लेख प्रभावकारिता और सुरक्षा की डिग्री को प्रभावित करने वाले कारकों पर चर्चा करता है, फार्माकोडायनामिक्स की विशेषताएं और आधुनिक इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स के फार्माकोकाइनेटिक्स, जिसमें साइक्लोनाइड, रूसी बाजार के लिए एक नया इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड शामिल है।

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) वायुमार्ग की एक पुरानी सूजन की बीमारी है जो प्रतिवर्ती ब्रोन्कियल रुकावट और ब्रोन्कियल अतिसक्रियता की विशेषता है। सूजन के साथ, और संभवतः पुनर्योजी प्रक्रियाओं के परिणामस्वरूप, वायुमार्ग में संरचनात्मक परिवर्तन होते हैं, जिन्हें ब्रोन्कियल रीमॉडेलिंग (अपरिवर्तनीय परिवर्तन) की प्रक्रिया के रूप में माना जाता है, जिसमें गॉब्लेट कोशिकाओं के हाइपरप्लासिया और सबम्यूकोसल परत के गॉब्लेट ग्रंथियां, हाइपरप्लासिया शामिल हैं। और चिकनी मांसपेशियों की अतिवृद्धि, सबम्यूकोसल परत के संवहनीकरण में वृद्धि, तहखाने की झिल्ली के नीचे के क्षेत्रों में कोलेजन का संचय, और सबपीथेलियल फाइब्रोसिस।

अंतर्राष्ट्रीय (अस्थमा के लिए वैश्विक पहल - "ब्रोंकियल अस्थमा के उपचार और रोकथाम के लिए वैश्विक रणनीति", संशोधित 2011) और राष्ट्रीय आम सहमति दस्तावेजों के अनुसार, इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईजीसीएस), जिनमें एक विरोधी भड़काऊ प्रभाव होता है, में पहली पंक्ति की दवाएं हैं मध्यम और गंभीर ब्रोन्कियल अस्थमा का उपचार।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स का लंबे समय तक उपयोग फेफड़ों के कार्य में सुधार या सामान्य करता है, चरम श्वसन प्रवाह में दैनिक उतार-चढ़ाव को कम करता है, और उनके पूर्ण उन्मूलन तक प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की आवश्यकता को भी कम करता है। दवाओं के लंबे समय तक उपयोग के साथ, एंटीजन-प्रेरित ब्रोन्कोस्पास्म और अपरिवर्तनीय वायुमार्ग अवरोध के विकास को रोका जाता है, रोग के तेज होने की आवृत्ति, अस्पताल में भर्ती होने की संख्या और रोगियों की मृत्यु दर कम हो जाती है।
इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स की क्रिया का तंत्र एंटी-एलर्जी और विरोधी भड़काऊ प्रभाव के उद्देश्य से है; यह प्रभाव जीसीएस क्रिया (जीनोमिक और अतिरिक्त-जीनोमिक प्रभाव) के दो-चरण मॉडल के आणविक तंत्र पर आधारित है। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) का चिकित्सीय प्रभाव कोशिकाओं में प्रो-इंफ्लेमेटरी प्रोटीन (साइटोकिन्स, नाइट्रिक ऑक्साइड, फॉस्फोलिपेज़ ए 2, ल्यूकोसाइट आसंजन अणु, आदि) के गठन को रोकने की उनकी क्षमता से जुड़ा हुआ है और एक विरोधी के साथ प्रोटीन के गठन को सक्रिय करता है। भड़काऊ प्रभाव (लिपोकोर्टिन -1, तटस्थ एंडोपेप्टिडेज़, आदि)। )।

इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS) का स्थानीय प्रभाव ब्रोन्कियल चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं पर बीटा-2-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की संख्या में वृद्धि से प्रकट होता है; संवहनी पारगम्यता में कमी, ब्रोन्ची में एडिमा और बलगम के स्राव में कमी, ब्रोन्कियल म्यूकोसा में मस्तूल कोशिकाओं की संख्या में कमी और ईोसिनोफिल के एपोप्टोसिस में वृद्धि; टी-लिम्फोसाइट्स, मैक्रोफेज और उपकला कोशिकाओं द्वारा भड़काऊ साइटोकिन्स की रिहाई में कमी; सबपीथेलियल झिल्ली अतिवृद्धि में कमी और ऊतक विशिष्ट और गैर-विशिष्ट अतिसक्रियता का दमन। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स फाइब्रोब्लास्ट के प्रसार को रोकते हैं और कोलेजन के संश्लेषण को कम करते हैं, जो ब्रोंची की दीवारों में स्क्लेरोटिक प्रक्रिया के विकास की दर को धीमा कर देता है।

इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS), प्रणालीगत लोगों के विपरीत, उच्च चयनात्मकता, स्पष्ट विरोधी भड़काऊ और न्यूनतम मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि है। दवा प्रशासन के साँस लेना मार्ग के साथ, नाममात्र खुराक का लगभग 10-50% फेफड़ों में जमा हो जाता है। बयान का प्रतिशत आईजीसीएस अणु के गुणों पर निर्भर करता है, दवा को श्वसन पथ (इनहेलर के प्रकार) और इनहेलेशन तकनीक पर पहुंचाने के लिए सिस्टम पर निर्भर करता है। आईसीएस की अधिकांश खुराक को निगल लिया जाता है, जठरांत्र संबंधी मार्ग (जीआईटी) से अवशोषित किया जाता है और यकृत में तेजी से चयापचय किया जाता है, जो आईसीएस का उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करता है।

इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS) गतिविधि और जैवउपलब्धता में भिन्न होते हैं, जो इस समूह में विभिन्न दवाओं में नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता और दुष्प्रभावों की गंभीरता में कुछ परिवर्तनशीलता प्रदान करता है। आधुनिक इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS) में उच्च लिपोफिलिसिटी (कोशिका झिल्ली को बेहतर ढंग से दूर करने के लिए), ग्लूकोकॉर्टीकॉइड रिसेप्टर (GCR) के लिए एक उच्च स्तर की आत्मीयता है, जो इष्टतम स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि और कम प्रणालीगत जैवउपलब्धता प्रदान करती है, और इसलिए कम प्रणालीगत प्रभावों के विकास की संभावना।

विभिन्न प्रकार के इनहेलर का उपयोग करते समय, कुछ दवाओं की प्रभावशीलता भिन्न होती है। आईसीएस की खुराक में वृद्धि के साथ, विरोधी भड़काऊ प्रभाव बढ़ जाता है, हालांकि, एक निश्चित खुराक से शुरू होकर, खुराक-प्रभाव वक्र एक पठार का रूप ले लेता है, अर्थात। उपचार के प्रभाव में वृद्धि नहीं होती है, और प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की विशेषता वाले साइड इफेक्ट विकसित होने की संभावना बढ़ जाती है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के मुख्य अवांछनीय चयापचय प्रभाव हैं:

1. ग्लूकोनोजेनेसिस पर उत्तेजक प्रभाव (जिसके परिणामस्वरूप हाइपरग्लेसेमिया और ग्लूकोसुरिया होता है);
2. प्रोटीन संश्लेषण में कमी और इसके टूटने में वृद्धि, जो एक नकारात्मक नाइट्रोजन संतुलन (वजन घटाने, मांसपेशियों की कमजोरी, त्वचा और मांसपेशियों में शोष, खिंचाव के निशान, रक्तस्राव, बच्चों में विकास मंदता) से प्रकट होती है;
3. वसा का पुनर्वितरण, फैटी एसिड और ट्राइग्लिसराइड्स के संश्लेषण में वृद्धि (हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया);
4. मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि (रक्त की मात्रा में वृद्धि और रक्तचाप में वृद्धि की ओर जाता है);
5. नकारात्मक कैल्शियम संतुलन (ऑस्टियोपोरोसिस);
6. हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी प्रणाली का निषेध, जिसके परिणामस्वरूप एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन और कोर्टिसोल (अधिवृक्क अपर्याप्तता) के उत्पादन में कमी होती है।

इस तथ्य के कारण कि इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईजीसीएस) के साथ उपचार, एक नियम के रूप में, प्रकृति में दीर्घकालिक (और कुछ मामलों में स्थायी) है, स्वाभाविक रूप से प्रणालीगत दुष्प्रभाव पैदा करने के लिए इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की क्षमता के बारे में डॉक्टरों और रोगियों की चिंता बढ़ जाती है। .

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स युक्त तैयारी

रूसी संघ के क्षेत्र में, निम्नलिखित साँस के ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स पंजीकृत हैं और उपयोग के लिए अनुमोदित हैं: बुडेसोनाइड (एक नेबुलाइज़र के लिए एक निलंबन 6 महीने से उपयोग किया जाता है, पाउडर इनहेलर के रूप में - 6 साल से), फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (से उपयोग किया जाता है) 1 वर्ष), beclomethasone dipropionate (6 वर्ष से प्रयुक्त), मोमेटासोन फ़्यूरोएट (12 वर्ष से बच्चों में रूसी संघ के क्षेत्र में अनुमति है) और ciclesonide (6 वर्ष से बच्चों में अनुमत)। सभी दवाओं ने प्रभावकारिता साबित कर दी है, हालांकि, रासायनिक संरचना में अंतर आईसीएस के फार्माकोडायनामिक और फार्माकोकाइनेटिक गुणों में परिलक्षित होता है और इसके परिणामस्वरूप, दवा की प्रभावकारिता और सुरक्षा की डिग्री।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS) की प्रभावशीलता मुख्य रूप से स्थानीय गतिविधि पर निर्भर करती है, जो उच्च आत्मीयता (ग्लुकोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर (GCR के लिए आत्मीयता), उच्च चयनात्मकता और ऊतकों में दृढ़ता की अवधि द्वारा निर्धारित होती है। सभी ज्ञात आधुनिक IGCS में उच्च स्थानीय ग्लूकोकार्टिकोइड गतिविधि होती है, जो जीकेआर के लिए आईजीसीएस की आत्मीयता (आमतौर पर डेक्सामेथासोन की तुलना में, जिसकी गतिविधि को 100 के रूप में लिया जाता है) और संशोधित फार्माकोकाइनेटिक गुणों द्वारा निर्धारित किया जाता है।

साइकलसोनाइड (एफ़िनिटी 12) और बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट (एफ़िनिटी 53) में प्रारंभिक औषधीय गतिविधि नहीं होती है, और केवल साँस लेने के बाद, लक्ष्य अंगों में प्रवेश करने और एस्टरेज़ के संपर्क में आने के बाद, वे अपने सक्रिय मेटाबोलाइट्स में बदल जाते हैं - डिससाइकलोनाइड और बीक्लोमेथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट - और बन जाते हैं औषधीय रूप से सक्रिय। सक्रिय मेटाबोलाइट्स (क्रमशः 1200 और 1345) के लिए ग्लूकोकॉर्टीकॉइड रिसेप्टर (जीसीआर) के लिए आत्मीयता अधिक है।

उच्च लिपोफिलिसिटी और श्वसन उपकला के लिए सक्रिय बंधन, साथ ही जीसीआर के साथ जुड़ाव की अवधि, दवा की कार्रवाई की अवधि निर्धारित करती है। लिपोफिलिसिटी श्वसन पथ में इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईजीसीएस) की एकाग्रता को बढ़ाती है, ऊतकों से उनकी रिहाई को धीमा कर देती है, आत्मीयता को बढ़ाती है और जीसीआर के साथ संबंध को बढ़ाती है, हालांकि आईजीसीएस की इष्टतम लिपोफिलिसिटी की रेखा अभी तक निर्धारित नहीं की गई है।

सबसे बड़ी सीमा तक, लिपोफिलिसिटी सिक्लेसोनाइड, मेमेटासोन फ्यूरोएट और फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट में प्रकट होती है। साइकलसोनाइड और बुडेसोनाइड को फेफड़ों के ऊतकों में इंट्रासेल्युलर रूप से होने वाले एस्टरीफिकेशन की विशेषता होती है और डिसायक्लोनाइड और ब्यूसोनाइड के प्रतिवर्ती फैटी एसिड संयुग्मों का निर्माण होता है। संयुग्मों की लिपोफिलिसिटी अक्षुण्ण डेज़िकलसोनाइड और बुडेसोनाइड की लिपोफिलिसिटी से कई गुना अधिक है, जो श्वसन पथ के ऊतकों में बाद के रहने की अवधि निर्धारित करती है।

श्वसन पथ पर इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रभाव और उनके प्रणालीगत प्रभाव उपयोग किए जाने वाले इनहेलेशन डिवाइस पर काफी हद तक निर्भर करते हैं। यह देखते हुए कि श्वसन पथ के सभी हिस्सों में सूजन और रीमॉडेलिंग की प्रक्रियाएं होती हैं, जिसमें डिस्टल भागों और परिधीय ब्रोन्किओल्स शामिल हैं, सवाल यह है कि ब्रोन्कियल धैर्य की स्थिति और अनुपालन की परवाह किए बिना, फेफड़ों तक दवा पहुंचाने के लिए इष्टतम विधि का सवाल है। साँस लेना तकनीक। इनहेलेशन तैयारी का पसंदीदा कण आकार, जो बड़े और बाहर के ब्रांकाई में इसका समान वितरण सुनिश्चित करता है, वयस्कों के लिए 1.0-5.0 माइक्रोन और बच्चों के लिए 1.1-3.0 माइक्रोन है।

इनहेलेशन तकनीक से संबंधित त्रुटियों की संख्या को कम करने के लिए, जिसके परिणामस्वरूप उपचार की प्रभावशीलता में कमी आई है और साइड इफेक्ट की आवृत्ति और गंभीरता में वृद्धि हुई है, दवा वितरण विधियों में लगातार सुधार किया जा रहा है। स्पेसर के साथ मीटर्ड डोज़ इनहेलर (MAI) का उपयोग किया जा सकता है। एक छिटकानेवाला का उपयोग एक आउट पेशेंट के आधार पर ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) की तीव्रता को प्रभावी ढंग से रोक सकता है, जलसेक चिकित्सा की आवश्यकता को कम या समाप्त कर सकता है।

पृथ्वी की ओजोन परत (मॉन्ट्रियल, 1987) के संरक्षण पर अंतर्राष्ट्रीय समझौते के अनुसार, साँस की दवाओं के सभी निर्माताओं ने सीएफ़सी-मुक्त मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर्स (एमएआई) पर स्विच कर दिया है। नए प्रोपेलेंट नॉरफ्लुरेन (हाइड्रोफ्लोरोआल्केन, एचएफए 134 ए) ने कुछ इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईजीसीएस) के कण आकार को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित किया, विशेष रूप से साइक्लोनाइड में: दवा कणों का एक महत्वपूर्ण अनुपात 1.1 से 2.1 माइक्रोन (अतिरिक्त कण) का आकार होता है। इस संबंध में, एचएफए 134 ए के साथ पीडीआई के रूप में आईजीसीएस में फुफ्फुसीय जमाव का उच्चतम प्रतिशत है, उदाहरण के लिए, साइक्लोनाइड के लिए 52%, और फेफड़ों के परिधीय भागों में इसका जमाव 55% है।
इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स की सुरक्षा और प्रणालीगत प्रभावों के विकास की संभावना उनकी प्रणालीगत जैवउपलब्धता (गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल म्यूकोसा और फुफ्फुसीय अवशोषण से अवशोषण), रक्त प्लाज्मा में दवा के मुक्त अंश का स्तर (प्लाज्मा प्रोटीन के लिए बाध्यकारी) और स्तर द्वारा निर्धारित की जाती है। जिगर के माध्यम से प्राथमिक मार्ग के दौरान जीसीएस निष्क्रियता (सक्रिय मेटाबोलाइट्स की उपस्थिति / अनुपस्थिति)।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स जठरांत्र संबंधी मार्ग और श्वसन पथ से तेजी से अवशोषित होते हैं। फेफड़ों से ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) का अवशोषण साँस के कणों के आकार से प्रभावित हो सकता है, क्योंकि 0.3 माइक्रोन से छोटे कण एल्वियोली में जमा हो जाते हैं और फुफ्फुसीय परिसंचरण में अवशोषित हो जाते हैं।

मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर (MAI) का उपयोग करते समय, साँस की खुराक का केवल 10-20% श्वसन पथ तक पहुँचाया जाता है, जबकि 90% तक खुराक ऑरोफरीन्जियल क्षेत्र में जमा किया जाता है और निगल लिया जाता है। इसके अलावा, इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईजीसीएस) का यह हिस्सा, जठरांत्र संबंधी मार्ग से अवशोषित होकर, यकृत परिसंचरण में प्रवेश करता है, जहां अधिकांश दवा (80% या अधिक तक) निष्क्रिय होती है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स मुख्य रूप से निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के रूप में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं। इसलिए, अधिकांश साँस के ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (साइक्लोनाइड, मेमेटासोन फ्यूरोएट, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट) के लिए प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता बहुत कम है, लगभग शून्य है।

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि आईसीएस की खुराक का हिस्सा (नाममात्र स्वीकृत का लगभग 20%, और बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट (बीक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट) के मामले में - 36% तक), श्वसन पथ में प्रवेश करना और तेजी से अवशोषित होना , प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करता है। इसके अलावा, खुराक का यह हिस्सा अतिरिक्त फुफ्फुसीय प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभाव पैदा कर सकता है, खासकर जब आईसीएस की उच्च खुराक निर्धारित करते हैं। इस पहलू में कोई छोटा महत्व नहीं है आईसीएस के साथ उपयोग किए जाने वाले इनहेलर का प्रकार, क्योंकि जब टर्ब्यूहेलर के माध्यम से बुडेसोनाइड का सूखा पाउडर श्वास लिया जाता है, तो पीडीआई से श्वास लेने पर संकेतक की तुलना में दवा का फुफ्फुसीय जमाव 2 गुना या उससे अधिक बढ़ जाता है।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS) के लिए साँस की जैवउपलब्धता (बिडसोनाइड, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट, बेक्लोमेथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट) के एक उच्च अंश के साथ, ब्रोन्कियल म्यूकोसा में भड़काऊ प्रक्रियाओं की उपस्थिति में प्रणालीगत जैवउपलब्धता बढ़ सकती है। यह स्वस्थ धूम्रपान करने वालों और धूम्रपान न करने वालों द्वारा 22 घंटे में 2 मिलीग्राम की खुराक पर बिडसोनाइड और बीक्लोमेथासोन प्रोपियोनेट के एकल उपयोग के बाद प्लाज्मा कोर्टिसोल में कमी के स्तर के संदर्भ में प्रणालीगत प्रभावों के तुलनात्मक अध्ययन में स्थापित किया गया था। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि बुडेसोनाइड के साँस लेने के बाद, धूम्रपान करने वालों में कोर्टिसोल का स्तर धूम्रपान न करने वालों की तुलना में 28% कम था।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS) का प्लाज्मा प्रोटीन के साथ काफी उच्च संबंध है; साइक्लोनाइड और मेमेटासोन फ्यूरोएट में, यह संबंध फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट, बिडसोनाइड और बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (क्रमशः 90, 88 और 87%) की तुलना में थोड़ा अधिक (98-99%) है। इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS) में तेजी से निकासी होती है, इसका मूल्य लगभग यकृत रक्त प्रवाह के मूल्य के समान होता है, और यह प्रणालीगत अवांछनीय प्रभावों की न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। दूसरी ओर, तेजी से निकासी आईसीएस को उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करती है। सबसे तेज़ निकासी, यकृत रक्त प्रवाह की दर से अधिक, dezciclesonide में पाई गई, जो दवा की एक उच्च सुरक्षा प्रोफ़ाइल की ओर ले जाती है।

इस प्रकार, इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS) के मुख्य गुणों को बाहर करना संभव है, जिन पर उनकी प्रभावकारिता और सुरक्षा मुख्य रूप से निर्भर करती है, विशेष रूप से दीर्घकालिक चिकित्सा के दौरान:

1. महीन कणों का एक बड़ा हिस्सा, फेफड़ों के बाहर के हिस्सों में दवा का उच्च जमाव प्रदान करता है;
2. उच्च स्थानीय गतिविधि;
3. उच्च लिपोफिलिसिटी या वसायुक्त संयुग्म बनाने की क्षमता;
4. प्रणालीगत परिसंचरण में अवशोषण की कम डिग्री, प्लाज्मा प्रोटीन के लिए उच्च बंधन और जीसीआर के साथ जीसीएस की बातचीत को रोकने के लिए उच्च यकृत निकासी;
5. कम मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि;
6. उच्च अनुपालन और खुराक में आसानी।

साइकिलसोनाइड (अल्वेस्को)

साइकलसोनाइड (अल्वेस्को) - एक गैर-हैलोजेनेटेड इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड (आईजीसीएस), एक प्रोड्रग है और, फेफड़ों के ऊतकों में एस्टरेज़ की कार्रवाई के तहत, फार्माकोलॉजिकल रूप से सक्रिय रूप में परिवर्तित हो जाता है - डिससायक्लोनाइड। Dezciclesonide में ग्लूकोकॉर्टीकॉइड रिसेप्टर (GCR) के लिए ciclesonide की तुलना में 100 गुना अधिक आत्मीयता है।

अत्यधिक लिपोफिलिक फैटी एसिड के साथ डिससायक्लोनाइड का प्रतिवर्ती संयुग्मन फेफड़े के ऊतकों में दवा के एक डिपो के गठन को सुनिश्चित करता है और 24 घंटे के लिए एक प्रभावी एकाग्रता बनाए रखता है, जो अल्वेस्को को दिन में एक बार उपयोग करने की अनुमति देता है। सक्रिय मेटाबोलाइट अणु को ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर (जीसीआर) के साथ उच्च आत्मीयता, तेज जुड़ाव और धीमी गति से पृथक्करण की विशेषता है।

एक प्रणोदक के रूप में नॉरफ्लुरेन (एचएफए 134 ए) की उपस्थिति दवा के अतिरिक्त कणों (1.1 से 2.1 माइक्रोन के आकार) का एक महत्वपूर्ण अनुपात और छोटे वायुमार्ग में सक्रिय पदार्थ का एक उच्च जमाव प्रदान करती है। यह देखते हुए कि श्वसन पथ के सभी हिस्सों में सूजन और रीमॉडेलिंग की प्रक्रियाएं होती हैं, जिसमें डिस्टल भागों और परिधीय ब्रोन्किओल्स शामिल हैं, सवाल यह है कि ब्रोन्कियल धैर्य की स्थिति की परवाह किए बिना, फेफड़ों तक दवा पहुंचाने के लिए इष्टतम विधि का सवाल उठता है।

T.W द्वारा एक अध्ययन में। डी व्रीस एट अल। लेजर विवर्तन विश्लेषण और विभिन्न श्वसन प्रवाह की विधि का उपयोग करते हुए, विभिन्न साँस ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स की वितरित खुराक और कण आकार की तुलना की गई थी: फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट 125 माइक्रोग्राम, बुडेसोनाइड 200 माइक्रोग्राम, बीक्लोमेथासोन (एचएफए) 100 माइक्रोग्राम और साइक्लोनाइड 160 माइक्रोग्राम।

बुडेसोनाइड का औसत वायुगतिकीय कण आकार 3.5 माइक्रोन, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट - 2.8 माइक्रोन, बीक्लोमेथासोन और साइक्लोनाइड - 1.9 माइक्रोन था। परिवेशी वायु आर्द्रता और श्वसन प्रवाह दर का कण आकार पर कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ा। Cyclesonide और beclomethasone (HFA) में सूक्ष्म कणों का सबसे बड़ा अंश 1.1 से 3.1 µm के आकार का था।

इस तथ्य के कारण कि साइक्लोनाइड एक निष्क्रिय मेटाबोलाइट है, इसकी मौखिक जैवउपलब्धता शून्य हो जाती है, और यह ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस और डिस्फ़ोनिया जैसे स्थानीय अवांछनीय प्रभावों से भी बचा जाता है, जो कई अध्ययनों में प्रदर्शित किया गया है।

साइक्लेसोनाइड और इसके सक्रिय मेटाबोलाइट डिससायक्लोनाइड, जब प्रणालीगत परिसंचरण में जारी किए जाते हैं, तो लगभग पूरी तरह से प्लाज्मा प्रोटीन (98-99%) से बंधे होते हैं। जिगर में, dezciclesonide साइटोक्रोम P450 प्रणाली के CYP3A4 एंजाइम द्वारा हाइड्रॉक्सिलेटेड निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स को निष्क्रिय कर देता है। Ciclesonide और dezciclesonide में इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS) (क्रमशः 152 और 228 l/h) के बीच सबसे तेज़ निकासी है, इसका मूल्य यकृत रक्त प्रवाह की दर से काफी अधिक है और एक उच्च सुरक्षा प्रोफ़ाइल प्रदान करता है।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS) के सुरक्षा मुद्दे बाल चिकित्सा अभ्यास में सबसे अधिक प्रासंगिक हैं। कई अंतरराष्ट्रीय अध्ययनों ने उच्च नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता और साइक्लोनाइड की एक अच्छी सुरक्षा प्रोफ़ाइल स्थापित की है। एल्वेस्को (सिकल्सोनाइड) की सुरक्षा और प्रभावकारिता के दो समान बहुकेंद्र, डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययनों में, 4-11 वर्ष की आयु के 1031 बच्चों ने भाग लिया। 12 सप्ताह के लिए दिन में एक बार 40, 80 या 160 एमसीजी का उपयोग करने से हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क प्रणाली के कार्य का दमन नहीं हुआ और दैनिक मूत्र में कोर्टिसोल के स्तर में परिवर्तन (प्लेसबो की तुलना में) नहीं हुआ। एक अन्य अध्ययन में, 6 महीने के लिए साइक्लोनाइड थेरेपी के परिणामस्वरूप सक्रिय उपचार समूह और प्लेसीबो समूह में बच्चों के बीच रैखिक विकास दर में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं आया।

एक्सट्राफाइन कण आकार, साइक्लोनाइड का उच्च फुफ्फुसीय जमाव और 24 घंटों के लिए एक प्रभावी एकाग्रता बनाए रखना, एक ओर, कम मौखिक जैव उपलब्धता, रक्त प्लाज्मा में दवा के मुक्त अंश के निम्न स्तर और दूसरी ओर तेजी से निकासी, एक प्रदान करते हैं उच्च चिकित्सीय सूचकांक और अल्वेस्को की एक अच्छी सुरक्षा प्रोफ़ाइल। ऊतकों में साइक्लोनाइड की दृढ़ता की अवधि इसकी उच्च अवधि की कार्रवाई और प्रति दिन एक बार उपयोग की संभावना को निर्धारित करती है, जो इस दवा के साथ रोगी के अनुपालन को काफी बढ़ा देती है।

© ओक्साना कुर्बाचेवा, केन्सिया पावलोवा

इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS)

वे अस्थमा के हमलों की रोकथाम के लिए दवाओं का मुख्य समूह हैं।

मुख्य लाभ स्पष्ट प्रणालीगत प्रभावों के बिना एक शक्तिशाली स्थानीय विरोधी भड़काऊ प्रभाव है। किसी भी जीसीएस की तरह, वे सूजन के शुरुआती चरणों में कार्य करते हैं, इसके मध्यस्थों (एराकिडोनिक एसिड, इंटरल्यूकिन्स, टी- और बी-लिम्फोसाइटों के सहयोग) के उत्पादन को बाधित करते हैं। दवाएं मस्तूल कोशिका झिल्ली को स्थिर करती हैं, ल्यूकोसाइट्स से मध्यस्थों की रिहाई को रोकती हैं, एक शक्तिशाली विरोधी भड़काऊ, एंटी-एडेमेटस प्रभाव होता है, श्लेष्मा निकासी में सुधार होता है, कैटेकोलामाइन के लिए β-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की संवेदनशीलता को बहाल करता है। ब्रोन्कियल अतिसक्रियता को कम करें, ईोसिनोफिलिया को दबाएं। उनका उपयोग बीमारी के काफी शुरुआती चरणों में किया जा सकता है। उनका उपयोग प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के निकासी सिंड्रोम को रोकने के लिए किया जा सकता है।

पहली दवा थी बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीकोटाइड, बीक्लोमेट, एल्डेसीन, आदि)। बीक्लोमीथासोन की सामान्य खुराक 4 में प्रति दिन 400-800 एमसीजी है, कम अक्सर 2 खुराक में (1 सांस - 50 एमसीजी)। यह लगभग 15 मिलीग्राम प्रेडनिसोलोन की प्रभावकारिता के बराबर माना जाता है। बच्चों में - 100-600 एमसीजी। बीए के हल्के कोर्स के साथ, अपेक्षाकृत कम खुराक का दीर्घकालिक प्रशासन संभव है (यह 5 या अधिक वर्षों के लिए छूट का कारण बन सकता है), या अल्पकालिक उच्च खुराक। उच्च खुराक का दीर्घकालिक प्रशासन अधिक गंभीर पाठ्यक्रम के साथ किया जाता है। इस मामले में, आप दवा का उपयोग कर सकते हैं बेक्लोकोर्टबीक्लोमीथासोन की बढ़ी हुई खुराक (1 सांस में 200 एमसीजी) के साथ। आईसीएस की बहुत अधिक खुराक का उपयोग करते समय, प्रभाव में आनुपातिक वृद्धि नहीं देखी जाती है।

साइड इफेक्ट दुर्लभ हैं (आमतौर पर यदि दैनिक खुराक 1200 एमसीजी से अधिक है) और ज्यादातर प्रकृति में स्थानीय हैं: ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस, बुजुर्गों में अधिक बार (इस मामले में, सब्लिंगुअल निस्टैटिन को दिन में 4 बार निर्धारित किया जाता है, क्लोरहेक्सिडिन जैसी दवाओं से कुल्ला करना है) संभव है), डिस्फ़ोनिया, जाहिरा तौर पर, स्वरयंत्र के स्टेरॉयड मायोपैथी (खुराक को कम करने, भाषण भार को कम करने), खांसी और श्वसन श्लेष्म की जलन के कारण।

Beclomethasone में कई नए अनुरूप हैं:

बुडेसोनाइड (पल्मिकॉर्ट, बेनाकोर्ट) - बीक्लोमीथासोन की तुलना में लगभग 2-3 गुना अधिक सक्रिय, कोशिकाओं में अच्छी तरह से प्रवेश करता है; यह लंबे समय तक काम करने वाली दवा है। बुडेसोनाइड सबसे अधिक लिपोफिलिक आईसीएस है, जो ब्रोन्कियल म्यूकोसा में इसकी अवधारण को बढ़ाता है। जब नेब्युलाइज़र द्वारा प्रशासित किया जाता है, तो दवा बच्चों में तीव्र लैरींगोट्राचेओब्रोंकाइटिस (झूठी क्रुप) के साथ स्थिति में सुधार कर सकती है, साथ ही घुटन के लक्षणों के साथ भी।

न्यूनतम प्रणालीगत अवशोषण के लिए विख्यात है फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (फ्लिक्सोटाइड)। शक्तिशाली औषधि। सापेक्ष सुरक्षा के कारण, प्रति दिन 2000 एमसीजी तक निर्धारित किया जा सकता है, यह अधिक गंभीर बीए में प्रभावी हो सकता है।

प्रारंभ में, मध्यम खुराक निर्धारित की जाती है, जिसे बाद में कम या बढ़ाया जा सकता है, लेकिन वर्तमान प्रवृत्ति आईसीएस की उच्च (प्रभावी) खुराक के साथ प्रारंभिक उपचार की ओर है, इसके बाद रखरखाव में कमी आई है। रोगी की तीन महीने की स्थिर स्थिति के बाद खुराक में 25-50% की कमी करें।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स अस्थमा के दौरे से राहत नहीं देते हैं, वे अस्थमा की स्थिति में प्रभावी नहीं होते हैं।यदि कोई प्रभाव नहीं पड़ता है, तो रोगी को सामान्य नियमों के अनुसार प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ इलाज किया जाता है।

डॉक्टरों द्वारा अनुमानित सर्वेक्षण के आंकड़ों के अनुसार, यह माना जाता है कि लगभग 7% अमेरिकी ब्रोन्कियल अस्थमा से पीड़ित हैं, यह बीमारी दुनिया भर में सभी जातियों और जातीय समूहों के लोगों को प्रभावित करती है, बचपन से लेकर बुढ़ापे तक, लड़कों में थोड़ी प्रबलता के साथ और, यौवन के बाद, महिलाओं के बीच। पिछले कुछ दशकों में पश्चिमी देशों और बाद में विकासशील देशों में एटोपी और अस्थमा के प्रसार में दुखद वृद्धि से पता चलता है कि दुनिया भर में लगभग 300 मिलियन लोग अस्थमा से पीड़ित हैं।

1970 और 1980 के दशक में, संयुक्त राज्य अमेरिका में गंभीर अस्थमा की तीव्रता (आपातकालीन कमरे में उपस्थिति और अस्थमा के अस्पताल में भर्ती होने से परिलक्षित) और अस्थमा से संबंधित मृत्यु दर में नाटकीय रूप से वृद्धि हुई। फिर भी बीमारी के लगातार उच्च प्रसार के बावजूद, सबसे हालिया उपलब्ध डेटा दरों में सुधार और दमा के हमलों और अस्थमा से संबंधित मौतों के लिए वार्षिक अस्पताल में प्रवेश में कमी का संकेत देता है। इन अनुकूल प्रवृत्तियों के लिए एक संभावित स्पष्टीकरण इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का बढ़ा हुआ रोगनिरोधी उपयोग और पिछले 10 से 15 वर्षों में नई, अत्यधिक प्रभावी दवाओं और बेहतर अस्थमा प्रबंधन प्रोटोकॉल का परिचय है।

अस्थमा में वायुमार्ग में रुकावट और खांसी, सांस की तकलीफ, सीने में जकड़न और घरघराहट के लक्षण कई कारकों के कारण होते हैं: वायुमार्ग की चिकनी मांसपेशियों में ऐंठन और ब्रोन्कियल सूजन। ऐंठन गंभीर हो सकती है और श्लेष्मा घटक की अनुपस्थिति में भी जीवन-धमकी देने वाली संकीर्णता और वायुमार्ग को बंद कर सकती है। असामान्य चिकनी पेशी संकुचन और चिकनी पेशी द्रव्यमान में वृद्धि दोनों इसमें योगदान कर सकते हैं। अस्थमा में वायुमार्ग की सूजन में म्यूकोसल, सबम्यूकोसल और इंटरस्टीशियल एडिमा शामिल हैं; सेलुलर घुसपैठ, विशेष रूप से ईोसिनोफिल (और कुछ मामलों में, न्यूट्रोफिल) और सक्रिय टी-हेल्पर लिम्फोसाइट्स, साथ ही मस्तूल कोशिकाएं, जो (अन्य ईोसिनोफिलिक वायुमार्ग रोगों में मस्तूल कोशिकाओं के विपरीत) चिकनी मांसपेशियों के बंडलों में घुसपैठ करती हैं; श्वसन पथ में स्राव में वृद्धि, गुप्त थूक, desquamated उपकला, और इंट्राल्यूमिनल ईोसिनोफिल सहित; केशिकाओं में ठहराव; चिकनी मांसपेशी हाइपरप्लासिया; और अतिरिक्त कोलेजन का जमाव, विशेष रूप से सीधे उपकला के तहखाने की झिल्ली के नीचे,

परंपरागत रूप से, अस्थमा के इलाज के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं को वायुमार्ग की चिकनी मांसपेशियों (ब्रोंकोडायलेटर्स) को आराम देने और वायुमार्ग की सूजन (विरोधी भड़काऊ दवाओं) को दबाने के उनके प्रमुख प्रभाव के अनुसार वर्गीकृत किया गया है। नई दवाएं (उदाहरण के लिए, ल्यूकोट्रिएन संशोधक) और दवा संयोजन (उदाहरण के लिए, लंबे समय तक अभिनय करने वाले बीटा-एगोनिस्ट के साथ संयुक्त इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स) का दोहरा प्रभाव होता है, जैसा कि इस पारंपरिक द्विभाजन के विपरीत है। अब जबकि अस्थमा दवाओं को समग्र अस्थमा नियंत्रण (लघु और लंबी अभिनय) में उनकी भूमिकाओं के अनुसार वर्गीकृत किया गया है, यह मॉडल रोगियों के साथ उनकी अस्थमा दवाओं के बारे में चर्चा करते समय विशेष रूप से उपयोगी है।

अस्थमा के सभी रोगियों के पास आवश्यकतानुसार उपयोग के लिए शॉर्ट-एक्टिंग ब्रोन्कोडायलेटर उपलब्ध होना चाहिए। यह आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि जब तेजी से अभिनय करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स को लक्षणों को दूर करने के लिए सप्ताह में दो बार से अधिक (या दमा के लक्षणों के कारण रात में जागने के लिए महीने में दो बार से अधिक) की आवश्यकता होती है, तो नियंत्रण दवाएं निर्धारित की जानी चाहिए। ,

लघु अभिनय दवाएं।

शॉर्ट-एक्टिंग इनहेल्ड β-एगोनिस्ट वायुमार्ग की रुकावट को तेजी से उलटने और दमा की अभिव्यक्तियों से राहत के लिए सबसे प्रभावी चिकित्सा है। सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल की जाने वाली शॉर्ट-एक्टिंग दवाएं बी 2-चयनात्मक एगोनिस्ट हैं: एल्ब्युटेरोल (आमतौर पर संयुक्त राज्य के बाहर जाना जाता है), लेवलब्यूटेरोल और पीरब्यूटेरोल)। एमडीआई (मीटर्ड-डोज़ इनहेलर (एमडीआई)) द्वारा आपूर्ति की जाने वाली मेटाप्रोटेरेनॉल को हाल ही में बंद कर दिया गया है।

टैब। एक।बी - लघु कार्रवाई के एड्रेनोमेटिक्स।

सभी तेजी से अभिनय करने वाले बी-एगोनिस्ट 5 मिनट या उससे कम समय में कार्य करना शुरू कर देते हैं, 30 से 60 मिनट में चरम प्रभाव के साथ, कार्रवाई की अवधि 4 से 6 घंटे। ब्रोन्कोडायलेटर्स (दिन में चार या अधिक बार) के नियमित उपयोग के साथ, संभावित प्रभावशीलता (अधिकतम श्वसन प्रवाह में वृद्धि से मापा जाता है) कम नहीं होती है, लेकिन कार्रवाई की अवधि कुछ हद तक कम हो जाती है। चूंकि दिन में चार बार नियमित रूप से ऑन-डिमांड खुराक की तुलना में परिणामों में सुधार नहीं होता है (और एक विशेष बीटा-रिसेप्टर जीनोटाइपिक संस्करण वाले रोगियों में, हानिकारक हो सकता है), शॉर्ट-एक्टिंग β-एगोनिस्ट को केवल तभी उपयोग के लिए अनुशंसित किया जाता है जब इसके लिए आवश्यक हो राहत। लक्षण (या ज्ञात दमा कारकों के प्रत्याशित जोखिम से पहले)। निचले वायुमार्ग में कॉर्टिकोस्टेरॉइड डिलीवरी में सुधार के लिए इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग करने से पहले शॉर्ट-एक्टिंग β-एगोनिस्ट्स को प्रशासित करने का अभ्यास अस्थिर के रूप में खारिज कर दिया गया है। इसी तरह, जब दो या दो से अधिक इनहेलेशन की खुराक की आवश्यकता होती है, तो रोगी को इनहेलेशन के बीच 10 से 15 सेकंड से अधिक प्रतीक्षा करने की आवश्यकता नहीं होती है।

मध्यम से गंभीर वायुमार्ग अवरोध वाले रोगियों में, एक लॉग-रैखिक खुराक-प्रतिक्रिया वक्र शॉर्ट-एक्टिंग β-एगोनिस्ट (पीडीआई से 4000 माइक्रोग्राम एल्ब्युटेरोल तक) के साथ ब्रोन्कोडायलेशन के लिए बड़ी खुराक की आवश्यकता को प्रदर्शित कर सकता है। कंपकंपी, बेचैनी, धड़कन और क्षिप्रहृदयता (उच्च रक्तचाप के बिना) जैसे सहानुभूति के खुराक पर निर्भर दुष्प्रभाव अक्सर सामने आते हैं, और सीरम पोटेशियम और मैग्नीशियम के स्तर में मामूली खुराक पर निर्भर कमी का भी पता लगाया जा सकता है। हालांकि, सामान्य खुराक (एक समय में दो साँस लेना) पर, अप्रिय दुष्प्रभाव दुर्लभ हैं। हालांकि, जब मरीज एक ही समय में बीटा-ब्लॉकर्स लेते हैं तो उनकी प्रभावशीलता कम हो सकती है। ,

शॉर्ट-एक्टिंग β-एगोनिस्ट का उपयोग करने का निर्णय काफी हद तक लागत और रोगी और चिकित्सक वरीयता पर आधारित है। पीरब्युटेरोल एक सांस-सक्रिय मीटर्ड-डोज़ इनहेलर (एमएआई-एवी) में उपलब्ध है, एक उपकरण जिसे केवल प्रेरणा के समय दवा को इंजेक्ट करके दवा वितरण को अनुकूलित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। लेवलब्यूटेरोल, एल्ब्युटेरोल का एक शुद्ध डी-घूर्णी आइसोमर, एस-घूर्णी आइसोमर्स तक सीमित होने की सूचना के दुष्प्रभावों को खत्म करने के लिए बनाया गया था। हालांकि, पीडीआई में लेवलब्यूटेरोल का उपयोग करते समय, प्रभावकारिता और साइड इफेक्ट प्रोफाइल एल्ब्युटेरोल में अणुओं के रेसमिक मिश्रण से अप्रभेद्य होता है। एल्ब्युटेरोल अब पीडीआई पर उपलब्ध है, और इसमें क्लोरोफ्लोरोकार्बन (सीएफसी) नहीं है, और सीएफ़सी युक्त एल्ब्युटेरोल इनहेलर 31 दिसंबर, 2008 को बंद कर दिए गए थे। सीएफ़सी की तरह, वैकल्पिक प्रोपलीन, हाइड्रोफ्लोरोआल्केन (एचएफए), मानव श्वसन पथ में निष्क्रिय है, लेकिन सीएफ़सी के विपरीत समताप मंडल की ओजोन परत के ह्रास में योगदान नहीं करता है। एचएफए इनहेलर सीएफ़सी इनहेलर के बराबर हैं और खराब इनहेलेशन तकनीक वाले रोगियों में स्पेसर के साथ उपयोग किए जा सकते हैं। यदि आवश्यक संख्या में सांसों को नियंत्रित किया जाता है और इनहेलेशन तकनीक काफी अच्छी होती है, तो वे एक नेबुलाइज़र में एल्ब्युटेरोल की तुलना में ब्रोन्कोडायलेटेशन प्रदान करते हैं।

टैबलेट या तरल रूप में लघु-अभिनय मौखिक β-एगोनिस्ट उनकी स्पष्ट सुविधा (विशेषकर छोटे बच्चों के लिए) के बावजूद अवांछनीय हैं। वे कार्य करने में अधिक समय लेते हैं, कमजोर होते हैं, और इनहेल्ड रूपों की तुलना में दुष्प्रभाव पैदा करने की अधिक संभावना होती है। इसी तरह, अस्थमा के लक्षणों की तेजी से राहत के लिए एंटीकोलिनर्जिक ब्रोन्कोडायलेटर्स जैसे कि आईप्रेट्रोपियम की सिफारिश नहीं की जाती है (और खाद्य एवं औषधि प्रशासन द्वारा अनुमोदित नहीं)। वे बाद में (20 से 30 मिनट) शुरू होते हैं और साँस के β-ब्रोंकोडायलेटर्स की तुलना में कमजोर ब्रोन्कोडायलेशन का कारण बनते हैं। बीटा ब्लॉकर्स के कारण होने वाले हमले।

अस्थमा के उपचार के लिए एक नया दृष्टिकोण, जिसे अभी तक संयुक्त राज्य में नहीं अपनाया गया है, जरूरत के अनुसार लक्षणों का प्रबंधन करने के लिए एक ही शीशी में बी-एगोनिस्ट्स को इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ जोड़ना है। मांग पर अकेले एल्ब्युटेरोल के उपयोग की तुलना में, इस संयोजन के उपयोग से मध्यम अस्थमा के रोगियों में अधिक अनुकूल परिणाम प्राप्त हुए। इसी तरह, एक साथ रखरखाव और बचाव चिकित्सा के लिए एक इनहेलर में एक इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड के संयोजन में तेजी से शुरू होने वाले लंबे समय तक अभिनय करने वाले बीटा-एगोनिस्ट () का उपयोग किया जाता है, व्यापक और विषम आबादी में इस दृष्टिकोण की सुरक्षा को साबित करने की आवश्यकता है।

दीर्घकालिक नियंत्रण।

लंबे समय तक अस्थमा नियंत्रण (असामान्य अस्थमा के लक्षण, अप्रतिबंधित गतिविधि स्तर, सामान्य या लगभग सामान्य फेफड़े के कार्य, और दुर्लभ अस्थमा के हमलों के लिए आपातकालीन देखभाल की आवश्यकता होती है) को प्राप्त करने के लिए एक बहुआयामी दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है: पर्यावरणीय कारकों को सीमित करना जो ब्रोन्कोकन्सट्रिक्शन और तीव्र या पुरानी सूजन श्वसन का कारण बन सकते हैं। पथ; रोग गतिविधि में निगरानी परिवर्तन; कुछ मामलों में, इम्यूनोथेरेपी; और चिकित्सा उपचार। अच्छा अस्थमा नियंत्रण प्राप्त होने तक नियंत्रण दवाओं के उपयोग का विस्तार किया जाना चाहिए, जिसमें प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की आवश्यकता वाले अस्थमा के हमलों की संख्या को प्रति वर्ष अधिकतम एक तक कम करना शामिल है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स रोगियों को अस्थमा नियंत्रण का एक अच्छा स्तर प्राप्त करने की अनुमति देने में सबसे प्रभावी दवाओं के वर्ग का गठन करते हैं।

साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को अस्थमा के उपचार में प्रभावी दिखाया गया है क्योंकि वे कई अन्य सूजन संबंधी बीमारियों में प्रभावी होते हैं, जो कई प्रकार के विरोधी भड़काऊ कार्यों के कारण होते हैं, जिसमें कई जीनों के प्रतिलेखन (ऊपर और नीचे दोनों) पर कई प्रभाव शामिल हैं। लंबे समय तक साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड के साथ इलाज किए गए दमा के रोगियों की श्वसन पथ की बायोप्सी में, अस्थमा की विशिष्ट हिस्टोलॉजिकल असामान्यताएं कम स्पष्ट थीं। परिवर्तनों में म्यूकोसल और सबम्यूकोसल परतों में मस्तूल कोशिकाओं, ईोसिनोफिल, टी-लिम्फोसाइट्स और डेंड्राइटिक कोशिकाओं की संख्या में कमी शामिल है; गॉब्लेट सेल हाइपरप्लासिया में कमी और उपकला कोशिकाओं को नुकसान; संवहनी में कमी।

वायुमार्ग की सूजन के दमन के साथ, गैर-विशिष्ट ब्रोन्कियल अतिसक्रियता आमतौर पर कम हो जाती है। लाभकारी नैदानिक ​​​​परिणामों में दमा के लक्षणों में कमी, फेफड़ों के कार्य में वृद्धि, अस्थमा-विशिष्ट जीवन की गुणवत्ता में सुधार, और अस्थमा के हमलों में कमी शामिल है, जिसमें गंभीर अस्पताल में भर्ती या मृत्यु शामिल है। आशावादी भविष्यवाणियों के साथ, रोकने के लिए मजबूत सबूत, लंबे समय तक साँस में कॉर्टिकोस्टेरॉइड के उपयोग के साथ, अस्थमा के कुछ रोगियों में फेफड़ों के कार्य में प्रगतिशील गिरावट देखी गई है। इनहेल्ड स्टेरॉयड दमा की सूजन को दबाते हैं लेकिन ठीक नहीं करते हैं: रोग के स्थिरीकरण चरण में, वायुमार्ग की सूजन के मार्कर (जैसे, नाइट्रिक ऑक्साइड और थूक इओसिनोफिल्स), और ब्रोन्कियल हाइपररिस्पॉन्सिबिलिटी इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड का उपयोग बंद होने के लगभग 2 सप्ताह बाद बेसलाइन पर लौट आती है। ,

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स से सभी रोगियों को समान रूप से लाभ नहीं होता है। उदाहरण के लिए, धूम्रपान करने वालों को धूम्रपान न करने वालों के समान अस्थमा-विरोधी प्रभाव होने की संभावना कम होती है। न्यूट्रोफिलिक वायुमार्ग की सूजन उसी तरह से इलाज के लिए प्रतिक्रिया करने की संभावना कम है जैसे ईोसिनोफिलिक सूजन। अस्थमा से पीड़ित लोगों में आनुवंशिक अंतर भी कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रतिरोध का कारण हो सकता है।

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट में अंतर्ग्रहण और प्रणालीगत अवशोषण के बाद वर्तमान में उपलब्ध अधिकांश कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, प्रणालीगत परिसंचरण तक पहुंचने से पहले यकृत में व्यापक प्राथमिक चयापचय निष्क्रियता से गुजरते हैं। इसके अलावा, इस तथ्य के कारण कि आने वाली खुराक का 20% से कम श्वसन पथ में जमा होता है, केवल थोड़ी मात्रा में श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली के माध्यम से अवशोषित किया जा सकता है। एक परीक्षण के रूप में हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल फ़ंक्शन में परिवर्तन का उपयोग करते हुए, प्रणालीगत प्रभाव इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ 88 माइक्रोग्राम प्रति दिन फ्लूटिकोज़ोन जैसे खुराक पर देखा जा सकता है। हालांकि, इन दवाओं की कम से मध्यम खुराक लेने वाले वयस्कों में वस्तुतः कोई चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण, दीर्घकालिक प्रतिकूल प्रणालीगत प्रभाव नहीं देखा गया है। उच्च खुराक पर (आमतौर पर> 1000 माइक्रोग्राम बेक्लोमेथासोन या इसके समकक्ष प्रति दिन), त्वचा के घावों, मोतियाबिंद, इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि, और त्वरित हड्डी हानि का जोखिम बढ़ जाता है। बच्चों में विकास मंदता होती है। एक बच्चे को साँस में कॉर्टिकोस्टेरॉइड दिए जाने के बाद पहले वर्ष में विकास मंदता औसतन लगभग 1 सेमी होने की उम्मीद है, लेकिन प्रीप्यूबर्टल और स्कूल-आयु के बच्चों में अध्ययन से पता चलता है कि जब भी इन बच्चों को लंबे समय तक साँस में कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्राप्त करना जारी रहता है, तब भी वे अंततः अपने लक्ष्यों को प्राप्त करते हैं। सामान्य अपेक्षित वृद्धि, .

साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के ग्रसनी और स्वरयंत्र के दुष्प्रभावों में स्वरयंत्र का अल्सर, साँस की खांसी, कमजोर या कर्कश आवाज और कैंडिडिआसिस शामिल हैं। दवा के प्रत्येक उपयोग के बाद मुंह को धोना और पीपीएम स्पेसर का उपयोग करना ऐसे तरीके हैं जो मौखिक कैंडिडिआसिस के विकास के जोखिम को कम करने में मदद करते हैं। (पीपीआई के साथ स्पेसर का उपयोग करने से उस दवा की मात्रा भी कम हो जाती है जिसे ऑरोफरीनक्स में अवशोषित किया जा सकता है।) आमतौर पर कॉर्टिकोस्टेरॉइड या इनहेलेशन सिस्टम को बदलकर खांसी को दूर किया जा सकता है। डिस्फ़ोनिया, आमतौर पर एक रुक-रुक कर होने वाला लक्षण, स्वरयंत्र शोफ और म्यूकोसल मोटा होना, या संभवतः मायोपैथी 57 के कारण माना जाता है। यह आमतौर पर उपचार के एक अस्थायी समाप्ति के साथ या एयरोसोल पीढ़ी और वितरण पैटर्न में बदलाव के बाद हल हो जाता है (उदाहरण के लिए, सूखे पाउडर इनहेलर से स्पेसर के साथ पीपीएम पर स्विच करना)।

जब 1970 के दशक के मध्य में अस्थमा के इलाज के लिए पहली बार इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड पेश किया गया था, तो इसे दिन में चार बार दिया जाता था, और संयुक्त राज्य अमेरिका में बेचे जाने वाले पीडीआई के प्रत्येक पफ में केवल 42 माइक्रोग्राम हार्मोन होता था। तब से, अन्य कॉर्टिकोस्टेरॉइड उपलब्ध हो गए हैं, जिनमें अधिक शक्तिशाली शामिल हैं जो प्रति श्वास उच्च खुराक प्रदान करते हैं और दिन में एक या दो बार प्रशासित होते हैं, जिसने बेहतर प्रभावकारिता और सुविधा में योगदान दिया है।)

टैब। 2.साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में से प्रत्येक की अपनी विशेषताएं हैं। अधिकांश भाग के लिए, चयन प्रशासन में आसानी (दिन में एक से दो बार) और वितरण की विधि (पीएमआई, शुष्क पाउडर इनहेलर, या नेबुलाइज़र समाधान) पर आधारित है, खुराक शुरू करने और खुराक नियंत्रण में लचीलापन, दवा की लागत, और साइड इफेक्ट्स का सामना करना पड़ता है। हालांकि, चिकित्सीय कार्रवाई में केवल मामूली अंतर पाया गया।

साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की उच्च खुराक का उपयोग गंभीर लगातार अस्थमा के उपचार में प्रभावी साबित हुआ है। हालांकि, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के लिए खुराक-प्रतिक्रिया वक्र (श्वसन प्रवाह के आधार पर) अपेक्षाकृत सपाट है, जबकि प्रणालीगत खुराक अवशोषण वक्र अधिक रैखिक प्रतीत होता है। नतीजतन, रणनीतियों को अधिक स्वीकार्य पाया गया है जिसमें साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक के उपयोग के बिना अस्थमा नियंत्रण प्राप्त किया जा सकता है, और अच्छी तरह से नियंत्रित अस्थमा (तथाकथित "डाउनसाइज़िंग" थेरेपी) के रोगियों में उनकी खुराक को कम कर सकते हैं। अक्सर नियंत्रण को कम किए बिना हासिल किया जा सकता है। अस्थमा।

लंबे समय तक कार्रवाई के इनहेलेशन बी-एगोनिस्ट।

लंबे समय से अभिनय करने वाले β-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट, सैल्मेटेरोल और फॉर्मोटेरोल (और) ने बड़े पैमाने पर पहले के लंबे समय से अभिनय करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स, मौखिक, धीमी गति से रिलीज होने वाले एल्ब्युटेरोल और थियोफिलाइन को बदल दिया है। लंबे समय तक काम करने वाले बी-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट शक्तिशाली ब्रोन्कोडायलेटर्स होते हैं (शॉर्ट-एक्टिंग बी-एगोनिस्ट के समान ब्रोन्कोडायलेटरी प्रभाव के साथ), 12 घंटे से अधिक समय तक सक्रिय रहते हैं, और उनकी उच्च बी -2 एड्रेनोसेलेक्टिविटी के कारण, साइड इफेक्ट की एक छोटी संख्या होती है। (ज्यादातर हल्के सहानुभूतिपूर्ण प्रभाव, जैसे छिटपुट मायोक्लोनस और टैचीकार्डिया)। . वे थियोफिलाइन के विपरीत भोजन या अन्य दवाओं के साथ परस्पर क्रिया नहीं करते हैं, जिससे इसका उपयोग करना मुश्किल हो जाता है, और थियोफिलाइन के विपरीत, अत्यधिक मात्रा में विषाक्तता अत्यंत दुर्लभ है।

टैब। 3.लंबे समय तक कार्रवाई के इनहेलेशन बी-एगोनिस्ट।

शॉर्ट-एक्टिंग β-एगोनिस्ट के साथ, लंबे समय से अभिनय करने वाले β-adrenergic एगोनिस्ट का नियमित उपयोग - इन दवाओं की गतिविधि की लंबी अवधारण के साथ केवल मध्यम टैचीफिलैक्सिस और अधिकतम ब्रोन्कोडायलेटरी प्रभाव में ही प्रकट होता है। इसके विपरीत, लंबे समय से अभिनय करने वाले बी-एगोनिस्ट (यानी, व्यायाम-प्रेरित ब्रोन्कोकन्सट्रिक्शन की रोकथाम) का ब्रोन्कोप्रोटेक्टिव प्रभाव नियमित उपयोग के साथ तेजी से कम हो जाता है, एक विपरीत औषधीय प्रभाव जिसे पूरी तरह से समझाया नहीं गया है। दुर्लभ अपवादों के साथ, शॉर्ट-एक्टिंग β-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट द्वारा प्रदान किए गए दौरे की तीव्र राहत लंबे समय तक अभिनय करने वाले β-adrenergic एगोनिस्ट द्वारा उनके नियमित उपयोग से बाधित नहीं होती है। आनुवंशिक बहुरूपता के कारण बी-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की संरचना में बदलाव, जो अमेरिकी आबादी (15-20%) में आम हैं, कुछ रोगियों में लंबे समय से अभिनय करने वाले बी-एगोनिस्ट की प्रभावशीलता को कम कर सकते हैं।

तथ्य यह है कि लंबे समय से अभिनय करने वाले β-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट फेफड़ों के कार्य में सुधार प्रदान कर सकते हैं, जिससे चिकित्सक उन्हें लंबे समय तक उपचार के रूप में उपयोग कर सकते हैं, बिना इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड के सह-प्रशासन के बिना विरोधी भड़काऊ कार्रवाई के। हालांकि, इस रणनीति के परिणामस्वरूप लगातार वायुमार्ग की सूजन और अस्थमा के हमलों की एक अस्वीकार्य रूप से उच्च घटना होती है। अस्थमा के उपचार के लिए उपयुक्त एंटी-इंफ्लेमेटरी थेरेपी के बिना लंबे समय तक साँस लेने वाले β-एगोनिस्ट का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ सहायक या संयोजन चिकित्सा के रूप में, लंबे समय से अभिनय करने वाले बीटा-एगोनिस्ट को दिन के समय और विशेष रूप से रात के लक्षणों को कम करने, फेफड़ों के कार्य में सुधार करने, दौरे के जोखिम को कम करने और इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की आवश्यक खुराक को कम करने में प्रभावी दिखाया गया है। लंबे समय से अभिनय करने वाले बीटा-एगोनिस्ट के साथ इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग की तुलना और अकेले इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक के उपयोग से पता चलता है कि संयोजन चिकित्सा अधिक अनुकूल परिणाम देती है (कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की कम खुराक की पृष्ठभूमि के खिलाफ)। फार्माकोलॉजिकल डेटा दवाओं के इन दो वर्गों के बीच अनुकूल बातचीत के लिए सैद्धांतिक आधार प्रदान करते हैं: प्रयोगशाला अध्ययनों से पता चला है कि कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स फेफड़ों में बी-रिसेप्टर-मध्यस्थ सिग्नलिंग में सुधार करते हैं, और बी-एगोनिस्ट कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रभाव में जीन ट्रांसक्रिप्शन को बढ़ाते हैं। संयोजन चिकित्सा (एक इनहेलर में कॉर्टिकोस्टेरॉइड के साथ संयुक्त लंबे समय से अभिनय करने वाले β-adrenergic agonists) () एक विरोधी भड़काऊ दवा के संयुक्त उपयोग की गारंटी देता है और अधिक सुविधा के कारण अनुपालन का अनुकूलन करता है। इसका मुख्य नुकसान यह है कि बी-मिमेटिक एजेंटों की खुराक को बदले बिना इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक को समायोजित करना (उदाहरण के लिए, दमा के दौरे के दौरान कॉर्टिकोस्टेरॉइड की खुराक बढ़ाना) के लिए डिवाइस को बदलने या एक अलग इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड होने की आवश्यकता होती है।

मध्यम से गंभीर लगातार अस्थमा वाले कई रोगियों ने जीवन रक्षक लाभ का अनुभव किया है, जब एक लंबे समय तक अभिनय करने वाले β-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट का उपयोग इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड के साथ किया जाना चाहिए, जो सैल्मेटेरोल मल्टीसेंटर अस्थमा रिसर्च ट्रायल (स्मार्ट) के परिणामों के विपरीत होना चाहिए, जो पाया गया। "पारंपरिक चिकित्सा" के लिए लंबे समय तक कार्रवाई के बीटा-एड्रेनोमेटिक्स को जोड़ने से "पारंपरिक चिकित्सा" की तुलना में घातक या निकट-घातक दमा के हमलों का खतरा बढ़ सकता है। यह दिखाया गया है कि स्मार्ट में अधिकांश मामलों में साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग नहीं किया गया था, और लंबे समय से अभिनय करने वाले बीटा-एगोनिस्ट और इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड लेने वाले रोगियों में, अस्थमा से संबंधित मृत्यु दर में कोई वृद्धि नहीं हुई है। हालांकि, वह तंत्र जिसके द्वारा सैल्मेटेरोल ने काले और सफेद दोनों विषयों में अस्थमा से संबंधित मौतों में वृद्धि का कारण बना, अस्पष्ट बना हुआ है, और इसलिए चेतावनी हर जगह पैकेज इंसर्ट में और सैल्मेटेरोल या फॉर्मोटेरोल युक्त सभी तैयारी के बक्से पर दिखाई देती है। इसके अलावा, राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय विशेषज्ञ समूहों ने केवल उन रोगियों में लंबे समय तक काम करने वाले बीटा-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट के उपयोग की सिफारिश की है, जिनमें अकेले साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स या तो अच्छा अस्थमा नियंत्रण प्राप्त नहीं करते हैं या प्रारंभिक चिकित्सा के लिए यदि यह एक अच्छा परिणाम देने की उम्मीद नहीं है। . अस्थमा के प्रबंधन में भविष्य के दिशानिर्देशों में हाल के अवलोकन को ध्यान में रखा जाना चाहिए कि लंबे समय से अभिनय करने वाले बीटा-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट एक इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड के संयोजन में एक बार दैनिक रूप से हल्के लगातार अस्थमा वाले रोगियों में अच्छा नियंत्रण प्रदान करते हैं।

दोनों लंबे समय तक अभिनय करने वाले β-एगोनिस्ट गुणों में भिन्न होते हैं, व्यावहारिक और सैद्धांतिक दोनों शब्दों में, 5 मिनट के बाद फॉर्मोटेरोल की कार्रवाई की शुरुआत, शॉर्ट-एक्टिंग β-एगोनिस्ट के समान, जबकि सैल्मेटेरोल में कार्रवाई की धीमी शुरुआत होती है (15) - 20 मिनट)। इसलिए, संयुक्त राज्य अमेरिका के अलावा कुछ अन्य देशों में, एक इनहेलर में फॉर्मोटेरोल और एक इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड के संयोजन की सिफारिश की जाती है, जो हमले के तेजी से राहत के लिए और नियमित उपयोग के लिए, दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए दोनों के लिए अनुशंसित है। फॉर्मोटेरोल एक पूर्ण β-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट है, जबकि सैल्मेटेरोल एक आंशिक एगोनिस्ट (और आंशिक प्रतिपक्षी) है। इस औषधीय अंतर का महत्व, विशेष रूप से घातक अस्थमा के हमलों के जोखिम के संबंध में, संदिग्ध है।

ल्यूकोट्रिएन संशोधक।

सिस्टीनिल ल्यूकोट्रियन रिसेप्टर विरोधी, और प्राणलुकास्ट (उत्तरार्द्ध, संयुक्त राज्य में उपलब्ध नहीं है) टाइप 1 सिस्टीनिल ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर्स पर ल्यूकोट्रिएन सी 4, डी 4 और ई 4 की कार्रवाई को अवरुद्ध करते हैं। ब्रोन्कोडायलेशन पहली खुराक के कुछ घंटों के भीतर होता है, और अधिकतम प्रभाव उपयोग की शुरुआत के बाद पहले कुछ दिनों के दौरान प्रकट होता है। ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर विरोधी के साथ उपचार के दौरान रक्त में ईोसिनोफिल के प्रसार का स्तर कम हो जाता है। . हालांकि, जब परिणाम निर्धारित करने के लिए वायुमार्ग की सूजन (उदाहरण के लिए, थूक ईोसिनोफिल गिनती और निकाले गए नाइट्रिक ऑक्साइड) के लिए प्रॉक्सी का उपयोग किया गया था, तो प्लेसीबो की तुलना में वायुमार्ग की सूजन पर ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर विरोधी का प्रभाव परिवर्तनशील पाया गया था।

टैब। चार।ल्यूकोट्रिएन संशोधक।

ल्यूकोट्रियन रिसेप्टर विरोधी को एक बार (मोंटेलुकास्ट के लिए) या दो बार (ज़ाफिरलुकास्ट के लिए) प्रति दिन गोलियों के रूप में लिया जा सकता है। मोंटेलुकास्ट छोटे बच्चों के लिए चबाने योग्य गोलियों और मौखिक दानों (भोजन के साथ मिलाने के लिए) के रूप में उपलब्ध है। मोंटेलुकास्ट को रोजाना शाम को एक बार लेने की सिफारिश दवा अनुमोदन आवेदन के समय एफडीए द्वारा प्रस्तुत मूल परीक्षणों में इसके उपयोग के समय पर आधारित थी। हालांकि, कोई भी सबूत दिन के किसी भी समय लेने की तुलना में शाम को लेने पर अधिक लाभ का संकेत नहीं देता है।

ज़िल्यूटन सिस्टीनिल ल्यूकोट्रिएन्स (और ल्यूकोट्रिएन बी4, एक शक्तिशाली न्यूट्रोफिल केमोकाइन) के उत्पादन को रोकता है, क्योंकि यह 5-लाइपोक्सिजिनेज विरोधी है। अब यह व्यापक रूप से माना जाता है कि इसे दिन में दो बार लेना चाहिए। ज़िल्यूटन बनाम ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर विरोधी या उनके संयुक्त उपयोग की प्रभावकारिता की तुलना में सीधे कोई नैदानिक ​​परीक्षण नहीं किया गया है। कुछ चिकित्सक अस्थमा नियंत्रण (अस्थमा, एस्पिरिन असहिष्णुता, और नाक पॉलीपोसिस) में ल्यूकोट्रियन रिसेप्टर विरोधी से बेहतर ज़िल्यूटन पाते हैं, दोनों अस्थमा नियंत्रण के लिए और नाक पॉलीप्स को कम करने के लिए।

ज़िल्यूटन 2-4% मामलों में प्रतिवर्ती विषाक्त हेपेटाइटिस का कारण बनता है। उपचार के पहले 3 महीनों के दौरान, पहले वर्ष के अंत तक हर 3 महीने में और उसके बाद समय-समय पर लीवर के कार्य की मासिक रूप से निगरानी की जानी चाहिए। हाल ही में ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर विरोधी (अक्सर मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में सहवर्ती कमी के साथ) पर शुरू हुए रोगियों में चुर्ग-स्ट्रॉस सिंड्रोम (ईोसिनोफिलिक वास्कुलिटिस और ग्रैनुलोमैटोसिस जटिल अस्थमा) की रिपोर्टें पहले से मौजूद चुर्ग-स्ट्रॉस सिंड्रोम की तीव्रता को दर्शा सकती हैं, हालांकि इसकी संभावना एक कारण संबंध विवादास्पद बना हुआ है। सामान्य तौर पर, ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर विरोधी को वस्तुतः दुष्प्रभावों से मुक्त माना जाता था, और एक (मॉन्टेलुकास्ट) को एक वर्ष से कम उम्र के बच्चों में अस्थमा में उपयोग के लिए भी अनुमोदित किया गया था। हाल की पोस्ट-मार्केटिंग रिपोर्ट में मोंटेलुकास्ट के कई मामलों का वर्णन किया गया है जिससे बच्चों में अवसाद और आत्महत्या की प्रवृत्ति पैदा होती है। लेकिन इसका कोई सबूत स्थापित नहीं किया गया है, और प्लेसबो-नियंत्रित नैदानिक ​​परीक्षणों से सभी उपलब्ध आंकड़ों की समीक्षा करते समय, एफडीए ने किसी भी ल्यूकोट्रियन संशोधक के साथ आत्महत्या की प्रवृत्ति या आत्महत्या के जोखिम में कोई वृद्धि नहीं पाई। इन दवाओं के प्रभाव में मनोदशा और व्यवहार में बदलाव की संभावना का अध्ययन किया जा रहा है।

उनकी कथित सुरक्षा और सुविधा के कारण, ल्यूकोट्रियन रिसेप्टर विरोधी ने बड़े पैमाने पर क्रोमोग्लाइकेट्स (क्रॉमोलिन और नेडोक्रोमिल) को पसंद की गैर-कॉर्टिकोस्टेरॉइड दवाओं के रूप में बदल दिया है, खासकर छोटे बच्चों में, जिनमें एरोसोल उपचार अक्सर मुश्किल होता है। क्रोमोलिन को पीपीआई या नेबुलाइज़र के माध्यम से प्रतिदिन चार एकल खुराक की आवश्यकता होती है, जो काफी सीमित दीर्घकालिक अस्थमा नियंत्रण प्रदान करती है और ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर विरोधी के विपरीत, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड के संयोजन में इसके उपयोग से कोई अतिरिक्त लाभ नहीं देखा गया है।

अल्पकालिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययनों ने फेफड़ों के कार्य में सुधार, अस्थमा से संबंधित जीवन की गुणवत्ता में सुधार और ल्यूकोट्रिएन संशोधक लेने वाले रोगियों में दमा के हमलों में कमी को दिखाया है। . भविष्य में, ल्यूकोट्रिएन चयापचय मार्ग के एंजाइमों को एन्कोडिंग करने वाले जीन की कुछ व्यक्तिगत विशेषताओं की पहचान किसी विशेष रोगी में उपचार की प्रभावशीलता की भविष्यवाणी करने में चिकित्सकीय रूप से उपयोगी साबित हो सकती है। वर्तमान में, एक चिकित्सीय परीक्षण का अक्सर उपयोग किया जाता है; यदि लक्षणों और उद्देश्य डेटा में सुधार होता है, तो यह आमतौर पर चिकित्सा की शुरुआत के बाद पहले महीने के भीतर देखा जाता है।

सामान्य तौर पर, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स ल्यूकोट्रिएन संशोधक की तुलना में अस्थमा का बेहतर नियंत्रण प्रदान करते हैं। नतीजतन, सभी उम्र के बच्चों सहित, लगातार अस्थमा के रोगियों के उपचार में पहली पसंद के रूप में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की सिफारिश की जाती है। ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर विरोधी हल्के लगातार अस्थमा के उपचार में एक विकल्प हैं। किसी भी उम्र के रोगी जो ल्यूकोट्रियन संशोधक के उपयोग से अस्थमा नियंत्रण प्राप्त नहीं करते हैं, उन्हें इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स पर स्विच करने का संकेत दिया जाता है। अधिक गंभीर अस्थमा के रोगियों में, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड की कम खुराक में ल्यूकोट्रियन रिसेप्टर विरोधी जोड़ने से अस्थमा नियंत्रण में सुधार हो सकता है, लेकिन अन्य चिकित्सीय संयोजन (अर्थात्, इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और लंबे समय तक काम करने वाले बी-एगोनिस्ट) अधिक प्रभावी होते हैं।

एंटी-आईजीई थेरेपी।

एंटी-आईजीई मोनोक्लोनल एंटीबॉडी, ओमालिज़ुमाब, अस्थमा के उपचार के लिए उपलब्ध पहला जैविक इम्यूनोरेगुलेटरी एजेंट है। वे IgE के उस हिस्से को बांधते हैं जिसके लिए मस्तूल कोशिकाओं और बेसोफिल की सतह पर रिसेप्टर्स (Fc R1) का उच्च संबंध होता है। जब अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है, तो ओमालिज़ुमाब आईजीई के स्तर को 95% तक कम कर देता है, और मुक्त आईजीई स्तरों के परिणामस्वरूप 10 आईयू प्रति मिलीलीटर या उससे कम हो सकता है, लक्ष्य वायुमार्ग में एलर्जी प्रतिक्रियाओं का नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण निषेध है। इसके उपयोग से मस्तूल कोशिकाओं और अन्य इम्युनोरेगुलेटरी कोशिकाओं (बेसोफिल, मोनोसाइट्स और डेंड्राइटिक कोशिकाओं) की सतह पर रिसेप्टर्स (Fc R1) की अभिव्यक्ति में कमी आती है। हाइपोसेंसिटाइज़िंग इम्यूनोथेरेपी के विपरीत, ओमालिज़ुमाब के साथ उपचार किसी विशेष एलर्जेन या एलर्जी के समूह पर कार्रवाई तक सीमित नहीं है।

ओमालिज़ुमाब को खुराक के आधार पर हर 2 या 4 सप्ताह में चमड़े के नीचे दिया जाता है। खुराक की गणना रोगी के वजन और रक्त में IgE के स्तर के आधार पर की जाती है। स्थानीय एलर्जी प्रतिक्रियाएं (जैसे पित्ती) दुर्लभ हैं, और प्रणालीगत एलर्जी प्रतिक्रियाएं (यानी, एनाफिलेक्सिस) 1000 में से 1 से 2 रोगियों में संभव हैं। अधिकांश, लेकिन सभी नहीं, पहले कुछ खुराक के बाद 2 घंटे के भीतर प्रणालीगत प्रतिक्रियाएं होती हैं। मरीजों को उनके पहले तीन इंजेक्शनों में से प्रत्येक के बाद 2 घंटे के लिए और प्रत्येक बाद के इंजेक्शन के बाद 30 मिनट के लिए और अगले 24 घंटों के लिए, स्व-प्रशासन के लिए पहले से भरे एपिनेफ्रिन युक्त ऑटो-इंजेक्टर को ले जाने के लिए कहा जाता है। आवश्यकता है।

ओमालिज़ुमाब को मध्यम से गंभीर लगातार अस्थमा के उपचार के लिए संकेत दिया जाता है जब साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, लंबे समय से अभिनय करने वाले बीटा-एगोनिस्ट, और ल्यूकोट्रिएन संशोधक ने पर्याप्त नियंत्रण प्रदान नहीं किया है या असहनीय दुष्प्रभावों के कारण इसका उपयोग नहीं किया जा सकता है। वर्तमान में, omalizumab के लिए स्वीकृत खुराक सीमा 30 और 700 IU प्रति मिलीलीटर के बीच रक्त IgE स्तर वाले रोगियों में उपयोग तक सीमित है; एक लगातार एयरोएलर्जेन (जैसे, धूल, जानवरों की रूसी, मोल्ड, तिलचट्टे) के लिए एक दर्ज संवेदीकरण एक अतिरिक्त चयन मानदंड है।

ओमालिज़ुमाब को 12 वर्ष से अधिक उम्र के वयस्कों और बच्चों में उपयोग के लिए अनुमोदित किया गया है। इस आयु वर्ग के रोगियों के लिए, दवा रोग को बदलने के लिए प्रकट नहीं होती है, इस अर्थ में कि यह फेफड़ों के कार्य में दीर्घकालिक परिवर्तनों को नहीं रोकती है और रोग की छूट नहीं देती है (जिसका अर्थ है दमा के लक्षणों की पुनरावृत्ति के बिना निलंबन ) ओमालिज़ुमाब के साथ उपचार से दमा के हमलों की आवृत्ति को कम करने के लिए पाया गया है, यहां तक ​​​​कि उन रोगियों में भी जो पहले से ही कई अन्य दवाएं ले रहे हैं। अकेले इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड लेने वाले रोगियों में, प्लेसबो की तुलना में ओमालिज़ुमाब के अलावा, कॉर्टिकोस्टेरॉइड की खुराक में उल्लेखनीय कमी की अनुमति दी जाती है, फेफड़ों के कार्य में संरक्षण या कुछ सुधार और बचाव ब्रोन्कोडायलेटर की आवश्यकता में कमी के साथ।

ओमालिज़ुमाब के व्यापक उपयोग की सबसे बड़ी कमियों में से केवल एक दवा की लागत लगभग $10,000 से $30,000 सालाना है। 4 से 6 महीने तक चलने वाले चिकित्सीय परीक्षण की उच्च लागत को देखते हुए, एक दवा के लाभकारी प्रभावों की भविष्यवाणी करने वाले फार्माकोजेनेटिक मार्कर अत्यधिक वांछनीय होंगे। आज तक की टिप्पणियों से संकेत मिलता है कि बेसलाइन पर पारंपरिक नैदानिक ​​​​डेटा मज़बूती से यह अनुमान नहीं लगा सकते हैं कि कौन से मरीज़ IgE-विरोधी थेरेपी का जवाब देंगे।

निष्कर्ष।

यदि एक दमादुर्लभ, अल्पकालिक और हल्के लक्षणों के साथ प्रस्तुत करता है, वायुमार्ग की चिकनी मांसपेशियों की ऐंठन को दूर करने के लिए तेजी से अभिनय करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर का प्रासंगिक उपयोग एक स्वीकार्य दृष्टिकोण है। हालांकि, जैसे-जैसे लक्षण अधिक लगातार और अधिक गंभीर होते जाते हैं, लक्षणों (और अस्थमा के हमलों) को रोकने पर ध्यान केंद्रित किया जाता है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, दिन में एक या दो बार उपयोग किए जाते हैं, वायुमार्ग की सूजन को दबाने और ब्रोन्कोकन्सट्रक्शन एपिसोड की आवृत्ति और अस्थमा के हमलों के जोखिम को कम करने के लिए दिए जाते हैं। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स कम से मध्यम खुराक पर लंबे समय तक उपयोग के लिए सुरक्षित हैं, यहां तक ​​कि छोटे बच्चों में भी। हल्के अस्थमा के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का एक विकल्प ल्यूकोट्रियन रिसेप्टर विरोधी है, जिसका उद्देश्य अस्थमा-विशिष्ट सूजन मध्यस्थ को अवरुद्ध करना है। इन्फ्लुएंजा और संभवतः न्यूमोकोकल टीके उन रोगियों में इंगित किए जाते हैं जो नियमित रूप से अस्थमा-विरोधी चिकित्सा पर हैं। ,

चित्र 1।अस्थमा चिकित्सा के लिए चरणबद्ध दृष्टिकोण।

अस्थमा प्रबंधन के लिए यह सरलीकृत चरणबद्ध दृष्टिकोण इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की केंद्रीय भूमिका के आसपास बनाया गया है। अतिव्यापी चरणों में से प्रत्येक के लिए, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की खुराक को उच्च खुराक से जुड़े दीर्घकालिक जोखिमों को कम करते हुए अच्छे अस्थमा नियंत्रण को प्राप्त करने के लिए समायोजित किया जा सकता है। एलएबीए लंबे समय से अभिनय करने वाले बी-एगोनिस्ट के लिए खड़ा है, एलटीएम ल्यूकोट्रियन संशोधक के लिए खड़ा है, एलटीआरए ल्यूकोट्रियन रिसेप्टर विरोधी के लिए खड़ा है, और एसएबीए शॉर्ट-एक्टिंग बी-एगोनिस्ट के लिए खड़ा है।

जब उपचार, अनुपालन, और अच्छी साँस लेने की तकनीक के बावजूद लक्षण बने रहते हैं, तो लंबे समय तक काम करने वाले बीटा-एगोनिस्ट्स का साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ संयोजन सबसे प्रभावी अगला कदम साबित हुआ है क्योंकि यह अस्थमा वायुमार्ग कसना के दोनों पहलुओं को संबोधित करता है: ब्रोन्कोकन्सट्रिक्शन और वायुमार्ग की सूजन . दुर्दम्य एलर्जी अस्थमा के रोगियों के लिए एक नया विकल्प मोनोक्लोनल एंटी-आईजीई एंटीबॉडी थेरेपी है।

साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक को बढ़ाकर अक्सर अस्थमा नियंत्रण प्राप्त किया जा सकता है। हालांकि, उच्च खुराक और लंबी अवधि के जोखिम पर, साइड इफेक्ट का संभावित जोखिम बढ़ जाता है। इस प्रकार, एक बार 3 से 6 महीने की अवधि के लिए अस्थमा नियंत्रण प्राप्त कर लेने के बाद, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक को मध्यम या निम्न करने के प्रयास किए जाने चाहिए। लंबे समय तक काम करने वाले β-एगोनिस्ट, ल्यूकोट्रिएन संशोधक, और एंटी-आईजीई थेरेपी अस्थमा को पर्याप्त रूप से नियंत्रित करते हुए इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक में कमी की सुविधा प्रदान कर सकते हैं।

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प्रोफेसर ए.एन. चोई
एमएमए का नाम आई.एम. सेचेनोव

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए), पाठ्यक्रम की गंभीरता की परवाह किए बिना, एक ईोसिनोफिलिक प्रकृति के वायुमार्ग की पुरानी सूजन की बीमारी के रूप में माना जाता है। इसलिए, राष्ट्रीय और अंतरराष्ट्रीय दिशा-निर्देशों में पेश किए गए अस्थमा प्रबंधन में एक बड़ा बदलाव परिचय रहा है इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS)प्रथम-पंक्ति एजेंट के रूप में और उनके दीर्घकालिक उपयोग की अनुशंसा करते हैं। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को सबसे प्रभावी विरोधी भड़काऊ दवाओं के रूप में पहचाना जाता है, उनका उपयोग अस्थमा के पाठ्यक्रम को नियंत्रित करने के लिए किया जा सकता है। फिर भी, प्रारंभिक विरोधी भड़काऊ चिकित्सा के लिए, डॉक्टर के पास शस्त्रागार में एक विरोधी भड़काऊ प्रभाव वाली दवाओं के अन्य समूह हैं: नेडोक्रोमिल सोडियम, सोडियम क्रोमोग्लाइकेट, थियोफिलाइन की तैयारी, लंबे समय से अभिनय करने वाले बी 2-प्रतिपक्षी (फॉर्मोटेरोल, सैल्मेटेरोल), ल्यूकोट्रियन विरोधी . यह डॉक्टर को व्यक्तिगत फार्माकोथेरेपी के लिए अस्थमा-विरोधी दवाओं को चुनने का अवसर देता है, जो रोग के पाठ्यक्रम की प्रकृति, उम्र, इतिहास, किसी विशेष रोगी में रोग की अवधि, नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता, फुफ्फुसीय संकेतकों पर निर्भर करता है। कार्यात्मक परीक्षण, पिछली चिकित्सा की प्रभावशीलता और भौतिक रसायन, फार्माकोकाइनेटिक और अन्य दवाओं के गुणों का ज्ञान।

GINA के प्रकाशन के बाद, ऐसी जानकारी सामने आने लगी जो प्रकृति में विरोधाभासी थी और दस्तावेज़ के कुछ प्रावधानों में संशोधन की आवश्यकता थी। नतीजतन, राष्ट्रीय हृदय, फेफड़े और रक्त संस्थान (यूएसए) के विशेषज्ञों के एक समूह ने "अस्थमा के निदान और उपचार के लिए सिफारिशें" (ईपीआर -2) रिपोर्ट तैयार और प्रकाशित की। विशेष रूप से, रिपोर्ट ने "एंटी-इंफ्लैमेटरी एजेंट्स" शब्द को "लगातार अस्थमा के नियंत्रण को प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए उपयोग किए जाने वाले दीर्घकालिक नियंत्रण एजेंटों" में बदल दिया। इसके कारणों में से एक एफडीए के भीतर स्पष्ट संकेत की कमी प्रतीत होता है कि वास्तव में अस्थमा के लिए विरोधी भड़काऊ चिकित्सा के "स्वर्ण मानक" का क्या अर्थ है। ब्रोंकोडायलेटर्स, शॉर्ट-एक्टिंग बी 2-एगोनिस्ट के लिए, उन्हें "तीव्र लक्षणों और उत्तेजना की राहत के लिए तेजी से एड्स" के रूप में जाना जाता है।

इस प्रकार, अस्थमा के उपचार के लिए दवाओं को 2 समूहों में विभाजित किया जाता है: दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए दवाएं और ब्रोन्कियल कसना के तीव्र लक्षणों से राहत के लिए दवाएं। अस्थमा के उपचार का प्राथमिक लक्ष्य रोग की तीव्रता को रोकना और रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को बनाए रखना होना चाहिए, जो कि आईसीएस के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा की सहायता से रोग के लक्षणों के पर्याप्त नियंत्रण द्वारा प्राप्त किया जाता है।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को चरण 2 से शुरू करने की सिफारिश की जाती है (हल्के लगातार और ऊपर से अस्थमा की गंभीरता), और, जीआईएनए की सिफारिश के विपरीत, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रारंभिक खुराक अधिक होनी चाहिए और 800 एमसीजी / दिन से अधिक होनी चाहिए, जब स्थिति स्थिर हो जाती है, खुराक को धीरे-धीरे सबसे कम प्रभावी, कम खुराक तक कम किया जाना चाहिए (तालिका .)

मध्यम गंभीर पाठ्यक्रम या अस्थमा के रोगियों में, यदि आवश्यक हो, तो आईसीएस की दैनिक खुराक को बढ़ाया जा सकता है और 2 मिलीग्राम / दिन से अधिक हो सकता है, या उपचार को लंबे समय से अभिनय करने वाले बी 2-एगोनिस्ट के साथ पूरक किया जा सकता है - सैल्मेटेरोल, फॉर्मोटेरोल, या लंबे समय तक थियोफिलाइन तैयारी। एक उदाहरण के रूप में, बुडेसोनाइड (FACET) के साथ एक बहुकेंद्रीय अध्ययन के परिणाम, जिसमें दिखाया गया है कि मध्यम लगातार अस्थमा के रोगियों में ICS की कम खुराक लेने की पृष्ठभूमि के खिलाफ तीव्रता के मामलों में, प्रभाव में लाभ, आवृत्ति में कमी सहित अस्थमा के लक्षणों और उप-इष्टतम फेफड़ों के कार्य मूल्यों को बनाए रखते हुए, बुडेसोनाइड की खुराक में वृद्धि से देखा गया था, फॉर्मोटेरोल के साथ संयोजन में बुडेसोनाइड (800 एमसीजी / दिन तक) की खुराक को बढ़ाने के लिए यह अधिक प्रभावी था।

एक तुलनात्मक आकलन में आईजीसीएस की प्रारंभिक नियुक्ति के परिणामउन रोगियों में जिन्होंने बीमारी की शुरुआत से 2 साल बाद में इलाज शुरू नहीं किया था या जिनके पास बीमारी का एक छोटा इतिहास था, 1 साल के उपचार के बाद, श्वसन क्रिया (पीएफआर) में सुधार और अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने में एक फायदा पाया गया था। , उस समूह की तुलना में जिसने बीमारी की शुरुआत से 5 साल बाद इलाज शुरू किया या अस्थमा के लंबे इतिहास वाले रोगी। ल्यूकोट्रिएन प्रतिपक्षी के लिए, उन्हें आईसीएस के विकल्प के रूप में हल्के लगातार अस्थमा वाले रोगियों के लिए अनुशंसित किया जाता है।

आईसीएस के साथ दीर्घकालिक उपचारफेफड़ों के कार्य को सुधारता है या सामान्य करता है, चरम श्वसन प्रवाह में दैनिक उतार-चढ़ाव को कम करता है और सिस्टमिक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की आवश्यकता को उनके पूर्ण उन्मूलन तक कम कर देता है। इसके अलावा, दवाओं के लंबे समय तक उपयोग के साथ, एंटीजन-प्रेरित ब्रोन्कोस्पास्म और अपरिवर्तनीय वायुमार्ग अवरोध के विकास को रोका जाता है, साथ ही रोगियों की तीव्रता, अस्पताल में भर्ती और मृत्यु दर की आवृत्ति कम हो जाती है।

नैदानिक ​​अभ्यास में आईसीएस की प्रभावशीलता और सुरक्षा चिकित्सीय सूचकांक के मूल्य से निर्धारित होती है , जो नैदानिक ​​(वांछनीय) प्रभावों और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों (NE) की गंभीरता का अनुपात है या वायुमार्ग के लिए उनकी चयनात्मकता . आईसीएस के वांछित प्रभाव श्वसन पथ में ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर्स (जीसीआर) पर दवाओं की स्थानीय कार्रवाई से प्राप्त होते हैं, और अवांछनीय दुष्प्रभाव शरीर के सभी जीसीआर पर दवाओं की प्रणालीगत कार्रवाई का परिणाम होते हैं। इसलिए, उच्च चिकित्सीय सूचकांक के साथ, बेहतर लाभ/जोखिम अनुपात की उम्मीद की जाती है।

आईसीएस की विरोधी भड़काऊ कार्रवाई

विरोधी भड़काऊ प्रभाव भड़काऊ कोशिकाओं और उनके मध्यस्थों पर आईसीएस के निरोधात्मक प्रभाव से जुड़ा हुआ है, जिसमें साइटोकिन्स (इंटरल्यूकिन्स), प्रो-भड़काऊ मध्यस्थों का उत्पादन और लक्ष्य कोशिकाओं के साथ उनकी बातचीत शामिल है।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स सूजन के सभी चरणों को प्रभावित करते हैं, इसकी प्रकृति की परवाह किए बिना, जबकि श्वसन पथ की उपकला कोशिकाएं एक प्रमुख सेलुलर लक्ष्य हो सकती हैं। IGCS प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से लक्ष्य कोशिका जीन के प्रतिलेखन को नियंत्रित करता है। वे विरोधी भड़काऊ प्रोटीन (लिपोकोर्टिन -1) के संश्लेषण को बढ़ाते हैं या प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स के संश्लेषण को कम करते हैं - इंटरल्यूकिन्स (आईएल -1, आईएल -6 और आईएल -8), ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर (टीएनएफ-ए), ग्रैनुलोसाइट- मैक्रोफेज कॉलोनी-उत्तेजक कारक (जीएम / सीएसएफ) और आदि।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स सेलुलर प्रतिरक्षा को महत्वपूर्ण रूप से बदलते हैं, टी कोशिकाओं की संख्या को कम करते हैं, और बी कोशिकाओं द्वारा एंटीबॉडी के उत्पादन को बदले बिना विलंबित-प्रकार की अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाओं को दबाने में सक्षम हैं। आईसीएस एपोप्टोसिस को बढ़ाता है और आईएल-5 को रोककर ईोसिनोफिल की संख्या को कम करता है। बीए के रोगियों के दीर्घकालिक उपचार के साथ, आईजीसीएस श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली पर मस्तूल कोशिकाओं की संख्या को काफी कम कर देता है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स इंड्यूसिबल साइक्लोऑक्सीजिनेज -2 और प्रोस्टाग्लैंडीन ए 2 सहित भड़काऊ प्रोटीन जीन के प्रतिलेखन को कम करते हैं, साथ ही एंडोटिलिन, कोशिका झिल्ली, लाइसोसोम झिल्ली के स्थिरीकरण और संवहनी पारगम्यता में कमी का कारण बनते हैं।

GCS इंड्यूसिबल नाइट्रिक ऑक्साइड सिंथेज़ (iNOS) की अभिव्यक्ति को दबा देता है। आईसीएस ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी को कम करता है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स नए बी 2-एआर को संश्लेषित करके और उनकी संवेदनशीलता को बढ़ाकर बी 2-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स (बी 2-एआर) के कार्य में सुधार करते हैं। इसलिए, आईसीएस बी 2-एगोनिस्ट के प्रभाव को प्रबल करता है: ब्रोन्कोडायलेशन, मस्तूल सेल मध्यस्थों और कोलीनर्जिक तंत्रिका तंत्र के मध्यस्थों का निषेध, म्यूकोसिलरी क्लीयरेंस में वृद्धि के साथ उपकला कोशिकाओं की उत्तेजना।

आईजीसीएस में शामिल हैं फ्लूनिसोलाइड , ट्रायम्सीनोलोन एसीटोनाइड (टीएए), बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी) और आधुनिक पीढ़ी की दवाएं: बुडेसोनाइड तथा फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (एफपी)। वे मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर के रूप में उपलब्ध हैं; उनके उपयोग के लिए उपयुक्त इनहेलर के साथ सूखा पाउडर: टर्ब्यूहेलर, साइक्लोहालर, आदि, साथ ही नेबुलाइज़र के साथ उपयोग के लिए समाधान या निलंबन।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स मुख्य रूप से उनके फार्माकोकाइनेटिक गुणों में प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स से भिन्न होते हैं: रक्त प्लाज्मा से लिपोफिलिसिटी, तेजी से निष्क्रियता, लघु आधा जीवन (T1 / 2)। साँस लेना उपयोग श्वसन पथ में दवाओं की उच्च सांद्रता बनाता है, जो सबसे स्पष्ट स्थानीय (वांछनीय) विरोधी भड़काऊ प्रभाव और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों की न्यूनतम अभिव्यक्ति प्रदान करता है।

आईसीएस की विरोधी भड़काऊ (स्थानीय) गतिविधि निम्नलिखित गुणों द्वारा निर्धारित की जाती है: लिपोफिलिसिटी, ऊतकों में दवा की क्षमता; एचसीआर के लिए गैर-विशिष्ट (गैर-रिसेप्टर) ऊतक आत्मीयता और आत्मीयता, यकृत में प्राथमिक निष्क्रियता का स्तर और लक्ष्य कोशिकाओं के साथ जुड़ाव की अवधि।

फार्माकोकाइनेटिक्स

एरोसोल या सूखे पाउडर के रूप में श्वसन पथ में आईसीएस की मात्रा न केवल जीसीएस की नाममात्र खुराक पर निर्भर करती है, बल्कि इनहेलर की विशेषताओं पर भी निर्भर करती है: जलीय घोल देने के लिए डिज़ाइन किया गया इनहेलर का प्रकार, सूखा पाउडर ( तालिका देखें।

1), प्रणोदक के रूप में क्लोरोफ्लोरोकार्बन (फ्रीऑन) की उपस्थिति या इसकी अनुपस्थिति (सीएफसी-मुक्त इनहेलर्स), उपयोग किए गए स्पेसर की मात्रा, साथ ही रोगियों द्वारा साँस लेना करने की तकनीक। 30% वयस्कों और 70-90% बच्चों को सांस लेने के पैंतरेबाज़ी के साथ कनस्तर को दबाने की समस्या के कारण मीटर-डोज़ एरोसोल इनहेलर का उपयोग करते समय कठिनाइयों का अनुभव होता है। खराब तकनीक श्वसन पथ में खुराक के वितरण को प्रभावित करती है और चिकित्सीय सूचकांक के मूल्य को प्रभावित करती है, फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता को कम करती है और, तदनुसार, दवा की चयनात्मकता। इसके अलावा, खराब तकनीक उपचार के लिए असंतोषजनक प्रतिक्रिया की ओर ले जाती है। जिन रोगियों को इनहेलर का उपयोग करने में कठिनाई होती है, उन्हें लगता है कि दवा में सुधार नहीं होता है और वे इसका उपयोग करना बंद कर देते हैं। इसलिए, आईजीसीएस के उपचार में, साँस लेने की तकनीक की लगातार निगरानी करना और रोगियों को शिक्षित करना आवश्यक है।

आईजीसीएस गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट और श्वसन पथ के सेल झिल्ली से तेजी से अवशोषित होते हैं। साँस की खुराक का केवल 10-20% ऑरोफरीन्जियल क्षेत्र में जमा किया जाता है, निगल लिया जाता है और अवशोषण के बाद, यकृत परिसंचरण में प्रवेश करता है, जहां अधिकांश (~ 80%) निष्क्रिय होता है, अर्थात। आईसीएस यकृत के माध्यम से पारित होने के प्राथमिक प्रभाव के अधीन हैं। वे निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के रूप में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं (बीक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट (17-बीएमपी) के अपवाद के साथ - बीडीपी का सक्रिय मेटाबोलाइट) और एक छोटी राशि (23% टीएए से 1% एफपी से कम) - में एक अपरिवर्तित दवा का रूप)। इस प्रकार, प्रणाली मौखिक जैवउपलब्धता(मौखिक रूप से) IGCS बहुत कम है, AF में 0 से नीचे।

दूसरी ओर, श्वसन पथ में प्रवेश करने वाली नाममात्र स्वीकृत खुराक का लगभग 20% तेजी से अवशोषित हो जाता है और फुफ्फुसीय में प्रवेश करता है, अर्थात। प्रणालीगत परिसंचरण में और एक साँस लेना है, फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता(एक फुफ्फुसीय), जो विशेष रूप से आईसीएस की उच्च खुराक के साथ, अतिरिक्त फुफ्फुसीय, प्रणालीगत एई का कारण बन सकता है। इस मामले में, उपयोग किए जाने वाले इनहेलर के प्रकार का बहुत महत्व है, क्योंकि जब एक टर्ब्यूहलर के माध्यम से बुडेसोनाइड के सूखे पाउडर को साँस लेते हैं, तो दवा के फुफ्फुसीय जमाव में मीटर-डोज़ एरोसोल के साँस लेना की तुलना में 2 गुना या उससे अधिक की वृद्धि होती है, जिसे अंदर लिया गया था। विभिन्न आईसीएस (तालिका 1) की तुलनात्मक खुराक स्थापित करते समय खाता।

इसके अलावा, बीडीपी मीटर्ड-डोज़ एरोसोल युक्त जैव उपलब्धता के तुलनात्मक अध्ययन में फ़्रेयॉन(एफ-बीडीपी) या इसके बिना (बीएफ-बीडीपी), फ़्रीऑन के बिना दवा का उपयोग करते समय प्रणालीगत मौखिक पर स्थानीय फुफ्फुसीय अवशोषण का एक महत्वपूर्ण लाभ था: "फेफड़े / मौखिक अंश" जैव उपलब्धता का अनुपात 0.92 (बीएफ-बीडीपी) था। बनाम 0.27 (एफ-बीडीपी)।

ये परिणाम बताते हैं कि समान प्रतिक्रिया के लिए पी-बीडीपी की तुलना में बीएफ-बीडीपी की कम खुराक की आवश्यकता होनी चाहिए।

परिधीय श्वसन पथ में दवा वितरण का प्रतिशत मीटर्ड-डोज़ एरोसोल के साँस लेना के साथ बढ़ता है। स्पेसर के माध्यम सेबड़ी मात्रा (0.75 एल) के साथ। फेफड़ों से आईसीएस का अवशोषण साँस के कणों के आकार से प्रभावित होता है, 0.3 माइक्रोन से छोटे कण एल्वियोली में जमा हो जाते हैं और फुफ्फुसीय परिसंचरण में अवशोषित हो जाते हैं। इंट्रापल्मोनरी वायुमार्ग में दवा के जमाव के एक उच्च प्रतिशत के परिणामस्वरूप अधिक चयनात्मक आईसीएस के लिए एक बेहतर चिकित्सीय सूचकांक होगा, जिसमें कम प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता है (उदाहरण के लिए, फ्लाइक्टासोन और बुडेसोनाइड, जिसमें मुख्य रूप से फुफ्फुसीय अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता है, बीडीपी के विपरीत, जो आंतों के अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता है)। अवशोषण)।

शून्य मौखिक जैवउपलब्धता (फ्लूटिकासोन) के साथ आईसीएस के लिए, डिवाइस की प्रकृति और रोगी के साँस लेने की तकनीक केवल उपचार की प्रभावशीलता को निर्धारित करती है और चिकित्सीय सूचकांक को प्रभावित नहीं करती है।

दूसरी ओर, कुल प्रणालीगत जैवउपलब्धता (सी) के लिए अवशोषित फेफड़े के अंश (एल) की गणना एक ही आईसीएस के लिए एक इनहेल्ड डिवाइस की प्रभावशीलता की तुलना करने के तरीके के रूप में काम कर सकती है। आदर्श अनुपात एल / सी = 1.0 है, जिसका अर्थ है कि सभी दवा फेफड़ों से अवशोषित हो गई है।

वितरण की मात्रा(वीडी) आईसीएस दवा के एक्स्ट्रापल्मोनरी ऊतक वितरण की डिग्री को इंगित करता है, इसलिए एक बड़ा वीडी इंगित करता है कि दवा का एक बड़ा हिस्सा परिधीय ऊतकों में वितरित किया जाता है, लेकिन यह आईसीएस की उच्च प्रणालीगत औषधीय गतिविधि का संकेतक नहीं हो सकता है, क्योंकि बाद वाला जीकेआर के साथ संचार करने में सक्षम दवा के मुक्त अंश की मात्रा पर निर्भर करता है। उच्चतम वीडी ईपी (12.1 एल/किग्रा) (तालिका 2) में पाया गया था, जो ईपी की उच्च लिपोफिलिसिटी का संकेत दे सकता है।

lipophilicityऊतकों में चयनात्मकता और दवा प्रतिधारण समय की अभिव्यक्ति के लिए एक प्रमुख घटक है, क्योंकि यह श्वसन पथ में आईसीएस के संचय में योगदान देता है, ऊतकों से उनकी रिहाई को धीमा कर देता है, आत्मीयता बढ़ाता है और जीसीआर के साथ जुड़ाव को लंबा करता है। अत्यधिक लिपोफिलिक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (एफपी, बुडेसोनाइड, और बीडीपी) श्वसन लुमेन से अधिक तेजी से और बेहतर तरीके से कब्जा कर लिया जाता है और श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक गैर-श्वास वाले ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स - हाइड्रोकार्टिसोन और डेक्सामेथासोन की तुलना में लंबे समय तक बनाए रखा जाता है, जो इनहेलेशन द्वारा प्रशासित होता है, जो खराब दमा विरोधी गतिविधि और बाद की चयनात्मकता की व्याख्या कर सकता है।

इसी समय, यह दिखाया गया है कि एएफ और बीडीपी की तुलना में फेफड़े के ऊतकों में कम लिपोफिलिक ब्योसोनाइड लंबे समय तक रहता है।

इसका कारण बुडेसोनाइड का एस्टरीफिकेशन और फैटी एसिड के साथ बुडेसोनाइड के संयुग्मों का निर्माण है, जो फेफड़ों, श्वसन पथ और यकृत माइक्रोसोम के ऊतकों में इंट्रासेल्युलर रूप से होता है। संयुग्मों की लिपोफिलिसिटी बरकरार बुडेसोनाइड (तालिका 2 देखें) की लिपोफिलिसिटी से कई गुना अधिक है, जो श्वसन पथ के ऊतकों में इसके रहने की अवधि की व्याख्या करती है। वायुमार्ग और फेफड़ों में बुडेसोनाइड के संयुग्मन की प्रक्रिया तेज होती है। बुडेसोनाइड संयुग्मों में जीसीआर के लिए बहुत कम आत्मीयता होती है और कोई औषधीय गतिविधि नहीं होती है। संयुग्मित बिडसोनाइड इंट्रासेल्युलर लाइपेस द्वारा हाइड्रोलाइज्ड होता है, धीरे-धीरे मुक्त फार्माकोलॉजिकल रूप से सक्रिय बिडसोनाइड जारी करता है, जो दवा की ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि को लम्बा खींच सकता है। सबसे बड़ी सीमा तक, एफपी में लिपोफिलिसिटी प्रकट होती है, फिर बीडीपी में, बुडेसोनाइड, और टीएए और फ्लुनिसोलाइड पानी में घुलनशील दवाएं हैं।

रिसेप्टर के साथ जीसीएस का कनेक्शनऔर जीसीएस + जीसीआर कॉम्प्लेक्स के गठन से आईसीएस के लंबे समय तक औषधीय और चिकित्सीय प्रभाव की अभिव्यक्ति होती है। एचसीआर के साथ बुडेसोनाइड के जुड़ाव की शुरुआत वायुसेना की तुलना में धीमी है, लेकिन डेक्सामेथासोन की तुलना में तेज है। हालांकि, 4 घंटे के बाद, बडेसोनाइड और एएफ के बीच एचसीआर के लिए बाध्यकारी की कुल मात्रा में कोई अंतर नहीं था, जबकि डेक्सामेथासोन के लिए यह एएफ और बडेसोनाइड के बाध्य अंश का केवल 1/3 था।

AF की तुलना में बडेसोनाइड + HCR कॉम्प्लेक्स से रिसेप्टर का पृथक्करण तेज होता है। इन विट्रो में जटिल बुडेसोनाइड + एचसीआर के अस्तित्व की अवधि एएफ के लिए 10 घंटे और 17-बीएमपी के लिए 8 घंटे की तुलना में केवल 5-6 घंटे है, लेकिन यह डेक्सामेथासोन की तुलना में अधिक स्थिर है। इससे यह पता चलता है कि स्थानीय ऊतक संचार में बुडेसोनाइड, एफपी और बीडीपी के बीच अंतर रिसेप्टर्स के साथ बातचीत से नहीं, बल्कि मुख्य रूप से सेलुलर और उप-कोशिकीय झिल्ली के साथ जीसीएस के गैर-विशिष्ट संचार की डिग्री में अंतर से निर्धारित होता है, अर्थात। सीधे लिपोफिलिसिटी से संबंधित है।

आईजीसीएस ने किया उपवास निकासी(सीएल), इसका मूल्य लगभग यकृत रक्त प्रवाह के मूल्य के समान है और यह प्रणालीगत एनई की न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। दूसरी ओर, तेजी से निकासी आईसीएस को उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करती है। सबसे तेज़ निकासी, यकृत रक्त प्रवाह की दर से अधिक, बीडीपी (3.8 एल / मिनट या 230 एल / एच) में पाया गया था (तालिका 2 देखें), जो बीडीपी के अतिरिक्त चयापचय की उपस्थिति का सुझाव देता है (सक्रिय मेटाबोलाइट 17-बीएमपी है फेफड़ों में बनता है)।

आधा जीवन (T1 / 2)प्लाज्मा से वितरण और प्रणालीगत निकासी की मात्रा पर निर्भर करता है और समय के साथ दवा की एकाग्रता में बदलाव का संकेत देता है।

T1 / 2 IGCS काफी छोटा है - 1.5 से 2.8 घंटे (TAA, फ्लुनिसोलाइड और बुडेसोनाइड) और इससे अधिक - 17-BMP के लिए 6.5 घंटे। T1 / 2 AF दवा प्रशासन की विधि के आधार पर भिन्न होता है: अंतःशिरा प्रशासन के बाद यह 7-8 घंटे है, और साँस लेने के बाद परिधीय कक्ष से T1 / 2 10 घंटे है। अन्य डेटा हैं, उदाहरण के लिए, यदि अंतःशिरा प्रशासन के बाद रक्त प्लाज्मा से T1 / 2 2.7 घंटे के बराबर था, तो परिधीय कक्ष से T1 / 2, तीन-चरण मॉडल के अनुसार गणना की गई, औसतन 14.4 घंटे, जो इसके साथ जुड़ा हुआ है दवा के धीमे प्रणालीगत उन्मूलन की तुलना में फेफड़ों से दवा का अपेक्षाकृत तेजी से अवशोषण (T1 / 2 2.0 h) होता है। उत्तरार्द्ध लंबे समय तक उपयोग के साथ दवा के संचय को जन्म दे सकता है। दिन में 2 बार 1000 एमसीजी की खुराक पर डिस्कहेलर के माध्यम से दवा के 7-दिवसीय प्रशासन के बाद, प्लाज्मा में एएफ की एकाग्रता 1000 एमसीजी की एकल खुराक के बाद एकाग्रता की तुलना में 1.7 गुना बढ़ गई। संचय अंतर्जात कोर्टिसोल स्राव (95% बनाम 47%) के प्रगतिशील दमन के साथ था।

प्रभावकारिता और सुरक्षा मूल्यांकन

अस्थमा के रोगियों में आईसीएस के कई यादृच्छिक, प्लेसबो-नियंत्रित और तुलनात्मक खुराक पर निर्भर अध्ययनों से पता चला है कि आईसीएस और प्लेसीबो की सभी खुराक की प्रभावशीलता के बीच महत्वपूर्ण और सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर हैं। ज्यादातर मामलों में, खुराक पर प्रभाव की एक महत्वपूर्ण निर्भरता का पता चला था। हालांकि, चयनित खुराकों के नैदानिक ​​प्रभावों की अभिव्यक्ति और खुराक-प्रतिक्रिया वक्र के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं हैं। अस्थमा में आईसीएस की प्रभावशीलता के अध्ययन के परिणामों ने एक ऐसी घटना का खुलासा किया जो अक्सर अपरिचित हो जाती है: विभिन्न मापदंडों के लिए खुराक-प्रतिक्रिया वक्र भिन्न होता है। साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक जो लक्षणों की गंभीरता और श्वसन क्रिया पर महत्वपूर्ण प्रभाव डालती हैं, साँस की हवा में नाइट्रिक ऑक्साइड के स्तर को सामान्य करने के लिए आवश्यक से भिन्न होती हैं। अस्थमा की तीव्रता को रोकने के लिए आवश्यक आईसीएस की खुराक स्थिर अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए आवश्यक खुराक से भिन्न हो सकती है। यह सब अस्थमा के रोगी की स्थिति और आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक प्रोफाइल को ध्यान में रखते हुए, खुराक या आईसीएस को बदलने की आवश्यकता को इंगित करता है।

के बारे में जानकारी आईसीएस के प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभावसबसे विवादास्पद प्रकृति के हैं, उनकी अनुपस्थिति से लेकर स्पष्ट लोगों तक, जो रोगियों के लिए खतरा पैदा करते हैं, खासकर बच्चों में। इस तरह के प्रभावों में एड्रेनल कॉर्टेक्स के कार्य का दमन, हड्डी के चयापचय पर प्रभाव, त्वचा की चोट और पतला होना, और मोतियाबिंद का गठन शामिल है।

प्रणालीगत प्रभावों की समस्या के लिए समर्पित कई प्रकाशन विभिन्न ऊतक-विशिष्ट मार्करों के स्तर को नियंत्रित करने की क्षमता से जुड़े हैं और मुख्य रूप से 3 अलग-अलग ऊतकों के मार्करों से संबंधित हैं: अधिवृक्क ग्रंथियां, हड्डी के ऊतक और रक्त। जीसीएस की प्रणालीगत जैवउपलब्धता का निर्धारण करने के लिए सबसे व्यापक रूप से उपयोग किए जाने वाले और संवेदनशील मार्कर एड्रेनल कॉर्टेक्स के कार्य का दमन और रक्त में ईोसिनोफिल की संख्या है। एक अन्य महत्वपूर्ण मुद्दा अस्थि चयापचय में देखे गए परिवर्तन और ऑस्टियोपोरोसिस के विकास के कारण फ्रैक्चर के संबंधित जोखिम है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अस्थि चयापचय पर प्रमुख प्रभाव ऑस्टियोब्लास्ट गतिविधि में कमी है, जिसे रक्त प्लाज्मा में ओस्टियोकैलसिन के स्तर को मापकर निर्धारित किया जा सकता है।

इस प्रकार, आईसीएस के स्थानीय प्रशासन के साथ, उन्हें श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक बनाए रखा जाता है, उच्च चयनात्मकता, विशेष रूप से फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट और ब्यूसोनाइड के लिए, एक बेहतर लाभ / जोखिम अनुपात, और दवाओं का एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक सुनिश्चित किया जाता है। आईसीएस का चयन करते समय इन सभी आंकड़ों को ध्यान में रखा जाना चाहिए, ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों में पर्याप्त खुराक की व्यवस्था और चिकित्सा की अवधि की स्थापना की जानी चाहिए।

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Catad_tema ब्रोन्कियल अस्थमा और सीओपीडी - लेख

Catad_tema बाल रोग - लेख

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ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों के इलाज का मुख्य लक्ष्य लंबे समय तक इस बीमारी पर नियंत्रण हासिल करना और उसे बनाए रखना है। उपचार वर्तमान अस्थमा नियंत्रण के मूल्यांकन के साथ शुरू होना चाहिए, और यह सुनिश्चित करने के लिए कि नियंत्रण प्राप्त किया जा रहा है, चिकित्सा की मात्रा की नियमित रूप से समीक्षा की जानी चाहिए।

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) के उपचार में शामिल हैं:

1. कारक एलर्जेन () के संपर्क को कम करने या समाप्त करने के उद्देश्य से उन्मूलन के उपाय।
2. फार्माकोथेरेपी।
3. एलर्जेन-विशिष्ट इम्यूनोथेरेपी (एएसआईटी)।
4. रोगी शिक्षा।

भेषज चिकित्सा

बच्चों में अस्थमा के इलाज के लिए दवाओं का उपयोग किया जाता है जिन्हें दो बड़े समूहों में विभाजित किया जा सकता है:

1. बुनियादी (सहायक, विरोधी भड़काऊ) चिकित्सा के साधन।
2. रोगसूचक उपाय।

प्रति बुनियादी चिकित्सा दवाएंसंबद्ध करना:

• दवाएं (पीएम) विरोधी भड़काऊ और / या रोगनिरोधी प्रभाव (ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस), एंटील्यूकोट्रियन ड्रग्स, क्रोमोन, एंटी-आईजीई ड्रग्स) के साथ;
• लंबे समय से अभिनय करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स (लंबे समय तक अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट, धीमी गति से रिलीज थियोफिलाइन तैयारी)।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS) का उपयोग करते समय सबसे बड़ी नैदानिक ​​​​और रोगजनक प्रभावकारिता दिखाई जाती है। बुनियादी विरोधी भड़काऊ चिकित्सा के सभी साधन दैनिक और लंबे समय तक लिए जाते हैं। बुनियादी दवाओं के नियमित उपयोग का सिद्धांत आपको रोग पर नियंत्रण प्राप्त करने की अनुमति देता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि हमारे देश में, आईसीएस (12 घंटे के ब्रेक के साथ) युक्त संयुक्त तैयारी का उपयोग करके बच्चों में बीए की मूल चिकित्सा के लिए केवल एक स्थिर खुराक आहार पंजीकृत किया गया है। बच्चों में संयुक्त दवाओं के उपयोग की अन्य योजनाओं की अनुमति नहीं है।

प्रति रोगसूचक उपचारसंबद्ध करना:

• इनहेलेशन शॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट;
• एंटीकोलिनर्जिक दवाएं;
• तत्काल रिलीज थियोफिलाइन तैयारी;
• मौखिक लघु-अभिनय β 2-एगोनिस्ट।

रोगसूचक दवाओं को आपातकालीन दवाएं भी कहा जाता है। उनका उपयोग ब्रोन्कियल रुकावट और इसके साथ होने वाले तीव्र लक्षणों (घरघराहट, सीने में जकड़न, खांसी) को खत्म करने के लिए किया जाना चाहिए। नशीली दवाओं के उपयोग के इस नियम को "मांग पर" कहा जाता है।

दवा वितरण के मार्ग

अस्थमा के उपचार के लिए दवाएं विभिन्न तरीकों से दी जाती हैं: मौखिक, पैरेंट्रल और इनहेलेशन (बाद वाला बेहतर है)। साँस लेना के लिए एक उपकरण चुनते समय, दवा वितरण दक्षता, लागत / दक्षता, उपयोग में आसानी और रोगी की उम्र को ध्यान में रखा जाता है (तालिका 1)। बच्चों में इनहेलेशन के लिए तीन प्रकार के उपकरणों का उपयोग किया जाता है: नेब्युलाइज़र, मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर (MAI) और ड्राई पाउडर इनहेलर।

तालिका 1. AD में दवा वितरण के साधन (आयु प्राथमिकताएँ)

माध्यम	अनुशंसित आयु वर्ग	टिप्पणियाँ
मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर (MAI)	> 5 साल	साँस लेना और कैन के वाल्व (विशेषकर बच्चों के लिए) को दबाने के क्षण को समन्वित करना मुश्किल है। लगभग 80% खुराक ऑरोफरीनक्स में बस जाती है, प्रणालीगत अवशोषण को कम करने के लिए प्रत्येक साँस लेना के बाद मुंह को कुल्ला करना आवश्यक है।
सांस-सक्रिय पीपीएम	> 5 साल	इस वितरण उपकरण का उपयोग उन रोगियों के लिए किया जाता है जो साँस लेने के क्षण और पारंपरिक पीपीआई के वाल्व को दबाने में असमर्थ हैं। इस प्रकार के इनहेलर के लिए "ऑप्टिमाइज़र" को छोड़कर, किसी भी मौजूदा स्पेसर के साथ उपयोग नहीं किया जा सकता है
पाउडर इनहेलर (पीआई)	5 साल	उपयोग की सही तकनीक के साथ, साँस लेना की प्रभावशीलता पीडीआई के उपयोग की तुलना में अधिक हो सकती है। हर उपयोग के बाद अपना मुँह कुल्ला
स्पेसर	> 4 साल < 4 лет при आवेदन पत्र चेहरे के लिए मास्क	स्पेसर का उपयोग ऑरोफरीनक्स में दवा के अवसादन को कम करता है, अधिक दक्षता के साथ पीडीआई के उपयोग की अनुमति देता है, मास्क के मामले में (स्पेसर के साथ पूर्ण), इसका उपयोग 4 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में किया जा सकता है
छिटकानेवाला	< 2 лет (किसी के भी मरीज उम्र, जो उपयोग नहीं कर सकता स्पेसर या स्पेसर/चेहरे मुखौटा)	विशेष विभागों और गहन देखभाल इकाइयों के साथ-साथ आपातकालीन देखभाल में उपयोग के लिए इष्टतम दवा वितरण वाहन, क्योंकि इसमें रोगी और डॉक्टर से कम से कम प्रयास की आवश्यकता होती है

एंटी-इन्फ्लैमेटरी (बेसिक) ड्रग्स

I. इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स और ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स युक्त संयुक्त एजेंट

वर्तमान में, अस्थमा को नियंत्रित करने के लिए इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स सबसे प्रभावी दवाएं हैं, इसलिए उन्हें किसी भी गंभीरता के लगातार अस्थमा के इलाज के लिए अनुशंसित किया जाता है। ए। स्कूली उम्र के बच्चों में अस्थमा के साथ, इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ रखरखाव चिकित्सा अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित कर सकती है, इसकी आवृत्ति को कम कर सकती है। एक्ससेर्बेशन और अस्पताल में भर्ती होने की संख्या, और जीवन की गुणवत्ता में सुधार श्वसन क्रिया में सुधार करता है, ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी को कम करता है और व्यायाम के दौरान ब्रोन्कोकन्सट्रक्शन को कम करता है। अस्थमा से पीड़ित पूर्वस्कूली बच्चों में साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग से स्थिति में नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण सुधार होता है, जिसमें स्कोरिंग भी शामिल है। दिन और रात की खांसी, घरघराहट और सांस की तकलीफ, शारीरिक गतिविधि, बचाव दवाओं का उपयोग और स्वास्थ्य प्रणाली के संसाधनों का उपयोग।

बच्चों में, निम्नलिखित ICS का उपयोग किया जाता है: beclomethasone, fluticasone, budesonide। बुनियादी चिकित्सा के लिए उपयोग की जाने वाली दवाओं की खुराक को निम्न, मध्यम और उच्च में विभाजित किया जाता है। आईसीएस को कम मात्रा में लेना सुरक्षित है; उच्च खुराक निर्धारित करते समय, साइड इफेक्ट की संभावना से अवगत होना आवश्यक है। तालिका 2 में प्रस्तुत की जाने वाली सहायक खुराक को अनुभवजन्य रूप से विकसित किया गया है, इसलिए, आईसीएस को चुनते और बदलते समय, रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं (चिकित्सा की प्रतिक्रिया) को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

तालिका 2. आईसीएस की समान दैनिक खुराक

एक दवा*	कम दैनिक भत्ता खुराक (एमसीजी)	औसत दैनिक खुराक (एमसीजी)	उच्च दैनिक भत्ता खुराक (एमसीजी)
12 साल से कम उम्र के बच्चों के लिए खुराक
बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट	100–200	> 200–400	> 400
budesonide	100–200	> 200–400	> 400
फ्लूटिकासोन	100–200	> 200–500	> 500
12 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों के लिए खुराक
बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट	200–500	> 500–1000	> 1000–2000
budesonide	200–400	> 400–800	> 800–1600
फ्लूटिकासोन	100–250	> 250–500	> 500–1000

*दवा तुलना तुलनात्मक प्रभावकारिता डेटा पर आधारित हैं।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स अस्थमा के इलाज के लिए संयुक्त दवाओं का हिस्सा हैं। ये दवाएं हैं सेरेटाइड (सैल्मेटेरोल + फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट) और सिम्बिकोर्ट (फॉर्मोटेरोल + ब्यूसोनाइड)। बड़ी संख्या में नैदानिक ​​अध्ययनों से पता चला है कि लंबे समय तक काम करने वाले β2-एगोनिस्ट और कम खुराक आईसीएस का संयोजन बाद की खुराक को बढ़ाने की तुलना में अधिक प्रभावी है। सैल्मेटेरोल + फ्लूटिकासोन (एक इनहेलर में) के साथ संयोजन चिकित्सा एक लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट और अलग-अलग इनहेलर्स में आईसीएस की तुलना में अस्थमा के बेहतर नियंत्रण को बढ़ावा देती है। सैल्मेटेरोल + फ्लूटिकासोन के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा की पृष्ठभूमि पर, लगभग हर दूसरा रोगी अस्थमा पर पूर्ण नियंत्रण प्राप्त कर सकता है (एक अध्ययन के अनुसार जिसमें 12 वर्ष और उससे अधिक आयु के रोगी शामिल थे)। चिकित्सा की प्रभावशीलता (PSV, FEV1, तीव्रता की आवृत्ति, जीवन की गुणवत्ता) के संकेतकों में भी उल्लेखनीय सुधार हुआ है। इस घटना में कि बच्चों में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की कम खुराक का उपयोग अस्थमा के नियंत्रण को प्राप्त नहीं करता है, संयोजन चिकित्सा पर स्विच करने की सिफारिश की जाती है, जो इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक बढ़ाने का एक अच्छा विकल्प हो सकता है। यह 12 सप्ताह की अवधि के एक नए संभावित, बहुकेंद्र, डबल-ब्लाइंड, यादृच्छिक, समानांतर-समूह अध्ययन में दिखाया गया था, जिसमें सैल्मेटेरोल + फ्लूटिकासोन (50/100 माइक्रोग्राम प्रतिदिन दो बार) के संयोजन की प्रभावकारिता की तुलना में फ्लूटिकासोन प्रोपियोनेट की दो बार खुराक की तुलना की गई थी। आईसीएस की कम खुराक के साथ पिछली चिकित्सा के बावजूद, अस्थमा के लगातार लक्षणों के साथ 4-11 वर्ष की आयु के 303 बच्चों में दिन में दो बार)। यह पता चला है कि सैल्मेटेरोल + फ्लूटिकासोन (सेरेटाइड) के संयोजन का नियमित उपयोग लक्षणों को रोकता है और आईसीएस की दोगुनी खुराक के रूप में प्रभावी रूप से अस्थमा पर नियंत्रण प्रदान करता है। सेरेटाइड के साथ उपचार फेफड़ों के कार्य में अधिक स्पष्ट सुधार और अच्छी सहनशीलता के साथ अस्थमा के लक्षणों को दूर करने के लिए दवाओं की आवश्यकता में कमी के साथ है: सेरेटाइड समूह में, सुबह पीएसवी में वृद्धि 46% अधिक है, और बच्चों की संख्या Fluticasone समूह की तुलना में "बचाव चिकित्सा" की कोई आवश्यकता 53% अधिक नहीं है। एक इनहेलर के हिस्से के रूप में फॉर्मोटेरोल + बिडसोनाइड के संयोजन के साथ थेरेपी अकेले उन रोगियों में अस्थमा के लक्षणों का बेहतर नियंत्रण प्रदान करती है जिनमें पहले आईसीएस ने लक्षण नियंत्रण प्रदान नहीं किया था।

विकास पर आईसीएस का प्रभाव

अनियंत्रित या गंभीर अस्थमा बच्चों के विकास को धीमा कर देता है और समग्र ऊंचाई को कम कर देता है। लंबे समय तक नियंत्रित अध्ययनों में से किसी ने भी 100-200 एमसीजी / दिन की खुराक पर आईसीजी थेरेपी के विकास पर कोई सांख्यिकीय या नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं दिखाया। किसी भी उच्च खुराक वाले आईसीएस के दीर्घकालिक प्रशासन के साथ रैखिक विकास में गिरावट संभव है। हालांकि, आईसीएस प्राप्त करने वाले अस्थमा वाले बच्चे सामान्य विकास प्राप्त करते हैं, हालांकि कभी-कभी अन्य बच्चों की तुलना में बाद में।

हड्डी के ऊतकों पर आईसीएस का प्रभाव

आईसीएस प्राप्त करने वाले बच्चों में हड्डी के फ्रैक्चर के जोखिम में किसी भी अध्ययन ने सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि नहीं दिखाई है।

हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम पर आईसीएस का प्रभाव

एक खुराक पर IGCS थेरेपी आईजीसीएस और मौखिक कैंडिडिआसिस

क्लिनिकल थ्रश दुर्लभ है और संभवतः सहवर्ती एंटीबायोटिक चिकित्सा, उच्च खुराक आईसीएस, और साँस लेना की उच्च आवृत्ति के साथ जुड़ा हुआ है। स्पेसर के उपयोग और मुंह को धोने से कैंडिडिआसिस की घटनाओं में कमी आती है।

अन्य दुष्प्रभाव

नियमित बुनियादी विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ, मोतियाबिंद और तपेदिक के जोखिम में कोई वृद्धि नहीं हुई।

द्वितीय. ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर विरोधी

एंटील्यूकोट्रियन दवाएं (ज़ाफिरलुकास्ट, मोंटेलुकास्ट) प्रशासन के बाद कई घंटों तक व्यायाम-प्रेरित ब्रोन्कोकन्सट्रिक्शन के खिलाफ आंशिक सुरक्षा प्रदान करती हैं। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की कम खुराक के लिए अपर्याप्त प्रतिक्रिया के मामले में उपचार के लिए एंटी-ल्यूकोट्रियन दवाओं को जोड़ने से मामूली नैदानिक ​​​​सुधार मिलता है, जिसमें एक्ससेर्बेशन की आवृत्ति में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी शामिल है। एंटील्यूकोट्रियन थेरेपी को अस्थमा के सभी स्तरों में 5 वर्ष की आयु के बच्चों में चिकित्सकीय रूप से प्रभावी दिखाया गया है, लेकिन ये एजेंट आमतौर पर कम खुराक वाले आईसीएस से कम प्रभावी होते हैं। मध्यम अस्थमा वाले बच्चों में उपचार को बढ़ाने के लिए एंटी-ल्यूकोट्रियन दवाओं का उपयोग किया जा सकता है, जहां कम खुराक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स द्वारा रोग को पर्याप्त रूप से नियंत्रित नहीं किया जाता है। गंभीर और मध्यम बीए वाले रोगियों में मोनोथेरेपी के रूप में ल्यूकोट्रियन रिसेप्टर विरोधी का उपयोग करते समय, फेफड़ों के कार्य में एक मध्यम सुधार (6 वर्ष और उससे अधिक उम्र के बच्चों में) और बीए नियंत्रण (2 वर्ष और उससे अधिक उम्र के बच्चों में) नोट किया जाता है। ज़फिरलुकास्ट मध्यम से गंभीर अस्थमा ए वाले 12 वर्ष और उससे अधिक उम्र के बच्चों में श्वसन क्रिया पर मध्यम रूप से प्रभावी है।

III. Cromons

नैदानिक ​​​​लक्षणों, श्वसन क्रिया, शारीरिक प्रयास के अस्थमा, वायुमार्ग अतिसक्रियता के संबंध में नेडोक्रोमिल और क्रोमोग्लाइसिक एसिड इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की तुलना में कम प्रभावी हैं। बच्चों में अस्थमा में क्रोमोग्लाइसिक एसिड के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा, प्लेसबो ए। नेडोक्रोमिल से प्रभावकारिता में महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं होती है, व्यायाम से पहले प्रशासित, इसके कारण होने वाले ब्रोन्कोकन्सट्रक्शन की गंभीरता और अवधि को कम करता है। अस्थमा के तेज होने के दौरान क्रोमोन को contraindicated है, जब तेजी से अभिनय करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स के साथ गहन चिकित्सा की आवश्यकता होती है। बच्चों (विशेष रूप से प्रीस्कूलर) में अस्थमा के मूल उपचार में क्रोमोन की भूमिका उनकी प्रभावशीलता के साक्ष्य की कमी के कारण सीमित है। 2000 में किए गए एक मेटा-विश्लेषण ने बच्चों में बीए के लिए बुनियादी चिकित्सा के साधन के रूप में क्रोमोग्लाइसिक एसिड की प्रभावशीलता के बारे में एक स्पष्ट निष्कर्ष निकालने की अनुमति नहीं दी। यह याद रखना चाहिए कि मध्यम और गंभीर अस्थमा के प्रारंभिक उपचार के लिए इस समूह की दवाओं का उपयोग नहीं किया जा सकता है। अस्थमा के लक्षणों के पूर्ण नियंत्रण वाले रोगियों में मूल चिकित्सा के रूप में क्रोमोन का उपयोग संभव है। Cromones को लंबे समय तक काम करने वाले β 2 -agonists के साथ नहीं जोड़ा जाना चाहिए, क्योंकि ICS के बिना इन दवाओं के उपयोग से अस्थमा से मृत्यु का खतरा बढ़ जाता है।

चतुर्थ। एंटी-आईजीई दवाएं

यह दवाओं का एक मौलिक रूप से नया वर्ग है जिसका उपयोग आज गंभीर लगातार एटोपिक अस्थमा के नियंत्रण में सुधार के लिए किया जाता है। ओमालिज़ुमाब 12 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में उपयोग के लिए सबसे अधिक अध्ययन की जाने वाली, पहली और एकमात्र दवा है। ओमालिज़ुमाब उपचार की उच्च लागत, साथ ही दवा के इंजेक्शन के लिए डॉक्टर के पास मासिक यात्राओं की आवश्यकता, रोगियों में बार-बार अस्पताल में भर्ती होने, आपातकालीन चिकित्सा देखभाल, साँस और / या प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड की उच्च खुराक का उपयोग करने की आवश्यकता होती है।

वी। लंबे समय तक अभिनय करने वाले मिथाइलक्सैन्थिन

थियोफिलाइन अस्थमा को नियंत्रित करने और फेफड़ों के कार्य में सुधार करने में प्लेसीबो की तुलना में काफी अधिक प्रभावी है, यहां तक ​​कि आमतौर पर अनुशंसित चिकित्सीय सीमा ए से नीचे की खुराक पर भी। हालांकि, गंभीर, तीव्र (हृदय संबंधी अतालता, मृत्यु) और विलंबित (व्यवहार संबंधी विकार, सीखने की समस्याएं) दुष्प्रभावों की संभावना के कारण बच्चों में अस्थमा के उपचार के लिए थियोफिलाइन का उपयोग समस्याग्रस्त है। इस संबंध में, सख्त फार्माकोडायनामिक नियंत्रण के तहत ही थियोफिलाइन का उपयोग संभव है।

VI. लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2 -एगोनिस्ट लंबे समय तक अभिनय करने वाले β 2 -एगोनिस्ट

दवाओं का यह समूह बीए नियंत्रण (चित्र 1) को बनाए रखने में प्रभावी है। स्थायी आधार पर, उनका उपयोग केवल आईसीएस के संयोजन में किया जाता है और केवल तभी निर्धारित किया जाता है जब आईसीएस की मानक प्रारंभिक खुराक अस्थमा नियंत्रण प्राप्त नहीं करती है। इन दवाओं का असर 12 घंटे तक बना रहता है। साँस लेना के रूप में फॉर्मोटेरोल 3 मिनट के बाद अपने चिकित्सीय प्रभाव (ब्रोन्ची की चिकनी मांसपेशियों को आराम) देता है, साँस लेने के 30-60 मिनट बाद अधिकतम प्रभाव विकसित होता है। सैल्मेटेरोल अपेक्षाकृत धीरे-धीरे कार्य करना शुरू कर देता है, एक एकल खुराक (50 एमसीजी) के साँस लेने के 10-20 मिनट बाद एक महत्वपूर्ण प्रभाव नोट किया जाता है, और एक प्रभाव जो कि सल्बुटामोल लेने के बाद 30 मिनट के बाद विकसित होता है। कार्रवाई की धीमी शुरुआत के कारण, अस्थमा के तीव्र लक्षणों के उपचार के लिए सैल्मेटेरोल का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। चूंकि फॉर्मोटेरोल की क्रिया सैल्मेटेरोल की क्रिया की तुलना में तेजी से विकसित होती है, यह फॉर्मोटेरोल के उपयोग को न केवल रोकथाम के लिए, बल्कि अस्थमा के लक्षणों से राहत के लिए भी अनुमति देता है। हालांकि, जीआईएनए 2006 की सिफारिशों के अनुसार, लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट का उपयोग केवल उन रोगियों में किया जा सकता है जो पहले से ही आईसीएस के साथ नियमित रखरखाव चिकित्सा प्राप्त कर रहे हैं।

चित्र 1. β 2 -एगोनिस्ट का वर्गीकरण

बच्चे लंबे समय तक साँस लेने वाले β 2-एगोनिस्ट के साथ उपचार को अच्छी तरह से सहन करते हैं, यहां तक ​​​​कि लंबे समय तक उपयोग के साथ, और उनके दुष्प्रभाव शॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट (यदि मांग पर उपयोग किए जाते हैं) के साथ तुलनीय हैं। इस समूह की दवाओं को केवल आईसीएस की मूल चिकित्सा के संयोजन में निर्धारित किया जाना चाहिए, क्योंकि आईसीएस के बिना लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट के साथ मोनोथेरेपी रोगियों में मृत्यु की संभावना को बढ़ाती है! अस्थमा के तेज होने पर प्रभाव पर परस्पर विरोधी आंकड़ों के कारण, ये दवाएं उन रोगियों के लिए पसंद की दवाएं नहीं हैं जिन्हें दो या अधिक रखरखाव उपचारों को निर्धारित करने की आवश्यकता होती है।

ओरल β 2 -एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट लंबे समय से अभिनय करने वाले

इस समूह की तैयारी में सल्बुटामोल लंबे समय से अभिनय के खुराक के रूप शामिल हैं। ये दवाएं रात में अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने में मदद कर सकती हैं। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अलावा उनका उपयोग किया जा सकता है यदि उत्तरार्द्ध की मानक खुराक रात के लक्षणों पर पर्याप्त नियंत्रण प्रदान नहीं करती है। संभावित दुष्प्रभावों में हृदय प्रणाली की उत्तेजना, चिंता और झटके शामिल हैं। हमारे देश में, इस समूह की दवाओं का उपयोग शायद ही कभी बाल रोग में किया जाता है।

सातवीं। एंटीकोलिनर्जिक दवाएं

अस्थमा से पीड़ित बच्चों में लंबे समय तक उपयोग (मूल चिकित्सा) के लिए इनहेल्ड एंटीकोलिनर्जिक्स की सिफारिश नहीं की जाती है।

आठवीं। प्रणालीगत जीसीएस

इस तथ्य के बावजूद कि प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड एडी के खिलाफ प्रभावी हैं, दीर्घकालिक चिकित्सा के दौरान प्रतिकूल घटनाओं के विकास को ध्यान में रखना आवश्यक है, जैसे हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम का अवसाद, वजन बढ़ना, स्टेरॉयड मधुमेह, मोतियाबिंद, उच्च रक्तचाप , विकास मंदता, प्रतिरक्षादमन, ऑस्टियोपोरोसिस, मानसिक विकार। लंबे समय तक उपयोग के साथ साइड इफेक्ट के जोखिम को देखते हुए, मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग अस्थमा वाले बच्चों में केवल गंभीर उत्तेजना की स्थिति में, वायरल संक्रमण की पृष्ठभूमि के खिलाफ और इसकी अनुपस्थिति में किया जाना चाहिए।

आपातकालीन उपचार

तेजी से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट (शॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट) मौजूदा ब्रोन्कोडायलेटर्स में सबसे प्रभावी हैं, वे तीव्र ब्रोन्कोस्पास्म ए (छवि 1) के उपचार के लिए पसंद की दवाएं हैं। दवाओं के इस समूह में सल्बुटामोल, फेनोटेरोल और टेरबुटालाइन (तालिका 3) शामिल हैं।

तालिका 3. अस्थमा के लिए आपातकालीन दवाएं

एक दवा	खुराक	दुष्प्रभाव	टिप्पणियाँ
β 2-एगोनिस्ट
सालबुटामोल (डीएआई)	1 खुराक - 100 एमसीजी 1-2 साँस लेना दिन में 4 बार तक	तचीकार्डिया, कंपकंपी, सिरदर्द, चिड़चिड़ापन	केवल ऑन-डिमांड मोड में अनुशंसित
सालबुटामोल (समाधान .) छिटकानेवाला चिकित्सा के लिए)	2.5 मिलीग्राम / 2.5 मिली
फेनोटेरोल (डीएआई)	1 खुराक - 100 एमसीजी 1-2 साँस लेना दिन में 4 बार तक
फेनोटेरोल (समाधान) छिटकानेवाला चिकित्सा के लिए)	1 मिलीग्राम/एमएल
एंटीकोलिनर्जिक दवाएं
4 साल से इप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड (DAI)	1 खुराक - 20 एमसीजी 2-3 साँस लेना दिन में 4 बार तक	नाबालिग शुष्कता और अप्रिय मुंह में स्वाद	में मुख्य बच्चों में इस्तेमाल किया 2 साल तक
इप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड (नेब्युलाइज़र थेरेपी के लिए समाधान)	250 एमसीजी/एमएल
संयुक्त दवाएं
फेनोटेरोल + आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड (DAI)	दिन में 4 बार तक 2 साँस लेना	तचीकार्डिया, कंपकंपी, सिरदर्द, चिड़चिड़ापन, हल्का सूखापन और मुंह में खराब स्वाद	साइड इफेक्ट विशेषता हैं प्रभाव के लिए संकेत दिया आने वाले प्रत्येक के संयोजन में फंड
फेनोटेरोल + आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड (समाधान) छिटकानेवाला चिकित्सा के लिए)	1-2 मिली
थियोफिलाइन लघु अभिनय
यूफिलिन किसी भी खुराक के रूप में	150 मिलीग्राम > 3 साल 12-24 मिलीग्राम/किग्रा/दिन	मतली उल्टी, सरदर्द, क्षिप्रहृदयता, उल्लंघन हृदय दर	वर्तमान में प्रयोग बच्चों के लिए यूफिलिना लक्षणों से राहत बीए उचित नहीं है

बच्चों में अस्थमा के उपचार में एंटीकोलिनर्जिक्स की सीमित भूमिका होती है। अस्थमा की तीव्रता में β2-एगोनिस्ट के साथ संयोजन में आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड के अध्ययन के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि एक एंटीकोलिनर्जिक दवा का उपयोग फेफड़ों के कार्य में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण (यद्यपि मामूली) सुधार और अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम में कमी के साथ है।

अस्थमा नियंत्रण प्राप्त करना

उपचार के दौरान, अस्थमा नियंत्रण के स्तर में परिवर्तन के आधार पर चिकित्सा का निरंतर मूल्यांकन और सुधार किया जाना चाहिए। चिकित्सा के पूरे चक्र में शामिल हैं:

• बीए पर नियंत्रण के स्तर का आकलन;
• नियंत्रण प्राप्त करने के उद्देश्य से उपचार;
• नियंत्रण बनाए रखने के लिए उपचार।

अस्थमा पर नियंत्रण के स्तर का आकलन

अस्थमा नियंत्रण एक जटिल अवधारणा है जिसमें निम्नलिखित संकेतकों का संयोजन शामिल है:

• न्यूनतम या नहीं (≤ 2 एपिसोड प्रति सप्ताह) अस्थमा के दिन के लक्षण;
• दैनिक गतिविधि और शारीरिक गतिविधि में प्रतिबंधों की कमी;
• रात के लक्षणों की अनुपस्थिति और अस्थमा के कारण जागरण;
• लघु-अभिनय ब्रोन्कोडायलेटर्स के लिए न्यूनतम या कोई आवश्यकता नहीं (≤ 2 एपिसोड प्रति सप्ताह);
• सामान्य या निकट-सामान्य फेफड़े का कार्य;
• अस्थमा का कोई तेज नहीं।

GINA 2006 के अनुसार, अस्थमा नियंत्रण के तीन स्तर हैं: नियंत्रित, आंशिक रूप से नियंत्रित और अनियंत्रित अस्थमा। वर्तमान में, अस्थमा पर नियंत्रण के स्तर के समग्र मूल्यांकन के लिए कई उपकरण विकसित किए गए हैं। इन उपकरणों में से एक है बचपन अस्थमा नियंत्रण परीक्षण (बचपन अस्थमा नियंत्रण परीक्षण) आयु 4-11 वर्ष, एक मान्य प्रश्नावली जो डॉक्टर और रोगी (माता-पिता) को अस्थमा की अभिव्यक्तियों की गंभीरता और वृद्धि की आवश्यकता का शीघ्रता से आकलन करने की अनुमति देती है। चिकित्सा की मात्रा। परीक्षण में 7 प्रश्न होते हैं, जिसमें बच्चे के लिए प्रश्न 1-4 (4-पॉइंट रेटिंग स्केल: 0 से 3 अंक) और माता-पिता के लिए 5-7 प्रश्न (6-पॉइंट स्केल: 0 से 5 अंक) होते हैं। परीक्षण का परिणाम अंकों में सभी उत्तरों के अंकों का योग है (अधिकतम अंक 27 अंक है)। 20 या अधिक का स्कोर नियंत्रित अस्थमा से मेल खाता है, 19 या उससे कम का मतलब है कि अस्थमा प्रभावी रूप से नियंत्रित नहीं है; रोगी को उपचार योजना को संशोधित करने के लिए डॉक्टर की मदद लेने की सलाह दी जाती है। इस मामले में, बच्चे और उसके माता-पिता से दैनिक उपयोग की तैयारी के बारे में पूछना भी आवश्यक है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि साँस लेने की तकनीक सही है और उपचार के नियमों का पालन किया जाता है। अस्थमा नियंत्रण परीक्षण www.astmatest.ru पर किया जा सकता है।

नियंत्रण बनाए रखने के लिए उपचार

चिकित्सा चिकित्सा का चुनाव अस्थमा नियंत्रण के वर्तमान स्तर और रोगी की वर्तमान चिकित्सा पर निर्भर करता है। इसलिए, यदि वर्तमान चिकित्सा अस्थमा पर नियंत्रण प्रदान नहीं करती है, तो नियंत्रण प्राप्त होने तक चिकित्सा की मात्रा को बढ़ाना (उच्च स्तर पर जाना) आवश्यक है। 3 महीने या उससे अधिक के लिए बीए पर नियंत्रण बनाए रखने के मामले में, उपचार की न्यूनतम मात्रा और नियंत्रण बनाए रखने के लिए पर्याप्त दवाओं की न्यूनतम खुराक प्राप्त करने के लिए रखरखाव चिकित्सा की मात्रा को कम करना संभव है। यदि अस्थमा का आंशिक नियंत्रण प्राप्त किया जाता है, तो उपचार की मात्रा बढ़ाने पर विचार किया जाना चाहिए, उपचार के अधिक प्रभावी तरीकों की उपलब्धता (यानी, खुराक बढ़ाने या अन्य दवाओं को जोड़ने की संभावना), उनकी सुरक्षा, लागत और रोगी को ध्यान में रखते हुए। नियंत्रण के प्राप्त स्तर से संतुष्टि।

एडी के उपचार के लिए अधिकांश दवाओं में अन्य पुरानी बीमारियों के इलाज के लिए दवाओं की तुलना में अनुकूल लाभ/जोखिम प्रोफाइल हैं। प्रत्येक चरण में उपचार के विकल्प शामिल होते हैं जो अस्थमा के लिए रखरखाव चिकित्सा के विकल्प के रूप में काम कर सकते हैं, हालांकि प्रभावशीलता के मामले में वे समान नहीं हैं। चरण 2 से चरण 5 तक चिकित्सा की मात्रा बढ़ जाती है; हालांकि चरण 5 में उपचार का विकल्प दवाओं की उपलब्धता और सुरक्षा पर भी निर्भर करता है। लगातार अस्थमा के लक्षणों वाले अधिकांश रोगियों में, जिन्हें पहले रखरखाव चिकित्सा नहीं मिली है, उपचार चरण 2 से शुरू होना चाहिए। यदि प्रारंभिक परीक्षा में अस्थमा के लक्षण अत्यधिक स्पष्ट हैं और नियंत्रण की कमी का संकेत देते हैं, तो उपचार चरण 3 (तालिका) में शुरू किया जाना चाहिए। 4))। अस्थमा के लक्षणों में तेजी से राहत प्रदान करने के लिए मरीजों को उपचार के प्रत्येक चरण में तेजी से काम करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स का उपयोग करना चाहिए। हालांकि, लक्षणों को दूर करने के लिए दवाओं का नियमित उपयोग अनियंत्रित अस्थमा के लक्षणों में से एक है, जो रखरखाव चिकित्सा को बढ़ाने की आवश्यकता को दर्शाता है। इसलिए, आपातकालीन दवाओं की आवश्यकता को कम करना या समाप्त करना उपचार का एक महत्वपूर्ण लक्ष्य है और चिकित्सा की प्रभावशीलता के लिए एक मानदंड है।

तालिका 4 AD की नैदानिक ​​​​विशेषताओं के लिए चिकित्सा चरणों का पत्राचार

चिकित्सा के चरण	रोगियों की नैदानिक ​​​​विशेषताएं
प्रथम चरण	अल्पावधि (कई घंटों तक) अस्थमा के दिन के लक्षण (खांसी, घरघराहट, सांस की तकलीफ सप्ताह में 2 बार या इससे भी अधिक दुर्लभ रात के लक्षण)। अंतःक्रियात्मक अवधि में, अस्थमा और रात में जागने की कोई अभिव्यक्ति नहीं होती है, फेफड़े का कार्य सामान्य सीमा के भीतर होता है। पीएसवी अपेक्षित मूल्यों का 80%
चरण 2	अस्थमा के लक्षण प्रति सप्ताह 1 बार से अधिक, लेकिन प्रति दिन 1 बार से कम। तीव्रता रोगियों की गतिविधि और रात की नींद में हस्तक्षेप कर सकती है। रात के लक्षण महीने में 2 बार से ज्यादा। आयु मानदंड के भीतर बाहरी श्वसन के कार्यात्मक संकेतक। अंतःक्रियात्मक अवधि में, अस्थमा और रात्रि जागरण की कोई अभिव्यक्ति नहीं होती है, व्यायाम सहनशीलता कम नहीं होती है। पीएसवी अपेक्षित मूल्यों का 80%
चरण 3	अस्थमा के लक्षण प्रतिदिन होते हैं। उत्तेजना बच्चे की शारीरिक गतिविधि और रात की नींद को बाधित करती है। रात के लक्षण सप्ताह में एक से अधिक बार। अंतःक्रियात्मक अवधि में, एपिसोडिक लक्षण नोट किए जाते हैं, बाहरी श्वसन के कार्य में परिवर्तन जारी रहता है। व्यायाम सहनशीलता कम हो सकती है। अपेक्षित मूल्यों का पीएसवी 60-80%
चरण 4	बार-बार (सप्ताह में कई बार या दैनिक, दिन में कई बार) अस्थमा के लक्षणों की घटना, बार-बार रात में अस्थमा के दौरे। रोग का बार-बार तेज होना (हर 1-2 महीने में 1 बार)। शारीरिक गतिविधि की सीमा और बाहरी श्वसन के कार्य का गंभीर उल्लंघन। छूट की अवधि में, ब्रोन्कियल रुकावट की नैदानिक ​​​​और कार्यात्मक अभिव्यक्तियाँ बनी रहती हैं। पीएसवी अपेक्षित मूल्यों का 60%
चरण 5	दैनिक दिन और रात के लक्षण, दिन में कई बार। शारीरिक गतिविधि की गंभीर सीमा। गंभीर फुफ्फुसीय शिथिलता। बार-बार तेज होना (प्रति माह 1 बार या अधिक)। छूट की अवधि में, ब्रोन्कियल रुकावट की स्पष्ट नैदानिक ​​और कार्यात्मक अभिव्यक्तियाँ बनी रहती हैं। पीएसवी< 60% от должных значений

प्रथम चरण, जिसमें मांग पर लक्षणों को दूर करने के लिए दवाओं का उपयोग शामिल है, केवल उन रोगियों के लिए अभिप्रेत है जिन्हें रखरखाव चिकित्सा नहीं मिली है। लक्षणों की अधिक लगातार शुरुआत या लक्षणों के एपिसोडिक बिगड़ने वाले मरीजों का नियमित रखरखाव के आधार पर इलाज किया जाना चाहिए (आवश्यकतानुसार लक्षणों को दूर करने के लिए दवाओं के अलावा।

चरण 2-5नियमित रखरखाव चिकित्सा के साथ लक्षणों (आवश्यकतानुसार) को दूर करने के लिए एक दवा का संयोजन शामिल करें। स्टेज 2 पर किसी भी उम्र के रोगियों में अस्थमा के लिए प्रारंभिक रखरखाव चिकित्सा के रूप में कम खुराक वाली आईसीएस की सिफारिश की जाती है। वैकल्पिक एजेंटों में एंटीकोलिनर्जिक्स, लघु-अभिनय मौखिक β2-एगोनिस्ट, या लघु-अभिनय थियोफिलाइन शामिल हैं। हालांकि, इन दवाओं की कार्रवाई की शुरुआत धीमी होती है और साइड इफेक्ट की घटना अधिक होती है।

चरण 3 में, लंबे समय तक काम करने वाले (बीटा 2-एगोनिस्ट) निश्चित संयोजन के साथ कम खुराक वाले आईसीएस के संयोजन की सिफारिश की जाती है। संयोजन चिकित्सा के योगात्मक प्रभाव के कारण, आईसीएस की कम खुराक आमतौर पर रोगियों के लिए पर्याप्त होती है; वृद्धि आईसीएस की खुराक में केवल उन रोगियों के लिए आवश्यक है जिनका अस्थमा नियंत्रण में है। लंबे समय से अभिनय करने वाला β2-एगोनिस्ट फॉर्मोटेरोल, जिसमें मोनोथेरेपी के रूप में या बिडसोनाइड के साथ एक निश्चित संयोजन के हिस्से के रूप में उपयोग किए जाने पर कार्रवाई की तीव्र शुरुआत होती है, को दिखाया गया है शॉर्ट-एक्टिंग β 2 एगोनिस्ट की तुलना में एडी की तीव्र अभिव्यक्तियों को राहत देने में कम प्रभावी नहीं है। हालांकि, रोगसूचक राहत के लिए फॉर्मोटेरोल मोनोथेरेपी की सिफारिश नहीं की जाती है, और इस दवा का उपयोग हमेशा आईसीएस के साथ ही किया जाना चाहिए। सभी बच्चों में, और विशेष रूप से आयु वर्ग के बच्चों में वयस्कों की तुलना में 5 साल और उससे कम उम्र के संयोजन चिकित्सा का कुछ हद तक अध्ययन किया गया है। हालांकि, हाल के एक अध्ययन से पता चला है कि कि लंबे समय तक काम करने वाला β2-एगोनिस्ट जोड़ना आईसीएस की खुराक बढ़ाने की तुलना में अधिक प्रभावी है। दूसरा उपचार विकल्प आईसीएस की खुराक को मध्यम खुराक तक बढ़ाना है। पीएआई का उपयोग करते हुए आईसीएस की मध्यम या उच्च खुराक प्राप्त करने वाले किसी भी उम्र के रोगियों के लिए, श्वसन पथ में दवा के वितरण में सुधार करने, ऑरोफरीन्जियल साइड इफेक्ट और दवा के प्रणालीगत अवशोषण के जोखिम को कम करने के लिए स्पेसर के उपयोग की सिफारिश की जाती है। चरण 3 में एक अन्य वैकल्पिक उपचार विकल्प एक एंटील्यूकोट्रिएन के साथ कम खुराक वाले आईसीएस का संयोजन है। निरंतर रिलीज थियोफिलाइन की एक कम खुराक का उपयोग एंटील्यूकोट्रियन के बजाय किया जा सकता है। इन उपचार विकल्पों का अध्ययन 5 वर्ष और उससे कम उम्र के बच्चों में नहीं किया गया है।

के लिए दवाओं का विकल्प चरण 4चरण 2 और 3 में पूर्व निर्धारित करने पर निर्भर करता है। हालांकि, अतिरिक्त दवाओं को जोड़ने का क्रम नैदानिक ​​परीक्षणों से तुलनात्मक प्रभावकारिता के साक्ष्य पर आधारित होना चाहिए। जिन रोगियों ने स्टेज 3 पर अस्थमा पर नियंत्रण हासिल नहीं किया है, उन्हें अस्थमा विशेषज्ञ के पास भेजा जाना चाहिए (यदि संभव हो तो) अस्थमा के वैकल्पिक निदान और/या उन कारणों का पता लगाने के लिए जिनका इलाज करना मुश्किल है। चरण 4 में उपचार के लिए पसंदीदा तरीका मध्यम या उच्च खुराक में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के संयोजन का उपयोग लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2 एगोनिस्ट के साथ करना है। उच्च खुराक में आईसीएस का दीर्घकालिक उपयोग साइड इफेक्ट के बढ़ते जोखिम के साथ होता है।

चिकित्सा चरण 5उन रोगियों के लिए आवश्यक है जिन्होंने लंबे समय से अभिनय करने वाले बीटा 2-एगोनिस्ट और रखरखाव चिकित्सा के लिए अन्य दवाओं के संयोजन में ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ उपचार के प्रभाव को प्राप्त नहीं किया है। अन्य रखरखाव दवाओं के लिए मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अलावा उपचार के प्रभाव में वृद्धि हो सकती है, लेकिन गंभीर प्रतिकूल घटनाओं के साथ है। रोगी को साइड इफेक्ट के जोखिम के बारे में चेतावनी दी जानी चाहिए; अस्थमा चिकित्सा के अन्य सभी विकल्पों पर भी विचार किया जाना चाहिए।

बीए . के लिए बुनियादी चिकित्सा की मात्रा कम करने की योजनाएँ

यदि आईसीएस और एक लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट के संयोजन के साथ बुनियादी चिकित्सा की पृष्ठभूमि पर बीए नियंत्रण प्राप्त किया जाता है और कम से कम 3 महीने तक बनाए रखा जाता है, तो इसकी मात्रा में धीरे-धीरे कमी शुरू की जा सकती है: आईसीएस की खुराक को कम करके 2 लंबे समय से अभिनय करने वाले एगोनिस्ट के साथ चिकित्सा जारी रखते हुए 3 महीने के भीतर 50% से अधिक नहीं। यदि आईसीएस की कम खुराक और दिन में 2 बार लंबे समय तक काम करने वाले β2-एगोनिस्ट के साथ चिकित्सा के दौरान पूर्ण नियंत्रण बनाए रखा जाता है, तो बाद को रद्द कर दिया जाना चाहिए और आईसीएसबी थेरेपी जारी रखी जानी चाहिए। Cromones के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ नियंत्रण प्राप्त करने के लिए उनकी खुराक में कमी की आवश्यकता नहीं होती है।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और एक लंबे समय से अभिनय करने वाले β2 एगोनिस्ट प्राप्त करने वाले रोगियों में बुनियादी चिकित्सा की मात्रा को कम करने के लिए एक अन्य योजना में पहले चरण में बाद के उन्मूलन को शामिल किया गया है, जबकि निश्चित संयोजन में निहित उसी खुराक पर इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ मोनोथेरेपी जारी है। . इसके बाद, बीए पर पूर्ण नियंत्रण बनाए रखते हुए, धीरे-धीरे आईसीएस की खुराक को 3 महीनों में 50% से अधिक नहीं कम करें। आईसीएस के बिना लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट के साथ मोनोथेरेपी अस्वीकार्य है, क्योंकि इसके साथ अस्थमा के रोगियों में मृत्यु का खतरा बढ़ सकता है। रखरखाव चिकित्सा को बंद करना संभव है यदि एक वर्ष के भीतर लक्षणों की पुनरावृत्ति की अनुपस्थिति में, विरोधी भड़काऊ दवा की न्यूनतम खुराक के उपयोग के साथ अस्थमा पर पूर्ण नियंत्रण बनाए रखा जाए। डी।

विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की मात्रा को कम करते समय, एलर्जी के प्रति रोगियों की संवेदनशीलता के स्पेक्ट्रम को ध्यान में रखा जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, अस्थमा और पराग संवेदीकरण वाले रोगियों में फूलों के मौसम से पहले, उपयोग किए जाने वाले मूल एजेंटों की खुराक को कम करना बिल्कुल असंभव है, इसके विपरीत, इस अवधि के लिए विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की मात्रा बढ़ाई जानी चाहिए!

अस्थमा नियंत्रण के नुकसान के जवाब में बुनियादी चिकित्सा की मात्रा बढ़ाना

बीए पर नियंत्रण के नुकसान के मामले में चिकित्सा की मात्रा में वृद्धि की जानी चाहिए (बीए के लक्षणों की आवृत्ति और गंभीरता में वृद्धि, 1-2 दिनों के लिए इनहेल्ड β 2-एगोनिस्ट की आवश्यकता, चरम प्रवाह माप में कमी या गिरावट में गिरावट) व्यायाम सहिष्णुता)। बीए थेरेपी की मात्रा को साल भर में महत्वपूर्ण एलर्जेंस के संवेदीकरण के स्पेक्ट्रम के अनुसार समायोजित किया जाता है। बीए के रोगियों में तीव्र ब्रोन्कियल रुकावट को दूर करने के लिए ब्रोन्कोडायलेटर्स (β 2-एगोनिस्ट, एंटीकोलिनर्जिक्स, मिथाइलक्सैन्थिन) और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के संयोजन का उपयोग किया जाता है। इनहेल्ड डिलीवरी फॉर्म को प्राथमिकता दी जानी चाहिए, जो बच्चे के शरीर पर न्यूनतम समग्र प्रभाव के साथ तेजी से प्रभाव प्राप्त करने की अनुमति देता है।

विभिन्न आधारभूत दवाओं की खुराक में कमी के लिए वर्तमान सिफारिशों में काफी उच्च स्तर के साक्ष्य (मुख्य रूप से बी) हो सकते हैं, लेकिन उन अध्ययनों के आंकड़ों पर आधारित हैं जो केवल नैदानिक ​​संकेतकों (लक्षण, एफईवी 1) का मूल्यांकन करते हैं और कम मात्रा के प्रभाव को निर्धारित नहीं करते हैं। अस्थमा के साथ सूजन गतिविधि और संरचनात्मक परिवर्तन पर चिकित्सा की। इस प्रकार, चिकित्सा की मात्रा को कम करने की सिफारिशों के लिए रोग की अंतर्निहित प्रक्रियाओं का मूल्यांकन करने के उद्देश्य से और अधिक शोध की आवश्यकता होती है, न कि केवल नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के लिए।

रोगी प्रशिक्षण

एडी के साथ बच्चों के लिए शिक्षा एक व्यापक उपचार कार्यक्रम का एक आवश्यक हिस्सा है, और इसमें रोगी, उसके परिवार और स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर के बीच साझेदारी की स्थापना शामिल है।

शैक्षिक कार्यक्रमों के उद्देश्य:

• उन्मूलन उपायों की आवश्यकता के बारे में सूचित करना;
• दवाओं के उपयोग की तकनीक में प्रशिक्षण;
• फार्माकोथेरेपी की मूल बातें के बारे में सूचित करना;
• रोग के लक्षणों की निगरानी में प्रशिक्षण, चरम प्रवाह माप (5 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में), आत्म-नियंत्रण डायरी रखना;
• तीव्रता के मामले में एक व्यक्तिगत कार्य योजना तैयार करना।

भविष्यवाणी

सार्स से जुड़े घरघराहट के आवर्तक एपिसोड वाले बच्चों में, पारिवारिक इतिहास में एटोपिक और एटोपिक रोगों के लक्षण के बिना, अस्थमा के लक्षण आमतौर पर पूर्वस्कूली उम्र में गायब हो जाते हैं और आगे विकसित नहीं होते हैं, हालांकि फेफड़ों के कार्य और ब्रोन्कियल अतिसक्रियता में न्यूनतम परिवर्तन जारी रह सकते हैं। यदि घरघराहट कम उम्र में (2 वर्ष से पहले) पारिवारिक एटोपी की अन्य अभिव्यक्तियों की अनुपस्थिति में होती है, तो इस बात की संभावना कम होती है कि लक्षण बाद के जीवन में बने रहेंगे। छोटे बच्चों में बार-बार घरघराहट, अस्थमा का पारिवारिक इतिहास, और एटोपी की अभिव्यक्तियाँ, 6 वर्ष की आयु में अस्थमा विकसित होने का जोखिम काफी बढ़ जाता है। पूर्व-यौवन काल में एडी के लिए पुरुष लिंग एक जोखिम कारक है, लेकिन इस बात की उच्च संभावना है कि वयस्कता से रोग गायब हो जाएगा। महिला लिंग वयस्कता में अस्थमा के बने रहने के लिए एक जोखिम कारक है।

ल्यूडमिला अलेक्जेंड्रोवना गोर्याचकिना, एलर्जी विज्ञान विभाग के प्रमुख, राज्य शैक्षिक संस्थान डीपीओ "रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन", रोसद्राव, प्रोफेसर, डॉ। विज्ञान

नताल्या इवानोव्ना इलिना, रूसी संघ के राज्य वैज्ञानिक केंद्र के मुख्य चिकित्सक "इंस्टीट्यूट ऑफ इम्यूनोलॉजी" FMBA, प्रोफेसर, डॉ। मेड। विज्ञान, रूसी संघ के सम्मानित डॉक्टर

लीला सेमुरोव्ना नमाज़ोवा, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के बच्चों के स्वास्थ्य के लिए वैज्ञानिक केंद्र के निवारक बाल रोग और पुनर्वास उपचार के अनुसंधान संस्थान के निदेशक, उच्च शिक्षा के राज्य शैक्षिक संस्थान के बाल रोग के संघीय शैक्षिक संस्थान के एलर्जी विज्ञान और नैदानिक ​​​​इम्यूनोलॉजी विभाग के प्रमुख व्यावसायिक शिक्षा "मॉस्को मेडिकल अकादमी का नाम I.I. उन्हें। सेचेनोव", रूस के बाल रोग विशेषज्ञों के संघ की कार्यकारी समिति के सदस्य और बाल रोग विशेषज्ञों की यूरोपीय सोसायटी, प्रोफेसर, डॉ। मेड। विज्ञान।, "बाल चिकित्सा फार्माकोलॉजी" पत्रिका के प्रधान संपादक

ल्यूडमिला मिखाइलोव्ना ओगोरोडोवा, अनुसंधान और स्नातकोत्तर प्रशिक्षण के लिए उप-रेक्टर, बाल रोग विभाग के प्रमुख, साइबेरियन स्टेट मेडिकल एकेडमी ऑफ रोज़्ज़ड्राव के चिकित्सा संकाय के बच्चों के रोगों के पाठ्यक्रम के साथ, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के संबंधित सदस्य, डॉ। मेड। विज्ञान, प्रोफेसर

इरीना वैलेंटिनोव्ना सिदोरेंको, मास्को स्वास्थ्य समिति के मुख्य एलर्जी विशेषज्ञ, एसोसिएट प्रोफेसर, पीएच.डी. शहद। विज्ञान

गैलिना इवानोव्ना स्मिरनोवा, प्रोफेसर, बाल रोग विभाग, मास्को मेडिकल अकादमी का नाम वी.आई. उन्हें। सेचेनोव» रोसद्रव, डॉ। मेड। विज्ञान

बोरिस अनातोलीविच चेर्न्याकी, एलर्जी और पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रमुख, इरकुत्स्क स्टेट इंस्टीट्यूट फॉर पोस्टग्रेजुएट मेडिकल एजुकेशन, रोसद्राव