Локална анестезия при съвременно облекчаване на болката. Локална анестезия в хирургията

Локалната анестезия (известна още като местна анестезия) е анестезия на определена област от тялото по различни начини, като същевременно поддържа пациента в съзнание. Използва се главно за малки операции или прегледи.

Видове локална анестезия:

регионални (например с апендицит и др.);
пудендал (по време на раждане или след);
според Вишневски или случай (различни методи на приложение);
инфилтрация (инжекция);
приложение (с помощта на мехлем, гел и др.);
повърхностни (върху лигавиците).

Какъв ще бъде изборът на анестезия зависи от заболяването, неговата тежест и общото състояние на пациента. Успешно се използва в стоматологията, офталмологията, гинекологията, гастроентерологията, в хирургията за операции (отваряне на циреи, зашиване на рани, коремни операции - апендицит и др.).

Местната анестезия по време на операция се различава от общата анестезия по лекота на използване, минимални странични ефекти, бързо „оттегляне“ на тялото от лекарството и малка вероятност от каквито и да било последици след употребата на упойката.

Терминална анестезия

Един от най-простите видове локална анестезия, където целта е да се блокират рецепторите чрез охлаждане на тъканите (изплакване, овлажняване). Той се използва широко за изследване на стомашно-чревния тракт, в стоматологията, офталмологията.

Лекарството за упойка се навлажнява с кожна област на мястото на оперираната повърхност. Ефектът от такава анестезия продължава от 15 минути до 2,5 часа, в зависимост от избрания агент и каква ще бъде дозата му. Отрицателните последици от него са минимални.

Регионална анестезия

С този вид анестезия се постига блокада на нервните плексуси и самите нерви в областта на операцията. Регионалната анестезия е разделена на видове:

Диригент.Често се използва в стоматологията. При проводима анестезия лекарството се инжектира с тънка игла близо до нервния възел или ствола на периферния нерв, по-рядко в самия нерв. Анестетикът се инжектира бавно, за да се избегне увреждане на нерва или тъканта. Противопоказания за проводяща анестезия са детството, възпалението в областта, където е поставена иглата, чувствителност към лекарството.
Епидурална. Анестетикът се инжектира в епидуралното пространство (областта по гръбначния стълб) чрез катетър. Лекарството прониква в корените и нервните окончания на гръбначния мозък, блокирайки болковите импулси. Използва се за раждане или цезарово сечение, апендицит, операция на слабините, облекчаване на болки в гърдите или корема. Но при апендицит тази анестезия отнема време, което понякога не е така.

Възможни последици, усложнения: намалено налягане, болки в гърба, главоболие, понякога интоксикация.

Гръбначен (гръбначен).Анестетикът се инжектира в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък, аналгетичният ефект се задейства под мястото на инжектиране. Използва се в хирургията за операции в областта на таза, долните крайници, при апендицит. Възможни са усложнения: понижено налягане, брадикардия, недостатъчен аналгетичен ефект (по-специално при апендицит). Всичко зависи от това колко компетентно е проведена процедурата, кое лекарство е избрано. Също така, при апендицит, локалната анестезия може да бъде противопоказана (в случай на перитонит).

Забележка: понякога, вместо да се използва обща анестезия при апендицит в началния етап, е възможна лапароскопска хирургия.

Противопоказания за спинална анестезия: кожни заболявания на мястото на инжектиране, аритмия, отказ на пациента, повишено вътречерепно налягане. Усложнения - менингит, напречен миелит и др.

Инфилтрационна анестезия

Обикновено инфилтрационната анестезия се използва в лицево-челюстната хирургия и стоматологията, понякога с остър апендицит. Когато лекарството се инжектира в меките тъкани или надкостницата, рецепторите и малките нерви се блокират, след което е абсолютно безболезнено за пациента, например, зъбите се отстраняват. Облекчаването на болката при инфилтрация включва следните методи:

директно: лекарството се инжектира в зоната, необходима за операция;
непряко: предвижда същото инжектиране на упойка, но в по-дълбоките слоеве на тъканите, улавя зоните, съседни на оперирания.

Такава анестезия е добра, защото трае около час, ефектът се постига бързо, в разтвора няма голямо количество упойка. Усложнения, последици - рядко алергични реакции към лекарството.

Анестезия според А. В. Вишневски (случай)

Това също е локална инфилтрационна анестезия. Анестетичният разтвор (0,25% новокаин) директно започва да действа върху нервните влакна, което дава аналгетичен ефект.

Как се извършва анестезия според Вишневски: турникетът се затяга над оперираната зона, след което под налягане се инжектира разтвор под формата на плътни новокаинови инфилтрати, докато над кожата се появи „лимонова кора“. Инфилтратите "пълзят", постепенно се сливат помежду си, запълвайки фасциалните кутии. Така разтворът за анестезия започва да въздейства на нервните влакна. Самият Вишневски нарече такава анестезия „метод на пълзящ инфилтрат“.

Случайната анестезия се различава от другите видове по това, че има непрекъснато редуване на спринцовка и скалпел, където упойката винаги е на крачка пред ножа. С други думи, инжектира се упойка, прави се плитък разрез. Трябва да проникнете по-дълбоко - всичко се повтаря.

Методът на Вишневски в хирургията се използва както за малки операции (отваряне на рани, абсцеси), така и за сериозни (на щитовидната жлеза, понякога с неусложнен апендицит, ампутация на крайници и други сложни операции, които не могат да се извършват от хора с противопоказание към общите анестезия). Противопоказания: непоносимост към новокаин, нарушена чернодробна, бъбречна, дихателна или сърдечно-съдова система.

Пудендална анестезия

Използва се в акушерството за зашиване на увредени меки тъкани след раждане. Извършва се чрез въвеждане на игла с дълбочина 7-8 см от двете страни между задната комисура и исхиалната туберкула. Заедно с инфилтрацията, тя дава още по-голям ефект, поради което вместо обща анестезия, в такива случаи отдавна се извършват операции под местна упойка.

Приложна анестезия

Анестетикът се прилага върху повърхността на кожата или лигавицата без инжекции. Мехлем (често Анестезин маз), гел, крем, аерозол - този набор от анестетици дава на лекаря избор кой обезболяващ да използва. Недостатъци на анестезията за приложение: тя няма дълбоко въздействие (дълбочина само 2-3 mm).

Използва се за осигуряване на безболезнеността на последващото инжектиране (особено в стоматологията). Прави се по желание на пациенти, които се страхуват от болка: върху венците се нанася гел (мехлем) или кожата или лигавицата се напръскват с аерозол. Когато упойката действа, се поставя по-дълбока инжекция за болка. Страничен ефект от прилагането на анестезия е възможна алергична реакция към аерозол, мехлем, гел, крем и др. В този случай са необходими други методи.

Анестезия при блефаропластика

Местната анестезия се използва и при някои операции по пластична хирургия. Например при блефаропластика - корекция на горния или долния клепач. Преди корекцията, пациентът първо се инжектира интравенозно с някакъв вид успокоително, което прави възприемането на случващото се по време на операцията тъпо. Освен това, според точките, отбелязани от хирурга, се правят инжекции около очите и се оперират. След операцията се препоръчва деконгестант маз за клепачите.

При лазерна блефаропластика (изглаждане на клепачите) се използва и повърхностна упойка: върху клепачите се нанася мехлем (гел) и се обработва с лазер. В края се прилага мехлем от изгаряне или антибиотичен мехлем.

Пациентът може също да поиска обща анестезия за блефаропластика, ако изпитва цял набор от негативни емоции и страх от предстоящата операция. Но ако е възможно, по-добре е да се проведе под местна упойка. Противопоказания за такава операция са диабет, рак, лошо съсирване на кръвта.

Анестетични лекарства

Препаратите за местна упойка са разделени на видове:

Естери.Новокаин, дикаин, хлоропрокаин и други. Те трябва да бъдат въведени внимателно: вероятни са странични ефекти (оток на Квинке, слабост, повръщане, замаяност). Възможни са усложнения главно локални: хематом, парене, възпаление.
Амиди.Артикаин, лидокаин, тримекаин и др. Този вид лекарства практически нямат странични ефекти. Последствията и усложненията тук са практически изключени, въпреки че намаляването на налягането или нарушенията от страна на централната нервна система са възможни само в случай на предозиране.

Един от най-често срещаните анестетици е лидокаинът. Лекарството е ефективно, продължително действие, успешно се използва в хирургията, но последиците и усложненията от него са възможни. Техните видове:

рядко - реакция на лидокаин под формата на обрив;
подуване;
затруднено дишане;
ускорен пулс;
конюнктивит, хрема;
виене на свят;
повръщане, гадене;
зрително увреждане;
оток на Квинке.

Показания за локална анестезия

Ако е необходимо да се извърши малка операция, лекарите често съветват да се реши проблемът с местна упойка, за да се предотвратят някои негативни последици. Но има и цял набор от специфични индикации за това:

операцията е малка, може да се проведе под местна упойка;
отказ на пациента от обща анестезия;
хора (по-често възрастни хора) със заболявания, поради които общата анестезия е противопоказана.

Противопоказания

Има причини, когато е невъзможно да се оперира с местна упойка (могат да се появят негативни последици и усложнения). Видове противопоказания:

вътрешно кървене;
непоносимост към лекарства;
белези, кожни заболявания, които усложняват инфилтрацията;
възраст под 10 години;
психични разстройства.

При такива условия на пациентите се показва изключително обща анестезия.

Качеството, безопасността, ефикасността, както и цената на лекарствата и оборудването са най-важните моменти при избора на техника на анестезия в амбулаторната хирургия. Идеалният анестетик за амбулаторна хирургия трябва да има бързо и плавно начало на действие, да предизвиква интраоперативна амнезия и аналгезия, да осигурява оптимални хирургични условия и адекватна контролирана мускулна релаксация и да няма странични ефекти след изписването на пациента у дома. За анестезия, наблюдение и реанимация в амбулаторни условия се изисква същото оборудване, както в болница. Стандартното оборудване за интраоперативно наблюдение по време на амбулаторна хирургия трябва да включва:

електрокардиограф;

тонометър;

термометър;

пулсов оксиметър;

капнограф.

В случай, че се използват недеполяризиращи мускулни релаксанти, трябва да има на разположение монитор за нервно-мускулна проводимост. Може да се наложи церебрален монитор за пациенти с анамнеза за интраоперативно пробуждане или за титруване на анестетици, за да се позволи по-бързо събуждане след анестезия.

Изборът на техника на анестезия зависи както от състоянието на пациента, така и от вида на интервенцията. За много амбулаторни операции, въпреки всички предимства на местната и регионална анестезия, общата анестезия остава най-популярната както сред хирурзите, така и сред пациентите. Въпреки че спиналната и епидуралната анестезия традиционно се използват за хирургия на долните крайници, корема и перинеума, нейното използване амбулаторно може да забави освобождаването от отговорност в резултат на остатъчен мускул или симпатиков блок. Локалната анестезия и периферните нервни блокове ускоряват възстановяването, като намаляват следоперативната болка и намаляват нуждата от опиоидни аналгетици. По този начин все по-голям брой операции се извършват под местна и / или локална анестезия в комбинация с интравенозна седация / аналгезия. Въпреки че няма категорична идеална анестезия или техника за амбулаторни условия, познаването на спецификата на всяка операция е от решаващо значение за осигуряване на желаните хирургични условия и ускорено възстановяване.

Обща анестезия

Способността да се осигури безопасна и рентабилна обща анестезия с минимални странични ефекти и бързо възстановяване е от решаващо значение в зает амбулаторен хирургичен отдел. Въпреки по-високата честота на странични ефекти, отколкото при локална и регионална анестезия, общата анестезия остава най-широко използваната техника в амбулаторната хирургия. Ефективното използване на помощни средства подобрява комфорта на пациента след обща анестезия. Например устройствата за нагряване и овлажняване на вдишани газове помагат за поддържане на основната телесна температура, като същевременно намаляват болката след лапароскопска операция. За поддържане на телесната температура по време на операцията, конвекционните отоплителни системи за пациенти, използващи стандартни тъканни болнични одеяла, са рентабилна алтернатива на използването на специални търговски одеяла. При операции за по-малко от 90 минути е малко вероятно използването на конвекционна отоплителна система за пациенти да бъде рентабилно.

Интубацията на трахеята, в сравнение с използването на маска за лице или ларинкса, е много по-вероятно да причини оплаквания на пациентите от симптоми на дихателните пътища, включително възпалено гърло, крупи и пресипналост в следоперативния период. Повечето пациенти с повърхностни операции под обща анестезия не се нуждаят от интубация на трахеята, освен при пациенти с висок риск от аспирация. Ларингеалната маска е въведена през 1983 г. като алтернатива на интубацията на трахеята и маската за лице. В сравнение с маска за лице и дихателни пътища, пациентите с ларингеална маска изпитват по-малко десатурация и изискват по-малко манипулации за установяване и поддържане на дихателните пътища. Следоперативна болка в гърлото при амбулаторна хирургия след използване на ларингеална маска се съобщава от 18% от пациентите, след интубация на трахеята - 45% и 3% - след използване на маска за лице. Ларингеалната маска също освобождава ръцете на анестезиолога, за да:

водене на записи;

мониторинг;

приложение на лекарства;

избягва умората на ръцете.

Ларингеалната маска може лесно да се постави без директна визуализация на ларинкса и използването на мускулни релаксанти, а пациентът може да поддържа спонтанно дишане през цялата операция, ако няма нужда от мускулни релаксанти. Въпреки че десфлуранът има по-остър мирис от севофлуран и изофлуран, ларингеалната маска се понася добре с всички инхалационни анестетици. Въпреки това, кашлицата при събуждане е по-често след употреба на десфлуран. При използване на ларингеална маска при деца след скорошна инфекция на горните дихателни пътища, рискът от ларингоспазъм, десатурация и кашлица се увеличава. В сравнение с интубацията на трахеята, поставянето на ларингеална маска води до минимален сърдечно-съдов отговор и се понася по-добре с повече повърхностна анестезия. Честотата на възпалено гърло също се намалява, когато маската на ларинкса се използва като алтернатива на интубацията на трахеята. В амбулаторни условия ларингеалните маски могат да се използват повторно до 200 пъти, повишавайки тяхната рентабилност. Ларингеалната маска не предпазва напълно дихателните пътища от чужд материал и не трябва да се използва при пациенти с висок риск от аспирация. Рискът от аспирация може да се увеличи, ако по време на процеса се използва асистирана вентилация. Като алтернатива на ларингеалната маска има голям брой супраглотични устройства. Въпреки факта, че те се инсталират лесно след въвеждане на анестезия без използване на мускулни релаксанти, способността им да поддържат проходимостта на дихателните пътища е по-ниска от тази на други съвременни устройства. Въпреки че супраглатичните устройства са били използвани в лапароскопската хирургия, с използването на мускулни релаксанти, трахеалната интубация все още се предпочита от повечето лекари в Северна Америка, за да се намали рискът от аспирация при пациенти с Тренделенбург.

Анестетици

Индукцията в анестезия обикновено се извършва с бързодействаща интравенозна анестезия. Пропофол е заменил барбитуратите за амбулаторно въвеждане, което води до по-благоприятна възбуда. Въпреки това, най-популярната техника за поддържане на анестезия е използването на инхалационен анестетик, самостоятелно или в комбинация с азотен оксид. Изключително ниската разтворимост на азотен оксид и съвременните инхалационни анестетици допринасят за по-бързото събуждане след анестезия. Въпреки факта, че азотният оксид може да причини гадене, клиничната му употреба остава актуална, тъй като намалената нужда от анестетици и аналгетици компенсира неговия еметогенен потенциал. Пълната интравенозна анестезия с пропофол и ремифентанил стана изключително широко разпространена извън Северна Америка, главно поради наличието на компютъризирани системи за доставка на лекарства при целеви концентрации. Доказано е, че амбулаторно TBA е толкова ефективен, колкото и спиналната анестезия, но TBA позволява ранно изписване на пациенти. Използването на десфлуран и севофлуран за поддържане на анестезия осигурява същото качество на анестезията като инфузия на пропофол при целевата концентрация, но времето за събуждане след вдишване на газа е по-кратко и цената на анестезията е по-ниска.

Барбитурати.

Тиопентал е прототипът на интравенозна анестезия за въвеждане на анестезия поради бързото му начало на действие и относително кратък хипнотичен ефект. Въпреки това, тиопенталът в продължение на няколко часа след операцията може да повлияе отрицателно на фината моторика и да предизвика ефект на „махмурлук“. Метохекситалът има по-кратък период на събуждане, но възстановяването на фината моторика след въвеждане на анестезия може да отнеме 2-4 часа. В сравнение с тиопентала, метохекситалът по-често причинява болка по вената, а неволевите мускулни движения и хълцане са по-чести. Пропофол, когато се използва за предизвикване и поддържане на анестезия, осигурява по-бързо събуждане и по-малък риск от PONV от метохекситала. Независимо от това, оправдано е използването на барбитурати за въвеждане на анестезия при операции с продължителност над 30 минути.

Бензодиазепини.

Въпреки факта, че мидазолам се използва за индукция при амбулаторни пациенти, началото му на действие и пробуждането след неговата употреба са по-забавени в сравнение с барбитуратите и пропофола. Когато се комбинират с азотен оксид и мощни опиоидни аналгетици, могат да се използват по-ниски дози мидазолам за индукция на анестезия. Ако мидазолам се използва за индукция, тогава приложението на края на операцията на флумазенил, специфичен антагонист на бензодиазепиновия рецептор, насърчава бързото събуждане след амбулаторна хирургична намеса. Въпреки това, в сравнение с пропофол, употребата на флумазенил след анестезия с мидазолам не предлага значителни клинични ползи. Повторното успокояване след употребата на флумазенил за ускоряване на пробуждането е проблем.

Това е то.

Етомидат се използва за предизвикване и поддържане на анестезия по време на кратки амбулаторни процедури. Възстановяването обикновено е по-бързо, отколкото при тиопентал и има редица предимства пред метохекситала. Недостатъците на този метод включват:

болка по вената;

висок риск от гадене и повръщане;

миоклонус;

преходно потискане на стероидогенезата в надбъбречните жлези.

Предвид страничните ефекти, употребата на етомидат за въвеждане на анестезия е ограничена до ситуации, при които стабилната хемодинамика е на преден план, например при възрастни амбулаторни пациенти с тежка коронарна артериална болест и цереброваскуларна патология.

Кетамин.

Кетаминът е уникално седативно и аналгетично лекарство, което може да се използва за предизвикване и поддържане на обща анестезия. Въпреки това, при малки хирургични интервенции кетаминът отстъпва на барбитуратите и пропофола поради изразените си психомиметични ефекти и по-висок риск от PONV в ранния следоперативен период. Използването на по-мощния S-изомер на кетамин амбулаторно може да намали честотата на някои от страничните ефекти, причинени от рацемичната смес. Премедикацията с бензодиазепини и / или едновременното приложение на пропофол намалява риска от нежелани реакции при събуждане. По-малки дози кетамин по време на индукция на анестезия с пропофол са използвани като алтернатива на мощните опиоидни аналгетици и за аналгоседиране в комбинация с пропофол. Освен това, допълнителното използване на кетамин в доза 75-150 mcg / kg IV по време на амбулаторни интервенции намалява нуждата от опиоидни аналгетици след болезнени ортопедични интервенции.

Пропофол.

Пропофол е интравенозна упойка с много висок метаболитен клирънс. Възстановяването след анестезия с пропофол амбулаторно в сравнение с всички други интравенозни анестетици протича най-гладко. Въпреки че пропофолът е по-скъп от барбитуратите, той може да спести много пари, като намали разходите за периода на възстановяване. След индукция с пропофол възстановяването е по-бързо, отколкото при барбитурати, независимо от начина на поддържане на анестезията. В сравнение с метохекситал, с пропофол се наблюдават по-малко странични ефекти и по-кратък период на възстановяване. Съкращаването на периода на възстановяване след използване на пропофол също спестява пари, като намалява разходите за кърмене.

Употребата на пропофол намалява риска от PONV и необходимостта от антиеметични лекарства. С въвеждането на пропофол в субхипнотични дози, 81% от пациентите показват подобрение в състоянието си в сравнение с 35% в контролната група. За съжаление при 28% от пациентите симптомите на PONV се връщат в рамките на 30 минути. Въвеждането на малки дози пропофол след използване на инхалационни анестетици намалява гаденето в ранния следоперативен период. Субхипнотичните концентрации на пропофол могат да имат други централни ефекти, включително ефект върху настроението на човек. Пациентите, които се събуждат след упойка с пропофол, са по-склонни да търсят силни усещания и приповдигнато настроение и дори еуфория. Интравенозният пропофол често се придружава от болка по дължината на вената и дискомфорт. Въвеждането на лидокаин непосредствено преди инжектирането на пропофол намалява вероятността и тежестта на болката, когато се инжектира във фините вени на ръката. Използването на пропофол, съдържащ бисулфит, води до по-малко болка по време на инжектиране. От друга страна, употребата на нисколипиден пропофол е свързана с по-болезнено инжектиране.

Инхалационни анестетици

В амбулаторни условия най-често се използват инхалационни анестетици за поддържане на анестезия. Благодарение на бързото им усвояване и елиминиране се постига бърза промяна в дълбочината на анестезията. Бързото елиминиране на анестетиците също гарантира бързо възстановяване и ранно изписване. Въпреки че всички инхалационни анестетици имат подобен фармакологичен профил, халотанът и изофлуранът са премахнати от по-малко разтворимите севофлуран и десфлуран, което води до по-плавен период на възстановяване. Проучвания при педиатрични пациенти показват по-голям брой следоперативни усложнения след вдишване на севофлуран, отколкото халотан. Еднократното инжектиране на пропофол 1 mg / kg в края на операцията е ефективно средство за предотвратяване на възбуда след анестезия със севофлуран при деца, без да се забавя изписването от болницата.

Севофлуранът се използва широко за инхалационна индукция амбулаторно, тъй като няма остра миризма като халотан и осигурява по-плавен период на възстановяване. Използването на десфлуран обаче за поддържане на анестезия осигурява по-бързо събуждане в сравнение със севофлуран и всяка друга анестезия. Възстановяването след анестезия със севофлуран или пропофол обаче е почти същото като при десфлуран. В сравнение с инхалационните анестетици, ползите от упойката с пропофол включват по-нисък риск от PONV.

Ранните сравнителни проучвания на пропофол, севофлуран и десфлуран бяха проведени преди въвеждането на бързата концепция, която включва мултимодална аналгезия и антиеметична терапия. Поради изключително ниската си разтворимост в тъканите, десфлуранът се характеризира с най-бързото възстановяване както на когнитивните, така и на психомоторните функции. При пациенти с болестно затлъстяване времето на събуждане и възстановяване е значително по-кратко при десфлуран, отколкото при пропофол. Освен това в ранния следоперативен период пациентите след анестезия с десфлуран по-добре поддържат баланс в изправено положение, отколкото след анестезия с пропофол. Десфлуранът във високи концентрации може да причини значително стимулиране на вегетативната нервна система и неговата остра миризма предотвратява рутинната му употреба за въвеждане на анестезия. Севофлуранът, от друга страна, не дразни дихателните пътища, което прави това лекарство достойна алтернатива на пропофола за въвеждане на анестезия, както при възрастни, така и при деца. При пациенти в напреднала възраст индукцията със севофлуран осигурява по-стабилна хемодинамика от пропофола.

Инхалационните анестетици в по-голям брой случаи водят до развитие на повръщане в ранния следоперативен период в сравнение с анестезиологичните техники, използващи пропофол. Въпреки това, няма разлика в честотата на повръщане при късно възстановяване, тъй като забавеното PONO най-често се причинява от перорални опиоидни аналгетици. По отношение на спестяването на разходи, поддържането на анестезия с инхалационни анестетици е по-полезно от използването на пропофол и опиоидни аналгетици. Използването на азотен оксид като адювант при амбулаторна анестезия значително намалява нуждата от интравенозни и инхалационни анестетици, както и опиоидни аналгетици по време на анестезия.

Опиоидите често се предписват по време на анестезия, за да потиснат отговора на вегетативната нервна система към интубация на трахеята и хирургична стимулация. Опиоидите също намаляват нуждата от успокоителни и инхалационни анестетици, като по този начин намаляват времето за възстановяване. Мощните опиоидни аналгетици намаляват неконтролираната двигателна активност и болката по вената с приложението на метохекситал, етомидат и пропофол. Фентанил намалява тахикардията, която понякога се наблюдава при десфлуран и намалява възбудата след анестезия на севофлуран.

Малки дози мощни опиоидни аналгетици ефективно намаляват сърдечно-съдовия отговор на ларингоскопия и интубация и разрез на кожата. Тези лекарства са добро допълнение към инхалационните анестетици, като същевременно поддържат упойка. В сравнение с инхалационната анестезия, допълнителното използване на фентанил или един от по-новите му аналози подобрява интраоперативните условия и осигурява по-бързо събуждане след анестезия. При сравняване на инфузиите на суфентанил и фентанил, в комбинация с азотен оксид, за поддържане на анестезия, използването на по-мощно лекарство доведе до намаляване на гаденето и интензивността на болката в следоперативния период. Тъй като алфентанилът има по-бързо начало и по-кратка продължителност на действие от фентанила, психомоторното пробуждане и възстановяване е по-бързо с алфентанил. Също така се смята, че рискът от развитие на гадене след употреба на алфентанил е по-нисък, отколкото след използване на еквипотенциални дози фентанил и суфентанил.

Ремифентанил е ултракъс опиоиден аналгетик с мощност, сравнима с тази на фентанил, но с по-кратка продължителност на действие. бързо се метаболизира от неспецифични тъканни естерази. В хода на метаболизма се постига бързо елиминиране на лекарството с полуживот от 8-10 минути и контекстно-чувствителен полуживот от 4 минути, независимо от продължителността на инфузията. За сравнение, чувствителният към контекста полуживот на алфентанил е 58 минути и продължителността на действието е по-зависима от неговия малък обем на разпределение, отколкото от метаболизма. Ремифентанил, компонент на TBA, е по-ефективен от алфентанил при потискане на отговора на вегетативната нервна система и осигуряване на по-бързо събуждане след анестезия. Продължителността на периода на възстановяване обаче може да се увеличи в резултат на неадекватно облекчаване на следоперативната болка. Доказано е, че комбинацията от най-малко разтворими инхалационни анестетици с инфузия на ниски дози ремифентанил намалява консумацията на анестезия и по този начин насърчава по-бързото събуждане след анестезия. В допълнение, при лапароскопски амбулаторни процедури болусното приложение на ремифентанил е по-ефективно за потискане на хемодинамичния отговор на ларингоскопия и интубация на трахеята, отколкото стандартната доза фентанил. По-малките дози ремифентанил улесняват поставянето на ларингеалната маска. Въпреки това, цената на общата анестезия с ремифентанил е по-висока, отколкото с фентанил или алфентанил, освен ако неволното прекомерно използване на лекарството е сведено до минимум.

Морфин, хидроморфон, оксиморфон и меперидин също са били използвани за амбулаторна анестезия. Тези класически опиоиди обаче са по-малко популярни от по-мощните, бързодействащи и краткодействащи опиоидни аналгетици. употребата на морфин и лекарства от тази серия амбулаторно увеличава гаденето. Когато морфинът и фентанилът бяха сравнени след амбулаторни операции, беше демонстрирано, че пациентите, лекувани с фентанил, имат по-голяма следоперативна болка, което води до по-честа употреба на перорални аналгетици. Употребата на морфин обаче е свързана с увеличаване на гаденето и повръщането.

Агонистите на антагонистите на опиоидните рецептори теоретично имат предимство пред мощните опиоиди, когато се използват по време на обща анестезия за намаляване на риска от тежка респираторна депресия. За съжаление има ефект на "таван" върху тяхната аналгетична активност. Интраоперативното използване на деоцин в сравнение с фентанила осигурява по-продължителна следоперативна аналгезия, но увеличава честотата на следоперативно гадене и води до забавено освобождаване след амбулаторна анестезия. Когато фентанил и налбуфин се сравняват по време на амбулаторна операция, беше показано, че последният причинява по-неприятни сънища по време на операция, по-високи нива на следоперативна тревожност, сънливост и гадене.

Мускулни релаксанти.

Много повърхностни амбулаторни операции не изискват използването на мускулни релаксанти. Те обаче се използват широко по време на лапароскопска хирургия, офталмологична хирургия, УНГ хирургия и в легнало положение на пациента. Когато за индукция на анестезия се използва комбинация от ремифентанил и пропофол, често може да се извърши интубация на трахеята без използването на мускулни релаксанти. Въпреки това, мускулните релаксанти все още се използват широко за интубация на трахеята и за оптимизиране на хирургичните условия, намалявайки нуждата от анестетици и аналгетици.

Сукцинилхолинът се използва широко за интубация на трахеята амбулаторно. има бързо начало на действие и кратка продължителност на действие, което позволява да се откаже употребата на антагонисти. Преди въвеждането на кратко и среднодействащи мускулни релаксанти, инфузията на сукцинилхолин беше най-честата техника за мускулна релаксация в амбулаторната лапароскопска хирургия. Сукцинилхолинът може да причини мускулна болка в следоперативния период, но използването на мивакурий и векурониум като алтернатива не намалява честотата и тежестта на миалгията при пациенти след амбулаторна лапароскопска операция. Прилагането на малки дози рокуроний преди сукцинилхолин също не успява да намали честотата и тежестта на следоперативната миалгия и използването на тази техника не се препоръчва, тъй като пациентите могат да получат неприятно усещане за мускулна слабост, докато загубят съзнание.

Използването на "къси" недеполяризиращи мускулни релаксанти е придружено от спонтанно възстановяване на нервно-мускулната проводимост дори след относително кратки интервенции. Продължителността на действие на интубационната доза мивакурий е приблизително два пъти по-голяма от тази на сукцинилхолин, но възстановяването на спонтанната нервно-мускулна активност се случва много по-бързо, отколкото след атракурий, векуроний или рокурониум. Рентабилната анестетична техника включва използването на сукцинилхолин за интубация на трахеята и прилагането на ниски дози мивакурий за поддържане на нервно-мускулно запушване, като по този начин намалява необходимостта от декураризация след кратка лапароскопска операция. Наличието на Sugammadex, ново производно на циклодекстрин, позволява дори дълбоко запушване да бъде обърнато при използване на стероидни мускулни релаксанти. Сугагамадекс възстановява нервно-мускулната активност много по-бързо и ефективно след употребата на рокурониум, отколкото стандартните комбинации за декураризация: едрофоний-атропин и неостигмин-гликопиролат.

Антагонистични лекарства.

Фармакологичните антагонисти могат да бъдат полезни за ускоряване на процеса на възстановяване от амбулаторна анестезия. Антагонистите обаче често причиняват нежелани странични ефекти. Ако продължителността на действие на антагониста е по-малка от тази на агониста, тогава действието на лекарствата-агонисти може да се развие отново през периода на възстановяване. Това явление може да бъде проблематично за амбулаторни пациенти, тъй като те често се изписват у дома в рамките на 2 часа след операцията.

Мускулната скованост и респираторната депресия, причинени от опиоиди, могат да бъдат контролирани чрез многократно приложение на ниски дози налоксон. Налоксонът обаче има свои странични ефекти, така че се препоръчва внимателно да се титрират опиоидите по време на операцията, за да се постигне желаният ефект, за да се избегне необходимостта от антагонисти. Малки дози сукцинилхолин ефективно облекчават индуцираната от опиоиди скованост на мускулите, без да се засяга качеството на аналгезия.

Централният ефект на бензодиазепините бързо се елиминира от флумазенил. Въпреки факта, че флумазенил е специфичен антагонист на бензодиазепиновите рецептори, употребата му също води до развитие на странични ефекти. Както при опиоидите, внимателното титриране на бензодиазепините вероятно ще бъде най-ефективно, вместо да се използва флумазенил за обръщане на централните ефекти. Поради факта, че полуживотът на флумазенил е по-кратък от този на повечето агонисти на бензодиазепиновите рецептори, може да се развие повторна седация в рамките на 1-2 часа след употребата му.

Декураризацията след използване на междинно действащи мускулни релаксанти обикновено се извършва в края на операцията, като се използват неостигмин или едрофоний в комбинация с антихолинергично лекарство. Различни проучвания показват, че дозата на декуриращите лекарства влияе върху честотата на PONV в амбулаторни условия. В сравнение с пациенти, които не са подложени на декураризация, приложението на неостигмин / гликопиролат води до увеличаване на PONV в ранния следоперативен период. Използването на mivacurium за поддържане на релаксация може да има определени предимства като при правилно титриране на лекарството рядко е необходима декураризация. Сугагамадекс ви позволява да обърнете действието на стероидните недеполяризиращи мускулни релаксанти без развитието на антихолинергични странични ефекти. Използването на това лекарство ще позволи по-ранна екстубация след лапароскопска операция.

Особености на педиатричните пациенти

Непокорните, уплашени и умствено изостанали деца се нуждаят от седация, преди да бъдат транспортирани в операционната. Поради страха от игли при деца, оралната и ректална премедикация е по-популярна. Мидазолам остава най-често срещаният анксиолитик за премедикация при деца амбулаторно. След перорално приложение децата могат да бъдат отведени в операционната в рамките на 30 минути и доза от 0,250,75 mg / kg не забавя изписването след кратки амбулаторни интервенции. Ректалното приложение на 20-30 mg / kg метохекситал като премедикация преди инхалационна анестезия може да удължи периода на възстановяване. Ректалното приложение на 6 mg / kg етомидат или 5-10 mg / kg кетамин при амбулаторни операции при деца осигурява бързо настъпване на съня, без респираторна депресия и хемодинамика. При неспокойни деца и деца с умствена изостаналост интрамускулното приложение на 2-4 mg / kg кетамин е много ефективен метод за въвеждане на анестезия. Използването на по-високи дози преди инхалационна анестезия обаче може да забави освобождаването от отговорност.

Присъствието на родителите по време на въвеждането на анестезия става все по-често. Неформално проучване показа, че 50% от детските анестезиолози практикуват този подход. Ако родителите са спокойни и развеселят детето, тогава броят на децата, които плачат преди и по време на въвеждането на анестезия, значително намалява. Родителите трябва да бъдат внимателно информирани за това, което може да се случва в операционната зала, и че трябва да са готови да напуснат незабавно по искане на анестезиолога. Наличието на твърде неспокойни и истерични родители по време на въвеждането на анестезия може допълнително да увеличи тревожността на детето и трябва да се избягва.

Регионална анестезия

Регионалната анестезия за амбулаторни пациенти има редица предимства. В допълнение към факта, че само хирургичното поле е обезболено, честотата на страничните ефекти в следоперативния период също намалява. Регионалната анестезия в сравнение с общата анестезия има редица предимства по отношение на скоростта на ранния период на възстановяване, но според последните данни това не засяга дългосрочните резултати от амбулаторното хирургично лечение. От друга страна, регионалната анестезия намалява нуждата от сестрински грижи, ако осигурява по-ефективна аналгезия в ранния следоперативен период. Чрез намаляване на риска от странични ефекти и по-гладко време за възстановяване, обикновената регионална анестезия може да бъде по-рентабилна от общата и спиналната / епидуралната анестезия. Правилният подбор на пациенти, както и ангажираността и клиничните умения на персонала, ще разширят допълнително обхвата на операциите, извършвани под регионална анестезия в бъдеще. При пациенти със затлъстяване рискът от неуспех на блокадата и усложнения е по-висок, но използването на ултразвукови техники може да подобри ефективността при тази група пациенти. Друг важен фактор за успешното използване на регионална анестезия в амбулаторната хирургия е наличието на предоперативна зала, където се извършват блокажи преди транспортирането на пациента до операционната.

Спинална анестезия.

Спиналната анестезия е може би най-простият и надежден метод за регионална анестезия. За съжаление, когато субарахноидният блок се използва амбулаторно, честотата на страничните ефекти е изненадващо висока и ранният период на възстановяване се удължава. Най-силно изразените странични ефекти на спиналната анестезия в амбулаторната практика се дължат на влиянието на остатъчния блок върху двигателните, сензорните и симпатиковите функции. Остатъчният блок намалява способността на пациента да се движи самостоятелно, причинявайки:

виене на свят;

забавяне на уринирането;

липса на координация.

Рискът от главоболие след дурална пункция може да бъде намален с използването на 25 G заточени иглички, но това увеличава броя на неуспешните блокове. В сравнение с общата анестезия за гръбначен блок с малки дози краткодействащи местни анестетици, има повишена честота на болки в гърба.

За невраксиалната анестезия в амбулаторната хирургия е много важно да се избере най-подходящата комбинация от местна упойка и адювант, за да се избегне продължителният ефект на местната упойка, който може да повлияе негативно на готовността на пациента за изписване. Използването на фентанил, а не на епинефрин като адювант за субарахноидна анестезия намалява риска от задържане на урина и ускорява отделянето. Въпреки това, употребата на опиоиди увеличава честотата на сърбеж и PONV. В сравнение с конвенционалните дози локални анестетици за спинална анестезия, използването на така наречените мини дози в комбинация с мощен опиоиден аналгетик води до по-бързо възстановяване на сензорната и двигателната функция. Времето за възстановяване след спинална анестезия с мини дози лидокаин и фентанил при артроскопия на коляното е сравнима с тази след наблюдаваната анестезия. При амбулаторните лапароскопски гинекологични операции тази комбинирана техника, в сравнение с конвенционалната гръбначна и обща анестезия, има редица значителни предимства, тъй като осигурява стабилна хемодинамика и бързо възстановяване.

Въпреки това, при хирургия в долната част на корема хирургичната обстановка може да е неадекватна и интратекалното приложение на опиоиди увеличава риска от следоперативни странични ефекти.

За да се осигури бързо възстановяване, местните анестетици с кратко действие се предпочитат пред бупивакаин, ропивакаин или тетракаин. Употребата на лидокаин обаче остава противоречива, тъй като съществува риск от развитие на преходни невропатични симптоми след приложението му. Поради това се препоръчва използването или на изобарен лидокаин самостоятелно, или на малки дози хипобарен лидокаин с фентанил или суфентанил. Сърбежът след интратекално приложение на фентанил е по-силно изразен, когато прокаинът се използва заедно, отколкото лидокаин или бупивакаин. Въпреки това, IV приложение на 0,625 mg дроперидол или 4 mg налбуфин намалява тежестта на тези нежелани реакции. Поради дългосрочното възстановяване, спиналната анестезия с бупивакаин или ропивакаин е показана само за амбулаторни интервенции с приблизителна продължителност над 2 часа. Според Корхонен при по-дълги интервенции времето за възстановяване след спинална анестезия с хипербарен бупивакаин е сравним с че след обща ендотрахеална анестезия. В сравнение с бупивакаин, продължителността на сензорната блокада след употребата на ропивакаин се съкращава с една трета, а двигателният блок наполовина. Хипербаричният ропивакаин причинява по-бързо начало на аналгезия, отколкото изобаричния. Амбулаторните пациенти трябва да получат пълно възстановяване на двигателната функция, преди да бъдат изписани у дома. При напълно възстановена двигателна функция остатъчната симпатикова блокада и ортостатичната хипотония е малко вероятно да доведат до проблеми при активирането на пациента. Въпреки това, в продължение на 150-180 минути след спинална анестезия, пациентите могат да имат проблеми с координацията.

Епидурална анестезия.

Епидуралната анестезия е технически по-сложна и има по-бавно начало на действие. Рискът от интраваскуларна и спинална локална анестезия и развитие на непълен сензорен блок също е по-висок в сравнение с гръбначната анестезия. Когато се използва 3% 2-хлоропрокаин за амбулаторни операции на коляното, времето на освобождаване след епидурална анестезия е сравнима с времето след спинална анестезия с ниски дози лидокаин и няма главоболие след пункция или преходни неврологични симптоми. Друго предимство е възможността за удължаване на анестезията чрез поставяне на катетър. Използването на краткодействащ локален анестетик за амбулаторна епидурална анестезия е свързано с висок риск от болка в гърба поради мускулен спазъм, причинен от консерванта. Съвременните разтвори обаче не съдържат консервант и времето за освобождаване след епидурален блок е сравнима с времето след обща анестезия. Изписването у дома след артроскопия на коляното с епидурално приложение на 3% 2-хлоропрокаин се ускорява с 1 час в сравнение с употребата на 1,5% лидокаин. Използването на 3% 2-хлоропрокаин без консервант за субарахноидно приложение при кратки амбулаторни интервенции също има предимства пред лидокаина. Използването на комбинирана гръбначно-епидурална анестезия ви позволява да комбинирате надеждността на гръбначния стълб и гъвкавостта на продължителната епидурална анестезия. Въвеждането на малка начална доза в интратекалното пространство осигурява бързо начало на действие, намалява страничните ефекти и ускорява възстановяването от сензорно-двигателна блокада. Ако е необходимо, може да се използва епидурален катетър за удължаване на блока след изтичане на гръбначния анестетик.

Едно и също ниво на следоперативна аналгезия може да бъде постигнато както с поставяне на периневрален катетър, така и с епидурална анестезия. Рискът от усложнения, свързани с епидурална блокада, подкрепя използването на продължителен периферен нервен блок при амбулаторни операции на долните крайници. Когато се работи по традиционна програма за лечение, използването на епидурална анестезия за големи лапароскопски операции само допринася за по-бързо възстановяване на функцията на червата. Последният напредък в хирургията, свързан с активирането на пациента и наличието на периферни антагонисти на опиоидните рецептори, вероятно ще намали значението на следоперативната епидурална аналгезия.

Интравенозна регионална анестезия

Интравенозната регионална анестезия с 0,5% разтвор на лидокаин е проста и надеждна техника за кратки и повърхностни операции на крайниците. Има съобщения, че интравенозната регионална анестезия за операция на ръката е по-рентабилна от общата анестезия. Ропивакаин осигурява по-продължителна аналгезия след отстраняване на маншета, отколкото лидокаин. Добавянето на различни адюванти към разтвора за интравенозна регионална анестезия подобрява качеството на аналгезията, както по време, така и след операцията.

Блок на периферните нерви

В случай, че е необходима по-дълбока и по-продължителна анестезия за операция на горни или долни крайници амбулаторно, блокада на брахиалния плексус или блока на бедрената кост и седалищния / подколенния нерв може да бъде от голяма полза. Като допълнение към общата анестезия, периферният нервен блок, за разлика от инфилтрационната анестезия, подобрява аналгезията след освобождаване от отговорност и намалява страничните ефекти на опиоидите, като по този начин улеснява ранното възстановяване.

Периваскуларният блок „три в едно“ може да бъде полезен при амбулаторна артроскопия на коляното и реконструкция на преден кръстен лигамент, тъй като осигурява отлична следоперативна аналгезия. Бедрен нервен блок с 0,25% или 0,5% бупивакаин също подобрява следоперативната аналгезия след артроскопска реконструкция на предния кръстен лигамент. При артроскопска хирургия на коляното използването на ултразвук позволява надежден блок на инфрапателарния нерв, въпреки че може да възникне съпътстващ блок на сафенозния нерв на крака.

Блоковете на глезенните нерви също са ефективен начин за облекчаване на болката при операция на стъпалото. Това запушване обаче изисква многократни инжекции, което е неудобно за пациента. За разлика от това, подколенният блок е лесен за изпълнение и осигурява отлична аналгезия след операции на краката и глезените. Освен това продължителността на блока може да се увеличи чрез вливане на локален анестетик. Продължителни периневрални локални анестетични техники могат да се използват у дома след изписване. Полезният ефект от тези техники е потвърден в скорошно многоцентрово проучване, изследващо използването на продължителна периневрална локална анестетична инфузия, насочена към пациента, като алтернатива на интравенозната аналгезия, насочена към пациента. Друг мета-анализ също потвърждава предимствата на използването на периферни параневрални катетри пред опиоидните аналгетици за болезнени операции на крайниците. Блоковете на периферните нерви, като основен метод за аналгезия, ускоряват отделянето, подобряват облекчаването на болката и намаляват нуждата от опиоидни аналгетици. Те също така повишават удовлетвореността на пациентите, увеличават тяхната мобилност и намаляват страничните ефекти от операциите за:

колянна става;

в аноректалната зона и възстановяване на херния.

Например, в сравнение с обща анестезия, пудендалният нервен блок по време на хемороидектомия подобрява следоперативната аналгезия, намалява времето за хоспитализация и ви позволява бързо да се върнете към нормалните ежедневни дейности. Не е изненадващо, че продължителните периферни нервни блокове стават все по-популярни в болезнената ортопедична хирургия. Използването на еднократни неелектронни помпи може да предложи редица предимства пред механичните помпи в амбулаторни условия. Направляваната от пациента регионална анестезия също се използва ефективно за следоперативно облекчаване на болката у дома след операция на ръката и уголемяване на гърдите.

Други популярни лечения са повърхностни и дълбоки блокове на шийния сплит, които намаляват болката и нуждата от опиоиди след операция на щитовидната жлеза. При сравнение на интравенозната регионална и обща анестезия при операции за синдром на карпалния тунел беше показано, че дисталните блокове на китката са по-икономични, тъй като осигуряват по-стабилна хемодинамика по време на операция, намаляват броя на следоперативните странични ефекти и не пречат на ранното изписване. Паравертебралният соматичен нервен блок може да се използва като алтернатива на илиоингвинално-хипогастралния блок при възстановяване на ингвинална херния. Блокадата обаче отнема време и изисква умения. Освен това съществува риск от сериозни усложнения като пневмоторакс. Всичко това поставя под съмнение използването на паравертебрална блокада при тези операции.

В педиатричната практика периферният нервен блок може да се извърши веднага след въвеждането на анестезия, което намалява нуждата от анестетици и осигурява следоперативна аналгезия. В исторически план каудалният блок е най-популярният метод за облекчаване на следоперативната болка при деца след операция в долната част на корема, перианалната област и долните крайници. Този централен аксиален блок обаче е свързан с повече странични ефекти и по-дълго време за възстановяване от обикновените периферни нервни блокове. Често използваните блокове в педиатричната практика включват илио-ингвинални и илиохипогастрални нервни блокове, за да се сведе до минимум болката след възстановяване на херния, и гръбни и подкожни пръстеновидни блокове за облекчаване на болката след обрязване. Използването на ултразвук за блокада на илио-ингвиналните и или-хипогастралните нерви значително намалява обема на прилаганата упойка, което намалява нуждата от опиоидни аналгетици, както по време, така и след операцията. Интересното е, че за анестезия след възстановяване на ингвинална херния, инфилтрацията на раната с локален анестетичен разтвор може да бъде толкова ефективна, колкото каудалната анестезия или илиоингвиналния блок. Други проучвания казват, че системното приложение на 1 mg / kg кеторолак в комбинация с инфилтрация на рани е толкова ефективно, колкото каудалния блок, но с по-малко странични ефекти. Прилагането на лидокаинов маз за облекчаване на болката след обрязване е проста и ефективна алтернатива на периферните нервни блокове и опиоидните аналгетици.

Инфилтрационна локална анестезия

От всички анестетични техники, приемливи за амбулаторни пациенти, инфилтрацията на мястото на хирургията с разреден локален анестетичен разтвор е най-простият и безопасен метод за намаляване на следоперативната болка и необходимостта от опиоидни аналгетици. Инфилтрацията на хирургична рана трябва да бъде компонент на анестезията във всички техники за извънболнична анестезия. Амбулаторните урологични интервенции, извършвани с помощта на местни анестетици, значително намаляват общите разходи за хирургично лечение. Локалната инфилтрационна анестезия може да осигури адекватна аналгезия за повърхностни интервенции, но тази техника е изключително малко използвана в клиничната практика. В сравнение със спиналната анестезия, използването на локална анестезия в комбинация със седация за аноректални процедури намалява продължителността на болничния престой, цената на лечението и броя на страничните ефекти. Интравенозната седация / аналгезия, в допълнение към инфилтрационната анестезия, подобрява комфорта на пациента, особено в случаите, когато анестезията не е достатъчно ефективна. Въпреки това, употребата на IV адюванти може да увеличи броя на страничните ефекти.

Полезните ефекти от инфилтрацията на рани с локални анестетични разтвори след големи инвазивни процедури не са напълно изяснени. Въпреки че има малко доказателства, че превантивната аналгезия намалява риска от постоянна болка, тя намалява нуждата от опиоиди както по време, така и след операцията и намалява страничните ефекти на опиоидите. В много проучвания, когато се извършва инфилтрация на хирургичната рана с разтвори на местни анестетици, се демонстрира подобрено качество на аналгезията, по-голямо удовлетворение на пациентите, намалена PONV и продължителност на болничния престой. Например при пациенти, получаващи непрекъсната инфузия на бупивакаин в областта на хирургичната рана, се подобрява не само качеството на облекчаване на болката, но и възможността за по-ранно активиране. Инфилтрацията на локална анестезия в пристанищните места и леглото на жлъчния мехур подобрява следоперативната аналгезия след лапароскопска холецистектомия. Инфилтрационната анестезия, в сравнение с невраксиалната и общата анестезия, намалява риска от следоперативно задържане на урина след аноректална операция и възстановяване на ингвинална херния. За литотрипсия може да се използва комбинация от инфилтрационна анестезия и интеркостален блок. За операции, извършвани под инфилтрационна анестезия или блокади, много важен е правилният подбор на пациентите. Чрез използване на локална анестезия като основен метод на анестезия, времето на пациента в отделението за възстановяване се съкращава, което намалява разходите за лечение. Допълнителната местна упойка по време на обща или спинална анестезия намалява болката при разреза след изписването.

Контролиран анестетик

Комбинацията от локална анестезия и / или периферна нервна блокада с интравенозна седация или аналгетици стана много популярна в амбулаторната хирургия и често се нарича наблюдавана анестезия.

В сравнение с ендотрахеалната и централната невраксиална анестезия за повърхностни операции, MAP техниката насърчава по-бързото възстановяване на амбулаторна база. За да се сведе до минимум рискът от странични ефекти и усложнения, се препоръчва най-простият метод на локална анестезия, осигуряващ адекватна аналгезия. Тези локални анестетични техники са и най-икономичните за амбулаторни операции.

Основната цел на MAP е да осигури комфорта, безопасността и удовлетворението на пациента по време на операцията. Терминът MAP се използва, когато анестезиологът наблюдава пациент, опериран с местна упойка, или предписва адюванти по време на диагностични или терапевтични процедури. Според ASA, MAP е предоставяне на специфична анестетична помощ на пациент, подложен на планирана интервенция под местна упойка, или изобщо без упойка. В такава ситуация анестезиологът наблюдава жизнените функции на пациента и винаги е готов да осигури анестезия и да предостави всякаква друга необходима помощ. Стандартът за предоставяне на MAP не се различава от този за операции под обща или регионална анестезия и включва:

предоперативна оценка;

интраоперативно наблюдение;

следоперативно възстановяване.

По време на интервенцията е необходимо бдително наблюдение, тъй като пациентът може бързо да премине от лека седация към дълбока седация, с възможния риск от запушване на дихателните пътища, десатурация и дори аспирация.

По време на MAP лекарствата се използват за аналгезия, седация, анксиолиза и за осигуряване на бързо възстановяване без странични ефекти. Системните аналгетици се използват за облекчаване на дискомфорта, причинен от локално инжектиране на упойка и продължително обездвижване, както и болка, която не може да се контролира с локална анестезия. Успокоителните и хипнотиците се използват за намаляване на чувството на тревожност и предизвикване на интраоперативна амнезия и сън, което улеснява операцията за пациентите. Продължителното обездвижване по време на операции под местна упойка често уморява пациентите и причинява безпокойство и дискомфорт. Периоперативната тревожност може да бъде намалена с бензодиазепини. С пациентите може да се говори и по време на операцията, може да им се позволи да слушат музика; те обаче трябва да бъдат затоплени и покрити.

По време на MAP се използват различни седативни и хипнотични лекарства по различни начини:

фракционно болусно приложение;

инфузия с променлива скорост;

инфузия при целевата концентрация;

седация под контрола на пациента.

Най-честата техника на седация е инфузия на пропофол със скорост 50-100 mcg / kg / min. За MAP също се използва метохекситал - или фракционна болусна инжекция, или инфузия от 1-3 mg / min. Остатъчната седация е по-изразена при метохекситал, отколкото при пропофол. Въпреки това, времето на освобождаване след MAP е същото, след инфузия на 40 μg / kg / min метохекситал и 50 μg / kg / min пропофол. Освен това, инжекционната болка е по-рядка при метохекситал. Следователно, краткодействащият барбитурат може да бъде рентабилна алтернатива на пропофола за седация при MAC.

При използване на MAP техниката при жени с лапароскопска тубарна стерилизация цената на анестезията е по-ниска, отколкото при обща анестезия. Използването на MAP се характеризира с по-кратък престой в операционната зала, по-слабо изразена сънливост вечер след операция, намаляване на интензивността на следоперативната болка и по-ниска честота на възпалено гърло. По аналогия с по-ранни проучвания на пациенти с възстановяване на херния и аноректална хирургия, Patel et al. демонстрира, че използването на MAP, в сравнение с обща анестезия, позволява на пациентите да бъдат прехвърлени от операционната 6-7 минути по-рано, което увеличава текучеството на пациентите и повишава ефективността на работата. Това е важно в амбулаторната хирургическа практика, където се набляга на стратегиите за бързо възстановяване.

Аврамов и Уайт описват комбинираната употреба на инфузия на алфентанил и пропофол за MAP. Пропофол причинява дозозависимо намаляване на употребата на опиоиди и честотата на PONV в сравнение с алфентанил самостоятелно. Инфузията на кетамин също се използва като алтернатива на опиоидните аналгетици. Въпреки че 0,05-0,15 μg / kg / min инфузия на ремифентанил може да осигури адекватна седация и аналгезия по време на малки хирургични процедури, извършвани под местна упойка, страничните ефекти, свързани с опиоидите, ограничават употребата на ремифентанил като основен адювант по време на MAP. Добавянето на мидазолам подобрява качеството на седация и анксиолиза, причинени от ремифентанил. При сравняване на фракционното приложение на ремифентанил и продължителна инфузия в дози от 0,025-0,15 μg / kg / min с MAP с използване на 2 mg мидазолам и инфузия на пропофол Sa Rego et al. регистрира по-високо ниво на комфорт на пациента, отколкото когато ремифентанил се прилага като инфузия. Въпреки това, едновременната инфузия на пропофол и ремифентанил по време на MAP води до по-чести десатурации в сравнение с фракционно болусно приложение на ремифентанил. Когато се използва при пациенти със спонтанно дишане, ремифентанил в комбинация с пропофол не предлага никакви предимства пред изолираното приложение на пропофол. Директното сравнение на инфузията на ремифентанил и пропофол след премедикация с мидазолам в групата с ремифентанил показва недостатъчна седация и по-висока честота на респираторна депресия.

Знаейки, че рискът от респираторна депресия се увеличава с комбинираната употреба на мощни опиоидни аналгетици и успокоителни / хипнотични лекарства, голям брой неопиоидни аналгетици са изследвани с MAP. Кеторолак се използва като допълнителен аналгетик по време на седация с пропофол в комбинация с локална анестезия. Употребата му е свързана с по-ниска честота на сърбеж, гадене и повръщане в сравнение с фентанил. По време на операцията обаче тези пациенти се нуждаят от по-висока доза пропофол и има нужда от спомагателни опиоидни аналгетици. Ниски дози кетамин в комбинация с мидазолам или пропофол се използва при амбулаторни пациенти за козметични операции, извършвани под местна упойка. Кетаминът има предимство пред опиоидните аналгетици и НСПВС, тъй като причинява по-малко респираторна депресия и PONV от опиоидите и в същото време осигурява по-ефективна интраоперативна аналгезия от НСПВС. Малки дози мидазолам и пропофол могат да намалят нежеланите психомиметични реакции, причинени от кетамин.

Агонистите на а2-адренергичния рецептор клонидин и дексмедетомидин намаляват симпатиковия поток от импулси от централната нервна система, причиняват анксиолиза и седация. Според Kumar et al., Пероралното приложение на 300 mcg клонидин осигурява ефективна анксиолиза при пациенти в напреднала възраст по време на офталмологична хирургия под местна упойка и също така намалява вероятността от интраоперативна хипертония и тахикардия. Дексмедетомидин значително намалява тревожността и необходимостта от допълнителни аналгетици, когато се прилага преди интравенозна регионална анестезия за операция на ръцете. Когато сравняват дексмедетомидин и мидазолам за седация, Aho et al. отбелязва по-бързо възстановяване на съзнанието след седация, когато ефектът на дексмедетомидин е обърнат от специфичния а2-антагонист атипамезол. Въпреки това, по-бавното начало на действие и възстановяване на съзнанието след седация с дексмедетомидин, както и случаите на брадикардия, ограничават употребата му в MAP в амбулаторни условия.

Какво се крие зад мистериозните думи „анестезия“, „анестезия“, обща анестезия “и какви са видовете анестезия по време на операция? Анестезията е намаляване на чувствителността на част или на цялото тяло, както и пълно прекратяване на възприемането на информация за собственото състояние. Видове анестезия - методи за въвеждане на анестезия по време на операции. Всяка операция под анестезия е риск за лекаря и за пациента, поради което е необходимо внимателно да се подходи към избора на анестезия

Какво трябва да знае пациентът, докато работи под упойка? Защо се изисква анестетичната подкрепа на операцията?

Задачите, решавани от съвременната анестезиологична служба, могат да бъдат определени по следния начин:

Създаване на оптимални условия за работа на хирурга по време на операция, което следователно определя нивото на качество на хирургичното лечение,

Провеждане на безопасно, ефективно облекчаване на болката при пациенти по време на операция,

Осигуряване и поддържане на живота на пациента преди, по време и след операция,

Защита на пациента от агресивни фактори на околната среда, действащи върху тялото му (биологични, инфекциозни, физични, химични и др., Включително хирургическа агресия).

Какво представлява многокомпонентната анестезия?

Обща анестезия или анестезия или по-правилно наречена - многокомпонентна анестезия, това е токсична, контролирана, индуцирана от лекарства кома. Състояние, характеризиращо се с временно изключване на съзнанието, чувствителност към болка, рефлекси и отпускане на скелетните мускули.

Какви са видовете и методите на анестезия?

В зависимост от начините на приложение на наркотични вещества в организма се изолират:

Локална анестезия и неговите разновидности:

Терминал,

Инфилтрация

Диригент

Плексус

Епидурална

Гръбначен

Каудален

Вътрекостна

Интравенозно под турникет.

Методи за проводимост, сплит, епидурална, гръбначна, опашна, вътрекостна и интравенозна под турникет, анестезия се комбинират в група методи регионална анестезия.

Регионални методи на анестезия характеризиращо се с постигане на ефекта на анестезия, изключване на проводимостта в определен нерв или сплит на нервите, като същевременно се поддържа съзнанието и дишането на пациента. Това в редица случаи може да бъде единственият безопасен начин за извършване на операция, от гледна точка на запазване на жизнените функции на организма при пациенти с тежка съпътстваща соматична патология, както и при пациенти в напреднала възраст.

Инхалационна анестезия

Обща анестезия, известна на пациентите като "маскана анестезия", осигурена с помощта на лесно изпаряващи се (летливи) течности: инхалационни анестетици (флуоротан, метоксифлуран, пентран или газообразни наркотични вещества - азотен оксид, циклопропан и др.), Влизащи в тялото на пациента през дихателните пътища на пациента се нарича "инхалационна анестезия". Днес тази техника в чист вид често се използва в педиатричната практика. При възрастни пациенти, като правило, само като неразделна част от "комбинирана анестезия". Трябва да се отбележи, че днес инхалационните анестетици са доста безопасни лекарства за тялото, тъй като те бързо се екскретират от тялото при дишане през белите дробове, а остатъците им са напълно унищожени от чернодробните клетки. В допълнение, инхалационната анестезия се счита за добре контролиран вид анестезия, което я прави метод на избор при пациенти със заболявания на дихателната и сърдечно-съдовата системи.

· Неинхалация анестезия

Видът на общата анестезия, постигната от съвременните неинхалационни анестетици, тоест лекарства, които се прилагат интравенозно - „обща интравенозна анестезия“, или по друг начин, например интрамускулно - „интрамускулна анестезия“. Предимствата на интравенозната обща анестезия са бързото въвеждане на анестезия, липсата на възбуда и приятното заспиване за пациента. Наркотичните лекарства за интравенозно приложение обаче създават краткосрочна анестезия, което прави невъзможно използването им в чист вид за дългосрочни хирургични интервенции.

Комбинирана анестезия

Анестезия, постигната чрез едновременно или последователно използване на различните й методи, свързани с един и същи вид анестезия (например инхалация и неинхалация). През последните години невролептаналгезията стана най-широко разпространена. При този метод за анестезия се използват азотен оксид с кислород, фентанил, дроперидол. мускулни релаксанти. Интравенозна индукционна анестезия. Анестезията се поддържа чрез вдишване на азотен оксид с кислород и фракционно интравенозно приложение на фентанил и дроперидол, което е по-безопасно за пациента.

Комбинирана анестезия

Използват се методи за различни видове анестезия (местна и обща) едновременно.

Днес методите на комбинирана и комбинирана анестезия са най-често използваните методи в практиката на анестезиолог. Тъй като рационалната комбинация от положителните качества на съвременните лекарства и премахването на техните странични ефекти и усложнения, гарантират надеждно, достатъчно безопасно за пациента облекчаване на болката.

Кога крайотрахеална анестезия наркотичното вещество навлиза в тялото от апарата за анестезия през тръба, поставена в трахеята. Предимството на метода е, че осигурява свободни дихателни пътища и може да се използва за операции на врата, лицето, главата, изключва възможността за аспирация на повръщане, кръв; намалява количеството на използваното лекарство; подобрява обмяната на газ.

Кои са основните етапи на анестезия?

Наркотичните лекарства причиняват характерни промени във всички органи и системи. По време на периода на насищане на тялото с наркотично лекарство се забелязва определен модел (постановка) в промяната в съзнанието, дишането и кръвообращението. В това отношение има определени етапи, които характеризират дълбочината на анестезията.

Има 4 етапа: I - аналгезия, II - възбуда, III - хирургичен етап, разделен на 4 нива и IV - пробуждане.

Има ли усложнения при анестезия?

Усложненията по време на анестезия могат да бъдат свързани с техниката на анестезия или ефекта на анестетиците върху жизненоважни органи.

Едно от усложненията е повръщането. На фона на повръщане аспирацията е опасна - проникването на стомашно съдържимо в трахеята и бронхите, което може да доведе до дихателна недостатъчност с последваща хипоксия - това е така нареченият синдром на Менделсон.

Дихателните усложнения могат да бъдат свързани с нарушена проходимост на дихателните пътища.

Усложненията на трахеалната интубация могат да бъдат групирани, както следва:

1) увреждане на зъбите с острие на ларингоскоп; 2) увреждане на гласните струни; З) въвеждане на ендотрахеална тръба в хранопровода; 4) въвеждане на ендотрахеална тръба в десния бронх; 5) напускане на ендотрахеалната тръба от трахеята или прегъване.

Усложнения от страна на кръвоносната система: а) хипотония - понижаване на кръвното налягане както по време на въвеждането в анестезия, така и по време на анестезия - може да възникне поради ефекта на лекарствата върху дейността на сърцето или върху съдово-двигателния център б) Нарушения на сърдечния ритъм (камерна тахикардия, екстрасистолия, камерно мъждене). в) Сърдечен арест - е най-страшното усложнение по време на анестезия.

Мозъчен оток.

Увреждане на периферните нерви.

Лечението на усложненията е незабавна кардиопулмонална реанимация. Честотата на възникване, тежестта на усложненията и резултатът от тях, като правило, зависят от качеството на предоставянето на анестетична помощ.

Какво се разбира под термина „Анестетична помощ“?

Анестетичните грижи за пациентите включват:

Оценка на състоянието на пациентите преди операция, определяне на анестезия и оперативен риск;

Определяне на осъществимостта и провеждане, ако е необходимо, на интензивна терапия с цел подготовка на пациента за операция;

Предписване на премедикация (лекарствен препарат за анестезия);

Изборът на метода на анестезия и необходимите средства;

Анестетична подкрепа за планирани и спешни операции, превръзки и сложни диагностични изследвания;

Наблюдение на състоянието на пациентите по време на анестезия и провеждане на коригираща терапия с цел предотвратяване и отстраняване на функционални и метаболитни нарушения, които са опасни за живота на пациента;

Събуждане на пациенти след обща анестезия, ако няма индикации за продължително поддържане на сън, предизвикан от лекарства;

Елиминиране на синдрома на болката поради различни причини (включително нелечими заболявания) с помощта на специални методи.

Има ли ограничения върху анестезията?

Трябва да се отбележи, че днес няма ограничения за анестезия по възраст или от соматичната патология на пациента. И има само индикации или противопоказания за провеждане на този или онзи метод на анестезия. Изборът на техника на анестезия е право на анестезиолог-реаниматор и се определя от нивото на неговата професионална подготовка и лична компетентност.

Как да подготвим пациент за анестезия?

Анестезиологът изследва пациента преди операцията, като същевременно не само обръща внимание на основното заболяване, за което трябва да се извърши операцията, но и подробно установява наличието на съпътстващи заболявания.
Ако пациентът е опериран по планиран начин, тогава, ако е необходимо, се извършва лечение на съпътстващи заболявания, саниране на устната кухина.
Лекарят установява алергичната анамнеза (дали всички лекарства и вещества се понасят от пациента).
Изяснява дали пациентът е претърпял операция и анестезия в миналото.
Обръща внимание на формата на лицето, гърдите, структурата на шията, тежестта на подкожната мастна тъкан.

Всичко това е необходимо, за да се избере правилният метод за облекчаване на болката и наркотично лекарство.

Важно правило за подготовка на пациента за анестезия е прочистването на стомашно-чревния тракт (стомашна промивка, прочистващи клизми).
Преди операцията пациентът се подлага на специална лекарствена подготовка - премедикация:

През нощта те дават хапчета за сън, на пациенти с лабилна нервна система се предписват транквиланти (седуксен, реланиум) ден преди операцията.

40 минути преди операцията се инжектират интрамускулно наркотични аналгетици и 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин.

Непосредствено преди операцията се изследва устната кухина, отстраняват се подвижни зъби и протези.

Как може да се контролира дълбочината и ефективността на анестезионния поток?

В хода на общата анестезия постоянно се определят и оценяват основните хемодинамични параметри.Кръвното налягане и пулсът се измерват на всеки 10-15 минути.

За определяне нивото на анестезия могат да се използват BIS монитори, които определят електроенцефалографската дълбочина на съня и мускулната релаксация на пациента. -

За да се контролира вентилацията на белите дробове и метаболитните промени по време на анестезия и операция, се извършва изследване на киселинно-алкалното състояние (P O2, P CO2, pH, BE) на кръвта на пациента.

Как законно е формализиран хода на анестезията?

По време на анестезия се води анестетична карта на пациента, в която задължително се записват основните показатели на хомеостазата: пулс, ниво на кръвното налягане, централно венозно налягане, дихателна честота, параметри на вентилация. Тази карта отразява всички етапи на анестезия и операция , показва дозите лекарства и мускулни релаксанти Всички лекарства, използвани по време на анестезия, включително трансфузионни среди, са отбелязани. Записва се времето на всички етапи на операцията и прилагането на лекарства. В края на операцията се определя общото количество на всички използвани лекарства, което също се отбелязва в картата за анестезия. Прави се запис на всички усложнения по време на анестезия и операция. Картата за анестезия е включена в медицинската история.

На амбулаторна база се използва локална инфилтрация. анестезия разтвор на новокаин. За малки интервенции е удобно да се използват ампулирани разтвори на новокаин, тъй като той може да се съхранява дълго време, стерилен и винаги е готов за употреба. За по-обширни интервенции, провеждащи новокаинови блокади, те използват 0,25-0,5% разтвор на новокаин, приготвен и стерилизиран във флакони. За тази цел се приготвя физиологичен разтвор съгласно предписанието на А. В. Вишневски.

След това за стерилизация този разтвор се вари и към кипящата течност се добавят 2,5 g новокаин на прах (за получаване на 0,5% разтвор), с което кипенето продължава още 1 минута. По-продължителното кипене води до унищожаване на новокаин и намаляване на аналгетичния ефект на разтвора. За стесняване на кръвоносните съдове и забавяне на абсорбцията на новокаин, въведен в тъканта, се добавя 1 ml 0,1% разтвор на адреналин. Съгласно опростен метод, новокаинът се приготвя в изотоничен (0,9%) разтвор на натриев хлорид.

Най-високата единична доза новокаин по отношение на сух препарат е 0,75 g (150 ml 0,5% разтвор). В 0,25% разтвор може да се използва много по-голямо количество новокаин, тъй като лекарството се абсорбира по-бавно и когато тъканите се дисектират, част от разтвора се излива. Допустимо е да се инжектират до 1,5 литра 0,25% разтвор на новокаин. В амбулаторната практика е препоръчително да се приготви разтвор на новокаин в херметически затворени флакони от 30-50 ml. Всяка бутилка се използва веднъж. Оставащият в отворената бутилка новокаин се счита за неподходящ за по-нататъшна употреба, тъй като стерилността му неизбежно се нарушава. За анестезирани зони с малък обем е удобно да се използва разтвор на новокаин в ампули от 5 ml.

За локална инфилтрационна анестезия се използват спринцовки с вместимост 5-10 ml. Трябва да се стремим да правим възможно най-малко пробиви в кожата в интерес на поддържането на стерилност. Иглата постепенно се придвижва в дълбочината на тъканите, предшествайки я с въвеждане на разтвор на новокаин. Първо чрез тънка игла кожата се инфилтрира с разтвор на новокаин (интрадермално инжектиране), докато се образува „лимонова кора“. След това чрез дебела игла подкожната мастна тъкан се импрегнира с разтвора и, ако е необходимо, дълбоко разположените тъкани. Важно е да се анестезира преди всичко кожата, която е много чувствителна. Интрадермална инфилтрация с разтвор на новокаин се извършва по цялата дължина на предстоящия разрез.

Пункция на кожата с игла на ново място трябва да се направи по ръба на образуваната "лимонова кора", така че последващите инжекции да са безболезнени. В хода на операцията понякога е необходимо допълнително да се инжектира разтвор на новокаин в околните тъкани. Когато инжектирате в близост до кръвоносни съдове, трябва периодично леко да изтегляте буталото на спринцовката, за да проверите дали върхът на иглата е в лумена на съда. Ако това се случи, иглата се изважда от съда и отново напредва в тъканта, променяйки донякъде посоката. Анестезията обикновено се случва в рамките на 5 минути. Въпреки това, преди да се направи разрезът, трябва да се следи степента на упойка с игла.

Противопоказания за локална анестезия на новокаин практически няма, с изключение на случаите на свръхчувствителност към новокаин при някои пациенти. Усложненията са свързани главно с предозиране на лекарството или въвеждането му в съдовото легло. Това усложнение се проявява чрез спад на кръвното налягане, повишен пулс, студена пот и безпокойство на пациента.

Кондуктивната анестезия при леки операции се използва главно за операции на пръстите на ръката (отваряне на панариция, хирургично лечение на рани, ампутация или изолиране на фалангата). Интервенциите на дисталните и средните фаланги обикновено се извършват с помощта на проводима анестезия според Лукашевич, която позволява не само да се осигури добра анестезия, но и временно да се обезкърви мястото на операцията, което значително улеснява изпълнението на самата интервенция.

Кръгъл турникет от стерилна тънка гумена тръба или марля се нанася върху основата на пръста, което също предотвратява бързата резорбция на инжектирания новокаин. Същността на анестезията е новокаинова блокада по протежение на двата дигитални нерва, преминаващи по страничните повърхности. На границата на гръбната и страничната повърхност на проксималната или средната фаланга се инжектира къса, тънка игла и се инжектират 3 ml 1% разтвор на новокаин, като постепенно напредва иглата в посока към палмата и към костта. По подобен начин се прилага новокаин (3 ml от 1% разтвор) от другата страна на пръста.

Когато патологичният процес е локализиран върху проксималната фаланга или е засегнат целият пръст, се използва проводяща анестезия на нивото на дисталните епифизи на метакарпалните кости по Оберст или на нивото на диафизата на метакарпалните кости според Усолцева. Същият метод за извършване на анестезия и в двата случая е почти идентичен. Новокаин се инжектира интрадермално с тънка игла над междукостното пространство на нивото на средата на диафизата на метакарпалната кост или дистално. След това през тази област с по-дебела игла се инжектира подкожно разтвор на новокаин, като постепенно напредва иглата дълбоко в палмарната повърхност. Общо се прилагат 15-20 ml 1% разтвор на новокаин.

Иглата се отстранява до нивото на подкожната мастна тъкан и в нея се пренася хоризонтално до второто междукостно пространство, като се извършва инфилтрационна анестезия. След това пункцията с игла от втората страна на метакарпалната кост става безболезнена. Вторият нерв също се доставя с 15 ml 1% разтвор на новокаин. Множество пръсти могат да бъдат обезболени по същия начин. Анестезията настъпва за 4-5 минути и продължава около час. Противопоказание за проводима анестезия е индивидуалната непоносимост към новокаин. Възможно е усложнение - увреждане на съда на гърба на ръката от иглата; понякога се наблюдават временни световъртеж и гадене от действието на новокаин.

Вътрекостна анестезия осигурява относително дългосрочна анестезия за цял сегмент на крайника - цялата ръка или крак. Въпреки това, той се използва сравнително рядко в амбулаторната практика. Вътрекостният разтвор на новокаин се разпространява през спонтанната кост, навлиза във венозните съдове дистално от нанесения турникет и от венозната мрежа дифундира в тъканите, импрегнира ги и предизвиква анестезия на целия участък на крайника, дистален от турникета. Въвеждането на разтвор на новокаин вътрекостно се извършва само през здрави тъкани при стриктно спазване на асептиката. За извършване на анестезия са необходими дебела къса игла с относително тъп разрез и добре монтиран дорник и спринцовка от 10 ml с добре смляно бутало.

За анестезия на ръката, разтвор на новокаин обикновено се инжектира в епифизата на лъчевата кост, по време на операции на стъпалото, в петата. Преди анестезия крайниците се повдигат, за да се осигури венозен отток и се прилага кръгъл гумен турникет близо до мястото на инжектиране, притискайки както венозни, така и артериални съдове, докато пулсът изчезне от артериите, дистални от турникета. Тънка игла се използва за анестезия на кожата и надкостницата над мястото на предстоящата костна пункция. Иглата с дорник се прекарва през обезболената област на кожата и след това с въртеливи движения иглата се придвижва през кортикалното вещество на костта на дълбочина 1-1,5 см до усещането за "провал" в повече гъвкаво гъбесто вещество.

Дорникът се отстранява и през иглата се инжектира разтвор на новокаин. Първите порции от разтвора причиняват болка, така че е препоръчително първо да се въведат 3-5 ml 2% разтвор на новокаин, да се изчака 2-3 минути и след това да се добави 0,5% разтвор на новокаин в количество 40-50 мл за стъпалото. Анестезията настъпва за 5-10 минути и продължава до затягане на турникета. Бързото навлизане в общия кръвен поток на новокаин след отстраняване на турникета може да причини замаяност, спад на кръвното налягане. В тази връзка, 1 ml от 5% разтвор на ефедрин се инжектира предварително интравенозно или 1 ml от 10% разтвор на кофеин се инжектира подкожно предварително (преди началото на операцията).

Локалната анестезия се разделя на 3 вида: повърхностна (терминална), инфилтрационна, регионална (анестезия на проводящ нервен сплит, спинална, епидурална, вътрекостна).

Повърхностни анестезия се постига чрез прилагане на упойка (смазване, напояване, приложение) върху лигавиците. Те използват високи концентрации на анестетични разтвори - дикаин 1-3%, новокаин 5-10%. Вариация е хладилната анестезия. Използва се за малки амбулаторни процедури (отваряне на абсцеси).

Инфилтрация анестезия според А. В. Вишневски се използва за хирургични интервенции с малък обем и продължителност. Използвайте 0,25% разтвор на новокаин. След анестезия на кожата ("лимонова кора") и подкожната мазнина, анестетикът се инжектира в съответните фасциални пространства. В хода на предложения разрез се образува стегнат инфилтрат, който поради високото хидростатично налягане се разпространява по междуфасциалните канали, измивайки нервите и съдовете, преминаващи през тях.

Предимството на метода е ниската концентрация на анестетичния разтвор и изтичането на част от него по време на операцията през раната елиминира опасността от интоксикация, въпреки въвеждането на големи обеми от лекарството.

Вътрекостна регионална анестезия се използва за операции на крайниците.

Използвайте 0,5-1% разтвор на новокаин или 0,5-1,0% разтвор на лидокаин.

Турникет се нанася върху силно повдигнат крайник (за обезкървяване) над мястото на предложената хирургическа интервенция. Меките тъкани над мястото на инжектиране на иглата в костта се инфилтрират с анестетичен разтвор в надкостницата. Дебела игла с дорник се вкарва в спонтанната кост, доренът се отстранява и анестетикът се инжектира през иглата. Количеството на инжектирания разтвор на анестетик зависи от мястото на инжектирането му: по време на операция на крака - 100-150 ml, на ръката - 60-100 ml.

Анестезията настъпва за 10-15 минути. В този случай цялата периферна част на крайника се обезболява до нивото на нанасяне на турникет.

Диригент анестезията се извършва чрез инжектиране на анестетичен разтвор директно в нервния ствол на различни места на неговото преминаване - от точката на излизане от гръбначния мозък към периферията.

В зависимост от локализацията на мястото на прекъсване на чувствителността към болка, има 5 вида проводяща анестезия: стволова, сплит (анестезия на нервен сплит), анестезия на нервните възли (паравертебрална), спинална и епидурална.

Стъбло анестезия.

Анестетичен разтвор се инжектира по протежение на нерва, който инервира областта.

Анестезия според А. И. Лукашевич-Оберст: Показания - операция на пръстите.

В основата на пръста се нанася гумен флагел. Дистално от гръбната страна през тънка игла, 2 ml 1-2% разтвор на новокаин се инжектират бавно от двете страни в областта на основната фаланга.

Плексус и паравертебрални анестезия.

Разтворът за анестезия се инжектира в областта на нервния сплит или в областта, където се намират нервните възли.

Гръбначен анестезия.

Анестетикът се инжектира в субарахноидалното пространство на гръбначния канал.

Показания - хирургични интервенции на органи, разположени под диафрагмата.

Абсолютни противопоказания: възпаление в лумбалната област, пустулозни заболявания на кожата на гърба, некоригирана хиповолемия, тежка анемия, психични заболявания, изкривяване на гръбначния стълб, повишено вътречерепно налягане.

Относителни противопоказания : сърдечна недостатъчност, хиповолемия, септично състояние, кахексия, повишена нервна раздразнителност, чести главоболия в анамнезата, исхемична болест на сърцето.

Премедикация: а) психологическа подготовка на пациента, б) предписване на успокоителни в навечерието на операцията, в) интрамускулно приложение на стандартни дози наркотични и антихистамини 30-40 минути преди операцията.

Техника на анестезия. Пункция на гръбначния стълб се извършва в седнало положение или легнало отстрани с добре извит гръбначен стълб, бедрата притиснати към стомаха и главата, огъната към гърдите.

Методът изисква строга асептика и антисептика, но йодът не се използва поради опасността от асептичен арахноидит.

Първо, тъканите в областта на пункцията се инфилтрират с упойка. Дебела игла се прокарва стриктно по средната линия между остистите процеси под лек ъгъл в съответствие с техния наклон. Дълбочината на въвеждане на иглата е 4,5-6,0 cm.

Когато иглата преминава бавно през лигаментния апарат, се усеща съпротивление на плътни тъкани, което внезапно изчезва след пробиване на жълтия лигамент. След това дорникът се отстранява и иглата се напредва с 2-3 мм, пробивайки твърдата мозъчна обвивка. Признак за точната локализация на иглата е изтичането на цереброспиналната течност от нея.

Разтворите на местните анестетици, в зависимост от относителната им плътност, се разделят на хипербарични, изобарни и хипобарични. Когато главата на операционната маса е повдигната, хипобаричният разтвор се разпространява черепно, а хипербаричният разтвор - каудално и обратно.

Хипербарични разтвори: Лидокаин 5% разтвор в 7,5% разтвор на глюкоза, Бупивакаин 0,75% в 8,25% разтвор на глюкоза.

Възможни усложнения:

Кървене (увреждане на съдовете на субдуралното и субарахноидалното пространство);

· Увреждане на нервни образувания;

· Изтичане на цереброспинална течност с последващи главоболия;

· Рязко намаляване на кръвното налягане (хипотония);

· Нарушения на дишането.

Епидурална анестезия. Локална упойка се инжектира в епидуралното пространство, където блокира предните и задните корени на гръбначния мозък в ограничено пространство.

Показания за епидурална анестезия и аналгезия:

· Хирургични интервенции на органите на гръдния кош, коремната кухина, урологични, проктологични, акушерски и гинекологични, операции на долните крайници;

· Хирургични интервенции при пациенти с тежка съпътстваща патология (затлъстяване, сърдечно-съдови и белодробни заболявания, нарушена чернодробна и бъбречна функция, деформация на горните дихателни пътища), при възрастни и сенилни хора;

· Тежки комбинирани скелетни наранявания (множество фрактури на ребра, тазови кости, долни крайници);

· Следоперативно облекчаване на болката;

· Като компонент на терапията при панкреатит, перитонит, чревна непроходимост, астматичен статус;

· За облекчаване на синдрома на хронична болка.

Абсолютни противопоказания за епидурална анестезия и аналгезия:

• нежелание на пациента да се подложи на епидурална анестезия;

· Възпалителни кожни лезии в областта на предложената епидурална пункция;

· Тежък шок;

· Сепсис и септични състояния;

· Нарушение на системата за кръвосъсирване (опасност от епидурален хематом);

· Повишено вътречерепно налягане;

· Свръхчувствителност към местни анестетици или наркотични аналгетици.

Относителни противопоказания за епидурална анестезия и аналгезия:

· Деформация на гръбначния стълб (кифоза, сколиоза и др.);

· Болести на нервната система;

Хиповолемия;

Артериална хипотония.

Техника на епидурална анестезия.Пункцията на епидуралното пространство се извършва в седнало положение или легнало отстрани.

Седнало положение: пациентът седи на операционната маса, долните крайници са свити под прав ъгъл в тазобедрените и коленните стави, багажникът е огънат максимално отпред, главата е спусната надолу, брадичката докосва гърдите, ръцете са на колене.

Легнал отстрани: долните крайници са максимално огънати в тазобедрените стави, коленете са доведени до стомаха, главата е сгъната, брадичката е притисната към гърдите, долните ъгли на лопатките са разположени в една и съща вертикала ос.

Нивото на пункция се избира, като се вземе предвид сегментната инервация на органи и тъкани.

Спазвайки всички правила на асептиката и антисептиците, 0,5% разтвор на новокаин обезболява кожата, подкожната тъкан и супраспинозния лигамент.

Иглата за епидурална анестезия се въвежда стриктно по средната линия, в съответствие с посоката на остистите процеси. Иглата преминава през кожата, подкожната тъкан, надспинозните, междуспинозните и жълтите връзки. При преминаване на последния се усеща значителна съпротива. Загубата на устойчивост на въвеждане на течност при свободно движение на буталото на спринцовката показва, че иглата е навлязла в епидуралното пространство. Това се доказва и от прибирането на капката в лумена на иглата с дълбоко вдишване и отсъствието на изтичане на CSF от павилиона на иглата.

След като се уверите, че иглата е в правилното положение, през нейния лумен се вкарва катетър, след което иглата се отстранява и катетърът се фиксира с лепяща мазилка.

След катетеризиране на епидуралното пространство се прилага тестова доза от локален анестетик в обем от 2-3 ml. Пациентът се наблюдава в продължение на 5 минути и при липса на данни за развитието на спинална анестезия се прилага основната доза местна упойка за постигане на епидурална анестезия. Фракционното приложение на анестетик осигурява анестезия за 2-3 часа.

Употреба: Лидокаин 2% Тримекаин 2,5% Бупивакаин 0,5%

Усложненията на епидуралната анестезия могат да бъдат причинени от технически фактори (увреждане на твърдата мозъчна обвивка, венозен ствол), проникването на упойка в гръбначния канал, инфекция на меките тъкани и менингите (менингит, арахноидит), предозиране с анестезия (сънливост, гадене, повръщане , конвулсии) ...

При повишена чувствителност към местни анестетици са възможни анафилактични реакции до шок.

Новокаинова блокада.

Един от методите на неспецифична терапия, при който нискоконцентриран разтвор на новокаин се инжектира в различни клетъчни пространства, за да блокира преминаващите тук нервни стволове и да постигне анестетичен или терапевтичен ефект.

Целта на това събитие е да потисне усещанията за болка, да подобри нарушен кръвен поток и да подобри трофиката на тъканите чрез локална анестезия; блокират автономните нервни стволове.

Показания за употреба:

1) лечение на различни неспецифични възпалителни процеси, особено в началния етап на възпалителния отговор;

2) лечение на заболявания с неврогенна етиология;

3) лечение на патологични процеси в коремната кухина, причинени от нарушения на автономната нервна система (спазъм и атония на чревната мускулатура, спазъм или атония на стомаха, спазъм на уретера и др.).

Делоанестезия (блокада) според А. В. Вишневски.

Показания: фрактури, компресия на крайниците, хирургични интервенции на крайниците.

Техника на изпълнение. Освен проекцията на невроваскуларния пакет, 2-3 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират интрадермално. След това с дълга игла, предшестваща анестетичния разтвор, достигат до костта (на бедрото се правят инжекции по външната, предната и задната повърхности, а на рамото - по задната и предната повърхности), иглата се изтегля назад с 1-2 mm и се инжектират съответно 100-130 ml и 150-200 ml 0,25% разтвор на новокаин. Максималният анестетичен ефект настъпва за 10-15 минути.

Цервикален вагосимпатичен блокада.

Показания. Проникващи рани в гърдите. Провежда се за профилактика на плевропулмонален шок.

Оборудване. Позицията на пациента на гърба, ролка е поставена под врата, главата е обърната в обратна посока. Хирургът с показалеца измества стерноклеидомастоидния мускул заедно с невроваскуларния сноп навътре. Точката на въвеждане: задният ръб на посочения мускул точно под или над мястото на пресичането му с външната югуларна вена. Инжектирайте 40-60 ml 0,25% разтвор на новокаин, като придвижвате иглата навътре и отпред, фокусирайки се върху предната повърхност на гръбначния стълб.

Междуребрена блокада.

Показания. Фрактури на ребрата.

Оборудване. Позицията на пациента е седнал или легнал. Въвеждането на новокаин се извършва по дължината на съответното междуребрие в средата на разстоянието от остистите израстъци до лопатката. Иглата е насочена към реброто и след това се плъзга надолу от него до зоната на преминаване на невроваскуларния пакет. Въведете 10 ml 0,25% разтвор на новокаин. За да се засили ефектът, към 10 ml новокаин се добавят 1 ml 96 ° алкохол (алкохолно-новокаинова блокада). Възможно е да се използва 0,5% разтвор на новокаин, след което се инжектират 5 ml.

Паравертебрални блокада.

Показания. Фрактури на ребрата, силен синдром на радикуларна болка, дегенеративно-дистрофични заболявания на гръбначния стълб.

Оборудване. На определено ниво се вкарва игла, отдалечена на 3 см от линията на остистите израстъци. Иглата се придвижва перпендикулярно на кожата, докато се достигне напречният процес на прешлена, след което краят на иглата се измества леко нагоре, напредва с дълбочина 0,5 cm и се инжектират 5-10 ml 0,5% разтвор на новокаин.

Паранефрал блокада.

Показания. Бъбречна колика, чревна пареза, остър панкреатит, остър холецистит, остра чревна обструкция.

Оборудване. Пациентът лежи настрани, под кръста има валяк, кракът е свит отдолу в колянната и тазобедрената става, отгоре е опънат по тялото.

Намерете мястото на пресичане на XII ребро и дълги мускули на гърба. 1-2 см отстъпват от горната част на ъгъла по симетрия и иглата се вкарва. Насочете го перпендикулярно на повърхността на кожата. Иглата се намира в периреналната тъкан, ако при изваждане на спринцовката от иглата разтворът не капе от павилиона, а при дишане капката се изтегля навътре. Въведете 60-100 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Тазовата блокада (по Школников-Селиванов).

Показания. Фрактура на тазовите кости.

Оборудване. Отстрани на нараняването се поставя игла на 1 см медиално от горния преден илиачен гръбначен стълб и се придвижва перпендикулярно на кожата по вътрешната повърхност на илиачното крило. Въведете 200-250 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Мезентериален корен блок.

Показания. Провежда се като последен етап от всички травматични хирургични интервенции на коремните органи за профилактика на следоперативна чревна пареза.

Оборудване. 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират в корена на мезентерията под перитонеалния лист.

Блокада на кръглия лигамент на черния дроб.

Показания. Остри заболявания на органите на хепато-дуоденалната зона (остър холецистит, чернодробна колика, остър панкреатит).

Оборудване. Тръгвайки от пъпа на 2 см нагоре и на 1 см вдясно, прокарайте иглата перпендикулярно на кожата, докато се появи усещане за пробиване на апоневрозата. След това се инжектират 30-40 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Обща анестезия. Съвременни концепции за механизмите на общата анестезия. Класификация на анестезията. Подготовка на пациентите за анестезия, премедикация и нейното изпълнение.

Обща анестезия - временно, изкуствено предизвикано състояние, при което липсват или намаляват отговорите на хирургични интервенции и други ноцицептивни стимули.

Общите компоненти са категоризирани, както следва:

Инхибиране на умственото възприятие (анестезия) - сън... Това може да се постигне с различни лекарства (етер, флуоротан, реланиум, тиопентал, GHB и др.).

Обезболяване - облекчаване на болката... Това се постига чрез използване на различни средства (локална анестезия, инхалационни анестетици, нестероидни противовъзпалителни средства, наркотични аналгетици, блокери на Са ++ канали и др.).

Релаксация - отпускане на набраздените мускули... Постигнато чрез въвеждане на мускулни релаксанти деполяризиращи (мускулни релаксанти, слушанон, дитилин) и недеполяризиращи (ардуан, павулон, норкурон, тракриум и др.).

Невровегетативна блокада... Постигнато от невролептици, бензодиазепини, ганглийни блокери, инхалационни анестетици.

Поддържане на адекватна циркулация на кръвта, газообмен, киселинен алкален баланс, терморегулация, протеинов, липиден и други видове метаболизъм.

Специални компоненти на обща анестезия. Изборът на компоненти се дължи на спецификата на патологията, хирургичната интервенция или реанимационната ситуация. Тези задачи се решават чрез частна анестезиология. Например, прилагането на наръчника за байпас на коронарна артерия се различава от наръчника за неврохирургични интервенции.

Поради използването на голям арсенал от анестетични лекарства за многокомпонентна анестезия, няма единна клиника за анестезия. Следователно, когато става въпрос за анестезиологична клиника, се има предвид еднокомпонентна анестезия.

Съвременни концепции за механизма на общата анестезия.

Влиянието на анестетиците се появява предимно на нивото на формиране и разпространение на потенциала за действие в самите неврони и особено в междуневроналните контакти. Първата идея, че анестетиците действат на ниво синапси, принадлежи на C. Sherrington (1906). Финият механизъм на ефекта на анестетиците все още е неизвестен. Някои учени вярват, че като фиксират върху клетъчната мембрана, анестетиците пречат на процеса на деполяризация, докато други вярват, че анестетиците затварят натриевите и калиевите канали в клетките. При изучаване на синаптичното предаване се отбелязва възможността за анестетично действие върху различните му връзки (инхибиране на потенциала за действие върху пресинаптичната мембрана, инхибиране на образуването на медиатор, намаляване на чувствителността на постсинаптичните мембранни рецептори към него).

С цялата стойност на информацията за фините механизми на взаимодействие на анестетиците с клетъчните структури, анестезията се представя като един вид функционално състояние на централната нервна система. Значителен принос за развитието на тази концепция направиха Н. Й. Введенски, А. А. Ухтомски и В. С. Галкин. В съответствие с теорията за парабиозата (Н. Е. Введенски), анестетиците действат върху нервната система като силни стимули, като впоследствие причиняват намаляване на физиологичната лабилност на отделните неврони и нервната система като цяло. Напоследък много експерти подкрепят ретикуларната теория на анестезията, според която инхибиторният ефект на анестетиците засяга в по-голяма степен ретикуларната формация на мозъка, което води до намаляване на възходящия му активиращ ефект върху горните части на мозъка.