Farmakoterapia hepatitídy. Základné princípy liečby chronickej hepatitídy

Moderná liečba chronickej hepatitídy a cirhózy pečene je založená na týchto hlavných oblastiach: etiologická (eliminácia alebo potlačenie príčiny ochorenia); vplyv na mechanizmy, ktoré spôsobujú progresiu patologického procesu; korekcia porúch spojených so zmenami funkcie pečene; zníženie závažnosti bolestivých symptómov a terapia (prevencia) komplikácií.

Pri difúznych ochoreniach pečene, ako pri akomkoľvek patologickom procese, je indikovaných množstvo všeobecných opatrení. Väčšina pacientov nepotrebuje prísny pokoj na lôžku, s výnimkou výrazných príznakov exacerbácie (výrazná cholestáza, zvýšenie aktivity alaníntransamináz o viac ako 4-5 krát v krvnom sére v porovnaní s normou). Zloženie stravy u pacientov je dosť široké. Alkohol by mal byť úplne vylúčený, v období exacerbácie sú obmedzené údeniny, vyprážané jedlá, žiaruvzdorné tuky (masť). Tuky sú zároveň prirodzeným choleretikom, a preto by ich podiel v dennej strave (maslo, margaríny) mal byť asi 35% z celkového obsahu kalórií. Množstvo bielkovín (rastlinných a živočíšnych) sa odporúča v rámci fyziologickej normy (80 - 100 g / deň) a uhľohydrátov - 400 - 500 g / deň.

Pri progresívnom zlyhaní pečene sa denná dávka bielkovín zníži na 40 g / deň. Množstvo chloridu sodného počas retencie tekutín (portálna hypertenzia) je obmedzené na 2 g / deň. Prítomnosť cholestázy výrazne obmedzuje vstrebávanie vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, E). Pri difúznych ochoreniach pečene sa navyše zvyšuje potreba vitamínov C, B6, B12, čo treba brať do úvahy pri zostavovaní individuálnej stravy.

Etiotropická liečba chronickej hepatitídy a cirhózy pečene bola dlho náročná. Bolo to spôsobené tým, že nebolo dostatok údajov o príčinách týchto chorôb. Až v roku 1994 poprední hepatológovia navrhli považovať etiológiu za jeden z hlavných klasifikačných princípov difúznych ochorení pečene. Teraz sa zistilo, že hlavným etiologickým faktorom vo vývoji chronickej hepatitídy a cirhózy pečene sú hepatotropné vírusy (B, C, D, G) s parenterálnym prenosom. Príčina autoimunitnej hepatitídy ako nezávislého ochorenia stále nie je dostatočne jasná. Mechanizmus jeho vývoja je spojený s reakciami v imunitnom systéme spojenými s tvorbou autoprotilátok (proti mikrozomálnym antigénom pečeňových buniek, ich jadrám a pečeňovo špecifickým proteínom). Zneužívanie alkoholu sa považuje za možnú príčinu akútnej hepatitídy, stukovatenia pečene a cirhózy pečene. Lieky a niektoré liečivé látky, ak môžu mať nezávislý etiologický význam pri vzniku chronických difúznych ochorení pečene, sú pomerne zriedkavé. Je dôležité si uvedomiť, že alkohol, drogy a množstvo liekov môžu prispieť k rozvoju vírusovej infekcie a zároveň prispieť k progresii patologického procesu v pečeni.

Prítomnosť vírusových markerov v krvnom sére nie je vždy kombinovaná s prejavmi patologických zmien v pečeni. Možno takzvaný "prenášač" vírusu, v ktorom nie sú žiadne klinické príznaky a morfologické zmeny v pečeni. U značného počtu pacientov (asi 70%) s chronickou hepatitídou sa zdá, že patologický proces spojený s infekciou vírusom "zamrzne" na dlhú dobu (10 a viac rokov) na úrovni minimálnej aktivity bez tendencie progredovať . V nedávnej minulosti bol takýto priaznivý priebeh ochorenia považovaný za chronickú perzistujúcu hepatitídu. A nakoniec, u mnohých pacientov choroba od samého začiatku nadobudne miernu a výraznú aktivitu procesu, postupuje pomerne rýchlo a stabilne a po niekoľkých rokoch sa transformuje na cirhózu pečene a u niektorých z nich prechádza do hepatocelulárneho karcinómu. Predtým sa tento variant ochorenia s progresívnym priebehom nazýval aktívna (agresívna) hepatitída.

Pri vývoji taktiky individuálnej etiotropnej liečby je teda potrebné brať do úvahy typ vírusu, ich možnú kombináciu (zmiešaná infekcia), aktivitu ochorenia, abúzus alkoholu, užívanie liekov, hepatotropných liekov a závažnosť imunologických zmien. .

V súčasnosti je možné určiť množstvo markerov jednotlivých vírusov. Takže pre vírus B sú charakteristické HBsAg, HBeAg, HBV DNA, pre C-anti HCV, HCV RNA. U niektorých pacientov s klinickými príznakmi a morfologickým obrazom chronickej hepatitídy a cirhózy pečene chýbajú vírusové markery. V takýchto prípadoch treba predpokladať buď nedokonalosť súčasných metód na potvrdenie prítomnosti vírusovej infekcie, alebo inú etiológiu chronického ochorenia pečene u tohto pacienta (napríklad autoimunitné alebo toxické, spojené s abúzom alkoholu alebo drog).

Ak má pacient vírusové markery v kombinácii s klinickými príznakmi aktivity procesu, je indikovaná antivírusová liečba. Zároveň je dôležité vytvoriť pre takúto liečbu čo najpriaznivejšie podmienky. Zabezpečuje úplné vylúčenie alkoholu, drog a obmedzenie liekov.

V súčasnosti je hlavným etiotropným činidlom na liečbu vírusových difúznych pečeňových lézií interferón. Ide o kombináciu peptidov, ktoré sú syntetizované lymfocytmi a makrofágmi. Názov "interferón" pochádza zo slova interferencia (vzájomný vplyv). Pozornosť bola venovaná faktu ochrany pred vírusovou infekciou, ktorá sa pozoruje nejaký čas po infekcii spojenej s akýmkoľvek vírusom. To je spojené s vplyvom interferónu syntetizovaného počas choroby.

Na liečbu vírusovej hepatitídy sa najčastejšie používa interferón-alfa, získaný z kultúry leukocytov aj rekombinantný, vytvorený pomocou genetického inžinierstva (intrón A, roferon A, reaferon, realdiron). Z prípravkov interferónu-alfa je najťažší a najdrahší ľudský leukocytový interferón a najdostupnejší a najlacnejší je reaferón ruskej výroby. Spoľahlivé údaje o rozdiele v terapeutickej účinnosti medzi ľudským natívnym leukocytovým interferónom a variantmi rekombinantného interferónu sa nenašli. Existujú však indikácie, podľa ktorých sa pri použití rekombinantného interferónu (reaferónu) môžu vytvárať protilátky proti nemu.

Taktika liečby chronických vírusových ochorení pečene interferónom zahŕňa zohľadnenie množstva faktorov. V prvom rade ide o objasnenie etiológie poškodenia pečene u konkrétneho pacienta. V súčasnosti sa predpokladá, že interferónové prípravky sú indikované len u pacientov s potvrdenou vírusovou infekciou. V tomto prípade záleží na type vírusu (HBV, HCV, HDV, HGV) alebo na kombinácii viacerých vírusov (HBV a HCV alebo HBV a HDV) - zmiešaná infekcia. Ďalej je potrebné priamo alebo nepriamo potvrdiť (alebo vylúčiť) replikáciu (aktívna fáza reprodukcie) vírusu. Je to možné na základe sérologických metód, ktoré sú pre jednotlivé vírusy odlišné (napr. pre vírus B sú replikačnými markermi HBV DNA, HBeAg, HBCAbIgM, pre vírus C - HCV RNA). Sérologické markery sú najpresnejším spôsobom, ako posúdiť replikáciu vírusov. Metódy priameho kvantitatívneho stanovenia vírusov (HBV DNA a HCV RNA) pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR), indikujúcej replikáciu vírusu, sú zároveň zložité, časovo náročné a spojené s vysokými materiálovými nákladmi. Nepriamo možno replikáciu vírusu posudzovať podľa aktivity procesu. Ten je určený závažnosťou klinických symptómov, stupňom zvýšenia aktivity alanín transferázy v krvnom sére a podľa morfologickej štúdie pečene pomocou biopsie ihly. Treba poznamenať, že výrazná aktivita patologického procesu naznačuje replikáciu vírusu iba vtedy, keď sa jeho markery nachádzajú v krvnom sére alebo v pečeňovom tkanive. Možno tiež poznamenať, že u 70% pacientov s protilátkami proti vírusu C sa pozoruje jeho replikácia, to znamená, že anti-HCV je kombinovaná s HCV RNA. Závažnosť klinických symptómov a zvýšenie aktivity alanín transferázy nie vždy korelujú so sérologickými údajmi o replikácii vírusu alebo s morfologickými znakmi aktivity procesu. Sú pacienti, u ktorých možno na základe sérologických štúdií hovoriť o replikácii vírusu s vymazaným klinickým obrazom ochorenia a normálnou hladinou aktivity alanín transferázy v krvnom sére.

Pri absencii údajov o replikácii vírusu, ako aj o miernej aktivite procesu (mierne výrazné klinické príznaky, zvýšenie alaníntransferázy menej ako 1,5-krát) je možné upustiť od liečby interferónom, napriek prítomnosti markerov konkrétneho vírus v krvnom sére. Za takýchto podmienok dochádza k takzvanému „fenoménu rovnováhy“, kedy je agresivita vírusovej infekcie dlhodobo obmedzovaná obranyschopnosťou organizmu, najmä v dôsledku imunologických reakcií. To isté platí pre ľudí s „prenášačom“ vírusu. Liečba interferónom tiež nie je indikovaná u pacientov bez vírusových markerov, vrátane pacientov s negatívnou polymerázovou reťazovou reakciou (HBV DNA a HCV RNA), ako aj s výraznou aktivitou procesu v dôsledku autoimunitnej reakcie (autoimunitná hepatitída). Opatrnosť je potrebná pri predpisovaní interferónu pacientom s chronickým ochorením pečene, ak majú komplikácie. To platí najmä pre cirhózu pečene vírusovej etiológie, pri ktorej je možná encefalopatia, portálna hypertenzia s ascitom, syndróm hypersplenizmu a ťažká cholestáza.

Ďalším problémom súvisiacim s taktikou liečby interferónom je objasnenie jeho dávkovania a dĺžky užívania. Podľa mnohých domácich a zahraničných štúdií je optimálna jednotlivá dávka interferónu 3 milióny IU trikrát týždenne pri infekcii vírusom C a 5 až 6 miliónov IU trikrát týždenne u pacientov s poškodením pečene vírusom B alebo zmiešanou infekciou ( B + C alebo B + D). Za týchto podmienok je možné podľa sérologických štúdií dosiahnuť elimináciu vírusu u 40 – 60 % pacientov. Dĺžka liečby by mala byť 6 mesiacov alebo viac (12 a dokonca 24 mesiacov). Napriek tejto dĺžke liečby sú možné relapsy ochorenia do jedného roka. Pri vykonávaní takejto taktiky liečby interferónovými prípravkami u značného počtu pacientov vymiznú klinické príznaky už 2 mesiace po začiatku liečby a aktivita alanín transferázy v krvnom sére sa normalizuje.

Účinok liečby je podľa sérologických štúdií výrazne menší pri znížení jednorazovej dávky na 2 milióny IU a najmä na 1 milión IU alebo pri skrátení trvania liečby (až na 3-4 mesiace). Takáto závislosť účinnosti liečby od veľkosti jednotlivej dávky a dĺžky liečby podľa dynamiky klinických príznakov a aktivity alanín transferázy v krvi je oveľa menej výrazná. Je možné poznamenať, že so znížením jednorazovej dávky interferónu na 2 milióny ME a skrátením trvania liečby na tri mesiace sa počet relapsov zvyšuje v priebehu budúceho roka po ukončení liečby v porovnaní s výsledkami pri použití vyššie dávky a dlhšia terapia.

nedostatok údajov (vrátane histologických) naznačujúcich prítomnosť cirhózy pečene; nie výrazná autoimunitná zložka; vysoká hladina aktivity alanín transferázy v krvnom sére, nízka počiatočná hladina titrov HBV DNA alebo HCV RNA v krvnom sére; absencia zmiešanej infekcie (B + C alebo B + D); určitý genotyp vírusu, najmä 3. vírus C. Keď sa tieto faktory skombinujú, účinok liečby interferónom dosahuje 90 % alebo viac.

Liečba interferónom, najmä v odporúčaných dávkach (3-6 miliónov IU 3-krát týždenne) počas 6-12 mesiacov alebo dlhšie, si vyžaduje veľké materiálne náklady. V tejto súvislosti môže vzniknúť otázka o možnosti zníženia jednorazovej dávky lieku a (alebo) skrátenia trvania liečby. Prítomnosť vyššie uvedených priaznivých podmienok pre účinnosť interferónu je zvyčajne kombinovaná s relatívne rýchlym vymiznutím klinických symptómov a normalizáciou aktivity alanín transferázy v krvnom sére. U takýchto pacientov k tomu dôjde 1,5-2,5 mesiaca po začiatku liečby. Prakticky po tomto období možno takýchto pacientov považovať za „nosičov vírusu“. To dáva dôvod na zníženie jednorazovej dávky na 2 milióny IU alebo skrátenie trvania liečby na 3-4 mesiace. Klinické skúsenosti ukazujú, že ak existujú údaje naznačujúce dobrú prognózu liečby interferónom, možno okamžite predpísať jednu dávku 2 milióny IU trikrát týždenne. Má sa zvýšiť (až na 3 milióny IU alebo viac), ak 2 mesiace po začiatku liečby nie je zjavný účinok.

V súčasnosti sa považuje za vhodné kombinovať vymenovanie interferónu s inými liekmi. Takáto taktika je možná buď v sekvenčnej verzii, v ktorej je pred alebo po použití interferónu predpísaný iný liek, alebo paralelne, keď sa súčasne s interferónom používajú iné lieky.

Existuje dostatok klinických skúseností na odporúčanie 15-20 dní pred vymenovaním interferónových glukokortikoidov (prednizolón 20-30 mg denne). Takáto taktika sekvenčnej terapie je indikovaná u pacientov s chronickou vírusovou hepatitídou so strednou a závažnou aktivitou (s vysokou aktivitou alanín transferázy v krvnom sére, ktorá prekračuje normu 2 alebo viackrát). Pri tejto taktike terapie sa uskutoční rýchle („náhle“) zrušenie prednizolónu, po ktorom nasleduje vymenovanie interferónu. Počas užívania prednizolónu je možné znížiť aktivitu procesu, čo je potvrdené znížením aktivity sérovej alanín transferázy a náhle zrušenie prednizolónu vedie k stimulácii imunologickej reaktivity.

Po ukončení liečby interferónom, bez ohľadu na jej trvanie (3-6-12 mesiacov), môžete predpísať lieky, ktoré sú kombinované s konceptom "hepatoprotektorov" (Essentiale, silibinín, ademetionín). Mechanizmus ich ochranného pôsobenia na pečeň je spôsobený najmä účinkom na antioxidačný systém. Essentiale a ademetionín sa predpisujú počas prvých 10-15 dní intravenózne a potom vo forme kapsúl alebo tabliet až 2 mesiace alebo dlhšie. Ademetionín je účinnejší u pacientov, ktorí majú chronickú hepatitídu kombinovanú s viac alebo menej závažnou cholestázou. Okrem toho má liek antidepresívny účinok, čo je obzvlášť dôležité pre pacientov, u ktorých je vírusová hepatitída kombinovaná so zneužívaním alkoholu (v súčasnosti aj v minulosti). Ademetionín na intravenózne alebo intramuskulárne použitie je dostupný v injekčných liekovkách, z ktorých každá obsahuje 400 mg liečiva (sú pripojené ampulky s rozpúšťadlom s objemom 5 ml). Každá tableta obsahuje aj 400 mg katiónu ademetionínu. Zvyčajne sa na intravenózne (alebo intramuskulárne) podávanie predpisuje jedna injekčná liekovka (menej často dve) denne a po ukončení parenterálneho podávania lieku sa liečba uskutočňuje ďalej vo vnútri, jedna tableta dvakrát denne.

Súbežne s interferónom možno predpisovať aj iné lieky, najmä z navrhovaných liekov, ribavirín (1 000 – 1 200 mg denne v dvoch dávkach) a kyselina ursodeoxycholová (10 mg na kg telesnej hmotnosti denne v dvoch dávkach) účinok pri chronickej vírusovej hepatitíde. ). Oba lieky sa predpisujú aj dlhodobo (6 mesiacov). Účinok kyseliny ursodeoxycholovej je spojený s jej imunomodulačným účinkom, ktorý zosilňuje pôsobenie interferónu.

Iná taktika terapie u pacientov s autoimunitnou hepatitídou, u ktorých nie je možné potvrdiť prítomnosť vírusovej infekcie, ale na pozadí výraznej aktivity patologického procesu v pečeni a jasných klinických príznakov sa objavujú výrazné imunitné posuny. V tomto uskutočnení je vhodné predpisovať glukokortikoidy v kombinácii s imunosupresívami. Liečba sa má začať relatívne nízkymi dávkami prednizolónu (20 mg denne) a azatioprínu (50 mg denne) rozdelenými do dvoch dávok. Ak do dvoch týždňov nedôjde k jasnému klinickému účinku, dávka prednizolónu sa má zvýšiť na 30 mg denne. V tomto prípade sa dávka prednizolónu zvyšuje v prvej polovici dňa zvýšením jednorazovej dávky alebo skrátením intervalu medzi dávkami. Pri absencii dostatočného účinku sa dávka azatioprínu zvyšuje na ďalšie dva týždne (25 mg 3-4 krát denne). Liečba glukokortikoidmi a azatioprínom má byť pri autoimunitnej hepatitíde dlhodobá (6 mesiacov a viac). Po vymiznutí klinických príznakov a jasnom trende k normalizácii aktivity alanín transferázy (jej rýchlosť by nemala prekročiť normu viac ako 1,5-krát) môžete znížiť dávku prednizolónu (5 mg každých 10 dní na 15 mg denne) a azatioprín (o 25 mg každý mesiac pred zrušením). Ak sa vyskytnú príznaky cholestázy (zvýšenie sérového bilirubínu, cholesterolu, aktivity alkalickej fosfatázy), môže sa dodatočne predpísať kyselina ursodeoxycholová (10 mg na kg telesnej hmotnosti za deň).

Samostatne je potrebné zaoberať sa liečbou pomerne veľkej skupiny pacientov s chronickou hepatitídou vírusovej aj nevírusovej etiológie (alkoholická, drogová, autoimunitná), ak majú minimálnu aktivitu procesu, a teda vymazanú resp. málo výrazné klinické príznaky, čo je kombinované s miernym zvýšením aktivity alanín transferázy v krvnom sére (nie viac ako 1,5-krát vyššou ako normálne). Ako už bolo uvedené, pravdepodobnosť rýchlej progresie procesu u takýchto pacientov je malá. U takýchto pacientov je vhodné popri všeobecných liečebných opatreniach (diéta, režim, vylúčenie alkoholu, omamných látok, množstvo hepatotropík) užívať lieky s antioxidačným účinkom (ademetionín, Essentiale, silibinín, vitamíny C, E) , ako aj kombinácie rastlinných drog. Z posledne menovaných by sa za najúspešnejšiu mala považovať "rastlina hepatofalk", ktorá pozostáva zo suchého extraktu z bodliaka, skorocelu a jávskej kurkumy. Aktívny účinok bodliaka je spojený s účinkom silymarínu na membrány pečeňových buniek, skorocel pôsobí protikŕčovo, jávska kurkuma stimuluje tvorbu žlče. "Hepatofalk-plant" sa predpisuje v kapsulách (2 kapsuly 3 krát denne pred jedlom). Takáto taktika na liečbu chronickej hepatitídy s priaznivým priebehom si vyžaduje dispenzárne pozorovanie pacientov, najmä tých, ktorí majú vírusovú etiológiu ochorenia. Raz za 3 mesiace (prvý rok) a potom raz za šesť mesiacov je potrebné monitorovať dynamiku klinických príznakov, aktivitu alanín transferázy v krvnom sére, aby sa včas zistila možná progresia procesu vyžadujúca aktívnu liečbu. s interferónom. S dobrou laboratórnou podporou je možné u pacientov s chronickou hepatitídou vírusovej etiológie vykonať ďalšie štúdie na vyriešenie otázky vhodnosti liečby interferónom a/alebo antivírusovými liekmi. Ide o intravitálnu morfologickú štúdiu pečene (punkčná biopsia) a polymerázovú reťazovú reakciu (PCR). Pomocou biopsie pečene je možné určiť stupeň aktivity procesu oveľa presnejšie ako závažnosť klinických symptómov a aktivity alanín transferázy. Polymerázová reťazová reakcia umožňuje posúdiť stupeň replikácie vírusu. Ak je pomocou štúdie biopsie pečene možné potvrdiť dostatočnú závažnosť aktivity procesu a podľa polymerázovej reťazovej reakcie významnú replikáciu vírusu, potom antivírusová liečba (interferónom a antivírusovými liekmi) sa má vykonať napriek absencii závažných klinických symptómov a prítomnosti nízkych hladín aktivity alanín transferázy.

Taktika liečby pacientov s cirhózou pečene závisí nielen od etiológie a aktivity procesu, ale aj od prítomnosti a závažnosti komplikácií. Pri preukázanej vírusovej etiológii, prítomnosti strednej aktivity a absencii klinicky významných komplikácií (portálna hypertenzia, encefalopatia, hypersplenizmus) je možné terapiu interferónom vykonať bez predchádzajúceho podávania glukokortikoidov. Rovnako ako pri chronickej hepatitíde je prítomnosť príznakov cholestázy základom pre dodatočné vymenovanie kyseliny ursodeoxycholovej.

U pacientov s cirhózou pečene s prítomnosťou týchto komplikácií by liečba mala byť zameraná na ich odstránenie a (alebo) prevenciu následkov, ktoré sú s ňou spojené.

V prvom rade ide o portálnu hypertenziu a najmä o prevenciu krvácania z rozšírených žíl a žalúdka. Pri portálnej hypertenzii sú rizikové faktory krvácania: žily pažeráka a počiatočný úsek žalúdka 2-3 stupne (podľa endoskopického vyšetrenia); prítomnosť petechií a erózií v dolnej časti pažeráka a žalúdka; funkčný stav pečene (nízky sublimačný test, zníženie obsahu albumínu v krvi na pozadí hypoproteinémie); stav systému zrážania krvi a antikoagulačného systému (koagulogram). V prítomnosti týchto rizikových faktorov je nevyhnutná medikamentózna profylaxia krvácania. Zahŕňa vymenovanie beta-blokátorov (propranolol 20 mg 3-krát denne) v kombinácii s blokátormi H2-histamínových receptorov (famotidín - 20 mg v noci). Tieto lieky sa musia podávať dlhodobo. U niektorých pacientov s cirhózou pečene môže byť použitie propranololu kontraindikáciou (bradykardia, atrioventrikulárna blokáda prvého stupňa, astmatická bronchitída). V tomto prípade je možné propranolol nahradiť nitrátmi (izosorbiddinitrát 10 mg dvakrát denne alebo 20 mg predĺženého liečiva jedenkrát denne). Ak dôjde ku krvácaniu, pacient musí byť hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde sa vykoná urgentná endoskopia a príslušné lekárske opatrenia (transfúzia krvi, oktreotid, hemostatiká, chirurgická pomoc). Dlhodobá portálna hypertenzia v kombinácii so zmenou onkotického tlaku v krvi a zvýšením obsahu aldosterónu vedie k rozvoju ascitu. Tomu zvyčajne predchádza pretrvávajúca plynatosť. Terapeutické opatrenia pre ascites zahŕňajú obmedzenie soli, vymenovanie diuretík (furosemid 40-1 20 mg denne v kombinácii so spironolaktónom 100-400 mg denne). Liečba ascitu furosemidom a spironolaktónom sa má začať nízkymi dávkami (40 mg furosemidu a 100 mg spironolaktónu denne). Je potrebné kontrolovať množstvo odobratej tekutiny a množstvo vylúčeného moču za deň, ako aj denné váženie pacienta. Dávka furosemidu a spironolaktónu sa zvyšuje každé 3-4 dni, kým úbytok hmotnosti pacienta nedosiahne 400 g za deň a množstvo vypitej tekutiny zodpovedá množstvu vylúčeného moču. Ak tento účinok nie je možné dosiahnuť pri dávke furosemidu 1-20 mg a spironolaktónu 400 mg denne, potom sa ascites považuje za refraktérny a je potrebné pristúpiť k paracentéze s odstránením tekutiny z brušnej dutiny intravenóznym podaním roztok albumínu (6-8 g na liter odstránených tekutín). Pri opakovanej akumulácii tekutiny je potrebné uchýliť sa k uloženiu skratov.

Každý tretí pacient s cirhózou pečene má viac či menej výrazné klinické príznaky encefalopatie - syndrómu, ktorý kombinuje neurologické a psycho-emocionálne poruchy spôsobené metabolickými poruchami v centrálnom nervovom systéme. Tie sú spojené so zlyhaním pečene a najmä s vplyvom amoniaku, fenolov, enterobaktériových toxínov. Encefalopatia sa prejavuje najskôr eufóriou, potom depresívnym syndrómom, pomalou rečou, triaškou prstov a zmenou písma. Potom sú to ospalosť, neadekvátnosť správania, poruchy spánku, zmeny na elektroencefalograme. Hepatálna encefalopatia je často vyvolaná poruchami elektrolytov (dôsledok použitia veľkých dávok diuretík, hnačky, vracania), krvácaním, infekciou a nadmerným alkoholom. Terapeutické opatrenia pri encefalopatii zahŕňajú vylúčenie (alebo elimináciu) vyššie uvedených faktorov, obmedzenie (do 40 g denne) bielkovín, antibakteriálne látky perorálne na potlačenie črevnej mikroflóry (neomycín 4-6 g denne, metronidazol 0,25 g 3-krát denne deň do 10-15 dní), 10-30 ml laktulózy 3-krát denne až do laxatívneho účinku. Ornitsetil intravenózne kvapkať 50 mg na 150 ml fyziologického roztoku (viaže amoniak). Liečivo sa podáva až 6-krát denne.

Hypersplenizmus je syndróm, pri ktorom sa zväčšená slezina spája s rozvojom fibroadénie a v dôsledku toho sa zvyšuje jedna z funkcií sleziny - zachytávanie červených krviniek, granulocytov a krvných doštičiek z krvi. To vedie k ich poklesu v periférnej krvi (trombocytopénia, granulocytopénia, anémia). Liečba syndrómu hypersplenizmu, ktorý často sprevádza cirhózu pečene, sa vykonáva prednizónom (20-25 mg denne počas 15-20 dní, po ktorom nasleduje zníženie dávky o 5 mg každých 10 dní) pod kontrolou krvného obrazu. Súčasne môžete predpísať pentoxyl 0,2 mg trikrát denne, najmä ak sa hypersplenizmus prejavuje ťažkou granulocytopéniou. Nedostatok účinku konzervatívnej liečby vyvoláva otázku chirurgickej intervencie (splenoektómia).

Farmakoterapia enterokolitídy. Farmakoterapia pankreatitídy.
Farmakoterapia enterokolitídy.

Enteritída je polyetiologické ochorenie, ktoré je charakterizované poruchou trávenia a vstrebávania čreva v dôsledku zápalových a degeneratívnych zmien na sliznici tenkého čreva.

Kolitída je polyetiologické ochorenie charakterizované zápalovými a degeneratívnymi zmenami na sliznici hrubého čreva a porušením jej funkcií.

Etiológia a patogenéza:

Infekcie (dyzentéria, salmonelóza, yersinióza, vírusové infekcie);

Zamorenie červami, giardiáza;

Alimentárne faktory (nevyvážená strava, nepravidelné jedlá);

Toxické účinky (ortuť, olovo, arzén, alkohol, insekticídy);

Dlhodobé užívanie určitých liekov (laxatíva, NSAID, AB, protirakovinové lieky);

Ionizujúce žiarenie;

Alergia na potraviny a lieky.

Predisponujúce faktory: oslabený imunitný systém, podvýživa, chronické gastrointestinálne ochorenia.

Enterokolitída môže byť akútna alebo chronická. Vývoj chronickej prispieva k: črevnej dyskinéze, dysbakterióze, neuropsychickému stresu, hypoxii, sedavému životnému štýlu.

Patogenéza je spojená s porušením bariérovej funkcie črevnej steny. To vedie k zníženiu aktivity enzýmov bunkovej membrány, narušeniu absorpcie produktov hydrolýzy, iónov a vody. Dlhodobé vystavenie etiologickým faktorom vedie k porušeniu sekrečnej a absorpčnej funkcie sliznice a motility hrubého čreva.

Symptómy:

Akútna enteritída: hlavnými prejavmi sú hnačky, bolesti brucha, vracanie (najmä na začiatku ochorenia). Tiež príznaky všeobecnej intoxikácie (slabosť, horúčka, bolesť kĺbov a svalov). S nárastom dehydratácie sa pacienti sťažujú na neustály smäd (kvôli vylučovaniu tekutiny stolicou).

^ Chronická enteritída : vyznačuje sa:

Črevné prejavy - plynatosť, škŕkanie v bruchu, kŕče alebo tupé, vyklenuté bolesti v pupku 3-4 hodiny po jedle, ktoré sú sprevádzané opuchom a ustupujú po zahriatí brucha, opakujúce sa hnačky (tekutá, rýchla, hojná žltá stolica 2- 3 krát za deň). Nutkanie na stolicu nastáva 20-30 minút po jedle a je sprevádzané silným dunením a transfúziou v bruchu. Pacienti majú často neznášanlivosť mlieka;

Malabsorpčný syndróm (syndróm malabsorpcie) - porušenie metabolických procesov. Porušenie absorpcie bielkovín vedie k hypoproteinémii, inhibícii regenerácie, hematopoéze a zníženiu imunity. Porušenie metabolizmu lipidov vedie k inhibícii syntézy hormónov. Inhibícia absorpcie uhľohydrátov vedie k rozvoju fermentačno-hnilobných procesov v čreve. Možné porušenie srdcovej činnosti, parestézia, kŕče malých svalov, rozvoj osteoporózy, s dlhým priebehom ochorenia - slabosť, únava, suchá koža a kŕče v rohoch úst;

Pri štúdiu výkalov sa odhaľuje steatorea (zvýšený obsah mastných kyselín a neutrálneho tuku), kreatorea (veľké množstvo nestrávených svalových vlákien), amylorea (zvýšené množstvo nestráveného škrobu).

^ chronická kolitída : hlavné prejavy - bolesť brucha - kŕče alebo tupá, bolesť v prírode, lokalizovaná v bočnej a dolnej časti brucha, zhoršená po jedle a znížená po prechode plynov a defekácii. Charakterizované tenezmami (falošné nutkania, prejavujúce sa kŕčovitými bolesťami v podbrušku) a pocitom neúplného vyprázdnenia čreva, plynatosťou. Hnačka sa strieda so zápchou. Kreslo môže byť časté 3-4 krát denne (až 10 krát počas exacerbácie). Stolica s páchnucim, hnilobným zápachom. Pri vyšetrovaní výkalov, veľké množstvo hlienu, zvýšenie obsahu amoniaku a organických kyselín (hnilobné procesy a fermentácia v črevách), porušenie črevnej mikroflóry.

Farmakoterapia:

^ Farmakoterapia zápchy

Ide o pomalé, ťažké alebo systematicky nedostatočné vyprázdňovanie.

Etiológia a patogenéza:

Alimentárne faktory (nedostatočný príjem tekutín a rastlinných vlákien);

Psychogénne vplyvy;

Faktory prispievajúce k črevnej dyskinéze: porušenie stravy, fyzická nečinnosť, vedomé potlačenie nutkania na defekáciu;

Vystavenie chemikáliám (lieky - prípravky železa, CCB, dlhodobé laxatíva, anticholinergiká, olovo, tálium);

Patológie: gastrointestinálne ochorenia, gynekologické ochorenia, prostatitída, hypotyreóza, nádory, análne trhliny;

Vrodené anomálie hrubého čreva.

Symptómy: strata chuti do jedla, grganie, pocit ťažoby v bruchu, slabosť, bolesti hlavy, znížená nálada a výkonnosť, poruchy spánku (výsledok intoxikácie). Bledá, suchá a šupinatá pokožka, lámavé nechty, rednúce vlasy.

Existuje hypertonický (spastický) a atonický typ motorickej dysfunkcie.

Hypertenzný typ: kŕčovité bolesti, časté škŕkanie v bruchu, hrubé črevo je kŕčovité. Feces fragmentárne, "ovčie" alebo stužkovité.

Atonický typ: bolesť brucha ťahavého a bolestivého charakteru, často sprevádzaná plynatosťou, črevá sú uvoľnené, chýba peristaltika, výkaly sú objemné.

Farmakoterapia:

Zmena životného štýlu a výživy, identifikácia príčiny zápchy.
Diéta – pravidelné stravovanie v určitých hodinách. Odporúča sa brať zeleninu a ovocie, morské riasy, chlieb s otrubami. Neodporúča sa piecť pečivo z bohatého a kvasnicového cesta, cestovín, krupicovej a ryžovej kaše, silného čaju, kakaa, čokolády, vína. Musíte vypiť aspoň 2 litre tekutín denne.
Eliminácia psycho-emocionálneho stresu.
Vývoj pravidelnosti aktu defekácie.
Normalizácia motorickej funkcie hrubého čreva - v závislosti od typu zápchy sa používajú spazmolytiká, M - anticholinergiká (spastický typ), anticholínesterázové činidlá (atonický typ).
Laxatíva:

1) Látky, ktoré dráždia črevné receptory:

Bylinné prípravky obsahujúce antroglykozidy (joster, rakytník, senna, rebarbora, ricínový olej);

Syntetické lieky (bisacodyl, pikosulfát sodný);

Soľné laxatíva (síran horečnatý);

Osmotické činidlá (manitol, sorbitol).

2) Prostriedky zvyšujúce objem črevného obsahu (morská kapusta, makrogol - Forlax, Fortrans)

3) Zmäkčovače stolice (rastlinné oleje, glycerín, vazelínový olej)

4) Kombinované prípravky (regulax, agiolax).

Ak potrebujete rýchlu a silnú očistu čriev, vo veľkých dávkach sa používajú soľné a osmotické laxatíva. Pri prechodnej zápche sa používajú laxatíva s obsahom antraglykozidov. Pri chronickej zápche sa používajú laxatíva zväčšujúce objem črevného obsahu a zmäkčujúce stolicu (okrem ricínového oleja), kombinované prípravky.
^ Farmakoterapia črevnej dysbakteriózy

Ide o zmenu kvantitatívneho pomeru a zloženia normálnej mikroflóry tela, ktorá sa vyznačuje znížením počtu mikroorganizmov, ktoré ju zvyčajne tvoria, a výskytom atypických mikroorganizmov.

^ Etiológia a patogenéza : normálna črevná mikroflóra chráni telo pred patogénnymi mikróbmi, podieľa sa na trávení a syntéze vitamínov, stimuluje imunitný systém. Pri dysbakterióze je metabolizmus narušený, objavuje sa hypovitaminóza, fermentopatia, stavy imunodeficiencie, infekčné a zápalové ochorenia čriev.

Najčastejšie sa dysbakterióza vyskytuje u detí. Dôvody:

Zmeny v zložení a kvalite potravín;

Hypovitaminóza, stres;

Choroby, ktoré spôsobujú zmeny v štruktúre črevnej sliznice;

Užívanie antibiotík;

Alergie.
Symptómy:

Dyspeptické príznaky - zmena chuti do jedla, nepríjemná chuť v ústach nalačno, grganie, plynatosť, škvŕkanie a nepríjemný pocit v bruchu. Stolička je nestabilná, zápcha sa strieda s hnačkou.
Kožné prejavy – suchosť pokožky pier, praskliny, „záchvaty“ v kútikoch úst (hypovitaminóza B), kožné vyrážky, pyodermia.
Generalizácia procesu sa prejavuje zvýšením telesnej teploty, horúčkou, potením, slabosťou. Vyskytujú sa poruchy kardiovaskulárneho systému, poruchy dýchania, zväčšenie sleziny. Ak sa nelieči, vzniká infekčno-toxický šok.

U detí vedie neliečená dysbakterióza k oneskoreniu duševného a fyzického vývoja, chronickým ochoreniam tráviaceho traktu a imunosupresii.

Farmakoterapia:

Normalizácia režimu a kvality výživy.
Čistenie gastrointestinálneho traktu od patogénnych patogénov a toxínov - užívajte enterosorbenty (metylcelulóza, simetikón).
Obnova saprofytickej črevnej mikroflóry (bactisubtil, bifidumbakterín, bififormný, kolibakterín, laktobakterín, bifikol, linex, hilak).
Korekcia hypoxie, imunity, hypovitaminózy, metabolických porúch.
Odstránenie dyskinézy, dyspepsie.

^ Farmakoterapia hepatitídy

Hepatitída je zápalové ochorenie pečene. Existujú akútne a chronické. Akútne sa delia na vírusové, toxicko-alergické, toxické, alkoholické.

^ Akútna vírusová hepatitída :

Etiológia: spôsobená vírusmi A a B. Izolovaná je aj non-A non-B hepatitída, alebo sa nazýva C.

Hepatitída A: častejšie sa vyskytuje v období jeseň-zima. Nájdené vo výkaloch, moči, krvi. Už 10. - 15. deň ikterického obdobia sa nevylučuje stolicou, po druhej polovici ochorenia a po väčšinu života sa protilátky proti hepatitíde A vylučujú v sére. Spôsoby prenosu: fekálno-orálny, vzdušný, parenterálny, sexuálny (najmä u homosexuálov).

Hepatitída B: nachádza sa v krvnom sére. Zachováva si infekčnosť ako v krvi samotnej, tak aj v jej prípravkoch. Nachádza sa tiež v slinách, sperme, vaginálnych sekrétoch, výkaloch, moči. Zdrojom infekcie je pacient v akútnom štádiu a pacienti s chronickými formami. Vírus sa objavuje v krvi 1 – 1,5 mesiaca pred nástupom klinických príznakov a 2 mesiace neskôr, niekedy aj 5 rokov po ochorení. Spôsoby prenosu: parenterálne, sexuálne, kontakty v domácnosti, počas pôrodu z matky na dieťa.

Hepatitída C: transfúzia krvi.

Patogenéza: reprodukcia vírusu sa vyskytuje v žľazovom epiteli gastrointestinálneho traktu, reprodukcia - v lymfatických uzlinách. Potom nastáva prienik vírusu do krvi, primárna virémia a generalizovaná infekcia.

Príznaky: Existujú 4 obdobia:

Inkubácia.
Preikterické (prodromálne) (preniknutie vírusu do krvi a objavenie sa prvých príznakov ochorenia).
Ikterický.
Rekonvalescencia.

Hepatitída typu A: inkubačná doba 2 - 4 týždne (od 7 dní do 7 týždňov).

Prodromálne obdobie - začína náhle, príznaky intoxikácie. Teplota 38 C, zimnica, bolesť hlavy, bolesti, nádcha, hrdlo, kašeľ, nechutenstvo, nevoľnosť, vracanie, hnačka alebo zápcha. Ťažkosť v pravom hypochondriu. Jazyk je pokrytý, brucho je opuchnuté, pečeň je zväčšená, moč je tmavý (farba piva), výkaly sú sfarbené. Trvanie obdobia je 5 - 7 dní. Vzhľad sklerálneho ikteru naznačuje prechod do ďalšieho obdobia.

Ikterické obdobie je nárast žltačky. Spočiatku ikterické sfarbenie skléry a slizníc (mäkké podnebie, koža tváre, trupu, končatín). Pečeň a slezina sú zväčšené, citlivosť pri palpácii v pravom hypochondriu. Trvanie - 7 - 15 dní.

Rekonvalescencia je rýchle vymiznutie príznakov.

Žltačka typu B: inkubačná doba 2 - 4 mesiace (6 týždňov - 6 mesiacov).

Preikterické obdobie – začína postupne dyspepsiou (strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, zápcha alebo hnačka); slabosť, apatia, podráždenosť, letargia, poruchy spánku, bolesť kĺbov a svalov. Je možná žihľavka a kožné vyrážky. Teplota stúpa. Až po niekoľkých dňoch sú bolesti v pravom hypochondriu. Trvanie od 1 dňa do niekoľkých týždňov.

Ikterické obdobie je výška ochorenia. Prejavuje sa žltačkou, ktorá závisí od závažnosti ochorenia (pretrvávajúca okrová žltačka – vznik nekrózy a kómy predkov). Svrbenie kože, ťažkosť v epigastrickej oblasti, nevoľnosť, vracanie, pálenie záhy. Niekedy je možná eufória, nespavosť, pavúčie žily, bradykardia. Trvať 3-4 týždne.

Rekonvalescencia je dlhšia ako pri hepatitíde A.

Hepatitída C: miernejší priebeh.

Farmakoterapia:

S vracaním a stratou chuti do jedla - intravenózna glukóza s draselnými soľami.
Zlepšenie metabolických procesov - vitamíny skupiny B, C, kokarboxyláza, kyselina lipoová, cytochróm C, riboxín, orotát draselný.
S hemoragickou diatézou - albumín, plazma, krvné sérum.
V ťažkých formách - Trisol, Acesol.
Detoxikácia - stabilizol, infukol.
Hepatoprotektory - Essentiale, Heptral.
Interferóny - reaferón, intrón A - antivírusový, imunostimulačný účinok.
Glukokortikoidy, aby sa zabránilo kóme, edém mozgu - triamcinalón, hydrokortizón, kortizón, dexametazón.
Pri ťažkých formách - inhibítory proteolytických enzýmov - trasylol, contrykal.

^ Pečeňová kóma- závažný stav, charakterizovaný hlbokou poruchou vedomia, nereakciou na vonkajšie podnety, vyhasnutím reflexu až po ich úplné vymiznutie.

Symptómy: zlyhanie pečene postupuje rýchlo, úzkosť, manický stav, kŕče, vracanie, Cheyne-Stokesovo dýchanie, tras svalov horných končatín, žltačka, horúčka. Existujú 3 etapy:

Zmätené vedomie, apatia, letargia, vystriedalo vzrušenie, chvenie rúk, pečeňový zápach z úst.
Soporózny stav (necitlivosť), svalové zášklby, mimovoľné močenie a defekácia, svalová stuhnutosť.
Kóma s úplnou stratou vedomia. Zvyšujúca sa žltačka, horúčka. Najčastejšie po niekoľkých dňoch choroba končí smrteľne.

Liečba: pri prvých príznakoch je potrebné znížiť obsah bielkovín v strave, vitamíny, parenterálna glukóza, Reamberin. Pri vzrušení - Relanium alebo oxybutyrát sodný.Vymenujte kyselinu glutámovú, glukokortikoidy, veľké dávky hepatoprotektorov.
^ chronická hepatitída : Ide o chronické ochorenie pečene.

V závislosti od príčiny existujú:

Toxické - poškodenie exogénnymi jedmi (priemyselné jedy).

Toxické - alergické (liekové) - inhibítory MAO, antituberkulotiká, SA, hormonálne lieky. AB, anestetiká, barbituráty.

Alkoholický.

Nešpecifická reaktívna hepatitída - spôsobená endogénnymi a exogénnymi faktormi. Najčastejšie sa vyskytuje pri žalúdočných vredoch, rakovine žalúdka, ochorení žlčníka, reumatoidnej artritíde, zápale pľúc, salmonelóze.

Symptómy: zväčšenie pečene, bolesť alebo pocit ťažoby v pravom hypochondriu, dyspepsia, ikterus skléry, svrbenie kože, nízka horúčka, strata chuti do jedla, grganie, nevoľnosť, plynatosť, slabosť, neznášanlivosť alkoholu a tukov, potenie.

Liečba:

Režim - počas obdobia exacerbácie - pokoj na lôžku, počas obdobia remisie - ľahký režim bez fyzického a nervového stresu.
Lieky, ktoré zlepšujú metabolizmus pečeňových buniek - hepatoprotektory, vitamíny, kokarboxyláza, kyselina lipoová.
Protizápalové a imunosupresívne látky - glukokortikoidy, delagil, imunosupresíva (azatioprín, levamizol).

ÚVOD

Relevantnosť práce. Chronická vírusová hepatitída C (CVHC) je jedným z naliehavých problémov moderného zdravotníctva pre svoju populačnú rozšírenosť, vysoký výskyt cirhózy pečene a hepatocelulárneho karcinómu a extrahepatálne prejavy, ktoré podmieňujú ťažkosti pri diagnostike a liečbe ochorenia. Podľa WHO je v súčasnosti na svete viac ako 200 miliónov ľudí s chronickou hepatitídou C a počet ľudí infikovaných vírusom hepatitídy C (HCV) dosahuje 500 miliónov ľudí. V Rusku sú pacienti s chronickými formami a nosičmi HCV najmenej 2 milióny ľudí.

HCV je príčinou 20 % všetkých prípadov akútnej hepatitídy a u 75 – 85 % ľudí ňou infikovaných sa následne rozvinie chronická hepatitída C, ktorej výsledkom môže byť: cirhóza pečene (v 40 % prípadov), hepatocelulárna karcinóm (v 60 % prípadov druhý); 30 % pacientov je odoslaných na transplantáciu pečene. V dôsledku vysokej ceny a nedostatočnej účinnosti antivírusovej terapie, ako aj invalidity potenciálne práceneschopných ľudí je CVHC nielen sociálnym, ale aj ekonomickým problémom.

Moderné štandardy farmakoterapie s použitím interferónových prípravkov v rôznych dávkových formách (vrátane predĺžených), dokonca ani v kombinácii s inými antivírusovými látkami, neumožňujú dosiahnuť správny terapeutický účinok u tretiny pacientov. Okrem toho sa u mnohých pacientov, ktorí dostávajú prípravky s interferónom a ribavirínom, rozvinú nežiaduce vedľajšie reakcie, vrátane cytopénie, anémie, chrípke podobných a autoimunitných syndrómov. Implementácii akceptovaných štandardov terapie u mnohých pacientov s hepatitídou C, okrem vysokých nákladov na liečbu, bránia časté komorbidity, ktoré vytvárajú široké spektrum absolútnych (depresia, anémia, cytopénia, ťažké poškodenie obličiek a srdca) a relatívnych ( cukrovka, autoimunitné ochorenia, nekontrolovaná arteriálna hypertenzia, staroba) kontraindikácie. Preto je relevantnosť hľadania alternatívnych spôsobov farmakoterapie nepopierateľná.

Cieľ: analyzovať skutočnú prax farmakoterapie chronickej hepatitídy v Podolsku.

Pracovné úlohy:

Zvážte základné princípy liečby chronickej hepatitídy;

Analyzovať použitie rôznych režimov pri liečbe chronickej hepatitídy v meste Podolsk;

Vykonajte porovnávaciu analýzu účinnosti rôznych metód.

ZÁKLADNÉ PRINCÍPY LIEČBY CHRONICKEJ HEPATITÍDY

Etiotropická liečba chronickej hepatitídy a cirhózy pečene bola dlho náročná. Bolo to spôsobené tým, že nebolo dostatok údajov o príčinách týchto chorôb. Až v roku 1994 poprední hepatológovia navrhli považovať etiológiu za jeden z hlavných klasifikačných princípov difúznych ochorení pečene. Teraz sa zistilo, že hlavným etiologickým faktorom vo vývoji chronickej hepatitídy a cirhózy pečene sú hepatotropné vírusy (B, C, D, G) s parenterálnym prenosom. Príčina autoimunitnej hepatitídy ako nezávislého ochorenia stále nie je dostatočne jasná. Mechanizmus jeho vývoja je spojený s reakciami v imunitnom systéme spojenými s tvorbou autoprotilátok (proti mikrozomálnym antigénom pečeňových buniek, ich jadrám a pečeňovo špecifickým proteínom). Lieky a niektoré liečivé látky, ak môžu mať nezávislý etiologický význam pri vzniku chronických difúznych ochorení pečene, sú pomerne zriedkavé. Je dôležité si uvedomiť, že alkohol, drogy a množstvo liekov môžu prispieť k rozvoju vírusovej infekcie a zároveň prispieť k progresii patologického procesu v pečeni. Serov V.V., Aprosina Z.G. Chronická vírusová hepatitída. M.: Medicína, 2007; 284.

Taktika liečby chronických vírusových ochorení pečene interferónom zahŕňa zohľadnenie množstva faktorov. V prvom rade ide o objasnenie etiológie poškodenia pečene u konkrétneho pacienta. V súčasnosti sa predpokladá, že interferónové prípravky sú indikované len u pacientov s potvrdenou vírusovou infekciou. V tomto prípade záleží na type vírusu (HBV, HCV, HDV, HGV) alebo na kombinácii viacerých vírusov (HBV a HCV alebo HBV a HDV) - zmiešaná infekcia. Ďalej je potrebné priamo alebo nepriamo potvrdiť (alebo vylúčiť) replikáciu (aktívna fáza reprodukcie) vírusu. Sorinson S.N. Vírusová hepatitída. Petrohrad, 2006; 280. Je to možné na základe sérologických metód, ktoré sú pre jednotlivé vírusy odlišné (napr. pre vírus. Replikačnými markermi sú HBV DNA, HBeAg, HBCAbIgM, pre vírus C - HCV RNA). Sérologické markery sú najpresnejším spôsobom, ako posúdiť replikáciu vírusov. Metódy priameho kvantitatívneho stanovenia vírusov (HBV DNA a HCV RNA) pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR), indikujúcej replikáciu vírusu, sú zároveň zložité, časovo náročné a spojené s vysokými materiálovými nákladmi. Nepriamo možno replikáciu vírusu posudzovať podľa aktivity procesu. Ten je určený závažnosťou klinických symptómov, stupňom zvýšenia aktivity alanín transferázy v krvnom sére a podľa morfologickej štúdie pečene pomocou biopsie ihly. Treba poznamenať, že výrazná aktivita patologického procesu naznačuje replikáciu vírusu iba vtedy, keď sa jeho markery nachádzajú v krvnom sére alebo v pečeňovom tkanive. Možno tiež poznamenať, že u 70% pacientov s protilátkami proti vírusu C sa pozoruje jeho replikácia, to znamená, že anti-HCV je kombinovaná s HCV RNA. Závažnosť klinických symptómov a zvýšenie aktivity alanín transferázy nie vždy korelujú so sérologickými údajmi o replikácii vírusu alebo s morfologickými znakmi aktivity procesu. Sú pacienti, u ktorých možno na základe sérologických štúdií hovoriť o replikácii vírusu s vymazaným klinickým obrazom ochorenia a normálnou hladinou aktivity alanín transferázy v krvnom sére.

Ďalším problémom súvisiacim s taktikou liečby interferónom je objasnenie jeho dávkovania a dĺžky užívania. Podľa mnohých domácich a zahraničných štúdií je optimálna jednotlivá dávka interferónu 3 milióny IU trikrát týždenne pri infekcii vírusom C a 5-6 miliónov IU trikrát týždenne u pacientov s poškodením pečene vírusom B alebo zmiešanou infekciou ( B + C alebo B + D). Za týchto podmienok je možné podľa sérologických štúdií dosiahnuť elimináciu vírusu u 40 – 60 % pacientov. Dĺžka liečby by mala byť 6 mesiacov alebo viac (12 a dokonca 24 mesiacov). Napriek tejto dĺžke liečby sú možné relapsy ochorenia do jedného roka. Pri vykonávaní takejto taktiky liečby interferónovými prípravkami u značného počtu pacientov vymiznú klinické príznaky už 2 mesiace po začiatku liečby a aktivita alanín transferázy v krvnom sére sa normalizuje.

Účinok liečby je podľa sérologických štúdií výrazne menší pri znížení jednorazovej dávky na 2 milióny IU a najmä na 1 milión IU alebo pri skrátení trvania liečby (až na 3-4 mesiace). Takáto závislosť účinnosti liečby od veľkosti jednotlivej dávky a dĺžky liečby podľa dynamiky klinických príznakov a aktivity alanín transferázy v krvi je oveľa menej výrazná. Je možné poznamenať, že so znížením jednorazovej dávky interferónu na 2 milióny IU a skrátením trvania liečby na tri mesiace sa počet relapsov zvyšuje v priebehu budúceho roka po ukončení liečby v porovnaní s výsledkami pri použití vyššie dávky a dlhšia terapia. Aprosina Z.G., Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V. a kol. Chronická vírusová hepatitída. - Moskva: Medicína, 2006. - 383 s.

Pri analýze (retrospektívnej) prípadov, kedy bola liečba interferónom účinná (alebo neúčinná), sa zistilo, že existujú klinické a virologické faktory, ktoré sa spájajú s pozitívnym efektom terapie. Patria sem: mladé ženy (do 35 rokov); vylúčenie zneužívania alkoholu a drog; krátke trvanie ochorenia (do jedného roka); absencia cholestázy alebo jej nevýznamných znakov; nedostatok údajov (vrátane histologických) naznačujúcich prítomnosť cirhózy pečene; nie výrazná autoimunitná zložka; vysoká hladina aktivity alanín transferázy v krvnom sére, nízka počiatočná hladina titrov HBV DNA alebo HCV RNA v krvnom sére; absencia zmiešanej infekcie (B + C alebo B + D); určitý genotyp vírusu, najmä 3. vírus C. Keď sa tieto faktory skombinujú, účinok liečby interferónom dosahuje 90 % alebo viac.

Iná taktika terapie u pacientov s autoimunitnou hepatitídou, u ktorých nie je možné potvrdiť prítomnosť vírusovej infekcie, ale na pozadí výraznej aktivity patologického procesu v pečeni a jasných klinických príznakov sa objavujú výrazné imunitné posuny. Turyanov M.Kh. Hepatitída B, C a D: Problémy diagnostiky, liečby a prevencie. // Tez. správa - 2006. - S. 36-38. V tomto uskutočnení je vhodné predpisovať glukokortikoidy v kombinácii s imunosupresívami. Liečba sa má začať relatívne nízkymi dávkami prednizolónu (20 mg denne) a azatioprínu (50 mg denne) rozdelenými do dvoch dávok. Ak do dvoch týždňov nedôjde k jasnému klinickému účinku, dávka prednizolónu sa má zvýšiť na 30 mg denne. V tomto prípade sa dávka prednizolónu zvyšuje v prvej polovici dňa zvýšením jednorazovej dávky alebo skrátením intervalu medzi dávkami. Pri absencii dostatočného účinku sa dávka azatioprínu zvyšuje na ďalšie dva týždne (25 mg 3-4 krát denne). Liečba glukokortikoidmi a azatioprínom má byť pri autoimunitnej hepatitíde dlhodobá (6 mesiacov a viac). Po vymiznutí klinických príznakov a jasnom trende k normalizácii aktivity alanín transferázy (jej rýchlosť by nemala prekročiť normu viac ako 1,5-krát) môžete znížiť dávku prednizolónu (5 mg každých 10 dní na 15 mg denne) a azatioprín (o 25 mg každý mesiac pred zrušením). Ak sa vyskytnú príznaky cholestázy (zvýšenie sérového bilirubínu, cholesterolu, aktivity alkalickej fosfatázy), môže sa dodatočne predpísať kyselina ursodeoxycholová (10 mg na kg telesnej hmotnosti za deň).

Takáto taktika na liečbu chronickej hepatitídy s priaznivým priebehom si vyžaduje dispenzárne pozorovanie pacientov, najmä tých, ktorí majú vírusovú etiológiu ochorenia. Raz za 3 mesiace (prvý rok) a potom raz za šesť mesiacov je potrebné monitorovať dynamiku klinických príznakov, aktivitu alanín transferázy v krvnom sére, aby sa včas zistila možná progresia procesu vyžadujúca aktívnu liečbu. s interferónom. S dobrou laboratórnou podporou je možné u pacientov s chronickou hepatitídou vírusovej etiológie vykonať ďalšie štúdie na vyriešenie otázky vhodnosti liečby interferónom a/alebo antivírusovými liekmi. Ide o intravitálnu morfologickú štúdiu pečene (punkčná biopsia) a polymerázovú reťazovú reakciu (PCR). Pomocou biopsie pečene je možné určiť stupeň aktivity procesu oveľa presnejšie ako závažnosť klinických symptómov a aktivity alanín transferázy. Polymerázová reťazová reakcia umožňuje posúdiť stupeň replikácie vírusu. Ak je pomocou štúdie biopsie pečene možné potvrdiť dostatočnú závažnosť aktivity procesu a podľa polymerázovej reťazovej reakcie významnú replikáciu vírusu, potom antivírusová liečba (interferónom a antivírusovými liekmi) sa má vykonať napriek absencii závažných klinických symptómov a prítomnosti nízkych hladín aktivity alanín transferázy.

Chronická hepatitída je skupina pečeňových patológií, ktoré sa vyskytujú na pozadí rôznych faktorov a sú charakterizované výskytom zápalového procesu a nekrózou žliazových buniek rôznej závažnosti. Jedným z predstaviteľov tejto skupiny ochorení je podľa modernej medzinárodnej klasifikácie hepatitída vyvolaná liekmi. Nasledujú prejavy choroby, dôvody, prečo sa vyvíja, a odpovede na otázku, či je možné vyliečiť patológiu s takým impozantným názvom.

Hepatitída vyvolaná liekmi sa nazýva poškodenie hepatocytov (pečeňových buniek), ktoré sa vyvíja pod vplyvom produktov rozpadu rôznych liekov. Patológia sa vyskytuje na pozadí prebiehajúcej intenzívnej liečby u každého šiesteho až siedmeho pacienta. U štvrtiny týchto pacientov ochorenie prechádza do zložitejších stavov (napríklad nahradenie pečeňových buniek spojivovým tkanivom s ďalšou stratou pracovnej kapacity). Je známe, že u žien je niekoľkonásobne vyššia pravdepodobnosť vzniku hepatitídy vyvolanej liekmi ako u mužov.

Existujú nasledujúce formy ochorenia:

akútna hepatitída vyvolaná liekmi (cholestatický, cytolytický a kombinovaný typ);
chronická hepatitída vyvolaná liekmi (CLH).

Pečeň je považovaná za jeden z najväčších orgánov. Jeho funkciami je inaktivácia toxínov a toxických látok, čistenie tela, tvorba žlče, tvorba a ničenie krviniek. Purifikácia sa uskutočňuje v dôsledku špecifických enzymatických procesov, ktoré sa vyskytujú vo vnútri hepatocytov. V dôsledku toho sa z tela vylučujú látky neutralizované pečeňou.

K ničeniu látok toxických pre človeka dochádza vo forme niekoľkých po sebe nasledujúcich procesov, počas ktorých vznikajú špecifické produkty. Takéto produkty rozpadu množstva liekov sú pre žľazu ešte toxickejšie ako samotné lieky.

Dlhodobé užívanie liekov alebo ich vysoké dávkovanie vedie k vyčerpaniu enzymatických systémov a poškodeniu pečeňových buniek. Výsledkom je vývoj toxickej hepatitídy vyvolanej liekmi.

Moderný farmakologický trh má viac ako 1000 liekov, ktoré môžu vyvolať vývoj ochorenia. Negatívny vplyv na pečeň sa pri kombinovanom užívaní viacerých liekov niekoľkonásobne zvyšuje a pri súčasnom užívaní 6 a viacerých druhov liekov sa riziko vzniku ochorenia zvyšuje až na 85 %. Proces tvorby patológie pečene sa môže vyskytnúť od 3-4 dní do niekoľkých rokov.

Faktory provokatéri

Hlavné faktory, ktoré môžu vyvolať výskyt hepatitídy vyvolanej liekmi:

individuálna citlivosť na účinné látky liekov;
chronická hepatitída inej povahy;
rozvoj ascitu (nahromadenie tekutiny v brušnej dutine);
Zneužívanie alkoholu;
toxický účinok toxických látok vstupujúcich do tela pri vykonávaní odborných povinností;
obdobie nosenia dieťaťa;
nedostatočný príjem bielkovinových látok s jedlom;
stresové situácie;
závažné patológie srdca a obličiek.

Jedinou podmienkou rozvoja patológie je kombinovaný účinok nepriaznivých faktorov a liekovej terapie.

Zoznam liekov, ktoré môžu vyvolať vývoj hepatitídy vyvolanej liekmi:

Lieky používané na boj proti tuberkulóznemu bacilu (Isoniazid, PAS).
Hormonálne látky (kombinované perorálne kontraceptíva, steroidy).
Diuretiká (Veroshpiron, Hypotiazid).
Antiarytmiká (Amiodaron).
Antibakteriálne lieky (zástupcovia penicilínov, makrolidov, tetracyklínov).
Sulfanilamidové prípravky (Biseptol, Sulfalen).
Antimykotiká (ketokonazol, amfotericín B).
Protirakovinové lieky (metotrexát).
Nesteroidné protizápalové lieky (Diclofenac).

Toto nie je celý zoznam liekov, na pozadí ktorých sa môže vyvinúť hepatitída vyvolaná liekmi.

Prejavy choroby

Príznaky hepatitídy vyvolanej liekmi závisia od priebehu ochorenia, závažnosti patologického procesu. Klinický obraz je podobný ako pri iných formách hepatitídy. Pacient sa sťažuje na živé prejavy gastrointestinálneho traktu: záchvaty nevoľnosti a vracania, plynatosť, prudké zníženie chuti do jedla, horké grganie, problémy so stolicou.

V projekcii postihnutého orgánu je cefalgia, nepohodlie a ťažkosť. Pri vykonávaní palpácie ošetrujúci lekár určuje prítomnosť bolesti, zvýšenie veľkosti pečene. Progresia patológie je sprevádzaná vývojom žltačky. Koža a skléra pacienta zožltnú, výkaly sa sfarbia a moč naopak získa tmavý odtieň. Existuje svrbenie kože, prítomnosť pavúčích žíl, vyrážky inej povahy.

Sú známe klinické prípady, kedy bolo ochorenie laboratórne diagnostikované v plnom prúde a pacient si jeho prítomnosť pre absenciu príznakov ani neuvedomoval.

Diagnostika

Diagnostický proces začína zberom anamnézy života a choroby, vizuálnym vyšetrením pacienta a palpáciou postihnutej oblasti. Ďalej sú predpísané všeobecné testy (krv, moč), stanovenie stavu systému zrážania krvi,
biochémia (ukazovatele ALT, AST, bilirubínu, alkalickej fosfatázy, proteínových frakcií).

Ultrazvukové vyšetrenie pečene určí zvýšenie veľkosti pečene (niekedy spolu so slezinou), heterogénnu štruktúru jej tkanív. Špecialista musí vylúčiť iné typy hepatitídy (alkoholické, vírusové, autoimunitné). To môže vyžadovať biopsiu pečene, ktorá môže určiť absenciu špecifických zmien v hepatocytoch. Spravidla sa potvrdzuje prítomnosť veľkého počtu eozinofilov, granulómov, jasná hranica medzi nepostihnutým tkanivom a oblasťami bunkovej smrti.

Na vykonanie diferenciálnej diagnózy s vírusovou hepatitídou sú predpísané sérologické testy a PCR.

Vlastnosti liečby

Liečebný režim vypracúva odborný hepatológ. Liečba hepatitídy vyvolanej liekmi by mala byť včasná. To pomôže vyhnúť sa prechodu choroby na cirhózu alebo zlyhanie pečene. Základné princípy:

Liečivo, ktoré spôsobilo ochorenie, by sa malo prerušiť. Podobný problém sa zvažuje u tých špecialistov, ktorí predpísali terapiu sprievodných ochorení. Ak je to potrebné, nahraďte ho iným liekom.
Detoxikačná liečba medikamentóznej hepatitídy – čistenie krvi pacienta od tých metabolitov, ktoré pôsobia na organizmus toxicky. Na tento účel sa vykonáva infúzia s Hemodezom, v prípade potreby sa používa hemodialýza alebo plazmaferéza, zavedenie špecifických antidot.
Obnovujúca terapia s hepatoprotektormi - lieky, ktoré chránia žľazu pred negatívnym vplyvom vonkajších a vnútorných faktorov, obnovujú funkčný stav hepatocytov. Zástupcovia - Gepabene, Karsil, Heptral.
Terapia zameraná na elimináciu symptomatických prejavov (napríklad antiemetiká, sorbenty).

Korekcia výkonu

Diéta pre hepatitídu vyvolanú liekmi je prepojením v komplexnej liečbe patológie. Odborníci odporúčajú, aby pacient nielen dodržiaval zdravú výživu, ale aj zmenil návyky, životný štýl vo všeobecnosti.

Pacienti musia dodržiavať pravidlá tabuľky číslo 5. Táto diéta je predpísaná pre všetky typy hepatitídy, cirhózy, zlyhania pečene. Zvláštnosti:

Patológia pečene vyžaduje dodržiavanie pitného režimu. Dostatočné množstvo tekutiny udržuje ukazovatele rovnováhy vody a elektrolytov, znižuje viskozitu žlče a pomáha zastaviť zápalový proces.

Môžete použiť minerálne vody so síranovými skupinami. Aktivujú prácu črevného traktu, znižujú zaťaženie pečene, normalizujú odtok žlče, odstraňujú kŕče štrukturálnych prvkov žlčového systému. Rovnaké vody je možné použiť na liečebné kúpele (trvanie - 10 minút, teplota - 36 ° C, počet - 10-12 procedúr).

Vzorové menu pre hepatitídu vyvolanú liekmi

Raňajky - nízkotučný tvaroh s prídavkom banánu, čaj.

Občerstvenie je jablko.

Obed - zeleninová polievka, varené kuracie filé, šalát z čerstvej zeleniny.

Snack - jogurt.

Večera - ryža, ryba, pečená zelenina.

Snack - pohár čaju, sušienky.

Prevencia

Preventívne opatrenia zamerané na prevenciu rozvoja hepatitídy vyvolanej liekmi zahŕňajú včasnú diagnostiku stavu tela (vrátane pečene), zdržanie sa pitia alkoholu a fajčenia. Výber liečby akejkoľvek patológie by mal vykonávať kvalifikovaný odborník po kompletnom komplexnom vyšetrení pacienta. Pri predpisovaní hepatotoxických liekov sa majú užívať hepatoprotektory.

Hepatitída vyvolaná liekmi je závažné ochorenie, ktoré sa môže vyvinúť rýchlosťou blesku, dokonca môže viesť k hepatálnej kóme a smrti. Aby ste tomu zabránili, mali by ste opustiť samoliečbu, vyhľadať lekársku pomoc včas a dodržiavať všetky predpísané odporúčania. V tomto prípade je možné dosiahnuť priaznivú prognózu.