Faktory ovplyvňujúce rozvoj závažnej dehydratácie u detí. Rehydratačná liečba je základom liečby akútnych črevných infekcií u detí Klinická škála dehydratácie

ANOTÁCIA

Štúdia vykonala retrospektívnu analýzu prípadov hnačkových ochorení u detí do 5 rokov s dehydratáciou. Všetky prípady boli hodnotené podľa troch akceptovaných škál na hodnotenie závažnosti dehydratácie (WHO Scale, CDC Scale, Clinical Dehydratation Scale), boli vypočítané epidemiologické ukazovatele (senzitivita, špecifickosť) každého faktora podieľajúceho sa na vzniku dehydratácie pri hnačkových ochoreniach u detí. : vek, prítomnosť dystrofie a stupeň jej závažnosti, prítomnosť črevných paréz, hladina draslíka, sodíka, močoviny v krvnom sére, hladina sodíka v moči, obrazce elektrokardiogramu sprevádzajúce dyselektrolytémiu. Analýza anamnestických a klinických parametrov odhalila strednú senzitivitu a špecifickosť týchto faktorov: vek do 6 mesiacov (senzitivita - 62 %, špecifickosť - 53 %), vek 6-12 mesiacov (senzitivita - 59 %, špecifickosť - 44 %), stupeň 2 dystrofia ( senzitivita - 55 %, špecificita - 33 %), dystrofia 3. stupňa (senzitivita - 74 %, špecificita - 69 %), hypokaliémia s črevnou parézou (senzitivita - 68 %, špecificita - 57 %), hyponatrémia s koncentráciou sodíka v r. krvné sérum viac ako 140 mmol/l hyponatriémia moču menej ako 10 mmol/l (citlivosť – 60 %, špecificita – 51 %), rýchlosť nárastu hyponatrémie menej ako 12 hodín (citlivosť – 84 %, špecificita – 64 %), močovina v sére viac ako 9 mmol / l (senzitivita - 52%, špecificita - 40%), hyperkaliémia 6,0-6,5 mmol / l (citlivosť - 54%, špecificita - 42%), vysoká vlna T (citlivosť - 55%, špecificita - 44 %), široké QRS až komplex (senzitivita - 77 %, špecificita - 63 %), vrstvenie segmentu S-T na vlne T (citlivosť - 59 %, špecificita - 43 %).

Posúdenie prediktívnej hodnoty škál na základe overených retrospektívnych údajov ukázalo, že nie sú dostatočne presným diagnostickým nástrojom na predikciu výsledku hnačkových ochorení u detí. Práca ukazuje, že problém si vyžaduje ďalší výskum, aby sa vyvinul presný diagnostický nástroj.

ABSTRAKT

Vo výskume sa vykonáva retrospektívna analýza prípadov hnačkových ochorení u detí do 5 rokov s dehydratáciou. Všetky prípady sú hodnotené podľa troch akceptovaných škál hodnotenia závažnosti dehydratácie (ECOG Scale, CDC Scale, Clinical scale of dehydratation), epidemiologických parametrov (senzitivita, špecifickosť) každého faktora podieľajúceho sa na vzniku dehydratácie pri hnačkových ochoreniach u detí sú vypočítané: vek, prítomnosť degenerácie a stupeň jej závažnosti, prítomnosť črevnej parézy, hladina draslíka, sodíka, močoviny v krvnom sére, hladina sodíka v moči, elektrokardiogramy sprevádzajúce dysselektrolytémiu.

Analýza anamnestických a klinických parametrov ukazuje strednú senzitivitu a špecifickosť týchto faktorov: vek 6 mesiacov (senzitivita - 62%, špecifickosť - 53%), vek 6-12 mesiacov (senzitivita - 59%, špecifickosť - 44%), 2-stupňová degenerácia (senzitivita - 55 %, špecificita - 33 %), 3-stupňová degenerácia (senzitivita - 74 %, špecificita - 69 %), hypokaliémia s distenziou čreva (senzitivita - 68 %, špecificita - 57 %), hyponatriémia s koncentrácia sodíka v krvnom sére 140 mmol/l v moči hyponatrémia menej ako 10 mmol/l (senzitivita – 60 %, špecificita – 51 %), rýchlosť hyponatrémie menej ako 12 hodín (citlivosť – 84 %, špecificita – 64 %) ), obsah močoviny v sére viac ako 9 mmol / l (citlivosť - 52%, špecificita - 40%), 6,0-6,5 mmol / l hyperkaliémie / l (citlivosť - 54%, špecificita - 42%), vysoká T vlna ( senzitivita - 55%, špecificita - 44%), široký QRS komplex (senzitivita - 77%, špecificita - 63%), vrstvenie ST segmentu na T vlne (senzitivita y - 59 %, špecifickosť - 43 %).

Vyhodnotenie škál prognostických hodnôt podľa overených historických údajov ukázalo, že nie sú dostatočne presným diagnostickým nástrojom na predikciu výsledku hnačkových ochorení u detí. Práca dokazuje, že problematika si vyžaduje ďalší výskum vývoja presného diagnostického nástroja.

Relevantnosť

Hnačka je druhou najčastejšou príčinou smrti u detí mladších ako päť rokov: ročne na ňu zomiera 760 000 detí. Príčinou smrti je hypovolémia v dôsledku ťažkej dehydratácie. Deti, ktoré sú podvyživené alebo majú oslabený imunitný systém, sú najviac ohrozené život ohrozujúcou hnačkou.

Každý rok sa na celom svete vyskytne 1,7 miliardy hnačkových epizód u detí, čo má za následok 124 miliónov ambulantných návštev a 9 miliónov hospitalizácií.

V roku 2010 sa na celom svete vyskytlo 1,731 miliardy epizód hnačky u detí, z ktorých 36 miliónov zažilo progresiu do závažných symptómov hnačky. Štúdia z roku 2011 zase identifikovala 700 000 úmrtí v dôsledku hnačky.

Pretože závažnosť hnačky u detí sa veľmi líši, presné posúdenie stavu dehydratácie je rozhodujúce pre prevenciu úmrtnosti a chorobnosti. Deti s ťažkou dehydratáciou vyžadujú okamžité intravenózne podanie tekutín, aby sa predišlo hemodynamickým poruchám, orgánovej ischémii a smrti.

Presné posúdenie stavu dehydratácie môže zvýšiť aj hospodárnosť liečby hnačky.

Rozsiahla metaanalýza ukázala, že žiadny klinický príznak, symptóm alebo laboratórny test nepreukázal primeranú citlivosť, špecifickosť a spoľahlivosť na zistenie dehydratácie u detí.

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) vo svojich usmerneniach Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) odporúča použitie kombinácie klinických príznakov na rozpoznanie a klasifikáciu detí s dehydratáciou.

Algoritmus vyvinutý WHO je však založený hlavne na názore odborníkov a nedávne štúdie ho nezistili ako dostatočný na to, aby bol považovaný za presný na predpovedanie priebehu dehydratácie u detí.

Celkovo len 2 % prípadov detskej hnačky prejde do ťažkej.

Vývoj nepriaznivého priebehu a výsledku pri hnačkových ochoreniach pravdepodobne závisí od etiologického faktora, ktorý je patogénny. Pravdepodobne však existujú endogénne faktory kvôli zvláštnostiam podmienok pozadia. Identifikácia ďalších faktorov a ich použitie ako diagnostických kritérií môže zlepšiť kvalitu predpovede a znížiť pravdepodobnosť vzniku závažnej dehydratácie a pomôže pri výbere opatrení pohotovostnej lekárskej starostlivosti.

Cieľ: zistiť diagnostickú hodnotu faktorov podieľajúcich sa na vzniku dehydratácie, o priebehu a jej výsledku pri hnačkových ochoreniach u detí.

Pacienti a metódy

Na prekonanie obmedzenej presnosti jednotlivých klinických príznakov Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) odporúča použitie kombinácie štyroch rôznych klinických príznakov na zistenie závažnej dehydratácie u detí s hnačkou, čo sa v mnohých krajinách považuje za štandard starostlivosti.

Americké centrum pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) zároveň odporúča použiť na posúdenie stavu dehydratácie u detí s hnačkou komplexnejšiu škálu 12 znakov a symptómov.

Aj v Kanade bola vyvinutá stupnica klinickej dehydratácie.

Niekoľko štúdií z mestských nemocníc v krajinách s vysokým a stredným príjmom zistilo, že klinické škály rôznych kombinácií príznakov a symptómov môžu celkom presne predpovedať závažnosť dehydratácie u detí s hnačkou.

Presnosť týchto klinických škál však nebola potvrdená v prostredí s obmedzenými zdrojmi s vysokou hnačkovou chorobnosťou a mortalitou, a preto je presnosť klinických škál z bohatších krajín spochybňovaná.

Uskutočnili sme prípadovú-kontrolnú štúdiu založenú na retrospektívnom materiáli, ktorý pozostával z 98 anamnéz detí, ktoré zomreli pri liečbe hnačkového ochorenia, a 102 anamnéz s priaznivým výsledkom.

Skúmané dokumenty boli vybrané v troch mestských detských infekčných nemocniciach v meste Taškent na roky 2011–2015. na oddeleniach črevných infekcií a intenzívnej starostlivosti. V anamnéze klinické a konečné diagnózy vírusové (norovírusy - 22 %, rotavírusy - 18 %, kmene črevných adenovírusov 7 %, ostatné - 5 %), bakteriálne (hlavne toxigénne kmene Escherichia coli - 18 %, Shigela - 12 % , Salmonella - 7 %, Yersinia - 4 %, ostatné 3 %), protozoálne infekcie (lamblia - 2 %, améby - 2 %). Všetci mali popis dehydratácie rôznej závažnosti (1 stupeň – 14 %, 2 stupne – 18 %), 68 % malo popis hypovolemického šoku, z toho 48 % – s kritériami pre ťažkú ​​dystrofiu. Nepriaznivý výsledok skončil u 0,5 % detí s dehydratáciou 1. stupňa, 2 % s dehydratáciou 2. stupňa a 82 % s hypovolemickým šokom (z toho 65 % s ťažkou dystrofiou).

Kritériá zaradenia boli prítomnosť príznakov hnačkového ochorenia, dehydratácia, implementácia odporúčaní WHO (plány A, B, C, protišokové opatrenia pre šok s ťažkou dystrofiou a bez nej, ako je uvedené v medicínskych štandardoch a nariadeniach Ministerstva zdravotníctva SR). Uzbeckej republiky).

Vylučovacím kritériom boli choroby s vysokým podielom úmrtnosti, chirurgické a endokrinologické prípady.

Všetky prípady boli hodnotené pomocou troch škál na hodnotenie závažnosti dehydratácie (tabuľka 1):

Stôl 1.

Stupnice na hodnotenie dehydratácie u detí

Analyzovali sa všetky anamnestické a klinické ukazovatele v oboch skupinách uvedené v anamnéze. Údaje dostupné na ich analýzu boli vybrané: vek, stupeň dystrofie, ktorý sa prejavuje nedostatočnou hmotnosťou a hrúbkou kože a tukových záhybov na bruchu (menej ako 1 cm pre stredne ťažkú ​​dystrofiu a menej ako 7 mm pre ťažkú ​​dystrofiu) , príznaky črevnej parézy (vracanie, absencia defekácie viac ako jeden deň, nafúknuté brucho, oslabené perilstaltické zvuky alebo ich absencia), hladina draslíka, sodíka v krvnom sére, rýchlosť ich zvýšenia, elektrokardiogramy odzrkadľujúce dyselektrolytémiu (QRS šírka komplexu, indikujúca nízku hladinu horčíka alebo draslíka, výška vlny T vo vzťahu k vlne R a jej tvar, vrstvenie segmentu ST na vlne T, spojené so sérovým draslíkom).

Vypočítala sa citlivosť, špecifickosť a pomer pravdepodobnosti každého faktora.

Výsledky výskumu

Faktory boli identifikované s intervalom spoľahlivosti 95 %, dostatočnou reprezentatívnosťou skupiny (20 a viac prípadov) a pomerom šancí viac ako jedna (zvýšené riziko) pre nasledujúce faktory:

• vek do 6 mesiacov (senzitivita - 62 %, špecificita - 53 %),
• vek 6-12 mesiacov (senzitivita - 59%, špecificita - 44%),
• dystrofia 2. stupňa (senzitivita - 55%, špecificita - 33%),
• dystrofia 3. stupňa (senzitivita - 74%, špecificita - 69%),
• hypokaliémia s črevnou parézou (senzitivita - 68 %, špecificita - 57 %) hyponatrémia s koncentráciou sodíka v sére vyššou ako 140 mmol/l hyponatrémia v moči menej ako 10 mmol/l (senzitivita - 60 %, špecificita - 51 %),
• rýchlosť nárastu hyponatriémie za menej ako 12 hodín (senzitivita - 84 %, špecificita - 64 %),
• obsah močoviny v sére viac ako 9 mmol/l (senzitivita - 52 %, špecificita - 40 %),
• hyperkaliémia 6,0-6,5 mmol / l (senzitivita - 54%, špecificita - 42%),
• vysoká vlna T (citlivosť - 55%, špecificita - 44%),
• široký komplex QRS (senzitivita - 77%, špecificita - 63%),
• vrstvenie S-T segmentu na T vlne (senzitivita - 59%, špecificita - 43%)

Posúdenie prediktívnej hodnoty škál na základe overených retrospektívnych údajov ukázalo, že sa málo líšia od údajov získaných Adamom C. et al. a nie sú dostatočne presným diagnostickým nástrojom (tabuľka 2).

Tabuľka 2

Podiel pozitívnych prípadov zahrnutých do 95 % intervalu spoľahlivosti

závery

Identifikované faktory spoľahlivo predpovedajú nepriaznivý výsledok priebehu hnačkového ochorenia u malých detí, ale potvrdzujú záver Steinera M. et al., že žiadny klinický príznak, symptóm ani laboratórne vyšetrenie nepreukáže primeranú senzitivitu, špecifickosť a spoľahlivosť na zistenie dehydratácie a predikciu jej ťažkej kurz pre deti....

Je to pravdepodobne spôsobené existenciou rôznych príčin a mechanizmov vzniku ťažkej dehydratácie.

To si vyžaduje ďalší výskum, aby sa vyvinul presný diagnostický nástroj na riešenie tohto problému.

1. Hnačka. Informačný bulletin WHO č. 330 apríl 2013 / [Elektronický zdroj]. - Režim prístupu: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/ (dátum prístupu: 27.07.2016).

3. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. WGO. Akútna hnačka u dospelých a detí: globálna perspektíva. J Clin Gastroenterol. 2013, 47 (1): 12–20. ... 10.1097 / MCG.0b013e31826df662
4. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE.. Výskyt hnačky v krajinách s nízkymi a strednými príjmami v rokoch 1990 a 2010: systematický prehľad. BMC Public Health. 2012; 12 (1): 220. 10.1186 / 1471-2458-12-220
6. Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O a kol. Externá validácia a porovnanie troch pediatrických klinických škál dehydratácie. PLoS One. 2014; 9 (5): e95739. ... 10.1371 / journal.pone.0095739).

8. Levine AC, Munyaneza RM, Glavis-Bloom J, Redditt V, Cockrell HC, Kalimba B a kol. Predpoveď závažného ochorenia u detí s hnačkou v prostredí s obmedzenými zdrojmi. PLoS One. 2013;8 (12): e82386. 10.1371 / journal.pone.0082386


11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI .. Globálne choroby a úmrtia spôsobené rotavírusovou chorobou u detí. Emerg Infect Dis. 2003, 9 (5): 565-572. 10.3201 / eid0905.020562)