Zadná holenná tepna, ležiaca na 3kanál vnútorného členku:
1 kanál (bezprostredne za stredným malleolom) - zadná šľacha holenný sval;
2 kanály (zadný až 1 kanál) - dlhá flexorová šľachaprsty;
Kanál 3 (zadný kanál 2) - zadné holenné cievy apredkolenia ležiace za nimi;
4 kanál (zadné a vonkajšie z 3 kanála) - dlhá šľacha flexor palca na nohe.
1.10. Prístup k prednej holennej tepne
Projekčná čiara prednej holennej tepny je nakreslená body v strede vzdialenosti medzi hlavoufibrilácia a tuberkulóza holennej kosti do bodu uprostred medzi vonkajšou a vnútornou členkou.
a. Prístup v hornej polovici dolnej časti nohy
Rez na koži pozdĺž premietacej čiary od tuberkulity holennej kosti kosti dole 8-10 cm dlhé;
Subkutánne tukové tkanivo a povrchová fascia sa rozrezávajú vo vrstvách. Vnútorná fascia dolnej časti nohy sa dôkladne vyšetrí, aby sa detegovala
vrstva spojivového tkaniva medzi predným tibiálnym svalom a dlhým extenzorom prstov. Svaly sú oddelené a pomocou tupých háčikov sa vytiahnu spredu a do strán;
Predná holenná tepna je vyhľadávaná na interosseóznej membráne, pričom hlboký peronálny nerv leží mimo nej.
b. Prístup v dolnej polovici dolnej časti nohy
Rez na koži pozdĺž premietacej čiary 6-7 cm dlhý, ktorého spodný okraj by mal končiť väzbu 1 až 2 cm nad členky;
Po pitve podkožného tuku, povrchovej a vlastnej fascii nohy sa šľachy predného svalu tibialis a dlhý extenzor palca na nohe oddelia háčikmi;
Predná holenná tepna a hlboký peronálny nerv ležiaci od nej stredne sa nachádzajú na prednom vonkajšom povrchu holennej kosti.
I. ZÁKLADNÉ OPERÁCIE
NA KRVNÝCH PLAVIDLÁCH
Operácie týkajúce sa poškodenia a cievnych ochorení sú akceptované rozdelené do 4 skupín (podľa):
1. Operácie, ktoré vylučujú lúmen krvných ciev.
2. Operácie obnovujúce vaskulárnu priechodnosť.
3. Paliatívne operácie.
4. Operácie na autonómnych nervoch, ktoré inervujú cievy.
2.1. Vaskulárna ligácia (všeobecné ustanovenia)
Vaskulárna ligácia sa môže použiť na dočasné alebo konečné zastavenie krvácania. Dávaj pozor narozšírené osvojenie v zdravotníckych strediskách pacientov s vaskulárnou patológiou chirurgických zákrokovobnova cievnej priechodnosti, ligácia hlavnéhocievy na trvalé zastavenie krvácania je možné vykonať iba ako poslednú možnosť (závažné sprievodné zranenie, neschopnosť poskytnúť kvalifikovanú angiologickú starostlivosť s veľkým prílivom obetí alebo neprítomnostipotrebné na prevádzkuzasahovanie
prístrojové vybavenie). Malo by sa pamätať na to, že keď je hlavná cieva podviazaná, chronická nedostatočnosť toku krvi sa vždy vyvíja do tej istej miery, čo vedie k vývoju funkčných porúch rôznej závažnosti alebo v najhoršom prípade gangrény. Pri vykonávaní operácie - ligácia plavidla - by sa malo prísne dodržiavať množstvo všeobecných ustanovení.
Prevádzkový prístup. Chirurgický prístup by mal poskytnúť dobré vyšetrenie nielen poškodenej cievy, ale aj iných komponentov neurovaskulárneho zväzku, s minimálnou traumou. Na prístup k veľkým plavidlám je najlepšie použiť typické rezy premietacích čiar. Ak je rana umiestnená v projekcii neurovaskulárneho zväzku, potom je možný prístup cez ňu. Chirurgické ošetrenie rany vykonávané v tomto prípade je obmedzené na excíziu kontaminovaných a neživotaschopných tkanív, ako aj na odstránenie poškodených oblastí cievy. Po vystavení neurovaskulárneho zväzku spolu s okolitým fasciálnym obalom v dostatočnej dĺžke je potrebné „izolovať“ poškodenú cievu, tj oddeliť ju od ostatných zložiek neurovaskulárneho zväzku. Táto fáza operatívneho prístupu sa uskutočňuje nasledujúcim spôsobom: chirurg zachytením fascie do anatomických klieští ju chirurg uvoľní z okolitých tkanív ľahkým pohladením drážkovanej sondy pozdĺž cievy. Môže sa použiť ďalšia technika: svorka typu komára s uzavretými vetvami sa inštaluje čo najbližšie k stene plavidla. Opatrne (aby sa zabránilo poraneniu cievnej steny alebo prasknutiu cievy), roztiahnutím čeľustí pozdĺž jednej alebo druhej steny sa nádoba zbaví okolitej fascie. Pre úspešnú implementáciu chirurgického zákroku je potrebné vybrať nádobu 1-1,5 cm nad a pod miestom zranenia.
Okamžitý príjem. Pri ligácii veľkých a stredných artérií by sa mali použiť 3 neabsorbovateľné ligatúry švov (Obr.2.1)
farba: čierna; medzery medzi písmenami: 0,05pt "\u003e Obr. 2.1
1. ligatúra - ligatúra bez šitia. Šijacia niť sa privádza pod cievy nad poškodenú oblasť (vo vzťahu k smeru toku krvi). Na uľahčenie tohto postupu sa ihla Deschamp používa pre povrchovú cievu alebo Cooperova ihla, ak je ligovaná nádoba hlboká.
Aby sa zabránilo uviaznutiu nervu v ligatúre alebo poškodeniu žily, ihla by sa mala vkladať z boku nervu (žily). Niť je zviazaná chirurgickým uzlom;
2. ligatúra - ligatúra so šitím. Nanáša sa pod ligatúru bez prešívania, ale nad miestom poškodenia. S bodajúcou ihlou okolo stredu jej hrúbky sa nádoba prepichne a na oboch stranách zviazaná. Táto ligatúra zabráni preklzávaniu ligatúry bez zošívania;
3. ligatúra - ligatúra bez šitia. Používa sa pod miestom poškodenia ciev, aby sa zabránilo krvácaniu, keď krv vstúpi do poškodenej cievy pozdĺž kolaterálov.
Po ligácii poškodenej cievy pre najrýchlejší vývoj kolaterálneho prietoku krvi sa odporúča krížiť ju medzi 2. a 3. ligatúrou. Ligácia žily sprevádzajúcej hlavnú tepnu je nevhodná, pretože poškodí krvný obeh iba v mieste ligácie.
Operatívny príjem sa končí dôkladným vyšetrením zvyšných prvkov neurovaskulárneho zväzku, aby sa zistilo možné poškodenie.
Šitie operačnej rany. Ak je rana plytká a nie je pochýb o kvalite chirurgického zákroku, potom sa zošije pevne vrstva po vrstve. V opačnom prípade je rana zošitá riedkymi stehmi a zanecháva drenáž z gumovej rukavice.
2.2. Dráhy pre zabezpečenie krvi
pri ligácii veľkých ciev
2.2.1. Kolaterálny prietok krvi
pri ligácii spoločnej krčnej tepny
Cirkulárna cirkulácia v oblasti zásobovanej ligatúrou sa uskutočňuje:
Prostredníctvom vetiev vonkajšej krčnej tepny zo zdravej strany, anastomózovaných vetvami vonkajšej krčnej tepny obsluhovanej strany;
Na vetvách subclaviálnej tepny (hovno-krčný kmeň - dolná štítna žľaza) z operovanej strany, anastomózovanie vetvami vonkajšej krčnej tepny (horná štítna žľaza) tiež z operovanej strany;
Cez prednú a zadnú spojovaciu artériu vnútornej krčnej tepny. Na vyhodnotenie možnosti prietoku krvi cez uvedené cievy je vhodné určiť kraniálny index
(CHI), pretože dolichocephaliká (CHI sú menšie alebo rovné 74,9) častejšie,
ako brachycephaliká (PI rovné alebo väčšie ako 80,0) jedno alebo obidve
chýbajú spojovacie tepny:
CHI \u003d Wx 100 / D
kde W je vzdialenosť medzi parietálnymi tuberkulózami, D je vzdialenosť medzi glabellou a vonkajším týlnym výbežkom.
Cez vetvy orbitálnej tepny obsluhovanej strany terminálnymi vetvami vonkajšej krčnej tepny (maxilárna a povrchová temporálna tepna).
2.2.2.
vonkajšia krčná tepna
Dráhy pre rozvoj kolaterálneho prietoku krvi sú rovnaké ako vligácia spoločnej krčnej tepny, s výnimkou vetiev subklaviánutepny zo strany operácie. Na prevenciu trombózyvnútorná krčná tepna, ak je to možné,je vhodné ligovať vonkajšiu krčnú tepnu medzi nimimedzi výtokom lepšej štítnej žľazy a jazykových tepien.
2.2.3.
Kolaterálny prietok krvi počas obväzu
subklaviánne a axilárne tepny
Dráhy na rozvoj obehu krvi počas obliekaniasubklaviánskej tepny v jej 1. segmente (pred vstupom do medzihviezdneho kruhu)priestor) až do priečnej tepny listov lopatky aprakticky neexistuje vnútorná hrudná tepna. ibamožnou cestou zásobovania krvi sú anastomózy medzi nimimedzirebrové tepny a hrudné vetvy axilytepny (tepna obklopujúca lopatku a dorzálnu hrudnú tepnubunky). Ligácia v 2. sekcii subclaviánskej artérie (vpriestor medzi schodmi) umožňuje zúčastniť sa na kruhovom objazde krvný obeh pozdĺž vyššie opísanej priečnej tepnylopatka a vnútorná prsná tepna. Subklaviánska ligáciatepny
v treťom segmente (až po okraj prvého rebra) alebo obväzuaxilárna artéria v 1. alebo 2. sekcii (resp pectoralis minor) pridáva kruhový objazdposledným zdrojom prietoku krvi je hlboká vetva priečneho rezutepny krku. Ligácia axilárnej tepny v treťom segmente (od roku 2006)dolná hrana pectoralis major k dolnému okraju pectoralis majorsvaly) nižšie výtok z podkapulárnej artérie nezanecháva žiadne cestypre kruhový prietok krvi.
2.2.4. Kolaterálny prietok krvi počas obväzu
brachiálna artéria
Ligácia brachiálnej artérie nad pôvodom hlbokej artérie ramena je neprijateľná kvôli nedostatku príležitostí na rozvoj krvného obehu.
Pri ligácii brachiálnej artérie pod výtokom z hlbokej artérie ramena a nadradenej komunikujúcej ulnarovej tepny až po jej rozdelenie na ulnárne a brachiálne artérie sa krvný obeh vzdialený od miesta ligácie uskutočňuje dvoma hlavnými cestami:
1. Hlboká artéria → stredná kolaterálna artéria →
lakťová sieť → radiálna rekurentná tepna → radiálna
tepna;
2.Bruchiálna artéria (v závislosti od úrovne ligácie) →
horná alebo dolná kolaterálna ulnárna artéria →
sieť lakťových kĺbov → opakujúca sa predná a zadná ulnárna
tepna - „ulnárna tepna.
2.2.5. Kolaterálny prietok krvi počas obväzu
ulnárne a radiálne tepny
Obnovenie prietoku krvi počas ligácie radiálnych alebo ulnárnych tepien sa uskutočňuje kvôli povrchovým a hlbokým palmárnym oblúkom, ako aj veľkému počtu svalových vetiev.
2.2.6. Kolaterálny prietok krvi počas obväzu
stehennej tepny
Pri ligácii femorálnej artérie na spodnej časti femorálneho trojuholníka nad pôvodom povrchovej epigastrickej tepny a povrchovej tepny obklopujúcej iliacu kosť je možné dosiahnuť cirkuláciu krvného obehu cez pomenované cievy, ktoré sú anastomózy, s vetvami vynikajúcich epigastrických tepien a piercingovými vetvami bedrových tepien. Hlavná cesta vývoja krvného obehu bude však spojená s hlbokými tepnami stehna:
Vnútorná iliakálna artéria - obturačná artéria -
povrchová vetva mediálnej tepny obklopujúcej femoral
kosť - hlboká stehnová tepna;
Vnútorná iliakálna tepna - lepšia a horšia
gluteálna artéria - stúpajúca vetva laterálnej artérie
okolo stehennej kosti - hlbokej stehennej tepny.
Pri ligácii femorálnej artérie vo femorálnom trojuholníku pod výtokom z hlbokej artérie stehna v prednom kanále stehna bude vývoj obehu kruhového objazdu spojený so zostupnou vetvou vonkajšej tepny obklopujúcej stehno a anastomózou s prednou a zadnou recidivujúcou predkolením. ...
Pri ligácii femorálnej artérie v aduktorovom kanáli pod pôvodom zostupnej artérie kolena, spolu s kruhovým obehom krvi vyvíjajúcim sa pozdĺž cesty opísanej vyššie (pri ligácii femorálnej artérie pod pôvodom hlbokej artérie stehennej kosti) sa pozdĺž anastomózy medzi zostupnou artériou kolena a prednej tepny tiež uskutočňuje kolaterálny prietok krvi. siaha od prednej holennej tepny.
2.2.7. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie popliteálnej artérie
Spôsoby rozvoja krvného obehu počas obliekaniapopliteálna artéria podobná cestám pre ligáciu femorálnej tepny v aduktorovom kanáli pod pôvodomzostupnej tepny kolena.
2.2.8. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie predného a zadných holenných tepien
Obnovenie prietoku krvi počas ligácie predného alebo zadného predkolenia sa vyskytujú v dôsledku oboch svalov,a tepny zapojené do tvorby vaskulatúry vonkajších a vnútorných členkov.
2.3. OPERÁCIE OBNOVENIA VASKULÁRNEJ CESTY
2.3.1. Dočasné obnovenie priechodnosti ciev (dočasné štepenie vonkajším obtokom)
Obtokové plavidlo je obtok obtoku krvihlavné zásobovacie plavidlo. Hlavne bypasspoužíva sa na odstránenie ischémie orgánov alebo segmentovkončatiny s výrazným (viac ako 80%) zúžením alebo úplným prekážka hlavnej lode, ako aj jej zachovanieprísun krvi do tkanív počas operácií na veľkej lodi. Operácia vonkajšieho bypassu spočíva v obnovení prietoku krviobchádzanie postihnutej oblasti.
Ak je poškodené veľké plavidlo a nie je možné zabezpečiť hokvalifikovaná angiologická starostlivosť v blízkej budúcnosti, za účelom dočasného zastavenia krvácania a prevencieischemické poškodenie tkaniva (najmä v oblastiach, kde nie je prítomnéalebo nedostatočne znázornené cesty pre kruhový prietok krvi), je možné dočasné vonkajšie posunovanie.
Prevádzkové fázy:
1. Prevádzkový prístup.
2. Prevádzková recepcia:
a. Dočasný vonkajší obtok
Zastavenie krvácania z poškodenej cievy do
uloženie proximálne a distálne k miestu poškodenia ligatúry
alebo turnikety;
Zavedenie hlavne do proximálnej časti plavidlastriekacie ihly, potom po naplnení strunky krvou,proximálne (obr. 2.2).
farba: čierna; medzery medzi písmenami: .15pt "\u003e Obr. 2.2
b. Ak je poškodená nádoba veľkého kalibru, odporúča sa
na dočasné použitie vonkajšieho obtoku
silikonizovaná plastová trubica:
- uloženie turniketov proximálne a distálne od miestapoškodiť;
- - zavedenie skúmavky vhodnej pre priemer nádoby cez defekt dostenu nádoby v proximálnom smere a pripevňuje ju kväzba cievnej steny. Potom sa turniket uvoľnínaplnenie skúmavky krvou. Teraz je vložený voľný koniec trubicedo cievy v distálnom smere a upevnené ligatúrou (obr.2.3). Na vizuálne riadenie stavu a vloženia skúmavkyv prípade liečiva sa časť trubice natiahne na pokožku.
V každom prípade, dočasný externý bypassnasledujúcich pár hodín by mal byť pacient ošetrený reštaurátoromoperácia naya na lodi.
2.3.2. Trvalé zastavenie krvácania
(operácie zhodnocovania)
Prevádzkový zásah na obnovenie integrityplavidlo sa skladá
1. Online prístup.
2. Okamžitý príjem:
veľkosť písma: 8,0pt; farba: čierna; medzery medzi písmenami: .1pt "\u003e Obrázok 2.3
Použitie turniketov nad a pod miestom poškodenia;
Dôkladná revízia krvných ciev, nervov, kostí a mäkkých tkanívidentifikovať povahu a rozsah poškodenia;
Na odstránenie angiospazmu infiltrácia paravazálnych tkanív teplým 0,25% roztokom novokainu, intravaskulárnezavedenie vazodilatátorov;
Obnovenie integrity plavidla pomocou manuálualebo mechanické vaskulárne šitie.
3. Zošitie rany po jeho sanitácii (odstránenie krvných zrazenín, neživotaschopné tkanivo a antibiotikum).
Najzodpovednejší a najťažší okamih prevádzkypríjem je obnova integrity plavidla od roku 2006 chirurg si musí zvoliť nielen optimálnu taktiku- možnosť uzavrieť vadu plavidla, aby sa predišlo jej zúženiu, ale aj použiť najvhodnejšie z viac ako 60 (1955)modifikácie vaskulárneho švu.
2. 3.3. Technika a základné metódy pripojenia
cievy
Etapy aplikácie cievneho švu:
1. Mobilizácia plavidla: použite zakrivenú svorku na jej zvýrazneniepredné, bočné povrchy a posledné späť. Plavidlo je vzaté na držiteľa, zviazané a prečiarknutéon pobočky.
Mobilizácia končí, keď končípoškodenú nádobu je možné priblížiť k sebe bez významnejších zmiennapätie.
2. Priblíženie sa na koniec plavidla: konce plavidla sú ulovenévaskulárne svorky aplikované v sagitálnej rovinena uľahčenie ich otáčania vo vzdialenosti 1,5 až 2,0 cm od okrajov.Stupeň stlačenia stien nádoby pomocou svoriek by mal byť taký, aby nádoba nevykĺzla, ale nepoškodila sa intima.
3. Príprava koncov nádoby na aplikáciu stehu: nádoba sa premyjeantikoagulačný roztok a excidované, upravené alebo nerovnomernéokraje steny, prebytočná membrána adventitia.
4. Použitie cievneho švu: použije sa tak alebo onakuloženie manuálneho alebo mechanického švu. Potrebné stehyaplikujte 1-2 mm dozadu od okraja plavidla a sledujte to istévzdialenosť medzi nimi. Pred utiahnutím posledného švuje potrebné odstrániť vzduch z lúmenu nádoby. Z tohto dôvodu strieľajúturniket (zvyčajne z periférnej oblasti) a naplňte nádobukrv vytlačí krv alebo naplní nádobu striekačkousoľankou cez štrbinu posledného voľného švu.
5. Spúšťanie krvi cievou: najskôr distálne a až potom sa odstránia proximálne turnikety.
Požiadavky na vaskulárne švy:
Vaskulárna sutúra musí byť pevná;
Nemalo by spôsobiť zúženie šitých plavidiel;
Švy, ktoré majú byť zošité, musia byť spojené vnútornýmmembrány (intima);
Krv, ktorá prechádza cez nádobu, by mala byť v kontakte ako:čo najmenší šev.
Klasifikácia cievnych švov:
Cievna šva
Manuálny Mechanický
regionálne
- invaginating
uzlový
nepretržitý
Najčastejšie používané cievne švy:
a. Okrajový spojitý šev:
- uloženie stehov: konce nádoby sú prepichnuté cez celú hrúbku stien tak, že uzol je na bokumembrána adventitia. Prekrytie rovnomerne rozmiestnenéďalšie dve držiace stehy. Pri napínaní švov stehov plavidlo má tvar trojuholníka, ktorý vylučujeďalšie šitie opačnej steny (obrázok 2.4a);
- použite jeden zo spojovacích stehovspojitý krútiaci šev s rozstupom stehov 0,5 - 1,0 mm (obr. 2.4b). Po dokončení šitia jednej strany trojuholníka, nitepoužíva sa na šitie, zviazané jedným zo šijacích nití - držiaky. Zvyšné strany sú zošité rovnakým spôsobom.trojuholník, otáčanie plavidla s držiakmi.
Obrázok: 2.4.
b. Samostatný šev Brianda a Zhabuleiho:
Tvar písmena U sa nanáša na prednú a zadnú stenu plavidla.držte stehy, ktorých uzlíky ležia na strane náhodnéhoplášť;
Otáčanie plavidla, oddelené P-tvarované stehy s krokom 1 mm po celom obvode anastomózy (obrázok 2.5).
Tento šev nezasahuje do rastu cievy, teda jeho aplikácienajlepšie u detí.
farba: čierna; medzery medzi písmenami: .1pt "\u003e Obr. 2.5
v. Invaginačný steh so Solovievovou manžetou:
- uloženie 4 invaginujúcich držiteľov švov rovnakovzdialenosť od seba nasledujúcim spôsobom: v stredekoniec plavidla, ktorý sa dvakrát vzdiali od svojho okraja o 1,5 časti priemeruna malej ploche je jeho adventitia zošitá. potomrovnaké nite vo vzdialenosti 1 mm od okraja nádoby sa prešívajústeny cez všetky vrstvy. Obvodová časť plavidla je prešitástrany intímy cez všetky vrstvy (obr. 2.6 a);
- pri viazaní sutúr držiteľov intím centrálneho segmentusa otočí smerom von a invaginuje do lúmenu perifériesegment (obr. 2.6 b).
Obrázok: 2.6
V prípade nedostatočnej tesnosti švíka, oddelteprerušené švy v oblasti manžety.
d) Šev zadnej steny nanesený na
nemožnosť rotácie plavidla,
Na zadnú stenu naneste súvislý šev v tvare Ucievy: ihla sa vkladá zo strany membrány adventitia a vytrhol zo strany
intima. Na iný segment cievy sa rovnaká ihla so závitom vstrekne zo strany intímy a potom cez celú stenu zvonka dovnútra (obrázok 2.7).
farba: čierna; medzery medzi písmenami: .1pt "\u003e Obr. 2.7
Pritiahnite nite rovnomerne v opačných smeroch, ševdotiahnite, až kým vnútorné škrupiny nebudú v tesnom kontaktešité časti plavidla;
Šitie prednej steny súvislého švu aviazacie nite zo švov zadnej a prednej steny.
2.3.4. Taktika na obnovenie integrity plavidla
1. S úplným priečnym zranením cievy po excízii zmenených koncov sa vytvorí anastomóza end-to-end. tomožné s poškodením cievy do 3 až 4 cm, ale vyžaduje viacjej rozsiahla mobilizácia.
2. Ak je poškodenie cievy viac ako 4 cm, potom priechodnosť artérieobnoviť autoveín získaný z veľkej safénovej žilystehná alebo vonkajšia žila ramien. Dĺžka autonómneho štepumala by byť o 3-4 cm väčšia ako vada, ktorá sa má vymeniť. V spojení sprítomnosť ventilového zariadenia vzdialeného konca autoveínuzošitá do proximálnej (centrálnej) časti tepny anaopak.
3. S výraznými poruchami veľkých cievkalibru pri regenerácii sa odporúča použiťsyntetické vaskulárne protézy.
4. S priečnou ranou steny steny, hranoušev.
5. Pozdĺžna rana plavidla je zošitá, aby sa predišlo jej zúženiu. pomocou autovláknovej náplasti (obr. 2.8) alebo náplasti,
Keď podväzujete subklaviálnu artériu, a. subclavia , kolaterálna cirkulácia sa vyvíja prostredníctvom anastomóz medzi priečnou artériou krku, a. transversa colli , a supraskapulárna artéria, a. suprascapularis , s zadnými a prednými okolitými tepnami ramena, aa. circumflexa humeri anterior et posterior , a tepna obklopujúca lopatku , a. circumflexa scapulae, ako aj anastomózy medzi vnútornými a bočnými hrudnými tepnami, a. thoracica interna a a. thoracica lateralis.
Po obvode ramenného kĺbu sa vytvoria dve siete - sieť lopatky, rete scapulae , a nadradená sieť, rete acromiale .
Keď podväzujete axilárnu artériu, a. axillaris , cirkulácia kolaterálu sa vykonáva prostredníctvom siete lopatiek, rete scapulae , alebo lopatkový arteriálny kruh, cez anastomózy medzi vetvami subklaviálnej artérie - priečnou artériou krku , . transversa colli, supraskapulárna artéria a. suprascapularis; s vetvami axilárnej tepny - hrudno-dorzálnej tepny, a. thoracodorsalis , a okolitá tepna lopatky , a. circumflexa scapulae.
Okolo chirurgického krku pažeráka anastomózou predných a zadných obvodových tepien, a. circumflexa humeri anterior et posterior , axilárna artéria tvorí brachiálny plexus rete humere ... Tento plexus dodáva krv do ramenného kĺbu a priľahlých svalov.
Kolaterálny obeh počas ligácie brachiálnej artérie, a. brachialis , sa vyvíja prostredníctvom anastomóz medzi vetvami hlbokej tepny ramena, a. profunda brachii, stredné a radiálne bypassové tepny, a.collaterales radialis et media, horné a dolné obtokové tepny ulnaru, a. collateralis ulnaris superior a interiér , s opakujúcimi sa vetvami radiálnych a ulnárnych tepien, aa. reccrrens radialis et ulnaris .
Na obvode lakťového kĺbu je sieť lakťového kĺbu, rete articulare cubiti , v ktorej sa olecranónová sieť posudzuje osobitne, rete olecrani ... Obidve sú tvorené vetvami horných a dolných dolných obtokových tepien (vetvy brachiálnej tepny), strednou a radiálnou obtokovými tepnami (vetvy hlbokej tepny) ramena na jednej strane a vetvami opakujúcich sa radiálnych tepien (vetva radiálnej tepny), opakujúce sa ulnárne tepny (vetvy dolnej tepny). a rekurentnú interosseóznu artériu (vetva zadnej interosseóznej artérie) na druhej strane.
Na povrchu dlane je dlaňová sieť zápästia, rete carpi palmare , tvorené z karpálnych palmových vetiev, rami carpei palmares , radiálne a ulnárne artérie, ako aj predná interosseózna artéria, a. interossea predná.
Na zadnej strane ruky, v oblasti retinaculum extensorum , chrbtová sieť zápästných lží, rete carpi dorsale . Rozdeľuje sa na povrchovú chrbtovú sieť zápästia, rete carpi dorsale superficiale , umiestnené pod kožou a hlbokou chrbtovou sieťou zápästia, rete carpi dorsale profundum , – na kostiach a väzoch kĺbov zápästia. Vytvorené z anastomóz chrbtových karpálnych vetiev, rami carpei dorsales, radiálne a ulnárne artérie a zadná interosseózna artéria, a. interossea zadné.
Kmeňové tepny, artériové trunci
Hrudná aorta , aorta thoracica , má dĺžku asi 17 cm, jeho priemer je od 2,1 do 3,8 cm a je umiestnený vľavo od telies V-VIII a pred telami IX-XII hrudných stavcov. skrz hiatus aorticus bránica, aorta vstupuje do brušnej dutiny. Hrudná aorta leží v zadnom spodnom médiu, priamo na chrbtici. Vľavo od aorty je polopárová žila, proti . hemiazygos , v prednej časti - perikardiálny vak a ľavý priedušok. Pravá hrudná lymfatická trubica, ductus thoracicus , a nespárovaná žila, v. azygos. Na úrovni IV-VII hrudných stavcov leží aorta vľavo od pažeráka, na úrovni stavcov VIII-IX - za ňou a na úrovni X-CP - vpravo a za ňou. Dva druhy vetiev sa odchyľujú od hrudnej aorty, viscerálnych alebo viscerálnych vetiev, rr. viscerales, a parietálne alebo parietálne vetvy, rr. parietales.
Vnútorné vetvy hrudnej aorty, rr. viscerales:
1. Bronchiálne vetvy , rr. bronchiales , 3-4 kusy vstupujú do brán pravého a ľavého pľúc a dodávajú krv do priedušiek, stromovej štruktúry spojivového tkaniva pľúc, parabronchiálnych lymfatických uzlín, perikardiálneho vaku, pleury a pažeráka;
2. Ezofágové vetvy , rr. esophagei, 3 až 6 kusov dodáva krv do pažeráka;
3. Mediastinálne vetvy , rr. mediastinales, početné vetvy zásobujúce spojivové tkanivo a lymfatické uzliny mediastínu;
4. Perikardiálne vetvy , rr. pericardiaci, choďte do zadnej časti vrecka na srdce.
Parietálne vetvy hrudnej aorty , rr. parietales:
1. Vynikajúce frenické tepny , aa. phrenicae superiores, v množstve dvoch dodávajú krv do lumbálnej časti bránice;
2. Zadné medzirebrové tepny , aa. intercostales posteriores, v množstve 9 - 10 párov. Deväť z nich leží v medzirezortných priestoroch, od tretieho do jedenásteho vrátane, najnižšie spadajú pod rebrá XII a nazývajú sa subcostálne tepny, a. subcostalis ; v každej z medzirebrových tepien sa rozlišuje dorzálna vetva, r. dorsalis , do hlbokých svalov a kože chrbta a chrbtice, r. SpinaliS , do miechy a jej membrán.
Špičkové medzirebrové tepny dodávajú krv do hrudnej steny; od vetiev interkstálnych tepien IV-VI do prsnej žľazy, spodné tri dodávajú krv do brušnej steny a bránice.
Abdominálna aorta aorta abdominalis , je pokračovaním hrudnej aorty. Začína na úrovni hrudného stavca XII a dosahuje na lumbálny stavec IV-V. Nachádza sa vľavo od stredovej čiary, jej dĺžka je 13 - 14 cm, priemer je 17 - 19 mm. Abdominálna aorta sa potom rozdelí na dve bežné iliakálne tepny, aa. iliacae communes dextra et sinistra ... Tenká vetva ležiaca na prednom povrchu krížovej kosti, strednej sakrálnej artérii, sa odchyľuje od miesta delenia aorty smerom nadol, čo je jej pokračovanie, a. sacralis mediana.
Od brušnej aorty sa odchádzajú dva druhy vetiev, vetvy parietálne, rr. parietals , a vnútorné pobočky, rr. viscerales.
Parietálne vetvy brušnej aorty, rr. parietales:
1. Dolná frenická tepna , a. frenica horšia , opúšťa sa okamžite po výstupe z aorty cez bránicu cez úroveň hrudného stavca XII a ide na spodnú plochu šľachovej časti bránice. Pravá tepna vedie za dolnú venu cava a ľavá vedie za pažerák. Dodáva krv do bránice, dodáva horné nadobličky, aa. suprarenales superiores .
Obr. 2.14. Vetvy brušnej časti aorty (diagram).
1 - transverz hrubého čreva; 2 - truncus coeliacus; З - a. gástrica sinistra; 4 - a. splenica (Henaus); 5 - cauda pankreatis; 6 - v. henaus; 7 - a. mesenterica superior; 8 - aa. jejunales et ileales; 9 - a. cólica sinistra; 10 - a. mesenterica inferior; 11 - a. sigmoidea; 12 - a. iliaca communis; 13 - a. rectalis superior; 14 - konečník; 15 - sigmoideum hrubého čreva; 16 - a. appendicularis; 17 - slepé črevo; 18 - a. ileocaecalis; 19 - a. cólica dextra; 20 - a. cólica media; 21 - v. mesenterica superior; 22 - v. mesenterica inferior; 23 - v. porta hepatis; 24 - pankreas hlavy; 25 - duodenum; 26 - hepar; 27 - vesica felae; 28 - a. hepática communis.
2. Lumbálne tepny, aa. lumbales , v počte 4 až 5 vetiev odbočte na úrovni telies bedrových stavcov I-IV paralelne so zadnými medzirebrovými tepnami. Dve horné konáre prechádzajú za obličkami a bránicou, dve dolné konáre ležia za nimi m. psoas major ... Po dosiahnutí priečnych procesov stavcov je každá bedrová tepna rozdelená na miechové a dorzálne vetvy, r. spinalis a kol. dorsalis ... Dodávajú krv svalom a pokožke chrbta, mieche s jej membránami.
3. Stredná sakrálna artéria , a. sacralis mediana , je pokračovanie brušnej aorty v mieste jej rozdelenia na dve bežné iliakálne tepny. Dodáva krv do krížovej kosti, okolitých svalov a konečníka.
Vnútorné vetvy brušnej aorty, rr. viscerales , sú rozdelené na párové a nepárové.
Nepárové viscerálne vetvy:
1. Celiak, truncus coeliacus . Plavidlo dlhé 1 až 2 cm, ktoré odchádza na úrovni hrudníka XII - horná hrana tela bedrového stavca, sa delí na tri vetvy:
1.1. Ľavá žalúdočná artéria, a. gastrica sinistra , ísť do srdcovej časti žalúdka, vydáva pažerákové konáre, rr. esophagei potom prechádza medzi listami menšieho omentum pozdĺž menšieho zakrivenia žalúdka zľava doprava a posiela vetvy do prednej a zadnej steny žalúdka;
Obr. 2.15. Tepny žalúdka, dvanástnika, pankreasu
a slezina. Žalúdok je otočený smerom nahor.
1 - a. gastrica sinistra; 2 - a. splenica; 3 - a. gastroepiploica sinistra; 4 - aa. gastrické brezy; 5 - a. gastroepiploica sinistra; 6 - a. caude pankreatis; 7 - a. pancreatica magna; 8 - a. podžalúdková žľaza; 9 - a. pancreatica dorsalis; 10 - a. pancreaticoduodenalis inferior; 11 - a. pancreaticoduodenalis predný dolný; 12 - a. pancreaticoduodenalis zadný dolný; 13 - a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 14 - a. pancreaticoduodenalis posterior superior; 15 - a. pancreaticoduodenalis anterior superior; 16 - a. gastroduodenalis; 17 - a. gastroepiploica dextra; 18 - a. hepatica propria; 19 - a. gastrica dextra; 20 - a. hepatica communis; 21 - truncus coeliacus.
1.2. Bežná pečeňová artéria, a. heratica communis , umiestnené za a rovnobežne s pylorickou časťou žalúdka, vstupuje do hrúbky menšieho omentum a delí sa na dve vetvy:
1.2.1 Gastro-duodenálna artéria, a. gastroduodenalis , ktorý prechádza dolu za pylorus žalúdka, prechádza zhora nadol a je rozdelený na dve cievy:
Vynikajúca pankreaticko-duodenálna artéria, a. pancreaticoduodenalis superior , ktorý sa nachádza medzi hlavou pankreasu a klesajúcou časťou dvanástnika a vydáva vetvy do hlavy pankreasu, rr.pancreatici , do dvanástnika, rr . duodenales.
Pravá gastrointestinálna artéria, a. gastroomentalis dextra , vedie pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka medzi listami väčšieho omentum a vydáva konáre: na predný a zadný povrch žalúdka, rr. gastrici , a tiež do veľkej žľazy, rr.omentales .
1.2.2. Vlastná pečeňová artéria, a. hepatica propria , ide do brány pečene v hrúbke líg. hepatoduodenale , vľavo od ductus choledochus a mierne pred proti. portae . Keď sa blíži brána pečene, vlastná pečeňová artéria je rozdelená na pravú, r. Dextra , a odišiel, r. Sinistra, vetvy . Odchádzajú od nej:
Pravá žalúdočná tepna, a. gastrica dextra , mieri do menšieho zakrivenia žalúdka, prechádza medzi listami menšieho omentum sprava doľava, kde anastomuje ľavou žalúdočnou tepnou.
Žlčová tepna , a. cystica, líši sa od pravej vetvy vlastnej pečeňovej artérie.
1.3. Splenická tepna, a. lienalis, beží za žalúdkom pozdĺž horného okraja pankreasu. Po dosiahnutí chvosta pankreasu vstúpi do gastrointestinálneho väzu, líg. gastrolienale , a pri bráne sleziny je rozdelená na 3 - 6 vetiev. Splenická artéria poskytuje vetvy:
1.3.1. Na telo a chvost pankreasu rr. pancreatici ;
1.3.2. Krátke žalúdočné tepny aa. gastrické brezy , k zadnej stene žalúdka;
1.3.3. Ľavá gastrointestinálna artéria a. gastroomentalis sinistra , najväčšia vetva, ktorá sa nachádza medzi listami väčšieho omentum pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka, prechádza zľava doprava a anastomózy s pravou gastroepiploickou tepnou.
2. Vynikajúca mezenterická artéria , a. mesenterica superior , odchádza na úrovni bedrového stavca. Jej začiatok sa nachádza medzi hlavou pankreasu a horizontálnou časťou dvanástnika, potom prechádza do medzery medzi spodným okrajom pankreasu a stúpajúcou časťou dvanástnika, vstupuje do koreňa mezentérie tenkého čreva v úrovni II bedrových stavcov a vytvára oblúk, konvexný doľava a dosiahne pravú iliakálnu fosíliu.
Z nadštandardnej mezenterickej tepny odchýliť:
2.1. Dolná pankreaticko-duodenálna artéria, a. pancreaticoduodenalis nižší, ktorý prechádza pozdĺž predného povrchu pankreasu, sa ohýba okolo svojej hlavy, kde sa anastomuje pomocou vynikajúcej pankreaticko-duodenálnej tepny. Dáva konáre pankreasu a dvanástniku.
2.2. Chudé tepny aa. jejunales a ileum, aa. ILEI , v množstve 16 - 20, prechádzajú medzi listami mezentérie tenkého čreva. Chodia fanúšikovým spôsobom a spájajú sa navzájom 3-4 arteriálnymi oblúkmi. Krvné zásobovanie tenkého čreva a jeho mezentérie.
2.3. Iliak hrubého čreva, a. ilеocolica ... Krv dodáva slepému a konečnému ileu. Dáva tepnu v dodatku, a.appendicularis , ktorý sa nachádza v mezenterickom procese.
2.4. Pravá kolická tepna a. colica dextra , dodáva stúpajúcu dvojbodku. Dáva stúpajúce a zostupné vetvy.
2.5. Stredná hrubá črevá, a. colica media , prechádza do hrúbky mezentérie priečneho hrubého čreva, dodáva krv do čreva a vydáva pravé a ľavé vetvy.
3. Horná mezenterická artéria , a. mesenterica inferior .
Odchádza od aorty na úrovni dolného okraja bedrového stavca III. Posiela nasledujúce pobočky:
3.1. Ľavá kolická artéria a. colica sinistra , umiestnené retroperitoneálne, pred ľavým močovodom a ľavým semenníkom (vaječníková tepna). Je rozdelená na stúpajúce a zostupné vetvy, pričom do zostupného hrubého čreva dodáva krv. Všetky artérie hrubého čreva tvoria medzi sebou anastomózy (riolanické oblúky).
3.2. Sigmoidné tepny aa. sigmoideae , dodávajú krv do sigmoidného hrubého čreva, umiestnia sa najskôr retroperitoneálne a potom medzi listy jej mezentérie.
3.3. Vynikajúca rektálna artéria, a. rectalis superior , dodáva hornú tretinu konečníka krvou.
Technika expozície axilárnej tepny (priblíženie na kruhovom objazde).
Rez kožou podľa Pirogova sa uskutočňuje pozdĺž hranice medzi prednou a strednou časťou podpazušia. Subkutánne tkanivo a povrchová fascia sú rozrezané. Faciálne plášte kocohumerálneho svalu a krátka hlava bicepsu brachii sú otvorené, svaly sú odlúpené a stiahnuté dovnútra. Stredná stena vagíny týchto svalov je rozrezaná pozdĺž drážkovanej sondy, stanoví sa stredný nerv.
Axilárna artéria sa nachádza v podkožnom tkanive za stredným nervom. Nádoba sa izoluje desektorom a vezme sa na ligatúru.
Kolaterálna cirkulácia počas ligácie axilárnej tepny v hornej časti (najbližšie k miestu pôvodu aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).
Aj keď má axilárna artéria veľký počet krátkych a širokých bočných oblúkov a kolaterálnu cirkuláciu v tejto oblasti možno považovať za dostatočnú, existujú určité časti tejto lode, ktorej ligácia je nebezpečná z hľadiska možnosti rozvoja gangrény končatín. Toto je segment tepny pod pôvodom a. circumflexa humeri zadná a nad vetvou a. profunda brachii, t.j. na križovatke brachiálnej tepny.
Tok krvi sa však obnovuje prostredníctvom hlavných kolaterálov:
- 1 * ramus zostupuje a. transversae colli anastomózy s a. subscapularis (cez jeho vetvu - a. circumflexa scapulae);
- 2 * a. transversae lopatka (z a. subclavia) anastomózy s aa. circumflexa scapulae et a. humeri zadný;
- 3 * intercostálne vetvy a.mammariae intemae anastomózy s a. thoraca lateralis (niekedy a. thoracoacromialis), ako aj miestnymi tepnami v susedných svaloch.
Kolaterálny obeh počas ligácie axilárnej tepny v dolnej časti: sa obnovuje prostredníctvom kolaterálov medzi a. profunda brachii a aa. circumflexae humeri anterior et posterior; av menšej miere prostredníctvom početných intermusulárnych kolaterálov. K úplnému obnoveniu krvného obehu nedochádza tu, pretože vyvíjajú sa tu menej silné záruky.
Komplikácie po obliekaní: vnútorné poškodenie krčnej žily a v. axiláre, keď sú vystavené axilárnej artérii, môžu viesť k vzduchovej embólii, použitie tohto prístupu eliminuje toto nebezpečenstvo. Extrémna smrť počas ligácie axilárnej artérie sa vyskytuje u 28,3%.
3. Brachiálna artéria (a. brachialis) začína na úrovni dolného okraja hlavného svalu pectoralis, je umiestnený stredne k bicepsom brachii (obr. 56). V kubitálnej fosílii leží brachiálna artéria pod aponeurózou bicepsu brachii a je rozdelená na radiálne a ulnárne tepny. Hlboká tepna ramien, svalové konáre, lepšie a dolné ulnárne vedľajšie tepny sa líšia od brachiálnej tepny. Hlboká artéria (a. profunda brachii) klesá a zadne, spolu s radiálnym nervom ide do brachiálno-svalového kanálika, špirálovito sa ohýba okolo pažeráka a pokračuje (po opustení kanála) do kolaterálnej radiálnej artérie, ktorá vydáva vetvy do lakťového kĺbu. Svalnaté vetvy (do tricepsového svalu ramena), deltová vetva (do svalu rovnakého mena) sa odchyľujú od hlbokej tepny ramena; tepny zásobujúce humerus a strednú kolaterálnu artériu (do lakťového kĺbu).
Vynikajúca ulnárna kolaterálna artéria (a. collateralis ulnaris superior) začína od brachiálnej artérie v strednej časti ramena, prechádza do zadnej strednej mediálnej drážky, vydáva vetvy susedným svalom a kapsule lakťového kĺbu. Horná kolaterálna ulnárna artéria (a. collateralis ulnaris inferior) začína nad stredným epicondyle humeru, vydáva vetvy do lakťového kĺbu a do susedných svalov.
Ulnarská tepna (a. ulnaris) začína od brachiálnej artérie na úrovni krku polomeru, prechádza pod okrúhly pronátor, potom prechádza do ulnarnej drážky na predlaktí spolu s ulnárnymi žilami a nervami a ide do rúk. Na dlani ruky je anastomóza ulnárnej tepny s povrchovou vetvou radiálnej tepny a formuje sa povrchný palmový oblúk (arcus palmaris superficialis), ktorý sa nachádza pod palmárnou aponeurózou (obr. 57). Svalové vetvy, rekurentná tepna ulnárna, obyčajná interosseózna tepna, dlane a chrbtové karpálne vetvy, hlboká dlaňová vetva sa odchyľuje od ulnárnej tepny. Ulnarská rekurentná tepna (a. reccurens ulnaris) sa odchyľuje od počiatočnej časti ulnárnej artérie, prechádza smerom hore a anastomózami s dolnou ulterovou kolaterálnou artériou (predná vetva) as nadradenou ulnárnou kolaterálnou artériou (zadná vetva). Bežná interosseózna artéria (a. interossea communis) opúšťa od začiatku ulnárnej artérie a okamžite sa delí na prednú a zadnú interosseóznu artériu. Predná interosseózna artéria (a. interossea anterior) ide pozdĺž prednej strany interosseóznej membrány predlaktia, vydáva svalové vetvy a zúčastňuje sa na tvorbe prednej siete zápästia. Zadná interosseózna artéria (a. interossea posterior) prepichuje interosseóznu membránu predlaktia, vydáva svalové vetvy a zúčastňuje sa na tvorbe chrbtovej siete zápästia. Dorsálna karpálna vetva (G. carpalis dorsalis) sa odchyľuje od ulnar tepny blízko pisiformnej kosti, podieľa sa na tvorbe chrbtovej siete zápästia. Hlboká vetva (r. palmaris profundus) sa bočne odchýli od ulnárnej artérie na úrovni pisiformnej kosti a prostredníctvom anastomózy s koncovou časťou radiálnej tepny sa podieľa na tvorbe hlbokého dlane. Od povrchového palmového oblúka vzdialene do druhého, tretieho a štvrtého interdigitálneho priestoru odchádzajú tri bežné palmové digitálne tepny (aa.digitales palmares communes).
Obr. 56.
Čelný pohľad.
- 1 - brachiálna artéria,
- 2 - hlboká tepna ramena,
- 3 - vynikajúca ulnárna kolaterálna artéria,
- 4 - dolná ulterárna kolaterálna artéria,
- 5 - šľacha z bicepsov brachii,
- 6 - biceps brachii,
- 7 - vetvy na kožu a svaly,
- 8 - svalové vetvy,
- 9 - coracohumerálny sval,
- 10 - hlavný sval pectoralis.
Obr. 57. Tepny predlaktia a ruky. Čelný pohľad: 1 - dolná ulterárna kolaterálna artéria, 2 - brachiálna artéria,
- 3 - povrchový flexor prstov, 4 - recidivujúca tepna, 5 - ularácia,
- 6 - predná interosseózna artéria, 7 - hlboký flexor prstov, 8 - palmárna sieť zápästia,
- 9 - hlboká dlaňová vetva, 10 - hlboká dlaňová klenba, 11 - dlaňové metakarpálne tepny, 12 - povrchová dlaňová klenba, 13 - obyčajné dúbrované digitálne tepny, 14 - vlastné dúbrová digitálna tepna, 15 - palcová tepna, 16 - povrchová dlaňová vetva, 17 - štvorcový pronátor, 18 - radiálna artéria, 19 - zadná interosseózna artéria,
- 20 - bežná interosseózna artéria, 21 - radiálna rekurentná artéria, 22 - hlboká vetva radiálneho nervu, 23 - okrúhly pronátor, 24 - stredný nerv.
Radiálna tepna (a. radialis) klesá pod fasciu a pokožku, potom prechádza styloidným procesom polomeru, ide do zadnej časti ruky a cez prvý medzikarpálny priestor preniká do dlane. Koncová časť anastomóz radiálnej artérie s hlbokou dlaňovou vetvou ulnárnej tepny tvorí hlboký dlaňový oblúk (arcus palmaris profundus). Z tohto oblúka odchádzajú palmarové metakarpálne tepny (aa. Metacarpeae palmares), ktoré pretekajú do bežných binárnych digitálnych tepien (vetvy povrchového oblúka), (Obr. 58). V dlani uvoľňuje radiálna artéria tepnu palca ruky (a.princeps pollicis), ktorá dáva konáre na obidve strany palca, a radiálnu artériu ukazováka (a.radialisindicis). Od radiálnej artérie pozdĺž jej dĺžky je radiálna rekurentná artéria (a. Reccurens radialis), ktorá anastomuje s radiálnou kolaterálnou artériou, povrchovou palmárnou vetvou (g. Palmaris superficialis), anastomózy v dlani s koncovou časťou ulnárnej tepny; palmová karpálna vetva (r. carpalis palmaris), ktorá sa podieľa na tvorbe zápästnej siete v zápästí, chrbtová karpálna vetva (r. carpalis dorsalis), spolu s vetvou toho istého mena ulnárnej artérie a vetvami interosseóznych tepien na tvorbe chrbtovej siete zápästia. Z tejto siete az nich odchádzajú - dorzálne digitálne artérie (aa. Digitales dorsales), odchádzajú 3-4 dorzálne metakarpálne artérie (aa. Metacarpales dorsales).
Obr. 58.
- 1 - predná interosseózna artéria,
- 2 - palmar karpátová vetva,
- 3 - dlane v zápästí,
- 4 - ulnárna artéria, 5 - hlboká dlaňová vetva ulnárnej tepny,
- 6 - hlboký oblúk,
- 7 - palmarové metakarpálne tepny,
- 8 - bežné palmové digitálne artérie, 9 - vlastné digitálne artérie Palmar, 10 - palcová artéria, 11 - radiálna artéria,
- 12 - palmar karpátová vetva.