Podlahy brucha. Horné poschodie

23174 0

Pečeňová hmota vypĺňa pravú kupolu bránice a siaha vľavo od strednej čiary tela pod srdce (obr. 1A). Najtypickejší tvar predného povrchu pečene, menovite jeho zmenšujúci sa objem vľavo od falciformného väziva, je veľmi vhodný pre laparoskopický prístup k extrahepatálnym žlčovým štruktúram. Vrchol laterálneho segmentu ľavého laloka pečene môže mať formu fibrózneho pokračovania, ktoré je embryonálnym zvyškom (obr. 1 B). Menej časté je zväčšenie pravého laloka pečene zhora nadol, čo môže byť príčinou ďalších ťažkostí (obr. 1B). Okraj pečene má smer vľavo hore a nadol doprava, pričom časť prednej steny žalúdka a vrátnika na ľavej strane zostáva otvorená a na pravej strane proximálna časť priečneho tračníka. Špička nezmeneného žlčníka môže vyčnievať medzi hrubým črevom a spodným okrajom pečene.

Pri štúdiu anatómie pečene v troch projekciách je potrebné vždy korelovať s anatómiou susedných orgánov. Vzťah medzi pečeňou a bránicou je určený zhodou ich embryonálneho začiatku - priečnej priehradky (obr. 2A). Oblasti pečene, ktoré nie sú pokryté pobrušnicou, sú výsledkom prechodu parietálneho pobrušnice zo spodného povrchu bránice do pečene. Táto vlastnosť šírenia pobrušnice vytvára nad pečeňou korunu v tvare diamantu, nazývanú koronárne väzivo.

Hranica pripevnenia "väzov" sa nachádza na hornom povrchu pečene ďaleko nad a dozadu a tvorí hlbokú suprahepatálnu kapsu vpravo. V strede tohto miesta je sútok dolnej dutej žily s hlavnými pečeňovými žilami. Vpredu prechádza koronárne väzivo do falciformného väzu, hlavovej časti ventrálneho mezentéria. Pozdĺž okrajov, vľavo a vpravo, sa predný a zadný povrch koronárneho väzu zbiehajú pod ostrým uhlom a tvoria trojuholníkové väzy.

Keď chirurg prekročí ľavé trojuholníkové väzivo, aby zmobilizoval laterálny segment ľavého laloka pečene, musí si uvedomiť blízkosť pečeňových žíl a dolnej dutej žily. Prístup k týmto nádobám, ak sú poškodené, bude mimoriadne ťažký kvôli ich hlbokej lokalizácii. Malé žily prebiehajúce zo zadnej plochy pečene priamo do dolnej dutej žily odrážajú zvláštnosť evolučného vývoja dutej žily z dorzálnej časti žilového plexu pečene. Všimnite si umiestnenie dolnej ľavej bránicovej žily, ktorá prebieha pozdĺž predného polkruhu otvoru pažeráka. Toto je veľmi bežný variant anatómie.

Orgány horného poschodia brušnej dutiny sú pri pohľade z rezu počítačového tomografu umiestnené vo forme obličky alebo fazule (obrázok 2 B). Chrbtica a veľké cievy vypĺňajú dutinu a samotné orgány sú umiestnené vzadu a po stranách v bránicových vybraniach. Obličky sú v najzadnejšej polohe.

V sagitálnom reze (obr. 3) má brušná dutina klinovitý tvar v dôsledku sklonu driekovej chrbtice a priľahlých driekových svalov. Hepatorenálny volvulus pobrušnice (Morrisonova kapsa) je najvzdialenejším priestorom brušnej dutiny. Vpravo a za spodným povrchom pečene sa ohýba okolo obličky s perirenálnym tkanivom a pred ním je pečeňový roh hrubého čreva.

Na sagitálnom reze pravého horného kvadrantu brušnej dutiny (obr. 4) je vidieť, že dolná dutá žila sa nachádza v strede brušnej dutiny a bezprostredne pred ňou je hepatoduodenálne väzivo s portálna žila. Na frontálnom cholangiograme bežný žlčovod zvyčajne prechádza pozdĺž pravého okraja bedrových stavcov. Aby ste v nej videli malé detaily bez prekrývania obrazu zadných štruktúr, pacient by mal byť mierne otočený doprava (obr. 5).

Ak je pečeň zdvihnutá, zviditeľní sa hepatogastrické omentum, ďalší derivát ventrálneho mezentéria, ktorý sa tiahne od menšieho zakrivenia žalúdka až po sulcus venózneho ligamenta a hepatický hilum (obr. 6). Voľný okraj omenta obklopuje žlčové cesty a tvorí hepatoduodenálne väzivo. Viditeľné je aj miesto kontaktu predného povrchu fundu žalúdka a spodného povrchu laterálneho segmentu ľavého laloku pečene. Na kontrolu je k dispozícii počiatočný úsek dvanástnika, ktorý bol predtým uzavretý okrajom pečene, a je viditeľná relatívna poloha čreva a spodného povrchu štvorcového laloka, ako aj žlčníka. A nakoniec vpravo je otvorená relatívna poloha hepatálneho uhla hrubého čreva, pravého laloku pečene a žlčníka.

Pri stiahnutí žalúdka a dvanástnika sa zviditeľní koreň mezentéria priečneho tračníka a hranica omentálnej burzy za malým omentom (obr. 7). V hornej časti burzy je viditeľný caudatálny lalok pečene, ktorý je zvyčajne významný svojou veľkosťou. Záhyb pobrušnice medzi pečeňou a pankreasom vyzerá ako vyvýšenina tvorená pečeňovou artériou, ktorá prechádza v retroperitoneálnom priestore omentálnej burzy a prechádza do hepatoduodenálneho väziva.

Pri zriedení zadného listu parietálneho pobrušnice sa obnažia anatomické štruktúry hepatálneho hílu a ich vzťah k pankreasu (obr. 8). Kmeň celiakálnej artérie je zvyčajne rozdelený do troch vetiev, z ktorých vzniká ľavá žalúdočná artéria, pečeňové a slezinové artérie.

A prehliadku orgánov hornej dutiny brušnej doplníme pohľadom zozadu (obr. 9). Pravý lalok pečene presahuje posteriorne nad horný pól pravej obličky, takže pravá nadoblička je zachytená medzi obličkou, pečeňou a dolnou dutou žilou. Dolná dutá žila sa vo väčšej či menšej miere nachádza vo fossa rozdeľujúcej pravý a ľavý lalok pečene. Vľavo od dutej žily leží chvostový lalok pečene.

Gastro-hepatické omentum sa rozprestiera od menšieho zakrivenia žalúdka po hilum sleziny a drážku žilového väziva. Pažerák sa nachádza hneď naľavo od štvorcového laloku, medzi dolnou hrudnou aortou za (za bránicovými nohami) a laterálnym segmentom ľavého pečeňového laloku vpredu. Kužeľovitý okraj ľavého laloka vyčnieva nad srdcovú časť žalúdka a dosahuje prednú hranicu sleziny. Štvrtá časť dvanástnika ide šikmo nahor medzi telom pankreasu vpredu (odstránené) a aortou (odstránené) vzadu.

Na spodnom povrchu pečene je hlboká centrálna priečna drážka tvorená jej bránou (obrázok 10). Spoločný žlčovod, pečeňová tepna a portálna žila - hlavné anatomické štruktúry hilu - priliehajú k pravej strane drážky a ich vetvy, ktoré sa nachádzajú mimo pečeňového tkaniva v značnej dĺžke, idú na ľavú stranu. Rovina nakreslená pozdĺž lôžka žlčníka a dolnej dutej žily oddeľuje hlavne ľavý a pravý lalok pečene (caudátny lalok sa rozprestiera na obe strany).

V blízkosti konca vrátnicovej drážky na ľavej strane sa v malej priehlbine nachádza okrúhle väzivo pečene (zvyšok pupočnej žily). Extrahepatálna časť okrúhleho väzu pod pupočným zárezom leží pozdĺž voľného okraja falciformného väzu. Z ľavého konca brány sa šikmo dozadu tiahne žliabok žilového väziva, ktorý prebieha od ľavej vetvy vrátnice až po dolnú dutú žilu v blízkosti bránice. Z toho istého žľabu odchádza hepato-žalúdočné omentum, pokračuje k bráne pečene a obklopuje hlavné portálne štruktúry vo forme hepatoduodenálneho ligamenta.

Medzi omentom a dolnou dutou žilou je chvostový lalok pečene. Kaudátny a pravý lalok sú spojené úzkym isthmom - kaudátovým výbežkom, ktorý leží medzi bránou a dutou žilou. Je to strecha upchávky, ktorá spája upchávku a brušnú dutinu. Predný okraj tohto otvoru je hepatoduodenálne väzivo a zadný okraj je vena cava. Dolný volvulus parietálneho pobrušnice na pečeni prechádza cez dolnú dutú žilu tesne pod pečeňou a čiastočne sleduje odtlačok z pravej nadobličky na dolnú plochu pravého laloka.

Pre laparoskopického chirurga je dôležité poznať segmentálnu štruktúru pečene (zobrazená v šikmej kaudálnej rovine, obr. 11). Znalosť normálnej anatómie žlčových ciest (ktorá sa vyskytuje v 70% prípadov) je potrebná na rozpoznanie možných anomálií, na identifikáciu vetví kanálikov, ktoré nie sú viditeľné na cholangiogramoch (kvôli poškodeniu alebo obštrukcii), a aby ste boli opatrnejší pri anatomické štruktúry susediace s lôžkom žlčníka. Každý segment žlče obsahuje žlčovod, vetvu portálnej žily a vetvu pečeňovej artérie. Pečeňové žily prebiehajú medzi segmentmi.

Pravý a ľavý lalok pečene sú oddelené rovinou prechádzajúcou cez lôžko žlčníka a jamku dolnej dutej žily a každý lalok je rozdelený na dva segmenty. Stredná pečeňová žila sa nachádza v mieste, kde sa stretávajú oba laloky. Pravý lalok je rozdelený šikmou priečnou rovinou, ktorá prebieha do pravej pečeňovej žily, na predný a zadný segment. Ľavá pečeňová žila rozdeľuje ľavý lalok na stredné a bočné segmenty. Každý z týchto veľkých segmentov má hornú a spodnú časť.

Kaudátny lalok, ktorý sa nachádza za hornou časťou mediálneho segmentu, sa v rôznej miere dotýka oboch lalokov. Koncové úseky pečeňovej artérie a portálnej žily sú anastomované s počiatočnými úsekmi pečeňovej žily na úrovni pečeňových lalokov. Portálové plavidlá a kanály vstupujú do každého segmentu zo strany centrálne umiestnenej brány. Lôžko žlčníka je tvorené spodnými plochami pravého predného a ľavého mediálneho segmentu a potrubia a cievy v týchto segmentoch sú ohrozené poranením pri vykonávaní cholecystektómie.

Na cholangiograme je znázornená obvyklá štruktúra biliárneho systému (obr. 12 A). Pravý a ľavý pečeňový kanál je spojený v oblasti brány pečene do spoločného žlčovodu (v 90% prípadov mimo samotnej pečene). Pravý pečeňový kanál sa vytvára na sútoku predného a zadného segmentového kanálika, ktorý sa vyskytuje blízko (~ 1 cm) od spojenia pravého a ľavého pečeňového kanálika.

Pravý predný segmentálny kanálik je kratší a nachádza sa pod zadným segmentovým kanálikom. Frontálny cholangiogram ukazuje, že miesto bifurkácie predného kanála je mediálne ako zadné. Asi u tretiny jedincov sa nachádza subcystický kanál, ktorý vedie blízko lôžka žlčníka a ústi do pravého predného kanála. Na rozdiel od iných žlčových ciest nie je sprevádzaná vetvou portálnej žily. Nie je spojená so žlčníkom, ale môže sa poškodiť počas cholecystektómie.

Ľavý laterálny horný a dolný kanál sa zvyčajne spája v oblasti ľavej segmentovej drážky alebo mierne vpravo. V dlhom a tenkom hornom kanáli tečie žlč z vrcholu ľavého laloka, ktorý prechádza do vláknitého procesu. U malého počtu ľudí (= 5 %) môžu žlčové cesty v tomto apendixe pretrvávať a byť zdrojom toku žlče, keď je apendix prerezaný na mobilizáciu ľavého trojuholníkového väziva pečene.

Z hornej a dolnej časti mediálneho segmentu ľavého laloka tečie žlč do štyroch malých kanálikov. Keď sa mediálny a laterálny segmentálny kanál spoja v blízkosti hepatického hilu, vytvorí sa ľavý pečeňový kanál. Žlč z kaudátnej časti mediálneho segmentu ide tromi smermi. Z miesta úplne vpravo žlč zvyčajne prúdi do systému pravého kanálika, z krajného ľavého doľava a zo stredného miesta s približne rovnakou frekvenciou na jednu stranu.

Existuje niekoľko možností pre umiestnenie žlčových ciest v pečeni. Typicky sú hlavné ľavé a pravé žlčové cesty spojené v strede pečeňového hilu (v 10% prípadov v pečeňovom parenchýme). Asi u 22 % jedincov môže pravý zadný segmentálny kanálik prechádzať cez interlobárny sulcus a prúdiť do ľavého pečeňového kanálika (obr. 12B).

V 6 % prípadov prechádza pravý predný segmentálny kanálik na ľavú stranu (obr. 12 B). Pri samostatnom usporiadaní pravých segmentových kanálikov môžu byť počas cholecystektómie poškodené. Je správnejšie nazývať tieto kanály aberantné ako doplnkové, pretože zbierajú žlč z normálnych častí pečene a nie sú nejakým prídavným. Na ľavej strane v štvrtine prípadov ductus mediálneho segmentu ústi do spodnej vetvy ductusu laterálneho segmentu (obr. 12 D).

Z periférnych vývodov má najtrvalejšie umiestnenie pravý zadný horný vývod. Zostávajúce subsegmentálne kanály v 22 % prípadov majú alternatívne možnosti sútoku.

Priebeh kmeňov portálnej žily pri pohľade zdola zodpovedá segmentálnej štruktúre pečene (obr. 13). Portálna žila sa rozdeľuje mimo pečene, v blízkosti pravej strany hilu, a dlhší ľavý kmeň prechádza cez portálny sulcus. Pravý kmeň prebieha tesne pri zadnej časti infundibulárneho úseku žlčníka a v tomto mieste býva najčastejšie poškodený. Pravý kmeň portálnej žily sa zvyčajne delí na prednú a zadnú vetvu siahajúcu k dvom hlavným segmentom pravého laloka v smere antero-superior a posterior-inferior. Niekedy sa toto rozdelenie vyskytuje v mieste hlavnej bifurkácie portálnej žily, ktorá sa tak mení na trifurkáciu. Počas cholecystektómie môže dôjsť k poškodeniu kmeňa pravej portálnej žily v blízkosti hepatického hilu.

Ľavý kmeň portálnej žily sa ohýba dopredu a vstupuje do pečeňového parenchýmu v oblasti okrúhleho väzivového žľabu. Potom sa rozdelí na dve vetvy smerujúce do mediálneho a laterálneho segmentu ľavého laloka. Každá segmentová vetva napája hornú a dolnú časť svojho segmentu. Proximálne vetvy siahajú k laloku chvosta z hlavného pravého a ľavého kmeňa portálnej žily. Venózny odtok zo žlčníka v určitom objeme smeruje do pravého portálneho kmeňa, ale hlavné množstvo krvi prúdi priamo do pečeňového lôžka močového mechúra.

Vietor G.J.
Aplikovaná laparoskopická anatómia: brucho a panva

Tento článok poskytuje prehľad najčastejších echo príznakov nádorových a podobných útvarov, ktoré možno zistiť ultrazvukom v pečeni, ako aj možnosti diferenciálnej diagnostiky.

Je potrebné pamätať na to, že nie je možné jednoznačne posúdiť povahu formácie v pečeni, zistenú ultrazvukovou diagnostikou. Lekár pri ultrazvukovom vyšetrení dokáže odhaliť najmä nepriame echo príznaky svedčiace v prospech benígnosti alebo malignity existujúceho procesu. Konečný, presný úsudok možno urobiť po biopsii.

Ak sa zistí vzdelanie, kontrolná ultrazvuková štúdia sa musí vykonať po 1-1,5 mesiaci, potom po 3 mesiacoch, ak nedôjde k rastu - po 6 mesiacoch, potom raz ročne.

Benígne pečeňové hmoty charakterizované pomalým rastom a nedostatkom metastáz, niektoré sa môžu (zriedkavo) stať malígnymi.

Adenóm pečene. Častejšie sa vyskytuje u žien, pričom je určená jediná formácia s prevládajúcou lokalizáciou v pravom laloku, ale s glykogenózou a u pacientov užívajúcich hormonálne lieky môže byť reprezentovaná niekoľkými formáciami. Môže sa vyvinúť počas tehotenstva. Stáva sa to hepato- a cholangiocelulárne.

Echo znaky: opakuje echo štruktúru pečene (pozostávajú z hepatocytov so zvýšeným obsahom glykogénu), častejšie homogénne, ale môžu byť stredne heterogénne; echogenicita môže byť znížená, izoechogénna alebo mierne zvýšená; niekedy je po periférii určený tenký hypoechogénny lem, menej často stredne hyperechogénny, tzv. "Pseudokapsula" (atrofia okolitého parenchýmu s následnými fibrotickými zmenami v dôsledku kompresie nádorovým uzlom), kontúry sú zodpovedajúcim spôsobom hladké a jasné. Adenóm môže byť avaskulárny (prevažne) alebo s mierne výraznou intranodulárnou vaskularizáciou. Môže dosahovať veľké veľkosti (10 cm a viac), existuje riziko malignity (cca 10 %). Dynamikou je pomalý rast. Je potrebné odlíšiť s metastázou, fokálno-nodulárnou hyperpláziou, malígnym hepatómom (overenie je možné biopsiou pod ultrazvukovou kontrolou).

hemangióm ... Mnohí odborníci sa domnievajú, že nejde o nádor, ale o cievnu anomáliu (malformáciu cievneho systému). Najbežnejšia fokálna patológia pečene (až 80-85% podľa rôznych autorov). Z hľadiska miery výskytu je pomer žien a mužov cca. 5:1. Často sa nachádza priamo vedľa pečeňových ciev. Stáva sa to kapilárne a kavernózne. Je väčšinou asymptomatická, ale pri veľkej veľkosti môže stlačiť priľahlé štruktúry a orgány. Pri poranení s ruptúrou dáva profúzne vnútrobrušné krvácanie (prepichnutie, najmä pri povrchovom usporiadaní, môže byť komplikované aj krvácaním). Ak sú hemangiómy mnohopočetné (hemangiomatóza), pečeň môže byť zväčšená a pri vyšetrení sa u pacienta môžu nachádzať aj intradermálne hemangiómy. Rozmery môžu dosiahnuť 3-4 cm, zaberajúce segment, niekedy celý lalok pečene. Veľmi zriedkavo malígne.

a ) Kapilárny hemangióm vyzerá ako hyperechogénna formácia s jemnozrnnou homogénnou echo štruktúrou, okrúhleho alebo vajcovitého tvaru, s rovnomerným alebo niekedy s jemne lemovaným obrysom, s jasnými hranicami (v dôsledku vláknitého puzdra), za alebo žiadnymi akustickými efektmi alebo mierne chrbtové pseudovylepšenie. Niekedy môžete nájsť malú, častejšie jedinú oblasť so zníženou echogenicitou pozdĺž periférie a pri CDC je na tomto mieste určená cieva (takzvaná vaskulárna „noha“, s veľkosťou hemangiómu do 1,5 cm sa vyskytuje zriedkavo). Občas sa môže vyskytnúť heterogenita štruktúry (aj v dôsledku kalcifikácií) a nevýrazná kontúra - je potrebné odlíšiť sa s hyperechogénnou metastázou.

b) Cavernózny hemangióm má vo svojej štruktúre malé a väčšie anechoické alebo hypoechogénne cievne dutiny s tenkými stenami (môže obsahovať tekutú aj koagulovanú krv), sú možné ložiská kalcifikácie a hypoechogénne oblasti hyalinizácie. Atypické varianty môžu byť anechoické s echo-pozitívnym periférnym lemom.

Hemangiómy sú buď avaskulárne (častejšie kapilárne), alebo hypovaskulárne (častejšie kavernózne, je u nich možné zaregistrovať monofázický nízkoamplitúdový prietok krvi, ktorý je charakteristický pre venózny prietok krvi).

Pri mastnej hepatóze môže hemangióm vyzerať hypoechogénne, s nevýrazným obrysom. Je potrebné rozlišovať s metastázou.

Fokálna nodulárna hyperplázia pečeň alebo fokálna nodulárna hyperplázia. Menej častou patológiu (približne 3 %) možno nájsť u žien, ktoré dlhodobo užívajú perorálnu antikoncepciu. Ide o benígny proces vo forme oblasti regenerácie (môže byť vo forme jedného uzla alebo niekoľkých) pri absencii zmien na úrovni pečeňových buniek.

V literatúre sú údaje o dvoch anatomických variantoch – fokálna nodulárna hyperplázia solídneho a telangioektatického typu (druhá s výraznejšou intranodulárnou vaskularizáciou). Pri malých veľkostiach to prakticky nie je vizualizované. Podľa niektorých autorov sa častejšie vyskytuje v 5,6 a 7 segmentoch. Môže byť umiestnený v blízkosti kapsuly a tvorí výčnelok pečeňového obrysu. Zvyčajne je ohniskom stredne znížená echogenicita (s prevahou regeneračných procesov), ale môže byť izoechogénna alebo stredne hyperechogénna (menej často). V echo štruktúre je určená difúzna malofokálna heterogenita útvaru, pripomínajúca zmeny v cirhóze, ako aj centrálne umiestnené hyperechogénne jazvovité spojivové tkanivo (detekčná miera 20-47%), vo forme hviezdicovej štruktúry alebo ako "koleso s lúčmi" (opakuje priebeh zásobovacích ciev, v typickom prípade, určený na CDC, vo forme centrálnej kŕmnej tepny a menších vetiev rozbiehajúcich sa od stredu k periférii, index periférneho odporu je často znížený v dôsledku arteriovenóznych skratov). Periférne úseky sú reprezentované prakticky nezmeneným hepatocelulárnym tkanivom. Puzdro alebo hyperechoický okraj nie je definovaný. Občas môže byť prítomný mierne hypoechogénny okraj (lepšie viditeľný na pozadí tukovej infiltrácie). Obrysy sú často rovnomerné, môžu byť jasné alebo rozmazané. Určuje sa vaskularizácia štruktúry, niekedy so zmenou vaskulárneho vzoru (pozri vyššie). Tvar je nepravidelný, podlhovastý a okrúhly. Verifikácia - punkčná biopsia (ale môže byť sprevádzaná krvácaním, ako pri hemangióme). Pri dlhšom raste môže dosiahnuť veľké veľkosti (až 20 cm). Je potrebné odlíšiť sa so zhubným novotvarom, Riedelovým lalokom (vyčnievajúci úsek nezmeneného parenchýmu pravého laloka).

Leiomyóm a fibróm - V literatúre som nenašiel echo znaky typické pre lokalizáciu v pečeňovom parenchýme.

Histiocytóza - výskyt malých (10-12 mm) ložísk nepravidelného tvaru s nerovnými a nezreteľnými obrysmi v pečeňovom parenchýme. Môže sa vyskytnúť na pozadí leptospirózy, toxoplazmózy, mononukleózy, cytomegalovírusovej infekcie, tuberkulózy, brušného týfusu atď. Je sprevádzaná hepatosplenomegáliou, zvýšením pečeňových, mezenterických alebo retroperitoneálnych l / u. Po zotavení ohniská buď zmiznú, alebo sa na ich mieste vyvinie fibróza, ktorá môže byť kalcifikovaná.

Infarkt pečene - v ktoromkoľvek segmente pečene je určený úsek parenchýmu mierne zníženej echogenicity a nepravidelného tvaru s "uhlovými" obrysmi.

Vrodené a väčšina získané cysty vyzerajú ako okrúhly alebo oválny anechoický útvar s hladkými a jasnými obrysmi a majú tiež distálne pseudozosilnenie a tenké bočné tiene (nepriame známky hladkosti steny). Niekoľko cýst sa považuje za multicystické (ak v rodinnej anamnéze nie je polycystická choroba). Vaskularizácia v dutine jednoduchých cýst (bez septa) nie je zistená. V prípade komplikácií vo forme krvácania do steny alebo do dutiny sa vizualizujú echopozitívne inklúzie v dutine. S malignitou sa určuje miesto zhrubnutia a nerovnosti steny cysty, niekedy so stratou jasnosti hranice (invázia do pečeňového tkaniva). Tiež pozdĺž vnútorného obrysu možno určiť parietálne vegetácie nepravidelného tvaru, so známkami vaskularizácie aj bez nich. Vrodené cysty nemajú vlastnú stenu, ale získané mať. Treba ich odlíšiť anechoickými metastázami.

Polycystické ochorenie pečene - mnohopočetné cysty oboch lalokov rôznej veľkosti so zväčšenou pečeňou. Podľa niektorých autorov ide o cysty, ktoré zaberajú 60 % a viac parenchýmu a ak do 30 % a v jednom laloku, môže ísť o multicystózu. Iní autori majú tendenciu brať do úvahy rodinnú anamnézu - ak je v rodinnej anamnéze polycystická choroba pečene, tak do 40. roku života je jedna cysta a po 40. roku tri - polycystická choroba. A ak v rodinnej anamnéze nie je polycystická choroba, potom prítomnosť 20 alebo viac cýst možno považovať za polycystickú chorobu.

V 3. štádiu sa cystická formácia stáva heterogénnou v dôsledku prepážok (tvorba dcérskych cýst), môže vyzerať ako "medový plást".

Následne v pečeni zostáva ložisko kalcifikácie s akustickým tieňom, tekutá zložka buď chýba, alebo je mierne exprimovaná, vo forme "mesiaca".

Alveolárny echinokok - menej bežné. Pri 1. type ide o hyperechogénne ložiská s nerovnomerným obrysom, so sklonom k ​​infiltrácii do okolitého tkaniva. Zdrojová štruktúra môže mať podobu „snehovej búrky“ alebo pletiva.

Pri 2. type sa v dôsledku parciálnej nekrózy objavujú hypoechogénne oblasti s nevýraznou kontúrou, pozdĺž periférie môže byť hypoechogénna zóna (v tomto prípade zóna periférnej vaskularizácie).

Tretí typ vyzerá ako cysta.

Absces pečene- bakteriálny proces, vo väčšine prípadov ako prejav upchatia intrahepatálnych žlčových ciest. Môže sa vyskytnúť v dôsledku abdominálnej infekcie (napríklad amebiáza), šírenia infekčného procesu do parenchýmu zo vzdialených ložísk, ako aj hnisaním už existujúcej formácie - cysty, hematómy, rozpad nádoru. Môže byť jednorazová a viacnásobná, akútna a chronická.

V infiltratívnyštádiu v pečeni vzniká nenápadná hypoechogénna homogénna oblasť s nevýraznými hranicami, môže mať nepravidelný tvar. V tomto štádiu je možný opačný vývoj a po niekoľkých dňoch sa zmeny nezistia.

S čiastočným hnisavá fúzia centrálne sa vyskytuje tkanivo, častejšie hypoanechoická zóna s nerovnomerným obrysom a s viacerými nepravidelne umiestnenými oblasťami nižšej echogenicity, prípadne s anechogénnym obsahom, prípadne s heterogénnym hyperechogénnym obsahom.

V štádiu úplné roztavenie určí sa anechoický útvar s distálnou pseudoamplifikáciou s tenkým, až niekoľko milimetrovým, hypoechogénnym pásom okolo (zóna reaktívneho zápalu, ohraničuje zmenené a zdravé tkanivo).

Ak je absces hustý s hnisom, potom má formácia heterogénnu štruktúru strednej alebo zvýšenej echogenicity a s nevýraznými obrysmi (je ťažké odlíšiť sa od nádoru).

Ak je obsah s vertikálnymi artefaktmi typu dozvuku z plynových bublín pri anaeróbnej infekcii, nachádzajú sa v hornej časti a pri zmene polohy tela sa pohybujú. Obsah sa môže stratifikovať na anechoickú časť a echogénnu suspenziu (vysúva sa aj pri otáčaní tela). V priebehu času sa pozdĺž periférie abscesu môže vytvoriť hyperechogénna zhrubnutá stena s možnou kalcifikáciou v budúcnosti. Vo vnútri môžu byť priečky.

Počas liečby sa dutina postupne znižuje, hypoechogénna zóna zmizne. Následne zostáva zóna fibrózy, vo vzdialenejšej budúcnosti - ohnisko kalcifikácie.

Niekedy sú vidieť hypoechogénne vetvy podobné pavučine do okolitého tkaniva.

Veľkosť hematómu sa môže zvýšiť s pokračujúcim krvácaním s výskytom heterogenity v štruktúre (tekutá krv a zrazeniny).

Bez poškodenia veľkých ciev vyzerá hematóm inak - po 1-2 dňoch sa objaví miesto so stredne zvýšenou echogenicitou s neostrým obrysom, v ktorom sa časom objavia hypoechogénne oblasti (hemoragická impregnácia je charakteristická pre tupú traumu, v tomto štádiu je potrebné odlíšiť od rakoviny pečene). S priaznivým výsledkom po 7 dňoch už táto oblasť nemusí byť zistená.

Pri subkapsulárnom hematóme sa objavuje anechoický pás s ostrým koncom, s dynamikou zmien blízkou vyššie opísanej v prípade poškodenia ciev.

Bežná cysta žlčovodu- môže byť vrodená a získaná. Môže byť umiestnený na ktorejkoľvek časti spoločného žlčovodu a vizualizovaný priamo na stene a v určitej vzdialenosti od nej. Je potrebné rozlišovať medzi samotnou cystou a cystickým (lokálnym) zväčšením žlčovodu, ktoré sa v priečnom reze môže zobraziť ako cysta a v pozdĺžnom reze sa tiahne do anechoickej rúrkovej štruktúry s plochou ​miestne zväčšenie priemeru alebo vakovitý výčnelok jednej zo stien. Cysta je často spojená so žlčovodom (toto spojenie nemusí byť detekované ultrazvukom, ale dá sa vysledovať počas CT, lepšie s kontrastom). Má echo príznaky jednoduchej cysty umiestnenej v oblasti brány pečene alebo v blízkosti tejto oblasti. Je potrebné odlíšiť: divertikul dvanástnika, cholangiokarcinóm, subkapsulárnu cystu hlavy pankreasu, ochorenie a Caroliho syndróm (vrodená patológia prejavujúca sa pri Caroliho chorobe lokálnym rozšírením veľkých pečeňových vývodov – ľavo-pravý, segmentový; zvyčajne sa pridružuje Caroliho syndróm pri rozšírení malých žlčovodov so súčasnou fibrózou pečeňového parenchýmu), pri biliárnej papilomatóze (epitelový nádor v lúmene žlčovodu, ak blokuje lúmen, tak možno zistiť pretenotickú expanziu vývodu).

Kalcifikácia pečene - môže sa vyskytnúť po echinokokóze, tuberkulóze, toxoplazmóze; kalcifikácia hematómu, hemangióm, metastáza po chemoterapii. Diferencovať s aerobiliou, kameňom intrahepatálneho žlčovodu.

Lipóm pečene - zaoblený útvar s hladkým a jasným obrysom, s homogénnou echo štruktúrou so zvýšenou echogenicitou, pri dynamickom pozorovaní sa môže mierne zväčšiť alebo nemení svoju veľkosť po dlhú dobu.

Fokálna fibróza pečene - lokálne zvýšenie echogenicity (nerovnomerne) pečeňového parenchýmu s rozmermi viac ako 5 cm, nepravidelný tvar. V oblasti fibrózy môže byť vaskulárny vzor deformovaný.

Echo príznaky lokálnych a fokálnych foriem tukovej infiltrácie pečene ... Miestna forma je veľká plocha, až 10 cm, alebo môže zaberať celý lalok. Ohnisková forma - malá oblasť alebo oblasti. Na pozadí nezmenenej alebo mierne zvýšenej echogenicity pečeňového parenchýmu je zvýšená echogenicita vizualizovaná v oblasti nepravidelného tvaru a priehľadná, menej často s nevýrazným obrysom. Štruktúra pečeňovej architektoniky sa v tejto oblasti nemení.

Je možný výskyt oblasti neprítomnosti tuku, nepravidelného tvaru a zníženej echogenicity na pozadí všeobecného zvýšenia echogenicity s difúznou formou steatózy s nevýrazným obrysom.

Echo príznaky pseudolipómu (synonymá v literatúre: fetálny lipóm, hnedý lipóm (?), benígny hibernóm) je zaoblený, zapuzdrený útvar pozostávajúci zo zvyškov embryonálneho tukového tkaniva (plochy s veľkými zaoblenými tukovými bunkami oddelenými lineárnymi úsekmi strómy). Môže to vyzerať ako lalokovitý, s rôznym stupňom echopozitivity, malý uzlík. V literatúre som sa stretol s náznakom, že v štruktúre ozveny sa môžu objaviť oblasti nekrózy s následnou kalcifikáciou. Môže sa nachádzať vedľa kapsuly pečene.

Echo príznaky lymfostázy v pečeni ... Odvádzacie kapiláry hlbokej siete lymfatických ciev pečene sa nachádzajú pozdĺž tzv. triády (vetvy portálnej žily, hepatickej artérie a intrahepatálneho žlčovodu), tvoriace plexus. Aj keď je to zanedbateľné, o 3-7 mm Hg. Art., pri prekročení normálneho tlaku v systéme portálnej žily sa tekutá časť krvi uvoľní do okolitých lymfatických kapilár, ktoré sa rozšíria a ultrazvukom je možné zachytiť pruh hypoechogénneho parenchýmu pozdĺž portálnych žíl, niekedy aj po značnej dĺžke z ciev - tzv hypoechogénna „spojka“.

Lymfóm pečene - hypoechogénne viacnásobné ohniská malej veľkosti, nepravidelného tvaru, s nevýraznými a nerovnými obrysmi na pozadí difúznych zmien pečene.

Metastázy v pečeňovom parenchýme.

Môžu postihnúť parenchým difúzne - mnohopočetné hypo- alebo hyperechogénne malé ložiská.

Lokálne metastázy sú však celkom bežné:

- izoechogénne - Ťažko diagnostikovateľné, nemusí mať dobre definovanú hypoechogénnu korunu. Môže byť podozrenie, keď: lokálne výčnelky pečeňového obrysu; keď sa zmení prirodzený priebeh ciev pečene; alebo keď sa pri CDC zaznamená lokálna zmena vaskularizácie parenchýmu. Je potrebné rozlišovať s fokálnou nodulárnou hyperpláziou pečene a rakovinou.

- hypoechogénny - častejšie homogénna štruktúra ozveny. Je potrebné diferencovať s oblasťami zachovaného parenchýmu so tukovou infiltráciou pečene, s fokálnou nodulárnou hyperpláziou pečene, s pečeňovými abscesmi vo fáze infiltrácie, s adenómami, s hepatocelulárnym karcinómom pečene.

- zmiešaná echogenicita - nachádzajú sa u pacientov s dlhodobým ochorením. Napríklad hypoechogénna metastáza s echopozitívnou centrálnou časťou (v literatúre opísaná ako „cieľový“ typ); alebo centrálna nekróza echogénnych metastáz (typ bovinného oka). Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať s pečeňovým abscesom, s kavernóznym hemangiómom; u detí s adenómom (s akumuláciou glykogénu v jeho centrálnych častiach).

Pri CDC v metastázach sa môže zvýšiť vaskularizácia a pri dopplerovskej sonografii sa maximálna rýchlosť systolického prietoku krvi v spoločnej pečeňovej tepne zvýši (norma je do 79-105 cm/s), jej priemer sa môže zväčšiť (norma je do 5-5,5 mm), periférny odpor (RI) klesá (norma je do 0,7-0,74). Normatívne ukazovatele prietoku krvi sú prevzaté z prác G.I. Kuntsevicha, 1998.

Ak pacient dostal chemoterapiu, je možné zmeniť echo štruktúru metastáz v dôsledku výskytu hyperechoických inklúzií s následnou kalcifikáciou a veľkosť sa môže zmenšiť, niekedy výrazná (prestať byť vizualizovaná).

Ak sa metastázy vyskytli v lymfatických uzlinách pečeňovej brány, v paraaortálnej a l / y umiestnenej v blízkosti kmeňa celiakie, potom sa zvyšujú, stávajú sa takmer sférickými, hypoechogénnymi a homogénnymi (bez diferenciácie drene); s CDC sa u nich dá určiť difúzna vaskularizácia.

Trombóza portálnej žily , menej často slezinná žila , sa môže vyskytnúť na pozadí primárnych a metastatických nádorových lézií pečene, pankreasu, žalúdka, ale môže sa vyskytnúť aj na pozadí cirhózy. Podľa toho sa určí krvná zrazenina v žile so známkami jej expanzie, splenomegálie, ascitu. Niekedy môže byť krvná zrazenina v portálnej žile alebo jej vetve príznakom invázie nádoru do žilovej steny.

Trombóza dolnej dutej žily sa môže vyskytnúť, keď sa nádor nachádza v jej tesnej blízkosti.

Primárna rakovina pečene... V literatúre sa uvádza, že chronická hepatitída B a C výrazne zvyšuje riziko vzniku primárnej rakoviny pečene.

Hepatocelulárny karcinóm môže byť zastúpený jedným subjektom; v literatúre sú opísané viaceré, oddelene umiestnené ložiská v pečeňovom parenchýme alebo konglomerát nodulárnych útvarov; lokálna zmena v štruktúre ozveny v akomkoľvek segmente, laloku; zmeny v kontúrach pečene. Ak dôjde iba k lokálnej zmene ozveny v štruktúre parenchýmu, s veľkosťou nádoru do 35 mm, potom môže byť ťažké ho odlíšiť od iných ložiskových lézií pečene. Pri takýchto veľkostiach je útvar často hypoechogénny, ale môže byť aj izoechogénny (najťažšie na odlíšenie) a pri veľkých veľkostiach je často zvýšená echogenicita útvaru.

Uzlová forma môžu byť reprezentované jednou uzlovou formáciou s nasledujúcimi možnosťami ozveny:

- echogenicita- znížený, stredný, zvýšený, zmiešaný;

- kontúry- jasné alebo nezreteľné, rovnomerné alebo nerovnomerné (vrúbkovité, malé hrče);

- štruktúra vnútornej ozveny môže byť celkom homogénna; heterogénne v dôsledku oblastí so zníženou, strednou alebo zvýšenou echogenicitou s veľkosťou do 7-12 mm alebo väčšími zaoblenými oblasťami s hladkými obrysmi; v literatúre je prirovnanie „niekoľko útvarov v jednom väčšom“; môže obsahovať centrálne umiestnené hyperechoické lineárne inklúzie horizontálneho smeru bez akustických účinkov;

- hypoechogénny okraj pozdĺž vonkajšieho obrysu (niektorí autori to nazývajú Halo) s rôznymi hrúbkami: od 1 mm do 8 mm, častejšie vyjadrené v štruktúrach heterogénnych v štruktúre.

o difúzna forma pečeň má často rovnomerné obrysy, jej veľkosť sa zvyšuje rovnomerne. Nerovnosť alebo tuberosita obrysov sa vyskytuje, keď sú ovplyvnené parenchýmové oblasti susediace s kapsulou a môžu mať obvyklú echo štruktúru. Tlak v systéme portálnej žily a intrahepatálnych žlčových cestách sa môže rýchlo zvýšiť.

Možnosti sú:

Vo väčšine oblastí pečeňového parenchýmu sa určujú nodulárne formácie rôznych echo štruktúr, čo spôsobuje deformáciu vetiev pečeňových a portálnych žíl;

Stanoví sa difúzna veľkofokálna heterogenita echo-štruktúry pečene, s deformáciou cievneho vzoru sa dá určiť symptóm "vaskulárnej amputácie", cievny vzor je difúzne vyčerpaný;

Echo-pozitívne uzliny s fuzzy hranicami sú vizualizované po celej ploche echo-sekcie pečene (zriedkavým variantom je multicentrická primárna rakovina pečene).

Cholangiocelulárny karcinóm pečeň - je určená jedna alebo viac uzlových útvarov, často hyperechogénne, ale môže byť zmiešaná echogenicita, nepravidelný zaoblený tvar s nerovnými a nevýraznými obrysmi. Rozšírenie zodpovedajúceho intrahepatálneho žlčovodu nájdete v oblasti pred miestom stenózy jeho nádorovými masami.

Zriedkavé nádory pečene. Cystadenóm intrahepatálne žlčové cesty, hemangiosarkómu, teratóm- nedostatočne študovaný v ultrazvukovej diagnostike. Hemangioendotelióm- vyskytuje sa u novorodencov, je kombinovaný s kožnými hemangiómami, echograficky pripomína hemangióm, náchylný na malignitu. o rabdomyosarkóm je určená hypoechogénna formácia s jasným obrysom, heterogénna štruktúra (niekedy v dôsledku cystických inklúzií).

Postcholecystektomický syndróm.

Vyvíja sa po odstránení žlčníka, s frekvenciou až 25%. V symptomatológii dominuje bolestivý syndróm, niekedy ešte výraznejší ako pred operáciou, ako aj nevoľnosť, horkosť v ústach. Môže sa vyvinúť v priebehu niekoľkých mesiacov po cholecystektómii. V prevažnej väčšine prípadov je príčinou samotné ochorenie žlčových ciest (menej často - ochorenie blízkych orgánov):

Stenóza zóny Vaterovej papily (hypertenzia Oddiho zvierača a stenózna papilitída);

Recidivujúca choledocholitiáza (zistená viac ako 3 roky po chirurgickej liečbe) a reziduálna (ľavé kamene v spoločnom žlčovode, menej ako 3 roky po chirurgickej liečbe);

Kombinácia choledocholitiázy a stenózy zóny Vaterovej papily;

Pankreatitída, primárna a sekundárna;

Gastritída, duodenitída;

Parafaterálny divertikul;

Neskoré komplikácie po operácii (zúženie, striktúry kanálikov).

Postcholecystektomický syndróm sa často vyvíja:

U pacientov, ktorí mali dlhotrvajúcu cholelitiázu alebo cholelitiázu s atypickými príznakmi a malými kameňmi v žlčníku, po predchádzajúcej cholecystektómii;

U pacientov s anamnézou obštrukčnej žltačky;

U pacientov s častými exacerbáciami pankreatitídy.

Ďalšie použité výskumné metódy:

Fibrogastroduodenoscopy;

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP).

Konzervatívny, ak je hlavnou príčinou ochorenia susedných orgánov (diéta, spazmolytiká, enzýmové prípravky);

Endoskopická papilosfinkterotómia (malý kameň v žlčovode, mierne výrazná stenóza Vaterovej papily);

Chirurgický zákrok, ak sú prítomné veľké kamene žlčovodu, stenózy a striktúry terminálnej časti spoločného žlčovodu, tzv. falošný žlčník;

Kombinovaná - papilosfinkterotómia s následnou operáciou.

Úlohou ultrazvukového vyšetrenia je včasné zistenie porušenia priechodnosti žlčových ciest (stenóza, striktúra, konkrementy).

Účinnosť ultrazvuku sa zvyšuje so zväčšením priemeru spoločného žlčovodu na 8-10 mm alebo viac. V lúmene spoločného žlčovodu je možné vizualizovať hyperechogénnu inklúziu s akustickým tieňom (kalkulom). V lúmene sa môžu nachádzať aj zrazeniny tmelovej žlče vo forme strednej a stredne zvýšenej echogenicity inklúzií bez akustického tieňa (alebo s nevyjadreným akustickým útlmom). Malé kamene nesmú spôsobiť rozšírenie žlčovodu a jeho priemer je menší ako 8 mm.

Najčastejšie sa konkrementy nachádzajú v koncovej časti spoločného žlčovodu. Vizualizáciu tejto oblasti môžu po operácii znížiť endoprotézy, sponky, ligatúry (môžu mať aj akustický tieň).

Papilitída (stenózna duodenálna papilitída) je spojená so zúžením ampulky veľkej duodenálnej papily, ako aj koncového úseku (asi 1 cm dlhého) spoločného žlčovodu v dôsledku zápalových procesov a fibrotických zmien na pozadí hypertenzie. Oddiho zvierač. Ultrazvuk môže odhaliť nepriame znaky - rozšírenie spoločného žlčovodu so súčasným rozšírením intrahepatálnych žlčových ciest alebo bez ich rozšírenia (v závislosti od veku procesu a stupňa stenózy).

Okrem toho sa na identifikáciu čiastočných porušení priechodnosti koncovej časti spoločného žlčovodu (priemer spoločného žlčovodu v oblasti vrátok 7-10 mm) používajú liekové testy s choleretikami, ktoré zvyšujú objem sekrécie žlče a ani pri malom stupni obštrukcie sa žlčové cesty nedokážu vyrovnať s evakuáciou čerstvých častí žlče, čo sa prejaví rozšírením spoločného žlčovodu proximálne od miesta obštrukcie. Predtým vykonáme ultrazvukové vyšetrenie a zmeriame vnútorný priemer spoločného žlčovodu v oblasti brány (spravidla menej ako 7 mm). Potom pacient užíva choleretikum (po užití lieku nejedzte a nepite). Kontrolnú štúdiu je možné zopakovať po 2,5-3 hodinách: na tom istom mieste meriame priemer spoločného žlčovodu. Ak sa priemer zväčší o 2 mm alebo viac, vzorka sa považuje za pozitívnu.

Aplikované lieky:

Kyselina dehydrocholová v množstve 10 mg na 1 kg telesnej hmotnosti;

Oxafenamid v množstve 12,5 mg na 1 kg telesnej hmotnosti;

Tsikvalon, v množstve 5 mg na 1 kg telesnej hmotnosti (ale nie viac ako 4 tablety pre dospelého, nie viac ako 2 tablety pre deti).

Ak je test pozitívny, pacient potrebuje hospitalizáciu. Okrem toho možno použiť MRI, ERCP.

Pneumobilia, aerobilia – vzduch v žlčových cestách. Na ultrazvuku pozdĺž žlčových ciest v pečeni sa zisťujú hyperechoické štruktúry pretiahnutého lineárneho tvaru, za ktorými sa určuje efekt dozvuku (glitter, blikanie na rozdiel od akustického tieňa). Vzduch (plyn) tiež vyzerá v extrahepatálnych žlčových cestách.

Pneumatické vozidlá možno zistiť:

U pacientov, ktorí podstúpili papilosfinkterotómiu (prenikanie plynov z dvanástnika do spoločného žlčovodu nastáva v dôsledku skutočnosti, že tlak v dvanástniku je vyšší ako v spoločnom žlčovode; a ak je obsah dvanástnika vyhodený do žlčovodu spoločný žlčovod, potom je vysoké riziko vzniku cholangitídy);

Pri ukladaní biliodigistivných anastomóz (choledochoduodenoanastomóza, cholecystogastroanastomóza, cholecystojejunoanastomóza);

Pri Mirizziho syndróme (Mirizzi), keď sa tvorí čiastočné zúženie spoločného pečeňového kanálika v dôsledku zápalu a stlačenia zvonku kameňom umiestneným v cystickom kanáliku alebo v hrdle žlčníka. To následne vedie k vytvoreniu striktúry spoločného pečeňového vývodu alebo k vzniku dekubitov z kameňa na krku s rozvojom vezikocholedocheálnej fistuly. Pneumobilia sa v tomto prípade môže objaviť v prípade tvorby fistuly žlčníka (častejšie s dvanástnikom 12);

S cholangitídou spôsobenou anaeróbnou flórou;

V prípade nedostatočnosti Oddiho zvierača.

Pneumobily treba odlíšiť kalcifikáciami v pečeni (neopakujú priebeh intrahepatálnych žlčových ciest, ktoré sú umiestnené paralelne s vetvami vrátnice, kalcifikácie nie sú lineárne, ale častejšie zaoblené, majú akustický tieň, v. na rozdiel od efektu dozvuku), s kameňmi v intrahepatálnych žlčových cestách.

Pseudožlčník je nadmerný cystický pahýľ, ktorý nie je bežný. Ultrazvukom sa v lôžku močového mechúra vizualizuje útvar podobný žlčníku, môže dosahovať dĺžku 2-4 cm, časom (mesiace a roky) sa môžu v pahýľoch vytvárať kamene. Natiahnutie pahýľa môže byť spojené s biliárnou hypertenziou a atóniou žlčových ciest po cholecystektómii. V kulte sa môže vyvinúť zápalový proces.

Obštrukčná žltačka.

Synonymá - subhepatálna, obštrukčná, extrahepatálna cholestáza.

Hlavné príznaky obštrukčnej žltačky:

Bolestivý syndróm s lokalizáciou v epigastrickej oblasti a pravom hypochondriu sa môže postupne zvyšovať alebo sa vyskytuje náhle;

Odfarbená stolica;

Tmavý moč;

Ikterické sfarbenie skléry očí, slizníc a kože;

Svrbivá pokožka;

Okrem toho: nevoľnosť, menej často vracanie, zväčšená pečeň.

Laboratórna diagnostika: zisťuje sa zvýšenie hladiny priameho (hlavne) bilirubínu v krvi, cholesterolu a aktivity alkalickej fosfatázy.

Vyvíja sa v dôsledku prekážky toku žlče, častejšie za 3-5 dní (nie hodín).

Úlohy ultrazvuku pri podozrení na obštrukčnú žltačku:

Určenie genézy žltačky (mechanickej alebo parenchýmovej). Pre pacientov robíme výskum v každom prípade, vr. a bez predbežnej prípravy gastrointestinálneho traktu.

Pokus o objasnenie charakteru - benígny (napríklad zubný kameň) alebo malígny.

Určenie úrovne bloku.

Príčiny obštrukčnej žltačky.

Láskavý:

choledocholitiáza (až 30%);

Papilostenóza, striktúra distálnej časti spoločného žlčovodu (6-7%);

Papilitída (4-5%);

Akútna a chronická pseudotumorózna pankreatitída (až 3%);

Časté cysty žlčových ciest (2-3%), často vrodené;

Cholecystitída, cholangitída (1-2%);

Zväčšené lymfatické uzliny v oblasti pečeňových brán, parafateriálny divertikul dvanástnika (nachádza sa v tesnej blízkosti Vaterovej papily).

Malígny, neoplastický:

Rakovina hlavy pankreasu (až 70%);

Rakovina veľkej duodenálnej papily (až 15%);

Nádor žlčníka a žlčových ciest (až 10%);

Nádor pečene: hepato- a cholangiocelulárna rakovina (až 3%);

Metastázy v oblasti brán pečene (3-5%, častejšie z pankreasu, žalúdka).

Štyri úrovne blokov:

Distálny blok - úroveň pankreasu a dvanástnika, najčastejšie;

Stredný blok - vrátane úrovne konfluencie cystického potrubia;

Vysoký blok, proximálny - na úrovni pečeňového hilu;

Intrahepatálna blokáda.

Patognomickým echo príznakom obštrukčnej žltačky je rozšírenie intrahepatálnych žlčovodov, aspoň v jednom laloku. To, či bude spoločný žlčovod rozšírený, závisí od úrovne bloku (čím vyššie blok, tým menej je spoločný žlčovod rozšírený).

V závislosti od stupňa rozšírenia intrahepatálnych žlčových ciest môžete nájsť:

Ultrazvukový príznak „dvojhlavňovej“, „poľovníckej pušky“ podľa iných autorov, keď je priemer rozšírených intrahepatálnych žlčových ciest blízky alebo rovný priemeru vetiev portálnej žily (anechoické tubulárne štruktúry sú umiestnené vedľa seba , paralelné) zodpovedajúcej úrovne - lobárne, segmentové. Môže to byť mierna expanzia, maximálne do 10-12 mm, častejšie pozorovaná pri benígnej príčine obštrukčnej žltačky, ale aj pri malígnej s postupnou expanziou.

Následná expanzia intrahepatálnych žlčových ciest vedie k vzniku anechoických tzv. "Červovité štruktúry", "žlčové jazerá", "hviezdicové štruktúry" - už nemajú správny tubulárny vzhľad a paralelné s vetvami portálnej žily kurzu, oveľa rozšírenejšie, až 14 mm alebo viac, s nerovnomerný priemer. Častejšie ich možno nájsť v nádorovom procese.

Ak pri zistenom ultrazvukovom príznaku "dvojitého" možno uvažovať o echo-pozitívnych stenách žlčových ciest, potom sú "žlčové jazerá" a iné rozšírenejšie úseky kanálov určené bez zjavných echo-znakov stien. (keďže sú výrazne natiahnuté, stenčené).

Distálny blok.

Echo príznaky nádoru veľkej duodenálnej papily a distálneho spoločného žlčovodu. Je ťažké rozlíšiť medzi koncovým úsekom spoločného žlčovodu (asi 1 cm dlhý) a veľkou duodenálnou papilou (jej oblasť) pomocou ultrazvuku. Vzor ozveny môže byť rovnaký pre obe lokalizácie nádoru.

Čo možno nájsť:

Rozšírenie intrahepatálnych žlčových ciest (ultrazvukové symptómy „dvojitých“, „žlčových jazier“), rozšírenie hlavného žlčovodu v celom rozsahu (7-9 cm), pretože blok sa nachádza na samom konci. Niekedy sa určuje tortuozita priebehu spoločného žlčovodu. Spoločný žlčovod končí pretenotickou dilatáciou (niektorí autori majú príznak „bubenice“). Žlčník je zväčšený (ako vodnatá), hlavný pankreatický vývod je rozšírený, ak sa otvára spolu so spoločným žlčovodom (nie vždy).

Ďalšie štúdie: zobrazená duodenoskopia, ERCP, MRTHG.

Úroveň hlavy pankreasu. Adenokarcinóm, cystadenóm (menej často), pseudocysta lokalizovaná v oblasti hlavy; pseudotumorózna pankreatitída, akútna pankreatitída so zväčšenou edematóznou hlavicou - môže stlačiť spoločný žlčovod, ktorý prebieha pozdĺž zadnej plochy hlavy pankreasu v sulku.

Ultrazvukom je možné zistiť rozšírenie intrahepatálnych žlčových ciest, rozšírenie hlavného žlčovodu až po výbežok hlavy pankreasu. Končí sa kužeľovitým alebo valcovitým pahýľom. Pahýľ susedí s útvarom, alebo je vedľa neho vizualizovaný útvar, ktorý ho stláča. Žlčník sa zväčší, ak nádor neprenikne do cystického kanálika. Kanál Wirsung je rozšírený, ale nie je potrebný.

Takíto pacienti sú znázornení ako ďalšie metódy výskumu: ERCP, MRTCPG. Diferenciálna diagnóza by sa mala vykonať medzi pseudotumoróznou pankreatitídou a nádorom hlavy pankreasu.

Stredný blok.

Vrátane miesto sútoku do hlavného žlčovodu cystického vývodu.

Nádor proximálneho spoločného žlčovodu (bezprostredne pod sútokom cystického kanála). Vzor ozveny môže byť podobný distálnemu bloku. Ale vyššie opísané zmeny v hlave pankreasu sa nenachádzajú. Rozšírenie intrahepatálnych žlčových ciest. Žlčník je zväčšený. Distálne časti spoločného žlčovodu nie sú viditeľné (dezolátne). Je možné získať priamy obraz nádoru, ale zriedka. Ak je nádor umiestnený nad sútokom cystického potrubia, potom žlčník nie je zväčšený (skolabovaný, môže vyzerať ako hepatizovaný). Ďalšie štúdie: MRTCPG, perkutánna transhepatálna hCG.

Vysoký blok.

Ide o úroveň hilu pečene (napríklad metastázy do lymfatických uzlín v hile, nádor v hile). Echo príznaky: expanzia intrahepatálnych žlčovodov, hepaticoholedochus je viditeľný veľmi krátko (dĺžka 0,5-1 cm), potom nie je viditeľný (zrútený). Žlčník je zmenšený, hepatizovaný, zrútený. Niekedy je možné vizualizovať samotný nádor. Ďalšie štúdie: MRTCPG, perkutánna transhepatálna hCG.

Intrahepatálna blokáda.

Nádor samotnej pečene (cholangio- a hepatocelulárna rakovina). Intrahepatálne žlčovody sú rozšírené v zdravom laloku alebo v časti pečene - kompenzačné. Zvyšok žlčového stromu buď nie je viditeľný, alebo je úzky. Malý žlčník. Dodatočný výskum - MRI.

Na záver uvádzame: Obštrukčná žltačka, ... úroveň bloku.

Traumatické poranenia brušnej dutiny.

Indikácie pre ultrazvukové vyšetrenie sú tupé brušné poranenia.

Počas ultrazvukovej štúdie je možné identifikovať nepriame a priame príznaky poškodenia brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru.

Štúdia je zameraná na detekciu tekutiny v brušnej dutine (neúplný protokol FAST).

Výhody ultrazvukového vyšetrenia:

Presnosť detekcie tekutín;

Malé množstvo času stráveného výskumom;

Možnosť opakovaného opakovania štúdie v krátkom časovom období;

Neinvazívnosť.

Nevýhodou je, že často nie je možné určiť typ kvapaliny.

Vykonávame ultrazvukové vyšetrenie z núdzových indikácií bez predbežnej prípravy.

Pre presnejšiu interpretáciu zistených zmien je potrebné objasniť, kedy bol úraz prijatý (uplynuli hodiny alebo dni po úraze?).

Na vyšetrenie brušnej dutiny používame 2,5-5 MHz konvexnú sondu. Vyšetrujeme všetky orgány, meriame veľkosť, určujeme ozvenu štruktúru parenchýmu, obrysy orgánov (vrátane celistvosti puzdra), posun pri dýchaní, meriame priemery a určujeme prítomnosť prietoku krvi (CDC, EDC režim) v hlavných cievach, určiť prítomnosť tekutiny v brušnej dutine. Pri výskume nezabudnite na polypozičný princíp (vytlačenie voľnej kvapaliny).

Pre sledovanie dynamiky zistených zmien vykonávame opakované vyšetrenia niekoľkokrát denne, ako aj nasledujúci deň - po dohode s chirurgom, gynekológom.

Štúdia môže skomplikovať vážny stav pacienta, nedostatok predbežnej prípravy gastrointestinálneho traktu, ako aj pridanie črevnej parézy. Preto je v štandardnom protokole ultrazvukového vyšetrenia potrebné uviesť, ktoré oblasti v dutine brušnej nie sú vizualizované a z akého dôvodu (plyn v čreve, plyn v dutine brušnej, prípadne iné dôvody).

Vykonávame vyhľadávanie kvapaliny:

V perikardiálnej dutine, zatiaľ čo snímač (3,5-5 MHz) je inštalovaný v priečnej alebo šikmej polohe pod xiphoidným procesom so sklonom roviny skenovania v lebečnom smere;

V pravom hornom kvadrante brucha (v hepatorenálnom priestore - Morrisonova kapsa, ako aj v pravom subfrenickom priestore) vč. používanie medzirebrových prístupov pozdĺž medzirebrových priestorov a pozdĺž axilárnych línií;

V pravom dolnom kvadrante brucha (medzi slučkami čreva a pravou obličkou);

V ľavom hornom kvadrante brucha (v ľavom subfrenickom priestore a priestore medzi slezinou a obličkami - v splenorenálnom vrecku);

V ľavom dolnom kvadrante brucha (medzi slučkami čreva a ľavou obličkou);

V suprapubickej oblasti (okolo močového mechúra je potrebné do protokolu zaznamenať, či je vizualizovaná dutina močového mechúra, ako aj vo vreckách malej panvy).

Tekutina v pravom hornom kvadrante brucha sa najskôr hromadí v Morrisonovom vrecku a potom sa šíri cez pravý laterálny kanál do panvy.

Tekutina v ľavom hornom kvadrante brucha sa najskôr hromadí v ľavom subfrenickom priestore, potom v splenorenálnom vrecku a potom klesá cez ľavý laterálny kanál do panvy. Ak však obeť leží na chrbte dlhú dobu, potom je Morrisonova kapsa najpravdepodobnejším miestom na akumuláciu tekutiny, bez ohľadu na miesto zranenia (kvôli malému priestoru ľavého bočného kanála).

Abnormálne množstvo tekutiny v perikardiálnej dutine sa môže objaviť počas perikarditídy alebo v dôsledku traumy a je vizualizované ako echo-negatívny (homogénny alebo nehomogénny) pásik medzi hyperechogénnym perikardom a priemernou echogenicitou myokardu. Perikardiálna tekutina v objeme do 30 ml má fyziologický pôvod, jej hlavnou funkciou je lubrikácia, je vizualizovaná vzadu a pod ľavou komorou.

Priemerné množstvo tekutiny - siaha až k srdcovému vrcholu (hrúbka pásu za ľavou komorou je 1 cm alebo viac).

Významné množstvo tekutiny obklopuje srdce zo všetkých strán v oboch fázach srdcového cyklu. Rýchla akumulácia tekutiny v perikardiálnej dutine v objeme 100-200 ml spôsobuje srdcovú tamponádu.

Tekutina v perikardiálnej dutine musí byť odlíšená od perikardiálneho tukového vankúša, ktorý možno zobraziť ako hypo- alebo anechoický pruh v prednej časti pravej komory, ale v polohe na chrbte sa nepohybuje dozadu od srdca, ako by to bola tekutina. .

Najčastejšie pri tupých poraneniach brucha vzniká poškodenie sleziny (asi 75 %), potom pečene (20 %), poškodenie čriev a mezentéria u 5 %, močového mechúra u 1,6 %, pankreasu menej ako 0,5 %. %.

Pri vyšetrovaní horných kvadrantov brucha možno nájsť tekutinu medzi bránicou a pečeňou, bránicou a slezinou, medzi pečeňou a obličkami, slezinou a obličkami vo forme anechoických alebo hypoechogénnych kosákovitých pruhov rôzne hrúbky. 0,5 cm prúžok v Morrisonovom vrecku zodpovedá približne 0,5 litrom tekutiny. Ak sa kvapalina nachádza v 2-3 vreckách, potom jej objem nie je menší ako 1 liter. Voľná ​​tekutina sa pri polypozičnom vyšetrení ľahko pohybuje.

Je tiež možné detegovať tekutinu v pleurálnom sínuse, ktorý je oddelený od pečene (alebo sleziny) membránou vo forme rovnomerne zakrivenej echo-pozitívnej homogénnej lineárnej štruktúry (normálne môže byť artefakt zrkadlového odrazu nachádza v mieste pleurálneho sínusu).

Je potrebné mať na pamäti, že tekutina v žalúdku môže napodobňovať falošný hematóm vľavo. Tiež ľavý lalok pečene môže vyčnievať ďaleko za strednú čiaru doľava a môže byť vizualizovaný nad slezinou ako mierne hypoechogénna predĺžená štruktúra.

Poškodenie štruktúry orgánov môže byť ako s prasknutím kapsuly, tak bez prasknutia.

Pečeň v prípade poranenia môže zmeniť svoj tvar a veľkosť. Častejšie sa hematóm nachádza pozdĺž línie podmieneného nárazu a so subkapsulárnym umiestnením ho možno vizualizovať ako lokálny výčnelok obrysu.

Pri tupom poškodení pečene je nástup zmien v jej štruktúre ozveny viditeľný po 1-2 dňoch vo forme homogénnej alebo heterogénnej oblasti so zvýšenou echogenicitou s nevýraznými hranicami. Po 7 dňoch už táto oblasť nemusí byť detekovaná - úplná obnova štruktúry ozveny.

V tomto prípade musí byť diferenciálna diagnostika vykonaná s rakovinou pečene - s traumou sa ozvena zmení za niekoľko dní, s rakovinou sa nemení.

Ak existujú javy deštrukcie parenchýmu, potom s tupou traumou môže zóna zmien vyzerať ako kavernózny hemangióm. S ďalším vývojom procesu (ak do 7 dní nedošlo k resorpcii) na 10. deň sa zvyšuje jasnosť obrysu, nerovnomerne klesá echogenicita (vo forme hypo- a anechoických oblastí) a postupne sa hematóm uberá. forma anechoického fluidného útvaru s hladkými kontúrami, s akustickým distálnym pseudozosilňovaním, t.j. vyzerá ako cysta.

Možnosti výsledku hematómu:

Môže dôjsť k fúzii menších hematómov do jedného väčšieho;

Môže sa vyvinúť zápal a hnisavosť;

Môže preniknúť do brušnej dutiny.

Liečba hematómu – ultrazvukom riadená punkcia a drenáž.

Slezina sa ľahko poškodí úrazom, je bohatá na cievy, obsahuje aj časť krvi vo forme depa. V slezine sa často tvorí subkapsulárny hematóm, ktorý je vizualizovaný vo forme echo-negatívneho predĺženého subkapsulárneho pruhu, ktorý má 2. obrys. Pri pretrhnutí kapsuly je možné zistiť diskontinuitu obrysu v tomto mieste a hypo- a anechoické nahromadenie krvi v susednom tkanive umiestnenom na rovnakom mieste. Vo vnútri parenchýmu sa nachádzajú aj hematómy. Počas svojho vývoja prechádzajú hematómy sleziny rovnakými štádiami ako v pečeni (popísané vyššie). Niekedy je hematóm viackomorový, častejšie v prípade veľkých veľkostí.

Pankreas je zriedka poškodený pri poraneniach brucha. Hematóm môže byť umiestnený subkapsulárne alebo v parenchýme. Ak je v parenchýme, potom je vzor ozveny podobný akútnej pankreatitíde. Vizualizácia poškodenej oblasti sa výrazne zlepšuje 3 dni po poranení. Neskôr sa môžu v mieste hematómu vytvárať pseudocysty vr. viackomorové, zvyčajne 4-5 týždňov po úraze. Veľkosť takýchto pseudocyst môže dosiahnuť niekoľko centimetrov, s nehomogénnou echo štruktúrou, s typickou dorzálnou pseudoamplifikáciou. Pri organizovaní hematómu dochádza k zníženiu jeho veľkosti, heterogenity štruktúry ozveny, jasných obrysov, hyperechoického okraja pozdĺž periférie (v dôsledku fibrínových vlákien v sedimente a vo formujúcich sa stenách). V priebehu času sa vo vnútri organizovaného hematómu môžu vytvoriť kalcifikácie.

Doplnkové vyšetrenia – CT, MRI, ultrazvukom riadená punkcia.

V obličkách a nadobličkách sa pri traume môžu vytvárať hematómy, ako aj v iných parenchýmových orgánoch. V prvých 3-5 hodinách sa pozoruje zvýšenie orgánu, neskôr sa objavia oblasti zníženej echogenicity s hyperechoickými štruktúrami - ide o hemoragickú impregnáciu tkaniva. Po 3-7 dňoch dochádza k involúcii týchto zmien: zmenšenie veľkosti, obrys sa stáva jasnejším, parenchým v tejto oblasti sa stáva rovnomernejším. Ďalej je možná buď lýza - vzniká cysta, alebo organizácia s fibrosklerotickými zmenami a možnou kalcifikáciou v budúcnosti. V prípade subkapsulárnych lézií nie je puzdro poškodené a hematóm je vizualizovaný vo forme kosáčikovitého echo-negatívneho pruhu pod médiom alebo zvýšenou echogenicitou puzdra. Ak však kapsula nie je jasne definovaná, potom musí byť hematóm odlíšený voľnou kvapalinou na vonkajšom obryse orgánu. K tomu je potrebné zmeniť polohu tela pacienta - subkapsulárny hematóm sa nebude pohybovať.

V pararenálnom tkanive môžu byť hematómy (zvyčajne sú jasne ohraničené).

Pri náleze hematómu v oblasti horného pólu obličky je potrebné ho odlíšiť od hematómu alebo nádoru nadobličky (najmä pri heterogenite ozveny). Existuje transkapsulárna ruptúra ​​obličky s poškodením alebo bez poškodenia CHS, je definovaná ako lokálne porušenie obrysu s vizualizáciou línie ruptúry a jasne ohraničená akumulácia tekutiny (urohematóm) v zadnom pararenálnom priestore. Takíto pacienti vyžadujú urgentnú chirurgickú liečbu.

Organizovaný hematóm je vizualizovaný ako tvorba heterogénnej tuhej-cystickej štruktúry, v ktorej sa môžu nachádzať kalcifikácie, kontúry môžu byť jasné a nezreteľné. Je potrebné odlíšiť organizovaný hematóm s rakovinou obličiek. Doplnkové vyšetrenia - MRI, CT.

Nadoblička je pri traume zväčšená, zaoblená (ak bez prasknutia), s vekom poškodenia od niekoľkých hodín do 3 dní, vyzerá ako priemerná alebo znížená echogenicita útvaru na hornom póle obličky, bez distálneho pseudo- zosilnenie. V tomto štádiu je potrebné odlíšiť sa od nádoru nadobličiek. Hematóm sa vždy časom mení. Možné zmeny - tvorba cystických dutín za 4-5 dní, neskôr sa môžu vytvárať kalcifikáty.

V prípade poškodenia čreva alebo mezentéria sa v medzislučkových priestoroch nachádza tekutina vo forme echo-negatívnych nahromadení charakteristického trojuholníkového tvaru.

Pri vyšetrovaní dolných kvadrantov brucha a suprapubickej oblasti pomocou pozdĺžneho a priečneho skenovania je možné detegovať tekutinu v panvovej dutine: s veľkým množstvom vo vonkajších obrysoch močového mechúra, s malým množstvom v Douglasovom priestore a v maternici prívesky u žien, v priestore medzi konečníkom a močovým mechúrom u mužov.

Predpokladom je dostatočne naplnený močový mechúr (ak nie je naplnený, katetrizácia so zavedením 200-300 ml sterilného fyziologického roztoku).

Akékoľvek množstvo voľnej tekutiny u pacientov s traumou možno považovať za hemoperitoneum, s výnimkou pacientok v reprodukčnom veku. U takýchto pacientov môže byť detekcia akumulácie tekutiny v Douglasovom vrecku s predozadným rozmerom menším ako 3 cm fyziologická. Ak sa však tekutina nachádza na iných miestach, s najväčšou pravdepodobnosťou ide o hemoperitoneum.

Komplikácie po operácii.

Ultrazvukové vyšetrenie dokáže odhaliť cudzie telesá v brušnej dutine, ktoré sa nedajú zistiť na röntgene. Najmä textilného pôvodu (tzv. textílie) - obrúsky, tampóny. Ale treba si uvedomiť, že v súčasnosti sa dajú použiť brušné obrúsky (napr. TELASORB), ktoré obsahujú zapustenú röntgenkontrastnú platničku a slučku - sú viditeľné na RTG.

Existujú tzv. "Suché" cudzie telesá - bez výpotku. Klinické prejavy takéhoto cudzieho telesa sú vymazané alebo chýbajú. Často sa nachádza ako nález počas prieskumného ultrazvukového vyšetrenia. V anamnéze týchto pacientov operácia. Pri vyšetrení môže byť vizualizovaný ako hyperechoický polmesiačikový prúžok (v niektorých ultrazvukových príručkách označovaný ako štruktúra podobná škrupine) s intenzívnym akustickým tieňom za sebou. Šírka akustického tieňa je rovnaká ako veľkosť pruhu v tvare polmesiaca. Môže pripomínať kameň v bruchu.

Ak existujú klinické prejavy - bolesť, horúčka, zmeny v krvnom teste, potom je cudzie teleso obklopené kvapalinou v dôsledku výraznej exsudatívnej reakcie. Pomocou ultrazvuku sa určí objemová formácia rôznych tvarov, s jasnými alebo nezreteľnými obrysmi, heterogénnou echo štruktúrou v dôsledku hypoechogénnej (počiatočné štádium) a následne strednou echogenicitou periférie a s hyperechogénnymi inklúziami v strede, ktoré majú akustický tieň (to sú už príznaky tvorby abscesu okolo obrúska) ...

Diferenciálna diagnostika "suchých" cudzích telies sa musí vykonať:

1. S plynom naplnenými črevnými slučkami. Rozdiel je v tom, že tieň z plynu v čreve je sivý, „trblietavý“ (artefakt dozvuku oscilujúcich bublín plynu v čreve) a akustický tieň za obrúskom je čierny a intenzívny. Treba mať na pamäti, že intenzívny akustický tieň možno pozorovať aj v črevách z bária. V takýchto prípadoch môže pomôcť obyčajný röntgen brušnej dutiny, na ktorom je vždy viditeľné bárium a textilný obrúsok nie je detekovaný (pokiaľ neobsahuje všité materiály nepriepustné pre žiarenie).

2.Pri veľkých kameňoch v žlčníku, ako aj pri tzv. „porcelánový“ žlčník (pri chronickej cholecystitíde sa v stenách močového mechúra ukladajú vápenaté soli a pomocou ultrazvuku sa intenzívnym akustickým tieňom vizualizuje hyperechogénna predná stena žlčníka).

3. S inými brušnými kalcifikátmi, ako sú:

Črevné kamene (napr. skamenené fekálne kamene);

Kalcifikácia stien brušnej aorty (častejšie v bifurkácii, na pozadí

ateroskleróza u starších pacientov) a jej vetvy vrátane. aneuryzmatické zväčšenia;

Kalcifikácia stien cýst a nádorov;

Kalcifikácie v slezine (predtým prenesená histoplazmóza, tuberkulóza, malária,

kosáčikovitá anémia, srdcový infarkt a hematóm sleziny), pečeň a pankreas

Kalcifikácia v semenných vezikulách a v prostate;

Ovariálny teratóm, kalcifikácia maternicových fibroidov;

Kalcifikácie v mezenterických lymfatických uzlinách;

Kalcifikácia posttraumatického hematómu.

Srdcové záchvaty, hematómy a lymfatické uzliny môžu obsahovať kalcifikácie vo forme samostatných hyperechoických fragmentov, ktoré za nimi vytvárajú akustické tiene, ako sú zvislé pruhy.

Všetky kalcifikácie sú viditeľné pri RTG vyšetrení.

Cudzie telesá s výpotokom treba odlíšiť od abscesov, brušných cýst. Cudzie teleso bude mať akustický tieň zo samotnej vložky v strede takejto formácie a absces a cysta budú mať distálny pseudoamplifikačný efekt.

Hnisavé-septické ochorenia brušnej dutiny.

Pečeňové abscesy.

Sekundárne: hnisanie už existujúcej formácie (cysta, hematóm, rozpad nádoru).

Existujú jednoduché a viacnásobné. Po prúde - akútne a chronické.

Spôsoby šírenia infekcie: cez portálnu žilu (často mnohopočetné abscesy), cez pečeňovú tepnu (zvyčajne jednotlivé abscesy), cez žlčovod, z okolitých tkanív (s poranením pečene).

Vývojové fázy procesu:

Počiatočné, infiltratívne štádium - v oblasti pečene je určená zóna zníženej echogenicity, nezreteľne oddelená od okolitého parenchýmu, obrys je nevýrazný, nepravidelný tvar, homogénna štruktúra ozveny, možný reverzný vývoj - po niekoľkých dňoch nie sú žiadne zmeny;

Ak patologický proces pokračuje, potom sa vytvorí zóna topenia - znížená echogenicita, heterogénna štruktúra ozveny, nepravidelný tvar, obrys je nevýrazný, výskyt centrálnych alebo excentricky umiestnených oblastí s nižšou echogenicitou a nerovnomerným obrysom;

Záverom sa rozvinie štádium úplného tavenia - echo-negatívny útvar s distálnym akustickým zosilnením, okolo tenkého Halo, hrubého až niekoľko mm (zóna reaktívneho zápalu, demarkačná zóna, ohraničuje choré a zdravé tkanivo).

Ak je v dutine abscesu hustý hnis, potom je zle odlíšiteľný od nádoru - tvorba heterogénnej echogénnej štruktúry, stredná alebo zvýšená echogenicita, obrysy sú nezreteľné (ale cievy nie sú určené vo vnútri).

Diferenciálna diagnostika - pri abscese za 2-5 dní sa obraz mení, pri nádore je stabilný. Najlepšia je punkcia, pretože opuch pri hnilobe môže tiež hnisať.

V dutine abscesu môže byť plyn - lineárne hyperechoické štruktúry, s dozvukom, zaberajú najvyššiu polohu a pohybujú sa pri zmene polohy tela pacienta. Ošetrenie – punkcia, drenáž – dutina sa prepadne, následne sa v tomto mieste vytvorí jazva.

Paravezikálny absces – tvorí sa v blízkosti žlčníka, je komplikáciou akútnej cholecystitídy. Echo znaky: v blízkosti žlčníka sa určuje tvorba okrúhleho alebo oválneho tvaru, veľkosť 2-5 cm, nízka echogenicita, homogénna alebo heterogénna štruktúra. Môže byť lokalizovaný v parenchýme viscerálneho povrchu pečene alebo v paravezikálnom tkanive. Je potrebné diferencovať s divertikulom žlčníka. Niektoré z týchto abscesov majú komunikáciu so žlčníkom.

S divertikulom sa určuje šírenie steny žlčníka a na tejto formácii.

Subhepatálny absces - môže sa vytvoriť po cholecystektómii, operácii na žalúdku a iných orgánoch. Častejšie sa nachádza pod pravým lalokom pečene, v subhepatickom priestore. Echo znaky: oválny alebo okrúhly útvar, hypo-anechoický, s distálnym akustickým zosilnením, heterogénna štruktúra, veľkosť 2-5 cm a viac (do 15 cm).

Bilóm je nahromadenie žlče v oblasti lôžka (v brázde) odstráneného žlčníka, často vo forme troj- alebo dvojlistového. Je potrebné odlíšiť s nádorom hepatálnej flexúry hrubého čreva, nádorom tenkého čreva. Ak existuje nádor čreva, potom sa častejšie určuje ultrazvukový príznak lézie dutého orgánu (PPO) - formácia s hypoechogénnou perifériou (črevná stena) a hyperechoickým centrom (lúmen).

Subfrenický absces je častejšie pooperačnou komplikáciou, prípadne komplikáciou iných hnisavých procesov v hrudníku a brušnej dutine (hnisavý zápal pohrudnice, zápal pobrušnice, deštruktívna pankreatitída). Je ťažké určiť v ľavom subfrenickom priestore, plynová bublina žalúdka, čriev zasahuje. Venujte pozornosť priestoru medzi kupolou bránice a pečeňou vpravo alebo slezinou vľavo. Echo znaky: tvorba rôznych tvarov (najskôr úzky polmesiac, neskôr môže výrazne zhrubnúť, tlačí orgán a stáva sa zaobleným alebo vretenovitým), hypo- alebo anechoické, homogénne alebo nie, môžu obsahovať bubliny plynu s efektom dozvuku . Je dôležité rozlišovať medzi subfrenickým abscesom a akumuláciou tekutiny medzi bránicou a orgánovým a pleurálnym výpotkom. Je potrebné otočiť pacienta a kvapalina bude prúdiť a absces zostane na mieste. Berieme do úvahy aj kliniku, údaje laboratórnych metód výskumu.

Absces panvovej dutiny. Štúdia sa musí vykonať s naplneným močovým mechúrom a starostlivo ho preskúmať zo všetkých strán, ak je v blízkosti močového mechúra útvar, môže ísť o perivezikulárny absces (v prítomnosti ultrazvukových príznakov abscesu a kliniky). Je potrebné odlíšiť sa s divertikulom močového mechúra, nádorom.

Interintestinálne abscesy sú ťažko viditeľné na ultrazvuku – sú malé, často mnohopočetné a obklopené rozšírenými a tekutinou naplnenými črevnými slučkami. Je dôležité rozlíšiť absces od kľučky tenkého čreva s veľmi pomalou peristaltikou pri paréze. Ak je absces väčší ako 3-4 cm, potom je dobre vizualizovaný a je dôležité vysledovať, či je v ňom peristaltika.

Absces omentálnej burzy je komplikáciou purulentno-deštruktívnej pankreatitídy. Nachádza sa v prednej časti pankreasu, medzi žalúdkom a pankreasom, ktoré sú posunuté dopredu. Je vizualizovaný ako okrúhly, oválny alebo nepravidelný útvar. Nájdeme pankreas a pozrieme sa na jeho horný obrys, nad ním je stena žalúdka. Normálne sú tesne vedľa seba. Absces má celkom charakteristické ozveny v závislosti od štádia (pozri vyššie). Je dôležité odlíšiť tento útvar od žalúdka naplneného heterogénnou tekutinou – žalúdok má v stene 5 vrstiev, z toho 3 rovnobežné vrstvy sú dobre diferencované a absces takúto diferenciáciu steny nemá. Peristaltika sa dá vysledovať aj v žalúdku. V ťažkých prípadoch môžete pacientovi dať napiť vodu, čím sa zväčší objem žalúdka a zlepší sa diferenciácia jeho steny.

Ak sa pri exacerbácii chronickej pankreatitídy a akútnej pankreatitíde medzi žalúdkom a pankreasom objaví tenký echo-negatívny pás, môže to byť predzvesť rozvoja pankreatickej nekrózy. Ide o výpotok zápalového infiltrátu do omentálnej burzy.

Apendikulárna infiltrácia je sprevádzaná bolesťou v pravej iliačnej oblasti, zvýšením telesnej teploty a leukocytózou v krvnom teste. Echo znaky: v pravej iliakálnej oblasti, v mieste hmatateľného útvaru (infiltrátu), sa určí okrúhly alebo oválny útvar s hypoechogénnou perifériou (edematózna stena) a hyperechogénnym centrom (lúmen procesu). Kontúry sú spočiatku nevýrazné, rozmazané. V dynamike dochádza k zmenšeniu veľkosti v dôsledku zníženia infiltrácie tkaniva, znižuje sa aj hypoechogénna periféria (menej edém steny), kontúry sa stávajú jasnejšími. Spočiatku sa ultrazvuk opakuje po 3-5 dňoch (po 5 dňoch sa veľkosť infiltrátu môže znížiť 2-3 krát). Po 10-14 dňoch sa pozrieme raz týždenne, kým sa neustáli ultrazvukový obraz (časom nedôjde k zmenšeniu veľkosti) a klinické prejavy. Po získaní jasných kontúr sa formácia podobá symptómu porážky dutého orgánu.

Komplikácie infiltrácie: v periférnej zóne sa objavujú anechoické inklúzie, zväčšenie veľkosti, nezreteľné kontúry - parapendikulárny absces.

Mäkké tkanivá infiltrujú v oblasti pooperačných jaziev. Echo znaky: v hrúbke brušnej steny alebo pod ňou (niekedy hlboko) je určená tvorba predĺženého vretenového tvaru, mierne zvýšená echogenicita, homogénna štruktúra s pomerne jasným obrysom. V dynamike - jeho pokles, až po jeho zmiznutie. Ak hnisá, zväčšuje sa, má okrúhly tvar, objavujú sa anechoické ložiská (hnis) a iné príznaky abscesu.

Seróm je ohraničená akumulácia seróznej tekutiny v oblasti vykonávanej chirurgickej intervencie. Má echo príznaky tvorby tekutiny.

Ascites, vnútrobrušné krvácanie, zápal pobrušnice - vo všetkých prípadoch vidíme tekutinu v šikmých miestach dutiny brušnej, už od 50 ml, najskôr po zadnej-dolnej ploche pečene, Morrisonovej kapse. Toto je tenký hypoechoický pruh. Keď sa objem zväčší, tekutina obklopí pečeň, slezinu a môžu v nej „plávať“ črevné kľučky. S homogénnou štruktúrou tekutiny - s najväčšou pravdepodobnosťou ascites, s heterogénnou - krvou (zrazeniny, fibrín) alebo hnisom.

Pankreatická nekróza je komplikáciou deštruktívnej pankreatitídy.

Echo znaky: pankreas je zväčšený, obrys je nevýrazný, nerovnomerný, echogenicita je plošne znížená alebo difúzne, štruktúra je heterogénna v dôsledku hypo- a hyperechoických inklúzií. Stanoví sa anechoický reaktívny výpotok do parapankreatického tkaniva. Štruktúra stromálnych prvkov žľazy je zachovaná. To môže byť prípad akútnej pankreatitídy a exacerbácie chronickej pankreatitídy.

Ak sa zistia vyššie popísané zmeny v tkanive žľazy + výpotok do omentálnej burzy (pred žľazou, pod žalúdkom), potom je diagnóza pankreatickej nekrózy pravdepodobná. Je to spoľahlivé, keď je do procesu zapojené tkanivo okolo žľazy: pri pozdĺžnom skenovaní na oboch stranách chvosta pankreasu sú viditeľné lineárne oblasti so zníženou echogenicitou, pomerne homogénna echologická štruktúra so stredne neostrými obrysmi. Ak sa tieto lineárne oblasti so zníženou echogenicitou výrazne zväčšia, obrysy sa ešte viac rozostrú, potom vznikne absces retroperitoneálneho priestoru, v ktorom sa nachádza pankreas (medzi zadnou vrstvou pobrušnice a priečnou fasciou, ktorá lemuje zadnú časť pobrušnice). brušná dutina), môže sa vytvoriť.

Typické echo príznaky nekrózy pankreasu:

Zmeny pankreasu;

Omentálny výpotok;

Zapojenie parapankreatického vlákna do zápalového procesu.

Súhrn: ultrazvukové vyšetrenie pre urgentné stavy obličiek a močového ústrojenstva

SOM Verím, že „zvažovanie“ informácií, ktoré sú rozhodujúce pre nájdenie riešenia, si vyžaduje schopnosť vidieť _nie doslova, ale skôr v zmysle slova, ako ho používajú umelci...

BETTY EDWARSOVÁ, UMELECKA VO VÁS

Napriek aktívnemu zavádzaniu moderných diagnostických technológií do klinickej praxe je v mnohých zdravotníckych zariadeniach ultrazvuk hlavnou metódou zisťovania uronefrologických ochorení. Je to spôsobené relatívne nízkou cenou technológie, neinvazívnosťou, absenciou ionizujúceho žiarenia a vysokou presnosťou detekcie morfologických zmien. Obličky sú umiestnené v bedrovej oblasti na oboch stranách chrbtice, retroperitoneálne. Majú vláknité, tukové a fasciálne kapsuly. Hrúbka vláknitého puzdra je 0,1-0,2 mm. Vo vzťahu k chrbtici sú obličky umiestnené na úrovni 12 hrudných stavcov, 1-2 (niekedy 3) bedrových stavcov Ľavá oblička je umiestnená 2-3 cm nad pravou a horným pólom dosahuje 11 rebier. 12. rebro prechádza ľavou obličkou v strede, zatiaľ čo pravé - na hranici hornej a strednej tretiny. Častejšie je horný okraj pravej obličky na úrovni 11. medzirebrového priestoru a jej brána je pod 12. rebrom, zatiaľ čo horný okraj ľavej obličky je umiestnený na úrovni 11. rebra a brána je na úrovni 12. rebra. Zadné povrchy obličiek v hornej časti priliehajú k bedrovej časti bránice, za ktorou sú kostofrénové dutiny pohrudnice, nižšie - k veľkému psoas, bedrovému svalu quadratus a aponeuróze priečneho brušného svalu.

Nad a z prednej - mediálnej strany horných pólov obličiek sú nadobličky.

Stredná k pravej obličke je dolná dutá žila, mediálna k ľavej brušnej časti aorty.

Predná plocha pravej obličky má styčné polia so zostupnou časťou dvanástnika (pri vrátnici), pravým lalokom pečene (takmer nad 2/3 plochy priestor medzi obličkou a pečeňou tzv. Morrisonova kapsa), pravý ohyb hrubého čreva. Predná plocha ľavej obličky je v kontakte so slezinou, fundusom žalúdka, chvostom pankreasu (v hilu), ľavým ohybom hrubého čreva a jejunom. Pred ľavou obličkou sa nachádza omentálna burza, ktorej počet sa častejšie rovná 8-10, ale môže sa pohybovať od 4 do 19. Objem PCS u mužov je väčší ako u žien.

Retroperitoneálny priestor (retroperotónium) sa nachádza medzi zadným listom parietálneho pobrušnice, pred a za priečnou fasciou, siaha od bránice až po úroveň okraja panvových kostí. Retroperitoneum je rozdelené listami obličkovej fascie na tri časti, ktoré sú pomenované podľa ich vzťahu k obličke - predná pararenálna, perirenálna a zadná pararenálna. Perirenálny (perirenálny) úsek je od ostatných úsekov retroperitoneálneho priestoru ohraničený perirenálnou fasciou a obsahuje obličky, obličkové cievy, močovod, nadobličky a tukové tkanivo. Perirenálna fascia sa spája zozadu a mediálne so svalovou fasciou m.psoas,m.Guadratus lumborum. Ďalej sa rozprestiera za obličkou vo vrstve dvoch listov, ktorá je rozdelená na list pokrývajúci predný povrch obličky v podobe prednej perirenálnej fascie (Gerotova fascia) a na zhrubnutý zadný leták (fascia Zuckerkandl). Ten pokračuje ďalej vo forme laterokonálnej fascie, potom sa spája s parietálnym peritoneom. Hrúbka fascie je približne 1 mm, miestami 3 mm. Komunikácia medzi pravou a ľavou perirenálnou oblasťou vo väčšine prípadov chýba v dôsledku fúzie prednej perirenálnej fascie pozdĺž strednej čiary s hustým spojivovým tkanivom obklopujúcim veľké cievy. Sekčné štúdie však ukázali, že tekutina môže prechádzať cez strednú čiaru na úrovni 3-4 bedrových stavcov cez úzky kanál s rozmermi 2 až 10 mm. Perirenálny úsek je vyplnený perirenálnym tkanivom: tukovým tkanivom, rozdeleným sieťou doštičiek spojivového tkaniva. Existuje niekoľko skupín dosiek spojivového tkaniva:

Skupina 1: medzi obličkovým puzdrom a perirenálnou fasciou;

Skupina 2: platnička obklopujúca vonkajší povrch obličky a spojená s jej puzdrom sa nazýva obličkovo-obličková priehradka;

Skupina 3: medzi prednou a zadnou fasciou;

Skupina 4: platne umiestnené medzi skupinami opísanými vyššie;

Takáto zložitá organizácia perirenálneho oddelenia pomáha predchádzať šíreniu chorôb z jednej strany na druhú. Predpokladá sa však, že je možná voľná komunikácia medzi perirenálnymi a pararenálnymi oblasťami a proliferácia tekutiny a plynu pri nádorových a zápalových stavoch mimo perirenálnej oblasti.

Topografická anatómia močovodov a močového mechúra Močovody, ureter-párový orgán umiestnený v retroperitoneálnom priestore a subperitoneálnom tkanive malej panvy. Podľa toho sa v ňom rozlišuje oblasť brucha a oblasť panvy. Dĺžka močovodu u mužov je 30-32 cm, u žien je to 27-29 cm. Pravý ureter je asi o 1 cm kratší ako ľavý, asi 2 cm dĺžky ureteru pripadajú na intravezikálnu časť, s pomerom dĺžky intramurálneho a submukózneho segmentu. V močovode sú tri zúženia, ktorých umiestnenie je dôležité pri prechode kameňa cez močovod: na prechode panvy do močovodu - v panvovo-ureterickom segmente (LMS), na priesečníku s iliakálnymi cievami pri. vchodu do malej panvy a v blízkosti močového močovodu. Lumen močovodu v zúžených oblastiach má priemer 2-3 mm, v rozšírených - 5-10 mm.

Projekcia močovodu k prednej brušnej stene zodpovedá vonkajšiemu okraju priameho brušného svalu, bedrovej oblasti - línii spájajúcej konce priečnych procesov stavcov. Močovod je obklopený tkanivom a listami retroperitoneálnej fascie, prostredníctvom fascie je pomerne tesne spojený s parietálnym peritoneom väzivovými mostíkmi. V retroperitoneálnom priestore leží močovod so svojou fasciou na m. psoas major, nad stredom tohto svalu pretína močovod u mužov testikulárne cievy a u žien umiestnené za nimi ovariálne cievy. Na terminálnej línii panvy pravý močovod prechádza cez vonkajšiu bedrovú artériu, ľavú - spoločnú bedrovú artériu, ktorá sa nachádza pred nimi. Vnútri od pravého močovodu je dolná dutá žila, smerom von - vnútorné okraje vzostupného hrubého čreva a slepého čreva, vpredu a nahor - zostupná časť dvanástnika, vpredu a pod - koreň mezentéria tenkého čreva. Mediálne od ľavého močovodu je brušná aorta, laterálne - vnútorný okraj zostupného hrubého čreva, vpredu a nad - tenké črevo, vpredu a dole - koreň mezentéria sigmoidného hrubého čreva, intersigmoidná kapsa pobrušnice . V panvovej oblasti močovod, priliehajúci k bočnej stene mužskej panvy, prechádza cez iliakálne cievy, približuje sa k močovému mechúru a ohýba sa dopredu a zvnútra, prechádza medzi zadnou stenou konečníka smerom von z vas deferens a pretína ju. v pravom uhle, potom prechádza medzi močovým mechúrom a semennými bublinami a v spodnej časti prepichuje stenu močového mechúra zhora nadol a zvonku dovnútra

Močovod sa nachádza na laterálnom povrchu ženskej panvy a smeruje pred vnútornú iliakálnu a maternicovú tepnu, ktorá z nej vychádza, a potom opäť na spodok širokého väziva maternice vo vzdialenosti asi 1,5 – 2,5 cm od krčka maternice. prechádza maternicovou tepnou a prechádza za ňou. Potom je močovod nasmerovaný na prednú stenu vagíny a pod ostrým uhlom prúdi do močového mechúra

močový mechúr,vesica urinaria je vajcovod s kapacitou 200-250 ml u mužov, 300-350 ml u žien. Kapacita močového mechúra môže dosiahnuť 500-600 ml, v patologických stavoch - 1 liter alebo viac. Nutkanie na močenie nastáva, keď je objem močového mechúra 150-350 ml. Močový mechúr pozostáva z vrcholu, tela, dna a hrdla, ktoré prechádza do močovej trubice. V oblasti dna sa rozlišuje močový trojuholník (Lieto), čo je hladká oblasť sliznice bez submukóznej vrstvy, ktorej vrcholom je vnútorný otvor močovej trubice a základňu tvorí inter-ureterálny záhyb - priečny valec spájajúci ústie močovodov. K spodnej časti močového mechúra prilieha prostatická žľaza, ktorá obklopuje hrdlo močového mechúra a začiatok močovej trubice. U žien sa fundus močového mechúra nachádza na urogenitálnej bránici. Za močovým mechúrom je maternica a v subperitoneálnom priestore vagína.

Jednou z komplikácií akútnej, najmä purulentnej pyelonefritídy, ako aj chronickej pyelonefritídy je paranefritída, zápalový proces v perinefrickom tkanive. V závislosti od lokalizácie sa paranefritída rozlišuje predná, zadná a horná. spodná a celková. Diagnóza paranefritídy niekedy predstavuje značné ťažkosti. Včasná identifikácia o. paranefritída je často kritická pri zachovaní obličiek. Pri paranefritíde sa v blízkosti obličky nachádza hypo- alebo anechoické ohnisko bez jasných kontúr, ktoré sa často mylne považuje za útvar, ktorý nesúvisí s obličkou, alebo za nádor, najmä s latentným priebehom zápalového procesu. Treba mať na pamäti, že pri cca. paranefritída, pohyblivosť obličiek je výrazne obmedzená alebo chýba. Pri chronickej paranefritíde ultrazvukové vyšetrenie odhalí heterogénnu echo štruktúru tukového tkaniva, plynových bublín a tekutiny. Gerotova fascia sa stáva nejasnou alebo zhrubnutou, niekedy sa pozoruje jej posunutie.

V prednej pararenálnej časti retroperitoneálneho priestoru sa nachádza pankreas, retroperitoneálna časť je 12 prstov. črevá, retroperitoneálne segmenty vzostupného a zostupného hrubého čreva, korene mezentéria tenkého a priečneho hrubého čreva. Keď o. Pri pankreatitíde sa tekutina bohatá na proteolytické enzýmy môže šíriť až do kupoly bránice v zadnej časti brušného pažeráka a frenoezofageálneho väzu, čo umožňuje tvorbu mediastenických pseudocyst. Exsudát sa môže šíriť dolu do bedrovej oblasti, do prevezikálnych, perivezikálnych a presakrálnych priestorov, prípadne sa šíriť pozdĺž rekta, okrúhleho väziva, príp. vas deferens a femorálny kanál. Malé množstvo tekutiny v prednom pararenálnom priestore pri cca. pankreatitídu možno zameniť za prednú paranefritídu.

Pomerne často sprasknutie kapsuly obličky, krv sa šíri do perirenálneho tkaniva. V tomto prípade je však metódou voľby CT a ultrazvukové vyšetrenie veľmi jasne ukazuje subkapsulárne hematómy a porušenie integrity obličkového parenchýmu. Energetické mapovanie (ED) pomáha pri hodnotení renálnej perfúzie a identifikácii avaskulárnych zón. To je užitočné najmä pri vyhľadávaní segmentálnych infarktov, keď nie je možné jednoznačne odlíšiť jeho segmentové obličkové cievy. Subkapsulárny hematóm na ultrazvuku vyzerá ako kosáčikovitá akumulácia - alebo hypoechogénnej tekutiny pod kapsulou obličiek. Pri hlbokých ruptúrach parenchýmu vedie odtok moču k vzniku heterogénnej štruktúry tvorby (urohematóm) s anechoickou zložkou tekutiny (moč) a nízkoechogénnymi zrazeninami. Pri intrakavitárnom hematóme sa zrazeniny môžu objaviť aj v panve, močovode a močovom mechúre. Indikáciou pre ultrazvukové vyšetrenie pri poranení obličiek je hrubá hematúria (viac ako 5 erytrocytov v zornom poli), hypotenzia (systolický tlak menej ako 90 mm Hg), ako aj prítomnosť sprievodných poranení.

Medzera Močový mechúr môže byť extraperitoneálny, keď nedôjde k poškodeniu pobrušnice pokrývajúcej močový mechúr, a intraperitoneálny, keď v dôsledku prasknutia steny močového mechúra a pobrušnice sa moč dostane do brušnej dutiny. Pri ultrazvukovom vyšetrení s extrasvetlou ruptúrou sa vizualizuje tekutinový útvar ohraničený pobrušnicou a stenou močového mechúra. Zdá sa, že stena močového mechúra je zrútená a v niektorých prípadoch možno nájsť miesto prasknutia. Pri intraperitoneálnej ruptúre v brušnej dutine sa stanoví voľná akusticky priehľadná tekutina (moč), močový mechúr sa môže takmer úplne vyprázdniť do brušnej dutiny. Pri krvácaní zo steny močového mechúra (ako aj z horných močových ciest) sa v jeho lúmene nachádzajú zrazeniny, ktoré vyzerajú ako nízkoechogénne štruktúry, ktoré sa pohybujú pri zmene polohy tela pacienta. Ak je zrazenina fixovaná, môže byť na nerozoznanie od papilárneho nádoru močového mechúra. Pri CDC v nádore je možné odhaliť prítomnosť vaskularizácie, ktorá nie je typická pre zrazeninu.

RENAL COLLA (akútna obštrukčná uropatia)

Medzi príčinami renálnej koliky je urolitiáza 66,3 %, gynekologické ochorenia (infiltráty v parametriách, hmoty stláčajúce močovod) - 16 %, pyelonefritída - 6,4 %, nádory obličiek - 4,3 %, nádory obličiek - 4,3 %, poškodenie obličiek s a. krvná zrazenina v močovode - 0,5% atď. 3,8%.

Termín "kolika" znamená silnú, niekedy kŕčovú bolesť, ktorá sa vyskytuje pri akútnej obštrukcii tubulárneho orgánu. Renálna kolika je akútny bolestivý záchvat spôsobený prudkým narušením odtoku moču a hemodynamiky v ňom. Renálna kolika, ktorá sa vyskytuje pri akútnej obštrukcii horných močových ciest ako prejav akútnej kongestívnej obličky, sa vyskytuje u 1-2% populácie.V štruktúre urgentnej patológie je obličková kolika na druhom mieste po akútnej bolesti apendikula. Nástup záchvatu je často vyvolaný fyzickou námahou, hojným príjmom tekutín. Charakterizované bolesťou chrbta, nevoľnosťou, bradykardiou. Pacienti sú nepokojní, neustále hľadajú polohu tela, ktorá umožňuje úľavu od bolesti a to je iné ako u pacientov s patológiou brušných orgánov, ktorým uľavuje stav absolútnej nehybnosti. Zmena polohy tela pacienta, „divoké tance“ pacienta v niektorých prípadoch umožňujú odblokovanie močovodu a zastavenie obličkovej koliky. To je zvyčajne sprevádzané vymiznutím bolesti, výskytom zakaleného, ​​vločkovitého, tmavého moču. Pri analýze moču: erytrocyty, bielkoviny, soľ. Ďalej môže byť močovod opäť zablokovaný a záchvat sa znova opakuje. Závažnosť záchvatov spravidla klesá s postupom kalkulu nadol, v niektorých prípadoch môže dôjsť k imaginárnemu zotaveniu.

V klinickom obraze sú určité znaky s rôznou lokalizáciou kameňov. Pre ureterálne kamene akejkoľvek lokalizácie je charakteristická bolesť v kostálno-vertebrálnom uhle, ktorá je spojená s rozšírením obličkového pyelocaliceálneho systému a natiahnutím obličkovej kapsuly, ako aj s edémom perineálneho tkaniva. (pozri echogramy č. 1,2,3)

Pri obštrukcii panvovo-ureterického segmentu môže bolesť vyžarovať dopredu a horný kvadrant brucha.

Konkrementy v hornej tretine močovodu spôsobujú bolesť pozdĺž močovodu a vedú k vzniku precitlivenosti semenníkov.

Keď sa kameň pohybuje nadol, v strednej tretine močovodu sa bolesti presúvajú do stredného laterálneho a dolného kvadrantu brucha.

Pri kalkule n/3 močovodu bolesť vyžaruje do krížovej kosti alebo semenníka u mužov a veľkých pyskov ohanbia u žien.

Kamene intramurálneho močovodu spôsobujú dysurické javy, bolesť na špičke penisu a nad pubisom. Na ultrazvukové vyšetrenie v posledných 2 úrovniach je žiaduce použiť vaginálnu alebo rektálnu sondu. Pri ultrazvukovom vyšetrení sú kamienky definované ako hyperechogénne štruktúry v lúmene močovodu, ktoré často vytvárajú akustický tieň. Močovod nad kameňom je vo väčšine prípadov rozšírený, jeho priemer spravidla nepresahuje priečnu veľkosť kameňa. Ultrazvukové vyšetrenie močovodu s renálnou kolikou je lepšie začať vyšetrením jeho n/3 ústia a panvovej oblasti, to sa dá ľahko urobiť pri plnom močovom mechúre. Potom je potrebné vykonať kontrolu / 3 a cp / 3 močovodu. Pri ultrazvukovom vyšetrení močovodu je možné odhaliť nielen kamienky, ale aj konglomeráty solí. Vyzerajú ako predĺžené kamene s pomerom dĺžky k hrúbke viac ako 2: 1. Prechod solí cez močovod nastáva pomerne rýchlo, už 2-3 hodiny po nástupe záchvatu, je jasne definovaný v močovode. Keď sa takýto „kamen“ dostane do močového mechúra, zdá sa, že sa rozpustí a pri laboratórnych testoch moču po ňom zostane iba soľ.

Renálna kolika by sa mala odlíšiť od akútneho brušného syndrómu a neurologickej patológie. Najčastejšie dôvody sú: o. zápal slepého čreva, o. pankreatitída, o. cholecystitída, vírusová hepatitída, o. črevná obštrukcia, endometritída, ovariálna apoplexia, mimomaternicové tehotenstvo, lumbálna osteochondróza, lumbodynia a pod. Preto je veľmi dôležité zlepšenie metód diagnostiky renálnej koliky. Ultrazvukové vyšetrenie by sa malo vykonať čo najskôr po návšteve pacienta v lekárskej inštitúcii. Pretože renálna kolika je akútna forma akútnej kongestívnej obličky. hlavným príznakom je rozšírenie systému obličkovej dutiny vo výške klinických prejavov. Možno pozorovať zvýšenie veľkosti obličiek. zvýšenie hydrofilnosti parenchýmu, čo vysvetľuje prítomnosť venóznej stázy v ňom, niekedy aureolu zriedkavosti okolo obličky v dôsledku edému perinefrického tkaniva. V prípade vymazaného obrazu obličkovej koliky v prítomnosti „chlopňového“ kameňa môže byť dilatácia PCS a močovodu minimálna. Na zistenie "latentnej" obštrukcie sa používa diuretický záťažový test, ktorý sa odporúča ako 40 mg furosemidu a cca 0,5 l tekutiny s opätovným vyšetrením so zvýšenou bolesťou a výrazným nutkaním na močenie alebo intravenózne podanie 2-4 ml 1% roztok lasix. Tým sa dosiahne zvýšenie expanzie močovodu, určenie úrovne bloku a vizualizácia zubného kameňa.

Ťažkosti vznikajú v prítomnosti neúplnej obštrukcie a v dôsledku tohto mierne zväčšeného PCS a močovodu. Ak nie je možné vykonať štúdiu s diuretickou záťažou, odporúča sa štúdia s plným močovým mechúrom. Nedávno sa na objasnenie závažnosti a prítomnosti obštrukcie používa Dopplerova metóda. Zvýšenie vaskulárnej rezistencie je vyjadrené znížením diastolickej zložky v Dopplerovej štúdii v parenchymálnych cievach obličiek a zvýšením indexu rezistencie, o ktorom sa diskutovalo vo výskumných prácach. Na diagnostiku obštrukcie bola použitá hodnota indexu rezistencie viac ako 0,7 a rozdiel v ukazovateľoch medzi zdravou obličkou a obličkou na strane obštrukcie bol väčší ako 0,1. Tieto výsledky fungujú iba v prítomnosti úplnej obštrukcie, zatiaľ čo pri neúplnej obštrukcii zostávajú výsledky otázne. Ďalším faktorom, ktorý znižuje výhody dopplerovského zobrazenia, je nárast indexov periférnej rezistencie v cievach obličiek s vekom. Tiež neobštrukčné stavy, ktoré spôsobujú dilatáciu PCS, môžu byť kombinované s obštrukciou kameňom. Ďalším kritériom široko používaným pri diagnostike obštrukcie je absencia alebo zmena charakteristiky ureterálneho výstupu na strane obštrukcie. Uvoľňovanie moču do močového mechúra je sprevádzané tvorbou pohyblivého prúdu, ktorý je možné zaznamenať pomocou Dopplerovej technológie. Pri úplnej obštrukcii dochádza k úplnej absencii ureterálnych emisií na postihnutej strane, pri neúplnej obštrukcii môžu byť emisie spomalené alebo oslabené v porovnaní so zdravou stranou.

Včasná ultrazvuková diagnostika akútnej kongestívnej obličky umožňuje urgentne poskytnúť potrebnú pomoc a zabrániť prechodu do serózneho štádia O. pyelonefritída na hnisavú. Ak sa zistí hnisavá pilonefritída (absces obličiek), je potrebný urgentný chirurgický zákrok: otvorená operácia alebo punkcia abscesu pod ultrazvukovou kontrolou a jeho drenáž. Pri purulentnej pyelonefritíde sa v parnchýme obličiek odhalia anechoické ložiská, ktoré môžu byť v závislosti od objemu a povahy apostémou, karbunkou alebo abscesom (pozri príklad). Echo obraz pyonefrózy je charakterizovaný prítomnosťou plávajúcich echogénnych inklúzií (hustý hnis, mikrolity, zrazeniny, plynové bubliny) v lúmene rozšírených zberných dutín. S CDC a ED, vyčerpaním alebo úplnou absenciou cievneho lôžka s purulentnou pyelonefritídou. Pri ID renálnych artérií v akútnej kongestívnej obličke sa spravidla v dôsledku obštrukcie horných močových ciest kameňom a komplikovanej hnisavou pyelonefritídou prudko zvyšujeS /D,IR,PI (v stS /Dje 5,1 + 0,8;IR-0/81 + 0/01;PI-1,89 + 0,12). Zvýšenie Dopplerových indexov sa však pozoruje aj pri hypertenzii, diabetes mellitus a iných patologických stavoch obličiek. Tu pomáha starostlivo zozbieraná anamnéza pred ultrazvukom.

Všetky tubuloinzistujúce ochorenia, systémové ochorenia s poškodením obličiek, vrodené formy nefropatie, cievne ochorenia, obštrukčné lézie horných močových ciest môžu viesť k rozvoju nefrosklerózy a následne k zlyhaniu obličiek – zníženiu funkcie obličiek, čo vedie k porušeniu homeostázy. V závislosti od rýchlosti ich vývoja a závažnosti prejavov hovoria o akútnom alebo chronickom zlyhaní obličiek.

Akútne zlyhanie obličiek. Patogenéza akútneho zlyhania obličiek je založená na ischémii kortikálnej vrstvy so zvýšeným prietokom krvi do drene. Otvorením skratov sa prietok krvi vytlačí cez obličkové pyramídy a obíde kôru. V dôsledku vazokonstrikcie sa zvyšuje periférna vaskulárna rezistencia, čo spôsobuje zmeny v dopplerovskom zobrazení. U pacientov s akútnym zlyhaním obličiek sa odhaľuje typický echologický obraz, ktorý je charakterizovaný: zväčšením veľkosti obličky, zhrubnutím parenchýmu, zvýšením jeho echogenicity, stlačením obličkového sínusu, výrazným rozšírením obličkového sínusu. pyramídy, ktoré sú kontúrované na pozadí echogénneho obličkového parenchýmu. Posúdenie hrúbky a echogenicity obličkového parenchýmu a jeho kortikálnej vrstvy má veľký význam z hľadiska prognózy akútneho zlyhania obličiek. Normálne by hrúbka parenchýmu mala byť väčšia ako 1,0 cm. Meria sa od vonkajšieho okraja obličkových pyramíd po obličkové puzdro. Echogenicita normálneho renálneho parenchýmu by mala byť mierne pod echogenicitou pečene. Prudké zvýšenie echogenicity bude indikovať vývoj intrarenálnej formy akútneho zlyhania obličiek.V štádiu oligoanúrie sa pozoruje maximálna expanzia renálnych pyramíd. V tomto štádiu je tiež výrazne vyjadrená kompresia obličkového sínusu a vyčerpanie kortikálneho prietoku krvi, čo je vyjadrené najnižšími hodnotami indexu rezistencie v obličkových cievach. Pri anúrii môže index rezistencie dosiahnuť 1,0. Zmení sa aj systolická rýchlosť prietoku krvi. Klesá čas zrýchlenia tepnového prietoku, prietok krvi pulzuje, prudko sa skracuje čas účinného prekrvenia obličiek.Vzhľadom na nárast edému parenchýmu sa zväčšuje objem obličky, približuje sa tvar prierezu. okrúhle, hrúbka kortikálnej vrstvy je maximálna, priemer pyramídy minimálny. V štádiu polyúrie dochádza k postupnej expanzii obličkového sínusu s výskytom rozšírených kalichov a zmenšuje sa hrúbka parenchýmu. Rýchlosť prietoku krvi v renálnych tepnách sa mierne zvyšuje, zvyšuje sa však diastolická rýchlosť prietoku krvi, znižuje sa index odporu a zlepšuje sa perfúzia kortikálnej vrstvy.

Záver. Využitie ultrazvukovej diagnostiky ochorení obličiek má nepochybne veľkú perspektívu tak v rozšírení rozsahu ich aplikácie, ako aj v prehĺbení doterajších poznatkov v tejto oblasti. Podľa ultrazvukových údajov je možné nielen stanoviť diagnózu, ale aj predpovedať priebeh patologického procesu, posúdiť účinnosť konzervatívnej a chirurgickej liečby.

Literatúra:

,,Dopplerovská ultrasonografia v

diagnóza ochorenia obličiek "2005

, R. Owen, S. I Pimanov „Ultrazvukový výskum v

"Echografia brucha" 2006

... „Diagnostický ultrazvuk.

Uronefrológia"