Štandardy liečby obezity
Protokoly liečby obezity
Obezita
Profil: terapeutické.
štádium: ambulantne (ambulantne).
Cieľ etapy: odhalenie obezity, odoslanie pacienta k lekárovi na zistenie etiológie obezity a diagnostikovanie chorôb spojených s obezitou, sledovanie plnenia lekárskych predpisov, dynamika telesnej hmotnosti, zdravotná osveta medzi obyvateľstvom o zdravom životnom štýle.
Dĺžka liečby: celoživotná, vyšetrenie minimálne 1x za 3 mesiace.
ICD kódy:
E66 Obezita
E66.0 Obezita v dôsledku nadmerného príjmu energetických zdrojov E66.1 Obezita v dôsledku liekov
E66.2 Extrémna obezita s alveolárnou hypoventiláciou
E66.8 Iná obezita
E66.9 Nešpecifikovaná obezita
Definícia: Obezita je chronický stav charakterizovaný nadmerným hromadením tuku.
Klasifikácia:
Najbežnejšie formy obezity (podľa etiológie):
exogénno-konštitučné, hypotalamické, endokrinné formy (s ochorením a Itsenko-Cushingovým syndrómom, hypotyreózou, hypogonadizmom, chorobou polycystických ovárií atď.).
Podľa prevládajúceho ukladania podkožného tuku:
horný typ (cushingoidný), brušný (nazývaný aj: androidný, centrálny, viscerálny, jablkový typ), spodný typ (gynoidný, hruškový).
Rizikové faktory:
- genetická predispozícia;
- fyzická nečinnosť;
- nevhodná výživa (konzumácia veľkého množstva tukov a ľahko stráviteľných sacharidov);
- užívanie určitých liekov (kortikosteroidné lieky atď.);
- neuroendokrinné ochorenia (s ochorením a Itsenko-Cushingovým syndrómom, hypotyreóza, hypogonadizmus, choroba polycystických ovárií atď.).
Diagnostické kritériá:
1. Na zistenie obezity sa používa ukazovateľ - index telesnej hmotnosti (BMI).
BMI = telesná hmotnosť (vyjadrená v kg) delená výškou (vyjadrená v metroch),
štvorec
BMI = telesná hmotnosť (v kg) / výška (vm) na druhú.
Definícia BMI sa používa u osôb od 18 do 65 rokov.
U detí a dospievajúcich sa používajú špeciálne percentilové tabuľky na určenie súladu výšky a telesnej hmotnosti s vekom.
BMI sa nepočíta u tehotných žien, dojčiacich matiek, osôb s vysoko vyvinutými svalmi (napríklad športovcov atď.).
Telesná hmotnosť sa určuje pomocou lekárskej váhy, najlepšie ráno pred raňajkami.
Výška sa meria špeciálnym stadiometrom, pacient musí byť bez topánok, päty musia byť pritlačené k stene.
BMI od 25 do 29 - nadváha.
BMI nad 30 – obezita.
2. Dôležité je zmerať pomer pásu a bokov.
Na meranie sa objem pásu (OT je stred medzi poslednými rebrami a vrcholom panvy, pozdĺž horného predného hrebeňa bedrovej kosti) vydelí objemom bokov (OB je najširšia časť obvodu stehna nad veľkými trochantermi). OT a OB sa meria krajčírskym metrom.
Normálne by index OT / OB: pre ženy mal byť nižší ako 0,85, pre mužov - menej ako 0,95.
Ak index OT / OB prekročí uvedené normy, pacient má viscerálny (tiež nazývaný: androidný, centrálny, brušný, jablkový typ).
Prejavuje sa zvýšeným ukladaním tukového tkaniva v bruchu a je najnebezpečnejšou formou obezity, pretože spôsobuje progresiu aterosklerózy, ktorá vedie k ochoreniu koronárnych artérií, artériovej hypertenzii, diabetes mellitus a zvyšuje riziko vzniku smrť na infarkt myokardu a mozgovú príhodu.
3. Po zistení obezity je potrebné odoslať pacienta k lekárovi (terapeutovi, podľa indikácií - k neuropatológovi a endokrinológovi), aby sa zistila etiológia obezity, stanovili sa parametre metabolizmu lipidov a identifikovali sa choroby spojené s obezitou.
Za týmto účelom sa v poliklinike vykonáva vyšetrenie, ktoré zahŕňa: stanovenie hladiny triglyceridov v krvi, celkového cholesterolu, HDL cholesterolu, glykémie nalačno a po námahe (orálny glukózový tolerančný test), podľa indikácií - CT alebo MRI mozgu, ultrazvuk a CT nadobličiek, ultrazvuk panvových orgánov, stanovenie hladiny hormónov v krvi (kortizol, TSH, FSH, LH, estrogén, testosterón).
Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
1. Meranie výšky, telesnej hmotnosti pacienta, stanovenie BMI.
2. Meranie OT a OB, stanovenie indexu OT / OB.
3. Meranie krvného tlaku.
Zdravotnícky personál by mal:
- posúdiť hmotnosť svojich pacientov, ak sa zistí nadváha alebo obezita, poslať ich na vyšetrenie a konzultáciu s lekárom;
- sledovať telesnú hmotnosť v dynamike, správnosť vykonávania odporúčaní lekára;
- poskytovať nepretržitú podporu a sledovanie pacientov, čo pomáha úspešne znižovať ich hmotnosť;
- podporiť pomalý, ale postupný pokles telesnej hmotnosti prostredníctvom zmien
stravovacie návyky, fyzická aktivita;
- zdôrazňovať dôležitosť zdravej výživy pre udržanie hmotnosti po uspokojivom úbytku hmotnosti na požadovanú úroveň;
- edukovať obyvateľstvo o obezite ako zdravotnom riziku, dávať odporúčania o zdravom životnom štýle.
Taktika liečby:
Určené lekárom. Ak je endokrinná alebo neurologická patológia identifikovaná ako príčina obezity, liečba základnej choroby. Lieky na liečbu obezity (orlistat, sibutramín, ribonamant a pod.) alebo chirurgické metódy na liečbu obezity predpisuje lekár.
Pre všetky formy obezity sa odporúča:
1. Zmeny životného štýlu:
- aktívny režim motora;
- zníženie obsahu kalórií v strave: výrazne obmedziť používanie mastných, sladkých, múčnych a obilných jedál, zemiakov; zvýšiť spotrebu zeleniny, ovocia, nízkotučných mliečnych jedál;
- jedlo by malo byť zlomkové: časté, v malých porciách (5-6 krát denne);
- sebakontrola - pacienta treba naučiť posudzovať zloženie a množstvo prijatej potravy, dynamiku telesnej hmotnosti (váženie 1x za mesiac).
2. Vzdelávanie pacienta:
- je potrebné dosiahnuť formovanie pacientovej motivácie k zníženiu telesnej hmotnosti, pacient si musí byť vedomý následkov choroby pri absencii liečby;
- zmeny životného štýlu by nemali byť dočasné, ale trvalé;
- poučiť pacienta o správnej výžive (určiť okolnosti, za ktorých pacient zvyčajne začína jesť, znížiť počet "pokušení" - jedlo nie je
treba vidieť, pri jedle by ste nemali robiť niečo iné - napr. pozerať televíziu, čítať a pod., jedlo treba prijímať pomaly).
Zoznam základných liekov:
Pri ochoreniach spojených s obezitou (ICHS, arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda a pod.) - asistencia podľa príslušného protokolu.
Zoznam doplnkových liekov:
Pri ochoreniach spojených s obezitou (ICHS, arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda a pod.) - asistencia podľa príslušného protokolu.
Kritériá pre prechod do ďalšej fázy:
Pacient by mal byť odoslaný na konzultáciu s lekárom:
1. Keď je obezita diagnostikovaná prvýkrát, zistiť etiológiu obezity a
identifikácia chorôb spojených s obezitou.
2. Ak existuje podozrenie na pridanie chorôb spojených s
obezita (ischemická choroba srdca, arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, infarkt myokardu, mŕtvica atď.).
3. Pri absencii pozitívnej dynamiky telesnej hmotnosti u pacientov prijímajúcich
liečbe.
4. S prudkým poklesom telesnej hmotnosti u pacientov s obezitou a bez nej (viac ako 3 kg in
mesiac a BMI menej ako 18,5).
Späť k číslu
Manažment obezity u dospelých: Európske usmernenia pre klinickú prax
Autori: Constantine Tsigos, Endokrinologická, metabolická a diabetologická jednotka, Evgenidion Hospital, Athens University Medical School, Athens, Grécko Vojtech Hainer, Centrum pre manažment obezity, Endokrinologický ústav, Praha, Česká republika Arnaud Basdevant, Endokrinologické oddelenie, Pitie Salpetriere Hospital; Pierre a Marie Curie-Paris 6 University, Paríž, Francúzsko Nick Finer, Inštitút pre metabolické vedy, Univerzita Cambridge School of Clinical Medicine, Cambridge, UK Martin Fried, Klinické centrum pre miniinvazívnu a bariatrickú chirurgiu, ISCARE-Lighthouse, Praha a 1. Lekárska fakulta, Univerzita Karlova, Praha, Česká republika; zástupca Medzinárodnej federácie pre chirurgiu obezity - Európska pobočka Elisabeth Mathus-Vliegen, Katedra gastroenterológie a hepatológie, Academic Medical Center, Amsterdamská univerzita, Amsterdam, Holandsko Dragan Micic, Centrum pre metabolické poruchy v endokrinológii, Inštitút endokrinológie, Diabetes a choroby metabolizmu, Klinické centrum Srbska, Belehrad, Srbsko Maximo Maislos, Jednotka aterosklerózy a metabolizmu, Soroka UMC, Univerzita Ben-Gurion SHC, Beer Sheva, Izrael Gabriela Roman, Klinické centrum diabetu, výživy, metabolických chorôb, Iuliu Hatieganu Univerzita, Cluj-Napoca, Rumunsko Yves Schutz, Katedra fyziológie, Univerzita v Lausanne, Lausanne, Švajčiarsko Hermann Toplak, Katedra medicíny, Inštitút pre diabetes a metabolizmus, Lekárska univerzita, Graz, Rakúsko Barbara Zahorska-Markiewicz, Katedra patofyziológie, lekárstvo Sliezskej univerzite, Katowice, Poľsko za Pracovnú skupinu pre manažment obezity th e Európska asociácia pre štúdium obezity
Zhrnutie
Vypracovať všeobecné usmernenia pre liečbu obezity je veľmi ťažké. Týka sa to terapeutických intervencií, ako aj skríningových a preventívnych intervencií. Vzhľadom na rôzne publikácie a vyhlásenia a uvedomenie si, že úspešnosť liečby je krátkodobá, je pre mnohých veľmi ťažké zvoliť správnu taktiku liečby obezity. Okrem toho značná variabilita v poskytovaní existujúcich služieb v jednotlivých krajinách aj v rámci Európy sťažuje implementáciu štandardizovaného prístupu, aj keď je založený na dôkazoch. Pri formulovaní týchto odporúčaní sme sa pokúsili použiť prístup založený na dôkazoch, pričom sme odborníkom z praxe umožnili určitú flexibilitu v oblastiach, kde dôkazy v súčasnosti chýbajú. Malo by sa však zabezpečiť, aby sa pri predpisovaní liečby zohľadnil klinický úsudok a regionálne rozdiely, ako aj potreba konzistentného prístupu k jednotlivcovi a rodine. Dospeli sme k záveru: a) že lekári by mali uznať obezitu ako chorobu a poskytnúť obéznym pacientom vhodnú prevenciu a liečbu; b) liečba by mala zahŕňať dobrú klinickú starostlivosť a intervencie založené na dôkazoch; c) liečba obezity by mala byť zameraná na realistické ciele a celoživotnú terapiu.
Kľúčové slová
Úvod
V súčasnosti je obezita považovaná za najbežnejšiu endokrinnú chorobu na svete, ktorej prevalencia dosahuje epidemickú mieru v rozvinutých aj rozvojových krajinách. Obezita postihuje nielen dospelých, ale aj deti a dospievajúcich. Svetová zdravotnícka organizácia vyhlásila obezitu za globálnu epidémiu, ktorá je dnes jedným z najvýznamnejších problémov medicíny. Obezita je tiež bezprecedentným a podceňovaným zdravotným problémom v európskom regióne, pričom jej prevalencia rýchlo rastie. Do konca roku 2010 sa predpokladá, že 150 miliónov dospelých a 15 miliónov detí bude obéznych.
U dospelých v Európe je nadváha a obezita zodpovedná za cukrovku 2. typu v približne 80 % prípadov, ischemickú chorobu srdca v 35 % a hypertenziu v 55 %. Každý rok tieto choroby spôsobujú 1 milión úmrtí a ďalších 12 miliónov rokov života spojených s touto chorobou. Odhaduje sa, že jedno z každých 13 úmrtí v Spojenom kráľovstve je každoročne spôsobené nadváhou. Ekonomické dôsledky a náklady zdravotníctva v súvislosti s diskutovaným problémom sú veľmi výrazné.
Napriek neustálemu pokroku v liečbe obezity jej prevalencia neustále narastá, čo si vyžaduje zintenzívnenie prevencie tohto ochorenia a zavádzanie vhodných opatrení nielen na individuálnej, ale aj sociálnej a populačnej úrovni.
Tieto európske usmernenia pre liečbu obezity u dospelých boli vyvinuté tak, aby vyhovovali potrebe dôkazov podložených informácií o liečbe obezity na individuálnej úrovni a poskytli základ pre jednotnejší prístup k liečbe tohto problému v celej Európe. Naším cieľom je poskytnúť lekárom, tvorcom medicínskych štandardov a spotrebiteľom zdravotnej starostlivosti základné prvky správnej klinickej praxe (GCP) pre manažment obezity. Zadanie realizovala pracovná skupina EASO (Európska asociácia pre štúdium obezity), ktorú tvorili odborníci zastupujúci kľúčové disciplíny súvisiace s problémom a odrážajúce geografickú a etnickú diverzitu. Skupina zahŕňala zástupcu Medzinárodnej spoločnosti bariatrických chirurgov (IFSO-EC). Preskúmali sme publikované národné usmernenia pre obezitu v niekoľkých krajinách. Zároveň sme prijali prísny prístup založený na dôkazoch k vypracovaniu praktických usmernení, berúc do úvahy všetky známe obmedzenia v súčasnej literatúre. Okrem toho má každé odporúčanie úroveň (1 až 4) a/alebo triedu (A, B, C alebo D) dôkazov podľa škótskej siete medziuniverzitných smerníc (SIGN). Úroveň dôkazov poskytuje čitateľovi informácie o dôkazovej základni, ktorá je základom každého odporúčania, a stupeň odráža nielen úroveň dôkazov, ale aj úvahy (ak je to možné) o nákladoch a nákladoch na intervenciu, jej význam pre jednotlivca. alebo obyvateľstvo (pozri „Prihláška“).
Definícia a klasifikácia obezity
Obezita je chronické ochorenie charakterizované zvýšenými zásobami telesného tuku. V klinickej praxi sa obezita hodnotí pomocou indexu telesnej hmotnosti (BMI). BMI sa vypočíta vydelením telesnej hmotnosti v kilogramoch výškou v metroch štvorcových. U dospelých (osoby staršie ako 18 rokov) BMI nad 30 kg / m2 znamená obezitu a 25,0 - 29,9 kg / m2 - o zvýšenej telesnej hmotnosti (označovanej aj ako nadváha). Väčšina jedincov s nadváhou (BMI 25,0-29,9 kg/m2) bude počas svojho života obéznych (tabuľka 1) (úroveň 1).
Centrálna obezita je spojená s metabolickými a kardiovaskulárnymi ochoreniami (stupeň 1). Množstvo brušného tuku možno odhadnúť pomocou obvodu pása (úroveň 2), čo je miera, ktorá priamo koreluje s množstvom brušného tuku. Meria sa horizontálne, uprostred medzi hornou iliakálnou chrbticou a dolným okrajom posledného rebra (úroveň 4).
Najnovší konsenzus Medzinárodnej diabetickej federácie definuje centrálnu obezitu (tiež označovanú ako viscerálna, mužská, jablková alebo obezita hornej časti tela) u belochov ako stav, pri ktorom je obvod pása väčší alebo rovný 94 cm u mužov a 80 cm u mužov bez -tehotné ženy (úroveň 3). Nižšie medzné hodnoty boli nájdené u Juhoázijčanov (90 cm), Číňanov (90 cm) a Japoncov (85 cm), ale nie u žien (90 cm). Ďalšie epidemiologické štúdie sú potrebné na formalizáciu vhodných hraničných hodnôt pre iné etnické skupiny (úroveň 4). Medzitým niektoré hraničné hodnoty pre juhoázijcov, Európanov možno aplikovať aj na iné populácie (úroveň 4).
Patogenéza obezity
Príčiny obezity sú komplexné a multifaktoriálne. Vo všeobecnosti obezita vzniká v dôsledku chronickej energetickej nerovnováhy a je podporovaná neustálou konzumáciou takého množstva energetických substrátov, ktoré postačuje na podporu zvýšených energetických nárokov získaných pri obezite. Komplexné interakcie biologických (vrátane genetických a epigenetických), behaviorálnych, sociálnych a environmentálnych (najmä chronický stres) faktorov zohrávajú úlohu pri regulácii energetickej bilancie a ukladania tukov. Dramatický nárast prevalencie obezity za posledných 30 rokov je z veľkej časti výsledkom kultúrnych a environmentálnych vplyvov. Za dôležité faktory rozvoja obezity sa považuje vysokokalorická strava, väčšie porcie, nízka fyzická aktivita, sedavý spôsob života a poruchy príjmu potravy. Tieto behaviorálne a environmentálne faktory vedú k narušenej sekrécii (adipokíny) a štruktúre tukového tkaniva (hypertrofia a hyperplázia adipocytov, zápal).
Epidemiológia obezity v Európe
Prevalencia obezity v Európe je 10-25% u mužov a 10-30% u žien (obr. 1). Za posledných 10 rokov sa vo väčšine európskych krajín prevalencia obezity zvýšila o 10 – 40 %. Vo väčšine krajín má viac ako 50 % ľudí nadváhu alebo obezitu. Vo všetkých 36 krajinách je prevalencia obezity vyššia u mužov.
Rizikové faktory a socioekonomické dôsledky
Obezita je príčinou zvýšenej chorobnosti, invalidity, úmrtnosti a zníženej kvality života (1. stupeň). Obezita je spojená so zvýšeným rizikom úmrtia z kardiovaskulárnych príčin a niektorých typov karcinómov, najmä u ťažko obéznych pacientov. Pri BMI 25-30 kg/m2 (nadváha) je vplyv na úmrtnosť slabší a možno viac závisí od rozloženia tukového tkaniva. Vzťah medzi obezitou a úmrtnosťou klesá s vekom, najmä po dosiahnutí veku 75 rokov.
Rizikové faktory a komplikácie spojené s obezitou
1. Metabolické poruchy:
- cukrovka, inzulínová rezistencia;
- dyslipidémia;
- metabolický syndróm;
- hyperurikémia, dna;
- pomalý zápal.
2. Kardiovaskulárna patológia:
- hypertenzia;
- srdcová ischémia;
- kongestívne srdcové zlyhanie;
- mŕtvica;
- venózna tromboembólia;
3. Patológia dýchania:
- hypoxémia;
- syndróm spánkového apnoe;
- hypoventilačný syndróm súvisiaci s obezitou (Pickwickov syndróm).
4. Karcinómy a nádory:
- pažerák, malý, hrubé črevo a konečník, pečeň, žlčník, pankreas, obličky, leukémia, mnohopočetný myelóm a lymfóm;
- u žien: endometrium, krčok maternice, vaječníky, prsník po menopauze;
- u mužov: prostata.
5. Osteoartritída (kolenného kĺbu) a zvýšená bolesť v kĺboch nesúcich váhu.
6. Gastrointestinálna patológia:
- cholelitiáza;
- nealkoholické stukovatenie pečene alebo nealkoholická steatohepatitída;
- gastroezofageálny reflux;
- inkontinencia moču.
7. Poruchy reprodukcie:
- nepravidelná menštruácia, neplodnosť, hirsutizmus, polycystické vaječníky;
- potrat;
- gestačný diabetes, hypertenzia, preeklampsia;
- makrozómia, nepokoj plodu, malformácie a vývojové chyby (napr. nervová trubica);
- dystokia a primárny cisársky rez.
8. Iné:
- idiopatická intrakraniálna hypertenzia;
- proteinúria, nefrotický syndróm;
- kožné infekcie;
- lymfedém;
- komplikácie anestézie;
- Peridontná choroba.
9. Psychologické a sociálne dôsledky.
10. Nízka sebaúcta.
11. Úzkosť a depresia.
12. Stigma.
13. Diskriminácia pri prijímaní do zamestnania, vnímanie kolegami atď.
Riziká spojené s obezitou sa líšia v závislosti od veku, pohlavia, etnickej príslušnosti a sociálnych podmienok.
Zvýšené zdravotné riziká sa ekonomicky premietajú do vyšších nákladov v systéme zdravotnej starostlivosti. V Európe tvoria priame peňažné náklady spojené s obezitou približne 7 % všetkých výdavkov na zdravotnú starostlivosť, čo je porovnateľné s niektorými chorobami, ako je rakovina (úroveň 2).
Vyšetrenie obézneho pacienta
Mala by sa zozbierať podrobná anamnéza objasňujúca problémy, ktoré sú relevantné pre obezitu, najmä údaje o nástupe ochorenia a liečbe (RBP1).
Je potrebné mať na pamäti aj ďalšie dôležité body, konkrétne (RBP) (úroveň 1).
Adekvátna liečba komplikácií obezity by okrem chudnutia mala zahŕňať (úroveň 1, stupeň A):
- liečba dyslipidémie;
- optimalizácia kontroly glykémie u osôb s diabetom 2. typu;
- liečba respiračných porúch, ako je syndróm spánkového apnoe (SAS);
- liečba bolestivého syndrómu a pohybových porúch pri osteoartritíde;
- náprava psychosociálnych porúch, najmä emocionálnych porúch, porúch príjmu potravy, nízkeho sebavedomia a nízkeho vzhľadu.
Terapia obezity môže viesť k zníženiu potreby liekov na liečbu komorbidít (stupeň 1).
Prevencia ďalšieho priberania na váhe
Adekvátnym cieľom liečby niektorých pacientov, najmä pacientov s nadváhou (BMI 25,0 – 29,9 kg/m2), môže byť skôr zabránenie prírastku hmotnosti úpravou stravy a zvýšením fyzickej aktivity ako jej znižovaním ako také (tabuľka 2) (RBP).
Ciele v procese chudnutia by mali byť:
- realistický;
- individualizované;
- dlhý termín.
Praktické ciele chudnutia:
Zníženie telesnej hmotnosti o 5 – 15 % v priebehu 6 mesiacov (reálny cieľ s preukázanými zdravotnými benefitmi) (úroveň 1);
- u pacientov s ťažkou obezitou (BMI ≥ 35 kg/m2) (RBP) môže byť indikovaný agresívnejší úbytok hmotnosti (20 % alebo viac);
- udržanie výsledku, prevencia a liečba sprievodných ochorení sú dôležitými kritériami úspechu.
Neúspešné pokusy o zníženie a udržanie normálnej telesnej hmotnosti
- Ak pacient po predpísaných zákrokoch neschudne, odošlite ho k obezitológovi.
- Cyklické zmeny telesnej hmotnosti (úbytok hmotnosti nasledovaný jej zvýšením) sú častejšie u žien a môžu byť spojené so zvýšeným rizikom hypertenzie, dyslipidémie a ochorenia žlčových kameňov. Tento jav je spojený s psychickou tiesňou a depresiou, čo si môže vyžadovať náležitú starostlivosť alebo antidepresívnu liečbu.
Nasleduj
Obezita je chronické ochorenie. Preto pacienti vyžadujú dlhodobé pozorovanie, aby:
- zabrániť opakovanému zvýšeniu telesnej hmotnosti;
- sledovať riziko a liečbu komorbidít (ako je diabetes 2. typu, kardiovaskulárne ochorenie) (RBP).
Špecifické zložky liečby
Diéta
Vedenie potravinového denníka umožňuje pacientovi zhodnotiť stravu z kvalitatívneho hľadiska, denník môže byť tiež použitý na to, aby pomohol pacientovi hlbšie porozumieť jeho potravinovým preferenciám a presvedčeniam o jeho stravovacích návykoch (kognitívna a behaviorálna stránka) (RBP).
Diétne odporúčania by mali pacienta zamerať na zdravú výživu, na potrebu zvýšiť príjem obilnín, cereálií, vlákniny, ako aj zeleniny a ovocia a nahradiť nízkotučné jedlá a mäso alternatívnymi potravinami s obsahom tukov (stupeň 1, 2, trieda B) ...
Adekvátnu stravu možno dosiahnuť niekoľkými možnými spôsobmi:
- znížiť obsah kalórií v potravinách a nápojoch;
- znížiť veľkosť porcie;
- vyhýbajte sa ľahkému občerstveniu medzi jedlami;
- nevynechávajte raňajky a vyhýbajte sa nočnému jedeniu;
- na zníženie počtu epizód zníženej kontroly a poruchy prejedania.
Obmedzenie príjmu energie (kalórií) by malo byť individuálne a malo by sa brať do úvahy stravovacie návyky, fyzická aktivita, komorbidity a predchádzajúce diétne pokusy (RBP).
Neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy, že diéty so špeciálnym pomerom makroživín (nízky obsah tuku, sacharidov a vysoký obsah bielkovín atď.) sú účinnejšie ako klasická hypokalorická diéta; výnimkou sú nízkosacharidové diéty (sacharid krát glykemický index), ktoré sa podávajú krátkodobo (stupne 2, 3). Pri predpisovaní nízkokalorickej diéty môže byť potrebný zásah odborníka na výživu (odborníka na výživu).
- 15-30% zníženie spotreby energie (kalórií) v porovnaní s obvyklým u jedinca s konštantnou telesnou hmotnosťou je dostatočné a dostatočné. Obézni pacienti však často uvádzajú nepresné údaje o príjme kalórií. Potreba energie sa veľmi líši od človeka k človeku a závisí od pohlavia, veku, BMI a úrovne fyzickej aktivity. Na posúdenie takýchto potrieb možno použiť tabuľky, ktoré zohľadňujú vyššie uvedené faktory. Na výpočet dennej potreby energie platí jednoduché pravidlo – 25 kcal/kg pre obe pohlavia, hoci pri rovnakej telesnej hmotnosti je výsledný údaj pre mužov deficitný. Diétny režim odporúčaný pri chudnutí, ktorý zohľadňuje individuálne charakteristiky pacienta, zvyčajne vytvára energetický deficit okolo 600 kcal denne (trieda A, B). Takže pre obéznu ženu (BMI = 32 kg / m2) a vedúcu sedavý spôsob života je odhadovaný denný príjem kalórií 2100 kcal (8800 kJ) a diéta, ktorá zabezpečuje spotrebu 1400-1600 kcal (6000-7000 kJ) je optimálna. Deficit 600 kcal vedie k zníženiu telesnej hmotnosti asi o 0,5 kg za týždeň (úroveň 2). Diéty poskytujúce 1200 kcal alebo viac za deň sa označujú ako hypokalorické vyvážené diéty (HBSD) alebo diéty s vyváženým nedostatkom.
- Veľmi nízkokalorické (tekuté) diéty (DONK, menej ako 800 kcal denne, 3500 kJ) môžu byť súčasťou komplexného liečebného programu vedeného odborníkom na obezitu alebo iným lekárom vyškoleným v oblasti výživy a dietetiky (RBP). Ich použitie by však malo byť obmedzené na špecifické prípady a krátke časové obdobia. DONK je neprijateľný ako jediný zdroj výživy pre deti, dospievajúcich, tehotné a dojčiace ženy a starších ľudí.
- Energetická hodnota nízkokalorických diét (LDC) je 800-1200 kcal za deň. Diéty poskytujúce 1200 kalórií alebo viac za deň sú klasifikované ako hypokalorické vyvážené diéty alebo vyvážené deficitné diéty.
Diéty poskytujúce menej ako 1200 kcal energie za deň (5000 kJ) môžu viesť k nedostatku mikroživín, čo môže nepriaznivo ovplyvniť nutričný stav a výsledky liečby. Diéty nahradzujúce jedlo (nahradenie jedného alebo dvoch jedál prípravkom DONK) môžu byť prospešné pri udržiavaní telesnej hmotnosti a vyváženom obsahu živín (úroveň 2).
Kognitívno behaviorálne prístupy
Kognitívno-behaviorálna terapia (CBT) zahŕňa techniky, ktorých cieľom je pomôcť pacientovi zmeniť jeho hlboké chápanie myšlienok a presvedčení týkajúcich sa regulácie hmotnosti, obezity a jej následkov; tieto techniky sa zameriavajú aj na správanie, ktoré prispieva k úspešnému chudnutiu a udržiavaniu hmotnosti. KBT zahŕňa niekoľko komponentov, ako je sebamonitorovanie (zaznamenávanie skonzumovanej potravy), techniky kontroly samotného príjmu potravy, kontrola podnetov, kognitívne a relaxačné techniky. Prvky KBT by mali byť súčasťou každodennej diétnej kontroly alebo štruktúrovaného programu – súčasťou zásahu odborného lekára (stupeň B). Tieto opatrenia možno realizovať prostredníctvom skupinových sedení alebo prostredníctvom biblioterapie (čítanie kníh) pomocou svojpomocných pokynov. CBT vykonávajú nielen psychológovia, ale aj iní vyškolení odborníci, ako sú všeobecní lekári, odborníci na výživu a psychiatri (RBP).
Fyzická aktivita
Okrem zvýšenia výdaja energie a podpory chudnutia má fyzická aktivita aj ďalšie výhody:
- znižuje množstvo brušného tuku, zvyšuje "suchú" (svaly a kosti) telesnú hmotnosť (úroveň 2);
Môže znížiť pokles pokojového energetického výdaja spôsobený stratou hmotnosti (úroveň 2);
- znižuje krvný tlak a zlepšuje glukózovú toleranciu, citlivosť na inzulín a lipidový profil (úroveň 1);
- zlepšuje fyzickú zdatnosť (úroveň 1);
- podporuje dodržiavanie diéty a má pozitívny vplyv na dlhodobé výsledky v manažmente nadváhy (úroveň 2);
- zvyšuje životnú spokojnosť a sebaúctu (úroveň 2);
- znižuje úzkosť a depresiu (stupeň 2).
Cieľom by malo byť aj skrátenie času stráveného v sede (pri počítači alebo pred televízorom) a zvýšenie dennej aktivity (chôdza a bicyklovanie namiesto používania auta, lezenie po schodoch namiesto používania výťahu atď.) . Pacientov treba povzbudzovať a pomáhať im pri zlepšovaní každodennej fyzickej aktivity (stupeň A). Poradenstvo pri cvičení by malo zohľadňovať schopnosti a zdravotný stav pacienta; okrem toho by sa intenzita cvičenia mala postupne zvyšovať na bezpečnú úroveň (RBP). Súčasné usmernenia naznačujú, že ľudia všetkých vekových skupín by mali vykonávať stredne intenzívnu fyzickú aktivitu (ako je aktívna chôdza) väčšinu alebo všetky dni v týždni po dobu aspoň 30-60 minút (úroveň 2, stupeň B).
Psychologická podpora
Lekári musia rozpoznať psychologické a psychiatrické problémy, ktoré môžu súvisieť s úspešnou liečbou obezity (napr. depresie). Psychologická podpora a/alebo liečba tvoria neoddeliteľnú súčasť liečby av niektorých prípadoch (úzkosť, depresia a stres) môže byť indikované odporúčanie k špecialistovi. V tomto smere môžu byť nápomocné svojpomocné skupiny a skupiny na podporu liečby obezity (RBP).
Farmakologická liečba
- Lieky by sa mali považovať za súčasť komplexnej stratégie kontroly chorôb (RBP).
- Farmakoterapia pomáha pacientom dodržiavať compliance, znižovať zdravotné riziká súvisiace s obezitou a zlepšovať kvalitu života. Pomáha tiež predchádzať komorbiditám súvisiacim s obezitou (napr. hypertenzia, cukrovka 2. typu) (úroveň 2),
- Lieky by sa mali používať v súlade s registrovanými indikáciami a obmedzeniami.
- Účinnosť farmakoterapie sa má vyhodnotiť po 3 mesiacoch liečby. Ak sa dosiahne uspokojivý úbytok hmotnosti (> 5 % u nediabetických jedincov a> 3 % u diabetických jedincov), liečba pokračuje; v opačnom prípade (žiadna odpoveď na liečbu) sú lieky stiahnuté (RBP).
Kritériá výberu liekov
Pre tri lieky (orlistat, sibutramín a rimonabant) registrované a odporúčané na liečbu obezity v Európskej únii nie sú dostatočné dôkazy na odporúčanie konkrétneho lieku danému pacientovi. Všetky tieto lieky majú mierne a vo všeobecnosti rovnaké absolútne a s placebom súvisiace účinky na telesnú hmotnosť (úroveň 2). Existujú však určité rozdiely v oficiálne definovaných indikáciách na použitie týchto liekov. V súčasnosti je výber do značnej miery obmedzený na vylúčenie liekov, ktoré sú kontraindikované (napríklad malabsorpčný syndróm a cholelitiáza – pre orlistat; psychiatrická patológia, konkurenčné použitie inhibítorov monoaminooxidázy alebo iných centrálne pôsobiacich liekov určených na liečbu duševných porúch, anamnéza ischemickej choroby srdca, nedostatočne kontrolovaná hypertenzia > 145/90 mmHg – pre sibutramín; anamnéza liečby depresívnej poruchy a/alebo prebiehajúcej antidepresívnej liečby, závažné poruchy obličiek a pečene – pre rimonabant) (RBP). Pre viac informácií si prečítajte pokyny.
Chirurgia
Z hľadiska dlhodobých výsledkov je operácia najefektívnejšou liečbou morbídnej obezity (2. stupeň), takáto liečba priaznivo ovplyvňuje priebeh komorbidity a zlepšuje kvalitu života (2. stupeň) a navyše znižuje celkovú mortalitu v dlhodobom termín (úroveň 2). Chirurgickú liečbu je vhodné odporučiť osobám vo veku 18-60 rokov, ktorých BMI presahuje 40 kg/m2 alebo sa rovná 35,0-39,9 kg/m2, za prítomnosti sprievodnej patológie, ktorej priebeh by sa mal po zákroku zlepšiť (napr. napríklad diabetes 2. typu a iné metabolické poruchy, kardiorespiračná patológia, ťažké poškodenie kĺbov a psychické problémy súvisiace s obezitou) (trieda 3, 4). V tomto prípade môže byť indikatívny BMI aktuálny aj predtým zaregistrovaný. Na odôvodnenie chirurgického zákroku je potrebný multidisciplinárny prístup. Pacienti by mali byť odoslaní na kliniky, ktoré môžu poskytnúť komplexný prístup k diagnostike a výberu liečby a sú schopné a ochotné poskytovať dlhodobé sledovanie (2., 3. stupeň). Odosielajúci lekár musí úzko spolupracovať s multidisciplinárnym tímom špecialistov, aby sa zabezpečila primeraná pooperačná starostlivosť o pacienta (RBP).
Laparoskopická technika by mala byť považovaná za metódu voľby v bariatrickej chirurgii (RBP). V každej situácii sú skúsenosti bariatrického chirurga kľúčom k úspešnému výsledku. Preto sa neodporúča vykonávať bariatrické operácie u lekárov, ktorí ich nerobia stále.
V súčasnosti sa najčastejšie používajú tieto chirurgické techniky:
- operácie, ktoré obmedzujú príjem potravy (obmedzujúce zásahy), ako je bandáž žalúdka, proximálny bypass žalúdka a manžeta žalúdka;
- operácie zamerané na obmedzenie vstrebávania makroživín (obmedzenie príjmu energie), ako je biliopankreatická abdukcia;
- kombinované operácie, ako je biliopankreatická abdukcia a duodenálny bypass (duodenálny spínač) alebo distálny žalúdočný bypass.
Očakávaný priemerný úbytok hmotnosti a dlhodobé výsledky sa zlepšujú nasledujúcimi postupmi: bandáž žalúdka, sleeve resekcia, proximálny bypass žalúdka, biliopankreatická elektróda + duodenálny spínač a biliopankreatická elektróda. Zložitosť chirurgických zákrokov a potenciálne chirurgické a dlhodobé nutričné riziká týchto zákrokov sa však tiež zvyšujú, ak sa používajú v kombinácii.
Alternatívna liečba
Liečba obezity je často neúčinná. V dôsledku toho sa darí neortodoxným a neovereným liečebným postupom. Neexistujú dostatočné dôkazy na odporúčanie bylín, homeopatických liekov a výživových doplnkov na liečbu obezity u osôb s touto patológiou. Lekári by mali pacientom odporučiť, aby dodržiavali terapie založené na dôkazoch alebo tie, ktoré sú prinajmenšom dokázané ako bezpečné, aj keď nie sú dokázané ako účinné (RBP).
Budovanie tímu špecialistov na liečbu obezity
Podporujú sa iniciatívy siete podpory pre obezitu, ktoré zahŕňajú všeobecných lekárov, špecialistov na obezitu, odborníkov na výživu (odborníkov na výživu), fyzioterapeutov a behaviorálnych terapeutov (psychológov alebo psychiatrov) (RBP).
Žiadny zdravotný systém nemôže poskytnúť liečbu všetkým pacientom s nadváhou a obezitou, ktorí ju potrebujú. Podporné skupiny, komerčné a neprofesionálne organizácie, knihy a iné multimediálne produkty sú užitočné pri pomoci a podpore obéznych pacientov; informácie, ktoré poskytujú, musia byť v súlade so zásadami uvedenými v týchto usmerneniach (RBP).
závery
1. Lekári by mali liečiť obezitu ako chorobu a liečiť obéznych pacientov vhodnou liečbou.
2. Liečba by mala byť založená na kvalitnej klinickej starostlivosti a mala by zahŕňať intervencie založené na dôkazoch.
3. Pri liečbe obezity by ste sa mali zamerať na realistické ciele a pamätať na to, že udržiavanie telesnej hmotnosti je celoživotný proces.
Aplikácia
Údaje pre túto príručku sú prevzaté zo systematických štúdií zahrnutých v bibliografii. Bodovací systém je založený na škótskej medziuniverzitnej sieti vývoja klinických odporúčaní, ale bol zjednodušený kombináciou podkategórií každej úrovne do jedného kritéria (tabuľka 3).
Preložil K. Kremets
Bibliografia
1. WHO: Obezita: Prevencia a zvládanie globálnej epidémie. Správa z konzultácie WHO. - Ženeva, Séria technických správ WHO 2000 .-- 894 s.
2. James W.P. Epidemiológia obezity: veľkosť problému // J. Intern. Med. - 2008; 263: 336-52.
3. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac J.L., Guallar-Castillon P., Rodriguez-Artalejo F. Jednoduchý odhad úmrtnosti pripísateľnej nadmernej hmotnosti v Európskej únii // Eur. J. Clin. Nutr. - 2003; 57: 201-8.
4. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. (eds). Výzva obezity v európskom regióne WHO a stratégie reakcie: zhrnutie. Kodaň, Regionálna kancelária WHO pre Európu, 2007.
5. Sieť škótskych medziuniverzitných smerníc: Obezita v Škótsku. Integrácia prevencie s riadením hmotnosti. Národná klinická smernica odporúčaná na použitie v Škótsku. - Edinburgh, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1996.
6. Hainer V., Kunesová M., Pařížková J., Štich V., Slaba S., Fried M., Málková I. Klinické pokyny pre diagnostiku a manažment obezity v ČR // Sborn. Lek. - 1998; 99: 235-250.
7. Royal College of Physicians: Klinický manažment pacientov s nadváhou a obezitou s osobitným zreteľom na užívanie liekov. - Londýn: Royal College of Physicians, 1998.
8. Lauterbach K., Wirth A., Westenhofer J., Hauner H. Evidenz-basierte Leitlinie zur Behandlung der Adi-positas in Deutschland. - Kolín: Hauser, 1998.
9. Consensus sur le traitement de l'obesite en Suisse. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (dodatok 114): 21S-36S. Revidovaná verzia 2006 na stiahnutie na www.asemo.ch.
10. Španielska spoločnosť pre štúdium obezity (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO): Konsenzus SEEDO'2000 pre hodnotenie nadváhy a obezity a stanovenie kritérií pre terapeutickú intervenciu. - Barcelona: Španielska spoločnosť pre štúdium obezity (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO), 2000.
11. Hancu N., Roman G., Simu D., Miclea S. (eds.). Pokyny pre manažment obezity a nadváhy u dospelých. - Cluj-Napoca: Rumunská asociácia pre štúdium obezity, 2001.
12. Holandská asociácia pre štúdium obezity: Pokyny pre praktických lekárov na liečbu obezity: Krokový prístup. - Amsterdam: Holandská asociácia pre štúdium obezity, 2001.
13. Muls E. (ed.). Obezita - Le consensus du BASO (Belgická asociácia pre štúdium obezity) // Praktický sprievodca pre precenenie a prehodnotenie nadmernej hmotnosti, BASO, Leuven, 2001.
14. Basdevant A., Laville M., Ziegler O. Association Franaise d'Etudes et de Recherches sur l'Obesite (AFERO); Association de Langue Franaise pour l'Etude du Diabete et des Maladies Metaboliques (ALFEDIAM); Societe de Nutrition et de Dietetique de Langue Franaise (SNDLF): Odporúčania pre diagnostiku, prevenciu a liečbu obezity // Diabetes Metab. - 2002; 28: 146-50.
15. Výbor Royal College of Physicians v Londýne: Lieky proti obezite: Návod na vhodné predpisovanie a manažment. Správa Výboru pre výživu Royal College of Physicians v Londýne. - Londýn: RCP, 2003.
16. Zdravotná rada Holandska: Nadváha a obezita. Haag, Zdravotná rada Holandska, 2003, Správa 2003/07.
17. Laville M., Romon M., Chavrier G., Guy-Grand B., Krempf M., Chevallier J.M., Marmuse J.P., Basdevant A. Odporúčania týkajúce sa chirurgie obezity // Obes. Surg. - 2005; 15: 1476-80.
18. Klinické odporúčanie NICE CG43: Obezita: Prevencia, identifikácia, hodnotenie a manažment nadváhy a obezity u dospelých a detí. December 2006. www.nice.org.uk/guid-ance / index.jsp? Akcia = podľa ID & o = 11 000.
19. Inštitút kvality CBO: Usmernenie diagnostiky a liečby obezity u dospelých a detí. - Utrecht: CBO, 2007/2008.
20. Fried M., Hainer V., Basdevant A., Buchwald H., Deitel M., Finer N., Greve JW, Horber F., Mathus-Vliegen E., Scopinaro N., Steffen R., Tsigos C. , Weiner R., Widhalm K. Interdisciplinárne európske usmernenia o chirurgii ťažkej obezity // Fakty o obezite. - 2008; 1: 52-58.
21. Zhrnutie klinických odporúčaní na identifikáciu, hodnotenie a liečbu nadváhy a obezity u dospelých // Arch. Stážista. Med. - 1998; 158: 1855-1867.
22. Národný inštitút zdravia (NIH), Národný inštitút srdca, pľúc a krvi (NHLBI): Praktická príručka: identifikácia, hodnotenie a liečba nadváhy a obezity u dospelých. Bethesda, National Institutes of Health, 2000; Publikácia NIH 00-4084. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ ob_home.htm.
23. Lau D.C.W., Douketis J.D., Morrison K.M., Hramiak I.M., Sharma A.M., Ur E., pre členov expertného panelu pre klinickú prax v Kanade pre obezitu. Pokyny kanadskej klinickej praxe z roku 2006 o manažmente a prevencii obezity u dospelých a detí. Zhrnutie // CAMJ. - 2007; 176 (dodatok 8): S1-13.
24. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M., Chevallier JM, Favretti F., Finer N., Fingerhut A., Garcia Caballero M., Guisado Macias JA, Mittermair R., Morino M., Msika S., Rubino F., Tacchino R., Weiner R., Neugebauer EA Chirurgia obezity: usmernenia Európskej asociácie pre endoskopickú chirurgiu (EAES) založené na dôkazoch // Surg. Endosc. - 2005; 19: 200-21.
25. Zhu S., Wang Z., Heshka S., Heo M., Faith MS, Heymsfield SB: Obvod pása a rizikové faktory súvisiace s obezitou u bielych v treťom národnom prieskume zdravia a výživy: prahy klinického účinku // Am ... J. Clin. Nutr. - 2002; 76: 743-9.
26. Janssen I., Heymsfield S.B., Allison D.B., Kotler D.P., Ross R. Index telesnej hmotnosti a obvod pása nezávisle prispievajú k predikcii nebrušného, brušného podkožného a viscerálneho tuku // Am. J. Clin. Nutr. - 2002; 75: 683-8.
27. Lohman T. G., Roche A. F., Martello R. Antropometric Standardization Reference Manual. - Champaign: Human Kinetics, 1988.
28. Alberti K.G., Zimmet P.Z., Shaw J. Metabolický syndróm - nová celosvetová definícia // Lancet. - 2005; 366: 1059-62.
29. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Obezita // N. Engl. J. Med. - 2002; 21; 346: 591-602.
30. Haslam D.W., James W.P. Obezita // Lancet. - 2005; 366: 1197-209.
31. Farooqi S., O'Rahilly S. Genetika obezity u ľudí // Endocr. Rev. - 2006; 27: 710-18.
32. Kyrou I., Chrousos G. P., Tsigos C. Stres, viscerálna obezita a metabolické komplikácie // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 2006; 1083: 77-110.
33. Ailhaud G. Tukové tkanivo ako sekrečný orgán: od adipogenézy k metabolickému syndrómu // C. R. Biol. - 2006; 329: 570-7.
34. Tilg H., Moschen A.R. Adipocytokíny: mediátory spájajúce tukové tkanivo, zápal a imunitu // Nat. Rev. Immunol. - 2006; 6: 772-83.
35. Adams K.F., Schatzkin A., Harris T.B., Kipnis V., Mouw T., Ballard-Barbash R., Hollenbeck A., Leitz-mann M.F. Nadváha, obezita a mortalita vo veľkej prospektívnej skupine osôb vo veku 50 až 71 rokov // N. Engl. J. Med. - 2006; 355: 763-78.
36. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Príčina špecifická nadmerná smrť spojená s podváhou, nadváhou a obezitou // JAMA. - 2007; 298: 2028-37.
37. Renehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen M. Index telesnej hmotnosti a výskyt rakoviny: systematický prehľad a metaanalýza prospektívnych pozorovacích štúdií // Lancet. - 2008; 371: 569-78.
38. Stevens J., Cai J., Evenson K.R., Thomas R. Fitness a tučnosť ako prediktory úmrtnosti zo všetkých príčin a na kardiovaskulárne ochorenia u mužov a žien v štúdii Lipid Research Clinics Study // Am. J. Epidemiol. - 2002; 156: 832-841.
39. Roberts R.E., Deleger S., Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Prospektívna súvislosť medzi obezitou a depresiou: dôkazy zo štúdie okresu Alameda // Int. J. Obes. Relat. Metab. Porucha. - 2003; 27: 514-21.
40. Linde J.A., Jeffery R.W., Levy R.L., Sherwood N.E., Utter J., Pronk N.P., Boyle R.G. Poruchy prejedania sa, sebaúčinnosť pri kontrole hmotnosti a depresia u mužov a žien s nadváhou // Int. J. Obes. Relat. Metab. Porucha. - 2004; 28: 418-25.
41. Leslie W.S., Hankey C.R., Lean M.E. Prírastok hmotnosti ako nepriaznivý účinok niektorých bežne predpisovaných liekov: systematický prehľad // Q. J. Med. - 2007; 100: 395-404.
42. Malone M. Lieky spojené s prírastkom hmotnosti // Ann. Pharmacoth. - 2005; 39: 2046-55.
43. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L., Ketchum K., Aiken L.B., Samsa G.P., Houmard J.A., Bales C.W., Kraus W.E. Účinky množstva cvičenia na telesnú hmotnosť, zloženie tela a miery centrálnej obezity: STRRIDE - randomizovaná kontrolovaná štúdia // Arch. Stážista. Med. - 2004; 164: 31-9.
44. Americká diabetická asociácia, Americká psychiatrická asociácia, Americká asociácia klinických endokrinológov a Severoamerická asociácia pre štúdium obezity: Konferencia o vývoji konsenzu o antipsychotických liekoch a obezite a cukrovke // Diabetes Care. - 2004; 27: 596-601.
45. Kyle US, Bosaeus I., De Lorenzo AD, Deurenberg P., Elia M., Gomes JM, Heitmann BL, Kent-Smith L., Melcior J.-C., Pirlich M., Scharfetter H., Schols AMWJ , Pichard C. Bioelektrická impedančná analýza - časť II: využitie v klinickej praxi // Clin. Nutr. - 2004; 23: 1430-1453.
46. Pietrobelli A., Heymsfield S.B. Stanovenie zloženia tela pri obezite // J. Endocrinol. investovať. - 2002; 25: 884-92.
47. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A., Nathan D.M. Výskumná skupina programu prevencie diabetu: Zníženie výskytu diabetu 2. typu zásahom do životného štýlu alebo metformínom // N. Engl. J. Med. - 2002; 346: 393-403.
48. Schwarz PE, Lindstrom J., Kissimova-Scarbeck K., Szybinski Z., Barengo NC, Peltonen M., Tuomilehto J. Európska perspektíva prevencie diabetu 2. typu: diabetes v európe – prevencia pomocou životného štýlu, fyzickej aktivity a výživy Intervencia (DE-PLAN) // Projekt. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 2008; 116: 167-72.
49. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Spôsoby liečby obezity: Čo komu vyhovuje? // Cukrovka. Starostlivosť. - 2008; 31 (dodatok 2): S269-S277.
50. Sampsel S., May J. Hodnotenie a manažment obezity a komorbidných stavov // Dis. Manag. - 2007; 1: 252-65.
51. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A., Hong Y., Stern J.S., PiSunyer F.X., Eckel R.H.; American Heart Association; Výbor pre obezitu Rady pre výživu, fyzickú aktivitu a metabolizmus: Obezita a kardiovaskulárne choroby: patofyziológia, hodnotenie a vplyv chudnutia: aktualizácia vedeckého vyhlásenia American Heart Association o obezite a srdcových chorobách z roku 1997 od Výboru pre obezitu Rada pre výživu, fyzickú aktivitu a metabolizmus // Cirkulácia. - 2006; 113: 898-918.
52. WHO: Obezita: prevencia a zvládanie globálnej epidémie. Správa o konzultácii WHO o obezite, Ženeva, 3.-5. júna 1997. WHO / NUT / NCD / 98.1, 1-276. 1998. Typ referencie: Správa.
53. Avenell A., Brown T.J., McGee M.A. a kol. Aké sú dlhodobé výhody redukčných diét u dospelých? Systematický prehľad randomizovaných kontrolovaných štúdií // J. Hum. Nutr. Diéta. - 2004; 17: 317-335.
54. Lahti-Koski M., Mannisto S., Pietinen P., Vartiainen E. Prevalencia cyklovania s váhou a jej vzťah k zdravotným indikátorom vo Fínsku // Obes. Res. - 2005; 13: 333-341.
55. Marchesini G., Cuzzolaro M., Mannucci E., Dalle Grave R., Gennaro M., Tomasi F., Barantani EG, Melchionda N. Študijná skupina QUOVADIS: Váhové cyklovanie u obéznych osôb hľadajúcich liečbu: údaje z QUOVADIS štúdium // Int. J. Obes. Relat. Metab. Porucha. - 2004; 28: 1456-1462.
56. Anderson J.W., Konz E.C., Frederich R.C. a kol. Dlhodobé udržiavanie straty hmotnosti: metaanalýza štúdií v USA // Am. J. Clin. Nutr. - 2001; 74: 579-584.
57. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B., Chung M., Balk E.M. Metaanalýza: účinok dietetického poradenstva na chudnutie // Ann. Stážista. Med. - 2007; 147: 41-50.
58. Astrup A., Grunwald G.K., Melanson E.L. a kol. Úloha nízkotučných diét pri kontrole telesnej hmotnosti: metaanalýza ad libitných diétnych intervenčných štúdií // Int. J. Obes. Relat. Metab. Porucha. - 2000; 24: 1545-52.
59. Pirozzo S., Summerbell C., Cameron C., Glasziou P. Rady o nízkotučných diétach pri obezite // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002; (2): CD003640.
60. Nordmann A. J., Nordmann A., Briel M. a kol. Účinky nízkosacharidových vs nízkotučných diét na chudnutie a kardiovaskulárne rizikové faktory: metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií // Arch. Stážista. Med. - 2006; 166: 285-93.
61. Thomas D.E., Elliott E.J., Baur L. Diéty s nízkym glykemickým indexom alebo nízkym glykemickým zaťažením pri nadváhe a obezite // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007; (3): CD005105.
62. McMillan-Price J., Petocz P., Atkinson F. a kol. Porovnanie 4 diét s rôznym glykemickým zaťažením pri chudnutí a znížení kardiovaskulárneho rizika u mladých dospelých s nadváhou a obezitou: randomizovaná kontrolovaná štúdia // Arch. Stážista. Med. - 2006; 166: 1466-75.
63. Livesey G., Taylor R., Hulshof T., Howlett J. Glykemická odozva a zdravie - systematický prehľad a metaanalýza: vzťahy medzi glykemickými vlastnosťami v strave a zdravotnými výsledkami // Am. J. Clin. Nutr. - 2008; 87: 258S-268S.
64. Ayyad C., Andersen T. Dlhodobá účinnosť diétnej liečby obezity: systematický prehľad štúdií publikovaných medzi rokmi 1931 a 1999 // Obes. Rev. - 2000; 1: 113-9.
65. Heymsfield S.B., van Mierlo C.A., van der Knaap H.C. a kol. Riadenie hmotnosti pomocou stratégie náhrady jedla: meta a súhrnná analýza zo šiestich štúdií // Int. J. Obes. Relat. Metab. Porucha. - 2003; 27: 537-49.
66. Greenwald A. Súčasná nutričná liečba obezity // Adv. Psychosom. Med. - 2006; 27: 24-41.
67. Sharma M. Behaviorálne intervencie na prevenciu a liečbu obezity u dospelých // Obes. Rev. - 2007; 8: 441-9.
68. Kay S.J., Fiatarone Singh M.A. Vplyv fyzickej aktivity na brušný tuk: systematický prehľad literatúry // Obes. Rev. - 2006; 7: 183-200.
69. Lee S., Kuk JL, Davidson LE, Hudson R., Kilpatrick K., Graham TE, Ross R. Cvičenie bez chudnutia je účinnou stratégiou na zníženie obezity u obéznych jedincov s diabetom 2. typu a bez neho // J. Appl. Physiol. - 2005; 99: 1220-5.
70. Ross R., Janssen I., Dawson J., Kungl AM., Kuk JL, Wong SL, Nguyen-Duy TB, Lee S., Kilpatrick K., Hudson R. Cvičením indukované zníženie obezity a inzulínovej rezistencie v ženy: randomizovaná kontrolovaná štúdia // Obes. Res. - 2004; 12: 789-98.
71. Jakicic J.M., Otto A.D. Úvahy o fyzickej aktivite pri liečbe a prevencii obezity // Am. J. Clin. Nutr. - 2005; 82 (dodatok 1): 226S-229S.
72. Jakicic J.M. Cvičenie pri liečbe obezity // Endokrinol. Metab. Clin. Severná. Am. - 2003; 32: 967-80.
73. Jakicic J.M., Marcus B.H., Gallagher K.I., Napolitano M., Lang W. Vplyv trvania a intenzity cvičenia na chudnutie u žien s nadváhou, sedavé zamestnanie: randomizovaná štúdia // JAMA. - 2003; 290: 1323-30.
74. Stallmann-Jorgensen I.S., Gutin B., Hatfield-Laube J.L., Humphries M.C., Johnson M.H., Barbeau P. Všeobecná a viscerálna adipozita u čiernych a bielych adolescentov a ich vzťah s uvádzanou fyzickou aktivitou a stravou // Int. J. Obes. - 2007; 31: 622-9.
75. Šariš WH, Blair SN, van Baak MA, Eaton SB, Davies PS, Di Pietro L., Fogelholm M., Rissanen A., Schoeller D., Swinburn B., Tremblay A., Westerterp KR, Wyatt H. How stačí veľa fyzickej aktivity, aby sa zabránilo nezdravému priberaniu? Výsledok 1. burzy IASO a vyhlásenie o konsenze // Obes. Rev. - 2003; 4: 101-14.
76. Padwal R.S., Majumdar S.R. Medikamentózna liečba obezity: orlistat, sibutramín a rimonabant // Lancet. - 2007; 369: 71-7.
77. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid C.H., Lau J. Farmakoterapia na zníženie hmotnosti u dospelých s diabetes mellitus 2. typu // Cochrane Database Syst Rev. - 2005; (2): CD004095.
78. Torgerson JS, Hauptman J., Boldrin MN, Sjostrom L. Xenical v prevencii diabetu u obéznych subjektov (XENDOS) štúdia: randomizovaná štúdia orlistatu ako doplnku k zmenám životného štýlu na prevenciu diabetu 2. typu u obéznych pacientov // Starostlivosť o diabetes. - 2004; 27: 155-61.
79. Christensen R., Kristensen P. K., Bartels E. M., Bliddal H., Astrup A. Účinnosť a bezpečnosť lieku na chudnutie rimonabant: metaanalýza randomizovaných štúdií // Lancet. - 2007; 370: 1706-13.
80. James W.P., Astrup A., Finer N., Hilsted J., Kopelman P., Rossner S., Šariš W.H., Van Gaal L.F. Účinok sibutramínu na udržanie hmotnosti po strate hmotnosti: randomizovaná štúdia. Študijná skupina STORM. Sibutramin Trial znižovania a udržiavania obezity // Lancet. - 2000; 356: 2119-25.
81. Curioni C., Andre C. Rimonabant na nadváhu alebo obezitu. Cochrane Database Syst. Rev. - 2006; (4): CD 006162.
82. O'Meara S. a kol. Systematický prehľad klinickej účinnosti a nákladovej efektívnosti orlistatu pri liečbe obezity. Správa objednaná programom NHS R and D HTA v mene Národného inštitútu pre klinickú excelentnosť (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/orlistathta.pdf.
83. O'Meara S. a kol. Systematický prehľad klinickej účinnosti a nákladovej efektívnosti sibutramínu pri liečbe obezity. Správa objednaná programom NHS R and D HTA v mene Národného inštitútu pre klinickú excelentnosť (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/sibutra-minehtareport.pdf.
84. Kyrou I., Valsamakis G., Tsigos C. Endokanabinoidný systém ako cieľ liečby viscerálnej obezity a metabolického syndrómu // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 2006; 1083: 270-305.
85. Ridley N. Panel expertov o operácii na chudnutie – správa o výkone // Obes. Surg. - 2005; 13: 206-26.
86. Levy P., Fried M., Santini F., Finer N. Porovnávacie účinky bariatrickej chirurgie na hmotnosť a diabetes typu 2 // Obes. Surg. - 2007; 9: 1248-56.
87. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M., Maglione M., Sugerman H.J., Livingston E.H., Nguyen N.T., Li Z., Mojica W.A., Hilton L., Rhodes S., Morton S.C., Shekelle P.G. Metaanalýza: chirurgická liečba obezity // Ann. Stážista. Med. - 2005; 142: 547-59.
88. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom CD, Karason K., Larsson B., Wedel H., Lystig T., Sullivan M., Bouchard C., Carlsson B., Bengtsson C., Dahlgren S., Gummes -syn A., Jacobson P., Karlsson J., Lindroos AK, Lon-roth H., Naslund I., Olbers T., Stenlof K., Torgerson J., Agren G., Carlsson LM Štúdia švédskych obéznych subjektov: Účinky bariatrickej chirurgie na úmrtnosť švédskych obéznych subjektov // N. Engl. J. Med. - 2007; 357: 741-52.
89. Sjostrom L., Lindroos AK, Peltonen M., Torgerson J., Bouchard C., Carlsson B., Dahlgren S., Larsson B., Narbro K., Sjostrom CD, Sullivan M., Wedel H. Swedish Obese Subjects Študijná vedecká skupina: Životný štýl, diabetes a kardiovaskulárne rizikové faktory 10 rokov po bariatrickej chirurgii // N. Engl. J. Med. - 2004; 351: 2683-93.
90. Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C., Halverson R.C., Simper S.C., Rosamond W.D., Lamonte M.J., Stroup A.M., Hunt S.C. Dlhodobá úmrtnosť po operácii bypassu žalúdka // N. Engl. J. Med. - 2007; 357: 753-61.
91. Van Dielen F.M., Soeters P.B., de Brauw L.M., Greve J.W. Laparoskopická nastaviteľná bandáž žalúdka verzus otvorená vertikálna bandážovaná gastroplastika: prospektívna randomizovaná štúdia // Obes. Surg. - 2005; 15: 1292-8.
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2017
Iná nadmerná výživa (E67), Iná obezita (E66.8), Extrémna obezita s alveolárnou hypoventiláciou (E66.2), Nešpecifikovaná obezita (E66.9), Obezita vyvolaná liekmi (E66.1)
Endokrinológia
všeobecné informácie
Stručný opis
Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
zo dňa 18. augusta 2017
Protokol č.26
Obezita- chronické, opakujúce sa ochorenie charakterizované nadmerným ukladaním tukového tkaniva v tele. Ide o komplexné multifaktoriálne ochorenie, ktoré sa vyvíja v dôsledku pôsobenia genetických faktorov a faktorov prostredia.
V klinickej praxi sa obezita hodnotí pomocou indexu telesnej hmotnosti (BMI). BMI sa vypočíta vydelením telesnej hmotnosti v kilogramoch výškou v metroch štvorcových. V súlade s odporúčaniami WHO bola vypracovaná nasledujúca interpretácia ukazovateľov BMI pre dospelú populáciu:
... do 19 kg / m 2 - hmotnostný deficit;
... 19-24,9 kg / m 2 - normálna hmotnosť;
... 25-29,9 kg / m 2 - nadváha;
... 30 kg / m 2 a viac - obezita.
Riziko úmrtnosti sa výrazne zvyšuje s BMI > 30. Pri BMI > 40 existuje výrazný negatívny vplyv obezity na zdravotný stav a riziko úmrtnosti. (A) Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) používa termín morbídna obezita na označenie pacientov s BMI > 40. Podľa definície amerického Národného inštitútu zdravia (NIH) sa obezita považuje za morbídnu s BMI ≥ 35 a prítomnosťou závažných komplikácií spojených s obezitou a obezita s BMI > 40 bez ohľadu na prítomnosť komplikácií.
ÚVODNÁ ČASŤ
Kód (kódy) ICD-10:
| ICD-10 | |
| kód | názov |
| E66 | Obezita |
| E66.1 |
Obezita vyvolaná liekmi Ak je potrebné identifikovať liek, použije sa doplnkový kód vonkajších príčin (trieda XX). |
| E66.2 |
extrémna obezita sprevádzaná alveolárnou hypoventiláciou, Syndróm hypoventilácie obezity Pickwickov syndróm |
| E66.8 | Iné formy obezity. Morbídna obezita |
| E66.9 | Nešpecifikovaná obezita. Jednoduchá obezita NOS |
| E67 | Iné typy nadbytočnosti potravín |
Dátum vypracovania/revízie protokolu: 2013 (revidované v roku 2017).
Skratky použité v protokole:
| AG | - | arteriálnej hypertenzie |
| PEKLO | - | krvný tlak |
| SHBG | - | globulín viažuci pohlavné hormóny |
| BMI | - | index telesnej hmotnosti |
| CWR | - | kardiovaskulárne riziká |
| CT vyšetrenie | - | CT vyšetrenie |
| HDL | - | lipoproteíny s vysokou hustotou |
| LH | - | luteinizačný hormón |
| LDL | - | lipoproteíny s nízkou hustotou |
| MRI | - | Magnetická rezonancia |
| MT | - | telesnej hmotnosti |
| OD | - | Pás |
| PZhK | - | podkožného tuku |
| SD | - | cukrovka |
| CVD | - | srdcovo-cievne ochorenia |
| Ultrazvuk | - | ultrazvuková procedúra |
| FR | - | rizikové faktory |
| FSH | - | folikuly stimulujúci hormón |
| Štítna žľaza | - | štítnej žľazy |
| EGDS | - | ezofagogastroduodenoskopia |
Používatelia protokolu: všeobecných lekárov, terapeutov, endokrinológov, kardiológov, gastroenterológov, hepatológov, gynekológov, reumatológov, chirurgov, neuropatológov.
Stupnica úrovne dôkazov:
| A | Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) skreslenia, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na relevantnú populáciu. |
| V | Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktoré možno zovšeobecniť príslušnej populácii... |
| S |
Kohortová alebo prípadová-kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu. |
| D | Opis série prípadov alebo nekontrolovaného výskumu alebo znaleckého posudku. |
| GPP | Najlepšia klinická prax. |
Klasifikácia
1. Podľa etiológie a patogenézy:
Primárna obezita (alimentárne-ústavné alebo exogénno-ústavné) (v 95 % prípadov):
Gynoid (nižší typ, zadok-femorálny);
· Android (horný typ, brušný, viscerálny);
· S oddelenými zložkami metabolického syndrómu;
· S rozsiahlymi príznakmi metabolického syndrómu;
· So závažnými poruchami príjmu potravy;
So syndrómom nočného jedla;
· So sezónnymi afektívnymi výkyvmi;
· S hyperfagickou reakciou na stres;
· S Pickwickovým syndrómom;
· So sekundárnymi polycystickými vaječníkmi;
So syndrómom spánkového apnoe;
S adolescentným dyspituitarizmom.
2.
Symptomatická (sekundárna) obezita (v 5% prípadov):
So zisteným genetickým defektom:
· Ako súčasť známych genetických syndrómov s léziami viacerých orgánov;
· Genetické defekty podieľajúce sa na regulácii tukového metabolizmu štruktúr.
Cerebrálne:
· (Adiposogenitálna dystrofia, Babinský-Pekhkrants-Fröhlichov syndróm);
· Nádory mozgu, iných mozgových štruktúr;
· Diseminácia systémových lézií, infekčných chorôb;
· Hormonálne neaktívne nádory hypofýzy, syndróm „prázdneho“ tureckého sedla, syndróm „pseudotumoru“;
· Na pozadí duševných chorôb.
Endokrinné:
· Hypotyreóza;
· Hypoovariálne;
Pri ochoreniach hypotalamo-hypofyzárneho systému;
S chorobami nadobličiek.
3.Klasifikácia obezity podľa priebehu ochorenia:
· Stabilný;
· Progresívne;
· Reziduálne (zvyškové účinky po pretrvávajúcom chudnutí).
4.
Klasifikácia obezity podľa indexu telesnej hmotnosti.
Obezita podľa BMI:
Európania:
Obezita I. stupňa: BMI od 30 do 34,9;
Obezita II stupeň: BMI od 35 do 39,9;
Obezita III stupňa: BMI 40 a viac.
Ázijci:
Obezita I. stupňa: BMI od 25 do 28,94;
Obezita II. stupeň: BMI od 29 do 32,9;
Obezita III stupňa: BMI od 33 a vyššie.
Obezita III. stupňa sa nazýva aj patologická alebo extrémna obezita. Tento názov je klinicky potvrdený, pretože u pacientov trpiacich morbídnou obezitou je riziko predčasného úmrtia zvýšené 2-krát v porovnaní s tými, ktorých BMI sa rovná ukazovateľom zodpovedajúcim I. stupňu obezity (podľa európskych štúdií).
Klasifikácia s hodnotením stupňa rizika sprievodných ochorení
| Riziko komorbidít | ||||
| Miera obezity | BMI kg/m2 |
OT (ženy) 80-88 cm OT (manžel) 94-102 cm |
OT (ženy) ³88 cm OT (muž) ³102 cm |
|
| Nadváha | 25,0-29,9 | Vyvýšený | vysoká | |
| Priemerný | 30,0-34,9 | Obezita I. stupňa | Vysoká | Veľmi vysoký |
| Mierne | 35,0-39,9 | Obezita II stupňa | Veľmi vysoký | Veľmi vysoký |
| Extrémne (morbídne) | ³ 40 | Obezita III stupňa | Mimoriadne vysoká | Mimoriadne vysoká |
Diagnostika
DIAGNOSTICKÉ METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY
Diagnostické kritériá:
BMI je jednoduché a spoľahlivé skríningové kritérium na hodnotenie normálnej hmotnosti, nadváhy a obezity.
Algoritmus diagnostiky obezity, ktorý zahŕňa dve zložky:
1) posúdenie BMI s korekciou na etnické charakteristiky na identifikáciu jedincov so zvýšeným množstvom tukového tkaniva;
2) prítomnosť a závažnosť komplikácií spojených s obezitou.
Sťažnosti:
Nadváha;
· Zvýšenie krvného tlaku;
Dýchavičnosť pri námahe;
• chrápanie počas spánku;
· Zvýšené potenie;
· Poruchy menštruačného cyklu – u žien znížená potencia u mužov – v dôsledku chorôb spojených s obezitou.
Anamnéza:
· Zmeny telesnej hmotnosti za posledné 2 roky;
· Stravovacie návyky, fyzická aktivita;
Užívanie liekov (tieto informácie sú potrebné na včasnú diagnostiku nadváhy, výber adekvátnej taktiky liečby): kortikosteroidy, antipsychotiká, antidepresíva, perorálne kontraceptíva, lieky na zníženie cukru);
· Včasné ochorenia kardiovaskulárneho systému (infarkt myokardu alebo náhla smrť otca alebo iných mužských príbuzných v prvej línii vo veku ≤ 55 rokov alebo matky alebo iných príbuzných žien v prvej línii vo veku ≤ 65 rokov);
· Identifikovať a posúdiť vplyv chorôb spojených s obezitou (diabetes, hypertenzia, dyslipidémia, kardiovaskulárne, respiračné a kĺbové patológie, nealkoholické stukovatenie pečene, poruchy spánku a pod.).
Fyzikálne vyšetrenie:
Vo fáze počiatočnej liečby pacienta je potrebné vykonať nasledujúce opatrenia:
· Vypočítajte BMI (index telesnej hmotnosti);
· Zmerajte OT (pás);
· Vyšetrite prítomnosť papilárno-pigmentárnej dystrofie kože (acanthosis nigricans) ako príznak inzulínovej rezistencie;
Na posúdenie závažnosti sprievodných ochorení a rizika rozvoja KVO a cukrovky 2. typu:
a) hodnotenie BMI;
b) hodnotenie OT;
c) výpočet kardiovaskulárneho rizika:
- fajčenie;
- AH (stupeň, trvanie, etiológia);
- LDL;
- HDL;
- glukóza v krvi (venózna plazma);
- kyselina močová, kreatinín;
- rodinná anamnéza KVO;
- ďalší rizikový faktor - vek muža 45 rokov alebo viac, žena 55 rokov alebo viac (menopauza).
OT skóre: ženy ³80-88 cm, muži ³94-102 cm (v porovnaní s národnými normami). Meranie OT sa musí vykonávať aj pri BMI 18,5 – 25 kg / m², pretože nadmerné ukladanie tuku v oblasti brucha zvyšuje kardiovaskulárne riziko (CVR) aj pri normálnej telesnej hmotnosti. Pri BMI ³35 kg / m² - meranie OT je nepraktické.
BMI ³30 kg/m² alebo BMI ³25 kg/m², ale OT³80 cm u žien, OT³94 cm u mužov a prítomnosť ³ 2 FR. Pre túto kategóriu pacientov je úbytok hmotnosti kľúčom k udržaniu zdravia. V tejto fáze je potrebné určiť priority pre tohto pacienta - čo je prioritou v liečbe, napríklad prestať fajčiť pre niektorých pacientov je dôležitejšie ako okamžitá strata hmotnosti. Posúdenie psychického stavu pacienta, jeho motivácie a túžby schudnúť.
Laboratórny výskum:
· Biochemický krvný test: celkový cholesterol, HDL, LDL, triglyceridy, glukóza, ALT, AST, kyselina močová.
· Glukózový tolerančný test: pri zvýšení glykémie nalačno o viac ako 5,6 mmol/l, zaťažená rodinná anamnéza diabetu, nepriame známky inzulínovej rezistencie.
Inštrumentálny výskum:
· EKG(vylučujú ischemické zmeny, poruchy rytmu, EKG príznaky infarktu myokardu);
· Doppler - echokardiografia so štúdiom charakteristík prenosového prietoku krvi a hodnotením lokálnej kinetiky myokardu;
· Holterovo monitorovanie EKG(identifikácia klinicky významných porúch rytmu a vedenia, vrátane diagnosticky významných prestávok);
Ak máte podozrenie na ischemickú chorobu srdca - náporový test, s fyzickou nemožnosťou vykonania;
Pacient vykazuje farmakologický záťažový test stresová echokardiografia;
· MRI mozgu (turecké sedlo) - ak máte podozrenie na patológiu hypotalamo-hypofyzárneho systému;
· EGDS: podľa indikácií;
· Ultrazvuk brucha: podľa indikácií;
· Ultrazvuk štítnej žľazy: podľa indikácií.
Indikácie pre odborné poradenstvo:
| špecialista | cieľ |
| terapeut/kardiológ | objasnenie celkového somatického stavu, prítomnosť kardiovaskulárnych príhod |
| endokrinológ | odstránenie obezity spojenej s endokrinnými ochoreniami; |
| neuropatológ / neurochirurg | pre pacientov s anamnézou traumatického poranenia mozgu, neuroendokrinných ochorení |
| oftalmológ | pacienti s arteriálnou hypertenziou, prítomnosť mozgových nádorov, následky traumatického poranenia mozgu |
| chirurg | vyriešiť problematiku chirurgickej liečby obezity (v republikových zdravotníckych organizáciách s morbídnou formou) |
| gynekológ | s poruchou plodnosti, príznakmi syndrómu polycystických ovárií |
| psychoterapeut | pacienti s poruchami príjmu potravy (návaly nutkavého jedenia v určitých intervaloch, nedostatok pocitu sýtosti, jedenie veľkého množstva jedla bez pocitu hladu, v stave emocionálneho nepohodlia, poruchy spánku s nočným jedlom v kombinácii s rannou anorexiou); |
| genetik | ak sú príznaky genetických syndrómov |
| reumatológ | V prítomnosti sprievodnej kĺbovej patológie, najmä osteoartrózy |
Diagnostický algoritmus:(schéma)
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika a odôvodnenie ďalšieho výskumu:
Na diferenciálnu diagnostiku primárnej a sekundárnej obezity sa hormonálne štúdie vykonávajú za prítomnosti sťažností a klinických prejavov rôznych endokrinopatií.
| Sťažnosti | Inšpekcia | Endokrinopatie | Diagnostické metódy |
| Celková slabosť, letargia, ospalosť, triaška, edém, strata chuti do jedla, zápcha, sexuálna dysfunkcia, bradykardia | Hyperstenická postava, opuchnutá tvár, opuchnutý jazyk s odtlačkami zubov, tupé srdcové ozvy | Primárna hypotyreóza | TTG, svT4, ultrazvuk štítnej žľazy |
| Prerozdelenie PZhK (veľké brucho, tenké ruky a nohy), sčervenanie tváre, fialové strie, zvýšený krvný tlak, bolesti hlavy, depresívna nálada | Android rozloženie tuku, matronizmus, hyperpigmentácia prirodzených kožných záhybov, bordové strie, pustulózne kožné lézie, pretrvávajúce zvyšovanie krvného tlaku, poruchy metabolizmu sacharidov | Hyperkortizolový syndróm | ACTH, kortizol v krvi, vylučovanie kortizolu v dennom moči, malý / veľký test s dexametazónom, ultrazvuk (CT / MRI) nadobličiek, MRI alebo CT hypofýzy |
| Poruchy menštruačného cyklu, amenorea, výtok z bradaviek u žien, znížená potencia, libido, neplodnosť, gynekomastia | Galaktorea | Syndróm hyperprolaktinémie | Prolaktín, CT / MRI so zvýšením kontrastu hypofýzy, ultrazvuk vaječníkov maternice u žien, prostaty u mužov |
| Znížená potencia, libido, neplodnosť, zväčšenie prsníkov, zníženie svalovej hmoty u mužov | Eunuchoidný typ postavy, znížený turgor kože, ochabnutosť svalov, gynekomastia, nedostatočný rozvoj vonkajších pohlavných orgánov | Syndróm hypogonadizmu (primárny/sekundárny) | Testosterón, LH, FSH, estradiol, HSPP, ultrazvuk prsníka, röntgen lebky (laterálna projekcia), konzultácia s andrológom |
| Menštruačné nepravidelnosti, amenorea, nadmerné ochlpenie u žien | Typ tela Android, hirzutizmus, virilizácia | Syndróm hyperandrogenizmu | LH, FSH, SHBG, testosterón, 17-OP, ultrazvuk malej panvy, nadobličiek, konzultácia s gynekológom |
Komplikácie / choroby spojené s obezitou a jeho negatívne dôsledky sú:
· SD typ 2;
· Ischemická choroba srdca;
· Obehové zlyhanie;
· arteriálna hypertenzia;
• syndróm obštrukčného spánkového apnoe;
· Osteoartróza;
· Zhubné nádory určitých lokalizácií;
Niektoré reprodukčné poruchy;
· cholelitiáza;
· Nealkoholická steatohepatitída;
· Psychická neprispôsobivosť;
· Sociálna neprispôsobivosť.
Liečba v zahraničí
Podstúpiť liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Globálna smernica WGO o obezite
poradca:
- Elisabeth Mathus-Vliegen (Holandsko)
Odborníci:
- Pedro Kaufmann (Uruguaj)
- Eve Roberts (Kanada)
- Gabriele Riccardi (Taliansko)
- Obezita: pojem
- Maľovanie po celom svete
- Obezita a riziko chorôb
- Hodnotenie obéznych pacientov
- Liečba: životný štýl
- Farmakoterapia
- Ďalšie možnosti liečby
- Liečba: operácia
- Liečba: schémy a súhrnný záver
- Kaskády
1. Obezita: pojem
Úvod a súhrnný záver
- Obezita sa čoraz viac šíri po celom svete vo všetkých vekových skupinách.
- Obezita je príčinou (a často aj predchádzajúcim stavom) rôznych chronických ochorení.
- Nedostatok obezity môže pomôcť človeku vyhnúť sa rozvoju rôznych chronických ochorení; prevencia obezity je lepšia metóda, ako sa ju snažiť kontrolovať. Ako spoločnosť sa musíme snažiť riešiť otázku prevencie obezity u detí a dospelých.
- Obezitu je potrebné zvládnuť, aby sa zabránilo rozvoju komorbidných stavov, a ak sú prítomné, mal by sa vyvinúť lepší manažment pacienta.
- Nemožno ignorovať sociálne a psychologické aspekty obezity, najmä vo vzťahu k prevencii detskej obezity. Je to veľmi dôležité aj pre obéznych dospelých pacientov (spolu s potrebou predchádzať diskriminácii, stigmatizácii, výsmechu a nedostatku vôle).
- Je potrebný výskum v oblasti epidemiológie, fyziologických mechanizmov, ktoré kontrolujú telesnú hmotnosť, a patofyziológie obezity. Taktika liečby môže tiež viesť k pokroku v manažmente obéznych pacientov na celom svete.
Niektoré otázky a kľúčové body v manažmente pacienta
Nejaké otázky
Obezita je hlavným zdravotným problémom vo vyspelých aj rozvojových krajinách. Často sa spája so závažnými komorbiditami. Obezita má významný vplyv na rozpočet krajiny na zdravotníctvo a má vedľajšie účinky na očakávanú kvalitu života.
Zatiaľ čo úbytok hmotnosti (tj vyriešenie obezity) je dôležitým cieľovým bodom liečby, pre jednotlivého pacienta sú dôležitejšie prechodné ciele, ako je liečba komorbidných stavov, ako je inzulínová rezistencia, zníženie počtu epizód spánkového apnoe, zníženie diastolického krvného tlaku alebo zvýšenie pohyblivosti kĺbov. Vo väčšine prípadov je výrazný úbytok hmotnosti kombinovaný s úľavou alebo lepšou kontrolou základných zdravotných problémov.
Čo je výsledkom zmien životného štýlu, stravovania, operácie alebo kombinácie oboch z dlhodobého hľadiska? Ako by sme sa mali vysporiadať s kultúrnymi faktormi?
Kedy možno liečbu považovať za neúčinnú a kedy (pri akom indexe telesnej hmotnosti) treba použiť iné terapie? Mala by sa operácia zvážiť u pacientov s indexom telesnej hmotnosti (BMI) 30 až 35? Väčšina praktických usmernení naznačuje, že pri BMI nie je potrebná operácia<35.
- Obštrukčné spánkové apnoe: nočná pulzná oxymetria alebo štandardná štúdia spánku
- Srdcové funkcie
Rentgén hrude
Elektrokardiografia
Ďalšie diagnostické testy
- Posúdenie kardiovaskulárneho systému
- Skríningový test na rakovinu
- Skríningové testy na sekundárne príčiny:
Cushingov syndróm
Hypotyreóza
Choroba hypotalamu
5. Liečba: Prístup životného štýlu
Diéty
Nedávna metaanalýza zhrnula súčasné trendy (tabuľka 7).
Tabuľka 7. Metaanalýza diét na udržanie úbytku telesnej hmotnosti: 29 štúdií s dobou sledovania najmenej 2 roky
|
|
Dynamické pozorovanie (roky) |
Výskum (počet) |
Strata hmotnosti (kg) |
PSV (kg) |
PSV (%) |
Zníženie hmotnosti (%) |
GDM = hypoenergeticky vyvážená strava, VLCD = diéta s veľmi nízkym obsahom kalórií, PSV = udržiavanie chudnutia
Zdroj: Anderson a kol., American Journal of Clinical Nutrition 2001, 73: 579-83.
Dlhodobé používanie diét si vyžaduje ďalšie štúdium; Aktuálne dostupné údaje sú zhrnuté v tabuľke 8.
Tabuľka 8. Dlhodobá účinnosť diét v 17 štúdiách, vrátane 3 030 pacientov, s následným sledovaním najmenej 3 roky a menej ako 50 % pacientov zo štúdie odstúpilo. Priemerná dĺžka sledovania bola 5 rokov (od 3 do 14 rokov) u 2 131 pacientov (70 %), pričom sa celý úbytok alebo redukcia hmotnosti zachovala maximálne o 9 – 11 kg od počiatočného poklesu.
|
|
|
Hranice |
|
Primárna strata hmotnosti (sekundárna) | ||
|
Úspešné udržiavanie hmotnosti | ||
|
Vplyv primárnej liečby Diéta + skupinová terapia | ||
|
Iba diéta | ||
|
Diéta + behaviorálna terapia | ||
|
Vplyv energetickej hladiny primárnej stravy ONKD (300 – 600 kcal) | ||
|
Štandardná strava (800-1800 kcal) | ||
|
Vplyv intenzity dynamického pozorovania Proaktívny prístup | ||
|
Pasívny prístup | ||
|
VCMD + Behaviorálna terapia + Aktívne sledovanie |
VLCD - veľmi nízkokalorická diéta
Zdroj: Ayyard a Anderson, Obesity Review 2000, 1: 113-9.
Minimálna energetická potreba pre pacienta s normálnou hmotnosťou v pokoji na lôžku je približne 0,8 kcal/min (1150 kcal/deň).
- Udržuje telesnú teplotu, činnosť srdca a iných orgánov a obnovu tkaniva.
- Vysoká úroveň fyzickej aktivity môže zvýšiť potrebu výdaja energie 4 - 8 krát
- Vo všeobecnosti normálny dospelý potrebuje asi 22 - 25 kcal / kg živín na udržanie 1 kg hmotnosti
Pri chudnutí by spotreba energie mala byť menšia ako jej výdaj.
- Predpokladaný úbytok hmotnosti: 0,5 – 1,0 kg za týždeň, na základe deficitu kalórií 500 – 1 000 kcal/deň bez zmeny fyzickej aktivity
- Vo všeobecnosti sa neodporúčajú diéty obsahujúce menej ako 800 kcal / deň
Nízkokalorické diéty zahŕňajú:
- Veľmi nízka (menej ako 800 kcal / deň)
Používa sa iba vtedy, keď je potrebné drastické zníženie hmotnosti
Vyžaduje sa lekársky dohľad
- Nízka (800 - 1500 kcal / deň)
- Mierne (asi o 500 kalórií menej ako bežná denná strava)
- Zníženie spotreby energie je možné dosiahnuť buď znížením chuti do jedla, alebo znížením energetickej hustoty potravy, čo vedie aj k zníženiu telesnej hmotnosti. Na určenie dlhodobých účinkov tejto techniky na telesnú hmotnosť sú však potrebné viac kontrolované intervenčné štúdie.
Nízkotučná diéta
Používanie takejto diéty je stále kontroverzné, hoci epidemiologické a environmentálne údaje naznačujú súvislosť medzi zníženým príjmom tukov a stabilizáciou alebo redukciou telesnej hmotnosti.
- Nízkotučná diéta:<30% общей калорийности исходит от жиров
- Diéta s veľmi nízkym obsahom tuku: Redukcia tuku<15% от общей калорийности, 15% калорий от белков и 70% - от углеводов. Данной диеты трудно придерживаться в течение длительного времени.
Nízkosacharidová diéta
Táto diéta vykazuje lepšie výsledky v 6. mesiaci ako nízkotučná diéta, no v 12. mesiaci už rozdiely nie sú badateľné.
- <60 г углеводов в сутки.
- Mnohé diéty (napríklad Atkinsova a South Beach) začínajú s<20 г углеводов в сутки и постепенно увеличивают их количество.
Strava s vysokým obsahom vlákniny (strukoviny, zelenina, biele pečivo)
Nízky glykemický index (NGI) alebo diéta s nízkou glykemickou záťažou
Zníženie glykemickej záťaže vo vašej strave môže byť účinnou metódou chudnutia.
- NGI diéta zlepšuje lipidový profil a možno ju ľahko integrovať do životného štýlu pacienta.
- Štúdie ukázali, že telesnú hmotnosť, celkový telesný tuk, BMI, celkový cholesterol a LDL cholesterol možno výrazne znížiť pomocou NGI diéty.
- Nedávny systematický prehľad Cochrane dospel k záveru, že ľudia s nadváhou a obezitou ju znižujú efektívnejšie pomocou NGI diéty ako pomocou vysokého glykemického indexu alebo iných diét. Táto diéta tiež zlepšuje rizikový profil kardiovaskulárnych ochorení.
- Na určenie dlhodobých účinkov a zlepšenie kvality života pacientov je potrebný ďalší výskum.
Diéta s vysokým obsahom tukov
Znížená telesná hmotnosť bola preukázaná v randomizovaných štúdiách pri nahradení sacharidov bielkovinami v diéte so zníženým obsahom kalórií.
- Diéty s vysokým obsahom bielkovín majú zvyčajne vysoký obsah tuku
- Dôvodom diéty je, že bielkoviny môžu zvýšiť sýtosť, zvýšiť termogenézu súvisiacu s jedlom, udržať telesnú hmotnosť a znížiť energetickú účinnosť.
Špecifické komerčné diéty
V randomizovaných štúdiách tieto diéty ukázali podobný úbytok tuku a hmotnosti, podobné zníženie krvného tlaku a menšie rozdiely, pokiaľ ide o účinky na celkový cholesterol a glukózu nalačno.
- Stredomorská strava (ovocie a zelenina, olivový olej, orechy, červené víno, veľmi málo surového mäsa, ryby)
- Atkinsova diéta (obmedzenie sacharidov)
- Zóna (40 % sacharidov, 30 % tuku, 30 % bielkovín)
- Monitorovanie hmotnosti alebo iné podobné programy (obmedzenie kalórií)
- Ornish diéta (10% obmedzenie tuku)
- Diéta Rosemary Conley
Potenciálne doplnky k účinnej diétnej terapii
- Použitie náhrady jedla – zlepšuje chudnutie v náhodných pokusoch
- Zapojenie dietológov – pomáha znižovať telesnú hmotnosť ambulantne
- Raňajky
- Extra vláknina
- Fyzická aktivita sa odporúča ako prostriedok na zníženie hmotnosti, najmä v kombinácii so zmenami stravovania
- Kombinácia zvýšenej fyzickej aktivity s kalorickým obmedzením vedie k výraznejšiemu úbytku hmotnosti a zmenám v konfigurácii tela (tuk verzus svaly) ako samotná diéta alebo samotná fyzická aktivita
- Fyzická aktivita je spojená so zníženým rizikom vzniku kardiovaskulárnych ochorení, aj keď nedochádza k úbytku hmotnosti
Znižuje brušný tuk a ovplyvňuje inzulínovú rezistenciu
Zvyšuje plazmatický HDL cholesterol, znižuje hladinu triglyceridov a krvný tlak
Odporové cvičenie môže zmeniť tvar tela
Dospelí by si mali za dlhodobý cieľ stanoviť aspoň 30 minút miernej fyzickej aktivity denne.
Cvičenie je prediktorom udržiavania telesnej hmotnosti.
Zmena správania a odborné poradenstvo
Behaviorálna terapia (tabuľka 9) môže viesť k 8-10% strate hmotnosti za 6 mesiacov.
Tabuľka 9. Behaviorálna terapia: Výsledky výskumu Publikované v rokoch 1990-2000
RCT - Randomized Controlled Trials, USPSTF - United States Preventive Services Task Force
Zdroje: Wing RR, „Behaviorálne prístupy k liečbe obezity“, v: Bray GA, Bouchard C, James WPT, editori, Príručka obezity, 2. vydanie. (New York: Dekker, 1998), s. 855-74; McTigue a kol., Annals of Internal Medicine 2003, 139: 933-49; Kushner, Chirurgia pre obezitu a príbuzné choroby 2005; 1: 120-2.
- Psychologická pomoc, najmä behaviorálne a behaviorálne-kognitívne stratégie, podporujú chudnutie
- Väčšinou prospešné v kombinácii s diétou a cvičením
- Dlhodobé podporné programy môžu poskytnúť udržateľné zmeny správania, ktoré pomôžu pri priberaní na váhe
- Psychoterapeutické prístupy – ako je relaxácia alebo hypnoterapia – nepreukázali prínos
Behaviorálna terapia sa väčšinou robí individuálne alebo v malých skupinách počas 6 mesiacov týždenne. Jeho kľúčové vlastnosti:
- Stanovenie cieľov a tipy na diétu
- Sebapozorovanie – s pacientom naplneným stravovacím denníkom
- Kontrola stimulu
- Kognitívna reštrukturalizácia – uvedomelé stravovacie a stravovacie návyky
- Prevencia relapsu
6. Farmakoterapia
Úvod
Lieky vo všeobecnosti zohrávajú iba úlohu pri liečbe obezity. Lieky na tento účel sú obmedzené v množstve a účinnosti (tabuľka 10). Lieky na chudnutie však môžu pomôcť pacientom súhlasiť so zmenami životného štýlu a môžu viesť ku klinicky významnému a účinnému zníženiu symptómov, rizikových faktorov a zlepšeniu kvality života. Lekár potrebuje pochopiť výhody a riziká spojené s užívaním týchto liekov, aby si vybral správny liek.
Štúdie účinkov liekov vo všeobecnosti pokrývajú krátke časové obdobie. Údaje o dlhodobej účinnosti nie sú zverejnené. Väčšina štúdií pokrýva obdobie 1 až 2 rokov. Všetky lieky boli po tomto čase vysadené a keďže obezita je nevyliečiteľná choroba, po vysadení inzulínovej terapie sa vracia rovnako ako cukrovka.
V randomizovaných štúdiách liekov schválených FDA v kombinácii so zmenami životného štýlu oproti placebu a samotnými zmenami životného štýlu sa ukázalo, že úbytok hmotnosti oproti východiskovej hodnote s liekmi sa zvýšil o 3 – 5 %.
- Znížené rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení sú spojené najmä s objemovým úbytkom hmotnosti
- Kritériá pre farmakologickú liečbu v kombinácii so zmenami životného štýlu na zníženie a prevenciu prírastku hmotnosti:
BMI > 30
BMI > 27 v prítomnosti sprievodných ochorení
Tabuľka 10. Lieky predpísané na chudnutie
FDA - US Food and Drug Administration, RCT - Randomized Controlled Trial, LDL - Low Density Lipoprotein, Schéma IV Kontrolované látky - podľa zákona o kontrolovaných látkach (1970) USA
- Randomizované štúdie ukázali 3 – 4 % zvýšenie úbytku hmotnosti v porovnaní s placebom (pozri tabuľku: V Európe už nie sú dostupné lieky).
- Adrenergné stimulanty zvyšujú uvoľňovanie norepinefrínu v určitých oblastiach mozgu, čo vedie k zníženiu príjmu potravy. Existujú však len obmedzené údaje o účinnosti a bezpečnosti liekov.
- U pacientov so sklonom k jeho zvýšeniu alebo u pacientov užívajúcich antihypertenzívnu liečbu je potrebné starostlivo sledovať krvný tlak.
- Existuje potenciálne (aj keď nízke) riziko rozvoja drogovej závislosti (lieky sú klasifikované ako schéma IV kontrolovaná Agentúrou pre presadzovanie drog v USA).
- Schválené len na krátkodobé použitie; obmedzené dôkazy naznačujú, že stimulanty môžu byť účinné viac ako 10 rokov.
Vitamín B12
Vitamíny rozpustné v tukoch A, E a K
Psychologické faktory ovplyvňujúce výsledok operácie
- Narušenie stravovacích návykov (ako je jedenie v noci)
- Zneužívanie určitých potravín
- Nízky socioekonomický status
- Obmedzená sociálna podpora
- Nereálne očakávania chirurgickej liečby
- Psychiatrické problémy: Väčšina pacientov podstupujúcich bariatrické procedúry má jednu alebo viac psychiatrických porúch
Pacienti často vyžadujú readmisiu alebo operáciu kvôli komplikáciám alebo liečbe komorbidných stavov. Toto riziko si vyžaduje multidisciplinárne posúdenie, ktoré zahŕňa nasledovné:
- Terapeutické hodnotenie
- Chirurgické hodnotenie
- Nutričné hodnotenie
- Psychologické posúdenie
výsledky
Výsledok pre pacienta:
- Potenciálny efekt bariatrickej chirurgie u stredne obéznych pacientov (BMI 30-35) zostáva nejasný. Jedna randomizovaná štúdia preukázala významný účinok chirurgického zákroku v oblasti žalúdka v porovnaní s medikamentóznou terapiou a úpravou správania.
- Bezpečnosť a účinnosť laparoskopickej bandáže žalúdka (LPG) bola krátkodobo preukázaná pri chirurgickej liečbe malígnej obezity. Nedávne štúdie LVD vo Švédsku ukázali, že metóda je účinná pri priemernom trvalom úbytku hmotnosti > 50 % počas 8 rokov po operácii s prijateľne nízkym výskytom.
- Nie je presne známe, či pacienti s extrémne ťažkou obezitou sú vhodnými kandidátmi na bariatrickú operáciu.
- Pre týchto pacientov môže byť operačné riziko vyššie a chirurgický prístup môže byť zložitý alebo dokonca nemožný. Pacienti s BMI ≥ 70 môžu mať tiež zvýšené riziko úmrtnosti
- Pre obéznych ľudí môžu byť bariatrické zákroky rizikové, ale riziko nadváhy je pravdepodobne vyššie ako riziko operácie. Táto otázka zostáva nejasná, kým nebude k dispozícii ďalší výskum.
- Účinnosť bariatrických postupov je rôzna, pričom dlhodobé údaje sú len obmedzené:
Neuskutočnili sa žiadne veľké randomizované štúdie, ktoré by porovnávali súčasné bariatrické postupy s liečbou ťažkej obezity
Štúdia švédskych pacientov s obezitou (SOS) ukázala, že zmeny telesnej hmotnosti boli výrazne vyššie v skupine pacientov, ktorí podstúpili operáciu, ako v kontrolnej skupine. Avšak zlepšenie strednej dĺžky života pacientov v štúdii SOS bolo mierne.
Vo všeobecnosti sa zdá, že strata hmotnosti pri malabsorpčných postupoch je väčšia ako pri samotných reštriktívnych postupoch.
Zlepšenie stavov spojených s obezitou, vrátane cukrovky, hyperlipidémie, hypertenzie a spánkového apnoe, bolo hlásené po bariatrických chirurgických zákrokoch.
Údaje SOS naznačujú, že niektoré z týchto účinkov, hoci sú významné, sú menej výrazné počas 10-ročného obdobia v porovnaní s 2-ročným obdobím.
9. Liečba: schémy a súhrnný záver
Riadenie pacientov s obezitou
- Zabezpečte optimálnu zdravotnú starostlivosť pre obéznych pacientov:
Zabezpečte rešpekt zo strany zdravotníckeho personálu k pacientovi
Poskytovať pacientovi rovnakú úroveň lekárskej starostlivosti ako každému inému pacientovi, zabezpečiť všeobecné preventívne opatrenia, sledovanie a schopnosť liečiť aktuálne ochorenia
- Udržiavajte si zdravé správanie a pocity seba samého, dokonca aj bez straty hmotnosti:
Zaznamenajte hodnoty váženia bez komentárov
Opýtanie sa pacientov, či by chceli diskutovať o svojej hmotnosti alebo zdravotnom stave
Zvážte bariéry medzi zdravotníckymi pracovníkmi – napríklad presvedčenie, že obezita je z veľkej časti výsledkom slabej vôle pacienta
- Určite triedu obezity - úroveň nadváhy:
Odhadnite celkový prírastok hmotnosti a centrálnu obezitu – vypočítajte BMI a zmerajte pás
- Posúďte komorbidity a rizikový stav
- Ukazuje sa úbytok hmotnosti?
Zabráňte ďalšiemu priberaniu
Zabráňte rozvoju komplikácií obezity
Cieľom je efektívne ovplyvňovať rozvoj komplikácií spojených s obezitou znižovaním nadváhy, udržiavaním hmotnosti na minime a kontrolou súvisiacich rizikových faktorov.
Posúdenie očakávaní pacienta od liečby
- Posúdenie pripravenosti pacienta na pochopenie:
Dôvody a motivácia pre chudnutie
Predchádzajúce pokusy schudnúť
Podpora sa očakáva od rodiny a priateľov
Pochopenie rizík a výhod
Postoj k fyzickej aktivite
Doba liečby
Potenciálne prekážky pri adaptácii pacienta na zmeny
Diskusia o preferenciách stravovania a fyzickej aktivity s pacientom
- Výber najlepšej metódy liečby:
Rozhovor s pacientom o cieli fyzickej aktivity
- Je pacient kandidátom na chirurgickú liečbu?
BMI 40 alebo vyššie
BMI 35 alebo vyšší v kombinácii s komorbiditami
Ťažká spánková apnoe
Kadiomyopatia súvisiaca s obezitou
Ťažký diabetes mellitus
Ťažké poškodenie kĺbov
Neúčinnosť medikovanej kontroly hmotnosti. Pacient sa musel v minulosti snažiť schudnúť.
Nedostatok lekárskych alebo psychologických kontraindikácií
Žiadne riziko alebo prijateľné riziko pre chirurgickú liečbu
Pacient by mal dostať úplné informácie o možnom riziku a výsledkoch operácie, pochopiť podstatu výkonu a riziká s ním spojené a byť silne motivovaný prijať pooperačný režim.
Liečebnú a chirurgickú liečbu by mal vykonávať multidisciplinárny tím lekárov so skúsenosťami v bariatrickej chirurgii, pooperačnej a následnej kontrole pacienta.
- Vyriešte otázku liekov na chudnutie
Orlistat: v kombinácii s každodennou multivitamínovou terapiou (možné zhoršené vstrebávanie vitamínov rozpustných v tukoch). Informujte pacienta o možných vedľajších účinkoch.
S dobrou kontrolou krvného tlaku
- Rimonabant (podlieha schváleniu vnútroštátnymi zdravotníckymi orgánmi)
Ak máte metabolický syndróm
Lieková terapia môže slúžiť len ako doplnok k diéte, cvičeniu a programu behaviorálnej terapie
- Liečba komorbidít:
Hypertenzia: zníženie vysokého krvného tlaku
Cukrovka 2. typu: zníženie vysokej hladiny cukru v krvi
- Dyslipidémia:
Zníženie celkového cholesterolu, LDL a triglyceridov
Zvýšenie HDL cholesterolu zvýšením fyzickej aktivity
- Diskutujte s pacientom o stratégii riadenia hmotnosti
- Presvedčiť pacienta, aby dodržiaval realistické ciele
- Dokumentácia pacientov o ich stave sa ukázala ako jedna z najúspešnejších stratégií správania na chudnutie a udržiavanie hmotnosti:
Zaznamenajte príjem potravy a výdaj energie
Kontrola telesnej hmotnosti (aspoň raz týždenne)
- Strava s nízkym obsahom tuku a vysokým obsahom vlákniny
- Fyzická aktivita v súlade so súčasným stavom a súvisiacimi chorobami súvisiacimi s obezitou:
Kurzy telocviku
Rozvíjanie domácich aeróbnych aktivít a budovanie vytrvalosti
Výsledok liečby
Všeobecné:
- 5-10% strata hmotnosti môže mať významný vplyv na priaznivé zmeny v objeme pása, krvnom tlaku, cirkulujúcich cytokínoch a (variabilnej) hladine glukózy, triglyceridov a HDL nalačno
- Ak je úbytok hmotnosti nižší ako 5 % počas prvých 6 mesiacov liečby, má sa zvážiť zmena liečby
- Pre predpokladaný úspech liečby je nevyhnutná túžba pacienta schudnúť.
Zmeny životného štýlu. Štúdie ukázali, že v porovnaní so štandardnou liečbou zmeny životného štýlu:
- Výrazne znížiť telesnú hmotnosť a znížiť riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií
- Majú pozitívny účinok, ktorý trvá 3 roky
Fyzická aktivita bez zníženia kalorického príjmu stravy vedie k obmedzeným výsledkom chudnutia.
Kombinovaná liečba. Zmeny v stravovacích návykoch a životnom štýle spolu s medikamentóznou terapiou vedú k miernemu úbytku hmotnosti a môžu zlepšiť markery rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií, hoci účinnosť týchto opatrení sa prejavuje najmä pri existujúcich komplikáciách z kardiovaskulárneho systému.
Udržiavanie chudnutia
Telo má mnoho mechanizmov na úpravu energetickej rovnováhy a obnovenie pôvodnej telesnej hmotnosti. Chudnutie spôsobuje zníženie energetického výdaja organizmu, čo bráni udržaniu hmotnosti. Bohužiaľ, neschopnosť udržať si zníženú telesnú hmotnosť je častým problémom.
Kým krátkodobé chudnutie závisí od zníženého príjmu kalórií, udržanie výsledkov závisí od fyzickej aktivity. Pre väčšinu ľudí je stále ťažké posúdiť dlhodobý efekt a súčasné spôsoby liečby obezity neposkytujú pacientom dostatočnú podporu pri požadovaných zmenách životného štýlu.
Prediktívne faktory na udržanie chudnutia zahŕňajú:
- Konzumácia jedla s nízkym obsahom tuku, bohatého na vlákninu a bielkoviny
- Časté sledovanie telesnej hmotnosti a príjmu potravy
- Vysoká úroveň fyzickej aktivity
- Dlhodobý kontakt medzi pacientom a lekárom
- Strata hmotnosti o viac ako 2 kg za 4 týždne
- Časté / pravidelné navštevovanie kurzov chudnutia
- Dôvera pacienta, že telesnú hmotnosť možno kontrolovať
- Zmeny správania (môžu pomôcť)
Ochranné faktory proti opakovanému priberaniu: Strata približne 2500 kcal/týždeň, a to buď:
- Mierna aktivita asi 80 minút denne (rýchla chôdza)
- Intenzívna fyzická aktivita 35 minút denne (jogging) Liečebné a podporné metódy:
- Ambulantné podmienky
- Komerčné programy
- Online programy na chudnutie
Riziko straty hmotnosti
Niektoré štúdie ukázali, že úmyselná strata hmotnosti znižuje úmrtnosť, zatiaľ čo neúmyselná strata hmotnosti je spojená so zvýšeným rizikom.
V dôsledku zvýšeného prítoku cholesterolu cez žlčový systém môže úbytok hmotnosti zvýšiť riziko vzniku cholelitiázy. Nízkotučné diéty, ktoré pomáhajú zmenšiť žlčník, môžu toto riziko znížiť.
Pomalý úbytok hmotnosti – napríklad 0,5 – 1,0 kg za týždeň – sa ukázal ako profylaktický prostriedok proti tvorbe žlčníkových kameňov v porovnaní s pacientmi s vyššou mierou úbytku hmotnosti. Chudnutie s doplnkovým bandážovaním žalúdka spôsobuje rovnaký výskyt žlčových kameňov ako u bežnej populácie.
10. Kaskády
Akčné úrovne a možnosti manažmentu pre obéznych pacientov
Aké prístupy k liečbe obezity alebo k jej prevencii (tabuľka 11) závisia od zdrojov? Všetci, ktorí sú zapojení do manažmentu obezity, musia konať globálne, regionálne alebo lokálne. Nadváha a obezita, ako aj súvisiace komorbidity sú vo všeobecnosti prístupné preventívnym opatreniam.
Individuálna úroveň. Pacient by sa mal vyhýbať energeticky bohatým potravinám, obmedziť príjem alkoholu, dávať pozor na nenasýtené účinky vysokokalorických potravín, ako sú tuky a alkohol (alkohol má ďalšie účinky potláčajúce chuť do jedla), a byť si vedomý schopnosti vyvolať pocit sýtosti a bezpečnosti. bielkovín, po ktorých nasledujú komplexné sacharidy...
- Udržujte energetickú rovnováhu a udržiavajte normálnu telesnú hmotnosť
- Obmedzte príjem energeticky bohatých potravín, ktoré obsahujú tuky, a namiesto nasýtených tukov prejdite na nenasýtené tuky
- Zvýšte príjem ovocia a zeleniny, ako aj strukovín a obilnín
- Obmedzte príjem cukru (najmä v nápojoch)
- Zvýšte fyzickú aktivitu
Vlády, medzinárodní partneri, občianska spoločnosť a mimovládne organizácie a súkromný sektor by mali:
- Udržujte zdravé životné prostredie
- Urobte zdravšie možnosti stravovania dostupnejšie a dostupnejšie
- Uľahčenie a podpora fyzickej aktivity Potravinársky priemysel by mal:
- Znížte obsah tuku a cukru v potravinách a znížte veľkosť porcií jedál
- Neustále zavádzajte inovatívne, zdravé a výživné potraviny (nízkoenergetické, funkčné potraviny bohaté na vlákninu)
- Predefinujte súčasné trhové stratégie na zlepšenie zdravia na celom svete
Tabuľka 11. Rozhodovací strom pre liečbu nadváhy a obezity
| Miera obezity | |||||
| Stupeň 1 | Stupeň 2 | Stupeň 3 | |||
| západné krajiny | |||||
| BMI | 25,0-26,9 | 27,0-29,9 | 30,0-34,9 | 35,0-39,9 | > 40 |
| pás (cm) | |||||
| Muži ženy | 94-102
80-88 | 94-102
80-88 | > 102
> 88 | > 102
> 88 | |
| Krajiny východnej / Ázie * | |||||
| BMI | 23,0-24,9 | 25,0-29,9 | 30,0-34,9 | > 35 | > 35 |
| pás (cm) | |||||
| Muži ženy | < 90
< 80 | < 90
< 80 | > 90
> 80 | > 90
>80 | |
| Možnosti liečby | |||||
| Žiadne sprievodné ochorenia | Diéta Fyzické cvičenia | Diéta Fyzické cvičenia | Diéta Fyzické cvičenia Behaviorálne aká terapia Farmakoterapia 1.3 | Pharmaco terapia 1 Ak je neúčinný: operácia 2 | chirurgia 2, lekár s farmakologickými prípravkami alebo bez nich terapia je neúčinná |
| Existujú sprievodné ochorenia | Diéta Fyzické cvičenia Behaviorálne aká terapia | Diéta Fyzické cvičenia Behaviorálne aká terapia Farmakoterapia 1.4 | Diéta Fyzické cvičenia Behaviorálne aká terapia Farmakoterapia 1.4 | Farmakoterapia 1 Diéta pod dohľadom lekára operácia 2.4 | chirurgia 2, ak je dieta pod dozorom lekár s farmakologickými prípravkami alebo bez nich terapia neúčinná 1 |
BMI je index telesnej hmotnosti.
Obezita je problémom ľudí na celom svete. Ale metódy boja proti obezite a odporúčania na privedenie hmotnosti na normálnu úroveň v rôznych krajinách sú rôzne. Spôsoby, ako rýchlo odstrániť prebytočný tuk, si získavajú čoraz väčšiu obľubu. Je to efektívne? A čo si o tom myslia ruskí lekári?
Na ďalšej konferencii endokrinológov, kde bol jednou z hlavných tém problém obezity, vypracovali vedci zoznam odporúčaní na odstránenie morbídnej obezity.
Morbídna obezita je chronické ochorenie, pri ktorom je BMI viac ako 40 jednotiek, pri morbídnej obezite nadváha ohrozuje ľudské zdravie, preto niektorí vedci zvyknú znižovať index telesnej hmotnosti na 35 jednotiek, najmä ak je nadváha už sprevádzaná nejakými zdravotnými poruchami.
Komplikácie v zdraví
- diabetes 2. typu;
- Vysoký krvný tlak;
- Výskyt príznakov obličkových kameňov a žlčových ciest;
- Hepatóza s nadváhou;
- Kŕčové žily, trombóza;
- Možné porušenia v reprodukčných orgánoch;
- Poruchy v psychike.
Skupina ruských vedcov-endokrinológov a odborníkov na výživu z rôznych miest vydala odporúčania na liečbu takzvanej "morbídnej" obezity u dospelých.
Všetci lekári sa vyjadrujú jednoznačne: morbídna obezita môže viesť k skorej smrti, treba ju liečiť. Akýkoľvek spôsob liečby by mal byť zameraný na zníženie hmotnosti a odstránenie príznakov sprievodných ochorení.
Výživa
Pri obezite je nastolenie diéty to najnutnejšie. Diéty v prvej fáze však spravidla neprichádzajú do úvahy. Pacienti nielenže nedokážu držať diétu, ale nemôžu ani zmeniť stravu. Chuťové preferencie sú také silné, že odmietnutie jedného jedla z bežnej stravy vedie k bolestiam hlavy, náhlym nárastom krvného tlaku a infarktu.
Preto je prvou fázou zníženie kalórií bez zmeny stravy. Lekári odporúčajú znížiť obsah kalórií v potravinách o 500 kcal. Tento režim by sa mal dodržiavať najmenej šesť mesiacov. To je zvyčajne pomerne ľahké tolerovať. Zároveň je úbytok hmotnosti asi 700 g za týždeň. To stačí na to, aby si človek uveril. Asi po šiestich mesiacoch váha prestane klesať, treba prejsť do ďalšej fázy. Ale nemôžete vynútiť udalosti.
Do šiestich mesiacov je vhodné navštíviť psychológa alebo skúseného výživového poradcu. Lekár položí základy zdravej výživy pre pacienta. Človek by mal pochopiť, že niektoré zdravotné produkty sú veľmi škodlivé a vzdať sa ich nie je až taký veľký problém. Ak sa do šiestich mesiacov nevytvorí koncept správnej výživy, ďalšia práca s pacientom je takmer nemožná.
Diétne jedlo
Toto je druhá fáza liečby. Okrem toho musí pacient pochopiť, že takáto strava nie je na deň alebo mesiac - je to na celý život. Strava sa vyberá prísne individuálne, spoločné má len jedno – strava by mala byť nízkotučná. Obrovským stimulom dodržiavať diétne odporúčania je trvalé, aj keď mierne zníženie hmotnosti.
Napriek tomu sú chvíle, keď terapeutická liečba a diétna výživa nepomáhajú. V takýchto prípadoch lekári odporúčajú operáciu.
Operatívna liečba
Sú možné dva typy chirurgickej liečby
- Banjing
- Operácia bypassu
Pri bandážovaní je žalúdok rozdelený na dve časti mäkkým balónikom, je možné meniť priemer medziľahlého otvoru. Na trávení sa podieľajú obe časti žalúdka, no potrava ovplyvňuje najmä receptory prvého úseku.
Pri operácii bypassu je druhé miesto úplne vylúčené z trávenia. Existuje niekoľko modifikácií posunu.
Niektorí pacienti trvajú na operácii a veria, že im pomôže schudnúť bez problémov. Ale po prvé, operácia je pre niektorých ľudí kontraindikovaná. Po druhé, samotná operácia nepomôže. Je nevyhnutné dodržiavať diétu!
Vzhľadom na to, že diéta je stále nevyhnutná, mnohí s operáciou nesúhlasia. To znamená, že svoju chorobu radšej ignorujú.
Existuje cesta von?
Ako sa hovorí, z každej aj tej najbeznádejnejšej situácie vždy existuje východisko. A spravidla nie je sám. Ale pri morbídnej obezite príliš veľa závisí od pacienta. Potrebujete veľkú túžbu a ešte väčšiu vôľu. Samozrejme, podpora blízkych je veľmi dôležitá. A každodenná gymnastika!