लैप्रोस्कोपी। लैप्रोस्कोपी की तकनीक दीर्घकालिक नकारात्मक परिणाम

मेज पर रोगी की स्थिति... संचालन क्षेत्र की तैयारी। बच्चे को ऑपरेटिंग टेबल पर आमने-सामने रखा जाता है, उसे पट्टियों के साथ टेबल पर फिक्स किया जाता है। एक पारंपरिक सर्जिकल कमरे की तरह, ऑपरेटिंग क्षेत्र को एंटीसेप्टिक समाधानों के साथ इलाज किया जाता है। फिर मध्य क्षेत्र, जहां पंचर की योजना बनाई जाती है, बाँझ डायपर और चादरों से ढके होते हैं।
बेहोशी... बच्चों में लैप्रोस्कोपी की सिफारिश केवल सामान्य संज्ञाहरण के तहत की जाती है [ओकुलोव एबी, 1969; कैडरनेल एस। एट अल।, 1977; बर्डेल्स्की एम।, 1979]।

अनुभव के आधार पर संज्ञाहरणविज्ञानी, आगामी लैप्रोस्कोपी की प्रकृति और हस्तक्षेप की अवधि, आप इंटुबैषेण या मुखौटा संज्ञाहरण का उपयोग कर सकते हैं। दवाओं के विभिन्न संयोजनों का उपयोग किया जाता है (नाइट्रस ऑक्साइड और ऑक्सीजन के साथ फ्लोरोथेन), नाइट्रस ऑक्साइड के साथ न्यूरोलेप्टानल्जेसिया, नाइट्रस ऑक्साइड के साथ अंतःशिरा संज्ञाहरण। लेप्रोस्कोपी के कुछ चरणों में मास्क एनेस्थीसिया का उपयोग करते समय, कृत्रिम एपनिया के निर्माण की आवश्यकता होती है, जो मांसपेशियों को आराम देने वालों की शुरूआत से प्राप्त होता है। ऐसा करने के लिए, रोगी को मांसपेशियों को आराम देने वालों की कार्रवाई के अंत तक एक मुखौटा के माध्यम से मजबूर वेंटिलेशन में स्थानांतरित किया जाता है।

न्यूमोपेरिटोनियम का सुपरइम्पोज़िशन... न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के लिए बिंदु को पेट के अंगों की स्थलाकृतिक स्थिति और पूर्वकाल पेट की दीवार की शारीरिक विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए चुना जाता है। पेट के अंगों को संभावित सुई क्षति के मामले में पहले पंचर का बिंदु कम से कम खतरनाक होना चाहिए। एबी द्वारा प्रस्तावित विधि। ओकुलोव (1969)। यह इस तथ्य में समाहित है कि पूर्वकाल पेट की दीवार की त्वचा को एक मोटी रेशमी संयुक्ताक्षर के साथ नाभि वलय के क्षेत्र में एपोन्यूरोसिस के साथ, बाईं ओर और इसके दाईं ओर सिला जाता है। संयुक्ताक्षर के सिरों को कोचर क्लैंप से पकड़ लिया जाता है और एपोन्यूरोसिस के साथ पेट की दीवार को जितना संभव हो उतना ऊपर उठाया जाता है (चित्र 166)।

फिर मध्य रेखा के साथनुकीले नुकीले स्केलपेल के साथ नाभि से 1 सेमी नीचे, त्वचा पर एक पायदान 0.2-0.3 सेमी लंबा बना होता है। पेट की दीवार के साथ 45-65 ° के कोण पर पेट में पायदान के माध्यम से जितना संभव हो उतना ऊपर उठाया जाता है, "शून्य में डूबने" की भावना तक वेरेस सुई डाली जाती है। वेरेस सुई की शुरूआत के लिए प्रस्तावित जगह में जहाजों की सबसे छोटी संख्या है, जो चोट के जोखिम को कम करती है। सुई की नोक को उदर गुहा में स्वतंत्र रूप से चलना चाहिए। उदर गुहा में सुई की उपस्थिति की पुष्टि करने के लिए, एक 10-ग्राम "रिकॉर्ड" सिरिंज एक स्वतंत्र रूप से फिसलने वाले पिस्टन के साथ जुड़ा हुआ है, और रक्त, वायु और आंतों की सामग्री पिस्टन को अपनी ओर खींचकर सिरिंज में दिखाई देती है, यह यह माना जा सकता है कि सुई या तो बर्तन में है या आंत में है।

स्पष्ट करना स्थाननोवोकेन के साथ सुई परीक्षण भी मदद करता है। यदि, पिस्टन के दबाव में, नोवोकेन स्वतंत्र रूप से उदर गुहा में प्रवेश करता है, और जब सुई को सिरिंज से छोड़ा जाता है, तो द्रव का अवतल मेनिस्कस उसके चैनल में रहता है, तो सुई उदर गुहा में होती है। यदि सुई की नोक ऊतक या अंग की दीवार के खिलाफ टिकी हुई है, तो नोवोकेन सुई से बूंद-बूंद करके बाहर निकलेगा।

कुछ लेखकोंशिशुओं में पंचर साइट के स्तर पर बाएं रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के औसत दर्जे का किनारा चुनने की सिफारिश की जाती है। यह इस तथ्य के कारण है कि मध्य रेखा में एक पंचर के माध्यम से एक पतली और कमजोर पेट की दीवार के साथ, हवा बाहर निकलती है और उदर गुहा में आवश्यक दबाव बनाए रखना मुश्किल होता है।

एक स्पष्ट की उपस्थिति में हिपेटोमिगेली, स्प्लेनोमेगाली या उदर गुहा का एक बड़ा ट्यूमर, नाभि और बाईं इलियाक हड्डी के ऊपरी पूर्वकाल रीढ़ को जोड़ने वाली रेखा के बाहरी और मध्य तीसरे की सीमा पर पेट की दीवार का पहला पंचर बनाने की सलाह दी जाती है। सिद्धांत रूप में, पंचर को रोग प्रक्रिया के अपेक्षित स्थानीयकरण से दूर किया जाना चाहिए।

शुरू में 20-30 मिली इंजेक्ट किया जाता है। रोगी की स्थिति में परिवर्तन न होने पर 2-3 मिनट तक गैस की शुरूआत करते रहें। 300-400 मिलीलीटर गैस की शुरूआत के बाद, यकृत की सुस्ती गायब हो जाती है। इंजेक्शन वाली गैस की कुल मात्रा को नहीं, बल्कि उदर गुहा में बनने वाले दबाव को ध्यान में रखना अधिक सही है। निश्चेतन और आराम से बच्चे में, इष्टतम दबाव 1.33-2.67 kPa (10-20 मिमी Hg) है, और गैस इंजेक्शन दर 1 l / मिनट से अधिक नहीं होनी चाहिए। अपर्याप्त दबाव दृश्य अवलोकन के लिए आवश्यक शर्तें प्रदान नहीं करता है। दबाव में उल्लेखनीय वृद्धि वेना कावा के संपीड़न का खतरा पैदा करती है।

एक निश्चित होना कौशलऔर व्यक्तिगत अनुभव, डॉक्टर पेट की दीवार के तालमेल और टक्कर द्वारा न्यूमोपेरिटोनियम की आवश्यक डिग्री स्थापित कर सकते हैं और तदनुसार, लैप्रोस्कोपी के एक और चरण की संभावना निर्धारित कर सकते हैं - ट्रोकार सम्मिलन।

लैप्रोस्कोपी पूर्वकाल पेट की दीवार की परत-दर-परत चीरा के बिना एक न्यूनतम इनवेसिव ऑपरेशन है, जो पेट के अंगों की जांच के लिए विशेष ऑप्टिकल (एंडोस्कोपिक) उपकरण का उपयोग करके किया जाता है। व्यवहार में इसके परिचय ने सामान्य शल्य चिकित्सा, स्त्री रोग और मूत्र संबंधी डॉक्टरों की क्षमताओं का काफी विस्तार किया है। आज तक संचित विशाल अनुभव ने दिखाया है कि पारंपरिक लैपरोटॉमी पहुंच की तुलना में लैप्रोस्कोपी के बाद पुनर्वास, अवधि में बहुत आसान और कम है।

स्त्री रोग क्षेत्र में विधि का अनुप्रयोग

स्त्री रोग में लैप्रोस्कोपी विशेष रूप से महत्वपूर्ण हो गया है। इसका उपयोग कई रोग स्थितियों के निदान और शल्य चिकित्सा उपचार के उद्देश्य के लिए दोनों के लिए किया जाता है। विभिन्न स्रोतों के अनुसार, कई स्त्री रोग विभागों में लगभग 90% ऑपरेशन लैप्रोस्कोपिक एक्सेस द्वारा किए जाते हैं।

संकेत और मतभेद

डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी की योजना बनाई जा सकती है या आपातकालीन।

संकेत

अनुसूचित निदान में शामिल हैं:

1. अंडाशय के क्षेत्र में अज्ञात मूल के एक ट्यूमर जैसी प्रकृति के गठन (आप हमारे में डिम्बग्रंथि लैप्रोस्कोपी के बारे में अधिक पढ़ सकते हैं)।
2. आंत के साथ आंतरिक जननांग अंगों के ट्यूमर जैसे गठन के विभेदक निदान की आवश्यकता।
3. सिंड्रोम या अन्य ट्यूमर के लिए बायोप्सी की आवश्यकता।
4. संदिग्ध अबाधित अस्थानिक गर्भावस्था।
5. बांझपन के कारण को स्थापित करने के लिए किए गए फैलोपियन ट्यूब के पेटेंट का निदान (अधिक कोमल तरीकों के माध्यम से इसके कार्यान्वयन की असंभवता के मामलों में)।
6. आंतरिक जननांग अंगों के विकास में असामान्यताओं की उपस्थिति और प्रकृति का स्पष्टीकरण।
7. सर्जिकल उपचार की संभावना और दायरे के मुद्दे को हल करने के लिए घातक प्रक्रिया के चरण को निर्धारित करने की आवश्यकता।
8. अस्पष्ट एटियलजि के अन्य दर्द के साथ पुरानी श्रोणि दर्द का विभेदक निदान।
9. पैल्विक अंगों में भड़काऊ प्रक्रियाओं के उपचार की प्रभावशीलता का गतिशील नियंत्रण।
10. हिस्टेरोरेक्टोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान गर्भाशय की दीवार की अखंडता के संरक्षण को नियंत्रित करने की आवश्यकता।

आपातकालीन लैप्रोस्कोपिक निदान निम्नलिखित मामलों में किया जाता है:

1. डायग्नोस्टिक इलाज या वाद्य गर्भपात के दौरान गर्भाशय की दीवार के संभावित वेध के बारे में अनुमान।
2. का संदेह:

- डिम्बग्रंथि एपोप्लेक्सी या इसके पुटी का टूटना;

- प्रगतिशील ट्यूबल गर्भावस्था या बिगड़ा हुआ अस्थानिक गर्भावस्था जैसे ट्यूबल गर्भपात;

- सूजन ट्यूबो-डिम्बग्रंथि का गठन, पायोसालपिनक्स, विशेष रूप से फैलोपियन ट्यूब के विनाश और पेल्वियोपरिटोनिटिस के विकास के साथ;

- मायोमैटस नोड का परिगलन।

1. 12 घंटे के लिए लक्षणों में वृद्धि या गर्भाशय के उपांगों में एक तीव्र भड़काऊ प्रक्रिया के उपचार में सकारात्मक गतिशीलता के 2 दिनों के भीतर अनुपस्थिति।
2. अस्पष्ट एटियलजि के निचले पेट में तीव्र दर्द सिंड्रोम और तीव्र एपेंडिसाइटिस के साथ विभेदक निदान की आवश्यकता, इलियल डायवर्टीकुलम का वेध, टर्मिनल ileitis के साथ, वसा निलंबन के तीव्र परिगलन।

निदान को स्पष्ट करने के बाद, डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी अक्सर चिकित्सीय में बदल जाता है, अर्थात, यह किया जाता है, अंडाशय, इसके छिद्र के दौरान गर्भाशय के टांके, मायोमैटस नोड के परिगलन के साथ आपातकालीन, पेट के आसंजनों का विच्छेदन, फैलोपियन की पेटेंट की बहाली ट्यूब, आदि

नियोजित सर्जरी, उनमें से कुछ के अलावा, पहले से ही उल्लेख किया गया है, प्लास्टिक या फैलोपियन ट्यूब की बंधाव, नियोजित मायोमेक्टॉमी, एंडोमेट्रियोसिस और पॉलीसिस्टिक अंडाशय का उपचार (आप इस लेख में डिम्बग्रंथि अल्सर के उपचार और हटाने की विशेषताओं के बारे में पाएंगे), हिस्टेरेक्टॉमी हैं। और कुछ अन्य।

मतभेद

मतभेद पूर्ण या सापेक्ष हो सकते हैं।

मुख्य निरपेक्ष मतभेद:

1. रक्तस्रावी सदमे की उपस्थिति, जो अक्सर फैलोपियन ट्यूब के टूटने के साथ होती है या, बहुत कम बार, डिम्बग्रंथि एपोप्लेक्सी और अन्य विकृति के साथ होती है।
2. अचूक रक्त के थक्के विकार।
3. विघटन के चरण में हृदय या श्वसन प्रणाली के पुराने रोग।
4. रोगी को ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति देने की अक्षमता, जिसमें झुकाव (प्रक्रिया के दौरान) ऑपरेटिंग टेबल होता है ताकि उसका सिर का अंत पैर से कम हो। यह तब नहीं किया जा सकता है जब एक महिला को मस्तिष्क के जहाजों से जुड़ी विकृति होती है, बाद में आघात के अवशिष्ट परिणाम, डायाफ्राम या एसोफैगल उद्घाटन के हर्निया को खिसकाना और कुछ अन्य बीमारियां।
5. अंडाशय और फैलोपियन ट्यूब के घातक ट्यूमर की स्थापना, जब तक कि विकिरण या कीमोथेरेपी की प्रभावशीलता की निगरानी करना आवश्यक न हो।
6. तीव्र गुर्दे-यकृत विफलता।

सापेक्ष मतभेद:

1. एक ही समय में कई प्रकार की एलर्जी के लिए अतिसंवेदनशीलता (पॉलीवैलेंट एलर्जी)।
2. गर्भाशय उपांगों के एक घातक ट्यूमर की उपस्थिति की धारणा।
3. गिरा हुआ पेरिटोनिटिस।
4. महत्वपूर्ण, जो सूजन या पिछले सर्जिकल हस्तक्षेप के परिणामस्वरूप विकसित हुआ है।
5. 14 सेमी से अधिक व्यास वाला डिम्बग्रंथि ट्यूमर।
6. 16-18 सप्ताह से अधिक की गर्भावस्था।
7. आकार में 16 सप्ताह से अधिक।

लैप्रोस्कोपी की तैयारी और इसके कार्यान्वयन का सिद्धांत

ऑपरेशन सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाता है, इसलिए, प्रारंभिक अवधि में, रोगी की जांच ऑपरेटिंग स्त्री रोग विशेषज्ञ और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा की जाती है, और यदि आवश्यक हो, तो अन्य विशेषज्ञों द्वारा, सहवर्ती रोगों की उपस्थिति या निदान के संदर्भ में संदिग्ध मुद्दों पर निर्भर करता है। अंतर्निहित विकृति विज्ञान (सर्जन, मूत्र रोग विशेषज्ञ, चिकित्सक, आदि) ...

इसके अलावा, प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन अतिरिक्त रूप से सौंपे जाते हैं। लैप्रोस्कोपी से पहले अनिवार्य परीक्षण किसी भी सर्जिकल हस्तक्षेप के समान हैं - सामान्य रक्त और मूत्र परीक्षण, जैव रासायनिक रक्त परीक्षण, जिसमें रक्त ग्लूकोज, इलेक्ट्रोलाइट्स, प्रोथ्रोम्बिन और कुछ अन्य संकेतक, कोगुलोग्राम, समूह और आरएच कारक निर्धारण, हेपेटाइटिस और एचआईवी शामिल हैं ...

छाती की फ्लोरोग्राफी, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी और श्रोणि अंगों को दोहराया जाता है (यदि आवश्यक हो)। ऑपरेशन से पहले शाम को, भोजन की अनुमति नहीं है, और ऑपरेशन के दिन सुबह, भोजन और तरल पदार्थ की अनुमति नहीं है। इसके अलावा, शाम और सुबह एक सफाई एनीमा निर्धारित किया जाता है।

यदि लैप्रोस्कोपी आपातकालीन आधार पर किया जाता है, तो परीक्षाओं की संख्या सामान्य रक्त और मूत्र परीक्षण, कोगुलोग्राम, रक्त समूह का निर्धारण और आरएच कारक, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम द्वारा सीमित होती है। शेष परीक्षण (ग्लूकोज और इलेक्ट्रोलाइट स्तर) केवल आवश्यक होने पर ही किए जाते हैं।

आपातकालीन ऑपरेशन से 2 घंटे पहले भोजन और तरल पदार्थ लेने के लिए मना किया जाता है, एक सफाई एनीमा निर्धारित किया जाता है और, यदि संभव हो तो, एक ट्यूब के माध्यम से गैस्ट्रिक लैवेज किया जाता है ताकि उल्टी और गैस्ट्रिक सामग्री को श्वसन पथ में उल्टी को रोकने के लिए शामिल किया जा सके। संज्ञाहरण।

लैप्रोस्कोपी चक्र के किस दिन किया जाता है? मासिक धर्म के दौरान, ऊतक रक्तस्राव बढ़ जाता है। इस संबंध में, एक नियोजित ऑपरेशन, एक नियम के रूप में, अंतिम मासिक धर्म की शुरुआत से 5-7 वें दिन के बाद किसी भी दिन नियुक्त किया जाता है। यदि लैप्रोस्कोपी आपातकालीन आधार पर किया जाता है, तो मासिक धर्म की उपस्थिति इसके लिए एक contraindication नहीं है, लेकिन सर्जन और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा ध्यान में रखा जाता है।

सीधी तैयारी

लैप्रोस्कोपी के लिए सामान्य संज्ञाहरण अंतःशिरा हो सकता है, लेकिन एक नियम के रूप में यह अंतःश्वासनलीय संज्ञाहरण है, जिसे अंतःशिरा संज्ञाहरण के साथ जोड़ा जा सकता है।

ऑपरेशन के लिए आगे की तैयारी चरणों में की जाती है।

• रोगी को ऑपरेटिंग रूम में स्थानांतरित करने से एक घंटे पहले, जबकि अभी भी वार्ड में, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा निर्धारित अनुसार पूर्व-दवा किया जाता है - आवश्यक दवाओं की शुरूआत जो संज्ञाहरण में परिचय के समय कुछ जटिलताओं को रोकने में मदद करती है और इसके सुधार में सुधार करती है अवधि।
• ऑपरेटिंग रूम में, एक महिला को आवश्यक दवाओं के अंतःशिरा प्रशासन के लिए एक ड्रॉपर दिया जाता है, और एनेस्थीसिया और सर्जरी के दौरान हीमोग्लोबिन के साथ हृदय गतिविधि और रक्त संतृप्ति के कार्य की लगातार निगरानी करने के लिए इलेक्ट्रोड की निगरानी की जाती है।
• सभी मांसपेशियों को पूरी तरह से आराम देने के लिए रिलैक्सेंट्स के अंतःशिरा प्रशासन के बाद अंतःस्रावी संज्ञाहरण, जिससे श्वासनली में एक एंडोट्रैचियल ट्यूब डालना संभव हो जाता है और लैप्रोस्कोपी के दौरान उदर गुहा को देखने की क्षमता बढ़ जाती है।
• एक एंडोट्रैचियल ट्यूब की शुरूआत और एनेस्थीसिया मशीन से इसका कनेक्शन, जिसकी मदद से फेफड़ों का कृत्रिम वेंटिलेशन किया जाता है और एनेस्थीसिया को बनाए रखने के लिए इनहेलेशन एनेस्थेटिक्स की आपूर्ति की जाती है। उत्तरार्द्ध को संज्ञाहरण के लिए या उनके बिना अंतःशिरा दवाओं के संयोजन में किया जा सकता है।

यह ऑपरेशन की तैयारी को पूरा करता है।

स्त्री रोग में लैप्रोस्कोपी कैसे की जाती है

तकनीक का मूल सिद्धांत इस प्रकार है:

1. न्यूमोपेरिटोनियम का थोपना उदर गुहा में गैस का इंजेक्शन है। यह आपको पेट में खाली जगह बनाकर उत्तरार्द्ध की मात्रा बढ़ाने की अनुमति देता है, जो दृश्यता प्रदान करता है और आसन्न अंगों को नुकसान के महत्वपूर्ण जोखिम के बिना उपकरणों में स्वतंत्र रूप से हेरफेर करना संभव बनाता है।
2. उदर गुहा में ट्यूबों की शुरूआत - खोखले ट्यूबों को उनके माध्यम से एंडोस्कोपिक उपकरणों को पारित करने के लिए डिज़ाइन किया गया।

न्यूमोपेरिटोनियम का सुपरइम्पोज़िशन

नाभि में, 0.5 से 1.0 सेमी (ट्यूब के व्यास के आधार पर) की लंबाई के साथ एक त्वचा चीरा बनाया जाता है, पूर्वकाल पेट की दीवार को त्वचा की तह के पीछे उठा लिया जाता है, और एक विशेष सुई (वेरेस सुई) को अंदर डाला जाता है। छोटे श्रोणि की ओर थोड़ा सा ढलान पर उदर गुहा। दबाव नियंत्रण में इसके माध्यम से लगभग 3-4 लीटर कार्बन डाइऑक्साइड पंप किया जाता है, जो 12-14 मिमी एचजी से अधिक नहीं होना चाहिए।

उदर गुहा में उच्च दबाव शिरापरक वाहिकाओं को संकुचित करता है और शिरापरक रक्त की वापसी को बाधित करता है, डायाफ्राम के स्तर को बढ़ाता है, जो फेफड़ों को "संपीड़ित" करता है। फेफड़ों की मात्रा में कमी पर्याप्त वेंटिलेशन और कार्डियक फ़ंक्शन के रखरखाव के मामले में एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए महत्वपूर्ण कठिनाइयां पैदा करती है।

ट्यूबों का परिचय

आवश्यक दबाव तक पहुंचने के बाद वेरेस सुई को हटा दिया जाता है, और उसी त्वचा चीरा के माध्यम से, मुख्य ट्यूब को पेट की गुहा में 60 ° तक के कोण पर डाला जाता है, जिसमें एक ट्रोकार (पेट की दीवार को पंचर करने के लिए एक उपकरण) का उपयोग किया जाता है। उत्तरार्द्ध की अखंडता को बनाए रखना)। ट्रोकार को हटा दिया जाता है, और इससे जुड़ी एक लाइट गाइड के साथ एक लैप्रोस्कोप (रोशनी के लिए) और एक वीडियो कैमरा ट्यूब के माध्यम से उदर गुहा में पारित किया जाता है, जिसके माध्यम से बढ़ी हुई छवि को फाइबर-ऑप्टिक कनेक्शन के माध्यम से मॉनिटर स्क्रीन पर प्रेषित किया जाता है। . फिर, दो और संबंधित बिंदुओं पर, समान लंबाई के त्वचा के आयाम बनाए जाते हैं और हेरफेर उपकरणों के लिए अतिरिक्त ट्यूबों को उसी तरह पेश किया जाता है।

लैप्रोस्कोपी के लिए विभिन्न हेरफेर उपकरण

उसके बाद, पूरे उदर गुहा का एक ऑडिट (सामान्य पैनोरमिक परीक्षा) किया जाता है, जिससे पेट में प्यूरुलेंट, सीरस या रक्तस्रावी सामग्री, ट्यूमर, आसंजन, फाइब्रिन परतों, आंतों की स्थिति की पहचान करना संभव हो जाता है। और जिगर।

फिर रोगी को ऑपरेटिंग टेबल को झुकाकर फाउलर (पार्श्व) या ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में रखा जाता है। यह आंत के विस्थापन में योगदान देता है और पैल्विक अंगों की विस्तृत लक्षित नैदानिक ​​​​परीक्षा के दौरान हेरफेर की सुविधा देता है।

नैदानिक ​​​​परीक्षा के बाद, आगे की रणनीति चुनने का सवाल तय किया जाता है, जिसमें निम्न शामिल हो सकते हैं:

• लैप्रोस्कोपिक या लैपरोटोमिक सर्जिकल उपचार का कार्यान्वयन;
• बायोप्सी;
• उदर गुहा की जल निकासी;
• उदर गुहा से गैस और ट्यूबों को हटाकर लैप्रोस्कोपिक डायग्नोस्टिक्स को पूरा करना।

कॉस्मेटिक टांके तीन छोटे चीरों पर लगाए जाते हैं, जो बाद में अपने आप घुल जाते हैं। यदि गैर-अवशोषित टांके लगाए जाते हैं, तो उन्हें 7-10 दिनों के बाद हटा दिया जाता है। चीरों की जगह पर बने निशान समय के साथ लगभग अदृश्य हो जाते हैं।

यदि आवश्यक हो, डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी को चिकित्सीय में स्थानांतरित किया जाता है, अर्थात लेप्रोस्कोपिक विधि द्वारा सर्जिकल उपचार किया जाता है।

संभावित जटिलताएं

डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी के दौरान जटिलताएं अत्यंत दुर्लभ हैं। उनमें से सबसे खतरनाक ट्रोकार्स की शुरूआत और कार्बन डाइऑक्साइड की शुरूआत से उत्पन्न होता है। इसमे शामिल है:

• पूर्वकाल पेट की दीवार, मेसेंटेरिक वाहिकाओं, महाधमनी या अवर वेना कावा, आंतरिक इलियाक धमनी या शिरा के एक बड़े पोत को चोट के परिणामस्वरूप बड़े पैमाने पर रक्तस्राव;
• क्षतिग्रस्त पोत में प्रवेश करने वाली गैस के परिणामस्वरूप गैस एम्बोलिज्म;
• आंत या उसके वेध (दीवार का वेध) का मरुस्थलीकरण (बाहरी झिल्ली को नुकसान);
• न्यूमोथोरैक्स;
• मीडियास्टिनम के विस्थापन या इसके अंगों के संपीड़न के साथ व्यापक चमड़े के नीचे की वातस्फीति।

पश्चात की अवधि

लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के बाद निशान

दीर्घकालिक नकारात्मक परिणाम

तत्काल और देर से पश्चात की अवधि में लैप्रोस्कोपी के सबसे लगातार नकारात्मक परिणाम आसंजन होते हैं, जो आंतों की शिथिलता और चिपकने वाली आंतों की रुकावट का कारण बन सकते हैं। उनका गठन सर्जन के अपर्याप्त अनुभव या उदर गुहा में पहले से मौजूद विकृति के साथ दर्दनाक जोड़तोड़ के परिणामस्वरूप हो सकता है। लेकिन अधिक बार यह महिला के शरीर की व्यक्तिगत विशेषताओं पर ही निर्भर करता है।

पश्चात की अवधि में एक और गंभीर जटिलता क्षतिग्रस्त छोटे जहाजों से उदर गुहा में धीमी गति से रक्तस्राव है या यकृत कैप्सूल के थोड़े से टूटने के परिणामस्वरूप, जो उदर गुहा के एक मनोरम संशोधन के दौरान हो सकता है। ऐसी जटिलता केवल उन मामलों में होती है जहां ऑपरेशन के दौरान क्षति पर ध्यान नहीं दिया गया था और डॉक्टर द्वारा समाप्त नहीं किया गया था, जो असाधारण मामलों में होता है।

अन्य परिणाम जो खतरनाक नहीं हैं, उनमें हेमटॉमस और ट्रोकार सम्मिलन के क्षेत्र में चमड़े के नीचे के ऊतकों में गैस की एक छोटी मात्रा शामिल है, जो अपने आप ही घुल जाती है, घावों के क्षेत्र में शुद्ध सूजन (बहुत कम ही) का विकास होता है, और एक पश्चात हर्निया का गठन।

वसूली की अवधि

लैप्रोस्कोपी से रिकवरी आमतौर पर जल्दी और सुचारू रूप से होती है। बिस्तर में सक्रिय आंदोलनों की सिफारिश पहले घंटों में की जाती है, और चलने के लिए - कुछ (5-7) घंटों के बाद, आप कैसा महसूस करते हैं, इस पर निर्भर करता है। यह आंतों के पैरेसिस (पेरिस्टलसिस की कमी) के विकास को रोकने में मदद करता है। नियमानुसार 7 घंटे या अगले दिन के बाद मरीज को विभाग से छुट्टी दे दी जाती है।

पेट और काठ के क्षेत्र में अपेक्षाकृत तीव्र दर्द सर्जरी के बाद पहले कुछ घंटों तक ही बना रहता है और आमतौर पर दर्द निवारक के उपयोग की आवश्यकता नहीं होती है। उसी दिन की शाम तक और अगले दिन, एक सबफ़ेब्राइल (37.5 o तक) तापमान और एक रक्तप्रवाह, और बाद में रक्त के मिश्रण के बिना श्लेष्मा झिल्ली, जननांग पथ से निर्वहन संभव है। उत्तरार्द्ध औसतन एक, अधिकतम 2 सप्ताह तक रह सकता है।

सर्जरी के बाद आप कब और क्या खा सकते हैं?

संज्ञाहरण के परिणामों के परिणामस्वरूप, पेरिटोनियम और पेट के अंगों की जलन, विशेष रूप से आंतों, गैस और लैप्रोस्कोपिक उपकरणों, कुछ महिलाओं को प्रक्रिया के बाद पहले घंटों में, और कभी-कभी पूरे दिन में, मतली का अनुभव हो सकता है, एकल, शायद ही कभी दोहराया जाता है उल्टी। आंतों का पैरेसिस भी संभव है, जो कभी-कभी अगले दिन भी बना रहता है।

इस संबंध में, ऑपरेशन के 2 घंटे बाद, मतली और उल्टी की अनुपस्थिति में, इसे केवल 2 - 3 घूंट शांत पानी लेने की अनुमति है, धीरे-धीरे इसे शाम को आवश्यक मात्रा में जोड़ते हुए। अगले दिन, मतली और सूजन की अनुपस्थिति में और सक्रिय आंतों की गतिशीलता की उपस्थिति में, जैसा कि उपस्थित चिकित्सक द्वारा निर्धारित किया गया है, आप असीमित मात्रा में सामान्य स्थिर खनिज पानी और आसानी से पचने योग्य भोजन का उपयोग कर सकते हैं।

यदि ऊपर वर्णित लक्षण अगले दिन बने रहते हैं, तो रोगी अस्पताल में उपचार जारी रखता है। इसमें तेजी से आहार, आंत्र समारोह की उत्तेजना और इलेक्ट्रोलाइट्स के साथ समाधान के अंतःशिरा ड्रिप शामिल हैं।

चक्र कब बहाल होगा?

लैप्रोस्कोपी के बाद अगला मासिक धर्म, यदि यह मासिक धर्म के बाद पहले दिनों में किया गया था, तो आमतौर पर सामान्य समय पर प्रकट होता है, लेकिन स्पॉटिंग सामान्य से बहुत अधिक हो सकती है। कुछ मामलों में, मासिक धर्म में 7-14 दिनों तक की देरी हो सकती है। यदि ऑपरेशन बाद में किया गया था, तो इस दिन को अंतिम माहवारी का पहला दिन माना जाता है।

क्या धूप सेंकना संभव है?

2-3 सप्ताह तक सीधी धूप में रहने की सलाह नहीं दी जाती है।

आप कब गर्भवती हो सकती हैं??

एक संभावित गर्भावस्था का समय और इसे लागू करने के प्रयास किसी भी चीज तक सीमित नहीं हैं, लेकिन केवल तभी जब ऑपरेशन प्रकृति में विशेष रूप से नैदानिक ​​​​होता है।

लैप्रोस्कोपी के बाद गर्भावस्था को अंजाम देने का प्रयास, जो बांझपन के लिए किया गया था और आसंजनों को हटाने के साथ किया गया था, पूरे वर्ष में 1 महीने (अगले माहवारी के बाद) की सिफारिश की जाती है। यदि फाइब्रॉएड हटा दिए गए थे, तो छह महीने से पहले नहीं।

लैप्रोस्कोपी एक कम-दर्दनाक, अपेक्षाकृत सुरक्षित और जटिलताओं के कम जोखिम के साथ, शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप का एक कॉस्मेटिक रूप से स्वीकार्य और लागत प्रभावी तरीका है।

22-23 दिसंबर, 2006 को, कीव में, मेडिकॉम क्लिनिक के आधार पर, एक अंतर्राष्ट्रीय सम्मेलन "महिलाओं में प्रजनन प्रणाली और श्रोणि तल के अंगों पर आधुनिक न्यूनतम इनवेसिव हस्तक्षेप" आयोजित किया गया था। इस सम्मेलन की एक विशेषता न केवल बहुत उच्च स्तर की रिपोर्ट थी (सम्मेलन में इटली, फ्रांस, रूस, यूक्रेन के प्रमुख विशेषज्ञों ने भाग लिया था), बल्कि एक अद्वितीय अन्तरक्रियाशीलता भी थी।

विषयगत संख्या: बाल रोग, प्रसूति, स्त्री रोग

लगभग हर वक्ता ने न केवल प्रस्तुतियों, तस्वीरों और संचालन के वीडियो क्लिप के साथ दर्शकों से बात की, बल्कि सीधे उस ऑपरेशन को भी किया जिसने उनके संदेश को चित्रित किया। संचालन विशेषज्ञों की टिप्पणियों के साथ, आधुनिक उपकरणों का उपयोग करके बड़े स्क्रीन पर संचालन को हॉल में प्रसारित किया गया था। किसी भी सम्मेलन में भाग लेने वाले को ऑपरेशन करने वाले सर्जन से सवाल पूछने और ऑपरेशन के कुछ कठिन पहलुओं पर चर्चा करने का अवसर मिला। सम्मेलन के दो दिनों के दौरान, इसके प्रतिभागियों ने कई दिलचस्प रिपोर्टें सुनीं और आउट पेशेंट हिस्टेरोस्कोपी, लैप्रोस्कोपिक मायोमेक्टोमी और सैक्रोकोलपोपेक्सी, महिलाओं में मूत्र असंयम के लिए टीवीटी सर्जरी, जननांग आगे को बढ़ाव के लिए लाभ सर्जरी जैसे ऑपरेशन देखे। यह कहना कोई अतिशयोक्ति नहीं है कि हमारे देश में इस तरह के सम्मेलन एक बहुत ही असामान्य और अत्यंत रोचक घटना है।

दुर्भाग्य से, प्रकाशन में इस सम्मेलन की अन्तरक्रियाशीलता को सौवें भाग में प्रतिबिंबित करना भी असंभव है, लेकिन हमारे पाठक सबसे दिलचस्प रिपोर्टों के सारांश से परिचित हो सकते हैं। डॉ. रेवाज़ बोचोरिशविली की रिपोर्ट, जिन्होंने क्लेरमोंट-फेरैंड (फ्रांस) में अस्पताल का प्रतिनिधित्व किया और, विशेष रूप से, एंडोस्कोपिक सर्जरी के लिए इसका निदान और उपचार केंद्र, उन दृष्टिकोणों के लिए समर्पित था जो प्रभावी और सुरक्षित लैप्रोस्कोपी का आधार बनाते हैं।

आज, लैप्रोस्कोपी के बिना सर्जरी और इससे भी अधिक स्त्री रोग की कल्पना नहीं की जा सकती है। यह रोगों के उच्च-गुणवत्ता वाले निदान, न्यूनतम इनवेसिव चिकित्सीय हस्तक्षेप, सरल और जटिल ऑपरेशन करना संभव बनाता है, जिसमें अस्थानिक गर्भावस्था, प्रजनन प्रणाली के ट्यूमर और कई अन्य रोग प्रक्रियाएं शामिल हैं। ये सभी हस्तक्षेप आज उपलब्ध हैं और दुनिया के कई देशों में व्यापक रूप से उपयोग किए जाते हैं। स्त्री रोग में, वस्तुतः कोई ऐसा क्षेत्र नहीं बचा है जहाँ लैप्रोस्कोपी की संभावनाओं का उपयोग नहीं किया जाएगा।

वहीं, लैप्रोस्कोपी की प्रभावशीलता के साथ-साथ इसकी सुरक्षा सबसे महत्वपूर्ण सिद्धांत बनी हुई है। लैप्रोस्कोपिक इंटरवेंशन की अपनी विशिष्टताएँ होती हैं, जिन्हें सुरक्षा की दृष्टि से मूल्यांकन करते हुए प्रत्येक चिकित्सक को ध्यान में रखना चाहिए।

उदर गुहा में उपकरणों का परिचय

सबसे पहले, मैं उपकरणों की शुरूआत के चरण पर ध्यान देना चाहूंगा, जो अक्सर उदर गुहा में पहुंच की पर्याप्तता और चिकित्सा क्रियाओं की सुरक्षा को निर्धारित करता है। निश्चित लैप्रोस्कोपिक पहुंच बिंदुओं की उपस्थिति सर्जन की कार्रवाई की स्वतंत्रता को सीमित करती है; इसलिए, कठिन परिस्थितियों में (उदाहरण के लिए, रक्तस्राव), स्थिति को जल्दी से ठीक करना हमेशा संभव नहीं होता है। इसलिए, सर्जन तकनीकी कौशल के लिए लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण तकनीक पर अत्यधिक निर्भर है। पेट की गुहा में ट्रोकार्स डालने और न्यूमोपेरिटोनियम के आवेदन के साथ अक्सर समस्याएं शुरू होती हैं; संवहनी क्षति विशेष रूप से खतरनाक है। हर साल, साहित्य में उपकरणों के अनुचित सम्मिलन से जुड़ी दुर्जेय जटिलताओं के बारे में प्रकाशन दिखाई देते हैं। इसके अलावा, निश्चित रूप से, ऐसे कई मामले दर्ज नहीं किए जाते हैं। फ्रांस जैसे विकसित देशों में भी, लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान लगभग हर दिन मौतें होती हैं, जो हस्तक्षेप के इस चरण से जुड़ी होती हैं। डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी के दौरान इस तरह की बहुत सारी जटिलताएं नोट की जाती हैं, क्योंकि अनुभवहीन सर्जन जटिल लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन की तुलना में अधिक बार इसका सहारा लेते हैं।

कुछ नियम हैं जिनका हमेशा ट्रोकार डालते समय पालन किया जाना चाहिए। ये सभी प्रश्न, ऐसी छोटी-छोटी बातों तक, विभिन्न बिंदुओं पर किस कोण से उपकरणों को पेश किया जाना चाहिए, आज अनुभवजन्य रूप से हल नहीं किया जाता है, बल्कि साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के दृष्टिकोण से सावधानीपूर्वक अध्ययन किया जाता है।

ट्रोकार डालने की विधि उदर गुहा में एक तेज उपकरण का अंधा परिचय है, इसलिए डॉक्टर को स्पष्ट रूप से समझना चाहिए कि रास्ते में उसके लिए क्या खतरे हैं। सबसे पहले, बड़े जहाजों को नुकसान से सावधान रहना चाहिए, और दूसरी बात, आंतों और अन्य अंगों को। जब एक ट्रोकार द्वारा बड़े जहाजों को घायल कर दिया जाता है, तो 25% मामलों में रोगी की ऑपरेटिंग टेबल पर मृत्यु हो जाती है, इसलिए, इस जटिलता से बचने के लिए प्रयास करना आवश्यक है, और यह एक प्राप्त करने योग्य लक्ष्य है, यदि आधुनिक अनुसंधान और सिद्धांतों द्वारा निर्देशित किया जाए। लेप्रोस्कोपिक तकनीक। ऑपरेशन करने की कोई पूरी तरह से सुरक्षित तरीके या बिल्कुल सुरक्षित उपकरण नहीं हैं, जिसके संबंध में सर्जन की नैदानिक ​​सोच की दक्षता और लचीलापन सामने आता है।

ट्रोकार को पेश करने के लिए सबसे तर्कसंगत तरीका चुनने के लिए, डॉक्टर को कई कारकों को ध्यान में रखना चाहिए: रोगी के पिछले ऑपरेशन का इतिहास, रोगी का मोटापा, ऑपरेशन की शुरुआत में मांसपेशियों में छूट की पर्याप्तता, ऑपरेशन का अनुभव शल्य चिकित्सक। प्राथमिक इंजेक्शन के लिए जगह को अक्सर नाभि और बाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम के बीच चुना जाता है। बाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम मोटे रोगियों, गर्भवती महिलाओं में, उदर गुहा में बड़े (ट्यूमर) संरचनाओं की उपस्थिति में, मिडलाइन लैपरोटॉमी के इतिहास के बाद बेहतर होता है। लेकिन, यदि रोगी की पहले सर्जरी हुई है, तो नाभि के माध्यम से उदर गुहा में घुसना सबसे उचित है (आंकड़ों के अनुसार, नाभि में आसंजन का जोखिम सबसे कम है, मिडलाइन लैपरोटॉमी के मामलों को छोड़कर)। यदि नाभि के माध्यम से ट्रोकार डाला जाता है, तो आंदोलन को धनु दिशा में सख्ती से किया जाना चाहिए। युवा सर्जनों के लिए इसे याद रखना विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, जिसमें, अनुभव की कमी के कारण, ट्रोकार अक्सर बाईं ओर विचलित हो जाता है (यदि सर्जन दाएं हाथ का है)। अध्ययन इस बात की पुष्टि करते हैं कि बाएं जहाजों को दाएं जहाजों की तुलना में अधिक बार प्रभावित किया जाता है। ट्रोकार के प्रवेश का कोण भी बहुत महत्वपूर्ण है - इसे समकोण पर सम्मिलित करना अस्वीकार्य है, क्षैतिज रेखा के संबंध में सबसे सुरक्षित कोण लगभग 45 ° है। पेट की दीवार को दो हाथों से मोड़ने की तकनीक का अक्सर उपयोग किया जाता है - इस तकनीक को आज सबसे सुरक्षित माना जाता है, हालांकि इसका कार्यान्वयन सभी रोगियों में संभव नहीं है, यहां तक ​​​​कि अच्छी मांसपेशियों में छूट के साथ भी।

रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर रखने के बारे में भी याद रखना चाहिए। ऑपरेशन की शुरुआत में ट्रेंडेलनबर्ग की स्थिति सबसे महत्वपूर्ण कारकों में से एक है जो बड़े जहाजों को नुकसान के जोखिम को तेजी से बढ़ाती है, क्योंकि काठ का रीढ़ की हड्डी इलियाक वाहिकाओं को पूर्वकाल पेट की दीवार के करीब लाती है। यह स्त्री रोग में लैप्रोस्कोपी के लिए विशेष रूप से सच है, जहां ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति का अक्सर उपयोग किया जाता है। इसलिए, रोगी को ट्रोकार डालने से पहले ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में नहीं रखा जाना चाहिए।

सम्मिलन के दौरान ट्रोकार को धक्का नहीं दिया जाना चाहिए; इसे घुमाया जाना चाहिए, जिसमें पिरामिडल ट्रोकार्स को प्राथमिकता दी जाती है। आज तक, शंक्वाकार लोगों की तुलना में पिरामिडल ट्रोकार्स की उच्च सुरक्षा की पुष्टि करने वाले पर्याप्त प्रकाशन जमा हुए हैं, क्योंकि पिरामिड वाले टिश्यू (विशेषकर उनके रोटेशन के दौरान) को फाड़ते हैं, और शंक्वाकार वाले पियर्स (और रोटेशन कुछ भी नहीं बदलता है)।

ट्रोकार्स के सम्मिलन के दौरान न्यूमोपेरिटोनियम का दबाव अधिकतम होना चाहिए - कम से कम 15 मिमी एचजी। कला।, उसी समय ऑपरेशन के दौरान, विशेषज्ञ विशेष रूप से बुजुर्ग रोगियों में दबाव कम करने का प्रयास करता है। यह साबित हो चुका है कि लैप्रोस्कोपिक सर्जरी कराने वाले रोगियों में पोस्टऑपरेटिव दर्द काफी हद तक पेट की दीवार के खिंचाव के कारण होता है, और ऑपरेशन के दौरान न्यूमोपेरिटोनियम का दबाव जितना कम होता है, रोगी को बाद में दर्द निवारक इंजेक्शन लगाने की आवश्यकता कम होती है।

उदर गुहा में उपकरण संचालन

लैप्रोस्कोपिक सर्जरी में कई विशिष्ट पहलू हैं जो ओपन सर्जरी के लिए पूरी तरह अप्रासंगिक हैं। उदाहरण के लिए, चिकित्सक को उत्तोलन के सिद्धांत को लगातार ध्यान में रखना चाहिए, जो तब लागू होता है जब उदर गुहा में उपकरणों का उपयोग किया जाता है। इन उपकरणों का आधार उदर गुहा में उनके परिचय का स्थान है। लीवर की कौन सी भुजा लंबी है - बाहरी या आंतरिक, इसके आधार पर, उपकरणों के साथ काम करते समय सर्जन द्वारा लागू किया गया परिणामी बल महत्वपूर्ण रूप से बदल जाता है। लीवर आर्म (साधन का वह हिस्सा) जितना लंबा होता है, जो बाहरी के संबंध में उदर गुहा में स्थित होता है, इंस्ट्रूमेंट मूवमेंट का आयाम जितना अधिक होता है, सटीक छोटे ऑपरेशन करना उतना ही कठिन होता है। यह स्थिति स्त्री रोग संबंधी ऑपरेशनों के लिए विशिष्ट है, जब ट्रोकार को काफी ऊंचा डाला जाता है, और ऑपरेशन छोटे श्रोणि की गहराई में किया जाता है, यही वजह है कि बाहरी के संबंध में उपकरण का आंतरिक भाग लगभग हमेशा लंबा होता है। यदि लीवर की आंतरिक भुजा बहुत छोटी है, तो आंदोलनों की सटीकता बढ़ जाती है, लेकिन साथ ही उनकी ताकत भी बढ़ जाती है, और जब सर्जन को ऐसी परिस्थितियों में काम करना पड़ता है, तो मामूली गलत आंदोलनों से भी जटिलताएं हो सकती हैं, उदाहरण के लिए, रक्त वाहिकाओं या आंतों को नुकसान। इस संबंध में, ट्रोकार की स्थिति की बहुत अच्छी तरह से गणना करना आवश्यक है, एक विशिष्ट ऑपरेशन और इसके व्यक्तिगत चरणों के लिए सबसे तर्कसंगत।

इसके अलावा, लैप्रोस्कोपिक सर्जरी में कई सिद्धांतों का पालन किया जाना चाहिए। यह देखते हुए कि लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के दौरान एक सर्जन के लिए दृष्टि व्यावहारिक रूप से एकमात्र संदर्भ बिंदु है, वीडियो उपकरण और मॉनिटर की गुणवत्ता मौलिक महत्व की है। सभी संरचनात्मक स्थलों के स्पष्ट दृश्य के बिना लैप्रोस्कोपिक सर्जरी करना बहुत खतरनाक है। यदि, एक खुले ऑपरेशन के दौरान, सर्जन अपने हाथ से उन संरचनाओं को महसूस कर सकता है और पीछे धकेल सकता है जिन्हें बायपास किया जाना चाहिए, तो लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के साथ, सभी आशाएं केवल वीडियो छवि की स्पष्ट पहचान पर टिकी होती हैं।

उदर गुहा में पेश किए गए उपकरणों की लगातार निगरानी करना भी बहुत महत्वपूर्ण है। सभी सम्मिलित उपकरण, विशेष रूप से तेज वाले (सुई, कैंची), वीडियो कैमरे के देखने के क्षेत्र में लगातार होने चाहिए। यदि यंत्र देखने के क्षेत्र को छोड़ देता है, तो यह पोत या किसी अंग को नुकसान पहुंचा सकता है।

अगला बहुत महत्वपूर्ण सिद्धांत एक्सपोजर है, जो किसी भी सर्जिकल ऑपरेशन के लिए प्रासंगिक है। लैप्रोस्कोपी में, देखने के सीमित क्षेत्र के कारण, बेहतर प्रदर्शन के लिए, विशेष तकनीकों का अक्सर उपयोग किया जाता है, उदाहरण के लिए, पेट की दीवार से किसी अंग का अस्थायी निलंबन इसे ऊपर उठाने और मुख्य हस्तक्षेप की साइट से दूर ले जाने के लिए। कभी-कभी आंतों और अंडाशय को इस तरह से अस्थायी रूप से सीवन किया जाता है, अगर वे एक विशिष्ट ऑपरेशन में हस्तक्षेप करते हैं। इन तकनीकों से डरने की कोई आवश्यकता नहीं है - किसी अंग को लगातार पकड़ना और उसे एक उपकरण के साथ एक तरफ धकेलना एक सिलाई और उसे किनारे की ओर खींचने से कहीं अधिक दर्दनाक है। ऑपरेशन की शुरुआत में ऐसा करने के लिए समय निकालना उचित है।

हेमोस्टेसिस के साथ समस्या यह है कि लैप्रोस्कोपी में ओपन सर्जरी की तुलना में रक्तस्राव को रोकने में हमेशा अधिक समय लगता है। डॉक्टर अपने हाथ से रक्तस्राव क्षेत्र को तुरंत निचोड़ नहीं सकता है, उसे विभिन्न उपकरणों के साथ कई ऑपरेशन करने की आवश्यकता होती है। इसलिए, लैप्रोस्कोपी में, निवारक हेमोस्टेसिस को बहुत महत्व दिया जाता है, और आज न्यूनतम रक्त हानि के साथ कई ऑपरेशन किए जा सकते हैं। यह न केवल रोगी की सुरक्षा के दृष्टिकोण से, बल्कि ऑपरेशन के पर्याप्त तकनीकी समर्थन के लिए भी बहुत महत्वपूर्ण है, क्योंकि कोई भी रक्तस्राव ऑप्टिकल सिस्टम के माध्यम से दृश्य को जटिल बनाता है। निवारक हेमोस्टेसिस के लिए, द्विध्रुवी जमावट सबसे प्रभावी तकनीकों में से एक है।

इसलिए, एक सफल लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन करने के लिए, आपको सर्जन के उचित तकनीकी कौशल, एक अनुभवी टीम, सभी आवश्यक उपकरण और उपकरण और एक अच्छी तरह से सुसज्जित ऑपरेटिंग रूम की आवश्यकता होती है। सर्जिकल कौशल के अलावा, लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन करने वाले विशेषज्ञ के पास जो गुण होने चाहिए, उनमें सटीकता, गति (हालांकि, गति अपने आप में एक अंत नहीं होनी चाहिए, यह उच्च सटीकता के साथ अपने आप आती ​​है), आंदोलन की अर्थव्यवस्था (यह आवश्यक है) ऑपरेशन के सभी चरणों की स्पष्ट रूप से गणना करने और इस मामले में उपयोग किए जाने वाले उपकरणों को निर्धारित करने के लिए), साथ ही, जो बहुत महत्वपूर्ण है, सोच का लचीलापन, ऑपरेशन की स्थितियों में किसी भी बदलाव को जल्दी से अनुकूलित करने की क्षमता और, यदि आवश्यक हो, तो स्थिति के आधार पर रणनीति बदलें। ऑपरेटिंग सर्जन की कुशल सोच अक्सर विशुद्ध तकनीकी कौशल की तुलना में ऑपरेशन की सफलता को काफी हद तक निर्धारित करती है। साथ ही, सर्जन कितना भी गुणी क्यों न हो, यदि आस-पास कोई सुव्यवस्थित टीम न हो, तो अच्छा परिणाम प्राप्त करना बहुत कठिन है।

यह याद रखना चाहिए कि सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान ऑपरेटिंग कमरे हमेशा लोगों से भरे होते हैं, और उपलब्ध स्थान को तर्कसंगत रूप से व्यवस्थित करना हमेशा बहुत मुश्किल होता है। ज्यादातर मामलों में, इस समस्या को कर्मचारियों के बीच जिम्मेदारियों के स्पष्ट वितरण से हल किया जाता है। इसके अलावा, आज ऑपरेटिंग रूम में रोबोट और विभिन्न एकीकरण प्रणालियों का उपयोग करना पहले से ही संभव है, जिससे ऑपरेशन की सेवा के लिए आवश्यक लोगों की संख्या कम हो जाती है और उनके आसपास के तारों और उपकरणों की संख्या कम हो जाती है।

हम लैप्रोस्कोपी में उपयोग किए जाने वाले उपकरणों के बारे में बहुत लंबे समय तक बात कर सकते हैं - उनमें लगातार सुधार हो रहा है, नए दिखाई दे रहे हैं। संक्षेप में, मैं सबसे महत्वपूर्ण बिंदुओं पर प्रकाश डालना चाहूंगा। सबसे पहले, जैसा कि पहले ही उल्लेख किया गया है, एक अच्छे इमेजिंग सिस्टम की आवश्यकता है, इसलिए ऑप्टिकल सिस्टम हमेशा सबसे अच्छा होना चाहिए। यह याद किया जाना चाहिए कि लैप्रोस्कोपी के लिए महंगे और जटिल उपकरणों के विशाल सेट की आवश्यकता नहीं होती है - यह अच्छी गुणवत्ता (विश्वसनीय क्लैंप, सुई धारक, आदि) के सबसे महत्वपूर्ण उपकरणों के लिए पर्याप्त है। कभी-कभी सबसे कठिन ऑपरेशन, जैसे कि गहरी एंडोमेट्रियोसिस का छांटना, पारंपरिक संदंश, द्विध्रुवी और कैंची का उपयोग करके किया जाता है। न ही हमें कपड़ों से जुड़ने के लिए महंगी प्रणालियों और उपकरणों पर बड़ी उम्मीदें रखनी चाहिए - वे कभी-कभी बेहतर होते हैं, लेकिन ज्यादातर मामलों में, ऑपरेशन के इन चरणों के लिए पहली तकनीक पारंपरिक सिलाई होनी चाहिए। एक लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान एक सर्जन को, सबसे पहले, सिलाई करने में सक्षम होना चाहिए, जिसके लिए उसके लिए एक सुई धारक, एक सुई और धागा और गांठों को निर्देशित करने के लिए एक विशेष लंबे क्लैंप का उपयोग करना पर्याप्त है। डिस्पोजेबल कटिंग और स्टिचिंग यंत्रों को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि वे हमेशा तेज होते हैं। इसके अलावा, द्विध्रुवी के उपयोग के बिना लैप्रोस्कोपी आज अस्वीकार्य है।

इलेक्ट्रोसर्जरी के तत्व

लैप्रोस्कोपी के क्षेत्र में एक विशेषज्ञ के लिए इलेक्ट्रोसर्जरी की मूल बातें जानना बहुत महत्वपूर्ण है। यदि किसी डॉक्टर को बिजली उपकरणों की समस्या है, तो वह अक्सर वोल्टेज में वृद्धि के लिए कहता है, यह मानते हुए कि वोल्टेज जितना अधिक होगा, उपकरण के साथ काम उतना ही अधिक कुशल होगा। यह एक मनोवैज्ञानिक पहलू है जिसका साधन की वास्तविक प्रभावशीलता से कोई लेना-देना नहीं है। डॉक्टर अक्सर संख्याओं से "मोहित" होते हैं और मानते हैं कि वे जितने अधिक होंगे, नौकरी के लिए उतना ही बेहतर होगा। वास्तव में, ऐसा कोई सीधा संबंध नहीं है, अधिक सटीक रूप से, कारकों का एक सेट बिजली उपकरणों की दक्षता में सब कुछ तय करता है।

इलेक्ट्रोसर्जरी में दो मुख्य तरीके हैं - काटने और जमावट। इसी समय, कटिंग मोड में 100 W जमावट मोड में 100 W के समान ही है। यदि कटिंग मोड में इलेक्ट्रॉनों के बड़े प्रवाह के कारण प्रभाव प्राप्त होता है, तो जमावट मोड में - उच्च वोल्टेज (इलेक्ट्रॉनों को "धक्का" देने वाला बल) के कारण। इसलिए, कटिंग मोड में, ऊतक बहुत कम क्षतिग्रस्त होते हैं, जबकि एकाधिकार व्यावहारिक रूप से एक यांत्रिक स्केलपेल की तरह काम करता है। जमावट मोड में, ऊतक काफी घायल हो जाते हैं, खासकर जब एक मोनोपोलर का उपयोग करते हैं। सुरक्षा के दृष्टिकोण से, कटिंग मोड में 60 W जमावट मोड में 30 W की तुलना में अधिक सुरक्षित है। इसके अलावा, जमावट मोड में एक मोनोपोलर का उपयोग करते समय, इलेक्ट्रॉन मार्ग के लिए सबसे छोटा रास्ता चुनते हैं, और यह मूत्रवाहिनी, वाहिकाओं और अन्य अंग हो सकते हैं, जिन्हें नुकसान पहुंचाना बहुत आसान है।

इस संबंध में, हम विशेष रूप से काटने के लिए एकाधिकार का उपयोग करने का प्रस्ताव करते हैं, जबकि द्विध्रुवी जमावट के लिए उपयोग करने के लिए अधिक समीचीन है। ऊतकों के साथ बिजली उपकरण के संपर्क का क्षेत्र भी महत्वपूर्ण है: एक ही वोल्टेज पर, उपकरण का उपयोग करने के मामले में, काटने के प्रभाव को बिंदुवार किया जा सकता है, और यदि इसे बड़े पैमाने पर ऊतकों पर लागू किया जाता है विमान, जमावट का प्रभाव।

चिकित्सक को यह याद रखना चाहिए कि लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के दौरान, ऊतकों के माध्यम से करंट के संचालन की स्थिति अन्य स्थितियों की तुलना में बहुत बेहतर होती है, क्योंकि बिजली उपकरण विभिन्न अंगों के बीच छोटी दूरी के साथ एक संलग्न स्थान में काम करते हैं, उच्च आर्द्रता की स्थिति में और बीच अलगाव की कमी के बीच। अंग। इसलिए, बिजली उपकरणों का उपयोग करते समय, अंगों और एक सक्रिय उपकरण (विशेष रूप से एक मोनोपोलर) के बीच "चिंगारी" का खतरा बढ़ जाता है। इस मामले में, अंगों को विद्युत आघात का अक्सर तुरंत पता नहीं चलता है, लेकिन ऑपरेशन के कई दिनों बाद ही प्रकट होता है। इस प्रकार, न केवल वोल्टेज शक्ति महत्वपूर्ण है, बल्कि कई अन्य कारक भी हैं, क्योंकि वोल्टेज में अनुचित वृद्धि से जटिलताएं हो सकती हैं। देखने के क्षेत्र में बिजली उपकरण के सभी हिस्सों की अनुपस्थिति में पेडल पर वोल्टेज स्विच को दबाने की अक्षमता के रूप में इस तरह की प्रतिबंध के बारे में एक बार फिर याद दिलाना अतिश्योक्तिपूर्ण नहीं है।

निष्कर्ष

शरीर रचना विज्ञान के उत्कृष्ट ज्ञान के बिना लैप्रोस्कोपी असंभव है। हालांकि, लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन, किसी अन्य की तरह, हमें आंतरिक अंगों की शारीरिक रचना को समझने की अनुमति नहीं देते हैं। इसलिए, कोई भी लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप सबसे अनुभवी सर्जन के लिए भी प्रशिक्षण का एक और चरण है, जो उसके ज्ञान के स्तर को बढ़ाने की एक विधि है। लैप्रोस्कोपी सर्जरी का एक जटिल और आशाजनक तरीका है, जिसमें न केवल इसमें महारत हासिल करने के लिए प्रशिक्षण की आवश्यकता होती है, बल्कि हस्तक्षेप की प्रक्रिया में सीखने का अवसर भी मिलता है। चूंकि सिमुलेटर पर कई घंटों के प्रशिक्षण के बिना एक हवाई जहाज के पायलट की कल्पना करना असंभव है, इसलिए विशेष सिमुलेटर सहित, लेप्रोस्कोपिक संचालन के लिए पूरी तरह से तैयारी नहीं की जा सकती है। अपने तकनीकी कौशल में सुधार करने के लिए डॉक्टर की प्रेरणा उच्च होनी चाहिए और मुख्य रूप से रोगियों के हितों पर आधारित होनी चाहिए। यह स्त्री रोग में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, जहां यह न केवल किसी विशेष रोगी के स्वास्थ्य को संरक्षित करने का मामला है, बल्कि उसकी जवानी, सुंदरता, प्रजनन क्षमता और पूरी तरह से जीने की क्षमता को संरक्षित करने का भी है।

इरीना स्टारेंकाया द्वारा तैयार किया गया

कज़हरस्काया ई.युस

बाल चिकित्सा सर्जरी विभाग, रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय

हाल के वर्षों में, लैप्रोस्कोपी, विभिन्न सर्जिकल पैथोलॉजी के इलाज की एक विधि के रूप में, दुनिया में अधिक से अधिक लोकप्रिय हो गया है। सबसे पहले, इस प्रकार की सर्जरी के कम आघात के कारण, व्यापक नैदानिक ​​​​संभावनाएं और आगे के सर्जिकल उपचार के लिए रणनीति का निर्धारण, चिपकने वाली बीमारी और अच्छे कॉस्मेटिक परिणामों के जोखिम को कम करना। उपचार की लागत कम हो जाती है, मुख्य रूप से कम अस्पताल में रहने और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिक की कम आवश्यकता के कारण।

मुझे लगता है कि इस ऑडियंस में कुछ प्रकार के सर्जिकल पैथोलॉजी के लिए पारंपरिक लैपरोटॉमी की तुलना में लैप्रोस्कोपिक तकनीक के फायदों के बारे में किसी को भी समझाने की जरूरत नहीं है। हालांकि, इस पद्धति की शुरूआत के संबंध में, एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट, विशेष रूप से बच्चों के लिए, सर्जरी के दौरान शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों को बनाए रखने की ख़ासियत से जुड़ी कई विशिष्ट समस्याओं का सामना करता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि आधुनिक साहित्य में, वयस्कों में लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप की संवेदनाहारी समस्याओं का अच्छी तरह से वर्णन किया गया है, और बाल चिकित्सा अभ्यास से व्यावहारिक रूप से ऐसी कोई जानकारी नहीं है।

लैप्रोस्कोपी के संवेदनाहारी प्रावधान की मौलिकता मुख्य रूप से न्यूमोपेरिटोनियम की उपस्थिति से निर्धारित होती है।

यह ज्ञात है कि उदर गुहा में पेश की गई गैस उसमें समान रूप से दबाव बढ़ाती है। इसके सबसे महत्वपूर्ण परिणामों में से एक वेना कावा का संभावित संपीड़न है और यहां तक ​​कि रेट्रोपरिटोनियल रूप से स्थित महाधमनी भी है। पहले से ही br के दबाव में अवर वेना कावा और इलियाक नसों का बाहरी संपीड़न। वयस्कों में 14 मिमी एचजी की गुहा परिधि में रक्त के "निचोड़" की ओर ले जाती है, जिससे हृदय में शिरापरक वापसी में एक महत्वपूर्ण (प्रारंभिक के 20% तक) कमी होती है। ब्र में दबाव के स्तर के साथ सीधे संबंध में। गुहाएं गुर्दे की नसों के बहिर्वाह के संकेतक भी हैं। वयस्क स्त्री रोग में उपयोग किए जाने वाले 20-25 मिमीएचजी के दबाव स्तर पर, गुर्दे के रक्त प्रवाह में कमी, ग्लोमेरुलर निस्पंदन, ट्यूबलर अवशोषण से गुर्दे के पैरेन्काइमा को नुकसान हो सकता है। सापेक्ष हाइपोवोल्मिया की स्थितियों में, एंटीडाययूरेटिक हार्मोन का उत्पादन उत्तेजित होता है।

धमनी प्रणाली में परिवर्तन मुख्य रूप से प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि की विशेषता है। धमनी चड्डी के यांत्रिक संपीड़न के कारण br. गुहा, वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर रिफ्लेक्स की क्रिया शिरापरक वापसी और कार्डियक आउटपुट में कमी के साथ-साथ वासोएक्टिव पदार्थों (सीए और रेनिन-एंजियोटेंसिन सिस्टम) की सक्रियता के कारण गुर्दे के रक्त प्रवाह में कमी, प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध के कारण होती है। लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के दौरान 50% तक बढ़ सकता है। चिकित्सकीय रूप से, यह धमनी सिस्टोलिक और डायस्टोलिक दबाव में वृद्धि, त्वचा के मार्बलिंग की उपस्थिति में व्यक्त किया जाता है।

ऑपरेटिंग टेबल पर रोगी के शरीर की स्थिति के बारे में मत भूलना। यह देखा गया है कि उदर गुहा की ऊपरी मंजिल पर संचालन में उपयोग की जाने वाली फाउलर स्थिति (उठाए गए सिर के अंत के साथ), अधिक गंभीर हेमोडायनामिक परिवर्तनों के विकास में योगदान करती है, क्योंकि इसके साथ, उच्च इंट्रा-पेट के दबाव का प्रभाव परिधि पर शिरापरक ठहराव के प्राकृतिक विकास और प्रीलोड और कार्डियक आउटपुट दोनों में स्पष्ट कमी के साथ हृदय में रक्त की वापसी पर एक गुरुत्वाकर्षण प्रभाव के साथ होता है।

ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति (सिर के अंत के साथ नीचे), जो निचले पेट के तल पर संचालन के लिए जरूरी है, इसके विपरीत, कार्डियक आउटपुट के उचित मूल्यों को बनाए रखने के लिए अनुकूल है, क्योंकि शिरापरक वापसी के सामान्यीकरण में योगदान देता है और इस प्रकार, न्यूमोपेरिटोनियम की स्थितियों में केंद्रीय रक्त की मात्रा में वृद्धि होती है।

उपरोक्त सभी के परिणामस्वरूप, हृदय की मांसपेशियों को बढ़े हुए पोस्ट- और कम प्रीलोड की स्थितियों में काम करना पड़ता है। प्रतिपूरक तंत्र की गतिविधि के पर्याप्त स्तर के साथ, कार्डियक आउटपुट में वृद्धि संभव है, मुख्य रूप से टैचीकार्डिया के विकास के कारण। हालांकि, अगर वयस्कों में न्यूमोपेरिटोनियम की अवधि 15-20 मिनट से अधिक है, या यदि रोगी को सीवीएस से समझौता किया गया है, तो सीओ में कमी होती है, साथ ही साथ बीआर में दबाव में वृद्धि होती है। गुहा। यह स्थिति रक्त के ऑक्सीजन परिवहन कार्य में कमी, अंगों और ऊतकों में माइक्रोकिरकुलेशन का उल्लंघन करती है, और टैचीकार्डिया और विभिन्न प्रकार के अतालता के विकास के लिए पूर्व शर्त भी बनाती है जिन्हें रोकना मुश्किल है।

श्वसन तंत्र के कार्य पर उच्च अंतर-पेट के दबाव का प्रभाव कम महत्वपूर्ण नहीं है। सभी लेखक सहज श्वास की पृष्ठभूमि के खिलाफ लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के खतरे को नोट करते हैं। ऐसा इसलिए है क्योंकि डायाफ्राम की गतिशीलता इसकी उच्च स्थिति से सीमित होती है। नतीजतन, फेफड़े के ऊतकों की एक्स्टेंसिबिलिटी कम हो जाती है, फेफड़े के क्षेत्रों के मैक्रो- और माइक्रोएलेक्टैसिस होते हैं, फेफड़ों की कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता कम हो जाती है, वेंटिलेशन-छिड़काव विकार दिखाई देते हैं और प्रगति होती है, फुफ्फुसीय बाईपास ग्राफ्टिंग, हाइपोक्सिमिया बढ़ता है, हाइपोवेंटिलेशन, हाइपरकेनिया और श्वसन एसिडोसिस विकसित होता है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि हाइपरकेनिया का विकास न केवल लैप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ के दौरान इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि के परिणामस्वरूप फेफड़ों में गैस विनिमय में परिवर्तन के कारण होता है, बल्कि उदर गुहा से कार्बन डाइऑक्साइड के सोखने के कारण भी होता है। CO2 रक्त में अत्यधिक घुलनशील है, जल्दी से पेरिटोनियम के माध्यम से फैलता है। रक्त में इसके प्रवेश की मात्रा इंट्रापेरिटोनियल दबाव और सर्जिकल हस्तक्षेप की अवधि दोनों पर निर्भर करती है। CO2 के उपयोग के साथ न्यूमोपेरिटोनियम के उपयोग के दौरान रक्त में गैस का अवशोषण, समाप्ति के अंत में कार्बन डाइऑक्साइड की सांद्रता में वृद्धि (ETCO2) में परिलक्षित होता है, धमनी रक्त में कार्बन डाइऑक्साइड का आंशिक दबाव (PaCO2), फेफड़ों द्वारा CO2 उत्पादन का स्तर (VCO2), और एसिडोसिस के विकास में। ये विकार, जो एक श्वसन प्रकृति के हैं, परिधीय वाहिकाओं के विस्तार का कारण बन सकते हैं, जो न्यूमोपेरिटोनियम से जुड़े हेमोडायनामिक परिवर्तनों को और बढ़ा सकते हैं। इसके अलावा, किसी को ऊतक श्वसन सहित सेलुलर चयापचय के विकासशील विकृतियों के बारे में नहीं भूलना चाहिए, साथ ही एसिडोसिस द्वारा उकसाए गए सहानुभूति-अधिवृक्क प्रणाली की उत्तेजना, जो न्यूमोपेरिटोनियम के रोग संबंधी प्रभावों के दुष्चक्र को बंद कर देती है।

यह विशेष रूप से ध्यान दिया जाना चाहिए कि बाल रोगियों में, रक्त में CO2 के तेजी से और अधिक बड़े पैमाने पर सेवन की उम्मीद संबंधित मापदंडों में स्पष्ट परिवर्तनों के साथ की जा सकती है। हमें यह नहीं भूलना चाहिए कि बच्चों में शरीर के वजन की इकाई के संबंध में पेरिटोनियम की चूषण सतह का क्षेत्रफल वयस्कों की तुलना में 2 गुना अधिक है। साहित्य के अनुसार, वयस्कों में, हाइपरकेनिया और श्वसन एसिडोसिस आमतौर पर बीआर में कार्बन डाइऑक्साइड की सूजन के बाद 15 मिनट से पहले विकसित नहीं होता है। गुहा, जबकि बच्चों में इस तरह के परिवर्तन न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के लगभग तुरंत बाद होते हैं।

कुछ लेखकों ने न्यूमोपेरिटोनियम को हटाने के बाद पहले 30-180 मिनट में फेफड़ों द्वारा कार्बन डाइऑक्साइड की बढ़ी हुई रिहाई को नोट किया है। यह इस तथ्य के कारण है कि पेट की गुहा से गैस निकालने के बाद और धीरे-धीरे ऊतकों से रक्त में गुजरने के बाद, 20-40% adsorbed CO2 रोगी के शरीर में रहता है। ये स्थितियां विलंबित एसिडोसिस के विकास के लिए पूर्वापेक्षाएँ बनाती हैं, कुछ मामलों में पश्चात की अवधि में मृत्यु हो जाती है।

कार्बन डाइऑक्साइड के इतने सारे नकारात्मक प्रभावों के बावजूद, लैप्रोस्कोपी के दौरान उदर गुहा में इंजेक्शन के लिए इसे पसंद किया गया था। दुर्भाग्य से, न्यूमोपेरिटोनियम बनाने के लिए ऑपरेटिंग कमरे में ऑक्सीजन या हवा का इतना तार्किक उपयोग बिल्कुल असंभव हो गया, क्योंकि इन गैसों की विस्फोटकता ने इलेक्ट्रोकोएग्युलेटर्स और इलेक्ट्रिक चाकू के उपयोग को पूरी तरह से बाहर कर दिया।

एक ही उद्देश्य के लिए उपयोग करने के बार-बार प्रयास नाइट्रस ऑक्साइड, जिसमें विस्फोट का खतरा नहीं होता है, इस गैस के उपयोग की संभावना को इंगित करता है। हालांकि, उदर गुहा से फैलते हुए, N2O अप्रत्याशित तरीके से संज्ञाहरण के पाठ्यक्रम को बदल देता है। इसके अलावा, इस गैस में हवा से भरे शरीर के सभी प्राकृतिक और रोग संबंधी गुहाओं में जमा होने की क्षमता होती है, जिससे उनमें दबाव तेजी से बढ़ता है। हीलियम बहुत महंगा और परिवहन के लिए कठिन साबित हुआ।

अब, लैप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ के दौरान शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों में परिवर्तन के पैथोफिजियोलॉजिकल आधार पर विचार करने के बाद, इन जोड़तोड़ों के लिए विशिष्ट जटिलताओं पर ध्यान देना चाहिए।

सबसे पहले, गंभीर निमोनिया के बाद के विकास के साथ पुनरुत्थान और आकांक्षा का खतरा होता है। पारंपरिक सर्जिकल हस्तक्षेपों के विपरीत, गैस्ट्रिक सामग्री के निष्क्रिय रिसाव का जोखिम विशेष रूप से शुरुआत में नहीं, एनेस्थीसिया के दौरान होता है, लेकिन पहले से ही जब पेट की गुहा में गैस इंजेक्ट की जाती है। बढ़े हुए दबाव की क्रिया समान रूप से br के सभी अंगों में वितरित की जाती है। n. जब मायोप्लेजिया इससे जुड़ा होता है, तो पेट की सामग्री को अन्नप्रणाली में निचोड़ा जाता है और इसके लिए ऑरोफरीनक्स और श्वासनली में प्रवाहित होना संभव हो जाता है। और अगर हमें याद है कि एक वयस्क में गैस्ट्रिक रस के मूल स्राव का स्तर लगभग 50 मिलीलीटर प्रति घंटा है, तो यह स्पष्ट हो जाता है कि "खाली पेट" की अवधारणा एक नियोजित, स्पष्ट रूप से नहीं खिलाए गए रोगी के लिए भी अनुपयुक्त है। इस प्रकार, लैप्रोस्कोपी के दौरान एक भी रोगी इस जटिलता से प्रतिरक्षित नहीं है।

दूसरे, छोटे कार्डियक आउटपुट का सिंड्रोम, जो वेना कावा और महाधमनी के संपीड़न, रक्त के पुनर्वितरण और सापेक्ष हाइपोवोल्मिया की घटना से जुड़ा है।

तीसरा, डायाफ्राम की उच्च स्थिति और बीपी से कार्बन डाइऑक्साइड के सोखने के कारण गैस विनिमय की गड़बड़ी।

चौथा, घटना की संभावना, और ऐसे मामलों का वर्णन किया गया है, व्यापक चमड़े के नीचे की वातस्फीति, जो कभी-कभी विशेष चिकित्सा की आवश्यकता के बिना अपने आप बंद हो जाती है। न्यूमोमेडियास्टिनम के विकास के साथ स्थिति (जो हमेशा एसोफेजियल-गैस्ट्रिक जंक्शन के क्षेत्र में काम करते समय दर्ज की जाती है और यहां तक ​​​​कि कार्डियक टैम्पोनैड भी पैदा कर सकती है) या न्यूमोथोरैक्स अधिक जटिल है। इन जटिलताओं के कारण अक्सर शल्य चिकित्सा उपकरणों का विस्थापन, या फुफ्फुसीय बैरोट्रॉमा, या डायाफ्राम के संरचनात्मक या रोग संबंधी दोषों के माध्यम से उदर गुहा से गैस का प्रवेश होता है।

लैप्रोस्कोपिक सर्जरी की सबसे खतरनाक और घातक जटिलताओं में से एक गैस एम्बोलिज्म है। CO2 पेरिटोनियम के माध्यम से तेजी से अवशोषित होता है और स्प्लेनचेनिक वाहिकाओं में अवशोषित होता है। चूंकि यह रक्त में अत्यधिक घुलनशील है, इसलिए इसकी थोड़ी मात्रा बिना किसी जटिलता के रक्तप्रवाह में प्रवेश करती है। लैप्रोस्कोपी में, अक्सर कार्बन डाइऑक्साइड के बड़े पैमाने पर अवशोषण के लिए स्थितियां बनाई जाती हैं, जिससे CO2 एम्बोलिज्म होता है। सबसे पहले, ऐसी स्थिति स्प्लेनचेनिक रक्त प्रवाह को कम करती है, जो उच्च इंट्रा-पेट के दबाव के साथ या रक्त परिसंचरण (परिधीय वाहिकासंकीर्णन) के स्पष्ट सामान्यीकरण के साथ मनाया जाता है। सर्जिकल आघात के परिणामस्वरूप शिरापरक वाहिकाओं में अंतर की उपस्थिति रक्तप्रवाह में पहले से ही बरकरार, अघुलनशील गैस बुलबुले के प्रवेश के लिए आदर्श स्थिति बनाती है। अचानक सायनोसिस, अतालता, रक्तचाप में तेज गिरावट, दिल की बड़बड़ाहट, ETCO2 में उल्लेखनीय वृद्धि, यानी फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप और हाइपोक्सिमिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ सही वेंट्रिकुलर दिल की विफलता के विकास की एक तस्वीर में घटना। उच्च विश्वसनीयता गैस एम्बोलिज्म की उपस्थिति को इंगित करती है और न्यूमोपेरिटोनियम और गहन उपायों को तत्काल हटाने की आवश्यकता होती है, जिनमें से पहला ऑपरेटिंग टेबल के सिर के अंत को कम करना, बड़े पैमाने पर जलसेक चिकित्सा और पुनर्जीवन परिसर है।

बिगड़ा हुआ स्प्लेनचेनिक रक्त प्रवाह, रक्त के पुनर्वितरण और बिगड़ा हुआ केंद्रीय हेमोडायनामिक्स के कारण, मूत्र उत्पादन में तेज कमी के साथ गुर्दे की शिथिलता खराब हो सकती है।

पश्चात की अवधि में, विशिष्ट जटिलताओं में सबसे महत्वपूर्ण श्वसन एसिडोसिस में देरी है। इसकी उपस्थिति भंग कार्बन डाइऑक्साइड के कारण होती है, जिसे ऊतकों से निकालने में कई घंटे लगते हैं। यह इस विकार के सुधार के लिए है कि सहज पर्याप्त श्वास की सबसे तेज़ बहाली इतनी महत्वपूर्ण है। यह बच्चों में विशेष रूप से सच है, क्योंकि यहां तक ​​​​कि मादक दर्दनाशक दवाओं की मानक खुराक भी उनमें लंबे समय तक श्वसन अवसाद पैदा कर सकती है। कुछ रोगियों, विशेष रूप से लंबे समय तक लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के बाद, रक्त गैस संरचना के नियंत्रण में फेफड़ों के लंबे समय तक कृत्रिम या सहायक वेंटिलेशन दिखाए जाते हैं।

तथाकथित "फ्रेनिकस सिंड्रोम", जो पश्चात की अवधि में प्रकट होता है, उच्च इंट्रा-पेट के दबाव से भी जुड़ा होता है। न्यूमोपेरिटोनियम के निर्माण और हटाने के दौरान डायाफ्राम के तीव्र विस्थापन, डायाफ्राम के अंतःक्रियात्मक उच्च खड़े होने से फ्रेनिक नसों की एक गंभीर जलन होती है। नतीजतन, ऑपरेशन के बाद, रोगियों को सुप्रा- और सबक्लेवियन क्षेत्रों में दर्द होता है, जो काफी हद तक सांस लेने में कठिनाई और चिंता का कारण बनता है। बाल चिकित्सा क्लिनिक में, फ्रेनिकस सिंड्रोम के अलग-अलग मामले हैं, मुख्य रूप से इस तथ्य के कारण कि सर्जन वयस्कों के साथ काम करने की तुलना में काफी कम अंतर-पेट के दबाव का उपयोग करते हैं।

उपरोक्त सभी से, यह देखा जा सकता है कि लेप्रोस्कोपिक जोड़तोड़, कम सर्जिकल आघात के बावजूद, रोगी के शरीर को कई प्रतिपूरक तंत्रों पर स्विच करने की आवश्यकता होती है, जो कुछ शर्तों के तहत, पैथोलॉजिकल में बदल सकते हैं।

लैप्रोस्कोपी के दौरान रोगी की सुरक्षा सुनिश्चित करने के लिए, निम्नलिखित नियमों का कड़ाई से पालन किया जाना चाहिए।

नियोजित लैप्रोस्कोपी में जाने वाले रोगी की सावधानीपूर्वक जांच की जानी चाहिए। इतिहास के संग्रह पर बहुत ध्यान दिया जाता है। महत्वपूर्ण अंगों की विकृति की उपस्थिति में, अतिरिक्त परामर्श और अध्ययन निर्धारित हैं। उनकी प्रतिपूरक क्षमताओं का आकलन करने में सक्षम होने के लिए एसएस और फुफ्फुसीय प्रणालियों के कामकाज पर डेटा होना आवश्यक है; कोगुलोग्राम ऑपरेशन की पूर्व संध्या पर, एसिड-बेस अवस्था और रक्त गैसों का एक अध्ययन निर्धारित है।

आपातकालीन सर्जिकल पैथोलॉजी वाला रोगी हमेशा उच्च जोखिम वाले समूह से संबंधित होता है। ऐसा माना जाता है कि इस रोगी का पेट हमेशा भरा रहता है (चाहे अंतिम भोजन के समय की जानकारी कुछ भी हो)। लैप्रोस्कोपी के दौरान पेट की दीवार में आकांक्षा और आघात को रोकने के लिए, इसके पूर्व खाली करने के उपाय करना आवश्यक है। एनेस्थीसिया की शुरुआत से पहले ही, डी. हाइपोवोल्मिया को ठीक किया गया था। इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि यह सर्जिकल पैथोलॉजी, रक्तस्राव या लंबे समय तक भूख की अवधि, बार-बार उल्टी, बुखार और तचीपनिया के कारण होता है। एनामनेसिस को यथासंभव विस्तृत रूप से एकत्र किया जाता है। वीवीओ के गंभीर कार्यात्मक विकारों की उपस्थिति में, लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप को छोड़ दिया जाना चाहिए, क्योंकि इस स्थिति में जोखिम लैपरोटॉमी की तुलना में अधिक परिमाण के कई आदेश हैं।

· सभी रोगियों को निवारक सहित पर्याप्त दर्द से राहत प्रदान करने की आवश्यकता है। दर्द के लिए तनाव की प्रतिक्रिया अंतःक्रियात्मक स्थिति को और बढ़ा सकती है। प्रीमेडिकेशन में न केवल पारंपरिक एंटीकोलिनर्जिक विरोधी और शामक शामिल होने चाहिए, बल्कि, संभवतः, मादक दर्दनाशक दवाएं भी शामिल होनी चाहिए। हाल ही में, जोड़तोड़ के पहले और अंत में ऑपरेटिंग क्षेत्र के इंट्रापेरिटोनियल सिंचाई के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स के उपयोग के सकारात्मक प्रभाव पर लेख सामने आए हैं।

· ऑपरेशन के दौरान मूत्राशय में गैस्ट्रिक ट्यूब और कैथेटर रखना अनिवार्य है। यह न केवल सर्जनों के लिए शल्य चिकित्सा क्षेत्र के दृश्य में सुधार करता है, पेट और मूत्राशय के लिए आकांक्षा और आघात के जोखिम को कम करता है, बल्कि मूत्र उत्पादन के मामले में संज्ञाहरण की पर्याप्तता को नियंत्रित करने का एक और अवसर भी प्रदान करता है।

संवहनी बिस्तर तक विश्वसनीय पहुंच प्रदान करना आवश्यक है, क्योंकि यह पहले से ज्ञात है कि बड़े संवहनी चड्डी और गैस एम्बोलिज्म को संभावित चोट की स्थितियों का उल्लेख नहीं करने के लिए, महत्वपूर्ण जलसेक समर्थन की आवश्यकता होगी।

· लैप्रोस्कोपी केवल एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया के तहत हाइपरवेंटिलेशन मोड में मैकेनिकल वेंटिलेशन के साथ किया जाना चाहिए। साहित्य के अनुसार, बीआरपी से कार्बन डाइऑक्साइड के सोखने से जुड़े उल्लंघनों को मिनट वेंटिलेशन वॉल्यूम 30% या उससे अधिक बढ़ाकर ठीक किया जा सकता है। अपवाद वयस्कों में डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी है जिसमें बरकरार श्वसन और संचार कार्य 20 मिनट से अधिक नहीं रहता है।

· एनेस्थीसिया प्रबंधन की योजना से लंबी अवधि के संचालन के दौरान नाइट्रस ऑक्साइड और फ्लोरोथेन को बाहर करना आवश्यक है।

आवश्यक निगरानी के परिसर में निम्नलिखित पैरामीटर शामिल होने चाहिए:

1. मुख्य रोगजनक कारक के रूप में बीपी में दबाव।

2. पूरी तरह से नियंत्रण और, यदि आवश्यक हो, वेंटिलेशन मापदंडों का सुधार।

3. हेमोडायनामिक संकेतक। हृदय गति और रक्तचाप आवश्यक न्यूनतम निगरानी हैं। दुर्भाग्य से, ये संकेतक लैप्रोस्कोपी के दौरान हेमोडायनामिक्स की स्थिति के बारे में हमेशा पूर्ण और उद्देश्यपूर्ण जानकारी नहीं दे सकते हैं। ईई और एसवी की निगरानी वांछनीय होगी।

4. अम्ल-क्षार अवस्था और रक्त गैस संघटन।

5. मूत्र उत्पादन की दर।

6. 2, SaO2.

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन में, सर्जन और एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के कार्यों का समन्वय विशेष रूप से आवश्यक है। यदि हेमोडायनामिक मापदंडों से संकेत मिलता है कि रोगी का शरीर सुपरइम्पोज़्ड न्यूमोपेरिटोनियम द्वारा बनाई गई स्थितियों के लिए पर्याप्त रूप से प्रतिक्रिया करने में सक्षम नहीं है, तो कम से कम इंट्रा-पेट के दबाव को कम किया जाना चाहिए। जटिलताओं की उपस्थिति में, सबसे पहले न्यूमोपेरिटोनम को हटाना आवश्यक है।

अंत में, मैं एक बार फिर जोर देना चाहूंगा कि लेप्रोस्कोपिक तकनीक के निर्विवाद फायदे इस विशेष प्रक्रिया की नियुक्ति के लिए एक पूर्ण संकेत नहीं हैं। यह किसी भी तरह से नहीं भूलना चाहिए कि अक्सर इन जोड़तोड़ के दौरान संवेदनाहारी जोखिम परिचालन जोखिम से काफी अधिक होता है।

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लैप्रोस्कोपी पेट के अंगों की प्रत्यक्ष ऑप्टिकल परीक्षा की एक विधि है।

प्रदर्शन के समय के आधार पर, लैप्रोस्कोपी की योजना बनाई जा सकती है और आपातकालीन आधार पर, सर्जरी से पहले और प्रारंभिक या देर से पश्चात की अवधि में किया जा सकता है।

वर्तमान में, ऑपरेटिव स्त्री रोग में, लैप्रोस्कोपिक अनुसंधान के तीन मुख्य क्षेत्र हैं - नैदानिक, चिकित्सीय और नियंत्रण।

चिकित्सीय लैप्रोस्कोपी रूढ़िवादी और ऑपरेटिव हो सकता है। रूढ़िवादी चिकित्सीय लैप्रोस्कोपी एक लैप्रोस्कोप (औषधीय पदार्थों की आपूर्ति, ऊतकों की छिलना, आदि) के नियंत्रण में उपचार के गैर-आक्रामक तरीकों का कार्यान्वयन है। ऑपरेटिव चिकित्सीय लैप्रोस्कोपी एक सर्जिकल हस्तक्षेप है जिसमें अंगों और ऊतकों की अखंडता का उल्लंघन होता है (ऊतकों का विच्छेदन, गुहाओं का जल निकासी, रक्तस्राव क्षेत्रों का जमावट, आदि)। वर्तमान में, लैप्रोस्कोपी में एक नई प्रवृत्ति सामने आई है - उपचार प्रक्रियाओं के पाठ्यक्रम की निगरानी के लिए इसका उपयोग, जननांगों पर सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रभावशीलता, उपचार के दीर्घकालिक परिणाम (नियंत्रण लैप्रोस्कोपी)।

डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी अंतिम है, निदान का प्रारंभिक चरण नहीं। एक चिकित्सक को नैदानिक ​​निदान विधियों के प्रमुख महत्व के बारे में नहीं भूलना चाहिए, जब आधे से अधिक मामलों में निदान इतिहास के अनुसार स्थापित किया जाता है। हालांकि, अत्यधिक लंबे समय तक परीक्षा, अनुचित बार-बार और निदान के सत्यापन के बिना रोगियों के असफल उपचार के कई वर्षों अस्वीकार्य हैं, जो रोग के उन्नत रूपों की ओर जाता है, शरीर की प्रतिरक्षा शक्ति को कम करता है, उपचार के पूर्वानुमान को खराब करता है।

आधुनिक एंडोस्कोपी की महान संभावनाओं ने लैप्रोस्कोपी के संकेतों का काफी विस्तार किया है और contraindications को तेजी से संकुचित किया है। सामान्य शब्दों में, लैप्रोस्कोपी के लिए संकेत नियमित नैदानिक ​​अध्ययनों का उपयोग करके निदान करने की असंभवता या विभेदक निदान की आवश्यकता है।