Граница базиса протеза на верхней челюсти проходит с вестибулярной стороны, обходя уздечки и слизистые тяжи, а сзади, перекрывая верхнечелюстные бугры и слепые отверстия на 1-2мм, проходит по линии “А”. Ложка накладывается на челюсть, проверяется ее фиксация, а затем пациента просят производить различные, функциональные движения.

1 проба: Проглатывание .

В случае опрокидывания ложки обрабатывается задняя поверхность по линии “А”.

2 проба: Широкое открывание рта .

Нарушение фиксации ложки вызвано удлинением ее границ в позадимолярной области снаружи.

3 проба: Всасывание щек .

Границы ложки подрезают в области боковых слизистых тяжей.

4 проба: Вытягивание губ .

Выявляет удлинение границ ложки с вестибулярной стороны в области уздечки.

Припасовка индивидуальной ложки преследует цель создания должных условии для функциональной присасываемости протеза. Критерием в оценке качества данного мероприятия будет фиксация ложки на челюсти при разговоре, ограниченном открывание рта, проглатывание слюны.

Для уточнения границ базиса протеза, а также для формирования объемности краев существуют методики так называемого формирования бортов ложки. Для этого используется термопластическая и эластические массы. В первом случае разогретую в горячей воде массу Вайнштейна в виде валика приклеивают к краям ложки так, чтобы он не удлинял краев ложки, а утолщал их. После этого массу разогревают повторно, вводят в полость рта, накладывают на челюсть и равномерно пальцами рук пригоняют к челюсти, а затем повторно проводят функциональные пробы, соответственно челюсти, на которой манипулируют. После остывания и затвердения массы осторожно выводят ложку из полости рта, ощутив ее легкое присасывание.

Для уточняющего оттиска раньше использовались кристаллизующиеся оттискные материалы (гипс, репин). Для этих же целей в настоящее время используются силиконовые массы пролонгированного действия. Отличие заключается в том, что эти оттискные материалы твердеют при смешивании с катализатором, сохраняя в течение определенного отрезка времени свои пластичные свойства. Масса замешивается в определенной пропорции с отвердителем и наносится на поверхность индивидуальной ложки; в остальном эта методика не имеет отличий от предложенных ранее. Использование для этих целей восковых композиций нецелесообразно из-за низких свойств соединения между пластмассовой ложкой и воском.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Функциональные оттиски. Классификация.

2. Обоснование выбора слепочных материалов. Их характеристика.

3. Лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов.

4. Индивидуальная ложка, ее назначение, разновидности индивидуальных ложек.

5. Методики изготовления индивидуальных ложек

Ситуационные задачи:

1. Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, атрофирована; зона небного шва широкая; места выхода сосудисто-нервных пучков при пальпации безболезненны. Какой оттиск показан?

2. Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю и нижнюю челюсти, имеет различную степень податливости. Небный торус, линии выражены. Какой оттиск показан?

3. В чем особенность получения функционального оттиска, если во фронтальном участке “болтающийся гребень”?

Урок № 3

Тема: “Понятие о фиксации и стабилизации полных съемных пластиночных протезов. Анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей. Понятие о “твердом” базисе”

Цель занятия:Ознакомить студентов с методами фиксации и стабилизации полных съемных протезов. Изучить механизм укрепления протезов на беззубых челюстях; ознакомить студентов с методикой определения центрального соотношения челюстей, разъяснить назначение линий-ориентиров, нанесенных на восковом шаблоне.

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний :

1. Анатомические образования, имеющие значение для протезирования.

2. Значение понятия “адгезия”.

3. Определение понятия “оттиск”. Классификация оттисков, назначение.

4. Характеристика функционального оттиска, индивидуальная ложка.

5. Способы изготовления индивидуальной ложки.

6. Что такое окклюзия? Виды окклюзий.

7. Характеристика центральной, передней, боковой окклюзий при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах (мышечные, суставные и зубные признаки)

8. Что такое высота нижнего отдела лица? Что такое межальвеолярная высота?

9. Прикусной шаблон и его назначение.

Фиксация – это удержание протеза на челюсти в покое.

Стабилизация – это удержание протеза на челюсти во время функции.

Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий, имеющихся в полости рта у пациента, типа слизистой оболочки и метода получения оттиска.

Боянов предложил выделять механические, биомеханические, физические, биофизические методы фиксации. Механические методы были предложены в начале прошлого столетия Фошаром и заключались в использовании различных пружин. Биомеханические методы предлагают фиксацию протезов при помощи поднадкостничных и внутрикостных имплантантов, а также хирургическую пластику альвеолярных отростков с целью создания условий для анатомической ретенции. При применении физических методов использовали физические явления как средство укрепления протезов на беззубых челюстях. Этот метод был основан на применении магнитов, разреженного пространства и утяжеления нижнего протеза. Физико-биологический метод фиксации протезов на беззубых челюстях был предложен Канторовичем. Сущность этого метода заключается в оформлении границ протеза с учетом функционального состояния прилегающих к нему подвижных мягких тканей (биологические предпосылки), а также в использовании физических явлении, возникающих в полости рта, в частности явлении адгезии и капиллярности. Данные явления обеспечивают функциональную присасываемость протеза.

Функциональная присасываемость протеза достигается благодаря образованию вокруг ее краев непрерывного кругового клапана в пределах переходной складки. Слизистая оболочка переходной складки за счет своей подвижности способна следовать за сдвигами протеза во время жевания и речи, что сохраняет непрерывность кругового клапана и препятствует проникновению под протез воздуха.

Адгезия – сила, вызывающая склеивание двух веществ и являющаяся результатом межмолекулярного взаимодействия. В случае точного отображения макро- и микрорельефа слизистой на базе протеза создается условие, при котором между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления, способствующие удержанию протеза на челюсти. Качество слюны, величина ее слоя играют важную роль в проявлении адгезии.

В основе прилипаемости протеза также заложено универсальное физическое явление смачиваемости, которое наступает, когда силы молекулярного сцепления меньше, чем те, что имеются между молекулами жидкости и твердого тела. Протез и слизистая оболочка хорошо смачиваются слюной, благодаря чему возникает вогнутый мениск. Сила, с которой он пытается расправиться, направлена кнаружи и действуют подобно отсасывающему насосу, прижимая протез к слизистой оболочке твердого неба.

Функциональная присасываемость основана на разнице атмосферного давления снаружи протеза и под протезом. Для объяснения этого явления было введено понятие клапанной зоны.

Клапанная зона – это зона плотного контакта слизистой переходной складки, линии “А”, дна полости рта с краем протеза, точно повторяющим контуры свода полости рта при всех функциональных движениях нижней челюсти, губ, языка и щек. Для образования кругового клапана протез должен перекрывать клапанную зону на 1-2мм. При этом между протезом и подлежащей слизистой оболочкой будет образовываться минимальное пространство с разряженным воздухом, и протез будет хорошо фиксироваться за счет разницы в атмосферном давлении. В клинике это достигается :

Точностью изготовления длины краев протеза;

Объемностью краев;

Некоторым давлением края протеза на подлежащие ткани.

Условия фиксации протеза на верхней беззубой челюсти более благоприятны, чем на нижней. Протезное ложе верхней челюсти имеет большую площадь, а клапанная зона проходит вблизи органов с относительно небольшой подвижностью. В противоположность этому, на нижней челюсти площадь протезного поля меньше, чем на верхней, что сокращает ширину клапанной зоны. Язык с потерей зубов теряет опору, меняет форму и занимает часть протезного поля, сталкивая протез. При значительной атрофии альвеолярной части точки прикрепления мышц приближаются к зоне замыкающего клапана, что во время движения языка и нижней челюсти приводит к смещению протеза со своего ложа.

Границы клапанной зоны определяются и формируются на индивидуальной оттискной ложке непосредственно во рту больного с учетом топографии и функции, окружающих протезное поле жевательных и мимических мышц. Индивидуальная слепочная ложка изготавливается по челюсти протезируемого и позволяет получить более точное отображение всех анатомических ориентиров, которые очень важны для качественного изготовления протезов для беззубых челюстей.

Существуют два способа изготовления индивидуальной ложки – прямой (метод ЦИТО), при котором врач изготавливает ложку без участия зубного техника, в клинике, непосредственно во рту у пациента из пластинки базисного воска, и непрямой, косвенный (внеротовой или лабораторный), при котором ложка изготавливается по анатомическому слепку, полученному при помощи термопластических, альгинатных и эластических масс и снятому стандартной ложкой для оттисков на модели зубным техником, в два посещения. В этом случае индивидуальная ложка изготавливается из базисных или быстротвердеющих пластмасс.

1. Этапы изготовления индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы.

Нанесение изоляционного слоя на гипсовую модель,

Формирование пластмассы,

Раскатывание пластмассы тестообразного состояния, изготовление двух пластинок (базиса + ручки),

Обтягивание модели пластмассовой пластинкой, формирование базиса индивидуальной ложки,

Установление ручки (из пластмассовой пластинки) на базисе индивидуальной ручки в области центральных резцов,

Отверждение пластмассы:

а) в теплой воде,

б) в полиэтиленовом пакете под лампой,

в) на воздухе под изоляционным слоем вазелина.

Обработка, шлифовка поверхности и границ индивидуальной ложки.

2. Этапы изготовления индивидуальной ложки из базисных пластмасс.

Получение модели по анатомическому оттиску,

Очерчивание границ индивидуальной ложки на гипсовой модели,

Моделирование восковой композиции индивидуальной ложки:

а) с приливанием воска по границам модели,

б) со снятием второго слоя восковой пластины (наружного) с модели,

Загипсовка восковой композиции в кювету,

Замена воска на пластмассу,

Обработка, шлифовка границ и поверхности индивидуальной ложки.

При определении центрального соотношения челюстей в случае полного отсутствия зубов необходимо учитывать состояние относительного физиологического покоя жевательной мускулатуры . Его следует рассматривать как начальный и конечный момент любого движения нижней челюсти (предокклюзионное состояние). Жевательная мускулатура при этом находится в состоянии некоторого тонуса (физиологического), причем степень сокращения отдельных мускулов – минимальная, дающая относительный покой (физиологическое равновесие ) всей жевательной мускулатуре.

Состояние относительного физиологического покоя клинически характеризуется свободным смыканием губ при наличии промежутка между зубными рядами – 2-4 мм в среднем. Суставная головка при этом находится у основания ската суставного бугорка.

Расстояние между двумя точками, расположенными в вертикальной плоскости на верхней и нижней челюстях в центральном их соотношении (Subnasale, расположенная у основания перегородки носа, и Cnation – самая выступающая часть подбородка), носит название высоты нижнего отдела лица. При наличии антагонирующих пар зубов при плотном их смыкании в состоянии центральной окклюзии и при максимальном сокращении мускулатуры определяют окклюзионную высоту и высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, которая уменьшена по сравнению с высотой физиологического покоя на 2-3 мм.

Таким образом, чтобы получить высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, необходимо от высоты нижнего отдела лица в положении относительного покоя вычесть 2-3 мм.

Кроме того, имеется понятие “межальвеолярная высота”. Им принято обозначать расстояние между краями десен антогонирующих челюстей при наличии зубов и между альвеолярными дугами при потере зубов во фронтальном отделе. Межальвеолярная высота также, как и высота нижнего отдела лица, индивидуальна, различна и устанавливается при центральном смыкании зубных рядов. Межальвеолярная высота и высота нижнего отдела лица взаимозависимы при отсутствии антагонирующих зубов. При наличии антагонирующих зубов возможно увеличение межальвеолярной высоты за счет атрофии альвеолярного отростка и тела челюстей без изменения высоты нижнего отдела лица.

Для определения высоты нижнего отдела лица предложены следующие методы:

1.Анатомический метод.

Этот метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица протезируемого. Гизи и Келлер рекомендуют для определения высоты прикуса пользоваться следующими анатомическими признаками, обеспечивающими эстетический оптимум лица: губы не западают, спокойно, без напряжения соприкасаются друг с другом на всем протяжении; носогубные складки ясно выражены, углы рта приподняты; круговая мышца рта свободно функционирует.

Анатомический метод является весьма субъективным, поэтому в клинике в настоящее время используются антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица.

2.Антропометрический метод .

Этот метод основан на принципе пропорциональности строения человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица. Антропометрических методов несколько. Наиболее распространены следующие:

А. Канторовича – деления лица на 3 равные части (1-от границы волосистой части лба до середины линии надбровных дуг до края крыла носа – средняя, или респираторная, треть лица; 3-от крыла носа до нижней части подбородка – нижняя, или дигестивная, треть лица). С возрастом увеличивается верхняя треть лица (отодвигается граница волосистой части лба), уменьшается нижняя треть лица (вследствие потери зубов); относительно неизменной остается только средняя часть лица, измерив которую, легко получить высоту нижнего отдела лица.

Б. Водсворта-Уайта (видоизменение метода Канторовича) – деление лица на две равные части: от средины зрачка до линии смыкания губ и от основания крыла носа до нижней части подбородка.

В. Юпитца – деление лица в крайнем и среднем отношениях циркулем золотого сечения. Цейсинг (1854) указывал, что человеческое тело проявляет в своих отдельных частях пропорции “золотого сечения”. Золотое сечение – это деление в крайнем и среднем отношении. Делить лицо или его часть в крайнем или среднем отношении – значит делить на две неравные части, из которых большая относится к целому так, как меньшая относится к большей. Для практического применения принципа “золотого сечения” Герингером (1893) был изобретен циркуль, указывающий автоматически точку золотого деления и поэтому названный им “золотым циркулем”. Он состоит из двух частей: большого (наружного) и малого (внутреннего) циркулей, расположенных друг к другу в обратном направлении. Точка вращения ножек малого циркуля лежит на линии, соединяющей острия ножек наружного циркуля, и при всех положениях делит эту линию в крайнем и среднем отношениях. Пользуясь данной методикой при определении высоты нижней трети лица у беззубых больных, прикусные валики корректируют до тех пор, пока точка вращения малого циркуля не ляжет на вершину кончика носа, при сохранении наружной ножки циркуля на точке Gnation.

Существует несколько методов изго­товления индивидуальных ложек, кото­рые со временем претерпевали изменения.

Принципиально материалы и методы для изготовления индивидуальных ло­жек можно разделить на следующие группы:

Пластмассы холодной полимериза­ции (наиболее распространенная группа);

Светоотверждаемые материалы (на­ходят все большее применение);

Термопласты;

Комбинированные методики.

Уже в начале XX в. Kantorowicz, Baiters, Brill и др. считали, что сущест­венное значение для функционального

оттиска и его результатов имеет индиви­дуальная ложка, приготовленная для каждого пациента в отдельности.

В последние годы индивидуальные ложки из воска практически нигде не из­готавливают, а делают жесткие ложки. В то время, когда единственным оттискным материалом был гипс, необходимы были индивидуальные ложки, изготовленные по второму слою воска, обжатого на моде­ли. Такая методика изготовления ложек предусматривала наличие пространства для оттискного материала, так как очень тонкий слой гипса мог раскрошиться.

В настоящее время, когда имеется большое количество оттискных материа­лов и гипс уже не используется для полу­чения функционально-присасывающих­ся оттисков, ложки изготавливают непо­средственно на моделях. При такой ме­тодике изготовления ложек место для от­тискного материала не предусматривает­ся, так как силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые массы не кро­шатся, не рвутся, поэтому толщина отти­ска может быть минимальной. В связи с тем, что ложка обжимается непосред­ственно на модели, правильнее ее назы­вать ложка-базис. При использовании этих масс индивидуальные ложки из вос­ка также неприемлемы, так как они мо­гут деформироваться в полости рта. Кро­ме того, современные оттискные матери­алы к воску не прилипают и при выведе­нии оттиска из полости рта могут отста­вать от восковой ложки. Ложки изготав­ливают на модели, полученной по анато­мическому оттиску из пластмассы «Кар-бопласт-М», выпускаемой промышлен­ностью специально для этой цели, или любой другой пластмассы холодной по­лимеризации.

После обследования больного, у кото­рого отсутствуют все зубы, приступают к получению анатомических оттисков. Этот этап включает: подбор стандартной ложки, выбор оттискного материала, ус-

Глава 4. Оттиски

Тановку ложки с оттискным материалом на челюсти, оформление краев оттиска, выведение оттиска, оценку оттиска.

С целью получения анатомического оттиска подбирают стандартную метал­лическую ложку для беззубых челюстей по номеру, соответствующему величине челюсти.

Из оттискных материалов применя­ют термопластические или альгинатные массы. Нужно отметить, что термопла­стические массы не дают четкого отоб­ражения переходной складки, поэтому их применение нецелесообразно. При незначительной атрофии альвеолярных отростков можно использовать альги­натные оттискиые материалы. Однако при выраженной атрофии, когда необ­ходимо расправить подвижную слизис­тую оболочку или переместить подъ­язычные железы, расположившиеся на вершине альвеолярного гребня беззу­бой нижней челюсти, применение этих масс вызывает определенные труднос­ти. Поэтому используют альгинатные массы более густой консистенции или размешивают их с меньшим количест­вом воды.

При лечении больных с выраженной атрофией альвеолярных отростков, ос­ложненной «болтающимся гребнем», от­тиск должен быть получен без давления и при этом с использованием таких масс, которые не сместили бы и не сдавили гребень. С этой целью возможно приме­нение альгинатных масс более жидкой консистенции.

Перед получением оттиска стандарт­ную ложку (ее края) целесообразно ин­дивидуализировать. Для этого по краю ложки укладывают размягченную и со­гнутую пополам полоску воска, прикле­ивают к краю горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки воска, зашедшие на активно-подвижную слизистую оболочку, срезают.

После этого ложку с оттискной массой вводят в полость рта, с умеренной силой прижимают к челюсти и оформляют края активными и пассивными способами (вначале больной производит движение языком и губами, а затем врач пальцами массирует его щеки и губы). После структурирования оттискной массы лож­ку с оттиском осторожно выводят из по­лости рта. При оценке оттиска обращают внимание на то, как проснялось про­странство за верхнечелюстными бугра­ми, ретромолярное пространство, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т.д. Химическим карандашом на оттис­ках отмечают границы будущих индиви­дуальных ложек и передают в зуботехни-ческую лабораторию для их изготовле­ния, где техник отливает модели.

Затем на модели химическим каран­дашом очерчивают границы будущей ложки, которые должны доходить до пе­реходной складки слизистой оболочки, модель покрывают изоляционным ла­ком «Изокол». Размешивают нужное ко­личество пластмассы «Карбопласт-М» и по достижении тестообразной консис­тенции из нее делают толстую пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очер­ченным границам. Для этих целей Д.Се-ребровым (2003) предложены специаль­ные штамп и контрштамп, при прессо­вке в которых пластмассового теста по­лучаются пластины, напоминающие по форме верхнюю и нижнюю челюсти (см. рис. 4.2). А затем они обжимаются по модели. Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку, рас­полагая ее перпендикулярно поверхнос­ти ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать при оформлении краев оттисков. Если на нижней челюсти атрофированный аль­веолярный отросток и границы протез­ного ложа получились узкими, то ручку изготавливают большей ширины - до

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов Глава 4. Оттиски

Рис. 4.2. Штампы и

контрштампы для изготовления индивидуальных ложек.

премоляров. При такой ручке пальцы врача не будут деформировать края отти­ска при удержании его на челюсти и ложка не будет прогибаться. В отсут­ствие карбопласта такие ложки можно изготовить из протакрила, редонта или любого другого материала, например светоотверждаемого.

После затвердения пластмассы (10-15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и корундовыми головками, начиная с поднутрений, сле­дя за тем, чтобы края соответствовали границам, очерченным на модели. Тол­щина края ложки должна быть не менее 2,0 мм. При очень тонком крае ложки трудно добиться достаточной объемнос­ти края оттиска (рис. 4.3).

Многие западные фирмы в последние годы выпускают большое количество различных материалов, которые отвер-ждают при помощи света. Как правило, это пластины, по форме напоминающие верхнюю и нижнюю челюсти.

По анатомическому оттиску изготав­ливается гипсовая модель, на которой рисуется граница будущей индивиду­альной ложки-базиса. Берется пласти­на незаполимеризованной пластмассы и плотно обжимается по модели. Из­лишки срезаются скальпелем. Из об­резков изготавливается ручка и, если нужно, утолщаются края ложки. Затем модель с обжатой ложкой помещается в специальный светоотверждающий аппарат (рис. 4.4).

Рис. 4.3. Готовые индивидуальные ложки.

Глава 4. Описки

Рис. 4.4. Аппарат для светоотверждения индивидуальных ложек.

Через несколько минут пластмасса за­твердевает и ложка готова. Карборундо­вой головкой и фрезой пришлифовыва­ются края и делаются выемки для губных уздечек и щечных складок.

4.2.1.1. Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю челюсть

Оттискная ложка на верхней челюсти с вестибулярной стороны должна дохо­дить до пассивно-подвижной слизистой оболочки (нейтральная зона), а на небе - перекрывать слепые отверстия на I-2 мм. Затем пациенту предлагают про­изводить различные функциональные движения. При этом ложка не должна смещаться, в противном случае ее укора­чивают на следующих участках: глота­тельное движение - зона I, широкое от­крывание рта - зона 2, всасывание щек - зона 3, вытягивание губ - зона 4.

4.2.1.2. Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть

В нашей стране широкое распростране­ние получила методика припасовки инди­видуальных ложек с использованием так называемых функциональных проб по Гербсту. Хотя Гербст к этой методике ника­кого отношения не имеет, поскольку яв­лялся хозяином завода по производству стоматологических материалов, в том чис­ле адгезиаля и супрофикса. В России эту методику «по Гербсту» назвали с легкой руки профессора В.Ю.Курляндского, ко­торый в 1963 г. опубликовал се в своем учебнике и в журнале «Стоматология» (№3, 1959 г.).

Кроме того, в этой статье были несо­ответствия, заключавшиеся в том, что все эти пробы необходимо было прово­дить при широко открытом рте и усилен­ном движении языка в стороны и вверх, пытаясь достать кончик носа. Ложку не­обходимо было укорачивать до тех пор, пока она не смещалась с челюсти. При этом протезы на нижней челюсти реко­мендовалось изготавливать с расширен­ными границами. Однако при выполне­нии данных рекомендаций протез полу­чался со значительно зауженными гра­ницами.

На самом деле подобная методика припасовки индивидуальной ложки бы­ла описана в 1936 г. Fonet и Tuller.

На основании клинического опыта нам кажется, что выполнять различные манипуляции языком необходимо не очень активно и, кроме того, при полуот­крытом рте, не добиваясь устойчивого положения ложки на челюсти. После это­го можно руками оттягивать губы и щеки для определения нахождения уздечек гу­бы и складок щек и, если необходимо, ос­вобождать для них место в ложке.

Методика. При введении индивиду­альной ложки в рот больному предлагают производить различные движения язы­ком, губами, глотательные движения

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

и т.п. При смещении ложки ее укорачи­вают в определенных местах.

При глотании смещение оттискной ложки с нижней челюсти происходит в результате сбрасывания ее напрягаю­щимся ротоглоточным кольцом. Во из­бежание этого ложку необходимо укоро­тить по задневнутреннему краю в зоне 1, как показано на рисунке 4.5.

При широком открывании рта и вытя­гивании губ смещение оттискной ложки обусловлено действием щечных и подбо­родочных мышц. В таких случаях ложку укорачивают по наружному краю, в зоне 2, в зависимости от того, где она сбрасы­вается, сзади или спереди.

При облизывании верхней губы язы­ком он, перемещаясь вперед, вверх и в стороны, поднимает и натягивает по­переменно левую и правую челюстно-подъязычные мышцы. Если ложка в ме­стах прилегания к этим мышцам удлине­на, то ее необходимо укоротить в зоне 3. Если при дотрагивании кончиком языка попеременно до левой и правой щеки ложка будет смещаться, то ее края необ­ходимо укоротить в зоне 4 с противопо­ложной стороны. Смещение ложки в этих случаях происходит в результате

напряжения мышцы языка и дна полос­ти рта. Укорочение ложки слева устанав­ливают при дотрагивании кончиком языка до правой щеки и наоборот.

При попытке достать кончиком языка кончик носа оттискная ложка сместится с челюсти, если она длинна в месте ее прилегания в области прикрепления к челюсти подбородочно-язычных мышц и уздечки языка. В этих случаях ложку необходимо укоротить в зоне 5.

Введение

Для создания оптимального замыкающего клапана необходимо максимально четко отобразить нейтральную зону во время функции на модели. В соответствии с современными тенденциями ортопедической стоматологии сделать это можно только при помощи индивидуальной ложки, которая изготавливается по анатомической модели, причем её края при этом могут быть несколько удлинены. Для точного соответствия границ ложки границам протезного поля проводят её припасовку. Это является первым этапом снятия функционального оттиска. Только тщательно проведя все этапы можно рассчитывать на успех протезирования пациента с полной адентией.

Индивидуальные ложки. Методы изготовления индивидуальной ложки. Клинические и технические особенности изготовления индивидуальных ложек

Требования к индивидуальной ложке

• · Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм
• · Края ложки должны покрывать полностью протезное ложе, не создавая компрессии отдельных его участков
• · Границы индивидуальных ложек:
• · С вестибулярной стороны на верхней и нижней челюсти граница ложки не доходит до переходной складки на 2-3 мм, обходя слизистые тяжи и уздечки.
• · Дистальная граница на верхней челюсти перекрывает верхнечелюстные бугры и заходит за линию «А» на 2-3 мм.
• · На нижней челюсти дистальная граница проходит за нижнечелюстными слизистыми буграми и переходит в подъязычную область, перекрывая linea mylohyoidea и обходя уздечку языка, не доходя до нижней линии подъязычного пространства на 2-3 мм.

Методы изготовления индивидуальной ложки

• · Изготовление из самотвердеющей акриловой пластмассы на модели
• · Метод компрессионного прессования
• · Метод литьевого прессования
• · Метод вакуумного прессования
• · Изготовление из стандартных светоотверждаемых полимеров

Метод изготовления индивидуальной ложки из самотвердеющей акриловой пластмассы на модели

Самотвердеющие пластмассы отечественного производства

Метод компрессионного прессования

Формуемый материал помещают в форму и сжимают контрштампом:

Этапы изготовления индивидуальной ложки методом компрессионного прессования

Недостатки метода компрессионного прессования

• · Значительные временные затраты и большой расход материалов.
• · По окончании формования на базисный материал, находящийся в форме, давление не оказывается. Поэтому не представляется возможным уплотнить пластмассу, чтобы уменьшить ее усадку в период полимеризации и исключить возникновение пор.
• · Во время сближения штампа и контрштампа излишки материала вытесняются между ними и препятствуют их соприкосновению, образуя грат. Так, например, при гипсовке протезов в кювете это приводит к завышению прикуса , так как искусственные зубы , находящиеся в контрштампе, образно говоря, не возвращаются на прежний уровень, а остаются выше его на толщину грата.
• · По этой же причине кламмеры оказываются смещенными , если они были при загипсовке переведены в контрштамп.

Метод литьевого прессования

Индивидуальная ложка - это оттискная ложка, предназначенная для снятия окончательного оттиска и изготовленная в соответствии с анатомотопографическими особенностями зубочелюстной системы данного пациента. Материалы для их изготовления можно разделить на следующие группы:

–воск (в настоящее время индивидуальные ложки из воска не используются, а отдается предпочтение жестким ложкам);

–пластмассы холодной полимеризации (наиболее распространенная группа);

–светоотверждаемые материалы (находят все большее применение);

–термопласты.

Возможно комбинированное использование материалов.

Индивидуальные оттискные ложки можно изготовить двумя методами: прямым и непрямым.

Прямым называется метод, при котором оттискную ложку изготовляют из воска для базисов одномоментно непосредственно на челюсти больного.

Непрямым называется такой метод, при котором с челюсти больного предварительно снимают обычный анатомический слепок из гипса с помощью стандартной металлической ложки. По этому слепку отливают модель, а по модели в лаборатории изготовляют ложку из пластмассы или другого твердого материала.

Однако индивидуальные ложки, изготовленные по анатомическим оттискам, не дают точного отображения подвижных мягких тканей, окружающих протезный базис.

11,12 Для определения центральной окклюзии необходимо на гипсовых моделях челюстей изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками из воска.Рабочую гипсовую модель пропитывают холодной водой и приступают к изготовлению воскового базиса. Для этого одну сторону стандартной восковой пластинки подогревают над пламенем спиртовой или газовой горелки и противоположной стороной обжимают гипсовую модель. На верхней челюсти пластинку воска сначала прижимают к самому глубокому месту свода неба, а затем к альвеолярному отростку и зубам с небной стороны. Постепенно прижимая воск к гипсовой модели от середины неба к краям необходимо стремиться к сохранению толщины восковой пластинки, избегать вытягивания и истончения воска в отдельных участках. Это позволяет сохранить равномерную толщину и плотное прилегание воскового базиса к гипсовой модели. Убедившись в точности повторения рельефа протезного ложа гипсовой модели верхней или нижней челюсти, лишний воск отрезают строго по отмеченным границам. Скальпель или зуботехнический шпатель следует прижимать к воску без больших усилий, избегая повреждения гипсовой модели в области зубов и переходной складки, т.е. в тех участках, где проходит граница базиса протеза.

Для придания прочности восковому базису его укрепляют проволокой, которую изгибают по форме орального ската альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти и, нагрев ее над пламенем горелки, погружают в восковую пластинку примерно на середине ската альвеолярного отростка (части).

Окклюзионные валики также изготавливают из пластинки базисного воска. Для этого берут половину пластинки, разогревают ее над пламенем горелки с двух сторон и плотно сворачивают в рулон. Отрезают часть валика по длине дефекта зубного ряда, устанавливают его строго по середине беззубого альвеолярного отростка и приклеивают к восковому базису.

13. Артикулятор – это аппарат, позволяющий воспроизвести движения нижней челюсти в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях. Они подразделяются на две группы: упрощенные артикуляторы со средней установкой наклона суставных и резцовых путей и универсальные с индивидуальной установкой наклона суставных и резцовых путей. Вторые, в свою очередь, делятся на суставныеи бессуставные. К упрощенным относятся: артикулятор Бонвиля, артикулятор Сорокина и артикулятор Гизи «Симплекс». У всех этих артикуляторов величина угла сагиттального суставного пути равна 33°, бокового суставного пути – 15-17°, сагиттального резцового пути – 40° и бокового резцового пути – 120°.

Артикулятор Бонвиля состоит из двух горизонтальных рам, соединенных между собой с помощью шарниров при горизонтальном их расположении. Штифт высоты установлен в заднем отделе артикулятора. В его основу положен принцип равностороннего треугольника Бонвиля.

Артикулятор Сорокина состоит из верхней и нижней рам, соединенных между собой шарнирами. Верхняя рама подвижная. Ориентиром для укрепления нижней модели в пространстве артикулятора служат три точки: указатель средней линии и два выступа на вертикальной части нижней рамы.

Артикулятор Гизи «Симплекс» также вос​производит все движения нижней челюсти. Верхняя рама артикулятора имеет три опоры. Две из них находятся в суставных сочленениях, третья – на резцовой площадке. При помощи вертикального штифта можно закре​плять межальвеолярную высоту, а при помощи острия горизонтального штифта фиксируют среднюю линию и резцовую точку, т.е. точку между медиальными углами нижних центральных резцов.

Универсальные артикуляторы, в отличие от средних анатомических, позволяют установить углы резцового и суставного путей скольжения соответственно индивидуальным данным, полученным при обследовании больного. К числу таких приборов отно​сятся артикуляторы Гизи-Трубайт, Хайта, Ганау и другие. Кроме пе​речисленных артикуляторов, в конструкцию которых входят блоки, вос​производящие сустав, имеются и бессуставные артикуляторы (артикулятор Вустрова). Универсальные артикуляторы имеют верхнюю и нижнюю рамы. Верхняя рама имеет три точки опоры: две в суставах и одну на резцовой площадке. Суставы артикулятора построены по типу височно-нижнечелюстного сустава. Связывая между собой верхнюю и нижнюю рамы прибора, они рассчитаны на возможность воспроизведения различных индивидуальных движений нижней челюсти, свойственных пациенту. Расстояние между суставами артикулятора и ука​зателем средней линии равно 10 см, т.е. здесь также соблюдается принцип равностороннего треугольника Бонвиля. Универсальный суставной артикулятор устроен так, что позволяет установить любой угол суставного и резцового путей. Однако, прежде чем установить угол, необходимо получить исходные данные (величина угла сагиттального и бокового суставных путей и сагиттального и бокового резцовых путей) путем специальных внутриротовых или внеротовых записей.

14. Чтобы иметь возможность в зуботехнической лаборатории правильно изготавливать ортопедические конструкции, модели челюстей должны быть зафиксированы в том же соотношении, как и челюсти у пациента. Что для этого необходимо провести в клинике? Определение центрального соотношения челюстей. Этапы, составляющие этот приём.

техника загипсовки моделей в окклюдаторе

Подобрав окклюдатор, проверяют положение в нем склеенных вместе моделей. При этом стержень, фиксирующий высоту прикуса, должен упираться в площадку на нижней дужке ок-клюдатора. Между дужками окклюдатора и моделями должно оставаться достаточное пространство для гипса.

Затем наливают на стол немного размешанного гипса. Нижнюю дужку окклюдатора погружают в этот гипс и, добавив поверх дужки еще слой гипса, ставят на него нижнюю модель. На верхнюю модель наливают новую порцию гипса и, опустив на него верхнюю дужку окклюдатора, заливают ее гипсом. Шпателем сглаживают все края и добавляют, где нужно, гипса для лучшего укрепления моделей в окклюдаторе.

Когда гипс затвердеет, срезают его излишки, удаляют восковые полоски, скрепляющие модели, и размыкают окклюдатор. Если удалить теперь восковые базисы с окклюзионными валиками, взаимное расположение моделей в центральной окклюзии останется зафиксированным в окклюдаторе.

15. Кривые окклюзионные - разделяют два вида окклюзионных кривых: сагиттальная и трансверзальная. Первая представляет собой линию, проходящую по окклюзионной поверхности зубов в боковой проекци (Norma lateralis). Она направлена выпуклостью вниз, обеспечивая устойчивость и оптимальное функционирование зубных рядов. Впервые описана немецким анатомом Шпее (Ferdinand Graf Spee, немецкий прозектор; 1855-1937). Трансверзальная окклюзионная кривая - это линия, проходящая по жевательной поверхности премоляров и моляров в передней проекции (Norma frontalis). Её выпуклость направлена вниз. Исключение может составлять кривая, проходящая по окклюзионной поверхности первых и вторых премоляров. Её выпуклость может быть обращена вверх (см. Вильсона кривая; Плиже кривая).

19. Удерживающие кламмеры. В конструкции любого удер​живающего металлического кламмера выделяют три основ​ных элемента, а именно: плечо, тело и отросток. Пле​чомкламмера называется его пружинящая часть, охватыва​ющая коронку зуба и располагающаяся непосредственно в зоне между экватором и шейкой. Оно должно плотно при​легать на всем протяжении к поверхности опорного зуба, повторять его конфигурацию и обладать высокими эласти​ческими свойствами. Прилегание лишь в одной точке ведет к резкому повышению удельного давления при движении протеза и вызывает некроз эмали. Кламмеры должны быть пассивными, т.е. не оказы​вать давления на охватываемый зуб, когда протез находится в покое. В противном случае возникает постоян​но действующий необычный раздражитель, который может быть причиной первичной травматической окклюзии. Их готовят из проволоки (нержавеющая сталь, золотоплатиновый сплав) различного диаметра: 0,4-1,0 мм. Чем больше диаметр проволочного кламмера, тем выше его удерживающее усилие, чем длин​нее плечо, тем оно более упруго. Менее упруги пластмассовые кламмеры, затем по степени возрастания упругих свойств идут литые золотые, литые стальные сплавы, но наибольшей упругостью обладают проволочные кламмеры.

Телом кламмера называется часть, соеди​няющая плечо и отросток, располагающаяся над экватором опорного зуба, на его контактной поверхности со стороны дефекта. Его не следует располагать у шейки зуба. В этом случае кламмер будет препятствовать наложению протеза. Тело кламмера пе​реходит в отросток.

Отросток – это часть кламмера, который уходит в пластмассовый базис или спаивается с металлическим каркасом и предназначен для крепления кламмера в про​тезе. Лежит он по ходу беззубого альвеолярного гребня, от​ступая от него на 1-1,5 мм, под искусственными зубами. Для лучшего крепления в пластмассе конец отростка у круглых проволочных кламмеров рас​плющивают, а у плоских раздваивают, создают насечки или напаивают сетку.

20. Искусственные зубы используют для замещения утраченных зубов. Все искусст​венные зубы делят по материалу изготовления на фарфоровые, пластмассовые и металлические, по способу крепления в базисе протеза на крампонные, диаторические, трубчатые и не имеющие специальных приспособлений для крепления, по месту расположения в протезе на передние и боковые.

При изготовлении функционально полноценных зубных протезов важное место отводится правильной постановке искусственных зубов – созданию множественных контак​тов между ними при любых перемещениях нижней челюс​ти. Этим самым достигается наиболее полноценное переже​вывание пищи, улучшается устойчивость протеза на челюс​ти и исключается функциональная перегрузка отдельных участков протезного ложа. Для выполнения данных целей при изготовлении съемных протезов используются аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти. К ним относятся окклюдаторы и артикуляторы.Окклюдатор представляет собой простейший аппарат, при помощи которого можно воспроизвести лишь вертикальные движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта. Другие движения в этом аппарате невозмож​ны. Аппарат состоит из двух проволочных или литых рам, соединенных друг с другом с помощью шарнира. Нижняя рама изогнута под углом 100–110°, верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт для фиксации межальвеолярной высоты. В окклюдаторах и артикуляторах подвижной является верхняя рама.

Без чего невозможно изготовление зубных протезов в современном мире? Да, без качественных оттисков (функциональных и анатомических, которые мы далее и разберем). Чтобы изготовить подходящую конструкцию, необходим отпечаток тканей предстоящего протезного ложа. Овладение приемами получения качественных оттисков - необходимый этап в карьере каждого специалиста-ортодонта. Мы с вами разберем основные классификации данных слепков, методики их получения, а также материалы, которые используются для их изготовления.

Что это?

Что такое анатомические и функциональные оттиски в стоматологической ортопедии (ортодонтии)? Так называется обратное (или негативное) отражение зубов пациента, различных мягких и твердых материй ротовой полости - неба, альвеолярного отростка, переходных складок слизистых оболочек и проч. Оттиск получается при использовании специальных материалов.

История в стоматологии анатомических и функциональных оттисков началась еще в 1756 году! Тогда немецкий доктор Пфафф первым сделал подобный отпечаток, использовав в качестве оттискного материала простой воск.

Зачем нужны оттиски?

Зачем нужен оттиск в ортодонтии? Именно по нему изготавливается модель-позитив, которая является точной копией твердых и мягких тканей ротовой полости.

Различные оттиски применяются для диагностических, терапевтических, учебных, контрольных и рабочих целей. Какие-то модели ценны тем, что помогают уточнить или опровергнуть диагноз пациента. Какие-то нужны для изготовления протеза. А какие-то позволяют оценить эффективность проведенной ортопедической терапии (слепок до и после нее).

Так называемые рабочие функциональные оттиски нужны для дальнейшего изготовления специалистами протезов. Вспомогательные помогают изучить "взаимоотношения" зубных рядов-антагонистов.

Классификация по Гаврилову

Основополагающая градация в ортодонтии - разделение на функциональные и анатомические оттиски. В чем разница? Первые создаются с учетом функциональной податливости, подвижности материи, которая покрывает протезное ложе. Вторые, соответственно, без такого учета.

Рассмотрим классификацию оттисков:

• Функциональные. Чаще всего их снимают с беззубой челюсти. Реже - с той, где сохранились некоторые зубы. Самое главное предназначение - основа для изготовления протезов беззубым пациентам. Именно такие отпечатки помогают определить оптимальное соотношение тканей ротовой полости и краев протеза, прилегающих к ним. Это важно для лучшей фиксации устройства, а также для верного распределения так называемого жевательного давления между основополагающими участками протезного ложа. Важно отметить, что функциональные оттиски получаются путем функциональных проб. Последние помогают правильно оформить края отпечатков относительно положения подвижных тканей, которые будут находиться в дальнейшем на границе с протезом.
• Анатомические. Дополнительно разделяются на основные и вспомогательные. Первый тип снимается с челюсти, на которую в дальнейшем будут устанавливать протез. Второй - с челюсти-антагониста (верхней или нижней), на которой протеза не будет. Анатомический тип широко применяется в ортодонтии для отображения положения тканей (мягких и твердых) в ротовой полости. Он полезен для изготовления вкладок, коронок, мостовидных и частично съемных протезов.

Из характеристики выделяется важная разница между этими разновидностями. Получение функциональных оттисков важно для изготовления полного протеза на беззубую челюсть. Анатомический же скорее пригодится при частичных протезах, мостовых устройствах и иных менее масштабных конструкциях.

Еще одно важное различие между анатомическими и функциональными отпечатками. Для первых применяются стандартные оттискные ложки. А для вторых эти инструменты изготавливаются индивидуально под каждого пациента. Чтобы лучше понимать, как происходит получение оттисков, функциональных и анатомических, давайте разберемся, что считается оттискной ложкой.

Оттискная ложка - что это?

Оттискные ложки изготавливаются на фабрике из пластмассы или Их форма и объемы обуславливаются многими факторами сразу:

• Челюсть пациента.
• Тип, широта зубного ряда.
• Местонахождение дефекта.
• Высота коронок оставшихся зубов.
• Выразительность челюсти.

Даже стандартные оттискные ложки разнообразны по своим формам и размеру. В первую очередь они разделяются на предназначенные для верхней и для нижней челюсти. Снятие функциональных оттисков, как мы говорили осуществляется индивидуальными ложками.

Каждый из таких инструментов имеет тело и ручки. Тело ложки будет состоять из альвеолярной вогнутости, внешнего бортика, изогнутостей для неба. К примеру, стандартные оттискные ложки имеют десять размеров для верхней челюсти, девять - для нижней.

Применение разновидностей ложек

При работе с эластичными материалами для слепка используют специальные ложки с отверстиями. Связано это с тем, что база плохо прилипает к металлу, из которого создана стандартная ложка. Некоторые специалисты выходят из этой ситуации, используя собственную находчивость: на внутреннюю часть обычного металлического инструмента наклеивают лейкопластырь. К его тканевой шероховатой поверхности эластичная база лучше пристает.

Также врачебной смекалкой и самодеятельностью считается подрезание ручек таких ложек специальными ножницами по металлу в случае их чрезмерной длины. Если ручка, наоборот, короткая, то ее удлиняют восковой пластинкой. Но в коллекции квалифицированного специалиста обычно есть стандартные ложки на любой случай, что избавляет его от таких крайних мер.

Гораздо реже применяются так называемые частичные ложки. Используются в отношении челюстей с разрозненно стоящими одиночными зубами. Оттиск необходим для изготовления коронок. Также частичные ложки применяются в отношении зубов, не имеющих напротив себя антагонистов.

Индивидуальные ложки

Функциональный оттиск индивидуальной ложкой проводится для беззубых челюстей. Подобные инструменты отличаются высотой бортов, выразительностью ниши для несколько меньшими размерами. Объясняется тем, что отпечаток должен предоставить специалисту более точные данные о протезном ложе.

Зачем нужны именно индивидуальные ложки? Как правило, трудно найти две абсолютно похожие по внешним характеристикам беззубые челюсти. Для точной фиксации протеза же тут необходимо функциональное присасывание, что создается путем создания отрицательного давления. Для этого обязательно идеальное соответствие поверхности изготавливаемого протеза тканям протезного ложа, что будут с ним соприкасаться. Без точной подгонки краев ложки до границ клапанной области этого результата добиться сложно.

Как изготавливается индивидуальная ложка? Для начала с помощью стандартного инструмента в ортодонтической клинике делается полный анатомический слепок челюсти. Затем уже в лаборатории на его основе изготавливают индивидуальную модель из пластмассы.

Классификация оттискной базы по Оксману

С оттискными ложками мы разобрались. Вторая важная составляющая - это материалы для функционального оттиска. По данной классификации их возможно разделить на следующие типы:

• Кристаллизующиеся массы. К данному типу относится "Дентол" (отечественная оксидоцинковая паста), гипс, эвгенол.
• Термопластичные массы. Это воск, стенс, стоматопаст, адгезиаль, массы Керра и Вайнштейна.
• Эластичные массы. В данную категорию включают стомальгин и альгеласт.
• Полимеризирующие массы. Силиконовые оттискные базы, АКТ-100, стиракрил.

Классификация оттискной базы по Дойникову и Синицыну

Представим еще одну распространенную в ортодонтии классификацию, что разделяет материалы, использующиеся для снятия функциональных и анатомических слепков челюстей.

В начале выделяются две группы. Первая - по физическому состоянию материала:

• Эластичные.
• Полимеризующиеся.
• Термопластичные.
• Твердокристаличные.

Вторая градация разделяет материалы на категории по химической природе:

Кристаллизирующиеся материалы

Более подробно охарактеризуем вещества, что чаще всего используются в ортодонтии для снятия анатомических и функциональных оттисков. Тут важно выделить Иное его название - полуводная сернокислая соль. Получается из обычного природного гипса, подвергнутого специальной термообработке. В результате этого процесса материал из двуводного обращается в полуводный.

Самой подходящей для стоматологии считается альфа-модификация медицинского гипса. Она получается при повышенном давлении и температуре в автоклаве. Вещество отличает лучшая прочность и плотность.

Эластичные материалы

Базовым сырьем здесь являются морские водоросли, из которых техническим путем получают альгиновую кислоту. Основа материала - натриевая соль данной кислоты, что набухает в воде, образуя гелевую массу. Чтобы увеличить ее эластичность и прочность, в состав для снятия оттисков дополнительно вводят гипс, сульфат бария, белую сажу и проч. Гипс превращает растворимый гель в нерастворимый. Остальные компоненты позволяют процессу гелеобразования проходить более плавно.

Требования к функциональным оттискам

Требования к полученной модели берут корни в требованиях к материалам, применяемых для изготовления слепка:

Изготовление качественных оттисков - необходимое условие получения идеально сидящего зубного протеза. Поэтому данному направлению в ортодонтии уделено немалое внимание. Сегодня существуют специальные технологии снятия слепков, большой ассортимент материалов и инструментов, необходимых для данной работы.