Farmakoterapia reumatoidnej artritídy z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch: nové odporúčania. Farmakoterapia Aké sú hlavné ciele predpisovania kombinovanej farmakoterapie

Patologické zmeny v kostno-kĺbovom aparáte vznikli aj u našich vzdialených predkov. A moderná medicína prináša sklamanie faktov: viac ako polovica obyvateľov našej krajiny (nad 65 rokov) trpí chorobami kĺbov; jedna z nich - artróza - nepostihuje len 3 % starších ľudí, zvyšok sa stretáva s jej prejavmi. Reumatoidná polyartritída po 5 rokoch od začiatku jej vývoja vedie k invalidite. Hlavným dôvodom tohto javu je nedostatok adekvátnej liečby, preto bol vyvinutý medzinárodný protokol na liečbu chronických kĺbových ochorení.

Bolesť ako stály spoločník života

Takmer pre každého človeka s diagnostikovanou polyartritídou sa bolesť stáva stálym spoločníkom života. Najčastejšie je bolesť spojená s rozvojom zápalu vnútornej vrstvy kĺbového vaku, ktorý pokrýva povrch všetkých prvkov tvoriacich kĺb (vrátane šliach), s výnimkou chrupavky. Hlavnými funkciami tejto vrstvy sú výživa chrupavky, odpruženie a ochrana kĺbovej dutiny pred prenikaním infekcie do nej.

Výskum ukazuje smutný obraz:

u 1/5 všetkých pacientov s polyartritídou konštantná bolesť v intenzite presahuje priemerný prah;
intenzita bolesti ovplyvňuje dĺžku života starších ľudí viac ako riziko vzniku život ohrozujúcich stavov.

Akútna bolesť spôsobuje rozvoj funkčnej menejcennosti kĺbu už v počiatočných štádiách ochorenia. Uvrhne človeka do stavu neustáleho emočného stresu, úzkosti a dokonca depresie, čo následne vedie ku kardiovaskulárnym poruchám. Preto je eliminácia bolestivého syndrómu prioritou pri liečbe polyartritídy akéhokoľvek pôvodu.

Oficiálne štandardy farmakoterapie

Prvým problémom, na ktorý sú zamerané články v reťazci správne zvolenej terapie, je odstránenie bolesti. V tradičnej farmakologickej praxi sa na tento účel používajú analgetiká a nesteroidné protizápalové lieky.

Prvý odkaz: protizápalová terapia

K zápalu kĺbu dochádza pri uvoľňovaní špecifických proteínov (zápalových mediátorov), ktoré spôsobujú rozpad kĺbových tkanív a výskyt bežných príznakov: horúčka, únava, slabosť. NSAID inhibujú syntézu týchto proteínov a zlepšujú celkovú pohodu. Zvyčajne sa predpisujú tieto lieky:

diklofenak;
indometacín;
piroxikam;
ibuprofén.

Zástupcovia tejto skupiny liekov však majú veľa vedľajších účinkov, ktoré spôsobujú vývoj sekundárnych patológií na pozadí hlavnej liečby. Boli teda zistené nasledujúce typy negatívnych účinkov týchto liekov na telo pacienta:

poškodenie gastrointestinálneho traktu, schopnosť vyvolať tvorbu erózie a krvácania;
poškodenie tkaniva obličiek, čo spôsobuje rozvoj intersticiálnej nefritídy;
výrazný negatívny vplyv na bunky a funkciu pečene;
nebezpečenstvo použitia u pacientov so sprievodnými ochoreniami pľúc v dôsledku schopnosti vyvolať záchvaty bronchospazmu;
spomalenie procesov obnovy chrupavkovej vrstvy kĺbu;
zvýšenie krvného tlaku.

Tieto vedľajšie účinky výrazne znižujú kvalitu života pacientov s polyartritídou. Farmakológovia preto nasmerovali svoje úsilie na vytvorenie novej generácie protizápalových liekov a dosiahli dobré výsledky.

Lieky novej generácie (tzv. selektívne inhibítory COX2) sú schopné potlačiť syntézu proteínov, ktoré vyvolávajú zápaly nielen v kĺboch, ale aj v iných orgánoch a tkanivách, najmä v cievach. Zároveň majú oproti svojim predchodcom množstvo výhod:

oveľa menej pravdepodobné, že spôsobí vývoj sekundárnej patológie zo strany tráviaceho systému;
nemajú negatívny vplyv na syntézu nových buniek chrupavkového tkaniva kĺbu;
nezničte obličkové tkanivo;
inhibujú tvorbu buniek, ktoré ničia kostné tkanivo, preto sú obzvlášť účinné pri súbežnej osteoporóze;
môžu byť použité u pacientov s arteriálnou hypertenziou, pretože významne neovplyvňujú zvýšenie hodnôt krvného tlaku;
môže byť dlhodobo používaný ako hlavný farmaceutický prostriedok u pacientov s deformujúcou sa osteoartrózou s výrazným syndrómom pretrvávajúcej bolesti.

Mnohí lekári však tvrdohlavo pokračujú v liečbe polyartritídy liekmi z inej skupiny NSAID, pričom dodržiavajú zastarané štandardy liečby. Okrem toho existujú nepodložené domnienky o negatívnom vplyve selektívnych inhibítorov COX 2 na stav kardiovaskulárneho systému a ich schopnosti spôsobiť dysfunkciu pečene. Nedávny výskum dokazuje nekonzistentnosť takýchto tvrdení.

Hlavní predstavitelia tejto skupiny liekov:

nimesulid;
meloxikam;
celebrex (celecoxib);
rofekoxib;
etodolak;
cimicoxib a iné koxiby;
lornoxikam.

Pri užívaní aj toho najúčinnejšieho z týchto liekov je však potrebné nájsť optimálnu dávku, pretože malé množstvá vedú k nedostatočnému účinku a príliš veľké dávky sú toxické. Nimesulid (nise) je najúčinnejší pri dennej dávke 200 mg; Meloxicam - 15 mg, Celebrex - 100-400, v priemere 200 mg.

Druhý odkaz: analgetiká

Európski a domáci reumatológovia zastávajú názor, že hlavným liekom na liečbu polyartritídy by malo byť anestetikum a priebeh užívania NSAID by mal ísť bokom a byť čo najkratší. Ale ak vezmeme do úvahy skutočnosť, že polyartritída je dlhodobé ochorenie, ktoré je sprevádzané neustálym zápalom kĺbových prvkov, mnohí odborníci stále kladú na prvé miesto nesteroidné protizápalové lieky.

Najznámejšie lieky používané medzi analgetikami sú katadolon, reopyrín a butadión. Posledne menovaný liek je dostupný aj vo forme masti, čo umožňuje jeho lokálne použitie v lézii.

Tretí odkaz: chondroprotektory

Chondroprotektory sú pomaly pôsobiace lieky, ktoré vám umožňujú kontrolovať procesy, ktoré sa vyskytujú vo vnútri kĺbu s polyartritídou. Ich základom je jedna z 2 hlavných zložiek chrupavky: glukozamín a chondroitín. Existujú lieky, ktoré obsahujú obe tieto zložky.

Neexistuje žiadny zásadný rozdiel v účinkoch užívania jednej z vyššie uvedených zložiek, pretože sú v tele úzko prepojené: glukozamín stimuluje produkciu chondroitínu a chondroitín, ktorý sa rozkladá, tvorí glukozamín. Oba tieto nástroje dokážu rozpad chrupkových vrstiev kĺbu nielen spomaliť, ale aj čiastočne obnoviť. Okrem toho bolo dokázané, že tieto lieky majú analgetické a protizápalové účinky. Protizápalové vlastnosti chondroitínu nám umožňujú považovať ho za sľubný liek na liečbu chorôb, ktoré nesúvisia s pohybovým aparátom.

Hlavné lieky tejto skupiny:

teraflex (komplexný prípravok);
chondroitín sulfát;
dona (monopreparát na báze glukozamínu);
artra.

Všetky by sa mali užívať dlhodobo, pretože prvý účinok sa objaví až po mesiaci od začiatku príjmu.

Štvrtý odkaz: svalové relaxanciá

Tieto lieky odstraňujú reflexné svalové kŕče ako jeden z faktorov, ktoré vyvolávajú rozvoj bolesti. Zvyšujú terapeutickú aktivitu nesteroidných antiflogistík asi o 1/4.

Použitie svalových relaxancií pomáha dosiahnuť nasledujúci účinok:

znížiť bolestivý syndróm;
zabrániť vzniku kontraktúr;
zlepšiť funkciu pohybového aparátu.

Najčastejšie používané relaxanty centrálneho typu účinku: sirdalud, midokalm, baklofén, tranxén, diazepam. Všetky majú široké spektrum vedľajších účinkov: spôsobujú ospalosť, svalovú slabosť, sucho v ústach, znižujú krvný tlak. Sirdalud a midokalm sa považujú za najmiernejšie prípravky.

Ľudové prostriedky ako doplnok k hlavnej liečbe

Tradičná medicína ponúka širokú škálu liekov na liečbu polyartritídy. Najúčinnejšie z nich sú prostriedky api- a fytoterapie.

U pacientov s polyartrózou je obľúbená liečba obkladmi alebo potieraním rôznymi alkoholovými tinktúrami. Je to skutočne dobrý spôsob, ako trochu zmierniť bolesť a zmierniť zápal, ale treba mať na pamäti, že tradičná medicína stále nemôže ponúknuť účinnú patogenetickú liečbu polyartritídy. Preto sa jeho metódy môžu používať iba v spojení s tradičným liečebným režimom.

Nemali by sme zabúdať, že tradičná medicína často používa produkty založené na rastlinných materiáloch. A moderné podmienky prostredia vyvolávajú hlboké pochybnosti o jeho kvalite a bezpečnosti aktívnych komponentov.

Pred liečbou chorôb sa určite poraďte so svojím lekárom. Pomôže to vziať do úvahy individuálnu toleranciu, potvrdiť diagnózu, uistiť sa, že liečba je správna a vylúčiť negatívne liekové interakcie. Ak používate recepty bez konzultácie s lekárom, je to úplne na vaše vlastné riziko. Všetky informácie na stránke sú uvedené na informačné účely a nie sú lekárskou pomôckou. Za aplikáciu zodpovedáte výlučne vy.

textové polia

šípka_nahor

Počet užívaných liekov by mal byť obmedzený na nevyhnutné minimum, je nežiaduce súčasne ambulantne predpisovať viac ako tri lieky.
Pri kombinovaní synergických liekov sa dávka každého z nich zníži 1,5-2 krát.
Je žiaduce čo najviac zjednodušiť režim užívania liekov, pričom sa uprednostňujú lieky s dlhodobým účinkom.
Ak je nevyhnutná dlhodobá terapia, treba brať do úvahy pomer nákladovej efektívnosti liekov a finančných možností pacienta.
Pacienta je potrebné informovať o cieľoch a dĺžke liečby, očakávaných výsledkoch, princípe účinku predpísaných liekov, upozorniť na možné nežiaduce účinky a ich rozpoznanie. interakcia drog s alkoholom, vplyv na vedenie vozidla a pod. Je potrebné podrobne prediskutovať (a zapísať!) spôsob užívania liekov, uviesť čas a spôsob užitia lieku, kroky pacienta v prípade vynútenej alebo náhodne vynechanej dávky.
Malo by sa usilovať o to, aby bol požadovaný terapeutický účinok poskytnutý najmenšou účinnou dávkou liečiva.
Taktika dávkovania (postupné zvyšovanie dávky, šok s prechodom na udržiavacie dávky, stabilná udržiavacia dávka, postupné znižovanie dávky a pod.) závisí od špecifík použitého lieku a klinickej situácie.
Pri úprave dávky sa neodporúča zvyšovať ju o viac ako 50 % pôvodnej.
Adekvátne hodnotenie výsledkov úpravy dávky je možné najskôr po 4 polčasoch liečiva za predpokladu, že sa užíva pravidelne (je potrebné vykonať aj úpravu načasovania vývoja farmakologického účinku).
Zrušenie niektorých liekov by malo prebiehať postupne (kortikosteroidy, beta-blokátory, clonlip, H2-blokátory). Na to je potrebné pacienta upozorniť.
U pacienta je potrebné vytvoriť vysokú adherenciu k predpísanej liečbe.
Pri absencii očakávaného účinku by sa mali analyzovať možné príčiny.

Dôvody neúčinnosti liekovej terapie

textové polia

šípka_nahor

Nesprávna diagnóza.
Nedostatočný výber lieku (liekov).
Iracionálny alebo ťažko realizovateľný liekový režim (príliš časté užívanie, veľké množstvo liekov, nevyhovujúce liekové formy, vysoké náklady na liečbu atď.).
Nežiaduce liekové interakcie; iracionálna kombinácia alebo antagonizmus s inými liekmi používanými súčasne na iné účely.
Nedostatočné dávky liekov.
Negatívny vplyv sprievodnej patológie.
Javy, ktoré sa vyvíjajú pri dlhodobom užívaní drog: rozvoj tolerancie („únikový“ efekt), výrazný fenomén „následného účinku“, „abstinenčný“ syndróm atď.
Nízka adherencia pacienta k liečbe (nepravidelná medikácia, predčasné ukončenie liečby, jej odmietanie, demencia a duševné poruchy, zhoršenie až simulácia).

Spôsoby, ako zvýšiť adherenciu pacienta k predpísanej liečbe

textové polia

šípka_nahor

Nízka adherencia pacienta k prebiehajúcej liečbe je jednou z najdôležitejších príčin neúčinnosti alebo nedostatočnej účinnosti medikamentóznej terapie pri rôznych chronických ochoreniach.

Spôsoby, ako zlepšiť situáciu.

Zistite postoj pacienta k liečbe.
Stanovte si jasný cieľ a perspektívu liečby.
Ak je potrebná dlhodobá alebo celoživotná liečba, komunikujte pacientovi o význame dlhodobej terapie, jej bezpečnosti a výhodách.
Podrobne vysvetlite pacientovi (alebo príbuzným) liečebný režim, zapíšte si ho na papier.
Informujte pacienta o jeho chorobe, zapojte pacienta a jeho príbuzných do procesu liečby.
Navykajte pacienta na denné rozbory jeho stavu, meranie krvného tlaku, špičkovú prietokomernosť, kontrolu cukru v krvi a moči atď.
Zaraďte lieky do svojej každodennej rutiny (načasujte ich na hygienické postupy, príjem jedla atď.).
Podporovať zmeny životného štýlu potrebné pre úspešnú liečbu (fajčenie, alkohol, chudnutie atď.).
Udržujte kontakt s pacientmi, naplánujte si jasný harmonogram pravidelných návštev.
Urobte liečbu čo najjednoduchšiu a najlacnejšiu.
Uvedomte si možné vedľajšie účinky liečby, snažte sa im predchádzať, obmedzovať ich alebo zmierňovať.
Podporte pacientovu túžbu dosiahnuť liečebný cieľ. Nájdite silu zastaviť neúspešnú liečbu a nájdite správny prístup.

Angina pectoris je u nás najčastejším prejavom ischemickej choroby srdca (ICHS). Podľa štatistík za rok 2003 bola angina pectoris zistená u 2 720 000 obyvateľov Ukrajiny, čo je 37 % všetkých prípadov diagnostikovanej ischemickej choroby srdca (7 272 619) a 40 % všetkých prípadov novodiagnostikovanej ischemickej choroby srdca (258 337).

N.N. Bezyuk, Ph.D., Katedra fakultnej terapie č. 1, Národná lekárska univerzita. A.A. Bogomolets, Kyjev

Aký dôležitý je problém anginy pectoris?

To je v súlade s údajmi zo Spojeného kráľovstva, kde analýza 295 584 prípadov novodiagnostikovanej ICHS zistila, že angína bola najčastejším prvým prejavom ICHS v 46 %, IM v 27 %, náhla smrť v 14 % a nestabilná angína v r. 13 % (Sutcliffe S. a kol., 2003). Priemerný výskyt anginy pectoris za rok je zároveň 213 na 100 000 ľudí starších ako 30 rokov (Elveback L. a kol., 1986).

Prevalencia anginy pectoris na Ukrajine vzrástla o 64 % v porovnaní s rokom 1999 a je približne 2-krát vyššia (5,7 % populácie) ako v USA (3,8 % populácie). Zároveň je úmrtnosť na ochorenie koronárnych artérií v štruktúre všetkých príčin smrti na Ukrajine tiež 2-krát vyššia ako priemerné európske ukazovatele a štatistika USA (41 %, 22 % a 20 %, v tomto poradí; British Heart Foundation. European Štatistika kardiovaskulárnych chorôb 2000).

Následky anginy pectoris. Výskyt angíny pectoris vedie nielen k zhoršeniu kvality života (zníženie tolerancie fyzického a psycho-emocionálneho stresu), ale tiež trojnásobne zvyšuje riziko nestabilnej angíny a rozvoja infarktu myokardu, a preto vedie k zvýšeniu rizika úmrtia. Počas prvého roka po nástupe anginy pectoris sa u 10 % pacientov rozvinie IM alebo zomrie, ďalších 20 % vyžaduje revaskularizáciu (Gandhi M. et al., 1995). Podľa rôznych zdrojov angína predchádza 20 až 50 % všetkých prípadov IM (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).

Angina pectoris nie sú len priame náklady na ambulantné a ústavné vyšetrenia, náklady na liečbu, ale aj nepriame náklady spojené s dočasnou a trvalou invaliditou pacienta, ktoré sú veľkou záťažou pre spoločnosť, zdravotníctvo, pacientov a ich rodiny. Napríklad v Spojenom kráľovstve v roku 2000 pri 635 000 pacientoch s angínou pectoris 2,35 milióna návštev lekára, 16 miliónov receptov, 149 000 hospitalizácií, 117 000 angiografií, 21 400 CABG a 17 700 JAR200 Srdcový PTCA. 4, 720).

Ak nie je angína pectoris diagnostikovaná včas, povedie to k tomu, že pacient nedostane adekvátnu liečbu, ktorá by mohla zlepšiť kvalitu a dĺžku jeho života. Dôsledkom bude progresia symptómov a rozvoj komplikácií (IM alebo smrť) u vysokorizikových jedincov. IHD je príčinou smrti približne každého druhého obyvateľa našej krajiny.

Problémy farmakologickej liečby anginy pectoris. Pri angíne pectoris je možné rozlíšiť tradičné a vzájomne súvisiace problémy: nekvalitná diagnostika a nedostatočná liečba. Zlá diagnóza môže viesť k označeniu „angina pectoris“ a v dôsledku toho k vymenovaniu zbytočnej liečby, zvýšeniu úrovne neurotizmu, zbytočným dodatočným vyšetreniam a hospitalizáciám a tiež k nedostatočnému účinku liečby.

Špecifické problémy pri farmakologickej liečbe anginy pectoris sú nasledovné.

Liečba syndrómu atypickej bolesti ako klasickej anginy pectoris (diagnóza neoverená).
Nedostatočná liečba:
- nízke dávky antianginóznych liekov;
- nedostatok kontroly nad srdcovou frekvenciou počas liečby β-blokátormi.
Polyfarmácia (veľa nepotrebných liekov).
Rizikové faktory nie sú identifikované ani korigované.

Cieľ liečby stabilnej anginy pectoris. Keď sa pustíme do liečby pacientov so stabilnou angínou, musí byť jasné, že liečba pacientov s touto diagnózou má len dva ciele. Prvým je prevencia IM a smrti, a teda predĺženie života. Druhým je zníženie príznakov anginy pectoris, čo vedie k zlepšeniu kvality života. Prirodzene, prioritou je liečba zameraná na predĺženie života. Ak existujú dve rôzne liečby (lieky), ktoré sú rovnako účinné pri zmierňovaní príznakov anginy pectoris, uprednostňuje sa liečba, ktorá predlžuje život.

Zlepšenie kvality života a prognózy ochorenia zahŕňa na jednej strane presnú diagnostiku stabilnej anginy pectoris a na druhej strane určenie stupňa rizika komplikácií. Od toho závisí výber správnej liečby, pretože sa líši v závislosti od cieľa.

Nevyhnutnou podmienkou efektívnej liečby je aj dobré poznanie podstaty svojho ochorenia pacientom a pochopenie zmyslu liečby. U väčšiny pacientov by cieľom liečby mala byť úplná alebo takmer úplná eliminácia anginóznej bolesti a návrat do normálneho života a funkčných schopností, zodpovedajúcich funkčnej angíne pectoris I. triedy. 82 % pacientov so stabilnou námahovou angínou obmedzuje denné aktivity, aby sa vyhli záchvatom anginy pectoris, a snažia sa predĺžiť čas spánku a odpočinku. (Chestnut L. G. a kol., Meranie ochoty pacientov platiť za zmeny v symptómoch angíny: Niektoré metodologické implikácie // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).

Avšak u staršieho pacienta s ťažkou angínou a viacerými komorbiditami môže byť úľava od symptómov dostatočná na to, aby bolo možné vykonávať len obmedzené cvičenie.

Niekedy je dosť ťažké posúdiť taký subjektívny ukazovateľ, akým je kvalita života a často dochádza k rozporu medzi názorom lekára a pacienta. Lekár sa môže domnievať, že predpísaná liečba kontroluje záchvaty angíny pectoris, zatiaľ čo pacient je presvedčený o opaku. V štúdii v Spojenom kráľovstve s 5 125 pacientmi s angínou mala polovica pacientov dva alebo viac záchvatov angíny za týždeň, ale 62 % pacientov opísalo svoj zdravotný stav ako „zlý“ alebo „zlý“ (Pepine C.J. et al. Charakteristiky súčasnej populácie s Angina pectoris // American Journal of Cardiology, 1994, Vol 74. 226-231).

Aké sú aktuálne odporúčania na liečbu stabilnej angíny? Mali by sme použiť usmernenia Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC, 1997) na liečbu stabilnej angíny pectoris, ich novšiu verziu, American Heart Association (ACC/ANA, 2002) a najnovšie, American College of Physicians (ACP). , 2004). Na jar 2005 boli oznámené nové odporúčania pre liečbu stabilnej anginy pectoris Európskej kardiologickej spoločnosti, keďže je zrejmé, že súčasné odporúčania ESC sú už značne zastarané.

Medikamentózna liečba angíny na prevenciu infarktu myokardu a smrti

Protidoštičkové lieky. Rastúci význam antitrombotických liekov viedol k publikovaniu samostatne vypracovaných smerníc Európskej kardiologickej spoločnosti na ich použitie (Patrono C. et al., 2004). Lieky tejto triedy by sa mali predpisovať rutinne a dlhodobo všetkým pacientom s diagnózou ischemickej choroby srdca, a to aj v prípade, že nie sú prítomné žiadne príznaky anginy pectoris. Podľa týchto odporúčaní sú liekmi voľby aspirín v dávke 75-150 mg denne a klopidogrel 75 mg denne.

Význam klopidogrelu, jediného protidoštičkového lieku, u ktorého sa dokázalo, že je lepší ako aspirín, pri prevencii infarktu myokardu, mŕtvice a vaskulárnej smrti, rastie. Kombinácia aspirínu a klopidogrelu vedie k ešte väčšiemu zvýšeniu účinnosti liečby. Je to potrebné v prípade, keď pacient už prekonal akúkoľvek komplikáciu aterotrombózy - akútny koronárny syndróm alebo mŕtvicu, ako aj po koronárnej angioplastike. Dipyridamol by sa už nemal používať pri ochorení koronárnych artérií, či už samostatne alebo v kombinácii, pretože môže vyvolať ischémiu myokardu (Patrono C. et al., 2004).

β-blokátory. Je indikovaný na dlhodobé používanie u všetkých pacientov s ischemickou chorobou srdca bez kontraindikácií, pretože sa preukázalo, že zlepšuje prežívanie, frekvenciu recidivujúceho infarktu myokardu a symptómy ischémie. Diabetes mellitus už nie je kontraindikáciou pre vymenovanie β-blokátorov - ich účinnosť u týchto pacientov je ešte vyššia. V odporúčaniach Európskej kardiologickej spoločnosti sa β-blokátory odporúčajú ako iniciálna liečba pri absencii kontraindikácií, najmä u pacientov, ktorí mali IM, keďže sa preukázalo, že znižujú mortalitu (Swedberg K. et al., 2004) .

V prípade bradykardie, dysfunkcie sínusového uzla alebo AV blokády môžu β-blokátory spôsobiť symptomatickú bradykardiu alebo vyšší stupeň blokády. Okrem toho sú β-blokátory kontraindikované u pacientov s bronchiálnou astmou. U pacientov s obštrukčnou chorobou pľúc, inzulín-dependentným diabetes mellitus a ťažkým cievnym ochorením dolných končatín sa má liečba začať veľmi nízkymi dávkami.

Čím vyššia je srdcová frekvencia pacienta v pokoji, tým vyššia je účinnosť β-blokátorov. Pokles srdcovej frekvencie počas liečby môže dosiahnuť 55 za minútu za predpokladu, že je dobre znášaný a nedochádza k symptomatickej hypotenzii. Prednosť sa dáva liekom bez vnútornej sympatomimetickej aktivity. Základným princípom použitia β-adrenergných blokátorov je ich vymenovanie v dávkach, ktoré poskytujú zreteľný účinok blokády β-adrenergných receptorov. K tomu je potrebné dosiahnuť zníženie srdcovej frekvencie v pokoji na 55-60 za minútu, čo nie je vždy dosiahnuté v skutočnej klinickej praxi a je sprevádzané nedostatočne výrazným účinkom.

Lieky na zníženie lipidov. Statíny by sa mali predpisovať všetkým pacientom s ochorením koronárnych artérií. Otázkou zostáva, aká by mala byť cieľová úroveň zníženia LDL? Doteraz bola táto hladina nižšia ako 100 mg/dl.

V roku 2004 však došlo k revolučným zmenám v oblasti hypolipidemickej liečby. Na základe výsledkov najnovších štúdií HPS a PROVE IT, v špeciálne publikovanom dodatku k všeobecne akceptovaným odporúčaniam NCEP ATP III u vysokorizikovej skupiny pacientov (diabetes mellitus, metabolický syndróm, fajčiari, ktorí mali akútny koronárny syndróm) sa odporúča nová cieľová úroveň zníženia hladín LDL na menej ako 70 mg /dl (Grundy S. et al., 2004).

V súčasnosti majú všetky statíny, ktoré máme k dispozícii, randomizované štúdie s „tvrdými koncovými bodmi“ a môžu sa použiť u pacientov s angínou pectoris. Simvastatín, pravastatín a atorvastatín majú najväčšiu základňu dôkazov o účinnosti a bezpečnosti liečby.

ACE inhibítory. V nedávno publikovanom odbornom konsenze Európskej kardiologickej spoločnosti o použití ACE inhibítorov pri KVO (2004) sa uvádza, že použitie tejto skupiny liekov je povinné pri dysfunkcii ľavej komory a/alebo srdcovom zlyhaní. Pri ochorení koronárnych artérií bez srdcového zlyhania a dysfunkcie ľavej komory bola účinnosť pri znižovaní úmrtnosti preukázaná len pre tkanivové ACE inhibítory ramipril a perindopril. Len pri týchto liekoch sa teoretické pozadie a údaje z experimentálnych štúdií potvrdili vo veľkých randomizovaných kontrolovaných štúdiách HOPE a EUROPA. Výsledky štúdií sú natoľko presvedčivé, že práve na ich základe bola pridaná nová indikácia ACE inhibítorov - sekundárna prevencia kardiovaskulárnych ochorení bez srdcového zlyhania či dysfunkcie ľavej komory (ESC, 2004). A v októbri 2004 American College of Physicians (ACP) na základe týchto štúdií odporučilo použitie ACE inhibítorov pre všetkých pacientov so stabilnou angínou, asymptomatickou suspektnou alebo potvrdenou chorobou koronárnych artérií.

Stupeň zníženia rizika úmrtia u pacientov s ochorením koronárnych artérií závisí od počtu tried používaných liekov. Riziko úmrtia je najnižšie, ak sa súčasne užívajú všetky štyri skupiny liekov. Pri takejto komplexnej liečbe sa v súčasnosti dosahuje najvyšší možný stupeň zníženia rizika komplikácií ischemickej choroby srdca a smrti.

Medikamentózna liečba anginy pectoris zameraná na odstránenie symptómov. Pri liečbe anginy pectoris sa používajú tri triedy antianginóznych liekov: β-blokátory, dlhodobo pôsobiace antagonisty Ca a nitráty, dlhodobo a krátkodobo pôsobiace (na zastavenie angínového záchvatu). Všetky tieto skupiny liekov preukázali účinnosť pri znižovaní výskytu anginy pectoris, a to ako v monoterapii, tak aj v kombinovanej liečbe. Výber lieku však zostáva ťažkou úlohou vzhľadom na skutočnosť, že žiadna trieda nepreukázala svoju presvedčivú prevahu nad druhou, pričom individuálna odpoveď pacienta môže byť odlišná.

Lieky každej z týchto tried znižujú pre- a afterload na srdci a môžu zlepšiť koronárny prietok krvi, čo eliminuje nerovnováhu medzi dodávkou a spotrebou kyslíka myokardu. Hoci monoterapia môže byť v niektorých prípadoch účinná, väčšina pacientov vyžaduje použitie dvoch alebo viacerých antianginóznych liekov na odstránenie symptómov.

Dusičnany. Dusičnany nepotrebujú špeciálne odporúčania a sú dobre študované. Podľa ACC/AHA aktualizovaných odporúčaní pre manažment pacientov s chronickou stabilnou angínou. Manažment stabilnej anginy pectoris. Odporúčania pracovnej skupiny Európskej kardiologickej spoločnosti, 1997) predĺžené nitráty patria k liekom I. triedy.

Hoci nitráty neznižujú morbiditu a úmrtnosť pacientov s ischemickou chorobou srdca, sú vysoko účinné ako pri zastavení angínového záchvatu (nitroglycerín sublingválne alebo vo forme spreja), tak aj pri jeho prevencii. Ak sa o nich v poslednej dobe málo hovorí a píše, neznamená to, že sa tieto lieky v klinickej praxi používajú len zriedkavo – frekvencia ich použitia v prevencii anginy pectoris v rôznych randomizovaných a epidemiologických štúdiách kolíše od 40 do 60 %. Frekvencia dlhodobého užívania nitrátov v štúdii EUROPA (2003) u 12 218 pacientov bola 42,8 %, v Euro Heart Survey ACS (2002) 10 484 pacientov pravidelne užívalo dusičnany po infarkte myokardu 64,8 %.

Hlavné problémy pri profylaktickom použití dusičnanov pri angíne pectoris sú: výber lieku, rozvoj tolerancie a výskyt bolesti hlavy. Pri dlhodobej liečbe anginy pectoris sa zvyčajne používajú mononitráty. Tieto lieky sú aktívnymi metabolitmi izosorbiddinitrátu, avšak na rozdiel od neho sa oveľa lepšie vstrebávajú pri perorálnom podaní, nepodliehajú biotransformácii v pečeni a majú 100% biologickú dostupnosť, čo poskytuje predvídateľnú koncentráciu izosorbidmononitrátu v krvnej plazme a predvídateľný terapeutický účinok, pretože nie sú potrebné žiadne zmeny v dávkovaní na porušenie funkcie pečene. V súčasnosti sú odporúčané dávky 40 mg a 60 mg, pri retardovaných formách mononitrátov je možné dávku zvýšiť na 240 mg. Na dosiahnutie účinku je mimoriadne dôležité užívať dusičnany v účinných dávkach, pri retardovanej forme mononitrátu je klinicky účinná dávka 40 mg denne pri jednorazovom užití. Jednodávkové mononitráty sú účinnejšie, poskytujú dostatočné obdobie bez liekov na zabránenie vzniku tolerancie a je u nich výrazne nižšia pravdepodobnosť, že spôsobia bolesti hlavy (SONDA, 1995).

Ako je to dôležité, ukazuje nedávna štúdia COMPASS (2004), v ktorej bola liečba mononitrátom v dávke 60 mg denne signifikantne účinnejšia a pacientmi lepšie tolerovaná ako užívanie nitrátov 2-krát denne. V súvislosti s týmito údajmi sa zdá byť vymenovanie dusičnanov 3-krát denne pochybné.

Iné lieky tejto triedy sa v praktickej medicíne nepoužívajú pre úplnú neúčinnosť (prípravky deponitroglycerínu) alebo pre nízku účinnosť (izosorbiddinitrát). Kontinuálne používanie transdermálnych liekov je obmedzené v dôsledku vývoja tolerancie na ich hemodynamické a antianginózne účinky.

antagonisty Ca. Dochádza k poklesu hodnoty tejto triedy antianginóznych liekov. Spočiatku bola opatrnosť vo vzťahu k nim pri liečbe ischemickej choroby srdca spojená s užívaním krátkodobo pôsobiacich liekov vo forme monoterapie, pretože zvyšujú výskyt koronárnych komplikácií a mortalitu.

Napriek používaniu prolongovaných foriem, veľkému množstvu štúdií a metaanalýz však zostáva pozícia týkajúca sa antagonistov Ca nezmenená – ide o lieky druhého alebo tretieho plánu v liečbe pacientov s angínou, ktorí nereagujú na liečbu β- blokátory a nitráty, tretí alebo štvrtý plán - v liečbe Hypertenzia nereagujúca na diuretiká, β-blokátory, ACE inhibítory alebo blokátory receptorov angiotenzínu (Psatý B., Furberg C. 2004).

Autori tohto komentára tiež poznamenávajú, že ak sa preukáže, že dlhodobo pôsobiace dihydropyridíny sú rovnako bezpečné ako placebo, neexistujú údaje, ktoré by nám umožnili konštatovať, o koľko sú účinnejšie ako placebo pri znižovaní výskytu komplikácií a úmrtí, keďže nepridávajú nič k liečbe pacientov so stabilnou anginou pectoris, ktorí už dostávajú štandardnú liečbu β-blokátormi, aspirínom, nitrátmi a statínmi (AKCIA, 2004).

Preto je v súčasnosti miesto nedihydropyridínových antagonistov Ca v liečbe anginy pectoris nahradenie β-blokátorov pri kontraindikáciách ich vymenovania alebo výskyte nežiaducich účinkov pri ich užívaní, dihydropyridín – druhý liek v r. prípad neúčinnosti monoterapie β-blokátormi.

Iné drogy. Metabolické lieky nie sú lieky prvej triedy. Podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti sa im pripisuje podporná úloha pri liečbe anginy pectoris, keďže sa pridávajú k hlavným antianginóznym liekom.

Dlhodobé sledovanie pacientov s angínou pectoris. IHD je chronické nevyliečiteľné ochorenie, ktoré si vyžaduje neustále sledovanie. Osud pacienta závisí od kvality tejto kontroly. Podľa odporúčaní ACC / ANA by mal byť pacient vyšetrený každých 4-6 mesiacov počas prvého roka po diagnostikovaní anginy pectoris. Vyšetrenia by sa potom mali vykonávať raz ročne, keď je stav pacienta stabilný alebo súrne, ak sa zhoršia príznaky anginy pectoris alebo sa objavia príznaky inej patológie.

Na každom stretnutí musí pacient s angínou dostať odpoveď na nasledujúcich 5 otázok.

Znížila sa úroveň fyzickej aktivity od poslednej návštevy?
Zvýšila sa frekvencia alebo závažnosť angíny? Ak k tomu dôjde, alebo ak pacient znížil úroveň fyzickej aktivity, aby nevyvolal angínu pectoris, liečba by mala byť v súlade so zásadami pre zvládanie nestabilnej angíny pectoris.
Ako pacient znáša liečbu?
Dosiahol sa pokrok v riešení rizikových faktorov (najmä hypertenzie, cukrovky a hyperlipidémie)?
Objavilo sa u pacienta v uplynulom období nové ochorenie a ovplyvňuje komorbidita angínu pectoris?

Aké vyšetrenia je potrebné vykonať pri sledovaní pacienta s angínou pectoris?

Opakujte EKG pri použití liekov, ktoré môžu ovplyvniť vedenie, keď sa zmení charakter syndrómu bolesti, palpitácie alebo prerušenia činnosti srdca.
RTG u pacienta s výskytom kliniky srdcového zlyhania alebo jeho zhoršením.
Echokardiografia so stanovením EF a segmentálnej kontraktility v prípade kliniky srdcového zlyhania alebo jeho zhoršenia.
EKG - záťažové testovanie u pacientov so syndrómom zmenenej bolesti pri absencii abnormalít EKG (syndróm WPW, depresia ST viac ako 1 mm v pokoji alebo úplná blokáda LBBB).
V prítomnosti EKG anomálií špecifikovaných v odseku 4, rádionuklidové vyšetrenie. S anamnézou revaskularizácie, ako aj pochybnými údajmi o testovaní EKG.
Koronarografia u pacientov s angínou FC 3 napriek maximálnej medikamentóznej terapii.

Farmakoterapia je rýchlo sa rozvíjajúca oblasť klinickej medicíny. Špecialisti v oblasti modernej farmakoterapie vyvíjajú vedecký systém používania liekov. Farmakoterapia je klasifikovaná ako syntetická disciplína, je založená najmä na moderných metódach klinickej diagnostiky, metodike medicíny založenej na dôkazoch a klinickej farmakológii.

10.1. TYPY FARMAKOTERAPIE

Existuje niekoľko typov farmakoterapie:

Etiotropné (zamerané na odstránenie príčiny ochorenia);

Patogenetický (ovplyvňuje vývoj ochorenia);

Substitučné (injekčne podávané lieky kompenzujú životne dôležité substráty, ktorých syntéza v tele je ťažká alebo chýba);

Symptomatické (blokuje jednotlivé syndrómy alebo symptómy, ktoré zhoršujú život pacienta);

Všeobecné posilnenie (zamerané na obnovenie zlomených väzieb adaptívneho systému tela);

Preventívne (zamerané na zabránenie vzniku akútneho procesu alebo predĺženie remisie).

Ak bol vývoj ochorenia akútny, vykonáva sa etiologická alebo patogenetická farmakoterapia. Pri exacerbácii chronických ochorení závisí výber farmakoterapie od závažnosti a lokalizácie procesu, veku a pohlavia, stavu kompenzačných systémov a vo väčšine prípadov zahŕňa všetky typy farmakoterapie.

Všetky typy liečby môžu využívať liekové technológie prezentované klinickou farmakológiou z rôznych pozícií.

Úspech farmakoterapie v poslednom desaťročí úzko súvisí s rozvojom princípov a technológií „evidence-based medicine“, na základe ktorých je regulovaná farmakoterapia založená na dôkazoch. Výsledky týchto štúdií prispievajú k zavádzaniu nových technológií do klinickej praxe zameraných na spomalenie rozvoja ochorenia a oddialenie ťažkých až fatálnych komplikácií (β-blokátory a spironolaktón v liečbe CHF, použitie inhalačných

ny glukokortikoidy pri bronchiálnej astme, ACE inhibítory pri diabetes mellitus a pod.). Rozšírili sa indikácie na dlhodobé až celoživotné užívanie liekov, zdôvodnené medicínou založenou na dôkazoch.

Vzťah medzi klinickou farmakológiou a farmakoterapiou je taký úzky, že je niekedy ťažké urobiť medzi nimi deliacu čiaru, pretože sú založené na všeobecných princípoch, stanovujú si spoločné ciele a ciele - viesť účinnú, kompetentnú, bezpečnú, racionálnu, individualizovanú a ekonomickú terapiu. . Špecialista v oblasti farmakoterapie určuje stratégiu a tvorí cieľ liečby a v oblasti klinickej farmakológie - poskytuje taktiku a technológiu na dosiahnutie tohto cieľa.

10.2. CIELE A CIELE RACIONÁLNEJ FARMAKOTERAPIE

Medzi hlavné prvky taktiky a technológie racionálnej farmakoterapie u konkrétneho pacienta patrí riešenie nasledujúcich úloh:

Stanovenie indikácií pre farmakoterapiu;

Výber liekov alebo kombinácií liekov;

Výber ciest a spôsobov podávania, dávkové formy;

Stanovenie individuálnej dávky a dávkovacieho režimu liekov;

Korekcia dávkovacích režimov liekov v priebehu farmakoterapie;

Výber kritérií, metód, prostriedkov a načasovania kontroly farmakoterapie;

Odôvodnenie načasovania a trvania farmakoterapie;

Stanovenie indikácií a technológie vysadenia lieku. Prvá otázka, ktorá vzniká pri predpisovaní liečby, je

potreba užívania liekov u konkrétneho pacienta. Po zistení takejto potreby je vymenovanie liekov možné, ak pravdepodobnosť terapeutického účinku prevyšuje pravdepodobnosť nežiaducich následkov spojených s jeho použitím.

Princíp racionality je základom konštrukcie taktiky farmakoterapie v konkrétnej klinickej situácii, ktorej analýza umožňuje zdôvodniť výber najvhodnejších liekov, liekových foriem, dávok a spôsobov podávania liekov, ako aj predpokladanú dĺžku trvania liečby. farmakoterapia. Trvanie farmakoterapie sa určuje s prihliadnutím nielen na očakávanú dynamiku ochorenia, ale aj na očakávanú dynamiku farmakologického účinku a možnosť vzniku rôznych typov drogovej závislosti.

Farmakoterapia nie je indikovaná, ak ochorenie nie je pre pacienta bolestivé a predpokladaný výsledok ochorenia nezávisí od užívania liekov, a tiež vtedy, keď sú nemedikamentózne liečby úspešnejšie, bezpečnejšie, majú výhody alebo sú nevyhnutné ( napríklad potreba núdzového chirurgického zákroku).

Ciele a ciele farmakoterapie sú do značnej miery určené typom farmakoterapie a môžu byť rôzne. Napríklad cieľ a úloha farmakoterapie pri symptomatickej liečbe v akútnej situácii sú zvyčajne rovnaké - zmiernenie bolestivých symptómov, pocitov, psychickej nepohody, úľava od bolesti, zníženie horúčky atď. V patogenetickej terapii v závislosti od charakteru priebehu choroba (akútna alebo chronická), úlohy farmakoterapie sa môžu výrazne líšiť a určiť rôzne technológie na použitie liekov.

Pri hypertenznej kríze by sa teda mala vyriešiť úloha rýchleho odstránenia príznakov hypertenznej krízy, zníženia rizika následkov a komplikácií poklesu krvného tlaku na požadovanú úroveň. V tejto situácii sa v technológii farmakologického testu používajú lieky alebo kombinácie liekov. Pri dlhotrvajúcej vysokej a pretrvávajúcej arteriálnej hypertenzii sa krvný tlak postupne znižuje. Patogenetická terapia v tomto prípade rieši tak bezprostredné ciele (eliminácia príznakov ochorenia), ako aj strategický cieľ – predĺženie života, zabezpečenie kvality života, zníženie rizika rozvoja komplikácií artériovej hypertenzie (mŕtvica, infarkt myokardu). V priebehu patogenetickej terapie sa používajú rôzne technológie na poskytovanie individualizovanej farmakoterapie.

10.3. ETAPA RACIONÁLNEJ FARMAKOTERAPIE

Úlohy farmakoterapie sa riešia v etapách.

Diagnostika a určenie závažnosti stavu pacienta.

Hodnotenie funkčného stavu orgánov a systémov zapojených do farmakokinetických a farmakodynamických procesov

Výber typu farmakoterapie pre tohto pacienta.

Výber skupiny LAN. Vykonáva sa podľa vedúceho alebo hlavného ochorenia (syndrómu), formulujú sa ciele a ciele liečby konkrétneho pacienta na základe nosológie alebo syndrómov, závažnosti priebehu a závažnosti ochorenia, znalosti všeobecných zásad. liečby tejto patológie, možných komplikácií, predchádzajúcej liekovej a neliekovej terapie. Prijaté počas

Pozornosť na prognózu ochorenia, znaky prejavu ochorenia u konkrétneho pacienta. Výber liekov v súlade s individuálnymi charakteristikami farmakokinetiky a farmakodynamiky pri dodržaní nasledujúcich zásad:

Je potrebné poznať biotransformačné enzýmy a transportéry podieľajúce sa na farmakokinetických procesoch

Je potrebné poznať informácie o účinku liekov na biotransformačné enzýmy a transportéry (indukcia/inhibícia);

Ak pacient užíval lieky, ktoré sú induktormi/inhibítormi biotransformačných enzýmov a transportérov, je potrebné vyhodnotiť ich aktivitu;

Ak sa v populácii, do ktorej pacient patrí, vyskytuje polymorfizmus génov kódujúcich biotransformačné enzýmy a transportéry vo viac ako 5 %, potom je potrebné farmakogenetické vyšetrenie.

Pri začatí liečby musí lekár predvídať strategický výsledok, určiť požadovanú úroveň zotavenia funkčných porúch v rôznych štádiách liečby: odvykanie od akútneho stavu, stabilizácia stavu atď. Inými slovami, lekár musí špecifikovať veľkosť požadovaný efekt. Napríklad pri hypertenznej kríze u pacienta s prvým zvýšením krvného tlaku je požadovaným efektom normalizácia krvného tlaku v priebehu 30-60 minút. Pri hypertenznej kríze u pacienta so stabilnou arteriálnou hypertenziou je veľkosť požadovaného účinku zníženie krvného tlaku na hodnoty, na ktoré je pacient prispôsobený, pretože prudké zníženie krvného tlaku u takéhoto pacienta môže viesť ku komplikáciám ( cievna mozgová príhoda). Na odstránenie pacienta z akútneho pľúcneho edému je potrebné pri použití diuretík dosiahnuť diurézu asi 1 liter za hodinu. Pri liečbe subakútnych a chronických ochorení môže byť požadovaný výsledok v rôznych štádiách liečby odlišný.

Pri terapii metabolickými liekmi je ťažšie konkretizovať a zvoliť kontrolné parametre. V týchto prípadoch sa hodnotenie účinku liekov môže uskutočniť nepriamo pomocou medicíny založenej na dôkazoch alebo techník metaanalýzy. Na preukázanie účinnosti trimetazidínu v liečbe ischemickej choroby srdca bolo potrebné vykonať multicentrickú prospektívnu štúdiu a zhodnotiť realizovateľnosť použitia tohto lieku (zníženie výskytu komplikácií ICHS v skúmanej skupine v porovnaní s kontrolnou skupinou skupina).

Ciele a ciele liečby, ktoré sa formujú v 1., 2. a 3. štádiu, do značnej miery závisia od psychických charakteristík pacienta, stupňa jeho dôvery v lekára, jeho dodržiavania liečby. Na základe charakteristík priebehu ochorenia (syndrómu), stupňa dysfunkcie u pacienta, hlavných patofyziologických väzieb vo vývoji ochorenia, údajných cieľov a mechanizmov účinku liekov sa tiež určuje. Inými slovami, rozlišujú spektrum farmakodynamických účinkov liečiv potrebných pre pacienta. Stanovia sa požadované (alebo nevyhnutné) farmakokinetické charakteristiky liečiva a požadovaná dávková forma. Takto sa získa model optimálneho lieku pre konkrétneho pacienta.

V 4. štádiu lekár vyberie farmakologickú skupinu alebo skupiny liekov, ktoré majú potrebný súbor (spektrum) farmakodynamických účinkov. V 5. štádiu sa lieky v rámci skupiny vyberú s prihliadnutím na údaje o farmakokinetike a farmakodynamike. Aj v 5. štádiu sa stanovujú dávky vybraného lieku, frekvencia podávania a spôsoby sledovania účinnosti a bezpečnosti vo vzťahu ku konkrétnemu pacientovi. Zvolená LS by mala zodpovedať (alebo sa priblížiť) optimálnej LS.

10.4. FARMAKOLOGICKÁ HISTÓRIA

V 2. a 3. štádiu farmakoterapie je pre rozhodovanie nevyhnutná starostlivo a cielene zozbieraná farmakologická anamnéza. Jeho hodnotu pri výbere liekov možno porovnať s hodnotou anamnézy ochorenia pre diagnostiku. Tieto informácie umožňujú vyhnúť sa chybám v prítomnosti liekovej intolerancie (alergické, toxické reakcie), získať predstavu o účinnosti alebo nedostatočnom účinku predtým používaných liekov. V niektorých prípadoch je možné identifikovať príčinu nízkej účinnosti alebo vedľajších účinkov používaných liekov - nízka dávka, porušenie pravidiel pre užívanie liekov atď.

V jednom klinickom pozorovaní boli nežiaduce liekové reakcie (nauzea, vracanie, závraty, úzkosť), keď pacient užíval predĺžený teofylínový prípravok v dávke 300 mg, spôsobené tým, že pacient nemohol tablety prehltnúť, opatrne ich žuval a opláchnite ich vodou. To zmenilo kinetiku predĺženej formy liečiva, viedlo k vysokej maximálnej koncentrácii liečiv v krvnom sére a k rozvoju nežiaducich reakcií na liečivo charakteristických pre teofylín. Mať od pacienta

akékoľvek informácie, nie je potrebné tento liek odmietnuť. Mal by sa užívať v menšej dávke a v inej liekovej forme.

Informácie získané pri zbere farmakologickej anamnézy môžu výrazne ovplyvniť výber primárneho lieku alebo jeho počiatočnej dávky, zmeniť taktiku medikamentóznej terapie. Napríklad nedostatočná odpoveď na enalapril 5 mg na hypertenziu u pacienta s diabetes mellitus typu II môže pripísať nedostatočnú odpoveď nízkej dávke lieku. Indikácia v anamnéze úniku diuretického účinku u pacienta s CHF pri dlhodobom užívaní furosemidu zmení taktiku liečby a určí indikácie pre kombinovanú liečbu: pridanie spironolaktónu, iných draslík šetriacich diuretík alebo prípravkov draslíka ( v závislosti od príčin tolerancie na furosemid). Nedostatočný účinok liečby inhalačnými glukokortikoidnými hormónmi u pacienta s bronchiálnou astmou môže byť v skutočnosti výsledkom porušenia inhalačnej techniky.

10.5. VOĽBA LIEKU A REŽIMU DÁVKOVANIA

V posledných rokoch sa liečba často začína regulovanými liekmi. Regulované lieky prvej voľby pri mnohých bežných ochoreniach sú dobre známe. Lieky prvej voľby sú zahrnuté v štátnom zozname základných liekov, sú uvedené vo formulári zdravotníckeho zariadenia a ponúkané v schválených štandardných liečebných režimoch pre uvažovanú kategóriu pacientov.

Ak sa určitý optimálny liek svojimi farmakodynamickými účinkami a farmakokinetickými parametrami približuje k regulovanému lieku, potom sa tento liek môže stať liekom prvej voľby.

3. etapa farmakoterapie je pomerne komplikovaná a existujú rôzne možnosti riešenia jej problémov. Takže keď je pri použití regulovaného lieku indikovaná anamnéza intolerancie alebo výrazného nedostatku účinku, vyberie sa iný liek, ktorý zodpovedá optimálnemu lieku. Môže sa tiež ukázať, že ide o regulovaný liek, alebo v špecifickej klinickej situácii môže byť potrebné urobiť neštandardné rozhodnutie týkajúce sa predpisovania liekov.

Po výbere lieku je potrebné objasniť informácie o nástupe, dobe maximálneho účinku, farmakodynamických účinkoch, hlavných aj nežiaducich, je nevyhnutné korelovať riziko vzniku nežiaducich účinkov liekov so sprievodnými ochoreniami a syndrómami v konkrétnom prípade. trpezlivý a niekedy, priznajúc si svoju chybu, už v tomto štádiu odmietnuť užívanie takýchto liekov. Napríklad, ak existujú všetky indikácie na použitie nitrátov u pacienta, je potrebné odmietnuť ich použitie u pacienta s glaukómom alebo ak má pacient intrakraniálnu hypertenziu.

S prihliadnutím na účel a v závislosti od trvania účinku podávaného liečiva sa určuje jednorazová denná a niekedy aj kurzová dávka.

Pri určovaní jednorazovej dávky je kritériom jej primeranosti požadovaný terapeutický účinok v rámci predpokladaného trvania lieku po jeho jednorazovom užití.

Liečba začína regulovanou priemernou dávkou, ktorá poskytuje terapeutickú koncentráciu liečiva v tele so zvolenou cestou podania a odporúčaným dávkovacím režimom liečiva. Individuálna dávka je definovaná ako odchýlka od priemernej dávky potrebnej pre konkrétny prípad. Potreba znížiť dávku vzniká v dôsledku charakteristík súvisiacich s vekom, v rozpore so systémami eliminácie liekov, v rozpore s homeostázou, zvýšenou citlivosťou alebo obmedzením počtu receptorov v orgánoch, cieľoch (napríklad pre srdcové glykozidy pri myokarditíde), v prípade precitlivenosti pacienta na tento liek existuje riziko vzniku skrížených alergických reakcií.

Vyššie dávky sú potrebné pri zníženej biologickej dostupnosti lieku, nízkej citlivosti pacienta naň, ako aj pri použití liekov s konkurenčnými vlastnosťami a liekov, ktoré urýchľujú metabolizmus alebo elimináciu tohto lieku.

Jednotlivá dávka lieku sa môže výrazne líšiť od priemernej dávky uvedenej v referenčných knihách a usmerneniach. V procese užívania liekov sa dávka upravuje podľa pozorovaného účinku, môže sa meniť v závislosti od stavu pacienta a celkového množstva farmakoterapie.

Dávky liekov so schopnosťou materiálovej a funkčnej kumulácie môžu byť rozdielne na začiatku liečby (úvodná dávka, nasycovacia dávka) a počas nej (udržiavacia dávka). Pre takéto lieky sa vyvíjajú počiatočné dávkovacie schémy, ktoré zabezpečujú rôznu rýchlosť nástupu účinku v závislosti od rýchlosti saturácie (srdcové glykozidy a pod.).

Ak je to potrebné, individuálna dávka lieku sa môže zmeniť, berúc do úvahy charakteristiky priebehu základných alebo sprievodných ochorení, farmakologickú anamnézu, stupeň dysfunkcie, predpokladané individuálne charakteristiky farmakokinetiky.

V súlade s chronofarmakológiou je možné vypracovať individuálny režim dávkovania liekov, čo zvyšuje účinnosť a bezpečnosť farmakoterapie. Chronofarmakologická technológia je preventívna chronoterapia, ktorá zohľadňuje čas nástupu maximálnej odchýlky konkrétnej funkcie od normy a farmakokinetiku liečiv. Napríklad vymenovanie enalaprilu pacientovi s arteriálnou hypertenziou 3-4 hodiny pred maximálnym zvýšením krvného tlaku (akropázový krvný tlak) zvýši účinnosť antihypertenzívnej liečby. Chronofarmakologický prístup zohľadňujúci biologické rytmy je základom podávania celej dennej dávky systémových glukokortikoidov ráno, aby sa znížilo riziko sekundárnej insuficiencie nadobličiek.

10.6. FARMAKOLOGICKÝ TEST

Posúdenie individuálnej odpovede pacienta na prvé použitie lieku sa nazýva test na liek alebo farmakologický test. Akútny farmakologický test (test) je dôležitá technologická technika používaná vo farmakoterapii na individualizáciu liečby. Jeho implementácia umožňuje stanoviť stupeň a reverzibilitu funkčných porúch, znášanlivosť vybraného lieku, ako aj predpovedať klinickú účinnosť mnohých liekov a určiť ich individuálny dávkovací režim, najmä ak existuje úplná korelácia medzi prvým účinkom tohto lieku. liek a jeho následný účinok.

Súčasťou testu je dynamické sledovanie skupiny indikátorov, ktoré odrážajú funkčný stav systému ovplyvneného vybraným liekom. V klasickej verzii sa štúdia uskutočňuje v pokoji pred jedlom, prípadne počas fyzickej alebo inej námahy, po ktorej nasleduje jej opakovanie po užití lieku. Trvanie štúdie závisí od farmakodynamických, farmakokinetických vlastností lieku, ako aj od stavu pacienta.

Diagnostické testy liekov sa v klinickej medicíne už dlho používajú na objasnenie mechanizmu a stupňa dysfunkcie skúmaných orgánov alebo systémov. Napríklad vzorka s nitroglycerínom je široko používaná v reovasografických štúdiách.

vaniya, záťažový test s draslíkom - na posúdenie metabolických porúch v myokarde.

V modernej funkčnej diagnostike sa často používajú farmakologické testy:

Záťažová echokardiografia s dobutamínom (používa sa na overenie diagnózy ochorenia koronárnych artérií, ako aj na identifikáciu životaschopného myokardu u pacientov s CHF);

Echokardiografia s nitroglycerínovým testom (môže poskytnúť informácie o reverzibilite reštriktívnej diastolickej dysfunkcie ľavej komory);

EKG s atropínovým testom (používa sa na rozlíšenie medzi bradykardiou spojenou s vplyvom blúdivého nervu a bradykardiou v dôsledku organického poškodenia myokardu);

Štúdium funkcie vonkajšieho dýchania so vzorkou β2-agonistov (používaných na detekciu reverzibilnej bronchiálnej obštrukcie).

Farmakologický test sa vykonáva s liekmi, ktoré majú účinok „prvej dávky“ alebo jasný vzťah medzi koncentráciou a farmakologickým účinkom. Táto technológia je nevhodná a nevykonáva sa pri použití chemoterapeutických liekov (liekov) s dlhým latentným obdobím farmakologického účinku.

Štruktúra farmakologického testu zahŕňa účelovú dočasnú kontrolu predpovedaných farmakodynamických účinkov liečiv, priamych aj nežiaducich liekových reakcií, pomocou dostupných kontrolných metód. Použitie liekov v akútnej klinickej situácii je v skutočnosti farmakologickým testom: lekár hodnotí účinnosť a bezpečnosť liekov. Napríklad intravenózne podanie furosemidu spolu s kontrolou diurézy vyžaduje dynamické sledovanie krvného tlaku pre riziko jeho nadmerného poklesu, najmä v prípade získania veľkého objemu moču v krátkom čase. Frekvencia merania krvného tlaku je určená počiatočnými hodnotami krvného tlaku, farmakologickou anamnézou a závisí od skúseností lekára. Farmakologický test s β 2 -agonistami u pacienta s bronchiálnou astmou môže vyriešiť diagnostické problémy, pretože detekcia hyperreaktivity alebo ireverzibilnosti obštrukcie ovplyvňuje taktiku ďalšej farmakoterapie - pridávanie protizápalových liekov alebo zvyšovanie ich dávky.

Výsledky farmakologického testu pomáhajú určiť účinnú a bezpečnú počiatočnú dávku lieku. Výber kontrolných metód pri vykonávaní farmakologického testu by mal zodpovedať

splniť ciele štúdie a zvolené metódy – mať potrebné rozlíšenie.

Porovnávacia hodnota metód objektívnej kontroly farmakoterapie závisí od špecifickosti zmien zistených s ich pomocou pre účinok daného lieku. Metódy, ktoré umožňujú kvantitatívnu charakterizáciu riadených zmien, majú výhody, ale len vtedy, ak nie sú menej špecifické.

10.7. TITRÁCIA DÁVKY

Výber režimu dávkovania lieku môže byť štandardný, odporúčaný tvorcami lieku. Dávkovací režim lieku môže byť ovplyvnený charakteristikami priebehu ochorenia. Korekcia dávkovacieho režimu sa môže vykonať podľa výsledkov farmakologického testu, berúc do úvahy individuálnu odpoveď na liek.

Počas liečby sa dávka lieku môže meniť v závislosti od dynamiky patologického procesu pod vplyvom farmakoterapie. V posledných rokoch sa používa technológia titrácie alebo titrácie dávky - pomalé, postupné zvyšovanie individuálne tolerovanej dávky lieku s prísnou objektívnou kontrolou predpovedaných nežiaducich účinkov a priamych farmakodynamických účinkov (napríklad výber dávky β-blokátora v CHF).

10.8. KONTROLA ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI

PRI VYKONÁVANÍ FARMAKOTERAPIE

Pri vykonávaní dlhodobej alebo trvalej farmakoterapie sa liečba monitoruje podľa individuálneho programu navrhnutého tak, aby poskytoval účinnú a bezpečnú individualizovanú farmakoterapiu.

Na vyriešenie problémov farmakoterapie potrebujete vedieť:

Kritériá charakterizujúce stabilizáciu stavu u tohto pacienta;

Dynamika parametrov odrážajúca účinnosť a bezpečnosť účinku vybraného lieku;

Časové obdobie, po ktorom by sa mali pozorovať počiatočné zmeny v kontrolovaných parametroch;

Predpokladaný čas nástupu maximálneho terapeutického účinku;

Čas nástupu stabilizácie klinických ukazovateľov;

Kritériá na zníženie dávky alebo vysadenie lieku v dôsledku dosiahnutého klinického účinku;

Indikátory, ktorých zmena môže naznačovať únik účinku terapie;

Časové a rizikové faktory možného prejavu nežiaducich účinkov lieku;

Dynamika parametrov odrážajúca výskyt nežiaducich liekových reakcií.

Odpovede na položené otázky tvoria program monitorovania farmakoterapie pacienta. Program by mal obsahovať povinné a voliteľné metódy výskumu, určiť ich frekvenciu, postupnosť a aplikačný algoritmus. V niektorých prípadoch sa nedostatok potrebnej kontrolnej metódy stáva kontraindikáciou pre použitie liekov, napríklad použitie antiarytmických liekov pri absencii metód monitorovania EKG pre komplexné arytmie.

Je potrebné opustiť užívanie liekov, ktoré majú vysoké riziko vzniku závažných nežiaducich reakcií na lieky u pacientov, ktorí porušujú režim užívania liekov, trpia stratou pamäti, ak nie je možné kontrolovať príjem liekov, ak lekár nie je istotu, že pacient bude pri používaní dodržiavať odporúčania

Pri vykonávaní liekovej terapie u pacientov s chronickými ochoreniami, aj keď pacient dostáva iba preventívnu liečbu a je v remisii, vyšetrenie sa vykonáva najmenej raz za 3 mesiace.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať dávkovaciemu režimu počas dlhodobej liečby liekmi s nízkou terapeutickou šírkou. V takýchto prípadoch sa môže závažným nežiaducim reakciám vyhnúť iba monitorovaním liekov.

Pri veľkom význame paraklinických vyšetrovacích metód pri kontrole prebiehajúcej farmakoterapie a potrebe ich používania by mal byť primárny lekársky dohľad.

Ako klinické kritérium možno zvoliť dynamiku subjektívnych pocitov pacienta (napríklad bolesť, svrbenie, smäd, kvalitu spánku, pocit dýchavičnosti alebo dusenia, zvýšená tolerancia záťaže) a dynamiku objektívnych príznakov ochorenia. . Objektívne kritériá sú veľmi dôležité a ich vyhľadávanie je žiaduce vo všetkých prípadoch, vrátane užívania liekov, ktorých účinok sa posudzuje najmä subjektívne (napr. analgetiká, antidepresíva). Treba poznamenať, že vymiznutie akéhokoľvek príznaku ochorenia môže byť sprevádzané rozšírením rozsahu

funkčnosť pacienta. Dá sa to zistiť pomocou určitých objektívnych testov (napr. zvýšený rozsah pohybu postihnutého kĺbu po užití analgetika, zmeny v správaní a intelektuálnej výkonnosti po užití antidepresív).

Kritériá účinnosti alebo nežiaduceho účinku liekov - zmeny stavu pacienta, ktoré sú spôsobené užívaním tohto lieku. Napríklad presvedčivým indikátorom antikoagulačného účinku heparínu je predĺženie času zrážania krvi. Nie je možné ignorovať názor pacienta na pôsobenie liekov. Pri niektorých syndrómoch môže byť vedúca pri hodnotení účinnosti lieku (napríklad syndróm bolesti a jeho úľava).

10.9. PRIJATIE PACIENTA NA LIEČBU

Pacientova adherencia k liečbe alebo compliance (z anglického slova súlad), zahŕňa vedomú účasť pacienta na výbere liekov a sebamonitorovanie farmakoterapie. Medzi hlavné faktory, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú adherenciu pacienta k liečbe, patria:

Nedostatok dôvery alebo nedostatok dôvery v lekára;

Nedostatočné pochopenie skutočného stavu ich zdravia a potreby liekovej terapie zo strany pacientov;

Nedodržanie pokynov na použitie liekov prijatých od lekára v dôsledku nízkej úrovne vzdelania pacienta, straty pamäti, kognitívnych funkcií u starších ľudí a pri duševných poruchách;

Komplexná schéma užívania drog;

Veľký počet súčasne predpísaných liekov, vrátane prípadov, keď ich predpisujú lekári rôznych špecializácií;

Zlepšenie pohody (pacient môže predčasne ukončiť liečbu alebo zmeniť režim užívania liekov);

Vývoj nežiaducich reakcií na lieky;

Skreslené, negatívne informácie o liekoch prijatých v lekárni, od príbuzných alebo priateľov;

Náklady na liek a finančná situácia pacienta. Neuspokojivá priľnavosť pacienta k vymenovaniu liekov

(napríklad neoprávnené stiahnutie liekov) môže viesť k nežiaducim reakciám na liek, až k závažným, život ohrozujúcim komplikáciám. Nebezpečná a neoprávnená zmena dávkovacieho režimu

lieky, ako aj samozaradenie do liečebného režimu iných liekov.

Priľnavosť pacienta k liečbe možno zlepšiť objasnením nasledujúcich bodov:

Jasne uveďte názov lieku;

Jasne vysvetlite účel užívania drog;

Uveďte odhadovaný čas očakávaného účinku;

Dajte pokyny v prípade vynechaného užitia lieku;

Uveďte trvanie liečby;

Vysvetlite, ako zistiť nežiaduce účinky lieku;

Vysvetlite, ako liek ovplyvňuje život pacienta (napríklad vedenie auta);

Uveďte možnú interakciu liekov s alkoholom, jedlom, fajčením.

Starší ľudia a pacienti so zníženou pamäťou by mali dostať písomné pokyny pre celý režim farmakoterapie. Rovnakej kategórii pacientov možno odporučiť vopred umiestniť lieky do nádob (pohárov, škatúľ, papierových alebo plastových vrecúšok) s uvedením času prijatia.

Sľubným smerom zvyšovania adherencie pacientov k liečbe je rozvoj systémov vzdelávacích programov pre pacientov (vytvorenie škôl pre pacientov s bronchiálnou astmou, diabetes mellitus, peptickým vredom a inými ochoreniami). Pacientov je potrebné v rámci edukačných programov školiť v metódach sebakontroly, vrátane používania jednotlivých kontrolných prístrojov (špičkových prietokomerov, glukomerov, krvných tlakov, prístrojov na kontrolu tepovej frekvencie a pod.), autokorekcií liečby resp. včasný prístup k lekárovi. Analýza denníka kontroly liečby pacienta prispieva k skvalitneniu individualizovanej terapie.

10.10. ZNAKY FARMAKOTERAPIE NÚRHÝCH STAVOV

Veľké ťažkosti má lekár pri realizácii farmakoterapie v urgentných situáciách, kedy má pacient vyčerpanosť funkčných systémov a môže dochádzať k paradoxným reakciám na podávané lieky, čo zvyšuje riziko vzniku NDL. Farmakoterapia v takejto situácii vyžaduje od lekára hlboké medicínske znalosti, efektivitu pri výbere a používaní adekvátnych dávok liekov.

V takejto situácii je mimoriadne ťažké predpovedať individuálny výber a povahu dávkovania lieku, pretože závisí od špecifických klinických situácií a dynamiky hlavných funkčných indikácií. Zároveň sa kladú určité požiadavky na farmakokinetické vlastnosti liečiv a na formu uvoľňovania požadovaného liečiva. Vybraný liek by mal mať farmakokinetické vlastnosti a liekovú formu, ktorá umožňuje dobrú kontrolu farmakologických účinkov. Malo by ísť o vo vode rozpustné liečivo s krátkym polčasom rozpadu vo forme ampuliek.

Napríklad cieľom farmakoterapie akútneho pľúcneho edému je urgentne odstrániť preťaženie ľavej komory. Zároveň s prihliadnutím na závažnosť stavu pacienta, patofyziológiu vývoja ochorenia, stav centrálnej a periférnej hemodynamiky možno vybrať lieky s rôznym farmakodynamickým účinkom - lieky s pozitívnym inotropným účinkom alebo vazodilatanciá, ktoré uvoľňujú preload (nitráty, enalapril), antiarytmiká alebo diuretiká, znižujúce objem cirkulujúcej krvi, ako aj kombinácie týchto liekov.

10.11. VLASTNOSTI DLHODOBEJ FARMAKOTERAPIE

Pri dlhodobej farmakoterapii je potrebná neustála pozornosť lekára, pretože zmena stavu pacienta môže súvisieť s povahou priebehu ochorenia, ako aj s prebiehajúcou farmakoterapiou.

Uvažujme o niekoľkých situáciách, ktoré vznikli pri jeho realizácii.

Zvýšenie koncentrácie liečiva alebo jeho aktívnych metabolitov nad terapeutickú úroveň v dôsledku individuálnych charakteristík kinetiky liečiva u pacienta. To môže viesť k rozvoju nadmerného priameho farmakologického účinku a zvyšuje riziko nežiaducich účinkov lieku.

Obnova porušení v súvislosti s reguláciou rôznych funkcií tela, posilnenie kompenzačných reakcií, môže zvýšiť farmakologický účinok pri rovnakej koncentrácii liekov. V oboch prípadoch je potrebné znížiť dávku lieku av niektorých prípadoch je potrebné liek zrušiť.

Zložitejšia situácia je s poklesom klinickej účinnosti lieku, ktorý sa pozoruje nielen pri nízkych, ale aj pri vysokých koncentráciách liekov, keď sa zníži citlivosť a počet receptorov, regulačný systém na bunkovej úrovni sa zníži. narušené (β-stimulanty pri bronchiálnej astme, srdc

glykozidy atď.). Vo väčšine prípadov je možné odlíšiť príčinu unikajúceho účinku len stanovením rovnovážnej koncentrácie liečiv v krvnej plazme. Ak sa koncentrácia liečiva zníži, čo môže byť spôsobené zmenou kinetických parametrov u pacienta, dávka sa zvýši. Ak koncentrácia liečiva v krvnej plazme zostane na terapeutickej úrovni, potom sa musí použitý liek nahradiť iným s iným mechanizmom účinku.

Pri niektorých ochoreniach, ako aj vrodených a získaných patologických stavoch je potrebná udržiavacia farmakoterapia dlhodobo, niekedy aj celoživotne. To sa deje v nasledujúcich prípadoch:

Keď sa lieky používajú ako prostriedok substitučnej liečby (napríklad inzulín pri diabetes mellitus 1. typu);

Pri vytváraní variantu priebehu ochorenia s drogovou závislosťou a hrozbou smrti v dôsledku vysadenia lieku (napríklad glukokortikoidy pri bronchiálnej astme závislej od hormónov);

Pri korekcii stabilných funkčných porúch, ktoré výrazne ovplyvňujú adaptáciu pacienta na prostredie a prognózu ochorenia (napríklad celoživotné užívanie ACE inhibítorov, β-blokátorov u pacientov s CHF).

V 4. štádiu sa prebiehajúca farmakoterapia upraví, ak nie je dostatočne účinná alebo ak sa objavia nové komplikácie ochorenia.

V tomto prípade je potrebné zmeniť prístup k výberu liekov alebo rozhodnúť o vhodnosti užívania kombinácie liekov. Pri viacerých liekoch je potrebné vedieť predvídať a detekovať pokles účinku, keďže sa používajú v dôsledku tachyfylaxie, zrýchleného metabolizmu v dôsledku indukcie pečeňových enzýmov, tvorby protilátok proti lieku, resp. z iných dôvodov. Počas procesu monitorovania sú možné rôzne riešenia:

Krátkodobé prerušenie užívania lieku (nitráty u pacientov s angínou pectoris);

Zvýšenie dávky lieku (klonidín);

Nahradenie lieku novým liekom;

Prechod na kombinovanú terapiu.

Potreba korekcie farmakoterapie môže nastať, keď sa klinický stav stabilizuje. V tomto prípade je potrebné liek buď zrušiť, alebo prejsť na udržiavaciu liečbu. Zároveň si treba uvedomiť, že niektoré lieky vyžadujú postupné znižovanie dávky, medzi ktoré patria: amfetamín, antidepresíva, anti-

cestné lieky, mnohé lieky používané pri ochoreniach kardiovaskulárneho systému (klonidín, metyldopa, β-blokátory, pomalé blokátory kalciových kanálov), systémové glukokortikoidy pri ich dlhodobom užívaní, opiáty a pod.

10.12. CHYBY V HODNOTENÍ AKCIE

LIEK

Chyby pri posudzovaní účinku lieku sú najčastejšie spojené s nedostatočným zohľadnením skutočnosti, že identifikácia zmien očakávaných od jeho pôsobenia sama osebe nedokazuje príčinnú súvislosť zmien s farmakologickým účinkom tohto lieku. Dynamika pozorovaného znaku môže byť určená aj takými dôvodmi, ako sú:

Psychoterapeutický účinok podobný placebo efektu;

Susedný účinok iného lieku používaného súčasne (napríklad vymiznutie ventrikulárnych extrasystolov pôsobením antianginózneho lieku a nie súčasne používaného antiarytmického lieku);

Obnova narušenej funkcie nesúvisiacej s liečbou – regresia patologického procesu, ústup ochorenia, zastavenie expozície patogénnym faktorom a vznik podmienok pre zaradenie kompenzačných mechanizmov.

Správne posúdenie vzťahu známok zlepšenia stavu pacienta k pôsobeniu liekov vám umožňuje včas zrušiť nepotrebné lieky s dostatočnou súvislosťou účinku alebo ich nahradiť účinnejšími.

10.13. STIAHNUTIE DROG

Zdôvodnenie zrušenia a zrušenia liekov je konečnou fázou farmakoterapie. Pokračovanie vo farmakoterapii po vyliečení ochorenia je kontraindikované. V procese komplexnej farmakoterapie je nutnosť zrušenia určitého lieku alebo ich kombinácie odôvodnená dosiahnutím cieľa farmakoterapie, ktorý je zvyčajne spojený buď s ukončením patologického procesu (u agensov etiotropnej a patogenetickej liečby), resp. s obnovením alebo kompenzáciou akejkoľvek funkcie, ktorej porušenie určilo indikácie na predpisovanie tohto lieku.liek. Okrem toho môže byť zrušenie liekov v priebehu liečby odôvodnené:

Zníženie alebo vymiznutie terapeutického účinku v dôsledku zvláštností farmakologického účinku lieku

alebo vznik ireverzibilných zmien v cieľových orgánoch v priebehu choroby;

Prevaha v ktoromkoľvek štádiu kontraindikácií nad indikáciami pre lieky z dôvodu dynamiky patologického procesu alebo z dôvodu predĺženia času rizika nebezpečných následkov užívania lieku, osobitným prípadom takéhoto odôvodnenia zrušenia je dokončenie kurzu pre lieky s regulovanou dávkou kurzu alebo trvaním užívania;

Prejav toxických alebo vedľajších účinkov liekov, s vylúčením možnosti nahradenia lieku (digitálna intoxikácia s použitím srdcových glykozidov).

Zrušenie liekov je kontraindikované, ak je to jediný prostriedok na udržanie životných funkcií - dýchanie, krvný obeh, metabolizmus. Kontraindikáciou zrušenia lieku môže byť aj dekompenzácia funkcií zabezpečujúcich adaptáciu pacienta na prostredie, ktorá sa v súvislosti s jeho zrušením očakáva.

S indikáciami na stiahnutie a absenciou kontraindikácií lekár určí potrebnú rýchlosť abstinenčného stavu, berúc do úvahy zmeny v tele spôsobené liekom. V najväčšej miere sa to týka liekov, ktoré pôsobia na úrovni regulačného systému so spätnoväzbovými štruktúrami, predovšetkým hormónov a prostriedkov mediátorového účinku. Napríklad náhle vysadenie klonidínu u pacientov s arteriálnou hypertenziou môže byť príčinou závažných hypertenzných kríz.

Na zrušenie liekov sú možné tieto možnosti:

Zastavenie podávania liekov, čo je u veľkej väčšiny liekov možné v prípade ich krátkodobého užívania;

Zrušenie postupným znižovaním dennej dávky v čase potrebnom na ústup funkčných zmien (napríklad zvýšená citlivosť adrenergných receptorov v dôsledku užívania sympatolytík) alebo na obnovenie potlačenej funkcie lieku;

Zrušenie pod zámienkou iného lieku, ktorý zabráni rozvoju nežiaducich následkov vysadenia (napríklad zrušenie klonidínu s pridaním β-blokátorov alebo iných antihypertenzív).

Každá z uvedených možností sa vyberá s prihliadnutím na prognózu abstinenčného syndrómu na základe špecifických údajov o farmakodynamike lieku a funkčnom stave systémov podieľajúcich sa na prejavoch farmakologického účinku.

10.14. KOMBINOVANÁ APLIKÁCIA

LIEKY

Množstvo potrebnej farmakoterapie určuje indikácie komplexnej farmakoterapie, t.j. k užívaniu drog na rôzne účely.

Indikáciou pre komplexnú farmakoterapiu môže byť prítomnosť dvoch alebo viacerých rôznych patologických procesov u pacienta v dôsledku komplikácií alebo sprievodných ochorení, z ktorých každý vyžaduje medikamentóznu liečbu, alebo znaky priebehu ochorenia, ktoré si vyžadujú súčasnú etiotropickú a patogenetickú alebo symptomatickú farmakoterapiu. .

Cieľom kombinácií liekov je posilniť terapeutický účinok (pri nedostatočnej účinnosti jedného lieku), znížiť dávku toxického alebo nežiaduceho lieku a tiež neutralizovať nežiaduci účinok hlavného lieku.

Výber kombinácie liekov je jedným z najťažších prvkov farmakoterapie. Kombinované použitie liekov sa uskutočňuje v súlade so všeobecnými zásadami farmakoterapie s použitím rovnakých technológií na použitie liekov, ktoré boli diskutované vyššie. V súčasnosti je kompetentná kombinovaná farmakoterapia nemožná bez zohľadnenia úspechov klinickej farmakológie pri štúdiu mechanizmov liekových interakcií.

Individualizovaná kombinovaná liečba je nemožná bez zohľadnenia osobitostí patogenézy ochorenia a jeho prejavov u daného pacienta, posúdenia stupňa funkčných porúch, prítomnosti sprievodných ochorení, charakteru priebehu ochorenia, naliehavosti ochorenia. situáciu, charakteristiku osobnosti pacienta, ako aj kompatibilitu liekov, ak je to potrebné, ich kombináciu a ďalšie údaje ako o liekoch, tak aj o pacientovi.

Federálne smernice pre používanie liekov

Publikácia obsahuje odporúčania vychádzajúce z údajov medicíny založenej na dôkazoch o používaní liekov v liečbe najčastejších ochorení, ako aj základné informácie o domácich a zahraničných liekoch (obchodné názvy, indikácie a kontraindikácie, nežiaduce účinky, liekové formy a pod. .).

Je určená pre široký okruh lekárov, farmaceutických pracovníkov, študentov medicíny.

Oficiálne zdroje informácií o liekoch (MP), v ktorých je evidovaná celá informačná základňa, sú: liekopisný článok, klinický a farmakologický článok (typický klinický a farmakologický článok lieku a klinický a farmakologický článok lieku), liekový pas, Štátny register liekov Ruskej federácie. Zdrojom informácií o liekoch je návod na použitie lieku, Zoznam základných liekov (všeobecné a v hlavných oblastiach: pediatria, kardiológia atď.), Federálne smernice pre používanie liekov (formulárny systém) ako aj ako vedecké články, referenčné knihy, učebnice, internet,

princípy racionálnej farmakoterapie

Farmakoterapia - odbor farmakológie, ktorý študuje terapiu pacienta liekmi.

Pre racionálny výber liekov existujú štyri kritériá vypracované Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO), podľa ktorých sa hodnotia celé farmakologické skupiny aj jednotlivé lieky:

· Efektívnosť

· Bezpečnosť

· Prijateľnosť

· cena

1. Počet užívaných liekov by mal byť obmedzený na nevyhnutné minimum, je nežiaduce súčasne ambulantne predpisovať viac ako tri lieky.

2. Pri kombinácii synergických liečiv sa dávka každého z nich zníži 1,52-krát.

3. Je žiaduce čo najviac zjednodušiť liečebný režim, pričom sa uprednostnia lieky s dlhodobým účinkom.

4. Ak je potrebná dlhodobá terapia, treba brať do úvahy pomer nákladovej efektívnosti liekov a finančných možností pacienta.

5. Je potrebné informovať pacienta o cieľoch a dĺžke liečby, očakávaných výsledkoch, princípe účinku predpísaných liekov, upozorniť na možné nežiaduce účinky a ich rozpoznanie. interakcia drog s alkoholom, vplyv na vedenie vozidla a pod. Je potrebné podrobne prediskutovať (a zapísať!) spôsob užívania liekov, uviesť čas a spôsob užitia lieku, kroky pacienta v prípade vynútenej alebo náhodne vynechanej dávky.

6. Malo by sa usilovať o zabezpečenie požadovaného terapeutického účinku pri najmenšej účinnej dávke liečiva.

7. Taktika dávkovania (postupné zvyšovanie dávky, šok s prechodom na udržiavacie dávky, stabilná udržiavacia dávka, postupné znižovanie dávky a pod.) závisí od špecifík použitého lieku a klinickej situácie.

9. Adekvátne hodnotenie výsledkov úpravy dávky je možné najskôr po 4 polčasoch liečiva za predpokladu jeho pravidelného užívania (je potrebné vykonať aj úpravu načasovania vývoja farmakologického účinku ).

10. Zrušenie niektorých liekov treba robiť postupne (kortikosteroidy, betablokátory, klonlip, H2 blokátory). Na to je potrebné pacienta upozorniť.

11. U pacienta je potrebné vytvoriť vysokú adherenciu k predpísanej liečbe.

12. Pri absencii očakávaného účinku by sa mali analyzovať možné príčiny.

Federálny zákon „O obehu liekov“ z 12. apríla 2010 N 61-FZ (aktuálna verzia, 2016)

1. Tento federálny zákon upravuje vzťahy vznikajúce v súvislosti s obehom - vývoj, predklinické štúdie, klinické štúdie, skúšky, štátna registrácia, štandardizácia a kontrola kvality, výroba, výroba, skladovanie, preprava, dovoz na územie Ruskej federácie, vývoz z územie Ruskej federácie, reklama, výdaj, predaj, transfer, použitie, zničenie liekov.

Spôsoby vysoko presného dodávania liečiva do tela. Nanočastice používané na dodávanie terapeutických molekúl (fullerény, dendriméry, nanorúrky, lipozómy, nanoklastre).

Nanotechnológia je oblasť vedeckého poznania zameraná na riešenie technologických problémov súvisiacich s manipuláciou hmoty (atómov a molekúl) v rozsahu od 1 do 100 nanometrov. Keď sa veľkosť skúmaného objektu zníži na mierku 100 nm alebo menej, klasické fyzikálne zákony interakcie medzi atómami a molekulami sú nahradené kvantovými, napríklad tunelovými prechodmi a povrchovou plazmovou rezonanciou (SPR). Systém s rozmermi v rozsahu nanometrov možno opísať z hľadiska termodynamiky nelineárnych procesov. Celkový efekt nanotechnológie vo farmakológii je zásadne nový prístup, ktorý pozostáva z nasledujúcich zložiek:

1. lieky sa používajú v dávkach, ktoré sú výrazne nižšie ako známe liekopisné dávky;

2. liečivo je zabalené alebo naviazané na nanoštruktúrnu membránu a v tejto forme sa dostane do cieľového orgánu;

3. spomaľuje sa metabolická premena liečiva, v organizme pacienta pôsobí dlhšie a silnejšie;

4. degradácia nanoštruktúry nenastáva okamžite, ale po určitom čase a jej účinok je kumulatívny;

5. Samotná nanoštruktúra má biologickú aktivitu, keďže veľkosť a náboj nanoštruktúry (lipozómy, fullerény a iné) ovplyvňujú energiu väzby a interakciu s bunkovými a molekulárnymi štruktúrami;

6. Farmakokinetické parametre pre každý konkrétny liek zabalený v nanoštruktúrach sa výrazne líšia.

Systémy cieleného podávania liečiv (DDS) – lipozóm vybavený „molekulárnym kompasom“ (protilátky, ktoré pomáhajú nájsť postihnutý orgán) odrážajú nanotechnologické prístupy. Dodávanie liekov pomocou monoklonálnych protilátok na cielené podávanie liekov môže výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov znížením vedľajších účinkov, ako aj zvýšením selektivity, a tým aj účinnosti liečby. Nanotechnológie umožňujú vykonávať mikroskopicky presné operácie na ničenie patologických ložísk. Na tento účel sa do tela zavádzajú kovové nanočastice s liekmi a protilátkami, ktoré sú na nich fixované. Nanoštruktúry pôsobiace ako „molekulárny kompas“ pomocou špecifických protilátok neomylne identifikujú ciele pre ovplyvnenie patologicky zmenených buniek, naviažu sa na ne reakciou antigén-protilátka a zničia ich pomocou transportovaného liečiva (antiblastómové antibiotiká). Nanoneurofarmakológia zahŕňa použitie liečiv v nových liekových formách - neurotropných nanoštruktúrach, ktoré majú vlastnosti na korekciu funkcie centrálneho nervového systému (lipozómy, fullerény, dendriméry, nanoklastre, nanorúrky a iné). Bola vyvinutá technika biochemickej syntézy kovových nanočastíc (Ag, Au, Cu, Zn, Co, Ni a iné). Štandardizované nanočastice (15 nm) si dlhodobo zachovávajú stabilitu na vzduchu a možno ich použiť v micelárnych a vodných roztokoch. Zároveň získavajú vysoké antimikrobiálne, katalytické a iné užitočné vlastnosti.