Inštrukcie
Účelom infúznej terapie je udržanie telesných funkcií. Jeho úlohy sú: zabezpečenie normálneho objemu vody, krvnej plazmy, obnovenie vlastností krvi, detoxikácia, jednotné a dlhodobé podávanie liekov, zabezpečenie parenterálnej výživy, normalizácia imunity.
Najčastejšie používaným prístupom je venózny prístup. Zabezpečuje sa pomocou punkcie žily (pri krátkodobom kvapkadle), venesekciou (v prípade potreby nepretržité podávanie liekov niekoľko dní), katetrizáciou veľkých žíl (pri infúznej terapii trvajúcej až niekoľko mesiacov). Metódy infúznej terapie: kontinuálne (kvapkanie) a prerušované (tryskové) podávanie roztokov. Na tryskové vstrekovanie liekov sa používajú injekčné striekačky, na kontinuálne podávanie sa používajú systémy kvapkovej infúznej terapie.
Rýchlosť zavádzania roztokov sa meria v počte kvapiek za minútu. Počet kvapiek v 1 ml roztoku bude závisieť od povrchového napätia vytvoreného roztokom a od veľkosti kvapkadla. Roztoky pre infúznu terapiu sú rozdelené do niekoľkých skupín: základné, objemové, korekčné a parenterálne nutričné prípravky.
Lieky nahrádzajúce objem sa delia na: umelé náhrady plazmy, prírodné (autogénne) náhrady plazmy, krv, erytrocytová hmota. Používajú sa na nahradenie objemu plazmy, pri nedostatku erytrocytov alebo iných zložiek plazmy, na obnovenie krvných funkcií. Pomocou základných roztokov sa do tela zavádzajú lieky a živiny. Korekčné roztoky sa používajú pri hypovolemickom šoku, iónovej nerovnováhe.
V priebehu infúznej terapie sa jej účinnosť priebežne hodnotí zmenou stavu pulzu a farby kože, pier, nechtov, funkcie obličiek, dýchacieho systému a centrálneho nervového systému. Pred začiatkom terapie, po jej úvodnej fáze a denne sa stanovujú ukazovatele obsahu celkových bielkovín, vápnika, močoviny, glukózy, NaCl, čas zrážania krvi, hladina protrombínu a relatívna hustota moču.
Komplikácie infúznej terapie sú: hematómy, nekróza tkaniva, poškodenie priľahlých tkanív a orgánov, trombóza a flebitída, embólia. Možný vývoj intoxikácie vodou, edém, acidóza, hypertermia, anafylaktický šok, triaška, poruchy krvného obehu, predávkovanie liekom. Existujú komplikácie spojené s transfúziou krvi, preťažením obehového systému v dôsledku nadbytku injekčných roztokov, pľúcnym edémom.
V roku 2012 sa odborníci z Európskej asociácie intenzívnych pacientov rozhodli: syntetické koloidy na báze hydroxyetylškrobu (HES) a želatíny by sa nemali používať v každodennej lekárskej praxi. V roku 2013 Výbor pre hodnotenie rizík bezpečnosti liekov Európskej agentúry pre lieky (PRAC EMA) dospel k záveru, že používanie roztokov hydroxyetylškrobu v porovnaní s kryštaloidmi je spojené s vyšším rizikom vzniku poškodenia obličiek vyžadujúceho dialýzu, ako aj so zvýšeným rizikom smrteľného výsledku. výsledky.
Rýchlo sa objavil domáci dokument (Rusko): List Federálnej služby pre dohľad v zdravotníctve z 10. júla 2013 N 16I-746/13 „O nových údajoch o liekoch z hydroxyetylškrobu“. List obsahuje aktualizované pokyny spoločnosti Berlin-Chemie AG o liekoch, ktoré vyrábajú.
Dokument hovorí, že v kritických podmienkach:
Lekári môžu HES roztok použiť len vtedy, ak na liečbu nestačí použiť len kryštaloidné roztoky. Po počiatočnej normalizácii objemu plazmy je obnovenie používania HES povolené až pri opätovnom objavení sa hypovolémie. Lekár, ktorý lieči pacienta, by sa mal rozhodnúť o použití HES až po dôkladnom zvážení výhod a nevýhod použitia tohto lieku.
HES sa môže použiť pri liečbe za predpokladu, že hypovolémia bola u pacienta predtým potvrdená pozitívnym testovaním záťaže tekutinou (napr. pasívne dvíhanie nôh a iné zaťaženie tekutinou). Potom sa podá najmenšia možná dávka.
Neodporúča sa používať infúzne roztoky HES:
V prípade zlyhania obličiek u pacienta (v prítomnosti anúrie alebo kreatinínu v plazme viac ako 2 mg / dl (viac ako 177 μmol / l) alebo u pacientov, ktorí sú na renálnej substitučnej terapii);
U pacientov so sepsou;
U pacientov s ťažkou poruchou funkcie pečene.
V liste sa na rozdiel od európskych odporúčaní neuvádzajú roztoky koloidov na báze modifikovanej želatíny (Gelofusin). Preto dnes existuje len jeden „správny“ koloid – albumín, ktorý môžu lekári pacientovi predpísať bez rizika, že budú mať pripomienky pokročilých odborníkov. Treba poznamenať, že albumín má jednu veľmi vážnu a nenapraviteľnú nevýhodu - je ho vždy nedostatok.
Vzniká prirodzená otázka: ak nie je albumín, stojí za to použiť syntetické koloidy. Vzhľadom na vyššie uvedené informácie mnohí lekári začali vo všetkých prípadoch používať iba fyziologické roztoky pri vykonávaní tekutej terapie. Navyše v pomere k realite domácej medicíny to v drvivej väčšine prípadov znamená, že liečba sa vykonáva jedným 0,9 % roztokom chloridu sodného.
Niektorí odborníci si myslia, že tento prístup nie je optimálny. Koloidy a kryštaloidy podľa nich nemôžu byť proti sebe. V mnohých klinických situáciách poskytuje ich kombinované použitie najlepšiu dlhodobú hemodynamickú stabilitu a prijateľné bezpečnostné parametre. Podľa týchto odborníkov sa zdá nepravdepodobné, že používanie roztokov moderných syntetických koloidov (HES 130/04 alebo modifikovaná tekutá želatína) v nízkych denných dávkach (10-15 ml na 1 kg ľudského tela denne) môže zhoršiť výsledky terapiu.
Stojí za zváženie nasledujúci bod: súčasne sa pri vykonávaní infúznej terapie oplatí úplne opustiť vymenovanie roztokov nahrádzajúcich plazmu na báze HES 450 / 0,7, HES 200/05, viacsýtnych alkoholov a nemodifikovanej želatíny.
Body, ktoré je potrebné zvážiť pri predpisovaní intravenóznej tekutej terapie
U pacientov v perioperačnom a pooperačnom období nedostatočná infúzna terapia spôsobuje pokles srdcového výdaja, znižuje dodávku kyslíka do poškodených tkanív a v dôsledku toho spôsobuje nárast komplikácií po operácii.
Nadmerné množstvo tekutín v tele môže viesť aj k rôznym komplikáciám – poruche zrážanlivosti, rozvoju acidózy, pľúcnemu edému. Udržiavanie optimálneho volemického stavu je náročná úloha. Ak pacient nie je schopný samostatne prijímať tekutiny alebo sa asimilovať enterálne, používa sa intravenózne podanie. Pre podrobnejšie pochopenie týchto problémov je lepšie použiť moderné pokyny na štandardizáciu a optimalizáciu tohto procesu.
Pacienti, ktorí utrpeli vážne poškodenie tkaniva a orgánov, ako je chirurgický zákrok, sepsa, trauma, pankreatitída alebo peritonitída, majú dramatický pokles schopnosti udržiavať optimálny objem krvi a osmolaritu. V reakcii na počiatočnú hypovolémiu (redistribúcia tekutín, strata krvi, vracanie atď.) sa vyvinú štandardné fyziologické reakcie: zvýšenie hladiny katecholamínov, vazopresínu, aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón. Čo prirodzene vedie k oligúrii, zadržiavaniu vody a sodíka. Tomu napomáha aj rozvoj systémovej zápalovej odpovede.
Napríklad hypovolémia bola eliminovaná infúznou terapiou. Ale stresová reakcia spôsobená chorobou pretrváva. A ak budeme vykonávať infúznu terapiu rovnakým tempom, tak dôjde k zvýšenému zadržiavaniu vody a sodíka, nebude adekvátna diuréza ani pri výraznej hypervolémii atď.
Treba poznamenať, že oligúria v pooperačnom období nie vždy naznačuje prítomnosť hypovolémie u pacienta. Poškodenie obličiek, ktoré sa často vyvíja v kritických podmienkach, môže tento proces zhoršiť. Hypohydratácia, hypovolémia rýchlo prechádza do nadmernej hydratácie, v niektorých prípadoch do hypervolémie so všetkými sprievodnými komplikáciami – zhoršenie výmeny plynov, hypertenzia, edém pľúc a tkanív. Tkanivový edém sa zhoršuje kapilárnym presakovaním albumínu do extracelulárneho priestoru (18 ml na každý gram albumínu).
Tento jav je obzvlášť výrazný pri sepse, keď je generalizované poškodenie endotelu v dôsledku systémovej zápalovej reakcie. Zvýšenie intraabdominálneho tlaku v dôsledku peritoneálneho edému pri peritonitíde a pankreatitíde môže viesť k rozvoju kompartment syndrómu. Všetci pacienti sú rôzni a závažnosť týchto porúch je veľmi odlišná.
V súčasnosti väčšina lekárov zastáva názor, že sa treba vyhnúť nadmernej hydratácii a mierne negatívna vodná bilancia v skorom pooperačnom období po ťažkých chirurgických zákrokoch je sprevádzaná menšou úmrtnosťou. Implementácia týchto odporúčaní je veľmi náročná, a to aj pri vhodných diagnostických možnostiach (invazívne monitorovanie).
Pozornosť. U pacientov s hypovolémiou bezprostredne po primárnej stabilizácii hemodynamiky sa má rýchlosť infúzie znížiť na 70 – 100 ml/hod (25 – 35 ml/kg/deň) a má sa vykonať komplexné posúdenie stavu pacienta vo volemike.
Vyberte si ďalšiu taktiku liečby v závislosti od dosiahnutého výsledku. Invazívne metódy hemodynamického monitorovania umožňujú presnejšiu kontrolu stavu objemu pacienta, ale nenahrádzajú údaje dynamického pozorovania.
Použitie koloidných roztokov poskytuje v porovnaní s kryštaloidmi väčšiu hemodynamickú stabilitu pacienta v prvých 12 hodinách po operácii. Takže v prípadoch ťažkej hypovolémie sa odporúča kombinovať podávanie koloidných a kryštaloidných liekov. Ako už bolo spomenuté, najlepším liekom na tento účel je roztok albumínu. Kombinácia infúzie 500 ml 10% albumínu s následným intravenóznym podaním furosemidu v dávke 1-2 mg/kg je veľmi účinná technika zameraná na mobilizáciu tkanivového moku, ktorú často využívajú niektorí odborníci na ARDS, oligúriu , črevná paréza.
Ak je hypovolémia spojená so sepsou a inými zápalovými stavmi, ako aj u pacientov so srdcovým zlyhaním, použite dlhodobú infúziu albumínu – znížením objemu infúzie sa znižuje pravdepodobnosť hemodynamického preťaženia a pľúcneho edému. A čím menej je oddelenie schopné monitorovať a sledovať pacienta v pooperačnom období, tým viac je indikácií na realizáciu tohto odporúčania.
Zavedenie významných objemov 0,9% roztoku chloridu sodného je často sprevádzané rozvojom hyperchlorémie, ktorá následne spôsobuje vazokonstrikciu obličiek a znižuje rýchlosť glomerulárnej filtrácie, čo ďalej znižuje schopnosť vylučovať sodík a vodu. A v porovnaní s modernými fyziologickými roztokmi je jeho použitie v pooperačnom období sprevádzané vysokou úmrtnosťou. Vyvážené soľné roztoky (Ringerov laktátový roztok, Hartmannov, Sterofundin a pod.) obsahujú menej chlóru a ich použitie sa odporúča vo všetkých prípadoch, okrem prípadov, keď hypovolémia je spôsobená stratou obsahu žalúdka a čriev (vracanie, drény žalúdka). V týchto prípadoch je výhodný 0,9% roztok chloridu sodného. Infúzia hypertonických bolusov (100-200 ml 7,5-10%) roztoku nepreukázala svoje výhody u všeobecných chirurgických pacientov a odporúča sa hlavne u pacientov s intrakraniálnou hypertenziou.
RBC alebo krvná transfúzia sa odporúča, keď hladiny hemoglobínu klesnú pod 70 g/l v perioperačnom období. Ak však hemodynamika pacienta zostáva nestabilná, existuje riziko krvácania (alebo pokračujúceho krvácania), pri vyšších hodnotách hemoglobínu (menej ako 100 g / l) môže byť indikovaná transfúzia krvi.
Je vhodné často monitorovať a udržiavať hladinu draslíka v krvi blízko hornej hranice jeho normy (4,5 mmol / l). Nedostatok draslíka spôsobuje nielen svalovú slabosť, zvyšuje pravdepodobnosť arytmií a črevných paréz, ale znižuje aj schopnosť obličiek vylučovať nadbytočný sodík. Draslík sa často vstrekuje s roztokom glukózy (polarizačná zmes). Ale to je skôr pocta tradícii ako skutočná nevyhnutnosť. Chlorid draselný sa môže rovnako dobre podávať IV pumpou alebo fyziologickým roztokom.
Ak nie je hypoglykémia, je lepšie nepoužívať roztoky glukózy v prvý deň po operácii, pretože môžu spôsobiť rozvoj hyperglykémie, hyponatriémie a hypoosmolarity. Posledné dve poruchy tiež znižujú schopnosť obličiek vylučovať moč a prispievajú k rozvoju syndrómu neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH).
Väčšina autorov sa domnieva, že slučkové diuretiká (zvyčajne) by sa mali používať iba v prípadoch závažnej nadmernej hydratácie a / alebo pľúcneho edému. Pred vymenovaním diuretík by mala byť hemodynamika pacienta dostatočne stabilizovaná.
Pozor! Pri vykonávaní infúznej terapie je potrebný individuálny prístup. Vyššie a nižšie uvedené odporúčania sú len východiskovými bodmi pri výbere terapie.
Požiadavky na tekutiny a elektrolyty pacienta po operácii
Potreba vody (perorálne alebo enterálne, alebo parenterálne - 1,5-2,5 litra (chudé - 40 ml / kg / deň, normálna výživa - 35 ml / kg denne, zvýšená výživa a starší ako 60 rokov - 25 ml / kg / deň) deň).K tomu sa pripočítavajú straty potením - 5-7 ml/kg/deň na každý stupeň nad 37°C.Denná potreba sodíka je 50-100 mmol.Denná potreba draslíka je 40-80 mmol.Zavedenie albumínu sa odporúča, keď jeho koncentrácia v krvi klesne pod 25 g/l, alebo celkový obsah bielkovín pod 50 g/l.
Kritériá pre účinnosť a optimálnosť infúznej terapie:
- nedostatok smädu, nevoľnosť, dýchavičnosť;
- priemerný krvný tlak - 75-95 mm Hg. st;
- srdcová frekvencia - 80-100 úderov za minútu;
- CVP 6-10 mm Hg. čl. alebo 80-130 mm vody. st;
- srdcový index - viac ako 4,5 l / m2;
- klinový tlak pľúcnej artérie - 8,4-12 mm Hg. st;
- nie menej ako 60 ml/h alebo > 0,5 ml/kg/h;
- celkový krvný proteín 55-80 g / l;
- močovina v krvi 4-6 mmol / l;
- glykémia 4-10 mmol / l;
- hladina albumínu v krvi 35-50 g / l;
- hematokrit 25-45%.
Diagnostický test na hypovolémiu
Pri pochybnostiach o diagnóze hypovolémie a nezvyšovaní CVP je možné vykonať test s rýchlou infúznou záťažou (intravenózne vstreknúť 200 ml koloidu alebo kryštaloidu počas 10-15 minút). Hemodynamické parametre sa stanovujú pred infúziou a 15 minút po nej. Zvýšenie krvného tlaku, zníženie srdcovej frekvencie, zlepšenie plnenia kapilár a mierne zvýšenie CVP potvrdzujú prítomnosť hypovolémie u pacienta. V prípade potreby je možné test opakovať niekoľkokrát. Absencia ďalšieho zlepšenia hemodynamických parametrov bude indikovať, že sa dosiahol optimálny stupeň volémie.
Infúzna terapia v anesteziológii a resuscitácii je neoddeliteľnou súčasťou liečby kriticky chorých pacientov. Najpopulárnejšie sú medzinárodné odporúčania Veľká Británia (British Consensus Guidelines on intravenóznej tekutinovej terapie pre dospelých. Chirurgických pacientov. 2011) a Nemecko (Intravaskulárna objemová terapia u dospelých. Usmernenia Asociácie vedeckých lekárskych spoločností v Nemecku. 2016).
Infúzna terapia v intenzívnej starostlivosti podmienene rozdelené na predoperačné a pooperačné. napr. za účelom predoperačnej prípravy chorý vykonávať infúznu terapiu na jednotke intenzívnej starostlivosti na úpravu hypovolémie, nerovnováha elektrolytov a poruchy srdcového rytmu pred núdzovou operáciou pre akútnu črevnú obštrukciu (predpísaná). V tomto prípade sú ciele a ciele liečby veľmi jasné. pričom dĺžka intenzívnej infúznej terapie na jednotke intenzívnej starostlivosti by nemala byť dlhšia ako 1 hodina. Výpočet infúznej terapie v intenzívnej starostlivosti v pooperačnom období.
V anestéziológii infúzna terapia závisí na základe vedomostí. Cieľom infúznej terapie je jednak obnovenie cievneho objemu (normalizácia srdcového výdaja) a jednak rovnováha tekutín vo všeobecnosti.
Infúzna terapia v chirurgii používa sa hlavne v pooperačnom období : parenterálna výživa, korekcia porúch proteín-elektrolytov atď. Na oddelení chirurgie by sa mala infúzno-transfúzna terapia vykonávať pod dohľadom anesteziológa-resuscitátora ().
Klasifikácia liekov používaných v anestéziológii a resuscitácii (a, a)
Porušenie rovnováhy vody a elektrolytov
V anesteziológii a resuscitácii rovnováha vody a elektrolytov je nevyhnutný pre perioperačný manažment pacienta – od toho závisí uzemnený výber liekov na infúznu terapiu ... Pri udržiavaní normovolémie, regulácii vodnej bilancie, má hlavnú úlohu antidiuretický hormón (ADH) a systém renín-angiotenzín-aldosterón, ktoré vždy reagujú na hypovolémiu alebo hypervolémiu podľa princípu spätnej väzby.
Druhy porušení
Medzi hlavné porušenia rovnováhy vody a elektrolytov patrí hypovolémia a hypervolémia, hypokaliémia a hyperkaliémia, hyponatrémia a hypernatriémia.
Hypovolémia
Hypovolémia
- nesúlad medzi objemom cirkulujúcej krvi a kapacitou cievneho riečiska. Centrálny venózny tlak (CVP) tak klesá menej ako 60 mm vody čl. alebo sa stane negatívnym. Hypovolémia vzniká jednak v dôsledku abnormálnej straty tekutín (krvácanie, vracanie, hnačka a pod.), jednak v dôsledku syndrómu endogénnej intoxikácie, anafylaktoidných reakcií a pod. alebo poruchy rovnováhy elektrolytov. Medzi kompenzačné mechanizmy pri hypovolémii patrí zvýšená stimulácia sympatického nervového systému (tachykardia a zvýšená periférna vaskulárna rezistencia), smäd, uvoľňovanie ADH a aldosterónu.
Peroperačná náhrada hypovolémie
zlepšuje výsledky chirurgickej liečby, ale preťaženie objemom, sodíkom a chloridmi sa v súčasnosti považuje za hlavnú príčinu zvýšenej mortality a predĺženej hospitalizácie. Zdá sa teda, že zvláštnu pozornosť treba venovať nebezpečenstvu nekontrolovaného intravenózneho podania veľkých objemov tekutín a odporúčať minimálne dostatočné dopĺňanie objemového deficitu, t.j. riadiť sa zásadami zdržanlivej taktiky
infúzna terapia.
Hypovolémia zvyšuje účinok celkových anestetík
, ako aj lieky spôsobujúce uvoľňovanie histamínu (morfín, atrakúrium) a potencuje sympatolytické účinky regionálnych metód anestézie (epidurálna, spinálna).
Hypervolémia
Hypervolémia - zvýšenie objemu extracelulárnej tekutiny. Pozoruje sa pri nadmernej (iatrogénnej) tekutinovej terapii a zlyhaní obličiek. Centrálny venózny tlak viac ako 120 mm vody sv ... Hypervolémia môže viesť na pľúcny edém najmä u pacientov s chronickou srdcovou patológiou a syndrómom akútneho poškodenia pľúc. Medzi kompenzačné mechanizmy hypervolémie patrí uvoľňovanie NT pro-BNP, čo vedie k zvýšeniu filtrácie a vylučovania sodíka obličkami, ako aj k zníženiu uvoľňovania aldosterónu a ADH. Pred operáciou sa musí upraviť hypervolémia (diuretická terapia, ultrafiltrácia) alebo ak je to možné, odložiť operáciu, pretože existuje vysoké riziko kardiovaskulárnych a respiračných komplikácií.
Hypokaliémia
Hypokaliémia
- stav, pri ktorom hladina koncentrácie draslíka klesá pod 3,5 mmol/l ( norma K + 3,5-5,0 mmol / l). Vzniká pri výrazných stratách draslíka: vracanie, hnačka, nepriechodnosť čriev, iatrogénne užívanie diuretík, nadobličková kríza a pod. alebo nedostatočný príjem draslíka do organizmu. Pri poklese K+ v krvnej plazme zo 4 mmol/l na 3 mmol/l je deficit celkového obsahu draslíka v tele 100-200 mmol/l. Je potrebné rozlišovať medzi skutočnou hypokaliémiou a hypokaliémiou spojenou s redistribúciou iónov K + medzi sektormi vody.
Zatiaľ čo koncentrácia draslíka nezníži menej ako 3 mmol / l
Kipokalémia je vo väčšine prípadov asymptomatická. Klinické prejavy hypokaliémie sa vyskytujú, keď hladina K+ klesne pod 3 mmol/l. Najčastejšie prejavy: svalová slabosť, dynamická črevná obštrukcia, metabolická alkalóza, poruchy kardiovaskulárneho systému (arytmie, nestabilná hemodynamika). EKG príznaky hypokaliémie
: horizontálny pokles RS – T segmentu pod izolínou, pokles amplitúdy vlny T alebo vznik bifázickej alebo negatívnej vlny T. Okrem toho je pokles koncentrácie draslíka v bunke sprevádzaný tzv. zvýšenie vlny U, ktorá sa stáva jasne viditeľnou na EKG. Dochádza aj k predĺženiu elektrickej systoly komôr, Q – T intervalu.
Všeobecne sa uznáva, že plánovaná operácia sa odporúča vykonať pri koncentrácii K + nie nižšia ako 3–3,5 mmol / l
, pričom treba brať do úvahy rýchlosť rozvoja hypokaliémie. Stredná hypokaliémia bez charakteristických zmien na EKG významne nezvyšuje riziko vzniku anestetických komplikácií. Liečba spočíva v zistení príčiny ochorenia a doplnení hladiny K + (0,2 meq / kg / hod iv). Nie je potrebné upravovať chronickú hypokaliémiu ak je hladina K + vyššia ako 2,5 mEq / l pred zavedením anestézie, pretože rýchle riešenie môže spôsobiť viac problémov ako existujúca hypokaliémia. Počas operácie by sa mala neustále monitorovať hladina K + a v prípade potreby by sa mali doplniť jeho straty (0,5–1,0 meq IV na normalizáciu obsahu). Indikácia pre intraoperačnú infúziu K +
je výskyt atriálnych a ventrikulárnych arytmií. Pri dlhotrvajúcej a traumatickej operácii treba očakávať hypokaliémiu.
Hyperkaliémia
Hyperkaliémia
-
stav, pri ktorom je koncentrácia draslíka vyššia ako 5,5 mmol/l. Medzi príčiny patrí pohyb K + z buniek do extracelulárneho priestoru, znížená renálna filtrácia, acidóza, ischémia, masívna hemolýza, iatrogénna infúzia draslíka. Klinické príznaky: svalová slabosť, parestézie, poruchy dráždivosti srdca, ktoré sú obzvlášť alarmujúce pri prekročení hladiny K + o viac ako 7 mmol/l. EKG znaky: vysoké, úzke, špicaté pozitívne T vlny a postupné skracovanie elektrickej systoly komôr - Q – T interval. Okrem toho je hyperkaliémia často sprevádzaná spomalením atrioventrikulárneho a intraventrikulárneho vedenia a tendenciou k sínusovej bradykardii.
Liečba hyperkaliémie
závisí od hladiny K + v krvnej plazme a od typu porúch EKG. Glukonát vápenatý (10 ml – 10 %) alebo chlorid vápenatý (5 ml – 10 %) spravidla čiastočne eliminujú kardiotoxické účinky hyperkaliémie. Opätovné zavedenie do 5-7 minút je možné, ak zmeny EKG pretrvávajú. Pri metabolickej acidóze spôsobuje zavedenie hydrogénuhličitanu sodného pohyb draslíka do buniek, takže opakované dávky NaHCO 3 50 meq možno podávať každých 10–15 minút, kým sa EKG nenormalizuje. Malo by sa pamätať na to, že hyperventilácia spôsobuje pohyb K + do extracelulárneho priestoru. glukóza s inzulínom podporujú pohyb K + do vnútrobunkového priestoru. Zaveďte 16 jednotiek inzulínu intravenózne s 20 ml 40% roztoku glukózy každých 5-7 minút. Hyperkaliémia viac ako 7 mmol / l
je indikáciou pre mimotelová dialýza.
Pre hyperkaliémiu, elektívna operácia odporúča sa odložiť
kým sa koncentrácia K + normalizuje. Podávanie sukcinylcholínu a roztokov obsahujúcich K + ióny (Ringerov roztok, KMA) je kontraindikované a za podmienok miernej hyperventilácie sa má vykonávať mechanická ventilácia.
Hyponatriémia
Hyponatriémia
- stav, pri ktorom hladina koncentrácie sodíka klesá pod 135 mmol/l. To spôsobuje hypoosmotický stav, ktorý vedie k odtoku tekutiny z extracelulárneho priestoru do bunkového priestoru. Ak dôjde k zvýšeniu koncentrácie látok, ktoré môžu výrazne ovplyvniť osmolaritu plazmy (glukóza, močovina, alkohol, manitol a pod.), dôjde aj napriek nízkej koncentrácii Na + k zvýšeniu osmolarity.
Nedostatok sodíka sa zvyčajne prejavuje hypovolémiou. Klinickým obrazom hyponatriémie je progresívna bolesť hlavy, porucha vedomia a často neurologické deficity. Hyponatriémia spôsobuje nestabilitu buniek, zhoršenie srdcovej aktivity a výskyt arytmií. Rýchly pokles koncentrácie sodíka pod 120 mmol / l vedie k symptómom edému mozgu.
:
- s hypovolémiou v dôsledku straty sodíka (s vracaním, silným potením, hnačkou) alebo predávkovaním diuretikami je potrebné obnoviť volemický stav transfúziou izotonických kryštaloidných roztokov;
- s normovolémiou (vyskytuje sa pri ochorení obličiek, pri patologických poruchách osmoregulácie). Úspech možno dosiahnuť pomalou infúziou hypertonického roztoku chloridu sodného;
- s hypervolémiou vznikajúce pri ochoreniach centrálneho nervového systému, pri srdcovom zlyhávaní, nefrotickom syndróme, je potrebné použiť hemodialýzu.
Väčšina symptómov hyponatriémie vymizne po dosiahnutí koncentrácie Na viac ako 125–130 mmol/l, preto by sa pred celkovou anestézou nemala usilovať o úplnú normalizáciu hladiny sodíka. Pri transuretrálnej resekcii prostaty sa časť infúznej vody vstrebe pri výplachu močového mechúra, čo môže viesť k závažnej komplikácii (TUR syndróm).
Hypernatriémia
Hypernatriémia - stav, pri ktorom sa zvyšuje hladina koncentrácie sodíka viac ako 145 mmol / l ... To vedie k hyperosmolarite plazmy a odtoku tekutiny z intracelulárneho priestoru do extracelulárneho. Klinické prejavy: slabosť, apatia, poruchy vedomia. Hypernatriémia sa na rozdiel od hyponatriémie často vyskytuje s príznakmi poškodenia mozgu a neurologickými príznakmi. S dehydratáciou buniek môže dôjsť k trombóze centrálnych žíl... Pri chronickom srdcovom zlyhaní a cirhóze pečene vedie hypernatrémia k edému.
Liečba závisí od skutočného stavu objemu pacienta:
- pacientov s hypovolémiou ... Tento stav nastáva v súvislosti s výdatnými stratami vody (hnačka, vracanie, nekontrolované užívanie osmotických diuretík alebo nedostatočné dopĺňanie vzniknutých porúch). Pri hemodynamických poruchách alebo viditeľných poruchách mikrocirkulácie začína infúzna terapia 0,9 % roztokom chloridu sodného. Po doplnení vaskulárneho objemu sa uskutoční ďalšia korekcia 5% roztokom glukózy;
- pacientov s normovolémiou ... Tento stav sa vyskytuje predovšetkým pri diabetes mellitus. Liečba spočíva v liečbe diabetes mellitus a doplnení deficitu vody 5% roztokom glukózy;
- pacientov s hypervolémiou ... Tento stav môže vyplynúť z preťaženia sodíkom v dôsledku adrenálnej krízy, hemodialýzy s hypertonickým roztokom alebo infúzie hypertonického roztoku a veľkých objemov hydrogénuhličitanu sodného. Nadbytočný sodík možno odstrániť dialýzou alebo diuretickou terapiou, po ktorej nasleduje nahradenie straty vody 5 % roztokom glukózy. Nedostatok vody sa musí dopĺňať postupne, aby sa predišlo vzniku mozgového edému.
Infúzna terapia v intraoperačnom období
Pri vykonávaní chirurgických zákrokov v podmienkach anestézie je jej neoddeliteľnou súčasťou infúzna terapia. Malo by sa pamätať na to, že v predvečer plánovanej operácie sa pacient zdrží jedenia a pitia, zatiaľ čo v prvých hodinách človek stratí vodu asi 3 ml / kg / hodinu.
Odporúčania ASA pre predoperačné hladovanie
Pri šesťhodinovom bezvodom období je teda deficit tekutín u pacienta 18 ml/kg ... Navyše veľa pacientov si dovnútra nič neberie, počnúc večerom pred operáciou, t.j. viac ako 10-12 hodín pred začiatkom anestézie ... Je to dôležité najmä pre pacientov s chronickým kardiovaskulárnym ochorením, u ktorých môže stredná predoperačná hypovolémia spôsobiť hypotenziu počas úvodu do anestézie. Preto je v predoperačnom období potrebné zhodnotiť objemový stav pacienta a anestéziu začať len pri stabilných hemodynamických parametroch.
Výpočet infúznej terapie počas anestézie
V intraoperačnom období, dodatočná strata tekutín spojené s vyparovaním z povrchu vnútorných orgánov. V dôsledku chirurgickej traumy dochádza k edému tkaniva a zadržiavaniu extracelulárnej tekutiny, pričom sa spúšťa systém renín-angiotenzín-aldosterón a dochádza k zvýšeniu produkcie ADH, čím sa udržiava autoregulácia rovnováhy voda-elektrolyt.
Výpočet infúznej terapie počas anestézie závisí od objemu operácie odkedy rôzne množstvá tekutiny sa strácajú: pri malých operáciách na povrchu tela (napríklad odstránenie lipómu) 1–2 ml/kg/hod., pri stredných operáciách (napríklad oprava prietrže) 5–10 ml/kg/hod., pri veľkých operáciách (napríklad pankreatoduodenálna resekcia) 10–15 ml/kg/hod. Rýchlosť infúznej terapie závisí od objemu cirkulujúcej krvi, ktorý sa hodnotí na základe krvného tlaku a srdcovej frekvencie, centrálneho venózneho tlaku (podľa indikácie) a výdaja moču.
Infúzno-transfúzna terapia počas operácie
Úlohy intraoperačnej infúzno-transfúznej terapie:
- udržiavanie primeraného objemu cirkulujúcej krvi;
- udržiavanie efektívnej úrovne transportu kyslíka;
- udržiavanie optimálneho koloidno-osmotického krvného tlaku;
- korekcia acidobázického stavu krvi.
Pri operáciách, ktoré nie sú spojené s výraznou stratou krvi, je hlavnou úlohou infúznej terapie kompenzácia intraoperačných strát tekutín a úprava acidobázickej rovnováhy. Priemerná rýchlosť infúzie pri operáciách tohto typu by mala byť 5–8 ml / kg / hodinu.
INDIKÁCIE PRE TRANSFÚZNU TERAPII
Transfúzia krvných zložiek je indikovaná pri zníženej produkcii, zrýchlení deštrukcie, poruche funkcie alebo pri strate špecifických zložiek krvi (erytrocytov, krvných doštičiek alebo faktorov zrážanlivosti krvi).
Anémia
- hematokrit. Hlavnou indikáciou pre transfúziu erytrocytov je túžba udržať efektívnu úroveň transportu kyslíka do tkanív. Zdraví ľudia alebo pacienti s chronickou anémiou spravidla ľahko tolerujú zníženie Ht na 20–25 % pri normálnom objeme cirkulujúcej tekutiny. U pacientov s koronárnou insuficienciou alebo okluzívnym ochorením periférnych ciev sa považuje za nevyhnutné udržiavať vyššiu hladinu Ht, hoci účinnosť tejto polohy nebola dokázaná.
- Ak sa v intraoperačnom období vyskytne anémia, je potrebné zistiť jej etiológiu; môže to byť spôsobené nedostatočným vzdelaním (anémia z nedostatku železa), stratou krvi alebo zrýchlenou deštrukciou (hemolýza).
- Jedinou indikáciou na transfúziu krvi je anémia.
- Strata krvi sa spravidla zaznamenáva podľa počtu použitých utierok, množstva krvi v nádobe na odsávanie atď.
Trombocytopénia
Spontánne krvácanie možno očakávať, keď je počet krvných doštičiek nižší ako 20 000, ale pre intraoperačné obdobie je žiaduce mať aspoň 50 000 krvných doštičiek. Trombocytopénia môže byť tiež dôsledkom zníženej tvorby (chemoterapia, nádor, alkoholizmus) alebo zvýšenej deštrukcie (trombocytopenická purpura, hypersplenizmus, liečba špecifickými liekmi (heparín, H2-blokátory) krvných doštičiek. Môže sa vyskytnúť sekundárne v dôsledku rozvoja syndrómov masívnej transfúzie krvi .
Koagulopatia
Diagnóza koagulopatického krvácania by mala byť založená na výsledkoch štúdie systému zrážania krvi: čas krvácania (normálne 5-7 minút); aktivovaný čas zrážania (norma 90-130 sekúnd).
Princípy infúznej a transfúznej terapie
Princípy infúznej terapie na základe pochopenia fyziológie rovnováhy vody a elektrolytov a objektívneho posúdenia objemového stavu. je podrobne popísaná.
Základné princípy infúzno-transfúznej terapie:
Infúzna terapia sa vykonáva pod kontrolou CVP (norma je 10–12 mm Hg);
rýchlosť, objem a kvalitatívne zloženie infúznej terapie sa mení v závislosti od štádia operácie;
krv alebo červené krvinky sa transfúzia v závislosti od hladiny hemoglobínu a hematokritu a nie od množstva straty krvi. V záverečnej fáze operácie by hemoglobín nemal byť nižší ako 90–100 g / l;
pomer koloidných a kryštaloidných roztokov sa udržiava na úrovni 1: 3; 1:4;
pri strate krvi nad 1000 ml je indikované použitie prístrojov na rýchly návrat krvi (napríklad prístroj Sellsaver).
Infúzna terapia v pooperačnom období
Denná potreba tekutín dospelého človeka je približne 2 000 – 3 000 ml (1,5 l / m2), z toho 1 500 – 1 700 ml bežne prijíma orálne, 700 – 800 ml s jedlom a 150 – 250 ml endogénnej vody sa tvorí v v dôsledku oxidácie uhľohydrátov. Denné straty sú: 1300-1500 ml močom (0,7 ml/kg/hod), 100-200 ml stolicou, 300-500 ml dýchaním, 500-700 ml sa odparí z povrchu tela. Strata vody sa zvyšuje s horúčkou (približne 500 ml / deg / deň), ako aj s hyperglykémiou, diuretickou liečbou, ochorením nadobličiek (feochromocytóm, aldosteróm).
Výpočet infúznej terapie v pooperačnom období
Ako vypočítať objem fluidnej terapie v pooperačnom období? Ak pacient nemôže piť tekutiny a nie je indikovaná inštalácia nazogastrickej sondy, fyziologické potreby dopĺňa infúzna liečba, objem ktorý závisí od hmotnosti pacient. Výpočet infúznej terapie v pooperačnom období sa vyrába podľa vzorca: 30-40 ml / kg / deň. Napríklad pacient s hmotnosťou 80 kg objem infúznej terapie by malo byť asi 3000 ml denne (35 x 80 = 2800 ml).
V pooperačnom období je obzvlášť dôležitá korekcia rovnováhy vody a elektrolytov. Ak pri operácii nebol kompenzovaný pôvodný deficit tekutín, tak je potrebné pokračovať v infúznej liečbe alebo perorálny príjem tekutín v nasledujúcich hodinách. Na udržanie vodno-elektrolytovej rovnováhy je potrebné zaviesť: sodík 1–1,5 mmol/kg/, draslík 1 mmol/kg, vápnik, horčík a fosforečnan 0,1–0,2 mmol/kg. Je potrebné vziať do úvahy patologické straty spojené so zvláštnosťami chirurgickej taktiky, napríklad výtok zo žalúdka alebo hrubého čreva cez sondu, fistuly, drenáže atď. objem infúznej terapie treba zrátať s dennou potrebou tekutín pacienta(30-40 ml / kg / deň). Nedostatočná tekutinová terapia vedie k stimulácii osmoreceptorov a baroreceptorov, ktoré stimulujú ADH, čo vedie k objaveniu sa smädu u pacientov. Izotonický roztok NaCl sa nemá používať na doplnenie objemu v perioperačnom období.
Roztoky na infúznu terapiu
Roztoky na liečbu tekutín sú rozdelené na kryštaloid
a koloidný
.
Kryštaloidné roztoky
sú vodné roztoky iónov sodíka a chlóru alebo glukózy. Väčšina z nich je izotonická s plazmou. V Rusku sú dostupné nasledujúce vyvážené kryštaloidné roztoky: sterofundín (B | Braun, Nemecko); ionosteril (Fresenius, Nemecko) a plazmalite 148 (Baxter, USA). Takže roztoky Ringerovho laktátu, Ringerovho laktátu, Hartmana a ešte viac disoli, chlorosoli, trisolu atď. vyvážené riešenia nie sú!
Koloidné roztoky sa nazývajú vodné roztoky veľkých molekúl, ktorých hmotnosť presahuje 10 000 daltonov. Tieto molekuly zle prenikajú cez endotel kapilár, preto koloidné roztoky zvyšujú onkotický tlak plazmy.
Kryštaloidné roztoky
Roztoky chloridu sodného
Chlorid sodný(NaCl 0,9 %)
Indikácie... Nerovnováha elektrolytov, nedostatok sodíka, dehydratácia na rozpustenie rôznych liečivých látok.
Kontraindikácie... Izotonický roztok NaCl sa nemá podávať infúziou pri hypernatriémii, poruchách krvného obehu, ktoré ohrozujú mozgový a pľúcny edém.
Kontraindikácie... Izotonický roztok NaCl sa nemá podávať injekčne v prípade hypernatriémie, obehových porúch ohrozujúcich mozgový a pľúcny edém a pri liečbe vysokými dávkami GC.
Vedľajšie účinky... Zavedenie veľkého množstva izotonického roztoku chloridu sodného môže viesť k akumulácii sodíka, edému, hyperchloremickej metabolickej acidóze, zvýšenému vylučovaniu draslíka z tela atď.
Výstrahy... Renálna dysfunkcia, srdcové zlyhanie, arteriálna hypertenzia, periférny edém, toxikóza tehotných žien.
Ringerov roztok: chlorid vápenatý 330 mg, chlorid draselný 300 mg, chlorid sodný 8,6 g (sodík 147 mmol / l, draslík 4 mmol / l, vápnik 2,25 mmol / l, chloridy 155,6 mmol / l).
Ringerov roztok s laktátom(Hartmanov roztok): 1 liter roztoku obsahuje chlorid sodný 6,02 g, laktát sodný 3,138 g, chlorid draselný 373 mg, chlorid vápenatý 294 mg [iónové zloženie (v mmol): Na + - 131, K + - 5, Ca 2+ - 2, laktát - 28, Cl - - 112].
Ringer laktát, Hartmannov roztok(Rusko); r - r d / inf. (fľaše), 200 a 400 ml.
Hartmanovo riešenie (Hemofarm A.D., Srbsko); r - r d / inf. (fľaša), 500 ml.
Roztoky glukózy
5% roztok glukózy používa sa najmä na kompenzáciu nedostatku vody a pacientom sa podáva izolovane bez výraznejších strát elektrolytov. Denná potreba vody zdravého dospelého človeka je v priemere 1,7–2,5 litra. Toto množstvo je potrebné na zabezpečenie normálneho močenia a doplnenie strát cez kožu, pľúca a gastrointestinálny trakt. Dehydratácia (dehydratácia) nastáva, keď strata vody prevyšuje jej príjem, napríklad pri kóme, dysfágii alebo u starších apatických ľudí, ktorí nemusia piť dostatok vody z vlastnej iniciatívy. Nadmerná strata vody bez výraznej straty elektrolytov je v klinickej praxi pomerne zriedkavá, napríklad pri horúčke, hypertyreóze, hyperkalcémii, diabetes insipidus. Objem 5% roztoku glukózy potrebný na odstránenie nedostatku vody závisí od závažnosti poruchy, ale zvyčajne sa pohybuje v rozmedzí 2–6 litrov.
5% roztok glukózy tiež predpísané po korekcii hyperglykémie počas liečby diabetickej ketoacidózy na pozadí prebiehajúcej inzulínovej infúzie. Hypertonické roztoky glukózy (napríklad 10–20 %) sa podávajú spolu s inzulínom a prípravkami vápnika (alebo hydrogénuhličitanu sodného) na núdzovú liečbu hyperkaliémie.
Indikácie... Kompenzácia nedostatku tekutín ako zdroja energie.
Kontraindikácie... Diabetes mellitus a stavy sprevádzané hyperglykémiou.
Vedľajšie účinky... Roztoky glukózy, najmä hypertonické, majú nízke pH a môžu spôsobiť podráždenie žíl a tromboflebitídu.
Dávky a podávanie... Na kompenzáciu nedostatku tekutín; ako zdroj využívanej energie i / v 20-50% roztok v kombinácii s inzulínom vo vypočítanej dávke.
Glukóza(Rusko); rr d / in .: amp. - 5 %, 10 %, 25 % a 40 %, 5, 10 a 20 ml; rr d / inf .: fľaša. - 5%, 100, 250 a 500 ml; 10 % a 20 %, 250 a 500 ml; fľaša. pre krvné náhrady - 5% a 10% 200, 250, 400 a 500 ml; 20 % a 40 %, 200, 400 a 500 ml; nádoby - 5%, 10% a 20%, 100, 250, 500 a 1000 ml; polyetylénové nádoby. - 5 %, 10 %, 20 % a 40 %, 100, 200, 250, 400 a 500 ml; fľaše - 5%, 10%, 20% a 40%, 100, 200, 250, 400 a 500 ml.
Glucosteril (Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Nemecko); r - r d / inf. 20 % (fľaša), 250, 500 a 1000 ml.
Koloidné roztoky
Roztoky albumínu
Kontraindikácie... Srdcové zlyhanie, ťažká anémia, hypervolémia, pľúcny edém.
Vedľajšie účinky... Možná nevoľnosť, vracanie, zvýšené slinenie, horúčka a zimnica.
Výstrahy... Ak je v anamnéze indikované kardiovaskulárne ochorenie, lieky sa majú podávať pomaly, aby sa predišlo rýchlemu zvýšeniu krvného tlaku, preto je potrebné sledovanie krvného obehu a dýchania; pri použití koncentrovaných roztokov je potrebná korekcia dehydratácie.
Izotonické roztoky (4-5%) na fluidnú terapiu
Indikácie... Akútna alebo subakútna strata objemu cirkulujúcej plazmy, napríklad s popáleninami, pankreatitídou, traumou, komplikáciami chirurgických zákrokov atď.; výmenná transfúzia plazmy.
Koncentrované roztoky (20-25%) na infúznu terapiu
Indikácie... Ťažká hypoalbuminémia spojená so znížením objemu cirkulujúcej plazmy a generalizovaným edémom, keď je potrebné zvýšenie objemu cirkulujúcej plazmy pri obmedzení príjmu vody a solí; ďalšie činidlo na liečbu neonatálnej hyperbilirubinémie výmennou transfúziou.
Roztok placentárneho albumínu(Rusko); r-rd/inf.: stabilizovaný (liekovka na krvné náhrady), 5 %, 10 % a 20 %, 50, 100, 200 a 400 ml.
Albumín(Rusko); r-rd/inf.: amp., 5 %, 10 % a 20 %, 10 a 20 ml; fľaša. pre krvné náhrady 5 %, 10 % a 20 %, 50, 100, 200 a 400 ml; fľaše, 10%, 20, 50, 100, 200 a 400 ml; 20 %, 50 a 100 ml.
Roztok postab albumínu(Rusko), ľudský albumín 20% (Baxter AG, Rakúsko).
Roztoky nahrádzajúce plazmu
Dextrans (glukózové polyméry), želatínové prípravky (želatinol a pod.) a hydroxyetylovaný škrob (HES; hetaškrob, pentaškrobové skupiny atď.) - makromolekulárne zlúčeniny, ktoré sa v tele pomaly metabolizujú; dajú sa použiť ako Lieky 1. línie na zvýšenie a udržanie objemu cirkulujúcej plazmy , napríklad pri popáleninách a septickom šoku. Zriedkavo sú potrebné pri šoku spôsobenom stratou soli a vody, pretože v takýchto situáciách je možné šok liečiť výmenou vody a elektrolytu. Nemali by sa používať na udržanie objemu cirkulujúcej plazmy pri popáleninách alebo peritonitíde, keď strata plazmatických bielkovín, vody a elektrolytov trvá dlhšie ako niekoľko dní alebo týždňov. V takýchto situáciách by sa mala použiť plazma. alebo prípravky obsahujúce veľké množstvo albumínu. Náhrady plazmy sa môžu použiť na krvácanie ako krátkodobé opatrenie prvej pomoci, kým nie sú k dispozícii krvné transfúzie.
Dextrán 40
10 % roztok dextránu s priemernou relatívnou molekulovou hmotnosťou asi 40 000 v 5 % roztoku glukózy alebo 0,9 % roztoku NaCl.
Indikácie... Stavy spojené so spomalením periférneho prietoku krvi; poruchy mikrocirkulácie pri šoku, popáleninách, tukovej embólii, pankreatitíde, peritonitíde atď.; prevencia pooperačnej a poúrazovej tromboembólie, tvorby trombov na transplantátoch a pod.
Kontraindikácie... Precitlivenosť na dextrány, trombocytopénia, krvácanie, ochorenie obličiek (s oligúriou alebo anúriou), závažné srdcové zlyhanie.
Vedľajšie účinky... Zimnica, horúčka, horúčka, nevoľnosť, kožná vyrážka, možné anafylaktické reakcie s rozvojom kolapsu. Môže vyvolať krvácanie, spôsobiť akútne zlyhanie obličiek.
Výstrahy... Zhoršená funkcia obličiek; pred použitím je potrebné upraviť dehydratáciu a počas liečby zaviesť dostatočné množstvo tekutiny; používať veľmi opatrne s existujúcou hrozbou preťaženia krvného obehu (najmä so srdcovým zlyhaním) a rozvojom pľúcneho edému; tehotným ženám sa predpisuje len zo zdravotných dôvodov. Dextrány sú schopné obaliť povrch červených krviniek, čo môže interferovať s určením krvnej skupiny, preto je potrebné použiť premyté červené krvinky.
Dávky a podávanie... Ako i / v inf. najprv 500-1000 ml, ďalšia liečba sa vykonáva v závislosti od stavu pacienta.
Reopolyglyukin(Rusko); r - r d / inf. (v roztoku NaCl 0,9%), 100 mg / ml: fľaša. pre krvné náhrady 100, 200 a 400 ml; polyetylénové nádoby, 250 a 500 ml; fľaše, 200 a 400 ml.
Dextran 70 (dextrán, priemerná molekulová hmotnosť 50 000 – 70 000)
6% roztok dextránu s SOMM asi 70 000 v 5% roztoku glukózy alebo 0,9% roztoku NaCl (napr. i / v infúzia).
Indikácie... Pre rýchle zvýšenie objemu cirkulujúcej plazmy, prevenciu pooperačných tromboembolických komplikácií.
Kontraindikácie... Precitlivenosť na dextrány, ťažké zlyhanie srdca a obličiek, traumatické poškodenie mozgu, intrakraniálna hypertenzia, hemoragická mŕtvica, krvácanie spojené s trombocytopéniou a hypofibrinogenémiou.
Vedľajšie účinky... Väčšinou alergické reakcie (žihľavka a pod.), závažné anafylaktické reakcie sú zriedkavé.
Dávky a podávanie... Po stredne ťažkej alebo ťažkej strate krvi alebo v šokovom štádiu choroby popálenín (prvých 48 hodín). i / v inf. vstreknite rýchlo, najskôr 500-1000 ml, potom v prípade potreby ďalších 500 ml; celková dávka £ 20 ml/kg počas prvých 24 hodín.
Neorondex(Rusko); r - r d / inf. 6% (fľaša na krvné náhrady), 400 ml.
Polyglyukin(Rusko); r - r d / inf. 6% (injekčná liekovka na krvné náhrady a fľaše), 100, 200 a 400 ml.
Polyglusol: dextrán (50 000–70 000 daltonov): 60 g, chlorid draselný 0,37 g, hexahydrát chloridu vápenatého 0,55 g, hexahydrát chloridu horečnatého 0,3 g - 1 liter.
Polyglusol(Rusko); r - r d / inf. (fľaša na krvné náhrady), 100, 200 a 400 ml.
Prípravky hydroxyetylovaného škrobu(HEC)
HES je zlúčenina s vysokou molekulovou hmotnosťou pozostávajúca z polymerizovaných zvyškov glukózy. Získava sa hydroxyetyláciou amylopektínu (prírodný polysacharid obsiahnutý v zemiakovom a kukuričnom škrobe), ktorý sa rýchlo (do 20 minút) hydrolyzuje v krvi. Preto, aby sa zvýšila stabilita škrobu a predĺžilo sa trvanie jeho pôsobenia, amylopektín sa podrobuje hydroxyetylácii (hĺbka tohto procesu je charakterizovaná stupňom substitúcie). Závažnosť a trvanie objemovo nahradzujúceho účinku prípravkov HES sú určené molekulovou hmotnosťou a stupňom substitúcie látky HES. Napríklad prípravky HES so SOMM asi 200 000 a stupňom substitúcie 0,5 sa zaraďujú do skupiny pentaškrobov a prípravky HES s vysokými indikovanými indexmi (450 000 – 480 000, resp. 0,6 – 0,8) – do skupiny hetastarchov.
Indikácie... Prevencia a terapia hypovolémie a šoku rôzneho pôvodu (hemoragický, traumatický, popáleninový, septický atď.), izovolemická hemodilúcia, terapeutická hemodilúcia atď.
Kontraindikácie,vedľajšie účinky, varovania... S opatrnosťou pri ťažkom chronickom ochorení pečene, kontraindikované pri precitlivenosti na HES, intrakraniálnom krvácaní, nadmernej hydratácii alebo ťažkej dehydratácii; pri dlhodobom používaní je možné ťažko liečiteľné svrbenie kože, niekedy bolesť v oblasti obličiek atď.
Kritické stavy tela môžu byť spôsobené nedostatkom tekutín v tele. V tomto prípade je v prvom rade narušená práca kardiovaskulárneho systému v dôsledku hemodynamických porúch.
Infúzna terapia je zameraná na obnovenie objemu tekutín a koncentrácie elektrolytov v tele. Tento spôsob liečby sa často používa pri infekčných ochoreniach.
Čo je infúzna terapia
Infúzna terapia – vnútrožilové podávanie liekov
Infúzna terapia zahŕňa priamu infúziu liekov intravenóznou cestou cez ihlu alebo katéter.
Spravidla je tento spôsob podávania zameraný na obnovenie stálosti vnútorného prostredia tela. Je to tiež účinná terapia, ak nie je možné perorálne podanie.
Choroby, pri ktorých je zvyčajne potrebná liečba tekutinami, zahŕňajú dehydratáciu, gastrointestinálne problémy a otravy.
Pri určitých ochoreniach sa ukázalo, že vnútrožilová hydratácia je účinnejšia. Takže ak má pacient neustále vracanie na pozadí otravy, perorálne podávanie tekutiny nie je možné.
Dodávanie vody, minerálov a živín, obchádzanie, nie je bez nevýhod. Ako každý iný invazívny zákrok, aj infúzna terapia môže spôsobiť infekciu, zápal žily a krvácanie.
Navyše tento spôsob liečby môže byť pre mnohých pacientov bolestivý. Intravenózna medikácia však môže byť v kritických podmienkach nevyhnutná. Infúzna terapia zachráni každoročne životy obrovskému množstvu ľudí.
Tento typ terapie bol vyvinutý na začiatku 19. storočia na liečbu cholery. Dehydrovaným pacientom boli intravenózne injikované roztoky sódy. Bližšie k dvadsiatemu storočiu vykazovali roztoky chloridu sodného veľkú účinnosť.
Neskôr, v priebehu dvadsiateho storočia, vedci vyvinuli niekoľko druhov krvných náhrad na báze organických a anorganických umelých zložiek.
Fyziologické aspekty
Roztoky na infúznu terapiu
Telo obsahuje obrovské množstvo vody v krvi, mozgovomiechovom moku, intracelulárnych a extracelulárnych zložkách. Príjem tekutín potravou a vylučovanie vody potnými žľazami a močovými cestami pomáha udržiavať určitú rovnováhu.
Rôzne choroby môžu výrazne znížiť objem tekutiny a vyvolať nebezpečné stavy. Medzi najnebezpečnejšie situácie patrí nekontrolované vracanie, zvýšené močenie, hnačka na pozadí a okamžitá strata krvi.
Bunky a orgány trpia nedostatkom vody z rôznych dôvodov. Po prvé, voda je univerzálnym rozpúšťadlom a médiom pre najdôležitejšie vnútrobunkové procesy. Po druhé, kvapalina obsahuje elektrolyty potrebné na vedenie elektrických signálov a zabezpečenie ďalších dôležitých procesov.
Významná strata tekutín teda vedie k nasledujúcim závažným poruchám:
- Zníženie krvného tlaku v dôsledku nedostatočného objemu krvi.
- Poškodenie nervového systému v dôsledku nedostatku živín a minerálov.
- Bunkové zmeny spojené s nerovnováhou v osmotickej rovnováhe.
- Svalová slabosť v dôsledku straty schopnosti kontrahovať. Pozoruje sa aj vo svalovej vrstve srdca.
Hlavné elektrolyty potrebné pre srdcovú funkciu sú sodík, draslík a vápnik. Všetky tieto látky sa z tela vyplavujú aj zvracaním, hnačkami, stratou krvi a nadmerným močením. Ďalšie zmeny v acidobázickej rovnováhe krvi situáciu len zhoršujú.
Dôležitý je aj príjem živín a vitamínov. Pri rôznych štrukturálnych a funkčných patológiách gastrointestinálneho traktu môže byť obmedzený bežný spôsob výživy aj inštrumentálne spôsoby zavádzania potravinových substrátov. Dlhodobý nedostatok bielkovín, sacharidov a tukov spôsobuje pokles telesnej hmotnosti a degeneratívne procesy v orgánoch.
Ciele a ciele
Hlavným cieľom infúznej terapie je udržanie stálosti vnútorného prostredia organizmu. To zahŕňa obnovu minerálov a živín, rehydratáciu a úpravu acidobázickej rovnováhy.
Intravenózna metóda terapie je často spôsobená dysfunkciou gastrointestinálneho traktu, keď bežný spôsob výživy nie je možný. Taktiež pri ťažkej dehydratácii sa na rehydratáciu používa iba infúzna terapia.
Medzi sekundárne ciele terapie patrí detoxikácia. Takže v prípade závažných infekčných ochorení a otravy sa v krvi môžu hromadiť škodlivé látky, toxíny, ktoré narúšajú funkcie tkanív a orgánov.
Intravenózna náhrada tekutín urýchľuje vylučovanie toxínov z tela a podporuje rýchle zotavenie pacienta.
Pri používaní fluidnej terapie je potrebné zvážiť nasledujúce všeobecné zásady:
- Zavedenie liečivých zložiek je nevyhnutné na núdzové obnovenie homeostázy a odstránenie patofyziologických stavov.
- Terapia by nemala zhoršiť stav pacienta.
- Prísna laboratórna kontrola, aby sa zabránilo nadmernému zavádzaniu komponentov.
Dodržiavanie týchto zásad robí túto metódu terapie najbezpečnejšou a najúčinnejšou.
Indikácie na použitie
Veľký význam pri liečbe má infúzna terapia
Ako už bolo spomenuté, hlavnou indikáciou je nerovnováha tekutín, minerálov a živín v tele.
Súčasne by intravenózna metóda dodávania životne dôležitých zložiek do krvi mala byť spôsobená neúčinnosťou iných metód terapie.
Hlavné stavy vyžadujúce intravenózne podanie tekutín:
- Dehydratácia je vážny nedostatok tekutín v tele. Medzi príznaky tohto stavu patrí intenzívny smäd, slabosť, narušenie gastrointestinálneho traktu a rôzne neurologické poruchy. Kritickým ukazovateľom je strata viac ako 20% kvapaliny.
- Infekčné ochorenia sprevádzané hojným vracaním a riedkou stolicou. Spravidla ide o infekcie tráviaceho systému spôsobené požitím toxínov, vírusov a bakteriálnych buniek s jedlom. Cieľom liečby je nielen obnoviť rovnováhu tekutín, ale aj odstrániť toxíny.
- Toxické poškodenie tela na pozadí otravy, užívania drog atď. Špeciálne roztoky pomáhajú neutralizovať škodlivé látky a odstraňovať ich z tela.
- Nadmerný prietok moču. Príčinou stavu môžu byť poruchy elektrolytov, poškodenie močového systému, diabetes mellitus a iné patológie.
- Významná strata krvi v dôsledku zranení a patológií vnútorných orgánov.
- Popálenina, ktorá narúša rovnováhu tekutín a elektrolytov v tkanivách.
- Duševné ochorenie, pri ktorom pacient odmieta jesť.
- Šokové stavy vyžadujúce resuscitáciu.
Pred použitím infúznej terapie sa vykoná dôkladná laboratórna a inštrumentálna diagnostika. Dokonca aj počas fyzického vyšetrenia pacienta môžu lekári identifikovať nebezpečný stav, keď sa objavia príznaky ako suchá koža, respiračné zlyhanie a suché sliznice.
Pomocou testov sa zisťuje koncentrácia elektrolytov v krvi a prítomnosť toxínov. Po obnovení rovnováhy tekutín a elektrolytov lekári sledujú aj laboratórne parametre.
Technika a metódy
Na intravenóznu tekutinovú terapiu sa zvyčajne používa IV linka. Dlhá hadička je pripojená k baleniu liečivého roztoku na statíve.
Pred zavedením lieku sa koža v oblasti vpichu ošetrí antiseptikom a v prípade potreby sa použije turniket. Potom sa vykoná venepunkcia, otvorí sa svorka a nastaví sa rýchlosť prítoku roztoku.
Metóda punkcie žily môže mať rôznu mieru traumy. Môže to byť bežná ihla alebo špeciálny katéter. Tiež spôsob terapie závisí od použitej nádoby. Roztok sa môže injikovať do centrálnych alebo periférnych žíl.
Z hľadiska zníženia rizika je výhodnejšie použitie safény, ale v niektorých prípadoch to nie je možné. Extrémne zriedkavo sa používa aj intraoseálny a arteriálny prístup.
Lekár určí, aké riešenie je potrebné pre konkrétneho pacienta. Môže to byť štandardný fyziologický roztok obsahujúci chlorid sodný, živný roztok alebo náhrada krvi. V tomto prípade sa špecialista riadi závažnosťou stavu a laboratórnymi krvnými parametrami.
Enterálna a parenterálna výživa
Infúzna terapia sa musí vykonávať za prísne sterilných podmienok.
Enterálny prísun živín a tekutín do tela je prirodzený. Potravinové substráty vstupujú do gastrointestinálneho traktu a sú absorbované cez sliznicu, vstupujú do krvi a lymfatických ciev.
Parenterálne podávanie, ktoré zahŕňa infúznu terapiu, zahŕňa priame dodávanie životne dôležitých zložiek do krvného obehu. Každá metóda má svoje klady a zápory.
Indikácie pre parenterálnu výživu:
- Štrukturálna črevná patológia.
- Ťažká renálna dysfunkcia.
- Zmena dĺžky čreva po operácii.
- Popáleniny.
- Nedostatočná činnosť pečene.
- a iné chronické zápalové ochorenia čriev.
- Odmietanie jesť kvôli duševným poruchám.
- Obštrukcia gastrointestinálneho traktu.
Práve v týchto prípadoch je preferovaná a veľmi potrebná parenterálna cesta podávania živín. Roztoky zvyčajne zahŕňajú bielkoviny, tuky, sacharidy, vodu, minerály a vitamíny.
Medzi možné kontraindikácie patria zápalové ochorenia ciev.
Riziká a komplikácie
Napriek tomu, že dodržiavanie základných princípov infúznej terapie poskytuje vysoké bezpečnostné ukazovatele, nemožno vylúčiť komplikácie.
Hlavné vedľajšie účinky sa nelíšia od akejkoľvek inej intravenóznej terapie a zahŕňajú tvorbu podkožných hematómov, výskyt infekčných procesov a cievnych zápalov.
Ďalšie riziká spojené priamo s terapiou tekutinami a rehydratáciou zahŕňajú:
- Nadmerný príjem tekutín.
- Nadmerné podávanie určitých elektrolytov. To vedie k porušeniu acidobázickej rovnováhy krvi a poruchám funkcií orgánov.
- na zložky roztoku.
Vo väčšine prípadov sa komplikácie dajú ľahko opraviť. Na odstránenie modrín a infiltrátov sa používajú fyzioterapeutické metódy.
Lokálne vystavenie teplu pomáha eliminovať nahromadenie podkožnej krvi. Doma môžete použiť špeciálne obklady. Infekčné a alergické procesy sú zasa eliminované liekmi.
Infúzna terapia je teda jednou z najdôležitejších metód núdzovej starostlivosti pri porušení stálosti vnútorného prostredia tela. Metóda sa používa na intenzívnych, terapeutických a iných oddeleniach nemocníc.
Najužitočnejšie informácie o infúznej terapii - vo videu:
Povedz svojim priateľom! Zdieľajte tento článok so svojimi priateľmi vo svojej obľúbenej sociálnej sieti pomocou sociálnych tlačidiel. Vďaka!
Zdroj sa nezachoval
Indikácie infúznej terapie: nahradenie počiatočných strát, uspokojenie potrieb organizmu (vrátane sacharidov, bielkovín, tukov), doplnenie aktuálnych alebo paralelných strát.
Lekár, ktorý začína s infúznou terapiou, by sa mal riadiť nasledovnou zásadou: deficit je potrebné doplniť na základe odchýlok CBS a vodno-elektrolytovej rovnováhy. Na pokrytie aktuálnych potrieb môžete použiť tabuľku (priemerná potreba v mililitroch na 1 m 2 povrchu tela na 1 deň). Ďalšie patologické straty by sa mali doplniť striktne v mililitroch na mililiter. Zvážte nielen množstvo, ale aj zloženie stratených štiav a tekutín.
Hlavným cieľom infúznej terapie je rýchle doplnenie existujúceho deficitu vody. Optimálna dávka na prvých 45 minút je 360 ml/m2. Infúzne roztoky by nemali obsahovať veľké množstvo elektrolytov, uprednostniť treba 5 % roztok glukózy, Ringerov alebo Ringer-Lockeov roztok. Zrýchlenie močenia indikuje správnosť zvolenej dávky.
Ak sa výdaj moču nezvýši, rýchlosť podávania tekutín sa nemá zvyšovať o viac ako 120 ml / m 2 · h; je potrebné skontrolovať počiatočné klinické údaje. Po obnovení strateného objemu môžete začať napravovať porušenia CBS a rovnováhy voda-soľ, ak ich do tejto doby samotné telo nekompenzuje.
Na kompenzáciu súčasných alebo paralelných strát a včasnú substitučnú terapiu je potrebné starostlivé započítanie prichádzajúcej tekutiny. Denný objem tekutín prijatý pacientom na parenterálnej výžive by sa mal rovnať množstvu moču, tekutiny v odsávačkách, výtoku z rán a fistúl, čriev a stratám s potom. Pacienti, ktorí sú v kóme, potrebujú katetrizáciu močového mechúra.
Úspech terapie závisí od zohľadnenia predchádzajúcich a denných strát, ako aj dennej potreby tekutín. Opakovaná strata extracelulárnej tekutiny (s vracaním, hnačkou, fistulou) mení rovnováhu.
Rýchlosť infúzie je veľmi dôležitá, pretože väčšina komplikácií vzniká v dôsledku núteného alebo nedostatočne rýchleho (v šoku) podania tekutiny. Pri ťažkom nedostatku si rýchle obnovenie ekvivalentnej cirkulácie vyžaduje zavedenie väčšieho objemu tekutiny. Infúzia 2000 ml / h izotonického roztoku počas izotonickej dehydratácie nespôsobuje komplikácie, avšak akonáhle sa krvný tlak stabilizuje, je potrebné znížiť frekvenciu kvapiek.
Alebo možno ide o farmaceutické sprisahanie?
|
RIEŠENIA PRE INFÚZNU TERAPII
Všetky riešenia možno podľa účelu rozdeliť do nasledujúcich skupín (W. Hartig, 1982):
- náhrady extracelulárnej a intracelulárnej tekutiny [šou]
Náhrady extracelulárnej tekutiny sú 2,5%, 5% a 10% roztoky cukru s malým alebo žiadnym elektrolytom. Hlavným účelom týchto riešení je odstrániť nedostatok vody v extracelulárnom sektore. Destilovaná voda by sa nemala podávať intravenózne, pretože je hypotonická vo vzťahu k erytrocytom a spôsobuje ich hemolýzu. Transfúzia cukrových roztokov zabraňuje hemolýze, voda sa z nich uvoľňuje pomaly, pri spotrebe glukózy alebo tvorbe glykogénu a následne sa distribuuje medzi extra- a intracelulárny priestor.
V klinickej praxi sa používa izotonický roztok chloridu sodného. Predpisuje sa pri mnohých ochoreniach, aj keď jeho použitie by malo byť prísne obmedzené (nedostatok sodíka pri nedostatočnosti nadobličiek, strata žalúdočnej šťavy). Podľa iónového zloženia je správnejšie nazývať fyziologický roztok nefyziologickým, keďže 1 liter 0,9% roztoku chloridu sodného obsahuje po 154 mmol/l sodíka a chlóru (v nezmenenej krvnej plazme je obsah sodíka 142 mmol / l, chlór - 103 mmol / l ). Spolu s 1 1 0,9 % roztoku chloridu sodného sa teda do extracelulárneho priestoru zavedie nadbytok sodíka (12 mmol/l) a chlóru (51 mmol/l). Takáto disproporcia výrazne zaťažuje vylučovaciu funkciu obličiek. Pooperačná retencia vody a sodíka (pod vplyvom aldosterónu a vazopresínu) však vylučuje možnosť udržania fyziologickej rovnováhy. Retencia sodíka a chlóru v tele vedie k vytesneniu iónov Cl - ekvivalentných množstiev iónov HCO -, v dôsledku čoho sa vyvíja hyperchloremická metabolická acidóza. Izotonický roztok chloridu sodného by nemal byť jedinou náhradou tekutín v pooperačnom období. Pridanie 5% roztoku glukózy zbavuje telo preťaženia elektrolytmi a umožňuje obličkám odstraňovať vodu spolu s metabolickými produktmi rozpustenými v nej. Ideálnou náhradou stratenej extracelulárnej tekutiny je Hartmanov roztok.
Hydrogénuhličitan sodný je hlavným riešením pri liečbe metabolickej acidózy. Použitie laktátu sodného sa má liečiť s mimoriadnou opatrnosťou. Mechanizmus účinku laktátu sodného spočíva v tom, že oxidáciou na NaHCO 3 a CO 2 vedie k zvýšeniu koncentrácie HCO - v extracelulárnom sektore. V dôsledku toho zavedenie laktátu sodného zvyšuje spotrebu kyslíka, čo je veľmi nežiaduce pri akomkoľvek type hypoxie. Okrem toho s porušením funkcie tvorby glykogénu pečene alebo mimotelového obehu (a niekedy spontánne) sa metabolizmus laktátu zastaví. Jeho infúzia môže v takýchto prípadoch zvýšiť existujúcu metabolickú acidózu natoľko, že smrteľný výsledok sa stáva nevyhnutným. Preto by si pri úprave metabolickej acidózy mal udržať vedúcu úlohu hydrogénuhličitan sodný.
Náhradky extracelulárnej tekutiny
Riešenie Tonicita Energetická hodnota Na + K + Ca 2+ Cl - Laktát kj kcal mmol / l Kvapaliny bez elektrolytov: 2,5 % vodný roztok glukózy (25 g) Hypotonický 418 100 - - - - - 5 % vodný roztok glukózy (50 g) Izotonický 837 200 - - - - - 10 % vodný roztok glukózy (100 g) Hypertenzívny 1674 400 - - - - - 5 % vodný roztok invertného cukru (50 g) Izotonický 837 200 - - - - - 10% vodný roztok invertného cukru (100g) Hypertenzívny 1674 400 - - - - - 10 % vodný roztok fruktózy (100 g) Hypertenzívny 1674 400 - - - - - 5 % alkohol, 5 % vodný roztok glukózy (50 g) Hypertenzívny 2322 555 - - - - - Substitučné roztoky (bez draslíka) na báze 0,9 % roztoku chloridu sodného: 2,5 % roztok glukózy (25 g) Hypertenzívny 418 100 154 - - 154 - 5 % roztok glukózy (50 g) Hypertenzívny 837 200 154 - - 154 - 10 % roztok glukózy (100 g) Hypertenzívny 1674 400 154 - - 154 - 10% roztok fruktózy (100 g) Hypertenzívny 1674 400 154 - - 154 - 5% roztok invertného cukru (50 g) Hypertenzívny 837 200 154 - - 154 - 10% roztok invertného cukru (100 g) Hypertenzívny 1674 400 154 - - 154 - Hydratačné roztoky alebo roztoky na počiatočnú hydratáciu: 2,5 % roztok glukózy (25 g) v 0,45 % roztoku chloridu sodného Izotonický 418 100 77 - - 77 - 5% roztok glukózy v 0,45% roztoku chloridu sodného Hypertenzívny 837 200 77 - - 77 - 0,45% roztok chloridu sodného Hypotonický - - 77 - - 77 - Náhradné roztoky (izoelektrolyt): 5 % roztok glukózy (50 g) v Ringerovom roztoku s laktátom Hypertenzívny 837 200 147 4,0 2 155 28 laktátový (Hartmanov) Ringerov roztok Izotonický - - 130 4 1 111 28 10 % roztok glukózy (100 g) v Ringerovom roztoku s laktátom Hypertenzívny 1674 400 147 4 2 155 28 Ringerov roztok Izotonický - - 147 4 2 155 - 5 % roztok glukózy (50 g) v Ringerovom roztoku Hypertenzívny 837 200 147 4 2 155 - Špeciálne náhradné riešenia: 5% roztok chloridu sodného Hypertenzívny - - 855 - - 855 - 0,9% roztok chloridu sodného - - 154 - - 154 - 5% roztok hydrogénuhličitanu sodného Hypertenzívny - - 595 - - - Náhradky intracelulárnej tekutiny
5 % roztok glukózy (50 g), 0,3 % roztok chloridu draselného (3 g), inzulín (10 U) v Ringerovom roztoku Hypertenzívny 837 200 147 44 2 195 - 10% roztok glukózy (100 g), 0,6% roztok chloridu draselného (6 g), inzulín (20 U) Hypertenzívny 674 400 - 80 - 80 - Roztok K2HP04 (4,5 g), KH2P04 (1 g), chlorid sodný (5,5 g) Izotonický - - 94 52 - 94 - Náhradky intracelulárnej tekutiny sú roztoky draselných a glukózových solí bez sodíka alebo s jeho malým obsahom. Používajú sa pri nedostatku draslíka a sú obzvlášť účinné, keď sa v bunke zadržiava sodík namiesto draslíka. Akákoľvek anoxia alebo zmena metabolizmu podporuje redistribúciu katiónov, v dôsledku čoho dochádza k depolarizácii bunkovej membrány s následnými dysfunkciami rôznych orgánov. Týmto posunom možno zabrániť alebo ich zmierniť iba zavedením náhrad za intracelulárnu tekutinu.
Najpriaznivejšie pôsobia tieto roztoky v pooperačnom období, normalizujú činnosť kardiovaskulárneho systému, mozgu, pečene, obličiek a čriev. Ich účinok sa výrazne zvyšuje pri kombinácii so soľami kyseliny asparágovej (Panangin).
- riešenia na nápravu nedostatku BCC;
- Plná krv [šou]
Dopĺňanie strateného objemu plnou krvou po kvapkách si získalo široké uznanie, ale táto taktika bola v posledných rokoch revidovaná. Pri nedostatku BCC v dôsledku straty krvi je najdôležitejšou terapeutickou látkou transfúzia plnej krvi (najmä bez konzervačnej látky). Plná krv súčasne odstraňuje nedostatok vody, bielkovín, elektrolytov a erytrocytov, ktoré si zachovávajú svoje špecifické funkcie. Zvyšuje počet červených krviniek, hladinu hemoglobínu, kyslíkovú kapacitu krvi a normalizuje arteriovenózny rozdiel kyslíka. Transfúzia plnej krvi je obzvlášť dôležitá v prípade veľkých krvných strát, keď ťažká anémia vedie k hypoxii a kritickému zníženiu tlmivej kapacity krvi.
Priama transfúzia krvi je najúčinnejšia. Výrazný terapeutický účinok priamej transfúzie krvi je spojený s absenciou konzervačných látok (citrát sodný) a rýchlejšou adaptáciou erytrocytov darcu. Priama transfúzia krvi je indikovaná pri deficite BCC do 40-50% a viac, vysokom stupni intoxikácie a tiež vtedy, keď infúzia veľkého množstva konzervovanej krvi nezabrala a pretrváva nebezpečná hypotenzia. Široké využitie metódy je však obmedzené z dôvodu technických ťažkostí pri jej implementácii v počiatočných štádiách po úraze, v súčasnosti chýba dostatočný počet darcov. Preto sa konzervovaná krv často podáva transfúziou.
Pri núdzovom chirurgickom zákroku je predpísaná krvná transfúzia na obnovenie a udržanie normálneho objemu, udržanie alebo normalizáciu transportu kyslíka, zvýšenie počtu leukocytov počas agranulocytózy a zvýšenie hladín plazmatickej cholínesterázy pri dlhšom vystavení sukcinylcholínu. Iné indikácie na transfúziu krvi prakticky neexistujú, keďže ich nemožno podložiť údajmi o biologickej hodnote konzervovanej krvi.
Okrem toho riziko transfúzie krvi môže prevýšiť jej terapeutický účinok. Výskyt komplikácií pri transfúzii darcovskej krvi dosahuje 10% a smrť priamo súvisiaca s infúziou krvi sa pozoruje u 0,1-2% pacientov (GA Ryabov, 1988).
Plná krv je konzervovaná citrátovo-glukózovým (CH) alebo citrát-fosfát-glukózovým (CPG) pufrom. Podľa R. D. Millera (1985) sú erytrocyty a 2,3-difosfoglycerát (2,3-DPG) lepšie zachované v roztoku CFG. Okrem toho je obsah citrátu a draslíka v roztoku CFH o 20 % nižší ako v CH tlmivom roztoku; pH krvi konzervovanej CFG pufrom je o 0,1-0,3 vyššie; hladina ATP v takejto krvi je tiež bližšie k normálu. Bez ohľadu na typ konzervačnej látky je maximálna trvanlivosť krvi 21 dní. Doteraz sa nepodarilo vytvoriť ideálny stabilizátor krvi, preto sa pri transfúzii krvnej konzervy vyskytujú rovnaké komplikácie a vedľajšie reakcie.
Pridanie konzervačnej látky nezabráni strate najdôležitejších vlastností krvi. Počas skladovania sa mení sila erytrocytov a zloženie krvnej plazmy. Konzervovaná krv, na rozdiel od natívnej krvi, má oveľa nižší hemostatický účinok. Závisí to od prítomnosti citranu sodného v ňom a od smrti krvných doštičiek do 3 dní v dôsledku tvorby komplexov vápnika s krvnou plazmou. Na 9. deň skladovania sa fibrín prítomný v konzervovanej krvi stiahne, čo vylučuje možnosť tretej fázy hemostázy. Súčasne klesá aktivita faktorov V a VIII zrážania krvi. S predĺžením doby použiteľnosti krvi sa zvyšuje priepustnosť erytrocytovej membrány, v dôsledku čoho draslík opúšťa erytrocyty a na jeho miesto nastupuje sodík. To vedie k akumulácii asi 2 g voľného draslíka v každom litri krvi. Táto redistribúcia katiónov mení transportnú funkciu erytrocytov. Po 3 dňoch skladovania je efektívny transport kyslíka zabezpečený len z 50 % (V.A.Klimansky, 1979). Konzervovaná krv stabilizovaná citrátom sodným s glukózou veľmi rýchlo vedie k posunu disociačnej krivky hemoglobínu doľava. To znamená, že hemoglobín zo zásobnej krvi lepšie viaže kyslík a horšie ho dodáva tkanivám. Tieto zmeny začínajú už koncom 1. dňa skladovania a dosahujú maximum do 7. dňa. Krvná transfúzia môže viesť k rozvoju anoxie, ak sa obsah hemoglobínu u pacienta zvýši z 35 na 55% v dôsledku transfúzie veľkého množstva konzervovanej krvi. Dodávka kyslíka do tkanív po takejto transfúzii klesá, pretože pred transfúziou krv pacienta poskytla bunkám asi 40% viazaného kyslíka a po nej nie viac ako 20%.
Zvýšenie afinity hemoglobínu konzervovanej krvi ku kyslíku sa vysvetľuje tým, že hladina 2,3-DPG v erytrocytoch sa počas skladovania znižuje; obsah 2,3-DPG v erytrocytoch do značnej miery závisí od zloženia hemokonzervačnej látky. Pri použití citrátovo-glukózovej hemokonzervačnej látky TsOLIPK č.76 hladina 2,3-DPG v erytrocytoch prudko klesá do 3-7 dní skladovania a pri predpisovaní TsOLIPK č.2 koncentrácia 2,3-DPG. klesá pomalšie a zostáva blízko pôvodnej hodnoty do 14 dní skladovania. Preto transfúzia krvi bez zohľadnenia účinku konzervačnej látky a bez korekcie ohrozuje rozvoj ťažkej anoxie. Aby sa tomu zabránilo, je potrebné normalizovať pomer katiónov medzi plazmou a erytrocytmi v transfúzovanej krvi pridaním 5,8% roztoku chloridu sodného na každých 500 ml citrátovej krvi (hemokonzervatívna látka TSOLIPK č. 76). Roztok chloridu sodného normalizuje väzbu kyslíka hemoglobínom (G.V. Golovin a kol., 1975).
Prenos rôznych chorôb (vírusová hepatitída, syfilis, malária, spavá choroba, AIDS) krvnou transfúziou je jednou z najčastejších komplikácií. Počas transfúzie bakteriálne kontaminovanej konzervovanej krvi sú pozorované závažné reakcie a dokonca úmrtia. Množstvo gramnegatívnych tyčiniek sa dobre reprodukuje pri skladovacích teplotách a po transfúzii sa môže vyvinúť závažná reakcia. Predpokladá sa, že aj pri modernej kontrole môžu byť infikované asi 2 % uskladnenej krvi. Prvým príznakom infekcie je začínajúca hemolýza (výskyt červenkastého pruhu nad sedimentom erytrocytov). Neskôr sa krvné sérum sfarbí do ružova a „zalakuje“. Toxický účinok gramnegatívnych baktérií je zosilnený prítomnosťou voľného hemoglobínu v krvi. Preto aj podozrenie na prítomnosť hemolýzy je kontraindikáciou transfúzie takejto krvi.
Polčas rozpadu transfúznych erytrocytov za normálnych podmienok je 34 dní. Avšak u približne 30 % všetkých krvných transfúzií, najmä u pacientov, ktoré sa často opakujú, trvá skúsenosť s erytrocytmi len 14-16 dní. Pri viacerých krvných infúziách sa telo pacienta senzibilizuje a každá následná transfúzia zvyšuje reakciu inkompatibility. Frekvencia reakcií pri prvej transfúzii krvi sa pohybuje od 0,2 do 0,7 % a pri opakovaných infúziách sa ich počet zvyšuje 10-krát. Intravaskulárna hemolýza je spravidla spôsobená inkompatibilitou ABO a je zaznamenaná u 0,2 % všetkých krvných transfúzií. Najčastejšie sa v klinickej praxi vyskytujú alergické reakcie na transfúziu krvi, ktoré sa prejavujú žihľavkou, žihľavkou, astmatickými poruchami. Ťažký edém hrtana a ťažké astmatické záchvaty sú menej časté.
1 liter krvnej konzervy obsahuje až 8800 mmol kyseliny citrónovej. Intoxikáciu citrátom však nespôsobuje samotný citrátový ión, ale jeho väzba na ión Ca 2+. Preto prevládajú príznaky hypokalcémie: arteriálna hypotenzia, pokles pulzného tlaku, zvýšenie koncového distálneho tlaku v srdcových komorách a CVP, predĺženie QT intervalu na EKG. Zavedenie veľkého množstva konzervačnej látky vedie k rozvoju metabolickej acidózy, najmä v prípadoch, keď je metabolizmus citrátu v pečeni narušený (závažné ochorenie pečene, šok, dojčenské obdobie). Súčasne s poklesom pH sa zvyšuje koncentrácia draslíka v krvnej plazme. Preto sú možné tetanické kŕče a dokonca asystólia. Okrem toho s infúziou veľkého množstva citrátu sodného sa s typickou klinikou rozvinie hypertenzná hydratácia. Preto je po masívnych transfúziách (5 fľaštičiek a viac) nevyhnutná prísna kontrola obsahu iónov Na +, K +, Ca 2+ v krvnej plazme a hodnoty pH.
Podľa G. Grubera (1985) môže každý dospelý pacient vstúpiť do 2 litrov krvi rýchlosťou nie väčšou ako 50 ml / min, bez strachu z vývoja intoxikácie dusičnanmi.
Keďže intoxikácia dusičnanmi je v súčasnosti extrémne zriedkavá, podávanie kalciových prípravkov sa neodporúča. Nebezpečné sú najmä pri anestézii cyklopropánom alebo fluorotánom (arytmie). Roztok chloridu vápenatého (10%) sa má používať podľa prísnych indikácií (príznaky hypokalciémie – predĺženie Q-T intervalu alebo hyperkaliémia – akútna vlna T). Uprednostňovaný by mal byť roztok chloridu vápenatého, pretože obsahuje 3-krát viac vápnika ako rovnaký objem 10 % roztoku glukonátu vápenatého. Relatívna molekulová hmotnosť chloridu vápenatého je 147 a glukonátu vápenatého je 448.
Konzervovaná krv je kyselina (V.A.Agranenko, N.N. Skachilova, 1986). pH roztoku CH a roztoku CFH je 5 a 5,5. Preto okyslenie konzervovanej krvi začína okamžite: po zavedení konzervačnej látky jej pH klesne na 7-6,99. V dôsledku vlastného metabolizmu konzervovanej krvi sa hromadí kyselina mliečna a kyselina pyrohroznová, ktorých množstvo sa do 21. dňa rovná 5 mmol / (l · deň), pH naďalej klesá na 6,8-6,6. Acidóza konzervovanej krvi je z veľkej časti spôsobená jej vysokým PCO 2, dosahujúcim 20-29,3 kPa (150-220 mm Hg).
Následne sa s každou fľašou krvi dostáva do tela pacienta veľké množstvo iónov H +, čo výrazne znižuje tlmivú kapacitu krvi. Predhrievanie krvi tiež zvyšuje produkciu iónov H +. S vedomím negatívneho vplyvu acidózy na myokard možno pri masívnych krvných transfúziách očakávať rozvoj srdcového zlyhania. Aby sa predišlo tejto komplikácii, mnohí autori odporúčajú intravenózne podanie 44,6 mmol hydrogénuhličitanu sodného na každých 5 ampuliek transfúznej krvi. Moderný výskum (R.D. Miller, 1985) však ukázal, že empirické zavedenie hydrogénuhličitanu sodného je niekedy dokonca škodlivé. Alkalizačnú terapiu je vhodné začať po vyšetrení CBS arteriálnej krvi (po transfúzii každých 5 ampuliek krvi), ak je stanovená diagnóza metabolickej acidózy. Väčšinou sa zavedie polovica odhadovaného deficitu hydrogénuhličitanu sodného a následne sa ČOV opäť monitoruje.
Nadmerné podávanie hydrogénuhličitanu sodného môže spôsobiť metabolickú alkalózu, hyperosmolaritu a súvisiacu bunkovú dehydratáciu. Podanie hydrogénuhličitanu sodného je indikované iba v prípadoch, keď sa po transfúzii krvi zistí výrazná metabolická acidóza (deficit báz nad 7 mmol/l).
Veľkým záujmom je zvýšenie viskozity krvi, pretože jej teplota klesá bez zmien v hematokrite. Pokles teploty krvi z 38 na 8 °C vedie k 3-násobnému zvýšeniu viskozity. Preto sa v poslednom čase odporúča zohriať krv pred transfúziou, ale len prirodzenou cestou. Krv odobratá z chladničky by mala stáť pri izbovej teplote 30-60 minút. Zahrievanie krvi akýmkoľvek iným spôsobom zvyšuje výskyt potransfúznych komplikácií 2-3 krát.
Pri krvných transfúziách veľkého množstva krvi boli najčastejšími prejavmi porúch zrážanlivosti krvi ťažká trombocytopénia, ako aj deficit faktorov V a VIII (B.V. Petrovsky, O.K. Gavrilov, Ch.S. Guseinov, 1974). Poruchy zrážanlivosti krvi sú možné u každého pacienta, ak mu bolo transfúziou podaných 5 litrov krvi a viac na 1 deň.
Otrava draslíkom sa pozoruje po transfúzii veľkého množstva krvi počas dlhého skladovania, najmä u pacientov so zníženou funkciou vylučovania obličiek. V 10. deň skladovania sa koncentrácia draslíka v krvnej plazme zvyšuje zo 4-5 na 15 mmol / l a na 21. deň táto hodnota dosiahne 25 mmol / l. Koncentrácia amoniaku v injekčnej liekovke s čerstvou krvou je 12-24 µmol / l. Po 21 dňoch skladovania sa jeho množstvo zvýši na 400-500 μmol / l.
U pacientov s vysokou koncentráciou amoniaku v krvnej plazme na pozadí ochorenia pečene, nefritídy alebo gastrointestinálneho krvácania môže podanie 1 fľaše krvi počas dlhého skladovania viesť k rozvoju kómy.
Lamelárne agregáty sa môžu vytvárať v konzervovanej krvi, ako aj v kapilárach pri šoku. V dôsledku toho nie je konzervovaná krv vždy liekom voľby na nahradenie strateného objemu. Viskozita konzervovanej krvi sa výrazne zvyšuje v dôsledku opuchu erytrocytov. Tieto dva faktory určujú stupeň poruchy mikrocirkulácie. Preto pri zvýšenej počiatočnej viskozite nie je možné transfúzovať celú konzervovanú krv. Nižšie je uvedený charakter zmeny v citrátovej krvi počas skladovania pri teplote (4 ± 1) ° C.
Indikátor, μmol / l 1. deň 7. deň 14. deň 21. deň 28. deň Plazmatický hemoglobín 0-1,55 3,87 7,75 15,5 23,2 pH 7 6,85 6,77 6,68 6,65 Glukóza 19,4 16,6 13,6 11,6 10,5 Kyselina mliečna 2,22 7,77 13,3 15,5 16,6 Anorganické fosfáty 0,58 1,45 2,13 2,90 3,06 Sodík 150 148 145 142 140 Draslík 3-4 12 24 32 40 Amoniak 21,4 185,6 191,3 485,5 571,2 Ku komplikáciám pri transfúzii krvi patrí rozvoj takzvaných šokových pľúc. Bez ohľadu na dobu použiteľnosti je až 30 % erytrocytov konzervovanej krvi vo forme agregátov s priemerom 40 mikrónov. Keď sa tieto agregáty dostanú do cievneho riečiska, usadia sa v kapilárnom filtri pľúc, zväčšia alveolárny mŕtvy priestor a výrazne zosilnia arteriovenózny skrat na úrovni pľúc. Prevenciou je transfúzia krvi cez špeciálne filtre.
Až 25 – 30 % erytrocytov a krvnej plazmy darcu podaného transfúziou sa izoluje z obehu a ukladá sa v rôznych orgánoch a tkanivách.
Transfúzna terapia pri akútnej strate krvi by mala kompenzovať objemový deficit, zlepšiť kapilárny krvný obeh a onkotický tlak krvnej plazmy, zabrániť intravaskulárnej agregácii a tvorbe mikrotrombov, zabezpečiť dezagregačný efekt pre zaradenie deponovanej krvi do aktívneho krvného obehu a re- sekvestrácia erytrocytov. Krvná transfúzia darcu kompenzuje objemový deficit, ale nie vždy obnoví narušenú mikrocirkuláciu. Plná krv darcu sa preto používa len pri masívnych krvných stratách pri operáciách s umelým obehom a pri krvácaní na pozadí ťažkého hemoragického syndrómu (akútna fibrinolýza, hemofília) a vždy v kombinácii s roztokmi nahrádzajúcimi plazmu.
- predchádzať poruchám zrážanlivosti krvi a rozvoju spaľovacích motorov. Na tento účel je potrebné po transfúzii 5-10 dávok konzervovanej krvi určiť počet krvných doštičiek, aktivovaný tromboplastínový čas a koncentráciu fibrinogénu. Pripravte si krvnú doštičkovú hmotu. Pacienti, ktorí už dostali 10 dávok krvi a potrebujú ďalšiu transfúziu, potrebujú iba čerstvú krv;
- pred transfúziou vždy zohrejte krv;
- používajte krv s krátkou trvanlivosťou a mikrofiltre;
- po transfúzii každých 5 ampuliek krvi stanoviť PaO 2, PaCO 2, pH arteriálnej alebo venóznej krvi (pre presné dávkovanie roztoku hydrogénuhličitanu sodného), obsah iónov Na +, K +, Ca 2+ v krvnej plazme;
- sledovať zmeny indikátorov EKG na včasnú diagnostiku porušení koncentrácie draslíka a vápnika v cirkulujúcej krvi.
Hemolytické transfúzne reakcie sú najčastejšie výsledkom laboratórnej chyby, nesprávneho označenia alebo nesprávneho čítania etikety. Úmrtnosť pri ťažkých reakciách je dodnes 40 – 60 %. V celkovej anestézii sa hemolýza zvyčajne prejavuje hypotenziou, krvácaním alebo hemoglobinúriou. Intravaskulárna hemolýza najčastejšie spôsobuje zlyhanie obličiek a diseminovanú intravaskulárnu koaguláciu. Ak sa zistí komplikácia, je potrebné:
- zastaviť transfúziu krvi;
- udržiavať diurézu na úrovni najmenej 75-100 ml / h pomocou intravenóznej transfúzie roztokov elektrolytov, zavedením 12,5-50 g manitolu. V prípade nedostatočného účinku vstreknite 40 mg furosemidu intravenózne;
- alkalizovať moč, pričom jeho pH sa upraví na 8 intravenóznym podaním 40-70 mmol hydrogénuhličitanu sodného. Ďalšie dávky podajte len vtedy, ak sú dostupné vhodné hodnoty pH moču;
- na stanovenie obsahu hemoglobínu v krvnej plazme a moči, ako aj počtu krvných doštičiek, aktivovaného tromboplastínového času a koncentrácie fibrinogénu v krvnej plazme;
- zabrániť arteriálnej hypotenzii na udržanie adekvátneho prietoku krvi obličkami;
- vykonať kompletnú výmennú transfúziu krvi.
Pri nedostatku bunkových elementov krvi je vhodné zaviesť tie, ktorých nedostatok viedol alebo môže viesť k rozvoju alebo zhoršeniu patologických prejavov. Deficit erytrocytov možno doplniť hmotou erytrocytov, z ktorých 1 mm 3 obsahuje asi 10 miliónov erytrocytov. Indikácie pre použitie hmoty erytrocytov: chronická alebo subakútna anémia bez hemodynamických porúch (počet erytrocytov je nižší ako 3 milióny, hemoglobín je nižší ako 90 g / l alebo 6 mmol / l). Na rovnaký účel sú znázornené transfúzie premytých erytrocytov. Tento liek neobsahuje leuko-, trombotické a proteínové antigény, metabolity krvných buniek, prebytočné elektrolyty a konzervačné látky. Jeho zavedenie nie je sprevádzané rozvojom imunitných a pyrogénnych reakcií. Nie menej účinné sú transfúzie rozmrazených erytrocytov. Premyté a rozmrazené erytrocyty sú obzvlášť indikované, ak sa v minulosti vyskytli neadekvátne reakcie počas predchádzajúcich transfúzií.
Na doplnenie objemu erytrocytov (O er) N. I. Davis a D. Cristopher (1972) navrhli nasledujúci vzorec (dávka je rovnaká pre všetky formy):
deficit O er = O er1 - (OP x H 2),
kde Oer1 je normálny objem pre daného pacienta; OP - normálny objem krvnej plazmy; H 2 - počet hematokritu vo venóznej krvi v čase vyšetrenia.
Transfúzia celej darcovskej krvi alebo hmoty erytrocytov na pozadí akútnych porúch mikrocirkulácie (bez ich eliminácie) zhoršuje diseminovanú intravaskulárnu koaguláciu, znižuje reologické vlastnosti krvi a tým aj zásobovanie tkanív kyslíkom a oxidačnými substrátmi. V dôsledku toho sa vyvíjajú hrubé metabolické poruchy a vytvárajú sa predpoklady pre smrť buniek. Preto treba transfúznu terapiu pri akútnej strate krvi diferencovať v závislosti od jej objemu, intenzity, stupňa, štádia hemodynamických porúch a celkového stavu pacienta.
Vo všetkých prípadoch sa liečba začína infúziou roztokov, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi (hemokorektory). Znižujú viskozitu krvi, zvyšujú z-potenciál a majú dezagregačný účinok. Patria sem reopolyglucín, želatína a krvná plazma.
Dávku možno vypočítať podľa vzorca:
OP deficit = OK - (OK x N 1) / N 2
kde OP je objem krvnej plazmy počas štúdie; OK - normálny objem krvnej plazmy pre daného pacienta; H 1 - normálne číslo hematokritu pre daného pacienta; H2 - hematokrit v čase štúdie.
Pri strednej strate krvi (do 12-15 ml / kg) je možné krv netransfúzovať, ale obmedziť infúziu reopolyglucínu alebo želatíny v adekvátnom dávkovaní v kombinácii s izotonickým roztokom chloridu sodného a Ringerovým roztokom v dávke 8-10 ml / kg. Tieto roztoky vytvárajú rezervu intersticiálnej vody, zabraňujú dehydratácii buniek a šetria kompenzačné reakcie organizmu. Infúzia náhrad plazmy a roztokov elektrolytov v indikovaných dávkach je indikovaná na chirurgické zákroky s minimálnou stratou krvi na zlepšenie centrálnej a periférnej hemodynamiky, ako aj na vytvorenie určitej objemovej rezervy v prípade náhleho krvácania. Ak strata krvi dosiahne 16-25 mg / kg, náhrady plazmy a darovaná krv by sa mali podávať transfúziou v pomere 2: 1. Dávka soľných roztokov sa zvyšuje na 15 ml / kg. Pri strate krvi 30-35 ml / kg je pomer roztokov ku krvi 1: 1 a pri strate krvi 35 ml / kg je to 1: 2. Celková dávka transfúznej terapie pri strate krvi by mala byť tým väčšia, čím väčší je deficit BCC a čím neskôr sa začne s liečbou.
- Krvná plazma [šou]
Natívna plazma je vlastne citrátová krv bez červených krviniek a je náhradou plazmy. Z čerstvej plazmy sa pripravuje zmrazená plazma. Predbežne sa odstredí, aby sa vyzrážali tvarované prvky, a potom sa ochladí na teplotu -20 a -30 ° C. Riziko prenosu vírusovej hepatitídy pri podaní plazmy je rovnaké ako pri podaní konzervovanej krvi. Frekvencia alergických reakcií je tiež rovnaká. Výhodou suchej plazmy je dlhodobá konzervácia, zníženie možnosti prenosu vírusovej hepatitídy a vzniku alergických reakcií.
Albumín tvorí asi 60 % všetkých srvátkových bielkovín. Udržiava koloidný osmotický tlak a BCC, transportuje tuky, sacharidy, pigmenty a iné látky do orgánov a tkanív, reguluje koncentráciu niektorých hormónov (štítna žľaza, steroidy) a iónov (Ca 2+, Mg 2+) vo voľnom stave v krv... Albumín má výrazné amfotérne vlastnosti. V závislosti od pH sa správa ako kyselina alebo zásada. Molekula albumínu je extrémne hydrofilná. Je obklopený hustým hydratačným plášťom, ktorý mu dodáva väčšiu rozpustnosť vo vode, stabilitu a elektrický náboj. Albumín má výrazný diuretický účinok. V krvnom obehu cirkuluje 5-8 dní, ale po 24 hodinách zostáva len 60% podaného množstva. Má mierny dezagregačný účinok a zlepšuje mikrocirkuláciu. Zavedenie albumínu poskytuje rýchly účinok pri liečbe hypoproteinémie akejkoľvek etiológie. Roztok albumínu je dostupný v 100 ml injekčných liekovkách a jeho onkotická aktivita zodpovedá 250 ml plazmy. 10% roztok albumínu obsahuje 132 mmol/l sodíka a chlóru, 166 mmol/l glukózy a stabilizátor. Pri transfúzii albumínu neboli hlásené žiadne prípady prenosu vírusovej hepatitídy. Zadržiava sa v cievnom riečisku dlhšie ako iné prípravky krvnej plazmy a má vlastnosti rozširujúce plazmu. Každý gram suchého albumínu pritiahne 17-18 ml tekutiny navyše k injikovanému objemu do cievneho riečiska. Albumín neinterferuje s transportom kyslíka, kým hodnota hematokritu nie je nižšia ako 0,3. Na korekciu hypoproteinémie sa používa darcovská suchá a natívna plazma, albumín a proteín. Výpočet požadovanej dávky natívnej plazmy (obsahuje asi 60 g / l bielkovín) sa vykonáva podľa vzorca:
P = 8 x T x D
kde P je celková dávka natívnej plazmy, ml; T je hmotnosť pacienta, kg; D - celkový nedostatok bielkovín, g / l.
Dávka albumínu potrebná na obnovenie jeho normálnej hladiny v krvnej plazme sa určuje podľa vzorca:
A = 5 x T x D (a),
kde A je celková dávka 10 % roztoku albumínu, ml; T je hmotnosť pacienta, kg; D (a) - nedostatok albumínu, g / l.
Vypočítanú dávku je vhodné zadať o 2-3 dni.
V poslednej dobe rastie výroba rôznych náhrad plazmy. Použitie umelých koloidov je lákavé predovšetkým možnosťou ich získavania v neobmedzenom množstve a absenciou mnohých vedľajších účinkov charakteristických pre krvné prípravky. Žiadny zo známych takzvaných roztokov na náhradu krvi nezodpovedá názvu, pretože kvôli absencii erytrocytov sa nezúčastňujú na transporte kyslíka.
Náhrada plazmy je roztok, ktorý na chvíľu normalizuje stratený objem plazmy. Všetky náhrady krvi a plazmy podliehajú nasledujúcim požiadavkám: onkotický, osmotický tlak a viskozita musia byť rovnaké ako v krvi. Musia mať jediný liečebný účinok a vyhovujúcu trvanlivosť, ľahko sa metabolizujú a vylučujú z tela tak, aby ani po opakovaných infúziách nenarúšali funkcie orgánov. Roztoky by nemali byť toxické, narúšať hemostázu a zrážanlivosť krvi, spôsobovať aglutináciu, lýzu erytrocytov a leukocytov, interferovať s určovaním krvných skupín, interferovať s krvotvorbou a syntézou bielkovín, inhibovať funkciu obličiek, znižovať MOS a zvyšovať stupeň metabolickej acidózy. , senzibilizujú organizmus a spôsobujú tvorbu antigénov. Zatiaľ sa nepodarilo získať látku, ktorá by spĺňala všetky tieto požiadavky. Napriek tomu, ak to jedného dňa bude možné, potom aj potom bude nižšia ako ľudská krvná plazma, pretože nebude mať špecifické proteínové funkcie.
Krvné náhrady majú množstvo pozitívnych vlastností: priemyselná výroba; schopnosť vytvárať veľké zásoby; dlhodobé skladovanie za normálnych podmienok; transfúziu bez zohľadnenia skupinovej príslušnosti krvi pacienta. Prenos chorôb prakticky nehrozí. Frekvencia pyrogénnych a iných nežiaducich reakcií je minimalizovaná.
- Dextran [šou]
Dextran pozostáva z vysokomolekulárnych polysacharidov škrobu a glykogénu. Získava sa ako výsledok pôsobenia dextrán-sacharózy na produkty obsahujúce cukor (enzým sa tvorí počas rastu určitých kmeňov baktérií leukonostok). Množstvo dextránových prípravkov vyrábaných v rôznych krajinách sa bežne delí do dvoch skupín: dextrán-70 a dextrán-40. Líšia sa len hodnotou priemernej relatívnej molekulovej hmotnosti. U nás sa vyrába polyglucín identický s dextránom-70 a reopolyglucín zodpovedajúci dextránu-40; oba prípravky sa pripravujú na báze izotonického roztoku chloridu sodného.
Koloidný osmotický tlak a schopnosť viazať vodu závisia hlavne od priemernej relatívnej molekulovej hmotnosti rôznych dextránových frakcií. Čím vyššia je relatívna molekulová hmotnosť dextránu, tým vyššia je jeho koncentrácia a koloidný osmotický tlak, ale tento vzťah nie je lineárny. 50-násobné zvýšenie relatívnej molekulovej hmotnosti zvyšuje koloidný osmotický tlak iba 2-krát. Zistilo sa, že intravenózne podanie 1 g dextránu zvyšuje BCC o 20-25 ml v dôsledku priťahovania extracelulárnej tekutiny. Výsledky experimentálnych a klinických pozorovaní naznačujú, že intravenózne podanie dextránu-70 a dextránu-40 zvyšuje BCC, MOS, zvyšuje krvný tlak, amplitúdu pulzu a čas prietoku krvi, zlepšuje reologické vlastnosti krvi, mikrocirkuláciu a znižuje periférny odpor. Trvanie volumetrického účinku dextránu závisí od relatívnej molekulovej hmotnosti, množstva podaného liečiva a počiatočného stavu pacienta. U pacientov s hypovolémiou sa zvýšenie objemu plazmy udržiava oveľa dlhšie ako pri normovolémii. Je to spôsobené silným koloidno-osmotickým účinkom dextránu, ktorý priťahuje intersticiálnu tekutinu do cievneho riečiska. Súčasne dextrán zabraňuje opuchu buniek, ktorý vzniká v dôsledku hypoxie alebo hypotermie.
Väčšina parenterálne podávaného dextránu sa vylučuje obličkami, pretože renálny prah preň je približne 50 000, resp. Veľmi malé percento z neho sa vylučuje črevami. Zvyšná časť dextránu v tele sa metabolizuje v pečeni, slezine a obličkách na oxid uhoľnatý a vodu rýchlosťou 70 mg/kg za 24 hodín. V skutočnosti po 2 týždňoch sa všetok dextrán úplne vylúči a 30 % vylučuje sa vo forme oxidu uhličitého, ktorého časť sa podieľa na tvorbe aminokyselín.
Kapilárna permeabilita dextránu závisí hlavne od relatívnej molekulovej hmotnosti. Neprechádza cez placentu. Pri zvyčajných klinických dávkach (0,5 – 1 l/h) dosahuje koncentrácia dextránu v krvnej plazme 5 – 10 g/l. Jeho obsah v krvnej plazme a rýchlosť vylučovania močom závisia nielen od relatívnej molekulovej hmotnosti. Určuje ich aj rýchlosť infúzie, jej množstvo a počiatočný stav pacienta (hypo- alebo hypervolémia). Koncentrácia dextránu-40 v krvnej plazme klesá rýchlejšie ako dextrán-70 pri rovnakom množstve injikovaného roztoku, čo sa vysvetľuje vyššou permeabilitou molekúl s nízkou relatívnou molekulovou hmotnosťou. Molekuly s relatívnou molekulovou hmotnosťou 14 000 – 18 000 majú polčas rozpadu asi 15 minút, preto 9 hodín po infúzii takmer úplne zmiznú z cievneho riečiska. Dextrán nielenže nezhoršuje funkciu obličiek, ale dokonca zvyšuje tvorbu a vylučovanie moču. Je zrejmé, že je to spôsobené zlepšením prietoku krvi obličkami, zvýšením spotreby kyslíka v dôsledku prerozdelenia prietoku krvi. Bolo dokázané, že mierna osmotická diuréza po podaní dextránu-40 nezávisí od samotného dextránu, ale od soľného rozpúšťadla. 10% roztok dextránu-40 má však silnú hyperonkotickú schopnosť, preto ho u dehydratovaných pacientov možno použiť nielen so súčasnou korekciou rovnováhy voda-soľ.
Pri ťažkej hypovolémii (strata viac ako 20 % objemu krvi) sa samotný dextrán nemá podávať transfúziou, pretože môže zhoršiť bunkovú dehydratáciu. Stratený objem je nahradený rovnakým množstvom dextránu, vyvážených roztokov elektrolytov a krvi. Absolútnou kontraindikáciou použitia dextránu je organické zlyhanie obličiek s rozvojom anúrie. V prípadoch prerenálneho zlyhania obličiek je indikované podávanie dextránu. Pacienti s chronickým ochorením obličiek môžu použiť 6% roztok dextránu-70 len v krajnom prípade (ten priťahuje vodu do cievneho riečiska oveľa pomalšie).
Frekvencia alergických reakcií po infúzii dextránových prípravkov sa teraz prudko znížila. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa objavujú žihľavkové vyrážky a zvýšenie telesnej teploty. Bolo dokázané, že v ľudskom tráviacom kanáli sú mikroorganizmy produkujúce dextrán. Okrem toho sa nachádza v rôznych tkanivách a niektorých bielkovinách. Preto zavedenie dextránu, získaného z cukru pomocou rôznych kmeňov mikróbov, môže viesť k reakciám typu antigén-protilátka.
Agregácia krviniek sa urýchľuje pri zvýšenej koncentrácii v krvnej plazme bielkovín (globulíny, fibrinogén) alebo iných bielkovín s vysokou relatívnou molekulovou hmotnosťou. Kvantitatívna expresia veľkosti aglutinácie je určená relatívnou schopnosťou erytrocytov agregovať (OSEA). V normálnej ľudskej plazme je OSEA 1 mm/l. Pre dextrán s relatívnou molekulovou hmotnosťou do 50 000 je to 0. S nárastom relatívnej molekulovej hmotnosti dextránu OSEA rýchlo rastie. Takže s relatívnou molekulovou hmotnosťou 100 000 sa rovná 10 mm / g a jej hodnota pre roztok fibrinogénu je 17 mm / l; to znamená, že v roztoku fibrinogénu dochádza k agregácii krviniek 17-krát rýchlejšie ako v natívnej plazme. Dextrán s veľmi vysokou relatívnou molekulovou hmotnosťou (viac ako 150 000) môže vyvolať intravaskulárnu agregáciu krvi. Zároveň lieky s relatívnou molekulovou hmotnosťou 40 000 a menej nezvyšujú rýchlosť aglutinácie. Z toho vyplýva dôležitý praktický záver: pri šokových a iných stavoch sprevádzaných poruchou mikrocirkulácie by sa nemali používať dextránové prípravky s relatívnou molekulovou hmotnosťou vyššou ako 40 000. Bolo tiež dokázané, že viskozita krvi po zavedení dextránu-40 klesá a po zavedení dextránu-70 sa zvyšuje. Preto k zlepšeniu mikrocirkulácie dochádza až po infúzii dextránu-40 (reopolyglucínu).
Dextran-70 v klinických dávkach mierne predlžuje normálny čas zrážania tým, že bráni vzniku voľných aktívnych faktorov krvných doštičiek. Dextran-40 v dávke do 2 g / kg nemá žiadny vplyv na mechanizmy zrážania krvi. Avšak reopolyglucín v koncentrácii 20 mg/ml krvi predlžuje čas tvorby a retrakcie fibrínu (V.S.Saveliev et al., 1974). Frekvencia krvácania po operáciách s použitím mimotelového obehu a perfúzie dextránu-40 klesla zo 7,5 na 3,6 %. Súčasne s trvaním perfúzie viac ako 90 minút sa zvyšuje krvácanie (V. Schmitt, 1985). Pri hypotermii podávanie dextránu-40 zvyšuje fibrinolytickú aktivitu.
Najcennejšou vlastnosťou reopolyglucínu je jeho antitrombotický účinok. Doplnenie straty krvi počas operácie krvou a dextránom v pomere 1: 1 znižuje výskyt pooperačnej trombózy a tromboembólie 5-krát. Podľa G. Rikkera (1987) je antitrombotický účinok rovnaký ako pri subkutánnom podávaní malých dávok heparínu. Mechanizmus tohto účinku sa vysvetľuje hemodilúciou, zvýšeným venóznym prietokom krvi najmä v hlbokých žilách dolných končatín, zlepšením prietoku krvi, ako aj priamym vplyvom na proces zrážania krvi a fibrinolýzu. Zistilo sa, že lýza krvných zrazenín po infúzii dextránu je zvýšená. Prebieha súbežne so zoslabovaním priľnavosti krvných doštičiek. Oba procesy dosahujú svoje maximum niekoľko hodín po tom, čo hladina dextránu v krvi tiež dosiahne najvyššie hodnoty. Zdá sa, že dextran dočasne mení štruktúru a funkciu koagulačného faktora VIII.
Zavedenie rovnakých množstiev albumínu, ktorý má rovnaký koloidno-osmotický účinok ako dextrán, nebráni rozvoju trombózy. Na prevenciu a liečbu trombózy a tromboembolických komplikácií sa odporúča nasledovné dávkovanie: 1. deň 10-20 ml reopolyglucínu na 1 kg telesnej hmotnosti intravenózne počas 4-6 hodín a všetky nasledujúce dni polovica tejto dávky až do príznaky úplne vymiznú.
Reopolyglucín výrazne zlepšuje priebeh infarktu myokardu, endarteriíd dolných končatín, trombózy mozgových a mezenterických ciev, ako aj omrzlín a popálenín. Absolútnymi indikáciami na použitie reopolyglucínu sú šok, sepsa, embólia, ako aj iné akútne stavy s poruchou mikrocirkulácie (vaskulárna nedostatočnosť, mimotelový obeh, podanie veľkých dávok RTG kontrastných látok).
- želatína [šou]
Na klinike sa používajú tri typy želatínových roztokov. Líšia sa východiskovým materiálom a spôsobom prípravy, ale majú rovnakú relatívnu molekulovú hmotnosť. Formulácie sú zložené zo zmesi veľmi malých a veľmi veľkých molekúl, preto je uvedená iba priemerná relatívna molekulová hmotnosť roztoku. Východiskovým materiálom na získanie želatíny je koža, šľachy a kosti hovädzieho dobytka. Výsledná želatína (6% roztok) sa podrobí ďalšiemu chemickému a fyzikálnemu spracovaniu až do vytvorenia finálnych produktov s relatívnou molekulovou hmotnosťou okolo 35 000. Je možné pripraviť želatínu aj z močoviny. U nás sa vyrába želatinol - 8% roztok jedlej želatíny s priemernou relatívnou molekulovou hmotnosťou 20 000 ± 5000; jeho koloidný osmotický tlak je 1,96-2,35 kPa (20-24 cm vodného stĺpca).
Približne polovica intravenózne podanej želatíny sa vylúči 1. deň. Po zavedení 500 ml želatinolu je jeho koncentrácia v krvnej plazme 7,8 g / l, po 6 hodinách sotva dosiahne 20-25% počiatočnej hodnoty a po 24 hodinách sa stanovia len stopy. O metabolizme želatíny v tele je dostupných málo údajov. Pri dlhšom parenterálnom podávaní želatíny so značenými aminokyselinami sa po 72 hodinách nájde malé množstvo dezintegrovanej želatíny. Preto užívanie jej liekov na parenterálnu výživu nemá zmysel. Okrem toho existujú správy o inhibičnom účinku želatíny na syntézu proteínov. Želatínové prípravky majú schopnosť zvyšovať diurézu (L. G. Bogomolova, T. V. Znamenskaya, 1975).
Želatína, rovnako ako všetky ostatné proteínové lieky, môže pôsobiť ako antigén, čo spôsobuje tvorbu želatínových protilátok. Preto po infúziách želatíny (v 10% prípadov) sú možné reakcie antigén-protilátka. Klinicky sa prejavujú exantémom, bledosťou, hyperestéziou, akrocyanózou, začervenaním očných spojoviek, nevoľnosťou, kýchaním, kašľom, tlakovou bolesťou na hrudníku, pocitom nedostatku vzduchu, neznesiteľným svrbením, horúčkou. Táto symptomatológia je doplnená výraznou agregáciou krvných teliesok. Ak porovnáme vplyv dextránových a želatínových prípravkov na stupeň agregácie erytrocytov a krvných doštičiek, ukáže sa, že dextrány s relatívnou molekulovou hmotnosťou vyššou ako 59 000 začínajú zrýchľovať agregáciu a pre želatínu je relatívna molekulová hmotnosť 18 000 Želatína s priemernou relatívnou molekulovou hmotnosťou asi 35 000 teda urýchľuje stĺpcovú reakciu rovnakým spôsobom ako dextrán s relatívnou molekulovou hmotnosťou 75 000.
Všetky želatínové prípravky výrazne zvyšujú viskozitu krvi, a preto sa používajú ako koagulant. Pri poruchách mikrocirkulácie je potrebné upustiť od nahrádzania strateného objemu krvnej plazmy čistými roztokmi želatíny. Je lepšie kombinovať želatínu s dextránom-40 v pomere 1: 1. Želatínové roztoky pri dlhodobom skladovaní spôsobujú pseudoaglutináciu, ktorá môže sťažiť určenie krvnej skupiny. Antitrombotický účinok želatíny je malý a zodpovedá účinku dextránu-70. Je to spôsobené určitým predĺžením času krvácania a zrážania krvi, ako aj hemodilúciou. Všetky v súčasnosti používané želatínové prípravky však majú menej výrazný objemový účinok ako krv, plazma alebo dextrán. Nárast BCC po infúzii želatínových roztokov v prvých hodinách zodpovedá zadanému množstvu (E.S. Uvarov, V.N. Nefedov, 1973).
Výsledky liečby šoku pomocou želatínových roztokov sa príliš nelíšia od výsledkov, keď sa stratený objem krvi nahradí soľnými roztokmi.
- Polyvinylpyrolidón [šou]
Látka syntetického pôvodu je polymér vinylpyrolidónu. Výsledky štúdia účinku polyvinylpyrolidónu v experimente a na klinike dávajú dôvod na zdržanlivosť pri jeho používaní (L.V. Usenko, L.N. Aryaev, 1976), najmä jeho derivátov s vysokou relatívnou molekulovou hmotnosťou. Zistilo sa, že všetky liečivá s relatívnou molekulovou hmotnosťou do 25 000 a viac sa čiastočne akumulujú v retikuloendoteliálnom systéme a nevylučujú sa močom po mnoho rokov (L. A. Sedova, 1973). Ďalší osud týchto častíc nie je známy. Zatiaľ neexistuje dôkaz, že sa v tele metabolizujú. Niektorí vedci sa domnievajú, že po použití polyvinylpyrolidónových prípravkov s relatívnou molekulovou hmotnosťou okolo 40 000 sa fagocytárna aktivita znižuje.
V domácom priemysle sa vyrába liek gemodez s priemernou relatívnou molekulovou hmotnosťou 12 600 ± 2 700, koloidným osmotickým tlakom 6,57 kPa (67 cm vodného stĺpca) a pH okolo 6. Pomocou rádioaktívnych metód sa dĺžka pobytu gemodézy v cievnom riečisku je presne určená. Zistilo sa, že tieto frakcie okamžite opúšťajú cirkuláciu a preto nemajú objemový účinok. Polyvinylpyrolidón (18% roztok) bol zistený v moči ešte pred ukončením podávania; po 3 hodinách sa vylúčilo 48,3 % a po 6 hodinách liek úplne chýbal v cievnom riečisku. Hemodéza spôsobuje mierny diuretický účinok. Vedľajšie účinky sa prejavujú v alergických reakciách a tendencii k hypotenzii pri opakovanom podávaní.
Hlavnou indikáciou na použitie gemodézy je intoxikácia rôzneho pôvodu so sprievodnými poruchami mikrocirkulácie, ktorá je spôsobená schopnosťou polyvinylpyrolidónových frakcií viazať toxické produkty rozpadu. Niektorí zahraniční výskumníci však túto vlastnosť polyvinylpyrolidónu spochybňujú. Preventívne sa nemá podať raz viac ako 1000 ml gemodézy. Stratený objem krvi sa dopĺňa hemodézou len zo zdravotných dôvodov. Na dosiahnutie detoxikačného účinku stačí podať 5-15 ml / kg gemodézy pre deti a 30-35 ml / kg pre dospelých. Opakovaná infúzia je možná po 12 hodinách pri rovnakej dávke.
- škrob [šou]
Použitie hydroxyetylškrobu ako krvnej náhrady je odôvodnené jeho terapeutickým účinkom, ktorý je veľmi blízky účinku dextránu. Nespôsobuje antigénne a toxické účinky a nezasahuje do procesov zrážania krvi. Získava sa zo zŕn chleba a ryže, relatívna molekulová hmotnosť je až 100 000.
Prvé výsledky klinických štúdií poukazujú na dostatočnú účinnosť a dobrú toleranciu infúzií. Proces rozkladu škrobu však zatiaľ nie je skúmaný, nie je vylúčený dočasný akumulačný jav a nie je objasnený ani patofyziologický mechanizmus intolerancie škrobových roztokov u niektorých pacientov. Opatrenia na zabránenie takýmto reakciám neboli vyvinuté.
- Plná krv [šou]
- roztoky na parenterálnu výživu
UMELÝ ENTERAL
A STRAVA RODIČOV
Osobitnú úlohu pri prekonávaní stresových situácií zohráva energetická efektívnosť metabolizmu, ako aj funkčná schopnosť životne dôležitých systémov a parenchýmových orgánov (pečeň, pľúca, obličky), ktoré metabolizmus zabezpečujú. Nedostatok výživy je veľmi nebezpečný, pretože môže viesť k narušeniu procesov hojenia rán, rozvoju edému bez bielkovín, aktivácii rôznych infekcií v dôsledku zníženia imunobiologických ochranných reakcií tela, zníženiu syntézy hormónov a enzýmy a faktory zrážanlivosti krvi.
Existuje niekoľko druhov umelej výživy: enterálna, parenterálna, kombinovaná.
Enterálna výživa
Enterálna výživa je najbližšia k prirodzenej a môže byť predpísaná pri absencii priamych kontraindikácií.
Najprv je potrebné uistiť sa, že je obnovený priechod potravy črevom (peristaltika) a skontrolovať absorpčnú schopnosť tenkého čreva záťažou d-xylázy. Tento cukor sa aktívne vstrebáva iba v tenkom čreve, prakticky sa v tele nemetabolizuje a vylučuje sa močom. Po perorálnom podaní 5 g liečiva za 2 hodiny by sa malo močom vylúčiť najmenej 1,2 - 1,4 g. Vylúčenie menšie ako 0,7 - 0,9 g naznačuje porušenie absorpcie v čreve.
Výživa je súčasťou terapie. Ak má pacient vážne porušenie vodnej, acidobázickej a elektrolytovej rovnováhy, mali by sa najskôr opraviť.
V závislosti od úrovne metabolizmu sa vypočítava denné množstvo bielkovín a energetická hodnota potravy. Je potrebné zabezpečiť, aby strava obsahovala dostatočné množstvo esenciálnych faktorov – aminokyselín a tukov. Stôl 1. ukazuje dennú potrebu energetických látok, aminokyselín a draslíka v pooperačnom období s enterálnou výživou (podľa W. Abbotta, 1975) [šou] .
Tabuľka 1. Denná potreba energetických materiálov, aminokyselín a draslíka v pooperačnom období s enterálnou výživou (podľa W. Abbotta, 1975)
Okrem toho strava obsahuje 150-250 g jednoduchých sacharidov. Pred predpísaním stravy určeného zloženia je potrebné napraviť porušenie rovnováhy voda-soľ a CBS parenterálnymi prostriedkami. Prvý deň sa podá polovica odhadovanej dávky.
Výskum F.G. Lang a spoluautori (1975), W. Abbott (1985) vytvorili predpoklady na výrobu takzvaných elementárnych diét. Sú zmesou syntetických esenciálnych aminokyselín a mastných kyselín, jednoduchých sacharidov, elektrolytov, stopových prvkov a vitamínov. Dávky jednotlivých zložiek sú zvolené tak, aby bola zabezpečená vyvážená strava a jej vysoká energetická hodnota. Zmesi sa vyrábajú v práškovej alebo granulovanej forme, dobre sa rozpúšťajú vo vode a majú neutrálnu chuť, nevyžadujú trávenie a väčšinou sa vstrebávajú bezo zvyšku. Vymenovanie elementárnych diét teda zabraňuje pretečeniu tráviaceho traktu, migrácii mikroflóry a plynatosti.
V súčasnosti našlo v zahraničí uplatnenie viacero elementárnych diét („Complan“, „Biosorbit“, „Vivasorb“). Ako príklad uvádzame chemické zloženie zmesi Complan. Obsahuje vyvážené množstvo bielkovín, sacharidov a tukov, ako aj esenciálne vitamíny a soli. Zmes je žltkastý prášok, ľahko rozpustný vo vode alebo inom rozpúšťadle (mlieku), príjemná na chuť, obsahuje malé množstvo tuku, škrobu a pšeničnej bielkoviny, preto je pacientmi dobre znášaná (450 g zmesi poskytuje 8368 kJ alebo 2000 kcal) [šou] .
| Zloženie zmesi Complan | |||
| Proteín (aminokyseliny) | 140 g | Vitamín B1 | 5,3 mg |
| Tuky (esenciálne mastné kyseliny) | 14 g | Riboflavín | 5 mg |
| Sacharidy (fruktóza) | 200 g | Kyselina pantoténová | 13,5 mg |
| Vápnik | 3,8 g | cholín | 334 mg |
| Fosfor | 3,6 g | Vitamín B6 | 1,9 mg |
| Sodík | 1,8 g | Vitamín B12 | 10 mcg |
| Draslík | 5 g | Kyselina listová | 250 mcg |
| Chlór | 3,4 g | Vitamín C | 45 mg |
| železo | 36 mg | vitamín D | 1100 jednotiek |
| jód | 200 mg | Vitamín E (acetát) | 24 mg |
| Vitamín A | 5000 jednotiek | Vitamín K | 5 mg |
Denná dávka zmesi pre ležiaceho pacienta sa pohybuje od 112 do 450 g. Po zriedení vo vode je možné zmes vypiť alebo zaviesť kvapkadlom alebo prúdom.
Kŕmenie sondou je typ umelej enterálnej výživy. Zabezpečuje zavádzanie tekutín a živných roztokov cez nazogastrické, nazoduodenálne, nazojejunálne polyuretánové sondy, ako aj prostredníctvom ezofago-, gastro- alebo jejunostómie kontinuálnou (kvapkacou) alebo frakčnou metódou.
- Indikácie [šou]
.
- kóma,
- trauma maxilofaciálnej oblasti,
- obštrukčné poškodenie hltana a pažeráka,
- stavy so zvýšeným metabolizmom (popáleniny, sepsa, polytrauma),
- stavy po operáciách hlavy a krku,
- ako doplnok k parenterálnej výžive, najmä pri prechode pacientov na enterálnu výživu.
- Kontraindikácie: nepriechodnosť čriev, neodbytné vracanie, proximálne črevné fistuly s výraznou sekréciou.
- Pravidlá správania [šou]
.
Pravidlá kŕmenia sondou
Metóda kontinuálneho odkvapkávania:
- zistite umiestnenie sondy zavedením vzduchu alebo nasávaním obsahu;
- zrieďte vstreknutý produkt na koncentráciu 2,1 kJ / ml;
- nastaviť rýchlosť podávania nie viac ako 50 ml / h u dospelých a ešte nižšie u detí;
- každých 6 hodín kontrolujte zvyškový obsah (ak jeho množstvo presiahne 100 ml, je potrebná prestávka na 1 hodinu);
- pri absencii glukozúrie, hnačky, hyperglykémie, nepríjemných subjektívnych pocitov a množstva zvyškového obsahu nepresahujúceho 100 ml sa môže rýchlosť podávania roztoku zvýšiť o 25 ml / h denne;
- pri dosiahnutí konečnej rýchlosti podávania je možné na základe energetickej potreby zvýšiť energetickú hodnotu podávaných zmesí o 1/4 každých 24 hodín.
Zlomková metóda:
- v prvý deň, každé 2 hodiny, zadajte 1 porciu na 30-45 minút;
- na 2. deň, po 3 hodinách, zaveďte 1 porciu rýchlosťou 45-60 minút;
- predĺžte interval medzi injekciami, až kým pacient nedokáže absorbovať 4-5 dávok denne;
- rýchlosť podávania by nemala prekročiť 10 ml / l a množstvo zvyškového obsahu pred ďalším podaním by malo byť menšie ako 100 ml.
- Povinné podmienky [šou]
.
Predpoklady pre podávanie sondy:
- denná kontrola telesnej hmotnosti;
- presná kontrola energetickej bilancie a množstva bielkovín, berúc do úvahy dostupné posuny každých 8 hodín;
- kontrola polohy sondy pred každým kŕmením alebo po 6 hodinách kontinuálnou metódou;
- stanovenie koncentrácie glukózy a dusíkatých toxínov v moči každých 8 hodín až do stabilizácie príjmu živných zmesí, potom denne;
- zastavenie kŕmenia s plynatosťou a hnačkou;
- starostlivá laboratórna kontrola;
- denná dôkladná starostlivosť a sanitácia ústnej dutiny, nosových dutín, gastro- alebo jejunostómia;
- režim maximálnej možnej motorickej aktivity.
- Zloženie zmesí na kŕmenie sondou [šou]
.
Vyrábaný výživový prípravok musí mať vysokú energetickú hodnotu a musí obsahovať dostatočné množstvo plastových materiálov v relatívne malom objeme. Zloženie roztokov na podávanie do tenkého čreva je vhodné čo najviac priblížiť zloženiu tráveniny. MM Baklyková a spoluautori (1976) ponúkajú 3 zmesi na sondovú výživu (tabuľka 2).
Tabuľka 2. Zloženie zmesí na podávanie sondou Zmiešajte ingrediencie Kvantitatívne zloženie zložiek zmesi, g Zmes N1 Zmes N2 Zmes N 3 Mäsový vývar 500 1000 2000 Varené mäso - 200 400 Maslo 50 50 50 Žĺtok) 36 100 100 Kyslá smotana 100 100 100 Mrkvová šťava 200 200 100 jablkový džús 200 200 100 Sušené marhule 150 100 100 Ovsené vločky 30 30 30 Krupicová kaša - - 40 Zemiak - - 200 Tieto zmesi sa odporúčajú na sondovú výživu do 5-6 dní po operácii na tráviacom trakte. Každá receptúra pozostáva z častí A a B, ktoré sa uchovávajú oddelene v chladničke a zmiešajú sa bezprostredne pred konzumáciou. Porcia B obsahuje odvar zo sušených marhúľ, mrkvovú a jablkovú šťavu. Pred použitím sa pridá odhadované množstvo vody a soli. Vstreknite 400-500 ml zmesi cez sondu 3-4 krát denne. Okrem toho sa do zmesi pridáva 5-10 mg Nerobolu raz za 3 dni.
V súčasnosti sa na enterálnu, vrátane sondovej výživy, používa priemyselná výroba, chemicky vyvážené, ľahko stráviteľné výživové zmesi (1 ml zmesi obsahuje 6,3-8,4 kJ, resp. 1,5-2 kcal). Väčšina z nich v objeme 1500-3000 ml má celú škálu živín, vitamínov a solí.
- vyrobené z mlieka, smotany, vajec, vývaru a zeleninových štiav s prídavkom jemne mletých produktov (mäso, ryby, tvaroh);
- z produktov detskej výživy ("Baby", "Baby", "Zdravie" atď.);
- rôzne zmesi na enterálnu výživu (bielkovinové, bez tuku, bez laktózy atď.);
- konzervované zmesi priemyselnej výroby z prírodných produktov (mäso a zelenina, mäso a obilniny, mlieko a obilniny, mlieko a ovocie, ovocie a zelenina);
- priemyselné "instantné" zmesi na báze bielkovín, tukov, uhľohydrátov rastlinného pôvodu ("Naga-Sonda", "Ensure", "Traumacal" atď.);
- „elementárne“ diéty zo zmesi syntetických aminokyselín, jednoduchých cukrov, vitamínov, minerálov s nízkym obsahom tuku („Vivonex“, „Flexical“, „Vivasorb“ atď.).
- [šou]
.
Komplikácie enterálnej výživy (trubička).
- Aspiračná pneumónia.
Prevencia:
- hlavový koniec lôžka sa neustále zvyšuje o 30 ° metódou nepretržitého odkvapkávania a najmenej 1 hodinu po sedení frakčnej výživy;
- prednostné používanie kontinuálnej metódy;
- sledovanie polohy sondy a množstva zvyškového obsahu každých 6 hodín;
- inštalácia sondy za vrátnikom.
- Hnačka.
Prevencia:
- aplikácia kontinuálnej metódy;
- používanie produktov bez laktózy;
- chovné živné zmesi.
- Dehydratácia (sekundárna) v dôsledku zavedenia koncentrovaných roztokov.
Prevencia: dodatočné vymenovanie do celkového objemu zmesi 50% vody, ak sa nepodáva iným spôsobom.
- Metabolické poruchy.
Prevencia: starostlivá klinická a laboratórna kontrola.
- Komplikácie spojené so zavedením sondy (trauma) alebo jej dlhotrvajúca prítomnosť v tráviacom trakte (preležaniny).
Prevencia: Použitie termoplastických polyuretánových sond.
- Aspiračná pneumónia.
Parenterálna výživa
Indikácie [šou] .
- strata viac ako 10% telesnej hmotnosti v pred- a pooperačnom období;
- neschopnosť jesť 5 dní alebo viac (početné diagnostické testy, črevná obštrukcia, peritonitída, ťažká infekcia);
- dlhodobé mechanické vetranie;
- nekrotizujúca enterokolitída, zhoršené trávenie a vstrebávanie potravy alebo iná život ohrozujúca patológia u predčasne narodených a novorodencov;
- vrodené vývojové chyby (črevná atrézia, tracheoezofageálne fistuly atď.);
- syndróm krátkeho čreva;
- potreba funkčného vyprázdnenia čreva pri akútnej pankreatitíde, črevných fistuloch, sekrečnej hnačke;
- obštrukčné poškodenie črevnej trubice, ktoré zasahuje do enterálnej výživy; ťažké zranenia a popáleniny, ktoré prudko zvyšujú metabolické požiadavky alebo vylučujú enterálnu výživu;
- ožarovanie alebo chemoterapia v onkologickej praxi, keď nie je možná enterálna výživa;
- niektoré zápalové ochorenia črevnej trubice;
- ulcerózna kolitída, Crohnova choroba atď.;
- kóma;
- neurologická patológia (pseudobulbárna paralýza atď.), Keď sa parenterálna výživa kombinuje s sondou.
- rýchly nástup chudnutia > 10 %;
- obsah albumínu v krvi je nižší ako 35 g / l;
- hrúbka kožného záhybu v triceps brachii svalu je menšia ako 10 mm u mužov a menšia ako 13 mm u žien;
- obvod stredu ramena je menej ako 23 cm u mužov a menej ako 22 cm u žien;
- počet lymfocytov v krvi je nižší ako 1,2-10 9 / l;
- zníženie indexu vylučovania kreatinínu.
Pred začatím parenterálnej výživy je potrebné eliminovať faktory ako bolesť, hypovolémia, vazokonstrikcia, traumatický šok, nadmerné kolísanie telesnej teploty.
Hlavným cieľom parenterálnej výživy je uspokojiť plastické potreby organizmu, zabrániť rozkladu bunkových bielkovín, ako aj vyrovnať energetickú a vodno-elektrolytovú rovnováhu. Ak sa to nedosiahne, telo využíva svoje obmedzené zásoby: glukózu, glykogén, tuk, bielkoviny; zároveň pacient stráca hmotu. Denná strata 10 g dusíka zodpovedá strate 60 g bielkovín, ktoré sú obsiahnuté v 250 g svaloviny. Straty sú obzvlášť veľké pri rozsiahlych operáciách.
Potreba energie sa značne líši od pacienta k pacientovi. Rozlišujte medzi maximálnymi, priemernými a minimálnymi energetickými požiadavkami:
V pokoji si 1 kg telesnej hmotnosti vyžaduje 105 – 126 kJ (25 – 30 kcal), vrátane 1 g/deň bielkovín. V dôsledku zrýchlenia metabolizmu pri horúčke, stresových situáciách alebo po operácii sa zvyšuje potreba energie. Zvýšenie telesnej teploty o 1 °C vyžaduje zvýšenie energie o 10 %. Minimálna energetická potreba u pacienta s hmotnosťou 70 kg v pooperačnom období je 7531 kJ (1800 kcal) (Yu. P. Butylin a kol., 1968; V. P. Smolnikov, A. V. Sudzhyan, 1970; V. D. Bratus a kol., 1973) .
Na použitie na parenterálnu výživu
- sacharidy (1 g sacharidov - 18 kJ),
- bielkoviny (1 g bielkovín - 17 kJ),
- tuky (1 g tuku - 38 kJ)
- viacsýtne alkoholy.
Žiadna z týchto látok sa nemôže podávať intravenózne suchá. Na ich rozpustenie je preto potrebné určité minimum tekutiny.
Pri plánovaní terapie treba brať do úvahy tri vzájomne súvisiace faktory: minimálnu potrebu tekutín a elektrolytov pacienta, maximálnu toleranciu tekutín, potrebu energie a rôznych liekov.
Je veľmi ťažké poskytnúť potrebnú energiu, ak objem vstrekovanej tekutiny presahuje BCC. Zároveň je známe, že uspokojovanie energetických potrieb dramaticky zvyšuje maximálnu toleranciu. Minimálna potreba vody je určená efektívnym vylučovaním toxických produktov obličkami a minimálnym objemom, v ktorom sa môžu rozpustiť látky privádzané zvonka. Maximálna tolerancia je určená maximálnou renálnou exkréciou a schopnosťou obličiek riediť moč. Najracionálnejší príjem 150 ml vody na každých 418 kJ (100 kcal) bazálneho metabolizmu (V.D. Bratus et al., 1973). Táto hodnota sa u rôznych pacientov líši v závislosti od stavu homeostázy.
Sacharidy v parenterálnej výžive
Sacharidy sú zdrojom „veľkej“ energie, priamo sa podieľajú na intersticiálnom metabolizme, zabraňujú vzniku hypoglykémie, ketózy, vyrovnávajú nedostatok glykogénu, dodávajú „priamu“ energiu do centrálneho nervového systému a pečene. Na rozdiel od bielkovín netvoria zvyšky vyžadujúce vylučovanie obličkami. Vysoko koncentrované roztoky glukózy majú diuretický účinok.
Na parenterálnu výživu sa používajú roztoky glukózy, fruktózy, sorbitolu, xylitolu, etylalkoholu. Majú rôzne hodnoty a mali by sa aplikovať cielene. Fruktóza sa metabolizuje v pečeni, tukovom tkanive, obličkách a črevnej sliznici. Jeho premena sa nemení ani pri poruche metabolizmu glukózy v pečeni. Fruktóza sa premieňa na glykogén rýchlejšie ako glukóza. So zvýšeným uvoľňovaním glukokortikoidov v pooperačnom období je zachovaná tolerancia fruktózy, ale naopak, glukóza je znížená. Fruktóza má silnejší antiketogénny účinok ako glukóza. Môže sa použiť bez inzulínu. K výmene glukózy dochádza vo všetkých orgánoch, no potrebujú ju najmä mozog a svaly. Preto je glukóza indikovaná na dodávanie energie svalom a mozgu a fruktóza - pri poškodení pečene, ketoacidóze a v pooperačnom období. V klinickej praxi sa používajú 5%, 10% a 20% roztoky fruktózy a glukózy. Vyššie koncentrácie (30-40%) môžu vyvolať rozvoj tromboflebitídy a narušiť výmenu vody (dehydratácia v dôsledku osmotickej diurézy). Frekvencia tromboflebitídy klesá s infúziou roztokov uvedených koncentrácií do centrálnych žíl. Glukóza v množstve 10 g vyhorí do 1 hodiny.Inzulín tento proces urýchľuje. Fruktóza sa môže podávať o niečo rýchlejšie ako glukóza.
Xylitol a sorbitol sú transportované, metabolizované bez inzulínu a majú antiketogénny účinok. Xylitol sa premieňa na kyselinu glukurónovú, preto je indikovaný najmä pri poruchách funkcie pečene. Sorbitol sa rozkladá na fruktózu. Má choleretický, diuretický a peristaltiku stimulujúci účinok a tiež zlepšuje reologické vlastnosti krvi. Negatívom je jeho zvýšené odstraňovanie obličkami, ako aj schopnosť zhoršovať metabolickú acidózu (A.P. Zilber, 1986).
Etylalkohol ukladá v tele bielkoviny a tuky, pôsobí ako sacharidy, rýchlo dodáva potrebnú energiu (1 g 96% etylalkoholu tvorí 29,7 kJ, čiže 7,1 kcal). Použitie etylalkoholu je kontraindikované v prípade straty vedomia a poškodenia pečene. Nemá bronchokonstrikčný účinok a v niektorých prípadoch dokonca zmierňuje bronchospazmus. Etylalkohol nemôže úplne nahradiť uhľohydráty a jeho zavedenie je prípustné v dávkach, ktoré nespôsobujú intoxikáciu. Alkoholové infúzie sa môžu uskutočňovať v kombinácii s aminokyselinami a sacharidmi (P. Varga, 1983). Toxická koncentrácia alkoholu v krvi je 1,0-1,5 ‰, maximálna prípustná koncentrácia je 5 ‰. Aby sa predišlo intoxikácii, celková dávka alkoholu podávaná za deň by nemala prekročiť 1 g / kg pri rýchlosti podávania 5% roztoku 17-20 ml / h.
Proteíny v parenterálnej výžive
Úplnú parenterálnu výživu nie je možné zabezpečiť len pomocou cukrových roztokov. Denná potreba bielkovín musí byť splnená. V proteínovej molekule je 23 aminokyselín identifikovaných s proteínovými molekulami v ľudských tkanivách. Sú klasifikované ako nenahraditeľné a nenahraditeľné. Ideálna zmes aminokyselín obsahuje dostatočné množstvo esenciálnych a neesenciálnych aminokyselín. Nižšie je uvedená minimálna denná potreba esenciálnych aminokyselín pre dospelého.
| Aminokyselina | Minimálna denná potreba, g | Priemerná denná dávka, g |
| fenylalanín | 1,1 | 2,2 |
| izoleucín | 0,7 | 1,4 |
| Leucín | 1,1 | 2,2 |
| metionín | 1,1 | 2,2 |
| lyzín | 0,8 | 1,6 |
| treonín | 0,5 | 1 |
| tryptofán | 0,25 | 0,5 |
| valín | 0,8 | 1,6 |
Zavedenie roztokov aminokyselín na kompenzáciu nedostatku bielkovín je indikované pri peritonitíde, ťažkej strate krvi, poškodení tkaniva, obštrukcii čriev, pneumónii, empyéme, dlhotrvajúcej drenáži rán a dutín, ascite, ťažkej dyspepsii, enteritíde, ulceróznej kolitíde, meningitíde a iných ťažké akútne ochorenia.
Relatívne kontraindikácie sú dekompenzácia srdca, zlyhanie pečene a obličiek, sprevádzané najmä zvýšením zvyškového dusíka, dekompenzovaná metabolická acidóza.
Krv, plazma, krvné sérum, albumínové a proteínové roztoky nie sú príliš vhodné na parenterálnu výživu. Hoci krv obsahuje asi 180 g/l bielkovín (30 g plazmatických bielkovín a 150 g hemoglobínových bielkovín), jej použitie na parenterálnu výživu je neúčinné, keďže životnosť transfúznych erytrocytov sa pohybuje od 30 do 120 dní a až potom časové bielkoviny sa transformujú na nevyhnutný komplex aminokyselín, ktoré vstupujú do procesov syntézy. Okrem toho hemoglobínu chýba esenciálna aminokyselina izoleucín. Proteínové frakcie krvnej plazmy sú tiež chudobné na izoleucín a tryptofán a ich polčas je veľmi dlhý (globulín – 10 dní, albumín – 26 dní).
Význam transfúznej krvi, plazmy a sérového albumínu je kompenzovať zodpovedajúci deficit: pri strate krvi - transfúzia krvi, pri nedostatku celkových bielkovín - plazma, pri deficite albumínu - podanie sérového albumínu.
Normálna potreba bielkovín je 1 g/kg. U ťažko chorých pacientov sa výrazne zvyšuje (V. Schmitt et al., 1985).
V klinickej praxi sú široko používané proteínové hydrolyzáty (kazeínový hydrolyzát, hydrolyzín a aminokrovín). Pri ich infúzii je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlo: čím vyššia je rýchlosť zavádzania hydrolyzátu proteínu, tým nižšia je jeho stráviteľnosť. Na začiatku by rýchlosť infúzie nemala prekročiť 2 ml/min. Potom sa postupne zvyšuje na 10-15 ml / min. U vychudnutých pacientov s poruchou funkcie pečene sa musia proteínové roztoky podávať veľmi pomaly. Pri ostrom nedostatku bielkovín je možné zaviesť 2 litre hydrolyzátov bielkovín za 1 deň.
Východiskovým materiálom pre bielkovinové hydrolyzáty je kazeín a svalové bielkoviny. Hlavnou výhodou týchto prípravkov je, že sú vyrobené z prírodných výživných potravín s fyziologickým zložením aminokyselín. Zároveň, keď sa proteíny rozdelia na aminokyseliny, nie je vždy možné dosiahnuť úplnú hydrolýzu: v roztoku zostávajú fragmenty molekúl proteínov, ktoré sa nielenže nepoužívajú ako živiny, ale majú aj toxické vlastnosti. Práve tie sú zodpovedné za pomerne vysoké percento alergických reakcií po infúziách (najmä opakovaných) prípravkami na hydrolýzu kazeínu.
Roztoky aminokyselín sú najkompletnejšími prostriedkami na parenterálnu výživu. Sú úplne bez pyrogénov a stabilné. Zloženie zmesí aminokyselín sa môže meniť v závislosti od charakteru ochorenia a zisteného nedostatku konkrétnej aminokyseliny. V ideálnom prípade by tieto roztoky mali obsahovať všetky esenciálne aminokyseliny, ako aj určité množstvo dusíka, z ktorého si telo môže samostatne vytvárať zvyšné aminokyseliny. Kontraindikácie použitia roztokov aminokyselín sú zlyhanie obličiek so zvýšeným obsahom zvyškového dusíka, ťažké poškodenie pečene. Denná dávka je 1-1,5 g / kg, pri zvýšenom katabolizme 1,5-2 g / kg. Minimálna denná potreba je 0,5 g/kg. Rýchlosť intravenózneho podania u dospelých by nemala presiahnuť 2 ml / kg za hodinu. Zvýšenie rýchlosti vedie k zvýšenej strate aminokyselín v moči. Vedľajšie účinky vo forme nevoľnosti alebo zvracania sú extrémne zriedkavé.
Každý roztok aminokyselín obsahuje potraviny potrebné na pokrytie energetického výdaja na syntézu bielkovín a elektrolytov. Na metabolizmus 1 g dusíka je potrebných 502-837 kJ (120-200 kcal), preto je v roztoku zahrnutý sorbitol alebo xylitol. Glukóza nie je na tento účel vhodná, pretože pri sterilizácii môže vytvárať toxické produkty s aminokyselinami, ktoré bránia ich ďalšej transformácii. V súčasnosti klinika používa 5% izotonický roztok aminosólu (732 kJ, alebo 175 kcal), 5% hypertonický roztok aminosólu na sorbitole (1443,5 kJ, alebo 345 kcal), 5% izotonický roztok aminofusínu (753 kJ, alebo 180 kcal). Tieto roztoky obsahujú 10 mmol/l sodíka a 17 mmol/l draslíka. Domáce liečivo polyamín, obsahujúce 13 aminokyselín a sorbitol, je ľahko absorbované telom. Obsahuje 145 mg tryptofánu na 100 ml. Denná dávka polyamínu je od 400 do 1200 ml / deň.
Spolu s proteínovými prípravkami by sa mali zaviesť donory uhľohydrátovej energie. V opačnom prípade sa aminokyseliny spotrebúvajú v procese disimilácie. Spolu s tým je vhodné dodatočne zaviesť vyvážené množstvo elektrolytov. Zvlášť dôležitý je draslík, ktorý sa aktívne podieľa na procese syntézy bielkovín. Súbežné podávanie anabolických steroidov, vitamínov skupiny B (B1 - 60 mg, B6 - 50 mg, B12 - 100 mg) urýchľuje normalizáciu narušenej dusíkovej bilancie (GM Glants, RA Krivoruchko, 1983).
Tuky v parenterálnej výžive
Tuky sa úspešne využívajú v parenterálnej výžive pre ich vysokú energetickú hodnotu: 1 liter 10% tukovej emulzie obsahuje cca 5 230 kJ (1,23 kcal). Tuky sú transportované s lipoproteínmi a absorbované z krvi pečeňou (hlavne), retikuloendoteliálnym systémom, pľúcami, slezinou a kostnou dreňou.
Pečeň a pľúca nesú hlavnú záťaž v procese premeny tukov. V posledných rokoch boli vyvinuté spôsoby výroby dobre znášaných tukových emulzií, ktorých východiskovým materiálom je bavlníkový, sójový a sezamový olej. Tieto oleje (triglyceridy) sú stabilizované 1-2 emulgátormi.
Indikácie pre použitie tukov sú parenterálna výživa, ktorá sa vykonáva dlhodobo, a najmä tie prípady, keď je potrebné obmedzenie tekutín - zlyhanie obličiek, anúria. Medzi špeciálne indikácie patrí strata chuti do jedla, otrava barbiturátmi, tehotenstvo, predčasný pôrod a parenterálna výživa novorodencov.
Kontraindikácie: šok, narušenie metabolizmu tukov (hyperlipémia, nefrotický syndróm), tuková embólia, hemoragická diatéza, akútna pankreatitída, ťažké poškodenie pečene, kóma (okrem urémie), ateroskleróza so závažnými klinickými prejavmi, cerebrálna apoplexia a infarkt myokardu.
Dávkovanie: 1-2 g tuku na 1 kg hmotnosti každých 24 hodín Pri telesnej hmotnosti 70 kg je potrebných 100 g tuku (2 fľaštičky 10% roztoku lipofundínu). Po užití 10-15 injekčných liekoviek lipofundínu alebo intralipidu je potrebné urobiť prestávku na 2-3 dni a vykonať laboratórne sledovanie množstva funkčných a morfologických parametrov pečene a krvi (zrážanie krvi, stanovenie plazmatického stupňa zákal). Odporúča sa pomalá rýchlosť infúzie. Najprv je rýchlosť 5 kvapiek / min, potom sa počas prvých 10 minút zvýši na 30 kvapiek a pri dobrej tolerancii môže dosiahnuť 5-8 g / h. Pri vysokej rýchlosti infúzie tukových emulzií (viac ako 20-30 kvapiek za minútu) ľahko dochádza k nežiaducim vedľajším účinkom, dochádza k prekračovaniu tolerančného limitu, vďaka čomu sú injikované látky čiastočne vylučované obličkami. Tukové emulzie je vhodné kombinovať s roztokmi aminokyselín a pridať heparín (5000 IU na každú fľašu Lipofundinu). Tuky sa uchovávajú v chladničke pri teplote 4 °C a pred infúziou sa zohrejú na izbovú teplotu. Nemali by sa triasť, pretože ľahko dochádza k deemulgácii s následnými vedľajšími účinkami. Po intralipidových infúziách sme niekedy pozorovali mierne zvýšenie telesnej teploty, sčervenanie tváre, zimnicu a zvracanie (okamžitá reakcia). Neskorá reakcia na zavedenie tukov (Overluding syndróm) je extrémne zriedkavá a spočíva v poškodení pečene sprevádzanom žltačkou alebo bez nej, predĺžením testu bróm-sulfaleínu, znížením hladiny protrombínu, splenomegáliou. Súčasne sa zaznamenáva anémia, leukopénia, trombocytopénia, krvácanie. Dodržaním dávkovania a rýchlosti podávania je možné predchádzať vedľajším účinkom.
Podľa Harrisona (1983) infúzia tukových emulzií znižuje difúznu kapacitu pľúc a znižuje PaO2. Sú opísané pozorovania akumulácie tuku v pľúcach predčasne narodených detí, ktoré dostávali nadmerné dávky lipidov, čo viedlo k porušeniu ventilačného-perfúzneho pomeru a rozvoju respiračného zlyhania. Preto by sa podávanie lipidov a iných zložiek parenterálnej výživy kriticky chorým pacientom s príznakmi respiračného zlyhania malo vykonávať s mimoriadnou opatrnosťou a pod prísnou klinickou a laboratórnou kontrolou.
Pre každého pacienta by sa mal vypracovať individuálny infúzny plán, ktorý zabezpečí dodržiavanie nasledujúcich pravidiel:
- rýchlosť zavádzania glukózy by nemala prekročiť rýchlosť jej využitia v tele - nie viac ako 0,5 g / (kg · h);
- zmesi aminokyselín a hydrolyzátov sa musia zavádzať súčasne s látkami, ktoré poskytujú energiu na ich asimiláciu (1 g zavedeného dusíka vyžaduje 800 kJ alebo 3349 kcal energie);
- dávka vitamínov rozpustných vo vode by mala byť 2-násobkom dennej potreby; pri dlhodobej parenterálnej výžive je potrebné zaviesť vitamíny rozpustné v tukoch;
- nedostatok stopových prvkov sa eliminuje transfúziou krvnej plazmy 2-3 krát týždenne a krvou (železo); potreba fosforu (30-60 mmol/deň) sa dopĺňa roztokom KH 2 PO 2 (MV Danilenko et al., 1984).
Odporúča sa kombinácia aminokyselín s koncentrovanými roztokmi cukru a esenciálnych elektrolytov. V špeciálnych prípadoch sa pridávajú tukové emulzie. Na zabezpečenie inkorporácie aminokyselín do syntézy bielkovín je potrebný dostatočný prísun energie. Presné dávkovanie infúznych roztokov za jednotku času je dôležité najmä u novorodencov, ako aj pri podávaní účinných látok. Na stanovenie požadovanej frekvencie kvapiek možno predpokladať, že 15-20 kvapiek predstavuje 1 ml.
Parenterálna výživa je pomerne náročný podnik, pretože telo stráca vlastnú reguláciu. Pri prvej príležitosti je potrebné aspoň čiastočne použiť enterálnu cestu. To je opodstatnené najmä u pacientov s traumatickým poranením mozgu, rozsiahlymi hlbokými popáleninami, tetanom, u ktorých potrebu energie nedokáže pokryť len parenterálna výživa.
V takýchto prípadoch je kombinovaná enterálna a parenterálna výživa schopná zabezpečiť potrebu bielkovín, normalizuje energetickú a vodno-soľnú rovnováhu.
Infúzna terapia forsírovanej diurézy ťažkého popáleninového šoku
|
metóda: Pri absencii závažných sprievodných ochorení sa vypočítané množstvo tekutiny zvýši o 30%. Pre dospelých je denný objem tekutiny - 6-10 litrov - rozdelený na tri časti.
Dve časti dennej dávky sa podávajú počas prvých 6-9 hodín. Prvá časť trvá 1,5-2 hodiny, druhá časť - 6-9 hodín. Tretia časť - v druhej polovici 1. dňa. Počas infúzie kontrola pulzu, tlaku, CVP, teploty, hodinového výdaja moču. |
Začnite infúziu zmesou glukózy a novokaínu, s nízkym krvným tlakom - s polyglucínom. Po zavedení soda jet, manitol 10% - 500,0 alebo močovina 15% - 400,0. Pri nedostatočnom účinku (+) lasix 40-100 mg. Na zmiernenie kŕčov obličkových ciev - novokaín, aminofylín, pentamín 1 mg / kg tachyfylaxiou. Alkalizácia plazmy pod kontrolou acidobázickej rovnováhy. Slepá korekcia acidózy 4% sóda alebo trisamín 200-300 ml. Množstvo vylúčeného moču je indikátorom primeranosti liečby tekutinami Rýchlosť diurézy 80-100 ml za hodinu Pri úspešnej liečbe popáleninového šoku sa na 2. deň naleje 2. polovica vypočítanej tekutiny, zruší sa sóda, pripojí sa proteínové prípravky - albumín, proteín, plazma. Vlastnosti metódy formovanej diurézy
V dôsledku liečby sa štádium oligoanúrie skráti na 2-2,5 hodiny.Na konci prvého dňa pacienti prešli zo šokového stavu. Oligúria bývala 4-6 hodín, výnos 2-3 dni. |