Гистиоцитоз из клеток лангерганса историческая справка. Лечение гистиоцитозов из клеток Лангерганса (ГКЛ) - схемы химиотерапии

2209 0

Клиническая картина лангергансово-клеточного гистиоцитоза (ЛКГ) полиморфна и варьирует от генерализованного поражения различных систем организма до единичных и бессимптомных очагов поражения костей. У детей раннего возраста заболевание может начинаться с проявлений лихорадки, нарушения аппетита, сна, беспокойства.

Кости чаще вовлекаются в процесс у детей старшего возраста в виде единичных или множественных очагов костной деструкции. Наиболее часто поражаются кости черепа (рис. 10.3), тазовые, бедренные кости, позвонки, ребра, нижняя челюсть . Практически не отмечается патологии в костях кисти и стопы. Поражение костей может быть бессимптомно или сопровождаться болевым синдромом и припухлостью окружающих мягких тканей.

В зависимости от локализации патологического очага наблюдаются следующие симптомы: экзофтальм, "мастоидит", "рецидивирующий отит", снижение слуха, расшатывание зубов, "гипертрофический гингивит", патологические переломы, компрессия тел позвонков.

Рис. 10.3. Рентгенограмма черепа. Множественные очаги деструкции костей черепа при лангергансово-клеточном гистиоцитозе. Боковой (а) и прямой (б) снимки

Рентгенологическая картина характеризуется литическими очагами с четкими контурами, овальной или неправильной формы, отграниченными от других отделов кости зоной склероза. В фазе репарации через 4-6 мес появляется трабекуляризация и наблюдается уменьшение размеров дефекта. Для подтверждения характера поражения можно использовать радиоизотопное сканирование скелета и (по показаниям) компьютерную томографию, особенно при подозрении на вовлечение в процесс головного мозга, орбиты, пирамиды височной кости, сосцевидного отростка и позвонков.

Кожа, как правило, поражается у детей раннего возраста. У новорожденных эта патология известна как болезнь Хашимото-Притскера. Кожные изменения полиморфны, и больные длительно наблюдаются с диагнозами себорейного дерматита, экземы, пиодермии. Чаще всего сыпь отмечается на волосистой части головы, коже туловища. Типичная сыпь папулезная, белесовато- или красно-коричневого цвета, нередко кожные элементы покрыты корочкой или сопровождаются изъязвлением. Кожные изменения наиболее часто являются составной частью генерализованной формы заболевания и первыми симптомами ЛКГ (рис. 10.4).

Рис. 10.4. Больной с лангергансово-клеточным гистиоцитозом - себорейный дерматит, экзема; экзофтальм при поражении черепа, орбиты

Поражение слизистых оболочек полости рта проявляется стоматитом, гиперплазией десен.

Лимфатические узлы наиболее часто вовлекаются в процесс у подростков. Лимфаденопатия может быть изолированной (чаще шейные и паховые лимфатические узлы) или распространенной.

Легкие поражаются в любом возрасте, что проявляется в виде кашля, одышки. Часто больные имеют лишь общие симптомы - лихорадку, слабость, снижение массы тела. Ранние изменения на рентгенограммах показывают деформацию и усиление легочного рисунка, в последующем - микроузловые инфильтративные тени. Реакция со стороны внутригрудных лимфатических узлов наблюдается нечасто.

Отмечается увеличение печени. Гепатомегалия может быть следствием как специфического поражения, так и обструкции увеличенными лимфатическими узлами области vena porta. Специфическое поражение печени проявляется гипербилирубинемией, асцитом, нарушениями коагуляции крови, что является плохим прогностическим фактором.

Поражение селезенки также ухудшает прогноз заболевания; оно часто встречается у детей раннего возраста и нередко сопровождается симптомами гиперспленизма.

Изменения костного мозга характеризуются цитопенией периферической крови. Наличие клеток Лангерганса в пунктате костного мозга клинически проявляется лихорадкой, спленомегалией, поражением кожи, несахарным диабетом и тромбоцитопенией. Нарушения со стороны костного мозга подтверждаются пунктатом костного мозга и трепанобиопсией.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется симптомами мальабсорбции, тошнотой, энтеропатией. Чаще в процесс вовлекаются подвздошная кишка, а также желудок, толстая кишка.

Среди эндокринопатий наиболее часто встречаются симптомы несахарного диабета и низкорослость. Они являются следствием частичного или полного гипопитуитаризма, что обусловлено недостаточной трофической стимуляцией гипоталамо-гипофизарной области или ингибицией гипоталамических рилизинг-факторов. Галакторея, гипогонадизм и пангипопитуитаризм описываются намного реже. Поражение щитовидной железы при ЛКГ встречается редко; в литературе имеется описание лишь 11 случаев.

Мы наблюдали поражение щитовидной железы у 2 из 186 больных лангергансово-клеточным гистиоцитозом за период с 1976 по 1994 г. Одна больная - девочка 3 лет, другой пациент - мальчик 7 лет. Поражение щитовидной железы у них было изолированным в течение заболевания и сопровождалось ее увеличением до II-III степени. При ультразвуковом исследовании выявлена неоднородность структуры железы.

Сцинтиграфия с радиоактивным 131I выявила увеличение долей щитовидной железы и отсутствие накопления радиофармакологического препарата в пораженной доле. Радиоиммунологическое исследование гормонального профиля показало гипотиреоидизм. При цитологическом исследовании пунктата щитовидной железы выявлена пролиферация гистиоцитов, макрофагов с примесью эозинофилов.

При гистологическом исследовании с помощью гемитиреоидэктомии в ткани щитовидной железы выявлена диффузная пролиферация зрелых гистиоцитов. При электронно-микроскопическом исследовании в гистиоцитах обнаружены гранулы Бирбека, что подтвердило диагноз ЛКГ с поражением щитовидной железы у обоих детей. При полном клиническом обследовании каких-либо других локализаций поражения не было выявлено.

Больным в течение 6 мес была проведена химиотерапия винкристином, циклофосфаном и преднизолоном (схема СОР) и ежедневно назначался тироксин. В течении заболевания у больных наблюдается ремиссия (соответственно 126 и 56 мес).

Вовлечение центральной нервной системы проявляется в виде очаговых поражений коры полушарий большого мозга, диэнцефальных и мозжечковых нарушений. Для диагностики этих локализаций необходимо проводить компьютерную томографию в сочетании с эхоэнцефалографическими исследованиями.

Таким образом, окончательный диагноз ЛКГ формируется на основании морфологического исследования пораженной ткани с проведением электронно-микроскопического исследования при обнаружении в гистиоцитах гранул Бирбека, а при иммунологическом исследовании - экспрессии CD1а.

Важной является оценка поражения различных систем и органов с характеристикой их функциональной активности. Для прогноза заболевания большое значение имеет число вовлеченных в процесс органов и систем.

В связи с этим у больных лангергансово-клеточным гистиоцитозом выделяют две формы.

1. Локализованный ЛКГ, который включает:

локализованное поражение костей (наличие одного или нескольких очагов в пределах одной кости);
изолированное поражение кожи;
локализованное поражение лимфатических узлов (до 4 лимфоузлов одной группы).

2. Диссеминированный ЛКГ, в который входят:

группа А - полиочаговое поражение костей без изменения или с поражением прилежащих мягких тканей;
группа В - поражение мягких тканей без поражения или с поражением костей; вовлечение в процесс висцеральных органов без органной дисфункции;
группа С - наличие органной дисфункции по критериям М. Е. Lahey (1975); при этом дисфункция печени характеризуется одним или более из следующих признаков:

- общий белок ниже 55 г/л;
- альбумин ниже 25 мкмоль/л;
- отеки и/или асцит;
- билирубин свыше 20 мкмоль/л при отсутствии признаков гемолиза.

Дисфункция кроветворения проявляется наличием одного или более из следующих признаков:

Гемоглобин ниже 100 г/л при отсутствии дефицита железа;
- лейкоциты ниже 4,0 109/л;
- нейтрофилы ниже 1,5 109/л;
- тромбоциты ниже 100 109/л.

Дисфункция легких характеризуется наличием тахипноэ и/ или диспноэ, цианоза, кашля, пневмоторакса, плеврального экссудата (не являющегося результатом наслоившейся инфекции).

С учетом прогноза заболевания предложено деление его на стадии со следующими клиническими признаками лангергансово-клеточного гистиоцитоза.

I стадия - локализованное поражение в одной кости;
II стадия - распространенное поражение костной системы с наличием (или без него) симптомов "несахарного диабета", экзофтальма, гнойного отита;
III стадия - поражение лимфатических узлов с вовлечением в процесс селезенки, с поражением (или без него) костной системы;
IV стадия - диффузное или диссеминированное поражение различных органов и систем (кожи, легких, печени, костного мозга, кишечники и др.) с (или без него) совместным поражением лимфатических узлов, селезенки, костной системы.

В каждой стадии выделяются подстадии: "А" - отсутствие общих симптомов; "В" - наличие общих симптомов.

При этом более благоприятный прогноз наблюдается при поражении костной системы; он ухудшается при поражении лимфатических узлов, селезенки и особенно легких и других органов. Возраст больного обратно пропорционален тяжести прогноза больных ЛКГ. Больные с дисфункциями гемопоэза, печени и легких имеют только 50-70 % выживаемость в течение 5 лет.

Тактика лечения больных с ЛКГ зависит от форм заболевания - локализованная или генерализованная - диссеминированная.

Лечение

При локализованных очагах поражения костей возможно применение местно лучевой терапии с суммарной дозой на очаг 6-10 Гр.

При полиочаговом поражении костной системы необходимо проведение химиотерапии препаратами винбластином, циклофосфаном, преднизолоном. При генерализованных формах заболевания проводится системная, цикловая полихимиотерапия. С этой целью Международное гистиоцитарное общество с 1990 г. начало изучение лангергансово-клеточного гистиоцитоза у детей с генерализованными формами заболевания. Проводятся изучение и сравнение двух программ лечения ЛКГ - DAL-HX-83 и DAL-HX-90.

В протоколы программы DAL-HX-83 включены препараты вепезид (этопозид), винбластин и преднизолон в индукции ремиссии и поддерживающее лечение с назначением винбластина, преднизолона и вепезида 1 раз в 3 нед. Кроме того, в зависимости от тяжести прогноза и органных дисфункций (в схеме "С") показано применение метотрексата в дозе 500 мг/м2. Однако использование последнего в настоящее время пересматривается.

С 1990 г. предложена программа лечения ЛКГ, включающая повышенные дозы метилпреднизолона (30 мг/кг массы) в течение 3 сут в сочетании с винбластином; такие циклы (до 8) повторяются через 3 нед. Регрессия заболевания при этом начиналась через 6-12 нед приблизительно у 50 % больных. Однако необходимы дальнейшие наблюдения для сравнения этих двух программ лечения. Новые программы включают также использование а-интерферона и циклоспорина А, а также применение различных иммуномодуляторов.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко

Пациент В., 24 г., третий ребёнок в семье у здоровых родителей. Две старших сестры здоровы. Заядлый курильщик с 15-летнего возраста.

С 9 лет – полидипсия и полиурия после травмы головы, с тех пор принимает адиуретин.

В 14-летнем возрасте – сильные боли в нижней челюсти, дефект мягких тканей десны слева, вследствие чего оголились корни нижних зубов, за медицинской помощью не обращался.

В 17 лет – припухлость нижней челюсти слева, один зуб удалён, вскрыта киста, гистологического исследования не было. Края раны на слизистой разошлись. В течение ряда месяцев появилась подвижность соседних зубов, удалён ещё один зуб.

В 18 лет – пациент направлен в клинику хирургической стоматологии.

Состояние удовлетворительное ЧСС 78/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Конфигурация лица не изменена. Пальпируется незначительный инфильтрат в области нижней челюсти слева. Рот открывается свободно. Слизистая обычной окраски. В месте инфильтрата – полость с грануляциями. Зубы 33 и 34 подвижны III-IV степени. Прикус ортогнатический.

Рентгенологически деструкция тела нижней челюсти слева, много полостей различных размеров тела и ветви нижней челюсти слева, полное отсутствие альвеолярного отростка. Патологический перелом нижней челюсти.

Анализ крови. Гемоглобин 147 г/л, эр.4,17 млн./мкл, Л. 8,2 тыс./мкл, эо.5%, п.1%, с.59%, лимф.31%, мон.4%; СОЭ 7 мм/час.

Биохимические исследования. Белок сыворотки крови 78 г/л, глюкоза 4,2 ммоль/л, билирубин 7,4 мкмоль/л, мочевина 2,5 ммоль/л.

Предварительный диагноз. Остеобластокластома? Нагноившаяся амелобластома нижней челюсти слева (поликистозный вариант)?

Операция. Резекция тела, угла, частично ветви нижней челюсти слева с замещением образовавшегося костного дефекта титановым эксплантатом.

Рис.1. Ортопантомограмма после операции.

Данные морфологического исследования:

Два фрагмента челюсти 2х2,5х1 см с 4 зубами и дуга челюсти 7х3х2 см с корневым зубом, в центре кость отсутствует; прилежит лимфоузел 2х1,5х1 см, на разрезе серого цвета.

лимфоузел с картиной умеренно выраженной гиперплазии.
низкодифференцированная плазмоцитома с трансформацией в лимфоплазмоцитарную лимфому с некрозом и воспалением.

Пациент направлен на консультацию к гематологу.

Жалобы .

Одышка (ощущение нехватки воздуха без затруднения вдохи и выдоха) легкой степени. Жажда с количеством выпиваемой жидкости и выделяемой мочи 8-10 л/сутки. Боли в верхней челюсти, больше слева, усиливающиеся при жевании.

Данные физического исследования. При спокойном дыхании – резко ослабленный лёгочный шум, при глубоком – жёсткое дыхание. Ритм сердца регулярный, тоны не изменены. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. На рентгенограмме — диссеминация.

Рис.2. Рентгенограмма лёгких.

Рис3. КТ. Мелкие очаги различной плотности, буллы.

Клинический анализ крови без особенностей.

Биохимические исследования.

Белок сыворотки крови 72 г/л. Альбумины 56,95%, глобулины: α1-4,29%, α2-12,69%, b-12,74г/л, g,13,29%. IgG 11,2г/л, IgA 2,12г/л, IgM 1,16г/л; билирубин 16,6 мкмоль/л. АЛТ 15,6; АСТ 29,3; ЩФ 184,9 (до 120), Са1,93 ммоль/л, мочевина 3,4 ммоль/л.

Анализ утренней мочи нормальный. Суточный диурез 5,5 л. КФ 65 мл/мин, КР.94%. Относительная плотность мочи 1.002-1.014.

Исследование костного мозга грудины. Миелокариоциты 84 тыс./мкл. Мегакариоциты 56/мкл. Бласты 1,2%. Гранулоциты 67,2%. Эритрокариоциты 10,4%. Лимф. 19,2%. Мон.2%. Индекс созревания нейтрофилов 1,2.

Объяснение

Термин Гистиоцитозы используется при пролиферации клеток макрофагальной системы с накоплением их в тканях. Гистиоцитозы могут быть:

реактивные (ассоциированные с инфекцией: EBV,CMV, HSV, лейшмании, грибы; ассоциированные с опухолью),
вероятно опухолевые (гистиоцитоз из клеток Лангерганса),
истинные опухоли (злокачественный гистиоцитоз (гистиоцитарная саркома), саркома из клеток Лангерганса, саркома из дендритических клеток).

Были описаны:

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена (1891, 1915, 1920 гг.). Типичная триада:

Очаги деструкции в костях
Несахарное мочеизнурение
Экзофтальм

Болезнь Леттерера-Сиве (1924, 1933 гг.), симптомы:

Лихорадка
Увеличение лимфоузлов, селезенки, печени
Анемия
Кожные поражения
Возникает в возрасте до 2 лет
Имеет плохой прогноз

Эозинофильная гранулема (Таратынов Н.И., 1913 г., Fraser, 1935 г.):

Одиночные костные деструкции
Гистологическая картина: скопления гистиоцитов, примесь лимфоцитов, большое количество эозинофилов
Возможно спонтанное обратное развитие. Выздоровление при местной терапии

Lichtenstein (1953 г.) объединил болезни Хенда-Шюллера-Крисчена, Леттерера-Сиве и эозинофильную гранулёму в одну болезнь, назвав её Гистиоцитоз-Х. Современное название Гистиоцитоз из клеток Лангерганса.

Причина гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) неизвестна. Но несомненна роль курения в развитии легочного варианта болезни. Имеются данные о роли гена BRAF в развитии этой патологии.

Заболеваемость составляет у детей 3-5 на 1млн. населения в год, у взрослых — 1: 560 000.. Распространённость болезни 1-2 на 100 000 населения.

Клетки Лангерганса CD45+, S100+, CD1a+; CD14–, ФXIIIa–; в их цитоплазме при ЭМ находят гранулы Бирбека, которые напоминают застёжку-молнию.

Патогенез некоторых симптомов гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ).

Синтез и секреция цитокинов: ГМ-КСФ, ИФН-гамма, ИЛ-1, ИЛ-10, ПГЕ2 (основной пироген).

Следстие:

Ассимиляция и активация Т-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов, гранулоцитов.

Следствие:

Дополнительная локальная секреция цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ТФР-β, ФНО-α, CD40L, ПГЕ2, что вызывает активацию остеокластов и лихорадку.

Симптоматика гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ):

Очаги остеолиза в 80-100% случаев: поражаются кости мозгового черепа, челюсти, сосцевидный отросток, длинные и плоские кости.
Поражение легких (6%): диссеминация, пневмофиброз, очаговая инфильтрация, буллы, спонтанный пневмоторакс.
Изменения кожи (до 50% при наличии остеолиза): коричневые шелушащиеся папулы, иногда сливные, себоррейный дерматит с легкой инфильтрацией ± пурпура, инфильтраты с некрозом и свищами. Типичная локализация: волосистый покров головы, ладони, туловище.
Инфильтрация костного мозга (до 18%).
Поражение печени и селезенки (увеличение, инфильтрация)
Поражение ЦНС (5%): гипоталамо-гипофизарное (несахарный диабет), понтинное, очаговое опухолевое. Считается показательной МРТ.
Увеличение лимфоузлов у взрослых – редко.
Лихорадка.
Поражение слухового аппарата: наружный отит с выделениями, содержащими гистиоциты, средний отит с нарушением слуха, мастоидит.
Анемия ± другие цитопении

Подозрение на ГКЛ возникает, если есть:

опухолевые узлы в костях (Rö – очаги остеолиза)
расшатывание зубов
наружный и средний отит с выделениями, содержащими гистиоциты
мастоидит
лихорадка неясного генеза, часто ассоциированная с увеличением лимфоузлов, печени, селезенки, при исключении гемобластоза
диссеминированное поражение легких
непонятные легочные инфильтраты
дыхательная недостаточность без предшествующего длительного бронхита (Rö – сотовое легкое)
увеличение, лимфоузлов и (или) печени и (или) селезенки после исключения болезней печени и гемобластозов
несахарный диабет
экзофтальм при исключении эндокринной патологии, кроме несахарного диабета

Диагностика ГКЛ.

Уровни верификации. Критерии:

1.Вероятный.

Характерная картина морфологического субстрата при световой микроскопии.

2.Подтвержденный.

Дополнительно: позитивная окраска на АТФазу, S-100 белок, α-D-маннозидазу, специфическое связывание арахисового лектина (положительны минимум две реакции).

3.Заключительный.

Рис. Электронная микрофотография. Гранулы Бирбека.

Для определения стратегии лечения выделяют

Односистемное заболевание.

С одним очагом: очаг остеолиза, изолированное поражение кожи, один лимфоузел.
С несколькими очагами: несколько костей, несколько лимфоузлов.

Многосистемное заболевание.

Несколько органов: 1) без дисфункции 2) с дисфункцией.

Признаки дисфункции органов:

Костный мозг – цитопении.
Печень – отек, асцит, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия.
Легкие – одышка, кашель, цианоз, плеврит, пневмоторакс, сатурация О2 < 95%.

Лечение ГКЛ

Одиночные костные очаги – местное лечение: кюретаж, гамма-облучение, местное введение ГКС

Полиорганное поражение без дисфункции органов – Химиотерапия ± местное лечение

Полиорганное поражение с дисфункцией органов – Более активная химиотерапия

Прогноз

лучший – при раннем ответе на лечение
промежуточный – при наличии органной дисфункции
худший – в раннем детском возрасте (<2 лет)

В целом исход заболевания при современном лечении благоприятный. Факторы резкого ухудшения прогноза:

возраст < 3 лет
поражение > 8 костей, особенно при увеличении селезенки и геморрагическом синдроме, а также при генерализованном поражении многих тканей

У нашего пациента гематолог предположил Гистиоцитоз из клеток Лангерганса и попросил пересмотреть гистологические препараты удаленной ткани нижней челюсти. Результаты исследования:

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса с умеренной пролиферативной активностью и массивной эозинофилией.

В л/у картина синусового гистиоцитоза.

Клинический диагноз:

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса с поражением гипоталамуса/гипофиза (несахарный диабет), костей верхней и нижней челюстей, легких, дыхательная недостаточность I ст.

Пациент получил терапию по программе лечения ГКЛ. Основной курс – 6 недель.

Винбластин 6 мг/м2 еженедельно в 1-й день недели

Преднизолон – 40 мг/м2 – ежедневно в течение 4 недель с последующим снижением дозы в течение 2 недель до отмены.

Поддерживающая терапия

Винбластин 6 мг/м2 в/в однократно – в первый день 9, 12, 15, 18, 21, 24-й недель лечения

Преднизолон 40 мг/м2 внутрь – ежедневно с 1-го по 5-й день тех же недель

После окончания терапии находится под наблюдением без ухудшения самочувствия, кроме небольшого усиления одышки. Продолжает получать заместительную терапию минирином. Суточный диурез 2,5 – 3 л.

Александр Томилов.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — достаточно редкое заболевание. Чаще болеют дети: 3-4 случая на миллион. У взрослых заболеваемость не превышает 1: 560 000. Это заболевание имеет очень разнообразные симптомы. Самая его характерная особенность — это накопление в очагах поражения клеток Лангерганса. Причиной лангергансоклеточного гистиоцитоза считается нарушение работы иммунитета.

Что такое клетки Лангерганса?

Это особый тип клеток, относящийся к иммунной системе, родственных гистиоцитам. Клетки Лангерганса в норме доставляют антигены в лимфоидную ткань, обрабатывают их и участвуют в иммунном ответе организма. Говоря простыми словами, эти клетки помогают нам бороться болезнями. Однако аномальные клетки Лангерганса могут накапливаться в различных местах организма, вызывая поражение органов и тканей.

Какие органы поражают клетки Лангерганса:

Легкие,
Печень,
Костный мозг,
Селезенку,
Лимфоузлы,
Кожу.

Разновидности гистиоцитоза Лангерганса

По количеству пораженных органов и систем:

Моносистемный,
Полисистемный.

По количеству очагов поражения:

Одноочаговый,
Многоочаговый.

Из названий понятно, что может поражаться один орган или система и несколько. При этом, образуется один очаг поражения или более. Все вышеперечисленные формы могут протекать с нарушением жизненно важных функций пораженных органов или без них.

По активности заболевания и прогнозу детского гистиоцитоза:

Прогрессирующий,
Стабильный,
Регрессирующий.

Течение заболевания

Для данной болезни характерно волнообразное течение. Периодически развиваются рецидивы. Периоды активности заболевания могут продолжаться несколько месяцев. Известны случаи, когда заболевание бесследно проходило само по себе. В то же время последствиями может быть полиорганная недостаточность, когда несколько органов или систем организма не справляются со своими функциями. В наиболее тяжелых случаях возможен даже летальный исход.

Клинические проявления

Проявления гистиоцитоза зависят от того, какие органы оказались мишенью клеток Лангерганса. Чаще всего встречаются поражения костей, при этом больше всего страдают кости голеней, ребер, нижняя челюсть, позвонки и кости свода черепа.

Симптомы поражения костной системы:

Боли,
Припухлость в больном месте,
Выпадение зубов при поражении челюсти,
Отит при поражениях костей черепа.

В 30-40% случаев гистиоцитоза Лангерганса страдает кожа. Проявляется это различными видами дерматозов. Лимфатические узлы у детей поражаются в 20% случаев, у взрослых это бывает очень редко. Поражение легких, напротив, гораздо чаще бывает у взрослых. Наблюдается изолированный гистиоцитоз легких, долгое время протекающий бессимптомно. При развитии заболевания появляется кашель, одышка при нагрузке, далее происходят серьезные изменения в тканях легких.

Для детей при тяжелых формах заболевания характерны цитопения, увеличение печени и селезенки, высокая температура.

Возможные осложнения:

Эндокринные нарушения, самое частое — несахарный диабет,
Поражение зрительного или слухового нерва,
Фиброз легких,
Легочная недостаточность.

Лечение гистиоцитоза Лангерганса

Целью лечения лангергансоклеточного гистиоцитоза является предупреждение поражения органов и развития осложнений, которые могут стать необратимыми. Единая методика лечения не разработана, многое зависит от локализации и тяжести. Выжидательная тактика может быть оптимальной при регрессирующем течении болезни. Если болезненные процессы прогрессируют, то могут применяться глюкокортикостероиды, монохимиотерапия, в тяжелых случаях — полихимиотерапия, включающая цитостатики. Успех в лечении достигается в 80-85% случаев гистиоцитоза Лангерганса у детей и до 97% у взрослых.

Гистиоцитоз относится к группе редких заболеваний, которые характеризуются появлением патологических изменений в структуре и численности гистиоцитов, иммунных клеток крови. Болезни, относящиеся к этой группе недугов, достаточно опасны, т. к. их развитие приводит к серьёзным поражениям различных тканей. Хотя распространённость гистиоцитоза очень низкая (не более 5 диагнозов на миллион человек) этот недуг может поразить любого человека независимо т пола и возраста.

Механизм зарождения патологического процесса заключается в том, что аномальным изменениям подвергаются клетки Лангерганса, специализированные элементы эпидермиса, принимающие участие в формировании иммунного ответа. Развитие гистиоцитоза начинается с мутации гистиоцитов, стволовых клеток, предшественниц белых кровяных телец, выполняющих в организме защитную функцию.

Для патологического процесса характерны следующие особенности:

Гистиоциты, подвергнувшиеся мутации, начинают усиленно делиться и одновременно с этим теряют способность к самоуничтожению после прохождения полного жизненного цикла.
В поражённом органе происходит быстрое разрастанию соединительной ткани, что приводит к полному или частичному нарушению его функционирования и развитию серьёзных последствий.

Заболевания, связанные с аномальным делением гистоцитов (гистиоцитоз Лангерганса, болезнь Леттерера-Зиве, эозинофильная гранулема и др.) – это проявления одного патологического процесса, имеющие разные клинические проявления и жизненные прогнозы.

Как развивается гистиоцитоз у детей?

Диагноз гистиоцитоз маленьким пациентам первых лет жизни ставят чаще, чем взрослым.

У детей, онкология такого типа может проявляться в трёх формах:

лангергансоклеточной;
злокачественной;
синдромом вирус-ассоциированного гемофагоцитоза (неконтролируемое деление клеточных элементов начинается под воздействием определённых микроорганизмов, к которым чаще всего относят вирус герпеса).

Чаще всего у малышей гистиоцитоз становится ответом организма на инфекционное поражение вирусной микрофлорой, в результате которого ставшие атипичными клетки лангерганса захватывают созревшие эритроциты из кроветворных тканей костного мозга, печени, селезёнки. По статистическим данным гистиоцитоз у детей развивается преимущественно у мальчиков с частотой 1 клинический случай на миллион малышей.

Классификация патологического процесса

Для назначения адекватного курса терапии гистиоцитоз принято классифицировать на 3 формы, каждая из которых имеет свою тактику лечения.

Все 3 разновидности патологии отличаются по клиническому течению и жизненным прогнозам:

Болезнь Таратынова (эозинофильная гранулема) протекает с локальным разрушением костных структур, но другие органы не подвергаются разрушению.
Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена, липоидный гранулематоз, сопровождает несахарный диабет, и присутствуют поражения позвонков, бедренных костей и черепной коробки.
Болезнь Абта - Леттерера - Сиве, истинный ретикулогистиоцитоз, характеризуется появлением обширных поражений (шелушащихся папул, подвергающихся некрозу) кожных покровов и слизистых оболочек.

Несмотря на отличия в клинике, эти заболевания являются разновидностями гистиоцитоза, поэтому в клинической практике имеются подтверждения их взаимных переходов.

Помимо этого подразделения выделяют несколько типов этого заболевания в зависимости от места локализации и обширности поражений:

одноочаговое поражение костных структур;
многоочаговое повреждение скелета;
изолированные дефекты кожи.

С точки зрения количественного поражения существует классификация этой болезни на моно- и полисистемный типы с дисфункцией или без дисфункции систем и органов.

Причины возникновения патологического состояния

Предпосылки, провоцирующие гистиоцитоз, в настоящее время доподлинно неизвестны, но существует несколько теорий, объясняющих, почему клетки лангерганса начинают усиленно делиться.

Основные причины гистиоцитоза и негативные факторы, относящие людей в группу риска по развитию этого заболевания, по мнению большинства гематологов, заключаются в следующем:

Активное и пассивное курение. Основная масса взрослых пациентов с поражением легких относится к категории активных курильщиков, а у детей, которым поставлен этот страшный диагноз, один или оба родителя постоянно курят.
Генетическая предрасположенность. Частота возникновения заболевания намного выше в семьях, имевших в семейном анамнезе онкологические патологии крови.
Расовая принадлежность. Развитию гистиоцитоза подвергаются исключительно представители белой расы.
Врождённые патологии иммунной системы.

Существует и другая версия, по которой причины этой болезни кроются в ответе иммунной системы на определённый внешний раздражитель. Не исключается и роль вирусов, но вирусные причины данной патологии остаются в стадии изучения, т. к. проведённый учёными поиск патогенных микроорганизмов вирусной этиологии в клетке Лангерганса на данный момент оказался безуспешным.

Ранние симптомы гистиоцитоза

Клинические признаки гистиоцитоза разнообразны и имеют непосредственную зависимость от места локализации патологических очагов.

В патологический процесс могут вовлекаться следующие органы и системы, что и обуславливает симптомы заболевания:

Скелет. Поражение костей встречается очень часто, практически в 80% клинических случаев. Костные симптомы гистиоцитоза – боли в костях, наличие на них остеолитических очагов и частые переломы конечностей.
Кожа. Кожные симптомы такого поражения напоминают распространённый дерматит с местами локализации папулёзной сыпи в подмышечных впадинах, паховых складках, за ушами, на коже волосистой части головы.
Лимфатические узлы. Такие проявления гистиоцитоза встречаются в 15% клинических случаев и напоминают генерализованную либо локальную лимфаденопатию.
Наружное ухо. Гистиоцитоз в этом случае сопровождается длительным наружным отитом, не поддающимся антибактериальному лечению. Нередко пациентам бывает ошибочно диагностирован отомикоз.
Печень. Поражение крупнейшего секреторного органа на фоне гистиоцитоза наблюдается в 10% случаев. Его сопровождают желтуха, гепатомегалия, печёночноклеточная недостаточность. Итогом такой разновидности патолоии становятся несахарный диабет, портальная гипертензия или цирроз.

Также гистиоцитоз может протекать в сопровождении признаков патологий селезенки, лёгких или ЦНС, однако все эти проявления опасного заболевания появляются очень поздно, на последних этапах развития патологии, когда время для адекватного лечения бывает, упущено, и основную массу пациентов ждёт летальный исход. Исходя из клинической статистики практически у четверти пациентов на этапе зарождения заболевания симптомы в сопровождении которых развивается гистиоцитоз, полностью неспецифичны и в большинстве случаев не вызывают тревоги.

Стоит знать! Специалисты настоятельно рекомендуют обращать пристальное внимание взрослых и детей на появление у них длительного продуктивного кашля, частой одышки, не связанной с физическими усилиями, резкого похудения без изменений в рационе питания и постоянной необъяснимой усталости. Любой из этих признаков, мучающий человека длительное время и не поддающийся медикаментозному лечению, может свидетельствовать о поражении кроветворных органов гистиоцитозом. Стоит заметить, что у самых маленьких детей первые симптомы гистиоцитоза могут быть связаны с частыми мочеиспусканиями, рвотой, судорогами, задержками умственного развития и роста.

Диагностика лангергансоклеточного гистиоцитоза

Предположить наличие у пациента гистиоцитоза опытный специалист может уже на первичном осмотре, на основании опроса больного, осмотра его кожных покровов и пальпации брюшной полости и лимфатических узлов. Но для того, чтобы поставить полный и правильный диагноз, необходима специфическая диагностика гистиоцитоза, состоящая из лабораторных и инструментальных исследований.

Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, пациентам назначают следующие диагностические мероприятия:

Общий анализ и биохимия крови, позволяющие определить функциональное состояние костного мозга и печени.
Исследование мочи проводится для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз несахарный диабет.
Радиоизотопное сканирование позволяет получить полную информации о состоянии костей.
Рентгенография грудной клетки проводится для выявления поражений в легких.
КТ и МРТ снимки позволяют изучить состояние головного и спинного мозга.

В обязательном порядке для окончательного подтверждения или опровержения диагноза проводится гистологическая диагностика, взятие биопсии – кусочка тканевых срезов с подозрительных участков для дальнейшего изучения под микроскопом. Только после получения всех результатов диагностики больному человеку может быть назначено лечение гистиоцитоза.

Терапевтические мероприятия, помогающие устранить патологическое состояние

Лечение гистиоцитоза не имеет общей схемы. Все терапевтические мероприятия назначаются для каждого больного в индивидуальном порядке, в зависимости от формы поражений и его общего состояния. Лечебный курс, направленный на купирование тяжёлых симптомов многоликой болезни и предотвращение её дальнейшего прогрессирования, проводят в стационарных условиях.

Гистиоцитоз обычно лечат с помощью следующих терапевтических методик:

Кортикостероиды () в сочетании с цитостатиками ( , ).
Симптоматические противовоспалительные и противозудные препараты, приостанавливающие развитие аллергии ( , Целестон).
Минерально-витаминные комплексы для укрепления опорно-двигательного аппарата (Кальцемин, Остеогенон).
Лекарства антигистаминной и сульфаниламидной групп, помогающие при фотосенсибилизации.
Для устранения костных поражений, которые спровоцировал Гистиоцитоз, проводят оперативное вмешательство для удаления пораженного участка кости или курсы лучевой терапии.

Стоит знать! Ухудшить ответ патологии на лечение может курение, поэтому специалисты настоятельно рекомендуют исключить его на весь курс терапии. Идеальным же вариантом будет полный отказ от курения.

Осложнения патологии крови

Течение гистиоцитоза активно прогрессирующее, поэтому заболевание слабо поддается лечению, приводя большинство пациентов к сокращению жизни или инвалидности из-за развития серьёзных осложнений.

В клинической практике чаще всего встречаются такие опасные последствия этого заболевания, как:

острая дыхательная недостаточность, вызывающая дефицит в организме кислорода и связанные с кислородным голоданием нарушения деятельности мозга;
эмфизема легких, спровоцированная задержкой в альвеолах воздуха, приводящая к повышению воздушности легочных тканей;
спонтанный пневмоторакс, чаще всего заканчивающийся летальным исходом.

Важно! Мучительные проявления, сопровождающие эти осложнения, и ранний летальный исход, провоцируемый их развитием, можно избежать при внимательном отношении к своему здоровью, и обязательном обращении к специалисту при появлении тревожных признаков.

Жизненный прогноз

Гистиоцитоз – многоликое заболевание, поэтому и прогноз при ней неоднозначен. Так, при патологиях Таратынова или Хенда - Шюллера - Крисчена он более благоприятен, чем при патологическом состоянии Абта - Леттерера - Сиве.

Гарантию полного излечения дают наличие у пациента трёх обязательных характеристик:

гистиоцитоз выявлен своевременно, и курс терапии был начат сразу после постановки диагноза;
возрастная категория пациента старше двух лет;
развивающийся патологический процесс ограничен костными структурами, лимфоузлами и кожными покровами.

В этом случае результатом проведённого лечения становится полное выздоровление пациента. При наличии мультиорганных повреждений с вовлечением в процесс селезенки, печени, кроветворной системы, легких, особенно в первые годы жизни, прогноз становится неблагоприятным, т. к. летальный исход при гистиоцитозе обуславливается развитием сердечной или дыхательной недостаточности. При остром течении болезни смерть пациента может наступить в течение нескольких месяцев.

Профилактика гистиоцитоза

Профилактических мероприятий, предупреждающих гистиоцитоз, в современной гематологии не существуют. Единственное, что советуют гематологи пациентам, относящимся к группе риска, это прохождение регулярных скрининговых исследований, позволяющих своевременно выявить и начать лечение заболевания. Также специалисты настоятельно рекомендуют полный отказ от курения – одной из основных причин, способных спровоцировать патологический процесс мутации гистоцитов.

Информативное видео

Випадок ¡з практики / Case Report

УДК 616.15-006-053.2/6

КАЛАДЗЕ H.H., ЮРЬЕВА A.B., ГАФАРОВА Л.Д., ФИЛИМОНЕНКОВА В.А.1, ШИПУНОВА Т.И.2, ПИСАРЕНКО A.C.2 ГУ «Крымский государственный университет имени С.И. Георгиевского» 1Крымское республиканское учреждение «Детская клиническая больница» 2Городская детская клиническая больница № 3, г. Симферополь

ГИСТИОЦИТОЗ ИЗ КЛЕТОК ЛАНГЕРГАНСА: СЛУЧАЙ У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА

Резюме. Приведен клинический случай гистиоцитоза из клеток Лангерганса у ребенка 3 лет. Отмечены трудности ранней диагностики данного заболевания. Привлечено внимание педиатров и семейных врачей к совокупности ранних специфических и неспецифических симптомов гистиоцитоза. Ключевые слова: гистиоцитоз из клеток Лангерганса, диагностика, ребенок.

Гистиоцитозы представляют собой группу заболеваний, разнообразных по клиническим проявлениям и прогнозу, которые объединяет пролифера-тивный процесс в моноцитарно-макрофагальной системе с накоплением в очагах поражения патологических гистиоцитов и формированием специфических гранулем. Современная классификация ги-стиоцитозов включает три нозологические формы: гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ), злокачественный гистиоцитоз и вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром .

ГКЛ - довольно редкое заболевание, ежегодная частота возникновения которого составляет от 0,5 до 2 случаев на 100 тыс. детского населения. Преимущественно болеют дети до 15 лет, чаще мальчики, чем девочки. Средний возраст на момент диагностики составляет около 3 лет. Этиология и патогенез ГКЛ до конца не известны. Вероятна иммунопатологическая и опухолевая природа заболевания. В пользу иммунопатологической природы ГКЛ свидетельствуют высокая частота спонтанных ремиссий, низкая летальность (у детей - 15 %, у взрослых - 3 %) и отсутствие хромосомных аномалий в клетках из очагов поражения. В пользу опухолевой природы - клональ-ный характер пролиферации клеток Лангерганса в очагах поражения .

Клинические проявления ГКЛ крайне разнообразны, что представляет главную трудность в постановке данного диагноза. Кожные проявления заболевания характеризуются полиморфизмом. Сыпь может иметь как ограниченную локализацию, так и генерализованный характер. Морфологические

элементы сыпи представлены чаще всего папулами красно-коричневого цвета, с геморрагическим компонентом. Могут быть корочки и изъязвления. Ксантомы могут быть единичными или впоследствии сливаются, давая основания для постановки диагноза «ксантоматоз». На волосистой части головы - проявления себорейной экземы. Поражение ушей проявляется отитом с гнойным отделяемым и мацерацией кожи. Возможно сочетание поражения височной кости и уха (мастоидит). Поражение костной системы - самое частое проявление ГКЛ. Иногда при бессимптомном течении заболевания костный очаг обнаруживают случайно. Дефекты в костной ткани имеют овальную или неправильную форму, отграничены от здоровых участков слабо-выраженной зоной склероза. Встречаются единичные или множественные очаги деструкции в костях черепа, тазовых костях, лопатках, реже - в бедренных костях, позвонках, ребрах, нижней челюсти. Не описано поражение костей кисти и стопы. Поражение легких является частью генерализованного процесса у детей и прогностически неблагоприятным симптомом. У взрослых же, напротив, в 50-60 % случаев встречается изолированное по-

Юрьева Алла Викторовна Е-mail: Alla [email protected]

ражение легких, которое, несмотря на диффузный характер, может не проявляться клинически . Спленомегалия встречается в 20-30 % случаев, чаще у детей раннего возраста. Гепатомегалия может быть при генерализованных формах ГКЛ, протекает с преимущественным нарушением белково-син-тетической функции или с преимущественными холестатическими нарушениями и является неблагоприятным фактором в плане формирования цирроза и печеночной недостаточности. Одним из характерных симптомов при поздней диагностике ГКЛ является несахарный диабет как следствие первичного вовлечения гипофиза или результат вторичного вовлечения гипоталамуса при поражении орбиты, мастоидального отростка либо основной кости . Вовлечение в процесс костного мозга проявляется анемией, тромбоцитопенией или панци-топенией. У пациентов с полиорганным поражением при ГКЛ вовлечение так называемых органов риска, к которым относят костный мозг, селезенку и печень, чаще всего ассоциировано с плохим ответом на стандартную терапию и неблагоприятным прогнозом .

Верификация диагноза проводится при помощи биопсии пораженных очагов. Морфологическим субстратом является патологическая клетка Лангер-ганса, которая фенотипически сходна с нормальной клеткой Лангерганса, но имеет иммуногисто-химические (ИГХ) отличия. Клетка напоминает моноцитарный элемент диаметром 12-25 мкм, содержит центрально расположенное или слегка эксцентрическое ядро, умеренное количество гомогенной цитоплазмы. Ядро может быть складчатым или с зазубренными краями, с 1-3 базофильными ядрышками. В клетках может быть скопление липи-дов («ксантомная клетка», «пенная клетка»). Кроме того, определяется скопление лимфоцитов, эозино-филов, фагоцитирующих гистиоцитов, нейтрофи-лов. При ультраструктурном - определяют гранулы Бирбека, напоминающие теннисную ракетку. При иммуногистохимическом исследовании выявляют СД1а (ОКТ6) антиген на поверхности гистиоцитов. Специфических критериев, позволяющих поставить диагноз ГКЛ по данным ультразвукового исследования, рентгенографии, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии, не существует. Данные методы лишь определяют распространенность и локализацию процесса.

Тактика лечения больных с ГКЛ зависит от распространенности поражения. При единичном очаге возможна выжидательная тактика, применение глюкокортикостероидов, локальное облучение или хирургическое удаление пораженного участка. При многоочаговых поражениях кожи, кроме использования глюкокортикостероидов, - ультрафиолетовое облучение с применением фотосенсибилизаторов (РЦУА-терапия), а также химиотерапия. При плохом прогнозе возможна трансплантация костного мозга, но при ГКЛ она используется в очень редких случаях. В случае развития несахарного диабета

проводится терапия десмопрессином, при задержке роста - терапия гормоном роста.

Представленный нами клинический случай ги-стиоцитоза из клеток Лангерганса является примером поздней диагностики (при развившихся осложнениях) и сложного диагностического поиска при постановке данного диагноза.

Мальчик Г., 3 года 2 мес., поступил в эндокринологическое отделение ДГКБ № 3 города Симферополя по направлению детского эндокринолога с жалобами на потерю массы тела, частые мочеиспускания, особенно в ночное время (4-5 раз за ночь), жажду (более 3 литров жидкости в сутки), склонность к запорам, периодическое «покашливание», нарушение носового дыхания. Предварительный диагноз при поступлении: несахарный диабет.

Из анамнеза известно: родился от 1-й беременности, 1-х родов, в срок, перенес внутриутробную гипоксию. Масса тела при рождении - 2980 г, рост - 50 см. Раннее развитие по возрасту. До 1 года наблюдался неврологом по поводу гидроцефалии, получал курсы дегидратационной терапии. В течение последнего года лечился у дерматолога по поводу себорейного дерматита, в 2 года 8 мес. ребенок перенес обструктивный бронхит; в 3 года - острую респираторную вирусную инфекцию; в 3 года 1 мес. была проведена ревакцинация «АКДС + полиомиелит». Самочувствие ребенка ухудшалось в течение последнего месяца, когда появились указанные жалобы. При первом обращении к участковому врачу в этот же день ребенок осмотрен эндокринологом; в общем анализе мочи (ОАМ) (cito!) - удельный вес 1001; направлен в специализированный стационар для уточнения диагноза и подбора терапии.

Объективно на момент поступления состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен, тени под глазами, губы сухие. Дыхание через нос затруднено. На всей волосистой части головы - мокнутие, корочки, следы расчесов. Голова гидроцефальной конфигурации. Асимметрия глазных щелей - птоз век. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Пониженного питания - индекс массы тела 13,8 кг/м2 (ниже -2 tí). Рост - 97 см, вес - 13 кг. Живот увеличен в объеме, доступен пальпации. Печень +2,5 см, селезенка не пальпируется. Сердечно-сосудистая система - без особенностей. Над легкими дыхание жесткое, хрипов нет; при перкуссии - легочный звук. В течение месяца наблюдается полиурия, никтурия, ночной энурез. Стул 1 раз в 2-3 дня, оформленный.

При обследовании: общий анализ крови (ОАК) без патологии, в ОАМ - низкий удельный вес (1005), в анализе мочи по Зимницкому: диурез 3200 мл, преобладание ночного диуреза над дневным, гипоизостенурия (1001-1005), повышение уровня p-липопротеидов в биохимическом анализе крови. Ребенок консультирован дерматологом (диагноз: гнейс), аллергологом (диагноз: себорейный дерматит с экзематизацией), лор-врачом (диагноз:

аллергический ринит, серные пробки), хирургом -ортопедом (патологии не выявлено).

На рентгенограмме черепа в боковой проекции (рис. 1): над передней и средней черепными ямками тень средней интенсивности, булавовидной формы; турецкое седло округлой формы, с четкими контурами, размер 8 х 7 мм. На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.

Рисунок 1. Рентгенография черепа в боковой проекции ребенка Г., 3 года 2 мес.

Данные рентгенографии черепа послужили поводом для проведения КТ головного мозга (рис. 2): справа в большом крыле основной кости кпереди от овального отверстия выявлен дефект размерами 17 х 25 мм. Слева в верхней стенке орбиты - дефект размерами 16 х 20 мм. На этом же уровне в чешуе лобной кости - дефект 5 х 6 мм. Края костных дефектов волнистые, четкие. В области дефектов - содержимое мягкотканной плотности. Очаговых изменений головного мозга не выявлено. КТ-признаков микроаденомы гипофиза не обнаружено.

Таким образом, учитывая наличие у ребенка симптомов несахарного диабета, кожных проявлений (себорейный дерматит с экзематизацией), поражений слизистой носа (клиника ринита), наружного слухового прохода (серные пробки), верхних дыхательных путей (редкий кашель), неврологических симптомов (птоз, расширение ликворных пространств), специфической картины поражения костей черепа на рентгенограмме черепа и КТ головного мозга, диагностированы гистиоцитоз из клеток Лангерганса; несахарный диабет, центральная форма, средней степени тяжести.

С момента уточнения диагноза ребенок Г. получал в качестве заместительной терапии уропрес по 1 капс. (5 мкг) утром и вечером, под контролем

Ж" N W 1 t 1 Ш" Л в * * » .V" Л-" i * t *

R tf*4 ур * Л * Г " * jM

щк jy ^ J fiUijfeii^ k

Р-1 I 11 ^ i ".Jd ■ Г; * ^y

Рисунок2. Компьютерная томография головного мозга ребенка Г., 3 года 2 мес.

диуреза. На фоне приема препарата в течение суток диурез восстановился (выпито 1250 мл, выделено 1380 мл).

На 4-й день ребенок консультирован онкогема-тологом Крымского республиканского учреждения «Детская клиническая больница» (КРУ «ДКБ») и на следующий день госпитализирован в онкогемато-логическое отделение КРУ «ДКБ» для дальнейшего обследования и лечения.

Данные дополнительных методов обследования, полученные в КРУ «ДКБ»: при спиральной компьютерной томографии (СКТ) головного мозга, грудной, брюшной полости с в/в контрастированием выявлены дефекты в костях черепа, мягкотканный компонент в брыжейке тонкой кишки. Очаговых изменений головного мозга не обнаружено. Данные миелограммы (заключение референс-лаборатории «ОХМАТДЕТ»): препараты нормоцеллюлярны с сохранением основных костномозговых индексов в пределах нормы. Выявлены единичные макрофаги с признаками гемофагоцитоза. Убедительных данных в пользу вовлечения костного мозга в опухолевый процесс нет. Проведена биопсия кожи головы, шейного лимфоузла, трепанобиопсия передних подвздошных остей, ИГХ исследование биоптатов в лаборатории Л.М. Захарцевой. Заключение: морфологическая картина и результаты иммуногисто-химического исследования в пользу гистиоцитоза из клеток Лангерганса с поражением костей, кожи, лимфоузла. При остеосцинтиграфии: очагов патологического накопления радиофармпрепарата в скелете не выявлено. Реносцинтиграфия: фильтра-ционно-выделительная функция почек сохранена, косвенные признаки правостороннего вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса. К моменту начала инициального курса терапии в ОАК отмечалось снижение уровня гемоглобина, тромбоцитоз, в биохимических анализах крови в динамике признаков вовлечения в патологической процесс печени и нарушений электролитного обмена за период наблюдения не выявлено. Осмотрен эндокринологом (диагноз: синдром несахарного диабета, продолжить заместительную терапию), неврологом (органической патологии центральной нервной системы не обнаружено).

На основании анамнеза, клинической картины, вышеизложенных данных заболевания ребенку выставлен заключительный диагноз: гистиоцитоз из клеток Лангерганса с поражением костной системы, кожи, лимфоузлов, брыжейки; несахарный диабет, центральная форма, средней степени тяжести.

После уточнения диагноза проводилась терапия по протоколу LCH-III, инициальный курс: вин-бластин - 6 мг/м2 в/в струйно, № 6, 1 раз в 7 дней; преднизолон - 40 мг/м2/сут, 4 недели с отменой за 2 недели. Стандартная сопроводительная терапия, профилактика осложнений - бисептол, флукона-зол; при развитии инфекционных осложнений - амоксиклав, сульперазон. Проводилась терапия препаратами железа (актиферрин, мальтофер),

симптоматическая терапия (креон, ацетилцистеин, препараты калия, кальция). Плановая заместительная терапия десмопрессином - уропрес по 1 капс. (5 мкг) 3 раза в сутки.

При оценке ответа на терапию отмечена положительная динамика. ИГХ-исследование: в препаратах трепанобиопсии тазовых костей данных о гистиоцитозе из клеток Лангерганса нет. Данные миелограммы в лаборатории «ОХМАТДЕТ»: в костном мозге повышенного содержания гистиоцитов не выявлено. СКТ: положительная динамика в виде отсутствия свежих костных дефектов, а также отсутствие накопления контраста в прежних дефектах костей черепа.

По данным международных исследований, общая выживаемость пациентов из группы высокого риска (мультисистемное поражение с вовлечением органов риска, к которым относят печень, селезенку, костный мозг и легкие) не превышает 70 %. У пациентов с мультисистемным поражением без вовлечения органов риска (как в нашем клиническом случае) отмечена высокая частота развития рецидивов заболевания - в 58 % случаев. Поздняя диагностика и, как следствие, позднее начало терапии (как у представленного пациента) и недостаточно интенсивные режимы терапии повышают риск развития осложнений (в частности, несахарного диабета, задержки роста, ортопедических проблем).

Таким образом, на сегодняшний день для врачей первого контакта с больным (педиатры и врачи общей практики) актуальной является проблема своевременной диагностики гистиоцитоза, определяющей тяжесть осложнений и прогноз заболевания.

Врач первого контакта с больным (врач общей практики, педиатр) должен заподозрить ГКЛ при наличии следующих симптомов:

На рентгенографии - очаги остеолиза (кроме костей кисти и стопы);

Длительно текущий отит, мастоидит, не поддающийся обычной консервативной терапии;

Себорейный дерматит на волосистой части головы, ксантоматоз;

Лихорадка неясного генеза, часто ассоциированная с увеличением лимфоузлов, печени, селезенки, при исключении гемобластоза;

Увеличение лимфоузлов, и/или печени, и/или селезенки после исключения болезней печени и ге-мобластозов;

Диссеминированное поражение легких, дыхательная недостаточность без предшествующего длительного бронхита (на рентгенографии - сотовое легкое);

Несахарный диабет;

Экзофтальм при исключении эндокринной патологии, кроме несахарного диабета.

Врачу-клиницисту при обследовании пациентов с сочетанием вышеизложенных симптомов и подозрении на гистиоцитоз следует проводить современную морфологическую верификацию диагноза,

своевременную и интенсивную терапию, что позволяет достичь стойкой ремиссии, снизить риск рецидивов, улучшить прогноз заболевания, в том числе добиться полного выздоровления.

Список литературы

1. Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. Дермато-онкология. - М.: Медицина для всех, 2005. - С. 628.

2. Детская онкология: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2002. - 351 с.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндокринология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 432 с.

4. Интерстициальные болезни легких: Практическое руководство / Под ред. Н.А. Мухина - М.: Литтерра, 2007. - 432 с.

5. Ланцковский Ф. Детская гематология и онкология. - М.: Изд-во «Лори», 2005. - 766 с.

6. Махонова Л.А. Гистиоцит арные заболевания у детей / Л.А. Махонова, Л.А. Дурнов. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 103 с.

Получено 17.07.14 ■

Каладзе М.М., Юр"ева A.B., Гафарова A.A., Фшмоненкова B.A.Шипунова T.I.2, Писаренко A.C.2 АУ «Кримський державний унверситет iменi C.I. Георпевського»

1Кримська республканська установа «Аитяча клiнiчна лкарня»

2Мюька дитяча клЫчна лкарня № 3, м. Омферополь

ПСТЮЦИТОЗ I3 KAiTMH ЛАНГЕРГАНСА: ВИПАДОК У ДИТИНИ РАННЬОГО вку

Резюме. Наведено клшчний випадок пстюцитозу i3 клиин Лангерганса у дитини 3 рокгв. Вщзначеш трудно-щi ранньо1 дiагностики цього захворювання. Привернуто увагу педiатрiв та шмейних лiкарiв до сукупносл раншх специфiчних i неспецифiчних симптсмв пстюцитозу.

Kro40Bi слова: пстюцитоз i3 клггин Лангерганса, дiа-гностика, дитина.

Kaladze N.N., Yurieva A.V., Gafarova L.D., Flllmonenkova V.A.1, Shipunova T.I.2, Pisarenko A.S.2 State Institution «Crimean State Medical University named after S.I. Georgiievskyi»

1Crimean Republican Institution «Children"s Clinical Hospital»

2City Children"s Clinical Hospital № 3, Simferopol, Republic of Crimea

LANGERHANS CELLS HISTIOCYTOSIS: A CASE IN A YOUNG CHILD

Summary. A clinical case of Langerhans cells histiocytosis in 3-year-old child is described. There were difficulties in the early diagnosis of this disease. Attention of pediatricians and family physicians has been brought to the sum of early specific and nonspecific symptoms of histiocytosis.

Key words: Langerhans cells histiocytosis, diagnosis, child.