मास्ट्रिच - चतुर्थ: आधुनिक उन्मूलन योजनाएं। उन्मूलन थेरेपी हेलिकोबैक्टर पिलोरी का संचालन करते समय प्रोटॉन पंप अवरोधक का चयन करें

एक समीक्षा प्रकार का एक लेख, गैस्ट्रोएंटेरोलॉजी की प्रमुख समस्याओं में से एक को समर्पित - हेलिकोबैक्टर पिलोरी के उन्मूलन थेरेपी की प्रभावशीलता बढ़ाने के लिए प्रोटॉन पंप अवरोधक (आईपीपी) की पसंद। प्रयोगात्मक और नैदानिक \u200b\u200bअध्ययनों के परिणामों के विश्लेषण के आधार पर, यह निष्कर्ष निकाला गया कि रबेप्राज़ोल में शेष आईपीएस के बीच कई विशिष्ट विशेषताएं हैं, जो सफल उन्मूलन थेरेपी आयोजित करने के लिए अपनी पसंद की व्यवहार्यता निर्धारित करती हैं। उनमें से पहले रिसेप्शन के बाद अधिकतम प्रभाव हैं; अन्य आईपीपीएस (उच्चतम औषधीय गतिविधि) की खुराक की तुलना में नीचे खुराक Rabeprazole; RabePrazole अधिक विश्वसनीय रूप से हाइड्रोक्लोरिक एसिड के स्राव को दबाता है, क्योंकि यकृत में इसका विनाश CYTP450 जीन के बहुरूपताओं की उपस्थिति पर निर्भर नहीं है, और rabeprazole के प्रभाव अनुमानित हैं; Rabeprazole एक ही समय में कई दवाओं को प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए सुरक्षित है; RabePrazole में कई playiotropic प्रभाव हैं। जेनेरिक की नियुक्ति के पक्ष में एक महत्वपूर्ण तर्क हमेशा मूल दवा की लागत की तुलना में उनकी छोटी लागत रहा है, लेकिन उनके पास हमेशा मूल दवा की जैविक, दवा और चिकित्सीय समकक्ष के कारण नहीं होता है। वर्तमान में, डॉक्टरों और उनके मरीजों को डॉ रेडी "सी" ओडीओ® - जेनेरिक राबेप्रज़ोल द्वारा उत्पादित करने के लिए आमंत्रित किया जाता है, जो जीएमपी मानदंडों, पंजीकृत एफडीए के अनुसार मूल दवा, सुरक्षा, आर्थिक उपलब्धता और उच्च उत्पादन संस्कृति की उच्च नैदानिक \u200b\u200bप्रभावकारिता को जोड़ता है एवी श्रेणी में ऑरेंज बुक में

कीवर्ड:उन्मूलन एन। पिलोरी, प्रोटॉन पंप अवरोधक, राबेप्रज़ोल, जेनेरिक, एक बार®।

उद्धरण:Kazyulin A.N., Goncharenko ayu. हेलिकोबैक्टर पिलोरी के उन्मूलन थेरेपी का संचालन करते समय प्रोटॉन पंप अवरोधक का चयन करें। मास्ट्रिच वी // आरएमडब्ल्यू। 2017. №10। पी 712-717

नेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण के उन्मूलन थेरेपी में प्रोटॉन पंप अवरोधक की पसंद। मास्ट्रिच वी।
Kazyulin A.N., Goncharenko ayu.

मास्को स्टेट मेडिकल स्टेमैटोलॉजिकल यूनिवर्सिटी नामक एनी। Evdokimov।

समीक्षा गैस्ट्रोएंटेरोलॉजी में मुख्य समस्याओं में से एक के लिए समर्पित है - हेलिकोबैक्टर पिलोरी के उन्मूलन चिकित्सा की थ्राइलेसनेस को बढ़ाने के लिए प्रोटॉन पंप अवरोधक (पीपीआई) की पसंद। RabePrazole के विश्लेषण के आधार पर अन्य पीपीआई के बीच कई विशिष्ट विशेषताएं हैं जो सफल उन्मूलन थेरेपी के लिए अपनी पसंद की उच्च व्यवहार्यता निर्धारित करती हैं। उनमें से - पहले सेवन के बाद अधिकतम प्रभाव; अन्य पीपीआई (उच्चतम औषधीय गतिविधि) की खुराक की तुलना में राबेप्रज़ोल की खुराक कम है; Rabeprazole विश्वसनीय रूप से हाइड्रोक्लोरिक एसिड के स्राव को दबाता है, क्योंकि यकृत में इसका विनाश CYTP450 जीन के बहुरूपताओं की उपस्थिति पर निर्भर नहीं है, और rabeprazole के प्रभाव अनुमानित हैं; RabePrazole एक ही समय में कई दवाओं को लेने के रोगियों के लिए सुरक्षित है; Rabeprazole में कई Pleiotropic प्रभाव हैं। मूल दवा की लागत हमेशा उनकी नियुक्ति के लिए एक महत्वपूर्ण कारण रही है, लेकिन मूल दवा के लिए उचित जैविक, दवा और चिकित्सीय समानता है। वर्तमान में, डॉक्टरों और उनके रोगियों को डॉ रेड्डीज® द्वारा उत्पादित RAZO® जेनेरिक रबेप्राज़ोल की पेशकश की जाती है, जो मूल दवा की उच्च नैदानिक \u200b\u200bप्रभावकारिता, उपयोग की सुरक्षा, आर्थिक पहुंच और उच्च उत्पादन संस्कृति जीएमपी मानदंडों के अनुसार, पंजीकृत एफडीए को जोड़ती है एबी श्रेणी में "ऑरेंज बुक"।

मुख्य शब्द: एच। पिलोरी उन्मूलन, प्रोटॉन पंप इनहिबिटर, रबेप्राज़ोल, जेनेरिक, रेजो®।
उद्धरण के लिए: Kazyulin A.N., Goncharenko ayu. हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण के उन्मूलन थेरेपी में प्रोटॉन पंप अवरोधक की पसंद। मास्ट्रिच वी // आरएमजे। 2017. संख्या 10. पी 712-717।

लेख प्रोटॉन पंप अवरोधक का चयन करने की समस्या के लिए समर्पित है

साहित्य

1. Maev I.V., सैमसनोव एए, एंड्रीव डीएन। पेट की बीमारियां। एम।: गोरेटर मीडिया, 2015. 9 76 पी। ।
2. Maev I.V., सैमसनोव एए, एंड्रीव डीएन। हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण। एम।: गोरेटर मीडिया, 2016. 256 पी। ।
3. Maev I.V., Andreev d.n., कुचेरीवया यू.ए., दीचेवा डीटी।, ज़ोबोरोव्स्की ए वी।, पोट्सवेनिया-विनोग्राडोवा ई.वी. डायग्नोस्टिक्स और हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण का उपचार: सर्वसम्मति मास्ट्रिच वी (2015) // आंतरिक चिकित्सा के संग्रह के प्रावधान। 2017. № 2. पी। 85-94।
4. कलिनिन ए वी। पुरानी गैस्ट्र्रिटिस। गैस्ट्रोएंटरोलॉजी और हेपेटोलॉजी: निदान और उपचार। एम।: मिकलाश, 2007. पी। 59-92।
5. फोर्ड एसी, एक्सोन ए। हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण और सार्वजनिक स्वास्थ्य प्रत्यारोपण // हेलिकोबैक्टर की महामारी विज्ञान। 2010. वॉल्यूम। 15 (1)। पी। 1-6।
6. टोंकिक ए टोंकिक एम।, लेहौर पी।, मेधुड एफ। महामारी विज्ञान और हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण // हेलिकोबैक्टर का निदान। 2012. वॉल्यूम। 17 (1)। पी। 1-8।
7. Lazebechnik l.b., Vasilyev Yu.V., Shcherbakov p.l. एट अल। हेलिकोबैक्टर पिलोरी: प्रचलन, निदान और उपचार // प्रायोगिक और नैदानिक \u200b\u200bगैस्ट्रोएंटेरोलॉजी। 2010. संख्या 2. पी। 3-7।
8. हरमन एसवी, ज़िकोवा यानी, मोडेस्टोवा एवी, एर्मकोव एनवी। मास्को // आरओएस की आबादी के बीच संक्रमण एच। पिलोरी का प्रसार। पत्रिका गैस्ट्रोएंटेरोलॉजी, हेपेटोलॉजी, कोलोप्रोक्टोलॉजी। 2010. संख्या 2. पी। 25-30।
9. Baryshnikova N.V., Tkachenko E.I., Uspensky yu.p. हेलिकोबैक्टर पिलोरी-संबंधित रोगों की समस्या की स्थिति के आधुनिक पहलुओं // गैस्ट्रोएंटेरोलॉजी। वयस्कों की बीमारियां / कुल के तहत। ईडी। LB लोजेबेगिना, पीएल। Shcherbakov। एम।: एमके, 2011. पी। 103।
10. Tsukanov v.v., Khomenko O.V., Rzhavicheva O.S. एट अल। मंगोलॉइड्स और यूरोपीय पूर्वी साइबेरिया // रोस में हेलिकोबैक्टर पिलोरी और जीईआरबी का प्रसार। पत्रिका गैस्ट्रोएंटेरोलॉजी, हेपेटोलॉजी, कोलोप्रोक्टोलॉजी। 2009. संख्या 19 (3)। पी 38-41।
11. Ivashkin v.t., शेप्टुलिन एए, लैपिना टीए। हेलीकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण के कारण क्रोनिक गैस्ट्र्रिटिस: डायग्नोस्टिक्स, नैदानिक \u200b\u200bमूल्य, पूर्वानुमान। डॉक्टरों के लिए मैनुअल। आरजीए। एम, 200 9. 23 पी। ।
12. Loranian I.D., रकीत्स्काया एलजी, ममेडोवा एलडी। हेलिकोबैक्टर संक्रमण // आरएमडब्ल्यू के उपचार की समस्याएं। 2013. 31. पी। 1638-1641।
13. Malfertheiner पी, Megraud F., O'Morain C.A. और अन्य। यूरोपीय हेलिकोबैक्टर और माइक्रोबायोटा अध्ययन समूह और सर्वसम्मति पैनल की ओर से। हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण का प्रबंधन- मास्ट्रिच वी। फ्लोरेंस कॉन्सेंस रिपोर्ट // आंत। 2017. वॉल्यूम। 66 (1)। पी 6-30।
14. कुचरीवी यू.ए., बरकालोवा ई.वी. प्रोटॉन पंप इनहिबिटर की एसिड-अवशोषक कार्रवाई की गंभीरता और आधुनिक उन्मूलन योजनाओं की प्रभावशीलता // फार्माटेक। 2013. संख्या 10. पी 11-17।
15. स्कॉट डी।, सप्ताह डी।, मेल्चर के। एट अल। हेलीकबैक्टर पिलोरी // गट 1998 का \u200b\u200bजीवन और मृत्यु। वॉल्यूम। 43 (1)। पी 56-60।
16. सुगिमोटो एम।, फरुटा टी।, शिरई एन एट अल। साक्ष्य कि एसिड दमन की डिग्री और अवधि ट्रिपल थेरेपी // हेलिकोबैक्टर द्वारा हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन से संबंधित है। 2007. वॉल्यूम। 12 (4)। पी 317-323।
17. Kazyulin एएन।, सैमसनोव एए, पावलेव ईई। चिकित्सक // Consilium मेडिकम के अभ्यास में एसिड-निर्भर बीमारियों के इलाज के लिए प्रोटॉन पंप अवरोधक की पसंद की विशेषताएं। 2014. № 08. पी। 9-13।
18. Maev I.V., एंड्रीव डीएन।, दीचेवा डीई, गोंचारेंको ए। प्रोटॉन पंप इनहिबिटर // मेडिकल बुलेटिन मिया के उपयोग के फार्माकोथेरेपीटिक पहलुओं। 2013. № 3 (64)। पी। 9-14।
19. Maev I.V., Andreev D.N., Goncharenko ayu., dicheva d.t. एसिड-निर्भर बीमारियों के इलाज के आधार के रूप में प्रोटॉन पंप अवरोधक //. पॉलीक्लिन। चिकित्सक। 2013. №7-8। पी 42-44।
20. ब्लूम एच।, डोनाट एफ।, वार्नका ए, शग बीएस। प्रोटॉन पंप इनहिबिटर // आरएमडब्ल्यू से जुड़े फार्माकोकेनेटिक दवा इंटरैक्शन। 200 9. संख्या 9. पी 622।
21. सैमसनोव एए। प्रोटॉन पंप अवरोधक - एसिड-निर्भर बीमारियों // फार्माके के उपचार में पसंद की तैयारी। 2007. संख्या 6. पी 10-15।
22. जखारोवा एनवी, बाकुलिन आई.जी., सिमैनेंकोव वी।, मास्लिगिना एए। हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण // फार्माटेक के निदान और उपचार पर पांचवें मास्ट्रिच / फ्लोरेंटाइन सर्वसम्मति की सिफारिशों की समीक्षा। 2016. № 5. पी। 8-26।
23. विलोरिया ए, गार्सिया पी, कैल्वेट एक्स। एट अल। मेटा-विश्लेषण: उच्च खुराक प्रोटॉन पंप अवरोधक बनाम हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन // एलिमेंट फार्माकोल थेर के लिए ट्रिपल थेरेपी में मानक खुराक। 2008. वॉल्यूम। 28. पी। 868-877।
24. वल्ली एम।, वर्गा एम।, गिस्बर्ट जेपी। और अन्य। एकल बनाम हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन के लिए ट्रिपल थेरेपी में एक प्रोटॉन पंप अवरोधक की डबल खुराक: एक मेटा-विश्लेषण // एलिमेंट फार्माकोल थेर। 2002. वॉल्यूम। 16. पी। 1149-1156।
25. मोलिना-इन्फैंट जे।, गिस्बर्ट जेपी। एंटीबायोटिक प्रतिरोध // विश्व जे गैस्ट्रोएंटेरोल के युग में हेलिकोबैक्टर पिलोरी के लिए स्पष्टीथ्रोमाइसिन युक्त थेरेपी को अनुकूलित करना। 2014. वॉल्यूम। 20. पी। 10338-10347।
26. फरुटा टी।, ओहशी के।, कामता टी। एट अल। हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण और पेप्टिक अल्सर // एन इंटरनेशनल मेड के लिए इलाज दरों पर ओमेप्रज़ोल चयापचय में आनुवंशिक मतभेदों का प्रभाव। 1998. वॉल्यूम। 129. पी। 1027-1030।
27. शररा ए.आई. Rabeprazole: हेलिकोबैक्टर पोलोरी उन्मूलन // विशेषज्ञ रेव एंटी संक्रमित चिकित्सा में प्रोटॉन पंप इनहिबिटर की भूमिका। 2005. वॉल्यूम। 3. पी। 863-870।
28. डी फ्रांसेस्को वी।, इरार्डी ई।, हसन सी। एट अल। हेलिकोबैक्टर पिलोरी थेरेपी: वर्तमान और भविष्य // विश्व जे गैस्ट्रोइंटेस्ट फार्माकोल थेर। 2012. वॉल्यूम। 3. पी। 68-73।
29. तांग एचएल, ली वाई।, हू वाई.एफ. और अन्य। प्रोटॉन पंप अवरोधक-आधारित ट्रिपल थेरेपी रेजिमेंस के साथ इलाज किए गए रोगियों में एच। पिलोरी संक्रमण के उन्मूलन पर सीवाईपी 2 सी 1 9 लॉस ऑफ-फ़ंक्शन वेरिएंट के प्रभाव: यादृच्छिक नैदानिक \u200b\u200bपरीक्षणों // PLOS का एक मेटा-विश्लेषण। 2013. वॉल्यूम। 8. पी। ई 62162।
30. पदोल एस, युआन वाई, थाबेन एम। एट अल। एच। पिलोरी उन्मूलन दर पर दोहरी और ट्रिपल फर्स्ट-लाइन पीपीआई उपचार में सीवाईपी 2 सी 1 पॉलिमॉर्फिज्म का प्रभाव: एक मेटा-विश्लेषण // एएम जे गैस्ट्रोएंटेरोल। 2006. वॉल्यूम। 101. पी। 1467-1475।
31. झाओ एफ।, वांग जे।, यांग वाई एट अल। हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन के लिए प्रोटॉन पंप अवरोधक-आधारित ट्रिपल थेरेपी की प्रभावकारिता पर सीवाईपी 2 सी 1 जेनेटिक पॉलिमॉर्फिज्म का प्रभाव: एक मेटा-विश्लेषण // हेलिकोबैक्टर। 2008. वॉल्यूम। 13. पी। 532-541।
32. मैकनिचॉल एजी।, लिनारेस पीएम, निस्सेन ओ.पी. और अन्य। मेटा-विश्लेषण: EsomePrazole या RabePrazole बनाम। हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण // एलिमेंट फार्माकोल थेर के इलाज में प्रथम पीढ़ी पंप अवरोधक। 2012. वॉल्यूम। 36. पी। 414-425।
33. लोपिन ओडी, मेव आई.वी. गैस्ट्रिक म्यूकोसा // हरकिवस्का Hіrurgіchna स्कूल के प्रोटॉन पंप के अवरोधकों का निशान। 2004. № 4. पी। 123।
34. Maev I.V., Trukhmanov ए.एस. ब्रोन्कियल अस्थमा // Rzhggg से जुड़े गैर-इरोजिव रीफ्लक्स रोग वाले रोगियों में रबेलज़ोल, ओमेप्रज़ोल और ईज़ोमेप्रोजोल के उपयोग की प्रभावशीलता का नैदानिक \u200b\u200bऔर कार्यात्मक मूल्यांकन। 2004. संख्या 5. पी 22-30।
35. Ivashkin v.t. एट अल। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट / द्वितीय संस्करण के ऊपरी विभागों की पुरानी बीमारियों की रोकथाम और उपचार। पुनर्नवीनीकरण और जोड़ें। एम।: चिकित्सक सूचित, 2013. 152 पी। ।
36. ओहिंग जी.वी., वॉल्श जेएच, पिसेगना जेआर। और अन्य। राबेप्रज़ोल ओमेप्रज़ोल से बेहतर है कि पेप्टोन भोजन-उत्तेजित गैस्ट्रिक एसिड स्राव के अवरोध के लिए हेलिकोबैक्टर पिलोरी-नकारात्मक विषयों // एलिमेंट फार्माकोल थेर। 2003. वॉल्यूम। 17 (9)। पी। 1109-1114।
37. पैंटोफ्लिकोवा डी।, डॉर्टा जी।, राविक एम। एट अल। खुराक के पहले दिन एसिड अवरोध: चार प्रोटॉन पंप इनहिबिटर // एलिमेंट फार्माकोल थर की तुलना। 2003. वॉल्यूम। 17 (12)। पी। 1507-1514।
38. मालिटी आर।, जयदा जे।, इज़राइल पीएल। हल्के-से-मध्यम क्षीणित गैस्ट्रोसोफेजियल रिफ्लक्स रोग में रबेप्राज़ोल और एसोमेप्रेज़ोल: प्रभावकारिता और सुरक्षा // जे फार्माकोल का तुलनात्मक अध्ययन। फार्माकोथ। 2011. वॉल्यूम। 2 (3)। पी। 150-157।
39. करवा ईएन। प्रिज्म "चयापचय - दक्षता" // आरएमडब्ल्यू के माध्यम से rabeprazole। 2016. सं। 17. पी। 1172-1176।
40. किताबें वी.डी. एसिड-निर्भर बीमारियों // Rzhggg के उपचार के लिए प्रोटॉन पंप के इष्टतम अवरोधक की पसंद की कुंजी। 2004. संख्या 3. पी 32-39।
41. मारेली एस, एसिड से संबंधित विकारों // विशेषज्ञ रेव गैस्ट्रोएंट हेपेटोल के इलाज के लिए पेलेस एफ। रबेप्राज़ोल। 2012. वॉल्यूम। 6 (4)। पी। 423-435।
42. बधुण के। आंतरायिक गैस्ट्रोसोफैगकल रिफ्लक्स रोग // अमर के प्रबंधन में प्रोटॉन पंप अवरोधक का अस्थायी और ऑन-डिमांड उपयोग। जे। गैस्ट्रोएंटेरोल। 2003. वॉल्यूम। 98. पी 40-48।
43. इशिजाकी टी।, होराई वाई समीक्षा लेख: साइटोक्रोम पी 450 और प्रोटॉन पंप इनहिबिटर का चयापचय - RabePrazole // Aliment Pharmacol चिकित्सा पर जोर। 1999. वॉल्यूम। 13 (3)। पी 27-36।
44. सींग जे की समीक्षा लेख: प्रोटॉन पंप इनहिबिटर की चयापचय और प्रभावकारिता के बीच संबंध - Rabeprazole // Aliment Pharmacol चिकित्सा पर ध्यान केंद्रित करें। 2004. वॉल्यूम। 20 (6)। पी 11-19।
45. अदाची के।, कत्स्यूब टी।, कवामुरा ए एट अल। LANSoprazole या Rabeprazole के साथ खुराक के दौरान CYP2C19 GENOTYPE स्थिति और Intragastric पीएच। Aliment // pharmacol। चिकित्सा। 2000. № 14 (10)। पी। 1259-1266।
46. \u200b\u200bMaev I.V., एंड्रीव डीएन।, दीचेवा डीटी। आधुनिक नैदानिक \u200b\u200bअभ्यास // टीईआर में हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण के उन्मूलन थेरेपी को अनुकूलित करने के अवसर। पुरालेख। 2017. संख्या 2. पी। 84-90।
47. होराई वाई, किमुरा एम।, फरुई एच। एट अल। CYP 2C19 GENOTYPES // ALIMENT फार्माकोल थेर के संबंध में RabePrazole के फार्माकोडायनामिक प्रभाव और काइनेटिक डिस्पोजिशन। 2001. वॉल्यूम। 15 (6)। पी। 793-803।
48. किता टी।, साकादेए टी।, बाबा टी। एट अल। तीन प्रोटॉन पंप इनहिबिटर // बायोल फार्म बैल के इन विट्रो चयापचय में सीवाईपी 2 सी 1 9 का अलग योगदान। 2003. वॉल्यूम। 26 (3)। पी 386-390।
49. गोल्डस्टीन जेए। मानव सीवाईपी 2 सी सबफैमिली // बीआर जे क्लिन फार्माकोल में जेनेटिक पॉलिमॉर्फिज्म की नैदानिक \u200b\u200bप्रासंगिकता। 2001. वॉल्यूम। 52 (4)। पी 349-355।
50. डेस्टा जेड, झाओ एक्स।, शिन जेजी, फ्लॉकहार्ट डीए। साइटोक्रोम पी 450 2 सी 1 9 जेनेटिक पॉलिमॉर्फिज्म // क्लिन फार्माकोनेट का नैदानिक \u200b\u200bमहत्व। 2002. वॉल्यूम। 41 (12)। पी। 913-958।
51. लिन सीजे, यांग जे.सी., उआंग वाई.एस. और अन्य। टाइम आश्रित एम्पलीफाइड फार्माकोकेनेटिक और फार्माकोडायनामिक्स प्रतिक्रियाएं साइटोक्रोम पी 450 2 सी 1 9 गरीब मेटाबोलिज़र्स // फार्माकोथेरेपी में रबेप्रज़ोल के जवाब। 2003. वॉल्यूम। 23 (6)। पी 711-71 9।
52. सैतोह टी।, फुकुशिमा वाई।, ओत्सुका एच। एट अल। RabePrazole, Lansoprazole और Omeprazole के प्रभाव CYP 2C19 व्यापक मेटाबोलिज़र्स // Aliment Pharmacol चिकित्सा में Intragastric पीएच पर। 2002. वॉल्यूम। 16 (10)। पी। 1811-1817।
53. एंडरसन टी।, हसन-आलिन एम।, हसेलग्रेन जी एट अल। Esomeprazole के साथ फार्माकोकिनोनेटिक अध्ययन, ओमेप्रज़ोल // क्लिन फार्माकोटिनेट के (एस) -इसोमर। 2001. वॉल्यूम। 40 (6)। पी 411-426।
54. Zvyaga टी।, चांग एस.ई., चेन सी एट अल। विभिन्न मानव साइटोक्रोम्स पी 450 के अवरोधकों के रूप में छह प्रोटॉन पंप इनहिबिटर का मूल्यांकन: साइटोक्रोम पी 450 2 सी 1 9 // ड्रग मेटाब डिस्प्ले पर फोकस। 2012. वॉल्यूम। 40 (9)। पी। 1698-1711।
55. मैकगोवन सी.सी., कवर टी.एल., ब्लासर एमजे। प्रोटॉन पंप अवरोधक ओमेप्रज़ोल एक मूत्रवर्धक तंत्र // गैस्ट्रोएंटेरोलॉजी द्वारा हेलिकोबैक्टर पिलोरी के एसिड अस्तित्व को रोकता है। 1994. वॉल्यूम। 107. पी। 1573-1578।
56. Tsutsui एन, Taneike I., ओहर टी। एट अल। प्रोटॉन पंप अवरोधक रबेप्राज़ोल की एक उपन्यास कार्रवाई और हेलिकोबैक्टर पिलोरी // एंटीमाइक्रोबायल एजेंटों और कीमोथेरेपी की गतिशीलता के खिलाफ अपने थियोटर व्युत्पन्न। 2000. वॉल्यूम। 44 (11)। पी 3069-3073।
57. ओहर टी।, गोशी एस, तनेइक आई एट अल। एक उपन्यास प्रोटॉन पंप अवरोधक, रबेप्राज़ोल, और इसके थियेटर को स्पष्टीथ्रोमाइसिन-रेजिटरटिव हेलिकोबैक्टर पिलोरी // हेलिकोबैक्टर की वृद्धि और गतिशीलता के खिलाफ व्युत्पन्न क्रिया। 2001. वॉल्यूम। 6 (2)। पी। 125-129।
58. Osipenko एमएफ, लोपिन ओडी, एस्टुलिन डीजी। RabePrazole // RMG के Pleiotropic प्रभाव। 2014. संख्या 20. पी। 1468।
59. हे जे।, जीन एसडब्ल्यू। हेलिकोबैक्टर पिलोरी के लिए इष्टतम उपचार रणनीति: एंटीबायोटिक प्रतिरोध का युग // विश्व जे गैस्ट्रोएंटेरोल। 2014. वॉल्यूम। 20 (19)। पी। 5654-5659।
60. यामामोतो टी।, सानाका एम।, अंजिकी एच एट अल। स्वस्थ स्वयंसेवकों // ड्रग्स आर डी 2008 में गैस्ट्रिक खाली करने वाले नियंत्रित अध्ययन में प्लाज्मा देसासिकल-घ्रेलिन के स्तर और रबेप्राज़ोल से संबंधित देरी के बीच कोई संबंध नहीं। 9 (5)। पी 345-348।
61. Takahashi Y., अमानो वाई, युकी टी। एट अल। एसिड suppressants ओटीटी गैस्ट्रिक खाली करने का प्रभाव: स्वस्थ स्वयंसेवकों // जे गैस्ट्रोएन्डर हेपेटोल में क्रॉस-ओवर विश्लेषण। 2006. वॉल्यूम। 21. पी। 1664-1668।
62. सानाका एम।, यामामोतो टी।, कुयामा वाई। क्या RabePrazole डिस्टेंशन-प्रेरित गैस्ट्रिक आवास को बढ़ाता है? // DIG DIS SCI। 2009. वॉल्यूम। 54. पी। 416-418।
63. झांग जेड, लियू जेड.क्यू, झेंग पी वाई। और अन्य। हेलिकोबैक्टर पिलोरी // विश्व जे गैस्ट्रोएन्डर के मल्टीड्रग प्रतिरोध पर efflux पंप इनहिबिटर का प्रभाव। 2010. वॉल्यूम। 16 (10)। पी। 1279-1284।
64. वाटनाबे टी।, हिगुची के।, टॉमिनगा के। एट अल। इथेनॉल-प्रेरित गैस्ट्रिक म्यूकोसल क्षति के खिलाफ रबेप्राज़ोल का साइटोप्रैक्टिव प्रभाव: नाइट्रिक ऑक्साइड की संभावित भागीदारी: नाइट्रिक ऑक्साइड // दवा की संभावित भागीदारी। Exptl। क्लिन। Res। 2000. वॉल्यूम। 26 (2)। पी 41-45।
65. Khlynov i.b., चिकनोवा एमवी। एसिड-निर्भर बीमारियों // आरएमजी में श्लेष्म-बाइकार्बोनेट पेट बाधा का मूल्य। 2016. संख्या 7. पी। 1125-112 9।
66. Skoczylas टी।, Sarosiek I., सोस्टारिच एस एट अल। RabePrazole प्रशासन के बाद गैस्ट्रिक म्यूसीन सामग्री का महत्वपूर्ण वृद्धि एसिड से संबंधित विकारों // पाचन रोगों और विज्ञान में संभावित नैदानिक \u200b\u200bमहत्व। 2003. वॉल्यूम। 48 (2)। पी 322-328।
67. जवरस्की टी।, सरोस्की आई, सोस्टारिच एस एट अल। नाप्रोक्सेन प्रशासन के दौरान गैस्ट्रिक श्लेष्म और श्लेष्म उत्पादन हानि पर रबेप्राज़ोल का पुनर्स्थापनात्मक प्रभाव: इसकी संभावित नैदानिक \u200b\u200bसिग्नी-कैनस // खुदाई। डिस। विज्ञान। 2005. वॉल्यूम। 50. पी 357-365।
68. 12 अप्रैल, 2010 को रूसी संघ के संघीय कानून संख्या 61-एफजेड "दवाओं के संचलन पर" // रूसी समाचार पत्र। 2010. पी। 5157।
69. एंड्रीव डीएन।, दीचेवा डीटी। गैस्ट्रोसोफेजियल रिफ्लक्स रोग // रिफ्लक्स के तर्कसंगत एंटीसेक्रेटरी थेरेपी। पॉलीक्लिन। चिकित्सक। 2013. संख्या 12. पी 21-24।
70. तारलोव्स्काया यानी जेनेरिक और मूल दवाएं: एक व्यावहारिक डॉक्टर // स्वस्थ का एक रूप "मैं यूक्रेनि हूं। 2011. 2. पी 34-35।
71. MESHKOVSKY A.P. औषधीय प्रावधान // pharmatec में जेनेरिक का स्थान। 2003. संख्या 3. पी। 103-104।

लेख विदेशी और घरेलू साहित्य के आंकड़ों के साथ-साथ जुड़े रोगों के उपचार पर अपने स्वयं के डेटा प्रस्तुत करता है हेलिकोबैक्टर पिलोरी।, चिकित्सा मोड की कम दक्षता के कारणों का विश्लेषण उपयोग किया जाता है। पहली पंक्ति के उपचार के लिए संभावित विकल्प, प्रारंभिक अनुभवजन्य चिकित्सा की अप्रभावीता की स्थिति में दूसरी और तीसरी पंक्ति की योजनाओं के चयन की रणनीति।

मास्ट्रिच I से मास्ट्रिच चतुर्थ से। उन्मूलन थेरेपी का विकास

यह आलेख हेलिकोबैक्टर पिलोरी से जुड़े अंतर के इलाज पर विदेशी और घरेलू साहित्य और अपने डेटा को प्रस्तुत करता है, उपचार के नियमों की कम प्रभावशीलता के कारणों का विश्लेषण। प्रथम पंक्ति चिकित्सा के लिए संभावित विकल्प, पहली पंक्ति उन्मूलन थेरेपी की विफलता के मामले में योजना उपचार पर चर्चा की जाती है।

1 9 83 में वॉरेन और मार्शल खोलने, एच। पिलोरी सूक्ष्मजीव ने पेप्टिक अल्सर के इलाज को बदल दिया, और फिर एच। पिलोरी से जुड़ी अन्य बीमारियां। 1 99 4 में (केवल 12 वर्षों के बाद), अमेरिकन एसोसिएशन ऑफ गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट (एजीए) की सिफारिशें दिखाई दीं, और 1 99 6 में - एच। पिलोरी से जुड़े बीमारियों के निदान और उपचार के लिए पहली यूरोपीय सिफारिशें। वे उन्मूलन थेरेपी और इसके आचरण की रणनीति के लिए संकेतों को परिभाषित करते हैं। तीन घटक थेरेपी और चतुर्भुज के लिए दो विकल्प पेश किए जाते हैं। विशेषज्ञ परिषद मास्ट्रिच (नीदरलैंड्स) में एकत्र हुई, जिसने सिफारिशों का नाम दिया। 1 99 7 में, रूसी गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल एसोसिएशन की सिफारिशें 1 99 7 में प्रकाशित हुई थीं।

4 वर्षों के बाद, सिफारिशों को संशोधित करना आवश्यक था, और 2000 में दूसरी मास्ट्रिच सिफारिशें प्रकाशित की गई हैं। वे एंटीशेलिकोबैक्टर थेरेपी की रणनीति को परिभाषित करते हैं: उपचार को एक पूर्णांक के रूप में माना जाता है जिसमें दो थेरेपी लाइनें होती हैं। पहली पंक्ति में थेरेपी के रूप में तीन घटक थेरेपी का प्रस्ताव दिया जाता है, और जब यह अप्रभावी होता है, तो यह चतुर्भुज के इलाज को जारी रखने की सिफारिश की जाती है। सिफारिशें बिस्मुथ की तैयारी और हिस्टामाइन एच 2 रिसेप्टर्स के आधार पर योजना के आधार पर पहली पंक्ति के तीन घटक थेरेपी की योजना गायब हो गईं। उपचार के अंत के बाद 4-6 सप्ताह के दौरान उन्मूलन नियंत्रण किया जाता है। भविष्य में, रोगजनक के गुणों पर नए डेटा की प्राप्ति के कारण, बीमारियों के स्पेक्ट्रम का विस्तार, जिसकी घटना में एच। पिलोरी एक रोगजनक भूमिका निभाता है और विभिन्न उन्मूलन नियमों की प्रभावशीलता पर जानकारी का उद्भव होता है , मास्ट्रिच -3 (2005) और मास्ट्रिच -4 (2010) द्वारा सिफारिशें विकसित की गईं। विशेषज्ञों की नवीनतम सिफारिशें अभी तक प्रकाशित नहीं हुई हैं, हालांकि, उन्हें सितंबर 2011 में पाचन तंत्र और गैस्ट्रिक कैंसर की पुरानी सूजन के विकास में हेलिकोबैक्टर और सापेक्ष बैक्टीरिया के अध्ययन पर XXIV अंतर्राष्ट्रीय संगोष्ठी में बताया गया था, डबलिन (आयरलैंड) में ), साथ ही XIX स्टॉकहोम (स्वीडन) में XIX यूरोपीय गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल वीक में अक्टूबर 2011 में। चौथी मास्ट्रिच की सिफारिशों ने एक उन्मूलन थेरेपी के लिए गवाही का विस्तार किया, एच। पिलोरी के निदान और चिकित्सा की रणनीति के निदान के तरीकों को निर्धारित किया, जो कि क्लियरिथ्रोमाइसिन के प्रतिरोध के प्रतिरोध के आधार पर। उन्मूलन थेरेपी के लिए संकेतों के लिए (पेट और डुओडेनम, माल्टोमा, एट्रोफिक गैस्ट्र्रिटिस के अल्सरेटिव अल्सर, कैंसर के लिए पेट के शोध के बाद, पेट कैंसर वाले रोगियों के निकटतम रिश्तेदार) को बेवकूही थ्रोम्बोसाइटोपेनिक बैंगनी, इडियोपैथिक लौह की कमी एनीमिया, बी 12 जोड़ा गया था कमी एनीमिया।

चतुर्थ मास्ट्रिच आम सहमति के अनुसार, चिकित्सा के परिणामों पर प्राथमिक डायग्नोस्टिक्स और नियंत्रण में लाभ गैर-आक्रामक तरीकों को दिया जाता है: यूरिया के साथ एक श्वसन परीक्षण, 13 सी लेबल किया गया, 13 सी लेबल, एचपी में एच। पिलोरी एंटीजन एकाग्रता की आईएफए एकाग्रता के आधार पर परीक्षण । परीक्षण अध्ययन दवाओं के स्वागत के अंत के 4 सप्ताह से पहले नहीं किया जाना चाहिए। इस तथ्य को देखते हुए कि हमारे देश की अधिकांश चिकित्सा सुविधाओं में, यूरोपीय समुदाय द्वारा अनुशंसित नैदानिक \u200b\u200bतरीकों उपलब्ध नहीं हैं, संदर्भ डायग्नोस्टिक तरीकों की अनुपस्थिति में अंतिम रूसी सिफारिशों को उपलब्ध नैदानिक \u200b\u200bपरीक्षणों को गठबंधन करने का प्रस्ताव है या (उपयोग के मामले में) गैस्ट्रिक म्यूकोसा के बायोप्टैक में बैक्टीरिया के प्रत्यक्ष पहचान विधियों - बैक्टीरियोलॉजिकल, मॉर्फोलॉजिकल) गैस्ट्रिक बॉडी से कम से कम दो बायोप्सटास और एंथ्रल विभाग से एक बायोपेटैट का अन्वेषण करें।

हाल के वर्षों में, चिकित्सा की इष्टतम अवधि का प्रश्न सक्रिय रूप से चर्चा की गई है। इस प्रकार, 2000 में आयोजित मेटा-विश्लेषण ने 7-दिन की तुलना में 14 दिवसीय उन्मूलन पाठ्यक्रम की थोड़ी बड़ी (7-9% तक) प्रभावशीलता दिखाई। मास्ट्रिच समझौते के III के प्रावधानों में से एक को उन्मूलन दर के विस्तार के लिए 14 दिनों तक की सिफारिशें थीं, जो 9-12% से उन्मूलन की प्रभावशीलता को बढ़ाती हैं। 2007 में प्रकाशित अमेरिकन कॉलेज ऑफ गैस्ट्रोएंटेरोलॉजी की सिफारिशों में, हालांकि, उन्मूलन थेरेपी के समय को बढ़ाने का भी सुझाव दिया गया, हालांकि, केवल 10 दिनों तक। लेकिन, हाल के वर्षों के अध्ययन के परिणामों पर चतुर्थ मास्ट्रिच समझौते के प्रावधानों के अनुसार, उन्मूलन की प्रभावशीलता में केवल 5% की वृद्धि हुई।

वर्तमान में क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध को उन्मूलन थेरेपी के परिणाम निर्धारित करना होगा। बड़ी संख्या में काम 80% के नीचे हाल के वर्षों में उन्मूलन दक्षता में कमी का प्रदर्शन करते हैं, और नियमित अभ्यास में प्राप्त परिणाम भी कम हैं।

XX और प्रारंभिक XI शताब्दियों के अंत के अंत के अध्ययन में, पहली पंक्ति के उपचार के साथ उन्मूलन की प्रभावशीलता 90% से अधिक हो गई। हालांकि, हाल के वर्षों के प्रकाशनों में, मानक पहली पंक्ति थेरेपी का उपयोग करते समय एच। पिलोरी उन्मूलन की प्रभावशीलता में लगातार कमी आई है, और कुछ देशों में - 60% तक। उन्मूलन थेरेपी की प्रभावशीलता में कमी का मुख्य कारण प्रयुक्त दवाओं के लिए एच। पिलोरी का अवशोषण है। यूरोप के देशों में, उन्मूलन थेरेपी की प्रभावशीलता में ऐसी कमी मुख्य रूप से स्पष्टीथ्रोमाइसिन के लिए एच। पिलोरी प्रतिरोध के विकास के कारण है, जिसे पिछले शताब्दी के शुरुआती 90 के दशक के शुरुआती 90 के दशक में एच। पिलोरी संक्रमण के इलाज के लिए प्रस्तावित किया गया था। यद्यपि दोनों की सिफारिशों को एक मोनोथेरेपी के रूप में उपयोग करने के लिए नहीं कहा गया था, एरिथ्रोमाइसिन को उन्मूलन योजनाओं में एक एंटीबायोटिक के रूप में नियुक्त करने का प्रयास एच। पिलोरी प्रतिरोधी उपभेदों की उपस्थिति हुई। 1 99 0 के दशक के दूसरे छमाही में ऐसे उपभेदों की संख्या के तेजी से विकास की दिशा में रुझान थे। यदि पश्चिमी यूरोप के कुछ देशों में, इलाज न किए गए रोगियों में स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोध केवल 0-2% था और उन्मूलन संकेतकों को प्रभावित नहीं किया, फिर यूरोप के कई केंद्रों में, यह 8-15% या उससे अधिक तक पहुंच गया, और एशिया में, की संख्या, की संख्या प्रतिरोधी उपभेद 60% तक पहुंच गए। विभिन्न देशों में किए गए अध्ययनों से पता चला है कि XXI शताब्दी की शुरुआत तक, दुनिया में स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोध का औसत स्तर उत्तरी यूरोप के देशों में 4.2% से घटकों के साथ 9.8% था, जो यूरोप के दक्षिण में 18.4% हो गया।

कुछ लेखकों के मुताबिक, स्पष्टीथ्रोमाइसिन-प्रतिरोधी उपभेदों के रोगियों में एक ही योजना लागू करते समय 5.3% तक 87.8% से उन्मूलन संकेतक 87.8% कम हो जाते हैं। पूरी दुनिया में, एच। पिलोरी उपभेदों के स्पष्टीता के प्रतिरोधी की संख्या में निरंतर वृद्धि, जो सभी संभावनाओं में, सभी संभावनाओं में, श्वसन संक्रमण के उपचार के लिए इस एंटीबायोटिक के व्यापक उपयोग के साथ जारी रखा जाता है। इटली में आयोजित अध्ययनों में से एक में, यह दिखाया गया था कि 1 99 0 से 2005 की अवधि के लिए, इस देश में आरवाईपीएलोरी प्रतिरोध के संकेतक इस देश में दो बार बढ़ गए। इंग्लैंड में एक समान घटना मिली, जहां 2002 से 2006 तक स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोध 57% बढ़ गया। संयुक्त राज्य अमेरिका में, 1 993-199 4 में 1 993-199 4 में 12.6% की संख्या में एच। पिलोरी उपभेदों की संख्या में 4% की वृद्धि हुई, जिसमें अप्रभावी उन्मूलन थेरेपी वाले रोगियों की संख्या में वृद्धि के परिणामस्वरूप शामिल है। दिलचस्प बात यह है कि इसी अवधि में, स्पष्टीथ्रोमाइसिन के माध्यमिक प्रतिरोध में काफी वृद्धि हुई है (25% तक)। अन्य लेखकों के अनुसार, 2001 में, संयुक्त राज्य अमेरिका में स्पष्टीथ्रोमाइसिन के प्रतिरोध का स्तर 10.1% पर दर्ज किया गया था। इटली, जापान, चीन और कोरिया में स्पष्टीथ्रोमाइसिन के प्राथमिक प्रतिरोध में उल्लेखनीय वृद्धि भी उल्लेखनीय है।

1 99 6 से एच। पिलोरी के अध्ययन पर हमारे देश में एंटीबैक्टीरियल दवाओं के लिए एच। पिलोरी प्रतिरोध के अवलोकन किए जाने लगा। यूरोपीय डेटा के विपरीत, जहां वयस्क आबादी में 1 99 0 के दशक के मध्य में, प्राथमिक प्रतिरोध एच। पिलोरी का स्तर स्पष्टीथ्रोमाइसिन के लिए 7.6% था, रूस में, एच। पिलोरी उपभेद, इस जीवाणुरोधी दवा के प्रतिरोधी, का पता नहीं लगाया गया था। एच। पिलोरी उपभेदों में सापेक्ष वृद्धि, स्पष्टीकरण (1 99 6) के पहले वर्ष के लिए वयस्क आबादी के बीच प्राथमिक रूप से प्रतिरोधी (1 99 6) के लिए वयस्क आबादी में 8% की राशि - 6.4%, तीसरे - 2.7% के लिए। 1 99 8 में, रूस में, प्रतिरोध एच। पिलोरी का स्तर मध्य पूर्वी से अधिक था और 14.4% की राशि थी। 1 999 में, रूस में वयस्क आबादी के बीच, प्रतिरोध का स्तर H.PYLORI को स्पष्टीथ्रोमाइसिन 17% तक पहुंच गया।

2000 में, रूस (16.6%) में क्लारिथ्रोमाइसिन में प्रतिरोध एच। पिलोरी के स्तर को कम करने की प्रवृत्ति थी, जो 2001 में जारी रही (13.8%)। इसे सामान्य आर्थिक संकट के परिणामों द्वारा समझाया जा सकता है, जिसके कारण लागत में वृद्धि हुई और इसके बाद स्पष्टीथ्रोमाइसिन की जांच हुई, जिससे बदले में क्लारिथ्रोमाइसिन समेत एंटी-सेलुलर कोकैक्टर थेरेपी योजनाओं की लागत में वृद्धि हुई, और प्रतिबंधित किया गया अन्य संक्रमणों के इलाज के लिए मोनोथेरेपी के रूप में इसका उपयोग। हालांकि, 2005 में मॉस्को में गिरावट की प्रवृत्ति के बावजूद, प्रतिरोध एच। पिलोरी का स्तर 5.3% तक पहुंच गया था। । ये रुझान पूरी तरह से देश की सच्ची स्थिति को प्रतिबिंबित नहीं कर सकते हैं, क्योंकि रूस के बारे में लगभग सभी निष्कर्ष मास्को और मास्को क्षेत्र में प्राप्त उपभेदों के अध्ययन के परिणामों पर आधारित हैं।

आम तौर पर, एच। पिलोरी उपभेदों के प्रसार पर विवादित डेटा हैं। इस काम में से एक में यह दिखाया गया था कि 1 999 से 2002 तक सेंट पीटर्सबर्ग में एच। पिलोरी के प्रतिरोध को उसी स्तर पर संरक्षित किया गया था और 15% था। अन्य लेखकों के मुताबिक, 2006-2008 की अवधि में, सेंट पीटर्सबर्ग में क्लारिथ्रोमाइसिन के एच। पिलोरी प्रतिरोध 66% पर पाया गया था। नवीनतम आंकड़ों के मुताबिक, सेंट पीटर्सबर्ग में स्पष्टीथ्रोमाइसिन के लिए न्यूनतम संभावित प्रतिरोध 32.1% है, जो एंटीशेलिकोबैक्टर थेरेपी योजनाओं में इसके उपयोग के लिए अनुमोदित सीमा (15-20%) से काफी अधिक है। 2006 में सेंट पीटर्सबर्ग में बच्चों में क्लारिथ्रोमाइसिन के लिए एच। पिलोरी की स्थिरता 28% थी। मॉस्को में, 2011 में, क्रोनिक गैस्ट्र्रिटिस वाले 62 रोगियों के एक सर्वेक्षण के दौरान, एच। पिलोरी उपभेद स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोधी, 9 रोगियों (14.4%) का खुलासा किया गया था। स्मोलेंस्क में, क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध 5.3% की राशि है। 90 के दशक के उत्तरार्ध में कज़ान में। क्लैरिथ्रोमाइसिन के प्रति प्रतिरोधी कोई उपभेद नहीं था। बाद में (2005 में), स्पष्टीथ्रोमाइसिन, एच। पिलोरी उपभेदों के प्रतिरोधी, और प्रतिरोध स्तर 3.5% था। 2011 में, प्रतिरोध का स्तर 10% तक बढ़ गया। चूंकि मैक्रोलाइड्स के प्रतिरोध क्रोमोसोमल उत्परिवर्तन से जुड़ा हुआ है, जो अनिवार्य रूप से अपरिवर्तनीय हैं, तो प्रतिरोधी एच। पिलोरी उपभेदों की संख्या में वृद्धि लगातार होती है और उन्मूलन योजनाओं और श्वसन के उपचार में इन एंटीबायोटिक दवाओं के व्यापक उपयोग से जुड़ी होती है। संक्रमण सामान्य रूप से, इस क्षेत्र में इसकी खपत के अनुपात में क्लारिथ्रोमाइसिन के लिए एन। पिलोरी प्रतिरोध बढ़ता है। मैक्रोलाइड समूहों की सभी दवाओं को विट्रो उपभेदों में क्रॉस-प्रतिरोधी के विकास की विशेषता है, लेकिन सभी मैक्रोलाइड्स समान रूप से विवो में इस तरह के एक n.pylori रूप से नहीं बना सकते हैं, क्योंकि यह परत श्लेष्मा में जमा करने के लिए दवा की क्षमता पर भी निर्भर करता है ।

आईपीपी, मेट्रोनिडाज़ोल और स्पष्टीथ्रोमाइसिन समेत ट्रिपल थेरेपी का उपयोग करते समय, एंटीबायोटिक दवाओं के लिए एच। पिलोरी संवेदनशीलता की स्थिति में 97% रोगियों में उन्मूलन हासिल किया जा सकता है, जबकि स्पष्टीथ्रोमाइसिन के लिए एच। पिलोरी प्रतिरोध के साथ, उन्मूलन दक्षता को 50% तक कम किया जाता है , मेट्रोनिडाज़ोल के लिए - 72.6%, दोनों एंटीबायोटिक्स - लगभग शून्य तक। इस प्रकार, क्लारिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध चिकित्सा की प्रभावशीलता में महत्वपूर्ण कमी के लिए किसी भी संयोजन की ओर जाता है। इस संबंध में, मास्ट्रिच बैठक के चतुर्थ की सिफारिश पर, क्लैथ्रिथ्रोमाइसिन के लिए एच। पिलोरी प्रतिरोध के स्तर के आधार पर पहली पंक्ति चिकित्सा की नियुक्ति की सिफारिश की जाती है। क्षेत्रों में h.pylori के कम प्रसार के साथ clarithromycin (15-20% से कम) के प्रतिरोधी उपभेदों, आईपीपी संयोजन, क्लैरिथ्रोमाइसिन और दूसरी जीवाणुरोधी दवा के आधार पर पहली पंक्ति चिकित्सा असाइन करने की अनुशंसा की जाती है: एमोक्सिसिलिन, मेट्रोनिडाज़ोल या Levofloxacin। चिकित्सा अवधि 10-14 दिन है। पहली पंक्ति के उपचार के रूप में स्पष्टीथ्रोमाइसिन (15-20% से अधिक) के लिए प्रतिरोधी एचपी उपभेदों के उच्च प्रसार के साथ आबादी में, बिस्मुथ तैयारी, आईपीपी और एंटीबायोटिक दवाओं के संयोजन के आधार पर एक चतुर्भुज पैटर्न की सिफारिश की जाती है। यदि बिस्मुथ की तैयारी उपलब्ध नहीं है, लगातार थेरेपी या चतुर्भुज जिसमें बिस्मुथ शामिल नहीं है, इसका उपयोग किया जा सकता है। थेरेपी थेरेपी की अप्रभावीता के साथ, एच। पिलोरी की परिभाषा को दूसरी पंक्ति के उपचार सौंपा गया है। कम स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में, यह चतुर्भुज हो सकता है, और ClarithRomycin के लिए उच्च प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में - Levofloxacin (आईपीपी + amoxicillin + Levofloxacin) के आधार पर तीन घटक थेरेपी)। Levofloxacin के लिए बढ़ते प्रतिरोध को ध्यान में रखना आवश्यक है।

CharithRomycin (15-20% से अधिक) के लिए प्रतिरोधी एचपी उपभेदों के उच्च प्रसार के साथ क्षेत्रों के लिए पहली पंक्ति के उपचार में एक वैकल्पिक के रूप में, लगातार थेरेपी की सिफारिश की जाती है: आईपीपी + एमोक्सिसिलिन → 5 दिन, फिर आईपीपी + क्लारिथ्रोमाइसिन + मेट्रोनिडाज़ोल → 5 दिन। खुराक 1 लाइन योजना के बराबर हैं। इस दृष्टिकोण का मुख्य कार्य स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोध को दूर करना है। यह माना जाता है कि उपचार के पहले चरण के दौरान, एमोक्सिसिलिन का उपयोग बैक्टीरिया की सेल दीवार को कमजोर करता है, जो स्पष्टीथ्रोमाइसिन की वैधता के लिए स्थितियां बनाता है और दवा के प्रतिरोध को विकसित करने की संभावना को कम करता है। यह इस तथ्य से समझाया गया है कि जनसंख्या मिश्रण उपभेदों का प्रभुत्व है, इसलिए, लगातार थेरेपी का संचालन करते समय, स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोधी उपभेद पहले पांच दिनों के दौरान नष्ट हो जाते हैं, और अगले पांच के दौरान - शेष शेष, उच्च ध्यान में रखते हुए ClarithRomycin की एंटीहेलिकोबैक्टर गतिविधि। कई अध्ययनों के अनुसार उन्मूलन थेरेपी के अनुक्रमिक मोड का उपयोग, मानक ट्रिपल थेरेपी को 93.4% पर लागू करते समय 76.9% से उन्मूलन दक्षता को बढ़ाता है। यह दिखाया गया है कि जीवाणु रोगजनक कारक लगातार थेरेपी की प्रभावशीलता से प्रभावित होते हैं, जैसे सूक्ष्मजीवों की संख्या, या जीवाणु भार, और सीएजीए की स्थिति, और मालिक कारक (एचपी, धूम्रपान), जो, जैसा कि यह निकला, है मानक ट्रिपल थेरेपी की प्रभावशीलता को प्रभावित करने में सक्षम। यहां तक \u200b\u200bकि आर्द्रिथ्रोमाइसिन के प्रतिरोधी एच। पिलोरी उपभेदों की उपस्थिति में, सीरियल थेरेपी की प्रभावशीलता 82.2% तक पहुंच जाती है, जबकि ट्रिपल थेरेपी के मामले में, उन्मूलन दक्षता ऐसे रोगियों में 40.6% तक घट जाती है। एक बड़े मेटा-विश्लेषण के मुताबिक, 2747 रोगियों के साथ, लगातार थेरेपी की योजनाएं तीन-घटक थेरेपी की मानक योजनाओं से काफी बेहतर हैं, और स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोधी उपभेदों के मामले में मानक योजनाओं की तुलना में दो गुना अधिक कुशल हो गया है।

इटली में अपनाया गया एच। पिलोरी के लिए उपचार सिफारिशों में इस तरह के उच्च उन्मूलन दर को देखते हुए, ट्रिपल या सुसंगत थेरेपी का उपयोग पहली पंक्ति योजनाओं के रूप में प्रस्तावित किया जाता है। उन्मूलन थेरेपी के निरंतर तरीकों के व्यापक उपयोग का सबसे महत्वपूर्ण प्रतिबंध शिकायतों को बदलने की आवश्यकता को देखते हुए शिकायतों की संभावित कमी है। इस संबंध में, वर्तमान में एच। पिलोरी संक्रमण के इलाज पर मौजूदा सिफारिशों को इन योजनाओं की प्रभावशीलता पर और शोध करने की आवश्यकता का संकेत मिलता है।

तीसरी लाइन थेरेपी

मुश्किल और अब तक, अप्रभावी चिकित्सा वाले रोगियों को संचालित करने की रणनीति का सवाल अप्रभावी है, पहली और दूसरी पंक्ति अनसुलझी हो गई है। यह स्थिति निम्नलिखित दवाओं में से एक का उपयोग करने के लिए एक अनुभवजन्य (संवेदनशीलता के बिना) का प्रस्ताव देती है: रिफाबुटिन या फुरज़ोलिडोन।

पहली और दूसरी पंक्ति के उपचार की अप्रभावीता में एक और दृष्टिकोण एंटीबैक्टीरियल दवाओं के लिए एच। पिलोरी तनाव की संवेदनशीलता निर्धारित करना है।

अपरिवर्तित अल्सरेटिव डुओडनल रोग के साथ उन्मूलन थेरेपी के दौरान, स्राव को दबाने के लिए आईपीपी के रिसेप्शन की निरंतरता की आवश्यकता नहीं है। डुओडेनम के अल्सरेटिव द्वंद्वयुद्ध के पेट या जटिल प्रवाह के अल्सर के साथ, एंटीहेलिकोबैक्टर थेरेपी के बाद आईपीपी के रिसेप्शन को जारी रखना आवश्यक है।

आर.ए. अब्दुल्हकोव, एसआर। अब्दुल्हकोव

कज़ान स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी

अब्दुलहाकोव रुस्तम अब्बासोविच - डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, अस्पताल थेरेपी विभाग के प्रोफेसर

साहित्य:
1. हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण के प्रबंधन में वर्तमान यूरोपीय अवधारणाएं। मास्ट्रिच सर्वसम्मति रिपोर्ट। महापाषाण H.pylori। अध्ययन समूह // gut / -1997। - वॉल्यूम। 41 (1)। - पी। 8-13।
2. रूसी जर्नल ऑफ गैस्ट्रोएंटेरोलॉजी, हेपेटोलॉजी और कॉलोप्रैक्टोलॉजी। - 2012, - संख्या 1. - पी। 87-89।
3. Kearney डी जे, ब्रूसल ए। Theunited राज्यों में नैदानिक \u200b\u200bअभ्यास में हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण का उपचार। डिग डिससी 2000; 45: 265-71।
4. साद आरजे, चया डब्ल्यू। 2006 में हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण का उपचार। गैस्ट्रोएंटेरोल हेपेटोल अन्नू रेव 2006; 1: 30-5।
5. Kadayifci ए, Bu Buyukhatipoglu एच।, Cemil Savas एम, Simsek I. हेलिकोबैक्टर पिलोरी के उन्मूलन ट्रिपल थेरेपी: ट्रेंड्स Inturkeyover के एक महामारी विज्ञान विश्लेषण 10 साल। क्लिन 2006; 28: 1960-6।
6. ग्रैहम डी.ई., एंटीबायोटिक प्रतिरोध / आंत को बढ़ाने के युग में फिशबच एल हेलिकोबैक्टर पिलोरी उपचार। - 2010. - वॉल्यूम। 59. - पी। 1143-1153।
7. होकी एन।, ओमाटा एफ।, उमेरा एम। एट अल। 1 99 6 से 2008 इंजेपन के बीच हेलिकोबैक्टर पिलोरी के बीच स्पष्टीथ्रोमाइसिन के लिए प्राथमिक प्रतिरोध का वार्षिक परिवर्तन। हेलिकोबैक्टर 200 9; 14: 86-90। 8 मेधवार एफ एच। पिलोरी एंटीबायोटिक प्रतिरोध: परीक्षण में प्रसार, महत्व, और अग्रिम। Gut 2004; 53: 1374-84।
9. लैन एल।, फेनेर्टी एमबी, ओसाटो एम। EzomePrazole- आधारित हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन थेरेपी और एंटीबायोटिक प्रतिरोध का प्रभाव: तीनUSmulticenter के परिणाम, डबल-अंधा परीक्षण // am। जे। गैस्ट्रोएंटेरोल। - 2000. - वी। 95. - पी। 33 9 3-3398।
10. ब्रूटेट एन।, त्चमुगौ एस, पेरेरा ई। जोखिम कारक एचपी उन्मूलन थेरेपी की विफलता के लिए // नैदानिक \u200b\u200bइलाज 2000 के लिए मूल तंत्र / आरएच .hunt, जी.एन.जे. Tytgat। Kluwer अकादमिक प्रकाशक। Dordrecht; बोस्टन; लंदन। - 2000. - पी 601-608।
11. ME'GRAUD F.h. पिलोरी एंटीबायोटिक प्रतिरोध: परीक्षण में प्रसार, महत्व और अग्रिम। Gut 2004; 53: 1374-84।
12. रोमानो एम।, आईओविने श्री, रुस्सो एमआई, रोक्को ए।, सालेर्नो आर।, कोज़ोलिनो डी, पिल्लोनी एपी, तुफानो मा, वेरा डी।, नार्डोन जी। पहली पंक्ति उन्मूलन उपचार की विफलता में काफी वृद्धि हुई है जो एंटीमाइक्रोबायल प्रतिरोधी प्रतिरोधी है हेलिकोबैक्टर पिलोरी नैदानिक \u200b\u200bअलगाव। जे क्लिन पथोल 2008; 61: .1112-5।
13 Boyanova एल। मल्टीड्रू-प्रतिरोधी हेलिकोबैक्टर पिलोरी इबुल्गारिया का प्रचलन। जे मेड माइक्रोबायोल 200 9; 58 (पीटी 7): 930-5।
14. डी फ्रांसेस्को वी।, इरार्डी ई।, हसन सी।, ज़ुल्लो ए फुर्ज़ोलिडोन थोरैपी हेलिकोबैक्टर पिलोरी के लिए: क्या यह प्रभावी और सुरक्षित है? विश्व जे गैस्ट्रोएंटेरोल 200 9; 21:15।
15. चिशोलम एसए।, आंसर ईएल।, डेविस के।, ओवेन आर जे। केंद्र में हेलिकोबैक्टर पिलोरी के प्राथमिक एंटीबायोटिक प्रतिरोध की निगरानी एक छह साल की अवधि (2000-2005) यूरो सर्वेक्षण 2007; 12: E3-4।
16. क्लेन्सी आर।, बोरोडी टी।, क्लैंसी सी। एचपी संक्रमण के इलाज में स्पष्टीथ्रोमाइसिन के लिए क्या भूमिका है? // हेलिकोबैक्टर पिलोरी: नैदानिक \u200b\u200bइलाज 2000 के लिए मूल तंत्र / आरएच द्वारा संपादित। हंट, जीएनजे। Tytgat। Kluwer अकादमिक प्रकाशक। Dordrecht; बोस्टन; लंदन। - 2000. - पी। 587-592।
17. Akifumi Tanaka, केन्गो Tokunago, हाजीम Sugano et पर। हेलिकोबैक्टर पिलोरी के लिए स्पष्टीकरण-प्रतिरोधी दर का मूल्यांकन इंजेपन (1 9 85-2007) // गैस्ट्रोएन्डर के अमेरिकी जे। - 2008. - वॉल्यूम। 103 (आपूर्ति। सी)। - एस 50 (126)।
18. Defrancesco वी। एट अल। 15 साल की अवधि में हेलिकोबैक्टर पिलोरी में प्राथमिक स्पष्टीता प्रतिरोध का प्रसार। Antimicrob। रसायन। - 2007. - वॉल्यूम। 59, नहीं। 4. - पी। 783-785।
19. kudryavtseva l.v. हेलिकोबैक्टर पिलोरी // क्लिनिकल मेडिसिन के अल्मनैक के जैविक गुण। 2006. - टी। XIV। - पी। 39-46।
20. स्टारोस्टिन बीडी, डोवगल एसजी। 2002 // सेंट पीटर्सबर्ग के गैस्ट्रोएंटेरोलॉजी में सेंट पीटर्सबर्ग में एंटीबैक्टीरियल दवाओं के लिए हेलिकोबैक्टर पिलोरी का प्रतिरोध। - 2003. - № 2/3। - पी। 161।
21. जेब्रुन ए बी, ग्वोरवाल एवी, फर्मन आरएस हेलिकोबैक्टर पिलोरी के एंटीबायोटिक प्रतिरोध का अध्ययन आधुनिक परिस्थितियों में सेंट पीटर्सबर्ग में फैलता है // नैदानिक \u200b\u200bमाइक्रोबायोलॉजी और एंटीमाइक्रोबायल कीमोथेरेपी। - 2008. - टी। 10, संख्या 2, (एप्ला 1)। - पी। 18-19।
22. Tkachenko E.I., Uspensky Yu.P., Baryshnikova N.V. अल्सरेटिव बीमारी // प्रयोग के साथ सेंट पीटर्सबर्ग के निवासियों में क्लारिथ्रोमाइसिन के लिए हेलिकोबैक्टर पिलोरी के प्रतिरोध का महामारी विज्ञान अध्ययन। और चिकित्सकीय रूप से। गैस्ट्रोएंटेरोलॉजी। - 200 9. - № 5. - पी 73-79।
23. Kornienko E.A., Parolova n.i. बच्चों में हेलिकोबैक्टर पिलोरी एंटीबायोटिक प्रतिरोध और चिकित्सा के चयन // आधुनिक बाल चिकित्सा के प्रश्न। - 2006. - № 5. - पी। 46-50।
24. Lazebecknik l.b., बोर्डिन डीएस, बेलोसोवा एनएल।, वर्लामिवा एए। नोगल की बारह कांग्रेस। - 1-2 मार्च, 2012, मास्को। - रिपोर्ट के सार तत्व। - एस 17।
25. देनिच एनएन।, कोस्ट्योवा ईए, और अन्य। रूसी जर्नल ऑफ़ गैस्ट्रोएंटेरोलॉजी, हेपेटोलॉजी और कोलोप्रोक्टोलॉजी, 2011. - संख्या 5. - पी। 27।
26. अब्दुलहाकोव आरए।, कुड्रीवत्सेवा एलवी।, इसकोव वीए। प्रतिरोध H.Pylori उन्मूलन थेरेपी // बाल चिकित्सा के मुख्य घटकों के लिए। - 2002. - № 2. - पी 21-22।
27. इसहावा जीएसएच।, पॉज़्डीव ओके, मॉफेर के। नैदानिक \u200b\u200bकी संवेदनशीलता एंटीबैक्टीरियल दवाओं // नैदानिक \u200b\u200bमाइक्रोबायोलॉजी और एंटीमाइक्रोबायल कीमोथेरेपी के लिए हेलिकोबैक्टर पिलोरी को अलग करती है। - 2005. - टी 7, नंबर 2 (विज्ञापन 1)। - पी। 30-31।
28. अब्दुलहाकोव आरए।, अबुज़रोवा ईआर, अब्दुलहाकोव एसआरआई सोवैट। सेंट पीटर्सबर्ग की गैस्ट्रोएंटरोलॉजी। - 2011. - № 2-3 एम 2)।
29. स्टारोस्टिन बी.डी., डोवगल एसजी 2002 // सेंट पीटर्सबर्ग के गैस्ट्रोएंटेरोलॉजी में सेंट पीटर्सबर्ग में एंटीबैक्टीरियल दवाओं के लिए हेलिकोबैक्टर पिलोरी का प्रतिरोध। - 2003. - № 2/3। - पी। 161।
30. Glupczynski Y., मेग्रौड एफ।, लोपेज़-ब्रेया एमटी अल। हेलिकोबैक्टर पिलोरी में विट्रो एंटीमिक्राबियल प्रतिरोध में यूरोपीय बहुतायक सर्वेक्षण। - eur.j.clin.microbiol.infect.dis।, 2000. - वी। 11. - पी। 820-823।
31. Isakov v.A., Domaradsky I.V. हेलिकोबैक्टेरियोसिस। - एम।: मेडप्रैक्टिका-एम, 2003. - 412 पी।
32. एस्ता एस, क्रैमर जेआर, ग्राहम डी।, ट्रेबर जी हेलिकोबैक्टर, 200 9. माल्टेरिनेर पी। और सेग्रेड एम। वर्तमान राय गैस्ट्रोएंटेरोलॉजी, 2010 में।
33. O'Connor A., \u200b\u200bगिस्बर्ट जे।, ओ'मोरैन सी। हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण / हेलिकोबैक्टर का उपचार। - 200 9. - वॉल्यूम। 14. - पी। 46-51।
34.jafrin.s.et। अल। एन इंटर्न मेड 2008; 148: 923-931।
35. Malfertheiner पी।, Megraud एफ।, O'Morain सी।, Bazzoli एफ।, एल-उमर ई।, ग्राहम डी।, हंट आर।, रोक्कास टी।, वकील एन, कुइपर ई.जे. हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण के प्रबंधन में वर्तमान अवधारणाएं: मास्ट्रिच III सर्वसम्मति रिपोर्ट। Gut 2007; 56: 772-81।

3 मार्च, 2016 को, टीएसएनआईआईजी के 42 वें वैज्ञानिक सत्र के ढांचे में "नैदानिक \u200b\u200bअभ्यास में साक्ष्य-आधारित दवा के सिद्धांतों ने" एक गोल मेज आयोजित की "हेलिकोबैक्टर पिलोरी और एक वास्तविक नैदानिक \u200b\u200bसे जुड़ी बीमारियों के निदान और उपचार पर विशेषज्ञों की सिफारिशें अभ्यास: एक अंतर है? "।

यह पहले में से एक है, अगर रूस में पहला सार्वजनिक भाषण नहीं है, तो फ्लोरेंस (इटली) में अक्टूबर 2015 में आयोजित मास्ट्रिच वी के निदान और उपचार पर समझौता सम्मेलन पर संकलित सम्मेलन पर जानकारी के साथ। सम्मेलन सामग्री अभी तक प्रकाशित नहीं हुई है, इसलिए, किए गए निर्णयों के बारे में कोई भी जानकारी बेहद दिलचस्प है।

पिछला समझौता सम्मेलन "डायग्नोस्टिक्स और हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण का उपचार: मास्ट्रिच चतुर्थ" नवंबर 2010 में फ्लोरेंस में भी हुआ था, और समझौते का अंतिम पाठ केवल मई 2012 में प्रकाशित हुआ था।

मार्किस लीजा ने इन दोनों सम्मेलनों में एक विशेषज्ञ के रूप में भाग लिया।

रिपोर्ट रूसी में की गई थी। स्लाइड के साथ पाठ नीचे प्रस्तुत किया गया है।

जैसा कि मार्किस लीजा ने नोट किया, कई मास्ट्रिच वी प्रावधान हेलिकोबैक्टर पिलोरी-एसोसिएट गैस्ट्र्रिटिस पर क्योटो ग्लोबल सर्वसम्मति के साथ गूंज रहे हैं।

जोखिम स्तरीकरण - क्योटो सर्वसम्मति:

एच। पिलोरी से संबंधित गैस्ट्र्रिटिस की विशेषता होने पर, पेट विभाग को ध्यान में रखना आवश्यक है, जिसने परिवर्तनों की पहचान की (अंटाल विभाग, शरीर) (सीक्यू 3)।
विशेष एंडोस्कोपी विधियों (सीक्यू 12) को लागू करते समय डॉक्टर-एंडोस्कोपिस्ट एट्रोफी और आंतों के मेटाप्लासिया के उचित प्रशिक्षण के बाद निष्पक्ष रूप से निदान किया जा सकता है।
गैस्ट्र्रिटिस के चरित्र के सटीक मूल्यांकन को एंथ्रल और गैस्ट्रिक बॉडी (सीक्यू 13) से बायोप्सीज़ को कैप्चर करने की आवश्यकता होती है।
ओल्गा और ओलगिम सिस्टम के लिए श्लेष्म झिल्ली के बायोप्लैट्स का हिस्टोलॉजिकल मूल्यांकन पेट के कैंसर (सीक्यू 14 बी) को विकसित करने के जोखिम के लिए स्तरीकरण के लिए उपयोगी हो सकता है।
सीरोलॉजिकल टेस्ट (पेप्सिनोजेंस I, II और एच। पिलोरी के एंटीबॉडी) पेट कैंसर (सीक्यू 15) के विकास के जोखिम की व्यक्तिगत परिभाषा के लिए उपयोगी हैं।

सुगानो एट अल। आंत 2015।

मार्किस लीजा ने कहा कि एक नया यूरोपीय संघ बनाया गया था कैंसर नियंत्रण संयुक्त कार्रवाई (कैनकन।) - कैंसर नियंत्रण के लिए संयुक्त कार्रवाई, www .cancercontrol.eu।

इस संघ के लिए रूसी संगठन अभी तक शामिल नहीं हुए हैं।

28 मई, 2015 को, बैठक रीगा में आयोजित की गई - गैस्ट्रिक कैंसर स्क्रीनिंग कार्य समूह की बैठक। डी.एस. ने बैठक में भाग लिया बोर्डिन। एच। पिलोरी के बड़े पैमाने पर उन्मूलन से जुड़े गैस्ट्रिक कैंसर और जोखिमों की निगरानी करने की संभावनाओं पर चर्चा की गई।

मार्किस लीजा ने नोट किया कि, रीगा बैठक के नतीजों के मुताबिक, पेट के कैंसर की लातविया सामूहिक निगरानी और एच पिलोरी के बड़े पैमाने पर उन्मूलन में आचरण करने का फैसला किया गया था। यह निर्णय यूरोपीय सिफारिशों का पालन नहीं करता है, लेकिन लातविया अभी तक इन सिफारिशों का पालन करने के लिए तैयार नहीं है।

समझौता के प्रतिभागीहेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण के निदान और उपचार पर सम्मेलन - "मास्ट्रिच वी "(फ्लोरेंस, 2015)

रणनीति परीक्षण उपचार

रणनीति परीक्षण उपचार उच्च प्रसार आबादी (\u003e 20%) में अस्पष्टीकृत डिस्प्सीसिया के लिए उपयोग किया जा सकता है। यह दृष्टिकोण स्थानीय जोखिम / लाभ अनुपात पर आधारित है और चिंता के लक्षणों के रोगियों के लिए लागू नहीं है, वृद्ध व्यक्तियों को कैंसर (1 ए, ए) के जोखिम में वृद्धि हुई है।
परीक्षण-उपचार रणनीति के लिए उपयोग किए जाने वाले मूल गैर-आक्रामक परीक्षण - पुनर्स्थापन प्राप्तकर्ता परीक्षण और मल में मोनोक्लोनल एंटीजन का निर्धारण। कुछ मान्य सीरोलॉजिकल टेस्ट (2 ए, सी) का भी उपयोग किया जा सकता है।

अम्लता और कार्यात्मक डिस्प्सीसिया

हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन हेलिकोबैक्टर पिलोरी और कार्यात्मक डिस्प्सीसिया से संक्रमित 12 रोगियों में से 1 में डिस्प्सीसिया की लंबी अवधि की राहत का कारण बनता है और अन्य उपचार (1 ए, ए) से अधिक है।
हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण पेट में सूजन के प्रसार के आधार पर स्राव को बढ़ा या कम कर सकता है (2 बी, बी)।

हेलिकोबैक्टर पिलोरी और गैस्ट्रोसोफेजियल रिफ्लक्स रोग

हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण गंभीरता को प्रभावित नहीं करता है, लक्षणों की आवृत्ति और गैस्ट्रोसोफेजियल रिफ्लक्स रोग के साथ चिकित्सा की प्रभावशीलता। हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन गैस्ट्रोसोफेजियल रीफ्लक्स रोग की उत्तेजना का कारण नहीं बनता है और उपचार की प्रभावशीलता (1 ए, ए) को प्रभावित नहीं करता है।
महामारी विज्ञान अध्ययन एक तरफ हेलिकोबैक्टर पिलोरी के प्रसार के बीच प्रतिक्रिया का प्रदर्शन करता है, गैस्ट्रोसोफेजियल रीफ्लक्स रोग की गंभीरता और अन्य (2 ए, बी) पर एसोफैगस के एडेनोकार्सीनोमा की आवृत्ति।

हेलिकोबैक्टर पिलोरी, एस्पिरिन और नॉनस्टेरॉयडल विरोधी भड़काऊ दवाएं

हेलिकोबैक्टर पिलोरी गैर-प्रोत्साहन विरोधी भड़काऊ दवाओं (एनएसएआईडी) और एस्पिरिन (2 ए, बी) की कम खुराक प्राप्त करने वाले मरीजों में जटिल और जटिल gastroduodenal अल्सर के जोखिम में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है।

हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन एनएसएआईडीएस के रिसेप्शन और एस्पिरिन (1 बी, ए) की कम खुराक से जुड़े जटिल और जटिल gastroduodenal अल्सर के जोखिम को कम कर देता है।

हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन एनएसएआईडी थेरेपी की शुरुआत से पहले उपयोगी है। इतिहास में अल्सरेटिव बीमारियों के लिए उन्मूलन की आवश्यकता होती है (1 बी, ए)।

हेलिकोबैक्टर पिलोरी का एक उन्मूलन एक लंबे एनएसएआईडी प्राप्त करने वाले मरीजों में गैस्ट्रोडोडेनल अल्सर की आवृत्ति को कम नहीं करता है। इस मामले में, प्रोटॉन पंप (आईपीपी) के उपचार अवरोधक और हेलिकोबैक्टर पिलोरी (1 बी, ए) के उन्मूलन को जारी रखना आवश्यक है।

हेलिकोबैक्टर पिलोरी परीक्षण रोगियों में एस्पिरिन ले जाने वाले गैस्ट्रोडोडेनल अल्सर के इतिहास के साथ किया जाना चाहिए। अल्सरेटिव रक्तस्राव की लंबी अवधि की आवृत्ति उन रोगियों में कम है जो गैस्ट्रोप्रोटेक्टिव उपचार (2 बी, बी) की अनुपस्थिति में भी उन्मूलन प्राप्त करते हैं।

हेलिकोबैक्टर पिलोरी और प्रोटॉन पंप अवरोधक

10:00 पूर्वाह्न। हेलिकोबैक्टर पिलोरी वाले मरीजों में आईपीपी का दीर्घकालिक उपचार मुख्य रूप से गैस्ट्रिक शरीर के गैस्ट्र्रिटिस के विकास से जुड़ा हुआ है। विशेष ग्रंथियों के नुकसान की प्रक्रिया तेज हो जाती है, जिससे एट्रोफिक गैस्ट्र्रिटिस (1 सी, ए) होता है।

10 बी। दीर्घकालिक आईपीपी प्राप्त करने वाले मरीजों में हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन गैस्ट्र्रिटिस इलाज की ओर जाता है और एट्रोफिक गैस्ट्र्रिटिस की प्रगति को रोकता है। हालांकि, कोई सबूत नहीं है कि जोखिम कम हो गया है (1 बी, ए)।

आंतों के मेटाप्लासिया पर पद

11 ए। सबूत बताते हैं कि हेलिकोबैक्टर पिलोरी के उन्मूलन के बाद पेट के शरीर के कार्य में सुधार होता है। हालांकि, जहां तक \u200b\u200bयह एट्रोफिक गैस्ट्र्रिटिस के प्रतिगमन के कारण है, यह अस्पष्ट (2 ए, बी) बना हुआ है।

11 बी। कोई सबूत नहीं है कि हेलिकोबैक्टर पिलोरी की उन्मूलन आंतों के धातुओं (2 ए, बी) के प्रतिगमन की ओर ले जाती है।

हेलिकोबैक्टर पिलोरी और माल्ट लिम्फोमा

हेलिकोबैक्टर पिलोरी का उन्मूलन दुर्भावनापूर्ण (1 बी, ए) की कम डिग्री के सीमा क्षेत्र के लिम्फोमा के लिए पहली पंक्ति का उपचार है।

असाधारण रोगों पर नियम

एक अतुलनीय लौह की कमी, इडियोपैथिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और विटामिन बी 12 की कमी में हेलिकोबैक्टर पिलोरी की ईटियोलॉजिकल भूमिका के सबूत हैं। इन परिस्थितियों में, हेलिकोबैक्टर पिलोरी (आयरन कमी एनीमिया - 1 ए, ए, इडियोपैथिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया - 1 बी, और विटामिन बी 12 की कमी के लिए, 3 बी, बी) के लिए पहचानना और इलाज करना आवश्यक है।

सस्ती सबूत हेलिकोबैक्टर पिलोरी के अस्पष्ट कारण कनेक्शन का पता नहीं लगाते हैं, जिसमें कार्डियोवैस्कुलर और न्यूरोलॉजिकल समेत अन्य असाधारण बीमारियों के साथ।

यह साबित कर दिया गया है कि हेलिकोबैक्टर पिलोरी के पास ब्रोन्कियल अस्थमा और एटॉपी, मोटापे और संबंधित बीमारियों के खिलाफ सुरक्षात्मक कार्रवाई नहीं है, और यह भी कि हेलिकोबैक्टर पिलोरी का उन्मूलन इन बीमारियों का कारण बनता है या अपरिवर्तित करता है।
हेलिकोबैक्टर पिलोरी वाले मरीजों में, हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन थायरोक्साइन जैव उपलब्धता और एल-रीड (2 बी, बी) में सुधार करता है।

संक्रमण हेलिकोबैक्टर पिलोरी का उपचार

नैदानिक \u200b\u200bगैर-आक्रामक परीक्षण

एक मोनोक्लोनल प्रयोगशाला परीक्षण द्वारा मान्य मल में हेलिकोबैक्टर पिलोरी एंटीजन की पहचान की नैदानिक \u200b\u200bसटीकता एक यूरेज्नी श्वसन परीक्षण (1 ए, ए) के बराबर है।
सभी सीरोलॉजिकल टेस्ट समकक्ष नहीं हैं। विभिन्न वाणिज्यिक परीक्षणों की परिवर्तनीय सटीकता के कारण, केवल मान्य आईजीजी सीरोलॉजिकल टेस्ट (1 बी, बी) का उपयोग किया जाना चाहिए।
Antimicrobial और AntiSecretory तैयारी के लिए हालिया तकनीकों के साथ मान्य सीरोलॉजिकल परीक्षणों का उपयोग किया जा सकता है, अल्सरेटिव रक्तस्राव, एट्रोफी और पेट कैंसर (1 बी, बी) के साथ।
उन मरीजों में जिनका ipp द्वारा इलाज किया जाता है:

1) यदि यह संभव है, तो एचपीपी का स्वागत संस्कृति बुवाई की मदद से 2 सप्ताह में बंद किया जाना चाहिए, तेजी से यूरेज़नी परीक्षण, यूरेज़ी श्वसन परीक्षण या केल (1 बी, ए) में हेलिकोबैक्टर पिलोरी एंटीजन की दृढ़ संकल्प।

2) यदि यह संभव नहीं है, तो एक मान्यकृत आईजीजी सीरोलॉजिकल टेस्ट (2 बी, बी) किया जा सकता है। एंडोस्कोपिक रणनीति

1) मानक क्लारिथ्रोमाइसिन-युक्त योजना का उपयोग करने पर पहली पंक्ति चिकित्सा के साथ क्षेत्रों या आबादी के साथ एंटीमिक्राबियल दवाओं में संस्कृति और मानक संवेदनशीलता को निर्धारित करना महत्वपूर्ण है।

एंटीमिक्राबियल दवाओं के लिए संस्कृति और मानक संवेदनशीलता के लिए परीक्षण दूसरी पंक्ति के उपचार से पहले सभी क्षेत्रों में किया जाना चाहिए, एक अलग कारण पर या जब दूसरी पंक्ति के थेरेपी अक्षम (5, डी) थीं।

2) यदि मानक संवेदनशीलता परिभाषा असंभव है, तो गैस्ट्रिक बायोपेटेट (1 बी, ए) पर एच। पिलोरी और स्पष्टीथ्रोमाइसिन और / या फ्लुवरोक्विनोलोन प्रतिरोध को निर्धारित करने के लिए एक आणविक परीक्षण का उपयोग किया जा सकता है।

1) यदि एच। पिलोरी गैस्ट्रिक बायोप्सी से अलग है, तो संवेदनशीलता परीक्षण के में मेट्रोनिडाज़ोल (1 बी, ए) शामिल होना चाहिए।

2) यदि स्पष्टीथ्रोमाइसिन की संवेदनशीलता आणविक परीक्षण द्वारा निर्धारित की जाती है, तो मेट्रोनिडाज़ोल के प्रतिरोध की अतिरिक्त संस्कृति परिभाषा उचित नहीं है (5, डी)।

इसे 15-20% से अधिक (5, डी) के क्षेत्र में स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोध के स्तर में स्पष्टी अध्ययन के प्रारंभिक अध्ययन के बिना आईपीपी और क्लैरिथ्रोमाइसिन के साथ ट्रिपल थेरेपी द्वारा छोड़ा जाना चाहिए।
ClarithRomycin प्रतिरोध के निम्न स्तर के साथ क्षेत्रों में, Clarithromycin योजनाओं की अनुचित अनुभवी थेरेपी की पहली पंक्ति के रूप में अनुशंसित की जाती है। एक विकल्प बिस्मुथ तैयारी (1 ए, ए) के साथ चतुर्भुज का उद्देश्य है।
आईपीपी की उच्च खुराक का उद्देश्य (दिन में दो बार) ट्रिपल थेरेपी (1 बी, ए) की प्रभावशीलता को बढ़ाता है।
आईपीपी और क्लैरिथ्रोमाइसिन के साथ ट्रिपल थेरेपी की अवधि में वृद्धि 7 से 10-14 दिनों तक सफल उन्मूलन का स्तर 5% (1 ए, ए) से बढ़ जाती है।
योजनाओं की प्रभावशीलता "आईपीपी + स्पष्टीथ्रोमाइसिन + मेट्रोनिडाज़ोल" और "आईपीपी + क्लैरिथ्रोमाइसिन + एमोक्सिसिलिन" वही है (1 ए, ए)।
कुछ प्रो-और प्रीबायोटिक्स दुष्प्रभावों को कम करने में सक्षम अतिरिक्त चिकित्सा के रूप में प्रोत्साहित करने वाले परिणामों को प्रदर्शित करते हैं (5, वें)।
आईपीपी-क्लैरिथ्रोमाइसिन युक्त योजनाओं को खुराक (5, वें) के अलावा रोगी सुविधाओं के लिए अनुकूलित नहीं किया जाना चाहिए।

द्वितीय लाइन थेरेपी

1) आईपीपी और क्लैरिथ्रोमाइसिन के साथ एक अक्षम योजना के बाद, लेवोफ्लोक्सासिन (1 ए, ए) के साथ बिस्मुथ तैयारी या ट्रिपल थेरेपी के साथ क्वाडोथेरेपी को असाइन करने की सिफारिश की जाती है।

तीसरी लाइन थेरेपी

ClarithRomycin प्रतिरोध के उच्च स्तर के साथ क्षेत्रों, पहली पंक्ति थेरेपी

बिस्मुथ तैयारी के साथ स्पष्टीथ्रोमाइसिन क्लेरोथेरेपी के लिए उच्च स्तर के प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में, यह अनुभवजन्य चिकित्सा की पहली पंक्ति के रूप में अनुशंसित है। यदि इस योजना को लागू नहीं किया जा सकता है, तो बिस्मुथ तैयारी (1 ए, ए) के बिना लगातार थेरेपी या चतुर्भुज की सिफारिश की जाती है।

ClarithRomycin प्रतिरोध के उच्च स्तर के साथ क्षेत्रों, दूसरी तिहाई लाइन थेरेपी

1) बिस्मुथ तैयारी के साथ चतुर्भुज की विफलता के बाद स्पष्टीथ्रोमाइसिन के लिए उच्च प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में, लेवोफ्लोक्सासिन (5, वें) के साथ ट्रिपल थेरेपी को असाइन करने की सिफारिश की जाती है।

2) इसे Levofloxacin (2, बी) के प्रतिरोध के बढ़ते स्तर को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

दूसरी पंक्ति के अप्रभावी चिकित्सा के बाद, उपचार एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति संवेदनशीलता के परीक्षणों पर आधारित होना चाहिए, यदि संभव हो तो (4, ए)।

पेनिसिलिन के साथ

चिकित्सा के रूप में कम स्पष्टीथ्रोमाइसिन प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में एलर्जी के साथ पेनिसिलिन के रोगियों में, एक संयोजन "आईपीपी + क्लैरिथ्रोमाइसिन + मेट्रोनिडाज़ोल" को चिकित्सा के रूप में सौंपा जा सकता है।

Clarithromycin के लिए उच्च प्रतिरोध के साथ क्षेत्रों में बिस्मुथ (2 सी, बी) के साथ चतुर्भुज चतुर्भुज।

चिकित्सा नियंत्रण

कुर्सी में हेलिकोबैक्टर पिलोरी एंटीजन पर यूरेज़ी श्वसन परीक्षण और प्रयोगशाला मान्य मोनोक्लोनल परीक्षण को उन्मूलन थेरेपी की सफलता का आकलन करने के लिए गैर-आक्रामक परीक्षणों के रूप में अनुशंसित किया जाता है। सीरोलॉजी का उपयोग नहीं किया जाता है (1 ए, ए)।
एच। पिलोरी के सफल उन्मूलन को निर्धारित करने के लिए, चिकित्सा के पूरा होने के बाद अंतराल कम से कम 4 सप्ताह (2 बी, बी) होना चाहिए।

1) हेलिकोबैक्टर पिलोरी के इलाज के बाद डुओडेनम की एक जटिल अल्सर रोग के साथ, आईपीपी के उपचार की निरंतरता की सिफारिश नहीं की जाती है (1 ए, ए)।

2) डुओडेनम के पेट और जटिल अल्सरेटिव द्वंद्वयुद्ध के अल्सर के लिए, आईपीपी (1 बी, ए) जारी रखने की सिफारिश की जाती है।

अल्सरेटिव रक्तस्राव के लिए उन्मूलन थेरेपी मुंह के माध्यम से पोषण की बहाली के क्षण से शुरू होनी चाहिए (1 बी, ए)।

कैंसर और अन्य जटिलताओं की रोकथाम

हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण गैस्ट्रिक कैंसर का सबसे प्रतिरोधी जोखिम है। हेलिकोबैक्टर पिलोरी का उन्मूलन पेट कैंसर (1 ए, ए) की आवृत्ति को कम करने के लिए सबसे आशाजनक रणनीति है।
विश्वासयोग्य सबूत हैं कि हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण में पशु मॉडल और सेल लाइनों (सी) पर प्रत्यक्ष उत्परिवर्तन प्रभाव होता है।
जीवाणु विषाक्त कारक गैस्ट्रिक कैंसर के जोखिम से प्रभावित होते हैं, लेकिन जीवाणु विषाणु के कोई विशिष्ट मार्कर नहीं हैं, जिन्हें नैदानिक \u200b\u200bअभ्यास (1 ए, ए) के लिए सिफारिश की जा सकती है।
पेट के कैंसर को विकसित करने का जोखिम मालिक के अनुवांशिक कारकों से प्रभावित होता है, लेकिन अनुवांशिक परीक्षण के लिए कोई विशिष्ट मार्कर नहीं होते हैं, जिन्हें वर्तमान में नैदानिक \u200b\u200bअभ्यास के लिए सिफारिश की जा सकती है (1 बी, ए)।
पर्यावरणीय कारकों का प्रभाव पेट के कैंसर (1 ए, ए) के जोखिम पर हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण के प्रभाव से कम है।
मोर्फोलॉजिकल स्तर में हिस्टोपैथोलॉजिकल परिवर्तन बताते हैं कि:

1) गैस्ट्रिक कैंसर शायद ही कभी पुरानी गैस्ट्र्रिटिस की अनुपस्थिति में विकसित होता है;

2) गैस्ट्र्रिटिस की प्रचलन और गंभीरता, एट्रोफी के साथ, कैंसर (2 बी, ए) के विकास से जुड़ी हुई है।

कार्यात्मक स्तर पर तंत्र इंगित करते हैं कि:

1) पेट के शरीर के एट्रोफिक गैस्ट्र्रिटिस हाइपोक्लोरोगाइड का कारण बनता है;

2) हाइपोक्लोरोगीरहाइड्रिया गैर-हेलिकोबैक्टर पिलोरी जीवों के विकास को बढ़ावा देता है जो कैंसरजन्य क्षमता (2 सी, ए) के साथ मेटाबोलाइट्स का उत्पादन करने में सक्षम हैं।

हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन सूजन प्रतिक्रिया को समाप्त करता है और धीमा हो जाता है और एट्रोफी की प्रगति को रोक सकता है। कुछ मामलों में, एट्रोफी कम हो सकता है (1 ए, ए)।
विश्वासयोग्य सबूत हैं कि हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन पेट कैंसर (1 सी, ए) के जोखिम को कम कर देता है।
पूर्ववर्ती राज्यों (1 ए, ए) के विकास के लिए पेट कैंसर का खतरा उन्मूलन थेरेपी द्वारा अधिक प्रभावी ढंग से कम किया जा सकता है।
पेट कैंसर की रोकथाम के लिए हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन आर्थिक रूप से उच्च जोखिम (3, बी) के साथ कुछ समूहों में उचित है।
हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन पेट के कैंसर की रोकथाम (विभिन्न बीमारियों के लिए 1 ए -4) की रोकथाम के अलावा अतिरिक्त नैदानिक \u200b\u200bऔर आर्थिक लाभ लाता है।
स्क्रीनिंग रणनीति हेलिकोबैक्टर पिलोरी का उपयोग पेट कैंसर (2 सी, ए) के महत्वपूर्ण जोखिम वाले समूहों में किया जाना चाहिए।
हेलिकोबैक्टर पिलोरी और एट्रोफी (उदाहरण के लिए, पेप्सिनोजेन्स) पर मान्य सीरोलॉजिकल टेस्ट - पेट कैंसर (1 ए, सी) के उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों की पहचान करने के लिए सर्वोत्तम उपलब्ध परीक्षण।
पेट के Prematubole राज्यों के जोखिम का स्तर उपयोगी है और गंभीरता और क्षति के प्रसार (2 बी, बी) पर आधारित हो सकता है।
पेट कैंसर की रोकथाम के लिए हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन का उपयोग निम्नलिखित मामलों में किया जा सकता है:

पेट कैंसर के साथ परिवार के सदस्यों के रिश्तेदारी की पहली डिग्री के रिश्तेदार;
पिछले पेट कैंसर वाले मरीजों, जो एंडोस्कोपिक उपचार या उपशीर्षक किए गए;
गंभीर पापा-सांख्यिकी के साथ मरीजों, गैस्ट्र्रिटिस मुख्य रूप से पेट के शरीर, एट्रोफी व्यक्त किया;
क्रोनिक गैस्ट्र्रिटिस वाले मरीजों और 1 वर्ष से अधिक अम्लता कम;
पेट के कैंसर के उच्चारण मीडिया जोखिम कारकों के साथ मरीजों (गहन धूम्रपान, धूल, कोयले, क्वार्ट्ज, सीमेंट और / या करियर के काम के उच्च जोखिम) के साथ;
गैस्ट्रिक कैंसर डर (1 ए -4) के साथ हेलिकोबैक्टर पिलोरी-पॉजिटिव रोगी।

पेट कैंसर की रोकथाम के लिए हेलिकोबैक्टर पिलोरी उन्मूलन उच्च जोखिम आबादी (1 सी, ए) में किया जाना चाहिए।
निवारक रणनीतियों को विकसित करते समय कारकों को ध्यान में रखा जाना चाहिए:

इस आबादी के पेट के कैंसर की आवृत्ति;
यदि हस्तक्षेप नहीं किया जाएगा तो कैंसर की आवृत्ति को बदलने की संभावना;
प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल लिंक और अन्य रसद में स्थितियों की उपलब्धता;
इस जनसंख्या के अनुपालन की संभावना;
संसाधनों की उपलब्धता;
उन्मूलन अप्रभावी (ए) के साथ पुन: परीक्षण और उपचार की संभावना।

एंटीबायोटिक दवाओं का संयोजन प्रतिरोध की स्थानीय विशिष्टताओं (2 बी, बी) के अनुसार चुना जाता है।
आबादी में हेलिकोबैक्टर पिलोरी संक्रमण संक्रमण को खत्म करने के लिए टीकाकरण सबसे अच्छा विकल्प हो सकता है। टीका के विकास में गंभीर प्रयासों की आवश्यकता होती है (4, ए)।

21: (ए) उच्च जोखिम के पूर्वाग्रह राज्यों को एंडोस्कोपिक नियंत्रण की आवश्यकता होती है।

(बी) इष्टतम नियंत्रण अंतराल (2 सी, ए) का आकलन करने के लिए संभावित अध्ययन आवश्यक हैं।

लेख ने तैयार और संपादित किया है: एक सर्जन डॉक्टर

मास्को स्टेट मेडिकल स्टेमैटोलॉजिकल यूनिवर्सिटी नामक एनी। Evdokimov।

लेख प्रोटॉन पंप अवरोधक का चयन करने की समस्या के लिए समर्पित है

साहित्य