Хирургичното лечение на рана може да бъде първично или вторично.
Целта на първичното хирургично лечение на рана е да се предотврати развитието на супурация, да се създадат благоприятни условия за заздравяване на раната и да се възстанови функцията на увредената част на тялото в най-кратки срокове.
Вторичното хирургично лечение на раната се извършва за лечение на инфекциозните усложнения, които са се развили в нея.
Първична хирургия на рани
При първичното хирургично лечение на рани се извършват общо пет или повече хирургични техники.
Дисекция на раната.
Изрязване на мъртва тъкан и тъкан със съмнителна жизнеспособност.
Откриване и отстраняване от раната на малки костни фрагменти, лишени от периоста, чужди тела, кръвни съсиреци.
Крайното спиране на кървенето, т.е. лигиране на кръвоносни съдове, съдов шев или протезиране на големи ранени съдове.
При наличие на условия - различни варианти за остеосинтеза, зашиване на сухожилията и нервните стволове.
Първичен кожен шев или рана тампонада.
Откриването по време на хирургичното лечение на рана от нейното проникване в плевралната, коремната или друга естествена кухина на тялото служи като индикация за промяна в плана на хирургическата интервенция. В зависимост от конкретната клинична ситуация се извършват зашиване на открит пневмоторакс, затворен дренаж на плевралната кухина, широка, ставна капсулна става и други хирургични процедури.
Изложените по-горе разпоредби убеждават, че хирургичното лечение на рана до голяма степен е диагностично. Пълна и точна диагностика на наранявания, чужди тела е едно от най-важните условия за успешната операция и неусложнен ход на следоперативния период.
Дисекцията на фасцията е необходима за цялостни манипулации дълбоко в раната. Несекционната фасция възпрепятства размножаването на ръбовете и инспектирането на дъното на канала на раната.
Ако има съмнение за проникване на раната в серозната кухина, лумена на кухия орган и невъзможността за надеждно установяване на това чрез изследване, се показва вулнеография. В ранения канал без усилия се вкарва катетър. Пациентът на операционната маса получава позиция, в която контрастираната зона е под раната. 10 до 40 ml водоразтворимо контрастно вещество се въвеждат чрез катетър и се прави рентген в една или две проекции. Вулнеографията значително улеснява диагностицирането на дълбоки, синусни ранени канали, проникващи в кухината.
В случай на множество, особено простреляни рани в проекцията на големи съдове, има индикация за извършване на интраоперативна ангиография. Пренебрегването на това правило може да има тежки последици. Даваме клинично наблюдение.
Ф., 26-годишен, ранен от разстояние 30 метра с заряд от глупости. Доставен в централната болница след 4 часа в състояние на хеморагичен шок III с.л. На предната стена на корема, предно-вътрешната повърхност на лявото бедро, имаше 30 изстрели. Нямаше пулс по артериите на левия крак. Появиха се симптоми на широко разпространен перитонит и интраабдоминално кървене. След противошокови мерки е извършена спешна лапаротомия, зашит е 6 рани на илеалното черво. Кръвните съсиреци бяха отстранени от ретроперитонеалното пространство, беше зашит пределен дефект в стената на лявата външна илиачна артерия. Появи се пулсация на бедрената артерия. Пулсът обаче не е открит в артериите на левия крак. не се извършва. Отсъствието на пулс в артериите на стъпалото се обясняваше със спазъм на артериите. Пациентът е преместен на 3 дни след операция в изключително тежко състояние с исхемия на левия крак 3А чл. и анурия. По време на операцията са открити рана на лявата бедрена артерия с размери 1,5 × 0,5 см, тромбоза на бедрената артерия и вена. Не беше възможно да се възстанови основният приток на кръв в крайника. Извършва се на нивото на горната третина на бедрото. Пациентът почина от остра бъбречна недостатъчност.
Така по време на първата операция раната на голяма артерия извън интервенционната зона не беше разпозната. Артериографията след зашиване на раната на външната илиачна артерия би позволила да се диагностицира рана на бедрената артерия.
Педиканските изследвания подлежат на прободни рани на гръдната стена, разположени на предната повърхност под 4 ребра, отстрани - под 6 ребра и на гърба - под 7 ребра. В тези случаи вероятността от нараняване на диафрагмата. Ако по време на PCP се установи проникването на раната в плевралната кухина, дефектът в междуребреното пространство трябва да се разшири с дисекция на тъканите до 8-10 см, за да се изследва съседната част на диафрагмата. Еластичната диафрагма лесно се измества от лагери в различни посоки и се инспектира на голяма площ. Редки съмнения относно целостта на диафрагмата могат да бъдат разрешени с помощта на диагностична лапароскопия.
Ексцизията на нежизнеспособна тъкан е съществена стъпка в хирургичното лечение на рана. Неотстранената некротична тъкан причинява продължителен курс на супурация в раната с възможен изход при изчерпване на раната и сепсис. При обработка в първите часове след нараняване девитализираните тъкани са по-малко видими, което затруднява пълното извършване на некректомия. Неразумният радикализъм води до загуба на жизнеспособна тъкан. Некрозата се разпознава по загубата на анатомична връзка с тялото, макроскопско разрушаване на структурата и отсъствие на кървене от разреза. Първичната некроза на кожата при синини, огнестрелни рани обикновено не се простира на повече от 0,5-1,5 см от ръба на дефекта. Подкожната мастна тъкан, погълната от кръв, замърсена с чужди частици, лишена от надеждно кръвоснабдяване, трябва да бъде изрязана. Нежизнените фасции губят присъщия си цвят и блясък, стават скучни. Нежизнеспособен мускул губи естествения си ярко розов цвят и еластичност, не реагира на пресичане. Линията на рязане не кърви. Трябва да се отстранят малки, свободно лежащи, често многобройни костни фрагменти. Пестеливата версия на първичната операция често води до необходимостта от повторно лечение на огнестрелна, натрошена рана след 2-3 дни в условия на по-ясно определени граници между живи и мъртви структури.
Вторична ранна хирургия
С развитието на супурация, в допълнение към общите симптоми на гнойна инфекция, се наблюдава хиперемия на кожата, локално повишаване на температурата, подуване и инфилтрация на тъканите, гноен секрет, лимфангит и регионален лимфаденит. В раната се определят области на некроза на тъканите и фибриновото наслагване.
Анаеробната неспорообразуваща инфекция усложнява хода на раните на шията, коремните стени и таза при замърсяване със съдържанието на устната кухина, фаринкса, хранопровода и дебелото черво. Този инфекциозен процес обикновено протича под формата на флегмон: целулит, фасциит, миозит. Полетата на некроза на подкожната мастна тъкан и фасцията имат сиво-мръсен цвят. Материите са наситени с кафяв ексудат с остра неприятна миризма. Поради тромбоза на кръвоносните съдове засегнатите тъкани почти не кървят, когато се изрязват.
С клостридиалната инфекция значително нарастващата тъкан привлича вниманието. Тъканите имат безжизнен вид. Подутите скелетни мускули имат тъп цвят, лишени са от еластичност, еластичност и естествен модел. Когато се захващат с инструменти, мускулните снопове се счупват и не кървят. Няма неприятна миризма, за разлика от неспорообразуващата инфекция.
Операция за отстраняване на субпурационния субстрат и осигуряване на пълен изтичане на гноен ексудат от раната е вторично хирургично лечение, независимо дали първоначалното хирургично лечение на раната е предшествано или не. Посоката на разреза се определя чрез изследване и палпиране на зоната на увреждане. Диагностичната информация за локализацията и размера на гнойните ивици се дава чрез рентген, фистулография, КТ и.
Изготвил и редактира: хирургGOU VPO Ижевска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия
Отделение по болнична хирургия
с курс на реанимация и анестезиология
лечение на RAS
Учебно ръководство
UDC 616-001.4-089.81 (075.8)
Състави: Доктор., Асистент, отделение по болнична хирургия SV Сисоев; Доктор по медицина, доцент, ръководител на катедрата по болнична хирургия BB Капустин; Кандидат по медицински науки, доцент на катедрата по травматология, ортопедия и полева хирургия AM Романови.
рецензенти: Ръководител на катедрата по обща хирургия ГО ВПО "Башкирски държавен медицински университет на Роздрав", д.м.н., професор MA Nartaylakov; Ръководител на катедрата по хирургични заболявания с курсове по урология, ендоскопия, радиология, FPK и PPS GOU VPO "Тюменска държавна медицинска академия на Роздрав", д.м.н., професор AM Mashkin.
Наръчникът разглежда хирургичното лечение на рани и рани на меките тъкани и кухини. Класификации на процеса на рани, първичното хирургично лечение на рани в мирно и военно време. Беше обсъдена превенцията на хирургичната инфекция. Наръчникът е предназначен за студенти от медицинския и педиатричния факултет.
Лечение на рани: Учебник / съст. SV Сисоев, Б.Б. Капустин, А.М. Романови. - Ижевск, 2011 .-- с. 84.
UDC 616-001.4-089.81 (075.8)
Общи характеристики и основни принципи на хирургично лечение на рани
рана - увреждане на тъканите, придружено с нарушение на целостта на кожата и лигавиците. под рана те разбират процеса на увреждане на тъканите, цялата сложна и многостранна съвкупност от онези патологични промени, които неизбежно настъпват както в областта на самия ранен канал, така и в цялото тяло поради открити увреждания.
Реакцията на тялото към нараняване: болка; загуба на кръв (кървене); шок; резорбтивна треска; инфекция на раната; изтощение на раната.
Микробното замърсяване е неизбежно при всяка рана: първична, вторична, болнична.
Инфекцията на раните е патологичен процес, причинен от развитието на микроби. Развитието на микробите се насърчава от: кръвни съсиреци, мъртви тъкани, асоциация на бактерии, лоша аерация, лош отлив; тъканна хипоксия; поражение на BWA; лъчева болест; загуба на кръв, шок; изтощение; витамин недостатъци.
Според степента на инфекция е обичайно да се разграничават асептични, прясно заразени (замърсени) и гнойни рани.
Заразени (бактериално замърсени) рани - рани, нанесени извън операционната зала в рамките на 48-72 часа от датата на увреждане. Микроорганизмите навлизат в раната с раняващ предмет или от кожата на жертвата. Висока вероятност от заразяване на огнестрелни рани и рани със замърсяване на земята, както и рани със значително размножаване на тъканите. Броят на микроорганизмите в прясно заразена рана не надвишава „критичното ниво“, т.е. 10 5 -10 6 микробни клетки, или по-скоро единици, образуващи колонии (CFU) в 1 g тъкан, 1 ml ексудат или 1 cm 3 от повърхността на раната. Има клинични признаци на възпаление в такава тъкан и често се наблюдава системна възпалителна реакция на тялото. В този случай процесът на рана може да се развие по два начина: или възпалението спира и раната заздравява по първоначално намерение, или натрупването на микроби в областта на травматичния дефект, засяването достига и често надвишава „критичното ниво“. Такава рана се нарича гноен вторичен, ох първичен гноен раната се казва в случай, когато се образува след хирургично лечение на гнойния фокус при остри гнойни заболявания на меките тъкани (абсцес, флегмон).
Гнойни рани се различават от прясно заразените по наличието на инфекциозен процес в тях с всички класически признаци на възпаление (болка, подуване, хиперемия, треска и нарушена функция на увредената зона).
Основният метод за лечение на рани е тяхното хирургично лечение. Под това имаме предвид хирургическа интервенция, насочена към създаване на най-благоприятни условия за заздравяване на рани и предотвратяване на инфекция на раната, която може да възникне и да се развие. Практически хирургичното лечение на рани се състои в дисекция на рана и изрязване на нежизнеспособни и замърсени участъци на увредените тъкани, спиране на кървенето с отстраняване на разлята кръв, кръвни съсиреци и чужди тела от кухината на раната.
Разграничете първичното и вторичното хирургично лечение на рани.
Първична хирургия на рани- първата хирургическа интервенция, извършена според първичните показания, т.е. за самата щета. Основната задача е да се създадат неблагоприятни условия за развитие на ранна инфекция и да се осигури бързо зарастване на раната.
Основното хирургично лечение, в зависимост от продължителността на операцията, се разделя на ранно, забавено и късно. под ранно форазберете операцията, извършена преди видимото развитие на инфекциозен процес на рани, т.е. през първия ден (24 часа) от момента на нараняване. Извиква се хирургично лечение, извършено през втория ден (от 24 до 48 часа) забавени сексуални работницирани. В случаите, когато първичното хирургично лечение се извършва при наличие на развиваща се инфекция на раната (обикновено след 48 часа от момента на нараняване), операцията се нарича късен PHOR.
Вторична ранна хирургия- хирургическа интервенция, взета според вторични показания, т.е. поради промени в раната, причинени от инфекция на раната (инфилтрация, подуване, супурация, флегмон).
Съдържание на темата "Хирургично лечение на рани.":1. Заздравяване на рани по първичен начин. Заздравяване на рани по вторично намерение. Изцеление под крастата.
2. PHO. Хирургично лечение на рани. Първично хирургично лечение на рана. Вторично хирургично лечение на рани.
3. Съдов шев. Carrel бод. Съдовият шев на Каррел в модификацията на Морозова. Етапи на съдовия шев.
4. Операции на вените на крайниците. Венозна. Пункция на вената. Venesection. Дисекция на вена. Техниката на венепункция, венекция.
5. Зашиване на сухожилията. Показания за зашиване на сухожилието. Техника за зашиване на сухожилията.
6. Зашиване на нерва. Показания за зашиване на нервите. Целта на нервното омрежване. Техниката на зашиване на нерва.
PECVD. Хирургично лечение на рани. Първично хирургично лечение на рана. Вторично хирургично лечение на рани.
под първично хирургично лечение огнестрелни и травматични рани разбират хирургическа интервенция, състояща се в изрязването на нейните ръбове, стени и дъно с отстраняване на всички повредени, замърсени и кръв, напоени с тъкани, както и чужди тела.
Целта на хирургичното лечение на рани - предотвратяване на инфекция на раната и остро нагноене на раната и, следователно, бързо и пълно зарастване на раната.
Първична хирургия на рани произведени в първите часове след раняване. Дори при косвени признаци на некроза (раздробяване, замърсяване, изолиране на увредените тъкани) увредените тъкани се изрязват.
Ранна хирургия в първите дни след нараняване, с директни признаци на некроза (гниене, разпадане на некротична тъкан) и нагъване на раната се нарича вторична.
Изрязване на ръбовете на раната по време на първичното хирургично лечение.За добър достъп до кожата навити краища изрязан с два полуовални разреза в здрави тъкани, като се вземе предвид топографията на големи анатомични образувания в този регион и посоката на кожните гънки (фиг. 2.29).
Изрязване на кожата неговите смачкани, смачкани, разредени и рязко цианотични области трябва да бъдат премахнати. Цианоза или тежка хиперемия на кожата обикновено показва нейната последваща некроза. Обилното капилярно кървене, което лесно се определя при разреза, трябва да се счита за критерий за жизнеспособността на кожните краища на раната.
Жизнеспособен мускул лъскаво, розово, кърви обилно, свива се, когато се реже. Загубеният мускул често е парцал, синкав, не кърви при рязане и често има характерен „сварен“ вид.
тези доказателства с известен опит почти винаги е възможно правилно да се определи границата между живите и мъртвите, а нежизнеспособната тъкан може да бъде изрязана напълно напълно.
При комбинирани рани, когато големи съдове, нерви, кости са повредени, първична операция на раната произведени в определена последователност.
След ексцизия нежизнеспособните тъкани спират кървенето: малките съдове се лигират, големите се улавят временно със скоби.
Ако големи съдове са повредени, вените се лигират и върху артериите се прилага съдов шев.
Първичен шев на нерв в рана налагайте, ако е възможно да се създаде легло за нерва от непокътнати тъкани.
Костна рана с открити фрактури от всякаква етиология, тя трябва да се лекува толкова радикално, колкото рана от мека тъкан. Цялата фрагментирана, лишена кост на периоста трябва да бъде резецирана в здрави тъкани (обикновено 2-3 см и в двете посоки от линията на счупване)
След първично хирургично лечение на раната те са зашити на слоеве, крайникът се обездвижва за времето, необходимо за консолидация на костите, регенерация на нерв или трайно сливане на сухожилията. При съмнителни случаи раната не е зашита плътно и лигатурите само затягат краищата на раната. След 4-5 дни, при благоприятен ход на процеса на зарастване на рани, конците могат да се затегнат, с усложнения раната ще заздравее по вторично намерение. Дренажите се оставят в ъглите на раната, ако е необходимо, използвайки активен дренаж - въвеждането на антисептични разтвори през дренажната тръба и изсмукване на течността заедно с гноен ексудат.
85154 2
Първична хирургия на рани — хирургическа интервенция, насочена към премахване на нежизнеспособни тъкани, предотвратяване на усложнения и създаване на благоприятни условия за заздравяване на рани.
Предотвратяването на развитието на усложнения се постига чрез достатъчно широка дисекция на входа и изхода, отстраняване на съдържанието на ранения канал и ясно нежизнеспособни тъкани, които съставляват първичната зона на некрозата, както и тъкани със съмнителна жизнеспособност от зоната на вторичната некроза, добра хемостаза и пълно оттичане на раната. Създаването на благоприятни условия за заздравяване на рани се свежда до създаването на условие за регресия на патологични явления в зоната на вторична некроза чрез въздействие върху общите и местните връзки на процеса на заздравяване на рани.
Първичното хирургично лечение на раната, ако е посочено, се извършва във всички случаи, независимо от времето на ранените. На място, първичното хирургично лечение на рана може да бъде принудено да бъде забавено, ако няма спешни и спешни показания. В такива ситуации се използват паравуларни и парентерални (за предпочитане интравенозни) антибиотици, за да се предотврати развитието на гнойно-инфекциозно усложнение.
В зависимост от времето се нарича първичното хирургично лечение раноако се извършва първия ден след нараняване; отложенако се извършва през втория ден; късноако се извърши на третия ден и по-късно.
Основното хирургично лечение на рана в идеалния случай трябва да бъде изчерпателни и мигновени, По оптимален начин този принцип може да бъде приложен в предоставянето на ранна специализирана хирургична помощ. Следователно на етапите на евакуация, при които се предоставя квалифицирана хирургична помощ, не се извършва първично хирургично лечение на рани по черепа и мозъка, а първичното хирургично лечение на фрактури на огнестрелни кости се извършва само в случаите на увреждане на основните съдове, инфекция на рани от органични вещества, радиоактивни вещества, замърсяване на земята и големи щети на меката част тъкани.
Основното хирургично лечение на огнестрелна рана като операция включва шест етапа.
Първа фаза - дисекция на раната (Фиг. 1) - се прави със скалпел през входящия (изходния) отвор на канала на раната под формата на линеен участък с достатъчна дължина за последваща работа върху увредената зона. Посоката на участъка съответства на топографски и анатомични принципи (по съдове, нерви, линии на кожата на Лангер и др.). Кожата, подкожната тъкан и фасцията се дисектират на слоеве. Фасцията се дисектира на крайниците (фиг. 2) и извън хирургическата рана по целия сегмент в проксималната и други посоки Z-образна форма за декомпресия на фасциалните случаи (широка фасциотомия). Фокусирайки се върху посоката на канала на раната, мускулите се разчленяват по хода на влакната си. В случаите, когато степента на увреждане на мускулите надвишава дължината на разреза на кожата, последният се разширява до границите на увредената мускулна тъкан.
Фиг. 1. Методът за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: дисекция на раната
Фиг. 2. Методи за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: широка фасциотомия
Вторият етап е отстраняването на чужди тела: нараняване на черупките или техните елементи, вторични фрагменти, парчета дрехи, разхлабени костни фрагменти, както и кръвни съсиреци, парчета мъртва тъкан, които съставляват съдържанието на ранения канал. За да направите това, измиването на раната с антисептични разтвори с пулсираща струя е ефективно. Отделни чужди тела са разположени дълбоко в тъканите и за тяхното отстраняване са необходими специални достъпи и методи, използването на които е възможно само на етапа на специализирана помощ.
Третият етап - ексцизия на нежизнеспособна тъкан(Фиг. 3), тоест ексцизия на зоната на първична некроза и образуваните области на вторична некроза (където тъканите имат съмнителна жизнеспособност). Критериите за запазената жизнеспособност на тъканите са: ярък цвят, добро кървене, за мускулите - контрактилитет в отговор на дразнене на пинсети.
Фиг. 3. Методът за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: изрязване на нежизнеспособна тъкан
Изрязването на нежизнеспособна тъкан се извършва на слоеве, като се вземат предвид различните реакции на тъканите към увреждане. Кожата е най-устойчива на повреди, така че се изрязва умерено със скалпел. Избягвайте изрязването на големи кръгли дупки ("димери") около входния (изходния) отвор на канала на раната. Подкожната тъкан е по-малко устойчива на увреждане и поради това се изрязва с ножица, за да даде ясни признаци на жизнеспособност. Фасцията е слабо снабдена с кръв, но е устойчива на увреждане, така че се изрязват само онези участъци, които са загубили контакт с подлежащите тъкани. Мускулите са тъканта, където процесът на раната е напълно развит и в който вторичната некроза прогресира или регресира. Ножиците методично се отстраняват изрично нежизнеспособни мишки: кафяви, не се свиват, не кървят при отстраняване на повърхностни слоеве, При достигане на зоната на жизнеспособните мускули, хемостазата се извършва паралелно с ексцизия.
Трябва да се помни, че зоната на жизнеспособните мишки има мозаечен характер. Мускулните области, където жизнеспособните тъкани ясно преобладават, въпреки че има малки кръвоизливи, огнища с намалена жизненост не се отстраняват. Тези тъкани представляват зоната на "молекулно сътресение" и образуването на вторична некроза. Ходът на процеса на рани в тази зона зависи от характера на операцията и последващото лечение: прогресия или регресия на вторична некроза.
Четвъртият етап е операция на увредени органи и тъкани: череп и мозък, гръбначен и гръбначен мозък, върху органите на гърдите и корема, върху костите и органите на таза, върху големите съдове, кости, периферни нерви, сухожилия и др.
Пето перо - дренаж на рани (Фиг. 4) - създаването на оптимални условия за изтичане на рана. Дренажът на раната се извършва чрез инсталиране на тръби в раната, образувана след хирургично лечение и отстраняването им чрез контрапертури на най-ниските места по отношение на увредената зона. При сложен ранен канал всеки джоб трябва да се източи с отделна тръба.
Фиг. 4. Методи за първично хирургично лечение на огнестрелна рана: дренаж на рани
Има три варианта за дрениране на огнестрелна рана. Най-простият е пасивното оттичане през дебела еднопросветна тръба (и). По-сложен - пасивен дренаж през двупросветна тръба: чрез малък канал се извършва непрекъснато капково напояване на тръбата, което осигурява нейното постоянно функциониране. И двата метода се използват при лечението на незараснали рани и са метод на избор на етапите на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ.
Третият метод - снабдяване и източване на излив- използва се за рана, която е плътно зашита, тоест на етапа на специализирана хирургична помощ. Същността на метода е да се монтира в раната PVC тръба с по-малък диаметър (5-6 мм) и по-голяма (една или повече) PVC тръба със силикон с диаметър (10 мм). В раната тръбите се инсталират така, че течността през входящата тръба измива кухината на раната и свободно изтича през изпускателната тръба. Най-добрият ефект се постига при активно оттичане на отпадъци, когато изходната тръба е свързана към аспиратор и в нея се разпознава слабо отрицателно налягане от 30-50 см вода.
Шестият етап е затварянето на раната. Предвид характеристиките на огнестрелна рана (наличие на зона на вторична некроза) първичният шев след първоначалното хирургично лечение на огнестрелна рана не се налага.
Изключение правят повърхностните рани на скалпа, скротума, пениса. Раните на гърдите с отворен пневмоторакс подлежат на зашиване, когато дефектът на гръдната стена е малък, тъканите са леко повредени и има условия за затваряне на дефект без напрежение след пълно първично хирургично лечение на рана; в противен случай трябва да се предпочитат превръзките с мехлеми. При лапаротомия отстрани на коремната кухина след обработка на краищата перитонеумът е зашит плътно в областта на входа и изхода на ранения канал, а раните на входа и изхода не се зашиват. Основният шев се прилага и при хирургични рани, разположени извън ранения канал и образувани след допълнителни достъпи до ранения канал - лапаротомия, торакотомия, цистостомия на достъпа до големите съдове през целия период, до големи чужди тела и др.
След първоначалното хирургично лечение се образуват една или няколко големи зеещи рани, които трябва да се напълни с материали с функция за отводняване в допълнение към инсталираните дренажни тръби. Най-лесният начин е да въведете в раната марлеви салфетки, навлажнени с антисептични разтвори или водоразтворими мехлеми под формата на „фитили“. По-ефективен метод е запълването на раната с въглеродни сорбенти, ускоряване на процеса на почистване на раната (използва се на етапа на предоставяне на специализирана медицинска помощ). Тъй като всяка превръзка в раната губи своята хигроскопичност и изсъхва след 6-8 часа, а превръзките на такива интервали са невъзможни, завършилите трябва да бъдат монтирани в раната заедно със салфетки - PVC или силиконови „половин тръби“, тоест тръби с диаметър 10-12 мм разрежете по дължина на две половини.
При липса на инфекциозни усложнения след 2 ~ 3 дни раната се зашива отложен първичен шев.
След първоначалното хирургично лечение, както след всяка хирургическа интервенция, в раната се развива защитна и адаптивна възпалителна реакция, проявяваща се от изобилие, оток и ексудация. Тъй като тъканите с намалена жизнеспособност могат да бъдат оставени в огнестрелната рана, възпалителният оток, нарушаващ кръвообращението в променените тъкани, допринася за прогресирането на вторичната некроза. При такива условия ефектът върху процеса на раната е да се потисне възпалителната реакция.
За тази цел веднага след първоначалното хирургично лечение на раната и по време на първата превръзка се извършва противовъзпалителен блок (според И. И. Дерябин - А. С. Рожков) чрез въвеждане в обиколката на раната разтвор от следния състав (съставките се изчисляват на 100 ml разтвор на новокаин и общият обем на разтвора се определя от размера и естеството на раната) 0,25% разтвор на новокаин 100 ml глюкокортикоиди (90 mg преднизолон), протеазни инхибитори (130 000 UNIT kontrikala) широкоспектърен антибиотик - аминогликозид, цефалоспорин или комбинация от тях в двойна единична доза. Показанията за повторни блокади се определят от тежестта на възпалителния процес.
Многократно хирургично лечение на раната (според първичните показания) извършва се при откриване на превръзката, за да прогресира вторична некроза в раната (при липса на признаци на инфекция на раната). Целта на операцията е да се премахне некрозата на диатостата и да се премахнат причините за неговото развитие. В случай на нарушаване на основния кръвен поток големите мускулни маси са некротични, мускулните групи в случаи на некрактомия са обширни, но обикновено се предприемат мерки за възстановяване или подобряване на основния кръвен поток. Причината за развитието на вторична некроза често са грешки в методологията на предишната интервенция (неадекватна дисекция и ексцизия на раната, недостатъчност на фасциотомия, лоша хемостаза и дренаж на раната, прилагане на първичния шев и др.).
Гуманенко Е.К.
Теренна хирургия
Лечението на пресни рани започва с предотвратяване на инфекция на рани, т.е. с всички мерки за предотвратяване развитието на инфекция.
Всяка случайна рана е заразена основно, защото микроорганизмите в него се размножават бързо и причиняват супурация.
Случайна рана трябва да бъде подложена на хирургично лечение. В момента хирургическите рани се използват за лечение на случайни рани.
метод на лечение, т.е. първично хирургично лечение на рани. Всяко нараняване трябва да бъде подложено на PHO рана.
Чрез PHO рани могат да бъдат решени един от следните 2 проблема (Sl. № 3):
1. Превръщането на бактериално замърсена случайна или бойна рана в практически асептична хирургична рана ("стерилизация на ножова рана").
2. Превръщането на рана с по-голяма зона на увреждане на околните тъкани в рана с малка зона на увреждане, по-проста форма и по-малко замърсена бактериално.
Хирургично лечение на рани - това е хирургическа интервенция, състояща се в широка дисекция на раната, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособни тъкани, отстраняване на чужди тела, свободни костни фрагменти, кръвни съсиреци с цел предотвратяване на инфекция на раната и създаване на благоприятни условия за заздравяване на рани. Има два вида хирургично лечение на рани - първично и вторично.
Първична хирургия на рани - Първата хирургическа интервенция за увреждане на тъканите. Основното хирургично лечение на рана трябва да бъде едновременно и цялостно. Направен на 1-ия ден след раната, се нарича рано, на 2-ия ден - забавено, след 48 з от момента на нараняване - късно.
Разграничават се следните видове хирургично лечение на рани (Sl. № 4):
· Тоалетни рани.
· Пълно изрязване на раната в асептични тъкани, което позволява, ако се извърши успешно, раната под шевове да се лекува по първоначално намерение.
· Дисекция на раната с изрязване на нежизнеспособна тъкан, което създава условия за неусложнено заздравяване на раната чрез вторично намерение.
Тоалет за рани тя се извършва при всякакви наранявания, но като независима мярка се провежда с леки повърхностни нарязани рани, особено по лицето, върху пръстите, където обикновено не се използват други методи. Тоалетът за рани означава почистване, като се използва марлена топка, напоена с алкохол или друг антисептик, от краищата на раната от мръсотия, отстраняване на залепени частици, смазване на краищата на раната с йодонат и прилагане на асептична превръзка. Трябва да се отбележи, че при почистване на обиколката на раната трябва да се правят движения от раната навън, а не обратното, за да се избегне въвеждане на вторична инфекция в раната. Пълна дисекция на раната с прилагане на първичния или първичен забавен шев върху раната (т.е. се извършва операция - първично хирургично лечение ). Изрязването на рани се основава на теорията за първичната инфекция на случайна рана.
Етап 1 - ексцизия и дисекция на ръбовете и дъното на раната в здравите тъкани. Трябва да се отбележи, че ние не винаги прерязваме раната, но почти винаги акциза. Нарязваме в тези случаи, когато е необходимо да се ревизира раната. Ако раната е разположена в областта на големи мускулни масиви, например: на бедрото, тогава се изрязват всички нежизнеспособни тъкани, особено мускулите в рамките на здравите тъкани, заедно с дъното на раната, широчина до 2 см. Това не винаги е възможно да се извърши съвсем и строго. Това понякога пречи на мъчителния ход на раната или функционално важни органи и тъкани, разположени по протежение на канала на раната. Раната след ексцизия се промива с антисептични разтвори, прави се цялостна хемостаза и не трябва да се мие с антибиотици - алергизиране.
2 етап - раната се зашива на слоеве, оставяйки дренаж. Понякога PHO на рана се превръща в доста сложна операция и човек трябва да бъде подготвен за това.
Няколко думи за характеристиките на PHO рани, локализирани по лицето и ръката. На лицето и ръката не се извършва широко PHO от рани, защото тези области имат малко тъкани и ние се интересуваме от козметични съображения след операцията. По лицето и ръцете е достатъчно да се освежат минимално краищата на раната, да се направи тоалетна от нея и да се наложи първичен шев. Характеристиките на кръвоснабдяването в тези области позволяват това да стане. Индикация за рани от PWO: по принцип всички пресни рани трябва да бъдат подложени на PWO. Но много зависи от общото състояние на пациента, ако пациентът е много тежък, в състояние на шок, тогава PCP се забавя. Но ако пациентът има обилно кървене от раната, тогава, въпреки тежестта на състоянието му, се извършва PEC.
Когато поради анатомични затруднения не е възможно напълно да се изрязват краищата и дъното на раната, трябва да се извърши операция за дисекция на раната. Дисекцията с модерната си техника обикновено се комбинира с изрязване на нежизнеспособни и ясно замърсени тъкани. След дисекцията на раната става възможно нейното преразглеждане и механично почистване, осигурено е свободно изхвърляне на изпускането, подобряване на кръвообращението и лимфата; раната става достъпна за аериране и терапевтични ефекти с антибактериални средства, които се въвеждат в кухината на раната и особено циркулират в кръвта. По принцип дисекцията на раната трябва да осигури успешното й зарастване чрез вторично намерение.
Ако пациентът е в състояние на травматичен шок преди хирургичното лечение на раната, се провежда комплекс от антишокови мерки. Само при продължаващо кървене е допустимо извършването на хирургично лечение без забавяне, докато се провежда антишокова терапия.
Количеството операция зависи от естеството на раната. Нарязаните и нарязани рани с леко увреждане на тъканите, но с образуването на хематоми или кървене, подлежат само на дисекция, за да се спре кървенето и декомпресията на тъканите. Големите рани, обработката на които може да се извърши без допълнителна дисекция на тъканите (например обширни тангенциални рани), подлежат само на изрязване, чрез и слепи рани, особено с много фрагментирани костни фрактури, на дисекция и ексцизия.
Най-съществените грешки, направени по време на хирургично лечение на рани, са прекомерното изрязване на непроменена кожа в областта на раната, недостатъчната дисекция на раната, което прави невъзможно извършването на надеждна ревизия на ранения канал и пълното изрязване на нежизнеспособни тъкани, недостатъчно постоянство в търсенето на източник на кървене, стегната рана тампонада с цел хемостаза, използвайте за дрениране на рани от марлени тампони.
Дати на PHO рани (Кл. № 5). Най-оптималното време за ПХС е първите 6-12 часа след нараняването. Колкото по-рано пристигне пациентът и колкото по-рано се произведе PHO на раната, толкова по-благоприятен е резултатът. Това е ранна PHO рана. Фактор на времето. В момента те донякъде се отклониха от възгледите на Фредерик, който ограничи периода на PWC до 6 часа от момента на нараняване. PHO, проведено след 12-14 ч. Това обикновено е принудително
лечение във връзка с късното приемане на пациента. Благодарение на употребата на антибиотици можем да удължим тези периоди, дори до няколко дни. Това е късна PHO рана. В случаите, когато PHC на раната се прави късно или не се изрязват всички нежизнеспособни тъкани, тогава такава рана може да остане без първични конци или раната не трябва да бъде зашита плътно, но пациентът трябва да бъде държан под наблюдение в болницата в продължение на няколко дни и ако състоянието впоследствие позволява рани, след което го зашийте плътно.
Следователно те разграничават (Sl. № 7):
· Основен шев когато шевът се прилага веднага след нараняване и PHO рани.
· Основно - забавен шев, когато шевът се прилага 3-5-6 дни след нараняване. На предварително обработената рана се полага шев, докато се появи гранулация, ако раната е добра, без клинични признаци на инфекция, с общото добро състояние на пациента.
· Вторични шевове които се прилагат не за предотвратяване на инфекция, а за ускоряване на зарастването на заразена рана.
Сред вторичните шевове се разграничават (r.№8):
А) Ранен вторичен шев припокриване 8-15 дни след нараняване. Този шев се прилага върху гранулиращата рана с подвижни, неподвижни ръбове без белези. Гранулирането не се реже, ръбовете на раната не се мобилизират.
Б) Късен вторичен шев 20-30 дни и по-късно след нараняване. Този шев се прилага върху гранулиращата рана с развитието на тъкан на белег след изрязване на краищата на белега, стените и дъното на раната и мобилизиране на краищата на раната.
PHW рани не се прави (
сл. Номер 9 ):
а) с рани (например рани от куршуми)
б) с малки повърхностни рани
в) с рани по ръката, пръстите, лицето, черепа, раната не се изрязва, но се прави тоалетната и се прилагат конци
ж) при наличие на гной в раната
д) в случай, че пълното изрязване не е възможно, когато структурата на стените на раната включва анатомични образувания, чиято цялост трябва да бъде пощадена (големи съдове, нервни стволове и др.)
д) ако жертвата има шок.
Вторична ранна хирургия проведено в случаите, когато първичното лечение не даде ефект. Показания за вторично хирургично лечение на рана са развитието на инфекция на раната (анаеробна, гнойна, гнилостна), гнойно-резорбтивна треска или сепсис, причинени от забавено тъканно изхвърляне, гнойно увисване, абсцес в близост до раната или флегмон (Sl. № 10).
Обемът на вторичното хирургично лечение на рана може да варира. Пълното хирургично лечение на гнойна рана включва изрязването й в здрави тъкани. Често обаче анатомичните и оперативни условия (риск от увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, ставни торби) позволяват само частично хирургично лечение на такава рана. С локализирането на възпалителния процес по протежение на канала на раната, последният е широко (понякога с допълнителна дисекция на раната) отворен, натрупването на гной се отстранява и се отделят огнища на некроза. С цел допълнително саниране на раната, тя се третира с пулсираща антисептична струя, лазерни лъчи, нискочестотен ултразвук, както и евакуация. Впоследствие се използват протеолитични ензими, сорбенти на въглища в комбинация с парентерално приложение на антибиотици. След пълно почистване на раната, с добро развитие на гранулиране, налагането на вторични конци е приемливо. С развитието на анаеробна инфекция вторичното хирургично лечение се провежда най-радикално и раната не се зашива. Лечението на раната завършва, като се дренира с една или повече силиконови дренажни тръби и се зашива раната.
Дренажната система ви позволява да промивате кухината на раната с антисептици в следоперативния период и активно да източвате раната, когато е свързан вакуум аспирация. Активният аспирационно-измиващ дренаж на раната може значително да намали времето за заздравяване.
По този начин първичното и вторичното хирургично лечение на рани има своите индикации за, времето и степента на хирургическа интервенция (Sl. № 11).
Лечението на раните след тяхното основно и вторично хирургично лечение се извършва с помощта на антибактериални средства, имунотерапия, възстановителна терапия, протеолитични ензими, антиоксиданти, ултразвук и др.
Сред усложненията на раните имарано: увреждане на органите, първично кървене, шок (травматичен или хеморагичен) и по-късно:сероми, хематоми, ранни и късни вторични кръвоизливи, ранна инфекция (пиогенна, анаеробна, еризипела, генерализирана - сепсис), разминаване на маржовете на раните, усложнения на белезите (хипертрофични белези, келоиди) (Кл. № 12)
До рано усложненията включват първично кървене, наранявания на жизненоважни органи, травматичен или хеморагичен шок.
До късно усложненията включват ранно и късно вторично кървене; сероми - натрупвания на ранен ексудат в раневи кухини, които са опасни с възможност за нагъване. С образуването на серома е необходимо да се осигури евакуацията и изтичането на течност от раната.
Ранени хематоми образувани при рани, затворени с конци поради непълно спиране на кървенето по време на операция или в резултат на ранно вторично кървене. Причините за такова кървене могат да бъдат повишаване на кръвното налягане или нарушения в хемостатичната система на пациента. Ранените хематоми също са потенциални огнища на инфекция, в допълнение, притискане на тъканите, води до тяхната исхемия. Хематомите се отстраняват чрез пункция или ревизия на отворена рана.
Некроза на заобикалящата тъкан - развиват се в нарушение на микроциркулацията в съответната област по време на хирургична травма на тъканите, неправилно зашиване и др. Мократа некроза на кожата трябва да бъде отстранена поради опасност от гнойно сливане. Повърхностните некрози на сухата кожа не се отстраняват, тъй като те играят защитна роля.
Инфекция на раната - развитието му се улеснява от некроза, чужди тела в раната, натрупване на течност или кръв, нарушение на локалното кръвоснабдяване и общи фактори, влияещи върху хода на процеса на раната, както и високата вирулентност на микрофлората на раната. Има пиогенни инфекции, които се причиняват от стафилококи, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и други аероби. Анаеробната инфекция, в зависимост от вида на патогена, се разделя на не-клостридиална и клостридиална анаеробна инфекция (газова гангрена и тетанус). Еризипела е вид възпаление, причинено от стрептокок и др. Вирусът на бяс може да навлезе в тялото чрез ухапани рани. С генерализиране на инфекция на раната може да се развие сепсис.
Появяват се несъответствия на ръбовете на раната при наличие на локални или общи фактори, които възпрепятстват заздравяването и ако шевовете се отстраняват твърде рано. При лапаротомия дивергенцията на раната може да бъде пълна (евентрацията е изходът на вътрешните органи), непълна (целостта на перитонеума се поддържа) и скрита (кожният шев е запазен). Разминаването на краищата на раната се разрешава оперативно.
Усложнения при белези от рани може да бъде под формата на образуване на хипертрофични белези, които се появяват с тенденция към прекомерно образуване на белези и по-често, когато раната е разположена перпендикулярно на линията на Лангер, и келоиди, които в контраст
от хипертрофични белези имат специална структура и се развиват извън границите на раната. Такива усложнения водят не само до козметични, но и до функционални дефекти. Хирургичната корекция на келоидите често води до влошаване на местния статус.
Необходима е цялостна клинична и лабораторна оценка на много фактори, за да се избере подходяща тактика на лечение, когато се описва състоянието на раната, като се вземат предвид:
· Локализация, размер, дълбочина на раната, улавяне на основни структури, като фасция, мускули, сухожилия, кости и др.
· Състоянието на краищата, стените и дъното на раната, наличието и появата на некротична тъкан.
· Количество и качество на ексудат (серозен, хеморагичен, гноен).
· Ниво на микробно замърсяване (засяване). Критичното ниво е стойността на 105 - 106 микробни тела на 1 грам тъкан, при което се прогнозира развитието на инфекция на раната.
· Изминало време от нараняване.