इनहेल्ड ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स (ICS)

वे अस्थमा के हमलों की रोकथाम के लिए दवाओं का मुख्य समूह हैं।

स्पष्ट प्रणालीगत प्रभाव के बिना मुख्य लाभ एक शक्तिशाली स्थानीय विरोधी भड़काऊ प्रभाव है। किसी भी जीसीएस की तरह, वे अपने मध्यस्थों (एराकिडोनिक एसिड, इंटरल्यूकिंस, टी - और बी-लिम्फोसाइटों के सहयोग) के उत्पादन को बाधित करते हुए, सूजन के शुरुआती चरणों में कार्य करते हैं। ड्रग्स मस्तूल सेल झिल्ली को स्थिर करते हैं, ल्यूकोसाइट्स से मध्यस्थों की रिहाई को रोकते हैं, एक शक्तिशाली विरोधी भड़काऊ, एंटी-एडिमा प्रभाव, श्लेष्मा निकासी को बेहतर बनाते हैं और कैटेकोलामाइन को β-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की संवेदनशीलता को बहाल करते हैं। ब्रोन्कियल अति सक्रियता को कम करें, ईोसिनोफिलिया को दबाएं। उनका उपयोग बीमारी के काफी प्रारंभिक चरण में किया जा सकता है। उनका उपयोग प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के वापसी सिंड्रोम को राहत देने के लिए किया जा सकता है।

पहली दवा थी देबेलोमेथासोन डिप्रोपियोनेट (becotide, beclomet, aldecin, आदि)। Beclomethasone की सामान्य खुराक 4 खुराक में प्रति दिन 400-800 एमसीजी है, कम अक्सर 2 खुराक (1 सांस - 50 एमसीजी) में। यह माना जाता है कि प्रभावशीलता के संदर्भ में यह लगभग 15 मिलीग्राम प्रेडनिसोलोन से मेल खाती है। बच्चों में, 100-600 एमसीजी। हल्के अस्थमा में, अपेक्षाकृत कम खुराक का या तो दीर्घकालिक प्रशासन संभव है (यह 5 या अधिक वर्षों के लिए छूट का कारण बन सकता है), या उच्च खुराक का अल्पकालिक प्रशासन। उच्च खुराक का दीर्घकालिक प्रशासन अधिक गंभीर पाठ्यक्रम के साथ किया जाता है। इस मामले में, आप दवा का उपयोग कर सकते हैं बैककोर्टbeclomethasone की बढ़ी हुई खुराक (1 इनहेलेशन में 200 एमसीजी) के साथ। आईसीएस की बहुत अधिक खुराक का उपयोग करते समय, प्रभाव में आनुपातिक वृद्धि नहीं देखी जाती है।

साइड इफेक्ट दुर्लभ हैं (आमतौर पर अगर दैनिक खुराक 1200 एमसीजी से अधिक है) और प्रकृति में मुख्य रूप से स्थानीय हैं: ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस, अधिक बार बुजुर्गों में (इस मामले में, सिस्टिटिन को दिन में 4 बार sublingually निर्धारित किया जाता है, क्लोरहेक्सिडाइन जैसी दवाओं के साथ rinsing है) संभव है), डिस्फ़ोनिया, जाहिरा तौर पर, स्वरयंत्र के स्टेरॉयड मायोपैथी (खुराक को कम करने, भाषण भार को कम करने), खांसी और श्वसन पथ के श्लेष्म की जलन के कारण होता है।

Beclomethasone में कई नए एनालॉग हैं:

बुडेसोनाइड (पुल्मीकोर्ट, बेनाकोर्ट) - बीस्लोमीथासोन की तुलना में लगभग 2-3 गुना अधिक सक्रिय, यह कोशिकाओं में अच्छी तरह से प्रवेश करता है; यह लंबे समय तक काम करने वाली दवा है। बुडेसोनाइड सबसे अधिक लिपोफिलिक आईसीएस है, जो ब्रोन्कियल म्यूकोसा में इसकी अवधारण को बढ़ाता है। जब एक नेबुलाइज़र के साथ प्रशासित किया जाता है, तो दवा बच्चों में तीव्र लारेंजोट्राचोब्रोनिटिस (झूठी क्रुप) में स्थिति में सुधार कर सकती है, साथ ही घुटन के लक्षणों के साथ भी।

न्यूनतम प्रणालीगत अवशोषण के लिए जाना जाता है फ्लिकैटासोन प्रोपियोनेट (flixotide) है। एक शक्तिशाली औषधि। सापेक्ष सुरक्षा के कारण, प्रति दिन 2000 एमसीजी तक निर्धारित करना संभव है, यह अधिक गंभीर बीए में प्रभावी हो सकता है।

प्रारंभ में, मध्यम खुराक निर्धारित की जाती है, जिसे तब कम या बढ़ाया जा सकता है, हालांकि, वर्तमान प्रवृत्ति आईसीएस की उच्च (प्रभावी) खुराक के साथ प्रारंभिक उपचार की ओर है, इसके बाद रखरखाव में कमी आती है। रोगी की स्थिर स्थिति के तीन महीने बाद 25-50% तक खुराक कम करें।

आईसीएस अस्थमा के दौरे से राहत नहीं देता है, स्थिति अस्थमा के लिए प्रभावी नहीं है।एक प्रभाव के अभाव में, रोगी को सामान्य नियमों के अनुसार प्रणालीगत जीसीएस के साथ इलाज किया जाना शुरू हो जाता है।

उद्धरण के लिए:ओ। ए। सुत्तोनिकोवा अंतर्ज्ञान GLUCOCORTICOSTEROIDS - ASTHMA / BC के उपचार के लिए सबसे प्रभावी और सुरक्षित ANTI-INFLAMMATORY DRUGS। 1997. नंबर 17। पी। ५

एक सिंहावलोकन रूप साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड का विश्लेषण प्रदान करता है - ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार के लिए सबसे प्रभावी विरोधी भड़काऊ दवाएं।

चिकित्सीय कार्रवाई और संभावित स्थानीय जटिलताओं के तंत्र खुराक, दवाओं के संयोजन और उनके प्रशासन के तरीकों के आधार पर दिखाए जाते हैं।

कागज अस्थमा के उपचार में सबसे प्रभावी एंटीफ्लेमेटरी दवाओं के ग्लाइकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स का विश्लेषण करता है, चिकित्सीय कार्रवाई के तंत्र और खुराक से उत्पन्न संभावित स्थानीय जटिलताओं, दवाओं के संयोजन और उनके प्रशासन के मार्गों को दर्शाता है।

ओ। ए। सुत्तोनिकोवा
मॉस्को के अनुसंधान संस्थान, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, मास्को
ओ। ए। सुत्तोनिकोवा
मॉस्को के अनुसंधान संस्थान, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, मास्को

परिचय

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) वर्तमान में सबसे आम मानव रोगों में से एक है। पिछले पच्चीस वर्षों के महामारी विज्ञान के अध्ययनों से संकेत मिलता है कि अस्थमा की घटना वयस्क आबादी में 5% तक पहुंच गई है, और बच्चों के बीच - 10%, एक गंभीर सामाजिक, महामारी विज्ञान और चिकित्सा समस्या का प्रतिनिधित्व करते हुए, चिकित्सा समाजों का करीबी ध्यान आकर्षित करती है। एक अंतरराष्ट्रीय सर्वसम्मति (1995) ने वायुमार्ग की सूजन के परिणामस्वरूप पैथोलॉजिकल परिवर्तन और कार्यात्मक विकारों के आधार पर एडी की एक कामकाजी परिभाषा तैयार की।
ई। उपचार का मुख्य लक्ष्य रोगी के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करना है, जो कि सामान्य फेफड़ों के कार्य को सुनिश्चित करना, शारीरिक गतिविधि का एक सामान्य स्तर बनाए रखना, उपचार में प्रयुक्त दवाओं के दुष्प्रभाव को दूर करना है (राष्ट्रीय हृदय, फेफड़े और रक्त संस्थान, राष्ट्रीय) स्वास्थ्य संस्थान। अस्थमा के निदान और प्रबंधन पर अंतर्राष्ट्रीय सहमति रिपोर्ट // Eur Respir J. - 1992)। एडी के रोगजनन में सूजन की अग्रणी भूमिका के आधार पर, उपचार में विरोधी भड़काऊ दवाओं का उपयोग शामिल है, जिनमें से सबसे प्रभावी कॉर्टिकोस्टेरॉइड हैं, जो संवहनी पारगम्यता को कम करते हैं, ब्रोन्कियल दीवार की एडिमा को रोकते हैं, भड़काऊ प्रभाव कोशिकाओं की रिहाई को कम करते हैं। ब्रोन्कोएलेवोलर स्पेस में और इफ़ेक्टर कोशिकाओं (ए। पी। चुचिनिन, 1994; बर्गनर, 1994; फुलर एट अल।, 1984) से भड़काऊ मध्यस्थों के उत्पादन को रोकते हैं।
1940 के दशक के उत्तरार्ध में, चिकित्सकों ने AD (Carryer et al।, 1950; Gelfand ML, 1951) के उपचार के लिए प्रणालीगत कोर्टिकोस्टेरोइड का उपयोग करना शुरू किया, जिसने इस बीमारी के उपचार में महत्वपूर्ण भूमिका निभाई। कॉर्टिकोस्टेरॉइड की कार्रवाई का तंत्र कोशिका के साइटोप्लाज्म में विशिष्ट ग्लुकोकोर्तिकोइड रिसेप्टर्स को बांधने की उनकी क्षमता के कारण है। हालांकि, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड के लंबे समय तक उपयोग से अवांछनीय प्रणालीगत प्रभाव उत्पन्न होता है: इटेनो-कुशिंग सिंड्रोम, स्टेरॉइडल डायबिटीज और ऑस्टियोपोरोसिस, धमनी उच्च रक्तचाप, दवा-प्रेरित पेट और आंतों के अल्सर, अवसरवादी संक्रमण, मायोपैथिस की लगातार घटना, जो सीमित करती है उनके नैदानिक \u200b\u200bउपयोग।
साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की फार्माकोकाइनेटिक्स

सूचक	एक दवा
	ट्रायमसिनोलोन एसीटोनाइड	रेज़लोमेथासोन द्विध्रुवीय	flunisolide	बुडेसोनाइड	fluticasone propionate
प्लाज्मा में 1/2 निवास समय, एच
वितरण की मात्रा, एल / किग्रा
प्लाज्मा निकासी, एल / किग्रा
जिगर के माध्यम से पहली बार गुजरने के बाद गतिविधि,%
स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि, इकाइयां
साहित्य	आई। एम। काखनोव्स्की, 1995; आर। ब्राट्सटैंड, 1982; आर। दहल, 1994	जे। एच। टोगूड, 1977	आई। एम। काखनोव्स्की, 1995; सी। चैपलिन, 1980	पी। एंडरसन, 1984; सी। चैपलिन 1980; एस। क्लिसोल्ड, 1984; एस। जोहानसन, 1982; एस। पेडरसन 1987; ए। राइफेल्ड, 1982; जे। टोगूड, 1988	एस हार्डिंग 1990; जी। फिलिप्स, 1990; यू। स्वेडसेन, 1990

रक्त में, कॉर्टिकोस्टेरॉइड एक स्वतंत्र और बाध्य अवस्था में प्रसारित होते हैं। कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्लाज्मा एल्ब्यूमिन और ट्रांसकोर्टिन से बंधते हैं। केवल मुक्त कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स जैविक रूप से सक्रिय हैं। मुक्त कॉर्टिकोस्टेरॉइड की मात्रा, अर्थात्। कोशिकाओं में प्रवेश करने वाले चयापचय सक्रिय हार्मोन 3 कारकों से प्रभावित होते हैं:

• प्लाज्मा प्रोटीन के लिए बाध्यकारी की डिग्री;
• उनकी चयापचय दर;
• कॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स की क्षमता विशिष्ट इंट्रासेल्युलर रिसेप्टर्स (मुलर एट अल, 1991; एलुल-मिकलिफ़, 1992) से बांधने की क्षमता।

प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड का एक लंबा आधा जीवन होता है, जो उनकी जैविक क्रिया की अवधि को बढ़ाता है। केवल 60% प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्लाज्मा प्रोटीन से बंधते हैं, और 40% स्वतंत्र रूप से प्रसारित होते हैं। इसके अलावा, प्रोटीन की कमी या प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड की उच्च खुराक के उपयोग से रक्त में कॉर्टिकोस्टेरॉइड के मुक्त, जैविक रूप से सक्रिय भाग बढ़ जाता है। यह उपरोक्त प्रणालीगत दुष्प्रभावों के विकास में योगदान देता है (शिम्बाच एट अल।, 1988)। पॉज़िटिव एंटी-दमा प्रभाव और टेबलेट स्टेरॉयड के अवांछनीय प्रणालीगत अभिव्यक्तियों को अलग करना मुश्किल है, और बीए श्वसन पथ का एक रोग है, इस संबंध में, कोर्टिकोस्टेरोइड के सामयिक उपयोग की संभावना के बारे में सुझाव दिया गया था।

साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड के विरोधी भड़काऊ प्रभाव

1960 के दशक के उत्तरार्ध में, पानी में घुलनशील हाइड्रोकार्टिसोन और प्रेडनिसोलोन के एरोसोल बनाए गए थे। हालांकि, इन दवाओं के साथ अस्थमा के इलाज के प्रयास अप्रभावी साबित हुए (ब्रुकबैंक एट अल। 1956; लैंगलैंड्स एट अल।, 1960) इस तथ्य के कारण कि उनके पास कम अस्थमा और उच्च प्रणालीगत प्रभाव था, जिनकी तुलना उनके साथ की जा सकती है। टैबलेट कॉर्टिकोस्टेरॉइड का प्रभाव। 70 के दशक की शुरुआत में, एरोसोल द्वारा सामयिक अनुप्रयोग के लिए वसा में घुलनशील कॉर्टिकोस्टेरॉइड के एक समूह को संश्लेषित किया गया था, जो पानी में घुलनशील कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के विपरीत, उच्च स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि थी, जो चिकित्सीय एकाग्रता के भीतर कम प्रणालीगत कार्रवाई या इसकी अनुपस्थिति की विशेषता थी। दवाओं के इस रूप की नैदानिक \u200b\u200bप्रभावकारिता को कई प्रयोगात्मक अध्ययनों में दिखाया गया है (क्लार्क, 1972; मॉरो-ब्राउन एट अल।, 1972)। साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की स्थानीय विरोधी भड़काऊ कार्रवाई में सबसे महत्वपूर्ण है (बोरसन एट अल।, 1991; कॉक्स एट अल।, 1991; वेंज एट अल।, 1992)।

• ल्यूकोसाइट्स से भड़काऊ मध्यस्थों के आईजीई-आश्रित रिलीज में संश्लेषण या कमी को रोकना;
• इओसिनोफिलों की कमी और ग्रैन्यूलोसाइट्स और मैक्रोफेज की कालोनियों का गठन;
• तटस्थ एंडोपेप्टिडेस की वृद्धि हुई गतिविधि - एक एंजाइम जो भड़काऊ मध्यस्थों को नष्ट कर देता है;
• साइटोटोक्सिसिटी के मोनोसाइट-मध्यस्थता, ईोसिनोफिलिक सिस्टिक प्रोटीन का दमन और ब्रोन्कोएलेवोलर अंतरिक्ष में उनकी सामग्री में कमी;
• एंडोथेलियल-एपिथेलियल बैरियर के माध्यम से वायुमार्ग उपकला और प्लाज्मा निकास की कम पारगम्यता;
• ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी में कमी;
• एम-चोलिनर्जिक उत्तेजना की मात्रा और सीजीएमपी की प्रभावशीलता को कम करके अवरोध।

साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड के विरोधी भड़काऊ प्रभाव जैविक झिल्ली पर प्रभाव और केशिका पारगम्यता में कमी के साथ जुड़ा हुआ है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स लाइसोसोमल झिल्ली को स्थिर करते हैं, जो लाइसोसोम के बाहर विभिन्न प्रोटीयोलाइटिक एंजाइमों की रिहाई को सीमित करता है और ब्रोन्कियल पेड़ की दीवार में विनाशकारी प्रक्रियाओं को रोकता है। वे फाइब्रोब्लास्ट के प्रसार को रोकते हैं और कोलेजन संश्लेषण को कम करते हैं, जो ब्रोन्कियल दीवार (बर्क एट अल।, 1992; जेफरी एट अल।, 1992) में स्क्लेरोटिक प्रक्रिया के विकास की दर को कम कर देता है, एंटीबॉडी और प्रतिरक्षा परिसरों के गठन को रोकता है। एलर्जी प्रतिक्रियाओं के लिए प्रभावकारी ऊतकों की संवेदनशीलता को कम करने, और ब्रोन्कियल सिलियोजेनेसिस को बढ़ावा देने और क्षतिग्रस्त ब्रोन्कियल एपिथेलियम (लेइटिनन एट अल।, 1991 ए, बी) को बढ़ावा देने, निरर्थक ब्रोन्कियल अतिवृद्धि (जुनिपर एट अल; 1991; स्टर्क, 1994) को कम करें।
कॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स का साँस लेना जल्दी से ड्रग की उच्च सांद्रता सीधे ट्रेचेओब्रोनचियल ट्री में बनाता है और सिस्टमिक साइड इफेक्ट्स (एगर्टॉफ्ट एट अल।, 1993) के विकास से बचा जाता है। प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड निर्भरता वाले रोगियों में दवाओं के इस उपयोग से क्रोनिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड उपयोग की आवश्यकता कम हो जाती है। इंहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का म्यूकोसिकल क्लीयरेंस पर कोई दुष्प्रभाव नहीं पाया गया है (डेकाटियन एट अल।, 1986)। मध्यम और मध्यवर्ती खुराक (1.6 मिलीग्राम / दिन तक) में साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड के साथ दीर्घकालिक उपचार न केवल ब्रोन्कियल दीवार के उपकला और संयोजी ऊतक को रूपात्मक रूप से दिखाई देने वाले नुकसान का कारण बनता है, जो प्रकाश और इलेक्ट्रॉन सूक्ष्म स्तरों पर पुष्टि की जाती है , लेकिन ब्रोन्कियल सिलियोजेनेसिस और रिकवरी को भी बढ़ावा देता है। क्षतिग्रस्त उपकला (लॉरेंस एट अल।, 1988; लुंडग्रेन एट अल।, 1977; 1988)। प्रायोगिक अध्ययनों में, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स प्राप्त करने वाले रोगियों में ब्रोंकोबीओपिसिस का विश्लेषण करते हुए, यह पाया गया कि स्वस्थ स्वयंसेवकों (लॉइटिन, 1994) और जब ब्रोन्कोएलेवोलर तरल पदार्थ के साइटोग्राम का विश्लेषण किया जाता है, तब गॉब्लेट और सिलिअट कोशिकाओं का अनुपात समान स्तर तक बढ़ जाता है। विशिष्ट भड़काऊ कोशिकाओं के लापता होने का पता चला था - ईोसिनोफिल्स (जानसन-बेज़रक्ली, 1993)।

कोर्टिकोस्टेरोइड की प्रणालीगत कार्रवाई

ग्लूकोकार्टोइकोड्स हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क प्रणाली को प्रभावित करते हैं। हाइपोथैलेमस के संपर्क में आने पर, कोर्टिकोट्रोपिन-रिलीज़िंग फैक्टर का उत्पादन और रिलीज़ कम हो जाता है, पिट्यूटरी ग्रंथि द्वारा एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन (ACTH) का उत्पादन और रिलीज़ कम हो जाता है और, परिणामस्वरूप, अधिवृक्क ग्रंथियों द्वारा कोर्टिसोल का उत्पादन कम हो जाता है (टेलर एट) अल।, 1988)।
प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ लंबे समय तक उपचार आमतौर पर हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क प्रणाली के कार्य को दबा देता है। कोर्टिकोट्रोपिन-रिलीज़िंग कारक के पिट्यूटरी प्रतिक्रिया में महत्वपूर्ण व्यक्तिगत अंतर थे, और हर दूसरे दिन प्राप्त प्रेडनिसोलोन की खुराक ने इन मतभेदों को नहीं बताया (शूरमेयर एट अल।, 1985)। प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड पर निर्भरता वाले रोगियों में लगातार एड्रेनोकोर्टिकल हाइपोफंक्शन के महत्व को कम नहीं आंकना चाहिए (यू.एस. लांडेशेव एट अल।, 1994), चूंकि अस्थमा के तीव्र गंभीर एपिसोड इस पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होते हैं, जो घातक हो सकते हैं।
बड़ी रुचि के साथ हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क दमन की डिग्री है जिसमें साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (ब्राइड 1995; जेनिंग्स एट अल। 1990; 1991)। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का ब्रोंची में अवशोषित होने वाली दवा के भाग, आंत में निगलने और अवशोषित होने (बिस्गार्ड, एट अल।, 1991; प्रह्लाद, 1991) के कारण मध्यम रूप से स्पष्ट प्रणालीगत प्रभाव होता है। यह इस तथ्य के कारण है कि साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड का आधा जीवन कम है, प्रणालीगत अवशोषण के बाद तेजी से जिगर में बायोट्रांसफॉर्म होता है, जो उनके जैविक क्रिया के समय को काफी कम कर देता है। साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक (1.6 - 1.8 मिलीग्राम / दिन) या प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उनके संयोजन का उपयोग करते समय, सिस्टमिक साइड इफेक्ट्स (सेलरोस एट अल।, 1991) के विकास का खतरा होता है। रोगियों में हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क प्रणाली पर साँस लेने वाले कॉर्टिकोस्टेरॉइड का प्रभाव जो पहले नहीं लिया है, उन रोगियों की तुलना में काफी कम है जिन्होंने पहले साँस में कॉर्टिकोस्टेरॉइड का उपयोग किया है (टॉगूड एट अल।, 1992)। दोनों प्रणालीगत और साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक के उपयोग से दमन की आवृत्ति और गंभीरता बढ़ जाती है, और जब सिस्टमिक कॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा को साँस की उच्च खुराक (ब्राउन एट अल।, 1991; वोंग) से बदल दिया जाता है। एट अल।, 1992) ... हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क प्रणाली के मौजूदा दमन को बहाल किया जा सकता है, लेकिन इस प्रक्रिया में तीन साल या उससे अधिक लग सकते हैं। साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड के प्रणालीगत दुष्प्रभावों में आंशिक ईोसिनोपेनिया (चैपलिन एट अल। 1980; इवांस एट अल। 1991; 1993) शामिल हैं। ऑस्टियोपोरोसिस के विकास, विकास मंदता और साँस के साथ उपचार के दौरान मोतियाबिंद के गठन का सवाल कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स पर बहस जारी है (नादासका, 1994; वुल्थर्स एट अल।, 1992)। हालांकि, इन जटिलताओं की संभावना लंबी अवधि के लिए उच्च खुराक (1.2 - 2.4 मिलीग्राम / दिन) में इन दवाओं के उपयोग से जुड़ी है (अली एट अल।, 1991; केवली, 1980; टॉगूड एट अल।, 1988; 1991; ; 1992)। दूसरी ओर, एडी के साथ कुछ बच्चों में वृद्धि मंदता और साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्राप्त करने की संभावना बिगड़ा यौवन के साथ जुड़ी होने की अधिक संभावना है, लेकिन यह साँस की स्टेरॉयड चिकित्सा के प्रभाव पर निर्भर नहीं करता है (Balfour-Lynn, 1988; नासिफ़ एट अल। 1981) ; वॉल्थर्स एट अल।, 1991)। यह माना जाता है कि साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की बड़ी खुराक प्लेसेंटल बाधा को भेदने में सक्षम होती है, जिससे टेराटोजेनिक और भ्रूणोटोक्सिक प्रभाव मिलते हैं। हालांकि, ब्रोन्कियल अस्थमा के साथ गर्भवती महिलाओं द्वारा इन दवाओं की कम से मध्यम चिकित्सीय खुराक का नैदानिक \u200b\u200bउपयोग नवजात शिशुओं में जन्मजात विसंगतियों की बढ़ती घटना (फित्त्सिमों एट अल।, 1986) में परिलक्षित नहीं होता है।
इम्यूनोकोम्पेटेंट रोगियों में, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी (फ्रैंक एट अल 1985) के साथ वायरल या बैक्टीरियल संक्रमणों की घटना, गंभीरता और अवधि में वृद्धि नहीं होती है। हालांकि, प्रतिरक्षाविज्ञानी रोगियों में अवसरवादी संक्रमण के जोखिम के कारण, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड का उपयोग बड़ी सावधानी से किया जाना चाहिए। जब बीए, साँस की दवाओं के साथ इलाज किया जाता है, तो सक्रिय तपेदिक के साथ जोड़ा जाता है, अतिरिक्त एंटी-ट्यूबरकुलोसिस थेरेपी की आमतौर पर आवश्यकता नहीं होती है (हॉर्टन एट अल।, 1977; शटज़ एट अल।, 1976)।

साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड के स्थानीय दुष्प्रभाव

साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी की स्थानीय जटिलताओं में कैंडिडिआसिस और डिस्फोनिया (टॉगूड एट अल। 1980) शामिल हैं। इन जटिलताओं को दवा की दैनिक खुराक पर निर्भर होना दिखाया गया है (टोगूड एट अल। 1977; 1980)। मौखिक गुहा और ग्रसनी में जीनस कैंडिडा के खमीर जैसी कवक की वृद्धि न्यूट्रोफिल, मैक्रोफेज और टी-लिम्फोसाइटों के सुरक्षात्मक कार्यों पर उनके श्लेष्म झिल्ली की सतह पर साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड के दमनकारी प्रभाव का परिणाम है। ।, 1984)। साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड के उपयोग से संबंधित डिस्फ़ोनिया मांसपेशियों की डिस्केनेसिया से जुड़ी हुई है, जो मुखर कॉर्ड तनाव (विलियम्स एट अल। 1983) को नियंत्रित करती है। एक प्रणोदक - डायोन के साथ मुखर डोरियों की गैर-चिड़चिड़ाहट, एक प्रोपेलेंट गैस के रूप में एक मीटर्ड-डोस एयरोसोल इनहेलर में शामिल है, यह भी डिस्फ़ोनिया पैदा कर सकता है। सबसे आम, गंभीर डिस्फ़ोनिया उन रोगियों में मनाया जाता है, जो अपने काम की प्रकृति से, मुखर डोरियों - पुजारियों, डिस्पैचर, शिक्षकों, प्रशिक्षकों, आदि पर भार रखते हैं (टॉगूड एट अल।, 1980)।

आधुनिक साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

वर्तमान में, इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के समूह की मुख्य दवाओं में निम्नलिखित शामिल हैं: बीसलोमेथासोन डिप्रोपियोनेट, बीटामेथासोन वेलरेट, बुडेसोनाइड, ट्रायमसिनोलोन एसिटोनाइड, फ्लुनिसोलोइड और फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट, जो व्यापक रूप से विश्व पल्मोनरी अभ्यास में उपयोग किए जाते हैं और (हार्डवुड) और 1990; एट अल।, 1992)। हालांकि, वे स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि और प्रणालीगत कार्रवाई के अनुपात में भिन्न होते हैं, जैसा कि चिकित्सीय सूचकांक के रूप में इस तरह के एक संकेतक द्वारा दर्शाया गया है। सभी साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में से, बीडसोनाइड में सबसे अनुकूल चिकित्सीय सूचकांक (डाहल एट।), 1994; जोहानसन एट अल।, 1982; फिलिप्स, 1990) है, जो ग्लूकोकार्टोइकोड रिसेप्टर्स के साथ इसकी उच्च आत्मीयता और प्रणालीगत अवशोषण के बाद त्वरित चयापचय के साथ जुड़ा हुआ है। फेफड़े और आंतें (एंडरसन एट अल। 1984; ब्रेटसंड एट अल। 1982; चैपलिन एट अल। 1980; क्लिसोल्ड एट अल। 1984; फिलिप्स 1990; रेयरफेल्ट एट अल। 1982)।
साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (एरोसोल फॉर्म) के लिए, यह पाया गया कि 10% दवा फेफड़े में प्रवेश करती है, और 70% मुंह और बड़े ब्रांकाई (I.M.Kakhanovsky एट अल।, 1995; डाहल एट अल, 1994) में बनी रहती है। मरीजों में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (N.R. Paleev et al।, 1994; बोगस्का, 1994) के प्रति अलग-अलग संवेदनशीलता होती है। यह ज्ञात है कि बच्चे वयस्कों की तुलना में तेजी से दवाओं का चयापचय करते हैं (जेनिंग्स एट अल। 1991; पेडरसेन एट अल। 1987 - बाज एट अल। 1982)। साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड समूह की मुख्य दवाओं के फार्माकोकाइनेटिक्स को तालिका में प्रस्तुत किया गया है।

खुराक और दवा संयोजन मुद्दे

जब एक साथ (Toogood et al।, 1978; Wya et al।, 1978) का उपयोग किया जाता है, तो इनहेल्ड और सिस्टेमिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का संचयी प्रभाव होता है, लेकिन संयुक्त उपचार की प्रणालीगत कोर्टिकोस्टेरोइड गतिविधि (साँस + प्रणालीगत corticosteroids) प्रेडनिसोलोन की तुलना में कई गुना कम होती है। अस्थमा के लक्षणों के बराबर नियंत्रण प्राप्त करने के लिए आवश्यक दैनिक खुराक में उपयोग किया जाता है।
अस्थमा की गंभीरता को साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रति संवेदनशीलता की डिग्री के साथ सहसंबंधित पाया गया है (Tooodood et al। 1985)। कम खुराक वाली साँस की दवाएं हल्के अस्थमा, अल्पकालिक बीमारी वाले रोगियों में और प्रभावी रूप से गंभीर क्रोनिक अस्थमा (ली एट अल। 1991; रीड 1991) वाले रोगियों में प्रभावी और विश्वसनीय हैं। अस्थमा के लक्षणों (Boe, 1994; Toogood, 1977; 1983) के तेजी से नियंत्रण को प्राप्त करने के लिए एक बढ़ी हुई खुराक आवश्यक है। उपचार जारी रखें, यदि आवश्यक हो, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की उच्च खुराक के साथ श्वसन समारोह संकेतक (सेलरोस एट अल।, 1994; वान एसेन-ज़ैंडविलेट, 1994) तक सुधार होना चाहिए, जो कुछ रोगियों को प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड लेने से रोकने या कम करने की अनुमति देता है। उनकी खुराक (टारलो एट अल।, 1988)। जब साँस और प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड का संयुक्त उपयोग चिकित्सकीय रूप से आवश्यक होता है, तो अधिकतम रोगसूचक प्रभाव प्राप्त करने के लिए प्रत्येक दवा की खुराक को सबसे कम प्रभावी खुराक के रूप में चुना जाना चाहिए (सेलरोस 1994; टॉगूड 1990; टॉगूड एट अल। 1978)। गंभीर अस्थमा वाले रोगियों में जो प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड पर निर्भर होते हैं, साथ ही साथ कुछ रोगियों में मामूली गंभीर क्रॉनिक अस्थमा के साथ इनहेलर दवाओं के कम या मध्यम खुराक के उपयोग से प्रभाव के अभाव में, उच्च खुराक का उपयोग करना आवश्यक होता है - से 1.6 - 1.8 मिलीग्राम / दिन। ऐसे रोगियों में, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड के साथ उनका संयोजन उचित है। हालांकि, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की उच्च खुराक से ऑरोफरीन्जियल जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है और सुबह प्लाज्मा कॉर्टिसोल (टॉगूड एट अल।, 1977) में कमी आती है। इष्टतम खुराक का चयन करने और साँस की दवाओं को लेने के लिए फिर से तैयार करने के लिए, आपको बाहरी श्वसन क्रिया के संकेतक का उपयोग करना चाहिए, चरम प्रवाह की दैनिक निगरानी करना चाहिए। बीमारी के निवारण के लंबे समय तक रखरखाव के लिए, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की खुराक प्रति दिन 0.2 से 1.8 मिलीग्राम तक होती है। इस तथ्य के कारण कि जब कम खुराक का उपयोग किया जाता है, तो कोई प्रणालीगत प्रभाव नहीं होता है, एडी के शुरुआती चरण में इस तरह की खुराक का रोगनिरोधी प्रशासन उचित है, जो रोग की प्रगति में देरी करना संभव बनाता है (हैहटेला एट अल; 1994) वैन एसेन-ज़ैंडविले, 1994)। हल्के अस्थमा के रोगियों में, ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी और रोग के स्थिरीकरण में कमी, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स लेने के 3 महीने के भीतर हासिल की जाती है (I.M. Kakhanovsky et al।, 1995)।
Beclomethasone dipropionate और budesonide के साथ इलाज किए जाने वाले मध्यम अस्थमा के मरीजों को वायुमार्ग अतिवृद्धि (वूलकोच एट अल।, 1988) में एक महत्वपूर्ण कमी प्राप्त करने के लिए औसतन 9 महीने के उपचार की आवश्यकता होती है। दुर्लभ मामलों में, इस तरह की कमी केवल 15 महीने के उपचार के बाद हासिल की गई थी। मध्यम अस्थमा वाले रोगियों में साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की तेज वापसी के साथ, जो साँस की दवाओं की कम खुराक के साथ इलाज किया गया था, 10 दिनों के बाद 50% मामलों में और 100% में रिलेप्स होता है - 50 दिनों के बाद (टॉगूड एट अल।, 1990)। दूसरी ओर, लंबे समय तक और नियमित रूप से साँस में लिए जाने वाले कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के नियमित उपयोग से रोग की अवधि 10 वर्ष या उससे अधिक हो जाती है (बोए एट अल।, 1989)।

साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड को प्रशासित करने के तरीके

साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का नुकसान दवा प्रशासन की बहुत ही विधि है, जिसके लिए विशेष रोगी प्रशिक्षण की आवश्यकता होती है। साँस की दवा की प्रभावशीलता श्वसन पथ में इसके सक्रिय कणों की अवधारण के साथ जुड़ी हुई है। हालांकि, एक पर्याप्त खुराक में दवा की ऐसी अवधारण अक्सर साँस लेना तकनीक के उल्लंघन के कारण मुश्किल होती है। कई रोगी एरोसोल इनहेलर का गलत तरीके से उपयोग करते हैं, और इसकी अत्यधिक कम प्रभावशीलता (क्रॉम्पटन, 1982) में खराब इनहेलेशन तकनीक का बहुत बड़ा योगदान है। एयरोसोल इनहेलर्स के लिए स्पेसर्स और इसी तरह के नोजल इनहेलेशन और डोज़ रिलीज़ सिंक्रोनाइज़ेशन की समस्या को खत्म करते हैं, स्वरयंत्र में दवा प्रतिधारण को कम करते हैं, फेफड़ों को डिलीवरी बढ़ाते हैं (न्यूमैन एट अल।, 1984), और ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस (टोगूड एटिट्यूड) की आवृत्ति और गंभीरता को कम करते हैं। अल।, 1981; 1984), हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क दमन (प्रचल एट अल। 1987), विरोधी भड़काऊ प्रभावकारिता को बढ़ाता है। एक स्पेसर के उपयोग की सिफारिश की जाती है जब एंटीबायोटिक्स या अतिरिक्त प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स चिकित्सकीय रूप से आवश्यक होते हैं (मोरेन, 1978)। हालांकि, ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस, डिस्फोनिया और छिटपुट खांसी के रूप में स्थानीय दुष्प्रभावों को पूरी तरह से समाप्त करना अभी तक संभव नहीं हो पाया है। उन्हें खत्म करने के लिए, एक सौम्य आवाज को नियमित किया जाता है और कॉर्टिकोस्टेरॉइड की दैनिक खुराक में कमी की सिफारिश की जाती है (मोरेन, 1978)।
श्वास को लंबे समय तक रोके रखने के बाद ऑरोफरीनक्स (न्यूमैन एट अल। 1982) में दवा के श्वसन को कम किया जा सकता है। दवा के साँस लेने के तुरंत बाद मुंह और गले को रिंस करना स्थानीय अवशोषण को कम करता है। टिप्पणियों से पता चला है कि कॉर्टिकोस्टेरॉइड के इनहेलेशन के बीच 12 घंटे का अंतराल मौखिक श्लेष्म की सतह पर न्यूट्रोफिल, मैक्रोफेज और टी-लिम्फोसाइटों के सामान्य सुरक्षात्मक कार्य को अस्थायी रूप से बहाल करने के लिए पर्याप्त है। Beclomethasone dipropionate और budesonide के साथ अध्ययन में, दो खुराक में दैनिक खुराक को विभाजित करके ऑरोफरीनक्स में कैंडिडा कॉलोनियों के विकास को रोकने और थ्रश (टॉगूड एट अल।, 1984) को खत्म करने के लिए दिखाया गया है। Paroxysmal खाँसी या ब्रोन्कोस्पास्म, जो एक एरोसोल के साँस लेना के कारण हो सकता है, रोगियों में वायुमार्ग में नशीले पदार्थों के प्रणोदक और प्रतिधारण के चिड़चिड़ापन प्रभाव के साथ जुड़ा हुआ है, अनुचित साँस लेना तकनीक, सहवर्ती श्वसन पथ के संक्रमण का बहिष्कार या हाल ही में बाहर निकलने की क्रिया अंतर्निहित बीमारी, जिसके बाद वायुमार्ग की अति सक्रियता बनी रहती है ... उसी समय, अधिकांश खुराक को पलटा खांसी के साथ फेंक दिया जाता है और दवा की अप्रभावीता के बारे में गलत धारणा पैदा होती है (चीम, 1987)। हालांकि, इस समस्या का एक पूर्ण समाधान प्राथमिक कारणों को खत्म करने के लिए अधिक प्रभावी उपायों की आवश्यकता है: सहवर्ती संक्रामक प्रक्रिया को रोकना, ब्रोन्कियल अतिसक्रियता को कम करना, श्लेष्मिक निकासी में सुधार करना। एक साथ, यह साँस की दवा को परिधीय वायुमार्ग में प्रवेश करने की अनुमति देगा, और ट्रेकिआ और बड़े ब्रांकाई में नहीं बस जाएगा, जहां कणों के जमाव के कारण एक पलटा खांसी और ब्रोन्कोस्पास्म होता है।
इन दुष्प्रभावों और एयरोसोलाइज्ड कॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स के उपयोग में कुछ समस्याओं को ध्यान में रखते हुए, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को एक सूखे पाउडर के रूप में विकसित किया गया है। दवा के इस रूप को साँस लेने के लिए, विशेष उपकरणों को डिज़ाइन किया गया है: रोटोहेलर, टर्बोहलर, स्पिनर, डिस्क्लेयर। इन उपकरणों में एक एरोसोल इनहेलर (सेलरोस एट अल।, 1993 ए; थोरसोन एट अल।, 1993) से अधिक लाभ हैं, क्योंकि वे अधिकतम श्वसन दर के कारण सांस लेने से सक्रिय होते हैं, जो खुराक की रिहाई के साथ समन्वय प्रेरणा की समस्या को समाप्त करता है। नशीली दवाओं के प्रचारक के विषाक्त प्रभाव की अनुपस्थिति में ... शुष्क पाउडर इनहेलर पर्यावरण के अनुकूल हैं क्योंकि उनमें क्लोरोफ्लोरोकार्बन नहीं होते हैं। इसके अलावा, सूखे पाउडर के रूप में साँस में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का स्थानीय उच्चारण भड़काऊ प्रभाव अधिक स्पष्ट है और नैदानिक \u200b\u200bप्रभावकारिता में फायदे हैं (डी ग्रेफ्ट एट अल। 1992; लुंडबैक, 1993)।

निष्कर्ष

एडी के उपचार के लिए इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड वर्तमान में सबसे प्रभावी विरोधी भड़काऊ दवाएं हैं। अध्ययनों ने उनकी प्रभावशीलता को दिखाया है, जो बाहरी श्वसन के कार्य को बेहतर बनाने, ब्रोन्कियल अतिसंवेदनशीलता को कम करने, रोग के लक्षणों को कम करने, आवृत्ति की आवृत्ति और गंभीरता को कम करने और रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने में प्रकट हुआ था।
कोर्टिकोस्टेरोइड थेरेपी का मूल नियम अधिकतम प्रभावी प्रभाव को प्राप्त करने के लिए आवश्यक कम से कम समय के लिए न्यूनतम प्रभावी खुराक में दवाओं का उपयोग है। गंभीर अस्थमा के उपचार के लिए, लंबे समय तक साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की उच्च खुराक को निर्धारित करना आवश्यक है, जो टैबलेट कॉर्टिकोस्टेरॉइड में रोगियों की आवश्यकता को कम करेगा। इस चिकित्सा में काफी कम प्रणालीगत दुष्प्रभाव होते हैं। दवाओं की खुराक को व्यक्तिगत रूप से चुना जाना चाहिए, क्योंकि इष्टतम खुराक अलग-अलग रोगियों में भिन्न होती है और एक ही रोगी में समय के साथ बदल सकती है। इष्टतम खुराक का चयन करने और साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड लेने के लिए फिर से तैयार करने के लिए, आपको बाहरी श्वसन समारोह के संकेतक, चोटी के प्रवाहमापी की दैनिक निगरानी का उपयोग करना चाहिए। कॉर्टिकोस्टेरॉइड की खुराक हमेशा धीरे-धीरे कम होनी चाहिए। कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्राप्त करने वाले रोगियों की निरंतर निगरानी प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं का पता लगाने और उपचार की नियमितता सुनिश्चित करने के लिए महत्वपूर्ण है। साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के स्थानीय दुष्प्रभावों को अक्सर एक स्पेसर का उपयोग करके और साँस लेना के बाद मुंह को रिंस करके रोका जा सकता है। ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों के उपचार में सफलता के लिए सही इनहेलेशन तकनीक 50% है, जो साँस लेना दवाओं की कार्रवाई की अधिकतम प्रभावशीलता प्राप्त करने के लिए हर रोज़ अभ्यास में साँस लेना उपकरणों के सही उपयोग के लिए विकास और कार्यान्वयन की आवश्यकता है। यह याद किया जाना चाहिए कि अस्थमा का विस्तार एक पुरानी बीमारी के लिए विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की अप्रभावीता का संकेत दे सकता है और इसके लिए रखरखाव चिकित्सा और उपयोग की जाने वाली दवाओं के संशोधन की आवश्यकता होती है।

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लेख में प्रभावकारिता और सुरक्षा की डिग्री को प्रभावित करने वाले कारकों पर चर्चा की गई है, रूसी निवासियों के लिए एक नया साँस लेना ग्लुकोकोर्तिकोस्टेरॉइड - साइलीसाइड - सहित आधुनिक साँस ग्लूकोकार्टोस्टोरॉइड्स के फार्माकोडायनामिक्स और फार्माकोकाइनेटिक्स की विशेषताएं।

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) प्रतिवर्ती ब्रोन्कियल रुकावट और ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी द्वारा विशेषता वायुमार्ग की एक पुरानी भड़काऊ बीमारी है। वायुमार्ग में सूजन प्रक्रियाओं के परिणामस्वरूप, और संभवतः, संरचनात्मक परिवर्तन होते हैं, जो ब्रोन्कियल रीमॉडेलिंग (अपरिवर्तनीय परिवर्तन) की एक प्रक्रिया के रूप में माने जाते हैं, जिसमें गॉब्लेट कोशिकाओं के हाइपरप्लासिया और सबम्यूकोसल परत के गॉब्लेट ग्रंथियां शामिल हैं, हाइपरप्लासिया और चिकनी मांसपेशियों की अतिवृद्धि, सबम्यूकोसा के संवहनीकरण में वृद्धि। तहखाने की झिल्ली के नीचे स्थित क्षेत्रों में कोलेजन संचय, और सबपीथेलियल फाइब्रोसिस।

अंतर्राष्ट्रीय के अनुसार (अस्थमा के लिए वैश्विक पहल - "ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार और रोकथाम के लिए वैश्विक रणनीति", संशोधित 2011) और राष्ट्रीय सर्वसम्मति के दस्तावेज, इनहेल्ड ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स (आईसीएस), जिनके विरोधी भड़काऊ प्रभाव हैं, पहली पंक्ति के एजेंट हैं। मध्यम और गंभीर ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार में।

अपने लंबे समय तक उपयोग, फेफड़ों के कार्य में सुधार या सामान्यीकरण के साथ, ग्लूकोजॉर्टिकॉस्टिरॉइड को इनहेल्ड किया जाता है, पीक एक्सपोजर फ्लो रेट में दैनिक उतार-चढ़ाव को कम करता है, और सिस्टमिक ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की आवश्यकता को तब तक कम करता है जब तक कि वे पूरी तरह से रद्द नहीं हो जाते। दवाओं के लंबे समय तक उपयोग के साथ, एंटीजन-प्रेरित ब्रोन्कोस्पास्म और अपरिवर्तनीय वायुमार्ग अवरोध के विकास को रोका जाता है, रोग के तेज होने की आवृत्ति, अस्पताल में भर्ती होने और रोगियों की मृत्यु की संख्या में कमी आती है।
साँस ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स की कार्रवाई का तंत्र एंटीएलर्जिक और विरोधी भड़काऊ प्रभाव के उद्देश्य से है, यह प्रभाव जीसीएस कार्रवाई (जीनोमिक और एक्सट्रोजेनिक प्रभाव) के दो-चरण मॉडल के आणविक तंत्र पर आधारित है। ग्लूकोकॉर्टीकॉस्टिरॉइड्स (जीसीएस) का चिकित्सीय प्रभाव कोशिकाओं में प्रो-भड़काऊ प्रोटीन (साइटोकिन्स, नाइट्रिक ऑक्साइड, फॉस्फोलिपेज़ ए 2, ल्यूकोसाइट चिपकने वाले अणु, आदि) के गठन को बाधित करने की क्षमता के साथ जुड़ा हुआ है और एक विरोधी के साथ प्रोटीन के गठन को सक्रिय करता है। भड़काऊ प्रभाव (लिपोकोर्टिन -1, तटस्थ एंडोपेप्टिडेस, आदि)।)।

साँस की ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स (आईसीएस) का स्थानीय प्रभाव ब्रोंची की चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं पर बीटा -2-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की संख्या में वृद्धि से प्रकट होता है; संवहनी पारगम्यता में कमी, ब्रोंची में एडिमा और बलगम स्राव में कमी, ब्रोन्कियल म्यूकोसा में मस्तूल कोशिकाओं की संख्या में कमी और ईोसिनोफिल एपोप्टोसिस में वृद्धि; टी-लिम्फोसाइटों, मैक्रोफेज और उपकला कोशिकाओं द्वारा भड़काऊ साइटोकिन्स की रिहाई में कमी; सबपीथेलियल झिल्ली की अतिवृद्धि में कमी और ऊतक विशिष्ट और निरर्थक अतिवृद्धि का दमन। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स फाइब्रोब्लास्ट्स के प्रसार को रोकते हैं और कोलेजन संश्लेषण को कम करते हैं, जो ब्रोन्ची की दीवारों में स्क्लेरोटिक प्रक्रिया के विकास की दर को धीमा कर देता है।

प्रणालीगत वाले के विपरीत इनहेल्ड ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स (ICS) में उच्च चयनात्मकता होती है, जिसका उच्चारण विरोधी भड़काऊ और न्यूनतम मिनरलोकोर्टिकोइड गतिविधि है। दवाओं के प्रशासन के साँस लेना मार्ग के साथ, नाममात्र की खुराक का लगभग 10-50% फेफड़ों में जमा होता है। बयान का प्रतिशत आईसीएस अणु के गुणों पर निर्भर करता है, दवा की वितरण प्रणाली में श्वसन पथ (इनहेलर का प्रकार) और साँस लेना तकनीक पर। आईसीएस की अधिकांश खुराक निगल ली जाती है, जिसे जठरांत्र संबंधी मार्ग (जीआईटी) से अवशोषित किया जाता है और तेजी से यकृत में चयापचय किया जाता है, जो आईसीएस का एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करता है।

इनहेल्ड ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स (ICS) गतिविधि और जैवउपलब्धता में भिन्न होता है, जो इस समूह में नैदानिक \u200b\u200bप्रभावकारिता और विभिन्न दवाओं में दुष्प्रभावों की गंभीरता में कुछ परिवर्तनशीलता प्रदान करता है। आधुनिक इनहेल्ड ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स (ICS) में उच्च लिपोफिलिसिटी (कोशिका झिल्ली की बेहतर पैठ के लिए), ग्लूकोकॉर्टीकॉइड रिसेप्टर (GCR) के लिए उच्च स्तर की आत्मीयता है, जो इष्टतम स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि, और कम प्रणालीगत जैवउपलब्धता प्रदान करता है, और इसलिए एक निम्न प्रणालीगत प्रभाव विकसित करने की संभावना।

विभिन्न प्रकार के इनहेलर्स का उपयोग करते समय, कुछ दवाओं की प्रभावशीलता बदल जाती है। आईसीएस की खुराक में वृद्धि के साथ, विरोधी भड़काऊ प्रभाव बढ़ता है; हालांकि, एक निश्चित खुराक से शुरू होने पर, खुराक-प्रभाव वक्र एक पठार के रूप को प्राप्त करता है, अर्थात। उपचार के प्रभाव में वृद्धि नहीं होती है, और प्रणालीगत ग्लुकोकोर्तिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) के दुष्प्रभावों की विशेषता विकसित होने की संभावना बढ़ जाती है। जीसीएस के मुख्य अवांछनीय चयापचय प्रभाव हैं:

1. ग्लूकोनियोजेनेसिस (हाइपरग्लाइसेमिया और ग्लूकोसुरिया के परिणामस्वरूप) पर उत्तेजक प्रभाव;
2. प्रोटीन संश्लेषण में कमी और इसके क्षय में वृद्धि, जो एक नकारात्मक नाइट्रोजन संतुलन (वजन घटाने, मांसपेशियों की कमजोरी, त्वचा और मांसपेशियों की शोष, स्ट्रैपी, रक्तस्राव, बच्चों में वृद्धि मंदता) द्वारा प्रकट होती है;
3. वसा का पुनर्वितरण, फैटी एसिड और ट्राइग्लिसराइड्स (हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया) के संश्लेषण में वृद्धि;
4. मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि (परिसंचारी रक्त की मात्रा में वृद्धि और रक्तचाप में वृद्धि) की ओर जाता है;
5. नकारात्मक कैल्शियम संतुलन (ऑस्टियोपोरोसिस);
6. हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी प्रणाली का दमन, जिसके परिणामस्वरूप एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन और कोर्टिसोल का उत्पादन कम हो जाता है (अधिवृक्क अपर्याप्तता)।

इस तथ्य के कारण कि एक नियम के रूप में, इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के साथ उपचार, लंबे समय तक (और कुछ मामलों में स्थायी) है, डॉक्टरों और रोगियों में ग्लूकोजकोर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रणाली के बारे में चिंता स्वाभाविक रूप से प्रणालीगत दुष्प्रभावों का कारण बनती है।

साँस में ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड युक्त तैयारी

रूसी संघ के क्षेत्र में, निम्नलिखित साँस ग्लुकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स पंजीकृत और उपयोग के लिए अनुमोदित हैं: बुडेसोनाइड (एक नेबुलाइज़र के लिए एक निलंबन का उपयोग 6 महीने से, एक पाउडर इनहेलर के रूप में - 6 साल की उम्र से), फ़्युलैक्टसोन प्रोपियोनेट 1 वर्ष की उम्र से), डीस्लेलोमाथासोन डिप्रोपेनेट (6 साल की उम्र से इस्तेमाल किया जाता है), मेमेटासोन पुरोएट (रूसी संघ के क्षेत्र में यह 12 साल के बच्चों में अनुमति है) और साइक्लोनाइड (6 साल की उम्र के बच्चों में अनुमत)। सभी दवाओं ने प्रभावकारिता साबित कर दी है, हालांकि, रासायनिक संरचना में अंतर आईसीएस के फार्माकोडायनामिक और फार्माकोकाइनेटिक गुणों को प्रभावित करता है और, परिणामस्वरूप, दवा प्रभावकारिता और सुरक्षा की डिग्री।

इनहेल्ड ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स (आईसीएस) की प्रभावशीलता मुख्य रूप से स्थानीय गतिविधि पर निर्भर करती है, जो उच्च आत्मीयता (ग्लूकोकॉर्टीकॉइड रिसेप्टर (जीसीआर) के लिए आत्मीयता, उच्च चयनात्मकता और ऊतकों में दृढ़ता की अवधि) से निर्धारित होती है। सभी ज्ञात आधुनिक आईसीएस में उच्च स्थानीय ग्लूकोकार्टिकोइड गतिविधि होती है। एचसीआर को आईसीएस की आत्मीयता से निर्धारित किया जाता है (आमतौर पर डेक्सामेथासोन की तुलना में, जिसकी गतिविधि 100 के रूप में की जाती है) और फार्माकोकाइनेटिक गुणों को संशोधित किया जाता है।

साइक्लोनाइड (आत्मीयता 12) और डेस्लोमीथासोन डिप्रोपेनेट (आत्मीयता 53) में प्रारंभिक औषधीय गतिविधि नहीं होती है, और केवल साँस लेने के बाद, लक्ष्य अंगों में हो जाना और एस्टरेज़ के संपर्क में आने के बाद, वे अपने सक्रिय मेटाबोलाइट्स में बदल जाते हैं - डिस्क्लेसाइनाइड और बेस्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपेनेट - और औषधीय सक्रिय हो जाते हैं। ग्लूकोकार्टोइकोड रिसेप्टर (जीसीआर) की आत्मीयता सक्रिय चयापचयों (1200 और 1345, क्रमशः) में अधिक है।

श्वसन एपिथेलियम के साथ उच्च लिपोफिलिटी और सक्रिय बंधन, साथ ही एससीआर के साथ जुड़ाव की अवधि, दवा की कार्रवाई की अवधि निर्धारित करती है। वायुमार्ग में लिपोफिलिसिटी सांस की ग्लूकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) की एकाग्रता को बढ़ाती है, ऊतकों से उनकी रिहाई को धीमा कर देती है, आत्मीयता बढ़ाती है और एससीआर के साथ संबंध को लंबा करती है, हालांकि आईसीएस के इष्टतम लिपोफिलिसिटी की रेखा अभी तक निर्धारित नहीं की गई है।

लिपोफिलिसिस को साइकोसोनाइड, मेमेटासोन फोराट और फ्लुटिकसोन प्रोपियोनेट में सबसे अधिक स्पष्ट किया जाता है। साइक्लोनाइड और ब्योसोनाइड के लिए, एस्ट्रिफ़िकेशन फेफड़ों के ऊतकों में इंट्रासेल्युलर रूप से होता है, और फैसी एसिड के साथ डेसीलेसिलोन और बुडेसोनाइड के प्रतिवर्ती संयुग्म का गठन होता है। संयुग्मों की लाइपोफिलिसिटी कई गुना अधिक है, जो बरकरार डिसीसलेसिलॉनाइड और बडसोनाइड की लाइपोफिलिसिटी से कई गुना अधिक है, जो श्वसन पथ के ऊतकों में उनके रहने की अवधि निर्धारित करता है।

श्वसन पथ पर साँस ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड का प्रभाव और उनके प्रणालीगत प्रभाव का उपयोग किए गए इनहेलर डिवाइस पर काफी हद तक निर्भर करता है। यह ध्यान में रखते हुए कि श्वसन तंत्र के सभी हिस्सों में सूजन और रीमॉडेलिंग की प्रक्रियाएं होती हैं, जिसमें बाहर का भाग और परिधीय ब्रोन्कोइल शामिल हैं, यह सवाल फेफड़ों को दवा पहुंचाने के इष्टतम तरीके के बारे में उठता है, ब्रोन्कियल पैशन और अनुपालन की स्थिति की परवाह किए बिना। साँस लेना तकनीक। इनहेलेशन तैयारी का पसंदीदा कण आकार, बड़े और डिस्टल ब्रांकाई में समान वितरण सुनिश्चित करता है, वयस्कों के लिए 1.0-5.0 माइक्रोन, और बच्चों के लिए 1.1-3.0 माइक्रोन है।

इनहेलेशन की तकनीक से जुड़ी त्रुटियों की संख्या को कम करने के लिए, उपचार की प्रभावशीलता में कमी और साइड इफेक्ट की आवृत्ति और गंभीरता में वृद्धि, दवा वितरण विधियों में लगातार सुधार किया जा रहा है। एक स्पेसर-डोज़ इनहेलर (एमडीआई) का उपयोग स्पेसर के साथ किया जा सकता है। एक नेबुलाइज़र का उपयोग प्रभावी रूप से ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) के बहिर्वाह को एक आउट पेशेंट आधार पर रोक सकता है, जलसेक चिकित्सा की आवश्यकता को कम या समाप्त कर सकता है।

पृथ्वी के ओजोन परत के संरक्षण पर अंतर्राष्ट्रीय समझौते (मॉन्ट्रियल, 1987) के अनुसार, साँस की दवाओं के सभी निर्माताओं ने सीएफसी-मुक्त रूपों को मीटर्ड-डोज़ इनहेलर्स (एमडीआई) में बदल दिया है। नए प्रोपेलेंट नॉरफ्लुरेन (हाइड्रोफ्लोरोआल्केन, एचएफए 134 ए) ने विशेष रूप से साइक्लोनाइड में कुछ साँस ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स (आईसीएस) के कण आकार को काफी प्रभावित किया: ड्रग के कणों के एक महत्वपूर्ण अनुपात का आकार 1.1 से 2.1 माइक्रोन (एक्सट्रीम कण) होता है। इस संबंध में, एचएफए 134 ए के साथ एआईएमएस के रूप में आईसीएस में फुफ्फुसीय निक्षेपण का उच्चतम प्रतिशत है, उदाहरण के लिए, साइक्लोनाइड के लिए 52%, और फेफड़ों के परिधीय भागों में इसका निक्षेपण 55% है।
साँस की ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स की सुरक्षा और प्रणालीगत प्रभावों के विकास की संभावना उनके प्रणालीगत जैवउपलब्धता (जठरांत्र संबंधी मार्ग म्यूकोसा और फुफ्फुसीय अवशोषण से अवशोषण) द्वारा निर्धारित की जाती है, रक्त प्लाज्मा में दवा के मुक्त अंश का स्तर (प्लाज्मा प्रोटीन से बाध्यकारी) और जिगर के माध्यम से प्राथमिक मार्ग के दौरान जीसीएस की निष्क्रियता का स्तर (सक्रिय चयापचयों की उपस्थिति / अनुपस्थिति)।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड तेजी से जठरांत्र संबंधी मार्ग और श्वसन पथ में अवशोषित होते हैं। फेफड़ों से ग्लुकोकोर्तिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) का अवशोषण साँस के कणों के आकार से प्रभावित हो सकता है, क्योंकि 0.3 माइक्रोन से कम के कण एल्वियोली में जमा होते हैं और फुफ्फुसीय रक्तप्रवाह में अवशोषित होते हैं।

जब एक मीटर्ड-डोज़ एयरोसोल इनहेलर (एमडीआई) का उपयोग किया जाता है, तो केवल 10-20% साँस की खुराक श्वसन पथ तक पहुंचाई जाती है, जबकि 90% तक की खुराक ऑरोफेरीन्जियल क्षेत्र में जमा होती है और निगल जाती है। इसके अलावा, जठरांत्र संबंधी मार्ग से अवशोषित होने वाले साँस ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) का यह हिस्सा यकृत रक्तप्रवाह में प्रवेश करता है, जहां अधिकांश दवा (80% या अधिक तक) निष्क्रिय होती है। आईसीएस मुख्य रूप से निष्क्रिय चयापचयों के रूप में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करता है। इसलिए, अधिकांश साँस लेने वाले ग्लुकोकोर्तिकोस्टेरॉइड्स के लिए प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता (साइकोसोनाइड, मेमेटासोन फ्यूरोएट, फ्लूटिकसोन प्रोपियोनेट) बहुत कम है, व्यावहारिक रूप से शून्य के बराबर है।

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि आईसीएस की खुराक का हिस्सा (नाममात्र का लगभग 20% लिया जाता है, और डीसलोमेथासोन डिप्रोपेनेट के मामले में (beclomethasone 17-monopropionate) - 36% तक), श्वसन पथ में प्रवेश और जल्दी से अवशोषित। प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करता है। इसके अलावा, खुराक का यह हिस्सा एक्स्ट्रापल्मोनरी प्रणालीगत अवांछनीय प्रभाव पैदा कर सकता है, खासकर जब आईसीएस की उच्च खुराक निर्धारित की जाती है। इस पहलू में कोई छोटा महत्व आईसीएस के साथ इनहेलर के प्रकार से जुड़ा हुआ है, क्योंकि जब टर्बुहेलर के माध्यम से ब्यूसोनाइड का सूखा पाउडर साँस लेते हैं, तो एआईएम से संकेतक इनहेलेशन के साथ दवा की फुफ्फुसीय बयान 2 गुना या उससे अधिक बढ़ जाती है।

साँस ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स (ICS) के लिए एक उच्च अंश साँस लेना जैवउपलब्धता (ब्यूसोनाइड, फ्लेक्टासोन प्रोपियोनेट, बीसलोमेथासोन 17-मोनोप्रोपेनेट) के साथ, ब्रोन्कियल ट्री के श्लेष्म झिल्ली में भड़काऊ प्रक्रियाओं की उपस्थिति में प्रणालीगत जैवउपलब्धता बढ़ सकती है। यह स्वस्थ धूम्रपान करने वालों और धूम्रपान न करने वालों में 22 घंटे में 2 मिलीग्राम की खुराक पर बुडेसोनाइड और बीसलोमेथासोन प्रोपियोनेट के एकल उपयोग के बाद रक्त प्लाज्मा में कोर्टिसोल में कमी के स्तर पर प्रणालीगत प्रभावों के एक तुलनात्मक अध्ययन में स्थापित किया गया था। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि नवजात शिशु के साँस लेने के बाद धूम्रपान करने वालों में कोर्टिसोल का स्तर धूम्रपान न करने वालों की तुलना में 28% कम था।

इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) का रक्त प्लाज्मा प्रोटीन के साथ काफी अधिक संबंध है; ciclesonide और mometasone furoate में, यह रिश्ता fluticasone propionate, budesonide और beclomethasone dipropionate (90, 88 और 87%, क्रमशः) की तुलना में थोड़ा अधिक (98-99%) है। इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) में तेजी से निकासी होती है, इसका मूल्य लगभग यकृत रक्त प्रवाह के समान होता है, और यह प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभावों के न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। दूसरी ओर, तेजी से निकासी आईसीएस को एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करता है। सबसे तेजी से निकासी, हेपेटिक रक्त प्रवाह दर को पार करते हुए, डेसीलेसिलोनाइड में पाया गया, जो दवा के उच्च सुरक्षा प्रोफाइल को निर्धारित करता है।

इस प्रकार, साँस लेने वाले ग्लुकोकोर्तिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के मुख्य गुणों को उजागर करना संभव है, जिस पर उनकी प्रभावशीलता और सुरक्षा मुख्य रूप से निर्भर करती है, विशेष रूप से लंबे समय तक चिकित्सा के साथ:

1. बाहर के फेफड़ों में दवा का एक उच्च जमाव प्रदान करते हुए, ठीक कणों का एक बड़ा हिस्सा;
2. उच्च स्थानीय गतिविधि;
3. उच्च लिपोफिलिसिटी या फैटी संयुग्म बनाने की क्षमता;
4. प्रणालीगत संचलन में अवशोषण की कम डिग्री, प्लाज्मा प्रोटीन के लिए उच्च बाध्यकारी और एचसीआर के साथ जीसीएस की बातचीत को रोकने के लिए उच्च यकृत निकासी;
5. कम मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि;
6. उच्च अनुपालन और वितरण में आसानी।

साइक्लोनाइड (अल्वेसको)

साइक्लोनाइड (अल्वेसको) एक गैर-हैलोगनेटेड ग्लूकोकोर्टिकोस्टेरॉइड (आईसीएस) है, एक प्रलोभन है और फेफड़े के ऊतकों में एस्टरेज की कार्रवाई के तहत, एक फार्माकोलॉजिकल सक्रिय रूप में बदल दिया जाता है - डेसीलेसलेसाइड। Descylesonide में एक 100 गुना अधिक आत्मीयता के लिए ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर (GCR) है।

अत्यधिक लिपोफिलिक फैटी एसिड के साथ डिसीसलेसोनाइड का प्रतिवर्ती संयुग्मन फेफड़े के ऊतकों में दवा के एक डिपो के गठन को सुनिश्चित करता है और 24 घंटे के लिए एक प्रभावी एकाग्रता बनाए रखता है, जो अल्वेसको को दिन में एक बार उपयोग करने की अनुमति देता है। सक्रिय मेटाबोलाइट के अणु को ग्लूकोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर (जीसीआर) के साथ उच्च आत्मीयता, तेज जुड़ाव और धीमी गति से पृथक्करण की विशेषता है।

एक प्रणोदक के रूप में नोरफ्लुरेन (एचएफए 134 ए) की उपस्थिति दवा के अतिरिक्त कणों (1.1 से 2.1 माइक्रोन के आकार) और छोटे वायुमार्ग में सक्रिय पदार्थ के एक उच्च जमाव का एक महत्वपूर्ण अनुपात प्रदान करती है। यह देखते हुए कि श्वसन तंत्र के सभी हिस्सों में सूजन और रीमॉडेलिंग की प्रक्रियाएं होती हैं, जिसमें डिस्टल और परिधीय ब्रोन्कोइल शामिल हैं, यह सवाल ब्रोन्क की स्थिति की परवाह किए बिना फेफड़ों को दवा वितरण की इष्टतम विधि के बारे में उठता है।

एक अध्ययन में टी। डब्ल्यू। डी वीर्स एट अल। लेजर विवर्तन विश्लेषण और विभिन्न श्वसन प्रवाह की विधि का उपयोग करते हुए, एक तुलना विभिन्न ग्लूकोजकोर्टिकोस्टेरॉइड आईसीएस के वितरित खुराक और कण आकार से की गई थी: फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट 125 μg, बाइडसोनाइड 200 μg, beclomethasone (HFA) 100 μg, और साइक्लोसाइड 160 μg।

ब्योसोनाइड का औसत वायुगतिकीय कण का आकार 3.5 माइक्रोन, फ्लूटिकसोन प्रोपियोनेट - 2.8 माइक्रोन, बीसलोमेथासोन और साइकोसाइड - 1.9 माइक्रोन है। परिवेशी वायु की आर्द्रता और श्वसन प्रवाह दर ने कण आकार को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं किया। साइक्लोनाइड और डीसलोमेथासोन (HFA) में ठीक कणों का सबसे बड़ा अंश 1.1 से 3.1 माइक्रोन तक था।

इस तथ्य के कारण कि साइक्लोनाइड एक निष्क्रिय मेटाबोलाइट है, इसकी मौखिक जैवउपलब्धता शून्य हो जाती है, और यह भी इस तरह के स्थानीय अवांछनीय प्रभावों से बचने की अनुमति देता है जैसे कि ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस और डिस्फ़ोनिया, जो कई अध्ययनों में प्रदर्शित किया गया है।

प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करने पर, साइक्लोनाइड और इसके सक्रिय मेटाबोलाइट डिसेलेसिलॉइड, रक्त प्लाज्मा प्रोटीन (98-99%) से लगभग पूरी तरह से बंध जाते हैं। यकृत में, डिसीलेसलेसाइड, साइटोक्रोम P450 प्रणाली के CYP3A4 एंजाइम द्वारा निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स को हाइड्रॉक्सिलेट करने के लिए निष्क्रिय किया जाता है। साइक्लोनाइड और डिसीसलेसोनाइड के पास सबसे तेजी से निकासी ग्लूकोजॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स (आईसीएस) (152 और 228 एल / एच, क्रमशः) के बीच होती है, उनका मान यकृत रक्त प्रवाह की दर से अधिक होता है और एक उच्च तापमान प्रोफ़ाइल प्रदान करता है।

फेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) के सुरक्षा मुद्दे बाल चिकित्सा अभ्यास में सबसे अधिक प्रासंगिक हैं। कई अंतरराष्ट्रीय अध्ययनों ने उच्च नैदानिक \u200b\u200bप्रभावकारिता और साइकोसाइड की एक अच्छी सुरक्षा प्रोफ़ाइल स्थापित की है। दो समान बहुस्तरीय, डबल-ब्लाइंड, प्लेसेबो-नियंत्रित अध्ययनों में एलेवेस्को (सेलिकोनाइड) की सुरक्षा और प्रभावकारिता की जांच करते हुए, 4-7 साल के 1031 बच्चों ने भाग लिया। 12 सप्ताह के लिए दिन में एक बार 40, 80 या 160 एमसीजी की साइक्लोसाइड के उपयोग से हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-अधिवृक्क प्रणाली के कार्य का दमन नहीं किया गया और रोजाना मूत्र (प्लेसीबो की तुलना में) में कोर्टिसोल के स्तर में परिवर्तन हुआ। एक अन्य अध्ययन में, 6 महीने के लिए सेलिकोनाइड के साथ उपचार ने सक्रिय उपचार समूह और प्लेसीबो समूह में बच्चों में रैखिक विकास की दर में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर पैदा नहीं किया।

एक्सट्रिस्पेडर्स पार्टिकल साइज, 24 घंटे तक एक प्रभावी सांद्रता के साइकोसोनाइड का उच्च फुफ्फुसीय जमाव और एक तरफ कम मौखिक जैवउपलब्धता, दूसरी तरफ रक्त प्लाज्मा में दवा के मुक्त अंश का कम स्तर और दूसरी ओर तेजी से निकासी। , एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक और अल्वेसको के लिए एक अच्छा सुरक्षा प्रोफ़ाइल प्रदान करते हैं। ऊतकों में साइकोसाइड की दृढ़ता की अवधि इसकी लंबी अवधि और प्रति दिन एक ही उपयोग की संभावना निर्धारित करती है, जो इस दवा के साथ रोगी के अनुपालन में काफी वृद्धि करती है।

© ओक्साना कुर्बाचेवा, केसिया पावलोवा

प्रोफेसर ए.एन. चोई
MMA का नाम I.M. सीचेनोव

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए), पाठ्यक्रम की गंभीरता की परवाह किए बिना, एक ईोसिनोफिलिक प्रकृति के वायुमार्ग की पुरानी सूजन बीमारी के रूप में माना जाता है। इसलिए, अस्थमा प्रबंधन में राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देशों में शुरू किए गए प्रमुख परिवर्तनों में से एक था साँस में ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स (ICS) पहली पंक्ति के रूप में और उनके दीर्घकालिक उपयोग की सिफारिश। आईसीएस को सबसे प्रभावी विरोधी भड़काऊ दवाओं के रूप में मान्यता प्राप्त है, उनकी मदद से आप अस्थमा के पाठ्यक्रम को नियंत्रित कर सकते हैं। फिर भी, डॉक्टर के शस्त्रागार में प्रारंभिक विरोधी भड़काऊ चिकित्सा के लिए दवाओं के अन्य समूह हैं जो एक विरोधी भड़काऊ प्रभाव डालते हैं: नेड्रोक्रोमिल सोडियम, सोडियम क्रोमोग्लाइसेट, थियोफिलाइन तैयारी, लंबे समय से अभिनय करने वाले बी 2-एंटागोनिस्ट्स (फॉर्मोटेरोल, सैल्मेटेरोल), ल्यूकोट्रिअन विरोधी । यह डॉक्टर को व्यक्तिगत फार्माकोथेरेपी के लिए एंटी-अस्थमा दवाओं का चयन करने का अवसर देता है, जो रोग, आयु, इतिहास, किसी विशेष रोगी में रोग की अवधि, नैदानिक \u200b\u200bलक्षणों की गंभीरता, फुफ्फुसीय के संकेतकों की प्रकृति पर निर्भर करता है। फ़ंक्शन परीक्षण, पिछले थेरेपी की प्रभावशीलता और भौतिक रासायनिक, फार्माकोकाइनेटिक और दवाओं के अन्य गुणों का ज्ञान।

GINA के प्रकाशन के बाद, विरोधाभासी जानकारी दिखाई देने लगी और दस्तावेज़ के कुछ प्रावधानों में संशोधन की आवश्यकता हुई। नतीजतन, नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ हार्ट, फेफड़े और रक्त (यूएसए) के विशेषज्ञों के एक समूह ने "अस्थमा के निदान और उपचार के लिए सिफारिशें" (ईपीआर -2) रिपोर्ट तैयार की और प्रकाशित की। विशेष रूप से, रिपोर्ट "एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स" शब्द की जगह "लंबे समय तक नियंत्रण एजेंटों का उपयोग करती है जो लगातार अस्थमा के नियंत्रण को प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए उपयोग किया जाता है"। इसके कारणों में से एक एफडीए के भीतर एक स्पष्ट संकेत की कमी प्रतीत होती है जो वास्तव में अस्थमा के लिए "स्वर्ण मानक" विरोधी भड़काऊ चिकित्सा के लिए खड़ा है। ब्रोन्कोडायलेटर्स, लघु-अभिनय बी 2-एगोनिस्ट्स के रूप में, उन्हें "तीव्र लक्षणों और अतिसार की राहत के लिए तेजी से राहत देने वाले एजेंट" कहा जाता है।

इस प्रकार, अस्थमा के उपचार के लिए दवाओं को 2 समूहों में विभाजित किया जाता है: दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए दवाएं और ब्रोन्कोकन्सोक्लेरेशन के तीव्र लक्षणों से राहत के लिए दवाएं। बीए उपचार का प्राथमिक लक्ष्य बीमारी के विस्तार को रोकना और दीर्घकालिक आईसीएस थेरेपी का उपयोग करके रोग के लक्षणों के पर्याप्त नियंत्रण द्वारा प्राप्त रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को बनाए रखना होना चाहिए।

आईसीएस का उपयोग द्वितीय चरण (हल्के स्थिर और अधिक से अस्थमा की गंभीरता) से शुरू होने की सिफारिश की जाती है, और, जीएनए सिफारिश के विपरीत, आईसीएस की प्रारंभिक खुराक उच्च और 800 μg / दिन से अधिक होनी चाहिए, जब स्थिरीकरण हो। राज्य प्राप्त किया जाता है, खुराक को धीरे-धीरे न्यूनतम प्रभावी, कम खुराक (टैब) में घटाया जाना चाहिए।

अस्थाई रूप से गंभीर कोर्स या अस्थमा के रोगी के उपचार में, यदि आवश्यक हो, तो ICS की दैनिक खुराक को बढ़ाया जा सकता है और 2 mg / day से अधिक किया जा सकता है, या लंबे समय तक काम करने वाले b2-agonists - salmeterol, formoterol, या लंबे समय तक थियोफिलाइन के साथ इलाज किया जा सकता है तैयारी। एक उदाहरण के रूप में, हम बुडेसोनाइड (FACET) के साथ एक बहुस्तरीय अध्ययन के परिणामों का हवाला दे सकते हैं, जिसमें पता चला है कि मध्यम लगातार अस्थमा के रोगियों में आईसीएस की कम खुराक के साथ अतिशयोक्ति के मामलों में, प्रभाव में एक लाभ, आवृत्ति में कमी सहित एक्ससेर्बेशन्स के कारण, नवजात शिशु की खुराक में वृद्धि देखी गई, जबकि अस्थमा के लक्षणों और फेफड़ों के फंक्शन पैरामीटर के उप-अपनाने के मूल्यों की दृढ़ता के साथ, फॉर्मोटेरोल के साथ संयोजन में ब्यूसोनाइड (800 μg / दिन तक) की खुराक में वृद्धि हुई थी। अधिक प्रभावशाली।

तुलनात्मक मूल्यांकन प्रारंभिक आईसीएस प्रशासन के परिणाम उन रोगियों में जिन्होंने बीमारी की शुरुआत से 2 साल बाद उपचार शुरू नहीं किया था या रोग का एक छोटा इतिहास था, 1 वर्ष के बाद ब्योसोनाइड के साथ उपचार के बाद, बाहरी श्वसन (FVD) के नियंत्रण में सुधार और नियंत्रण में एक लाभ पाया गया था अस्थमा के लक्षण, उस समूह के साथ तुलना में, जिसने बीमारी की शुरुआत से 5 साल बाद या अस्थमा के लंबे इतिहास वाले रोगियों के साथ इलाज शुरू किया था। ल्यूकोट्रिअन विरोधी के रूप में, उन्हें आईसीएस के विकल्प के रूप में हल्के लगातार अस्थमा वाले रोगियों को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है।

लंबे समय तक आईसीएस उपचार फेफड़े की कार्यक्षमता को सुधारता है या सामान्य करता है, पीक एक्सफोलिएंट फ्लो रेट में दैनिक उतार-चढ़ाव को कम करता है और सिस्टमिक ग्लूकोकॉर्टीकॉस्टिरॉइड्स (जीसीएस) की आवश्यकता को पूरा करता है। इसके अलावा, दवाओं के लंबे समय तक उपयोग के साथ, प्रतिजन-प्रेरित ब्रोन्कोस्पास्म और अपरिवर्तनीय वायुमार्ग अवरोध के विकास को रोक दिया जाता है, साथ ही साथ एक्सस्प्रेशन, अस्पताल में भर्ती होने और रोगियों की मृत्यु की आवृत्ति भी होती है।

नैदानिक \u200b\u200bअभ्यास में आईसीएस की प्रभावकारिता और सुरक्षा चिकित्सीय सूचकांक के मूल्य से निर्धारित होती है , जो नैदानिक \u200b\u200b(वांछनीय) प्रभावों और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों (NE), या की गंभीरता का अनुपात है या श्वसन पथ के संबंध में उनकी चयनात्मकता ... आईसीएस के वांछित प्रभाव श्वसन पथ में ग्लूकोकॉर्टीकॉइड रिसेप्टर्स (जीसीआर) पर दवाओं की स्थानीय कार्रवाई से प्राप्त होते हैं, और अवांछित दुष्प्रभाव शरीर के सभी जीसीआर पर दवाओं की प्रणालीगत कार्रवाई का परिणाम होते हैं। इसलिए, उच्च चिकित्सीय सूचकांक के साथ, एक बेहतर लाभ / जोखिम अनुपात की उम्मीद है।

आईसीएस के विरोधी भड़काऊ प्रभाव

भड़काऊ कोशिकाओं और उनके मध्यस्थों पर आईसीएस के निरोधात्मक प्रभाव के साथ विरोधी भड़काऊ प्रभाव जुड़ा हुआ है, जिसमें साइटोकिन्स (इंटरल्यूकिन्स), समर्थक भड़काऊ मध्यस्थों का उत्पादन और लक्ष्य कोशिकाओं के साथ उनकी बातचीत शामिल है।

आईसीएस का सूजन के सभी चरणों पर प्रभाव पड़ता है, इसकी प्रकृति की परवाह किए बिना, जबकि प्रमुख सेलुलर लक्ष्य श्वसन पथ की उपकला कोशिकाएं हो सकती हैं। आईसीएस सीधे या अप्रत्यक्ष रूप से लक्ष्य सेल जीन के प्रतिलेखन को विनियमित करता है। वे विरोधी भड़काऊ प्रोटीन (लिपोकार्टिन -1) के संश्लेषण को बढ़ाते हैं या प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स के संश्लेषण को कम करते हैं - इंटरल्यूकिन्स (आईएल -1, आईएल -6 और आईएल -8), ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर (टीएनएफ-ए), ग्रैनुलोसाइट- मैक्रोफेज कॉलोनी-उत्तेजक कारक (जीएम / सीएसएफ) और आदि।

आईसीएस महत्वपूर्ण रूप से सेलुलर प्रतिरक्षा में परिवर्तन करता है, टी कोशिकाओं की संख्या को कम करता है, और बी कोशिकाओं द्वारा एंटीबॉडी के उत्पादन को बदलने के बिना विलंबित प्रकार की अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाओं को दबाने में सक्षम है। आईसीएस एपोप्टोसिस को बढ़ाता है और आईएल -5 को रोककर ईोसिनोफिल की संख्या में कमी करता है। आईसीएस वाले बीए रोगियों की दीर्घकालिक चिकित्सा श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली पर मस्तूल कोशिकाओं की संख्या को काफी कम कर देती है। आईसीएस भड़काऊ प्रोटीन के लिए जीन के प्रतिलेखन को कम करता है, जिसमें इंड्यूसिबल साइक्लोऑक्सीजिनेज -2 और प्रोस्टाग्लैंडीन ए 2 शामिल हैं, साथ ही एंडोटिलिन, कोशिका झिल्ली, लाइसोसोमल ड्रेंस के स्थिरीकरण और संवहनी पारगम्यता में कमी का कारण बनता है।

जीसीएस इंड्यूसबल नाइट्रिक ऑक्साइड सिंथेज़ (आईएनओएस) की अभिव्यक्ति को दबा देता है। आईसीएस ब्रोन्कियल अति सक्रियता को कम करता है। ICS, b2-adrenergic रिसेप्टर्स (b2-AR) दोनों को नए b2-ARs को संश्लेषित करके और उनकी संवेदनशीलता को बढ़ाता है। इसलिए, आईसीएस बी 2-एगोनिस्ट के प्रभाव को प्रबल करता है: ब्रोन्कोडायलेशन, मस्तूल सेल मध्यस्थों का निषेध और कोलीनर्जिक तंत्रिका तंत्र के मध्यस्थों, उपकला कोशिकाओं की वृद्धि के साथ श्लेष्मिक क्लीयरेंस की उत्तेजना।

आईसीएस शामिल हैं flunisolide , ट्रायमसिनोलोन एसीटोनाइड (TAA), रेज़लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी) और आधुनिक पीढ़ी की दवाएं: बुडेसोनाइड तथा fluticasone propionate (एफपी)। वे मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर्स के रूप में उपलब्ध हैं; उनके उपयोग के लिए उपयुक्त इनहेलर्स के साथ सूखा पाउडर: टर्ब्यूहलर, साइक्लोहर, आदि, साथ ही साथ नेब्युलाइजर्स के साथ उपयोग के लिए समाधान या निलंबन।

आईसीएस प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड से मुख्य रूप से फार्माकोकाइनेटिक गुणों में भिन्न होता है: रक्त प्लाज्मा से लिपोफिलिसिटी, तेजी से निष्क्रियता, लघु आधा जीवन (टी 1/2)। साँस लेना उपयोग श्वसन पथ में दवाओं की उच्च सांद्रता बनाता है, जो सबसे स्पष्ट स्थानीय (वांछित) विरोधी भड़काऊ प्रभाव और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों की न्यूनतम अभिव्यक्तियाँ प्रदान करता है।

आईसीएस की विरोधी भड़काऊ (स्थानीय) गतिविधि निम्नलिखित गुणों द्वारा निर्धारित की जाती है: लिपोफिलिसिटी, ऊतकों में दवा की क्षमता; ncpecific (गैर-रिसेप्टर) HCR के लिए ऊतक संबंध और आत्मीयता, यकृत में प्राथमिक निष्क्रियता का स्तर और लक्ष्य कोशिकाओं के साथ संचार की अवधि।

फार्माकोकाइनेटिक्स

एयरोसोल या सूखे पाउडर के रूप में श्वसन पथ को वितरित आईसीएस की मात्रा न केवल जीसीएस की नाममात्र खुराक पर निर्भर करेगी, बल्कि इनहेलर की विशेषताओं पर भी निर्भर करेगी: जलीय घोल, शुष्क पाउडर (शुष्क पाउडर) वितरित करने के लिए डिज़ाइन किया गया इनहेलर का प्रकार तालिका देखें।

1), एक प्रोपेलेंट (सीएफसी-फ्री इनहेलर्स) के रूप में क्लोरोफ्लोरोकार्बन (फ्रीऑन) की उपस्थिति या अनुपस्थिति, इस्तेमाल किए गए स्पेसर की मात्रा, साथ ही रोगियों के लिए साँस लेना तकनीक। 30% वयस्कों और 70-90% बच्चों को सांस लेने की पैंतरेबाज़ी के साथ कारतूस पर दबाने की समस्या के कारण मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर्स का उपयोग करने में कठिनाई होती है। खराब तकनीक श्वसन पथ को खुराक वितरण को प्रभावित करती है और चिकित्सीय सूचकांक के मूल्य को प्रभावित करती है, फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता को कम करती है और, तदनुसार, दवा का चयन। इसके अलावा, खराब तकनीक उपचार के लिए असंतोषजनक प्रतिक्रिया की ओर ले जाती है। जिन रोगियों को इनहेलर का उपयोग करने में कठिनाई होती है, उन्हें लगता है कि दवा में सुधार नहीं हुआ है और इसका उपयोग करना बंद कर दें। इसलिए, आईसीएस का इलाज करते समय, इनहेलेशन तकनीक की लगातार निगरानी करना और रोगियों को प्रशिक्षित करना आवश्यक है।

आईसीएस तेजी से जठरांत्र संबंधी मार्ग और श्वसन पथ के कोशिका झिल्ली से अवशोषित होते हैं। केवल 10-20% साँस की खुराक को ऑरोफरीन्जियल क्षेत्र में जमा किया जाता है, निगल लिया जाता है और, अवशोषण के बाद, यकृत रक्तप्रवाह में प्रवेश करता है, जहां अधिकांश (~ 80%) निष्क्रिय होता है, अर्थात्। आईसीएस यकृत से गुजरने के प्राथमिक प्रभाव से गुजरता है। वे निष्क्रिय चयापचयों के रूप में प्रणालीगत संचलन में प्रवेश करते हैं (बीस्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट (17-BMP) के अपवाद के साथ - BDP का सक्रिय मेटाबोलाइट) और एक छोटी राशि (एफपी के 1% से कम 23% TAA से) - एक अपरिवर्तित दवा के रूप में)। इस प्रकार, सिस्टम मौखिक जैव उपलब्धता (मौखिक) आईसीएस बहुत कम है, एफपी में 0 तक।

दूसरी ओर, श्वसन पथ में प्रवेश करने वाली लगभग 20% नाममात्र की खुराक तेजी से अवशोषित होती है और फुफ्फुसीय, यानी प्रवेश करती है। प्रणालीगत परिसंचरण में और एक साँस लेना है, फुफ्फुसीय जैव उपलब्धता (एक फुफ्फुसीय), जो एक्स्ट्रापल्मोनरी, सिस्टमिक एनई का कारण बन सकता है, खासकर जब आईसीएस की उच्च खुराक निर्धारित की जाती है। इस मामले में, इनहेलर के प्रकार का बहुत महत्व है, क्योंकि जब टर्ब्यूहलर के माध्यम से ब्यूसोनाइड का सूखा पाउडर साँस लेते हैं, तो मेट्रोजेन एरोसोल के साँस लेना की तुलना में दवा का फुफ्फुसीय जमाव 2 गुना या अधिक बढ़ जाता है, जिसे स्थापित करते समय ध्यान में रखा गया था। विभिन्न आईसीएस की तुलनात्मक खुराक। (तालिका 1)।

इसके अलावा, बीडीपी युक्त मीटर्ड डोस एरोसोल की जैवउपलब्धता के एक तुलनात्मक अध्ययन में फ़्रेयॉन (एफ-बीडीपी) या इसके बिना (बीएफ-बीडीपी), प्रणालीगत मौखिक अवशोषण पर स्थानीय फुफ्फुसीय अवशोषण का एक महत्वपूर्ण लाभ सामने आया था, जब फ़्रीन के बिना दवा का उपयोग किया गया था: जैव उपलब्धता की "फुफ्फुसीय / मौखिक अंश" का अनुपात 0.92 (बीएफ) BDP) बनाम 0.27 (F-BDP)।

इन परिणामों का सुझाव है कि एफ-बीडीपी की तुलना में बीएफ-बीडीपी की कम खुराक को एक समान प्रतिक्रिया के लिए आवश्यक होना चाहिए।

परिधीय वायुमार्ग को दवा वितरण का प्रतिशत बढ़े हुए एरोसोल के साँस लेना के साथ बढ़ता है स्पेसर के माध्यम से एक बड़ी मात्रा (0.75 एल) के साथ। फेफड़ों से आईसीएस का अवशोषण साँस के कणों के आकार से प्रभावित होता है, 0.3 माइक्रोन से कम के कण एल्वियोली में जमा होते हैं और फुफ्फुसीय रक्तप्रवाह में अवशोषित होते हैं। इंट्रापुलमोनरी वायुमार्ग में दवा के जमाव का एक उच्च प्रतिशत अधिक चयनात्मक आईसीएस के लिए एक बेहतर चिकित्सीय सूचकांक को जन्म देगा, जिसमें कम प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता (उदाहरण के लिए, फ्लाइकटासोन और बडेसोनाइड, जो मुख्य रूप से पल्मोनरी अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता है, जो बीडीपी के विपरीत है जो आंतों के अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैव उपलब्धता है)।

शून्य मौखिक जैवउपलब्धता (फ्लेक्टासोन) के साथ आईसीएस के लिए, डिवाइस की प्रकृति और रोगी साँस लेना तकनीक केवल उपचार की प्रभावशीलता निर्धारित करती है और चिकित्सीय सूचकांक को प्रभावित नहीं करती है।

दूसरी ओर, कुल प्रणालीगत जैवउपलब्धता (C) के लिए अवशोषित फेफड़े के अंश (L) की गणना एक ही ICS के लिए एक साँस लेना डिवाइस की प्रभावशीलता की तुलना करने के तरीके के रूप में कर सकते हैं। आदर्श अनुपात एल / सी \u003d 1.0 है, जिसका अर्थ है कि पूरी दवा फेफड़ों से अवशोषित हो गई है।

वितरण की मात्रा (Vd) ICS दवा की अतिरिक्त ऊतक वितरण की डिग्री को इंगित करता है, इसलिए एक बड़ा Vd इंगित करता है कि दवा का अधिक महत्वपूर्ण हिस्सा परिधीय ऊतकों में वितरित किया जाता है, हालांकि, यह आईसीएस के उच्च प्रणालीगत औषधीय गतिविधि के संकेतक के रूप में काम नहीं कर सकता है, चूंकि बाद में जीकेआर के साथ संचार करने में सक्षम दवा के मुक्त अंश की मात्रा पर निर्भर करता है। उच्चतम वीडी एएफ (12.1 एल / किग्रा) (तालिका 2) में पाया गया था, जो एएफ के एक उच्च लिपोफिलिसिटी का संकेत दे सकता है।

lipophilicity चयनात्मकता की अभिव्यक्ति और ऊतकों में दवा के अवधारण समय के लिए एक महत्वपूर्ण घटक है, क्योंकि यह वायुमार्ग में आईसीएस के संचय को बढ़ावा देता है, ऊतकों से उनकी रिहाई को धीमा कर देता है, आत्मीयता बढ़ाता है और ईसीआर के साथ संबंध को बढ़ाता है। अत्यधिक लिपोफिलिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (FP, budesonide और BDP) श्वसन लुमेन से अधिक तेज़ी से और बेहतर तरीके से कैप्चर किए जाते हैं और श्वसन-पथ के ऊतकों में लंबे समय तक बनाए रखा जाता है, जो नॉन-इनहेलेशन कॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स - हाइड्रोकॉर्टिसोन और डेक्सामेथासोन, इनहेलेशन द्वारा प्रशासित होते हैं। असंतोषजनक दमा-विरोधी गतिविधि और उत्तरार्द्ध की चयनात्मकता की व्याख्या कर सकते हैं।

इसी समय, यह दिखाया गया था कि एएफ और बीडीपी की तुलना में लंबे समय तक फेफड़े के ऊतकों में कम लिपोफिलिक बुडेसोनाइड को बरकरार रखा जाता है।

इसका कारण बुडेसोनाइड का एस्टरिफिकेशन और फैटी एसिड के साथ बुडेसोनाइड के संयुग्मों का निर्माण है, जो फेफड़ों, श्वसन पथ और यकृत के माइक्रोसोम के ऊतकों में इंट्रासेल्युलर रूप से होता है। संयुग्मों की लाइपोफिलिसिस बरकरार टेसोनाइड की लिपोफिलिसिस (तालिका 2 देखें) की तुलना में कई गुना अधिक है, जो श्वसन पथ के ऊतकों में इसके रहने की अवधि की व्याख्या करता है। वायुमार्ग और फेफड़ों में ब्यूसोनाइड के संयुग्मन की प्रक्रिया जल्दी होती है। बुडेसोनाइड संयुग्म एचसीआर के लिए बहुत कम संबंध है और कोई औषधीय गतिविधि नहीं है। संयुग्मित budesonide intracellular lipases द्वारा हाइड्रोलाइज्ड होता है, धीरे-धीरे मुक्त फार्माकोलॉजिकल रूप से सक्रिय budesonide जारी करता है, जो दवा के ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि को लंबा कर सकता है। एएफ में लिपोफिलिसिटी का उच्चारण सबसे पहले किया जाता है, फिर बीडीपी, बडसोनाइड, और टीएए और फ्लुनिसोलाइड में पानी में घुलनशील दवाएं हैं।

रिसेप्टर के साथ जीसीएस का कनेक्शन और एक जटिल जीसीएस + एससीआर के गठन से आईसीएस का दीर्घकालिक औषधीय और चिकित्सीय प्रभाव प्रकट होता है। एचसीआर के साथ नवजात शिशु की संगति की शुरुआत वायुसेना की तुलना में अधिक धीरे-धीरे होती है, लेकिन डेक्सामेथासोन की तुलना में तेजी से होती है। हालांकि, 4 घंटे के बाद, budesonide और AF के बीच HCR के साथ जुड़ने की कुल मात्रा में कोई अंतर नहीं था, जबकि डेक्सामेथासोन में AF और budesonide के संबद्ध अंश का केवल 1/3 था।

नवजात + एचसीआर कॉम्प्लेक्स से रिसेप्टर का पृथक्करण वायुसेना की तुलना में तेज है। इन विट्रो में budesonide + HCR कॉम्प्लेक्स के अस्तित्व की अवधि वायुसेना के लिए 10 घंटे की तुलना में केवल 5-6 घंटे और 17-BMP के लिए 8 घंटे है, लेकिन यह डेक्सामेथासोन की तुलना में अधिक लगातार है। इस से यह निम्नानुसार है कि स्थानीय टिशू संचार में बुडेसोनाइड, एएफ, और बीडीपी के बीच के अंतर रिसेप्टर्स के साथ बातचीत द्वारा निर्धारित नहीं किए जाते हैं, लेकिन मुख्य रूप से सेलुलर और उप-कोशिकीय झिल्ली के साथ जीसीएस के निरर्थक संचार की डिग्री में अंतर से, अर्थात्। सीधे लिपोफिलिसिटी के साथ संबंध।

आईसीएस में उपवास है निकासी (सीएल), इसका मूल्य लगभग यकृत रक्त प्रवाह के समान है और यह प्रणालीगत NE की न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। दूसरी ओर, तेजी से निकासी आईसीएस को एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करता है। सबसे तेजी से निकासी, यकृत रक्त प्रवाह की दर से अधिक है, बीडीपी (3.8 एल / मिनट या 230 एल / एच) (तालिका 2 देखें) में पाया गया था, जो बीडीपी (सक्रिय मेटाबोलाइट 17-बीएमपी) के अतिरिक्त चयापचय की उपस्थिति का सुझाव देता है। फेफड़े)।

आधा जीवन (टी 1/2) रक्त प्लाज्मा से वितरण और प्रणालीगत निकासी की मात्रा पर निर्भर करता है और समय के साथ दवा एकाग्रता में बदलाव का संकेत देता है।

ICS का T1 / 2 बल्कि छोटा है - 1.5 से 2.8 h (TAA, फ्लुनिसोलाइड और बुडेसोनाइड) और अब से - 17- बीएमपी में 6.5 घंटे। टी 1/2 एएफ दवा के प्रशासन की विधि के आधार पर भिन्न होता है: अंतःशिरा प्रशासन के बाद यह 7-8 घंटे है, और परिधीय कक्ष से टी 1/2 के साँस लेने के बाद 10 घंटे है। अन्य डेटा हैं, उदाहरण के लिए, अगर अंतःशिरा प्रशासन के बाद रक्त प्लाज्मा से T1 / 2 2.7 घंटे था, तो परिधीय कक्ष से T1 / 2, ट्रिपफेज़ मॉडल का उपयोग करके गणना की जाती है, औसत 14.4 घंटे, जो अपेक्षाकृत कम अवशोषण के साथ जुड़ा हुआ है दवा के धीमे प्रणालीगत उन्मूलन के साथ फेफड़ों (टी 1/2 2.0 एच) से दवा। उत्तरार्द्ध लंबे समय तक उपयोग के साथ दवा के संचय को जन्म दे सकता है। दवा के 7-दिवसीय प्रशासन के बाद, 1000 μg की खुराक पर दिन में 2 बार, प्लाज्मा में FP की एकाग्रता 1000 μg की एकल खुराक के बाद एकाग्रता की तुलना में 1.7 गुना बढ़ गई। संचय अंतर्जात कोर्टिसोल स्राव के एक प्रगतिशील दमन (95% बनाम 47%) के साथ था।

दक्षता और सुरक्षा का आकलन

बीए रोगियों में आईसीएस के कई यादृच्छिक-नियंत्रित प्लेसबो-नियंत्रित और तुलनात्मक खुराक पर निर्भर अध्ययनों से पता चला है कि आईसीएस और प्लेसबो की सभी खुराक की प्रभावकारिता के बीच महत्वपूर्ण और सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर हैं। ज्यादातर मामलों में, एक महत्वपूर्ण खुराक-प्रतिक्रिया संबंध पाया गया था। हालांकि, समायोजित खुराक और खुराक-प्रतिक्रिया वक्र के नैदानिक \u200b\u200bप्रभावों की अभिव्यक्ति के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है। अस्थमा में आईसीएस की प्रभावशीलता के एक अध्ययन के परिणामों ने एक ऐसी घटना का खुलासा किया जो अक्सर अपरिचित रहता है: खुराक-प्रतिक्रिया वक्र विभिन्न मापदंडों के लिए भिन्न होता है। आईसीएस की खुराक, जो लक्षणों और एफवीडी की गंभीरता पर एक महत्वपूर्ण प्रभाव डालती है, एक्सहेल्ड हवा में नाइट्रिक ऑक्साइड के स्तर को सामान्य करने के लिए आवश्यक उन लोगों से भिन्न होती है। अस्थमा के प्रसार को रोकने के लिए आवश्यक आईसीएस की खुराक स्थिर अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए आवश्यक से भिन्न हो सकती है। यह सब बीए मरीज की स्थिति और आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक प्रोफाइल को ध्यान में रखते हुए, खुराक या आईसीएस को बदलने की आवश्यकता को इंगित करता है।

से सम्बंधित बातें आईसीएस के प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभाव सबसे विरोधाभासी प्रकृति के होते हैं, उनकी अनुपस्थिति से लेकर उच्चारित तक, रोगियों के लिए जोखिम पैदा करते हैं, खासकर बच्चों में। इस तरह के प्रभावों में अधिवृक्क प्रांतस्था के कार्य का दमन, हड्डियों के चयापचय पर प्रभाव, चोट और त्वचा का पतला होना और मोतियाबिंद का बनना शामिल है।

प्रणालीगत प्रभावों की समस्या के लिए समर्पित कई प्रकाशन विभिन्न ऊतक-विशिष्ट मार्करों के स्तर को नियंत्रित करने की क्षमता और मुख्य रूप से 3 अलग-अलग ऊतकों के मार्करों से संबंधित हैं: अधिवृक्क ग्रंथियों, हड्डी के ऊतकों और रक्त। जीसीएस की प्रणालीगत जैवउपलब्धता का निर्धारण करने के लिए सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल और संवेदनशील मार्करों में अधिवृक्क प्रांतस्था समारोह और रक्त में ईोसिनोफिल की संख्या का दमन है। एक अन्य महत्वपूर्ण चिंता अस्थि चयापचय में देखी गई परिवर्तन और ऑस्टियोपोरोसिस के विकास के कारण फ्रैक्चर के जुड़े जोखिम है। जीसीएस की हड्डी के चयापचय पर मुख्य प्रभाव ओस्टियोब्लास्ट्स की गतिविधि में कमी है, जो रक्त प्लाज्मा में ओस्टियोकॉलिन के स्तर को मापने के द्वारा निर्धारित किया जा सकता है।

इस प्रकार, आईसीएस के स्थानीय प्रशासन के साथ, उन्हें श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक बनाए रखा जाता है, उच्च चयनात्मकता, विशेष रूप से फ्लूटिकसोन प्रोपियोनेट और बडेसोनाइड, एक बेहतर लाभ / जोखिम अनुपात, और दवाओं का एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान किया जाता है। आईसीएस का चयन करते समय, ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों के लिए पर्याप्त खुराक आहार और चिकित्सा की अवधि की स्थापना करते समय इन सभी आंकड़ों को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

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विशेषताएं: दवाओं में विरोधी भड़काऊ, एंटीलार्जिक और इम्यूनोसप्रेसेरिव प्रभाव होता है। उन्हें ब्रोन्कियल अस्थमा के दीर्घकालिक दैनिक रखरखाव चिकित्सा के लिए सबसे प्रभावी दवाएं माना जाता है। नियमित उपयोग के साथ, वे महत्वपूर्ण राहत लाते हैं। रद्दीकरण रोग के पाठ्यक्रम को खराब कर सकता है।

सबसे आम दुष्प्रभाव हैं: मौखिक श्लेष्मा और ग्रसनी, स्वर बैठना के कैंडिडिआसिस।

मुख्य मतभेद: व्यक्तिगत असहिष्णुता, गैर-अस्थमा संबंधी ब्रोंकाइटिस।

रोगी के लिए महत्वपूर्ण जानकारी:

• दवाओं का उपयोग ब्रोन्कियल अस्थमा के दीर्घकालिक उपचार के लिए किया जाता है, न कि हमलों को राहत देने के लिए।
• सुधार धीरे-धीरे होता है, प्रभाव की शुरुआत आमतौर पर 5-7 दिनों के बाद नोट की जाती है, और अधिकतम प्रभाव 1-3 महीनों में नियमित उपयोग की शुरुआत से प्रकट होता है।
• दवाओं के दुष्प्रभाव को रोकने के लिए, साँस लेना के बाद, उबला हुआ पानी के साथ अपना मुंह और गले कुल्ला।

दवा का व्यापार नाम	मूल्य सीमा (रूस, रगड़)	दवा की विशेषताएं जो रोगी के लिए जानना महत्वपूर्ण हैं
सक्रिय पदार्थ: बेक्लोमीथासोन
बेकलोजेन इको (स्प्रे कैन) (नॉर्टन हेल्थकेयर) बेकलजोन इको लाइट सांस (स्प्रे कैन) (नॉर्टन हेल्थकेयर) क्लेनील (स्प्रे कैन) (चियासी)		क्लासिक साँस ग्लूकोकॉर्टिकॉइड। "बेकलज़ोन इको", "बेकलज़ोन इको लाइट ब्रीथ" 4 साल से कम उम्र के बच्चों में contraindicated, "क्लेनिल" - 4 साल से कम उम्र के बच्चे (50 एमसीजी की खुराक पर) और 6 साल से कम उम्र के बच्चे (250 एमसीजी की खुराक पर)।
सक्रिय पदार्थ: Mometasone
Asmanex ट्विस्टलर (पाउडर) साँस लेना के लिए) (मर्क तेज और डोम)		एक शक्तिशाली दवा जिसका उपयोग अन्य इनहेलर अप्रभावी होने पर किया जा सकता है। 12 साल से कम उम्र में गर्भनिरोधक।
सक्रिय पदार्थ: budesonide
बुदनीट सीरी-नेब (निलंबन एक नेबुलाइज़र के माध्यम से साँस लेना के लिए) (भिन्न हो निर्माता) पुलिकर्म (एक नेबुलाइज़र के माध्यम से साँस लेना के लिए निलंबन) (एस्ट्राजेनेका) पुलिकर्म तुर्भूलर (पाउडर) साँस लेना के लिए) (एस्ट्राजेनेका)		आमतौर पर इस्तेमाल की जाने वाली प्रभावी इनहेलेशन दवा। विरोधी भड़काऊ प्रभाव के संदर्भ में, यह बैबलोमेथासोन की तुलना में 2-3 गुना अधिक मजबूत है। "बुडेनाइट स्टरि-नेब" 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में contraindicated, "पल्मिकॉर्ट" - 6 महीने तक, "पल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर" - 6 साल तक।
सक्रिय पदार्थ: फ़्लाटिकैसोन
फ्लिक्सोटाइड (स्प्रे कैन) (ग्लैक्सोस्मिथक्लाइन)		यह एक स्पष्ट विरोधी भड़काऊ और विरोधी एलर्जी प्रभाव है। 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में गर्भनिरोधक।
सक्रिय पदार्थ: साइक्लोनोइड
अल्वेसको (स्प्रे कैन) (न्योचित)		एक नई पीढ़ी ग्लुकोकोर्तिकोइद। यह फेफड़ों के ऊतकों में अच्छी तरह से जम जाता है, न केवल बड़े, बल्कि छोटे वायुमार्गों के स्तर पर एक चिकित्सीय प्रभाव प्रदान करता है। शायद ही कभी दुष्प्रभाव होता है। अन्य साँस ग्लूकोकार्टिकोआड्स की तुलना में तेजी से कार्य करता है। इसका उपयोग 6 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में किया जाता है।

याद रखें, स्व-दवा जीवन-धमकी है, किसी भी दवाओं के उपयोग के बारे में सलाह के लिए अपने चिकित्सक से परामर्श करें।