректомия.

Прогноза и превенция

Малко количество ексудат може да се разтвори самостоятелно. Прекратяването на ексудацията след елиминиране на основното заболяване настъпва в рамките на 2-4 седмици. След евакуация на течността (в случай на инфекциозен плеврит, включително туберкулозна етиология) е възможно персистиращо протичане с многократно натрупване на излив в плевралната кухина. Плевритът, причинен от онкологични причини, има прогресиращо протичане и неблагоприятен изход. Гнойният плеврит се различава в неблагоприятен ход.

Пациентите, претърпели плеврит, са под диспансерно наблюдение в продължение на 2-3 години. Препоръчва се да се изключат професионалните опасности, обогатената и висококалорична храна, да се изключи студения фактор и хипотермията.

В профилактиката на плеврит водеща роля принадлежи на профилактиката и лечението на основните заболявания, водещи до тяхното развитие: остра пневмония, туберкулоза, ревматизъм, както и повишаване на устойчивостта на организма към различни инфекции.

Бронхопулмоналните заболявания представляват цяла група патологични процеси, при които е нарушена функционалността на дихателната система: бронхи, трахея, бели дробове, плевра. Днес пулмологията се счита за една от важните области на медицината, тъй като тези заболявания се срещат при почти всеки втори човек, включително деца. Една от малкото пулмологични патологии е плевритът, който най-често се развива на фона на други заболявания на дихателната система. Плевритът може да бъде остър или хроничен, да засегне част от гръдния кош или да се разпространи от двете страни на гръдния кош, да бъде инфекциозен или неинфекциозен по произход. По какви причини се развива плеврит, какви са симптомите на заболяването? Как да се лекува плеврит и колко опасно е за човешкото здраве, прочетете нашата статия.

Плевритът е възпаление на плеврата в резултат на отлагането на фибрин, серозна течност или гноен ексудат върху нейната повърхност. Плеврата е разположена около всеки бял дроб, състои се от два листа (висцерален и париетален). Висцералната плевра покрива самия бял дроб и ги отделя един от друг. Париеталната плевра се намира на външната повърхност на белия дроб и гарантира, че няма триене на белите дробове по време на дишане. Между двата слоя на белите дробове има малко пространство, изпълнено с течност, която позволява нормално дишане. Нормалната плеврална течност не трябва да надвишава 25 mil. При наличие на плеврит количеството течност се увеличава, възниква възпаление на плевралната кухина, което води до тежки симптоми.

Плевритът, подобно на други заболявания на дихателната система, може да има инфекциозен или неинфекциозен ход... Първата група включва бактерии: пневмококи, стрептококи, стафилококи, микобактерии туберкулоза, рикетсии, както и вируси и гъбички.

Злокачествени новообразувания, системни заболявания на съединителната тъкан, гръдна травма и други причини могат да доведат до неинфекциозен плеврит. Най-често плевритът се причинява от такива заболявания като:

остър, хроничен бронхит;
белодробна туберкулоза, белодробен инфаркт;
белодробна кандидоза;
травма на гръдния кош;
онкологични заболявания;
системни заболявания на съединителната тъкан: ревматоиден артрит.

Има голям брой заболявания, които могат да доведат до развитие на плеврит. Плевритът често се развива като усложнение след основно заболяване на дихателната система.

Какви са видовете плеврит?

По естеството на патологичния процес плевритът се разделя на сух (фибринозен - без образуване на течност) и ексудативен плеврит (с образуване на течност).

По естеството на излива се различават серозни, серозно-фибринозни, гнойни, гнилостни, хеморагични, еозинофилни, холестеролни, хилични, смесени плеврит.

По хода си плевритът е: остър, подостър и хроничен.

В зависимост от локализацията на възпалителния процес се разграничават: дифузен, капсулиран (ограничен), левостранен плеврит, десен плеврит, двустранен плеврит.

Симптоми на плеврит

Клиниката, с плеврит, е изразена и се характеризира с болка в страната, която се усилва при вдишване и кашляне, ходене. Болката отшумява, когато лежи на засегнатата страна. Отбелязва се и ограничаване на дихателната подвижност на гръдния кош. При перкусионни звуци може да се чуе отслабено дишане и шум от плеврално триене. В допълнение към основните симптоми, пациентът има:

повишаване на телесната температура от 37,5 до 40 градуса;
суха кашлица;
болка в гърдите и гръдния кош, хипохондриум;
хълцане;
, нарушение на изпражненията, метеоризъм;
болка при преглъщане;
изпотяване;
втрисане, треска;
повишена умора, липса на апетит.

Симптомите на плеврит пряко зависят от вида и класификацията на патологичния процес. Горните симптоми могат да показват наличието на други заболявания, следователно само лекар може да постави диагноза след резултатите от прегледа.

Диагностика на плеврит

Основният метод при диагностициране на плеврит е рентгеново изследване. Също така се изследва плевралната течност, която се събира пункция. Изследването на течността позволява на лекаря да определи причината за заболяването, етапа и хода на патологичния процес.

Лечение на плеврит

Като се има предвид, че плевритът възниква на фона на други заболявания, то лечението трябва да бъде изчерпателно и насочено към елиминиране на основното заболяване.Лечението се извършва в болница. При плеврит течността се евакуира в плевралната кухина, това ще помогне за премахване на ефекта върху белите дробове, за подобряване на дишането. Евакуацията на ексудат (пункция) се извършва при голям обем ексудат (повече от 1,5 лита), когато околните органи са притиснати от ексудат, или при съмнение за развитие на емфизем (гной в плевралната кухина) на плеврата.

Също така, лекарят предписва симптоматична терапия, която включва прием на следните лекарства:

широк спектър на действие;
противовъзпалителни и болкоуспокояващи;
имуностимуланти;
глюкокортикоидни хормони;
антитусивни и муколитични лекарства;
физиотерапевтични процедури.

Курсът на лечение, дозата на всяко лекарство се предписва от лекаря индивидуално за всеки пациент. Лечението на плеврит отнема от 2 седмици до 2 месеца, зависи от формата на заболяването, неговата причина и други характеристики на тялото на пациента. Обикновено прогнозата след завършен курс на лечение е благоприятна.

Пациентите, претърпели плеврит, се регистрират в диспансера от 2 до 3 години.Такива пациенти трябва да следят здравето си, да се хранят правилно, да изключат хипотермия.

Плевралните заболявания са обичайна практика и могат да отразяват широк спектър от подлежащи патологични състояния, включващи белите дробове, гръдната стена и системните заболявания. Най-честата проява е образуването на плеврален излив и по-голямата част от тези пациенти изискват рентгеново потвърждение и допълнително изследване. Последните постижения в изобразяването на гръдния кош, терапията и хирургията подобриха диагностиката и лечението на пациенти с плеврална патология.

Плеврата дава на гръдния кош способността да оформя и движи белите дробове с минимална енергия. Защо два плеврални листа (париетален и висцерален) трябва да се плъзгат един върху друг - този процес се улеснява от малко количество (0,3 ml / kg) течност.

Плевралната течност се филтрира от малките съдове на париеталната плевра в плевралната кухина и се резорбира от лимфните съдове на същия лист. Експерименталните данни показват, че обемът и съставът на плевралната течност обикновено са много стабилни и изливът се появява само ако скоростта на филтрация надвишава максималния лимфен отток или реабсорбцията е нарушена.

Плеврален излив

Плевралните изливи традиционно се класифицират като транссудати (общ протеин< 30 г/л) и экссудаты (общий белок >30 g / l). В междинни случаи (а именно, когато съдържанието на протеин е 25-35 g / l), определянето на съдържанието на лактат дехидрогеназа (LDH) в плевралната течност и градиента на албумина между серума и плевралната течност помага да се направи разлика между ексудат и трансудат .

Най-честите причини и характеристики на плевралните изливи са дадени в и. Тяхната диференциация е важна, тъй като "нископротеиновите" изливи (трансудати) не изискват допълнителни диагностични мерки; необходимо е само лечението на патологията, която ги е причинила, докато при откриване на плеврален ексудат със сигурност е необходима допълнителна диагностика.

Изливите могат да бъдат едностранни или двустранни. Последните често се откриват при сърдечна недостатъчност, но могат да се появят и при хипопротеинемични състояния и при колагенози със съдови лезии. Задълбочена анамнеза, включително професия, международни пътувания и рискови фактори за тромбоемболия, както и внимателен физически преглед са от съществено значение.

Клиничната картина.Най-честият симптом на плеврален излив е недостиг на въздух, чиято тежест зависи от обема на излива, скоростта, с която се натрупва течност и дали има или не съществуващо белодробно заболяване. Болката, причинена от плеврит, може да бъде ранен признак и да бъде причинена от възпаление или инфилтрация на париеталната плевра.

При физикален преглед се установява ограничение на дихателните движения на гръдния кош, "каменна" тъпота по време на перкусия, тъпота на дишането при аускултация и често - зона на бронхиално дишане над нивото на течността.

Изследователски методи.Диагнозата се потвърждава с рентгенова снимка на гръдния кош; но най-малко 300 ml течност трябва да се натрупат в плевралната кухина, за да бъде открита на конвенционален директен образ. Когато пациентът е легнал, течността се движи по плевралното пространство, намалявайки прозрачността на белодробното поле от засегнатата страна.

Малките изливи трябва да се разграничават от плевралното удебеляване. За това може да се помогне чрез рентгенова снимка в легнало положение (при движение на течността под въздействието на гравитацията), както и ултразвук (ултразвук) или рентгенова компютърна томография (КТ).

И ултразвукът, и КТ са ценни техники, които все повече се използват за разграничаване между плеврална течност, обвит бял дроб (плеврални плаки, често свързани с експозиция на азбест) и тумор. Тези методи също ви позволяват да разберете дали плевралната течност е капсулирана и да очертаете оптималното място за плеврална пункция и биопсия.

Плевралната пункция с аспирация и биопсия са показани за всички пациенти с излив, като същевременно се получава много повече диагностична информация, отколкото само с аспирация, и се избягват повтарящи се инвазивни процедури (виж Фиг. 1).

Други тестове за подпомагане на диагнозата включват последващи рентгенови лъчи на гръдния кош след аспирация за идентифициране на основните белодробни аномалии, CT сканиране, изотопно белодробно сканиране (отношение вентилация-перфузия), интрадермални туберкулинови тестове, ревматоидни и антинуклеарни серологични фактори.

Ако горните методи не позволяват да се идентифицира причината за плевралните изливи, торакоскопията се извършва с помощта на видео оборудване. Позволява не само да се изследва плеврата, но и да се идентифицират туморни възли и да се извърши целенасочена биопсия. Тази процедура е най-ценна за диагностициране на мезотелиом. Както и да е, при 20% от пациентите с ексудативни плеврални изливи конвенционалните изследвания не могат да диагностицират причината за развитието на това състояние.

Лечение.Симптоматично облекчаване на диспнея се постига с торакоцентеза и плеврален дренаж с излив. Първоначално се препоръчва дренажът на неинфектирани изливи да бъде ограничен до 1 L поради риск от реактивен оток на разширяващия се бял дроб.

Лечението на патология, която провокира развитието на плеврален излив, като сърдечна недостатъчност или белодробна емболия, често води до нейното изчезване. Някои състояния, включително емпием и злокачествени тумори, изискват специални мерки, които са разгледани по-долу.

Парапневмоничен излив и емпием

Приблизително 40% от пациентите с бактериална пневмония развиват съпътстващ плеврален излив; в такива случаи трябва да се направи плеврална пункция, за да се увери, че няма емпиема и да се предотврати или намали степента на последващо удебеляване на плеврата.

Въпреки това, при 15% от пациентите парапневмоничните изливи се инфектират втори път, развива се емпиема, тоест в плевралната кухина се образува гной (виж фиг. 2).

Други причини за емпиема включват хирургия (20%), травма (5%), перфорация на хранопровода (5%) и субфренични инфекции (1%).

При емпиема повечето от засятите култури са представени от аеробни микроорганизми. Анаеробни бактерии се засяват в 15% от случаите на емпием, обикновено усложнение на аспирационна пневмония; останалите случаи се дължат на различни други микроорганизми (виж таблица 3). Ако преди плевралната пункция са били дадени антибиотици, културите често не успяват да растат.

Клиничната картина.При пневмония трябва да се мисли за емпиема, ако състоянието на пациента, въпреки адекватната антибиотична терапия, се подобрява бавно, с персистираща или повтаряща се температура, загуба на тегло и неразположение или с персистираща полиморфонуклеарна левкоцитоза или повишен С-реактивен протеин.

Диагнозата се потвърждава въз основа на рентгенови признаци на капсулиран плеврит или в случай на откриване на гной в плевралната точка (вж.).

Лечение.Ако се установи плеврална инфекция, трябва да се започне лечение с големи дози антибиотици. Ако резултатите от културата не са известни, трябва да се използва комбинация от антибиотици, която е потенциално най-ефективна: пеницилин или цефалоспорин (второ или трето поколение) във връзка с метронидазол.

Освен това, под ултразвуково или CT ръководство, трябва да се установи дренаж от най-ниската част на емпиема и да се свърже с подводния клапанен механизъм. В миналото се препоръчваше използването на дренажи с относително голям диаметър, но днес използването на по-тесни тръби е признато за ефективно с по-малко травмиране на пациентите.

Ако се открият сраствания по време на ултразвук или КТ, е необходимо изсмукване по протежение на дренажа, който трябва редовно да се изплаква с физиологичен разтвор. В такива случаи някои експерти съветват ежедневни интраплеврални вливания на фибринолитични лекарства като стрептокиназа или урокиназа. Последното от тези лекарства се препоръчва в случаите, когато през последната година на пациента е била приложена стрептокиназа или в него са открити антитела срещу стрептокиназа.

Препоръките относно препоръчителността на използването на фибринолитици се основават на резултатите от малки неконтролирани проучвания, според които скоростта на елиминиране на адхезията е 60-95%, а необходимостта от хирургични интервенции значително намалява. Липсата на контролирани проучвания към днешна дата обяснява част от несигурността относно това кога, за колко време и в какви дози да се използват фибринолитични лекарства. Под егидата на Съвета за медицински изследвания се работи за отговор на тези въпроси.

Ако в резултат на дренаж от интеркосталния достъп (със или без фибринолитици) не е възможно да се постигне адекватен дренаж на течности, ако емпиемата персистира, е организирана и придружена от удебеляване на плеврата и компресия на белия дроб, тогава хирургическа интервенция е посочено.

Торакоскопията обикновено е успешна в ранните стадии на заболяването, но при обширни плеврални сраствания може да не успее. В тези случаи са показани торакотомия и декортикация. Въпреки че такава хирургия е много ефективна при лечение на емпием (> 90%), съществува значителен оперативен риск, свързан с нея, особено при изтощени пациенти.

Отвореният дренаж, който изисква резекция на ребрата, е доста непривлекателна процедура и се извършва само когато пациентът не може да се подложи на по-инвазивна операция.

Без лечение, емпиемът може да избухне навън през гръдната стена ("перфориращ" емпием) или в бронхиалното дърво, за да образува бронхоплеврална фистула, или да причини обширна плеврална фиброза, която ограничава мобилността на белите дробове. Редките усложнения включват мозъчен абсцес и амилоидоза, може да се появи и деформация на фалангите от типа "тъпанче".

Поражението на плеврата при злокачествени новообразувания

Ракът на белия дроб е най-честата причина за злокачествен плеврален излив, особено при пушачи. Лимфомът може да се появи на всяка възраст и представлява 10% от всички злокачествени изливи. Плевралните метастази са най-чести при рак на гърдата (25%), яйчниците (5%) или стомашно-чревния рак (2%) (виж Фиг. 3). В 7% от случаите първичният тумор остава неизвестен.

Лечение.Поражението на плеврата от злокачествен тумор обикновено се свързва с напреднало заболяване и следователно с лоша прогноза.

Важно е да се разбере, че при първичен бронхогенен рак, наличието на плеврален излив не изключва непременно оперативността. При 5% от тези пациенти се развива излив поради бронхиална обструкция и дистална инфекция и заболяването остава потенциално лечимо.

Ето защо, когато възниква въпросът за възможността за операция, е изключително важно да се установи причината за плевралния излив.

Изливите, дължащи се на злокачествена плеврална инфилтрация, обикновено бързо се натрупват отново. За да се избегне необходимостта от многократни плеврални пункции, изливът трябва да бъде напълно („сух“) отстранен по време на първичния дренаж през интеркосталната тръба, а плевралната кухина трябва да бъде заличена чрез прилагане на лекарства, предизвикващи възпаление, като талк , тетрациклин или блеомицин, докато в крайна сметка се развива плевродеза. В момента талкът се счита за най-ефективния агент в това отношение: когато се използва, успехът се постига при 90% от пациентите.

Ефективната плевродеза обаче води до значителна болка в следоперативния период, което често изисква използването на силни аналгетици; препоръчва се избягване на нестероидни противовъзпалителни средства, тъй като те намаляват ефективността на операцията.

Директното изтриване на плеврата по време на операция, със или без плевректомия, се използва при млади пациенти с доста дълго време на преживяемост, които са претърпели неуспешна химическа плевродеза.

При обширен, болезнен плеврален излив за пациента и неефективността на химичната плевродеза, алтернативен метод е инсталирането на плевроперитонеален шънт според Денвър. Изненадващо, по време на такава операция няма засяване на тумора по перитонеума, но развитието на инфекция и оклузия на шънта може да доведе до истински проблем.

Плеврална патология, свързана с азбест

Доброкачествени плеврални плаки.Тази патология най-често се появява при контакт с азбест, тя се проявява под формата на зони на удебеляване на париеталната и диафрагмалната плевра. Образуването на доброкачествени плеврални плаки, причинени от излагане на азбест, протича безсимптомно, по-често те се откриват случайно, с конвенционална рентгенова снимка на гръдния кош. Често тези плаки се калцират.
Доброкачествен плеврален излив.Това е специфично заболяване, свързано с експозиция на азбест, което може да бъде придружено от плеврална болка, треска и левкоцитоза. Изливът често е кървав, което затруднява разграничаването с мезотелиом. Заболяването е самоограничаващо се, но може да причини плеврална фиброза.
Дифузна плеврална фиброза.Това е сериозно заболяване, което възниква при вдишване на азбестови влакна. За разлика от доброкачествените плеврални плаки, той може да ограничи движението на гръдния кош по време на вдишване, което причинява задух. Заболяването прогресира и може да доведе до тежка инвалидизация. Таблица 4 предоставя подробности за това кога такива пациенти отговарят на условията за обезщетение.
мезотелиом.Смята се, че по-голямата част (> 70%) от този злокачествен плеврален тумор се причинява от вдишване на азбестови влакна, особено крокидолит, амозит и хризолит. Дългият латентен период в развитието на мезотелиома (30-40 години) може да обясни факта, че увеличаването на честотата на тази патология продължава и днес, тоест много години след въвеждането на строги закони за използването на азбест.

През 2002 г. се очаква смъртните случаи от мезотелиом в Обединеното кралство да достигнат своя пик през 2020 г. от 3000.

В повечето страни сред болните преобладават мъжете, което потвърждава водещата роля на професионалния фактор в развитието на това заболяване.

Възрастта в момента на излагане на азбест, както и продължителността и интензивността на това излагане също са важни. Професиите, които изискват директен контакт с азбест, особено строителните работници, са изложени на най-голям риск, докато рискът е много по-нисък за хората, живеещи в сгради, съдържащи азбест.

Заболяването се проявява с болка в гърдите и плеврален излив, който е кървав и причинява задух. В Обединеното кралство пациентите с това заболяване имат право на обезщетение, както и за други заболявания и наранявания, претърпели по време на работа (вж.).

Във всички случаи е необходимо хистологично изследване, по време на което се използва или материал, получен чрез аспирация на плеврално съдържимо и биопсия под ултразвуков контрол (което позволява да се потвърди диагнозата при 39% от тези пациенти), или тъкан, взета чрез торакоскопия ( диагнозата се потвърждава при 98% от пациентите) ... Торакоскопията също така позволява да се определи степента на тумора в плевралната кухина, тъй като много ограничено заболяване в ранен стадий може да се лекува хирургично, докато при лезия на висцералната плевра прогнозата е лоша.

След такива диагностични интервенции често се наблюдава засяване на тумора по протежение на плеврата; профилактиката на това състояние включва облъчване на биопсичната или дренажната зона.

Повечето пациенти идват при лекар за първи път с неоперабилен тумор. В такава ситуация нито един от методите не дава възможност за излекуване на пациента, но днес се правят опити за използване на радикална хирургия, фотодинамична терапия, интраплеврална системна химиотерапия и лъчева терапия. И въпреки че генната терапия все още не е успешна, имунотерапията може да бъде призната за обещаваща. Неблагоприятни диагностични фактори са: ниски функционални резерви на сърдечно-съдовата и дихателната системи, левкоцитоза, дегенерация в сарком (според хистологично изследване) и мъжки пол. В рамките на една година оцеляват от 12 до 40% от пациентите в зависимост от изброените прогностични фактори.

Спонтанен пневмоторакс

Спонтанният пневмоторакс може да бъде първичен (без явно предшестващо белодробно заболяване) или вторичен (когато има данни за белодробно заболяване, като белодробна фиброза). Нечести причини за пневмоторакс включват белодробен инфаркт, рак на белия дроб, ревматоидни възли или образуващ кухина белодробен абсцес. Субплеврални емфизематозни було, обикновено разположени на върха на белия дроб, или плеврални було се откриват при 48-79% от пациентите с привидно спонтанен първичен пневмоторакс.

Сред пушачите честотата на пневмоторакс е много по-висока. Относителният риск от развитие на пневмоторакс е девет пъти по-висок при жените пушачи и 22 пъти по-висок при мъжете пушачи. Освен това е установена връзка доза-ефект между броя на изпушените цигари на ден и честотата на пневмоторакс.

Клиничната картина.Ако от анамнезата е известно, че пациентът внезапно има задух с болка в гръдния кош или супраклавикуларната област, тогава има голяма вероятност да се подозира спонтанен пневмоторакс. При малък обем на пневмоторакс физикалният преглед може да не открие никакви патологични признаци, като в този случай диагнозата се поставя въз основа на рентгенови данни на гръдния кош (виж фиг. 4).

При диагностицирането на малък по обем, предимно апикален, пневмоторакс могат да помогнат изображения при издишване, които обаче рядко се използват. Трябва да се прави разлика между големи емфизематозни були и пневмоторакс.

Лечение.Лечението на пневмоторакс зависи главно от това доколко той влияе върху състоянието на пациента, а не от обема му според рентгеновите данни.

Алгоритъмът за лечение е представен на. Перкутанната аспирация е проста, добре поносима алтернатива на интеркосталния дренаж и трябва да се предпочита в повечето случаи. Аспирацията позволява задоволително разширяване на белия дроб при 70% от пациентите с нормална белодробна функция и само при 35% от пациентите с хронично белодробно заболяване.

Средната честота на рецидив след единичен първичен спонтанен пневмоторакс, независимо от първичното лечение, е 30%, като повечето се появяват през първите 6-24 месеца.

Пациентите трябва да бъдат предупредени за възможността от повтарящ се пневмоторакс: по-специално, не им се препоръчва да летят със самолет в продължение на шест седмици след пълното разрешаване на пневмоторакс. Обикновено се налага операция, когато през седмицата се наблюдава постоянно натрупване на въздух.

Повтарящият се пневмоторакс, особено ако са засегнати и двата бели дроба, трябва да се лекува или с химическа плевродеза или, по-предпочитано, с париетална плевректомия или плеврална абразия.

Последната от тези операции може да се извърши с помощта на видеонасочвана торакоскопия, която ви позволява да следите хода на процедурата с помощта на монитор, да намалите болничния престой и да ускорите връщането на пациента към нормалния живот. Хирургичното лечение може да намали честотата на рецидивите с до 4%, в сравнение с 8% след плевродеза с талк.

В тази статия говорихме за няколко аспекта, свързани с плевралните заболявания, включително последните постижения в тази област. Плевралният излив е най-честата проява на плеврална патология, изискваща внимателно изследване. Ако след обичайните методи на изследване причината за заболяването остане неясна, трябва да се вземат всички необходими мерки за изключване на белодробен тромбоемболизъм, туберкулоза, лекарствени реакции и субфренични патологични процеси.

Хелън Парфри, бакалавърска степен по медицина, бакалавърска степен по химия, сътрудник на Кралския колеж по лекари
Болница Уест Съфолк
Едуин Р. Чилвърс, бакалавър по медицина, бакалавър по наука, д-р, проф.
Университет в Кеймбридж, Училище по клинична медицина, Отделение по вътрешни болести, Адънбрук и болница Папуърт

Забележка!

Изливите могат да бъдат едностранни или двустранни. Последните често се откриват при сърдечна недостатъчност, но могат да се появят и при хипопротеинемични състояния и при съдови лезии, причинени от колагенози. Много е важно снемането на задълбочена анамнеза с изясняване на професията, данни за пътувания в чужбина и рискови фактори за тромбоемболия, както и внимателен пълен физикален преглед.
Най-честият симптом на плеврален излив е задух; болката от плеврит може да бъде ранен признак за това, причинена е от възпаление или инфилтрация на париеталната плевра. При физикален преглед се установява ограничение на дихателните движения на гръдния кош, перкусия - "каменна" тъпота при перкусия, заглушаване на дишането при аускултация и често наличие на зона на бронхиално дишане над нивото на течността.
Аспирационна плеврална пункция и биопсия са показани за всички пациенти с едностранен излив. Както и да е, в 20% от случаите на ексудативни плеврални изливи, конвенционалните изследвания не успяват да идентифицират тяхната причина.
Приблизително 40% от пациентите с бактериална пневмония развиват съпътстващ плеврален излив; в такива случаи, за да се изключи емпием, е необходимо да се извърши плеврална пункция.
Ракът на белия дроб е най-честата причина за метастатичен плеврален излив (36%), особено при пушачи. Поражението на плеврата от злокачествен тумор обикновено означава напреднало заболяване и следователно неблагоприятна прогноза.

Плевритът е едно от най-честите патологични състояния на дихателната система. Често се нарича болест, но това не е съвсем вярно. Белодробният плеврит не е самостоятелно заболяване, а по-скоро симптом. При жените в 70% от случаите плевритът е свързан със злокачествени новообразувания в млечната жлеза или репродуктивната система. Много често процесът се развива при пациенти с рак на фона на метастази в белите дробове или плеврата.

Навременното диагностициране и лечение на плеврит може да предотврати опасни усложнения. Диагнозата на плеврит за професионален лекар не е трудна. Задачата на пациента е своевременно да потърси медицинска помощ. Нека разгледаме по-подробно какви признаци показват развитие на плеврит и какви форми на лечение на това патологично състояние съществуват.

Характеристики на заболяването и видове плеврит

Плевритът е възпаление на плеврата - серозната мембрана, която обвива белите дробове. Плеврата изглежда като полупрозрачни листове от съединителна тъкан. Единият от тях е в непосредствена близост до белите дробове, другият очертава гръдната кухина отвътре. В пространството между тях циркулира течност, която осигурява плъзгането на двата слоя на плеврата при вдишване и издишване. Неговото количество обикновено не надвишава 10 ml. При плеврит на белите дробове течността се натрупва в излишък. Това явление се нарича плеврален излив. Тази форма на плеврит се нарича излив или ексудативен. Среща се най-често. Плевритът може да бъде сух - в този случай протеинът фибрин се отлага върху повърхността на плеврата, мембраната се уплътнява. Въпреки това, като правило, сухият (фибринозен) плеврит е само първият стадий на заболяването, който предшества по-нататъшното образуване на ексудат. Освен това, когато плевралната кухина е инфектирана, ексудатът може да бъде гноен.

Както вече споменахме, медицината не класифицира плеврит като самостоятелно заболяване, наричайки го усложнение на други патологични процеси. Плевритът може да показва белодробно заболяване или други заболявания, които не увреждат белодробната тъкан. По естеството на развитието на това патологично състояние и цитологичния анализ на плевралната течност, заедно с други изследвания, лекарят е в състояние да определи наличието на основното заболяване и да вземе адекватни мерки, но самият плеврит изисква лечение. Освен това в активната фаза той е в състояние да излезе на преден план в клиничната картина. Ето защо на практика плевритът често се нарича отделно респираторно заболяване.

Така че, в зависимост от състоянието на плевралната течност, има:

гноен плеврит;
серозен плеврит;
серозно-гноен плеврит.

Най-опасната е гнойната форма, тъй като е придружена от интоксикация на целия организъм и при липса на подходящо лечение застрашава живота на пациента.

Плевритът може да бъде и:

остър или хроничен;
тежка или умерена;
засягат и двете части на гръдния кош или се проявяват само от едната страна;
развитието често се провокира от инфекция, в този случай се нарича инфекциозна.

Списъкът с неинфекциозни причини за белодробен плеврит също е широк:

заболявания на съединителната тъкан;
васкулит;
белодробна емболия;
травма на гръдния кош;
алергия;
онкология.

В последния случай можем да говорим не само за самия рак на белия дроб, но и за тумори на стомаха, гърдата, яйчниците, панкреаса, меланома и др. Когато метастазите проникнат в лимфните възли на гръдния кош, изтичането на лимфата е по-бавно, и плеврата става по-пропусклива. Течността се просмуква в плевралното пространство. Възможно е затваряне на лумена на голям бронх, което понижава налягането в плевралната кухина, което означава, че провокира натрупването на ексудат.

При недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) плевритът се диагностицира в повече от половината от случаите. При аденокарцинома честотата на метастатичния плеврит достига 47%. С плоскоклетъчен рак на белия дроб - 10%. Бронхиоло-алвеоларен рак води до плеврален излив в ранен стадий и в този случай плевритът може да бъде единственият сигнал за наличие на злокачествен тумор.

В зависимост от формата клиничните прояви на плеврит се различават. Въпреки това, като правило, не е трудно да се определи плевритът на белите дробове. Много по-трудно е да се открие истинската причина, довела до възпалението на плеврата и появата на плеврален излив.

Симптоми на плеврит

Основните симптоми на белодробен плеврит са болка в гърдите, особено при вдишване, кашлица, която не носи облекчение, задух, усещане за стягане в гърдите. В зависимост от естеството на плевралното възпаление и локализацията, тези признаци могат да бъдат очевидни или почти да липсват. При сух плеврит пациентът усеща болка отстрани, която се усилва при кашляне, дишането става трудно, слабост, изпотяване, втрисане не са изключени. Температурата остава нормална или леко се повишава - не повече от 37 ° C.

При ексудативен плеврит слабостта и лошото здраве са по-изразени. Течността се натрупва в плевралната кухина, притиска белите дробове, предотвратява тяхното разширяване. Пациентът не може да вдиша напълно. Дразненето на нервните рецептори във вътрешните слоеве на плеврата (в самите бели дробове на практика няма такива) причинява симптоматична кашлица. В бъдеще задухът и тежестта в гърдите само се увеличават. Кожата става бледа. Голямо натрупване на течност предотвратява изтичането на кръв от цервикалните вени, те започват да се изпъкват, което в крайна сметка става забележимо. Частта от гръдния кош, засегната от плеврит, е ограничена в движението.

При гноен плеврит към всички горепосочени признаци се добавят забележими температурни колебания: до 39-40 ° вечер и 36,6-37 ° сутрин. Това показва необходимостта от спешна медицинска помощ, тъй като гнойната форма е изпълнена със сериозни последици.

Плевритът се диагностицира на няколко етапа:

Преглед и разпит на пациента... Лекарят установява клиничните прояви, продължителността на появата и нивото на благополучие на пациента.
Клиничен преглед... Използват се различни методи: аускултация (слушане със стетоскоп), перкусия (потупване със специални инструменти за наличие на течност), палпация (усещане за идентифициране на болезнени зони).
Рентгенова и КТ... Рентгеновата снимка ви позволява да визуализирате плеврит, да оцените обема на течността и в някои случаи да разкриете метастази в плеврата и лимфните възли. Компютърната томография помага да се установи по-точно разпространението.
Кръвен тест... При възпалителен процес в тялото, ESR, броят на левкоцитите или лимфоцитите се увеличава. Това изследване е необходимо за диагностициране на инфекциозен плеврит.
Плеврална пункция... Това е събирането на течност от плевралната кухина за лабораторно изследване. Процедурата се извършва, когато няма опасност за живота на пациента. Ако се натрупа твърде много течност, незабавно се извършва плевроцентеза (торакоцентеза) – отстраняване на ексудат чрез пункция с помощта на дълга игла и електрическо засмукване или се монтира порт система, което е предпочитаното решение. Състоянието на пациента се подобрява, а част от течността се изпраща за анализ.

Ако след всички етапи точната картина остане неясна, лекарят може да предпише видеоторакоскопия. В гръдния кош се поставя тораскоп, инструмент с видеокамера, който ви позволява да изследвате засегнатите области отвътре. Ако говорим за онкология, е необходимо да се събере фрагмент от тумора за по-нататъшни изследвания. След тези манипулации е възможно да се постави точна диагноза и да се започне лечение.

Лечение на състоянието

Лечението на плеврит на белите дробове трябва да бъде изчерпателно, насочено към елиминиране на заболяването, което го е причинило. Самата терапия на плеврит, като правило, е симптоматична, предназначена да ускори резорбцията на фибрин, да предотврати образуването на сраствания в плевралната кухина и течни "торбички", да облекчи състоянието на пациента. Първата стъпка е да премахнете плевралния оток. При висока температура на пациента се предписват антипиретици, за болка - аналгетични НСПВС. Всички тези действия дават възможност за стабилизиране на състоянието на пациента, нормализиране на дихателната функция и ефективно лечение на основното заболяване.

Лечението на плеврит в лека форма е възможно у дома, в комплекс - изключително в болница. Тя може да включва различни методи и техники.

Торакоцентеза ... Това е процедура, при която натрупаната течност се отстранява от плевралната кухина. Назначете във всички случаи на излив плеврит при липса на противопоказания. Торакоцентезата се извършва с повишено внимание при наличие на патология на кръвосъсирващата система, повишено налягане в белодробната артерия, обструктивна белодробна болест в тежък стадий или наличие само на един функционален бял дроб. За процедурата се използва локална анестезия. Под ултразвуков контрол в плевралната кухина отстрани на лопатката се вкарва игла и се взема ексудат. Компресията на белодробната тъкан намалява и дишането на пациента става по-лесно.
Често процедурата трябва да се повтори, за това е модерна и напълно безопасна интерплеврални портови системи осигуряване на постоянен достъп до плевралната кухина както за евакуация на ексудат, така и за прилагане на лекарства, включително в рамките на химиотерапия.
Това е система, състояща се от катетър, който се вкарва в плевралната кухина, и титаниева камера със силиконова мембрана. Монтажът изисква само два малки разреза, които по-късно се зашиват. Портът се поставя в меките тъкани на гръдната стена, под кожата. В бъдеще това не причинява неудобства на пациента. Манипулацията отнема не повече от час. Още на следващия ден след инсталирането на порта пациентът може да се прибере вкъщи. Когато е необходимо да се евакуира отново ексудатът, е достатъчно да се пробие кожата и силиконова мембрана под нея. Това е бързо, безопасно и безболезнено. При внезапна нужда и липса на достъп до медицинска помощ, с определени умения и познания за правилата на процедурата, дори роднините са в състояние самостоятелно да освободят плевралната кухина на пациента от течност през порта.
Друг вид интервенция е плевродеза ... Това е операция за изкуствено създаване на сраствания между слоевете на плеврата и разрушаване на плевралната кухина, така че да няма къде да се натрупва течност. Процедурата обикновено се предписва на пациенти с рак, ако химиотерапията е неефективна. Плевралната кухина е изпълнена със специално вещество, което предотвратява производството на ексудат и има противотуморен ефект - в случай на онкология. Това могат да бъдат имуномодулатори (например интерлевкини), глюкокортикостероиди, антимикробни средства, радиоизотопи и алкилиращи цитостатици (производни на оксазафосфорин и бис -? - хлоретиламин, нитрозоурея или етилендиамин, препарати от платина трицизифонати, телкил трицизилфонати ...
Ако горните методи не успеят, се показва отстраняване на плеврата и поставяне на шънта ... След шунтиране течността от плевралната кухина преминава в коремната кухина. Тези методи обаче се класифицират като радикални, способни да причинят сериозни усложнения, така че се прибягва до последно.
Медикаментозно лечение ... В случай, че плевритът е от инфекциозен характер или е усложнен от инфекция, се използват антибактериални лекарства, чийто избор зависи изцяло от вида на патогена и неговата чувствителност към конкретен антибиотик. Лекарствата, в зависимост от естеството на патогенната флора, могат да бъдат:

естествени, синтетични, полусинтетични и комбинирани пеницилини (бензилпеницилин, феноксиметилпеницилин, метицилин, оксацилин, нафцилин, тикарцилин, карбпеницилин, Sultasin, Oxamp, Amoxiclav, mezlocillin, азлоцилин, mecillam);
цефалоспорини ("Mefoxin", "Ceftriaxone", "Keyten", "Latamokcef", "Cefpirom", "Cefepim", "Zefter", "Ceftolosan");
флуорохинолони ("Микрофлокс", ломефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин, ситафлоксацин, тровафлоксацин);
карбапенеми ("Тиенам", дорипенем, меропенем);
гликопептиди ("Vancomycin", "Vero-Bleomycin", "Targotsid", "Vibativ", ramoplanin, decaplanin);
макролиди ("Сумамед", "Ютацид", "Ровамицин", "Рулид");
ансамицини ("Рифампицин");
аминогликозиди (амикацин, нетилмицин, сизомицин, изепамицин), но са несъвместими с пеницилини и цефалоспорини при едновременна терапия;
линкозамиди (линкомицин, клиндамицин);
тетрациклини (доксициклин, "Минолексин");
амфениколи ("Левомицетин");
други синтетични антибактериални средства (хидроксиметилхиноксалиндиоксид, фосфомицин, диоксидин).

За лечение на плеврално възпаление се предписват и противовъзпалителни и десенсибилизиращи лекарства (електрофореза на 5% разтвор на новокаин, аналгин, дифенхидрамин, 10% разтвор на калциев хлорид, 0,2% разтвор на платифилин хидротартарат, индометацин и др. ), регулатори на водно-електролитния баланс (физиологичен разтвор и разтвор на глюкоза), диуретици ("Фуросемид"), електрофореза на лидаза (64 единици на всеки 3 дни, 10-15 процедури на курс на лечение). Те могат да предписват средства за разширяване на бронхите и сърдечни гликозиди, които засилват свиването на миокарда ("Euphyllin", "Korglikon"). Белодробният плеврит при онкологията се повлиява добре от химиотерапията - след нея отокът и симптомите обикновено изчезват. Лекарствата се прилагат системно - чрез инжектиране или интраплеврално през мембранната клапа на порт системата.

Според статистиката курсовете на химиотерапия в комбинация с други методи на лечение помагат за премахване на плеврит при около 60% от пациентите, които са чувствителни към химиотерапия.

По време на лечението пациентът трябва да бъде постоянно под наблюдението на лекар и да получава поддържаща терапия. След края на курса е необходимо да се проведе преглед и след няколко седмици да се назначи отново.

Прогноза на заболяването

Напредналите форми на плеврит на белите дробове могат да имат тежки усложнения: поява на плеврални сраствания, бронхоплеврални фистули, нарушения на кръвообращението поради съдова компресия.

В процеса на развитие на плеврит, под натиска на течността, артериите, вените и дори сърцето са в състояние да се движат в обратна посока, което води до повишаване на интраторакалното налягане и нарушен приток на кръв към сърцето. В тази връзка предотвратяването на белодробна сърдечна недостатъчност е централна задача на всички терапевтични мерки за плеврит. Ако се установи изместване, на пациента се показва спешна плевроцентеза.

Опасно усложнение е емпиемата - образуването на "джоб" с гной, което в крайна сметка може да доведе до белези на кухината и окончателно запушване на белия дроб. Пробивът на гноен ексудат в белодробната тъкан е фатален. И накрая, плевритът може да причини паренхимна амилоидоза или увреждане на бъбреците.

Специално внимание се обръща на плеврит при диагностицирането му при онкоболни. Плевралният излив утежнява хода на рака на белия дроб, увеличава слабостта, причинява допълнителен задух и провокира болка. При притискане на съдовете се нарушава вентилацията на тъканта. Като се имат предвид имунните нарушения, това създава благоприятна среда за разпространение на бактерии и вируси.

Последиците от заболяването и шансовете за възстановяване зависят от основната диагноза. При пациенти с рак течността в плевралната кухина обикновено се натрупва в напредналите стадии на рака. Това затруднява лечението, а прогнозата често е лоша. В други случаи, ако течността от плевралната кухина е отстранена навреме и е предписано адекватно лечение, няма заплаха за живота на пациента. Въпреки това пациентите се нуждаят от редовно наблюдение, за да се диагностицира рецидив навреме, когато се появи.

Плевритът е възпалителен процес, който засяга серозната мембрана, която покрива гръдния кош и повърхността на белите дробове. Етиологията на заболяването може да бъде различна, в съответствие с причините се предписва лечение. Често придружава други възпаления на вътрешните органи или е следствие от образуването на злокачествени новообразувания. Плевритът е доста често срещана патология (особено сред мъжете), с продължителен характер, може да даде различни усложнения.

Серозната мембрана образува затворена кухина в гръдния кош. Едната част (висцерална) покрива белите дробове и е плътно прилепнала към тях, а другата - париетална - приляга към диафрагмата, ребрата и медиастиналните органи. Плевралната кухина е пълна с малко количество течност, което позволява на стените й да се плъзгат заедно. Основните му функции са защита на белите дробове и осигуряване на дихателния процес.

Възпалението на серозната мембрана - плеврит - има код според ICD-10 R09.1, но някои видове патология се обозначават по различен начин.Например, A15-A16 в случай на туберкулозен произход. А плевритът с излив (натрупване на течност в кухината) има собствено J90 кодиране.

Изображението показва левостранен плеврален излив

Опасността от всяка форма на това заболяване се крие във факта, че възпалителният процес протича в зоната на жизненоважни органи. Особено трудно протича гнойният плеврит, а при ексудативен сърдечният ритъм и дишането са нарушени. Най-честите последици от продължително заболяване са облитерация на плевралната кухина, нарушена подвижност на диафрагмата и дихателна недостатъчност. Раковият фокален или метастатичен плеврит има най-неблагоприятна прогноза за възстановяване.

Класификация на плеврит

Повече от 30 години класификацията на професор Н. В. Путов се използва за определяне на специфичната форма на това заболяване. На първо място, възпалителният процес може да протича остро, подостро или да премине в хронична форма, съответно тежестта на симптомите на всеки етап постепенно отслабва. Ако плеврата е засегната само отдясно или отляво, говорим за десен или ляв плеврит, а когато в процеса е замесена мембраната на двата бели дроба, той е двустранен.

Сухият плеврит, наричан още фибринозен, се различава от ексудативния по липсата на течност в плевралната кухина. Във втория случай има излив с гноен, серозен, хеморагичен, хил, холестерол или смесен характер. Изливът може да бъде локализиран в определена област или да се разпространи по цялата повърхност на плеврата, поради което плевритът на белите дробове е капсулиран (париетален, междулобарен, апикален, диафрагмален и др.) или дифузен.

Причини

Плевритът рядко се диагностицира като независима патология. Обикновено придружава или е следствие от други заболявания. Например, развитието на плеврит след пневмония се наблюдава в поне 5% от случаите и се нарича метапневмонично. С по-голяма честота се появява парапневмоничен плеврит, който предшества и след това придружава пневмонията.

Последното се открива при една пета от пациентите с плеврално възпаление и при повече от половината от тези, които страдат от ексудативна форма на възпаление. В тази връзка възниква естествен въпрос: заразен ли е туберкулозният плеврит или не? Тъй като причината му в повечето случаи е белодробна туберкулоза, а патогенът се предава по въздушно-капков път, продължителният контакт с пациента може да доведе до инфекция. Максималният риск от инфекция се наблюдава при пациенти с намален имунитет, захарен диабет, сърдечно-съдови патологии и др.

Асептичен или неинфекциозен възпалителен процес се развива по други причини:

Злокачествени тумори, локализирани както в самата плеврата (мезотелиом), така и в други органи. Във втория случай метастазите засягат плеврата при рак на гърдата, белия дроб, яйчниците и кожата. Онкологията е причина за плеврит при 25% от пациентите.
Белодробен или миокарден инфаркт, PE.
Белодробният плеврит може да бъде резултат от системно увреждане на съединителната тъкан - васкулит, SLE, склеродермия.

Други вероятни причини за възпаление на плеврата включват левкемия, хеморагична диатеза, панкреатит и други патологии.

Механизми за развитие

Инфекциозният плеврит се развива в резултат на навлизането на патогени директно в плевралната кухина с кръв или лимфа или чрез контакт от огнища на възпаление. Това се случва при туберкулоза, пневмония, кисти, абсцеси, бронхиектазии. Директната инфекция се извършва в резултат на нарушение на целостта (хирургия, нараняване и други наранявания).

Диагностика

Предварителна диагноза може да се направи още по време на първоначалния преглед: гръдният кош е асиметричен, междуребрените пространства от засегнатата страна са изпъкнали, освен това изостава от ритъма по време на дишане. При потупване (перкусия) звукът над ексудата е приглушен, а дишането при аускултация там не се чува или е много слабо.

За изясняване на границите на излива се използват ултразвуково и рентгеново изследване. Извършва се пункция на плевралната течност, чийто състав, плътност и обем могат да бъдат преценени от причината за патологията. Бактериологичният анализ ви позволява да определите патогена, а общият кръвен тест показва повишаване на ESR, левкоцитоза. Плевралната биопсия също се извършва по торакален метод.

Белодробен плеврит - симптоми и лечение

Симптомите на плевралното възпаление зависят от вида - сух или ексудативен, причината за патологията, локализацията на излива. Лечението се предписва въз основа на резултатите от диагностичен преглед и може да продължи от няколко седмици до много месеци (при туберкулоза например).

Симптоми на сух плеврит

Определящите признаци на плеврит при възрастни, протичащи във фибринозна форма, са пронизващи болки, локализирани в гръдния кош, които се влошават при кашлица, навеждане и просто дишане. В същото време пациентът е принуден да лежи на засегнатата страна на тялото, за да се ограничи максимално подвижността на гръдния кош. По същата причина дишането става плитко, има изоставане от дихателния ритъм на една от половините на гръдния кош. Температурата се повишава до субфебрилни стойности, има повишено изпотяване, втрисане през нощта. При слушане се определя характерно шумолене - следствие от триене на плевралните листове един срещу друг.

Признаци на ексудативен плеврит

Започва по същия начин като острата (болка, кашлица), но тъй като ексудатът се натрупва в кухината, при възрастни се появяват следните симптоми на белодробен плеврит:

усещане за тежест от засегнатата страна;
изглаждане и след това изпъкване на пролуките между ребрата;
умерена цианоза на кожата и нарастващ задух;
персистираща фебрилна температура (и с емпиема - трескава, със значителни промени през деня);
тахикардия, понижаване на кръвното налягане;
слабост, изпотяване, загуба на апетит.

Някои форми на възпаление имат специфични симптоми. Например, серозният може да бъде придружен от хемоптиза, а при затворен парамедиастинален оток на шията и лицето гласът става дрезгав и се появява дисфагия. При SLE се присъединяват лезии на ставите и бъбреците, перикардит. Потокът на плеврит без температура и други изразени признаци е характерен за метастатичния тип онкология.

Стационарно лечение

В лечебно заведение се провежда комплексна терапия на тежки случаи на възпаление, насочена към премахване на причините за тях и облекчаване на симптомите. Заедно с медикаментите, лечението на ексудативен плеврит може да включва пункция (торакоцентеза) или дренаж за отстраняване на ексудат, изплакване на кухината с антисептици за емпием. Според показанията при хроничния ход на заболяването (особено неговата туберкулозна разновидност) се извършва хирургична интервенция - плевректомия.

Как да се лекува плеврит у дома

Цялото лечение трябва да се предписва изключително от специалист, самолечението е неприемливо.

На първо място на пациента се осигурява почивка и почивка на легло. При суха форма на възпалителния процес се показват стегнати превръзки и затопляне на гръдния кош, поставяне на кутии или горчични мазилки. Задължителна лекарствена терапия, включваща следните групи лекарства:

антибиотици за плеврит с инфекциозен произход, избрани в съответствие с вида на патогена;
противотуберкулозни лекарства с подходяща форма на плеврит (, изониазид, рифампицин);
НСПВС и глюкокортикостероиди - при ревматични възпаления;
лечението на плеврит включва и прием на антитусивни лекарства за фибринозни видове патология.
Антипиретичните лекарства са показани при значително повишаване на температурата.
В случай на онкологична причина за заболяването се предписва специфична химиотерапия.

Дихателната гимнастика след плеврит е включена в комплекса от терапевтични мерки за фибринозния сорт. Веднага след като симптомите на сухо възпаление намалеят, е необходимо да се извършат специални упражнения за предотвратяване на адхезивен плеврит - срастване и облитерация на париеталната и висцералната плевра.

Лечение на плеврит на белите дробове с народни средства

Използването на рецепти за алтернативна медицина за всяко заболяване е възможно само след диагноза и одобрение от лекуващия лекар. Използването на билкови настойки, отвари, затоплящи компреси, мехлеми, инхалации е препоръчително само като помощно средство, ако няма противопоказания. Основното лечение на плеврит е лекарствената терапия.Освен това е недопустимо да се разчита на народни средства, ако причината за заболяването е злокачествен тумор.

Белодробен плеврит в онкологията

Както вече споменахме, в една четвърт от случаите на възпаление на серозната мембрана на белите дробове, ракът се превръща в негова причина. Самият мезотелиом на плеврата не е толкова често срещан, но вторична лезия - метастатичен или втори плеврит - е често срещана. Метастазите на първичния тумор във всяка от неговата локализация засягат преди всичко черния дроб и белите дробове.

Основата на лечението на белодробен плеврит в онкологията е химиотерапията и лъчевата терапия, както и хирургията, която ще помогне за справяне с причината за заболяването. Успоредно с това се приемат лекарства за облекчаване на болезнени симптоми на възпаление. Прогнозата за възстановяване зависи от стадия на раковия процес и ефективността на лечението на основното заболяване.

Последиците от плеврит

Навременното диагностициране на остро заболяване и назначаването на адекватна терапия помагат за бързото справяне с възпалението. Въпреки това, продължителността и успехът на лечението зависят от формата и естеството на заболяването. Така че, с фибринозен сорт, това ще отнеме около 2 седмици, а лечението на плеврит на белите дробове от туберкулозен произход може да отнеме една година.

Отрицателните последици от заболяването обикновено се проявяват, когато преминава в хронична форма. Най-често се наблюдава адхезивен процес, водещ до сливане на междулобарни пролуки, заличаване на кухината и, съответно, дихателна недостатъчност. Плевритът на белите дробове е особено опасен при възрастните хора: тежките симптоми и продължително лечение често водят до хронизиране на процеса, чести рецидиви и общо влошаване на здравето.

Профилактика

Като превантивна мярка лекарите препоръчват укрепване на имунната система, своевременно лечение на всякакви инфекциозни заболявания. От особено значение е редовното доставяне на изследвания за туморни маркери за хората в риск. Периодичните прегледи ще помогнат за идентифициране на рак в най-ранния стадий.