OCR и обсесивни състояния. Текущи тенденции в лечението на обсесивно-компулсивно разстройство: от изследвания до клинични насоки за избор на лекарства

Нямаше консултация с неврохирург. нямаше причина да съветвам.
Лекувахме се малко в клиниката с професора. Искам да го опиша по-подробно, мисля, че ще ви бъде интересно.
Професорът (разбирате за кого говорим) го консултира 2 пъти, не говори с мен, а аз много исках да говоря за симптомите на заболяването му. Предписани са феварин и пиклодорм 7,5 mg на ден. Дозата на феварин беше добавена и достигна 200 mg, след 10-12 дни пиклодормът беше отменен и беше предписан seroquel, който беше увеличен до 150 mg на ден, lamictal (ламотригин) до 75 mg на ден и фенозепам се инжектира 3-5 mg на ден, дифенхидрамин и седуксен, въпреки че наистина го помолих да не използва транквиланти, той на практика загуби съня от Феварин. Дори не знаех какво е назначено. Отговорният лекар каза, че не му дават транквиланти (въпреки че фенозепамът е отразен в екстракта).
Сега ще опиша най-лошото. Първата седмица се държеше перфектно, тихо. Седмица след лечението (феварин + пиклодорм) не разпознах сина си. Той стана съвсем различен човек. Като цяло той е тихо затворен. Изведнъж се отпусна, освободи се до степен, че ми се струваше, че няма препятствия, тактичност пред него, че има някаква арогантност около хората, сякаш можеше да обърне всичко по пътя си, дори вървеше свободно (ръце в джобове) ... Моите убеждения и думи не проработиха. Характерът и поведението се променят напълно. За него винаги е било проблем да опознае момиче, но тук общува безпроблемно и с момичета, и с млади медицински сестри. През цялото време говоря за това с лекуващия лекар, но те не му обръщат необходимото внимание. Очите бяха стъклени, приличаха на наркоман (когато беше добавен сероквел). Ходеше със същите очи, когато през 2005 г. беше в нашата клиника и му дадоха зепрекса (20-30 мг).
Започна с факта, че той започна да облича тениски на други хора (пациентът го даде в отделението или сам го поиска, не знам), попита защо, - или мълчеше, или каза: " Оставете ме на мира, иначе ще отида в отделението“.
След това, след 10 дни, той започна да се наранява - наряза ръката си с острие, предназначено за бръснене (издълбаване на букви). Имаше някаква психическа промяна на фона на наркотиците. Той беше спрян от сестрите, а ми беше издадено предупреждение за изписване за нарушаване на режима. След 2 дни отново си поряза малко ръката. Остана същото променено. Когато го взех от клиниката за уикенда, той умолително започна да ме моли да му дам сънотворни или алкохол или да инжектирам атаракс през нощта. беше страшно развълнуван и непрекъснато повтаряше, че не може да спи. Не му дадох нищо и след време той сам заспа. Понякога той много искаше алкохол (което никога преди не беше).
Няколко дни по-късно друга странна атака премина през нощта. Счупи нощното шкафче, какво точно беше не знам. Извикаха лекари от психиатрията и го сложиха на чифтосване (синини все още не минават) и инжектиран толкова много хлорпромазин, че не можеше да дойде на себе си. На следващия ден едва го докарах до таксито, налягането беше много ниско. Професорът, вместо да се опита да разбере какво е причинило такава рязка промяна в поведението, настоява да бъде изпратен в психиатрична болница - за да го успокои. Спокоен като хлорпромазин? Много исках да ми позволят да говоря със сина ми, не исках санитарите да го отвеждат, но ми казаха, че докато е в това състояние, нека санитарите да го вземат. С такава много тежка форма на разстройство, без да разбирам за какво става въпрос, за чифтосване до синини, а след това в психиатрична болница за хлорпромазин. Да, дори да ме плаши, изведнъж той прави нещо, като че е обществено опасен. Не е имало такова нещо, докторе, никога. Дълбоко в себе си бях напълно сигурен, че лекарствата са му повлияли по този начин и увереността ми се потвърди. Взех го и се прибрахме веднага щом се почувства по-добре. Преди това не е имало такива нападения и до ден днешен не са се повторили. Изобщо мозъкът му сякаш беше пренареден. Към днешна дата синът каза, че тези лекарства премахват вътрешния страх, но разпръскват психиката. През цялото лечение и до ден днешен - най-силната слабост, когато го поканих да се разходим в болницата, той отказваше през цялото време поради слабост.
На всичко това професорът ми каза, че лечението е минало добре и това е неговият характер, той е агресивен: скача с парашут и практикува карате (това беше много отдавна). Относно лечението му казах, че хем не може да се мие, хем не може, тъй като не може да си свали бикините (извинете ме докторе), хем не може, истината стана по-малко възпрепятствана. А за характера му казах, че през целия период от живота му това никога не е било забелязано за него и никога не е имало оплаквания, никога не е имало такова поведение, винаги е бил тих и оттеглен. Единственото нещо, когато имаше силни пристъпи на мисли, той удряше ръцете и главата си в стените.
Той отиваше да се лекува с такава надежда, но се оказа - изхвърлиха и изгониха почти престъпник от момчето, което не беше виждало живот, учеше през цялото време, но учеше. И професорът ми каза: „Ти не познаваш сина си“. През целия си живот той беше под наш контрол, под настойничество, може би дори прекомерно. И никога и никой не ми коментира поведението му, винаги повтаряха само едно, че какво добро момче расте. Учителите казаха, че е много възпитан и скромен. Така че просто не можем да не го познаваме. Дадох извлечение от нашата психиатрична болница и никъде няма коментари за поведението му.
Назначиха ни да пием по 50 мг Феварин на ден.
Пристигнахме вкъщи, след 3 дни, аз отново издълбах писмо на ръката си (и тихо си настроих будилник за 3 сутринта, за да не знаем и го направих. И когато излязох при него, отговорих грубо : „Махай се, не ме притеснявай“) и го подстриже плешиво. Какво е това, докторе, не знам. Тези лекарства (Lamictal, Fevarin, Fenozepam, Seroquel) направиха този човек неузнаваем.
Ламиктал, сероквел не са пили 5 дни, фенозепам изобщо не е даван и никога няма да се дава. пак започна друг кошмар, но вече различен: 5 дни не ставах от леглото, ридах без да спирам, сълзи на поток, крещях, ужасна слабост. Има истинско отдръпване, повтаряйки едно и също нещо, само казва, че се чувства зле. Мислите са така, отначало, изглежда, беше по-малко възпрепятствано, а след това отново всичко е същото. Докторе, вече се страхувам от тези лекарства, защото след приема им настъпи истински ужас. Как да го измъкна от това състояние, той е като труп в ридания, плаче и ме пита: „Пиши на д-р Горбатов, помоли го да помогне, какво да правя?!“? Kohl atarax 100 mg през нощта. Малко по-добре, разбира се, но за известно време, плачейки по-малко. Но поне стана от леглото, иначе не ставаше 5 дни, в ридания. Започна ступор от мисли, да не влизаш, да не излизаш от къщата, спирачката на праговете. Нито се обличайте, нито се събличайте, нито мийте, нито мийте. Не мога да отворя или затворя прозорец или врата, да го докосна - трябва да направя всичко няколко пъти (той самият извършва ритуали и ни включва в тях). Той просто не може да си ляга наведнъж, няколко пъти, ще ляга, става. Спи с висящи крака, т.к не може да ги остави. От самото начало на лечението имаше постоянно гадене, което все още не преминава, имаше и повръщане. Сега той е същият, какъвто беше, че неадекватното поведение изчезна, характерът му се върна. Агресивно се случва, но само в момента, когато има силни мисли и тази агресия от факта, че той разбира безсмислеността на тези мисли и ритуали, които трябва да отделят много време (той ви писа за това). За този период все още няма агресия. Слабостта остава, настроението е като при депресия, понякога продължава да плаче.
1. Направиха му тестове - няма концентрация на внимание.
2. Хормоналният преглед показа, че хормоналният фон е нарушен, нивото на женските хормони - прогестерон - се повишава 3 пъти, DHEA сулфатът се повишава 2 пъти. Какво означава това? Може ли болестта му да е свързана с такива разстройства? (В края на краищата той самият по някаква причина непрекъснато повтаряше, че има силна сексуална възбуда, но беше преди около 1-1,5 години. Той рида от това, каза, че всичко вътре се оказва и се издига).
3. Ултразвук на щитовидната жлеза на фона на тиреоидит
И плюс към другите ни заболявания от лекарства се появиха (според резултатите от кръвта) - хепатопатия, тромбоцитопатия.
Казаха, че нашето лекарство е Феварин + Ламиктал. ЕЕГ показа функционална промяна в десния челен лоб, но ЯМР не показа нищо.
Разгледайте
Диагноза: обсесивно-компулсивно разстройство, смесени обсесивни мисли и действия върху органично дефектна почва. F 42.2
Лечение: феварин до 200 mg/s, сероквел до 150 mg/s, ламиктал до 75 mg/s, пиклодорм 7,5 mg/s, феназепам до Zmg/s, хлорпромазин 100 mg IM № 1.
Соматично състояние: кожа и видими лигавици с нормален цвят. В белите дробове везикуларно дишане, без хрипове. Ритмични сърдечни тонове, без шумове. Ад 115/75 mm Hg, пулс -88 удара в минута. Изпражненията, отделянето на урина са нормални.
Неврологично състояние: лицето е симетрично, реакцията на зениците към светлина е приятелска, язвата е по средната линия. В позицията на Ромберг той е стабилен, прави теста пръст-нос с пропуск ...

Въпреки последните постижения в лечението на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР), не винаги е възможно да се постигне очаквания ефект. Ето преглед на актуализираните практически насоки на Американската психиатрична асоциация (APA, 2013) за управление на обсесивно-компулсивно разстройство (APA, 2013), който представя нови доказателства след публикуването на предишните насоки (2007). Авторите на актуализираните препоръки L.M. Коран и Х. Блеър Симпсън обобщиха терапевтичните подходи за OCD, включително фармакологични лекарства, психотерапевтични интервенции и комбинации от тях.

Препоръките от предишното ръководство са все още правилни и актуални. Въпреки това, някои от тях понастоящем са подкрепени от по-силни доказателства и има интервенции, за които има повече данни относно терапевтичния отговор. Освен това са разработени няколко скали за оценка, а предварителните проучвания показват ефективността на новите допълнителни лечения и новите форми на грижи за пациентите. Актуализираните насоки се фокусират върху доказателства от контролирани проучвания, систематични прегледи и мета-анализи. Доклади от сериите на случаите или неконтролирани наблюдения също бяха взети под внимание. Само онези раздели от ръководството от 2007 г. са преработени подробно, за които има нова информация. Акцентът на актуализираните насоки беше лечението на ОКР при възрастни; авторите не засягаха лечението на това заболяване при деца и юноши.

Извършено е систематично търсене на литература в базите данни Cochrane и MedLine (PubMed) за рандомизирани контролирани проучвания (RCT), мета-анализа и други статии, публикувани след декември 2004 г., като се използват думи за търсене, свързани с OCD. Идентифицирани са 958 материала, които са оценени независимо от двама изследователи, а 236 публикации са избрани за по-нататъшна обработка и съставяне на проект за преглед.

Оценка на симптомите на пациента

Промяната в дефиницията на OCD в DSM-5 (APA, 2013) не повлия на препоръките за лечение от насоките от 2007 г. Бяха направени промени в следните критерии:

Критерий А:

• думата импулс е заменена с желание за разграничаване на симптомите на ОКР и нарушения на импулсния контрол;
• думата „неподходящ“ е заменен с „нежелан“, за да се избегнат културните различия, свързани с думата „неподходящо“ (неадекватно);
• подмяната на понятията отразява факта, че някои пациенти може да не изпитват изразена тревожност и дистрес като реакция на своите мания;
• обсесиите вече не се определят като „прекомерна загриженост за ежедневните проблеми в живота“;
• вече не се изисква потвърждение, че обсесиите са продукт на човешкия ум (въображение).

Критерий Б:

• необходимостта от критично отношение към състоянието си в някои периоди от хода на заболяването е отменена;
• DSM-5 включва специфични критерии за клиницистите, за да посочат степента на критично отношение на пациента в момента.

В допълнение към тези изменения в диагностичните критерии за ОКР е добавена отделна диагностична категория - събиране, ако не е проява на обсесии при ОКР.

Скали за оценка

Насоките от 2007 г. препоръчват на клиницистите да предлагат на пациентите въпросници и скали за самостоятелно попълване, за да подобрят тяхното самонаблюдение и да идентифицират фактори, които влошават или смекчават симптомите. В момента са налични два нови профила. Въпросникът за обсесии и принуди във Флорида е списък със симптоми (20 елемента), за да се определи тяхната тежест (5 елемента) (Storch et al., 2007). Тази техника, приложена при 113 пациенти, показва висока последователност и корелация с клиничната скала за обсесия и принуда на Yale-Brown (Y-BOCS). Валидираният въпросник с 18 точки за количествено определяне на дистрес, свързан с шест типа симптоми на OCD (Ревизиран инструмент за откриване на обсесия и принуда - OCIR) е подходящ за използване в клиничната практика и изследвания (Huppert et al., 2007). Тази скала се фокусира върху три елемента за всеки подтип мания или принуда: измиване на ръцете, проверка, нареждане, натрапчиви мисли, събиране и неутрализиране.

Въпреки че оригиналният Y-BOCS остава валиден инструмент, той наскоро беше преработен (Storch et al., 2010). В новата версия обхватът на оценките е разширен от пет (0-4) на шест (0-5) точки, точката на съпротива срещу обсесиите е премахната. Резултатите за тежест са ревизирани, за да се интегрират елементи за избягване. Оценките на тежестта за списъка със симптомите също са променени, за да отразяват факта, че някои симптоми на ОКР не са тревожни.

Освен това е разработена скала за оценка на тежестта на натрупващите се симптоми. Ревизираната скала за изследване на натрупването (SI-R) разграничава събирането в общността от по-възрастните хора с широк спектър от поведение на натрупване (Frost et al., 2004). Скалата SI-R помага да се идентифицират трудностите при изхвърляне на артикули, прекомерно безпорядък и покупки.

Въпросникът за лека скала за оценка на събирането (HRS-SR) се състои от пет елемента за оценка на трудностите при изхвърляне на предмети, объркване, дистрес и нарушено функциониране по скала от 0 (без затруднение / без симптом) до 8 (прекомерна трудност / прекомерна тежест ) (Tolin et al., 2008).

Насоките отбелязват, че качеството на живот е силно нарушено при по-голямата част от пациентите с ОКР. Ново изследване подкрепя връзката между симптоматични и функционални резултати, рецидив и увреждане (Hollander et al. 2010; Moritz et al. 2005; Koran et al. 2010).

Характеристики на лечение

Пациентите трябва да бъдат лекувани в минимално ограничителна среда, която е безопасна и ефективна за осигуряване на ефективно лечение. Възможните индикации за болнична терапия са дефинирани по-долу.

Две неконтролирани проучвания предоставят доказателства за потенциалната полза от хоспитализацията на пациенти с тежко ОКР и свързаните с тях усложнения, когато опитът за лечение на пациенти с по-малко интензивни интервенции е неуспешен. В едно проучване пациенти (n = 52) с тежко хронично и рефрактерно OCD, оценено с Y-BOCS резултат ≥ 30, с неадекватен терапевтичен отговор на лечение със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs), допълнени с когнитивно-поведенческа терапия (CBT) , са наблюдавани в болница (средно 4,5 месеца). Докато продължават да приемат лекарства, пациентите получават интензивна CBT (превенция на експозиция и отговор, когнитивно преструктуриране). Клинично значимо намаляване на резултатите по Y-BOCS е отбелязано на 12-та (средно 14%) и 24-та седмица (средно 31%) (Boschen et al., 2008). В друго проучване 23 юноши с рефрактерно ОКР, повечето с коморбидни заболявания, са наблюдавани в болнични условия. След 4-21 седмици интензивна CBT (експозиция и предотвратяване на отговор) с поддържащо и медикаментозно лечение (подробности не се съобщават) 70% от пациентите отговарят на критериите за клинично значимо подобрение, а средният детски Y-BOCS резултат намалява с 40% ( Bjorgvinsson et al., 2008).

При събиране или при пациенти със симптоми на ОКР (в началото на терапията), които не желаят да отидат в клиниката, може да се наложи лечение у дома. В малко проучване 28 пациенти бяха разпределени на случаен принцип да получат 14 CBT (превенция на експозиция и отговор) сесии на амбулаторна база или у дома; няма значителни разлики в резултатите от лечението до 3-ия и 6-ия месец от проследяването (Rowa et al., 2007).

Значението на подобряването на придържането към лечението се подкрепя от данни от малко проучване (n = 30), което установи, че поддържането на CBT посещения от терапевт (15 сесии, превенция на експозиция и отговор) е значителен предиктор за намаляване на тежестта на симптомите на Y-BOCS оценено от независими изследователи (Simpson et al., 2011). Придържането към лечението също прогнозира намаляване на тежестта на симптомите на ОКР до 6-ия месец от проследяването (Simpson et al., 2012).

Лечение в остра фаза

В проучванията за OCD отговорът към терапията обикновено се дефинира като намаление от ≥ 25% до 35% в резултатите по Y-BOCS, или 1 (много значително подобрение) или 2 точки (значително подобрение) по скалата за клинично цялостно впечатление за оценка на подобрението ( CGI). -I). Следните съкращения се използват в цялото ръководство за обозначаване на терапевтичния отговор: Y-BOCS ≥ 25%, Y-BOCS ≥ 35% и CGI-I - 1, 2.

Избор на начин на първоначална терапия

Насоките препоръчват CBT, SSRI или кломипрамин като първа линия на лечение за OCD. Изборът на метод на терапия зависи от много фактори, включително естеството и тежестта на симптомите на пациента, естеството на всички свързани психиатрични и медицински състояния и тяхното лечение, наличието на CBT, предишната терапия на пациента, лекарствата, които се приемат в момента, и предпочитанията на пациента.

Подобни препоръки за лечение в други насоки и прегледи са подкрепени от множество доказателства. Консенсусна група от 30 експерти от Световната федерация на биологичните психиатрични дружества стигна до заключението, че SSRI, кломипрамин и CBT самостоятелно или в комбинация са първата линия на терапия за OCD (Bandelow et al., 2008). Мета-анализ на проучванията за лечение на ОКР, публикувани между 1980 и 2009 г., предоставя преглед на предимствата и недостатъците на използваните лечения (Marazziti, Consoli, 2010).

При пациенти с незадоволителен отговор към монотерапия трябва да се обмисли комбинирана терапия. В опит от Foa et al. (2005) представиха допълнителни данни, подкрепящи ефикасността на комбинираната терапия при определени групи пациенти. В това сляпо проучване 122 пациенти с ОКР бяха разпределени на случаен принцип да получават CBT (превенция на експозиция и отговор), кломипрамин, комбинация или плацебо за 12 седмици. Скоростта на терапевтичния отговор и постигането на ремисия е по-висока в групите с комбинирано лечение, а не само с кломипрамин или плацебо. В допълнение, кломипраминът е по-добър от плацебо (Simpson et al., 2006).

Избор на медикаментозно лечение

Всички SSRIs са еднакво ефективни при лечение на OCD, дори циталопрам и есциталопрам, които не са одобрени от FDA индикации за OCD. Въз основа на наличните данни е установено, че може да се постигне по-голям терапевтичен отговор и по-голямо облекчаване на симптомите при използване на дози SSRI, надвишаващи препоръчаните от производителя максимални стойности. За циталопрам ръководството посочва целева доза от 40-60 mg / ден, обичайният максимум е 80 mg / ден, понякога максималната предписана доза е 120 mg / ден. Въпреки че последните проучвания предоставят някои допълнителни доказателства за ефикасността и поносимостта на високи дози циталопрам и есциталопрам, това е последвано от предупреждение на FDA за възможно клинично значимо удължаване на QT интервала: „циталопрам не трябва да се прилага в дози над 40 mg / ден” (FDA, 2011) ...

Проучвания с високи дози на циталопрам, включително големи, двойно-слепи, плацебо-контролирани и две отворени проучвания, показват умерена ефективност при пациенти с ОКР, лекувани с различни SSRIs (Pampaloni et al., 2010).

В двойно-сляпо RCT, Stein et al. (2007) за 24 седмици, пациентите са разпределени в групи с есциталопрам при 10 mg / ден (n = 116) или 20 mg / ден (n = 116), плацебо (n = 115) или активно сравнение - пароксетин в доза от 40 mg / ден (n = 119). Заедно с пароксетин, и двете дози циталопрам са по-добри от плацебо на 12-та седмица (общата средна разлика в резултатите по Y-BOCS спрямо плацебо е -1,97, -3,21 и -2,47). Разликите от плацебо в есциталопрам при доза от 20 mg / ден се появиха по-рано - до 6-та, а не до 16-та седмица, както при доза от 10 mg / ден. Показателите за други методи за оценка на резултатите от лечението показаха, че подобрението продължава да се запазва до 24-та седмица.

В отворено изпитване в продължение на 16 седмици, 27 пациенти бяха рандомизирани да получават 20 или 30 mg / ден есциталопрам (Dougherty et al., 2009). В групата от 30 mg / ден е имало значително по-голямо намаление на резултатите по Y-BOCS (55 срещу 37%).

Седем от 11 пациенти, завършили проучването, са имали пълен терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 25%, CGI-I - 1, 2) в групата на есциталопрам 30 mg / ден (64%) в сравнение с 4 от 11 пациенти (36 %), които са приемали 20 mg / ден. Високите дози от лекарството се понасят добре.

В друго отворено проучване от 16 седмици, 64 пациенти, които не са имали терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 25%) след четири седмици на есциталопрам (1 седмица -< 10 мг/сут, 3-я неделя – < 20 мг/сут) продолжили принимать более высокие дозы препарата (n = 33, доза < 35-50 мг/сут) (Rabinowitz et al., 2008). После 12-й недели приема высоких доз ни один больной не прекратил исследование, а в 80% случаев отмечался терапевтический ответ. Высокие дозы эсциталопрама хорошо переносились, лишь у одного пациента, получавшего 45 мг/сут, возникло гипоманиакальное состояние, которое самостоятельно разрешилось к 10-му дню после снижения дозы препарата до 30 мг/сут.

При избора на SSRI е важно да се вземат предвид индивидуалните странични ефекти и тяхната приемливост при пациентите (Maina et al., 2004).

За съжаление, повечето пациенти с ОКР нямат значително подобрение до 4-6 седмици лечение със SSRI. Такива пациенти трябва да бъдат посъветвани да приемат лекарството в продължение на 10-12 седмици. През 2008 г. флувоксаминът с удължено освобождаване стана достъпен в Съединените щати.

В голямо, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване (n = 253, продължителност 12 седмици) с флувоксамин с продължително освобождаване, имаше по-ранно подобрение (до седмица 2) и толерантността не беше по-лоша, отколкото в проучванията с бързо освобождаване на флувоксамин (Hollander et al., 2003). Това проучване послужи като основа за одобрение на лекарството от FDA.

Проучена е възможността за ускоряване на началото на терапевтичния отговор при лечение на ОКР с комбинация от СИОЗС и други лекарства. Опитите за използване на габапентин или клоназепам със SSRI са били неуспешни (Onder et al., 2008; Crockett et al., 2004). При опити за добавяне на миртазапин към циталопрам са получени противоречиви данни (Pallanti et al., 2004).

Странични ефекти

Насоките от 2007 г. обсъждат подробно често срещаните странични ефекти на SSRI и кломипрамин, както и на антипсихотиците от първо и второ поколение. Появиха се нови доказателства за потенциалните странични ефекти на кветиапин и циталопрам при лечението на ОКР.

През 2011 г. се съобщава за аритмии в случай на предозиране на кветиапин при пациенти, приемащи това лекарство едновременно с други лекарства, които FDA изисква от производителя да посочи в инструкциите.

Хората с ОКР нямат по-висок риск от странични ефекти поради сърдечно-съдови усложнения (Glassman, Bigger, 2001; Titier et al., 2005).

Психотерапия

От наличните психосоциални лечения, ръководството препоръчва CBT, което се основава предимно на поведенчески техники като превенция на експозиция и реакция и има най-голяма доказателствена база за ефикасност (по-малко данни подкрепят когнитивните техники). Наскоро публикувани проучвания подкрепят тези препоръки (Rosa-Alcazar et al., 2008; Jaurrieta et al., 2008; Whittal et al., 2010).

За други интервенции на ОКР, преглед на Sarris et al. (2012) съобщават за недостатъчна ефикасност на жълт кантарион, омега-3 мастни киселини, акупресура и известен благоприятен ефект от терапията с внимание, но повечето от прегледаните проучвания имат сериозни методологични недостатъци.

CBT е ефективен както в индивидуални, така и в групови формати. Скорошен мета-анализ на 13 проучвания показа, че и двете форми на CBT са били мощни в продължение на 7 до 16 седмици (Jonsson & Hougaard 2009).

В допълнение към вече споменатите методи за комбиниране на CBT с медикаментозно лечение е доказано, че ефективността на CBT се увеличава с използването на мотивационни интервюта (Meyer et al., 2010).

Допълнителни стратегии за лечение

Допълнителни възможности за лечение на пациенти, които не отговарят на първоначалната терапия, включват CBT, SSRI, ескалация на дозата на SSRI, преминаване към други SSRI или кломипрамин и различни стратегии за добавки.

Следват скорошни проучвания, които засилиха силата на доказателствата за CBT (превенция на експозиция и отговор) стратегии за допълване с някои антипсихотици от второ поколение, D-амфетамин, топирамат или ондансетрон. Освен това са получени положителни резултати при допълване на терапията със SSRI с мемантин, целекоксиб, ламотригин и прегабалин, отрицателни - с глицин и налтрексон.

SSRIs плюс CBT

Докладвани са доказателства, че умерено подкрепят добавянето на CBT (експозиция с превенция на отговор) към лечението със SSRI при пациенти с неадекватен или непълен терапевтичен отговор на лечение само с тази група лекарства. В опит от Simpson et al. (2008) 108 пациенти, които са показали някаква полза от SSRI, са рандомизирани на 17 седмични CBT сесии (n = 54) или обучение за управление на стреса (n = 54).

В групата на CBT резултатите по Y-BOCS са значително по-ниски (14,2 ± 6,6 срещу 22,6 ± 6,3) и 74% от пациентите са постигнали терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 25%) в сравнение с 22% в групата за управление на стреса. В друго проучване 100 пациенти след 12 седмици лечение със SSRI бяха рандомизирани да получават допълнително CBT за 8 седмици (n = 40), рисперидон (n = 40) или плацебо (n = 20). В групата на CBT, до седмица 8, резултатите по Y-BOCS са по-ниски и процентът на терапевтичния отговор е по-висок: Y-BOCS ≥ 25% - 80% (CBT), 23% (рисперидон), 15% (плацебо). . Друго проучване оценява добавката на CBT при 41 пациенти с частични терапевтични отговори при опит за адекватно лечение на SSRI. Пациентите бяха разпределени на случаен принцип или на 15 сесии на CBT, ръководени от терапевт два пъти седмично, или на самостоятелно насочена CBT (Tolin et al., 2007). До 6-ия месец от проследяването, при анализа на намеренията за лечение, терапевтичният отговор (несляп резултат, CGI-I - 1, 2) е съответно 65 и 25%.

SSRI плюс антипсихотици

Последните проучвания относно добавянето на антипсихотици от второ поколение към SSRI показват известни съмнения относно ефикасността на кветиапин, противоречиви резултати с добавянето на рисперидон и показват ефикасността на арипипразол.

Насоките от 2007 г. разглеждат три двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания с противоречиви резултати при препоръчване на кветиапин. Ползата от допълнителната стратегия на кветиапин в последващи проучвания при лица с рефрактерно ОКР също е противоречива, т.е. кветиапин може да бъде ефективен само при малък брой пациенти с рефрактерно ОКР (Kordon et al., 2008; Diniz et al., 2011; Вулинк и др., 2009).

За рисперидон, насоките от 2007 г. разглеждат проучвания, които предоставят известна умерена подкрепа за допълване на лечението с ОКР с това лекарство. Последващите проучвания откриха противоречиви доказателства за ефективността на тази стратегия (Maina et al., 2008; Selvi et al., 2011).

В двойно-сляпо проучване от 16 седмици имаше доказателства, подкрепящи употребата на арипипразол като допълнение към терапията с OCD. По този начин, 38 пациенти без терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 16 точки), лекувани със SSRI, бяха разпределени на случаен принцип да получават арипипразол (15 mg / ден) или плацебо (Muscatello et al., 2011). Терапевтичният отговор при 7 от 18 пациенти в групата на арипипразол е Y-BOCS ≥ 25%, а при 4 - Y-BOCS ≥ 35%. Нямаше терапевтичен отговор в групата на плацебо. В отворено проучване с продължителност 12 седмици, 9 пациенти с рефрактерна OCD са получили гъвкава доза арипипразол от 5 до 20 mg / ден (средно 11,2 ± 5,2 mg / ден). От 8-те души, завършили проследяването, 2 са имали терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 25%) (Pessina et al., 2009). Подобни резултати са получени в друго открито проучване (Connor et al., 2005).

Въпросът за поносимостта на допълнителната употреба на антипсихотици при продължително лечение на ОКР остава открит въпрос. Когато се предлага на пациента дългосрочна употреба на антипсихотици, трябва да се прецени ниската вероятност за терапевтичен отговор и рискът от странични ефекти на лечението, по-специално метаболитен синдром (Matsunaga et al., 2009).

SSRI плюс стимуланти

Две двойно-слепи кръстосани проучвания и няколко доклада за случаи показват незабавно намаляване на тежестта на симптомите на OCD при приложение на стимуланти. По този начин, в двойно-сляпо RCT с продължителност 5 седмици (n = 24), добавката на декстроамфетамин (30 mg / ден) или високи дози кофеин (300 mg / ден) беше ефективна при пациенти с резистентно OCD (Koran et al., 2009)... Терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 20%) до края на 1-та седмица е наблюдаван при 6 пациенти в групата на декстроамфетамин и при 7 пациенти в групата с кофеин. Впоследствие пациентите бяха разпределени в сляпа фаза на изпитването с продължителност 4 седмици. До 5-та седмица от лечението резултатите по Y-BOCS намаляват с 48% за декстроамфетамин и 55% за кофеин, където степента на отговор достига съответно 33 и 55%, а в групата на плацебо е 11%. Бърз, силен и продължителен терапевтичен отговор на лечението с тези две лекарства е показан в други проучвания.

SSRI плюс глутаматни модулатори

Напоследък има доказателства за възможна роля в патофизиологията на OCD чрез дисрегулация на възбуждащия невротрансмитер глутамат (Pittenger et al., 2011; Wu et al., 2012).

Отворено проучване показва ефективността на топирамат като допълнително лечение. Тази стратегия е открила доказателства за умерена ефикасност в двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, но високите дози от лекарството може да се понасят лошо от пациентите (Mowla et al., 2010; Berlin et al., 2011).

Двойно-сляпо RCT с плацебо за 16 седмици (n = 40) изследва добавянето на ламотрижин (100 mg / ден, дозата се увеличава за 4 седмици, започвайки от 25 mg / ден). До края на изпитването в групата на ламотрижин се наблюдава терапевтичен отговор при 10 пациенти (50%) - Y-BOCS ≥ 25% и при други 7 (35%) - Y-BOCS ≥ 35% (Bruno et al. ., 2012 г.). Добавката с ламотрижин се понася добре, като седацията е най-честата странична реакция.

Мемантинът може да е бил ефективен като добавка в малко отворено проучване, въпреки че това не е потвърдено в двойно-сляпо проучване (Aboujaoude et al., 2009). В друго малко отворено проучване (n = 10) с продължителност 8 седмици, с допълнително лечение с прегабалин (225-675 mg / ден), терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 35%) е наблюдаван при 8 пациенти (Oulis et al. , 2011). Двойно-слепи проучвания показват възможната полза от допълване на лечението с N-ацетилцистеин (< 2400 мг/сут) у пациентов с неадекватным терапевтическим ответом и глицином (60 мг/сут) (Afshar et al., 2012; Greenberg et al., 2009).

Други лекарства

В плацебо-контролирано кръстосано проучване при 10 пациенти с рефрактерно ОКР не е имало полза от допълване на лечението с налтрексон (Amiaz et al., 2008). Две малки наблюдения показват възможната полза от допълване на терапията с ондансетрон (SSRI) в доза< 0,5 мг/сут на протяжении 6 недель (Pallanti et al., 2009). Сообщалось о вероятной пользе комбинации СИОЗС с противовоспалительным препаратом целекоксибом, однако высокая вероятность серьезных кардиоваскулярных и гастроинтестинальных побочных эффектов ограничивает интерес дальнейших исследований (Sayyah et al., 2011).

Други терапии

Използването на други терапии като допълнителна стратегия може да се обмисли само в случаите, когато други методи са изчерпани. Има нови проучвания за магнитна рестимулация и дълбока мозъчна стимулация, но силата на доказателствата за тези лечения остава ниска.

Аблативната неврохирургия рядко се използва при пациенти с тежко и нелечимо ОКР.

Прекратяване на активното лечение

Ефикасността на продължаване, а не на спиране на поддържащото лечение е показана в двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване за отнемане на есциталопрам (10 или 20 mg / ден). В 24-седмично проучване (n = 320) броят на участниците с рецидиви в групата на есциталопрам е значително по-малък (23%), отколкото в групата на плацебо (52%) (Fineberg et al., 2007).

В неконтролирани последващи проучвания CBT постоянно демонстрира способността на CBT да забавя или смекчава рецидивите при прекратяване на SSRI.

Психиатрични фактори, влияещи върху вашия план за лечение

Насоките от 2007 г. описват психиатрични фактори, които могат да повлияят на плана за лечение и резултатите на пациента. Бяха получени нови данни за събиране, тикоза, коморбидно посттравматично стресово разстройство, повтарящо се депресивно разстройство и социална фобия.

Индивидите с ОКР, които имат преобладаващи симптоми на натрупване или са единствената проява на разстройството, са по-малко успешни с CBT и фармакотерапия, отколкото тези с други симптоми, които доминират в клиничната картина. Наблюдателни проучвания описват голямо разнообразие от програми за лечение на фураж, но малкото контролирани проучвания показват неубедителни доказателства за ефикасност. Така, в проучване на Steketee et al. (2010) 46 събиращи се пациенти бяха рандомизирани на 26 CBT сесии или на опашка за изчакване като контролна група; резултатите от лечението са по-добри в контролната група.

Скорошно проучване в Бразилия ретроспективно оценява терапевтичния отговор на пациенти с ОКР и коморбидно ПТСР на лечение с групова монотерапия с CBT или SSRI. Терапевтичният отговор е по-добър в групата с ПТСР без коморбидно ОКР (Shavitt et al., 2010).

Хроничните моторни тикове (при липса на синдром на Турет) са по-склонни да се подобрят с флувоксамин, а не с кломипрамин (Husted et al., 2007). Мета-анализ на девет проучвания на антипсихотични добавки за OCD установи, че ползата от такова лечение вероятно е по-висока при пациенти с коморбидни тикове (Bloch et al., 2006).

В много, но не във всички, CBT проучвания, коморбидното повтарящо се депресивно разстройство е свързано с по-лоши резултати от лечението. В малко рандомизирано проучване (n = 29), пациенти с ОКР и коморбидно повтарящо се депресивно разстройство съобщават за висок процент на отпадане в две терапевтични групи (60% и 58%) и по-нисък процент на възстановяване от обикновено при пациенти без коморбидна повтаряща се депресия ( Ректор и др., 2009). Проучването сравнява два вида CBT (20 сесии) - превенция на експозиция/отговор и класическа CBT за лечение на депресия. Процентът на прекъсване на проучването е толкова висок, че заключението е, че антидепресантите, по-специално SSRI, може да са подходящи за съпътстваща повтаряща се депресия преди опит за CBT.

Друго рандомизирано проучване също подкрепя лечението на коморбидни разстройства на настроението (Belotto-Silva et al., 2012). Пациентите са разпределени в група CBT (превенция на експозиция и отговор плюс когнитивна терапия; n = 70) за 12 седмици или флуоксетин 20-80 mg / ден (n = 88). Съпътстващата повтаряща се депресия или дистимия прогнозира по-лош терапевтичен отговор и в двете терапевтични групи, с висок процент на отпадане (съответно 26% и 38%).

Същото проучване съобщава, че социалната фобия е свързана с най-лошия терапевтичен отговор при ОКР. В друго 12-седмично проучване, сравняващо CBT и SSRI, социалната фобия е по-честа сред пациентите, спрели лечението (Diniz et al., 2011).

заключения

Въпреки постигнатия напредък в лечението на ОКР, спешно са необходими допълнителни изследвания, за да се определи кои лечения са по-чести и най-ефективни при пациенти с ОКР. Трябва да се идентифицират клинично важни предиктори на терапевтичния отговор за първоначално и последващо лечение. Освен това е важно да се установи ефикасността и безопасността на различните стратегии за добавки при дългосрочно лечение и да се идентифицират фактори, които показват коя от стратегиите за добавки трябва да се използва и при кои пациенти.

Подготвени Станислав Костюченко

Прочетете оригиналния текст на документа на www.psychiatryonline.org

за цитиране:Чахава В.О., Лесс Ю.Е., Аведисова А.С. Използването на атипични антипсихотици за тревожност в клиниката на граничната психиатрия // RMZh. 2007. бр.10. стр. 888

Тревожността, страхът, тревожността са може би най-честите симптоми от кръга на т. нар. гранични психични разстройства (BPD), влизащи в структурата не само на тревожни, но и в много отношения допълващи картината на депресията и соматоформните разстройства. Въпреки относително ниското ниво на психични увреждания, тези разстройства често са склонни към дългосрочно протичане. Така според някои автори за 12-годишен период на проследяване 50% от пациентите с паническо разстройство (PD) се възстановяват, 60% с генерализирано тревожно разстройство (GAD), 72% с голямо депресивно разстройство (MDD) и само 40% със социална фобия (SF). Съществува и висока тенденция за повторение на тези нарушения: през същия период 75% от пациентите с MDD, 60% от пациентите с ПМ, 55% с PR, 45% с GAD са имали рецидиви.

Недостатъчното познаване на механизмите на тревожно-фобичните разстройства (TGF) предопределя предимно емпиричен подход към избора на конкретно лекарство за лечение на тези състояния. Не е изненадващо, че лекарствата се използват с напълно различни механизми на действие: най-често транквиланти и антидепресанти.
Традиционно най-често се използват транквиланти, предимно бензодиазепинови производни (BDZ). Достатъчно високата ефикасност, като цяло добрата поносимост и лекотата на използване са добре известни на клиницистите. Бензодиазепиновите лекарства са ефективни както по отношение на идеаторния компонент на тревожността, така и в случай на преобладаване на соматични прояви. Много изследователи смятат БДЖ за най-ефективния медикамент за генерализирана тревожност. Nutt D. дори говори за BDD като „златен стандарт“ при лечението на GAD. В същото време само алпрозол и клоназепам са доказано ефективни при ПР, а при ОКР лекарствата от тази група са неефективни.
В същото време използването на БДЖ е ​​свързано с явленията на т. нар. поведенческа токсичност, свързана предимно с мнестико-седативни нежелани явления. Влошаването на психофизиологичните показатели, което често не се отбелязва субективно, увеличава риска от пътни произшествия, производствени и битови наранявания. Наред с тези нежелани явления, характерни за приемането на БДЖ, някои пациенти имат и парадоксални ефекти: психомоторна възбуда, гняв афект, агресивност и поведенческо инхибиране.
Най-значимият фактор, ограничаващ възможностите за използване на БДЗ в клиничната практика, е техният пристрастяващ потенциал. Поради опасността от образуване на лекарствена зависимост, транквилантите обикновено се препоръчват да се използват на кратки курсове. Тази гледна точка обаче не се споделя от някои реномирани изследователи, които считат дългосрочната терапия на БДЖ за приемлива, а рискът от лекарствена зависимост е относително нисък.
Въпреки това в повечето съвременни насоки по психиатрия се препоръчва предписването на БДЖ главно при остри реакции на стрес, нарушения на съня с психогенен характер. Въпреки че индикациите за назначаване са и GAD, SF, на практика възниква противоречие между необходимостта от продължителна терапия и ограниченията във времето за прием на БДЖ.
Недостатъците на БДЖ доведоха до търсенето на алтернативни успокояващи лекарства, а създаването на нови лекарства от тази група на практика спря (за 20 години у нас не е регистриран нито един нов представител на тази група лекарства). Изследване на Eison (1989), Feighner et al. (1989) показват, че така наречените селективни серотонинови анксиолитици (селективни агонисти на 5-HT1A рецепторите - буспирон, гепирон и ипсапирон) също могат да имат положителен ефект при лечението на тревожни състояния. За тази цел буспиронът е проучен най-подробно. Въпреки че контролираните проучвания установяват приблизително еднаква ефикасност на буспирон и BDZ при GAD, опитът от клиничната употреба на буспирон не оправда напълно надеждите, възложени на това лекарство, поради неговата неефективност при значителна част от пациентите. Освен това, в сравнение с BDZ, ефектът на буспирон беше прекомерно забавен, развивайки се само след един месец терапия и по-дълго. В същото време е установено, че в сравнение с BDZ страничните ефекти по време на терапията с буспирон са много по-слабо изразени.
От транквилантите с различна химична структура, в специалната литература се обсъждат и антихистамини с анксиолитично действие (Н1 блокери). Така че при лечението с хидроксизин терапевтичният ефект се наблюдава при 60-85% от пациентите с GAD. Характеристиките на хидроксизин включват бързо начало на действие, сравнимо с това на бензодиазепините, увеличаване на продължителността на съня и REM фазата и намаляване на нивото на стрес и свързаната с тях тревожност. Ограниченията при употребата на хидроксизин са свързани главно с неговия относително нисък анксиолитичен потенциал.
Напоследък антидепресантите (АД) стават все по-разпространени. Разнообразието от техните клинични ефекти, включително тимоаналептични, анксиолитични, антифобни, седативни, психостимулиращи, вегетативно стабилизиращи и антихолинергични ефекти, определят широк спектър на приложение на тези лекарства при психични разстройства. Доказано е, че новите лекарства от групите SSRIs, SNRIs, SNRIs* са високоефективни не само при различни депресии, но и при PR, агорафобия (AF), GAD, SF, обсесивно-компулсивно разстройство (OCD). За разлика от БДЖ, специалистите не се съмняват, че кръвното налягане (особено серотонинергичното), ако е ефективно, може да се използва за продължителна поддържаща терапия.
Повечето изследователи са единодушни, че при тревожност кръвното налягане засяга предимно идеаторните прояви, докато БДЖ със своето действие обхваща както идеаторната, така и соматичната тревожност. Един от съществените недостатъци на терапията с БА е забавеният ефект, в резултат на което началото на терапевтичния ефект трябва да се изчака 2-3 седмици.
Въпреки че индикациите за AD включват широк спектър от непсихотични разстройства, тяхната ефективност при различни състояния може да варира. Така според някои изследователи при типичен GAD използването на кръвно налягане не може да играе водеща роля и възможностите за тяхното използване са ограничени. Напротив, в случай на смесени тревожно-депресивни състояния, за които в ICD-10 е отделен специален раздел, тяхната терапевтична стойност се увеличава значително. Според автора, колкото по-тясно се сливат тревожните и меланхоличните афекти, колкото по-голямо е специфичното тегло на циркадианно-виталния радикал, толкова по-добър ефект може да се очаква от употребата на имипрамин и други трициклични AD.
Възможността за използване на невролептици (антипсихотици) за PPR се обсъжда в специалната литература. От една страна, може да се каже, че на практика антипсихотиците често се предписват за невротични разстройства, например с TFR. Това се доказва от данните от фармакоикономическо проучване, проведено от Bandelow B. et al. (1995), които показват, че на пациенти с PD и агорафобия се предписват антипсихотици в 23% от случаите. Като пример, флупентиксол се използва за лечение на GAD в Обединеното кралство, а сулпиридът се използва широко в повечето европейски страни. От друга страна, стана широко разпространено мнението за нецелесъобразността на използването на антипсихотици за TGF във връзка с тяхната висока поведенческа токсичност. В редица съвременни насоки лекарства от тази група не се споменават сред лекарствата за лечение на PPR.
Проучванията за употребата на невролептици (флупентиксол, хлорпротиксен, сулпирид, левомепромазин, трифлуоперазин) при PPR са малко. Има някои данни за употребата на ниски дози лекарства от тази група за GAD, резистентни към други лекарства; в същото време се подчертава рискът от развитие на екстрапирамидни и ендокринни нарушения, съпътстващи продължителната им употреба.
Някои автори смятат, че е препоръчително да се използват високопотенциални допаминови блокери: халоперидол, рисперидон за OCD, резистентни към терапия със SSRI. В същото време някои автори предполагат, че антипсихотиците като клозапин и оланзапин влошават хода на ОКР. Въпреки това, Weiss et al. (1999) в отворено проучване установи, че оланзапин е ефективен при OCD, резистентни към терапия със SSRI, като допълнителна терапия.
Кветиапин заема специално място сред антипсихотиците от 2-ро поколение поради особения механизъм на рецепторно взаимодействие: висок афинитет към H1 и 5-HT2 рецепторите и умерен афинитет към D2 рецепторите. В литературата се обсъжда известно сходство между кветиапин и кръвното налягане - инхибитори на обратното захващане на серотонин, което вече е намерило своето приложение при лечението на тревожност и депресия в рамките на биполярно разстройство. Има основания да се смята, че кветиапин може да бъде обещаващо лекарство за лечение на състояния от кръга на "малката" психиатрия, обхващащи повърхностни афективни, тревожно-фобични и соматизирани разстройства. Това се благоприятства, от една страна, от транквилизиращите свойства в спектъра на терапевтичната активност на кветиапин, а от друга страна, от благоприятния профил на страничните ефекти с минимални нежелани соматотропни ефекти. Последното обстоятелство изглежда не по-малко важно, т.к пациентите с непсихотични разстройства в повечето случаи са свръхчувствителни към нежелани явления на психотропни лекарства.
Тип изследване: открито натуралистично.
Цел на изследването: оптимизиране на лечението на непсихотични разстройства с помощта на лекарството кветиапин.
Работата е извършена в катедрата по гранична психиатрия на Държавния изследователски център по социална и съдебна психиатрия на името на V.I. Сърбски на базата на клиничния отдел на ПКБ-12 в Москва.
Критерии за включване:
1. Диагноза от рубриката "невротични разстройства" или "афективни разстройства" МКБ-10.
2. Включени са пациенти, които са преминали поне 1 курс на адекватна фармакотерапия и които не отговарят на тази терапия.
3. Рейтинг точки по скалата на тревожност на Хамилтън – най-малко 20 към момента на включване в изследването.
4. Мъже и жени на възраст 18-60 години.
5. Информирано съгласие за участие в проучването.
Критерии за изключване:
1. Шизофрения, органично заболяване на централната нервна система, наркомания, алкохолизъм.
2. Бременност или кърмене.
3. Клинично изразени соматични заболявания или лабораторни отклонения.
Състоянието на пациентите се оценява седмично по скалата на общото клинично впечатление (SHOCI), която включва 2 субскали (тежест на състоянието и общо подобрение).
В изследваната извадка като цяло жените преобладават слабо; средната възраст на пациентите към момента на проучването е 37,6 години. Извадката се състои от хоспитализирани и амбулаторни пациенти, чието състояние към момента на включване в изследването отговаря на следните диагнози (според МКБ-10): AF (9 наб.), GAD (15 наблюдения), Depr. (9 наблюдения), HR (11 наблюдения), OKR (11 наблюдения). Разпределението на пациентите според пола и възрастта е показано в Таблица 1.
Трябва да се отбележи, че състоянието на пациентите не е ограничено до характеристиките на едно заболяване, диагнозата всъщност отразява само водещия симптомокомплекс. Наред с последното се откриват и коморбидни психопатологични симптоми. Тежестта на коморбидните разстройства не позволява да се разглеждат като цялостни психопатологични образувания (синдроми), но до известна степен усложнява клиничната картина, което дава основание да се вземат предвид при характеризиране на материала. Разпределението на пациентите според коморбидните заболявания е показано в Таблица 2.
Както се вижда от Таблица 2, най-честата коморбидна симптоматика е тревожност, наблюдавана при ПМ и СР в 100%, при депресия - при 77,8%, при ОКР - при 81,8% от пациентите. В този случай не говорим за тревожност от очакване, свързана с избягване на фобична ситуация, например при ПМ, която е неразделна част от това разстройство. Такива прояви на тревожност като смътна тревожност, невъзможност за отпускане, чувство на постоянно напрежение - феноменологично подобно на генерализираната тревожност, се считат за коморбидни. Соматизираните коморбидни симптоми включват нестабилна сенесталгия, симптоми на конверсия и вегетативна дисфункция. Депресивните симптоми са регистрирани при наличие на епизодична анхедония заедно с намаляване на настроението и импулсите. Коморбидните обсесивни симптоми се проявяват чрез индивидуални нестабилни контрастни фобии, натрапчиви спомени и съмнения.
Разпределението на предишните терапевтични възможности е показано в Таблица 3. Сред транквилантите, алпрозол (0,75-3 mg) - 4 ops., Diazepam (10-20 mg) - 5 ops., Clonazepam (1-3 mg) - 3 ops. ., феназепам (1-3 mg) - 10 obs. От кръвно налягане венлафаксин (75-225 mg) - 7 наблюдения, дулоксетин (60 mg) - 3 наблюдения, миртазапин (30 mg) - 8 наблюдения, пароксетин (20-60 mg) - 8 наблюдения, циталопрам ( 10 -20 mg) - 11 obs., Escitalopram (10-20 mg) - 12 ops. Типичните антипсихотици бяха представени от следните лекарства: халоперидол (1-10 mg) - 3 ops., Thioridazine (20-40 mg) - 2 ops., Trifluoperazin (5-10 mg) - 2 ops., Sulpiride (100-400 mg) - 4 обс. От атипичните антипсихотици, амисулприд (50-300 mg) - 2 наблюдения, клозапин (25-100 mg) - 3 наблюдения, оланзапин (5-10 mg) - 2 наблюдения, рисперидон (1 mg) - 1 наб.
След подбора на пациентите и включването им в проучването, кветиапин е добавен към текущата фармакотерапия в доза от 25-300 mg за 1,5 месеца. В случаите, когато антипсихотично лекарство е използвано в предишния режим на лечение, то е заменено с кветиапин. Дозата се определя индивидуално в зависимост от състоянието на пациента и като се вземе предвид поносимостта на лекарството.
Първоначално бяха включени 55 пациенти. В хода на проучването 2 пациенти (с AF и OCD) отказаха да продължат да приемат лекарството без обяснение на причините, 3 пациенти (2 със SR, 1 с DR) бяха изключени поради ескалация на дозите на бензодиазепиновите транквиланти, разрешени от тях. Петдесет пациенти преминаха пълния курс на терапия и бяха включени в анализа на получените резултати.
резултати
След добавянето на кветиапин, в повечето случаи състоянието на пациентите постепенно се подобрява. Ако към момента на предписване на кветиапин състоянието на 11 пациенти (22%) е оценено според тежестта според SHOCI (Таблица 4) като средно, 39 пациенти (78%) - като тежко, то към момента на края от терапията, сериозно състояние е регистрирано само при 3 (6%), а с умерена тежест - при 18 пациенти (36%) от цялата група. В по-голямата част - 31 пациенти (62%) - състоянието е оценено в диапазона от леко до нормално.
Тъй като дозата на лекарството се увеличава в зависимост от тежестта на състоянието, но като се има предвид индивидуалната поносимост, в рамките на една седмица повечето от бъдещите отговорили са показали намаляване на емоционалното напрежение, интензивността на тревожността, страха и тежестта на патологични телесни усещания. Особено забележими положителни промени в състоянието на пациентите настъпват по-често след 3-тата седмица от лечението с кветиапин. Средната доза кветиапин в края на терапията е 136,1 mg / ден. (Таблица 5). В същото време се оказа, че дозите варират доста значително при пациенти с различни нарушения. Най-високите дози са приемани от пациенти с ОКР (286,4 mg / ден), най-малките - от пациенти със соматизирано разстройство (38,9 mg / ден) и GAD (64,3 mg / ден). Пациентите с агорафобия и депресия заемат междинна позиция в това отношение.
Таблица 6 показва, че при повече от половината (29 пациенти - 58%) терапията с добавяне на кветиапин е довела до положителни резултати (много голямо подобрение или ремисия и значително подобрение) и само при 11 пациенти (22%) положителни промени не са регистрирани, а при 10 (20%) те са клинично незначителни. Като се има предвид резистентността към предишна терапия, фактът за постигане на ремисия при 9 (18%) пациенти изглежда значим. При сравняване на резултатите между групите се оказа, че терапевтичният отговор е неравномерно разпределен. Като цяло, най-добри резултати са получени при пациенти с GAD (80% от отговорилите), докато пациентите с OCD са най-резистентни към терапията (36,6% от отговорилите). В останалите групи резултатите са приблизително еднакви (55,5% от анкетираните).
Когато питам за причините за успеха на комбинираната терапия с добавяне на кветиапин в привидно такива хетерогенни психопатологични образувания, бих искал да отбележа следното. Изследваните случаи се характеризираха с висока "кръстосана" коморбидност, когато това или онова състояние включва определени признаци и други нарушения, представени в тази извадка от спектъра. Така наличието на коморбидност в известен смисъл сближава клиничната картина при пациентите от изследваната извадка. Ако преминем от официална статистическа оценка, която е диагноза според МКБ-10, към съществена психопатологична, тогава е естествено да предположим, че в състоянието на пациента има признаци, които биха били общи за всички изследвани случаи и които вероятно може да бъде цел за терапия с кветиапин. Анализът на клиничния материал позволи да се установи, че такъв общ симптом е патологична тревожност, тревожност, наблюдавана при всички изследвани пациенти. Установено е, че тревожността е най-чувствителна към терапията с кветиапин, варираща от предимно идеационна при ОКР до сомато-автономна при SR. В случаите, когато добавянето на кветиапин води до образуване на ремисия, успехът се постига именно благодарение на анти-тревожния ефект на лекарството. Самоотчетите на пациентите също се характеризираха с акцент върху успокояването, намаляването на неразумната тревожност и обзети от болезнени предчувствия.
По този начин кветиапин дава възможност за оптимизиране на терапията на психопатологични комплекси от симптоми, резистентни към традиционното лечение от обхвата на непсихотични разстройства, включително тежка тревожност, и може да се използва в комбинирана фармакотерапия.

литература
1. Avedisova AS По въпроса за зависимостта от бензодиазепините.
Психиатрия и психофармакотерапия. 1999; 1
2. Краснов В.Н., Гурович И.Я. и др. Клинични насоки: модели за диагностика и лечение на психични и поведенчески разстройства. М., 2000; 104-5.
3. Мосолов С.Н. Основи на психофармакотерапията. М., 1996 г.
4. Мосолов С.Н. Клинична употреба на съвременни антидепресанти. СПб., 1995; 565 с.
5. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Клинични ефекти на бензодиазепиновите транквиланти в психиатрията и общата медицина. М.: Медийна сфера, 2005.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott и H. -U. Wittchen Основани на доказателства насоки за фармакологично лечение на тревожни разстройства: препоръки от Британската асоциация по психофармакология J Psychopharmacol, 1 ноември 2005 г.; 19 (6): 567-596.
7. Ballenger JC (2001), Преглед на различни фармакотерапии за постигане на ремисия при генерализирано тревожно разстройство. J Clin Psychiatry 62 (доп. 19): 11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Оценка на ефикасността на лечението на паническо разстройство и агорафобия. I. Методически проблеми. Int Clin Psychopharmacol. 1995 юни, 10 (2): 83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Ранно начало на отговора към лечението с доксепин. J Clin Psychiatry. 1979 юни, 40 (6): 265-9.
10. Bruce S. E., Ruce, Yonkers, Otto, et. ал. Влияние на психиатричната коморбидност върху възстановяването и рецидивите при генерализирано тревожно разстройство, социална фобия и паническо разстройство: 12-годишно проспективно проучване J Psychiatry 162: 6, юни 2005 г.181
11. Deakin JFW. Ролята на серотонина при депресия и тревожност. Eur Psychiat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Предишна употреба на бензодиазепини и отговор на буспирон при лечение на генерализирано тревожно разстройство. J Clin Psychiatry 2000; 61: 91-4.
13. Eison (1989), Новото поколение серотонинергични анксиолитици: възможни клинични роли.
Психопатология. 1989; 22 Доп. 1: 13-20. Преглед.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Антипсихотични лекарства за непсихотични пациенти: оценка на съотношението полза/риск при генерализирано тревожно разстройство Journal of Psychopharmacology, Vol. 12, бр. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Анализ на индивидуалните симптоми при генерализирана тревожност - обединена, мултипроучване, двойно-сляпа оценка на буспирон. Невропсихобиология. 1989, 21 (3): 124-30
16. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF и др. (1994), Добавяне на халоперидол при рефрактерно на флувоксамин обсесивно-компулсивно разстройство. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване при пациенти със и без тикове. арх. Ген. Психиатрия 51 (4): 302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), обсесивно-компулсивно разстройство, предизвикано от оланзапин. Am. J Psychiatry 156 (5): 799-800.
18. Nagy A: Дългосрочно лечение с бензодиазепини: теоретични, идеологически и практически аспекти. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335: 47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Генерализирано тревожно разстройство: диагностика, лечение и връзка с други тревожни разстройства. - Мартин Дюниц, Лондон, 1998, 97 стр.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Генерализирано тревожно разстройство. Мартин Дюниц ООД, 2002г.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidone augmentation of
инхибитори на обратното захващане на серотонин при обсесивно-компулсивни и свързани разстройства. J Clin Psychiatry 58 (3): 119-122.
22. Тилър JW. Новите и по-нови средства против тревожност. Med J Aust. 1989, 4-18 декември; 151 (11-12): 697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ и др. Добавяне на оланзапин при обсесивно-компулсивно разстройство, рефрактерно към селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин: серия от отворени случаи. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. a Lehman, E.: Странични ефекти на ниски дози невролептици и тяхното въздействие върху клиничното при генерализирано тревожно разстройство. Прог. Neuropsychpharm. Biol. Психиатрия 1997: 21: 601-609.

Медикаментозното лечение за OCD, описано в тази статия, се основава на ръководството NICE на Министерството на здравеопазването на Обединеното кралство (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Това е стандартизиран протокол, извлечен от резултатите от няколкостотин клинични проучвания. Всяка клауза от този протокол е изготвена в съответствие с принципите основана на доказателства медицинат.е. се основава на набор от научни факти, а не на мнения на отделни авторитети.
Алгоритъмът за лечение е последователност от етапи - така наречените "линии на терапия" - когато следващият етап се прилага само ако предишният е неефективен. Струва си да се отбележи, че всички пациенти се насърчават да преминат краткосрочен курс на CBT преди започване на фармакологично лечение.

ПЪРВА ЛИНИЯ

Първата линия на терапия за леко увреждане на ежедневното функциониране е краткосрочната психотерапия (10 часа), включваща експозиция и ритуална превенция (EPR).

Ако тежестта на ОКР е умерена и ефектът от краткосрочната психотерапия е недостатъчен, на пациента се предлага или по-дълъг курс на когнитивна психотерапия (включително експозиция) или курс на SSRI антидепресанти.

При тежко ОКР се предписва комбинация от когнитивно-поведенческа терапия и SSRI антидепресант.

Бележки (редактиране):

• При липса на поведенчески (физически) ритуали, CBT се предписва с излагане на неприятни мисли и предотвратяване на психически принуди.
• Ако членове на семейството са въвлечени в принуди, се препоръчва тяхното участие в обучение за експозиция.
• На пациентите, отказващи EPR, може да се предложи специализирана, чисто когнитивна психотерапия.

Клиентите, желаещи да получат психотерапия, различна от CBT - хипноза, гещалт, транзакционен анализ, брачна терапия - трябва да бъдат информирани, че няма убедителни доказателства за ефективността на тези методи.

Трябва да се отбележи, че за обсесиите ефективните дози на антидепресантите са по-високи от тези, използвани за депресия. Това се дължи на факта, че СИОЗС имат специална антиобсесивноефект, разкрит при максимални или подмаксимални дози. Това е свързано с две особености на употребата на тази група лекарства. Първо, антидепресантите имат кумулативен ефект: ефектът им се развива в рамките на 2-4 седмици от началото на приема. На второ място, увеличаването на дневната доза – от начална до антиобсесивна – става постепенно и отнема няколко седмици. С оглед на това желаният ефект от лекарствата обикновено настъпва не по-рано от месец след началото на приложението. Съдейки по моите наблюдения, психиатрите често не предупреждават пациентите за тези характеристики на антидепресантите, което води до преждевременен отказ от лечение и погрешно мнение за неефективността на тази група лекарства.

Антидепресанти, използвани за лечение на ОКР

Лекарство	Търговски наименования	Дозировки за депресия	Дозировки за OCD
Сертралин	Zoloft, Stimuloton, Asentra, Serenata, Aleval	50-150 mg / ден	150-250 mg / ден
флувоксамин	Феварин	50-100 mg / ден	150-300 mg / ден
Есциталопрам	Ципралекс, Елицея, Ленуксин, Селектра	10-20 mg / ден	10-20 mg / ден
Циталопрам	Ципрамил, Цитол, Сиозам, Опра	20-40 mg / ден	40-60 mg / ден
флуоксетин	Прозак, Флуоксетин, Ланахер, Апо-флуоксетин, Депрекс, Профлузак	20-40 mg / ден	40-80 mg / ден
Пароксетин	Paxil, Reksetin, Adepress, Plizil	20 mg / ден	40-60 mg / ден

Най-честите нежелани реакции на SSRI са замаяност, сънливост, гадене и повишена тревожност през първите седмици от лечението. Ако антидепресантът е ефективен, той трябва да продължи поне 12 месеца.

ВТОРИ РЕД

В случай на неефективност на SSRIs (и липсата на ефект може да се констатира с поне 8 седмици прием на лекарството в препоръчителната доза), те преминават към назначаването на кломипрамин. Кломипрамин (анафранил) в доза от 75-300 mg на ден е златният стандарт за лечение на обсесии и се използва за OCD от около 40 години. Силата на антиобсесивния му ефект е максимална в сравнение с всички други фармацевтични продукти, но страничните ефекти са по-изразени (и почти неизбежни): сухота в устата, запек, затруднено уриниране, сърцебиене, нарушение на акомодацията. Именно в това отношение анафранилът е изместен на втора линия от по-модерните антидепресанти.

ТРЕТА ЛИНИЯ

При липса или недостатъчен ефект на кломипрамин се предприемат следните стъпки:

• Продължаване на когнитивно-поведенческата терапия
• Засилване на действието на SSRI с друго серотонинергично лекарство (тразодон, миртазапин, L-триптофан, буспирон) или антипсихотик (кветиапин, оланзапин)
• Комбиниране на кломипрамин и циталопрам

В същото време британското министерство на здравеопазването счита употребата на следните лекарства за неразумно:

• трициклични антидепресанти (различни от кломипрамин)
• селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRIs): велаксин (венлафаксин), симбалта (дулоксетин)
• инхибитори на моноаминоксидазата (МАО-инхибитори): аурорикс (моклобенид), пиразидол
• транквиланти (феназепам, реланиум, клоназепам) - с изключение на кратък (не повече от 2-3 седмици) курс в началото на употребата на SSRI за неутрализиране на възможно временно повишаване на тревожността / li>

Имайте предвид, че тази статия е само за информационни цели и не е инструкция за самостоятелно предписване на лекарства. Написах го, за да можете да проверите предписаното ви лечение за съответствие с европейските стандарти. Ако Вашият лекар не се придържа към горната последователност, тогава силно бих препоръчал да намерите психиатър, който се придържа към принципите на медицината, основана на доказателства.

Статията, в съответствие с основаната на доказателства медицина, предоставя преглед на актуалните данни за лечението на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР). Накратко са очертани епидемиологията, патогенезата, основните клинични прояви, протичането, прогнозата и диференциалната диагноза на ОКР. Подробно е разгледана водещата серотонинергична хипотеза за развитието на заболяването. Основният фокус е върху прегледа на основани на доказателства проучвания за различни аспекти на лекарствената терапия за OCD, предимно използването на инхибитори на обратното захващане на серотонин. Представени са психометрични методи за диагностициране и проследяване на динамиката и симптомите на ОКР в хода на терапията. Въз основа на анализа на литературните данни и собствения ни опит се предлага оригинален алгоритъм за лечение на ОКР.

Разпространението на обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР) в общата популация е 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. et al., 1994; Tiganov A.S., 1999). Заболяването се среща в приблизително равни пропорции при мъжете и жените и обикновено започва в юношеска възраст (една трета от случаите преди 15-годишна възраст). Повече от половината пациенти с ОКР се появяват за първи път преди 21-годишна възраст (средно 19,8 ± 1,9 години). Общите разходи на обществото (преки и непреки разходи) за лечение на пациенти с ОКР в САЩ през 1993 г. възлизат на 8,4 милиарда долара (Dupont R. et al., 1995).

Като цяло въпросът за етиологията и патогенезата на ОКР остава недостатъчно ясен. Невробиологичната теория на OCD се подкрепя от множество открития за различни неврологични нарушения при пациенти, включително травма на мозъка, включително травма при раждане, епилепсия, хорея на Сиденхам и хорея на Хънтингтън. Прегледът често разкрива патология на ЕЕГ и аномалии в невропсихологичните изследвания. При деца е описан и специален вариант на ОКР след β-стрептококова инфекция от група А. В момента са натрупани голямо количество данни, показващи аномалии в структурите, контролирани от серотонинергичната система. Последните проучвания, използващи техниката на позитронно-емисионната томография (PET), показват интерес към тези пациенти в орбиталната извивка на фронталните лобове и лимбичните структури на мозъка, т.е. области, богати на серотонинергични неврони, както и каудалното ядро. Засиленият метаболизъм на глюкоза в тези структури изчезна след курс на лечение със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs) (Baxter L. R. et al., 1992; Gross R. et al., 1998, и др.)

През последните години има все повече доказателства, че допаминовата система също участва в патогенезата на ОКР. Клинично доказателство за това е високата коморбидност на ОКР със синдрома на Турет (40-60%), както и тясна връзка между стереотипното поведение и неволните движения. В този случай взаимодействието на двете системи очевидно се случва на нивото на базалните ганглии, при което се пресичат както серотониновите пътища от ядрото на шевовете на средния мозък, така и допаминовите пътища от черната субстанция. На това ниво серотониновите неврони упражняват модулиращ (потискащ) ефект върху допаминергичната невротрансмисия, като въздействат върху серотониновите авторецептори, разположени върху допаминовите неврони. При нормална функция на серотонинергичната система активността на допаминергичната невротрансмисия е ограничена. С намаляване на освобождаването на серотонин, способността за потискане на допаминергичната невротрансмисия намалява, в резултат на което се развива дисбаланс между системите и допаминовата активност в базалните ганглии става доминираща. Това може да обясни развитието на някои от симптомите на ОКР, по-специално стереотипно поведение и двигателни нарушения. От базалните ганглии еферентните серотонинергични пътища през цингулатната гируса отиват към кортикалните структури, включително предната кора, с чието поражение се свързва развитието на идеаторни обсесии (Shiloh R. et al., 1999).

Наследствените и генетични фактори също са от несъмнено значение. Конкордантността на разстройството е по-висока при монозиготни близнаци, отколкото при дизиготни двойки. Честотата на обсесиите в близките семейства на пациентите е 2 пъти по-висока, отколкото в популацията (DSM-IV, 1994). Приблизително 20-30% от роднините от първа линия показват симптоми от обсесивно-компулсивния спектър. В допълнение, те често имат други тревожни и афективни разстройства, както и синдром на Tourette (Stein D.J., Hollander E „2002).

Психодинамично ориентираните специалисти традиционно приписват ОКР на фиксиране в гениталния стадий на развитие и регресия към ранния анален стадий, който се свързва с идеи за мръсотия, магическо мислене, амбивалентност и т.н. Това води до хипертрофия на суперегото и включва различни защитни механизми за преодоляване на безпокойството. Въпреки че обсесиите и ритуалите често са изпълнени със символично съдържание, психодинамичният подход не е ефективно лечение на това заболяване и в момента представлява предимно исторически интерес.

Поведенческите психотерапевти обясняват развитието на ОКР от гледна точка на теорията на обучението. Те смятат, че първопричината е появата на тревожност в период с някои специфични събития (например замърсяване или инфекция), което се фиксира като обикновен условен рефлекс. За облекчаване на тревожността пациентът извършва ритуални действия, които, ако са успешни, също се фиксират според типа на условния рефлекс. Въпреки че експерименталните проучвания не подкрепят тази теория, поведенческата терапия в момента е един от водещите психотерапевтични методи за коригиране на ОКР.

Обсесиите (обсесиите) са стереотипно повтарящи се идеи, образи или влечения, причинени от продължителен тревожен афект, които се възприемат от пациента като негови, често безсмислени или дори абсурдни мисли и на които той се стреми да устои по различни начини, включително чрез защитни действия (ритуали или принуди). Последните също се възприемат като безсмислени и прекомерни, но се повтарят от пациента, за да се намали тежестта на нарастващата тревожност поради натрапчиви представи. Като цяло, идейните, афективните и поведенческите компоненти на ОКР са неразривно свързани и се развиват в порочен кръг (виж Фигура 1). Независимо от това, при някои пациенти комппулсиите не винаги придружават обсесиите и не винаги представляват защитно поведение (двигателни актове). Например, принудите могат да бъдат открити като умствена сметка. Обсесиите и принудата, като правило, се изпитват болезнено от пациента, тоест имат егодистоничен характер и водят до намаляване на нивото на социално функциониране.

Обсесивно-компулсивното разстройство в дефиницията на съвременните диагностични критерии се характеризира с натрапчиви мисли (обсесии) или натрапчиви действия, ритуали (компулсии) и най-често с тяхната комбинация (80%). Епидемиологичните проучвания показват, че за разлика от предишните идеи, само при 10% от пациентите тези разстройства са резултат от специална невротична (ананкастична) структура на личността (склонност към съмнения, желание за ред, перфекционизъм, педантичност, ригидност, прекомерно внимание към детайла и т.н. .). ) (Rasmussen SA, Tsuang M.T., 1984; Montgomery S.A., 1993). По-често (около 40%) ОКР се среща при зависими, истерични и неохотни индивиди. Тази диагностична категория като цяло съответства на концепцията за обсесивно-компулсивно разстройство в руската психиатрия, въпреки че някои случаи на постоянни обсесии с изключително претенциозен и абстрактен характер, така нареченият шизо-обсесивен вариант (Zohar J. et al., 2000), изглежда по-разумно да се разглежда в рамките на бавна неврозоподобна шизофрения (шизотипно личностно разстройство).

Ориз. 1.

S. A. Rasmussen и M.T. Tsuang (1984) оценява честотата на различни видове обсесии сред пациенти, които отговарят на съвременните диагностични критерии. В същото време се оказа, че най-честите обсесии със замърсяване (мизофобия) (55%), агресивни обсесивни импулси (50%), обсесивни желания по отношение на симетрията и точността на подреждането на обекти (37%), соматични обсесии (35%). Сред принудите най-честите действия са проверка на извършеното (79%), пране и почистване (58%) и броене (21%). Авторите установяват преобладаване на принудата за миене и почистване сред жените. Много пациенти развиват поведение на избягване в съответствие с техните мания. Например пациентите със страх от замърсяване избягват да използват обществени тоалетни или да се ръкуват с непознати. Често има хипохондрични оплаквания за тяхното здраве при чести посещения при лекари. Някои пациенти имат чувство за вина поради личностни черти на повишена отговорност.

Всички тези признаци доближават обсесиите до други диагностични категории (например социална фобия, соматоформни разстройства или депресия), което изисква внимателна оценка на състоянието на пациента при поставяне на диагнозата. Диагнозата се усложнява и от факта, че пациентите не са склонни да споделят опита си с лекаря. Поради това често се изисква целенасочен разпит. Разликата между първите симптоми на заболяването и правилната диагноза със започване на адекватна терапия е доста голяма и например средно американското население е 17 години (виж фиг. 2). Заболяването се развива постепенно и като правило придобива хроничен вълнообразен характер с периодично засилване или отслабване на симптомите, което често се свързва с провокация на стрес. При 65% от пациентите протичането има неблагоприятен, прогресиращ характер и води до значително нарушение на социалната и трудовата адаптация, при 5% от пациентите, напротив, има епизодично протичане с пълна липса на симптоми в ремисия ( DSM-IV, 1994). Само 10% от пациентите имат спонтанни ремисии, продължаващи повече от година.

Въпреки че при адекватна терапия тежестта на обсесиите може да бъде значително намалена, прогнозата при повечето пациенти като цяло не е много благоприятна. Заболяването, като правило, има хроничен рецидивиращ характер. Прогнозата може да бъде по-добра, ако заболяването е започнало в по-късна възраст, нивото на преморбидна адаптация е достатъчно високо и симптомите на заболяването са умерени или леки. При ранно начало и наличие на личностни разстройства прогнозата се влошава значително. Претенциозните обсесии или ритуални действия, както и добавянето на изразени принуди и липсата на съпротива срещу тях, също влошават прогнозата на хода. Значително усложнява хода на ОКР добавянето на депресия, която според някои данни се наблюдава при почти 80% от пациентите. Идеите за самоубийство са доста често срещани с идейните обсесии, но рядко водят до самоубийство.

Ориз. 2. (от Холандер Е., 1993)

Напоследък, във връзка с успеха на употребата на антидепресанти - инхибитори на обратното захващане на серотонина, се развива активно концепцията за разстройства на обсесивно-компулсивния спектър, в които се постулира и серотонинергичен дефицит (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994 ; Коран LM, 1999; Холандър Е., Симеон Д., 2003). Според някои доклади до 10% от населението страда от обсесивно-компулсивни разстройства (Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).

Тези нарушения включват дисморфофобия, хранителни разстройства (анорексия нервоза и булимия нервоза), хипохондриален синдром, тикове (синдром на Турет, хорея на Сиденхам), импулсивни действия - трихотиломания, периодично експлозивно разстройство (агресивни кожни изблици, пристъпи на клепания), за покупки (ониомания), хазарт (патологични комарджии), пиромания, самонараняване, сексуално агресивно поведение, включително сексуална перверзия и др.), както и редица феноменологично сходни състояния, граничещи с обсесивно-компулсивни разстройства (детски аутизъм, стереотипи , ритуално поведение, сенестопатии, синдром на деперсонализация, катаплексия, ананкастични личностни черти, малки умствени автоматизми на Клерамбо и др.). При всички тези различни и нозологично разнородни състояния, от гледна точка на домашната психиатрия, СИОЗС помагат (Kafka M.R., 1991; Emmanuel N.R. et al., 1991; Barsky AJ, 1992; Swedo S.E., Leonard N L., 1992; Hollander E. et al., 1993; Swedo SE, 1994 и други).

В съответствие със съвременната класификационна концепция състоянието често отговаря едновременно на диагностичните критерии от няколко категории (коморбидност) - най-често това е повтаряща се депресия (50-70%), соматоформно разстройство (30-40%), специфични или прости фобии ( 20-30%), паническо разстройство (20-30%), социална фобия (20-25%), шизофрения (10-15%), както и синдром на Турет, хорея на Сиденхам и постенцефален паркинсонизъм, при които се появяват обсесии при 35-50% от пациентите (DSM-IV, 1994). Около 20-30% от хората с ОКР имат тикове. При 10-15% от пациентите с ОКР, алкохолизъм и злоупотреба с други вещества се придружава, при 5% се наблюдава биполярно разстройство.

Специално проучване за коморбидността на OCD и депресията показва, че 80% от пациентите имат депресивни симптоми, но в повечето случаи се развиват след появата на обсесиите, тоест е вторично (Rasmussen S. A., Tsuang M.T., 1984). При първична депресия с обсесивно мислене („умствена дъвка“) има ясна връзка с депресивни преживявания, упорити идеи за вина, греховност. Тези мисли се възприемат от пациента като естествени, въпреки че могат да бъдат преувеличени и без съпротива. За разлика от манията с депресия, натрапчивите мисли са склонни да са назад. Обсесиите с депресия са с преходен характер и изчезват напълно с депресията. При диференциалната диагноза, в допълнение към последователността на развитие на водещата симптоматика, трябва да се обърне внимание и на дисфоричния нюанс на тревожност и егодистоничния характер на обсесиите при ОКР.

Съвременната терапия на обсесивно-компулсивните разстройства задължително трябва да осигурява комплексен (психотерапевтичен и фармакотерапевтичен) ефект. В същото време основните задачи на лечението са намаляване на тревожността, разрешаване на вътрешния конфликт и постигане на ефективни начини за излизане от стреса. Сред всички класове психотропни лекарства, антидепресантите се оказват най-ефективни. Многобройни проучвания показват, че употребата на бензодиазепини и антипсихотици има предимно симптоматичен (анксиолитичен) ефект, но не засяга симптомите на ядрената обсесия. Нещо повече, екстрапирамидните странични ефекти на класическите антипсихотици могат да доведат до повишени обсесии.

Сред антидепресантите за обсесивно-компулсивно разстройство се използват три групи лекарства: МАО инхибитори (МАО-инхибитори); трициклични антидепресанти (TCAs); селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs) и инхибитори на обратното захващане на норепинефрин (SSRIs). МАО инхибиторите се използват с категорични резултати при лечението на обсесиите от 60-те години на миналия век и сега представляват по-голям исторически интерес. Най-често използваните от тях са фенелзин (нардил), транилципромин (трансамин, парнат) и ниаламид (нуредал) (Rihmer Z. et al., 1982; Jenike M.A. et al., 1989; 1997; Valejo J. et al., 1992 г. и др.).

Сред положителните предиктори за ефективността на МАО инхибиторите при ОКР са открити панически атаки и тежка тревожност. Напротив, така нареченото "шизотипно разстройство на личността" има отрицателна прогностична стойност (Jenike MA, 1989). Тези проучвания са проведени по открит начин, без подходящ плацебо контрол, при малък брой пациенти, така че глобалната ефективност на МАО-инхибитори при ОКР остава неясна. В допълнение, употребата на необратими МАО инхибитори винаги е свързана с висок риск от тежки странични ефекти и лекарствени взаимодействия. Потенциалът на селективните обратими МАО инхибитори при тези състояния не е определен.

Понастоящем повечето изследователи смятат, че най-добрият ефект при ОКР може да се постигне с трициклични антидепресанти и главно кломипрамин (анафранил) (Lopes-Ibor JJ, 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz RJ et al., 1990 и др.). В допълнение към кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, доксепин и дезипрамин са използвани с известен успех (Ananth J. et al., 1981; Jenike MA, 1989, и др.). Повечето от тези проучвания са проведени при малка популация пациенти и без подходящо наблюдение. Терапевтичният ефект на тези антидепресанти е непредсказуем и не е ясно свързан с депресивни симптоми.

J.J. Лопес-Ибор. В същото време 13 от 16 пациенти показват намаляване на обсесивно-фобичните симптоми в рамките на 2-5 дни. Тези данни впоследствие бяха потвърдени в множество проучвания, включително плацебо-контролирани. Подробни прегледи на тези произведения са направени от M. A. Jenike (1989) и S. Montgomery (1993, 1999). Общата ефикасност при перорален или парентерален кломипрамин варира от 40% до 80%. Трябва да се спомене, че плацебо ефектът върху ОКР, за разлика от депресията, е само 5% (Katz R.J. et al., 1990). Средно терапевтичните дози варират от 75 до 300 mg / ден и стабилният ефект след перорално приложение се развива в рамките на 4-6 седмици от терапията, въпреки че при много пациенти се наблюдава значително подобрение още през първите 2 седмици от лечението и при интравенозно приложение администрация - в първите дни. Постигнатият ефект, като правило, изисква поддържаща терапия, резултатите от която при използване на умерени дози от лекарството (75-150 mg / ден) в продължение на 1-4 години (Thoren R. et al., 1980; Katz RJ et al. ., 1990 и др.) бяха доста добри. С прекратяването на кломипрамин, 90% от пациентите развиват обостряне на симптомите.

Особен интерес представляват сравнителните изследвания на кломипрамин с други трициклични антидепресанти: амитриптилин (Ananth et al., 1981), имипрамин (Volavka J. et al., 1985), доксепин (Ananth J., Van den Streen N., 1977), в която имаше значително предимство на кломипрамин за облекчаване на идейни натрапчиви идеи (обсесии), ритуали (компулсии) и фобични симптоми, е убедително показано. По-малко очевидни резултати са получени по отношение на намаляването на симптомите на депресия и тревожност, въпреки че тук кломипрамин е малко по-добър от всички други трициклични антидепресанти.

Повечето изследователи са съгласни, че кломипраминът има изразен независим антиобсесивен ефект, който не е пряко свързан с неговия също толкова мощен тимоаналептичен ефект. С други думи, въпреки че наличието на депресивни или дисфорични преживявания в рамките на обсесивно-компулсивния синдром често повишава глобалната ефективност на кломипрамин, тяхното отсъствие не означава, че лекарството ще бъде неефективно.

Специалното място на кломипрамин сред другите трициклични антидепресанти предопредели развитието на серотонинергичната хипотеза на патогенезата на ОКР, тъй като кломипраминът е 5 пъти по-силен при блокиране на повторното напитване на серотонин, отколкото, например, дезипрамин. В проучване на R. Thoren et al. (1980), по-специално, показа, че клиничният ефект на кломипрамин силно корелира с повишено съдържание на 5-хидроксииндолоцетна киселина (5-OIAA) (основният продукт на метаболизма на серотонина) в цереброспиналната течност, което намалява след курс на терапия . Това може да показва инхибиране на централната серотонинергична активност.

Специално проучване на употребата на кломипрамин при пациенти с обсесивно-фобични разстройства в нашата клиника показа, че нозологичната принадлежност на очертаното обсесивно-компулсивно разстройство не влияе значително върху ефективността на лекарството. Clomipramine е показал еднакво способността си да намалява обсесиите (включително ритуални) както при депресия, така и в рамките на невроза или при неврозоподобна шизофрения. Най-добрите резултати се наблюдават при ограничен набор от обсесии или мон-ритуали (например при често миене на ръцете). При генерализирано ОКР (например при извършване на множество почистващи ритуални действия, доминирането на идеаторни обсесии, граничещи с надценено представяне, и при пациенти с шизофрения с интерпретативни налудни идеи), ефективността на кломипрамин е значително по-ниска.

Начинът, по който кломипраминът се използва за OCD, е малко по-различен от начина, по който се използва при депресия и пристъпи на паника. Първоначалните дози са 25-50 mg / ден, те постепенно се увеличават с 25-50 mg на ден. Терапевтичният ефект обикновено се развива при дози от 225-300 mg / ден. При изразени обсесии с дълъг курс можете незабавно да започнете с интравенозно капково вливане от 25-50 mg / ден с постепенно (за 5-10 дни) довеждане на дозата до 200-250 mg / ден (методът на капкова инфузия прави не се различава от това за депресия). При резистентни обсесии преходът към интравенозно приложение на кломипрамин често е по-ефективен от пероралното приложение (Koran L. M., et al. 1997; Fallon V. A. et al., 1998). Курсът на лечение е 2 седмици. По-често интравенозната инфузия на кломипрамин (100-125 mg / ден) се комбинира с перорално приложение (100-200 mg / ден). В същото време през първите часове след инфузията е необходимо да се следи кръвното налягане. За да се предотврати ортостатичен колапс, пациентът трябва да бъде в хоризонтално положение още един час след края на инфузионната терапия с кломипрамин. Когато се постигне ефектът, който обикновено настъпва в рамките на първите две седмици от терапията, те преминават към перорално приложение на лекарства, което трябва да продължи още 4-6 месеца и при тежки обсесии, причиняващи социално дезадаптиране, и по-дълъг период. В този случай от клинициста се изисква, първо, да постигне намаляване или изчезване на обсесиите и, второ, да определи минималната доза кломипрамин, която ще бъде достатъчна за овладяване на обсесивните симптоми, но няма да причини неадаптивни странични ефекти. В случай на решение за отмяна на терапията, дозата също трябва да се намалява много постепенно, тъй като рязкото спиране на лекарството, като правило, води до възобновяване на обсесивно-компулсивните преживявания и може да причини синдром на "оттегляне".

Лекарството като цяло се понася добре от пациентите и не предизвиква обостряне на симптомите на тревожност, както се отбелязва при употребата му при панически атаки. Основните нежелани реакции включват антихолинергични явления (нарушения в акомодацията, запек, задържане на урина, сухота в устата, объркване), ортостатична хипотония, по-рядко кардиотоксични ефекти (необходим е мониториране на ЕКГ) и намаляване на гърчовия праг.

Така по отношение на антиобсесивния ефект кломипраминът не само превъзхожда всички други трициклични антидепресанти и ниаламид, но и бензодиазепиновите транквиланти и минорните антипсихотици, традиционно препоръчвани за тази цел. Clomipramine е може би най-доброто лекарство за лечение на OCD. Това се отнася както до ефекта му върху обсесивно-компулсивното ядро ​​на самото разстройство, така и върху симптомите на тревожност и депресия, съпътстващи основните преживявания.

От особен интерес за развитието на серотонинергичната хипотеза за патогенезата на OCD е ефикасността на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs). Факт е, че кломипраминът и особено неговият основен метаболит, десметилкломи-прамин, също имат силна способност да блокират повторното пиене на норепинефрин. Към днешна дата при OCD, включително в рандомизирани плацебо-контролирани проучвания (RCT), ефектът на флувоксамин е добре проучен (Greist JH, 1990; Jenike M.A., et al., 1990; Tamimi R., et al., 1991; Goodman WK et al., 1992,1996; Granenov GM, Mosolov SN, 2003; Wakatani E., et al., 2005 и др.), флуоксетин (Pigott TA et al., 1990; Hantouche E., 1993; Montgomery S. et al., 1993; Tollefson GD et al., 1994; Jenike MA, 1997; Zitterl W. et al., 1999 и др.), sertralina (Chouinard G. et al., 1990; Greist J. et al. , 1995; Bisserbe JC et al., 1997; Kronig M. et al., 1999; Koran L. et al., 2002 и др.), пароксетин (Zohar J., Judge R., 1994, 1996; Wheadon DA et al. al., 1995; Steiner M. et al., 1995; Hollander E. et al., 2003; Kamijima K. et al., 2004; Stein DJ et al., 2007 и др.) и циталопрам (Stein DJ, et al. al., 1996; Montgomery SA et al., 2001; Marazziti D., et al., 2001 и др.). Всички тези лекарства се оказаха доста ефективни (т.е. превъзхождат плацебо) както по отношение на намаляването на идейните обсесии, така и по отношение на ритуалните действия, независимо от това колко изразени са съпътстващите депресивни симптоми, а също така имаха и антирецидивиращ ефект при продължителен период от време. -срочна терапия. Есциталопрам не само превъзхожда плацебо по ефикасност, но и сравнителното лекарство пароксетин (Stein D.J. et al., 2007), а също така има по-добър ефект срещу рецидив в сравнение с плацебо (Fineberg N.A. et al., 2007).

Директните двойно-слепи сравнителни проучвания на кломипрамин и SSRI, както и сравнението на отделните SSRI помежду си, както и няколко метаанализа на тези произведения не разкриват значителна разлика между лекарствата (Greist J. et al., 1995; Stein D., et al., 1995; Milanfranchi A. et al., 1997; Lopez-Ibor J. et al., 1996; Janicak Ph. G. et al., 1997; Montgomery S., Zohar J. , 1999; Pigott TA, Seay SM, 1999; Zohar J. et al., 2000; Mundo E. et al., 2000 et al.), Въпреки че размерът на ефекта е малко по-висок за кломипрамин. Това отчасти се дължи на факта, че въпреки че кломипраминът не е селективен инхибитор на повторната напитка на серотонин, той е 2 пъти по-мощен от флувоксамин и 4 пъти по-мощен от флуоксетин в серотонинергичното си действие (Мосолов С.Н., 1995).

Ефектът на SSRI се развива доста бързо (вече на 2-4 седмици от лечението) и постепенно се увеличава с 8-12 седмици. В същото време първоначалното подобрение е силно свързано с цялостната ефективност на антидепресанта. Терапевтичните дози на лекарствата са близки до максималните и средно по-високи, отколкото при лечението на депресия. За флувоксамин те са 150-300 mg / ден, флуоксетин - 40-80 mg / ден, сертралин - 150-250 mg / ден, пароксетин - 40-60 mg / ден и циталопрам - 40-60 mg / ден, есциталопрам - 10-20 mg / ден (Jefferson JW et al. 1996; March JS et al. 1997; Zohar J. et al. 2002). В същото време при някои лекарства е установена пряка връзка между дозата и ефикасността (Wheadon D.A. et al., 1995; Montgomery S.A. et al., 2001). Тези данни са в съответствие с резултатите от експериментални проучвания, показващи, че десенсибилизацията на орбитофронталните серотонинови рецептори става забележима само след продължителна употреба на високи дози SSRIs (El Mansari M. et al., 1995).

Нашите собствени проучвания потвърдиха значителните предимства на серотонинергичните антидепресанти (кломипрамин и флувоксамин) пред норадренергичните антидепресанти (дезипрамин) за намаляване на обсесивно-фобичните симптоми, независимо от диагностичната рамка (виж Фиг. 3). В този случай ефектът, т.е. не по-малко от 25% намаляване на симптомите по скалата Y-BOCS, след 2 месеца терапия се наблюдава при 50-70% от пациентите (виж Фиг. 4). Значителни разлики се наблюдават още след 2-4 седмици терапия, те прогресивно се увеличават до 12-тата седмица от лечението. Ефектът на кломипрамин се развива по-бързо и през първите седмици от терапията той е малко по-добър от флувоксамин както по отношение на скоростта на намаляване на симптомите, така и по броя на отговорите (вж. Фигури 3 и 4). Тези разлики практически изчезват от 4-6-та седмица на лечението и след 3 месеца кломипраминът вече е малко по-нисък от флувоксамин.

Ориз. 3 (намаляване на симптомите на Y-BOCS)
Намаляване на резултата по Y-BOCS

Продължителността на терапията със SSRI е средно около 3 месеца, но в някои проучвания е била повече от две години (Montgomery S. A., 1997). В повечето случаи, в рамките на една година след прекратяване на лечението, обсесивно-компулсивните симптоми се възобновяват, въпреки че при редица пациенти се наблюдават по-стабилни ремисии (Hantouche E., 1993, Montgomery SA, 1997), особено когато са подкрепени от адекватна психотерапия . При провеждане на поддържаща терапия СИОЗС имат несъмнено предимство пред кломипрамин, тъй като се понасят значително по-добре и субективно по-добре се възприемат от пациентите. Понастоящем е общоприето, че е необходима поне една година терапия със серотонинергични антидепресанти (Jefferson J.W. et al., 1996; March J.S. et al., 1997; Zohar J. et al., 2002, и други). Ако се вземе решение за отмяна на ефективна превантивна терапия, това трябва да става много постепенно, като дозата се намалява с 20-30% на всеки 2-3 месеца.

Ориз. 4.

Сред другите антидепресанти миртазапин в дози от 30-60 mg / ден превъзхожда плацебо в двойно-слепия период на отнемане след отворената фаза на проучването (Koran L. M. et al., 2005). Добавянето на миртазапин към циталопрам не води до повишаване на ефикасността в сравнение с добавянето на плацебо, но се свързва с по-бързо начало на действие (Pallanti S. et al., 2004). В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, венлафаксин (селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин и норепинефрин) не показва ефект върху OCD (Yaryura-Tobias JA, Neziroglu FA, 1996), но размерът на пробата, дозата и продължителността на проучването бяха недостатъчни. В двойно-сляпо кръстосано проучване с пароксетин, двете лекарства са еднакво ефективни (Denys D. et al., 2003).

Психофармакотерапевтичен анализ, т.е. Селективната ефикасност на серотонинергичните антидепресанти при ОКР предполага поне две важни констатации. Първо, като диагностична категория, OCD трябва да се диференцира както от тревожни разстройства, така и от депресия. И в този смисъл ICD-10 е по-съвършена класификация в сравнение с DSM-IV. При тревожни разстройства, като атаки на паника, много TCA са полезни, докато при обсесивни компулсии е полезен само кломипрамин. Тревожно-фобичните симптоми при ОКР несъмнено са неразделна част от цялостния синдром, тъй като те се редуцират напълно само под въздействието на инхибитори на повторната напитка на серотонин, но не и под въздействието на бензодиазепинови транквиланти или други анксиолитични средства. Второто важно заключение е очевидният интерес (липса на функция) на серотонинергичните централни структури. Директното увеличаване на съдържанието на серотонин в синаптичната цепнатина очевидно може да обясни по-бързия и доста селективен ефект на пресинаптичните инхибитори на поглъщането на серотонин в сравнение с депресията.

По този начин, настоящият патогенетичен подход към лечението на ОКР изглежда е засилването на серотонинергичната невротрансмисия чрез използването на инхибитори на повторното лечение на серотонин (кломипрамин, SSRI). Поради непрякото засилване на допаминергичното предаване чрез 5-HT2A, 1-авторецептори, в някои случаи добавянето на допаминови блокери - антипсихотични лекарства (пимозид, халоперидол, рисперидон и др.) също е ефективно И накрая, при тежки лекарства -резистентни пациенти в 30% -50% в случаите, хирургична интервенция - стереотактична цингулотомия помага, въпреки че развитието на сериозни усложнения, включително конвулсивен синдром, значително ограничава използването му (виж фиг. 5).

При липса или недостатъчност на ефекта в рамките на 2-3 месеца от лечението, първо трябва да се преоцени правилността на диагнозата и съответствието на пациента с терапевтичния режим. Ако има определена положителна динамика в състоянието на пациента, тогава, очевидно, е препоръчително да продължите терапията в същите или малко по-високи дози за още 2-3 месеца.

Ориз. 5. Патогенетичен подход за лечение на ОКР

При липса на ефект на едно лекарство, което се наблюдава при около 30-50% от пациентите (Montgomery SA, 1993; Stein DJ, et al., 2001 и др.), в някои случаи ефектът на други серотонинергични антидепресанти може да се очаква, тъй като въпреки общия механизъм на действие на тези съединения е структурно различен и могат да действат върху различни видове серотонинови рецептори (Greist T.N. et al., 1995; Pigott T.A., Seay S.M., 1999 и др.).

За да засилите серотонинергичния ефект на антидепресантите, можете да опитате добавянето на соли на литиева или валпроева киселина, както и топирамат, който е особено ефективен при коморбидно биполярно разстройство, както и при нарушаване на контрола на импулсния двигател. (Rasmussen SA, 1984; Greist J.M., 1990; Pigott T.A., et al., 1991; McDougle CJ et al., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. et al., 2006, 2006, и др.) Известно е, че литият насърчава освобождаването на серотонин в синаптичните терминали. Поради това се засилва невротрансмисията и може да се очаква известно повишаване на ефективността. За целта обикновено се използват 600-900 mg литиев карбонат на ден. Трябва обаче да внимавате за развитието на "серотонинов" неврологичен синдром. По същите причини трябва да се избягва комбинираната употреба на серотонинергични лекарства с L-триптофан, фенфлурамин или МАО инхибитори, въпреки че в особено тежки и терапевтично резистентни случаи тези комбинации могат да бъдат ефективни.

Както знаете, L-триптофанът е естествен предшественик на серотонин и допълнителното му приложение в доза от 6-8 g на ден е особено оправдано в случай на намаляване на синтеза или изчерпване на серотониновите запаси, например поради продължително употреба на серотонинергични антидепресанти. Терапевтичният ефект обикновено става очевиден след 1-2 седмици терапия, но при някои пациенти, при продължаване на лечението, той има тенденция да се изчерпва (Rasmussen S. A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Действието на L-триптофан може да се засили чрез прилагане на инхибитори на чернодробната пиролаза (разрушителен ензим) - никотинова киселина или никотинамид (Chouinard G. et al., 1977), както и пиридоксин (витамин В6) и аскорбинова киселина (витамин C), които също участват в синтеза на серотонин. В допълнение към "серотониновия" синдром, употребата на L-триптофан може да развие еозинофилия, миалгии и имунни нарушения.

Фенфлурамин и МАО инхибиторите увеличават освобождаването на серотонин от нервните окончания и са неефективни след продължителна употреба на SSRI (Hollander E. et al., 1990). Фенфлурамин наскоро беше преустановен поради потенциално висок риск от сърдечна токсичност.

Друга възможност при липса на ефект и особено при развитие на обсесии в рамките на неврозоподобна шизофрения или коморбидност със синдрома на Турет и други двигателни нарушения е добавянето на антипсихотици (главно пимозид или халоперидол) в индивидуално подбрани дози, като се толерантност към сметката (Delgado RL et al., 1990; Hantouche E., 1993; McDougle CJ et al., 1994; Sasson Y. et al., 1997; Kolyutskaya E.V., 1999). Това обаче трябва да се прави с повишено внимание, тъй като екстрапирамидните странични симптоми могат да увеличат обсесията. Затова през последните години се дава предпочитание на атипичните антипсихотици. RCT показва по-висока ефикасност в сравнение с плацебо за добавяне на рисперидон към SSRIs (Ravizza L. et al., 1996; Me Dougle CJ et al., 2000; Hollander E. et al., 2003; Li X. et al., 2005; Erregovesi S. et al., 2005), оланзапин (Bogetto E et al., 2000; Bystrisky A. et al., 2004; Shapira N. A. et al., 2004) и кветиапин (Denys D. et al., 2004 ; Fineberg NA et al., 2005, 2006). Има и данни от открити проучвания за ефективността на добавянето на арипипразол (Connor K.M. et al., 2005; da Rocha E E, Corea N., 2007).

Сравнението на рисперидон и кветиапин като лекарства за увеличаване на SSRI при ОКР не разкрива разлика в тяхната ефективност (Maina G. et al., 2008). Като цяло, мета-анализите на проучвания за повишаване на ефективността на SSRI с атипични антипсихотични лекарства показват положителен баланс, особено по отношение на рисперидон (Bloch M.N. et al., 2006; Skapinakis R. et al., 2007).

Въпреки че няма подходящ антиобсесивен ефект в спектъра на действие на анксиолитици (транквиланти), комплексното назначаване на тези съединения с антидепресанти при лечението на резистентни пациенти е напълно подходящо, тъй като те омекотяват тревожния компонент на обсесиите и са особено ефективни, когато се комбинират с други тревожни разстройства. За тези цели е по-добре да се използва клоназепам в доза от 1-4 mg / ден (Hewlett WA et al., 1992; Crokett VA et al., 2004) или буспирон в доза от 20-40 mg / ден, който е агонист на 5 HT1A-серотониновите рецептори и открива, според предварителните данни, способността да засилва ефекта на флуоксетин при резистентни пациенти с обсесии (Markovitz A. et al., 1989; Pato MT et al., 1991; McDougle CJ et al., 1993; Grady T., et al., 1993). Въпреки това, сляпо плацебо-контролирано проучване от Pigott TA et al. (1992) не откриват засилване на действието на кломипрамин. Буспирон се понася добре, но не трябва да се комбинира с МАО инхибитори поради възможността за повишаване на кръвното налягане, както и халоперидол поради повишаване на концентрацията му в кръвната плазма. В едно RCT добавянето на пиндолол към пароксетин е било успешно (Dannon P.N. et al., 2000), но добавянето на пиндолол към флувоксамин няма ефект (Mundo E. et al., 1998).

При някои пациенти, поради засилването на процеса на намаляване на плътността и чувствителността на постсинаптичните рецептори (задействане на феномена на фармакологична адаптация на рецепторите), свързването на тразодон или миртазанин, който е антагонист на 5 HT2 рецептори, може да бъде ефективно (Hermesh N. et al., 1990; Pigott TA et al., 1992; Pallanti S. et al., 2004). Лекарствата също имат ясно изразен независим анксиолитичен ефект. Открити проучвания показват ефикасността на антиандрогенно лекарство - ципротерон (Casas M. et al., 1986), антагонист на глутаминовите рецептори - riluzole (Coric V. et al., 2005), NMDA антагонист на мемантиновите рецептори (Poyurovsky M. . et al., 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-ацетилцистеин (Lafleur DL et al., 2006), гонадотропин освобождаване на хормоналния аналог на трипторелин (Eriksson T., 2007). Настоящите препоръки за лекарствена терапия за ОКР въз основа на анализа на основани на доказателства клинични проучвания са обобщени в Таблица 1.

При тежки, нерезистентни към лекарства обсесии, нелекарствените методи на терапия се прибягват до: електроконвулсивна (ECT), транскраниална магнитна стимулация (TMS), дълбока мозъчна стимулация (GM), стереотаксична предна капсулотомия или цингулотомия (Mindus R, Jenike MA , 1992; Husain M. Et al., 1993; Maletzky V. et al., 1994; Greenberg BD et al., 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. et al., 2001; Mosolov S.N., JL, 2002; et al., 2005; Mantovani A. et al., 2006; Greenberg BD et al., 2006).

Забележка. A - най-надеждните данни, доказателства, получени от няколко рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания и/или от мета-анализ на няколко RCT; B - ограничени положителни доказателства, получени в поне едно RCT; C - Доказателства от неконтролирани проучвания или проучвания от серии казуси / експертно мнение; D - хетерогенни резултати, положителни RCT, последвани от приблизително равен брой отрицателни проучвания.

На всеки етап от лечението на ОКР е изключително важно да се комбинират биологични терапии с психотерапия, която трябва да се провежда интензивно и продължително. Най-ефективна е поведенческата психотерапия (постепенно увеличаване на излагането на тригерни ситуации с цел десенсибилизиране). За разлика от медикаментозната терапия, след отмяната на която има чести екзацербации на симптомите на ОКР, постигнатият от поведенческата психотерапия ефект продължава няколко месеца или дори години. Компулсиите са склонни да реагират по-добре на психотерапията, отколкото обсесиите. Общата ефективност на поведенческата психотерапия е приблизително сравнима с фармакотерапията и възлиза на 50-60%, но за съжаление много пациенти отказват да участват в нея поради страх от повишена тревожност. Използват се също групови, рационални, психообразователни (обучаване на пациента да се разсейва от други стимули, които облекчават тревожността), аверсивни (използване на болезнени стимули, когато се появят обсесии), когнитивни, семейни и някои други методи на психотерапия (Zohar J., Insel TR, 1987; Jenike M.A. et al., 1990; Abramowitz JS, 1997; Stein DJ et al., 2001 и др.). Необходимо е и провеждане на различни социално-рехабилитационни мерки.