Etiológia GERB. Gastroesofageálne refluxu (GERD) (Certifikát pre lekárov)

Gastroesofageálne refluxná choroba (GERD) Choroba charakterizovaná vývojom špecifických symptómov a / alebo zápalovým poškodením distálnej časti pažeráka v dôsledku opakovaného, \u200b\u200bretrográdnym príjmom žalúdka a / alebo dvanástnu obsah v pažeráku.

Základom patogenézy je nedostatočnosť spodného zvierača pažeráka (kruhový hladký svalstvo, ktorý je u zdravých človeka v stave tonizujúcej redukcie, a oddeľuje pažeráctvo a žalúdok), ktorý prispieva k odlievaniu obsahu žalúdok v pažeráku (reflux).

Dlho existujúci reflux vedie k ezofagitíde a niekedy aj na nádory pažeráka. Typické (pálenie záhy, belching, dysfágia) a atypické (kašeľ, bolesť na hrudníku, píšťalky) ochorenia.

Pathologické zmeny v bokoch dýchacích ciest (pneumónia, bronchospazmus, idiopatická pľúcna fibróza), hlasové väzovky (hlasová chrapot, laryngitída, rakovina larynxu), sluchové telo (priemerná otitis), zuby (defekty smaltu), môžu byť ďalšie funkcie svedčiace na reflux .

Diagnóza sa uskutočňuje na základe klinického hodnotenia symptómov ochorenia, výsledky endoskopických štúdií, údajov pH-metry (monitorovanie pH v pažeráku).

Liečba je zmeniť životný štýl, príjem liekov, ktoré znižujú kyslosť žalúdočnej šťavy (inhibítory protónovej pumpy). V niektorých prípadoch sa môžu aplikovať chirurgické liečebné metódy.

• Klasifikácia GERB

  Po prvé, klasifikácia rozdeľuje gastroezofageálnu refluxnú chorobu do 2 kategórií: GERB s ezofagitídou a GERB bez ezofagitídy.

  • GRB s ezofagitídou (endoskopicky pozitívna refluxná choroba)

    Refluxephagitída je poškodiť sliznicu pažeráka viditeľnej počas endoskopie, zápalového procesu v distálnej (nižšej) časti pažeráka spôsobená pôsobením na sliznicu žalúdočnej šťavy, žlčovej, pankreatickej a črevnej tajomstvo. Pozoruje sa u 30-45% pacientov GERD.

    Komplikácie refluxu-ezofagitídy sú:

    • Striktúra pažeráka.
    • Erózia a vredy pažeráka, sprevádzané krvácaním.
    • Barrett ESOPHAGUS.
    • Adenokarcinóm pažeráka.

    Stav sliznice pažeráka sa odhaduje endoskopicky podľa klasifikácie M.Savary- J.Miller, alebo v Los Angeles (1994) klasifikácia.

    • Klasifikácia M.Savary- J.Miller v modifikácii Carrison a spoluautorov.
      • 0 stupňa - príznaky reflux-ezofagitídy chýbajú.
      • I Stupeň - nenávracia erózia proti pozadia hyperémie sliznice, ktorá zaberá menej ako 10% obvodu distálneho pažeráka.
      • II Stupeň - Zlúčenie erozívneho poškodenia, zaberá 10-50% obvodu distálneho pažeráka.
      • III-stupňa - viacnásobné, kruhové erozívne erozívne ulcerózne poškodenie pažeráka, zaberajú celý obvod distálneho pažeráka.
      • IV Titul - Komplikácie: Hlboké vredy, Stretnutie, Barrett's ESOPHAGUS.
    • Los Angeles Klasifikácia sa používa len pre erozívne formy harbu.
      • Stupeň A - jedna alebo viac defektov sliznice pažeráka s dĺžkou nie viac ako 5 mm, z ktorých nie je aplikovať na viac ako 2 záhyby sliznice.
      • Stupeň in je jeden alebo viac vad sliznice sliznice viac ako 5 mm dlhé, z ktorých sa nevzťahuje na viac ako 2 slizničné záhyby.
      • Stupeň C - defekty sliznice pažeráka, rozširovania na 2 záhyby sliznice alebo viac, čo v agregáte zaberajú menej ako 75% obvodu pažeráka.
      • Stupeň D - defekty sliznice pažeráka, zaberajú aspoň 75% obvodu pažeráka.
  • GRB bez ezofagitídy (endoskopicky negatívna refluxná choroba alebo ne-erozívna ochorenie refluxu)

    GRB bez ezofagitídy (endoskopicky negatívna ochorenie refluxu alebo ne-erozívna choroba refluxu) je poškodenie sliznice pažeráka, ktorá nie je detegovaná počas endoskopického vyšetrenia. Nachádza sa vo viac ako 50% prípadov.

    Závažnosť subjektívnych symptómov a trvanie ochorenia nie je korelovaná s endoskopickým vzorom. S endoskopicky negatívnym GERD, kvalita života trpí rovnaká ako pri refluxe-ezofagitom a ukazovatele pH metózy sú charakteristické.

• Epidemiológia GERB

  Frekvencia GERD je často podceňovaná, pretože len 25% pacientov oslovuje lekára. Mnohí ľudia nie sú sťažnosti, pretože zastavia prejavy chorôb s nenesiteľnými liekmi. Výskyt ochorenia prispieva k potravinovej diéte obsahujúcej nadmerné množstvo tukov.

  Ak vyhodnotíte prevalenciu GERD vo frekvencii pálenia záhy, potom 21-40% obyvateľov západnej Európy sa sťažuje na 20-45% obyvateľov USA a približne 15% ruských obyvateľov. Pravdepodobnosť prítomnosti GERD je vysoká, keď sa páchidlo nastáva aspoň dve týždenne. U 7-10% pacientov sa vyskytuje denne. Avšak, s väčším záhy, prítomnosť GERD nie je vylúčená.

  Frekvencia vývoja GERB u mužov a žien všetkých vekov je (2-3): 1. Miera výskytu GERD zvýšenie ľudí starších ako 40 rokov. Ezofagitída barrette a adenokarcinóm je však asi 10 krát častejšie pozorovaný u mužov.

• Kód ICD 10 K21.

V bronchospazmy sa diferenciálna diagnostika uskutočňuje medzi GERD a bronchiálnou astmou, chronickou bronchitídou. U týchto pacientov sa vykonáva funkcia vonkajšieho dýchania, rádiografie a CT hrudníka. V niektorých prípadoch existuje kombinácia GERD a bronchiálnej astmy. To je splatné, s jedným prameňom, ezofagobronchiálnym reflexom, ktorý spôsobuje bronchospazmus. A na druhej strane použitie beta-agonistov, euphilline znižuje tlak dolného ezofageálneho zvierača, čo prispieva k refluxu. Kombinácia týchto chorôb ich spôsobuje ťažší kurz.

V 5-10% prípadov GERD je lieková liečba neúčinná.

Indikácie pre metódy chirurgického spracovania:

• V prípade komplikácií GERD.
• S neefektívnosťou konzervatívnej liečby.
• Pri liečbe pacientov mladších ako 60 rokov, s prítomnosťou hernia pažerákovej diery 3-4 stupňovej membrány.
• S refluxom-esofagitovým V stupňom.

Pred začatím liečby je potrebné posúdiť riziko vzniku komplikácií u pacienta. Pacienti, ktorí majú vysokú pravdepodobnosť vývoja komplikácií, je potrebné vykonať chirurgickú liečbu namiesto predpisovania liekov.

Účinnosť Antireflux Chirurgia a inhibítory udržiavacej terapie protónovej pumpy je rovnaká. Chirurgická liečba má však nevýhody. Jeho výsledky závisia od skúseností chirurgov, existuje riziko smrteľného výsledku. V niektorých prípadoch zostáva potreba liečebnej terapie.

Uskutočnenia chirurgickej liečby pažeráka sú: endoskopická vrstva, rádiofrekvenčná ablácia pažeráka, laparoskopická fondoplikation na NISSEN.

Obr. Endoskopická zásuvka (redukcia veľkosti dutého orgánu prekrytím švov na stene) pomocou zariadenia Endocinch.

Rádiofrekvenčná ablácia pažeráka (postup STRETTA) znamená účinky tepelnej rádiovej frekvenčnej energie na svalstvo nižšej ezofageálneho zvierača a kardia.

Fázy rozhlasovej frekvenčnej ablácie pažeráka.

Rádiofrekvenčná energia je dodávaná cez špeciálne zariadenie pozostávajúce z bufka (v súčasnosti vykonávané vodičom drôtu), balon-kôš a štyri ihlové elektródy umiestnené okolo valca.

Balónik je nafúknutý a ihly sa zavádzajú do svalu pod kontrolou endoskopie.

Inštalácia sa potvrdzuje meraním impedancie tkanív a potom vysokofrekvenčné prúdy sa privádzajú na konce ihiel so súčasným chladením sliznice s vodou.

Nástroj sa otočí, aby vytvoril ďalšie "ohniská poškodenia" na rôznych úrovniach a zvyčajne sa aplikuje 12-15 skupín takýchto ohniskách.

Antireflux účinok procedúry STRETTA je spojený s dvoma mechanizmami. Jedným mechanizmom je "tesnenie" ošetrenej oblasti, ktorá sa stáva menej citlivým na účinky natiahnutia žalúdka po jedle, navyše sa vytvorí mechanická bariéra refluxu. Ďalším mechanizmom je narušenie aferentných vagénových vodivých dráh z kardia zapojených do prechodného relaxačného mechanizmu spodného ezofageálneho zvierača.

Po laparoskopickom fundoplingu na Nissen, 92% pacientov má úplné zmiznutie symptómov ochorenia.

Obr. Laparoskopická fundoplikation na Nissen

• Liečba komplikácií GERB
  • Stricking (zúženie) pažeráka.

    V liečbe pacientov so striktúrami pažeráka sa používa endoskopická dilatácia. Ak po úspešnom postupe sa symptómy opakujú v prvých 4 týždňoch, je potrebné vylúčiť karcinóm.

  • Ozzchy pažeráka.

    Na liečbu sa môžu použiť antisecretory lieky, najmä rabeprazol (parit) - 20 mg 2p / deň počas 6 týždňov. A ďalšie. V priebehu liečby kurzov sa kontrolné endoskopické štúdie uskutočňujú s biopsiou, cytológiou a histológiou, každé 2 týždne. Ak sa v histologickom vyšetrení nachádza vysoko stupeňová dysplázia, alebo napriek 6-týždňovým liečbe s omeprazolom, ulcerózna defekt je udržiavaná v predchádzajúcich veľkostiach, potom je potrebný chirurg.

    Kritériá účinnosti liečby endoskopicky negatívnym GERD (GERB bez ezofagitídy) je zmiznutie príznakov. Bolesť sa často narodí prvým dňom príjmu inhibítorov protónovej pumpy.

GERB je multifaktoriálne ochorenie. Je zvykom prideliť číslo predisponujúci K rozvoju faktorov: stres; Práca spojená so šikmou polohou tela; Fyzikálne napätie sprevádzané zvýšením intra-abdominálneho tlaku; Prejedanie; obezita; tehotenstvo; fajčenie; hernia pažerákovej diery membrány; Niektoré liečivá (antagonisty vápnika, anticholinergné prípravky, beta-adrenolastors atď.); Elektrické faktory (tuk, čokoláda, káva, ovocné šťavy, alkohol, akútne, sladké, kyslé, korenené potraviny, čerstvé pekárenské nápoje).

Uvádza sa významné miesto v patogenéze GERD porušenie motora (motora). Motorová funkcia pažeráka je normalizovaná peristaltickými skratkami (primárna v reakcii na prehĺtanie a sekundárne - s lokálnym podráždením steny pažeráka), ako aj prítomnosť dvoch zubov - horných a nižších, zvyčajne umiestnených v tonickom redukcii štát. Primárne peristalistické poskytuje podporu tekutého a pevného jedla z ústnej dutiny v žalúdku, sekundárne peristalistické je purifikácia pažeráka z refuctu. Motorické poruchy pažeráka zahŕňajú zmeny platné a trvanie skratiek, zvýšenie alebo zníženie tónu svojho zvierača.

Veľká úloha v patogenéze GERB patrí oslabené peristaltikou pažeráka, \\ tvedie k spomaleniu v jeho vyprázdňovaní a redukcii kontraktilnej schopnosti steny pažeráka počas refluxu, zníženie tlaku dolného ezofageálneho zvierača (NPC) a deštrukcia jeho funkcie proti reflow, ako aj spomalenie intestinálneho vyprázdňovania . Medzi poruchami motora v patogenéze GERD je najdôležitejšou hodnotou zníženie bazálneho tlaku dolného ezofágu. Relaxácia nižšej ezofageálneho zvierača až po prijatí potravín sa považuje za normu. V patologických prípadoch vedie pokles tlaku dolného zvierača pažeráka vznik zlyhania kardiova s jeho progresiou - k vzhľadu axiálnej hernie pažerákovej diery membrány. Vzhľad druhej je priaznivý faktor, ktorý vytvára podmienky pre výskyt (alebo zvýšenie závažnosti a frekvencie výskytu) gastrointestinálneho refluxu (regurgitácie). Najmä vzhľad axiálnej hernie membránovej membrány eliminuje možnosť kardinálneho blokovacieho mechanizmu (ventil Gubarevy), zmizne ostrý uhol medzi pažerákom a žalúdkom (uhol GIS), zvyšuje intragénny tlak , ktorý zvyšuje pravdepodobnosť a závažnosť gastroingu a refluxu pažeráka.

Medzi mechanizmy periodického vzhľadu gastroofínového refluxu sa rozlišujú: zvýšenie počtu prechodných (prechodných) relaxácie a zvýšenie tlaku spodného ezofageálneho zvierača (nižší ako 6 mm / hg).

Gastrointestinálny reflux je považovaný za patologickýKeď: 1) Frekvencia refluxu je viac ako 50 epizód počas 24 hodín; 2) pH menej ako 4,0; 3) Trvanie refluxu je viac ako 4,2% dňa. Patologický typ gastrointestinálneho refluxu je spojený s porušením integrity mechanickej zložky anti-reflow mechanizmu (kardiusové zlyhanie s prietržikmi TEPhipium alebo bez prietrže, rezistentné poruchy evakuácie motorov v dôsledku organických lézií alebo chirurgických intervencií). Tento reflux sa vyskytuje pri zmene polohy tela pacienta, zvýšenie intra-abdominálneho tlaku a diétnych porušení.

Ak chcete odhadnúť ochranný mechanizmus pažeráka, čo umožňuje elimináciu (redukciu) posuny pH intrafageálneho pH v smere kyslého prostredia navrhované takzvané klírens pažeráka. Toto je schopnosť pažeráka neutralizovať a odstrániť (evakuovať) späť do žalúdka v ňom v ňom. Klírens pažeráka je normálne rozdelená do hromadného klírensu (gravitácie, primárne a sekundárne peristalistické) a chemické klírens (neutralizácia kyseliny so slinami tlmivými systémami). V GERD, spolu s nárastom počtu neperiodických škrtov pažeráka, dochádza k spomaleniu sekundárnej peristaltiky v dôsledku poklesu prahovej hodnoty excitability, čo vo všeobecnosti vedie k spomaleniu klírensu pažeráka, primárne splatné k oslabeniu peristaltiky pažeráka a dysfunkcie antirefluxickej bariéry.

V patogenéze, záležitosti GERD a porušenie cholinergnej regulácie Na účinky kyseliny chlorovodíkovej, pepsínu, žlčových kyselín a trypsínu na sliznicu pažeráka. Neuroregulačné, hormonálne alebo exogénne činidlá (ako sú liečivá), viazanie na zodpovedajúce receptory spodného ezofageálneho zvierača, môžu ovplyvniť jeho funkčný stav. V súčasnosti sú receptory ovplyvňujúce funkciu z ezofageálnych zvieračov známe: cholinergný (muskarín a nikotínový typ), adrenergný (beta1- a beta2-adrenergný, dopamín), histaminergný (typ H1 a H2), serotonergný (5-NT), Prostaglandin receptory a rôzne polypeptidy žalúdka a čreva.

V patogenéze tvorby erozívnych ulceróznych lézií pažeráka je určité miesto vypúšťané Barrettovým syndrómom, ktorého hlavným morfologickým znakom je považovaný za substitúciu viacvrstvové ploché epiteliálne z esophela s valcovým jediným Vrstva epitelu tenkého čreva v dôsledku chronického gastrointestinálneho refluxu. Je možné nahradiť epitel pažeráka s žalúdočným epitelom.

Gastroezofageálna refluxná choroba sa v súčasnosti považuje za neoddeliteľnú súčasť skupiny ochorení závislých od kyselín, pretože kyselina chlorovodíkovej žalúdka pôsobí ako hlavný patogenetický faktor vo vývoji ochorenia a hlavným príznakom esofagitídy - pálenie záhy.

Tak, z patofyziologického hľadiska, GERD je ochorenie závislé od kyseliny, ktoré sa vyvíja na pozadí primárneho porušenia motorovej funkcie horného tráviaceho traktu.

Poliklinika.

Klinická diagnóza GERD a ezofagitídy je založená na sťažnostiach pacienta. Ale s GERD neexistujú jasné paralely medzi závažnosťou klinických prejavov ochorenia a prítomnosťou alebo neprítomnosťou patologických zmien v slizničnej membráne pažeráka, čo ukazuje prítomnosť esofagitídy.

Hlavnými príznakmi GERD sú: pálenie záhy (pálenie za hrudnou kosťou), regurgitácia (otáčanie), belching, bolesť za hrudnou kosťou alebo v epigastrickom regióne, dysfágia (ťažká pasáž), identifikagia.

Pálenie záhy - Najkrajší príznak GERD (dochádza u 83% pacientov), \u200b\u200bktorý sa prejavuje v dôsledku dlhého kontaktu kyslého žalúdočného obsahu (pH< 4,0) со слизистой оболочкой пищевода и выражающийся в чувстве жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающего за грудиной (на уровне её нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Изжога возникает натощак или после сытной еды, употребления большого количества сладостей, пряностей или острых блюд. Курение, животные жиры, шоколад, кофе, томаты, цитрусовые и алкоголь также могут провоцировать изжогу. Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом положении, в период беременности. Если изжога вызвана ретроградным забросом кислого содержимого, то она довольно легко снимается питьевой содой, молоком или щелочными минеральными водами.

Funkcia pálenia záhy na Gerd je závislosť na polohe tela: pálenie záhy počas zjazdoviek tela dopredu alebo v polohe klamstva.

PredavačAko jeden z popredných symptómov harb sa často často vyskytuje a je detegovaný u 52% pacientov. Beží sa spravidla posilní po jedle, prijímajúce nápoje sýtkov.

Regulovanie (Podlahy) pozorované v niektorých pacientoch s harbmi je zvýšená fyzickým napätím.

Dysfágia Po recepcii sa každé jedlo pozorovalo u 19% pacientov s GERD. Charakteristickým znakom tohto symptómu je jeho zrozumiteľný charakter. Základom takejto dysfágie je hypermotorová dyskinéza pažeráka, ktorá rušila jeho peristaltickú aktivitu. Vzhľad odolnejšej dysfagie s simultánnym poklesom pálenia pálenia, môže naznačovať vytvorenie striktu o pažeráku.

Jedným z charakteristických príznakov GERD je bolesť v epigastrovej oblasti, objavujúci sa v projekcii procesu v tvare mezo krátko po jedle a amplifikácii so šikmými pohybmi.

Slinenie Je to zriedkavé, ale veľmi špecifické pre GERD. Hypercatácia sa vyskytuje reflexívne a môže dosiahnuť vysokú rýchlosť, naplnenie slín celú ústnu dutinu.

Alarmujúce symptómy pre GERD sa považujú za dysfagiu, identifikovateľný (bolesť pri prehĺtaní) a prítomnosť anémie v celkovom krvnom teste. Prítomnosť ktoréhokoľvek z týchto príznakov u pacienta vyžaduje inštrumentálne vyšetrenie na odstránenie nádoru pažeráka.

Pri GERD, príznaky spojené s porušovaním pohyblivosti a / alebo precitlivením žalúdka na strečing sú tiež poznamenané: zmysel pre gravitáciu, prepad, skorý saturácia, nadúvanie, ktoré sa môžu vyskytnúť počas alebo ihneď po jedle.

Skupina v dohode (Montreal, 2006) ponúka príznaky pažeráka GERD, aby boli rozdelené do:

Typické syndrómy (typický reflux syndróm a bolesť bolesť)

Syndrómy poškodenia pažeráka (reflux-ezofagitída, refluxný strikt, barrett pažerák, adenokarcinóm).

A vzhľad charakteristických príznakov (pálenie záhy, retrosternal bolesť, dysfágia).

Obr. GERB (gastroezofageálna refluxná choroba)

Etiológia gerb . Skutočná prevalencia ochorenia má malú študovanú, ktorá je spojená s veľkou variabilitou klinických prejavov z epizodicky vznikajúcich pálenie záhy na jasné príznaky komplikovanej reflux-ezofagitídy. Jasne ukázala D.O. Kastell (1985) v schéme "Iceberg" GERB. Väčšina pacientov má slabo výrazné a sporadické príznaky, o ktorých sa nezmenia k lekárovi a nezávisle užívajú alkáli alebo používajú radu zoznámenie ("Telefón"). Toto je podmorská časť "ľadovca". Stred, povrch, časť "ľadovec" je pacienti s refluxnou esofagitídou s exprimovanými alebo konštantnými príznakmi, ale bez komplikácií ("ambulantný reflux"), v takýchto prípadoch je potrebné na pravidelné spracovanie. Nakoniec, vrchol "ľadovec" je malá skupina pacientov, ktorí vyvinuli komplikácie (peptické vredy, krvácanie, strikt) - "Nemocnica" reflux. Pálenie záhy - kardinálne príznaky GERD - dochádza v 20-40% americkej dospelej populácie, ale iba 2% sa lieči reflux-ezofagitídu.

Patofyziológia.V žalúdku je tlak vyšší ako v hrudnej dutine, takže reflux obsahu žalúdka v pažeráku by mal byť konštantným javom. Z dôvodu uzamykacích mechanizmov však zriedkavo vzniká na krátky čas (menej ako 5 minút) a v dôsledku toho nie je považovaná za patológiu. Reflux pažeráka by sa mal považovať za patologický, ak čas, ktorý pH dosiahne 4,0 a nižšie čísla presahuje 4,2% z celkového času.
GERB je multifaktoriálne ochorenie. Nasledujúce predisponujúce faktory sa rozlišujú: energetický faktor (tuk, čokoláda, káva, ovocné šťavy, alkohol, akútne potraviny), stres, obezita, fajčenie, tehotenstvo, Hayatal hernia, užívanie liekov (antagonisty vápnika, anticholinergné prípravky, beta blokátory atď. ).
Vývoj ochorenia je spojený s viacerými dôvodmi: 1) zlyhanie spodného ezofageálneho zvierača; 2) Reflux gastronického a dvanástnika v pažeráku; 3) Zníženie klírensu pažeráka (zostupne chemická dráždiva z dutiny pažeráka); 4) Zníženie rezistencie sliznice pažeráka. Okamžitá príčina refluxnej ezofagitídy je dlhodobý kontakt žalúdka (kyselina chlorovodíková, pepsín) alebo dvanástniková (žlčová kyselina, trypsín) obsah s sliznicou pažeráka.

Klinika a diagnostika.Prvá etapa diagnózy je prieskumom pacienta. Medzi príznakmi GERD, pálenie záhy je popredný význam, zdravé vyčerpanie, pocit horiacej oblasti v oblasti Fatone a za hrudnou kosťou, ktoré sa častejšie vyskytujú po jedle, zatiaľ čo naklonenie tela dopredu av noci. Druhý frekvenčný prejav ochorenia je retrosternálna bolesť. Je ožaná na medzi-okticeschopnú oblasť, krk, dolnú čeľusť, ľavú polovicu hrudníka a môže mimická angína. S diferenciálnou diagnózou bolesti je dôležité zistiť, čo provokuje a zastaví ho. Pre bolesť pažeráka je komunikácia charakteristická pre jedlá, polohu tela a reliéf jeho vstupu alkalickej minerálnej vody a antacidách. Off-cestné prejavy ochorenia zahŕňajú pľúcny (kašeľ, dýchavičnosť, častejšie vznikajú v polohe ležiace), otolaryngologické (chrapot, sliny) a žalúdka (rýchla saturácia, nadúvanie, nevoľnosť, vracanie) symptómy.
Rôzne metódy používajú rôzne spôsoby detekcie gastroroofického a ezofageálneho refluxu.
S rádiografiou pažeráka je možné opraviť kontakt kontrastného činidla zo žalúdka do pažeráka, aby ste objavili hernie pažerákovej diery membrány.
Spoľahlivejšia metóda je dlhá pH-metrika pažeráka, čo umožňuje posúdiť frekvenciu, trvanie a závažnosť refluxu. V posledných rokoch sa na vyhodnotenie klírensu pažeráka používa scintigrafia s rádioaktívnym izotopovým technikom. Oneskorenie prijatého izotopu v pažeráku o viac ako 10 minút označuje spomalenie klírensu pažeráka. Štúdium denného pH a klírensu pH a pažeráka vám umožňuje identifikovať reflux na vývoj ezofagitídy.
Hlavná metóda diagnostikovania GERD je endoskopia, s ktorou je možné potvrdiť prítomnosť reflux-ezofagitídy a vyhodnotiť určitý stupeň gravitácie.

Liečba GERB. Konzervatívna liečba zahŕňa:
1) odporúčania pacienta určitého životného štýlu a stravy;
2) prijímajúce antacidy a deriváty kyseliny algínovej;
3) Účel antisekrentných prípravkov (blokátory receptorov H2 a inhibítory protónovej pumpy);
4) Účel prokinetiky, normalizujúce poruchy motility (aktivácia peristaltického, zvýšenie aktivity spodnej cesty pažeráka, urýchľuje evakuáciu obsahu žalúdka).
Všeobecné odporúčania pre režim a strava sú nasledovné: \\ t
♦ Po obdržaní jedla sa vyhnite svahoch dopredu a nelieči si;
♦ spí so zvýšenou čelenkou;
♦ Nenoste blízke oblečenie a tesný pás;
♦ Vyhnite sa veľkým množstvom potravín a nie je v noci;
♦ Obmedzte spotrebu výrobkov, ktoré znižujú tlak spodného ezofageálneho zvierača a poskytuje dráždivý (tuky, alkohol, kávu, čokoládu, citrusové);
♦ Opustenie fajčenia;
♦ udržiavať telesnú hmotnosť v norme;
♦ Neužívajte drogy, ktoré spôsobujú reflux, relaxačný nižší esofageálny reflux (anticholinergné, sedatívne a trankvilizátory, beta-blokátory, teofylín, prostaglandíny, dusičnany, inhibítory vápnikových kanálov).
Cieľom vymenovania antacidnej terapie je zníženie kyseliny-proteolytickej agresie žalúdočnej šťavy. Zvýšenie intragastrického pH, tieto lieky eliminujú patogénny účinok kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu na sliznicu pažeráka.
V súčasnosti sa peelingové látky vydávajú, spravidla vo forme zložitých liekov, ktorých základom je hydroxid hliníka, hydroxidu alebo hydrogenuhličitan, t.j. Neprirodzené antacidy. S refluxom-ezofagitídou bola Maalox dobre zavedená, vyrába Ron-Polen Roger. Liečivo zvyčajne užíva 1-2 tablety alebo 15 ml suspenzie po 1-1,5 h (po jedle alebo v prípade bolesti).
Liečivá almela, vyrobená spoločnosťou Sagmel Inc., tiež odkazuje na neošetrovateľské antacidá, sa odoberá 10-20 ml po 20 minútach - 1 hodinu po každom jedle a pred spaním.
Na prípravky, ktoré sú spolu s hydroxidom hlinitým a uhličitanom horečnatý, obsahujú algínsku kyselinu; Topalkán (TOPAL). Kyselina algínová tvorí suspenziu penovej antacidá, ktorá pláva na povrchu žalúdočného obsahu a vstupuje do pažeráka v prípade refluxu bez gastroingu, čo poskytuje terapeutický účinok.
Prípravky na bizmus (Bismofalc, produkovaný Dr. Falk Pharma) Chráňte sliznicu z podnetu, vrátane proteolytických enzýmov žalúdočnej šťavy. Mať antibakteriálne vlastnosti, lieky tejto skupiny potláčajú životne dôležitú aktivitu mikroorganizmov. Lieky obsahujúce z člne sú zvyčajne dobre tolerované pacientmi, ich vedľajšie účinky sú kapusta v tmavej zelenej alebo čiernej farbe, ktorá je niekedy schopná simulovať mell.
S výrazným klinickým GERD, používanie iba antacidov nestačí. Široké použitie v refluxe-ezofagitíde nájdených H2 receptorové blokátory (Ranitidín, famotidín). Pri liečbe týchto liekov je významne znížená agresivita ochranovania obsahu žalúdka, ktorá pomáha zastaviť zápalový a erozívny proces v slizničnej membráne pažeráka. Početné klinické testy blokátorov receptora H2 ukázali, že po 8-týždňových liečbe sa hojenie defektov sliznice ezofágu vyskytuje u 75% pacientov.
Nedávno sa objavili v podstate nové antisecretory drogy - Blocalive N + -, K + - ATPASE (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol). Inhibuje protónové čerpadlo, poskytujú výrazné a nepretržité potlačenie kyslej sekrécie žalúdka. Inhibítory proticových čerpadiel sú charakterizované špeciálnou účinnosťou v peptickom erozívnom ulceróznom ezofagite, ktorý poskytuje po 2-4 týždňoch zjazvenie postihnutých oblastí v 90-95% prípadov. Avšak antisekretné prípravky, ktoré prispievajú k hojeniu pažeráka v erozívnej porážke, neodstraňujú reflux ako taký.
Antirefluxus pôsobenie poskytuje prokinetika. Jedným z prvých liečiv tejto skupiny bol premyteľom centrálnych dopamínových receptorov metoklopramidu (Cerukul, Raglán). METOKALLOPRAMAN má polyvalentný účinok: zvyšuje uvoľňovanie acetylcholínu v tráviacom kanáli (stimuluje motilitu žalúdka, tenkého čreva a pažeráka), blokuje centrálne dopamínové receptory (vplyv na stredové stredisko Pumll a gastrointestinálne centrum). Liečivo zvyšuje tón spodného ezofageálneho zvierača, urýchľuje evakuáciu obsahu žalúdka, má pozitívny vplyv na klírens pažeráka a znižuje gastroezofageálny reflux. Nevýhody metoklhlopramídu by mali zahŕňať jeho centrálnu akciu (bolesť hlavy, nespavosť, slabosť, impotencia, gynekomastia, amplifikácia extrapyramídových porúch).

Nedávno sa namiesto metoklopramidu, motilium (domperidon), ktorý je antagonistom periférnych dopamínových receptorov, sa úspešne používa v refluxe-ezofagitíde. Účinnosť motillivého ako prokinetického činidla presahuje taký metoklopramid, liek neprechádza cez bariéru na báze krvi a takmer zbavený vedľajších účinkov. Motilium vyrába Jansen-troska a je vymenovaná 1 tableta (10 mg) 3-krát denne počas 15-20 minút pred jedlom počas 4-6 týždňov.
Sľubná príprava pri liečbe pacientov s REFPPPS-ezofagitídou je gastrointestinálny prokineik ID impulzu (cisaprid). Je zbavený antideopaminergných vlastností, účinkom jeho účinku je nepriamy cholinergný účinok na neuro-svalové zariadenie zažívacieho kanála. Viilside zvyšuje tón spodného ezofageálneho zvierača, zvyšuje amplitúdu rezov pažeráka a urýchľuje evakuáciu obsahu žalúdka. Liek v rovnakej dobe neovplyvňuje sekréciu žalúdka, teda s refluxnou esofagitídou, je lepšie ju kombinovať s antisekretačnými prípravkami. Cyzaprid vyrába spoločnosť Jansen-Silag pod názvom "CoordIx", Dr. Reddis ako "Peristil" a je menovaný 5-10 mg 3-krát denne počas 15-20 minút pred jedlom počas 4-8 týždňov.
V refluxez-ezofagitíde, v dôsledku odliatu v obsahu dvojmocenného obsahu dvanástného obsahu (primárne žlčové kyseliny), ktoré sa zvyčajne pozorujú u starších ľudí, s chronickou atrofickou gastritídou, chorobou žlčovou, dobrý účinok sa dosahuje príjem -Toxická ursodoxichotická kyselina (Ursofalk). V tomto prípade sa Ursofalk odporúča spojiť s preparatívnou (cisapridom).
Účelom operácií zameraných na elimináciu refluxu je obnovenie normálnej kardiovej funkcie. Indikácie chirurgickej liečby sú neúspešnosť konzervatívnej liečby, komplikácií GERD (striktúry, krvácanie), časté aspirační pneumónia, Barreta ESOPHAGUS z dôvodu nebezpečenstva zlícnosti. Hlavným typom prevádzky počas refluxnej ezofagitídy je fundoplikation na Nissen.
Výber metódy liečby je spojený so zvláštnymi tokom a príčinou, ktorá spôsobila GERD. Prvý kombinovaný gastroenterologický týždeň v Aténach (1992) odporúča dodržiavať tieto pravidlá: \\ t

nízkopodlažné ochorenia (stupeň reflux-ezofagitídy 0-1Th) vyžaduje špeciálny životný režim av prípade potreby prijímajúci antacidy, blokátory receptora H2 alebo prokinetiku;
S refluxnou esofagitídou priemerného stupňa závažnosti (2. stupňa), spolu s konštantným dodržiavaním špeciálneho režimu života a diéty, sa odporúča prijímať blokátory receptora H2 (alebo v prípade potreby - inhibítory protónových čerpadiel) v kombinácii s prokinetika;
S vážnym priebehom ochorenia (reflux-ezofagitída 3. stupňa) sa má použiť kombinácia blokátorov H2 receptora a inhibítorov protónov alebo vysokých dávok H2 receptorov a prokinetikov;
Nedostatok účinku konzervatívnej liečby alebo komplikovaných foriem reflux-ezofagitídy - dôvody na chirurgickú liečbu.

U zdravých ľudí sa gastroezofageálny reflux môže byť nájdený hlavne počas dňa po jedle (postpranse), medzi jedlami (interpretácia) a oveľa menej často v noci (v horizontálnej polohe), ale v týchto prípadoch sa intraasefagálne pH znižuje na úrovni menšie ako 4,0 Nie viac ako 5% z celkového času pH monitorovania pažeráka.

Výsledky intrapeplicity pH monitorovania počas dňa u zdravých dobrovoľníkov ukázali, že epizódy gastroezofageálneho refluxu nie sú viac ako 50 s celkovým trvaním maximálne 1 hodinu. Za normálnych podmienok v dolnej tretine pH pažeráka je 6,0. Počas gastroezofageálneho refluxu sa pH buď znížili na 4,0, keď sa dostane do pažeráka obsahu kyseliny v žalúdku, buď stúpa na 7,0, kedy dvanástnikový obsah obsahu dvanástnej kyseliny s prímesi žlčovej a pankreatickej šťavy.

Normálne, aby sa zabránilo poškodeniu sliznice (CO) pažeráka, zahŕňajú nasledujúce ochranné mechanizmy:

1. Antireflux Bariérová funkcia gastroezofageálnej zlúčeniny a dolného ezofageálneho zvierača.
2. Ezofageal Cleansing (CLEARANCE).
3. Odolnosť sliznice pažeráka.
4. Včasné odstránenie obsahu žalúdka.
5. Monitorovanie funkcie tvorby kyseliny žalúdka.

Porušenie v koordinácii prvých troch mechanizmov majú najväčší význam pri rozvoji refluxu.

Najčastejšie znižuje funkciu antirefluxickej bariéry, nasledujúce dôvody vedú:

1. Hernia vyučovacej diery membrány (viac ako 94% pacientov s refluxom-ezofagitídou má Hayatal Herningu).
2. Zvýšenie spontánnej relaxácie (relaxácia).
3. Znížený tlak v dolnom ezofageálnom sfinketer.

Účinok antirefluxického mechanizmu je zabezpečený nasledujúcimi faktormi:

• dĺžka brušnej časti pažeráka;
• jeho uhol (akútny uhol pažeráka v žalúdku, normálne veľkosti sa pohybujú od 20 do 90 stupňov v závislosti od ľudskej ústavy);
• nohy membrány;
• fold Gpareva tvorený kardiou sliznicou.

Dôležité miesto pri upevnení pažeráka v diere pažeráka membrány je obsadená banda Morozova-Savvin (membránová a pagenageálna banda). Je proti trakcii srdcového oddelenia, čo vám umožní vyrábať pohyby v pažeráku v čase prehĺtania, kašľa, vracanie. Prijatie pažeráka tiež prispieva k peritoneu: vpravo od brušného oddelenia pažeráka je držaná dvoma peritoneálnymi letákmi, ktoré tvoria gastrickú väzbu pečene, za gastrointestinálnym záhybom peritoneum. Vyrovnané tekuté tkanivo, plynové bubliny žalúdka a ľavý lalok pečene tiež prispievajú k fixácii pažeráka. Vznikajúce s vekom alebo inými dôvodmi atrofížov svalovej vlákien v oblasti pažerákovej diery membrány a predovšetkým Morozov-Savvin Bultdle vedie k expanzii teploty membrány, tvorbu " Hernia Gate ", zvýšenie mobility pažeráka a predisponuje s rozvojom hernia pažerákovej diery membrány.

Hernia je chronická recidivujúca choroba, ktorá je spojená s posumaním cez pažerák z membrány do hrudnej dutiny (zadné médium) brušnej dutiny, kardia, hornej časti žalúdka a niekedy črevných slučiek. Prvý opis GPD patria francúzskym chirurgom. Pare Ambroise (1579) a taliansky ANOMA G. MORGAGNI (1769). Frekvencia detekcie HPD sa líši od 3% do 33% a v starobe až do 50%. Hernia vyučovacej diery membrány je 98% všetkých hernie membrány. Je dôležité poznamenať, že 50% pacientov nespôsobí žiadne klinické prejavy, a preto nie je diagnostikovaná.

Ešte vyskúšajte vrodené hernias, ktorých tvorba je spojená s nerovnomerným vývojom svalov a otvorov clony, neúplné opomenutie žalúdka do brušnej dutiny, oblitenia vzdušných vreciek, slabosť spojivového tkaniva v pažeráku a Aortálna membrána. Väčšina dospelých u dospelých sa získava a tvorí v dôsledku kombinovaných účinkov rôznych faktorov, z ktorých hlavná úloha je poskytnutá slabým stránkam konštrukcií spojivového tkaniva a atrofie svalových vlákien, ktoré tvoria pažerák z membrány , zvýšený vnútri abdominálny tlak a trakcia pažeráka, s tráviacim tráviacim traktom a ochoreniami pažeráka.

Podľa N. Bellmann et al. (1972), HPD je častým znakom všeobecnej slabosti spojivového tkaniva (malé kolamíny). Predpokladá sa, že patogenéza je spôsobená nedostatočnou absorpciou kyseliny askorbovej a syntézy syntézy kolagénu. Pozorovania smerujúce k častým kombináciám HPD s prietržikmi inej lokalizácie: inguinálny, pupočník, biely brušný linka, kŕčové žily spodných končatín, divertikulóza gastrointestinálneho traktu, potvrdzujú túto hypotézu.

Zvýšený intrapučný tlak je pozorovaný s ostro výrazným meteormizmom, tvrdohlavým zápchou, tehotenstvom, obzvlášť opakovaným, indomitateľným zvracaním, silným a tvrdohlavým kašľom (je známe, že 50% pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou s dlhou históriou ochorenia sú detegované HPD ), ascites, v prítomnosti v brušnej dutine veľké nádory, s silným stupňom obezity. Často sa hernia vytvára po ťažkej fyzickej námahe, najmä v náhodoch. Tento mechanizmus pre rozvoj hernia sa oslavuje u mladých ľudí. Aj v patogenéze tvorby hernia, niektorí autori pripájajú význam zraneniam, abdominálnej operácii, najmä resekcii žalúdka.

Funkčné poruchy (dyskinéza) pažeráka sa často vyskytujú s vredom žalúdka a 12 panvíc, chronickou cholecystitídou, chronickou pankreatitídou a inými ochoreniami tráviaceho systému. S hypermotorickými drahocesmi pažeráka, jeho pozdĺžne rezy spôsobujú pulz pažeráku na vrchol a prispieť k rozvoju GPD. Kasten Triad (HPD, chronická cholecystitída, ulcerózne ochorenie 12-videného čreva) a Saint Triad (HPD, chronická cholecystitída, divertikulóza hrubého čreva). A.L. Grebenlev odhalil chronickú cholecystitídu a chorobu žlčovej choroby u pacientov s GPD v 12% prípadoch, a ochorenie peppercut peppercase - v 23%.

Unified Klasifikácia GPD neexistuje. Podľa klasifikácie na základe anatomických vlastností HPD, rozlišovať medzi klznou (axiálnou, axiálnou) herniou, vyznačujúca sa tým, že brušná časť pažeráka, kardia a zakladacej časti žalúdka môžu voľne preniknúť do hrudníka Ducha cez rozšírenú pažeráku membrány a vráťte sa späť do brušnej dutiny. Rovnako ako parasephephageal, v ktorom koncová časť pažeráka a kardia zostáva pod membrány, a časť žalúdočných nôh preniká do hrudnej dutiny a nachádza sa vedľa pažeráka hrudníka. S zmiešanou verziou HPD sa pozorovalo kombinácia axiálneho a parasepal hernia.

Podľa röntgenových prejavov, v závislosti od veľkosti žalúdka (evantter) žalúdka v hrudnej dutine i.l. Tager a a.a. Lipko (1965), existujú tri stupne HPD.

S GPD ID stupňa v hrudnej dutine nad membrány je brušné oddelenie pažeráka, kardia sa nachádza na úrovni membrány a žalúdok sa zdvihne pod membránou. Nadmerná presnosť brušného segmentu sa považuje za počiatočnú hernie (vertikálna posubnosť v norme nepresahuje 3-4 cm). S GPD II predĺženého, \u200b\u200boddanosť a kardia ležia pod membránu a záhyby žalúdočnej sliznice sú viditeľné v membráne. S III III stupňa spolu s brušným segmentom pažeráka a oponou v hrudnej dutine, časť žalúdka (telo, antárové oddelenie).

Podľa klinických klasifikácií GPD (V.H. Vasilenko a A.L. Grebekov, 1978, B.V. Petrovsky a N.N. Kanshin, 1962) prideliť pevné a nepevnené hernias. Podľa N.N. Kanshin, fixácia prietrže v mediáste nie je spôsobená lepiacim procesom, ale negatívnym nepretržitým tlakom. Fixácia a veľkosť HPD sú v spätnej väzbe - menej hernia, tým väčšia je jej mobilita a trend smerom k rastu a naopak, tým viac prietržuje, tým častejšie je pevnejšie a stabilné. Hernias sú rozdelené v závislosti od orgánov, ktoré sú súčasťou vrecka v prietržite (pažeráka, srdcový, kopec, antár, medzisúčet a celkom-gastronický, črevný, sunel), izolovaný vrodený krátky pažerák (hrudník žalúdka). Okrem toho existuje klasifikácia hernia, v závislosti od prítomnosti komplikácií vyplývajúcich z prítomnosti prietrže, pri prvom mieste, ktorého sa nachádza reflux-ezofagitída. Zlý kruh sa vyskytuje, keď HPD vedie k refluxu-ezofagitíde, a tieto prispieva k zvýšeniu hernia, v dôsledku trakčného mechanizmu, ako aj skrátenie pažeráka v dôsledku jazvového zápalového procesu.

Hlavnou úlohou v uzatvorenom mechanizme Kardia je daná dolného ezofageálneho zvierača (NPC). NPC je zahusťovadlo hladkého svalstva, ktoré sa nachádza v mieste konania pre prechod pažeráka k srdcovej časti žalúdka 3-4 cm dlhé, ktoré majú špecifické autonómne aktivity motorov, jeho vlastné inervation, dodávky krvi. Tieto funkcie vám umožňujú zvýrazniť nižší ezofageálny sfinkter ako samostatné morfofunkčné vzdelanie. Relaxácia spodného ezofageálneho zvierača je stimulovaná putovacím nervom prostredníctvom preghogánových cholinergných vlákien a postgangylionických neholiinergných a neadenergných nervových vlákien. Sympatická impulzácia zvyšuje tón nižšieho ezofageálneho zvierača. Okrem toho, Myogénne vlastnosti hladkých svalov nižšej ezofageálneho zvieračania ovplyvňujú rôzne humorálne faktory: gastin, motilín, histamín, bombytosť, vazopresínu, prostaglandín f 2 A alfa adrenomimetiká, beta-adrenaloys - zvýšiť tón nižšieho ezofageálneho zvierača Secretine, glukagón, cholecystokinín, neurotenzín, žltý brzdový polypeptid, progesterón, prostaglandín, alfa adrenonila, beta adreminimetika, dopamín - nižší tón spodného esofagementového zvierača. Celkovo svalové vlákna pažeráka sú v stave tonického obsahu, takže v mieri a pažeráka zdravého človeka je uzavretý, zatiaľ čo v dolnom ezofageálnom sfinkete je tlak 10 až 30 mm Hg. Umenie. (v závislosti od respiračnej fázy). Minimálny tlak spodného ezofageálneho zvierača je určený po kŕmení, maximum v noci. Počas prehĺtania pohybu je tento tón svalov spodného ezofagementového zvieracie znížený a po prechode potravy v žalúdku, lúmenom spodnej časti pažeráka sa zatvára. Na Gerd, je tu hypotónia alebo dokonca andady spodného ezofageálneho zvierača, tlak v dolnom ezofageálnom zriedkavo dosiahne 10 mm Hg. Umenie.

Patofyziologické mechanizmy na výskyt spontánnej (alebo prechodnej) relaxácie spodného ezofageálneho sf akcie nie sú úplne pochopené. Je možné, že záleží na porušení cholinergného účinku alebo zvýšiť inhibičný účinok oxidu dusíka. V norme relaxácie spodného ezofageálneho zvierača pokračuje 5-30 s. U väčšiny pacientov s GERB, opakované epizódy spontánnych relaxácií spodného ezofageálneho zvierača, nie dostatočne kontrolovať. Prechod relaxáciu spodného ezofageálneho zvierača môže byť odpoveďou na nedokončené prehĺtanie, nadúvanie, takže epizódy refluxu často vyskytujú po jedle.

Relaxácia nižšej ezofageálneho zvierača môže byť spojená s prehĺtaním, ktorá je pozorovaná u 5-10% epizód refluxu, príčinou ich je narušená peristalistická pažeráka. Treba poznamenať, že moderná prokinetika účinne neznižujú počet epizód relaxácie spodného ezofageálneho zvierača. V budúcnosti existuje stále dekódovacie mechanizmy na reguláciu funkcie nižšej ezofageálneho zvierača a zavedenia do klinickej praxe nových prokinetických liekov.

Dôvody, ktoré vedú k účasti spontánnych relaxačných epizód (relaxácia) nižšej ezofageálneho bezbinkovača:

• narušenie peristalzie pažeráka (dyskinéza pažeráka), čo vedie k vyhladzovaniu pažeráka a uhla žalúdka, zníženie tlaku na spodnej časti pažeráka v hrudi. Často je to uľahčené neurotickým stavom pacienta alebo chorôb, ako je systémová sklerodermia, membrána v hernii;
• ponáhľané, rýchle a bohaté potraviny, počas ktorého sa prehltne veľké množstvo vzduchu, čo vedie k zvýšeniu intraventrického tlaku, relaxáciu nižšej ezofageálneho zvierača (prekonáva jeho odporu) a hádzanie obsahu žalúdka do pažeráka;
• wateurism;
• peptický vred (najmä s lokalizáciou vredov v 12-tichom čreve), zatiaľ čo gastroezofageálny reflux je pozorovaný u 1/2 pacientov;
• duodenostas akejkoľvek etiológie;
• nadmerné používanie mastných mäsa, žiaruvzdorného tuku (tuku), produkty múky (cestoviny, vermicelli, sušienky, chlieb), ostré korenia, vyprážané jedlá (tieto typy potravín prispievajú k dlhodobé oneskorenie v potrubných masy v žalúdku a Zvýšenie intrabdominálneho tlaku).

Tieto faktory určujú odliatok žalúdočného alebo dvanástnika refluxu obsahujúceho agresívne faktory - kyselina chlorovodíková, pepsín, žlčové kyseliny, ktoré spôsobujú poškodenie sliznice pažeráka. Takéto poškodenie sa vyvíja s dostatočne dlhodobým kontaktom refluxu (viac ako 1 hodinu za deň) s sliznicou pažeráka, ako aj v prípade nedostatočného fungovania ochranných mechanizmov.

Druhým faktorom patogenézy GERB je zníženie klírensu pažeráka pozostávajúceho z chemikálie - zníženie obsahu uhľovodíkov v slinách a znižuje výrobu slín ako takých a objem je útlakom sekundárnej peristaltiky a zníženie V tóne pódia inflácie prsníka.

Pažerák sa neustále vyčistí v dôsledku prehĺtania slín, príjmu potravy a tekutiny, okrajom žľazy ozofal a gravitačnú žľazu. GRB je pozorovaný dlhý kontakt (expozícia) agresívnych faktorov žalúdka s sliznicou pažeráka, čím sa znižuje aktivita klírensu pažeráka a predĺženia jeho času (v normálnom množstve, ktoré predstavuje 400 s, s gastroezofageálnym refluxom choroba 600-800 s, to znamená, že je to takmer zdvojnásobené). K tomu dochádza v dôsledku disperzie pažeráka (dyskinéza pažeráka, systémová sklerodermia atď. Choroby) a dysfunkciu slinných žliaz (počet a zloženie slín u zdravých ľudí je regulovaný reflexom ezofagoslone, ktorý je narušený staršími osobami as ezofagitom). Nedostatočná slinenie je možné s organickými a funkčnými ochoreniami centrálneho nervového systému, endokrinné ochorenia (diabetes mellitus, toxický pokoja, hypotyreóza), sklerodermia, shegreen syndróm, ochorenia slinných žliaz, počas radiačnej terapie nádorov v hlave a krku, v liečbu cholinolitov.

Odolnosť sliznice pažeráka je určená ochranným systémom pozostávajúcim z troch hlavných častí:

• pre-Inndental Ochrana (slinné žľazy, žľazy utlmovacej membrány pažeráka), vrátane muzin, nemutsínových proteínov, bikarbonátov, prostaglandínu E2, epidermálny rastový faktor;
• ochrana epitelu - Normálna regenerácia sliznice pažeráka, ktorá môže byť rozdelená na konštrukčné (bunkové membrány, intercelulárne spojovacie komplexy) a funkčné (epitelové transportné transport Na + / H +, na +-nezávislé prepravy CI- / NsOZ; intracelulárne a extracelulárne pufrové systémy; bunková proliferácia a diferenciácia);
• postepititeliálna ochrana (normálny prietok krvi a alkalická rovnováha s normálnym tkanivom).

Na základe vyššie uvedeného je možné argumentovať, že GERD nastáva, keď je rovnováha porušená medzi agresívnymi faktormi žalúdočného obsahu a faktormi ochrany s výraznou prevahovaním agresivinných faktorov.

GASTROESFAGEAL Reflux

Gastroesofagel Reflux (GERD) Je to chronická rekurentná choroba, ktorá sa prejavuje charakteristickými klinickými príznakmi a v dôsledku spontánne, pravidelne opakované retrográdne odlievanie kyslého žalúdočného a alkalického duodenálneho obsahu v pažeráku s poškodením svojich distálnych oddelení. Chcel by som si poznamenať, že GERB nie je synonymom reflux-ezofagitídy, táto koncepcia je širšia a obsahuje obidva pacientov s poškodením sliznice pažeráka a pacientov (viac ako 50%) s typickými príznakmi Harb, v ktorých nie sú žiadne Viditeľné zmeny v slizničnej membráne počas endoskopického vyšetrenia pažeráka.

Historické dáta

Niektoré príznaky GERD boli spomenuté v spisoch Avicenny. Prvýkrát ako nezávislý ochorenie pažeráka spojené s refluxom kyslého obsahu žalúdka, Albert bol pridelený v roku 1839 a prvý histologický opis bol podávaný qunke v roku 1879. Termín "gastroezofageálne refluxná choroba" navrhuje Rossetti (1966). GERB ako nezávislá nozologická jednotka získala oficiálne uznanie v roku 1997 na interdisciplinárnom kongrese gastroenterológov a endoskopistov v Genval (Belgicko).

Prevaha

Prevalencia GERD medzi dospelou populáciou rozvinutých krajín dosiahne 20-40%. Nízka liečba pacientov lekárom s ľahkými ochoreniami ochorenia, rôznorodosť klinických prejavov GERD, ktorý je často povstalecovaný pod "maskou" iných chorôb, vedie k podceňovaniu skutočnej miery výskytu. Trendy smerom k zvýšeniu výskytu GERD boli dôvody na hlási na 6. európskom gastroenterologickom týždni (BYRMENGHEM, 1997) SLOGAN: "Twentieth storočia veku peptického ochorenia, XXI storočia GASTROESFAGEAL Reflux ».

Relevantnosť problému GERD je splatná nielen na jej prevalenciu, ale tiež určenú tým, že závažné komplikácie (erózia, peptický vred, krvácanie, striktúra, vývoj pažeráka barreta, adenokarcinóm pažeráka). Počas posledných 20 rokov je zvýšenie počtu pacientov s adenokarcinómom distálneho pažeráka 3-krát. Muži a ženy trpia Gerdom s rovnakou frekvenciou.

Patogenéza

Asi pred 25 rokmi bola patogenéza GERD považovaná za sekundárnu na pozadí existujúcej hernie pažerákovej diery membrány. Ďalších pred 10 rokmi bola patogenéza odpovedala len so slabosťou a hypotenziou spodného ezofageálneho zvierača.

K dnešnému dňu existujú dva hlavné faktory v patogenéze Harb.

Prvý faktor patogenézy GERB - Zníženie funkcie antirefluxickej bariéry, ktorá sa môže vyvinúť v dôsledku jedného z 3. dôvodov:

1. Hernia pažerákovej diery membrány

2. Znížený tlak v dolnom ezofageálnom zvierači

3. Zvýšenie počtu spontánnych relaxačných epizód

Hernia z membrány pažeráka pažeráka - Toto je chronické opakujúce sa ochorenie spojené s posumaním cez esofageálny otvor membrány do hrudnej dutiny oddelenia separácie brucha, oddelenia hornej komory, a niekedy črevných slučiek. Je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že u 50% pacientov nespôsobuje žiadne klinické prejavy a v ohrozovacej väčšine prípadov zostáva nediagnostika.

Nižší ezofageálny sfincter (NPS). V stave odpočinku sú svalové vlákna pažeráka v stave tony redukcie, preto je v mieri uzavretý pažerák. Zachované NPS tón v rozsahu 15-35 mm.rt.st. Zabraňuje obsadeniu v pažeráku žalúdka. Minimálny tlak NPC sa stanoví po jedle, maximum - v noci. Zdravý človek počas dňa periodicky (v priemere 20-30 krát) je spontánna relaxácia NPC. Toto je krátkodobé, zvyčajne nie viac ako 20 sekúnd, relaxácia NPC spôsobuje takzvaný fyziologický reflux, ktorý nevedie k rozvoju ochorenia. Predpokladá sa, že úloha týchto relaxácií vo fyziologických podmienkach je uvoľňovanie žalúdka z prehltovaného vzduchu.

Patofyziologické mechanizmy pre výskyt spontánnej alebo prechodnej relaxácie NPC nie sú celkom jasné. Je možné, že záleží na porušení cholinergného účinku alebo zvýšiť inhibičný účinok oxidu dusíka.

Priame dôvody na zníženie Tonus NPS Najčastejšie porušuje reguláciu tónu NPS (najmä parasympatic) a len v zriedkavých prípadoch (napríklad s sklerodermiou) organickými léziami jeho hladkého svalového vlákna.

Mnohé biologicky účinné látky a gastrointestinálne peptidy nižšie (sekrít, somatostatín, progesterón, serotonín, dopamín, alfa-adrenobloklars, beta-adrenomimetiká) alebo zvýšenie (gastrín, histamín, vazopressín, alfa adrenomimetics) nps tón.

Nasledujúce faktory prispievajú k zníženiu tónu NPS:

1. Spotreba kofeínových výrobkov (kávy, čaj, coca-cola), ako aj liečivá, v ktorých kofeín zahŕňa kofeín (citrát, coofam, atď.)

2. Prijatie alkoholu. Zároveň sa NPS tón nie je len znížený, ale tiež sa ukáže o škodlivý účinok alkoholu na sliznicu pažeráka a samotného zvierača

3. Prijatie niektorých liekov (antagonisty vápnika, papaverín, ale-SHP, dusičnany, barlargan, cholinolitici, analgetiká, teofylín

4. Nokotínové účinky počas fajčenia

5. NPS TONE Znížte niektoré potraviny - tuky, čokolády, citrusové, paradajky)

6. Tehotenstvo

Aj u zdravých ľudí, NPS pravidelne uvoľňuje na úrovni nulového tlaku. U zdravých ľudí vyskytne prechodná relaxácia NPC, snáď raz za hodinu. U pacientov s GERD môže byť dlhodobá prechodná relaxácia niekoľkokrát pozorovaná počas jednej hodiny.

Súčasne, v určitej časti pacientov GERD, bazálny tón NPS zostáva normálny. V takýchto prípadoch môže vznik gastroezofageálneho refluxu prispieť k zvýšeniu intragastrického tlaku, ktorý je spojený s porušením funkcie evakuátora motora žalúdka. Zvýšenie intragastrického tlaku vysvetľuje vysokú frekvenciu gastroezofageálneho refluxu v obéznych ľudí, ako aj u gravidných žien. V iných štúdiách sa zdôrazňuje úloha membrány ako antirefluxickej bariéry. V týchto prácach sa navrhlo, aby nohy diafragmového tlaku na pažeráku počas inhalácie, zatiaľ čo počas výdychu, je Anti-Reflow Bariéra samotná NPC.

Gerd sa teda vyvíja predovšetkým v dôsledku narušenia motorickej aktivity pažeráka.

Druhý faktor patogenézy GERB - zníženie klírensu pažeráka pozostávajúceho z: \\ t

a) chemické - zníženie obsahu uhľovodíkov v slinách a znižuje výrobu slín ako takých;

b) objem - v dôsledku útlaku sekundárne peristaltického a v dôsledku poklesu tónu steny inflácie pažeráka.

Na základe tohto faktora patogenézy vyplýva, že vývoj gastroezofageálneho refluxu sa vyskytuje v dôsledku disperzie pažeráka a dysfunkcia slinných žliaz (počet a zloženie slín u zdravých ľudí je regulovaný reflexom ezofagoslone, ktorý je rozbitý staršími ľuďmi as ezofagitom). Nedostatočná slinenie je možné v organických a funkčných ochoreniach centrálneho nervového systému, endokrinné ochorenia (toxický pokoja, hypotyreóza), sklerodermia, s radiačnou terapiou nádorov v hlave a krku.

Uvedené poruchy vytvárajú podmienky pre dlhodobý kontakt kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu, niekedy žlčových kyselín s sliznícou membránou pažeráka, ktorá spôsobuje jeho poškodenie.

Akutizenosť ochorenia bude závisieť od škodlivých vlastností reflubutátu a zvláštnosti sliznice ezofágu, ktoré sú neschopnosťou odolávať tomuto poškodeniu.

Pažerák sa neustále vyčistí v dôsledku prehĺtania slín, prívodu potravín a tekutín, okraj kyslíka a gravitačnej žľazy. Keď antirefluxická bariéra a obsah žalúdka vstupuje do lúmenu pažeráka, rýchlosť klírensu pažeráka spôsobuje trvanie účinku kyseliny.

Odolnosť pažeráka. Prvý a najdôležitejšie - v pažeráku nie sú žiadne ochranné sliznice. Jedinou fyzickou bariérou je výsledná vrstva vody, cez ktorú môžu protóny voľne preniknúť do epitelových buniek. Čiastočná bariéra pre protóny difúzie je silné spojenia medzi šupinatými epitelovými bunkami. Tieto zlúčeniny však nie sú úplne nepreniknuté a ak je koncentračný gradient dosť veľký (to znamená, že pH je dostatočne nízka), vyskytuje sa penetrácia.

Odolnosť sliznice ezofágu je spôsobená ochranným systémom pozostávajúcim z troch hlavných častí:

a) ochrana drog (slinné žľazy, žľazy OAT, obálka pažeráka), vrátane mucín, hydrogenuhličitany, epidermálny rastový faktor;

b) Ochrana epitelu - normálna regenerácia sliznice pažeráka;

c) post-faitleliálna ochrana (normálny prietok krvi a normálnu alkalickú rovnováhu tkaniva).

Nedávno, početné štúdie potvrdili prítomnosť určitého vzťahu medzi chorobami spojenými s H. Rylori a GERD. Pozornosť bola upravená na skutočnosť, že po úspešnej eradikácii infekcie H. Pylori sa frekvencia peptického vredu znižuje, a počet pacientov s Harb, naopak, sa významne zvýši - asi 2-krát.

Existujú údaje o prítomnosti v žalúdku špeciálnych baktérií s názvom Hiatus Hernia, ktoré sú schopné spôsobiť zníženie tónu spodného ezofageálneho sbinkingu a jeho periodickej relaxácie.

Na základe vyššie uvedeného patogenézy harbogenézy treba teda poznamenať, že väčšina autorov v súčasnosti GERD sa považuje za chorobu, ktorá je primárne kvôli narušeniu motility pažeráka a žalúdka, zníženie tónu NPS a klírens pažeráka, ktorý je sprevádzaný rovnováhou rovnováhy medzi agresívnymi faktormi žalúdočných alebo duodenálnych faktorov. A ochranné faktory s výraznou prevahovaním agresívnych faktorov.