Empirická liečba sepsy. Diagnostika a liečba sepsy

Keďže neexistuje žiadna špecifická liečba sepsy, terapia pre všetkých pacientov zahŕňa podobné základné prvky: substitučnú liečbu pri zlyhaní viacerých orgánov, drenáž uzavretých infikovaných dutín a vhodnú antibiotickú liečbu.

ANTIMIKROBIÁLNA TERAPIA

Hneď od začiatku je potrebné posielať krv, moč a spútum na mikrobiologický rozbor. Na základe anamnézy a klinických údajov je nutný výsev výtokov z rán, ascitického, pleurálneho a likvoru. Význam mikrobiologického vyšetrenia pre objasnenie diagnózy sa zvyšuje, ak sa vzorky odoberajú pred začatím podávania antibiotík, ale za určitých okolností je to prakticky nemožné. Napríklad u pacienta so sepsou, podozrením na meningitídu a fokálnymi neurologickými abnormalitami je žiaduce mať pred lumbálnou punkciou CT vyšetrenie, ale neodkladajte antibiotickú liečbu počas čakania na výsledky vyšetrenia. V takejto situácii je lepšie začať s empirickou terapiou, aj keď môže oddialiť alebo skomplikovať mikrobiologickú diagnostiku. Vo väčšine ostatných prípadov je zároveň vhodné nasadiť antibiotiká včas mimo kritickej situácie. V skutočnosti len máločo naznačuje vplyv antibiotík na výskyt sepsy alebo výslednú úmrtnosť v prvých dňoch choroby. V konečnom dôsledku je však dôležité zabezpečiť adekvátne pokrytie antibiotikami: u pacientov so sepsou, ktorí nedostali adekvátnu mikrobiologickú liečbu, je úmrtnosť o 10–20 % vyššia ako u pacientov, ktorí podstúpili špecifickú liečbu. Zlyhanie antibiotickej terapie môže byť výsledkom lokalizácie infekcie v neodvodnenej, uzavretej dutine (napríklad pri pleurálnom empyéme, abscese v brušnej dutine), kde antibiotikum neprenikne v dôsledku rezistencie patogénu vytvorenie nedostatočnej koncentrácie antibiotík alebo jednoducho nedostatočný čas na reakciu po začatí liečby. Je zrejmé, že drenáž z uzavretých, infikovaných dutín je rozhodujúca pre hojenie.

Antibiotiká by sa mali vyberať na základe individuálnych charakteristík pacienta (napríklad s prihliadnutím na imunodeficienciu, alergie a závažné chronické ochorenia), očakávanej „brány infekcie“, charakteru rezistencie lokálnej (nozokomiálnej) flóry. k antibiotikám a štúdiu prostredia v tele. Veľký význam má pH prostredia v mieste infekcie. Ak patogén nie je s istotou identifikovaný, majú sa predpísať širokospektrálne antibiotiká až do výsledkov mikrobiologickej štúdie. Žiaľ, asymptomatické a rozsiahle používanie antibiotík v minulosti viedlo k zvýšeniu rezistencie mikroorganizmov na predpisované lieky, takže v súčasnosti si empirický režim antimikrobiálnej terapie často vyžaduje vymenovanie dvoch až troch, niekedy až štyroch antibiotík.

Ak nie je možné nájsť jasný zdroj infekcie, pravdepodobne je opodstatnená liečba cefalosporínmi tretej generácie v kombinácii s aminoglykozidmi. V mnohých prípadoch sa k tejto počiatočnej liečbe musí pridať aj vankomycín (ak sa v regióne bežne vyskytujú patogény, ako sú Streptococci pneumoniae alebo Stafylokoky, najmä patogény rezistentné na meticilín).

Rovnako pri podozrení na prítomnosť „atypického“ organizmu spôsobujúceho zápal pľúc je rozumné pridať doxycyklín alebo erytromycín. Nakoniec, ak je silné podozrenie na prítomnosť anaeróbnej infekcie, je potrebné pridať metronidazol alebo klindamycín. U pacienta vo vážnom stave je vhodné začať liečbu antibiotikami s najširším spektrom účinku a potom, keď budú dostupné nové klinické údaje, liečbu upraviť. Z rovnakých dôvodov by sa stretnutia mali každý deň znova analyzovať a tie, ktoré sa stali nepotrebnými, by sa mali okamžite zrušiť. Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, antibiotická terapia nie je neškodná. Nadmerné používanie je nákladné, vystavuje pacienta alergickým reakciám a toxicite liekov a čo je možno ešte dôležitejšie, vedie k vzniku vysoko odolných kmeňov patogénov.

Pri absencii diagnostických klinických údajov pravdepodobne najužitočnejšie informácie pre výber antibiotík poskytne predpokladaná vstupná brána infekcie. Podrobnú diskusiu o vhodnej empirickej liečbe nájdete v kapitole 26 Infekcie na jednotke intenzívnej starostlivosti. Spektrum účinku antibiotík by malo zodpovedať individuálnej anamnéze pacienta. U 50-60% pacientov so sepsou sú pľúca identifikované ako primárny zdroj infekcie. Po nich nasledujú zdroje intraabdominálnej alebo panvovej lokalizácie (25 – 30 % pacientov) a približne rovnako často nie je možné stanoviť „bránu infekcie“. Močové cesty, koža a centrálny nervový systém sú o niečo menej pravdepodobné, že budú slúžiť ako miesta primárnej lokalizácie. Je zrejmé, že pri výbere antibiotík je potrebné upraviť ich dávkovanie tak, aby vyhovovalo meniacim sa podmienkam obličiek a pečene.

PODPORA DÝCHANIA

Vzhľadom na vysoký výskyt hypoxemického respiračného zlyhania pacient so sepsou zvyčajne vyžaduje tracheálnu intubáciu, doplnkový kyslík a mechanickú ventiláciu. Špecifické vlastnosti udržiavania priechodnosti dýchacích ciest, princípy a problémy mechanickej ventilácie sú podrobne diskutované v kapitolách 6-9; avšak niektoré jedinečné znaky poškodenia pľúc vyvolaného sepsou si zaslúžia ďalšiu zmienku. U viac ako 80 % pacientov sa nakoniec rozvinie respiračné zlyhanie a vyžadujú si mechanickú ventiláciu a takmer všetci pacienti potrebujú doplnkový kyslík. Preto by sa mala intubácia naplánovať u pacientov so sepsou, tachypnoe (rýchlosť dýchania nad 30/min) a nedostatočnou oxygenáciou. Nemalo by sa očakávať, že rýchla tachypnoe a desaturácia samy vymiznú. Takáto taktika často končí núdzovou intubáciou pacienta s apnoe a len málokto dokáže udržať rýchlosť dýchania vyššiu ako 30/min.

Nie je možné určiť, ktorá ventilačná metóda je pre pacienta so sepsou optimálna, avšak v počiatočnom období nestabilného stavu má zmysel poskytnúť plnú podporu (asistovanú, riadenú alebo prerušovanú nútenú ventiláciu [PPVL] s frekvenciou dostatočnou na zabezpečiť viac ako 75 % požadovanej minútovej ventilácie) 1

Plná podpora, najmä pacientom v šoku, poskytuje mechanickú pomoc, ktorá redistribuuje srdcový výdaj z dýchacích svalov do iných oblastí tela. Výsledok ventilačnej podpory môže byť významný av mnohých prípadoch zvyšuje systémovú dodávku kyslíka o 20 % v porovnaní s jeho potrebou.

Niekedy je dýchacie centrum také aktívne, že sa musí použiť sedácia, aby sa koordinovalo dýchacie úsilie osoby a prístroja. Našťastie sú svalové relaxanciá len zriedka potrebné, ak sa dosiahne adekvátna sedácia a respirátor je starostlivo nastavený. Aby sa zabezpečila najlepšia synchronizácia a pohodlie pacienta, osobitná pozornosť by sa mala venovať zmenám v povahe a rýchlosti inspiračného prietoku plynu a dychového objemu.

Neexistuje jediný parameter, ktorý by určoval frekvenciu barotraumy počas mechanickej ventilácie, ale existuje výrazný vzťah medzi barotraumou a transalveolárnym tlakom presahujúcim 30-35 cm vody. čl. Takmer maximálny alveolárny tlak dýchacieho cyklu sa najlepšie klinicky hodnotí pomocou tlaku v plató, ak nie je hrudná stena veľmi tuhá. V súčasnosti existuje dostatok údajov na odôvodnenie obmedzenia tlaku v plató na 35 cmH2O. čl. aby sa znížilo riziko preťaženia pľúc a vzniku barotraumy. To si často vyžaduje zníženie dychového objemu na 5-6 ml/kg, čo zvyčajne vedie k určitej hyperkapnii.

1 To znamená, že charakteristika týchto režimov je nastavená obsluhou tak, aby 75-80% požadovanej minútovej ventilácie zabezpečoval ventilátor (poznámkový pruh).

Aby sa zachovala prijateľná arteriálna saturácia kyslíkom (vo väčšine prípadov SaO2 nad 88 %), je potrebné zvýšiť jeho obsah vo vdychovanom plyne. Skutočné bezprostredné riziko hypoxémie ďaleko prevyšuje potenciálne budúce riziko kyslíkovej toxicity. Nižšie hodnoty saturácie sú prijateľné pre mladého, inak zdravého pacienta, kým vyššie hodnoty saturácie môžu byť potrebné u pacientov s kritickými poruchami perfúzie orgánov (napr. ischémia myokardu alebo nedávna cievna mozgová príhoda). Veľa nie je jasné o potenciálnej toxicite kyslíka, ale najčastejšie je cieľom znížiť F, O2 na 0,6 alebo menej pri zabezpečení dostatočného množstva SaO2. Ak je potrebné viac F, O2, PEEP sa zvyčajne postupne zvyšuje. Zjavne platí, že najlepšia hodnota PEEP je najnižšia hodnota, ktorá umožňuje zachovať plné zapojenie pľúc do ventilácie a poskytuje prijateľnú dodávku O2 pri F, O2 pod 0,6. Určitý minimálny PEEP zvýšením FRU pľúc a > minimalizovaním poškodenia spôsobeného opakovaným otváraním a zatváraním alveol je pravdepodobne prínosom pre všetkých ventilovaných pacientov. Vo väčšine prípadov je PEEP 5-10 cm vody. čl. dostatočná na dosiahnutie vyššie uvedeného, ​​ale optimálna hladina na zabránenie opätovného otvorenia a kolapsu alveol nie je známa. (Nedávne dôkazy naznačujú, že PEEP nad 5 cm H2O môže poskytnúť lepšiu ochranu pacientom s ARDS – pozri kapitoly 8 a 9.) F, O2 medzi 40 a 60 % a PEEP 7-15 cm H2O. čl.

KARDIOVASKULÁRNA PODPORA

Septický šok pri generalizovanej infekcii je zvyčajne definovaný ako pokles systolického krvného tlaku na menej ako 90 mm Hg. čl. alebo zníženie normálneho systolického krvného tlaku o viac ako 40 mm Hg. Art., Napriek infúzii tekutiny. Na začiatku syndrómu septického šoku väčšina pacientov vykazuje významný pokles BCC s rôznym stupňom periférnej vaskulárnej dilatácie a dysfunkcie myokardu. Plniaci tlak ľavej komory je zvyčajne nízky, pretože pacienti so sepsou sú nejaký čas bez jedla, majú zvýšené straty tekutín (v dôsledku potenia, dýchavičnosti, vracania alebo hnačky), vazodilatáciu a zvýšenú permeabilitu endotelu. Na optimalizáciu plnenia ľavej komory u priemerného pacienta so sepsou je potrebné vstreknúť 4 až 6 litrov plazmu nahradzujúcich kryštaloidov alebo porovnateľné množstvo koloidov, ktoré zvyšujú BCC. Pokiaľ ide o účinnosť, kryštaloidy a koloidy sú v tomto prípade rovnaké. Je zrejmé, že je potrebné menšie množstvo koloidu, hoci pri sepse nie sú ani koloidy, ani kryštaloidy úplne zadržané vo vaskulárnom priestore. Zvýšenie BCC pri nízkej spotrebe koloidov je dosiahnuté pri vyšších nákladoch; spôsobujú alergické reakcie a ich cena je niekedy 20-100-krát vyššia ako náklady na ekvivalentnú dávku kryštaloidov. Tekutina sa na začiatku často podáva empiricky, ale keď objemy presiahnu 2–3 l, zvyčajne sa do pľúcnej tepny zavedie katéter na monitorovanie. Jediným spôsobom, ako zabezpečiť primerané predpätie ľavej komory, je priame meranie tlaku v klinoch. (Menej žiaducou alternatívou je podávanie tekutín, kým sa nevyvinie pľúcny edém.) Keďže poddajnosť myokardu a transmurálny tlak sú veľmi variabilné, optimálny plniaci tlak ľavej komory pre každého pacienta musí byť empiricky určený a často prehodnocovaný. Spravidla sa na to niekoľkokrát denne merajú hemodynamické parametre, ktoré určujú odpoveď na postupné podávanie tekutín.

O problematike kardiovaskulárnej podpory sa podrobne hovorí v kapitole 3 (Liečba obehového zlyhania), no viaceré body si zaslúžia ďalšie pokrytie. U pacientov, u ktorých je obnovený BCC, sú spravidla indikované vazopresory alebo látky stimulujúce srdce. U pacientov s nedostatočným objemom sú vazopresory často neúčinné a môžu byť škodlivé, ak sa použijú v dávkach, ktoré zhoršujú perfúziu životne dôležitých orgánov. V praxi väčšina lekárov začína liečbu krvného obehu nízkou dávkou dopamínu (menej ako 5 μg/kg/min) a potom postupne zvyšuje infúziu, kým sa nedosiahne požadovaný klinický výsledok. Zdôvodnenie tejto techniky je založené na farmakodynamike dopamínu. Nízke dávky dopamínu budú mať pravdepodobne P-adrenergný stimulačný účinok, čím sa zvýši srdcový výdaj. Okrem toho sa dosiahne určitý dopaminergný účinok, ktorý môže zlepšiť prietok krvi obličkami.

Pri zvyšovaní dávok pretrváva dopaminergný účinok a súčasne sa klinicky prejavuje a-adrenergný účinok. Dopamín teda môže pôsobiť proti septickej supresii myokardu a zvyšovať príliš nízku systémovú vaskulárnu rezistenciu.

Niektorí lekári empiricky pridávajú dobutamín k existujúcemu vazopresorickému režimu alebo ho nahradia dopamínom, ak sa srdcový výdaj zdá byť neprijateľne nízky. Keď je za hypotenziu a šok zodpovedný hlboký pokles systémovej vaskulárnej rezistencie, je tiež bežnou praxou pridať do liekového režimu a-adrenergný stimulant (neozinefrín alebo norepinefrín). Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, že užívanie silných α-adrenergných liekov „zaručuje“ nepriaznivý výsledok, niekedy až po začatí podávania norepinefrínu sa zvyšuje všeobecná periférna vaskulárna rezistencia (OPSR), čím sa zvyšuje stredný arteriálny tlak a orgánová perfúzia. V niektorých situáciách (napríklad cor pulmonale) neschopnosť zvýšiť systémový krvný tlak zbavuje srdce perfúzneho gradientu, ktorý je potrebný pre funkciu pumpovania.

Lekári a zdravotné sestry majú niekedy úzkosť, ak pacient potrebuje vyššiu dávku konkrétneho vazoaktívneho lieku, než akú použili v minulosti.

Malo by sa však pamätať na to, že individuálna citlivosť na vazopresory sa značne líši (možno na logaritmickom meradle), preto v šoku neexistujú žiadne absolútne obmedzenia dávky, ak je však potrebné veľké množstvo vazoaktívnych látok, niekoľko špecifických je potrebné zvážiť dôvody pretrvávajúcej hypotenzie, najmä zníženie BCC, adrenálnu insuficienciu, hlbokú acidózu, konstrikčnú perikarditídu alebo srdcovú tamponádu a tenzný pneumotorax. V snahe dosiahnuť určitú úroveň krvného tlaku je dôležité vziať do úvahy normálny krvný tlak pre daného pacienta, špecifické potreby orgánov na perfúziu a klinickú odpoveď na liečbu.

Šoková terapia by mala byť zameraná na zabezpečenie normálnej činnosti mozgu, primeraného výdaja moču (viac ako 0,5 ml/kg/h), dostatočného prekrvenia pokožky a prstov a primeranej úrovne okysličenia, a nie na získanie určitých ukazovateľov prísunu kyslíka, záchvatový tlak, arteriálny tlak alebo srdcový výdaj. Tieto klinické ciele sa zvyčajne dosahujú, keď je srdcový výdaj v rozsahu 7 až 10 l, koncentrácia laktátu v arteriálnej krvi klesá a rýchlosti transportu kyslíka sú o niečo vyššie ako u zdravého pacienta v pokoji.

Štatistiky posledných rokov ukazujú, že výskyt sepsy a jej komplikácií neklesá ani napriek zavádzaniu moderných metód chirurgickej a konzervatívnej liečby a používaniu najnovších antibakteriálnych látok.

Analýza výskytu sepsy vo veľkých centrách v USA ukázala, že incidencia ťažkej sepsy je 3 prípady na 1 000 obyvateľov alebo 2,26 prípadov na 100 hospitalizácií. Na jednotku intenzívnej starostlivosti bolo prijatých 51,1 % pacientov.

Americké národné centrum pre zdravotnú štatistiku zverejnilo veľkú retrospektívnu analýzu, ktorá zistila 10 miliónov prípadov sepsy v 500 súkromných nemocniciach počas 22-ročného obdobia sledovania. Sepsa predstavovala 1,3 % všetkých príčin ústavnej starostlivosti. Výskyt sepsy sa za obdobie od roku 1979 do roku 2000 zvýšil 3-krát - z 83 na 240 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok.

Treba si uvedomiť, že od 90. rokov minulého storočia je tendencia zvyšovania podielu gramnegatívnych mikroorganizmov ako najčastejšej príčiny sepsy.

Predtým sa verilo, že sepsa je problémom predovšetkým v chirurgických nemocniciach. Ale šírenie nozokomiálnych infekcií, používanie invazívnych metód výskumu a monitorovania stavu pacienta, nárast počtu pacientov s imunodeficitnými stavmi, rozšírené používanie cytostatík a imunosupresív, zvýšenie počtu zmiešaných patológií viedli k zvýšeniu výskytu sepsy u pacientov na nechirurgických oddeleniach.

Existujúce moderné teórie vývoja septického procesu neumožňujú odhaliť všetku rozmanitosť povahy a mechanizmov vývoja tohto procesu. Zároveň dopĺňajú naše chápanie tohto zložitého klinického a patogenetického procesu.

Údaje prezentované V.G. Bochoroshvili. Sepsa znamená nozologicky nezávislé infekčné ochorenie charakterizované rôznymi etiologickými agens, prejavujúce sa bakteriémiou a malígnym (acyklickým) priebehom v dôsledku imunosupresie... Acyklický charakter priebehu ochorenia je jedným z určujúcich faktorov, pretože väčšina „klasických“ infekčných ochorení (týfus, brucelóza, leptospiróza, týfus a iné) sa vyskytuje pri bakteriémii, ale nejde o sepsu a má cyklický priebeh s následnou rekonvalescenciou.

Podľa A.V. Zinserling, sepsa je charakterizovaná všeobecnými a špecifickými charakteristickými klinickými a klinickými a anatomickými znakmi, t.j. prítomnosť bakteriémie, septikémie, septikopyémie, vstupných brán a generalizácie infekcie.

Ústredným aspektom v teórii sepsy bola vždy interakcia mikro- a makroorganizmov. Preto je sepsa charakterizovaná rôznorodou škálou mikrobiologických faktorov, ktoré sú vo väčšine prípadov predstaviteľmi fakultatívnej flóry otvorených dutín ľudského tela. Bakteriémia pri sepse sa zároveň nelíši od „klasických“ infekčných ochorení. Nebolo preukázané, že by pôvodcovia sepsy mali špeciálne virulentné vlastnosti. Väčšinou sú to zástupcovia fakultatívnej flóry ľudského tela, preto nemajú výraznú imunogenicitu. To vysvetľuje acyklickosť a smrteľnosť klinického priebehu sepsy.

Od roku 1992 sa sepsa zvažuje v úzkej súvislosti so syndrómom systémovej zápalovej odpovede (SIRS) – nešpecifická odpoveď imunitného systému na infekčné agens alebo poškodenie (Bone R.C., 1992). SIRS je teda patologický stav spôsobený jednou z foriem chirurgickej infekcie a/alebo poškodenia tkaniva neinfekčného charakteru (trauma, pankreatitída, popáleniny, ischémia alebo autoimunitné poškodenie tkaniva atď.). Tento koncept bol navrhnutý American College of Pulmonologists a Society for Critical Medicine (ACCP/SCCM), čo viedlo k významnej revízii konceptu patogenézy, klinického obrazu, liečby a prevencie sepsy a jej komplikácií. SIRS je charakterizovaný prítomnosťou viac ako jedného z nasledujúcich štyroch hlavných klinických príznakov spojených so zápalom: hypertermia, tachykardia, tachypnoe, zmeny hemogramu (leukocytóza / leukopénia) .

Vyššie uvedené klinické príznaky sa môžu vyskytnúť pri sepse, ale prítomnosť infekčného zamerania v tkanivách alebo orgánoch je povinná.

Súčasná klasifikácia sepsy je teda založená na diagnostických kritériách navrhnutých na konferencii o konsenze ACCP / SCCM.

Lokálny zápal, sepsa, ťažká sepsa a zlyhanie viacerých orgánov sú články jedného reťazca v reakcii tela na zápal a v dôsledku toho k generalizácii mikrobiálnej infekcie. Ťažká sepsa a septický šok tvoria podstatnú časť syndrómu systémovej zápalovej odpovede organizmu na infekčné činidlo a výsledkom progresie systémového zápalu je rozvoj dysfunkcií systémov a orgánov.

Moderná koncepcia sepsy založená na SIRS nie je absolútna a je kritizovaná mnohými domácimi a západnými vedcami. Pretrvávajúca polemika o klinickej definícii SIRS a jej vzťahu k infekčnému procesu a špecificite pre sepsu naďalej otvára otázku bakteriologickej diagnostiky, ktorá je v mnohých prípadoch rozhodujúcim faktorom pri potvrdení infekčnej povahy patologického procesu.

Bakteriémia je jedným z dôležitých, ale nie povinných prejavov sepsy, pretože sa môže prejavovať periodicky, najmä pri dlhotrvajúcom priebehu ochorenia. Absencia potvrdenej bakteriémie by nemala ovplyvniť diagnózu za prítomnosti vyššie uvedených klinických kritérií pre sepsu, čo je dôležité pre ošetrujúceho lekára pri rozhodovaní o množstve terapie. Aj pri najdôslednejšom dodržiavaní techniky odberu krvi a využívaní moderných mikrobiologických technológií na diagnostiku u pacientov s najťažším priebehom sepsy frekvencia pozitívnych výsledkov spravidla nepresahuje 40-45%.

Detekciu mikroorganizmov v krvnom obehu bez klinického a laboratórneho potvrdenia SIRS treba považovať za prechodnú bakteriémiu, ktorá sa môže vyskytnúť pri salmonelóze, yersinióze a množstve iných črevných infekcií. Vysoká a dlhotrvajúca bakteriémia, známky generalizácie infekčného procesu majú významný klinický význam v diagnostike sepsy.

Detekcia patogénu je dôležitým argumentom v prospech diagnostiky sepsy v dôsledku:

- dôkaz mechanizmu rozvoja sepsy (napr. infekcia spojená s katétrom, urosepsa, gynekologická sepsa);

- potvrdenie diagnózy a určenie etiológie infekčného procesu;

- zdôvodnenie voľby režimu antibiotickej terapie;

- hodnotenie účinnosti terapie.

Pozitívny výsledok hemokultúry na sterilitu je diagnosticky najinformatívnejšou výskumnou metódou. Hemokultivácie by sa mali vykonávať minimálne 2-krát denne (do 3-5 dní), čo najskôr po začiatku zvýšenia teploty alebo 1 hodinu pred podaním antibiotík. Na zvýšenie pravdepodobnosti izolácie patogénu je možné postupne vykonať 2-4 plodiny v intervale 20 minút. Antibiotická terapia dramaticky znižuje možnosť izolácie patogénu, ale nevylučuje pozitívny výsledok hemokultúry na sterilitu.

Úloha polymerázovej reťazovej reakcie v diagnostike bakteriémie a interpretácia získaných výsledkov zostáva pre praktické použitie nejasná.

Negatívne výsledky hemokultúry nevylučujú sepsu. V takýchto prípadoch je potrebné odobrať materiál na mikrobiologické vyšetrenie z údajného ohniska infekcie (likvor, moč, kultivácia spúta, výtok z rany a pod.). Pri hľadaní ohniska infekcie je potrebné pamätať na možnú translokáciu oportúnnej mikroflóry z čreva na pozadí poklesu lokálnej rezistencie v črevnej stene - poruchy krvného zásobenia, chronický zápal v kombinácii s celkovou imunosupresiou.

Pri diagnostike sepsy je potrebné vziať do úvahy nasledujúce príznaky naznačujúce zovšeobecnenie infekcie:

- detekcia leukocytov v telesných tekutinách, ktoré sú normálne sterilné (pleurálna, cerebrospinálna tekutina atď.);

- perforácia dutého orgánu;

- Röntgenové príznaky zápalu pľúc, prítomnosť hnisavého spúta;

- klinické syndrómy, pri ktorých je vysoká pravdepodobnosť infekčného procesu;

- horúčka s prejavom ťažkej intoxikácie, prípadne bakteriálnej povahy;

- hepatosplenomegália;

- prítomnosť regionálnej lymfadenitídy v mieste možnej vstupnej brány infekcie;

- poškodenie viacerých orgánov (pneumónia, meningitída, pyelonefritída);

- kožné vyrážky (polymorfná vyrážka, častá kombinácia zápalových a hemoragických prvkov);

- príznaky diseminovanej intravaskulárnej koagulácie atď.

Terapia sepsy je zameraná na odstránenie ohniska infekcie, udržanie hemodynamiky a dýchania a nápravu porúch homeostázy. Liečba sepsy je komplexná úloha, ktorá si vyžaduje multidisciplinárny prístup, ktorý zahŕňa chirurgický debridement miesta infekcie, určenie adekvátnej etiológie antibakteriálnej liečby a použitie intenzívnej terapie a prevencie komplikácií.

Vzhľadom na skutočnosť, že nástup rozvoja sepsy je spojený s reprodukciou a cirkuláciou mikroorganizmov a etiologické potvrdenie si vyžaduje určitý čas, stojí ošetrujúci lekár pred otázkou výberu adekvátneho antibakteriálneho lieku (ABD) pre empirickú liečbu a kritérií pre hodnotenie účinnosti terapie.

Včasná preskripcia účinnej antibiotickej terapie podľa retrospektívnych štúdií korelovala s poklesom mortality pri liečbe nekomplikovanej sepsy. Preto dôležitým bodom pri výbere ABP pre empirickú liečbu sepsy je:

- údajná etiológia procesu;

- spektrum účinku lieku;

- spôsob a charakteristiky dávkovania;

- bezpečnostný profil.

Povahu mikroflóry, ktorá spôsobila SIRS, možno predpovedať na základe lokalizácie primárneho ohniska infekcie (tabuľka 2).

Ešte pred získaním výsledkov bakteriologickej kultivácie so zameraním na údajné zameranie bakteriálnej infekcie je teda možné zvoliť účinnú schému empirickej antibiotickej terapie. Na každej klinike sa odporúča vykonávať mikrobiologické monitorovanie naočkovanej mikroflóry, čo umožňuje vypracovať „mikrobiologický pas nemocnice“. Toto je potrebné vziať do úvahy pri prideľovaní UPS.

Je potrebné brať do úvahy lokálne epidemiologické údaje o štruktúre patogénov a ich citlivosti na ABD, ktoré môžu byť základom pre tvorbu lokálnych protokolov empirickej antibiotickej terapie.

V empirickej terapii sepsy sa najčastejšie používa kombinácia dvoch ABP. Argumenty v prospech predpisovania kombinovanej liečby sú:

- nemožnosť rozlíšiť grampozitívnu alebo gramnegatívnu etiológiu infekcie podľa klinického obrazu;

- vysoká pravdepodobnosť polymikrobiálnej etiológie sepsy;

- riziko vzniku rezistencie na jedno z antibiotík.

S pokračujúcou klinickou účinnosťou sa antibiotická liečba naďalej podáva s empiricky predpísanými počiatočnými liekmi. Ak sa do 48 – 72 hodín nedostaví klinický účinok, ABP by sa mal nahradiť s prihliadnutím na výsledky mikrobiologického výskumu alebo, ak neexistujú, liekmi, ktoré premosťujú medzery v aktivite začínajúcich antibiotík, berúc do úvahy možná rezistencia patogénov.

Pri sepse by sa mal ABP podávať iba intravenózne, pričom by sa mali zvoliť maximálne dávky a dávkovacie režimy podľa úrovne klírensu kreatinínu. Obmedzením používania liekov na perorálne a intramuskulárne podanie je možné porušenie absorpcie v gastrointestinálnom trakte a porušenie mikrocirkulácie a lymfatického toku vo svaloch. Trvanie antibiotickej liečby sa určuje individuálne.

ABD terapia má nasledujúce úlohy:

- dosiahnuť stabilnú regresiu zápalových zmien v primárnom infekčnom ohnisku;

- preukázať vymiznutie bakteriémie a neprítomnosť nových infekčných ložísk;

- zastaviť reakciu systémového zápalu.

Ale aj pri veľmi rýchlom zlepšení zdravotného stavu a získaní potrebnej pozitívnej klinickej a laboratórnej dynamiky (najmenej 3-5 dní normálnej teploty) by štandardná dĺžka liečby mala byť aspoň 10-14 dní, berúc do úvahy obnovenie laboratórne parametre. Pri stafylokokovej sepse s bakteriémiou (spôsobenou najmä kmeňmi MRSA) a lokalizácii septického ložiska v kostiach, endokarde a pľúcach je potrebná dlhšia antibiotická liečba.

Pri liečbe sepsy je opodstatnené použitie cefalosporínov tretej generácie v kombinácii s inhibítormi beta-laktamáz.

Kombinácia cefoperazónu a sulbaktámu - Cefosulbin je vysoko účinná. Cefoperazón je účinný proti aeróbnym a anaeróbnym grampozitívnym a gramnegatívnym mikroorganizmom (tabuľka 3). Sulbaktám je ireverzibilný inhibítor beta-laktamáz, ktoré sú vylučované mikroorganizmami rezistentnými na beta-laktámové antibiotiká. Zabraňuje deštrukcii penicilínov a cefalosporínov beta-laktamázami. Okrem toho sa sulbaktám viaže na proteíny viažuce penicilín a vykazuje synergizmus, keď sa používa súčasne s penicilínmi a cefalosporínmi.

Kombinácia sulbaktámu a cefoperazónu teda umožňuje dosiahnuť synergický antimikrobiálny účinok proti mikroorganizmom citlivým na cefoperazón, čím sa minimálna inhibičná koncentrácia pre tieto baktérie znižuje 4-krát a zvyšuje sa účinnosť terapie.

Údaje z viacerých štúdií ukazujú, že 80 – 90 % kmeňov mikroorganizmov izolovaných od pacientov so sepsou je citlivých na cefoperazón / sulbaktám (Cefosulbin), vrátane kmeňov A. baumannii a P. aeruginosa... Použitie cefoperazónu/sulbaktámu (Cefosulbin) nie je z hľadiska klinickej účinnosti horšie ako karbapenémy a môže byť alternatívou k často používanej kombinácii cefalosporínov tretej generácie a aminoglykozidov.

Vysoká klinická a mikrobiologická účinnosť bola preukázaná pri liečbe sepsy (až 95 %) spôsobenej multirezistentnými kmeňmi gramnegatívnych a grampozitívnych mikroorganizmov.

Rozsah antibakteriálnej aktivity cefoperazónu / sulbaktámu (Cefosulbin) proti anaeróbnym patogénom teda umožňuje odporučiť tento liek pri liečbe brušnej, chirurgickej a gynekologickej sepsy.

Klinická účinnosť pri liečbe infekčných komplikácií pomocou cefoperazónu / sulbaktámu (Cefosulbin) je preukázaná v skupine pacientov s popáleninami a onkologickou patológiou.

Včasné určenie účinnej etiotropnej terapie je dôležitým faktorom pri liečbe sepsy a často rozhoduje o osude pacienta. Ošetrujúci lekár v mnohých prípadoch nemá časovú rezervu na výber ABP, čo je dané závažnosťou klinického priebehu sepsy, preto je potrebné čo najefektívnejšie antibakteriálne činidlo s čo najširším spektrom antibakteriálneho účinku. . Vzhľadom na široké spektrum antimikrobiálneho účinku, možnosť intravenózneho podania, dobrú farmakokinetiku a farmakodynamiku cefoperazónu/sulbaktámu (Cefosulbin) možno toto kombinované antibakteriálne liečivo odporučiť ako prvú líniu empirickej terapie pri liečbe sepsy.

Preto, berúc do úvahy vysokú klinickú účinnosť preukázanú v mnohých klinických štúdiách, dobrú farmakologickú bezpečnosť, cefoperazón/sulbaktám (cefosulbín) môže byť liekom voľby pri liečbe sepsy, kým sa nezíska bakteriologické potvrdenie.

Liečba septických pacientov sa má vykonávať pod stálou klinickou a laboratórnou kontrolou, vrátane hodnotenia celkového stavu, pulzu, krvného tlaku a CVP, hodinového výdaja moču, telesnej teploty, frekvencie dýchania, EKG, pulznej oxymetrie. Malo by byť povinné študovať všeobecné krvné a močové testy, ukazovatele acidobázického stavu, metabolizmus elektrolytov, zvyškový dusík v krvi, močovinu, kreatinín, cukor, koagulogram (čas zrážania, obsah fibrinogénu, krvné doštičky atď.). Všetky tieto štúdie sa musia vykonávať aspoň raz alebo dvakrát denne, aby bolo možné včas upraviť terapiu.

Komplexná liečba sepsy je jednou z najťažších úloh. Zvyčajne pozostáva z dvoch hlavných oblastí:

1. Aktívna chirurgická liečba primárnych a metastatických hnisavých ložísk.

2. Celková intenzívna liečba septického pacienta, ktorej účelom je rýchla úprava homeostázy.

Chirurgická liečba sepsy

Chirurgická liečba je zameraná na odstránenie septického zamerania a vykonáva sa v akomkoľvek stave pacienta, často zo zdravotných dôvodov. Operácia by mala byť extrémne nízkotraumatická, čo najradikálnejšia a príprava na ňu by mala byť extrémne krátkodobá s využitím akéhokoľvek svetelného intervalu na zásah. Metóda úľavy od bolesti je šetrná. Najlepšie podmienky na revíziu ohniska poskytuje intubačná anestézia (indukcia - sedukxen, ketamín; hlavná anestézia - NLA, GHB a pod.).

Chirurgická liečba hnisavého ohniska by sa mala vykonávať s povinným dodržaním niekoľkých požiadaviek:

I. Pri viacerých léziách je potrebné usilovať sa o vykonanie operácie súčasne.

2. Operácia sa vykonáva podľa typu chirurgickej liečby piemického ložiska a spočíva v kompletnej excízii všetkých neživotaschopných tkanív s rezom dostatočným na otvorenie existujúcich vreciek a netesností. Ošetrovaná dutina rany je navyše ošetrená pulzujúcim prúdom antibakteriálnej tekutiny, laserovými lúčmi, ultrazvukom, kryoterapiou alebo evakuáciou.

3. Chirurgická liečba hnisavého ložiska sa dokončuje rôznymi spôsobmi:

Šitie v podmienkach aktívnej drenáže rany s jej umývaním a vakuovou aspiráciou alebo metódou "flow";

Liečba rany pod obväzom s viaczložkovými hydrofilnými masťami alebo drenážnymi sorbentmi;

Pevné zašitie rany (pre obmedzené indikácie);

Šitie v podmienkach transmembránovej dialýzy rany.

4. Vo všetkých prípadoch po chirurgickom ošetrení je potrebné v oblasti rany vytvoriť pokojové podmienky znehybnením, aby sa eliminovali bolestivé impulzy, negatívne neurotrofické vplyvy a traumatizácia tkaniva.

Pri kombinácii švu purulentnej rany s aktívnou antibakteriálnou drenážou sa premývanie dutiny rany antiseptickými roztokmi vykonáva 7-10 dní denne počas 6-12 hodín v závislosti od stavu rany. Metóda prietokovo-aspiračnej drenáže zabezpečuje mechanické čistenie hnisavého ložiska od nekrotického deutritu a má priamy antimikrobiálny účinok na mikroflóru rany. Premývanie zvyčajne vyžaduje 1-2 litre roztoku (0,1% roztok dioxidínu, 0,1% roztok furagínu, 3% roztok kyseliny boritej, 0,02% roztok furacilínu atď.). Pri liečbe hnisavých procesov spôsobených klostridiovou mikroflórou sa na umývanie používajú roztoky peroxidu vodíka, manganistanu draselného, ​​metrogilu. Spôsob prania je dostupný, technicky jednoduchý a použiteľný za akýchkoľvek podmienok. Treba poznamenať, že drenáž výplachu pri anaeróbnej infekcii je menej účinná ako pri hnisavej infekcii, pretože nevedie k rýchlemu zníženiu edému nadmerného tkaniva.

Moderné metódy aktívneho vystavenia purulentnej rane sú zamerané na prudké zníženie v prvej a druhej fáze včasného procesu. Hlavnou úlohou liečby rán v prvom (hnisavo-nekrotickom) štádiu procesu rany je potlačiť infekciu, eliminovať hyperosmiu, acidózu, aktivovať proces odvrhnutia nekrotických tkanív a adsorbovať toxický výtok z rany. Lieky na chemoterapiu rany by teda mali mať súčasne viacsmerný účinok na hnisavú ranu - antimikrobiálny, protizápalový, nekrolytický a analgetický.

Masti na hydrofilnej (vo vode rozpustnej) báze sa v súčasnosti stali liekmi voľby pri liečbe hnisavých rán; Akékoľvek hypertonické roztoky majú extrémne krátkodobý účinok na hnisavú ranu (nie viac ako 2-8 hodín), pretože sa rýchlo riedia sekrétmi z rany a strácajú osmotickú aktivitu. Okrem toho majú tieto roztoky (antiseptiká, antibiotiká) určitý škodlivý účinok na tkanivá a bunky makroorganizmu.

Boli vyvinuté viaczložkové masti (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioxykol, sulfamekol), ktoré zahŕňajú antimikrobiálne látky (chloramfenikol, norsulfazol, sulfadimetoxín, dioxidín), aktivátor metabolických procesov v tkanivách (metyluracil) (lokálne anestetikum) masť (polyetylén oxid), poskytuje svoj dehydratačný účinok pri hnisavých ranách. Vďaka vodíkovým väzbám tvorí polyetylénoxid (PEO) s vodou komplexné zlúčeniny a väzba vody s polymérom nie je pevná: odoberaním vody z tkanív ju PEO relatívne ľahko dáva gázovému obväzu. Masť znižuje intersticiálnu hypertenziu, je schopná potlačiť mikroflóru rany po 3-5 dňoch. Masť vydrží 16-18 hodín, obklad sa zvyčajne mení denne.

V posledných rokoch našli široké uplatnenie drenážne sorbenty absorbujúce vodu, ako sú "Sorbilex", "Debrisan" (Švédsko), "Galevin" (RF), uhlíkové adsorbenty zrnitej a vláknitej štruktúry na ovplyvnenie ohniska purulentnej infekcie. Lokálna aplikácia drenážnych sorbentov pôsobí účinne protizápalovo, urýchľuje procesy hojenia rán a skracuje doby liečenia. Denne sa vyrábajú obväzy, sorbenty na obväzoch sa odstraňujú peroxidom vodíka a prúdom antiseptika. Čiastočná regionálna detoxikácia (adsorpcia toxických látok sorbentmi) je tiež dosiahnutá sorbentom.

Dialýza rán- v našej akadémii vyvinutá metóda osmoaktívnej transmembránovej drenáže rán, kombinujúca kontinuálny dehydratačný efekt s kontrolovanou chemoterapiou v purulentno-septickom ohnisku (E.A. Selezov, 1991). Ide o novú originálnu vysoko účinnú metódu drenáže rán a hnisavo-septických ložísk. Spôsob je zabezpečený dialyzačným membránovým drénom, v dutine ktorého sa vymieňa osmoaktívny polymérny gél ako dialyzačný roztok. Takáto drenáž zabezpečuje odvodnenie edematóznych zápalových tkanív a elimináciu stagnácie exsudátu rany, má schopnosť transmembránovej absorpcie toxických látok z rany (vazoaktívne mediátory, toxické metabolity a polypeptidy), vytvára podmienky pre regionálnu detoxikáciu. Súčasne zavedenie antibakteriálnych liečiv do dialyzátu zabezpečuje ich príjem a rovnomernú difúziu z drenáže do tkaniva pyemického ohniska na potlačenie patogénnej mikroflóry. Metóda má súčasne antimikrobiálny, protizápalový, antiischemický, detoxikačný účinok a vytvára optimálne podmienky pre regeneračné procesy v ložisku rany.

Membránový dialyzačný drén funguje ako miniatúrna umelá oblička a dialýza rán je v podstate metódou vnútrotelovej regionálnej detoxikácie, ktorá zabraňuje intoxikácii spojenej so septickým ložiskom. Objavila sa skutočná príležitosť zmeniť zaužívaný spôsob resorpcie toxických látok z pyemického ohniska na celkový prietok krvi v opačnom smere - z tkanív septického ohniska do dutiny dialyzačnej membránovej drenáže.

Pri abscesoch pečene, obličiek, sleziny, pľúc, identifikovaných pomocou najnovších vyšetrovacích metód (počítačová tomografia, ultrazvuková diagnostika), sa uchyľujú k aktívnej chirurgickej taktike až po odstránenie ohniska. Včasná drenáž abscesov a retroperitoneálnych flegmónov tiež znižuje mortalitu pri sepse.

Výrazne skracuje čas a zlepšuje výsledky liečby v zvládnuté abakteriálne životné prostredie a oxybaroterapia, normalizuje kyslíkovú rovnováhu tela a má inhibičný účinok na anaeróby.

Intenzívna starostlivosť pri sepse a septickom šoku

Na základe údajov z literatúry a našich vlastných skúseností možno za hlavné oblasti intenzívnej starostlivosti o sepsu a septický šok rozpoznať:

1) Včasná diagnostika a sanitácia septického ohniska;

3) Inhibícia hyperergickej reakcie tela na agresiu;

4) Korekcia hemodynamiky s prihliadnutím na štádium septického šoku;

5) Včasná podpora dýchania, ako aj diagnostika a liečba RDS;

6) Črevná dekontaminácia;

7) Boj proti endotoxikóze a prevencia PON;

8) Korekcia porúch zrážanlivosti krvi;

9) Potláčanie činnosti mediátorov;

10) Imunoterapia;

11) Hormonálna terapia;

12) Podpora výživy

13) Všeobecná starostlivosť o septického pacienta;

14) Symptomatická liečba.

Antibakteriálna terapia. Pri použití antibakteriálnych látok sa predpokladá, že príčinou tohto prípadu sú patogénne baktérie, ale nemala by sa prehliadať možnosť ďalšieho infekčného agens spojeného s hubami a vírusmi. Vo väčšine nemocníc sú zaznamenané prípady sepsy spojené s baktériami Gr- a Gr +, ktoré sú súčasťou normálnej mikroflóry tela.

Mikrobiologická diagnostika sepsa je rozhodujúca pri výbere účinných režimov antibiotickej terapie. Pri dodržaní požiadaviek na správny odber materiálu je pozitívna hemikultúra pri sepse zistená v 80-90% prípadov. Moderné metódy výskumu krvnej kultúry umožňujú zaznamenať rast mikroorganizmov v priebehu 6-8 hodín a po ďalších 24-48 hodinách získať presnú identifikáciu patogénu.

Pre adekvátnu mikrobiologickú diagnostiku sepsy je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá.

1 ... Pred začatím antibiotickej liečby sa musí odobrať krv na výskum. V prípadoch, keď pacient už antibiotiká dostal a nie je možné ich zrušiť, sa bezprostredne pred ďalším podaním lieku odoberá krv (pri minimálnej koncentrácii antibiotika v krvi).

2 ... Krv na výskum sa odoberá z periférnej žily. Odber krvi z katétra nie je povolený, pokiaľ nie je podozrenie na sepsu spojenú s katétrom.

3 ... Požadovaný minimálny odber vzoriek sú dve vzorky odobraté zo žíl rôznych ramien v intervale 30 minút.

4 ... Optimálnejšie je použiť štandardné komerčné fľaštičky s hotovým kultivačným médiom, než fľaštičky uzavreté zátkami z bavlnenej gázy pripravenými v laboratóriu.

5 ... Odber krvi z periférnej žily by sa mal vykonávať s opatrnou asepsou.

Včasná antibiotická liečba sa začína pred izoláciou a identifikáciou kultúry,čo je mimoriadne dôležité pre jeho účinnosť. Pred viac ako 20 rokmi sa ukázalo (B. Kreger et al, 1980), že adekvátna antibiotická liečba sepsy v prvom štádiu znižuje riziko úmrtia o 50 %. Nedávne štúdie (Carlos M. Luna, 2000), publikované na 10. Európskom kongrese klinickej mikrobiológie a infekčných chorôb, potvrdili opodstatnenosť tohto postoja pri pneumónii spojenej s ventilátorom. Táto okolnosť je obzvlášť dôležitá u pacientov s oslabenou imunitou, kde oneskorenie liečby o viac ako 24 hodín môže rýchlo viesť k nepriaznivému výsledku. Pri podozrení na infekciu a sepsu sa odporúčajú okamžité empirické parenterálne širokospektrálne antibiotiká.

Počiatočná voľba počiatočnej imperiálnej adekvátnej terapie je jedným z najvýznamnejších faktorov určujúcich klinický výsledok ochorenia. Akékoľvek oneskorenie pri začatí adekvátnej antibiotickej liečby zvyšuje riziko komplikácií a smrti. To platí najmä pre ťažkú ​​sepsu. Ukázalo sa, že výsledky liečby antibakteriálnymi liekmi pri ťažkej sepse s multiorgánovým zlyhaním (MOF) sú výrazne horšie ako pri sepse bez MOF. V tomto ohľade by sa použitie maximálneho režimu antibiotickej terapie u pacientov s ťažkou sepsou malo uskutočniť v najskoršom štádiu liečby (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

V počiatočnej fáze liečby výber antibiotika na základe známych variantov bakteriálnej citlivosti a situačného predpokladu infekcie (schéma empirickej terapie). Ako bolo uvedené vyššie, kmene mikroorganizmov v sepse sú často spojené s nozokomiálnou infekciou.

Správny výber antimikrobiálnych látok je zvyčajne určený nasledujúcimi faktormi: a) pravdepodobný patogén a jeho citlivosť na antibiotiká , b) základné ochorenie a imunitný stav pacienta, v) farmakokinetika antibiotík , G) závažnosť ochorenia, e) hodnotenie pomeru nákladov a efektívnosti.

Vo väčšine nemocníc za pravidlo sa považuje používanie širokospektrálnych antibiotík a kombinácií antibiotík, čo zabezpečuje ich vysokú aktivitu proti širokému spektru mikroorganizmov ešte predtým, ako budú známe výsledky mikrobiologického výskumu (tab. 1). Hlavným dôvodom takejto antibiotickej liečby je garantované široké spektrum potlačenia infekcie. Ďalším argumentom v prospech použitia kombinácie rôznych typov antibiotík je zníženie pravdepodobnosti vzniku antibiotickej rezistencie počas liečby a prítomnosť synergie, ktorá umožňuje dosiahnuť rýchle potlačenie flóry. Súčasné užívanie viacerých antibiotík u pacientov s hrozbou sepsy je odôvodnené mnohými klinickými výsledkami. Pri výbere adekvátneho liečebného režimu treba brať do úvahy nielen pokrytie všetkých potenciálnych patogénov, ale aj možnosť multirezistentných nemocničných kmeňov mikroorganizmov participujúcich na septickom procese.

stôl 1

Empirická liečba sepsy

Charakteristika sepsy	Sepsa bez PON	Ťažká sepsa s PON
S neidentifikovaným primárnym zameraním Na chirurgických oddeleniach Na oddelení R&IT S neutropéniou	Cefotaxím 2 g 3-4x denne (ceftriaxón 2 g 1x denne) +/- aminoglykozid (gentamicín, tobramycín, netilmicín, amikacín) Tikarcilín / klavulanát 3,2 g 3-4 krát denne + aminoglykozid Ceftazidim 2 g 3x denne +/- amikacín 1 g denne Cefepim 2 g 2-krát denne +/- amikacín 1 g denne Ciprofloxacín 0,4 g 2-3 krát denne +/- amikacín 1 g denne Ceftazidim 2 g 3-krát denne +/- amikacín 1 g denne +/- vankomycín 1 g 2-krát denne Cefepim 2 g 2-krát denne +/- amikacín 1 g denne +/- vankomycín 1 g 2-krát denne	Amikacín 1 g denne Imipeném 0,5 g 3-krát denne Imipeném 0,5-1 g 3-krát denne Meropenem 0,5-1 g 3x denne Imipeném 1 g 3-krát denne +/- vankomycín 1 g 3-krát denne * Meropenem 1 g 3-krát denne +/- vankomycín 1 g 2-krát denne *
So stanoveným primárnym zameraním brušnej Po splenektómii Urosepsa Angiogénne (katéter)	Linkomycín 0,6 g 3x denne + aminiglykozid Cefalosporín 3. generácie (cefotaxím, cefoperazón, ceftazidím, ceftriaxón) + linkomycín (alebo metronidazol) Tikarcilín / klavulanát 3,2 g 3-4 krát denne + aminoglykozid Cefuroxím 1,5 g 3-krát denne Cefotaxim 2 g 3 krát denne Ceftriaxón 2 g raz denne Fluorochinolón +/- aminoglykozid Cefepim 2 g 2-krát denne Vankomycín 1 g 2-krát denne Rifampicín 0,3 g 2-krát denne	Imipeném 0,5 g 3-krát denne Meropenem 0,5 g 3-krát denne Cefepim 2 g 2-krát denne + metronidazol 0,5 g 3-krát denne +/- aminoglykozid Ciprofloxacín 0,42 g 2-krát denne + metronidazol 0,5 g 3-krát denne Cefepim 2 g 2-krát denne Imipeném 0,5 g 3-krát denne Meropenem 0,5 g 3-krát denne Imipeném 0,5 3-krát denne Meropenem 0,5 g 3-krát denne Vankomycín 1 g 2x denne +/- gentamicín Rifampicín 0,45 g 2-krát denne + ciprofloxacín 0,4 g 2-krát denne

*) Poznámka. Vankomycín sa pridáva v druhom štádiu liečby (po 48-72 hodinách), ak je počiatočný režim neúčinný; s následnou neúčinnosťou v treťom štádiu sa pridáva antimykotikum (amfotericín B alebo flukonazol).

Často sa používajú kombinácie cefalosporínov 3. generácie (ceftriaxón) s aminoglykozidmi (gentamicín alebo amikacín). Iné cefalosporíny, ako je cefotaxím a ceftazidím, sú tiež široko používané. Všetky majú dobrú účinnosť proti mnohým mikroorganizmom v sepse bez neutropénie. Ceftriaxón má dlhý polčas rozpadu, preto sa môže používať raz denne. Antibiotiká, ktoré majú krátky polčas, by sa mali používať v režime vysokých denných dávok. U neutropenických pacientov sú penicilíny (mezlocilín) so zvýšenou aktivitou proti Pseudomonas aeruginosa v kombinácii s aminoglykozidmi pri podávaní niekoľkokrát denne účinným prostriedkom proti nozokomiálnym infekciám. Úspešne sa používa na liečbu sepsy imipeném a karbapeném.

Stanovenie optimálneho antibiotického režimu u pacientov so sepsou si vyžaduje štúdie na veľkej populácii pacientov. Vankomycín sa často používa pri podozrení na infekciu Gy +. Pri stanovení citlivosti antibiotík možno terapiu zmeniť.

Moderné práce sa zameriavajú na jednorazové použitie aminoglykozidov jedenkrát denne s cieľom znížiť ich toxicitu, napríklad ceftriaxón v kombinácii s metylmycínom alebo amikacínom a ceftriaxón jedenkrát denne. Jednorazové denné dávky aminoglykozidov v kombinácii s dlhodobo pôsobiacimi cefalosporínmi majú dostatočný účinok a sú bezpečné pri liečbe ťažkých bakteriálnych infekcií.

Existuje niekoľko dôvodov pre výber monoterapie. Jeho cena, ako aj frekvencia nežiaducich reakcií, sú nižšie. Alternatívou kombinovanej liečby môže byť monoterapia liekmi ako napr karbapeném, imipeném, cilastatín, fluorochinolóny... Je dobre tolerovaný a vysoko účinný. V súčasnosti možno uznať, že najoptimálnejším spôsobom empirickej terapie ťažkej sepsy s PON sú karbopenemy (imipeném, meropeném) ako liečivá s najširším spektrom účinku, ku ktorým je najnižšia úroveň rezistencie nozokomiálnych kmeňov gramneg. sú zaznamenané baktérie. V niektorých prípadoch sú cefepim a ciprofloxacín adekvátnou alternatívou karbopenémov. V prípade katétrovej sepsy, v ktorej etiológii dominujú stafylokoky, je možné získať spoľahlivé výsledky použitím glykopeptidov (vankomycín). Lieky novej triedy oxazolidinónov (linezolid) nie sú horšie ako vankomecín v aktivite proti Gr+ mikroorganizmom a majú podobnú klinickú účinnosť.

V prípadoch, keď bolo možné identifikovať mikroflóru, sa výber antimikrobiálneho lieku stáva priamym(Tabuľka 2). Je možné použiť monoterapiu antibiotikami s úzkym spektrom účinku, čím sa zvyšuje percento úspešnosti liečby.

tabuľka 2

Etiotropná liečba sepsy

Mikroorganizmy	1. riadok znamená	Alternatívne prostriedky
Gram-pozitívne Staphylococcus aureus MS	Oxacilín 2 g 6-krát denne Cefazolin 2 g 3 krát denne	Linkomycín 0,6 g 3-krát denne Amoxicilín/klavulanát 1,2 g 3-krát denne
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Vankomycín 1 g 2-krát denne	Rifampicín 0,3-0,45 g 2-krát denne + kotrimoxazol 0,96 g 2-krát denne (ciprofloxacín 0,4 g 2-krát denne)
Staphylococcus viridans	Benzylpenicilín 3 milióny jednotiek 6-krát denne	Ampicilín 2 g 4-krát denne Cefotaxim 2 g 3 krát denne Ceftriaxón 2 g raz denne
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim 2 g 3 krát denne Ceftriaxón 2 g raz denne	Cefepim 2 g 2-krát denne Imipeném 0,5 g 3-krát denne
Enterococcus faecalis	Ampicilín 2 g 4x denne + gentamicín 0,24 g denne	Vankomycín 1 g 2-krát denne +/- gentamicín 0,24 g denne Linezolid 0,6 g 2-krát denne
Gram-negatívne E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Cefotaxim 2 g 3 krát denne Ceftriaxón 2 g raz denne	Fluorochinolón
	Imipeném 0,5 g 3-krát denne Meropenem 0,5 g 3-krát denne	Ciprofloxacín 0,4 g 2-krát denne Cefepim 2 g 2-krát denne
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipeném 0,5 g 3-krát denne	Ciprofloxacín 0,4 g 2-krát denne
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g 3-krát denne Cefepim 2 g 2-krát denne	Amikacín 1 g denne
Acinetobacter spp.	Imipeném 0,5 g 3-krát denne Meropenem 0,5 g 3-krát denne	Cefepim 2 g 2-krát denne Ciprofloxacín 0,4 g 2-krát denne
	Ceftazidím 2 g 3x denne + amikacín 1 g denne Ciprofloxacín 0,4 g 2-3 krát denne + amikacín 1 g denne	Imipnem 1 g 3x denne + amikacín 1 g denne Meropinem 1 g 3x denne + amikacín 1 g denne Cefepim 2 g 3x denne + amikacín 1 g denne
	Amfotericín B 0,6-1 mg/kg denne	Flukonazol 0,4 g raz denne

U väčšiny pacientov je vhodné použiť podkľúčová žila(najmä so septickou pneumóniou). Pri zameraní lézie na dolné končatiny, v obličkách, sa dosahujú dobré výsledky dlhodobá arteriálna infúzia antibiotiká.

Lieky by sa mali predpisovať v 2-3 týždňových kúrach v stredných a maximálnych dávkach, pričom sa súčasne používajú 2-3 lieky podávané rôznymi cestami (orálne, intravenózne, intraarteriálne). Pacientovi by sa nemalo podávať rovnaké antibiotikum, ktoré už užíval v posledných dvoch týždňoch. Na udržanie potrebnej koncentrácie liečiva v organizme sa zvyčajne podáva niekoľkokrát denne (4-8 krát). Pri postihnutí pľúc je vhodné podať antibiotiká intratracheálne cez bronchoskop alebo katéter.

Predpisovanie antibiotík na septický šok mali by sa uprednostniť baktericídne lieky. V podmienkach prudkého oslabenia obranyschopnosti tela nebudú bakteriostatické látky (tetracyklín, chloramfenikol, oleandomycín atď.) účinné.

Dobre fungoval pri liečbe sepsy sulfa drogy. Je vhodné použiť sodnú soľ etazolu (1-2 g 2-krát denne vo forme 10% roztoku intramuskulárne alebo vo forme 3% roztoku 300 ml na kvapkanie do žily). Známe sú však aj ich vedľajšie a toxické účinky. V tomto ohľade, v prítomnosti moderných vysoko účinných antibiotík, sulfátové lieky postupne strácajú svoj význam. Pri liečbe sepsy sa používajú lieky nitrofuránová séria- furodonín, furozolidón a antiseptický dioxidín 1,0-2,0 g / deň. metronidazol má široké spektrum účinku proti anaeróbom tvoriacim spóry a netvoriace spóry, ako aj prvokom. Treba však brať do úvahy jeho hepatotoxicitu. Predpísať to intravenózne kvapkať 0,5 g každých 6-8 hodín.

Pri dlhodobej liečbe antibiotikami je potrebné s tým počítať. negatívne efekty- aktivácia kinínového systému, porucha zrážanlivosti krvi (v dôsledku tvorby protilátok proti koagulačným faktorom) a imunosupresia (v dôsledku inhibície fagocytózy), výskyt superinfekcie. Preto by terapia mala zahŕňať antikinínové lieky (contrikal, trasilol 10-20 tisíc jednotiek intravenózne 2-3 krát denne).

Pre prevencia superinfekcie(kandidóza , enterokolitída) sa musí aplikovať antimykotikum látky (nystatín, levorín, diflucan), eubiotiká(mexase, mexaform). Zničenie normálnej črevnej mikroflóry pod vplyvom antibiotík môže viesť k nedostatku vitamínov, pretože črevné baktérie sú producentmi vitamínov skupiny „B“ a čiastočne skupiny „K“. Preto sa musia predpisovať súčasne s antibiotikami vitamíny.

Pri antibiotickej terapii je potrebné pamätať na takú možnú komplikáciu ako je exacerbačná reakcia, ktorá je spojená so zvýšeným rozkladom mikrobiálnych tiel a uvoľňovaním mikrobiálnych endotoxínov. Klinicky sa vyznačuje agitovanosťou, niekedy delíriom, horúčkou. Preto by sa antibiotická liečba nemala začínať takzvanými nárazovými dávkami. Veľký význam pre prevenciu týchto reakcií má kombinácia antibiotík so sulfónamidmi, ktoré dobre adsorbujú mikrobiálne toxíny. V závažných prípadoch endotoxémie je potrebné pristúpiť k mimotelovej (mimo tela pacienta) detoxikácii.

Detoxikačná (detoxikačná) terapia

Progresívny vývoj chirurgickej infekcie z klinického hľadiska je predovšetkým rastúca intoxikácia organizmu, ktorá je založená na rozvoji ťažkej mikrobiálnej toxémie.

Pod endogénna intoxikácia znamená príjem rôznych toxických látok, ktorých povaha a povaha je daná procesom, zo zamerania a akumulácie v tele. Ide o medziprodukty a konečné produkty normálneho metabolizmu, ale vo vysokých koncentráciách (laktát, pyruvát, močovina, kreatinín, bilirubín), produkty neobmedzenej proteolýzy, hydrolýzy glykoproteínov, lipoproteínov, fosfolipidov, enzýmov koagulácie, fibrinolytického, kalikriinkinínového zápalového systému, protilátky, mediátory amíny, odpadové produkty a rozklad normálnej, oportúnnej a patogénnej mikroflóry.

Z patologického zamerania sa tieto látky dostávajú do krvi, lymfy, intersticiálnej tekutiny a šíria svoj vplyv na všetky orgány a tkanivá tela. Endotoxikóza je obzvlášť ťažká pri septickom zlyhaní viacerých orgánov. v štádiu dekompenzácie vnútorných detoxikačných mechanizmov obranyschopnosti organizmu. Dysfunkcia pečene je spojená so zlyhaním prirodzených mechanizmov vnútornej detoxikácie, zlyhanie obličiek znamená zlyhanie vylučovacieho systému atď.

Niet pochýb o tom, že primárnym opatrením pri liečbe endotoxikózy by mala byť sanitácia zdroja a prevencia toxínov z primárneho vplyvu. Intoxikácia sa znižuje už v dôsledku otvorenia a odtoku hnisavého ohniska v dôsledku odstránenia hnisu spolu s mikrobiálnymi toxínmi, enzýmami, produktmi rozpadu tkaniva, biologicky aktívnymi chemickými zlúčeninami.

Prax však ukazuje, že pre ťažká eudotoxikóza, eliminácia etiologického faktora problém nerieši, keďže autokatalytické procesy zahŕňajúce stále viac a viac začarovaných kruhov prispievajú k progresii endogénnej intoxikácie aj pri úplne eliminovanom primárnom zdroji. Tradičné (rutinné) metódy liečby zároveň nie sú schopné prelomiť patogenetické väzby závažnej endotoxikózy. Najviac patogeneticky opodstatnené v takejto situácii sú metódy vplyvu zamerané na vylučovanie toxínov z tela, ktorý by sa mal používať na pozadí celej škály tradičnej terapie zameranej na nápravu všetkých zistených porúch.

Komplexný prístup k liečbe ťažkých foriem chirurgickej infekcie zahŕňa konzervatívne a aktívne chirurgické detoxikačné metódy. Stupeň endotoxémie sa zisťuje vrátane klinického obrazu sledovaním zmien metabolizmu – obsahu krvných elektrolytov, zvyškového dusíka, močoviny, kreatinínu, bilirubínu a jeho frakcií, enzýmov. Toxémia je zvyčajne charakterizovaná: hyperazotémiou, hyperkreatinémiou, bilirubinémiou, hyperkaliémiou, hyperenzýmom, acidémiou, zlyhaním obličiek.

Komplexné detoxikačné metódy pri sepse

V ranom období toxémie, pri zachovanej diuréze, sa používajú konzervatívne metódy detoxikácie vrátane hemodilúcie, korekcie acidobázickej rovnováhy, metabolizmu voda-elektrolyt, forsírovanej diurézy.

Hemodilúcia vykonávané infúziou 10% roztoku albumínu 3 ml / kg, bielkovín 5-6 ml / kg , reopolyglucín alebo neohemodéza 6-8 ml / kg, ako aj roztoky kryštaloidov a glukózy 5-10-20% - 10-15 ml / kg so zahrnutím protidoštičkových látok, ktoré súčasne zlepšujú mikrocirkuláciu znížením periférnej cievnej rezistencie (heparín, curantil , trental). Hemodilúcia by sa mala považovať za bezpečnú do hematokritu 27 – 28 %.

Treba si uvedomiť, že zníženie koncentrácie a vylučovacej funkcie obličiek obmedzuje možnosti konzervatívnych detoxikačných metód, pretože pri nedostatočnej diuréze môže dôjsť k nadmernej hydratácii. Hemodilúcia sa zvyčajne uskutočňuje v oligurickom štádiu.

Na pozadí hemodilúcie na zvýšenie účinnosti detoxikácie krvi pacienta, nútená diuréza. Stimulácia diurézy sa vykonáva pomocou vodného zaťaženia pomocou 10-20% roztokov glukózy, alkalizácia krvi zavedením 200-300 ml 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného a lasix až 200-300 mg denne. Pri zachovanej diuréze sa používa manitol 1 g / kg, 2,4% roztok eufilínu do 20 ml, dalargín do 2-4 ml. S cieľom znížiť zrážanlivosť krvi, zvýšiť prietok krvi pečeňou a zabrániť agregácii krvných doštičiek sa pacientom predpisuje papaverín, trental, instenon, courantil, no-shpu, kyselina nikotínová; na prevenciu a odstránenie porúch kapilárnej permeability - kyselina askorbová, difenhydramín.

Počas dňa sa pacientom zvyčajne injekčne podáva 2000-2500 ml rôznych roztokov. Počet roztokov podávaných intravenózne a enterálne je prísne kontrolovaný s prihliadnutím na diurézu, stratu tekutín pri vracaní, hnačku, potenie a indikátory hydratácie (auskultácia a rádiografia pľúc, hematokrit, CVP, BCC).

Enterosorpcia

Na základe perorálnej dávky sorbentu 1 polievková lyžica 3-4 krát denne. Medzi najaktívnejšie prostriedky enterosorpcie patrí enterodesis, enterosorb a rôzne značky uhlia. Ich použitie pri zachovanej funkcii čriev umožňuje umelé posilnenie procesov odstraňovania nízko a strednomolekulárnych látok z cirkulujúcej krvi, čo pomáha neutralizovať a znižovať vstrebávanie toxínov z gastrointestinálneho traktu. Najväčší detoxikačný účinok sa dosiahne pri kombinovanom použití enterodézy a intravenóznej neohemodézy.

Veľký význam pre znižovanie toxikózy má posilnenie deštrukcie toxínov v tele, čo sa dosahuje aktiváciou oxidačných procesov (oxygenoterapia, hyperbarická oxygenácia). Lokálna hypotermia výrazne oslabuje resorpciu toxínov z pyemického zamerania.

Hyperbarická oxygenácia

Účinnou metódou boja proti lokálnej a celkovej hypoxii pri endotoxikóze je použitie hyperbarickej oxygenácie (HBO), ktorá zlepšuje mikrocirkuláciu v orgánoch a tkanivách, ako aj centrálnu a orgánovú hemodynamiku. Terapeutický účinok HBO je založený na výraznom zvýšení kyslíkovej kapacity telesných tekutín, čo umožňuje rýchle zvýšenie obsahu kyslíka v bunkách, ktoré trpia hypoxiou v dôsledku ťažkej endotoxikózy. HBO zvyšuje indexy humorálnych faktorov nešpecifickej obrany, stimuluje nárast počtu T- a B-lymfocytov, pričom výrazne stúpa obsah imunoglobulínov.

TO chirurgické detoxikačné metódy by mala zahŕňať všetky moderné dialyzačno-filtračné, sorpčné a plazmaferézne metódy mimotelovej hemokorekcie pri endotoxikóze. Všetky tieto metódy sú založené na odstraňovaní toxínov a metabolitov rôznych hmotností a vlastností priamo z krvi a umožňujú znížiť endogénnu intoxikáciu. Chirurgické detoxikačné techniky zahŕňajú:

1. Hemodialýza, ultrahemofiltrácia, hemodiafiltrácia.
2. Hemisorpcia, lymfosorpcia; imunosorpcia.
3. Terapeutická plazmaferéza.
4. Xenosplenoperfúzia.
5. Xenohepatoperfúzia.
6. Tečúce ultrafialové ožarovanie autológnej krvi.
7. Mimotelová hemooxygenácia.
8. Laserové ožarovanie autológnej krvi.
9. Peritoneálna dialýza.

Hlavnou indikáciou pre použitie chirurgických metód detoxikácie je stanovenie stupňa toxicity krvi, lymfy a moču s vysokou hladinou látok s priemernou molekulovou hmotnosťou (nad 0,800 konvenčných jednotiek), ako aj s hladinou močoviny na 27,6 nmol/l, kreatinínu až na 232,4 nmol/l, prudké zvýšenie obsahu krvných enzýmov (ALT, AST, laktátdehydrogenáza, cholínesteráza, alkalická fosfatáza, aldoláza), metabolická alebo zmiešaná acidóza, oligoanúria alebo anúria.

Pri plánovaní mimotelovej hemokorekcie pre endotoxikózu je potrebné vziať do úvahy, že rôzne metódy mimotelovej detoxikácie majú rôzne smery pôsobenia. To je základ pre ich kombinované použitie, keď schopnosti jedného z nich nestačia na dosiahnutie rýchleho terapeutického účinku. Hemodialýza odstraňuje elektrolyty a látky s nízkou molekulovou hmotnosťou. Ultrafiltračné metódy tiež odstraňujú tekuté a stredne molekulárne toxíny. Nedialyzovateľnosť toxických látok cez semipermeabilné membrány je základom pre použitie sorpčných metód detoxikácie, ktoré sú zamerané na odstraňovanie najmä stredno- a vysokomolekulárnych látok. Pri vysokej toxicite krvnej plazmy je najrozumnejšia kombinácia hemodiafiltračných a sorpčných metód s terapeutickou plazmaferézou.

Hemodialýza (HD)

Hemodialýza sa vykonáva pomocou prístroja umelých obličiek. Dialýza je proces, pri ktorom sa látky v roztoku oddeľujú v dôsledku nerovnakej rýchlosti difúzie cez membránu, keďže membrány majú rôznu permeabilitu pre látky s rôznou molekulovou hmotnosťou (semipermeabilita membrán, dialyzovateľnosť látok).

V každom prípade „umelá oblička“ zahŕňa tieto prvky: semipermeabilnú membránu, na ktorej jednej strane pacientovi prúdi krv a na druhej strane soľný dialyzačný roztok. Srdcom "umelej obličky" je "dialyzátor, v ktorom semipermeabilná membrána zohráva úlohu "molekulárneho sita", ktoré oddeľuje látky v závislosti od ich molekulovej veľkosti. Membrány používané na dialýzu majú prakticky rovnakú veľkosť pórov 5-10 nm a teda len malé molekuly, ktoré nie sú spojené s proteínom.Na zabránenie zrážaniu krvi v prístroji sa používajú antikoagulanciá.V tomto prípade sa v dôsledku procesov transmembránovej difúzie zvyšuje koncentrácia zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou (ióny, močovina, kreatinín, glukóza a iné). látky s malou molekulovou hmotnosťou) v krvi sa vyrovnáva a dialyzát, ktorý zabezpečuje extrarenálne čistenie krvi.So zväčšením priemeru pórov semipermeabilnej membrány dochádza k pohybu látok s vyššou molekulovou hmotnosťou.Pomocou hemodialýzy , je možné eliminovať hyperkaliémiu, azotémiu a acidózu.

Prevádzka hemodialýzy je veľmi zložitá, vyžaduje drahé a zložité vybavenie, dostatočný počet vyškoleného zdravotníckeho personálu a prítomnosť špeciálnych „renálnych centier“.

Treba mať na pamäti, že v praxi sa pri endotoxikóze často situácia vyvinie tak, že toxíny a produkty bunkovej degradácie sa viažu najmä na bielkoviny a vytvárajú silný chemický komplex, ktorý sa ťažko odstraňuje. Samotná hemodialýza v takýchto prípadoch spravidla nemôže vyriešiť všetky problémy.

Ultrafiltrácia (UV)

Ide o proces separácie a frakcionácie roztokov, pri ktorom sa filtráciou cez membrány oddeľujú makromolekuly od roztoku a zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou. Krvná filtrácia, vykonávaná ako núdzové opatrenie pre pľúcny a mozgový edém, umožňuje rýchlo odstrániť až 2000-2500 ml tekutiny z tela. Pri UV sa tekutina odstraňuje z krvi vytvorením pozitívneho hydrostatického tlaku v dialyzátore čiastočným upnutím žilového vedenia alebo vytvorením podtlaku na vonkajšom povrchu membrány v dialyzátore. Proces filtrácie za zvýšeného hydrostatického tlaku krvi napodobňuje prirodzený proces glomerulárnej filtrácie, keďže obličkové glomeruly fungujú ako elementárny ultrafilter krvi.

Hemofiltrácia (HF)

Vykonáva sa na pozadí intravenózneho podávania rôznych roztokov počas 3-5 hodín. V krátkom časovom úseku (do 60 minút) je možné aktívne odvodniť telo vylučovacích ciest až 2500 ml ultrafiltrátu. Výsledný ultrafiltrát sa nahradí Ringerovým roztokom, glukózou a roztokmi nahrádzajúcimi plazmu.

Indikácie pre GF sú uremická intoxikácia, nestabilná hemodynamika, ťažká nadmerná hydratácia. Zo zdravotných dôvodov (kolaps, anúria) sa GF niekedy vykonáva nepretržite 48 hodín a viac s deficitom tekutín do 1-2 litrov. V procese kontinuálneho dlhodobého GF je aktivita prietoku krvi cez hemofilter od 50 do 100 ml / min. Rýchlosť filtrácie a vytesnenia krvi sa pohybuje od 500 do 2000 ml za hodinu.

Metódy UF a GF sa najčastejšie používajú ako resuscitačné opatrenia u pacientov s endotoxickým šokom v stave ťažkej nadmernej hydratácie.

Hemodiafiltrácia / HDF /

So zvýšenou detoxikáciou, dehydratáciou a korekciou homeostázy sa používa hemodiafiltrácia, ktorá kombinuje hemodialýzu a hemofiltráciu. Zriedenie krvi izotonickým glukózo-fyziologickým roztokom, po ktorom nasleduje ultrafiltračná rekoncentrácia na rovnaký objem, umožňuje znížiť koncentráciu nečistôt v plazme bez ohľadu na veľkosť molekuly. Klírens močoviny, kreatinínu a stredných molekúl je pri tejto metóde detoxikácie najvyšší. Klinický efekt spočíva v najvýraznejšej detoxikácii a dehydratácii organizmu, úprave vodno-elektrolytového zloženia krvi, acidobázickej rovnováhe, normalizácii výmeny plynov, systéme regulácie súhrnného stavu krvi, ukazovateľoch centrálnych a periférna hemodynamika a centrálny nervový systém.

"suchá dialýza"

V tomto prípade sa hemodialýza zvyčajne začína zvýšením transmembránového tlaku v dialyzátore bez cirkulácie dialyzačnej tekutiny. Po odstránení potrebného množstva tekutiny z pacienta sa transmembránový tlak zníži na minimum a zapne sa prívod dialyzátu. V zostávajúcom čase sa teda metabolity vylúčia z tela bez odstránenia vody. Izolovaná ultrafiltrácia sa môže vykonať aj na konci dialýzy alebo uprostred liečby, ale prvá je najúčinnejšia. Pri tomto spôsobe vedenia hemodialýzy je zvyčajne možné pacienta úplne dehydratovať, znížiť krvný tlak a vyhnúť sa kolapsu alebo hypertenznej kríze na konci dialýzy.

"umelá placenta"

Ide o metódu hemodialýzy, pri ktorej krv jedného pacienta prúdi na jednu stranu membrány, zatiaľ čo iný pacient posiela svoju krv na rovnakú membránu, len z opačnej strany. Akékoľvek toxíny alebo metabolity s nízkou molekulovou hmotnosťou sa môžu prenášať medzi subjektmi, z ktorých jedným je pacient, bez toho, aby došlo k prekročeniu prvkov imunochemického systému každého pacienta. Pacienta s akútnym reverzibilným zlyhaním tak môže v kritickom období podporiť dialýza krvi od zdravého darcu s dobre fungujúcimi prirodzenými mechanizmami vnútornej detoxikácie (napr. zdravá matka môže podporovať svoje dieťa).

Hemosorpcia

Hemoperfúzia prostredníctvom aktívneho uhlia (hemokarboperfúzia) je účinná metóda detoxikácie organizmu napodobňujúca antitoxickú funkciu pečene.

Krvná perfúzia sa zvyčajne vykonáva pomocou valčekovej pumpy cez kolónu (zariadenia UAG-01, AGUP-1M atď.) naplnenú sterilným sorbentom. Na tento účel sa používajú nepotiahnuté aktívne uhlie značiek IGI, ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbenty so syntetickým povlakom SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, vláknitý sorbent "Aktilen" a iné.

Hemosorbenty majú vysokú absorpčnú kapacitu pre širokú škálu toxických produktov. Absorbujú a selektívne odstraňujú bilirubín, zvyškový dusík, kyselinu močovú, amoniak, žlčové kyseliny, fenoly, kreatinín, draslík a amónium z tela. Potiahnutie uhlíkových sorbentov materiálmi kompatibilnými s krvou výrazne znižuje traumu vytvorených prvkov a znižuje sorpciu krvných bielkovín.

Kolóna so sorbentom je napojená na obehový systém pacienta pomocou arterio-venózneho skratu. Pri vonkajšom bypasse sa zvyčajne používa radiálna artéria a najrozvinutejšia vetva laterálnej a strednej safény v dolnej tretine predlaktia.

Heparinizácia sa uskutočňuje rýchlosťou 500 IU heparínu na 1 kg hmotnosti pacienta s neutralizáciou zvyškového heparínu protamínsulfátom.

Jedna hemosorpčná relácia zvyčajne trvá od 45 minút do dvoch hodín. Rýchlosť hemoperfúzie cez kolónu so sorbentom (objem 250 ml) je 80-100 ml/min, objem perfundovanej krvi je 1-2 BCC (10-12 litrov) počas 30-40 minút. Interval medzi hemosorpčnými sedeniami je 7 dní alebo viac.

Žlčové kyseliny, fonoly, aminokyseliny a enzýmy sú tiež sorbované. Hladina draslíka do 45 minút po hemokarboperfúzii klesá z 8 na 5 meq/l, čo výrazne znižuje nebezpečenstvo toxického účinku hyperkaliémie na srdce a zabraňuje intraventrikulárnej blokáde a zástave srdca vo fáze diastoly.

Treba mať na pamäti, že hemosorpcia je sprevádzaná traumou krvných buniek - počet erytrocytov, leukocytov a najmä krvných doštičiek klesá. Možné sú aj iné komplikácie hemosorpcie. Pre kriticky chorých pacientov je to riskantný zákrok.

Lymfosorpcia

Hrudný lymfatický kanál je drenážovaný (lymfodrenáž). Lymfa sa odoberá do sterilnej fľaštičky a gravitáciou sa vracia do krvného obehu, prechádza cez kolónu so sorbentom (objem „SKN“ uhlia 400 ml), alebo sa používa valčeková perfúzna pumpa prístroja „UAG-01“. Použitie prístroja umožňuje v krátkom čase vykonať 2-3-násobné prekrvenie lymfy cez sorbent v uzavretom cirkulačnom okruhu a tým zvýšiť detoxikačný účinok lymfosorpcie. Zvyčajne sa vykonávajú 2-3 sedenia lymfosorpcie.

Imunosorpcia

Imunosorpcia sa týka mimotelových metód imunokorekcie a detoxikácie.

Hovoríme o sorbentoch novej generácie, ktorých vývoj sa práve začal, no ich možnosti sú mimoriadne široké. Pri tomto type hemosorpcie sa krv čistí od patologických proteínov v mimotelovom okruhu obsahujúcom imunosorbent (selektívna sorpcia). Ako nosiče na viazanie biologicky aktívnych látok sa používa aktívne uhlie, porézne oxidy kremičité, sklo a iné granulované makroporézne polyméry.

Imunosorbenty sú antigén (AG) alebo protilátka (AB) fixované na nerozpustnej matrici ako afinitný ligand. AG fixovaný na sorbentoch pri kontakte s krvou viaže v sebe zodpovedajúci AT; v prípade fixácie AT dochádza k väzbe komplementárnych AG. Špecifickosť interakcie medzi AG a AT je extrémne vysoká a realizuje sa na úrovni korešpondencie aktívnych fragmentov molekuly AG s určitou časťou makromolekuly AT, ktorá je v nej obsiahnutá ako kľúč v zámku. Vytvára sa špecifický AG-AT komplex.

Moderná technológia umožňuje získať protilátky prakticky proti akejkoľvek zlúčenine, ktorá sa musí extrahovať z biologických médií. Zároveň nie sú výnimkou látky s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré nemajú antigénne vlastnosti.

Protilátkové imunosorbenty sa používajú na selektívnu extrakciu mikrobiálnych toxínov z krvi. Extrémne vysoké náklady na imunosorbenty pravdepodobne obmedzia praktickú aplikáciu imunosorpcie.

Terapeutická plazmaferéza (PF)

Výraz "aferéza" (grécky) znamená - odstránenie, odobratie, odobratie. Plazmaferéza zabezpečuje oddelenie plazmy od teliesok bez ich poškodenia a je v súčasnosti najsľubnejšou metódou detoxikácie pri liečbe kritických stavov. Metóda umožňuje odstrániť z krvi patogény a toxíny, ktorými sú proteínové makromolekuly, ako aj iné toxické zlúčeniny rozpustené v krvnej plazme. Plazmaferéza umožňuje podrobiť detoxikačnej liečbe (sorpcia, UFO, ILBI, sedimentácia) iba krvnú plazmu, ktorá pacientovi vráti vytvorené krvinky.

Najčastejšie používané diskrétny (zlomkový) odstredivá plazmaferéza. Súčasne sa krv z podkľúčovej žily vylúči do polymérnej nádoby "Gemakon-500" s konzervačnou látkou. Odobratá krv sa centrifuguje pri 2000 ot./min. v centrifúge K-70 alebo TsL-4000 počas 10 minút. Plazma sa odstráni z nádoby. Erytrocyty sa premyjú dvakrát v 0,9% roztoku chloridu sodného v centrifúge počas 5 minút pri 2000 ot./min. Premyté erytrocyty sa vrátia do krvného obehu pacienta. Substitúcia plazmy sa vykonáva hemodezom, reopolyglucínom, natívnou donorovou jednoskupinovou plazmou a inými infúznymi médiami.

Pri zákroku sa odoberie až 1200-2000 ml plazmy za 2-2,5 hodiny, t.j. 0,7-1,0 BCC. Objem nahradenej plazmy musí byť väčší ako objem odobratej plazmy. Čerstvo zmrazená plazma je schopná rýchlo obnoviť BCC a onkotický tlak. Je dodávateľom rôznych faktorov zrážania krvi, imunoglobulínov a je uznávaný ako najcennejší fyziologický produkt. Zvyčajne pacient absolvuje 3-4 operácie PF s intervalom každý druhý deň, s náhradou nie fyziologickým roztokom, ale čerstvo zmrazenou darcovskou plazmou.

Klinický efekt PF spočíva v detoxikačnom účinku – z tela sa vylučujú (vylučujú, extrahujú) toxické metabolity, stredne a veľké molekulárne toxíny, mikrobiálne telieska, kreatinín, urea a iné.

Plazmaferéza s použitím krvných separátorov

Plazmaferéza sa vykonáva na prístroji "Amnico" (USA) alebo inom podobnom prístroji počas 2-3 hodín. Krv sa odoberá z podkľúčovej žily. Optimálna rýchlosť odberu krvi je 50-70 ml / min. Rýchlosť odstreďovania 800-900 ot./min. Pri jednom postupe sa odoberie 500-2000 ml plazmy. Izolovaná plazma sa nahradí 10-20% roztokom albumínu v množstve 100-400 ml, 400 ml roztoku reopolyglucínu, 0,9% roztoku chloridu sodného 400-1200. Pri dobrom vyrysovaní periférnych žíl sa prepichne kubitálna žila a vráti sa do nej krv.

Vaková plazmaferéza

Vyrába sa pomocou kontajnerov "Gemakon-500/300". Odber krvi sa vykonáva z kubitálnej žily do plastovej nádoby s objemom 530-560 ml. Odstreďovanie krvi sa uskutočňuje pri 2000 otáčkach za minútu počas 30 minút. Potom sa plazma odstráni a k ​​bunkovej suspenzii sa pridá 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného s 5000 U heparínu a pacientovi sa vstrekne tryska. Počas zákroku sa pacientovi odoberie 900-1500 ml plazmy, ktorá sa v čase odstreďovania krvi frakčne nahradí 10-20% roztokom albumínu v množstve 100-300 ml, 400 ml roztoku reopolyglucínu , 0,9% roztok chloridu sodného 400-1200 ml.

Vaková kryoplazmaferéza

Plazma sa odoberá do sterilných 300 ml vakov. K zvyšnej bunkovej suspenzii sa pridá 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného a vstrekne sa pacientovi prúdom.

Separovaná plazma sa uchováva pri teplote 4C po dobu 24 hodín a následne sa v nej vytvorené kryoproteíny (kryogél) za prítomnosti heparínu a pri poklese teploty zrážajú pri 3000 otáčkach za minútu 20 minút tiež pri teplote 4C. Plazma sa odoberie do sterilných fľaštičiek a zmrazí sa na -18C až do ďalšieho postupu, kedy sa vráti pacientovi bez kryoproteínov a iných patologických produktov (fibronektín, kryoprecipitíny, fibrinogén, imunokomplexy a pod.). Pri jednom výkone sa odoberie 900-1500 ml plazmy, ktorá sa nahradí zmrazenou plazmou pacienta, odobratou v predchádzajúcom postupe.

Sorpcia kryoplazmy

Postup kryoplazmaferézy, pri ktorom sa izolovaná plazma ochladená na 4 °C nechá prejsť cez 2-3 kolóny s hemosorbentom s objemom 150-200 ml každej, potom sa zahreje na 3 °C a vráti sa pacientovi. Kryoproteíny a iný materiál adsorbovaný na aktívnom uhlí sú odstránené. Celkovo počas postupu prejde hemosorbentom 2000-3500 ml plazmy.

Nevýhody plazmaferézy sú dobre známe. Spolu s plazmou sa podávajú imunoglobulíny, hormóny a ďalšie biologicky aktívne zlúčeniny potrebné pre telo. Toto je potrebné vziať do úvahy u pacientov s diagnózou sepsy. Ale zvyčajne 2-4 sedenia plazmaferézy vedú k neustálemu zlepšovaniu stavu pacienta.

Membránová plazmaferéza

Vyžaduje starostlivý výber dialyzačnej membrány hemofiltra, konkrétne veľkosti pórov. Všetky toxické zlúčeniny majú rôzne molekulové hmotnosti a na ich elimináciu vyžadujú dostatočnú veľkosť pórov v membráne. Membrány na plazmaferézu majú póry od 0,2 do 0,65 μm , ktorý zabezpečuje prechod vody, elektrolytov a všetkých plazmatických bielkovín a zároveň bráni prechodu bunkových elementov. Použitie membrán s pórmi 0,07 mikrónu umožňuje telu zachovať albumíny a imunoglobulíny počas plazmaferézy.

Xenosplenoperfúzia

Vzťahuje sa na mimotelové metódy imunokorekcie a detoxikácie. Vo vedeckej literatúre má metóda rôzne názvy - mimotelový darca / spojenie prasa / slezina (ECPDS), biosorpcia, xenosorpcia, splenosorpcia. hemosorpcia na slezine, detoxikačná terapia xenosepleénom a iné.

Ide o prioritnú metódu liečby akútnej a chronickej sepsy pomocou krátkodobého mimotelového napojenia xenosleziny na cievy pacienta. Zvyčajne, v prípade sepsy, komplexná detoxikácia (po hemosorpčných sedeniach s membránovou oxygenáciou, ultrafialové ožarovanie autológnej krvi, ILBI, plazmaferéza) na korekciu ťažkej imunodeficiencie počas 4-6 dní zahŕňa EKPDS.

Prasacia slezina našla uplatnenie ako silný orgán imunologickej ochrany. Sterilný, vymytý z krvi zvieraťa fyziologickým roztokom, nielenže aktívne absorbuje mikróby a toxíny, ale do krvi pacienta vrhá aj biologicky aktívne látky na prečistenie, ktoré stimulujú mechanizmy imunitnej obrany.

Krv pacienta je pumpovaná perfúznou pumpou cez cievy xenosleziny počas 40 minút cez veno-venózny skrat (podkľúčová žila - ulnárna žila). Rýchlosť hemoperfúzie cez biologický filter je zvyčajne 30-40 ml / min. Dobrý účinok užívania xenosepleenu je zabezpečený iba v kombinácii s konvenčnou intenzívnou terapiou.

Extrakorporálna perfúzia plátkov xenosleziny

Aby sa vyhli niektorým komplikáciám počas hemoperfúzie cez orgán (extravasáty, krvná strata atď.), Uchýlia sa k tejto metóde imunokorekcie a detoxikácie. Slezina sa odoberá zdravým outbredným ošípaným v mäsokombináte. Na operačnej sále sa v sterilných podmienkach robia rezy s hrúbkou 2-4 mm s následným vymytím z krvi v 1,5-2 litroch fyziologického roztoku pri teplote 18-20C. Rezy sa umiestnia do fľaše s dvoma kvapkadlami na recirkulačné premývanie v 400 ml fyziologického roztoku s prídavkom 2000 U heparínu. Potom je perfúzny systém pripojený k cievam pacienta. Shunt je zvyčajne veno-venózny. Rýchlosť prietoku krvi cez biosorbent je 80-100 ml / min počas 0,5-1 hodiny.

Xenohepatoperfúzia

Metóda je indikovaná pri akútnom zlyhaní pečene na udržanie narušenej funkcie pečene a detoxikáciu organizmu.

Používa sa mimotelový perfúzny systém s použitím izolovaných živých hepatocytov v pomocnom pečeňovom zariadení (AVP). Izolované životaschopné hepatocyty sa získavajú enzymaticko-mechanickou metódou z pečene zdravých ošípaných s telesnou hmotnosťou 18-20 kg v množstve do 400 ml hustej suspenzie.

AVP je napojený na katetrizované podkľúčové žily. Rotor PF-0,5 separuje plnú krv na plazmu a bunkovú frakciu. Plazma vstupuje do kyslíkového výmenníka tepla, kde sa nasýti kyslíkom a zahreje sa na 37 °C; potom sa plazma dostane do kontaktu s hepatocytmi. Po kontakte s izolovanými hepatocytmi sa plazma spojí s bunkovou frakciou krvi a vráti sa do tela pacienta. Rýchlosť perfúzie cez AVP pre krv je 30-40 ml/min, pre plazmu 15-20 ml/min. Doba parfumovania od 5 do 7,5 hodiny.

Hepatocyty v mimotelových systémoch podpory umelej perfúzie plnia všetky funkcie pečene, sú funkčne aktívne voči známym metabolitom: amoniak, močovina, glukóza, bilirubín, „pečeňový toxín“.

Tečúce ultrafialové ožarovanie autológnej krvi

Na zníženie endotoxikózy a stimuláciu ochranných síl organizmu sa používa účinná transfúzna operácia (autotransfúzia fotomodifikovanej krvi – AUFOK).

S pomocou prístrojov "Isolde", FMK-1, FMR-10. ВМР-120 počas 5 minút pri rýchlosti prietoku krvi 100-150 ml / min ožarujte krv pacienta UV svetlom v tenkej vrstve a sterilných podmienkach. Krv sa ožaruje v objeme 1-2 ml / kg. Priebeh liečby zvyčajne zahŕňa 3-5 sedení v závislosti od závažnosti stavu pacienta a závažnosti terapeutického účinku. V podmienkach FMK-1 stačí jedna relácia.

Reinfúzia fotomodifikovanej krvi je silným faktorom ovplyvňujúcim telo a jeho imunitnú homeostázu. Vplyv autológnej krvi ožiarenej UV svetlom na organizmus sa intenzívne študuje. Už dostupné skúsenosti ukázali, že ultrafialové ožarovanie autológnej krvi prispieva k zvýšeniu počtu lymfocytov, aktivuje redoxné procesy, imunitné bunkové a humorálne ochranné reakcie; má baktericídny, detoxikačný a protizápalový účinok. Práve pozitívny vplyv na ukazovatele bunkovej imunity predurčuje zaradenie metódy autológneho krvného ultrafialového ožarovania do komplexnej liečby sepsy.

Extrakorporálna membránová oxygenácia (ECMO)

Ide o metódu asistovanej oxygenácie založenú na čiastočnej náhrade prirodzenej funkcie pľúc. Používa sa ako metóda intenzívnej liečby akútneho respiračného zlyhania (ARF), s hyperkapniou v podmienkach intenzívnej mechanickej ventilácie a pri zlyhaní viacerých orgánov.

Používajú sa rôzne stacionárne membránové oxygenátory ("membránové pľúca"), ktoré sú napojené na arteriálnu linku prístroja srdce-pľúca na dlhodobú pomocnú oxygenáciu.

Princíp zariadenia membránového oxygenátora (MO) je založený na difúzii kyslíka cez membránu priepustnú pre plyny do krvi pacienta. Krv je perfundovaná cez tenkostenné membránové hadičky, ktoré sú upevnené v plastových valcoch, ktoré sú vháňané kyslíkom na princípe protiprúdu.

Indikácie pre začiatok ECMO sú pokles ukazovateľov RaO 2 pod 50 mm Hg. čl. u pacientov s ARF polyetiologickej genézy a ako resuscitačné opatrenie pri liečbe terminálnych respiračných a obehových porúch v hypoxickej kóme (PaO 2 pod 33 mm Hg). U všetkých pacientov je v dôsledku ECMO možné výrazne zvýšiť PaO 2 .

Nízkoprietokové membránové okysličenie krvi (MO)

V súčasnosti sa popri liečbe ARF formuje aj oblasť aplikácie okysličovania krvi malými objemami a v iných veľmi rôznorodých situáciách. Krátkodobá perfúzia s nízkym objemom krvi MO sa môže použiť:

1.ako nezávislá metóda na zlepšenie reologických charakteristík krvi, aktivácia fagocytózy, detoxikácia, imunokorekcia, nešpecifická stimulácia organizmu;

2. v kombinácii s inými perfúznymi metódami - zlepšenie transportu kyslíka pri hemosorpcii, okysličenie erytrocytov a zlepšenie ich reologických vlastností pri plazmaferéze, okysličenie plazmy, lymfy a hepatocytov v aparáte "pomocnej pečene"; okysličenie krvi a plazmy spojením izolovaných darcovských orgánov, napríklad xenosleziny, aktivácia ultrafialového ožiarenia krvi atď.;

3. regionálna IMO - perfúzia pľúc pri ARF, perfúzia pečene pri akútnom zlyhaní pečene (ARF).

Na klinike sa MMO úspešne používa na boj proti endotoxikóze. Je známe, že hypoxia zhoršuje cirkuláciu pečene a znižuje detoxikačnú funkciu pečene. S krvným tlakom nepresahujúcim 80 mm Hg. Art., Nekróza hepatocytov nastáva po 3 hodinách. V tejto situácii je veľmi perspektívna mimotelová oxygenácia portálneho systému pečene.

V tomto prípade sa na okysličenie krvi používa kapilárny hemodialyzátor umelej obličky. Namiesto dialyzačnej tekutiny sa do kolóny zavádza plynný kyslík. Perfúzny systém s dialyzátorom je napojený na cievy pacienta podľa schémy: horná dutá žila - portálna žila. Objemový prietok krvi v systéme sa udržiava v rozsahu 100-200 ml/min. Hladina pO 2 na výstupe z oxygenátora je v priemere 300 mm Hg, čl. Metóda umožňuje zachovať a obnoviť narušenú funkciu pečene.

Intravaskulárne laserové ožarovanie autológnej krvi (ILBI)

Za účelom nešpecifickej imunostimulácie sa vykonáva laserové ožarovanie krvi pacienta (HNL - hélium-neónový laser). Pre ILBI sa používa fyzioterapeutický laserový prístroj ULF-01, ktorý má aktívny prvok GL-109 a optický nástavec s tenkým monofilným svetlovodom zavedený do podkľúčového katétra alebo cez injekčnú ihlu po venepunkcii. Trvanie prvého a posledného sedenia je 30 minút, zvyšok - 45 minút (zvyčajne 5-10 sedení na priebeh liečby).

ILBI podporuje aktiváciu imunitnej odpovede, poskytuje výrazný analgetický, protizápalový a hypokoagulačný účinok, zvyšuje fagocytárnu aktivitu leukocytov.

Doterajšie metódy mimotelovej hemokorekcie sú teda schopné dočasne nahradiť funkcie najdôležitejších telesných systémov - dýchacieho (okysličovanie), vylučovacieho (dialýza, filtrácia), detoxikačného (sorpcia, aferéza, xenohepatoperfúzia), imunokompetentného (xenosplenoperfúzia). mononukleárny makrofág (imunosorpcia).

Vzhľadom na viaczložkový charakter ťažkej endotoxikózy, s generalizovanou ťažkou sepsou a najmä so septickým šokom, môže byť patogeneticky najviac opodstatnené iba kombinované použitie existujúcich detoxikačných metód.

Je potrebné mať na pamäti, že dialýza, sorpcia, plazmaferéza metódy mimotelovej detoxikácie ovplyvňujú iba jednu zo zložiek endotoxikózy - toxémiu a centralizáciu krvného obehu. obmedzená na korekciu cirkulujúcej, ale nie uloženej a sekvestrovanej krvi... Posledný problém je čiastočne vyriešený vykonaním pred detoxikáciou hemokorekcie farmakologická decentralizácia krvného obehu alebo sekvenčné použitie ILBI, UFO autológna krv a metódy mimotelovej detoxikácie (pozri prednášku „Tepelná trauma“, v 1. zväzku tejto monografie).

Peritoneálna dialýza (PD)

Ide o metódu zrýchlenej detoxikácie organizmu. Prítomnosť prirodzených polopriepustných membrán v tele, ako je pobrušnica, pohrudnica, osrdcovník, močový mechúr, bazálna membrána glomerulov obličiek a dokonca aj maternica, umožnila na dlhú dobu nastoliť otázku možnosť a účelnosť ich použitia na extrarenálnu očistu organizmu. Na princípe dialýzy sú známe aj rôzne spôsoby očisty organizmu umývaním žalúdka a čriev.

Samozrejme, mnohé z vyššie uvedených metód (pleurodialýza, dialýza maternice atď.) sú len z historického hľadiska, ale využitie peritoneálnej dialýzy, takzvaná peritoneálna dialýza, sa v súčasnosti úspešne rozvíja a niekedy súťaží v počet parametrov s hemodialýzou alebo prekročením posledne.

Táto metóda však nie je zbavená významných nevýhod (v prvom rade možnosť vzniku zápalu pobrušnice). Peritoneálna dialýza je lacnejšia ako hemodialýza a mnohé iné detoxikačné metódy. Výmena cez pobrušnicu je tiež efektívnejšia v zmysle odstránenia širšieho spektra metabolitov z tela pacienta, ako je tomu pri iných metódach extrarenálnej očisty. Pobrušnica je schopná odstraňovať škodlivé toxické látky (produkty bezbielkovinového dusíka, močoviny, draslíka, fosforu a pod.) z tela do dialyzačnej tekutiny vstrekovanej do brušnej dutiny. Peritoneálna dipalýza tiež umožňuje vpraviť do tela potrebné soľné roztoky a liečivé látky.

V posledných rokoch je peritoneálna dialýza široko používaná v chirurgickej praxi pri liečbe difúznej purulentnej peritonitídy, t.j. lokálna dialýza priamo v septickom ohnisku. Metóda riadenej brušnej dialýzy umožňuje napraviť poruchy metabolizmu voda-soľ, výrazne znížiť intoxikáciu odstránením toxínov z brušnej dutiny, vymytím baktérií, odstránením bakteriálnych enzýmov a odstránením exsudátu.

Existujú dva typy PD:

I / kontinuálna (prietoková) PD, vykonávaná cez 2-4 gumené hadičky zavedené do brušnej dutiny. Sterilná dialyzačná tekutina sa kontinuálne perfunduje cez brušnú dutinu rýchlosťou 1–2 l / h;

2 / frakčná (intermitentná) PD - zavedenie časti dialyzačnej tekutiny do brušnej dutiny s jej výmenou po 45-60 minútach.

Ako dialyzačný roztok sa používajú izotonické soľné roztoky, vyvážené v krvnej plazme, s antibiotikami a novokaínom. Aby sa zabránilo ukladaniu fibrínu, pridá sa 1000 IU heparínu. Nebezpečná je možnosť nadmernej hydratácie s preťažením srdca a pľúcnym edémom v dôsledku vstrebávania vody do krvi. Potrebujeme prísnu kontrolu nad množstvom vstreknutej a odobratej tekutiny.

Dialyzát obsahuje hydrogénuhličitan sodný alebo octan sodný, ktorý sa vyznačuje tlmiacimi vlastnosťami a umožňuje udržiavať pH v požadovanom rozsahu počas celej dialýzy, čím sa zabezpečuje regulácia acidobázickej rovnováhy. Pridanie 20-50 g glukózy s inzulínom do roztoku umožňuje dehydratáciu. Je možné odobrať až 1-1,5 litra resorbovanej kvapaliny. Tým sa však odstráni len 12-15% toxických látok.

Použitie albumínu v dialyzáte výrazne zvyšuje účinnosť PD. Zapne sa proces nešpecifickej sorpcie toxických látok na makromolekule proteínu, čo umožňuje udržiavať výrazný koncentračný gradient medzi plazmou a dialyzačným roztokom až do úplného nasýtenia povrchu adsorbenta („dialýza proteínov“).

Veľký význam pre úspešný priebeh PD má metosmolarita dialyzačnej tekutiny. Osmotický tlak extracelulárnej tekutiny a krvnej plazmy je 290-310 mosm/l, teda osmotický tlak dialyzátu by mal byť aspoň 370-410 mosm/l. Teplota dialyzátu by mala byť 37-Z8C. Do každého litra roztoku sa vstrekne 5000 U heparínu, aby sa zabránilo infekcii, do roztoku sa vstrekne až 10 miliónov U penicilínu alebo iných antibakteriálnych látok.

Použitie metód mimotelovej detoxikácie je znázornené na pozadí hemodynamickej stabilizácie. V počiatočných štádiách septického šoku je možná hemosorpcia alebo predĺžená nízkoprietoková hemofiltrácia, v budúcnosti je možné použiť plazmaferézu v kombinácii s inými metódami fyzioterapie (ILBI).

Hlavným cieľom pri liečbe SIRS je kontrola zápalovej reakcie... Takmer pred 100 rokmi lekári zistili, že je možné oslabiť reakciu organizmu na určité cudzorodé látky ich opätovným zavedením. Na základe toho boli použité injekcie usmrtených baktérií ako vakcíny s rôznymi typmi horúčky. Zdá sa, že táto technika môže byť použitá na profylaxiu u pacientov s rizikom rozvoja SIRS. Napríklad sa odporúča použiť ako jednu z metód prevencie injekcie monofosforyl lipidu-A (MPL), derivátu Gr-endotoxínu. Pri použití tejto techniky v experimente na zvieratách sa zaznamenal pokles hemodynamických účinkov v reakcii na zavedenie endotoxínu.

Svojho času sa navrhovalo, že použitie kortikosteroidy by mali byť prospešné pri sepse, pretože sú schopné znížiť zápalovú odpoveď v prípadoch SIRS, čo môže zlepšiť výsledok. Tieto nádeje sa však nenaplnili. Pri starostlivom klinickom testovaní v dvoch veľkých centrách sa nezistili priaznivé účinky steroidov pri septickom šoku. Tento problém je veľmi kontroverzný. Dá sa povedať, že pri súčasnom stave poskytovania liečivých látok jednoducho nemáme iné lieky na stabilizáciu a zníženie priepustnosti membrán. Do praxe sa testujú a zavádzajú antagonisty TNF, monoklonálne protilátky, antagonisty IL-1 receptorov a pod.. Kontrola aktivity mediátorov je však zrejme záležitosťou budúcnosti. Tu sa ešte treba veľa naučiť a uviesť do praxe.

Vzhľadom na hyperergickú reakciu sympato-nadobličkového systému a nadobličiek, narušenie cytokínovej rovnováhy tela so silným uvoľnením veľkého počtu mediátorov v reakcii na agresiu, a v dôsledku toho nerovnováhu všetkých väzieb homeostázy je potrebné použiť metódy, ktoré umožňujú blokovanie alebo kompenzáciu vyššie uvedených procesov. Jednou z takýchto metód je antistresová terapia (AST).

Zásadne dôležité je začať používať AST u septických pacientov čo najskôr, ešte pred rozvojom cytokínových kaskádových reakcií a refraktérnej hypotenzie, potom možno týmto extrémnym prejavom reakcie organizmu na agresiu predísť. Nami vyvinutá metóda AST zahŕňa kombinované použitie agonistu A 2 -adrenoreceptora klonidín, neuropeptid dalargin a antagonista vápnika izoptín... Použitie AST je vhodné u pacientov, ktorých závažnosť stavu je viac ako 11 bodov podľa ARASNA II, ako aj pri súbežných ulceróznych léziách gastrointestinálneho traktu, prekyslenej gastritíde, opakovanej sanitácii brušnej dutiny (nenahrádza antibakteriálne, imunokorektívne detoxikačná a iná terapia, avšak na jej pozadí sa účinnosť zvyšuje).

Treba s ňou začať čo najskôr: intramuskulárnou premedikáciou, ak pacient vstúpi na operačnú sálu, alebo so začiatkom intenzívnej starostlivosti na oddelení. Pacientovi sa postupne injikuje A2-adrenomimetický klonidín - 150 - 300 mcg / deň, alebo gangliový blokátor pentamín - 100 mg / deň, neurotransmiter dalargín - 4 mg / deň, antagonista vápnika - izoptín (nimotop, dilzem) - 15 mg / deň...

Neoddeliteľnou súčasťou intenzívnej starostlivosti o sepsu je terapia na podporu krvného obehu, najmä s rozvojom syndrómu septického šoku. Patogenéza arteriálnej hypotenzie pri septickom šoku sa naďalej študuje. V prvom rade je to spojené s rozvojom fenoménu tkanivovej perfúznej mozaiky a akumulácie v rôznych orgánoch a tkanivách buď vazokonstriktory(tromboxán A2, leukotriény, katecholamíny, angiotenzín II , endotelín), alebo vazodilatanciá(NO-relaxačný faktor, cytokiníny, prostaglandíny, doštičkový aktivačný faktor, fibronektíny, lyzozomálne enzýmy, serotonín, histamín).

Počiatočné štádiá vývoja septický šok(hyperdynamické štádium), prevládajú účinky vazodilatancií v cievach kože a kostrového svalstva, čo sa prejavuje vysokým srdcovým výdajom, zníženým cievnym odporom, hypotenziou s teplou pokožkou. Avšak už v tejto situácii sa začína rozvíjať vazokonstrikcia pečeňovo-renálnych a slezinných zón. Hypodynamické štádium septického šoku je spojené s prevalenciou vazokonstrikcie vo všetkých cievnych zónach, čo vedie k prudkému zvýšeniu vaskulárnej rezistencie, zníženiu srdcového výdaja, celkovému zníženiu perfúzie tkaniva, pretrvávajúcej hypotenzii a MOF.

Je potrebné pokúsiť sa o nápravu porúch krvného obehu čo najskôr pod prísnou kontrolou pre parametre centrálnej, periférnej hemodynamiky a volémie.

Prvým riešením v tejto situácii je zvyčajne doplnenie objemu... Ak je tlak po doplnení objemu naďalej nízky, dopamín alebo dobutamín. Ak hypotenzia pretrváva, je možné vykonať korekciu adrenalín. K zníženiu citlivosti adrenergných receptorov dochádza pri rôznych formách šoku, preto je potrebné použiť optimálne dávky sympatomimetík. V dôsledku stimulácie alfa- a beta-adrenergných a dopamínergných receptorov dochádza k zvýšeniu srdcového výdaja (beta-adrenergný účinok), k zvýšeniu vaskulárnej rezistencie (alfa-adrenergný účinok) a prietoku krvi obličkami (dopaminergný účinok ). Adrenergný vazopresorický účinok adrenalínu môže byť potrebný u pacientov s pretrvávajúcou hypotenziou pri užívaní dopamínu alebo u tých, ktorí reagujú len na vysoké dávky. Pri refraktérnej hypotenzii je možné použiť antagonisty NO-faktora. Tento účinok má metylénová modrá (3-4 mg / kg).

Treba poznamenať, že vyššie uvedený režim liečby septického šoku nie je vždy účinný. V tomto prípade musíte starostlivo zhodnotiť objektívne ukazovatele hemodynamiky a volémii (srdcový výdaj, VO, CVP, PSS, BCC, krvný tlak, srdcovú frekvenciu), presne navigovať existujúce hemodynamické poruchy (kardiálne, cievne zlyhanie, hypo- alebo hypervolémia, kombinované poruchy) a korigovať intenzívnu terapiu u konkrétneho pacienta v špecifické časové obdobie (inotropiká, vazoplegiká, vazopresory, infúzne médiá atď.). Vždy zvážte reperfúzny syndróm vznikajúce v procese liečby septického pacienta a je nevyhnutné používať inhibítory biologicky aktívnych látok (BAS) a metódy neutralizácie alebo odstraňovania endotoxínov (hydrogenuhličitan sodný, inhibítory proteolýzy, metódy mimotelovej detoxikácie a pod.).

V mnohých prípadoch dodatočná opatrnosť prispieva k úspešnému zotaveniu pacientov zo septického šoku. použitie malých dávok gangliolytík. Takže zvyčajne frakčný (2,2-5 mg) alebo kvapkanie pentamínu v dávke 25-30 mg v prvej hodine výrazne zlepšuje periférnu a centrálnu hemodynamiku, umožňuje eliminovať hypotenziu. Tieto pozitívne účinky prídavnej terapie gangliolytikami sú spojené so zvýšením citlivosti adrenergných receptorov na endogénne a exogénne katecholamíny a adrenergné agonisty, zlepšením mikrocirkulácie, zahrnutím predtým uloženej krvi do aktívneho krvného obehu, znížením srdcového výdaja. rezistencie, zvýšenie srdcového SV a BCC. Zároveň je potrebné vziať do úvahy možnosť zvýšenia koncentrácie biologicky aktívnych látok, toxínov a metabolických produktov v krvi pri normalizácii mikrocirkulácie, najmä ak sa jej poruchy predĺžili. čo sa týka paralelne je potrebné vykonávať aktívnu terapiu reperfúzneho syndrómu. Starostlivé dodržiavanie týchto pravidiel za posledných 20 rokov nám umožňuje úspešnejšie sa vyrovnať so septickým šokom v rôznych štádiách jeho vývoja. Podobné výsledky u pacientok s pôrodnícko-gynekologickou sepsou dosiahol doktor N. I. Terekhov.

Infúzno-transfúzna terapia pri sepse

Infúzna terapia je zameraná na korekciu porúch metabolizmu a krvného obehu, obnovenie normálnych ukazovateľov homeostázy. Vykonáva sa u všetkých pacientov so sepsou, berúc do úvahy závažnosť intoxikácie, stupeň volemických porúch, poruchy metabolizmu bielkovín, elektrolytov a iných typov metabolizmu, stav imunitného systému.

Hlavné úlohy Infúzna terapia je:

1 ... Detoxikácia organizmu metódou nútenej diurézy a hemodilúcie. Na tento účel sa intravenózne injikuje 3000-4000 ml polyiónového Ringerovho roztoku a 5% glukózy rýchlosťou 50-70 ml/kg za deň. Denný výdaj moču sa udržiava v rozmedzí 3-4 litrov. V tomto prípade je potrebná kontrola CVP, krvného tlaku, diurézy.

2 ... Udržiavanie elektrolytového a acidobázického stavu krvi. Pri sepse je hypokaliémia zvyčajne zaznamenaná v dôsledku straty draslíka cez povrch rany a močom (denná strata draslíka dosahuje 60-80 mmol). Acidobázický stav sa môže meniť, smerom k alkalóze aj acidóze. Korekcia sa vykonáva podľa všeobecne uznávanej metódy (1% roztok chloridu draselného pre alkalózu alebo 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného pre acidózu).

3 ... Udržiavanie objemu cirkulujúcej krvi (BCC).

4 ... Korekcia hypoproteinémie a anémie. V dôsledku zvýšenej spotreby a intoxikácie sa obsah bielkovín u pacientov so sepsou často znižuje na 30-40 g / l, počet erytrocytov je až 2,0-2,5 x 10 12 / l, s hladinou HB pod 40 -50 g / l ... Vyžaduje sa denná transfúzia vysokokvalitných proteínových prípravkov (natívna a suchá plazma, albumín, proteín, aminokyseliny), čerstvá heparinizovaná krv, erytromasa, premyté erytrocyty.

5 ... Zlepšenie periférneho krvného obehu, reologických parametrov krvi a prevencia agregácie krvných doštičiek v kapilárach. Na tento účel je vhodné podávať intravenózne infúzie reopolyglucínu, hemodezu, predpísať heparín 2500-5000 IU 4-6 krát denne; perorálne určovať ako dezagregant - kyselinu acetylsalicylovú (1-2 g denne) spolu s vikalínom alebo kvaratelom pod kontrolou koagulogramu, počtu krvných doštičiek a ich agregačnej schopnosti.

Intenzívna infúzna terapia sa má vykonávať dlhodobo až do stabilnej stabilizácie všetkých ukazovateľov homeostázy. Terapia vyžaduje katetrizáciu podkľúčovej žily. Je to pohodlné, keďže umožňuje nielen podávať lieky, ale aj opakovane odoberať krv, merať CVP, sledovať adekvátnosť liečby.

Približná schéma infúzno-transfúznej liečby u pacientov so sepsou (objem ITT - 3,5-5 l / deň):

I. Koloidné roztoky:

1) polyglucín 400,0

2) hemodez 200,0 x 2-krát denne

3) reopolyglucín 400,0

B. Kryštaloidné roztoky:

4) glukóza 5 % - 500,0 "

5) glukóza 10-20% -500,0 x 2x denne s inzulínom, KC1-1,5 g, NaC1- 1,0 g

6) Ringerov roztok 500,0

7) Reambirin 400,0

II. Proteínové prípravky:

8) roztoky aminokyselín (alvezín, aminon atď.) - 500,0

9) proteín 250,0

10) čerstvá citrátová krv, erytroplastická suspenzia - 250-500,0 každý druhý deň

III. Riešenia, ktoré upravujú acidobázickú rovnováhu a poruchy rovnováhy elektrolytov:

11) Roztok KCl 1% - 300,0-450,0

12) 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného (výpočet podľa deficitu bázy).

1U. V prípade potreby prípravky na parenterálnu výživu (1500-2000 kalórií), tukové emulzie (intralipid, lipofundín atď.) v kombinácii s roztokmi aminokyselín (aminon, aminosol), ako aj intravenózne podanie koncentrovaných roztokov glukózy (20-50% ) s inzulínom a roztokom 1 % chloridu draselného.

o anémia je potrebné vykonávať pravidelné transfúzie čerstvo konzervovanej krvi, erytro-suspenzia. Použitie dextránov na pozadí oligúrie by malo byť obmedzené kvôli riziku vzniku osmotickej nefrózy. Veľké dávky dextránov zvyšujú hemoragické poruchy.

Použitie podpora dýchania môže byť potrebné u pacientov so SIRS alebo POI. Podpora dýchania zmierňuje tlak na systém dodávky kyslíka a znižuje cenu kyslíka za dýchanie. Zlepšuje sa výmena plynov vďaka lepšiemu okysličeniu krvi.

Enterálna výživa by mala byť predpísaná čo najskôr (ešte dodatočná obnova peristaltiky), v malých dávkach (od 25-30 ml) alebo kvapkaním vyvážená humanizovaná dojčenská výživa alebo zmes Spasokukkotsky alebo špeciálne vyvážené výživové zmesi ("Nutrizon", " Nutridrink“ atď.). Ak nie je možné prehltnúť, vstreknite zmes cez nazogastrickú sondu vrátane. cez NITK. Dá sa to odôvodniť: a) jedlom, ktoré je fyziologickým stimulom, spúšťa peristaltiku; b) plná parenterálna kompenzácia je v zásade nemožná; c) naštartovaním peristaltiky znížime šancu na translokáciu črevných baktérií.

Perorálne podanie alebo podanie sondou sa má vykonať po 2-3 hodinách. So zvýšeným výtokom cez sondu alebo výskytom grgania, pocitom prasknutia -1-2, preskočte injekciu; v neprítomnosti zväčšite objem na 50 - 100 ml. Výživové zmesi je lepšie podávať cez hadičku, čím je možné zvýšiť účinnosť nutričnej podpory a vyhnúť sa týmto komplikáciám.

Denne by sa mala kontrolovať rovnováha a celkový príjem kalórií; od 3. dňa po operácii by to malo byť aspoň 2500 kcal. Nedostatok zloženia a kalórií by sa mal kompenzovať intravenóznym podaním roztokov glukózy, albumínu, tukových emulzií. Možno zavedenie 33% alkoholu, ak neexistujú žiadne kontraindikácie - edém mozgu, intrakraniálna hypertenzia, ťažká metabolická acidóza. Opravte „minerálne“ zloženie séra, zaveďte celú sadu vitamínov (bez ohľadu na orálnu výživu " S "nie menej ako 1 g / deň. A celá skupina" B "). V prítomnosti vytvorenej črevnej fistuly je žiaduce odobrať a vrátiť výtok cez nazogastrickú sondu alebo do výtokového čreva.

Kontraindikácie orálnej alebo sondovej výživy sú: akútna pankreatitída, výtok z nazogastrickej sondy > 500 ml, výtok NITC > 1000 ml.

Metódy korekcie imunity

Dôležité miesto v liečbe pacientov so sepsou má pasívna a aktívna imunizácia. Mala by sa použiť nešpecifická aj špecifická imunoterapia.

Pri akútnej sepse je indikovaná pasívna imunizácia. Špecifická imunoterapia by mala zahŕňať zavedenie imunoglobulínov (gamaglobulín 4 dávky 6-krát každý druhý deň), hyperimúnnej plazmy (antistafylokoková, antipseudomonálna, antikolibacilárna), plnej krvi alebo jej frakcií (plazma, sérum alebo suspenzia leukocytov) od 100 imunizovaných darcov - 200 ml).

Pokles počtu T-lymfocytov, zodpovedných za bunkovú imunitu, poukazuje na potrebu doplnenia hmoty leukocytov alebo čerstvej krvi od imunizovaného darcu alebo rekonvalescenta. Pokles B-lymfocytov naznačuje nedostatok humorálnej imunity. V tomto prípade je vhodné podať transfúziu imunoglobulínu alebo imunitnej plazmy.

Uskutočnenie aktívnej špecifickej imunizácie (toxoid) v akútnom období sepsy by sa malo považovať za neperspektívne, pretože vytvorenie protilátok trvá dlho (20-30 dní). Okrem toho je potrebné mať na pamäti, že septický proces sa vyvíja na pozadí extrémne napätej alebo už vyčerpanej imunity.

Pri chronickej sepse alebo počas obdobia zotavenia pri akútnej sepse je indikované vymenovanie aktívnych imunizačných činidiel - toxoidy, autovakcíny. Toxoid sa injikuje v množstve 0,5-1,0 ml v intervale troch dní.

Na zvýšenie imunity a zvýšenie adaptačných schopností organizmu sa používajú imunokorektory a imunostimulanty: polyoxidonium, tymazín, tymalín, T-aktivín, imunofan, I ml 1 krát na 2-5 dní (zvýšenie obsahu T- a B-lymfocytov, zlepšenie funkčná aktivita lymfocytov), ​​lyzozým, prodigiosan, pentoxil, levamizol a iné liečivá.

Pri sepse je potrebný diferencovaný prístup ku korekcii imunodeficiencie v závislosti od závažnosti porúch imunity a SIRS. Imunoterapia je potrebná u pacientov, u ktorých vznikla potreba intenzívnej liečby na pozadí chronického zápalového procesu, s anamnézou sklonu k rôznym zápalovým ochoreniam (pravdepodobná chronická imunodeficiencia) a so závažným SIRS.

Bez ohľadu na závažnosť stavu sú zobrazené nešpecifické biogénne stimulanty: metacil, mildronát alebo múmia. Mimotelová imunofarmakoterapia s imunofanom normalizuje pomer buniek hlavných tried subpopulácií T-lymfocytov, aktivuje skoré štádiá antitelogenézy a podporuje dozrievanie a diferenciáciu imunokompetentných buniek. Sľubné je použitie rekombinantného IL-2 (roncoleukínu).

Vzhľadom na to, že jedným z východísk rozvoja sekundárnej imunodeficiencie je hyperergická stresová reakcia, použitie stresovej ochrannej terapie umožňuje skoršiu korekciu imunitného systému. Kombinované použitie protistresovej, adaptívnej terapie a eferentných metód detoxikácie je nasledovné. Po prijatí pacientov na jednotku intenzívnej starostlivosti so začiatkom infúznej terapie sa intravenózne injektuje neuropeptid dalargin 30 μg / kg / deň alebo instenon 2 ml / deň.

Po dosiahnutí kladných čísel CVP, aby sa znížila hyperergická stresová odpoveď, stabilizovala hemodynamika a správny metabolizmus, zaraďujeme do intenzívnej starostlivosti klonidín v dávke 1,5 μg/kg (0,36 μg/kg/hod.) intravenózne kvapkať raz za rok. deň, súbežne pokračujúcou infúznou liečbou. Keď sa pacienti zotavia zo septického šoku, pentamín sa podáva intramuskulárne v dávke 1,5 mg / kg / deň, 4-krát denne počas katabolického štádia sepsy, aby sa pokračovalo v neurovegetatívnej ochrane. Bioprotektor mildronát sa predpisuje intravenózne od 1 do 14 dní v dávke 7 mg / kg / deň 1 krát denne; Actovegin - intravenózne kvapkanie raz denne pri 15-20 mg / kg / deň.

ILBI stretnutia(0,71-0,633 mikrónov, výkon na výstupe vlákna 2 mW, expozícia 30 minút) sa vykonáva od prvého dňa (6 hodín po začiatku ITT), 5-7 sedení v priebehu 10 dní. Plazmaferéza sa začína u pacientov s ťažkou sepsou po hemodynamickej stabilizácii; v iných prípadoch v prítomnosti endotoxikózy stupňa II-III.

Postup pre programovanú plazmaferézu sa uskutočňuje nasledovne. 4 hodiny pred PF sa intramuskulárne injikuje pentamín 5% - 0,5 ml. ILBI relácia (podľa vyššie opísanej metódy) trvá 30 minút. pred plazmaferézou (PF). Predplnenie sa uskutočňuje infúziou reopolyglucínu (5-6 ml / kg) s trentalom (1,5 mg / kg). Po predbežnom zaťažení sa pentamín 5 mg podáva intravenózne každých 3-5 minút v celkovej dávke 25-30 mg. Odber krvi sa vykonáva vo fľaštičkách s citrátom sodným rýchlosťou 1/5 BCC, po ktorej nasleduje infúzia 5% roztoku glukózy (5-7 ml / kg) s inhibítormi proteázy (kontraindikácia 150-300 U / kg) je spustená. Počas infúzie glukózy sa intravenózne vstrekuje: roztok CaCl2 - 15 mg / kg, difenhydramín - 0,15 mg / kg, roztok pyridoxín hydrochloridu (vitamín B 6) - 1,5 mg / kg.

Po odbere krvi sa do liekoviek vstrekne chlórnan sodný v koncentrácii 600 mg / l, pomer chlórnan sodný / krv je 1,0-0,5 ml / 10 ml. Krv sa odstreďuje 15 minút. pri rýchlosti 2000 ot./min. Následne sa plazma vytlačí do sterilnej liekovky a erytrocyty sa po zriedení roztokom Disol v pomere 1:1 vrátia pacientovi.

Namiesto odobratej plazmy sa v rovnakom množstve vstrekne plazma darcu (70 % objemu) a albumín (bielkovina) – 30 % objemu.

Do exfundovanej plazmy sa vstrekuje chlórnan sodný v koncentrácii 600 mg/l, pomer chlórnan sodný/krv je 2,0-1,0 ml/10 ml (193). Potom sa plazma ochladí na +4, +6 0 С v chladničke pre domácnosť s dobou expozície 2-16 hodín. Plazma sa potom odstreďuje 15 minút. pri rýchlosti 2000 ot./min. Vyzrážaný kryogél sa odstráni, plazma sa zmrazí v mrazničke pri teplote -14 °C. O deň neskôr sa pacientovi podá ďalšie sedenie PF: exfundovaná plazma sa nahradí rozmrazenou autoplazmou. Počet sedení PF je určený klinickými a laboratórnymi indikátormi toxémie a pohybuje sa od 1 do 5. V prítomnosti pozitívnych hemokultúr je lepšie nevracať exfundovanú plazmu pacientovi.

S cieľom korigovať sekundárnu imunodeficienciu, predchádzať bakteriálnym a septickým komplikáciám sa prejavuje vysoká účinnosť metóda mimotelového spracovania leukocytov imunofan... Spôsob mimotelového spracovania leukocytov imunofanom je nasledujúci.

Darovaná krv sa odoberá cez centrálny venózny kolektor ráno v množstve 200-400 ml. Ako antikoagulant sa používa heparín v množstve 25 U / ml krvi. Po odbere sa fľaštičky s exfundovanou a heparinizovanou krvou centrifugujú 15 minút pri rýchlosti 1500 ot./min., potom sa plazma vytlačí. Buffy coat sa odoberie do sterilnej liekovky a zriedi sa roztokom NaCl 0,9% - 200-250 ml a "Environment 199" 50-100 ml. V tomto čase sa erytrocyty vrátili pacientovi (schéma č. 1).

Imunofan 75-125 μg na 1x109 leukocytov sa pridá do liekovky so suspenziou leukocytov. Výsledný roztok sa inkubuje 90 minút pri t0 = 37 °C v termostate, potom sa znovu odstreďuje 15 minút pri 1500 ot./min. Po odstredení sa roztok odstráni z fľaštičky na vrstvu bielych krviniek, leukocyty sa 3-krát premyjú sterilným soľným roztokom 200-300 ml, premyté leukocyty sa zriedia 0,9% NaCl 50-100 ml a intravenózne sa prikvapkajú do pacient.

Podrobnejšie informácie o korekcii imunity a nových účinných technikách uvádzame aj v ďalších častiach monografie.

Extrakorporálna liečba leukocytov imunofanom

Hormonálna terapia

Kortikosteroidy sa zvyčajne predpisujú, keď je ohrozený septický šok. V takýchto prípadoch sa má prednizón predpísať 30-40 mg 4-6 krát denne. Po dosiahnutí klinického účinku sa dávka lieku postupne znižuje.

V prípade septického šoku sa má prednizolón podávať v dávke 1000-1500 mg denne (1-2 dni) a potom, keď sa dosiahne účinok, prechádzajú na udržiavacie dávky (200-300 mg) počas 2- 3 dni. Účinný pri sepse, progesterón, ktorý zmierňuje RES, zvyšuje funkciu obličiek.

Zavedenie anabolických hormónov by malo byť považované za indikované za predpokladu dostatočného príjmu energie a plastov v organizme. Najvhodnejší je retabolil (1 ml intramuskulárne I-2-krát týždenne).

Symptomatická liečba sepsy

Symptomatická liečba zahŕňa použitie srdcových, cievnych, analgetík, narkotík, antikoagulancií.

Vzhľadom na vysokú hladinu kininogénov pri sepse a úlohu kinínov pri poruchách mikrocirkulácie sú do komplexnej liečby sepsy zahrnuté inhibítory proteolýzy: gordox 300-500 tisíc jednotiek, counterkal 150 tisíc jednotiek denne, trasilol 200-250 tisíc jednotiek, pantrikin 240-320 jednotiek (udržiavacie dávky sú 2-3 krát menšie).

Proti bolesti - lieky, pri nespavosti alebo rozrušení - prášky na spanie a sedatíva.

Pri sepse možno pozorovať prudké zmeny v systéme hemostázy (hemokoagulácia) - hyper- a hypokoagulácia, fibrinolýza, diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC), konzumná koagulopatia. Pri zisťovaní príznakov zvýšenej intravaskulárnej koagulácie je vhodné užívať heparín v dennej dávke 30-60 tisíc jednotiek intravenózne, fraxiparín 0,3-0,6 ml 2-krát denne, kyselinu acetylsalicylovú 1-2 g ako dezagregant.

V prítomnosti známok aktivácie antikoagulačného fibrinolytického systému je indikované použitie inhibítorov proteáz (contrycal, trasilol, gordox). Contrikal sa podáva intravenózne pod kontrolou koagulogramu na začiatku 40 000 jednotiek denne a potom denne 20 000 jednotiek, priebeh liečby trvá 5 dní. Trasilol sa podáva intravenózne v 500 ml izotonického roztoku pri 10-20 000 jednotkách denne. Vnútri vymenujte amben 0,26 g 2-4 krát denne alebo intramuskulárne 0,1 raz denne. Kyselina aminokaprónová sa používa vo forme 5% roztoku v izotonickom roztoku chloridu sodného do 100 ml. Ďalšie informácie o korekcii hemostázy sú uvedené v prednáške "Hemostáza. Syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie" (v.2).

Na udržanie srdcovej aktivity (zhoršenie koronárnej cirkulácie a výživy myokardu, ako aj pri septických léziách endo- a myokardu), kokarboxyláza, riboxín, mildronát, preduktálny, ATP, izoptín, srdcové glykozidy (strofantín 0,05 % - 1,0 ml , korglikon 0,06% -2,0 ml denne), veľké dávky vitamínov (Vit. C 1000 mg denne, Vit. B 12 500 mcg 2x denne).

Pri nedostatočnej pľúcnej ventilácii (ARV) sa využíva inhalácia kyslíka cez nazofaryngeálne katétre a dezinfikuje sa tracheobronchiálny strom. Robia sa opatrenia na zvýšenie vzdušnosti pľúcneho tkaniva a aktivity tenzidu: dýchanie pod vysokým tlakom so zmesou O 2 + vzduch + fytancidy, mukolytiká. Zobrazená je vibračná masáž.

Ak ARF fenomén pretrváva, potom je pacient prevedený na mechanickú ventiláciu (s VC 15 ml/kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). Na synchronizáciu dýchania možno použiť lieky (do 60 mg morfínu). Používa sa ventilácia s pozitívnym exspiračným tlakom, ale pred prechodom na ňu je nevyhnutné kompenzovať deficit BCC, pretože zhoršený venózny návrat znižuje srdcový výdaj.

Vážnu pozornosť pri sepse si zasluhuje prevencia a liečba črevných paréz, ktorá sa dosahuje normalizáciou vodno-elektrolytovej rovnováhy, reologickými vlastnosťami krvi, ako aj použitím farmakologickej stimulácie čreva (anticholínesterázy, adrenogangliolytiká, chlorid draselný, atď.). Účinná je infúzia 30% roztoku sorbitolu, ktorý okrem stimulačného účinku na črevnú motilitu zvyšuje BCC, pôsobí močopudne a šetriace vitamíny. Odporúča sa podávať cerucal 2 ml 1-3 krát denne intramuskulárne alebo intravenózne.

Ako ukázali naše štúdie, účinnou liečbou črevných paréz je predĺžená gangliová blokáda s normotóniou (pentamín 5% -0,5 ml intramuskulárne 3-4 krát denne počas 5-10 dní). Podobný účinok majú sympatolytiká (ornid, britilium tosylát) a alfa-adrenolytiká (pyrroxan, butyroxan, fentolamín).

Všeobecná starostlivosť o pacienta pri sepse

Liečba pacientov so sepsou sa vykonáva buď na špeciálnych oddeleniach intenzívnej starostlivosti vybavených resuscitačným zariadením, alebo na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Lekár pacienta so sepsou „nevodí“, ale spravidla sa o ňu stará. Vykonáva sa dôkladná starostlivosť o pokožku a ústnu dutinu, prevencia preležanín, denné dýchacie cvičenia.

Osoba so sepsou by mala dostávať jedlo každé 2-3 hodiny. Jedlo by malo byť vysokokalorické, ľahko stráviteľné, pestré, chutné a bohaté na vitamíny.

Strava zahŕňa mlieko, ako aj jeho rôzne produkty (čerstvý tvaroh, kyslá smotana, kefír, jogurt), vajcia, varené mäso, čerstvé ryby, biely chlieb atď.

Na boj proti dehydratácii a intoxikácii by pacienti so septikom mali dostávať veľké množstvo tekutín (do 2-3 litrov) v akejkoľvek forme: čaj, mlieko, ovocný nápoj, káva, zeleninové a ovocné šťavy, minerálna voda (narzan, borjomi). Ak gastrointestinálny trakt funguje normálne, má sa uprednostňovať enterálna výživa.

Aktívne sa zavádzajú do praxe a mali by sa využívať širšie stupnica na hodnotenie závažnosti stavu pacienta... Pre účely prognózy pri liečbe sepsy a septického šoku možno podľa nášho názoru považovať za najvhodnejšiu pre praktické využitie stupnicu ARACNE II. Pri hodnotení na stupnici ARASNE II - 22 bodov je teda úmrtnosť pri septickom šoku 50% a na pozadí ARASNE II - 35 je 93%.

V krátkej prednáške nie je možné predstaviť všetky otázky tak rozsiahlej témy, akou je sepsa. Niektoré aspekty tohto problému sú uvedené aj v iných vyššie uvedených prednáškach. Čitateľ tam nájde aj zdroje literatúry na túto tému.

Hlavná literatúra:

1. ACCP /SCCM.Konsenzuálna konferencia o definíciách sepsy a MOF. Chicago, 1991.

2. Yudina S. M. Gapanov A.M. a kol. // Vestn. Intenzívne Ter. - 1995.-N 5.-S. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Obstet - 1991. - Vol. 172.- S. 415-424.

4. Zilber A. P. Medicína kritických stavov .- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359C.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // Infikovať. and Immun, 1979, zv. 23.- S. 403-411.

6. Ficher E. a kol. // Amer. J. Physiol., 1991. Vol. 261.- S. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Pokroky. Shock Res., 1982, zv. 7.- S. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diag. Immunol., 1985, zv. 3.- S. 109-188.

11. Brigham K. L. // Vaskulárny endotel Fyziologický základ klinických problémov // Ed. J. D. Catrovas, 1991. S. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Uvoľňovanie oxidu dusnatého zodpovedá za biologickú aktivitu relaxačného faktora odvodeného od endotelu // Nature, 1987. - Vol. 327,-S. 524-526.

14. Nazarov I.P., Protopopov B, V. a kol. // Anest. a reanimatol. - 1999.-N 1.-S. 63-68.

15. Kolesničenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. a i.. Septický šok: aspekty patogenézy, diagnostiky a intenzívnej starostlivosti // Aktuálne problémy sepsy.- Krasnojarsk.-1997.

16. Knauss W. A. ​​​​et. al., 1991.

17. Jakovlev S.V. Problémy optimalizácie antibiotickej terapie nozokomiálnej sepsy //Consilium

Ruská asociácia špecialistov na chirurgickú infekciu
ALGORITMUS ANTIMIKROBIÁLNEJ TERAPIE SEPSY

Projekt pripravila pracovná skupina: S.V. Jakovlev, S.V. Sidorenko,

V.B. Beloborodov
KALUGA, jún 2004

Algoritmus pre antimikrobiálnu terapiu sepsy

Antimikrobiálne látky sú základnou zložkou liečby sepsy. V posledných rokoch boli získané presvedčivé dôkazy, že včasná, adekvátna empirická antibiotická liečba sepsy vedie k zníženiu mortality a výskytu komplikácií (dôkazová kategória C). Séria retrospektívnych štúdií tiež naznačuje, že adekvátna antibiotická liečba znižuje úmrtnosť pri sepse spôsobenej gramnegatívnymi organizmami (dôkazová kategória C), grampozitívnymi mikroorganizmami (dôkazová kategória D) a hubami (dôkazová kategória C).

Vzhľadom na údaje o zlepšených výsledkoch ochorenia pri včasnej adekvátnej antibiotickej liečbe by sa antibiotiká na sepsu mali predpísať urgentne po objasnení nozologickej diagnózy a pred získaním výsledkov bakteriologického výskumu (empirická terapia). Po obdržaní výsledkov bakteriologického výskumu možno režim antibiotickej terapie upraviť s prihliadnutím na izolovanú mikroflóru a jej citlivosť na antibiotiká.

Etiologická diagnostika sepsy

Mikrobiologická diagnostika sepsy je rozhodujúca pri výbere adekvátnych režimov antibiotickej terapie. Výsledky etiotropnej terapie sepsy sú oveľa lepšie ako empirické, to znamená, keď sa výber antibiotika uskutočňuje s neznámym patogénom. Adekvátnej mikrobiologickej diagnóze sepsy by sa preto nemala venovať menšia pozornosť ako voľbe terapeutického režimu.

Pri dodržaní prísnych požiadaviek na správny odber vzoriek materiálu a použitie moderných mikrobiologických techník je pozitívna hemokultivácia pri sepse pozorovaná vo viac ako 50 % prípadov. Izolácia mikroorganizmu z krvi (zvyčajne sterilnej tekutiny) zvyčajne postačuje na stanovenie etiologickej diagnózy. Pri izolácii typických patogénov ako napr Stafylokok aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, huby, na diagnostiku stačí jedna pozitívna hemokultúra. Avšak pri izolácii mikroorganizmov, ktoré sú kožnými saprofytmi a môžu kontaminovať vzorku (Stafylokok epidermidis) iné koaguláza-negatívne stafylokoky, difteroidy), na potvrdenie skutočnej bakteriémie sú potrebné dve pozitívne hemokultúry. Moderné automatické metódy výskumu krvnej kultúry (napríklad systém Bactec / Alert) umožňujú fixáciu rastu mikroorganizmov do 6-8 hodín od inkubácie (do 24 hodín), čo umožňuje získať presnú identifikáciu patogénu po ďalších 24-48 hodín.

Na vykonanie adekvátnej mikrobiologickej diagnózy sepsy je potrebné prísne dodržiavať nasledujúce pravidlá:

1. 
   Pred predpísaním antibiotík sa musí odobrať krv na vyšetrenie. Ak už pacient dostáva antibiotickú terapiu, potom, ak je to možné, antibiotiká treba vysadiť aspoň na 24 hodín, potom treba odobrať krv. Ak nie je možné zrušiť antibiotiká, krv sa má odobrať bezprostredne pred ďalším podaním lieku.
2. 
   Požadovaný minimálny odber sú dve vzorky odobraté z rôznych rúk v intervale 30 minút. Optimálne je odobrať tri vzorky krvi, čo výrazne zvyšuje identifikáciu patogénu. Štúdie ukázali, že väčší počet vzoriek nemá výhodu oproti trojitému odberu z hľadiska frekvencie detekcie patogénov. Odber krvi vo výške horúčky nezvyšuje citlivosť metódy (kategória dôkazov C).

3. Krv na výskum sa musí odobrať z periférnej žily. Výhody odberu krvi z tepny neboli preukázané (kategória dôkazov C). Odber krvi z katétra nie je povolený! Výnimkou sú prípady podozrenia na sepsu spojenú s katétrom. Na tento účel by sa mala vykonať kvantitatívna bakteriologická štúdia krvi získanej z neporušenej periférnej žily a cez podozrivý katéter. Ak je z oboch vzoriek izolovaný ten istý mikroorganizmus a kvantitatívny pomer kontaminácie vzoriek z katétra a žily je rovný alebo väčší ako 5, potom je s najväčšou pravdepodobnosťou zdrojom sepsy katéter. Citlivosť tejto diagnostickej metódy je viac ako 80% a špecifickosť dosahuje 100%.

4. Optimálnejšie je použiť štandardné komerčné fľaštičky s hotovými kultivačnými médiami, než fľaštičky s kultivačnými médiami, uzavreté fľaštičkami z bavlnenej gázy pripravenými v laboratóriu. Po prvé, laboratórne preparačné médiá nie sú dostatočne štandardizované a frekvencia izolácie mikroorganizmov z krvi pri ich použití je výrazne nižšia. Po druhé, pri otváraní veka fľaštičky a zavádzaní vzorky krvi z injekčnej striekačky existuje nebezpečenstvo kontaminácie živného média vzdušnou mikroflórou. V komerčných fľaštičkách sa navyše vytvára podtlak, ktorý zabezpečuje prietok presne definovaného množstva krvi bez kontaktu s okolím (pri použití prechodového systému s ihlami na opačných koncoch katétra).

5. Odber krvi z periférnej žily by sa mal vykonávať s opatrnou asepsou. Koža v mieste vpichu žily sa ošetrí roztokom jódu alebo povidón-jódu sústrednými pohybmi od stredu k periférii aspoň 1 minútu. Bezprostredne pred odberom sa pleť ošetrí 70% alkoholom. Pri vykonávaní venepunkcie sa používajú sterilné rukavice. Veko liekovky s médiom je ošetrené alkoholom. Pre každú vzorku odoberte 10 ml krvi.

Starostlivé čistenie pokožky, uzáverov fliaš a používanie komerčných systémov na odber krvi typu adaptéra môže znížiť kontamináciu vzorky na 3 % alebo menej.

Zdôvodnenie režimov empirickej antimikrobiálnej liečby sepsy

• 
  Spektrum údajných patogénov v závislosti od lokalizácie primárneho zamerania (tabuľka. 1);
• 
  Úroveň rezistencie nozokomiálnych patogénov podľa údajov mikrobiologického monitoringu 1;
• 
  Podmienky pre sepsu sú komunitné alebo nozokomiálne;
• 
  Závažnosť infekcie, hodnotená prítomnosťou zlyhania viacerých orgánov alebo APACHE II.

Žiaľ, empirickým prístupom sme nútení v prvej fáze terapie odporučiť antibiotiká s pomerne širokým spektrom účinku, niekedy v kombinácii, vzhľadom na rozsiahly zoznam potenciálnych patogénov s rôznou citlivosťou. Pri lokalizácii primárneho zamerania v brušnej dutine a orofaryngu je potrebné tiež predpokladať účasť anaeróbnych mikroorganizmov na infekčnom procese. Presnejšie posúdenie etiológie sepsy je možné v prípadoch bakteriémie po splenektómii a bakteriémii spojenej s katétrom.

Sepsa môže byť spôsobená baktériami a hubami, pričom prvé tvoria > 95 % prípadov. V súčasnosti je vo väčšine multidisciplinárnych zdravotníckych zariadení frekvencia grampozitívnej a gramnegatívnej sepsy približne rovnaká. Existuje jednoznačný vzťah medzi lokalizáciou ohniska infekcie a povahou mikroflóry, ktorá spúšťa infekčný a zápalový proces (tabuľka 1). Nemenej dôležitá, ktorá určuje etiológiu sepsy, je skutočnosť účasti na septickom procese čreva. Porušenie mikrocirkulácie vedie k patologickej permeabilite sliznice, ktorá je sprevádzaná translokáciou baktérií a ich endotoxínov do portálneho systému a potom do celkového obehového systému.

Predlžovanie dĺžky života kriticky chorých pacientov, obľuba kombinovaných antibiotických liečebných režimov a nových širokospektrálnych liekov viedli v posledných rokoch k objaveniu sa predtým zriedkavých mikroorganizmov, ako napr. Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltofília, Flavobacterium spp. Na transplantačných a onkologických oddeleniach sa sepsa spôsobená hubami (zvyčajne Candida spp.)
stôl 1

Predpokladaná etiológia sepsy v závislosti od lokalizácie primárneho zamerania

Lokalizácia primárneho zamerania	S najväčšou pravdepodobnosťou patogény
	Streptococcus pneumoniae
vyvinuté mimo JIS)	Enterohacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli)
	Staphylococcus aureus
Pľúca (nozokomiálna pneumónia,	Pseudomonas aeruginosa
vyvinuté na JIS)	Staphylococcus aureus
	Zadajte oh act eriaceae
	Acinetobacter spp.
Brucho	Enterobacteriaceae
	Bacteroides spp.
	Zadajte ococcus spp.
	Streptococcus spp.
Koža a mäkké tkanivá	Staphylococcus aureus
	Streptococcus spp.
	Zadajte obacteriaceae
obličky	Zadajte obacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.,
	Enterobacter spp., Proteus spp.)
	Enterococcus spp.
Orofaryngu	Streptococcus spp.
	Staphylococcus spp.
	Anaeróby ( Peptostreptococcus spp.)
Po splenektómii	Streptococcus pneumoniae
	Haemophilus influenzae
Intravenózny katéter	Staphylococcus epidermidis
	Staphylococcus aureus;
	Menej často - Enterococcus spp., Candida spp.

Mikrobiologická diagnostika sepsy.

Na základe mikrobiologického (bakteriologického) vyšetrenia periférnej krvi a materiálu z údajného ohniska infekcie. Pri izolácii typických patogénov (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, plesne) stačí na diagnostiku jeden pozitívny výsledok; ak sa izolujú MB, ktoré sú kožnými saprofytmi a môžu kontaminovať vzorku (Staphylococcus epidermidis, iné koaguláza-negatívne stafylokoky, difteroidy), na potvrdenie skutočnej bakteriémie sú potrebné dve pozitívne hemokultúry.

Diagnóza sepsy by sa mala považovať za preukázanú, ak sa ten istý mikroorganizmus uvoľní z údajného ohniska infekcie az periférnej krvi a sú prítomné príznaky SIRS. Ak sa mikroorganizmus uvoľní z krvi, ale nie sú žiadne príznaky SIRS, bakteriémia je prechodná a sepsa nie.

Základné požiadavky na mikrobiologické krvné testy:

1. Krv na výskum sa musí odobrať pred vymenovaním AB; ak pacient už dostáva ABT, krv sa má odobrať bezprostredne pred ďalším podaním lieku

2. Štandard krvných testov na sterilitu - odber materiálu z dvoch periférnych žíl s intervalom do 30 minút, pričom krv je potrebné odobrať z každej žily do dvoch fľaštičiek (s médiami na izoláciu aeróbov a anaeróbov); pri podozrení na hubovú etiológiu je potrebné použiť špeciálne médiá na izoláciu plesní.

3. Krv na výskum sa musí odobrať z periférnej žily. Odber krvi z katétra nie je povolený (okrem prípadov podozrenia na sepsu spojenú s katétrom).

4. Odber krvi z periférnej žily by sa mal vykonávať s dôsledným dodržiavaním asepsie: koža v mieste vpichu sa dvakrát ošetrí roztokom jódu alebo povidón-jódu sústrednými pohybmi od stredu k periférii najmenej 1 min. , bezprostredne pred odberom sa pokožka ošetrí 70% alkoholom. Počas venepunkcie operátor používa sterilné rukavice a sterilnú suchú injekčnú striekačku. Každá vzorka (asi 10 ml krvi alebo v objeme odporúčanom podľa pokynov výrobcu pre injekčné liekovky) sa odoberie do samostatnej injekčnej striekačky. Uzáver každej fľaštičky s médiom sa pred prepichnutím ihlou ošetrí alkoholom na naočkovanie krvi zo striekačky.

NB! Absencia bakteriémie nevylučuje sepsu odkedy Aj pri najdôslednejšom dodržiavaní techniky odberu krvi a využívaní moderných mikrobiologických technológií u najťažších pacientov nepresahuje frekvencia záchytu bakteriémie 45 %.

Na diagnostiku sepsy by ste mali vykonať aj potrebné laboratórne a inštrumentálne štúdie na posúdenie stavu viacerých orgánov a systémov (podľa klasifikácie sepsy – pozri otázku 223), posúdiť celkovú závažnosť stavu pacienta podľa A .Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II váhy.

Základné princípy terapie sepsy:

1. Kompletný chirurgický debridement z miesta infekcie- bez odstránenia ohniska infekcie nevedú intenzívne opatrenia k výraznému zlepšeniu stavu pacienta; pri zistení zdroja infekcie ho čo najviac drénovať, podľa indikácií vykonať nekrektómiu, odstrániť vnútorné zdroje kontaminácie, odstrániť perforácie dutých orgánov atď.

2. Racionálna antibiotická terapia- môže byť empirický a etiotropný; v prípade nezisteného ohniska infekcie treba použiť AB s čo najširším spektrom účinku.

Princípy liečby antibiotikami:

Po objasnení nozologickej diagnózy a pred získaním výsledkov bakteriologického výskumu (empirická terapia) je potrebné urýchlene predpísať ABT na sepsu; po obdržaní výsledkov bakteriologického výskumu je možné režim ABT zmeniť s prihliadnutím na izolovanú mikroflóru a jej citlivosť na antibiotiká (etiotropná terapia)

V štádiu empirickej ABT je potrebné použiť AB so širokým spektrom aktivity av prípade potreby ich kombinovať; výber konkrétneho empirického ABT sa vykonáva na základe:

a) spektrum údajných patogénov v závislosti od lokalizácie primárneho zamerania

b) úroveň rezistencie nozokomiálnych patogénov podľa údajov z mikrobiologického monitorovania

c) podmienky pre vznik sepsy – komunitnej alebo nozokomiálnej

d) závažnosť infekcie, hodnotená prítomnosťou zlyhania viacerých orgánov alebo stupnicou APACHE II

V prípade komunitnej sepsy sú liekmi voľby cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón) alebo fluorochinolóny štvrtej generácie (levofloxacín, moxifloxacín) + metronidazol, pri nozokomiálnej sepse sú liekmi voľby karbapenémy (imipeném) + meropenem vanesolidomycín alebo linezolidycín alebo

Pri izolovaní etiologicky významného mikroorganizmu z krvi alebo primárneho ložiska infekcie je potrebné vykonať etiotropickú ABT (stafylokok citlivý na meticilín - oxacilín alebo oxacilín + gentamicín, stafylokok rezistentný na meticilín - vankomycín a/alebo linezolid, pneumokok - cefalosporín III; atď., anaeróby - metronidazol alebo linkozamidy: klindamycín, linkomycín, kandida - amfotericín B, flukonazol, kaspofungín)

ABT sepsy sa vykonáva, kým sa nedosiahne stabilná pozitívna dynamika stavu pacienta, nezmiznú hlavné príznaky infekcie a negatívna hemokultúra

3. Patogenetická liečba komplikovanej sepsy:

a) hemodynamická podpora:

Hemodynamické monitorovanie sa vykonáva invazívne pomocou plávajúceho katétra typu Swan-Ganz, ktorý sa zavedie do pľúcnice a umožňuje kompletné posúdenie stavu krvného obehu pri lôžku pacienta.

Infúzna terapia kryštaloidnými a koloidnými roztokmi s cieľom obnoviť prekrvenie tkanív a normalizovať metabolizmus buniek, upraviť poruchy hemostázy, znížiť mediátory septickej kaskády a hladinu toxických metabolitov v krvi

Počas nasledujúcich 6 hodín je potrebné dosiahnuť nasledovné cieľové hodnoty: CVP 8-12 mm Hg, ABP > 65 mm Hg, vylučovanie moču 0,5 ml / kg / h, hematokrit > 30 %, saturácia krvi v hornej dutej žile 70 %.

Objem infúznej terapie sa vyberá prísne individuálne, berúc do úvahy stav pacienta. Odporúča sa podať v prvých 30 minútach infúznej terapie 500-1000 ml kryštaloidov (fyzikálny roztok, Ringerov roztok, roztok Normosolu atď.) alebo 300-500 ml koloidov (Destran, albumín, želatinol, hydroxyetylškroby), zhodnotiť výsledky (o zvýšení krvného tlaku a srdcového výdaja) a toleranciu infúzie a potom infúziu zopakovať v individuálnom objeme.

Zavedenie liekov, ktoré upravujú stav krvi: infúzia kryoplazmy s konzumnou koagulopatiou, transfúzia darcovskej hmoty erytrocytov so znížením hladín hemoglobínu pod 90 - 100 g / l

Aplikácia podľa indikácií vazopresorov a látok s pozitívnym inotropným účinkom - indikuje sa vtedy, ak zodpovedajúca tekutinová záťaž nie je schopná obnoviť adekvátny krvný tlak a perfúziu orgánov, ktorá by mala byť kontrolovaná nielen úrovňou systémového tlaku, ale aj prítomnosťou v krvi anaeróbnych metabolických produktov, ako je laktát atď. .d. Lieky voľby na úpravu hypotenzie pri septickom šoku - norepinefrín a dopamín/dopamín 5-10 mcg/kg/min cez centrálny katéter, liek prvej voľby na zvýšenie srdcového výdaja - dobutamín 15-20 mcg/kg/min IV.

b) korekcia akútneho respiračného zlyhania (ARDS): podpora dýchania (ALV) s parametrami, ktoré zabezpečujú dostatočnú ventiláciu pľúc (PaO 2 > 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2 > 93 %, SvO 2 > 55 %)

c) primeraná nutričná podpora- potrebné, pretože PON pri sepse je sprevádzaný hypermetabolizmom, pri ktorom telo kryje náklady na energiu trávením vlastných bunkových štruktúr, čo vedie k endotoxikóze a potenciuje viacnásobné orgánové zlyhanie.

Čím skôr sa začne s nutričnou podporou, tým sú výsledky lepšie, spôsob výživy je daný funkčnou schopnosťou tráviaceho traktu a stupňom nutričného deficitu.

Energetická hodnota - 25 - 35 kcal / kg / deň v akútnej fáze a 35 - 50 kcal / kg / deň vo fáze stabilného hypermetabolizmu

Glukóza< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamíny - štandardná denná dávka + vitamín K (10 mg / deň) + vitamín B1 a B6 (100 mg / deň) + vitamín A, C, E

Stopové prvky - štandardná denná sada + Zn (15-20 mg / deň + 10 mg / l v prítomnosti riedkej stolice)

Elektrolyty - Na +, K +, Ca2 + podľa bilančných výpočtov a koncentrácie v plazme

d) nízka dávka hydrokortizónu 240-300 mg / deň počas 5-7 dní - urýchľuje stabilizáciu hemodynamiky a umožňuje rýchlo zrušiť vaskulárnu podporu, indikovanú v prítomnosti príznakov septického šoku alebo nedostatočnosti nadobličiek

e) antikoagulačná liečba: aktivovaný proteín C / zigris / drotrekogin-alfa - nepriamy antikoagulant, má tiež protizápalové, protidoštičkové a profibrinolytické účinky; použitie aktivovaného proteínu C v dávke 24 μg / kg / hodinu počas prvých 96 hodín sepsy znižuje riziko úmrtia asi o 20%

f) imunoterapia: pentaglobín (IgG + IgM) v dávke 3-5 ml / kg / deň počas 3 dní - obmedzuje škodlivý účinok prozápalových cytokínov, zvyšuje klírens endotoxínov, odstraňuje anergiu, zvyšuje účinky beta-laktámov. Intravenózne podanie imunoglobulínov je jedinou skutočne overenou metódou imunokorekcie pri sepse, ktorá zvyšuje prežívanie.

g) prevencia hlbokej žilovej trombózy u dlhodobo chorých: heparín 5 000 IU 2-3x/deň n/a 7-10 dní pod povinnou kontrolou aPTT alebo nízkomolekulárnych heparínov

h) prevencia gastrointestinálnych stresových vredov: famotidín / kvamatel 50 mg 3-4 krát / deň IV, omeprazol 20 mg 2 krát / deň IV

i) mimotelová detoxikácia(hemodialýza, hemofiltrácia, plazmaferéza)