Чревната непроходимост е тежка патология, състояща се в пълно нарушение на преминаването на съдържанието през червата. Симптомите на чревна обструкция включват спазми, повръщане, подуване на корема и забавено отделяне на газове. Диагнозата е клинична, потвърдена с рентгенова снимка на коремните органи. Лечението на чревната непроходимост се състои от интензивна терапия с течности, назогастрална аспирация и в повечето случаи пълна обструкция и операция.

Код по ICD-10

K56 Паралитичен илеус и чревна непроходимост без херния

K56.7 Илеус, неуточнен

K56.6 Друга и неуточнена чревна непроходимост

Причини за чревна непроходимост

Локализация	Причини
Дебело черво	Тумори (обикновено в ъгъла на далака или сигмоидното дебело черво), дивертикулоза (обикновено в сигмоидното дебело черво), волвулус на сигмоидната или цекума, копростаза, болест на Hirschsprung
дванадесетопръстника
Възрастни	Рак на дванадесетопръстника или главата на панкреаса
Новородено	Атрезия, волвулус, въжета, пръстеновиден панкреас
Иеюнума и илеума
Възрастни	Хернии, сраствания (чести), тумори, чуждо тяло, дивертикул на Мекел, болест на Crohn (рядко), аскаридна инвазия, волвулус, инвагинация с тумор (рядко)
Новородено	Мекониева обструкция, завъртане на червата или малротация, атрезия, инвагинация

Патогенеза

Като цяло основните причини за механична обтурация са абдоминални сраствания, хернии и тумори. Други причини включват дивертикулит, чужди тела (включително камъни в жлъчката), волвулус (въртене на червата около мезентериума), инвагинация (вкарване на едното черво в другото) и копростаза. Някои области на червата са засегнати по различен начин.

Според механизма на възникване чревната непроходимост се разделя на два вида: динамична (спастична и паралитична) и механична (обструктивна - когато чревният лумен е блокиран от тумор, фекални или жлъчни камъни и удушаване, притискане на съдовете, нервите на мезентериум на червата поради нарушение, волвулус, нодулация). При адхезивна болест и инвагинация се появява чревна непроходимост от смесен тип, тъй като при тях възникват както обтурация, така и удушаване. По степен – пълна и частична.

При проста механична обструкция запушването възниква без съдов компонент. Над запушването се натрупват течности и храна, навлизащи в червата, храносмилателни секрети и газове. Проксималният сегмент на червата се разширява, а дисталния се срива. Секреторната и абсорбционната функции на лигавицата са намалени, а чревната стена става едематозна и застойна. Значително разтягане на червата непрекъснато прогресира, увеличавайки нарушенията в перисталтиката и секрецията и увеличавайки риска от дехидратация и развитие на обструкция на удушаване.

Удушената чревна непроходимост е обструкция с нарушена циркулация; това се наблюдава при почти 25% от пациентите с тънкочревна обструкция. Обикновено се свързва с херния, волвулус и инвагинация. Удушената чревна обструкция може да прогресира до сърдечен удар и гангрена за по-малко от 6 часа. Първоначално се развива нарушение на венозния кръвоток, последвано от нарушение на артериалния кръвоток, което води до бърза исхемия на чревната стена. Исхемичното дебело черво става едематозно и кръвта се поема, което води до гангрена и перфорация. При обструкция на дебелото черво удушаването се случва рядко (с изключение на volvulus).

Перфорация може да възникне в исхемичната област на червата (типична за тънките черва) или със значително разширение. Рискът от перфорация е много висок, ако сляпото черво е увеличено в диаметър > 13 см. На мястото на обструкция може да се появи перфорация на тумора или дивертикула.

Симптоми на чревна обструкция

Симптомите са полиморфни, зависят от вида и височината на чревната лезия (колкото по-висока, толкова по-ярка е картината и по-бързо се променя стадият), стадия на заболяването.

Основният симптом е болка: контракциите, доста остри, постоянно нарастващи, отначало в зоната на чревна непроходимост, но може да нямат постоянна локализация, след това в целия корем, стават постоянни и тъпи, в терминалната фаза практически изчезват.

Метеоризмът (подуване на корема) е по-изразен при обструктивна форма, въпреки че се среща при всички видове, определя асиметрията на корема по време на преглед: при динамична форма на дебелото черво подуването е равномерно в целия корем, тънките черва - по-често в една област на корема (с високо - в горния етаж, с волвулус - в средната част, с инвагинация - в дясната половина). Задържане на изпражнения и газове в началото на заболяването може да не се появи, особено при висока чревна непроходимост, тъй като изпражненията и газовете напускат дисталните черва, понякога дори сами или при извършване на клизми. Напротив, повръщането е по-характерно за висока чревна непроходимост, то се появява по-бързо и по-интензивно. Първоначално повръщането съдържа стомашно съдържимо с примес на жлъчка, след това се появява съдържанието и накрая повръщането придобива фекална миризма. Появата на продължително повръщане, което не носи облекчение, е по-характерно за обструктивната и адхезивната форма.

Перисталтиката зависи от формата и етапа. При обструктивни и смесени форми първоначално се забелязва хиперперисталтика, понякога чуваема от разстояние и видима за окото, придружена от засилена болка. Когато процесът е локализиран в тънките черва, протича рано, едновременно с болка, честа, кратка, в дебелото черво - перисталтиката се засилва по-късно, понякога на втория ден, пристъпите са редки, дълги или имат вълнообразен характер. Особено ясно перисталтиката се определя при аускултация на корема. Постепенно перисталтиката затихва и с настъпването на интоксикацията отшумява и не се открива дори при аускултация. Признак за прехода на неврорефлексния стадий в интоксикация е появата на сухота на езика, понякога с "лак" яркочервен оттенък поради дехидратация и хлоропения.

Симптомите на чревна непроходимост се появяват скоро след началото на заболяването: появяват се спастични болки в пъпа или епигастралната област, повръщане, а при пълна непроходимост и подуване на корема. При пациенти с частична обструкция може да се появи диария. Силната, постоянна болка предполага развитието на синдром на удушаване. При липса на удушаване болката при палпация не е изразена. Характеризира се с хиперактивна, високочестотна перисталтика с периоди, съвпадащи със спастични пристъпи. Понякога се палпират разширените бримки на червата. С развитието на сърдечен удар коремът става болезнен и при аускултация не се чуват перисталтични шумове или са рязко отслабени. Развитието на шок и олигурия е неблагоприятен симптом, който показва напреднала обструктивна обструкция или удушаване.

Признаците на чревна непроходимост на дебелото черво са по-слабо изразени и се развиват постепенно в сравнение с тънкочревната непроходимост. Характерно е постепенното задържане на изпражненията, което води до пълното му задържане и подуване на корема. Може да има повръщане, но е рядко (обикновено няколко часа след появата на други симптоми). Спастичните болки в долната част на корема са рефлекторни и се причиняват от натрупване на изпражнения. При физикален преглед се установява характерно раздут корем със силно къркорене. Няма чувствителност при палпация и ректума обикновено е празен. Възможно е да се палпира обемна маса в корема, съответстваща на зоната на туморна обструкция. Общите симптоми са леки, а дефицитът на течности и електролити е лек.

Етапи

В динамиката се разграничават три етапа: невро-рефлекс, проявяващ се със синдрома на "остър корем"; интоксикация, придружена от нарушени водно-електролитни, киселинно-алкални състояния, хлоропения, нарушена микроциркулация поради сгъстяване на кръвта, в по-голяма степен в системата на порталния кръвоток; перитонит.

Форми

Обструктивната чревна непроходимост се разделя на обструкция на тънките черва (включително дванадесетопръстника) и обструкция на дебелото черво. Обтурацията може да бъде частична или пълна. Приблизително 85% от случаите на частична обструкция на тънките черва се разрешават чрез консервативни мерки, докато приблизително 85% от случаите на пълна тънкочревна непроходимост изискват операция.

Диагностика на чревна непроходимост

Задължителните рентгенови снимки, когато пациентът е легнал и изправен, обикновено диагностицира запушване. Въпреки това, само с лапаротомия удушаването може да бъде окончателно диагностицирано; пълен последователен клиничен и лабораторен преглед (напр. пълна кръвна картина и биохимичен анализ, включително нива на лактат) осигурява навременна диагноза.

Специфичните симптоми играят важна роля в диагнозата.

• Симптомът на Матийо-Скляров - палпация, с леко сътресение на коремната стена, разкрива шум, пръскане на течност, натрупана в разтегнатата бримка на червата - е характерна за обструктивна чревна непроходимост.
• Симптом Shiman-Dance - характерен за илеоцекалната инвагинация - при палпация дясната илиачна ямка става празна.
• Симптомът на Чугаев - в легнало положение с изтеглени до корема крака, върху стомаха се разкрива дълбока напречна ивица - е характерен за удушаващата форма.
• Симптом Маркуч - палпация на корема разкрива рязко повишаване на перисталтиката в началния стадий на обструктивни и смесени форми.
• При аускултация на корема с едновременна перкусия могат да се идентифицират следните симптоми: Kivulya (метален звук), Spasokukotsky (шум от падаща капка), Vilsa (шум от спукващ се мехур).

При изследване на ректума, а това е задължително при всички случаи на коремна патология, е възможно да се открие тумор, наличие на течност в малкия таз, симптом на болницата в Обухов (ректалната ампула е разширена, анусът зее - типичен за обструктивна или удушена форма), симптом на Голд (определяне при палпация на подути бримки на тънките черва). При провеждане на клизми може да се открие симптомът на Tsege-Manteuffel - при чревна непроходимост на сигмоидното дебело черво не е възможно да се въведат повече от 500 ml вода в ректума; Симптом на Бабук - характерен за инвагинация - при първичната клизма няма кръв във водите за изплакване, след пет минути палпация на корема с многократната сифонна клизма, изплакващите води изглеждат като "месни помии".

Ако се подозира чревна непроходимост, не забравяйте да проверите състоянието на всички херниални отвори, за да изключите нарушение. Второто задължително изследване, дори преди клизмите, е обзорна рентгенография на коремната кухина. Патогномонични за чревната непроходимост са: купички на Клойбер, сводове, напречно набраздяване на тънките черва, подути от газове (по-добре се открива в легнало положение под формата на симптом на Кейси - вид кръгло оребрение, напомнящо "скелета на херинга") . В неясни случаи се извършва контрастно рентгеново изследване на червата (на пациента се дават 100 ml бариева суспензия) с многократни изследвания на контрастния пасаж на всеки 2 часа. Признаците са: забавено контрастиране в стомаха или тънките черва за повече от 4 часа. При непълна чревна непроходимост се проследява преминаването на контраста до изнасянето му в депото над мястото на препятствието – това понякога отнема до два дни. При чревна непроходимост на дебелото черво е препоръчително да се проведе колоноскопия. Ако има динамична чревна обструкция, е необходимо да се идентифицира причината, която е причинила спазъм или пареза: апендицит, панкреатит, мезентерит, тромбоза или емболия на мезентериалните съдове и друга остра коремна патология.

При конвенционалната рентгенография серия от подути бримки на тънките черва, наподобяващи стълба, е характерна за обструкция на тънките черва, но тази картина може да се наблюдава и при запушване на десния фланг на дебелото черво. Хоризонталните нива на течности в чревните бримки могат да бъдат открити, когато пациентът е изправен. Подобни, но по-слабо изразени рентгенови признаци могат да се наблюдават при паралитична чревна непроходимост (чревна пареза без обструкция); Диференциалната диагноза на чревната непроходимост може да бъде трудна. Подутите бримки на червата и нивата на течности могат да липсват при висока иеюнална обструкция или при затворена обструкция на удушаване (която може да се появи при volvulus). Червата, променени от сърдечен удар, могат да създадат ефект на обемно образувание на рентгенова снимка. Газове в чревната стена (пневматоза на чревната стена) показва гангрена.

При обструкция на дебелото черво, рентгенографията на корема разкрива разширение на дебелото черво проксимално до обструкцията. При volvulus на цекума може да се открие голям газов мехур, който заема средата на коремната кухина или левия горен квадрант на корема. С волвулуса на цекума и сигмоидното дебело черво с помощта на рентгеноконтрастна клизма е възможно да се визуализира деформираната обтурационна зона под формата на усукваща се зона като „птичи клюн“; тази процедура понякога може действително да разреши sigma volvulus. Ако контрастната клизма не е осъществима, може да се използва колоноскопия за декомпресия на сигмоидното дебело черво по време на volvulus, но тази процедура рядко е ефективна при volvulus.

Метаболитната терапия е задължителна и подобна при обструктивна обструкция на тънките и дебелото черво: назогастрална аспирация, интравенозни течности (0,9% физиологичен разтвор или лактатен разтвор на Рингер за възстановяване на вътресъдовия обем) и катетеризация на пикочния мехур за контрол на отделянето на урина. Трансфузията на електролити трябва да се следи чрез лабораторни изследвания, въпреки че в случаите на многократно повръщане е вероятно серумните Na и K да бъдат намалени. Ако се подозира чревна исхемия или инфаркт, са необходими антибиотици (напр. цефалоспорини от 3-то поколение, като цефотетан 2 g IV).

Специфични дейности

При дуоденална обструкция при възрастни се извършва резекция или, ако засегнатата област не може да бъде отстранена, палиативна гастроеюностомия.

При пълна обструкция на тънките черва е за предпочитане ранната лапаротомия, въпреки че в случай на дехидратация и олигурия операцията може да се отложи с 2 или 3 часа за коригиране на водно-електролитния баланс и отделянето на урина. Зоните със специфични чревни лезии трябва да бъдат отстранени.

Ако обструкцията е причинена от жлъчен камък, холецистектомията може да се извърши едновременно или по-късно. Трябва да се извършват хирургични процедури, за да се предотврати повторна поява на обтурация, включително възстановяване на херния, отстраняване на чужди тела и елиминиране на сраствания. При някои пациенти с признаци на ранна следоперативна обструкция или повтаряща се обтурация, причинена от сраствания, при липса на абдоминални симптоми, вместо операция може да се предприеме проста чревна интубация с дълга чревна тръба (мнозина смятат назогастралната интубация на червата за най-ефективна стандарт).

Дисеминираният рак на коремната кухина, запушващ тънките черва, е основната причина за смъртност при възрастни пациенти със злокачествени стомашно-чревни заболявания. Байпас анастомози, хирургично или ендоскопско стентиране могат да подобрят хода на заболяването в краткосрочен план.

Раковите заболявания, запушващи дебелото черво, най-често подлежат на едновременна резекция с налагане на първична анастомоза. Други опции включват разтоварваща илеостомия и дистална анастомоза. Понякога е необходима разтоварваща колостома със забавена резекция.

Ако обтурацията е причинена от дивертикулоза, перфорацията е често срещана. Отстраняването на засегнатата област може да бъде трудно, но е показано в случаи на перфорация и генерализиран перитонит. Резекция на червата и колостома се извършват без анастомоза.

Копростазата обикновено се развива в ректума и може да бъде разрешена с дигитален преглед и клизми. Въпреки това, образуването на единични или многокомпонентни фекални камъни (т.е. с барий или антиациди), причиняващи пълна обструкция (обикновено в сигмоидното дебело черво), изисква лапаротомия.

Лечението на волвулус на цекума се състои в резекция на засегнатата област и образуване на анастомоза или фиксиране на цекума в нормалното му положение с цекостомия при отслабени пациенти. При сигмоидния волвулус с ендоскоп или дълга ректална тръба често може да се предизвика декомпресия на бримката и резекция и анастомоза могат да бъдат извършени със забавено време за няколко дни. Без резекция, чревната непроходимост почти неизбежно ще се повтори.

Симптом на Бабук.

Бабука С. - възможен знак чревна инвагинация: ако в измивките след клизмата няма кръв, коремът се палпира за 5 минути. При инвагинация, често след многократна сифонна клизма, водата изглежда като месни помии.

Синдром на Каревски.

Каревски с. - наблюдавайте при жлъчнокаменна чревна непроходимост: бавно течение на редуване на частична и пълна обструктивна чревна непроходимост.

Болница в Обухов, симптом на Hochenegg.

Обуховска болница с. - признак на волвулус на сигмоидното дебело черво: разширена и празна ректална ампула по време на ректално изследване.

Симптом на бързане.

Руша с. - наблюдава се в случай на инвагинация на дебелото черво: поява на болка и тенезми при палпация на тумор на наденица на корема..

Симптом на Спасокукоцки.

Спасокукоцки с. - възможен признак на чревна непроходимост: звукът от падаща капка се определя чрез аускултация.

Симптом на Скляров

Склярова С. - признак на обструкция на дебелото черво: в раздутото и подуто сигмоидно черво се определя шум от пръскане.

Симптом на Титов.

Титова С. - признак на адхезивна обструкция: кожно-подкожната гънка по линията на лапаротомния следоперативен белег се хваща с пръсти, рязко се повдига нагоре и след това постепенно се спуска. Локализацията на болката показва мястото на адхезивна чревна непроходимост. При лека реакция се получават няколко остри гънки.

Симптом на алапия.

Алапи с. - Липса или леко напрежение на коремната стена по време на инвагинация на червата.

Симптом на Аншотц.

Аншутца с. - Подуване на сляпото черво със запушване на долните части на дебелото черво.

Симптом Вайер.

Байер С. - асиметрия на подуване на корема. Наблюдава се по време на волвулус на сигмоидното дебело черво.

Симптом на Бейли.

Бейли С. - признак на чревна непроходимост: предаване на сърдечни тонове към коремната стена. Стойността на симптома се увеличава при слушане на сърдечни тонове в долната част на корема.

Симптом на Бувере.

Бувер С. - възможен признак на обструкция на дебелото черво: изпъкналост в илеоцекалната област (ако сляпото черво е подуто, обструкцията е възникнала в напречното дебело черво, ако сляпото черво е в свито състояние, значи препятствието е в добро състояние).

Симптом на Cruveilhier.

Cruvelier s. - характеристика на чревната инвагинация: кръв в изпражненията или оцветена с кръв слуз в комбинация със спазми в корема и тенезми.

Симптом на танца.

Данса с. - признак на илеоцекална инвагинация: поради движението на инвагинирания сегмент на червата, дясната илиачна ямка е празна при палпация.

Делбет симптом.

Делбетска триада.

Делбе с. - наблюдавани по време на волвулус на тънките черва: бързо нарастващ излив в коремната кухина, подуване на корема и нетекалоидно повръщане.

СимптомДюрант.

Дюран С. - наблюдавайте в началото на инвагинацията: рязко напрежение на коремната стена според мястото на въвеждане.

Симптом на Фриман - Дал.

Фрийман - Далия С. - с чревна непроходимост: в разтегнатите с газ бримки на тънките черва рентгенологично се определя напречната набраздена (съответства на керкринг гънки).

Симптом на Ганголфе.

Ганголф с. - наблюдава се при чревна непроходимост: притъпяване на звука в наклонените места на корема, което показва натрупване на свободна течност.

Симптом на Hintze.

Гинце С. - рентгеновият признак показва остра чревна непроходимост: определя се натрупването на газове в дебелото черво, което съответства на симптома на Валя.

Симптом на Hirschsprung.

Гиршспрунга с. - Наблюдавайте при инвагинация на червата: отпускане на сфинктерите на ануса.

Симптом на Хофер.

Гефер с. - при чревна непроходимост пулсацията на аортата се чува най-добре над нивото на стесняване.

Симптом на Кивул.

Кивуля с. - признак на обструкция на дебелото черво (с волвулус на сигмоидната и цекума): определя се метална звучност в разтегнатото и подуто сигмоидно дебело черво.

Симптом на Кохер.

Кочера С. - Наблюдавайте при чревна непроходимост: натиск върху предната коремна стена и бързото му спиране не причинява болка.

Симптом на Клойбер.

Клойбер С. - Рентгенов признак на чревна непроходимост: при обикновена флуороскопия на коремната кухина се установяват хоризонтални нива на течности и газови мехурчета над тях.

Симптом на Леман.

Леман с. - Рентгенов признак на чревна инвагинация: дефект на пълнежа, който тече около инвагинатната глава, има характерен вид: две странични ивици контрастно вещество между рецептивните и инвагинираните чревни отливки.

Симптом на Матьо.

Матьо С. - признак на пълна чревна непроходимост: при бърза перкусия на надпъпната област се чува шум от пръскане.

Симптом на Payr.

Пайра С. - "двуцевка", причинена от огъването на подвижното (поради прекомерна дължина) напречно дебело черво на мястото на преход към низходящото дебело черво с образуване на остър ъгъл и шпори, инхибиращи преминаването на чревното съдържимо. Клинични признаци; коремна болка, която се излъчва към сърцето и лявата лумбална област, парене и подуване в лявото подребрие, задух, болка в гърдите.

Симптом на Шиман.

Шимана С. - признак на чревна непроходимост (волвулус на цекума): при палпация се определя остра болезненост в дясната илеална област и усещане за "празнота" на мястото на сляпото черво

симптом на Schlange (аз).

Маркуч с. - признак на чревна парализа: при слушане на корема се забелязва пълна тишина; обикновено се наблюдава при илеус.

симптом на Schlange (II).

Маркуч с. - видима чревна перисталтика с чревна непроходимост.

Симптом на Стирлин.

Стирлина С. - Рентгенов признак на чревна непроходимост: разтегната и напрегната чревна бримка съответства на зона на натрупване на газове под формата на дъга

Симптом на Taevaenar.

Тевенара с. - признак на тънкочревна непроходимост: коремът е мек, при палпация се установява болезненост около пъпа и особено под него от два пръста на напречните пръсти по средната линия. Точката на нежност съответства на проекцията на мезентериалния корен.

Симптом на Tilijaks.

Тилякса С. - Наблюдавайте при вагиниране на червата коремна болка, повръщане, тенезми и задръжка на изпражненията, неизпускане на газове.

Симптом Тревес.

Тревса с. - признак на непроходимост на дебелото черво: по време на въвеждането на течност в дебелото черво чрез аускултация на мястото на обструкция се определя къркорене.

Симптом на Watil.

Валя С. - признак на чревна непроходимост: локален метеоризъм или изпъкналост на червата над нивото на препятствието (видима асиметрия на корема, осезаема чревна изпъкналост, видима перисталтика с окото, тимпанит, който се чува по време на перкусия).

Онлайн тестове

• Вашето дете е звезда или лидер? (въпроси: 6)

  Този тест е предназначен за деца на възраст 10-12 години. Тя ви позволява да определите какво място заема вашето дете в групата на връстниците. За да оцените правилно резултатите и да получите най-точните отговори, не трябва да давате много време за размисъл, помолете детето да отговори на това, което първо му идва на ум ...

Остра чревна непроходимост

Какво е остра чревна обструкция -

Остра чревна непроходимост(по-точно - чревна непроходимост!) се характеризира с нарушение на преминаването на чревното съдържимо в посока от стомаха към ануса. Не представлява отделна нозологична форма, тъй като е усложнение на голямо разнообразие от заболявания: външни коремни хернии, чревни тумори, жлъчнокаменна болест и др. Но след като се появи, това патологично състояние протича по един единствен "сценарий", причинявайки интоксикация и водно-електролитни нарушения, придружени от типични клинични прояви. В това отношение диагностичните и терапевтичните тактики са в много отношения еднакви за обструкция, която е различна по природа. Ето защо традиционно се разглежда отделно, подобно на различни хирургични заболявания, както в научната и учебната литература, така и в медицинската статистика.

Какво провокира / Причини за остра чревна непроходимост:

Развитието на механична (особено удушаваща) чревна непроходимост се основава на анатомични предпоставки от вродена или придобита природа. Такава предразполагащи моментиможе да има вродено наличие на долихосигма, подвижен цекум, допълнителни джобове и гънки на перитонеума. Най-често тези фактори са придобити по природа: сраствания в коремната кухина, удължаване на сигмоидното дебело черво в напреднала възраст, външни и вътрешни коремни хернии.

Адхезионният процес в коремната кухина се развива след пренесени по-рано възпалителни заболявания, наранявания и операции. За възникване на остра чревна непроходимост най-важни са изолираните междучревни, чревно-париетални и париетално-оментални сраствания, които образуват груби въжета и „прозорчета“ в коремната кухина, които могат да причинят удушаване (вътрешно нарушение) на подвижни сегменти на чревния мозък. . Не по-малко опасни в клиничен план могат да бъдат плоски междучревни, чревно-париетални и чревно-оментални сраствания с образуване на чревни конгломерати, водещи до обструктивна обструкция при функционално чревно претоварване.

Друга група от придобити фактори, които допринасят за развитието на чревна непроходимост, са доброкачествените и злокачествени тумори на различни части на червата, водещи до обструктивна обструкция. Обтурация може да възникне и поради притискане на чревната тръба от тумор отвън, излизащ от съседни органи, както и стесняване на чревния лумен в резултат на перифокален тумор или възпалителна инфилтрация. Екзофитните тумори (или полипи) на тънките черва, както и дивертикулът на Мекел, могат да причинят инвагинация.

При наличието на тези предпоставки се получава запушване под въздействието продуциращи фактори.При херния това може да бъде повишаване на интраабдоминалното налягане. При други видове обструкция, промените в чревната подвижност, свързани с промени в хранителния режим, често действат като провокиращ фактор: употребата на голямо количество зеленчуци и плодове през лятно-есенния период; обилният прием на храна на фона на продължително гладуване може да причини волвулус на тънките черва (неслучайно С. Спасокукоцки го нарече болестта на гладен човек); преходът от кърмене към изкуствено хранене при кърмачета от първата година от живота може да бъде честа причина за илеоцекална инвагинация.

Причините за динамична чревна непроходимост са много разнообразни. Най-често има паралитична обструкция, която се развива в резултат на травма (включително операционната), метаболитни нарушения (хипокалиемия), перитонит. Всички остри хирургични заболявания на коремните органи, които потенциално могат да доведат до перитонит, протичат с явленията на чревна пареза. Намаляване на перисталтичната активност на стомашно-чревния тракт се наблюдава при ограничена физическа активност (почивка на легло) и в резултат на продължителна жлъчна или бъбречна колика, която не спира. Спастичната чревна непроходимост се причинява от лезии на главния или гръбначния мозък (метастази на злокачествени тумори, дорзални табли и др.), Отравяне със соли на тежки метали (например оловни колики), истерия.

Патогенеза (какво се случва?) По време на остра чревна непроходимост:

Патологична анатомия

Патологичните промени както в червата, така и в коремната кухина при остра чревна непроходимост зависят от нейния вид. При обструкция на удушаване кръвообращението на червата се нарушава основно, поради което исхемичните и некробиотични промени в него настъпват много по-рано и са по-изразени. Обструктивната обструкция причинява вторични нарушения на кръвния поток в чревната стена поради преразтягане на привеждащия участък със съдържанието.

При остро развита обструкция налягането в червата се повишава значително, проксимално до нивото на препятствието. Набъбва от преливане на газове и течно съдържание. Чревната стена се уплътнява поради развитието на оток, както и венозна стаза и застой, придобива цианотичен характер. В бъдеще тя претърпява преразтягане и става значително по-тънка. Повишаване на вътречревното налягане до 10 mm Hg. Изкуство. след 24 часа причинява кръвоизлив и язва в чревната стена, което отразява исхемичното му увреждане. Ако налягането се повиши до 20 mm Hg. Изкуство. настъпват необратими некротични изменения в стената му.

Деструктивните промени се разпространяват както по протежение на лигавицата, така и дълбоко в чревната стена до серозната обвивка, във връзка с което в нейната дебелина се появява възпалителна левкоцитна инфилтрация. Отокът, който се разпространява към мезентериума, увеличава венозния застой, под въздействието на биологично активни амини, се присъединява исхемична парализа на прекапилярните сфинктери, стазата прогресира в съдовете на микроваскулатурата и се увеличава агрегацията на кръвните телца. Освободените тъканни кинини и хистамин нарушават пропускливостта на съдовата стена, което допринася за интерстициален оток на червата и мезентериума и изпотяване на течност първо в чревния лумен, а след това в коремната кухина.

кухина. Когато циркулаторните нарушения продължават, зоните на некробиоза се разширяват и задълбочават, сливайки се в обширни зони на некроза на лигавицата и субмукозните слоеве. Трябва да се отбележи, че некротичните промени в серозната обвивка на чревната стена се появяват в последния завой и като правило са по-къси по дължина, което често затруднява точното интраоперативно определяне на областите на чревна нежизнеспособност. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид от хирурга, който решава по време на хирургичната интервенция въпроса за границата на резекцията на червата.

С прогресията на некрозата може да възникне перфорация на чревната стена (отново припомняме, че нарушаването на жизнеспособността на червата става много по-бързо при удушена обструкция). Трябва да се подчертае, че при различни форми на удушаваща чревна непроходимост (ретроградно нарушение, волвулус, нодуларност) често се наблюдават циркулаторни нарушения на червата на две или повече места. В този случай отделът на червата, изолиран от аддуктора и отделянето, като правило претърпява особено дълбоки и изразени патоморфологични промени. Това се дължи на факта, че кръвообращението на затворената чревна линия, поради многократно огъване на мезентериума, дълбока пареза, разтягане от газове и течно съдържание, страда много повече. При персистираща обструкция, патоморфологичните промени в органа прогресират, нарушенията на кръвообращението се влошават, както в чревната стена, така и в нейната мезентерия, с развитие на съдова тромбоза и чревна гангрена.

Патогенеза

Острата чревна непроходимост причинява тежки смущения в тялото на пациента, които определят тежестта на това патологично състояние. Като цяло могат да се посочат присъщите нарушения на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние, загуба на протеин, ендотоксикоза, чревна недостатъчност и болков синдром.

Хуморални нарушения свързани със загубата на големи количества вода, електролити и протеини. Течността се губи с повръщане (невъзстановими загуби), отлага се в адукционната част на червата, натрупва се в оточната чревна стена и мезентериума и се съдържа в коремната кухина под формата на ексудат (блокиран резерв). Ако препятствието се елиминира, тъй като процесите на филтрация и реабсорбция се нормализират, този воден резерв може отново да участва в обмена. При условия на незаконна обструкция загубата на течности през деня може да достигне 4,0 литра или повече. Това води до хиповолемия и дехидратация на тъканите, хемоконцентрация, нарушения на микроциркулацията и тъканна хипоксия. Тези патофизиологични моменти влияят пряко върху клиничните прояви на това патологично състояние, което се характеризира със суха кожа, олигурия, артериална хипотония, висок хематокрит и относителна еритроцитоза.

Хиповолемията и дехидратацията увеличават производството на антидиуретичен хормон и алдостерон. Резултатът от това е намаляване на количеството на отделените

урина, реабсорбция на натрий и значително отделяне на калий. На мястото на 3 калиеви йона в клетката влизат 2 натриеви йона и 1 водороден йон. Калият се отделя с урината и се губи с повръщане. Това води до появата на вътреклетъчна ацидоза, хипокалиемия и метаболитна извънклетъчна алкалоза. Ниското ниво на калий в кръвта е изпълнено с намаляване на мускулния тонус, намаляване на контрактилитета на миокарда и инхибиране на чревната перисталтична активност. В бъдеще, във връзка с разрушаването на чревната стена, развитието на перитонит и олигурия, възниква хиперкалиемия (която също далеч не е безразлична към тялото, трябва да се помни за възможността за спиране на сърдечната дейност с калий) и метаболитни ацидоза.

Заедно с течности и електролити се губи значително количество протеини (до 300 g на ден) поради гладуване, повръщане, изпотяване в чревния лумен и коремната кухина. Загубите на плазмен албумин са особено значителни. Загубите на протеин се влошават от преобладаването на катаболните процеси.

Оттук става ясно, че за лечение на пациенти с чревна непроходимост е необходимо не само преливане на течности (до 5,0 литра на първия ден от терапията), но и прилагане на електролити, протеинови препарати и нормализиране на киселинността. базово състояние.

Ендотоксикозаизглежда важна връзка в патофизиологичните процеси при чревната непроходимост. Течността в привеждащия отдел на червата се състои от храносмилателни сокове, хранителен химус и трансудат (съдържа плазмени протеини, електролити и кръвни клетки), който навлиза в чревния лумен поради повишената пропускливост на съдовата стена. В условия на нарушен чревен пасаж, намаляване на активността на абдоминалното и париеталното храносмилане и активиране на микробното ензимно разграждане, всичко това доста бързо се разлага и претърпява разпад. Това се улеснява от възпроизвеждането на микрофлора в застояло чревно съдържимо. С придобиването на доминираща роля на симбиотичното храносмилане в чревния химус се увеличава броят на продуктите от непълна хидролиза на протеини - различни полипептиди, които са представители на група от токсични молекули със среден размер. При нормални условия тези и подобни съединения не се абсорбират през чревната стена. В условия на кръгова хипоксия той губи функцията на биологична бариера и значителна част от токсичните продукти навлизат в общия кръвен поток, което допринася за нарастването на интоксикацията.

В същото време основният момент в генезиса на ендогенната интоксикация трябва да се признае като микробния фактор. При чревна обструкция се нарушава нормалната микробиологична екосистема (IA Eryukhin et al., 1999) поради стагнация на съдържанието, което допринася за бързия растеж и размножаване на микроорганизмите, както и във връзка с миграцията на микрофлората, характерна за дисталното черво, до проксималното, за което изглежда чуждо (колонизиране на тънките черва от микрофлората на дебелото черво). Освобождаването на екзо- и ендотоксини, нарушаване на бариерната функция на чревната стена водят до транслокация на бактерии в порталния кръвен поток, лимфата и перитонеалния ексудат. Тези процеси са в основата на системния възпалителен отговор и абдоминалния хирургичен сепсис, характерен за острата чревна обструкция. Развитието на чревна некроза и гноен перитонит става вторият източник на ендотоксикоза. Апотеозът на този процес е влошаването на нарушенията на тъканния метаболизъм и появата на полиорганна дисфункция и недостатъчност, характерни за тежък сепсис. (За подробности относно тези процеси вижте глави IV и XIII).

Специфични за обструкция са нарушения на двигателната и секреторно-резорбтивната функция черва, които заедно с някои други патологични прояви (нарушена бариерна функция, потискане на локалния имунитет и др.) днес обикновено се наричат ​​"чревна недостатъчност". В ранния стадий на обструкция перисталтиката се засилва, докато чревната бримка със своите контракции се стреми да преодолее появилото се препятствие. На този етап перисталтичните движения в аддукторната бримка се скъсяват по дължина, но стават по-чести. Възбуждането на парасимпатиковата нервна система при поддържане на препятствието може да доведе до появата на антиперисталтика. Впоследствие, в резултат на хипертоничност на симпатиковата нервна система, се развива фаза на значително инхибиране на двигателната функция, перисталтичните вълни стават по-редки и слаби, а в по-късните етапи на обструкция се развива пълна чревна парализа. Това се основава на нарастващата циркулаторна хипоксия на чревната стена, в резултат на което способността за предаване на импулси през интрамуралния апарат постепенно се губи. Тогава самите мускулни клетки не са в състояние да възприемат импулси за свиване в резултат на дълбоки метаболитни нарушения и вътреклетъчни електролитни нарушения. Нарушенията на метаболизма на чревните клетки се влошават от нарастваща ендогенна интоксикация, която от своя страна увеличава тъканната хипоксия.

Изразено болков синдром по-често се развива при удушена чревна непроходимост поради компресия на нервните стволове на мезентериума. Силните спазми придружават обструктивната обструкция. Това подпомага нарушенията на централната хемодинамика и микроциркулацията, което определя тежкото протичане на това патологично състояние.

Симптоми на остра чревна непроходимост:

Успешното решаване на диагностичните въпроси, изборът на оптимална хирургична тактика и обемът на хирургичната интервенция за всяко заболяване са тясно свързани с неговата класификация.

Класификация на острата чревна непроходимост

Динамична (функционална) обструкция

спастичен

Паралитичен

Механична обструкция

По механизма на развитие

Удушаване(нарушение, волвулус, нодулация)

Обтурация(обтурация с тумор, чуждо тяло, фекален или жлъчен камък, фитобезоар, топка от кръгли червеи)

Смесени(инвагинация, лепило)

По ниво на препятствие

Високо(тънко черво)

Ниска(дебело черво)

За това патологично състояние е най-приемливата морфо-функционална класификация, според която поради възникването е обичайно да се разграничават динамична (функционална) и механична чревна непроходимост. При динамична обструкция се нарушава двигателната функция на чревната стена, без механични пречки за движението на чревното съдържимо. Има два вида динамична обструкция: спастичени паралитичен.

Механична обструкцияхарактеризиращ се с наличието на оклузия на чревната тръба на всяко ниво, което причинява нарушение на чревния транзит. С този вид запушване, по принцип, разпределението на удушаване и обтурация на червата. В запушване на удушаванепреди всичкострада кръвообращението на частта от червата, участваща в патологичния процес. Това се дължи на притискане на мезентериалните съдове поради нарушение, волвулус или нодуларност, което причинява доста бързо (в рамките на няколко часа) развитие на гангрена на чревната област. В обструктивна чревна непроходимостнарушено е кръвообращението, разположено над препятствието (адукцията) на червата втори пътпоради преразтягането на чревното съдържание. Ето защо при обтурация е възможна чревна некроза, но нейното развитие изисква не няколко часа, а няколко дни. Обтурацията може да бъде причинена от злокачествени и доброкачествени тумори, фекални и жлъчни камъни, чужди тела, кръгли червеи. ДА СЕ смесени формимеханичната обструкция включва инвагинация, при която мезентерията на червата участва в инвагинацията, и адхезивна обструкция, която може да протича както според вида на удушаването (компресия на червата с мезентериума от екструдера), така и според вида на обтурацията (не-флексия на червата под формата на "двойни оръжия").

Диагностичните и терапевтичните тактики до голяма степен зависят от локализирането на препятствието в червата, в тази връзка, според нивото на обструкция, има: Високо(тънко черво) и ниско(колонна) обструкция.

У нас честотата на острата чревна непроходимост е около 5 души на 100 хил. от населението, а по отношение на неотложните хирургични пациенти - до 5%. В същото време, по отношение на смъртните случаи в абсолютни числа, тази патология разделя първото или второто място сред всички остри заболявания на коремните органи.

Остра чревна непроходимост може да се появи във всички възрастови групи, но най-често се среща на възраст между 30 и 60 години. Обструкция поради инвагинация и чревни малформации често се развива при деца, удушаващи форми се наблюдават главно при пациенти над 40-годишна възраст. Обструктивна чревна непроходимост поради туморен процес обикновено се наблюдава при пациенти над 50-годишна възраст. Що се отнася до честотата на острата чревна непроходимост, в зависимост от пола на пациента, при жените се наблюдава 1,5-2 пъти по-рядко, отколкото при мъжете, с изключение на адхезивната обструкция, която жените страдат по-често. Този вид обструкция представлява повече от 50% от всички наблюдения на това патологично състояние.

Диагностика на остра чревна непроходимост:

Водещи симптоми остра чревна непроходимост са коремна болка, подуване на корема, повръщане, задържане на изпражнения и газове. Те имат различна степен на тежест в зависимост от вида на обструкцията, нивото и продължителността на заболяването.

Болкаобикновено се появяват внезапно, независимо от приема на храна, по всяко време на деня, без никакви предшественици. Те се характеризират със спазъм, свързан с периоди на чревна хиперперисталтика, без ясна локализация в която и да е част от коремната кухина. При обструктивна чревна непроходимост извън пристъпа на спазми, те обикновено изчезват напълно. Удушената обструкция се характеризира с постоянна остра болка, периодично нарастваща. С прогресията на заболяването острата болка като правило отшумява на 2-3-ия ден, когато перисталтичната активност на червата спира, което служи като лош прогностичен признак. Паралитичната чревна непроходимост протича с постоянна тъпа, спукваща болка в корема.

Повръщанеотначало е с рефлекторен характер, с продължаваща обструкция, повръщането е представено от застояло стомашно съдържимо. В по-късен период става неукротима, повръщането придобива фекален вид и мирис поради бързото размножаване на E. coli в горните храносмилателни органи. Повръщането на изпражненията е несъмнен признак на механична чревна непроходимост, но за уверена диагноза на това патологично състояние не трябва да чакате този симптом, тъй като той често показва „неизбежността на летален изход“ (G. Mondor). Колкото по-високо е нивото на обструкция, толкова по-изразено е повръщането. В интервалите между него пациентът изпитва гадене, притеснява се от оригване, хълцане. При ниска локализация на запушването в червата, повръщането се появява по-късно и протича на големи интервали.

Задържане на изпражнения и газове -патогномоничен признак на чревна непроходимост. Това е ранен симптом на ниска обструкция. С високия си характер в началото на заболяването, особено под влияние на терапевтичните мерки, може да има стол, понякога множествен, поради изпразването на червата, разположено под препятствието. При инвагинация понякога се появява кърваво течение от ануса. Това може да причини диагностична грешка, когато острата чревна непроходимост се сбърка с дизентерия.

Анамнеза е важен за успешната диагностика на остра чревна непроходимост. Отложените операции на коремните органи, открити и затворени коремни травми, възпалителни заболявания често са предпоставка за възникване на адхезивна чревна непроходимост. Индикацията за повтаряща се коремна болка, подуване на корема, къркорене, разстроени изпражнения, особено редуването на запек с диария, може да помогне при диагностицирането на туморна обструктивна обструкция.

Важно е да се отбележи фактът, че клиничната картина на висока чревна непроходимост е много по-ярка, с ранна поява на симптоми на дехидратация, изразени нарушения на киселинно-алкалното състояние и водно-електролитния метаболизъм.

Общото състояние на пациента може да бъде умерена или тежка, в зависимост от формата, нивото и времето, изминало от началото на острата чревна непроходимост. Температурата в началния период на заболяването не се повишава. При удушена обструкция, когато настъпи колапс, температурата може да падне до 35 ° C. Впоследствие, с развитието на системна възпалителна реакция и перитонит, се появява хипертермия. Пулсът в началото на заболяването не се променя, увеличаването на явленията на ендотоксикоза и дехидратация се проявява с тахикардия. Прави впечатление ясното несъответствие между относително ниската телесна температура и бързия пулс (симптом на токсични ножици). Езикът става сух, покрит с мръсно покритие.

Изследване на корема пациент със съмнение за чревна непроходимост определено трябва да започне с преглед на всички възможни места на херния,да се изключи тяхното нарушаване, като причина за този опасен синдром. Специално внимание трябва да се обърне на бедрените хернии при по-възрастни жени. Нарушаването на част от червата без мезентериум в тесен херниален отвор не е придружено от изразени локални болкови усещания, следователно самите пациенти не винаги се оплакват активно от появата на малка издатина под ингвиналния лигамент, предшестваща началото на симптомите на обструкция.

Следоперативните белези могат да показват адхезивна природа на чревната непроходимост. Най-устойчивите признаци на запушване включват подуване на корема.Степента му може да бъде различна, в зависимост от нивото на оклузия и продължителността на заболяването. При висока обструкция тя може да бъде незначителна и често асиметрична, колкото по-ниско е нивото на препятствието, толкова по-изразен е този симптом. Дифузният метеоризъм е характерен за паралитичната и обструктивна обструкция на дебелото черво. Като правило, с увеличаване на продължителността на заболяването се увеличава и подуването на корема.

Нередностите и асиметриите на корема са по-чести при удушена чревна непроходимост. Понякога, особено при отслабнали пациенти, през коремната стена е възможно да се видят една или повече подути чревни бримки, периодично перисталтични.

Видима перисталтика- несъмнен признак на механична чревна непроходимост. Обикновено се определя при бавно развиваща се обструктивна туморна обструкция, когато мускулите на привеждащото черво имат време да се хипертрофират.

Локално раздуване на корема с подуване на червата, осезаемо в тази зона, над която се определя висок тимпанит (симптом на Вал)- ранен симптом на механична чревна непроходимост. При волвулус на сигмоидното дебело черво отокът се локализира по-близо до десния хипохондриум, докато в лявата илиачна област, тоест там, където обикновено се палпира, има прибиране на корема (симптом на Шиман).

Палпация коремът в междупристъпния период (при липса на спазми, причинени от хиперперисталтика) преди развитието на перитонит, като правило, е безболезнен. Няма напрежение в мускулите на предната коремна стена, както и симптом на Shchetkin-Blumberg. При обструкция на удушаване поради волвулус на тънките черва е положителен Симптом на Тевенар -остра болка при натискане на коремната стена с два напречни пръста под пъпа в средната линия, тоест там, където обикновено се издава коренът на мезентериума. Понякога при палпация е възможно да се определи туморът, тялото на инвагината или възпалителният инфилтрат, причинил обструкцията.

При сукус (леко сътресение на корема) можете да чуете "шум от пръскане" - Симптом на Скляров.Аускултацията на корема с помощта на фонендоскоп помага за идентифицирането му по време на прилагане на резки движения на предната коремна стена с ръка в проекцията на подутата бримка на червата. Откриването на този симптом показва наличието на прекалено разтегната паретична бримка на червата, препълнена с течно и газообразно съдържание. Този симптом най-вероятно показва механичния характер на препятствието.

Ударниви позволява да определите ограничени зони на зони на тъпота, което съответства на местоположението на чревните бримки, пълни с течност, непосредствено до коремната стена. Тези зони на тъпота не променят позицията си, когато пациентът се обърне, което е различно от притъпяването, причинено от излив в свободната коремна кухина. Тъпата се открива и върху тумор, възпалителен инфилтрат или чревен инвагинат.

Аускултациякоремът, по образния израз на нашите учители по хирургия, е необходим, за да се „чува шума на началото и тишината на края” (Г. Мондор). В началния период на чревна непроходимост се чува звучна резонираща перисталтика, която е придружена от появата или засилването на болката в корема. Понякога можете да уловите "шума от падаща капка" (симптом на Спасокукоцки-Уилмс)след звуците от преливане на течности в раздутите бримки на червата. Перисталтиката може да бъде предизвикана или засилена чрез потупване или палпиране на коремната стена. С развитието на обструкцията и нарастването на парезата чревните шумове стават кратки, редки и с по-високи тонове. В по-късния период всички звукови явления постепенно изчезват и на мястото им идва „мъртвата (гробна) тишина” – несъмнено зловещ признак на чревна непроходимост. През този период при рязко подуване на корема над него не може да се слуша перисталтика, а дихателни и сърдечни звуци, които нормално не се провеждат през корема.

Изследването на пациент с остра чревна непроходимост трябва задължително да бъде допълнено дигитален ректален преглед.В този случай е възможно да се определи "фекалната обструкция", тумор на ректума, главата на инвагината и следи от кръв. Ценен диагностичен признак за ниска обструкция на дебелото черво, установен чрез ректално изследване, е атонията на аналната пулпа и балонисткото подуване на празната ампула на ректума. (симптом на болницата в Обухов,описано от И.И. Греков). Този тип обструкция е присъща и симптом на Tsege-Manteuffel,състояща се в малкия капацитет на дисталното черво при поставяне на сифонна клизма. В същото време в ректума може да се инжектира не повече от 500-700 ml вода.

Клиничните прояви на обструкция зависят не само от нейния вид и нивото на оклузия на чревната тръба, но и от фазата (стадия) на хода на този патологичен процес. Обичайно е да се разграничат три етапа на остра чревна непроходимост.

1. Първоначално -стадият на локални прояви на остро нарушение на чревния пасаж с продължителност от 2 до 12 часа, в зависимост от формата на обструкция. В този период доминират болковият синдром и локалните симптоми откъм корема.

2. Междинен -етапът на въображаемо благополучие, характеризиращ се с развитие на остра чревна недостатъчност, водно-електролитни нарушения и ендотоксемия. Обикновено продължава от 12 до 36 часа. В тази фаза болката губи схващащия си характер, става постоянна и по-малко интензивна. Коремът е силно подут, чревната подвижност отслабва, чува се "шум от пръскане". Задържането на изпражнения и газове е завършено.

3. Късен -стадий на перитонит и тежък абдоминален сепсис, често наричан терминален стадий, което не е далеч от истината. Настъпва 36 часа след началото на заболяването. Този период се характеризира с прояви на тежка системна възпалителна реакция, поява на полиорганна дисфункция и недостатъчност, тежка интоксикация и дехидратация, както и прогресивни хемодинамични нарушения. Коремът е значително раздут, перисталтиката не се чува, определят се перитонеални симптоми.

Инструментална диагностика

Използването на инструментални методи за изследване при подозрение за чревна непроходимост има за цел както да потвърди диагнозата, така и да изясни нивото и причината за развитието на това патологично състояние.

рентгеново изследванеостава основен специален метод за диагностициране на остра чревна непроходимост. Трябва да се извърши при най-малкото подозрение за това състояние. По правило първо се извършва прегледна флуороскопия ("графика") на коремната кухина. В този случай могат да бъдат идентифицирани следните признаци:

1. Чревни аркивъзникват, когато тънките черва се оказват подути от газове, докато в долните колене на аркадите се виждат хоризонтални нива на течност, чиято ширина е по-ниска от височината на газовия стълб. Те характеризират преобладаването на газовете над течното съдържание на червата и се срещат като правило в относително по-ранните етапи на обструкция.

2. Kloyber Bowls- хоризонтални течни нива с куполообразно просветление (газ) над тях, което прилича на обърната с главата надолу купа. Ако широчината на нивото на течността надвишава височината на газовия мехур, то най-вероятно е локализирано в тънките черва.

Обикновена рентгенова снимка на коремната кухина. Нива на течности в тънките черва и купички на Kloyber.

Преобладаването на вертикалния размер на купата показва локализацията на нивото в дебелото черво. При състояния на обструкция на удушаване този симптом може да се появи в рамките на 1 час, а при обструктивна обструкция - след 3-5 часа от момента на заболяването. При запушване на тънките черва броят на купичките е различен, понякога те могат да бъдат наслоени една върху друга под формата на стъпаловидно стълбище. Ниската обструкция на дебелото черво в по-късните етапи може да се прояви като нива на дебелото черво и тънките черва. Разположението на купичките на Kloyber на едно и също ниво в една чревна бримка обикновено показва наличието на дълбока чревна пареза и е характерно за късните стадии на остра механична или паралитична чревна непроходимост.

3. Симптом на пеннация(напречно набраздяване на червата под формата на опъната пружина) протича при висока чревна непроходимост и е свързано с оток и разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата.

Рентгеноконтрастно изследване стомашно-чревния тракт се използва при затруднения при диагностициране на чревна непроходимост.

В зависимост от очакваното ниво на чревна оклузия, бариевата суспензия се дава или per os (признаци на висока обструктивна обструкция), или се прилага чрез клизма (симптоми на ниска обструкция). Пероралната употреба на рентгеноконтрастно вещество (в обем от около 50 ml) предполага многократно (динамично) изследване на преминаването на барий.Задържането му за повече от 6 часа в стомаха и 12 часа в тънките черва дава основание да се подозира нарушение на проходимостта или двигателната активност на червата. В случай на механична обструкция контрастната маса под препятствието не идва.

Спешен случай иригоскопияви позволява да идентифицирате обтурация на дебелото черво с тумор, както и да откриете симптом на тризъбец -признак на илеоцекална инвагинация.

Иригоскопия. Тумор на низходящото дебело черво с разрешена чревна непроходимост.

Колоноскопия понастоящем играе важна роля в навременната диагностика и лечение на туморна обструкция на дебелото черво. След извършване на клизми с терапевтична цел, дисталната (отвличаща) част на червата се изчиства от остатъчни фекалии, което позволява да се извърши пълноценно ендоскопско изследване. Неговото изпълнение позволява не само точно локализиране на патологичния процес, но и извършване на интубация на стеснената част на червата, като по този начин се разрешава феноменът на остра обструкция и извършване на операция за рак при по-благоприятни условия.

Ултразвуково изследване Коремната кухина има малък диагностичен потенциал за остра чревна непроходимост поради силна пневматизация на червата, което затруднява визуализацията на коремните органи. Въпреки това, в някои случаи този метод ви позволява да откриете тумор в дебелото черво, възпалителен инфилтрат или главата на инвагината.

Клиничните признаци на остра чревна непроходимост могат да се наблюдават при различни заболявания. Методите за изключване на нехирургична патология са обсъдени в глави I и II от това ръководство. Принципно важно е, че всички остри хирургични заболяваниякоремните органи, които причиняват развитието на перитонит, протичат с явленията на паралитична чревна обструкция.Ако хирургът диагностицира широко разпространен перитонит, тогава не е толкова важно да се знае преди операцията (в случая е задължителна): дали е причинена от механична чревна непроходимост, или самата тя е причина за тежка динамична обструкция. Това ще стане ясно по време на интраоперативната ревизия на коремната кухина. Много по-важно за разработването на адекватна диагностична и терапевтична тактика е да се определи (естествено, преди развитието на перитонит) какъв вид обструкция е срещнал хирургът: удушаване или обструктивно (1), високо или ниско (2) и накрая, механични или динамични (3). Действията на хирурга до голяма степен зависят от отговора на тези въпроси.

1. Удушена или обструктивна обструкция? На първо място, по време на прегледа трябва да се изключи увреждането на външните коремни хернии, като причина за запушване на удушаването. Ако се установи нарушение (виж Глава VI), трябва да се извърши спешна хирургична интервенция без сложно инструментално изследване.

Удушаващият характер на запушването, причинен от волвулус, нодуларност или вътрешно нарушение, се индикира от изразена постоянна болка, която понякога може да се засили, но никога да не изчезва напълно. Характеризира се с повръщане от самото начало на заболяването и доста често с асиметрия на корема. Състоянието на пациентите прогресивно и бързо се влошава, няма "леки" пропуски.

2. Висока или ниска обструкция? Отговорът на този въпрос е важен, макар и само защото от него зависи методът на рентгеноконтрастно изследване (динамично наблюдение на преминаването на бариева суспензия

или иригоскопия). Високата обструкция се характеризира с ранно и често повръщане, газове и изпражнения в първите часове на заболяването, бърза дехидратация на пациента (суха кожа с намален тургор, намалено отделяне на урина, нисък CVP, висок хематокрит). За нея по-характерни са локалният метеоризъм и симптомът на Валя. С обикновена флуороскопия се определят нивата на тънките черва (с преобладаване на хоризонталния размер на купата на Kloyber над вертикалния). Ниската обструкция на дебелото черво се проявява с рядко повръщане, значително по-слабо изразени признаци на дехидратация, положителни симптоми на Tsege-Manteuffel и Obukhov болница. На обикновената рентгенова снимка се виждат нивата на дебелото черво (те могат да се комбинират с нива на тънките черва с продължителна обструкция на червата).

3. Механична или динамична обструкция? Решениетази задача е не само трудна, но и изключително отговорна. Динамичната обструкция сама по себе си обикновено не изисква операция. Освен това една неразумна операция може само да го влоши. От друга страна, при механична обструкция, като правило, е показано хирургично лечение.

Отправните точки на диференциалната диагноза в този случай трябва да са особеностите на болковия синдром. За съжаление, динамичната обструкция може да се прояви като спазми (спастични) и тъпи, избухващи постоянни (чревна пареза) болки. Нещо повече, динамичната обструкция, придружаваща например продължителен неуспокояващ пристъп на бъбречна колика, може да премине от спастична форма в паралитична. Разбира се, повръщането трябва да бъде по-изразено при механична обструкция, но тежката пареза на стомашно-чревния тракт също е придружена от обилно количество застояло изхвърляне от стомаха през сонда, появата на чревни нива на обикновена рентгенова снимка. Това се отнася преди всичко за остър панкреатит.Изразената продължителна пареза на стомаха и червата е толкова присъща на това заболяване, че сред хирурзите съществува неписано правило: при всички случаи на подозрение за чревна непроходимост трябва да се изследва урината за диастаза. Този прост тест често е единственият начин да се избегне ненужна лапаротомия. Местното метеоризъм, симптомите на Валя, Цеге-Мантойфел и болница Обуховская са присъщи само на механичната обструкция. От друга страна, дифузният метеоризъм и липсата на тези симптоми не изключват наличието му.

Подобна диагностична несигурност: пациентът има динамична или механична обструкция, която е характерна за това патологично състояние. Ето защо в много случаи те прибягват до консервативно лечение без окончателна диагноза и без окончателно решение за показанията за спешна операция.

Лечение на остра чревна непроходимост:

Тъй като чревната непроходимост е усложнение на различни заболявания, няма и не може да има един единствен начин за нейното лечение. В същото време принципите на терапевтичните мерки при това патологично състояние са доста еднакви. Те могат да бъдат формулирани по следния начин.

1. Всички пациенти със съмнение за обструкция трябва спешно да бъдат хоспитализирани в хирургична болница. Времето за приемане на такива пациенти в лечебни заведения до голяма степен определя прогнозата и изхода от заболяването. Колкото по-късно пациентите с остра чревна обструкция бъдат хоспитализирани, толкова по-висока е смъртността.

2. Всички видове удушена чревна непроходимост, както и всякакви видове чревна обтурация, усложнена от перитонит, изискват спешна хирургична интервенция. Във връзка с тежкото състояние на пациентите може да бъде оправдана само краткотрайна (не повече от 1,5-2 часа) интензивна предоперативна подготовка.

3. Динамичната чревна непроходимост подлежи на консервативно лечение,тъй като оперативната интервенция сама по себе си води до възникване или влошаване на чревна пареза.

4. Съмненията в диагнозата на механична чревна непроходимост при липса на перитонеални симптоми показват необходимостта от консервативно лечение. Той облекчава динамичната обструкция, елиминира някои видове механични, служи като предоперативна подготовка в случаите, когато това патологично състояние не се разрешава под въздействието на терапевтични мерки.

5. Консервативното лечение не трябва да служи като извинение за неразумно забавяне на хирургическата интервенция, ако необходимостта от това вече е назряла. Намаляването на смъртността в случай на чревна непроходимост може да се осигури преди всичко чрез активна хирургична тактика.

6. Хирургичното лечение на механична чревна обструкция включва упорита постоперативна терапия на водно-електролитни нарушения, ендогенна интоксикация и пареза на стомашно-чревния тракт, които могат да доведат до смърт на пациента дори след отстраняване на препятствието за преминаване на чревното съдържимо.

Консервативно лечение трябва целенасочено да повлияе на връзките на патогенезата на чревната непроходимост. Неговите принципи са следните. първо,декомпресията на проксималния стомашно-чревен тракт трябва да се осигури чрез аспирация на съдържанието през назогастрална или назоинтестинална (монтирана по време на операцията) сонда. Поставянето на почистваща и сифонна клизма, когато са ефективни („ерозия“ на плътни изпражнения), ви позволява да изпразните дебелото черво, разположено над препятствието, и в някои случаи да разрешите обструкцията. При туморна колонна обструкция е желателна интубация на стеснения участък на червата за разтоварване на адуктора. второ,необходима е корекция на водно-електролитните нарушения и елиминиране на хиповолемията. Общите правила за такава терапия са изложени в глава III, тук само отбелязваме, че обемът на инфузионната терапия се извършва под контрола на CVP и диурезата (катетеризация на една от централните вени и наличие на катетър в пикочния мехур е желателно) трябва да бъде най-малко 3-4 литра. Наложително е да се попълни дефицитът на калий, тъй като той допринася за влошаване на чревната пареза. трето,за елиминиране на хемодинамичните нарушения, освен адекватна рехидратация, трябва да се използват реологично активни средства - реополиглюцин, пентоксифилин и др. четвърто,силно желателно е да се нормализира протеиновият баланс чрез преливане на протеинови хидролизати, смес от аминокиселини, албумин, протеин, а в тежки случаи - кръвна плазма. пето,необходимо е да се повлияе на перисталтичната активност на червата: с повишена перисталтика и спазматична болка в корема се предписват спазмолитици (атропин, платифилин, но-шпу и др.), с пареза - средства, които стимулират двигателно-евакуационната способност на чревната тръба: интравенозно приложение на хипертоничен разтвор на натриев хлорид (в размер на 1 ml / kg телесно тегло на пациента), блокери на ганглиите, прозерин, уретид, многовалентни алкохоли, например сорбитол, токове на Бернар към предната коремна стена) . И накрая, последно нещо(по ред, но не по важност), мерките са жизненоважни за осигуряване на детоксикация и предотвратяване на гнойно-септични усложнения. За тази цел, в допълнение към трансфузията на значителни количества течност, е необходимо да се използва инфузия на нискомолекулни съединения (хемодез, сорбитол, манитол и др.) и антибактериални средства.

Консервативната терапия, като правило, облекчава динамичната обструкция (възможно е да се отстранят някои видове механична обструкция: копростаза, инвагинация, волвулус на сигмоидното дебело черво и др.). Това е неговата роля като диагностично и терапевтично средство. Ако явленията на обструкция не се отстранят, извършената терапия служи като мярка за предоперативна подготовка, така необходима за това патологично състояние.

Оперативно лечение остра чревна непроходимост изисква хирургично решение следните лечебни задачи.

1. Премахване на пречка за преминаването на чревното съдържимо.

2. Елиминиране (ако е възможно) на заболяването, довело до развитието на това патологично състояние.

3. Извършване на резекция на червата, ако не е жизнеспособна.

4. Предотвратяване на нарастване на ендотоксикозата в следоперативния период.

5. Предотвратяване на повторна поява на обструкция.

Нека разгледаме по-подробно значението на тези задачи и възможностите за тяхното решаване. Отстраняване на механични препятствия,причиняването на чревна непроходимост трябва да се счита за основна цел на операцията. Хирургическата техника може да бъде различна и в идеалния случай не само елиминира обструкцията, но и премахва болестта,което го е причинило, тоест решава едновременно две от горните задачи.

Пример за такива интервенции е резекция на сигмоидното дебело черво заедно с тумора поради ниска обструктивна обструкция, елиминиране на удушаваща обструкция поради накърняване на външната коремна херния чрез херниална репарация, последвана от пластика на херниалния отвор и др. В същото време подобна радикална интервенция далеч не винаги е осъществима поради тежестта на състоянието на пациента и естеството на чревните промени. Така че, в случай на туморна колонна обструкция, хирургът може да бъде принуден да се ограничи само до налагането на двуцевна колостома над препятствието, отлагайки резекцията на червата за известно време (до втория етап), когато такава травматична интервенция ще бъде възможна поради състоянието на пациента и червата. Освен това понякога налагането на интеринтестинална анастомоза и/или затваряне на колостома трябва да се извърши още по време на третия етап от хирургичното лечение.

По време на операцията хирургът, освен че премахва препятствието, трябва оценка на състоянието на червата,чиято некроза се наблюдава както със задушаващ, така и с обструктивен характер на това патологично състояние. Методите за оценка на чревната жизнеспособност ще бъдат описани по-долу, тук само ще посочим, че тази задача е много важна, тъй като оставянето на некротично черво в коремната кухина обрича пациента на смърт от перитонит и абдоминален сепсис.

След като елиминира обструкцията чрез радикална или палиативна хирургия, хирургът не може да завърши интервенцията върху това. Той трябва евакуиране на съдържанието на привеждащите части на червата,тъй като възстановяването в следоперативния период на перисталтиката и абсорбцията на токсично съдържание от чревния лумен ще влоши ендотоксемията с най-тъжните последици за пациента и хирурга. Понастоящем методът на избор при решаването на този проблем трябва да се счита за интубация на червата през носните проходи, фаринкса, хранопровода и стомаха; с помощта на гастростомия, цекостомия или през ануса. Тази процедура осигурява отстраняване на токсичното съдържание и елиминиране на последствията от пареза на стомашно-чревния тракт, както по време на операцията, така и в следоперативния период.

При завършване на операцията хирургът трябва да помисли дали пациентът е в опасност повторна поява на обструкция.Ако това е много вероятно, той трябва да вземе мерки за предотвратяване на тази възможност. Пример е волвулусът на сигмоидното дебело черво, който се среща с долихосигма. Деторзията (развиването) на волвулуса елиминира обструкцията, но изобщо не изключва нейното повторение, понякога се развива отново в непосредствения следоперативен период. Следователно, ако състоянието на пациента (и неговите черва) позволява, трябва да се извърши първична резекция на сигмоидното дебело черво (радикална хирургия, изключваща възможността за повторна поява на това състояние). Ако това не е възможно, хирургът трябва да извърши палиативна интервенция: да отреже срастванията, които сближават аддукторната и абдукторната част на червата и правят възможен волвулус, да извърши мезосигмопликация или сигмопексия (по-късно по-малко желателно, тъй като се зашива разширеното черво към париетален перитонеум, изпълнен със зъбни шевове, а понякога и вътрешно нарушение). Конкретните действия на хирурга за предотвратяване на повторна поява на обструкция зависят от причината за нея, те ще бъдат представени по-долу.

След разглеждане на стратегическите задачи на хирургичното лечение на обструкция, нека се обърнем към тактическите въпроси, които предполагат описание на техниките за решаване на изброените по-горе лечебни задачи. Основните точки на хирургическа интервенция при чревна непроходимост могат да се разглеждат, както следва:

1. Управление на анестезия.

2. Хирургичен достъп.

3. Ревизия на коремната кухина за откриване на причината за механичната обструкция.

4. Възстановяване на преминаването на чревното съдържимо или отстраняването му навън.

5. Оценка на чревната жизнеспособност.

6. Резекция на червата по показания.

7. Налагане на междучревна анастомоза.

8. Дренаж (интубация) на червата.

9. Саниране и дренаж на коремната кухина.

10. Затваряне на раната.

Хирургичното лечение на остра чревна непроходимост включва ендотрахеална интубационна анестезия с мускулни релаксанти(за подробности относно анестезичното управление на операциите, вижте глава III). Извършва се широка средна лапаротомия. Това достъпе необходимо в преобладаващата част от случаите, тъй като освен ревизия на цялото черво по време на интервенцията, често е необходимо да се извърши неговата обширна резекция и интубация, както и саниране и дренаж на коремната кухина.

Отварянето на коремната кухина трябва да става много внимателно, особено при многократни коремни операции (което често се случва при адхезивна чревна непроходимост). Случайно увреждане и отваряне на лумена на рязко разширен адуктор, често фиксиран към предната коремна стена, е изпълнен с най-неблагоприятни последици. Поради замърсяването на коремната кухина и оперативната рана с високопатогенни щамове на чревната микрофлора е много вероятно развитието на гноен перитонит и септичен (често анаеробен) флегмон на предната коремна стена. Поради това е за предпочитане да се отвори коремната кухина извън следоперативния белег.

След евакуация на излива (по своя характер може грубо да се прецени тежестта на патологичния процес: серозният ексудат е характерен за началния период на обструкция, хеморагични признаци на циркулаторни нарушения в чревната стена, мръсно кафяво - на чревна некроза) произвеждат новокаинова блокада на тонуса на мезентериалния корен -кой и напречното дебело черво. За да направите това, използвайте 250-300 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Ревизия на корематрябва да идентифицира точната локализация на чревната непроходимост и нейната причина. Условно местоположението на тази зона се оценява по състоянието на червата: над препятствието водещото черво е подуто, препълнено с газово и течно съдържание, стената му обикновено е изтънена и се различава по цвят от другите участъци (от пурпурно-цианотичен до мръсно-черен цвят), отклоняването на червата е в свито състояние, стените му, при липса на перитонит, не са променени. Важно е да запомните това препятствието, което е причинило развитието на обструкция, може да бъде разположено на няколко места на различни нива,ето защо е необходимо задълбочено изследване на цялото черво: от пилора до ректума.

Доста често ревизията на червата, особено при "занемарената" обструкция, е затруднена поради подутите бримки на червата, които буквално изпадат от коремната кухина. Недопустимо е пренапрегнатите бримки на червата, пълни с голямо количество течно съдържание, да се оставят извън коремната кухина, поради факта, че под силата на гравитацията те могат значително да разтегнат мезентериума, което допълнително влошава нарушенията на кръвообращението в тях. По време на ревизията, червата трябва да се движат много внимателно, като се увиват в кърпа, напоена с горещ физиологичен разтвор. Трябва да се внимава срещу опитите да се върнат обратно в коремната кухина, тъй като това може да доведе до разкъсване на изтънената чревна стена. В такива случаи е препоръчително преди всичко да се изпразнят водещите части на червата от газове и течно съдържание. Най-добре е да го направите веднага. чревна интубация чрез трансназално въвеждане на двулуменна сонда на Miller-Abbott,докато напредва, се извършва изсмукване на чревното съдържимо. Назоинтестиналната интубация позволява адекватна ревизия на коремната кухина, осигурява изпразване на червата на операционната маса и в следоперативния период.

Назоинтестиналната интубация се извършва по следния начин. Анестезиологът вкарва тръбата през долния назален проход във фаринкса, хранопровода и стомаха. Освен това опериращият хирург го улавя през стената на стомаха и, напредвайки по по-малката кривина, го провежда през пилора в дванадесетопръстника до лигамента на Трейц. След това асистентът повдига и задържа напречното дебело черво, а хирургът, палпирайки върха на сондата, го сваля в йеюнума (понякога за тези цели е необходимо да се разреже лигаментът на Трейц). След това хирургът нанизва тънкото черво върху сондата, като минава последното нагоре до препятствието и след отстраняването му - до илеоцекалния ъгъл (фиг. 7.5). Тази процедура се извършва с постоянно подаване на сондата от анестезиолога. Важно е да се гарантира, че сондата не се огъва или навива в стомаха или червата. Проксималните отвори на сондата трябва да бъдат разположени в стомаха, а не в хранопровода, което е изпълнено с аспирация на чревно съдържимо. От друга страна, ако всички дупки са разположени в червата, може да се получи опасно препълване на стомаха. В някои случаи може да се наложи въвеждането на допълнителна (втора) сонда в него.

След извършване на назоинтестинална интубация и откриване на препятствието, те започват да го елиминират: пресичат срастванията, разгръщат волвулуса или извършват дезинвагинация. Елиминирането на обструктивната обструкция в някои случаи се постига чрез ентеротомия, в други чрез резекция на червата, байпас или колостомия.

След отстраняване на причината за запушването, оценка на жизнеността на червата,че при остра чревна непроходимост е една от най-трудните задачи, от чието правилно решение може да зависи изходът на заболяването. Тежестта на промените в засегнатата област се определя само след премахване на обструкцията и декомпресия на червата.

Основните признаци на чревна жизнеспособност са запазен розов цвят, наличие на перисталтика и пулсация на маргиналните съдове на мезентериума. При липса на тези признаци, с изключение на случаите на очевидна гангрена, 150-200 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектира в мезентериума на тънките черва, той се покрива със салфетки, навлажнени с горещ физиологичен разтвор. След 5-10 минути подозрителната зона се преглежда отново. Изчезването на цианотичното оцветяване на чревната стена, появата на отчетлива пулсация на маргиналните съдове на мезентериума и възобновяването на активната перисталтика го правят жизнеспособен.

Нежизнеспособното дебело черво трябва да бъде резецирано в здрава тъкан.Като се има предвид, че некротичните изменения се появяват първо в лигавицата, а серозните обвивки са засегнати в последния ред и могат да бъдат слабо променени с обширна некроза на чревната лигавица, резекцията се извършва със задължително отстраняване на поне 30-40 см от аддуктор и 15-20 см бримки за отвличане на червата (от странгулационни канали, обтурационни зони или от границите на очевидни гангренозни промени). При продължителна обструкция може да се наложи по-обширна резекция, но винаги отстранената част на аддуктора трябва да бъде два пъти по-дълга от абдуктора. Всички съмнения относно жизнеспособността на червата в случай на запушване трябва да убеди хирурга да предприеме активни действия, тоест да резекция на червата. Ако такива съмнения се отнасят до голяма част от червата, резекцията на която пациентът може да не е в състояние да понесе, е възможно да се ограничи до отстраняването на ясно некротична част от червата, не налагайте анастомоза, шев водещите и отвличащите краища на червата плътно. Раната на предната коремна стена се зашива с редки конци през всички слоеве. В следоперативния период чревното съдържимо се евакуира чрез назоинтестинална сонда. 24 часа след стабилизиране на състоянието на пациента на фона на интензивна терапия се извършва релапаротомия за повторна ревизия на съмнителната област. След като се увери в неговата жизнеспособност (при необходимост се извършва резекция на червата), се анастомозират проксималния и дисталния край на червата.

Важна роля в борбата с ендотоксикозата принадлежи отстраняване на токсично съдържание,който се натрупва в аддуктора и чревните бримки, които са претърпели удушаване. Ако по-рано (по време на ревизията) не е извършена чревна интубация, тя трябва да се извърши в този момент. Изпразването на червата може да се постигне чрез назоинтестинална сонда или чрез изпразване на съдържанието му в областта, която ще бъде резецирана. Не е желателно да се прави това през отвора на ентеротомията поради опасност от инфекция на коремната кухина, но понякога е невъзможно да се направи без такава манипулация. След това дебела сонда се вкарва през ентеротомията в центъра на шева с портмоне (в областта на червата, която трябва да се отстрани).

Операцията завършва напълно измиване и дрениране на коремната кухина.Със значително количество ексудат и некротични лезии на червата (след резекция), оттичане през контуртазовата кухина и най-изразената зона! промени (например странични канали). Предвид запазването на чревна пареза в непосредствения следоперативен период и повишения риск от евентрация, раната на предната коремна стена се зашива особено внимателно, на пластове. Препоръчително е да се наложат върху апоневрозата, в допълнение към обичайните, няколко "8"-образни лавсанови шева.

Следоперативно лечение на пациенти. Характерна особеност на непосредствения следоперативен период при остра чревна непроходимост е запазването на чревна пареза, водно-електролитни нарушения, аномалии на киселинно-алкалното състояние и тежка интоксикация. Следователно всички мерки, насочени към елиминиране на тези патогенетични моменти, започнати в предоперативния период и извършени по време на хирургичната интервенция, трябва да продължат след операцията. Декомпресията е от голямо значение за профилактиката и лечението на чревни парези. Това ефективно се постига чрез продължителна аспирация на чревно съдържимо през тръбата на Miller-Abbott и в по-малка степен чрез аспирация на стомашно съдържимо. Аспирацията, съчетана с промиване и средства за селективна чревна деконтаминация, се извършва в продължение на 3-4 дни, докато интоксикацията намалее и се появи активна чревна подвижност. През това време пациентът е на парентерално хранене. Дневният обем на инфузионната среда е най-малко 3-4 литра.

Възстановяването на чревната функция се улеснява от корекция на водно-електролитните нарушения. За стимулиране на моторната функция на червата се използват антихолинестеразни лекарства (прозерин, уретид), ганглиоблокери (диколин, димеколин), хипертоничен разтвор на натриев хлорид, токове на Бернар, почистващи и сифонни клизми.

Повече от 75% от всички усложнения, развиващи се в следоперативния период при пациенти, претърпели операция за остра чревна непроходимост, са свързани с инфекция (перитонит, нагнояване на рани, пневмония).

Кои лекари трябва да се свържете, ако имате остра чревна непроходимост:

гастроентеролог

Притеснявате ли се за нещо? Искате ли да знаете по-подробна информация за Остра чревна непроходимост, нейните причини, симптоми, методи за лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от преглед? Можеш уговорете час с лекаря- клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външните признаци и ще помогнат за идентифициране на заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще предоставят необходимата помощ и диагноза. вие също можете обадете се на лекар вкъщи... клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефонният номер на нашата клиника в Киев е (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Вижте по-подробно всички услуги на клиниката върху нея.

(+38 044) 206-20-00

Ако преди това сте правили някакво изследване, не забравяйте да вземете резултатите им за консултация с Вашия лекар.Ако изследването не е извършено, ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.

Вие? Трябва много да внимавате за цялостното си здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание симптоми на заболяванияи не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но в крайна сметка се оказва, че за съжаление е твърде късно да ги лекуваме. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви – т.нар симптоми на заболяването... Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва няколко пъти годишно. бъде прегледан от лекар, с цел не само предотвратяване на една страшна болест, но и поддържане на здрав дух в тялото и тялото като цяло.

Ако искате да зададете въпрос на лекаря - използвайте раздела на онлайн консултацията, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и прочетете съвети за самообслужване... Ако се интересувате от прегледи на клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Регистрирайте се и на медицинския портал евролабораторияза да сте в течение с последните новини и актуализации на информацията на сайта, които автоматично ще бъдат изпращани на вашата поща.

Други заболявания от групата Болести на стомашно-чревния тракт:

Скърцане (отриване) на зъби

Коремна травма

Абдоминална хирургична инфекция

Орален абсцес

Адентия

Алкохолно чернодробно заболяване

Алкохолна цироза на черния дроб

Алвеолит

Ангина Йенсул - Лудвиг

Управление на анестезия и интензивно лечение

Анкилоза на зъбите

Аномалии на съзъбието

Аномалии на позицията на зъбите

Аномалии на развитието на хранопровода

Аномалии на размера и формата на зъбите

Атрезия

Автоимунен хепатит

Ахалазия кардия

Ахалазия на хранопровода

Стомашни безоари

Болест и синдром на Budd-Chiari

Вено-оклузивно чернодробно заболяване

Вирусен хепатит при пациенти на хронична хемодиализа с хронична бъбречна недостатъчност

Вирусен хепатит G

Вирусен хепатит TTV

Интраорална субмукозна фиброза (орална субмукозна фиброза)

Косматна левкоплакия

Гастродуоденално кървене

Хемохроматоза

Географски език

Хепатолентикуларна дегенерация (болест на Уестфал-Уилсън-Коновалов)

Хепатолиенален синдром (хепато-далак синдром)

Хепаторенален синдром (функционална бъбречна недостатъчност)

Хепатоцелуларен карцином (HCC)

Гингивит

Хиперспленизъм

Хипертрофия на венците (гингивална фиброматоза)

Хиперцементоза (осифициращ пародонтит)

Фарингеално-езофагеални дивертикули

Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (POD)

Придобити езофагеален дивертикул

Неизправностите на храносмилателния тракт могат да доведат до опасни състояния. Чревната непроходимост представлява около 3% от тези случаи при коремна хирургия. Патологията при деца и възрастни се развива бързо, има много причини за появата си. Още през първите 6 часа след появата на признаци на заболяването рискът от смърт на пациента е 3-6%.

Класификация на чревната непроходимост

Патологията е свързана с нарушение на движението на съдържанието или химуса по протежение на храносмилателния тракт. Други имена на заболяването: илеус, обструкция. Код по ICD-10 - K56. По произход патологията е разделена на 2 вида:

• Основен- свързани с аномалии в структурата на чревната тръба, които възникват в утробата. Открива се при деца през първите години от живота. При 33% от новородените патология възниква поради запушване на червата с меконий - оригиналните изпражнения.
• Втори- придобито заболяване, което се развива под въздействието на външни фактори.

Според нивото на локализация на мястото на обструкция, патологията има 2 вида:

• Къс- засяга се дебелото черво, среща се при 40% от пациентите.
• Високо- запушване на тънките черва, което представлява 60% от случаите.

Според механизмите на развитие илеусът се разделя на следните подвидове:

• Удушаване- нарушено е кръвообращението в храносмилателния тракт.
• Обтурация- възниква при запушване на червата.
• Смесени- това включва инвагинация (една част от чревната тръба се въвежда в друга) и адхезивна обструкция: развива се с груби цикатрициални тъканни сраствания.
• спастичен- хипертонус на чревните мускули.
• Паралитичен- силата на движение на чревните стени е намалена или липсва.

Според ефекта върху функционирането на храносмилателния тракт се разграничават 2 форми на патология:

• Пълен- заболяването се проявява остро, движението на химуса е невъзможно.
• Частична- луменът на червата е частично стеснен, симптомите на патологията са изтрити.

По естеството на протичането чревната непроходимост има 2 форми:

• Остър- симптомите се появяват рязко, болката е силна, състоянието бързо се влошава. Тази форма на патология е опасна със смъртта на пациента.
• Хронична- заболяването се развива бавно, от време на време се появяват рецидиви, редуват се запек и диария. При запушване на червата патологията навлиза в острия стадий.

Причини

Развитието на патологията се основава на следните механизми:

• Динамичен- недостатъчност на процесите на свиване на чревната мускулатура. Появяват се фекални тапи, които запушват лумена.
• Механични- запушването е свързано с появата на препятствие по пътя на движението на изпражненията. Препятствие се създава от завъртане, възли, завои.
• Съдова- развива се, когато кръвта престане да тече в чревната област и тъканите отмират: възниква сърдечен удар.

Механични

Обструкцията се развива поради препятствия по пътя на химуса (чревно съдържание), които се появяват на фона на такива патологии и състояния:

• фекални и жлъчни камъни;
• тумори на тазовите органи и коремната кухина - стиснете лумена на червата;
• чуждо тяло;
• рак на червата;
• нарушение на херния;
• volvulus;
• цикатрициални проблеми, сраствания;
• изкривяване или усукване на бримките на червата, тяхното сливане;
• повишаване на интраабдоминалното налягане;
• преяждане след дълго гладуване;
• обтурация - запушване на чревния лумен.

Динамичен

Патологията се развива поради нарушения на чревната подвижност, които се проявяват в 2 посоки: спазъм или парализа. Мускулният тонус се повишава под въздействието на такива фактори:

• чуждо тяло;
• червеи;
• колики в бъбреците, жлъчния мехур;
• остър панкреатит;
• плеврит;
• салмонелоза;
• коремна травма;
• увреждане на нервната система;
• черепно-мозъчна травма;
• нарушения на кръвообращението в съдовете на мезентериума.

Динамичната чревна обструкция с пареза или мускулна парализа се развива на фона на такива фактори:

• перитонит (възпаление на перитонеума);
• операции на корема;
• отравяне с морфин, соли на тежки метали.

Симптоми

Признаците на чревна непроходимост при възрастни и деца в остра форма варират в зависимост от стадия на патологията:

1. Ранният период е първите 12 часа от началото на илеуса.Появяват се подуване на корема, усещане за тежест, остра болка, гадене.
2. Междинен - ​​следващите 12 часа.Признаците на патологията се засилват, болката е постоянна, повръщането е често, има чревни шумове.
3. Късно - терминален стадий, който настъпва на 2-ия ден.Дишането се ускорява, температурата се повишава, чревните болки се засилват. Урината не се отделя, често няма изпражнения - червата са напълно запушени. Развива се обща интоксикация, появява се многократно повръщане.

Основните симптоми на чревна непроходимост са нарушение на изпражненията, подуване на корема, силна болка, но при хронично протичане се появяват други признаци на патология:

• жълто покритие на езика;
• диспнея;
• летаргия, умора;
• намаляване на налягането;
• тахикардия.

Чревната непроходимост при кърмачета е опасно състояние, когато има симптоми на патология:

• повръщане с жлъчка;
• отслабване;
• висока температура;
• подуване на корема в горната част;
• сивота на кожата.

Болка

Този признак на патология се появява на фона на увреждане на нервните рецептори. В ранен стадий болката е остра, настъпва пристъпи след 10-15 минути, след което става постоянна и болезнена.

Ако този симптом изчезне след 2-3 дни с остър ход на заболяването, обадете се на линейка - чревната дейност е спряла напълно

Задържане на изпражненията

Ранен симптом на заболяването, което показва ниска обструкция. Ако проблемът е в тънките черва, се редуват чести изпражнения през първия ден, запек и диария. С развитието на пълен долен илеус изпражненията престават да излизат. В частични случаи запекът е постоянен, рядко се появява диария. При деца под една година една част от чревната тръба често се вкарва в друга, така че в изпражненията се вижда кръв. При възрастни появата му изисква повикване на линейка.

Повръщане

Този симптом се среща при 70-80% от пациентите. В ранен стадий на заболяването излизат стомашни маси. След повръщане е често, има жълт или кафяв оттенък, гнила миризма. Често това е признак на запушване на тънките черва и опит за отстраняване на изпражненията. Когато е засегнат дебел човек, пациентът изпитва гадене, повръщането е рядко. В по-късните етапи зачестява поради интоксикация.

Газове

Симптомът се причинява от стагнация на изпражненията, пареза на нервните окончания и разширяване на чревните бримки. Газовете в корема се натрупват при 80% от пациентите, при спастична форма на илеус те се появяват рядко. С васкуларно - подуване по цялата повърхност на червата, с механично - в областта на аддукторната бримка. При деца под една година газове не излизат, има силни болки в корема. Бебето често плюе, плаче, отказва да яде, не спи добре.

Симптом на Вал

При диагностициране на нарушения на чревната проходимост се оценяват 3 клинични признака на патология:

• в зоната на запушване, коремът е подут, има неговата асиметрия;
• контракциите на коремната стена са ясно видими;
• чревната бримка в областта на отока се усеща лесно.

Усложнения

Когато фекалните примеси не се отстраняват от червата дълго време, те се разлагат и отравят тялото. Балансът на микрофлората е нарушен, появяват се патогенни бактерии. Те отделят токсини, които се абсорбират в кръвта. Развива се системна интоксикация, метаболитните процеси се провалят, рядко се появява кома.

Повече от 30% от пациентите с илеус умират без операция

Смъртта настъпва поради следните състояния:

• сепсис - отравяне на кръвта;
• перитонит;
• дехидратация.

Диагностика

За диагностициране и отделяне на чревна непроходимост от остър апендицит, панкреатит, холецистит, перфорирана язва, бъбречна колика и извънматочна бременност, гастроентерологът, след преглед на оплакванията на пациентката, провежда преглед по следните методи:

• Аускултация- чревната активност се засилва, има шум от пръскане (симптом на Скляров) в ранен стадий на патологията. По-късно перисталтиката отслабва.
• Ударни- лекарят потупва коремната стена, при обструкция разкрива тимпанит и тъп звук.
• Палпация- в ранните етапи се наблюдава симптом на Валя, в по-късните стадии - предната коремна стена е напрегната.
• Рентгенограма- в коремната кухина се виждат подути от газове чревни дъги. Други признаци на патология на снимката: купи на Клойбер (купол над течността), напречно набраздяване. Етапът на заболяването се определя от въвеждането на контрастно вещество в чревния лумен.
• Колоноскопия- изследване на дебелото черво със сонда, която се поставя ректално. Методът идентифицира причините за запушването на тази област. При острия ход на патологията лечението се извършва по време на процедурата.
• Ултразвук на корема- открива тумори, огнища на възпаление, провежда диференциална диагностика на илеус с апендицит, колики.

Лечение без операция

При хроничния ход на патологията пациентът се хоспитализира и се лекува в болница.

Преди пристигането на линейката не приемайте лаксативи, не правете клизми

Цели на лечението:

• премахване на интоксикация;
• прочистване на червата;
• намаляване на налягането в храносмилателния тракт;
• за стимулиране на чревната перисталтика.

Декомпресия

Ревизията на чревното съдържание се извършва с помощта на сонда Miller Abbott, която се вкарва през носа. Остава 3-4 дни, със сраствания периодът се удължава. Химусът се изсмуква на всеки 2-3 часа. Процедурата се извършва под обща анестезия при деца и възрастни под 50 години. Той е ефективен при горен стомашно-чревен илеус.

Колоноскопия

В стеснената част на чревната тръба се вкарва стент, който я разширява. След процедурата той се извежда. Лекарят получава достъп през аналния проход, работата се извършва с ендоскопско оборудване. Почистването е бързо, ефективно с частично запушване. За деца под 12 години процедурата се извършва под анестезия.

Клизма

Възрастните се инжектират през стъклена епруветка с 10-12 литра топла вода няколко подхода, преди да излезе бистрата течност. За прочистване на долния чревен тракт се прави сифонна клизма. След това тръбата се оставя в ануса за 20 минути, за да се евакуират газовете. Клизма облекчава стомашно-чревния тракт, ефективна е при запушване поради чуждо тяло. Процедурата не се извършва при тумори на ректума, перфорация, кървене.

Лекарства за чревна непроходимост

В схемата за консервативно лечение на илеус при възрастни и деца се използват следните лекарства:

• Спазмолитици (папаверин, No-Shpa)- отпускане на чревните мускули, подобряване на перисталтиката, облекчаване на болката.
• Антикоагуланти (хепарин)- разреждат кръвта, се предписват в ранен стадий на обструкция със съдова тромбоза.
• Тромболитици (стрептокиназа)- кръвните съсиреци се разтварят, използват се чрез инжектиране.
• холиномиметици (прозерин)- са показани при мускулна пареза, стимулират чревната подвижност.
• Анестетици (новокаин)- незабавно облекчават болката, се въвеждат в перинеалната тъкан.

Рефортан

Средството свързва водата в тялото, намалява вискозитета на кръвта, подобрява кръвообращението и намалява агрегацията на тромбоцитите. Рефортан има плазмозаместващ ефект и се предлага под формата на инфузионен разтвор. Ефектът настъпва бързо, продължава 5-6 часа. Лекарството рядко причинява повръщане, подуване на краката и болки в гърба. Противопоказания:

• хипертония;
• декомпенсирана сърдечна недостатъчност;
• белодробен оток;
• под 10-годишна възраст.

папаверин

Лекарството отпуска тонуса на гладката мускулатура, намалява тежестта на болката и улеснява движението на химуса през червата. Папаверинът се предлага под формата на таблетки, супозитории и инжекционен разтвор. Ефектът настъпва след 10-15 минути, в зависимост от дозата на лекарството, продължава от 2 до 24 часа. Рядко лекарството понижава кръвното налягане, причинява сънливост, гадене и запек. Противопоказания:

• чернодробна недостатъчност;
• глаукома;
• възраст под 6 месеца и над 65 години;
• черепно-мозъчна травма през последните шест месеца.

хепарин

Лекарството намалява адхезията на тромбоцитите и забавя съсирването на кръвта. След интрамускулно инжектиране ефектът настъпва след 30 минути и продължава 6 часа. Лекарството действа 4 часа интравенозно. Хепаринът се предлага като инжекционен разтвор. С лечението рискът от кървене се увеличава, има вероятност от алергична реакция. Противопоказания:

• хипертония;
• язва на стомаха.

стрептокиназа

Лекарството разтваря кръвните съсиреци, като стимулира превръщането на кръвните съсиреци в плазмин. Предлага се под формата на инфузионен разтвор. Ефектът настъпва след 45 минути, продължава до един ден. Лекарството има голям брой противопоказания, използва се с повишено внимание при възрастни хора над 75 години и с антикоагуланти. Нежелани реакции:

• кървене;
• локални симптоми на алергия - обрив, сърбеж, подуване;
• анафилактичен шок;
• хематом на мястото на инжектиране.

Народни средства

При функционална хронична обструкция лечението се извършва у дома и по рецепти на алтернативна медицина.

Обсъдете плана си за лечение с Вашия лекар; това може да бъде вредно.

Следните билки подобряват чревната перисталтика, облекчават възпалението и омекотяват изпражненията:

• кора от зърнастец;
• копър;
• лайка;
• жаба лен;
• жълт кантарион.

Когато се лекувате с това лекарство, пийте 1,5-2 литра вода на ден - това ще предотврати болки в стомаха. Основна рецепта: Смелете 100 г ленено семе в кафемелачка, залейте с 30 г студено пресован зехтин. Настоявайте за една седмица, разбъркайте или разклатете контейнера веднъж на ден. Вземете 1 супена лъжица. л. половин час преди хранене 3 пъти на ден в продължение на 10 дни.

цвекло

Обелете кореноплода, залейте със студена вода и гответе на слаб огън под капак за 1,5-2 часа, докато омекнат. Настържете едро, добавете 1 ч.л. растително масло и мед на всеки 100 г храна. Яжте по 1 супена лъжица сутрин и вечер. л. тази смес. Лекувайте до облекчаване на симптомите на обструкция. Пригответе нова партида на всеки 2-3 дни.

Кора от зърнастец

Налейте 1 с.л. л. суровини с половин литър вряща вода. Загрейте на среден огън, покрити за 30 минути, оставете за един час. Прецедете бульона, изпийте 1 ч.л. между храненията 5-6 пъти на ден. Лекарството има силен слабителен ефект, така че ако почувствате дискомфорт в корема, намалете честотата на употребата му до 3-4 пъти на ден. Курсът на лечение е 10 дни. Кората от зърнастец не се препоръчва за деца.

Хирургия

Операцията се извършва, когато терапията е неуспешна, патологията протича в остра форма или илеусът е свързан с волвулус на тънките черва, камъни в жлъчката, възли. Операцията се извършва под обща анестезия. При механична форма на патология по време на операцията се извършват следните действия:

• висцеролиза - дисекция на сраствания;
• дезинвагинация;
• разплитане на възела;
• отстраняване на мястото на некроза.

Ентеротомия

По време на операцията с електрически нож или скалпел се разрязва предната коремна стена и се отваря тънкото черво. Хирургът премахва нейната бримка, отстранява чуждото тяло и зашива. Няма стесняване на чревния лумен, дължината му не се променя и перисталтиката не се нарушава. Пациентът остава в болницата за 3-10 дни. За възрастни и деца операцията е нискотравматична, рядко се появяват следните усложнения:

• възпаление на коремната кухина;
• разминаване на шева.

По време на операцията част от органа се отстранява. Техниката се прилага върху дванадесетопръстника, йеюнума, сигмоидното дебело черво със съдова тромбоза, удушена херния, тумор. Целостта на тръбата се възстановява чрез зашиване на здрава тъкан. Резекцията е ефективна при всяка обструкция, но има много недостатъци:

• Увреждане на кръвоносните съдове- възниква при лапаротомна интервенция.
• Инфекция или възпаление на шева- с отворената техника на операцията.
• Вторична обструкция- поради образуването на съединителна тъкан в зоната на резекция.
• Дълъг период на възстановяване- 1-2 години.

Диета при чревна непроходимост

1-2 седмици след операцията и в случай на хронична форма на патология, променете диетата, като вземете предвид следните принципи:

• Избягвайте алкохола, кафето и газираните напитки.
• Въведете в диетата варени и задушени зеленчуци, плодове, постна риба, пилешко месо. Яжте 0-9% извара, компоти и желе. От зърнени храни дайте предпочитание на овесена каша, кръгъл ориз, елда. Сварете овесена каша във вода.
• Яжте пюрирана храна през първия месец след операцията и в случай на обостряне на обструкцията.
• Яжте 6-7 пъти на ден на порции от 100-200 g.
• Намалете количеството сол до 5 g / ден.
• Яжте варена или печена тиква, цвекло всеки ден, смесете ги с мед или растително масло.

Ако имате нарушение на чревната пропускливост, премахнете следните храни от диетата:

• ябълки, зеле, гъби;
• сладкарски изделия;
• пикантни, пикантни, солени ястия;
• прясна пекарна;
• сметана, заквасена сметана;
• мляко;
• просо, перлен ечемик;
• тлъсто месо.

Профилактика

За да предотвратите чревна непроходимост, следвайте тези указания:

• отидете на лекар за наранявания на корема;
• своевременно лекувайте стомашно-чревни заболявания;
• яжте правилно;
• избягвайте прекомерната физическа активност;
• спазвайте предпазните мерки при работа с химикали, тежки метали;
• измийте добре плодовете и зеленчуците;
• да преминат пълен курс на лечение на хелминтни инвазии;
• след коремна операция спазвайте препоръките за подходяща рехабилитация, за да предотвратите сраствания.

Видео

Намерихте грешка в текста?
Изберете го, натиснете Ctrl + Enter и ние ще го поправим!

СИМПТОМИ

1. Симптом Kivul - при перкусия можете да чуете тимпаничен звук с метален оттенък над разтегнатата бримка на червата.

Симптомът на Кивул е характерен за остра чревна непроходимост.

2. Wilms симптом на падаща капка (M. Wilms) звук от падаща капка течност, определен чрез аускултация на фона на шумове от перисталтика с чревна непроходимост.

3. "шум от пръски", описан от И. П. Скляров (1923). Този симптом се открива при леко странично сътресение на коремната стена, може да бъде локализирано или дефинирано в целия корем. Появата на това явление показва наличието на прекомерно разтегната паретична бримка, пълна с течност и газ. Mathieu описва появата на шум от пръски при бърза перкусия на надпъпната област. Някои автори смятат, че появата на шум от пръски е признак на пренебрегване на илеуса и, ако се открие, го считат за показан за спешна операция.

4. Симптом на Rovzing:признак на остър апендицит; с палпация в лявата илиачна област и едновременно натиск върху низходящото дебело черво, налягането на газа се предава в илеоцекалната област, което е придружено от болка.
Причината за симптома на Rovzing: има преразпределение на налягането в храста и дразнене на интерорецепторите на възпаленото апендикс
5. Симптом на Ситковски:признак на апендицит; когато пациентът е от лявата страна, се появява болка в илеоцекалната област.

Причината за симптома на Ситковски: дразнене на интерорецепторите в резултат на разтягане на мезентериума на възпаления апендикс
6. Симптом на Bartomier-Michelson:признак на остър апендицит; болка при палпация на сляпото черво, влошена от позицията от лявата страна.

Причината за симптома на Филатов, Bartemier-Michelson: напрежение на мезентериума на апендикса

7. Описание на симптома на Раздолски - болезнена перкусия в дясната илиачна област.
Причината за симптома на Раздолски: дразнене на рецепторите на възпаления апендикс

8. Симптом на Кълън – ограничена цианоза на кожата около пъпа; наблюдава се при остър панкреатит, както и при натрупване на кръв в коремната кухина (по-често при извънматочна бременност).

9. Симптом на Грей Търнър - поява на подкожни синини отстрани. Този симптом се появява 6 до 24 месеца след ретроперитонеален кръвоизлив при остър панкреатит.

10. Симптом на Dahlrymple - разширяване на палпебралната фисура, което се проявява с появата на бяла ивица на склерата между горния клепач и ириса на окото, поради повишаване на тонуса на мускула, който повдига клепача.

Симптомът на Dahlrymple е характерен за дифузна токсична гуша.

11. Симптом Майо - Робсън (болка в точката на панкреаса) Определя се болезненост в областта на левия реберно-вертебрален ъгъл (при възпаление на панкреаса).

12. Симптом на възкресението: признак на остър апендицит; когато дланта се пренася бързо по предната коремна стена (над ризата) от десния крайбрежен край надолу, пациентът изпитва болка.

13. Симптом Shchetkin-Blumberg: след лек натиск върху предната коремна стена, пръстите рязко се откъсват. При възпаление на перитонеума се появява болезненост, по-голяма при откъсване на изследващата ръка от коремната стена, отколкото при натискане върху нея.

14. Симптом на Кера (1): признак на холецистит; болка при вдишване по време на палпация на десния хипохондриум.

15. Симптом Калка - болезненост с перкусия в проекцията на жлъчния мехур

16. Симптом на Мърфи: знак на о. холецистит; пациентът е в легнало положение; лявата ръка е разположена така, че палецът да пасне под ребрената дъга, приблизително на мястото, където се намира жлъчният мехур. Останалите пръсти са по ръба на крайбрежната дъга. Ако помолите пациента да поеме дълбоко въздух, той ще бъде прекъснат, преди да достигне върха, поради остра болка в корема под палеца.

17. Симптом на Ортнер: признак на о. холецистит; пациент в легнало положение. При потупване с ръба на дланта по ръба на крайбрежната дъга вдясно се определя болка.

18. Симптом Муси-Георгиевски (френик-симптом): знак на о. холецистит; болезненост при натискане с пръст върху ключицата между предните крака m. SCM.

19. Лагофталмос (от гръцки lagoos - заек, ophthalmos - око), заешко око, - непълно затваряне на клепачите поради мускулна слабост (обикновено признак на увреждане на лицевия нерв), при което се прави опит за покриване на окото. придружено от физиологично обръщане на очната ябълка нагоре, пространството на палпебралната фисура заема само протеинова обвивка (симптом на Бел). Лагофталмът създава условия за изсушаване на роговицата и конюнктивата и развитие на възпалителни и дистрофични процеси в тях.

Причината за увреждане на лицевия нерв, водещо до развитие на лагофталма, обикновено е невропатия, неврит, както и травматично увреждане на този нерв, особено по време на операция за неврома VIII

черепно-мозъчен нерв. Неспособността за затваряне на клепачите понякога се наблюдава при тежко болни хора, особено при малки деца.

Наличието на паралитичен лагофталм или невъзможността за затваряне на очите по друга причина изисква мерки, насочени към предотвратяване на евентуално увреждане на окото, особено на роговицата му (изкуствени сълзи, антисептични капки и мехлеми върху конюнктивата на очите). При необходимост, което е особено вероятно в случай на увреждане на лицевия нерв, придружено от сухо око (ксерофталмия), може да се препоръча временно зашиване на клепачите - блефарорафия.

20. Симптом на Вал: признак на чревна непроходимост; локален метеоризъм или изпъкналост на проксималното черво. Вал (1833-1890) - немски хирург.

21. Симптомът на Грефе, или забавянето на клепачите, е един от основните признаци на тиреотоксикоза. Изразява се в невъзможността на горния клепач да се спуска надолу при спускане на очите надолу. За да идентифицирате този симптом, трябва да поставите пръста, молива или друг предмет на ниво над очите на пациента и след това да го спуснете надолу, следвайки движението на очите му. Този симптом се проявява, когато, когато очната ябълка се движи надолу между ръба на клепача и ръба на роговицата, се появява бяла ивица склерата, когато единият клепач пада по-бавно от другия или когато двата клепача се спускат бавно и треперят. по едно и също време (вижте Дефиницията на симптома на Graefe и двустранната птоза). Забавянето на клепачите се дължи на хроничното свиване на мускула на Мюлер в горния клепач.

22. Симптом на Керте - поява на болезненост и съпротивление в областта на тялото на панкреаса (в епигастриума 6-7 сантиметра над пъпа).

Симптомът на Керте е характерен за острия панкреатит.

23. Симптом на Образцов (симптом псоас): признак на хроничен апендицит; повишена болка по време на палпация в илеоцекалната област с повдигнат десен крак.

^ ПРАКТИЧЕСКИ УМЕНИЯ

1. 
   Тест за съвместимост по кръвни групи на системата ABO (в самолет)

Пробата се прави върху плоча с намокрена повърхност.

1. Таблетът е маркиран, за който е посочено пълното име. и кръвна група на получателя, пълно име и кръвната група на донора и номера на кръвния контейнер.

2. Серумът се пипетира внимателно от епруветката с кръвта на реципиента и 1 голяма капка (100 µl) се нанася върху плаката.

3. От сегмента на епруветката на пластмасовата торбичка с трансфузионната среда, която е подготвена за трансфузия на този конкретен пациент, вземете малка капка (10 μl) донорни еритроцити и нанесете до серума на реципиента (съотношението на серума към еритроцити е 10:1).

4. Капките се разбъркват със стъклена пръчка.

5. Наблюдавайте реакцията в продължение на 5 минути с постоянно люлеене на чинията. След това време добавете 1-2 капки (50-100 μl) разтвор на натриев хлорид, 0,9%.

реакцията в капката може да бъде положителна или отрицателна.

а) положителен резултат (+) се изразява в аглутинацията на еритроцитите, аглутинатите се виждат с невъоръжено око под формата на малки или големи червени агрегати. Кръвта е несъвместима, не можете да преливате! (виж фигура 1).

Фигура 1. Кръвта на реципиента и донора е несъвместима

б) при отрицателен резултат (-), капката остава хомогенно оцветена в червено, в нея не се откриват аглутинати. Кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента (виж Фигура 2).

Фигура 2. Кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента

3.2. Тестове за индивидуална съвместимост по резус система

3.2.1. Тест за съвместимост с 33% разтвор на полиглюцин

Процедура на изследване:

1. За изследване вземете епруветка (центрофуга или друга, с вместимост най-малко 10 ml). Епруветката е маркирана, за която е посочено пълното име. и кръвна група на реципиента, и пълното име на донора, номер на съда с кръв.

2. Внимателно вземете серума от епруветката с кръвта на реципиента за изследване с пипета и добавете 2 капки (100 µl) на дъното на епруветката.

3. От сегмента на епруветката на пластмасовата торбичка с трансфузионната среда, която е подготвена за трансфузия на този пациент, вземете една капка (50 μl) донорни еритроцити, добавете към същата епруветка, добавете 1 капка (50 μl) 33% разтвор на полиглюцин.

4. Съдържанието на епруветката се смесва чрез разклащане и след това бавно се завърта по оста, като се накланя почти до хоризонтално положение, така че съдържанието да се разпръсне по стените й. Тази процедура се извършва в рамките на пет минути.

5. След пет минути добавете 3-5 мл нац. решение. Съдържанието на епруветките се смесва чрез обръщане на епруветките 2-3 пъти (без разклащане!)

Интерпретация на резултатите от реакцията:

резултатът се отчита чрез разглеждане на епруветките със светлина с невъоръжено око или през лупа.

Ако в епруветката се наблюдава аглутинация под формата на суспензия от малки или големи червени бучки на фона на избистрена или напълно обезцветена течност, това означава, че кръвта на донора не е съвместима с кръвта на реципиента. Не преливайте!

Ако в епруветката има равномерно оцветена, леко опалесцентна течност без признаци на еритроцитна аглутинация, това означава, че кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента по отношение на резус антигените и други клинично значими системи (вижте фигура 3).

Фигура 3. Резултати от тестване на проби за съвместимост според системата Rhesus (при използване на 33% разтвор на полиглюцин и 10% разтвор на желатин)

3.2.2. Тест за съвместимост с 10% разтвор на желатин

Желатиновият разтвор трябва да се прегледа внимателно преди употреба. При мътност или поява на люспи, както и при загуба на желиращи свойства при t + 4 0 С ... + 8 0 С, желатинът е неподходящ.

Процедура на изследване:

1. За изследване вземете епруветка (вместимост не по-малко от 10 ml). Епруветката е маркирана, за която се посочват пълното име, кръвната група на реципиента и донора и номерът на съда с кръв.

2. От сегмент на епруветка от пластмасова торбичка с трансфузионна среда, която е подготвена за трансфузия на този конкретен пациент, вземете една капка (50 μl) донорни еритроцити, добавете я в епруветка, добавете 2 капки (100 μl) от 10% разтвор на желатин, загрят на водна баня до разреждане при температура от +46 0 С ... + 48 0 С.

3. Съдържанието на епруветката се разклаща за смесване и се поставя във водна баня (t + 46 0 С ... + 48 0 С) за 15 минути или в термостат (t + 46 0 С ... + 48 0 С) за 45 минути.

4. След края на инкубацията епруветката се отстранява, добавят се 5-8 ml физ. разтвор, съдържанието на епруветката се смесва чрез едно или две обръщания и се оценява резултатът от изследването.

Интерпретация на резултатите от реакцията.

резултатът се взема предвид, като се разглеждат епруветките със светлина с невъоръжено око или през лупа, след което се разглеждат под микроскоп. За целта капка от съдържанието на епруветката се поставя върху предметно стъкло и се гледа при ниско увеличение.

Ако в епруветката се наблюдава аглутинация под формата на суспензия от малки или големи червени бучки на фона на бистра или напълно обезцветена течност, това означава, че кръвта на донора е несъвместима с кръвта на реципиента и не трябва да му се прелива .

Ако в епруветката има равномерно оцветена, леко опалесцентна течност без признаци на еритроцитна аглутинация, това означава, че кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента по отношение на резус антигените и други клинично значими системи (вижте фигура 3).
3.3. Тест за съвместимост в тест за гел

Когато се поставят в гел тест, тестовете за съвместимост се извършват незабавно с помощта на системата ABO (в неутрална микроепруветка) и тест за съвместимост с резус (в микроепруветка на Coombs).

Процедура на изследване:

1. Преди изследването проверете диагностичните карти. Не използвайте карти, ако в гела има суспендирани мехурчета, микроепруветката не съдържа супернатант, наблюдава се намаляване на обема на гела или неговото напукване.

2. Микроепруветките се подписват (име на реципиента и номер на донорната проба).

3. От сегмент от епруветка от найлонов плик с трансфузионна среда, който е подготвен за трансфузия на конкретния пациент, с автоматична пипета се вземат 10 μl донорни еритроцити и се поставят в епруветка за центрофуга.

4. Добавете 1 ml от разтвора за разреждане.

5. Отворете необходимия брой микроепруветки (една Coombs и една неутрална микроепруветка).

6. Пипетирайте 50 µl разредени донорни еритроцити в Coombs и Neutral микроепруветки с автоматична пипета.

7. Добавете 25 µl серум на реципиента към двете микроепруветки.

8. Инкубира се при t + 37 0 С за 15 минути.

9. След инкубация, картата се центрофугира в центрофуга с гел карти (времето и скоростта се задават автоматично).

Интерпретация на резултатите:

ако еритроцитната утайка се намира на дъното на микроепруветката, тогава пробата се счита за съвместима (виж Фигура 4 #1). Ако по повърхността на гела или в неговата дебелина се задържат аглутинати, тогава пробата е несъвместима (виж Фигура 4 № 2-6).

№1 №2 №3 №4 №5 №6

Фигура 4. Резултатите от изследването на проби за индивидуална съвместимост по системата Rhesus по метода на гела

3.4. Биологична проба

За провеждане на биологична проба се използва кръв и нейните компоненти, подготвени за трансфузия.

Биологична пробаизвършва независимо от обема на кръвопрелината среда и скоростта на нейното въвеждане. Ако е необходимо преливане на няколко дози кръв и нейните компоненти, преди началото на трансфузията на всяка нова доза се взема биологична проба.

Техника:

10 ml среда за кръвопреливане се преливат еднократно със скорост 2-3 ml (40-60 капки) в минута, след което преливането се спира и реципиентът се наблюдава в продължение на 3 минути, като се следи неговият пулс, дихателна честота, кръвно налягане, общо състояние, цвят на кожата, измерване на телесната температура. Тази процедура се повтаря още два пъти. Появата през този период дори на един от клиничните симптоми като втрисане, болки в гърба, усещане за топлина и стягане в гърдите, главоболие, гадене или повръщане, изисква незабавно прекратяване на трансфузията и отказ от трансфузия на тази трансфузионна среда. Кръвна проба се изпраща в специализирана лаборатория на кръвната служба за индивидуален подбор на масата на червените кръвни клетки.

Спешността на преливането на кръвни съставки не освобождава от извършване на биологична проба. По време на него е възможно да продължи трансфузията на физиологични разтвори.

При преливане на кръв и нейните компоненти под анестезия, реакциите или началните усложнения се оценяват по немотивирано увеличаване на кървенето в хирургичната рана, понижаване на кръвното налягане и увеличаване на пулса, промяна в цвета на урината по време на катетеризация на пикочния мехур , както и по резултатите от изследване за откриване на ранна хемолиза. В такива случаи преливането на дадената кръвоплавателна среда се спира, хирургът и анестезиологът-реаниматор заедно с трансфузиолога са длъжни да установят причината за хемодинамичните нарушения. Ако нищо, освен трансфузията, не може да ги причини, тогава тази среда за кръвопреливане не се прелива, въпросът за по-нататъшна трансфузионна терапия се решава от тях в зависимост от клиничните и лабораторни данни.

Биологичен тест, както и тест за индивидуална съвместимост, се извършва задължително в случаите, когато се прелива индивидуално избрана или фенотипизирана еритроцитна маса или суспензия.

След края на трансфузията контейнерът за донор с малко количество от останалата кръв за кръвопреливане, използван за провеждане на тестове за индивидуална съвместимост, трябва да се съхранява в продължение на 48 часа при температура от +2 0 C ... + 8 0 C.

Реципиентът след кръвопреливането спазва режим на легло в продължение на два часа и се наблюдава от лекуващия или дежурния лекар. Ежечасно се измерват телесната му температура и кръвното налягане, като тези показатели се записват в медицинския картон на пациента. Проследяват се наличието и почасовия обем на потока на урината и цвета на урината. Появата на червен цвят на урината при запазване на прозрачност показва остра хемолиза. На следващия ден след преливането е необходим клиничен анализ на кръв и урина.

При амбулаторно кръвопреливане реципиентът след края на кръвопреливането трябва да бъде под лекарско наблюдение най-малко три часа. Само при липса на реакции, наличието на стабилно кръвно налягане и пулс и нормално уриниране, пациентът може да бъде освободен от болницата.

1. 
   Определяне на показанията за кръвопреливане

Острата кръвозагуба е най-често срещаното увреждане на тялото по целия път на еволюция и въпреки че за известно време може да доведе до значително нарушаване на жизнените функции, медицинска намеса не винаги е необходима.Определянето на остра масивна кръвозагуба, изискваща трансфузионна интервенция е свързани с голям брой необходими резерви, тъй като именно тези резерви, тези данни дават на лекаря право да извърши или да не извърши много опасна операция по преливане на кръвни съставки.оригиналния обем.

Преливането на кръв е сериозна интервенция за пациента и показанията за нея трябва да бъдат обосновани. Ако е възможно да се осигури ефективно лечение на пациента без кръвопреливане или ако няма сигурност, че ще бъде от полза за пациента, по-добре е да откажете кръвопреливане. Показанията за кръвопреливане се определят от целта, която преследва: възстановяване на липсващия обем кръв или отделните й компоненти; повишена активност на кръвосъсирващата система с кървене. Остра кръвозагуба, шок, кървене, тежка анемия, тежки травматични операции, включително такива с изкуствено кръвообращение, се считат за абсолютни индикации за кръвопреливане. Показания за преливане на кръв и нейните компоненти са анемия от различен произход, кръвни заболявания, гнойно-възпалителни заболявания, тежка интоксикация.

Определяне на противопоказанията за кръвопреливане

Противопоказанията за кръвопреливане включват:

1) декомпенсация на сърдечната дейност със сърдечни дефекти, миокардит, миокардиосклероза; 2) септичен ендокардит;

3) хипертония стадий 3; 4) нарушение на мозъчното кръвообращение; 5) тромбоемболична болест, 6) белодробен оток; 7) остър гломерулонефрит; 8) тежка чернодробна недостатъчност; 9) обща амилоидоза; 10) алергично състояние; 11) бронхиална астма.

1. 
   Определение на индикациите

Определение на противопоказанията

^ Подготовка на пациента Да секръвопреливане. При пациента,

приети в хирургична болница, определят кръвната група и Rh фактора.

Изследвания на сърдечно-съдови, дихателни, пикочни

системи за идентифициране на противопоказанията за кръвопреливане. 1-2 дни преди

трансфузиите правят общ кръвен тест, преди кръвопреливането на пациента

трябва да изпразни пикочния мехур и червата. Най-добре е да се извърши кръвопреливане

сутрин на празен стомах или след лека закуска.

Избор на трансфузия сряда,метод на трансфузия. Прехвърляне на цялото

кръв за лечение на анемия, левкопения, тромбоцитопения, нарушения на кръвосъсирването

система, когато има дефицит на отделни кръвни съставки, не е оправдано, т.к

как да се попълнят отделни фактори, други се изразходват, необходимостта от

въвеждането на които пациентът не. Терапевтичният ефект на цяла кръв в такива случаи

по-ниска, а консумацията на кръв е много по-висока, отколкото при въвеждането на концентрирана

кръвни компоненти, например еритроцитна или левкоцитна маса, плазма,

албумин и т. н. Така че при хемофилия пациентът трябва да въведе само фактор VIII.

За да се покрият нуждите на организма от него от цяла кръв, е необходимо

въвеждат няколко литра кръв, докато тази нужда може да бъде задоволена само

няколко милилитра антихемофилен глобулин. С гипс и

при афибриногенемия трябва да се прелеят до 10 L цяла кръв, за да се попълни

дефицит на фибриноген. С помощта на фибриногенен кръвен препарат е достатъчно да се инжектира

неговите 10-12 г. Преливането на цяла кръв може да предизвика сенсибилизация на пациента,

образуването на антитела срещу кръвни клетки (левкоцити, тромбоцити) или плазмени протеини,

което е изпълнено с риск от сериозни усложнения при многократни кръвопреливания или

бременност. Пълна кръв се прелива при остра кръвозагуба с остър

намаляване на BCC, с обменни трансфузии, с изкуствено кръвообращение в

време на операция на открито сърце.

При избора на трансфузионна среда трябва да се използва компонентът, в който

пациентът се нуждае, като се използват и кръвни заместители.

Основният метод за кръвопреливане е интравенозно капково приложение

пункция на подкожните вени. С масивна и продължителна комплексна трансфузия

терапия, кръвта, заедно с други среди, се въвежда в подклавиалната или външната

югуларна вена. В екстремни ситуации кръвта се прилага интраартериално.

Оценка годностконсервирани кръвта и нейните компоненти за

трансфузии.Преди кръвопреливане определете годността на кръвта за

трансфузии: вземете предвид целостта на опаковката, срока на годност, нарушение на режима

съхранение на кръв (възможно замръзване, прегряване). Най-подходящо

за преливане на кръв със срок на годност не повече от 5-7 дни, тъй като с удължаване

срок на годност в кръвта, настъпват биохимични и морфологични промени,

които намаляват положителните му свойства. При груба оценка, кръв

трябва да има три слоя. На дъното има червен слой еритроцити, той е покрит

тънък сив слой от левкоцити и леко прозрачен

жълтеникава плазма. Признаци за неподходяща кръв са: червена или

розово оцветяване на плазмата (хемолиза), поява на люспи в плазмата, мътност,

наличието на филм върху плазмената повърхност (признаци на кръвна инфекция), наличието

съсиреци (съсирване на кръвта). За спешно преливане на нестабилна кръв