Тактика дентальной имплантации с использованием хирургического шаблона. Тактика дентальной имплантации с использованием хирургического шаблона Хирургический шаблон для имплантации изготовление

В стоматологии хирургический шаблон представляет собой капу-трафарет, имеющий отверстия для встраивания имплантатов, выполненный с использованием цифровых технологий. С его помощью монтируются протезы в правильное, тщательно подобранное на компьютере место, под нужным углом на определенную глубину.

Цены на изготовление хирургического шаблона

Исследование на диагностических моделях челюстей (хирургический шаблон) 5750 P

Специалисты по изготовлению хирургического шаблона

Пастьян Андрей Альбертович

хирург-имплантолог

1994-1999 - Украинская Медицинская стоматологическая академия (УМСА).

1999-2000 - Клиническая интернатура: клиника ЧЛХ Доктора Флюссенгера г. Фридрихсхафен.

2000-2001- Клиническая интернатура УМА последипломного образования им. Шупика г.Киев "Кафедра ЧЛХ".

Для чего нужен хирургический шаблон?

С помощью хирургического шаблона специалист максимально точно позиционирует размещение протеза в процессе его установки, на все 100% не допускает ошибок, часто встречающихся в классическом протезировании зубов.

Когда необходим шаблон?

В стоматологии шаблон требуется в следующих случаях:

1. когда нет зубов на нижней и верхней челюсти. У специалиста не имеется ориентира для лучшего понимания размещения зубов в челюсти пациента для прикрепления имплантатов;
2. если нужно восстановить фронтальные зубы, которых нет. Здесь изготовление хирургического шаблона необходимо для сверхточной установки имплантатов. К передним зубам предъявляются завышенные требования, касающиеся показателя эстетичности.

Несколько видео о хирургических шаблонах

Виды шаблонов для имплантации зуба

На сегодняшний день клиники Москвы предлагают несколько видов хирургических шаблонов, которые отличаются между собой по используемым материалам и методам производства:

• акриловые (похожи на зубной протез, имеющий десневой базис);
• полимерные;
• прозрачные (создаются в вакуумформере);
• хирургические шаблоны, созданные с помощью цифрового моделирования CAM|CAD.

Последовательность изготовления

Изготовление хирургического шаблона для имплантации зубов включает в себя ряд последовательных действий:

• Этап 1.

  подготовка полости рта к имплантации, проведение диагностических работ. Планируются места, в которых будут устанавливать имплантаты, и какой именно станет улыбка;

• Этап 2.

  создание слепка твердых тканей челюсти. Благодаря ему будут определены места для вживления титановых имплантатов;

• Этап 3.

  установление имплантатов в обозначенные отверстия.

Фото с примерами хирургических шаблонов

Преимущества

К плюсам установки имплантатов при применении хирургического шаблона относится следующее:

• точная имплантация недостающего зуба, исключающая ошибки;
• установка протезов с использованием хирургического шаблона позволяет получить высокую эстетичность улыбки;
• шаблон служит помощником для врача, которому нужно установить имплантат пациенту, имеющему патологии прикуса.

Минусов у хирургического шаблона для имплантации не имеется, разве что относительно высокая цена процедуры в виду применения компьютерного моделирования и 3-д принтера. При этом стоимость зависит от способа изготовления, используемых материалов и некоторых других факторов.

С появлением дентальной имплантации стоматологи получили отличный инструмент для решения проблем отсутствия зубов. Медицинская практика, накопленная за много лет, показала прекрасные отдаленные результаты применения метода (когда имплантаты установлены правильно). Наряду с этим копилась и статистика осложнений, связанных ошибками планирования, предшествующего операции имплантации зубов, наиболее неприятные из них это:

В статье мы опишем каждую из этих ситуаций подробнее.

Итак, перед стоматологами и инженерами возникла задача, исключить такие осложнения. В результате исследований и применения современных технологий появилась методика, которая позволила осуществлять точное 3D планирование предстоящей операции по установке имплантатов - ImplantGuide. Ее более известные названия - имплантация по шаблонам, навигационная имплантация, иногда ее немного некорректно называют имплантация без разрезов или бескровная имплантация зубов.

1. Классический метод установки имплантатов

Классический протокол установки имплантатов

Рассмотрим случай, когда имплантация зубов проводится только на основе данных, полученных из ортопантомограммы (ОПТГ).

Из снимка ОПТГ мы получаем информацию:

• по контрастности 2-х мерного изображения о наличии кости в предполагаемом месте установки имплантата;
• приблизительную высоту кости (дело в том, что снимок делается под углом)

Из снимка ОПТГ мы не получаем полную информацию:

• о реальном расстоянии от гребня кости до нижнечелюстного канала или гайморовой пазухи;
• о реальном профиле кости в разрезе.

Т.о., используя только снимок ОПТГ, врач получает около 50% необходимой информации (условно), а пациент должен полагаться исключительно на опыт и квалификацию хирурга, проводящего имплантацию. Ошибка врача может привести к следующему:

может произойти осложнение в виде повреждения нижнечелюстного нерва, и, как следствие, парестезия (онемение губы и подбородка).

На кроссекционных разрезах видно, что апикальная часть имплантата находится в нижнечелюстном канале и повреждает нерв.

Еще одна ошибка, связанная с отсутствием информации, проиллюстрирована на следующем ОПТГ - показана перфорация гайморовой или носовой пазух, после такой «операции» пациент вместо зубов получает направление к ЛОР специалистам.

Еще один вид осложнений - перфорация сверлами или имплантатом кортикальной пластинки и, как следствие, резорбция кости. К сожалению, то, что вы видите на картинках - это реальный случай.

Для примера, на правом рисунке нами смоделировано правильное направление оси имплантата, которое нужно было выбрать.

2) Теперь Рассмотрим случай, когда при подготовке к имплантации, врач имеет в распоряжении Компьютерную Томограмму (КТ) пациента

Т.к. из КТ можно получить все данные об объеме кости во всех плоскостях и срезах, то полноту информации, условно оценим в 75%. Где же оставшиеся 25%? Наши специалисты считают 25% - это заранее продуманный и смоделированный в 3D программе план протезирования. Вспомним основную цель установки имплантатов - восстановление дефектов зубного ряда. Каждый имплантат несет в себе функцию опоры для будущей коронки, так же как опоры моста для его полотна.

Неправильная установка опоры, и конструкция расшатывается, теряет прочность, в итоге - мост обрушается, а в случае с зубами развивается переимплантит и другие осложнения

Конечно, опытный ортопед может мысленно представить себе, как именно в зубном ряду будут располагаться 1, 2, 3 или 4 зуба, но что делать, когда недостающих зубов больше? А если ортопед лишь приблизительно представляет, как в итоге будут выглядеть зубы, тогда как хирург сможет понять, куда он должен установить имплантаты?

Все же предположим, что ортопед опытный и, имея на руках КТ, он сделал разметку под имплантацию для хирурга (указал на КТ точное место установки имплантатов).

Теперь дело за имплантацией.
В качестве наглядного примера, представьте себе фотографию зубной модели, с указанием размеров и положениц отверстий, которые следует просверлить.

Хирург должен выполнить задание ортопеда, работая «на глазок». Не так просто, верно? Если отверстия будут просверлены с отклонением всего на 1-2 миллиметра, план лечения, который задумал ортопед, не будет реализован, а модель будет выброшена на помойку.
В реальной жизни сложнее, хирург работает в стесненных условиях, он у него может упасть давление, а может быть и пациент непроизвольно пошевелится. В лучшем случае, ортопедическая конструкция будет установлена не идеально, в худшем будет причинен вред здоровью пациента.

На фотографии показан случай, когда имплантаты были установлены "не в ту сторону". Как теперь протезировать? А ведь условия позволяли установить их под нужным углом.

Еще один клинический случай: при отсутствующих 45 и 46 зубах, был установлен один имплантат т.к. на момент его установки, за счет деформации кости, расстояние между зубами 44 и 47 было всего 12,5 мм. Для одного зуба много места, а для двух мало. Это тот случай, когда хирург провел имплантацию без предварительного ортопедического планирования. В такой ситуации, ортопед уже ничего не может изменить, поэтому он вынужден протезировать «как сможет».

Специалисты нашей клиники считают, самая важная часть восстановления зубов с помощью имплантации - правильно разработанная стратегия. При её отсутствии, вероятность ошибки очень велика, что и произошло. Измученный пациент впоследствии обратился к нам с жалобами на неудовлетворительный внешний вид зубов и неудобство в эксплуатации. Печально, но для исправления ситуации потребуется удаление имплантата, установленного ранее.

Итак, успешная установка имплантов стандартным методом, часто на 100% зависит от квалификации ортопеда и хирурга-имплантолога, терпеливости пациента и прочих факторов. Ценой ошибки может быть как «кривая» (иными словами не назовешь) итоговая конструкция, так и вред здоровью пациента.

Как избежать подобных осложнений? К нам на помощь приходит новая разработка российских ученых имплантация по шаблонам - технология Implant-Guide.

3D планирование имплантации и навигационная имплантация по индивидуальным шаблонам

Для получения оставшихся 25% данных, при планировании имплантации, при проведении КТ мы применяем специальные рентгеноконтрастные шаблоны. Уже на этом этапе, на шаблонах мы прогнозируем будущие ортопедические конструкции. Шаблон чем-то напоминает съемный протез, опирающийся на собственные зубы.

Теперь из снимка КТ мы получаем дополнительные данные: форма и вид будущей ортопедической конструкции позволяют нам выбрать лучшее направление установки имплантата, а информация о толщине слизистой в зоне имплантации даст нам возможность спрогнозировать прилегание десны к коронке.
Так, уже до имплантации мы выбираем хирургический протокол и оптимальную технику имплантации. Мы точно знаем, а не решаем "по месту", какой вид разреза будет сделан (прямой, скошенный или СОВСЕМ БЕЗ РАЗРЕЗА), какой протокол будем применять (одноэтапный или двухэтапный), что подготовить заранее (например, формирователь десны или заглушку). Возможна ли имплантация с немедленной нагрузкой и т.п. Исходя из таблицы имплантатов, заранее подготовим нужные имплантаты и сверла для корректного проведения операции.

Данная технология позволяет нам виртуально планировать и проигрывать имплантацию, опираясь на расположение и тип будущей ортопедической конструкции.

В финале расчета изготавливается имплантологический шаблон, в который устанавливаются специальные титановые направляющие втулки, по которым врач точно установит имплантаты.

Рассмотрим подробнее этапы планирования протезирования на имплантатах по технологии ImplantAssistant и ImplantGuide

В итоге работы - безопасная операция и эстетический конечный результат. Фотографии наших работ - .

Сравним схематично стандартный протокол классической имплантации с протоколом планирования по технологии Implant-Guide, применяемой в нашей клинике.

На схеме видно, что при стандартном подходе к имплантации пропускается важный этап - этап планирования.

А какова разница в цене?

Разница в цене - стоимость изготовления рентгеноконтрастого и имплантационного шаблонов. Для оценки, на одну челюсть, не зависимо от количества устанавливаемых имплантатов, необходимо будет доплатить 26 000 руб. к запланированной стоимости операции по имплантации.
Часто, когда речь идет о простом случае установки одного имплантата, мы можем обойтись без изготовления шаблонов. Имплантологический шаблон применяется при установке 2 и более имплантатов, тогда увеличение цены составит 13 000 на один имплантат. Если имплантов еще больше, стоимость шаблона перестает играть существенную роль в цене лечения.

Итак, какие преимущества технологии «ImplantGuide»

• Полное взаимопонимание между ортопедом, хирургом, зубным техником в выборе наилучшей конструкции, возможность подключения других специалистов до и на этапе имплантологического лечения;
• Оптимальное размещение имплантата как опоры будущей ортопедической конструкции;
• Выбор оптимальной индивидуальной операционной техники в каждом клиническом случае;
• Точное позиционирование имплантата в запланированном месте;
• В 2-5 раз сокращение времени операции имплантации зубов;
• Минимальные травмы, боли и отеки после операции, уменьшение вероятности осложнений дентальной;
• Прогнозируемый на 100% и гарантированный конечный эстетический результат;
• Возможность установки имплантатов без разрезов (бескровный метод имплантации);
• Позволяет делать выверенные и безопасные операции.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШАБЛОН ДЛЯ ИМПЛАНТАЦИИ ЗУБОВ

Успех операции по имплантации зубов зависит от ряда факторов: правильного выбора имплантатов, тщательной подготовки, профессионализма врачей. В том числе очень важную роль играет точность установки штифта. Для этого существует специально созданный хирургический шаблон. Функция хирургического шаблона заключается в определении точного места расположения имплантата. Зубная имплантация, проведенная с помощью хирургического шаблона, отличается максимальной точностью (до 5 микрон). Шаблон похож на каппу с отверстиями, надеваемую на зубы. В соответствии с отверстиями выбираются места для имплантатов.

Вне зависимости от материала или метода изготовления, шаблон должен соответствовать определенным стандартам.

Шаблон должен быть:

• достаточно жестким;
• удобным для стерилизации;
• устойчивым в ротовой полости;
• четко определяющим формы и положение зубов.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

В основном хирургические шаблоны применяются при отсутствии большого количества зубов. Поскольку если у пациента нет зубов, у врача нет ориентира для точного вживления имплантатов. Хирургический шаблон также используется и при дальнейшем протезировании. Эффективно их применение и при восстановлении передних зубов для достижения максимальной эстетичности.

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШАБЛОНОВ

Для проведения дентальной имплантации выделяют 3 вида хирургических шаблонов:

1. Шаблон с опорой на костную ткань - электронная форма шаблона моделируется по трехмерной модели компьютерного томографа и изготавливается на стереолитографическом приборе. Этот вид шаблона является наиболее точным, поскольку опирается на костную ткань.

2. Шаблон с опорой на рядом стоящие зубы (с каждой стороны от дефекта должно быть два рядом стоящих зуба).

3. Шаблон с опорой на слизистую оболочку (десны).

По типу изготовления в современной стоматологии применяется несколько видов хирургических шаблонов. Наиболее часто применяемые шаблоны:

• Из акрила, из полимерной пластмассы, изготовленные по типу съемных протезов в лабораторных условиях: снимается слепок в клинике, направляется в лабораторию, где отливаются модели, на которых изготавливается необходимый хирургический шаблон. Эти шаблоны применяются достаточно часто в связи с доступной ценой.
• Прозрачные пластиковые шаблоны, изготовленные в вакуумформере, в последнее время не пользуются спросом в связи с мягкостью.
• Шаблоны, изготовленные по технологии CAD/CAM. Изготовление данного шаблона проводится на специальном высокоточном станке. С зубов пациента снимается слепок, который обрабатывается цифровым сканером, затем полученные данные отправляются в компьютер. Благодаря специальной программе проводится точное планирование операции. Осуществляется подбор длины и формы имплантатов, определение точного места их расположения и угла наклона. Готовые данные транслируются на станок для изготовления реального шаблона. Специальные устройства на станке позволяют максимально точно направить сверла, что делает шаблон филигранно точным. Однако этот тип шаблонов применяется реже, поскольку является более дорогой технологией и не всегда есть показания для такого дорогостоящего шаблона. Применяется исключительно при необходимости исходя из показаний по решению хирурга-имплантолога.

ПРЕИМУЩЕСТВА ИМПЛАНТАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ШАБЛОНА:

• Благодаря хирургическому шаблону зубная имплантация проходит с максимальной точностью и исключена возможность ошибки установки (негативное влияние человеческого фактора).
• При имплантации с применением шаблонов не возникает необходимость в определении точного места установки имплантата во время операции, что значительно сокращает время проводимой операции.
• По шаблону изготавливаются временные коронки и устанавливаются сразу при имплантации.
• Благодаря тому, что при применении хирургического шаблона нет необходимости во вскрытии слизистой оболочки, после операции не возникают отеки, боли, воспаления; сокращается время заживления ран и приживления имплантатов.
• Виртуальное моделирование позволяет заранее увидеть конечный результат, и при необходимости откорректировать его.

Применение хирургических шаблонов при протезировании позволяет значительно снизить стоимость протезирования, сократить время операции по имплантации и самое главное -исключить негативное влияние человеческого фактора.

Соответственно, задачей, в значительной степени определяющей общий успех, становится точное позиционирование имплантатов.

Для успеха последующей работы техник с ортопедом должны помочь врачу-хирургу обозначить то место, где будет находиться имплантат. Если это будет, к примеру, съемная или условно-съемная, балоч ная кон струк ция, то пра виль ный выбор места его установки становится критически значимым фактором. Необходимо понимать, что часто установка имплантата не соот вет ствует той позиции, где будет находиться зуб.

Иногда бывает, скорее наоборот - если говорить о балочной конструкции, то сначала выбираются оптимальные места, которые способны нести нагрузку и благоприятны для этого. Если же говорить о зонах, в которых эстетические требования высоки, например, о фронтальной группе зубов, то нужно точно просчитать, в какую позицию и с каким наклоном установить имплантат. В этой ситуации даже угол наклона часто играет решающую роль. Если выход шахты будет приходиться, например, на вестибулярную поверхность, такой результат вряд ли будетудовлетворительным.

Помимо неизбежно возникающих проблем с эстетикой фронтального отдела, в данной ситуации возникает и неблагоприятная ангуляция - и если ее значение превышает 20°, то такое решение априори нельзя признать удачным.

Таким образом, использование шаб ло нов при выпол не нии им плантации не является чем-то «излишним», поскольку данным этапом работа не заканчивается - далее необходимо изготовить ортопедическую конструкцию, которая при правильном позиционировании имплантата также будет более успешной.

Сегод ня существуют компьютерные методы изготовления шаблонов, но если речь идет о незначительных хирургических операциях - обычно об установке двухтрех имплантатов - то, наверно, нет смысла применять такие дорогие и сложные технологии, посколь ку можно изготовить шаблон не более, чем за полчаса в самой обычной лаборатории. При этом, правда, есть одна «тонкость» - чтобы изготовить шаблон, нужно четко понимать конструкцию будущей работы, а это требует командного подхода.

Предварительное совещание проходит коллегиально с участием техника, ортопеда и хирурга. На этом этапе принимается решение, что именно мы хотим получить - будет то съемная, несъемная или условно-съемная конструкция, винтовая фиксация или, к примеру, индивидуально изготовленные абатменты с дальнейшей цементной фиксацией коронок. Все эти данные играют определяющую роль в обозначении места имплантата. И как раз для того, чтобы четко его обозначить, врач использует шаблон.

Выходит на первое место среди всех методов протезирования зубов, количество установленных имплантатов растет из года в год. Восстановление зубного ряда на искусственных зубных корнях действительно практично, функционально полностью заменяет настоящий зуб и служит пациенту, фактически, пожизненно. Также растут и требования к эстетике и функциональности установленных на имплантатах ортопедических конструкций. Определяющим фактором в этом является точность, с которой штифт был погружен в кость. С появлением 3D технологий компьютерного моделирования добиться такой точности позволяет применение хирургического шаблона при установке зубных имплантатов.

Что такое хирургический шаблон?

Хирургический шаблон – это, по сути, специальная капа-трафарет с отверстиями для имплантатов, созданная при помощи цифровых технологий. Она позволяет установить имплантаты в нужное, просчитанное компьютером место, под необходимым углом и на заданную глубину.

Зачем используется хирургический шаблон?

Хирургический шаблон позволяет стоматологу-хирургу крайне точно спозиционировать расположение имплантата при его установке, и полностью исключить ошибку, которая всегда может иметь место, если присутствует человеческий фактор.

Когда используется хирургический шаблон?

Использование хирургического шаблона полезно при имплантации всегда, т.к. гарантирует практически 100% успешное проведение операции, но оно становится просто необходимо в следующих случаях:

1. Сложные случаи имплантации, когда имплантаты нужно установить при полном отсутствии зубов у пациента или устанавливается не 1-2, а много имплантатов сразу.
2. Если у пациента имеется атрофия (убыль) кости, хирургический шаблон позволит установить имплантаты в то место, которое выдержит нагрузку, без дополнительного проведения костной пластики.
3. При протезировании по протоколам all-on-4 и all-on-6 – протезирование челюсти на 4-х или 6-ти имплантатах (может рассматриваться как частный случай предыдущего пункта).
4. Имплантация проводится в переднем отделе зубного ряда, где повышены требования к эстетике.
5. Устанавливаются имплантаты для несъемного или условно-съемного протезирования на балочных конструкциях.

Какие бывают хирургические шаблоны

Хирургические шаблоны всегда изготавливают индивидуально под конкретного пациента. Это может делать зуботехническая лаборатория или специальный аутсорсинговый центр, оснащенный высокоточным CAD|CAM оборудованием.

Существует несколько видов хирургических шаблонов, отличающиеся материалом, из которого они изготовлены и способом производства.

Виды хирургических шаблонов:

1. Акриловые, такие шаблоны похожи на съемный зубной протез с десневым базисом.
2. Прозрачные, изготовленные в вакуумформере.
3. Хирургические шаблоны, выполненные из полимерной пластмассы.
4. Самые современные, точные, но и самые дорогие хирургические шаблоны, которые создают цифровым моделированием по технологии CAD| CAM.

Каким должен быть хороший хирургический шаблон?

1. Жестким;
2. Иметь «тоннель» в отверстии, чтобы кроме положения, задавать угол наклона имплантата;
3. Плотно фиксироваться на соседних зубах или десне, используя анатомические особенности строения;
4. Хорошо стерилизоваться.

Преимущества использования хирургического шаблона для пациента

Использование хирургического шаблона при проведении имплантации исключают человеческий фактор и возможные ошибки, облегчают работу хирурга и в несколько раз повышают ее точность.

Для пациента применения шаблона тоже имеет целый ряд преимуществ:

1. Фактически компьютерная точность установки имплантата, поэтому прогноз операций, сделанных по шаблону, всегда более благоприятный.
2. Сама операция проходит значительно быстрее, потому что хирургу не нужно просчитывать на месте позиции, в которые требуется установить штифты.
3. Меньше травматичность операции, т.к. при использовании шаблона хирург не делает разрезов на десне, он просто прокалывает ее в месте, отмеченном на шаблоне.
4. Как следствие предыдущего пункта - заживление ран и восстановление пациента проходят легче и быстрее, нет боли и осложнений, в виде - отеков, воспаления, задетого нижнечелюстного нерва, перфорации гайморовой пазухи и пр.
5. Точно прогнозируемый результат всех манипуляций. Еще до проведения имплантации пациент может увидеть окончательный результат протезирования вместе в предполагаемыми ортопедическими конструкциями, ведь он уже смоделирован на компьютере.
6. Предварительное изготовление временных коронок согласно 3D модели позволяет установить их сразу после имплантации штифтов – пациент выходит из кабинета хирурга с зубами.
7. Точность в изготовлении постоянной ортопедической конструкции, которая будет устанавливаться на имплантаты.

Недостатки хирургического шаблона:

Минусов в использовании хирургического шаблона мало, можно указать на то, что:

1. Изготовление хирургического шаблона требует дополнительного времени - 2-3 дня.
2. От пациента потребуются дополнительные финансовые расходы на изготовление шаблона.

Как проводится изготовление хирургического шаблона в клинике «Полный Порядок»

Чтобы изготовить хирургический шаблон для пациента потребуется совместная командная работа стоматолога-ортопеда и стоматолога-хирурга.

1. Диагностика.

Для начала перед имплантацией пациенту необходимо пройти полную диагностику, что входит в нее можно подробно узнать из наших статей:

Основными этапами диагностики будут:

• Компьютерная томограмма (3D КТ), которая необходима для того, чтобы выбрать нужный вид имплантатов и точно определить их позицию.
• Снятие слепков челюстей пациента. Это необходимо даже если у пациента, вообще, нет зубов.

1. 3D – моделирование.

Далее слепки сканируют и, с учетом данных диагностики, создают 3D модель челюстей пациента. В специальной компьютерной программе моделируют весь сценарий предстоящей имплантации, рассчитывают места расположения и углы наклона будущих имплантатов, а также, моделируют будущую ортопедическую конструкцию. Уже на этом этапе пациент может увидеть ожидаемый результат процедуры.

1. Создание хирургического шаблона.

По созданной компьютерной модели приступают к созданию трафарета-шаблона с отверстиями для установки имплантатов и креплениями для точной его фиксации в полости рта пациента. Изготовление шаблона может быть выполнено лабораторными методами или при помощи CAD|CAM оборудования.

1. Использование.

Готовый шаблон хирург использует при имплантации, надежно закрепив во рту пациента – это гарантирует высочайшую точность проведения операции. Также, его можно использовать в качестве опоры для временных конструкций до конца протезирования.