सेप्सिस के दौरान एंटीबायोटिक थेरेपी में दो स्तर होते हैं:
1. अनुभवजन्य थेरेपी। बैक्टीरियोलॉजिकल शोध के परिणाम प्राप्त होने तक यह नाकोल संबंधी निदान को स्पष्ट करने के बाद सौंपा गया है।
2. बैक्टीरियोलॉजिकल अध्ययन के परिणाम प्राप्त करने के बाद, पृथकित माइक्रोफ्लोरा और इसकी संवेदनशीलता को ध्यान में रखते हुए एंटीबैक्टीरियल थेरेपी मोड को बदला जा सकता है।
महत्वपूर्ण - एंटीबायोटिक थेरेपी केवल हेमोडायनामिक स्थिरीकरण के बाद निर्धारित की जाती है, क्योंकि एंटीबायोटिक्स द्वारा नष्ट किए गए सूक्ष्मजीवों ने भड़काऊ मीडिया में वृद्धि की है।
अनुभवहीन चिकित्सा
साबित हुआ सेप्सिस के प्रारंभिक, पर्याप्त अनुभवजन्य जीवाणुरोधी थेरेपी मृत्यु दर में कमी की ओर ले जाती है और आवृत्ति जटिलताओं। एंटीबैक्टीरियल दवा का अनुभवजन्य चयन कथित संवेदनशीलता के साथ संभावित रोगजनकों की सूची को ध्यान में रखते हुए, गतिविधि की एक विस्तृत श्रृंखला के साथ एंटीबायोटिक दवाओं के संयोजन को लागू करना है। सेप्सिस थेरेपी के अनुभवजन्य मोड की पसंद निम्नलिखित मानदंडों पर आधारित होनी चाहिए:
प्राथमिक फोकस के स्थानीयकरण के आधार पर कथित रोगजनकों का स्पेक्ट्रम;
संक्रमण का पृथक्करण, सोफे या अपाचे द्वितीय पैमाने पर अनुमानित। सर्वोच्च पॉलीओर्गन की कमी (पीओएन) की उपस्थिति की विशेषता वाले भारी सेप्सिस में मृत्यु दर का उच्च प्रतिशत होता है, अक्सर टर्मिनल सेप्टिक सदमे के विकास की ओर जाता है। पीओएन तत्वों के साथ सेप्सिस की तुलना में हमेशा के लिए सबसे खराब के साथ जीवाणुरोधी गंभीर सेप्सिस थेरेपी के परिणाम, इसलिए गंभीर सेप्सिस वाले मरीजों में अधिकतम जीवाणुरोधी चिकित्सा व्यवस्था का उपयोग उपचार के शुरुआती चरण में किया जाना चाहिए। इसलिये, दक्षता कारक को लागत कारक पर हावी होना चाहिए.
· सेप्सिस की घटना के लिए शर्तें - ओवर-राउंड या नोसोकोमियल;
माइक्रोबायोलॉजिकल निगरानी के अनुसार नोसोकोमियल रोगजनकों के प्रतिरोध का स्तर। Nosocomial Sepsis के जीवाणुरोधी थेरेपी के लिए सिफारिशें बिना किसी खाते में एंटीबायोटिक प्रतिरोध का स्थानीय स्तर सशर्त हैं।
थेरेपी कार्यक्रमों में, जीवाणुरोधी दवाओं को दो स्तरों द्वारा क्रमबद्ध किया जाता है - पहली पंक्ति (इष्टतम) और वैकल्पिक साधन का साधन।
पहली पंक्ति का साधन एंटीबैक्टीरियल थेरेपी के तरीके हैं, जिनका उपयोग साक्ष्य-आधारित दवा के दृष्टिकोण से और विशेषज्ञों के अनुसार, उच्चतम संभावना के साथ नैदानिक \u200b\u200bप्रभाव प्राप्त करना संभव बनाता है। साथ ही, उचित पर्याप्तता के सिद्धांत को भी ध्यान में रखा गया था, यदि संभव हो, तो एंटीबायोटिक्स को एंटीमाइक्रोबायल गतिविधि की संकीर्ण सीमा के साथ पसंद के साधन के रूप में अनुशंसा की गई थी।
वैकल्पिक उपकरण में दवाएं शामिल हैं, जिनमें से इस रोगविज्ञान के तहत प्रभावशीलता भी स्थापित की जाती है, लेकिन उन्हें विभिन्न कारणों (लागत, पोर्टेबिलिटी, स्थायित्व के स्तर) के लिए दूसरी बार सिफारिश की जाती है और उन्हें सौंपा जाता है पहली पंक्ति के धन के लिए दुर्गम या असहिष्णुतालेकिन अ।
संक्रमण के एक अनिर्दिष्ट फोकस के साथ सेप्सिस (तालिका 6)
एंटीबैक्टीरियल सेप्सिस थेरेपी शासन की तर्कसंगत विकल्प न केवल संक्रमण के स्रोत (फोकल) के स्थानीयकरण द्वारा निर्धारित किया जाता है, बल्कि संक्रमण की घटना (समुदाय-अधिग्रहित या न्योसोकॉमियल) की स्थिति भी निर्धारित करता है।
| उद्भव की स्थिति | पहली पंक्ति के उपकरण | वैकल्पिक साधन |
| पूर्ण-प्रमुख सेप्सिस 1। | Amoxicillin / Clavulanate +/- aminoglycoside ampicillin / soulbactam +/- aminoglycoside cefotaxim +/- metronidazole ceftriaxone +/- metronidazole levofloxacin +/- metronidazole moxifloxacin | AMOXICILLIN / CLAVULANATE +/- aminoglycoside ampicillin / sulbactam +/- aminoglycoside ciprofloxacin +/- metronidazole opleloxacin +/- metronidazole pofloxacin +/- metronidazole levofloxacin +/- metronidazole moxifloxacin |
| नोसोसोमियल सेप्टिस, अपाचे<15, без ПОН | Cefpin +/- metronidazole cefoperazone / sulbaktam | Imipen Meropene Ceftazidim +/- metronidazole ciprofloxacin +/- metronidazole |
| नोसोसोमियल सेप्सिस, अपाचे\u003e 15 और / या सोम 2 | हेरोपेम | Cefepim +/- metronidazole cefoperazone / sulbactam ciprofloxacin +/- मेट्रोनिडाज़ोल |
| 1 एक गंभीर सेप्सिस के साथ एक पायन या रोगी की गंभीर स्थिति के साथ, सबसे बड़ा नैदानिक \u200b\u200bप्रभाव अपेक्षित होता है जब कार्बेपनेम निर्धारित किया जाता है (imipenem, meropenem, ertapenem) या cefepim metronidazole या नए fluoroquinolones (Levofloxacin, Moxifloxacin) के साथ। | ||
| 2 उच्च जोखिम वाले, एमआरएसए को किसी भी तरह के थेरेपी के लिए एक वैनकोमाइसिन या लाइनोलिड में शामिल होने की क्षमता पर चर्चा करनी चाहिए | ||
| जब पेट की गुहा और रोटोग्लिक में प्राथमिक फोकस का स्थानीयकरण एनारोबिक सूक्ष्मजीवों की संक्रामक प्रक्रिया में शामिल होना चाहिए। |
अगर मान लिया जाए पूर्ण जानकारी संक्रमणपसंद की दवाएं सेफलोस्पोरिन III III (Cefotaxim, Ceftriaxone) या एक नई पीढ़ी Fluoroquinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin) हो सकती है, जिसमें ग्राम पॉजिटिव बैक्टीरिया के खिलाफ उच्च गतिविधि है।
यह aminoglycosides (Gentamicin, Neutylmicin) के संयोजन में पीढ़ी के cephalosporins या संरक्षित aminopenicillins (amooxicillin / clavulanate, ampicillin / sulbactham) का उपयोग करने की अनुमति है। हालांकि 3 साल पहले हमारे वोल्गोग्राड में बोलने के लिए कहा गया था - gentamicin लागू नहीं किया जा सकता है!
सेफलोस्पोरिन संक्रमण के पेट के स्रोतों की उच्च संभावना को देखते हुए और फ्लोरोक्विनोलोन को मेट्रोनिडाज़ोल के साथ गठबंधन करने की सलाह दी जाती है।
पॉलीओर्गन की कमी और रोगी की महत्वपूर्ण स्थिति के साथ गंभीर गैर-अस्पताल सेप्सिस (15 अंक से अधिक के अपाचे द्वितीय) के साथ, मेट्रोनिडाज़ोल या फ्लूरोक्विनोलोन के साथ संयोजन में cefealosporin iv cefepim की cefealosporin चतुर्थ पीढ़ी का उपयोग पिछली पीढ़ी (लेवोफ्लोक्सासिन या मोक्सीफ्लोक्सासिन)।
चिकित्सा के लिए नोसोकोमियल सेपसिसा यह सूक्ष्मजीवों के पॉलीज़र-ऐतिहासिक अस्पताल के उपभेदों की संक्रामक प्रक्रिया में भाग लेने के लिए माना जाना चाहिए। चिकित्सा संस्थानों में व्यापक स्टेफिलोकोसी को ध्यान में रखना आवश्यक है, कुछ एंटरोबैक्टेरिया - एक विस्तारित स्पेक्ट्रम के बीटा लैक्टामा के उत्पादक (जो cefalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones की प्रभावशीलता को कम करता है), एक सिलिकुलर छड़ी, gentamicin, ciprofloxacin, अवरोधक के प्रतिरोधी- संरक्षित पेनिसिलिन।
वर्तमान में, यह पहचानना आवश्यक है कि पोन के साथ गंभीर नोसोसोमियल सेप्सिस के अनुभवजन्य चिकित्सा के इष्टतम शासन कार्बोपेनस (इमिपेनम, मेरोपेनेम) हैं, दवाओं के रूप में, जिसके लिए ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया के नोसोकॉनिक उपभेदों के बीच प्रतिरोध का सबसे छोटा स्तर नोट किया जाता है।
कुछ स्थितियों में, एक योग्य वैकल्पिक कार्बेपेन्स Cefepim Antipsevdomonade बीटा लैक्टाम्स (Cefoperazone / Sulbactam, Pepetorin / Tazobactam) और पर्याप्त खुराक में Ciprofloxacin द्वारा संरक्षित हैं।
इन थेरेपी मोड की अप्रभावीता की स्थिति में, वैनकोमाइसिन या लाइनोलिड के अतिरिक्त उद्देश्य की व्यवहार्यता का अनुमान लगाना आवश्यक है, साथ ही व्यवस्थित एंटीमिकोटिक्स (फ्लुकोनाज़ोल, एम्फोटेरिकिन बी)।
संक्रमण के एक स्थापित प्राथमिक फोकस के साथ सेप्सिस
एक स्थापित गर्दन के साथ अनुभवजन्य जीवाणुरोधी सेप्सिस थेरेपी के कार्यक्रम तालिका 7 में प्रस्तुत किए जाते हैं।
| प्राथमिक फोकस का स्थानीयकरण | संक्रमण का चरित्र | पहली पंक्ति के उपकरण | वैकल्पिक साधन | |
| पेट की गुहिका | पूर्ण | AMOXICILLI / CLAVULANATE +/- AMINOGLYCOSIDE (GENTAMICIN, NEUTYLMICIN) CEFOTAXIM + METRONIDAZOLE CEFTRIAXONE + METRONIDAZOLE | Ampicillin / sulbactam +/- aminoglycoside (gentamicin, nonylmicin) Levofloxacin + metronidazole moxifloxacin offloxacin + metronidazole pefloxacin + metronidazole ticarcillin / clavulanate cefuroxime + metronidazole +/- aminoglycoside (gentamicin, neutylmicin) ertapenem | |
| नोसोसोमियल अपाचे।<15, без ПОН | Cefepim + metronidazole cefoperazone / sulbaktam | Imipen Levofloxacin + metronidazole meropenem ceftazidim + metronidazole ciprofloxacin + metronidazole | ||
| नोसोकोमियल अपाचे\u003e 15 और / या पोन | हेरोपेम | Cefepim + Metronidazole Cefoperzon / Sulbactam +/- Amikacin Ciprofloxacin + metronidazole +/- Amikacin | ||
| फेफड़ों | Orit के बाहर Nosocomial निमोनिया | Levofloxacin cefotaxim ceftriaxone | Imipen Meropenem Oplelozacin Cefepim ertapenem | |
| ORIT, अपाचे में Nosocomial निमोनिया<15, без ПОН | Cefepim Ceftazidim + Amikacin | Imipen Meropenem Cefoperzon / Sulbactam +/- Amikacin Ciprofloxacin +/- Amikacin | ||
| ऑर्ट, अपाचे\u003e 15 और / या सोम 1 में नोसोसोमियल न्यूमोनिया | हेरोपेम | Cefepim +/- Amikatsin | ||
| चमड़ा, मुलायम कपड़े, हड्डियों | III स्तर स्तर (चमड़े, subcutaneous फाइबर, फासिशिया, मांसपेशी) | AMOXICILLIN / CLAWULANATE LEVOFLOXACIN +/- CLINDAMYCIN या METRONIDAZOLE | Meropenem Meropenem Meropenem + Cefotaxim / ceftriaxone + cefotaxim / ceftriaxone + ciprindamycin या metronidazole ciprofloxacin / offidzacin + clindamycin या metronidazole ertapenem | |
| चमड़ा, मुलायम कपड़े, हड्डियों | हड्डियों की भागीदारी के साथ | Imipen meropenem cefpin + metronidazole या clindamycin | Levofloxacin + metronidazole cefotaxim / ceftriaxone + cefindamycin या metronidazole cefoperazone / sulbactam tsiprofloxacin / offlsacin + clindamycin या metronidazole | |
| नेक्रोटाइजिंग संक्रमण | हेरोपेम | Cefpin + cefotaxim / ceftriaxone + ceftriaxone + clindamycin | ||
| काटने | Amoxicillin / clawulanate | डॉक्सीसाइक्लिन | ||
| ट्रॉफिक उल्लंघन की पृष्ठभूमि के खिलाफ | नैदानिक \u200b\u200bरूपों और ईटियोलॉजी की चरम विविधता के कारण संक्रमण के इस समूह के उपचार के लिए स्पष्ट सिफारिशें संभव नहीं हैं। एंटीबैक्टीरियल थेरेपी शासन का चयन करने के लिए, एंटीबायोटिक थेरेपी विशेषज्ञों की परामर्श की आवश्यकता है। | |||
| गुर्दा | पूर्ण अनुकूल | Offlsacin Tsefotaxim Ceftriakson | Levofloxacin Moxifloxacin Ciprofloxacin | |
| Nosocomial 2। | Levofloxacin ofloxacin ciprofloxacin | मेरोपेनेम Cefpin impine | ||
| Spleenectomy के बाद | Tsefotaxim ceftriaxone | AMOXICILLIN / CLAVULANATE IMPENEM LEVOFLOXACIN MEROPENEM CEFEPIM | ||
| सीएनएस। | खुली खोपड़ी चोटों और रीढ़ सहित, पूरी तरह से दुर्घटना संक्रमण | Tsefotaxim ceftriaxone | मेरोपेनेम क्लोरैम्फेनिकोल | |
| Nosocomial संक्रमण 1। | मेरोपेनेम Cefepim | Pofloksacin क्लोरैम्फेनिक | ||
| कैथेटर जुड़े | Vancomycin लाइन्सोलिड | ऑक्साकिलिन + gentamicine cefazolin + gentamicin rifampicin + ciprofloxacin (सह-trimoxazole) Fusidium एसिड + Ciprofloxacin (सह-ट्रिमोक्साज़ोल) | ||
1 उच्च जोखिम एमआरएसए पर यह सलाह दी जाती है कि एक वैनकोमाइसिन या लाइनोलिड को चिकित्सा के किसी भी तरीके से संलग्न करें; लिंज़ोलिड को प्रकाश और सीएनएस कपड़े की सबसे अच्छी पहुंच से विशेषता है।
उद्धरण:रुडनोव वी। एंटीबैक्टीरियल सेप्सिस थेरेपी // आरएमजी के आधुनिक एल्गोरिदम। 2004. №24। पी 1354।
सेप्सिस के एंटीबैक्टीरियल थेरेपी (एबीटी) के अधिक विशिष्ट विनियमन की आवश्यकता कई परिस्थितियों से जुड़ी हुई है: - दवा की अपर्याप्त पसंद के लिए प्रतिकूल परिणाम का उच्च जोखिम; - समय घाटे की शर्तों में निर्णय लेना; - संक्रमण चिकित्सा के क्षेत्र में कर्तव्य की एक प्रणाली-व्यापक प्रणाली और प्रशिक्षण डॉक्टरों के विभिन्न स्तरों; - फार्माकोपिडेमिजियोलॉजिकल स्टडीज से साक्ष्य की उपस्थिति, त्रुटियों को इंगित करती है और एंटीबायोटिक दवाओं के तर्कहीन लगाव को दर्शाती है। हाल के वर्षों में, इस पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के उपचार के लिए निर्वहन और दृष्टिकोण में सुधार को दूर करने के लिए कई अंतरराष्ट्रीय और घरेलू सिफारिशें और दिशानिर्देश दिखाई दिए हैं। सेप्सिस फार्माकोथेरेपी के अन्य सत्तर के विपरीत, एबीटी के अधिकांश प्रावधान उच्च स्तर के साक्ष्य के आधार पर नहीं हैं, बल्कि विशेषज्ञों की सिफारिशें हैं। ऐसी स्थिति अनुसंधान संगठन का नुकसान नहीं है, लेकिन विभिन्न पदों के लिए, पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के रूप में, पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के रूप में सेप्सिस की जटिलता को दर्शाती है, और एंटीबायोटिक दवाओं के रूप में, विभिन्न पदों के लिए। एबीटी सेप्सिस के आधुनिक दृष्टिकोणों के नैदानिक \u200b\u200bअभ्यास में परिचय की धारणा और त्वरण को बेहतर बनाने के लिए, हमने इस प्रकाशन में कई प्रमुख प्रावधान निर्दिष्ट करने के लिए आवश्यक माना। एंटीबैक्टीरियल थेरेपी का प्रारंभ समय जीवित सेप्सिस अभियान की मौजूदा सर्वसम्मति सिफारिशों के अनुसार, जो विभिन्न चिकित्सा विशिष्टताओं के 11 अंतर्राष्ट्रीय संघों को एकजुट करते हैं, गंभीर सेप्सिस के साथ एबीटी जीवाणुविज्ञान अनुसंधान के लिए सामग्री लेने के बाद पहले घंटे के दौरान शुरू किया जाना चाहिए। यह सिफारिश संभावित और पूर्वदर्शी अध्ययनों पर आधारित थी, जिन्होंने प्रारंभिक एबीटी योजना के अपर्याप्त चयन के मामले में या सेप्सिस और बैक्टीरिया, साथ ही साथ अस्पताल और गैर-अस्पताल निमोनिया के साथ चिकित्सा की शुरूआत के दौरान काफी अधिक मृत्यु दर का प्रदर्शन किया था। संक्रामक प्रक्रिया की गुरुत्वाकर्षण की तेजी की व्याख्या एसीसीपी / एससीसीएम सेप्सिस डायग्नोस्टिक मानदंडों के उपयोग का उपयोग करके किया जा सकता है, अंग की अक्षमता (सोफा, मोड, बाउ एट अल।) के मानदंड और / या procingtonin सामग्री के लिए एक्सप्रेस परीक्षण, द जिसका स्तर 2 एनजी / मिलीलीटर से अधिक है,, अंग की अक्षमता (तालिका 1) के साथ सेप्सिस से मेल खाता है। एंटीबायोटिक थेरेपी चुनने के लिए एंटीबायोटिक थेरेपी को चुनने के लिए एंटीबायोटिक थेरेपी को प्राथमिकता के स्थानीयकरण को ध्यान में रखना चाहिए, सेप्सिस (अतिरिक्त प्राप्त, अस्पताल, ओआरटी में अतिरिक्त प्राप्त, अस्पताल, अस्पताल) की घटना को ध्यान में रखना चाहिए, की स्थिरता का स्तर किसी विशेष शाखा में एंटीबायोटिक दवाओं के लिए अस्पताल संक्रमण (जीआई) के कारक एजेंट, बैक्टीरिया की उपस्थिति / अनुपस्थिति। आज तक, सबसे बड़े पॉलीवलेंट मेडिकल सेंटर में, ग्राम पॉजिटिव (जीआर +) और ग्राम-नकारात्मक (जीआर-) सेप्सिस की आवृत्ति लगभग बराबर थी। यह स्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी, स्टैफिलोकोकस और एंटरोकोकस एसपीपी जैसे बैक्टीरिया की पैथोलॉजी में भूमिका में वृद्धि के परिणामस्वरूप हुआ। उपचार की आक्रमण और कम विरोधी संक्रामक सुरक्षा वाले व्यक्तियों की संख्या में वृद्धि ने सशर्त रूप से रोगजनक सूक्ष्मजीवों, विशेष रूप से एस एपिडर्मिडिस के कारण संक्रमणों के हिस्से में वृद्धि की। सेप्सिस के विभिन्न प्रकार के स्टेफिलोकोकस-कारक एजेंटों की आबादी में, मेटिटिसिलिन (ऑक्ससिलिन)-रे-प्रतिरोधी उपभेदों में लगातार वृद्धि हुई है। ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीवों की प्रमुख भूमिका के गायब होने के साथ इस समूह के भीतर ईटियोलॉजिकल संरचना में बदलाव किए गए हैं। गैर-एंजाइम ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया (स्यूडोमोनास एरुगिनोसा और एसीनेटोबैक्टर एसपीपी की वजह से सेप्सिस की आवृत्ति बढ़ी है।), साथ ही क्लेब्सिएला निमोनिया उत्पादक? -ल्कटामाज़ विस्तारित स्पेक्ट्रम (बीएलआरएस), और कुछ चिकित्सा संस्थानों में - एंटरोबैक्टर क्लोका। एक नियम के रूप में, इन सूक्ष्मजीवों ने अपराधियों के मरीजों में अस्पताल सेप्सिस के अस्पतालों के रूप में कार्य किया। गंभीर संक्रमणों के विकास में उनके महत्व में वृद्धि एक दीर्घकालिक आईवीएल पर रोगियों के अनुपात में वृद्धि से जुड़ी हुई है और 3 पीढ़ी और एमिनोग्लाइकोसाइड्स के सेफलोस्पोरिन के नैदानिक \u200b\u200bअभ्यास में अनावश्यक रूप से उपयोग की जाती है। उन व्यक्तियों की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि, जो महत्वपूर्ण राज्यों से गुजर चुके हैं, संयुक्त एंटीबायोटिक उपचार सर्किट की लोकप्रियता और अल्ट्राशिरेक्स स्पेक्ट्रम की नई दवाओं की लोकप्रियता ने एंटरोकोकस फेसियम जैसे सूक्ष्मजीवों की पैथोलॉजी में पहली बार बेहद दुर्लभ रूप से पाया, हेनोथ्रोफोमोनास माल्टोफिलिया, हेर्सोबैक्टेरियम एसपीपी के साथ। एट अल। सामान्य रूप से, रोगजनन जीआई की ईटियोलॉजिकल संरचना और विभिन्न अस्पतालों और शाखाओं (विशेष रूप से ओरिट में) में एबीपी के प्रतिरोध का स्तर अपना "चेहरा" है। इसलिए, एंटीबैक्टीरियल एजेंटों के प्रतिरोध की ईटियोलॉजी और सुविधाओं को ध्यान में रखते हुए एक एबीटी एल्गोरिदम का निर्माण सबसे इष्टतम दृष्टिकोण है। हालांकि, दुर्भाग्यवश, अच्छी तरह से संगठित माइक्रोबायोलॉजिकल अध्ययनों के आधार पर एलपीयू में वास्तविक डेटाबेस का अस्तित्व अभी भी सिस्टम की तुलना में अपवाद है। बहुतायत राष्ट्रीय शोध के परिणामों पर ध्यान केंद्रित करने के लिए स्थिति की सिफारिश की जाती है। संक्रमण के संक्रमण और माइक्रोफ्लोरा के चरित्र के स्थानीयकरण के बीच संबंध, जो संक्रामक-भड़काऊ प्रक्रिया चलाता है, और इसके विकास की जगह तालिका 2 में प्रदर्शित होती है। रोगी की स्थिति अनुमान के अनिवार्य दृष्टिकोण - सेप्सिस के साथ एक रोगी में मौत के जोखिम कारकों की उपस्थिति / कमी। जोखिम कारक के तहत, कोई नैदानिक \u200b\u200bप्रयोगशाला विशेषता (रोगी की स्थिति की सुविधा) है, जो प्रतिकूल नतीजे के जोखिम को बढ़ाने के लिए एक स्वतंत्र सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कारक है। इस संबंध में, संक्रामक फोकस, सदमे और पीओएन की गंभीरता का स्थानीयकरण, सेप्सिस (अस्पताल, अतिरिक्त प्राप्त) की घटना, बैक्टीरिया की विशेषताएं (प्राथमिक, माध्यमिक, जीनस या रोगजनक के प्रकार)। ये डेटा कोहोर्ट अध्ययन के विचार में और सेप्सिस के दौरान व्यक्तिगत दवाओं की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए उल्लेखनीय परीक्षणों की एक महत्वपूर्ण मात्रा के विश्लेषण के कार्यान्वयन के परिणामस्वरूप दोनों प्राप्त किए गए थे। विशेष रूप से, यह साबित हुआ कि पेट की गुहा और फेफड़ों में संक्रामक फोकस का स्थानीयकरण उच्च मृत्यु दर के साथ होता है जब यह रोगी की स्थिति सूचकांक के समान मूल्यों में मूत्र पथ या त्वचा और नरम ऊतकों में पाया जाता है। । माध्यमिक जीवाणु में मृत्यु दर प्राथमिक और कैथेटर से संबंधित सेप्सिस के साथ इस तरह की है। और ग्राम-नकारात्मक सेप्सिस बैक्टीरिया के साथ उत्तरजीविता दर एक ग्रामवादी की तुलना में कम है। इसके अलावा, बुजुर्गों और बुजुर्ग रोगियों द्वारा अस्तित्व की संभावना कम हो जाती है, साथ ही साथ विचलित पुरानी संगत पैथोलॉजी (सीपीएन, एचएसएन, सीओपीडी, मधुमेह मेलिटस) के साथ व्यक्तियों में भी कम हो जाती है। आम तौर पर, नामित पदों से सेप्सिस के दौरान एबीटी योजना चुनने के लिए एल्गोरिदम 3-4 टेबल्स में प्रस्तुत किए जाते हैं। समुदाय-व्यापी सेप्सिस के तहत, प्रतिकूल परिणाम के जोखिम के आधार पर एबीटी डिवीजन, दवा की पसंद में त्रुटि की संभावना और गंभीर स्थिति में रोगियों में रोगजनक के तेज़ उन्मूलन को अधिकतम करने की इच्छा के कारण है। इसके अलावा, नामित चयन योजनाओं के संबंध में वर्तमान में एक व्यापक नैदानिक \u200b\u200bअभ्यास, अलग समूह और नियंत्रित अध्ययन है, जो सेप्सिस के दौरान उनकी उच्च दक्षता का संकेत देता है। साथ ही, Sysegnaya छड़ी की स्थिरता के विकास के लिए एक अलग प्रवृत्ति को कार्बपीपेन्स के लिए स्थिरता के विकास के लिए, यह जीआई के उच्च स्तर के प्रसार के साथ कार्यालयों में समुदाय के अनुकूल सेप्सिस के लिए उनके उपयोग तक ही सीमित होना चाहिए। इन सूक्ष्मजीवों का प्रतिरोध। घरेलू श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ्लोक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन) के आवेदन का विश्लेषण मैक्रोलाइड्स के साथ संयोजन में 2-3 वें पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन की तुलना में मृत्यु के सापेक्ष जोखिम को कम करने के मामले में अपने लाभ का प्रदर्शन किया है। नैदानिक \u200b\u200bफायदे की कमी और नेफ्रोटॉक्सिक प्रभावों के जोखिम में उल्लेखनीय वृद्धि के कारण, एमिनोग्लाइकोसाइड्स के नियमित जोड़ को छोड़ना आवश्यक है? -बासिस (तालिका 4) के रोगियों में अनुभवजन्य और लक्षित थेरेपी दोनों के साथ -लाएक्टुअल एबीपी। रोगियों के सामान्य समूह में, एबीएपी के प्रतिरोध के विकास की आवृत्ति में अंतर, साथ ही बैक्टीरिया या फंगल उपनिवेशीकरण और सुपरइनफेक्शन की पहचान की जाती है। जबकि संयुक्त एबीटी के साथ नेफ्रोटॉक्सिसिटी सांख्यिकीय रूप से काफी अधिक हो गई - सापेक्ष जोखिम संकेतक आरआर \u003d 0.36 (0.28-0.47) है। प्रयोग में और वास्तविक नैदानिक \u200b\u200bअभ्यास में प्राप्त परिणामों के बीच अंतर के कारण क्या हो सकता है? एएमजी के लिए, शरीर में वितरण की विशेषता मात्रा, जो विशेष रूप से फेफड़ों में ऊतकों में कम एकाग्रता का कारण बनती है। जाहिर है, इन स्थितियों में, ऊतकों में उनकी सामग्री कम से कम भारी सांद्रता (आईपीसी) के उन मूल्यों तक नहीं पहुंचती है, जो बैक्टीरिया के उन्मूलन के लिए आवश्यक हैं। इस परिस्थिति के साथ, शायद चिकित्सा योजना में एएमजी जोड़ने पर एबीपी को रोगजनकों की स्थायित्व के विकास को तोड़ने के साक्ष्य की कमी के कारण। इसके अलावा, एएमजी के अनुचित रूप से व्यापक उपयोग ने ओड़ी के लिए अस्पताल संक्रमण के प्रमुख रोगजनकों की स्थिरता में वृद्धि की। एबीटी योजना चुनते समय जोखिम कारकों के लिए अभिविन्यास तर्क को एबीपी के लिए महत्वपूर्ण रोगजनकों की संवेदनशीलता के स्थानीय स्तर के साथ स्थिति के अधिक प्राथमिक महत्व के कारण अस्पताल सेप्सिस को पूरी तरह से वितरित नहीं किया जा सकता है। यह वह है जिसे विभिन्न समूहों की दवाओं के बीच या उनमें से एक के अंदर पसंद करना चाहिए। रोगजनकों के प्रतिरोध की बहुत महत्वपूर्ण वृद्धि के कारण, हाल के वर्षों में संभावित रूप से प्रभावी दवाएं काफी हद तक संकीर्ण हो गई हैं। रूस में बहुआयामी अध्ययन के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, यह निष्कर्ष निकाला जा सकता है कि अस्पताल सेप्सिस का सबसे विश्वसनीय अनुभवजन्य उपचार दवाओं के एक संकीर्ण सर्कल - कार्बपेनस और सेफिपिम से जुड़ा हो सकता है। एक विशेष शाखा में विशिष्टताओं के ज्ञान के बिना Ciprofloxacin की नियुक्ति विफलता के जोखिम से जुड़ी है। एक वैनकोमाइसिन या लाइनोलिड जोड़ना जेनियोजेनिक सेप्सिस (एसी) या प्रशंसक संबद्ध न्यूमोनिया (डब्ल्यूएपी) के साथ दांतों में एमआरएसए वितरण या न्यूट्रोपेनिया वाले मरीजों में शामिल किया जाएगा। कई कारक वक्ताओं की ईटियोलॉजिकल संरचना को प्रभावित करते हैं: कैथीटेराइजेशन की अवधि, स्थायी कैथेटर (ऊपरी खोखले या फेमोरल नस) की जगह, एबीटी द्वारा आयोजित, एमआरएसए या एमआरएसई का प्रसार एक विशेष orort में। कैथीटेराइजेशन के साथ 10 दिनों से अधिक और / या फेमोरल नस में कैथेटर ढूँढना, पी। एरुगिनोसा से जुड़े जोखिम, एंटरोकोकस एसपीपी बढ़ता है। और mrsa। यदि ये कारक रोगी (सदमे, पीओएन) की गंभीर स्थिति से जुड़े होते हैं, तो यह छवि (टिएनम) + वानकोमाइसिन या लिनॉक्सोलिड के संस्करण में उचित अनुभवजन्य चिकित्सा प्रतीत होता है। हम जोर देते हैं कि उप-जनसंख्या विश्लेषण के परिणामस्वरूप, मोनोथेरेपी की समान नैदानिक \u200b\u200bप्रभावकारिता की स्थापना की गई है? -ल्कटामी और एमिनोग्लिसोसाइड्स के साथ उनके संयोजन, पी। एरुगिनोसा (तालिका 5) से जुड़े सेप्सिस सहित। सेप्सिस और हेमोडायनामिक्स के सेप्टिक शॉक स्थिरीकरण के दौरान एंटीबैक्टीरियल थेरेपी के बहने वाले शासन की संभावनाएं, सीवीआर और अंग की असफलता के प्रतिगमन और रोगजनक की विश्वसनीय पहचान के अधीन और एबीपी की संवेदनशीलता की प्रकृति की संभावना के विचार के लिए आवश्यक प्रारंभिक स्थितियां हैं कार्बोपेनस के साथ या एंटीबायोटिक्स के संयोजन के साथ एक संकीर्ण स्पेक्ट्रम में संकीर्ण स्पेक्ट्रम में संक्रमण के 3-4 दिन, संभावित रोगजनकों के स्पेक्ट्रम को ओवरलैप करना। जीवाणुविज्ञान अनुसंधान के परिणामों पर कार्रवाई के एक संकीर्ण स्पेक्ट्रम के साथ एक एंटीबायोटिक में संक्रमण प्रतिरोध ट्रांसमिसिबल रोगजनकों के नियंत्रण के दृष्टिकोण से उचित है और भौतिक संसाधनों को बचाने के लिए उचित है। इस तरह की रणनीति की प्रभावशीलता और सुरक्षा को हाल ही में संभावित नियंत्रित अध्ययनों में पुष्टि की गई थी, जो अस्पताल सेप्सिस के रोगियों से संबंधित हैं, जो निमोनिया द्वारा जटिल हैं। निम्नलिखित विशेषताओं को सेप्सिस की प्रारंभिक गुरुत्वाकर्षण के बारे में इंगित किया गया है: 44% रोगी सदमे की स्थिति में थे, और 83.5% - आईवीएल की आवश्यकता थी। एक प्रारंभिक मोड के रूप में, इस मामले में, impenet का उपयोग किया गया था। एबीपी के उपयोग के लिए एक घोषणा रणनीति के लिए अनिवार्य स्थितियों में प्रयोगशाला डेटा की विश्वसनीयता और के साथ जुड़े बैक्टीरिया की अनुपस्थिति हैं। निमोनिया, एसीनेटोबैक्टर एसपीपी।, एंटरोबैक्टर एसपीपी। तथ्य यह है कि इन सूक्ष्मजीवों के कारण बैक्टीरिया के साथ विभिन्न स्थानीयकरण के गंभीर संक्रमण के संबंध में, अध्ययन हैं, जिनके परिणाम उनसे संवेदनशीलता के दौरान 3-4 वीं पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन की तुलना में बाधा के साथ चिकित्सा में काफी उच्च अस्तित्व का प्रदर्शन करते हैं कृत्रिम परिवेशीय। इसलिए, इन नैदानिक \u200b\u200bपरिस्थितियों में कार्बोपेनस से शुरू होने पर डी निबंध करना असंभव है। इसके अलावा, इस कक्षा में संक्रमण एबीपी को एक नैदानिक \u200b\u200bप्रभाव और सेफलोस्पोरिन के साथ प्रारंभिक चिकित्सा की अनुपस्थिति में उचित है। एंटीबैक्टीरियल ड्रग्स को प्रशासित करने का मार्ग इंट्रामस्क्यूलर इंजेक्शन वाले सेप्टिक रोगियों में औषधीय पदार्थों के चूषण को परिधीय रक्त परिसंचरण, चयापचय एसिडोसिस, सीमित गतिशीलता, कम मांसपेशी टोन की विकारों के कारण काफी कम हो जाता है। इसके अलावा, हाइसरहाइड्रेशन में दवाओं के वितरण की मात्रा में वृद्धि और लंबे समय तक, सक्रिय जलसेक थेरेपी आयोजित की जाती है। सूचीबद्ध कारकों के कार्यों के परिणामस्वरूप, संक्रामक सूजन के ध्यान में एंटीबायोटिक दवाओं की एकाग्रता कम हो जाती है। इस संबंध में, सेप्सिस के दौरान, एबीपी के प्रशासन के एक विशेष रूप से अंतःशिरा मार्ग का उपयोग किया जाना चाहिए। खुराक मोड भारी सेप्सिस का विकास आमतौर पर गुर्दे की अक्षमता (अक्सर और यकृत) के साथ संयुक्त होता है और एबीपी के खुराक के शासन के लिए एक और अधिक कठोर रवैया की आवश्यकता होती है। तेजी से बदलती स्थिति की स्थितियों में, निकासी-विशिष्टता के स्तर का गतिशील नियंत्रण उपयोगी है, जो एक विशेष बिंदु पर एबीपी खुराक की सही गणना करना संभव बनाता है। अधिकतम संभव खुराक के अनुप्रयोगों को नीली चॉपस्टिक के कारण एक सेप्सिस की आवश्यकता होती है। जीवाणुता? -पैक एंटीबायोटिक्स सेप्सिस कारक एजेंटों के खिलाफ आईपीसी (न्यूनतम जबरदस्त सांद्रता) पर रक्त / ऊतकों में दवा की एकाग्रता से अधिक के समय पर निर्भर करता है। इन पदों के साथ, बोलस के रूप में पहली लोडिंग खुराक के बाद निरंतर अंतःशिरा जलसेक के रूप में उनके प्रशासन में एक निश्चित लाभ दिखाया गया है। यह दृष्टिकोण मुख्य रूप से समस्या सूक्ष्मजीवों से जुड़े अस्पताल सेप्सिस के साथ उचित है, जो उच्च स्तर के आईपीसी (के। निमोनिया, एसीनेटोबैक्टर एसपीपी, पी। एरुगिनोसा) द्वारा विशेषता है। एंटीबायोटिक दवाओं की अधिकतम संभव खुराक के अनुप्रयोगों को नीली छड़ी के कारण एक सेप्सिस की आवश्यकता होती है। एंटीबैक्टीरियल थेरेपी की अवधि वर्तमान में सीपिसिस के एक व्यवस्थित उत्पत्ति के एक प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया (सीवीआर) के रूप में विचार की रोशनी में है और नैदानिक \u200b\u200bडेटा जमा करने के लिए, अपने कई नैदानिक \u200b\u200bरूपों के लिए एबीटी की अवधि को कमी के प्रति संशोधित किया जाना चाहिए। इसे शरीर के तापमान के पूर्ण सामान्यीकरण या रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या या न्यूनतम अवधि की पेशकश करने के लिए एबीटी के कार्यान्वयन के लिए अप्रचलित सिफारिशों के रूप में पहचाना जाना चाहिए या न्यूनतम अवधि - 10-14 दिन की पेशकश की जानी चाहिए। ऐसा लगता है कि कई मामलों में एबीटी की अवधि 7-10 दिनों तक सीमित हो सकती है। सबसे पहले, यह सर्जिकल सेप्सिस के रोगियों से संबंधित है, जिसमें संक्रमित के फोकस की एक कट्टरपंथी स्वच्छता है। व्यक्तिगत निर्णय लेने का आधार नैदानिक \u200b\u200bऔर वाद्य डेटा होना चाहिए, प्राथमिक फोकस में सूजन के संकेतों के प्रतिगमन के प्रतिगमन, प्रणालीगत सूजन सिंड्रोम की राहत, सुपरविनक्शन के प्रवेश के संकेतों की अनुपस्थिति। अस्पताल निमोनिया के साथ, निचले श्वसन पथ में रोगजनक का एक गतिशील मात्रात्मक मूल्यांकन एक महत्वपूर्ण मदद हो सकता है। सामुदायिक-व्यापी सेप्सिस के तहत बेहतरीन रूप से चुने गए योजना से प्रभाव की कमी मुख्य रूप से सर्जिकल रणनीति को संशोधित करने और संक्रमण के गैर-सैनिटेड फॉसी की खोज या सीवीआर को बनाए रखने के वैकल्पिक स्रोतों पर विचार करने का आधार है। अस्पताल सेप्सिस के मामले में, उल्लेखनीय के अलावा, "उपनिवेशीकरण - संक्रमण" के पहलू में सूक्ष्म जीवविज्ञान निदान के पुन: विश्लेषण के लिए विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए और एबीपी की संवेदनशीलता की प्रकृति पर निष्कर्ष।
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चूंकि सेप्सिस का विशिष्ट उपचार मौजूद नहीं है, इसलिए सभी रोगियों के लिए थेरेपी में समान मुख्य तत्व शामिल हैं: पॉलीऑर्गनिक अपर्याप्तता के लिए प्रतिस्थापन चिकित्सा, बंद संक्रमित गुहाओं की जल निकासी और उचित एंटीबायोटिक थेरेपी।
एंटीमिक्राबियल थेरेपी
बहुत शुरुआत से माइक्रोबायोलॉजिकल विश्लेषण पर रक्त, मूत्र और स्पुतम भेजना आवश्यक है। Anamnesis और नैदानिक \u200b\u200bडेटा के आधार पर, घावों, ascitic, pleural और रीढ़ की हड्डी तरल पदार्थ से बीजिंग्स की आवश्यकता होती है। निदान को स्पष्ट करने के लिए माइक्रोबायोलॉजिकल शोध का मूल्य एंटीबायोटिक दवाओं के परिचय से पहले प्राप्त किए जाने पर नमूने बढ़ रहे हैं, लेकिन कुछ परिस्थितियों में यह लगभग असंभव है। उदाहरण के लिए, सेप्सिस के साथ एक रोगी में संदिग्ध मेनिनजाइटिस और फोकल न्यूरोलॉजिकल विकार, सलाह दी जाती है कि सीटी को लम्बर पेंचर को करने के लिए, लेकिन एंटीबायोटिक्स के साथ देरी नहीं होनी चाहिए, स्कैन परिणामों की प्रतीक्षा करनी चाहिए। ऐसी स्थिति में, अनुभवजन्य चिकित्सा शुरू करना बेहतर होता है, भले ही यह देरी हो सके या माइक्रोबायोलॉजिकल डायग्नोस्टिक्स के लिए मुश्किल हो सके। साथ ही, अधिकांश अन्य मामलों में आलोचनात्मक स्थिति के बाहर समय-समय पर एंटीबायोटिक दवाओं को शुरू करने की सलाह दी जाती है। वास्तव में, बीमारी के पहले कुछ दिनों में उनके कारण सेप्सिस सिंड्रोम या मृत्यु दर की आवृत्ति पर एंटीबायोटिक दवाओं के प्रभाव को थोड़ा सुझाव देता है। आखिरकार, एंटीबायोटिक दवाओं के उचित कवरेज का प्रावधान महत्वपूर्ण है: सेप्सिस के रोगियों के बीच जिन्हें उपचार नहीं मिला है, पर्याप्त माइक्रोबायोलॉजिकल डेटा, मृत्यु दर 10-20% अधिक है जिन्होंने विशिष्ट उपचार पारित किया है। एंटीबैक्टीरियल थेरेपी में विफलता एक अवांछनीय, बंद गुहा में संक्रमण के स्थानीयकरण का परिणाम हो सकती है (उदाहरण के लिए, पिराउरा के जोर के साथ, पेट की गुहा में फोड़ा), जहां एंटीबायोटिक प्रवेश नहीं करता है, प्रतिरोध के परिणामस्वरूप रोगजनक, एंटीबायोटिक दवाओं की अपर्याप्त एकाग्रता या चिकित्सा की शुरुआत के बाद प्रतिक्रिया के लिए अपर्याप्त समय। यह स्पष्ट है कि बंद संक्रमित गुहाओं की जल निकासी इलाज के लिए महत्वपूर्ण है।
एंटीबायोटिक्स को रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं के आधार पर चुना जाना चाहिए (उदाहरण के लिए, इम्यूनोडेफिशियेंसी, एलर्जी और प्रमुख पुरानी बीमारियों को ध्यान में रखते हुए, अनुमानित "संक्रमण के गेट्स", स्थानीय (आंतरिक अस्पताल) फ्लोरा के प्रतिरोध की प्रकृति एंटीबायोटिक्स और शरीर के मीडिया के अध्ययन के लिए। संक्रमण स्थल पर माध्यम का पीएच बहुत महत्वपूर्ण है। यदि रोगजनक आत्मविश्वास के साथ स्थापित नहीं किया जाता है, तब तक माइक्रोबायोलॉजिकल शोध के नतीजे होने तक, कार्रवाई की एक विस्तृत श्रृंखला के एंटीबायोटिक्स को असाइन करना आवश्यक है। दुर्भाग्यवश, अतीत में एंटीबायोटिक दवाओं के असम्बद्ध और व्यापक उपयोग के नेतृत्व में नियुक्त दवाओं के प्रतिरोध में वृद्धि हुई, इसलिए वर्तमान में, दो-तीन, कभी-कभी भी चार एंटीबायोटिक्स अक्सर अनुभवजन्य एंटीमिक्राबियल थेरेपी की योजना में आवश्यक होते हैं।
जब संक्रमण का एक स्पष्ट स्रोत ढूंढना असंभव है, तो शायद एमिनोग्लाइकोसाइड्स के संयोजन में तीसरे पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के उपचार को उचित ठहराया गया है। कई मामलों में, इस प्रारंभिक चिकित्सा में वैनकोमाइसिन भी जोड़ा जाना चाहिए (यदि इस क्षेत्र में रोगजनक रोगजनक हैं, जैसे कि स्ट्रेप्टोकोकी न्यूमोनिया या स्टेफिलोकोसी प्रतिरोधी पेनिसिलिन, विशेष रूप से मेटिसिलिन के लिए प्रतिरोधी)।
इसी प्रकार, यदि "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव की उपस्थिति के लिए एक संदेह है जो निमोनिया होता है, उचित रूप से डॉक्सिसिसलाइन या एरिथ्रोमाइसिन जोड़ता है। अंत में, यदि एनारोबिक संक्रमण की उपस्थिति के बारे में गंभीर धारणा है, तो आपको मेट्रोनिडाज़ोल या क्लिंडामाइसिन जोड़ना होगा। यह सलाह दी जाती है कि रोगी के उपचार के व्यापक स्पेक्ट्रम के साथ एंटीबायोटिक्स के साथ गंभीर स्थिति में रोगी की चिकित्सा शुरू करने की सलाह दी जाती है, और फिर नए नैदानिक \u200b\u200bडेटा चिकित्सा को संशोधित करने के लिए आता है। इसी कारण से, नियुक्तियों को प्रतिदिन फिर से विश्लेषण करना और अनावश्यक बनने वाले लोगों को तुरंत रद्द करना आवश्यक है। लोकप्रिय राय के विपरीत, एंटीबायोटिक थेरेपी को हानिरहित नहीं कहा जा सकता है। इसका अत्यधिक उपयोग महंगा है, एलर्जी प्रतिक्रियाओं और दवा के जहरीले प्रभाव वाले लोगों के अधीन मरीजों और शायद और भी महत्वपूर्ण बात यह है कि रोगजनकों के उच्च प्रतिरोधी उपभेदों के उद्भव की ओर जाता है।
नैदानिक \u200b\u200bनैदानिक \u200b\u200bडेटा की अनुपस्थिति में, अनुमानित "संक्रमण के गेट्स" एक एंटीबायोटिक का चयन करने के लिए सबसे उपयोगी जानकारी प्रदान करने की संभावना है। इसी अनुभवजन्य उपचार की एक विस्तृत चर्चा अध्याय 26 "गहन चिकित्सा कार्यालय में संक्रमण" में दी गई है। एंटीबायोटिक दवाओं की कार्रवाई का स्पेक्ट्रम रोगी के व्यक्तिगत इतिहास के अनुरूप होना चाहिए। सेप्सिस के 50-60% रोगियों में संक्रमण के प्राथमिक स्रोत के रूप में, फेफड़ों की पहचान की जाती है। उनके बाद इंट्रा-पेटी या श्रोणि स्थानीयकरण (25-30% रोगियों) के स्रोतों के बाद, और लगभग अक्सर, "संक्रमण द्वार" स्थापित नहीं किया जा सकता है। मूत्र पथ, चमड़े और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र प्राथमिक स्थानीयकरण के भूखंडों के कुछ हद तक कम आम हैं। जाहिर है, जब एंटीबायोटिक्स चुने जाते हैं, तो उनकी खुराक को गुर्दे और यकृत की बदलती स्थिति के साथ भी गठबंधन किया जाना चाहिए।
श्वसन समर्थन
सेप्सिस के साथ हाइपोक्सिसिक श्वसन विफलता रोगी की उच्च आवृत्ति के कारण, ट्रेकेआ इंट्यूबेशन आमतौर पर आवश्यक, अतिरिक्त ऑक्सीजन और फेफड़ों के कृत्रिम वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है। श्वसन पथ की पेटेंसी को बनाए रखने की विशिष्ट विशेषताएं, आईवीएल के सिद्धांतों और समस्याओं को अध्याय 6-9 में विस्तार से माना जाता है; हालांकि, सेप्सिस के कारण फेफड़ों की कुछ अनूठी विशेषताएं अतिरिक्त उल्लेख के लायक हैं। 80% से अधिक रोगी अंततः श्वसन विफलता विकसित करते हैं और आईवीएल की आवश्यकता प्रकट होती है, और लगभग सभी रोगियों के लिए एक अतिरिक्त ऑक्सीजन की आवश्यकता होती है। इसलिए, सेप्सिस के रोगियों के लिए, तिपीने (30 / मिनट से ऊपर सांस आवृत्ति) और अपर्याप्त ऑक्सीजन की योजना बनाई जानी चाहिए। आपको उम्मीद नहीं करनी चाहिए कि तेजी से विकासशील टैचिपेन और निराशा स्वयं ही आयोजित की जाएगी। ऐसी रणनीति अक्सर एपेने के साथ रोगी के आपातकालीन इंट्यूबेशन के साथ समाप्त होती है, लेकिन 30 / मिनट से अधिक सांस लेने की आवृत्ति का सामना करने के लिए। कुछ लोग सक्षम हैं।
यह निर्धारित करना असंभव है कि कौन सी वेंटिलेशन विधि सेप्सिस के साथ एक रोगी के लिए इष्टतम है, हालांकि, अस्थिर राज्य की प्रारंभिक अवधि में यह असंभव है, यह पूर्ण समर्थन प्रदान करने के लिए समझ में आता है (फेफड़ों के सहायक, नियंत्रित या समझदार जबरन वेंटिलेशन [ पीएलबीएल] आवश्यक मिनट वेंटिलेशन के 75% से अधिक प्रदान करने के लिए पर्याप्त आवृत्ति के साथ) 1
विशेष रूप से सदमे की स्थिति में मरीजों के लिए पूर्ण समर्थन, यांत्रिक सहायता प्रदान करता है जो हृदय रोग को पुनर्वितरित करता है, जो श्वसन मांसपेशियों से शरीर के अन्य हिस्सों में निर्देशित करता है। वेंटिलेशन समर्थन का नतीजा आवश्यक हो सकता है और कई मामलों में इसकी आवश्यकता के सापेक्ष ऑक्सीजन की 20% सिस्टम डिलीवरी बढ़ जाती है।
कभी-कभी श्वसन केंद्र इतना सक्रिय होता है कि किसी व्यक्ति और डिवाइस के श्वसन प्रयासों को समन्वयित करने के लिए sedation लागू करना आवश्यक है। सौभाग्य से, यदि संबंधित शामक प्रभाव प्राप्त होता है, तो मांसपेशियों के आराम से शायद ही कभी जरूरी हो, और श्वसन यंत्र को सावधानीपूर्वक समायोजित किया जाता है। रोगी के सर्वोत्तम सिंक्रनाइज़ेशन और आराम को सुनिश्चित करने के लिए, विशेष रूप से प्रेरणादायक गैस प्रवाह और श्वसन मात्रा की प्रकृति और गति में परिवर्तन पर ध्यान देना आवश्यक है।
कोई भी पैरामीटर नहीं है जो आईवीएल में बोर्रैवम की आवृत्ति मौजूद नहीं है, लेकिन 30-35 सेमी पानी से अधिक ट्रांसवलवोलर दबाव के साथ एक बारोट्राम की एक स्पष्ट बाध्यकारी बाध्यकारी है। कला। वस्तुतः अधिकतम वायुकोशीय श्वसन चक्र दबाव दबाव दबाव का नैदानिक \u200b\u200bरूप से मूल्यांकन करने के लिए बेहतर है, यदि पिक्टोरल दीवारें बहुत कठिन नहीं हैं। वर्तमान में, पर्याप्त डेटा है जो 35 सेमी पानी के पठार के दबाव की सीमा को प्रमाणित करता है। कला। फेफड़ों को निकालने और बरोटाह्राम के उद्भव के जोखिम को कम करने के लिए। इसके लिए अक्सर 5-6 मिलीलीटर / किलोग्राम की श्वसन मात्रा में कमी की आवश्यकता होती है, जो आमतौर पर कुछ हाइपरकैप्स की ओर जाता है।
1 इसका मतलब है कि इन तरीकों की विशेषताओं को ऑपरेटर द्वारा कॉन्फ़िगर किया गया है ताकि 75-80% आवश्यक मिनट वेंटिलेशन आईवीएल डिवाइस (नोट्स। प्रति) द्वारा प्रदान किया जा सके।
धमनी रक्त ऑक्सीजन की एक स्वीकार्य संतृप्ति को बनाए रखने के लिए (ज्यादातर मामलों में SAO2 88% से ऊपर), इनहेल्ड गैस में इसकी सामग्री में वृद्धि की जानी चाहिए। हाइपोक्सिमिया का वास्तविक प्रत्यक्ष जोखिम ऑक्सीजन विषाक्तता के संभावित भविष्य के जोखिम से काफी अधिक है। कम संतृप्ति मूल्य युवा, अन्य रोगी के संबंधों में स्वस्थ के लिए स्वीकार्य हैं, जबकि महत्वपूर्ण संतृप्ति मूल्यों को महत्वपूर्ण अंग छिड़काव की कमी के रोगियों द्वारा आवश्यकता हो सकती है (उदाहरण के लिए, मायोकार्डियल इस्किमिया या हालिया स्ट्रोक के साथ)। ऑक्सीजन की संभावित विषाक्तता की समस्या में, बहुत अस्पष्ट है, लेकिन अक्सर पर्याप्त साओ 2 प्रदान करते समय 0.6 या उससे कम के स्तर पर एफ, ओ 2 को कम करने के लिए अक्सर होता है। यदि अधिक एफ, ओ 2 की आवश्यकता है, आमतौर पर धीरे-धीरे पीडीकेवी में वृद्धि होती है। जाहिर है, अनुमोदन सच है कि पीडीकेवी का सबसे अच्छा मूल्य सबसे छोटा मान है जो आपको फेफड़ों की पूरी भागीदारी को वेंटिलेशन में बनाए रखने की अनुमति देता है और 0.6 से नीचे एफ, ओ 2 पर स्वीकार्य वितरण ओ 2 प्रदान करता है। पीडीकेवी का कुछ न्यूनतम स्तर, फेफड़ों को बढ़ाता है और\u003e बार-बार चरण खोज और एल्वोल को बंद करने के कारण होने वाली क्षति को कम करना, शायद आईवीएल द्वारा आयोजित सभी रोगियों के लिए अनुकूल है। ज्यादातर मामलों में, 5-10 सेमी पानी का पीडीकेवी मूल्य। कला। उपरोक्त प्राप्त करने के लिए यह पर्याप्त है, लेकिन इष्टतम स्तर जो पुन: उद्घाटन और गिरने वाले एल्वोल को रोकता है, अज्ञात है। (हाल के आंकड़ों से पता चलता है कि पीडीकेवी 5 सेमी से अधिक पानी से अधिक है। कला। ऑर्ड्स वाले मरीजों के लिए बेहतर सुरक्षा प्रदान कर सकते हैं - अध्याय 8 और 9 देखें।) सही पीडीकेवी और एफ के लिए सभी खोजों के बावजूद, अभ्यास में ओ 2 संयोजन, अधिकांश रोगियों ऑर्ड्स के साथ 40 और 60% और पीडीकेवी 7-15 सेमी पानी के बीच एफ, ओ 2 मिलता है। कला।
कार्डियोवैस्कुलर समर्थन
सामान्यीकृत संक्रमण के साथ सेप्टिक सदमे आमतौर पर 90 मिमी एचजी से कम सिस्टोलिक रक्तचाप में कमी के रूप में परिभाषित किया जाता है। कला। या 40 मिमी से अधिक एचजी द्वारा सामान्य सिस्टोलिक रक्तचाप में कमी। कला। तरल पदार्थ के जलसेक के बावजूद। सेप्टिक सदमे सिंड्रोम की शुरुआत में, अधिकांश रोगियों को बीसीसी में परिधीय जहाजों और मायोकार्डियल डिसफंक्शन के फैलाव की विभिन्न डिग्री के साथ महत्वपूर्ण कमी होती है। बाएं वेंट्रिकल का दबाव आमतौर पर कम होता है, क्योंकि सेप्सिस के साथ रोगी मुझसे वंचित होते हैं, उन्होंने तरल हानि में वृद्धि की है (पसीने, की कमी, उल्टी या दस्त के कारण), जहाजों का टैंक विस्तारित किया गया है और एंडोथेलियम पारगम्यता में वृद्धि हुई है। सेप्सिस के साथ औसत रोगी पर बाएं वेंट्रिकल को भरने के लिए, 4 से 6 लीटर प्लास्मो-प्रतिस्थापन क्रिस्टलीओड्स या बढ़ती टीसीसी कोलोइड की तुलनात्मक संख्या से परिचय देना आवश्यक है। इस मामले में क्रिस्टलीओड्स और कोलोइड्स की प्रभावशीलता के अनुसार। जाहिर है, कोलाइड की आवश्यकता कम है, हालांकि सेप्सिस के दौरान न तो कोलोइड्स) और न ही क्रिस्टलॉइड पूरी तरह से संवहनी स्थान में आयोजित किए जाते हैं। कोलोइड्स की एक छोटी प्रवाह दर के साथ बीसीसी में वृद्धि एक और महत्वपूर्ण मूल्य पर हासिल की जाती है; वे एलर्जी प्रतिक्रियाओं का कारण बनते हैं, और कीमत कभी-कभी क्रिस्टलीओड्स की समकक्ष खुराक के मूल्य से 20-100 गुना अधिक होती है। तरल पदार्थ को अक्सर अनुभवी रूप से प्रशासित किया जाता है, लेकिन जब ओवरफ्लो वॉल्यूम 2-3 लीटर से अधिक होता है, आमतौर पर मॉनिटर नियंत्रण के लिए कैथेटर फुफ्फुसीय धमनी में आम तौर पर स्थापित होता है। बाएं वेंट्रिकल के पर्याप्त प्रीलोड को सुनिश्चित करने का एकमात्र तरीका सीधे जंक्शन दबाव को मापना है। (कम वांछनीय विकल्प तरल पदार्थ में प्रवेश करना है जब तक कि फेफड़ों की एडीमा को अलग नहीं किया जाएगा।) चूंकि मायोकार्डियम और ट्रांसमेरल दबाव का भोजन बहुत ही परिवर्तनीय है, प्रत्येक रोगी के लिए बाएं वेंट्रिकल भरने का इष्टतम दबाव अनुभवी और अक्सर निर्धारित किया जाना चाहिए फिर से मूल्यांकन किया जा सकता है। एक नियम के रूप में, दिन में कई बार, हेमोडायनामिक्स संकेतकों को मापा जाता है, तरल के अनुक्रमिक इंजेक्शन की प्रतिक्रिया निर्धारित करना।
कार्डियोवैस्कुलर समर्थन की समस्या पर अध्याय 3 ("रक्त परिसंचरण की कमी का उपचार") में विस्तार से चर्चा की गई है, लेकिन कई बिंदु अतिरिक्त प्रकाश के हकदार हैं। एक नियम के रूप में, वासोप्रेसर या पेसम्यूटिंग एजेंट रोगियों में दिखाए जाते हैं जिनके पास बहाल बीसी है। अपर्याप्तता वाले मरीजों में, वासोप्रेसर्स की मात्रा अक्सर अप्रभावी होती है और यदि वे खुराक में उपयोग की जाती हैं तो उन्हें नुकसान पहुंचा सकता है जो महत्वपूर्ण अंगों के छिड़काव को धमकाता है। व्यावहारिक रूप से, अधिकांश डॉक्टर डॉसामाइन (5 μg / किग्रा / मिनट से कम) की कम खुराक के साथ ड्रग-फ्री परिसंचरण समर्थन शुरू करते हैं और फिर वांछित नैदानिक \u200b\u200bपरिणाम प्राप्त होने तक धीरे-धीरे जलसेक को बढ़ा देते हैं। इस रिसेप्शन का अर्थ डोपामाइन के फार्माकोडायनामिक्स पर आधारित है। डॉसामाइन की कम खुराक शायद कार्डियक आउटपुट को बढ़ाकर पी-एड्रेरेनर्जिक उत्तेजक प्रभाव पड़ता है। इसके अलावा, कुछ डोपामिनर्जिक प्रभाव हासिल किया जाता है, गुर्दे के रक्त प्रवाह में सुधार करना संभव है।
जब खुराक बढ़ता है, तो डोपामिनर्जिक प्रभाव संरक्षित होता है और साथ ही चिकित्सकीय रूप से एक एड्रीनर्जिक प्रभाव प्रकट होता है। इस प्रकार, डोपामाइन मायोकार्डियम के सेप्टिक उत्पीड़न का प्रतिकार कर सकता है और बहुत कम सिस्टमिक संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि कर सकता है।
मौजूदा वासोप्रेसर मोड के लिए कुछ चिकित्सक अनुभवी रूप से dobutamine जोड़ते हैं या उन्हें डोपामाइन के साथ प्रतिस्थापित करते हैं यदि कार्डियक उत्सर्जन अस्वीकार्य कम लगता है। जब हाइपोटेंशन और सदमे सिस्टमिक संवहनी प्रतिरोध में गहरी कमी के लिए ज़िम्मेदार होता है, तो लगातार अभ्यास दवा व्यवस्था ए-एड्रेरेनर्जिक उत्तेजक (गैर-सिफिरिन या नोरेपीनेफ्राइन) में भी शामिल होता है। सामान्य विचार के विपरीत कि शक्तिशाली ए-एड्रेरेनर्जिक उपकरण का उपयोग एक प्रतिकूल परिणाम की गारंटी देता है, कभी-कभी नोरप्रीनेज बढ़ने की शुरूआत के बाद, सामान्य वेरिफॉर्म संवहनी प्रतिरोध (ओपीएस) बढ़ता है, बदले में औसत रक्त में वृद्धि अंगों का दबाव और छिड़काव। कुछ स्थितियों में (उदाहरण के लिए, एक फुफ्फुसीय दिल में), सिस्टम धमनी दबाव को उठाने की असंभवता छिद्रण ढाल के दिल से वंचित करती है, जो पंप समारोह के लिए आवश्यक है।
डॉक्टरों और नर्सों को कभी-कभी चिंता होती है, अगर रोगी अपने पिछले अनुभव में लागू एक विशेष वासोएक्टिव दवा की एक बड़ी खुराक लेता है।
हालांकि, यह ध्यान में रखना चाहिए कि vazopressors की व्यक्तिगत संवेदनशीलता व्यापक रूप से (शायद एक लॉगरिदमिक पैमाने पर) भिन्न होती है, इसलिए, खुराक की पूर्ण बाधाओं के साथ, यह अस्तित्व में नहीं है, हालांकि, जब बहुत बड़ी मात्रा में vasoactive साधनों के लिए कई विशिष्ट कारणों की आवश्यकता होती है सतत हाइपोटेंशन, विशेष रूप से यूएनसीसी में कमी, एड्रेनल ग्रंथियों की अपर्याप्तता, गहरी एसिडोसिस, परिचित पेरीकार्डिटिस या हृदय टैम्पोनैड और तीव्र न्यूमोथोरैक्स है। रक्तचाप के एक निश्चित स्तर को प्राप्त करने के प्रयास में, इस मरीज के लिए सामान्य रक्तचाप को ध्यान में रखना महत्वपूर्ण है, छिद्रण और चिकित्सा के लिए प्रतिक्रिया के नैदानिक \u200b\u200bसंकेतकों में अंगों की विशिष्ट आवश्यकताओं को ध्यान में रखना महत्वपूर्ण है।
शॉक थेरेपी का उद्देश्य सामान्य मस्तिष्क गतिविधि, पर्याप्त भोजन (0.5 मिलीलीटर / किलोग्राम / एच से अधिक), त्वचा और उंगलियों को पर्याप्त रक्त आपूर्ति और ऑक्सीजन का उचित स्तर प्रदान करने के उद्देश्य से होना चाहिए, और ऑक्सीजन वितरण के कुछ संकेतक प्राप्त नहीं करना चाहिए दबाव, धमनी दबाव या कार्डियक आउटपुट। इन नैदानिक \u200b\u200bलक्ष्यों को आमतौर पर प्राप्त किया जाता है जब हृदय निर्वहन 7 से 10 लीटर की सीमा में होता है, धमनी रक्त में लैक्टेट की एकाग्रता कम हो जाती है, और ऑक्सीजन परिवहन संकेतक अकेले स्वस्थ रोगी के मूल्यों की तुलना में कुछ हद तक अधिक होते हैं।
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साहित्य की समान रूप से बड़ी संख्या में वर्गीकरण से जुड़ी समस्या और सेप्सिस की परिभाषा सेप्सिस के जीएसएसआईएस के जीवाणुरोधी चिकित्सा के मुद्दों के लिए समर्पित है। अधिकांश नए विकसित एंटीबायोटिक दवाओं को सेप्सिस के इलाज में उपयोग के लिए आवश्यक रूप से अनुशंसा की जाती है। एक नियम के रूप में सिफारिशें दी जाती हैं, सबसे आम (संकेत - सेप्टिसिया!?), जो जीवाणुरोधी थेरेपी की योजना में एक अतिरिक्त भ्रम बनाता है। सेप्सिस के एक आम तौर पर स्वीकार्य वर्गीकरण की कमी, और क्रमशः तुलनात्मक उपचार परिणामों की कमी से स्थिति को और अधिक बढ़ा दिया जाता है।
समझौता सम्मेलन के निष्कर्ष निकाले गए दस्तावेजों को समाप्त करने के नैदानिक \u200b\u200bअभ्यास में परिचय के कारण पिछले 10 वर्षों में स्थिति में सबसे बड़ा रास्ता बदल गया है, जिसे व्यापक व्यावहारिक वितरण प्राप्त हुआ है। एक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया (सीवीआर), सेप्सिस, गंभीर सेप्सिस और सेप्टिक सदमे के रूप में इस तरह की शर्तों का उपयोग राज्यों के कुछ समूहों (पर्याप्त, निश्चित रूप से, सशर्त, लेकिन फिर भी परिभाषित नहीं किया गया है!) को उनके उपचार के लिए विभिन्न दृष्टिकोणों की आवश्यकता होती है। , एंटीबैक्टीरियल थेरेपी योजनाओं के नंबर और विभेदित उपयोग सहित। शोधकर्ताओं को अपने फॉर्म / चरण (सीवीआर, सेप्सिस, गंभीर सेप्सिस, सेप्टिक सदमे) के संबंध में सामान्यीकृत सूजन प्रतिक्रियाओं के जीवाणुरोधी चिकित्सा के उच्च या कम सामान्य सिद्धांतों को विकसित करने का अवसर है, विभिन्न एंटीबायोटिक योजनाओं का उपयोग करके चिकित्सा की प्रभावशीलता की तुलना करें उपचार के परिणाम।
साक्ष्य-आधारित दवा के सिद्धांतों का विकास और रोजमर्रा के नैदानिक \u200b\u200bअभ्यास में उनके व्यापक परिचय के नेतृत्व में सामान्यीकृत सूजन प्रक्रियाओं का इलाज करने के लिए उपयोग की जाने वाली विभिन्न विधियों का मूल्यांकन करने की आवश्यकता होती है। अध्ययन किए गए अध्ययनों से पता चलता है कि सेप्सिस के इलाज में एंटीबायोटिक्स का उपयोग मेरे द्वारा (महत्वपूर्ण) स्तर पर प्रमाणित किया जाता है। यह हमें एक आवश्यक घटक के साथ सेप्सिस, गंभीर सेप्सिस और सेप्टिक सदमे के इलाज में एंटीबायोटिक्स के उपयोग पर विचार करने की अनुमति देता है, जिसकी प्रभावशीलता पर सवाल नहीं उठाया जाता है।
समझौता सम्मेलन में अपनाए गए सेप्सिस की परिभाषाओं के आधार पर, यह कहा जा सकता है कि प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया (सीवीआर) के सिंड्रोम के दो और अधिक लक्षणों की उपस्थिति को गुणात्मक प्रकृति के प्रश्न को स्थापित करने के लिए एक अच्छा आधार प्रदान करना चाहिए एसएसआर, और, इसके परिणामस्वरूप, एक संक्रामक प्रक्रिया होने पर एंटीबायोटिक थेरेपी की संभावित शुरुआत के बारे में। सबसे पहले, सिस्टमिक सूजन प्रतिक्रिया की संक्रामक प्रकृति को साबित करना (या बाहर करना) करना आवश्यक है। अक्सर यह एक साधारण कार्य से दूर का प्रतिनिधित्व करता है। अनुमानित, पूर्ण से दूर, बुनियादी राज्यों की एक सूची जो एक प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया के नैदानिक \u200b\u200bसंकेतों के विकास का कारण बन सकती है, नीचे दिखाया गया है।
- एक्यूट पैंक्रियाटिटीज
- रीढ़ की हड्डी की चोट
- खून बह रहा है
- Emumbia फेफड़े
- डायबिटीज़ संबंधी कीटोएसिडोसिस
- हृद्पेशीय रोधगलन
- तंत्र वास्कुलिटिस
- प्रणालीगत लाल वोल्चंका
- भारी आकांक्षा
एससीएलआर की गुणात्मक प्रकृति को सत्यापित करने के लिए अंतर निदान का संचालन सभी अकादमिक अर्थों पर नहीं है, क्योंकि एंटीबायोटिक्स की नियुक्ति एक महत्वपूर्ण, कभी-कभी अपरिवर्तनीय, क्षति का संकेत नहीं देती है। एक प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया सिंड्रोम के विकास के कारण को अंतिम रूप देने के लिए, सभी उपलब्ध नैदानिक \u200b\u200bउपायों को लिया जाना चाहिए, जिसमें रक्त परीक्षण के गतिशील मूल्यांकन (ल्यूकोसाइटोसिस वृद्धि, "बाईं ओर फॉर्मूला की शिफ्ट" में वृद्धि शामिल है), वाद्ययंत्र नैदानिक \u200b\u200bतरीकों (एक्स-रे और अल्ट्रासाउंड और इतने पर) का उपयोग। कुछ मामलों में, रेडियोन्यूक्लाइड अध्ययन प्रभावी होते हैं, साथ ही एक नई विधि जिसने अभी तक घरेलू चिकित्सा में व्यापक नैदानिक \u200b\u200bप्रचार नहीं प्राप्त किया है, सीरम में प्रोसेनटनिन की एकाग्रता निर्धारित कर रहा है।
समझौता सम्मेलन के निर्णयों के अनुसार सिस्टम सूजन प्रतिक्रिया की संक्रामक प्रकृति का सत्यापन "सेप्सिस" के निदान को तैयार करना संभव बनाता है, जो क्रमशः एंटीबैक्टीरियल थेरेपी की नियुक्ति की आवश्यकता होती है।
एंटीबैक्टीरियल थेरेपी योजनाओं को चुनते समय क्या सिद्धांत डॉक्टर को डॉक्टर द्वारा निर्देशित किया जाना चाहिए?
निदान "सेप्सिस" (1 99 1 की वार्तालाप सम्मेलन की व्याख्या में), जिसके बारे में संकेत मिलता है संक्रामक प्रक्रिया के सिस्टम संकेतों का उदय"पहली" पंक्ति की विभिन्न तैयारी अनुभवजन्य चिकित्सा के मामले में और एक सत्यापित रोगयोग के मामले में पर्याप्त माना जाता है। अंग विफलता के संकेतों का पता लगाना (एसओएफ स्केल पर 2 या अधिक अंक), जो एक "भारी सेप्सिस" को इंगित करता है, को डॉक्टर को तथाकथित "रिजर्व" के एंटीबायोटिक्स को याद करने के लिए मजबूर होना चाहिए, "अपमानजनक थेरेपी" के आधुनिक सिद्धांतों को याद किया जाना चाहिए ।
पॉलीओरगॉन अपर्याप्तता का विकास अंग कार्यों और शरीर की सुरक्षा के कारकों के बेहद गंभीर उल्लंघन की गवाही देता है, जिसे उचित जीवाणुरोधी दवा चुनते समय माना जाना चाहिए। कुछ अंगों पर प्रत्यक्ष प्रत्यक्ष विषाक्त प्रभाव के अलावा (Aminoglycosides - गुर्दे, रिफामाइसिन - यकृत, आदि), यह सीधे मध्यस्थता inductors की रिहाई से संबंधित है, जो बैक्टीरिया की दीवार के संरचनात्मक तत्व हैं, जो क्षय के दौरान जारी किया गया है जीवाणु कोशिका। इनमें लिपोपोलिसाकराइड (एंडोटॉक्सिन) ग्राम-नकारात्मक और ताइचोलॉजिकल एसिड - ग्राम पॉजिटिव सूक्ष्मजीव शामिल हैं। क्षय या सूक्ष्मजीवों के लसीस के दौरान उनकी रिलीज काफी हद तक अंग की असफलता (पहले से ही कार्डियोवैस्कुलर सिस्टम को प्रभावित करने) को बढ़ा सकती है, जिसे जरूरी रूप से ध्यान में रखा जाना चाहिए।
बेशक, यह टिप्पणी जीवाणुनाशक कार्रवाई के साथ दवाओं को संदर्भित करती है। प्रकृति यह भी ध्यान रखती है कि विभिन्न जीवाणुरोधी दवाएं विभिन्न तरीकों से लिपोपोलिसाक्राइड की रिहाई को प्रभावित करती हैं। दवा (तालिका 1) चुनते समय इसे भी ध्यान में रखा जाना चाहिए।
तालिका एक
एंडोटॉक्सिन की रिहाई को बढ़ाने या ढीला करने के लिए एंटीबायोटिक दवाओं की गुण
सेप्टिक सदमे के इलाज में दवा (तैयारी) की पसंद का जिक्र करते हुए, "भारी सेप्सिस" के बारे में पहले से ही उन सभी को ध्यान में रखना आवश्यक है। इसे केवल "डी उत्सुक थेरेपी" से तुरंत शुरू करने की आवश्यकता को ध्यान में रखना चाहिए, साथ ही एंडोटॉक्सिन की न्यूनतम रिलीज वाली दवाओं का चयन करें। वर्तमान में, हम मान सकते हैं कि केवल कार्बपेन (प्रतिबाधा, मेरोपेनेम) को इस आवश्यकता को पूरा करने वाली दवाओं का एकमात्र समूह माना जा सकता है।
इस प्रकार, यह कहा जा सकता है कि सेप्सिस के जीवाणुरोधी थेरेपी के मुख्य और सबसे महत्वपूर्ण सिद्धांतों में से एक निम्नानुसार है: कठिन और अधिक सामान्यीकृत सूजन प्रतिक्रिया (सीवीआर, सेप्सिस, गंभीर सेप्सिस, सेप्टिक सदमे) व्यक्त किया जाता है, अधिक प्रभावी और सुरक्षित एंटीबायोटिक का उपयोग किया जाना चाहिए।।
जबरदस्त बहुमत में जीवाणुरोधी सेप्सिस थेरेपी अनुभवजन्य है, खासकर उपचार की शुरुआत में। तुरंत इस बात पर जोर देना जरूरी है कि सूक्ष्मजीवविज्ञान अनुसंधान के लिए सामग्री की बाड़ (ग्राम के मामले में धुंध का रंग, विभिन्न जैविक तरल पदार्थ और जल निकासी से अलग, आदि) एंटीबैक्टीरियल थेरेपी की शुरुआत से पहले किया जाना चाहिए। दुर्भाग्यवश, यह हमेशा संभव नहीं होता है, खासकर जब रोगियों का एक अस्पताल से दूसरे अस्पताल में अनुवाद किया जाता है। हालांकि, पिछले थेरेपी और रोगी की स्थिति के बावजूद, उपचार का एक नया चरण माइक्रोबायोलॉजिकल स्थिति के आकलन के साथ शुरू होना चाहिए।
अनुभवजन्य थेरेपी के लिए दवा की पसंद एक अंग दृष्टिकोण (जिसमें अंग या प्रणाली स्थानीयकृत संक्रामक प्रक्रिया है) पर आधारित है, नैदानिक \u200b\u200bपरीक्षा के अनुसार सबसे संभावित रोगयोग, साथ ही साथ प्रभावित शरीर में एक पारंपरिक निवासी वनस्पति पर भी। पहले सिद्धांत के आधार पर, दवा का चयन किया जाता है, जिसमें संक्रामक प्रक्रिया में शामिल ऊतकों में उच्चतम मार्ग होता है - ओस्टियोमाइलाइटिस के दौरान ऑस्टियोट्रोपिक दवाएं, सीएनसी में संक्रामक प्रक्रियाओं में हेमेटरस्फीलिक बाधा के माध्यम से प्रवेश करती हैं। एक जीवाणुरोधी दवा का चयन करना याद किया जाना चाहिए कि यह विशेष रूप से कारक एजेंट है जो सामान्यीकरण द्वारा जटिल संक्रामक प्रक्रिया का कारण बनता है जो अग्रणी परिभाषित कारक है। एक विशिष्ट रोगजनक पर कार्यरत दवाओं के एक समूह को परिभाषित करके, सामान्यीकृत सूजन प्रतिक्रिया की गंभीरता के आधार पर दवाओं का बाद का चयन किया जाता है।
एंटीबैक्टीरियल थेरेपी का निर्धारण करना और उचित एंटीबायोटिक की पसंद का उत्पादन करना, हम हमेशा दुविधा के सामने खड़े होते हैं जो चुनते हैं, एक विस्तृत श्रृंखला (सस्ता, कम विषाक्त, आदि) या संयुक्त चिकित्सा (पहले से ही स्पेक्ट्रम, पहले से ही स्पेक्ट्रम) के साथ मोनोथेरेपी का एक संस्करण कम प्रतिरोधी उपभेद, आदि डी।)? इस अवसर पर, निम्नलिखित ध्यान दिया जाना चाहिए। आज तक, इस या चिकित्सा की उस विधि के फायदों पर कोई विश्वसनीय आधारभूत आधार नहीं है। इसलिए, यह संभावना है कि थेरेपी (मोनो या संयुक्त) के एक विशेष चार्ट की पसंद डॉक्टर का बहुत अनुभव और स्वाद बने रहना चाहिए।
इस प्रकार, दवा के लिए दवा का चयन किया जाता है। यह कहा जा सकता है कि एंटीबैक्टीरियल थेरेपी के गवाही के बाद दवा की पसंद सबसे ज़िम्मेदार क्षण है। इस चरण में, आपको असाधारण ध्यान देने की आवश्यकता है। केवल एंटीबैक्टीरियल थेरेपी को पाठ्यक्रम और प्रभावशीलता को प्रभावित करने वाले सभी कारकों का लेखांकन इसके दुष्प्रभावों को कम करेगा और असफलताओं के जोखिम को कम करेगा।
संक्रामक प्रक्रिया (निरंतर तापमान, ल्यूकोसाइट शिफ्ट इत्यादि) की प्रगति के संकेतों का विकास करना सबसे पहले परिणाम के लिए खोज की ओर नैदानिक \u200b\u200bप्रक्रिया को भेजना चाहिए: कहां, संक्रामक प्रक्रिया में संक्रामक प्रक्रिया में क्यों विकसित होना शुरू हुआ जिस दिशा में भविष्यवाणी की गई थी, और यह क्यों संभव था? यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इस तरह के विमान में भारी बहुमत में एक प्रश्न निर्धारित करने के बजाय, एक और कार्य सेट किया गया है - पहले की अप्रभावीता के कारण एक एंटीबायोटिक को दूसरे में बदलना। और इस तरह के प्रतिस्थापन कभी-कभी दिन में कई बार होते हैं।
एक बार फिर, मैं आपको याद दिलाना चाहता हूं कि भारी बहुमत में एंटीबैक्टीरियल थेरेपी के भारी बहुमत में भारी बहुमत में भारी बहुमत में एंटीबायोटिक थेरेपी के पृष्ठभूमि के खिलाफ संक्रामक प्रक्रिया के विकास (प्रगति) एक अपर्याप्त सर्जरी को इंगित करता है या एक अनियंत्रित जटिलता का विकास, और एंटीबायोटिक की अप्रभावीता के बारे में नहीं। इसके विपरीत, यदि जीवाणुरोधी थेरेपी में परिवर्तन सकारात्मक परिणाम की ओर जाता है, तो यह मुख्य रूप से गवाही देता है कि एक त्रुटि शुरू में लागू की गई थी। ये महत्वपूर्ण सामान्य सिद्धांत हैं कि प्रत्येक चिकित्सक एंटीबैक्टीरियल थेरेपी आयोजित करने के लिए ध्यान में रखना चाहिए।