От какво се състоят метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави: изучаваме анатомията. Фрактури на фалангите Дистална фаланга на пръста

Фалангите на човешките пръсти имат три части: проксимална, основна (средна) и терминална (дистална). Има ясно видима туберкулоза на ноктите в дисталната част на нокътната фаланга. Всички пръсти са оформени от три фаланги, наречени основни, средни и нокти. Единственото изключение са палците - те се състоят от две фаланги. Най -дебелите фаланги на пръстите образуват палците, а най -дългите - средните.

Структура

Фалангите на пръстите принадлежат към къси тръбни кости и имат формата на малка удължена кост, под формата на полуцилиндър, с изпъкнала част, обърната към задната част на дланта. В краищата на фалангите има ставни повърхности, които участват в образуването на междуфалангови стави. Тези фуги са с форма на блок. В тях е възможно да се извършват разширения и огъвания. Ставите са добре укрепени с колатерални връзки.

Появата на фалангите на пръстите и диагностиката на заболявания

При някои хронични заболявания на вътрешните органи фалангите на пръстите се модифицират и приемат формата на „бутчета“ (сферично удебеляване на крайните фаланги), а ноктите започват да наподобяват „очила за часовници“. Такива модификации се наблюдават при хронични белодробни заболявания, муковисцидоза, сърдечни дефекти, инфекциозен ендокардит, миелоидна левкемия, лимфом, езофагит, болест на Crohn, чернодробна цироза, дифузна гуша.

Фрактура на фалангата на пръста

Счупванията на фалангите на пръстите най -често се причиняват от директен удар. Фрактурата на нокътната плоча на фалангите обикновено винаги е фрагментирана.

Клинична картина: фалангата на пръстите боли, подува се, функцията на увредения пръст става ограничена. Ако фрактурата се измести, тогава деформацията на фалангата става ясно видима. При фрактури на фалангите на пръстите без изместване, понякога се грешно диагностицират навяхвания или измествания. Следователно, ако фалангата на пръста боли и пострадалият свързва тази болка с нараняване, тогава рентгеновото изследване (флуороскопия или рентген в две проекции) трябва да бъде задължително, което позволява да се постави правилна диагноза.

Лечението на фрактура на фалангата на пръстите без изместване е консервативно. В продължение на три седмици се нанася алуминиева шина или гипсова отливка. След това се предписва физиотерапевтично лечение, масаж и физиотерапевтични упражнения. Пълната подвижност на ранения пръст обикновено се възстановява в рамките на един месец.

Когато фалангите на пръстите се изместват, костните фрагменти се сравняват (преместват) под локална анестезия. След това за един месец се нанася метална шина или гипсова отливка.

В случай на счупване на нокътната фаланга, тя се обездвижва с кръгла мазилка или лепило.

Болят фалангите на пръстите: причини

Дори най -малките стави в човешкото тяло, междуфаланговите стави, могат да бъдат засегнати от заболявания, които нарушават тяхната подвижност и са придружени от непоносима болка. Такива заболявания включват артрит (ревматоиден, подагрозен, псориатичен) и деформация на остеоартрит. Ако тези заболявания не се лекуват, тогава с течение на времето те водят до развитие на тежка деформация на увредените стави, пълно нарушаване на тяхната двигателна функция и атрофия на мускулите на пръстите и ръцете. Въпреки факта, че клиничната картина на тези заболявания е сходна, лечението им е различно. Ето защо, ако имате болка във фалангите на пръстите, тогава не трябва да се самолекувате. Само лекар, след като е извършил необходимия преглед, може да постави правилната диагноза и съответно да предпише необходимата терапия.

Фалангите на човешките пръсти имат три части: проксимална, основна (средна) и терминална (дистална)... На дисталната част на нокътната фаланга има ясно видима туберкулоза на ноктите. Всички пръсти са оформени от три фаланги, наречени основни, средни и нокти. Единственото изключение са палците - те се състоят от две фаланги. Най -дебелите фаланги на пръстите образуват палците, а най -дългите - средните.

Структура

Появата на фалангите на пръстите и диагностиката на заболявания

Фрактура на фалангата на пръста

Счупванията на фалангите на пръстите най -често се причиняват от директен удар... Счупването на нокътната плоча на фалангите обикновено винаги е фрагментирано.

Лечението на фрактура на фалангата на пръстите без изместване е консервативно. В продължение на три седмици се нанася алуминиева шина или гипсова отливка. След това се предписват физиотерапия, масаж и физиотерапевтични упражнения. Пълната подвижност на ранения пръст обикновено се възстановява в рамките на един месец.

Когато фалангите на пръстите са счупени с изместване, костните фрагменти се сравняват (преместват) под локална анестезия. След това за един месец се нанася метална шина или гипсова отливка.

В случай на счупване на нокътната фаланга, тя се обездвижва с кръгла мазилка или лепило.

Болят фалангите на пръстите: причини

Дори най -малките стави в човешкото тяло - междуфаланговите стави - могат да бъдат засегнати от заболявания, които нарушават тяхната подвижност и са придружени от непоносима болка. Такива заболявания включват артрит (ревматоиден, подагрозен, псориатичен) и деформация на остеоартрит. Ако тези заболявания не се лекуват, с течение на времето те водят до развитие на тежка деформация на увредените стави, пълно нарушаване на тяхната двигателна функция и атрофия на мускулите на пръстите и ръцете. Въпреки факта, че клиничната картина на тези заболявания е сходна, лечението им е различно. Ето защо, ако имате болка във фалангите на пръстите, тогава не трябва да се самолекувате.... Само лекар, след като е извършил необходимия преглед, може да постави правилната диагноза и съответно да предпише необходимата терапия.

Дислокациите на фалангите на пръстите съставляват от 0,5 до 2% от всички наранявания на ръката. Най -често дислокациите се случват в проксималната междуфалангова става - около 60%. Дислокации в метакарпофаланговите и дисталните междуфалангови стави се срещат с приблизително еднаква честота. Дислокации в ставите на пръстите на ръката се наблюдават по -често от дясната ръка при хора в трудоспособна възраст поради битова травма.

Дислокации в проксималните междуфалангови стави. Проксималната междуфалангова става се характеризира с два вида увреждане:

1) дислокация задна, предна, странична;

2) дислокация на фрактура.

Задни изкълчвания възникват по време на свръхекстензия на проксималната междуфалангова става. Това нараняване се характеризира с разкъсване на палмарната плоча или колатералните връзки.

Страничните изкълчвания са следствие от въздействието върху пръста на абдуктивните или аддуктивните сили, когато пръстът е изпънат. Радиалният колатерален лигамент се уврежда много по -често от лакътния лигамент. По правило при това нараняване възниква спонтанно намаляване. Намаляването на свежи странични и задни изкълчвания често не е трудно и се извършва по затворен начин.

Предната дислокация възниква в резултат на комбинирани сили - водещи или отвличащи - и сила, насочена отпред и изместваща основата на средната фаланга напред. В този случай централният сноп на екстензорното сухожилие се отделя от точката на закрепване към средната фаланга. Палмарните дислокации се появяват много по -рядко от други, тъй като в състава на предната стена на капсулата има плътна влакнеста плоча, която предотвратява появата на това увреждане.

Клинично при този вид нараняване в острия период отокът и болката могат да маскират съществуващата деформация или изкълчване. При преглед пациентите с странични изкълчвания показват болка по време на люлеещия се тест и чувствителност при палпация от страничната страна на ставата. Странична нестабилност, показваща пълно разкъсване.

Рентгенологично, с разкъсване на колатералния лигамент или със силно подуване, малък фрагмент от кост се разкрива в основата на средната фаланга.

При дислокации на фрактури има гръбна сублуксация на средната фаланга с фрактура на палмарната устна на средната фаланга, която може да покрие до 1/3 от ставната повърхност.

Дислокации в дисталните междуфалангови стави.

Дисталните междуфалангови стави са стабилни във всички позиции, тъй като поддържащият апарат се състои от плътни колатерални спомагателни връзки, свързани с влакнестата плоча от външната страна на дланта. Тук са възможни и изкълчвания, както отзад, така и от дланта. Намаляването на свежите дислокации не е трудно. Единственото неудобство е късият редукционен лост, представен от нокътната фаланга. Намаляването на хроничните дислокации в междуфаланговите стави е много по -трудно, тъй като контрактурата бързо се развива с рубцови промени в околните тъкани и организиране на кръвоизлив в ставата. Затова трябва да прибягвате до различни методи на хирургично лечение.

Дислокации в метакарпофалангеалните стави.

Метакарпофалангеалните стави са кондиларни стави, които освен сгъване и удължаване се характеризират с странично движение най -малко 30 ° с разширена става. Поради формата си тази става е по -стабилна при флексия, когато колатералните връзки са опънати, отколкото в разгъване, което позволява странично движение в ставата. Първият пръст страда по -често.

При стари дислокации на фалангите на пръстите на ръката основният метод на лечение е налагането на устройства за компресия-разсейване. Този метод често се комбинира с отворено намаляване. В други случаи, ако редукцията е невъзможна и ставните повърхности са разрушени, се извършва артродеза на ставата във функционално изгодна позиция. Използва се и артропластика с помощта на биологични и синтетични подложки.

Лечение на метакарпални фрактури

Основните методи за възстановяване на функцията на ставите на пръстите са отворени и затворени репозиции на фрагменти възможно най-скоро след нараняване, артропластика с използване на различни авто-, хомо- и алопластични материали, лечение с външни фиксиращи устройства с различен дизайн. Напоследък с развитието на микрохирургичните техники много автори предлагат използването на васкуларизирани присадки за тотално и междинно разрушаване на ставните повърхности, като например трансплантация на кръвоснабдена става. Тези операции обаче са продължителни, което е неблагоприятно за пациента, имат висок процент съдови усложнения, а последващото рехабилитационно лечение е трудно поради продължително обездвижване.

За неоперативно лечение на фрактури и дислокационни фрактури най-често срещаният метод е използването на гипсови отливки, усуквания и устройства с шина. В клиничната практика се използва обездвижване с шини и кръгли гипсови отливки. Напоследък все повече се използват различни видове пластмасови превръзки.

Сроковете за обездвижване с гипсови отливки за фрактури и дислокации на фалангите на пръстите и метакарпалните кости на ръката е 4-5 седмици.

При извършване на открито редуциране или преместване на фрагменти от фалангите и метакарпалните кости на ръката за остеосинтеза, широко се използват различни извънкостни и вътрекостни фиксатори с различни размери - пръти, щифтове, щифтове, винтове от различни материали.

Особено големи трудности възникват при лечението на сложни вътреставни фрактури - в същото време главата и основата на костите в една и съща става, с множество раздробявани фрактури, придружени от разкъсвания на капсулата и сухожилния апарат на ставата резултат от дислокация или сублуксация. Често тези наранявания са придружени от вмъкване на костни фрагменти със ставна блокада. Авторите предлагат и различни методи на лечение: налагане на външни фиксиращи устройства, първична артродеза на увредената става. Най -ефективното хирургично лечение се състои в открито намаляване и свързване на фрагменти с различни фиксатори.

Съществува мнение, че в случай на тежко увреждане на ставите на пръстите на ръката, не трябва да се възстановява целостта на ставните повърхности, а да се затвори ставата чрез първична артродеза, тъй като се създава поддържащ пръст при фиксиране на ранения ставата във функционално изгодно положение допринася за по -бърза и пълна рехабилитация на пациент, чиято професия не е свързана с фино диференцирани движения на ръцете. Артродезата се използва широко при наранявания на дисталните междуфалангови стави. Приоритет се дава на тази операция и при хронично увреждане на ставите със значителни увреждания на ставните повърхности.

През последното десетилетие са описани много технически решения, свързани с модернизацията на съществуващите и създаването на нови модели на устройства за компресия-разсейване и разсейване на панти.

М.А. Бояршинов разработи метод за фиксиране на фрагментите от фалангата на пръста със структура от игли за плетене, който е монтиран така. През проксималния фрагмент на фалангата, по -близо до основата, напречно се прекарва жица на Киршнер, през същия фрагмент се преминава тънка жица, но по -близо до линията на счупване, през дисталния фрагмент се преминава и чифт тънки проводници. Изпъкналите краища на жицата на Киршнер, преминали през проксималния фрагмент в основата на фалангата, на разстояние 3-5 мм от кожата, се огъват в дисталната посока под ъгъл от 90 ° и се поставят по протежение на пръста. На разстояние 1 см от дисталния край на повредената фаланга, краищата на спицата отново се огъват един срещу друг под ъгъл от 90 ° и се усукват заедно. В резултат на това се образува твърда рамка с една равнина. За него се фиксират тънки проводници с ефект на компресия или разсейване на репресираните фрагменти на фалангата. В зависимост от местоположението и естеството на фрактурата, техниката за въвеждане на иглите може да бъде различна. За напречни и близки до тях фрактури използваме фиксирането на фрагменти в кръстовището под формата на кичур с помощта на L-образни извити игли според E.G. Грязнухин.

За да се елиминира контрактурата на пръстите на ръцете в двете междуфалангови стави, може да се използва външно I.G. устройство. Коршунов, оборудван с допълнителна трапецовидна рамка, направена от спицата на Киршнер, и винтова двойка от горната част на рамката. Външният апарат се състои от две дъги с диаметър 3-3,5 см, в областта на краищата на дъгата има дупки: 0,7-0,8 мм в диаметър - за задържане на спиците и 2,5 мм в диаметър - за резба пръти, свързващи дъгите помежду си. Едната дъга е фиксирана с тел към проксималната фаланга, другата към средната фаланга. Иглата се прекарва през дисталната фаланга на нивото на основата на нокътя, краищата на спицата се огъват към края на фалангата и се закрепват заедно. Получената рамка е прикрепена към винтовата двойка на външната трапецовидна рамка. В този случай може да се постави пружина между двойката винтове и рамката, която фиксира крайната фаланга за по -нежна и ефективна тяга.

С помощта на винтови двойки се извършва разсейване-удължаване на фалангите със скорост 1 mm / ден през първите 4-5 дни, след това до 2 mm / ден до пълно разширяване и създаване на диастаза в междуфаланговите стави нагоре до 5 мм. Изправянето на пръста се постига в рамките на 1-1 / 2 седмици. Разсейването на междуфаланговите стави се поддържа в продължение на 2-4 седмици. и по -дълго в зависимост от тежестта и продължителността на контрактурите. Първо се освобождава дисталната фаланга и се развива дисталната междуфалангова става. След възстановяване на активните движения на дисталната фаланга се освобождава проксималната междуфалангова става. Провеждат се окончателни рехабилитационни мерки.

При използване на хирургично лечение и остеосинтеза съгласно АО техниката се препоръчва да се започнат ранни движения в оперираната ръка. Но в бъдеще е необходимо да се извърши многократна операция за отстраняване на металните конструкции. В същото време, при фиксиране на фрагменти с проводници, отстраняването им не представлява никакви технически трудности.

В отропедо-травматологичната практика се използват широко само някои от устройствата с оригиналност и фундаментално значими разлики: устройства на Илизаров, Гудушаури, съчленени и преместващи устройства на Волков-Оганесян, устройства за „напрежение“ и „твърдост“ на Калнберц, „рамково“ устройство на Ткаченко. Много конструкции са използвани само от авторите и не намират широко приложение в хирургията на ръцете.

Основното предимство на апарата Ilizarov е разнообразието от възможности за оформление, както и простата технология за производство на елементите на апарата. Недостатъците на това устройство включват мулти-предметен набор; трудоемкостта и продължителността на монтажните процеси, налагането и подмяната на елементи върху пациента; възможността за фиксирани премествания в апарата; трудности при премахване на ротационните измествания; ограничени възможности за прецизно контролирано и строго дозирано хардуерно намаляване.

Когато се използват устройства за разсейване, трябва да се вземе предвид доста продължителната продължителност на лечението, невъзможността за пълно възстановяване на ставните повърхности. В резултат на това обхватът на тяхното приложение е ограничен за различни видове наранявания на ставите на пръстите на ръката.

За да се възстанови подвижността на ставите, от 40 -те години на миналия век започнаха широко да се използват метални и пластмасови конструкции, които замениха различни части на ставите, ставни краища и цели стави. Решението на проблема с ендопротезирането на ставите на пръстите на ръката премина в две основни посоки:

развитие на шарнирни ендопротези;

създаване на ендопротези от еластични материали.

Задължителен компонент в комплекса за реконструктивно и възстановително лечение на пациенти с наранявания на костите на ръката е постоперативната рехабилитация, която включва ЛФК и комплекс от физиотерапевтични мерки. При рехабилитационно лечение се използва комплекс от мерки, напоследък активно се използва фототерапия. Тези процедури спомагат за подобряване на трофиката, намаляване на отока и болката.

Загубата на първия пръст води до намаляване на функцията на ръката с 40-50%. Проблемът с възстановяването му продължава да бъде актуален и днес, въпреки факта, че хирурзите правят това повече от сто години.

Първите стъпки в тази посока принадлежат на френските хирурзи. През 1852 г. P. Huguier за първи път извършва пластична операция на ръката, по -късно наречена фалангизация. Целта на тази операция е да се задълбочи първата празнина от дъска до дъска, без да се увеличава дължината на 1 греда. По този начин само ключовото захващане беше възстановено. През 1886 г. Ouernionprez разработва и извършва операция, базирана на напълно нов принцип - превръщането на пръст II в I. Тази операция се нарича опрашване. През 1898 г. австрийският хирург С. Николадом извършва за първи път двуетапна трансплантация на втория пръст на крака. През 1906 г. Ф. Краузе използва първия пръст за трансплантация, считайки го за по -подходящ по форма и размер, а през 1918 г. И. Джойс пресажда пръста на противоположната ръка, за да замести изгубения пръст. Методите, базирани на принципа на двуетапна трансплантация върху временно захранващ педикул, не са получили широко разпространение поради техническа сложност, ниски функционални резултати и продължително обездвижване в принудително положение.

Методът за реконструкция на кожата и костите на първия пръст на ръката се дължи и на появата на C. Nicoladoni, който разработва и описва подробно техниката на операцията, но за първи път през 1909 г. методът Nikoladoni е приложен от K. Noesske. У нас В.Г. Щипачев през 1922 г. извършва фалангизация на метакарпалните кости.

B.V. Парий в своята монография, публикувана през 1944 г., систематизира всички известни по това време методи за реконструкция и предлага класификация въз основа на източника на пластмасовия материал. През 1980 г. В.В. Азолов допълни тази класификация с нови, по -модерни методи за реконструкция на първия пръст: удължаване на разсейването на първия лъч с помощта на външни фиксиращи устройства и микрохирургични методи за свободна трансплантация на тъканни комплекси.

С развитието на микрохирургията стана възможно да се пресадят напълно отделени пръсти на ръката. Очевидно реплантацията осигурява най -пълно възстановяване на функцията, в сравнение с всяка операция по реконструкция, дори със скъсяване и възможна загуба на движение в ставите на пръстите.

Всички съвременни методи за възстановяване на първия пръст на ръката могат да бъдат разделени, както следва.

пластмаса с локални тъкани:

пластмаса с изместени клапани;

кръстосана пластмаса;

пластмаса с клапи на съдовия педикул:

пластмаса според Холевич;

Littler пластмаса;

радиално въртящ се клапан;

2) отдалечена пластмаса:

на крак за временно снабдяване:

остър филатов ствол;

пластмаса според Blokhin-Conyers;

безплатна трансплантация на тъканни комплекси с микрохирургични техники:

клапан на първото междупалцово пространство на стъпалото;

други кръвоснабдени тъканни комплекси.

Методи за възстановяване на дължината на сегмента:

хетеротопна реплантация;

опрашване;

трансплантация на II пръст:

трансплантация на сегмент I на пръста на крака.

Методи, които не увеличават дължината на сегмента:

фалангизация.

Методи за увеличаване на дължината на сегмента:

1) методи, използващи тъкани на увредената ръка:

удължаване на разсейването на сегмента;

опрашване;

костно-дермална реконструкция с радиално въртящ се костно-дермален клапан;

2) дистанционна пластична хирургия, използваща безплатна трансплантация на тъканни комплекси, използващи микрохирургични техники:

трансплантация на пръст от другата страна;

трансплантация на втори пръст;

трансплантация на сегмент III на пръста на крака;

едновременна реконструкция на кожата и костите с помощта на свободна кожа и костен присадка.

Критерият за първично и вторично възстановяване е времето, изминало след нараняването. Допустимите срокове в този случай са сроковете, през които е възможна презасаждането, т.е. 24 часа.

Основните изисквания за реконструиран пръст I са следните:

достатъчна дължина;

стабилна кожа;

чувствителност;

мобилност;

приемлив външен вид;

способността за растеж при децата.

Изборът на метода за възстановяването му зависи от нивото на загуба, в допълнение, пол, възраст, професия, наличието на наранявания на други пръсти на ръката, здравословното състояние на пациента, както и неговото желание и възможностите на хирургът се взема предвид. Традиционно се смята, че отсъствието на нокътната фаланга на петия пръст е компенсирано увреждане и хирургичното лечение не е показано. Загубата на нокътната фаланга на първия пръст е загуба на 3 см от дължината му и следователно намаляване на функционалната способност на пръста и ръката като цяло, а именно невъзможността за захващане на малки предмети с върховете на пръстите. Освен това в днешно време все повече пациенти искат да имат цялостна четка в естетически план. Единственият приемлив метод за реконструкция в този случай е присаждането на част от първия пръст на крака.

Дължината на пънчето на 1 -ви лъч е решаващ фактор при избора на метода на хирургично лечение.

През 1966 г. в САЩ Н. Бунке извършва за първи път успешна едноетапна трансплантация на първия пръст на ръката при маймуна с микроваскуларни анастомози, а Кобен през 1967 г. е първият, който извършва такава операция в клиниката . През следващите две десетилетия техниката на извършване на тази операция, показания, противопоказания, функционални резултати и последиците от заемането на първия пръст от стъпалото са подробно проучени от много автори, включително и у нас. Проучванията показват, че във функционален и козметичен план първият пръст почти напълно съответства на първия пръст на ръката. Що се отнася до функцията на донорското стъпало, тук мненията на хирурзите се различават. N. Buncke et al. и Т. Мау, извършвайки биомеханични изследвания на стъпалата, стигат до извода, че загубата на първия пръст не води до значителни ограничения на походката. Те обаче отбелязват, че дългосрочното заздравяване на донорската рана е възможно поради лошото присаждане на свободна кожна присадка, както и образуването на груби хипертрофични белези по гръбната част на стъпалото. Тези проблеми, според авторите, могат да бъдат сведени до минимум чрез спазване на правилата за прецизна техника при изваждане на пръст на крака и затваряне на донорски дефект, както и с подходящо следоперативно лечение.

Специални проучвания, проведени от други автори, показват, че в последния етап от стъпка I пръстите на краката спадат до 45% от телесното тегло. След ампутацията му може да възникне странична нестабилност на медиалната част на стъпалото поради нарушена функция на плантарната апоневроза. Така че, когато основната фаланга на 1 -ви пръст се измести в позиция на дорсифлексия, телесното тегло се премества към главата на 1 -вата метатарзална кост. В този случай плантарната апоневроза се разтяга, а междукостните мускули през сезамоидните кости стабилизират метатарзофалангеалната става и повдигат надлъжния свод на стъпалото. След загубата на първия пръст на крака и особено основата на неговата проксимална фаланга, ефективността на този механизъм намалява. Оста на натоварване се измества странично към главите на II и III метатарзални кости, което при много пациенти води до развитие на метатарзалгия. Ето защо, когато вземате първия пръст, е препоръчително или да напуснете основата на проксималната му фаланга, или здраво да зашиете сухожилията на късите мускули и апоневрозата към главата на първата метатарзална кост.

Трансплантирайте стенания на пръстите на краката от Buncke

Предоперативно планиране.

Предоперативният преглед трябва да включва клинична оценка на кръвоснабдяването на стъпалото: определяне на артериалната пулсация, доплерография и артериография в две проекции. Ангиографията помага за документиране на адекватността на кръвоснабдяването на стъпалото през задната тибиална артерия. Освен това трябва да се извърши ръчна артериография, ако има съмнение относно състоянието на съдовете с потенциален реципиент.

Дорсалната артерия на стъпалото е продължение на предната тибиална артерия, която минава дълбоко под поддържащия лигамент на нивото на глезена. Гръбната артерия на стъпалото е разположена между сухожилията на m. extensor hallucis longus медиално и т.н. extensor digitorum longus странично. Артерията е придружена от съпътстващи вени. Дълбокият перонеален нерв се намира странично от артерията. Преминавайки през костите на тарза, дорзалната артерия на стъпалото издава медиалната и страничната тарзална артерия и в областта на основата на метатарзалните кости образува артериална дъга, която тече в странична посока. Втората, третата и четвъртата гръбна метатарзална артерия са клони на артериалната дъга и преминават по гръбната част на съответните гръбни междукостни мускули.

Първата гръбна метатарзална артерия е продължение на дорзалната артерия на стъпалото. Обикновено се намира на гръбната част на първия гръбен междукостен мускул и доставя кръв към кожата на гръбната част на стъпалото, I и II метатарзални кости и междукостни мускули. В областта на първото междуцигитално пространство първата гръбна метатарзална артерия е разделена на поне два клона, единият от които се простира дълбоко до сухожилието на разтегателя longus на първия пръст на крака, доставяйки кръв към медиалната повърхност на първия пръст, а другият клон захранва съседните страни на първия и втория пръст.

Дълбокият плантарен клон се отклонява от дорзалната артерия на стъпалото на нивото на основата на първата метатарзална кост и отива към плантарната повърхност на стъпалото между главите на първия гръбен междукостен мускул. Той се свързва с медиалната плантарна артерия и образува плантарна артериална арка. Дълбоката плантарна артерия също дава клони към медиалната страна на първия пръст. Първата плантарна метатарзална артерия е продължение на дълбоката плантарна артерия, която се намира в първото интерметатарзално пространство и доставя кръв към съседните страни на I и II пръст от плантарната страна.

Според групата проучвания гръбната артерия на стъпалото отсъства в 18,5% от случаите. Храненето от системата на предната тибиална артерия се извършва в 81,5% от случаите. От тях 29,6% имат предимно гръбен тип кръвоснабдяване, 22,2% имат предимно плантарно кръвоснабдяване, а 29,6% имат смесено кръвоснабдяване. Така в 40,7% от случаите е имало плантарен тип кръвоснабдяване на I и II пръст.

Венозният отток се осъществява през вените на гръбната част на стъпалото, които се вливат в дорзалната венозна дъга, която образува голямата и малката подкожна система. Допълнителен отток възниква през вените, които съпътстват гръбната артерия на стъпалото.

Гръбната част на пръстите на краката се инервира от повърхностните клони на перонеалния нерв, а първото междупалково пространство се инервира от клона на дълбокия перонеален нерв и плантарната повърхност на I -II пръстите - от дигиталните клони на медиалния плантар нерв. Всички тези нерви могат да се използват за повторно инервиране на трансплантираните комплекси.

Обикновено се използва пръст от страната със същото име, особено ако е необходимо допълнително присаждане на кожа, за да се покрие пръстът на ръката, който може да се вземе от стъпалото заедно с трансплантирания пръст. Проблемът с дефицита на меки тъкани в зоната на реципиента може да бъде решен чрез традиционни пластични методи, като безплатно присаждане на кожа, присаждане с клапан на педикула и безплатна трансплантация на тъкан преди или по време на реконструкция на пръстите на краката.

Откройте крака

Преди операцията се отбелязва хода на голямата подкожна вена и гръбната артерия на стъпалото. На подбедрицата се поставя турникет. На гръбната част на стъпалото се прави прав, извит или зигзагообразен разрез по дорзалната артерия на стъпалото, като се запазват подкожните вени, гръбната артерия на стъпалото и нейното продължение - първата гръбна метатарзална артерия. Ако първата гръбна метатарзална артерия присъства и е разположена повърхностно, тя се проследява дистално и всички странични клони се лигират. Ако плантарната метатарзална артерия е доминиращата артерия, дисекцията започва от първото междупалцово пространство в проксимална посока, като се прави надлъжен разрез в подметката за по -широк изглед на метатарзалната глава. Разпределението в проксимална посока продължава, докато се получи артерия с достатъчна дължина. Понякога напречният метатарзален лигамент трябва да бъде прерязан, за да се мобилизира плантарната метатарзална артерия. Ако е невъзможно да се определи кой от съдовете е доминиращ, тогава селекцията започва в първото интерметатарзално пространство и се извършва в проксимална посока. В първото интердигитално пространство артерията се лигира до втория пръст и се проследява първата интерметатарзална артерия, докато стане ясно как да се изолира - от дорзалния или плантарния подход. Съдовият сноп не се прерязва, докато пръстът не се убеди във възможността за кръвоснабдяване през него и подготовката на ръката за трансплантация не приключи.

Проследете гръбната артерия на стъпалото до късия екстензор на първия пръст, пресечете го, повдигнете и отворете дълбокия перонеален нерв, разположен странично на гръбната артерия на стъпалото. Дълбокият перонеален нерв се изолира, за да се възстанови с нерва -реципиент на ръката. Първата метатарзална артерия се проследява до интердигиталното пространство, като държи всички клони към първия пръст на крака и обвързва останалите. Повърхностните вени се изолират и мобилизират така, че да се получи дълъг венозен педикул. В първото интердигитално пространство плантарният дигитален нерв се изолира по страничната повърхност на пръста и се отделя от дигиталния нерв, водещ до втория пръст, като внимателно се отделя общият цифров нерв. По същия начин плантарният нерв се изолира върху медиалната повърхност на първия пръст и се мобилизира колкото е възможно повече. Дължината на секретираните нерви зависи от изискванията на зоната на получателя. Понякога може да се наложи пластична нервна хирургия. Определете приблизителната дължина на сухожилията на ръката. Разгъващото се сухожилие на 1 -ви пръст се прерязва на нивото на поддържащия лигамент или по -проксимално, ако е необходимо. За да се разкрие дългото сухожилие на флексора с достатъчна дължина, се прави допълнителен разрез на подметката. На нивото на подметката, между дългото сухожилие на флексора на първия пръст и сухожилията на флексора на другите пръсти, има мостове, които пречат на отделянето му от разреза зад глезена. Пръстът е изолиран от метатарзофаланговата става. Ако трябва да възстановите метакарпофалангеалната става на ръката, можете да вземете ставната капсула с пръст.

Плантарната повърхност на главата на I метатарзалната кост трябва да бъде запазена, но гръбната част на нея може да се вземе с пръст, ако се направи наклонена остеотомия на главата. След отстраняване на турника, хемостазата се извършва внимателно върху стъпалото. След лигиране на присадените съдове и тяхното пресичане, пръстът им се прехвърля върху ръката. Раната на стъпалото се дренира и зашива.

Подготовка на четка.

Операцията започва с нанасяне на турникет на предмишницата. Обикновено са необходими два разреза, за да се подготви сайта на получателя. Извършва се извит разрез от дорзално-радиалната повърхност на пънчето на 1-ви пръст през дланта по тенарната гънка и, ако е необходимо, се разширява до дисталната част на предмишницата, отваряйки канала на китката. Прави се разрез по задната част на ръката в проекцията на анатомичната табакерка, като се продължава до края на пънчето. Изолират се и се мобилизират сухожилията на дългите и късите екстензори на 1 -ви пръст, дългият абдукционен мускул на 1 -ви пръст, вената на главата и нейните клони, радиалната артерия и нейният краен клон, повърхностният радиален нерв и неговите клони.

Разпределете пънчето на първия пръст. От палмарния разрез дигиталните нерви се мобилизират към 1 -ви пръст, сухожилието на дългия флексор, аддукторния мускул на 1 -ви пръст и абдукторния къс мускул, ако е възможно, както и палмарните дигитални артерии, ако са подходящи за анастомоза. Сега турникетът се отстранява и се извършва цялостна хемостаза.

Действителната трансплантация на пръст на крака върху ръка.

Основата на главната фаланга на пръста и пънчето на основната фаланга на пръста са адаптирани, а остеосинтезата се извършва с жици на Киршнер.

Сухожилията на флексора и екстензора се поправят по такъв начин, че максимално да балансират силите върху трансплантирания пръст на крака. T. Mau et al. предложи схема за реконструкция на сухожилията.

Проверете притока през радиалната артерия на реципиента и наложете анастомоза между дорзалната артерия на стъпалото и радиалната артерия.

Анастомозата се прилага върху главната вена и голямата подкожна вена на стъпалото. Обикновено е достатъчна една артериална и една венозна анастомоза. Страничният плантарен нерв на пръста и лакътният дигитален нерв на пръста, както и медиалният плантарен нерв на пръста с радиалния нерв на пръста, са зашити епиневрално. Ако е възможно, повърхностните клони на радиалния нерв могат да бъдат зашити към клон на дълбокия перонеален нерв. Раната се зашива без опъване и се дренира с гумени градуирани. Ако е необходимо, използвайте безплатни пластмаси за присаждане на кожа. Имобилизацията се извършва с гипсова надлъжна превръзка, за да се избегне компресирането на трансплантирания пръст в превръзката и да се осигури контрол върху състоянието на кръвоснабдяването му.

Трансплантация на фрагмент от първия пръст на крака

През 1980 г. У. Морисън описва свободен васкуларизиран сложен тъканен комплекс от първия пръст на крака, „увиващ“ традиционната не-кръвоснабдена костна присадка от илиачния гребен за възстановяване на изгубения I пръст.

Този клапан включва нокътната плочка, гръбната страна, страничната и плантарната кожа на първия пръст на крака и се счита за показан за реконструкция на първия пръст в случай на загуба в или отдалечено от метакарпофалангеалната става.

Предимствата на този метод са:

възстановяване на дължината, пълния размер, чувствителността, движението и външния вид на изгубения пръст на крака;

е необходима само една операция;

запазване на скелета на пръста на крака;

минимални смущения в походката и леки повреди на донорското стъпало.

Недостатъците са:

необходимостта от участието на два отбора;

потенциална загуба на целия клапан поради тромбоза;

способности за костна резорбция;

липсата на междуфаланговата става на реконструирания пръст;

възможността за дългосрочно заздравяване на донорската рана поради отхвърляне на свободна кожна присадка;

невъзможността да се използва при деца поради липсата на способност за растеж.

Както при всички операции на микроваскуларно стъпало, адекватността на първата гръбна метатарзална артерия трябва да бъде оценена преди операцията. На краката, където той отсъства, може да се наложи плантарен подход за изолиране на първата плантарна метатарзална артерия. Преди операцията е необходимо да се измери дължината и обиколката на първия пръст на здрава ръка. Използвайте пръста на крака от едноименната страна, за да зашиете страничния плантарен нерв към лакътния дигитален нерв на ръката. Два хирургически екипа са включени, за да ускорят операцията. Единият екип изолира комплекса на стъпалото, докато другият подготвя ръката, взема костен присадка от илиачния гребен и го фиксира.

Техника на работа

Кожна мастна клапа се изолира така, че целият I пръст да бъде скелетонизиран, с изключение на ивица кожа от медиалната страна и дисталния връх на пръста. Дисталният край на тази лента трябва да се простира почти до страничния ръб на нокътната плоча. Ширината на тази лента се определя от количеството кожа, необходимо за да отговаря на размера на нормален I пръст. Обикновено се оставя лента с ширина 1 см. Клапата не трябва да се простира твърде близо до основата на първия пръст. В интердигиталното пространство се оставя достатъчно кожа, за да може раната да бъде зашита. Отбелязва се посоката на първата гръбна метатарзална артерия. С наведеното стъпало и с помощта на венозен турникет се маркират съответните гръбни вени на стъпалото.

Между I и II метатарзални кости се прави надлъжен разрез. Идентифицирана е гръбната артерия на стъпалото. След това се изолира дистално от първата гръбна метатарзална артерия. Ако първата гръбна метатарзална артерия е дълбоко в интерметатарзалното пространство или ако плантарната цифрова артерия е доминираща за първия пръст на крака, се прави плантарен разрез в първото междупалцево пространство. Страничната дигитална артерия е изолирана в първото интердигитално пространство и изолацията й продължава проксимално чрез линеен разрез. Съдовите клони са вързани към II пръст, като държат всички клони към клапата. Проследява се клона на дълбокия перонеален нерв, който минава до страничната дигитална артерия до първия пръст на крака, а нервът е разделен проксимално, така че дължината му да отговаря на изискванията на зоната на приемника.

Дорсалните вени, водещи до клапата, са изолирани. Страничните клони се коагулират, за да се получи съдов педикул с необходимата дължина. Ако се използва плантарна метатарзална артерия, може да се наложи пластична операция с венозна присадка, за да се получи съдов педикул с необходимата дължина.

След като се открие нервно -съдовия педикул, се прави напречен разрез в основата на пръста, като се избягва увреждане на вената, източваща клапата. Клапата на пръста е повдигнат, разгънат и е идентифициран страничният плантарен невроваскуларен сноп. Медиалният невроваскуларен сноп се изолира и мобилизира, като запазва връзката си с медиалния кожен клапан.

Отделете клапите на пръстите на краката под нокътната плочка чрез внимателно субпериостално отделяне, като избягвате увреждане на матрицата на нокътната плочка. Отстранете с клапан приблизително 1 см грудкост на нокътната фаланга под нокътната плоча. Паратенонът се задържа на сухожилието на екстензора longus на първия пръст на крака, за да предостави възможност за извършване на пластична хирургия със свободен разцепен кожен присад. Плантарната част на клапата се повдига, оставяйки подкожната тъкан по протежение на плантарната повърхност на пръста. Страничният плантарен дигитален нерв се отрязва от общия цифров нерв на съответното ниво. Ако страничната плантарна цифрова артерия не е основната захранваща артерия на клапата, тя се коагулира и прерязва.

На този етап клапата запазва връзката си със стъпалото само поради съдовия сноп, състоящ се от дорзалната цифрова артерия, която е клон на първата гръбна метатарзална артерия и вените, вливащи се в системата на голямата подкожна вена на крака . Турникетът се отстранява и се осигурява кръвоснабдяването на клапата. Възстановяването на кръвния поток в клапата може да отнеме от 30 до 60 минути. Увиването със салфетка, потопена в топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид или разтвор на лидокаин, може да помогне за спиране на устойчивия вазоспазъм. Когато клапата стане розова и подготовката на ръката приключи, върху съдовете се нанасят микроклипове, завързват се и се кръстосват. Извършете щателно пластична операция на първия пръст с разцепена кожна присадка. Премахването на 1 см от дисталната фаланга позволява върхът на пръста да бъде увит в медиалния кожен клапан. Свободен разцепен кожен трансплантат се използва за покриване на плантарната, гръбната и страничната повърхност на пръста. W. Morrison предлага използването на кръстосана пластика за покриване на донорския дефект на първия пръст на крака, но обикновено това не се изисква.

Подготовка на четка.

Екипът за подготовка на ръката също трябва да вземе костна трансплантация от илиачния гребен и да я обработи до размера на здрав пръст. Обикновено върхът на първия пръст на ръката в допълнение към втория пръст е на 1 см проксимално към проксималната междуфалангова става на втория пръст. От друга страна, две области изискват подготовка. Това е повърхността на гръбните лъчи, леко дистална от анатомичната табакерка и самия ампутационен пън. Под турникета се прави надлъжен разрез в първото междуцигитално пространство. Две или повече гръбни вени на ръката са изолирани и мобилизирани. А се мобилизира между първия гръбен междукостен мускул и мускула на пръста на аддуктора I. radialis. Идентифицира се повърхностният радиален нерв. Артериалният педикул се мобилизира, подчертавайки го проксимално до нивото на предложената анастомоза на нивото на метакарпално-карпалната или метакарпофаланговата става.

Кожата на пънчето на първия пръст се дисектира с прав разрез по върха му от средната медиална до средната странична линия, подчертавайки дорзалната и палмарната субпериостална клапа, с размер около 1 см. Невромата на лакътния дигитален нерв е изолиран и изрязан. Краят на пънчето се освежава за остеосинтеза с присадка. Създава се депресия в пънчето на главната фаланга на първия пръст или в метакарпалната кост, за да се постави в нея костна присадка и след това да се фиксира с жици на Киршнер, винт или мини плоча с винтове. Клапата се увива около костта, така че страничната й страна да лежи на лакътната страна на костния присадка. Ако костната присадка е твърде голяма, тя трябва да бъде намалена до необходимия размер. Клапата се фиксира с прекъснати конци на място, така че да се постави нокътната плочка отзад и невроваскуларният сноп в първото междукарпално пространство. С помощта на оптично увеличение се прилага епиневрален шев върху лакътния дигитален нерв на 1 -ви пръст и страничния плантарен нерв на пръста с нишка 9/0 или 10/0. Собствената дигитална артерия на пръста е зашита към първата гръбна метатарзална артерия на клапата. Артериалният приток се възстановява, а гръбните вени се зашиват. Дълбокият перонеален нерв е зашит с клон на повърхностния радиален нерв. Раната се зашива без напрежение, а пространството под клапата се дренира, като се избягва поставянето на дренажа близо до анастомозите. След това нанесете хлабава превръзка и гипсова превръзка, за да не притиснете пръста, и оставете края й да следи кръвоснабдяването.

Следоперативното управление се извършва съгласно обичайната техника, разработена за всички микрохирургични операции. Активните движения на пръстите започват след 3 седмици. Веднага след като раната на стъпалото заздравее, на пациента се позволява да ходи с опора на стъпалото. Не се изискват специални обувки.

Остеопластична реконструкция на пръстите

Композитен изоларен радиален клапан на предмишницата.

Тази операция има следните предимства: добро кръвоснабдяване на кожата и костна присадка; работната повърхност на пръста се инервира чрез трансплантация на островен клапан върху невроваскуларен педикул; едноетапен метод; няма резорбция на костната част на присадката.

Недостатъците на операцията включват значителен козметичен дефект след отстраняване на капака на предмишницата и възможност за счупване на радиуса в дисталната трета.

Преди операцията се извършва ангиография, за да се определи консистенцията на лакътната артерия и повърхностната палмарна дъга, която осигурява кръвоснабдяване на всички пръсти на увредената ръка. Разкриването на преобладаващото кръвоснабдяване поради радиалната артерия или отсъствието на лакътната артерия изключва възможността за извършване на тази операция в авторската версия, но е възможна безплатна трансплантация на комплекс от тъкани от здрав крайник.

Операцията се извършва под турника. Клапата се повдига от палмарната и гръбначно-радиалната повърхност на предмишницата, основата й е разположена на няколко сантиметра проксимално към стилоидната израстък на радиалната кост. Клапата трябва да е дълга 7-8 см и широка 6-7 см. След подготовка на дисталната част на пънчето на 1-ви пръст, клапата се повдига въз основа на радиалната артерия и нейните съпътстващи вени. Специално трябва да се внимава да не се повредят кожните клони на радиалния нерв или да се наруши кръвоснабдяването на радиалната кост, близо до стилоидния отросток. Идентифицират се малки клонки на радиалната артерия, отиващи към мускула на квадратния пронатор и по -нататък към периоста на радиалната кост. Тези съдове са внимателно мобилизирани и защитени, след което се извършва остеотомия на радиуса и се повдига фрагмент от радиуса с помощта на костни инструменти. Дължината на присадката може да варира в зависимост от дължината на пънчето на 1 -ви пръст и планираното удължаване. Костният трансплантат трябва да включва кортико-губчив фрагмент от страничната повърхност на радиуса с ширина най-малко 1,5 cm и трябва да се повдигне така, че съдовите връзки към клапата да се запазят. Радиалните съдове са лигирани проксимално и цялата клапа е мобилизирана като сложен комплекс до нивото на анатомичната табакерка. Сухожилието на дългия абдуктор I пръстен мускул и късият екстензор на I пръста се освобождават проксимално чрез дисекция на дисталната част на първия дорзален поддържащ лигамент. След това се извършва сложен кожен и костен присадка под тези сухожилия отзад до дисталната рана на пънчето на първия пръст. Костният трансплантант е фиксиран с I метакарпална кост с губестата част в положение на противоположност на II пръст. Фиксирането се извършва надлъжно или наклонено с игли за плетене или с помощта на мини плоча. Дисталният край на присадката се обработва, за да се придаде гладка форма. След това кожната част на клапата се увива около присадката и останалата част от метакарпалната кост или основната фаланга.

На този етап инсуларен клапан на съдов педикул се повдига от лакътната страна на III или IV пръст и се поставя върху палмарната повърхност на костната присадка, за да се осигури чувствителност. За прикриване на донорския дефект на пръста се използва кожна присадка с пълна дебелина. Разделен или пълен с дебелина кожен присадка се взема от предната част на бедрото, за да покрие донорската предмишница, след като покрие радиусния дефект с мускулите. След отстраняване на турникета е необходимо да се провери кръвоснабдяването на двата клапи и, ако има някакви проблеми, да се ревизира съдовия педикул.

Нанася се гипсова превръзка и се оставят отворени достатъчно части от клапите, за да се осигури постоянно наблюдение на кръвоснабдяването им. Имобилизацията се поддържа в продължение на 6 седмици или повече, докато се появят признаци на консолидация.

Трансплантация на втори пръст.

Първата успешна трансплантация на втория пръст в позицията на втория пръст е извършена от китайските хирурзи Ян Донг-Юе и Чън Джан-Вей през 1966 г. Вторият пръст се снабдява с кръв както от първата, така и от втората гръбна метатарзална артерия, простираща се от гръбната артерия на стъпалото и първата и втората плантарна метатарзална артерия, простираща се от дълбоката плантарна арка. Първата гръбна метатарзална артерия протича в първото интерметатарзално пространство. Тук той е разделен на гръбните цифрови артерии, които отиват към пръсти I и II. Дълбокият клон на гръбната артерия на стъпалото преминава между I и II метатарзални кости, свързвайки се с страничната плантарна артерия и образува дълбока плантарна дъга. Първата и втората плантарна метатарзална артерия се простират от дълбоката плантарна дъга. На плантарната повърхност на всяко интердигитално пространство плантарната артерия се раздвоява и образува плантарните цифрови артерии до съседните пръсти. В първото междуцигитално пространство са разположени дигиталните съдове на I и II пръст. Вторият пръст се трансплантира или върху първата гръбна метатарзална артерия, простираща се от гръбната артерия на стъпалото като захранваща артерия, или върху първата плантарна метатарзална артерия, простираща се от дълбоката плантарна арка. Има варианти на анатомията на съдовете на пръстите на краката, при които вторият пръст се захранва с кръв предимно от системата на гръбната артерия на стъпалото и плантарната дъга. Идентификацията на пръстите на краката може да бъде проста или трудна, в зависимост от анатомичните особености. Въз основа на техниката, предложена от S. Poncber през 1988 г., е разработен метод за изолиране на втория пръст на стъпалото, който позволява да се изолират всички съдове, захранващи втория пръст от дорзалния подход.

Изолиране на присадката на стъпалото.За трансплантация е за предпочитане пръст от страната със същото име, тъй като обикновено пръстите на краката имат отклонение в страничната страна и следователно трансплантираният пръст е по -лесно да се ориентира към дългите пръсти. Преди операцията се определя пулсацията на гръбната артерия на стъпалото и се отбелязва хода на артерията и голямата подкожна вена. След това на крайника се поставя турникет.

На гърба на стъпалото се прави извит разрез в проекцията на дорзалната артерия на стъпалото и първото интерметатарзално пространство. В основата на втория пръст се прави граничен разрез с изрязване на триъгълни клапи по гърба и плантарната повърхност на стъпалото. Размерът на изрязаните клапи може да бъде различен. След отделяне на кожата и осигуряване на широк достъп до гръбните структури на стъпалото, вените са внимателно изолирани - от голямата подкожна вена на нивото на глезенната става до основата на триъгълния клапан на втория пръст. Сухожилието на късия екстензор на 1 -ия пръст се прерязва и прибира, след което гръбната артерия на стъпалото се изолира на необходимата дължина проксимално и дистално към основата на 1 -та метатарзална кост. На това ниво дефинирам! наличието на първата гръбна метатарзална артерия и нейния диаметър. Ако първата гръбна метатарзална артерия е с диаметър повече от 1 mm, тогава тя трябва да бъде проследена до основата на втория пръст. След изолирането и пресичането на екстензорните сухожилия на II пръст се извършва субпериостална остеотомия на II метатарзална кост в областта на нейната основа, междукостните мускули се ексфолират, а II метатарзалната кост се повдига чрез сгъване в метатарзофалангеалната става . Това ви позволява да отворите широк достъп до плантарните съдове и да проследите дълбокия клон, свързващ гръбната артерия на стъпалото с плантарната дъга. От плантарната дъга се проследяват и оценяват плантарните метатарзални артерии, водещи до втория пръст на крака. Обикновено медиалната плантарна дигитална артерия на втория пръст е с голям диаметър и се отклонява от първата плантарна метатарзална артерия в първото междупалково пространство, перпендикулярно на оста на пръста. При този вариант на анатомията първата плантарна метатарзална артерия, отклонявайки се от плантарната дъга, отива в първото интерметатарзално пространство и преминава под главата на I метатарзалната кост, където, отдавайки страничните клони, отива към плантарната повърхност на I пръста. Тя може да бъде изолирана само след пресичането на интерметатарзалния лигамент и мускулите, прикрепени към страничната страна на главата на първата метатарзална кост. Отделянето се улеснява чрез издърпване на контейнера върху гумената ръкохватка. След мобилизиране на артерията клоните, отиващи към 1 -ви пръст, се коагулират и кръстосват. Ако е необходимо, може да се изолира втора плантарна метатарзална артерия, преминаваща във второто интерметатарзално пространство. След това обикновените пръстовидни плантарни нерви се изолират, сноповете, отиващи към съседните пръсти, се отделят и дигиталните нерви на втория пръст се изрязват. Флексорните сухожилия на II пръст са изолирани и кръстосани. След преминаване на съдовете, водещи към третия пръст, вторият пръст остава свързан със стъпалото само чрез артерията и вената. Свалете турникета. Необходимо е да се изчака пълното възстановяване на притока на кръв в пръста.

Избор на четки.На предмишницата се поставя турникет. Прави се разрез през края на пънчето на 1 -ви лъч с продължение към задната част и дланта на ръката. Всички структури за възстановяване са маркирани:

дорзални подкожни вени;

екстензори на първия пръст;

сухожилието на дългия флексор на първия пръст;

палмарни цифрови нерви;

приемна артерия;

премахнете белезите и крайната плоча на пънчето на I лъч.

След отстраняване на турникета се проверява наличието на приток през артерията на получателя.

Трансплантация на ръчна присадка... Присадката е подготвена за остеосинтеза. Този момент на операцията зависи от нивото на дефекта в първия пръст на ръката. Ако първата метакарпофалангеална става е непокътната, се отстранява втората метатарзална кост и се отстраняват хрущялът и кортикалната плоча на основата на основната фаланга на втория пръст. При наличие на пън на нивото на метакарпофалангеалната става са възможни 2 варианта - възстановяване на ставата и артродеза. При извършване на артродеза присадката се приготвя, както е описано по -горе. При възстановяване на ставата се извършва коса остеотомия на метатарзалната кост под главата на нивото на закрепване на метатарзофалангеалната ставна капсула под ъгъл 130 °, отворена към плантарната страна. Това елиминира тенденцията към хиперекстензия в ставата след трансплантация на пръст към ръката, тъй като метатарзофаланговата става анатомично е екстензорна става. В допълнение, такава остеотомия може да увеличи размера на флексия в ставата.

При наличие на пън на първия пръст на нивото на метакарпалната кост, необходимата дължина на метатарзалната кост се оставя като част от присадката. След подготовката на присадката се извършва остеосинтеза с жици на Киршнер. Освен това фиксираме дисталната междуфалангова става на втория пръст в състояние на удължаване с тел, за да изключим възможността за развитие на флексиална контрактура на пръста. При извършване на остеосинтеза е необходимо трансплантираният пръст да се ориентира върху съществуващите дълги пръсти на ръката, за да може да се извърши прихващане със щипка. След това екстензорните сухожилия се зашиват, докато предпоставка е позицията на пълно разширяване на пръста. След това сухожилията на сгъвачите се зашиват. Конците се нанасят с леко напрежение върху централния край на дългото сухожилие на флексора, за да се избегне развитието на флексиална контрактура на пръста. След това се извършват анастомози на артерията и вената и нервите се зашиват епиневрално. При зашиване на рана е необходимо да се избягва напрежението на кожата, за да се изключи възможността за съдова компресия. При трансплантация на пръст на крака с метатарзофалангеална става най -често не е възможно да се покрият страничните повърхности в областта на ставата. В такава ситуация най-често се използва пластмаса с безплатна кожна присадка с пълна дебелина. Ролките не са фиксирани към тези присадки.

Ако има рубцова деформация в областта на пънчето на 1 -ви лъч на ръката, или ако се планира трансплантация на пръст с метатарзална кост, тогава може да се наложи допълнително присаждане на кожа, което може да се извърши или преди пръста трансплантация или по време на операцията. Имобилизацията се извършва с гипсова отливка.

Зашиване на донорската рана на стъпалото.След внимателна хемостаза се възстановява интертарзалната връзка и пресичаните мускули се зашиват към 1 -ви пръст. Метатарзалните кости се събират и фиксират с жици на Киршнер. След това раната лесно се зашива без напрежение. Пространството между I и II метатарзални кости се дренира. Имобилизацията се извършва с гипсова надлъжна превръзка на задната повърхност на крака и стъпалото.

Следоперативното управление се извършва както при всяка микрохирургична операция.

Имобилизацията на ръцете се поддържа, докато настъпи консолидация, средно 6 седмици. От 5-7-ия ден след операцията можете да започнете внимателно активни движения на трансплантирания пръст в превръзката под наблюдението на лекар. След 3 седмици жицата се отстранява, за да се фиксира дисталната междуфалангеална става. Обездвижването на стъпалото се извършва в продължение на 3 седмици, след което иглите се отстраняват, мазилката се отстранява. В рамките на 3 месеца. след операцията на пациента не се препоръчва да натоварва напълно крака. В рамките на 6 месеца. след операцията се препоръчва превръзка на стъпалото, за да се предотврати изравняването на предните стъпала.

Политизация

Операцията по транспониране на тъкани, която превръща един от пръстите на ранената ръка в първия пръст, има повече от век история.

Първият доклад за истинско опрашване на втория пръст с изолацията на невроваскуларния сноп и описанието на техниката на трансплантация принадлежи на Gosset. Необходимо условие за успешна полизация е отделянето на съответните общи палмарни цифрови артерии от повърхностната артериална дъга.

Анатомичните изследвания са установили, че в 4,5% от случаите някои или всички от общите дигитални артерии се отклоняват от дълбоката артериална арка. В този случай хирургът трябва да избере донорски пръст, до който общите палмарни дигитални артерии се простират от повърхностната артериална дъга. Ако всички обичайни палмарни дигитални артерии се отклонят от дълбоката артериална арка, тогава хирургът може да транспонира втория пръст, който за разлика от другите пръсти в този случай може да бъде преместен.

Полизиране на II пръст... Под турникета се планират клапи около основата на втория пръст и над втората метакарпална кост. Около основата на II пръст се прави разрез във формата на ракета, започващ с дланта на нивото на проксималната гънка на пръста и продължаващ около пръста, свързвайки се с V-образен разрез над средната част на метакарпалната кост с огъване, простиращо се до основата на метакарпалната кост, където се отклонява странично към областта на пънчето I метакарпална кост.

Кожните клапи се изолират внимателно и се отстраняват остатъците от втората метакарпална кост. В дланта на ръката, нервно -съдовите снопове са изолирани към втория пръст и сухожилията на флексора. Дигиталната артерия към радиалната страна на третия пръст се идентифицира и прерязва зад раздвояването на общата цифрова артерия. Извършва се внимателно разделяне на сноповете на общия цифров нерв на II и III пръст.

На гърба няколко гръбни вени са изолирани към II пръст, мобилизирани чрез превръзка на всички странични клони, които пречат на движението му. Напречният интерметакарпален лигамент се прерязва и междукостните мускули се разделят. Разгъващите се сухожилия на втория пръст се мобилизират. Освен това ходът на операцията се променя в зависимост от дължината на пънчето на първия лъч. Ако седловидната става е запазена, тогава вторият пръст се изолира в метакарпофалангеалната става и основата на главната фаланга се резецира, като по този начин основната фаланга на втория пръст ще изпълнява функцията на I метакарпалната кост. Ако седловидната става липсва, запазва се само многоъгълната кост, тогава метакарпалната кост се резецира под главата, като по този начин II метакарпофалангеалната става ще изпълнява функцията на седловидната става. Вторият пръст сега остава върху съдовите снопове и сухожилия и е готов за трансплантация.

Подгответе първата метакарпална кост или, ако е малка или липсва, многоъгълна кост за остеосинтеза. Костно -мозъчният канал на пънчето на първата метакарпална или трапецовидна кост се разширява и малък костен нокът, взет от отстранената част на втората метакарпална кост, се вкарва в основата на проксималната фаланга на втория пръст, веднага щом се прехвърля на нова позиция и се фиксира с проводници на Киршнер. Важно е пръстът да се премести в позиция на достатъчно отвличане, противопоставяне и пронация. Ако е възможно, екстензорните сухожилия на втория пръст се зашиват с мобилизирания пън на дългия екстензор на първия пръст. Тъй като вторият пръст е забележимо скъсен, понякога може да се наложи да се съкратят сухожилията на флексорите до втория пръст. Турникетът се отстранява, оценява се жизнеспособността на изместения пръст. Кожната рана се зашива след преместване на страничния клапан на интердигиталното пространство в нова цепка между преместения пръст и третия пръст.

Имобилизирането на първия лъч се поддържа в продължение на 6-8 седмици, докато настъпи сливане. Възможни са допълнителни хирургични интервенции, включително скъсяване на флексорните сухожилия, екстензорна тенолиза, опонопластика, ако се загуби функцията на тенарните мускули и се запазят задоволителни ротационни движения в седловидната става.

Полизиране на IV пръст.

Под турникета палмарен разрез започва на нивото на дисталната палмарна гънка, продължава от всяка страна на IV пръста през интердигиталните пространства и се свързва дистално над IV метакарпалната кост приблизително на нивото на средата му. След това разрезът продължава до основата на IV метакарпалната кост.

Клапите се отделят и повдигат и идентифицират чрез палмарния разрез, невроваскуларните снопове се мобилизират. Лигирането на лакътния дигитален артериален клон към третия пръст и радиалния артериален клон на петия пръст се извършва леко дистално от бифуркацията на общата цифрова артерия съответно в третото и четвъртото интердигитално пространство. Под микроскоп общите дигитални нерви са внимателно разделени на III и IV пръст и на IV и V пръст, което е необходимо за придвижване на пръста през дланта без напрежение на дигиталните нерви или увреждане на нервите към III и V пръсти.

Напречните интерметакарпални връзки са разчленени от всяка страна, оставяйки достатъчна дължина, за да могат двата лигамента да бъдат свързани след трансплантация на IV пръст. Екстензорното сухожилие на IV пръста се прерязва на нивото на основата на IV метакарпалната кост и се мобилизира дистално до основата на проксималната фаланга. Метакарпалната кост се освобождава от прикрепените към нея междукостни мускули, а сухожилията на късите мускули до 4 -тия пръст се разрязват дистално. След това се извършва остеотомия на IV метакарпалната кост на базовото ниво и се отстранява. Сухожилията на сгъвачите се мобилизират към средата на дланта, а всички останали меки тъкани, прикрепени към четвъртия пръст, се прерязват в подготовка за преминаването му през подкожния тунел в дланта.

I метакарпалната кост се подготвя за IV трансплантация на пръст на крака и ако е къса или липсва, тогава ставната повърхност на многоъгълната кост се отстранява до гъбеста субстанция. Възможно е да се направи канал в I метакарпалната кост или в трапецовидната кост за въвеждане на костния нокът при фиксиране на трансплантирания пръст. На гърба на I метакарпалната кост се прави разрез в проксимална посока, за да се идентифицира и мобилизира пънчето на сухожилието на разтегателния лонгус на I пръста. Белезите в областта на пънчето на първия пръст се отстраняват, оставяйки добре перфузираната кожа да покрие саламурата след трансплантация на пръст.

Под кожата на палмарната повърхност на ръката се образува тунел за придържане на 4 -ти пръст към пънчето на 1 -ви лъч. Пръстът внимателно се прекарва през тунела. В новото си положение пръстът се завърта на 100 ° по надлъжната ос, за да се постигне задоволително положение с минимално напрежение на нервно -съдовите снопове. Ставната повърхност на проксималната фаланга на 4 -ти пръст се отстранява и костта се моделира, за да се получи необходимата дължина на пръста. Фиксирането се извършва с игли на Kirschner. Използването на костен интрамедуларен пирон през костния контакт не е необходимо.

Операцията завършва чрез зашиване на екстензорното сухожилие на 4 -ти пръст с дисталния пън на дългия екстензор на 1 -ви пръст. Шевът на сухожилията се извършва с достатъчно напрежение, докато се получи пълно разширение на IV пръста в проксималните и дисталните междуфалангови стави. Остатъкът от сухожилието на късия абдуктор I пръстен мускул е свързан с останалата част от сухожилията на междукостните мускули на IV пръста от радиалната страна. Понякога е възможно зашиването на остатъка от аддукторното сухожилие към пънчетата на сухожилието на късата мускулатура по лакътната страна на трансплантирания пръст. Тъй като изтичането на кръв се осъществява главно през гръбните вени и когато пръстът се отстрани и премине през тунела, те трябва да бъдат пресечени, често е необходимо да се възстанови венозният изток чрез зашиване на вените на трансплантирания пръст с вените на гръбната част на ръката в ново положение. След това турникетът се отстранява, за да се контролира притока на кръв и хемостазата.

Донорската рана се зашива след възстановяване на напречната междукарпална връзка на III и V пръст.

В първото междупалцево пространство раната се зашива, така че да няма разцепване на ръката. При зашиване на раната в основата на трансплантирания пръст на крака, може да се наложи извършване на множество Z-пластмаси, за да се предотврати образуването на кръгов компресионен белег, който пречи на кръвоснабдяването на трансплантирания пръст.

Имобилизирането се поддържа до сливане на костите, приблизително 6-8 седмици. Движенията на четвъртия пръст започват след 3-4 седмици, въпреки че при фиксиране с плоча движенията могат да започнат по-рано.

Двустепенен метод на опрашване.

Той се основава на метода "предварително производство", който се състои в поетапна микрохирургична трансплантация на кръвоснабден тъканен комплекс, включващ съдов сноп със заобикалящата го фасция, в предложената донорска област, за да се създадат нови съдови връзки между този съдов сноп и бъдещ тъканен комплекс. Фасцията, обграждаща съдовия сноп, съдържа голям брой малки съдове, които вече 5-6 дни след трансплантацията израстват в околните тъкани и образуват връзки с васкулатурата на реципиентния регион. Методът "сглобяване" ви позволява да създадете нов съдов сноп с необходимия диаметър и дължина.

Двустепенна полизация може да бъде посочена при наличие на наранявания на ръцете, които изключват възможността за класическа полизация поради увреждане на повърхностната артериална дъга или общите дигитални артерии.

Техника на работа... Първият етап е образуването на съдовия педикул на избрания донорски пръст. Подготовка на четката... Белезите по дланта се изрязват. Прави се разрез по дланта на главната фаланга на донорския пръст, който е свързан с разреза в дланта. След това се прави малък надлъжен разрез по задната част на основната фаланга на донорския пръст. Внимателно отлепете кожата по страничните повърхности на главната фаланга на пръста, за да образувате легло за фасцията на клапата. След това се прави разрез в проекцията на бъдещите съдове -реципиенти в зоната на „анатомичната табакерка“. Реципиентните съдове се мобилизират и подготвят за анастомоза.

Образуване на фасциална клапа... Радиален фасциален кожен клапан се използва от другия край, за да се, освен за образуване на съдовия педикул на донорския пръст, за да се замени дефектът в палмарната повърхност на ръката. Може да се използва всяка фасциална клапа с аксиален тип кръвоснабдяване. Подробностите за операцията са известни. Дължината на съдовия педикул на клапата се определя във всеки случай чрез измерване от ръба на дефекта или основата на донорския пръст, ако няма дефект, тогава до съдовете -реципиенти.

Образуване на съдовия педикул на донорския пръст... Клапата се поставя върху дланта на ранената ръка, така че дисталната фасциална част на клапата да се държи под кожата на основната фаланга на донорския пръст в предварително оформен тунел, увит около главната фаланга и зашит към себе си в палмарен разрез. Ако има дефект на кожата на ръката, тогава кожната част на клапата я замества. Съдовият педикул на клапата се извежда до мястото на реципиентните съдове чрез допълнителен разрез, свързващ областта на анастомозата и палмарната рана. След това се прилагат анастомози върху артерията и вените на клапата и съдовете -реципиенти. Раната се зашива и дренира. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка за 3 седмици.

Втора фаза... Всъщност опрашване на донорския пръст до позицията на 1 -ви пръст. Подготовка на пънчето. Белезите в края на пънчето се изрязват, те се освежават, за да се подготвят за остеосинтеза, и кожата се мобилизира. Разграничават се екстензорните сухожилия на първия пръст и гръбните вени.

На палмарната повърхност се мобилизират дигиталните нерви и сухожилието на дългия флексор на първия пръст.

Изолиране на донорски пръст върху педикула... Първоначално на палмарната повърхност, преди да се постави турникетът, ходът на съдовия педикул се маркира с пулсация. В основата на донорския пръст се прави разрез на кожата, с триъгълни клапи, изрязани на гръбната и палмарната повърхност. На гръбната страна на пръста се изолират подкожни вени и след маркиране се пресичат. Сухожилието на разгъващия пръст е пресечено. Прави се разрез по дланта на повърхността от върха на триъгълната клапа по маркирания съдов педикул. Самите дигитални нерви са внимателно изолирани. Дезартикулация на пръста в метакарпофалангеалната става се извършва чрез дисекция на ставната капсула и изрязване на сухожилията на късите мускули. Пръстът се повдига върху новия съдов педикул, като се изважда внимателно по посока на пънчето на първия пръст.

Изолирането на съдовия педикул продължава, докато се разпредели достатъчна дължина за въртене без напрежение. На този етап турникетът се отстранява и се следи кръвоснабдяването на пръста. Разрезът по палмарната повърхност на пънчето на 1 -ви лъч е свързан с разреза в дланта в областта на избрания съдов педикул.

Съдовият педикул се развива и се поставя в разреза.

Фиксиране на донорския пръст в позицияАзпръст на ръката... Извършва се резекция на ставната повърхност на основата на главната фаланга на донорския пръст. Пръстът се завърта на 100-110 ° в палмарната посока, за да се постави ладонната повърхност на донорския пръст в позиция на противоположност на останалите дълги пръсти.

Остеосинтезата се извършва с жици на Киршнер, като се опитва да не ограничава движението в междуфаланговите стави на трансплантирания пръст. Екстензорните и флексорните сухожилия се възстановяват, а самите дигитални нерви се зашиват епиневрално. При наличие на признаци на венозна недостатъчност под микроскоп се прилагат анастомози върху 1-2 вени на донорския пръст и вените на дорзалната повърхност на пънчето на 1-ви пръст.

На гърба на пънчето се прави кожен разрез, за да се постави триъгълен клапан, за да се избегне кръгов компресионен белег.

Раната се зашива и дренира. Имобилизацията се извършва с надлъжна гипсова отливка преди началото на уплътняването.

Този раздел разглежда всеки пръст на свой ред, като анализира фактори като дължина, ширина, белези и фаланги на всеки пръст поотделно. Всеки пръст е свързан с определена планета, всяка от които от своя страна е свързана с класическата митология. Всеки пръст се разглежда като израз на различен аспект на човешкия характер. Фалангите са дължината на пръстите на краката между ставите. Всеки пръст има три фаланги: основната, средната и началната. Всяка фаланга е свързана със специален астрологичен символ и разкрива определени черти на личността.

Първият, или показалеца, пръст. В древноримския пантеон Юпитер е върховното божество и владетел на света - еквивалент на древногръцкия бог Зевс. В пълно съответствие с това пръстът, носещ името на този бог, се свързва с егото, способността да води, амбицията и статуса в света.

Втори или среден пръст. Сатурн се счита за бащата на Юпитер и съответства на древногръцкия бог Кронос, бог на времето. Пръстът на Сатурн е свързан с мъдрост, чувство за отговорност и общо отношение в живота, например дали човек е щастлив или не.

Трети, или пръстен, пръст. Аполон, бог на Слънцето и младостта в древноримската митология; в древна Гърция се свързва с божество със същото име. Тъй като бог Аполон е свързан с музиката и поезията, пръстът на Аполон отразява творчеството на човека и чувството му за благополучие.

Четвъртият пръст, или малкият пръст. Меркурий, при гърците, бог Хермес, пратеник на боговете, и този пръст е пръстът на полов акт; той изразява колко ясен е човекът, тоест дали наистина е толкова честен, колкото казва за това.

Определение на фаланги

Дължина.За да определи фалангите, палмистът взема предвид фактори като дължината му в сравнение с други фаланги и общата дължина. Като цяло дължината на фалангата отразява колко изразителен е човек в определена област. Недостатъчната дължина показва липса на интелигентност.

Ширина.Ширината също е важна. Ширината на фалангата показва колко опитен и практичен е човек в тази област. Колкото по -широк е пръстът, толкова по -активно човек използва специалните функции, ръководени от тази фаланга.

Белези

Това са вертикални линии. Това като цяло са добри признаци, тъй като насочват енергията на фалангата, но твърде много канали могат да показват стрес.

Ивициса хоризонтални линии през фалангата, които имат обратен ефект от жлебовете: смята се, че те блокират енергията, отделяна от фалангата.

23475 0

От фалангите най -често се уврежда нокътят, след това проксималният и средният, по -често без изместване на фрагментите. В случай на маргинални фрактури, обездвижването с гипс продължава 1-1 1/2 седмици, при фрактури на нокътната фаланга нокътът действа като шина.

Фрагментите се преместват чрез разтягане по оста на пръста, като същевременно му се придава функционално изгодна позиция. Имобилизацията се извършва с две гипсови шини (палмарна и задна) от върха на пръста до горната трета на предмишницата (фиг. 1). При вътреставни фрактури са необходими по -кратки периоди (до 2 седмици), при периартикуларни фрактури - до 3 седмици, при диафизарни фрактури - до 4-5 седмици. Фрактурите на проксималната фаланга зарастват по -бързо от фрактурите на средата.

Ориз. 1.Терапевтична имобилизация при фрактури на фалангите на пръстите на ръката: а - гипсова шина; б - автобусът на Boehler; c - задна симулирана гума

Рехабилитация - 1-3 седмици.

Оперативно лечениее показан за фрактури на метакарпалните кости и фаланги с тенденция към вторично изместване. Фрагментите се сравняват и фиксират с жици перкутанно (фиг. 2). Имобилизирането се извършва с гипсова отливка върху палмарната повърхност в продължение на 4 седмици. Иглите се отстраняват след 3-4 седмици. За вътреставни и периартикуларни фрактури на фалангите с изместване на фрагменти се използва апарат за разсейване.

Ориз. 2.Трансосално фиксиране с жици на фрактури и дислокации на фалангите на пръстите на ръката: а - с жици (опции); б - външен апарат за разсейване

Травми на връзките на ставите на пръстите

Причини.Увреждане на страничните връзки възниква в резултат на рязко отклонение на пръста на нивото на ставата (удар, падане, "отчупване"). По -често връзките са частично разкъсани, пълно разкъсване води до нестабилност на ставите. Лигаментите на проксималните междуфалангови стави и I метакарпофалангеалните стави са главно увредени.

Признаци:болка и подуване в ставната област, ограничаване на движението, странична подвижност. Изяснете диагнозата чрез точна палпация със сонда с формата на камбана или края на кибрит. За да се изключи отделянето на костния фрагмент, е необходимо да се направят рентгенови снимки в две проекции. При разкъсване на лакътния страничен лигамент на метакарпофалангеалната става на първия пръст, подуването може да бъде незначително. Характеризира се с болезненост при преместване на пръста в радиалната страна, намаляване на силата на захващане. Увреждането на лигамента може да приключи или да се отдели от мястото на прикрепване към проксималната фаланга.

Лечение.Локално охлаждане, обездвижване на пръста в огънато положение върху ролка от памучна марля. Налагането на симулирана гипсова шина върху палмарната повърхност на пръста до средната третина на предмишницата. Огъване в ставата до ъгъл 150 °. UHF терапията се предписва като деконгестант.

Периодът на обездвижване е 10-14 дни, след това - леки термични процедури и ЛФК.

Имобилизирането на първия пръст се извършва в положение на леко огъване и прилепване на лакътя, за период от 3-4 седмици. С явленията на пълно разкъсване на лигамента или неговото отделяне, ранното хирургично лечение (шев, пластмаса) е показано в специализирано медицинско заведение. След операцията - обездвижване с гипсова превръзка също за 3-4 седмици. Рехабилитация - 2-3 седмици.

Работоспособността се възстановява след 1-1 1/2 месеца.

Травма на екстензорните сухожилия на пръстите

Характеристиките на анатомията са показани на фиг. 3.

Ориз. 3.Диаграма на строежа на гръбната апоневроза: а - общо сухожилие на екстензора; б - сухожилието на междукостните мускули; в - сухожилие на червеобразни мускули; d - спирални влакна; д - ретинакуларни връзки; д - триъгълни връзки; g - централна лента; h - странични ленти; и - част от апоневрозата до основата на проксималната фаланга; k - медиални ивици на сухожилия на междукостни и червеобразни мускули; l - средната част на апоневрозата; m - странични ивици на сухожилията на междукостните и червеобразни мускули; n - странични части на апоневрозата; o - крайната част на сухожилно -апоневротичното разширение; n - напречни междукарпални връзки; р - напречна част на ретикуларния лигамент

Травмите на екстензорните сухожилия на пръстите и ръцете представляват 0,6-0,8% от всички свежи наранявания. От 9 до 11,5% от пациентите са хоспитализирани. Откритите наранявания представляват 80,7%, затворените - 19,3%.

Причини за открити наранявания на екстензорните сухожилия:

нарязани рани (54,4%);
сини рани (23%);
разкъсани рани (19,5%);
огнестрелни рани и термични наранявания (5%).

Причини за затворени наранявания на екстензорните сухожилия:

травматичен - в резултат на косвен механизъм на нараняване;
спонтанни - възникват в резултат на дегенеративно -дистрофични промени в сухожилията и необичайно натоварване на пръстите.

Подкожното разкъсване на сухожилието на дългия екстензор на първия пръст е описано през 1891 г. от Сандер под името „парализа на барабаниста“. При армейските барабанисти, с продължително натоварване на ръката в положение на дорсифлексия, се развива хроничен тендовагинит, причинявайки дегенерация на сухожилието и в резултат на това спонтанно разкъсване. Друга причина за подкожното разкъсване на сухожилието на екстензора longus на първия пръст е микротравматизация след фрактура на радиуса на типично място.

Диагностикасвежи отворени лезии на екстензорните сухожилия не са особено трудни. Локализирането на рани по гръбната част на пръстите и ръката трябва да предупреди лекаря, който ще обърне специално внимание на изследването на двигателната функция. Увреждането на екстензорните сухожилия, в зависимост от зоната на увреждане, е придружено от характерни дисфункции (фиг. 4).

Ориз. 4.

1 -ва зона - зоната на дисталната междуфалангова става до горната трета на средната фаланга - загуба на функцията на удължаване на дисталната фаланга на пръста.

Лечениеоперативно - зашиване на екстензорното сухожилие. В случай на увреждане на екстензорното сухожилие на нивото на прикрепването му към дисталната фаланга, се използва трансостен шев. След операцията дисталната фаланга се фиксира в удължено положение с проводник, преминаващ през дисталната междуфалангова става за 5 седмици.

2 -ра зона - зоната на основата на средната фаланга, проксималната междуфалангова става и главната фаланга - загуба на функцията на удължаване на средната фаланга на II -V пръстите. Ако централният сноп на екстензора е повреден, страничните му снопове се изместват към палмарната страна и започват да разгъват дисталната фаланга, средната фаланга заема флексия, а дисталната - разширение.

Лечениеоперативна - зашиване на централния сноп на екстензорното сухожилие, възстановяване на връзката на страничните снопове с централния. Ако и трите греди на удължителния апарат са повредени, се нанася първичен шев с отделно възстановяване на всеки лъч.

След операция - обездвижване за 4 седмици. След зашиване на сухожилието и обездвижване за периода на сливане, се развива екстензорна контрактура на ставите, което изисква продължителна реадипитация.

3 -та зона - зона на метакарпофаланговите стави и метакарпуса - загуба на функцията на удължаване на главната фаланга (фиг. 5).

Ориз. 5.

Лечениеоперативно - зашиване на сухожилието на екстензора, обездвижване с гипсова превръзка от върховете на пръстите до средната третина на предмишницата за 4-5 седмици.

4 -та зона - зоната от ставата на китката до прехода на сухожилията в мускулите на предмишницата - загуба на функцията на разгъване на пръстите и ръката.

Лечениеоперативна. При преразглеждане на раната за мобилизиране на екстензорните сухожилия в близост до ставата на китката е необходимо да се дисектират гръбните връзки на китката и фиброзните канали на сухожилията, които са повредени. Всяко сухожилие се зашива отделно. Лигаментът на гръбната китка се реконструира с удължаване. Влакнестите канали не се възстановяват. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка за 4 седмици.

Диагностика, клинично представяне и лечение на прясно затворени наранявания на екстензорните сухожилия на пръстите.Подкожно (затворено) увреждане на екстензорните сухожилия на пръстите се наблюдава при типични локализации - дългият екстензор на първия пръст на нивото на третия фиброзен канал на китката; трифалангови пръсти - на нивото на дисталните и проксималните междуфалангови стави.

При прясно подкожно разкъсване на дългото разгъващо сухожилие на 1 -ви пръст на нивото на китката става функцията на удължаване на дисталната фаланга се губи, удължаването в метакарпофаланговите и метакарпофаланговите стави е ограничено. Функцията за стабилизиране на тези стави се губи: пръстът провисва и губи функцията си на захващане.

Лечениеоперативна. Най -ефективният метод е транспонирането на сухожилието на собствения екстензор на втория пръст към екстензора I.

Пресни подкожни разкъсвания на екстензорните сухожилия на II-V пръстите на нивото на дисталната фаланга с отделяне на костния фрагмент и на нивото на дисталната междуфалангова става са придружени от загуба на екстензионната функция на нокътната фаланга. Поради издърпването на сухожилието на дълбокия флексор, нокътната фаланга е в принудително огъващо положение.

Лечението на свежи подкожни разкъсвания на екстензорните сухожилия на II-V пръстите е консервативно. За затворено сливане на сухожилието, дисталната фаланга се фиксира в положение на удължаване или преразтягане с помощта на различни шини за 5 седмици. или се извършва фиксиране с проводник на Киршнер през дисталната междуфалангова става.

При свежи подкожни разкъсвания на екстензорните сухожилия с костен фрагмент със значителна диастаза е показано хирургично лечение.

Прясно подкожно разкъсване на централната част на екстензорния апарат на нивото на проксималната междуфалангова става е придружено от ограничено разширение на средната фаланга и умерен оток. При правилна диагноза в свежи случаи пръстът се фиксира в положение на удължаване на средната фаланга и умерено огъване на дисталната. В това положение на пръста червеобразните и междукостни мускули са най -отпуснати, а страничните снопове са изместени към централния сноп на разтегателния апарат. Обездвижването продължава 5 седмици. (фиг. 6).

Ориз. 6.

Стари увреждания на екстензорните сухожилия на пръстите.Голямо разнообразие от вторични деформации на ръката с хронични наранявания на екстензорните сухожилия се дължи на нарушение на сложната биомеханика на флексорно-екстензорния апарат на пръстите.

Увреждането в 1 -ва зона се проявява в два вида деформация на пръста.

1. При пълно увреждане на екстензорното сухожилие на нивото на дисталната интерфалангеална става се губи функцията на удължаване на дисталната фаланга. Под влияние на напрежението на сухожилието на дълбокия флексор се образува устойчива флексиална контрактура на дисталната фаланга. Тази деформация се нарича „пръст на чука“. Подобна деформация възниква, когато екстензорното сухожилие се откъсне с фрагмент от дисталната фаланга.

2. В случай на увреждане на екстензорното сухожилие на нивото на средната фаланга, проксимално към дисталната междуфалангова става, страничните снопове, загубили връзка със средната фаланга, се разминават и изместват в дланта. В този случай активното удължаване на дисталната фаланга се губи, то заема флексиозно положение. Във връзка с нарушаването на точката на фиксиране на страничните греди с течение на времето, функцията на централната греда, която удължава средната фаланга, започва да надделява. Последният заема позицията на хиперекстензия. Тази деформация се нарича "лебедова шия".

Лечението на хронично увреждане на екстензорните сухожилия в 1 -ва зона е оперативно. Най -важното условие е пълното възстановяване на пасивните движения в ставата.

Най -често срещаната операция е образуването на дублиране на белега със или без дисекция и фиксиране на дисталната междуфалангова става с тел. След отстраняване на иглата след 5 седмици. след операцията се провежда курс на рехабилитационно лечение. При стари наранявания и персистираща флексиална контрактура е възможна артродеза на дисталната междуфалангова става в функционално изгодно положение.

Старото нараняване на сухожилно-апоневротично разширение във 2-ра зона на нивото на проксималната междуфалангова става е придружено от два основни типа деформация.

1. При увреждане на централния сноп на екстензорното сухожилие се губи функцията на удължаване на средната фаланга. Страничните снопове под напрежението на червеобразните мускули се изместват в проксимална и палмарна посока, допринасяйки за огъването на средната фаланга и разширяването на дисталната фаланга на пръста. В пролуката, образувана в екстензорната апоневроза, главата на проксималната фаланга се движи като бутон, преминаващ в контур.

Има типична деформация на флексия-хиперекстензия, която е получила няколко имена: разкъсване под формата на контур, явление на бутон, трикратна контрактура и двойна контрактура на Вайнщайн.

2. При хронично увреждане на трите снопчета на апарата на разтегателя на сухожилията се получава флексийна инсталация на средната фаланга. В този случай не се получава свръхекстензия на дисталната фаланга поради увреждане на страничните снопове.

Лечението на хронично увреждане на разтегателния сухожилен апарат на нивото на проксималната междуфалангова става е оперативно. В предоперативния период, за да се премахнат контрактурите и да се възстанови обемът на пасивните движения, се провежда курс на рехабилитационно лечение.

Операция на Weinstein:след мобилизиране на страничните снопове на сухожилно-апоневротично разтягане, те се събират и зашиват "отстрани" над проксималната междуфалангова става. В този случай възниква прекомерно напрежение на страничните снопове, което може да доведе до ограничаване на огъването на пръста (фиг. 7).

Ориз. 7.

При хронични лезии на екстензорните сухожилия с дисфункция на пръстите е показано хирургично лечение. Изборът на метод за хирургично лечение зависи от състоянието на кожата, наличието на белези, деформации и контрактури. Един от най -често срещаните методи е образуването на дублиращ се белег.

В следоперативния период обездвижването продължава 4-5 седмици, след което се провежда курс на рехабилитационно лечение - прилагане на озокерит, електрофореза на лидаза, масаж, ЛФК на пръсти и ръка.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Човешката ръка или дисталната част на горния крайник има специално значение. С помощта на ръцете и фините двигателни умения, движенията на всички пръсти хората опознават света и взаимодействат с него. Четката и пръстите са основните инструменти във всяка работа. Намаляването на тяхната функционалност в много отношения води до намаляване на работоспособността, до ограничаване на човешките възможности.

Стави и кости на ръката

Анатомията на човешката ръка се характеризира с наличието на малки кости, съчленени със стави от различен тип. Има три съставни части на ръката: китката, метакарпалната част, фалангите на пръстите. Китката обикновено се нарича ставата на китката, но от анатомична гледна точка това е проксималната част на ръката. Състои се от 8 семена, подредени в два реда.

Първият проксимален ред се състои от три кости, свързани с неподвижни стави. Кост с форма на грах, наследена от далечни предци и служеща за засилване на мускулната сила (една от сезамоидните кости), я прикрепя от страничната външна страна. Костната повърхност на първия ред, обърната към костите на предмишницата, образува една единствена ставна повърхност за връзка с радиуса.

Кости на ръцете

Вторият ред кости е представен от четири кости, свързани дистално с метакарпуса. Карпалната част е оформена като малка лодка, където палмарната повърхност е нейната вдлъбната част. Пространството между костите е изпълнено със ставния хрущял, съединителната тъкан, нервите и кръвоносните съдове. Движението в самата китка и движението на костите й една спрямо друга са почти невъзможни. Но благодарение на наличието на връзка между китката и радиуса, човек може да завърти ръката, да я вкара и изведе.

Метакарпалната част се състои от пет тръбни кости. Проксималната им част е свързана с китката чрез фиксирани стави, а дисталната част е свързана с проксималните фаланги на пръстите чрез подвижни стави. Метакарпофалангеалните стави са сферични. Те позволяват огъване и разгъване и ротационни движения.

Палецът е с форма на седло и осигурява само разтягане и огъване. Всеки пръст е представен от три фаланги, свързани чрез подвижни блок-подобни стави. Те огъват и разтягат пръстите. Всички стави на ръката имат здрави ставни капсули. Понякога тя капсула може да обедини 2-3 стави. Има лигаментен апарат за укрепване на остеоартикуларната рамка.

Ставни връзки на ръцете

Ставите на човешките ръце се държат и защитават от цял комплекс от връзки. Те имат повишена еластичност и в същото време здравина поради много плътните съединителнотъканни влакна. Тяхната функция е да осигуряват движение в ставите не повече от физиологичната норма, да ги предпазват от нараняване. В случаите на прилагане на повишено физическо усилие (падане, вдигане на тежести), връзките на ръката все още могат да бъдат разтегнати, случаите на разкъсване са много редки.

Лигаментният апарат на ръката е представен от множество връзки: междуставни, гръбни, палмарни, колатерални. Палмарната част на ръката е покрита с флексорен ретинакулум. Той образува един канал, в който преминават флексорните сухожилия на пръстите. Палмарните връзки отиват в различни посоки, създавайки дебел влакнест слой, гръбните връзки са по -малки.

Метакарпофалангеалните и междуфаланговите стави са укрепени от странични колатерални връзки, а също така имат допълнителни такива на палмарната повърхност. Фиксаторът на флексора на дланта и фиксаторът на гръбнака участват в създаването на влакнести обвивки за тези мускули. Благодарение на тях и синовиалните пространства, сухожилията са защитени от външни влияния.

Мускули на ръцете

Изучавайки анатомията на човешката ръка, човек не може да не обърне внимание на съвършенството на структурата на нейния мускулен апарат. Всички най -малки и прецизни движения на пръстите биха били невъзможни без координираната работа на всички мускули на китката. Всички те са разположени само на дланта, на задната страна е екстензорното сухожилие. По местоположение мускулите на ръката могат да бъдат разделени на три групи: мускулите на палеца, средната група и малкия пръст.

Средната група е представена от междукостни мускули, които свързват костите на метакарпалната част, и червеобразни мускули, които са прикрепени към фалангите. Междукостните мускули се събират и разпръскват, а техните червеобразни мускули се огъват в метакарпофалангеалните стави. Мускулната група на палеца съставлява така наречения тенар, възвишението на палеца. Те го огъват и разгъват, отнемат го и го носят.

Хипотенарът или възвишението на малкия пръст (малкия пръст) е от другата страна на дланта. Мускулната група на палеца му се противопоставя, прибира и води, огъва и разгъва. Движенията на ръката в ставата на китката се осигуряват от мускулите, разположени на предмишницата, поради прикрепянето на техните сухожилия към костите на ръката.

Кръвоснабдяване и инервация на ръката

Костите и ставите, мускулите и връзките на ръката буквално са пропити с кръвоносни съдове. Кръвоснабдяването е много добре развито, което осигурява висока диференциация на движенията и бърза регенерация на тъканите. От предмишницата до ръката се приближават две артерии, лакътната и радиалната, и преминавайки по специални канали през китката, те се оказват между мускулите и костите на ръката. Тук между тях се образува анастомоза (връзка) под формата на дълбока и повърхностна дъга.

По -малките артерии се простират от сводовете до пръстите, всеки пръст се снабдява с кръв от четири съда. Тези артерии също са свързани помежду си, образувайки мрежа. Този разклонен тип съдове помага при наранявания, когато кръвоснабдяването на пръстите е леко засегнато при увреждане на клон.

Лакътният, радиалният и средният нерв, преминавайки през всички елементи на ръката, завършват на върха на пръстите с огромен брой рецептори. Тяхната функция е да осигуряват тактилна, температурна и болка чувствителност.

Добре координираната и хармонична работа на ръката е възможна само при запазена функционалност на всички нейни съставни части. Здравата ръка е необходима за пълноценен живот на човек, за запазване на неговата работоспособност.

Въз основа на анализ на 2 147 случая на затворени фрактури Е. В. Усолцеваустанови, че множеството се срещат в 29,3% от случаите. Счупванията на пръстите на лявата ръка са по -чести от тези на дясната. Нараняванията на показалеца представляват 30% и са най -честите. Следва средният (22.9%), след това палецът (19.1%), малкият пръст (18.3%) и накрая безименният пръст (13.7%).

Степен на счупване на крайната фаланга 47%, основни - 31,2%, средни - 8,6%, а честотата на метакарпалните фрактури е 13,2%. Видовете фрактури на костите на ръката са показани на фигурата.

правила лечение на фрактури на костите на ръкатасъщото като при всяка друга фрактура, тоест редукция, обездвижване и функционална терапия. Фината структура на ръката реагира много неблагоприятно на промени, свързани с наранявания и обездвижване, както и на остатъчни костни деформации. Съкращаването, усукването, изместването, останало след сливането на фрактурата, нарушава не само функцията на ранения пръст, но и цялата ръка като цяло.

При репозициии обездвижване на ръкататрябва да се има предвид, че според оста на ръката се движи само средният пръст, а останалите пръсти при огъване са насочени към скафоидната кост.

Необходимо приемамкато се има предвид, че способността за регенериране на костите на ръката е различна и зависи от местоположението на фрактурата. Спонгиозните епифизи растат заедно по-бързо (3-5 седмици) от лошо васкуларизираната кортикална диафиза (10-14 седмици). Диаграмата на Моберг показва времето за обездвижване, необходимо за сливането на фрагментите (Дългият срок на сливане на диафизата на II фаланга е особено впечатляващ.

С продължително обездвижванепредпоставка е фиксирането на крайника във функционално изгодно положение и създаването на възможност за движения на непокътнатите части на ръката. В противен случай функционалното състояние на ръката се влошава по време на лечението.

Фрактури на терминалните фалангиобикновено се лекуват без усложнения. Ако има счупване на зоната (ралангата, върху която е разположен нокътят, тогава за обездвижване на алуминиева или гипсова шина трябва да се постави върху палмарната повърхност на двете дистални фаланги. Тези фрактури често са придружени от субунгвален хематом, който е изключително болезнен и лесно се нагноява. Следователно хематомът трябва да бъде отстранен чрез пробиване на нокътя или повдигане на малка площ от него Трепанирането трябва да се извърши при асептични условия.

Процес на ноктитеобикновено претърпява фрактури поради открити наранявания. Той, заедно с нокътя и част от пулпата на пръста, е изместен към дланта. Пулпът на костите, ноктите и пръстите се премества едновременно. Нокътът се фиксира с един или два шева - това е най -доброто шиниране за счупената част на фалангата.

Раздробен телесни фрактуриа основите на крайната фаланга често се фиксират с тънка костна тел Киршнер, без да се шинират, тъй като само по този начин се осигурява достатъчно фиксиране на счупената кост и най -краткия период на имобилизация.

При ротационно изместване линиите на нокътните плочи не са успоредни в сравнение с нокътните плочи на пръстите на непокътнатата ръка

На средно и основно фалангисе различават: пукнатини, епифизи и пълни фрактури.

Локализация на фрактуриможе би:
а) на главата,
б) върху диафизата и
в) въз основа на.

Алуминиева шина (1), използвана при лечението на фрактури на главната фаланга по консервативния метод съгласно Iselen, шината предварително се моделира според съответния пръст на здрава ръка.
Върхът на огъването на шината трябва да съответства на мястото на счупване (2), тъй като преместването се извършва, когато пръстът е фиксиран върху шината. Основната става се огъва до 120 °, средната - до 90 °.
Оста на крайната фаланга трябва да минава успоредно на метакарпалната кост

а) Счупванията на главата могат да бъдат под формата на напречно "Y" или "V"... Вътреартикуларната фрактура на един или на двата кондила, като правило, имитира дислокация. При наличие на множество фрактури може да се наложи резекция и последваща артропластика.

б) Линията на счупване на диафизата може да бъде напречна, коса, продълговата и множествена... При счупване на средната фаланга, поради изместването на фрагментите, се образува ъгъл, който е отворен към задната част и много рядко към палмарната страна (в случай на локализация на фрактурната линия проксимално към прикрепването на повърхностната сухожилие на флексора). При счупване на основната фаланга се образува ъгъл, който също е отворен отзад, тъй като дорзалната апоневроза, поради действието на общия екстензор на пръстите на червеобразните и междукостни мускули, се напряга.
Позиционирането на фрактурите на диафизата не е трудно; въпреки това поддържането на фрагментите в преместено положение не е лесно, особено при наличие на напречни фрактури.

v) Фрактури на основата на средната и главната фалангаможе да бъде „Y“ или „V“ напречно или може да е назъбено.
При лечение на фрактури на средната и главната фалангатрябва да се помни, че задоволително фиксиране на пръста не може да бъде постигнато без обездвижване на китката. За тази цел върху ръката се поставя гипсова ръкавица без пръсти, включително ставата на китката, осигуряваща функционално изгодна позиция. Извита палмарна телена шина е прикрепена към гипсовата ръкавица дистално от основната фаланга за счупен пръст или пръсти. След намаляване пръстът се фиксира върху шината с помощта на лепило. Ако това не е достатъчно, тогава трябва да се използва залепваща лента.

Разтяганене трябва да трае повече от три седмици. След отстраняването му, за да се предотврати изместването на фрагменти, се прилага само защитна шина. Методът на Bunnell използва транс-целулоза, а според Moberg-транссезонна тяга. Считаме тези два метода за грешни. Сцеплението с гумената лента се регулира трудно, понякога е прекалено силно, а в други случаи лесно се отслабва. Този метод изисква постоянен рентгенов контрол. Методът е опасен поради възможността от инфекция и некроза на кожата. Тягата, упражнявана върху пръста по време на тракционно лечение, не служи за преместване на фрагментите, а само за фиксиране на ръчно преместените кости.

а - диаграма на изместването на фрагменти, възникнали с фрактури на средната фаланга
б - диаграма на изместването на фрагменти, възникнали с фрактури на главната фаланга
в - изместване на фрагменти под ъгъл в средната трета на основната фаланга на показалеца, в резултат на недостатъчно продължително обездвижване. Фрагментите образуват ъгъл от 45 °, отворен отзад. Фрактура на десет седмици, но образуването на калус е леко
d - счупване на основната фаланга, фрагментите са израснали заедно под ъгъл, отворен към задната част, поради недостатъчно обездвижване. Произведено: остеотомия и вътрекостно фиксиране с помощта на проводник на Киршнер, след което оста на главната фаланга е подравнена

Ако фиксиранене се постига чрез прилагане на адхезивна превръзка или чрез разтягане, тогава прибягваме до метода на транс- или интракостна фиксация с помощта на проводници на Киршнер, но в никакъв случай не считаме използването на трансмускулна тяга за приемливо. Острата фиксация на тел има своите предимства дори при наличие на открити фрактури. Комбинирахме го с прилагането на антибиотици, в резултат на което никога не наблюдавахме инфекциозни усложнения. Верден предлага използването на периостална фиксация с тел. След ръчно пренареждане, тънък проводник на Киршнер се вкарва между екстензорното сухожилие и кортикалния слой на костта, което предотвратява изместването на фрагментите под ъгъл или отстрани.

Според нашите лични опит, при наличие на напречни фрактури, такава "вътрешна" шина не е достатъчна, тъй като не пречи на въртенето на фрагмента на дисталната фаланга. За обездвижване на такива фрактури трябва да се използват кръстосани игли (I. Böhler, Strehli).