Для цитирования:
Егоров Е.А., Васина М.В. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления среди различных групп пациентов // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2006. №1. С. 16
Influence of corneal thickness on IOP level in different groups of patients
in different groups of patients
E.A. Egorov, M.V. Vasina
Department of eye diseases of medical faculty of RGMU
Ophthalmological center “Dr. Visus”.
Purpose: To make comparative analysis of corneal thickness and IOP level of healthy subjects, patients with POAG and after excimer laser treatment.
Materials and methods: The study lasted 2 years. Main group included 269 patients (418 eyes), 109 males and 160 females. Main group consisted of healthy subjects, patients with POAG and patients after excimer laser treatment. All patients underwent detection of visual acuity with correction, computer perimetry, pachymetry, biomicroscopy and ophthalmoscopy. In the group of patients with POAG gonioscopy was also performed, and in the group of patients after refractive operation - keratotopography.
Results:
First group included 62 healthy subjects (110 eyes). Average data of corneal thickness was the following: center 548,01±31,13 mcm, top - 594,43±38,36 mcm, lower part - 571,02±35,52 mcm, internal part - 580,36±37,22 mcm, external - 575,87±37,94 mcm. IOP (Р0) was 17,52 ±3,33 mm Hg in average. In the POAG group with central corneal thickness (CCT) <520 mcm (34 patients; 55 eyes) Р0 was18,7±1,64 mm Hg and CCT 500,09±20,71 mcm in average.
In the POAG group with central corneal thickness (CCT) 521-580 mcm (70 patients; 96 eyes) Р0 was19,26±1,68 mm Hg and CCT 548,61±15,41 mcm in average. In the POAG group with central corneal thickness (CCT) >581 mcm (25 patients; 39 eyes) Р0 was20,36±1,20 mm Hg and CCT 600,34±17,71 mcm in average.
Conclusion:
Average CCT is 548 mcm, which correlate with IOP level - 17,5 mm Hg. Each 10 mcm of CCT changing leads to IOP level changing by 0, 63 mm Hg.
Refractive anomalies don’t affect CCC and IOP level. Patients with CCT<520 mcm should be at the risk group of glaucoma.
Проблема глаукомы занимает одно из важных мест в современной офтальмологии. Частота слепоты от глаукомы в мире за последние 30 лет остается примерно на уровне 14-15% от общего числа всех заболевших. Такой высокий процент неблагоприятных исходов связан как с поздней диагностикой глаукомы, так и с некорректной оценкой данных гидродинамики глаза, которые были получены при обследовании пациента.
Важное значение в ранней диагностике и мониторинге больных открытоугольной глаукомой в последнее время приобретает оценка коррелятивных взаимоотношений между прочностными характеристиками глаза (ригидность, толщина роговой оболочки глаза), уровнем офтальмотонуса и стадиями заболевания. (Brucini P. et al., 2005; Ogbuehi K.C., Imubrad T.M., 2005; Sullivan-Mee M. et al., 2005; Yagci R. et al., 2005).
Результаты исследования ВГД могут считаться корректными, если учитывается, что на них влияет такой фактор, как толщина роговицы. Возможны варианты как гипердиагностики (при получении повышенного ВГД), так и недооценка получаемых при измерении данных офтальмотонуса.
В последнее десятилетие нашли широкое распространение эксимерлазерные рефракционные операции на роговице. В результате этого вмешательства происходит уменьшение толщины роговицы, а вместе с этим меняется не только рефракция глаза, но и показатели измеренного ВГД (Cennato G., Rosa N., La Rana A., Bianco S., Sebastiani A., 1997; Ogbuehi K.C., Imubrad T.M., 2005). В связи с этим в последующем необходимо научиться правильно оценивать показатели измеренного ВГД у пациентов, перенесших рефракционные операции.
Цель исследования
Провести сравнительный анализ толщины роговицы и данных измеренного ВГД среди пациентов в здоровой популяции, при первичной открытоугольной глаукоме и у пациентов, перенесших эксимерлазерную рефракционную операцию.
Материалы и методы
Данное исследование проводилось в течение 2-х лет. В исследуемую группу вошло 269 пациентов (418 глаз). Среди них 109 мужчин и 160 женщин в возрасте от 16 до 84 лет. Все пациенты были разделены на три основные группы: здоровые, пациенты с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), а также пациенты после рефракционных эксимерлазерных операций.
Всем пациентам проводилось определение остроты зрения с коррекцией, компьютерная периметрия, тонометрия, пахиметрия, биомикроскопическое и офтальмоскопическое исследование. Пациентам с глаукомой - гониоскопия, а рефракционным - кератотопография. Измерение офтальмотонуса осуществлялось на бесконтактном пневмотонометре «NIDEK NT-1000». Определение толщины роговицы - на ультразвуковом пахиметре «NIDEK UP-1000». После инстилляции местного анестетика (оксибупрокаин) определяласть толщина роговицы в 5 точках (в центре и 4-х по периферии: верх, низ, снутри, снаружи). В каждой точке получали трехкратное значение, после чего расчитывался средний показатель. Датчик пахиметра удерживался перпендикулярно роговице, в положении пациента «лежа и смотря вверх». Пациентам из рефракционной группы была проведена операция LASIK (лазерный кератомилез in situ) на эксимерном лазере «NIDEK EC-5000».
Из исследуемой группы были исключены пациенты с контактными линзами, травмами и заболеваниями роговицы, перенесшие любые глазные лазерные или хирургические операции.
Исключение составили 78 пациентов (118 глаз) из группы, которые перенесли рефракционную эксимерлазерную операцию (параметры глаза оценивались до и после проведения лазерной коррекции). Из них 33 мужчины и 45 женщин в возрасте от 16 до 59 лет.
В здоровой группе - 62 человека (110 глаз) - острота зрения с коррекцией была не ниже 0,7, а аномалия рефракции (по миопии и гиперметропии) у них не превышала 3 диоптрии, астигматизм не больше 1 диоптрии. Средний возраст составлял 40,8±17,1 лет (от 17 до 81 года). В эту группу также не вошли пациенты, страдающие соматическими заболеваниями, такими как сахарный диабет, бронхиальная астма, ревматоидный полиартрит и некоторые др.
В группу с ПОУГ - 129 пациентов (190 глаз) - отбирались пациенты вне зависимости от стадии глаукомного процесса, но с нормализованным офтальмотонусом (Р0 до 21 мм рт. ст.). Возраст пациентов составлял от 17 до 86 лет, 59 мужчин и 70 женщин. Все больные получали медикаментозное лечение лекарственными препаратами из различных фармакологических групп.
Результаты
По литературным данным (Doghty M. J., Zaman M. L., 2000,Stodtmeister R., 1998, Whitacre M. M., Stein R. A., Hassanein K., 1993), средний показатель центральной толщины роговицы составляет в среднем 548,01± 31,13 мкм.
Исходя из этого пациенты из первой (здоровые) и второй (с ПОУГ) групп были разделены нами на подгруппы по толщине роговицы: а) <520 мкм, б) 521-580 мкм, в) >581 мкм. Третья группа пациентов (рефракционные) была разделена по степени миопии и гиперметропии (слабая, средняя, высокая).
В группу здоровых пациентов вошло 62 человека (110 глаз). Средние данные для этой группы по толщине роговицы распределились следующим образом: центр 548,01±31,13 мкм, верх 594,43±38,36 мкм, низ 571,02±35,52 мкм, снутри 580,36±37,22 мкм, снаружи 575,87±37,94 мкм. ВГД (Р0) составило в среднем 17,52±3,33 мм рт. ст. После получения этих данных были выделены подгруппы (табл. 1).
Был проведен анализ изменения ВГД (Р0) при увеличении толщины роговицы в центре в соответствующих группах (рис. 1).
В результате исследования был проведен анализ пациентов в разных возрастных группах (табл. 2).
Во второй группе было обследовано 129 пациентов (190 глаз) с ПОУГ. Больные также были разделены на группы в зависимости от полученных данных по ЦТР:
1) <520 мкм обследовано 34 пациента (55 глаз). Измеренное ВГД (Ро) составило 18,7±1,64 мм рт. ст., а среднее значение ЦТР 500,09±20,71 мкм. Распределение по стадиям глаукомы выглядело следующим образом: с 1-й - 13 глаз (23%), со 2-й 18 глаз (32%), с 3-й - 22 глаза (38%), с 4-й - 4 глаза (7%) (рис. 2);
2) от 521 до 580 мкм. В данную группу вошло 70 пациентов (96 глаз). Среднее ВГД фиксировалось на уровне 19,26±1,68 мм рт. ст. Показатели ЦТР составляли 548,61±15,41 мкм. Первая стадия глаукомы была соответственно в 34 глазах (35%), вторая - в 40 глазах (42%), третья в 18 глазах (19%) и четвертая - в 4 глазах (4%) (рис. 3);
3) >581 мкм. Было обследовано 25 пациентов (39 глаз). Показатели ВГД составляли 20,36±1,20 мм рт. ст., а средние показатели ЦТР 600,34±17,71 мкм. Первая стадия глаукомы фиксировалась в 26 глазах (66%), вторая в 10 глазах (26%), третья в 2 глазах (5%) и четвертая в 1 глазу (3%) (рис. 4).
Третью группу составляли рефракционные пациенты, которым была проведена эксимерлазерная операция. Всего обследовано 78 пациентов (118 глаз). Все измерения фиксировались до и после рефракционной операции (табл. 3).
Обсуждение
При диагностике и наблюдении пациентов важны измерения ВГД, а также данные по ЦТР. Считалось, что значительные изменения толщины роговицы имели место только у пациентов с кератоконусом, кератопластикой, рубцами и заболеваниями роговицы. Johnson M. et all. (1978) отметили случай с ЦТР 900 мкм и ВГД от 30 до 40 мм рт.ст., измеренное c помощью апплационного тонометра Гольдмана, в то время как измеренное водным манометром ВГД равнялось 11 мм рт. ст. . Во время нашего исследования был только один пациент с максимальными показателями ЦТР 701 мкм на правом глазу и 696 мкм на левом. Данные ВГД, полученные при измерении на бесконтактном тонометре, составляли 27 и 26 мм рт.ст. Ehlers N., Bramsen T., Sperling S. (1975) принимали ЦТР= 520 мкм за норму и получали результаты измерений ВГД на апплационном тонометре Гольдмана, при которых величина ЦТР была точной. При этом они обнаружили, что отклонение от величины ЦТР=520 мкм в 10 мкм приводит к отклонению измеренного на апплационном тонометре ВГД на 0,7 мм рт. ст. . По данным исследования Whitacre M. M., Stein R. A., Hassanein K. (1993), изменение ЦТР на 10 мкм приводит к изменению полученного ВГД от 0,18 до 0,23 мм рт.ст. . Doughty M. J., Zaman M. L. (2000) проанализировали 80 ультразвуковых пахиметрических исследований и обнаружили, что нормальная ЦТР=544 мкм. Они сделали вывод, что отклонение ЦТР на каждые 10 мкм приводит к отклонению ВГД на 0,5 мм рт. ст. .
В нашем исследовании было проанализировано 110 пахиметрий в группе здоровых пациентов. Показатели ЦТР, в среднем равнялись 548 мкм, а измеренное ВГД составляло 17,5 мм рт. ст. Мы пришли к заключению, что отклонение ЦТР на каждые 10 мкм приводит к изменению показателей ВГД на 0,63 мм рт. ст.
После обработки данных мы получили следующую формулу:
X= 0,063 x Y - 17,0 , где
X- действующее ВГД (Р0) для данного пациента;
0,063 - отклонение ВГД на каждый 1 мкм от ЦТР;
Y - ЦТР данного пациента;
17,0 - константа (постоянная величина).
Проанализировав 269 пациентов (418 глаз) из разных возрастных групп мы пришли к выводу, что чаще встречается толщина роговицы в пределах от 520 до 580 мкм. Подтверждение тому мы увидели как у больных с глаукомой, так и в группе рефракционных пациентов. Изменение рефракции с миопии высокой степени до гиперметропии высокой степени не влияет на показатели ЦТР, что соответствовало полученным данным в этих группах (549,1 и 551,5 мкм соответственно).
Получив данные пациентов из этой группы до и после проведения эксимерлазерной операции на роговице, мы пришли к выводу, что уменьшение ЦТР на каждые 10 мкм приводило к уменьшению показателей ВГД на 0,83 мм рт. ст.
В группе пациентов с ПОУГ мы отбирали больных с, как нам казалось, нормализованным офтальмотонусом (Р0 не превышало 21 мм рт.ст.). Однако мы получили данные, что в группе с тонкой роговицей (<520мкм) частота встречаемости далекозашедших стадий намного больше, чем в 2-х других группах с большими показателями ЦТР.
Другими словами, при измерении офтальмотонуса легко прогибающаяся под весом плунжера тонкая роговица позволяла получать низкие или нормальные значения ВГД, не соответствующие истинному, более высокому уровню давления. Соответственно этому офтальмолог выбирал тактику облегченного варианта гипотензивной терапии, что приводило к быстрому прогрессированию глаукоматозного процесса и переходу заболевания в далекозашедшие стадии.
Выводы
1. Средняя толщина роговицы в центре составляет 548 мкм, что соответствует показателям ВГД равного 17,5 мм рт.ст. Отклонение величины ЦТР на каждые 10 мкм приводит к изменению показателей ВГД на 0,63 мм рт. ст.
2. Аномалии рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм) не влияют на ЦТР и показатели полученного ВГД.
3. Соотношения толщины роговицы и измеренного ВГД на протяжении жизни существенно не меняются в здоровой популяции.
4. Полученные данные повышенного ВГД необходимо соотносить с данными по ЦТР, так как это может приводить к гипердиагностике и необоснованному назначению лечения. В свою очередь, недооцененное действующее ВГД при тонкой роговице ведет к позднему выявлению глаукомы и некорректному медикаментозному ведению больного.
5. Пациенты с ЦТР < 520мкм должны находиться в группе риска по появлению глаукомы.
6. Частота встречаемости далекозашедших стадий глаукомы при тонкой роговице подтверждает тот факт, что происходит заниженная оценка показателей ВГД и дальнейшее неконтролируемое прогрессирование глаукомного процесса.
7. Наличие большего процента пациентов с начальной стадией глаукомы в группе с толстой роговицей может быть объяснимо тем, что при получении повышенного ВГД (во многом связанного с более толстой и ригидной при аппланации роговицей) при сохранных зрительных функциях отмечается более раннее направление на лазерное или хирургическое лечение.
8. Мы рекомендуем при обследовании пациента с глаукомой учитывать соотношение толщины роговицы и офтальмотонуса. Снижать ВГД необходимо до толерантного, ориентируясь на данные уровня офтальмотонуса и ЦТР, полученные в группах здоровых пациентов.
9. Необходимо ввести измерение ЦТР в практику врача офтальмолога, что во многом будет способствовать более точному и раннему установлению диагноза и дальнейшему наблюдению пациентов, особенно из группы с глаукомой и подозрением на нее.
Литература
1. Stodtmeister R. “Applanation tonometry and correction according to corneal thickness”. Acta Ophthalmol Scand 1998; 76: 319-24.
2. Cennamo G., Rosa N., La Rana A., Bianco S., Sebastiani A. “Non-contact tonometry in patients that underwent photorefractive keratectomy”. Ophthalmologica 1997; 211: 341-3.
3. Chatterjee A., Shah S., Bessant D. A., Naroo S. A., Doyle S. J. “Reduction in intraocular pressure after excimer laser photorefractive keratectomy”. Ophthalmology 1997; 104: 355-9.
4. Zadok D., Tran D. B., Twa M., Carpenter M., Schanzlin D. J. “Pneumotonometry versus Goldmann tonometry after laser in situ keratomileusis for myopia”. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 1344-8.
5. Ehlers N., Bramsen T., Sperling S. “Applanation tonometry and central corneal thickness”. Acta Ophthalmol Copenh 1975; 53: 34-43.
6. Whitacre M. M., Stein R. A., Hassanein K. “The effect of corneal thickness on applanation tonometry”. Am J Ophthalmol 1993; 115: 592-6.
7. Johnson M., Kass M. A., Moses R., Grodzki W. J. “Increased corneal thickness simulating elevated intraocular pressure”. Arch Ophthalmol 1978; 96: 664-5.
8. Doughty M. J., Zaman M. L. “Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review: a meta-analysis approach”. Surv Ophthalmol 2000; 44: 367-408.
9. Damji K. F., Muni R. H., Munger R. M. “Influence of corneal variables on accuracy of intraocular pressure measurement”. J Glaucoma 2003; 12: 69-80.
10. Brucini P., Tosoni C., Parisi L., Rizzi L. European Journal of Ophthalmology 2005; 15: 550-555.
11. Ogbuehi K.C., Imubrad T.M. “Repeatability of centralcorneal thickness measurements measured with the Topcon SP2000P specular microscope”. Graefe`s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2005; 243: 798-802.
12. Sullivan-Mee M., Halverson K.D., Saxon M.C., Shafer K.M., Sterling J.A., Sterling M.J., Qualls C. “The relationship between central corneal thickness-adjusted intraocular pressure and glaucomatous visual-field loss”. Optometry 2005; 76: 228-238.
13. Yagci R., Eksioglu U., Mildillioglu I., Yalvac I., Altiparmak E., Duman S. “Central corneal thickness in primary open glaucoma, pseudoexfoliative glaucoma, ocular hypertension, and normal population”. European Journal of Ophthalmology 2005; 15: 324-328.
Согласно мнению офтальмологов, толщина роговицы глаза играет важную роль в определении патологий зрительных органов и выборе оптимальной тактики лечения. При возникновении негативных симптомов рекомендуется обследовать наружную прозрачную оболочку. Вовремя диагностированные отклонения помогут остановить дегенеративные процессы в глазах и предотвратить осложнения.
Что такое роговица?
При выборе способа обследования роговицы рекомендуется отдавать предпочтение ультразвуковой контактной методике, так как она дает более точные результаты. Риск погрешности минимален, однако важно изучить дополнительные противопоказания.
Внешняя часть глазного яблока, отвечающая за преломление искусственного и естественного освещения, похожа по форме на линзу. Офтальмологи оценивают состояние роговой оболочки по толщине, диаметру, радиусу кривизны и преломляющей силе. Чтобы выявить отклонения, необходимо обратиться к офтальмологу. От толщины роговицы зависят показатели внутриглазного давления. Нарушения в роговой оболочке провоцируют серьезные патологии, которые приводят к следующим негативным симптомам:
При неправильной толщине роговицы появляется двоение предметов.
- ухудшение зрения;
- полная или частичная потеря зрительных способностей;
- двоение предметов;
- приступы, сопровождающиеся тошнотой и рвотой;
- потеря глазного яблока;
- частые головные боли.
Нормальная толщина
Физические показатели роговой оболочки меняются на протяжении дня, но толщина у здорового человека варьируется в пределах 0,06 мм. Большие отклонения свидетельствуют о необходимости дополнительного обследования для выявления вида заболевания. При отсутствии офтальмологической патологии должны наблюдаться следующие характеристики наружной оболочки глаза, представленные в таблице:
Как проверяют?
Подготовительный этап
Перед процедурой желательно пару дней не носить линзы. Чтобы пахиметрия роговицы прошла без осложнений и были получены точные результаты, офтальмологи акцентируют внимание на выполнении следующих правил:
- Необходимо отказаться от ношения оптических и декоративных линз за 2 дня перед обследованием.
- При сборе анамнеза обязательно нужно сообщить об индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов. Особенно важна реакция на местные обезболивающие и противогнилостные средства.
- На процедуру необходимо прийти без следов макияжа и лечебных косметических средств. Декоративная косметика для глаз полностью исключается за 2 суток до исследования.
Ультразвуковая пахиметрия
Методика включает прямой контакт аппарата со слизистыми оболочками глаз. Обследуемый принимает горизонтальное положение, а в орган зрения закапывается местный обезболивающий препарат «Инокаин». Офтальмолог осторожно проводит насадкой от ультразвукового аппарата по роговой оболочке. Важно, чтобы процедуру проводил опытный врач, минимально надавливающий на наружную часть глаза. Излишнее давление провоцирует получение травм и неправильные результаты.
Данные автоматически обрабатываются, рассчитываются и выводятся на монитор. Чтобы не допустить попадания инфекции, после исследования слизистые оболочки глаз обрабатывают антибиотиками. К наиболее действенным медикаментам относят «Ципромед» и «Альбуцид». После закапывания рекомендуется прикрыть глаза на 2-3 мин. и осторожно помассировать веки, чтобы антибактериальное вещество равномерно распределилось по слизистым оболочкам.
Исследование проводится благодаря увеличению роговицы специальным аппаратом. Обследование проходит без прямого контакта с глазами при помощи специального аппарата, благодаря которому под многократным увеличением изучается роговая оболочка. Насадка из 2 параллельно расположенных стеклышек, фиксируемая на щелевой лампе, делает возможным измерение диаметра роговицы и ее толщины. Обследуемый садится сбоку от аппарата и укладывает подбородок на подставку. При этом окулист находится с противоположной стороны лампы, чтобы рассмотреть роговицу. Для определения параметров врач, используя рычаг, вращает верхнюю линзу, а на нижнюю направляет свет. Показатели оцениваются по линейке для измерений.
При отсутствии нужного медицинского оборудования или диагностировании противопоказаний к обследованию, можно изучить глаза когерентным аппаратом для получения томограммы.
Пахиметрия роговицы - измерение её толщины с помощью ультразвука либо оптики.
Толщина роговицы в центре глаза в норме составляет 0,49 - 0,56 мм. Толщина в области лимба немного больше и равна 0,7-0,9 мм. Средний показатель толщины роговой оболочки женщин (0,551 мм) больше, чем у мужчин (0,542 мм). Среднесуточное изменение толщины роговицы возможно в пределах 0,6 мм, если данный показатель выше, это свидетельствует о нарушениях в ее структуре и требует тщательного исследования.
Пахиметрия используется для:
- оценки степени отёка роговицы при наружениях функции эндотелия
- оценки снижения толщины роговицы при кератоконусе
- планирования хирургических процедур (LASIK, кератотомия)
- мониторинга состояния глаза после пересадки роговицы
История методики
Оптическая пахиметрия была популяризирована в 50-е Морисом и Джардини, которые оценивали толщину оптического среза с помощью сплит призмы.
Затем, в 80-е годы, она была потеснена ультразвуковой пахиметрией, благодаря ее простоте, точности и воспроизводимости. В методе используются звуковые волны высокой частоты (20-50 МГц), которые отражаются от высокорефлективных поверхностей (раздела фаз) - слоев эпителия и эндотелия.
При этом, зная скорость распространения волны (1641 м/с) и время между отражениями, вычисляют толщину в заданной точке. Однако точная локализация точек отражения по глубине остается неизвестной. Кроме того, УЗ чувствителен к наклону и позиционированию датчика.
Поперечное сечение роговицы (томография) позволяет делать 3d реконструкцию передней и задней поверхностей роговицы с построением пахиметрической карты. Для этого используются фотографирование световой щели с помощью Шеймпфлюг-камеры (Pentacam , Galilei , Orbscan II ) или ОКТ переднего отрезка (Avanti RTVue XR ).
Особенности метода
Большинство офтальмологов считают, что толщина роговицы в конкретной точке определяется расстоянием от касательной к плоскости передней поверхности (точка А) до точки пересечения ее нормали с внутренней поверхностью (точка В). Однако, если проделать то же самое от точки В, то нормали окажутся не параллельными и их протяженность будет различной. Этот метод был особенно актуален во времена проведения радиальной кератотомии, когда хирург должен был производить разрезы, располагая скальпель строго перпендикулярно к поверхности роговицы.
Но существуют и другие методы, которые могут лучше подходить для конкретной клинической ситуации.
Одним из них является метод "параллельных вертикальных секций" , который используется там, где, грубо говоря, имеет место постоянно сохраняющее вертикальное положение что-либо, например некоторые фемтосекундные лазеры.
А также метод "минимальной толщины" , при котором замер расстояния производится от точки передней поверхности роговицы до ближайшей точки задней. Этот метод особенно актуален при развитии задних кератэктазий. На рисунке видно, что при использовании других методов мы получим данные, не соответствующие действительности, а максимально точные данные необходимы при планировании глубины залегания канала для интрастромальных сегментов (при переоценке толщины возможна перфорация).
И наконец, измерение толщины "от фиксированной точки" . Здесь толщина роговицы будет варьировать в зависимости от удаленности начала координат.
Данные полученные этим методом эквивалентны тем, что получаются методом"параллельных секций" . Некоторые современные лазеры работают по этому принципу (VisuMax ). Метод пригодится при выполнении DALK и DSEK.
Методика проведения исследования
Оптическая пахиметрия является бесконтактным методом измерения толщины роговицы. На щелевую лампу (аналог микроскопа в офтальмологии) надевается специальная насадка, которая и измеряет толщину в различных участках роговицы. Пациент садится с одной стороны лампы, устанавливая лоб и подбородок на специальные приспособления, а врач с другой стороны, в которую и будет наблюдать за глазом. Насадка представляет собой две стеклянные пластинки, которые идут параллельно друг другу. При этом нижняя из них зафиксирована и является неподвижной, а верхняя вращается по вертикальной оси. Оптическая ось щелевой лампы имеет свое определенное направление, но при этом насадка устанавливается перпендикулярно этой оси. Врач, смотря на исследуемый глаз пациента, направляет освещение в нужное место и путем вращения ручки пахиметра, на специальной шкале делает замеры показателей толщины роговицы. 1º при повороте пластины насадки соответствует 1 мм на роговице.
Ультразвуковая пахиметрия является контактным методом исследования. Ее замеры являются более точными, по сравнению с оптической пахиметрией (точность в 10 микрон). Пациента укладывают на кушетку возле прибора УЗИ, делают местную анестезию исследуемого глаза (закапывают Инокаин) и касаются его насадкой аппарата, стараясь как можно меньше давить и сжимать роговицу (потому как это может незначительно искажать результаты). На мониторе автоматически производятся исчисления и даются результаты исследования. После обследования закапывают антибактериальные капли (Альбуцид,Ципромед и т.д.).
Показания и противопоказания
Показанием к проведению пахиметрии служит:
- Кератоконус и кератоглобус.
- Глаукома .
- Дистрофия Фукса.
- Отек роговицы.
- Инспекция состояния роговицы после проведения операции кератопластики .
- Подготовка к хирургическим вмешательствам (кератотомия, эксимерлазерное лечение ).
Данный метод исследования не применяют в том случае, если:
- Пациент находится в состоянии наркотического либо алкогольного опьянения;
- Пациент имеет психиатрическое заболевание, сопровождающееся буйным поведением (способен навредить и себе, и лечащему врачу);
- Целостность роговицы нарушена (для ультразвуковой пахиметрии);
- Выявлен гнойный процесс в глазу (для ультразвуковой пахиметрии).
Медицинский термин «пахиметрия» используют для обозначения биометрического диагностического метода, направленного на измерение толщины роговой оболочки глаза. Он позволяет не только определить состояние роговицы, но и выявить имеющиеся отклонения, а также произвести оценки эффективности уже проводимого лечения.
Процедура может проводиться контактным и бесконтактным путём в зависимости от выбранного способа. В процессе может применяться щелевая лампа, ультразвуковое оборудование или компьютерный томограф. Она относительно безопасна и не вызывает неприятных ощущений, имеет минимальные противопоказания.
Пройти пахиметрю глаза можно в офтальмологической клинике доктора Эскиной. Мы проводим комплексные исследования, направленные на изучение структур глаза пациента и выявление любых, даже небольших отклонений от нормы. Процедуру проводят опытные офтальмологи на современном оборудовании, что позволяет повысить её диагностическую ценность.
Пахиметрия в офтальмологии: ценный диагностический метод
Первые методики проведения расчёта толщины роговицы были описаны в середине прошлого столетия, несколько позже (в 1980-ом году) в офтальмологии появился первый УЗИ-пахиметр. Для того, чтобы понять ценность данного диагностического метода, нужно немного понимать анатомию глазного яблока.
Роговица - передняя, самая выпуклая часть глазного яблока и является светопреломляющей средой, которая в нормальном состоянии должна быть прозрачной. Будучи элементом светопреломляющей системы глаза, она пропускает световые лучи, которые собираются на сетчатке, что позволяет получить чёткую «картинку».
Ухудшение остроты зрения чаще всего связаны с нарушением преломляющей способности роговицы, которая появляется вследствие её неправильной кривизны и аномальных утолщений определённых областей или же всего слоя. Пахиметрия роговицы даёт возможность выявить имеющиеся отклонения и определить методы их устранения.
Показания и противопоказания к проведению пахиметрии
К данному методу диагностики прибегают при патологиях, которые характеризуются изменениями толщины и деформациями роговицы. Во время приёма при наличии жалоб пациента офтальмолог оценивает результаты более простых диагностических исследований - и, в случае, если они не позволяют поставить диагноз, назначает пахиметрию.
| Показания | Противопоказания |
|---|---|
|
|
Как измеряют толщину роговицы?
Пахиметрия не требует от пациента предварительной подготовки. Офтальмолог может провести её непосредственно в день первого посещения, если это необходимо. В случае, если пациент носит контактные линзы, их необходимо будет снять. Цена пахиметрии зависит от того, каким способом её проводят.
| Способ проведения | Его особенности |
|---|---|
| Оптическая пахиметрия | Исследование проводят с применением щелевой лампы, которая направляет световой луч в глаз пациента. В процессе используют разные светофильтры, изменяя длину и ширину луча. Помимо этого задействуют две специальные линзы, что и позволяет определить толщину роговицы. Этапы процедуры следующие:
Методика является бесконтактной, поэтому риск инфицирования или повреждения роговицы исключён. |
| Пахиметрия с применением ультразвука | В процессе применяют офтальмологические ультразвуковые установки. Методика является контактной, поскольку предусматривает контакт датчика УЗИ и роговицы. Этапы процедуры - следующие:
После процедуры чувствительность роговицы восстанавливается достаточно быстро, и пациент не испытывает дискомфорта. |
| КТ-пахиметрия | Исследование проводится с применением томографа, который позволяет получить изображение роговицы и других тканей глазного яблока путём их просвечивания инфракрасными лучами. В процессе происходит фиксация их отражений с последующей обработкой и получением изображения. Этапы процедуры - следующие:
Процедура длится не более 10-ти минут, после неё пациент получает результаты на руки. |
Интерпретация результатов пахиметрии
Результаты исследования включают в себя данные о толщине роговичного слоя в разных её областях. Диапазон нормальной толщины роговицы составляет от 410-ти до 625-ти мкм. Средний показатель - 515 мкм. По краям показатели могут составлять до 1200 мкм.
Важно понимать, что толщина роговицы показатель индивидуальный, который зависит от особенностей анатомического строения глаза - однако, он не должен выходить за рамки вышеупомянутого диапазона. Удивительно, но факт: исходя из статистических данных, у представительниц прекрасного пола толщина роговицы больше, чем у мужчин, приблизительно на 9 мкм.
Сравнивания результаты исследования и показатели нормы, врач делает выводы о состоянии роговицы и ставит диагноз или назначает дополнительную диагностику.
Преимущества пахиметрии в клинике «Сфера»
Наша клиника располагает современным диагностическим оборудованием, которое позволяет обеспечить нашим пациентам точную диагностику. Процедура проводится по международным стандартам с применением диагностической платформы «Sirius», изготовленной немецкой компанией «Schwind Eye-Tech Solutions». Она представляет собой высокоточный анализатор роговицы, позволяющий оценить её преломляющую силу, толщину и элевацию. Благодаря ей наши специалисты имеют возможность выявить любые, даже минимальные отклонения, точно определить диаметр роговицы и зрачка.
Высокая точность результатов позволяет не только правильно поставить диагноз, но и исключить противопоказания к проведению хирургических вмешательств. Более того: благодаря ей можно точно рассчитать объём операции.
Записаться на приём к нашим офтальмологам в Москве можно заполнив простую форму на нашем сайте или позвонив по телефону: +7 495 139‑09-81.
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Что такое пахиметрия роговицы?
Пахиметрия
– это метод исследования в офтальмологии
(науке, занимающейся изучением, диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний глаз
), с помощью которого врач оценивает толщину роговицы (роговой оболочки глаза
). Это позволяет выявить ряд заболеваний, сопровождающихся ее истончением или утолщением. Кроме того пахиметрия может применяться при планировании или выполнении различных хирургических операций на роговице, а также для контроля эффективности подобных операций. Процедура относительно безопасна и абсолютно безболезненна, в связи с чем может назначаться почти всем пациентам, независимо от пола, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов.Методика пахиметрии
Чтобы понять, когда и зачем нужно данное исследование, а также как оно проводится, необходимы определенные знания из области анатомии глазного яблока.Роговица относится к наружной оболочке глазного яблока и располагается в передней его части, имея слегка выпуклую (наружу
) форму. В нормальных условиях роговица прозрачна, вследствие чего световые лучи свободно проходят через нее, поступая внутрь глазного яблока и затем попадая на сетчатку, где происходит формирование изображений. Роговица относится к так называемой преломляющей системе глаза (в нее также входит хрусталик и некоторые другие структуры глазного яблока
). Благодаря определенной кривизне и толщине роговицы проходящие через нее (а затем через хрусталик
) световые лучи преломляются и фокусируются в определенной точке глазного яблока (а именно на задней его стенке, прямо на сетчатке
), что обеспечивает формирование четкого изображения предметов, на которые человек смотрит. Нарушение кривизны роговицы, а также изменение толщины всей роговицы или определенных ее участков будет сопровождаться нарушением ее преломляющей способности, что может стать причиной нарушения (снижения
) остроты зрения . Измерение толщины роговицы в различных ее отделах позволяет выявить имеющуюся патологию и подобрать наиболее оптимальное лечение, а также оценить его эффективность.
Как делают пахиметрию?
Чтобы измерить толщину роговицы, нужно использовать специальную аппаратуру (пахиметры
) и техники.Подготовка к пахиметрии
Какой-либо специальной подготовки к проведению исследования не требуется. В назначенный день (или прямо во время первого посещения офтальмолога – врача, специализирующегося на диагностике и лечении заболеваний глаза ) пациенту может быть выполнена процедура пахиметрии, после которой он сразу же может отправляться по своим делам. Если пациент использует контактные линзы , непосредственно перед исследованием его попросят их снять.Аппараты для проведения и виды пахиметрии
На сегодняшний день существует несколько исследований, позволяющих измерить толщину роговой оболочки глаза. Они отличаются друг от друга как по технике выполнения, так и по информативности.Для исследования толщины роговицы применяют:
- Оптическую пахиметрию. Для проведения исследования используется специальная щелевая лампа, которая может направлять в глаз пациента пучок света в виде полоски, длину и ширину которой врач может регулировать. Использование щелевой лампы и специальных линз позволяет наиболее точно определить толщину роговицы.
- Ультразвуковую пахиметрию. Для проведения данного исследования используются ультразвуковые аппараты, которые позволяют изучать строение и толщину различных тканей глазного яблока.
- Компьютерную пахиметрию. Для проведения исследования используется специальный аппарат (томограф ), который «просвечивает» глазные структуры, позволяя получить изображения глазного яблока, роговицы и других тканей.
Оптическая пахиметрия
Данная методика была впервые применена для исследования толщины роговицы более 50 лет назад, однако благодаря своей простоте и информативности она актуальна и на сегодняшний день. Как уже было сказано, суть метода заключается в использовании щелевой лампы и специальных линз.Щелевая лампа представляет собой своеобразный «микроскоп». Лампа позволяет направить на глаз пациента полоску света, а затем изучить видимые в ней структуры под большим увеличением. Для проведения пахиметрии на лампу устанавливаются две дополнительные линзы.
Проходит процедура следующим образом. Пациент приходит в кабинет офтальмолога и садится за стол, на котором расположена щелевая лампа (она довольно объемна и обычно плотно фиксирована к столу ). Затем он кладет подбородок на специальную подставку, а лоб прижимает к фиксирующей дуге. Врач просит его оставаться неподвижным и не моргать, а сам настраивает оптическую систему лампы таким образом, чтобы она находилась прямо напротив исследуемого глаза.
После установки щелевой лампы в глаз пациента направляется пучок света. Толщина роговицы измеряется с помощь специальных линз, установленных на лампу и расположенных параллельно друг к другу. Одна линза является фиксированной, в то время как вторая – подвижна. Медленно вращая специальную рукоятку, врач изменяет угол наклона подвижной линзы, в результате чего изменяется характер световых лучей, проходящих через роговицу. На основании этого специалист и измеряет ее толщину в различных участках.
Ультразвуковая пахиметрия
Данная методика также называется контактной пахиметрией, так как при проведении исследования происходит прямой контакт ультразвукового датчика с роговицей пациента (при оптическом методе исследования такой контакт отсутствует ).Перед началом исследования следует выполнить анестезию роговицы. Дело в том, что во время выполнения процедуры рабочая часть датчика будет соприкасаться с наружной поверхностью роговицы, которая богата чувствительными нервными окончаниями. Любое, даже самое незначительное прикосновение к ее поверхности вызывает моргательный рефлекс, в результате чего веки пациента непроизвольно смыкаются. Также при этом стимулируется усиленное слезотечение (как защитная реакция на раздражение роговицы ). Выполнить исследование в таких условиях будет невозможно.
Анестезия позволяет решить перечисленные проблемы. Суть ее заключается в следующем. За 3 – 6 минут до начала исследования в глаза пациенту закапывают по несколько капель местного анестетика. Данный препарат проникает в роговицу и временно «отключает» расположенные там нервные окончания, вследствие чего пациент перестает чувствовать прикосновения к поверхности роговой оболочки.
После выполнения анестезии врач приступает непосредственно к пахиметрии. Пациент для этого должен лечь или присесть на кушетку и держать глаза открытыми. Взяв в руки ультразвуковой датчик, врач слегка касается рабочей частью прибора поверхности роговицы глаза. В течение нескольких секунд прибор производит измерения, после чего на встроенном в него дисплее отображается толщина роговицы в исследованной области.
Суть метода ультразвукового исследования (УЗИ ) заключается в следующем. Ультразвуковые волны, генерируемые специальным излучателем, могут распространяться в различных тканях организма, которые встречаются у них на пути. На границе между тканями, состав которых различается, звуковые волны частично отражаются и фиксируются датчиком, расположенным внутри аппарата. Анализ отраженных волн позволяет определить толщину исследуемой ткани, а также оценить ее структуру.
Как было сказано ранее, роговица представляет собой переднюю часть оболочки глазного яблока. Позади нее располагается так называемая передняя камера глаза, заполненная внутриглазной жидкостью (водянистой влагой ). При прикладывании датчика к передней поверхности роговицы ультразвуковые волны начинают распространяться по ней, однако, дойдя до задней ее границы, частично отражаются от водянистой влаги. Оценка характера отраженных волн и времени их отражения и позволяет определить толщину роговицы. На все это у аппарата уходит около 1 – 3 секунд. Используя данную методику, в течение нескольких минут врач может исследовать толщину роговицы на всей ее протяженности.
Если после окончания исследования пациент будет ощущать какой-либо дискомфорт в глазах, он может промыть их теплой чистой водой. В то же время стоит отметить, что обычно исследование проходит абсолютно безболезненно, не причиняя пациенту каких-либо неудобств. Чувствительность роговицы восстанавливается через несколько минут или десятков минут (в зависимости от использованного анестетика и его дозы ). Больной при этом может отправляться по своим делам сразу после окончания процедуры.
Компьютерная пахиметрия
Компьютерную оценку толщины роговицы можно провести во время так называемой оптической когерентной томографии. Суть исследования заключается в том, что глаз человека «просвечивается», «сканируется» инфракрасным излучением. Специальные датчики регистрируют характер отражения инфракрасных лучей от различных структур глазного яблока, а после компьютерной обработки врач получает точное, детальное изображение исследуемой области.Проходит процедура следующим образом. Пациент приходит в кабинет врача-офтальмолога и садится напротив аппарата (томографа ). Подбородок и лоб он прикладывает к специальным фиксаторам (как при исследовании с помощью щелевой лампы ), что обеспечивает неподвижность головы на протяжении всей процедуры. Далее врач приближает к исследуемому глазу рабочую часть прибора и производит сканирование роговицы и (при необходимости ) других структур глаза.
Длительность процедуры обычно не превышает 3 – 10 минут, после чего пациент сразу может отправляться домой, получив на руки результаты исследования.
Расшифровка результатов пахиметрии (норма и патология )
После проведения исследования врач выдает пациенту на руки заключение, в котором указывается толщина роговицы, измеренная в различных ее участках. Хотя данный показатель может варьировать в широких пределах (в зависимости от возраста, расы и других особенностей пациента ), исследователи установили определенные средние границы для толщины роговицы.В норме толщина роговицы составляет:
- В центральных отделах – 490 – 620 микрометров (0,49 – 0,62 миллиметра ).
- В периферических отделах (по краям ) – до 1200 микрометров (1,2 миллиметра ).
Показания к пахиметрии
Показаниями к назначению данного исследования могут быть заболевания, для которых характерно утолщение, истончение или искривление роговицы. Как правило, клинические признаки таких заболеваний выявляет врач-офтальмолог во время обследования пациента, оценки его жалоб и оценки результатов более простых исследований. Если после этого выставить окончательный диагноз не удается, пациенту может быть назначена пахиметрия.Показаниями к пахиметрии являются:
- Отек роговицы. При отеке роговицы ее ткань поражается патологическим процессом, утолщается и деформируется. Причиной данной патологии может быть воспаление роговицы или других структур глаза, аллергия , попадание инородного тела в роговицу, травма глаза , несоблюдение правил гигиены при ношении контактных линз и так далее. Больной при этом может жаловаться на появление тумана перед глазами, усиленную слезоточивость, покраснение глаз , боли в глазах . При проведении пахиметрии можно выявить повсеместное утолщение роговицы, а также появление отдельных «складок» и других деформаций в различных ее участках.
- Язвы роговицы. Язвой называется дефект (углубление ) в ткани роговицы. Причиной развития язвы могут быть травмы, воспалительные или инфекционные поражения роговой оболочки глаза и другие ее повреждения. При изъязвлении роговицы толщина ее в области поражения уменьшается, в результате чего происходит нарушение ее преломляющей способности. Больные при этом могут жаловаться на боли и жжение в области пораженного глаза, усиленное слезотечение. Пахиметрия позволяет определить глубину язвенного дефекта, а также оценивать эффективность (или неэффективность ) проводимого лечения.
- Дистрофические заболевания роговицы. Дистрофии роговой оболочки глаза – это целый ряд наследственных заболеваний, которые характеризуются нарушением процессов обновления ткани роговицы. Данные нарушения могут проявляться избыточным образованием ткани роговицы и ее утолщением, помутнением роговицы, нарушением обмена веществ и изъязвлением (частичным или полным ) роговицы и так далее. Проведение пахиметрии позволяет выявить патологические изменения на ранней стадии заболевания. В то же время лечение данных патологий не всегда эффективно, так как в большинстве случаев они обусловлены нарушениями в генетическом аппарате человека (то есть, считаются неизлечимыми ). Единственным эффективным методом лечения данных патологий может считаться пересадка роговицы от донора.
- Подготовка к операциям на роговице. Перед пересадкой роговицы врачу важно знать толщину роговой оболочки в месте пересадки, ее структуру и другие особенности ее строения. Помочь в решении данных вопросов может пахиметрия. Кроме того, данное исследование может назначаться и перед операциями на другие структуры глаза (например, при замене хрусталика ).
- Оценка состояния роговицы в послеоперационном периоде. После пересадки роговицы пахиметрия позволяет оценить, прижилась ли донорская ткань, не развивается ли отек роговицы или другие осложнения.
Кератоконус
Данная патология характеризуется конусовидным выпячиванием роговицы наружу. Толщина ее при этом значительно уменьшается. Изменение формы и толщины роговой оболочки нарушает ее преломляющую способность, вследствие чего больные начинают предъявлять жалобы на размытость изображений, двоение в глазах (если кератоконусом поражено только одно глазное яблоко ), усиленное слезотечение, светобоязнь и так далее.Обычно поставить диагноз можно на основании осмотра глазного яблока пациента (особенно в запущенных стадиях, когда выпуклость роговицы становится крайне выраженной ). Пахиметрия может применяться для определения толщины роговицы перед оперативным лечением кератоконуса. Суть операции заключается в том, что хирург выполняет на роговице несколько разрезов, что сопровождается изменением ее формы. Однако при выраженном истончении роговицы (что характерно для кератоконуса ) врач рискует проколоть ее насквозь. Пахиметрия позволяет определить точную толщину ткани и рассчитать необходимую глубину разреза.
Глаукома
Глаукома – это заболевание глаза, характеризующееся острым или хроническим, медленным повышением внутриглазного давления (ВГД ). Происходит это за счет ускоренного образования или нарушенного удаления внутриглазной жидкости. Повышение ВГД может приводить к поражению нервных структур глаза (зрительного нерва ), что может стать причиной полной слепоты .Чтобы определить наличие у пациента глаукомы, следует измерять внутриглазное давление . Суть данной процедуры заключается в том, что на роговицу лежащего на спине пациента кладут специальный грузик с известной массой. Нижняя часть грузика предварительно покрывается специальной краской. Под его весом роговица прогибается, вследствие чего смывается часть краски с той поверхности грузика, которая непосредственно прилегает к роговице. Чем меньше внутриглазное давление, тем сильнее прогнется роговица и, наоборот, чем ВГД больше, тем меньше роговица прогнется и тем меньше краски смоется с грузика. На конечном этапе исследования грузик прикладывают к специальной бумаге и определяют диаметр кольца, образованного в результате смывания краски. Это и позволяет оценить ВГД.
Проблема исследования заключается в том, что при измерении не всегда учитывается толщина роговицы. В то же время экспериментальным путем было установлено, что от толщины роговой оболочки глаза зависят показатели ВГД, измеренного описанным выше методом. Дело в том, что ткань роговицы обладает определенной упругостью, Чем она толще, тем слабее она будет прогибаться под давлением грузика и, наоборот, чем роговица тоньше, тем сильнее она будет прогибаться. Так, например, увеличение толщины роговицы на 100 микрометров (0,1 миллиметра ) может увеличить показатель внутриглазного давления на 3 миллиметра ртутного столба. Это может привести к ложной постановке диагноза глаукомы и необоснованному назначению лечения, которое пациенту не нужно. В то же время истончение роговицы может сопровождаться слишком низкими показателями ВГД, в результате чего имеющаяся у пациента глаукома может остаться незамеченной.
На сегодняшний день во всех современных клиниках измерение внутриглазного давления должно сопровождаться пахиметрией. После определения толщины роговицы вносится соответствующая коррекция, что позволяет определить внутриглазное давление максимально точно.
Противопоказания и побочные реакции при пахиметрии
Список противопоказаний к выполнению исследования невелик, что обусловлено его простотой и безопасностью.Пахиметрия противопоказана:
- Пациентам в неадекватном состоянии. Это могут быть как психически больные люди, так и пациенты, находящиеся в состоянии алкогольного и/или наркотического отравления . В таком состоянии пациент не сможет сидеть неподвижно в течение всей процедуры (3 – 15 минут ), а также смотреть прямо перед собой, что является обязательным условием при пахиметрии.
- При прободении роговицы. В данном случае противопоказана контактная пахиметрия с использованием ультразвукового датчика, который должен прикладываться непосредственно к роговице. Дело в том, что при выполнении исследования через дефект в роговой оболочке глаза может проникнуть инфекция , что может сопровождаться развитием грозных осложнений, вплоть до полной слепоты.
- При гнойно-воспалительных заболеваниях глаза. В данном случае также противопоказана контактная пахиметрия, так как проведение процедуры может спровоцировать распространение инфекции и усилить выраженность воспалительного процесса.
- При аллергии на местные анестетики. В данном случае больному также противопоказана контактная ультразвуковая пахиметрия, во время которой применяются анестетики. Дело в том, что закапывание такого препарата в глаза пациенту, у которого имеется на него аллергия, может привести к быстрому развитию аллергических реакций (от покраснения и отека глаза до анафилактического шока и смерти больного ). Полноценный опрос пациента и выполнение пробы (теста ) на аллергию позволяет практически полностью исключить риск развития данного осложнения.
Где сделать пахиметрию?
Пахиметрию можно сделать в любой крупной больнице или поликлинике, где принимает врач-офтальмолог, а также в офтальмологических кабинетах и клиниках, оснащенных необходимой аппаратурой. В зависимости от вида исследования его цена может колебаться в пределах от 250 до 3000 рублей.Записаться на пахиметрию
Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона
+7 495 488-20-52 в Москве
+7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге
Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.
В Москве
В Санкт-Петербурге
Адрес | Телефон |
|
Медицинский центр MEDEM | Ул. Марата, дом 6. | 7 (812 ) 336-33-36 |
Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифоровича МЧС России | Ул. Академика Лебедева, дом 4/2. | 7 (812 ) 607-59-00 |
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова | Ул. Академика Лебедева, дом 6. | 7 (812 ) 573-99-04 |
Госпиталь для ветеранов войн | Ул. Народная, дом 21, корпус 2. | 7 (812 ) 446-17-91 |
Офтальмологический центр «Зрение» | Ул. Рюхина, дом 12. | 7 (812 ) 900-85-42 |
В Екатеринбурге
В Красноярске
В Краснодаре
В Новосибирске
Во Владивостоке
В Ростове-на-Дону
В Воронеже
В Перми
В Челябинске
Название медицинского учреждения |