रेडिकल लंग ऑपरेशंस
रेडिकल फेफड़े के ऑपरेशन मुख्य रूप से घातक नवोप्लाज्म, ब्रोन्किइक्टेसिस, फुफ्फुसीय तपेदिक के लिए किए जाते हैं
फेफड़ों पर ऑपरेशन जटिल सर्जिकल हस्तक्षेपों में से हैं, जिसमें डॉक्टर से उच्च स्तर के सामान्य सर्जिकल प्रशिक्षण, ऑपरेटिंग कमरे के अच्छे संगठन और ऑपरेशन के सभी चरणों में बहुत देखभाल की आवश्यकता होती है, खासकर जब फेफड़े की जड़ के तत्वों को संसाधित करते हैं। सर्जरी की मात्रा निर्धारित करते समय, जितना संभव हो उतना स्वस्थ फेफड़े के ऊतकों को संरक्षित करने का प्रयास करना चाहिए और फेफड़े के प्रभावित क्षेत्र को हटाने को सीमित करना चाहिए। इसी समय, नैदानिक, रेडियोलॉजिकल और अन्य शोध विधियों के आंकड़ों के अनुसार फेफड़े में प्रक्रिया के प्रसार की सीमाओं की स्थापना हमेशा संभव नहीं होती है, इस संबंध में, "किफायती" संचालन (एक खंड को हटाना͵) फेफड़े के लोब के एक हिस्से के) सीमित संकेत हैं, खासकर फेफड़ों के ट्यूमर के उपचार में। एकान्त ट्यूबरकुलस गुहाओं में, खंडीय फेफड़े के उच्छेदन का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।
फेफड़े की सर्जरी करने के लिए, सामान्य सर्जिकल इंस्ट्रूमेंटेशन के अलावा, फेनेस्ट्रेटेड क्लैम्प्स को फेफड़े को पकड़ने के लिए, दांतों के साथ और बिना दांतों के लंबे घुमावदार क्लैंप की आवश्यकता होती है: लंबी घुमावदार कैंची; फुफ्फुसीय वाहिकाओं और संयुक्ताक्षर के अलगाव के लिए फेडोरोव के डिसेक्टर और क्लैंप; विनोग्रादोव की छड़ें; लंबी सुई धारक; ब्रोंको-धारक; फेफड़े की जड़ के तत्वों के अलगाव के लिए एक जांच; मीडियास्टिनम के अपहरण के लिए हुक-स्कैपुला; ब्रोन्कोडायलेटर; छाती के घाव को फैलाने वाला; पसलियों को एक साथ खींचने के लिए हुक और ब्रांकाई से बलगम चूसने के लिए एक वैक्यूम उपकरण।
संज्ञाहरण।फेफड़ों पर ऑपरेशन मुख्य रूप से इंट्राट्रैचियल एनेस्थीसिया के तहत न्यूरोलेप्टिक पदार्थों, रिलैक्सेंट और नियंत्रित श्वास के उपयोग के साथ किया जाता है। साथ ही, दर्द और न्यूरो-रिफ्लेक्स प्रतिक्रियाएं सबसे अधिक दबाई जाती हैं, और फेफड़ों का पर्याप्त वेंटिलेशन सुनिश्चित किया जाता है।
अच्छे इनहेलेशन एनेस्थीसिया के बावजूद, नोवोकेन के 0.5% घोल के साथ फेफड़े की जड़ और महाधमनी चाप के क्षेत्र में रिफ्लेक्सोजेनिक ज़ोन में अतिरिक्त रूप से घुसपैठ करना बेहद ज़रूरी है, साथ ही शुरुआत में इंटरकोस्टल नसों को भी अवरुद्ध करना चाहिए। ऑपरेशन और इसके अंत में पोस्टऑपरेटिव दर्द को खत्म करने के लिए। स्थानीय घुसपैठ संज्ञाहरण के तहत फेफड़े की सर्जरी भी की जा सकती है।
रेडिकल फेफड़े के ऑपरेशन में, छाती की गुहा को एक एटरो-लेटरल या पोस्टेरो-लेटरल चीरा के साथ खोला जा सकता है। उनमें से प्रत्येक के अपने फायदे और नुकसान हैं। एक ऑपरेटिव एक्सेस की पसंद के लिए मुख्य आवश्यकता इसके माध्यम से ऑपरेशन के मुख्य चरणों को पूरा करने की क्षमता है: फेफड़े या उसके लोब को हटाना, बड़े फुफ्फुसीय वाहिकाओं और ब्रोन्कस का उपचार। इसे भी ध्यान में रखा जाना चाहिए, ऑपरेशन के दौरान तकनीकी सुविधा के अलावा, ऑपरेटिंग टेबल पर रोगी की स्थिति, इस मामले में देना वांछनीय है। यह महत्वपूर्ण है, उदाहरण के लिए, प्युलुलेंट फेफड़ों के रोगों के संचालन के दौरान, जब फेफड़े और ब्रोन्कस के रोग गुहाओं में मवाद का महत्वपूर्ण संचय होता है। ऐसे मामलों में, स्वस्थ पक्ष पर रोगी की स्थिति अवांछनीय होती है, क्योंकि फेफड़ों को आसंजनों से निकालने की प्रक्रिया में, मवाद स्वस्थ फेफड़े में प्रवाहित हो सकता है। इस कारण से, प्युलुलेंट रोगों (ब्रोंकिएक्टेसिस, मल्टीपल फोड़े) के मामले में, पोस्टेरो-लेटरल चीरा का उपयोग करना अधिक समीचीन होता है, जिसमें रोगी को उसके पेट पर रखा जाता है।
पीठ पर स्थिति (एंटेरोलेटरल दृष्टिकोण के साथ) स्वस्थ फेफड़े के श्वसन आंदोलनों की मात्रा और हृदय की गतिविधि को न्यूनतम रूप से सीमित करती है, जबकि जब पक्ष में, मीडियास्टिनल अंग विस्थापित होते हैं और छाती के स्वस्थ आधे हिस्से का भ्रमण होता है तीव्र रूप से सीमित।
पूर्वकाल-पार्श्व दृष्टिकोण की तुलना में पश्च-पार्श्व सर्जिकल दृष्टिकोण अधिक दर्दनाक है।
मैटिक, क्योंकि यह पीठ की मांसपेशियों के प्रतिच्छेदन से जुड़ा है। इस मामले में, पश्च-पार्श्व दृष्टिकोण के भी फायदे हैं: इससे फेफड़े की जड़ तक पहुंचना आसान हो जाता है। इस कारण से, फेफड़े के निचले हिस्से को हटाने के साथ-साथ फेफड़े के पीछे के हिस्सों में स्थित खंडों को हटाते समय पोस्टेरो-लेटरल दृष्टिकोण का उपयोग विशेष रूप से इंगित किया जाता है।
अग्रपार्श्विक दृष्टिकोण।रोगी को स्वस्थ पक्ष या पीठ पर रखा जाता है। त्वचा का चीरा III पसली के स्तर से शुरू होता है, कुछ हद तक पैरास्टर्नल लाइन से बाहर की ओर पीछे हटता है। यहां से, चीरा निप्पल के स्तर तक बना दिया जाता है, नीचे से इसके चारों ओर झुकता है और चतुर्थ पसली के ऊपरी किनारे के साथ मध्य या पीछे की अक्षीय रेखा तक चीरा रेखा जारी रखता है। महिलाओं में, स्तन ग्रंथि के नीचे, निचली तह से 2 सेमी की दूरी पर चीरा लगाया जाता है। साथ ही दूध ग्रंथि को ऊपर की ओर ले जाया जाता है। घाव के पीछे के भाग में त्वचा, प्रावरणी और पेक्टोरलिस प्रमुख पेशी को विच्छेदित करने के बाद, सेराटस पूर्वकाल पेशी अलग हो जाती है। चीरे के पीछे के हिस्से में लैटिसिमस डॉर्सी पेशी के उभरे हुए किनारे को एक हुक के साथ बाहर की ओर खींचा जाता है; यदि पहुंच का विस्तार करना अत्यंत महत्वपूर्ण है, तो वे इस मांसपेशी के आंशिक चौराहे का सहारा लेते हैं। उसके बाद, नरम ऊतकों को तीसरे या चौथे इंटरकोस्टल स्पेस में विच्छेदित किया जाता है और फुफ्फुस गुहा को खोला जाता है। फुफ्फुस गुहा को खोलने के लिए इंटरकोस्टल स्पेस का चुनाव आगामी सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति से निर्धारित होता है। ऊपरी लोब को हटाने के लिए, तीसरे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ एक चीरा बनाया जाता है; पूरे फेफड़े या उसके निचले लोब को हटाने के लिए, चौथे या पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ फुस्फुस को विच्छेदित किया जाता है। सबसे पहले, फुस्फुस का आवरण एक छोटी लंबाई के लिए एक स्केलपेल के साथ विच्छेदित होता है, और फिर इस चीरा को कैंची से विस्तारित किया जाता है। घाव के औसत दर्जे के कोने में, आंतरिक वक्ष पोत को नुकसान, जिससे अत्यधिक रक्तस्राव हो सकता है, से बचा जाना चाहिए। यदि पहुंच का विस्तार करना अत्यंत महत्वपूर्ण है, तो IV या V कोस्टल कार्टिलेज उरोस्थि से 2-3 सेमी दूर, या घाव की पूरी लंबाई के साथ एक पसली को काट दिया जाता है।
पश्च - पार्श्व पहुंच।रोगी को स्वस्थ पक्ष या पेट पर रखा जाता है। नरम ऊतकों का चीरा पैरावेर्टेब्रल लाइन के साथ IV थोरैसिक कशेरुका की स्पिनस प्रक्रिया के स्तर पर शुरू होता है और स्कैपुला के कोण तक जारी रहता है। नीचे से स्कैपुला के कोण के चारों ओर घूमने के बाद, चीरा VI रिब के साथ पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन तक जारी रहता है। चीरा के दौरान, सभी ऊतकों को पसलियों तक विच्छेदित किया जाता है: ट्रेपेज़ियस के निचले तंतु और बड़े रॉमबॉइड मांसपेशियां, चीरा के क्षैतिज भाग में - पीठ की चौड़ी मांसपेशी और आंशिक रूप से डेंटेट मांसपेशी। VI या VII पसली को काट दिया जाता है।
पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के स्थानीयकरण और सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति पर निर्भरता को ध्यान में रखते हुए, पश्च-पार्श्व दृष्टिकोण के साथ फुफ्फुस गुहा को विभिन्न स्तरों पर खोला जाता है: न्यूमोनेक्टॉमी के लिए, उदाहरण के लिए, VI रिब को अधिक बार चुना जाता है, जब ऊपरी लोब हटा दिया जाता है - III या IV रिब, और निचला लोब - VII रिब। फुफ्फुस गुहा का उद्घाटन शोधित पसली के बिस्तर पर किया जाता है। जब पहुंच का विस्तार करना अत्यंत महत्वपूर्ण होता है, तो अतिरिक्त 1-2 पसलियों को उनके कशेरुकाओं के अंत के पास पार किया जाता है।
छाती गुहा के अंगों तक पहुंच दो समूहों में विभाजित है: ए। फुफ्फुस पहुंच के बाहर। बी फुफ्फुस दृष्टिकोण के माध्यम से 1. अनुदैर्ध्य अनुप्रस्थ संयुक्त दिशा में 2. सतह से एंट्रोलेटरल लेटरल पोस्टीरियर-लेटरल 3. छाती के विच्छेदित तत्वों के साथ इंटरकोस्टल स्पेस के साथ (एकतरफा, द्विपक्षीय) पसलियों के चौराहे या विच्छेदन के साथ विच्छेदन के साथ उरोस्थि (अनुदैर्ध्य, अनुप्रस्थ, संयुक्त स्टर्नोटॉमी) संयुक्त
अग्रपार्श्विक दृष्टिकोण (लेज़ियस, 1951) पेशेवरों: तकनीकी रूप से सरल और कम से कम दर्दनाक। फेफड़े का आसान प्रसंस्करण हृदय और विपरीत फेफड़े के लिए अनुकूल परिस्थितियां विपक्ष: ऊतक और लिम्फ नोड्स के पूर्ण संशोधन और हटाने के लिए असुविधाजनक
फेफड़ों, मीडियास्टिनल अंगों (मुख्य रूप से पूर्वकाल हृदय), डायाफ्राम, निचले वक्षीय अन्नप्रणाली तक पहुंच। पीठ पर रोगी की स्थिति। एक रोलर को स्तन के नीचे अनुदैर्ध्य रूप से रखा जाता है। चीरा III पसली के स्तर पर शुरू होता है, कुछ हद तक पैरास्टर्नल लाइन से बाहर की ओर पीछे हटता है और एक चाप में झुककर, निप्पल के ठीक नीचे और आगे पीछे की एक्सिलरी लाइन तक किया जाता है।
त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक, अपने स्वयं के प्रावरणी, पेक्टोरलिस प्रमुख पेशी के उरोस्थि और कोस्टल भागों को परतों में विच्छेदित किया जाता है, सेराटस पूर्वकाल पेशी के अनुलग्नक चीरा के पीछे के हिस्से में काट दिए जाते हैं, और इसके बंडलों को बाद में स्पष्ट रूप से स्तरीकृत किया जाता है , पीठ के विशाल पेशी के उभरे हुए किनारे को इंटरकोस्टल मांसपेशियों द्वारा एक्सफोलिएट किया जाता है और बाहर की ओर खींचा जाता है, जो निप्पल और पूर्वकाल अक्षीय रेखाओं के बीच पार्श्विका फुस्फुस का आवरण खोलते हैं।
पार्श्व थोरैकोटॉमी (स्वीट 1950)। फेफड़े, हृदय, पेरीकार्डियम, मीडियास्टिनम, डायाफ्राम के पूर्वकाल और पीछे के हिस्सों तक पहुंचें। विपरीत दिशा की भुजा के साथ एक स्वस्थ पक्ष पर स्थिति ऊपर की ओर और कुछ हद तक पूर्वकाल में रखी गई है। निपल्स के स्तर पर स्तन के नीचे एक रोलर रखा जाता है। त्वचा का चीरा शुरू होता है, पांचवें या छठे इंटरकोस्टल स्पेस में मिडक्लेविकुलर लाइन से 2 -3 सेंटीमीटर बाहर की ओर इंडेंट करता है और स्कैपुलर लाइन तक जारी रहता है।
त्वचा के परत-दर-परत विच्छेदन, चमड़े के नीचे के ऊतक, अपने स्वयं के प्रावरणी, लैटिसिमस डॉर्सी पेशी के सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी को पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ फुस्फुस के एक कुंद हुक के साथ वापस खींचा जाता है, और निचले हिस्सों पर हस्तक्षेप के लिए फेफड़े और डायाफ्राम पर - छठे या सातवें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ।
पश्च-पार्श्व थोरैकोटॉमी। लेसेलिन और ओवरहोल्ट (1947)। इसका उपयोग "गीले फेफड़े" के लिए अधिक बार किया जाता है विपक्ष: फेफड़े की जड़ के जहाजों के लिए अत्यधिक दर्दनाक कठिन पहुंच एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए सुविधाजनक नहीं है पेट पर स्थिति ऑपरेशन के पक्ष में पूर्वकाल में रखी गई है। छाती के नीचे एक रोलर को अनुदैर्ध्य रूप से रखा जाता है और शरीर को एक अर्ध-पार्श्व स्थिति दी जाती है, जिस पर एक के विपरीत दिशा में झुकाव होता है। चीरा VI पसलियों के स्तर पर पैरावेर्टेब्रली से शुरू होता है, इसे नीचे और बाहर सातवें इंटरकोस्टल स्पेस तक जारी रखता है, स्कैपुला के कोण के चारों ओर झुकता है। मध्य-अक्षीय रेखा के साथ चीरा समाप्त करें
त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक, अपने स्वयं के प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है, पीठ की मांसपेशियों को उनकी लंबी धुरी के साथ पसलियों से अलग किया जाता है और ट्रेपेज़ियस मांसपेशी के निचले तंतु और इसके नीचे बड़े रॉमबॉइड मांसपेशी के निचले तंतुओं को रीढ़ तक ले जाया जाता है। एक कुंद हुक के साथ ऊर्ध्वाधर भाग में; क्षैतिज भाग में, चौड़ी डोरसी पेशी और आंशिक रूप से दांतेदार पेशियों को विच्छेदित किया जाता है। फुफ्फुस गुहा इंटरकोस्टल स्पेस के साथ या पहले से विच्छेदित पसली के बिस्तर के माध्यम से खोला जाता है
मुख्य हस्तक्षेप के बाद, फुफ्फुस गुहा को रक्त के अवशेष और गीले पोंछे या एक इलेक्ट्रिक सक्शन उपकरण के साथ संचित तरल पदार्थ से मुक्त किया जाता है। इंटरकोस्टल स्पेस के ऊपर और नीचे की नसें शराब के अधीन होती हैं (96 ° अल्कोहल का 2 मिली और 8 मिली) 0.25% नोवोकेन समाधान)। ड्रेनेज - एक मोटी ड्रेनेज ट्यूब आठवीं में डाली जाती है, कम बार - पीछे की अक्षीय रेखा के साथ छाती की दीवार के नौवें इंटरकोस्टल स्पेस में। पार्श्व छिद्रों वाली एक ट्यूब को फेफड़े की पिछली सतह पर रखा जाता है और एक रेशमी सीवन के साथ त्वचा से जुड़ा होता है जो ट्यूब से बंधा होता है। छाती की दीवार को सिलाई करने से पहले, आपको रोगी के नीचे से रोलर को हटाने की जरूरत है, फिर इंटरकोस्टल रिक्त स्थान करीब आ जाएंगे।
घाव को कई परतों में सिल दिया जाता है। टांके की पहली पंक्ति विच्छेदित इंटरकोस्टल स्पेस के ऊपर और नीचे पसलियों के अधिकतम अभिसरण को सुनिश्चित करती है। वे निकटतम पसलियों, इंट्राथोरेसिक प्रावरणी, पार्श्विका फुस्फुस और इंटरकोस्टल मांसपेशियों को पकड़ते हैं। टांके की दूसरी पंक्ति - छाती की दीवार की मांसपेशियों को सुखाया जाता है। थोरैकोटॉमी के प्रकार के आधार पर, अलग-अलग बाधित या 8-आकार के कैटगट टांके के साथ, मांसपेशियों के विच्छेदित किनारों को उनके प्रावरणी के साथ परतों में सिल दिया जाता है। टांके की तीसरी पंक्ति - त्वचा और चमड़े के नीचे के आधार पर अलग-अलग बाधित टांके लगाए जाते हैं। चमड़े के नीचे के आधार की एक मोटी परत अलग से बाधित कैटगट टांके के साथ सीवन की जाती है। त्वचा को अक्सर एक अंतर्त्वचीय कॉस्मेटिक हालस्टेड सिवनी के साथ सीवन किया जाता है।
अनुदैर्ध्य (माध्यिका) स्टर्नोटॉमी। पीठ पर रोगी की स्थिति। उरोस्थि के साथ मध्य रेखा त्वचा चीरा उसके हैंडल से 2-3 सेमी ऊपर शुरू होती है, xiphoid प्रक्रिया से 3-4 सेमी नीचे जारी रहती है (चित्र 8)।
उरोस्थि के प्रावरणी और पेरीओस्टेम को विच्छेदित किया जाता है, जो घाव के दौरान एक रास्पोर से अलग हो जाते हैं। घाव के निचले हिस्से में पेट की सफेद रेखा को कई सेंटीमीटर तक विच्छेदित किया जाता है। एक कुंद साधन या तर्जनी के साथ, वे उरोस्थि की पिछली सतह और डायाफ्राम के उरोस्थि भाग के बीच एक सुरंग बनाते हैं और मीडियास्टिनम के सेलुलर स्थान में प्रवेश करते हैं। उरोस्थि को एक हुक के साथ उठाया जाता है, एक स्टर्नोट के साथ घाव में डाला जाता है, और हड्डी की पूरी लंबाई के साथ एक स्टर्नोटॉमी किया जाता है। जिगली आरी का उपयोग उसी उद्देश्य के लिए किया जा सकता है। उरोस्थि के विच्छेदन के बाद, सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस की आवश्यकता होती है। स्टेराइल वैक्स में रगड़ने से हड्डी के किनारों से खून आना बंद हो जाता है। मीडियास्टिनम के संचालन और जल निकासी के अंत के बाद, उरोस्थि के किनारों को संरेखित किया जाता है, उन्हें पांच से छह मजबूत लवसन या टैंटलम टांके के साथ बन्धन किया जाता है।
अनुदैर्ध्य स्टर्नोटॉमी पूर्वकाल मीडियास्टिनम के अंगों तक व्यापक पहुंच खोलता है। कुछ मामलों में, एक अनुदैर्ध्य स्टर्नोटॉमी, जिसे उरोस्थि की पूरी लंबाई के साथ नहीं किया जाता है, को इसके अनुप्रस्थ विच्छेदन द्वारा जिगली आरी (चित्र। 9) के साथ पूरक किया जा सकता है।
क्रॉस-फुफ्फुस अनुप्रस्थ दृष्टिकोण। त्वचा का चीरा दाईं ओर 4 इंटरकोस्टल स्पेस के साथ किया जाता है, जो मध्य एक्सिलरी लाइन से शुरू होता है, और उरोस्थि के माध्यम से विपरीत पक्ष के संबंधित इंटरकोस्टल स्पेस के साथ अनुरक्षित होता है (चित्र 10)। आंतरिक वक्ष वाहिकाओं को दोनों तरफ लिगेट किया जाता है और संयुक्ताक्षरों के बीच पार किया जाता है। उरोस्थि के पेरीओस्टेम को विच्छेदित किया जाता है और इस रेखा के साथ इसे स्टर्नोटोम या हड्डी की कैंची से अनुप्रस्थ रूप से पार किया जाता है। बाँझ मोम में रगड़ने से उरोस्थि के किनारों से रक्तस्राव बंद हो जाता है। एक प्रतिकर्षक के साथ, पार किए गए उरोस्थि के सिरों को पसलियों के साथ एक साथ खींच लिया जाता है, इस प्रकार फेफड़ों के दिल और जड़ों को उजागर किया जाता है। ऑपरेशन के मुख्य चरण की समाप्ति के बाद, छाती की दीवार को पेरिकोस्टल और बाधित सिंथेटिक टांके का उपयोग करके परतों में सीवन किया जाता है। उरोस्थि को दो या तीन टैंटलम टांके के साथ सीवन किया जाता है।
चावल। 10. एक अनुप्रस्थ डबल-फुफ्फुस दृष्टिकोण से थोरैकोटॉमी। एक क्रॉस-फुफ्फुस दृष्टिकोण हृदय और पेरीकार्डियम, बड़े जहाजों, फेफड़े की जड़ और फुफ्फुसीय पैरेन्काइमा तक पहुंचना संभव बनाता है।
थोरैकोलापैरोटॉमी। गतिविधि के विस्तृत क्षेत्र के साथ-साथ यह संयुक्त ऑपरेटिव पहुंच काफी बड़ी शल्य चिकित्सा संभावनाएं प्रस्तुत करती है। इसका उपयोग अन्नप्रणाली और कार्डिया पर संचालन में किया जाता है, इसका उपयोग ट्यूमर से प्रभावित गुर्दे, अधिवृक्क ग्रंथियों और बढ़े हुए प्लीहा को हटाने के लिए किया जाता है। डायाफ्राम और थोरैकोएब्डॉमिनल एओर्टिक सर्जरी में प्रवेश सुविधाजनक है। रोगी को 45 ° के पीछे के झुकाव के साथ दाईं ओर रखा जाता है और इस स्थिति में तय किया जाता है। बायां अंग ऑपरेटिंग टेबल के चाप पर तय होता है। VII इंटरकोस्टल स्पेस में एक त्वचा चीरा लगाया जाता है और पेट पर सफेद रेखा के नीचे जारी रहता है (चित्र 11)।
चावल। 11. थोरैकोलापैरोटॉमी कॉस्टल आर्च को VII इंटरकोस्टल स्पेस में एक स्केलपेल के साथ विच्छेदित किया जाता है। डायाफ्राम को छाती की दीवार के समानांतर पार किया जाता है, इससे लगभग 2 सेमी, 8-10 सेमी के लिए। मजबूत रेशम टांके के साथ ऑपरेटिंग घाव को बंद करते समय, डायाफ्राम को सुखाया जाता है और कॉस्टल आर्च को बहाल किया जाता है।
त्रुटियां और जटिलताएं। इंटरकोस्टल जहाजों की चोट। इसे रोकने के लिए, चीरा अंतर्निहित पसली के ऊपरी किनारे के साथ सबसे अच्छा किया जाता है। क्षतिग्रस्त बर्तन को एक क्लैंप के साथ पकड़ लिया जाता है और सिले और ऊतकों के साथ एक साथ बांध दिया जाता है। आंतरिक वक्ष धमनी की चोट। यह एक एंटेरोलेटरल चीरा के दौरान होता है। ऐसा नहीं होगा यदि आप पूर्वकाल खंड में इंटरकोस्टल स्पेस को कॉस्टल कार्टिलेज (उरोस्थि के किनारे से 2-2.5 सेमी) द्वारा गठित कोण के सामने 2-3 सेमी से अधिक नहीं काटते हैं। रिब फ्रैक्चर। वे तब होते हैं जब पूर्वकाल और पीछे के इंटरकोस्टल रिक्त स्थान में ऊतकों को विच्छेदित करने के लिए पसलियों को अलग किया जाता है। उपास्थि के क्षेत्र में, कोई बाहरी नहीं होते हैं, और स्कैपुला के कोण के पीछे, कोई आंतरिक इंटरकोस्टल मांसपेशियां नहीं होती हैं। इसलिए, इन वर्गों में, मांसपेशियों को विच्छेदित नहीं किया जाना चाहिए, बल्कि उन पर उंगली या झाड़ू से दबाकर पतला होना चाहिए।
स्टर्नोकोस्टल जोड़ में या उपास्थि और पसली के हड्डी वाले हिस्से के बीच के जोड़ में कोस्टल कार्टिलेज का अव्यवस्था। उपास्थि को काटने की सिफारिश नहीं की जाती है, क्योंकि चोंड्राइटिस विकसित हो सकता है, और अव्यवस्था किसी भी खतरे का खतरा नहीं है। घाव बंद होने के रिसाव के बाद चमड़े के नीचे की वातस्फीति का विकास। ड्रेनेज ट्यूब ठीक से नहीं बैठी है।
जीओयू वीपीओ
रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय
उन्हें। MZiSR आरएफ
थोरैसिक ऑपरेशन की विशेषताएं
सर्जिकल अभ्यास में नियंत्रित श्वास इंटुबैषेण संज्ञाहरण की शुरूआत के बाद से रेडिकल फेफड़े की सर्जरी संभव हो गई है, जब 1942 में प्रसिद्ध कनाडाई एनेस्थेसियोलॉजिस्ट ग्रिफिथ ने पहली बार मांसपेशियों को आराम देने वालों का इस्तेमाल किया था। चूंकि केवल जब उनका उपयोग किया जाता है, तो एक पूर्ण विकसित एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया संभव है। 1950 के दशक में सोवियत सर्जनों की मदद से एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया तेजी से विकसित हुआ: कुप्रियनोव, विष्णव्स्की और अन्य।
एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया के आगमन ने इन ऑपरेशनों के शाश्वत खतरे को दूर कर दिया - प्लुरोपुलमोनरी शॉक।
छाती गुहा में ऑपरेशन कृत्रिम वेंटिलेशन के साथ एंडोट्रैचियल या एंडोब्रोनचियल एनेस्थेसिया के तहत किया जाता है। सर्जिकल हस्तक्षेप के पक्ष में फेफड़े को वेंटिलेशन से बंद करने की क्षमता अक्सर सर्जन के लिए ऑपरेशन की स्थितियों को बहुत सुविधाजनक बनाती है। इसलिए, संज्ञाहरण के लिए, एक पर्याप्त लंबी एंडोट्रैचियल ट्यूब का उपयोग किया जाता है, जो यदि आवश्यक हो, ब्रोन्कस में उन्नत किया जा सकता है, या ब्रोंची के अलग इंटुबैषेण के लिए डबल-लुमेन ट्यूब।
सबसे विशिष्ट कट्टरपंथी फेफड़े के ऑपरेशन हैं: पल्मोनेक्टॉमी, लोबेक्टॉमी और फेफड़े के एक खंड को हटाना, जिसमें रोग प्रक्रिया के स्थान और आकार के आधार पर उपयुक्त संकेत होते हैं।
पल्मोनेक्टॉमी - एक रोग प्रक्रिया द्वारा व्यापक अंग घावों के साथ पूरे फेफड़े को हटाना; फेफड़े के प्रभावित लोब को हटाने के लिए लोबेक्टोमी को कम किया जाता है। कुछ मामलों में, बाइलोबेक्टॉमी किया जाता है, उदाहरण के लिए, ऊपरी और मध्य नीचे को हटाना। सेगमेंटेक्टॉमी - फेफड़े के एक अलग खंड को हटाने - अपेक्षाकृत बार-बार किया जाता है - सौम्य ट्यूमर, स्थानीय ब्रोन्किइक्टेसिस, तपेदिक गुहाओं के साथ।
फेफड़ों पर आमूल-चूल संचालन करने में, फेफड़ों की जड़ों की स्थलाकृति को जानना बहुत जरूरी है। यदि हम सामने से छाती गुहा पर विचार करते हैं, तो दाहिने फेफड़े की जड़ बाईं ओर से अधिक गहरी स्थित होती है, इसलिए, यह पोस्टेरो-लेटरल सर्जिकल दृष्टिकोण के साथ अधिक सुलभ है। सुपीरियर वेना कावा सामने युग्मित फेफड़े की जड़ से सटा होता है, v इसके पीछे से गुजरता है। अज़ीगोस, ऊपर से फेफड़े की जड़ को ढंकते हैं, जिससे पल्मोनेक्टोमी के दौरान उत्तरार्द्ध को जुटाना मुश्किल हो जाता है। अन्नप्रणाली बाएं फेफड़े की जड़ के निकट है, अवरोही महाधमनी कुछ हद तक पार्श्व से गुजरती है, और ऊपर से जड़ महाधमनी चाप के चारों ओर झुकती है। ऐंटरोपोस्टीरियर दिशा में फेफड़े की जड़ के तत्व इस प्रकार स्थित हैं: दाईं ओर - ऊपरी फुफ्फुसीय शिरा सामने से सबसे अधिक सुलभ है, फुफ्फुसीय धमनी पीछे और उसके ऊपर स्थित है, और धमनी से थोड़ा ऊपर और इससे भी अधिक पीछे मुख्य ब्रोन्कस है। बाईं ओर, फेफड़े की जड़ के तत्वों का सार अलग दिखता है: ऊपरी फुफ्फुसीय शिरा सामने स्थित है, ब्रोन्कस पीछे है, और फुफ्फुसीय धमनी ऊपर और पीछे स्थित है। फेफड़ों की दोनों जड़ों में अवर फुफ्फुसीय शिरा अन्य सभी तत्वों के नीचे स्थित होती है। पल्मोनेक्टॉमी के दौरान फेफड़े की जड़ को संसाधित करते समय ये स्थलाकृतिक और शारीरिक डेटा सर्जन द्वारा निर्देशित होते हैं। यह याद रखना चाहिए कि फुफ्फुसीय वाहिकाओं को उनके प्रारंभिक भाग में पेरीकार्डियम द्वारा कवर किया जाता है। संवहनी स्थलाकृति की इस विशेषता का उपयोग फुफ्फुसीय धमनी तक ट्रांसपोरिकार्डियल पहुंच के लिए किया जाता है, साथ ही जब फुफ्फुसीय धमनी के बाद ब्रोन्कियल फिस्टुलस को सुखाया जाता है, तो फेफड़े को हटाने के दौरान छोड़े गए फुफ्फुसीय वाहिकाओं के छोटे स्टंप कैंसर आदि के कारण होते हैं।
मीडियास्टिनल अंगों के प्रक्षेपण को ध्यान में रखते हुए, इस बात पर जोर देना जरूरी है कि महत्वपूर्ण अंग एक छोटी सी जगह में केंद्रित होते हैं: हृदय III से VI रिब तक लंबवत रेखा के साथ; II-III कोस्टल कार्टिलेज के ऊपर, फुफ्फुसीय धमनी और फुफ्फुसीय नसों का अनुमान लगाया जाता है; I पसली के उपास्थि के स्तर पर, v बनता है। कावा सुपीरियर, जिसमें यह बहता है, दाहिने फेफड़े की जड़ के चारों ओर झुकता है, वी। अज़ीगोस; अवर और बेहतर वेना कावा दाहिने आलिंद में प्रवाहित होते हैं; बाएं फेफड़े की जड़ के ऊपर, महाधमनी चाप फैलता है, जिससे इसकी बड़ी शाखाएं फैलती हैं; अवरोही महाधमनी रीढ़ के साथ उतरती है; इसके सामने मुख्य ब्रांकाई के साथ अन्नप्रणाली और श्वासनली होती है। इसलिए, इस क्षेत्र में चोटों के खतरे और उरोस्थि के अनुदैर्ध्य विच्छेदन के साथ एक ऑपरेटिव पहुंच की समीचीनता स्पष्ट हो जाती है।
फेफड़ों तक तेजी से पहुंच
फेफड़े पर कट्टरपंथी ऑपरेशन करने के लिए, तीन प्रकार के सर्जिकल दृष्टिकोण स्वीकार किए जाते हैं: एटरो-लेटरल, एक्सिलरी और पोस्टेरो-लेटरल।
चयनित परिचालन पहुंच को कार्रवाई का पर्याप्त विस्तृत और सुविधाजनक क्षेत्र प्रदान करना चाहिए। साथ ही, यह कम से कम संभव दर्दनाक होना चाहिए। स्विस सर्जन कोचर की पुरानी कहावत अभी भी लागू है: "पहुंच जितना आवश्यक हो उतना बड़ा और जितना संभव हो उतना छोटा होना चाहिए।"
उनमें से प्रत्येक के अपने फायदे और नुकसान हैं। एक ऑपरेटिव एक्सेस की पसंद के लिए मुख्य आवश्यकता इसके माध्यम से ऑपरेशन के मुख्य चरणों को पूरा करने की क्षमता है: फेफड़े या उसके लोब को हटाना, बड़े फुफ्फुसीय वाहिकाओं और ब्रोन्कस का उपचार। ऑपरेशन करते समय तकनीकी सुविधा के अलावा, ऑपरेटिंग टेबल पर रोगी की स्थिति को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए, जो इस मामले में देना वांछनीय है। यह महत्वपूर्ण है, उदाहरण के लिए, प्युलुलेंट फेफड़ों के रोगों के संचालन के दौरान, जब फेफड़े और ब्रोन्कस के रोग गुहाओं में मवाद का महत्वपूर्ण संचय होता है। ऐसे मामलों में, स्वस्थ पक्ष पर रोगी की स्थिति अवांछनीय होती है, क्योंकि फेफड़ों को आसंजनों से निकालने की प्रक्रिया में, मवाद स्वस्थ फेफड़े में प्रवाहित हो सकता है। इसलिए, प्युलुलेंट रोगों (ब्रोंकिएक्टेसिस, मल्टीपल फोड़े) के मामले में, पोस्टेरो-लेटरल चीरा का उपयोग करना अधिक उचित होता है, जिसमें रोगी को उसके पेट पर रखा जाता है।
लापरवाह स्थिति (एन्टेरो-लेटरल दृष्टिकोण के साथ) स्वस्थ फेफड़े के श्वसन आंदोलनों की मात्रा और हृदय की गतिविधि को न्यूनतम रूप से सीमित करती है, जबकि जब पक्ष में, मीडियास्टिनल अंग विस्थापित होते हैं और छाती के स्वस्थ आधे हिस्से का भ्रमण होता है तीव्र रूप से सीमित।
पश्च-पार्श्वसर्जिकल दृष्टिकोण ऐंटरोलेटरल की तुलना में अधिक दर्दनाक होता है, क्योंकि यह पीठ की मांसपेशियों के प्रतिच्छेदन से जुड़ा होता है। हालांकि, पश्च-पार्श्व दृष्टिकोण के भी फायदे हैं: इससे फेफड़े की जड़ तक पहुंचना आसान हो जाता है। इसलिए, फेफड़े के निचले हिस्से को हटाने के साथ-साथ फेफड़े के पीछे के हिस्सों में स्थित खंडों को हटाते समय पोस्टेरो-लेटरल दृष्टिकोण का उपयोग विशेष रूप से इंगित किया जाता है।
तकनीक ... रोगी को स्वस्थ पक्ष या पेट पर रखा जाता है। नरम ऊतकों का चीरा पैरावेर्टेब्रल लाइन के साथ IV थोरैसिक कशेरुका की स्पिनस प्रक्रिया के स्तर पर शुरू होता है और स्कैपुला के कोण तक जारी रहता है। नीचे से स्कैपुला के कोण के चारों ओर घूमने के बाद, चीरा VI रिब के साथ पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन तक जारी रहता है। चीरा के दौरान, सभी ऊतकों को पसलियों तक विच्छेदित किया जाता है: ट्रेपेज़ियस के निचले तंतु और बड़े रॉमबॉइड मांसपेशियां, चीरे के क्षैतिज भाग में - पीठ की चौड़ी मांसपेशी और आंशिक रूप से सेराटस। VI या VII पसली को काट दिया जाता है।
पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के स्थानीयकरण और सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति के आधार पर, पश्च-पार्श्व दृष्टिकोण के साथ फुफ्फुस गुहा विभिन्न स्तरों पर खोला जाता है: न्यूमोनेक्टॉमी के लिए, उदाहरण के लिए, ऊपरी लोब को हटा दिए जाने पर, VI रिब को अधिक बार चुना जाता है। - III या IV रिब, और निचला लोब - VII रिब। फुफ्फुस गुहा का उद्घाटन शोधित पसली के बिस्तर पर किया जाता है। यदि पहुंच का विस्तार करना आवश्यक है, तो अतिरिक्त 1-2 पसलियों को उनके कशेरुक अंत के पास पार किया जाता है।
पोस्टीरियर-लेटरल थोरैकोटॉमी में पूरे हेमीथोरैक्स को देखने का एक विस्तृत सर्जिकल क्षेत्र प्रदान करने का लाभ होता है, जो केवल ऑपरेटिंग क्षेत्र में स्कैपुलर एपेक्स की उपस्थिति से बाधित होता है, खासकर जब छाती को वी-आरओ के स्तर पर एक्सेस किया जाता है। पसली यह थोरैकोटॉमी फेफड़े और फुफ्फुसीय जड़ों के सभी पक्षों तक पहुंच प्रदान करता है, वैकल्पिक संचालन बिंदुओं और हस्तक्षेप के दौरान बदलती रणनीति में सबसे बड़ा लचीलापन को बढ़ावा देता है, फेफड़ों को सभी दिशाओं में जुटाने की क्षमता प्रदान करता है, साथ ही साथ उन क्षेत्रों की क्रमिक रूप से पहचान करने के लिए जहां विभिन्न परिचालन क्षणों का प्रदर्शन किया जाता है। इन कारणों से, पश्च-पार्श्व थोरैकोटॉमी को फेफड़ों के सभी हिस्सों के लिए प्राथमिकता दी जानी चाहिए, जिसका तकनीकी कार्यान्वयन श्रमसाध्य होने की उम्मीद है: महत्वपूर्ण पचप्लुराइटिस की उपस्थिति में, विशेष रूप से बेसल, कैंसर के लिए सभी शोधन के साथ और व्यापक और पुनर्निर्मित दमन के साथ, सभी न्यूमोनेक्टॉमी या निचली लोबेक्टोमी या दाईं ओर मध्य-निचला बिलोबेक्टोमी।
उपरोक्त लाभों ने फेफड़े की लकीर सर्जरी में इस प्रकार के थोरैकोटॉमी के विशेष उपयोग की ओर रुझान पैदा किया है और इसके नुकसान को कम करने के लिए: ऑपरेटिंग क्षेत्र में एक स्कैपुला की उपस्थिति के अलावा, जो कभी-कभी सर्जिकल तकनीकों के उत्पादन में महत्वपूर्ण रूप से हस्तक्षेप करता है, हम तथाकथित `` थोरैकोटॉमी की कार्रवाई '' पर भी जोर देते हैं, जो एक कार्यात्मक कमी है। पूरी तरह से पहुंच के रास्ते पर सशर्त। मांसपेशियों के एक विस्तृत चीरे के कारण (ट्रेपेज़ियस मांसपेशी के निचले बंडल, रॉमबॉइड मांसपेशी, पीठ की चौड़ी मांसपेशी और सेराटस पूर्वकाल), साथ ही कॉस्टल आर्च के लकीर के साथ अक्सर इस्तेमाल किया जाने वाला संयोजन, जिस पर थोरैकोटॉमी किया जाता है (वी। , छठी-ई या सातवीं-ई पसलियों) ... यह नुकसान छाती के अंदर व्यापक फुफ्फुस आसंजनों के निर्माण से बढ़ जाता है, सर्जिकल निशान के अनुरूप स्तर पर। इस पहुंच मार्ग के साथ "थोराकोटॉमी की क्रिया" को कम करने के लिए, छाती में प्रवेश का उपयोग किया जाता है, ब्रोका विधि द्वारा युवा पुरुषों और वयस्कों में आंशिक रूप से: निचले किनारे से और पसली के अंदर से पेरीओस्टेम को हटाने के लिए चुना जाता है। थोरैकोटॉमी और अनारक्षित पसलियों के पेरीओस्टियल बिस्तर के माध्यम से छाती में घुसना या जिसमें से केवल कोलो-वर्टेब्रल टुकड़ा (लगभग 1 सेमी लंबा) काटा जाता है, जो रिट्रैक्टर के आवेदन के बाद शल्य चिकित्सा क्षेत्र को बढ़ाता है।
लाभ अक्षीय (पार्श्व)दृष्टिकोण और भी स्पष्ट हो जाते हैं जब उनकी तुलना पश्च-पार्श्व थोरैकोटॉमी के उपर्युक्त नुकसान के साथ की जाती है: न्यूनतम मांसपेशी संक्रमण और बहुत कम रक्त हानि, संचालित हेमीथोरैक्स की स्थिरता और गतिशीलता की पूर्ण बहाली, जो एक महत्वपूर्ण सौंदर्य लाभ है, विशेष रूप से युवा महिलाओं के लिए मूल्यवान, सीमित आकार का सर्जिकल निशान, छाती के पीछे और ऊपरी बांह के पीछे एक शारीरिक स्थिति में छिपा हुआ। अक्षीय दृष्टिकोण ब्रोन्को-संवहनी क्षेत्र और ऑपरेटिंग क्षेत्र से स्कैपुला को हटाने के कारण संचालित हेमीथोरैक्स के ऊपरी-पूर्वकाल क्षेत्र को देखने का एक बहुत व्यापक सर्जिकल क्षेत्र प्रदान करता है। एक्सिलरी थोरैकोटॉमी के तकनीकी कार्यान्वयन को कई सर्जिकल प्रक्रियाओं द्वारा सरल और सुगम बनाया जा सकता है जिनके लिए किसी विशेष स्थापना या उपकरण की आवश्यकता नहीं होती है।
तकनीक। रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर सख्ती से किनारे पर रखा जाता है, हाथ को मध्यम अपहरण की स्थिति में (समकोण पर) थोरैसिक सर्जरी के लिए टेबल पर उपलब्ध एक विशेष समर्थन से जुड़ा होता है या सामान्य ऑपरेटिंग टेबल में जोड़ा जाता है। गंभीर रूप से अपहृत स्थिति में हाथ को जोड़ने से बचना चाहिए, जिससे ब्रेकियल प्लेक्सस के कर्षण से जुड़े घाव हो सकते हैं। त्वचा का चीरा बिल्कुल एक्सिलरी कैविटी के शीर्ष पर शुरू होता है और रेट्रोमैमरी क्षेत्र में लंबवत उतरता है, फिर थोड़ा आगे झुकता है, सबमैमरी ग्रूव की ओर, चीरा के पूर्वकाल कोण तक। टैम्पोन के साथ त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतक को चीरने के बाद, एक्सिलरी गुहा के स्कैपुलर वसा ऊतक को पीछे धकेल दिया जाता है, और सबस्कैपुलर स्पेस (स्पैटियम एंटेस्कैपुलरिस पोस्टीरियर) या पोस्टीरियर प्री-स्कैपुलर गैप जो कि बीस्कैपुलरिस और मी के बीच स्थित होता है। धड़ की अग्रवर्ती मांसपेशी। इस तकनीक के परिणामस्वरूप, एक्सिलरी न्यूरोवस्कुलर बंडल को ऑपरेटिंग क्षेत्र से हटा दिया जाता है और इस प्रकार इसकी चोट से बचा जाता है।
सेराटस पूर्वकाल पेशी और बाहरी तिरछी पेट की मांसपेशी (गेर्डी की रेखा) की पसलियों के साथ लगाव की एक ज़िगज़ैग रेखा पाई जाती है, फिर थोरैकोटॉमी (आमतौर पर III या IV पसली) के लिए चयनित पसली का स्तर तालमेल द्वारा निर्धारित किया जाता है।
एन थोरैसिकस लॉन्गस सेराटस पूर्वकाल पेशी की बाहरी सतह पर स्थित होता है, जिसका संरक्षण यह प्रदान करता है। कैंची के साथ, थोरैकोटॉमी के लिए चुनी गई पसली में सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी का मांसपेशी लगाव काट दिया जाता है और चीरा जारी रखा जाता है, दृश्य नियंत्रण के तहत, इस मांसपेशी के पीछे n से कम से कम 2 सेमी की दूरी तक। थोरैसिकस लॉन्गस
एक्सिलरी थोरैकोटॉमी, सेराटस पूर्वकाल पेशी का संक्रमण।
1. कंधे का ब्लेड; 2 एन. थोरैसिकस लॉन्गस; 3, सेराटस पूर्वकाल पेशी का चीरा (यानी सेराटस पूर्वकाल)स्कैपुलर-वक्षीय स्थान तक पहुंच के लिए; 4, सबस्कैपुलरिस; 5, पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी; 6, गेर्डी की रेखा; 7, पेट की बाहरी तिरछी पेशी।
वर्णित तकनीक एक प्रतिकर्षक के उपयोग के कारण तंत्रिका या उसके आघात को सर्जिकल क्षति की संभावना को बाहर करती है; इसकी क्षति अक्षीय पहुंच के सौंदर्य लाभ को रद्द कर देती है, जिससे छाती के गंभीर विकार स्थिर हो जाते हैं। ये विकार सेराटस पूर्वकाल पेशी के पक्षाघात के कारण होते हैं और "स्कैपुला एलाटा" संकेत द्वारा प्रकट होते हैं।
सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी के चीरे के बाद, एक लंबी छड़ के साथ एक विस्तारक को इसके गहरे स्थित स्कैपुलर-थोरेसिक स्थान (स्पैटियम एंटेस्कैपुलरिस पूर्वकाल) के नीचे डाला जाता है और मांसपेशियों को एक टैम्पोन के साथ पसलियों से अलग किया जाता है, इस प्रकार पसलियों को लगभग रीढ़ तक उजागर करता है। . पेरीओस्टेम को हटा दिया जाता है, और फिर पसली का पूर्वकाल आर्च, जिस स्तर पर थोरैकोटॉमी किया जाता है और पेक्टोरलिस माइनर पेशी के मांसपेशी बंडलों के अटैचमेंट को काट दिया जाता है।
ब्रोका की तकनीक के माध्यम से, छाती में प्रवेश किया जाता है, निचले किनारे और पसली के अंदरूनी हिस्से से पेरीओस्टेम को हटा दिया जाता है और इस हेरफेर को पीछे से, रीढ़ तक, और सामने - गहराई से स्थित पक्ष के नीचे कॉस्टल उपास्थि तक जारी रखा जाता है। पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी।
देखने का सर्जिकल क्षेत्र दो रिट्रैक्टर लगाने से बनता है, जिनमें से एक पसलियों को हटाता है, और दूसरा - थोरैकोटॉमी के पूर्वकाल और पीछे के कोण, और इसके पीछे के फ्लैप ऑपरेटिंग क्षेत्र से स्कैपुला को हटाते हैं।
1936 में मोनाल्डी और मोरेली द्वारा अग्रणी, एक्सिलरी थोरैकोटॉमी को 1950 तक छोड़ दिया गया था, जब मोरेली और डि पाओला ने इसे एक्सिलरी पथ के साथ थोरैकोप्लास्टी के लिए फिर से प्रस्तावित किया था। 1957 में, ब्रूनर ने फेफड़े के उच्छेदन को करने के लिए एक्सिलरी थोरैकोटॉमी का इस्तेमाल किया, और इसके फायदे ने धीरे-धीरे इसे खुली छाती पर सर्जिकल अभ्यास में पेश किया। रोमानिया में, जैकब ने इस पहुंच मार्ग का उपयोग करके वक्ष शल्य चिकित्सा के क्षेत्र में अपने काफी अनुभव पर एक प्रस्तुति दी, जिसका उपयोग उन्होंने विशेष रूप से थोरैकोप्लास्टी के उत्पादन के लिए और फेफड़ों के शोधन के लिए भी किया। 1958 के बाद से, सर्जन लगातार इस पद्धति का उपयोग फेफड़े की लकीर की सर्जरी में करते रहे हैं, लेकिन केवल विशेष संकेतों के लिए।
अग्रपार्श्विक दृष्टिकोण।अग्रपार्श्विक दृष्टिकोण व्यापक रूप से पूर्वकाल की सतह और फेफड़े की जड़ के बड़े जहाजों को खोलता है, यह दाएं तरफा और बाएं तरफा न्यूमोनेक्टॉमी के लिए सुविधाजनक है, दाएं फेफड़े के ऊपरी और मध्य लोब को हटाता है।
इस पहुंच के फायदे हैं कम आघात, संज्ञाहरण और सर्जरी के लिए एक आरामदायक स्थिति, विपरीत फेफड़े और शेष लोब में ब्रोन्कियल सामग्री के रिसाव की रोकथाम, मुख्य ब्रोन्कस के अलगाव में आसानी और ऊपरी ट्रेकोब्रोनचियल और द्विभाजित लिम्फ नोड्स को हटाना। हालांकि, इस पहुंच के साथ, केवल पूर्वकाल मीडियास्टिनम में प्रवेश करना आसान है, जबकि छाती का भली भांति बंद करना मुश्किल है।
तकनीक। रोगी को स्वस्थ पक्ष या पीठ पर रखा जाता है। त्वचा का चीरा III पसली के स्तर से शुरू होता है, कुछ हद तक पैरास्टर्नल लाइन से बाहर की ओर पीछे हटता है। यहां से, चीरा निप्पल के स्तर तक बना दिया जाता है, नीचे से इसके चारों ओर झुकता है और चतुर्थ पसली के ऊपरी किनारे के साथ मध्य या पीछे की अक्षीय रेखा तक चीरा रेखा जारी रखता है। महिलाओं में, स्तन ग्रंथि के नीचे, निचली तह से 2 सेमी की दूरी पर चीरा लगाया जाता है। उसी समय, स्तन ग्रंथि को ऊपर की ओर ले जाया जाता है। घाव के पीछे के भाग में त्वचा, प्रावरणी और पेक्टोरलिस प्रमुख पेशी के विच्छेदन के बाद, सेराटस पूर्वकाल पेशी को काट दिया जाता है।
चीरा के पीछे के हिस्से में लैटिसिमस डॉर्सी पेशी के उभरे हुए किनारे को एक हुक के साथ खींचा जाता है, और यदि आवश्यक हो, तो पहुंच का विस्तार करने के लिए, वे इस पेशी के आंशिक चौराहे का सहारा लेते हैं। उसके बाद, नरम ऊतकों को तीसरे या चौथे इंटरकोस्टल स्पेस में विच्छेदित किया जाता है और फुफ्फुस गुहा को खोला जाता है। फुफ्फुस गुहा को खोलने के लिए इंटरकोस्टल स्पेस का चुनाव आगामी सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति से निर्धारित होता है। ऊपरी लोब को हटाने के लिए, तीसरे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ एक चीरा बनाया जाता है; पूरे फेफड़े या उसके निचले लोब को हटाने के लिए, चौथे या पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ फुस्फुस को विच्छेदित किया जाता है। सबसे पहले, फुस्फुस का आवरण एक छोटी लंबाई के साथ एक स्केलपेल के साथ विच्छेदित होता है, और फिर इस चीरा को कैंची से विस्तारित किया जाता है। घाव के औसत दर्जे के कोने में, आंतरिक वक्ष पोत को नुकसान, जिससे अत्यधिक रक्तस्राव हो सकता है, से बचा जाना चाहिए। यदि पहुंच का विस्तार करना आवश्यक हो जाता है, तो IV या V कोस्टल कार्टिलेज को उरोस्थि से 2-3 सेमी दूर, या घाव की पूरी लंबाई के साथ एक पसली को काट दिया जाता है।
कट्टरपंथी फेफड़ों के संचालन के लिए बुनियादी शल्य चिकित्सा तकनीक।
आइए फेफड़ों पर आमूल-चूल ऑपरेशन करते समय बुनियादी सर्जिकल तकनीकों पर विचार करें। पल्मोनेक्टॉमी ऑपरेशन का मुख्य बिंदु फेफड़ों को आसंजनों से अलग करना, फेफड़ों की जड़ के तत्वों को काटना और सीवन करना है: धमनी, नसें और ब्रोन्कस।
आमतौर पर, फुफ्फुसीय धमनी को पहले अलग किया जाता है और संयुक्ताक्षरों के बीच काटा जाता है। यह फेफड़े के अतिसार को प्राप्त करता है। फिर फुफ्फुसीय शिराओं को लिगेट किया जाता है और ब्रोन्कस को पार करने वाला अंतिम होता है।
फिर भी, फेफड़े की जड़ के क्षेत्र में बड़े आसंजनों की उपस्थिति में, धमनी को अलग करना बहुत मुश्किल होता है, ऐसे मामलों में, पहले शिरा को बांधना और फिर फुफ्फुसीय धमनी को बांधना बेहतर होता है। यह भी ध्यान में रखा जाना चाहिए कि बड़ी मात्रा में शुद्ध थूक वाले रोगियों में, फुफ्फुसीय धमनी, बेहतर फुफ्फुसीय शिरा और संकुचित ब्रोन्कस के बंधन के बाद ही फेफड़े को छाती की दीवार और डायाफ्राम के साथ अपने आसंजन से अलग किया जाना चाहिए। इन मामलों में फेफड़े की जड़ के तत्वों के बंधन के बिना आसंजनों से फेफड़े के अलगाव से गंभीर नशा और पोस्टऑपरेटिव निमोनिया (1969) हो सकता है।
कई सर्जन पहले ब्रोन्कस को जकड़ने की सलाह देते हैं ताकि शुद्ध सामग्री रोगी की पार्श्व स्थिति के साथ स्वस्थ फेफड़े में प्रवाहित न हो, और फिर फेफड़े की जड़ के जहाजों को बंद कर दें। एंट्रोलेटरल चीरा से फुफ्फुसीय धमनी के बंधन से पहले ब्रोन्कस को पार करना और सीवन करना बेहद मुश्किल है। ऐसे मामलों में, पोस्टेरो-लेटरल चीरा का उपयोग करना बेहतर होता है, जो ब्रोन्कस के करीब पहुंच प्रदान करता है। यदि ट्यूमर फेफड़े की जड़ पर आक्रमण करता है, तो यह अनुशंसा की जाती है कि वाहिकाओं को इंट्रापेरीकार्डियल रूप से लिगेट किया जाए, जो ऑपरेशन के एब्लास्टिक सिद्धांत को सुनिश्चित करता है।
फेफड़े की जड़ के तत्वों का प्रसंस्करण ऑपरेशन का एक बहुत ही महत्वपूर्ण क्षण है। फेफड़े की जड़ के दो प्रकार के उपचार होते हैं: रक्त वाहिकाओं का अलग बंधन और ब्रोन्कस का सिवनी या डिवाइस यूकेएल के साथ जड़ की एक-चरण सिलाई।
पल्मोनरी सर्जरी में यूकेएल-60 उपकरण काफी व्यापक हो गया है, जिसकी मदद से निकाले गए फेफड़े की जड़ को एक साथ टैंटलम स्टेपल से सिला जाता है। फेफड़े की जड़ को पार करने के बाद, अंग को हटा दिया जाता है, जहाजों और ब्रोन्कस के शेष स्टंप को मीडियास्टिनल फुस्फुस (फुफ्फुस) के एक फ्लैप के साथ कवर किया जाता है, छाती की दीवार के घाव को सुखाया जाता है।
तकनीकी रूप से, फेफड़े के लोब को हटाना पल्मोनेक्टॉमी की तुलना में अधिक कठिन ऑपरेशन है, क्योंकि लोबार धमनियों और नसों के साथ-साथ लोबार ब्रोन्कस का अलगाव अक्सर आसंजन या ट्यूमर के विकास के रूप में कठिनाइयों से जुड़ा होता है, साथ ही साथ रक्तस्राव के रूप में। कौन सा लोब प्रभावित होता है, इसके आधार पर इसके जहाजों और ब्रोन्कस को उजागर करना आवश्यक है। अभिविन्यास के लिए, फुफ्फुसीय धमनी का मुख्य ट्रंक पाया जाता है और इससे वे लोबार धमनी को अलग करने के लिए आगे बढ़ते हैं। फेफड़े की जड़ में पल्मोनरी नसों में दो चड्डी होती है: ऊपरी और निचली। ऊपरी लोब को हटाते समय, यह ध्यान में रखना चाहिए कि ऊपरी और मध्य लोब की नसें ऊपरी ट्रंक तक जाती हैं, और इसलिए ऊपरी लोब की लोब्युलर नस को ढूंढना आवश्यक है ताकि पूरे ट्रंक पर कब्जा न हो और फेफड़ों के मध्य लोब से रक्त के बहिर्वाह को रोकने के लिए नहीं।
वाहिकाओं और ब्रोन्कस के बंधन के बाद, फेफड़े के लोब को इंटरलोबार सल्कस के साथ अलग किया जाता है।
लोबेक्टॉमी और पल्मोनेक्टॉमी के बाद फुफ्फुस गुहा में क्या होता है? लोबेक्टॉमी के बाद, फेफड़े का शेष भाग धीरे-धीरे फैलता है और डायाफ्राम का गुंबद ऊपर उठता है। इस प्रक्रिया को तेज करने के लिए, फुफ्फुस गुहा को निकालना और रक्त, एक्सयूडेट और हवा को बाहर निकालना आवश्यक है। जब फुस्फुस का आवरण से हवा निकलती है, तो नकारात्मक दबाव बनता है, जो फेफड़े के शेष हिस्से के प्रतिपूरक विस्तार में योगदान देता है। आंकड़ों के मुताबिक यह प्रक्रिया एक हफ्ते से तीन महीने तक चलती है।
पल्मोनेक्टॉमी के बाद, एक बड़ी मुक्त गुहा बनती है, जो धीरे-धीरे समाप्त हो जाती है। फुफ्फुस गुहा की कमी और उन्मूलन इंटरकोस्टल रिक्त स्थान के संकुचन, पसलियों के पीछे हटने, डायाफ्राम में वृद्धि और, कम वांछनीय, संयोजी ऊतक परतों के गठन के कारण होता है, जो कि फाइब्रिन के नुकसान से सुगम होता है। फुफ्फुस रिसाव, रक्त अवशेष। इसलिए, पल्मोनेक्टॉमी के बाद, फुफ्फुस गुहा से रक्त और वायु को पूरी तरह से हटाने का प्रयास करना चाहिए। बाएं फुफ्फुस गुहा का विलोपन 4-6 महीनों में होता है, दायां - 6-9 महीनों (1969) में। यह बाएं फुफ्फुस गुहा की छोटी मात्रा, डायाफ्राम के बाएं गुंबद की अधिक गतिशीलता के कारण है।
मीडियास्टिनम के महत्वपूर्ण विस्थापन और पल्मोनेक्टॉमी के बाद छाती की विकृति को रोकने के लिए, विशेष रूप से बच्चों में, डायाफ्राम के स्टर्नोकोस्टल भागों को ऊपर की ओर (1974) ले जाने की सिफारिश की जा सकती है।
ग्रन्थसूची
1. ऑपरेटिव सर्जरी और स्थलाकृतिक शरीर रचना विज्ञान, पाठ्यपुस्तक
2. ऑपरेटिव सर्जरी और स्थलाकृतिक शरीर रचना, एक पाठ्यपुस्तक द्वारा संपादित
4. व्याख्यान सामग्री
1. फुफ्फुस गुहा का संशोधन।फुफ्फुस गुहा खोलने के बाद, ढह गए फेफड़े को संदंश से पकड़ लिया जाता है और ऊपर से नीचे की ओर हटा दिया जाता है। यदि आसंजन होते हैं, तो उन्हें एक झाड़ू या कैंची से अलग किया जाता है।
2. बोटालोवा वाहिनी का अलगाव।पैल्पेशन मीडियास्टिनल फुस्फुस के माध्यम से एक तनावपूर्ण रूप से स्पंदित फुफ्फुसीय धमनी, साथ ही डक्टस आर्टेरियोसस के स्थानीयकरण का निर्धारण करता है। इस जगह पर एक मोटा सिस्टोलिक-डायस्टोलिक कंपन होता है। रिफ्लेक्सोजेनिक ज़ोन की नाकाबंदी के लिए, साथ ही हाइड्रो-तैयारी के लिए, इस क्षेत्र में फुस्फुस के नीचे नोवोकेन का एक समाधान इंजेक्ट किया जाता है। फ्रेनिक तंत्रिका के पीछे मध्यस्थानीय फुस्फुस का आवरण पहले एक स्केलपेल के साथ और फिर फेफड़े की जड़ से महाधमनी चाप के ऊपरी किनारे तक लंबी कैंची से विच्छेदित किया जाता है। वे धारक पर वेगस तंत्रिका लेते हैं (धारक के लिए एक चोटी तैयार करना सबसे अच्छा है) और इसे किनारे पर ले जाएं। टेप को लंबे बिलरोथ क्लैंप की नोक पर क्लैंप करके खिलाया जाना चाहिए। बद्धी का अंत एक क्लिप के साथ एक सहायक द्वारा आयोजित किया जाता है। कुंद और तेज तरीके से, डक्टस आर्टेरियोसस को अलग किया जाता है। फुफ्फुसीय धमनी और महाधमनी को वाहिनी के ऊपर और नीचे अनंतिम लिगचर (लंबाई या निप्पल रबर 40-50 सेमी लंबा) पर लिया जाता है। अनंतिम लिगचर-धारकों के सिरों को पकड़ने के लिए बिलरोथ क्लैंप का उपयोग करना सुविधाजनक है।
बोटालोव वाहिनी के स्थान के लिए स्थलचिह्न:
ऊपर महाधमनी का मेहराब है,
पश्च आवर्तक तंत्रिका
नीचे फुफ्फुसीय धमनी है।
डक्ट को हाइलाइट करने के बाद, 2 मजबूत रेशम लिगचर (नंबर 4-5) को डेसचैम्प सुई या घुमावदार संदंश के साथ इसके नीचे लाया जाता है और एक दूसरे से कुछ दूरी पर बांधा जाता है: महाधमनी के अंत में, दूसरा फुफ्फुसीय कला पर; उसके बाद, लिगचर्स के बीच प्रोक को ट्रेस किया जाता है (आपको पार करने की आवश्यकता नहीं है)।
संयुक्ताक्षर छूट के खतरे को ध्यान में रखते हुए, दो क्लैंप के बीच वाहिनी को काटना और एक निरंतर संवहनी सिवनी (ए.
हृदय शल्य चिकित्सा करने के लिए 2 मुख्य ओडी हैं:
1) एक्स्ट्राप्लुरल - वे इंटरप्लुरल स्पेस (मिल्टन के अनुसार अपनी पूरी लंबाई के साथ उरोस्थि के अनुदैर्ध्य विच्छेदन के माध्यम से मीडियास्टिनम में प्रवेश करते हैं, मैगिनैक के अनुसार टी-आकार का चीरा, जो इस तथ्य में शामिल है कि निचले हिस्से के अनुदैर्ध्य खंड के साथ) उरोस्थि का, एक अनुप्रस्थ खंड भी निर्मित होता है।)
2) ट्रांसप्लुरल (ट्रांसप्लुरल) - एक या दोनों फुफ्फुस गुहाओं को खोलना (एक्सेस को 2-3 कॉस्टल कार्टिलेज के चौराहे के साथ बाईं ओर 3 या 4 इंटरकोस्टल के एक एंट्रोलेटरल चीरा से किया जाता है। चीरा उरोस्थि से पूर्वकाल तक चलता है। अक्षीय रेखा।
42. फेफड़ों का सर्जिकल शरीर रचना विज्ञान। फेफड़े की जड़। फेफड़ों की लोबार और खंडीय संरचना। फेफड़ों तक ऑपरेटिव पहुंच, उनका स्थलाकृतिक और शारीरिक मूल्यांकन। (413-416,453-455, ओस्ट्रोवरखोव)
ए) फेफड़े युग्मित अंग होते हैं जो छाती गुहा के अधिकांश भाग पर कब्जा कर लेते हैं। फुफ्फुस गुहाओं में स्थित, फेफड़े मीडियास्टिनम द्वारा एक दूसरे से अलग होते हैं। प्रत्येक फेफड़े में, एक शीर्ष और तीन सतहों को प्रतिष्ठित किया जाता है: बाहरी, या कोस्टल, जो पसलियों और इंटरकोस्टल रिक्त स्थान से सटे होते हैं; निचला, या डायाफ्रामिक, डायाफ्राम के निकट, और आंतरिक, या मीडियास्टिनल, मीडियास्टिनल अंगों से सटे। प्रत्येक फेफड़े में, लोब को प्रतिष्ठित किया जाता है, गहरी दरारों से अलग किया जाता है। बाएं फेफड़े में दो लोब (ऊपरी और निचले) होते हैं, और दाहिने फेफड़े में तीन लोब (ऊपरी, मध्य और निचले) होते हैं। बाएं फेफड़े में एक तिरछी भट्ठा, फिशुरा ओब्लिका, ऊपरी लोब को निचले हिस्से से अलग करती है, और दाईं ओर, ऊपरी और मध्य लोब को निचले हिस्से से अलग करती है। दाहिने फेफड़े में एक अतिरिक्त क्षैतिज भट्ठा, फिशुरा हॉरिजॉन्टल होता है, जो फेफड़े की बाहरी सतह पर तिरछी भट्ठा से निकलता है और मध्य लोब को ऊपरी हिस्से से अलग करता है। फेफड़े के खंड। फेफड़े के प्रत्येक लोब में खंड होते हैं - फेफड़े के ऊतक के क्षेत्र, तीसरे क्रम के ब्रोन्कस (सेगमेंटल ब्रोन्कस) द्वारा हवादार और संयोजी ऊतक द्वारा आसन्न खंडों से अलग। आकार में, खंड एक पिरामिड के सदृश होते हैं, जिसका शीर्ष फेफड़े के द्वार की ओर होता है, और आधार इसकी सतह की ओर होता है। खंड के शीर्ष पर इसका पैर होता है, जिसमें एक खंडीय ब्रोन्कस, एक खंडीय धमनी और एक केंद्रीय शिरा होती है। केंद्रीय नसों के माध्यम से, खंड के ऊतक से रक्त का केवल एक छोटा सा हिस्सा बहता है, और अंतःस्रावी शिराएं मुख्य संवहनी संग्राहक होती हैं जो आसन्न खंडों से रक्त एकत्र करती हैं। प्रत्येक फेफड़े में 10 खंड होते हैं।
बी) फेफड़ों के द्वार, फेफड़ों की जड़ें। फेफड़े की आंतरिक सतह पर फेफड़ों का एक द्वार होता है जिसके माध्यम से फेफड़ों की जड़ों का निर्माण होता है: ब्रांकाई, फुफ्फुसीय और ब्रोन्कियल धमनियां और नसें, लसीका वाहिकाएं, तंत्रिका जाल। फेफड़ों का द्वार एक अंडाकार या विषमकोणीय अवसाद है जो फेफड़े की भीतरी (मीडियास्टिनल) सतह पर स्थित होता है और इसके मध्य में पृष्ठीय होता है। फेफड़े की जड़ आंत में संक्रमण के स्थान पर मीडियास्टिनल फुस्फुस से ढकी होती है एक। मीडियास्टिनल फुस्फुस से आंतरिक रूप से, फेफड़े की जड़ के बड़े जहाजों को पेरीकार्डियम की पिछली परत के साथ कवर किया जाता है। फेफड़े की जड़ के सभी तत्व इंट्राथोरेसिक प्रावरणी के स्पर्स के साथ सूक्ष्म रूप से ढके होते हैं, जो उनके लिए फेशियल म्यान बनाते हैं, पेरिवास्कुलर ऊतक का परिसीमन करते हैं, जिसमें वाहिकाओं और तंत्रिका प्लेक्सस स्थित होते हैं। यह फाइबर मीडियास्टिनल फाइबर के साथ संचार करता है, जो संक्रमण के प्रसार में महत्वपूर्ण है। दाहिने फेफड़े की जड़ में, सबसे ऊपर की स्थिति मुख्य ब्रोन्कस द्वारा कब्जा कर ली जाती है, और नीचे और इसके सामने फुफ्फुसीय धमनी होती है, धमनी के नीचे ऊपरी फुफ्फुसीय शिरा होती है। दाहिने मुख्य ब्रोन्कस से, फेफड़ों के द्वार में प्रवेश करने से पहले ही, ऊपरी लोब ब्रोन्कस निकल जाता है, जो तीन खंडीय ब्रांकाई - I, II और III में विभाजित होता है। मध्य लोब ब्रोन्कस दो खंडीय ब्रांकाई - IV और V में विभाजित हो जाता है। मध्यवर्ती ब्रोन्कस निचले लोब में गुजरता है, जहां यह 5 खंडीय ब्रांकाई - VI, VII, VIII, IX और X में विभाजित होता है। दाहिनी फुफ्फुसीय धमनी को लोबार में विभाजित किया जाता है और खंडीय धमनियां। पल्मोनरी नसें (बेहतर और अवर) इंटरसेगमेंटल और सेंट्रल नसों से बनती हैं। बाएं फेफड़े की जड़ में, फुफ्फुसीय धमनी उच्चतम स्थान पर होती है, मुख्य ब्रोन्कस नीचे और उसके पीछे स्थित होता है। बेहतर और अवर फुफ्फुसीय शिराएं मुख्य ब्रोन्कस और धमनी के पूर्वकाल और अवर सतहों से सटे होते हैं। फेफड़े के द्वार पर बायां मुख्य ब्रोन्कस लोबार - ऊपरी और निचले - ब्रांकाई में विभाजित है। ऊपरी लोब ब्रोन्कस दो चड्डी में विभाजित होता है - ऊपरी एक, जो दो खंडीय ब्रांकाई बनाता है - I-II और III, और निचला, या ईख, ट्रंक, जो IV और V खंडीय ब्रांकाई में विभाजित है। निचला लोब ब्रोन्कस ऊपरी लोब ब्रोन्कस की उत्पत्ति के नीचे शुरू होता है। उन्हें खिलाने वाली ब्रोन्कियल धमनियां (वक्ष महाधमनी या इसकी शाखाओं से) और साथ की नसें और लसीका वाहिकाएं ब्रोंची की दीवारों के साथ गुजरती हैं और शाखा करती हैं। फुफ्फुसीय जाल की शाखाएं ब्रोंची और फुफ्फुसीय वाहिकाओं की दीवारों पर स्थित होती हैं। दाहिने फेफड़े की जड़ अज़ीगोस नस के पीछे से सामने की ओर झुकती है, बाएं फेफड़े की जड़ - महाधमनी चाप के सामने से पीछे की दिशा में। फेफड़ों की लसीका प्रणाली जटिल होती है, इसमें सतही होती है, जो आंत के फुस्फुस का आवरण और लसीका केशिकाओं के गहरे अंग नेटवर्क और लसीका वाहिकाओं के इंट्रालोबुलर, इंटरलॉबुलर और ब्रोन्कियल प्लेक्सस से जुड़ी होती है, जिससे लसीका वाहिकाओं का निर्वहन होता है। इन वाहिकाओं के माध्यम से, लसीका आंशिक रूप से ब्रोन्कोपल्मोनरी लिम्फ नोड्स में बहती है, साथ ही साथ ऊपरी और निचले ट्रेकोब्रोनचियल, पेरीओट्रैचियल, पूर्वकाल और पश्च मीडियास्टिनल नोड्स में और फुफ्फुसीय लिगामेंट के साथ उदर गुहा के नोड्स से जुड़े ऊपरी डायाफ्रामिक नोड्स में बहती है।
सी) परिचालन पहुंच। कट्टरपंथी फेफड़े के संचालन में, छाती गुहा को एक एंटेरोलेटरल या पोस्टेरोलेटरल चीरा के साथ खोला जा सकता है। वाइड इंटरकोस्टल चीरों और उरोस्थि विच्छेदन - स्टर्नोटॉमी। सर्जिकल पहुंच की पसंद के लिए मुख्य आवश्यकता इसके माध्यम से ऑपरेशन के मुख्य चरणों को पूरा करने की क्षमता है: फेफड़े या उसके लोब को हटाना, बड़े फुफ्फुसीय वाहिकाओं और ब्रोन्कस का उपचार . पीठ पर रोगी की स्थिति में पहुंच को पूर्वकाल कहा जाता है, पेट पर - पीठ पर, पार्श्व पर - पार्श्व।
पूर्वकाल दृष्टिकोण के साथ, रोगी को उसकी पीठ पर रखा जाता है। ऑपरेशन के किनारे पर हाथ कोहनी के जोड़ पर मुड़ा हुआ है और एक विशेष समर्थन या ऑपरेटिंग टेबल के एक चाप पर उठी हुई स्थिति में तय किया गया है। पैरास्टर्नल लाइन से तीसरी पसली के कार्टिलेज के स्तर पर त्वचा का चीरा शुरू होता है। निप्पल को पुरुषों में नीचे से चीरा और महिलाओं में स्तन ग्रंथि के साथ काट दिया जाता है। चीरा चौथे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ पोस्टीरियर एक्सिलरी लाइन तक जारी है। त्वचा, ऊतक, प्रावरणी और दो मांसपेशियों के हिस्से - पेक्टोरलिस मेजर और डेंटेट एंटेरियर परतों में विच्छेदित होते हैं। चीरा के पीछे लैटिसिमस डॉर्सी पेशी के किनारे को एक कुंद हुक के साथ बाद में खींचा जाता है। इसके अलावा, संबंधित इंटरकोस्टल स्पेस में, इंटरकोस्टल मांसपेशियां, इंट्राथोरेसिक प्रावरणी और पार्श्विका फुस्फुस का आवरण विच्छेदित होता है। छाती की दीवार के घाव को एक या दो डाइलेटर्स से पतला किया जाता है।
पीछे के दृष्टिकोण के साथ, रोगी को उसके पेट पर रखा जाता है। सिर को ऑपरेशन के विपरीत दिशा में घुमाया जाता है। चीरा III-IV थोरैसिक कशेरुकाओं की स्पिनस प्रक्रियाओं के स्तर पर पैरावेर्टेब्रल लाइन के साथ शुरू होता है, क्रमशः स्कैपुला के कोण के चारों ओर झुकता है और VI-VII रिब के स्तर पर मध्य या पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के साथ समाप्त होता है। . चीरे के ऊपरी आधे हिस्से में, ट्रेपेज़ियस और रॉमबॉइड मांसपेशियों के अंतर्निहित हिस्से परत दर परत विच्छेदित होते हैं, और लैटिसिमस डॉर्सी और सेराटस पूर्वकाल पेशी निचले आधे हिस्से में विच्छेदित होते हैं। फुफ्फुस गुहा इंटरकोस्टल स्पेस के साथ या पहले से निकाली गई पसली के बिस्तर के माध्यम से खोला जाता है। पीठ की ओर थोड़ा सा झुकाव के साथ स्वस्थ पक्ष पर रोगी की स्थिति में, चीरा चौथे से पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर पर मिडक्लेविकुलर लाइन से शुरू होता है और पसलियों के साथ पीछे की एक्सिलरी लाइन तक जारी रहता है। पेक्टोरलिस मेजर और डेंटेट पूर्वकाल की मांसपेशियों के आसन्न भागों को विच्छेदित किया जाता है। लैटिसिमस डॉर्सी के किनारे और कंधे के ब्लेड को पीछे की ओर खींचा जाता है। इंटरकोस्टल मांसपेशियां, इंट्राथोरेसिक प्रावरणी और फुस्फुस का आवरण उरोस्थि के किनारे से लगभग रीढ़ तक, यानी त्वचा और सतही मांसपेशियों की तुलना में व्यापक रूप से विच्छेदित होते हैं। घाव को दो dilators के साथ बांधा जाता है, जो परस्पर लंबवत स्थित होते हैं। फुफ्फुस गुहा का पंचर और जल निकासी
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एक्स्ट्राप्लुरल- फुस्फुस को खोले बिना। लाभ: फुफ्फुस गुहा का कोई अवसाद नहीं है, रोगी को कृत्रिम श्वसन में स्थानांतरित करने की कोई आवश्यकता नहीं है। नुकसान: सर्जन के लिए कार्रवाई का बहुत सीमित क्षेत्र।
ट्रांसप्लुरल- 1 या दोनों फुफ्फुस गुहाओं का खुलना। संवेदनाहारी सहायता अनिवार्य है। ऑपरेशन और पश्चात की अवधि अधिक कठिन है।
वाइड इंटरकोस्टल चीरों और उरोस्थि विच्छेदन - स्टर्नोटॉमी। पीठ पर रोगी की स्थिति में पहुंच को पूर्वकाल कहा जाता है, पेट पर - पीठ पर, पार्श्व पर - पार्श्व।
पूर्वकाल दृष्टिकोण के साथ, रोगी को उसकी पीठ पर रखा जाता है।ऑपरेशन के किनारे पर हाथ कोहनी के जोड़ पर मुड़ा हुआ है और एक विशेष समर्थन या ऑपरेटिंग टेबल के एक चाप पर उठी हुई स्थिति में तय किया गया है।
पैरास्टर्नल लाइन से तीसरी पसली के कार्टिलेज के स्तर पर त्वचा का चीरा शुरू होता है। निप्पल को पुरुषों में नीचे से चीरा और महिलाओं में स्तन ग्रंथि के साथ काट दिया जाता है। चीरा चौथे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ पोस्टीरियर एक्सिलरी लाइन तक जारी है। त्वचा, ऊतक, प्रावरणी और दो मांसपेशियों के हिस्से - पेक्टोरलिस मेजर और डेंटेट एंटेरियर परतों में विच्छेदित होते हैं। चीरा के पीछे लैटिसिमस डॉर्सी पेशी के किनारे को एक कुंद हुक के साथ बाद में खींचा जाता है। इसके अलावा, संबंधित इंटरकोस्टल स्पेस में, इंटरकोस्टल मांसपेशियां, इंट्राथोरेसिक प्रावरणी और पार्श्विका फुस्फुस का आवरण विच्छेदित होता है। छाती की दीवार के घाव को एक या दो डाइलेटर्स से पतला किया जाता है।
पीछे के दृष्टिकोण के साथ, रोगी को उसके पेट पर रखा जाता है... सिर को ऑपरेशन के विपरीत दिशा में घुमाया जाता है। चीरा III-IV थोरैसिक कशेरुकाओं की स्पिनस प्रक्रियाओं के स्तर पर पैरावेर्टेब्रल लाइन के साथ शुरू होता है, क्रमशः स्कैपुला के कोण के चारों ओर झुकता है और VI-VII रिब के स्तर पर मध्य या पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के साथ समाप्त होता है। . चीरे के ऊपरी आधे हिस्से में, ट्रेपेज़ियस और रॉमबॉइड मांसपेशियों के अंतर्निहित हिस्से परत दर परत विच्छेदित होते हैं, और लैटिसिमस डॉर्सी और सेराटस पूर्वकाल पेशी निचले आधे हिस्से में विच्छेदित होते हैं। फुफ्फुस गुहा इंटरकोस्टल स्पेस के साथ या पहले से निकाली गई पसली के बिस्तर के माध्यम से खोला जाता है। पीठ की ओर थोड़ा सा झुकाव के साथ स्वस्थ पक्ष पर रोगी की स्थिति में, चीरा चौथे से पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर पर मिडक्लेविकुलर लाइन से शुरू होता है और पसलियों के साथ पीछे की एक्सिलरी लाइन तक जारी रहता है। पेक्टोरलिस मेजर और डेंटेट पूर्वकाल की मांसपेशियों के आसन्न भागों को विच्छेदित किया जाता है। लैटिसिमस डॉर्सी के किनारे और कंधे के ब्लेड को पीछे की ओर खींचा जाता है। इंटरकोस्टल मांसपेशियां, इंट्राथोरेसिक प्रावरणी और फुस्फुस का आवरण उरोस्थि के किनारे से लगभग रीढ़ तक, यानी त्वचा और सतही मांसपेशियों की तुलना में व्यापक रूप से विच्छेदित होते हैं। घाव को दो dilators के साथ बांधा जाता है, जो परस्पर लंबवत स्थित होते हैं।