Článok v súlade s metódami medicíny založenej na dôkazoch poskytuje preskúmanie moderných údajov o terapii obsedantno-kompulzívnej poruchy (OCD). Epidemiológia vplyvu, patogenéza, hlavné klinické prejavy, kurz, prognóza a diferenciálna diagnostika OCD. Predpokladá sa vedúca serotonergná hypotéza vývoja ochorenia. Hlavná pozornosť sa venuje preskúmaniu výskumu založeného na dôkazoch na rôznych aspektoch liekovej liečby OCR, primárne použitie inhibítorov inverznej snímania serotonínu. Uvádzajú sa psychometrické metódy diagnózy a sledovania dynamiky a symptómov OCC v procese liečby. Na základe analýzy tejto literatúry a vlastnej skúsenosti sa navrhuje originálny algoritmus ošetrenia OCP.
Prevalencia obsedantno-kompulzívnej poruchy (OCD) v celkovej populácii je 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. s Sovatom., 1994; Tiganov A. S., 1999). Choroba sa vyskytuje približne rovnomerne u mužov a žien a zvyčajne začína v adolescencii (jedna tretina prípadov vo veku 15 rokov). Viac ako polovica pacientov sa OKR prvýkrát objaví vo veku 21 rokov (v priemere - 19,8 ± 1,9 roka). Celkové náklady spoločnosti (priame a nepriame náklady) o liečbe pacientov v Spojených štátoch v roku 1993 predstavovali 8,4 miliardy dolárov (DUPONT R. et al., 1995).
Všeobecne platí, že otázka etiológie a patogenézy OCC tiež nie je dostatočne jasná. Neurobiologická teória OCP je udržiavaná mnohými faktami identifikácie rôznych neurologických porúch u pacientov, vrátane zranení mozgu, vrátane generických, epilepsie, Chorea Sidenhema a Hanington's Fordes. Počas skúmania sa často deteguje patológia na EEG a odchýlkoch počas neuropsychologického testovania. Deti tiež opísali špeciálnu verziu OCP po ^ -trexokokovej infekcii skupiny A. V súčasnosti sa nahromadili veľké množstvo dát, ktoré indikujú porušovanie konštrukcií kontrolovaných serotonergným systémom. Nedávne štúdie s použitím techniky autoisnej tomografie (PET) objavili záujem o týchto pacientov orbitálnych vinutí čelných frakcií a limbických štruktúr mozgu, t.j., regióny bohaté na serotonergné neuróny, ako aj kužeľové jadro. Zvýšený metabolizmus glukózy v týchto štruktúrach zmizol po priebehu liečby selektívnymi inhibítormi serotonínu reverznej záchvaty (Baxter L. R. et al., 1992; Gross R. a kol., 1998 atď.)
V posledných rokoch sa zdá, že viac a viac údajov sa zdá, že dobraminický systém je tiež zapojený do patogenézy OCD. Klinické skutočnosti, ktoré potvrdzujú, že je to vysoká väzba OCC s vežičovým syndrómom (40-60%), ako aj blízky vzťah stereotypného správania s nedobrovoľnými pohybmi. V tomto prípade sa interakcia dvoch systémov vyskytuje, zrejme, na úrovni bazálnej ganglii, v ktorom pretínajú ako serotonínové dráhy z jadra stredného mozgu a dopamínových dráh z podtočnosti NIGRA. Na tejto úrovni majú serotonínové neuróny moduláciu (inhibítor) účinok na dopaminergnú neuroration tým, že ovplyvňuje retochetiku serotonínu na dopamínových neurónov. S normálnou funkciou serotonergného systému je aktivita dopaminergnej neurácie obmedzená. S poklesom emisií serotonínu je znížená schopnosť utláčať doprovoľnosť dopaminergnej neurácie, v dôsledku čoho sa v bazálnom ganglii stáva nerovnováha a dopamatická aktivita v bazálnom gangliách. To môže vysvetliť vývoj niektorých príznakov SPR, najmä stereotypné správanie a poruchy motora. Z bazálnych ganglií, efulentné serotonergné dráhy cez cingular pôjde do kortikálnych štruktúr, vrátane čelného bóru, ktorej porážka je spojená s vývojom ideologických posadnutí (Shiloh R. et al., 1999).
Zdedený význam a dedičné genetické faktory. Sústavnosť poruchy je vyššia v monosických dvojičkách ako dialokulačná dvojica. Frekvencia výskytu posadnutí v blízkosti najbližších príbuzných pacientov je 2-krát vyššia ako v populácii (DSM-IV, 1994). Približne 20-30% príbuzných i linky sa nachádzajú príznaky obsedantného kompulzívneho spektra. Okrem toho sa často stretávajú s inými rušivými a afektívnymi poruchami, ako aj syndrómom veže (Stein D.J., Hollander E 2002).
Psychodunkne, orientovaní špecialisti tradične vysvetliť okacia fixáciu na genitáliálnom štádiu vývoja a regresie na skorú anási, ktorá je spojená s myšlienkami o bahnom, magickom myslení, ambivalencii atď. To vedie k super hypertrofie a zahŕňa rôzne ochranné mechanizmy prekonať alarm. Hoci sa posadnutí a rituály často naplnia symbolickým obsahom, psychikatickým prístupom nie je účinným spôsobom liečenia tohto ochorenia a je v súčasnosti hlavne historickým záujmom.
Špecialisti o behaviorálnej psychoterapie vysvetľujú vývoj OCD z hľadiska teórie učenia. Domnievajú sa, že primárnym dôvodom je vznik úzkosti v období s niektorými špecifickými udalosťami (napríklad znečistením alebo infekciou), ktorý je fixovaný typom jednoduchého konvenčného reflexu. Aby sa uľahčil alarm, pacient vykonáva rituálne akcie, ktoré, ak je úspešný, je tiež upevnený na podmienke Typ kondicionaloreflexu. Hoci táto teória nie je potvrdená experimentálnymi štúdiami, behaviorálna psychoterapia je v súčasnosti jedným z popredných psychoterapeutických metód pre korekciu OCD.
Posadnutie (posadnus) sú spôsobené dlhým alarmujúcim ovplyvnením a stereotypovo opakovanými myšlienkami, obrazmi alebo zrážkami, ktoré sú vnímané pacientmi ako svoje vlastné, často bezvýznamné alebo dokonca absurdné myšlienky a ktoré sa snaží odolávať rôznymi spôsobmi, vrátane pomoci Ochranné akcie (rituály alebo nutkania alebo nutkania). Ten sú tiež vnímané ako bezvýznamné a nadmerné, ale opakované pacienti na zníženie závažnosti zvyšujúcej sa úzkosti v dôsledku obsedantných reprezentácií. Všeobecne platí, že ideator, afektívne a behaviorálne zložky OCC sú neoddeliteľne spojené medzi sebou a vyvíjajú sa podľa typu začarovaného kruhu (pozri obr. 1). Niektorí pacienti s nutkoma, však nie sú vždy sprevádzané posadnutosťmi a nie sú vždy ochranné správanie (motorové akty). Môžu byť zistené ako mentálny účet. Posadnutie a nutkanie spravidla sú liečení pacientmi, to znamená, že majú erodistónsky charakter a viesť k zníženiu úrovne sociálneho fungovania.
Obsessive-kompulzívna porucha v definícii moderných diagnostických kritérií je charakterizovaná posadnutými myšlienkami (posadnutosťami) alebo obsedantnou činnosťou rituálov (nutkania) a najčastejšie v ich kombinácii (80%). Epidemiologické štúdie ukazujú, že na rozdiel od predchádzajúcich pohľadov, len 10% pacientov, tieto porušenia vytekajú zo špeciálneho neurotického (pineal) skladového skladu (tendencia pochybností, túžby po objednávke, perfektnosť, pedárnosť, tuhosť, slobodné, tak ďalej.) (Rasmussen SA, Tsuang M. T., 1984; Montgomery S. A., 1993). Častejšie (asi 40%) OCP dochádza v závislých, hysterických a evaderoch. Táto diagnostická kategória ako celok zodpovedá koncepcii neurózy obsedasných stavov v domácej psychiatrie, hoci časť prípadov pretrvávajúcich posadnutí je mimoriadne prefabrikovaný a abstraktný charakter, tzv. Schizo prístupná verzia (Zohar J. a kol., 2000) Zdá sa, že je rozumné zvážiť v rámci showgish netrikovskej schizofrénie (schizotypická porucha osobnosti).
Obr. jeden.
S. A. Rasmussen a M.T. Tsuang (1984) hodnotil frekvenciu výskytu rôznych typov posadnutí u pacientov, ktorí spĺňajú moderné diagnostické kritériá. V tomto prípade sa ukázalo, že posadnutie znečistenia (misofóbie) (55%), agresívne obsedantné impulzy (50%), posadnutých túžob o symetrickosť a presnosť objektov (37%), somatické posadnutia (35%). Medzi nutkaniami, najčastejšie sa stretlo s opatreniami na overenie (79%), umývanie a čistenie (58%) a účtov (21%). Autori objavili prevahu prania a čistenia nutkania žien. Mnohí pacienti rozvíjajú správanie vyhýbania sa situáciám, ktoré zodpovedajú ich posadnutiu. Pacienti so strachom z znečistenia sa teda vyhýbajú používaniu verejných toalety alebo handshake s neznámymi ľuďmi. Často existujú sťažnosti na hypochondrie na ich zdravie s častými návštevami lekárov. U niektorých pacientov, vďaka osobným znakom zvýšenej zodpovednosti, existuje zmysel pre vinu.
Všetky tieto značky spájajú posadnutia s inými diagnostickými kategóriami (napríklad sociálnu fóbiu, poruchy alebo depresii), čo si vyžaduje starostlivé posúdenie stavu pacienta v diagnóze. Diagnóza je tiež brzdná skutočnosťou, že pacienti sa zdráhajú zdieľať s ich skúsenosťami s ich skúsenosťami. Preto je často potrebné vykonávať za cieľ. Rozdiel medzi prvými príznakmi ochorenia a správnou diagnózou so začiatkom primeranej terapie je pomerne veľká a napríklad v americkej populácii, v priemere 17 rokov (pozri obr. 2). Choroba sa vyvíja postupne a spravidla získava charakter chronickej vlny s periodickým posilňovaním alebo oslabením symptómov, čo je často spojené so záťažovým provokáciou. V 65% pacientov má tok nepriaznivý, progresívny charakter a vedie k výraznému porušeniu sociálno-pracovnej adaptácie, v 5% pacientov, naopak, existuje epizodický kurz s úplnou absenciou príznakov pri remisii ( DSM-IV, 1994). Len 10% pacientov označilo spontánne remisiu viac ako rok.
Hoci v primeranej liečbe môže byť závažnosť posadnutí výrazne znížiť, prognóza u pacientov ako celku nie je veľmi priaznivá. Ochorenie spravidla má chronický opakovaný charakter. Prognóza môže byť lepšia, ak choroba začala neskôr, úroveň premorbid adaptácie bola pomerne vysoká a príznaky ochorenia sú vyjadrené mierne alebo jednoducho. S začiatkom začiatku a prítomnosti osobných porušení je prognóza výrazne horšia. Aktualizované posadnutia alebo rituálne akcie, ako aj pristúpenie výrazných nutkov a nedostatok odporu, tiež zhoršujú prognózu prietoku. Výrazne komplikuje tok depresie, ktorá podľa niektorých údajov pozorovala takmer 80% pacientov. Suicídne myšlienky sú často časté v myšlienkach posadnutí, ale zriedka vedú k samovražde.
Obr. 2. (Hollander E., 1993)
Nedávno, v dôsledku úspechu použitia antidepresíva - inhibítorov neefektívnych inhibítorov serotonínu, je aktívne vyvinuté koncepcia obsedantno-kompulzívnych porúch spektra porúch, v ktorom je tiež postulovaný serotonergný nedostatok (Hollander E., 1993, ME ELROY S., 1994; Korán LM, 1999; Hollander E., Simeon D., 2003). Podľa niektorých údajov, obsedantné kompulzívne poruchy frekvenčného spektra trpia 10% populácie (Korán L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).
Tieto poruchy zahŕňajú dysmorfobia, poruchy potravinového správania (nervové anorexia a bulímia), hypochondriac syndróm, kliešte (syndróm vežičky, Kórea Sidenhema), impulzívne akcie - Trichothylamia, roztlačená expozícia (bliká agresivita), Klepnetomania, orezávanie nechtov (Onyhofagi), Zapojenie pokožky, príťažlivosť pre nakupovanie (Onomania), hazardných hrách (patologickí hráči), pyrománia, samoobslužné akcie, sexuálne agresívne správanie, vrátane sexuálnych perverzií atď.), ako aj množstvo fenomenologicky podobných, hranice s obsedantnou kompulzívou Zníženie hodnoty štátu (deti " So všetkými týmito rôznymi a nosologicky heterogénnymi, z hľadiska domácej psychiatrie, štáty pomáhajú štátom (Kafka M. R., 1991; Emmanuel N. R. et al., 1991; Barsky AJ, 1992; Swedo S. E., Leonard. L., 1992; Hollander E. a kol., 1993; Swedo SE, 1994 atď.).
V súlade s aktuálnou koncepciou klasifikácie, štát súčasne zodpovedá diagnostickým kritériám pre niekoľko kategórií (komorbididity) - najčastejšie je to rekurentná depresia (50-70%), poruchu somatoformu (30-40%), špecifické alebo jednoduché fóbiá (20-30%), panika poruchy (20-30%), sociálna fóbia (20-25%), schizofrénia (10-15%), ako aj syndróm vežičky, Kórea Sidenhema a post-Ancefalický Parquinsonizmus, v ktorom Posadiská sa nachádzajú v 35-50% pacientov (DSM-IV, 1994). Približne 20-30% pacientov s OKR sú označené kliešťom. U 10-15% pacientov s OCP sprevádzané alkoholizmom a ďalšou toxikomicou, 5% je bipolárna porucha.
Špeciálna štúdia venovaná komorbidite OKR a depresii ukázala, že 80% pacientov malo depresívne príznaky, ale vo väčšine prípadov sa vyvinula po začiatku posadnutí, tj to bolo sekundárne v prírode (Rasmussen SA, Tsuang Mt, 1984) . S primárnou depresiou s obsedantnou myslením ("mentálne žuvanie") existuje odlišné spojenie s depresívnymi skúsenosťami, neúprosnými myšlienkami viny, hriešny. Tieto myšlienky sú vnímané pacientmi ako prirodzené, hoci môžu byť prehnané a bez odporu. Na rozdiel od posadnutí, keď sú depresívne, obsedantné myšlienky sú zvyčajne nasmerované do minulosti. Posadnutie v depresii sú prenášané a úplne zmiznú spolu s depresiou. S diferenciálnou diagnózou, okrem sledu vývoja vedúcich príznakov, je tiež potrebné venovať pozornosť dysforickému odtieňovi úzkosti a egodistickej povahy posadnutí na OCC.
Moderná terapia obsedantných štátov musí nevyhnutne poskytnúť komplexný (psychoterapeutický a farmakoterapeutický) vplyv. V tomto prípade sú hlavné úlohy liečby zníženie úzkosti, povolenia vnútorného konfliktu a dosiahnutie účinných spôsobov stresu. Medzi všetkými triedami psychotropných liekov, antidepresíva našli najväčšiu účinnosť. Početné štúdie ukázali, že použitie benzodiazepínov a neuroleptík je hlavne symptomatické (anxolytické) účinok, ale neovplyvňuje nukleárne obsedantné príznaky. Okrem toho extrapyramídové vedľajšie účinky klasických neuroleptík môžu viesť k zvýšeným posadzáciám.
Medzi antidepresívami sa pre obsedantno-kompulzívnu poruchu používajú tri skupiny liekov: inhibítory MAO (IMAO); Tricyklické antidepresíva (TCC); Selektívne inhibítory serotonínovej reverznej záchvaty (SSIRS) a norepinefrín (sires). Inhibítory MAO boli použité s určitým výsledkom na liečbu posadnutých, počnúc 60-tych rokov a sú v súčasnosti viac historický záujem. Najčastejšie z nich boli použité fenzínou (Nardil), trarífrónom (transamamín, parnat) a NIIIMID (RIHMER Z. a kol., 1982; Jenike M. A. S Sovat, 1989; 1997; Valejo J. so et al., 1992, atď.).
Medzi pozitívne prediktory účinnosti inhibítorov MAO, paniky útokov a exprimovaných alarmov. Naopak, takzvaná "schizotypická porucha osobnosti" mala negatívnu prognostickú hodnotu (Jenike M. A., 1989). Tieto štúdie sa uskutočnili na otvorenom princípe, bez riadneho placebom kontroly, na malého počtu pacientov, preto zostáva globálna účinnosť IMAO s OCC tiež nejasná. Okrem toho použitie ireverzibilných inhibítorov MAO je vždy spojené s vysokým rizikom závažných vedľajších účinkov a liekových interakcií. Možnosti selektívnych reverzibilných inhibítorov MAO s týmito stavmi nie sú definované.
Väčšina výskumníkov sa v súčasnosti domnieva, že najlepší účinok je možné dosiahnuť s použitím tricyklických antidepresív a hlavne klomipramín (Anafranil) (Lopes-IBOR JJ, 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz RJ a kol., 1990 atď.). Okrem klamramínu, imipramínu, amitriptylu, doxypínu a desipramínu (Ananth J. a kol., 1981; Jenike Ma, 1989 atď.) Boli použité s určitým úspechom. Väčšina týchto štúdií sa uskutočnila na malom kontingent pacientov a bez riadnej kontroly. Terapeutický účinok týchto antidepresív bol malý a nebol jasne spojený s depresívnymi symptómami.
Prvý úspešný pokus o použitie klomipramínu s intravenóznym podaním počas dotieravé v roku 1969 bola vykonaná J.J. Lopes-IBOR. V tomto prípade bolo zaznamenané 13 zo 16 pacientov v priebehu 2-5 dní redukcia obsedantno-fóbnych symptómov. Tieto údaje boli následne potvrdené v mnohých štúdiách, vrátane placebom kontrolovaného. Podrobné recenzie týchto diel uskutočnilo M. A. Jenike (1989) a S. Montgomery (1993, 1999). Celková účinnosť pri používaní clomipramínu vo vnútri alebo parenterálne sa pohybovala od 40 do 80%. Je potrebné spomenúť, že placebový účinok s OCC, na rozdiel od depresie, je len 5% (Katz R.J. et al., 1990). V priemere sa terapeutické dávky v rozmedzí od 75 do 300 mg / deň a stabilný účinok bol vyvinutý počas orálneho podávania počas 4-6 týždňov liečby, hoci mnohí pacienti mali významné zlepšenie v prvých 2 týždňoch liečby a počas intravenózneho podávania - v prvých dňoch. Účinok dosiahnutý spravidla požadoval, aby podporná liečba, ktorej výsledky, ktoré majú pri použití miernych dávok liečiva (75-150 mg / deň) po dobu 1-4 rokov (Thoren R. et al., 1980; Katz RJ et al., 1990 a Dr.) boli veľmi dobré. U 90% pacientov so zrušením clomipramínu sa vyvinula exacerbácia symptómov.
Zvláštnym záujmom sú porovnávacie štúdie clomipramínu s inými tricyklickými antidepresívami: amitripital (Ananth et al., 1981), imipramín (Volavka J. a kol., 1985), Doxepin (Ananth J., Van Den Streen., 1977), v ktorá bola významná výhoda clomipramínu je presvedčivo znázornená vo vzťahu k úľavu ideologických posúdení (posadnutí), rituály (nutkania) a fobických symptómov. V súvislosti so znížením depresívnych a rušivých symptómov sa získali menej zrejmé výsledky, hoci klomipramín bol trochu prekonaný všetkými ostatnými tricyklickými antidepresívami.
Väčšina výskumníkov súhlasí s tým, že Clomipramín má výrazný nezávislý anti-frekvenčný účinok, ktorý nie je priamo spojený s jeho nemenej výkonným časom timonaptického účinku. Inými slovami, hoci prítomnosť depresívnych alebo dysfórických skúseností v obsedantnom kompulzívnom syndróme často zvyšuje globálnu účinnosť klomipramínu, ich neprítomnosť neznamená, že liek bude neúčinný.
Špeciálne miesto klomipramínu medzi inými tricyklickými antidepresívami vopred urýchlil vývoj serotonergnej hypotézy patogenézy OCP, pretože klomipramín blokuje serotonín, 5-krát dlhší ako napríklad desipramín. V štúdii R. Thoren et al. (1980), Najmä sa ukázalo, že klinický účinok klomipramínu silne koreluje s zvýšeným obsahom kyseliny 5-oxindolyluxusovej (5-ОК) (hlavným produktom metabolizmu serotonínu) v tekutine miechy, ktorá sa znižuje po priebeh liečby. To môže označiť útlaku centrálnej sérotonergnej aktivity.
Špeciálna štúdia použitia klomipramínu u pacientov s obsedantno-fóbnym porušením našej kliniky ukázala, že nosiologická príslušnosť načrtnutého sledovania syndrómu významne neovplyvňuje účinnosť lieku. Clomipramín v rovnakom rozsahu objavil schopnosť znížiť posadnutie (vrátane rituálu) počas depresie a neurózy alebo v neuróze-ako schizofrénia. Najlepšie výsledky boli pozorované s obmedzeným kruhom posadnutí alebo monoritálov (napríklad s častým umývaním ruky). S generalizovaným OCR (napríklad pri vykonávaní viacerých čistiacich rituálnych činností, dominancia ideologických posadnutí hraničiacich s interpretáciou, a u pacientov so schizofréniou s interpretačnými delizávnymi myšlienkami) bola účinná účinnosť klomipramínu významne nižšia.
Spôsob použitia clomipramínu počas OCC je trochu odlišný od jeho použitia, keď sa depresia a záchvaty paniky. Počiatočné dávky sú 25-50 mg / deň, postupne sa zvyšujú o 25-50 mg denne. Terapeutický účinok sa zvyčajne vyvíja na dávkach 225-300 mg / deň. S výrazným posadnutím s dlhým tokom je možné okamžite začať intravenóznym podávaním odkvapkávania 25-50 mg / deň s postupným (v 5-10 dňoch) tým, že uvedie dávku na 200-250 mg / deň (spôsob Vedenie infúzií odkvapkávania sa neodlišuje od toho, keď je depresívne). S odolným posadnutím je prechod na intravenózne podávanie clomipramínu často účinnejšie ako orálne podávanie (Korán L. M., s rokom 1997; Fallon V. A. a kol., 1998). Priebeh terapie je 2 týždne. Intravenózna infúzia klamramínu (100-125 mg / deň) sa kombinuje s príjmom liečiva (100-200 mg / deň). Zároveň v prvých hodinách po infúzii je potrebné monitorovať arteriálny tlak. Aby sa zabránilo tomu, že ortostatický kolaps pacienta by mal byť v horizontálnej polohe počas ďalšej hodiny po skončení infúznej terapie klomipramín. Keď sa dosiahne účinok, ktorý sa zvyčajne vyskytuje počas prvých dvoch týždňov liečby, transfery na orálne podávanie liekov, ktoré by mali pokračovať ďalších 4-6 mesiacov, as ťažkým, čo spôsobuje sociálne neupravenia posadnutosťmi a dlhšími obdobiami. Zároveň sa požaduje klinik, po prvé, aby sa dosiahlo zníženie alebo zmiznutie posadnutí a po druhé na určenie minimálnej dávky klomipramínu, ktorá bude dostatočná na kontrolu obsedantnej symptómy, ale nebude spôsobiť neporušené vedľajšie účinky. V prípade rozhodnutia o zrušení terapie by sa dávka mala tiež postupne znížiť, pretože ostré zastavenie lieku, spravidla vedie k obnoveniu obsedantných kompulzívnych skúseností a môže spôsobiť "storno" syndróm .
Liek je všeobecne dobre tolerovaný pacientmi a nespôsobuje exacerbácie úzkostných príznakov, ako je uvedené, ak sa aplikuje s panikovými útokmi. Hlavnými vedľajšími účinkami by mali zahŕňať anticholinergné javy (ubytovanie ubytovania, zápcha, oneskorenie moču, sucho v ústach, zmätenosti), ortostatická hypotenzia, menej často kardiotoxické účinky (monitorovanie EKG) a zníženie prahovej hodnoty konvulzívnej činnosti.
Tak, na anti-frekvizitívnom účinku, klamramín nielen presahuje všetky ostatné tricyklické antidepresíva a niamid, ale aj tradične odporúčané benzodiazepínové trankvilizátory a malé neuroleptiká na tieto účely. Clomipramín je snáď optimálna príprava na liečenie OCP. Týka sa to pre jeho vplyv na obsedantno-kompulzívne jadro poruchy a symptómov úzkosti a depresie, súbežné z hlavných skúseností.
Zvláštnym záujmom o vývoj serotonergnej hypotézy patogenézy OCP je účinnosť selektívnych inhibítorov serotonínového reverzného záchvatu (SSRS). Faktom je, že klomipramín a najmä jeho hlavné metabolitu - disamillomi-PRAMRAM majú tiež silnú schopnosť blokovať norepinefrínové opätovné použitie. K dnešnému dňu, s OCP, vrátane randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií (RCI), účinok fluvoxamínu (GREIST JH, 1990; Jenike Ma a kol., 1990; Tamimi R., et al., 1991; Goodmanw. K. et al., 1992,1996; Grunov GM, Mosolov SN, 2003; Wakatani E. a kol., 2005, atď.), Fluoxetín (PIGOTTA TA ET AL., 1990; HAntOCHE E., 1993; Montgomery S. et al., 1993; Tollefson GD a kol., 1994; Jenike Ma, 1997; Zitterl W. a kol., 1999 a kol.), Setra-Lina (Chouinard G. a kol., 1990; Greist J. a kol. , 1995; Bisserbe Js et al., 1997; Kronig M. a kol., 1999; KORAN L. a kol., 2002, atď.), Paroksetina (Zoharj., Sudca R., 1994, 1996; Wheadon da et al , 1995; Steiner M. a kol., 1995; Hollander E. a kol., 2003; KAMIJIMA K. a kol., 2004; Stein DJ a kol., 2007, atď.) A Cytalopram (Stein DJ, et al , 1996; Montgomery SA a kol., 2001; Marazziti D., et al., 2001, atď.). Všetky tieto lieky sa ukázali byť celkom účinné (t.j. prekročili placebo) v súvislosti so znížením myšlienok a rituálnych akcií, bez ohľadu na to, ako výrazné depresívne symptómy a tiež mal účinok anti-relapsu s dlhodobou terapiou. Escitalopram nielen prekročil účinnosť placebo, ale aj prípravu porovnaní paroxetínu (Stein D.J. a kol., 2007) a tiež posadnutý v porovnaní s placebom s protiteplnou akciou (FINEberg N. A. a kol., 2007).
Priame dvojité slepé porovnávacie štúdie klomipramín a SSRS, ako aj porovnanie jednotlivých SSR medzi sebou, ako aj niekoľko meta-analýzy týchto prác neodhalili významný rozdiel medzi drogami (Greist J. a kol., 1995; Stein D., et al., 1995; Milanfranchi A. a kol., 1997; Lopez-Iborj. Et al., 1996; Janicak Ph. G. a kol., 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Pigott Ta, Seay SM, 1999; Zohar J. a kol., 2000; Mundo E. a kol., 2000 atď.), Hoci veľkosť účinku bola o niečo viac klomipramín. To je čiastočne spôsobené skutočnosťou, že hoci klomipramín nie je selektívnym inhibítorom inhibítora väzby serotonínu, kapacitou jeho serotonergného účinku, je 2-násobok fluoxamínu a 4-krát fluoksetin (Mosolov S. N., 1995).
Účinok SSIOs sa vyvíja pomerne rýchlo (už na 2-4 týždeň terapie) a postupne sa zlepšil 8-12. týždňom. V rovnakej dobe, počiatočné zlepšenie vysoko koreluje s celkovou účinnosťou antidepresív. Terapeutické dávky liekov sú blízko maximálnej a v priemere vyššie ako pri liečbe depresie. Pre fluvoxamín tvoria 150-300 mg / deň, fluoxetín - 40-80 mg / deň, sertralín - 150-250 mg / deň, paroxetín - 40-60 mg / deň a cytitalopram - 40-60 mg / deň, Escitalopram - 10-20 mg / deň (Jefferson JW a kol., 1996; March Js et al., 1997; Zohar J. a kol., 2002). Zároveň niektoré lieky zistili priamu koreláciu medzi dávkou a účinnosťou (Whealon D. A. so et al., 1995; Montgomery S. A. a kol., 2001). Tieto údaje sú v súlade s výsledkami experimentálnych štúdií, ktoré ukazujú, že desenzibilizácia orbitorronzných serotonínových receptorov je viditeľná len po dlhodobom používaní vysokých dávok SIRS (EL MANSARI M. et al., 1995).
Naše vlastné štúdie potvrdili základné výhody serotonergných antidepresív (clomipramínu a fluvoxamínu) v porovnaní s noradreengickými antidepresívami (desipramín) vo vzťahu k redukcii obsedanziví fobických symptómov, bez ohľadu na diagnostický rámec (pozri obr. 3). Zároveň, efekt, t.j. Najmenej 25% zníženie symptómov na stupnici Y-BOCS po 2 mesiacoch liečby sa pozorovalo u 50-70% pacientov (pozri obr. 4). Významné rozdiely boli pozorované po 2-4 týždňoch liečby, postupne sa zvýšili až do 12. týždňa liečby. Účinok klomipramínu sa vyvíjal rýchlejšie a v prvej týždňovej terapii bol trochu lepší ako fluvoxamín ako tempo redukcie symptómov a počtom respondentov (pozri obr. 3 a 4). Tieto rozdiely prakticky zmizli, počnúc 4-6. týždeň liečby a po 3 mesiacoch, klomipramín už bol trochu horší ako fluvoxamín.
Obr. 3 (Zníženie symptómov na stupnici Y-BOCS)
Body za stupnicu Y-BOCS
Trvanie liečby SSRI v priemere je asi 3 mesiace, ale v niektorých štúdiách bolo viac ako dva roky (Montgomery S. A., 1997). Vo väčšine prípadov, v priebehu roka po zrušení liečby, obsedantno-kompulzívne symptómy sa obnovili, hoci sa rad pacientov podarilo pozorovať stabilnejšie remisie (Hantuche E., 1993, Montgomery S. A., 1997), najmä s ich posilnením primeranej psychoterapie. Pri plnení podpornej terapie má sires určitú výhodu nad clomipramínom, pretože majú významne lepšiu tolerovateľnosť a subjektívne sú lepšie vnímané pacientmi. V súčasnosti je všeobecne akceptovaná potreba aspoň jedného rok-staré serotonergné antidepresíva (Jefferson J.W. et al., 1996; Marec J.S. a kol., 1997; Zohar J. a kol., 2002 atď.). V prípade rozhodnutia o zrušení účinnej preventívnej liečby je potrebné, aby bola veľmi postupne, znížila dávku o 20-30% každé 2-3 mesiace.
Obr. štyri.
Medzi inými antidepresívami Mirtazapin v dávkach 30-60 mg / deň prekročili placebo v dvojito zaslepenom období storna po otvorenej fáze štúdie (Korán L. M. M. s CO Broad., 2005). Pridanie myrtazapínu na cytitalopram neviedol k zvýšeniu účinnosti v porovnaní s pridaním placeba, ale bol spojený s rýchlejším princípom (Pallantdi S. et al., 2004). V dvojito zaslepenom placebe, riadenej štúdii vellafaxínu (selektívny inhibítor inhibítora serotonínu a norepinenalín) nedempoval účinok (Yaryura-Tobias JA, Neziroglu Fa, 1996), ale veľkosť vzorky, dávka a Trvanie štúdie bolo nedostatočné. V dvojito zaslepenom priečnom štúdii s paroxetínom boli obe lieky rovnako účinné (Denys D. et al., 2003).
Psychofarmakoterapeutická analýza, t.j. Volebná účinnosť serotonergných antidepresív s OCC vám umožňuje vykonávať aspoň dva dôležité výstupy. Po prvé, pretože diagnostická kategória OCC by mala byť oddelená od rušivých porúch a depresie. A v tomto zmysle ICD-10 je pokročilejšia klasifikácia v porovnaní s DSM-IV. S úzkymi poruchami, napríklad s panikovými záchvatmi, mnoho TCS pomoc, zatiaľ čo s vniknutím len klomipramín. Anxious-fóbne symptómy pre OCC je nepochybne neoddeliteľnou súčasťou holistického syndrómu, pretože sa úplne zníži len pod vplyvom inhibítorov väzieb serotonínu, ale nie je ovplyvnené benzodiazepínovými trankvilizátormi alebo inými anxolytickými činidlami. Druhým dôležitým záverom je zrejmý záujem (nedostatok funkcie) serotonergných centrálnych konštrukcií. Je to priamo zvýšenie obsahu serotonínu v synaptickej štrbine, zrejme, môže byť vysvetlené rýchlejšie v porovnaní s depresiou a dostatočne volebným účinkom presynaptických inhibítorov serotonínu.
Patogenetický prístup k Liečbe ICP je teda zrejme, je zrejme posilnenie serotonergnej neuroration použitím inhibítorov spojky serotonínu (klamramín, sires). Kvôli sprostredkovanej amplifikácii dopaminergnej prevodovky cez 5-NT2A, 1-auto-sedemnodelantals v niektorých prípadoch pridanie DupmoClocLOCLOCKERS - Antipsychotiky (pimozid, haloperidol, risperidón, atď.) A konečne, v závažnej, rezistentné voči farmakoterapii pacientov V 30% -50% prípadoch pomáha chirurgickému zákroku - stereotaktickú cingulotómiu, hoci vývoj závažných komplikácií, vrátane konvulzívneho syndrómu, výrazne obmedzuje jeho použitie (pozri obr. 5).
V neprítomnosti alebo nedostatku účinku, po dobu 2-3 mesiacov liečby by malo byť najprv čo najskôr odhadnúť správnosť diagnózy a súladu s pacientom terapie. Ak má štát pacienta určitú pozitívnu dynamiku, zdá sa, že je účelné pokračovať v terapii v rovnakom alebo niekoľkých veľkých dávkach počas ďalších 2-3 mesiacov.
Obr. päť. Patogenetický prístup k liečbe OCP
Pri absencii účinku jedného liečiva, ktorý je pozorovaný asi 30-50% pacientov (Montgomery SA, 1993; Stein DJ, et al., 2001, atď.), V niektorých prípadoch je možné počítať s účinkom Z iných serotonergných antidepresív, pretože napriek všeobecnému mechanizmu účinku sa tieto zlúčeniny medzi sebou líšia a môžu pôsobiť na rôzne typy serotonínových receptorov (Greist tzv. Et al., 1995; Pigott TA, Seys.M., 1999 , atď.).
Aby ste zvýšili serotonergné účinky antidepresív, môžete vyskúšať pridanie lítneho soli alebo kyseliny valproovej, ako aj notopiramátu, ktorá je obzvlášť účinná v komore-Bidny bipolárnej poruchy, ako aj v rozpore s kontrolou pulzných tokov. (Rasmussen SA, 1984; Greist J. M., 1990; Pigott T. A. a kol., 1991; McDoule CJ et al., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. a kol., 2006, ) Lítium, ako je známe, prispieva k uvoľneniu serotonínu v synaptických koncovkách. Vďaka tomu je zvýšená neurotransmisia a je možné počítať s určitým zvýšením účinnosti. Na tento účel sa zvyčajne používa 600-900 mg uhličitanu lítia denne. Je však potrebné sa obávať vývoja neurologického syndrómu "serotonínu". Z týchto rovnakých dôvodov sa spoločné používanie serotonergných prípravkov s inhibítormi L-tryptofan, fenfluramínu alebo MAO, hoci takéto kombinácie môžu byť účinné v obzvlášť závažných a terapeuticky rezistentných prípadoch.
Ako je známe, L-tryptofán je prirodzený predchodca serotonínu a jeho ďalšie podávanie v dávke 6-8 g denne je zvlášť odôvodnené znížením syntézy alebo deplécie rezerv serotonínu, napríklad v dôsledku dlhého použitia sérotonergných antidepresív. Terapeutický účinok sa zvyčajne stáva zrejmým po 1-2 týždňoch liečby, súčasťou pacientov s pokračujúcou liečbou, je to nezákonné (Rasmussen S. A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Účinok L-tryptofánu môže byť vystužený vymenovaním inhibítorov pečene pyrolaise (zničenie enzýmu) - kyseliny nikotínovej alebo nikotínovej (chouinard G. et al., 1977), ako aj pyridoxu-syna (vitamín B6) a kyseliny askorbovej (vitamín c), ktoré sa tiež zúčastňujú na syntéze serotonínu. Okrem syndrómu "Gray-Tonino" je použitie L-tryptofánu je možné vývoj eozinofílie, malgi a imunitných porúch.
Inhibítory Fenfluramínu a MAO zvyšujú uvoľňovanie serotonínu nervovým zakončením a neefektívnym po dlhodobom používaní SSO (Hollander E. et al., 1990). Fenfluramín nedávno nebol použitý kvôli potenciálne vysokému riziku srdcovej toxicity.
Ďalšou možnosťou, keď neexistuje účinok a najmä s vývojom posadnutí v rámci neurózy-ako schizofrénia alebo komorbidity so syndrómom vežičov a inými poruchami motora je pripojenie neuroleptiká (hlavne pimozide alebo hanoperidol) v individuálne vybraných dávkach Prenosnosť účtu (Delgado RL a kol., 1990; Hantuche E., 1993; McDoule CJ so et al., 1994; Sasson Y. a kol., 1997; Kolyutvskaya E. V., 1999). Mala by to však byť opatrne, pretože extrapyramídové bočné príznaky môžu zvýšiť posadnutie. V poslednom čase sa preto uprednostňuje atypické antipsychotiká. RKK ukazuje vyššiu účinnosť v porovnaní s placebom pripojením k SSIRS RISPERIDONE (RAVIZZA L. et al., 1996, Me Dougol CJ a kol., 2000; Hollander E. a kol., 2003; LI X. a kol., 2005; Erregovesi S. et al., 2005), Olranzapina (BOGETTO E s SOVT., 2000; Bystrisky A. a kol., 2004; Shapiran.a. Et al., 2004) a Quetiapina (Denys D. et al. , 2004; Fineberg N. A. a kol., 2005, 2006). Existujú aj otvorené výskumné údaje o účinnosti aripiprazolového upevnenia (Connor K. M. et al., 2005; da Rocha e e, Corea N., 2007).
Porovnanie Risperidónu a Quetiapínu ako liečiva agregácie SSO počas OCC nenašiel rozdiely v ich účinnosti (MainA G. a kol., 2008). Všeobecne platí, že meta-analýzy výskumu účinnosti siosických atypických antipsychiatrických kliešťov vykazovali pozitívny zostatok, najmä vzhľadom na risperidón (Bloch M.N. a kol., 2006; Skapinakis R. a kol., 2007).
Aj keď anti-verejný prístupový účinok v spektre anxiolytických (tranzitívov) chýba, komplexný účel týchto zlúčenín s antidepresívami počas kultivácie rezistentných pacientov je pomerne vhodné, pretože zmäkčujú alarmujúcu zložku posadnutí a sú obzvlášť účinné v kombinácii s inými poruchami alarmu. Na tieto účely je lepšie použiť klonazepams v dávke 1-4 mg / deň (Hewlett WA s SOVT., 1992; Crokett VA so Sovalom., 2004) alebo BuxPiron v dávke 20-40 mg / Deň, ktorý je agonistom 5 NT1A-serotonínovými receptormi a objavený podľa predbežných údajov, schopnosť posilniť účinok fluoxetínu v rezistentných pacientov s posadnutosťou (Markovitz A. et al., 1989; Pato Mt et al., 1991; McDougug CJ a kol., 1993; Grady T., Sowt., 1993). Slepé placebo kontrolované štúdium pigott T. A. et al. (1992) nenašiel zvýšenie akcie clomipramínu. Buspirón je dobre tolerovaný, ale nemalo by sa kombinovať s inhibítormi MAO v dôsledku možnosti zvýšenia krvného tlaku, ako aj haloperidolu v dôsledku zvýšenia plazmatickej koncentrácie. V jednom RKK bol spojenie Pindololu na Parkset úspešný (Dannon P.N. et al., 2000), ale pridanie pinolololu na fluvoxamín nemal žiadny účinok (Mundo E. et al., 1998).
U niektorých pacientov, v dôsledku zintenzívnenia procesu redukcie hustoty a citlivosti postsynaptických receptorov (spustenie fenoménu farmakologickej adaptácie receptorov) môže byť účinným pripojením Trazodonu alebo myrtasánu, čo je antagonistické 5 NT2 receptory ( Hermesh N. a kol., 1990; Pigott TA et al., 1992; Pallandi S. et al., 2004). Prípravky tiež poskytujú odlišný nezávislý anxiolytický účinok. V otvorených štúdiách je účinnosť lieku Antandogen Ciproteron (CASAS M. a kol., 1986), antagonista glutamínových receptorov - Raluzol (Coric V. et al., 2005), antagonistické NMDA memantínové receptory (Poyurovsky M. s Sovt , 2005; Pasquini M., Bienidi M., 2006;), N-acetylcysteín (Lafleur DL et al., 2006), Hormón GonadotropinRelizačný triptorelin (Eriksson T., 2007). Moderné odporúčania o liekovej terapii OCD na základe analýzy údajov o klinických štúdiách dôkazov sú uvedené v tabuľke 1.
V ťažkej, non-prichádzajúcej farmakoterapie sa posadnutí sa uchyľujú na podráždené metódy terapie: elektrická podpora (EST), tranckanálna magnetická stimulácia (TMS), hlboká stimulácia mozgu (FGROODE), stereotaktická predná kapsulotómia alebo cingulotomy (Mindus R, Jenike Ma , 1992; Husain m. Et al., 1993; Maletzky V. a kol., 1994; Greenberg Bd et al., 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. et al., 2001; Mosolov S.N., 2002; ABELSON JL et al., 2005; Mantovani A. a kol., 2006; Greenberg VD a kol., 2006).
V každom štádiu liečby OCC je kombinácia metód biologického spracovania psychoterapia je mimoriadne dôležitá, ktorá by sa mala vykonávať intenzívne a na dlhú dobu. Najefektívnejšia je behaviorálna psychoterapia (postupné zvýšenie expozície spúšťacích situácií na účely desenzibilizácie). Na rozdiel od liečebnej terapie, po zrušení, ktorého existujú časté prípady exacerbácie symptómov OCR, účinok dosiahnutý behaviorálnou psychoterapiou pretrvával niekoľko mesiacov a dokonca roky. Spoločnosť Compaulska spravidla je lepšia ako psychoterapia ako posadnutosť. Celková účinnosť behaviorálnej psychoterapie je približne porovnateľná s farmakoterapiou a je však 50-60%, však, žiaľ, mnohí pacienti odmietajú zúčastniť sa na neho kvôli strachu zo zvýšenej úzkosti. Skupina, racionálna, psycho-formaporational (tréning pacienta sa tiež používa na rozptyľovanie inými stimulmi, uľahčujúcimi alarm), averziu (použitie bolestivých stimulov pre posadnutosť), kognitívnych, rodinných a niektorých iných psychoterapia (Zohar J., Insel TR, 1987; Jenike M. A. a kol., 1990; Abramowitz JS, 1997; Stein DJ a kol., 2001 atď.). Je potrebné vykonávať rôzne sociálno-rehabilitačné činnosti.
Vzhľadom na OCP často vzniká zmätok na akú kategóriu chorôb odkazuje na neurotickú úroveň alebo psychiatrickú. A tí a tí budú správne. Vzhľadom k tomu, OCP je rozdelený na dva typy. Prvá ako neuróza obsedantných štátov. A druhá je individuálna porucha osobnosti, ktorá už odkazuje na psychiatrické ochorenia.
Oznámená porucha osobnosti je obsedantno-kompulzívna porucha osobnosti charakterizovaná nadmerným sklonom k \u200b\u200bpochybnostiam, absorpcii detailov, nadmerného perfekcionizmu, tvrdohlavosti, ako aj periodicky vznikajúceho pozorovania a / alebo nutkania. Zahrnuté v ICD-10 a DSM-5.
Keď pacient, obsedantné, rušivé alebo desivé myšlienky (takzvané posadnutia) objavujú u pacienta. Neustále a neúspešne sa snaží zbaviť úzkosti spôsobenej myšlienkami s pomocou obsedantných a únavných akcií (nutkania). Niekedy sa oddelene rozlišuje obsedantnou (najmä obsedanzzívnymi myšlienkami - F42.0) a samostatne kompulzívne (najmä obsedanzivú akcie - F42.1) poruchy.
Obsessive-kompulzívna porucha je charakterizovaná rozvojom obsedantných myšlienok, spomienok, pohybu a akcií, ako aj rôznych patologických strachov (fobias).
Na identifikáciu obsedantných kompulzívných porúch používajú tzv. Jel-hnedú stupnicu
Začiatku ochorenia.
Najčastejšie začína obsedantno-kompulzívnu poruchu vo veku 10 až 30 rokov. V rovnakej dobe, prvá návšteva psychiatra sa zvyčajne vyskytuje len medzi 25 a 35 rokmi. Medzi začiatkom ochorenia a prvá konzultácia môže prejsť až 7,5 roka. Priemerný vek hospitalizácie je 31,6 rokov.
Distribučná doba OKR sa zvyšuje v pomere k obdobiu pozorovania. Po dobu 12 mesiacov je 84: 100 000, po dobu 18 mesiacov - 109: 100000, 134: 100000 a 160: 100 000 na 24 a 36 mesiacov. Toto zdvíhanie presahuje očakávané chronické ochorenie s potrebnou lekárskou starostlivosťou poskytovanou v stabilnej populácii.
S prvou lekárskou skúškou len v jednom z 13 nových prípadov u detí a adolescentov a jedného z 23 dospelých, stupeň OCD na stupnici Yel-Brown v štúdii angličtiny. CNCG štúdia bola ťažká. Ak nezohľadňujete 31% prípadov s pochybnými kritériami, počet takýchto prípadov sa zvyšuje na 1: 9 osôb do 18 a 1:15. Podiel svetla, stredného a ťažkého stupňa závažnosti bol rovnaký ako medzi prvými identifikovanými prípadmi OCR a medzi prípadmi, ktoré boli identifikované skôr. Bolo to 2: 1: 3 \u003d svetlo: priemer: Ťažký stupeň.
Symptómy a správanie pacientov. Klinický obraz.
Pacienti z OKR - Rozmerové osoby, náchylné na zriedkavé maximálne rozhodujúce opatrenia, ktoré je okamžite viditeľné na pozadí ich dominantného pokoja. Hlavnými vlastnosťami sú bolestivé stereotypy, obsedanzivé (posadnuteľné) myšlienky, obrazy alebo odpadu, vnímané ako bezvýznamné, čo v stereotypnej forme opäť a opäť prichádzajú do mysle pacienta a spôsobujú neúspešný pokus o odolávanie. Sú to charakteristické témy zahŕňajú:
strach z infekcie alebo znečistenia;
strach spôsobujúci poškodenie seba samého alebo iných;
sexuálne úprimné alebo kruté myšlienky a obrázky;
náboženské alebo morálne nápady;
strach zo straty alebo nie, aby mal nejaké veci, ktoré môžu byť potrebné;
objednávka a symetria: myšlienka, že všetko by malo byť vybudované "správne";
povolenka, nadmerná pozornosť na niečo, čo je považované za šťastie alebo smolu.
Combulzívne akcie alebo rituály sa opäť opakujú a opäť stereotypné akcie, ktorých význam je zabrániť objektívnemu nepravdepodobnému udalostiam. Posadnutie a nutkanie sú častejšie skúsenosti ako cudzinec, absurdné a iracionálne. Pacient od nich trpí a odoláva ich.
Nasledujúce príznaky sú indikátormi obsedantno-kompulzívnej poruchy:
obsessive, po celú dobu opakované myšlienky;
úzkosť po týchto myšlienkach;
určité a s cieľom odstrániť alarm, často opakované rovnaké akcie.
Klasickým príkladom tohto ochorenia je strach z znečistenia, v ktorom má pacient každý kontakt so špinavým, podľa jeho názoru, že subjekty spôsobujú nepohodlie a ako výsledok, obsedantné myšlienky. Ak sa chcete zbaviť týchto myšlienok, začne umyť ruky. Ale aj keď sa v určitom okamihu zdá, že mu stačil na to, aby si umyl ruky, akýkoľvek kontakt s "špinavou" položkou ho spustí jeho rituál znovu. Tieto rituály umožňujú pacientovi dosiahnuť dočasné uľahčenie stavu. Napriek tomu, že pacient si uvedomuje nezmyselnosť týchto činností, nie je schopný bojovať proti nim.
Posadnutosť
Pacienti OKR zažívajú obsedantné myšlienky (posadnutosti), spravidla, nepríjemné. Akékoľvek menšie udalosti sú schopné provokovať posadnutie - ako je cudzí kašeľ, kontakt s predmetom, ktorý je vnímaný pacientmi ako nesterilné a neindedované (zábradlia, kľučky dverí atď.), Ako aj osobné obavy nesúvisia s čistotou. Posadnutie môžu nosiť strašnú alebo obscénnu prírodu, častejšie ako osobnosť pacienta. Exacerbácia sa môžu vyskytnúť v miestach veľkého klastra ľudí, napríklad vo verejnej doprave.
Compaulsi
Na boj proti posadnutým, pacienti používajú ochranné opatrenia (nutkanie). Činnosti sú rituály určené na zabránenie alebo minimalizáciu obáv. Činnosti, ako je trvalé umývanie a umývanie, sliny striekajúce, viacnásobné prevencia potenciálneho nebezpečenstva (nekonečné testovanie elektrických spotrebičov, uzavretie dverí, uzavretie blesku na kríži), opakujúce sa slová, účet. Napríklad, aby ste sa uistili, že dvere sú zatvorené, pacient musí byť skrútený rukoväť určitý počet časov (v rovnakom čase zvážiť časy). Po vykonaní rituálu pacient zažíva dočasnú pomoc, sťahuje sa k "dokonalému" antsilnému štátu. Avšak, po určitom čase sa všetko opakuje.
Etiológia
V súčasnosti nie je známy špecifický etiologický faktor. Existuje niekoľko primeraných hypotéz. Môžu sa rozlíšiť 3 hlavné skupiny etiologických faktorov:
Biologické:
Ochorenia a funkčné anatomické vlastnosti mozgu; Funkcie fungovania vegetatívneho nervového systému.
Porušenie v oblasti výmeny neurotransmiterov - predovšetkým serotonínu a dopamínu, ako aj - norepinefrín a gamke.
Genetická - zvýšená genetická zhoda.
Infekčný faktor (teória Pandas-syndróm).
Psychologické:
Psychoanalytická teória.
Teória I. P. Pavlova a jeho nasledovníci.
Ústavné-typologické - rôzne osoby alebo zvýraznenie charakteru.
Exogénna psychotrambulačná - rodina, sex alebo výroba.
Sociologické (mikro a makrosociálne) a kognitívne teórie (prísna náboženská výchova, environmentálna simulácia, nedostatočná reakcia na konkrétne situácie).
Liečba
Moderná terapia obsedantných štátov by určite mala zahŕňať komplexný vplyv: kombinácia psychoterapie s farmakoterapiou.
Psychoterapia
Dáva svoje výsledky aplikovať kognitívnu behaviorálnu psychoterapiu. Myšlienka liečenia kognitívneho behaviorálnej terapie podporuje americký psychiater Jeffrey Schwartz. Technika, ktorú vyvinula, umožňuje pacientovi odolávať OCP, zmeniť alebo zjednodušiť postup "rituály", ktorý ho znižuje na minimum. Základom metodiky je povedomie o pacientovi choroby a odolnosť voči svojmu symptómom.
Podľa spôsobu štyroch krokov musí byť Jeffrey Schwartz vysvetliť pacientom, ktorý z jeho obáv sú odôvodnené a ktoré sú spôsobené OCR. Tvár by sa mala konať medzi nimi a vysvetľuje pacienta ako zdravý človek by sa správať v určitej situácii (lepšie, ak by bola osoba zastupujúca orgán pre pacienta príkladom. Ako dodatočný príjem, metóda "zastavenie myšlienok" môže byť použitý.
Podľa niektorých autorov je najúčinnejšia forma behaviorálnej terapie s OCC metóda expozície a varovania. Expozícia je v miestnosti pacienta v situácii, ktorá vyvoláva nepohodlie spojené s posadnutosťou. Zároveň je pacient uvedený pokyny, ako odolať výkonu kompulzívnych rituálov - prevenciu reakcie. Podľa mnohých výskumných pracovníkov, väčšina pacientov po tejto forme terapie dosahuje pretrvávajúce klinické zlepšenie. Randomizované kontrolované štúdie ukázali, že táto forma liečby presahuje rad ďalších typov intervencií, vrátane placebových liekov, relaxačných a školiacich schopností riadenia alarmov.
Na rozdiel od liekovej terapie, po zrušení, ktorého symptómy obsedantno-kompulzívnej poruchy je často ostré, účinok dosiahnutý behaviorálnou psychoterapiou sa udržiava niekoľko mesiacov a dokonca roky. Comcoupessia je zvyčajne lepšia ako psychoterapia ako posadnutosť. Celková účinnosť behaviorálnej psychoterapie je približne porovnateľná s liečbou liekmi a je 50-60%, ale mnohí pacienti odmietajú zúčastňovať sa na nej kvôli strachu zo strany zvýšenej úzkosti.
Skupina, racionálna, psycho-formaporational (tréning pacienta sa tiež používa na rozptyľovanie inými stimulmi, uľahčujúcimi alarm), voskovateľný (použitie bolestivých podnetov, keď posadnutosť), rodina a niektoré ďalšie metódy psychoterapie.
Psychoanalytická psychoterapia môže pomôcť s niektorými aspektmi poruchy. Niektorí psychológovia a psychiatristi sa domnievajú, že psychodová terapia, psychoanalytická terapia, hypnoterapia alebo transakčná analýza sú na liečbu OCD zbytočné.
Psychotropná terapia [Upraviť Upraviť kód]
Zo všetkých tried psychotropných liekov boli antidepresíva najúčinnejšie na OCC, najmä tricyklický antidepresívny klomipramín, ktorý je účinný v rušivom, bez ohľadu na ich nozologickú príslušnosť: obaja s posadnutosťou v kombinácii s depresiou a neurózou alebo v schizofrénii. Ukázalo sa, že ich účinnosť a antidepresíva zo skupiny selektívnych inhibítorov serotonínového reverzného záchvatu (Sertalin, paroxetín, fluoxetín, fluvoxamín, cytital, escitalopram), ako aj antidepresíva skupiny Nass Mirtazapine.
Ak existuje výrazná úzkosť v prvých dňoch farmakoterapie, odporúča sa vymenovať benzodiazepínové trankvilizátory (Clonazepam, Alprazolam, sprievodcovia, Diazepams, Phazepams). Pri chronických formách OCM, ne-antidepresívami skupinových inhibítorov inhibítorov serotonínu (približne 40% pacientov), \u200b\u200batypické antipsychotiká (risperidón, quetiapín) sa stále viac používajú.
Podľa mnohých štúdií je použitie benzodiazepínov a neuroleptík je hlavne symptomatický (anxolytický) účinok, ale neovplyvňuje nukleárne obsedantné príznaky. Okrem toho extrapyramídové vedľajšie účinky klasických (typických) neuroleptiká môžu viesť k zvýšeniu posadnutí.
Existujú tiež dôkazy o tom, že niektoré atypické antipsychotiká (vlastniace antiserotonergné účinky - klozapín, olanzapín, risperidón) môžu spôsobiť a zlepšiť obsedantné kompulzívne symptómy. Priamy vzťah sa odhaľuje medzi závažnosťou takýchto príznakov a dávok / trvanie použitia týchto liekov.
Na zvýšenie účinku antidepresív sa môže použiť aj norozotimácia (liečivá lítium, valproová kyselina, topiramát, L-tryptofán, klonazepam, buxoiron, trazodon, gonadotropín-rizačný hormón, riluzol, memannant, ciproteron, n-acetylcysteín.
Prevencia
Primárna psychoprophylaxia:
Prevencia psychotrauming vplyvy v práci av každodennom živote.
Prevencia iatrogenies a dildamantov (napríklad správne výchovu dieťaťa, nie na vštepiť názor na jeho menejcennú hodnotu alebo nadradenosť, nevytvárajú pocit hlbokého strachu a viny pri vykonávaní "špinavých" akcií, zdravé vzťahy medzi rodičmi).
Zabrániť rodinným konfliktom.
Sekundárna psychoprophylaxia (prevencia recidív):
Zmeniť vzťah pacientov k psychotrambulovaným situáciám konverzácií (liečba viery), sebestačný a návrh; Včasná liečba pri ich identifikácii. Vedenie pravidelnej dispenzácie.
Propagácia zvýšenia jasu v interiéri - Odstráňte husté záclony, použite jasné osvetlenie, použite svetlý čas dňa, zmrazte. Svetlo prispieva k produkcii serotonínu.
Podšívka a vitamínová terapia, dostatočný spánok.
Diétny vzor (plnohodnotná výživa, odmietnutie kávy a alkoholických nápojov, umožňujú potravu v menu s vysokým obsahom tryptofánu (aminokyseliny, z ktorých je tvarovaný serotonín): dátumy, banány, slivky, obr, paradajky, mliečny, sójový , čierna čokoláda).
Včasné a primerané zaobchádzanie s inými chorobami: endokrinné, kardiovaskulárne, najmä aterosklerózy mozgových ciev, malígnych neoplazmov, železo a vitamínu B12 deficitná anémia.
Uistite sa, aby ste sa vyhli výskytu opilosti a najmä alkoholizmu, drogovej závislosti a toxikity. Použitie alkoholických nápojov je nepravidelné v malých množstvách pôsobí sedatíva, takže to nemôže vyvolať relapsu. Vplyv používania "ľahkých liekov" typu marihuany na opakovanom výskyte OCD sa neštudoval, takže sú tiež lepšie, aby sa zabránilo.
Všetky vyššie uvedené aplikované na individuálnu psychoprofylaxiu. Je však potrebné na úrovni inštitúcií a štátu ako celku, aby vykonávali sociálnu psychoprofylaxiu - zlepšovanie pracovných a životných podmienok, služieb v ozbrojených silách.
Akákoľvek duševná porucha je mimoriadne negatívne ovplyvnená stavom nervového systému ako celku, takáto choroba sa rýchlo "uvoľní" stabilitu vzťahov neurónov a ovplyvňuje všetky úrovne psychiky.
Moderné spôsoby liečenia neurotických porúch, vrátane liekovej terapie, psychoterapie a pomocných techník, vám umožnia dosiahnuť liek alebo výrazne zlepšiť stav takmer akejkoľvek duševnej choroby, ale na to je mimoriadne dôležité hľadať lekársku starostlivosť o lekársku starostlivosť v čase a prísne Dodržiavajte lekárske odporúčania. Je obzvlášť dôležité začať liečbu takejto choroby včasným spôsobom ako obsedantno-kompulzívna porucha alebo neuróza obsedasných stavov.
Alebo neuróza obsedantných štátov je psychijská porucha, v ktorej sa pacienti vyskytujú periodicky obsedantné myšlienky alebo akcie.
Najčastejšie sa cítia strach, úzkosť a úzkosť v prípade určitých myšlienok a snažia sa zbaviť nepríjemných skúseností s určitými činnosťami.
Závažnosť stavu pacienta sa môže výrazne líšiť - od ľahkej úzkosti, ktorá ju vráti a skontroluje uzamknuté dvere alebo či je železo vypnuté na konštantné posadnuteľné pohyby alebo vytváranie zložitých rituálov určených na ochranu proti zlej dušti.
Typicky sa toto ochorenie vyvíja z nervového vyčerpania, utrpenia stresu, závažného somatického ochorenia alebo dlhej psychotraumálnej situácie.
Medzi vývojové rizikové faktory patria aj dedičnosť a vlastnosti charakteru.
3 formy ochorenia sú izolované:
Pre všetky formy porúch sa vyznačuje nemožnosťou pacienta na kontrolu svojich myšlienok alebo správania, zvýšenú úzkosť, závažnosť. Syndróm obsedantných podmienok sa nachádza rovnako často medzi zástupcami oboch pohlaví a môže sa vyvinúť u detí starších ako 10 rokov.
Metódy liečby
Liečba posadnuly konvulzívnej poruchy by mala vykonávať len špecialisti. Často pacienti nerozumejú závažnosti ich stavu alebo nechcú hľadať pomoc z psychiatrov, uprednostňujú sa zaobchádzať nezávisle alebo s pomocou populárnych liečby. Takéto liečba však môže spôsobiť ostré vzpieranie stavu pacienta alebo spôsobiť vývoj ťažšej nervovej poruchy.
Tieto metódy sa môžu použiť len na najjednoduchšie formy poruchy, a ak má pacient dostatok vôle a je schopný kontrolovať samotný proces liečby. Na tento účel musí pacient nezávisle zistiť, čo presne príčinou bola príčinou vývoja, je jednoznačne kontrolovaná svojím stavom, pričom sa pozoruje, keď má posadnuteľné myšlienky alebo pohyby, ako aj naučiť sa "prepnúť", postupne zrušiť tieto príznaky .
Na liečbu a prevenciu OCC je veľmi dôležité zlepšiť stav nervového systému a tela ako celok. To odporúča niekoľko udalostí. Okrem zmeny životného štýlu, zvýšenie spánku a rekreácie, správnej výživy a odmietnutia zlých návykov, pacienti sa musia naučiť kontrolovať tok svojich myšlienok a jasne odlíšiť povinnosti.
Aby ste to urobili, odporúča sa urobiť zoznam toho, čo je potrebné vykonať denne (je potrebné zabezpečiť, aby sa zoznam neobnovil na obsedantnou myšlienkou), je potrebné zapojiť sa do akéhokoľvek športu - aktívna fyzická aktivita "Prepnúť" myšlienky a zbaviť sa neurózy obsedasných pohybov a naučiť sa relaxovať.
Každý pacient trpiaci obsedantno-kompulzívnou poruchou je potrebné stráviť 1-2 hodiny na zamestnanie, pomáhajú odstrániť nervový stres a priniesť pozitívne emócie. To môže byť tancovať, počúvať svoju obľúbenú hudbu, plávanie, chôdzu v čerstvom vzduchu, akýmkoľvek koníčkom, hlavnou vecou je dokončiť prepínanie a potešenie tried.
Je kategoricky nie je vhodný na relaxáciu pohľadu telekásta alebo zapisovania v počítači. Ak pacienti nemajú žiadne obľúbené triedy a koníčku, odporúča sa jednoducho stráviť hodinu v kúpeľni, ľahnúť si, počúvať zvuky prírody alebo prejsť na najbližšom námestí.
Taktická taktická taktika opísaná v tomto článku je založená na vedení britského ministerstva zdravotníctva - pekné usmernenie (https://www.nice.org.uk/guidance/cg31). Ide o štandardizovaný protokol odvodený z výsledkov niekoľkých stoviek klinických štúdií. Každá položka tohto protokolu je vypracovaná so zásadami medicínaTo znamená, že je založený na agregáte vedeckých skutočností, a nie na stanoviskách samostatne prijatých prestížov.
Liečba algoritmus je postupnosť krokov - tzv. "Linky liečby" - ak sa ďalšia etapa uplatňuje len v prípade neefektívnosti predchádzajúceho. Stojí za to poznamenať, že pred začiatkom farmakologickej liečby sú všetci pacienti vyzvaní, aby podstúpili krátkodobý kurz CBT.
PRVÁ LÍNIA
Prvá línia liečby pri každodennom fungovaní svetla je krátkodobá psychoterapia (10 hodín), vrátane expozície a prevencie rituálov (EPR).
S priemerným stupňom závažnosti OCR as nedostatočným účinkom krátkodobej psychoterapie pacient ponúka buď dlhší priebeh kognitívnej psychoterapie (vrátane expozície), alebo priebeh antidepresívnych panel.
V vážnom priebehu OCP je predpísaná kombinácia kognitívnej behaviorálnej psychoterapie a antidepresívneho sympresh.
Poznámky:
- V neprítomnosti behaviorálneho (fyzikálnych) rituálov je KBT predpísaný expozíciou nepríjemným myšlienkam a prevencii mentálnych nutkaní.
- Ak sú členovia rodiny zapojené do nutkania, odporúča sa zúčastniť sa na výstavnom vzdelávaní.
- Pacienti, ktorí odmietajú EPR, sa môžu ponúknuť špecializovanú čisto kognitívnu psychoterapiu.
Zákazníci, ktorí chcú dostávať psychoterapiu iné ako CBT - hypnózy, gestatovanie, transakčné analýzy, manželskú terapiu, by mali byť informované, že neexistujú presvedčivé dôkazy o účinnosti uvedených metód.
Treba poznamenať, že s posadnutosťmi sú účinné dávky antidepresív vyšší ako dávky používané na depresiu. Je to spôsobené tým, že SSORS má výnimočný antimatický Efekt spadol na maximálne alebo submaxiálne dávky. S týmto sú spojené dve znaky aplikácie tejto skupiny liekov. Po prvé, antidepresíva majú kumulatívny účinok: to znamená, že ich činnosť sa vyvíja do 2-4 týždňov od začiatku recepcie. Po druhé, zvýšenie dennej dávky - od počiatočného na anti-frekvizitívne - sa vyrába postupne a trvá niekoľko týždňov. Vzhľadom na to, že požadovaný účinok liekov zvyčajne vyskytuje nie skôr ako mesiac od začiatku recepcie. Súdiac podľa mojich pozorovaní, psychiatri často nebránia pacientom o týchto vlastnostiach antidepresív, čo vedie k predčasnému odmietnutiu liečby a chybným názorom na neefektívnosť tejto skupiny liekov.
Antidepresíva používané na liečbu OCC
| Droga | Obchodné mená | Dávky pre depresiu | Dávkovanie na OCC |
|---|---|---|---|
| Séra | Heal, stimul, Assentra, Serenata, Alaval | 50-150 mg / deň | 150-250 mg / deň |
| Fluvoxamín | Fevarin | 50-100 mg / deň | 150-300 mg / deň |
| Escitalopram | Tsipralex, Elice, Lenuxin, Seletextra | 10-20 mg / deň | 10-20 mg / dňom |
| Citalopram | Cipramil, Citol, Sióza, OPRA | 20-40 mg / deň | 40-60 mg / dňom |
| Fluloksetin. | Prozak, Fluloksetin, Lannanker, APOTH FLOKSESTIN, DECKREX, PROKUM | 20-40 mg / deň | 40-80 mg / dňom |
| Park | Paksil, Rexetin, Adepress, Plisil | 20 mg / deň | 40-60 mg / dňom |
Najčastejšie vedľajšie účinky sires sú závraty, ospalosť, nevoľnosť, úzkosť posilnenie v prvých týždňoch liečby. Ak je antidepresívum účinné, jeho príjem by mal pokračovať najmenej 12 mesiacov.
Druhý riadok
V prípade neefektívnosti SDI (a nedostatok účinku môže byť uvedený s najmenej 8-týždňovým príjmom liečiva v odporúčanej dávke), choďte na vymenovanie clomipramínu. KLOMIPRAMINE (Anafranil) v dávke 75-300 mg na deň je "zlatý štandard" ošetrenie posadnutí a používa sa na približne 40 rokov. Jeho sila anti-frekrimishitive efektu je maximálna v porovnaní s inými liekmi, avšak vedľajšie účinky sú výraznejšie (a takmer nevyhnutné): suché ústa, zápcha, ťažkosti pri močení, rýchle srdce, porušenie ubytovania. Bolo to v tejto súvislosti, že Anafranil sa presunie na druhú čiaru modernejších antidepresív.
Tretí riadok
Pri absencii účinku alebo nedostatočného účinku z klamramínu sa prijímajú tieto kroky:
- Pokračovanie kognitívnej behaviorálnej terapie
- Posilnenie pôsobenia SSIRS pomocou iného serotonín-ergického lieku (Trazodon, Mirtazapin, L-Tryptofán, BuxPiron) alebo Antipsychotiká (Quetiapine, Olranzapin)
- Kombinácia klomipramínu a cytital
Zároveň Britské ministerstvo zdravotníctva považuje neprimerané použitie týchto liekov:
- tricyklické antidepresíva (okrem clomipramínu)
- selektívne inhibítory reverznej záchvaty serotonínu a norepinefrínu (Sosiosn): Velaxyín (Vellafaxín), Sybalta (duloxetín)
- inhibítory monoaminoxidázy (IMAO): Aurorix (MOKLOBENID), pyrazidol
- tranquilizéry (PhazeZam, Relaignation, Clonazepam) - S výnimkou krátkych (nie viac ako 2-3 týždňov) kurzu na začiatku používania SSR na neutralizáciu možného dočasného zvýšenia alarmu / Li\u003e
Všimol si, že tento článok je výlučne úvodný a nie je inštrukciou nezávislého účelu drog. Napísal som to, že by ste mohli skontrolovať liečbu, ktorá vám bola pridelená za dodržiavanie európskych noriem. Ak Váš lekár nepriľne k sekvencii opísanej vyššie, by som dôrazne odporúčal nájsť psychiater, ktorý dodržiava zásady lieku založenej na dôkazoch.