पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के रूसी संघ के विशेषज्ञों की सहमति। घुटने के पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के फार्माकोथेरेपी के लिए अद्यतन ईएससीओ (2016) दिशानिर्देश: वैज्ञानिक साक्ष्य से वास्तविक नैदानिक ​​अभ्यास में परिणाम तक

ऑस्टियोआर्थराइटिस (OA) गठिया का सबसे आम रूप है और विकलांगता का एक प्रमुख कारण है। OA का सबसे आम स्थानीयकरण घुटने के जोड़ हैं, जिसमें दर्द की उच्च घटना होती है, इसलिए OA का यह रूप रोग के उपचार के लिए सिफारिशों को विकसित करने के लिए एक अच्छा मॉडल है। दरअसल, पिछले 10 वर्षों में, कई सिफारिशें प्रस्तावित की गई हैं, जिनमें अंतर्राष्ट्रीय भी शामिल हैं, जो विभिन्न देशों में विभिन्न विशिष्टताओं के डॉक्टरों के समाजों द्वारा बनाई गई हैं। ओए, या ऑस्टियोआर्थराइटिस, को वर्तमान में एक बीमारी के रूप में नहीं माना जाता है, बल्कि एक सिंड्रोम के रूप में माना जाता है जो रोग के विभिन्न फेनोटाइपिक उपप्रकारों को जोड़ता है, उदाहरण के लिए, चयापचय, आयु से संबंधित, अनुवांशिक, दर्दनाक इत्यादि। और हालांकि ऐसी स्थितियों के कारण विविध हैं, सभी मामलों में रोग का विकास सेलुलर तनाव और बाह्य मैट्रिक्स के क्षरण के कारण होता है, जो मैक्रो- या माइक्रोडैमेज के दौरान होता है, और एक ही समय में असामान्य अनुकूली मरम्मत प्रतिक्रियाएं सक्रिय होती हैं, जिसमें प्रो-भड़काऊ मार्ग शामिल हैं। प्रतिरक्षा प्रणाली, हड्डी रीमॉडेलिंग और ऑस्टियोफाइट्स का निर्माण।

ओए के उपचार के लिए बड़ी संख्या में सिफारिशों के बावजूद, रोगी प्रबंधन अभी भी एक जटिल मुद्दा है, क्योंकि सिफारिशों में अक्सर परस्पर विरोधी डेटा होते हैं। इसके लिए एक संभावित स्पष्टीकरण ओए के रूपों की विविधता में निहित है, इसलिए, सभी मेटा-विश्लेषणों और समीक्षाओं में, जिसके आधार पर ओए के उपचार के लिए सिफारिशें बनाई जाती हैं, अध्ययन में शामिल रोगियों की आबादी की एक उच्च विविधता कहा गया है, जो अपने आप में OA (1) के उपचार के लिए कुछ दवाओं की प्रभावशीलता को प्रभावित कर सकता है।

2014 में ऑस्टियोआर्थराइटिस के अध्ययन के लिए इंटरनेशनल सोसाइटी (द ऑस्टियोआर्थराइटिस रिसर्च सोसाइटी इंटरनेशनल, OARSI) की नवीनतम सिफारिशों में, घाव के स्थानीयकरण और कॉमरेडिटी की उपस्थिति को ध्यान में रखते हुए, OA के कुछ रूपों को अलग करने का प्रयास किया गया था ( अंजीर। 2), और इस विभाजन के आधार पर, उपचार के लिए एक विभेदित दृष्टिकोण प्रस्तावित किया गया था (अंजीर। 3)। हालांकि, ये सिफारिशें अनसुलझे कई सवालों को छोड़ देती हैं, उदाहरण के लिए, एक सामान्यीकृत प्रक्रिया और कॉमरेडिटी के मामले में, हार्मोन के इंट्रा-आर्टिकुलर (i / s) प्रशासन की सिफारिश की जाती है: किन जोड़ों में - यह स्पष्ट नहीं है, क्योंकि प्रक्रिया है सामान्यीकृत, और यदि रोगी को सहवर्ती टाइप 2 मधुमेह है? या हृदय प्रणाली से जटिलताओं के लिए चयनात्मक गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (एनएसएआईडी) की नियुक्ति, आदि। रोगसूचक विलंबित-अभिनय दवाओं के समूह से चिकित्सीय एजेंटों के लिए, सिफारिशें और भी अस्पष्ट हैं। ग्लूकोसामाइन और चोंड्रोइटिन सल्फेट को संयुक्त स्थान के संकुचन को धीमा करने के लिए अनुशंसित नहीं किया जाता है, हालांकि डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो-नियंत्रित दीर्घकालिक अध्ययन हैं जिन्होंने उनके संभावित संरचनात्मक-संशोधन प्रभाव को दिखाया है। इन दवाओं के रोगसूचक प्रभाव को अनिश्चित के रूप में मूल्यांकन किया जाता है, हालांकि चोंड्रोइटिन सल्फेट के लिए एनाल्जेसिक प्रभाव का आकार 0.13 से 0.75 तक है, ग्लूकोसामाइन के लिए - 0.17 से 0.45 तक। इस समूह की अन्य दवाओं के लिए, सिफारिशें भी अस्पष्ट हैं।

जुलाई 2014 में, घुटने के जोड़ों के ओए वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए एक एल्गोरिदम अभ्यास के लिए प्रस्तावित किया गया था, जो लगातार ओए के उपचार के बुनियादी सिद्धांतों को दर्शाता है, जो विभिन्न देशों के चिकित्सकों और वैज्ञानिकों की एक समिति द्वारा बनाई गई है, यूरोपीय सोसायटी फॉर क्लिनिकल और ऑस्टियोपोरोसिस और ऑस्टियोआर्थराइटिस के आर्थिक पहलू (ऑस्टियोपोरोसिस और ऑस्टियोआर्थराइटिस, ESCEO के नैदानिक ​​और आर्थिक पहलुओं के लिए यूरोपीय सोसायटी), और न केवल प्रभावशीलता, बल्कि चिकित्सीय उपायों की सुरक्षा को भी ध्यान में रखते हुए।

सभी मौजूदा दिशानिर्देशों की तरह, OA के लिए गैर-औषधीय और औषधीय उपचारों के संयोजन की आवश्यकता पर बल दिया गया है। गैर-दवा विधियों में आवश्यक रूप से शैक्षिक कार्यक्रम शामिल होने चाहिए जो रोगी को रोग की प्रकृति और उपचार के विभिन्न तरीकों के बारे में ज्ञान प्रदान करते हैं। इन कार्यक्रमों में जीवनशैली में बदलाव के बारे में जानकारी होनी चाहिए: अतिरिक्त वजन कम करना, जोड़ों पर तनाव से बचाव या राहत के तरीके। वास्तव में, रोगी को ऐसी सिफारिशों का पालन करने के लिए राजी करना बेहद मुश्किल है, लेकिन यह स्पष्ट किया जाना चाहिए कि इस तरह के उपायों से कम से कम दर्द में वृद्धि नहीं होगी या बीमारी की प्रगति खराब नहीं होगी। यह ज्ञात है कि अधिक वजन के साथ एक छोटा (5% तक) वजन घटाने से जोड़ों के कार्य में काफी हद तक सुधार होता है, लेकिन दर्द की गंभीरता कम नहीं होती है। नवीनतम गुणात्मक अध्ययन के आधार पर, समिति ने निष्कर्ष निकाला कि बेसलाइन से वजन में केवल 10% की कमी से OA लक्षणों में उल्लेखनीय कमी आती है, इसके अलावा, इस तरह के वजन घटाने से औसत दर्जे का फीमर के उपास्थि की गुणवत्ता और मोटाई में सुधार होता है। रोगियों के लिए शैक्षिक कार्यक्रमों में शारीरिक गतिविधि और फिजियोथेरेपी अभ्यास के बारे में जानकारी होनी चाहिए, क्योंकि इन विधियों (व्यक्तिगत, समूह, गृहकार्य) का घुटने के जोड़ों के दर्द और कार्य पर लाभकारी प्रभाव पड़ता है। जल फिजियोथेरेपी अभ्यास, निचले छोरों के लिए शक्ति अभ्यास, क्वाड्रिसेप्स प्रशिक्षण, चलने जैसे एरोबिक व्यायाम से आश्वस्त डेटा प्राप्त किया गया है। और यद्यपि ओए की प्रगति पर इन विधियों के प्रभाव का कोई स्पष्ट प्रमाण नहीं है, विशेषज्ञों के अनुसार, ऐसे कार्यक्रम, बेहतर मिश्रित, सभी रोगियों के लिए अनिवार्य होने चाहिए।

उसी समय, निदान के बाद केवल गैर-दवा विधियों का उपयोग आमतौर पर दर्द को दूर करने और कार्यात्मक स्थिति में सुधार करने के लिए पर्याप्त नहीं होता है, इसलिए, ओए के उपचार के औषधीय तरीकों को जोड़ना आवश्यक हो जाता है।

यदि रोगी को जोड़ों में दर्द का अनुभव होता है (चित्र 4), दवाओं को एक साथ गैर-दवा विधियों के साथ निर्धारित किया जाता है, या तो मोनोथेरेपी के रूप में, या अपर्याप्त प्रभावशीलता के मामले में - दवाओं का एक संयोजन, अधिक तेज़ी से प्राप्त करने के लिए संतोषजनक नैदानिक ​​प्रभाव (चरण 1)। पहली बार, सिफारिशें उपचार प्रक्रिया में एक फिजियोथेरेपिस्ट की भागीदारी की पुष्टि करती हैं, जो रोगी की कार्यात्मक स्थिति का आकलन करता है, संयुक्त अक्ष के विचलन पर विशेष ध्यान देता है, क्योंकि वेरस और हॉलक्स वाल्गस न केवल जोखिम कारक हैं। विकास, लेकिन ओए की प्रगति के लिए भी। पटेला और इनसोल के उपयोग से जोड़ के बायोमैकेनिक्स में सुधार होता है, और परिणामस्वरूप, जोड़ों में दर्द कम हो जाता है, उनके कार्य में सुधार होता है, और उनका लंबे समय तक उपयोग प्रक्रिया की प्रगति को धीमा कर देता है। उपचार प्रक्रिया में एक फिजियोथेरेपिस्ट की भागीदारी केवल पहले चरण तक ही सीमित नहीं होनी चाहिए, क्योंकि दर्द को और कम करने के लिए अन्य उपचारों को ड्रग थेरेपी के समानांतर निर्धारित किया जा सकता है।

उपचार के मुख्य लक्ष्यों में से एक रोग के लक्षणों को कम करना है। हल्के जोड़ों के दर्द के लिए लगभग सभी सिफारिशें पेरासिटामोल को 3.0 ग्राम से अधिक की दैनिक खुराक में इस धारणा के कारण सलाह देती हैं कि यह अन्य एनाल्जेसिक की तुलना में सुरक्षित है, इस तथ्य के बावजूद कि यह दर्द में थोड़ी कमी का कारण बनता है। लेकिन हाल ही में, इस तरह के उपचार की सुरक्षा पर सवाल उठाया गया है, क्योंकि डेटा गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट (जीआईटी) से लगातार प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं (एडीआर) पर जमा हुआ है, यकृत एंजाइम के स्तर में वृद्धि, संयुक्त राज्य अमेरिका में, पेरासिटामोल को सबसे अधिक मान्यता प्राप्त है जिगर को दवा क्षति का सामान्य कारण। ऑस्टियोआर्थराइटिस (SYSADOA) के लिए लक्षणात्मक धीमी गति से काम करने वाली दवाओं का उपयोग मूल चिकित्सा के रूप में तेजी से दर्द से राहत के लिए पेरासिटामोल के छोटे पाठ्यक्रमों के साथ करना अधिक सुरक्षित होगा। सबसे हालिया कोक्रेन समीक्षा से पता चला है कि ग्लूकोसामाइन (सभी दवाओं का मूल्यांकन किया गया) ने ओए में दर्द कम कर दिया, लेकिन अध्ययनों की एक उच्च विविधता थी जो परिणामों को प्रभावित कर सकती थी, खासकर जब उपसमूह विश्लेषण ने प्रभाव के मामले में प्लेसबो पर ग्लूकोसामाइन का लाभ प्रकट नहीं किया था। दर्द पर। इसी समय, क्रिस्टलीकृत ग्लूकोसामाइन सल्फेट का उपयोग करके यूरोप में किए गए विषमता के बिना हल्के से मध्यम दर्द वाले ओए के रोगियों में 6 महीने से 3 साल की अवधि के साथ 3 अध्ययनों ने दर्द पर प्रभाव के मामले में प्लेसबो पर अपनी श्रेष्ठता का प्रदर्शन किया ( प्रभाव आकार - 0.27 (95% सीआई: 0.12-0.43) और संयुक्त कार्य (0.33 (95% सीआई: 0.17-0.48), दूसरे शब्दों में, प्रभाव आकार एनएसएआईडी के छोटे पाठ्यक्रमों के समान था। , दीर्घकालिक उपचार ग्लूकोसामाइन सल्फेट के साथ OA की प्रगति में देरी होती है।

चोंड्रोइटिन सल्फेट में ओए की प्रगति को धीमा करने की क्षमता भी होती है, इसके अलावा, इस दवा का दर्द पर काफी स्पष्ट प्रभाव पड़ता है, और हालांकि विभिन्न शोधकर्ताओं की राय हमेशा एकमत नहीं होती है, कुछ आंकड़ों के अनुसार एनाल्जेसिक प्रभाव का आकार पहुंचता है 0.75. हाल ही में प्रकाशित एक अध्ययन ने समवर्ती रोगसूचक और नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण प्रभावों के साथ जोड़ों में संरचनात्मक परिवर्तनों को कम करने में चोंड्रोइटिन सल्फेट की प्रभावकारिता को दिखाया है, जिसकी पुष्टि कहीं और की गई है। पहले से स्थापित प्रभावकारिता के अलावा, इन दवाओं में उच्च सुरक्षा है, इन दवाओं के उपचार में एडीआर की घटना प्लेसीबो से अलग नहीं थी, जो ओए के लिए एक बुनियादी चिकित्सा के रूप में उनकी भूमिका को भी बढ़ाती है। एक योगात्मक प्रभाव की परिकल्पना के कारण, ग्लूकोसामाइन और चोंड्रोइटिन सल्फेट को अक्सर संयोजन में उपयोग किया जाता है। इसलिए, अमेरिका में किए गए एक अध्ययन में, यह पाया गया कि एनाल्जेसिक प्रभाव के लिए ग्लूकोसामाइन हाइड्रोक्लोराइड और कॉन्ड्रोइटिन सल्फेट का संयोजन मध्यम से गंभीर दर्द वाले रोगियों में प्लेसबो से बेहतर था। मध्यम से गंभीर जोड़ों के दर्द के साथ घुटने के ओए वाले रोगियों में 6 महीने के उपचार के बाद यह संयोजन अब सेलेकॉक्सिब के साथ समान रूप से प्रभावी दिखाया गया है। रुचि ऑस्ट्रेलिया से हाल ही में प्रकाशित 2-वर्षीय अध्ययन है जो घुटने के OA में इस संयोजन के संरचनात्मक-संशोधित प्रभाव को प्रदर्शित करता है। चोंड्रोइटिन सल्फेट और ग्लूकोसामाइन हाइड्रोक्लोराइड के संयोजन के संरचनात्मक-संशोधित प्रभाव की पुष्टि कनाडा के वैज्ञानिकों द्वारा भी की गई थी, जब एनाल्जेसिक या एनएसएआईडी लेने की परवाह किए बिना, 24 महीनों के बाद, उन रोगियों की तुलना में उपास्थि की मात्रा का कम नुकसान हुआ, जिन्होंने इसे नहीं लिया। संयोजन। चोंड्रोइटिन सल्फेट और ग्लूकोसामाइन हाइड्रोक्लोराइड (टेराफ्लेक्स) की संयुक्त चिकित्सा की प्रभावकारिता और सुरक्षा की पुष्टि घुटने के जोड़ों के ओए के साथ 50 बाह्य रोगियों में रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के रेडियोलॉजी के अनुसंधान संस्थान में किए गए एक अध्ययन के परिणामों से भी हुई थी। . इसके अलावा, गोनारथ्रोसिस के 100 रोगियों के एक साल के अनुवर्ती के आधार पर, यह प्रदर्शित किया गया था कि टेराफ्लेक्स के साथ आंतरायिक चिकित्सा (उपचार - 3 महीने, 3 महीने - एक विराम, 3 महीने का उपचार) निरंतर प्रशासन के साथ समान रूप से प्रभावी है। दर्द और जोड़ों के कार्य पर इसके प्रभाव के संदर्भ में 9 महीने तक दवा का सेवन करें।

एक नियम के रूप में, तथाकथित विलंबित-अभिनय दवाओं (SYSADOA) के अध्ययन पर सहवर्ती एनाल्जेसिक थेरेपी के साथ किया जाता है: या तो पेरासिटामोल या NSAIDs, जिसकी खुराक को कम करके इसे परोक्ष रूप से एनाल्जेसिक और विरोधी भड़काऊ पर आंका जाता है। जांच एजेंटों की प्रभावशीलता। SYSADOA दवाओं को काम करना शुरू करने में आमतौर पर 4-8-12 सप्ताह लगते हैं, इसलिए दर्द से राहत के लिए दर्द से राहत की जरूरत होती है।

अन्य दवाओं के साथ दर्द में वृद्धि के साथ एनाल्जेसिक और एनएसएआईडी का रिसेप्शन, जो रोगी सहवर्ती रोगों के इलाज के लिए लेता है, जैसा कि कई पुरानी बीमारियों के दीर्घकालिक उपचार के साथ देखा जाता है, उपचार के पालन में कमी के लिए। यह ज्ञात है कि अनुपालन में सुधार या तो उपचार के नियम को बदलकर किया जा सकता है, उदाहरण के लिए, दवा के सेवन की आवृत्ति को कम करके, या एक टैबलेट में विभिन्न दवाओं को मिलाकर। घुटने के OA वाले 60 रोगियों में टेराफ्लेक्स और इबुप्रोफेन की तुलना में टेराफ्लेक्स एडवांस युक्त ग्लूकोसामाइन, कॉन्ड्रोइटिन सल्फेट और इबुप्रोफेन की प्रभावकारिता और सुरक्षा के एक खुले 3 महीने के यादृच्छिक तुलनात्मक अध्ययन से पता चला है कि टेराफ्लेक्स एडवांस, अच्छी सहनशीलता के साथ, टेराफ्लेक्स की तुलना में तेज है, कम करता है दर्द, जकड़न और जोड़ों के कार्य में सुधार होता है और उपचार के पहले तीन हफ्तों में ओए के लिए सिफारिश की जा सकती है, इसके बाद टेराफ्लेक्स के साथ इसके प्रतिस्थापन की सिफारिश की जा सकती है।

अन्य धीमी गति से काम करने वाली दवाओं का प्रमाण विरल है। फिर भी, संरचनात्मक संशोधन एजेंटों की भूमिका का दावा करते हुए अन्य समूहों की दवाएं दिखाई देती हैं। उदाहरण के लिए, स्ट्रोंटियम रैनलेट, जो सबकोन्ड्रल हड्डी और उपास्थि पर कार्य करता है, जिससे OA की प्रगति पर सकारात्मक प्रभाव पड़ता है। हाल ही में एक उच्च-गुणवत्ता, 3-वर्षीय, प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन में पाया गया कि स्ट्रोंटियम रैनलेट लक्षणों में सुधार के साथ-साथ OA की रेडियोग्राफिक प्रगति को धीमा कर देता है। इस अध्ययन में दवा को अच्छी तरह से सहन किया गया था, लेकिन यूरोपीय मेडिसिन एजेंसी (ईएमए) ने हाल ही में इस दवा के उपयोग को प्रतिबंधित कर दिया है, कार्डियोवैस्कुलर जोखिम में संभावित वृद्धि के कारण केवल गंभीर ऑस्टियोपोरोसिस में इसके उपयोग की सिफारिश की है, इसलिए ओए के इलाज में इसका स्थान भविष्य के पुनर्मूल्यांकन की आवश्यकता होगी।

यदि, निर्धारित बुनियादी उपचार के बाद, रोगी को अभी भी दर्द का अनुभव होता है, तो स्थानीय एजेंटों को उसी समय गैर-दवा विधियों के रूप में जोड़ा जा सकता है। कई अध्ययनों में स्थानीय उपचार की प्रभावशीलता स्थापित की गई है। यादृच्छिक अध्ययनों ने सामयिक और मौखिक NSAIDs के लिए समान प्रभावकारिता की पुष्टि की है। स्थानीय एनएसएआईडी में जठरांत्र संबंधी मार्ग की बेहतर सुरक्षा होती है, लेकिन अक्सर त्वचीय एडीआर का कारण बनता है, हालांकि, स्थानीय एजेंटों की प्रभावशीलता के अध्ययन की अवधि, एक नियम के रूप में, औसतन केवल 12 सप्ताह है, और इसका न्याय करने के लिए कोई दीर्घकालिक अध्ययन नहीं है। लंबे समय तक प्रभाव।

समिति के सदस्य अनुशंसा करते हैं कि असंतोषजनक रोगसूचक प्रभाव के मामले में, अगले चरण 2 पर आगे बढ़ें। और यहां मुख्य भूमिका पारंपरिक रूप से एनएसएआईडी द्वारा निभाई जाती है। यह ज्ञात है कि रोग के लक्षणों पर उनके प्रभाव में चयनात्मक और गैर-चयनात्मक दोनों एनएसएआईडी का पेरासिटामोल पर एक फायदा है, दर्द पर प्रभाव का आकार 0.29 (0.22-0.35) तक है, अर्थात, 2 गुना अधिक है। पैरासिटामोल का असर... दरअसल, मरीज एनएसएआईडी पसंद करते हैं। हालांकि NSAIDs और ग्लूकोसामाइन सल्फेट की तुलना ने दर्द और संयुक्त कार्य के संदर्भ में उनकी प्रभावकारिता में कोई अंतर नहीं दिखाया, समिति के सदस्यों ने सहमति व्यक्त की कि गंभीर दर्द वाले रोगियों के लिए NSAIDs की सिफारिश की जानी चाहिए, खासकर जब SYSADOA वांछित प्रभाव प्रदान नहीं करता है। दूसरी ओर, SYSADOA को बेसलाइन थेरेपी के रूप में उपयोग करते समय, वे NSAIDs की आवश्यकता को कम करते हैं। हाल की व्यवस्थित समीक्षाओं में गैर-चयनात्मक, चयनात्मक NSAIDs की प्रभावशीलता में अंतर नहीं पाया गया है, इसलिए NSAID का चुनाव दवा की सुरक्षा प्रोफ़ाइल, रोगी की सहरुग्णता और उसकी स्थिति पर निर्भर करता है। COX-2 चयनात्मक NSAIDs उपयोग के छोटे पाठ्यक्रमों के साथ अल्सरोजेनिक प्रभावों की कम आवृत्ति के साथ जुड़े हुए हैं, लेकिन यह स्पष्ट नहीं है कि चीजें उनके दीर्घकालिक उपयोग के साथ कैसी हैं, विशेष रूप से सेलेकॉक्सिब और एटोरिकॉक्सीब। दरअसल, हाल ही में इस बात के प्रमाण मिले हैं कि कॉक्सिब प्लेसीबो की तुलना में ऊपरी जीआई एडीआर के जोखिम को काफी बढ़ा देते हैं, हालांकि गैर-चयनात्मक एनएसएआईडी की तुलना में जोखिम कम है। एक ओर, गैर-चयनात्मक एनएसएआईडी निर्धारित करने के लिए प्रोटॉन पंप इनहिबिटर (पीपीआई) के सहवर्ती उपयोग की आवश्यकता होती है, और दूसरी ओर, उपरोक्त और लागत-प्रभावशीलता डेटा को ध्यान में रखते हुए, समिति के सदस्यों का मानना ​​​​है कि सामान्य जोखिम वाले रोगियों में भी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल जटिलताओं, डॉक्टरों को पीपीआई निर्धारित करने की संभावना पर विचार करना चाहिए और जब चुनिंदा एनएसएआईडी के साथ जोड़ा जाता है। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल एडीआर के उच्च जोखिम वाले रोगियों में, गैर-चयनात्मक एनएसएआईडी से बचा जाना चाहिए, और चयनात्मक एनएसएआईडी को पीपीआई के साथ जोड़ा जाना चाहिए। मानक NSAIDs के साथ एस्पिरिन के संयुक्त उपयोग के साथ, जठरांत्र संबंधी मार्ग से ADR का जोखिम भी बढ़ जाता है, इस मामले में, चयनात्मक NSAIDs आंशिक रूप से जठरांत्र संबंधी मार्ग से सहिष्णुता में सुधार करते हैं, और PPI के साथ उनका संयोजन ऐसी जटिलताओं के जोखिम को और कम करता है।

दोनों मानक और चयनात्मक NSAIDs गंभीर हृदय संबंधी जटिलताओं के जोखिम को बढ़ाते हैं, केवल नेपरोक्सन थ्रोम्बोटिक हृदय संबंधी जटिलताओं के कम जोखिम से जुड़ा है। 638 यादृच्छिक परीक्षणों के हालिया मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि कॉक्सिब, डाइक्लोफेनाक, और इबुप्रोफेन (उच्च खुराक पर) संवहनी कोरोनरी जटिलताओं में वृद्धि करते हैं, लेकिन नेप्रोक्सन नहीं, इसलिए समिति अनुशंसा करती है कि कार्डियोवैस्कुलर वृद्धि वाले मरीजों में कॉक्सिब, डाइक्लोफेनाक और इबुप्रोफेन की उच्च खुराक से बचें। जोखिम। पहले के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले एनएसएआईडी, नेप्रोक्सन और कम खुराक वाले इबुप्रोफेन में हृदय संबंधी घटनाओं के जोखिम को कम करने की संभावना कम थी। इसके अलावा, यह याद रखना चाहिए कि इबुप्रोफेन को एस्पिरिन के साथ उनके फार्माकोडायनामिक इंटरैक्शन के कारण निर्धारित नहीं किया जा सकता है। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि एनएसएआईडी रक्तचाप बढ़ा सकते हैं, दिल की विफलता के पाठ्यक्रम को खराब कर सकते हैं और गुर्दे की शिथिलता का कारण बन सकते हैं। कम क्रिएटिनिन क्लीयरेंस के साथ क्रोनिक किडनी रोग वाले रोगियों को NSAIDs निर्धारित नहीं किया जाना चाहिए< 30 мл/мин.

NSAIDs और चल रहे दर्द के लिए मतभेदों के साथ, iv उपचार के उपयोग पर विचार किया जाना चाहिए। हयालूरोनिक एसिड की तैयारी के बारे में राय विवादास्पद है, हालांकि, घुटने के जोड़ों के ओए में इन एजेंटों के सकारात्मक प्रभाव का प्रमाण है। नवीनतम मेटा-विश्लेषण 0.34 (0.22-0.46) का एक छोटा प्रभाव आकार दिखाता है, लेकिन यह बहुत महत्वपूर्ण है कि सकारात्मक प्रभाव 6 महीने तक बना रहे। यह भी ध्यान में रखा जाना चाहिए कि हयालूरोनिक एसिड की तैयारी का अंतःशिरा प्रशासन आम तौर पर सुरक्षित है, हालांकि स्यूडोआर्थराइटिस का एक दुर्लभ विकास बताया गया है, खासकर जब उच्च आणविक भार दवाओं का उपयोग करते हैं। इसके अलावा, हायलूरोनेट का प्रशासन स्टेरॉयड के प्रशासन की तुलना में लंबे समय तक दर्द से राहत प्रदान करता है और आर्थ्रोप्लास्टी की आवश्यकता में देरी कर सकता है। हाल के एक अध्ययन में, यह दिखाया गया था कि हयालूरोनिक एसिड एनएसएआईडी के एनाल्जेसिक प्रभाव के समान है, इसलिए यह बुजुर्ग रोगियों या एनएसएआईडी जटिलताओं के उच्च जोखिम वाले रोगियों में एक अच्छा विकल्प हो सकता है।

स्टेरॉयड का उपयोग संयुक्त प्रवाह की उपस्थिति में किया जा सकता है, हालांकि यह सिफारिश अधिक सैद्धांतिक है। स्टेरॉयड हाइलूरोनेट्स की तुलना में अधिक प्रभावी होते हैं, लेकिन केवल प्रशासन के बाद पहले सप्ताह के दौरान, और इस प्रभाव की अवधि कम होती है और 1 से 3 सप्ताह तक होती है।

हाल के औषधीय प्रयास (चरण 3) उन रोगियों में किए जा रहे हैं जो आर्थ्रोप्लास्टी के लिए उम्मीदवार हैं। समिति अनुशंसा करती है कि ट्रामाडोल निर्धारित किया जाए, लेकिन प्रभाव का आकार छोटा है और एडीआर सामान्य हैं। लंबे समय तक पुराने दर्द के साथ, केंद्रीय संवेदीकरण होता है, ऐसे में एंटीडिपेंटेंट्स का उपयोग किया जा सकता है। 2 यादृच्छिक प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षणों के परिणामों ने 13 सप्ताह के उपयोग के भीतर डुलोक्सेटीन का अच्छा प्रभाव दिखाया, लेकिन बार-बार एडीआर का उल्लेख किया गया, जिसमें मतली, शुष्क मुंह, आदि शामिल हैं। एनएसएआईडी के लिए अपर्याप्त प्रतिक्रिया वाले रोगियों को डुलोक्सेटीन निर्धारित करें।

यदि दर्द सिंड्रोम चिकित्सीय प्रभावों का जवाब नहीं देता है, यदि जीवन की गुणवत्ता में काफी गिरावट आ रही है, तो शल्य चिकित्सा उपचार आवश्यक है।

इस प्रकार, घुटने के OA वाले रोगियों के उपचार के लिए प्रस्तावित एल्गोरिथ्म OA के उपचार में उपयोग की जाने वाली सभी गैर-दवा और औषधीय विधियों को सारांशित करता है और विभिन्न तरीकों की प्रभावशीलता के उपलब्ध साक्ष्य पर आधारित है। एल्गोरिदम न केवल रोगी प्रबंधन के लिए एक बहुआयामी दृष्टिकोण की पुष्टि करता है, बल्कि विभिन्न तरीकों को शामिल करने के लिए अनुक्रमिक योजना भी प्रस्तावित करता है, जो ओए के रोगियों से निपटने वाले विभिन्न विशिष्टताओं के चिकित्सकों के लिए एक सिफारिश है।

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एल. आई. अलेक्सेवा,चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर

उद्धरण के लिए:वी.वी. बडोकिन ऑस्टियोआर्थराइटिस // ​​ई.पू. के रोगियों के उपचार के लिए यूरोपीय दिशानिर्देश (ESCEO) 2014। 2014. संख्या 30। एस. 2149

ऑस्टियोआर्थराइटिस (OA) श्लेष जोड़ों की एक पुरानी प्रगतिशील बीमारी है, जो मुख्य रूप से बायोमेकेनिकल, जैव रासायनिक और / या आनुवंशिक कारकों के एक जटिल परिसर के परिणामस्वरूप हाइलिन कार्टिलेज और सबकोन्ड्रल हड्डी को नुकसान पहुंचाती है। OA में पैथोलॉजिकल प्रक्रिया की कक्षा में भार (घुटने और कूल्हे) के जोड़ शामिल होते हैं, और यह रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करता है, जिससे विकलांगता होती है। नवीनतम महामारी विज्ञान के अध्ययनों के अनुसार, जनसंख्या में घुटने के जोड़ के रोगसूचक OA (ऑस्टियोआर्थराइटिस) का प्रचलन लगभग 10% है, कूल्हे के जोड़ का - 5-7%। निकट भविष्य में, इस बीमारी का प्रसार तेजी से बढ़ेगा, जो जनसंख्या की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि और 60 वर्ष और उससे अधिक उम्र के मोटे लोगों के प्रतिशत से जुड़ा है।

ओए एक गंभीर सामाजिक-आर्थिक समस्या है और लगातार विकलांगता के प्रमुख कारणों में से एक है। EULAR (2003) के अनुसार, घुटने OA के कारण विकलांगता का जोखिम हृदय रोग से जुड़े जोखिम के बराबर है, OA महिलाओं में विकलांगता का चौथा प्रमुख कारण है और पुरुषों में 8 वां है। विशिष्ट रोगियों में इस बीमारी का दीर्घकालिक पूर्वानुमान रोग की गतिशीलता में व्यक्तिगत नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता के संबंध में निर्धारित करना मुश्किल है और जीवन की गुणवत्ता की बढ़ती हानि के साथ रेडियोलॉजिकल (संरचनात्मक) परिवर्तनों की प्रगति। इस बीमारी के उपचार में महत्वपूर्ण भौतिक लागत होती है, जो रोग की प्रकृति, कई महीनों और वर्षों के लिए निरंतर चिकित्सा, अस्पताल में भर्ती होने और शल्य चिकित्सा उपचार की लागत से जुड़ी होती है।
OA का निदान नैदानिक ​​लक्षणों और जोड़ों के एक्स-रे निष्कर्षों के संयोजन पर आधारित है। ऑस्टियोपोरोसिस के नैदानिक ​​लक्षणों के बिना हर दूसरे व्यक्ति में रेडियोग्राफ़ में परिवर्तन का पता लगाया जाता है। इस बीमारी को पहचानने के लिए सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल किया जाने वाला नैदानिक ​​​​मानदंड अमेरिकन कॉलेज ऑफ रुमेटोलॉजी (एसीआर) है।
OA के लिए व्यक्तिगत चिकित्सा काफी हद तक इसके फेनोटाइप या विषमता के कारण है। इस रोग के निम्नलिखित फेनोटाइप को प्रतिष्ठित किया जा सकता है - द्वारा:
... रोगजनन (प्राथमिक (अज्ञातहेतुक), माध्यमिक);
... स्थानीयकरण (गोनारथ्रोसिस, कॉक्सार्थ्रोसिस, हाथों के जोड़ों का ओए, पॉलीओस्टियोआर्थराइटिस);
... प्रगति की प्रकृति;
... दर्द सिंड्रोम का मुख्य कारण;
... सूजन की उपस्थिति, गंभीरता और स्थानीयकरण (synovitis, periarteritis);
... सहरुग्णता;
... कार्यात्मक विफलता की उपस्थिति और गंभीरता और इसके प्रमुख कारण।
एक ही औषधीय एजेंटों का OA की अभिव्यक्तियों और आगे के पाठ्यक्रम पर अलग-अलग प्रभाव पड़ता है, जो इसके फेनोटाइप पर निर्भर करता है। इस प्रकार, ग्लूकोसामाइन सल्फेट सक्रिय रूप से गोनारथ्रोसिस के लक्षणों को दबाता है और इसकी प्रगति की दर को कम करता है, व्यावहारिक रूप से कूल्हे जोड़ों में समान प्रक्रिया को प्रभावित किए बिना, जबकि चोंड्रोइटिन सल्फेट प्राथमिक अज्ञातहेतुक OA के सभी प्रमुख स्थानीयकरणों के संबंध में अपनी चिकित्सीय गतिविधि प्रदर्शित करता है, अर्थात् घुटने और हिप ओए जोड़ों, साथ ही हाथ के जोड़ों के ओए। समान रूप से, OA के प्राकृतिक पाठ्यक्रम के विश्लेषण में विविधता के महत्व का पता लगाया जा सकता है। कई रोगियों में, एक ही एक्स-रे तस्वीर कई वर्षों तक प्रगति की प्रवृत्ति के बिना बनी रहती है, जबकि अन्य में 1 वर्ष के भीतर गंभीर कार्यात्मक हानि के विकास के साथ एक स्पष्ट नकारात्मक गतिशीलता होती है।

इस बीमारी के प्राकृतिक पाठ्यक्रम पर OA विषमता के प्रभाव को CHESC कोहोर्ट के एक अध्ययन के परिणामों द्वारा प्रलेखित किया गया है। इस 5 साल के अनुवर्ती में, न्यूनतम संयुक्त स्थान की चौड़ाई, वेरस विकृति के कोण, ऑस्टियोफाइट्स की उपस्थिति और आकार, अस्थि घनत्व, दर्द की गंभीरता और मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के कार्य का व्यापक मूल्यांकन किया गया था। अध्ययन के आधार पर, OA प्रगति के 5 प्रकारों की पहचान की गई - स्पष्ट प्रगति से लेकर पूरे 5-वर्ष की अनुवर्ती अवधि के दौरान इसकी अनुपस्थिति तक। इन आंकड़ों से संकेत मिलता है कि ओए के लिए तर्कसंगत चिकित्सा का चयन करते समय विभिन्न कारकों को ध्यान में रखा जाना चाहिए, और अब तक कोई आदर्श दवा नहीं है जो इस बीमारी के सभी रोगियों में महत्वपूर्ण प्रभाव डाले।

वर्तमान में, OA के उपचार के लिए बड़ी संख्या में अंतर्राष्ट्रीय और राष्ट्रीय सिफारिशें प्रस्तावित की गई हैं। 2014 में प्रस्तावित ऑस्टियोपोरोसिस और ऑस्टियोआर्थराइटिस (ESCEO) के नैदानिक ​​और आर्थिक पहलुओं के लिए यूरोपीय सोसायटी की सबसे बड़ी रुचि है। ये सिफारिशें एक विस्तृत एल्गोरिदम बनाने में पहला अनुभव है जो विभिन्न विशिष्टताओं के डॉक्टरों को ओए के इलाज के कई तरीकों को नेविगेट करने और इस बीमारी के विकास के विभिन्न चरणों में पर्याप्त चिकित्सा चुनने की अनुमति देता है। पिछली सिफारिशें हमेशा, कभी-कभी जानबूझकर, व्यक्तिगत चिकित्सीय विकल्पों को ध्यान में नहीं रखती थीं। उदाहरण के लिए, शैक्षिक कार्यक्रमों की व्यवहार्यता, वजन घटाने और एरोबिक व्यायाम, साथ ही साथ पेरासिटामोल और नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स (एनएसएआईडी) के उपयोग के आंकड़ों के बाद, उन्होंने तुरंत ओए के सर्जिकल उपचार के लिए सिफारिशों पर स्विच किया और विचार नहीं किया उपास्थि के संरचनात्मक एनालॉग के साथ चिकित्सा की संभावना।

कुछ सिफारिशों में, इस या उस विकल्प का मूल्यांकन "निश्चित", या सशर्त के रूप में किया जाता है, जो एक कमजोर चिकित्सीय प्रभाव से मेल खाती है, और "अनिश्चित", जिसका अर्थ है कि उपयोग की जाने वाली विधि की प्रभावशीलता सिद्ध नहीं हुई है। उत्तरार्द्ध में सभी धीमी गति से काम करने वाली रोगसूचक दवाएं शामिल हैं। एसीआर द्वारा प्रस्तुत सिफारिशों के लेखक स्वीकार करते हैं कि अब तक अधिकांश सिफारिशें विवादास्पद बनी हुई हैं। यह दिलचस्प है कि कई कार्यों में न केवल औषधीय तैयारी, बल्कि गैर-औषधीय दवाओं की प्रभावशीलता का गंभीर रूप से मूल्यांकन किया जाता है। तो, एक्यूपंक्चर, अल्ट्रासाउंड और लेजर थेरेपी, चुंबकीय कंगन के उपयोग, मालिश, संज्ञानात्मक-व्यवहार चिकित्सा का उपयोग करने की अनुशंसा नहीं की जाती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि वास्तविक नैदानिक ​​​​अभ्यास में एक डॉक्टर के लिए ऐसी सिफारिशों को नेविगेट करना बेहद मुश्किल है; प्रत्येक विशिष्ट मामले में तर्कसंगत चिकित्सा इससे पीड़ित हो सकती है।

ESCEO तदर्थ अनुसंधान समूह में 13 अंतर्राष्ट्रीय विशेषज्ञ (रूमेटोलॉजिस्ट, नैदानिक ​​महामारी विज्ञानी और नैदानिक ​​अनुसंधान विशेषज्ञ) शामिल हैं। पहले चरण में, OA थेरेपी के लिए एक एल्गोरिथम विकसित किया गया था, जिसे 3 और सलाहकारों द्वारा और परिष्कृत किया गया था। प्रस्तावित एल्गोरिथम इस बीमारी के सभी उपचारों के साक्ष्य को सारांशित करता है, और कार्य समूह का मानना ​​​​है कि कई अध्ययनों ने एक मजबूत सबूत आधार बनाया है।

जैसा कि ज्ञात है, चिकित्सीय विकल्पों के साक्ष्य आधार के आधार पर इस बीमारी के लिए व्यावहारिक सिफारिशें पहले प्रस्तावित की जा चुकी हैं। यह पत्र एक चिकित्सीय एल्गोरिथ्म प्रस्तुत करता है जो चिकित्सक को प्रत्येक विशिष्ट मामले में पर्याप्त चिकित्सा की नियुक्ति में नेविगेट करने में मदद करेगा, और यह कई अंतरराष्ट्रीय और यूरोपीय अध्ययनों के परिणामों पर आधारित है। ESCEO दिशानिर्देशों में, घुटने का जोड़ OA मॉडल के रूप में प्रकट होता है।

ओए के साथ रोगियों के प्रबंधन के सामान्य सिद्धांतों के अलावा - प्रशिक्षण कार्यक्रम, मोटापे की उपस्थिति में वजन घटाने, एरोबिक व्यायाम कार्यक्रम - विकसित एल्गोरिदम 4 मल्टीमॉडल चरणों के लिए प्रदान करता है।
चरण 1 प्रारंभिक औषधीय दवा के रूप में पेरासिटामोल के उपयोग की पुष्टि करता है, जबकि विभिन्न प्रतिकूल घटनाओं (एई) को विकसित करने की संभावना पर बल देता है, एलर्जी प्रतिक्रियाओं से लेकर, कभी-कभी गंभीर, उदाहरण के लिए, नेक्रोटाइज़िंग एपिडर्मोलिसिस के प्रकार से लेकर विषाक्त क्षति तक। तीव्र शोष के साथ गुर्दे और यकृत। फिर भी, पेरासिटामोल को OA (SYSADOAs) के लिए रोगसूचक धीमी-अभिनय दवाओं के साथ प्राथमिक उपचार के संयोजन के साथ निर्धारित करने के लिए एक आवश्यक एनाल्जेसिक माना जाता है, जैसे ग्लूकोसामाइन सल्फेट या कॉन्ड्रोइटिन सल्फेट, जो कि दवा की गुणवत्ता का होना चाहिए और डॉक्टर के पर्चे द्वारा दिया जाना चाहिए। ये दो लवण: ग्लूकोसामाइन सल्फेट (रूस में, रोटाफार्मा दवा का मुख्य रूप से उपयोग किया जाता है) और चोंड्रोइटिन सल्फेट (रूस में, इस अणु की मुख्य दवा STRUCTUM (पियरे फैबरे, फ्रांस) है) को कई देशों के चिकित्सा समुदायों से अनुमोदन प्राप्त हुआ है। सुरक्षा और सिद्ध प्रभावकारिता सहित, विशेष रूप से प्रारंभिक बीमारी वाले रोगियों में, मजबूत नैदानिक ​​​​साक्ष्य के आधार पर अनुसंधान दल द्वारा अनुशंसित वे एकमात्र SYSDOAs हैं। बाहरी एनएसएआईडी का उपयोग अतिरिक्त दर्द से राहत के लिए किया जा सकता है, उनके अल्पकालिक रोगसूचक प्रभाव को ध्यान में रखते हुए, उनके मौखिक रूपों के प्रभाव के समान, और अच्छी स्थानीय और प्रणालीगत सुरक्षा। इसके अलावा, मुख्य कार्यक्रम के बाहर गैर-दवा चिकित्सा को निर्धारित करने और एल्गोरिथम के आवेदन के दौरान इसे किसी भी समय जोड़ने की सलाह दी जाती है।

चरण 2 में मौखिक चयनात्मक या गैर-चयनात्मक NSAIDs की नियुक्ति शामिल है जो गंभीर नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों वाले रोगियों में साइक्लोऑक्सीजिनेज -2 (COX-2) को रोकते हैं, अर्थात् दर्द या संयुक्त के ऊतकों में लगातार सूजन के लक्षण। NSAIDs का चुनाव सहवर्ती स्थितियों की उपस्थिति पर आधारित होता है। पिछली चिकित्सा के लिए अपवर्तकता वाले मरीजों को लंबे समय तक ग्लुकोकोर्टिकोइड्स और हाइलूरोनिक एसिड की तैयारी के इंट्रा-आर्टिकुलर प्रशासन निर्धारित किया जाता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इस स्तर पर मौखिक एनएसएआईडी का उपयोग एक केंद्रीय भूमिका निभाता है। यद्यपि मौखिक और सामयिक NSAIDs, साथ ही SYSDOAs की प्रभावशीलता में कोई स्पष्ट अंतर नहीं हैं, शोध दल का मानना ​​​​है कि पूर्व को अधिक गंभीर रोगियों में पसंद किया जा सकता है। दूसरी ओर, मौखिक एनएसएआईडी का उपयोग छोटी अवधि के लिए, रुक-रुक कर या लंबी अवधि के लिए किया जा सकता है, लेकिन उनकी सहनशीलता की निगरानी करना महत्वपूर्ण है। ये सावधानियां गैर-चयनात्मक या COX-2 चयनात्मक NSAIDs के चयन के लिए अलग-अलग दिशानिर्देशों की ओर ले जाती हैं, जो जठरांत्र संबंधी मार्ग, हृदय प्रणाली या गुर्दे की सहवर्ती स्थितियों पर निर्भर करती हैं।

दवाओं के इंट्रा-आर्टिकुलर प्रशासन के लिए उचित संकेत की आवश्यकता होती है। हयालूरोनिक एसिड और ग्लुकोकोर्टिकोइड्स दोनों का अध्ययन ज्यादातर उन रोगियों में किया गया है जिनमें एनाल्जेसिक या विरोधी भड़काऊ चिकित्सा अप्रभावी थी। दोनों प्रकार की चिकित्सा प्रभाव के विकास की गति में भिन्न होती है, जो इंट्रा-आर्टिकुलर ग्लुकोकोर्टिकोइड्स में अधिक स्पष्ट होती है, लेकिन हयालूरोनिक एसिड की तुलना में कम होती है, जिसका प्रभाव कम स्पष्ट होता है, लेकिन 6 महीने तक रहता है। 1-3 सप्ताह के उपचार के बाद।

चरण 3 में सर्जरी से पहले दवा उपचार शामिल है और इसमें कमजोर मौखिक ओपिओइड या एंटीडिपेंटेंट्स का उपयोग शामिल है, जो आंशिक रूप से गैर-प्रतिक्रियाशील रोगियों में प्रभावी साबित हुए हैं। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि ये दवाएं एई का कारण बनती हैं और उनके लंबे समय तक उपयोग से गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं।
अंत में, चरण 4 - शल्य चिकित्सा उपचार, मुख्य रूप से कुल आर्थ्रोप्लास्टी द्वारा प्रतिनिधित्व किया जाता है, साथ ही शास्त्रीय ओपिओइड का उपयोग उन रोगियों के लिए एकमात्र विकल्प के रूप में किया जाता है जिनके लिए सर्जरी को contraindicated है।
ESCEO अनुशंसाएँ
... मौजूदा अंतरराष्ट्रीय और राष्ट्रीय उपचार सिफारिशों में से अधिकांश को ध्यान में रखते हुए प्रस्तावित एल्गोरिदम सभी प्रकार के उपचार के साक्ष्य को सारांशित करता है।
... एल्गोरिथ्म OA की व्यापक संयोजन चिकित्सा के लिए सिफारिशें प्रस्तुत करने का पहला प्रयास है।
... प्रस्तावित एल्गोरिथ्म चिकित्सा के लिए एक बहुविध (चरण-दर-चरण) दृष्टिकोण पर आधारित है।
चरण 1
... पहली दवा पेरासिटामोल होनी चाहिए। इसकी सीमित प्रभावशीलता और संभावित एई को देखते हुए, पेरासिटामोल को धीरे-धीरे अभिनय करने वाली रोगसूचक दवाओं के साथ मुख्य उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ निर्धारित किया जाना चाहिए: ग्लूकोसामाइन सल्फेट या चोंड्रोइटिन सल्फेट, जो दवा की गुणवत्ता का होना चाहिए।
... ग्लूकोसामाइन सल्फेट और चोंड्रोइटिन सल्फेट केवल SYSDOAs हैं जिन्हें दीर्घकालिक OA थेरेपी के लिए अनुशंसित किया जाता है। यह निष्कर्ष ESCEO विशेषज्ञों द्वारा प्रस्तावित दवाओं की प्रभावशीलता के मजबूत नैदानिक ​​​​साक्ष्य के आधार पर बनाया गया था, विशेष रूप से रोग के प्रारंभिक चरण में, उनकी अच्छी सहनशीलता और उच्च स्तर की सुरक्षा।
... बाहरी एनएसएआईडी को उनके अल्पकालिक रोगसूचक प्रभाव को ध्यान में रखते हुए अधिक प्रभावी एनाल्जेसिया के लिए अतिरिक्त रूप से निर्धारित किया जा सकता है।
... चरण 1 के किसी भी चरण में गैर-दवा चिकित्सा पद्धतियां संभव हैं (प्रशिक्षण, अधिक वजन वाले रोगियों में वजन कम करना, एक उपयुक्त व्यायाम कार्यक्रम बनाना)।
चरण 2
... मौखिक एनएसएआईडी का नुस्खा एक केंद्रीय भूमिका निभाता है।
... मौखिक एनएसएआईडी का उपयोग लंबे समय तक नहीं किया जाना चाहिए, लेकिन दोहराया पाठ्यक्रमों में इसका उपयोग किया जा सकता है।
... NSAIDs चुनते समय, किसी को कॉमरेडिटी (जठरांत्र संबंधी मार्ग, हृदय प्रणाली या गुर्दे के रोग) को ध्यान में रखना चाहिए।
... शायद क्रिस्टलीय लंबे समय तक ग्लुकोकोर्टिकोइड्स और हाइलूरोनिक एसिड की तैयारी की शुरूआत।
चरण 3
... उन्नत ओए और गंभीर दर्द सिंड्रोम वाले मरीजों को कमजोर मौखिक ओपिओइड या एंटीडिपेंटेंट्स का उपयोग करने की सलाह दी जाती है। पिछली चिकित्सा के लिए दुर्दम्य व्यक्तियों में इन दवाओं की प्रभावशीलता साबित हुई है।
... दवाओं के इस समूह के संभावित एई की निरंतर निगरानी करना आवश्यक है, जिससे गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं, अक्सर दवाओं को बंद करना आवश्यक हो सकता है।
चरण 4
... सर्जिकल उपचार (एंडोप्रोस्थेटिक्स)।
... उन रोगियों के लिए एक विकल्प के रूप में शास्त्रीय ओपिओइड का उपयोग जिनके लिए सर्जरी को contraindicated है।

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि विकसित एल्गोरिथम OA की जटिल संयोजन चिकित्सा के लिए सिफारिशें प्रस्तुत करने का पहला प्रयास है। ESCEO रिसर्च ग्रुप का मानना ​​है कि यहां प्रस्तुत मल्टीमॉडल प्रोग्राम सभी मरीजों पर लागू होना चाहिए। जब रोगी चरण 2 पर जाता है और, तदनुसार, मौखिक एनएसएआईडी के साथ चिकित्सा, चरण 1 में प्रदान किया गया मुख्य उपचार जारी रहना चाहिए, क्योंकि यह अभी भी रोग के पाठ्यक्रम को प्रभावित करता है और एनएसएआईडी की आवश्यकता को कम कर सकता है। इसी तरह, हयालूरोनिक एसिड और ग्लुकोकोर्टिकोइड्स को इंट्रा-आर्टिकुलर रूप से लगातार लक्षणों के साथ प्रशासित करने का निर्णय स्वचालित रूप से पिछले उपचार को रद्द नहीं करना चाहिए। स्थिति तब और जटिल हो जाती है जब रोगी मौजूदा लक्षणों पर अपर्याप्त नियंत्रण के कारण चरण 3 में जाता है, जबकि चरण 1 और 2 की मुख्य गतिविधियों को लंबा किया जा सकता है, क्योंकि विलंबित सकारात्मक प्रभाव संभव है।
इन ESCEO दिशानिर्देशों में, OA के उपचार के सभी मुख्य आधुनिक तरीकों पर विचार किया गया है और संबंधित टिप्पणियों के साथ एल्गोरिथम में शामिल किया गया है। बिसफ़ॉस्फ़ोनेट्स सहित दवाओं के कुछ समूहों को एल्गोरिथम में प्रतिनिधित्व नहीं किया गया है, क्योंकि लक्षणों के नियंत्रण के लिए राइड्रोनिक एसिड के साथ नैदानिक ​​​​परीक्षणों के तीसरे चरण और जोड़ों में संरचनात्मक परिवर्तनों की प्रगति अभी तक पूरी नहीं हुई है और यह अभी तक संभव नहीं है। अनुकूल प्रारंभिक परिणामों के बावजूद, उनकी चिकित्सीय गतिविधि के बारे में निष्कर्ष निकालें ... OA में प्रासंगिक अध्ययनों की कमी के कारण एल्गोरिथम में मांसपेशियों को आराम देने वालों को भी शामिल नहीं किया गया था।
रुमेटोलॉजी वैज्ञानिक समुदायों में, ESCEO एकमात्र ऐसा समुदाय है जो हड्डी और जोड़ के बीच कई जैविक संबंधों के आधार पर ऑस्टियोपोरोसिस और ऑस्टियोआर्थराइटिस से जुड़ी समस्याओं का अध्ययन करता है। इस एल्गोरिथम का प्रतिनिधित्व करने वाले अनुसंधान समूह के पास ओए की समस्याओं और आमवाती रोगों के फार्माकोइकॉनॉमिक्स का अध्ययन करने का ठोस व्यावहारिक अनुभव है। प्रस्तावित चिकित्सीय एल्गोरिथ्म OA के उपचार के लिए भविष्य की सिफारिशों का आधार है।

प्रत्येक मामले में, OA के लिए एक तर्कसंगत चिकित्सा का चुनाव विभिन्न संकेतकों द्वारा निर्धारित किया जाता है, विशेष रूप से, तुलनात्मक प्रभावकारिता और हस्तक्षेप की सुरक्षा, चिकित्सा के प्रति प्रतिक्रिया के भविष्यवक्ता, एक्स-रे प्रगति की दर, रोग का निदान को प्रभावित करने वाले पैरामीटर, मनोवैज्ञानिक कारक, दर्द के तंत्र, समाजीकरण, जोखिम और लाभ का संतुलन, और सामर्थ्य, दवाएं।

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ओए सबसे आम बीमारियों में से एक है। इसकी व्यापकता दुनिया की 20% आबादी तक पहुँचती है, और 65 वर्ष से अधिक उम्र की कम से कम 50% आबादी में बीमारी के रेडियोलॉजिकल लक्षण पाए जाते हैं। OA की आवृत्ति उम्र के साथ बढ़ती है; वृद्ध आयु वर्ग (75-90 वर्ष) में, OA का निदान लगभग 85% आबादी में होता है। इसके अलावा, OA रोगियों में विकलांगता के सबसे सामान्य कारणों में से एक है।
OA को प्राथमिक, तथाकथित अज्ञातहेतुक और द्वितीयक में विभाजित किया गया है, जो कई कारणों से उत्पन्न होता है (आघात, चयापचय संबंधी रोग, आदि)।
रोग जोड़ों के कुछ समूहों में विकसित होता है। प्राथमिक आर्थ्रोसिस का सबसे आम और विशिष्ट स्थानीयकरण घुटने के जोड़, हाथों के डिस्टल और समीपस्थ इंटरफैंगल जोड़, रीढ़, पैरों के छोटे जोड़ और कूल्हे के जोड़ हैं।
OA की मुख्य नैदानिक ​​अभिव्यक्ति दर्द है, शुरू में एक यांत्रिक प्रकृति का, अर्थात। गति के साथ होता है और आराम से गुजरता है, लेकिन जैसे-जैसे बीमारी बढ़ती है, दर्द की लय बदल सकती है (उदाहरण के लिए, जब माध्यमिक सिनोव्हाइटिस होता है)।
सुबह की जकड़न आमतौर पर देर से आती है। सबसे पहले यह असतत है और मुख्य रूप से जोड़ों की गतिहीनता की अवधि के बाद होता है - "जेल घटना"। सूजन गठिया के विपरीत कठोरता एक छोटी अवधि (30 मिनट से कम) तक रहती है।
कार्यात्मक संयुक्त विफलता काफी परिवर्तनशील है और दर्द और कठोरता की गंभीरता, प्रवाह की उपस्थिति या अनुपस्थिति पर निर्भर करती है।
क्रेपिटस संयुक्त में सक्रिय आंदोलनों के साथ प्रकट होता है, पेरीआर्टिकुलर ऊतकों को नुकसान (टेंडिनिटिस, बर्साइटिस), पेरीआर्टिकुलर मांसपेशियों का शोष। अंगों की विकृति धीरे-धीरे विकसित होती है।
OA का निदान Altman R. et al (तालिका 1) द्वारा विकसित वर्गीकरण नैदानिक ​​​​मानदंडों के आधार पर किया जाता है।
एक्स-रे परीक्षा से संयुक्त रिक्त स्थान, ऑस्टियोस्क्लेरोसिस, सीमांत ऑस्टियोफाइट्स के संकुचन का पता चलता है। गोनारथ्रोसिस के रेडियोलॉजिकल चरण को निर्धारित करने के लिए, आई। केल्ग्रेन और आई। लॉरेन्स (1957) के वर्गीकरण का उपयोग किया जाता है।
चरण 0. कोई बदलाव नहीं हैं।
स्टेज I। संदिग्ध एक्स-रे संकेत।
चरण II। न्यूनतम परिवर्तन (संयुक्त स्थान का मामूली संकुचन, एकल ऑस्टियोफाइट्स)।
चरण III। मध्यम अभिव्यक्तियाँ (संयुक्त स्थान का मध्यम संकुचन, कई ऑस्टियोफाइट्स)।
चरण IV। उच्चारण में बदलाव (संयुक्त स्थान का लगभग पता नहीं चला है, सकल ऑस्टियोफाइट्स)।
OA उपचार के मुख्य लक्ष्य हैं:
- रोग की प्रगति को धीमा करना;
- दर्द से राहत;
- जोड़ों की कार्यात्मक स्थिति में सुधार;
- जीवन की गुणवत्ता में सुधार, जो गैर-दवा, चिकित्सा और शल्य चिकित्सा विधियों द्वारा प्राप्त किया जाता है।
वर्तमान में, घुटने और कूल्हे के जोड़ों के ओए वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए यूरोपीय और अमेरिकी दिशानिर्देश विकसित किए गए हैं, और इसी तरह के दिशानिर्देश हाथों के जोड़ों के ओए के लिए बनाए जा रहे हैं।
ओए के लिए चिकित्सा चुनते समय, किसी को रोग के जोखिम कारकों की उपस्थिति को ध्यान में रखना चाहिए (मोटापा, शारीरिक गतिविधि का स्तर, जोड़ों की डिस्प्लेसिया और हाइपरमोबिलिटी, जांघ की क्वाड्रिसेप्स मांसपेशियों की कमजोरी), इसका स्थानीयकरण, तीव्रता दर्द, जोड़ों में सूजन की उपस्थिति और शिथिलता की डिग्री।
OA के उपचार में प्रारंभिक चरण गैर-दवा उपचार है (चित्र 1)।
प्रशिक्षण में रोगियों के लिए शैक्षिक कार्यक्रमों का अनुप्रयोग, स्वयं को और उनके परिवारों को दैनिक प्रशिक्षण के कौशल को पढ़ाना शामिल है। ऐसे कार्यक्रमों के उपयोग से ड्रग थेरेपी के प्रभाव में सुधार हो सकता है।
व्यायाम चिकित्सा। OA में व्यायाम दर्द को कम करने और जोड़ों की कार्यात्मक गतिविधि को बनाए रखने में मदद करता है। आपको आइसोमेट्रिक अभ्यासों से शुरू करना चाहिए और धीरे-धीरे प्रतिरोध अभ्यासों की ओर बढ़ना चाहिए। स्थिर भार को सीमित करने, दौड़ने और सीढ़ियाँ चढ़ने और घुटने टेकने की स्थिति और स्क्वैट्स से बचने की सिफारिश की जाती है।
25 किग्रा / मी 2 से अधिक बॉडी मास इंडेक्स वाले रोगियों के लिए वजन घटाने की सिफारिश की जाती है। घुटने के ओए में, वजन सुधार दर्द की तीव्रता को कम कर सकता है और संयुक्त कार्य में सुधार कर सकता है।
आर्थोपेडिक सुधार जोड़ों पर तनाव और दर्द सिंड्रोम की तीव्रता को कम कर सकता है। एड़ी क्षेत्र में पैर के पार्श्व किनारे के साथ घुटने के पैड, आर्थोपेडिक insoles का उपयोग 5-10 ° द्वारा उठाया जाता है, जो घुटने के जोड़ के औसत दर्जे के हिस्सों पर भार को कम करता है। टी / कूल्हे और घुटने के जोड़ों के यांत्रिक उतारने के लिए, बेंत के साथ चलने की सिफारिश की जाती है (इसे प्रभावित जोड़ के विपरीत हाथ में रखा जाना चाहिए)।
फिजियोथेरेपी। ओए में दर्द को कम करने के लिए, थर्मल प्रक्रियाओं या स्थानीय गर्मी का उपयोग करना संभव है, कम आवृत्ति का एक वैकल्पिक चुंबकीय क्षेत्र और ट्रांसक्यूटेनियस इलेक्ट्रोन्यूरोस्टिम्यूलेशन।
ओए के साथ प्रत्येक रोगी के लिए दवा उपचार (छवि 2) व्यक्तिगत रूप से चुना जाता है। रोगसूचक दवाओं का उपयोग किया जाता है जो दर्द, सूजन, जकड़न को कम कर सकते हैं और संयुक्त कार्य (एनाल्जेसिक और नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स - एनएसएआईडी) में सुधार कर सकते हैं और दवाएं जो रोग की संरचना को संशोधित करती हैं।
पेरासिटामोल को सूजन के लक्षणों के बिना मध्यम जोड़ों के दर्द के लिए संकेत दिया जाता है। उच्च खुराक पर इस दवा का उपयोग गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट (जीआईटी) से जटिलताओं के विकास के साथ हो सकता है।
विभिन्न एनएसएआईडी के कई अध्ययनों से पता चला है कि वे प्लेसीबो की तुलना में अधिक प्रभावी हैं और नई दवाओं को बेहतर सहन किया जाता है। और चूंकि एक एनएसएआईडी की दूसरे पर श्रेष्ठता का कोई स्पष्ट प्रमाण नहीं है, दवा सुरक्षा में अंतर का वास्तव में मूल्यांकन किया जाता है। सबसे प्रभावी और सुरक्षित एनएसएआईडी में से एक, जिसमें एक स्पष्ट एनाल्जेसिक प्रभाव होता है, एसिक्लोफेनाक (एर्टल) है। साइक्लोऑक्सीजिनेज (COX) को दबाने में एसिक्लोफेनाक की गतिविधि के हाल के अध्ययनों से पता चला है कि एर्टल COX isoenzymes - COX-1 और COX-2 दोनों को रोकता है, लेकिन अधिक हद तक - COX-2; इसके गुण चयनात्मक COX-2 अवरोधकों के करीब हैं। एर्टल पेट के प्रोस्टाग्लैंडीन को कमजोर रूप से रोकता है, जो "पारंपरिक" एनएसएआईडी की तुलना में कम दुष्प्रभाव और बेहतर सहनशीलता के साथ है। इसके अलावा, एर्टल प्रिनफ्लेमेटरी साइटोकिन्स (इंटरल्यूकिन -1 बी) की गतिविधि को रोकता है, जो अतिरिक्त रूप से दवा की उच्च दक्षता सुनिश्चित करता है।
एनएसएआईडी के उपयोग में मुख्य जटिलताएं जठरांत्र संबंधी मार्ग की विकृति हैं (इसकी घटना का सापेक्ष जोखिम खुराक पर निर्भर है) और हृदय प्रणाली। कुछ NSAIDs (इंडोमेथेसिन) आर्टिकुलर कार्टिलेज के चयापचय को नकारात्मक रूप से प्रभावित करते हैं। चयनात्मक COX-2 अवरोधकों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव का सबसे कम जोखिम होता है। प्रतिकूल घटनाओं के विकास के लिए जोखिम कारकों की उपस्थिति में उन्हें निर्धारित किया जाना चाहिए: 65 वर्ष से अधिक आयु, पेप्टिक अल्सर रोग या जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव का इतिहास, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स या एंटीकोआगुलंट्स का सहवर्ती उपयोग, गंभीर सहवर्ती रोगों की उपस्थिति। हृदय प्रणाली से जटिलताओं के विकास के लिए जोखिम कारकों की उपस्थिति में, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की कम खुराक जोड़ी जाती है।
गंभीर दर्द से राहत के लिए ओपिओइड दवाओं का उपयोग थोड़े समय के लिए किया जाता है, बशर्ते कि पेरासिटामोल या एनएसएआईडी अप्रभावी हों, और इन दवाओं की इष्टतम खुराक निर्धारित नहीं की जा सकती है।
इंट्रा-आर्टिकुलर प्रशासन के लिए जीसीएस का उपयोग केवल घुटने के जोड़ के सिनोवेटाइटिस के लिए किया जाता है। प्रति वर्ष 2-3 से अधिक इंजेक्शन लगाने की अनुमति नहीं है।
चोंड्रोइटिन सल्फेट और ग्लूकोसामाइन सल्फेट जोड़ों के दर्द को कम करते हैं और संभवतः, OA में संरचनात्मक-संशोधित प्रभाव डालते हैं। इन दवाओं का एक लंबा (कई महीनों तक) परिणाम होता है (चित्र 3)। इन दवाओं को निर्धारित करने की अवधि और आवृत्ति के सवाल पर चर्चा जारी है।
Hyaluronate डेरिवेटिव श्लेष द्रव को बदलने, दर्द से राहत देने और संयुक्त कार्य में सुधार करने का काम करते हैं। प्रभाव 8 महीने तक रहता है। उपचार अच्छी तरह से सहन किया जाता है; बहुत कम ही, जब उन्हें प्रशासित किया जाता है, तो जोड़ों का दर्द एक स्यूडोगाउटी हमले के रूप में बढ़ सकता है।
आर्थ्रोप्लास्टी को गंभीर दर्द सिंड्रोम वाले ओए वाले रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है जो गंभीर संयुक्त रोग की उपस्थिति में रूढ़िवादी उपचार का जवाब नहीं देते हैं, फिर भी, महत्वपूर्ण विकृतियों, संयुक्त अस्थिरता, संकुचन और मांसपेशी एट्रोफी के विकास से पहले। आर्थ्रोप्लास्टी के बाद प्रभाव की अवधि लगभग 10 वर्ष है, संक्रामक जटिलताओं और पुन: संचालन की आवृत्ति सालाना 0.2-2.0% है। अधिक वजन वाले व्यक्तियों में बार-बार सर्जरी की आवश्यकता बढ़ जाती है (चित्र 4)।
आर्थ्रोस्कोपी के दौरान किए गए घुटने के जोड़ों के लैवेज का एनाल्जेसिक प्रभाव होता है जो औसतन लगभग तीन महीने तक रहता है। श्लेष द्रव में डिट्रिटस या कैल्शियम पाइरोफॉस्फेट क्रिस्टल होने पर सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त होते हैं।
ओस्टियोटॉमी ओए के लिए एक नए प्रकार का सर्जिकल उपचार है। OA के उपचार में इसका स्थान परिष्कृत होता जा रहा है।

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