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वास्तविक नैदानिक ​​अभ्यास में धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए VNOK 2010 की राष्ट्रीय सिफारिशें

मार्टीनोव ए.आई.

शिक्षाविद ए.आई. मार्टीनोव द्वारा भाषण आंतरिक चिकित्सा में विशेषज्ञों की द्वितीय अंतर्राष्ट्रीय इंटरनेट कांग्रेस में (दिन 2)।

प्रोफेसर द्रापकिना ओ.एम.:- प्रिय साथियों, हम काम करना जारी रखते हैं, और अब शिक्षाविद अनातोली इवानोविच मार्टीनोव बागडोर संभाल रहे हैं। मैं यह कहना चाहता हूं कि अनातोली इवानोविच चिकित्सीय सोसायटी का भी प्रतिनिधित्व करते हैं, जिसके वे अध्यक्ष हैं। इसके अलावा, आज आपके पास अवसर होगा, प्रिय साथियों, अनातोली इवानोविच द्वारा दिया गया एक व्याख्यान सुनने के लिए, "वास्तविक नैदानिक ​​अभ्यास में धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए वीएनओके की राष्ट्रीय सिफारिशें।" मैं आपसे फिर से पूछना चाहता हूं, और मुझे लगता है कि आपके पास अपने सभी सवालों के विशेषज्ञ जवाब पाने का एक अनूठा अवसर है, इसलिए लिखें, हमें कॉल करें। कृपया, अनातोली इवानोविच।

शिक्षाविद मार्टीनोव ए.आई.:- धन्यवाद। प्रिय साथियों, मैं इंटरनेट सत्र के आयोजकों के प्रति अपनी गहरी कृतज्ञता व्यक्त करना चाहता हूं, सबसे पहले प्रोफेसर ड्रैपकिना को, ऐसी बैठकें, बैठकें आयोजित करने की पहल के लिए जो डॉक्टरों के साथ ऑनलाइन संचार की अनुमति देती हैं, उन सवालों के जवाब देने के लिए जो उन्हें रोजमर्रा की जिंदगी में चिंतित करते हैं। . और मैं यह कहना चाहूंगा कि रूस के चिकित्सकों का समाज अपने स्वयं के कार्यक्रम बनाने, विभिन्न शहरों से आने वाले डॉक्टरों की इच्छाओं को ध्यान में रखते हुए, और ऐसी बैठकों का आयोजन करने पर गंभीरता से काम करेगा ताकि हमारी बैठकें उतनी ही प्रभावी और उपयोगी हों जितनी कि मुमकिन। उन सवालों के जवाब देने के मामले में उपयोगी है जो डॉक्टर को हर बार किसी मरीज से मिलने पर चिंतित करते हैं।

मैं कहना चाहता हूं कि राष्ट्रीय सिफारिशों के बारे में वाक्यांश आज बार-बार सुना गया है। तथ्य यह है कि राष्ट्रीय सिफारिशें विभिन्न विशिष्टताओं के चिकित्सा समुदायों का प्रतिनिधित्व करने वाले विशेषज्ञों के समूहों द्वारा तैयार की जाती हैं। हमारे पास रूसी सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी द्वारा बनाई गई राष्ट्रीय सिफारिशों की एक बड़ी श्रृंखला है, और विशेष रूप से, आज हम धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए राष्ट्रीय सिफारिशों के बारे में बात कर रहे हैं। ये राष्ट्रीय सिफारिशें रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ साइंसेज की सदस्य इरिना एवगेनिव्ना चाज़ोवा की प्रत्यक्ष देखरेख में बनाई गई थीं, और उनकी टीम, जिसे उन्होंने इन सिफारिशों को तैयार करने के लिए एक साथ लाया था, सबसे प्रमुख विशेषज्ञों का प्रतिनिधित्व करती है जिन्होंने कई वर्षों को हल करने के लिए समर्पित किया है और इस समस्या का अध्ययन कर रहे हैं।

राष्ट्रीय दिशानिर्देश 2010 में प्रकाशित किए गए थे, लेकिन इससे पहले कि हम सीधे उनके पास जाएं, मैं आपका ध्यान हमारे जीवन की कुछ खबरों, चिकित्सकों के जीवन की ओर आकर्षित करना चाहूंगा। 25 जनवरी को, मास्को में रूसी डॉक्टरों की सोसायटी को व्यवस्थित करने के लिए एक कांग्रेस आयोजित की गई थी। यह एक बहुत ही प्रतिनिधि कांग्रेस थी जिसमें विभिन्न शहरों और क्षेत्रों के विशेषज्ञ शामिल हुए थे। और कांग्रेस ने सार्वजनिक संगठन "सोसाइटी ऑफ फिजिशियन ऑफ रशिया" नामक एक एकल संगठन बनाने का निर्णय लिया। तथ्य यह है कि हमारे पास बहुत सारे पेशेवर समुदाय हैं, और यह बहुत अच्छा है, लेकिन इनमें से सौ से अधिक समुदाय पहले से ही हैं, और इन समुदायों को किसी एक विचारधारा से एकजुट होने और प्रत्येक को हल करने की वास्तविक आवश्यकता है। अपने स्वयं के क्षेत्र में समस्या जो चिकित्सा समाज के काम की एक दिशा के रूप में तैयार की जा सकती है।

इस समाज के प्रेसीडियम की पहली बैठक हुई, शिक्षाविद एवगेनी इवानोविच चाज़ोव को समाज का अध्यक्ष चुना गया। दो उपाध्यक्ष हैं, एक उपाध्यक्ष प्रोफेसर निकोलेव हैं, वह एक ऑन्कोलॉजिस्ट हैं, और दूसरे उपाध्यक्ष प्रोफेसर यानुशेविच हैं, जो एक दंत चिकित्सक हैं। प्रेसीडियम प्रभावशाली है, इस स्लाइड पर अधिकांश प्रेसीडियम का प्रतिनिधित्व किया जाता है, और ये वे कार्य हैं जिन्हें इस समाज ने तैयार किया है।

(स्लाइड शो)

मैं आपका ध्यान पहले और सातवें कार्यों की ओर आकर्षित करना चाहता हूं। सरकारी संस्थानों और नागरिक समाज के साथ प्रभावी भागीदारी के लिए चिकित्सा समुदाय का समेकन। विभिन्न क्षेत्रों में विशेषज्ञों की सभी इच्छाओं को संचित करने और इन इच्छाओं को स्वास्थ्य मंत्रालय, राज्य ड्यूमा, फेडरेशन काउंसिल को एक अच्छे, रचनात्मक, अच्छी तरह से तैयार रूप में व्यक्त करने के लिए एक चिकित्सा संगठन की आवश्यकता है। मुझे कहना होगा कि इस एकीकरण कांग्रेस को अभूतपूर्व सरकारी समर्थन मिला। विशेष रूप से, राष्ट्रपति व्लादिमीर व्लादिमीरोविच पुतिन का अभिवादन था, प्रधान मंत्री दिमित्री अनातोलियेविच मेदवेदेव का अभिवादन था, स्टेट ड्यूमा के अध्यक्षों का अभिवादन था, फेडरेशन काउंसिल, स्वास्थ्य मंत्रालय के वरिष्ठ अधिकारियों ने भाग लिया इस कांग्रेस का काम।

कृपया ध्यान दें कि सातवां बिंदु रूसी डॉक्टरों के हितों और अधिकारों की सुरक्षा है। यह एक बहुत ही गंभीर समस्या है। नेशनल मेडिकल चैंबर के ढांचे के भीतर प्रोफेसर रोशल द्वारा इस समस्या को बहुत अच्छे स्तर पर उठाया गया था, लेकिन इस समस्या के लिए चिकित्सा समुदाय के और भी अधिक शक्तिशाली एकीकरण और हितों और अधिकारों की रक्षा के तरीकों के गहन अध्ययन और विकास की आवश्यकता है। रूसी डॉक्टर। यह भी उन कार्यों में से एक है जिसे रूस के चिकित्सकों का समाज हल करेगा। समुदाय में सदस्यता सामूहिक और व्यक्तिगत होगी। मुझे लगता है कि निकट भविष्य में एक सदस्यता नियमन पर काम किया जाएगा, और मेरा मानना ​​है कि रूस में डॉक्टरों का भारी बहुमत इसे अपने लिए आवश्यक समझेगा और इसे रूसी चिकित्सकों की सोसायटी का सदस्य बनने के लिए एक सम्मान की बात मानेगा।

अपनी प्रारंभिक टिप्पणी को समाप्त करते हुए, मैं इस बात पर जोर देना चाहूंगा कि चिकित्सकों के समाज का अपना कार्य कार्यक्रम है। यहाँ मुख्य कार्यक्रम हैं जो रूस के विभिन्न क्षेत्रों में आयोजित किए जाएंगे। मुझे आशा है कि ये आयोजन अच्छे स्तर पर होंगे, अच्छी उपस्थिति के साथ, हमारे चिकित्सक बड़ी रुचि के साथ उनमें भाग लेंगे, और यदि सभी के पास अवसर है, तो निश्चित रूप से, मुझे लगता है कि उनके क्षेत्रों में यह आवश्यक है इन आयोजनों में शामिल होने के लिए। मुझे लगता है कि इंटरनेट कार्यक्रम, इंटरनेट सत्र हमें कुछ अवसर प्रदान करेगा, हम सबसे अधिक दबाव वाले मुद्दों को कवर करने और आधुनिक संचार विधियों की भागीदारी के साथ प्रयास करेंगे।

आइए धमनी उच्च रक्तचाप पर लौटते हैं, क्योंकि यह समस्या, ऐसा प्रतीत होता है, अक्सर चर्चा की जाती है। वैज्ञानिकों, चिकित्सकों, स्वास्थ्य सेवा आयोजकों द्वारा बहुत कुछ किया गया है। यह समस्या, जिसकी प्रासंगिकता मुख्य रूप से इस तथ्य से निर्धारित होती है कि यह सबसे अधिक बार होने वाली विकृति है जिसका हम रोगियों को प्राप्त करते समय सामना करते हैं। विशेष रूप से, मॉस्को शहर के आंकड़ों के अनुसार, मॉस्को शहर में पॉलीक्लिनिक्स के 40% दौरे उच्च रक्तचाप वाले हमारे रोगियों की चिंता के कारण होते हैं। यहां दिखाया गया है कि समय से पहले मृत्यु दर के लिए प्रमुख जोखिम कारकों का योगदान है। रूस के डेटा, एवगेनी इवानोविच चाज़ोव ने उन्हें प्रमुख वैज्ञानिक बैठकों में से एक में लाया। और रक्तचाप में वृद्धि पहली पंक्ति लेती है, रूस में समय से पहले मृत्यु दर में योगदान में पहला स्थान।

अब चर्चा की गई, मेरी राय में, बहुत ही सार्थक, दिलचस्प है, आधुनिक स्तर पर एथेरोजेनिक डिस्लिपिडेमिया, यह दूसरे स्थान पर है, और अन्य कारक, उन्हें भी यहां प्रस्तुत किया गया है। प्रत्येक 20 मिमी सिस्टोलिक और 10 मिमी डायस्टोलिक दबाव के लिए रक्तचाप में वृद्धि के साथ हृदय रोग से मृत्यु का जोखिम दोगुना हो जाता है। हमें यह याद रखना चाहिए, यह एक बार फिर ऐसे रोगियों के साथ काम करने की समस्या की तात्कालिकता पर जोर देता है। उच्च रक्तचाप का उपचार हृदय संबंधी जटिलताओं के जोखिम को कम कर सकता है, विशेष रूप से, स्ट्रोक, रोधगलन और हृदय की विफलता के विकास को। ये प्रतिशत यहाँ स्क्रीन पर बहुत अधिक दिखाई नहीं दे रहे हैं, लेकिन मेरा विश्वास करो, वे काफी अधिक हैं। औसतन, आज हम इस तरह के आंकड़े को आवाज दे सकते हैं कि स्ट्रोक को लगभग 50%, रोधगलन को 40% तक कम किया जा सकता है। यह एक बड़ा प्रतिशत है, यह हमारी आबादी के स्वास्थ्य में सुधार और स्वास्थ्य के संरक्षण में एक वास्तविक योगदान है।

लक्ष्य रक्तचाप के स्तर हमेशा प्राप्त नहीं होते हैं। हम जानते हैं कि वैश्विक संख्या 140 और 90 से कम है, लेकिन अगर हम सिस्टोलिक रक्तचाप को 2 मिमी तक कम कर सकते हैं, तो हम पहले से ही कोरोनरी हृदय रोग से मृत्यु के जोखिम को 7% और स्ट्रोक से मृत्यु के जोखिम को 10 तक कम कर रहे हैं। %. इसलिए, ऐसे मामलों में भी, जहां कई परिस्थितियों के कारण - रोगी और डॉक्टर के बीच अपर्याप्त सहयोग हो सकता है, उच्च रक्तचाप की संख्या के खतरे की अपर्याप्त समझ हो सकती है - हमें तथाकथित लक्षित रक्त नहीं मिल सकता है। रोगी से दबाव का स्तर, वैसे भी, इस रोगी के साथ काम करना जारी रखना चाहिए, और मेरा विश्वास करो, यह अपना सकारात्मक परिणाम देता है। ये डेटा - 2 मिमी और हृदय संबंधी जटिलताओं के विकास के जोखिम में कमी - बड़ी मात्रा में सामग्री के गंभीर प्रसंस्करण के साथ प्राप्त किए गए थे। आप देखिए, सामग्री के इस अध्ययन में भाग लेने वालों की संख्या 1 मिलियन है, यानी यह वास्तव में विश्वसनीय डेटा है।

यह रूसी सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी के राष्ट्रीय दिशानिर्देशों का कवर है "धमनी उच्च रक्तचाप का निदान और उपचार। हमारी बैठक की शुरुआत में ही, मैंने पहले ही इस दस्तावेज़ के बारे में बात कर ली थी। यह दस्तावेज अत्यंत महत्वपूर्ण है। यह 2010 में जारी किया गया चौथा संशोधन है। अब, इरिना एवगेनिव्ना चाज़ोवा के नेतृत्व में, हमारे रूस में हमारे देश के विभिन्न क्षेत्रों की स्वास्थ्य देखभाल का प्रतिनिधित्व करने वाले विशेषज्ञों, आधिकारिक विशेषज्ञों की एक बड़ी समिति की भागीदारी के साथ, अगला संशोधन तैयार किया जा रहा है। कोई मूलभूत अंतर की योजना नहीं है, लेकिन कुछ विवरणों को स्पष्ट किया जाएगा। हम इन आंकड़ों को अच्छी तरह से जानते हैं। ये उम्र के आधार पर सामान्य रक्तचाप के आंकड़े हैं। मुख्य आंकड़ा जो हमें अभी भी याद रखना चाहिए वह 140 और 90 से कम है, हालांकि, जैसा कि आप देख सकते हैं, उम्र के आधार पर, अन्य, थोड़ा कम अनुशंसित आंकड़े हैं जिन्हें हमें निर्देशित किया जाना चाहिए। लेकिन यह निर्धारित करने के लिए कि धमनी उच्च रक्तचाप है या नहीं, कई अन्य तरीकों का उपयोग किया जाता है, विशेष रूप से, यदि हम नैदानिक ​​​​या कार्यालय धमनी दबाव के बारे में बात करते हैं, तो ये 140 और 90 के अधिकतम आंकड़े हैं। सर्कैडियन लय, या रक्तचाप में दैनिक उतार-चढ़ाव का अध्ययन करने के अच्छे अवसर, तब हमें डेटा प्राप्त हुआ जो हमें अन्य संकेतकों, अन्य आंकड़ों पर भरोसा करने की अनुमति देता है।

विशेष रूप से, यदि हम रक्तचाप की दैनिक निगरानी का औसत डेटा लेते हैं, तो मानक 130 और 80 से कम होगा। यदि हम दिन का दबाव लेते हैं, तो मानक 135 और 85 से कम होना चाहिए। यदि हम देखते हैं और अनुमान लगाते हैं रात का दबाव, मानक 120 और 70 से कम होना चाहिए। और घर पर, यदि व्यक्ति स्वयं, आत्म-नियंत्रण के संदर्भ में, शांत, परिचित वातावरण में दबाव निर्धारित करता है, तो रक्तचाप 135 और 85 से नीचे होना चाहिए। यह है मूल्यांकन के लिए थोड़ा अलग दृष्टिकोण, विशेष रूप से उच्च रक्तचाप का शीघ्र निदान, और जहां दैनिक निगरानी करने का ऐसा अवसर है, विशेष रूप से युवा लोग जो काफी युवा हैं, इस अवसर का उपयोग किया जाना चाहिए और ये आंकड़े, जिन्हें हमारी राष्ट्रीय सिफारिशों में आवाज दी गई है, चाहिए ध्यान में रखा जाना। मैं सिर्फ आपका ध्यान आकर्षित करना चाहता हूं, अक्सर यह सवाल पूछा जाता है कि मॉनिटर न होने पर आपको कितनी बार रक्तचाप मापने की आवश्यकता है। दैनिक रक्तचाप की निगरानी के डेटा के करीब डेटा प्राप्त करने के लिए आपको कितनी बार घर पर रक्तचाप को मापने की आवश्यकता है? हमारे विभाग में, इस तरह की तुलना की गई थी, हमने गणितीय प्रसंस्करण किया, हमने रक्तचाप माप की न्यूनतम, लेकिन काफी विश्वसनीय संख्या का पता लगाने के लिए भिन्नता के आंकड़ों का उपयोग किया। मुझे आपको यह बताना होगा कि हमने अब दैनिक रक्तचाप की दैनिक निगरानी के साथ पर्याप्त रूप से उच्च सहसंबंध गुणांक वाला ऐसा आंकड़ा प्राप्त कर लिया है। यह संख्या संख्या 5 की तरह लगती है।

यानी दिन के उजाले के दौरान रोगी को रक्तचाप को 5 बार मापना चाहिए, इसे लिखना सुनिश्चित करें, और इन उतार-चढ़ावों का औसत आंकड़ा 135 और 85 से कम होना चाहिए। यह सामान्य दिन का दबाव होगा। यदि यह अधिक है, तो यह पहले से ही धमनी उच्च रक्तचाप की शुरुआत है। यह 18 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में रक्तचाप के स्तर की परिभाषा और वर्गीकरण है। ध्यान दें, इष्टतम संख्या - इन संकेतकों में मुख्य रूप से हमारे विदेशी सहयोगियों का डेटा शामिल था - इष्टतम संख्या काफी कम निकली, 120 और 80 से कम। यह इष्टतम रक्तचाप है। सामान्य दबाव, आप देखते हैं, 129 और 84 तक। उच्च सामान्य - ये वे संख्याएँ हैं जिनसे हम परिचित हैं, 140 और 90 तक। और फिर रक्तचाप की पहली डिग्री, 159 और 99 तक, दूसरी डिग्री आती है। और तीसरी डिग्री। और तथाकथित पृथक सिस्टोलिक धमनी उच्च रक्तचाप, जो अक्सर बुजुर्ग और वृद्ध लोगों में मौजूद होता है, एक अलग रेखा के रूप में सामने आता है। उनमें पृथक सिस्टोलिक धमनी उच्च रक्तचाप का प्रतिशत 80% तक पहुंच जाता है।

रक्तचाप के स्तर को लक्षित करें - हमने सामान्य आबादी के बारे में बात की - हमें यह आंकड़ा स्पष्ट रूप से याद है, हम इसे दोहराने में संकोच नहीं करते हैं, यह मौलिक है, ऐसे रोगियों के प्रबंधन की प्रभावशीलता के लिए यह मुख्य बेंचमार्क है, यह 140 और 90 से कम है मिमी एचजी। कला। लेकिन हमारी स्थितियां अक्सर कठिन होती हैं, हम अक्सर सहरुग्णता की तथाकथित घटना, विभिन्न रोग स्थितियों के संयोजन से निपटते हैं। और धमनी उच्च रक्तचाप अक्सर मधुमेह मेलिटस वाले व्यक्तियों में पाया जाता है। वहां, मानक प्रोटीनमेह, गंभीर और कम स्पष्ट प्रोटीनमेह की उपस्थिति पर निर्भर करते हैं। यदि प्रोटीनूरिया गंभीर है, प्रति दिन 1 ग्राम से अधिक, तो रक्तचाप 120 और 75 से कम होना चाहिए। इन आंकड़ों को हासिल करना बहुत मुश्किल है, लेकिन अगर उन्हें हासिल किया जा सकता है, तो यह सबसे अधिक सक्रिय रूप से सक्रिय हस्तक्षेप है, सबसे अधिक एथेरोस्क्लेरोसिस की प्रगति को रोकने के लिए महत्वपूर्ण हस्तक्षेप गुर्दे से जटिलताओं और इतने पर। और यदि प्रोटीनूरिया प्रति दिन 1 ग्राम से कम है, तो संख्या थोड़ी अधिक हो सकती है: 130 और 85। यदि धमनी उच्च रक्तचाप को पुरानी गुर्दे की विफलता के साथ जोड़ा जाता है, तो आंकड़े वही होते हैं जब धमनी उच्च रक्तचाप मधुमेह मेलिटस और गंभीर के साथ संयुक्त होता है प्रोटीनमेह, कम 120 और 75।

ये बहुत कठिन संकेतक हैं, लेकिन वे अध्ययन, जिनके परिणाम हम निर्देशित करते हैं, अध्ययन जो साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के सिद्धांतों को पूरा करते हैं, हमारे रोगियों की एक बड़ी संख्या की अवलोकन सामग्री का उपयोग करके विभिन्न देशों में किए गए अध्ययन, फिर भी ये देते हैं परिणाम। मैं अच्छी तरह से समझता हूं कि इस तरह के परिणाम हासिल करना बेहद मुश्किल है। दुर्भाग्य से, उपचार की प्रभावशीलता दुनिया भर में वांछित होने के लिए बहुत कुछ छोड़ देती है, हमारे देश में इससे भी ज्यादा। मुझे कहना होगा कि हमने कई साल पहले रूस में औसतन 6% से लक्षित रक्तचाप के स्तर वाले लोगों की संख्या का अनुमान लगाया था। अब, ऐसी बैठकों के लिए धन्यवाद, राष्ट्रीय सिफारिशों के लिए धन्यवाद, स्व-शिक्षा के लिए हमारे डॉक्टरों की महान मांगों के लिए धन्यवाद, उनकी योग्यता में सुधार के लिए, हम अभी भी एक अलग स्तर हासिल करने में कामयाब रहे। सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी के मानद अध्यक्ष, जिन्होंने इन सिफारिशों की तैयारी में सक्रिय भाग लिया, जिनकी हम चर्चा कर रहे हैं, शिक्षाविद ओगनोव राफेल गेगामोविच ने अपने अंतिम भाषणों में उत्साहजनक आंकड़े दिए कि हमारे लक्षित रक्तचाप का स्तर पहले से ही 20% तक पहुंच रहा है। , कुछ क्षेत्रों में 30%। लेकिन मैं आपको बता दूं कि ये आंकड़े अन्य देशों में व्यावहारिक रूप से 30% से ऊपर नहीं बढ़ते हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में, 2015 तक 50% रोगियों में लक्ष्य रक्तचाप के स्तर को प्राप्त करने का लक्ष्य है। यह कार्य बहुत कठोर रूप से तैयार किया गया है, हम अपने अमेरिकी सहयोगियों के लिए ईमानदारी से खुशी मनाएंगे यदि वे इसे हल करते हैं, लेकिन हम कल्पना करते हैं कि 25% के बाद हर प्रतिशत बड़ी मुश्किल से दिया जाता है, और यहां जटिलता केवल डॉक्टरों की ओर से नहीं है। यहां कठिनाई यह भी है कि हमारे मरीज हमेशा हमारे द्वारा दी गई सिफारिशों का पालन नहीं करते हैं। और इन सिफारिशों को बहुआयामी होना चाहिए, और इसमें न केवल सक्रिय आधुनिक एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स का उपयोग और उनके आहार का सख्त पालन शामिल है।

एक बार फिर, मैं आपका ध्यान इस तालिका की ओर आकर्षित करना चाहता हूं, यह हमारी राष्ट्रीय सिफारिशों में दिया गया है। तथ्य यह है कि इस तालिका की मदद से एक डॉक्टर बहुत आसानी से, कुछ ही सेकंड में, अगले 10 वर्षों में रोगी की मृत्यु के जोखिम की डिग्री निर्धारित कर सकता है। इन नंबरों को बेहतर के लिए बदलने के लिए जोखिम की डिग्री जितनी अधिक होगी, उतनी ही गंभीर, सक्रिय चिकित्सा होनी चाहिए। यहां, रक्तचाप मूल्यांकन, कोलेस्ट्रॉल स्तर, धूम्रपान और धूम्रपान न करने के संयोजन को ध्यान में रखा जाता है, और लिंग विशेषताओं को भी यहां परिलक्षित किया जाता है। और यह तालिका, मुझे लगता है, व्यावहारिक रूप से प्रत्येक चिकित्सक के लिए कांच के नीचे होना चाहिए, कार्डियोलॉजिस्ट का उल्लेख नहीं करना चाहिए। यह वास्तव में हमारे रोगियों के अवलोकन की डिग्री को निर्धारित करने और स्पष्ट रूप से कल्पना करने में मदद करता है, प्रतिशत के संदर्भ में, कार्डियोवैस्कुलर पैथोलॉजी से मृत्यु तक गंभीर जटिलताओं का वास्तविक खतरा।

मैं एक बार फिर आपका ध्यान हृदय रोगों के विकास के मुख्य चरणों की ओर आकर्षित करना चाहूंगा और आपका ध्यान इस कैस्केड, या पैथोलॉजी के विकास के मुख्य चरणों की ओर आकर्षित करना चाहूंगा। बेशक, नीचे बाईं ओर, हम जोखिम कारकों से परिचित हैं, पहली जगह में धमनी उच्च रक्तचाप है, लेकिन अगला चरण एंडोथेलियल डिसफंक्शन है। इसके बिना, कार्डियोवास्कुलर सिस्टम की कोई विकृति नहीं हो सकती है, इसके बिना विभिन्न कैलिबर के जहाजों में एथेरोस्क्लोरोटिक परिवर्तन का विकास नहीं हो सकता है। एंडोथेलियल डिसफंक्शन के सिद्धांत का अपेक्षाकृत छोटा इतिहास है, 15-20 वर्षों से अधिक नहीं, लेकिन इसने विशेष महत्व प्राप्त किया जब उन्होंने एंडोथेलियल डिसफंक्शन सहित उनके प्रभाव के संदर्भ में कुछ एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की प्रभावशीलता की तुलना करना शुरू किया। बेशक, प्राथमिकताएं हमारे लिए महत्वपूर्ण थीं, और जो दवाएं इस संबंध में सबसे शक्तिशाली हैं, उन्हें उच्च रक्तचाप संख्या वाले रोगियों के प्रबंधन की मुख्य रणनीति के गठन की नींव बनना चाहिए था।

मैंने इसकी इतनी लंबी प्रस्तावना इसलिए बनाई क्योंकि स्लाइड का यह संस्करण हृदय रोगों की प्रगति में एंडोथेलियल डिसफंक्शन के महत्व को स्पष्ट रूप से दर्शाता है। कृपया ध्यान दें कि यहां सब कुछ है - धमनी उच्च रक्तचाप से लेकर इसकी उपस्थिति के सभी परिणामों तक, या कुछ मामलों में इसकी अनुपस्थिति भी, लेकिन एंडोथेलियल डिसफंक्शन की उपस्थिति में। यही वह क्षण है, यही वह कारक है जिसे हमें न केवल जानना चाहिए, न केवल याद रखना चाहिए, बल्कि इन आधुनिक अवधारणाओं को ध्यान में रखते हुए रोजमर्रा के अभ्यास के संबंध में दवाओं का आकलन भी करना चाहिए।

लेकिन इससे पहले कि हम कुछ दवाओं, समूहों के उदाहरण का उपयोग करके दवाओं के बारे में बात करें, मैं आपका ध्यान उच्च रक्तचाप के रोगियों द्वारा टेबल सॉल्ट के सेवन के महत्व की ओर आकर्षित करना चाहूंगा। टेबल नमक की खपत के लिए मानकों के विकास का इतिहास - प्रश्न मुख्य रूप से सोडियम के बारे में है - इसके दो चरण हैं।

पहला कदम। विश्व स्वास्थ्य संगठन ने कई साल पहले टेबल नमक की खपत की ऊपरी सीमा निर्धारित की थी, यह प्रति दिन 6 ग्राम है। साथ ही, हम प्रकृति में और मनुष्यों में भी नमक की खपत के शारीरिक मानदंड को जानते हैं। विशेष रूप से, अफ्रीका के निवासियों पर, जहां बहुत कम नमक है, संबंधित अवलोकन हैं। एक व्यक्ति के लिए प्रतिदिन 1.5 ग्राम नमक का सेवन पर्याप्त है। हम इस पर ध्यान क्यों देते हैं? तथ्य यह है कि पूरे विश्व की आबादी के लिए और विशेष रूप से रूस में पोषण की आधुनिक रणनीति और रणनीति इस तरह से बनाई गई है कि भोजन में बहुत अधिक नमक होता है। ये सॉसेज हैं, ये चीज हैं, और इसी तरह, और इसी तरह, और इसी तरह। और यहाँ डेटा है - फिर से, मैं आपको याद दिला दूं कि डब्ल्यूएचओ का मानदंड 6 ग्राम है, अब इसे 2.5 ग्राम तक कम करने का सवाल है, लेकिन अभी तक इस मुद्दे पर विभिन्न देशों की राष्ट्रीय सिफारिशों में चर्चा की जा रही है, लेकिन नए मानक पर बहुत गंभीरता से चर्चा की जा रही है। यहां तक ​​​​कि अगर हम 6 ग्राम के मानदंड पर विचार करते हैं, जो मुझे लगता है, निकट भविष्य में संशोधित किया जाएगा, तो ध्यान दें कि प्रोफेसर वोल्कोव एट अल के अनुसार, हमारी आबादी नमक का उपभोग कैसे करती है। कृपया ध्यान दें कि आधे से अधिक - थोड़ा अधिक, 51% - 16 ग्राम नमक का सेवन करें, और केवल एक छोटा हिस्सा खपत करता है - आइए मोटे तौर पर उन्हें चौथाई - 12 ग्राम और 9 ग्राम में विभाजित करें।

हम यह जोर क्यों देते हैं? नमक, इसकी अत्यधिक खपत, एक कारक है जो एंडोथेलियम को नुकसान पहुंचाता है, एंडोथेलियल डिसफंक्शन के विकास में योगदान देता है, और हमने पिछली स्लाइड्स पर देखा, जिसके आधार पर परिवर्तन एंडोथेलियल डिसफंक्शन है। एक और कारक है, जो दुर्भाग्य से, व्यावहारिक डॉक्टरों द्वारा बहुत स्पष्ट रूप से याद नहीं किया जाता है। एक समय में, हुसोव इलिनिच्ना ओल्बिंस्काया मेरी स्मृति में सबसे पहले नोटिस करने वालों में से एक थे। जब एसीई अवरोधक दिखाई दिए, तो उन्होंने इस समस्या का गंभीरता से अध्ययन किया, और वह व्यापक दर्शकों को बताने वाले पहले लोगों में से एक थीं कि अतिरिक्त नमक सेवन वाले एसीई अवरोधक सामान्य नमक सेवन की तुलना में काफी खराब काम करते हैं, सीधे शब्दों में कहें तो नमक रहित या कम- नमक आहार। यह अत्यंत महत्वपूर्ण है। हम कभी-कभी दवाओं और विशेष रूप से एसीई अवरोधकों की आलोचना करते हैं, जो धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार में आधार हैं। हम कभी-कभी इस बात की आलोचना करते हैं कि कंपनी ने शायद इस या उस दवा के प्रति बहुत ईमानदारी से प्रतिक्रिया नहीं दी, क्योंकि हम हमेशा अपेक्षित प्रभाव नहीं देखते हैं। लेकिन सबसे पहले हमें यह सवाल पूछना चाहिए: हमारा मरीज नमक का सेवन कैसे करता है? और उसके बाद ही हम पहले से ही अपनी चिकित्सा की विस्तार से समीक्षा कर सकते हैं और कुछ सिफारिशें दे सकते हैं। नमक को सीमित करना एक बहुत ही गंभीर समस्या है। कभी-कभी, छात्रों के साथ बात करते हुए, मैं खुद को इस वाक्यांश की अनुमति देता हूं कि हम बड़े हो गए हैं और अपने बच्चों को सोडियम और ग्लूकोज की कमी की स्थिति में पाला है। यह वाक्यांश बहुत यादगार है, मस्तिष्क में एक प्रकार का बिंदु बनता है, और हमारे युवा डॉक्टर इसे अपनी सभी व्यावसायिक गतिविधियों के लिए याद करते हैं।

उपचार के मूलभूत तरीकों पर लौटते हुए, जिसके बिना हम आमतौर पर धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार के बारे में गंभीरता से बात नहीं कर सकते, मैं एक बार फिर रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली की भूमिका को याद करना चाहूंगा। यह रक्तचाप को नियंत्रित करने में अहम भूमिका निभाता है। यह आरएएएस की सक्रियता को दर्शाता है, 70% रोगियों में यह बढ़े हुए रक्तचाप के आंकड़ों के रखरखाव का कारण बनता है, और इस प्रणाली की बढ़ी हुई गतिविधि ज्यादातर मामलों में बढ़े हुए रक्तचाप के आंकड़ों के गठन का आधार है। इस प्रणाली का मुख्य कारक एंजियोटेंसिन -2 है, जो उच्च रक्तचाप में लक्ष्य अंग क्षति में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। इसके परिणामस्वरूप स्ट्रोक, उच्च रक्तचाप, पुरानी दिल की विफलता, रोधगलन और गुर्दे की विफलता होती है।

अब हम उन दवाओं का एक सेट प्रस्तुत करेंगे जिनका उपयोग हम दैनिक अभ्यास में कर सकते हैं। यह दवाओं का मुख्य समूह है, जो सभी सिफारिशों में, और हमारे राष्ट्रीय लोगों में, प्रमुख, मुख्य के रूप में चिह्नित है, क्योंकि दवाओं के इस समूह के लिए - एसीई अवरोधक, एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स, कैल्शियम विरोधी, बीटा-ब्लॉकर्स और मूत्रवर्धक - दवाओं के इस समूह के लिए सबसे मजबूत सबूत आधार है, उनके पास व्यापक संकेत हैं। लेकिन ऐसे अन्य समूह हैं जिनके साथ हम भी काम करते हैं, लेकिन साक्ष्य का आधार कुछ कम है, और दुर्भाग्य से, अन्य समूहों के बहुत सारे दुष्प्रभाव हैं। हमने रेनिन इनहिबिटर्स पर बहुत उम्मीदें लगाईं, विशेष रूप से, हमारे देश में एलिसिरिन नामक एक दवा है, लेकिन हमारे पास हाल ही में विदेशी और हमारे घरेलू लेखकों के अनुसार जो जानकारी है, वह बताती है कि हमारी उम्मीदें उचित नहीं थीं। इसलिए इस समूह को प्रश्न में लेबल किया गया है, हालांकि आधिकारिक दिशानिर्देशों में इसका उल्लेख किया गया है।

आइए फिर से दवाओं के प्रमुख समूहों के विभेदित उपयोग के बारे में बात करते हैं जो हमारी सिफारिशों में दिए गए हैं। कृपया ध्यान दें कि यहां सितारे हमेशा एक गहरे रंग की पृष्ठभूमि पर नहीं होते हैं। जहां वे इसके अतिरिक्त खड़े हैं, ये इन दवाओं के लिए नए विस्तारित संकेत हैं। और यदि आप दिल की विफलता लेते हैं, तो रोधगलन के बाद एक रोगी - ये बढ़े हुए दबाव वाले रोगी हैं; कोरोनरी हृदय रोग का उच्च जोखिम, मधुमेह मेलेटस वाले रोगी, गुर्दे की क्षति के साथ, जिन रोगियों को स्ट्रोक हुआ है - ध्यान दें कि दवाओं के केवल दो समूहों में इन सभी प्रकार के रोगों के लिए उपयोग के संकेत हैं, ये एसीई अवरोधक और एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स हैं। .

बीटा-ब्लॉकर्स, मूत्रवर्धक - वे यहां अलग-अलग संकेतित हैं - और कैल्शियम विरोधी के संकेतों की एक विस्तृत श्रृंखला है। हाल ही में, हमें जानकारी मिली है कि आवर्तक स्ट्रोक की रोकथाम के लिए कैल्शियम प्रतिपक्षी का उपयोग किया जा सकता है। यह वांछनीय है कि यह तालिका भी डॉक्टर की आंखों के सामने हो, क्योंकि स्मृति एक अच्छी चीज है, ठीक है, जब पास में कंप्यूटर हो, तो आप इस टेबल को स्क्रीन पर फेंक सकते हैं।

विदेशी डॉक्टर - उन संपर्कों के आधार पर जो हमारे पास हैं, मुझे आपको बताना होगा - रोगी के साथ कंप्यूटर चालू करने में संकोच न करें और पैथोलॉजी को ध्यान में रखते हुए दवा के विभेदित उपयोग पर स्थिति स्पष्ट करें। रोगी के पास है, और विशेष रूप से आज हम जिस बारे में बात कर रहे हैं वह हम नहीं कहते हैं, लेकिन यह हमारा निकट भविष्य है - विशेष रूप से न केवल एंटीहाइपरटेन्सिव समूह के भीतर, बल्कि उन दवाओं के साथ बातचीत में भी जो रोगी लेता है। , सहरुग्णता की उपस्थिति को ध्यान में रखते हुए। यह अत्यंत महत्वपूर्ण है, लेकिन यह शायद एक अलग भविष्य की बात है।

यहां हमारे विदेशी सहयोगियों के कुछ अपडेट किए गए डेटा हैं। कृपया ध्यान दें कि पहले से ही बाएं निलय अतिवृद्धि है, विशेष रूप से, डायहाइड्रोपाइरीडीन कैल्शियम विरोधी के लिए, पहले से ही संकेत हैं - स्पर्शोन्मुख एथेरोस्क्लेरोसिस, एनजाइना पेक्टोरिस - हम इसे लंबे समय से जानते हैं, एक स्ट्रोक, परिधीय संवहनी रोग, और मधुमेह मेलेटस में यह अभी भी एक बहस का मुद्दा है।

दुर्भाग्य से, हम इस निष्कर्ष पर पहुंचे - हमारे विदेशी सहयोगी और हमारे घरेलू विशेषज्ञ - कि लगभग 80% मामलों में संयोजन चिकित्सा का उपयोग करना आवश्यक है। हमारी सिफारिशों में पहले से ही एक स्पष्ट रूप से तैयार की गई स्थिति है कि रोगी की शुरुआत में यदि रक्तचाप 160/100 और अधिक है, या हम हृदय के उच्च और बहुत उच्च जोखिम वाले रोगी के निम्न दबाव मूल्यों से निपट रहे हैं। जटिलताओं, या यदि रोगी को प्रोटीनमेह, मधुमेह मेलेटस, आदि गुर्दे की विफलता है, तो तुरंत चिकित्सा को जोड़ा जाना चाहिए।

कॉम्बिनेशन थेरेपी के बहुत फायदे हैं। यह खुराक को निर्धारित करने और अनुमापन करने में आसानी है, संयुक्त दवाओं का उपयोग करते समय पालन बढ़ाना, एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव को औसतन 2 गुना बढ़ाना, साइड इफेक्ट की आवृत्ति को कम करना, उपचार की लागत को कम करना और तर्कहीन सिफारिशों की संभावना को समाप्त करना। यहाँ तालिका है, यह एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के पसंदीदा और स्वीकार्य संयोजनों के लिए हमारी घरेलू सिफारिशों में पूरी तरह से शामिल है।

और दवाओं का एक समूह है जिसके संयोजन कम प्रभावी होते हैं। मैं इस तथ्य पर आपका ध्यान आकर्षित करना चाहता हूं कि पसंदीदा सिफारिशों में दवाओं का इतना बड़ा चयन नहीं है। ये एसीई अवरोधक, एंजियोटेंसिन -2 रिसेप्टर ब्लॉकर्स, मूत्रवर्धक और कैल्शियम विरोधी, और बीटा-ब्लॉकर्स हैं। लेकिन यहां सबसे अनुशंसित संयोजन, कृपया ध्यान दें, बहुत बार एसीई अवरोधक और एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स का तुरंत उल्लेख किया जाता है। विशेष रूप से, अगर हम ऐसे संयोजनों के प्रकारों के बारे में बात करते हैं, तो थियाजाइड मूत्रवर्धक और एक एसीई अवरोधक का संयोजन 55 वर्ष से कम आयु के व्यक्तियों के उपचार में सबसे आम माना जाता है। एक उदाहरण व्यापक रूप से अध्ययन किए गए एसीई अवरोधक, लिसिनोप्रिल में से एक होगा।

यहां इसकी प्रभावशीलता पर साक्ष्य-आधारित अध्ययनों का एक बड़ा आधार है, और अगर हम एक रोगी के तथाकथित चिकित्सीय चित्र के बारे में बात करते हैं, जिसे लिसिनोप्रिल (व्यापार नाम डायरोटन में से एक) निर्धारित करने की आवश्यकता होती है, तो ये बिगड़ा हुआ यकृत वाले रोगी हैं कार्य - यह बहुत महत्वपूर्ण है, हमारे पास ऐसे बहुत से रोगी हैं। लिसिनोप्रिल एकमात्र ऐसी दवा है जिसका लीवर पर नकारात्मक प्रभाव नहीं पड़ता है। गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं सहित चिकित्सा को संयोजित करने की आवश्यकता बुजुर्ग रोगियों में बहुत है। मोटे रोगी लिसिनोप्रिल के प्रति अच्छी प्रतिक्रिया देते हैं। मधुमेह मेलेटस की उपस्थिति में, रोधगलन की प्रारंभिक अवधि, इस दवा के उपयोग के लिए संकेत हैं, और अन्य दवाओं के साथ उपचार के अपर्याप्त प्रभाव वाले रोगियों में। Diroton को हमारे फार्मेसियों में मौजूद दवाओं में से एक कहा जा सकता है। इसे हाइपोथियाजाइड के साथ मिलाना सह-डायरोटन का रूप है।

और मैं तीसरी पीढ़ी के कैल्शियम विरोधी के मुख्य लाभों को उजागर करना चाहूंगा, जैसे कि अम्लोदीपिन। यह एक दवा है जो लक्ष्य रक्तचाप स्तर की प्रारंभिक उपलब्धि, हाइपोटेंशन के जोखिम के बिना कार्रवाई की एक हल्की शुरुआत, एक लंबा आधा जीवन (36 घंटे) देती है, जो इसे दिन में एक बार निर्धारित करने की अनुमति देती है। दवा दिल के संकुचन की संख्या और हृदय गतिविधि की लय को प्रभावित नहीं करती है, जो बहुत महत्वपूर्ण है, खासकर बुजुर्गों में। इस दवा में एंटीजाइनल, एंटीप्लेटलेट और एंटीथेरोस्क्लोरोटिक भी साबित हुए हैं।

मैंने पहले ही इस तथ्य पर आपका ध्यान आकर्षित किया है कि, अंतरराष्ट्रीय सिफारिशों और हमारी, एक कैल्शियम विरोधी के बारे में, अधिमानतः तीसरी पीढ़ी के बारे में, डॉक्टर को सबसे पहले बुजुर्ग और बुजुर्ग लोगों के बारे में सोचने की जरूरत है, क्योंकि प्रभाव जो पहले से ही हो चुके हैं इन दवाओं में स्थापित, विशेष रूप से, इस श्रेणी के लोगों में एंटीजाइनल, एंटीप्लेटलेट और एंटीथेरोस्क्लोरोटिक क्रिया अत्यंत महत्वपूर्ण हैं।

यहां दिखाया गया है कि विभिन्न कैल्शियम प्रतिपक्षी के लिए प्लाज्मा स्तर को चरम पर ले जाने का समय है। और यहाँ हम देखते हैं कि सिर्फ तीसरी पीढ़ी - उदाहरण के तौर पर, वही अम्लोदीपाइन यहाँ दी गई है - एक अत्यंत आशाजनक दवा है, जिसे लंबे समय तक, 36 घंटे तक, काफी अच्छा प्लाज्मा स्तर दिया जाता है। हमारे लिए न केवल औसत दैनिक दबाव को कम करना अत्यंत महत्वपूर्ण है, बल्कि हमें रक्तचाप के उतार-चढ़ाव की व्यक्तिगत लय के प्रति यथासंभव कोमल होना चाहिए। यह एक बायोरिदम है जो हमें प्रकृति द्वारा दिया गया है, यह आनुवंशिक रूप से निर्धारित होता है। हम रक्तचाप में औसत उतार-चढ़ाव जानते हैं, सबसे विशिष्ट इस स्लाइड पर प्रस्तुत किए जाते हैं, लेकिन हम एक और बात भी जानते हैं - कि यह ताल व्यक्तिगत है, और एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं का उपयोग करके, हमें रक्त में उतार-चढ़ाव की आनुवंशिक रूप से स्थापित लय में नहीं तोड़ना चाहिए दबाव, हमें इसे यथासंभव संरक्षित करना चाहिए।

और मैं इस तथ्य पर आपका ध्यान आकर्षित करना चाहता हूं कि कैल्शियम विरोधी के पास केवल संपत्ति है कि वे रोगी में रक्तचाप की गतिशीलता की प्रारंभिक लय का उल्लंघन नहीं करते हैं, लेकिन स्वाभाविक रूप से, रक्तचाप में वृद्धि की डिग्री को कम करते हैं। और अम्लोदीपिन की एक और विशेषता है: एल्लोडाइपिन सांख्यिकीय रूप से लंबे समय तक निफ्फेडिपिन की तुलना में रक्तचाप में सुबह वृद्धि की परिमाण को विश्वसनीय रूप से कम कर देता है।

एक अन्य संयोजन जिसे हम बहुत व्यापक रूप से उपयोग करते हैं और इसका प्रभावी ढंग से उपयोग करते हैं वह है एसीई अवरोधक और कैल्शियम विरोधी। विशेष रूप से, हमारे देश में दो अध्ययन किए गए थे। EQUATOR अध्ययन का उद्देश्य धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में मोनो- और संयोजन चिकित्सा के रूप में एनालाप्रिल की तुलना में लिसिनोप्रिल और अम्लोदीपिन के एक निश्चित संयोजन के साथ उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करना है। यह साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के सिद्धांतों के अनुसार रूस में एक बहु-केंद्र, यादृच्छिक, खुले-लेबल संभावित अध्ययन था।

लेकिन मैं आपका ध्यान इस तथ्य की ओर आकर्षित करना चाहूंगा कि इसी तरह का एक अध्ययन, कुछ हद तक कम मात्रा में, बेलारूस में हमारे सहयोगियों द्वारा भी किया गया था। और हम इन परिणामों को जानते हैं, वे व्यावहारिक रूप से मेल खाते हैं। हमें अपने देश और पड़ोसी देशों में इस तरह के शोध करने की आवश्यकता क्यों है? तथ्य यह है कि विभिन्न आबादी में दवाओं का प्रभाव हमेशा समान नहीं होता है, विशेष रूप से राष्ट्रीयता को भी ध्यान में रखते हुए।

मैं सिर्फ एक उदाहरण दूंगा। उदाहरण के लिए, बीटा ब्लॉकर्स का अफ्रीका में रहने वाले बंटू लोगों पर कोई प्रभाव नहीं पड़ता है। हम जानते हैं कि राष्ट्रीयता के आधार पर, हमारे देश के क्षेत्र के आधार पर, एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के उपयोग के लिए कुछ राष्ट्रीय विशेषताएं हैं। हम जानते हैं कि, उदाहरण के लिए, पीली जाति के करीबी व्यक्ति उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के प्रति अत्यधिक संवेदनशील होते हैं। और यह हमेशा कुछ आधुनिक दवाओं की हमारी आबादी पर प्रभाव के अतिरिक्त अध्ययन का सवाल है।

यहाँ परिणाम हैं, वे लगभग मेल खाते हैं। रक्तचाप और हृदय गति की गतिशीलता। यहां सूचना भूमध्य रेखा नामक एक रिपोर्ट की गई दवा का एक उदाहरण है, प्रति दिन 1-2 गोलियां। देखिए, इस समूह में सिस्टोलिक रक्तचाप लगभग 30%, डायस्टोलिक - लगभग 25% कम हो गया था। हृदय संकुचन की संख्या पर प्रभाव के अभाव में डायस्टोलिक भी सकारात्मक गतिशीलता से गुजरा।

इन दोनों अध्ययनों से क्या निष्कर्ष निकला? एक कैल्शियम विरोधी के साथ एक एसीई अवरोधक का संयोजन, रक्तचाप को नियंत्रित करने के अलावा, ऑर्गनोप्रोटेक्शन प्रदान करने में प्रभावी है। उच्च हृदय जोखिम वाले रोगियों सहित पर्याप्त रक्तचाप नियंत्रण के मामले में धमनी उच्च रक्तचाप की तर्कसंगत संयोजन चिकित्सा प्रभावी है। समय पर रोकथाम या लक्ष्य अंग क्षति को रोकना धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में हृदय संबंधी जटिलताओं के जोखिम को कम करने का एक संभावित अवसर है। यह इस तरह के संयोजन के विकल्पों में से एक है - दवा भूमध्य रेखा, जो पहले से ही खुद को बहुत अच्छी तरह साबित कर चुकी है। इस दवा को लिखने की सलाह किसे दी जाती है? ये वे रोगी हैं जिन्होंने जोखिम कारकों के साथ धमनी उच्च रक्तचाप के लिए पहले डॉक्टर से परामर्श किया था; ये धमनी उच्च रक्तचाप और चयापचय सिंड्रोम वाले रोगी हैं; ये धमनी उच्च रक्तचाप की पृष्ठभूमि पर मधुमेह मेलेटस, इस्केमिक हृदय रोग के रोगी हैं; इस्केमिक हृदय रोग और धमनी उच्च रक्तचाप और सेरेब्रल एथेरोस्क्लेरोसिस के साथ धमनी उच्च रक्तचाप का संयोजन; कैल्शियम विरोधी से साइड इफेक्ट की उपस्थिति, विशेष रूप से, पैरों की सूजन। एसीई अवरोधक और कैल्शियम विरोधी के इस संयोजन पर, यह दुष्प्रभाव कम स्पष्ट होता है।

और अंत में, मैं आपको एक बार फिर मजाकिया अंदाज में याद दिलाना चाहूंगा कि शुरुआती हस्तक्षेप और प्रभावी हस्तक्षेप हृदय रोगों की महामारी को समाप्त कर सकता है। यह नारा हमारे विदेशी सहयोगियों द्वारा तैयार किया गया था, उन्होंने न केवल इस परिणाम को प्राप्त करने की इच्छा के आधार पर, बल्कि रोगियों के प्रभावी उपचार के उन अध्ययनों के आधार पर भी कई वर्षों तक इस उपचार के परिणामों का अवलोकन किया। वास्तव में, हमें आशावादी होने का अधिकार है। हमारे रोगियों और सक्षम, लगातार डॉक्टरों के बीच हमारा घनिष्ठ सहयोग ही हमारी आबादी की स्वास्थ्य स्थिति के संदर्भ में वास्तविक परिणाम दे सकता है।

इसकी पुष्टि रूस के चिकित्सकों की सोसायटी के अध्यक्ष, शिक्षाविद एवगेनी इवानोविच चाज़ोव के नवीनतम बयानों में से एक है, जिन्होंने इस एकीकृत कांग्रेस में हमारे देश में धमनी उच्च रक्तचाप पर दस साल के कार्यक्रम के परिणामों को अभिव्यक्त किया। और उन्होंने दिखाया कि वास्तव में उन व्यक्तियों में 25% से अधिक जिन्होंने इस कार्यक्रम का सख्ती से पालन किया और राष्ट्रीय सिफारिशों में निर्धारित सिफारिशों को लागू किया, हमने इन व्यक्तियों में स्ट्रोक और रोधगलन की संख्या को 25% से अधिक कम कर दिया है। इन श्रेणियों में मृत्यु दर में उल्लेखनीय कमी आई है। इसलिए हम आशावादी हैं, हमें केवल काम करना है, अधिक बार अनुभव का आदान-प्रदान करना है और यदि संभव हो तो हल करना है, यह वास्तव में कठिन कार्य है, रक्तचाप की संख्या को सही करने का कार्य, तथाकथित लक्ष्य अनुशंसित संकेतकों को ध्यान में रखते हुए। धन्यवाद।

(0)

उच्च रक्तचाप का व्यापक प्रसार (20-40%),
खासकर बुजुर्गों में
रक्तचाप की रैखिक निर्भरता और
गंभीर हृदय की आवृत्ति
जटिलताओं (मायोकार्डियल रोधगलन,
स्ट्रोक, क्रोनिक कार्डिएक
विफलता, जीर्ण गुर्दे
अपर्याप्तता)
एएच सभी घातक के 15-20% के साथ जुड़ा हुआ है
परिणाम (डब्ल्यूएचओ 2012)

विभिन्न माप विधियों के अनुसार थ्रेसहोल्ड रक्तचाप स्तर (मिमी एचजी)

रक्तचाप श्रेणियां
सिस्टोलिक
नरक
डायस्टोलिक
नरक
नैदानिक ​​या
"कार्यालय" AD
140
90
औसत दैनिक रक्तचाप
130
80
दिन के समय रक्तचाप
135
85
रात का रक्तचाप
120
70
घरेलू रक्तचाप
135
85
एसएमएडी

नरक

हार्दिक
बुझाना
परिधीय
प्रतिरोध

रक्तचाप विनियमन प्रणाली

सीएनएस (हाइपोथैलेमस, जालीदार)
गठन, neurohypophysis, आयताकार
मस्तिष्क, लिम्बिक बेस और सेरेब्रल
कुत्ते की भौंक)
सहानुभूति NS
बैरोरिसेप्टर रिफ्लेक्स
तंत्र
रास
रेनल नैट्रियूरेटिक फंक्शन
स्थानीय संवहनी कारक
प्रेसर और डिप्रेसर
हार्मोनल कारक
अवसादग्रस्त हास्य कारक

बीपी = कार्डियक आउटपुट x कुल परिधीय
संवहनी प्रतिरोध
वोल्ज़ह
एक्स हृदय गति
संवहनी एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स (- फैलाव,
- कसना)
- -एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स
बीसीसी शिरापरक हृदय
वापसी
- थायराइड
हार्मोन
सहानुभूति तंत्रिका
प्रणाली
केशिकागुच्छीय
छानने का काम
ट्यूबलर
पुर्नअवशोषण
कली
स्थानीय
- Ca, Na . के आयन
- ऑटोरेग्यूलेशन
-एंडोथेल-आश्रित f-ry
(एंडोटिलिन,
नो-रिलैक्सिंग f-r)
सीएनएस
हास्य कारक
वाहिकासंकीर्णक
- न्यूरोपैप्टाइड
रेनिन
- एंजियोटेंसिन
- कैटेकोलामाइंस
एल्डोस्टीरोन
अधिवृक्क
वाहिकाविस्फारक
-प्रोस्टाग्लैंडिंस
-किनिन्स
-मेडुलिन
-अलिंद
Na-uretic
पेप्टाइड

रक्तचाप क्यों बढ़ता है?

ओपरिल एस एट अल। एन इंटर्न मेड। 2003; 139 (9): 761-776।

धमनी का उच्च रक्तचाप

मुख्य
(आवश्यक एजी =
हाइपरटोनिक रोग
- जी.एफ. लैंग) - प्राथमिक
कार्यात्मक
सिस्टम ब्रेकडाउन
रक्तचाप का विनियमन
95-98%
माध्यमिक
(रोगसूचक उच्च रक्तचाप)
दूसरों के साथ
रोग - गुर्दे,
सीएनएस, एंडोक्राइन
रोग, आदि
2-5%

हाइपरटोनिक रोग -

आवश्यक उच्च रक्तचाप, एक पुरानी बीमारी
हृदय प्रणाली, मुख्य
जिसकी अभिव्यक्ति है
धमनी उच्च रक्तचाप अज्ञात
एटियलजि (बीमारियों की पहचान किए बिना,
माध्यमिक के साथ
बढ़ा हुआ रक्तचाप या मोनोजेनिक
धमनी के लिए अग्रणी दोष
उच्च रक्तचाप)

हाइपरटोनिक रोग

पॉलीजेनिक मल्टीफैक्टोरियल प्रकार
वंशानुगत प्रवृत्ति
परिवार एकत्रीकरण
नैदानिक ​​बहुरूपता (अव्यक्त से
गंभीर उच्च रक्तचाप की प्रवृत्ति)
अभिव्यक्ति की डिग्री उम्र पर निर्भर करती है,
लिंग, प्रतिकूल बाहरी और
आंतरिक "ट्रिगर" कारक

जन्मजात विकार एचडी (नियंत्रण जीन के बहुरूपता से जुड़े) के लिए पूर्वसूचक:

वृक्क उत्सर्जन को नियंत्रित करने वाले जीनों का बहुरूपता
सोडियम
रास के कार्यात्मक विकार
एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स के घनत्व में वृद्धि और
सहानुभूति तंत्रिका तंत्र की प्रतिक्रिया में वृद्धि
तनाव
चिकनी पेशी कोशिकाओं की अत्यधिक प्रतिक्रिया
माइटोजेनिक कारक और बढ़ी हुई गतिविधि
संवहनी वृद्धि कारक, अतिवृद्धि को बढ़ावा देना
धमनी की मांसपेशी परत
ट्रांसमेम्ब्रेन सोडियम ट्रांसपोर्ट में प्राथमिक दोष और
कैल्शियम, इंट्रासेल्युलर में वृद्धि के लिए अग्रणी
साइटोसोलिक कैल्शियम
प्राथमिक इंसुलिन प्रतिरोध

मेटाबोलिक (एक्स) सिंड्रोम - संकेत:

मेटाबोलिक (एक्स) सिंड्रोम संकेत:
बुनियादी:
पेट का मोटापा
अतिरिक्त
एजी
कार्बोहाइड्रेट सहनशीलता में कमी या
गैर-इंसुलिन पर निर्भर मधुमेह मेलिटस
हाइपरलिपीडेमिया
प्राथमिक इंसुलिन प्रतिरोध
हाइपरिन्सुलिनमिया

उपार्जित कारक - उच्च रक्तचाप के "ट्रिगर"

अधिग्रहित कारक उच्च रक्तचाप के "ट्रिगर"
अत्यधिक नमक का सेवन।
मनो-भावनात्मक तनाव
धूम्रपान
व्यवस्थित उपयोग
शराब
अधिक वजन

GB . के नैदानिक ​​और रोगजनक रूपांतर

हाइपरड्रेनर्जिक
सोडियम मात्रा निर्भर
हाइपररेनिक
कैल्शियम पर निर्भर

लंबी अवधि की बीमारी में उच्च रक्तचाप के निर्धारण में योगदान देने वाले तंत्र:

एंडोथेलियल डिसफंक्शन
धमनी की दीवार के हाइपरप्लासिया,
बड़ी धमनियों में परिवर्तन
प्रतिपूरक की गिरावट
अवसादग्रस्त गुर्दे समारोह

उच्च रक्तचाप में लक्षित अंग

नेत्र कोष
दिमाग
महाधमनी
गुर्दा
दिल (बाएं वेंट्रिकल)
"हृदय पुनर्निर्माण"

वंशानुगत प्रवृत्ति
+
वातावरणीय कारक
रक्तचाप विनियमन के कार्यात्मक विकार
एजी
कार्डियोवास्कुलर रीमॉडेलिंग
स्पर्शोन्मुख
अंग क्षति
लक्ष्यों को
चिकित्सकीय रूप से स्पष्ट
अंग क्षति
लक्ष्यों को

स्पर्शोन्मुख लक्ष्य अंग क्षति

बाएं निलय अतिवृद्धि (ईसीजी,
इकोकग)
पल्स ब्लड प्रेशर 60 मिमी एचजी से अधिक। सेंट एट
बुज़ुर्ग
माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया (30-300 मिलीग्राम / दिन)
और / या जीएफआर 30-60 मिली / मिनट / 1.73 वर्ग मीटर
कैरोटिड धमनी की दीवार का मोटा होना (> 0.9
मिमी) या एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े
मुख्य धमनियां
रेटिनल धमनियों का संकुचित होना
(सामान्यीकृत या फोकल)

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एंजियोपैथी और रेटिना एंजियोस्क्लेरोसिस

एथेरोस्क्लेरोसिस से जुड़े नैदानिक ​​​​रूप से लक्षित अंग घाव

चिकित्सकीय रूप से स्पष्ट लक्ष्य अंग क्षति,
एथेरोस्क्लेरोसिस से संबंधित
सेरेब्रोवास्कुलर रोग: इस्केमिक
स्ट्रोक, रक्तस्रावी स्ट्रोक, क्षणिक
मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना
हृदय विकृति: रोधगलन,
एनजाइना पेक्टोरिस, कोरोनरी रिवास्कुलराइजेशन
धमनियां, पुरानी दिल की विफलता
गुर्दे की विकृति: गुर्दे की विफलता के साथ
30 मिली / मिनट / 1.73 m2 (CKD 4) से कम GFR में कमी,
प्रोटीनमेह
संवहनी विकृति: विदारक धमनीविस्फार
महाधमनी, परिधीय धमनियों की विकृति के साथ
नैदानिक ​​लक्षण
उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रेटिनोपैथी: रक्तस्राव
और रेटिनल एक्सयूडेट्स, दृश्य के निप्पल की सूजन
नस

चरणों द्वारा उच्च रक्तचाप का वर्गीकरण (WHO 1993)

पहला चरण - कोई हार नहीं
लक्षित अंग।
दूसरा चरण अव्यक्त है
एक या अधिक की हार
लक्षित अंग
तीसरा चरण चिकित्सकीय है
स्पष्ट घाव से जुड़ा हुआ है
एक या का एथेरोस्क्लेरोसिस
एकाधिक लक्ष्य अंग

जीबी के साथ आपातकालीन स्थितियां:

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट
घातक उच्च रक्तचाप सिंड्रोम
प्रकुंचक रक्तचाप
डायस्टोलिक रक्तचाप
इष्टतम
120 . से कम
80 . से कम
साधारण
130 . से कम
85 . से कम
उच्च
साधारण
130-139
85-89
उच्च रक्तचाप की 1 डिग्री
140-159
90-99
उच्च रक्तचाप की 2 डिग्री
160-179
100-109
उच्च रक्तचाप की 3 डिग्री
≥180
≥110
पृथक
सिस्टोलिक उच्च रक्तचाप
≥140
90 . से कम

हृदय संबंधी जटिलताओं का संचयी जोखिम मूल्यांकन

कार्डियोवैस्कुलर के जोखिम का संचयी मूल्यांकन
संवहनी जटिलताओं
बीमारी से मौत
सम्बंधित
में एथेरोस्क्लेरोसिस
10 सालों केलिये
(स्कोर)
कम जोखिम - कम
4%
मध्यम जोखिम -45%
उच्च जोखिम - 5-8%
बहुत अधिक जोखिम -
8% से अधिक।
दिल का दौरा रोग
मायोकार्डियम या
10 . के लिए स्ट्रोक
साल (फ्रामिंघम
अध्ययन)
कम जोखिम - कम
15%
मध्यम जोखिम -1520%
उच्च जोखिम - अधिक
20%
बहुत अधिक जोखिम -
30 से अधिक%।

हृदय रोग के लिए स्वतंत्र जोखिम कारक

मधुमेह मेलिटस - के बराबर है
नैदानिक ​​सॉफ्टवेयर
मेटाबोलिक सिंड्रोम - मधुमेह मेलिटस के बराबर होता है
अन्य:
उम्र: पुरुष 55 साल, महिलाएं 65 साल।
धूम्रपान
डिस्लिपिडेमिया: कुल कोलेस्ट्रॉल 5 मिमीोल / एल या एलडीएल-सी
3.0 मिमीोल / एल या एचडीएल कोलेस्ट्रॉल< 1,0 ммоль/л
हृदय रोग की प्रारंभिक अभिव्यक्तियों के मामले
पारिवारिक इतिहास (पुरुष)< 55 лет, женщины< 65 лет)
पेट का मोटापा - कमर की परिधि 102 . से अधिक
पुरुषों के लिए और महिलाओं के लिए 88, मास इंडेक्स में वृद्धि
शरीर (वजन / ऊंचाई2 मानदंड 20-25), कमर / कूल्हे का सूचकांक।
क्षीण ग्लूकोज सहनशीलता

उच्च रक्तचाप में कुल हृदय जोखिम की श्रेणी का निर्धारण (सिफारिशें VNOK 2008)

जोखिम कारक उच्च
या घाव सामान्य है
अंग
नरक
एजी 1
डिग्री
एजी 2
डिग्री
एजी 3
डिग्री
नहीं
तुच्छ
छोटा
जोखिम
औसत
जोखिम
उच्च
जोखिम
1-2 FR
कम जोखिम
औसत
जोखिम
औसत
जोखिम
उच्च
जोखिम
3 एफआर
छोटा/
औसत
जोखिम
औसत/
उच्च
जोखिम
उच्च
जोखिम
उच्च
जोखिम
अव्यक्त
पीओ, या एसडी,
सीकेडी 3
उच्च
जोखिम
उच्च
जोखिम
उच्च
जोखिम
अत्यधिक
उच्च
जोखिम
क्लीनिकल
पीओ, एसडी के साथ
पीओ / एफआर, खबीपी 4
अत्यधिक
उच्च
जोखिम
अत्यधिक
उच्च
जोखिम
अत्यधिक
उच्च
जोखिम
अत्यधिक
उच्च
जोखिम

सीवीडी, सीकेडी, या मधुमेह के बिना रोगियों में
SCORE पैमाने के उपयोग की अनुशंसा की जाती है

निदान सूत्र (आरएमओएजी / वीएनओके, 2010)

उच्च रक्तचाप चरण I।
एएच डिग्री 2. डिस्लिपिडेमिया। जोखिम 2
(औसत)।
उच्च रक्तचाप चरण I।
एएच 3 की डिग्री हासिल की। ​​एलवीएच। जोखिम 4
(बहुत लंबा)।
उच्च रक्तचाप चरण III।
एएच डिग्री 2. आईएचडी। एंजाइना पेक्टोरिस
वोल्टेज II एफसी। जोखिम 4 (बहुत
उच्च)।

कार्डियोवैस्कुलर रुग्णता और मृत्यु दर के समग्र जोखिम को कम करने के लिए एएच उद्देश्य के साथ रोगियों का उपचार

एएच के साथ रोगियों का उपचार
लक्ष्य - हृदय रुग्णता और मृत्यु दर के समग्र जोखिम को कम करना
कार्य:
उच्च रक्तचाप में कमी
कार्डियोवस्कुलर रीमॉडेलिंग की गंभीरता को कम करना
एथेरोस्क्लेरोसिस से जुड़ा उपचार
लक्ष्य अंगों के नैदानिक ​​घाव
अन्य जोखिम कारकों का सुधार:
- अतिरिक्त वजन में कमी
- धूम्रपान बंद
- लिपिड प्रोफाइल का सुधार (कमी .)
कोलेस्ट्रॉल निम्न के कारण रक्तचाप को कम करने में मदद करता है
एंडोथेलियल फ़ंक्शन में सुधार)
- मधुमेह मेलिटस का मुआवजा

जीवनशैली में बदलाव - उच्च रक्तचाप और उच्च सामान्य रक्तचाप वाले सभी रोगियों के लिए संकेत दिया गया है (उच्च रक्तचाप की प्राथमिक रोकथाम)

आहार (नमक का सेवन कम करें,
संतृप्त वसा, कैलोरी
अधिक वजन के साथ बिजली की आपूर्ति) -
"भूमध्यसागरीय"
धूम्रपान छोड़ने के लिए !!!
शराब का सेवन कम करना
गतिशील शारीरिक गतिविधि
नींद को सामान्य करें, तनाव से बचें

ड्रग थेरेपी - दैनिक, निरंतर, आमतौर पर आजीवन, उच्च और बहुत उच्च सीवी जोखिम वाले उच्च रक्तचाप के लिए और कम के लिए संकेत दिया जाता है

ड्रग थेरेपी - दैनिक,
निरंतर, आमतौर पर आजीवन, उच्च रक्तचाप में संकेत दिया जाता है
उच्च और बहुत उच्च सीवी जोखिम के साथ, और अधिक के साथ
से प्रभाव के अभाव में कम जोखिम
जीवनशैली में कई बदलाव
1 वर्ष तक के सप्ताह
दक्षता - लक्ष्य रक्तचाप<140/90 (130/80
गुर्दे की विकृति के साथ)। रक्तचाप में अत्यधिक कमी
- खतरनाक!!!
ऑर्गनोप्रोटेक्शन
कुल कार्डियोवास्कुलर में कमी
जोखिम
सुरक्षा
कार्रवाई की अवधि 12 से 24 घंटे ड्रग क्लास
अनुशंसित दवाएं
मूत्रवर्धक (थियाजाइड,
थियाजाइड जैसा)
हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड 12.5-25 मिलीग्राम, इंडैपामाइड 2.5 मिलीग्राम,
वेरोशप्रोन
एसीई अवरोधक
एनालाप्रिल 5-10 मिलीग्राम दिन में 2 बार, लिसिनोप्रिल 5-20
मिलीग्राम 1-2 बार एक दिन, पेरिंडाप्रिल 5 मिलीग्राम 1-2 बार एक
दिन, क्विनाप्रिल, फोसिनोप्रिल
एन्टागोनिस्ट
एंजियोटेनसिन
रिसेप्टर्स
लोसार्टन 12.5-50 मिलीग्राम दिन में 1-2 बार, वाल्सर्टन,
टेल्मिसर्टन, ओल्मेसार्टन, कैंडेसार्टन 8-16 मिलीग्राम 1
दिन में एक बार
कैल्शियम विरोधी
(में मुख्य
डाइहाइड्रोपाइरीडीन्स)
Amlodipine 5-10 मिलीग्राम दिन में 1-2 बार,
लेरकेनिडिपिन, फेलोडिपाइन,
निफ़ेडिपिन मंदबुद्धि रूप
बीटा अवरोधक
Carvedilol 12.5 mg दिन में एक बार, nebivolol 2.5-5
दिन में एक बार मिलीग्राम, दिन में एक बार बिसोप्रोलोल 5 मिलीग्राम
संयुक्त
दवाओं
एनालाप्रिल + हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड (एनैप एन)
पेरिंडोप्रिल + इंडैपामाइड (नोलिप्रेल)
लोसार्टन + हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड (गीज़ार)
अम्लोदीपिन + लिसिनोप्रिल (भूमध्य रेखा)

उच्चरक्तचापरोधी दवा संयोजन (ESH / ESC, 2013)

उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के अन्य समूह

इमिडोसैलिन रिसेप्टर एगोनिस्ट (मोक्सोनिडाइन 0.2 मिलीग्राम,
रिलमेनिडाइन 1 मिलीग्राम)
डायरेक्ट रेनिन इनहिबिटर (एलिसिरिन 150-300 मिलीग्राम 1 बार .)
दिन) 3 RAAS सिस्टम (रेनिन, एंजियोटेंसिन -1 और .) को ब्लॉक करता है
एंजियोटेंसिन-2
अल्फा-ब्लॉकर्स (प्राज़ोसिन, डॉक्साज़ाज़िन),
केंद्रीय रूप से अभिनय करने वाली दवाएं (क्लोनिडाइन, डोपेगिट),
सहानुभूति, राउवोल्फिया की तैयारी (रिसेरपाइन),
वैसोडिलेटर्स (हाइड्रालज़ाइन, मिनोक्सिडिल),
नेफ्रिलिसिन अवरोधक - जस्ता-निर्भर
मेटालोप्रोटीज, एनकेफेलिन इनएक्टिवेटर, एंडोटिलिन ...
(एंजियोटेंसिन रिसेप्टर अवरोधक सैक्यूबिट्रिल / वाल्सार्टन के संयोजन में)
चयनात्मक एंडोटिलिन रिसेप्टर विरोधी
(दारुसेंटन) ???

मोनोथेरेपी या संयोजन चिकित्सा? (आरएमओएजी / वीएनओके, 2010)

उच्चरक्तचापरोधी दवा का चुनाव एक विशेष नैदानिक ​​स्थिति (आयु, लिंग, सहरुग्णता, जाति, पुरुष) में वरीयताओं द्वारा निर्धारित किया जाता है।

उच्चरक्तचापरोधी का विकल्प
दवा निर्धारित है
विशेष रूप से वरीयताएँ
नैदानिक ​​स्थिति (आयु, लिंग,
सहरुग्णता, जाति, शरीर का वजन,
शारीरिक गतिविधि) और उपस्थिति
मतभेद

नैदानिक ​​स्थिति
दवाओं
स्पर्शोन्मुख घाव
लक्षित अंग
एलवीएच
स्पर्शोन्मुख
atherosclerosis
एसीई अवरोधक, कैल्शियम विरोधी, एआरबी
कैल्शियम विरोधी, एसीई अवरोधक
माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया
एसीई अवरोधक, एआरबी
बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह
एसीई अवरोधक, एआरबी
सीवीडी
स्ट्रोक का इतिहास
हृद्पेशीय रोधगलन
इतिहास
कोई भी दवा प्रभावी
रक्तचाप कम करना
बीटा अवरोधक, एसीई अवरोधक, एआरबी
एंजाइना पेक्टोरिस
बीटा अवरोधक, कैल्शियम विरोधी
दिल की धड़कन रुकना
मूत्रवर्धक, बीटा अवरोधक, एसीई अवरोधक,
एआरबी, मिनरलोकॉर्टिकॉइड प्रतिपक्षी
रिसेप्टर्स

विशिष्ट परिस्थितियों में पसंद की जाने वाली दवाएं

नैदानिक ​​स्थिति
दवाओं
महाधमनी का बढ़ जाना
बीटा अवरोधक
दिल की अनियमित धड़कन,
निवारण
एआरबी, एसीई अवरोधक, बीटा अवरोधक, या
एल्डोस्टेरोन विरोधी
दिल की अनियमित धड़कन,
निलय की लय का नियंत्रण
बीटा ब्लॉकर्स, गैर-डायहाइड्रोपाइरीडीन
कैल्शियम विरोधी
टर्मिनल
सीकेडी / प्रोटीनूरिया
एसीई अवरोधक, एआरबी
परास्त करना
परिधीय घाव
धमनियों
एसीई अवरोधक, कैल्शियम विरोधी
ISAG (बुजुर्ग और बूढ़ा)
उम्र)
मूत्रवर्धक, कैल्शियम विरोधी
उपापचयी लक्षण
एसीई अवरोधक, एआरबी, कैल्शियम विरोधी
मधुमेह
एसीई अवरोधक, एआरबी
गर्भावस्था
मेथिल्डोपा, बीटा ब्लॉकर, एके

दुर्दम्य उच्च रक्तचाप के लिए नए गैर-दवा उपचार

गुर्दे की कमी (पर्क्यूटेनियस एब्लेशन)
गुर्दे की सहानुभूति तंत्रिकाएं)
विद्युत सक्रियण
कैरोटिड साइनस बैरोरिसेप्टर
(रियोस डिवाइस)

जटिल उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट (आरएमओएजी / वीएनओके, 2010)

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एन्सेफैलोपैथी;
सेरिब्रल स्ट्रोक;
ठीक है;
तीव्र एलवी विफलता;
महाधमनी धमनीविस्फार विदारक;
फियोक्रोमोसाइटोमा के लिए हा;
गर्भावस्था के पूर्व-एक्लम्पसिया;
गंभीर उच्च रक्तचाप से जुड़ा हुआ है
सबराचनोइड रक्तस्राव या आघात
दिमाग;
पोस्टऑपरेटिव रोगियों में एएच और खतरे के साथ
खून बह रहा है;
एम्फ़ैटेमिन, कोकीन आदि लेते समय हा।

अस्पताल में जटिल जीसी का उपचार (आरएमओएजी / वीएनओके, 2010)

वाहिकाविस्फारक:
- एनालाप्रिलैट (तीव्र एलवी विफलता के लिए पसंदीदा);
- नाइट्रोग्लिसरीन (एसीएस और तीव्र एलवी विफलता के साथ);
- सोडियम नाइट्रोप्रासाइड (के लिए पसंद की दवा है
उच्च रक्तचाप से ग्रस्त एन्सेफैलोपैथी, हालांकि, इसे ध्यान में रखा जाना चाहिए
कि यह इंट्राकैनायल दबाव बढ़ा सकता है)।
β-AB (मेटोप्रोलोल, एस्मोलोल को प्राथमिकता दी जाती है
महाधमनी धमनीविस्फार और एसीएस विदारक);
एंटीड्रेनर्जिक दवाएं (फेंटोलामाइन के लिए
फियोक्रोमोसाइटोमा का संदेह);
मूत्रवर्धक (तीव्र विफलता के लिए फ़्यूरोसेमाइड)
एल.वी.);
एंटीसाइकोटिक्स (ड्रॉपरिडोल);
गैंग्लियन ब्लॉकर्स (पेंटामाइन)

उच्च रक्तचाप का प्रभावी उपचार है

उच्च रक्तचाप का प्रभावी उपचार है
निवारण
स्ट्रोक और संक्रमण
मायोकार्डियम

वर्तमान में, WHO के अनुसार, दुनिया में लगभग 250 मिलियन लोग क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (COPD) से पीड़ित हैं। यह दुनिया भर में दूसरी सबसे आम गैर संचारी बीमारी है। सीओपीडी की घटनाएं उत्तरोत्तर बढ़ रही हैं और क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज मौत का एकमात्र कारण है, जिसमें मामलों की संख्या बढ़ रही है। डब्ल्यूएचओ भविष्यवाणी करता है कि सीओपीडी 2030 तक स्ट्रोक और मायोकार्डियल इंफार्क्शन के बाद मौत का तीसरा सबसे आम कारण बन जाएगा। सीओपीडी में सबसे आम सहवर्ती स्थितियां धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) (28%), मधुमेह मेलेटस (14%), इस्केमिक हृदय रोग (10%) हैं।

कॉमोरबिड कार्डियोवस्कुलर और पल्मोनरी पैथोलॉजी के अध्ययन में प्राथमिकताएं रूसी चिकित्सीय स्कूल से संबंधित हैं। इसलिए, 1954 में, रूसी चिकित्सक शिक्षाविद् ए.एल. मायसनिकोव ने फुफ्फुसीय वातस्फीति वाले रोगियों में रक्तचाप बढ़ाने की प्रवृत्ति का खुलासा किया और मस्तिष्क हाइपोक्सिया के उच्च रक्तचाप से ग्रस्त प्रतिक्रियाओं के विकास में एक प्रमुख भूमिका का सुझाव दिया। उन्होंने लिखा: "ऐसी स्थितियों में, मनो-भावनात्मक कारकों की कार्रवाई के तहत, उच्च तंत्रिका गतिविधि के संबंधित उल्लंघन उत्पन्न करना आसान होता है, जो कुछ मामलों में उच्च रक्तचाप के विकास की ओर ले जाता है।" 1966 में NM Mukharlyamov ने उल्लेख किया कि उच्च रक्तचाप का निदान 20-25% रोगियों में पुरानी गैर-विशिष्ट फेफड़ों की बीमारियों (COPD) के साथ किया जाता है, जिसके संबंध में ब्रोन्कियल धैर्य की स्थिति के साथ इसे एक स्वतंत्र रोगसूचक "फुफ्फुसीय" उच्च रक्तचाप के रूप में भेद करना संभव हो जाता है। उच्च रक्तचाप के इस रूप की उत्पत्ति में, NM Mukharlyamov ने हाइपोक्सिया और हाइपरकेनिया की भागीदारी ग्रहण की, जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों (कैटेकोलामाइन, सेरोटोनिन, हिस्टामाइन, किनिन, एंजियोटेंसिन II) के चयापचय में फेफड़ों की भूमिका की हानि, जो वासोएक्टिव एजेंट हैं . बदले में, वी.एफ. ज़दानोव एट अल। पुरानी फेफड़ों की बीमारी वाले रोगियों में हाइपोक्सिया, हाइपरकेनिया, बिगड़ा हुआ फुफ्फुसीय गैस विनिमय और फुफ्फुसीय परिसंचरण के हेमोडायनामिक्स की भागीदारी के साथ प्रणालीगत उच्च रक्तचाप और ब्रोन्कियल रुकावट के विकास के बीच संबंध का उल्लेख किया, जिसकी पुष्टि बाद के अध्ययनों से होती है। बाद में, कई कार्यों में घरेलू शोधकर्ताओं ने उच्च रक्तचाप की रोगजनक विशेषताओं और सीओपीडी के रोगियों में उच्च रक्तचाप की नैदानिक ​​और कार्यात्मक विशेषताओं का अध्ययन किया, साथ ही साथ इस सहवर्ती विकृति के उपचार के दृष्टिकोण का भी अध्ययन किया।

हालांकि, आज तक, उच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा की प्रभावशीलता और उच्च रक्तचाप और सीओपीडी के संयुक्त विकृति वाले रोगियों में "सरोगेट" और "कठिन" समापन बिंदुओं पर प्रभाव के लिए कोई सबूत आधार नहीं है। आधुनिक अंतरराष्ट्रीय यादृच्छिक परीक्षण मुख्य रूप से विभिन्न वर्गों की दवाओं या उनके संयोजन की प्रभावशीलता की तुलना करने के मुद्दों को संबोधित करते हैं। वास्तविक नैदानिक ​​​​अभ्यास में इन अध्ययनों के परिणामों का उपयोग करने की संभावनाएं अक्सर सीमित होती हैं, क्योंकि बहिष्करण मानदंडों की सूची में सीओपीडी सहित सह-रुग्णता वाले उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों की एक बड़ी संख्या शामिल है। दूसरी ओर, सीओपीडी के रोगियों के प्रबंधन के लिए फुफ्फुसीय प्रोटोकॉल सहवर्ती हृदय विकृति को ध्यान में नहीं रखते हैं। तो, उच्च रक्तचाप के प्रबंधन के लिए यूरोपीय दिशानिर्देशों में (ईएससी / ईएसएच 2007 - यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी - ईएससी और यूरोपियन सोसाइटी ऑफ हाइपरटेंशन (ईएसएच)), उच्च रक्तचाप का ऐसा नैदानिक ​​​​रूप बिल्कुल भी प्रतिष्ठित नहीं है - सीओपीडी के साथ एक संयोजन . राष्ट्रीय नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों में, "फुफ्फुसीय विकृति के साथ संयोजन में एएच" खंड में, सीओपीडी और ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों में उच्च रक्तचाप के प्रबंधन की विशेषताएं, एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के चयन की समस्याएं और पसंदीदा चिकित्सीय रणनीतियों पर चर्चा की गई है।

इसमें कोई संदेह नहीं है कि सीओपीडी में उच्च रक्तचाप के उपचार में, दवाओं को निर्धारित करना उचित है जो न केवल रक्तचाप को प्रभावी ढंग से कम करते हैं, बल्कि कई आवश्यकताओं को भी पूरा करते हैं:

• रात और सुबह के समय पर्याप्त रक्तचाप नियंत्रण;
• बुनियादी सीओपीडी उपचारों के साथ दवाओं की अनुकूलता;
• प्रभावों की कमी जो फेफड़ों के वेंटिलेशन को खराब करती है, ब्रोन्कोरेक्टिविटी और हाइपोक्सिमिया को बढ़ाती है;
• फुफ्फुसीय परिसंचरण के हेमोडायनामिक्स पर सकारात्मक प्रभाव;
• स्पष्ट कार्डियो और वासोप्रोटेक्टिव प्रभाव;
• हाइपोक्सिक स्थितियों के तहत एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के फार्माकोडायनामिक्स पर कोई प्रभाव नहीं पड़ता है।

यह भी आवश्यक है कि चयनित दवा सीओपीडी में उच्च रक्तचाप के गठन के रोगजनक तंत्र को प्रभावित करती है।

सीओपीडी में उच्च रक्तचाप का विकास फुफ्फुसीय और प्रणालीगत परिसंचरण में एंडोथेलियल डिसफंक्शन के प्रारंभिक गठन पर आधारित है, कैटेकोलामाइन के संश्लेषण में असंतुलन के साथ सहानुभूति गतिविधि में वृद्धि, वासोएक्टिव पदार्थों के चयापचय में फेफड़ों की खराब भूमिका, ऑक्सीडेटिव तनाव, पुरानी प्रणालीगत रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन सिस्टम (आरएएएस) में सूजन, असंतुलन। सीओपीडी के रोगियों में हृदय परिवर्तन के रोगजनन में आरएएएस घटकों की भूमिका की पुष्टि करने वाले कुछ कार्य हैं। हाइपोक्सिया के साथ एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) की गतिविधि बढ़ जाती है, जो प्रणालीगत उच्च रक्तचाप की डिग्री को बढ़ाने में महत्वपूर्ण भूमिका निभा सकती है। RAAS फ़ंक्शन में वृद्धि हाइपोक्सिया के प्रत्यक्ष प्रभाव से और परोक्ष रूप से, सहानुभूति प्रणाली के सक्रियण के माध्यम से संभव है।

ब्रोन्को-ऑब्सट्रक्टिव सिंड्रोम वाले रोगियों में एसीई इनहिबिटर (एसीई इनहिबिटर) का उपयोग करने की समस्याओं पर बार-बार चर्चा की गई है। और वे जुड़े हुए हैं, सबसे पहले, ब्रोन्कोइरिटेंट्स (ब्रैडीकाइनिन, पदार्थ पी, नाइट्रिक ऑक्साइड) के संचय और ब्रोन्को-ऑब्सट्रक्टिव सिंड्रोम में संभावित वृद्धि के साथ खांसी की उपस्थिति या वृद्धि के साथ। नैदानिक ​​​​अध्ययनों के अनुसार, इस दुष्प्रभाव की आवृत्ति 10-20% तक पहुंच जाती है, और रोगियों में सहवर्ती विकृति के बिना। सीओपीडी के रोगियों में ब्रैडीकाइनिन खांसी की उपस्थिति को गलती से सीओपीडी की वृद्धि के रूप में माना जा सकता है और चिकित्सीय रणनीति में एक अनुचित परिवर्तन हो सकता है: वृद्धि हुई विरोधी भड़काऊ और ब्रोन्कोडायलेटरी थेरेपी, जो बदले में, उच्च रक्तचाप के पाठ्यक्रम में वृद्धि की ओर ले जाती है। , microcirculatory विकार और रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में गिरावट।

एसीई अवरोधकों के विपरीत एटी 1-एंजियोटेंसिन रिसेप्टर्स (बीएआर) के अवरोधक, अन्य न्यूरोह्यूमोरल सिस्टम की गतिविधि को प्रभावित नहीं करते हैं, जो एसीई अवरोधकों की सूखी खांसी और एंजियोएडेमा जैसे साइड इफेक्ट्स से जुड़े होते हैं, जबकि आरएएएस के फुफ्फुसीय प्रभाव को बनाए रखते हैं। नाकाबंदी (एंटीऑक्सीडेंट प्रभाव, एंडोथेलियम-विनियमन गुण)। आरएएएस नाकाबंदी की अधिक चयनात्मकता और विशिष्टता एसीई अवरोधक की तुलना में बार की बेहतर सहनशीलता की व्याख्या करती है। द्विध्रुवी विकार के लिए साइड इफेक्ट की घटना प्लेसीबो के समान ही है। बिगड़ा हुआ ब्रोन्कियल धैर्य वाले रोगियों में, दवा-प्रेरित खांसी नहीं देखी गई थी, जो बीएडी को इस समूह में पसंद की दवाओं के रूप में मानने का आधार देता है, जिसकी पुष्टि अखिल रूसी वैज्ञानिक सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी की राष्ट्रीय सिफारिशों में की जाती है। उच्च रक्तचाप (वीएनओके, 2010)।

हालांकि, लोसार्टन के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ एक अध्ययन में, ब्रोंकोस्पज़म की शुरूआत और उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में खांसी की उपस्थिति का उल्लेख किया गया था। इस दुष्प्रभाव के उपचारात्मक तंत्रों में, ब्रोन्कोइरिटेंट नाइट्रिक ऑक्साइड की रिहाई में वृद्धि पर चर्चा की गई है। एक अन्य अध्ययन में, लोसार्टन ने मेथाचोलिन-प्रेरित ब्रोंकोस्पज़म को रोक दिया और पहले सेकंड (FEV 1) में गठित श्वसन प्रवाह की मात्रा में कमी को काफी कम कर दिया।

इस प्रकार, फुफ्फुसीय कार्य पर द्विध्रुवी विकार के प्रभाव का वर्णन स्थानीय अध्ययनों की एक छोटी संख्या में किया गया है, जो उच्च रक्तचाप और सीओपीडी के संयोजन वाले रोगियों में इस औषधीय समूह की दवाओं का उपयोग करने की रणनीति के बारे में एक स्पष्ट बयान के लिए अपर्याप्त हैं। टिप्पणियों की संख्या और अंधाधुंध अध्ययन की अनुपस्थिति। इस प्रकार, एटीआईआई के नकारात्मक प्रभावों को अवरुद्ध करने के लाभकारी प्रभाव के लिए सैद्धांतिक पूर्वापेक्षाएँ न केवल पृथक उच्च रक्तचाप में, बल्कि सीओपीडी सहित अन्य विकृति के साथ इसके संयोजन में दवाओं के इस समूह के प्रभाव के आगे के अध्ययन के लिए एक आधार प्रदान करती हैं।

उद्देश्यहमारा काम एएच 1-2 डिग्री और सीओपीडी II-IV चरणों वाले रोगियों में प्रति दिन 80-160 मिलीग्राम की खुराक पर एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर प्रतिपक्षी वाल्सार्टन (नोर्टिवन®) की प्रभावशीलता और सहनशीलता का आकलन करना था।

सामग्री और अनुसंधान के तरीके।अध्ययन डिजाइन सीओपीडी के साथ संयोजन में उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में दवा नॉर्टिवन® की प्रभावकारिता और सुरक्षा का अध्ययन करने के लिए एक स्थानीय, खुला, गैर-तुलनात्मक अध्ययन है। हमने चरण II-IV सीओपीडी (क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव लंग डिजीज, गोल्ड 2011 के लिए वैश्विक पहल) के साथ 18 रोगियों की जांच की, जो कि I और II डिग्री के AH से पीड़ित हैं, जो रक्तचाप के स्तर (VNOK) के आम तौर पर स्वीकृत वर्गीकरण के अनुसार निर्धारित होते हैं। 2010)। रोगियों की औसत आयु 53.5 ± 4.6 वर्ष थी।

अध्ययन से बहिष्करण के मानदंड उच्च रक्तचाप, कोरोनरी हृदय रोग, विघटित पुरानी फुफ्फुसीय हृदय रोग, अंतःस्रावी रोगों में चिकित्सा सुधार की आवश्यकता, गुर्दे की विकृति, पुरानी दिल की विफलता, पिछले 6 में 10 दिनों से अधिक के लिए मौखिक स्टेरॉयड थेरेपी की उपस्थिति थे। अध्ययन में शामिल किए जाने से कुछ महीने पहले, ऑन्कोलॉजिकल रोग और अन्य स्थितियां जो अध्ययन के परिणामों की व्याख्या और मूल्यांकन में हस्तक्षेप कर सकती हैं। जिन रोगियों को पहले एंटीहाइपरटेंसिव उपचार नहीं मिला था, उन्हें तुरंत अध्ययन में शामिल किया गया था, और बाकी को 2 सप्ताह के लिए धुलाई की अवधि से गुजरना पड़ा।

24 सप्ताह के लिए एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के रूप में, रोगियों को नॉर्टिवन® दवा मिली। 24 घंटे रक्तचाप निगरानी (एबीपीएम) का उपयोग करके चिकित्सा की प्रभावशीलता की निगरानी की गई। चिकित्सा की प्रभावशीलता के मानदंड के रूप में एबीपीएम मापदंडों का चुनाव साहित्य से संबंधित है और एएच और सीओपीडी के रोगियों में दैनिक बीपी प्रोफाइल के प्रसार के बारे में हमारी अपनी टिप्पणियों के साथ रात में रक्तचाप में कोई कमी या वृद्धि नहीं होती है, जब कार्यालय बीपी आंकड़े कुछ हद तक एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की प्रभावशीलता को दर्शाता है। प्रारंभिक खुराक 80 मिलीग्राम / दिन थी। उपचार के चौथे सप्ताह में अपर्याप्त हाइपोटेंशन के मामले में, दवा की खुराक को दोगुना कर दिया गया था। सीओपीडी के लिए मूल चिकित्सा पूरे अध्ययन अवधि में नहीं बदली और इसमें एंटीकोलिनर्जिक दवाएं (आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड, टियोट्रोपियम ब्रोमाइड), बीटा 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट (फेनोटेरोल), या उनका संयोजन शामिल था।

प्रारंभ में और 24 सप्ताह के उपचार के बाद, एक पूर्ण प्रयोगशाला परीक्षण किया गया: एक नैदानिक ​​रक्त परीक्षण, एक जैव रासायनिक रक्त परीक्षण। कैरोटिड धमनियों और ईसीजी के इंटिमा-मीडिया कॉम्प्लेक्स (आईएमसी) की मोटाई की भी जांच की गई। चिकित्सा की सुरक्षा मानदंड बाहरी श्वसन, दैनिक नाड़ी ऑक्सीमेट्री के कार्य के संकेतकों का मूल्यांकन था। पोर्टेबल मॉनिटर AVRM-03 और AVRM-04 का उपयोग करके ABPM को अंजाम दिया गया। MIROxi पल्स ऑक्सीमीटर का उपयोग करके दैनिक पल्स ऑक्सीमेट्री का प्रदर्शन किया गया। दैनिक पल्स ऑक्सीमेट्री के साथ, निम्नलिखित मापदंडों का विश्लेषण किया गया: Ср% SpO2 - प्रति दिन औसत संतृप्ति स्तर; न्यूनतम% SpO 2 - प्रति दिन न्यूनतम संतृप्ति मूल्य; अधिकतम% SpO2 - प्रति दिन अधिकतम संतृप्ति मूल्य; desaturation सूचकांक (1 / h) - प्रति घंटे desaturation एपिसोड की औसत संख्या; अधिकतम अवधि (सी) - असंतृप्ति की अधिकतम अवधि। संकेतकों की कम्प्यूटरीकृत गणना के साथ स्पाइरोग्राफी विधियों का उपयोग करके एक मास्टर लैब वॉल्यूमेट्रिक बॉडीप्लेथिस्मोग्राफ का उपयोग करके फेफड़ों के वेंटिलेशन फ़ंक्शन का मूल्यांकन किया गया था। चिकित्सा की सुरक्षा के लिए मानदंड दवा के प्रशासन से पहले और चिकित्सा के दौरान स्पिरोमेट्री और 24 घंटे की पल्स ऑक्सीमेट्री का डेटा था।

SPSS 15.0 सांख्यिकीय सॉफ्टवेयर पैकेज का उपयोग करके डेटा विश्लेषण किया गया था। समानांतर समूहों में मात्रात्मक विशेषताओं की तुलना करते समय, छात्र के t -est का उपयोग किया गया था।

परिणाम और चर्चा

एबीपीएम के आंकड़ों के मुताबिक, सभी मरीज इलाज के दौरान बीपी के लक्ष्य तक पहुंच गए। 50% रोगियों में दवा की खुराक में 160 मिलीग्राम / दिन की वृद्धि की आवश्यकता थी। चिकित्सा के दौरान कोई दुष्प्रभाव नहीं बताया गया।

चिकित्सा के प्रभाव में, सिस्टोलिक रक्तचाप (एसबीपी) और डायस्टोलिक रक्तचाप (डीबीपी) के औसत दैनिक मूल्यों और दिन और रात की अवधि (तालिका 1) में बीपी मूल्यों दोनों में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी आई थी। चिकित्सा से पहले दैनिक रक्तचाप प्रोफ़ाइल का विश्लेषण करते समय, रात की अवधि में रक्तचाप में वृद्धि या कमी के साथ रोगियों की व्यापकता पर ध्यान आकर्षित किया गया था (रात-पीकर - 31%, नॉन-डिपर - 50%, डिपर - 1 9%) ) न्यूरोहुमोरल सिस्टम (सहानुभूति-अधिवृक्क और आरएएएस) की सक्रियता और रक्तचाप में वृद्धि के साथ रात के घंटे। चिकित्सा के दौरान, नाइट-पीकर प्रकार का पूर्ण सुधार हुआ, जिसमें रक्तचाप (डिपर) में 62% तक की शारीरिक निशाचर कमी वाले रोगियों की संख्या में वृद्धि हुई।

हमारे अध्ययन में पूरे समूह (FEV 1) में महत्वपूर्ण अवरोधक विकारों वाले रोगी शामिल थे< 60%). В процессе лечения существенной динамики данных спирометрии не получено, что доказывает безопасность и хорошую переносимость изучаемого препарата у пациентов с ХОБЛ и АГ (табл. 2).

दैनिक पल्स ऑक्सीमेट्री के संकेतकों का मूल्यांकन करते समय, नॉर्टिवन® के साथ उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ कोई विश्वसनीय गतिशीलता नहीं मिली।

सीरम में कुल कोलेस्ट्रॉल, ट्राइग्लिसराइड्स, उपवास ग्लूकोज और यूरिक एसिड की एकाग्रता पर Nortivan® का कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं था।

97% मामलों में, सीओपीडी के रोगियों ने आईएमसी मोटाई में वृद्धि दिखाई, 25.6% मामलों में, सामान्य लिपिड स्पेक्ट्रम की पृष्ठभूमि के खिलाफ आईएमसी मोटाई में वृद्धि देखी गई, 35.7% रोगियों में, विभिन्न स्थानीयकरण के एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े थे कैरोटिड धमनियों में पाया जाता है। इसके बाद, चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण गतिशीलता नहीं देखी गई।

नैदानिक ​​उदाहरण

रोगी ए।, 58 वर्ष।

निदान:क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज, ग्रेड III, बिना एक्सर्साइज़ के। धमनी उच्च रक्तचाप II डिग्री, जोखिम 4. सेरेब्रोवास्कुलर रोग: बाईं आंतरिक कैरोटिड धमनी का स्टेनोसिस 42%। डिस्लिपिडेमिया II एक प्रकार।

शिकायतें:चलने पर मिश्रित प्रकृति की सांस की तकलीफ, सुबह श्लेष्मा बलगम के साथ खांसी, पश्चकपाल क्षेत्र में सिरदर्द, कभी-कभी "आंखों के सामने मक्खियों", कमजोरी से परेशान।

इतिहास: 20 साल की उम्र से धूम्रपान करता है, एक दिन में 1.5 पैक। मैकेनिक का काम करता है। कई वर्षों से लगातार खांसी। सांस लेने में तकलीफ 2008 से मुश्किल सांस छोड़ने के साथ परेशान कर रही है, जो बाद में मिश्रित हो गई। जुलाई 2008 में, उन्हें दाहिने फेफड़े के मध्य लोब में निमोनिया हो गया, उसी वर्ष उन्हें ग्रेड II सीओपीडी का पता चला। साल में 2-3 बार एक्ससेर्बेशन। 3-4 वर्षों के भीतर, रक्तचाप में वृद्धि नोट की जाती है, अधिकतम आंकड़े 175/95 मिमी एचजी हैं। कला।, 130-140 / 80-90 मिमी एचजी के लिए अनुकूलित। कला। मुझे स्थायी उपचार नहीं मिला, मैंने कभी-कभी सुबह 50 मिलीग्राम मेटोप्रोलोल लिया। जांच नहीं हुई, डॉक्टरों के पास नहीं गए। बेसिक सीओपीडी थेरेपी: बेरोडुअल अनियमित है।

उद्देश्य स्थिति:स्थिति अपेक्षाकृत संतोषजनक है। त्वचा सामान्य रंग की है, मध्यम आर्द्रता है, कोई परिधीय शोफ नहीं है। फेफड़ों पर टक्कर के साथ, एक बॉक्सिंग ध्वनि, ऑस्केल्टेशन, वेसिकुलर ब्रीदिंग के साथ, सभी विभागों में आयोजित, सिंगल ट्रेबल रैल। एनपीवी 19 प्रति मिनट। हृदय की सीमाओं का विस्तार नहीं होता। मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ वी इंटरकोस्टल स्पेस में एपिकल इंपल्स। हृदय की ध्वनियाँ स्पष्ट, लयबद्ध होती हैं। बीपी 170/100 मिमी एचजी। कला। हृदय गति 90 बीपीएम। जीभ साफ और नम होती है। पेट नरम और दर्द रहित होता है। जिगर बड़ा नहीं होता है। शारीरिक कार्य सामान्य हैं।

ईसीजी:नासूर लय। हृदय गति 93 बीपीएम। हृदय के विद्युत अक्ष की सामान्य स्थिति। बाएं निलय अतिवृद्धि। इंट्रावेंट्रिकुलर चालन का उल्लंघन।

थेरेपी के परिणाम:नॉर्टिवन® की प्रारंभिक खुराक 80 मिलीग्राम / दिन थी। रोगी की व्यक्तिगत रक्तचाप डायरी के विश्लेषण के 2 सप्ताह बाद, दवा के अपर्याप्त हाइपोटेंशन प्रभाव के कारण खुराक को बढ़ाकर 160 मिलीग्राम / दिन कर दिया गया।

चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ, रोगी ने अपने स्वास्थ्य की स्थिति में सुधार का उल्लेख किया: कमजोरी कम हो गई, ओसीसीपटल क्षेत्र में सिरदर्द परेशान नहीं हुआ, "आंखों के सामने मक्खियों" के एपिसोड नहीं हुए, विषयगत रूप से, सांस की तकलीफ की गंभीरता थोड़ा कम हुआ। नॉर्टिवन® के साथ 160 मिलीग्राम की दैनिक खुराक में 6 महीने की चिकित्सा के बाद, रक्तचाप के कार्यालय माप (रक्तचाप 130/80 मिमी एचजी) के परिणामों के अनुसार एक अच्छा नैदानिक ​​​​प्रभाव दर्ज किया गया था। कोई साइड इफेक्ट नोट नहीं किया गया।

चिकित्सा के दौरान एबीपीएम नियंत्रण के साथ, एबीपीएम और एबीपीएम में क्रमशः 13.2% और 18.4% की कमी हुई, वरएसबीपी में कमी, दबाव लोड संकेतक, और दैनिक बीपी प्रोफाइल में सुधार (गैर-डिपर से डिपर प्रकार में संक्रमण) (टेबल तीन)।

एफवीडी के अध्ययन में, अवरोधक प्रकार से फेफड़ों की वेंटिलेशन क्षमता में उल्लेखनीय कमी का पता चला था। सभी स्तरों पर ब्रोंची की तीव्र रुकावट। वीसी, एफवीसी सामान्य हैं। वीसी 92%, एफवीसी 89%, एफईवी 1 55%, टिफ़नो का सूचकांक 49%। इसके बाद, महत्वपूर्ण गतिशीलता के बिना नियंत्रण अध्ययन में: वीसी 89%, एफवीसी 95%, एफईवी 1 56%, टिफ़नो का सूचकांक 47%।

पल्स ओक्सिमेट्री: SpO2 (ऑक्सीजन संतृप्ति) का वितरण: औसत - 95.2%, न्यूनतम - 95%, अधिकतम - 96%। SpO2 एपिसोड< 89% — 0.Δ Index (12S) — 0. Длительность десатурации: общие события десатурации — 0. Распределение ЧСС: среднее — 96,3 в мин, min — 93%, max — 97%. В дальнейшем при оценке суточной пульсоксиметрии существенной динамики на фоне лечения Нортиваном® не выявлено: распределение SpO 2 (насыщение кислорода): среднее — 96%, min — 95%, max — 97%. Эпизоды SpO 2 < 89% — 0. Δ Index (12S) — 0. Длительность десатурации: общие события десатурации — 0. Распределение ЧСС: среднее — 92 в мин, min — 90%, max — 94%.

डॉपलर अल्ट्रासाउंड:आम कैरोटिड धमनी के द्विभाजन के क्षेत्र में, IMC की मोटाई दाईं ओर 1.5 मिमी, बाईं ओर 1.0 मिमी तक होती है। कैरोटिड धमनी के द्विभाजन के लिए सीएमएम 1 सेमी का मोटा होना: सामने की दीवार के साथ बाईं ओर 1.1 मिमी तक, पीछे की दीवार 0.8 मिमी के साथ; 1.0 मिमी तक दाईं ओर। बाईं ओर आंतरिक कैरोटिड धमनी: आईएमसी 1.5 मिमी, स्टेनोसिस 42%। बाद में, नियंत्रण अध्ययन के दौरान, कोई गतिकी नहीं थी।

गतिशीलता के बिना चिकित्सा के दौरान जैव रासायनिक और नैदानिक ​​रक्त विश्लेषण के संकेतक।

इस प्रकार, यह नैदानिक ​​उदाहरण सीओपीडी के साथ संयोजन में बहुत उच्च स्तर के जोखिम वाले उच्च रक्तचाप वाले रोगी में नॉर्टिवन® की उच्च एंटीहाइपरटेन्सिव प्रभावकारिता और सुरक्षा को दर्शाता है।

निष्कर्ष

दवा Nortivan® के उपयोग ने II-IV चरणों के COPD के साथ संयोजन में I-II डिग्री के AH वाले रोगियों में उच्च प्रभावकारिता और सुरक्षा दिखाई है। रात में रक्तचाप में वृद्धि या कोई कमी नहीं होने वाले रोगियों की संख्या में कमी के कारण पैथोलॉजिकल प्रकार के दैनिक घटता के सुधार के साथ एबीपीएम संकेतकों के सांख्यिकीय और नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण सामान्यीकरण का पता चला था। ब्रोन्कियल रुकावट सिंड्रोम के साथ नैदानिक ​​​​समूह में दवा का उपयोग करने की सुरक्षा की पुष्टि स्पिरोमेट्री डेटा के अनुसार वेंटिलेशन मापदंडों की गतिशीलता और दैनिक पल्स ऑक्सीमेट्री के परिणामों से हुई, जिसमें चिकित्सा के दौरान हाइपोक्सिया की कोई वृद्धि नहीं हुई।

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वी. एस. ज़ादियोनचेंको *,
टी. वी. अदाशेवा *, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर
वी. वी. ली *,चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, एसोसिएट प्रोफेसर
ई. आई. ज़ेरदेवा *
यू. वी. मालिनीचेवा *
ओ. आई. नेस्टरेंको **,चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार
एस वी पावलोव *

* रूस के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के GBOU VPO MGMSU,
**शहर स्वास्थ्य विभाग के जीबीयूजेड जीकेबी नंबर 11,मास्को

अवधि के तहत " धमनी का उच्च रक्तचाप", "धमनी का उच्च रक्तचाप"यह उच्च रक्तचाप और रोगसूचक धमनी उच्च रक्तचाप में बढ़े हुए रक्तचाप (बीपी) के सिंड्रोम को संदर्भित करता है।

इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि "के संदर्भ में अर्थपूर्ण अंतर" उच्च रक्तचाप" तथा " उच्च रक्तचाप"व्यावहारिक रूप से नहीं। जैसा कि व्युत्पत्ति विज्ञान से है, हाइपर - ग्रीक से। ओवर, ओवर - एक उपसर्ग जो आदर्श से अधिक का संकेत देता है; टेंसियो - लैटिन से। - तनाव; टोनोस - ग्रीक से। - तनाव। इस प्रकार, शब्द" उच्च रक्तचाप "और" उच्च रक्तचाप "वास्तव में एक ही बात का मतलब है -" ओवरवॉल्टेज "।

ऐतिहासिक रूप से (जीएफ लैंग के समय से) यह विकसित हुआ है कि रूस में "उच्च रक्तचाप" शब्द का प्रयोग किया जाता है और तदनुसार, "धमनी उच्च रक्तचाप", विदेशी साहित्य में शब्द " धमनी का उच्च रक्तचाप".

उच्च रक्तचाप (एचडी) को आमतौर पर एक पुरानी बीमारी के रूप में समझा जाता है, जिसकी मुख्य अभिव्यक्ति धमनी उच्च रक्तचाप सिंड्रोम है, जो रोग प्रक्रियाओं की उपस्थिति से जुड़ा नहीं है जिसमें रक्तचाप (बीपी) में वृद्धि ज्ञात होने के कारण होती है, कई मामलों में दूर करने योग्य कारण ("रोगसूचक धमनी उच्च रक्तचाप") (वीएनओके की सिफारिशें, 2004)।

धमनी उच्च रक्तचाप का वर्गीकरण

I. उच्च रक्तचाप के चरण:

• उच्च रक्तचाप (एचडी) चरण Iलक्ष्य अंगों में कोई परिवर्तन नहीं मानता है।
• उच्च रक्तचाप (एचडी) चरण IIएक या एक से अधिक "लक्षित अंगों" की ओर से परिवर्तन होने पर स्थापित किया जाता है।
• उच्च रक्तचाप (एचडी) चरण IIIसंबद्ध नैदानिक ​​स्थितियों की उपस्थिति में स्थापित।

द्वितीय. धमनी उच्च रक्तचाप की डिग्री:

धमनी उच्च रक्तचाप (रक्तचाप (बीपी) के स्तर) की डिग्री तालिका 1 में प्रस्तुत की जाती है। यदि सिस्टोलिक रक्तचाप (बीपी) और डायस्टोलिक रक्तचाप (बीपी) के मान अलग-अलग श्रेणियों में आते हैं, तो उच्च स्तर की धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) की स्थापना की गई है। सबसे सटीक रूप से धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) की डिग्री नव निदान धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) के मामले में स्थापित की जा सकती है और रोगियों में एंटीहाइपरटेन्सिव दवाएं नहीं ले रही हैं।

तालिका एक। रक्तचाप (बीपी) के स्तर (एमएमएचजी) की परिभाषा और वर्गीकरण

वर्गीकरण 2017 से पहले और 2017 के बाद (कोष्ठक में) प्रस्तुत किया गया है

रक्तचाप (बीपी) श्रेणियां	सिस्टोलिक रक्तचाप (बीपी)	डायस्टोलिक रक्तचाप (बीपी)
इष्टतम रक्तचाप	< 120	< 80
सामान्य रक्तचाप	120-129 (< 120* )	80-84 (< 80* )
उच्च सामान्य रक्तचाप	130-139 (120-129* )	85-89 (< 80* )
पहली गंभीरता का एएच (हल्का)	140-159 (130-139* )	90-99 (80-89* )
गंभीरता की दूसरी डिग्री का एएच (मध्यम)	160-179 (140-159* )	100-109 (90-99* )
उच्च रक्तचाप ग्रेड 3 (गंभीर)	>= 180 (>= 160* )	>= 110 (>= 100* )
पृथक सिस्टोलिक उच्च रक्तचाप	>= 140

* - 2017 से उच्च रक्तचाप की डिग्री का नया वर्गीकरण (एसीसी / एएचए उच्च रक्तचाप दिशानिर्देश)।

III. उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में जोखिम स्तरीकरण के लिए मानदंड:

I. जोखिम कारक:

बुनियादी:
- पुरुष> 55 वर्ष - महिलाएं> 65 वर्ष;
- धूम्रपान।

बी) डिसलिपिडेमिया
टीओसी> 6.5 मिमीोल / एल (250 मिलीग्राम / डीएल)
एलडीएल-सी> 4.0 एमएमओएल / एल (> 155 मिलीग्राम / डीएल)
एचसीएलपीवीपी

सी) (महिलाओं में

जी) पेट का मोटापा: कमर की परिधि> पुरुषों के लिए 102 सेमी या महिलाओं के लिए 88 सेमी

इ) सी - रिएक्टिव प्रोटीन:
> 1 मिलीग्राम / डीएल)

इ):

- आसीन जीवन शैली
- बढ़ी हुई फाइब्रिनोजेन

जी) मधुमेह:
- उपवास रक्त ग्लूकोज> 7 मिमीोल / एल (126 मिलीग्राम / डीएल)
- भोजन के बाद रक्त ग्लूकोज या 75 ग्राम ग्लूकोज के अंतर्ग्रहण के 2 घंटे बाद> 11 मिमीोल / एल (198 मिलीग्राम / डीएल)

द्वितीय. लक्षित अंगों को नुकसान (उच्च रक्तचाप चरण 2):

क) बाएं निलय अतिवृद्धि:
ईसीजी: सोकोलोव-ल्यों का संकेत> 38 मिमी;
कॉर्नेल उत्पाद> 2440 मिमी x एमएस;
इकोसीजी: एलवीएमआई> पुरुषों के लिए 125 ग्राम / एम 2 और महिलाओं के लिए 110 ग्राम / एम 2
छाती की आरजी-ग्राफी - कार्डियो-थोरेसिक इंडेक्स> 50%

बी) (कैरोटीड धमनी की इंटिमा-मीडिया परत की मोटाई>

वी)

जी) माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया: 30-300 मिलीग्राम / दिन; पुरुषों के लिए मूत्र एल्ब्यूमिन / क्रिएटिनिन अनुपात> 22 मिलीग्राम / जी (2.5 मिलीग्राम / मिमीोल) और>

III. संबद्ध (सहवर्ती) नैदानिक ​​स्थितियां (उच्च रक्तचाप चरण 3)

ए) मुख्य:
- पुरुष> 55 वर्ष - महिलाएं> 65 वर्ष;
- धूम्रपान

बी) डिसलिपिडेमिया:
टीओसी> 6.5 मिमीोल / एल (> 250 मिलीग्राम / डीएल)
या एलडीएल-सी एलडीएल> 4.0 एमएमओएल / एल (> 155 मिलीग्राम / डीएल)
या एचडीएलपी

वी) प्रारंभिक हृदय रोग का पारिवारिक इतिहास(महिलाओं के बीच

जी) पेट का मोटापा: कमर की परिधि> पुरुषों के लिए 102 सेमी या महिलाओं के लिए 88 सेमी

इ) सी - रिएक्टिव प्रोटीन:
> 1 मिलीग्राम / डीएल)

इ) अतिरिक्त जोखिम कारक जो धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) वाले रोगी के पूर्वानुमान को नकारात्मक रूप से प्रभावित करते हैं:
- क्षीण ग्लूकोज सहनशीलता
- आसीन जीवन शैली
- बढ़ी हुई फाइब्रिनोजेन

जी) बाएं निलय अतिवृद्धि
ईसीजी: सोकोलोव-ल्यों का संकेत> 38 मिमी;
कॉर्नेल उत्पाद> 2440 मिमी x एमएस;
इकोसीजी: एलवीएमआई> पुरुषों के लिए 125 ग्राम / एम 2 और महिलाओं के लिए 110 ग्राम / एम 2
छाती की आरजी-ग्राफी - कार्डियो-थोरेसिक इंडेक्स> 50%

एच) धमनी की दीवार के मोटे होने के अल्ट्रासाउंड संकेत(कैरोटीड धमनी की इंटिमा-मीडिया परत की मोटाई> 0.9 मिमी) या एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े

तथा) सीरम क्रिएटिनिन में मामूली वृद्धिपुरुषों के लिए 115-133 μmol / L (1.3-1.5 mg / dL) या महिलाओं के लिए 107-124 μmol / L (1.2-1.4 mg / dL)

प्रति) माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया: 30-300 मिलीग्राम / दिन; मूत्र एल्ब्यूमिन / क्रिएटिनिन अनुपात> पुरुषों के लिए 22 मिलीग्राम / जी (2.5 मिलीग्राम / मिमीोल) और महिलाओं के लिए> 31 मिलीग्राम / जी (3.5 मिलीग्राम / मिमीोल)

एल) रक्त धमनी का रोग:
इस्कीमिक आघात
रक्तस्रावी स्ट्रोक
क्षणिक मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना

एम) दिल की बीमारी:
हृद्पेशीय रोधगलन
एंजाइना पेक्टोरिस
कोरोनरी पुनरोद्धार
कोंजेस्टिव दिल विफलता

एन) गुर्दे की बीमारी:
मधुमेह अपवृक्कता
पुरुषों के लिए गुर्दे की हानि (सीरम क्रिएटिनिन> 133 μmol / L (> 5 mg / dL) या> 124 μmol / L (> 1.4 mg / dL) महिलाओं के लिए
प्रोटीनुरिया (> 300 मिलीग्राम / दिन)

ओ) परिधीय धमनी रोग:
महाधमनी विदारक धमनीविस्फार
रोगसूचक परिधीय धमनी रोग

एनएस) उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रेटिनोपैथी:
रक्तस्राव या एक्सयूडेट्स
ऑप्टिक तंत्रिका के निप्पल की सूजन

तालिका संख्या 3. धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) के रोगियों में जोखिम स्तरीकरण

नीचे दी गई तालिका में संक्षेप:
एचपी - कम जोखिम,
यूआर - मध्यम जोखिम,
सूर्य - उच्च जोखिम।

उपरोक्त तालिका में संक्षेप:
एचपी - धमनी उच्च रक्तचाप का कम जोखिम,
यूआर - धमनी उच्च रक्तचाप का मध्यम जोखिम,
वीएस - धमनी उच्च रक्तचाप का उच्च जोखिम।

धमनी उच्च रक्तचाप (एएच), स्ट्रोक और कोरोनरी हृदय रोग (आईएचडी) के लिए मुख्य स्वतंत्र जोखिम कारकों में से एक होने के साथ-साथ हृदय संबंधी जटिलताओं - मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) और दिल की विफलता, अधिकांश देशों में अत्यंत महत्वपूर्ण स्वास्थ्य समस्याओं में से एक है। दुनिया के। ऐसी आम और खतरनाक बीमारी का सफलतापूर्वक मुकाबला करने के लिए एक सुविचारित और संगठित कार्यक्रम की पहचान और उपचार की आवश्यकता है। उच्च रक्तचाप के लिए सिफारिशें निस्संदेह एक ऐसा कार्यक्रम बन गया है, जिसे नियमित रूप से संशोधित किया जाता है क्योंकि नए डेटा उपलब्ध होते हैं। 2008 में उच्च रक्तचाप की रोकथाम, निदान और उपचार के लिए रूसी दिशानिर्देशों के तीसरे संस्करण के जारी होने के बाद से, नए डेटा प्राप्त किए गए हैं जिनके लिए इस दस्तावेज़ के संशोधन की आवश्यकता है। इस संबंध में, रूसी मेडिकल सोसाइटी फॉर एएच (आरएमएसएएच) और अखिल रूसी वैज्ञानिक सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी (वीएनओसी) की पहल पर, इस महत्वपूर्ण दस्तावेज का एक नया, चौथा संस्करण हाल ही में विकसित किया गया था, जिस पर विस्तार से चर्चा की गई और प्रस्तुत किया गया। सितंबर 2010 में वीएनओसी की वार्षिक कांग्रेस में।
यह दस्तावेज़ यूरोपियन सोसाइटी ऑफ़ आर्टेरियल हाइपरटेंशन (EHH) और यूरोपियन सोसाइटी ऑफ़ कार्डियोलॉजी (EOC) 2007 और 2009 के उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए सिफारिशों पर आधारित है। और उच्च रक्तचाप की समस्या पर प्रमुख रूसी अध्ययनों के परिणाम। सिफारिशों के पिछले संस्करणों की तरह, रक्तचाप के मूल्य को कुल (कुल) हृदय जोखिम के स्तरीकरण की प्रणाली के तत्वों में से एक माना जाता है। समग्र हृदय जोखिम का आकलन करते समय, बड़ी संख्या में चर को ध्यान में रखा जाता है, लेकिन रक्तचाप का मूल्य इसके उच्च रोगनिरोधी मूल्य के कारण निर्णायक होता है। इसी समय, स्तरीकरण प्रणाली में रक्तचाप का स्तर सबसे अधिक विनियमित चर है। अनुभव से पता चलता है कि प्रत्येक रोगी के इलाज में डॉक्टर के कार्यों की प्रभावशीलता और देश की आबादी के बीच रक्तचाप नियंत्रण में सफलता की उपलब्धि काफी हद तक चिकित्सक और हृदय रोग विशेषज्ञों दोनों के कार्यों के समन्वय पर निर्भर करती है, जो सुनिश्चित किया जाता है एक एकीकृत नैदानिक ​​और चिकित्सीय दृष्टिकोण द्वारा। यह वह कार्य था जिसे सिफारिशें तैयार करते समय मुख्य माना जाता था।
रक्तचाप को लक्षित करें
उच्च रक्तचाप वाले रोगी के उपचार की तीव्रता काफी हद तक रक्तचाप के एक निश्चित स्तर को कम करने और प्राप्त करने के लक्ष्य से निर्धारित होती है। उच्च रक्तचाप के रोगियों के उपचार में रक्तचाप 140/90 मिमी एचजी से कम होना चाहिए, जो इसका लक्ष्य स्तर है। यदि निर्धारित चिकित्सा अच्छी तरह से सहन की जाती है, तो रक्तचाप को कम मूल्यों तक कम करने की सलाह दी जाती है। हृदय संबंधी जटिलताओं के उच्च और बहुत उच्च जोखिम वाले रोगियों में, रक्तचाप को 140/90 मिमी एचजी तक कम करना आवश्यक है। और 4 सप्ताह के भीतर कम। भविष्य में, अच्छी सहनशीलता के अधीन, रक्तचाप को 130-139 / 80-89 मिमी एचजी तक कम करने की सिफारिश की जाती है। एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी करते समय, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि 140 मिमी एचजी से कम के सिस्टोलिक रक्तचाप को प्राप्त करना मुश्किल हो सकता है। मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में, लक्ष्य अंग क्षति, बुजुर्ग रोगियों में और पहले से ही हृदय संबंधी जटिलताएं हैं। निम्न लक्ष्य रक्तचाप स्तर को प्राप्त करना केवल अच्छी सहनशीलता के साथ ही संभव है और इसे 140/90 मिमी एचजी से कम करने से अधिक समय लग सकता है। यदि रक्तचाप में कमी को खराब तरीके से सहन किया जाता है, तो इसे कई चरणों में कम करने की सिफारिश की जाती है। प्रत्येक चरण में, रक्तचाप 2-4 सप्ताह में प्रारंभिक स्तर से 10-15% कम हो जाता है। इसके बाद रोगी को निम्न रक्तचाप मूल्यों के अनुकूल बनाने के लिए एक विराम दिया जाता है। रक्तचाप को कम करने में अगला चरण और, तदनुसार, बढ़ती खुराक या ली गई दवाओं की संख्या के रूप में एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी को मजबूत करना केवल तभी संभव है जब पहले से प्राप्त रक्तचाप के मूल्यों को अच्छी तरह से सहन किया जाता है। यदि अगले चरण में संक्रमण से रोगी की स्थिति में गिरावट आती है, तो कुछ और समय के लिए पिछले स्तर पर लौटने की सलाह दी जाती है। इस प्रकार, रक्तचाप में लक्ष्य स्तर तक कमी कई चरणों में होती है, जिनमें से संख्या व्यक्तिगत होती है और रक्तचाप के प्रारंभिक स्तर और एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी की सहनशीलता दोनों पर निर्भर करती है। रक्तचाप को कम करने के लिए एक चरणबद्ध योजना का उपयोग, व्यक्तिगत सहिष्णुता को ध्यान में रखते हुए, विशेष रूप से जटिलताओं के उच्च और बहुत उच्च जोखिम वाले रोगियों में, लक्ष्य रक्तचाप स्तर को प्राप्त करना और हाइपोटेंशन के एपिसोड से बचना संभव बनाता है, जो इससे जुड़े हैं एमआई और सेरेब्रल स्ट्रोक के जोखिम में वृद्धि। जब लक्ष्य रक्तचाप स्तर तक पहुंच जाता है, तो सिस्टोलिक रक्तचाप को 110-115 मिमी एचजी तक कम करने की निचली सीमा को ध्यान में रखना आवश्यक है। और डायस्टोलिक रक्तचाप 70-75 मिमी एचजी तक, साथ ही यह सुनिश्चित करें कि उपचार के दौरान बुजुर्ग रोगियों में नाड़ी रक्तचाप में वृद्धि न हो, जो मुख्य रूप से डायस्टोलिक रक्तचाप में कमी के कारण होता है।
विशेषज्ञों ने एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के सभी वर्गों को बुनियादी और अतिरिक्त (तालिका 1) में विभाजित किया है। सिफारिशें ध्यान दें कि एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स (एसीई इनहिबिटर, एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स, मूत्रवर्धक, कैल्शियम विरोधी, बी-ब्लॉकर्स) के सभी प्रमुख वर्ग समान रूप से रक्तचाप को कम करते हैं; प्रत्येक दवा ने कुछ नैदानिक ​​स्थितियों में प्रभाव और contraindications सिद्ध किया है; उच्च रक्तचाप वाले अधिकांश रोगियों में, प्रभावी रक्तचाप नियंत्रण केवल संयोजन चिकित्सा के साथ प्राप्त किया जा सकता है, और 15-20% रोगियों में, दो-घटक संयोजन के साथ रक्तचाप नियंत्रण प्राप्त नहीं किया जा सकता है; उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के निश्चित संयोजन को प्राथमिकता दी जाती है।
उच्च रक्तचाप प्रबंधन के नुकसान आमतौर पर दवा या खुराक के गलत विकल्प, दवाओं के संयोजन का उपयोग करते समय कार्रवाई के तालमेल की कमी और उपचार के पालन से जुड़ी समस्याओं के कारण अपर्याप्त उपचार से जुड़े होते हैं। यह दिखाया गया है कि रक्तचाप को कम करने में मोनोथेरेपी की तुलना में ड्रग कॉम्बिनेशन के हमेशा फायदे होते हैं।
उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के संयोजन को निर्धारित करने से इन सभी समस्याओं का समाधान हो सकता है, और इसलिए उच्च रक्तचाप के उपचार को अनुकूलित करने के लिए आधिकारिक विशेषज्ञों द्वारा उनके उपयोग की सिफारिश की जाती है। हाल ही में, यह दिखाया गया है कि कुछ दवा संयोजनों से न केवल रक्तचाप के स्तर को नियंत्रित करने में लाभ होता है, बल्कि स्थापित उच्च रक्तचाप वाले लोगों में रोग का निदान भी बेहतर होता है, जो अन्य बीमारियों के साथ संयुक्त है या नहीं। चूंकि चिकित्सक के पास विभिन्न एंटीहाइपरटेन्सिव संयोजनों (तालिका 2) का एक विशाल चयन है, मुख्य समस्या उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों के इष्टतम उपचार के लिए सबसे बड़े प्रमाण के साथ सबसे अच्छा संयोजन चुनना है।
"ड्रग थेरेपी" खंड में इस बात पर जोर दिया गया है कि उच्च रक्तचाप वाले सभी रोगियों में, लक्ष्य स्तर तक रक्तचाप में क्रमिक कमी को प्राप्त करना आवश्यक है। बुजुर्गों और मायोकार्डियल इंफार्क्शन और सेरेब्रल स्ट्रोक वाले मरीजों में रक्तचाप को कम करने के लिए विशेष रूप से सावधान रहना चाहिए। निर्धारित दवाओं की संख्या आधारभूत रक्तचाप और सहवर्ती रोगों पर निर्भर करती है। उदाहरण के लिए, ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप और जटिलताओं के उच्च जोखिम की अनुपस्थिति के साथ, लगभग 50% रोगियों में मोनोथेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ लक्ष्य रक्तचाप प्राप्त करना संभव है। ग्रेड 2 और 3 उच्च रक्तचाप और उच्च जोखिम वाले कारकों के लिए, ज्यादातर मामलों में दो या तीन दवाओं के संयोजन की आवश्यकता हो सकती है। वर्तमान में, उच्च रक्तचाप की प्रारंभिक चिकित्सा के लिए दो रणनीतियों का उपयोग करना संभव है: मोनोथेरेपी और कम खुराक संयोजन चिकित्सा, यदि आवश्यक हो तो दवा की संख्या और / या खुराक में वृद्धि (योजना 1)। कम या मध्यम जोखिम वाले रोगियों के लिए उपचार की शुरुआत में मोनोथेरेपी का चयन किया जा सकता है। जटिलताओं के उच्च या बहुत अधिक जोखिम वाले रोगियों में कम खुराक पर दो दवाओं के संयोजन को प्राथमिकता दी जानी चाहिए। मोनोथेरेपी रोगी के लिए इष्टतम दवा खोजने पर आधारित है; संयोजन चिकित्सा के लिए संक्रमण केवल तभी उचित है जब उत्तरार्द्ध का कोई प्रभाव न हो। उपचार की शुरुआत में कम-खुराक संयोजन चिकित्सा में कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के साथ दवाओं के प्रभावी संयोजन का चयन शामिल है।
इनमें से प्रत्येक दृष्टिकोण के फायदे और नुकसान हैं। कम खुराक वाली मोनोथेरेपी का लाभ यह है कि यदि दवा का सफलतापूर्वक चयन किया जाता है, तो रोगी दूसरी दवा नहीं लेगा। हालांकि, मोनोथेरेपी रणनीति के लिए एक चिकित्सक को दवाओं और उनकी खुराक में लगातार बदलाव के साथ रोगी के लिए इष्टतम एंटीहाइपरटेन्सिव एजेंट की खोज करने की आवश्यकता होती है, जो डॉक्टर और रोगी को सफलता में विश्वास से वंचित करता है और अंततः उपचार के लिए रोगी के पालन में कमी की ओर जाता है। . यह ग्रेड 1 और 2 उच्च रक्तचाप वाले मरीजों के लिए विशेष रूप से सच है, जिनमें से अधिकतर रक्तचाप में वृद्धि से असुविधा का अनुभव नहीं करते हैं और इलाज के लिए प्रेरित नहीं होते हैं।
संयोजन चिकित्सा में, ज्यादातर मामलों में, कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के साथ दवाओं का प्रशासन, एक तरफ, लक्ष्य रक्तचाप को प्राप्त करने के लिए, और दूसरी ओर, दुष्प्रभावों की संख्या को कम करने की अनुमति देता है। संयोजन चिकित्सा आपको बढ़ते रक्तचाप के प्रति-नियामक तंत्र को दबाने की अनुमति भी देती है। एक टैबलेट में एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के निश्चित संयोजन के उपयोग से रोगी के उपचार के प्रति लगाव बढ़ जाता है। बीपी 160/100 मिमी एचजी वाले रोगियों के लिए, जिनके पास उच्च और बहुत अधिक जोखिम है, उपचार की शुरुआत में पूर्ण खुराक संयोजन चिकित्सा निर्धारित की जा सकती है। 15-20% रोगियों में, दो दवाओं के उपयोग से रक्तचाप नियंत्रण प्राप्त नहीं किया जा सकता है। इस मामले में, तीन या अधिक दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है।
जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, रक्तचाप को नियंत्रित करने के लिए मोनोथेरेपी के साथ, दो, तीन या अधिक उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है। संयोजन चिकित्सा के कई फायदे हैं: उच्च रक्तचाप के विकास के रोगजनक तंत्र पर दवाओं की बहुआयामी कार्रवाई के कारण एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव में वृद्धि, जिससे रक्तचाप में स्थिर कमी वाले रोगियों की संख्या बढ़ जाती है; साइड इफेक्ट की घटनाओं में कमी, दोनों संयुक्त एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की कम खुराक के कारण, और इन प्रभावों के पारस्परिक तटस्थता के कारण; सबसे प्रभावी अंग सुरक्षा सुनिश्चित करना और हृदय संबंधी जटिलताओं के जोखिम और संख्या को कम करना। हालांकि, यह याद रखना चाहिए कि संयोजन चिकित्सा कम से कम दो दवाएं ले रही है, जिनकी आवृत्ति भिन्न हो सकती है। इसलिए, संयोजन चिकित्सा के रूप में दवाओं का उपयोग निम्नलिखित शर्तों को पूरा करना चाहिए: दवाओं का एक पूरक प्रभाव होना चाहिए; परिणाम में सुधार तब प्राप्त किया जाना चाहिए जब उनका एक साथ उपयोग किया जाए; दवाओं में समान फार्माकोडायनामिक और फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर होने चाहिए, जो निश्चित संयोजनों के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।
उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के तर्कसंगत संयोजनों की प्राथमिकता
RMOAG विशेषज्ञ दो उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के संयोजन को तर्कसंगत (प्रभावी), संभव और तर्कहीन में विभाजित करने का प्रस्ताव करते हैं। अमेरिकी विशेषज्ञ, जिन्होंने 2010 में संयुक्त एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के लिए एक नया एल्गोरिदम प्रस्तुत किया (तालिका 3), इस मुद्दे पर व्यावहारिक रूप से समान स्थिति रखते हैं। यह स्थिति पूरी तरह से संयोजन चिकित्सा के मुद्दों पर नवंबर 2009 में व्यक्त उच्च रक्तचाप पर यूरोपीय विशेषज्ञों की राय से मेल खाती है और चित्र 1 में प्रस्तुत की गई है।
रूसी दिशानिर्देश इस बात पर जोर देते हैं कि संयोजन चिकित्सा के पूर्ण लाभ केवल एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स (तालिका 2) के तर्कसंगत संयोजनों में निहित हैं। कई तर्कसंगत संयोजनों में से कुछ विशेष ध्यान देने योग्य हैं, जिनके न केवल मुख्य तंत्र क्रिया के सैद्धांतिक दृष्टिकोण से फायदे हैं, बल्कि व्यावहारिक रूप से उच्च एंटीहाइपरटेन्सिव प्रभावकारिता भी साबित हुई है। सबसे पहले, यह एक मूत्रवर्धक के साथ एक एसीई अवरोधक का संयोजन है, जिसमें लाभ बढ़ाया जाता है और नुकसान को समतल किया जाता है। उच्च रक्तचाप की प्रभावकारिता, लक्षित अंगों की सुरक्षा, अच्छी सुरक्षा और सहनशीलता के कारण यह संयोजन उच्च रक्तचाप के उपचार में सबसे लोकप्रिय है। उच्च रक्तचाप (तालिका 3) के संयोजन चिकित्सा पर अमेरिकन सोसाइटी ऑफ हाइपरटेंशन (एएसएच) की प्रकाशित सिफारिशों में, रेनिन-एंजियोटेंसिन सिस्टम (एंजियोटेंसिन) की गतिविधि को अवरुद्ध करने वाली दवाओं के संयोजन को प्राथमिकता (अधिक पसंदीदा) दी जाती है। रिसेप्टर ब्लॉकर्स या एसीई इनहिबिटर) मूत्रवर्धक या कैल्शियम विरोधी के साथ।
रक्तचाप विनियमन और काउंटर-नियामक तंत्र की नाकाबंदी के मुख्य लिंक पर उनके पूरक प्रभाव के कारण दवाएं एक-दूसरे की कार्रवाई को प्रबल करती हैं। मूत्रवर्धक की सैल्यूरेटिक क्रिया के कारण परिसंचारी द्रव की मात्रा में कमी से रेनिन की उत्तेजना होती है: 2: (एस: 4: "टेक्स्ट"; एस: 65522: "- एंजियोटेंसिन सिस्टम (आरएएस), जिसका प्रतिकार किया जाता है एक एसीई अवरोधक। कम प्लाज्मा रेनिन गतिविधि वाले रोगियों में, एसीई अवरोधक आमतौर पर पर्याप्त प्रभावी नहीं होते हैं, और एक मूत्रवर्धक के अलावा आरएएस गतिविधि में वृद्धि के कारण एसीई अवरोधक को इसके प्रभाव का एहसास करने की अनुमति मिलती है। यह उन रोगियों की संख्या का विस्तार करता है जो प्रतिक्रिया करते हैं उपचार के लिए, और लक्ष्य रक्तचाप का स्तर 80% से अधिक रोगियों में प्राप्त किया जाता है। ACE अवरोधक हाइपोकैलिमिया को रोकते हैं और कार्बोहाइड्रेट, लिपिड और प्यूरीन चयापचय के लिए नकारात्मक प्रभाव मूत्रवर्धक को कम करते हैं।
एसीई इनहिबिटर व्यापक रूप से उच्च रक्तचाप, कोरोनरी धमनी रोग के तीव्र रूपों, पुरानी हृदय विफलता वाले रोगियों के उपचार में उपयोग किया जाता है। एसीई अवरोधकों के एक बड़े समूह के प्रतिनिधियों में से एक लिसिनोप्रिल है। कई बड़े पैमाने पर नैदानिक ​​अध्ययनों में दवा का विस्तार से अध्ययन किया गया है। लिसिनोप्रिल ने हृदय की विफलता में रोगनिरोधी और चिकित्सीय प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है, जिसमें तीव्र रोधगलन के बाद, और सहवर्ती मधुमेह मेलेटस (अध्ययन GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS) शामिल हैं। ALLHAT दवाओं के विभिन्न वर्गों के साथ उच्च रक्तचाप के उपचार पर सबसे बड़े नैदानिक ​​अध्ययन में, लिसिनोप्रिल लेने वालों में टाइप 2 मधुमेह की घटनाओं में काफी कमी आई है।
रूसी फार्माकोएपिडेमियोलॉजिकल स्टडी पिफागोर III में, एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के चुनाव में चिकित्सकों की प्राथमिकताओं का अध्ययन किया गया था। परिणामों की तुलना 2002 में पिफागोर I के अध्ययन के पिछले चरण से की गई थी। डॉक्टरों के इस सर्वेक्षण के अनुसार, वास्तविक अभ्यास में उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के लिए निर्धारित एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की संरचना को पांच मुख्य वर्गों द्वारा दर्शाया गया है: एसीई इनहिबिटर (25%), β -एड्रीनर्जिक ब्लॉकर्स (23%), मूत्रवर्धक (22%), कैल्शियम विरोधी (18%) और एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स। PIFAGOR I अध्ययन के परिणामों की तुलना में, ACE अवरोधकों के अनुपात में 22% और β-ब्लॉकर्स के अनुपात में 16% की कमी हुई है, कैल्शियम प्रतिपक्षी के अनुपात में 20% की वृद्धि हुई है और लगभग 5 गुना वृद्धि हुई है। एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स के अनुपात में।
एसीई इनहिबिटर्स के वर्ग की दवाओं की संरचना में, एनालाप्रिल (21%), लिसिनोप्रिल (19%), पेरिंडोप्रिल (17%), फ़ोसिनोप्रिल (15%) और रामिप्रिल (10%) का सबसे बड़ा हिस्सा है। इसी समय, हाल के वर्षों में, उच्च रक्तचाप के रोगियों में लक्ष्य स्तर को प्राप्त करने के लिए संयुक्त एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के उपयोग के महत्व और आवृत्ति में वृद्धि की ओर रुझान रहा है। पिफागोर III अध्ययन के अनुसार, 2002 की तुलना में, डॉक्टरों का भारी बहुमत (लगभग 70%) मुफ्त (69%), निश्चित (43%) और कम खुराक संयोजन (29%) के रूप में संयोजन चिकित्सा का उपयोग करना पसंद करता है। ) और केवल 28% मोनोथेरेपी रणनीति का उपयोग करना जारी रखते हैं। एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के संयोजन में, 90% डॉक्टर मूत्रवर्धक के साथ ACE अवरोधक की नियुक्ति पसंद करते हैं, 52% - मूत्रवर्धक के साथ β-ब्लॉकर्स, 50% डॉक्टर ऐसे संयोजन लिखते हैं जिनमें मूत्रवर्धक नहीं होते हैं (ACE अवरोधकों के साथ कैल्शियम विरोधी या