Съпътстващи състояния в практиката на кардиолог. Коморбидността като проблем на 21 век: сърдечно -съдови заболявания и захарен диабет Придържане към лечението

„Нито трябва да лекува самата болест, за която не можем да намерим части и имена, нито причината за болестта, която често е неизвестна за нас, пациента или хората около него, а трябва да излекува самия пациент, неговия състав, неговия орган, неговата сила ".

Професор М. Я. Мудров(актова реч „Дума по пътя за преподаване и изучаване на медицина, практическо или активно медицинско изкуство с леглата на пациенти“, 1820 г.)

Част 2. прочетена в No 6, 2013.

Както се вижда от последните работи, освен терапевти и общопрактикуващи лекари, тесните специалисти много често се сблъскват с проблема за коморбидността. За съжаление, те рядко обръщат внимание на съвместното съществуване на цял спектър от заболявания при един пациент и се занимават основно с лечение на профилна болест. В съществуващата практика уролози, гинеколози, оториноларинголози, офталмолози, хирурзи и други специалисти често диагностицират само „собствено“ заболяване, оставяйки търсенето на съпътстваща патология „на милостта“ на други специалисти. Негласното правило на всеки специализиран отдел беше консултативната работа на терапевта, който пое синдромния анализ на пациента, както и формирането на диагностична и лечебна концепция, като се вземат предвид потенциалните рискове за пациента и продължителността му -срочна прогноза.

По този начин влиянието на коморбидната патология върху клиничните прояви, диагностиката, прогнозата и лечението на много заболявания е многостранно и индивидуално. Взаимодействието на болести, възраст и лекарствена патоморфоза значително променя клиничната картина и хода на основната нозология, естеството и тежестта на усложненията, влошава качеството на живот на пациента, ограничава или усложнява терапевтичния и диагностичен процес.

Коморбидността влияе върху прогнозата за живота, увеличава вероятността от смърт. Наличието на съпътстващи заболявания допринася за увеличаване на дните на легло, увреждане, предотвратява рехабилитацията, увеличава броя на усложненията след хирургични интервенции и увеличава вероятността от падане при пациенти в напреднала възраст.

Въпреки това, в повечето проведени рандомизирани клинични проучвания, авторите включват пациенти с отделна рафинирана патология, което прави коморбидността критерий за изключване. Ето защо изброените изследвания, посветени на оценката на комбинацията от определени отделни заболявания, трудно могат да бъдат приписани на трудове, изучаващи коморбидността като цяло. Липсата на единен всеобхватен научен подход за оценка на коморбидността води до пропуски в клиничната практика. Липсата на коморбидност в систематиката на заболяванията, представена в преразглеждането на Международната класификация на болестите X (МКБ-10), не може да остане незабелязана. Само този факт дава основание за по -нататъшното развитие на обща класификация на болестите.

Въпреки многото нерешени модели на коморбидност, липсата на нейната единна терминология и продължаващото търсене на нови комбинации от заболявания, въз основа на наличните клинични и научни данни, може да се заключи, че коморбидността има спектър от несъмнени свойства, които я характеризират като хетерогенен, често срещан феномен, който увеличава тежестта на състоянието и влошава прогнозата на пациентите. Хетерогенността на коморбидността се дължи на широк спектър от причини, които я причиняват.

Съществуват редица правила за формулиране на клинична диагноза при съпътстващ пациент, които трябва да се спазват от практикуващ лекар. Основното правило е да се идентифицират основните и основни заболявания в структурата на диагнозата, както и техните усложнения и съпътстваща патология.

Ако пациентът страда от много заболявания, тогава едно от тях е основното. Това е нозологичната форма, която сама или в резултат на усложнения причинява първичната нужда от лечение в даден момент във връзка с най -голямата заплаха за живота и работоспособността. Основното заболяване само по себе си или чрез усложнения може да бъде причина за смъртта. Основната е болестта, която е причинила търсенето на медицинска помощ. С напредването на изследването диагнозата на най -слабо прогнозираното благоприятно заболяване става основна, докато други заболявания стават съпътстващи.

Няколко конкурентни сериозни заболявания може да са основните. Конкурентните заболявания са нозологични форми, присъстващи едновременно при пациента, взаимно независими по етиология и патогенеза, но еднакво отговарящи на критериите на основното заболяване.

Фоновото заболяване допринася за появата или неблагоприятния ход на основното заболяване, увеличава неговата опасност, допринася за развитието на усложнения. Това заболяване, както и основното, изисква спешно лечение.

Всички усложнения са патогенетично свързани с основното заболяване, допринасят за неблагоприятен изход на заболяването, причинявайки рязко влошаване на състоянието на пациента. Те принадлежат към категорията на сложната коморбидност. В някои случаи усложненията на основното заболяване, свързани с него от общи етиологични и патогенетични фактори, се определят като свързани заболявания. В този случай те трябва да бъдат класифицирани като причинна коморбидност. Усложненията са изброени в низходящ ред с прогнозно или деактивиращо значение.

Останалите заболявания, които се появяват при пациента, са изброени по важност. Съпътстващото заболяване не е свързано етиологично и патогенетично с основното заболяване и се смята, че то не влияе значително върху протичането му.

Наличието на коморбидност трябва да се има предвид при избора на диагностичен алгоритъм и схема на лечение за определено заболяване. За тази категория пациенти е необходимо да се изясни степента на функционални нарушения и морфологичен статус на всички идентифицирани нозологични форми. С появата на всеки нов, включително лек симптом, трябва да се извърши изчерпателен преглед, за да се установи причината за него. Трябва също така да се помни, че коморбидността води до полифармация, тоест едновременното предписване на голям брой лекарства, което прави невъзможно контролирането на ефективността на терапията, увеличава материалните разходи на пациентите и следователно намалява тяхното спазване (спазването на лечение). В допълнение, полифармацията, особено при пациенти в напреднала възраст и в старческа възраст, допринася за рязко увеличаване на вероятността от развитие на локални и системни нежелани странични ефекти на лекарствата. Тези нежелани реакции не винаги се вземат под внимание от лекарите, тъй като те се разглеждат като проява на един от коморбидните фактори и водят до предписване на още повече лекарства, затваряйки „порочния кръг“.

Едновременното лечение на няколко заболявания изисква стриктно обмисляне на комбинацията от лекарства и задълбочено спазване на правилата за рационална фармакотерапия въз основа на постулатите на Е. М. Тареев „Всяко лекарство, което не е посочено, е противопоказано“ и на Б. Е. Вотчала изобщо някакви ефекти. ”

По този начин значимостта на коморбидността не поражда съмнения, но как тя може да бъде измерена при конкретен пациент, например при пациент С., на 73 години, който е извикал линейка поради внезапна притискаща болка в гръдната кост? От анамнезата е известно, че пациентът страда от коронарна болест в продължение на много години. Преди тя е имала подобни болезнени усещания в гърдите, но винаги е изчезвала няколко минути след сублингвалния прием на органични нитрати. В този случай приемането на три таблетки нитроглицерин не дава аналгетичен ефект. От анамнезата е известно, че пациентът два пъти през последните десет години е претърпял миокарден инфаркт, както и остър мозъчно-съдов инцидент с лявостранна хемиплегия преди повече от 15 години. В допълнение, пациентът страда от хипертония, захарен диабет тип 2 с диабетна нефропатия, миома на матката, жлъчнокаменна болест, остеопороза и разширени вени на краката. Възможно е да се установи, че пациентът редовно приема редица антихипертензивни лекарства, диуретици и перорални хипогликемични средства, както и статини, антиагреганти и ноотропи. В миналото пациентът е бил подложен на холецистектомия за холелитиаза преди повече от 20 години, както и екстракция на леща за катаракта на дясното око преди 4 години. Пациентът е приет в отделението за сърдечно интензивно лечение на мултидисциплинарна болница с диагноза остър трансмурален миокарден инфаркт. При прегледа се установява умерена азотемия, лека хипохромна анемия, протеинурия и намалена фракция на изтласкване на лявата камера.

В момента има 12 общоприети метода за измерване на коморбидността. Първите методи за оценка на коморбидността са системата CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) и индексът Kaplan-Feinstein, разработен през 1968 и 1974 г. съответно. Системата CIRS, предложена от Б. С. Лин, беше революционно откритие, тъй като даде възможност на практикуващите да оценят броя и тежестта на хроничните заболявания в структурата на коморбидния статус на своите пациенти. Той обаче не взема предвид възрастта на пациентите и спецификата на заболяванията при възрастните хора и затова 23 години по -късно М. Д. Милър е преразгледан. Вариант на системата CIRS при пациенти в напреднала възраст се нарича CIRS-G (скала за оценка на кумулативната болест за гериатрията).

Правилното използване на системата CIRS предполага отделна обобщена оценка на състоянието на всяка от органите: "0" съответства на липсата на заболявания на избраната система, "1" - на леки отклонения от нормата или минали заболявания, " 2 "- към заболяване, изискващо лекарствена терапия," 3 "- заболяване, причинило увреждане, и" 4 "- тежка органна недостатъчност, изискваща спешна терапия. Системата CIRS оценява коморбидността чрез сумата от точки, която може да варира от 0 до 56. Според нейните разработчици максималните резултати не са съвместими с живота на пациентите. Пример за оценка на коморбидността е представен в таблица. 1.

По този начин коморбидността на пациент С., на 73 години, може да се разглежда като умерена (23 точки от 56), но не е възможно да се оцени прогнозата на пациента поради липсата на тълкуване на получените резултати и тяхната връзка с редица прогностични характеристики.

Индексът на Каплан-Файнщайн е създаден въз основа на изследване на влиянието на съпътстващите заболявания върху 5-годишната преживяемост на пациенти със захарен диабет тип 2. В тази система за оценка на коморбидността всички съществуващи заболявания и техните усложнения, в зависимост от тежестта на органните лезии, се класифицират на леки, умерени и тежки. В този случай изводът за тоталната коморбидност се прави въз основа на най -декомпенсираната органна система. Този индекс дава обобщена, но по -малко подробна в сравнение със системата CIRS оценка на състоянието на всяка органна система: "0" - без заболяване, "1" - леко заболяване, "2" - умерено заболяване, "3" - тежко заболяване. Индексът на Каплан-Файнщайн оценява коморбидността чрез сумата от точки, която може да варира от 0 до 36. Пример за оценка на коморбидността е представен в таблица. 2.

По този начин коморбидността на пациент С., на 73 години, може да се разглежда като умерена (16 точки от 36), но прогностичното му значение отново не е ясно поради липсата на интерпретация на общия резултат, получен от сумирането на болестите на пациента. В допълнение, очевиден недостатък на този метод за оценка на коморбидността е прекомерното обобщаване на нозологиите и отсъствието на голям брой заболявания по скалата, което вероятно трябва да се отбележи в колоната „Разни“, което намалява обективността и ефективността на този метод. Безспорното предимство на индекса на Каплан-Файнщайн пред системата CIRS се крие във възможността за независим анализ на злокачествени новообразувания и тяхната тежест.

Сред съществуващите днес системи за оценка на коморбидността, скалата ICED и индексът на Чарлсън, предложени за оценка на дългосрочната прогноза на пациентите през 1987 г. от професор Мери Чарлсън, са най-често срещаните.

Този индекс е система за оценяване (от 0 до 40) за наличието на определени съпътстващи заболявания и се използва за прогнозиране на смъртността. При изчисляването му се сумират точките, съответстващи на съпътстващи заболявания, и се добавя по една точка за всеки десет години от живота, ако пациентът надхвърли четиридесетгодишна възраст (т.е. 50 години - 1 точка, 60 години - 2 точки) (Таблица 3).

По този начин коморбидността на пациента С., на 73 години, съгласно този метод, съответства на лека степен (9 точки от 40). Основната отличителна черта и безусловното предимство на индекса на Чарлсън е възможността да се оцени възрастта на пациента и да се определи смъртността на пациентите, която при липса на коморбидност е 12%, с 1-2 точки - 26%; с 3-4 точки - 52%, а с общо над 5 точки - 85%. За съжаление представеният метод има някои недостатъци - при изчисляване на коморбидността тежестта на много заболявания не се взема предвид, а редица прогностично важни заболявания отсъстват. Освен това е съмнително, че теоретично възможната прогноза за пациент, страдащ от бронхиална астма и хронична левкемия, е сравнима с прогнозата за пациент с миокарден инфаркт и мозъчен инфаркт. Някои от посочените недостатъци на индекса на Чарлсън бяха коригирани от Р. А. Дейо през 1992 г. Хроничните форми на исхемична болест на сърцето и етапите на хронична сърдечна недостатъчност бяха добавени към модифицирания индекс на Чарлсън.

Индексът на съпътстващите заболявания ICED (Index of Co-Existent Disease) първоначално е разработен от S. Greenfield за оценка на коморбидността на пациенти със злокачествени новообразувания, а по-късно намира приложение и при други категории пациенти. Този метод помага при изчисляване на продължителността на болничния престой и риска от повторно хоспитализиране на пациента след операцията. За да се изчисли коморбидността, скалата на ICED предлага да се оцени състоянието на пациента отделно според два компонента: физиологични и функционални характеристики. Първият компонент включва 19 съпътстващи заболявания, всяка от които се оценява по 4-степенна скала, където "0" е отсъствието на болестта, а "3" е нейната тежка форма. Вторият компонент оценява влиянието на съпътстващите заболявания върху физическото състояние на пациента. Той оценява 11 физически функции по 3-степенна скала, където "0" е нормална функция, а "2" е невъзможността да се изпълни.

След анализ на коморбидния статус на пациент С., на 73 години, използвайки най -популярните международни скали за оценка на коморбидността, ние получихме фундаментално различни резултати. Тяхната неяснота и непоследователност до известна степен ни затрудни да преценим истинската тежест на състоянието на пациентката и усложни назначаването на рационална фармакотерапия за нейните заболявания. Това са предизвикателствата, с които всеки клиницист се сблъсква ежедневно, независимо от клиничния опит и познанията на медицинската наука. Освен това, в допълнение към системите за оценка на коморбидността, обсъдени в тази статия, понастоящем има GIC (Гериатричен индекс на коморбидност, 2002), FCI (Индекс на функционалната коморбидност, 2005), TIBI (Индекс на общото заболяване, 2009), както и като редица скали, които позволяват на пациентите независимо да оценят своята коморбидност. Анализът на съпътстващата патология на пациент в същия клиничен случай, използващ тези индекси, несъмнено би дал нови резултати, но допълнително би объркал практикуващия.

Според авторите основните пречки пред въвеждането на системите за оценка на коморбидността в универсален процес на лечение и диагностика са тяхната фрагментация и тесен фокус. Въпреки разнообразието от методи за оценка на коморбидността, липсата на единен общоприет метод за измерването му, лишен от недостатъците на съществуващите методи, е обезпокоителен. Липсата на един -единствен инструмент, създаден въз основа на колосален международен опит, както и методологията за неговото използване, не позволява на коморбидността да се „обърне лице в лице” с практикуващ лекар. В същото време, поради фрагментацията в подходите за анализ на коморбидния статус и отсъствието на съпътстващи компоненти в учебните програми на медицинските университети, неговият прогнозен ефект не е очевиден за клинициста, което прави публично достъпните системи за оценка на съпътстващите заболявания необосновани , и следователно непоискан.

„Специалистът е като флюс - неговата завършеност е едностранна“, пише някога група автори под псевдонима Козма Прутков и затова днес въпросът за провеждане на обобщаващо фундаментално изследване на коморбидността, нейните свойства и модели, както и свързани явления и явления, е узрял пациентът и на секционната маса. Резултатът от тази работа трябва да бъде създаването на универсален инструмент, който позволява на практикуващия лесно и безпрепятствено да оцени структурата, тежестта и възможните последици от коморбидността, да проведе целенасочен преглед на пациентите и да им предпише адекватно лечение.

Литература

1. Фейнщайн А. Р.Предтерапевтична класификация на съпътстващите заболявания при хронични заболявания // Journal Chronic Disease. 1970; 23 (7): 455-468.
2. Дженсън И.Сборник: Патология и прогностични фактори при епилепсия на темпоралния лоб. Проследяване след резекция на темпоралния лоб // Acta Neurochir. 1975; 31 (3-4): 261-262.
3. Бойд Дж. Х., Бърк Дж. Д.Критерии за изключване на DSM-III: проучване на съвместната поява на синдроми без йерархия // Arch Gen Psychiatry. 1984; 41: 983-989.
4. Sanderson W. C., Beck A. T., Beck J.Синдромна коморбидност при пациенти с тежка депресия или дистимия: Разпространение и времеви взаимоотношения // Am J Psychiatry. 1990; 147: 10-25-1028.
5. Нюлер Ю. Л.Преглед на психиатрията и медицинската психология. М., 1993; 1: 29-37.
6. Робинс Л.Как разпознаването на съпътстващи заболявания в психопатологията може да доведе до подобрена нозология на изследванията // Клинична психология: наука и практика. 1994; 1, 93-95.
7. Смулевич А.Б., Дубницкая Е.Б., Тхостов А. Ш.Депресия и съпътстващи заболявания. М., 1997.
8. Клонингър C. R.Последици от коморбидността за класификацията на психичните разстройства: необходимостта от психобиология на съгласуваността // Психиатрична диагностика и класификация. 2002; стр. 79-105.
10. Чарлсън М. Е., Сакс Ф. Л.Терапевтичната ефикасност на отделенията за критична помощ от две гледни точки: традиционен кохортен подход срещу нова методология за контрол на случая // J Chronic Dis. 1987; 40 (1): 31-39.
11. Schellevis F. G., Velden J. vd, Lisdonk E. vd. Коморбидност на хронични заболявания в общата практика // J Clin Epidemiol. 1993; 46: 469-473.
12. Kraemer H. C.Статистически проблеми при оценката на коморбидността // Stat Med. 1995; 14: 721-723.
13. Van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J. A.Коморбидност или мултиморбидност: какво има в името? Преглед на литературата // Eur J Gen Pract. 1996; 2 (2): 65-70.
14. Пинкус Т., Калахан Л. Ф.Приемане на смъртността при ревматоиден артрит сериозно: предсказващи маркери, социално -икономически статус и коморбидност // J. Rheumatol. 1986; vol. 13, стр. 841-845.
15. Гримби А., Сванборг А.Заболеваемост и свързано със здравето качество на живот сред възрастни граждани на линейка // Стареене. 1997; 9: 356-364.
16. Stier D. M., Greenfield S., Lubeck D. P., Dukes K. A., Flanders S. C., Henning J. M., Weir J., Kaplan S. H.Количествено определяне на коморбидността в специфична за болестта кохорта: адаптиране на общия индекс на тежестта на заболяването към рак на простатата // Урология, 1999; Септември; 54 (3): 424-429.
17. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A. L., Maltais D.Мултиморбидност и качество на живот в първичната помощ: систематичен преглед // Здравни качествени резултати от живота. 2004 г., 20 септември; 2: 51.
18. Hudon C., Fortin M., Lapointe L., Vanasse A.Мултиморбидност в медицинската литература: често ли се изследва? // Can Fam Physician. 2005; 51: 244-245.
19. Лазебник Л.Б.Полиморбидност и стареене // Новини на медицината и фармацията. 2007, 1, 205.
20. Vertkin A.L., Zairatyants O.V., Vovk E.I.Окончателна диагноза. М., 2008 г.
21. Caughey G. E., Vitry A. I., Gilbert A. L., Roughead E. E.Разпространение на коморбидност на хронични заболявания в Австралия // BMC Public Health. 2008 г .; 8: 221.
22. Белялов Ф.И.Лечение на вътрешни заболявания в условия на коморбидност. Монография. 2 -ро изд. Иркутск, 2010 г.
23. Лучихин Л.А.Коморбидност в УНГ практиката // Бюлетин по оториноларингология. 2010 г .; No 2, стр. 79-82.
24. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F. G., Ruwaard D., Satariano W. A.Причини и последствия от коморбидност: преглед // Journal of Clinical Epidemiology. 2001; Юли, кн. 54, брой 7, стр. 661-674.
25. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L.Разпространение на мултиморбидността сред възрастните, наблюдавано в семейната практика // Ann Fam Med. 2005; 3: 223-228.
26. Фукс З., Блумщайн Т., Новиков И.Заболеваемост, коморбидност и връзката им с уврежданията сред най-възрастните жители на общността в Израел // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53 A (6): M447-M455.
27. Daveluy C., Pica L., Audet N. Enquete Sociale et de Sante 1998 г. 2 -ро изд. Квебек: Institut de la statistique du Quebec; 2001 г.
28. Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J. F., Roos S., Knottnerus J. A.Мултиморбидност в общата практика: разпространение, честота и детерминанти на съвместно протичащи хронични и рецидивиращи заболявания // J Clin Epidemiol. 1998; 51: 367-375.
29. Wolff J. L., Starfield B., Anderson G.Разпространение, разходи и усложнения на множество хронични състояния при възрастни хора // Arch Inter Med. 2002; 162: 2269-2276.
30. Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B.Връзка между качеството на живот и хроничните заболявания при възрастни хора, живеещи в жилищни домове: проспективно проучване // Int Psychogeriatr. 1999; 11: 445-454.
31. Starfield B., Lemke K. W., Bernhardt T.Коморбидност: последици за значението на първичната помощ при управлението на случаи // Ann Fam Med. 2003; 1 (1): 8-14.
32. Van Weel C., Schellevis F. G.Коморбидност и насоки: конфликт на интереси // Lancet. 2006 г .; 367: 550-551.
33. Изследователска група DCCT Надеждност и валидност на мярка за качеството на живот на диабета за контрол на диабета и усложненията (DCCT) // Грижи за диабета. 1998; 11: 725-732.
34. Michelson H., Bolund C., Brandberg Y.Множество хронични здравословни проблеми са отрицателно свързани с качеството на живот, свързано със здравето (HRQOL), независимо от възрастта // Qual Life Res. 2000; 9: 1093-1104.
35. Aronow W. S.Разпространение на CAD, сложни камерни аритмии и мълчалива миокардна исхемия и честота на нови коронарни събития при възрастни хора с хронична бъбречна недостатъчност и с нормална бъбречна функция // Am J Card. 2000; 86: 1142-1143.
36. Брус С. Г., Ридигер Н. Д., Захариас Дж. М., Млад Т. К.Затлъстяване и свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания при населението на канадската първа нация // Предишна хронична дис. 2011 г.
37. Верткин А.Л., Скотников А.С.Ролята на хроничното алергично възпаление в патогенезата на бронхиалната астма и нейната рационална фармакотерапия при пациенти с полипатия. 2009 г .; No 4, стр. 61-67.
38. Feudjo-Tepie M. A., Le Roux G., Beach K. J., Bennett D., Robinson N. J.Съпътстващи заболявания на идиопатична тромбоцитопенична пурпура: проучване, основано на популацията // Напредък в хематологията. 2009 г.
39. Deyo R. A., Cherkin D. C., Ciol M. A.Адаптиране на клиничен индекс на коморбидност за използване с административни бази данни по МКБ-9-СМ // J Clin Epidemiol. 1992; Юни; 45 (6): 613-619.
40. Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L.Финансов риск, болнични разходи, усложнения и съпътстващи заболявания при медицински не усложнения и стратифицирани по коморбидност групи, свързани с диагнозата // Am J Med. 1988; 84 (5): 933-939.
41. Zhang M., Holman C. D., Price S. D.и др. Коморбидност и повторно приемане в болница за нежелани лекарствени реакции при възрастни хора: ретроспективно кохортно проучване // BMJ. 2009 г .; 338: a2752.
42. Wang P. S., Avorn J., Brookhart M. A.Ефекти на не -сърдечно -съдови съпътстващи заболявания върху антихипертензивната употреба при възрастни хипертоници // Хипертония. 2005; 46 (2): 273-279.
43. Avtandilov G.G., Zayratyants O.V., Kaktursky L.V.Поставяне на диагноза. М., 2004 г.
44. Zayratyants O. V., Kaktursky L. V.Формулиране и сравнение на клинични и патоанатомични диагнози. М., 2008 г.
45. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G. J., Bouter L. M.Как да измерваме коморбидността: критичен преглед на наличните методи // J Clin Epidemiol. 2003; Март; 56 (3): 221-229.
46. Linn B. S., Linn M. W., Gurel L.Скала за оценка на кумулативната болест // J Amer Geriatr Soc. 1968; 16: 622-626.
47. Милър М. Д., Кули А.Ръководство за насоки за оценяване на кумулативната скала за оценка на болестта за гериатрия (CIRS-G). Pittsburg, Pa: University of Pittsburgh; 1991 г.
48. Miller M. D., Paradis C. F., Houck P. R., Mazumdar S., Stack J. A., Rifai A. H.Оценка на тежестта на хроничните медицински заболявания в геропсихиатричната практика и изследвания: прилагане на скалата за оценка на кумулативната болест // Psychiatry Res. 1992; 41: 237 e48.
49. Каплан М. Х., Файнщайн А. Р.Активиране на методите в докладвани проучвания за дългосрочни съдови усложнения при пациенти със захарен диабет // Диабет. 1973; 22 (3): 160-174.
50. Каплан М. Х, Файнщайн А. Р.Значението на класифицирането на първоначалната коморбидност при оценката на резултата от захарния диабет // Journal Chronic Disease. 1974; 27: 387-404.
51. Чарлсън М. Е., Помпей П., Алес Х. Л.Нов метод за класифициране на прогностичната коморбидност в надлъжни изследвания: Развитие и валидиране // Journal Chronic Disease. 1987; 40: 373-383.
52. Грийнфийлд С., Аполон Г.Значението на съпътстващото заболяване при появата на следоперативни усложнения и едногодишно възстановяване при пациенти, подложени на тотална смяна на тазобедрената става: Съпътстваща болест и резултати след смяна на тазобедрената става // Med Care. 1993; 31: 141-154.
53. Rozzini R., Frisoni G. B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J. M., Trabucchi M.Гериатричен индекс на коморбидност: валидиране и сравнение с други мерки за коморбидност // Възрастово стареене. 2002; Юли; 31 (4): 277-285.
54. Grolla D. L., Tob T., Bombardierc C., Wright J. G.Разработването на индекс на коморбидност с физическа функция като резултат // Journal of Clinical Epidemiology. 2005; Юни; vol. 58, брой 6, стр. 595-602.
55. Харбун М., Анкри Дж.Индекси на коморбидност: преглед на литературата и приложение към възрастното население // Rev Epidemiol Sante Publique. 2001; Юни; 49 (3): 287-298.
56. Walter L. C., Brand R. J., Counsell S. R., Palmer R. M., Landefeld C. S., Fortinsky R. H., Covinsky K. E.Разработване и валидиране на прогностичен индекс за 1-годишна смъртност при възрастни хора след хоспитализация // JAMA. 2001; 20 юни; 285 (23): 2987-2994.
57. Desai M. M., Bogardus S. T. Jr., Williams C. S., Vitagliano G., Inouye S. K.Разработване и валидиране на индекс за коригиране на риска за по-възрастни пациенти: високорисковите диагнози за скалата за възрастни хора // J Am Geriatr Soc. 2002; Март; 50 (3): 474-481.
58. Кери Е. С., Уолтър Л. С., Линдквист К., Ковински К. Е.Разработване и утвърждаване на функционален индекс на заболеваемост за прогнозиране на смъртността при възрастни в общността // J Gen Intern Med, 2004; Октомври; 19 (10): 1027-1033.
59. Lee S. J., Lindquist K., Segal M. R., Covinsky K. E.Разработване и валидиране на прогностичен индекс за 4-годишна смъртност при възрастни хора // JAMA. 2006 г .; Февруари; 15; 295: 801-808.

А. Л. Верткин,Доктор на медицинските науки, професор
А. С. Скотников 1,Кандидат на медицинските науки

Б.К. Жолдин, Катедра по терапия с кардиология, FPiDO, Западно -Казахстански медицински университет, д -р, професор, главен клиничен фармаколог на свободна практика в здравния отдел на Актюбинска област, ръководител Катедра „Терапия с кардиология“, Факултет по следдипломно и допълнително образование, ЗКГМУ на М. Оспанова. Твърдението, че сърдечно -съдовите заболявания са причина №1 за смъртност в повечето страни, не е напълно точно. Ако разгледаме основните причини за смъртта на населението на Република Казахстан през 2008 г. (според RCHD за 2014 г., диаграма), ще видим, че причината за 72,36% от всички смъртни случаи на населението на Република Казахстан е хронични неинфекциозни заболявания (заболявания на кръвоносната система - 54, 8%, злокачествени и доброкачествени новообразувания - 14,9%, злополуки и наранявания - 14,7%). Като се имат предвид причините за смъртта в такива европейски страни като Дания, Белгия, Франция, Израел, Холандия, Португалия, Словения, Испания, Люксембург, трябва да се отбележи, че в тези страни смъртността от злокачествени новообразувания е по -висока, отколкото от сърдечно -съдови заболявания, поради ефективността на първичната и вторичната профилактика на ССЗ. В резултат на изпълнението на държавната програма „Саламати Казахстан“ от 2008 г. смъртността от ССЗ в Казахстан намалява, а продължителността на живота се увеличава, което води до очакване за увеличаване на възрастните хора и проблемът с коморбидността се увеличава.картина, която вече съществува или може да се появи независимо, в допълнение към настоящото заболяване, и винаги е различна от нея, беше изяснена от HCKraemer и M. Vanden Akker, които определиха коморбидността като комбинация от две и / или повече хронични заболявания при един пациент, патогенетично свързани помежду си Основните причини за коморбидността са: анатомичната близост на органите, засегнати от заболяването, един -единствен патогенетичен механизъм на няколко заболявания, временна причинно -следствена връзка между болестите, едното заболяване е усложнение на другото. Хронична инфекция, възпаление, инволютивно и системно метаболитни промени, ятрогенизъм, социален статус, екология и генетично предразположение могат да повлияят на развитието на коморбидност.
Съществуват различни форми на коморбидност: причинно -следствена (паралелни лезии на различни органи и системи, причинени от един -единствен патологичен агент, процес (заболявания, свързани с тютюнопушенето), усложнена (резултат от основното заболяване, се появява последователно известно време след дестабилизирането й и се проявява от увреждане на целевите органи (мозъчен инфаркт) при хипертонична криза) и ятрогенни (принудително отрицателно въздействие върху пациента, въпреки известната опасност от медицинска процедура (глюкокортикоидна остеопароза)). В момента проблемът с коморбидността е най -належащият проблем при много високо развитите страни, където броят на коморбидните пациенти заема голяма част и се увеличава с всеки Ако се обърнем към реалната клинична практика (според данните на Vertkin AL и Petrik EA за 2011 г.), ще видим, че в резултат на анализа от аутопсии на пациенти, приети в спешната болница, коморбидна патова ситуация ологията е диагностицирана в 78,6% от случаите, а в преобладаващото мнозинство при пациенти на възраст 65 години. артериална хипертония (AH) и различни форми на коронарна болест на сърцето (IHD), съответно в 80 и 79% от случаите, заболявания на отделителната и дихателната система, съответно в 78 и 73%, съдови заболявания на мозъка и заболявания на мозъка черния дроб и панкреаса, съответно в 69 и 49%.Увеличаването на коморбидността с възрастта е не само медицински, социален, но и икономически проблем на всяка държава, тъй като води до разходи за здравеопазване експоненциално. Например в Съединените щати 80% от разходите за здравеопазване се отчитат от пациенти с 4 или повече хронични заболявания. Сред начините за образуване на коморбидност, ятрогенният път е най -малко проучен. Ятрогенната коморбидност е следствие от продължителната употреба на лекарства, което доведе до странични усложнения, които се развиват в независими нозологични форми. В тази връзка като следствие възниква проблемът с полифармацията, който се наблюдава при 56% от пациентите на възраст под 65 години и при 73% от пациентите на възраст над 65 години. При прием на 10 лекарства рискът от лекарствено взаимодействие достига 100%, докато в 96% от случаите лекарите не знаят точно какви лекарства приемат пациентите им. Последните проучвания показват, че употребата на монотерапия с ниски дози аспирин увеличава риска от спешно стомашно -чревно кървене и в комбинация с клопидогрел допълнително увеличава този риск. Американското дружество за сърдечно-съдова ангиография и интервенция (SCAI-2009) изследва 16 690 пациенти след стент, лекувани с аспирин и ИПП. Резултатите от проучването показват, че комбинацията от клопидогрел и ИПП увеличава риска от коронарен синдром с 50%.Изучаването на този проблем води до заключението, че метаболитната биоактивация на клопидогрел е нарушена. Тъй като клопидогрел е пролекарство, чието биоактивиране се медиира от изоензимите на цитохром Р450, главно CYP2C19, приемането на инхибитори на протонната помпа, метаболизирани от този цитохром, намалява активирането и антиагрегантния ефект на клопидогрел. В тази връзка Европейската медицинска агенция (ЕМА) публикува информация през 2010 г. фактът, че Омепразол и Езомепразол намаляват антитромбоцитния ефект на клопидогрел. ЕМА смята, че няма достатъчно причини тези предупреждения да се разширят и върху употребата на други лекарства за ИПП. Сега се появиха и други лекарства, например рабепразол, дексалансопразол, които можем да използваме за гастропротекция.
Говорейки за кардиотоксичността на лекарствата, трябва да се отбележи лекарството Домперидон (Motilium), което се използва успешно в гастроентерологичната практика. Домперидон е силно селективен блокер на периферните допаминови рецептори (DA2 рецептори), увеличава спонтанната активност на стомаха, увеличава натискът на долния езофагеален сфинктер и активира перисталтиката на хранопровода и антралния стомах, повишава честотата, амплитудата и продължителността на контракциите на дванадесетопръстника. През 2010 г. бяха публикувани резултатите от 2 нови епидемиологични проучвания, които показаха, че употребата на домперидон във високи дози (повече от 30 mg / ден) или при пациенти на възраст над 60 години може да бъде свързана с повишен риск от камерни аритмии и внезапна сърдечна смърт. Защо се случва това? Механизмът на влияние на домперидон върху миокарда се свежда до удължаване на QT интервала - домперидон блокира K + hERG каналите в миокарда, което води до смущения в ритъма във вентрикула.В тази връзка през 2014 г. е взето решение от Комитета за оценка на риска в областта на фармакологичната бдителност (PRAC), който имаше следното съдържание: - Благоприятните ефекти на домперидон все още надвишават рисковете при краткосрочна употреба в ниски дози за лечение на гадене и повръщане - PRAC препоръчва лекарствата, съдържащи домперидон, да бъдат на пазара и продължаване на употребата им в ЕС за лечение на симптоми на гадене и повръщане, но намалете препоръчителната доза до 10 mg до три пъти дневно през устата при възрастни и юноши с тегло 35 kg или повече - Лекарството като цяло не трябва да се използва повече от една седмица - Домперидон не трябва да се регистрира допълнително като лекарство за лечение на други състояния като подуване на корема или киселини в стомаха. Друго лекарство, използвано в Kli На практика това е Итоприд, който се използва и в гастроентерологичната практика и се различава от Домперидон по механизма на действие. Итоприд, в допълнение към блокирането на D2-допаминовите рецептори, има антихолинестеразно действие и съответно холиномиметичен ефект. Фармакокинетичните характеристики на Itoprid: бърза абсорбция, непропускливост през кръвно-мозъчната бариера, метаболизъм в черния дроб чрез N-окисление без участието на изоензими на цитохром Р450, както и структурните характеристики на молекулата на Itoprid (получени чрез модифициране на молекулата на метоклопромид) ) не е довело до риск от сърдечни ефекти.от влиянието на Itoprid (доза 150 mg 3 пъти дневно) и плацебо върху продължителността на QT интервала, статистически значимо е доказано, че Itoprid няма отрицателен ефект върху QT интервала . В клиничната практика лекарството Itoprid се използва по 50 mg 3 пъти дневно.Експертите знаят положителните ефекти на статините за намаляване на риска от сърдечно -съдови заболявания и усложнения, но обект на тяхното внимание са страничните ефекти, а именно ефектът на статините върху Черният дроб.
Във връзка с този проблем бяха проучени ефектите и механизмите на действие на UDCA, който има хепатопротективно, холеретично, холелитолитично, хиполипидемично, хипохолестеролемично и имуномодулиращо действие и безопасността на статиновата терапия при пациенти със заболявания на черния дроб, жлъчния мехур и / или жлъчните пътища използване на Ursosan. Проспективно, несравнимо, кохортно проучване обхваща 300 пациенти от различни региони на Руската федерация с различни хронични чернодробни заболявания (с NAFLD - 61,8%от пациентите, неусложнена жлъчнокаменна болест - 29,8%, жлъчна дискинезия - 35,1%). Възможността и безопасност на съвместното предписване на статини и урсодезоксихолова киселина при пациенти с висок риск от сърдечно -съдови усложнения и съпътстващи чернодробни заболявания - Демонстрирана висока привързаност на пациентите към назначаването на урсодезоксихолова киселина (Ursosan) - Намаляване на нивата на холестерола (обща и липопротеини с ниска плътност) до края на 6 -месечната терапия предполага, че урсодезоксихолевата киселина или усилва хиполипидемичния ефект на статините, или има свой собствен хиполипидемичен ефект. киселини с хепатопротективен ефект, което намалява вероятността от странични ефекти на статини от черния дроб.Тези резултати са практически отразени в руските препоръки за диспансерно наблюдение на пациенти с неинфекциозни хронични заболявания и пациенти с висок риск от тяхното развитие. употреба на фармакологични лекарства. Както показват проучвания на американски автори, 2-5% от всички случаи на жълтеница и 50% от всички случаи на остра чернодробна недостатъчност са причинени от действието на лекарствата. В Русия остро лекарствено увреждане на черния дроб се открива при 3-5% от хоспитализираните пациенти.Всяка година има нови данни за токсичността на амиодарон. Антиаритмичното лекарство Амиодарон може да причини токсично увреждане на белите дробове, роговицата, щитовидната жлеза, периферните нерви и черния дроб. Нарушаването на биохимичните параметри на чернодробната функция се наблюдава при 15-50% от пациентите. Токсичното увреждане на черния дроб обикновено се развива повече от година след започване на лечението, но може да се появи и през първия месец. Спектърът на клиничните прояви е широк: от изолирано безсимптомно повишаване на активността на трансаминазите до фулминантния хепатит с фатален изход. Хепатотоксичният ефект обикновено се проявява с повишаване на трансаминазната активност и рядко с жълтеница. В случай на асимптоматично протичане, увреждането на черния дроб се открива само с планиран биохимичен кръвен тест; черният дроб не винаги е увеличен. Възможно е развитието на тежка холестаза. Амиодарон може да доведе до фатална цироза на черния дроб. Токсичният му ефект може да се прояви при деца.Амиодаронът има голям обем на разпределение и дълъг T1 / 2, поради което повишеното му ниво в кръвта след спиране на приема може да продължи много месеци. Амиодарон и неговият основен метаболит N-десетиламиодарон могат да бъдат открити в чернодробната тъкан в продължение на няколко месеца след спиране на лекарството. Вероятността и тежестта на страничните ефекти зависи от серумната концентрация на лекарството. Дневната доза амиодарон трябва да се поддържа в рамките на 200-600 mg. Амиодаронът се йодира и това води до увеличаване на тъканната плътност при компютърна томография. Това обаче не съответства на степента на увреждане на черния дроб. Сравнението на екстракардиалните странични ефекти на алапинин и пропафенон показа, че пропафенонът е по -благоприятен по отношение на токсичността. В продължение на проучванията на антиаритмичните лекарства, многоцентровото национално проучване "Prostor" - „Пропанорм - антиаритмична ефикасност и безопасност на употреба при предсърдно мъждене при пациенти с артериална хипертония, исхемична болест на сърцето и хронична сърдечна недостатъчност със запазена систолична функция на лявата камера.“ ХСН със запазена систолична функция на лявата камера. Ефективността на Propanorm (55,7%) не отстъпва на ефективността на Cordaron (56,4%). Propanorm демонстрира най -добрия профил на безопасност - честотата на нежеланите събития на фона на употребата му е 2% срещу 33,7% в групата Cordaron. По този начин ние не трябва да отказваме да използваме Cordaron, а трябва да вземем предвид неговите странични ефекти. Трябва да запомните думите на академик Борис Вотчал, че ако лекарството е лишено от странични ефекти, тогава трябва да разберете дали има някакви ефекти при всичко.

В клиничната практика често се сблъскваме с факта, че при някои пациенти, наред с коронарна артериална болест (ИБС), се открива хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Според СЗО ХОББ се нарежда на 4 -то място в света сред причините за смъртта, а разпространението му в света е около 210 млн. Според статистическия отдел на Министерството на здравеопазването на Украйна разпространението на ХОББ в страната е около 3000 на 100 хиляди население и се увеличава ежегодно. Според литературните данни приблизително 61,7% от пациентите с коронарна артериална болест също имат ХОББ.

Проблемът с коморбидността е изключително актуален както за общопрактикуващите лекари, така и за кардиолозите.

Напоследък в литературата има съобщения за комбинацията от ХОББ не само с исхемична болест на сърцето, но и с артериална хипертония (АХ). Към днешна дата са публикувани голям брой резултати от изследвания, демонстриращи пряка връзка между ХОББ и:

• сърдечно -съдови клинични резултати;
• смъртност от миокарден инфаркт;
• смъртност след процедури за коронарна реваскуларизация;
• честотата на белодробна емболия;
• честота на предсърдно мъждене.

Трябва да се отбележи, че ХОББ се характеризира със значителна променливост в скоростта на прогресиране на възпалителния процес в бронхите. Смята се, че намаляването на обема на принудителното издишване за 1 s (FEV1) медиира проявата на извънбелодробни заболявания, оказвайки отрицателно въздействие върху общата и сърдечно -съдовата смъртност.

Понастоящем ХОББ се разглежда като прогресивна дисфункция на външното дишане, индуцирана главно от замърсители и свързана с възпалително ремоделиране на бронхиалния апарат, водещо до намаляване на белодробната функция. Тежестта на ХОББ се оценява по тежестта на бронхиалната обструкция и качеството на отговора към бронходилататори. ХОББ с бързо прогресиране води до хронична белодробна сърдечна недостатъчност. При този вариант на протичане на заболяването рядко се развива коронарна атеросклероза, както се доказва от материалите за аутопсия.

При бавен ход на ХОББ пациентите могат да имат както хипертония, така и коронарна артериална болест, или комбинация от двете. Трябва да се отбележи, че протичането на исхемична болест на сърцето при тези пациенти е по -благоприятно и те могат да доживеят до много стара възраст.

В развитите страни ХОББ и сърдечно -съдовата патология заемат водещите места сред причините за смъртността, а напоследък клиничното значение на такива съпътстващи състояния се увеличава. На свой ред, при наличие на съпътстващи заболявания, ХОББ е по -тежка и има по -неблагоприятен изход.

Преди това имаше мнение, че пациентите с хроничен бронхит, бронхиална астма са по -малко склонни да страдат от коронарна артериална болест. Но сега в литературата има съобщения, че ХОББ увеличава риска от сърдечно -съдови заболяванияи това се дължи на следното:

- смяната на вентилацията води до хипоксия; има предположение, че основната причина за хипоксия е намаляването на капилярното легло;

- тези пациенти развиват белодробна хипертония, което води до увеличаване на размера на лявото предсърдие и дясната камера, а това от своя страна до развитието на диастолична дисфункция на сърцето.

Има няколко концепции относно прогресията на атеросклеротичните лезии на коронарните съдове при тази категория лица. Една от теориите - нарушение на прооксидантно-окислителната система... Активирането на системата за липидна пероксидация влошава бронхиалната пропускливост поради оток на лигавицата, което причинява нарушение на микроциркулацията, което води до влошаване на реологичните свойства на кръвта, хиперкоагулация и намаляване на фибринолизата.

Според втората теория - „Отговор за задържане на частици“, в нарушение на липидната пероксидация, най -малките и най -атерогенните подфракции на липопротеините с ниска плътност (LDL) проникват през междуендотелните пространства и се натрупват в субендотелиалното пространство. При минимално състояние на окисление тези частици действат върху ендотела, предизвиквайки експресията на междуклетъчни и клетъчни адхезионни молекули и по този начин задейства процеса на атерогенеза. Експресираното окисляване на частиците води до тяхното интензивно улавяне от макрофаги. Повишените процеси на оксидативен стрес водят до ендотелни увреждания. Интензивното производство на пероксидни радикали нарушава баланса между защитните и увреждащи ефекти върху съдовата стена. При увреждане на ендотела се променя не само тонусът на коронарните артерии, но и атеросклеротичният процес се стимулира като отговор на увреждането.

Трябва да се отбележи обаче, че напоследък се преосмисля ролята на свободните радикали в този процес, тъй като прекомерният „ентусиазъм“ към екзогенни антиоксиданти не доведе до очаквания резултат.

Става протичане на исхемична болест на сърцето и ХОББ се характеризира с взаимно натоварване. Някои патогенетични фактори допринасят за този ход на комбинирана патология.

Развиващата се при ХОББ хипоксия и нейните компенсаторни механизми (еритроцитоза, тахикардия) допринасят за увеличаване на нуждите на миокарда от кислород в условия на недостатъчна оксигенация на кръвта и водят до влошаване на микроциркулацията.

В литературата има доказателства, че 84% от пациентите с ХОББ имат нетипично протичане. И само при ежедневно наблюдение на ЕКГ могат да се записват епизоди на миокардна исхемия. Една от вероятните причини за този ход на исхемична болест на сърцето е продължителната хипоксия, която допринася за увеличаване на прага на чувствителност към болка в съответните центрове на мозъка и активиране на процесите на окисление на свободни радикали, което е един от механизмите на развитие безболезнена исхемия на миокарда. Авторите отбелязват, че са наблюдавали типични прояви на ангина пекторис при 30-43% от пациентите с коронарна артериална болест, бронхо-обструктивен вариант в 10-12% и безболезнени форми в 47-58% от случаите. Безболезненият вариант често причинява първата проява на исхемична болест на сърцето с остър миокарден инфаркт.

Беше отбелязана връзка между честотата на миокардна исхемия и тежестта на ХОББ: в леки случаи безболезнените форми се наблюдават 2 пъти по -често от болезнените, при умерени - 1,5 пъти, а в тежки случаи болезнени и безболезнени епизоди на миокардна исхемия са записани със същата честота.

Оценката на резултатите от 24-часовия ЕКГ мониторинг показа, че по-голямата част от пациентите с ХОББ (84-100%) имат различни ритъмни нарушения ... При тежка ХОББ преобладават суправентрикуларните аритмии (до 90%), в по-тежките случаи камерните аритмии се отбелязват при 48-74%от пациентите, докато аритмиите с висока степен на степен според закона са от 68 до 93%.

По отношение на развитието сърдечна недостатъчност (HF) и синдром на оток при тази категория пациенти, в съответствие със съвременната, т. нар. съдова теория, хиперкапнията е ключово звено в патогенезата на едематозния синдром.

Въглеродният диоксид е потенциален вазодилататор, който намалява периферното съпротивление, в резултат на което прекапилярният тон се променя, обемът на циркулиращата кръв намалява, симпатиковата нервна система се стимулира, производството на ренин и вазопресин и Na ++ и вода се задържат . При тези пациенти издишването се удължава, в резултат на което венозното връщане се забавя, създават се условия за застой в долната и горната куха вена.

HF се проверява, според различни източници, при 20-33% от пациентите с ХОББ. Редица изследователи отричат ​​влиянието и наличието на стабилна връзка между ХОББ, СН, предсърдно мъждене и честотата на инсулти, която е донякъде повишена при тези пациенти. Нивото на белодробна хипертония зависи от съотношението ендотелин-1 и ендотелен релаксиращ фактор, а това от своя страна зависи от тежестта на хипоксията. Вече е доказано, че ендотелин-1 засяга не само съдовия тонус, но и сърдечния мускул и в крайна сметка води до ремоделиране както на лявата, така и на дясната вентрикула на сърцето и вследствие на това до намаляване на контрактилната функция на миокард. В този случай първо се развива диастолична дисфункция. Патогенезата на хипертрофията на дясната камера е сложна и включва много други фактори, водещи до повишаване на съдовото съпротивление и налягането в белодробната циркулация. Ендотелин-1 е един от най-мощните вазоконстриктори. Вазоконстрикторните му свойства се дължат на взаимодействието му с рецептори от тип А в гладката мускулатура на коронарните артерии и кардиомиоцитите. Съществува връзка между нивото на ендотелин-1 и тежестта на коронарната атеросклероза. Към днешна дата са завършени няколко проучвания за ролята на ендотелин-1 като предиктор на смъртността от сърдечно-съдови заболявания.

Оценявайки приноса на всяко от съпътстващите състояния за краткосрочни и дългосрочни клинични резултати, изследователите стигат до извода, че миокардната дисфункция е не само важен предиктор за повишен риск от смърт в кохорта пациенти с ХОББ, но също така има независимо значение като рисков фактор за сърдечно -съдови усложнения.

Понастоящем златният стандарт за обективиране на състоянието на сърдечния мускул при пациенти с коронарна артериална болест и сърдечна недостатъчност със съпътстваща ХОББ е магнитен резонанс, позволявайки с висока точност и безопасност на пациента да прецени обемите на вентрикулите, фракциите на изтласкване, транскулвуларните потоци, тежестта на миокардиофиброзата.

Според резултатите от 5-годишен анализ на преживяемостта на хората с ХОББ, изследователите установяват, че основните предиктори на смъртта са: възраст, признаци на хипертрофия на дясната камера на ЕКГ, хронична бъбречна недостатъчност, инфаркт на миокарда и намаляване във фракция на изтласкване.

В голямо епидемиологично проучване, изследване на белодробното здраве, е установено, че причината за хоспитализация на пациенти в 42% от случаите е сърдечно -съдова патология, а респираторни усложнения - само в 14%.

Според препоръките на Американското торакално общество, Европейското дихателно дружество, Канадското гръдно общество, Националния институт за клинични постижения, Основните цели на терапията за пациенти с ХОББ са:

• премахване на симптомите и предотвратяване на прогресията на заболяването;
• намаляване на честотата и тежестта на усложненията;
• подобряване на качеството на живот.

Основата на терапията при пациенти с ХОББ е предимно инхалаторни бронходилататори с кратко действие (β2 -адренорецепторни агонисти) и антихолинергични лекарства , и метилксантини ... Използването на инхалаторни глюкокортикостероиди се препоръчва само при пациенти с тежка ХОББ по време на терапия с бронходилататори.

През 2008 г. Администрацията по храните и лекарствата започна дискусия въз основа на резултатите от мета-анализ на 29 рандомизирани клинични проучвания. Предмет на обсъждане бяха нововъзникващите данни за евентуално повишаване на риска от мозъчен инсулт при хора с ХОББ, приемащи антихолинергици от дълго време.

Анализирахме ефекта на инхалаторните антихолинергични лекарства ипратропиев бромид и тиотропиев бромид върху честотата на сериозни сърдечно -съдови събития (инфаркт на миокарда, инсулт, сърдечно -съдова смърт) при пациенти с ХОББ. Въпреки методологичните неточности в анализа, е показано, че инхалаторните антихолинергични лекарства увеличават риска от крайни точки, включително сърдечно -съдова смърт, миокарден инфаркт и инсулт. Резултатите бяха малко по -лоши за ипратропиев бромид. Като се вземат предвид получените резултати, експертите на Американското и Европейското гръдно общество предлагат да бъдат по -внимателни при използването на всякакви фармакологични подходи при пациенти с ХОББ и съпътстващи заболявания, тъй като именно в тази популация най -често се наблюдават сериозни сърдечно -съдови събития .

В съответствие със съвременните стандарти, за лечение на пациенти с коронарна артериална болест се използват:

• антитромбоцитни средства;
• блокери на β-адренергични рецептори (β-блокери);
• лекарства за понижаване на липидите (статини);
• инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ);
• антиангинални лекарства;
• при наличие на хронична сърдечна недостатъчност (ХСН) - диуретици.

Предписване на пациенти с ХОББ антитромбоцитни средства , по-специално ацетилсалициловата киселина (която блокира тромбоцитната циклооксигеназа-1, в резултат на което производството на тромбоксан А2 спира и метаболизмът на арахидоновата киселина е насочен към образуването на левкотриени), може да провокира бронхиална обструкция. Поради това ацетилсалициловата киселина се предписва на пациенти с ХОББ и коронарна артериална болест в минимални дози (75 mg на ден), контролиращи здравословното състояние и дихателната функция. Избраното лекарство за непоносимост към ацетилсалицилова киселина е клопидогрел.

Обобщаването на международния опит, като се вземат предвид данните от рандомизирани и наблюдателни проучвания, позволи на експертната група да стигне до заключението, че по -голямата част от пациентите с ХОББ могат да понасят адекватно терапията. β-блокери ... Използването на селективни β-блокери (бисопролол, бетаксолол, метопролол CR / XL, небиволол) и неселективен карведилол не доведе до влошаване на дихателната функция при лица с умерена ХОББ и не повлия на смъртността при условие на начална терапия с ниски дози, последвани от тяхното постепенно увеличаване.

Трябва да се помни, че индексът на кардиоселективност за метопролол е 1:20, атенолол 1:35, бисопролол 1:75, небиволол 1: 298. Поради това, когато се използват селективни β-блокери при пациенти с ХОББ, рискът от увреждане на дихателната функция е доста нисък.

Когато се предписват кардиоселективни β-блокери, трябва да се помни, че употребата им, въпреки високата селективност на лекарствата, е свързана с риск (макар и незначителен) от влошаване на дихателната функция. Така че, в раздела за противопоказания на инструкциите за употреба на бисопролол, по -специално се казва, че назначаването му е противопоказано при пациенти с доказана бронхиална астма, тежка и персистираща бронхиална обструкция.

Независимо от това, използването на силно селективни β1 -блокери избягва неблагоприятните ефекти, причинени от блокадата на β2 -адренергичните рецептори. Трябва да се помни, че свойството на кардиоселективността не е абсолютно и намалява с увеличаване на дозата. Не са провеждани дългосрочни проучвания по отношение на бисопролол, небиволол, метопролол сукцинат, но дългосрочният (до една година) прием на тези лекарства от пациенти с ХОББ като цяло показва тяхната достатъчна безопасност.

Данните от мета-анализ на 23 клинични проучвания (19 209 пациенти) показват, че увеличаването на преживяемостта под влиянието на β-блокери зависи от степента на намаляване на сърдечната честота (HR).

В украинското кооперативно проучване NEBOSVOD (NEBivolol при лечение на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и съпътстващи обструктивни респираторни заболявания) е показано, че при пациенти с СН и ХОББ, когато е предписан небиволол, няма значителна динамика на FEV 1, тъй като както и съотношението на FEV 1 към принудителния жизнен капацитет., което показва липсата на влошаване на функцията на външното дишане по време на приема на лекарството. Проучването NEBOSVOD демонстрира благоприятен клиничен и хемодинамичен ефект и добра поносимост на небиволол при пациенти с NYHA клас II, III CHF със съпътстваща лека до умерена ХОББ. Проучването показва, че увеличаването на сърдечната честота на всеки 5 удара в минута е свързано с 8% увеличение на смъртността от сърдечно -съдови причини.

Като се има предвид, че сърдечната честота е значителен рисков фактор за сърдечно -съдови усложнения и връзката между преживяемостта на пациенти с дисфункция на лявата камера и сърдечната честота е доказана, резултатите от наскоро завършеното проучване SHIFT (Систолична сърдечна недостатъчност с проба на инхибитор на ивабрадин) са обещаващо. В това проучване беше потвърдено също, че сърдечната честота е независим предиктор за риска от ХСН, а ивабрадин (инхибитор на If-каналите на синусовия възел), поради отрицателен хронотропен ефект, подобрява резултатите от това заболяване .

Колкото до дестинацията калциеви антагонисти , след това, предвид способността им да намаляват налягането в белодробната артерия, те могат да се считат за лекарства по избор при пациенти без левокамерна систолична дисфункция. В този случай дилтиаземът е най -показан при пациенти с белодробна хипертония с тенденция към тахикардия.

Наред с β-блокерите, АСЕ инхибиторите и диуретиците са включени в стандартите за лечение на пациенти с коронарна артериална болест с есенциална хипертония или СН.

Трябва да се отбележи, че високите дози бримкови диуретици може да причини метаболитна алкалоза с последващо потискане на дихателната функция, което е от известно значение при пациенти с такова съпътстващо състояние като ХОББ.

Възползвайте се от уговорката АСЕ инхибитори пациенти с исхемична болест в комбинация със сърдечна недостатъчност и ХОББ е извън съмнение. В същото време АСЕ инхибиторите леко намаляват налягането в белодробната циркулация и повишават нивото на брадикинин в кръвта, което причинява появата на кашлица при 5-25% от пациентите (при азиатската популация, до 40%). Развитието на такова усложнение може да имитира обостряне на ХОББ, поради което е по -добре да се отмени АСЕ инхибитор в тези случаи, като се предпише като алтернатива блокери на ангиотензиновите рецептори (Сутиен). Перспективата за използване на ARBs при ХОББ е, че те осигуряват по -пълна и селективна блокада на AT 1 рецепторите и за разлика от АСЕ инхибиторите не потенцират увеличаване на съдържанието на брадикинин и други вазоактивни вещества в тъканите, с които са характерни такива странични ефекти на ACE инхибитор са свързани като суха кашлица и ангиоедем.

В момента има 4 типа AT рецептори (от AT 1 - до AT 4 -). Стимулирането на различни видове АТ рецептори е придружено от различни биологични ефекти. Към днешна дата ефектите, произтичащи от стимулирането на AT1 и в по -малка степен на AT 2 рецепторите, са добре проучени, докато ролята на AT 3 и AT 4 рецепторите все още не е установена.

AT 1 -рецепторите са локализирани в структурите на съдовата стена, мозъка, миокарда, бъбреците, надбъбречните жлези. Когато се стимулират, се развива вазоконстрикция, намалява натриурезата, секрецията на ренин, вазопресин, инхибитор на активатора на плазминогена се увеличава, симпатиковата активност се увеличава и се стимулира прогресията на кардиомиоцитната хипертрофия.

AT 2 -рецепторите са разположени в надбъбречните жлези, сърцето, мозъка, структурите на миометриума. Когато се стимулират, се активират процесите на възстановяване на тъканите след увреждане, интензивността на апоптозата намалява, настъпва вазоконстрикция, засилва се натриурезата, стимулира се производството на брадикинин и азотен оксид.

ARBs, като блокират AT 1 -рецепторите, отслабват горните ефекти и по този начин, за разлика от ACE инхибиторите, осигуряват по -пълно блокиране на ефекта на ангиотензин -II върху тъканите; докато AT 2 -рецепторите остават отблокирани. Има 7 лекарства - представители на ARBs, които се подразделят в зависимост от техните фармакологични свойства. Всички тези лекарства - ирбесартан, кандесартан, епросартан, олмесартан, лосартан, валсартан, телмисартан - имат редица общи фармакологични свойства.

Международни експерти посочват, че подходът към започване на ARB терапия и препоръчаните методи за нейното наблюдение при хора със сърдечна недостатъчност трябва да бъдат подобни на тези за назначаването на ACE инхибитор. Лечението трябва да започне с ниски дози, като постепенно се увеличава, ако е възможно, докато се достигне добре установена „целева доза“. След всяко увеличаване на дозата (след 1-2 седмици, след 3 месеца) и след това - редовно, на всеки 6 месеца, следете нивата на електролитите, бъбречната функция и кръвното налягане. Понастоящем при лечението на пациенти със сърдечна недостатъчност е доказана ефективността на кандесартан (начална доза 4-8 mg веднъж дневно) и валсартан (начална доза 20-40 mg два пъти дневно). Установено е, че кандесартан (или валсартан) значително намалява риска от смърт от сърдечно -съдови причини и риска от хоспитализации, свързани с декомпенсация на ХСН. ARB се препоръчват при пациенти със симптоматична ХСН и фракция на изтласкване< 40-45% .

Що се отнася до лекарствата, които обикновено се използват при ХОББ, преди всичко симпатикомиметици и метилксантини (теофилин и производни), трябва да се внимава за техните отрицателни ефекти: повишена сърдечна честота, развитие на проаритмичен ефект, хипокалиемия. Трябва също така да се помни, че фуроземидът усилва ефекта на теофилин.

Исхемична болест на сърцето и кардиоренален синдром

Наличието на тясна връзка между сърдечно -съдовите заболявания и функционалното състояние на бъбреците стои в основата на концепцията за кардиореналния синдром (CRS) и въвеждането в клиничната практика през 2002 г. на нозологичната концепция за "хронично бъбречно заболяване" (ХБН) от специалисти на Национална бъбречна фондация, САЩ).

Резултатите от големи епидемиологични проучвания от последните десетилетия (NHANES III; Изследване от Окинава и др.) Показват високо разпространение на бъбречно увреждане в общата популация (10-20%). В същото време бъбречната дисфункция при пациенти със сърдечно -съдова патология или захарен диабет се наблюдава много по -често и е свързана със значително увеличаване на риска от сърдечно -съдови усложнения и смърт, включително при остър коронарен синдром, миокарден инфаркт и интервенции за миокардна реваскуларизация.

През 2010 г. група експерти за подобряване на качеството на остра диализа (Инициатива за качество на остра диализа) идентифицира 5 вида говеда:

• 1 - остър;
• 2 - хроничен;
• 3 - остър ренокардиален;
• 4 - хроничен ренокардиален;
• 5 - вторичен.

Без да се спираме на характеристиките на хода на говеда от тип 1 и 3 при остри състояния (остър коронарен синдром, инфаркт на миокарда), ще подчертаем по-подробно характеристиките на клиничното протичане и дългосрочната прогноза на пациенти с хронична исхемична болест на сърцето .

Към днешна дата най -проучена е връзката между увреждане на бъбреците и хипертония, както и нефропатия при захарен диабет. Говедата от тип 2 се основават на хронични нарушения на кръвообращението, водещи до увреждане на бъбреците или дисфункция с последващо развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Хроничен добитък се открива при 63% от пациентите, хоспитализирани с ХСН.

Към основната патофизиологични механизми на развитие на говеда тип 2включват:

• намален сърдечен дебит;
• хронична хипоперфузия на органи;
• субклинично възпаление;
• прогресиране на атеросклеротичния процес;
• повишено венозно налягане;
• бъбречно съдово съпротивление.

В допълнение към говеда тип 2, въз основа на класификацията от 2010 г., се разграничава хроничен ренокардиален синдром тип 4, чиято основна причина е наличието на ХБН при пациента, в резултат на което настъпват промени в сърдечно -съдовата система. При При говедата тип 4 патофизиологични механизмиефектите върху сърдечно -съдовата система включват:

• хипернатриемия;
• хипервентилация;
• анемия;
• калциево-фосфорен дисбаланс;
• наличието на хронично възпаление;
• промени в нивата на пикочна киселина (МК), урея, креатинин, цистеин С;
• намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) и др.

Тези нарушения водят до функционални промени в сърдечно -съдовата система с последващото развитие на хипертония и хипертрофия на миокарда, аритмии и вследствие на това увеличават риска от неблагоприятни сърдечно -съдови усложнения.

Резултатите от метаанализа показаха, че рискът от смърт от всички причини е правопропорционален на тежестта на ХБН, а най-често причината за смъртта на тези пациенти е сърдечно-съдово заболяване (> 50% в структурата на общата смъртност) .

Проведените обсервационни проучвания са установили, че нивото на сърдечно-съдови заболявания и смъртност при тази категория пациенти е 10-20 пъти по-високо от тези, регистрирани в популация на подобна възраст и пол без ХБН.

Такива съпътстващи състояния като ХБН и ССЗ се наблюдават доста често - в 45.0-63.6% от случаите. В същото време често не винаги е възможно да се определи коя от посочените патологии е първична, поради което диференциалната диагноза на говеда от тип 2 и 4 често представлява значителни трудности.

ХБН се диагностицира, когато има анатомично или структурно увреждане на бъбрека. Бъбречни биомаркери:

• микроалбуминурия, протеинурия;
• промяна в урината на урината;
• повишено серумно съдържание:

- креатинин;

- цистеин С;

- карбамид;

При инструментално изследване: признаци на бъбречна патология и / или намалена СКФ< 60 мл/мин/1,73м 2 . Намалена GFRсвързано с ХБН е свързано с развитието на сърдечно -съдови заболявания независимо от други рискови фактори. Завършеното европейско проучване показа, че процентът на сърдечно-съдовата смъртност при пациенти на диализа е 38 случая на 1000 човеко-години. С увеличаването на тежестта на заболяването липидният им профил постепенно се влошава. На етапи 1-2 на ХБН се наблюдава повишаване на нивата на триглицеридите и намаляване на липопротеиновия холестерол с висока плътност (HDL). На 3-5-ия стадий на ХБН се определя смесена дислипидемия с високо атерогенен липиден профил. За да се оцени функционалното състояние на бъбреците, е необходимо да се изчисли GFR. За тази цел най -често се използва формулата MDRD (Модификация на диетата при бъбречно заболяване):

СКФ (ml / min / 1,73 m 2) = 1,75 x (серумен креатинин, mg / dl) -1,154 x (възраст, години) -0,203;

или формулата на Cockcroft-Gault:

креатининов клирънс (ml / min) = 88 × (140 - възраст, години) × телесно тегло, kg / 72 × серумен креатинин, mg / dl.

Тъй като GFR намалява< 60 мл/мин/1,73 м 2 все большее значение приобретают «почечные» факторы кардиоваскулярного риска: протеинурия, активация ренин-ангиотензиновой системы, гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, развитие анемии, нарушение обмена ксантинов.

Роля съдържание на пикочна киселинакато независим предиктор за сърдечно -съдови заболявания и смъртност, той е най -добре проучен в изследванията на населението NHANES и Framingham Heart Stady. Проучванията показват, че увеличаването на изходните нива на MC с 1 mg / dL е свързано с повишаване на общите нива на холестерола с 46 mg / dL и риска от смърт с 39%, независимо от други известни рискови фактори.

В проучване за изследване на тежестта на коронарната артериална болест според коронарна ангиография е установено, че МК е по -значим фактор за прогноза, отколкото понижаването на HDL холестерола, повишаването на кръвното налягане или възрастта.

Увеличаването на нивата на МС стимулира активирането на системата ренин-ангиотензин и влошава ендотелната дисфункция. При условия на исхемия метаболизмът на МС се променя и той се превръща от антиоксидант в прооксидант, който инхибира синтеза на NO. Наред с това, МК стимулира пролиферацията на съдови гладкомускулни клетки чрез активиране на растежен фактор.

Както в експериментални проучвания, така и според данните от мета-анализ, включително 18 проучвания (55 607 души със среден период на проследяване от 6 години), е установено, че директният ефект на МС върху гладките мускули и съдовия ендотел води до развитие на хипертония, докато рискът от развитие на хипертония се увеличава с 40%.

В проучването MONICA / KORA е показано, че при пациенти с коронарна артериална болест с повишено ниво на МК, независимо от други рискови фактори, рискът от сърдечно -съдова смъртност се увеличава значително. Хиперурикемията е независим фактор за лоша прогноза както при пациенти с ХСН, така и при тези след остра СН. Установено е, че на ниво МК< 7,7 мг/дл смертность от всех причин составляет 21,6 %, а при уровне МК >Смъртността от 7,7 mg / dL е почти 2 пъти по -висока и възлиза на 39,7%.

За да се намали нивото на пикочната киселина, се предписват лекарства от различни групи.

Инхибитори на ксантин оксидаза: алопуринол (все още не са провеждани рандомизирани проучвания за получаване на базирани на доказателства лекарствени данни за целесъобразността на употребата му при пациенти със сърдечно-съдови заболявания).

Препарати с урикозуричен ефект: лосартан, аторвастатин, фенофибрат. В голям брой рандомизирани проучвания ефектът на лосартан е проучен най -добре. В Япония е проведено най-голямото проучване J-HEALTH (Японска хипертензионна оценка с ангиотензин II антагонистична терапия с лосартан) с повече от 30 000 пациенти и период на проследяване от 2,9 години. Терапията с лосартан допринася за значително намаляване на нивата на МС. Установено е също, че само лосартан има способността да намалява нивото на МК при лечението на хипертония с тиазидни диуретици.

По отношение на терапията статини, наличните данни убедително доказват положителния им ефект върху сърдечносъдовите събития при пациенти с ХБН 2-3 стадий. Проучването на Heart Protection Stady (HPS) показва, че рискът от смърт по време на терапия със статини при пациенти с лека ХБН е намален с 11%.

В съответствие с препоръките от 2011 г. на работната група на Европейското дружество по кардиология и Европейското дружество по атеросклероза, целта на липидопонижаващата терапия при пациенти с ХБН е да се намали LDL холестерола (ниво на доказателства I; клас А). Тъй като статините имат благоприятен ефект върху протеинурията (> 30 mg / ден), тяхната употреба трябва да се обмисли при пациенти с ХБН стадии 2-4 (IIa; B).

При умерена до тежка ХБН статините трябва да се прилагат като монотерапия или в комбинация с други лекарства за понижаване на липидите за постигане на нивата на LDL холестерол.< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), (IIa; C). Выбор гиполипидемического средства должен основываться на определении уровня СКФ. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые выводятся в основном через печень (флувастатин, аторвастатин, правастатин и эзетимиб). При этом следует помнить, что у больных с ХБП побочные эффекты статинов имеют дозозависимый характер. Возможно также использование ω-3-полиненаситени мастни киселини за да се намалят нивата на триглицеридите.

По отношение на заявлението фибрати трябва да се отбележи, че те повишават нивата на серумния креатинин и хомоцистеин. Тези ефекти са най -изразени при фенофибрат. Следователно, с GFR< 50 мл/мин/1,73 м 2 он не должен использоваться, а доза гемфиброзила должна быть снижена до 600 мг/сутки, а при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 препараты следует отменить.

Схемите на лечение за пациенти с хипертония включват тиазиден диуретик в обичайни терапевтични дози (хлорталидон, 25 mg). В проучването за систолична хипертония в програмата за възрастни хора (SHEP) е установено, че при половината от пациентите с хипертония обичайните терапевтични дози тиазидни диуретици водят до асимптоматично повишаване на нивата на МС, което е свързано със значително увеличение на броя на сърдечно -съдови събития.

Консенсусът от 2011 г. на експерти от Американския колеж по кардиологична фондация и Американската сърдечна асоциация относно лечението на пациенти с хипертония отразява необходимостта да се следи нивото на МС в тази група хора и да се стреми да го намали. При лечението на пациенти с хипертония се предписват АСЕ инхибитори. Когато се предписват хидрофилни АСЕ инхибитори от клас III (лизиноприл, либензаприл, церонаприл), трябва да се има предвид, че те не се метаболизират в черния дроб, а се екскретират от бъбреците непроменени. Следователно, при чернодробна недостатъчност не се изисква намаляване на дозата на лекарството, докато при бъбречна недостатъчност елиминирането на лизиноприл се забавя и изисква назначаването на по -ниски начални дози от лекарството.

Екскрецията на лизиноприл е двуфазна. Полуживотът е 13 часа, а пълният полуживот е повече от 30 часа. Следователно, в присъствието на протеинурия или микроалбуминурия, трябва да се даде предпочитание на АСЕ инхибиторите с екстраренален път на екскреция. При говеда по правило се наблюдава анемия, която също влошава хода и прогнозата на заболяването при хора с ХБН, ИБС и СН. Един от основните механизми за развитие на анемия при ХБН е повишаване нивото на цитокини, които инхибират еритропоезата в костния мозък и блокират метаболизма на желязото в ретикулоендотелната система. Без подходящо коригиране на анемия ефектът от основната терапия при тези пациенти ще бъде недостатъчен.

В съответствие с препоръките на експертите на СЗО анемичният синдром трябва да бъде изолиран, когато нивото на хемоглобина падне под 130 g / l при мъжете и 120 g / l при жените; в съответствие с предложенията на Американското дружество по нефрология, трябва да се има предвид, че при хора с ХБН анемичен синдром е налице, когато нивото на хемоглобина е под 120 g / l.

Намаляването на нивата на хемоглобина води до развитие на хипоксия и в резултат на това до компенсаторна реакция на периферна вазодилатация. В отговор на вазодилатация и понижаване на кръвното налягане се повишава симпатиковия тонус, което води до намаляване на бъбречния кръвен поток. Това от своя страна активира системата ренин-ангиотензин-алдостерон и насърчава задържането на течности и натриева сол в организма. В резултат на това обемът на циркулиращата кръв се увеличава, което в крайна сметка води до разширяване на сърдечните камери и увеличаване на интрамиокардното напрежение.

При наличие на анемичен синдром при хора с ХБН, ангина при натоварване се наблюдава много по -често, отколкото при нейно отсъствие (49,7 срещу 37,1%). Атипичен синдром на болка е регистриран при 33,7% от индивидите. При 24-часово ЕКГ наблюдение епизоди на безболезнена („безшумна“) миокардна исхемия са открити при 59,4% от изследваните пациенти. Нарушения на вентрикуларния ритъм са наблюдавани при 43,5 vs. 26,4%, а синдромът на болния синус е открит при 48,7% от индивидите. При пациенти с исхемична болест на сърцето и анемичен синдром диастоличната дисфункция на лявата камера на сърцето, както и намаляването на нейната фракция на изтласкване, се определят много по -често.

По този начин ХБН е не само предиктор за неблагоприятния ход на исхемична болест на сърцето, ХСН, но и независим рисков фактор за развитието на АХ, ХСН.

Трябва да се отбележи, че въпреки широкото разпространение, ХБН често остава недиагностицирана. Скринингът за ХБН трябва да заеме своето достойно място в структурата за профилактика както на бъбречна, така и на сърдечно -съдова патология. Необходимо е да се идентифицира заболяването в ранните етапи и да се идентифицират високорискови групи, предимно в популацията на пациенти със сърдечно-съдови усложнения и захарен диабет.

В заключение бих искал да отбележа, че проблемът с надзора на пациенти със съпътстващи заболявания е сложен и много въпроси, свързани с корекцията на препоръчаните дози лекарства, не са окончателно решени. Практикуващите трябва да подхождат разумно към този клиничен проблем, като вземат предвид особеностите на клиничното протичане както на коронарната артериална болест, така и на ХОББ, а също така да вземат предвид поносимостта и безопасността на лекарствата, дори в рамките на същия клас, въз основа на доказателствената база и наличието на допълнителни фармакологични ефекти. Адекватното комбинирано предписване на лекарства на пациенти със съпътстващи заболявания ще даде възможност да се предотврати не само прогресията на всяко от заболяванията, но и да се подобри дългосрочната прогноза.

1

Една от характерните тенденции в съвременната клинична медицина е рязкото увеличаване на броя на пациентите със съпътстващи хронични или остри заболявания, които имат обща патогенетична връзка - съпътстващи заболявания. В момента такива заболявания стават все по -разнообразни. Често, в резултат на появата на този вид заболявания при пациентите, лекарят, който няма достатъчно знания, умения и опит, може да не види скритата причина за заболяването, да постави неправилна диагноза и следователно да предпише неефективно лечение , което не само няма да помогне на пациента, но и може да влоши настоящата клинична картина на заболяването. За съжаление съвременната медицина все повече се сблъсква с подобни ситуации. Освен това напоследък много хора в Русия пренебрегват и дори избягват квалифицирана медицинска помощ и се опитват сами да разрешат възникващите здравословни проблеми, без да имат представа за причината за оплакванията. Ето защо проблемът, повдигнат в тази статия, е актуален и важен не само за медицинските специалисти, но и за потенциалните пациенти. Следователно целта на тази статия е да привлече вниманието към проблема с коморбидността и самите съпътстващи заболявания.

хронично бъбречно заболяване

коморбидност

съпътстващи заболявания

сърдечно -съдови заболявания.

1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Сърдечно -бъбречни съотношения и рискът от сърдечно -съдови заболявания // Известия на Руската академия на медицинските науки. - 2003. - 11. - 50–55.

2. Белялов Ф.И. Коронарна артериална болест и нарушена бъбречна функция. Рационална фармакотерапия в кардиологията 2017; 13 (3): 409-415.

3. Корж А.Н. Кардиоренален синдром при пациенти с коронарна артериална болест // списание "Бъбреци". - 2015 - No 11 - С. 45-51

4. Шутов А.М. // Клинична медицина. - 2014. - Т.92, No5. - С.5-10.

5. Барбук О.А. Кардиоренален синдром: основни проблеми на диагностиката и лечението. Медицински новини. - 2018. - No3. - С. 60–65.

6. Лопаткин Н.А. , Деревянко И.И. неусложнени и сложни инфекции на пикочните пътища. Принципи на антибиотичната терапия // Редовни издания на "РМЖ" No 24 от 20.12.1997 г. стр. 2. (22)

7. Костюкевич О.И. Артериална хипертония и бъбреци: заедно завинаги? Може ли порочният кръг да бъде прекъснат? // Редовни издания на "РМЖ" №22 от 12.10.2010 г. / стр. 1332.

8. Иногамова В. В., Гиясова З. Ш. Рискови фактори за заболявания на бъбреците и пикочните пътища в съвременните условия // Млад учен. - 2016. - No10. - С. 486-490.

9. Агранович Н. В. Научно -организационно обосновка на развитието на превантивното направление в системата за оказване на нефрологични грижи на населението: Автореферат. dis. ... доктор на медицинските науки. - Москва, 2006.- 31 стр.

10. Лозински Е. Ю., Шмикова И. И., Лозинская Л. М., Елисеева Е. В. Лечебна нефропатия // TMZh. 2005. No2.

11. Оленко Елена Сергеевна, Кодочигова Анна Ивановна, Киричук Вячеслав Федорович, Суботина Вера Григориевна, Лифшиц Владимир Борисович, Симонова Екатерина Александровна. Рискови фактори за развитието на хронично бъбречно заболяване // Известия на Тамбовския университет. Поредица: Природни и технически науки. 2012. No4.

12. Камишникова Л.А., Ефремова О.А., Пивовар Р.С. Характеристики на кардиореналните взаимоотношения при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Съвременното състояние на проблема // Научен бюлетин на БелГУ. Серия: Медицина. Аптека. 2017. No 5 (254).

13. Лазебник Л. Б. Стареене и полиморбидност. Новини от медицината и фармацията. 2007 г .; 1 (205).

14. Brugts J. J., Boersma E., Chonchol M., et al. Сърдечно-защитните ефекти на ангиотензин-конвертиращия ензимен инхибитор периндоприл при пациенти със стабилна коронарна артериална болест не се променят от лека до умерена бъбречна недостатъчност. J Am CollCardiol. 2007; 50: 2148-55.

15. Kato K., Yonetsu T., Abtahian F. Характеристики на коронарната плака без хронично хронично бъбречно заболяване // Circ Cardiovasc Imaging. 2013. No 6 (3). R. 448-56.

16. Khalique O., Aronow W.S., Ahn C., et al. Връзка на умерено или тежко намаление на скоростта на гломерулна филтрация с броя на стеснените> 50% при пациенти, подложени на коронарна ангиография за съмнение за коронарна артериална болест. Am J Cardiol. 2007; 100: 415-6.

17. Testani JM, McCauley BD, Kimmel SE, Shannon RP. Характеристики на пациенти с подобрение или влошаване на бъбречната функция по време на лечение на остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност // Изм. J. Cardiol. - 2010. - Т. 106, No 12. С. 1763-9.

Концепцията за коморбидност е въведена за първи път през 1970 г. от американския лекар A.R. Файнщайн: „коморбидността е всяка отделна нозологична форма / единица, която е съществувала, съществува или може да се появи в хода на клиничния ход на индексната (изследваната) болест при пациент“. Описвайки клиничните случаи, много автори често противопоставят концепциите за коморбидност и мултиморбидност помежду си, определяйки първата като множество заболявания, свързани с доказан единствен патогенетичен механизъм, а втората като множество заболявания, които не са свързани помежду си чрез доказани патогенетични механизми . Според данните факторите, влияещи върху развитието на коморбидност, могат да бъдат разделени на външни и вътрешни. Външните фактори включват: ятрогения, социален статус, екология. Вътрешните включват: хронична инфекция, възпаление, системни метаболитни промени, генетично предразположение, подобни причини и патогенетични механизми на няколко заболявания, предишни заболявания.

1. « Причинна коморбидностпричинено от паралелно увреждане на различни органи и системи, което е причинено от един -единствен патологичен агент; това са например алкохолна висцеропатия при пациенти с хронична алкохолна интоксикация, патология, свързана с тютюнопушенето, или системно увреждане при колагенози.
2. Усложнена коморбидносте резултат от основното заболяване и увреждане на целевите органи след известно време. Примери за този вид коморбидност са хронична бъбречна недостатъчност, дължаща се на диабетна нефропатия при пациенти със захарен диабет тип 2 или развитие на мозъчен инфаркт в резултат на усложнена хипертонична криза при пациенти с есенциална хипертония.
3. Ятрогенен коморбидностсе проявява в принудителното отрицателно въздействие на лекаря върху пациента, при условие на предварително определена опасност от конкретна медицинска процедура. Глюкокортикостероидната остеопороза е широко известна при пациенти, получаващи дълго време терапия със системни хормони, както и медикаментозен хепатит в резултат на химиопрофилактика на белодробна туберкулоза, предписана в края на туберкулиновите тестове.
4. Неуточнена коморбидностпредполага наличието на общи патогенетични механизми за развитието на заболявания, които съставляват комбинацията, но изисква редица изследвания, които потвърждават хипотезата на изследователя или клинициста. Пример за т.нар случайна коморбидносте комбинация от коронарна болест на сърцето и жлъчнокаменна болест. В същото време „случайността“ и на пръв поглед нелогичността на тези комбинации скоро могат да бъдат обяснени от клинични и научни позиции. "

Едно от тези прояви на съпътстващи заболявания е хроничното бъбречно заболяване (ХБН). ХБН включва цяла група добре познати нозологии като гломерулонефрит, вродени нефропатии, хроничен пиелонефрит, поликистозна бъбречна болест, интерстициален нефрит и асимптоматични и слабосимптомни лезии на бъбреците. В момента ХБН се разглежда не само като независима патология, но и като рисков фактор за развитието на заболявания на сърдечно -съдовата система. Това беше потвърдено от проучване на степента на бъбречна филтрация (SPF) при 31914 пациенти с артериална хипертония с един или повече рискови фактори за коронарна артериална болест. В зависимост от резултатите от проучването, всички пациенти бяха разделени в три категории: висок SPF (повече от 90 ml / min), умерен SPF (60-89 ml / min) и нисък SPF (по-малък от 60 ml / min), включително лица с III и IV степен на ХБН. Установено е, че IHD най -често се среща при хора с нисък и умерен SPF (15,4%).

Така изследователите установяват, че нарушената бъбречна функция е пряко свързана с висок риск от развитие на различни сърдечно -съдови заболявания. Те включват: внезапна сърдечна смърт (SCD), ангина пекторис, предсърдно мъждене (AF), остър миокарден инфаркт (AMI), калцификация на апарата на сърдечната клапа, сърдечна недостатъчност и други. Една от основните причини за смърт при пациенти със сърдечно -съдови патологии е исхемичната болест на сърцето (ИБС), която представлява около 50%. Ето защо коморбидността е изключително належащ проблем за цялата съвременна медицинска общност, особено за общопрактикуващите лекари и кардиолозите.

Феноменът на двустранното взаимодействие на бъбреците и сърцето, в случай на дисфункция на един от които има директен патофизиологичен ефект върху функциите на друг свързан орган или органна система, както и влошаване на рисковите фактори, се нарича „кардиоренален синдром "(CRS). Често съществуващи заедно, тези патологии изострят и замъгляват цялостната клинична картина на пациента, което все повече води до смърт.

Според съвременните концепции групата за инициатива за остра диализа е идентифицирала пет вида говеда:

1 -ви - остри говеда. Характеризира се с остро влошаване на сърдечната функция, което води до увреждане на бъбреците или дисфункция. Този тип се среща при остър коронарен синдром (ОКС) в 9-19% от случаите, а при кардиогенен шок - в 70% от случаите. ... Развитието на остро бъбречно увреждане (ОБН) води до по -голям брой общи и сърдечни смъртни случаи при пациентите, по -дълги хоспитализации и проценти на реадмисия и прогресия на ХБН, ако има такива. ... Механизмът на развитие на този тип се дължи на намаляване на сърдечния дебит и / или значително повишаване на венозното налягане. В резултат на това бъбречната перфузия е нарушена, което води до появата на „застоен бъбрек“ и до исхемична бъбречна болест.

2 -ри - хроничен добитък. Това се случва при хронична сърдечна недостатъчност (ХСН), което води до увреждане на бъбреците или дисфункция. Бъбречната дисфункция е доста разпространена сред пациентите с ХСН (45-63,6%). При този тип основният увреждащ фактор е продължителната бъбречна хипоперфузия.

3 -ти - остър ренокардиален синдром. Характеризира се с остро увреждане на бъбречните функции (гломерулонефрит, пиелонефрит, остра обструкция на пикочните пътища, остра тубулна некроза и други заболявания), което води до остро коронарно увреждане и / или дисфункция на сърдечната мускулна тъкан. Този вид говеда най -често се наблюдава при пациенти в интензивно отделение и често е фатален. Основните патогенетични механизми на влияние върху състоянието на сърдечно -съдовата система:

1. Претоварването на организма с течности води до развитие на остра сърдечна недостатъчност (AHF).
2. Хиперкалиемията може да доведе до аритмии и сърдечен арест.
3. Ацидозата, която се развива при бъбречна недостатъчност, има отрицателен инотропен ефект и увеличава риска от аритмии .

4 -ти - хроничен ренокардиален синдром. Този синдром се характеризира с влиянието на засегнатите бъбреци върху намаляване на сърдечната функция, хипертрофия на лявата камера (LVH). С увеличаването на тежестта на ХБН прогресира LVH, развива се сърдечна недостатъчност, ускорява се прогресията на атеросклерозата и настъпва съдова калцификация. Изключително високият риск от сърдечно -съдови усложнения може да бъде свързан с комбинираните ефекти както на традиционните, така и на бъбречните рискови фактори.

5 -ти - вторични говеда. Това е системна патология, водеща до комбинирана сърдечна и бъбречна дисфункция, развитие на остри или хронични системни нарушения. Спектърът от състояния, които едновременно водят до остри / хронични патологични взаимодействия между сърцето и бъбреците, е изключително разнообразен: системни и инфекциозни заболявания, тумори, усложнения от лекарствената терапия, амилоидоза, захарен диабет и др. Няма точни данни за разпространението на този вариант говеда или те са много оскъдни.

За да се избегне развитието на едър рогат добитък и директно ХБН, е необходимо да се вземат предвид всички рискови фактори и предразположения, както от околната среда, така и от сърдечно -съдовата система. Следователно всички рискови фактори могат да бъдат разделени на потенциално модифицируеми и немодифицируеми. Непроменяемите рискови фактори включват: генетично предразположение, първоначално нисък брой нефрони, възраст, кръвна група и пол. Потенциално променящите се фактори включват:

1. Остра урогенитална инфекция... Острата урогенитална инфекция е един от най -честите рискови фактори. В зависимост от дълбочината на лезията патогените разграничават горните инфекции (пиелонефрит, остър гломерулонефрит, бъбречен абсцес) и долните (цистит, уретрит), които от своя страна се подразделят на мъжки (орхит, простатит) и женски (вулвит) инфекции на пикочо -половата система. Според друга класификация се разграничават сложни и неусложнени инфекции. Усложнени инфекции на пикочните пътища се срещат при пациенти с различни обструктивни уропатии (различни форми на уролитиаза, поликистоза на бъбреците, различни аномалии в развитието и местоположението на бъбреците). Неусложнените инфекции, от друга страна, се срещат при пациенти без усложнения и / или без обструктивна уропатия.

Артериална хипертония(АХ). Хроничната хипертония се отразява негативно на нормалното функциониране на бъбреците, засягайки епитела и субепителната област, което в бъдеще води до развитие на нефросклероза, както и исхемия, атрофия на нефронните тубули. [ 7] При хипертонична ангиосклероза луменът на гломерулната артерия се стеснява, като по този начин намалява ефективния бъбречен кръвен поток и причинява хиперфилтрация. Впоследствие хиперфилтрацията се влошава, притока на кръв към гломерулните капиляри намалява и се развива гломерулна исхемия, продължителното излагане на което води до разрушаване на ендотелните клетки и в резултат на това се развива нефроангиосклероза.

1. Пушене на тютюн, алкохолизъм... В момента е надеждно доказано, че тютюнопушенето и алкохолизмът са един от най -големите рискови фактори за развитието на много сърдечно -съдови заболявания (АХ, ХСН, ИБС), които от своя страна допринасят за появата и прогресията на ХБН.
2. Развратният сексуален живот... При проучвания на връзката между честотата на пиелонефрит и честотата на незащитените полов акт е установена пряка връзка. При интензивна сексуална активност често се появява дразнене на тъканите на пениса, увеличава неговата податливост към инфекция и допринася за механичното проникване на патогени от перинеалната зона в уретрата и през уретрата в пикочния мехур. В допълнение, голям брой сношения с различни сексуални партньори могат да допринесат за отслабването на местната и имунната защита.
3. Неправилен прием на лекарства(аналгетици, НСПВС и др.). Основен проблем е неконтролираната употреба на лекарства, одобрени за отпускане без рецепта. Около 14% от хората приемат ненаркотични аналгетици (аналгин, фенацетин, парацетамол) и нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин, ибупрофен, пиразолони) за дълго време по различни причини (болки в ставите, мускулите, мигрена и т.н. ), често без лекарско предписание. При такива състояния възникват и прогресират аналгетични нефропатии, характеризирани като хронични заболявания, които включват папиларна некроза, атрофия на кората и капилярна склероза. . За появата на този вид патология не е толкова важна дозата на лекарството, колкото продължителността на приложение и чувствителността на тялото на пациента към него. Ya.N. Залкалис и Н.Н. Журавлев, който провежда скринингов преглед, разкрива патологичен уринарен синдром при 1262 души. 20,08% от тях са приемали нестероидни лекарства и аналгетици. Уринарният синдром при хронични лекарствено-индуцирани бъбречни лезии се характеризира с намаляване на относителната плътност на урината, протеинурия, левкоцитурия и еритроцитурия. Сред тези, които приемат тези лекарства, най -често (19,6%) е намаляването на относителната плътност на урината. 71,34% от пациентите с идентифицирана протеинурия системно са приемали аналгетици .
4. Усложнена бременност и раждане... Често изостряната гинекологична анамнеза при майката (хронични възпалителни заболявания на гениталиите, хормонални нарушения, ендометриоза) допринася за вътрематочна и постнатална инфекция при плода. Друг важен фактор е патологичното протичане на бременността. Тя включва заплахата от прекъсване, вирусни и бактериални инфекции както при майката, така и при плода, артериална хипертония, остри патологии на пикочо -половата система, получени по време на бременност - цистит, остър или хроничен нефрит), което е рисков фактор за появата на аномалии в развитието на отделителната система, дисфункция на отделителната система, енуреза, везикоуретерален рефлукс. .

Трябва също така да се отбележи, че заболявания на сърцето и бъбреците могат да имат общи традиционни рискови фактори, които пряко оказват значително влияние върху риска от развитие и патогенезата на ССЗ. Също така много инфекциозни заболявания като малария, хепатит С, синдром на придобита имунна недостатъчност засягат бъбреците и следователно увеличават риска от развитие на ХБН.

Сред основните увреждащи фактори на сърдечно-съдовата система и бъбреците може да се изяде следното: активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS), симпато-надбъбречна система (SAS) и промени в бъбречната екскреция. Действието на тези фактори, индивидуално или в комбинация, определя развитието на много клинични патологии на ССЗ (ОМИ, ИБС, СКД, АФ, АХ и др.), Както и прогресията на ХБН. При промяна на бъбречната функция се появяват горните механизми, които влошават хода на бъбречната патология и ССЗ.

Друг отрицателен ефект на ХБН върху развитието и хода на исхемичната болест на сърцето се дължи на атеросклеротични лезии на коронарните артерии при пациентите. Оказа се, че при пациенти с ХБН и при пациенти без това заболяване има значителни разлики не само в степента на развитие на атеросклероза на коронарните артерии, но и в структурата на самата атеросклеротична плака. Честотата и тежестта на стенозиране на коронарните артерии се увеличава с намаляване на скоростта на гломерулна филтрация. Патологичните промени при ХБН се характеризират с неравномерно изтъняване на интимата и средата на коронарните артерии, тяхното калциране. Хроничното възпаление и хиперфосфатемията са основните причини за прогресията на коронарна атеросклероза при пациенти с ХБН. Хиперфосфатемията и свързаният с нея вторичен хиперпаратиреоидизъм причиняват нарушение на еластичността на съдовата стена, отлагане на Ca2 + йони в тях и последваща пролиферация на гладки мускули.

След като разгледахме всичко по -горе, можем да заключим, че съпътстващите заболявания влошават състоянието на пациента, влошават прогнозата и увеличават цената на лечението. Следователно оценката на коморбидността при пациенти с ХБН и ССЗ е важен компонент на клиничния преглед. Ранното откриване на тази комбинирана патология ще позволи на лекаря да вземе предвид различни характеристики при избора на тактика на лечение, ще предотврати по -нататъшното развитие на двете патологии, а също така ще помогне на пациента да изключи много рискови фактори за развитието на тези заболявания от живота си. Ето защо медицинската общност трябва да разгледа по -отблизо този проблем от различни ъгли, за да намали впоследствие риска от развитие както на сърдечно -съдови заболявания, така и на заболявания на пикочно -половата система.

Библиографска справка

Плаксин Н.С., Богданова Т.М. СЪВМЕСТИМОСТ НА ЗАБОЛЯВАНИЯТА НА КАРДИОВАСКУЛАРНАТА СИСТЕМА ПРИ ХРОНИЧНИ БЪБРЕЧНИ БОЛЕСТИ // Международен студентски научен бюлетин. - 2018. - No5.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=19188 (дата на достъп: 31.01.2020). Предлагаме на вашето внимание списанията, публикувани от "Природонаучната академия"

медицински науки

• Усачева Елена Владимировна, Кандидат на науките, доцент, специалист
• Градска поликлиника №4, Омск
• Сукончик Анна Олеговна, специалист
• Клинично медицинско звено № 9, Омск

• ВЕСИЧНИ СЪБИТИЯ
• СЪРДЕЧНА ИСХЕМИЯ
• ДИАБЕТ
• АТЕРОСКЛЕРОЗА
• ГЕНСКИ ПОЛИМОРФИЗЪМ
• ТЕРАПИЯ ПРОТИВ ПЛОЧИ
• АНГАЖИМНОСТ НА ЛЕЧЕНИЕТО
• АТЕРОГЕННА ДИСЛИПИДЕМИЯ
• Съпътстваща патология

Статията представя съвременни данни за разпространението на сърдечно -съдови заболявания и захарен диабет, предоставя данни за механизмите, които допринасят за прогресията на атеросклерозата при пациенти със захарен диабет, особености на антитромбоцитната терапия, показва ролята на придържане към лечението при пациенти с комбинация на коронарна болест на сърцето и захарен диабет.

• Проблеми с предоставянето на първична здравна помощ на възрастното население в териториална поликлиника в голям индустриален град
• Въпроси за организацията на първичната здравна помощ у дома за населението на териториалната поликлиника
• Силови качества на учениците със заболявания на опорно -двигателния апарат и сърдечно -съдовата система
• Изграждане на здравословен начин на живот чрез каране на ски

Въведение

Сърдечно -съдовите заболявания са здраво закрепени в лидерите поради смъртността както в Руската федерация, така и по света. Смъртността от коронарна болест на сърцето (ИБС) в Русия през 2014 г. е 492,3 на 100 хиляди от населението, докато в трудоспособна възраст (16-59 години) - 80 на 100 хиляди от населението. Според американски изследователи увеличаването на смъртността от сърдечно -съдови заболявания в света от 1990 до 2013 г. 55% се дължи на застаряващото население.

Увеличаването на продължителността на живота на хората е свързано с увеличаване на разпространението на сърдечно -съдови рискови фактори и съпътстващи състояния, особено захарен диабет (DM). Например в Руската федерация през 2014 г. са регистрирани 4,2 милиона пациенти с диабет, което е с 24% по -високо в сравнение с 2010 г., от които 3,7 милиона са пациенти с диабет тип 2. Според мета-анализа, който включва 37 проспективни кохортни проучвания, е установено, че смъртността от коронарна артериална болест при наличие на диабет е значително по-висока (5,4%), отколкото без нея (1,6%).

При пациенти с диабет протичането на исхемична болест на сърцето е по -тежко, повтарящи се сърдечносъдови събития се случват много по -често, отколкото при хора без тази патология. Високото разпространение на тези заболявания сред населението води до висока инвалидност и смъртност, което от своя страна определя значителни икономически загуби за държавата поради високите разходи за лечение, разходите за изплащане на обезщетения за временно и трайно увреждане и недостатъчно произведения брутен вътрешен продукт.

Има няколко рандомизирани плацебо-контролирани проучвания за характеристиките на лечението на пациенти с комбинация от захарен диабет и ССЗ. Управлението на тази категория пациенти се препоръчва въз основа на проучвания за сърдечно -съдова патология без диабет или диабет без ССЗ. Въпреки това, предвид високото разпространение на съпътстваща патология (СД и ИБС), е необходимо да се разработят мерки за вторична превенция съгласно препоръките на основаната на доказателства медицина специално за тази категория пациенти с определяне на адекватни дози лекарства, целеви стойности На клинични и лабораторни параметри и нелекарствени мерки.

Механизми, допринасящи за прогресията на атеросклерозата при пациенти със захарен диабет

Както знаете, самият диабет е рисков фактор за развитието на коронарна артериална болест. Сложните патофизиологични процеси, които възникват при нарушен въглехидратен метаболизъм, водят до оксидативен стрес и съдово възпаление, което е една от водещите връзки в патогенезата на атеросклерозата. Развиващата се при диабет инсулинова резистентност води до активно освобождаване на свободни мастни киселини в резултат на липолиза в черния дроб, повишаване на нивото на липопротеиновия холестерол с ниска плътност, което също допринася за развитието и прогресирането на атеросклеротични съдови лезии.

Дислипидемията е независим предиктор на сърдечно -съдовия риск при пациенти с диабет тип 2. Пациентите с диабет се характеризират с наличието на смесена атерогенна дислипидемия, при която има повишаване на триглицеридите и намаляване на липопротеиновия холестерол с висока плътност (HDL-C). Резултатите от пост-хок анализа на проучването PROVE-IT TIMI 22, проведено в група от пациенти, които са постигнали целевото ниво на LDL холестерол по време на лечението с аторвастатин, но са имали повишено ниво на TG, показват, че тези пациенти имат сърдечно-съдов риск с 27% по-висока, отколкото при пациенти без триглицеридемия (PROVE-IT TIMI 22). Пост-хок анализът на изследването на TNT показа, че въпреки постигането на целевото ниво на LDL холестерол при използване на аторвастатин, рискът от значителни сърдечно-съдови събития при пациенти с понижен HDL холестерол е с 64% по-висок от този при пациенти, при които HDL холестеролът е бил глоба. Въпреки това, проучвания в подкрепа на това лечение на дислипидемия (PROVE-IT TIMI 22 и TNT) са получени съответно при пациенти с остър коронарен синдром и стабилна коронарна болест на сърцето. Няма данни за сравнителната ефективност на лечението на дислипидемия при пациенти с коронарна артериална болест и захарен диабет или с исхемична болест на сърцето без захарен диабет.

В допълнение към атерогенната дислипидемия, пациентите с диабет, както и пациентите с коронарна артериална болест, се характеризират с нарушена хемостаза. Хипергликемията предизвиква редица сложни реакции, водещи до дисфункция на тромбоцитите (повишена адхезия, активиране и агрегация), както и повишаване на нивото на плазминогенов активатор-1, фактори VII, XII. Тъй като рискът от атеротромбоза при пациенти с диабет първоначално е висок, подходът и изборът на антитромбоцитна терапия за предотвратяване на сърдечно -съдови събития при тази категория пациенти трябва да имат свои собствени характеристики.

Антиагрегантна терапия

Съгласно съществуващите препоръки на EOK и VNOK, назначаването на ацетилсалицилова киселина в малки дози се препоръчва като лекарство от първа линия за профилактика на съдови събития при пациенти с коронарна артериална болест. В световната научна медицинска практика обаче е натрупана информация за наличието на резистентност към аспирин при редица пациенти. Многобройни проучвания показват, че резистентността към аспирин се проявява в 5% до 40% от случаите, в зависимост от популацията. Този въпрос е особено актуален в случаите, когато пациентът има повтарящ се съдов инцидент, въпреки продължаващата антитромбоцитна терапия и високотехнологичната медицинска помощ.

През последните години въпросът за връзката между резистентността към антитромбоцитни лекарства и генния полиморфизъм се дискутира активно, бяха проведени обширни изследвания за изследване на полиморфизмите на гените в тази област. Резултатите са противоречиви поради огромната хетерогенност на проучванията по отношение на дизайна на изследването, типологията на записаните пациенти и клиничните крайни точки. Според литературата резистентността към аспирин е до голяма степен свързана с полиморфизма на тромбоцитните рецепторни гени на гликопротеиновата група - GPIIIa и GPIa. Предполага се, че полиморфизмът на GPIIIa (Pl A - Pro33Leu) модулира функцията на тромбоцитите и води до увеличаване на тяхната реактивност. Тези пациенти имат значително повишен риск от сърдечно -съдова тромбоза и съответно трябва да им бъдат предписани високи дози аспирин. Полиморфизмът GPIa (C807T) насърчава увеличаване на скоростта на адхезия на тромбоцитите към колаген тип 1. В обширно проучване на 2237 немски мъже е установено, че алелът 807T е преобладаващ при лица с миокарден инфаркт (MI) в сравнение с контролната група (OR = 1,57). В групата на мъжете под 49 години OR нараства до 4,92. Алелът 807T също е свързан с 2-3 пъти повишен риск от исхемичен инсулт при мъже под 50 и жени под 45 години. По този начин тези данни ни позволяват да разглеждаме алела 807T като генетичен рисков фактор за ранна артериална тромбоза. Въпреки това, както в случая с други полиморфни локуси, има редица проучвания, в които не са открити асоциации на алела 807T с МИ или атеросклероза.

Избраното лекарство за непоносимост към аспирин е клопидогрел (проучване CAPRIE, 1996). Това лекарство принадлежи към групата на тиенопиридин, взаимодейства с тромбоцитните рецептори P2Y12. Съществува обаче и резистентност към клопидогрел (5% до 40%). Клопидогрел е пролекарство; превръщането му в активната му форма се извършва в черния дроб с участието на цитохром Р450. Поради дългия път на трансформация на веществото, резистентността към това лекарство може да бъде причинена от генни полиморфизми на следните етапи: първо, поради полиморфизма на цитохрома CYP 2C19 (особено 2 C19 * 2), който е включен в група ензими на цитохром Р450; второ, при директно взаимодействие с тромбоцитни рецептори (P2Y12 или P2Y1 полиморфизъм); трето, полиморфизъм на Р-гликопротеин (MDR1), който осъществява АТР-зависим транспорт през цитоплазмената мембрана.

Като се вземат предвид тези характеристики, е разработено и активно се използва ново антитромбоцитно лекарство: тикагрелор. Предписването на това лекарство се препоръчва при остър коронарен синдром, перкутанни коронарни интервенции заедно с малки дози ацетилсалицилова киселина, продължителността на лечението е от 6 месеца до 12 месеца, в зависимост от вида на инсталирания стент (стент от гол метал, първо или второ поколение лекарствен елуиращ стент). Наличието на резистентност към това лекарство все още не е проучено.

Двойна антитромбоцитна терапия "аспирин + клопидогрел" се препоръчва при остър коронарен синдром и перкутанна коронарна интервенция. Съгласно препоръките на Европейското дружество по кардиология, тази комбинация е показана, когато е невъзможно да се използва тикагрелор поради финансовата несъстоятелност на пациента.

Обсъжда се назначаването на двойна антитромбоцитна терапия "аспирин + клопидогрел" повече от 12 месеца след съдовото събитие с цел вторична профилактика. Редица проучвания не потвърждават значителна полза по отношение на клиничните резултати при пациенти със стабилна коронарна артериална болест, от друга страна, при ретроспективен анализ при пациенти с предишен инфаркт на миокарда, ползата е значителна (CHARISMA, 2007).

През 2015 г. проучването PEGASUS-TIMI-54 е завършено и резултатите му са представени в Американския колеж по кардиология през април същата година. В проучването са участвали 21162 пациенти, които са имали анамнеза за предишен инфаркт на миокарда от 1 до 3 години. При анализ на резултатите от проучването бяха получени данни, че рискът от сърдечно -съдова смърт, миокарден инфаркт или инсулт при лечение с тикагрелор в доза от 60 mg 2 пъти дневно в комбинация с ниски дози аспирин е значително намален. През ноември 2015 г. FDA регистрира тази комбинация от лекарства и дози за превенция на съдови събития при пациенти с предшестващ МИ, а през февруари 2016 г. беше регистрирана в ЕС.

В съответствие с Насоките за клинична практика за диабет, преддиабет и сърдечно -съдови заболявания, работната група на Европейското дружество по кардиология (ESC) в сътрудничество с Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD) не е провела проучвания специално за ефекта на антитромбоцитните лекарства при диабет, затова сега се препоръчва да се използва ежедневно в доза 75-162 mg, тоест същата като при пациенти без диабет. Като се вземат предвид патогенетичните особености на заболяванията и високата вероятност от първични и повтарящи се съдови събития при пациенти с комбинация от коронарна артериална болест и захарен диабет, по -нататъшни изследвания, обсъждане и разработване на препоръки за използването на антитромбоцитна терапия в тази конкретна категория на пациентите е необходимо.

Придържане към лечението

Придържането към лечението е основен проблем при лечението на пациент с всяка патология. Това е особено трудно при комбиниране на исхемична болест на сърцето и захарен диабет. Barotelli S. и Dell'Orfano H. (2010) разделят причините за ниската привързаност към лечението при пациенти със сърдечно -съдови заболявания в три големи групи:

1. комуникативна (напреднала възраст на пациента, наркомания или алкохолизъм, ниска грамотност, езикови бариери, психични заболявания).
2. мотивационни (недостатъчно разбиране / осъзнаване на тежестта на заболяването, недостатъчно разбиране на необходимостта от приемане на лекарства и техните ползи, страх от токсичните ефекти на лекарствата или странични ефекти).
3. социално-икономически (неадекватно здравно осигуряване, бедност и безработица, високи разходи за лечение).

Преодоляването на тези пречки при пациенти с коронарна артериална болест и захарен диабет допълнително се усложнява от факта, че макро- и микроангиопатиите прогресират и съответно прогресират когнитивните увреждания и на този фон употребата на препоръчаните лекарства е нередовна.

Повишаването на придържането на пациентите към лечението и по този начин прилагането на вторична профилактика на съдови събития трябва да се извършва на различни нива. Необходимо е широко въздействие на ниво население: социални видеоклипове по телевизията, радиото, социалните мрежи, информиращи хората за ССЗ и захарен диабет, методи за превенция и лечение в разбираема форма. Програмата Stent for life, която вече действа в 20 държави, но все още не е получила широко разпространение в Руската федерация, може да се превърне в модел за това. Програмата е посветена на информиране на населението за остър коронарен синдром (неговите прояви и действия, които трябва да се предприемат, когато се появят симптоми) и перкутанен коронарен синдром. Този проект е особено успешен в Португалия:

1. % от анкетираните биха се обадили на линейка, ако се появят симптоми на миокарден инфаркт;
2. бе регистриран спад в броя на приема на пациенти с инфаркт на миокарда с повишен ST сегмент в несъществени клиники (62% през 2011 г. и 48% през 2013 г.).

Известно е, че придържането към лечението при пациенти, дори след предишно съдово събитие, остава ниско, въпреки че има тенденция за увеличаване и има различия между половете: придържането към лечението е по -високо сред жените, което може да се дължи на по -дългия им живот продължителност.

Има някои трудности при определяне на придържането към лечението. Най -често се използват косвени методи, тъй като те са по -достъпни и по -евтини - това са въпросници. Но, за съжаление, тези оценки имат редица недостатъци: те не винаги са обективни, те не обхващат всички аспекти на наблюдението на лечението на пациента, особено при наличие на съпътстващи състояния, и е трудно да бъдат унифицирани за различните групи от населението. Смята се, че един от начините за подобряване на придържането към лечението е да се намали броят на приетите хапчета, което от своя страна подобрява дисциплината и също така намалява икономическите разходи.

Разбира се, за да се увеличи придържането към лечението, трябва да се обърне специално внимание на директната комуникация между пациента и лекаря. Според някои експерти е необходимо да се увеличи продължителността на приема на пациента, да се гарантира наличието на консултации, да се мотивират лекарите да извършват превантивна работа и по този начин да се създадат условия за доверителни отношения между лекар и пациент.

По този начин захарният диабет е свързан с по -тежко протичане на исхемична болест на сърцето, което се дължи на наличието на атерогенна дислипидемия и естеството на коронарните съдови лезии под формата на дифузни лезии на предимно дистални артерии. Към днешна дата оптималният режим на антитромбоцитна терапия при пациенти с комбинация от исхемична болест на сърцето и захарен диабет не е установен, а когнитивните нарушения, развиващи се при захарен диабет, водят до намаляване на придържането на пациентите към лечението. Тези признаци на коморбидна патология (IHD + DM) несъмнено влияят върху резултатите от лечението на тези пациенти, което диктува необходимостта от изследване на този проблем.

Библиография

1. Здравеопазване в Русия 2015: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf.
2. Рот Г.А. Forouzanfar M.H., Moran A.E. и др. Демографски и епидемиологични двигатели на глобалната сърдечно -съдова смъртност. N Engl J Med, 2015, 372 (14), 1333-41.
3. Nishimura R., Nakagami T., Sone H. et al. Връзка между хемоглобин А1с и сърдечно-съдови заболявания при леки до умерени хиперхолестеролемични японски индивиди: субанализа на мащабно рандомизирано контролирано проучване. Cardiovasc Diabetol, 2011, 10.- 58 стр.
4. Norhammar A., ​​Tenerz A., Nilsson G. et al. Глюкозен метаболизъм при пациенти с остър миокарден инфаркт и без предходна диагноза захарен диабет: проспективно проучване. Lancet, 2002, 359, 2140-2144.
5. Бартник М., Райдън Л., Ферари Р .. и др. Разпространението на анормална регулация на глюкозата при пациенти с коронарна артериална болест в цяла Европа. Евро сърдечното проучване за диабета и сърцето. Eur Heart J, 2004, 25, 1880-1890.
6. Lenzen M., Ryden L., Ohrvik J. et al. Известен или новооткрит диабет, но не нарушена регулация на глюкозата, има отрицателно влияние върху едногодишния изход при пациенти с коронарна артериална болест: доклад от Евро сърдечното проучване за диабета и сърцето. Eur Heart J, 2006, 27, 2969-2974.
7. Ярбеков Р.Р., Сигаев И.Ю., Керен М.А. и други захарен диабет и други предиктори на неблагоприятни усложнения при пациенти с коронарна артериална болест, които са претърпели байпас на коронарна артерия. Бюлетин NTSSSH им. A.N. Бакулева RAMS Сърдечно -съдови заболявания. - 2015. - Т.16. - No 6. - С. 21-27.
8. Грант П. Дж. Захарният диабет като протромботично състояние. J Intern Med, 2007, 262, 157-172.
9. Ferreiro J.L, Angiolillo D.J. Диабет и антиагрегантна терапия при остър коронарен синдром. Тираж, 2011, 123, 798-813.
10. Wong S., Appleberg M., Ward C.M., Lewis D.R. Аспиринова резистентност при сърдечно -съдови заболявания: преглед. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004, 27, 456-465.
11. Gum P. A., Kottke-Marchant K., уелски. P.A. и др. Проспективно, сляпо определяне на естествената история на резистентност към аспирин сред стабилни пациенти със сърдечно -съдови заболявания. J Am Coll Cardiol, 2003, 41, 961-965.
12. Voetsch B., Loscalzo J. Генетични детерминанти на артериалната тромбоза. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004, 24, 216-29.
13. Уоткинс Х., Фарал М. Генетична чувствителност към коронарна артериална болест: от обещание до прогрес. Nat Rev Genet, 2006, 7, 163-173.
14. Ye Z., Liu E.H., Higgins J.P. и др. Седем хемостатични генни полиморфизма при коронарна болест: мета-анализ на 66 155 случая и 91 307 контроли. Ланцет, 2006, 367, 651-658.
15. Ajjan R., Grant P.J. Коагулация и атеротромботична болест. Атеросклероза, 2006, 186, 240-259.
16. Smith A., Patterson C., Yarnell J. et al. Кои хемостатични маркери добавят към прогнозната стойност на конвенционалните рискови фактори за коронарна болест на сърцето и исхемичен инсулт? Каерфиловото изследване. Тираж, 2005, 112 ,: 3080-3087.
17. Di Castelnuovo A., de Gaetano G., Benedetta Donati M., Iacoviello L. Тромбоцитен гликопротеин IIb / IIIa Полиморфизъм и коронарна артериална болест. American Journal of Pharmacogenomics, 2005, 5 (0), 93-99.
18. Macchi L., Christiaens L., Brabant S. et al. Резистентността in vitro към ниски дози аспирин е свързана с тромбоцитен PlA1 (GP IIIa) полиморфизъм, но не и с C807T (GPIa / IIa) и C-5T Kozak (GP Ibalpha) полиморфизми. J Am Coll Cardiol, 2003, 42, 1115-1119.
19. Cooke G.E., Liu-Stratton Y., Ferketich A.K. и др. Ефект на полиморфизма на тромбоцитния антиген върху инхибирането на тромбоцитите от аспирин, клопидогрел или тяхната комбинация. J Am Coll Cardiol, 2006, 47, 541-546.
20. Cuisset T., Frere C., Quilici J. et al. Липса на връзка между 807 C / T полиморфизма на гена гликопротеин Ia и тромбоцитната реактивност след лечение след аспирин и клопидогрел при пациенти с остър коронарен синдром. Thromb Haemost, 2007, 97, 212-217.
21. Angiolillo D. J., Ferna'ndez Ortiz A., Bernardo E. et al. Променливост в агрегацията на тромбоцитите след продължително лечение с аспирин и клопидогрел при пациенти с коронарна болест на сърцето и влияние на 807C / T полиморфизма на гена гликопротеин Ia. Am J Cardiol, 2005, 96, 1095-1099.
22. Воронина Е.Н., Филипенко М.Л., Сергеевичев Д.С., Пикалов И.В. Мембранни рецептори на тромбоцити: функции и полиморфизъм. Вавилов Вестник по генетика и развъждане. - 2006. - Т. 10. - No 3. - С. 553-564.
23. Collet J-P., Hulot J-S., Pena A. et al. Полиморфизъм на цитохром Р450 2С19 при млади пациенти, лекувани с клопидогрел след инфаркт на миокарда: кохортно проучване. Lancet, 2009, 373 (9660), 309-317.
24. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. и др. Генетични варианти на ABCB1 и CYP2C19 и сърдечно -съдови резултати след лечение с клопидогрел и прасугрел в проучването TRITONTIMI 38: фармакогенетичен анализ. Ланцет, 2010, 376 (9749), 1312-1319.
25. Mega J.L., Simon T., Anderson J.L., et al. CYP2C19 Генетични варианти и клинични резултати с клопидогрел: съвместен мета-анализ. Тираж, 2009, 120, S598-b-9.
26. Bansilal S., Bonaca M.P., Cornel J.H. и др. Тикагрелор за вторична профилактика на атеротромботични събития при пациенти с мултисулска коронарна болест. J Am Coll Cardiol, 2018, 71 (5), 489-496.
27. Наумова Е.А., Семенова О.Н., Строкова Е.В. и др. Оценка на придържането на пациента към продължително лечение от гледна точка на неговото съзнателно и несъзнавано поведение. „Иновации в науката“: Сборник от 15 -та международна кореспондентска научно -практическа конференция, 2012. - 196 с.
28. Строкова Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Динамика на афективните разстройства на фона на продължителна употреба на аторвастатин, отношение към заболяването и придържане към лечение със статини при пациенти с висок риск от коронарна болест на сърцето. Съвременни проблеми на науката и образованието. - 2011. - No6.; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5004.
29. Нелидова А.В., Усачева Е.В., Замахина О.В., Супрун Е.В. Фактори, влияещи върху придържането към лечението при пациенти с коронарна атеросклероза в дългосрочен период на съдово събитие. Съвременни проблеми на науката и образованието. - 2015. - No 4. - С. 364.