माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के दवा प्रतिरोध के प्रकार। तपेदिक रोगज़नक़ और कीमोथेरेपी तकनीक की दवा प्रतिरोध

माइकोबैक्टीरिया के वे उपभेद जिनके लिए यह दवा महत्वपूर्ण एकाग्रता (स्थिरता मानदंड)एक जीवाणुनाशक या बैक्टीरियोस्टेटिक प्रभाव है।

प्रतिरोध (प्रतिरोध)इस हद तक संवेदनशीलता में कमी के रूप में परिभाषित किया गया है कि माइकोबैक्टीरिया का एक दिया तनाव एक महत्वपूर्ण या उच्च एकाग्रता पर दवा के संपर्क में आने पर गुणा करने में सक्षम होता है।

तपेदिक विरोधी दवाओं के प्रति संवेदनशीलता और प्रतिरोध की अवधारणाओं के साथ, वर्तमान में दवा प्रतिरोध के मात्रात्मक और गुणात्मक पहलुओं को परिभाषित करने वाले शब्दों का उपयोग किया जाता है।

दवा प्रतिरोधी तपेदिक की विशेषता

एक्वायर्ड (माध्यमिक) प्रतिरोध- ये तपेदिक के मामले हैं जब एमबीटी उपभेद कीमोथेरेपी के दौरान या बाद में अतिसंवेदनशील से प्रतिरोधी फेनोटाइप में बदल जाते हैं। तपेदिक के लिए अप्रभावी कीमोथेरेपी दवा प्रतिरोधी एमबीटी म्यूटेंट के चयन में योगदान करती है।

1 महीने या उससे अधिक समय तक तपेदिक विरोधी दवाओं के साथ उपचार के संकेत के इतिहास वाले रोगियों में अधिग्रहित प्रतिरोध की उपस्थिति का संदेह है, जबकि शुरू में यह ज्ञात था कि चिकित्सा की शुरुआत में यह एमबीटी तनाव तपेदिक विरोधी दवाओं के प्रति संवेदनशील था।

प्राथमिक प्रतिरोध... कुछ मामलों में, प्रारंभिक परीक्षा के दौरान, रोगियों में एक या एक से अधिक तपेदिक रोधी दवाओं के लिए स्पष्ट प्रतिरोध वाले एमबीटी उपभेदों का पता लगाया जाता है।

प्राथमिक प्रतिरोध तब होता है जब कोई व्यक्ति एमबीटी से संक्रमित होता है, जो पहले से ही एक या अधिक तपेदिक विरोधी दवाओं के लिए प्रतिरोधी होता है।

संयुक्त प्रतिरोध... विश्व स्वास्थ्य संगठन द्वारा अपनाई गई परिभाषा इसकी व्यापकता को निर्धारित करने के लिए प्राथमिक और अर्जित प्रतिरोध को सारांशित करती है।

मोनोरेसिस्टेंस।एमबीटी उपभेद पांच प्रथम-पंक्ति तपेदिक विरोधी दवाओं (रिफैम्पिसिन, आइसोनियाज़िड, एथमब्यूटोल, पाइरेज़िनमाइड, स्ट्रेप्टोमाइसिन) में से केवल एक के लिए प्रतिरोधी हैं।

मल्टीपल ड्रग रेजिस्टेंस (एमडीआर)एक ही समय में आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन की कार्रवाई के लिए एमबीटी, किसी भी अन्य तपेदिक विरोधी दवाओं के प्रतिरोध के साथ या बिना।

पॉलीरेसिस्टेंस(जटिल संयोजन प्रतिरोध) आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के एक साथ प्रतिरोध के बिना किन्हीं दो या दो से अधिक तपेदिक रोधी दवाओं के लिए कार्यालय का प्रतिरोध है।

बहुऔषध प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस, या बहुऔषध-प्रतिरोधी तपेदिक (एमआरआई) - वर्तमान समय में जीवाणु प्रतिरोध का सबसे खतरनाक रूप है। कई देशों में तपेदिक के खिलाफ लड़ाई में एमआरआई एक प्रमुख चिंता का विषय है।

पिछली शताब्दी के 90 के दशक से, तपेदिक विरोधी दवाओं के दुरुपयोग के परिणामस्वरूप दुनिया के विभिन्न क्षेत्रों में एमआरआई के कई प्रकोप हुए हैं। आमतौर पर, एमआरआई पुरानी तपेदिक के साथ होता है, डब्ल्यूएचओ द्वारा प्रस्तावित मानक कीमोथेरेपी योजना से प्रभाव की कमी, या अन्य उपचार फिर से शुरू हो जाते हैं और अधिग्रहित प्रतिरोध वाले टीबी रोगियों का एक महत्वपूर्ण अनुपात बनाते हैं।

दवा प्रतिरोध के लिए मानदंड

समग्र रूप से इस तनाव के प्रतिरोध का स्तर दवा की अधिकतम सांद्रता (पोषक माध्यम के 1 मिलीलीटर में माइक्रोग्राम की संख्या) द्वारा व्यक्त किया जाता है, जिस पर माइकोबैक्टीरिया का गुणन अभी भी मनाया जाता है (ठोस मीडिया पर कॉलोनियों की संख्या से) )

विभिन्न दवाओं के लिए एक निश्चित एकाग्रता निर्धारित की गई है। (गंभीर),जिसका नैदानिक ​​महत्व है, जिसमें इस दवा के प्रति संवेदनशील माइकोबैक्टीरिया का गुणन अभी भी देखा जाता है।

माइकोबैक्टीरिया के दवा प्रतिरोध को निर्धारित करने के लिए, सबसे आम तरीका पर पूर्ण सांद्रता है घने अंडा संवर्धन माध्यम लेवेनशेटिन-जेन्सेन।

दवा प्रतिरोधी सूक्ष्मजीवपर्यावरण में दवा की ऐसी सामग्री के साथ गुणा करने में सक्षम हैं, जिसका संवेदनशील व्यक्तियों पर बैक्टीरियोस्टेटिक या जीवाणुनाशक प्रभाव पड़ता है।

संघीय राज्य संस्थान "स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के तपेदिक के नोवोसिबिर्स्क अनुसंधान संस्थान"

विषय "कार्यालय की दवा प्रतिरोध"

निष्पादक:

अध्ययन के पहले वर्ष के नैदानिक ​​निवासी

अबासोव तारलान ममेद रहीम ओग्लुस

नोवोसिबिर्स्क2010

एमबीटी की दवा प्रतिरोध ……………………………। 3

दवा प्रतिरोध गठन का तंत्र और गतिशीलता ... 4

दवा प्रतिरोध के निदान के लिए तरीके …………………… 8

उपचार ………………………………………………………… 10

दवा प्रतिरोध विकास की रोकथाम ……………… .. 22

सन्दर्भ ……………………………………………… 24

एमबीटी की दवा प्रतिरोध।

माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के बहुऔषध प्रतिरोध का उदय दुनिया के कई देशों में तपेदिक विरोधी कार्यक्रमों की प्रभावशीलता के लिए एक गंभीर खतरा बन गया है। रूसी संघ में, मुख्य टीबी विरोधी दवाओं के लिए प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया का प्रसार टीबी सेवा की मुख्य समस्याओं में से एक है। 2007 में, रूसी संघ में नव निदान तपेदिक के 13% रोगियों को उपचार से पहले माइकोबैक्टीरिया के बहुऔषध प्रतिरोध का निदान किया गया था। तपेदिक के इलाज के बार-बार होने वाले मामलों में देश के कई क्षेत्रों में बहुऔषध प्रतिरोध का अधिग्रहण 50-60% तक पहुंच जाता है। टीबी रोगियों का उपचार राष्ट्रीय टीबी कार्यक्रम का एक प्रमुख घटक है। तपेदिक से ठीक होने वाला एक रोगी संचरण की श्रृंखला को तोड़ देता है। ऐसे मामलों में जहां रोगियों को आवश्यक उपचार नहीं मिलता है और माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस को छोड़ना जारी रहता है, संक्रमण कई वर्षों तक समुदाय में फैलता है। तपेदिक के अधिकांश रोगियों में, माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस (एमबीटी) के दवा प्रतिरोध की उपस्थिति, सहवर्ती रोगों और दवा लेने से होने वाले दुष्प्रभावों के विकास के बावजूद, एक इलाज प्राप्त किया जा सकता है। एमबीटी के समय पर निदान किए गए रोगी जो मुख्य तपेदिक विरोधी दवाओं के प्रति संवेदनशील हैं, कम से कम 6 महीने के लिए उपचार प्राप्त करते हैं और लगभग हमेशा तपेदिक से ठीक हो जाते हैं। सबसे कठिन स्थिति तब उत्पन्न होती है जब कार्यालय में मुख्य तपेदिक रोधी दवाओं का प्रतिरोध निर्धारित किया जाता है। मल्टीड्रग-रेसिस्टेंट (एमडीआर) माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस वाले मरीज वे होते हैं जिन्हें एक ही समय में किसी अन्य एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के प्रतिरोध के साथ या बिना आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन की कार्रवाई के लिए एमबीटी प्रतिरोध का निदान किया गया है। मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी वाले रोगियों के निदान और उपचार के संगठन के लिए प्रयोगशाला निदान में महत्वपूर्ण वित्तीय लागतों की आवश्यकता होती है, इस श्रेणी के रोगियों के उपचार के लिए एक विशेष विभाग का संगठन, राहत के लिए दूसरी-पंक्ति तपेदिक विरोधी दवाओं और दवाओं की खरीद दुष्प्रभाव। टीबी के रोगी जो एमबीटी के दवा प्रतिरोधी उपभेदों को छोड़ते हैं, वे लंबे समय तक बैक्टीरिया-मुक्त रहते हैं और दूसरों को दवा प्रतिरोधी रोगजनकों से संक्रमित कर सकते हैं। दवा प्रतिरोधी एमबीटी का उत्सर्जन करने वाले रोगियों की संख्या जितनी अधिक होगी, स्वस्थ व्यक्तियों में संक्रमण फैलने का जोखिम उतना ही अधिक होगा और प्राथमिक दवा प्रतिरोध के साथ तपेदिक के नए मामले सामने आएंगे। डब्ल्यूएचओ विशेषज्ञों की परिभाषा के अनुसार, दवा प्रतिरोधी तपेदिक एमबीटी की रिहाई के साथ फुफ्फुसीय तपेदिक का मामला है, जो एक या एक से अधिक तपेदिक विरोधी दवाओं के लिए प्रतिरोधी है। हाल के वर्षों में, महामारी की स्थिति के बिगड़ने के कारण, मुख्य टीबी विरोधी दवाओं के प्रतिरोधी एमबीटी निकालने वाले रोगियों की संख्या में काफी वृद्धि हुई है। 2008 में रशियन एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज के सेंट्रल रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ ट्यूबरकुलोसिस के अनुसार। दवा प्रतिरोधी एमबीटी का पता 50% रोगियों में थूक में पाया गया था और पहले तपेदिक विरोधी दवाओं के साथ इलाज नहीं किया गया था, जिनमें से 27.7% में 2 मुख्य तपेदिक विरोधी दवाओं - आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन का प्रतिरोध था। क्रोनिक रेशेदार-कैवर्नस तपेदिक में, दवा प्रतिरोधी एमबीटी की पहचान दर बढ़कर 95.5% हो जाती है। एमबीटी दवा प्रतिरोध की घटना महान नैदानिक ​​​​महत्व की है। माइकोबैक्टीरियल आबादी में मात्रात्मक परिवर्तन और एमबीटी के कई जैविक गुणों में परिवर्तन के बीच घनिष्ठ संबंध है, जिनमें से एक दवा प्रतिरोध है। सक्रिय रूप से गुणा करने वाले जीवाणु आबादी में, हमेशा एक निश्चित संख्या में दवा प्रतिरोधी म्यूटेंट होते हैं, जिनका कोई व्यावहारिक महत्व नहीं होता है, लेकिन जैसे-जैसे कीमोथेरेपी के प्रभाव में बैक्टीरिया की आबादी घटती है, दवा-संवेदनशील और प्रतिरोधी एमबीटी की संख्या के बीच का अनुपात होता है। परिवर्तन। इन परिस्थितियों में, मुख्य रूप से प्रतिरोधी एमबीटी का प्रजनन होता है, बैक्टीरिया की आबादी का यह हिस्सा बढ़ जाता है। नैदानिक ​​​​अभ्यास में, फेफड़ों में तपेदिक प्रक्रिया की गतिशीलता के साथ तुलना करने के लिए कार्यालय की दवा संवेदनशीलता और इस अध्ययन के परिणामों का अध्ययन करना आवश्यक है।

दवा प्रतिरोध गठन का तंत्र और गतिशीलता.

एमबीटी में दवा प्रतिरोध का विकास यादृच्छिक आनुवंशिक उत्परिवर्तन का परिणाम है। एमबीटी की किसी भी पर्याप्त बड़ी आबादी में, स्वाभाविक रूप से होने वाले माइकोबैक्टीरियम म्यूटेंट होते हैं। इस मामले में ग्राम-नकारात्मक छड़ के प्लास्मिड के समान कोई मोबाइल प्रतिरोध कारक नहीं है। उत्परिवर्तन असंबंधित हैं और 106–108 एमबीटी प्रति 1-2 डिवीजनों के भीतर कम लेकिन अनुमानित आवृत्ति पर होते हैं। तालिका 1 चार प्रथम-पंक्ति टीबी विरोधी दवाओं के प्रतिरोध को प्रदान करने वाले उत्परिवर्तन की दर और व्यापकता को दर्शाती है।

तालिका 1. उत्परिवर्तन की दरें और व्यापकता

एक दवा	उत्परिवर्तन दर	उत्परिवर्तन की व्यापकता
आइसोनियाज़िड
रिफैम्पिसिन
स्ट्रेप्टोमाइसिन
एथेमब्युटोल

चूंकि उत्परिवर्तन परस्पर संबंधित नहीं हैं, इसलिए कई दवाओं (पॉलीकेमोथेरेपी) का एक साथ उपयोग प्रतिरोध के अधिग्रहण को रोकता है। दवा ए (जैसे आइसोनियाजिड) के प्रतिरोधी उत्परिवर्तित उपभेदों को दवा बी (उदाहरण के लिए रिफाम्पिसिन) द्वारा नष्ट कर दिया जाएगा, और दवा बी के प्रतिरोधी उपभेदों को दवा ए द्वारा नष्ट कर दिया जाएगा, और इसी तरह। गंभीर तपेदिक के साथ, क्षय गुहाओं में 108 से अधिक तेजी से विभाजित, सक्रिय एमबीटी हो सकते हैं। आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोध के संयोजन की ओर ले जाने वाले उत्परिवर्तन की सहज घटना एक दुर्लभ घटना होनी चाहिए - लगभग 1018। हालांकि, अपर्याप्त कीमोथेरेपी की पृष्ठभूमि पर दवा प्रतिरोध की संभावना नाटकीय रूप से उच्च सामग्री वाले उपभेदों के साथ प्रारंभिक संक्रमण के साथ बढ़ जाती है। दवा प्रतिरोधी एमबीटी। इस संबंध में, फेफड़ों में क्षय गुहा वाले रोगियों, जहां बड़ी संख्या में एमबीटी का तेजी से गुणन होता है, प्रतिरोध प्राप्त करने का अधिक जोखिम होता है।

नैदानिक ​​अभ्यास में, लगभग सभी मामलों में महत्वपूर्ण दवा प्रतिरोध का विकास अपर्याप्त उपचार का परिणाम है। अपर्याप्त उपचार, बदले में, कई कारणों से हो सकता है, जिनमें शामिल हैं:

उपचार के नियम का पालन करने में विफलता

अनुपयुक्त कीमोथेरेपी आहार

आवश्यक वर्गीकरण और कीमोथेरेपी दवाओं की मात्रा का अभाव

सहवर्ती रोग जो रक्त में और तपेदिक घावों (मैलाबॉस्पशन सिंड्रोम, फेफड़ों में फाइब्रो-स्क्लेरोटिक प्रक्रियाएं, प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग, और अन्य) दोनों में कीमोथेरेपी दवाओं की पर्याप्त सांद्रता के निर्माण को रोकते हैं।

तपेदिक विरोधी कार्यक्रम के संगठनात्मक गलत अनुमान।

अक्सर, रोगियों द्वारा उपचार का पालन न करने को अधिग्रहित दवा प्रतिरोध का सबसे आम कारण माना जाता है। वास्तविक जीवन में, एमबीटी के अधिग्रहित दवा प्रतिरोध के अधिकांश मामलों के उद्भव के लिए सबसे संभावित पूर्वापेक्षाएँ कई तपेदिक विरोधी कार्यक्रमों की संगठनात्मक कमियाँ, दवाओं की कमी और चिकित्सा त्रुटियाँ हैं। जिन रोगियों ने एक दवा के लिए प्रतिरोध विकसित किया है, वे प्रतिरोध के आगे अधिग्रहण के लिए अधिक संवेदनशील हैं (इस प्रकार, कई दवा प्रतिरोधी एमबीटी उपभेद क्रमिक रूप से प्रकट हो सकते हैं)। जिन रोगियों ने दवा प्रतिरोध विकसित किया है, वे एमबीटी के प्रतिरोधी उपभेदों के प्रसार का स्रोत बन सकते हैं, जिसके परिणामस्वरूप निम्नलिखित रोगियों में, पहले से ही गठित या "प्राथमिक" दवा प्रतिरोध का पता चलेगा। मामले - प्राथमिक, अधिग्रहीत, मोनो-, पॉली- और मल्टीड्रग प्रतिरोध पारंपरिक रूप से पश्चिमी साहित्य में उपयोग किए जाते हैं और उनकी परिभाषाएँ तालिका 2 में प्रस्तुत की जाती हैं। इसके बावजूद, कई टीबी चिकित्सक इन परिभाषाओं को अपर्याप्त पाते हैं। उदाहरण के लिए, यदि उपचार की शुरुआत में दवा की संवेदनशीलता का अध्ययन नहीं किया गया था, तो कई मामलों में प्राथमिक से वास्तव में अर्जित प्रतिरोध को अलग करना असंभव है, जो इन परिभाषाओं की बेकारता की ओर जाता है। इसके अलावा, बहुऔषध प्रतिरोध और बहुऔषध प्रतिरोध शब्द अक्सर भ्रमित होते हैं।

तालिका 2: दवा प्रतिरोध के प्रकार।

कार्यालय के दवा प्रतिरोध के प्रकारों की परिभाषा
एक्वायर्ड ड्रग रेजिस्टेंस	एक ऐसे रोगी में प्रतिरोध पाया गया जिसने पहले कम से कम एक महीने के लिए तपेदिक विरोधी उपचार प्राप्त किया था।
प्राथमिक दवा प्रतिरोध	एक ऐसे रोगी में एमबीटी के प्रतिरोधी उपभेदों की पहचान जिसका पहले तपेदिक के लिए इलाज नहीं किया गया है, या एक महीने से अधिक समय तक दवाएं प्राप्त नहीं हुई हैं
संचयी दवा प्रतिरोध	किसी दिए गए देश (क्षेत्र) में किसी दिए गए वर्ष में, पिछले उपचार की परवाह किए बिना, तपेदिक रोगियों की सभी श्रेणियों के बीच दवा प्रतिरोध की व्यापकता।
मोनोरेसिस्टेंस	एक तपेदिक रोधी दवा का प्रतिरोध।
पॉलीरेसिस्टेंस	आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के एक साथ प्रतिरोध के मामलों को छोड़कर, दो या दो से अधिक टीबी विरोधी दवाओं का प्रतिरोध।
एकाधिक दवा प्रतिरोध	कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोधी।

रूसी संघ व्यापक सामाजिक-आर्थिक और राजनीतिक परिवर्तनों से गुजर रहा है, जिसके पैमाने और गहराई का समाज के सभी क्षेत्रों के लिए गंभीर परिणाम हैं। आबादी के स्वास्थ्य पर एक महत्वपूर्ण झटका लगा, जिससे स्वास्थ्य के मुख्य संकेतकों में तेज गिरावट आई। व्यापक सामाजिक-आर्थिक परिवर्तनों के दौरान, तपेदिक विरोधी कार्य को गंभीरता से कम किया गया था, और वर्तमान में रूसी संघ में तपेदिक के साथ स्थिति काफी गंभीर है।

रूसी संघ के पास एक गहरी टीबी बुनियादी ढांचा है और प्रभावी टीबी नियंत्रण का एक लंबा इतिहास है। टीबी कार्यक्रम सुविधाओं के विस्तृत नेटवर्क के साथ लंबवत रूप से संरचित है। इसके बावजूद, स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में संगठनात्मक परिवर्तन, बजट में कटौती के साथ, टीबी रोगियों की बढ़ती संख्या से निपटने के लिए प्रणाली की क्षमता को नाटकीय रूप से कम कर दिया है। 1990 के दशक में, तपेदिक विरोधी दवाओं की कमी थी और 1990 के दशक के मध्य से, रोगियों की संख्या दोगुनी होने के साथ, स्थिति तेजी से बिगड़ गई है।

1998-99 में रूसी संघ के दो क्षेत्रों में किए गए अध्ययनों से पता चला है कि उनमें एमडीआर-टीबी का स्तर औसत से ऊपर है। इस प्रकार, इवानोवो क्षेत्र में, नव निदान रोगियों में से 9% और पहले से इलाज करने वालों में से 25.9% को एमडीआर-टीबी था। एमडीआर-टीबी के प्रसार के समान संकेतक टॉम्स्क क्षेत्र में नोट किए गए थे: नए निदान किए गए रोगियों में 6.5% और पहले से इलाज किए गए रोगियों में 26.7%।

पिछले 5 वर्षों में उल्लेखनीय कमी के बावजूद, रूसी संघ के प्रायश्चित संस्थानों में टीबी का प्रसार काफी अधिक है। 1990 के दशक के अंत में, जेलों में टीबी से मृत्यु दर बाकी आबादी में मृत्यु दर से लगभग 30 गुना अधिक थी, और रुग्णता दर 54 गुना अधिक थी। एमडीआर-टीबी का स्तर खतरनाक स्तर पर पहुंच रहा था। लगभग 10% कैदियों को सक्रिय टीबी था, और उनमें से 20% तक एमडीआर-टीबी था।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि कई रिपोर्ट एमडीआर-टीबी और एचआईवी संक्रमण के संयोजन वाले रोगियों के उपचार के निराशाजनक परिणाम प्रदर्शित करती हैं। सह-संक्रमण रोगी का शीघ्र निदान और उपचार इस तरह के प्रकोप से होने वाले नुकसान को कम कर सकता है। रूसी संघ में बढ़ती एचआईवी महामारी से टीबी और एमडीआर-टीबी के प्रसार में और योगदान की उम्मीद की जा सकती है। स्थिति की तात्कालिकता के लिए डब्ल्यूएचओ, विश्व बैंक और गैर सरकारी संगठनों सहित विभिन्न अंतरराष्ट्रीय संगठनों के साथ प्रभावी साझेदारी में तत्काल कार्रवाई की आवश्यकता है। मौजूदा पायलट टीबी नियंत्रण परियोजनाओं के अनुभव और नए संसाधनों को आकर्षित करने के अनुभव को ध्यान में रखते हुए, यह आशा की जाती है कि रूसी संघ एमडीआर-टीबी की समस्या सहित देश की स्वास्थ्य देखभाल के सामने आने वाली कई गंभीर समस्याओं को हल करने में सक्षम होगा।

टॉम्स्क क्षेत्र में एक पूर्ण डॉट्स कार्यक्रम 1996 से लागू किया गया है, लेकिन टॉम्स्क क्षेत्र में एक प्रभावी एमडीआर-टीबी उपचार कार्यक्रम केवल 2000 में शुरू हुआ। इस समय तक, नागरिक क्षेत्र में 600 से अधिक और एमडीआर-टीबी के साथ प्रायश्चित क्षेत्र में लगभग 200 थे। 2002 के अंत तक, 256 रोगियों को कार्यक्रम में शामिल किया गया था, जिनमें से 100 से अधिक रोगी टॉम्स्क, आईके नंबर 1 के प्रायश्चित संस्थान में थे। प्रारंभिक परिणामों से पता चला कि इलाज की दर 80% से अधिक हो सकती है। हालांकि, भले ही सभी रोगियों को उचित उपचार मिले, यह अनुमान है कि टीबी और एमडीआर-टीबी दोनों में महत्वपूर्ण कमी देखने में कई साल लगेंगे।

दवा प्रतिरोध के निदान के लिए तरीके।

बहुऔषध प्रतिरोध वाले रोगियों की पहचान विभिन्न तरीकों पर आधारित हो सकती है। कल्चर मीडिया पर एंटी-टीबी दवाओं के लिए माइकोबैक्टीरिया की दवा संवेदनशीलता परीक्षण उपचार रणनीति के चुनाव में एक महत्वपूर्ण कारक बना हुआ है। कीमोथेरेपी आहार एक दवा संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों पर आधारित है। तपेदिक रोधी कीमोथेरेपी का समय पर नुस्खा एमडीआर निदान के समय पर निर्भर करता है। इसलिए, क्षेत्रीय तपेदिक विरोधी कार्यक्रम के लिए, मुख्य तपेदिक विरोधी दवाओं के प्रतिरोध के निदान को सही ढंग से और तर्कसंगत रूप से व्यवस्थित करना महत्वपूर्ण है। फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों का उपचार शुरू करने से पहले, सीधे एमबीटी पर थूक की तीन बार जांच की जानी चाहिए। बैक्टीरियोस्कोपी और संस्कृति द्वारा। आप ठोस मीडिया के लिए दो संस्कृतियों और तरल पोषक मीडिया के लिए एक संस्कृति का अध्ययन कर सकते हैं। इस मामले में, पहली पंक्ति के दवा प्रतिरोध परीक्षण के परिणाम 3-4 सप्ताह में उपलब्ध होंगे। ठोस मीडिया पर निरपेक्ष सांद्रता की अप्रत्यक्ष विधि का उपयोग करते समय, अनुसंधान के अधिकांश मामलों में 8-12 सप्ताह के भीतर दवा प्रतिरोध का निर्धारण किया जाता है। प्रत्यक्ष विधि में दवा संवेदनशीलता परीक्षण के लिए प्राप्त थूक के नमूने का प्रत्यक्ष उपयोग शामिल है। यदि माइक्रोस्कोपी द्वारा एमबीटी के निदान वाले फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों से प्रत्यक्ष विधि के लिए थूक एकत्र किया जाता है, तो विधि की संवेदनशीलता और विशिष्टता बढ़ जाती है और एमडीआर तपेदिक का निदान 4-8 सप्ताह तक तेज हो जाता है, जो इसे अनुमति देता है। प्रथम-पंक्ति दवा प्रतिरोध के निदान के लिए एक मानक के रूप में उपयोग किया जाना है। दवा की संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों की सटीकता दवाओं के साथ भिन्न होती है। इस प्रकार, रिफैम्पिसिन और आइसोनियाज़िड के प्रति संवेदनशीलता का परीक्षण करते समय सबसे विश्वसनीय परिणाम देखे जाते हैं, एथमब्यूटोल और स्ट्रेप्टोमाइसिन के लिए कम विश्वसनीय। पहली पंक्ति की दवाओं के प्रतिरोध का पता चलने पर सभी रोगियों में दूसरी पंक्ति की दवाओं के लिए संवेदनशीलता का निर्धारण किया जाना चाहिए। पहली पंक्ति की कुछ दवाओं की तुलना में दूसरी पंक्ति की दवाओं के लिए संवेदनशीलता परीक्षण अधिक कठिन है। दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रति संवेदनशीलता निर्धारित करने के लिए वर्तमान में कोई बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण नहीं है, इसलिए चिकित्सकों को पता होना चाहिए कि परीक्षण इस संभावना को इंगित करता है कि दी गई दवा प्रभावी होगी या नहीं। यदि ठोस मीडिया अध्ययनों में दूसरी पंक्ति की दवाओं के लिए परिणामी प्रतिरोध दो या अधिक बार दोहराया जाता है, तो संभावना है कि तपेदिक के इलाज में दवा प्रभावी नहीं होगी। दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रतिरोध का निर्धारण व्यापक और कुल दवा प्रतिरोध का निदान करने की अनुमति देता है। व्यापक दवा प्रतिरोध माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस का एमडीआर है, जो फ्लोरोक्विनोलोन के समूह से किसी भी दवा के लिए प्रतिरोधी है और एक या अधिक इंजेक्शन योग्य दवाएं (कानामाइसिन, एमिकैसीन और कैप्रोमाइसिन)। आणविक जैविक निदान विधियां जो स्वास्थ्य देखभाल अभ्यास में जल्दी से पेश की जाती हैं, अभी तक अनुमति नहीं देती हैं बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण की कमी और उच्च विशिष्टता के कुछ तरीकों के कारण एमडीआर के निर्धारण के लिए मानक के रूप में उनका उपयोग। आणविक निदान विधियों की विशिष्टता में सुधार और बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण की शुरूआत के साथ, ये दवा संवेदनशीलता विधियां एमडीआर एमबीटी के तेजी से (1-2 दिन) निदान के लिए मुख्य मानक बन जाएंगी।

दवा प्रतिरोधी एमबीटी के कारण तपेदिक के उपचार की प्रभावशीलता में वृद्धि एमबीटी के दवा प्रतिरोध का पता लगाने के लिए त्वरित तरीकों के उपयोग के माध्यम से संभव है, जिससे एमबीटी प्रतिरोध वाली दवाओं को रद्द करके केमोथेरेपी आहार को समय पर बदलना संभव हो जाता है। की पहचान की जाती है, और तपेदिक रोधी दवाओं को निर्धारित किया जाता है जिनके प्रति संवेदनशीलता बनी रहती है। रोगी से पृथक कार्यालय की संस्कृति प्राप्त करने के बाद एक अप्रत्यक्ष विधि का उपयोग करके कार्यालय के दवा प्रतिरोध का अध्ययन किया जाता है, जिसके लिए 30 से 45 दिनों की आवश्यकता होती है। इस मामले में कीमोथेरेपी के सुधार में देरी होती है और आमतौर पर कीमोथेरेपी के गहन चरण के अंत में किया जाता है। एमबीटी का दवा प्रतिरोध वर्तमान में पूर्ण सांद्रता की विधि द्वारा निर्धारित किया जाता है, जो कि लेवेनशेटिन-जेन्सेन घने पोषक माध्यम के लिए एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के मानक सांद्रता को जोड़ने पर आधारित है, जिन्हें आमतौर पर सीमित करने वाले कहा जाता है। आइसोनियाज़िड के लिए, यह 1 μg / ml, रिफैम्पिसिन - 40 μg / ml, स्ट्रेप्टोमाइसिन - 10 μg / ml, एथमब्यूटोल - 2 μg / ml, केनामाइसिन - 30 μg / ml, एमिकासिन - 8 μg / ml, प्रोथियोनामाइड (एथियोनामाइड) - 30 माइक्रोग्राम / एमएल, ओफ़्लॉक्सासिन (टारिविड) - 5 माइक्रोग्राम / एमएल, साइक्लोसेरिन - 30 माइक्रोग्राम / एमएल और पाइरेज़िनमाइड - 100 माइक्रोग्राम / एमएल। पाइराजिनमाइड के लिए एमबीटी की दवा प्रतिरोध का निर्धारण विशेष रूप से तैयार अंडे के माध्यम पर 5.5-5.6 के पीएच के साथ किया जाता है। यदि टेस्ट ट्यूब में 20 से अधिक कॉलोनियां विकसित हो गई हैं तो एमबीटी संस्कृति को स्थिर माना जाता है। एमबीटी के दवा प्रतिरोध को निर्धारित करने के लिए एक प्रत्यक्ष विधि का उपयोग बड़े पैमाने पर जीवाणु उत्सर्जन के साथ संभव है और एमबीटी संस्कृति के प्रारंभिक अलगाव के बिना, एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं वाले पोषक तत्व मीडिया पर परीक्षण सामग्री को टीका लगाकर किया जाता है। इसके परिणामों को 21-28 वें दिन ध्यान में रखा जाता है, जो किमोथेरेपी के पहले सुधार की अनुमति देता है। हाल ही में, दवा प्रतिरोध के त्वरित निर्धारण के लिए, स्वचालित प्रणाली BACTEC - 460 TB (बेक्टन डिकिंसन डायग्नोस्टिक सिस्टम, स्पार्क्स, एमडी) का उपयोग करके एक रेडियोमेट्रिक विधि का उपयोग किया गया था, जो 8 के बाद एक तरल मिडिलब्रुक 7H20 माध्यम में MBT के दवा प्रतिरोध का पता लगाने की अनुमति देता है। दस दिन।

इलाज।

रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश संख्या 109 दिनांक 03.21.03 के अनुसार कीमोथेरेपी आहार का चुनाव किया जाता है। मल्टीड्रग-प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया वाले रोगियों के लिए तीन प्रकार की उपचार रणनीतियाँ हैं।

पहली रणनीति मानकीकृत उपचार है। क्षेत्र में रोगियों के विभिन्न समूहों (नए मामले, बीमारी से छुटकारा, आदि) में दवा प्रतिरोध पर प्रतिनिधि डेटा के आधार पर कीमोथेरेपी आहार विकसित किया गया है। एमडीआर-एमबीटी तपेदिक के लिए कीमोथेरेपी के लिए एक व्यक्तिगत रणनीति पहली और दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रति संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों और ली गई टीबी विरोधी दवाओं के पिछले ज्ञान पर आधारित है। कीमोथेरेपी दवाओं के चयन में अनुभवजन्य उपचार रणनीति दवा संवेदनशीलता के अपने स्वयं के परिणाम प्राप्त करने से पहले एमडीआर एमबीटी के साथ रोगी के संपर्क को ध्यान में रखती है। वर्तमान में, कई तपेदिक कार्यक्रम व्यक्तिगत चिकित्सा के लिए संक्रमण के साथ मानकीकृत या अनुभवजन्य उपचार का उपयोग करते हैं। एमडीआर एमबीटी वाले रोगियों के लिए कीमोथेरेपी उपचार में उपचार के दो चरण शामिल हैं: गहन चिकित्सा और उपचार जारी रखना। कीमोथेरेपी में कम से कम चार और सबसे अधिक बार पांच दवाओं की नियुक्ति शामिल होनी चाहिए, जिससे दवा संवेदनशीलता बनी रहे और दवाओं की प्रभावशीलता में विश्वास हो। दवाओं को एक चिकित्सा या विशेष रूप से प्रशिक्षित कर्मचारियों की प्रत्यक्ष देखरेख में सप्ताह में 6 दिन लेना चाहिए। रोगी के वजन के आधार पर दवाओं की खुराक निर्धारित की जाती है। एमिनोग्लाइकोसाइड्स, पॉलीपेप्टाइड्स, फ्लोरोक्विनोलोन, एथमब्युटोल, पाइराजिनमाइड के समूह की तैयारी एक दैनिक खुराक में ली जानी चाहिए। दूसरी पंक्ति की दवाएं - प्रोटियोनामाइड, साइक्लोसेरिन और पीएएसके - उपचार के इनपेशेंट चरण में आंशिक रूप से निर्धारित की जाती हैं और एक बार आउट पेशेंट उपचार में यदि रोगी एक ही समय में सभी दवाएं ले सकता है। गहन देखभाल चरण में 4-6 नकारात्मक संस्कृतियों तक कम से कम 6 महीने के उपचार के लिए एमिनोग्लाइकोसाइड्स (कानामाइसिन, एमिकैसीन या स्ट्रेप्टोमाइसिन) या पॉलीपेप्टाइड (कैप्रोमाइसिन) की इंजेक्शन योग्य तैयारी का उपयोग शामिल है और इस एंटीबायोटिक की वापसी के साथ समाप्त होता है। "दवा प्रतिरोधी तपेदिक के प्रोग्रामेटिक उपचार के लिए दिशानिर्देश" (डब्ल्यूएचओ, 2008) की सिफारिशों के अनुसार उपचार की अवधि प्रत्यक्ष बैक्टीरियोस्कोपी द्वारा जीवाणु उत्सर्जन की समाप्ति के 18 महीने बाद होनी चाहिए। एमडीआर एमबीटी के रोगियों के लिए कीमोथेरेपी निर्धारित करने के उपरोक्त सिद्धांतों को ध्यान में रखते हुए, निम्नानुसार कीमोथेरेपी के लिए दवाओं का चयन करना आवश्यक है:

1. पहली पंक्ति की दवाएं, जिनसे संवेदनशीलता बनी रहती है, को कीमोथेरेपी आहार में शामिल किया जाना चाहिए। पाइराजिनमाइड के प्रति संवेदनशीलता के निर्धारण के लिए विशेष तकनीकों की आवश्यकता होती है जो कि क्षेत्रीय संदर्भ प्रयोगशालाओं में शायद ही कभी उपयोग की जाती हैं, इसलिए पाइराजिनमाइड को हमेशा कीमोथेरेपी आहार में शामिल किया जाता है, लेकिन ज्ञात दवा संवेदनशीलता के साथ 5 दवाओं में से नहीं माना जाता है। अगर एमबीटी दवा के प्रति संवेदनशीलता बनी रहती है तो एथमब्युटोल को कीमोथेरेपी आहार में शामिल किया जाता है।

2. इंजेक्शन योग्य दवा का चुनाव उच्च प्रभावकारिता, साइड इफेक्ट और दवा की लागत पर आधारित होता है। सबसे प्रभावी स्ट्रेप्टोमाइसिन है यदि एमबीटी संवेदनशीलता को संरक्षित किया जाता है। एक सस्ती दवा केनामाइसिन है, जो एमिकैसीन के साथ क्रॉस-प्रतिरोधी है। अन्य इंजेक्शन योग्य दवाओं की तुलना में, इस पॉलीपेप्टाइड के प्रतिरोध वाले रोगियों के कम प्रतिशत और कम दुष्प्रभावों की उपस्थिति के कारण कैप्रोमाइसिन की नियुक्ति बेहतर है। वहीं, यह सबसे महंगी दवाओं में से एक है।

3. दक्षता और लागत के मामले में फ्लोरोक्विनोलोन के बीच लेवोफ़्लॉक्सासिन सबसे पसंदीदा तपेदिक-विरोधी दवा है। वर्तमान में, एमडीआर एमबीटी के साथ तपेदिक के उपचार में माइकोबैक्टीरिया की ओफ़्लॉक्सासिन की संरक्षित संवेदनशीलता के साथ, इस फ्लोरोक्विनोलोन का अक्सर उपयोग किया जाता है। यह लागत और दक्षता के मापदंडों से मेल खाता है।

4. तपेदिक विरोधी दवाओं के चौथे समूह से, दो या सभी तीन बैक्टीरियोस्टेटिक दवाओं का उपयोग उपचार में किया जाता है: प्रोथियोनामाइड, साइक्लोसेरिन, पीएएसके।

इस प्रकार, बहुऔषध प्रतिरोधी रोगी के लिए कीमोथेरेपी को अक्सर मानकीकृत किया जाता है। गहन देखभाल चरण के दौरान, इसमें 6 दवाएं शामिल हैं। निरंतरता के चरण के दौरान, एमडीआर एमबीटी रोगियों को कम से कम 12 महीनों के लिए बिना इंजेक्शन वाली दवा के कीमोथेरेपी के नियम प्राप्त होते हैं, ताकि उपचार की कुल अवधि 24 महीने हो।

उपचार की अवधि के दौरान, एमबीटी के लिए मासिक रूप से थूक की जांच की जाती है - दो बार प्रत्यक्ष बैक्टीरियोस्कोपी और संस्कृति द्वारा। टीबी विरोधी दवाओं के दुष्प्रभावों की निगरानी के लिए, गहन देखभाल चरण के दौरान क्रिएटिनिन, सीरम पोटेशियम और ऑडियोमेट्री मासिक रूप से की जाती है। उपचार की पूरी अवधि, रक्त, मूत्र, बिलीरुबिन, ट्रांसएमिनेस, यूरिक एसिड और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी के सामान्य विश्लेषण का मासिक अध्ययन। थायराइड-उत्तेजक हार्मोन का पहला अध्ययन 6 महीने के उपचार के बाद किया जाता है और फिर कीमोथेरेपी के अंत तक हर 3 महीने में दोहराया जाता है।

दवा प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया के प्रसार की रोकथाम और व्यापक, कुल एमबीटी प्रतिरोध के गठन की निगरानी के लिए एमडीआर-एमबीटी वाले रोगियों के लिए एक पंजीकरण और रिपोर्टिंग प्रणाली आवश्यक है। उपचार की प्रभावशीलता की निगरानी के लिए, एक एमडीआर एमबीटी उपचार कार्ड का उपयोग किया जाता है, जो पंजीकृत करता है कि एमडीआर तपेदिक के रोगियों के किस समूह से निदान किया गया था, बैक्टीरिया का उत्सर्जन, प्रत्येक एमबीटी संस्कृति की दवा संवेदनशीलता का निर्धारण और उपचार के परिणाम। दवा प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया वाले सभी रोगियों के सटीक पंजीकरण के लिए सूचना प्रणाली आवश्यक है, इसलिए रोगियों को नए मामलों, रोग के पुनरावर्तन, समूह से - कीमोथेरेपी के एक बाधित पाठ्यक्रम के बाद उपचार, एक अप्रभावी पहले पाठ्यक्रम के बाद पंजीकृत करना महत्वपूर्ण है। कीमोथेरेपी और कीमोथेरेपी के अप्रभावी दूसरे कोर्स के बाद। एचआईवी सह-संक्रमण और एमडीआर-एमबीटी के रोगियों को पंजीकृत करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि इस श्रेणी के रोगियों के लिए उपचार की प्रभावशीलता बेहद कम है और एचआईवी संक्रमित लोगों में तपेदिक के प्रसार को रोकने के लिए तत्काल उपायों की आवश्यकता है। तपेदिक के रोगियों में इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस। एमडीआर-एमबीटी के साथ रोगियों के उपचार के परिणाम 24 महीने के उपचार के बाद निर्धारित किए जाते हैं और 13.02.04 के रूस नंबर 50 के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश में निर्दिष्ट परिणामों के अनुरूप होते हैं: माइक्रोस्कोपी द्वारा पुष्टि की गई कीमोथेरेपी का एक प्रभावी कोर्स , थूक संवर्धन और नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल तरीके; माइक्रोस्कोपी, थूक संस्कृति और नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल विधियों द्वारा पुष्टि की गई कीमोथेरेपी का एक अप्रभावी कोर्स; कीमोथेरेपी का एक बाधित कोर्स; तपेदिक से मृत्यु; रोगी बाहर निकल गया; तपेदिक के निदान को वापस ले लिया गया था।

बहुऔषध प्रतिरोधी तपेदिक के निदान और उपचार की समस्या का महत्व न केवल इसके प्रसार को रोकने के लिए है, बल्कि व्यापक और कुल दवा प्रतिरोध वाले मामलों की घटना को रोकने के लिए भी है, जिसके लिए उपचार रणनीति आने वाले समय में विकसित नहीं की जाएगी। वर्ष, जब तक कि नई तपेदिक रोधी दवाएं उपलब्ध नहीं हो जातीं।

एक और समान रूप से महत्वपूर्ण कार्य कार्यालय के दवा प्रतिरोध पर डेटा प्राप्त करने से पहले 4-5 बुनियादी तपेदिक विरोधी दवाओं के संयोजन का उपयोग करके फुफ्फुसीय तपेदिक के नए निदान किए गए रोगियों का सही उपचार है। इन मामलों में, संभावना है कि एमबीटी के प्राथमिक दवा प्रतिरोध की उपस्थिति में भी, बैक्टीरियोस्टेटिक प्रभाव 2 या 3 कीमोथेरेपी दवाओं द्वारा लगाया जाएगा, जिससे संवेदनशीलता बनी रहती है। यह नए निदान किए गए रोगियों के उपचार में फ़ेथिसियाट्रिशियन द्वारा वैज्ञानिक रूप से आधारित संयुक्त कीमोथेरेपी रेजीमेंन्स का पालन न करना है और ज्यादातर मामलों में केवल 3 कीमोथेरेपी दवाओं को निर्धारित करना एक घोर चिकित्सा त्रुटि है, जो अंततः एमबीटी के माध्यमिक दवा प्रतिरोध के गठन की ओर ले जाती है। . फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगी में दवा प्रतिरोधी एमबीटी की उपस्थिति उपचार की प्रभावशीलता को काफी कम कर देती है, पुराने और लाइलाज रूपों की उपस्थिति की ओर ले जाती है, और कुछ मामलों में मृत्यु हो जाती है। विशेष रूप से कठिन बहुऔषध-प्रतिरोधी एमबीटी के कारण होने वाले फेफड़े के घाव हैं, जो कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोधी हैं, अर्थात। मुख्य और सबसे सक्रिय तपेदिक विरोधी दवाओं के लिए। एमबीटी का बहुऔषध प्रतिरोध अब तक जीवाणु प्रतिरोध का सबसे गंभीर रूप है, और ऐसे माइकोबैक्टीरिया के कारण फेफड़ों के विशिष्ट घावों को बहुऔषध प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक कहा जाता है। एमबीटी के दवा प्रतिरोध का न केवल नैदानिक ​​और महामारी विज्ञान है, बल्कि आर्थिक महत्व भी है, क्योंकि ऐसे रोगियों का उपचार एमबीटी वाले रोगियों की तुलना में बहुत अधिक महंगा है जो मुख्य कीमोथेरेपी दवाओं के प्रति संवेदनशील हैं। दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक के लिए उपचार का विकास आधुनिक फीथिसियोलॉजी के प्राथमिकता वाले क्षेत्रों में से एक है। मल्टीड्रग प्रतिरोध के साथ फुफ्फुसीय तपेदिक के पुराने रूपों वाले रोगियों की प्रभावी कीमोथेरेपी के लिए, एमबीटी पाइराजिनमाइड और एथमब्यूटोल सहित आरक्षित एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के संयोजन का उपयोग करता है, जिसके लिए माध्यमिक दवा प्रतिरोध धीरे-धीरे और शायद ही कभी बनता है। सभी आरक्षित दवाओं में बैक्टीरियोस्टेटिक गतिविधि काफी कम होती है, इसलिए क्रोनिक रेशेदार-कैवर्नस पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस और मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी वाले रोगियों में कीमोथेरेपी की कुल अवधि कम से कम 21 महीने होनी चाहिए। आरक्षित तपेदिक विरोधी दवाओं के साथ चल रहे कीमोथेरेपी के प्रभाव की अनुपस्थिति में, उपचार के सर्जिकल तरीकों का उपयोग करना संभव है, चिकित्सीय कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स या न्यूमोपेरिटोनम लगाना। माइकोबैक्टीरियल आबादी में अधिकतम संभव कमी के बाद काम करें, जो माइक्रोस्कोपी या थूक की संस्कृति द्वारा निर्धारित किया जाता है। सर्जरी के बाद, उसी कीमोथेरेपी को कम से कम 18-20 महीनों तक जारी रखा जाना चाहिए। बहुऔषध प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों में चिकित्सीय कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स कम से कम 12 महीनों तक जारी रहना चाहिए। दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता में सुधार काफी हद तक कीमोथेरेपी के समय पर सुधार और तपेदिक विरोधी दवाओं के उपयोग पर निर्भर करता है, जिससे संवेदनशीलता बनी रहती है। दवा प्रतिरोधी और, विशेष रूप से, बहुऔषध प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के उपचार के लिए, आरक्षित दवाओं का उपयोग करना आवश्यक है: प्रोथियोनामाइड (एथियोनामाइड), एमिकैसीन (कानामाइसिन), ओफ़्लॉक्सासिन। ये दवाएं, मुख्य दवाओं (आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, पाइरेज़िनमाइड, एथमब्यूटोल, स्ट्रेप्टोमाइसिन) के विपरीत, बहुत अधिक महंगी, कम प्रभावी और कई दुष्प्रभाव हैं। वे केवल विशिष्ट टीबी सुविधाओं के लिए उपलब्ध होनी चाहिए।

आज, phthisiatric वातावरण में, एक अच्छी तरह से समझ है कि दवा प्रतिरोध का प्रसार तपेदिक विरोधी उपायों की प्रभावशीलता की एक अभिन्न विशेषता है। दवा प्रतिरोध के प्रसार के कारण महामारी प्रक्रिया के विभिन्न स्तरों से संबंधित हैं और उपचार और रोकथाम गतिविधियों के संगठन के विभिन्न स्तरों पर नियंत्रित होते हैं। माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस की दवा प्रतिरोध की निगरानी इस संक्रामक रोग के प्रसार को नियंत्रित करने का एक अनिवार्य हिस्सा है। इस अवधारणा की व्याख्या काफी व्यापक दायरे में की गई है, हालांकि, रोगज़नक़ के दवा प्रतिरोध पर एकत्रित आंकड़े मौजूदा समस्या की गहराई को नहीं दर्शाते हैं। इसके अलावा, रूसी संघ में दवा प्रतिरोधी तपेदिक की निगरानी के आयोजन के लिए एकीकृत सिद्धांतों की कमी आज वास्तविक तस्वीर की विकृति और विभिन्न क्षेत्रों से प्राप्त जानकारी की अतुलनीयता की ओर ले जाती है। 1999 के बाद से, राज्य सांख्यिकीय रिपोर्टिंग में नव निदान रोगियों के बीच बहुऔषध प्रतिरोध (एमडीआर) के प्रसार का एक संकेतक पेश किया गया है। हालांकि, आज तक, ऐसे रोगियों को पंजीकृत करने और रिकॉर्ड करने के नियम स्थापित नहीं किए गए हैं, दवा प्रतिरोधी तपेदिक के क्षेत्रीय प्रसार के संकेतकों की गणना के नियमों और अनुसंधान परिणामों की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने के लिए तंत्र का उपयोग नहीं किया गया है। आवश्यक सीमा। पिछले 15 वर्षों में, रूसी संघ के विभिन्न क्षेत्रों में दवा प्रतिरोधी तपेदिक के प्रसार की बार-बार जांच की गई है। हालांकि, क्षेत्रीय आधार पर या गतिशीलता में डेटा का एकत्रीकरण वास्तव में असंभव साबित हुआ, क्योंकि तपेदिक रोगज़नक़ के दवा प्रतिरोध की निगरानी के आयोजन के लिए कोई समान सिद्धांत नहीं हैं। तपेदिक के प्रेरक एजेंट के दवा प्रतिरोध के संकेतक की विश्वसनीयता तीन बुनियादी सिद्धांतों के पालन पर आधारित है: अवधारणाओं और शर्तों का एकीकरण, क्षेत्रीय दवा प्रतिरोध के संकेतकों की गणना के लिए प्रारंभिक डेटा की प्रतिनिधित्व सुनिश्चित करना और सुनिश्चित करना प्रयोगशाला डेटा की विश्वसनीयता। संक्रामक प्रक्रिया का वर्णन करने में सबसे महत्वपूर्ण अवधारणा निदान की अवधि के दौरान तपेदिक के साथ एक नए निदान रोगी से पृथक रोगज़नक़ के परिसंचारी तनाव का प्रतिरोध है, अर्थात। इलाज शुरू करने से पहले। एक अन्य महत्वपूर्ण अवधारणा उपचार के दौरान प्राप्त रोगज़नक़ का प्रतिरोध है। व्यवहार में, प्राथमिक स्थिरता की अवधारणा का सक्रिय रूप से उपयोग किया जाता है। हालांकि, प्राथमिक स्थिरता के लिए लेखांकन के नियमों के अभाव में, यह सूचक प्रभावी नहीं है। प्राथमिक प्रतिरोध की अवधारणा सामूहिक हो गई: इसमें नए निदान किए गए रोगियों में एमबीटी का वास्तविक प्राथमिक प्रतिरोध और कीमोथेरेपी के दौरान नए निदान किए गए रोगियों में एमबीटी के दवा प्रतिरोध (वास्तव में, दवा प्रतिरोध का अधिग्रहण) दोनों शामिल थे। सख्त नियंत्रण के अभाव में, तपेदिक विरोधी कीमोथेरेपी के पिछले इतिहास वाले रोगियों को अक्सर नए निदान रोगियों के रूप में पंजीकृत किया जाता था। यह अक्सर पता चला कि दवा की संवेदनशीलता के क्षेत्रीय प्रसार पर डेटा, संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों में एकत्र किया गया, और बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं में प्राप्त किया गया, नए निदान के रूप में रोगियों के अलग-अलग पंजीकरण के कारण महत्वपूर्ण रूप से मेल नहीं खाता। कभी-कभी कुछ क्षेत्रों में, सांख्यिकीय संकेतकों ने एक विरोधाभासी अर्थ लिया। उदाहरण के लिए, एमडीआर वाले रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता नए निदान किए गए रोगियों की दरों से अधिक निकली; नए निदान किए गए रोगियों की तुलना में एमडीआर का प्रसार रोगियों में कम था। पर्यवेक्षित यात्राओं और फ़ेथिसियाट्रिशियन के साथ बातचीत के दौरान, यह स्पष्ट हो गया कि कभी-कभी रोगी की एमडीआर स्थिति नैदानिक ​​​​परिणामों (तथाकथित "नैदानिक" प्रतिरोध) द्वारा निर्धारित की जाती थी, जो महामारी विज्ञान संकेतकों को निर्धारित करने के लिए अस्वीकार्य है। इस प्रकार, तपेदिक के प्रेरक एजेंट के दवा प्रतिरोध के प्रसार के संकेतकों के निर्माण में, नियामक दस्तावेजों में वर्णित अवधारणाओं का सख्ती से उपयोग करना आवश्यक है। दवा प्रतिरोध के प्रसार का वर्णन करने के लिए इस्तेमाल किए जाने वाले शब्दों के तीन समूह हैं। पहले समूह में उन रोगियों को चिह्नित करने के लिए अवधारणाएं शामिल हैं जिनके लिए दवा प्रतिरोध परीक्षण किया जाता है। इनमें कल्चर विधि द्वारा स्थापित जीवाणु उत्सर्जन वाले रोगी शामिल हैं:

पहले अनुपचारित रोगी - उपचार के लिए पंजीकृत एक नया निदान किया गया रोगी, जिसने पहले तपेदिक रोधी दवाएं नहीं ली हैं या एक महीने से कम समय से ले रहा है।

पहले इलाज किया गया रोगी - एक मरीज जो पीछे हटने के लिए पंजीकृत है, जिसने पहले एक महीने से अधिक की अवधि के लिए तपेदिक विरोधी दवाएं ली हैं।

कीमोथेरेपी के परिणामों का आकलन करने के लिए, पहले से इलाज किए गए रोगियों के समूह को इसमें विभाजित किया गया है:

पूर्व में बार-बार होने वाले तपेदिक और पुन: उपचार के अन्य मामलों के साथ इलाज किया गया रोगी।

दूसरे समूह में ऐसी अवधारणाएँ शामिल हैं जो दवा संवेदनशीलता परीक्षणों के परिणामों के अनुसार एक रोगी से पृथक माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के उपभेदों की विशेषता है:

एमबीटी (एलयू एमबीटी) की दवा प्रतिरोध - पृथक संस्कृति में एमबीटी के दवा प्रतिरोधी उपभेदों की उपस्थिति।

प्राथमिक दवा प्रतिरोध एक नए निदान किए गए रोगी में एमबीटी का प्रतिरोध है जिसका पहले इलाज नहीं किया गया है या जो एक महीने से कम समय से तपेदिक विरोधी दवाएं ले रहा है (पहले अनुपचारित रोगियों को संदर्भित करता है)।

सेकेंडरी ड्रग रेजिस्टेंस कीमोथेरेपी के दूसरे कोर्स के पंजीकरण के समय एक महीने या उससे अधिक समय तक की जाने वाली टीबी-विरोधी चिकित्सा के बाद रोगियों में एमबीटी का प्रतिरोध है (पहले से इलाज किए गए रोगियों को संदर्भित करता है)।

संयुक्त दवा प्रतिरोध - मल्टीड्रग प्रतिरोध के अपवाद के साथ, एक रोगी में एमबीटी संस्कृति की उपस्थिति जो एक से अधिक तपेदिक विरोधी दवाओं के लिए प्रतिरोधी है।

व्यापक दवा प्रतिरोध (एक्सडीआर) एक रोगी में एमबीटी संस्कृति की उपस्थिति है जो कम से कम आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, ओफ़्लॉक्सोसिन, और अंतःस्राव विरोधी तपेदिक दवाओं (कैनोमाइसिन या कैप्रियोमाइसिन) में से एक है।

पहली और / या दूसरी पंक्ति के तपेदिक रोधी दवाओं में से प्रत्येक के प्रतिरोध के संदर्भ में दवा प्रतिरोध का स्पेक्ट्रम कार्यालय की एक विशेषता है।

शर्तों के तीसरे समूह में एक निश्चित क्षेत्र में फैले माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस आबादी की दवा संवेदनशीलता के संकेतक शामिल हैं। इसमे शामिल है:

प्राथमिक दवा प्रतिरोध की घटना। संकेतक की गणना प्राथमिक दवा प्रतिरोध वाले नए निदान किए गए तपेदिक रोगियों की संख्या के अनुपात के रूप में की जाती है, जो दवा संवेदनशीलता परीक्षण से गुजरने वाले सभी नए निदान रोगियों की संख्या के अनुपात के रूप में गणना की जाती है, और तपेदिक रोगजनक आबादी की महामारी विज्ञान की स्थिति को दर्शाती है।

तपेदिक के पहले से उपचारित मामलों में दवा प्रतिरोध की आवृत्ति। संकेतक की गणना प्रतिरोधी एमबीटी संस्कृतियों की संख्या के अनुपात के रूप में की जाती है, जो कि कीमोथेरेपी या रिलैप्स के असफल पाठ्यक्रम के बाद बार-बार उपचार के लिए पंजीकृत रोगियों में दवा प्रतिरोध के लिए परीक्षण किए गए उपभेदों की संख्या के रूप में होती है। वास्तव में, यह बार-बार उपचार के लिए रोगियों के पंजीकरण के समय अर्जित प्रतिरोध का सूचक है।

कई और व्यापक दवा प्रतिरोध की घटनाओं की गणना रोगियों के अलग-अलग समूहों (नए निदान किए गए, पहले से इलाज किए गए रोगियों और पहले से इलाज किए गए रोगियों के लिए एक समान तरीके से की जाती है)

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उपरोक्त शर्तों को अंतर्राष्ट्रीय अभ्यास (विश्व स्वास्थ्य संगठन, तपेदिक और फेफड़ों के रोगों के खिलाफ अंतर्राष्ट्रीय संघ, ग्रीन लाइट कमेटी, आदि) में स्वीकार और उपयोग किया जाता है, जो तुलनीय परिणाम प्राप्त करना और अंदर होना संभव बनाता है। एक ही शोध प्रारूप। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि महामारी विज्ञान संकेतकों की गणना के लिए प्रयोगशाला द्वारा प्राप्त दवा संवेदनशीलता पर सभी परिणामों के बीच, उपचार के लिए रोगी के पंजीकरण के बाद पहले महीने में नैदानिक ​​​​सामग्री से प्राप्त परिणामों को ही ध्यान में रखा जाता है। आमतौर पर यह माना जाता है कि क्षेत्र के लिए एकत्र किए गए सभी डेटा के लिए लेखांकन का अर्थ है उनकी प्रतिनिधित्व, लेकिन कार्यालय की दवा संवेदनशीलता के संकेतकों को निर्धारित करने के मामले में, यह हमेशा ऐसा नहीं होता है।

सबसे पहले, डेटा प्राप्त करने की बहुस्तरीय प्रक्रिया के कारण, वास्तविक महामारी प्रक्रियाएं विकृत रूप में परिलक्षित होती हैं (सर्वोत्तम मामलों में बैक्टीरिया-मुक्त करने वाले बैक्टीरिया का पता लगाने की दक्षता 70% है, और अक्सर 50% से कम है; दवा प्रतिरोध परीक्षणों के साथ कवरेज है बैक्टीरिया को छोड़ने वाले सभी बैक्टीरिया का 70-90%; इसके अलावा, दवा संवेदनशीलता परीक्षण के परिणाम प्रयोगशाला के काम की गुणवत्ता का परिणाम होते हैं, जिसे अक्सर नियंत्रित नहीं किया जाता है)।

दूसरे, व्यवहार में, बैक्टीरिया के उत्सर्जन और दवा की संवेदनशीलता पर डेटा की कमी, एक नियम के रूप में, नकारात्मक शोध परिणामों के बराबर है।

तीसरा, रूसी संघ के एक घटक इकाई के क्षेत्र में बैक्टीरिया-उत्सर्जक बैक्टीरिया की पहचान, एक नियम के रूप में, समान रूप से आगे नहीं बढ़ती है, इसलिए, दवा संवेदनशीलता की व्यापकता को ध्यान में रखते हुए इस तरह के डेटा का प्रतिनिधित्व वास्तविक को प्रतिबिंबित नहीं कर सकता है महामारी विज्ञान प्रक्रियाएं। प्रारंभिक डेटा के प्रतिनिधित्व के सिद्धांत का पालन करने में विफलता रूस के विभिन्न क्षेत्रों में एमडीआर तपेदिक के प्रसार के मूल्यों में एक अप्राकृतिक बिखराव की ओर ले जाती है, जैसा कि हाल के वर्षों में सांख्यिकीय रिपोर्टों में देखा जा सकता है।

उदाहरण के लिए, 2006 में एमडीआर वितरण का प्रसार 3% (स्मोलेंस्क, कुर्स्क, अमूर क्षेत्र, क्रास्नोडार क्षेत्र) से 80% (इवेनकी ऑटोनॉमस ऑक्रग) तक था। उपरोक्त के आलोक में, क्षेत्रीय संकेतक की गणना करते समय, अलग-अलग क्षेत्रों (क्षेत्रों द्वारा प्रतिनिधित्व) के रोगियों के समान प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुसार रोगियों के एक सहज रूप से प्राप्त नमूने से एक माध्यमिक नमूना बनाना आवश्यक है। व्यवहार में, इसका अर्थ निम्नलिखित है। सबसे पहले, जिलों में घटनाओं की दर और पहचाने गए बैक्टीरिया-उत्सर्जक की संख्या के आधार पर प्रत्येक जिले (जहां बैक्टीरियोलॉजिकल अध्ययन किए जाते हैं) के विश्लेषण में शामिल रोगियों की संख्या के लिए कोटा की गणना करना आवश्यक है। यही है, दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतक की गणना करने के लिए, दवा प्रतिरोध के निर्धारण के सभी उपलब्ध परिणामों से एक माध्यमिक नमूना बनाया जाना चाहिए। जीवाणु मुक्त करने वाले जीवाणुओं की सबसे कम संख्या वाले क्षेत्र में सभी अध्ययनों के स्वीकार्य परिणामों को संकेतकों की गणना में शामिल किया जाता है। अन्य जिलों के लिए कोटा की गणना सभी जिलों के रोगियों के समान प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुसार की जाती है। इस मामले में, संकेतकों की गणना में शामिल अध्ययनों की कुल संख्या दवा संवेदनशीलता परिणामों वाले रोगियों की उपलब्ध संख्या से कम होगी। प्रादेशिक संकेतक की गणना के लिए नमूने में, परिणाम सकारात्मक परिणामों के अनुपात के अनुपालन में शामिल हैं। उदाहरण के लिए, मान लें कि किसी क्षेत्र के तीन जिलों में प्रति 100 हजार जनसंख्या पर 50, 70 और 100 रोगियों में तपेदिक की घटना होती है, जबकि सबसे अधिक घटना वाला जिला सबसे छोटा है। मान लें कि इन क्षेत्रों में 70, 50 और 40 रोगियों की पहचान की गई थी, जबकि बैक्टीरिया-उत्सर्जक लोगों की संख्या 40, 40 और 20 लोग हैं (तालिका 3)।

टेबल तीन

नव निदान रोगियों के बीच दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतक की गणना का एक उदाहरण

रुग्णता (प्रति 100 हजार जनसंख्या पर)
पहचाने गए मरीजों की संख्या
उत्सर्जित करने वाले जीवाणुओं की संख्या
दवा प्रतिरोधी रोगियों की संख्या
परीक्षणों की कुल संख्या
सकारात्मक परीक्षणों की संख्या
लू संकेतक प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुपालन में 31.8% प्रतिनिधित्व के सिद्धांत का पालन किए बिना 21%

जीवाणु मुक्त करने वाले जीवाणुओं की सबसे कम संख्या तीसरे क्षेत्र में पाई गई, इसलिए कोटा की गणना तीसरे क्षेत्र के लिए पाए गए अनुपात के आधार पर होगी। तो, 100 की घटना दर के साथ, 20 बैक्टीरिया उत्सर्जक को ध्यान में रखा जाता है, फिर 50 की घटना दर के साथ, 10 बैक्टीरिया उत्सर्जक को ध्यान में रखा जाना चाहिए, और 70-14 बैक्टीरिया के उत्सर्जन की घटना दर के साथ। दवा संवेदनशीलता परीक्षणों के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, प्रत्येक क्षेत्र के लिए सकारात्मक लोगों का अनुपात बना रहना चाहिए। यानी पहले क्षेत्र में, यदि सकारात्मक और नकारात्मक परीक्षा परिणाम का अनुपात 1:7 है, तो कोटा में 1 सकारात्मक और 9 नकारात्मक परिणाम शामिल होंगे। दूसरे क्षेत्र में, यदि सकारात्मक और नकारात्मक परीक्षा परिणाम का अनुपात 3:16 है, तो कोटा में 3 सकारात्मक और 11 नकारात्मक परिणाम शामिल होंगे। फिर क्षेत्रों द्वारा डेटा के प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुपालन में प्राप्त दवा संवेदनशीलता के क्षेत्रीय संकेतक का मूल्य, सभी एकत्रित परीक्षण परिणामों के आधार पर इसके अनुमान से एक तिहाई अधिक होगा। यह दृष्टिकोण तपेदिक के प्रेरक एजेंट के दवा प्रतिरोध के प्रसार के संकेतकों की निगरानी के आयोजन में संघीय और क्षेत्रीय तपेदिक रोधी संस्थानों के संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों की अग्रणी भूमिका प्रदान करता है। नव निदान रोगियों में संकेतक का आकलन करने के लिए क्षेत्रीय प्रतिनिधित्व पर विचार किया जाना चाहिए। पहले से इलाज किए गए रोगियों में एलएन संकेतक का आकलन करते समय क्षेत्रीय प्रतिनिधित्व को ध्यान में रखने की व्यवहार्यता एक अलग अध्ययन का विषय होना चाहिए, क्योंकि एमबीटी के एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के लिए अधिग्रहित प्रतिरोध उपचार की गुणवत्ता पर अधिक निर्भर करता है। महामारी विज्ञान की स्थिति। बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के लिए, इसका अर्थ परिणामों के वर्गीकरण में एक अतिरिक्त कदम भी है। उन परिणामों के लिए लेबलिंग जोड़ी जानी चाहिए जिन्हें दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतकों की गणना के लिए माध्यमिक नमूने में संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों द्वारा शामिल किया जा सकता है। इनमें केवल वे परिणाम शामिल हैं जो प्रयोगशाला परीक्षणों की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने के लिए आवश्यकताओं को पूरा करते हैं। इसका अर्थ है निम्नलिखित नियमों का अनुपालन:

प्राथमिक टीकाकरण के दौरान एमबीटी वृद्धि की मात्रा 5 सीएफयू से कम होने पर दवा की संवेदनशीलता के परिणामों को शामिल न करें, क्योंकि इतनी बड़ी कॉलोनियों के साथ, प्रतिरोध के परिणामों में अपर्याप्त सटीकता और बड़ी संख्या में मामले (10 से 30 तक) होते हैं। %, दवा के आधार पर) बार-बार दवा संवेदनशीलता परीक्षण के साथ मेल नहीं खाता ...

कार्यालय की महत्वपूर्ण संवेदनशीलता के पंजीकरण के मामले में दवा की संवेदनशीलता के परिणामों को शामिल न करें (जब एक तपेदिक विरोधी दवा के साथ एक टेस्ट ट्यूब पर वृद्धि 20 सीएफयू के करीब है), जो बार-बार परीक्षणों में बड़ी त्रुटियों की ओर जाता है दवा संवेदनशीलता के लिए (25% तक)।

डेटा की प्रतिनिधित्वशीलता का अर्थ न केवल उनकी नियंत्रित राशि है, बल्कि सभी क्षेत्रों में उन्हें प्राप्त करने के लिए एक समान प्रक्रिया का पालन करना है। बेसलाइन डेटा का संग्रह जिला तपेदिक औषधालयों और सूक्ष्म जैविक प्रयोगशालाओं में किया जाना चाहिए, जिसके आधार पर रोगियों का इलाज किया जाता है। संकेतक बनाने के लिए रोगियों के लिए कार्यालय की दवा संवेदनशीलता का अध्ययन मुख्य रूप से केंद्रीय क्षेत्रीय (क्षेत्रीय) प्रयोगशालाओं में किया जाना चाहिए, जहां सभी रोगियों के लिए संस्कृतियों की प्रजातियों की पहचान भी की जानी चाहिए।

प्रयोगशाला डेटा की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने की प्रणाली संगठनात्मक, प्रयोगशाला, सांख्यिकीय विधियों की निगरानी के लिए एक बहु-स्तरीय समन्वित प्रणाली है। इसमें प्रलेखन के गुणवत्ता नियंत्रण, अनुसंधान के प्रयोगशाला गुणवत्ता नियंत्रण, अनुसंधान के बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण, सांख्यिकीय संकेतकों के अनुमानों का नियंत्रण शामिल है। हमारे देश में, प्रलेखन के गुणवत्ता नियंत्रण पर अपर्याप्त ध्यान दिया जाता है, हालांकि डेटा गुणवत्ता सुनिश्चित करने का अभ्यास पूरी दुनिया में स्वीकार किया जाता है। इसमें कम से कम शामिल हैं: क्षेत्रीय स्तर पर संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों और बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं में एकत्रित लेखांकन जानकारी का नियमित सत्यापन करना; एक नियम के रूप में, डेटा की मात्रा के आधार पर हर 2-4 सप्ताह में एक बार; एमडीआर और एक्सडीआर वाले सभी रोगियों का क्षेत्रीय रजिस्टर बनाए रखना; संघीय और क्षेत्रीय स्तरों पर संचरित डेटा का चयनात्मक नियंत्रण (एमडीआर और एक्सडीआर वाले रोगियों की सूची का चयनात्मक नियंत्रण, साथ ही एमबीटी की संवेदनशील और प्रतिरोधी संस्कृतियों वाले रोगियों का एक निश्चित नमूना)। प्रयोगशाला परीक्षणों की गुणवत्ता के लिए सख्त आवश्यकताओं की अनुपस्थिति के कारण, कुछ मामलों में उनके परिणामों की विश्वसनीयता का मूल्यांकन निष्पक्ष रूप से नहीं किया जा सकता है। आधिकारिक आंकड़ों के अनुसार, 380 से अधिक सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रयोगशालाएं तपेदिक के प्रेरक एजेंट की तपेदिक विरोधी दवाओं की संवेदनशीलता के लिए परीक्षण करती हैं, लेकिन एक ही समय में विभिन्न प्रयोगशालाओं में विधियों का उपयोग किया जाता है, जिसके परिणाम अतुलनीय हो सकते हैं। . कई मामलों में, कार्यालय की दवा की संवेदनशीलता पर प्रयोगशाला डेटा प्रयोगशाला मानकों का पालन किए बिना प्राप्त किया जाता है। प्रयोगशाला परीक्षणों की गुणवत्ता के लिए औपचारिक आवश्यकताओं के अलावा, परीक्षण विधियों की ख़ासियत को ध्यान में रखना आवश्यक है जो निष्पक्ष रूप से करते हैं आवश्यक शोध सटीकता (95%) प्राप्त करने की अनुमति न दें। सबसे पहले, यह ओलिगोबैसिलरी रोगियों की चिंता करता है, जिन्हें दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतकों की गणना से बाहर रखा जाना चाहिए। पर्यवेक्षी यात्राओं और प्रश्नावली के दौरान किए गए प्रयोगशाला सर्वेक्षण के अनुसार, कार्यालय की दवा संवेदनशीलता को निर्धारित करने के लिए बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं में उपयोग की जाने वाली दवाओं की महत्वपूर्ण सांद्रता अनुशंसित मानकों से एक और दूसरी दिशा में दो बार भिन्न होती है। यह पाया गया कि अधिकांश प्रयोगशालाओं में परीक्षण के लिए दवाओं के कमजोर पड़ने की गणना के नियमों का पालन नहीं किया जाता है, जिससे विकृत परिणाम सामने आते हैं। निर्दिष्ट माप त्रुटि से अधिक नहीं होने के लिए, यह आवश्यक है:

आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के परीक्षण परिणामों के कम से कम 95% अनुपालन और एथमब्यूटोल और स्ट्रेप्टोमाइसिन के लिए परीक्षण परिणामों के कम से कम 85% अनुपालन के दवा संवेदनशीलता परीक्षण परिणामों की सटीकता सुनिश्चित करना, जिसके लिए बाहरी गुणवत्ता में प्रयोगशाला की नियमित भागीदारी सुनिश्चित करना आवश्यक है। प्रमाणित संस्कृतियों के परीक्षण पैनल के आधार पर मूल्यांकन चक्र कार्यालय;

एमबीटी एलयू (एमडीआर के साथ एमबीटी स्ट्रेन के लिए 5% से अधिक नहीं) के प्रयोगशाला निर्धारण में त्रुटियों को कम करना, चाहे जिस विधि का उपयोग किया गया हो, जिसके लिए एमबीटी एलयू पर अनुसंधान को यथासंभव केंद्रीकृत किया जाना चाहिए। हालांकि, सभी प्रयोगशालाओं को बाहरी गुणवत्ता मूल्यांकन चक्रों में भाग लेना चाहिए।

जाहिर है, सभी क्षेत्रों में, कार्यालय की दवा संवेदनशीलता के लिए प्रयोगशाला परीक्षण एकल मानकीकृत पद्धति के अनुसार किए जाने चाहिए और मुख्य रूप से फेडरेशन के घटक संस्थाओं के व्यावसायिक स्कूलों के प्रमुख क्षेत्रीय प्रयोगशालाओं में किए जाने चाहिए। प्रयोगशाला अनुसंधान की गुणवत्ता की समस्या का महत्व कार्यालय की दवा संवेदनशीलता को निर्धारित करने की विधि की जटिलता से निर्धारित होता है। रोगी से थूक प्राप्त करने की प्रक्रिया से लेकर पृथक एमबीटी संस्कृति की संवेदनशीलता या स्थिरता के बारे में बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशाला के निष्कर्ष तक, कई अलग-अलग अनुक्रमिक प्रक्रियाएं की जाती हैं। उनमें से प्रत्येक की अपनी त्रुटि संभावना है। परीक्षा परिणाम प्राप्त होने तक संचित त्रुटि वर्तमान में लगभग 30% है। सबसे अच्छे मामले में, प्रयोगशाला कार्य की गुणवत्ता पर निर्भर त्रुटियों को समाप्त करते समय, संचित त्रुटि 10% होगी, वास्तव में, विभिन्न तपेदिक विरोधी दवाओं के लिए त्रुटि का स्तर 12 से 17% (तालिका 4) तक प्राप्त करने योग्य माना जा सकता है। )

तालिका 4

एक रोगी से नमूने के दवा प्रतिरोध का निर्धारण करने में संचित त्रुटि का गठन

प्रक्रियाएं (और त्रुटि के स्रोत)	त्रुटि संभावना,%
	वास्तविक स्थिति	आदर्श स्थिति	पहुंच योग्य स्थिति
1 नैदानिक ​​सामग्री की तैयारी (निषेधक के लिए सांद्रता की अशुद्धि)
2 गैर-मानक पोषक माध्यम का उपयोग (संवेदनशील और प्रतिरोधी फसलों की अलग-अलग बुवाई दर)
3 तापमान की स्थिति का अनुपालन (फसलों की हानि)
4 मीडिया और तपेदिक रोधी दवाओं के साथ ट्यूब तैयार करना (मीडिया और अभिकर्मकों की गुणवत्ता, सांद्रता की अशुद्धि)
5 कुलीन संस्कृतियों के लिए लेखांकन (सभी संस्कृतियों के संदर्भ में)
6 महत्वपूर्ण संवेदनशीलता के साथ संस्कृतियों पर विचार (सभी परीक्षणों के संदर्भ में
संचित त्रुटि (%)

माना स्थिति बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के काम की उच्च गुणवत्ता सुनिश्चित करने और माइकोबैक्टीरिया की दवा संवेदनशीलता के लिए परीक्षण स्थापित करने की समस्या के महत्व पर जोर देती है। देश के सभी क्षेत्रों में दवा की संवेदनशीलता पर प्रयोगशाला डेटा की गुणवत्ता सुनिश्चित करने के लिए, व्यावसायिक स्कूलों की बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के लिए प्रयोगशाला परीक्षणों के निरंतर गुणवत्ता नियंत्रण की गारंटी प्रणाली बनाना आवश्यक है। अनुसंधान का गुणवत्ता नियंत्रण सभी स्तरों पर किया जाना चाहिए। सभी बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं को आंतरिक और बाहरी गुणवत्ता आश्वासन परीक्षण करना चाहिए। प्रयोगशालाओं में अनुसंधान की गुणवत्ता का बाहरी मूल्यांकन एमबीटी उपभेदों के एकल संदर्भ पैनल के आधार पर और संस्कृतियों के चयनात्मक नियंत्रण के रूप में किया जाना चाहिए। अनुसंधान की गुणवत्ता के बाहरी मूल्यांकन के असंतोषजनक परिणामों की उपस्थिति में, औसत रूसी संकेतकों की गणना दो बार की जानी चाहिए: रूसी संघ के घटक संस्थाओं में अनुसंधान के परिणामों को ध्यान में रखते हुए और बिना, जिसमें वहाँ है ऐसे परिणाम थे। संघीय स्तर पर प्रयोगशाला परीक्षणों की गुणवत्ता सुनिश्चित करने के लिए, एक स्थायी बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण प्रणाली की आवश्यकता है, जो तपेदिक के प्रयोगशाला निदान के बाहरी गुणवत्ता मूल्यांकन की अंतर्राष्ट्रीय प्रणाली में एकीकृत हो। सामान्य बैक्टीरियोलॉजिस्ट द्वारा एफएसवीओके के लिए एमबीटी संस्कृतियों का एक परीक्षण पैनल तैयार करने का वर्तमान अभ्यास, फ़ेथिसीओबैक्टीरियोलॉजी में पर्याप्त अनुभव के बिना, दवा संवेदनशीलता का निर्धारण करने के लिए अन्य तरीकों का उपयोग करने के परिणामस्वरूप कुछ प्रणालीगत त्रुटियों की ओर जाता है, पोषक तत्व मीडिया तैयार करने के नियमों का अनुपालन नहीं करता है। , एमबीटी संस्कृतियों को फिर से शुरू करना, आदि ... इसके अलावा, पर्यवेक्षण प्रयोगशालाओं को काम के इस खंड में सहायता प्रदान करने के अवसर से वंचित किया जाता है। इस प्रकार, एमबीटी डीआर के प्रसार के अनुमान की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने के लिए, संकेतक बनाने की तकनीक का सख्त पालन आवश्यक है। आज, इसका मतलब है कि क्षय रोग विरोधी सेवा के संगठन में कई परिवर्धन की आवश्यकता है। तपेदिक विरोधी संस्थानों और संघीय विशेष अनुसंधान संस्थानों दोनों में संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों और बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के लिए अतिरिक्त कार्यों को शुरू करना आवश्यक है। प्रतिनिधि डेटा एकत्र करने के नियमों को रूसी संघ के घटक संस्थाओं के प्रमुख तपेदिक-विरोधी संस्थानों के संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों द्वारा नियंत्रित किया जाना चाहिए। इन नियमों का विकास और कार्यान्वयन विशेष अनुसंधान संस्थानों की देखरेख में किया जाना चाहिए। व्यक्तिगत संदर्भ प्रयोगशालाओं की गतिविधियों के समन्वय के लिए, अनुसंधान की गुणवत्ता के बाहरी मूल्यांकन के लिए एक विशेष एकीकृत पद्धति केंद्र की आवश्यकता है। रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय में इस तरह के एक पद्धति केंद्र का आयोजन करना उचित है। तपेदिक के रोगज़नक़ के दवा प्रतिरोध की निगरानी के आयोजन के उपरोक्त सिद्धांतों के कार्यान्वयन से एमबीटी के दवा प्रतिरोधी रूपों के प्रसार पर प्रतिनिधि डेटा प्राप्त करने की अनुमति मिलेगी, जो आधुनिक चिकित्सीय तकनीकों को शुरू करने की संभावना निर्धारित करेगा, इसके लिए एक राज्य रणनीति विकसित करेगा। बहुऔषध-प्रतिरोधी तपेदिक के रोगियों का इलाज करना, तपेदिक से निपटने के अनुभव और अंतर्राष्ट्रीय संगठनों के अवसरों का उपयोग करने के लिए पूर्वापेक्षाएँ बनाना।

दवा प्रतिरोध के विकास की रोकथाम।

एमबीटी के दवा प्रतिरोध के गठन के लिए अग्रणी प्राकृतिक उत्परिवर्तन को रोकने के तरीके अज्ञात हैं। हालांकि, टीबी रोगियों का विचारशील और पर्याप्त उपचार एमबीटी के प्रतिरोधी उपभेदों के चयन को कम कर सकता है, पहली बार उपचार शुरू करने में और उन रोगियों में जो इसे पहले ही प्राप्त कर चुके हैं। सही कीमोथेरेपी आहार चुनने के अलावा, आहार का पालन सुनिश्चित करना अनिवार्य है। अंत में, एमडीआर-टीबी रोगियों के साथ संपर्क (या इस तरह के संपर्क की संभावना) वाले लोगों में एमडीआर-टीबी के प्रसार को रोकना बहुत महत्वपूर्ण है।

बहुऔषध प्रतिरोधी तपेदिक का निदान। एमडीआर-टीबी के निदान की पुष्टि करने का एकमात्र तरीका रोगी से पृथक माइकोबैक्टीरिया की संस्कृति की दवा की संवेदनशीलता का अध्ययन करना और कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोध को साबित करना है। सभी रोगियों में, संवेदनशीलता का अध्ययन करने की सिफारिश की जाती है इलाज शुरू करने से पहले एमबीटी से आइसोनियाजिड, रिफैम्पिसिन, एथमब्यूटोल और स्ट्रेप्टोमाइसिन। यह सुनिश्चित करेगा कि सभी एमडीआर-टीबी रोगियों की पहचान की जाए। यदि संभव हो, तो अन्य दवाओं, जैसे कि केनामाइसिन, ओफ़्लॉक्सासिन और एथियोनामाइड के प्रति संवेदनशीलता का निर्धारण प्राथमिक जांच में शामिल किया जा सकता है। यदि एमडीआर-टीबी का पता चलता है, तो सभी दूसरी पंक्ति की दवाओं के लिए संवेदनशीलता परीक्षण का आदेश दिया जा सकता है। यदि रोगी उपचार के दौरान बैक्टीरिया का उत्सर्जन करना जारी रखता है (माइक्रोस्कोपी या थूक संस्कृति के परिणामों के अनुसार) या तपेदिक प्रक्रिया की नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल प्रगति देखी जाती है, तो एमबीटी की दवा संवेदनशीलता की फिर से जांच करना आवश्यक है। यदि दवा की संवेदनशीलता परीक्षण के लिए संसाधन किसी विशेष क्षेत्र में सीमित हैं, तो व्यक्तिगत संकेतों के आधार पर चुनिंदा रूप से दवा संवेदनशीलता परीक्षण करना अधिक व्यावहारिक है। ऐसे मामलों में, संदिग्ध एमडीआर-टीबी वाले रोगियों के केवल थूक के नमूने कल्चर और बाद में प्रतिरोध परीक्षण के लिए भेजे जाते हैं। रोगी समूह जिनके लिए यह दृष्टिकोण उपयोगी हो सकता है:

मरीजों का पहले टीबी के लिए इलाज किया गया

जिन रोगियों का एमडीआर-टीबी के पुष्ट निदान वाले रोगी के साथ संपर्क हुआ है।

जिन रोगियों का टीबी के रोगियों के संपर्क में रहा है जिनकी मृत्यु प्रत्यक्ष उपचार (डीओटी) के दौरान हुई थी।

स्वास्थ्य देखभाल करने वाला श्रमिक।

एचआईवी से संक्रमित मरीज

जिन रोगियों के थूक माइक्रोस्कोपी के परिणाम 4 महीने के उपचार के बाद सकारात्मक (या फिर से सकारात्मक हो जाते हैं) रहते हैं।

मरीज़ जो स्वतंत्रता से वंचित करने वाले स्थानों पर थे

एमबीटी की दवा संवेदनशीलता के अध्ययन के विश्वसनीय परिणाम एमडीआर-टीबी के इष्टतम उपचार का आधार हैं। कई क्षेत्रीय प्रयोगशालाओं में केवल प्रथम-पंक्ति दवाओं (एच, आर, ई, एस) के लिए दवा की संवेदनशीलता का परीक्षण करने की क्षमता है। दूसरी पंक्ति की दवा संवेदनशीलता परीक्षण आमतौर पर विशेष केंद्रों या अंतरराष्ट्रीय संदर्भ प्रयोगशालाओं में किया जाता है। सभी प्रयोगशालाओं को परिणामों के नियमित गुणवत्ता नियंत्रण की आवश्यकता होती है।

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दवा प्रतिरोधी तपेदिक, नियमित तपेदिक की तरह, कोच के बेसिलस के कारण होता है। लेकिन बीमारी में अंतर है और उनमें से कई हैं। इस प्रकार, दवा प्रतिरोधी तपेदिक एक सामान्य बीमारी की तुलना में अधिक मजबूत और प्रतिरोधी रूप है। यह उपचार के चरण में भी व्यक्त किया जाता है, जब सामान्य तपेदिक के लिए लक्षित दवाएं डीआरटी से पहले अप्रभावी हो जाती हैं। यह बीमारी अपने आप में कठिन है और हर साल बिगड़ती जाती है।

हाल ही में, काफी संख्या में LUT फॉर्म सामने आए हैं, जो अबाध रूप से बढ़ रहे हैं। यदि पहले इस प्रकार की बीमारी दवाओं के अनुचित उपयोग और उपचार में विसंगतियों के रूप में उत्पन्न हुई थी, तो अब इस तरह के निदान का शाब्दिक रूप से हर दूसरे रोगी का पीछा किया जाता है, जो पहले एक चिकित्सक के पास जाता है।

जोखिम में मरीज

जिन लोगों को इस तरह के संक्रमण और बीमारियाँ हैं, उनके संपर्क में आने वाली बीमारियाँ हो सकती हैं:

• जिन व्यक्तियों को एड्स संक्रमण सिंड्रोम का निदान किया गया है;
• जो लोग ड्रग्स और शराब के आदी हैं;
• जनता के सदस्य जिन्हें इम्युनोडेफिशिएंसी और कम प्रतिरक्षा की समस्या है;
• वे लोग जिनके पास स्थायी निवास नहीं है और वे पूर्ण या आंशिक अस्वच्छ स्थितियों वाले क्षेत्रों में रहते हैं;
• जेलों और पूर्व-परीक्षण निरोध केंद्रों में कैदी व्यक्ति। विभिन्न लोगों की बड़ी संख्या में मण्डली रोग के प्रसार का कारण बन सकती है। साथ ही वसीयत के अभाव के स्थानों में उपचार के गलत तरीके से भी महत्वपूर्ण भूमिका निभाई जाती है।
• जो लोग पहले बीमार थे और उनका इलाज चल रहा था, लेकिन साथ ही उनके ठीक होने की प्रक्रिया में वास्तविक परिणाम नहीं होते हैं।

रोग के मुख्य लक्षणों में निम्नलिखित अभिव्यक्तियाँ शामिल हैं:

• रोग का पुराना कोर्स, जिसमें लगातार तेज होता है;
• यदि एक्स-रे छोटे तपेदिक फॉसी नहीं, बल्कि बड़ी धारियों को दिखाता है;
• तपेदिक बैक्टीरिया या विशिष्ट बीमारियों और संक्रमणों के साथ आसानी से बातचीत कर सकता है, क्योंकि थूक में बड़ी मात्रा में माइक्रोबैक्टीरिया होते हैं।

दवा प्रतिरोधी तपेदिक के कारण

दवा प्रतिरोधी तपेदिक के संक्रमण के कारणों में से पहला कारण एक व्यक्ति से दूसरे व्यक्ति के संक्रमण के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। दूसरे समूह में उपचार के दौरान संक्रमण शामिल है। अर्थात्, तपेदिक के सामान्य रूप वाले लोगों में दवाओं के अनुचित उपयोग या बीमारी और उसके फोकस पर उनकी निष्क्रियता के कारण किसी प्रकार का उत्परिवर्तन हो सकता है।

उपचार के कारण, बैक्टीरिया की संरचना बदल सकती है, जो एक उत्परिवर्तन पैदा करती है और भविष्य में रोकथाम के सामान्य रूपों को नहीं अपनाती है। लेकिन सामान्य जीवाणुओं के साथ, हमेशा ऐसे जीवाणु होंगे जिनमें दोष होंगे और जो दवाओं को खतरे के रूप में नहीं देखते हैं। यदि हम इस तथ्य को ध्यान में रखते हैं कि तपेदिक के केवल एक फोकस में एक ही समय में कम से कम एक सौ मिलियन बैक्टीरिया होते हैं, तो उनमें संक्रामक बैक्टीरिया के पारस्परिक रूप आवश्यक रूप से स्थित होते हैं। यह वे हैं जो दुनिया में ज्ञात सभी दवाओं के लिए प्रतिरोधी होंगे।

यदि उपचार प्रक्रिया सही दिशा में जा रही है और कोई गलती नहीं की जाती है, तो उत्परिवर्तनीय बैक्टीरिया कोई भूमिका नहीं निभाएंगे। फिर से, गलत उपचार के साथ, यदि: उपचार के पाठ्यक्रम अवधि से पहले पूरे किए गए थे, दवाएं छोटी खुराक में प्राप्त हुई थीं, दवाओं को गलत तरीके से चुना गया था या दवाओं का संयोजन मानदंडों के अनुरूप नहीं था, गलत के बैक्टीरिया सामग्री के संबंध में सामान्य, इतना खतरनाक नहीं बैक्टीरिया, अधिक हो जाता है। नतीजतन, रोग बहुत तेजी से विकसित होता है और बैक्टीरिया के रूप एक व्यवहार्य रूप प्राप्त करते हैं, जो उन्हें जल्दी से गुणा करने में मदद करता है।

उपचार में डीआरटी के लक्षण

रोगी को खांसी होने लगती है। यह रक्त के बहिर्वाह, पसीने में वृद्धि, वजन में तेज कमी, कमजोरी की भावना के साथ निष्कासन भी हो सकता है। बैक्टीरियल संवेदनशीलता परीक्षण अध्ययन प्राप्त करने से पहले ही डॉक्टर एलयूटी को भेद करने में सक्षम होंगे।

यह समझने योग्य है कि साधारण तपेदिक का इलाज करने वाली पारंपरिक दवाओं को ठीक नहीं किया जा सकता है, क्योंकि उत्परिवर्तित बैक्टीरिया अब दवाओं के लिए अतिसंवेदनशील नहीं हैं। डॉक्टर व्यक्तिगत रूप से आगे के उपचार का निर्धारण करता है। चूंकि विशेषज्ञ को रोगी की व्यक्तिगत संरचना का पता लगाना चाहिए, साथ ही दवाओं के प्रति उसकी संवेदनशीलता की दहलीज भी देखना चाहिए। उपचार का कोर्स छह महीने की परीक्षा से लेकर दो साल की चिकित्सा तक हो सकता है। रोगी की स्थिति के आधार पर ऐसी बीमारी से छुटकारा पाने की संभावना लगभग 50-80% होती है।

याद रखें कि अधिकांश बैकअप दवाएं जहरीली होती हैं, इसलिए वे दुष्प्रभाव पैदा कर सकती हैं जिससे रोगी को दीर्घकालिक पीड़ा हो सकती है। कभी-कभी डॉक्टर इलाज के दौरान सर्जिकल हस्तक्षेप का भी सहारा लेते हैं, यानी वे संक्रमित फेफड़े के हिस्से को काट देते हैं।

लेकिन उपचार के मूल सिद्धांत समान रहते हैं:

1. उपचार की निरंतरता,
2. इसकी अवधि,
3. विभिन्न प्रकार के दवा संयोजनों का उपयोग।
4. चिकित्सा पेशेवरों द्वारा नियंत्रण।

वी यू मिशिन, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर
केंद्रीय क्षय रोग अनुसंधान संस्थान, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी,
एमजीएमएसयू, मॉस्को

दवा उपचार के संबंध में फुफ्फुसीय तपेदिक के संभावित विकल्प क्या हैं?
फुफ्फुसीय तपेदिक के उपचार में फ्लोरोक्विनोलोन की क्या भूमिका है?

टेबल। कार्यालय के दवा प्रतिरोध का पता लगाने के लिए उपयोग की जाने वाली टीबी विरोधी दवाओं की मानक सांद्रता

एक दवा	एकाग्रता, माइक्रोग्राम / एमएल
आइसोनियाज़िड	1
रिफैम्पिसिन	40
स्ट्रेप्टोमाइसिन	10
एथेमब्युटोल	2
केनामाइसिन	30
एमिकासिन	8
प्रोथियोनामाइड	30
ओफ़्लॉक्सासिन	5
साइक्लोसेरीन	30
पायराज़ीनामाईड	100

हम पहले विकल्प को माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस (एमबीटी) के कारण होने वाली दवा-संवेदनशील फुफ्फुसीय तपेदिक (एलसीपीटी) के रूप में परिभाषित करते हैं, जो सभी तपेदिक विरोधी दवाओं (पीटीपी) के प्रति संवेदनशील हैं। एलसीपीटी मुख्य रूप से नए निदान किए गए रोगियों में होता है और कम बार रोगियों में होता है। संवेदनशील एमबीटी पर मुख्य जीवाणुरोधी दवाएं कार्य करती हैं: आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, पाइरेज़िनमाइड, स्ट्रेप्टोमाइसिन और / या एथमब्यूटोल। इसलिए, वर्तमान में, दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक (एलयूटीएल) के सबसे प्रभावी उपचार के लिए, टीबी विरोधी दवाओं के लिए अतिसंवेदनशील माइकोबैक्टीरियल आबादी पर कीमोथेरेपी के प्रभाव को ध्यान में रखते हुए, तपेदिक और अन्य फेफड़ों के रोग के नियंत्रण के लिए अंतर्राष्ट्रीय संघ प्रत्यक्ष चिकित्सा पर्यवेक्षण।

पहले चरण में 2-3 महीनों के लिए चार से पांच टीबी विरोधी दवाओं के साथ गहन गहन कीमोथेरेपी की विशेषता होती है, जिससे माइकोबैक्टीरिया की बढ़ती आबादी का दमन होता है, इसकी संख्या में कमी और दवा प्रतिरोध के विकास की रोकथाम होती है। पहले चरण में, आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, पाइरेज़िनमाइड, स्ट्रेप्टोमाइसिन और / या एथमब्यूटोल से मिलकर दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है।

दूसरा चरण - कम गहन कीमोथेरेपी - आमतौर पर दो या तीन टीबी विरोधी दवाओं के साथ किया जाता है। दूसरे चरण का उद्देश्य शेष जीवाणु आबादी को प्रभावित करना है, जिनमें से अधिकांश माइकोबैक्टीरिया के लगातार रूपों के रूप में इंट्रासेल्युलर रूप से हैं। यहां, मुख्य कार्य शेष माइकोबैक्टीरिया के प्रजनन को रोकना है, साथ ही विभिन्न रोगजनक एजेंटों और उपचार विधियों का उपयोग करके फेफड़ों में पुनर्योजी प्रक्रियाओं को प्रोत्साहित करना है।

एलसीपीटी के उपचार के लिए इस तरह का एक पद्धतिगत दृष्टिकोण प्रत्यक्ष चिकित्सा पर्यवेक्षण के तहत संयुक्त कीमोथेरेपी के पहले चरण के अंत तक 100% को कम करने और नए निदान और आवर्तक फुफ्फुसीय रोगियों के 80% से अधिक रोगियों में फेफड़ों में गुहाओं को बंद करने की अनुमति देता है। उपचार के पूरे पाठ्यक्रम के अंत तक तपेदिक।

दूसरे विकल्प के एटियोट्रोपिक उपचार के संचालन का प्रश्न बहुत अधिक जटिल है, जिसके लिए हम दवा प्रतिरोधी (डीआर) एमबीटी के कारण एलयूटीएल को एक या अधिक टीबी विरोधी दवाओं और / या उनके संयोजन में वर्गीकृत करते हैं। एलयूटीएल कई आरएल एमबीटी से लेकर आइसोनियाजिड और रिफैम्पिसिन, यानी मुख्य और सबसे प्रभावी एंटी-टीबी दवाओं के रोगियों में विशेष रूप से कठिन है। इसलिए, एलयूटीएल उपचार की प्रभावशीलता को बढ़ाने के लिए नए वैचारिक तरीकों की खोज और एमबीटी के आरएल पर एक विशिष्ट प्रभाव की एक आधुनिक पद्धति का विकास आधुनिक फिथिसियोलॉजी के सबसे महत्वपूर्ण और प्राथमिकता वाले क्षेत्रों में से एक है।

एमबीटी में टीबी विरोधी दवाओं के लिए एलएच का विकास अपर्याप्त प्रभावी एटियोट्रोपिक कीमोथेरेपी के मुख्य कारणों में से एक है। टीबी के रोगी, एमबीटी के एलएच-स्ट्रेन को स्रावित करते हुए, लंबे समय तक बैक्टीरिया-उत्सर्जक बने रहते हैं और आसपास के एलएच-रोगज़नक़ को संक्रमित कर सकते हैं। एमबीटी डीआर का उत्सर्जन करने वाले रोगियों की संख्या जितनी अधिक होगी, स्वस्थ व्यक्तियों में संक्रमण फैलने का जोखिम उतना ही अधिक होगा और प्राथमिक प्रतिरोध के साथ तपेदिक के नए मामलों का उदय न केवल मुख्य, बल्कि टीबी विरोधी दवाओं को आरक्षित करने के लिए भी होगा।

LR MBT की घटना का बहुत बड़ा नैदानिक ​​​​महत्व है। माइकोबैक्टीरियल आबादी में मात्रात्मक परिवर्तन और एमबीटी के कई जैविक गुणों में परिवर्तन के बीच घनिष्ठ संबंध है, जिनमें से एक एलआर है। सक्रिय रूप से गुणा करने वाली जीवाणु आबादी में, हमेशा एलएच म्यूटेंट की एक छोटी संख्या होती है, जिनका कोई व्यावहारिक महत्व नहीं होता है, लेकिन जैसे-जैसे कीमोथेरेपी के प्रभाव में बैक्टीरिया की आबादी कम होती जाती है, एलएच की मात्रा और प्रतिरोधी एमबीटी के बीच का अनुपात बदल जाता है। इन परिस्थितियों में, मुख्य रूप से प्रतिरोधी एमबीटी का प्रजनन होता है, बैक्टीरिया की आबादी का यह हिस्सा बढ़ जाता है। इसलिए, नैदानिक ​​​​अभ्यास में, एमबीटी के आरएल और इस अध्ययन के परिणामों का अध्ययन करना आवश्यक है ताकि फेफड़ों में तपेदिक प्रक्रिया की गतिशीलता के साथ तुलना की जा सके।

डब्ल्यूएचओ के विशेषज्ञों के अनुसार, एलयूटीएल फुफ्फुसीय तपेदिक का मामला है जिसमें एमबीटी एक या एक से अधिक टीबी विरोधी दवाओं के लिए प्रतिरोधी होता है। रूसी आयुर्विज्ञान अकादमी के तपेदिक के केंद्रीय अनुसंधान संस्थान के अनुसार, हर दूसरे रोगी जिसे नए निदान किया गया था और पहले थूक में तपेदिक विरोधी दवाओं के साथ इलाज नहीं किया गया था, में एलआर से एमबीटी टीबी विरोधी दवाएं पाई गईं, जबकि उनमें से 27.7% दो मुख्य तपेदिक विरोधी दवाओं - आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन का प्रतिरोध था। क्रोनिक फाइब्रोकैवर्नस ट्यूबरकुलोसिस में, सेकेंडरी एलआर एमबीटी की घटना बढ़कर 95.5% हो जाती है।

हमारी राय में, और यह हमारी अवधारणा का आधार है, एलआर एमबीटी के कारण होने वाले तपेदिक के उपचार की प्रभावशीलता को बढ़ाने के लिए, सबसे पहले, एलआर एमबीटी का पता लगाने के त्वरित तरीकों का उपयोग करना आवश्यक है, जो इसे बदलने की अनुमति देता है समय पर ढंग से कीमोथेरेपी आहार।

कार्यालय के औषध प्रतिरोध का अध्ययन वर्तमान में प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष तरीकों से संभव है।

एमबीटी के एलआर का निर्धारण करने के लिए प्रत्यक्ष विधि पीटीपी की कुछ सांद्रता (तालिका देखें) के अतिरिक्त ठोस पोषक माध्यम पर थूक के प्रत्यक्ष टीकाकरण द्वारा की जाती है। कार्यालय के दवा प्रतिरोध को निर्धारित करने के लिए प्रत्यक्ष सूक्ष्मजीवविज्ञानी पद्धति के परिणामों को 21 वें - 28 वें दिन ध्यान में रखा जाता है, जिससे इस अवधि के दौरान कीमोथेरेपी को ठीक करना संभव हो जाता है।

एमबीटी की दवा की संवेदनशीलता को निर्धारित करने के लिए अप्रत्यक्ष विधि में 30 से 60 और कभी-कभी 90 दिनों तक की आवश्यकता होती है, इस तथ्य के कारण कि पहले थूक को ठोस पोषक मीडिया पर लगाया जाता है और एमबीटी संस्कृति प्राप्त होने के बाद ही इसे प्रत्यारोपित किया जाता है। पीटीपी के अतिरिक्त के साथ मीडिया। इस मामले में, कीमोथेरेपी के सुधार में देरी हो रही है, एक नियम के रूप में, पहले से ही कीमोथेरेपी के गहन चरण के अंतिम चरण में है।

हाल ही में, दवा प्रतिरोध के त्वरित निर्धारण के लिए, हमने एक स्वचालित VASTEC-460 टीवी सिस्टम (बेक्टन डिकिंसन डायग्नोस्टिक सिस्टम, स्पार्क्स, एमडी) का उपयोग करके एक रेडियोमेट्रिक विधि का उपयोग किया है, जो 6 के बाद एक तरल मिडिलब्रुक 7H10 माध्यम में एमबीटी के दवा प्रतिरोध का पता लगाने की अनुमति देता है। -8 दिन।

नए निदान किए गए फुफ्फुसीय तपेदिक रोगियों का सही उपचार और एमबीटी दवा प्रतिरोध के परिणाम प्राप्त होने तक उपचार की शुरुआत में चार से पांच मुख्य तपेदिक विरोधी दवाओं के संयोजन के उपयोग के साथ आधुनिक कीमोथेरेपी के उपयोग के समान ही महत्वपूर्ण है। इन मामलों में, संभावना है कि एमबीटी के प्राथमिक एलआर की उपस्थिति में भी, दो या तीन कीमोथेरेपी दवाओं द्वारा बैक्टीरियोस्टेटिक प्रभाव डाला जाएगा, जिससे संवेदनशीलता बनी रहती है। यह नए निदान किए गए और रिलैक्स हुए रोगियों के उपचार में फ़ेथिसियाट्रिशियन द्वारा वैज्ञानिक रूप से आधारित संयुक्त कीमोथेरेपी रेजीमेंन्स का पालन न करना और उनके द्वारा केवल तीन एंटी-टीबी दवाओं का नुस्खा एक घोर चिकित्सा त्रुटि है, जो अंततः सबसे अधिक के गठन की ओर जाता है। माध्यमिक एलआर एमबीटी का इलाज मुश्किल है।

फुफ्फुसीय तपेदिक एलआर वाले रोगी में एमबीटी की उपस्थिति उपचार की प्रभावशीलता को काफी कम कर देती है, पुराने और लाइलाज रूपों की उपस्थिति की ओर ले जाती है, और कुछ मामलों में, मृत्यु हो जाती है। विशेष रूप से कठिन बहुऔषध-प्रतिरोधी एमबीटी वाले रोगियों में विशिष्ट फेफड़े के घाव हैं जिनके पास कई आरएच हैं, कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन, यानी मुख्य और सबसे सक्रिय एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के लिए। एलआर एमबीटी का न केवल विशुद्ध रूप से नैदानिक ​​और महामारी विज्ञान है, बल्कि आर्थिक महत्व भी है, क्योंकि आरक्षित टीबी विरोधी दवाओं वाले ऐसे रोगियों का उपचार मुख्य कीमोथेरेपी दवाओं के प्रति संवेदनशील एमबीटी वाले रोगियों की तुलना में बहुत अधिक महंगा है।

इन स्थितियों में, एलयूटीएल के रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता को बढ़ाने के लिए कार्यालय के एलआर को प्रभावित करने वाली आरक्षित टीबी विरोधी दवाओं की सूची का विस्तार प्रासंगिक और अत्यंत महत्वपूर्ण है। इसके अलावा, एलयूटीएल के लिए एक गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण के अलावा फेफड़ों में एक विशिष्ट प्रक्रिया के पाठ्यक्रम में काफी वृद्धि होती है, जिसके लिए अतिरिक्त व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं के नुस्खे की आवश्यकता होती है। इस संबंध में, एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग जो एमबीटी और गैर-विशिष्ट रोगजनक ब्रोन्कोपल्मोनरी माइक्रोफ्लोरा दोनों को प्रभावित करता है, वैज्ञानिक रूप से प्रमाणित और समीचीन है।

इस संबंध में, फ्लोरोक्विनोलोन के समूह की ऐसी दवा, जैसे कि ओफ़्लॉक्सासिन (टेरिड) ने रूस में खुद को अच्छी तरह से साबित कर दिया है। हमने लोमफ्लॉक्सासिन को एक ऐसी दवा के रूप में चुना जो अभी तक तपेदिक के उपचार में व्यापक रूप से उपयोग नहीं की गई है और जिसमें उपलब्ध आंकड़ों को देखते हुए, व्यावहारिक रूप से कोई साइड इफेक्ट नहीं पाया जाता है और संक्रामक रोगों के रोगजनकों का आरएल बहुत कम ही बनता है।

Lomefloxacin (Maxaquin) फ्लोरोक्विनोलोन समूह की एक जीवाणुरोधी दवा है। हाइड्रोक्सीक्विनोलोन कार्बोक्जिलिक एसिड डेरिवेटिव के सभी प्रतिनिधियों की तरह, मैक्सक्विन ग्राम-पॉजिटिव (स्टैफिलोकोकस ऑरियस और स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस के मेथिसिलिन-प्रतिरोधी उपभेदों सहित) और ग्राम-नेगेटिव (स्यूडोमोनास सहित) सूक्ष्मजीवों के खिलाफ अत्यधिक सक्रिय है, जिसमें विभिन्न प्रकार के माइक्रोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस शामिल हैं।

मैक्सक्वाइन की क्रिया का तंत्र क्रोमोसोमल और प्लास्मिड डीएनए गाइरेज़ को रोकना है, एक एंजाइम जो माइक्रोबियल डीएनए की स्थानिक संरचना की स्थिरता के लिए जिम्मेदार है। माइक्रोबियल सेल के डीएनए के डीस्पिरिलाइजेशन के कारण, मैक्सक्विन बाद की मृत्यु की ओर ले जाता है।

मैक्सक्विन में अन्य जीवाणुरोधी एजेंटों की तुलना में कार्रवाई का एक अलग तंत्र है, इसलिए अन्य एंटीबायोटिक दवाओं और कीमोथेरेपी दवाओं के साथ इसका कोई क्रॉस-प्रतिरोध नहीं है।

इस अध्ययन का मुख्य उद्देश्य विनाशकारी एलयूटीएल वाले रोगियों के जटिल उपचार में मैक्सक्वाइन की नैदानिक ​​और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रभावकारिता का अध्ययन करना था, जो एमबीटी आरएल को आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन और अन्य टीबी विरोधी दवाओं के साथ-साथ गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी के साथ तपेदिक के संयोजन में उत्सर्जित करते हैं। संक्रमण।

अध्ययन में विनाशकारी एलयूटीएल वाले 50 रोगियों को शामिल किया गया था, जो एमबीटी को थूक एलआर के साथ आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन और कई अन्य टीबी विरोधी दवाओं के साथ उत्सर्जित करते थे। 20 से 60 वर्ष की आयु के इन लोगों ने मुख्य समूह बनाया।

नियंत्रण समूह में उसी आयु वर्ग के फेफड़ों के विनाशकारी एलयूटीएल वाले 50 रोगी भी शामिल थे, जिन्होंने आरएल एमबीटी को आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन और अन्य टीबी विरोधी दवाओं में उत्सर्जित किया। इन रोगियों का इलाज केवल प्रोटियोनामाइड, एमिकासिन, पायराज़िनमाइड और एथमब्यूटोल से किया गया था।

मुख्य समूह के 47 और नियंत्रण समूह के 49 रोगियों में, सूक्ष्मजीवविज्ञानी विधियों ने गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण के विभिन्न प्रेरक एजेंटों का खुलासा किया।

मुख्य समूह के रोगियों में, 5 लोगों में प्रसारित तपेदिक स्थापित किया गया था, घुसपैठ - 12 में, केस निमोनिया - 7 में, कैवर्नस - 7 में, और रेशेदार-कैवर्नस तपेदिक - 17 लोगों में। अधिकांश रोगियों (45 रोगियों) में दो से अधिक लोब के घावों के साथ व्यापक फुफ्फुसीय तपेदिक था, 34 रोगियों की द्विपक्षीय प्रक्रिया थी। मुख्य समूह के सभी रोगियों में, ज़ीहल-नीलसन के अनुसार माइक्रोस्कोपी की विधि और पोषक मीडिया पर टीकाकरण की विधि द्वारा, थूक में एमबीटी पाया गया था। इसके अलावा, उनके एमबीटी कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोधी थे। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सभी रोगियों को पहले बार-बार और अप्रभावी रूप से मुख्य एंटी-टीबी दवाओं के साथ इलाज किया गया था, और उनकी विशिष्ट प्रक्रिया आवर्तक और पुरानी हो गई थी।

उच्च शरीर के तापमान, पसीना, एडिनमिया, एक भड़काऊ प्रकृति के रक्त में परिवर्तन, लिम्फोपेनिया के साथ नशा के लक्षणों में नैदानिक ​​​​तस्वीर का प्रभुत्व था, ईएसआर को प्रति घंटे 40-50 मिमी तक बढ़ा दिया। यह रोग की छाती की अभिव्यक्तियों की उपस्थिति पर ध्यान दिया जाना चाहिए - थूक के साथ खांसी, कभी-कभी एक महत्वपूर्ण मात्रा, म्यूकोप्यूरुलेंट, और आधे रोगियों में - एक अप्रिय गंध के साथ शुद्ध। फेफड़ों में, छोटे, मध्यम और कभी-कभी बड़े-बुलबुले नम रेशों के प्रकार की प्रचुर मात्रा में प्रतिश्यायी घटनाएं थीं।

अधिकांश रोगियों में, नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ प्रबल होती हैं, जो लगातार और व्यावहारिक रूप से बेरोकटोक एक्ससेर्बेशन के साथ गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी घावों (ब्रोंकाइटिस, तीव्र निमोनिया, फोड़ा गठन) की तस्वीर में फिट होती हैं।

गैर-विशिष्ट संक्रमण का मुख्य प्रेरक एजेंट स्ट्रेप्टोकोकस हेमोलिटिकस था - 15.3% में और स्टैफिलोकोकस ऑरियस - 15% रोगियों में। ग्राम-नकारात्मक माइक्रोफ्लोरा में, एंटरोबैक्टर क्लोके 7.6% मामलों में प्रबल हुआ। यह गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण के प्रेरक एजेंटों के जुड़ाव की उच्च आवृत्ति पर ध्यान दिया जाना चाहिए।

सभी 50 मरीजों में एमबीटी पाया गया। 42 लोगों में, प्रचुर मात्रा में जीवाणु उत्सर्जन निर्धारित किया गया था। सभी रोगियों में, पृथक एमबीटी उपभेद आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोधी थे। वहीं, 31 मरीजों में आइसोनियाजिड और रिफैम्पिसिन के लिए एमबीटी दवा प्रतिरोध को अन्य टीबी विरोधी दवाओं के साथ जोड़ा गया।

मैक्सक्वाइन की न्यूनतम निरोधात्मक सांद्रता (MIC) का निर्धारण प्रयोगशाला उपभेदों H37Rv और एकेडेमिया पर किया गया था, साथ ही 30 रोगियों से पृथक नैदानिक ​​​​उपभेद (आइसोलेट्स), जिनमें से 12 आइसोलेट्स सभी मुख्य कीमोथेरेपी दवाओं के प्रति संवेदनशील थे और 8 का प्रतिरोध था आइसोनियाजिड, रिफैम्पिसिन और स्ट्रेप्टोमाइसिन। इन विट्रो में प्रयोगों में, एमबीटी के प्रयोगशाला उपभेदों के विकास का दमन 57.6 ± 0.04 से 61.8 ± 0.02 μN / एमएल क्षेत्र में देखा गया था, जो कि अन्य एंटी-टीबी दवाओं के संकेतकों की तुलना में लगभग सात गुना अधिक है।

इस प्रकार, सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययनों के दौरान, एमबीटी पर मैक्सक्वाइन का एक स्पष्ट बैक्टीरियोलॉजिकल प्रभाव स्थापित किया गया था, जबकि दवा-संवेदनशील उपभेदों और आइसोलेट्स के संपर्क में आने पर अधिक स्पष्ट प्रभाव देखा गया था। हालांकि, मैक्सक्वाइन की बढ़ी हुई सांद्रता पर, मुख्य पीपीटी के प्रतिरोधी मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी के संपर्क में आने पर भी प्रभाव ध्यान देने योग्य होता है।

मैक्सक्विन के साथ उपचार मुख्य समूह के सभी 50 रोगियों में किया गया था, जिसे हमने अन्य आरक्षित दवाओं के साथ विकसित किया था: प्रोथियोनामाइड, एमिकासिन, पाइराजिनमाइड और एथमब्यूटोल।

मैक्सक्विन को प्रतिदिन सुबह एक बार मौखिक रूप से 800 मिलीग्राम की खुराक पर निर्धारित किया गया था, तुरंत अन्य एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के साथ रक्त और घावों में अधिकतम बैक्टीरियोस्टेटिक एकाग्रता बनाने के लिए। मैक्सक्वाइन की खुराक को सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययनों को ध्यान में रखते हुए चुना गया था और एमआईसी के अनुरूप था, जिस पर एमबीटी वृद्धि का एक महत्वपूर्ण अवरोध था। चिकित्सीय प्रभाव एक महीने बाद निर्धारित किया गया था - गैर-विशिष्ट रोगजनक ब्रोन्कोपल्मोनरी माइक्रोफ्लोरा पर इसके प्रभाव का आकलन करने के लिए और दो महीने बाद - मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी पर प्रभाव का आकलन करने के लिए। मैक्सक्विन के साथ संयोजन में रिजर्व कीमोथेरेपी के साथ उपचार की अवधि दो महीने थी।

एक महीने के जटिल उपचार के बाद, मुख्य समूह के रोगियों की स्थिति में एक महत्वपूर्ण सुधार देखा गया, जो फेफड़ों में थूक, खांसी और प्रतिश्यायी घटनाओं की मात्रा में कमी, शरीर के तापमान में कमी, जबकि दो तिहाई से अधिक रोगी - सामान्य मूल्यों के लिए।

इस समय तक, सभी रोगियों में, थूक में माध्यमिक रोगजनक ब्रोन्कोपल्मोनरी माइक्रोफ्लोरा का विकास निर्धारित होना बंद हो गया। इसके अलावा, 34 रोगियों में, माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के अलगाव की व्यापकता में काफी कमी आई है। लगभग सभी रोगियों में सामान्य रक्त गणना थी।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि प्रोटिओनामाइड, एमिकैसीन, पायराज़िनमाइड और एथमब्युटोल के संयोजन में मैक्सक्विन के साथ उपचार के एक महीने के बाद, 28 रोगियों ने फेफड़ों में विशिष्ट घुसपैठ संबंधी परिवर्तनों का आंशिक पुनर्जीवन दिखाया, साथ ही साथ पेरिकेविट्री सूजन प्रतिक्रिया में उल्लेखनीय कमी देखी। इसने इस स्तर पर कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स को लागू करना संभव बना दिया, जो एलयूटीएल के उपचार में एक अनिवार्य विधि है और पॉलीड्रग का उत्सर्जन करने वाले विनाशकारी फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता को बढ़ाने की हमारी अवधारणा का दूसरा और कोई कम महत्वपूर्ण हिस्सा नहीं है। प्रतिरोधी एमबीटी।

मुख्य समूह के 50 रोगियों के उपचार में बहु-प्रतिरोधी एमबीटी पर मैक्साक्विन के साथ संयोजन में आरक्षित तपेदिक विरोधी दवाओं के संयोजन की विशिष्ट कार्रवाई की प्रभावशीलता का विश्लेषण करते समय, हमने माइक्रोस्कोपी द्वारा दोनों, जीवाणु उत्सर्जन समाप्ति के संकेतक पर ध्यान केंद्रित किया। केमोथेरेपी के दो महीने बाद ज़ीहल-नीलसन के अनुसार और पोषक तत्व मीडिया पर संस्कृति द्वारा।

दो महीने के उपचार के बाद मुख्य और नियंत्रण समूहों के रोगियों में बैक्टीरियल उत्सर्जन की समाप्ति की आवृत्ति के विश्लेषण से पता चला है कि प्रोथियोनामाइड, एमिकैसीन, पायराज़िनमाइड और एथमब्युटोल के संयोजन में मैक्सक्वाइन प्राप्त करने वाले रोगियों में, बैक्टीरियल उत्सर्जन की समाप्ति 56% में हासिल की गई थी। मामलों की। उन रोगियों के नियंत्रण समूह में जिन्हें मैक्सक्वाइन नहीं मिला, यह केवल 30% मामलों में था।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इस अवधि के दौरान मुख्य समूह के शेष रोगियों में एमबीटी उत्सर्जन की व्यापकता में काफी कमी आई है।

नियंत्रण समूह के 50 रोगियों में फेफड़ों में स्थानीय परिवर्तनों का समावेश भी धीमी गति से आगे बढ़ा, और दूसरे महीने के अंत तक केवल 25 रोगियों में पेरिकेविटी घुसपैठ के आंशिक पुनर्जीवन को प्राप्त करना और कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स को लागू करना संभव था। उन्हें। कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स मुख्य समूह के 50 में से 39 रोगियों पर 1.5-2 महीनों के लिए लगाया गया था, और उनमें से 17 फेफड़ों में गुहाओं को बंद करने में कामयाब रहे। कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स के लिए contraindications वाले शेष 11 रोगियों को इस अवधि के दौरान नियोजित सर्जरी के लिए तैयार किया गया था।

मुख्य समूह के रोगियों में दो महीने के उपचार के बाद एमबीटी के मैक्सक्वाइन के दवा प्रतिरोध का निर्धारण करते समय, केवल 4% मामलों में माध्यमिक दवा प्रतिरोध प्राप्त किया गया था, जो कि कीमोथेरेपी के दो महीने की प्रक्रिया में गठित किया गया था, जिसे अंततः इसके रद्दीकरण की आवश्यकता थी। और एक अन्य कीमोथेरेपी दवा के साथ प्रतिस्थापन, जिसके लिए एमबीटी ने अपनी संवेदनशीलता बरकरार रखी।

दवा अच्छी तरह से सहन की गई थी। एक महीने के उपयोग के बाद केवल एक रोगी में "यकृत" ट्रांसएमिनेस में एक क्षणिक वृद्धि देखी गई, जो कि जिगर की क्षति के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के अभाव में थी। जब हेपेटोप्रोटेक्टर्स निर्धारित किए गए थे तो दवा को बंद किए बिना लीवर परीक्षण सामान्य हो गया।

दूसरे महीने के अंत तक, 4% रोगियों ने मैक्सक्वाइन के प्रति असहिष्णुता के लक्षण दिखाए - अपच के लक्षणों के रूप में और डिस्बिओसिस से जुड़े दस्त, एलर्जी त्वचा की अभिव्यक्तियाँ और 32% तक ईोसिनोफिलिया, जिसके कारण दवा को पूरी तरह से बंद कर दिया गया। . अन्य सभी मामलों में, 800 मिलीग्राम की दैनिक खुराक में मैक्सक्वाइन के दो महीने के दैनिक उपयोग के साथ कोई दुष्प्रभाव नहीं देखा गया।

आरक्षित दवाओं के साथ संयुक्त कीमोथेरेपी मेक्सक्विन के साथ उपचार के अंत के बाद की गई और उन्हीं रोगियों के गतिशील अवलोकन से पता चला कि थूक के उन्मूलन में दूसरे महीने तक प्राप्त सकारात्मक परिणाम का रोगियों के इलाज के अंतिम परिणाम पर सकारात्मक प्रभाव पड़ा। एलयूटीएल के साथ

इस प्रकार, गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण के साथ विनाशकारी एलयूटीएल वाले रोगियों में प्रोथियोनामाइड, एमिकासिन, पाइराजिनमाइड और एथमब्यूटोल के संयोजन में प्रति दिन 800 मिलीग्राम की खुराक पर मैक्सक्वाइन के उपयोग ने ग्राम-नकारात्मक और ग्राम को प्रभावित करने वाले व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक के रूप में इसकी पर्याप्त प्रभावकारिता दिखाई है। -सकारात्मक माइक्रोफ्लोरा, और तपेदिक सूजन के लिए एक दवा।

आरक्षित टीबी विरोधी दवाओं के समूह में मक्सक्विन को पूर्ण विश्वास के साथ वर्गीकृत किया जा सकता है। यह न केवल एमबीटी पर, सभी टीबी विरोधी दवाओं के प्रति संवेदनशील है, बल्कि आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के लिए एमबीटी डीआर पर भी प्रभावी रूप से कार्य करता है, जिससे ऐसे रोगियों को इसे लिखने की सलाह दी जाती है। फिर भी, मैक्सक्वाइन को नव निदान फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के उपचार में मुख्य दवा के रूप में नहीं माना जाना चाहिए; यह आरक्षित में रहना चाहिए और इसका उपयोग केवल एलयूटीएल और सहवर्ती गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण के लिए किया जाना चाहिए।

आइसोनियाज़िड के लिए, यह 1 μg / ml है, रिफैम्पिसिन के लिए - 40 μg / ml, स्ट्रेप्टोमाइसिन - 10 μg / ml, एथमब्यूटोल - 2 μg / ml, केनामाइसिन - 30 μg / ml, एमिकासिन - 8 μg / ml, प्रोटिओनामाइड (एथियोनामाइड) - 30 माइक्रोग्राम / एमएल, ओफ़्लॉक्सासिन (टारिविड) - 5 माइक्रोग्राम / एमएल, साइक्लोसेरिन - 30 माइक्रोग्राम / एमएल और पाइरेज़िनमाइड के लिए - 100 माइक्रोग्राम / एमएल।

साहित्य

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ध्यान दें!

• वर्तमान में, दवा के प्रति संवेदनशील और दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक अलग-थलग है
• टीबी विरोधी दवाओं के लिए एमबीटी दवा प्रतिरोध का विकास तपेदिक विरोधी चिकित्सा की अप्रभावीता के मुख्य कारणों में से एक है।
• फ्लोरोक्विनोलोन (मैक्साक्विन) में अन्य जीवाणुरोधी दवाओं की तुलना में एक अलग तंत्र क्रिया होती है, इसलिए अन्य एंटीबायोटिक दवाओं के साथ उनका कोई क्रॉस-प्रतिरोध नहीं होता है
• प्रोटियोनामाइड, एमिकैसीन, पायराज़िनामाइड और एथमब्युटोल के संयोजन में जटिल उपचार में मैक्सक्वाइन की शुरूआत से एटियोट्रोपिक उपचार की प्रभावशीलता में काफी वृद्धि होती है
• Maxaquin आरक्षित में रहना चाहिए और केवल दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक और सहवर्ती गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण के लिए उपयोग किया जाना चाहिए

दवा प्रतिरोधी तपेदिक में दवा प्रतिरोध का उच्च स्तर होता है।

दवाओं के प्रति यह प्रतिरोधक क्षमता उत्पन्न होती है एंटीबायोटिक दवाओं का दुरुपयोगकीमोथेरेपी के दौरान उन रोगियों में जिनका सामान्य तपेदिक दवाओं के प्रति सबसे अधिक संवेदनशील होता है।

इस रूप का रोग बहुत भारीइसकी मूल भिन्नता की तुलना में और नई दवाओं की आवश्यकता होती है जो उत्परिवर्तित बैक्टीरिया की संरचना को प्रभावित करेगी। समय के साथ, यह रूप व्यापक हो गया है क्योंकि रोगी बहुत देरी से डॉक्टर के पास जाते हैं और लक्षणों पर ध्यान नहीं देते हैं।

बहुऔषध प्रतिरोधी तपेदिक के लक्षण

प्रतिरोधी तपेदिक के लक्षण हैं:निम्नलिखित संकेतक:

• पुरानी बीमारियां अचानक तेज होने लगीं और अधिक गंभीर और लंबी हो गईं।
• फेफड़ों के एक्स-रे में बड़ी धारियां दिखाई दीं, जबकि सामान्य रूप के मूल संस्करण में छोटे घाव होने चाहिए।
• संक्रामक रोगों के रूप में जटिलताएं, जिसके साथ बलगम में बैक्टीरिया की उच्च सामग्री के कारण तपेदिक अच्छी तरह से बातचीत करता है।
• बहुत कमजोर प्रतिरक्षा।

घटना के कारण

घटना के कारण और प्रत्यक्ष गठन XDR- टीबीशामिल:

1. रोग के एक विशिष्ट रूप के साथ संक्रमण.
2. जीवाणुओं की शास्त्रीय संरचना में परिवर्तनसामान्य तपेदिक के उपचार के दौरान। ज्यादातर मामलों में, क्षतिग्रस्त भागों की सामग्री की विशेषता वाले बैक्टीरिया की संरचना एक भूमिका नहीं निभाती है, लेकिन यदि उपचार शुरू में गलत या अपर्याप्त था, तो यह तथ्य महत्वपूर्ण है।
3. पहले हस्तांतरित रोग के अवशिष्ट गुण, जो बाद में उच्च स्तर की दवा प्रतिरोध के साथ तपेदिक में विकसित होता है। एक नियम के रूप में, यह आधे रास्ते में उपचार की समाप्ति के कारण होता है, भले ही यह सिर्फ एक सर्दी हो।
4. एक व्यक्ति को जेल में रखनाया उदाहरण के लिए रिमांड जेल... ऐसी स्थितियों में बीमारी की घटना को लोगों की उच्च संख्या द्वारा समझाया गया है।
5. स्थायी निवास के बिना लोगऔर संक्रमण के अधीन।
6. शराब की उपस्थितिया मादक पदार्थों की लत.
7. कम प्रतिरक्षा।
8. एड्स होना.
9. सामान्य तपेदिक का गलत निदान... एक नियम के रूप में, यह गलत दवाओं का नुस्खा है या समय से पहले उपचार गतिविधियों का अंत है। यदि चिकित्सा सही तरीके से की जाती है, तो बैक्टीरिया की संरचना का उल्लंघन किसी भी तरह से रोग के विकास को प्रभावित नहीं करेगा।

दवा प्रतिरोधी (बहु प्रतिरोधी) तपेदिक के प्रकार

दवा प्रतिरोधी तपेदिक (इसके बाद केवल प्रतिरोधी) में कई जटिल विविधताएं हैं:

1. व्यापक रूप से दवा प्रतिरोधी, या, जैसा कि इसे भी कहा जाता है, XDR- टीबी... यह रूप इस तथ्य की विशेषता है कि चार सबसे आम दवाएं रोग को प्रभावित नहीं कर सकती हैं। इस तरह की भिन्नता के विकास का कारण सामान्य रूप का प्रारंभिक उपचार हो सकता है, साथ ही उन दवाओं का उपयोग भी हो सकता है जिन्हें सबसे अधिक सावधानी के साथ उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

फोटो 1. प्रतिरोधी तपेदिक के साथ फेफड़ों का एक्स-रे।

1. बिल्कुल दवा प्रतिरोधी... रोग की रूपरेखा बहुत धुंधली है और इसकी स्पष्ट सीमाएँ नहीं हैं। ड्रग संवेदनशीलता परीक्षण विवादास्पद है और प्राप्त परिणामों के आवेदन द्वारा सीमित है।
2. फार्माकोविजिलेंस के साथ संयोजन में क्षय रोग... तपेदिक का अध्ययन करने वाले डॉक्टर इस निष्कर्ष पर पहुंचे हैं कि पूरी तरह से अलग जनसांख्यिकीय स्थिति, पोषण की स्थिति और समवर्ती एचआईवी रोग वाले लोगों में बीमारी को खत्म करने के उद्देश्य से निदान और हस्तक्षेप, दवा के जोखिम के लिए एक महत्वपूर्ण नकारात्मक प्रतिक्रिया हो सकते हैं।

प्रतिरोधी रूप का उपचार

बहुत कुछ रोग के व्यक्तिगत संस्करण और इसकी संवेदनशीलता के स्तर पर निर्भर करता है, जिसके आधार पर डॉक्टर आगे के उपचार का निर्धारण करता है। थेरेपी में के खिलाफ इस्तेमाल की जाने वाली बैक-अप दवाएं शामिल हैं 1.5 से 2 साल पुराना।आधे से ज्यादा मरीज इलाज के बाद अच्छा महसूस करते हैं।

संदर्भ।दुर्लभ मामलों में, एक शल्य चिकित्सा पद्धति का उपयोग किया जाता है, जिसमें फेफड़े के हिस्से को हटाना शामिल है, ऑपरेशन के बाद, बैकअप दवाओं का उपयोग किया जाता है, उपचार चिकित्सा परीक्षाओं की मदद से अवलोकन के साथ होता है।

ऐसे तपेदिक का इलाज करते समय, डॉक्टर, सबसे पहले, आधारित होते हैं बिना किसी रुकावट के अनिवार्य अवधि पर... केवल इस मामले में, कुछ महीनों के बाद, आप सुधार देख सकते हैं। दूसरे, एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाई जाती है विभिन्न दवाओं का संयोजनजो शरीर को एक निश्चित सेट के अभ्यस्त होने से रोकता है। और यह सब डॉक्टरों की निरंतर निगरानी में होना चाहिए।

जरूरी!प्रतिरोधी तपेदिक का उपचार इस तथ्य से जटिल है कि इस मामले में अपने सामान्य रूप में उपयोग की जाने वाली दवाएं शक्तिहीन होती हैं: उत्परिवर्तित बैक्टीरिया दवाओं के मानक सेट के प्रति उदासीन होते हैं।

सामान्य रूप से उपेक्षित तपेदिक से, इसके विभिन्न उदाहरणों के साथ, दवा प्रतिरोधी संस्करण का जन्म हुआ। इसके अलावा, उपचार से इनकार करने से नई बीमारियां हो सकती हैं जो आसानी से तपेदिक के साथ सह-अस्तित्व में हैं।

उपचार की प्रभावशीलता

स्थिर तपेदिक एक जटिल रूप है जिसमें कम से कम समय में डॉक्टरों के तत्काल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। दवाओं के सही चयन की स्थिति में, उपचार का प्रभाव दिखाई देगा छह महीने में.

फोटो 2. 300 मिलीग्राम की खुराक के साथ गोलियों के रूप में एंटीबायोटिक आइसोनियाजिड की पैकेजिंग। निर्माता "सैंडोज़"। यह तपेदिक के इलाज के लिए इस्तेमाल की जाने वाली सबसे लोकप्रिय दवा है।