(otázok: 6)

Tento test je určený pre deti vo veku 10-12 rokov. Umožňuje vám určiť, aké miesto zaujíma vaše dieťa v skupine rovesníkov. Aby ste správne vyhodnotili výsledky a získali čo najpresnejšie odpovede, nemali by ste dať veľa času na premýšľanie, požiadať dieťa, aby odpovedalo na to, čo ho napadne ako prvé ...

Liečba dysfágie

Príčiny dysfágie

Domáca liečba dysfágie

Liečba dysfágie veľmi zriedkavo vykonávané doma, v tomto prípade je však potrebné starostlivé sledovanie stavu pacienta zdravotníckym pracovníkom.

Aké sú lieky na liečbu dysfágie?

• Domidon
• Motinol
• Motoricum
• Perilium

Liečba dysfágie alternatívnymi metódami

Tradičná medicína neponúka účinné metódy na obnovenie funkcie prehĺtania, a preto je dysfágia dôvodom na okamžité vyhľadanie odbornej lekárskej pomoci.

Liečba dysfágie počas tehotenstva

Počas tehotenstva je takémuto stavu, akým je dysfágia, ľahšie predchádzať, než ho liečiť. Ak sa to nepodarí, všetky postupy sú dôležité pre liečba dysfágie byť pod dohľadom kvalifikovaného odborníka, ktorý pozná situáciu pacienta.

Horné časti tráviaceho systému sú často náchylné na choroby, z ktorých hlavná je charakterizovaná poruchou prehĺtania. Dysfágia je patologický proces v pažeráku, pri ktorom sú ťažkosti s prehĺtaním potravy, nepohodlie, bolesť, sprevádzané kŕčmi hltanových svalov.

Táto dysfunkcia hornej časti pažeráka svedčí o vážnych poruchách činnosti gastrointestinálneho traktu.

Kód choroby podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb ICD-10: R13 Dysfágia.

Táto dysfunkcia pažerákovej oblasti nemá špecifický vývojový mechanizmus, pretože ide o patológiu. Čo je dysfágia pažeráka je jasné a čím môže byť spôsobená – ochoreniami ovplyvňujúcimi svalovú činnosť, ale aj zápalmi sliznice pažeráka, vredmi, nádormi a posttraumatickým stresom. A v každom prípade sa choroba vyvíja podľa individuálneho vzoru.

V závislosti od oblasti, kde je proces lokalizovaný, je dysfágia rozdelená do nasledujúcich foriem:

Na základe faktorov výskytu tejto patológie medicína rozlišuje tieto typy ochorení:

1. Funkčné dysfágia, ktorá vedie k chronickému stresu a traumatickým situáciám. Tento typ sa tiež nazýva neurotická (alebo psychogénna, nervová) dysfágia. K tejto forme ochorenia vedie celý komplex emočných porúch: depresia, fóbie, chronická úzkosť. Svalové kŕče sú spôsobené nadmernou excitabilitou.
2. Pravda dysfágia, pri ktorej dochádza práve k porušeniu prehĺtania a masy potravy neprechádzajú cez pažerák, ale sú vrhané do horných dýchacích orgánov.
3. Organické dysfágia. Je výsledkom patogénnych procesov priamo v samotnom pažerákovom kanáli: vredy a erózie, nádory a hernie.

Dysfágia: Príčiny

Príčiny dysfágie sú rôzneho pôvodu. Môže ísť ako o funkčné poruchy v tráviacom systéme, patologické procesy na slizniciach a tkanivách pažeráka, tak o duševné poruchy osobnosti pacienta. Medzi mnohými dôvodmi porušenia aktu prehĺtania možno identifikovať hlavné:

Dysfágia pažeráka: príznaky

Ak dôjde k dysfágii, príznaky sa môžu objaviť sporadicky aj pravidelne, všetko závisí od dôvodov, ktoré vyvolali patológiu. Choroba sa prejavuje rôznymi spôsobmi a všetky jej príznaky sú dosť nepríjemné:

Tiež stupeň dysfágie je rôzny.

Moderné metódy diagnostiky a terapie ochorenia

Diagnóza tejto patológie začína zberom anamnézy - súboru informácií na objasnenie klinického obrazu, ktorý sa vykonáva starostlivým vypočúvaním pacienta o sťažnostiach a pocitoch, trvaní symptómov a sprievodných ochoreniach.

Ak gastroenterologické vyšetrenie neodhalilo príčinu vývoja dysfágie, pacientovi je pridelené neurologické vyšetrenie na zistenie patológií nervovej štruktúry.

Dysfágia pažeráka: liečba

Liečba dysfágie závisí výlučne od príčin jej výskytu, preto sú hlavné terapeutické opatrenia zamerané na patológiu, ktorá spôsobila poruchu prehĺtania. Liečebný režim pri dysfunkcii prehĺtania sa redukuje hlavne na použitie lokálnych liekov, ktoré môžu zmierniť nepríjemné symptómy ochorenia.

Ak sa prejavy dysfágie stali akútnymi, ďalšia liečba by sa mala vykonávať iba v nemocnici a pod dohľadom odborníka!

Ak má pacient skutočnú dysfágiu, potom v prvom rade potrebuje vyčistiť dýchacie cesty od masy potravy nahromadenej v nich, inak sa môže pacient udusiť. V závažných prípadoch, pri skutočnej dysfágii, sa pacient kŕmi pomocou hadičky zavedenej do pažeráka, cez ktorú sa do tela pacienta dostáva potrava a voda.

Okamžitá liečba dysfunkcie prehĺtania spôsobenej zápalovými procesmi v pažerákovom kanáli spočíva v užívaní liekov, ktoré znižujú vysokú kyslosť žalúdočnej šťavy. Takéto lieky, ktoré neutralizujú kyselinu chlorovodíkovú, sa nazývajú antacidá(). Ďalej budú všetky metódy liečby zamerané na elimináciu zápalových procesov sliznice pažeráka ( ezofagitída).

Medzi hlavné terapeutické opatrenia na odstránenie patológie prehĺtania patria:

• lieková terapia;
• fyzioterapeutické procedúry;
• chirurgická intervencia - je potrebné odstrániť novotvary, ako aj opraviť priechodnosť pažerákového kanála.

Dôležité mať na pamäti! Najdôležitejšou podmienkou úspešného výsledku choroby je dodržiavanie diéty a jednoduchých pravidiel stravovacieho správania! Ľahké jedlo v malých porciách a úplná absencia rýchleho občerstvenia, alkoholu, vyprážaných, údených a mastných jedál - to všetko je kľúčom k zdravému životu!

Užitočné video

Pre pacientov s diagnózou neurogénnej dysfágie je užitočné pozrieť si toto video.

Dysfágia: liečba ľudovými prostriedkami

Účinným pomocníkom v boji proti dysfunkcii prehĺtania môžu byť bylinné prípravky, čaje, nálevy a odvary. Výťažky z liečivých rastlín môžu výrazne znížiť bolestivé symptómy sprevádzajúce dysfágiu. Zvážte najúčinnejšie recepty na liečbu dysfágie ľudovými prostriedkami:

Liečebná zbierka číslo 1

Zloženie: chmeľové šišky 20 g, ľubovník 25 g, medovka listy 30 g, rozmarín listy 20 g, valeriána lekárska koreň 25 g.

Aplikácia: všetky zložky tejto kolekcie sa musia dôkladne rozdrviť a zaliať vriacou vodou v pomere - 1 polievková lyžica kolekcie na 250 ml tekutiny. Nechajte vývar lúhovať 2 hodiny. Užívajte ¼ pohára perorálne, 30 minút pred jedlom, 4-krát denne.

Vývar znižuje zápal, pôsobí upokojujúco na tkanivá vnútorných orgánov a stimuluje imunitný systém v oslabenom organizme pacienta.

Liečebná zbierka číslo 2

Zloženie: materina dúška bylina 25 g, koreň a listy ružičkového kelu 20 g, ephedra bylinkové výhonky 15 g.

Aplikácia: Rozdrvené zložky kolekcie dôkladne premiešame a zalejeme studenou vodou, pokiaľ možno nie prevarenou. Drogu necháme lúhovať aspoň 4 hodiny, potom 3 minúty povaríme. Ochladený vývar sa užíva perorálne 50 ml, 20 minút pred jedlom, 3 krát denne. Bujón má vynikajúce protikŕčové vlastnosti, upokojuje a tonizuje.

Napriek priaznivému vplyvu prírodných zložiek na patologické procesy v orgánoch tráviaceho systému by sa liečba dysfágie mala začať návštevou odborníka, pretože táto dysfunkcia rýchlo progreduje a môže byť začiatkom vážneho ochorenia.

Dysfágia(grécky. dys-+ fageín- jesť, prehĺtať) - je to ťažké prehĺtanie; príznakom ochorení pažeráka, priľahlých orgánov alebo neurogénnych porúch aktu prehĺtania. Niekedy porušenie prehĺtania dosiahne stupeň afágie (úplná neschopnosť prehĺtať).

Príčinou dysfágie môžu byť ochorenia a poranenia hltana (dysfágia je možná napríklad pri akútnej tonzilitíde, paratonzilárny absces, alergický edém tkanív hltana, zlomenina jazykovej kosti - dysfágia Valsalvae), lézie nervového systému a svalov zapojených do prehĺtania (s bulbárnou paralýzou, besnotou, botulizmom, tetániou, neuritídou hypoglossálneho nervu, dermatomyozitídou atď.), ako aj funkčnými poruchami regulácie prehĺtania pri neurózach; kompresia pažeráka volumetrickými patologickými útvarmi v mediastíne (nádory, výrazné zvýšenie lymfatických uzlín), v súvislosti s mediastinitídou, veľmi zriedkavo - abnormálne umiestnená pravá podkľúčová tepna alebo brachiocefalický kmeň (dysfágia lusoria), dvojitý oblúk aorty alebo osteofyty s osteochondrózou chrbtice. Medzi dôvody patria aj rôzne ochorenia a lézie pažeráka (úrazy, popáleniny, nádorové, zápalové a degeneratívne procesy).

TÉMA č.4

Syndróm dysfágie pri vrodených a získaných poruchách pažeráka nenádorovej povahy

Účel školenia

vedieť:- hlavné príznaky chorôb pažeráka nenádorovej povahy, odhalené počas výsluchu, vyšetrenia a štúdia údajov laboratórneho a inštrumentálneho vyšetrenia pacienta;

Diferenciálne diagnostické príznaky dysfágie pri rôznych ochoreniach pažeráka nenádorovej povahy;

Indikácie a kontraindikácie pre bougienage pažeráka, plánovanú a núdzovú chirurgickú intervenciu pre rôzne ochorenia pažeráka nenádorovej povahy;

Možnosti chirurgických zákrokov, hlavné fázy operácií a určenie najoptimálnejšej metódy intervencie pre konkrétneho pacienta s rôznymi ochoreniami pažeráka nenádorovej povahy.

Po vykonaní lekcie na túto tému musí študent byť schopný:

Určiť indikácie a kontraindikácie pre chirurgickú intervenciu pri ochoreniach pažeráka nenádorovej povahy;

Vyhodnoťte účinnosť vykonanej chirurgickej liečby a v prípade potreby vykonajte jej korekciu;

Po vykonaní lekcie na túto tému musí študent vlastniť:

Metódy všeobecného klinického vyšetrenia pacientov so syndrómom dysfágie pri vrodených a získaných ochoreniach nenádorovej povahy;

Interpretácia výsledkov laboratórnych, inštrumentálnych diagnostických metód u pacientov so syndrómom dysfágie s vrodenými a získanými ochoreniami nenádorovej povahy;

Algoritmus na stanovenie predbežnej diagnózy u pacientov so syndrómom dysfágie pri vrodených a získaných ochoreniach nenádorovej povahy s ich následným odoslaním na ďalšie vyšetrenie a odborným lekárom;

Algoritmus na stanovenie klinickej diagnózy u pacientov so syndrómom dysfágie pri vrodených a získaných ochoreniach nenádorového charakteru;

Vzťah medzi cieľmi vyučovania tohto a iných odborov, ako aj vyučovania na túto a predtým študovanú tému je znázornený na obrázkoch 7, 8.

Informačná časť

Dysfágia u 25 % pacientov má funkčný charakter a u 75 % pacientov je spôsobená organickým ochorením hltana, pažeráka a kardie. Každý 10. prípad dysfágie je spôsobený stavmi vyžadujúcimi chirurgickú intervenciu.

Diagnostické kritériá pre funkčnú dysfágiu sú: pocit „zaseknutia“ alebo abnormálny pohyb tuhej alebo tekutej potravy cez pažerák; nedostatok dôkazov, že príčinou symptómu je gastroezofageálny reflux; absencia motorických porúch pažeráka spôsobených štrukturálnymi (histopatologickými) zmenami.

Funkčná dysfágia sa často prejavuje zadržiavaním tekutej potravy a prechod hutnej potravy je menej narušený, čo vytvára obraz takzvanej paradoxnej dysfágie.

Príčiny dysfágie sú početné. Štúdium zvláštností porúch prehĺtania, najmä

Schéma 7.

Schéma 8.

ich lokalizácia. V tomto ohľade sa rozlišuje orofaryngeálna a ezofageálna dysfágia.

Pacienti s orofaryngeálnou dysfágiou sa sťažujú na hromadenie potravy v ústach alebo na neschopnosť prehltnúť ju alebo na ťažkosti do 1 sekundy po hrdle. U týchto pacientov dochádza k aspirácii pred, počas alebo po prehltnutí. Vdýchnutie počas prehĺtania môže spôsobiť kašeľ alebo dusenie. Možná regurgitácia nazofaryngu, nazálna nosová, ptóza,

fotofóbia a zhoršenie zraku, ako aj slabosť, ktorá sa ku koncu dňa zvyšuje. Príčinou orofaryngeálnej dysfágie sú afty, kandidóza a cerebrovaskulárna príhoda. Menej často sa vyskytuje na pozadí Parkinsonovej choroby, globus hiSTericus, pseudobulbárna paralýza, myasthenia gravis, Sjogrenova choroba, poliomyelitída, botulizmus, syringobulbia.

Pri dysfágii spôsobenej poškodením pažeráka sú pocity ťažkostí s prehĺtaním lokalizované retrosternálne alebo v xiphoidnom výbežku, vyskytujú sa po niekoľkých po sebe nasledujúcich prehĺtacích úkonoch. V prítomnosti dysfágie pažeráka pacienti nemusia byť vždy schopní určiť oblasť lézie. Takže iba 60-70% z nich môže správne indikovať úroveň zadržiavania potravy v pažeráku. Stanovenie času, ktorý uplynul od okamihu hltana do nástupu dysfágie, môže slúžiť ako objektívnejšie a jednoduchšie počiatočné posúdenie úrovne poškodenia. Dysfágia cervikálneho pažeráka sa prejavuje bezprostredne po hltane - po 1-1,5 s, dysfágia strednej tretiny pažeráka - po 4-5 s, distálna dysfágia - po 6-8 s.

Objasnenie lokalizácie dysfágie má diagnostický význam, keď ju pacienti popisujú ako tieseň v oblasti hrudníka, častejšie za hrudnou kosťou, ktorá spravidla zodpovedá úrovni obštrukcie pažeráka.

Z hľadiska trvania sa rozlišuje intermitentná (paroxysmálna) a perzistentná (trvalá) dysfágia. Prvý je spôsobený hypermotorickou dyskinézou pažeráka. Takáto dyskinéza často sprevádza priebeh takých ochorení, ako je hiátová hernia, ezofagitída rôzneho pôvodu a nádory pažeráka. Konštantná dysfágia sa vo väčšine prípadov pozoruje u pacientov s organickou patológiou a prejavuje sa ťažkým prechodom prevažne tuhej potravy.

Extrémna závažnosť dysfágie je afágia, pri ktorom dôjde k úplnému upchatiu tráviaceho traktu, čo si vyžaduje urgentný inštrumentálny alebo chirurgický zákrok.

Odinofágia- bolestivé prehĺtanie.

fagofóbia(strach z prehĺtania) môže súvisieť s lonofágiou alebo so strachom z vdýchnutia potravy pri prehĺtaní u pacientov s paralýzou hltana, tetanom, besnotou a je tiež zaznamenaný pri hystérii až po odmietanie prehĺtania.

Typ psychogénnej dysfágie je globus hystericus- hysterická hrčka v krku u pacientov s mentálnou anorexiou.

Klinický obraz a diagnóza. Symptómy sprevádzajúce dysfágiu majú veľkú diagnostickú hodnotu. Regurgitácia v nose a tracheobronchiálna aspirácia pri prehĺtaní sú príznakmi paralýzy hltanových svalov a tracheoezofageálnej fistuly. Ak dysfágii predchádza chrapľavý hlas, primárna lézia je lokalizovaná v hrtane. Chrapľavý hlas môže byť spôsobený laryngitídou sekundárnou k gastroezofageálnemu refluxu. Škytavka naznačuje léziu v distálnom pažeráku. Zvracanie je typické pre organické lézie distálneho pažeráka (achalázia kardie, rakovina kardioezofageu, striktúry pažeráka a pod.). Dyzartria, dysfónia, ptóza, atrofia jazyka a hyperaktívne kontrakcie žuvacích svalov sú príznakmi bulbárnej a pseudobulbárnej paralýzy.

Diferenciálne diagnostický algoritmus vyžaduje nielen analýzu sťažností pacienta, ale aj podrobnú analýzu anamnézy. Dlhodobé pálenie záhy, ktoré predchádza nástupu dysfágie, môže naznačovať vývoj peptickej striktúry pažeráka. Krátkodobá prechodná dysfágia môže byť spôsobená zápalovým procesom. Typ dysfágie závisí aj od konzistencie potravy spôsobujúcej nepohodlie pri prehĺtaní. Ťažkosti s prehĺtaním iba tuhej potravy naznačujú organickú dysfágiu. V tomto prípade je možné zaseknutú hrčku pretlačiť cez zúženú časť pažeráka vypitím tekutiny. Tekuté jedlo prechádza horšie, ak je narušená funkcia motora. S výrazným znížením lúmenu prehĺtacieho kanála sa dysfágia vyvíja pri použití pevnej aj tekutej potravy.

Pri fyzickom vyšetrení pacientov s dysfágiou je potrebné venovať osobitnú pozornosť vyšetreniu ústnej dutiny a hltana, palpácii štítnej žľazy. Je potrebné starostlivo vyšetriť lymfatické uzliny pečene, aby sa vylúčila metastatická povaha ich lézií, pľúca - vylúčiť akútny aspiračný zápal pľúc a kože - vylúčiť sklerodermiu, iné kolagénové a kožné ochorenia, pri ktorých sú postihnuté sliznice a príp. zapojenie pažeráka do procesu (pemfigus, epidermolysis bullosa atď. atď.).

Pri ochoreniach hltana a organických léziách nervového systému sa dysfágia zvyčajne kombinuje s inými subjektívnymi a objektívnymi príznakmi, ktoré uľahčujú rozpoznanie základného ochorenia. Dysfágia môže byť spojená s poškodením rekurentného nervu, čo vedie k rozvoju laryngeálnej parézy a dysfónie. Toto

špeciálna forma sa nazýva lusorium dysfágia (Lusoria), prvýkrát ho opísal David Bayford 1. Zvyčajne, okrem narušenia prechodu potravy cez pažerák, je tento typ dysfágie charakterizovaný bolesťou na hrudníku, ťažkosťami s dýchaním, spôsobeným stláčaním priedušnice.

V počiatočných štádiách niektorých ochorení pažeráka (vrátane nádorov) môže byť dysfágia jediným subjektívnym prejavom ochorenia a rozlíšenie medzi funkčnou dysfágiou a organickou dysfágiou môže predstavovať značné ťažkosti. Zvyčajne sa berie do úvahy, že funkčná dysfágia je charakterizovaná epizodickým výskytom alebo intermitentným priebehom a je vyvolaná prehĺtaním nie tak hustého jedla, ako skôr dráždivého, napríklad horúceho alebo studeného jedla (neurotickú dysfágiu možno pozorovať pri prehĺtaní tekutej potravy a dokonca aj voda, ale chýba pri prehĺtaní hustej potravinovej hmoty). Dysfágia organickej povahy je charakterizovaná absenciou remisie a závislosťou od hustoty príjmu potravy. Pitie vody s jedlom zvyčajne prináša úľavu.

1 David Bayford v roku 1974 zaviedol latinský výraz arteria Lusoria, tak doslova opísal abnormálnu pravú podkľúčovú tepnu: „7t možno nazvať lusoria, z Lusus Naturae, z ktorého vzniká “,čo doslovne preložené z latinčiny znamená „čudák od narodenia“. David Bayford nielenže predstavil koncept arteria Lusoria, ale tiež podrobne opísaná dysfágia - najčastejší syndróm pozorovaný u takýchto pacientov.

serózny, hemoragický alebo mukopurulentný exsudát, erózie alebo vredy rôznych veľkostí a tvarov, fibrinózne filmy, ktoré sa ľahko alebo ťažko oddeľujú od hlbších tkanív. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje zníženie tonusu pažeráka, edematózne a zhrubnuté záhyby sliznice a v prítomnosti ulceróznych lézií - depot suspenzie bária.

Ako hlavný syndróm sa dysfágia pozoruje u pacientov s takou relatívne zriedkavou chorobou, ako je achalázia kardie. Achalázia kardia(z gréčtiny. a- neprítomnosť, chalasa- relaxácia) - ochorenie založené na absencii reflexnej relaxácie dolného pažerákového zvierača pri prehĺtaní, sprevádzané porušením tonusu a peristaltiky hrudného pažeráka, čo vedie k dilatácii hornej časti pažeráka. Existujú dva typy kardiálnej achalázie.

Typ I je charakterizovaný miernym zúžením distálneho segmentu pažeráka a miernym suprastenotickým rozšírením pažeráka (do 6 cm). Zároveň je zachovaný jeho valcový alebo oválny tvar.

Pri achalázii kardie typu II dochádza k výraznému zúženiu distálnej časti pažeráka a jeho výraznému suprastenotickému rozšíreniu (niekedy až na 16-18 cm), v dôsledku čoho pažerák často nadobúda tvar písmena N. V závislosti od typu dyskinézy hrudného pažeráka sa rozlišujú hypermotorické a hypomotorické formy achalázie kardie a v závislosti od závažnosti klinického priebehu ochorenia štádiá kompenzácie a dekompenzácie.

Okrem dysfágie, ktorá sa obzvlášť často vyskytuje pri konzumácii jabĺk, mäsa, čerstvého chleba, sa pacienti sťažujú na predĺžený čas jedla. Na zlepšenie prechodu potravy sa pacienti často uchyľujú k určitým technikám, napríklad vypiť pohár vody na jeden dúšok, ohnúť telo dozadu, zdvihnúť ruky, čo uľahčuje prechod potravy pažerákom. So zvyšujúcou sa závažnosťou dysfágie a expanziou pažeráka sa spája regurgitácia, vracanie pažeráka a aspiračné komplikácie. Pri hypermotorickej dyskinéze hrudného pažeráka, ako aj v dôsledku jeho pretečenia dochádza k bolesti za hrudnou kosťou. Pri zriedkavých epizódach dysfágie celkový stav pacientov výrazne netrpí (kompenzačné štádium). Pri výraznom narušení prechodu potravy cez pažerák, pretrvávajúcej regurgitácii a zvracaní pažeráka možno pozorovať stratu hmotnosti pacientov až do rozvoja kachexie (štádium dekompenzácie).

Röntgenové vyšetrenie odhalí prítomnosť veľkého množstva obsahu v pažeráku nalačno, ako aj spomalenie prechodu suspenzie síranu bárnatého z pažeráka do žalúdka. V počiatočných štádiách ochorenia príjem nitroglycerínu pacientom pomáha zlepšiť evakuáciu potravy z pažeráka do žalúdka. Dôležitým diagnostickým príznakom je absencia plynovej bubliny v žalúdku. Distálny pažerák je zúžený. V neskorších štádiách ochorenia dochádza k rovnomernému zúženiu, ktoré sa mení na suprastenotické (vretenovité alebo v tvare písmena S) rozšírenie pažeráka, čo dáva röntgenový symptóm „myšieho chvosta“ alebo „špičky mrkvy“, resp. terminológia amerických autorov, „vtáčí zob“.

Endoskopické vyšetrenie sa vykonáva po dôkladnej príprave pacientov a výplachu pažeráka hrubou žalúdočnou sondou, aby sa odstránil stagnujúci obsah. Endoskopia odhalí expanziu pažeráka (často s atóniou jeho steny), príznaky stagnujúcej ezofagitídy (edém a hyperémia sliznice), niekedy s oblasťami epitelovej metaplázie (leukoplakia). Vstup do kardie je zatvorený. Endoskop však prechádza do žalúdka bez väčšieho odporu, na rozdiel od zúženia v dôsledku rakoviny. Detekcia nedostatočnej relaxácie dolného pažerákového zvierača na manometrii a zníženie alebo absencia peristaltiky v distálnom pažeráku potvrdzujú podozrenie na achaláziu.

Asi 2% všetkých prípadov dysfágie sú spôsobené prítomnosťou divertikula pažeráka - vačkovité výbežky jeho steny smerujúce k lumenu mediastína. Môžu byť vrodené a získané, pravé (ktorých stena je reprezentovaná všetkými vrstvami steny pažeráka) a nepravé (vznikajú presahom slizničných a submukóznych vrstiev cez defekt svalovej vrstvy). V dôsledku zvýšenia tlaku v lúmene pažeráka sa vytvárajú divertikuly, nazývané pulzačné. Divertikuly vznikajúce fúziou medzi pažerákom a okolitými orgánmi sa označujú ako trakčné divertikuly. Divertikuly môžu byť umiestnené v zadnej stene distálneho hltana (hltanovo-pažerákový alebo Zenkerov), strednej tretine (bifurkácia) alebo dolnej tretine pažeráka (epifrenálnej). Dysfágia je hlavnou sťažnosťou pacientov so Zenkerovým divertikulom. Charakteristické je, že prvý a druhý hltan nespôsobuje žiadne ťažkosti. Pocit obštrukcie sa objavuje s následným plnením divertikula. Možné sú aj sťažnosti na regurgitáciu.

jedlo, zápach z úst a prítomnosť hmoty v krku. Rozpozná sa Zenkerov divertikul, zvyčajne rádiograficky. Endoskopické vyšetrenie je kontraindikované kvôli riziku divertikulárnej perforácie.

Medzi menej častými ochoreniami vyskytujúcimi sa pri syndróme dysfágie treba poznamenať hypochrómnu anémiu z nedostatku železa. Klinicky sa sideropenická dysfágia prejavuje ťažkým prechodom tuhej potravy a ako choroba postupuje, tekutá strava na pozadí všeobecnej slabosti, rýchlej únavy. Pacienti sa sťažujú na svrbenie kože v konečníku a perineu. Objektívne sa venuje pozornosť rôznemu stupňu závažnosti bledosti kože a slizníc, trofickým poruchám: suchá koža, lámavé vlasy, nechty, prítomnosť kolónií. Sliznica ústnej dutiny je bledá, zriedená, suchá. Často sa objavujú trhliny v rohoch úst, vzniká uhlová stomatitída. Jazyk tiež prechádza charakteristickými zmenami: papily sú vyhladené, jazyk sa stáva lakovaným alebo karmínovým.

Pomocou laboratórnych výskumných metód sa spravidla zistí zníženie hladiny nehemoglobínového železa v krvnom sére. Okrem toho na odlíšenie sideropenickej dysfágie, röntgenových výskumných metód, pozorovania v dynamike, liečby exjuvantibus. Terapia zahŕňa prípravky železa v kombinácii s kyselinou chlorovodíkovou, pepsínom, vitamínmi skupiny B, listovou, kyselinou askorbovou a používa sa aj symptomatická liečba.

Porážka pažeráka sa môže vyskytnúť na pozadí systémových ochorení spojivového tkaniva. Najmä pri sklerodermii svalová membrána a submukóza pažeráka podliehajú fibrinoidnej degenerácii, čo vedie k dysfágii sprevádzanej pocitom pálenia za hrudnou kosťou. Dysfágia, možná s dermatomyozitídou, je zvyčajne spojená s poškodením svalov hltanu.

Možnou, ale extrémne zriedkavou príčinou dysfágie je kompresia pažeráka zvonku, ako napríklad v dôsledku anomálie pravej podkľúčovej tepny, periezofageálnej hernie, lymfómu, aneuryzmy aorty, perikardiálneho výpotku, empyému, pľúcny absces, bronchiálna rakovina, cervikálna hyperostóza, zväčšenie štítnej žľazy, tuberkulózne lézie lymfatických uzlín mediastína, retrosternálna struma, zväčšenie ľavej srdcovej komory. Niektoré formácie stláčajúce pažerák zvonku sa dajú zistiť pomocou obyčajného röntgenu hrudníka.

Liečba syndróm dysfágie vyžaduje diferencovaný prístup vzhľadom na prítomnosť funkčných a organických foriem.

Hlavnou metódou liečby kardiálnej achalázie je balóniková pneumokardiodilatácia. Kontraindikácie pri jeho použití sú portálna hypertenzia s kŕčovými žilami pažeráka, výrazná ezofagitída, ochorenia krvi sprevádzané zvýšeným krvácaním. V poslednej dobe sa dilatácia používa 2 dni, pričom sa tento postup opakuje 5-6 krát. Relaps sa vyskytuje u 10% pacientov. Uskutočňujú sa aj pokusy o injekciu botulotoxínu do oblasti dolného pažerákového zvierača.

Chirurgická liečba sa vykonáva podľa nasledujúcich indikácií:

1) ak nie je možné vykonať kardiodilatáciu (najmä u detí);

2) pri absencii terapeutického účinku opakovaných cyklov kardiodilatácie;

3) s včasne diagnostikovanými ruptúrami pažeráka, ktoré sa vyskytujú počas kardiodilatácie;

4) s amotilnou formou (III-IV štádium podľa B.V. Petrovského);

5) s rakovinou pažeráka.

10-15% pacientov s achaláziou podlieha chirurgickej liečbe.

V súčasnosti sa využíva extramukózna kardiomyotómia, t.j. extramukózna Gellerova kardiotómia z brušného prístupu: svalová membrána terminálneho pažeráka sa pozdĺžne nareže na sonde na 8-10 cm.Gellerova kardiotómia sa kombinuje s Nissenovou fundoplikáciou, aby sa zabránilo vzniku peptickej ezofagitídy. U 90 % pacientov sú výsledky operácie dobré.

Kardioplastika s diafragmatickou chlopňou podľa B.V. Petrovského sa vykonáva z ľavostranného transtorakálneho prístupu. Z kupoly bránice je vyrezaná pravouhlá pedikulová chlopňa bez rozrezania pažerákového otvoru bránice. Na prednom povrchu pažeráka a kardie sa urobí rez svalovej vrstvy do submukózy v tvare T. Prierez prebieha pozdĺž predného polkruhu 6-7 cm nad kardiou. Vertikálny rez by mal pokračovať do srdcovej časti žalúdka. Potom sa svalová vrstva pažeráka a serózno-svalový žalúdok exfoliujú do strán, kardia sa roztiahne prstom, pričom sa stena žalúdka zaskrutkuje do lúmenu pažeráka. Do vzniknutého svalového defektu sa všije pripravená bránicová chlopňa. Otvor bránice, vytvorený po vyrezaní chlopne, sa zašije.

Kardioplastika fundu žalúdka sa vykonáva z torakotómie v siedmom medzirebrovom priestore vľavo. Rovnako ako pri predchádzajúcej operácii sa zmobilizuje pažerák a vykoná sa myokardiotómia. Spodok žalúdka je prišitý k okrajom výsledného defektu v svalovej membráne pažeráka. Aby sa zabránilo rozvoju refluxnej ezofagitídy, najmenej 2/3 obvodu pažeráka by mali byť obalené v spodnej časti žalúdka. Žalúdok je prišitý k pažeráku samostatnými hodvábnymi stehmi. Z komplikácií počas operácie je potrebné poznamenať možnosť poranenia sliznice počas myotómie. V takýchto prípadoch sa sliznica zašije a operácia sa dokončí ako obvykle.

Liečba ezofagitídy zahŕňa mechanicky, chemicky a tepelne šetrnú diétu. Pri deštruktívnych formách sa pacienti prenášajú na parenterálnu výživu. S rozvojom striktúr sa rieši otázka plastickej chirurgie bougienage alebo pažeráka.

Patológia, ako je axiálna hernia, nevyžaduje liečbu v prípade asymptomatického priebehu. S hrozbou komplikácií (krvácanie, porušenie) sú paraezofageálne hernie predmetom chirurgickej liečby.

Pacienti s asymptomatickými divertikulami pažeráka sú predmetom dynamického pozorovania. Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov s veľkými divertikulami, ako aj s ťažkými klinickými príznakmi a rozvinutými komplikáciami.

Chirurgická liečba je indikovaná pri komplikáciách divertikula pažeráka (divertikulitída, ulcerácia, fistula, krvácanie, rakovina a pod.). Pri faryngoezofageálnom divertikule sa v súčasnosti ako najradikálnejšia intervencia pri tomto ochorení vykonáva len divertikulektómia z krčného prístupu.

S bifurkáciou a epifrekálnym divertikulom sa vykonáva divertikulektómia alebo intususcepcia divertikula. Divertikulektómia sa vykonáva z pravostranného hrudného prístupu. Je špecifikovaná oblasť lokalizácie divertikula a je vypreparovaná mediastinálna pleura. Pažerák sa vylučuje len toľko, aby bolo možné vykonať operáciu. Vo väčšine prípadov ho nie je potrebné brať na držiak. Divertikul je izolovaný od okolitých tkanív až po krk a vyrezaný. Otvor v pažeráku je zašitý, na mediastinálnu pleuru sú umiestnené samostatné stehy. Ak je svalová vrstva pažeráka slabo exprimovaná, potom je potrebné plastové prekrytie stehov, čo sa najlepšie vykonáva pomocou chlopne.

objem bránice. Intususcepcia divertikula často spôsobuje recidívy, a preto sa používa len pri malých divertikloch, hlavne pri kombinovaných operáciách (napríklad pri epifrenálnom divertikule a hiátovej hernii).

Situačná úloha číslo 1

24-ročný pacient trpí intermitentnou dysfágiou už 2 roky. Zvyčajne sa vyskytuje po prepracovaní a nervovom vypätí. Počas obdobia dysfágie je mierna bolesť v epigastriu. Žiadne zvracanie. Chuť do jedla je zachránená. Všeobecný stav je uspokojivý (obr. 24).

Aká je vaša predbežná diagnóza? Urobte si plán prieskumu.

Situačná úloha číslo 2

53-ročný pacient sa posledné 2 roky sťažoval na periodickú dysfágiu. Jedlo sa musí umyť veľkým množstvom vody. Asi pred 1,5 mesiacom som si v oblasti krku vľavo všimol opuch, ktorý sa buď zväčšil alebo zmenšil. To prinútilo pacienta navštíviť lekára. (obr. 25).

Aký je predbežný plán diagnózy a vyšetrenia?

Ryža. 24

Ryža. 25

Situačná úloha číslo 3

60-ročného pacienta trápi bolesť za hrudnou kosťou a pozdĺž chrbtice, grganie vzduchom a jedlom s nepríjemným zápachom. Mierne grganie vzduchu je tu už dlho. Niekedy počas jedla zaznamenal ťažobu za hrudnou kosťou a v medzilopatkovom priestore. V poslednej dobe sa grganie vzduchu a jedla s nepríjemným zápachom, pocit cudzieho telesa za hrudnou kosťou, stáva konštantným, pravidelne niekoľko hodín, dochádza k poruchám prehĺtania a prechodu potravy cez pažerák. Po umelo vyvolanom zvracaní tieto javy zmiznú. Vo zvratkoch - jedlo so zlým zápachom (ryža. 26).

Aká je predbežná diagnóza, plán vyšetrenia a taktika liečby?

Ryža. 26

Situačná úloha číslo 4

Pacient, 29 rokov, sa sťažuje na ťažkú ​​dysfágiu (prechádza len voda), celkovú slabosť, chudnutie, zvýšené slinenie. Pred rokom som pil octovú esenciu so samovražedným úmyslom. Prvá pomoc bola poskytnutá doma, potom v nemocnici. Z nemocnice bola prepustená po 1 mesiaci v uspokojivom stave, potrava voľne prechádzala cez pažerák. 3 mesiace po prepustení sa rozvinula dysfágia, ktorá sa postupne zintenzívnila. Pacient schudol 11 kg. Röntgen odhalil nasledujúci obrázok (ryža. 27).

Aká je vaša diagnóza? Aký typ operácie bude pacient potrebovať?

Ryža. 27. RTG pažeráka pacienta, 29 rokov

Ryža. 28. RTG pažeráka pacienta, 49 rokov

Situačná úloha číslo 5

Pacient, 49 rokov, trpel dlhé roky silným pálením záhy, najmä v noci, grganím. Bola diagnostikovaná prekyslená gastritída. Konzervatívna liečba nepomohla. Periodicky bolo pálenie záhy sprevádzané bolesťou za hrudnou kosťou, ktorá sa zhoršuje prechodom potravy. Niekedy počas zintenzívnenia pálenia záhy a bolesti na hrudníku bola zaznamenaná dysfágia. Výsledok röntgenového vyšetrenia je uvedený v ryža. 28.

Aký je váš plán diagnózy, vyšetrenia a liečby?

Testovacie úlohy

1.

1) resekcia segmentu pažeráka;

2) divertikulektómia;

4) intususcepcia divertikula;

5) resekcia dolnej tretiny pažeráka a kardie.

2. Pri komplikovaných posuvných (axiálnych) hiátových herniách je indikovaná chirurgická liečba. Uveďte zákrok, ktorý je operáciou výberu:

1) cruraphia;

2) resekcia kardia;

3) stonková vagotómia;

4) fundoplikácia Nissen;

5) fixácia pažeráka k prednej brušnej stene.

3. Chirurgická liečba pacienta s kardiospazmom je znázornená:

1) pri absencii účinku kardiodilatácie;

2) s prasknutím pažeráka počas kardiodilatácie;

3) s kongestívnou ezofagitídou;

4) s nočnou regurgitáciou;

5) pri zisťovaní príznakov malignity.

4. 30-ročného pacienta dlhodobo trápia bolesti za hrudnou kosťou vyžarujúce do medzilopatkového priestoru. Bolesti sú horšie s jedlom. Zaznamenáva neustále grganie a pálenie záhy, ktoré sa pri ležaní prudko zvyšujú. Počas pálenia záhy sa bolesti objavujú alebo zosilňujú za hrudnou kosťou a v oblasti xiphoidného výbežku. EKG je normálne.

Vaša diagnóza:

1) angina pectoris;

2) refluxná ezofagitída (refluxná choroba pažeráka);

3) ezofagospazmus;

4) vred srdcového žalúdka;

5) rakovina pažeráka.

5. Bougienage pažeráka po akútnom popálení by sa malo začať:

1) počas 1-2 dní;

2) počas 8-9 dní;

3) po 3 týždňoch;

4) po 1 mesiaci;

5) po nástupe pretrvávajúcej dysfágie.

6. Aké metódy výskumu sú indikované na detekciu divertikulu pažeráka:

2) mediastinoskopia;

3) elektrokymografia;

4) ezofagomanometria;

5) ezofagoskopia.

7. Indikácia pre operáciu kardiospazmu je:

1) nedostatok pretrvávajúceho účinku kardiodilatácie (s opakovanými liečebnými cyklami);

2) prasknutie pažeráka počas kardiodilatácie;

3) neschopnosť viesť kardiodilátor do kardie;

4) ezofagitída;

5) segmentový spazmus pažeráka.

8. Pre divertikuly pažeráka sa používajú tieto operácie:

1) resekcia segmentu pažeráka s divertikulom a uloženie pažerákovo-ezofageálnej anastomózy end-to-end;

2) excízia divertikula s plastickou operáciou steny pažeráka s bránicovou chlopňou;

3) divertikulektómia;

4) intususcepcia divertikula;

5) Operácia Dobromyslov-Torek.

9. U 54-ročného pacienta RTG vyšetrenie hrudnej dutiny v zadnom mediastíne odhalilo kľučky hrubého čreva. Obidve kupoly bránice a žalúdka na svojom obvyklom mieste.

Vaša diagnóza:

1) Larreyho hernia;

2) posuvná hiátová hernia;

3) paraezofageálna hernia;

4) relaxácia bránice;

5) traumatická hernia bránice.

10. Uveďte najčastejšie príznaky posuvnej hiátovej hernie:

1) pálenie záhy;

2) bolesť na hrudníku;

3) príznak "šnurky do topánok";

4) prerušovaná črevná obštrukcia;

5) meléna.

11. Aké komplikácie sú možné pri kardiospazme:

1) akútna bronchitída;

2) zápal pľúc;

3) flegmóna krku;

4) kongestívna ezofagitída;

5) perforácia pažeráka.

12. 43-ročný pacient sa sťažuje na bolesť za hrudnou kosťou a pocit pálenia, ktorý sa zhoršuje po ťažkom jedle, pití sódy a ležaní. V stojacej polohe klesá bolesť a pocit pálenia. Krvné testy ukazujú miernu hypochrómnu anémiu.

Vaša diagnóza:

1) chronická gastritída;

2) dvanástnikový vred;

3) hernia pažerákového otvoru bránice s príznakmi refluxnej ezofagitídy;

4) rakovina žalúdka;

5) epifrenálny divertikul pažeráka.

13. Aké opatrenia sa ukazujú pacientovi s chemickým popálením pažeráka v akútnej fáze:

1) vypláchnutie úst, pažeráka a žalúdka pitnou vodou;

2) vymenovanie liekov morfínu a sedatív;

3) pitné mlieko;

4) úplná parenterálna výživa;

5) zavedenie permanentnej žalúdočnej sondy.

14. Za akých podmienok sa zistí röntgenová posuvná hernia pažerákovej bránice:

1) v stojacej polohe;

2) poloha v polosede;

3) Trendelenburgova poloha;

4) s umelou hypotenziou dvanástnika;

5) v polohe na boku.

15. Pre aké typy kardiospazmu je indikovaná chirurgická liečba:

1) s kardiospazmom s herniou pažerákového otvoru bránice;

2) zachovanie účinku kardiodilatácie počas 2 rokov;

3) zúženie kardie s predĺžením pažeráka v tvare S;

4) rozšírenie pažeráka o viac ako 8 cm;

5) dlhý priebeh, komplikovaný ezofagitídou.

16. Pacient, 20 rokov. Asi pred 3 mesiacmi som vypil roztok lúhu sodného ("omylom"). V súčasnosti sa vyvinula rýchlo progresívna dysfágia. Rádiograficky sa zisťuje lokálna striktúra strednej tretiny pažeráka so zúžením jeho priemeru až na 2-3 mm.

Liečba je indikovaná:

1) resekcia pažeráka;

2) bougienage pažeráka;

3) exstirpácia pažeráka;

4) plastická operácia pažeráka (žalúdka, tenkého alebo hrubého čreva);

5) gastrostómia.

17. Aké metódy výskumu sú najinformatívnejšie pri diagnostike hiátovej hernie:

1) ultrazvuk brušných orgánov;

2) RTG pažeráka a žalúdka s báriom;

3) fluoroskopia pažeráka a žalúdka v Trendelenburgovej polohe;

5) fluoroskopia pažeráka a žalúdka vo vertikálnej polohe pacienta;

6) ezofagomanometria.

18. Aké operácie sa používajú na divertikuly pažeráka:

1) resekcia pažeráka;

2) divertikulektómia;

3) operácia Dobromyslov-Torek;

4) intususcepcia divertikula;

5) resekcia 1/3 pažeráka a kardie.

19.

1) hojné zvracanie obsahu žalúdka;

2) regurgitácia pri jedle;

3) selektívna dysfágia pre určité potraviny a tekutiny (jablká, pomaranče, sóda atď.);

4) paradoxná dysfágia;

5) vracanie nestráveného jedla.

20. Ktorá z nasledujúcich metód liečby kardiospazmu sa má použiť v prípade pretrvávajúceho a dlhodobého priebehu ochorenia:

1) lieky;

2) hypno-sugestívne;

3) kardiodilatácia;

4) prevádzkyschopné.

21. Uveďte najčastejšie príznaky axiálnej hiátovej hernie:

1) pálenie záhy;

2) bolesť na hrudníku;

3) melena;

4) črevná obštrukcia;

5) grganie.

22. Aké metódy výskumu sa používajú na diagnostiku kardiospazmu:

1) röntgenové vyšetrenie pažeráka;

2) sondovanie pažeráka;

3) ezofagomanometria;

4) mediastinoskopia;

5) ezofagoskopia;

6) všetky vyššie uvedené;

7) nič z vyššie uvedeného.

23. Ktoré z nasledujúcich príznakov sú charakteristické pre kardiospazmus:

1) dlhodobá intermitentná dysfágia;

2) nočná regurgitácia;

3) pálenie záhy;

4) prudký progresívny úbytok hmotnosti;

5) paradoxná dysfágia;

6) všetky vyššie uvedené;

7) nič z vyššie uvedeného.

24. Aké komplikácie sú možné pri jazvovej striktúre pažeráka:

1) chronická ezofagitída;

2) krvácanie;

3) rakovina pažeráka;

4) polypóza pažeráka;

5) perforácia pažeráka.

25. U 50-ročného pacienta sa náhle rozvinula akútna dysfágia sprevádzaná ostrou bolesťou za hrudnou kosťou. Možný dôvod je:

1) interkostálna neuralgia;

2) angina pectoris;

3) obmedzená paraezofageálna hernia;

4) refluxná ezofagitída;

5) Larreyho hernia.

26. Pacient vo veku 36 rokov zaznamenáva bolesti na hrudníku, ktoré vyžarujú do ľavej polovice hrudníka a sú sprevádzané ťažkosťami pri prechode potravy cez pažerák. Na EKG: pokles vlny T, mierne difúzne zmeny v myokarde, sínusový rytmus. Röntgenové vyšetrenie pažeráka a kardia žalúdka bez rysov, plynová bublina žalúdka vo forme "presýpacích hodín", časť je umiestnená nad úrovňou bránice.

Urobte diagnózu:

1) Larrey-Morgagniho diafragmatická hernia;

2) Bogdalechova diafragmatická hernia;

3) paraezofageálna hiátová hernia;

4) medzisúčet posuvnej hiátovej hernie;

5) relaxácia ľavej kupoly bránice.

27. Pacient sa sťažuje na zvýšené slinenie, škriabanie v hrdle, nemotornosť pri prehĺtaní, kašeľ. Pravidelne po jedle sa objavuje dysfágia a opuch v krku. Niekedy, aby ste mohli prehltnúť jedlo, musíte zaujať nútené polohy, zatiaľ čo sa ozývajú grganie a opuch zmizne. Urobte diagnózu:

1) cudzie teleso v hornej tretine pažeráka;

2) nádor hornej tretiny pažeráka;

3) cysta krku;

4) divertikul hltanu a pažeráka;

5) pažerákovo-bronchiálna fistula.

Demo materiál

1. Röntgenové snímky.

2. Röntgenové tomogramy.

4. Vybouchnutie pažeráka.

5. Rozšírenie pažeráka.

6. Vzdelávacie videá.

TÉMA č.5

Syndróm dysfágie pri malígnych a benígnych nádoroch pažeráka

Účel školenia

Po vykonaní lekcie na túto tému musí študent vedieť:- hlavné príznaky nádorových ochorení pažeráka, zistené počas výsluchu, vyšetrenia a štúdia laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrovacích údajov;

Diferenciálne diagnostické príznaky dysfágie pri rôznych nádorových ochoreniach pažeráka;

Indikácie a kontraindikácie pre plánovanú a núdzovú chirurgickú intervenciu;

Zásady manažmentu pacienta v predoperačnom a pooperačnom období;

Možnosti chirurgických zákrokov, hlavné fázy operácií, na určenie najoptimálnejšej metódy intervencie pre konkrétneho pacienta;

Schéma a pravidlá vyplnenia anamnézy.

Po vykonaní lekcie na túto tému musí študent byť schopný:

Formulovať predbežnú diagnózu, plán laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód, vyhodnotiť výsledky testov na základe rôznych klinických prejavov týchto chorôb;

Určite indikácie a kontraindikácie pre chirurgickú intervenciu pri nádorových ochoreniach pažeráka;

Vypracujte plán operácie a jej možné možnosti;

Predpísať pacientovi predoperačnú prípravu v závislosti od závažnosti a prevalencie ochorenia, ako aj od objemu plánovanej chirurgickej intervencie;

Formulovať a zdôvodniť klinickú diagnózu v súlade s ICD-10;

Vyhodnoťte účinnosť vykonanej chirurgickej liečby;

Vypracovať súbor opatrení na primárnu a sekundárnu prevenciu chorôb a ich komplikácií;

Posúdiť schopnosť pacienta pracovať, prognózu pre život;

Formulujte diagnózu prepustenia pacienta, berúc do úvahy údaje histologických štúdií.

Po vykonaní lekcie na túto tému musí študent vlastniť:

Spôsoby vedenia lekárskeho účtovníctva a výkazníctva v zdravotníckych zariadeniach systému zdravotnej starostlivosti;

Odhady zdravotného stavu obyvateľstva rôznych vekových a sociálnych skupín;

Metódy všeobecného klinického vyšetrenia pacientov so syndrómom dysfágie pri nádorových ochoreniach pažeráka;

Interpretácia výsledkov laboratórnych, inštrumentálnych diagnostických metód u pacientov so syndrómom dysfágie s nádorovými ochoreniami pažeráka;

Algoritmus na stanovenie predbežnej diagnózy u pacientov so syndrómom dysfágie s nádorovými ochoreniami pažeráka;

Algoritmus na stanovenie podrobnej klinickej diagnózy u pacientov so syndrómom dysfágie s nádorovými ochoreniami pažeráka;

Algoritmus vykonávania hlavných medicínskych diagnostických a terapeutických opatrení na poskytovanie prvej lekárskej pomoci obyvateľstvu v urgentných a život ohrozujúcich stavoch.

Vzťah medzi učebnými cieľmi a učebnými cieľmi pre iné disciplíny je znázornený na obrázkoch 9, 10.

Informačná časť

V patogenéze dysfágie pri ochoreniach pažeráka je dôležitá kŕč pažeráka, spôsobené podráždením zmenenej časti sliznice pažeráka potravou hrudkou. Svedčí o tom napríklad to, že aj pri mechanických poruchách priechodnosti pažeráka (jazvičková stenóza, rakovina) sa dysfágia zvyčajne objavuje skôr, ako sa odhalí výrazná mechanická prekážka prechodu potravy.

Pri ochoreniach hltana a organických léziách nervového systému sa dysfágia zvyčajne kombinuje s inými subjektívnymi a objektívnymi príznakmi, ktoré uľahčujú rozpoznanie základného ochorenia. Pri hysterickej neuróze, ako aj v počiatočných štádiách niektorých ochorení pažeráka (vrátane nádorov), môže byť dysfágia jediným subjektívnym prejavom ochorenia a odlíšenie funkčnej dysfágie od organickej dysfágie môže predstavovať značné ťažkosti. Zvyčajne sa berie do úvahy, že funkčná dysfágia je charakterizovaná epizodickým výskytom alebo intermitentným priebehom a je vyvolaná prehĺtaním nie tak hustého jedla, ako skôr dráždivého, napríklad horúceho alebo studeného jedla (neurotickú dysfágiu možno pozorovať pri prehĺtaní tekutej potravy a dokonca aj voda, ale chýba pri prehĺtaní hustej potravinovej hmoty). Stupeň funkčnej dysfágie sa zvyčajne v priebehu času nemení. Organické je charakterizované absenciou remisie a závislosťou od hustoty príjmu potravy. Pitie vody s jedlom zvyčajne prináša úľavu.

Dysfágia- častý príznak lézie pažeráka a jeden z mála priamych, alarmujúcich príznakov onkogastroenteritídy;

Schéma 9. Vzťah učebných cieľov pre túto a iné disciplíny

Schéma 10. Vzťah učebných cieľov pre túto a predtým študovanú tému

rológie. V tomto ohľade by mali byť všetci pacienti s dysfágiou starostlivo vyšetrení, aby sa zistila špecifická príčina jej vývoja. K moderným inštrumentálnym metódam, ktoré umožňujú vo väčšine prípadov zistiť príčinu dysfágie, patrí RTG so suspenziou bária, ezofagogastroskopia s biopsiou a cytologickým vyšetrením odobratého materiálu, ezofagogotonometria, intraezofageálna pH-metria, scintigrafia pažeráka, endosonografia pažeráka. Vyššie uvedené metódy výskumu

sú uvedené v poradí, v akom by sa mali vykonať u pacientov, ktorí sa najskôr prídu pozrieť na dysfágiu.

Symptómy sprevádzajúce dysfágiu majú veľkú diagnostickú hodnotu. Výrazný pokles telesnej hmotnosti, často neúmerný závažnosti dysfágie, je charakteristický pre rakovinu pažeráka. Chrapľavý hlas, ktorý sa vyskytuje na pozadí už existujúcej dysfágie, môže naznačovať zapojenie laryngeálneho recidivujúceho nervu do procesu šírenia rakoviny pažeráka za jeho hranice. Škytavka môže naznačovať rakovinu v distálnom pažeráku. Vracanie spojené s dysfágiou a zmiernením nepríjemných pocitov prasknutia za hrudnou kosťou pri prechode potravy pažerákom je charakteristické pre organické poškodenie distálneho pažeráka (karcinóm kardioezofágu, achalázia kardie, striktúra pažeráka a pod.). Objem zvratkov závisí od úrovne obštrukcie pažeráka: čím je vzdialenejší, tým je zvratkov viac.

Krátkodobá prechodná dysfágia môže byť spôsobená zápalovým procesom. Jeho kombinácia s bolestivým prehĺtaním (odonofágia) naznačuje prítomnosť ezofagitídy, pravdepodobne kandidálnej alebo herpetickej, ktorá sa vyskytuje u pacientov s rakovinou alebo u pacientov, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu.

Dysfágia sa môže vyvinúť u benígnych aj malígnych novotvarov pažeráka. Intraluminálne nádory môžu byť epiteliálne (adenómy, papilómy) aj neepiteliálne (leiomyómy, fibrómy, lipómy, hemangiómy atď.). Intramurálne (intramurálne) nádory sú vždy neepiteliálne. Benígne nádory pažeráka (najmä keď sú malé) sú v mnohých prípadoch asymptomatické. Veľké nádory a ulcerované nádory spôsobujú dysfágiu, bolesť na hrudníku, regurgitáciu a môžu spôsobiť gastroezofageálne krvácanie.

Dysfágia je hlavnou sťažnosťou pacientov s malígnymi nádormi, ktorých hlavnou časťou (viac ako 95 %) je spinocelulárny karcinóm a adenokarcinóm pažeráka. Tento príznak sa však objavuje, keď dôjde k zúženiu viac ako 2/3 priesvitu pažeráka, preto to nie je skoro. Sťažnosti pacientov môžu byť zamerané na celkové príznaky: slabosť, únava, znížená výkonnosť, progresívna strata hmotnosti. V niektorých prípadoch sú tieto príznaky pozorované skôr ako lokálne, čo naznačuje

na porážke pažeráka. Pri výraznej stenóze pažeráka sa spája regurgitácia a pažerákové vracanie (niekedy s krvavými pruhmi), čo môže následne spôsobiť komplikácie pri aspirácii. Pri ulcerácii nádoru sa objavuje bolesť na hrudníku a jediná fagia. Prerastanie nádoru do priedušnice a veľkých priedušiek sa prejavuje bolestivým kašľom a stridorovým dýchaním. Keď sa objaví pažerákovo-bronchiálna alebo pažerákovo-tracheálna fistula, pri jedle sa objaví kašeľ. V takýchto prípadoch sa často vyvíja aspiračná pneumónia a pľúcne abscesy. Keď nádor rastie v recidivujúcom laryngeálnom nerve, pridáva sa chrapot. Porážka sympatického kmeňa spôsobuje výskyt Hornerovho syndrómu na postihnutej strane (ptóza, mióza, enoftalmus) a zapojenie bránicového nervu do procesu je sprevádzané porušením exkurzie bránice a výskytom škytavky. . Objektívne vyšetrenie pacientov v počiatočných štádiách rakoviny pažeráka často neukazuje žiadne zmeny. U pacientov s pokročilými štádiami nádoru upozorňuje na bledé sfarbenie kože, často so zemitým nádychom, možný zápach z úst v dôsledku rozpadu nádoru, zväčšenie lymfatických uzlín na krku, v niektorých prípadoch ascites (ako prejav metastatického poškodenia pečene).

Rozhodujúcu úlohu v diagnostika novotvary patria medzi inštrumentálne vyšetrovacie metódy. Pri RTG vyšetrení intraluminálne benígne nádory dávajú obraz zaobleného defektu výplne s jasnými obrysmi a bez porúch peristaltiky steny pažeráka v mieste nádoru a intramurálne nádory vyzerajú ako okrajový defekt výplne s hladkými okrajmi a zachované slizničné záhyby nad nádorom. Malígny nádor s exofytickým rastom a rozpadom s ulceráciou sa zisťuje defektom výplne s nerovnými, "jamkovými" okrajmi. Pri endofytickom (infiltratívnom) raste sa určuje plochý defekt plnenia, kruhovo zužujúci lúmen pažeráka. Stena pažeráka nad touto oblasťou sa stáva tuhá. Okrem toho je možné vykonať počítačovú tomografiu a endosonografiu. Dôležitou metódou na diagnostiku novotvarov pažeráka je ezofagogastroskopia s biopsiou. Pri exofytickom raste sa určuje hľuzovitý nádor, vyčnievajúci do lumenu pažeráka, krvácanie pri kontakte. Pri endofytickom raste dochádza k stuhnutiu steny pažeráka v mieste lézie a pri ulcerácii nádoru - vredy nepravidelného tvaru

s hrboľatými, nerovnými okrajmi. V prípadoch, keď je nádor lokalizovaný intramurálne a jeho benígna povaha nie je pochybná, biopsia sa neodporúča, pretože to spôsobuje vývoj adhézií medzi sliznicou a nádorom a komplikuje následné chirurgické odstránenie nádoru.

Röntgen je primárna skríningová metóda, musí sa vykonať po dúšku najskôr tekutiny a potom hustej suspenzie bária, ak je to potrebné vo vodorovnej polohe.

U všetkých pacientov sa pri absencii kontraindikácií vykonáva aj ezofagogastroskopia s povinným vyšetrením srdcovej časti žalúdka.

Tonometria je povinná pred vykonaním intraezofageálnej pH-metrie na určenie úrovne inštalácie sond, umožňuje určiť prítomnosť a povahu motorických porúch pažeráka, zmerať tlak v dolnom pažerákovom zvierači, aby sa vylúčila achalázia kardie. .

Intraezofageálna pH-metria je najvýznamnejšou metódou v modernej diagnostike GERD. Indikátory intraezofageálneho pH, ktoré sú normálne 7,0, klesajú s každou epizódou gastroezofageálneho refluxu pod 4,0. Počíta sa aj ich celková frekvencia a trvanie.

Scintigrafia pažeráka v praxi má obmedzené využitie, ale umožňuje posúdiť stav motorickej funkcie pažeráka, tonus dolného pažerákového zvierača. Štúdia sa uskutočňuje so značeným technéciom (99m Tc). Za normálnych okolností by sa asi 90 % maximálneho objemu prehltnutého štandardného jedla označeného rádioaktívnym izotopom malo evakuovať z pažeráka do žalúdka do 10 s. Predĺženie tohto času, takzvaný spomalený klírens pažeráka, naznačuje zníženie peristaltickej aktivity steny pažeráka a možno ho pozorovať napríklad u pacientov so systémovou sklerodermiou.

Endosonografia umožňuje posúdiť stav všetkých vrstiev steny pažeráka a okolitých orgánov mediastína, pomáha identifikovať nádory pažeráka (najmä tie, ktoré sa nachádzajú v submukóznej vrstve) a posúdiť stav regionálnych lymfatických uzlín, čo je dôležité pri rozhodovanie o chirurgickej liečbe. Metóda je ultrazvukové vyšetrenie vykonávané zavedením ultrazvukovej sondy do pažeráka pri ezofagoskopii.

Diagnóza polypu pažeráka je indikáciou na operáciu na jeho odstránenie z dôvodu nebezpečenstva malignity a krvácania.

Často sa pozoruje malignita polypov (aj malých). Chirurgická intervencia je tiež indikovaná pri intramurálnych nádoroch z dôvodu možných komplikácií - malignity, kompresie okolitých orgánov a pri cystách - ich hnisanie a perforácia. Výnimku môžu robiť len malé intramurálne nádory s potvrdenou benígnosťou alebo v prípade, keď chirurgická liečba predstavuje významné riziko z dôvodu sprievodných ochorení. V takýchto situáciách je indikované dynamické pozorovanie.

Chirurgická intervencia pre polypy a intramurálne nádory je odlišná. Pri malých polypoch na tenkej dlhej nohe môžete odstrániť nádor cez ezofagoskop so špeciálnou slučkou s koaguláciou nohy, aby ste zabránili krvácaniu. Polypy na širokej báze sa vyrežú s následným zosilnením línie stehu bránicovou chlopňou na pedikle. Hlavným princípom chirurgickej liečby benígnych intramurálnych nádorov a cýst pažeráka je použitie orgánov zachovávajúcich operácií, t.j. ich enukleácia. Nádor sa takmer vždy odstráni bez poškodenia sliznice pažeráka. Pri náhodnom poškodení sliznice treba prietrž uzavrieť dvojradovými stehmi. Dlhodobé výsledky operácií sú dobré.

Liečba rakovina pažeráka do značnej miery závisí od umiestnenia nádoru. Rakovina cervikálneho a horného hrudného pažeráka, ktorá sa nachádza nad oblúkom aorty, teda prebieha mimoriadne nepriaznivo: rastie skoro do okolitých orgánov a dáva metastázy. Neuspokojivé výsledky operácií prinútili chirurgov upustiť u týchto pacientov od resekcie pažeráka v prospech rádioterapie. V počiatočných štádiách rakoviny týchto častí pažeráka môže a mala by sa vykonať radikálna operácia.

V niektorých prípadoch radiačná terapia umožňuje preniesť nádor z pochybne resekovateľného do resekovateľného. Pri rakovine stredného hrudného pažeráka sa spravidla exstirpácia pažeráka vykonáva podľa Dobromyslova-Toreka. V niektorých prípadoch je u silných mladých ľudí prípustná jednostupňová operácia typu Sweet s uložením vysokej pažerákovo-žalúdočnej anastomózy. Pri rakovine dolného hrudného pažeráka sa pažerák resekuje a aplikuje sa pažerákovo-žalúdočná anastomóza.

Pooperačná mortalita pri jednostupňových operáciách je veľmi vysoká a dosahuje 30 %. V súčasnosti sa väčšina chirurgov prikláňa k rakovine strednej časti hrudníka

dvojstupňová operácia: najprv je to exstirpácia pažeráka podľa Dobromyslova-Toreka a potom (po 3-6 mesiacoch), keď je pacient dostatočne silný, - plastická operácia pažeráka tenkým alebo hrubým črevom. V tomto prípade by sa plastická operácia pažeráka mala robiť čo najjednoduchším a najbezpečnejším spôsobom, t.j. presternálny.

Indikácie pre operáciu. Pri rozhodovaní o chirurgickej liečbe treba mať na pamäti, že operácia rakoviny pažeráka je mimoriadne náročná, traumatizujúca a napriek pokroku v chirurgii, anestéziológii a resuscitácii je sprevádzaná vysokou mortalitou. Mali by sa rozlišovať dva pojmy - operabilita a resekabilita. Operabilitou sa rozumie schopnosť operovať pacienta. Pacienti s rakovinou pažeráka sú inoperabilní z dvoch dôvodov:

1) v dôsledku prevalencie zamerania lézie (prítomnosť vzdialených metastáz, ezofagotracheálnej fistuly atď.);

2) z dôvodu všeobecných kontraindikácií pre závažnú operáciu (pokročilý vek pacientov v kombinácii s „decrepitude“, kardiopulmonálnou insuficienciou atď.).

Resekabilita je schopnosť odstrániť nádor. Možnosť alebo nemožnosť jeho odstránenia sa zvyčajne ukáže až počas operácie. Pacient teda môže byť úplne operovateľný, ale nádor môže byť neresekovateľný.

Situačná úloha číslo 1

Na kliniku bol prijatý 58-ročný pacient so sťažnosťami na zhoršené prehĺtanie a priechod potravy pažerákom, ktoré vznikli pred 4 mesiacmi. Jedlo podobné kaši je tiež ťažké prejsť. Zaznamenáva sa zvýšené slinenie a regurgitácia. Chuť do jedla je zachránená. Počas choroby schudol 6 kg (obr. 29).

Aká je vaša predbežná diagnóza, plán vyšetrenia a taktika liečby?

Situačná úloha číslo 2

52-ročný pacient bol prijatý so sťažnosťami na dysfágiu. Choroba existuje už niekoľko rokov. RTG vyšetrenie pažeráka so suspenziou bária v stene pažeráka odhalí ohraničený defekt plnenia s hladkými kontúrami a nezmenenou sliznicou (obr. 30, a). Ezofagoskopia potvrdená

Ryža. 29 (pozri aj farebnú prílohu)

Ryža. 30 (pozri aj farebnú prílohu). RTG pažeráka (a) a odstránený novotvar (b) u 52-ročného pacienta

prítomnosť submukózneho nádoru pažeráka (obr. 30, b). Biopsia je kontraindikovaná z dôvodu možného poškodenia sliznice, čo ešte viac skomplikuje chirurgickú liečbu a predĺži dobu hospitalizácie.

Aký druh operácie je indikovaný u tohto pacienta?

Testovacie úlohy

1. Aké liečby rakoviny strednej tretiny pažeráka sa považujú za radikálne:

1) operácia Dobromyslov-Torek;

2) exstirpácia pažeráka so súčasnou ezofagoplastikou zo žalúdočnej sondy alebo segmentu čreva;

4) radiačná terapia;

5) chemoterapia.

2. Aké klinické príznaky sa nachádzajú pri benígnych novotvaroch pažeráka:

1) dysfágia;

2) chudnutie;

3) pocit cudzieho telesa v pažeráku;

4) pálenie záhy;

5) bolestivá bolesť v epigastrickej oblasti.

3. Benígne novotvary pažeráka môžu byť:

1) fibroidy;

2) fibroidy;

3) lipómy;

4) melanóm;

5) angiómy.

4. Včasné klinické prejavy rakoviny pažeráka sú:

1) dysfágia;

2) chudnutie;

3) bolesť na hrudníku;

4) pocit pálenia pri prehĺtaní jedla;

5) nedostatok chuti do jedla.

5. Pacient, 64 rokov. Na pozadí úplnej pohody pred 2 mesiacmi sa objavila postupne narastajúca dysfágia, slinenie, kašeľ bez zjavnej príčiny, pálenie za hrudnou kosťou pri prehĺtaní jedla, boľavé bolesti za hrudnou kosťou, najmä v noci. Chuť do jedla

nie zlomené. Kompletný krvný obraz bez odchýlok od normy. Schudla som 2-3 kg za 2 mesiace.

Predpokladaná diagnóza:

1) refluxná ezofagitída;

2) leiomyóm pažeráka;

3) kardiospazmus;

4) rakovina pažeráka;

5) Tsenkerov divertikul pažeráka.

6. Zhubné nádory pažeráka:

1) najčastejšie sú adenokarcinómy;

2) častejšie u mužských pacientov;

3) častejšie postihujú hornú tretinu pažeráka;

4) zvyčajne metastázujú lymfogénne;

5) možno úspešne liečiť radiačnou terapiou.

7. Karcinóm pažeráka:

1) zriedka keratinizujúce;

2) prejavuje sa vo forme progresívnej dysfágie;

3) zvyčajne postihuje strednú tretinu pažeráka;

4) sa vyvíja častejšie u mužov;

5) zriedka sa šíri hematogénne.

8. Aké metódy výskumu sú najinformatívnejšie na diagnostiku benígnych novotvarov pažeráka:

1) RTG pažeráka s báriom;

2) ezofagomanometria;

3) ezofagoskopia;

4) elektrokymografia;

5) echografia.

9. Aká metóda sa používa pri liečbe benígnych novotvarov pažeráka:

1) exstirpácia pažeráka;

2) enukleácia nádoru pažeráka;

3) resekcia segmentu pažeráka;

4) radiačná terapia;

5) chemoterapia.

10. Aké metódy výskumu sa používajú na potvrdenie diagnózy rakoviny pažeráka:

1) röntgen;

2) ezofagomanometria;

3) ezofagoskopia s biopsiou;

4) mediastinoskopia s biopsiou;

5) roentgenokymografia.

11. Ktorá z nasledujúcich možností je charakteristická pre rakovinu pažeráka:

1) prechodná dysfágia;

2) vrchol výskytu spadá na 40-50 rokov;

3) diagnóza je stanovená rádiografiou pažeráka s báriom;

4) možno diagnostikovať endoskopicky;

5) môže byť potrebné vyšetrenie priedušiek.

12. Karcinóm pažeráka:

1) sa vyvíja častejšie u mužov ako u žien;

2) najčastejšie vedie k rozvoju adenokarcinómu;

3) zvyčajne sa prejavuje dysfágiou s ťažkým stupňom poškodenia;

4) najčastejšie sa vyvíja v hornej tretine pažeráka;

5) je spojená so zneužívaním alkoholu a fajčením.

13. Vyberte nádor, ktorý sa najčastejšie nachádza v Barrettovom pažeráku:

1) epidermoidná rakovina;

2) mukoepidermoidná rakovina;

3) malobunkový karcinóm;

4) adenokarcinóm;

5) adenocystická rakovina.

Demo materiál

1. Röntgenové snímky.

2. Röntgenové tomogramy.

3.Endoskopické vyšetrenie pažeráka.

4. Vybouchnutie pažeráka.

5. Rozšírenie pažeráka.

6. Vzdelávacie videá.

7. Návšteva diagnostických miestností.

Úvodná časť

1. Téma lekcie: Syndróm dysfágie

2. Účel lekcie:Študovať problematiku kliniky a diagnostiky syndrómu dysfágie.

3. Plán lekcie s načasovaním:

1. Kontrola dochádzky 3 minúty.

2. Verbálna kontrola vedomostí 35 minút.

3. Pracujte v šatni 25 minút.

4. Kontrola výstupu 10 minút.

5. Zhrnutie ďalšej témy 7 minút

4. Literatúra

M. I. Kuzin "Chirurgické choroby", 2005

Klinická chirurgia. Referenčná príručka pre lekárov, vyd. Yu.M. Pantsyreva, 1988

Chirurgia. Príručka pre lekárov a študentov, vyd. Yu.M. Lopukhin a V.S. Savelyeva, 1997

Shalimov A.A., Saenko V.F. Operácia tráviaceho traktu. 1987.

Hlavná časť

Materiály pre prácu na lekcii

Dysfágia je porušením aktu prehĺtania, ktorý je spôsobený organickou alebo funkčnou prekážkou pohybu potravy cez pažerák. Príznak je často definovaný ako pocit uviaznutia v krku. Pri dysfágii pacient nemôže prehĺtať jedlo, najprv tuhé a potom tekuté. Príčinou dysfágie je najčastejšie zúženie pažeráka v dôsledku popálenia alebo iného dôvodu, poškodenie svalov zapojených do prehĺtania, stlačenie pažeráka nádorom alebo lymfatickými uzlinami. Dočasná dysfágia sa vyskytuje pri hysterickej neuróze.

ja .Anatómia pažeráka

Pažerák je dutá valcová trubica, ktorá spája hltan so žalúdkom a nachádza sa na úrovni C6-Th11. Dĺžka pažeráka je približne 25 cm (od hltana po srdcovú oblasť). Krčná oblasť je 5 cm, hrudná oblasť 15 cm, srdcová oblasť 3-4 cm.

1. Cervikálne oddelenie. U dospelých sa rozprestiera od úrovne kricoidnej chrupavky (C6) po jugulárny zárez rukoväte hrudnej kosti (Th2). Dĺžka je cca 5-8 cm.

2. Hrudná oblasť - od jugulárneho zárezu rukoväte hrudnej kosti po pažerákový otvor bránice (Th10). Jeho dĺžka je 15-18 cm. Z praktického hľadiska sa v hrudnom pažeráku odporúča nasledujúca topografia:

· Horná časť – až po oblúk aorty.

· Stredná časť, zodpovedajúca oblúku aorty a tracheálnej bifurkácii;

· Spodná časť - od bifurkácie priedušnice až po pažerákový otvor bránice.

3. Oblasť brucha. Dĺžka 2,5 - 3 cm Prechod pažeráka do žalúdka spravidla zodpovedá Th11.

Štruktúra:

1. Sliznica pažeráka je po celej dĺžke vystlaná viacvrstvovým dlaždicovým epitelom (okrem distálnych oblastí, kde je vnútorný povrch pažeráka pokrytý jednovrstvovým keratinizovaným epitelom). Sliznica vo voľnom stave tvorí pozdĺžne záhyby. Dávajú priesvitu pažeráka hviezdicový prierez.

2. Submukóza obsahuje plexus choroideus a mukózne žľazy. Táto škrupina je postavená z voľného spojivového tkaniva, v spojení s ktorým sú svaly a sliznice voľne prepojené.

3. Svalová membrána pozostáva z vonkajšej (pozdĺžnej) a vnútornej (priečnej) vrstvy. V hornej tretine pažeráka je svalová membrána postavená z priečne pruhovaných svalov, v dolnej tretine - z buniek hladkého svalstva.

4. Spojivová membrána pozostáva z voľného vláknitého spojivového tkaniva.

Motorická inervácia:

Zahŕňa parasympatické (vagusové nervy) a sympatické nervové vlákna. Pažerák, žalúdok a črevá majú vlastný nervový aparát, ktorý pozostáva z nervových plexusov umiestnených v submukóznej (Meissnerov plexus) a svalových (Auerbachov plexus) membránach.

Lumen pažeráka:

Ezofág má nasledujúce fyziologické zúženia:

1. Horná - v mieste prechodu dolnej časti hltana do pažeráka (C6-C7). Tu je horný pažerákový zvierač, sval, ktorý sa pri prehĺtaní uvoľňuje.

2. Stredná - na priesečníku s ľavým bronchom (Th4-Th5).

3. Dolná - v mieste, kde pažerák prechádza otvorom bránice (Th10). Tu sa nachádza dolný pažerákový zvierač, ktorý zabraňuje vyvrhnutiu kyslého žalúdočného obsahu do pažeráka.

II .Fyziológia pažeráka

2. Horný pažerákový zvierač sa v čase prehĺtania uvoľní.

3. Peristaltika sa zvyšuje smerom k dolnému pažeráku.

4. Dolný pažerákový zvierač sa uvoľní 1-2,5 sekundy po hltane. Po prechode bolusu potravy do žalúdka sa obnoví tonus dolného pažerákového zvierača, ktorý sa uzavrie.

Ochorenia pažeráka sprevádzané dysfágiou:

Poruchy motility pažeráka

Divertikuly pažeráka

Vrodená membránová membrána pažeráka

Benígne nádory pažeráka

· Karcinóm pažeráka

Striktúra pažeráka po popálení

Cudzie telesá pažeráka

Refluxná ezofagitída

Etiológia a diagnostika dysfágie

Etiologické faktory	Diagnostické kritériá	Výskumné metódy
Malformácie ústnej dutiny a hltana	U novorodencov a detí do 3 rokov	Vyšetrenie, prechod katétra cez nos, rinofaryngoskopia
Atrézia, stenóza pažeráka	Anamnéza polyhydramniónu počas tehotenstva, matka, zvýšené slinenie, grganie, vracanie ihneď po prvom kŕmení	Röntgenová kontrastná štúdia, ezofagoskopia
Kompresia pažeráka abnormálnymi cievami (dvojitý oblúk aorty, pravá podkľúčová tepna vľavo)	Možná akrocyanóza, dýchavičnosť, kašeľ	FES, aortografia
Neurogénne poruchy	Klinické príznaky intrakraniálneho pôrodného poranenia. U detí starších ako 3 roky	Ultrazvuk
Refluxná ezofagitída	Narastajúca anémia, neustále vracanie, niekedy s prímesou krvi, pálenie záhy, bolesť na hrudníku	FES
Cudzie teleso pažeráka	Bolesť a pocit hrčky za hrudnou kosťou	Röntgenové vyšetrenie, ezofagoskopia
Cikatrické striktúry pažeráka	Popálenie (tepelné, chemické) alebo poranenie pažeráka v anamnéze	RTG vyšetrenie, FES
Objemové procesy v mediastíne	Respiračné prejavy sú možné	Röntgenová tomografia
Kŕčové žily pažeráka	Splenomegália, krvavé vracanie, hemoroidy, chronické ochorenie pečene	FES, splenoportografia
Achalázia kardia	Zvracanie a grganie nestráveného jedla, bolesť na hrudníku po prvých dúškoch jedla	RTG vyšetrenie, FES
Neuromuskulárne poruchy	Anamnéza záškrtu, encefalitídy atď.	- II -
Psychogénne faktory Zápalové procesy v ústnej dutine a hltane	Častejšie u dievčat - pocit hrče za hrudnou kosťou (hysterická hrčka), ktorá je často sprevádzaná vracaním Anamnéza, klinický obraz. Konzultácie zubného lekára a lekára ORL	Rhino- a faryngoskopia

Poruchy motility pažeráka

Achalázia kardia

Achalázia kardie je nervovosvalové ochorenie celého hladkého svalstva pažeráka, prejavujúce sa nepravidelnou peristaltikou pažeráka, narušením prechodu hmôt potravy do žalúdka, pretrvávajúcim narušením reflexného otvorenia dolného pažerákového zvierača pri prehĺtaní, a dysfágia.

Pri achalázii kardie sa mení tonus a peristaltika celého pažeráka. Namiesto peristaltických kontrakcií šíriacich sa do žalúdka sa objavujú nepropulzívne (neposkytujúce priechod) vlny, ku ktorým sa pripájajú segmentové kontrakcie steny pažeráka. Potrava sa dlho zdržiava v pažeráku a vstupuje do žalúdka v dôsledku mechanického otvorenia dolného pažerákového zvierača pod vplyvom hydrostatického tlaku stĺpca kvapaliny nad ním. Dlhodobá stagnácia hmôt potravy, slín a hlienu v pažeráku vedie k výraznému rozšíreniu jeho lúmenu, rozvoju ezofagitídy a periezofagitídy, čo zhoršuje poruchy peristaltiky pažeráka.

Poliklinika. Achalázia je charakterizovaná triádou symptómov: dysfágia, regurgitácia, bolesť. Dysfágia je hlavným a vo väčšine prípadov prvým príznakom ochorenia. V niektorých prípadoch sa objaví náhle uprostred úplného zdravia, v iných sa vyvíja postupne. Zvýšenie dysfágie u väčšiny pacientov je zaznamenané po nervovom vzrušení, počas rýchleho jedla, pri užívaní hustého, suchého a zle žuvaného jedla. U mnohých pacientov závisí stupeň dysfágie od teploty jedla: teplé jedlo prechádza ťažko alebo neprechádza a studené jedlo prechádza.

Pacienti postupne nachádzajú metódy na uľahčenie prechodu potravy do žalúdka (chôdza, gymnastické cvičenia, prehĺtanie vzduchu a slín, príjem veľkého množstva teplej vody atď.). Pri achalázii kardie dochádza k regurgitácii niekoľko hodín po jedle, vyvolanej predklonom trupu alebo horizontálnou polohou tela. Motilita pažeráka je znížená a segmentové kontrakcie chýbajú.

Regurgitácia v polohe na chrbte a pri silnom predklone trupu je spôsobená mechanickým tlakom obsahu pažeráka na faryngeálno-pažerákový (horný pažerákový) zvierač a jeho natiahnutím. Nočná regurgitácia je spojená s miernym znížením tonusu horného pažerákového zvierača. U väčšiny pacientov sa však bolesť objaví, keď je pažerák plný a zmizne po regurgitácii alebo prechode potravy do žalúdka. Niektorí pacienti majú záchvaty spontánnej bolesti na hrudníku vo forme bolestivých kríz.

Častými komplikáciami achalázie sú opakované aspiračné bronchopneumónie, pľúcne abscesy, pneumoskleróza. Tieto komplikácie sú obzvlášť časté u detí.

Diagnostika. Rádiograficky má pri achalázii kardie koncová časť pažeráka zvyčajne zaoblený tvar, jeho zúžená časť je často umiestnená excentricky, charakteristický je príznak previsnutia steny pažeráka nad zúžením. Anticholinergiká na kardiu neúčinkujú a začiatok vyprázdňovania pažeráka závisí od výšky stĺpca suspenzie bária a nastáva pri zvýšení hydrostatického tlaku (pozitívny Hurstov test).

Ezofagoskopia odhaľuje zhrubnuté záhyby sliznice, oblasti hyperémie, erózie, ulcerácie. Spravidla je možné cez zúženú oblasť prejsť koniec ezofagoskopu, čo potvrdzuje prevažne funkčný charakter zmien. Sliznica v mieste zúženia sa najčastejšie nemení.

Ezofagotonokymografia je hlavnou metódou včasnej diagnostiky achalázie, pretože porušenie kontraktility pažeráka a dolného pažerákového zvierača sa vyskytuje oveľa skôr ako klinické príznaky ochorenia. Štúdia sa uskutočňuje pomocou viackanálovej sondy s gumenými balónikmi alebo "otvorenými" katétrami, ktoré registrujú kontrakcie pažeráka a zmeny intraezofageálneho tlaku. Bežne sa po akte prehĺtania pažerákom rozšíri peristaltická vlna, v tomto momente sa otvorí dolný pažerákový zvierač a tlak v pažeráku klesne. Po prechode peristaltickej vlny sa zvierač opäť uzavrie. Pri achalázii kardie nedochádza pri prehĺtaní k reflexnej relaxácii dolného pažerákového zvierača a vnútrolumenálny tlak zostáva nezmenený.

V pochybných prípadoch sa na potvrdenie diagnózy achalázie používajú farmakologické testy. Nitroglycerín, amylnitrit u pacientov s poruchami motility pažeráka znižujú tonus svalovej membrány pažeráka a dolného pažerákového zvierača, čo uľahčuje prechod obsahu pažeráka do žalúdka. Zavedenie cholinotropných liekov (acetylcholín, karbacholín) má stimulačný účinok na svalovú vrstvu steny pažeráka a na dolný zvierač pažeráka. Pri rakovine kardioezofágu a organickej stenóze pažeráka sú oba testy negatívne.

Liečba. Konzervatívna terapia achalázie sa používa iba v počiatočných štádiách ochorenia a používa sa aj ako doplnok ku kardiodilatácii a pri príprave pacientov na chirurgickú liečbu. Jedlo by malo byť mechanicky a tepelne šetrné. Jedlo je zlomkové, posledné jedlo je 3-4 hodiny pred spaním.

Zníženie dysfágie v I-II štádiách ochorenia je možné dosiahnuť použitím nitrofarmák, blokátorov ganglií, antagonistov vápnika - nifedipínu (corinfar, resp. fenigidínu) atď. Pri ezofagitíde na premývanie pažeráka slabým rozt. Antiseptiká.

Hlavnou liečbou achalázie je kardiodilatácia s balónikovým pneumatickým kardiodilatátorom. Spočíva v násilnom naťahovaní zúženej časti pažeráka. Kardiodilatáciu je možné vykonať v ktoromkoľvek štádiu ochorenia. Kontraindikácie pri jeho použití sú portálna hypertenzia s kŕčovými žilami pažeráka, výrazná ezofagitída, ochorenia krvi sprevádzané zvýšeným krvácaním.

Pneumatický kardiodilátor pozostáva z RTG nepriepustnej gumovej sondy, na konci ktorej je vystužený balónik v tvare činky. Tlak vo valci sa vytvára pomocou banky a monitoruje sa tlakomerom. Na začiatku liečby sa používajú menšie dilatátory a vytvára sa v nich tlak 180-200 mm Hg. Art., následne použili valce väčšieho priemeru a postupne v nich zvyšovali tlak až na 300-320 mm Hg. čl. Trvanie procedúry na naťahovanie pažeráka je 30-60 s, interval medzi sedeniami je 2-4 dni. V poslednej dobe sa dilatácia používa 2 dni, pričom sa tento postup opakuje 5-6 krát. Relaps sa vyskytuje u 10% pacientov. Zvyčajne počas strečingu pacienti pociťujú miernu bolesť na hrudníku a v epigastrickej oblasti. Po ukončení procedúry je pacientom predpísaný odpočinok na lôžku a hlad po dobu 2-3 hodín, kým nezmizne bolesť.

Chirurgická liečba sa vykonáva podľa nasledujúcich indikácií: 1) nemožnosť kardiodilatácie (najmä u detí); 2) nedostatok terapeutického účinku z opakovaných cyklov kardiodilatácie; 3) včasné diagnostikované ruptúry pažeráka, ktoré sa vyskytujú počas kardiodilatácie; 4) amotilná forma (III-IV štádium podľa B.V. Petrovského); 5) podozrenie na rakovinu pažeráka. 10-15% pacientov s achaláziou podlieha chirurgickej liečbe.

V súčasnosti sa používa extramukózna kardiomyotómia, teda Gellerova extramukózna kardiotómia z brušného prístupu: svalová membrána terminálneho pažeráka sa pozdĺžne nareže na sonde na 8-10 cm.Gellerova kardiotómia sa kombinuje s fundoplikáciou Nissen, aby sa zabránilo vzniku peptickej ezofagitídy. U 90 % pacientov sú výsledky operácie dobré.

Kardiospazmus

Predpokladá sa, že pri kardiospazme je ovplyvnené parasympatické oddelenie autonómneho nervového systému, najmä intramurálny aparát - Auerbachov plexus, ako aj vlákna nervu vagus. V dôsledku porážky neuroreflexného oblúka je narušený reflex otvárania kardie. Treba poznamenať, že narušený reflex otvárania srdca a zhoršená pohyblivosť pažeráka sú dva procesy prebiehajúce súčasne.

Klinika kardiospazmu je celkom typická. Nástup kardiospazmu je často náhly, zatiaľ čo pri achalázii kardie pacienti častejšie zaznamenávajú postupný vývoj ochorenia. Často je v anamnéze náznak, že nástup symptómov je spojený s duševnou traumou alebo ťažkými zážitkami. Pacienti sa zvyčajne sťažujú na dysfágiu, zvyčajne dlhodobú. V počiatočných štádiách kardiospazmu je dysfágia intermitentná, t.j. periodicky prechádza úplne a znova sa objavuje pod vplyvom rôznych emočných stresov a stresu. Niekedy je dysfágia paradoxná, to znamená, že tekutina neprechádza a pevné jedlo prechádza dobre. Aby sa prekonala prekážka, pacienti sú často nútení umyť jedlo vodou a uchýliť sa k opakovaným prehĺtacím pohybom. Dysfágia sa zvyčajne zhoršuje vzrušením. Sťažnosti na regurgitáciu nestráveného jedla sú veľmi časté. Regurgitácia v noci môže viesť k aspirácii obsahu pažeráka do dýchacích ciest s rozvojom bronchitídy a zápalu pľúc. Mnoho pacientov sa sťažuje na bolesti po jedle, ktoré sú prasknuté v prírode a "dávajú" do chrbta. Akútnejšie sú bolesti nalačno, ktoré je spojené so segmentálnymi spazmami pažeráka.

Diagnostika. Charakteristickými rádiologickými príznakmi kardiospazmu sú rozšírenie pažeráka do jedného alebo druhého stupňa a prítomnosť „úzkeho segmentu“ v oblasti fyziologickej kardie. Steny pažeráka vrátane zúženej časti si zachovávajú svoju elasticitu. V prítomnosti ezofagitídy sú záhyby sliznice v suprastenóznom úseku hrubé, zrnité, s ulceráciou majú škvrnitý charakter. Pravidelne pri určitom stĺpci bária sa kardia otvorí a pažerák sa vyprázdni, nie je spojený aktom prehĺtania. Kardia sa v tomto čase javí ako dostatočne široká so zachovanými záhybmi sliznice. To opäť naznačuje, že zúženie v oblasti kardie má funkčný charakter. Ak sa zistí organické zúženie v oblasti kardie, potom to naznačuje prítomnosť inej patológie: nádory pažeráka, peptická striktúra atď. Na diferenciálnu diagnostiku funkčných a organických zúžení je vhodné použiť test s nitroglycerínom.

Pri najmenšej pochybnosti o diagnóze, ako aj v prípade, keď je pri RTG vyšetrení podozrenie na prítomnosť nádoru v kombinácii s kardiospazmom, je indikovaná ezofagoskopia. Ak sa nástroju podarí dostať sa do vestibulumgastroesophageale (a to pri esovitom pažeráku nie je vždy jednoduché) a prejsť cez kardiu do žalúdka, je jasné, že hovoríme o kardiospazme. Pri ezofagomanometrii je kardiospazmus charakterizovaný vysokým gradientom ezofageálno-žalúdočného tlaku viac ako 20 mm Hg. Charakteristické je aj paradoxné zvýšenie tlaku na hltan.

Liečba. Hlavnou metódou liečby kardiospazmu je rozšírenie fyziologickej kardie pomocou pneumatického kardiodilátora. V tomto prípade môžu opakované dilatácie spôsobiť parézu vfstibulumgastroesophageale a tým znížiť tlakový gradient v kardii a obnoviť pasívny prechod potravy. Dilatácia pomocou kovového dilatátora Stark je veľmi nebezpečná a v súčasnosti sa používa len zriedka.

Najťažšou komplikáciou dilatácie je ruptúra ​​pažeráka, ktorá sa vyskytuje asi u 0,5 – 1 % pacientov. Takého pacienta treba ihneď operovať, ruptúru pažeráka uzavrieť dvojradovým stehom a líniu stehu prekryť bránicovou chlopňou na Petrovského nohe alebo na dne žalúdka.

V prípadoch, keď k relapsu choroby dôjde príliš rýchlo a opakovanie dilatácií nevedie k stabilnému pozitívnemu výsledku, a ak nie je možné vykonať dilatátor, je potrebné uchýliť sa k chirurgickému zákroku. Od mnohých predtým hojne používaných operácií (anastomózy pažeráka so žalúdkom podľa Heyrovského metódy a pod.) sa v súčasnosti upustilo z dôvodu častých recidív a často ťažkej refluxnej ezofagitídy vznikajúcej po operácii.

Najlepšie výsledky dosahujú dve operácie – kardioplastika s diafragmatickou chlopňou podľa Petrovského a kardioplastika dna žalúdka, aj keď ani tieto zákroky nie sú bez komplikácií.

Kardioplastika s diafragmatickým lalokom podľa Petrovského sa vykonáva z ľavostranného transtorakálneho prístupu. Z kupoly bránice je vyrezaná pravouhlá pedikulová chlopňa bez rozrezania pažerákového otvoru bránice. Na prednom povrchu pažeráka a kardie sa urobí rez svalovej vrstvy do submukózy v tvare T. Prierez prebieha pozdĺž predného polkruhu 6-7 cm nad kardiou. Vertikálny rez by mal pokračovať do srdcovej časti žalúdka (obr. 2). Potom sa svalová vrstva pažeráka a serózno-svalový žalúdok exfoliujú do strán, kardia sa roztiahne prstom, pričom sa stena žalúdka zaskrutkuje do lúmenu pažeráka. Do vzniknutého svalového defektu sa všije pripravená bránicová chlopňa. Otvor bránice, vytvorený po vyrezaní chlopne, sa zašije.

Kardioplastika fundusu žalúdka. Torakotómia sa vykonáva v siedmom medzirebrovom priestore vľavo. Rovnako ako pri predchádzajúcej operácii sa zmobilizuje pažerák a vykoná sa myokardiotómia. Spodok žalúdka je prišitý k okrajom výsledného defektu v svalovej membráne pažeráka. Aby sa zabránilo rozvoju refluxnej ezofagitídy, najmenej 2/3 obvodu pažeráka by mali byť obalené v spodnej časti žalúdka. Žalúdok je prišitý k pažeráku samostatnými hodvábnymi stehmi. Z komplikácií počas operácie je potrebné poznamenať možnosť poranenia sliznice počas myotómie. V takýchto prípadoch sa sliznica zašije a operácia sa dokončí ako obvykle.

Ezofagospazmus

Ezofagospazmus je ochorenie pažeráka spôsobené spastickými kontrakciami jeho steny s normálnou funkciou dolného pažerákového zvierača. U mnohých pacientov je ezofagospazmus spôsobený viscero-viscerálnymi reflexmi a je kombinovaný s inými ochoreniami.

Poliklinika. Pri primárnom difúznom ezofagospazme je dysfágia trvalá, niekedy paradoxnej povahy: pevné a hrubé jedlo prechádza bez prekážok a tekuté a polotekuté, naopak, môže byť oneskorené. Nepriame znaky zahŕňajú zvýšené slinenie, rýchly pokles telesnej hmotnosti pacienta, narastajúcu slabosť a anémiu. Intermitentná bolesť na hrudníku, ktorá nemá jednoznačný vzťah k potrave a mizne na dlhý čas v období remisie, odlišuje klinický priebeh difúzneho ezofagospazmu od srdcového spazmu a achalázie kardie.

Diagnostika. Pri röntgenovom vyšetrení má pažerák deformáciu vo forme ruženca, pseudodivertikuly, vývrtky; jej priemer nad a pod zúženiami sa nemení, steny sú elastické, záhyby sliznice pozdĺžne, peristaltika je nerovnomerná a nepravidelná. Opakované röntgenové vyšetrenia zvyčajne zachovávajú rovnaký typ poruchy peristaltiky.

Ezofagoskopia je dôležitá len na vylúčenie organických ochorení pažeráka, často je to ťažké kvôli silnej bolesti na hrudníku, ktorá sa vyskytuje počas štúdie.

Ezofagotonokymografia odhaľuje spastické kontrakcie pažeráka vo forme vĺn rôznych tvarov a amplitúd, pričom sú zaznamenané aj peristaltické kontrakcie. Určte konštantnú reflexnú relaxáciu dolného pažerákového zvierača. Farmakologický test na acetylchóliu a karbacholín je negatívny.

Priebeh ochorenia je dlhý, dysfágia sa niekedy zvyšuje, potom zmizne takmer bez stopy. Pri sekundárnom (reflexnom) ezofagospazme príznaky zvyčajne vymiznú s vyliečením základného ochorenia. Schopnosť pracovať spravidla nie je narušená.

Liečba. Pri konzervatívnej liečbe ezofagospazmu sa predpisuje šetriaca strava, lieky zo skupiny nitro, antispazmodiká a sedatíva, vitamíny. Pri absencii pozitívneho účinku konzervatívnej terapie sa vykonáva chirurgická liečba - vykonáva sa ezofagomyotómia (ako Gellerova kardiomyotómia) do úrovne aortálneho oblúka. Výsledky sú zvyčajne malé.

Na rozdiel od srdcového spazmu a achalázie kardie pri primárnom difúznom ezofagospazme, dysfágia nie je eliminovaná pneumokardiodilatáciou, ktorá ju v najlepšom prípade neznižuje av niektorých prípadoch dokonca zhoršuje. Účinnou metódou je iba komplex terapeutických opatrení vrátane:

Spazmolytiká - halidor 0,05 g 3-4 krát denne, no-shpu - 0,04 g 3-4 krát denne, 2% roztok papaverínu 2 ml intramuskulárne 1 krát denne, 0,2% roztok platifillinu 1 ml Intramuskulárne raz denne;

Antipsychotiká a trankvilizéry - eglonil 100 mg intramuskulárne 1-krát denne počas 7-10 dní, materská tinktúra - 1 polievková lyžica 4-krát denne;

Vitamíny B 6 (5 % roztok, 1 ml 1-krát denne intramuskulárne) a B 12 (0,01 % roztok, ale 1 ml 1-krát denne intramuskulárne);

Akupunktúra s vplyvom na body všeobecného a lokálneho vplyvu - 7-10 procedúr na kurz.

Divertikuly pažeráka

Najbežnejšie divertikuly hrudného pažeráka sú bifurkácia, o niečo menej často - Tsenker. Medzi pacientmi výrazne prevládajú muži. Vo väčšine prípadov sa patológia vyskytuje v dospelosti - od 40 do 60 rokov.

Podľa mechanizmu výskytu sa rozlišujú pulzačné, trakčné a zmiešané divertikuly. V skutočnosti sa dosť často divertikul, vytvorený najprv ako ťah (následok operácie, zápalový proces), potom vyvinie podľa pulzačného mechanizmu (zvýšenie intraezofageálneho tlaku vedie k progresii protrúzie).

Faryngoezofageálne (Tsenkerove) divertikuly s ich ústím sú umiestnené na zadnej stene hltana na úrovni krikoidálnej chrupavky (obr. 3), kde je oblasť (Laimer-Heckermannov trojuholník) neprekrytá svalmi. Zvýšenie tlaku v hltane a v oblasti „úst“ pažeráka a narušenie koordinácie svalovej práce môže viesť k vytvoreniu divertikulu významnej veľkosti.

Bifurkačné divertikuly sa nachádzajú najmä na prednej alebo anteropravej stene pažeráka a nie sú také veľké ako Zenkerove (obr. 3). Zápalové procesy v lymfatických uzlinách a iných formáciách mediastína vedú k rozvoju adhezívneho procesu, zjazveniu a predĺženiu steny pažeráka. Takýto mechanizmus tvorby divertikulov je potvrdený operačnými pozorovaniami, pri ktorých sa vždy nachádzajú husté zrasty divertikula s lymfatickými uzlinami, priedušnicou a bronchom. V budúcnosti sa k ťažnému mechanizmu môže pripojiť pulzný.

Epifrenálne divertikuly sa zvyčajne nachádzajú na prednej alebo pravej stene pažeráka v jeho dolnej tretine a môžu dosiahnuť významné veľkosti. Tieto divertikuly sú pulzujúce. Hlavnú úlohu pri ich vzniku zohráva vrodená slabosť steny pažeráka v tejto oblasti.

Relaxačné (funkčné) divertikuly sú dôsledkom zhoršenej inervácie pažeráka a ide o ohraničené výbežky steny so zvýšením tlaku v lúmene pažeráka (v priebehu hltana). Keď sa pažerák uvoľní, zmiznú.

Adhezívne divertikuly sú ťahového pôvodu a súvisia so zápalovými procesmi v mediastíne. Zvyčajne sa zisťujú aj počas peristaltickej aktivity pažeráka a v pokoji vymiznú.

Poliklinika. Zenkerov divertikul v počiatočnom štádiu sa môže prejaviť iba vágnym "nepohodlie" (niektorá nemotornosť pri prehĺtaní, periodicky "škrabanie" v oblasti hltanu). S nárastom veľkosti vaku sa príznaky stávajú bohatšími. V dôsledku vniknutia potravy do divertikula a kompresie pažeráka, dysfágia ktorá sa uľaví po vyprázdnení divertikula. Po jedle, najmä v polohe na chrbte, sa pozoruje regurgitácia nestrávených potravinových hmôt z divertikula; pacienti majú zlý dych. Regurgitácia potravín a hlienu počas spánku vedie k rozvoju pľúcnych komplikácií. Ďalšie komplikácie divertikula si zaslúžia zmienku ulcerácia a perforácia pažeráka, krvácanie; v zriedkavých prípadoch sa vyvinie rakovina. Pri veľkom Zenkerovom divertikule je v oblasti krku vidieť elastický opuch, ktorý po stlačení na krk môže zmiznúť, keď sa vak vyprázdňuje.

Divertikula bifurkácie , najmä malé so širokým krkom, sú asymptomatické, najčastejšie ide o náhodný RTG nález. Hlavnými príznakmi divertikuly bifurkácie pažeráka sú rôzne závažnosti dysfágie, bolesti na hrudníku alebo bolesti chrbta. Dysfágia v malých divertikulach závisí od segmentálnej ezofagitídy v cervikálnej oblasti a spazmu pažeráka. Bolesť môže byť spôsobená ako divertikulitídou, tak peridivertikulitídou a segmentálnou ezofagitídou.

Epifrenálny divertikula s malou veľkosťou a širokým krkom môže byť asymptomatický. Pri výraznej veľkosti divertikula a výskyte divertikulitídy sa pacienti po jedle sťažujú na dysfágiu, regurgitáciu, bolesť na hrudníku, ťažkosť za hrudnou kosťou. V niektorých prípadoch sa bolesť podobá bolesti pri angíne pectoris. V niektorých prípadoch je klinický obraz veľmi podobný kardiospazmu alebo hiátovej hernii. Diagnózu v tomto prípade komplikuje skutočnosť, že epifrenálny divertikul sa často kombinuje s týmito ochoreniami (až 20% prípadov).

Diagnostika. Pri rozpoznávaní divertikulov hrá veľkú úlohu röntgenové vyšetrenie. Zobrazená je dôkladná viacosová štúdia v rôznych polohách pacienta. Úlohou je nielen identifikovať divertikul, ale aj presne ho lokalizovať, určiť, na ktorej stene sa nachádza, aký je krk (úzky, široký), ako dlho sa oneskoruje suspenzia bária, či nedochádza k porušeniu priechodnosť pažeráka a fenomén sprievodnej ezofagitídy. Je potrebné starostlivo preskúmať steny divertikula, pretože je možný vývoj polypu a rakoviny. Malo by sa pamätať na možnosť tvorby ezofagomediastinálnych a ezofagorespiračných fistúl.

Endoskopické vyšetrenie je indikované pri podozrení na fistulu, rakovinu alebo polyp, aby sa objasnila úloha divertikula ako možného zdroja krvácania a v niektorých prípadoch sa stanovili indikácie na chirurgickú liečbu z hľadiska identifikácie divertikulitídy a ulcerácie divertikula. Určitú pomoc pri diagnostike môže poskytnúť ezofagomanometria, pri ktorej sa zisťuje pokles pokojového tlaku v oblasti divertikula. V prípade segmentálnej ezofagitídy môže byť zaznamenaný spazmus pažeráka ako odpoveď na hrdlo.

Liečba. Konzervatívna liečba je indikovaná pre malé, rýchlo sa vyprázdňujúce divertikuly bez divertikulitídy, so zlým klinickým obrazom. Liečba by mala byť zameraná na zníženie možnosti vzniku divertikulitídy (alebo jej elimináciu v prípadoch, keď je operácia pre pacienta kontraindikovaná). Pred každým jedlom sa odporúča konzumovať lyžicu rastlinného oleja. Jedlo by nemalo byť príliš horúce alebo studené. Je potrebné vyhnúť sa korenistým jedlám a alkoholickým nápojom. Jedlo sa musí dôkladne žuť. V niektorých prípadoch je vhodné dočasne pacientovi naordinovať polotekutú diétu. Po jedle by ste mali vypiť niekoľko dúškov vody, aby ste mechanicky prečistili divertikul. V prípadoch kombinácie divertikuly s hiátovou herniou je predpísaná liečba na boj proti refluxnej ezofagitíde.

Chirurgická liečba je indikovaná pri komplikáciách divertikula pažeráka (divertikulitída, ulcerácia, fistula, krvácanie, rakovina a pod.). Pri faryngoezofageálnom divertikule sa v súčasnosti ako najradikálnejšia intervencia pri tomto ochorení vykonáva len divertikulektómia z krčného prístupu.

S bifurkáciou a epifrekálnym divertikulom sa vykonáva divertikulektómia alebo intususcepcia divertikula. Divertikulektómia sa vykonáva z pravostranného hrudného prístupu. Je špecifikovaná oblasť lokalizácie divertikula a je vypreparovaná mediastinálna pleura. Pažerák sa vylučuje len toľko, aby bolo možné vykonať operáciu. Vo väčšine prípadov ho nie je potrebné brať na držiak. Divertikul je izolovaný od okolitých tkanív až po krk a vyrezaný. Otvor v pažeráku je zašitý, na mediastinálnu pleuru sú umiestnené samostatné stehy. Ak je svalová vrstva pažeráka slabo exprimovaná, potom je potrebný plastový kryt stehov, ktorý sa najlepšie vykonáva pomocou membránovej chlopne. Intususcepcia divertikula často spôsobuje recidívy, a preto sa používa len pri malých divertikloch, hlavne pri kombinovaných operáciách (napríklad pri epifrenálnom divertikule a hiátovej hernii).

Vrodená membránová membrána pažeráka

Membrána pozostáva zo spojivového tkaniva pokrytého keratinizovaným epitelom. Táto membrána má často otvory, cez ktoré môže vstúpiť jedlo. Je lokalizovaný takmer vždy v hornej časti pažeráka, oveľa menej často v strednej časti.

Hlavným klinickým prejavom je dysfágia, ku ktorej dochádza pri zavádzaní pevných potravín do stravy dieťaťa. S veľkými otvormi v membráne môže jedlo vstúpiť do žalúdka. Takíto pacienti spravidla všetko dôkladne žuvajú, čo zabraňuje uviaznutiu jedla v pažeráku. Membrána sa často zapáli pod vplyvom zvyškov potravy

Diagnostika:

· Klinické prejavy

Kontrastné vyšetrenie pažeráka

Postupné rozširovanie pažeráka sondami rôznych priemerov. Ak membrána úplne prekrýva lúmen, musí sa odstrániť pod endoskopickou kontrolou.

Benígne nádory pažeráka

Nádory vo vzťahu k stene pažeráka môžu byť intraluminálne (polypoidné) a intramurálne (intramurálne). Intraluminálne nádory sú lokalizované častejšie v proximálnom alebo distálnom pažeráku, intramurálne - v jeho dolných dvoch tretinách.

Poliklinika. Najčastejším príznakom je dysfágia, ktorá sa pomaly zvyšuje v priebehu mnohých rokov. Pri intramurálnych nádoroch, kruhovo pokrývajúcich pažerák, môže byť dysfágia trvalá, niekedy pacienti spozorujú bolesť, pocit tlaku alebo plnosti za hrudnou kosťou. Pri nádoroch cervikálneho pažeráka môže dôjsť k regurgitácii nádoru s rozvojom asfyxie. V dôsledku kompresie mediastinálnych orgánov nádorom sa môže vyskytnúť kašeľ, dýchavičnosť, cyanóza a iné poruchy.

Pri malom polype môžu byť klinické prejavy veľmi zriedkavé alebo môžu chýbať. Pri lokalizácii aj malých polypov v cervikálnom pažeráku (v blízkosti „ústa“ pažeráka) alebo na úrovni kardie sa však príznaky ako dysfágia a poruchy prehĺtania môžu objaviť pomerne skoro. Polypy pažeráka môžu existovať dlhú dobu (roky), niekedy dosahujú gigantické rozmery. Zároveň sa u významnej časti pacientov nemusia dlhé roky výrazne meniť. Ak systematizujeme všetky klinické prejavy, ktoré sú vlastné benígnym nádorom pažeráka, potom ich možno rozdeliť do dvoch skupín: symptómy, ktoré závisia od lézií pažeráka, a symptómy vlastné mediastinálnym nádorom. Najdôležitejším a najčastejším príznakom prvej skupiny je dysfágia. Častejšie sa pozoruje pri intraluminálnych nádoroch, najmä veľkých a na dlhom stonke. U takýchto pacientov môže náhle dôjsť k úplnej obštrukcii pažeráka. Dysfágia u benígnych nádorov je často intermitentná, s pomalou progresiou. Pri veľkých, najmä cirkulárne pokrývajúcich pažerák, intramurálnych nádoroch to však môže byť trvalé. Bolesti rôznej intenzity sú často pozorované a lokalizované za hrudnou kosťou, v chrbte alebo v epigastriu. Vyskytujú sa častejšie pri príjme potravy a takmer nikdy nie sú intenzívne. Bolesť po jedle, ktorá sa niekedy pozoruje u takýchto pacientov, závisí skôr od sprievodných ochorení (hiátová kýla atď.), Skôr než od samotného nádoru. Krvácanie a anémia sú spôsobené traumou polypov v dôsledku ich nadmernej pohyblivosti, intramurálnymi nádormi, poškodením natiahnutej a anemickej sliznice pažeráka nad nádorom a niekedy (v prípadoch kombinácie nádoru s hiátovou herniou) - s ezofagitídou. Pri nádore na pedikúre umiestnenom v cervikálnom pažeráku možno pozorovať jeho regurgitáciu, ktorá môže viesť k asfyxii.

Symptómy spojené s mediastinálnymi nádormi sú výsledkom kompresie mediastinálnych orgánov (dýchavičnosť, kašeľ, palpitácie, cyanóza, arytmia atď.). Tieto príznaky sú bežnejšie pri veľkých intramurálnych nádoroch lokalizovaných v bifurkácii pažeráka, kde môžu stlačiť ľavý hlavný bronchus a ľavý blúdivý nerv.

Diagnostika. Hlavnou metódou diagnostiky benígnych nádorov pažeráka je röntgenové vyšetrenie. Charakteristické sú nasledujúce rádiologické príznaky: dobre ohraničený oválny defekt výplne na jednej zo stien pažeráka, zachovaný reliéf sliznice a elasticita stien pažeráka v oblasti defektu, jasný uhol medzi pažerákom steny a okraja nádoru (príznak „priezoru“) detekovaný v šikmej polohe. Záhyby sliznice pažeráka nad nádorom často vyzerajú sploštene, ale na rozdiel od rakoviny sa v oblasti defektu výplne nikdy neodlomia, ale ohýbajú sa okolo nej. Pažerák v oblasti nádoru môže byť mierne rozšírený, ale spravidla nedochádza k retencii bária, čo sa vysvetľuje zachovanou elasticitou stien pažeráka. Nádory v tvare prstenca a podkovy môžu niekedy spôsobiť kruhové zúženie lúmenu pažeráka, ale aj tak sú záhyby sliznice dobre vysledovateľné.

Pri diferenciálnej diagnostike nezhubných nádorov a cýst pažeráka je dôležité brať do úvahy funkčné znaky, ktoré najlepšie zachytí RTG televízna kinematografia. Cysta mení svoj tvar počas rôznych fáz dýchania. Rovnako ako leiomyóm, cysta sa pri prehĺtaní pohybuje smerom nahor so stenou pažeráka. Objasnenie diagnózy benígneho novotvaru pažeráka a určenie rozsahu lézie môže uľahčiť pneumomediastinum, nafukovanie pažeráka vzduchom a tomografia.

Hlavným rádiologickým znakom polypu pažeráka je defekt výplne s jasnými, často zaoblenými, centrálne umiestnenými obrysmi. Niekedy má defekt výplne bunkovú štruktúru. Zdá sa, že kontrastná hmota prúdi okolo intraluminálnej formácie. S polypmi na širokej báze je röntgenový obraz veľmi podobný obrazu exofytického rakovinového nádoru.

Ezofagoskopia sa má vykonať u všetkých pacientov s podozrením na nezhubný nádor. Je potrebné objasniť povahu benígneho novotvaru a vylúčiť malignitu, umožňuje jasne určiť jeho dĺžku, starostlivo preskúmať sliznicu pažeráka a identifikovať patológiu, ktorá by mohla zostať bez povšimnutia počas röntgenového vyšetrenia. Intraluminálne nádory vyzerajú ako karfiol. Ich farba je spravidla rovnaká ako farba okolitej sliznice pažeráka. Často je určená okrúhla alebo predĺžená formácia, niekedy hrudkovitá, pokrytá spravidla nezmenenou sliznicou. Endoskopia vám umožňuje preskúmať nohu a základňu polypu a uistiť sa, že steny pažeráka nie sú stuhnuté. Pri polypoch, najmä vo forme karfiolu, je indikovaná biopsia.

Pri intramurálnych nádoroch je zreteľný výčnelok sliznice, ktorý je v tejto oblasti vyhladený, má normálnu farbu alebo je bledý. Niekedy pri lokálnej ezofagitíde dochádza k miernemu opuchu a začervenaniu. Spravidla aj pri kruhových nádoroch je možné prejsť nástrojom nižšie a vyšetriť pažerák až kardiu.

Liečba. Diagnóza polypu pažeráka je indikáciou na operáciu na jeho odstránenie z dôvodu nebezpečenstva komplikácií, ako je malignita a krvácanie. Často sa pozoruje malignita polypov (aj malých). Chirurgická intervencia je indikovaná aj pri intramurálnych nádoroch pre možné komplikácie - malignita, kompresia okolitých orgánov, pri cystách ich hnisanie a perforácia. Výnimku môžu robiť len malé intramurálne nádory, kedy existuje úplná dôvera v ich benígny charakter a keď chirurgická liečba predstavuje značné riziko v súvislosti so sprievodnými ochoreniami. V takýchto prípadoch je indikované dynamické pozorovanie.

Chirurgická intervencia pre polypy a intramurálne nádory je odlišná. Pri malých polypoch na tenkej dlhej nohe môžete odstrániť nádor cez ezofagoskop so špeciálnou slučkou s koaguláciou nohy, aby ste zabránili krvácaniu. Polypy na širokej báze sa vyrežú s následným zosilnením línie stehu bránicovou chlopňou na pedikle. Hlavným princípom chirurgickej liečby benígnych intramurálnych nádorov a cýst pažeráka je použitie orgánov zachovávajúcich operácie, t.j. ich enukleácia. Nádor sa takmer vždy odstráni bez poškodenia sliznice pažeráka. Pri náhodnom poškodení sliznice treba prietrž uzavrieť dvojradovými stehmi. Dlhodobé výsledky operácií sú dobré.

Rakovina pažeráka je jedným z najčastejších miest rakoviny. S vekom sa zvyšuje výskyt rakoviny pažeráka; najčastejšie sa vyskytuje u ľudí nad 60 rokov. U mužov sa rakovina pažeráka pozoruje 2-3 krát častejšie ako u žien.

Existujú tri hlavné formy rakoviny pažeráka: ulcerózna (v tvare tanierika), nodulárna (hubová, bradavično-papilomatózna) a infiltrujúca (scirrhoidná) rakovina.

Ulcerózna rakovina je najzhubnejšia forma rakoviny pažeráka. Spočiatku sa na sliznici pažeráka vytvorí uzlík, ktorý pomerne rýchlo podlieha ulcerácii. Vytvára sa vred s hustými vyčnievajúcimi podkopávanými okrajmi. Vred má oválny tvar, šíri sa po dĺžke pažeráka, prerastá do jeho steny, následne sa šíri do okolitých orgánov. Nádor metastázuje pomerne skoro. Nodulárna rakovina často vyzerá ako karfiol a keď rastie, upcháva lúmen pažeráka, čo vedie k dysfágii pomerne skoro . Keď sa nádor rozpadne, málo sa líši od ulceróznej formy. Pomerne často je dôvodom inoperability takéhoto nádoru invázia do priedušnice alebo aorty.Infiltrujúca rakovina sa vyvíja v submukóznej vrstve, ktorá kruhovo pokrýva pažerák. Rastúci nádor zachytáva všetky vrstvy steny pažeráka a upcháva jeho lúmen. V budúcnosti nádor ulceruje, okolo neho vzniká perifokálny zápal.

Metastázy sa vyskytujú asi v 40-50% prípadov rakoviny pažeráka. Spravidla sa šíria lymfogénne. Existujú štyri štádiá rakoviny pažeráka: Štádium I - nádor sa nachádza v sliznici pažeráka, neexistujú žiadne metastázy; 11. štádium - nádor prerastá do hlbších vrstiev steny pažeráka, nie však celý, často sa vyskytujú jednotlivé metastázy do najbližších lymfatických uzlín; III. štádium - nádor preniká do všetkých vrstiev steny pažeráka, často je zrastený s okolitými orgánmi, ale nerastie, často sa vyskytujú regionálne metastázy; Štádium IV - vzdialené metastázy alebo nádorová invázia životne dôležitých orgánov.

Poliklinika. V klinickom obraze rakoviny pažeráka možno rozlíšiť dve skupiny symptómov - lokálne, v závislosti od lézie stien pažeráka a okolitých orgánov, a všeobecné. Vo väčšine prípadov je prvým príznakom rakoviny pažeráka dysfágia. Hoci je dysfágia prvým príznakom u väčšiny pacientov, v podstate ide o neskorý príznak. Len u niektorých pacientov môže ísť o naozaj skorý príznak ochorenia, keď sa malý nádor nachádza na jednej zo stien pažeráka a dysfágia nezávisí od zúženia priesvitu nádorom, ale od spazmu pažeráka v dôsledku na lokálnu ezofagitídu. V mnohých prípadoch je možné po dôkladnom vypočúvaní zistiť, že pacient už v minulosti mal epizódy dysfágie (podotýka, že sa akoby „zadusil“ kúskom jedla). To sa zvyčajne spája s uponáhľaným jedlom a čoskoro sa na to zabudne. Až opakovanie dysfágie prinúti pacienta zafixovať si túto skutočnosť a poradiť sa s lekárom. U starších ľudí sa dysfágia môže dlhodobo prejavovať len sporadicky.

Rakovina pažeráka je charakterizovaná progresívnym nárastom obštrukcie pažeráka, ktorá sa u niektorých pacientov vyvíja rýchlo a u iných pomaly. Spočiatku sa hrubé, zle rozžuté jedlo zasekne. V budúcnosti dokonca aj dobre žuvané jedlo prestane prechádzať a pacienti sú nútení užívať polotekuté a tekuté jedlo. Niekedy pozorované obdobia zlepšenej priepustnosti potravy po období pretrvávajúcej dysfágie sú zvyčajne spojené s rozpadom nádoru.

Pri lokalizácii nádoru v krčnom pažeráku sa pacienti zvyčajne najskôr sťažujú na pocit cudzieho telesa, škrabanie, pálenie a až neskôr sa objavuje dysfágia. Prerastanie nádoru do oblasti horného laryngeálneho nervu môže viesť k poruche prehĺtania pri zachovaní priechodnosti pažeráka. Pri rakovine kardia s prechodom do pažeráka sa dysfágia často objavuje neskoro, už s výrazným rozšírením nádoru. Pacienti často označujú oblasť uviaznutia jedla oveľa vyššie, ako v skutočnosti je. Takže s rakovinou kardie s prechodom do pažeráka sa pacienti často sťažujú na pocit zadržiavania potravy v cervikálnom pažeráku.

Bolesť pri rakovine pažeráka od miernej, hraničiacej s definíciou "nepríjemných pocitov" až po veľmi silnú, sa často pozoruje pri prehĺtaní potravy. Mimo jedla tam nemusia byť. Pri rakovine srdca sa po jedle môže objaviť bolesť podobná vredu.

Pri stenóze inej etiológie sa často pozoruje zvýšené slinenie, ktoré sa vyskytuje pri rakovine pažeráka. Ezofageálne vracanie a regurgitácia naznačujú výraznú stenózu lúmenu pažeráka a závisia od akumulácie potravy nad zúžením. S pomalým vývojom nádoru sa pažerák nad striktúrou môže výrazne rozšíriť, niekedy dosahuje rovnakú veľkosť ako v štádiu III kardiospazmu. Krívanie po dlhú dobu môže byť jediným príznakom rakoviny srdca a závisí od infiltrácie stien fyziologickej kardie.

Zachrípnutie hlasu sa objaví pri poškodení rekurentného nervu a naznačuje zanedbanie choroby. Takéto všeobecné symptómy, ako je strata hmotnosti, slabosť, znížená výkonnosť, emocionálna depresia atď., sú výsledkom intoxikácie a nemôžu byť kľúčovými bodmi pre včasné rozpoznanie choroby.

Diagnostika. Hlavná úloha v diagnostike rakoviny pažeráka patrí röntgenovej metóde výskumu. V počiatočných štádiách rakoviny je defekt plnenia určený v obmedzenej oblasti pažeráka na jednej z jeho stien. Ide o najťažšie prípady diagnostiky, pri ktorých môže byť veľkou pomocou röntgenová kinematografia, pretože dekódovanie röntgenového filmu po jednotlivých snímkach umožňuje identifikovať minimálne zmeny na stene pažeráka. Charakteristickým znakom rakoviny, dokonca aj v počiatočných štádiách, je strata elasticity (tuhosti) steny pažeráka v oblasti nádoru. Ak je nádor lokalizovaný na jednej zo stien pažeráka, potom je jeho lúmen v tejto oblasti dokonca mierne zväčšený. K zúženiu lúmenu dochádza pri kruhovom raste nádoru. Pri bežných nádoroch sú charakteristické príznaky rakoviny pretrhnutie záhybov sliznice v oblasti patologického procesu, nerovnosti a erózia obrysov. Pri karcinómoch v tvare tanierika je defekt plnenia určený vo forme oválneho predĺženého pozdĺž dĺžky pažeráka, často s ulceráciou v strede. Na objasnenie rozsahu nádoru do susedných orgánov sa v podmienkach pneumomednastína používa röntgenové vyšetrenie. Ak je to potrebné, tomogramy sa robia v priamych a sagitálnych projekciách. Určitú pomoc v diagnostike môže poskytnúť rádioizotopová štúdia s 32 R. Zároveň sa v oblasti malígneho nádoru vyskytuje významná koncentrácia izotopu, ktorá je 1 1/2 – 3 1/2 krát vyššia než normálne.

Ezofagoskopia je indikovaná vo všetkých prípadoch podozrenia na rakovinu pažeráka. Cieľom štúdie je nielen vizuálne potvrdiť diagnózu rakoviny pažeráka, ale aj získať histologické potvrdenie diagnózy, ktoré je absolútne nevyhnutné najmä pri predoperačnej rádioterapii. Počiatočné formy rakoviny pažeráka môžu vyzerať ako hustý belavý tuberkulum alebo pri submukóznom karcinóme ako tuhá oblasť, ktorá sa odhalí stlačením konca nástroja na stenu. S ďalšou progresiou exofytického nádoru sú viditeľné belavé alebo ružovkasté masy, ktoré majú často vzhľad karfiolu.

Pri ulceróznych a scirhotických formách rakoviny pažeráka, keď je výrazný zápal sliznice nad nádorom, nie je vždy možné pri ezofagoskopii vidieť samotný nádor a kúsok z neho odobrať na histologické vyšetrenie. Ak je neúspešná, biopsia sa má zopakovať. Počas endoskopie je nevyhnutné vykonať cytologické vyšetrenie obsahu pažeráka a náterov z oblasti nádoru. Cytologické vyšetrenie v kombinácii s biopsiou umožňuje vo väčšine prípadov už pri prvom vyšetrení potvrdiť alebo zamietnuť diagnózu rakoviny.

Liečba rakoviny pažeráka do značnej miery závisí od umiestnenia nádoru. Rakovina cervikálneho a horného hrudného pažeráka, ktorá sa nachádza nad oblúkom aorty, teda prebieha mimoriadne nepriaznivo - prerastá skoro do okolitých orgánov a dáva skoré metastázy. Neuspokojivé výsledky operácií prinútili chirurgov upustiť u týchto pacientov od resekcie pažeráka v prospech rádioterapie. Je zrejmé, že v počiatočných štádiách rakoviny týchto častí pažeráka môže a mala by sa vykonať radikálna operácia.

V súčasnosti radikálnej operácii zvyčajne predchádza predoperačná rádioterapia betatrónovou alebo telegama jednotkou v dávke 3000-3500 rad. Žiareniu je vystavený nielen nádor, ale aj možné cesty metastáz. Predoperačná radiačná terapia sleduje úlohu potlačiť hlavnú léziu a možné ložiská metastázy, aby sa vykonala viac ablastická chirurgia.

V niektorých prípadoch radiačná terapia umožňuje preniesť nádor z pochybne resekovateľného do resekovateľného. Pri rakovine stredného hrudného pažeráka sa spravidla vykonáva exstirpácia pažeráka podľa Dobromyslova-Tereka. V niektorých prípadoch je u silných mladých ľudí prípustná jednostupňová operácia typu Sweet s uložením vysokej pažerákovo-žalúdočnej anastomózy. Pri rakovine dolného hrudného pažeráka sa pažerák resekuje a aplikuje sa pažerákovo-žalúdočná anastomóza.

Pooperačná mortalita pri jednostupňových operáciách je veľmi vysoká a dosahuje 30 %. V súčasnosti sa pri rakovine strednej časti hrudníka väčšina chirurgov prikláňa k dvojstupňovej operácii: najprv extirpácia pažeráka podľa Dobromyslova - Tereka a potom (po 3-6 mesiacoch), keď je pacient dostatočne silná, plastická operácia pažeráka s tenkým črevom alebo vývodom. V tomto prípade by sa plastická operácia pažeráka mala robiť najjednoduchším a najbezpečnejším spôsobom, teda pred hrudnou kosťou.

Indikácie pre operáciu. Pri rozhodovaní o chirurgickej liečbe treba mať na pamäti, že operácia rakoviny pažeráka je mimoriadne náročná, traumatizujúca a napriek pokroku v chirurgii, anestéziológii a resuscitácii je sprevádzaná vysokou mortalitou. Mali by sa rozlišovať dva pojmy - operabilita a resekabilita. Operabilný znamená schopnosť operovať pacienta. Pacienti s rakovinou pažeráka sú inoperabilní z dvoch dôvodov: 1) z dôvodu prevalencie ložiska lézie (vzdialené metastázy, pažeráková fistula atď.); 2) z dôvodu všeobecných kontraindikácií pre závažnú operáciu (pokročilý vek pacientov v kombinácii s „decrepitude“, kardiopulmonálnou insuficienciou atď.).

Resekabilita je schopnosť odstrániť nádor. Možnosť alebo nemožnosť odstránenia nádoru sa zvyčajne ukáže až počas operácie. Pacient teda môže byť úplne operovateľný, ale nádor môže byť neresekovateľný.

Paliatívne resekcie a operácie. Malo by sa vychádzať z koncepcie, že ak je nádor pri operácii resekabilný, tak sa aspoň táto operácia z onkologických dôvodov nepovažovala za radikálnu (solitárne neodstrániteľné metastázy, nutnosť ponechania úseku nádorového tkaniva na akomkoľvek orgáne), je je potrebné vyriešiť problém v prospech resekcie, pretože takáto operácia umožňuje po prvé zbaviť pacienta dysfágie a po druhé vykonať v pooperačnom období druhý cyklus radiačnej terapie zameranej na oblasť ľavej strany nádorové tkanivo. Počas operácie môžete léziu označiť materiálom nepriepustným pre žiarenie (tantal a pod.). Ak to celkový stav pacienta umožňuje, s neresekovateľným nádorom, sprevádzaným ťažkou dysfágiou, je znázornené uloženie bypassu pažerákovo-žalúdočných alebo pažerákovo-tenkých črevných fistúl. Na ten istý účel je možné vykonať rekanalizáciu nádoru lavsanovou protézou (endoprotetikou).

Endoprotetická technika. Keď sa počas laparotómie alebo torakotómie zistí, že radikálna operácia nie je možná, prevlečie sa cez nádor kovový vodič s pružinou na konci. Na tomto návode je nádor bujný so zväčšujúcim sa počtom. Potom, keď sa v nádore vytvorí kanálik dostatočnej šírky, na podložku sa nasadí dutá plastová trubica a prevlečie sa s podrážkou pozdĺž vodidla cez nádor. Rúrka svojim zvonom pevne "sadne" na nádor. Sviečka a vedenie sú odstránené. Ak nie je možné vykonať paliatívnu operáciu tohto typu a pacient má prejavenú dysfágiu, je vhodné zaviesť gastrostomickú sondu. Najhermetická gastrostómia podľa Witzela.

Radikálne operácie. Najrozšírenejšiu radikálnu operáciu vyvinul V.D.Dobromyslov (1900-1902) na mŕtvolách a v experimente. Na klinike túto operáciu prvýkrát úspešne vykonal v roku 1913 Terek. Spočíva v exstirpácii celého vnútrohrudného pažeráka s uložením ezofagostómie na krk a vytvorením gastrostómie.

Operácia Dobromyslov - Torek sa vykonáva z pravostranného transtorakálneho prístupu v piatom - šiestom medzirebrovom priestore. Mediastinálna pleura sa vypreparuje od úrovne bránice po kupolu pohrudnice. Azygos je podviazaný a prerezaný. Pažerák sa zmobilizuje a naberie na držiaky nad a pod nádorom (potiahnutím držiakov sa ľahšie zmobilizuje pažerák v oblasti nádoru). Keď je pažerák izolovaný s nádorom, tkanivo a lymfatické uzliny zadného mediastína sú široko odstránené. Cievy vyživujúce pažerák sú podviazané a prerezané. Postupne sa tak mobilizuje celý hrudný pažerák. Pažerák je tupo izolovaný na krku. Pažerák je v oblasti kardie prekrížený a jeho koniec je ponorený do kabelkového stehu. Ústna časť pažeráka sa pomocou prístroja UKL-40 prekríži v hornej tretine pri kupole pohrudnice. Odstráni sa resekovaná časť pažeráka s nádorom (nesmie sa brať na krk pre nebezpečenstvo implantačných metastáz). Na zošitý ústny pažerák sa nasadí gumená čiapočka, zošije sa hrudná dutina, pričom zostanú drenáže. Ďalej z ďalšieho rezu na krku sa izoluje ústna časť pažeráka a vytvorí sa pažerák. Aplikuje sa gastrostomická trubica podľa Vitzela.

Pri resekcii pažeráka s uložením pažerákovo-žalúdočnej anastomózy v pooperačnom období je potrebné dávať pozor na rozvoj nedostatočnosti stehov pažerákovo-žalúdočnej anastomózy. S rozvojom tejto komplikácie sa vypúšťa pleurálna dutina a vykonáva sa intenzívna terapia. Ďalšími možnými komplikáciami sú pleurálny empyém, pneumónia, kardiopulmonálne zlyhanie, pľúcna embólia. Päťročný termín má 18 – 20 % radikálne operovaných pacientov.

Striktury pažeráka po popálení

Chemické popálenie pažeráka

Chemické popálenie pažeráka je najčastejšie dôsledkom náhodného alebo menej často so samovražedným účelom požitia kyselín (najčastejšie octovej esencie) alebo zásad (najčastejšie lúhu sodného).

Klinika s popáleninou pažeráka sa mení podľa vývoja patologických zmien na jeho stene a možno ju rozdeliť do štyroch období: 1) akútne, ktoré trvá do 2 týždňov. a patologický je charakterizovaný nekrózou v stene pažeráka; 2) obdobie imaginárnej pohody trvajúce 2-3 týždne, kedy sú odmietnuté nekrotické tkanivá; 3) obdobie tvorby jazvového zúženia (od 3. do 4. týždňa), počas ktorého dochádza k rozvoju granulácií, začínajú procesy epitelizácie a tvorby striktúr; 4) obdobie vytvorenej jazvovej striktúry (od 2 do 6 mesiacov).

V akútnom období po požití leptavej látky sú zaznamenané rôzne stupne šoku (klinika otravy), ako aj bolesť, zvracanie, dysfágia, ktorá sa môže ostro prejaviť v dôsledku kŕčov pažeráka v oblasti popáleniny a potom edém sliznice. Pri súbežnom popálení hrtana a hlasiviek môže dôjsť k asfyxii. V prípade ťažkej nekrózy v stene pažeráka sa môže vyvinúť hnisavá mediastinitída s perforáciou žalúdka - peritonitída. Úmrtnosť v akútnom období je 4-10%.

Diagnostika chemického popálenia pažeráka vychádza z anamnestických údajov a kliniky.

Liečba. Hlavnou úlohou je čo najskôr začať s liečebnými opatreniami. Počas prvých hodín s kyslým popálením je vhodné piť 2% roztok hydrogénuhličitanu sodného, ​​páleného magnézia, almagelu a v prípade otravy zásadami - 1-1,5% roztok octu. Je tiež užitočné vziať mlieko, vaječné biele, aktívne uhlie. Je potrebné predpísať analgetiká. Ihneď po dodaní pacienta do nemocnice je potrebné začať s protišokovými opatreniami. Takíto pacienti by mali byť umiestnení na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo v chirurgickej nemocnici, pretože neustále potrebujú monitorovanie: môže byť potrebná tracheostómia av prípade perforácie pažeráka alebo žalúdka núdzová operácia. Je potrebné zaviesť intravenózne podávanie proteínových prípravkov, krvných náhrad a tekutín, berúc do úvahy rovnováhu vody a elektrolytov. Počas tohto obdobia je predpísaná tekutá strava - mlieko, smotana, šťavy, surové vajcia, zmrzlina, maslo. Pred každým jedlom si dajte lyžicu rastlinného oleja alebo rybieho oleja. Od prvých dní po popálení je potrebné začať s hormonálnou terapiou (hydrokortizón, kortizón, prednizolón), ktorá pomáha znižovať zápalové zmeny v pažeráku. Predpísané sú širokospektrálne antibiotiká. V súčasnosti sa preukázala účelnosť skorého bougienage (začínajúceho 8-10 dní po spálení), ktoré by sa malo vykonať do 1-1 1/2 mesiaca. Súčasne je lidaza predpísaná v injekciách počas 12 dní.

Cikatrické zúženie pažeráka

Jazvovité zúženie pažeráka sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku chemického popálenia. Menej často je to spôsobené tepelnými popáleninami pri prehĺtaní extrémne horúceho jedla, peptickou ezofagitídou, tuberkulózou, syfilisom a aktinomykózou. Pri chemickej lézii pažeráka, dokonca aj pri vysokej koncentrácii žieraviny, je prípad často obmedzený na nekrózu iba sliznice, v dôsledku čoho sa môžu vytvárať membránové striktúry. Pri vystavení koncentrovanejším zásadám a kyselinám sú postihnuté všetky vrstvy steny pažeráka, vrátane svalovej membrány, s rozvojom masívnej nekrózy, ktorá môže viesť k perforácii pažeráka a steny žalúdka a spôsobiť smrť. Ak sa tak nestalo, tak v mieste nekrózy vzniká granulačné tkanivo a prípad končí intenzívnymi fibrotickými zmenami, čo vedie k zúženiu priesvitu pažeráka. Striktúra sa častejšie tvorí v zónach fyziologického zúženia pažeráka: za kricoidnou chrupavkou, na úrovni aortálnych a supfranických segmentov. Viacnásobné zúženia nie sú nezvyčajné. Najťažšie popáleniny sú po požití alkálií. Striktúry môžu byť úplné alebo neúplné. Priebeh striktúry je často kľukatý, excentricky umiestnený. Surastenotická časť pažeráka je často rozšírená, najmä pri prudkých kontrakciách. V oblasti striktúry sú určené zóny ulcerácie, pokryté granulačným tkanivom. Pokiaľ ide o dĺžku, striktúry sú krátke - do 3 cm a dlhé, často pokrývajú 2/3 pažeráka a viac, až do jeho celkovej porážky.

Klinika cikatrickej striktúry pažeráka závisí od stupňa obštrukcie. Hlavným príznakom zúženia je dysfágia rôzneho stupňa – od miernej až po úplnú obštrukciu pažeráka. K narastajúcej dysfágii dochádza po období zjavnej pohody, počnúc 3. – 4. týždňom po popálení. Ak neprijmete opatrenia, je možné vyvinúť úplnú obštrukciu pažeráka. Dysfágia je sprevádzaná regurgitáciou, vracaním pažeráka, zvýšeným slinením. Voľný štýl sa postupne vyčerpáva až do rozvoja kachexie. Ak sa pripojí stagnujúca ezofagitída, potom sa objavia silné bolesti na hrudníku.

V prípade kombinácie popáleninovej striktúry so srdcovou insuficienciou existuje ambulancia pre refluxnú ezofagitídu.

Diagnostika. Zvyčajne sa diagnóza stanovuje už klinicky na základe anamnézy. Röntgenové vyšetrenie a endoskopia môžu objasniť stupeň, lokalizáciu a rozsah zúženia.

Štúdia začína zavedením tekutej suspenzie bária a ostrými kontrakciami - kontrastnými látkami rozpustnými vo vode (kardiorast atď.). V tomto prípade je väčšinou celkom jasne určená dĺžka striktúry, jej priebeh, prítomnosť suprastenotickej expanzie a komplikácie (pažerákovo-mediastinálne alebo pažerákovo-respiračné fistuly). Pre výber liečebnej metódy je veľmi dôležité určiť spodnú hranicu zúženia. Retrográdna ezofagoskopia by sa mala vykonávať u pacientov s úplnými striktúrami, ktoré sú na röntgene nepriechodne, ale majú gastrostomickú sondu. Endoskopické vyšetrenie určuje stav suprastenotického pažeráka, prítomnosť ezofagitídy, jaziev, ich povahu, prítomnosť vreciek. Mimochodom, u mnohých takýchto pacientov môžu pravidelne prechádzať sliny a voda, čo je spojené so zmenou závažnosti sprievodného zápalu.

Bougier je hlavnou metódou liečby benígnych jazvovitých striktúr pažeráka, ktorá vedie k trvalému zotaveniu u 90-95% pacientov.

V súčasnosti je najlepšou metódou bougienage dilatácia pažeráka pomocou röntgenkontrastných, dutých plastových očiek pozdĺž kovového vedenia. Na konci tohto vodiča je pripevnená kovová pružina, ktorá umožňuje vedenie vodiča cez zúženie bez zbytočného zranenia.

Bougienage je indikovaná u všetkých pacientov s popáleninovými striktúrami pažeráka, kedy je možné cez zúženie previesť kovový vodič, ako aj v niektorých prípadoch striktúr pažerákovo-žalúdočných a pažerákovo-črevných anastomóz, ktoré vznikli po predchádzajúcich zákrokoch. na pažerák a u niektorých pacientov s peptickými striktúrami.

Bougienage je kontraindikovaný pri striktúrach komplikovaných pažerákovými fistulami (ezofageálno-mediastinálne a pažerákovo-respiračné fistuly).

Chirurgia. Chirurgická liečba by mala byť aplikovaná u pacientov s úplnými popáleninovými striktúrami pažeráka, ako aj u tých, u ktorých bougienage zlyhá pre nemožnosť pretiahnutia kovovej struny cez striktúru. Operácia je indikovaná aj v prípade príliš rýchlych opakovaných recidív kontrakcií vyskytujúcich sa po expanzii. Chirurgická intervencia je indikovaná u pacientov s pažerákovými fistulami. Príprava pacienta na operáciu spočíva v ošetrení kože v prípadoch, keď má pacient gastrostomickú hadičku s maceráciou okolo nej. Na 3 dni. pred operáciou je všetkým pacientom predpísaná diéta bez trosky (vývar, džúsy, surové vajcia atď.) A 25% roztok síranu horečnatého, 1 polievková lyžica 3 krát denne. Večer si nasadili očistné klystíry „do čistej vody“.

Výber plastickej metódy závisí od mnohých podmienok: vek, celkový stav pacienta, lokalizácia popálenej striktúry. Ako plastický materiál sa v súčasnosti používa žalúdok, tenké črevo a hrubé črevo.

Pri veľmi krátkych striktúrach dlhých 1-1,5 cm sa môžete uchýliť k lokálnej rekonštrukcii, ktorá môže byť troch typov: 1) pozdĺžna disekcia zúženia priečnym stehom; 2) resekcia submuskulárnej striktúry s oddeleným zošívaním mukózno-submukóznych vrstiev a svalovej membrány; 3) uloženie bypassovej pažerákovo-ezofageálnej anastomózy, ktorá je možná pri výraznom suprastenóznom rozšírení pažeráka a jeho previsnutí steny vo forme vrecka. Všetky tieto operácie je vhodné vykonávať pod zväčšením (špeciálne okuliare alebo mikroskop) pomocou atraumatických ihiel. Bohužiaľ, lokálna rekonštrukcia nie je často možná, pretože takéto zúženie je zriedkavé.

Pri rozsiahlej subtotálnej striktúre pažeráka je indikovaná totálna plastická operácia s presternálnym alebo retrosternálnym umiestnením štepu a anastomóza sa aplikuje na hltan alebo, ak je malá voľná plocha pažeráka, na krčku maternice. pažeráka. Pri segmentových striktúrach sú zobrazené rôzne druhy parciálnych plastov. Ak striktúra začína zo srdcového žalúdka a zahŕňa časť hrudného pažeráka, možno vykonať resekciu striktúry plastikou žalúdka alebo operáciu tenkého čreva. Ak je nad kardiom voľná oblasť pažeráka, potom je možné vykonať operáciu bypassu pažeráka s uložením dvoch anastomóz s pažerákom do pleurálnej dutiny. Po laparotómii sa nakoniec vyberie štep. Najprv treba vždy starostlivo preskúmať prekrvenie žalúdka, tenkého a hrubého čreva a až potom pristúpiť k vyrezaniu štepu.

Ezofagoplastika tenkého čreva podľa metódy Roux-Herzen-Yudin. Operácia je založená na skutočnosti, že u väčšiny ľudí je prvých 5-7 črevných tepien navzájom prepojených cievnymi arkádami. To umožňuje vytvorením štepu a krížením ciev zachovať kŕmnu pasáž, ktorá sa niekedy nachádza v dvoch úrovniach (primárna a sekundárna pasáž). Prvá, druhá a v prípade potreby aj tretia cieva sa izolujú a upnú mäkkými svorkami (skúšobné upnutie). Ak je zásobovanie krvou dobré, cievy sa podviažu a pretnú. Črevo sa pretína v blízkosti väziva znaku, distálny koniec sa zošije. Proximálny koniec prerezaného čreva je anastomózovaný s jejunom pod základňou štepu. Pozdĺž mezenterického okraja štepu je prišitá silná niť, ktorá zabraňuje nadmernému natiahnutiu štepu. Spojenie žalúdka so štepom tenkého čreva sa vykonáva ihneď alebo neskôr, podľa toho, ako spoľahlivé je prekrvenie štepu. Potom sa podľa plánu operácie uskutoční transplantácia subkutánne, retrosternálne alebo intrapleurálne a rieši sa otázka jej jednostupňového spojenia s pažerákom. Je zrejmé, že pri intrapleurálnej lokalizácii štepu je potrebné okamžite vytvoriť anastomózu a pri podkožnom a retrosternálnom, ak je prekrvenie čreva pochybné, možno spojenie pažeráka so štepom odložiť týždeň.

Ezofagoplastika hrubého čreva. Výhodou takéhoto plastu oproti tenkému črevu je možnosť jednoduchšieho vytvorenia štepu ľubovoľnej dĺžky so spoľahlivejším prekrvením. Na vykonanie operácie je potrebné zmobilizovať celé hrubé črevo, bez kríženia zásobujúcich ciev a ich arkád, až po sigmoideum. Potom sa rovnakým spôsobom predbežného upnutia ciev mäkkou svorkou vyberie a zmobilizuje časť čreva s najlepšou pulzáciou ciev. Štep dostatočnej dĺžky možno získať z pravého, hrubého a ľavého hrubého čreva, a to ako izo- aj antiperistaltické. Obnoví sa kontinuita čreva, štep sa spojí so žalúdkom a potom sa podľa plánu postupuje rovnako ako pri transplantácii tenkého čreva.

Ezofagoplastika žalúdka. Je potrebné rozlišovať použitie žalúdka na celkovú a čiastočnú (intrapleurálnu) plastickú operáciu pažeráka. Použitie žalúdočnej chlopne vyrezanej z prednej steny počas plastickej chirurgie pažeráka navrhol v roku 1911 Gian. V roku 1912 Ya. O. Halpern navrhol vyrezať trubicu z väčšieho zakrivenia žalúdka izooperistaltického. V roku 1959 Gavriliu modifikoval Gianu-Galpernovu techniku: vyrezal štep z antiperistaltiky s väčším zakrivením. Tento štep je napájaný slezinnou tepnou. V súčasnosti si operácia Gavriliu získala mnoho priaznivcov, pretože vo väčšine prípadov sa touto metódou podarí získať dostatočnú dĺžku štepu na vykonanie celkovej plastickej operácie žalúdka. Pri striktúrach lokalizovaných v dolnej tretine pažeráka možno aplikovať resekciu zúženej oblasti s uložením pažerákovo-žalúdočnej anastomózy, ako sa to robí pri rakovine.

Pooperačné obdobie. Najnebezpečnejšou komplikáciou pooperačného obdobia je úplná alebo čiastočná nekróza štepu, ktorá sa podľa literárnych údajov pozoruje u 10-12% pacientov. Na prevenciu nekrózy v prvých hodinách a dňoch po plastickej operácii pažeráka je vhodné vykonávať opakované sedenia hyperbarickej oxygenácie, ktorá prispieva k adaptácii a stabilizácii krvného obehu v štepe a pomáha vyrovnať sa s javmi prechodnej ischémie ktoré sú takmer nevyhnutné po mobilizácii čreva alebo žalúdka v dôsledku chirurgického úrazu a zmenených podmienok prekrvenia. Ak dôjde k nekróze, štep sa musí úplne alebo čiastočne odstrániť. Ľahko sa to robí s jeho podkožným umiestnením a oveľa ťažšie (s horšou prognózou) s retrosternálnym a najmä intrapleurálnym.

Ďalšou závažnou komplikáciou sú nedostatočné sutúry anastomózy medzi pažerákom a štepom. V takýchto prípadoch je potrebné úplne vylúčiť jedlo cez ústa; gastrostomická trubica by mala byť na účely dekompresie otvorená. Oblasť hromadenia hnisu je odvodnená, je predpísaná masívna antibiotická liečba a adekvátna parenterálna výživa.

Dlhodobé výsledky operácií obnovy sú vo väčšine prípadov dobré.

Cudzie telesá pažeráka

Príčiny vniknutia cudzích telies do pažeráka môžu byť: zvyk držať určité predmety v ústach (u malých detí, u pracovníkov niektorých profesií), neopatrnosť pri príprave jedla a unáhlené jedenie, úmyselné požitie rôznych predmetov mentálne chorý. Vo viac ako 50% prípadov cudzie teleso voľne prechádza cez pažerák a cez iné časti tráviaceho traktu a prirodzene vychádza von. Ostré cudzie telesá uviaznu na začiatku pažeráka, veľké zdržujú v miestach fyziologického zúženia. Udržanie cudzieho telesa v pažeráku uľahčujú patologické zmeny (nádor, benígna striktúra, divertikul a pod.), ako aj spazmus pažerákových svalov ako reakcia na podráždenie sliznice cudzím telesom.

Poliklinika. Symptómy závisia od povahy cudzieho telesa, od úrovne jeho zadržania v pažeráku, od stupňa poškodenia steny pažeráka. Častým príznakom je dysfágia, ktorá je spôsobená cudzím telesom, rozvojom spazmu svalov pažeráka a zápalovou reakciou sliznice pažeráka. Výsledkom je úplná obštrukcia pažeráka a regurgitácia s príjmom tekutín alebo potravy. Pacienti majú pocit strachu, tlaku alebo bolesti hrdla, v oblasti jugulárnej jamky alebo za hrudnou kosťou, zhoršený prehĺtaním slín, tekutiny. Ak veľké cudzie telo vstúpi do oblasti vstupu do pažeráka, je možná okamžitá smrť z asfyxie. Perforácia steny pažeráka ostrými cudzími telesami môže viesť k hojnému krvácaniu z poškodených priľahlých veľkých ciev - spoločnej krčnej tepny, jugulárnej žily, aorty atď.; možné poškodenie pohrudnice, priedušiek a pľúc s rozvojom pažerákovo-tracheálnych alebo bronchoezofageálnych fistúl. Dlhodobá prítomnosť cudzieho telesa v pažeráku spôsobuje traumatickú ezofagitídu, ulceráciu a perforáciu steny pažeráka.

Diagnostika. Pri urgentnom RTG vyšetrení sa zisťujú kovové cudzie telesá, menej kontrastné cudzie telesá sa zisťujú pri vyšetrení pažeráka kontrastnou látkou rozpustnou vo vode. Pri perforácii pažeráka vyteká kontrastná látka z jeho obrysov, prítomnosti emfyzému mediastína a pri vzniku fistúl sa kontrastná látka dostáva do tracheo-bronchiálneho stromu. Veľkú diagnostickú hodnotu má ezofagoskopia, ktorá objasňuje povahu cudzieho telesa a jeho umiestnenie, čo umožňuje jeho odstránenie.

Liečba. Ak existuje podozrenie na cudzie teleso pažeráka, pacient musí byť odoslaný do chirurgickej nemocnice kedykoľvek počas dňa. Odstránenie cudzieho telesa sa vykonáva pomocou tuhého ezofagoskopu a sady špeciálnych škrabancov. Ak nie je možné odstrániť cudzie teleso cez pažerák, je indikovaná operácia - disekcia pažeráka, odstránenie cudzieho telesa a zošitie steny pažeráka.

Refluxná ezofagitída

Ochorenie je spôsobené opakovaným dlhodobým vystavením sliznici pažeráka žalúdočnej šťavy, žlče, pankreatickej šťavy. Priebeh ochorenia je subakútny alebo chronický. Príčina refluxnej ezofagitídy. Ide o gastroezofageálny reflux, ktorý je spojený s porušením uzáverovej funkcie dolného pažerákového zvierača. Niekedy sa vyskytuje po rôznych chirurgických zákrokoch (resekcia kardie, ezofagogastrostómia, resekcia žalúdka, gastrektómia a pod.) Refluxná ezofagitída sa najčastejšie pozoruje pri hiátových herniách, ako aj pri žalúdočných vredoch a dvanástnikových vredoch, pyloduorospazme, stenóze.

Poliklinika. Pacienti sa obávajú pálenia záhy, pocitu pálenia za hrudnou kosťou alebo pozdĺž celého pažeráka, ktoré vznikajú alebo sa zintenzívňujú pri naklonení tela dopredu (vstrekovanie žalúdočnej šťavy do úst), bolesti v dôsledku kontaktu so zapálenou sliznicou pažeráka žalúdočnej šťavy a žlče, grganie. Bolesť môže byť spojená so závažnými spastickými kontrakciami pažeráka. Pri regurgitácii v noci môže byť žalúdočný obsah vdýchnutý do dýchacích ciest, čo spôsobuje silný kašeľ. Spätný tok obsahu zo žalúdka do pažeráka uľahčuje ležanie, nakláňanie tela dopredu, pitie alkoholu, fajčenie. Časom sa objavuje dysfágia, ktorá je spočiatku spôsobená funkčnými poruchami, následne zápalovým edémom sliznice, peptickým vredom a rozvojom jazvových zmien na pažeráku.

Ak sa ochorenie vyskytuje na pozadí peptického vredu, hiátovej hernie atď., Potom môžu v klinickom obraze prevládať symptómy základného ochorenia. Komplikáciami ezofagitídy sú krvácavé, často latentné, jazvovité zmeny pažeráka, jeho skrátenie a progresia hernie pažerákového otvoru bránice.

Diagnostika. Diagnóza refluxnej ezofagitídy sa stanoví, keď pacienti majú charakteristické symptómy ochorenia. Röntgenové vyšetrenie (najmä v polohe na chrbte) odhaľuje gastroezofageálny reflux, príznaky ezofagitídy.

Počas ezofagoskopie sa zaznamená niekoľko štádií zápalových zmien v sliznici pažeráka: 1. štádium - jednotlivé erózie; 2. fáza - spájanie, ale nie kruhová erózia; 3. fáza - kruhové defekty; 4. štádium - komplikácie refluxnej ezofagitídy (vredy, striktúry, krátky pažerák, stĺpcová metaplázia epitelu).

Pri ezofagotonokymografii zníženie tonusu dolného pažerákového zvierača, porušenie peristaltiky pažeráka ako ezofagospazmus, gastroezofageálny reflux, ktorý môže byť citlivý aj na údaje z intraezofageálnej pH-metrie (pokles a pH pod) 4,0 , sú poznamenané.

Liečba. Primárnym opatrením je liečba základného ochorenia, ktoré vytvára podmienky pre gastroezofageálny reflux (hiátová hernia, pyloroduodenálna stenóza, pylorospazmus). Konzervatívna liečba je zameraná na zníženie refluxu, zníženie prejavov ezofagitídy, zabránenie zvýšeniu intraperitoneálneho tlaku. Pacienti by sa mali snažiť znížiť telesnú hmotnosť na vekovú normu, spať s vysoko zdvihnutou hlavou postele. V závislosti od štádia ezofagitídy je predpísaná mechanicky a chemicky šetriaca strava, delené jedlá (4-6 krát denne), posledné jedlo - 3-4 hodiny pred spaním. Predpísať blokátory H2-receptorov (cimetidín, ranitidín atď.), Alkalizujúce, obaľujúce, adstringentné, antispazmické činidlá; metoklopramid (cirukal), lokálne anestetiká, sedatíva, antihistaminiká, vitamíny; alkohol a fajčenie sa neodporúčajú. Pri 1-2 štádiu ezofagitídy môže byť konzervatívna liečba úspešná.

Chirurgická liečba je indikovaná pri axiálnej hernii pažerákového otvoru bránice, sprevádzanej ezofagitídou štádia 3-4, ako aj pri krvácaní a stenóze. Zlyhanie konzervatívnej liečby môže slúžiť aj ako indikácia na operáciu. V súčasnosti sa odporúča používať operácie, pri ktorých sa koriguje uhol His. Najčastejšie sa robí Nissenova transabdominálna operácia (fundoplikácia), Belsayova alebo Hillova operácia.Pri Nissenovej operácii sa fundus žalúdka (dole) fixuje niekoľkými stehmi v podobe manžety okolo brušného pažeráka. U 85 – 90 % pacientov operovaných touto technikou boli dosiahnuté dobré a uspokojivé výsledky, u 5 % pacientov z nadmerného stláčania pažeráka manžetou dochádza k superretencii, pri ktorej je eruktácia nemožná. V poslednej dobe sa používa platňa na korekciu uhla His pomocou okrúhleho väziva pečene (doska teres). Okrúhle väzivo je odrezané od brušnej steny, prejdené okolo pažeráka cez uhol His a fixované na žalúdok. Táto operácia koriguje uhol His a zabraňuje refluxu.

Sťažené prehĺtanie alebo dysfágia je stav, pri ktorom sa prichádzajúca potrava nemôže pohybovať cez pažerák v dôsledku funkčných alebo organických porúch.

Problém je často sprevádzaný poruchami v tráviacom systéme a vyžaduje okamžitú lekársku pomoc na včasné odstránenie.

Dysfágia prináša človeku nielen nepríjemnosti, ale môže byť aj príznakom vážneho ochorenia.

Existujú tri formy patológie:

1.Organický vzhľad(v dôsledku chorôb horného gastrointestinálneho traktu a súvisiacich orgánov);

2.Funkčná forma(pre poruchy nervového systému, ktoré spôsobujú ťažkosti s prehĺtaním v dôsledku porúch kontroly funkcií pažeráka);

3.Pravdivý pohľad.

1. Príčiny patológie

Faktory spôsobujúce ťažkosti s prehĺtaním:

• Prítomnosť cudzieho telesa v pažeráku;
• Poranenie pažeráka;
• Nádory orofaryngu;
• angína;
• Vývojové anomálie;
• Popáleniny rôzneho druhu - alkalické, kyslé alebo chemické;
• Ezofagitída - zápalové lézie sliznice pažeráka;
• Quinckeho edém;
• Plummerov syndróm;
• aneuryzma aorty;
• Patológie spojivového tkaniva - dermatomyozitída, systémová sklerodermia, systémový lupus erythematosus;
• Patológia pažeráka - Divertikuly pažeráka, Achalázia kardie, Gastroezofageálna refluxná choroba;
• Rakovina žalúdka alebo pažeráka.

Ak chcete presne určiť dôvody rozvoja dysfágie a odstrániť ich, mali by ste kontaktovať špecialistu na diagnostiku.

2. Príznaky ochorenia

Medzi hlavné príznaky dysfágie patria:

Existujú 4 štádiá dysfágie:

1. Neschopnosť prehltnúť nejaké pevné jedlo.
2. Pevné jedlo nemožno prehltnúť. Prehltnutie polotekutých a tekutých zvyškov jedla.
3. Je možné prehltnúť iba tekuté jedlo.
4. Prehltnutie sa stáva úplne nemožné.

Ak chcete urobiť správnu diagnózu, možno budete musieť konzultovať s nasledujúcimi odborníkmi - otolaryngológom, gastroenterológom, neurológom a onkológom.

3. Diagnóza patológie

Testy na ťažkosti a nepohodlie pri prehĺtaní zahŕňajú:

• Ezofagogastroduodenoskopia - vyšetrenie pomocou špeciálneho prístroja žalúdka, pažeráka a dvanástnika a odber, ak je to potrebné, fragment sliznice pažeráka na ďalší výskum (biopsia).
• Laryngoskopia - vyšetrenie zadnej časti hrdla endoskopom.
• Röntgenové vyšetrenie pažeráka.
• Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov na identifikáciu stavu orgánov, ktorých lézie môžu spôsobiť dysfágiu.
• Irrigoskopia - röntgenové vyšetrenie pažeráka pomocou špeciálnej kvapaliny.
• Elektroencefalografia mozgu s podozrením na patológiu nervového systému pri absencii mechanických faktorov poškodenia pažeráka.

4. Liečba dysfágie

Na zbavenie sa patológie sa používa komplexná liečba v závislosti od príčiny, ktorá spôsobila porušenie.

Medzi lieky patria:

• Antibakteriálne lieky na infekcie pažeráka a hltana bakteriálneho pôvodu.
• Inhibítory protónovej pumpy - liečivá na zníženie kyslosti obsahu žalúdka pri zápaloch pažeráka - Almagel, Phosphalugel.

Na uľahčenie procesu prehĺtania potravy je pacientovi predpísaná symptomatická liečba.

Pri dysfalgii sa jedlo môže dostať do dýchacích ciest. To si vyžaduje okamžitú lekársku starostlivosť na uvoľnenie dýchacích ciest, aby sa eliminovalo ohrozenie ľudského života.

Chirurgická intervencia je potrebná na odstránenie ťažkostí s prehĺtaním v prítomnosti nádoru alebo popálenia zúženia pažeráka.

Špeciálna diéta pomáha zmierniť stav, ktorý je nevyhnutný pri dysfágii v období rekonvalescencie po mŕtvici alebo pri nádore, ktorý nemožno odstrániť.

Pravidlá príjmu potravy zahŕňajú:

• jedlo v malých porciách a kúskoch;
• dôkladné žuvanie jedla;
• piť veľa tekutín;
• vylúčiť konzumáciu alkoholických nápojov.

Pamätajte! Po jedle je nežiaduca fyzická aktivita, najmä sklony. Posledné jedlo by malo byť aspoň 3 hodiny pred spaním.

• príliš vysoká alebo nízka teplota jedla;
• pikantné, kyslé, vyprážané, údené jedlo;
• káva;
• silný čaj;
• rýchle občerstvenie;
• šumivé nápoje.

Ak máte problémy s prehĺtaním, nejedzte suché jedlo. Je užitočné zahrnúť do stravy chudé mäso a ryby, biele hydinové mäso, dusenú zeleninu a ovocie, mliečne výrobky.

5. Prevencia dysfágie

Aby sa znížila pravdepodobnosť vzniku patológie, je potrebné dodržiavať jednoduché pravidlá a odporúčania:

6. Predpoveď

Prognóza je väčšinou priaznivá, úplne závisí od príčiny patológie a štádia.