Návrh štúdie Hoble a osteoporózy. Osteoporóza ako systémový prejav chronickej obštrukčnej choroby pľúc

Späť k číslu

Osteoporóza a chronická obštrukčná choroba pľúc

Autori: A.V. GLUKHOV, N.E. MONOGAROVÁ, N.S. KABANETS, T.V. A. T. A. Kugajevskaja LE, I.Yu. CHIBISOVA, Doneck National Medical University. M. M. Gorkij, Interná klinika. Prednášal prof. A JA Gubergrits, Doneck Regional Clinical Territorial Medical Association (Pľúcne oddelenie)

Zhrnutie

Osobitosti manažmentu pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP) sú determinované rôznymi extrapulmonálnymi patológiami týchto pacientov. Interpretácia existujúcej mimopľúcnej patológie nie je vždy jednoznačná z hľadiska jej patogenetického vzťahu k CHOCHP, keďže pre mnohých pacientov (najmä senilných) je charakteristická kombinácia ochorení. Tento článok skúma jeden z dôležitých moderných medicínskych a spoločenských problémov osteoporózy (OP) vo svetle kombinácie tohto ochorenia s CHOCHP.

Chronická obštrukčná choroba pľúc je choroba, ktorej sa dá predchádzať a ktorá sa dá liečiť, charakterizovaná obmedzením prúdenia vzduchu cez dýchacie cesty, ktoré nie je úplne reverzibilné. Obštrukcia dýchacích ciest spravidla progreduje a je spojená s patologickou zápalovou reakciou pľúc na účinky škodlivých častíc alebo plynov, najmä fajčenie tabaku (príkaz č. 128 Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny).

Podľa Globálnej iniciatívy pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (GOLD) je CHOCHP ochorenie charakterizované kombináciou klinických prejavov chronickej obštrukčnej bronchitídy a emfyzému, ktorých podiel môže byť rôzny.

Podľa Európskej respiračnej spoločnosti je ochorenie diagnostikované včas len u 25 % pacientov. Nedostatočná diagnóza CHOCHP je spojená so skutočnosťou, že pacienti vyhľadajú lekársku pomoc až vtedy, keď sa objavia závažné príznaky alebo dokonca vážne ohrozenie života. CHOCHP je zároveň na 6. mieste medzi hlavnými príčinami smrti vo svete, na 5. mieste vo vyspelých krajinách Európy. CHOCHP je mimoriadne nákladná patológia a významná spoločenská záťaž.

Podľa prognóz WHO sa CHOCHP do roku 2020 dostane na 3. miesto na svete v štruktúre úmrtnosti.

CHOCHP je charakterizovaná systémovými poruchami, ktoré sú dôležitou súčasťou začarovaného kruhu a musia sa vždy brať do úvahy pri klinickom manažmente pacientov. Patria sem kachexia so stratou tukovej hmoty, strata a slabosť kostrového svalstva, osteoporóza, depresia, anémia a zvýšené riziko kardiovaskulárnych ochorení. Osteoporóza si zasluhuje osobitnú pozornosť, a to ako dôsledok užívania kortikosteroidov, tak aj samostatne vyvinutá počas patogenézy CHOCHP.

Základné princípy liečby pacientov s CHOCHP:
- postupné zvyšovanie intenzity liečby v závislosti od závažnosti priebehu ochorenia;
- pravidelnosť, stálosť základnej terapie v súlade so závažnosťou priebehu ochorenia;
- variabilita individuálnej odpovede na liečbu určuje potrebu starostlivého a pravidelného sledovania klinických a funkčných príznakov ochorenia.

Zo stola. 1 vyplýva, že pri liečbe pacientov s CHOCHP, počnúc od štádia III ochorenia, sa používajú glukokortikosteroidy (GCS), ktoré zase môžu prispievať k rozvoju osteoporózy.

Osteoporóza je systémové ochorenie kostry, charakterizované úbytkom kostnej hmoty a porušením mikroarchitektoniky kostného tkaniva, čo vedie k zvýšeniu krehkosti kostí a riziku zlomenín.

Najčastejšími miestami zlomenín pri osteoporóze sú stavce, rebrá, zápästia, krčok stehennej kosti, proximálny humerus a panvové kosti. Zlomeniny kostí často vedú k invalidite a smrti, čo určuje klinický význam osteoporózy.

Nízka kostná minerálna hustota (BMD) je hlavným kvantitatívnym príznakom osteoporózy. V roku 1994 sa pracovná skupina Svetovej zdravotníckej organizácie rozhodla diagnostikovať osteoporózu na základe stupňa zníženia BMD, stanoveného kostnou denzitometriou. V tomto prípade sa pre všetky metódy denzitometrie používa jeden univerzálny diagnostický indikátor - takzvané T-kritérium, ktoré je definované ako pomer skutočnej kostnej hmoty subjektu k maximálnej kostnej hmote mladých zdravých ľudí toho istého pohlavia, vypočítané ako percento a štandardné odchýlky.

Epidemiológia

Ak vezmeme do úvahy epidemiologické údaje o incidencii OP a CHOCHP, potom je zrejmý trend zvyšovania incidencie s vekom. Preto sa zdá, že môžeme hovoriť o prirodzenej „vekom podmienenej komorbidite“ CHOCHP a OP. O tomto faktore niet pochýb, dostupné štúdie o tomto probléme však naznačujú, že pri rozvoji AP u pacientov s CHOCHP môže byť dôležitých množstvo ďalších dôvodov, z ktorých niektoré sú nepochybné, zatiaľ čo iné si vyžadujú objasnenie. Zrejme jednou z prvých prác venovaných skúmaniu možnej súvislosti AP s chronickými pľúcnymi ochoreniami bolo štúdium minerálnej hustoty kostí u pacientov s chronickou bronchitídou, ktorá sa v porovnaní s kontrolnou skupinou ukázala ako nižšia, vekovo porovnateľná. . V neskorších štúdiách sa zistila vysoká incidencia osteopénie a OP u pacientov s CHOCHP, ktorá dosahovala 60 % a s progresiou CHOCHP sa osteoporóza zisťovala častejšie. Vysoký výskyt AP bol zistený u pacientov v terminálnom štádiu rôznych chronických pľúcnych ochorení (vrátane CHOCHP), ktorí sú kandidátmi na transplantáciu pľúc. BMD chrbtice a bedra v porovnateľných vekových skupinách bola znížená pred aj po transplantácii.

Klinické prejavy osteoporózy

Najčastejším klinickým príznakom osteoporózy je bolesť chrbta v lumbosakrálnej alebo krížovej oblasti. Pocit únavy, potrebu častého odpočinku v polohe na chrbte, zlomeninu rádia na typickom mieste a kyfotickú deformitu, ktoré sa objavujú dlho pred bolesťou, pacienti najčastejšie nevnímajú ako príznaky ochorenia. Závažnosť syndrómu bolesti môže byť odlišná nielen u rôznych pacientov, ale aj u toho istého pacienta v rôznych intervaloch. Charakteristickým znakom bolesti pri osteoporóze je, že dlhodobé užívanie nesteroidných protizápalových liekov ju nezastaví.

Bolesť nie je vždy spojená so zlomeninami, častejšie sú jej príčinou trabekulárne mikrofraktúry. Hoci je bolesť pri osteoporóze menej intenzívna ako pri osteomalácii, v niektorých prípadoch je to bolesť, ktorá pacienta privádza do postele. V priebehu ochorenia dochádza k typickej zmene vzhľadu pacientov. Je výrazná hrudná kyfóza, skrátený stlačený trup, rebrá dosahujú hrebene iliakálnych kostí. V dôsledku skrátenia trupu tvorí koža brucha viacnásobné záhyby. Bedrová lordóza môže byť nadmerná alebo sploštená. Vo väčšine týchto prípadov je výrazný obranný postoj s obmedzenou pohyblivosťou. V anglickej literatúre sa tento stav nazýva vdovský hrb (vdovský hrb).

Častým príznakom u pacientov s osteoporózou, bez ohľadu na jej formu, je pokles rastu. Pohyb v driekovej chrbtici je obmedzený. Porucha chôdze sa zisťuje nielen u pacientov so zlomeninami panvových kostí a krčku stehennej kosti. U pacientok s postmenopauzálnymi a steroidnými formami osteoporózy sa často pozoruje trasľavá, neistá chôdza so široko rozmiestnenými chodidlami a vyskytuje sa bez zlomenín skeletu.

Je možný dlhý priebeh ochorenia bez klinických prejavov až po výskyt asymptomatických zlomenín tiel stavcov. Bez ohľadu na počet a počet kompresných zlomenín tiel stavcov pri osteoporóze nie sú pozorované parézy a paralýzy. V niektorých prípadoch to umožňuje diferenciálnu diagnostiku osteoporózy s metastatickými léziami tiel stavcov.

Inštrumentálna diagnostika osteoporózy

Štandardná rádiografia je donedávna najpoužívanejšou metódou na diagnostiku samotnej osteoporózy a jej komplikácií. Diagnostická hodnota rádiografie však závisí od množstva faktorov, ktoré je ťažké zohľadniť, vrátane skúseností rádiológa.

Na objektivizáciu stupňa porúch mineralizácie kostí boli vyvinuté semikvantitatívne metódy tzv. Sú založené na výpočte vertebrálnych, femorálnych a metakarpálnych indexov. Pri tubulárnych kostiach je to pomer šírky kortikálnej vrstvy k priemeru kosti, pri stavcoch je to miera ich deformácie, ktorá je často spôsobená kompresnými zlomeninami.

Röntgenové zmeny charakteristické pre osteoporózu sa objavujú, keď kosti strácajú 20–40 % vápnika. Navyše v mnohých prípadoch závažnosť osteopénie na röntgenových snímkach nekoreluje so zlomeninami chrbtice.

Denzitometria - kvantitatívne štúdium minerálnej hustoty kostí - je v súčasnosti jednou z najvýznamnejších metód v diagnostike metabolických ochorení skeletu a prakticky jedinou metódou neinvazívneho hodnotenia rizika kostného poranenia pri osteoporóze. Najpoužívanejšie sú röntgenová a ultrazvuková denzitometria, ako aj kvantitatívna počítačová tomografia (CKT). Pri ultrazvukovej denzitometrii sú na meranie dostupné len niektoré časti periférneho skeletu, táto technika sa častejšie využíva pri skríningu.

CKT má dostatočnú presnosť pri vyšetrovaní chrbtice, jej hlavnou výhodou oproti iným metódam je schopnosť selektívne analyzovať spongiózne a kompaktné kosti z hľadiska objemovej hmotnosti. Hlavné nevýhody CCT: ťažkosti pri vyšetrovaní kostí periférneho skeletu, neprijateľne vysoká celková radiačná záťaž počas dlhodobého sledovania a vysoké náklady na štúdiu.

V súčasnosti sa uprednostňuje röntgenová denzitometria s duálnou energiou (DXA), pretože je lacnejšia, presnejšia a produkuje menej žiarenia. Dynamické pozorovanie je určené presnosťou testu. Medzera chyby DXA je 1-3%. Táto metóda je v súčasnosti považovaná za zlatý štandard kostnej denzitometrie. Zároveň sa vyšetrujú minimálne dve kritické oblasti skeletu (v typickom prípade proximálny femur a chrbtica vo frontálnej projekcii), čím sa predíde mnohým chybám, napríklad pri nadhodnotených výsledkoch v jednom reze.

Hlavné faktory rozvoja osteoporózy pri CHOCHP (obr. 1, 2):
- chronický zápalový proces, zvýšenie produkcie prozápalových cytokínov;
- hypoxia (bronchiálna obštrukcia, hypoventilácia, zníženie minútového objemu dýchania, obehové zlyhanie), hromadenie CO2, kyseliny mliečnej v krvi, chronická respiračná acidóza;
- užívanie glukokortikoidov;
- imobilizácia.

Aj keď pneumológovia spájajú problém osteoporózy najmä s užívaním GCS, výsledky výskumu ukazujú, že u pacientov, ktorí GCS neužívajú, je tiež značné riziko vzniku osteoporózy. U 90% ťažkých pacientov sa pozoruje hyperresorpcia kostného tkaniva. Jeho výskyt v 40% prípadov je spojený s nedostatkom vitamínu D, v 10% - s kostnou resorpciou v dôsledku imobilizácie, v 45% je kombinácia týchto dvoch faktorov. Ukázané, to imobilizácia aj v 6-8 týždni. vedie k nezvratnej strate 10% kostnej hustoty. Toto zníženie hustoty kostí približne zdvojnásobuje riziko zlomenín.

Chronický zápalový proces podporuje tvorbu veľkého počtu cytokínov zapojených do kostnej resorpcie. Normálne sa v krvi nezistia, ale s ťažkým zápalom sa ich koncentrácia výrazne zvyšuje. Cytokíny včasnej odozvy (tumor nekrotizujúci faktor (TNF), interleukíny - IL-1 a IL-6) sú produkované vo veľkých množstvách pri bronchiálnej astme (BA), pneumónii, tuberkulóze, cystickej fibróze, sarkoidóze. Tiež sa podieľajú na procese resorpcie kostí.

Najpresvedčivejší dôkaz pochádza z TNF, ktorý podporuje proliferáciu a dozrievanie prekurzorov osteoklastov. IL-1 a IL-6 sú tiež silnými mediátormi osteoklastogenézy (IL-1 je 4-10-krát silnejší faktor kostnej resorpcie in vitro ako parathormón – PG). Tieto a ďalšie cytokíny poskytujú spojenie medzi zápalom v bronchopulmonálnom systéme a prestavbou kosti, čo v konečnom dôsledku vedie k strate kostnej hmoty.

Dôležité faktory sú hypoxia znížená fyzická aktivita v dôsledku respiračných symptómov a časté hospitalizácie u kriticky chorých pacientov. Je známym faktom, že pacienti s ťažkými pľúcnymi ochoreniami (BA, CHOCHP, sarkoidóza, alveolitída, cystická fibróza, po transplantácii pľúc) majú nízku kostnú hustotu a v dôsledku toho trpia zlomeninami.
Najčastejšia sekundárna osteoporóza je steroidná.

Steroidná osteoporóza sa vyvíja v dôsledku vystavenia kostného tkaniva nadmernému množstvu glukokortikosteroidov. Osteoporóza pri liečbe glukokortikosteroidmi je spôsobená biologickými účinkami prirodzených hormónov – glukokortikosteroidov, ktoré sú založené na molekulárnych mechanizmoch interakcie s glukokortikosteroidnými receptormi osteoklastov (OC) a osteoblastov (OB). Počas prvých týždňov liečby GCS dochádza k zníženiu absorpcie vápnika v čreve. GCS zvyšuje renálnu exkréciu a znižuje tubulárnu reabsorpciu fosforu a vápnika. Užívanie 40 mg prednizolónu počas 5 dní vedie k 2-násobnému zvýšeniu vylučovania vápnika močom. Existujú správy o priamom účinku GCS na stav receptorov a aktivitu OB a OK. GCS inhibuje produkciu PG E2, ktoré stimulujú syntézu kolagénových a nekolagénových proteínov kostnými bunkami. Okrem toho kortikosteroidy znižujú množstvo pohlavných hormónov, ktoré majú anabolické účinky, čo môže tiež prispievať k osteoporóze. Kortikosteroidy teda majú mnohostranný účinok na kostné tkanivo, čo celkovo aktivuje kostnú remodeláciu. Ten vedie k zvýšeniu rýchlosti resorpcie bez kompenzačného rastu tvorby kostí a v dôsledku toho k rozvoju osteoporózy.

Pre steroidná osteoporóza charakteristické poškodenie trabekulárnych kostí axiálneho skeletu - tiel stavcov, panvových kostí, rebier, krčka stehennej kosti. Pre steroidné poškodenie skeletu v detstve je typická lineárna retardácia rastu. Užívanie vysokých dávok kortikosteroidov spôsobuje pomerne rýchly a výrazný úbytok kostnej hmoty. Už v prvých 6-12 mesiacoch. liečbe možno pozorovať jeho stratu v 5-15 %. Veľká strata sa vyskytuje v bedrovej chrbtici. Podľa literatúry pri rovnakých dávkach kortikosteroidov a dĺžke liečby má rozvoj osteoporózy, ako aj ďalšie komplikácie liečby kortikosteroidmi veľké individuálne charakteristiky. Je to primárne spôsobené genetickými faktormi, ktoré určujú charakteristiky metabolizmu GCS a stav receptorov vitamínu D.

U starších mužov s chronickým pľúcnym ochorením (starecká osteoporóza) je vysoký výskyt kompresívnych zlomenín stavcov, avšak závažné klinické prejavy zlomenín sú najčastejšie u tých, ktorí užívajú glukokortikoidy.

Užívanie inhalačných steroidov v porovnaní s parenterálnymi formami vedie k zníženiu nežiaducich účinkov na kostru, ale úplne im nezabráni. Preto by sa hustota CT mala merať u všetkých pacientov s chronickým ochorením pľúc. Pre tých pacientov, ktorí majú nízke východiskové hodnoty BMD alebo sú liečení glukokortikoidmi, by sa mali zaviesť určité profylaktické režimy.

Hlavné klinické prejavy OP - Ide o bolesť a zlomeniny, hoci strata kostnej hmoty môže byť asymptomatická a prvým príznakom OP sú zlomeniny kostí. Zlomeniny negatívne ovplyvňujú kvalitu života pacientov vo všeobecnosti, najmä pacientov s CHOCHP. Typickou lokalizáciou zlomenín u pacientov s AP je chrbtica a proximálny femur. Klinickým významom zlomenín stavcov u pacientov s CHOCHP je zhoršenie funkčnej kapacity pľúc v dôsledku prítomnosti bolestivého syndrómu, ako aj progresívna kyfóza hrudnej chrbtice s následnými obmedzujúcimi poruchami dýchania. V štúdii s 9 nefajčiarskymi pacientmi s ťažkou kyfoskoliózou bola teda vynútená vitálna kapacita (FVC) 29 % a celková kapacita pľúc bola 44 % požadovanej kapacity, pričom pomer vynúteného objemu vzduchu za 1 s / FVC bol v normálnom rozmedzí. Podľa štúdie so 74 ženami s OP každá zlomenina hrudného stavca znižuje FVC približne o 9 %. Deformity chrbtice vyplývajúce z osteoporotických zlomenín stavcov majú negatívny vplyv na funkciu vonkajšieho dýchania. Pri vertebrálnej kyfóze u žien s OP sú v porovnaní so zdravými ženami rovnakého veku výrazne znížené ukazovatele VC, celková kapacita pľúc, inspiračná kapacita pľúc, ako aj laterálna a vertikálna pohyblivosť rebier. Zároveň bola zaznamenaná negatívna korelácia medzi uhlom kyfózy a študovanými ukazovateľmi funkcie vonkajšieho dýchania (FVD). Je potrebné zdôrazniť, že ak u osôb s normálnou pľúcnou funkciou nie sú zistené zmeny pľúcnych objemov významné, potom u pacientov s CHOCHP môže aj minimálne zhoršenie FVD zhoršiť funkčné poruchy a zhoršiť kvalitu života pacientov. Okrem toho existujú dôkazy, že zlomeniny stavcov zvyšujú riziko úmrtia u pacientov s CHOCHP. Klinickým významom zlomenín stavcov u týchto pacientov bolo zvýšené riziko exacerbácií CHOCHP, rozvoj zápalu pľúc u nich, ktorý mal často fatálne následky. Najzávažnejším dôsledkom AP sú zlomeniny bedra, ktorých riziko sa zvyšuje so znižovaním BMD a v prítomnosti sprievodných chronických ochorení. Výskyt zlomenín bedrového kĺbu vedie k hypomobilite, ktorá zhoršuje funkčné poruchy u pacientov s CHOCHP, robí pacientov závislejšími od svojich opatrovateľov a zvyšuje úmrtnosť pacientov, najmä starších a senilných. Tieto údaje naznačujú, že AP s následnými zlomeninami chrbtice a iných kostí je vážnym problémom u starších pacientov s CHOCHP a vyžaduje si včasnú detekciu, aby sa mohla včas napraviť a zabrániť progresii poklesu BMD. Na obr. 3 ukazuje hlavné dôsledky a klinický význam OP u pacientov s CHOCHP. V súčasnosti je zlatým štandardom diagnostiky OP alebo osteopénie dvojenergetická röntgenová absorpciometria. Z dôvodu vysokej ceny a relatívne nízkej dostupnosti je však detekcia AP a určenie vhodnej liečby u mnohých pacientov, vrátane pacientov s CHOCHP, oneskorené. Pokusy o využitie metód ultrazvukovej denzitometrie kalkanea za účelom včasnej diagnostiky AP u pacientov s CHOCHP, ani s dodatočným využitím špeciálneho dotazníka, sa neuskutočnili. Táto metóda sa ukázala byť menej citlivá ako DXA v diagnostike OP a osteopénie u pacientov s rôznymi pľúcnymi ochoreniami. Autori zdôrazňujú, že ultrazvukové vyšetrenie nemožno použiť ako skríning nízkych hodnôt BMD. Kostný metabolizmus sa hodnotí pomocou niektorých markerov – sérový C-telopeptid a N-telopeptid, aktivita alkalickej fosfatázy špecifická pre kosti. V poslednom období sa diskutuje o koncepte kvality kostí a kritériách hodnotenia účinnosti antiosteoporotických liekov z hľadiska moderného chápania mechanizmov zlomenín kostí pri OP. Keďže sa teraz dokázalo, že neexistuje paralela medzi zvýšením BMD a znížením frekvencie zlomenín, existuje dôvod domnievať sa, že niektoré lieky znižujú riziko zlomenín vo väčšej miere v dôsledku ich vplyvu na kvalitu kostí ako na BMD. Kvalita kostí sa hodnotí pomocou ultrazvuku, magnetickej rezonancie, periférnej počítačovej tomografie a kostnej biopsie.

Liečba a prevencia AP u pacientov s CHOCHP

Kontrola mimopľúcnej patológie u pacientov s CHOCHP je základnou zložkou manažmentu tejto kategórie pacientov. Vzhľadom na OP je takéto postavenie ošetrujúceho lekára mimoriadne dôležité vzhľadom na riziko zlomenín chrbtice a krčka stehennej kosti, ktoré výrazne zhoršujú nielen funkciu pľúc, ale aj kvalitu života týchto pacientov. Manažment pacientov s CHOCHP v kombinácii s OP zahŕňa:
- kontrola CHOCHP vo fáze exacerbácií a remisií (bronchodilatancia, mukolytiká, antibiotiká, glukokortikoidy, vakcíny, rehabilitácia, kinezioterapia, vzdelávacie programy a pod.);
- kontrola sprievodnej patológie;
- fyzická aktivita;
- boj proti nedostatku výživy;
- vymenovanie antiosteoporotických liekov.

Štúdie o používaní antiosteoporotických liekov u pacientov s CHOCHP sa týkajú najmä pacientov užívajúcich glukokortikoidy, ktoré sú dokázaným rizikovým faktorom AP.

Vitamín D a doplnky vápnika
Získané údaje o prítomnosti deficitu vitamínu D u pacientov s CHOCHP sú základom pre predpisovanie vitamínu D týmto pacientom. Aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol a kalcitriol), ktoré normalizujú vstrebávanie a rovnováhu vápnika, znižujú sekréciu PTH. spolu so stimuláciou tvorby kostí sú mimoriadne dôležité. Pacientom, ktorí dostávajú systémovú GC, je vhodné predpísať vápnikové prípravky (1 000 – 1 500 mg elementárneho vápnika denne), berúc do úvahy zníženie črevnej absorpcie vápnika a zvýšenie jeho vylučovania močom. V sérii randomizovaných štúdií bola preukázaná účinnosť kombinovaného užívania prípravkov vitamínu D a vápnika na prevenciu AP u pacientov dlhodobo užívajúcich systémovú GC. Zároveň sa odporúča kontrolovať hladinu vápnika v krvi a moči.

Hormonálna substitučná liečba
Nedostatok testosterónu u mužov s CHOCHP, zhoršený liečbou systémovými GC, je jedným z faktorov rozvoja AP u tejto kategórie pacientov. Vzhľadom na pokles svalovej hmoty u pacientov s CHOCHP a katabolický účinok HA môže mať podávanie testosterónu aj ďalšie indikácie na zvýšenie svalovej hmoty a redukciu tukového tkaniva. Určenie hormonálnej substitučnej liečby (HRT) ženám po menopauze, ktoré v priebehu roka dostávali systémovú GC pre CHOCHP, prispelo k zvýšeniu BMD driekových stavcov o 4,1 %, pričom v skupine pacientok, ktoré nedostávali HSL, bolo ďalší pokles BMD o 3,4 %.

kalcitonín
V súčasnosti nie sú k dispozícii žiadne údaje o účinku kalcitonínu na výskyt zlomenín u pacientov s CHOCHP liečených GC. Dôležitou vlastnosťou kalcitonínu je jeho výrazný a pretrvávajúci analgetický účinok, ktorý dáva lieku ďalšie výhody u pacientov s AP so syndrómom bolesti. Eliminácia bolesti pri osteoporotických zlomeninách u pacientov s CHOCHP umožňuje vyhnúť sa komplikáciám spôsobeným bolesťou (dlhodobá imobilizácia, hypoventilácia, zhoršená excitácia), dodatočnému predpisovaniu analgetík vrátane NSAID, na ktoré môžu byť niektorí pacienti precitlivení.

Klinické usmernenia pre manažment pacientov s CHOCHP s AP alebo rizikovými faktormi pre AP:
- kontrola CHOCHP, respiračného zlyhania, rehabilitačných programov;
- podpora fyzickej aktivity pacientov;
- korekcia nedostatku výživy;
- hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP s ďalšími rizikovými faktormi (nízka telesná hmotnosť, ťažké respiračné zlyhanie, zlomeniny v anamnéze atď.);
- posúdenie BMD pred predpísaním GC;
- hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP, ktorí dostávajú systémovú (každých 6-12 mesiacov) a inhalačnú (12-24 mesiacov) GC;
- vymenovanie vitamínu D (400-800 IU / deň) a prípravkov vápnika (1000-1500 mg / deň) pre pacientov s CHOCHP s prítomnosťou rizikových faktorov pre AP;
- hormonálna substitučná liečba u žien v menopauze a u mužov s hypogonadizmom;
- predpisovanie kalcitonínu alebo bisfosfonátov pacientom s CHOCHP s overeným OP alebo rizikovými faktormi s neúčinnosťou hormonálnej substitučnej liečby;
- dynamické hodnotenie BMD na pozadí antiosteoporotickej liečby.

Bibliografia

1. Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc – GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S. a Mottur-Pilson C. za Spoločný panel odborníkov pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc Americkej akadémie hrudníkových lekárov a Americkej akadémie lekárov – Americkej spoločnosti interného lekárstva. Dôkazová základňa pre manažment akútnych exacerbácií chronickej obštrukčnej choroby pľúc // Ann. Stážista. Med. - 2001. - Zv. 134. - S. 595-9.
3. Franke Y., Runge G. Osteoporóza. - M .: Medicína, 1995 .-- S. 12-15.
4. Benevolenskaya L.I. Osteoporóza - naliehavý problém medicíny // Osteoporóza a osteopatia. - 1998 .-- S. 4-7.
5. Povoroznyuk V.V. Osteoporóza: klinika, diagnostika, prevencia, liečba // Zhurn. praktické lekár. - 1996. - č. 6. - S. 18-35.
6. Deckweiker J. Stratégia liečby osteoporózy // Prvé ruské sympózium o osteoporóze. - M., 1995 .-- S. 21-28.
7. Delmas P.D. Mechanizmy úbytku kostnej hmoty pri osteoporóze // Abstrakty prednášok a správ z 1. ruského sympózia o osteoporóze. - M., 1995.-- S. 31-33.
8. Nasonov E.L. Sekundárna osteoporóza: patogenéza a klinický význam pri zápalových ochoreniach kĺbov // Osteoporóza a osteopatia. - 1998. - č. 1. - S. 18-22.
9. Smith R. Vyšetrovanie osteoporózy // Clin. Endokr. - 1996. - Zv. 44 (4). - S. 361-374.
10. Leparskiy E.A., Skripniková I.A. Diagnostika a liečba osteoporózy (súčasný stav techniky). - M., 1997 .-- S. 26.
11. Praet J. P., Peretz A., Rosenberg S. a kol. Riziková osteoporóza u mužov s chronickou bronchitídou // Osteoporos Int. - 1992. - Sv. 2. - S. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. a kol. Zníženie kostnej hmoty u mužov s chronickým pľúcnym ochorením. Prínos liečby glukokritikoudom, index telesnej hmotnosti a funkcia gonád // Hrudník. - 1999. - Zv. 116. - S. 1616-1624.
13. Incalzi R. A., Caradonna P., Ra-nieri P. a kol. Koreláty osteoporózy pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc // Respir. Med. - 2000. - Zv. 94. - S. 1079-1084.
14. McEvoy C. O., Ensrud K. E., Bender E. a kol. Asociácia medzi užívaním kortikosteroidov a vertebrálnymi zlomeninami u starších mužov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc // Am. J. Respir. Krit. Care Med. - 1998. - Zv. 157. - S. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernan-des J.L., Gomez F. a kol. Minerálna hustota kostí súvisí s emfyzémom a funkciou pľúc pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc // J. Bone Miner. Res. - 1999. - Zv. 14 (doplnok). - SU 331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Klinické usmernenia. Časť I. / Zdôvodnenie taktiky manažmentu u pacientov s exacerbáciami chronickej obštrukčnej choroby pľúc. // International Journal of Medical Practice.
17. Chuchalin A.G. Chronická obštrukčná choroba pľúc a sprievodné choroby // Zdravie Ukrajiny. - 2008. - č.15-16. - S. 37-39.

NAUMOV

ANTON VYACHESLAVOVIČ

Prevalencia a priebeh osteoporózy u pacientov so somatickými ochoreniami

Moskva - 2010

Práca bola vykonaná na Štátnej vzdelávacej inštitúcii vyššieho odborného vzdelávania „Moskva štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva“

Vedecký konzultant:

Ctihodný vedec Ruskej federácie,

doktor lekárskych vied, profesor Arkadij Ľvovič Vertkin;

^ Oficiálni súperi:

Akademik RAMS, profesor Martynov Anatolij Ivanovič

Doktor lekárskych vied, profesor Stryuk Raisa Ivanovna

Doktor lekárskych vied, profesor Alekseeva Lyudmila Ivanovna

Vedúca organizácia:Ruská štátna lekárska univerzita. N.I. Pirogov

Obhajoba sa uskutoční "___" ______________ 2010 o ___ hodinách na zasadnutí Rady pre dizertačnú prácu D.208.041.01. na Štátnej vzdelávacej inštitúcii vyššieho odborného vzdelávania "Moskva štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva v Roszdrav" (127473, Moskva, Delegatskaya ul., 20/1)

Diplomová práca sa nachádza v knižnici Štátnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania MGMSU Federálnej zdravotnej služby (127206, Moskva, Vuchetich St., 10a)
Abstrakt bol odoslaný "____" ______________ 2010

Vedecký tajomník rady pre dizertačnú prácu

Doktor lekárskych vied, profesor Juščuk E.N.

^ RELEVANTNOSŤ PROBLÉMU.

Podľa oficiálnych štatistík je v Ruskej federácii u ľudí starších ako 50 rokov diagnostikovaných ročne v priemere 105,9 prípadov zlomenín proximálneho femuru na 100 000 obyvateľov (78,8 u mužov a 122,5 u žien). Hlavnou príčinou takýchto zlomenín je osteoporóza, progresívne systémové ochorenie kostry charakterizované úbytkom kostnej hmoty a porušením mikroarchitektoniky kostného tkaniva, čo vedie k zvýšeniu krehkosti kostí a riziku zlomenín (WHO, 1999).

Podľa správy Medzinárodnej nadácie pre osteoporózu (IOF, 2006) je po 50 rokoch komplikácií tohto ochorenia diagnostikovaná každá tretia žena a každý piaty muž, pričom tretina z nich zomiera do prvého roka po osteoporetike. zlomenina bedra. Práve z tohto dôvodu je osteoporóza v štruktúre úmrtnosti svetovej populácie na 4. mieste po kardiovaskulárnej patológii, diabetes mellitus (DM) a onkologických ochoreniach, čo poukazuje na vysoký medicínsky a spoločenský význam problému (Johnell O. et all , 2004).

Zároveň sa v modernej literatúre pri diskusiách o problematike osteoporózy venuje väčšia pozornosť ženám po menopauze, počas ktorých nadmerná aktivácia kostnej resorpcie, navodená nedostatkom estrogénu, vedie k výraznej strate kostnej minerálnej denzity (BMD). Avšak podľa E.L. (2005) v 20 % prípadov sa ochorenie vyskytuje u mužov. Navyše, jedna tretina všetkých prípadov osteoporetických zlomenín bedra na svete sa vyskytuje u mužov a ich okamžité a dlhodobé následky sú závažnejšie ako u žien. Hospitalizačná a ambulantná (do jedného roka) úmrtnosť po zlomeninách bedra u mužov je teda 2-krát vyššia ako u žien (Terrence H. et al., 1997), v priemere 40 % a 20 %. Navyše asi polovica mužov s osteoporózou, ktorí mali zlomeninu bedrového kĺbu, je viac postihnutá a vyžaduje každodennú pomoc zdravotníckych a sociálnych pracovníkov. Toto postavenie má prvoradý význam pre Rusko, kde je výskyt a predčasná úmrtnosť mužov oveľa vyššia ako v iných krajinách.

Podľa oficiálnych údajov Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie, zverejnených v roku 2009, najvyššiu úmrtnosť v krajine určujú najmä kardiovaskulárne ochorenia (KVO), ktoré tvoria 56,6 %. Zároveň podľa údajov z pitvy je stacionárna úmrtnosť na srdcové a cievne choroby v Moskve 48,8%, vrátane viac ako polovice akútnych cievnych príhod (Vertkin A.L., 2009). Situáciu ďalej komplikuje skutočnosť, že pacienti nad 50 rokov, ktorí zomreli na kardiovaskulárnu patológiu, majú viac ako tri základné alebo sprievodné ochorenia. Zaujímavé sú v tomto smere údaje Dashdamirov A.Kh., (2005) a Goruleva E.I. (2008) ukázali, že viac ako 60 % pacientov s KVO má rizikové faktory pre osteoporózu, čo je v súlade s výsledkami štúdie Farhata G. N., et al. (2007), ktorí preukázali nižšie hodnoty BMD v telách stavcov, krčku stehennej kosti a distálnom predlaktí u tejto kategórie pacientov. Navyše podľa U. Sennerbyho a kol. (2007) s kardiovaskulárnou patológiou existuje mnohonásobné zvýšenie rizika zlomeniny proximálneho femuru a podľa Vasana R.S., et al. (2003) medzi podobnými pacientmi má väčšina vysokú hladinu prozápalových cytokínov v kombinácii s osteoporózou. Tieto údaje umožnili Marcovitzovi P.A. et all (2005) sa domnievajú, že strata BMD je jedným z prediktorov rozvoja KVO.

Je dobre známe, že jednou z hlavných základných chorôb kardiovaskulárnej patológie je diabetes typu 2. Podľa A. L. Vertkina. (2009) medzi 3239 pitvami pacientov, ktorí zomreli v multidisciplinárnej nemocnici, 19 % malo cukrovku, z toho 97, 1 % malo 2. typ. Asi pred 50 rokmi Albrigt a Reifehstein predpokladali, že cukrovka môže spôsobiť úbytok kostnej hmoty. Dnes sa tento stav nazýva diabetická osteopénia. Zvlášť výrazné je u mužov s kardiovaskulárnou patológiou (Ermachek E.A., 2006). Diabetes mellitus druhého typu vzniká spravidla po 30 rokoch, keď u mužov začína vekom podmienený pokles sekrécie celkového testosterónu, čo vedie k výskytu androgénovej deficiencie, ktorá podľa Amina S. et all (2000) a Khaibulina ET (2007) je hlavnou príčinou osteoporózy. V štúdii Dedova I.I. (2005) a Khalvashi R.Z., (2008) sa ukazuje, že približne u 2/3 mužov s hypogonadizmom je diagnostikovaná znížená hustota kostí, z toho jedna tretina - osteoporóza.

Druhé miesto v krajine z hľadiska úmrtnosti zaujímajú onkologické ochorenia (Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja, 2009). Zároveň podľa pitevných údajov zosnulých pacientov na všeobecných somatických oddeleniach sú zhubné novotvary diagnostikované v 6 - 8 % prípadov (Vertkin A.L., 2009). Onkologickí pacienti (vrátane tých, ktorí sú už podmienečne vyliečení) sú tiež ohrození rozvojom osteoporózy a jej komplikácií. Existuje na to množstvo vysvetlení, vrátane núteného príjmu cytostatík, zmenených hormonálnych hladín po operácii atď. (NP Makarenko, 2000). Je dôležité zdôrazniť, že čím skôr sa pozoruje vplyv nepriaznivých faktorov na kosť, tým vyššie je riziko vzniku osteoporózy a zlomenín už v mladom veku (Mahon S., 1998).

Ďalším dôvodom, ktorý prispieva k vysokému výskytu osteoporózy a súvisiacich zlomenín, je chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP). Táto patológia je v 13% prípadov príčinou smrti u pacientov vo všeobecnej nemocnici (Vertkin A.L., 2009).

Podľa epidemiologických štúdií Van Staa T.P. a kol. (2001) vykonávaných 5 rokov u pacientov s CHOCHP, približne v polovici prípadov je diagnostikovaná buď osteopénia alebo osteoporóza. Autori vysvetľujú získané výsledky predovšetkým bežnými rizikovými faktormi CHOCHP a osteoporózy (fajčenie, nedostatok vitamínu D a telesnej hmotnosti), dlhodobým príjmom glukokortikosteroidov, aktiváciou kostnej resorpcie pod vplyvom mediátorov systémového zápalu: TNF-α a interleukín-6 (Eid AA, et al. 2005).

Predložené údaje teda poskytujú presvedčivý dôkaz o úlohe somatickej patológie u pacientov s osteoporózou. Toto je obzvlášť dôležité v súvislosti s nárastom počtu ľudí vo veku nad 65 rokov s vysokým komorbidným pozadím. U týchto jedincov odborníci predpokladajú, že náklady na liečbu osteoporotických zlomenín a predovšetkým krčka stehennej kosti budú postupne narastať a do roku 2025 budú predstavovať 31,8 miliardy eur (IOF, 2006).

Aby sa predišlo takejto nepriaznivej situácii pre akúkoľvek spoločnosť, globálnou stratégiou je včasná diagnostika a prevencia ochorenia u bežnej populácie (IOF, 2001-2007), ako aj identifikácia pacientov, u ktorých je vysoké riziko vzniku zlomenín (Michigan Quality Konzorcium zlepšovania; 2008).

V tomto ohľade je zaujímavé identifikovať skoré markery osteoporózy pomocou jednoduchých klinických manipulácií (IOF, 2005). Medzi nimi sú štúdie Mohammada A.R. et al., (2003) preukázali, že pacienti s chýbajúcimi zubami majú nízke hodnoty BMD. To viedlo autorov k predpokladu, že stratu zubov v dôsledku periodontálneho ochorenia možno považovať za marker systémovej straty BMD. Potvrdzuje to ešte niekoľko klinických štúdií, ktoré ukazujú, že ženy s chronickou generalizovanou parodontitídou majú viac ako 3-krát vyššie riziko osteoporózy ako pacientky bez výraznejších lézií ústnej sliznice (Gomes-Filho S. et al., 2007). Podobné údaje boli získané v štúdiách Wactawski-Wende J. et al., (2005), podľa ktorých ženy v menopauze mali významne vyššie riziko vzniku chronickej generalizovanej parodontitídy so zníženou BMD.

Diagnostika, prevencia a liečba osteoporózy je tradične prioritou predovšetkým pre reumatológov, menej často pre endokrinológov a gynekológov. Je to spôsobené tým, že väčšina štúdií o účinnosti liečby osteoporózy antiresorpčnými liekmi sa uskutočnila najmä v populácii žien po menopauze a kritériá na vylúčenie boli ťažké somatické ochorenia (Povoroznyuk V.V., 2003).

Ruský systém zdravotnej starostlivosti zároveň poskytuje sektoru primárnej zdravotnej starostlivosti široké možnosti na implementáciu súboru opatrení primárnej a sekundárnej prevencie chorôb u väčšiny pacientov (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin et al., 2009). Prenesenie ťažiska na včasnú detekciu osteoporózy na lokálne polikliniky preto výrazne zlepší poskytovanie lekárskej starostlivosti o túto a veľmi častú patológiu. Táto štúdia sa venuje vývoju účinných skríningových programov, klinickým príznakom, prevencii a liečbe osteoporózy u somatických pacientov.

^ CIEĽ ŠTÚDIE

Stanovenie prevalencie, klinickej a prognostickej hodnoty osteoporózy a metódy jej optimálnej medikamentóznej korekcie u pacientov so somatickou patológiou.

^ CIELE VÝSKUMU

1. 
   Vypracovať program na detekciu, prevenciu a liečbu osteoporózy na základe multidisciplinárnych lekárskych inštitúcií
2. 
   Uskutočniť retrospektívnu analýzu znakov komorbidného pozadia u pacientov, ktorí podstúpili atraumatickú zlomeninu proximálneho femuru.
3. 
   Uskutočniť porovnávaciu histomorfologickú analýzu stavu kostného tkaniva u pacientov so somatickou patológiou.
4. 
   Posúdiť prevalenciu osteopénie a osteoporózy u pacientov s komorbidnými stavmi
5. 
   Objasniť rodové charakteristiky straty kostnej minerálnej hustoty u pacientov so somatickými ochoreniami.
6. 
   Študovať úlohu skríningu osteoporózy u pacientov s periodontálnym ochorením ako skorého markera straty BMD
7. 
   Zistiť účinnosť programov prevencie a liečby osteoporózy u pacientov so somatickými ochoreniami.

^ VEDECKÁ NOVINKA.

Prvýkrát bola osteoporóza skrínovaná na veľkej vzorke pacientov so somatickou patológiou. Ukázalo sa, že z 8 600 pacientov s rôznymi ochoreniami vnútorných orgánov je osteoporóza diagnostikovaná v 34,3 % prípadov, kým z 1 200 pacientov bez chronických somatických ochorení len v 18,6 % prípadov. Súčasne sa strata BMD pozoruje u 77,5% pacientov so somatickou patológiou.

Ukázalo sa, že OP sa častejšie zisťuje u pacientov s kardiovaskulárnou patológiou, CHOCHP a onkologickými ochoreniami. Osteopénia je častejšie diagnostikovaná u pacientov s cukrovkou 2. typu. Závažnosť straty BMD pri akomkoľvek somatickom ochorení výrazne prevyšuje závažnosť v kontrolnej skupine.

Konštatovalo sa, že najvýznamnejšími rizikovými faktormi osteoporózy u mužov aj žien sú hypogonadizmus v kombinácii so somatickou patológiou (spoľahlivosť faktora p = 0,013, resp. p = 0,014).

Ukázalo sa, že takmer všetci pacienti s atraumatickou zlomeninou proximálneho femuru majú chronické somatické ochorenia, v rôznych časoch pred zlomeninou všetci opakovane konzultovali s terapeutom. Atraumatická zlomenina proximálneho femuru sa vyskytuje častejšie u žien (pomer mužov k ženám je 1:3), hlavne v starobe (77,3 ± 7,5), ale u mužov takmer o 7 rokov skôr. Títo pacienti v drvivej väčšine prípadov podstupujú chirurgické zákroky v závislosti od typu traumatického poranenia.

Histomorfometrická štúdia na kostnom tkanive pacientov, ktorí nezomreli na somatické ochorenia, odhalila prevahu matrice nad počtom resorpčných dutín, zatiaľ čo u pacientov, ktorí zomreli na somatické ochorenia, bol pozorovaný inverzný vzťah a významný pokles novovzniknutých boli zaznamenané aj kostné jednotky (Haversseye systémy). Tieto pomery zostávajú v platnosti aj po úprave podľa veku. To je dôkazom výrazného úbytku kostnej hmoty a hustoty u pacientov so somatickou patológiou, na rozdiel od pacientov, ktorých smrť nenastala na somatické ochorenia.

Prvýkrát, ako skorý klinický marker OP, bolo navrhnuté zvážiť patológiu periodontálneho komplexu. Zistilo sa, že v prítomnosti osteoporózy je poškodenie parodontu prakticky nezávislé od stupňa straty BMD, zatiaľ čo u pacientov s osteopéniou a vo väčšej miere u pacientov bez straty BMD je závažnosť poškodenia parodontu úmerná úrovni BMD. .

Štúdia odhalila, že prevencia osteoporózy u pacientov so somatickou patológiou (edukácia pacientov, zmena životného štýlu, predpisovanie kombinovaných preparátov vápnika a vitamínu D3) vedie v prvých dvoch rokoch k zvýšeniu BMD o viac ako 7 %. Zatiaľ čo len edukácia a zmeny životného štýlu sú sprevádzané ďalšou stratou BMD a rozvojom OP u takmer 15% pacientov v nasledujúcich dvoch rokoch.

Najúčinnejšími antiresorpčnými liekmi na liečbu AP u pacientov so somatickou patológiou sú kyselina ibandrónová, polosyntetický lososí kalcitonín a kyselina alendrónová. Pacienti so somatickou patológiou a OP, ktorí nedostávajú antiresorpčné lieky, navyše stratia 5,6 % BMD v nasledujúcich dvoch rokoch (р
^ PRAKTICKÝ VÝZNAM.

Prvýkrát na báze multidisciplinárnej nemocnice vzniklo mestské pracovisko osteoporózy na skríning, diagnostiku a liečbu osteoporózy u pacientov so somatickou patológiou, vybavené kostným denzitometrom, ktorý umožňuje vykonávať RTG, dvojfotónový absorpciometria distálneho predlaktia.

Prvýkrát boli identifikované „ďalšie“ rizikové faktory AP u pacientov so somatickými ochoreniami. Nedostatočná kontrola krvného tlaku, hypercholesterolémia a orgánové lézie pri CVD (LVH, zhoršená kontraktilita myokardu) sú teda prognosticky menej priaznivé pre stratu BMD. U pacientov s CHOCHP je pre priebeh AP nepriaznivá aj prítomnosť chronickej obštrukčnej bronchitídy a užívanie systémových steroidov, použitie kortikosteroidov však prispieva k určitému zachovaniu BMD. U pacientov s diabetom 2. typu prispieva k ďalšej strate BMD vek, ako aj nedostatočná kontrola metabolizmu uhľohydrátov. V prípade onkologickej patológie pacienti, ktorí podstúpili radikálne operácie štítnej žľazy, mastektómiu, ako aj s lokalizáciou malígneho útvaru v obličke alebo prostate, vyžadujú osobitnú pozornosť lekárov z hľadiska identifikácie a korekcie osteoporotických zmien v tele. kostného tkaniva.

V štruktúre somatickej patológie pacientov, ktorí prekonali atraumatickú zlomeninu proximálneho femuru, prevláda kardiovaskulárna patológia, diabetes 2. typu a CHOCHP, ich kombinácia je častejšia (86,3 %). To sa odzrkadľuje v prognóze ochorenia, a to ako vo včasnom hospitalizácii, tak aj v dlhodobých obdobiach. Nemocničná úmrtnosť je teda 6,2 % a každý štvrtý zomiera do prvého roka po zlomenine na následky rozvoja akútnych koronárnych príhod, pľúcnej embólie a erozívneho a ulcerózneho krvácania z horného tráviaceho traktu.

Štúdia odhalila, že napriek mierne vyššej prevalencii osteoporózy a osteopénie u žien v menopauze, v prítomnosti nedostatku androgénov u mužov sú straty BMD významnejšie ako u žien s hypogonadizmom.

Ukázalo sa, že u pacientov s osteoporózou je stav parodontálneho komplexu charakterizovaný výrazne väčšou léziou ako u pacientov s osteopéniou a bez straty BMD. Počítačová rádioviziografia môže slúžiť ako skríningový nástroj na zistenie nízkej BMD. Medzi optickou hustotou alveolárnej kosti a BMD periférneho skeletu bola zistená mierna, významná korelácia, meraná kostnou denzitometriou (r = 0,4, p = 0,002).

Štúdia neodhalila štatisticky významný rozdiel v účinnosti liekov s kombináciou vápnika a vitamínu D3 a s kombináciou vápnika, vitamínu D3 a horčíka v prevencii AP u pacientov so somatickou patológiou. Všetky moderné antiresorpčné lieky na liečbu osteoporózy sú účinné u pacientov so somatickými ochoreniami. Navyše ich vymenovanie v komplexnej terapii vedie k lepšej kontrole hlavných symptómov somatickej patológie.

^ OSOBNÁ ÚČASŤ DEZERTANTA NA VYPRACOVANÍ PROBLÉMU.

Kandidát dizertačnej práce nezávisle vykonal nábor pacientov, ich klinické, inštrumentálne a laboratórne vyšetrenie, vyplnil zodpovedajúce a špeciálne navrhnuté registračné formuláre a klinické karty pre túto štúdiu. Autor sa priamo podieľal na vytvorení mestského úradu moskovského ministerstva zdravotníctva pre diagnostiku a liečbu osteoporózy. Autor osobne vykonal štatistické spracovanie zovšeobecneného materiálu, urobil vedecké závery a predložil praktické odporúčania.

^ ZÁKLADNÉ USTANOVENIA NA OCHRANU.

1. 
   U pacientov so somatickou patológiou je vysoká prevalencia a nízka miera detekcie osteoporózy.
2. 
   Somatická patológia je faktorom, ktorý zhoršuje stratu kostnej minerálnej hustoty.
3. 
   Periodontálne ochorenie môže slúžiť ako skoré markery osteoporózy.
4. 
   Zaradenie antiosteoporotickej terapie do komplexnej terapie somatických ochorení vedie k zvýšeniu minerálnej hustoty kostí a zvyšuje účinnosť liečby základného ochorenia.

^ IMPLEMENTÁCIA VÝSLEDKOV VÝSKUMU

Výsledky práce zavádza a využíva v praxi mestského úradu pre diagnostiku a liečbu osteoporózy Moskovského odboru zdravotníctva (DZ) na základe ambulancie Mestskej klinickej nemocnice č.81, polikliniky č. klinická nemocnica (GKB) DZ Moskva, kardiologické, terapeutické a endokrinologické pracoviská GKB č.20, č.50 a č.81 DZ Moskva a vo výchovno-metodickej práci so študentmi a kadetmi fakulty postgraduálnej výchovy. na Oddelení klinickej farmakológie, farmakoterapie a urgentnej medicíny MGMSU.

^ SCHVÁLENIE DIZERÁTNEJ PRÁCE

Materiály dizertačnej práce boli prezentované na Sibírskom národnom kongrese „Zdravie človeka ako základ národnej bezpečnosti“ (Krasnojarsk, 2006), Medzinárodnej vedeckej a praktickej konferencii „Osteoporóza: Epidemiológia, kliniky, diagnostika, prevencia a liečba“ (Evpatoria, Ukrajina, 2006), Všeruský kongres o andrológii (Soči, 2007), 1. európsky kongres starnúcich mužov (Varšava, Poľsko, 2007), II. kongres kardiológov Sibírskeho federálneho okruhu (Tomsk, 2007), spoločný ruský Národný kongres kardiológov a kongres kardiológov krajín SNŠ (Moskva, 2007), XI. kongres Ruskej urologickej spoločnosti (Moskva, 2007), I. a II. národný kongres lekárov (Moskva, 2006, 2007), Okrúhly stôl „Mužov zdravie ako demografický faktor“ Výboru pre sociálnu politiku Federálneho zhromaždenia Ruskej federácie (Moskva, 2007) a na medziinštitucionálnej medzirezortnej klinickej konferencii pracovníkov Výskumného ústavu reumatológie Ruskej akadémie lekárskych vied. , oddelenia klinickej farmakológie, farmakoterapie a urgentnej medicíny asistencia a stomatológia všeobecnej praxe a školenie zubných technikov FPDO MGMSU.

PUBLIKÁCIE

^ ŠTRUKTÚRA A ROZSAH DIZERÁTNEJ PRÁCE

Dizertačná práca je prezentovaná na 250 stranách strojom písaného textu a pozostáva z úvodu, prehľadu literatúry, materiálov a výskumných metód, kapitoly s výsledkami výskumu, závermi, závermi, praktickými odporúčaniami a zoznamom použitej literatúry. Práca je ilustrovaná obrázkami a tabuľkou. Zoznam literatúry obsahuje zdroje (domáce aj zahraničné).

^ MATERIÁLY A METÓDY.

Možnosť skríningu osteoporózy u pacientov so somatickou patológiou bola realizovaná na základe mestského úradu osteoporózy Moskovského zdravotného oddelenia, zriadeného v roku 2004, na základe ambulancie Mestskej klinickej nemocnice č.81. Pracovisko sa nachádza na území RTG oddelenia a je vybavené kostným denzitometrom DTX 200 (Osteometr, Dánsko) a Lunar DPX BRAVO pre röntgenovú dvojfotónovú absorpciometriu, lekárske váhy, výškomer, počítačový systém. , audio a video zariadenia.

V rámci štúdie sa študovalo celkovo 12 985 klinických prípadov. Štúdia pozostávala zo 6 etáp, dizajn je znázornený na obrázku 1. Kritériom pre zaradenie do skríningu OP bolo: vek nad 30 rokov. Kritériá vylúčenia boli: vek menej ako 30 rokov, ARVI, prítomnosť rakoviny gastrointestinálneho traktu, hematologické ochorenia, horúčka.

Skríning prebiehal 5 rokov, celkový počet zaradených pacientov bol 10 200, rozdelených do 2 skupín: A a B.

^ SCHÉMA č.1. VÝSKUMNÝ DIZAJN
Odhad prevalencie straty BMD u somatických pacientov			n = 10 200, Na základe zriadeného (2004) mestského úradu pre prevenciu a liečbu osteoporózy
^ Dôkaz o vzťahu medzi terapeutickou patológiou a OP	Retrospektívna štúdia		ABSOLÚTNE DOKÁZANÁ OSTEOPOROZA - ZLOMENINA BEDROVÝCH KOL, n = 227
	Morfologické vyšetrenie		^ SOMATICKÁ PATOLÓGIA JE ABSOLÚTNE DOKÁZANÁ,
	Prospektívna štúdia	Charakteristiky priebehu osteoporózy a somatických ochorení s ich kombináciou			CCZ, n = 396
					CHOCHP, n = 151
					DM typ 2, n = 134
					Onkológia, n = 300
^ Včasné klinické markery	Sexuálne vlastnosti			Muži, n = 721
				Ženy, n = 1111
	Choroby zubov			Výskum, n = 158
				Skríning, n = 2400
^ INFORMÁCIE TERAPEUTICKÝCH ŠPECIALISTOV O PROBLÉME OP
ÚČINNOSŤ PREVENCIE OSTEOPOROZY U TERAPEUTICKÝCH PACIENTOV
^ ÚČINNOSŤ LIEČBY OSTEOPOROZY U LIEČEBNÝCH PACIENTOV

Skupina A zahŕňala 8 600 pacientov s rôznymi terapeutickými (somatickými) patológiami, priemerný vek pacientov bol 57,3 ± 6,4 rokov, z toho 6255 (72,7 %) žien a 2345 (27,3 %) mužov ... Štruktúra somatickej patológie je uvedená v tabuľke. 1. Treba poznamenať, že tieto diagnózy boli zisťované z formulára - odporučenie na denzitometriu a pacienti neboli podrobení presnejšej diagnostike.

Skupina B zahŕňala 1600 pacientov, podmienečne bez somatickej patológie. V tejto skupine bol priemerný vek pacientov 54,3 ± 9,3 rokov, medzi nimi - 1134 (70,9%) - ženy a 466 (29,1%) - muži. Vo väčšine prípadov to boli ženy v perimenopauze, ktoré sa podrobili rutinnému vyšetreniu, množstvo pacientok s komunitným zápalom pľúc, prechladnutia a pacientky podstupujúce lekárske vyšetrenie.

^ Tabuľka 1. Štruktúra somatickej patológie v skupine A.

PATOLÓGIE	% pacientov	^ Priemerný vek	Poschodie
Kardiovaskulárne ochorenia (vrátane ischemickej choroby srdca, hypertenzie a ich kombinácií)	69	57,3 ± 6,4 rokov	6255 (72,7 %) žien 2 345 (27,3 %) mužov
^ Kardiovaskulárne ochorenia a diabetes 2. typu	19,8
SD typ 2	2,2
CHOCHP	1,5
^ CHOCHP plus CVD	2,7
Onkologické ochorenia	2,9
^ Alkoholická polyvisceropatia	1,5
Reumatické ochorenia (RA, SLE)	0,3

Štúdium dôkazov vzťahu medzi terapeutickou patológiou a osteoporózou sme rozdelili do troch etáp: za prítomnosti absolútneho dôkazu OP (špecifické komplikácie OP – zlomenina proximálneho femuru) študovať terapeutickú anamnézu; v prítomnosti absolútnych dôkazov o terapeutickej patológii (údaje z patologických štúdií) študovať stav kostného tkaniva; v rámci štúdie objasniť terapeutickú diagnózu pacienta a identifikovať vzťah medzi klinickým obrazom OP a terapeutickým ochorením.

Študovali sme anamnézu 227 pacientov so zlomeninou stehennej kosti vo veku 76,8 ± 7,4 rokov, z toho 54 (23,8 %) mužov a 173 (76,2 %) žien hospitalizovaných na traumatologickom oddelení. U všetkých pacientov traumatická sila nepresiahla pád z vlastnej výšky a zlomeninu možno klasifikovať ako domácu. Všetci pacienti boli prijatí do nemocnice v priemere 1–3 hodiny po úraze a dĺžka hospitalizácie bola 23,5 ± 13,8 dní. Chirurgické zákroky boli realizované u 197 (86,8 %) pacientov: trakcia skeletu, osteosyntéza, náhrada bedrového kĺbu. 17 (7,5 %) pacientov podstúpilo konzervatívnu liečbu. 58 z 227 pacientov zomrelo, vrátane 14 v nemocnici, 44 do roka po prepustení. Prepustení pacienti okrem štúdia archívnej anamnézy absolvovali telefonický prieskum. Vo všetkých prípadoch sa objasnilo, či bola osteoporóza diagnostikovaná pred zlomeninou, ak áno, akú terapiu dostali, ktorí odborníci boli pred zlomeninou sledovaní (terapeut, gynekológ, endokrinológ, reumatológ, urológ). Okrem toho boli identifikované rizikové faktory osteoporózy v súlade s medzinárodným minútovým testom (WHO, 1999).

V prvej časti morfologickej štúdie sme vykonali kostnú denzitometriu v mŕtvolách pacientov, ktorí zomreli na somatickú patológiu. Vykonalo sa 53 štúdií, z toho 17 na mŕtvolách mužov. Priemerný vek v čase smrti bol 72,2 ± 14,5 roka. V štruktúre patologického nálezu boli ako hlavná diagnóza: IHD (ICHS. Akútny infarkt myokardu - 17 (32,1 %), IHD. Postinfarktová kardioskleróza - 19 (35,8 %); Akútna cerebrovaskulárna príhoda podľa ischemického typu - 8 ( 15,1 %), CHOCHP - 9 (16,98 %)

V 36 (67,9 %) prípadoch bola klinicky a morfologicky zistená prítomnosť artériovej hypertenzie, v 14 (26,4 %) - diabetes mellitus 2. typu anamnéza užívania systémových steroidov.

Pre histomorfologickú analýzu stavu kostného tkaniva u pacientov s terapeutickou patológiou boli vzorky kostného tkaniva predbežne študované u 14 mladých jedincov (7 mužov a 7 žien) vo veku 36,6 ± 2,1 rokov ( morfologická kontrolná skupina), ktorý zomrel na autotraumatické poranenie mozgu. V zdravotných dokumentoch (sprievodné kupóny a kartičky záchranky, zdravotné záznamy a protokoly súdnolekárskeho vyšetrenia) všetkých 10 úmrtí nebola zmienka o žiadnej somatickej patológii, rizikových faktoroch osteoporózy (vek nad 65 rokov, nedostatok pohlavných hormónov, atraumatické zlomeniny, užívanie steroidov, fajčenie, zneužívanie alkoholu) a klinické a rádiologické príznaky osteoporózy.

V skúmaná morfologická skupina Bolo vybraných 30 tiel (14 mužov a 16 žien) vo veku 69,3 ± 14,3 rokov, ktoré zomreli na závažnú somatickú patológiu, vrátane 12 na ischemickú cievnu mozgovú príhodu, 13 na infarkt myokardu a 5 na alkoholickú polyvisceropatiu. Vo všetkých prípadoch sa vyskytli rizikové faktory a patomorfologické znaky osteoporózy (rednutie a vymiznutie trámcov, zväčšenie intertrabekulárnych priestorov, ich vyplnenie spojivovým tkanivom). Komplexná morfologická štúdia bola vykonaná v Moskovskom mestskom centre pre patologický výskum. Boli skúmané preparáty kostného tkaniva vyrobené z epifýzy stehennej kosti a hrebeňa bedrovej kosti vpravo.

Pre prospektívnu analýzu vzťahu medzi OP a terapeutickou patológiou sme sa rozhodli objasniť, či stupeň straty BMD závisí od typu patológie a prítomnosti štandardizovaných orgánových lézií.

Skupina I zahŕňala 396 pacientov, vrátane 342 s hypertenziou a 54 s ochorením koronárnych artérií. Medzi nimi bolo 346 žien (87,4 %) a 50 mužov (12,6 %) vo veku 61,6 ± 9,4 rokov. Do štúdie neboli zaradení pacienti s akútnou IHD a cerebrovaskulárnymi príhodami, ako aj pacienti s paroxyzmálnymi arytmiami a chronickým srdcovým zlyhaním FC III-IV (podľa NYHA). Priemerné trvanie kardiovaskulárnej patológie v tejto skupine bolo 8,6 ± 4,3 rokov. Pacienti s hypertenziou podstúpili 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku (ABPM) podľa štandardnej metódy pred a po 12 mesiacoch liečby. Pacienti s ochorením koronárnych artérií absolvovali Holterov monitoring EKG štandardnou technikou s kontinuálnym záznamom troch zvodov počas 24 hodín. Z 54 pacientov malo 20 (37,1 %) prechodné ischemické zmeny, vrátane 17 (85,0 %) sprevádzaných angínou pectoris.

^ Tabuľka 2 Charakteristika pacientov so somatickou patológiou a rizikové faktory osteoporózy

Skupiny / technické údaje		Skupina I (CVD)	Skupina II (CHOCHP a BA)	Skupina III (diabetes 2. typu)	Skupina IV (onkológ. patológia)	Skupina V (kontrola)
n =		396	151	134	300	194
Vek		61,6 ± 9,4	60,3 ± 11,2	62,3 ± 7,8	52,6 ± 12,3	58,6 ± 4,3
Poschodie	M	50 (12,6%)	21 (13,9%)	32 (23,9%)	151 (50,3%)	40 (20,6%)
	F	346 (87,4%)	130 (86,1%)	102 (76,1%)	149 (49,7%)	154 (79,4%)
BMI, kg / m2		29,2 ± 6,8	29,7 ± 5,8	30,4 ± 4,6	24,3 ± 3,8	30,2 ± 4,8

Relevantnosť výskumu.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je ochorenie charakterizované pretrvávajúcim a progresívnym obmedzením prúdenia vzduchu spojeným s chronickým zápalom dýchacích ciest a pľúc škodlivými časticami alebo plynmi, najmä z vdychovaného cigaretového dymu. CHOCHP je v súčasnosti uznávaná ako systémové ochorenie s rôznymi komorbiditami, vrátane rakoviny pľúc, aterosklerózy, osteoporózy, cukrovky, úzkosti/depresie. Manažment týchto komorbidít je klinicky dôležitý, pretože sú spojené s hospitalizáciou, mortalitou a zníženou kvalitou života pacientov s CHOCHP. Osteoporóza je jednou z hlavných komorbidných patológií CHOCHP. Hoci patofyziologická súvislosť medzi CHOCHP a osteoporózou zostáva nejasná, nedávne epidemiologické štúdie jasne ukázali, že osteoporóza je u pacientov s CHOCHP veľmi častá.

Účel štúdie

Posúdiť prevalenciu a priebeh osteoporózy u pacientov s CHOCHP. Výskumné metódy

Študovali sme 75 pacientov s CHOCHP. Výsledky výskumu

Osteoporóza je porucha skeletu charakterizovaná zníženou pevnosťou kostí, ktorá predisponuje človeka k zvýšenému riziku zlomenín. Najdôležitejším výsledkom je zlomenina a riziko zlomeniny závisí od pevnosti kosti, ktorú určuje kostná minerálna hustota (BMD) a jej kvalita. Podľa systematického prehľadu, ktorý analyzoval iba 75 pacientov s CHOCHP, je prevalencia osteoporózy určená nízkou BMD a bola 35,1 %. Prevalencia zlomenín na röntgenových snímkach u pacientov s CHOCHP je 24 % až 79 %, ale hodnoty sa môže líšiť v závislosti od charakteristík, ako je vek, pohlavie a závažnosť CHOCHP. Údaje o kvalite kostného tkaniva pri CHOCHP sú obmedzené: neexistujú takmer žiadne údaje o materiálových vlastnostiach kostí, ako je degenerácia kostnej matrice, stupeň kalcifikácie. Kostná biopsia je najlepší spôsob, ako priamo posúdiť mikroarchitektúru kostného tkaniva na úrovni tkaniva. Existuje iba jedna správa, v ktorej sa vykonala histomorfometrická analýza vzoriek biopsie kostného tkaniva od žien po menopauze s CHOCHP, ktoré neužívali systémové glukokortikoidy. Ženy s CHOCHP vykazovali signifikantne nízky objem trabekulárnej kosti a hustotu spojenia a zníženú kortikálnu šírku a zvýšenú kortikálnu pórovitosť v porovnaní s postmortálnymi kontrolami zodpovedajúceho veku. Hustota väzby negatívne korelovala s fajčením (roky balenia), čo naznačuje, že štrukturálne poškodenie ovplyvňuje silu kostí u pacientov s CHOCHP. Pokiaľ ide o kostný metabolizmus pri CHOCHP, treba poznamenať, že kosť prechádza neustálou modernizáciou a rovnováha medzi resorpciou a tvorbou je rozhodujúca pre udržanie kostnej hmoty a kvality. Biochemické kostné markery sú užitočné na neinvazívne hodnotenie kostného metabolizmu. Treba poznamenať, že existuje niekoľko faktorov, ktoré môžu u pacientov s CHOCHP v rôznej miere buď zvýšiť alebo potlačiť metabolizmus kostí, vrátane nedostatku vitamínu D, glukokortikoidov, imobilizácie, hypoxie atď. Málo je známe o mechanizmoch, ktoré vedú k osteoporóze u pacientov s CHOCHP. Klinické štúdie však ukázali, že osteoporóza a iné systémové komorbidity CHOCHP sú spojené s rôznymi všeobecnými a pre ochorenie špecifickými rizikovými faktormi, ako je systémový zápal, pľúcna dysfunkcia, užívanie glukokortikoidov a nedostatok/nedostatok vitamínu D. Vyšší vek a fajčenie sú bežné rizikové faktory osteoporózy a CHOCHP. Fajčenie je uznávaným rizikovým faktorom pre osteoporotické zlomeniny. Strata hmotnosti je pri CHOCHP bežná, najmä v pokročilých štádiách, a je spojená so zlou prognózou. Celkovo je index telesnej hmotnosti (BMI) faktorom BMD a riziko zlomenín v bežnej populácii, strata hmotnosti a kachexia pri ťažkej CHOCHP sa pripisuje systémovému zápalu so zvýšenými hladinami cytokínov, ako je tumor nekrotizujúci faktor alfa (TNF- α) a oxidačný stres.ktoré môžu spôsobiť metabolické poruchy v kostnom tkanive priamo alebo nepriamo prostredníctvom sarkopénie, pričom miera, do akej prispievajú ku korelácii medzi BMD a BMI u pacientov s CHOCHP, si vyžaduje ďalšie štúdium.

Rizikové faktory pre osteoporózu pri CHOCHP špecifické pre toto ochorenie:

Systémový zápal. Patofyziologický proces CHOCHP je charakterizovaný infiltráciou sliznice, submukózy a žľazového tkaniva zápalovými bunkami v dýchacích cestách, čo vedie k zvýšeniu obsahu hlienu, hyperplázii epitelu a v dôsledku toho k zhrubnutiu steny dýchacích ciest.

Chronický zápal a nerovnováha medzi proteázami a ich inhibítormi vedie k zúženiu, obliterácii a deštrukcii terminálnych bronchiolov. Poškodenie epitelových buniek spôsobené dymom stimuluje uvoľňovanie skorých cytokínov, ako sú IL-1, interleukín-2 a TNF-a. "Systémový zápal sa prejavuje zvýšenými hladinami c-reaktívneho proteínu (CRP), ktorý sa spája s osteoporózou a zvýšenou kostnou resorpciou, ako aj úlohou zápalu pri osteoporóze spojenej s CHOCHP. Pacienti s CHOCHP s nižšou BMD vykazovali vysoké hladiny CRP a prozápalové cytokíny ako TNF-α, IL-1 a IL-6. Jednoduchý mechanizmus zvýšenia kostných resorpčných cytokínov sa však nepotvrdil, pretože nedošlo k žiadnej zvýšenej kostnej resorpcii okrem osteoporózy spojenej s CHOCHP Naše predbežné výsledky naznačujú, že systémový zápal pri CHOCHP je spojený s narušenou mikroarchitektúrou kostí. Presnú úlohu systémového zápalu pri osteoporóze spojenej s CHOCHP a jeho podiel na riziku zlomenín je potrebné určiť

Pľúcna dysfunkcia. Vzťah medzi pľúcnou funkciou a zlomeninami sa musí interpretovať opatrne, pretože sa môžu navzájom ovplyvňovať. Vizuálne efekty môžu spôsobiť bolesti chrbta, deformácie hrudníka, kyfózu a znížený rast, čo všetko vedie k zhoršeniu funkcie pľúc. Systematický prehľad vzťahu medzi funkciou pľúc a vizuálnymi účinkami pri CHOCHP preukázal, že každé poškodenie bolo spojené s 9 % znížením kapacity pľúc (vl). Táto štúdia potvrdila prítomnosť zlomeniny s poklesom tekutiny a zlomeniny v počte s poklesom FEV1.

Glukokortikoidné lieky sú sekundárnou príčinou osteoporózy. Osteoporóza vyvolaná glukokortikoidmi (GIO) je závislá od dávky, ale vyskytuje sa aj pri nízkych dávkach. Najnovšie štúdie osteoporózy súvisiacej s CHOCHP však zahŕňali len malý počet jedincov užívajúcich systémové glukokortikoidy alebo preukázali zvýšený výskyt zlomenín u jedincov bez systémových glukokortikoidov.

Nedostatok/nedostatok vitamínu D vedie k zníženej absorpcii vápnika v čreve, zhoršenej kalcifikácii kostry a sekundárnej hyperparatyreóze s vysokým metabolizmom kostí, čo vedie k strate kostnej hmoty a zvýšenému riziku zlomenín. Niekoľko štúdií ukázalo, že stav vitamínu D u pacientov s CHOCHP koreluje s BMD a jedna štúdia zistila, že u 100 stabilných pacientov s CHOCHP na začiatku deficit vitamínu D zvýšil riziko osteoporózy 7,5-krát počas 3-ročného obdobia sledovania. Tieto výsledky potvrdzujú úlohu deficitu/deficitu vitamínu D pri osteoporóze spojenej s CHOCHP a jeho príspevok k riziku zlomenín u pacientov s CHOCHP by sa mal presnejšie posúdiť vo veľkej prospektívnej štúdii v budúcnosti.

Záver. Existuje dostatok dôkazov, že osteoporóza a osteoporotické zlomeniny sú u pacientov s CHOCHP veľmi časté. Hoci mechanizmy, ktorými CHOCHP vedie k osteoporóze, nie sú zatiaľ jasné, pacienti s CHOCHP zdieľajú mnohé spoločné a špecifickejšie rizikové faktory pre osteoporózu. Pre pneumológov, ako aj všeobecných lekárov je dôležité, aby si boli vedomí vysokej prevalencie osteoporózy u pacientov s CHOCHP a zhodnotili riziko ich zlomenín. Skríning osteoporózy umožní lekárom diagnostikovať pacientov s CHOCHP s pridruženými ochoreniami vo včasnom štádiu a poskytnúť vhodnú liečbu na prevenciu poškodenia, ktoré môže viesť k zlepšeniu kvality života, ako aj k priaznivejšej dlhodobej prognóze u týchto pacientov.

Bibliografia

1. Sudakov O.V. Analýza výskytu zlomenín rôznej lokalizácie u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc na pozadí komplexnej liečby / O.V. Sudakov, E.A. Furšová, E.V. Minakov // Systémová analýza a riadenie v biomedicínskych systémoch. 2011. T. 10. Číslo 1. S. 139-142.

2. OV Sudakov Integrovaný prístup k liečbe chronickej obštrukčnej choroby pľúc / O.V. Sudakov, E.V. Minakov, E.A. Fursova // GOUVPO "Voronežská štátna technická univerzita". Voronež, 2010.-195 s.

3. Sudakov O.V. Integrovaný prístup k hodnoteniu individuálnej farmakoterapie u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc a artériovou hypertenziou / O.V. Sudakov, A.V. Sviridov. -Voronež: VGTU, 2007. -188 s.

4. Sudakov O.V. Problém osteoporózy u pacientov s bronchiálnou astmou a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc pri liečbe glukokortikosteroidmi / O.V. Sudakov // Systémová analýza a riadenie v biomedicínskych systémoch. 2007. T. 6. č. 4. S. 996-1000.

Ako rukopis

Volkorezov Igor Alekseevič

VČASNÁ DIAGNOSTIKA A LIEČBA OSTEOPOROZY

U PACIENTOV S CHRONICKÝM OBSTRUKČNÝM OCHORENÍM

PĽÚCA

Dizertačná práca pre akademický titul

Kandidát lekárskych vied

Voronež - 2010

Práca bola vykonaná v Štátnej vzdelávacej inštitúcii vyššieho odborného vzdelávania „Voronežská štátna lekárska akadémia pomenovaná po V.I. N.N. Burdenko "ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja (GOU VPO VGMA pomenované po N. N. Burdenkovi z Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska)

^ Vedecký poradca: Doktor lekárskych vied

Prozorová Galina Garaldovna

Oficiálni súperi: Doktor lekárskych vied, profesor

Nikitin Anatolij Vladimirovič

Kandidát lekárskych vied

Sergej I. Symbolokov

^ Vedúca organizácia : GOU VPO "Štátna zdravotnícka univerzita v Kursku" Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja

Obhajoba sa uskutoční dňa 1.12.2010 o 13:00 na zasadnutí Rady pre dizertačnú prácu D.208.009.02 na Štátnom vzdelávacom ústave vyššieho odborného vzdelávania VGMA im. N.N. Burdenko Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska na adrese: 394036, Voronezh, st. Študent, 10

Diplomová práca sa nachádza v knižnici GOU VPO VGMA pomenovanej po N.N. Burdenko Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska

Vedecký tajomník dizertačná rada

A.V. Budnevského

^ VŠEOBECNÝ POPIS PRÁCE

Relevantnosť témy. Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je definovaná ako ochorenie charakterizované čiastočne ireverzibilným obmedzením prúdenia vzduchu, ktoré spravidla neustále progreduje a je spojené so zápalovou odpoveďou pľúcneho tkaniva na podráždenie rôznymi patogénmi a plynmi ( Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc, 2007).

Táto definícia sa zameriava na bronchopulmonálne prejavy CHOCHP. Zároveň sa v posledných rokoch čoraz viac diskutuje o mimopľúcnych prejavoch CHOCHP, z ktorých najznámejšie sú metabolické a muskuloskeletálne poruchy: dysfunkcia kostrového svalstva, chudnutie, osteoporóza atď. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O. N. a kol., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Niektoré z týchto systémových účinkov môžu byť sprostredkované zvýšenými koncentráciami zápalových mediátorov, vrátane tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-α), interleukínu-6, C-reaktívneho proteínu (CRP) a voľných kyslíkových radikálov (Kochetkova E.A. et al., 2004 Yang YM a kol., 2006).

V posledných rokoch sa pri rozvíjaní témy CHOCHP a systémových prejavov pri tomto ochorení venuje pozornosť štúdiu podstaty osteoporózy, úlohy endokrinného systému a metabolického syndrómu u tejto kategórie pacientov. Skutočnosť významného účinku terapie glukokortikosteroidmi (GCS) na metabolizmus kostí je nesporná; bola preukázaná rasová a genetická predispozícia k osteoporetickým účinkom GCS (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. et al., 2008). Liečebné programy pre osteoporózu, vrátane vymenovania vitamínu D, kalcitonínu, prípravkov obsahujúcich vápnik, sa prirodzene vzťahujú na pacientov s CHOCHP, ktorých priebeh bol komplikovaný narušeným metabolizmom kostí.

V súčasnosti však neexistujú žiadne algoritmy na včasnú diagnostiku a liečbu osteoporózy u pacientov s CHOCHP a údaje o potrebe liečby osteoporózy v počiatočných štádiách v závislosti od terapie pľúcnej patológie, čo určuje relevantnosť štúdie.

^ Cieľom diplomovej práce je na základe analýzy rizikových faktorov, klinického priebehu ochorenia a hladiny biomarkerov systémového zápalu zvýšiť účinnosť liečebných a preventívnych opatrení a kvalitu života (QOL) pacientov s CHOCHP s osteoporózou.

^ Ciele výskumu

1. 
   Študovať znaky klinického priebehu CHOCHP u pacientov s poruchami minerálnej hustoty kostí (osteopénia, osteoporóza) v závislosti od hladiny biomarkerov systémového zápalu (TNF-α, CRP) v krvnom sére;
2. 
   Identifikovať hlavné faktory ovplyvňujúce ukazovatele QOL u pacientov s CHOCHP s poruchou kostnej minerálnej hustoty (osteopénia, osteoporóza);
3. 
   Na základe analýzy dynamiky markerov systémového zápalu dokázať možnosť terapie vo včasných štádiách osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP použitím alfakalcidolu a kyseliny alendrónovej.
4. 
   Skúmať klinickú účinnosť kombinovanej liečby osteoporózy u pacientov s CHOCHP s alfakalcidolom a kyselinou alendrónovou a posúdiť jej účinok na QoL pacientov.

^ Vedecká novinka

1. 
   študovali znaky klinického priebehu CHOCHP v kombinácii s poruchami kostnej minerálnej denzity v závislosti od hladiny biomarkerov systémového zápalu (TNF-α, CRP) v krvnom sére;
2. 
   podložila liečbu osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP použitím alfakalcidolu a kyseliny alendrónovej na základe analýzy dynamiky markerov systémového zápalu;
3. 
   skúmal sa vplyv liečby osteoporózy alfakalcidolom a kyselinou alendrónovou na ukazovatele QoL u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP.

^ Praktický význam. Štúdium znakov klinického priebehu CHOCHP u pacientov s poruchami kostnej minerálnej hustoty v závislosti od úrovne markerov systémového zápalu umožňuje optimalizovať komplexné programy terapie sprievodnej patológie (CHOCHP + osteoporóza) a zlepšiť kvalitu života pacientov. Ukázalo sa, že jednou z optimálnych možností komplexnej terapie osteoporózy u pacientov s CHOCHP štádia II-III môže byť použitie alfakalcidolu (Alpha D3 TEVA) v dávke 1 μg/deň. a kyseliny alendrónovej (Tevanat) v dávke 70 mg raz týždenne, ktorej užívanie počas 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémového zápalu, frekvenciu exacerbácií CHOCHP a frekvenciu hospitalizácií pacientov, zvýšiť kostnú minerálnu hustotu (BMD), toleranciu záťaže a QOL u pacientov s CHOCHP.

^ Spoľahlivosť a platnosť výsledkov výskum zabezpečuje reprezentatívnosť vzorky, rozsiahlosť primárneho materiálu, dôslednosť jeho kvalitatívnej a kvantitatívnej analýzy, dôslednosť výskumných postupov, využitie moderných metód štatistického spracovania informácií.

^ Na obhajobu sa predkladajú tieto ustanovenia:

1. 
   Hlavnými faktormi ovplyvňujúcimi QoL pacientov s CHOCHP s poruchou BMD sú hladina biomarkera systémového zápalu TNF-α, frekvencia exacerbácií a hospitalizácií pacientov s CHOCHP, tolerancia záťaže, koncentrácia proteínu akútnej fázy – CRP, T- skóre a hodnoty FEV 1.
2. 
   Liečba osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP pomocou alfakalcidolu a kyseliny alendrónovej pomáha znižovať frekvenciu exacerbácií CHOCHP a hospitalizácií pacientov, zvyšovať T-skóre a toleranciu záťaže u pacientov s CHOCHP a zvyšovať QoL pacientov.
3. 
   Štúdium hladiny TNF-α u pacientov s CHOCHP s osteoporózou v dynamike umožňuje sledovať účinnosť udržiavacej liečby kombinovanej patológie, predpovedať počet exacerbácií a hospitalizácií pacientov.

^ Implementácia výsledkov výskumu

Výsledky štúdie boli testované na pulmonologických oddeleniach Centrálnej mestskej klinickej nemocnice v Lipecku, Voronežskej regionálnej klinickej nemocnice č.1, MUZ GO Voronezh GKBSMP č.1, vo vzdelávacej a klinickej praxi na oddelení všeobecnej lekárskej praxe (rod. Medicína) IPMO GOU VPO „Voronežská štátna lekárska akadémia pomenovaná po N.N. Burdenko „Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja.

Implementácia výsledkov umožňuje dosiahnuť medicínsky a socioekonomický efekt zvýšením efektivity terapie osteoporózy vo včasných štádiách a kvality života pacientov s CHOCHP s poruchou kostnej minerálnej denzity.

^ Schválenie práce. Hlavné výsledky boli oznámené a prediskutované na XVI. Ruskom národnom kongrese „Človek a medicína“ (Moskva, 2009), XXII. Medziregionálnej vedeckej a praktickej konferencii „Aktuálne otázky lekárskej prevencie a formovania zdravého životného štýlu“ (Lipetsk, 2009), vedecká a metodické semináre Katedry všeobecnej lekárskej praxe (rodinné lekárstvo) IPMO (2008-2010), Voronežskej regionálnej spoločnosti lekárov (2009-2010).

^ Štruktúra a rozsah prác. Dizertačná práca pozostáva z úvodu, 4 kapitol, záverov a praktických odporúčaní, obsahuje zoznam použitej literatúry z 221 zdrojov, je prezentovaná na 145 stranách strojom písaného textu, ktorý obsahuje 45 tabuliek a 58 obrázkov.

^ HLAVNÉ VÝSLEDKY PRÁCE

Klinická časť dizertačnej práce bola realizovaná na základe pulmonologických a reumatologických oddelení MUZ "Centrálna klinická nemocnica Lipetsk" v rokoch 2008-2009.

Celkovo bolo vyšetrených 130 pacientov s CHOCHP vo veku od 52 do 84 rokov, priemerný vek bol 61,75 ± 0,71 roka (92 mužov (priemerný vek - 61,49 ± 0,85 roka) a 38 žien (priemerný vek - 62,37 ± 1,32 roka).

Diagnóza chronickej obštrukčnej choroby pľúc bola stanovená na základe sťažností (kašeľ, tvorba spúta, dýchavičnosť), anamnestických údajov o expozícii rizikovým faktorom, inštrumentálnych údajov (merania obmedzenia prietoku vzduchu (spirometria) - pomer FEV 1 / VC
Štúdium funkcie vonkajšieho dýchania s bronchodilatačným testom sa uskutočnilo pomocou Schillerovho spiroanalyzátora (Švajčiarsko). Bolo zaznamenané EKG, klinické symptómy CHOCHP boli hodnotené pomocou vizuálnej analógovej stupnice (VAS) a TNF-a bol stanovený v krvnom sére s použitím činidiel od Biosource Europe S.A. a C-reaktívne proteínové činidlá od Hoffman La Roche. Analyzovala sa denná potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií. Tolerancia cvičenia bola hodnotená pomocou 6-minútového testu chôdze (TSH). Na hodnotenie kvality života bol použitý dotazník SF-36. Stav kostnej minerálnej denzity bol hodnotený metódou dvojenergetickej RTG denzitometrie (DEXA) s použitím prístroja DTX-200 (USA) v súlade s odporúčaniami International Osteoporosis Society.

TO Komplexné klinické a inštrumentálne vyšetrenie 130 pacientov umožnilo diagnostikovať II. štádium CHOCHP u 79 osôb (60,77 %), III. štádium u 51 osôb (39,23 %) (obr. 1).

Ryža. 1. Rozdelenie pacientov podľa závažnosti CHOCHP

Štúdia pozostávala z 3 etáp.

1. štádium - klinické a inštrumentálne vyšetrenie pacientov s CHOCHP na zistenie osteopénie a osteoporózy.

2. fáza - analýza závažnosti aktivity systémového zápalu a klinického priebehu osteoporózy v závislosti od závažnosti ochorenia.

Stupeň 3 - štúdium možnosti liečby osteoporózy u pacientov s CHOCHP pomocou alfakalcidolu (Alpha D3 TEVA) 1 μg / deň. a kyselina alendrónová (Tevanat) 70 mg raz týždenne.

Priemerná hodnota trvania ochorenia (od momentu registrácie v oficiálnej zdravotnej dokumentácii chronického ochorenia dolných dýchacích ciest) u pacientov s CHOCHP III. bola - 9,49 ± 0,49 rokov, u pacientov s CHOCHP II. - 7,42 ± 0,39 roka (F = 10,08, p = 0,0013).

1 skupina vymyslené

skupina 2, ktorá pozostávala z 23 pacientov s CHOCHP štádia II a III (19 mužov a 4 ženy vo veku 42 až 80 rokov, priemerný vek - 61,43 ± 1,96 roka), bola považovaná za porovnávaciu skupinu. Pacienti v tejto skupine dostávali iba liečbu CHOCHP v súlade s odporúčaniami Globálnej iniciatívy pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Globálna stratégia diagnostiky, manažmentu a prevencie chronickej obštrukčnej choroby pľúc (2007).

U pacientov s CHOCHP a osteoporózou v porovnávacích skupinách sa vykonalo komplexné klinické a inštrumentálne vyšetrenie (štúdia FVD, klinické príznaky CHOCHP pomocou vizuálnej analógovej škály, stanovenie tolerancie záťaže, RTG denzitometria), zhodnotila sa úroveň biomarkery systémového zápalu (TNF-α, CRP), hodnotili kvalitu života pomocou dotazníka SF-36. Tieto štúdie sa uskutočnili pred začiatkom liečby a po 12 mesiacoch. pozorovanie. Štádium II CHOCHP bolo diagnostikované v prvej porovnávacej skupine u 11 ľudí (27,50 %), štádium III - u 13 ľudí (32,50 %), v druhej skupine - 6 (15,00 %) a 10 (25,00 %) pacientov.

^ Štatistické spracovanie digitálne dáta sa uskutočnili pomocou IBM PC Celeron 2100 s použitím softvérového balíka STATGRAPHICS 5.1 pre WINDOWS. Pri výbere metódy na porovnávanie údajov sa brala do úvahy normalita rozloženia znaku v podskupinách s prihliadnutím na Shapiro-Wilksov test. Nulová hypotéza pri porovnávaní skupín bola na hladine významnosti zamietnutá
^ Analýza stavu minerálnej hustoty kostí u pacientov s CHOCHP

Na obr. 2 je znázornený frekvenčný diagram distribúcie pacientov s CHOCHP v závislosti od BMD. T-skóre u pacientov s CHOCHP sa pohybovalo od -3,7 SD do 3,0 SD, priemerná hodnota bola -1,40 ± 0,09 SD.

N
Na základe denzitometrie bola stanovená diagnóza osteoporóza (OP) u 40 pacientov s CHOCHP (30,77 %), osteopénia - u 77 (59,23 %), abnormality BMD neboli zistené u 13 pacientov (10,0 %) (obr. 3).

Ryža. 2. Frekvenčný diagram pacientov s CHOCHP v závislosti od T-kritéria

Ryža. 3. Rozdelenie pacientov s CHOCHP v závislosti od závažnosti

porušenie IPC

Zároveň sa nezistili signifikantné rozdiely medzi pacientmi s CHOCHP so stredne ťažkým a ťažkým priebehom ochorenia (χ 2 = 0,81, p = 0,6656). Medzi pacientmi v štádiu II CHOCHP bola AP diagnostikovaná u 24 ľudí (18,46 %), osteopénia - u 45 (34,62 %), so štádiom III - u 16 (12,31 %) a 32 (24,62 %). Analýza vplyvu závažnosti CHOCHP na BMD neodhalila signifikantné rozdiely medzi pacientmi so stredne ťažkým a ťažkým priebehom ochorenia - priemerná hodnota T-kritéria u pacientov s II. štádiom ochorenia bola -1,40 ± 0,12 SD, so štádiom III -

1,39 ± 0,15 SD (F = 0,01, p = 0,9211).

Hodnotenie závislosti BMD od pohlavia, uskutočnené pomocou analýzy rozptylu, neodhalilo signifikantné rozdiely medzi mužmi a ženami - priemerná hodnota T-kritéria u mužov bola -1,79 ± 0,17 SD, u žien -1,55 ± 0,11 SD (F = 1,32, p = 0,2530).

Zlomeniny ako indikátor ťažkého priebehu AP boli identifikované v anamnéze u 27 pacientov (20,77 %), z toho 17 pacientov so stredne ťažkou CHOCHP (13,08 %) a 10 s ťažkým priebehom ochorenia (7,69 %). U pacientov s CHOCHP v štádiu II a III neboli signifikantné rozdiely v závažnosti AP (χ 2 = 0,07, p = 0,7931). Prítomnosť zlomenín v anamnéze bola spojená s výrazne nižšími hodnotami T-kritéria, ktoré bolo -2,20 ± 0,19 SD, pričom neprítomnosť zlomenín zodpovedala výrazne vyššej hodnote T-kritéria - 1,19 ± 0,09 SD. (F = 23,74, p = 0,0000).

P
Pacienti s diagnózou OP prešli podstatne menšiu vzdialenosť ako pacienti s normálnou BMD a osteopéniou. Priemerná hodnota TSH u jedincov s OP bola 340,25 ± 9,94 m, s osteopéniou - 379,74 ± 5,07 m, s normálnou BMD - 382,73 ± 7,74 m (F = 7,04, p = 0,0013).

^ Ryža. 4. Priemerné hodnoty BMI a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP v závislosti od porušení BMD (0 - normálna BMD, 1 - osteopénia, 2 - osteoporóza)

Vzťah medzi indexom telesnej hmotnosti a prítomnosťou osteoporotických zmien u pacientov s CHOCHP je znázornený na obr. 4. Ako je možné vidieť na obr. 4, u pacientov s OP bol priemerný BMI 21,55 ± 0,76 kg / m2, s osteopéniou - 24,60 ± 0,51 kg / m2, u jedincov bez porúch BMD - 30,21 ± 0,62 kg / m2 (F = 38,97; p = 0,000).

Korelačná analýza vzťahov medzi poruchami BMD, závažnosťou AP, amyotrofiami a sociodemografickými ukazovateľmi odhalila nasledujúce vzorce. Spoľahlivá priama priemerná sila korelácie bola zistená medzi vekom pacientov a poruchami BMD (OP, osteopénia), slabý priamy vzťah medzi vekom a závažnosťou OP, priame korelácie priemernej sily medzi vekom a T-kritériom, vekom a prítomnosť amyotrofií.

stôl 1

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi poruchami BMD a sociodemografickými ukazovateľmi u pacientov s CHOCHP

Ukazovatele	Porušenia IPC		Závažnosť OP		T-test		Amyotrofie
	R x	R	R x	p	R x	p	R x	p
TNF-a	0,4742	0,0000	0,1339	0,1381	-0,5230	0,0000	0,0503	0,5769
CRB	-0,0278	0,7581	-0,0790	0,3808	0,0054	0,9525	0,0425	0,6376

Ryža. 5. Závislosť T-kritéria od hladiny TNF-a

Ako vyplýva z tabuľky údajov. 1 bola zistená spoľahlivá priama priemerná sila vzťahu medzi porušením BMD (OP, osteopénia) a hladinou TNF-α a inverzná priemerná sila vzťahu medzi T-kritériom a hladinou TNF-α .

Ako vyplýva z tabuľky údajov. 2, porušenie BMD malo významnú miernu priamu koreláciu s trvaním CHOCHP, toleranciou záťaže, fajčením, počtom hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP; slabá priama korelácia so sebahodnotením pacientov s dýchavičnosťou a fajčením, silná priama korelácia s dĺžkou CHOCHP. Závažnosť AP (zlomeniny v anamnéze) významne súvisela (korelácia strednej sily) s trvaním CHOCHP, získala sa slabá inverzná korelácia s údajmi TSH, priama slabá korelácia s počtom hospitalizácií pre exacerbáciu CHOCHP .

Hodnoty T-kritéria mali priamu slabú koreláciu s údajmi HSH, počtom exacerbácií CHOCHP a strednou závažnosťou s dĺžkou CHOCHP. Prítomnosť amyotrofií bola spojená s korelačnou závislosťou strednej sily s HSH a trvaním CHOCHP, čo je slabá korelácia so skóre pre dýchavičnosť.

tabuľka 2

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi poruchou BMD, klinickými a behaviorálnymi ukazovateľmi pacientov s CHOCHP

Ukazovatele	Porušenia IPC		Závažnosť OP		T-test		Amyotrofie
	R x	R	R x	p	R x	p	R x	p
Štádium CHOCHP	0,0525	0,5533	-0,0230	0,3950	0,0088	0,9211	0,0680	0,4823
Kašeľ	0,0854	0,2765	0,0321	0,7621	-0,0076	0,9281	0,0065	0,9143
Spútum	0,0844	0,4320	0,0652	0,5432	0,0912	0,2115	-0,07654	0,2449
Dýchavičnosť	0,1885	0,0054	0,1007	0,1652	-0,1943	0,0072	0,2151	0,0006
TShH	0,3922	0,0000	-0,1818	0,0384	-0,1762	0,0011	0,3421	0,0000
Počet exacerbácií CHOCHP	0,1642	0,1007	0,1054	0,1219	-0,0954	0,2105	0,2876	0,0054
Celkový počet hospitalizácií za posledný rok	-0,0202	0,8130	-0,0039	0,9746	0,0177	0,7832	-0,0665	0,6511
Počet hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP	0,3218	0,0000	0,2761	0,0216	0,1651	0,0932	0,1292	0,1120
Trvanie choroby	0,6119	0,0000	0,3647	0,0000	-0,4122	0,0000	0,3724	0,0000
Fajčenie	0,1954	0,0076	0,0605	0,4939	-0,2177	0,0003	-0,0773	0,3821

Tabuľka 3

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi abnormalitami BMD a komorbiditami u pacientov s CHOCHP

Ukazovatele	Porušenia IPC		Závažnosť OP		T-test		Amyotrofie
	R x	R	R x	p	R x	p	R x	p
Ischemická choroba srdca, ccn	0,4897	0,0000	0,3302	0,0001	-0,3586	0,0000	0,3488	0,0000
ONI	0,5321	0,0000	0,1498	0,1271	-0,3177	0,0000	0,4117	0,0000
SD	0,0908	0,2630	0,0144	0,8712	-0,0530	0,5430	0,0376	0,6761
BMI	-0,3211	0,0000	-0,5433	0,0000	0,3992	0,000	-0,6112	0,0000

Ako vyplýva z tabuľky údajov. 3, abnormality v BMD mali významnú miernu priamu koreláciu s prítomnosťou ochorenia koronárnych artérií, stabilnou námahovou angínou (CHF), anamnézou infarktu myokardu (MI), diabetes mellitus 2. typu (DM) ako sprievodnou patológiou a inverznou korelácia priemernej sily s indexom telesnej hmotnosti (BMI).

Závažnosť OP (zlomy v anamnéze) mala významnú priamu koreláciu strednej sily s prítomnosťou ochorenia koronárnych artérií, srdcového zlyhania ako sprievodnej patológie a inverznej priemernej sily vzťahu s BMI. Hodnoty T-kritéria mali významnú inverznú koreláciu priemernej sily s prítomnosťou sprievodnej patológie – ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, anamnéza infarktu myokardu a priama priemerná sila vzťahu s BMI. Prítomnosť amyotrofií bola spojená s priamou korelačnou závislosťou priemernej sily s prítomnosťou sprievodnej patológie – ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, infarkt myokardu v anamnéze a inverzný vzťah priemernej sily s BMI. Hladina TNF-α negatívne korelovala so štádiom ochorenia a údajmi o TSH, pozitívne korelácie boli zistené s frekvenciou exacerbácií CHOCHP, celkovým počtom hospitalizácií a počtom hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP, dĺžkou trvania ochorenia. , prítomnosť ochorenia koronárnych artérií ako sprievodnej patológie, CHF, IM v anamnéze, BMI ... Všetky korelácie, s výnimkou celkového počtu hospitalizácií a prítomnosti ochorenia koronárnych artérií, CHF boli stredne silné.

Tabuľka 4

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi abnormalitami BMD a spirometrickými indexmi u pacientov s CHOCHP

Ukazovatele	Porušenia IPC		Závažnosť osteoporózy		T-test		Amyotrofie
	R x	R	R x	p	R x	p	R x	p
VC	-0,1151	0,1872	-0,3187	0,0011	0,0872	0,4143	-0,4321	0,0000
FZHEL	-0,2321	0,1007	-0,1321	0,1992	-0,0177	0,5423	-0,4117	0,0000
FEV 1	-0,1908	0,0630	-0,2144	0,0531	0,0923	0,5875	-0,3266	0,0000
FEV 1 / FZHEL	-0,3752	0,0000	-0,5433	0,0000	-0,3992	0,000	-0,6112	0,0000
POS vyd.	-0,0972	0,3498	-0,0665	0,4221	-0,0652	0,4875	-0,1851	0,1165
MOS 25	-0,1088	0,2865	-0,0822	0,3359	-0,0154	0,5872	-0,1872	0,1407
MOS 50	-0,0762	0,4766	-0,0388	0,6772	-0,1123	0,1671	-0,1708	0,0930
MOS 75	-0,0522	0,6112	-0,0963	0,2664	0,0092	0,8842	-0,3251	0,0000

Tabuľka 4 sú uvedené hlavné výsledky korelačnej analýzy údajov štúdie funkcie vonkajšieho dýchania (FVD) a porušení BMD. Ako vyplýva z tabuľky. 4 boli zistené významné korelácie medzi ukazovateľmi FVD: Tiffnov index a abnormality BMD, závažnosť osteoporózy, hodnoty T-skóre a prítomnosť amyotrofií (stredná spätná väzba), FVC, FEV 1, VC a prítomnosť amyotrofií ( mierna spätná väzba), Tiffeneauov index a prítomnosť amyotrofií (silná inverzná korelácia). Vzťah medzi FEV 1 a ukazovateľmi charakterizujúcimi stav kostného tkaniva u pacientov s CHOCHP bol takmer štatisticky významný a slabo silný.

Využitie korelačnej analýzy teda umožnilo identifikovať hlavné vzťahy medzi hladinou sérových biomarkerov systémového zápalu (TNF-α a CRP), klinickými, inštrumentálnymi a laboratórnymi parametrami, ktoré je potrebné brať do úvahy pri hodnotení účinnosti terapiu CHOCHP s poruchou BMD.

^ Klinický priebeh CHOCHP u pacientov s poruchou BMD a hladinou systémových biomarkerov v krvnom sére

Priemerná hodnota hladiny TNF-α vo všeobecnom súbore pacientov s CHOCHP bola 24,48 ± 0,63 pg/ml, minimálna hodnota bola 8,0 pg/ml, maximálna hodnota bola 46 pg/ml, CRP bolo 4,26 ± 0,17 mg/ml. ml, 1; minimum - 0,5, maximum - 9,1 mg / l. Priemerné sérové ​​koncentrácie cytokínu TNF-α a CRP u pacientov s CHOCHP v závislosti od štádia ochorenia sú uvedené v tabuľke. 5. Ako vyplýva z tabuľky. 5, pacienti s CHOCHP štádia II a III sa od seba významne nelíšili v stredných hodnotách CRP a TNF-α (p> 0,05).

Tabuľka 5

Koncentrácia systémových biomarkerov v sére u pacientov s CHOCHP v závislosti od štádia ochorenia

Ryža. 6. Priemerné hodnoty hladín TNF-α a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP v závislosti od porušení BMD (0 - bez porušení BMD, 1 - osteopénia, 2 - osteoporóza)

Ryža. 6 sú znázornené stredné hodnoty TNF-a v závislosti od porušení BMD. Ako je vidieť z obr. 6, u pacientov s osteoporózou bola priemerná hodnota TNF-α štatisticky významne vyššia ako u pacientov s osteopéniou a bez porušenia BMD a predstavovala 26,80 ± 1,06, v uvedenom poradí; 24,45 ± 0,78 a 17,56 ± 1,57 pg/ml (F = 9,20; p = 0,0002).

Medzi pacientmi s osteoporózou, osteopéniou a bez porúch BMD neboli signifikantné rozdiely v hladinách CRP (F = 0,23, p = 0,7976). Hladina CRP u pacientov s CHOCHP s osteoporózou bola 4,01 ± 0,31, s osteopéniou - 4,30 ± 0,22 a bez porúch BMD - 4,46 ± 0,54 mg/l.

^ Kvalita života u pacientov s CHOCHP s poruchou kostnej minerálnej hustoty

QOL pacientov s CHOCHP štádia II-III, zaradených do štúdie, bola charakterizovaná ako pomerne nízka, najmä podľa nasledujúcich škál: fyzická aktivita (PA), úloha fyzických problémov pri obmedzovaní životnej aktivity (RF), úloha emocionálnych problémov pri obmedzovaní životnej aktivity (RE), celkového zdravia (HH).

*

**
^ Ryža. 7. Kvalita života pacientov s CHOCHP II- IIIštádia s osteoporózou (1), osteopéniou (2) a bez porúch BMD (3) (* -p p

QoL pacientov s CHOCHP s osteoporózou a osteopéniou bola štatisticky významne nižšia vo všetkých škálach dotazníka SF-36 v porovnaní s QoL pacientov bez porúch BMD. Boli odhalené signifikantné rozdiely medzi pacientmi s CHOCHP s osteoporózou a osteopéniou na nasledujúcich škálach: fyzická aktivita (PA), úloha fyzických problémov v obmedzení životnej aktivity (RF), bolesť (B), úloha emocionálnych problémov v obmedzení životnej aktivity (RE), všeobecný zdravotný stav (OZ ), životaschopnosť (W) (obr. 7). Ďalej sme vykonali rozptylovú analýzu vplyvu hlavných klinických, inštrumentálnych, laboratórnych a sociodemografických faktorov na ukazovatele QoL pacientov s CHOCHP v závislosti od závažnosti porúch BMD.

Ryža. 8. Závislosť ukazovateľa úlohy telesných problémov pri obmedzovaní životnej aktivity (RF) pacientov s CHOCHP od hodnôt T-kritéria (na vodorovnej osi - T-kritérium, na zvislej osi - RF index )

QOL pacientov s CHOCHP štatisticky významne závisela od väčšiny škál dotazníka SF-36 o počte exacerbácií a hospitalizácií ochorenia. Vo väčšej miere boli tieto zmeny charakteristické pre tieto škály: pohybová aktivita (PA), úloha telesných problémov pri obmedzovaní životnej aktivity (RF), úloha emocionálnych problémov pri obmedzovaní životnej aktivity (RE), celkový zdravotný stav (OH). ), duševné zdravie (PS), sociálna aktivita (CA).

Tabuľka 6

Analýza rozptylu účinku ukazovateľov HSH u pacientov s CHOCHP na ukazovatele kvality života

Hodnota T-kritéria bola signifikantne spojená s ukazovateľmi KŽ na škálach FA, RF, B, OZ, RE, JS, PZ a SA, čo poukazuje na vplyv BMD na vnímanie hlavných obmedzení KŽ pacientov s CHOCHP. Ryža. 8 ilustruje vzťah medzi strednými hodnotami T-kritéria, odrážajúcimi stav BMD a hodnotami škály „úloha fyzických problémov pri obmedzení vitálnych funkcií (RF)“. Ako je vidieť z obr. 8, QoL pacientov s CHOCHP podľa RF škály významne súvisela so strednými hodnotami T-kritéria.

Hladina TNF-α významne ovplyvnila hodnoty škál FA, RF, B, OZ, FG, koncentráciu C-reaktívneho proteínu - na priemerných hodnotách škál FZ, OZ a PZ. Údaje z analýzy vzťahu medzi toleranciou záťaže (podľa výsledkov HTS) a QOL u pacientov s CHOCHP sú uvedené v tabuľke. 6, z ktorého vyplýva, že ukazovateľ TShH významne ovplyvnil hodnoty škál metódy SF-36: FA, RF, B, OZ a SA.

Index spirometrie FEV 1 (% splatnej hodnoty) výrazne ovplyvnil ukazovatele škál metodiky SF-36: FA, RF, B, OZ, ZhS, PZ a SA. Ako teda ukázala analýza indikátorov QoL u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP, hlavnými faktormi určujúcimi QoL boli frekvencia exacerbácií a hospitalizácií CHOCHP, tolerancia záťaže, hladina biomarkera systémového zápalu TNF-α, koncentrácia proteínu akútnej fázy - CRP, T- hodnoty, kritérium a FEV 1.

^ Analýza účinnosti komplexnej liečby ťažkej chronickej obštrukčnej choroby pľúc v kombinácii s osteoporózou

Analýza účinnosti komplexnej liečby u pacientov so štádiom II-III CHOCHP a osteoporózou bola vykonaná v 2 skupinách pacientov.

1 skupina tvorilo 17 pacientov (11 mužov a 6 žien vo veku 43 až 83 rokov, priemerný vek 58,72 ± 1,99 rokov) s CHOCHP štádia II a III, ktorým bola okrem korekcie komplexnej liečby CHOCHP predpísaná liečba osteoporózy pomocou alfakalcidolu (Alfa D3 TEVA) 1 μg / deň. a kyselina alendrónová (Tevanat) 70 mg raz týždenne.

skupina 2, ktorá pozostávala z 23 pacientov s CHOCHP štádia II a III (19 mužov a 4 ženy vo veku 42 až 80 rokov, priemerný vek - 61,43 ± 1,96 roka), bola považovaná za porovnávaciu skupinu. Pacienti v tejto skupine dostávali iba liečbu CHOCHP v súlade s usmerneniami GOLD 2007.

Tabuľka 7

Klinické symptómy u pacientov s CHOCHP prvej a druhej porovnávacej skupiny pred a po liečbe (body, M ± m)

Klinické príznaky CHOCHP podľa VAS, mm	Pred terapiou		Po 12 mesiacoch. pozorovanie
	Prvá skupina, n = 17	Druhá skupina, n = 23	Prvá skupina, n = 17	Druhá skupina, n = 23
kašeľ	5,11 ± 0,22	5,24 ± 0,18	4,32 ± 0,18 *	4,19 ± 0,18 *
dyspnoe	6,14 ± 0,18	6,33 ± 0,16	4,88 ± 0,19 *	5,41 ± 0,17 *, **
spúta	4,49 ± 0,19	4,27 ± 0,18	3,22 ± 0,12 *	3,57 ± 0,18 *
sipot	5,12 ± 0,21	5,24 ± 0,17	4,26 ± 0,18 *	4,41 ± 0,15 *
celková slabosť, rýchla únava	6,08 ± 0,24	5,94 ± 0,20	4,04 ± 0,20 *	5,01 ± 0,17 *, **

Tab. 7 ilustruje závažnosť klinických symptómov u pacientov prvej a druhej porovnávacej skupiny pred liečbou a po 12 mesiacoch. pozorovanie. Ako vyplýva z tabuľky údajov. 7 bola u pacientov prvej a druhej porovnávacej skupiny porovnateľná spoľahlivá pozitívna dynamika symptómov sebahodnotenia symptómov kašľa, dýchavičnosti, hlienu, pískania na pľúcach a celkovej slabosti. Avšak priemerné hodnoty sebaúcty pacientov pre dýchavičnosť a celkovú slabosť v prvej skupine boli výrazne nižšie ako v druhej skupine.

Mať
u pacientov s CHOCHP v kombinácii s osteoporózou v prvej a druhej porovnávacej skupine bola po 12 mesiacoch nespoľahlivá pozitívna dynamika parametrov FVD. pozorovanie.

Ryža. 9. Priemerné hodnoty frekvencie exacerbácií a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP a osteoporózou prvej (A) a druhej skupiny (B) pred (0) a po 12 mesiacoch. (1) terapia

Dynamika frekvencie exacerbácií v prvej a druhej porovnávacej skupine je znázornená na obr. 9. V prvej skupine výrazne klesol počet exacerbácií z 2,56 ± 0,21 na 1,81 ± 0,20 za rok (F = 6,63; p = 0,0152), počet hospitalizácií - z 1,94 ± 0, 19 na 1,06 (F 0,06 = 11,14, p = 0,0023), v druhej skupine nebola výraznejšia dynamika analyzovaných ukazovateľov.

Po 12 mesiacoch. terapia významne znížila koncentráciu TNF-a z 29,48 ± 2,35 pg/ml na 19,58 ± 2,16 pg/ml (F = 9,57; p = 0,0041). Hladina CRP nebola signifikantná, pred liečbou bol tento ukazovateľ 3,92 ± 0,42 mg / l, po 12 mesiacoch. terapia - 3,54 ± 0,38 mg / l (F = 0,42; p = 0,5193). V druhej skupine po 12 mesiacoch. pokles koncentrácie TNF-α z 26,85 ± 1,85 pg/ml až do 23,66 ± 1,68 pg/ml nebolo signifikantné (F = 1,62; p = 0,2091).

Taktiež nebola zistená spoľahlivá dynamika hladiny CRP, pred terapiou bol tento ukazovateľ 4,20 ± 0,30 mg/l, po 12 mesiacoch. terapia - 3,90 ± 0,29 mg/l (F = 0,39; p = 0,5346).

Ďalej sme analyzovali dynamiku tolerancie záťaže u pacientov prvej skupiny, ktorí dostávali alfakalcidol (Alpha D3 TEVA) 1 μg / deň na pozadí korigovanej základnej liečby CHOCHP. a kyselina alendrónová (Tevanat) 70 mg raz týždenne.

Ryža. 10. Priemerné hodnoty TShH (m) a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP a osteoporózou prvej (A) a druhej (B) skupiny pred (0) a po 12 mesiacoch. terapia (1)

Analýzou údajov TSH pred a po terapii sme odhalili signifikantnú pozitívnu dynamiku tolerancie záťaže v prvej porovnávacej skupine (obr. 10). Pacienti s CHOCHP a osteoporózou absolvovali 350,0 ± 7,61 m pred liečbou, po 12 mesiacoch. liečba alfakalcidolom v dávke 1 μg / deň. a kyseliny alendrónovej v dávke 70 mg raz týždenne - 372,9 ± 6,44 m (F = 5,29, p = 0,0281). V druhej skupine boli údaje o TSH pred liečbou 361,5 ± 8,3 m po 12 mesiacoch. pozorovanie - 348,3 ± 6,8 m (F = 1,59, p = 0,2133).

Tabuľka 8

Dynamika T-skóre u pacientov s CHOCHP a osteoporózou pred liečbou a po 12 mesiacoch. pozorovanie

Hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP a osteoporózou v dynamike odhalilo nasledujúce vzorce (tabuľka 8). Pacienti s CHOCHP a osteoporózou mali priemerné T-skóre pred liečbou 2,86 ± 0,05 SD, po 12 mesiacoch. liečba alfakalcidolom v dávke 1 μg / deň. a kyselina alendrónová v dávke 70 mg raz týždenne - -2,68 ± 0,04 SD (F = 5,64, p = 0,0237). V druhej skupine bolo priemerné T-skóre pred liečbou -2,72 ± 0,06 SD, po 12 mesiacoch. pozorovania - -2,82 ± 0,06 (F = 1,44, p = 0,2362).

Analyzovali sme dynamiku QoL u pacientov s CHOCHP s osteoporózou. Hlavnými obmedzeniami, ktoré znižujú QOL pacientov pred terapiou, boli obmedzenia opísané nasledujúcimi škálami dotazníka SF-36: fyzická aktivita (PA), úloha fyzických problémov v obmedzení životnej aktivity (RF), celkový zdravotný stav (OH). ) a úloha emocionálnych problémov pri obmedzení životnej aktivity (RE). V prvej skupine po 12 mesiacoch. liečba alfakalcidolom v dávke 1 μg / deň. a kyseliny alendrónovej v dávke 70 mg 1x týždenne došlo k signifikantnému zvýšeniu priemerných hodnôt QOL na škále FA, RF, B a OZ, v druhej skupine nebola dynamika ukazovateľov štatisticky významná ( Obr. 11).

Ryža. 11. Ukazovatele QoL pacientov s CHOCHP a osteoporózou prvej a druhej porovnávacej skupiny (1 - QoL pacientov prvej skupiny pred liečbou, 2 - QoL pacientov druhej skupiny pred liečbou, 3 - QoL pacientov prvá skupina po 12 mesiacoch terapie, 4 - QoL pacientov z druhej skupiny po 12 mesiacoch terapie); * - R

Jednou z optimálnych možností komplexnej terapie osteoporózy u pacientov s CHOCHP v reálnej klinickej praxi tak môže byť použitie kombinácie alfakalcidolu (Alpha D3 TEVA) v dávke 1 μg/deň. a kyseliny alendrónovej (Tevanat) v dávke 70 mg raz týždenne, ktorej užívanie počas 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémového zápalu, frekvenciu exacerbácií CHOCHP a frekvenciu hospitalizácií pacientov, zlepšiť BMD, zvýšiť toleranciu záťaže a QOL pacientov.

ZÁVERY

1. 
   Boli odhalené hlavné vzťahy medzi hladinou sérových biomarkerov systémového zápalu (TNF-α a CRP), klinickými, inštrumentálnymi a laboratórnymi parametrami, ktoré je potrebné brať do úvahy pri hodnotení účinnosti terapie stabilnej CHOCHP u pacientov s poruchami BMD.
2. 
   QoL pacientov s CHOCHP s osteoporózou je výrazne nižšia ako u pacientov s osteopéniou a bez porúch BMD. Hlavnými faktormi určujúcimi QoL u jedincov s poruchami BMD boli frekvencia exacerbácií a hospitalizácií CHOCHP, tolerancia záťaže, hladina biomarkeru systémového zápalu TNF-α, koncentrácia proteínu akútnej fázy - CRP, hodnoty T -kritérium a FEV 1.
3. 
   Liečba osteoporózy u pacientov s CHOCHP štádia II-III s alfakalcidolom v dávke 1 μg / deň. a kyselinu alendrónovú v dávke 70 mg raz týždenne počas 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémového zápalu, ktorý sa prejavuje výrazným znížením hladiny TNF-α.
4. 
   Optimálnou možnosťou liečby osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP je použitie alfakalcidolu a kyseliny alendronovej, ktoré pomáhajú znižovať frekvenciu exacerbácií CHOCHP a hospitalizácií, zvyšujú T-skóre a toleranciu záťaže a zvyšujú QoL pacientov s CHOCHP.

^ PRAKTICKÉ ODPORÚČANIA

1. 
   Jednou z možností liečby osteoporózy vo včasných štádiách u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP môže byť použitie alfakalcidolu v dávke 1 μg/deň. a kyselina alendrónová 70 mg raz týždenne.
2. 
   U pacientov s CHOCHP s osteoporózou je vhodné študovať hladinu TNF-α, čo umožňuje sledovanie účinnosti udržiavacej liečby kombinovanej patológie, predikciu počtu exacerbácií a hospitalizácií pacientov.

^ ZOZNAM UVEREJNENÝCH PRÁC K TÉME DIZERÁTNEJ PRÁCE

1. 
   Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Vlastnosti terapie chronickej obštrukčnej choroby pľúc: dôraz na bezpečnosť // Zbierka materiálov XVI. Ruského národného kongresu "Človek a medicína" .- M., 2009. - S. 228.
2. 
   Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Nogavitsina A.S., Bunina T.I., Plotnikova N.F. Systémové účinky a komorbidita u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc // Sb. vedecká a praktická práca "Aktuálne otázky ochrany zdravia hutníkov." - Magnitogorsk, 2009. - S. 136-137.
3. 
   Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Simonaites S.V., Nogavitsina A.S. Nové možnosti predpovedania priebehu CHOCHP // Journal of Theoretical and Practical Medicine. - 2009. - Nie. 2. - S. 65-67.
4. 
   Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Systémové prejavy chronickej obštrukčnej choroby pľúc // Zbierka materiálov XVI. Ruského národného kongresu "Človek a medicína." - M., 2009. - S. 61.
5. 
   Pashkova O. V., Volkorezov I. A. Charakteristiky klinického priebehu CHOCHP: úloha systémového zápalu // Aplikované informačné aspekty medicíny 2009. - V. 12, č. 1. - S. 81-85.
6. 
   Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Volkorezov I.A., Pashkova O.V. Systematický prístup k hodnoteniu znakov klinického priebehu chronickej obštrukčnej choroby pľúc u pacientov s osteoporózou // Systémová analýza a manažment v bizdravotníckych systémov... - 2010. - T. 9, č. 2. - S. 321-326.

^ ZOZNAM SKRATIEK

VASH - vizuálna analógová stupnica

GCS - glukokortikosteroidy

Ischemická choroba srdca

BMI - index telesnej hmotnosti

MI - infarkt myokardu

QOL – kvalita života

BMD - kostná minerálna hustota

OP - osteoporóza

ARF - osteopénia

FEV 1 - objem usilovného výdychu za 1 sek

POS - Peak Expiratory Volumetric Velocity

CRP – C-reaktívny proteín

SSN - stabilná námahová angína

TShH - 6-minútový test chôdze

CHOCHP – chronická obštrukčná choroba pľúc

FVD - funkcia vonkajšieho dýchania

TNF-α - tumor nekrotizujúci faktor α

Tradične sa CHOCHP považuje za pľúcne ochorenie sprevádzané chronickou bronchiálnou obštrukciou a progresívnymi štrukturálnymi zmenami v dýchacích cestách (bronchitída) a v pľúcnom parenchýme (emfyzém). Bol stanovený vzťah medzi štrukturálnymi zmenami a zápalovou odpoveďou v dýchacích cestách, alveolách a pľúcnych cievach. ale zápalová odpoveď sa nachádza v systémovom obehu, čo sa prejavuje zvýšením počtu leukocytov v krvi, hladinou proteínov akútnej fázy (C-reaktívny proteín a fibrinogén), interleukínu-6 (IL-6), tumor nekrotizujúceho faktora ( TNF-a) v krvnom sére. Potvrdili to početné štúdie systémový zápal sa významnou mierou podieľa na patogenéze mimopľúcnych prejavov ochorenia, systémových účinkov tzv. Medzi najvýznamnejšie systémové účinky chronickej obštrukčnej choroby pľúc patrí chudnutie, svalová dysfunkcia, zvýšené riziko kardiovaskulárnych ochorení, osteoporóza, anémia, depresia.

Klinický a prognostický význam systémových účinkov chronickej obštrukčnej choroby pľúc je prezentovaný v Globálnej stratégie pre diagnostiku, liečbu a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc revidovaný v roku 2007 pracovnou skupinou GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Súčasná definícia CHOCHP je teda nasledovná: chronická obštrukčná choroba pľúc- ochorenie charakterizované chronickým obmedzením rýchlosti prúdenia vzduchu, rôznymi patologickými zmenami na pľúcach, výraznými mimopľúcnymi prejavmi a závažnými sprievodnými ochoreniami, ktoré môžu ďalej zhoršiť priebeh CHOCHP. Závažnosť systémových prejavov sa zvyšuje s progresiou obštrukcie, preto sú tieto prejavy často podceňované a prejavujú sa až v neskorších štádiách ochorenia. Systémové prejavy znižujú kvalitu života, prispievajú k skorej invalidite a významne prispievajú k mortalite pacientov s CHOCHP. Jedným z najzávažnejších a spoločensky najvýznamnejších systémových prejavov chronickej obštrukčnej choroby pľúc je osteoporóza.

V súčasnosti osteoporóza sa považuje za poruchu skeletu, pri ktorej je znížená pevnosť kostí a zvýšené riziko zlomenín. V etiopatogenetickej klasifikácii osteoporózy, prijatej na zasadnutí Prezídia Ruskej asociácie osteoporózy v januári 1997, je chronická obštrukčná choroba pľúc indikovaná ako jedna z príčiny sekundárnej osteoporózy.

Vedúcu úlohu v patogenéze osteoporózy pri CHOCHP zohráva systémový zápal, ktorý je spojený s produkciou chemoatraktantov a markerov zápalu. Výsledky vedeckého výskumu poukazujú na zvýšenie hladiny C-reaktívneho proteínu, fibrinogénu, IL-6, TNF-α, rozpustných receptorov typu 1 a 2 TNF-α. Vraj je prozápalový cytokíny TNF-a a IL-6 môžu stimulovať osteoklasty a zvyšujú kostnú resorpciu, čím prispievajú k rozvoju osteoporózy. Systémový zápal pri CHOCHP tiež vedie k zvýšenému katabolizmu proteínov. U pacientov s CHOCHP dochádza k poklesu chudého tkaniva a zvýšeniu aktivity katalytických enzýmov, čo vedie k svalovej dysfunkcii a strate kostnej hmoty. Možné mechanizmy rozvoja osteoporózy u pacientov s CHOCHP sú znázornené na obr. jeden.

Osteoporóza u pacientov s CHOCHP často nie sú diagnostikované, pretože sa postupne rozvíja a zostáva dlho asymptomatický a pozornosť lekárov je upriamená na respiračné symptómy a funkčné ukazovatele. Osteoporóza s možnými zlomeninami je však pre pacientov s CHOCHP dôležitým problémom. Zlomeniny sú sprevádzané bolesťou, obmedzenou fyzickou aktivitou, znížením kvality života, prispievajú k zhoršovaniu respiračných funkcií, spôsobujú dočasnú invaliditu, invaliditu a úmrtnosť. Najcharakteristickejšie pre osteoporózu u pacientov s CHOCHP sú kompresné zlomeniny chrbtice(častejšie oblasť hrudníka), čo môže viesť k zvýšeniu hrudnej kyfózy a sekundárne ovplyvniť dýchacie funkcie. Napriek tomu, že zlomeniny sú častejšie u pacientov s ťažkou chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, včasná detekcia osteopénie umožňuje prijať preventívne opatrenia a znížiť riziko zlomenín.

Diagnostika

„Zlatým štandardom“ diagnostiky osteoporózy je dvojitá energetická röntgenová absorpciometria- duálna energetická röntgenová absorpciometria (DXA), keďže pri malej dávke žiarenia je možné vyšetriť časti skeletu dôležité z hľadiska osteoporózy. Metóda je založená na meraní stupňa oslabenia röntgenového lúča kostným tkanivom pri lineárnom skenovaní stavcov a krčka stehennej kosti. DXA denzitometria hodnotí množstvo mineralizovaného kostného tkaniva v snímanej oblasti (v g / cm 2); okrem toho sa získané výsledky porovnávajú s referenčnou databázou a prezentujú sa ako T-test (počet štandardných odchýlok nad alebo pod priemerným vrcholom kostnej hmoty mladých žien) a Z-test (počet štandardných odchýlok od veková norma). V roku 1994 skupina expertov WHO sformulovala diagnostické kritériá pre osteoporózu (tabuľka 1), ktoré sú založené na kvantitatívnom hodnotení minerálnej hustoty kostí rôznych oblastí skeletu podľa T-kritéria.

Stôl 1.
Kritériá osteoporózy(WHO, Ženeva, 1994)

Ultrazvuková denzitometria najmä kostná ultrasonometria (BUS) umožňuje vyšetrenie iba kostí periférneho skeletu. Okrem toho ultrazvukové denzitometre nie sú štandardizované hodnoty T-skóre zodpovedajúce osteopénii a osteoporóze u nich neboli stanovené, preto ich nemožno považovať za nástroj na kvantitatívnu diagnostiku zníženej kostnej minerálnej denzity (BMD), nie sú alternatívou DXA pri skríningu, výsledky kostnej ultrasonometrie nemôžu slúžiť ako základ pre predpisovanie liečby osteoporózy a sledovanie jej účinnosti.

o kvantitatívna počítačová tomografia vykonáva sa trojrozmerné meranie kostnej minerálnej hustoty so stanovením množstva mineralizovaného kostného tkaniva na objem kosti vg/cm3, avšak v klinickej praxi sa táto metóda veľmi nepoužíva.

Röntgenové vyšetrenie kostí kostry v súčasnosti sa odporúča používať len na diagnostiku zlomenín kostí akejkoľvek lokalizácie a na diferenciálnu diagnostiku ochorení skeletu, keďže rádiologické príznaky osteoporózy sa objavia až vtedy, keď strata 30-40% kostnej hmoty.

Pri diagnostike osteoporózy je to tiež dôležité hodnotenie kostného metabolizmu... Na to sa používajú ukazovatele metabolizmu fosforu a vápnika a biochemické markery metabolizmu kostí. Medzi povinné metódy výskumu patrí stanovenie v krvi hladina celkového alebo ionizovaného vápnika, fosforu, horčíka ako aj výskum denné vylučovanie vápnika a fosforu alebo ich štúdium v ​​moči na prázdny žalúdok vo vzťahu k vylučovaniu kreatinínu; parathormón a aktívne metabolity vitamínu D určené prísnymi indikáciami. Biochemické markery kostného metabolizmu sú študované s cieľom posúdiť rýchlosť procesov prestavby kostí a odhaliť disociáciu kostnej resorpcie a tvorby kosti.

TO markery tvorby kostí zahŕňajú aktivitu celková alkalická fosfatáza v krvi a jej kostných izoenzýmoch, osteokalcín(syntetizované osteoblastmi), karboxy- a amino-terminálne propeptidy prokolagénu typu 1.

TO resorpčné markery kostné tkanivo patrí vylučovanie hydroxyprolínu močom, aktivita kyslej tartrát-rezistentnej fosfatázy a stanovenie produktov rozkladu kolagénu: pyridinolín, deoxypyridinolín, N- a C-terminálne telopeptidy... V súčasnosti sa v Bieloruskej republike stanovujú také markery kostného metabolizmu ako alkalická fosfatáza, osteokalcín a C-telopeptid(p-CTX).

Bolo dokázané, že u pacientov s CHOCHP užívajúcich inhalačné glukokortikosteroidy po dobu jedného roka, výrazne nižšie hladiny osteokalcínu(R< 0,0001), кальция (р < 0,004) и кортизола (р < 0,026) в сыворотке крови, чем в группе контроля. Изучалось также влияние беклометазона и будесонида на костный метаболизм и минеральную плотность кости. При этом выявлено, что оба препарата снижали уровни маркеров костеобразования остеокальцина и С-концевого пропептида проколлагена I типа, но на повышение уровня маркера костной резорбции С-концевого телопептида коллагена I типа и снижение минеральной плотности кости больше влиял беклометазон. Минеральная плотность кости нелеченных больных ХОБЛ отрицательно коррелировала с уровнем С-концевого телопептида коллагена типа I, маркера костной резорбции (r = −0,444; р < 0,001), но не коррелировала с уровнем остеокальцина, маркера костеобразования, что свидетельствует об усилении процессов резорбции у этой группы пациентов.

Jednou z najinformatívnejších metód diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky osteoporózy je kostná biopsia z iliakálneho hrebeňa krídla s následným histomorfometrickým vyšetrením, ktoré umožňuje rozlíšiť medzi osteoporózou a inými typmi patológií kostného tkaniva, ako aj charakterizovať typ metabolizmu v kostnom tkanive.

Liečba a prevencia

V súčasnosti neexistujú žiadne usmernenia na prevenciu a liečbu osteoporózy u pacientov s CHOCHP. Globálna stratégia diagnostiky, liečby a prevencie chronickej obštrukčnej choroby pľúc neobsahuje žiadne odporúčania na liečbu osteoporózy u tejto skupiny pacientov. Podľa doterajších odporúčaní Ruskej asociácie pre osteoporózu je potrebné zabezpečiť hlavné oblasti prevencie osteoporózy dobrá výživa s dostatočným množstvom vápnika, fosforu, vitamínov a minerálov, udržiavanie pohybovej aktivity, zanechanie zlých návykov (fajčenie, alkohol), predchádzanie pádom, farmakoprofylaxia, vytváranie vzdelávacích programov.

Lieky používané na liečbu a prevenciu osteoporózy sa delia podľa mechanizmu účinku na lieky, spomalenie kostnej resorpcie(estrogény, selektívne modulátory estrogénových receptorov, bisfosfonáty, kalcitoníny, vápnik), stimulácia tvorby kostí(fluoridy, parathormón, rastový hormón, anabolické steroidy, androgény) a lieky s mnohostranné pôsobenie(vitamín D a jeho aktívne metabolity, osseín-hydroxyapatitový komplex, soli stroncia).

Nevyhnutnou zložkou každého režimu na prevenciu a liečbu osteoporózy je dostatočný príjem vápnika a vitamínu D obsiahnuté v potravinách a liekoch.

Je známe, že predpisovanie hormonálnej substitučnej liečby ženám po menopauze znižuje riziko zlomenín. Tiež sa zistilo, že u žien užívajúcich glukokortikosteroidy (GCS) liečba estrogénmi alebo progesterónom znižuje rýchlosť straty minerálnej hustoty kostí. Nedostatok testosterónu u mužov s CHOCHP, zhoršený liečbou systémovými glukokortikosteroidmi, je jedným z faktorov rozvoja osteoporózy u tejto kategórie pacientov. Berúc do úvahy pokles svalovej hmoty u pacientov s CHOCHP a katabolický účinok glukokortikosteroidov testosterón na predpis a môže mať aj ďalšie indikácie na zvýšenie svalovej hmoty a redukciu tukového tkaniva.

kalcitonín inhibuje kostnú resorpciu inhibíciou aktivity osteoklastov a má tiež analgetický účinok. Pri použití kalcitonínu sa pozoruje zlepšenie kvality kostí vo väčšej miere ako zvýšenie minerálnej hustoty kostí, čo však vedie k zníženiu rizika zlomenín stavcov.

bisfosfonáty inhibujú kostnú resorpciu, preukázali svoju účinnosť pri zvyšovaní minerálnej hustoty kostí a znižovaní rizika zlomenín a možno ich použiť na prevenciu a liečbu rôznych foriem osteoporózy. Získané údaje, ktoré žiadosť risedronát zabraňuje strate minerálnej hustoty kostí pri dlhodobom používaní glukokortikosteroidov. U tých, ktorí užívali placebo, bol teda pokles minerálnej hustoty kostí 2,8 % a u tých, ktorí užívali 5 mg risedronátu, sa pozoroval nárast minerálnej hustoty kostí (0,6 %). Malý počet štúdií sa venuje štúdiu účinnosti liečby osteoporózy bisfosfonátmi u pacientov s pľúcnym profilom. V štúdii B. J. Smitha a kol. bola vykonaná štúdia účinku alendronátu na minerálnu hustotu kostí u pacientov s pľúcnymi ochoreniami. U tých, ktorí užívali alendronát/kalcium (10 mg/600 mg denne) počas 12 mesiacov, sa v porovnaní s placebom/vápnikom prejavila zvýšená minerálna hustota kostí v driekovej chrbtici; neboli pozorované žiadne zmeny minerálnej hustoty bedrových kostí.

Stroncium ranelát podporuje tvorbu kostného tkaniva a súčasne bráni kostnej resorpcii s dvojitým účinkom na prestavbu kostí. Výrazne zvyšuje minerálnu hustotu kostí a má preukázanú účinnosť pri znižovaní rizika vertebrálnych aj nevertebrálnych fraktúr.

Záver

Predložený prehľad literatúry preukazuje zvýšené riziko osteoporózy u pacientov s CHOCHP. Preto, ak existuje ďalšie rizikové faktory(nízka telesná hmotnosť, ťažké respiračné zlyhanie, nízka fyzická aktivita, zlomeniny v anamnéze, príjem systémových a inhalačných glukokortikosteroidov) u pacientov s CHOCHP je nevyhnutný sledovanie minerálnej hustoty kostí na včasné zistenie straty kostnej hmoty. Včasnou prevenciou a liečbou osteoporózy možno predchádzať zlomeninám, ktoré znižujú kvalitu života pacientov, zvyšujú chorobnosť a úmrtnosť.

Kharevich O. N., Lapteva I. M., Nikitina L. I., Lapteva E. A.
Republikánske vedecké a praktické centrum pre pneumológiu a ftizeológiu, Republikové klinické lekárske centrum administratívneho oddelenia prezidenta Bieloruskej republiky.
Časopis "Medical Panorama" č.9, október 2009.