Хроническая тазовая боль. Тазовые боли у женщин: лечение, причины, симптомы, диагностика, признаки Синдром тазовых болей у женщин лечение

Самой распространенной причиной, толкающих женщин к врачу выступает . Она беспокоит примерно каждую пятую женщину в репродуктивном периоде.

В медицине существует понятие «синдром хронической тазовой боли у женщин» или СХТБ. Выставляется такой диагноз в случае существования хотя бы одного условия:

• дискомфортные ощущения в нижнем участке брюшной полости, в малом тазу, развивающиеся периодически либо постоянно протекающие;
• аналогичная болевая картина при менструации;
• дискомфортные ощущения в процессе полового акта.

Большинство патологий, характеризуемые болью в области таза, имеют похожие проявления, потому в этом случае не получится ограничиться только обращением к врачу, необходимо выполнить определенные обследования с целью исключения ложного диагноза и неадекватной терапии.

Патология гинекологической сферы

При появлении дискомфортного болезненного ощущения в тазу женщина начинает беспокоиться о наличии у себя гинекологических болезней. Здесь не следует сразу впадать в панику, но и медлить с выяснением достоверного состояния, поскольку причина также может быть и довольно опасной.

СХТБ у женщин развивается по причине двух базисных факторов:

• Органическим, т.е. связанным с воспалительным процессом каких-либо органов, новообразованием, спаечной болезнью, акушерскими заболеваниями.
• Функциональным, т.е. связанным с расстройством менструального цикла, болезненной овуляцией и пр.

При посещении специалиста последний постарается определить характер боли, которая бывает:

• тупой;
• колющеобразной;
• режущей;
• острой;
• ноющеподобной;
• периодической либо постоянной.

1. Воспаление гениталий (матки, придатки). Клиническая картина обычно дополняется лихорадкой постоянного характера цефалгиями и болями в нижней части живота. Проявления напоминают по клинике развитие пищевого отравления. Эта боль имеет одностороннее сосредоточение (справа либо слева) или в средней части живота, сзади на спине, редко с двух сторон ноющего либо постоянного свойства.
2. Эндометриоз – часто встречаемая патология гениталий, характерно ноющее болевое ощущение в предменструальном периоде.
3. Киста яичников. Острого характера боль в нижней части живота свидетельствует о перекрутке кистозной ножки.
4. БППП (болезни, имеющие половой путь передачи), венерические заболевания. Симптоматическая картина достаточно разнообразна и маскирует другие патологии. Болевой синдром бывает тупым, острым либо ноющим, либо вообще отсутствовать, иногда беспокоит в ночной период.

Болезни мочевыделительной системы

Болевой синдром с локализацией в тазовой области главным образом характерна для патологических состояний в почках, мочеточниках, мочевом пузыре и уретре.

Одной из часто встречаемых причинных факторов выступает также цистит.

Болезни ЖКТ

Зачастую женщины ошибочно считают наличие у них гинекологических заболеваний вместо наличия болезней пищеварительной системы, поскольку эти органы располагаются в непосредственной близости с половыми.

А часто опухолевые новообразования яичников, увеличиваясь в размерах, оказывают давление на стенки кишечника, провоцируя запоры и иные дискомфортные признаки болезней ЖКТ. Аналогичную картину могут вызвать болезни:

• аппендикса;
• кишечника;
• селезенки.

1. Синдром разраженного кишечника (СРК). Такому состоянию соответствует зачастую резкая боль в нижней части живота в сочетании с запором либо поносом.
2. Другие болезни ЖКТ. Схваткообразные болевые ощущения с периодичностью в четверть часа сигнализируют о непроходимости толстого кишечника. Они дополняются тошнотой, рвотой, запором. При исчезновении выше описанных симптомов возможно расстройство перистальтической функции кишечника, что может привести к смертельному исходу.

Болезненность справа может свидетельствовать о воспалительном процессе в аппендиксе (аппендицит). Первоначально она имеет разлитой характер, потом сосредотачивается в правой части, усиливаясь во время изменении позиции тела, резких движениях, чихании. Развивается тошнота, рвота в сочетании с жидким стулом.

Болезненность внизу живота с левой стороны говорит не только о синдроме разраженного кишечника, а также для болезни Крона (воспаление ободочной кишки).

Болевой дискомфорт возможен также при обычном переедании. Такие ощущения развиваются спустя 60 минут после обильного приема пищи по причине недостаточно активного пищеварения. Такому проявлению характерна периодичность (после плотного приема пищи).

Расстройства скелетно-мышечного аппарата, травмы

По причине нарушения целостности соединительнотканных слоев тазобедренных артсоединений с течением времени могут возникнуть боли в животе. Такая же картина возникает при регулярных или застарелых травмированиях органов и костей малого таза.

Онкологическая боль

Режущего характера болевой синдром – базисный признак наличия опухолевого образования. Вырастая в размере, оно оказывает давление (вплоть до разрыва) на здоровые ткани, что и провоцирует развитие названного синдрома.

Кроме этого симптомами могут стать также:

• метеоризм и тяжесть в животе;
• дисфункция кишечника;
• дискомфорт в процессе полового акта;
• резкое уменьшение массы тела;
• быстрая утомляемость, снижение аппетита, цефалгии.

Менструальный цикл и овуляционный процесс

В первом случае болевое разной степени выраженности беспокоит на протяжении трех первых суток менструального цикла, однако, часто можно встретить такое состояние и в течение всего менструального периода.

Механизм болей в этом случае состоит в резком сокращении матки. Иногда по причине близкой локализации этого органа сдавливаются нейральные окончания, провоцирующие развитие болевого ощущения.

Овуляционный процесс также может стать причиной болевого дискомфорта в тазовой области, который может быть еле заметными ли, наоборот, острым, режущим и схваткоподобным, сосредотачиваться с одной стороны (справа, слева, зависит от яичника с созревшим фолликулом). При созревании последнего происходит растяжение яичника с последующим разрывом фолликула.

Беременность

Причины возникновения болевого синдрома в этот период может зависеть как от наличия патологического состояния, угрожающего матери и плоду, так и от физиологических перестроек организма будущей матери. В любом случае вид причины определяет гинеколог.

На долю ХТБ приходится от 32 до 48% всей патологии, с которой женщины обращаются к гинекологу. ХТБ определяется как дискомфорт в нижней части живота, в области, лежащей ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок и в надлобковой области. Длительно существующая и трудно-купируемая тазовая боль дезорганизует центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяет психику, поведение людей, нарушает их социальную адаптацию.
Физиологические особенности женского организма предрасполагают к тому, что ХТБ, с одной стороны, может быть симптомом гинекологического (73,1%), соматического (21,9%) или психического (1,1%) заболевания (т.е. быть симптомом конкретной органической патологии – «боль – симптом»), а с другой стороны (1,5%) – иметь вполне самостоятельное или даже нозологическое значение, являясь важнейшей составляющей своеобразного симптомокомплекса «боль – болезнь», известного в мировой литературе как синдром хронической тазовой боли (СХТБ) (или психогенная боль).
Татарчук Т.Ф. и соавт. (2003) указывают, что СХТБ – это состояние, характеризующееся наличием неспецифической тазовой боли, длящейся более 6 месяцев, имеющей неопределенное начало и отсутствие морфологических изменений органов и тканей, которые могут обусловить болевой синдром той или иной степени выраженности. Психогенные боли отличаются стойкостью проявлений и резистентностью к терапии, а пациентки, их имеющие, демонстрируют настойчивое стремление к проведению диагностических пункций, лапаротомий и других оперативных вмешательств.
Психогенная боль не имеет никакого отношения к душевным болезням, а является своеобразным и распространенным клиническим симптомом психопатий у женщин с астеническим, ипохондрическим, депрессивным или истерическим типом развития личности. Такая боль всегда истинная, ее нельзя причислить ни к симуляции, ни к аггравации. Не имея высокоспецифических и патогномонических симптомов, психогенная боль практически всегда является диагнозом исключения. Психогенная боль в реальной жизни наблюдается значительно чаще, чем традиционно считают большинство врачей, принимая во внимание прогрессирующий рост частоты депрессивных расстройств в общемедицинской практике.
Отсутствие конкретно определяемых локальных патологических изменений гениталий при СХТБ (психогенная боль) обусловило появление в медицинской литературе таких терминов, как «психосоматический тазовый застой» (Duncan C. H., 1952), «универсальный сустав шейки матки» (Allen W. M., Masters W. H., 1955), «надрыв широкой связки» (Hartnett L.J. et al., 1970) «тазовое варикоцеле» (Frangenheim H., 1974), «тазовый невроз» (Mengert W. F., 1974), «вегетативный тазовый ганглионеврит» (Бодяжина В.И., 1978), «стойкий болевой синдром» (Юдинских С.В., 1984), «психосоматический тазовый застой» (Пауэрстейн Дж., 1985), «синдром тазовой боли» (Савицкий П.А. и др., 1995).

Причины тазовой боли

Приводим сводную классификацию причин ХТБ у женщин репродуктивного периода, которой пользуемся в нашей клинической практике (Савицкий Г.А. и соавт., 2000):
Боли генитального происхождения:
♦ Хроническое, подострое воспаление внутренних половых органов;
♦ Туберкулез внутренних половых органов;
♦ Эндометриоз;
♦ Нарушение кровообращения в миоматозных узлах;
♦ Рак внутренних половых органов;
♦ Варикозная болезнь малого таза («конгестивный синдром»);
♦ Нарушение оттока менструальной крови при пороках развития;
♦ Разрыв задних листков широких связок матки, кардинальных и круглых маточных связок («синдром Аллена-Мастерса»);
♦ Инородное тело в малом тазу;
♦ Синдром овариальных остатков;
♦ Спаечный процесс в малом тазу;
♦ Послеоперационная травматическая невропатия;
♦ Опущение внутренних половых органов;
♦ Аномалии развития (аплазия влагалища, матки, функционирующая рудиментарная матки, однорогая матка, удвоение матки и влагалища, двурогая матки, внутриматочная перегородка, пороки развития маточных труб и яичников, другие редкие формы) и неправильные положення женских половых органов (врожденные, приобретенные и вследствие старения – пролапс внутренних органов);
♦ Идиопатическая первичная альгоменорея (дисменорея);
♦ Овуляторная боль (Mittelschmerz);
♦ Внематочная беременность;
♦ Угрожающий выкидыш.

Боли урологического происхождения:
♦ Инфекция мочевыводящих путей;
♦ Субуретральный дивертикулит;
♦ Уретральный синдром;
♦ Мочекаменная болезнь.

Боли кишечного происхождения:
♦ Хронический аппендицит;
♦ Болезнь Крона;
♦ Дивертикулез;
♦ Колит;
♦ Рак кишечника;
♦ Синдром раздраженного кишечника.
_________
«Гинеколог должен оценивать жалобы больных, учитывая свойства их личности, иметь достаточно широкие взгляды и не быть слепым приверженцем своих концепций. То обстоятельство, что врач не может найти объяснение жалобам больной или они не укладываются в хорошо известные схемы, еще не означает, что больная истерична или невротик».
Дж. Пауэрстейна, 1985
_________
Боли из опорно-двигательного аппарата и передней брюшной стенки:
♦ Растяжение, гематома мышц нижнего отдела живота;
♦ Вентральная грыжа, бедренная грыжа;
♦ Панникулит;
♦ Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы;
♦ Саркома подвздошной кости;
♦ Патология тазобедренного сустава;
♦ Пояснично-крестцовый остеохондроз;
♦ Синдром мышцы, поднимающей задний проход;
♦ Синдром миофасциальной боли.
Психогенные боли (боль без видимой причины) – Синдром хронической тазовой боли

Патогенез тазовой боли

Если говорить о патогенезе формирования ХТБ, то следует вернуться в историю. Так, еще в начале XX века корифей отечественной гинекологии В.Ф. Снегирев (1907) писал: «Группа воспалительных болей, точечных болей и болей в симпатических узлах зависит главным образом от кровенаполнения в тазовой и брюшной полостях». Позже А.Э.Мандельштам отмечал: «...Застойные боли имеют либо эпизодический характер, либо, если не устраняются причины, обуславливающие застой (хронические запоры, неправильные положения и опущение матки, сидячий образ жизни или длительная работа в стоячем положении и т.д.), они становятся постоянными… Под влиянием длительного застоя крови и лимфы во многих случаях образуются индуративные изменения во внутренних половых органах». Широко известны случаи формирования классического синдрома ХТБ (психогенная боль) у женщин, длительно использовавших прерванный половой акт (coitus interruptus) с целью контрацепции. Доказано, что стойкая аноргазмия и как ее следствие – гиперемия и застой лимфы в тазовых органах также в конце концов приводят к развитию застойного метрита, уплотнению связок матки (особенно крестцово-маточных), мелкокистозной дегенерации яичников и даже к образованию гидросальпинксов. Опыт показывает, что длительно существующие нарушения микроциркуляции способствуют развитию локальной гипоксии и ацидоза, значительно ухудшают трофику тканей. Хроническое течение патологического процесса обычно приводит к дегенерации рецепторного и проводникового аппарата тазовых органов, дистрофии клеток солнечного, аортального и других нервных сплетений.
С другой стороны, хронизация боли чаще возникает у лиц определенного склада – ипохондрически настроенных, тревожных, мнительных. Имеет место изменение биоэлектрической активности преимущественно на уровне мезэнцефалического отдела большого мозга и ядерных структур гипоталамуса. Хронический стресс, при котором происходят процессы дезадаптации прежде всего на центральном уровне, наряду с прочими нарушениями приводит к дисфункции гипоталамо-гипофизарной, а также к усилению возбуждения ноцицептивной системы. Следствием этого является снижение порога болевой чувствительности и, соответственно, – дальнейшее усиление ощущения боли даже при наличии подпороговых раздражителей. Немаловажное значение также имеют нарушения обмена простагландинов, чувствительность миометрия к которым возрастает на фоне гестагенной недостаточности и клинически проявляется спазмами и болями. Такие изменения неспецифичны и с одинаковой вероятностью могут возникать у женщин с ХТБ различного генеза. Обобщая имеющиеся данные о патогенезе ХТБ, выделяют два основных момента: во-первых, это прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения рецепторного и проводникового аппарата периферической нервной системы, во-вторых, – стойкое нарушение внутриорганной и региональной гемодинамики, проявляющееся венозным полнокровием, варикозным расширением вен и венозных сплетений.

Этапы распространения ХТБ у женщин репродуктивного периода

1. Органный , для которого характерно появление локальной боли в области таза или нижней части живота, нередко сочетающейся с нарушениями функции половых и соседних органов. В генезе этих болей определенную роль имеют нарушения кровообращения (гиперемия, застой крови и т.д.). При двуручном исследовании отмечается болезненность матки, однако при этом сохраняются ее нормальная форма, положение и подвижность.
2. Надорганный , характеризующийся появлением реперкуссионных (отраженных) болей в верхних отделах живота. Определяется четкая болезненность аортального сплетения и паравертебральных узлов – брыжеечного и солнечного, т.е. как бы происходит прямая передача боли от внутренних половых органов вверх по симпатическим волокнам. При бимануальном исследовании пальпация матки вызывает отраженные боли в области пупка или эпигастральной области (больше слева). Если врач не распознает связь заболевания с половым аппаратом, то фактически необъяснимо происхождение этих болей. Для гинекологических заболеваний характерно наличие обширных зон иррадиации и реперкуссии боли. К ним следует отнести паховую область, влагалище, промежность, внутреннюю поверхность бедер, подчревную область, а также нижнюю часть спины и область прямой кишки.
3. Полисистемный , когда происходит распространение трофических расстройств в восходящем направлении. При этом имеют место нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечных расстройств, изменения обмена веществ. Тазовая боль становится более интенсивной, возникает феномен ее полимодальной провокации. Патологический процесс приобретает полисистемный характер, окончательно утрачивается его нозологическая специфичность.

Клинические особенности течения ХТБ

Женщины с наличием ХТБ, описывая свои болевые ощущения, чаще определяют их как тянущие, тупые, ноющие, давящие или жгучие. Следует учитывать, что чем богаче «лексика» тазовой боли, чем образнее и красочнее ее описание, тем более вероятен психогенный характер последней. Сильные, порой непереносимые боли, беспокоят женщин с аномалиями развития половых органов, что связано с нарушением оттока менструальной крови, а также больные с синдромом Аллена-Мастерса. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями органов таза, наружным и внутренним генитальным эндометриозом, варикозным расширением вен малого таза обычно описывают свои ощущения более сдержанно, классифицируя их как дискомфорт, слабую или умеренную боль. Показательно, что наличие диспареунии в клинической картине заболевания повышается вероятность того, что боли имеют гинекологический генез (наружный генитальный эндометриоз, фиксированная ретродевиация матки, хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу). Реже симптом глубокой диспареунии встречается при артрозе крестцово-копчикового сочленения, проктите и парапроктите. Некоторые авторы указывают, что при хроническом нарушении кровообращения в венах таза, сопровождающемся ХТБ, пациентки часто имеют психические нарушения и не получают облегчения после экстирпации матки.
Кроме жалоб на боли, пациентки с наличием ХТБ различного происхождения предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больного в боль»), подавленное настроение вплоть до развития депрессивных и ипохондрических реакций, которые, в свою очередь, усугубляют патологическую болевую реакцию (порочный круг: боль – психоэмоциональные нарушения – социальная дезадаптация – боль).
Если предположить, что пациентка получила пусть временный, но положительный эффект лечения ХТБ, то факторами, способствующими возобновлению боли, как правило, являются переохлаждение, психоэмоциональные перегрузки и травмы, особенности сексуальной функции, статическая или динамическая физическая нагрузка при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, погрешности в диете (соленая, острая пища и др.).

Обследование пациенток с ХТБ
Диагностика причины ХТБ

Попытки разработать универсальный и вместе с тем достаточно лаконичный алгоритм обследования женщин с ХТБ невозможен по причине многообразия и гетерогенности таких болей, а также того, что более чем у 30% женщин в процессе обследования выявляют не одно, а несколько гинекологических и/или экстрагенитальных заболеваний, каждое из которых самостоятельно или в сочетании с другими может послужить причиной появления и стабилизации болевых ощущений в гипогастральной и пояснично-крестцовой областях. Следует отметить, что всем женщинам, у которых наблюдается ХТБ, показана лапароскопия (для диагностики перитонеального эндометриоза, синдрома Аллена – Мастерса, хронического воспаления придатков матки, спаечного процесса в брюшной полости и полости таза, т.е. тех заболеваний, которые занимают ведущие позиции в структуре причин хронической тазовой боли). Когда установить истинную причину ХТБ не удается, в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра –МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1997) предусмотрена рубрификация «Боль без видимой причины», которая, являясь диагнозом исключения, дает основание для проведения симптоматической терапии. Можно только предположить возможную в таких случаях взаимосвязь алгических проявлений с врожденными или приобретенными дефектами ноцицептивной и/или антиноцицептивной систем, хотя убедительно доказать это в клинических (да и в экспериментальных) условиях в настоящее время невозможно.

Алгоритм действий врача при наличии хронической тазовой боли

Лечения женщин с тазовой болью

Клинический опыт показывает, что для больных с ХТБ не характерно быстрое и радикальное излечение, поэтому со стороны врача необходимо правильное медикаментозное и грамотное психотерапевтическое воздействие. При этом, как правило, к составлению плана обследования и лечения такой больной привлекаются несколько специалистов (терапевт, уролог, невропатолог, физиотерапевт, психоневролог). Коллегиальность уменьшает вероятность конфронтации между пациенткой и врачом, повышает шансы на успех лечения. Необходима также тщательная оценка эффективности предшествовавшей терапии.
Основа лечения пациентки репродуктивного периода с ХТБ – принцип подавления гиперактивности ноцицептивных нейронов, разрушения генераторов патологически усиленного возбуждения, что может обеспечить частичную или полную ликвидацию патогенной алгической системы.
Это достигается различными путями:
– Устранение источника болевой импульсации (хирургически или с помощью медикаментозной терапии);
– прерывание распространения ноцицептивного импульса по нервным волокнам (акупунктура, физиотерапии (черезкожная электростимуляция нерва), либо хирургическим путем (пресакральная невротомия, парацервикальная денервация матки, лазерная абляция маточного нерва и пр.), либо с помощью проводниковой анестезии, реже алкоголизации нерва и пр);
– изменение восприятия ноцицептивного стимула (нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты, средства, улучшающие клеточный метаболизм, психотерапия (гипноз, рациональная, поведенческая и аутогенная терапия) и психотропные средства, выбор которых определяется структурой синдрома психических нарушений и личностью больной);
– повышение активности эндогенной антиноцицептивной системы.
Хирургическим путем устранить источник боли можно при пролапсе тазовых органов, аномалиях развития матки и влагалища, наружном и внутреннем генитальном эндометриозе, реже – при спаечной болезни. По данным Г.А.Савицкого и соавт. при отсутствии другой гинекологической патологии ушивание разрывов связок матки при синдроме Аллена-Мастерса одновременно с исправлением положения матки (антефиксация) и частичной денервацией излечивает от ХТБ 52% женщин, у 31% пациенток улучшает состояние. Ограничение статической нагрузки эффективно при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, при варикозном расширении вен малого таза, травматическом повреждении широких связок матки (синдром Аллена -Мастерса), несостоятельности мышц тазового дна.
Одинаково эффективны при любой хронической боли на сегодняшний день наркотические анальгетики, однако их применение допустимо только у инкурабельных онкологических больных. Для лечения ХТБ применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), являющиеся ингибиторами простагландинсинтетазы. Наиболее оптимально применение препаратов диклофенака натрия (наклофен, ортофен, фелоран, эрлинт, реводина, вольтарен, индометацин, метиндол, ацетилсалициловая кислота, пироксикам, роксикам, эразон, теноктил, теноксикам) и комбинированных препаратов (седалгин-нео, баралгин, солпадеин, пенталгин и др.).

НПВС – это этиотропное лечение первичной альгодисменореи и синдрома срединных болей. Применяют также прогестагены (дуфастон, прожестожель, утрожестан) и комбинированные эстроген-гестагенные препараты (логест, новинет) при условии отсутствия нарушений их метаболизма. В то же время при варикозном расширении вен таза болевые ощущения на фоне гормонотерапии обычно усиливаются.
Целесообразным является применение:
♦ седативных препаратов (валериана, седасен, персен, корвалол, ново-пассит, настойка ландыша и пустырника, а также диазепам и фенозепам);
♦ ноотропов (для улучшения мозгового кровообращения – циннаризин, флунаризин, ноотропил, пирацетам, винкамин, тиоцетам, винпоцетин, сермион, редергин, танакан, гинкго билоба);
♦ вазоактивных средств (пармидин, продектин, ангинин, кверцетин, диосмин, диовенор, эсцин, этамзилат);
♦ антидепрессивного действия (амитриптилин, цефедрин, герфонал, азафен, ниаламид, петилил, индопан);
♦ адаптогенов (жень-шень, лимонник китайский, эхинацея пурпурная);
♦ витаминов (берокка, пангексавит, гендевит, гептавит, декамевит, витанова, супрадин, матерна, аскорбиновая кислота, сурбекс, коамид, фолиевая кислота, поливитамины + прочие препараты и др.);
♦ повышающих общую резистентность организма (экстракт алоэ, фибс, стекловидное тело, пеллоидодистиллат, полибиолин);
♦ иммуномодуляторов (тимоптин, тималин, тактивин, рибомунил, спленин, эрбисол, иммуноглобулин человеческий нормальный, иммуноглобулин для внутривенного введения, интраглобин, сандоглобулин, метилурацил, иммунал, протефлазид, иммунофан, галавит, циклоферон, аутогемотерапия);
♦ улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови (клексан, фраксипарин, гепарин с реополиглюкином, клопидогрел, курантил, тиклид, тагрен, трентал, пентоксифиллин, ороцетам, глиатилин);
♦ уменьшающих гипоксию тканей (унитиол, кокарбоксилаза, кальция глюконат, инстенон) и т. д.
Курсовая физиотерапия (диадинамические, флюктуирующие, синусоидально-модулированные токи) наиболее результативна у пациенток с симптомом ХТБ воспалительного генеза, в т.ч. при сопутствующем спаечном процессе и нарушении гемодинамики в сосудах малого таза. По мнению Г.А. Савицкого и соавт. (2000), при классическом СХТБ (боль-болезнь, психогенная боль) физиотерапевтические процедуры чаще усугубляют исходную болевую симптоматику.
Психотерапевтические методы включают релаксационные техники (гипноз, аутотренинг, биологическая обратная связь), когнитивно-поведенческий (обучение пациенток набору стратегий, необходимых для совладания с болью), психодинамический и феноменологический (самостоятельное принятие решения относительно своего поведения и образа жизни) подходы.

Взаимосвязь между менструальным цыклом и гинекологической патологией, проявляющейся ХТБ

Наиболее частая проэкция ХТБ и возможные причины ее возникновения

Желаете знать больше – прочтите:

1. Брехман Г.И., Мазорчук Б.Ф. Миома матки: психосоматические аспекты, консервативное лечение и профилактика, 2000. – 220 с.
2. Бьорроуз Л., Робінзон Дж.Кортленд. Хронічний «тазовий біль» // Посібник з гінекології та акушерства університету Джона Хопкінса / 2-е видання, травень 2002. – 346 – 357 с.
3. Майоров М. В. Альгодисменорея: патогенез, диагностика, лечение // Провизор.– 2000.– № 16.– С. 26-27.
4. Майоров М. В. Предменструальный синдром: загадки патогенеза, проблемы терапии // Провизор.– 2001.– № 13.– С. 38-39.
5. Майоров М. В. Эндометриоз: загадочное заболевание, бросающее вызов клиницистам // Провизор.– 2001.– № 18.– С. 25-28.
6. Мандельштам А.Э. Семиотика и диагностика женских болезней. – Л.: Медицина, 1964. – 784 с.
7. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. – 2-е изд., исп. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С. 279-316.
8. Проскурякова О.В. Частные вопросы венозного кровообращения внутренних половых органов женщины // В книге: Допплерография в гинекологии. Под ред. Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. – М. РАВУЗДПГ, Реальное время. – 2000. – С. 133-144.
9. Савицкий Г.А. Разрывы связочного аппарата матки как один из ведущих факторов возникновения тяжелых пелвиалгий // Акуш. и гинек. – 1978.– №3.– С. 66-67.
10. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглов И. Ю., Попов П.А. Хирургическое лечение синдрома хронических тазовых болей в гинекологической клинике.– С.-Петербург, – 2000.
11. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журнал неврол. и психиатрии. – 1999. – №4. – С. 4-16.
12. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки), часть 1.– Киев, 2003.
13. Щеглова И.Ю. К вопросу об идиопатических болях у гинекологических больных // Акт. вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. – Матер.ХХIII научной сессии НИИ АГ. – СПб., 1999. – С. 167-168.

доц. Н. Удовіка, проф. В. Сімрок
Луганський державний медичний університет
Кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Синдром хронической тазовой боли (аббревиатура: СХТБ) – серьезная проблема для медицинских работников из-за неясной этиологии, сложного естественного анамнеза и плохого ответа на терапию. В клинической практике используют мультимодальную терапию для устранения болевого синдрома. Успех лечения зависит от правильного знания врачом всех тазовых органов, опорно-двигательного аппарата, неврологических и психических систем. Прогноз неспецифичен и напрямую зависит от первопричины, которая вызвала болевой синдром.

Синдром хронической тазовой боли – длительная (от 6 месяцев) боль в области тазовых органов, степень которой варьируется от легкой до очень сильной. У 44% пациентов возникают различные связанные проблемы, включая дисфункцию мочевого пузыря или кишечника, другие системные или конституциональные симптомы.

В Соединенных Штатах предполагаемые прямые медицинские расходы на амбулаторные посещения по поводу хронической боли в области таза (женщины в возрасте 18–50 лет) составляют приблизительно 1 млн долларов в год.

Симптомы хронической тазовой боли затрагивают приблизительно 1 из 7 женщин. В одном исследовании женщин репродуктивного возраста в практике первичной медико-санитарной помощи, распространенность боли в области таза составила 39%. Из всех обращений к гинекологам 10% относятся к синдром хронической тазовой боли.

Как и в случае других хронических болей, хроническая тазовая может привести к длительным страданиям, семейным проблемам, потере работы или инвалидности, а также различным неблагоприятным медицинским реакциям в результате пожизненной терапии.

Хроническая тазовая боль наиболее распространена среди женщин репродуктивного возраста. Распространенные причины хронической тазовой боли у мужчин включают хронический (небактериальный) простатит, хроническую орхалгию и простатодинию.

Причины возникновения и факторы, влияющие на развитие патологии

Различные репродуктивные, желудочно-кишечные, урологические и нервно-мышечные расстройства могут вызывать или способствовать хронической боли в области таза. Иногда у одного пациента может существовать несколько способствующих факторов.

Внематочные репродуктивные расстройства:

• эндометриоз;
• внематочная беременность;
• хламидийный эндометрит или сальпингит;
• Туберкулезный сальпингит.

Симптоматическое расслабление органов малого таза (выпадение половых органов):

• внутриматочная контрацепция.

Урологические расстройства:

• новообразования мочевого пузыря;
• хроническая инфекция мочевыводящих путей;
• интерстициальный цистит;
• уретрит;
• мочекаменная болезнь;
• хронический уретральный синдром.

Заболевания опорно-двигательного аппарата:

• компрессионный перелом поясничных позвонков;
• неправильная или плохая осанка;
• фибромиалгии;
• механическая боль в пояснице;
• хроническая копчиковая боль;
• мышечные напряжения и растяжения связок;
• грыжи.

Желудочно-кишечные расстройства:

• рак толстой кишки;
• хроническая прерывистая непроходимость кишечника;
• колит;
• хронический запор;
• дивертикулярная болезнь;
• воспалительное заболевание кишечника;
• синдром раздраженного кишечника.

Неврологические расстройства:

• невралгия;
• опоясывающий лишай;
• дегенеративное заболевание суставов;
• спондилез;
• эпилепсия;
• неоплазия спинного мозга или крестцового нерва.

Психологические и другие расстройства:

• расстройства личности;
• депрессия;
• нарушения сна.

Если боли возникают в течение более 6 недель, хроническая тазовая боль или проявление в уретре называется «уретральным синдромом». Вопреки распространенному мнению, синдром хронической тазовой боли – это чаще всего органическое расстройство, а не психиатрическое. У большинства пациентов выявляются вышеперечисленные заболевания.

Характерные клинические проявления

Симптомы неспецифичны и существенно варьируются. В клинической практике отмечают урологические, гинекологические, аноректальные, неврологические и мышечные расстройства различной этиологии.

Урологические симптомы

Подробная история для оценки урологической системы имеет важное значение. Пациенты с интерстициальным циститом сообщают об увеличенной частоте мочеиспускания как о наиболее печальных признаках.

Гинекологические симптомы

Чрезмерное кровотечение с менструацией предполагает лейомиомы матки или аденомиоз. История предыдущих операций может указывать на внутрибрюшные или тазовые спайки.

Пациенты с цервикальным стенозом обычно имеют хроническую инфекцию шейку матки в анамнезе. Иногда она обусловлена лечением с помощью криохирургии/лазерной хирургии или резекции эндометрия. Наличие нескольких половых партнеров является фактором риска воспалительных заболеваний органов малого таза.

У женщин с аденомиозом уровень дисменореи, тазовых болей, депрессии и эндометриоза выше, чем у людей с миомой. Женщины, перенесшие гистерэктомию с гистологическим диагнозом аденомиоза, имеют отчетливую симптоматику и анамнез по сравнению с женщинами с лейомиомами.

Аноректальные симптомы

Отклоняющие сигмовидные спайки часто встречаются у женщин с хронической тазовой болью и часто связаны с желудочно-кишечным трактом. Вагинальные роды с длительной эпизиотомией или анальными трещинами второй стадии могут свидетельствовать о расстройстве расслабления тазового дна.

Неврологические симптомы

Постоянная жгучая боль является частой жалобой у пациентов с невралгией. Пациенты могут сообщать о дизестезии и вульводинии, но обычно не о диспареунии. Грамотный психосоциальный или психосексуальный анамнез необходим, чтобы исключить органические заболевания или сопутствующие психические расстройства.

Вульводиния – неврологический симптом синдрома хронической тазовой боли

Рекомендуется получить достаточно подробную историю болезни, чтобы оценить депрессию, тревожное расстройство, соматическое заболевание, физическое или сексуальное насилие, злоупотребление наркотиками или зависимость, а также семейные проблемы.

Сексуальное насилие в возрасте до 15 лет связано с более поздним развитием хронической боли в области малого таза. Соматизация является распространенным психологическим расстройством у женщин с хронической тазовой болью. Шкалы соматизации могут быть использованы для оценки состояния пациентки.

Мышечный болевой синдром

Различные термины могут быть использованы для описания качества боли. У женщин нередко отмечается пульсация, покалывание, спазмы, колики, сдавливание, растяжение, защемление, жжение, сдавливание и тупая боль.

В медицинской практике для оценки интенсивности боли применяются специальные системы с определенной степенью объективности и воспроизводимости. Различные типы болевых шкал также могут быть использованы. Визуальная аналоговая шкала является одной из наиболее часто используемых числовых способов оценки мышечной боли.

Критерии диагностики

Терпимость и непредвзятый подход важны при оценке состояния любого пациента с хронической болью. Тщательное систематическое обследование обычно предполагает соответствующий диагноз и терапию. Акушерско-гинекологические и другие системные обследования могут быть длительными и напряженными. Детальное обследование акушерско-гинекологической и других систем может проводиться в разных положениях. Обычно это включает в себя положение стоя, сидя и лежа.

Основные виды исследования:

• визуальный осмотр наружных половых органов;
• базовое сенсорное тестирование и оценка триггерных точек;
• кольпоскопическая оценка вульвы и преддверия;
• бимануальная тазовая экспертиза;
• ректовагинальное обследование;
• компьютерная томография;
• рентгенография.

Диагнозы, которые нужны исключить (дифференциальная диагностика):

• брюшные грыжи;
• острый бактериальный простатит и абсцесс простаты;
• острая прерывистая порфирия;
• аноректальный абсцесс
• доброкачественные поражения яичников;
• доброкачественные поражения вульвы;
• биполярное шизоаффективное расстройство;
• рак мочевого пузыря;
• карцинома в положении мочевого пузыря;
• цервицит;
• хронический бактериальный простатит.

Анализ мочи и УЗИ часто требуют применения методов визуализации (КТ или МРТ брюшной полости), цистоскопии и осмотра влагалища и тазового дна. Часто боль может быть хорошо локализована при осмотре половых органов. Исключение вышеуказанных причин приводит к диагностике синдрома хронической тазовой боли или интерстициального цистита.

Способы и основные принципы терапии

Лечение хронической боли в области малого таза является комплексным у пациентов с множественными проблемами. Обычно требуется специальное лечение и одновременная психологическая и физическая терапия. Должны быть установлены хорошие отношения между врачом и пациентом. Лечение хронической боли в области малого таза адаптируется для конкретного пациента.

Цели лечения должны быть реалистичными. Их следует направить на восстановление нормальной функции органов (минимальная инвалидность), улучшение качества жизни и предотвращение рецидивов хронических симптомов.

Медикаментозное

Фармакотерапия состоит из симптоматических лекарств, направленных на прекращение или уменьшение тяжести острых обострений. Первоначально боль может реагировать на простые безрецептурные анальгетики – парацетамол, ибупрофен, аспирин или напроксен. Если результаты лечения неудовлетворительны, рекомендуется добавление других методов или использование отпускаемых по рецепту лекарств.

Если возможно, рекомендуется полностью избегать использования барбитуратов или опиатных агонистов. Также не рекомендуется длительное применение и злоупотребление всеми симптоматическими анальгетиками из-за риска зависимости.

Тизанидин может улучшить ингибирующую функцию в центральной нервной системе и облегчить боль. Терапия тизанидином не считается стандартом лечения. Амитриптилин («Элавил») и нортриптилин («Памелор») являются трициклическими антидепрессантами (TCA), наиболее часто используемыми при хронической боли.

Амитриптилин – препарат для лечения синдрома хронической тазовой боли

Также обычно назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин («Прозак»), пароксетин («Паксил») и сертралин («Золофт»). Другие антидепрессанты, такие как доксепин, дезипрамин, протриптилин и буспирон, также могут быть использованы.

Местное введение кортизона, анестетиков, сосудорасширяющих лекарственных средств, гликозаминогликанов также облегчает состояние пациентов. Через катетер с подключением электростимуляции вводимые активные ингредиенты могут также достигать более глубоких слоев таза.

В тяжелых случаях (сокращение мочевого пузыря) необходима операция, при которой большая часть мочевого пузыря удаляется и заменяется кишечными компонентами (супратригональная цистэктомия и увеличение кишечника).

Физиотерапия

Методы физиотерапии включают горячие или холодные аппликации, упражнения на растяжку, массаж, ультразвуковую терапию, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (TENS) и мануальную терапию. Тепло, массаж и растяжение могут быть использованы для облегчения избыточного сокращения мышц и боли. Тренировка тазового дна также рекомендуется в клинической практике.

В бразильском исследовании 58 женщин с болью в области таза продолжительностью не менее 6 месяцев, которые получили многодисциплинарное лечение в течение 6 месяцев, отметили снижение чувствительности к кожной боли с помощью TENS. В группе, которая испытала уменьшение хронической боли в области таза после 6 месяцев междисциплинарного лечения, величина терапевтического эффекта составила 40%.

Психофизиологическая терапия

Психофизиологическая терапия включает консультирование, релаксационную терапию, программу управления стрессом и методы биологической обратной связи. При этих методах лечения частота и тяжесть хронической боли могут быть уменьшены.

Биологическая обратная связь может быть полезна для некоторых пациентов в сочетании с медикаментами. Исследование, проведенное канадскими учеными, в котором участвовало 50 женщин с глубоко проникающим эндометриозом, оценило эффективность и безопасность потенцированного эстрогена по сравнению с плацебо относительно высоко.

В исследовании сообщалось, что потенцированный эстроген в дозе 3 капли два раза в день в течение 24 недель снижал общий балл боли, связанного с эндометриозом таза. У группы, которая использовала потенцированный эстроген, также наблюдалось уменьшение дисменореи, нециклической боли в области таза и циклической боли в кишечнике.

Меры профилактики

Пациентка и ее семья должны хорошо понимать многофакторную природу хронической боли. Нужны междисциплинарные и комплексные планы терапии. Поэтому самолечением заниматься категорически запрещено.

Врач обязан проинструктировать пациента избегать неудобных стрессовых положений и плохой осанки. Также специалисты рекомендуют регулярные физические упражнения, нормированный график сна и сбалансированное питание. Следует избегать гиповитаминоза и употреблять достаточное количество жидкости.

Хронические тазовые боли – патология, ухудшающая качество жизни мужчин и женщин. Они продолжаются 4-6 месяцев, отличаются цикличностью и различной интенсивностью. Одной из причин недуга является спазм мышц тазового дна. Недостаточное расслабление мышечных волокон приводит к формированию гипертонуса. В ответ на спастическое состояние образуются уплотнения – триггерные точки, являющиеся центром болезненных ощущений. Патология диагностируют под разными названиями: миофасциальный тазовый синдром, кокцигодиния, миалгия тазового дна, синдром хронической тазовой боли (СХТБ), синдром спазма поднимающих мышц.

Причины спазма мышц тазового дна

Тянущие боли в области таза связывают с проблемами кишечника, гинекологическими патологиями у женщин и урологическими у мужчин. При обследовании пациентов во многих случаях предварительный диагноз не подтверждается. Причиной дискомфорта может быть спазм мышцы, поднимающей задний проход, сфинктера ануса и мочеиспускательного канала, луковично-губчатой, седалищно-пещеристой мышцы. Все они относятся к тазовой диафрагме. Возникновению гипертонуса мускулатуры более подвержены люди среднего возраста. Женщины страдают от патологии чаще, чем мужчины — их мышцы склонны к износу и быстрой утомляемости, особенно при отсутствии тренировок, малоподвижном образе жизни, вредных привычках. В спазмированных волокнах ухудшается кровоток, возникает гипоксия, образуются триггерные точки.

Причинами локального гипертонуса мускулатуры таза у женщин являются:

• дисфункция крестцово-копчикового сочленения;
• заболевания внутренних половых органов: опухоль матки, эндометриоз, спаечные процессы;
• травмы, полученные во время родов;
• воспаление мочевыводящих путей;
• болезни позвоночника: остеохондроз, межпозвоночная грыжа;
• травма копчика и крестцового отдела;
• патология толстого кишечника;
• варикоз вен малого таза.

У мужчин хронические тазовые боли возникают по следующим причинам:

• ущемление полового нерва в канале лонной кости, вызывающее боль в гениталиях и прилегающей области;
• воспаление простаты при низком уровне тестостерона;
• инфекционные заболевания;
• переохлаждение;
• хирургические вмешательства;
• миофасциальный синдром, вызванный депрессивным состоянием.

Заболевание протекает неравномерно, случаются периоды усиления болезненных проявлений в течение часов или дней. Теплые ванны помогают расслабиться и уменьшить дискомфорт. Обострение провоцируют различные факторы:

• переохлаждение;
• стресс;
• продолжительное нахождение в сидячем положении;
• воспаление внутренних органов.

Патология развивается постепенно, под действием гипертонуса меняется состояние волокон. После образования триггерных точек ограничивается растяжение мышцы. Двигательная активность сопровождается болью.

Симптомы патологии у мужчин и женщин

Симптоматические проявления недуга у мужчин и женщин во многом схожи. Люди, страдающие от поражения мышц тазового дна, осторожно ходят и садятся на стул. Продолжительное сидение на твердой поверхности вызывает дискомфорт, при вставании он переходит в острую боль.

Характерные симптомы спазма мышц тазового дна у мужчины:

• частое мочеиспускание и позывы к нему, задержка и другие проблемы;
• болезненные ощущения в области копчика, пояснице, паху;
• чувство дискомфорта в промежности, заднем проходе, половых органах;
• боль при семяизвержении;
• снижение полового влечения, низкое либидо.

Симптомы патологии у женщин:

• болезненные ощущения во время полового акта;
• усиление неприятных ощущений в области таза в период менструации;
• постоянная тянущая боль в нижней части живота, за лонным сочленением, во влагалище, отдающая в ягодицы.

Для пациентов обоих полов характерно не уходящее чувство тревожности, беспокойства. Из-за ежедневных проблем с мочеиспусканием и дефекацией возникает депрессивное расстройство. Сопутствующими симптомами являются: головные боли, усталость и сонливость.

Диагностика

Многочисленные факторы и причины, являющиеся источником синдрома хронической тазовой боли, затрудняют диагностику болезни. У медиков нет общего алгоритма определения патологии. Пациенты рассказывают о симптомах, характерных для различных болезней. Более объективную картину дает осмотр и пальпация, позволяющая определить локализацию триггерных точек и спазмированных мышц. В каждом случае индивидуально выбираются методы исследования. Для изучения патологических процессов назначается:

• электромиография мышц тазового дна;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• анализ мазков из влагалища;
• исследование мочи и крови;
• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгенография.

Лечение спазма мышц тазового дна

При хроническом состоянии напряжения мышцы тазового дна утрачивают способность расслабляться. Чтобы избавить пациента от спазма и болезненных ощущений назначаются миорелаксанты («Диазепам», «Биофен»), снижающие тонус мускулатуры. Они действуют эффективней в комплексе с нестероидными противовоспалительными препаратами. Прием миорелаксантов избавляет от активных и пассивных триггерных точек. Больным предписывается постельный режим.

Снять спазм мышц тазового дна у женщины можно методом электростимуляция через вагинальные электроды. Пациентке выписывают анальгетики, мышечные релаксанты, при сильной боли в триггерных точках вводятся местные анестетики.

Восстановление психологического равновесия — значимая часть лечения. Необходим прием антидепрессантов. Немедикаментозная терапия включает: иглоукалывание, массаж, ЛФК. Пациентам рекомендуются теплые ванны, ограничения в питании. Из рациона стоит убрать газированные напитки, кофе, алкоголь.

Профилактика дисфункции мышечных волокон

Одним из советов по профилактике мышечных спазмов является распределение эмоциональной нагрузки. Стрессы становятся причиной многих серьезных заболеваний, в том числе и хронических тазовых болей. Избавление от последствий эмоциональной нагрузки – занятия спортом. Физическая активность (бег, плаванье, ходьба) способствует укреплению мышц, предотвращающему их перенапряжение. В качестве профилактики патологии рекомендуется соблюдение правил:

• Нарушение осанки, сколиоз и лордоз часто становятся причиной патологии. Коррекция осанки исключит появление миофасциального синдрома.
• Людям, проводящим большую часть дня в статической позе, рекомендуется делать перерывы на гимнастику.
• Правильное дыхание способствует поступлению в организм кислорода и помогает преодолеть стрессовое состояние.
• Необходиморганизовать сбалансированное питание с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов.

Хроническое ощущение боли, вызванное спазмом мышц дна, приводит к депрессии. Эмоциональное напряжение препятствует расслаблению мышечных волокон. Выйти из замкнутого круга поможет грамотная терапия, включающая миорелаксанты, антидепрессанты, специальный массаж и гимнастику.

Одной из широко распространенных проблем женского здоровья, требующих огромных материальных затрат в медицинской сфере, является хроническая тазовая боль. С ней связано выполнение в гинекологических отделениях и консультациях в среднем 40% всех диагностических лапароскопий и 14% гистероскопий.

Среди женского населения 18 – 50-летнего возрастов этим синдромом страдают, по разным данным, от 5 до 15%. Его распространенность особенно возрастает (до 20%) в числе женщин, которые в прошлом перенесли различные воспалительные заболевания женской репродуктивной системы.

Определение понятия и этиопатогенез

Синдром хронической тазовой боли - это боль доброкачественного характера в области живота, тазовых и наружных половых органов, в зоне промежности, поясничной и крестцовой областях, которая на протяжении, как минимум, полугода длится постоянно или повторяется периодически и не обусловлена ни сексуальной активностью, ни менструальным циклом.

Международной ассоциацией, изучающей эту патологию, принято, что для постановки диагноза необходимо наличие шести обязательных характеристик:

1. Длительность болей шесть или более месяцев.
2. Несоответствие ощущений пациента (в отношении интенсивности болей) выраженности и характеру повреждения органов или тканей.
3. Невысокая эффективность применяемой терапии.
4. Наличие симптомов депрессивного состояния.
5. Признаки расстройств поведенческого характера.
6. Прогрессирование ограничения физической активности.

Боли в тазовой области могут быть обусловлены многими причинами. Как правило, они имеют более или менее определенную локализацию, особенно острая боль, и связаны с выраженными морфофункциональными изменениями в определенных органах.

Хроническая же боль в области таза как синдром отличается своей неопределенностью и для большинства женщин становится проблемой более значимой, чем обычное физическое страдание. Процессы адаптации организма к хроническому болевому синдрому приводят к нарушениям в личностной сфере, ухудшению качества жизни, к социальной дезориентации.

Причин для развития хронической боли очень много. Некоторые из них:

• патология внутренних половых органов ( и злокачественные опухоли, послеоперационный или поствоспалительный спаечный процесс, повреждение крестцово-маточных связок во время родов или абортов, аномалии развития внутренних половых органов и др.);
• хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей, аномалии их развития или дистопия почки, мочекаменная болезнь и опухоли);
• патология костно-хрящевой системы, мышечно-связочного аппарата и периферических нервов - остеохондроз и дисковые грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, корешковый синдром, кокцигодиния в результате избыточной подвижности или травмы копчика с повреждением нервных сплетений, невриномы, плекситы, артроз бедренных суставов или крестцово-копчикового сочленения, туберкулезное повреждение позвоночника или тазобедренных суставов, или прямой кишки в результате слабости мышц и связок тазового дна; все эти патологические состояния могут быть причиной боли в тазовой области сзади;
• заболевания восходящего или нисходящего отделов толстой кишки (хронический колит, дивертикулит, спайки брюшной полости, неспецифический язвенный колит, проктит);
• сосудистая патология - варикозная болезнь вен малого таза, особенно варикозно расширенные околоматочные вены, васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани;
• эпилепсия, депрессивные состояния и другие расстройства психики.

Любая из перечисленных и многих других причин может явиться фактором, на фоне которого развивается синдром хронической тазовой боли как болезнь, в отличие от боли, которая является симптомом определенного заболевания. Практическим врачам-гинекологам с этой проблемой очень сложно определиться. Значительная роль в установлении функциональной, а не органической причины боли отводится терапевтам, хирургам, проктологам и психоневрологам, однако в среднем в 2% и более всех случаев причина остается неустановленной.

Ошибочно выбранная длительная консервативная терапия (курсы антибактериальных средств, монофазные контрацептивы, агонисты ГнРГ) по поводу предполагаемой патологии не только не оказывает должного эффекта, но приводит к , вызывает развитие или их .

Ошибочные хирургические методы в виде гистерэктомии с придатками, рассечения крестцово-маточных связок, пресакральной нейрэктомии зачастую только усугубляют состояние женщины. Кроме того, все это нередко способствует формированию негативного её отношения к лечению вообще и врачебному персоналу в частности.

Патогенез формирования хронического процесса

Представления о патогенезе болезни базируются на активно развивающейся в последние годы теории «функционального соматического синдрома». Рассматриваемый синдром является одним из его проявлений и характеризуется своеобразными механизмами развития, которые заключаются в следующем.

Мышцы тазового дна, функция которых заключается в поддержке, сокращении и расслаблении, и тазовые органы обладают аналогичной иннервацией. Нервные клетки, контролирующие и регулирующие эти органы и мышцы, расположены в нижних сегментах спинного мозга и в стволе головного мозга.

Тазовая боль является результатом объединения таких патологических процессов, как:

• появление постоянного источника потока множественных афферентных (поступающих в спинной мозг) патологических импульсов, что является следствием повышения возбудимости соответствующих сегментов спинного мозга, особенно большое количество таких импульсов поступает в сегменты, ответственные за регуляцию тонуса мышц, что и приводит к его повышению;
• понижение порога восприятия болевой импульсации, в результате чего обычные физиологические импульсы от органов и тканей воспринимаются как болевые;
• нарушение ответной (эфферентной) импульсации от спинного мозга и ствола головного мозга к тазовым органам и мышцам, носящей стойкий характер.

Приступы тазовых болей, как правило, неразрывно связаны и провоцируются избыточными физическими и нервно-психическими нагрузками. Механизм их возникновения при отсутствии (очень часто) явного патологического процесса в органах заключается в:

• изменении функционального состояния центральной нервной системы;
• сегментарных вегетативных расстройствах;
• замедлении оттока венозной крови и лимфы и ухудшении микроциркуляции крови в матке и придатках, что приводит к отечности миометрия, разрывам в области задних листков маточной широкой связки, к формированию лимфатических «кист», выпоту серозной жидкости в дугласово пространство;
• ишемии (нарушении питания) тазовых органов;
• расстройстве гормональной стабильности.

Однажды возникшая тазовая боль может стать хронической из-за низкой активности симпатических путей, выходящих из ядер спинного мозга и модулирующих поступление болевого сигнала к головному мозгу. Важная роль в этом принадлежит патологической импульсации, поступающей из больных тазовых органов.

Функционирование мышц в условиях длительного повышения их тонуса является причиной нарушения оттока крови, тканевой ишемии, нарушения метаболизма в тканях с освобождением гистамина, простагландинов, ацетилхолина и других медиаторов, ионов калия и водорода, образования биологически активных и недоокисленных продуктов обмена веществ, которые вызывают болевые ощущения. В фасциях и мышцах тазового дна возникают триггерные точки (точки с повышенной чувствительностью).

Последние, в свою очередь, поддерживают или еще больше увеличивают рефлекторный спазм мышц, уже направленный на защитное ограничение подвижности с целью снижения интенсивности боли, а мышечно-связочный спазм еще больше усиливает нарушение микроциркуляции и метаболизма. Итак, последовательность звеньев «боли – мышечный спазм – продление боли – поддержание спазма мышц и т. д.» формирует замкнутое звено.

Еще одно звено патогенеза - это, так называемый, «эффект качелей». Он заключается в том, что нарушение баланса влияния на клетки освобождающихся медиаторов сопровождается увеличением концентрации простагланидинов, которые подавляют выработку и биологический эффект воздействия прогестерона, что служит для организма стимулом синтеза и увеличения концентрации последнего. Прогестерон же, в свою очередь, подавляет выработку и расщепление простагландинов, что стимулирует их синтез и очередное повышение концентрации и т. д. Поэтому хронические тазовые боли сопровождаются эндокринными расстройствами, приводящими к гиперплазии эндометрия.

Кроме непосредственной боли, существующий в течение длительного времени, повышенный тонус мышц и связок приводит к появлению или усугублению уже имеющихся функциональных блокад в зоне крестцово-подвздошных сочленений. Эти блокады очень часто тоже сопровождаются болевыми ощущениями и являются дополнением к порочному кругу. При развившемся синдроме хронической тазовой боли обычно очень сложно установить, какой из факторов является первичным, а какой вторичным, но потенциальная возможность запуска порочного круга существует у любого из них.

Таким образом, множественные патогенетические звенья образуют длительно существующий порочный круг, в результате которого боль как симптом трансформируется в боль как болезнь, то есть в синдром хронической тазовой боли.

Симптомы тазовых болей у женщин

Основные диагностические критерии - это:

1. Тупые, ноющие боли и неприятные ощущения в нижних отделах живота, в области паховых складок, за лонным сочленением, во влагалище, в крестцово-копчиковой зоне и в области промежности. Они характеризуются отсутствием четкой локализации и не связанны с заболеваниями органов брюшной полости и позвоночника.
   Боли, как правило, иррадиируют в область ягодиц, бедренных суставов, внутреннюю и заднюю поверхности бедер, наружные половые органы и носят постоянный характер.
   Их интенсивность возрастает во время акта дефекации, мочеиспускания, динамического напряжения, статического напряжения при длительном нахождении тела в вертикальном положении и положении сидя, переохлаждении, при появлении или обострении заболеваний внутренних органов, гинекологическом вагинальном исследовании.
2. Болезненные менструации и предменструальный период, межменструальные кровотечения.
3. Выраженные признаки диспареунии, особенно при интенсивном половом акте.
4. Нарушения сна, утрата трудоспособности и интереса к окружающим событиям, подавленное настроение, ипохондрическое и депрессивное состояния. В свою очередь, тревожно-депрессивные расстройства еще больше усугубляют неадекватную реакцию на боль. Симптомы нервно-психических расстройств особенно выражены у лиц с тревожным, мнительным, легко возбудимым характером.

В результате объективного осмотра выявляется неспецифическая симптоматика - обильные беловатые выделения, болезненность или повышенная чувствительность верхнего подчревного нервного сплетения, несколько увеличенное, слегка отечное, «тестоватое» тело матки, синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки, избыточная подвижность последней.

При ультразвуковом исследовании - варикозно расширенные тазовые вены и измененные множественными мелкими кистами яичники. Как правило, при исследовании мазка из влагалища определяется чистота I-ой степени, а аминотест, позволяющий диагностировать , всегда отрицательный.

Нередко выявляются такие сопутствующие заболевания, как миоматозные узлы небольших размеров, небольшие очаги наружного эндометриоза, воспалительные процессы в трубах и яичниках в период ремиссии.

Кроме того, у многих женщин этой категории часто встречаются тяжелые варианты вегетативно-сосудистой неустойчивости, увеличение щитовидной железы, заболевания пищеварительного тракта, желчевыводящих и мочевыводящих путей, флебит геморроидальных вен и варикозная болезнь нижних конечностей, повышенная реактивная и личностная тревожность.

Число симптомов и их выраженность зависят от этапов, на которые условно подразделяется процесс формирования синдрома хронической тазовой боли:

I этап, или органный

Для него характерно возникновение эпизодических ограниченных болей в области малого таза. Им могут сопутствовать расстройства функции соседних внутренних органов. В то же время, интенсивность болевого синдрома соответствует степени нарушения местного кровообращения и венозного застоя крови. Вагинальные исследования или другие манипуляции во влагалище или на шейке матки на этом этапе вызывают у пациентки достаточно неприятные ощущения.

II этап, или надорганный

На этом этапе околоаортальные и околопозвоночные нервы и нервные сплетения вовлекаются в патологический процесс, в результате чего болевые ощущения иррадиируют, а у значительного числа женщин мигрируют в верхние отделы живота. Жалобы и ощущения пациентки при гинекологическом исследовании соответствуют данным клинического осмотра и этапу развития тазового синдрома. Однако в этот период, особенно при перемещении болей в верхние отделы, врачами нередко совершаются множественные ошибки в диагностике и лечении.

III этап, или полисистемный

Это период окончательного формирования синдрома хронической тазовой боли. Патологический процесс, в который вовлечены различные отделы путей прохождения нервных импульсов, распространен по площади и глубине, нарушен метаболизм тканей различных участков органов, расположенных в малом тазу. К нарушениям обмена веществ в тканях, менструальной и половой функций, добавляются нарушения функции кишечника и мочевыводящей системы.

Интенсивность болей значительно возрастает. Их усиление может быть спровоцировано любым, даже незначительным, раздражителем и любой причиной. Клиническая картина становится настолько запутанной, что установить причину основной патологии, основываясь только на жалобах пациентки, анамнезе заболевания и гинекологических исследованиях, уже невозможно.

Диагностика

Поскольку причины и патогенез синдрома носят многофакторный характер, разработка универсального алгоритма обследования таких больных достаточно проблематична и в настоящее время отсутствует.

В то же время, диагностика должна осуществляться последовательно и поэтапно, начиная с выяснения анамнеза заболевания. После этого проводятся общеклинические и специальные гинекологические исследования, определяется индивидуальный порог болевой чувствительности посредством прибора алгезиметра, рекомендуются консультации терапевта, уролога, хирурга, невролога, эндокринолога.

На следующем этапе диагностики проводятся более глубокие исследования с учетом рекомендаций консультантов других специальностей. В этих целях исследуются мазки отделяемого из влагалища и шейки матки целенаправленно с целью выяснения наличия , или микоплазменной инфекции. Эти возбудители особенно часто поражают нервные ветви и узлы малого таза.

Кроме того, необходимо проведение УЗИ органов малого таза и брюшной полости с допплерометрией сосудов почек и таза, рентгенографии, магнито-резонансной или компьютерной томографии забрюшинного пространства и костей позвоночника и малого таза, абсорбционной денситометрии (для диагностики остеопороза и другой костной патологии), колоноскопии.

На третьем этапе диагностики рекомендуются гистероскопия, (с забором материала для цитологического исследования) в целях диагностики опухолей, хронических воспалительных и спаечных процессов, эндометриоза, варикозного расширения вен органов и стенок малого таза, разрывов заднего листка широкой маточной связки и т.д.

Лишь после полного и детального обследования и исключения заболеваний внутренних органов, костей и неврологичесих причин хронической тазовой боли возможно предположение о наличии психогенного фактора, то есть заболеваний или расстройств психоневротичесого характера.

Принципы лечения

Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин очень сложное. Оно должно быть комплексным и длительным. Многофакторность этиологии и патогенеза заболевания, длительность течения и упорный характер обусловливают сугубо индивидуальный подход к выбору методов лечения и определению дозировок используемых препаратов. Программы комплексного лечения включают в себя множество различных направлений.

Хирургическое или консервативное лечение

Хирургическое вмешательство и консервативная терапия выявленных заболеваний, особенно воспалительного характера с хроническим течением (противовирусная, антимикотическая и антибактериальная терапия), что способствует устранению источника болевой импульсации.

Борьба с хронической болью

Проводится посредством устранения или снижения интенсивности и уменьшения распространенности потока патологических импульсов. Для этого используются нестероидные противовоспалительные препараты (Нурофен, Ибупрофен, Ибуклин, Нимесил и др.), комбинированные анальгетики, спазмолитические средства.

Некоторые антиконвульсанты и антидепрессанты, ингибиторы и трициклические производные (Кломипрамин, Амитриптилин, Имипрамин и др.) обратного захвата норадреналина и серотонина используются в настоящее время как основные средства при лечении хронического болевого синдрома.

Также в комплексной терапии боли применяется иглорефлексотерапия и точечный массаж, нейрохирургические лазерные методики, внутритазовые блокады нервов местноанестезирующими средствами, околошеечная денервация, предкрестцовая нейротомия и др.

При наличии наружного генитального эндометриоза, а также в целях восстановления гормонального дисбаланса используются препараты, предназначенные для заместительной гормональной терапии, комбинированные оральные контрацептивы.

Хорошим эффектом в плане редукции тазовой боли обладает монофазный контрацептив Диеногест. Он назначается при необходимости проведения контрацепции. Препарат характерен выраженным прогестагенным действием и сфокусированным влиянием на органы малого таза при отсутствии других эффектов в отношении эндокринной системы.

Сосудистая, микроциркуляторная и тканевая виды терапии

Они направлены на:

• устранение воспалительных процессов в венозных стенках и тканях;
• коррекцию нарушений микроциркуляции;
• активизацию оттока венозной крови и лимфы от тазовых органов и тканей путем повышения тонуса венозной стенки и резистентности капиллярной сети;
• нормализацию проницаемости стенки капилляров и улучшение текучести крови, то есть ее реологических свойств;
• коррекцию гормонального статуса.

Для улучшения микроциркуляции рекомендуются такие препараты, как Трентал, Пентоксифиллин, Курантил, Ороцетам и др. Большой популярностью пользуются гель Троксевазин (наружно и для фонофореза), «Цикло 3 форт» (в капсулах) на основе экстрактов иглицы и мяты с аскорбиновой кислотой, а также другие препараты, которые содержат активные компоненты иглицы, плодов каштана конского, цитрусовых. Эти средства повышают тонус венозной стенки, повышают устойчивость стенок капилляров и улучшают микроциркуляцию. При необходимости проводится эндоскопическое лечение варикозной болезни вен малого таза.

Улучшению метаболических процессов в тканях и нормализации течения в них ферментативных биохимических реакций способствуют, кроме стимуляции микроциркуляции, фолиевая кислота, комплексные витаминные (особенно аскорбиновая кислота и витамины группы “B”) и антиоксидантные препараты, Солкосерил, Инозин, Вобэнзим, экстракт артишока полевого.

Неплохим противовоспалительным действием на стенки сосудов обладают многокомпонентные гомеопатические препараты Траумель (в таблетках и в каплях для приема внутрь, в виде мази, а также в виде раствора для введения вокруг суставов и внутримышечно), Лимфомиозот (в растворе для внутримышечного введения и в каплях для приема внутрь), Вибуркол в свечах.

Восстановление биомеханических нарушений костно-мышечного аппарата таза

Особое внимание в терапии хронической тазовой боли уделяется методикам физического восстановления. В этих целях рекомендовано использование лечебной физкультуры. Она включает комплекс упражнений на сокращение и расслабление мышц промежности в сочетании с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, самостоятельные упражнения постизометрической релаксации при наличии рефлекторного повышенного тонуса ягодичных и грушевидных мышц. Эти упражнения способствуют расслаблению мышц и связок дна таза и снижению интенсивности боли.

Для коррекции суставных дегенеративных изменений и рефлекторных нарушений мышечного тонуса и функции мышц, уменьшения интенсивности болевого синдрома, устранения двигательного патологического стереотипа широко используются мануальная терапия, лечебная физкультура, массаж пояснично-крестцовой зоны и области тазобедренных суставов, физиотерапия.

В целях устранения мышечного спазма в комплексной терапии применяются также миорелаксанты центрального действия (Мидокалм) в таблетках. Высокоэффективной и перспективной в плане купирования проявлений высокого тонуса является методика инъекций ботулинистического токсина «А» в мышцы дна таза.

Заметным положительным эффектом обладают гемеосиниатрические процедуры. Они заключаются в проведении 10 процедур внутрикожного введения гомеопатических препаратов в соответствующих акупунктурных точках.

Физиотерапевтическое лечение осуществляется посредством использования диадинамических токов, флюктуирующих и синус-моделированных токов, чрескожной электростимуляции нервных ветвей и др. Кроме того, применяются сеансы седативного массажа и рефлексотерапии.

Коррекция психологического состояния

Для нормализации нервно-психического состояния проводится обучение пациентов психологическим приемам снижения интенсивности болевых ощущений, правилам аутогенной тренировки, физического и психологического расслабления, рекомендуется проведение сеансов суггестивной терапии.

Кроме того, назначаются легкие седативные препараты (настойки или настои боярышника, валерианы и пустырника, Корвалол, многокомпонентный на основе лекарственных растений «Ново-Пассит»), а также синтетические фармацевтические вегетокорригирующие (Грандаксин) и седативные средства, транквилизаторы (анксиолитики Релиум, Диазепам), снотворные препараты и антидепрессанты, ионофорез и массаж воротниковой зоны, воздействие на определенные рефлексогенные точки в целях получения седативного эффекта.

Синдром хронической тазовой боли требует всестороннего и тщательного обследования женщины. Постановка диагноза и, тем более, выбор тактики лечения невозможны без глубокого и правильного понимания механизмов формирования этой патологии именно как болезни и дифференциации ее с болью, являющейся всего лишь симптом какого-либо заболевания или патологического состояния конкретного органа или системы.