Zlomenina pylóna členku bez operácie. Poškodenie distálnej časti predkolenia (rnol)

21.11.2015

Vnútrokĺbové zlomeniny distálnej holennej kosti: vývoj názorov na chirurgické riešenie

Intraartikulárne poranenia distálnej tibiálnej metaepifýzy (TBC) patria do kategórie komplexných poranení a zostávajú jedným z najpálčivejších problémov modernej traumatológie.

Intraartikulárne poranenia distálnej tibiálnej metaepifýzy (TBC) patria do kategórie komplexných poranení a zostávajú jedným z najpálčivejších problémov modernej traumatológie. Je to spôsobené vysokým počtom neuspokojivých výsledkov (od 10 do 54 %) spojených s obmedzením pohybu v členkovom kĺbe, rozvojom degeneratívnych zmien chrupavky, nezhojením a hnisavými komplikáciami. Napriek výraznému pokroku v diagnostike (i, i) a liečbe metaepifýzových zlomenín holennej kosti sa u 6–8 % týchto pacientov pozoruje dlhodobá alebo pretrvávajúca invalidita, čo tiež určuje význam zlepšovania prístupov k liečbe.

Vyplýva to z výsledkov štúdie uskutočnenej vo Výskumnom ústave záchrannej zdravotnej služby. NV Sklifosovského možno tvrdiť, že skorý rozvoj posttraumatickej deformujúcej artrózy (60–80 %), výskyt pretrvávajúcich kontraktúr (29–50 %) a kĺbových deformít (12–20 %) u pacientov s intra- a periartikulárne zlomeniny tíbie sú základom pre zavádzanie nových prístupov do diagnostiky a liečby – repozície, fixácie kostných fragmentov pomocou moderných techník internej stabilno-funkčnej osteosyntézy a kostných štepov.

Pojem "pylon" (palička) zaviedol francúzsky rádiológ E. Destot v roku 1911. Znamená distálnu metaepifýzu BBC, ktorá svojím tvarom skutočne pripomína paličku, ktorá sa používa na drvenie niečoho v mažiari. Hranica týchto zlomenín siaha až 8-10 cm proximálne od členkového kĺbu.

Bežne by sa všetky zlomeniny tíbie zahŕňajúce distálny kĺbový povrch mali klasifikovať ako zlomeniny pylóna, s výnimkou zlomenín vnútorného alebo vonkajšieho kotníka a zlomenín zadného okraja holennej kosti, ak je menší ako 1/3 kĺbového povrchu. Zlomeniny pylóna predstavujú 5–7 % všetkých poranení holennej kosti a 1 % všetkých zlomenín kostí dolných končatín. Zlomeniny tejto lokalizácie prevládajú u mužov (57–65 %) v najproduktívnejšom veku.

Najčastejšími príčinami komplexných metaepifýznych zlomenín tibiálnej chrbtice sú v súčasnosti pády z výšky a dopravné nehody (až 52 %). U pacientov s polytraumou sa pozoruje až 40 % všetkých zlomenín pylónu. Asi 20 % týchto zlomenín je otvorených. Môžu sa kombinovať so zlomeninami fibuly alebo sa môžu rozšíriť na diafýzu diafýzy tibie. Rozdrvené zlomeniny sú najťažšie liečiteľné a tvoria až 40 % zlomenín tejto lokalizácie.

Éra úspešnej chirurgickej liečby zlomenín členka začala vo Švajčiarsku koncom 50. rokov minulého storočia. K takýmto nízkoenergetickým zlomeninám dochádzalo najmä v lyžiarskych strediskách, v blízkosti ktorých chirurgovia začali s komplexnou liečbou. Okamžitá fixácia zlomeniny pylóna, popularizovaná Rüedi et al., vykazuje dobré výsledky už 9 rokov. V roku 1992 McFerran a kol. uviedol 5-ročné skúsenosti s liečbou zlomenín pylónu. Zistilo sa, že taktika okamžitej ponornej osteosyntézy vedie ku komplikáciám v 40% prípadov. Jedna z prác uvádzala, že pri osteosyntéze zlomenín pylónu dosahoval výskyt infekčných komplikácií 37 %. Tieto komplikácie navyše nesúviseli s otvorenými zlomeninami – vznikli v dôsledku dehiscencie hrán a zlého hojenia pooperačných rán. Autori sa rozhodli, že ak anatomickú redukciu možno dosiahnuť len zvýšením výskytu komplikácií mäkkých tkanív, potom by sa mali uprednostniť alternatívne terapie. V snahe znížiť traumu mäkkých tkanív chirurgovia začali vo väčšej miere používať externé fixačné zariadenia (ANF), vrátane hybridných, ako aj kombinácie vonkajšej a minimálnej vnútornej fixácie. To však neviedlo k očakávanému zníženiu výskytu komplikácií: v 55% prípadov sa pri extrafokálnej osteosyntéze tejto lokalizácie pozorovalo prepichnutie aspoň jednej šľachy, v 8–10% - poškodenie neurovaskulárnych štruktúr . Vyskytli sa aj komplikácie spojené so zavedením transoseálnych prvkov - frekvencia zápalov mäkkých tkanív okolo drôtov dosiahla 7%. Vzhľadom na výskyt takýchto komplikácií chirurgovia opäť pristúpili k vnútornej fixácii zlomenín. Schatzker et Tile sa domnievajú, že v prípade masívneho edému mäkkých tkanív je potrebné vyhnúť sa chirurgickému zákroku. Odporúčajú používať tyčinkové ANF 7–10 dní pred ponornou osteosyntézou.

Koncept dvojstupňovej liečby naberal na obrátkach. Sirkin a kol. pri použití konceptu dvojstupňovej liečby neboli zaznamenané žiadne pooperačné komplikácie mäkkých tkanív pri zlomeninách uzavretého pylóna. Dnes sa používa chirurgická aj konzervatívna liečba zlomenín pylóna. Konzervatívna liečba spočíva buď v dlhodobom ťahu na pätovú kosť, alebo v imobilizácii tuhými obväzmi. Konzervatívna liečba sa používa len pri zlomeninách s minimálnym posunom a ak os končatiny možno držať v pevnom obväze. Axiálne zaťaženie je v tomto prípade vylúčené na 4–6 týždňov. Prvým štádiom liečby zlomenín pylóna v kombinácii s fibulárnou zlomeninou je vykonanie osteosyntézy fibuly na obnovenie dĺžky holennej kosti. AO odporúča použiť dočasnú stabilizáciu ANF, po ktorej sa vykoná ponorná osteosyntéza.

K dnešnému dňu je koncepcia postupnej alebo postupnej liečby zlomeniny metaepifyzálnej holennej kosti podporovaná mnohými traumatológmi. Takáto taktika na liečbu zložitých metaepifyzálnych zlomenín môže byť považovaná za opodstatnenú z dôvodu vysokej traumy rekonštrukčnej chirurgie. Prítomnosť stredne ťažkého až ťažkého edému mäkkých tkanív, epidermálnych pľuzgierov alebo rán je jasnou indikáciou pre postupnú liečbu zlomenín. V týchto prípadoch mnohí autori odporúčajú chirurgickú liečbu do 1–1,5–2 týždňov po úraze, po redukcii edému a normalizácii mäkkých tkanív v oblasti navrhovaného chirurgického zákroku.

Obnova turgoru kože sa považuje za spoľahlivý znak normalizácie trofizmu mäkkých tkanív. Odporúča sa dodržiavať tieto dôležité pravidlá: redukcia po dĺžke, stabilizácia kĺbu a zvýšená poloha končatiny v predoperačnom období a chirurgická liečba by mala byť vykonaná najneskôr do 3 týždňov, pretože po týchto termínoch je aktívna tvorba spojivového tkaniva v oblasti zlomeniny. Pri komplexných uzavretých zlomeninách alebo zlomeninách s výrazným poškodením mäkkých tkanív v prvom štádiu rad traumatológov uprednostňuje aplikáciu ANF na udržanie fyziologického napätia svalovo-väzivových štruktúr a obnovenie osi a dĺžky končatiny. Špecialisti na AO tiež odporúčajú použiť dočasnú stabilizáciu ANF, po ktorej sa vykoná ponorná osteosyntéza. Primárna fixácia fragmentov prístrojom na komplexné zlomeniny tibie poskytuje dostatočnú stabilitu, ale vo všetkých štúdiách boli zaznamenané komplikácie spojené s umiestnením drôtov a tyčí. Spolu s ANF poskytuje liečba obetí skeletálnym ťahom pre pätovú kosť dobré podmienky aj na obnovu mäkkých tkanív a rad autorov ju odporúča na použitie pred operáciou.

Napríklad M. El-Sallab Roshdy a kol. pri prijatí sa všetkým pacientom podáva skeletálna trakcia pre pätovú kosť a po normalizácii kože (10-15. deň po úraze) je druhým štádiom osteosyntéza zlomeniny. Pri otvorených zlomeninách pylonu sa odporúča spoliehať sa aj na dvojstupňovú liečbu: prvotný chirurgický debridement rany, následne po zahojení rany a normalizácii stavu mäkkých tkanív v oblasti zlomeniny otvorte redukcia a fixácia zlomeniny dlahou. Zlomenina pylóna a fibuly zvyčajne vyžaduje dva prístupy. Vzdialenosť medzi prednými a vonkajšími rezmi by mala byť aspoň 5–7 cm, v prípade potreby je možné posunúť prístup k fibule dozadu. Tým sa zabráni narušeniu prívodu krvi do chlopne medzi prístupmi. Výber prístupu je určený povahou a prevládajúcou lokalizáciou deštrukcie kostí a vykonáva sa s prihliadnutím na stav krytu mäkkých tkanív. Pri zlomeninách pylónov možno použiť jednu alebo dve platne, hybridnú technológiu ANF a LISS.

Všetky tieto spôsoby fixácie majú svoje výhody a nevýhody. Nie všetky zlomeniny pylóna vyžadujú doštičky s poistnými skrutkami. Jednoduché zlomeniny možno spoľahlivo fixovať bežnými opornými doskami. Neprimerané používanie dlahy so zaisťovacími skrutkami zvyšuje náklady na ošetrenie 10-krát. Okrem toho majú tieto držiaky niektoré negatívne body: skrutky je možné zasunúť iba v presne definovanom smere; kĺbovému povrchu sa poskytuje iba podpora bez poskytnutia kompresie; pre kompresnú skrutku je v prípade potreby potrebné vopred vybrať miesto mimo dlahy alebo ju vložiť cez neblokovací otvor.

Mnohí chirurgovia presadzovali minimálne invazívne metódy a techniku nepriamej redukcie s cieľom zachovať prekrvenie poškodenej kosti a zlepšiť jej spojenie, ako aj znížiť výskyt infekčných a iných komplikácií. Cieľom biologickej platnovej osteosyntézy je dosiahnuť obnovenie osi končatiny a stabilnú fixáciu. V tomto prípade sa vykoná nepriama repozícia a doska sa malými rezmi umiestni pod sval alebo pod kožu. V prípadoch ťažkých mnohoštiepnych zlomenín, pri ktorých nie je možné obnoviť kĺbový povrch, sa dnes odporúča vykonať artrodézu. Artroskopická asistencia sa využíva pri liečbe vnútrokĺbových zlomenín, vrátane zlomenín pylóna. Výhodou tejto metódy je priama vizualizácia kĺbovej plochy, nízka invazívnosť, schopnosť obnovy mäkkých tkanív a chrupaviek. Hlavnými nevýhodami sú výrazné predĺženie trvania operácie a zložitosť tohto postupu. Na rozšírenie indikácií pre artroskopiu pri intraartikulárnych zlomeninách sú však potrebné ďalšie randomizované štúdie. Komplexné intraartikulárne zlomeniny holennej kosti sú často sprevádzané defektmi kostí a chrupaviek, čo si vyžaduje použitie plastových materiálov na ich výmenu.

Existujú rôzne kategórie kostných štepov a kostných náhradných materiálov, ktoré sa líšia metódami získavania a východiskovými materiálmi. Kostné štepy, endogénne alebo exogénne, sú často potrebné na poskytnutie podpory, vyplnenie defektov a zlepšenie biologickej regenerácie v oblasti defektov traumatického alebo netraumatického pôvodu. Obmedzenia pri použití endogénneho kostného materiálu sú spojené s dodatočným chirurgickým zákrokom, ktorý často vedie ku komplikáciám v oblasti odberu, a s obmedzeným objemom materiálu. Zároveň je použitie aloštepov spojené s rizikom prenosu ochorenia a imunogenicity. Autogénne kostné štepy sú považované za „zlatý štandard“ náhrady kostných defektov najmä preto, že spôsobujú minimálnu imunologickú odpoveď, majú úplnú histokompatibilitu, lepšie osteokonduktívne, osteogénne a osteoinduktívne vlastnosti. Autoštepy zvyčajne obsahujú životaschopné osteogénne bunky, proteíny kostnej matrice a autogénnu kostnú dreň. Znakom zložitých intraartikulárnych zlomenín je tvorba defektov nielen v kosti, ale aj v chrupavke. Okrem podpornej funkcie zabezpečuje chrupavka kĺzanie kĺbových povrchov. Poškodená kĺbová chrupavka má veľmi obmedzené možnosti obnovy. Po výraznej traume je defekt chrupavky nahradený hrubým spojivovým tkanivom, ktoré nemá vlastnosti potrebné pre normálne fungovanie kĺbu. Defekty chrupavky vedú k zhoršeniu kĺzania kĺbových plôch, bolestiam, opuchom kĺbových tkanív, blokádam a prípadne k artróze. Krvácanie zo zničenej subchondrálnej kosti (ako pri akútnej deštrukcii metaepifýzy, tak aj pri použití techniky mikrofraktúr na liečbu defektov chrupavky v chronickom období) vedie k tvorbe krvných zrazenín, ktoré obsahujú mezenchymálne kmeňové bunky a rastové faktory z kostnej drene. V priebehu niekoľkých týždňov sa krvné zrazeniny vaskularizujú a vytvorí sa fibrokartilaginózna jazva. Kmeňové bunky však vstupujú hlavne do kĺbovej dutiny a nezdržujú sa v oblasti defektu chrupavky. Berúc toto do úvahy, P. Behrens navrhol originálnu techniku autochondrogenézy vyvolanej matricou na liečbu defektov chrupavky. Podstatou techniky je prekrytie defektu kolagénovou matricou po vykonaní techniky mikrofraktúry. V dôsledku toho vzniká „bioreaktor“, v ktorom sa koncentrujú kmeňové mezenchymálne bunky a rastové faktory uvoľňované z kostnej drene.

Podobnú techniku možno v budúcnosti použiť pri akútnych osteoartikulárnych traumách, najmä pri zložitých zlomeninách pylóna s výrazným poškodením chrupavky. Napriek dosiahnutým úspechom zostáva problém optimalizácie plastového materiálu na liečbu kostných a chrupavkových defektov pri zlomeninách metaepifýz aktuálny. Je potrebný ďalší výskum s perspektívou vývoja štepov s mechanickou pevnosťou nedemineralizovanej kosti a vlastnosťami stimulujúcimi osteogenézu. Podľa jednej z veľkých multicentrických štúdií SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique), vykonanej v roku 1991, sa pri liečbe zlomenín pylónov rôznymi metódami dosiahli uspokojivé objektívne výsledky liečby len v 38 %. Navyše len 28 % pacientov nepociťovalo bolesť pri chôdzi. K dnešnému dňu neexistujú žiadne chirurgické liečby zlomenín pylónu, ktoré by vykazovali jasnú výhodu. Jednostupňová liečba môže znížiť výskyt komplikácií mäkkých tkanív. ZÁVER Taktika a metódy liečby zlomenín pylónov sa za posledné desaťročia výrazne zmenili. Zavedenie techník konzervácie tkaniva, lepšie pochopenie biomechaniky fixácie zlomenín a v niektorých prípadoch aj použitie dlaždíc s aretačnými skrutkami malo významný vplyv na výsledky liečby.

Moderná rehabilitačná stratégia u pacientov s komplexnými zlomeninami pylóna zahŕňa obnovu anatómie kostí, ich vzťah v kĺbe, rešpektovanie mäkkých tkanív, stabilitu osteosyntézy s dosiahnutím maximálnej možnej funkcie skoro po úraze. Väčšina chirurgov dnes pripúšťa, že je takmer nemožné obnoviť správne anatomické vzťahy v tejto komplexnej patológii v kĺboch pomocou uzavretých metód. Hlavná pozornosť je venovaná metódam stabilnej anatomickej osteosyntézy, umožňujúcej skorý pohyb v kĺbe a prevencii komplikácií.

Problém liečby komplexných peri- a intraartikulárnych zlomenín kostí nôh teda zostáva aktuálny a mnohostranný. Veľké množstvo neuspokojivých výsledkov a komplikácií nás núti skvalitňovať komplex diagnostiky a liečby týchto úrazov. Existuje však množstvo otázok - racionálna diagnostika, voľba taktiky liečby, úľava od bolesti, techniky operatívnej obnovy zložitých vnútrokĺbových poranení v závislosti od charakteru deštrukcie, optimalizácia kostno-plastického materiálu, prevencia komplikácií a rehabilitácia – treba objasniť.

LITERATÚRA

1. McFerran M.A., Smith S.W., Boulas H.J., Schwartz H.S. Komplikácie, ktoré sa vyskytli pri liečbe zlomenín pilonu // J. Orthop. Trauma. - 1992. - Sv. 6, N. 2. - S. 195-200.

2. Teeny S.M., Wiss D.A. Otvorená repozícia a vnútorná fixácia zlomenín tibiálneho plafondu. Premenné prispievajúce k zlým výsledkom a komplikáciám // Clin. Ortoped. Relat. Res. - N. 292. - S. 108-117.

3.Heim U. Morfologické znaky na hodnotenie a klasifikáciu zlomenín pilónovej kosti // Hlavné zlomeniny pilonu, talu a päty / eds. H. Tscherne, J. Schatzker. - Berlín: Springer-Verlag, 1993. - S. 29–41.

4. El-Sallab R.M., Bassiouni Y.E., El-Mwafi H.Z., Hammad A.A. Postupná liečba rozdrobenej intraartikulárnej zlomeniny pilonu // Pan. Arab. J. Orth. Trauma. - 2003. - Zv. 7, N. 1. - S. 83–94.
5. Behrens P. Matrixgekoppelte Mikrofrakturierung // Arthroskopie. - 2005.– Zv. 18, N. 3. - S. 193-197.

Tagy: zlomenina, holenná kosť, kĺb
Začiatok činnosti (dátum): 21.11.2015 10:47:00
Vytvoril (ID): 645
Kľúčové slová: holenná kosť, zlomeniny, distálne

Pylónové zlomeniny sú špeciálnym typom zlomeniny kĺbového povrchu holennej kosti, ktorý sa podieľa na tvorbe členkového kĺbu.

Pri tomto type poškodenia sa často súčasne zlomí aj druhá kosť predkolenia, peroneálna kosť. Zlomeniny pylónu sú zvyčajne výsledkom vysokoenergetickej traumy, ako je nehoda alebo pád z výšky.

Pilon je slovo francúzskeho pôvodu. Vo francúzštine to znamená "palička" alebo "tolokushka", pomocou ktorej sa určité látky rozdrvia a rozomelú v mažiari. Mnohé zlomeniny pylóna sa vyznačujú výraznou „fragmentáciou“ kosti spojenou so silným nárazom z kĺbového povrchu v čase poranenia.

Vo väčšine prípadov je indikovaná chirurgická liečba na obnovenie normálnej anatómie členkového kĺbu v prípade zlomenín pylóna. Vzhľadom na vysokoenergetický charakter poranenia, ktoré viedlo k zlomenine pylónu, môže mať pacient okrem tejto zlomeniny aj iné zranenia, ktoré si tiež vyžadujú vhodnú liečbu.

Dolnú časť nohy tvoria dve kosti:

Tibia
Fibula

Talus je malá kosť v chodidle, ktorá slúži ako akýsi otočný bod medzi holennou a fibulou. Spoločne tieto tri kosti - holenná kosť, lýtková kosť a talus - tvoria členkový kĺb.

Normálna anatómia chodidla

Povaha zlomenín pylónu je pomerne rôznorodá. Holenná kosť sa môže zlomiť iba na jednom mieste alebo sa môže rozdeliť na niekoľko fragmentov.

Závažnosť zranenia závisí od niekoľkých faktorov, vrátane:

Počet zlomených kostí
Počet a veľkosť fragmentov kostí
Stupeň posunutia každého z úlomkov - v niektorých prípadoch si úlomky kostí zachovávajú takmer správnu polohu, zatiaľ čo v závažnejších prípadoch sa od seba rozchádzajú v značnej vzdialenosti alebo sa naopak prekrývajú.
Stupeň poškodenia okolitých mäkkých tkanív – svalov, šliach a kože

Ak nejaký úlomok kosti prepichne kožu, ktorá ho pokrýva, alebo ak je v oblasti zlomeniny rana, ktorá komunikuje so zónou zlomeniny, takáto zlomenina sa nazýva „otvorená“. Tieto zlomeniny sa považujú za najzávažnejšie, pretože otvorená rana je vstupnou bránou k infekcii mäkkých tkanív aj kostí. Aby sa zabránilo vzniku infekčných komplikácií v takýchto prípadoch, je indikovaná urgentná chirurgická intervencia.

Pri zlomeninách pylóna sa často pozoruje poškodenie oboch kostí dolnej časti nohy. Prezentovaný röntgen ukazuje zlomeniny oboch kostí predkolenia s výrazným posunom úlomkov kostí.

Zlomeniny pylónu sú najčastejšie spôsobené vysokoenergetickou traumou, ako je auto alebo motocyklová nehoda, pád z výšky alebo pri lyžovaní.

Od zavedenia airbagov do áut sme zaznamenali nárast zlomenín pylónov pri autonehodách. Je to spôsobené tým, že airbagy môžu človeku zachrániť život, no nechránia nohy obete, a tak veľa vyšívačiek v dôsledku autonehody odchádza na kliniky so zlomeninami pylónu a inými poraneniami dolných končatín.

Okamžitá stabilizácia

Pacienti so zlomeninami v dôsledku vysokoenergetickej traumy sú takmer vždy prijatí alebo transportovaní do traumatologických centier alebo na pohotovostné oddelenia, kde vzhľadom na závažnosť poranenia potrebujú okamžitú lekársku pomoc.

Zlomeniny vyplývajúce z vysokoenergetickej traumy môžu sprevádzať poranenia hlavy, hrudníka, brucha a končatín. Masívna strata krvi môže viesť k rozvoju stavu, ako je traumatický šok, život ohrozujúca dysfunkcia tela, sprevádzaná narušením väčšiny vnútorných orgánov.

Fyzikálne vyšetrenie

Po vypočutí vašich sťažností a zistení úrazu a ďalších dôležitých podrobností týkajúcich sa vášho zdravia lekár pristúpi k dôkladnému klinickému vyšetreniu:

Lekár vyšetrí vaše dolné končatiny a chodidlá na známky poranenia, starostlivo ich prehmatá, aby identifikoval oblasti lokálnej bolesti
Vyhodnoťte povahu pohybu a citlivosť v chodidle. V niektorých prípadoch spolu so zlomeninami možno pozorovať aj poškodenie nervových kmeňov.
Lekár skontroluje pulzáciu hlavných tepien nohy, aby sa ubezpečil, že nie je ovplyvnené prekrvenie chodidla a členku
Skontrolujte nohu a členok, či nemajú opuch. Závažnosť edému určuje čas, kedy je možné operáciu vykonať

Skúma ďalšie oblasti tela na vedľajšie poškodenie. Ak pocítite nepohodlie alebo bolesť kdekoľvek inde, určite o tom povedzte svojmu lekárovi.

Ďalšie výskumné metódy

Informácie získané v priebehu ďalších výskumných metód pomáhajú lekárovi rozhodnúť, či je pre vás operácia indikovaná alebo nie, a priamo sa používajú na plánovanie nadchádzajúcej operácie.

Rádiografia. Rádiografia poskytuje možnosť získať statické snímky hustých anatomických štruktúr, ako sú kosti. Na posúdenie povahy zlomeniny pylóna sa zvyčajne vykonáva röntgenové vyšetrenie dolnej časti nohy, členku a chodidla. Umožňuje diagnostikovať zlomeninu a posúdiť závažnosť vytesnenia fragmentov kostí.

Počítačová tomografia (CT). Počítačová tomografia nám poskytuje cenné informácie o závažnosti zlomeniny a umožňuje nám jasnejšie vizualizovať všetky fragmenty kostí. CT tiež pomáha zvoliť najoptimálnejšiu stratégiu liečby. CT vyšetrenie je možné predpísať ihneď po prijatí pacienta alebo odložiť na neskôr - po aplikácii externého fixátora.

Na úplné posúdenie povahy zlomeniny môže lekár predpísať CT röntgen s trojrozmernou rekonštrukciou.

Mnohé zlomeniny pylóna vyžadujú chirurgickú liečbu, ale niektoré možno liečiť konzervatívne. Rozhodnutie o tom, či je pre vás operácia indikovaná alebo nie, závisí od toho, aký veľký je posun úlomkov kostí.

Možno ho odporučiť aj pacientom s obmedzenou pohyblivosťou a pacientom s vysokým rizikom pooperačných komplikácií. Príkladom sú pacienti s ťažkou osteoporózou, srdcovými chorobami a inými komorbiditami, pri ktorých možno operáciu vykonať len zo zdravotných dôvodov.

Konzervatívna liečba zahŕňa:

Imobilizácia. Vo väčšine prípadov vám lekár na fixáciu členku použije tuhú dlahu. Po zastavení opuchu bude dlaha nahradená tvrdou topánkou. Pevný fixačný obväz vyrobený zo sadry alebo polymérových materiálov musí plne zodpovedať tvaru vášho členkového kĺbu, preto je potrebné pri ústupe opuchu obväz vymeniť.

Pozorovanie. Váš lekár bude pozorne sledovať proces hojenia zlomeniny. V tomto období, aby ste sa uistili, že stabilita členkového kĺbu zostane zachovaná, budete objednaný na opakované RTG vyšetrenie.

Rehabilitácia. Počas nasledujúcich 12 týždňov po zranení sa s najväčšou pravdepodobnosťou nebudete môcť oprieť o zranenú nohu. Počas tohto obdobia vám lekár môže odporučiť používať barly alebo chodítka. Po 6 týždňoch je možné nesnímateľný fixačný obväz premeniť na snímateľný obväz, ktorý vám umožní precvičovať a chrániť členok, ktorý sa ešte úplne nezotavil.

Pri nestabilných zlomeninách sprevádzaných posunom úlomkov kostí sa najčastejšie odporúča chirurgická liečba

Otvorená redukcia a vnútorná fixácia

Počas tejto operácie sa posunuté úlomky kostí vrátia na svoje miesto (reponujú sa) a v tejto polohe sa fixujú skrutkami a kovovými platňami zo strany vonkajšieho povrchu kostí.

Prevádzkový čas

V prípade výrazného edému a epidermálnych pľuzgierov na koži v oblasti zlomeniny sa operácia odloží, kým sa tieto javy nezastavia. Príliš skorá chirurgická intervencia pri týchto stavoch zvyšuje riziko vzniku infekčných komplikácií a problémov s pooperačným hojením rán. Operáciu je možné odložiť o 2 týždne alebo viac, v závislosti od toho, ako rýchlo sa edém zastaví.

Do operácie je možné členkový kĺb fixovať tuhým obväzom, prípadne vám odporučiť menej invazívny zákrok (fixácia členka externým fixačným zariadením), ktorý členok dočasne stabilizuje až do jeho konečnej stabilizácie.

Vonkajšia fixácia

Externá fixácia pomocou transoseálnych pomôcok sa používa na dočasnú stabilizáciu zlomeniny, kým nebude možná jej konečná stabilizácia.

Operácia spočíva v zavedení kovových tyčí do kostí cez malé rezy v koži. Tieto tyče zostávajú nad povrchom kože a sú navzájom spojené uhlíkovými nosníkmi. Vonkajšia kotva funguje ako rám, ktorý drží kosti v priaznivej polohe, kým nie sú konečne stabilizované. Vonkajší fixátor tiež umožňuje vrátiť končatinu do normálnej dĺžky.

Vonkajšia členková ortéza sa môže použiť na stabilizáciu členku, keď otvorená operácia nie je bezpečná.

Ak máte popri zlomenine pylóna aj fibulárnu zlomeninu, lekár vám ju môže najskôr zafixovať, čím obnoví tvar členkového kĺbu, a potom priložiť externý fixátor na dočasnú stabilizáciu zlomeniny pylóna. Keď sa edém zastaví a epidermálne pľuzgiere sa zahoja, ďalším krokom bude repozícia a fixácia zlomeniny holennej kosti pomocou doštičiek a skrutiek.

Pri výraznom poškodení kostí a kože v oblasti zlomeniny môžu rozšírené chirurgické prístupy k inštalácii dosiek a skrutiek ešte viac zhoršiť stav mäkkých tkanív v oblasti zlomeniny. To môže viesť k rozvoju infekčných komplikácií. V takýchto prípadoch môže byť ako konečná metóda stabilizácie kostných fragmentov použitá vonkajšia fixácia alebo môže byť doplnená o fixáciu jednotlivých kostných fragmentov skrutkami.

Ak je stav kože a mäkkých tkanív obklopujúcich zlomeninu uspokojivý, môžu sa na fixáciu fragmentov kostí použiť dosky a skrutky.

Včasná rehabilitácia

Odporúča sa začať s pohybmi v členkovom kĺbe, s najväčšou pravdepodobnosťou 2-6 týždňov po operácii. Tieto termíny určí Váš ošetrujúci lekár na základe charakteru zlomeniny a zvoleného spôsobu liečby. Ak sa použije ortéza alebo ortéza, pohyb v členku nebude možný, kým sa členok neodstráni.

Pretože dolná časť nohy a členok budú na určitý čas imobilizované, zostáva vám zvýšené riziko vzniku žilovej trombózy. Na jej prevenciu vám počas čakania na operáciu a v skorom pooperačnom období lekár predpíše antikoagulanciá – lieky znižujúce zrážanlivosť krvi.

Naložiť

Väčšina pacientov sa 2-3 mesiace po operácii nesmie oprieť o operovanú nohu. Počas tohto obdobia vám lekár môže odporučiť používať barle, palicu alebo chodítko.

Fyzioterapia

Po umožnení pohybu v členkovom kĺbe je možné trvalé znehybnenie nahradiť odnímateľným a môžete sa začať venovať fyzioterapeutickým cvičeniam. Odporúčajú sa špeciálne cvičenia, ktoré vám pomôžu obnoviť normálny rozsah pohybu v členkovom kĺbe. Asi 6 týždňov po operácii sa spolu s nimi odporučia cvičenia na posilnenie svalov okolo kĺbu.

Keď si začnete obúvať svoju bežnú obuv, postupne opustíte používanie externých fixačných zariadení. 4 mesiace po operácii už väčšina pacientov nepotrebuje používať podporné pomôcky.

Keďže môže trvať až 2 roky, kým sa členok úplne zotaví, musíte pokračovať vo fyzioterapii aj po hlavnej rehabilitácii.

Infekcia

Odloženie operácie na neskorší termín nám umožňuje znížiť riziko vzniku infekčných komplikácií a problémov s pooperačným hojením rán. U pacientov so zlomeninami pylóna možno toto riziko znížiť na 10 % alebo menej.

Povrchové infekcie rán dobre reagujú na liečbu antibiotikami a obväzmi. Závažnejšie infekčné komplikácie môžu vyžadovať intravenóznu antibiotickú liečbu počas niekoľkých týždňov. V niektorých prípadoch môže byť na liečbu infekčných komplikácií indikovaná operácia. Vo veľmi zriedkavých prípadoch, keď sa infekcia nedá zvládnuť, môže byť potrebná amputácia končatiny.

Kĺbová kontraktúra

Kontraktúra členka je veľmi častou komplikáciou zlomenín pylóna, najmä ak sa lieči nesprávne. Vo väčšine prípadov váš členok, žiaľ, už nikdy nebude taký, ako pred zranením. Budete mať obmedzený pohyb v kĺbe do jedného alebo druhého stupňa a môžu sa vyskytnúť ťažkosti pri výstupe alebo zostupe po schodoch.

Posttraumatická artróza

Posttraumatická artróza je variantom degeneratívneho poškodenia kĺbov, ktoré sa vyvíja v dôsledku traumy a v dôsledku neuspokojivej liečby. Aj pri normálnej kostnej fúzii nie je chrupavka pokrývajúca kĺbové povrchy kostí úplne obnovená, čo nakoniec vedie k rozvoju bolestivého syndrómu a obmedzeniu pohybu v kĺbe.

Do jedného alebo druhého stupňa sa ťažká posttraumatická osteoartritída vyvinie asi u polovice všetkých pacientov so zlomeninami pylóna. Riziko jeho vývoja je určené rôznymi faktormi: povahou zlomeniny, stupňom vytesnenia fragmentov kostí, či ide o otvorenú alebo uzavretú zlomeninu atď.

Niektorí pacienti s posttraumatickou osteoartrózou môžu potrebovať operáciu. Avšak u mnohých pacientov bude syndróm bolesti minimálny a nebudú potrebovať operáciu. Plán liečby posttraumatickej artrózy členkového kĺbu je zostavený individuálne, berúc do úvahy symptómy a sťažnosti konkrétneho pacienta.

Problémy s fúziou kostí

Ak sú procesy kostnej fúzie narušené, možno budete potrebovať ďalší zásah. Spočíva vo vykonávaní kostného štepenia zóny zlomeniny, čo podporuje aktiváciu procesov fúzie. Ako kostný plast sa používa pacientovo vlastné kostné tkanivo (autotransplantát) alebo kosť darcu (alograft). Niekedy sa súčasne mení aj variant vnútornej fixácie zlomeniny.

Iné komplikácie

Ďalšie komplikácie zlomenín pylónu zahŕňajú:

Bolesť a nepohodlie v oblasti stojacich kovových konštrukcií - pacienti s podobnými pocitmi môžu po zahojení zlomeniny trvať na odstránení kovových konštrukcií
Problémy s hojením pooperačných rán
Poškodenie krvných ciev a nervov - môže nastať v čase zranenia aj počas operácie

Načasovanie, kedy sa môžete vrátiť k plnej dennej aktivite, je určené niekoľkými faktormi:

Závažnosť zranenia
Úroveň vašej fyzickej aktivity
Prítomnosť iných sprievodných zranení a chorôb

Mnoho pacientov so zlomeninami pylóna sa vracia k predchádzajúcej úrovni fyzickej aktivity. Ak však vaša práca zahŕňa ťažkú fyzickú prácu alebo ak sa venujete vysoko intenzívnym športom, možno sa už nebudete môcť vrátiť k predchádzajúcej úrovni fyzickej aktivity. Aby ste dosiahli čo najlepší výsledok, váš lekár a/alebo fyzioterapeut vám odporučí, aby ste intenzitu fyzickej aktivity alebo tréningu zvyšovali veľmi postupne.

Ak sa venujete športu s vysokou intenzitou, nebudete sa môcť vrátiť k tréningu skôr ako 6 mesiacov po zranení alebo operácii. Ak vaša práca zahŕňa ťažkú fyzickú prácu, budete potrebovať 4-6 mesiacov rehabilitácie, kým budete môcť opäť naplno vykonávať takúto prácu.

Niekoľko mesiacov po zranení môžete mať krívanie spojené s obmedzenou pohyblivosťou členkov, nepohodlím a nedostatočnou svalovou silou. Táto symptomatológia postupne ustupuje do 2 rokov po úraze.

Pacient M. bol prijatý na kliniku so sťažnosťami na silné bolesti v členkovom kĺbe a neschopnosť oprieť sa o nohu po páde z výšky 2 metrov. Kolegovia doručili do nemocnice.

Pri vyšetrení na prijímacom oddelení má pacient výrazný opuch, deformáciu členkového kĺbu a dolnej tretiny predkolenia. Na röntgenových snímkach - rozdrvená zlomenina fibuly, distálna metaepifýza holennej kosti (pylon) s posunom fragmentov.

Po dodatočnom vyšetrení bol pacient odoslaný na operačnú sálu, kde pacient podstúpil dočasnú fixáciu zlomeniny.

Dočasná fixácia, zvyčajne v AVF, je potrebná na vytvorenie priaznivých podmienok pre rozlíšenie, redukciu edému. Po 8 dňoch sa edém zmenšil a pacient podstúpil osteosyntézu zlomeniny pylóna pomocou platničiek a skrutiek.

Po operácii nenastali žiadne komplikácie. Je veľmi dôležité, aby po operácii bola noha vo vyvýšenej polohe, na špeciálnej dlahe. K zápalu pooperačnej rany nedošlo. Stehy boli odstránené po 14 dňoch. Pacient bol aktivovaný o barlách. Počas pobytu na klinike sa aktívne venoval fyzioterapeutickým cvičeniam, vykonávala sa fyzioterapia.

Pacient R. 43-ročný bol prevezený na kliniku z miesta dopravnej nehody. Vyšetrením bola zistená mnohoúlomková zlomenina fibuly, fragmentárna zlomenina distálnej metaepifýzy holennej kosti s odtlačkom kĺbovej plošiny (zlomenina pylóna).

Už pri prijatí pacient vykazoval výrazný edém, značný počet epidermálnych pľuzgierov (flicken). U obete bola urgentne vykonaná vonkajšia osteosyntéza holennej kosti vonkajším fixačným aparátom (AVF).

Pri AVF sa pacient voľne pohyboval po oddelení, nebol obmedzovaný v pohybe. Po 10 dňoch došlo k zníženiu edému mäkkých tkanív dolnej končatiny a hojeniu výsledných rán po konflikte. Na 11. deň pacientka podstúpila osteosyntézu kostí predkolenia, zlomeninu pylóna s platničkami a skrutkami. Pooperačné obdobie prebehlo bez problémov.

Po 5 mesiacoch sa pacientka vrátila do predchádzajúceho zamestnania s úplnou obnovou funkcie kĺbu. do 12 mesiacov sa zlomenina zahojila. existujú však mierne známky artrózy členku. Pri artróze bola pacientovi predpísaná chondroprotektívna terapia, injekcie prípravkov kyseliny hyalurónovej.

Pacient I., 39-ročný elektrikár sa zranil pri páde z rebríka z výšky 1 m. K pádu došlo na narovnaných nohách. Z tohto dôvodu došlo k rozštiepeniu kĺbovej oblasti distálnej metaepifýzy holennej kosti (zlomenina pylóna) a posunutiu fragmentov.

Pri vstupnom vyšetrení v ambulancii sa zistila výrazná deformácia predkolenia a členka. V oblasti chodidla boli na veľkej ploche zistené subkutánne krvácania (modriny). Ihneď po prijatí bola u pacienta vykonaná dočasná fixácia zlomeniny v externom fixačnom aparáte (AVF). Dočasná fixácia členkového kĺbu sa využíva pri príprave pacienta na finálnu osteosyntézu dlahami a skrutkami. V závislosti od stupňa poškodenia mäkkých tkanív a závažnosti edému sa prípravný čas na konečnú operáciu môže pohybovať od 7 do 12 dní.

U pacienta I. bol AVF odstránený a finálna operácia fixácie zlomeniny pylóna bola vykonaná 10 dní po úraze. Do tejto doby edém prakticky zmizol.

Na operáciu osteosyntézy zlomeniny distálnej metaepifýzy holennej kosti (zlomenina pylóna) a fibuly boli použité špeciálne dlahy, ktoré majú ohyby v tvare holenných kostí. V súvislosti s výsledným defektom v oblasti zlomeniny pylóna bola vykonaná kostná štepenie. Kostné štepenie uľahčuje udržanie fragmentov kĺbového povrchu holennej kosti v správnej polohe po operácii.

Po operácii, 14 dní pred odstránením stehov, je členok fixovaný mäkkým ortézovým obväzom.

Nasledujúci deň po operácii je pacientovi predpísaný kurz fyzioterapeutických cvičení a fyzioterapie, ktorých účelom je znížiť opuch a zabrániť vzniku stuhnutosti členku. Pacient bol vertikalizovaný o barlách. Po 10 týždňoch bolo povolené mierne axiálne zaťaženie operovanej nohy. Po 14 týždňoch, po objavení sa rádiologických príznakov konsolidácie zlomeniny, bol povolený pohyb s plnou záťažou nohy.

Pacient L., 53 rokov, zranenie na motorke. Pacient bol prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti kliniky, pretože okrem zlomeniny kostí nohy došlo ku kraniocerebrálnej traume (pomliaždenie mozgu). Pacient mal viaceré odreniny a povrchové rany na predkolení a členku. Vykonáva sa komplexná diagnostika.

Na našej klinike všetci pacienti so zlomeninami kĺbov absolvujú počítačovú tomografiu. CT vyšetrenie - pomáha vykonať úplnú diagnostiku zranení a efektívne naplánovať operáciu.

Po odstránení život ohrozujúcich stavov pri resuscitačných stavoch bol členkový kĺb fixovaný vonkajším fixačným aparátom.

Po zahojení rán a odrenín, zmiernení edému, na 12. deň bola vykonaná osteosyntéza fibuly a holennej kosti pomocou platničiek a skrutiek. Na röntgenových snímkach je poloha úlomkov v členkovom kĺbe uspokojivá.

V pooperačnom období boli pacientom s intraartikulárnymi zlomeninami kostí nohy predpísané:

antikoagulanciá, aby sa zabránilo rozvoju trombózy
NSAID na zníženie bolesti a zápalu v operačnej oblasti
vápnikové prípravky na zlepšenie hojenia zlomeniny
chondroprotektory na zníženie rizika vzniku posttraumatickej artrózy členkového kĺbu

Pacient K., 32-ročný, spadol do ľadu na schodisku predajne. Doručené na našu kliniku. Pacientovi bola diagnostikovaná otvorená rozdrobená vnútrokĺbová zlomenina v dolnej tretine tibie a fibuly. Bola vykonaná urgentná operácia. Hoci rana nebola veľká, bola silne znečistená.

V tejto súvislosti bol po fixácii končatiny v prístroji na vonkajšiu fixáciu a chirurgickom ošetrení aplikovaný na ranu systém VAC. VAC systém pozostáva zo špeciálnej špongie umiestnenej v rane, fólie, ktorá izoluje ranu od vonkajšieho prostredia a špeciálnej pumpy, ktorá vo vnútri rany vytvára podtlak alebo podtlak.

Vnútorná fixácia (osteosyntéza) zlomeniny pylóna bola vykonaná po zmiernení zápalu, zahojení rany a redukcii traumatického edému. Kostné fragmenty holennej kosti boli fixované doštičkami a skrutkami.

Po operácii sa pacient cítil dobre, bolestivý syndróm nebol vyslovený. Rany sa zahojili prvotným zámerom.

4 mesiace po úraze bol pacient vyšetrený na klinike. Došlo k úplnej obnove funkcie členkového kĺbu, neboli zistené známky svalovej atrofie na operovanej končatine.

Zhrnutie

Článok prezentuje výsledky liečby dvoch skupín pacientov s čerstvými zlomeninami pilon'a a ich následky, sprevádzané poúrazovými deformitami. Uvádzajú sa všeobecné taktické prístupy k liečbe a hlavné štádiá chirurgickej intervencie. Uvádzajú sa charakteristické črty liečby čerstvých zranení a ich následky.

Kľúčové slová

Zlomenina pilon'a, následky zlomeniny, poúrazová deformita, liečba zlomeniny.

Úvod

Intra- a periartikulárne zlomeniny distálnej tíbie tvoria asi 1 % medzi zlomeninami všetkých lokalizácií a až 9 % medzi všetkými zlomeninami tíbie. Použitie termínu „zlomenina pylóna“ je spôsobené tým, že pilon vo francúzštine znamená „palcát“ alebo „baran“ a mechanizmus poranenia pri týchto poraneniach je charakterizovaný nárazom talusového bloku, ako je palica, na distálnej holennej kosti. Chyby v diagnostike a taktike liečby zlomenín distálnych kostí nohy zostávajú pomerne časté a spôsobujú dlhé obdobie invalidity a v niektorých prípadoch vedú k invalidite.

Jednou z príčin týchto zlyhaní je neadekvátny prístup k liečbe, keď sa ortopedickí traumatológovia snažia liečiť úrazy, ako sú zlomeniny členkov. V súčasnosti je štandardným prístupom k liečbe taktika založená na klasifikácii AO (obr. 1).

Účel štúdie: predstaviť zvláštnosti taktiky liečby pri zraneniach pilon'a a ich následky.

Materiály a metódy výskumu

Štúdia bola vykonaná na základe výsledkov liečby 2 skupín pacientov s uzavretými poraneniami.

Skupinu I tvorilo 11 pacientov vo veku 24 až 45 rokov (muži - 8, ženy - 3), ktorí podstúpili chirurgické zákroky v akútnom období traumy. Medzi obeťami boli zlomeniny typu A zaznamenané v 5 prípadoch, B - v 4 prípadoch, C - v 2 prípadoch.

Skupina II pozostávala z 9 pacientov vo veku od 28 do 60 rokov (muži - 7, ženy - 2), ktorí mali pretrvávajúce deformity, ktoré sa vyvinuli na pozadí nedostatočnej chirurgickej taktiky a porušení reparačnej osteogenézy. Najčastejším typom deformácie bol varus a antecurvatio.

Diagnostické opatrenia v prvej skupine bezchybne zahŕňali: posúdenie stavu mäkkých tkanív (prítomnosť a závažnosť edému), röntgenové snímky v dvoch štandardných projekciách. CT bolo vykonané podľa indikácií na posúdenie stupňa poškodenia kosti, určenie počtu veľkých fragmentov a ich posunutie, ako aj závažnosti poškodenia kĺbového povrchu holennej kosti.

Pri liečbe následkov úrazov pre rozvoj taktiky liečby sa okrem typov výskumu používaných v akútnych prípadoch realizovali: ENMG, dopplerovská sonografia, denzitometria (podľa indikácií), hodnotenie stavu mäkkých tkanív určiť racionálny chirurgický prístup (prítomnosť, závažnosť a prevalenciu cikatrických zmien).

Všeobecné princípy liečby

Čerstvé poškodenie

Výber taktiky liečby je určený povahou poškodenia. Takže pri mimokĺbových zlomeninách (typ A) je prijateľná konzervatívna liečba so súčasnou repozíciou a fixáciou sadrovou dlahou. Tento typ liečby je preferovaný u pacientov so závažnými komorbiditami. Možnosť použitia minimálne invazívnych technológií by sa mala považovať za metódu voľby pri relatívne jednoduchých zlomeninách s minimálnym posunom úlomkov (typ A alebo typ B). Absolútnou indikáciou pre chirurgickú liečbu uzavretých poranení sú komplexné multifragmentové intraartikulárne zlomeniny (typ C) s posunom fragmentov podieľajúcich sa na tvorbe kĺbovej plochy o 2 mm alebo viac, nestabilné zlomeniny tibiálnej metafýzy. Kľúčovým bodom, ktorý reguluje čas chirurgického zákroku, je stav mäkkých tkanív, v súvislosti s ktorým je v niektorých prípadoch opodstatnené vykonať operáciu oneskorenú o 7-10-14 dní.

Štandardom chirurgickej liečby uzavretých zlomenín je operácia vykonávaná z 2 prístupov. Robia sa samostatné prístupy k fibule a holennej kosti. Kľúčové body a ciele intervencie sú: obnovenie dĺžky segmentu, axiálne vzťahy, integrita kĺbovej plochy distálnej tibie, stabilná osteosyntéza.

Technológia štandardnej chirurgickej intervencie zahŕňa nasledujúcu postupnosť akcií:

1) rekonštrukcia fibuly a jej stabilná osteosyntéza;

2) obnovenie kĺbového povrchu holennej kosti;

3) nahradenie vytvoreného kostného defektu kostným autotransplantátom;

4) fixácia fragmentov holennej kosti pomocou extraálnej platničky ako podpory.

Pacient L.A.I., 36-ročný, bol prijatý na kliniku ústavu dňa 09.05.2008.

K zraneniu došlo 29. augusta 2008 pri páde z výšky 2,5 m, 7 dní sa liečil na traumatologickom oddelení v mieste bydliska metódou lôžkovej skeletálnej trakcie, následne previezli do ústavu. Lokálne - výrazný opuch pravého členkového kĺbu s hrubou deformáciou a prítomnosťou epidermálnych pľuzgierov na zadnom povrchu nohy s rozsiahlymi intersticiálnymi hematómami. Opuch a modrina ľavej nohy.

Na röntgenovom snímku pravého bérca so záchvatom členku je určená multitroskovitá intraartikulárna zlomenina tibiálnej epimetadiafýzy a rozdrobená zlomenina fibuly, čo zodpovedá poškodeniu typu C3 (obr. 2). Na objasnenie závažnosti poškodenia kostných štruktúr, posunu úlomkov a závažnosti poškodenia kĺbovej plochy tíbie bola vykonaná špirálová tomografia zóny zlomeniny s 3D rekonštrukciou (obr. 3). Na röntgenograme ľavej nohy sa určuje multifragmentová intraartikulárna zlomenina kalkanea s jej subluxáciou smerom von a posunutím fragmentov.

V rámci predoperačnej prípravy bola vykonaná protiedémová terapia a sanitácia kože. Dňa 08.09.2008 bola vykonaná operácia: otvorená repozícia úlomkov kostí pravého predkolenia, vonkajšia osteosyntéza. V súvislosti s kategorickým odmietnutím pacientky vykonať otvorenú repozíciu úlomkov kalkanea bola vykonaná jednostupňová repozícia pomocou tyče ako joysticku (prevlečená cez pätu), po ktorej nasledovala fixácia v sadrovom obväze a odstránenie tyče (obr. 4).

Vlastnosti chirurgického zákroku

Operácia bola vykonaná z 2 prístupov. Najprv bola urobená otvorená redukcia fragmentov fibuly z prístupu v projekcii zadného okraja fibuly, stabilizácia 1/3 tubulárnou dlahou LCP (2 + 2).

Potom bol vykonaný anteromediálny prístup (vzdialenosť medzi prístupmi bola najmenej 9 cm). Pri revízii zóny zlomeniny tíbie bola zistená prítomnosť viacerých voľných malých úlomkov, ktoré boli odstránené. Po porovnaní fragmentov podieľajúcich sa na artikulácii bola vykonaná preventívna fixácia vnútorného členka s časťou tibiálnej epifýzy drôtmi (obr. 5). Potom bola vykonaná osteosyntéza pomocou LCP dlahy určenej na fixáciu týchto zlomenín, modelovaných podľa šablóny (obr. 6).

Pooperačný priebeh je hladký, hojivý primárnym zámerom. V pooperačnom období absolvoval komplexnú lekársku a fyzioterapeutickú liečbu. Štyri mesiace po operácii boli zlomeniny spevnené, pacientovi bola umožnená plná záťaž oboch dolných končatín, čo mu umožnilo vrátiť sa k predchádzajúcemu typu práce. Pacient je vybavený ortopedickými vložkami. Osteoartróza pravého členkového kĺbu sa určuje klinicky a rádiologicky.

Charakteristické črty chirurgickej taktiky pri liečbe následkov poranení pilon'a s prítomnosťou deformít

Charakteristiky chirurgických zákrokov sú spôsobené nasledujúcimi faktormi:

- prítomnosť pretrvávajúcej deformácie oboch kostí dolnej končatiny, vyvinutá na pozadí porušení reparačnej osteogenézy a nedostatočného zaťaženia;

- prítomnosť kovových fixátorov, často deformovaných a neplniacich svoju funkciu;

- prítomnosť jazvových zmien na koži, tesne priľnutých k základnému kostnému tkanivu;

- trofické poruchy kože, najmä pozdĺž predného vnútorného povrchu dolnej tretiny nohy;

- prítomnosť neurodystrofického syndrómu;

- prítomnosť výraznej regionálnej osteoporózy, vrátane tých, ktoré sú spôsobené dlhým obdobím nezaťažovania končatiny.

Etapy chirurgickej liečby (napríklad zahojená zlomenina so zvyškovou deformitou a prítomnosťou kovových fixátorov na oboch holenných kostiach):

- odstránenie kovových fixátorov;

- korektívna osteotómia fibuly a holennej kosti;

- obnovenie osového vzťahu fibuly a holennej kosti, preventívna fixácia;

- stabilná osteosyntéza oboch kostí dolnej časti nohy, počnúc od fibuly;

- výplň vytvorených defektov peroneálnych a tibiálnych kostí autológnymi kostnými a keramickými implantátmi.

Ako ilustráciu uvádzame nasledujúci klinický príklad.

Pacient L.Yu.N., 48-ročný, bol prijatý na kliniku ústavu dňa 06.02.2008, 5 mesiacov po zranení, ktoré utrpel dňa 30.01.2008, keď spadol na ulici.

Primárna diagnóza (podľa predloženého výpisu z anamnézy): uzavretá rozdrobená intraartikulárna zlomenina distálnej epimetafýzy ľavej tíbie, zlomenina dolnej tretiny fibuly s posunom fragmentov.

V mieste bydliska bola vykonaná operácia: otvorená repozícia, vonkajšia osteosyntéza zlomenín oboch kostí ľavej nohy s dodatočnou fixáciou sadrou. Po 3 mesiacoch bolo povolené axiálne zaťaženie, po ktorom bol zaznamenaný vývoj deformácie, ktorá sa zintenzívnila s pokračujúcim zaťažením. V čase prijatia bolo zaznamenané: deformácia dolnej tretiny dolnej časti nohy varus- 25 °, antecurvatio- 27°, porušenie opornej funkcie končatiny a funkcie členkového kĺbu (obr. 7, 8). Pri analýze röntgenových snímok sa pozornosť sústreďuje na vlastnosti vykonanej osteosyntézy, konkrétne na nedostatok primeranej fixácie distálnej epimetafýzy s umiestnením platničky pozdĺž antero-vonkajšieho povrchu.

19. júna 2008, 5,5 mesiaca po úraze, bola operácia vykonaná. Z 2 prístupov boli po odstránení oboch platničiek vykonané korekčné osteotómie fibuly a tíbie (na vrchole deformít) s následnou normalizáciou axiálnych vzťahov. Potom bola vykonaná extraoseálna osteosyntéza fibuly 1/3 tubulárnou LCP dlahou a tibie ďatelinovou LCP dlahou (obr. 9).

Pooperačný priebeh je hladký, hojivý primárnym zámerom.

V súčasnosti prebieha konsolidácia zlomenín holenných kostí, obnovenie opory končatiny a návrat pacienta k predchádzajúcemu typu práce.

Dochádza k obmedzeniu pohybu v členkovom kĺbe (plantárna / dorzálna flexia: 30 ° / 0/10 °) na pozadí posttraumatickej artrózy členkového kĺbu (obr. 10). Pacient dostáva pravidelné kurzy konzervatívnej terapie artrózy, používa ortopedické vložky.

Pooperačný manažment pacienta

Základné princípy liečby pacientov oboch klinických skupín v pooperačnom období sú takmer rovnaké, avšak trvanie každého štádia rehabilitácie a vlastnosti korekcie lieku sa určujú individuálne a sú založené na závažnosti poškodenia kostí a mäkkých tkanív. štruktúr, závažnosť reparačných procesov, stav kĺbových plôch (dôležité najmä pri liečbe následkov zlomenín s dlhodobými deformáciami). Komplex terapeutických opatrení by nepochybne mal zahŕňať: protizápalovú, dekongestívnu, chondromodulačnú a osteotropnú liečbu, fyziologickú a funkčnú liečbu s povinným monitorovaním reparačnej osteogenézy. V pooperačnom období je potrebné vykonať kontrolné röntgenové snímky 2, 6 a 12 týždňov po operácii. Po dosiahnutí fúzie je povolené plné axiálne zaťaženie operovanej končatiny.

Výsledky liečby

Výsledky liečby u všetkých pacientov oboch skupín boli hodnotené v období od 4 mesiacov do 2 rokov. Zlomenina bola zaznamenaná u všetkých pacientov, avšak priemerný čas hojenia zlomeniny u pacientov prvej skupiny bol 4 mesiace a u pacientov druhej skupiny - 6,5 mesiaca, s výrazným znížením funkcie členkového kĺbu u pacientov druhej skupiny s rozvojom artrózy.

závery

1. Poškodenie pilon'a sa týka vážneho poškodenia nielen kostných a chrupavkových útvarov, ale aj štruktúr mäkkých tkanív.

2. Poranenia pilon'a sa výrazne líšia od „trojmaleolárnych“ zlomenín podľa nasledujúcich kritérií:

- mechanogenéza poranenia (axiálna kompresia s výrazným silovým vplyvom pri poraneniach pilon'a, hlavne rotačný mechanizmus pri zlomeninách malleolu);

- lokalizácia a závažnosť poškodenia kostných / chrupavkových a mäkkých tkanivových formácií;

- prístupy k liečbe a taktika chirurgickej intervencie.

3. Na dosiahnutie dobrých výsledkov liečby je potrebné dôkladné predoperačné vyšetrenie, plánovanie postupnosti etáp operácie, anatomická repozícia fragmentov kĺbových plôch, stabilná osteosyntéza, náhrada kostných defektov, sledovanie reparačného procesu kostného tkaniva a útvarov mäkkých tkanív. s individuálnou rehabilitáciou je potrebná.

Bibliografia

Wiss D.A. Ovládať techniky v ortopedickej chirurgii. - Lippincot Williams & Wilkins, 2006 .-- 795 s.

Ankin L.N., Ankin N.L. Traumatológia. európskych noriem. - Moskva, 2005.-- S. 432-438.

Ruedi T.P., Murphy W.M. AO Princípy manažmentu zlomenín. - Stuttgart; New York: Thieme-Verlag, 2000 .-- 865 s.

Ruedi T. P., Buckley R. E., Christopher G. Moran. AO Princípy manažmentu zlomenín. - Stuttgart; New York: Thieme-Verlag, 2007 .-- 948 s.

Chapman M.W. Chapmanova ortopedická chirurgia. - 3. vyd. - Lippincott Williams & Wilkins, 2001 .-- 4194 s.

Pojem "pylon" (palička) zaviedol francúzsky rádiológ Desto v roku 1911. Označuje zlomeninu distálnej metaepifýzy holennej kosti, ktorá skutočne pripomína paličku, ktorá sa používa na drvenie hrudiek soli alebo cukru v mažiari. .

Najčastejšími príčinami úrazov sú pády z výšky (44 %) a autonehody (27 %). 40 % všetkých zlomenín pylóna sa pozoruje u pacientov s polytraumou. Asi 20 % zlomenín je otvorených. Mechanizmus poranenia je vertikálna alebo laterálna kompresia reznými silami, pričom hlavným „deštruktívnym projektilom“ je talus. Zlomenina pylóna môže byť buď izolovaná, alebo kombinovaná s fibulárnymi zlomeninami, alebo môže siahať proximálne k diafýze tibie.

AO klasifikácia rozdeľuje zlomeniny pylóna na 2 typy (A a B) - periartikulárne a intraartikulárne (obr. 10-13). Pre výber spôsobu a techniky chirurgickej liečby by sme tieto zlomeniny rozdelili do 2 skupín – bez zlomeniny fibuly a so zlomeninou fibuly.

Konzervatívna liečba sa používa pri jednoduchých mimokĺbových zlomeninách formou skeletálnej trakcie po dobu 3 týždňov s následným uložením sadrovej „čižmy“. Pri intraartikulárnych zlomeninách typu B s trakciou skeletu nie je možné eliminovať kompresiu fragmentov a obnoviť kĺbový povrch, preto je pre ne metódou voľby chirurgická liečba.

Ryža. 10-13. Klasifikácia zlomenín distálneho konca holennej kosti podľa AO.

Hlavnou podmienkou úspešnej repozície úlomkov je dostatočná distrakcia, preto v štádiu resuscitácie alebo bezprostredne po prevoze postihnutého do OMCT je potrebné zaviesť skeletálnu trakciu za kalkaneus. V chronických prípadoch sa počas 3 týždňov aplikuje Ilizarovov aparát na trakciu.

Zo spôsobov submerznej osteosyntézy je najvýhodnejšia osteosyntéza špeciálnou platničkou „ďatelinový list“ podľa AO.

Pri intaktnej fibule a veľkých jedno- alebo dvoch trieskových zlomeninách pylóna je možné fixáciu obmedziť spongióznymi skrutkami 4 mm.

Osteosyntéza s doskou "ďatelina" sa vykonáva z dvoch prístupov pozdĺž prednej a vonkajšej plochy dolnej tretiny nohy s prechodom na nohu. Fibula sa najskôr zafixuje pomocou 1/3 rúrkovej dosky, aby sa obnovila jej dĺžka. Potom sa fragmenty izolujú a premiestnia, pričom sa dočasne fixujú pomocou Kirschnerových drôtov. Doska „ďatelinového listu“ je modelovaná pozdĺž antero-vnútorného povrchu tibiálnej metaepifýzy a je spojená s kosťou skrutkami s priemerom 3,5 mm. Tenký, vyčnievajúci koniec dosky je umiestnený v oblasti vnútorného členku. Vzniknuté kostné defekty sú vyplnené spongióznymi kostnými alotransplantátmi (obr. 10-14).

V pooperačnom období sa aplikuje sadrová chrbtová dlaha - "čižma" a po vybratí stehov - kruhová sadrová "čižma". Odporúča sa chodiť bez opory 4 týždne, potom postupne zvyšovať záťaž. Obdobie imobilizácie je 8-10 týždňov, potom sa obväz odstráni a ortéza sa nosí. Čím menej je kĺbový povrch poškodený, tým lepšie sú výsledky liečby. Celkovo sa degeneratívna artróza členkového kĺbu vyvinie u 54 % pacientov.

Ryža. 10-14. Osteosyntéza zlomeniny pylónu s platničkou;

A - online prístup,
b - výsledok osteosyntézy.

V.A. Sokolov
Viacnásobné a súvisiace zranenia

Zlomenina pylónu- Ide o porušenie integrity distálnej metaepifýzy holennej kosti. Tento typ zlomeniny je často súčasťou polytraumy. Každá piata zlomenina je podľa štatistík Centrálneho konštrukčného úradu Ruskej akadémie vied otvorená. Tento typ poškodenia kosti kostry je spôsobený vplyvom výraznej traumatickej sily. Mechanizmus lomu - telo talu naráža na pylón a rozdrví ho na úlomky.

Možné príčiny zlomeniny

Pád z výšky
Auto havaruje
Ďalšie faktory vedúce k polytraume.

Symptómy zlomeniny pylónu

Silná bolesť
Výrazný opuch
Vizuálne vykĺbený členok
Vzhľad krvavých pľuzgierov na koži

Diagnostika

Objasnenie okolností, ktoré viedli k traumatickej akcii
Vyšetrenie, kontrola pulzu a citlivosti v poškodenej oblasti
Zobrazovanie jadrovou rezonanciou
V prípade potreby sa môžete obrátiť na úzkeho špecialistu - neurochirurga, angiochirurga