• Knižnica • Kardiológia • Pulz na krčných tepnách, paradoxný pulz

Pulz na krčných tepnách, paradoxný pulz

Pri dilatovaných a reštrikčných kardiomyopatiách a pri ochoreniach perikardu je z dôvodu malého objemu mŕtvice vyplnenie pulzu v krčných tepnách znížené.

Pri dilatačnej kardiomyopatii je nárast pulznej vlny v krčných tepnách spomalený a pri reštriktívnej kardiomyopatii je zvyčajne až do neskorého štádia ochorenia.

Pri ochoreniach perikardu je nárast pulznej vlny normálny, ale plnenie pulzu je znížené.

Hypertrofická kardiomyopatia sa vyznačuje rýchlym nárastom pulznej vlny v dôsledku zvýšenej kontraktility ľavej komory; dikrotický (dvojitý) impulz označuje dynamickú prekážku výtokového traktu ľavej komory.

Pulz v periférnych artériách sa pri všetkých týchto chorobách mierne líši. Výnimkou je paradoxný pulz so srdcovou tamponádou a sťahujúcou perikarditídou. Paradoxný pulz je pokles pulzného plnenia počas inspirácie (v dôsledku poklesu inspiračného systolického krvného tlaku o viac ako 10 mm Hg). Paradoxný pulz sa vyskytuje aj pri CHOCHP, reštriktívnej kardiomyopatii a masívnej PE.

Prof. D. Nobel

"Pulz na krčných tepnách, paradoxný pulz" - článok zo sekcie

Stav kardiovaskulárneho systému určuje pohodu človeka ako celku. Koniec koncov, je to jej práca, ktorá poskytuje všetkým orgánom krv, ako aj kyslík, ktorý je pre telo životne dôležitý. Jedným z príznakov nepravidelností v srdcovom rytme, chorobách spojených s najdôležitejším orgánom, je porušovanie srdcového rytmu, ako aj frekvencia kontrakcií, ktoré môžu byť stanovené pulzom. Každá osoba bude schopná určiť počet úderov za minútu a, ak je známa rýchlosť, porozumieť prítomnosti určitých porúch. V nemocnici sa pri kontrole srdcového rytmu vykonáva dôkladnejšia diagnóza, aby sa vylúčil paradoxný pulz.

Hlavná charakteristika

Vedecké vysvetlenie pojmu paradoxný pulz znie ako zníženie systolického tlaku, ku ktorému dochádza pri inšpirácii, sprevádzané hypertrofickou obštrukčnou kardiomyopatiou. Zjednodušene povedané, ide o pokles počtu úderov srdca, a tým aj pulzových vĺn počas inhalácie, a teda ich zvýšenie počas výdychu.

Krvný tlak sa znižuje paradoxným srdcovým rytmom o 10 mm Hg alebo viac. Čím vyššia je rýchlosť poklesu, tým slabšia je pulzová vlna počas inhalácie.

Paradoxom takého pulzu je navyše skutočnosť, že rytmus srdca počas jeho doby nezlyháva, a to arytmia.

meranie

Je takmer nemožné cítiť tento typ pulzných vĺn pomocou palpácie, preto sa na stanovenie paradoxnosti používajú tieto zariadenia:

• tlakomer;
• vybavenie na intraarteriálnu kontrolu.

Na zachytenie paradoxného pulzu sa manžeta, ktorá sa používa na meranie tlaku, nafúkne o niečo viac, ako je maximálny systolický tlak, asi 10 až 20 mm Hg.

Ak dôjde k zostupu, je potrebné pacienta starostlivo sledovať a kontrolovať, keď sa objavia zvuky Korotkov. Na objavenie prvého je potrebné zaznamenať systolický tlak, ako aj posledný.

Ak dôjde k paradoxnému pulzu, potom pri inhalácii zmiznú Korotkovove zvuky a pri výdychu sa objavia. Musíte však merať až do momentu, keď sa stabilizujú. Ak sú tieto signály vdychovaním aj výdychom, bude to koniec merania. Rozdiel medzi dvoma zaznamenanými číslami naznačuje prítomnosť alebo neprítomnosť patológie. Ak je to viac ako 10 mm Hg, stále existujú porušenia.

9027 0

Frekvencia, rytmus, vlastnosti pulzu a charakteristiky cievnej steny sa vo väčšine prípadov dajú odhadnúť stanovením pulzu pri a. radialis. Napriek tomu, že parametre impulzu nám umožňujú dospieť k záveru o povahe rytmu, na potvrdenie je vždy potrebné EKG. Ľahko hmatateľná stena tepny spravidla naznačuje jej zhrubnutie a možnú kalcifikáciu, čo naznačuje generalizovanú vaskulárnu léziu.

Charakteristiky impulzov sú dôležité a mali by sa posudzovať aj na centrálnych cievach - pokiaľ možno na krčnej tepne, ale aj na brachiálnej tepne. Výnimkou je pulz so závažnou aortálnou regurgitáciou, aj keď je určený na krčnej tepne, je lepšie ju vyhodnotiť na radiálnej, keď je paže zdvihnuté nad hlavu.

Niektoré typické charakteristiky srdcovej frekvencie sú uvedené na obr. 1. Pomaly rastúca pulzná vlna (obr. 1, B a 2) je najtypickejšia pre závažnú aortálnu stenózu. Zaznamenáva sa zvýšenie času na maximálny systolický krvný tlak, čo sa dosiahne neskôr, keď stenóza postupuje a objem pulzu klesá. Predstava, že normálny alebo vysoký systolický krvný tlak vylučuje prítomnosť závažnej aortálnej stenózy, je však nesprávna. LV má schopnosť vytvárať tlak až do 300 mm Hg. V tomto prípade je tlakový gradient cez AK 100 mm Hg. stále ponecháva príležitosť na zvýšenie krvného tlaku až na 200 mm Hg! Typický pomalý nárast pulznej vlny sa môže vyrovnať stenózou krčnej tepny, a preto stanovenie impulzu na oboch krčných tepnách môže objasniť situáciu. Príležitostne možno nájsť výraznú aortálnu stenózu bez typického pomaly rastúceho pulzu. Tento jav sa vyskytuje u starších pacientov so závažnými sklerotickými cievnymi zmenami, ktoré zvyšujú pulznú vlnu.

Obr. 1, B a 2 znázorňujú rýchlu pulznú charakteristiku ťažkej aortálnej regurgitácie. Pri každej kontrakcii musí LV vylúčiť nielen objem, ktorý udržuje srdcový výdatok, ale aj množstvo krvi, ktoré sa vráti do komory počas skorej diastoly. Tento zvýšený objem krvi sa vytlačí ďalšou silou do aorty, čo vedie k rýchlemu zvýšeniu pulznej vlny, a potom sa okamžite veľký objem krvi vracia do LV, čo vytvára efekt „kolapsu“. Podobné charakteristiky impulzov sa môžu objaviť v akejkoľvek situácii, keď z centrálneho obehu vyteká veľký objem krvi, napríklad vo veľkej arteriovenóznej fistule alebo u pacienta s otvoreným arteriálnym kanálikom. V stavoch sprevádzaných zvýšeným srdcovým výdajom, ako je tehotenstvo, horúčka, anémia, Pagetova choroba, bude pulz plný. V týchto situáciách budú charakteristiky srdcového rytmu podobné tým, ktoré majú rýchly srdcový rytmus, existujú však určité rozdiely. K nárastu a pádu pulznej vlny nedochádza tak rýchlo, pretože nedochádza k spätnému toku krvi do diastoly.

Nakoniec, obr. 1, D ilustruje dvojitý pulz (pulsus bisferiens), charakteristický pre kombináciu stenózy aorty s aortálnou regurgitáciou. Zaznamenajú sa dva vrcholy oddelené poklesom v strede systoly. Dvojitý impulz je zriedkavý, ale veľmi jasný znak.

Obr. 1. Charakteristika impulzov. A je normálny pulz. Po fáze Ao je zaznamenaný pomerne rýchly nárast pulznej vlny na maximum a potom jeho postupné znižovanie, vrátane nezaznamenateľného „dikrotického“ poklesu - výsledok uzavretia AK. B - pomalý pulz. Nárast pulznej vlny je postupný, vrchol vzniká so oneskorením a je na nižšej úrovni. Typická pre aortálnu stenózu. B - rýchly pulz, charakteristický pre ťažkú \u200b\u200bregurgitáciu aorty. Prudký nárast a rýchly pokles pulznej vlny po špičke. G - dvojitý impulz (pulsus bisferiens). Často sa pozoruje pri kombinácii aortálnej stenózy a aortálnej regurgitácie, ktorá sa vyznačuje dvojitým píkom oddeleným stredne diastolickým poklesom. Uzatvorenie AK, Ao - otvorenie AK

Obr. 2. Pulzná vlna. Ilustrácia pulznej vlny pri aortálnej stenóze a aortálnej regurgitácii so súčasným zaznamenaním tlaku LV. Pri aortálnej stenóze sa tlak v aorte pomaly zvyšuje a dosahuje vrchol na konci systoly, zatiaľ čo medzi LV a aorta je tlakový gradient. Pri aortálnej regurgitácii je tlak v aorte a LV rovnaký počas systoly, ale prudký pokles tlaku v aorte v diastole vedie k vysokému pulznému tlaku a objaveniu sa rýchleho pulzu.

Paradoxný pulz

Paradoxný pulz (obrázok 3) sa objaví, keď tlak pulzu klesne o viac ako 10 mmHg. počas každého dychu. Je to dosť ťažké určiť palpáciou, pokiaľ tlaková strata nepresiahne 20 mm Hg. Tento príznak je možné zistiť pomalým vypustením manžety na meranie krvného tlaku pri súčasnom počúvaní a monitorovaní dýchania pacienta. Dôvodom tohto javu je perikardiálna tamponáda. Mechanizmus jeho výskytu je zložitý, ale hlavným dôvodom je to, že srdcové komory sa nemôžu rozširovať v dôsledku prítomnosti tekutiny v perikardiálnej dutine v okamihu, keď sa počas inspirácie zvyšuje prietok krvi do pankreasu. Plnenie LV sa znižuje, čo vedie k zníženiu srdcového výdaja počas inspirácie. Vdýchnutie tiež spôsobuje, že srdce sa pohybuje dole a sférický tvar srdca sa stáva valcovitým. To ďalej zmenšuje objem srdcových komôr, pretože objem valca je menší ako objem gule s rovnakou povrchovou plochou. Pri konstrikčnej perikarditíde má perikardium rovnaký účinok na objem srdcových komôr. U pacientov s veľmi výraznou dýchavičnosťou, napríklad pri bronchiálnej astme, môžu poklesy intratorakálneho tlaku tiež prispieť k vzniku paradoxného pulzu.

Obr. 3. Paradoxný pulz. Krivka aortálneho tlaku charakterizuje zmenu pulzného plnenia v závislosti od fázy dýchania, tlak sa počas inspirácie znižuje

Striedavý pulz

Zaznamená sa striedanie silného a slabého impulzu na pozadí pravidelného rytmu. Tento jav je príznakom závažnej dysfunkcie ľavej komory a môže byť obzvlášť výrazný na pozadí hypovolémie. Malo by sa odlíšiť od pulzus bigeminus, ktorý sa vyskytuje, keď sa silné a slabé pulzné vlny striedajú v dôsledku komorovej (menej často predsieňovej) ES, striedajú sa s normálnymi sínusovými kontrakciami. Na rozdiel od striedavého pulzu je pulzus bigeminus charakterizovaný nepravidelným rytmom. Pri striedavom impulze sa na EKG často zaznamenáva elektrická alterácia komplexov QRS, to znamená ich rôzne napätia, a pulzus bigeminus - extrasystoly.

Iné charakteristiky srdcovej frekvencie

Rozdiely v pulzných charakteristikách (objemových a časových) sa môžu vyskytnúť aj pri ochoreniach tepien vrátane disekcie aneuryzmy. Arteriálna patológia sa potvrdí detekciou BP asymetrie, ktorá vyžaduje meranie BP na oboch ramenách alebo na obidvoch nohách.

Štúdium pulzu na dolných končatinách odhaľuje léziu periférnych ciev. Pri plánovaní srdcovej katetrizácie je dôležitá prítomnosť alebo neprítomnosť pulzu v femorálnej artérii. Pri vysokom pracovnom zaťažení kliniky, keď nie je čas určiť pulz na femorálnej artérii u staršieho pacienta, by rozumnou alternatívou bolo skúmať pulzy na nohách. Ak sú pulzy na všetkých cievach nôh zachované (aa.dorsalis pedis a tibialis posterior) na oboch stranách, je veľmi nepravdepodobné, že by pacient mal aortu koarktáciu, najmä pri normálnom krvnom tlaku. V prípade hypertenzie je potrebné vyhodnotiť pulz v femorálnych artériách, aby sa vylúčila koarktácia, hoci táto diagnóza sa v dospelosti veľmi zriedka robí. Pulzná vlna musí dosiahnuť femorálnu a radiálnu artériu súčasne, pretože sú približne v rovnakej vzdialenosti od srdca. Pri koarkte, keď sa prietok krvi pod zúžením aorty uskutočňuje pozdĺž kolaterálov, pulz v femorálnej artérii je oneskorený.

Roger Hall, Iain Simpson

Vykonávanie anamnézy a fyzikálne vyšetrenie pacientov s chorobami kardiovaskulárneho systému

Hromadenie tekutiny v perikarde v množstvách, ktoré sú dostatočné na to, aby vážne prekážali toku krvi do komôr, môže spôsobiť srdcovú tampón. Množstvo tekutiny potrebné na vyvolanie tohto kritického stavu môže byť až 250 ml, ak sa tekutina rýchlo hromadí; môže to byť viac ako 1 000 ml, keď sa výtok pomaly hromadí a perikard je schopný natiahnuť sa a prispôsobiť sa zvýšenému objemu tekutiny. Objem tekutiny, ktorý vedie k rozvoju tamponády, je v priamom pomere k hrúbke komorového myokardu a nepriamo k hrúbke parikálneho perikardu. Tamponáda je najčastejšie výsledkom krvácania v oblasti perikardiálneho vaku po operácii srdca, traumy (vrátane perforácie srdca počas diagnostických postupov), tuberkulózy, nádorov (najčastejšie rakovina pľúc a prsníka, lymfómy). Môže sa vyskytnúť aj pri akútnej vírusovej alebo idiopatickej perikarditíde, po ožarovacej perikarditíde, zlyhaní obličiek počas dialýzy, hemoperikarde, ktorý sa vyvinul v dôsledku použitia antikoagulancií v akejkoľvek forme akútnej perikarditídy.

Klinické prejavy srdcovej tamponády- Je to dôsledok poklesu srdcového výdaja a systémovej venóznej stázy. Klasický obraz, ktorý pozostáva z poklesu krvného tlaku, zvýšenia žilového tlaku a malého neaktívneho srdca s tupými srdcovými zvukmi, sa však zvyčajne vyskytuje iba pri silnej tampóne, ktorá sa objaví v priebehu niekoľkých minút, napríklad pri poranení srdca. Častejšie sa tamponáda vyvíja postupne, klinické prejavy sa podobajú prejavom srdcového zlyhania a zahŕňajú dýchavičnosť, ortopnoe, zväčšenú pečeň, venóznu hypertenziu v krčnej žile. Pokiaľ ide o srdcovú tamponádu, je potrebná zvýšená opatrnosť, pretože mnohým pacientom chýbajú jasné príznaky, ktoré by mohli spôsobiť perikardiálnu bolesť. Preto by mala byť podozrenie na prítomnosť tamponády u každého pacienta s hypotenziou a zvýšeným venóznym tlakom v krčnej žile, keď sa zaznamená výrazný pokles v časti „x“, zatiaľ čo pokles v časti „y“ sa môže znížiť alebo chýba. Srdcové tamponády by mali byť podozrivé v prípade rozšírenia hraníc absolútnej tuposti srdca pozdĺž prednej steny hrudníka, prítomnosti paradoxného pulzu (pozri nižšie), relatívne jasného pľúcneho poľa, zníženia pulzácie srdcového okruhu počas fluoroskopie, zníženia amplitúdy komplexu QRS, elektrickej alterácie P vlny, komplexu QRS. Vlna T. Pozitívne príznaky Kussmaulu (pozri nižšie) so srdcovou tamponádou sú zriedkavé, ako aj perikardiálna mozgová príhoda. Prítomnosť týchto príznakov naznačuje okrem procesu výtoku aj začiatok procesu organizácie a zúženia epikardu. Keďže okamžitá liečba môže zachrániť život pacienta, na stanovenie diagnózy by sa mali okamžite použiť všetky možné metódy vrátane echokardiografie nasledovanej katetrizáciou. Druhá metóda odhaľuje zvýšenie tlaku v pravej predsieni s výraznou x-vlnou, ale nie s y-vlnou. Perikardiálny tlak sa zvyšuje a stáva sa rovným tlaku v pravej predsieni. Pozoruje sa „vyrovnanie“ tlakov: tlak v klube pľúcneho kmeňa sa rovná alebo takmer rovná tlaku v pravej predsieni, pravej komore a diastolickému tlaku v pľúcnom kmeni. Znak „druhej odmocniny“, ktorý sa zistí pri zaznamenávaní pulznej krivky intraventrikulárneho tlaku, ktorý je charakteristický pre zúženie perikarditídy (pozri nižšie) a ktorý spočíva v prítomnosti výraznej vlny v predsieňach a krčných žilách, obvykle chýba.

Paradoxný pulz so srdcovou tamponádou. Táto najdôležitejšia známka srdcovej tamponády spočíva v výraznejšom než normálnom (10 mm Hg) znížení systolického krvného tlaku počas inspirácie. V prípade výraznej závažnosti tohto príznaku je možné ho zistiť hmatom oslabenia alebo vymiznutia arteriálneho pulzu počas inhalácie. Často sa však vyžaduje sfygmomanometrická registrácia systolického krvného tlaku počas pomalého dýchania (Obr. 194-2).

Mechanizmus paradoxného pulzu pri srdcovej tamponáde je pomerne komplikovaný.

Obr. 194-2. Súčasná registrácia EKG, rýchlosť prietoku krvi v hornej dutej žile (SVC), tlak v brachiálnej artérii (PA) a pneumogram (PNEUMO) u pacienta so srdcovou kompresiou a paroxyzmálnym pulzom. Odchýlka pneumogramu smerom nadol zodpovedá inšpirácii, v tomto čase sa zvyšuje rýchlosť prietoku krvi v SVC a znižuje sa arteriálny tlak (paradoxný pulz). Krvný tlak je udržiavaný počas predĺženej dýchacej pauzy.

Normálne, keď tlak v hrudníku klesá počas inspirácie, plnenie ľavej komory sa zlepšuje zvyšovaním tlakového gradientu medzi žilami nachádzajúcimi sa mimo hrudníka a dutinami na pravej strane srdca. V dôsledku toho sa zvyšuje diastolický objem pravej komory a jej zdvihový výkon. Toto zvýšenie po niekoľkých srdcových cykloch sa prenáša na ľavú stranu srdca a vedie k zvýšeniu systémového krvného tlaku po vdychovaní, v dôsledku čoho sa tlak počas inspirácie normálne mierne znižuje. Okrem toho sa v priebehu inspirácie zvyšuje záťaž ľavej komory počas inspirácie, keď dochádza k poklesu intraperikardiálneho tlaku, takže objem ľavej komory a BP sa počas inspirácie mierne zvyšuje. Počas srdcovej tamponády, keď sú obe komory pod silným tlakom perikardiálneho vaku, zvýšenie objemu pravej srdcovej komory spojené s vdychovaním prispieva ku kompresii ľavej komory a zníženiu jej objemu. Keď sa pravá komora počas inšpirácie zväčšuje, interventrikulárna septa sa pohybuje doľava, čo spôsobuje, že ľavá komora sa ďalej sťahuje. Pri srdcovej tamponáde teda zvýšenie objemu pravej srdcovej komory súvisiace s dýchaním spôsobuje zvýšenie recipročného zníženia objemu ľavej komory. Poruchy dýchania navyše zvyšujú kolísanie intratorakálneho tlaku, čo ešte viac zvyšuje vyššie opísané procesy.

Nízkotlaková tamponáda sa týka mäkkej tamponádykeď sa tlak v perikardiálnej dutine zvýši z hodnôt o niečo menej ako atmosférický tlak o 5 až 10 mm Hg. Čl. v niektorých prípadoch sa hypovolémia pozoruje súčasne. V dôsledku toho sa stredný venózny tlak mierne zvyšuje, zatiaľ čo krvný tlak sa nemení. Pacienti nepodávajú sťažnosti ani sťažujú na slabú slabosť alebo dýchavičnosť. Echokardiografia uľahčuje diagnostiku. Po miernej perikardiocentéze je znížená hemodynamická a klinická porucha.

Paradoxný pulz vyskytuje sa iba u asi 30% pacientov s konstrikčnou perikarditídou. Je dôležité mať na pamäti, že paradoxný pulz nie je patognomonický pre perikardiálne ochorenie, pretože sa môže vyskytovať pri rôznych formách obmedzujúcich kardiomyopatií av niektorých prípadoch pri hypovolemickom šoku, chronických obštrukčných prípadoch pri hypovolemickom šoku, chronických obštrukčných ochoreniach dýchacích ciest a ťažkej bronchiálnej astme.

Paradoxný pulz je diagnostický znak: zníženie plnenia impulzov počas inhalácie.

Paradoxný pulz (pulsus paradoxus) (Obr. 227.2) je spôsobený výrazným poklesom systolického krvného tlaku a amplitúdou pulzových vĺn počas inspirácie: normálne sa inspiračný systolický krvný tlak znižuje o 10 mm Hg. Umenie a pri srdcovej tamponáde, CHOCHP a obštrukcii hornej dutej žily - oveľa silnejšia, v dôsledku čoho môže úplne zmiznúť pulz v periférnych artériách.

Paradoxný pulz je spôsobený výrazným zvýšením (v absolútnej hodnote) intratorakálneho tlaku, čo vedie k zníženiu inspiračného systolického krvného tlaku o viac ako 10 mm Hg. Art. (obr. 240.2). Na identifikáciu paradoxného pulzu je pacient požiadaný, aby dýchal zhlboka a pomaly a krvný tlak sa meral tonometrom. V ťažkých prípadoch inspiračný pulz úplne zoslabuje alebo úplne vymizne.

Mechanizmus paradoxného impulzu je nasledujúci. Kvôli rýchlemu toku tekutiny alebo jej veľkému objemu sa perikardiálna dutina počas srdcovej tamponády nemôže natiahnuť, takže komory musia zaberať konštantný objem. Pri inšpirácii, keď, ako je to v norme, sa zvyšuje prietok krvi v pravom srdci, rozširuje sa pravá komora, interventrikulárna septa sa vydúva do ľavej komory, ktorej dutina sa prudko zmenšuje. Dýchavičnosť zvyšuje výkyvy v pleurálnom tlaku a zhoršuje tieto poruchy.

Paradoxný pulz sa vyskytuje u 30% pacientov s konstrikčnou perikarditídou, vyskytuje sa to aj pri reštriktívnej kardiomyopatii, hypovolemickom šoku, CHOCHP, ťažkej bronchiálnej astme.

Paradoxný pulz je určený palpáciou vo forme silného impulzu pri vdychovaní a veľmi slabého po uplynutí.