Pokyny pre klinickú prax na liečbu reumatoidnej artritídy. Reumatoidná artritída: Klinické usmernenia

Touto chorobou sú postihnuté asi 2 % svetovej populácie v produktívnom veku. Reumatoidná artritída zároveň „útočí“ na ženy častejšie ako na silnú polovicu ľudstva. V súvislosti s tak významnou prevalenciou ochorenia a závažnosťou ochorenia vznikla potreba štandardu diagnostiky a liečby, ktorý by mohli používať reumatológovia na celom svete. V súlade s tým boli vytvorené "Klinické usmernenia". Ide o pomerne rozsiahly dokument pozostávajúci z niekoľkých častí, ktorých cieľom je zjednotiť prístupy k definícii, liečbe a prevencii ochorenia.

U nás sa lekári spoliehajú na „Federálne klinické usmernenia“, ktoré v októbri 2013 schválila Asociácia ruských reumatológov.
Pokyny na liečbu reumatoidnej artritídy (RA) sú rozdelené do nasledujúcich častí:

• klasifikácia choroby;
• metódy diagnostiky a odlíšenia RA od iných kĺbových ochorení;
• liečbe.

Pozrime sa bližšie na každú z kapitol.
Dnes odborníci navrhujú zvážiť niekoľko typov RA. Okrem séropozitívnej a séronegatívnej reumatoidnej artritídy zahŕňa aj špecifické klinické formy, ako je Feltyho syndróm, Stillova choroba a pravdepodobná RA. Všetky majú svoje vlastné indexy v medzinárodnej klasifikácii chorôb.

Dokument identifikuje 4 klinické štádiá priebehu ochorenia - od veľmi skorého, ktorý sa začal pred menej ako šiestimi mesiacmi, po neskoré, v ktorom ochorenie trvá dlhšie a už postihlo veľké a malé kĺby, spôsobilo komplikácie mnohým vnútorným orgánom. .
Do úvahy prichádza aj niekoľko typov aktivity ochorenia – od remisie po vysokú aktivitu. Uvádzajú sa ukazovatele úrovne aktivity procesu, ktoré sú označené skratkou DAS.
Ďalšou pozíciou uvedenou v sekcii klasifikácie sú mimokĺbové prejavy, ktoré pomáhajú odlíšiť RA od iných kĺbových ochorení, napríklad osteoartritída, reumatická horúčka, dna, bakteriálna endokarditída, reaktívna, septická, vírusová a psoriatická artritída, ankylozujúca spondylitída.
Pokyny pre klinickú prax pre reumatoidnú artritídu podrobne opisujú systémové prejavy ochorenia v tele, ktoré môžu lekára podnietiť k prítomnosti RA u pacienta. Tie obsahujú:

• poškodenie očí;
• reumatoidné uzliny v blízkosti kĺbu;
• neuropatia (nezápalové poškodenie nervov);
• perikarditída (zápal sliznice srdca);
• vaskulitída (vaskulárny zápal);
• pleurisy (zápal pohrudnice);
• Sjogrenov syndróm, ktorý postihuje slzné a slinné žľazy.

Dokument podrobne vysvetľuje, ako je človek schopný pracovať a starať sa o seba v každej zo štyroch funkčných tried RA a aké sú početné komplikácie tohto ochorenia.
Rozsiahla časť usmernení klinickej praxe pre reumatoidnú artritídu z roku 2017 je venovaná nuansám diagnózy. V závislosti od typu a aktivity ochorenia (ktorá sa vypočítava pomocou špeciálnych vzorcov) sú pacientovi predpísané rôzne testy a diagnostické opatrenia. Samozrejme, najprv ho pozorne počúvajú a ohmatávajú mu v prenesenom zmysle slova kĺby. Odporúčania vyvinuté Americkou reumatologickou asociáciou poskytujú ošetrujúcemu lekárovi významnú pomoc. Bolo navrhnutých 7 bodov, podľa ktorých je možné už pri prvej návšteve stanoviť vhodnú diagnózu. Zároveň stačí, aby sa pacient naučil 4 body. To môže zahŕňať:

• artritída troch alebo viacerých kĺbov;
• stuhnutosť ráno;
• opuchnuté kĺby ktorejkoľvek zo skupín kĺbov na rukách;
• prítomnosť podkožných uzlín;
• zápal symetrických kĺbov;
• Výsledky röntgenového žiarenia by mali ukázať zmeny charakteristické pre chorobu;
• zvýšené titre reumatoidného faktora v krvi.

Pre presnú diagnózu je tiež potrebné absolvovať množstvo laboratórnych testov a podstúpiť niektorý z typov hardvérovej diagnostiky. Budete musieť darovať krv na nasledujúce testy:

• všeobecný;
• biochemické;
• klinické;
• imunologické.

Na zobrazenie stavu kĺbu budete potrebovať:

• rádiografia;
• Dopplerovská ultrasonografia;

Ak chcete zistiť, či sú iné orgány postihnuté reumatoidnou artritídou, pacient prechádza:

• echokardiogram (pomôže identifikovať účinok ochorenia na srdce);
• CT (pri pohľade na pľúca);
• biopsia (ak je podozrenie na amyloidózu).

Takáto komplexná diagnóza je navrhnutá tak, aby vylúčila podobné ochorenia a určila stupeň poškodenia tela.

Liečbu vykonáva reumatológ, v prípade potreby sa zúčastňuje oftalmológ, kardiológ, ortopéd, neuropatológ, fyzioterapeut, psychológ. Ich úsilie je zamerané na dosiahnutie remisie a jej udržanie čo najdlhšie. Žiaľ, reumatoidnú artritídu je stále nemožné vyliečiť.
Odporúčania pre reumatoidnú artritídu sa týkajú medikamentóznej a nemedikamentóznej liečby.
Čím skôr sa človek obráti na lekára, tým je pravdepodobnejšie, že vráti kĺby do najzdravšieho a najmobilnejšieho stavu. Aj keď sa nestanú rovnakými ako v mladosti. Dôležitými faktormi sú však aj absencia bolesti, zápalu a dobrá pohyblivosť.
Podľa indikácií a celkového zdravotného stavu môže byť osobe predpísané:

1. nesteroidné protizápalové;
2. glukokortikosteroidy;
3. prostriedky, ktoré zlepšujú stav imunity.

Konkrétne názvy a dávkovanie určuje lekár.

Nefarmakologické látky sú:

• zníženie telesnej hmotnosti;
• odmietnutie zlých návykov;
• vykonávanie cvičení cvičebnej terapie;
• vyvážená strava;
• fyzioterapeutické procedúry.

Iba integrovaný prístup pomôže znížiť deštruktívny účinok artritídy na kĺby a telo ako celok.

Iná artritída (M13), Iná reumatoidná artritída (M06), séropozitívna reumatoidná artritída (M05)

Reumatológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Všeruská verejná organizácia Asociácia reumatológov Ruska

Klinické odporúčania „Reumatoidná artritída“ prešli verejnou skúškou, odsúhlasili a schválili dňa 5. októbra 2013 na zasadnutí Pléna predstavenstva RDA, ktoré sa konalo v spolupráci s profilovou komisiou Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie v r. špecializácia "reumatológia". (Prezident RDA, akademik Ruskej akadémie vied - E.L. Nasonov)

Reumatoidná artritída (RA)- autoimunitné reumatické ochorenie neznámej etiológie, charakterizované chronickou erozívnou artritídou (synovitídou) a systémovým poškodením vnútorných orgánov. Prevalencia RA medzi dospelou populáciou je 0,5 – 2 % (u žien vo veku 65 rokov asi 5 %). Pomer žien a mužov je 2-3:1. Postihnuté sú všetky vekové skupiny vrátane detí a starších ľudí. Vrchol nástupu ochorenia je 40-55 rokov. Skríning nie je k dispozícii. RA je charakterizovaná rôznymi variantmi nástupu ochorenia. Ochorenie sa vo väčšine prípadov začína polyartritídou, menej často mono- a oligoartritídou, niekedy môžu byť prejavy artritídy mierne vyjadrené a artralgia, ranná stuhnutosť kĺbov, zhoršenie celkového stavu, slabosť, strata hmotnosti, nízka- horúčka stupňa, lymfadenopatia, ktorá môže predchádzať klinicky vyjadrenému poškodeniu kĺbov.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia RA

Klasifikácia reumatoidnej artritídy (prijatá na zasadnutí pléna Asociácie reumatológov Ruska 30. septembra 2007)

1. Hlavná diagnóza:
1. Séropozitívna reumatoidná artritída (M05.8)
2. Séronegatívna reumatoidná artritída (M06.0)
3. Špeciálne klinické formy reumatoidnej artritídy:
- Feltyho syndróm (M05.0)
- Stillova choroba s nástupom v dospelosti (M06.1)
4. Pravdepodobná reumatoidná artritída (M05.9, M06.4, M06.9)

2. Klinické štádium:
1. Veľmi skoré štádium: trvanie choroby< 6 месяцев
2. Skoré štádium: trvanie ochorenia 6 mesiacov. - 1 rok
3. Pokročilé štádium: trvanie ochorenia > 1 rok v prítomnosti typických symptómov RA
4. Neskoré štádium: trvanie ochorenia je 2 roky a viac + závažná deštrukcia malých (III-IV röntgenových štádií) a veľkých kĺbov, prítomnosť komplikácií

3. Aktivita choroby:
1,0 = remisia (DAS28< 2,6)
2,1 = nízka (2,6< DAS28 <3,2)
3,2 = priemer (DAS28 3,2 – 5,1)
4,3 = vysoká (DAS28> 5,1)

4. Mimokĺbové (systémové) prejavy:
1.reumatoidné uzliny
2. kožná vaskulitída (nekrotizujúca ulcerózna vaskulitída, infarkty nechtového lôžka, digitálna arteritída, liveo angiitída)
3.vaskulitída iných orgánov
4. neuropatia (mononeuritída, polyneuropatia)
5. zápal pohrudnice (suchá, výpotok), perikarditída (suchá, výpotok)
6.Sjogrenov syndróm
7. Poškodenie oka (skleritída, episkleritída, retinálna vaskulitída)

5. Inštrumentálne charakteristiky:
1. Prítomnosť erózie (pomocou rádiografie, prípadne MRI, ultrazvuku):
- Neerozívna
- Erozívne
2. RTG štádium (podľa Steinbrokera, modifikácia):
I - periartikulárna osteoporóza
II - osteoporóza + zúženie kĺbovej štrbiny, môžu sa vyskytnúť jednotlivé erózie
III - známky predchádzajúceho štádia + viacnásobné erózie + subluxácia v kĺboch
IV - známky predchádzajúceho štádia + kostná ankylóza

6. Ďalšie imunologické charakteristiky - protilátky proti citrulínu:
1. ADCP - pozitívny
2. ADC - negatívny

7. Funkčná trieda:
I - plne zachovalé: samoobsluha, neprofesionálne a odborné činnosti
II - zachovaná: samoobsluha, odborná činnosť, obmedzená: neprofesionálna činnosť
III - zachované: samoobsluha, obmedzené: neprofesionálne a odborné činnosti
IV - obmedzené: samoobslužné, neprofesionálne a odborné činnosti

8. Komplikácie:
1.sekundárna systémová amyloidóza
2.sekundárna artróza
3.osteoporóza (systémová)
4.osteonekróza
5.tunelové syndrómy (syndróm karpálneho tunela, kompresné syndrómy ulnárneho, tibiálneho nervu)
6.subluxácia v atlanto-axiálnom kĺbe vrátane myelopatie, nestabilita krčnej chrbtice
7.ateroskleróza

Pripomienky ku klasifikácii RA:

1. K nadpisu „Základná diagnóza“:
Séropozitivita a séronegatívnosť sa zisťuje testom na reumatoidný faktor, ktorý je potrebné vykonať pomocou spoľahlivého kvantitatívneho alebo semikvantitatívneho testu (latexový test, enzýmový imunotest, imunonefelometrická metóda).

Kde CHD je počet bolestivých kĺbov, NPV je počet opuchnutých kĺbov z nasledujúcich 28: rameno, lakeť, zápästie, metakarpofalangeálne, proximálne interfalangeálne, kolenné,
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov podľa Westergrenovej metódy,
OOSZ - všeobecné hodnotenie zdravotného stavu pacienta v mm na vizuálnej analógovej škále 100 mm

B) Je prípustné použiť iné metódy výpočtu aktivity, pri ktorých sa preukázala dobrá porovnateľnosť s DAS28

2. Späť na nadpis 5 „Inštrumentálne charakteristiky“:
Podrobná charakteristika röntgenových štádií:
1. fáza Malá periartikulárna osteoporóza. Osvetlenie kostného tkaniva podobné cyste. Mierne zúženie kĺbových priestorov v jednotlivých kĺboch.
2. fáza... Stredná (výrazná) periartikulárna osteoporóza. Viacnásobné cystické lúmeny kostného tkaniva. Zúženie kĺbových medzier. Jednoduchá erózia kĺbových povrchov (1-4). Menšie deformácie kostí.
3. fáza... Stredná (výrazná) periartikulárna osteoporóza. Viacnásobné cystické lúmeny kostného tkaniva. Zúženie kĺbových medzier. Viacnásobná erózia kĺbových povrchov (5 alebo viac). Viacnásobné výrazné deformácie kostí. Subluxácia a dislokácia kĺbov.
4. fáza... Stredná (výrazná) periartikulárna (rozšírená) osteoporóza. Viacnásobné cystické lúmeny kostného tkaniva. Zúženie kĺbových medzier. Viacnásobná erózia kostí a kĺbových povrchov. Viacnásobné výrazné deformácie kostí. Subluxácia a dislokácia kĺbov. Jednoduchá (viacnásobná) kostná ankylóza. Subchondrálna osteoskleróza. Osteofyty na okrajoch kĺbových plôch.

3. K nadpisu 7 – Popis charakteristík na určenie funkčnej triedy:
· Samoobslužná: obliekanie, jedenie, úprava atď.
· Neprofesionálne činnosti: prvky rekreácie, voľného času, športu atď., berúc do úvahy pohlavie a vek
· Odborná činnosť: práca, štúdium, starostlivosť o domácnosť (pre domácich majstrov), s prihliadnutím na pohlavie a vek.

Príklady formulácie klinických diagnóz:

Séropozitívna reumatoidná artritída (M05.8), pokročilé štádium, aktivita II, erozívna (RTG štádium II), so systémovými prejavmi (reumatoidné uzlíky), ACCP (-), FC II.

Séronegatívna reumatoidná artritída (M06.0), skoré štádium, aktivita III, neerozívna (röntgenové štádium I), ACCP (+), FC I.

Séropozitívna reumatoidná artritída (M05.8), neskoré štádium, erozívna (RTG štádium III), aktivita II, so systémovými prejavmi (reumatoidné uzlíky, digitálna arteritída), ACCP (? - neštudované), FC III, komplikácie - karpálny tunel syndróm vpravo, sekundárna amyloidóza s poškodením obličiek.

Pravdepodobná reumatoidná artritída (M06.9), séronegatívna, skoré štádium, aktivita II, neerozívna (röntgenové štádium I), ACCP (+), FC I.

Diagnostika

Diagnostické kritériá a diferenciálna diagnostika RA

Medzi pacientmi s novovzniknutým zápalovým ochorením kĺbov sú:
Veľmi skorá RA - stav s príznakmi trvajúcimi 3-6 mesiacov (potenciálne reverzibilný stav)
· Včasná RA, alebo "včasná RA" - prvé 1-2 roky ochorenia (keď je možné určiť prvé príznaky progresie ochorenia, ako je prítomnosť alebo absencia typického erozívneho procesu v kĺboch)
· Nediferencovaná artritída (v súčasnosti sa používa termín "nediferencovaná periférna artritída" - NPA) - zápalové ložisko jedného alebo kĺbov, ktoré nemožno (v súčasnosti) pripísať žiadnej špecifickej nozologickej forme, to znamená, že nespĺňa klasifikáciu kritériá RA alebo akéhokoľvek iného ochorenia. Asi u 1/3 pacientov s NPA sa rozvinie RA do 1 roka po sledovaní.

V prítomnosti klasického klinického obrazu, najmä s typickou léziou ruky, nie je diagnostika RA náročná. Problémy včasnej diagnostiky RA sú nasledovné:
- klasický klinický obraz sa spravidla pozoruje u pacientov s dlhotrvajúcou RA a na začiatku ochorenia množstvo typických klinických (napríklad ulnárna odchýlka prstov a reumatoidných uzlín), imunologických (reumatoidný faktor ) a rádiologické (kostná erózia) príznaky môžu chýbať;
- nástup RA je charakterizovaný výraznou heterogenitou symptómov;
- pri RA nie sú žiadne skutočne patognomické symptómy;

Najťažšou diagnostickou skupinou je skupina pacientov s NPA, keďže títo pacienti vyžadujú dynamické pozorovanie a opakované vyšetrenia na overenie diagnózy. Na základe klinickej praxe sú všetci pacienti s RA a suspektnou RA rozdelení do nasledujúcich diagnostických skupín (zodpovedajúce ICD10 kódy sú uvedené v zátvorkách):
Séropozitívna reumatoidná artritída (M05.8)
Séronegatívna reumatoidná artritída (M06.0)
Pravdepodobná reumatoidná artritída (M05.9, M06.4, M06.9)
Nediferencovaná artritída (M13.0, M13.1, M13.8, M13.9)

Vzhľadom na to, že diagnózu RA musí overiť odborný reumatológ, kľúčovým faktorom včasnej diagnostiky je čo najskoršie odoslanie pacienta k reumatológovi. Pre všeobecných lekárov sa odporúča použiť kritériá EULAR pre klinické podozrenie na RA na výber pacientov na konzultáciu s reumatológom (v modifikácii):
Opuch aspoň jedného periférneho kĺbu, ktorý sa dá spoľahlivo určiť vyšetrením
Pozitívny príznak "stlačenia" rúk a / alebo nôh
Ranná stuhnutosť trvajúca 30 minút alebo viac.

Na overenie diagnózy sa odporúča použiť klasifikačné kritériá ACR / EULAR 2010 pre reumatoidnú artritídu (American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism Klasifikačné kritériá reumatoidnej artritídy).
Na diagnostikovanie RA podľa nových kritérií musí lekár splniť tri podmienky.
· Zistiť prítomnosť aspoň jedného opuchnutého kĺbu u pacienta podľa fyzikálneho vyšetrenia.
· Vylúčte iné ochorenia, ktoré môžu byť sprevádzané zápalovými zmenami na kĺboch.
· Zaznamenajte aspoň 6 bodov z 10 možných v 4 pozíciách popisujúcich znaky obrazu ochorenia u tohto pacienta (tabuľka 1).

Stôl 1. Klasifikačné kritériá RA ACR / EULAR 2010

	Body
A. Klinické príznaky poškodenia kĺbov (opuch a/alebo citlivosť pri objektívnom vyšetrení) (0-5 bodov) 1 veľký kĺb -2-10 veľkých kĺbov - 1-3 malé kĺby (veľké kĺby sa nepočítajú) - 4-10 malých spojov (veľké spoje sa nepočítajú) -> 10 spojov (aspoň 1 malý spoj)	0 1 2 3 5
B. Testy pre RF a ADC (0-3 body, vyžaduje sa aspoň 1 test) -Negatívne - Slabo pozitívne na RF alebo ADC (prekračujú hornú hranicu normy, ale nie viac ako 3-krát) - Vysoko pozitívny pre RF alebo ADC (viac ako 3-násobok hornej hranice normy)	0
C. Indikátory akútnej fázy (0-1 bod, vyžaduje sa aspoň 1 test) - Normálne hodnoty ESR a CRP - Zvýšené ESR alebo CRP	0 1
D. Trvanie synovitídy (0-1 bod) < 6 недель ≥ 6 týždňov	0 1

RF - reumatoidný faktor
ACCP - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov
CRP – C-reaktívny proteín

Hlavné miesto je obsadené charakteristikou poškodenia kĺbov. Je založená na určení počtu zapálených kĺbov. Zároveň, na rozdiel od klasifikačných kritérií ACR z roku 1987, sa ako znaky umožňujúce zaznamenať prítomnosť synovitídy berie do úvahy nielen opuch kĺbu, ale aj jeho bolestivosť pri objektívnom vyšetrení. Hodnotenie stavu pacienta v rámci nových kritérií je založené na pridelení 4 kategórií kĺbov (tabuľka 2).

tabuľka 2... Kategórie spojov v kritériách RA ACR / EULAR 2010

Existujú tri kategórie pacientov, ktorí v čase vyšetrenia nespĺňajú kritériá, no napriek tomu je možné stanoviť spoľahlivú diagnózu RA.

1. Pacienti, ktorí majú na röntgenových snímkach erózie typické pre RA. Erozívna lézia charakteristická pre RA je dobre opísaná v mnohých monografiách, atlasoch a príručkách, stále však neexistuje jednoznačná definícia „erózie typickej pre RA“. Spoľahlivá diagnóza si preto môže vyžadovať značné osobné skúsenosti reumatológa a rádiológa.

2. Pacienti s významným predpisom RA, ktorí predtým spĺňali diagnostické kritériá pre toto ochorenie.

3. Pacienti s raným štádiom RA, ktorí nespĺňajú kritériá v čase vstupného vyšetrenia, ale začínajú ich spĺňať s progresiou ochorenia počas sledovania. Ak je počet bodov pre diagnózu RA nedostatočný, hodnotenie je možné opakovať a kumulatívne (teda s prihliadnutím na všetky zmeny zistené počas obdobia pozorovania).

Samostatnou kategóriou sú pacienti s ABA, ktorí dlhodobo nemusia spĺňať kritériá pre RA (alebo inú špecifickú nosologickú formu). V tomto prípade je potrebné posúdiť prognózu z hľadiska rozvoja RA alebo inej patológie. Hlavným faktorom nepriaznivej prognózy rozvoja RA je dôkaz anticitrulínových protilátok u pacienta (predovšetkým protilátok proti cyklickému citrulínovému peptidu – ACCP).

Inštrumentálna diagnostika pri RA
Inštrumentálne výskumné metódy nie sú zahrnuté v kritériách pre diagnostiku RA, ale sú široko používané na nasledujúce účely:
Identifikácia včasného štrukturálneho poškodenia, ktorá umožňuje objasniť diagnózu v prípadoch, keď hodnotenie na základe kritérií nedáva jednoznačné výsledky
Overenie diagnózy RA v neskorom štádiu ochorenia, kedy môže spontánne klesať aktivita zápalového procesu a prevažujú fenomény osteochondrálnej deštrukcie
Hodnotenie miery progresie štrukturálneho poškodenia na prognostické účely
Monitorovanie odpovede na liečbu
Overenie štrukturálnych abnormalít pred ortopedicko-chirurgickou liečbou a ortopediou

Röntgenové vyšetrenie kĺbov

Na potvrdenie diagnózy, stanovenie štádia a posúdenie progresie deštrukcie kĺbu pri RA sú potrebné jednoduché röntgenové snímky rúk a distálnych nôh (DOS). Bežné röntgenové snímky rúk a DOS sa odporúčajú počas úvodného vyšetrenia a potom každoročne u všetkých pacientov s RA... U pacientov s pokročilým štádiom RA (pozri časť 2.5), so Steinbrockerovými štádiami 3 a 4 sa opakované röntgeny rúk a DOS vykonávajú menej často, frekvencia závisí od konkrétnej klinickej situácie.

RA sa vyznačuje multiplicitou a symetriou porážky malých kĺbov rúk a DOS. Počiatočné prejavy ochorenia treba hľadať v kĺboch ​​typických pre RA:

1. Včasné rádiologické symptómy artritídy sa nachádzajú: v 2 a 3 metakarpofalangeálnych kĺboch; 3 proximálne interfalangeálne kĺby; v kĺboch ​​zápästia; zápästné kĺby; styloidné procesy lakťovej kosti; 5 metatarzofalangeálnych kĺbov.

2. Pre RA sú typické symetrické rádiologické zmeny v metakarpofalangeálnych kĺboch, proximálnych interfalangeálnych kĺboch; v kĺboch ​​zápästia; metatarzofalangeálne kĺby a 1 interfalangeálny kĺb chodidiel

3. Pri výraznejších rádiologických štádiách RA (3 a 4 štádiá podľa Steinbrockera) možno nájsť zmeny na distálnych interfalangeálnych kĺboch ​​rúk a proximálnych interfalangeálnych kĺboch ​​nôh.

4. RA nezačína léziami distálnych interfalangeálnych kĺbov rúk a nôh; proximálne interfalangeálne kĺby chodidiel

5. Ankylóza kostí pri RA sa zisťuje len v medzikarpálnych kĺboch; 2-5 karpometakarpálnych kĺbov a menej často tarzálnych kĺbov.

Röntgenové zmeny na veľkých kĺboch ​​horných a dolných končatín, charakteristické pre RA, v kĺboch ​​axiálneho skeletu chýbajú. Röntgenové príznaky artritídy v tejto skupine kĺbov sú nešpecifické a možno ich nájsť pri iných reumatických ochoreniach. Kvôli tomuto rádiografia veľkých kĺbov pri RA sa neodporúča ako rutinná metóda a vykonáva sa iba vtedy, ak existujú špecifické indikácie (podozrenie na avaskulárnu nekrózu atď.).

Na určenie rádiologického štádia sa používa upravená klasifikácia RA od Steinbrokera:

Štádium I - periartikulárna osteoporóza; jednotlivé cysty

Štádium II - periartikulárna osteoporóza; viacnásobné cysty; zúženie kĺbovej štrbiny, môžu sa vyskytnúť jednotlivé erózie (1-4);

Stupeň III - príznaky štádia II + viacnásobné erózie (5 alebo viac) + dislokácie alebo subluxácie v kĺboch;

Štádium IV - príznaky štádia III + kostná ankylóza.

Forma ochorenia: neerozívna; erozívny.

Načasovanie nástupu hlavných rádiologických symptómov RA:
1. Pri akútnom nástupe a aktívnom priebehu RA možno periartikulárnu osteoporózu a jednotlivé cysty zistiť do 1 mesiaca od ochorenia; viacnásobné cysty a zúženie kĺbových priestorov od 3 do 6 mesiacov; prvá erózia do 1 roka od ochorenia
2. Výskyt prvých príznakov po niekoľkých mesiacoch (do 1 roka) od začiatku ochorenia sa považuje za typickejší; erózia počas 2-3 rokov od začiatku ochorenia
3. Kostnú ankylózu zápästných kĺbov je možné zistiť po 10 a viac rokoch (v závislosti od priebehu erozívnej artritídy v zápästných kĺboch)

Charakteristiky priebehu RA z hľadiska dynamiky vývoja rádiologických zmien:

1. Pri klasickom priebehu RA nemôže erózia v kĺboch ​​predchádzať periartikulárnej osteoporóze, cystám a zúženiu kĺbových štrbín v kĺboch ​​rúk a DOS.

2. Ankylóza kostí pri RA sa netvorí v interfalangeálnom, metakarpofalangeálnom a metatarzofalangeálnom kĺbe rúk a DOS, v 1 karpometakarpálnom kĺbe. RA je charakterizovaná ankylózou interkarpálnych, karpometakarpálnych kĺbov a menej často tarzálnych kĺbov.

Rentgén hrude indikované u všetkých pacientov na zistenie reumatoidných lézií dýchacieho systému a sprievodných pľúcnych lézií (napríklad tuberkulóza, CHOCHP atď.) počas vstupného vyšetrenia a potom každoročne (častejšie správanie by malo byť odôvodnené klinickou situáciou).

Počítačová tomografia pľúc odporúča sa v prípade klinického podozrenia na:
Difúzne (intersticiálne) alebo fokálne (reumatoidné uzliny) poškodenie pľúc spojené s RA
Ochorenie hrudných orgánov, ktoré môže byť príčinou poškodenia kĺbov pri diferenciálnej diagnostike RA (sarkoidóza, zhubné nádory a pod.)
Sprievodná patológia, ktorá môže ovplyvniť výber liečby alebo je nežiaducou reakciou na liečbu (tuberkulóza, metotrexátová pneumonitída atď.)

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)

MRI je citlivejšia metóda na detekciu synovitídy na začiatku RA ako štandardná rádiografia kĺbov. Symptómy artritídy MRI sú nešpecifické. Podobné abnormality MRI môžu byť prítomné aj pri iných zápalových ochoreniach kĺbov a v klinicky „normálnych“ kĺboch. Zmeny zistené pomocou MRI (synovitída, tenosynovitída, edém kostnej drene a kostná erózia) predpovedajú progresiu deštrukcie kĺbu. MRI rúk je indikovaná u pacientov s včasnou RA a NPA.

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) kĺbov používa sa v 2 hlavných odrodách:
Ultrazvuk ruky
UI veľkých kĺbov

Ultrazvuk kĺbov hodnotí:
· Na "šedej stupnici" - zhrubnutie synoviálnej membrány, prítomnosť výpotku v kĺbe, porušenie obrysu kĺbovej plochy (zodpovedá erózii), zmeny v periartikulárnych tkanivách (tenosynovitída)
· S energetickou dopplerovskou štúdiou - lokalizácia, prevalencia a intenzita signálu, ktorá umožňuje posúdiť závažnosť proliferatívneho zápalu.

Ultrazvuk ruky má diagnostickú a prognostickú hodnotu vo včasnej RA a tiež umožňuje posúdiť hĺbku remisie na pozadí antireumatickej liečby. V súčasnosti nedostatočné údaje považovať ultrazvuk za presnejší ako starostlivé klinické vyšetrenie kĺbov.
Použitie MRI a ultrazvuku kĺbov poskytuje cenné dodatočné údaje, ale hodnotenie výsledkov týchto štúdií nie je v tomto ohľade v súčasnosti dostatočne štandardizované. nemožno odporučiť žiadne odôvodnenie pre rozhodnutia o diagnóze alebo liečbe založené len na týchto štúdiách bez náležitého klinického a laboratórneho podkladu.

Metódy hodnotenia aktivity RA
Pri RA neexistuje samostatný symptóm, ktorý by mohol spoľahlivo posúdiť aktivitu ochorenia. Hlavnou metódou objektivizácie aktivity zápalu je použitie komplexných indexov aktivity.

Odporúčajú sa nasledujúce indexy:
DAS28 - skóre aktivity choroby pre 28 kĺbov (v modifikáciách s ESR a CRP)
SDAI – Zjednodušený index aktivity chorôb
CDAI – Index klinického ochorenia
Všetky vyššie uvedené indexy sú založené na nasledujúcich hlavných klinických a laboratórnych ukazovateľoch:
Počet opuchnutých kĺbov (NPV) a počet bolestivých kĺbov (CHS) z 28 (berie sa do úvahy zápästie, metakarpofalangeálne, proximálne interfalangeálne kĺby rúk, ramena, lakťa, kolena)
Všeobecné hodnotenie závažnosti symptómov na 100 mm horizontálnej vizuálnej analógovej stupnici: všeobecné hodnotenie aktivity ochorenia lekárom (OAV) a všeobecné hodnotenie zdravotného stavu pacienta (OZB)
ESR v mm za hodinu (mm / h) podľa Westergrenovej metódy
· CRP v sére, stanovené kvantitatívnou metódou.

Vzorec na výpočet DAS28:

Hodnotenie aktivity ochorenia pomocou DAS28:

0 = remisia (DAS28< 2,6)
- 1 = nízka (2,6< DAS28 <3,2)
- 2 = stredné (DAS28 3.2 - 5.1)
- 3 = vysoká (DAS28> 5,1)

Tabuľka 3... Hodnotenie odpovede na liečbu pomocou indexu DAS28

Zníženie DAS 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
Koncová hodnota DAS 28
<3,2	Dobrý efekt	Uspokojivý účinok	Bez efektu
3,2-5,1	Uspokojivý účinok	Uspokojivý účinok	Bez efektu
>5,1	Uspokojivý účinok	Bez efektu	Bez efektu

Vzorec na výpočet SDAI:
SDAI = NPV + NBS + OAB + OOZB + CRP
Poznámky: 1) OOAB a OOZB sú približné na stupnici od 0 do 10; 2) CRP sa meria v mg/dl
Hodnotenie aktivity a odpovede na liečbu podľa SDAI:
Hodnotenie aktivity:
... Remisia ≤3,3
... Nízka aktivita 3,3-11
... Mierna aktivita 11.1-26
... Vysoká aktivita> 26
Hodnotenie odpovede na liečbu:
... Mierna odpoveď – pokles SDAI o 7 bodov
... Významná odpoveď – pokles SDAI o 17 bodov

Vzorec na výpočet CDAI:

CDAI = NPV + NBS + OOAV + OOZB

Poznámky: 1) OOAB a OOZB sú približné na stupnici od 0 do 10
Vysoká aktivita> 22
Mierna aktivita 10 - 22
Nízka aktivita 2,8 - 10
Remisia < 2.8
Hodnotenie odpovede na liečbu:
... Stredná odpoveď – zníženie CDAI o 7 bodov
... Významná odpoveď – pokles CDAI o 17 bodov

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

1. Hlavným cieľom farmakoterapie RA- dosiahnutie remisie (alebo nízkej aktivity) ochorenia (A) ako aj zníženie rizika komorbidných ochorení (S).
2. Liečbu pacientov s RA by mali vykonávať reumatológovia (výnimočne všeobecný lekár, ale s odporúčaním reumatológa) so zapojením špecialistov z iných medicínskych odborov (ortopédi, fyzioterapeuti, kardiológovia, neuropatológovia, psychológovia, atď.) a na základe úzkej interakcie medzi lekárom a pacientom (S).
3. Pacientom je potrebné odporučiť, aby sa vyhýbali faktorom, ktoré môžu vyvolať exacerbáciu ochorenia (interkurentné infekcie, stres atď.), prestali fajčiť a snažili sa udržať si normálnu telesnú hmotnosť (S).
4. Hlavné miesto v liečbe RA zaujíma medikamentózna terapia: nesteroidné antiflogistiká (NSAID), jednoduché analgetiká, glukokortikoidy (GC), syntetické základné protizápalové lieky (DMARD) a lieky cielenej terapie, ktoré sú v súčasnosti zastúpené geneticky upravenými biologickými liekmi (GIBP) (A). Nemedikamentózne terapie sú doplnkom medikácie a používajú sa u určitých skupín pacientov na špecifické indikácie.
5. Na zníženie bolesti kĺbov sa používajú NSAID, ktoré majú dobrý symptomatický (analgetický) účinok, ale neovplyvňujú progresiu deštrukcie kĺbov, prognózu ochorenia a môžu spôsobiť závažné nežiaduce reakcie (ADR) z gastrointestinálneho traktu. traktu a kardiovaskulárneho systému (A). Na zníženie rizika ADR by sa malo používanie NSAID pri RA čo najviac obmedziť.
6. Liečba HA (nízke / stredné dávky) sa odporúča v kombinácii s DMARD ako súčasť kombinovanej liečby RA, na zmiernenie exacerbácie pred rozvojom účinku DMARD (premostená terapia) alebo ako monoterapia v prípade neúčinnosti (alebo nemožnosti ) predpisu DMARD a GIBP; užívanie GC je sprevádzané rozvojom vedľajších účinkov, ktoré si vyžadujú starostlivé sledovanie (A)... Použitie HA pri RA by malo byť obmedzené na prísne indikácie a malo by ho vykonávať reumatológovia.
7. Terapia DMARD by mala byť vykonaná u všetkých pacientov s RA bez výnimky a predpísaná čo najskôr (do 3-6 mesiacov od okamihu, keď sa objavia príznaky ochorenia) (A)
8. V priebehu liečby by ste mali starostlivo sledovať účinnosť terapie (každé 1-3 mesiace), "vybrať" liečebný režim v závislosti od aktivity ochorenia (A);účinok DMARD a BA na progresiu deštrukcie kĺbu by sa mal hodnotiť každých 6-12 mesiacov na začiatku RA (V) a každých 12 mesiacov pri pokročilej RA a treba to vziať do úvahy pri výbere liečby bez ohľadu na jej klinickú účinnosť (S).
9. Pri výbere terapie DMARD a GIBP je potrebné vziať do úvahy dĺžku trvania ochorenia (< 6 мес. - ранняя стадия; >6 mesiacov - pokročilé štádium) a prítomnosť faktorov nepriaznivej prognózy (reumatoidné uzliny, vaskulitída, Feltyho syndróm, pozitívne výsledky stanovenia RF a ACCP, ako aj zvýšenie ESR a CRP) (S).

Liečba štandardnými DMARD
10. Metotrexát (MT) je liek prvej línie na liečbu RA s preukázanou účinnosťou a bezpečnosťou (A). U pacientov, ktorí prvýkrát začali s liečbou MT, pomer účinnosť/bezpečnosť/cena v prospech monoterapie MT v porovnaní s kombinovanou terapiou MT a inými štandardnými DMARDs a monoterapiou BAA (A).
11. Ak existujú kontraindikácie (alebo slabá tolerancia) na vymenovanie MT, mali by ste predpísať leflunomid, sulfasalazín (A).
12. Pred predpísaním MT je potrebné posúdiť rizikové faktory nežiaducich reakcií (ADR) (príjem alkoholu), laboratórne parametre (AST, ALT, albumín, kompletný krvný obraz, kreatinín, glukóza, lipidy, tehotenský test), markery vírusových infekcií ( HIV, hepatitída B / C) vykonať röntgen hrudníka (C); pacienti by mali byť poučení o výhodách liečby a možných ADR (B)
13. Liečba MT sa má začať dávkou 10-15 mg/týždeň so zvýšením o 5 mg každé 2-4 týždne až na 20-30 mg/týždeň, v závislosti od účinnosti a znášanlivosti. (V).
14. Pri nedostatočnej účinnosti a tolerancii (nie ťažkej HP) perorálnej MT je vhodné predpísať parenterálnu (subkutánnu) formu lieku (B).
15. Na pozadí liečby MT je povinné užívať aspoň 5 mg kyseliny listovej týždenne. (A)
16. Na začiatku liečby alebo so zvýšením dávky MT je potrebné vykonať stanovenie ALT / AST, kreatinínu, kompletný krvný obraz každých 1-1,5 mesiaca, kým sa nedosiahne stabilná dávka MT, potom každé 3 mesiace; pri každej návšteve pacienta sa má vykonať klinické hodnotenie HP a rizikových faktorov (S). Liečba MT sa má prerušiť, keď sa koncentrácia ALT/AST zvýši > 3 horná hranica normy (ULN); po normalizácii indikátorov obnovte liečbu nižšou dávkou. Pri pretrvávajúcom zvýšení hladiny AST/ALT> 3 VGN je potrebné upraviť dávku MT; ak sa hladina AST/ALT po zrušení MT naďalej zvyšuje> 3 VGN, majú sa vykonať príslušné diagnostické postupy. (C)
17. U pacientov s včasnou RA, s rizikovými faktormi nepriaznivej prognózy, vysokou aktivitou ochorenia a rezistentnými na monoterapiu MT je vhodné predpísať kombinovanú liečbu s MT a ďalšími štandardnými DMARD - leflunomid, sulfasalazín a gadroxychlorochín (S).
18. Kombinovaná liečba MT a LEF by sa mala vykonávať opatrne kvôli vysokému riziku vzniku HP (gastroenterologické a pečeňové) (B); kombinovaná liečba s MT a LEF nemá žiadne výhody oproti kombinovanej liečbe s MT a inými štandardnými DMARD.

Aplikácia GIBP
19. Na liečbu RA sa používajú geneticky upravené biologické lieky - GIBP (pozri tabuľku 4), medzi ktoré patria inhibítory TNF-a (infliximab - INF, adalimumab - ADA, etanercept - ETC, certolizumab pegol - CTZ, golimumab - GLM) , liek proti B bunkám - rituximab (RTM), blokátor kostimulácie T - lymfocytov - abatacept (ABC) a blokátor receptora interleukínu 6 - tocilizumab (TCZ) (A).
20. Použitie BAA sa odporúča v prípadoch nedostatočnej účinnosti (stredná / vysoká aktivita ochorenia), monoterapia s MT alebo kombinovaná liečba s MT a inými DMARD, ktoré by sa mali používať v adekvátnych dávkach počas ≥ 3 mesiacov. Liekmi voľby sú inhibítory TNF-a, ktoré majú podobnú účinnosť a toxicitu. (Úroveň dôkazu A-C).
21. Na zvýšenie účinnosti terapie a zníženie imunogenicity radu liekov je vhodné kombinovať GIBP s použitím MT (A).
22. U pacientov s intoleranciou MT je možné vykonať monoterapiu inhibítormi TNF-a (ADA, ETC, CZP), blokátorom IL-6R (TCZ) alebo kombinovanú liečbu BAI a iných štandardných DMARD. (V).
23. Pri nedostatočnej účinnosti prvého inhibítora TNF-a je vhodné predpísať GIBP s inými mechanizmami účinku (ABC, RTM, TCZ) (A), iný inhibítor TNF-a alebo MT (u pacientov, ktorí nedostávali MT) (V)
24. V prípade nedostatočnej účinnosti 2 inhibítorov TNF-a je potrebné predpísať GIBP s inými mechanizmami účinku (ABC, RTM, TZT). (B / C).
25. U pacientov rezistentných na štandardné DMARD môžu byť ako prvé BAA predpísané ABC, TCZ alebo RTM, ktoré sa nelíšia v účinnosti a bezpečnosti od inhibítorov TNF-a (A).
26. RTM je vhodné predpísať pacientom s RA séropozitívnou na RF a/alebo ACCP, ktorí majú mimokĺbové prejavy RA alebo kombináciu s inými autoimunitnými poruchami, alebo majú kontraindikácie na predpisovanie inhibítorov TNF-a ; na udržanie účinku je potrebné vykonať opakované kúry RTM 6 mesiacov po predchádzajúcej kúre (V).
27. U pacientov rezistentných na ABC, RTM alebo TCZ sú možné nasledujúce terapeutické riešenia: predpísať akýkoľvek predtým nepoužitý GIBP alebo DMARD; používanie nových antireumatických liekov. V prípadoch rezistencie voči viacerým liekom možno diskutovať o kombinovanej terapii s inhibítormi RTM a TNF-a, pretože údaje z RCT naznačujú účinnosť a prijateľnú toxicitu kombinovanej liečby s RTM (v nízkych dávkach) a inhibítormi TNF-a (ETC a ADA) ( C).
28. Po dosiahnutí stabilnej remisie trvajúcej aspoň 6 mesiacov možno odporučiť postupné vysadenie NSAID a následne GC (v súlade s existujúcimi odporúčaniami pre titráciu dávky). Po vysadení GC a NSAID je možné postupné, starostlivo kontrolované vysadenie liečby BA. Pri zachovaní stabilnej remisie je na základe spoločného rozhodnutia reumatológa a pacienta možné znížiť dávku a postupne vysadiť DMARD. V prípade nedostatočnej stability remisie sa DMARD predpisujú na dobu neurčitú, a to aj na celý život (B / C).

Informácie

Informácie

Metodológia

Metódy používané na zber/výber dôkazov:
Vyhľadávanie v elektronických databázach. Dôkazovou základňou pre Odporúčania sú publikácie zahrnuté v Cochrane Library, databázach EMBASE a MEDLINE. Hĺbka vyhľadávania je 5 rokov.

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
· Konsenzus odborníkov;
· Posúdenie úrovne dôkazov v súlade s ratingovou schémou (tab. 2)

Úroveň dôkazov	Charakteristický
A	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú ruskú populáciu.
	Vysokokvalitné preskúmanie alebo systematické preskúmanie kohortových štúdií alebo prípadových kontrolných štúdií alebo Vysokokvalitná kohortová štúdia alebo prípadová-kontrolná štúdia s veľmi nízkou zaujatosťou resp RCT s nízkym rizikom zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú ruskú populáciu.
	Kohortová štúdia alebo prípadová-kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkou mierou zaujatosti, ktorej výsledky možno zovšeobecniť na relevantnú ruskú populáciu resp. RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti, ktorých výsledky nemožno zovšeobecniť na príslušnú ruskú populáciu.
D	Opis série prípadov resp Nekontrolovaný výskum resp Odborný názor.

RCT – randomizované klinické štúdie

Opis metód používaných na analýzu dôkazov:
Výber publikácie ako potenciálneho zdroja informácií založených na dôkazoch sa uskutočnil po preštudovaní metodológie použitej v práci na určenie jej platnosti a úrovne dôkazov.
Vývoj CD je v súlade s medzinárodnými štandardmi uvedenými v dotazníku AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) a odporúčaniami Guidelines International Network (GIN).

Indikátory dobrej praxeCvičteBody- GPP):
GPP sú založené na klinických skúsenostiach odborníkov v pracovnej skupine, ktorá pripravuje tieto usmernenia.

Ekonomická analýza:
Nebola vykonaná žiadna analýza nákladov a neboli analyzované farmakoekonomické publikácie.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečba môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Nezabudnite kontaktovať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ak máte nejaké zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Potrebný liek a jeho dávkovanie môže predpísať iba lekár, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny v lekárskych predpisoch.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Reumatoidná artritída je závažné autoimunitné ochorenie kĺbov. Klinické usmernenia pre diagnostiku, liečbu, rehabilitáciu a prevenciu.

Reumatoidná artritída je reumatické autoimunitné ochorenie, ktorého príčiny zostávajú modernej medicíne neznáme.

Patológia sa prejavuje chronickou erozívnou artritídou a systémovým poškodením vnútorných orgánov.

To všetko sa často stáva príčinou skorej invalidity a skrátenia dĺžky života pacientov.

Diagnózy RA podľa klasifikácie ICD-10:

Zvážte, čo je reumatoidná artritída, klinické usmernenia pre jej diagnostiku a liečbu.

↯ Viac článkov v časopise

Hlavná vec v článku

Prejavy ochorenia sú variabilné. Najčastejšie to začína polyartritídou, v zriedkavejších prípadoch môžu byť príznaky artritídy mierne, ale prevládajú tieto príznaky:

• bolesť a stuhnutosť kĺbov,
• zhoršenie celkového stavu;
• slabosť, únava;
• strata váhy;
• zvýšenie teploty na subfebrilné hodnoty;
• opuchnuté lymfatické uzliny.

To všetko môže predchádzať klinicky výraznému poškodeniu kĺbov.

• koža;
• svalový korzet;
• bronchopulmonálny systém;
• kardiovaskulárneho systému;
• močový systém;
• endokrinný systém.

Posúdenie vzhľadu pacienta odhalí:

1. Nedostatok telesnej hmotnosti.
2. Hyperhidróza.
3. Generalizovaná amyotrofia.
4. Zápal sliznice očí.
5. Lymfadenitída, lymfadenopatia.
6. Kožné patológie - reumatoidné uzliny, zhrubnutie, hypotrofia.
7. Digitálna arteritída, niekedy s gangrénou prstov.
8. Mikroinfarkt v oblasti nechtového lôžka.

Reumatoidná artritída je charakterizovaná symetrickými mnohopočetnými léziami malých kĺbov nôh a rúk.

Pri akútnom nástupe a aktívnom zápale sa periartikulárna osteoporóza a jednotlivé cysty zistia do jedného mesiaca od začiatku patologického procesu, zatiaľ čo mnohopočetné cysty, zúženie kĺbových štrbín a jednotlivé erózie sa zistia až 3-6 mesiacov po nástupe ochorenia. , najmä pri absencii terapeutických opatrení.

Neodporúča sa užívať základné protizápalové lieky u pacientov s RA, ktorí predtým mali nemelanómovú rakovinu kože alebo majú v anamnéze solídne nádory. V tomto prípade by sa geneticky upravené biologické prípravky mali používať veľmi opatrne.

Je tiež nežiaduce užívať hydroxychlorochín, sulfasalazín, rituximab, inhibítory TNF-a u pacientov s reumatoidnou artritídou, ktorí majú v anamnéze lymfoproliferatívne ochorenia - chronická lymfoproliferatívna leukémia, vlasatobunková leukémia, nádory extra kostnej drene atď.

Vedľajšie účinky liečby geneticky upravenými biologickými liekmi

BAI terapia je pomerne bezpečný spôsob liečby, aj keď v niektorých prípadoch sú možné rôzne nežiaduce (až závažné) reakcie, ktoré si vyžadujú starostlivé sledovanie – systémové imunitné reakcie, reakcie z precitlivenosti (vrátane anafylaxie), závažné infekcie (vrátane latentnej tuberkulóznej infekcie), napr. ako aj lokálne reakcie pri subkutánnom podaní lieku.

☆ Štandard primárnej starostlivosti pri reumatoidnej artritíde. Lekárske opatrenia na diagnostiku ochorenia v systéme Consilium.

Stiahnite si tabuľku

Taktika liečby po dosiahnutí remisie

Postupné, starostlivo kontrolované znižovanie dávky alebo zrušenie GIBP je možné, ak sa dosiahne stabilná remisia po vysadení glukokortikoidov alebo ich pokračovaní v užívaní v dávke nižšej ako 5 mg denne.

Zrušenie geneticky upravených liekov je pravdepodobnejšie u pacientov so skorým RF / ACCP negatívnym variantom reumatoidnej artritídy.

V niektorých prípadoch sa na pozadí zrušenia alebo zníženia dávky geneticky upravených biologických produktov u pacienta vyvinie exacerbácia, ktorá si vyžaduje okamžité opätovné vymenovanie rovnakého alebo iného GIBP.

Toto opatrenie spravidla vedie u väčšiny pacientov k rýchlemu potlačeniu aktivity zápalu.

Exacerbácia na pozadí zrušenia GIBP alebo zníženia ich dávky sa najčastejšie vyvíja s nasadeným RF / ACCP pozitívnym variantom reumatoidnej artritídy.

Ošetrujúci lekár by mal pri dosiahnutí dlhodobej stabilnej remisie po ukončení liečby geneticky upravenými liekmi zvážiť možnosť zníženia dávky alebo zrušenia štandardných základných protizápalových liekov.

U pacientov s pokročilou formou ochorenia zrušenie základných liekov zvyčajne vyvoláva exacerbáciu, a preto sa neodporúča.

Chirurgia

Chirurgická liečba reumatoidnej artritídy sa vykonáva v traumatologickej a ortopedickej nemocnici.

Indikácie pre neho:

1. Synovitída odolná voči medikamentóznej liečbe.
2. Deformácie kĺbov, zhoršenie ich funkcií.
3. Syndróm chronickej bolesti.

Druhy chirurgickej liečby:

• artroskopická a otvorená synovektómia;
• debridement;
• osteotómia;
• osteoplastika;
• endoprotetika kĺbov.

Chirurgická intervencia vedie v strednodobom horizonte k zlepšeniu funkčných schopností pacienta.

V perioperačnom období majú byť pacienti s reumatoidnou artritídou liečení cytostatikami, najmä metotrexátom.

Jeho zrušenie môže vyvolať exacerbáciu RA v pooperačnom období a výrazne zhoršiť výsledky intervencie. Kontraindikáciou použitia metotrexátu je len prítomnosť závažných obličkových patológií u pacienta.

Pred operáciou sa liečba geneticky upravenými biologickými prípravkami na čas preruší v závislosti od ich farmakokinetických vlastností.

Termín ukončenia liečby závisí od:

• polčas liečiv - 3-5 krát dlhší ako je ich polčas rozpadu;
• individuálne charakteristiky pacienta;
• charakter nadchádzajúcej operácie.

Liečba sa obnoví, ak neexistujú žiadne informácie o prítomnosti infekcie a povrch operačnej rany sa zahojí a je v uspokojivom stave.

Hormonálna terapia pokračuje v pooperačnom období v rovnakom dávkovaní. V deň operácie sa pacientovi s reumatoidnou artritídou ukáže vymenovanie substitučnej liečby (intravenózna infúzia hydrokortizónu 25–100 mg alebo 6-MPED - 5–30 mg, v závislosti od závažnosti zásahu).

Reumatoidná artritída je autoimunitné ochorenie charakterizované prítomnosťou chronických zápalových procesov v kĺboch, poruchami v práci všetkých systémov tela. Je jednou z príčin ranej invalidity, a to v dospelosti aj v detstve. Len včasná diagnostika a liečba môžu zlepšiť následky ochorenia.

Príčiny výskytu, typy

Mechanizmus vývoja tejto choroby nie je úplne pochopený. Predpokladá sa, že zápal kĺbov je dôsledkom dlhodobého narušenia imunitného systému. Faktory, ktoré vyvolávajú výskyt imunitných patológií a rozvoj reumatoidnej artritídy, zahŕňajú:

• dlhodobé vystavenie chladu;
• častý stres, emocionálne vyčerpanie;
• poranenia kĺbov;
• infekčné ochorenia (reumatoidná artritída sa môže vyskytnúť po angíne, chrípke, prechladnutí).

Choroba sa pre pacienta vyvíja pomaly a nepostrehnuteľne. Môže viesť svoj obvyklý spôsob života a cítiť sa normálne, ale v jeho tele už môžu byť bunky, ktoré spôsobujú odmietanie jeho vlastných tkanív. K zápalu a deformácii kĺbov dochádza vtedy, keď sa v tele nahromadí veľké množstvo protilátok.

Existuje niekoľko foriem reumatoidnej artritídy. Klasifikácia choroby sa vykonáva podľa nasledujúcich kritérií:

Povaha toku:

• ostrý;
• subakútna.

Typ poškodenia (typy):

• systémová artritída;
• oligo- a polyartritída.

Miesto výskytu patologických procesov, formy ochorenia:

• kĺbové;
• viscerálne-artikulárne (sú postihnuté kĺby, orgány).

Miera vývoja:

• pomaly postupuje;
• stredne a rýchlo progresívne.

Ľudia starší ako 40 rokov majú najväčšiu pravdepodobnosť vzniku reumatoidnej artritídy. Ale vývoj ochorenia je možný u pacientov mladšej vekovej kategórie. Ak sa u pacientov mladších ako 16 rokov zistí zápal a deštrukcia kĺbov, je u nich diagnostikovaná juvenilná reumatoidná artritída. Manifestácia ochorenia u detí, klinické odporúčania na jeho liečbu sú rovnaké ako u dospelých.

Vlastnosti prejavu

Choroba sa prejavuje rôznymi spôsobmi. Klinický obraz reumatoidnej artritídy závisí od:

• štádia ochorenia;
• lokalizácia zápalových a deštruktívnych procesov;
• závažnosť poškodenia kĺbov;
• prítomnosť komplikácií.

S latentným priebehom ochorenia sa pacient sťažuje na:

• chronická únava;
• svalová slabosť;
• rýchla strata hmotnosti;
• nadmerné potenie;
• neprimerané zvýšenie telesnej teploty (hlavne ráno);

Pre subakútnu reumatoidnú artritídu je charakteristická bolesť. Pacient sa obáva bolestivých bolestí v oblasti zapálených kĺbov. Ich intenzita je najvyššia vo večerných hodinách. Závažnosť bolesti je možné znížiť iba použitím NSAID.

Na zápale sa podieľajú rôzne typy kĺbov. Najčastejšie sú však postihnutí tí, ktorí sú zodpovední za pohyblivosť kolien, prstov a zápästí. Niekedy dochádza k zápalu tkanív ramien, bokov, chrbtice.

Zápal kĺbov pri artritíde	Typické príznaky
Karpálne, interfalangeálne	Opuch šliach v blízkosti postihnutých kĺbov
	Zhoršená pohyblivosť rúk
	Ťažkosti so zovretím prstov v päsť
	Znížená citlivosť prvých troch prstov
Ulnar, rayonnova	Bolesť lakťa
	Zhoršenie pohyblivosti kĺbov (najmä po dlhom pobyte v jednej polohe)
Rameno	Chudnutie, dysfunkcia svalov na krku, ramenách a kľúčnej kosti
	Zvýšená telesná teplota v lézii
	Opuch tkanív
	Obmedzenie pohyblivosti kĺbov
Členok	Nesprávne postavenie prstov na nohách
	Bolesť nôh chôdza, beh
	Zmena chôdze
koleno	Dysfunkcia štvorhlavého svalu
	Znížená pohyblivosť kolena
	Protrúzia intraartikulárnej tekutiny do podkolennej jamky
Bedro	Bolesť vyžarujúca do slabín
	Prerušovaná klaudikácia
	Nekróza femuru
Kĺby krčnej chrbtice	Nepohodlie, bolesť v oblasti krku, ramena a ramena
	Bolesť hlavy
	Crunch, posunutie krčných stavcov
	Stuhnuté krčné svaly

Tento diagram zobrazuje dva kĺby - zdravé a poškodené. Prečítajte si pozorne.

Pri reumatoidnej artritíde sú najskôr postihnuté kĺby. Ak však choroba postupuje, práca takýchto systémov tela je narušená:

Tráviace... Pridružené príznaky artritídy:

• zhoršenie chuti do jedla;
• plynatosť;
• bolesť v žalúdku, podbrušku.

Kardiovaskulárne:

• zápal osrdcovníka;
• granulomatózne lézie srdcových chlopní (zriedkavo pozorované);
• ateroskleróza.

Močové... Príznaky progresívnej reumatoidnej artritídy:

• glomerulonefritída;
• amyloidóza;
• zlyhanie obličiek.

Nervózny... Reumatoidná artritída je charakterizovaná:

• znížená citlivosť v mieste lézie;
• výskyt cervikálnej myelitídy, paralýza;
• porušenie procesov prenosu tepla.

Hematopoetické:

• anémia;
• odchýlka krvného obrazu od normy (pokles počtu krvných doštičiek, leukocytov).

Respiračné... Prejavy systémového autoimunitného ochorenia:

• poškodenie pľúc s reumatoidnými uzlinami (Kaplanov syndróm);
• bronchiolitída.

Vizuálne:

• konjunktivitída;
• episkleritída;
• keratitída.

Ak máte príznaky reumatoidnej artritídy, navštívte svojho lekára. Len odborník môže určiť príčinu zhoršenia zdravia, zvoliť správnu liečbu.

Diagnózu možno potvrdiť až po komplexnom vyšetrení pacienta. Na vylúčenie prítomnosti iných chorôb sa používajú tieto diagnostické metódy:

Laboratórium... Tie obsahujú:

• krvný test (všeobecný, rozšírený);
• test na protilátky proti cyklickému citrulínovému peptidu - umožňuje odhaliť artritídu v počiatočnom štádiu jej vývoja (v prítomnosti ochorenia v 90% prípadov sú výsledky testu pozitívne);
• štúdium synoviálnej tekutiny.

Inštrumentálne... V prípade podozrenia na reumatoidnú artritídu sú predpísané nasledovné:

• RTG - pomáha určiť štádium ochorenia, posúdiť rozsah šírenia zápalových procesov v kĺboch;
• fluorografia - vykonáva sa, keď potrebujete zistiť, či má pacient patológiu dýchacieho systému;
• MRI, CT - najinformatívnejšie diagnostické metódy;
• echokardiografia - indikovaná v prítomnosti symptómov srdcovej dysfunkcie;
• artroskopia - umožňuje rozlíšiť klinický prejav reumatoidnej artritídy od príznakov osteoartritídy, ville-nodulárnej synovitídy, traumatického poškodenia kĺbov;
• biopsia - vykonáva sa pri podozrení na amyloidózu.

Liečba choroby by mala byť komplexná a zahŕňať: užívanie liekov, používanie pomocných metód na boj proti patológii. Pri liečbe drogami sú predpísané:

1. Nesteroidné protizápalové lieky – zmierňujú zápal, zmierňujú bolesť, ale neovplyvňujú prognózu ochorenia. NSAID môžu spôsobiť negatívne reakcie tráviaceho systému. Preto je ich príjem pri reumatoidnej artritíde obmedzený.
2. Pre všetkých pacientov sú indikované základné protizápalové lieky. Pri reumatoidnej artritíde sa používajú čo najskôr: do 3 až 6 mesiacov od nástupu ochorenia.
3. Glukokortikoidy - používané spolu s DMARD (pred nástupom účinku ich príjmu) na zastavenie exacerbácie ochorenia. S nízkou účinnosťou protizápalových liekov alebo nemožnosťou ich použitia sú tieto lieky predpísané ako nezávislá terapia.

Nemedikamentózna liečba reumatoidnej artritídy zahŕňa:

• kurzy terapeutickej gymnastiky (najmenej 2-krát týždenne);
• fyzioterapia (vystavenie chladu, teplu, laseru a ultrazvuku);
• masážne procedúry;
• kúpeľná liečba (odporúčaná na remisiu).

S komplikovaným priebehom ochorenia sa uchyľujú k operácii. Indikácie pre urgentný chirurgický zákrok:

• subluxácia krčných stavcov sprevádzaná neurologickými komplikáciami;
• deformácie kĺbov, ktoré sťažujú vykonávanie jednoduchých pohybov;
• pretrhnutia šľachy;
• ťažká ankylóza, dislokácia dolnej čeľuste;
• zovretý nerv v mieste poškodenia kĺbu;
• nahromadenie veľkého množstva tekutiny v kĺbových kapsulách.

Počas obdobia liečby pacient potrebuje:

1. Vyhnite sa faktorom, ktoré vyvolávajú exacerbáciu ochorenia. Patria sem: infekčné choroby, častý stres.
2. Prestať fajčiť, piť alkoholické nápoje.
3. Kontrolujte telesnú hmotnosť.
4. Jedzte vyváženú stravu. Diéta by mala obsahovať potraviny s vysokým obsahom polynenasýtených mastných kyselín: čerstvé ovocie a zeleninu, olivový olej, rybí tuk.

Pacienti s reumatoidnou artritídou majú dodržiavať klinické usmernenia pre liečbu. V opačnom prípade hrozí výskyt aterosklerózy, sekundárnej artrózy a systémovej amyloidózy, nestabilita krčnej chrbtice.

Pri včasnej návšteve lekára je prognóza zotavenia priaznivá. Pri správnom zvolení terapie je možné po roku od začiatku liečby dosiahnuť stabilnú remisiu reumatoidnej artritídy. Najvýraznejší pokrok sa dosiahne v období od 2 do 6 rokov choroby: zápalové procesy sa zastavia.

Názov: Reumatoidná artritída.

Úvod

ICD 10: M05, M06.
Rok schválenia (frekvencia revízií): 2018 (revízia každých 5 rokov).
ID: 250 KR.
Profesionálne asociácie.
Asociácia reumatológov Ruska.

Rok aktualizácie informácií

Profesionálne asociácie

Asociácia reumatológov Ruska.

Zoznam skratiek

ABC ** - abatacept **.
ADA ** - adalimumab **.
ALA – protilátky proti liekom.
ALT - alanínaminotransferáza.
AST - aspartátaminotransferáza.
ACB - protilátky proti cyklickým citrulinovaným proteínom.
ACCP - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu.
DMARD sú základné protizápalové lieky.
VASH je vizuálna analógová váha.
HIV je vírus ľudskej imunodeficiencie.
GIBP - geneticky upravené biologické prípravky.
GC - glukokortikoidy.
GLM** - golimumab**.
GTT - gamaglutamyltranspeptidáza.
GC** - hydroxychlorochín**.
CHF - Kongestívne srdcové zlyhanie.
Ischemická choroba srdca.
ILD je intersticiálna choroba pľúc.
IL je interleukín.
IgG - imunoglobulín G.
INF ** - infliximab **.
I-TNF-a - inhibítory TNFa.
LEF ** - leflunomid **.
HDL - lipoproteín s vysokou hustotou.
LDL - lipoproteín s nízkou hustotou.
VLDL - lipoproteín s veľmi nízkou hustotou.
Cvičebná terapia - fyzioterapeutické cvičenia.
MRI - Zobrazovanie magnetickou rezonanciou.
MT ** - metotrexát **.
NDA - nediferencovaná artritída.
NSAID sú nesteroidné protizápalové lieky.
HP je nežiaduca reakcia.
ABP je pacientovo hodnotenie bolesti.
OARP je celkové hodnotenie ochorenia pacienta.
PMS je proximálny interfalangeálny kĺb.
PNP - metakarpofalangeálny kĺb.
PLF - metatarzofalangeálny kĺb.
RA - reumatoidná artritída.
RCT sú randomizované klinické štúdie.
RTM** - rituximab**.
RF - reumatoidný faktor.
SIR - štandardné infúzne reakcie.
SLE - systémový lupus erythematosus.
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov.
CRP – C-reaktívny proteín.
SULF ** - sulfasalazín **.
TSBPVP - cielené syntetické DMARD.
TCZ ** - tocilizumab **.
TNF - tumor necrosis factor.
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie.
CPP ** - certolizumab pegol **.
ChBS je počet bolestivých kĺbov.
NPV je počet opuchnutých kĺbov.
EGDS - ezofagogastroduodenoscopy.
ET - pracovná terapia.
ETC ** - etanercept **.
ACR - Americká vysoká škola reumatológie.
CDAI – Index klinického ochorenia.
DAS - Index aktivity chorôb.
EULAR - Európska liga proti reumatizmu ,.
HAQ - Health Assessment Questionnaire.
NICE - Národný inštitút pre dokonalosť zdravia a starostlivosti.
SDAI – Zjednodušený index aktivity chorôb.

Pojmy a definície

Nediferencovaná artritída (NDA). Zápalová lézia jedného alebo viacerých kĺbov, ktorú nemožno pripísať žiadnej špecifickej nozologickej forme, pretože nespĺňa klasifikačné kritériá pre reumatoidnú artritídu (RA) alebo iné ochorenie.
Včasná reumatoidná artritída (RA). Trvanie menej ako 12 mesiacov (od nástupu symptómov ochorenia a nie od diagnózy RA).
Nasadený RA. Trvanie viac ako 12 mesiacov, spĺňajúce kritériá klasifikácie RA (ACR / EULAR, 2010).
Klinická remisia RA. Absencia známok aktívneho zápalu, kritériá remisie - - ChBS, NPV, CRP (mg/%) a EOS je menšia alebo rovná 1 alebo SDAI menšia ako 3,3 (kritériá ACR / EULAR, 2011).
Pretrvávajúca remisia RA. Klinická remisia trvajúca 6 mesiacov alebo viac.
Antireumatické lieky. Protizápalové lieky s rôznymi štruktúrami, farmakologickými charakteristikami a mechanizmami účinku, používané na liečbu RA a iných reumatických ochorení.
Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Skupina syntetických liečiv so symptomatickými analgetickými, antipyretickými a protizápalovými účinkami spojených predovšetkým s inhibíciou aktivity cyklooxygenázy, enzýmu, ktorý reguluje syntézu prostaglandínov.
Glukokortikoidy (GC). Syntetické steroidné hormóny s prirodzeným protizápalovým účinkom.
Nízke dávky HA. Menej ako 10 mg/deň prednizolónu (alebo ekvivalentná dávka inej HA).
Vysoké dávky HA. Viac ako 10 mg/deň prednizolónu (alebo ekvivalentná dávka inej HA).
Štandardné základné protizápalové lieky (DMARD). Skupina syntetických protizápalových liečiv chemického pôvodu, ktoré potláčajú zápal a progresiu deštrukcie kĺbov.
Geneticky upravené biologické prípravky (GIBP). Skupina liečiv biologického pôvodu, vrátane monoklonálnych protilátok (chimérické, humanizované, plne ľudské) a rekombinantných proteínov (zvyčajne zahŕňajú Fc fragment ľudského IgG), získaných metódami genetického inžinierstva, ktoré špecificky potláčajú imuno-zápalový proces a spomaľujú progresiu deštrukcie kĺbov.
Reumatoidné faktory (RF). Autoprotilátky IgM, menej často izotypy IgA a IgG, reagujú s Fc-fragmentom IgG.
Protilátky proti citrulinovaným proteínom (ACB). Autoprotilátky, ktoré rozpoznávajú antigénne determinanty aminokyseliny citrulín produkovanej pri posttranslačnej modifikácii proteínov, sú najčastejšie detegované protilátkami proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP) a protilátkami proti modifikovanému citrulinovanému vimentínu (AMCV).
Nežiaduca reakcia na liek (ADR). Akákoľvek nežiaduca udalosť, ktorá sa vyvinie v čase klinického použitia lieku a nesúvisí s jeho zámerne očakávanými terapeutickými účinkami.
Lipidový profil. Ide o biochemický rozbor, ktorý umožňuje objektivizovať poruchy metabolizmu tukov v tele, medzi ktoré patrí cholesterol, HDL, LDL, VLDL, triglyceridy, aterogénny koeficient.

Popis

Reumatoidná artritída (RA) je imunitne-zápalové (autoimunitné) reumatické ochorenie neznámej etiológie, charakterizované chronickou erozívnou artritídou a systémovým poškodením vnútorných orgánov, čo vedie k skorej invalidite a skracovaniu strednej dĺžky života pacientov.

Príčiny

RA patrí do skupiny chronických neinfekčných zápalových ochorení, ktorých etiológia nie je známa. Väčšina výskumníkov sa prikláňa k multifaktoriálnej etiológii choroby, ktorej vývoj je spôsobený interakciou genetických a environmentálnych faktorov. Príspevok každej zo zložiek môže byť nevýznamný a len s ich akumuláciou je možná realizácia ochorenia. Najpravdepodobnejšie je, že heterogenita RA je spôsobená variabilitou génov, ktoré hrajú dôležitú úlohu v predispozícii k RA. Najviac študovanou a overenou pre PA je asociácia s génom HLADRB1, najmä s alelami kódujúcimi aminokyselinovú sekvenciu v tretej hypervariabilnej oblasti reťazca DRB1, takzvanom zdieľanom epitope (SE). Existujú dôkazy o náchylnosti k rozvoju RA v závislosti od počtu kópií SE, čo do určitej miery naznačuje „účinok závislý od dávky. Obyvatelia európskeho regiónu sa vyznačujú asociáciou RA s alelami DRB1 * 0401. Diskutuje sa o úlohe hormonálnych faktorov, ako je produkcia pohlavných hormónov, keďže estrogény majú imunostimulačný účinok, a to aj vo vzťahu k aktivite B-buniek, zatiaľ čo androgény majú imunosupresívny účinok. Z environmentálnych faktorov sa diskutuje o úlohe bakteriálnych (stomatogénnych) a vírusových infekcií, určitá úloha sa pripisuje chemikáliám, stresu, pracovným rizikám. Najspoľahlivejšie sa zistilo, že fajčenie tabaku je dôležitým vonkajším environmentálnym faktorom pri rozvoji RA.
Ako faktor iniciujúci autoimunitné mechanizmy sa predpokladá úloha nadmernej citrulinácie (náhrada normálnej aminokyseliny arginínu atypickou - citrulínom) proteínov, pozorovaná v reakcii na fajčenie, hypoxiu, orálnu infekciu (parodontitídu), pod vplyvom enzýmu peptidylarginín deamináza. Citrulinované proteíny môžu spustiť aktiváciu imunokompetentných buniek (dendritické bunky, makrofágy, T- a B-lymfocyty), spojenú so zhoršenou toleranciou voči týmto modifikovaným proteínom spôsobenou genetickými faktormi (nosič HLA-DR4), čo vedie k nerovnováhe medzi syntézou "prozápalových" cytokínov - tumor nekrotizujúci faktor (TNF) -α, interleukín (IL) -6, IL-1, IL-17 a protizápalové cytokíny (IL-10, solubilný antagonista IL1, solubilné TNFα receptory, IL4 ). Vývoj imunitnej odpovede na citrulinované proteíny sa prejavuje syntézou ACB, niekedy po dlhom klinickom nástupe ochorenia. Aktivované bunky produkujú prozápalové cytokíny, ako sú IL-1, TNF-a, IL-6, IL-8, aktivačné T-pomocné lymfocyty (Helper) typu 1 (Th1) a Th17 bunky. Stimulované Th1 a Th17 bunky produkujú IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, ktoré aktivujú B-lymfocyty. Tie sa transformujú na plazmatické bunky produkujúce autoprotilátky prevažne izotypu IgG. Súčasne sa aktivujú žírne bunky, ktoré vylučujú mediátory zápalu (heparín, serotonín atď.). Výsledkom je exsudatívno-proliferatívny zápal synoviálnej membrány kĺbov (synovitída), charakterizovaný tvorbou lymfocytových infiltrátov, akumuláciou makrofágov, rozvojom neoangiogenézy, proliferáciou buniek synoviálnej membrány a fibroblastov s tzv. tvorba agresívneho tkaniva - pannus. Pannus bunky vylučujú proteolytické enzýmy, ktoré ničia chrupavku, zároveň sa pod vplyvom nadprodukcie prozápalových cytokínov (TNF-α a pod.) aktivujú osteoklasty, čo vedie k osteoporóze (lokálnej aj systémovej) a ďalej k deštrukcii kostného tkaniva s tvorbou erózií (úžery). S rozvojom mimokĺbových prejavov zohrávajú úlohu rovnaké bunkové imunitno-zápalové mechanizmy a tiež výskyt imunokomplexnej vaskulitídy spojenej s tvorbou autoprotilátok (ACB, RF).

Epidemiológia

RA je časté a jedno z najzávažnejších imuno-zápalových ochorení u ľudí, čo určuje veľký medicínsky a sociálno-ekonomický význam tejto patológie. Prevalencia RA medzi dospelou populáciou v rôznych geografických zónach sveta sa pohybuje od 0,5 do 2 %. Podľa oficiálnych štatistík je v Rusku registrovaných asi 300 tisíc pacientov s RA, pričom podľa Ruskej epidemiologickej štúdie trpí RA asi 0,61 % bežnej populácie. Pomer žien a mužov je 3:1. Ochorenie sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, ale najvyšší výskyt sa vyskytuje v najproduktívnejšom veku - 40–55 rokov. RA spôsobuje trvalú invaliditu u polovice pacientov počas prvých 3-5 rokov od začiatku ochorenia a vedie k výraznému skráteniu ich strednej dĺžky života, a to ako z dôvodu vysokého výskytu kardiovaskulárnych patológií, závažných infekcií, onkologických ochorení a komplikácií. charakteristická pre RA, spojená so systémovým imunitno-zápalovým procesom – reumatoidná vaskulitída, AA amyloidóza, intersticiálna choroba pľúc atď.

Nemyslíme často na to, akú prácu robia naše ruky, najmä prsty. A to, keď sa červenajú a bolia, naozaj nevnímame. "Myslíš si? To prejde! " - tak, žiaľ, mnohí z nás uvažujú, a to je najväčšia chyba.

Reumatoidná artritída, ktorá sa zameriava na kĺby, väčšinou malé - ruky, nohy, prichádza pomaly, ale ako sa hovorí, správne. Ak nedostanete dôstojné odmietnutie, môže to ovplyvniť aj veľké kĺby - členok, lakeť, rameno, koleno, bedrový kĺb.

Zo slávnych ľudí trpel reumatoidnou artritídou francúzsky umelec Renoir. Choroba mu najskôr znehybnila prsty a svoje obrazy maľoval tak, že držal štetec v pästi alebo si ho priviazal k ruke. 15 rokov po prepuknutí choroby, v roku 1912, choroba ovládla umelcovo telo natoľko, že sa prestal vôbec hýbať.

Liečba

Reumatoidná artritída má, takpovediac, svoju vlastnú vizitku: postihuje kĺby na oboch stranách, teda symetricky. Napríklad, ak je postihnutý kolenný kĺb ľavej nohy, potom nie je nádej, že kolenný kĺb pravá noha zostane nedotknutá.

Spočiatku bude choroba pípať bolesťou. Potom dôjde k opuchu, začervenaniu, opuchu kĺbu a pri zanedbanejšom stave sa môže zväčšiť a deformovať. Kĺby sú horúce na dotyk. Ak ich stlačíte, bolesť sa mnohokrát zintenzívni. V tomto prípade sa pacient cíti unavený, preťažený, niekedy stúpa telesná teplota.

Najhoršie sa postihnuté kĺby správajú v ranných hodinách – v tomto čase sú stuhnuté, stuhnuté. Je to spôsobené nočnou stagnáciou zápalovej tekutiny. Napríklad ruky pacienta pripomínajú gumené rukavice naplnené vodou a má neodolateľné nutkanie ich miesiť.

Treba si však dávať pozor na dĺžku trvania takéhoto stavu. Ak to trvá len niekoľko minút, s najväčšou pravdepodobnosťou nie je dôvod na poplach. Pri reumatoidnej artritíde stuhnutosť trvá najmenej pol hodiny a najviac celý deň.

Na liečbu reumatoidnej artritídy lekári používajú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ktorých účelom je rýchlo upokojiť bolesť a stlmiť zápal. Medzi ne patrí ibuprofén, naproxén, diklofenak, meloxikam v kombinácii napríklad s omeprazolom na ochranu žalúdočnej sliznice.

Avšak ani NSAID ani analgetiká nie sú schopné zastaviť zložitý zápalový proces deštrukcie kĺbov. Na tieto účely existujú základné, teda základné drogy.

Keďže reumatoidná artritída je veľmi komplexné ochorenie, lieky budú veľmi závažné. Uvediem klady a zápory takzvaných základných fondov. Existuje hlboká mylná predstava, že reumatoidná artritída sa lieči výlučne hormonálnymi liekmi. Áno, hormóny sa používajú, ale nie vždy?

Hlavné, základné, lieky na liečbu reumatoidnej artritídy sú rozdelené na syntetické a biologické. Prvé sa vyrábajú syntézou v laboratórnych podmienkach (ide o metotrexát, hydroxychlorochín, sulfasalazín, leflunomid); tieto sa pestujú na špeciálnych kultúrach buniek alebo baktérií pomocou technológií genetického inžinierstva.

Biologické látky zahŕňajú infliximab (remicade), adalimumab (humira), rituximab (mabthera) a abatacept (orencia).

Tieto lieky pôsobia na zníženie aktivity imunitného systému, a preto zastavujú zápaly a ďalšie poškodzovanie kĺbov. Lieky sú predpísané v závislosti od agresie ochorenia.

Pri ľahších formách reumatoidnej artritídy príde na pomoc sulfasalazín, plaquenil; s miernym priebehom - metotrexát. Na zníženie vedľajších účinkov jeho účinku sa tento liek užíva spolu s kyselinou listovou (1 mg denne počas 7 dní) alebo inými liekmi podobného účinku.

Áno, lekárska prax ukazuje, že mnohí pacienti sa obávajú užívať metotrexát kvôli tomu, že je považovaný za protirakovinové liečivo. A úplne márne. Venujte pozornosť dávkovaniu predpísanému lekárom: od 7,5 mg týždenne s postupným zvyšovaním na 25 mg týždenne.

V porovnaní s liečbou onkologických ochorení je to niekoľkonásobne menej. Toto je prvá vec. A po druhé, metotrexát je považovaný za „zlatý štandard“ v liečbe reumatoidnej artritídy nielen u nás, ale na celom svete.

Ak vyššie uvedené prostriedky nepomáhajú, tu sa používajú glukokortikoidné hormóny, najmä prednizón. Toto je tiež „problémový“ liek, pred ktorým sú pacienti opatrní.

Je potrebné vysvetliť, že samotný prednizón nelieči reumatoidnú artritídu, ale používa sa iba v kombinácii s inými liekmi a v nízkej dávke - 5-10 mg denne (to je 1-2 tablety denne).

Priebeh liečby bude závisieť od stavu pacienta, ale nemal by presiahnuť šesť mesiacov. Vo vyšších dávkach možno prednizolón pri atypickom priebehu ochorenia predpísať výlučne krátkodobo. Napríklad s Stillovou chorobou dospelých alebo reumatoidnou vaskulitídou.

Ak užívate prednizolón dlhší čas na kontrolu artritídy, kontaktujte svojho lekára, aby upravil liečebný režim alebo aspoň ešte viac znížil dávkovanie.

Pri dlhotrvajúcom bezmyšlienkovom príjme glukokortikoidov dochádza k vážnemu úderu do endokrinného systému, ktorý spôsobuje komplikácie ako diabetes mellitus, hypertenzia, osteoporóza, obezita a pankreatitída.

A nakoniec, pri najpokročilejších formách reumatoidnej artritídy, keď, ako sa hovorí, nič nepomáha, sa používa takzvané „ťažké delostrelectvo“ vo forme biologických prípravkov, ktoré sú vymenované vyššie.

Výhodou týchto liekov je, že selektívne, bodovo pôsobia na väzby imunitného systému, blokujú zápalové ložiská a tým zabraňujú ďalšej deštrukcii kĺbu.

Biologické lieky často pôsobia na rovnakom fronte ako syntetické drogy, najčastejšie s metotrexátom. Používajú sa napríklad nasledujúce liečebné režimy: enbrel 50 mg raz týždenne, metotrexát 20 mg raz týždenne; humira 40 mg raz za 2 týždne metotrexát 25 mg raz týždenne.

Po takejto liečbe sa pozitívny výsledok dostaví veľmi rýchlo, doslova za pár dní, no existujú dve „ale“, ktoré ich zaraďujú do kategórie nepopulárnych: vysoká cena, desiatky tisíc rubľov a následky nadmerného potláčania imunitný systém - alergické reakcie, infekčné komplikácie...

Áno, existuje program ministerstva zdravotníctva o špičkovej lekárskej pomoci obyvateľstvu. A ona, našťastie, funguje. Ak máte závažnú reumatoidnú artritídu, navštívte svojho reumatológa.

Príčiny

Imunitný systém je vinníkom väčšiny reumatologických ochorení. Výnimkou nie je ani reumatoidná artritída. Z akého dôvodu imunitný systém vníma vlastné kĺby ako cudzie a snaží sa ich zničiť?

Bohužiaľ, na túto otázku zatiaľ neexistuje jednoznačná odpoveď. Existuje niekoľko verzií pomerne atypického správania imunitného systému. Väčšina odborníkov sa prikláňa k genetickej povahe. Napríklad, ak mal niekto z vašich príbuzných podobné problémy s kĺbmi, s najväčšou pravdepodobnosťou ich budete mať aj vy.

Fajčiari sú určite ohrození. Lekárska prax ukazuje: ľudia so závislosťou od nikotínu trpia reumatoidnou artritídou oveľa častejšie a samotná choroba je oveľa agresívnejšia v porovnaní s tými, ktorí si nikdy nevzali cigaretu do úst.

Ďalšie vedecké verzie - rôzne vírusy, vrátane infekcií ústnej dutiny, prispievajú k výskytu reumatoidnej artritídy; fyzické zranenia - zlomeniny, vykĺbenia, pretrhnutia väzov a šliach.

Mimochodom, Renoirov príbeh to potvrdzuje. Krátko predtým, ako umelec v roku 1897 prejavil prvé príznaky choroby, spadol z cyklistu a utrpel zlomeninu ruky.

RA patrí do skupiny chronických neinfekčných zápalových ochorení, ktorých etiológia nie je známa. Väčšina výskumníkov sa prikláňa k multifaktoriálnej etiológii choroby, ktorej vývoj je spôsobený interakciou genetických a environmentálnych faktorov. Príspevok každej zo zložiek môže byť nevýznamný a len s ich akumuláciou je možná realizácia ochorenia.

Najpravdepodobnejšie je, že heterogenita RA je spôsobená variabilitou génov, ktoré hrajú dôležitú úlohu v predispozícii k RA. Najviac študovanou a overenou pre PA je asociácia s génom HLADRB1, najmä s alelami kódujúcimi aminokyselinovú sekvenciu v tretej hypervariabilnej oblasti reťazca DRB1, takzvanom zdieľanom epitope (SE).

Existujú dôkazy o náchylnosti k rozvoju RA v závislosti od počtu kópií SE, čo do určitej miery naznačuje „účinok závislý od dávky. Obyvatelia európskeho regiónu sa vyznačujú asociáciou RA s alelami DRB1 * 0401. Diskutuje sa o úlohe hormonálnych faktorov, ako je produkcia pohlavných hormónov, keďže estrogény majú imunostimulačný účinok, a to aj vo vzťahu k aktivite B-buniek, zatiaľ čo androgény majú imunosupresívny účinok.

Z environmentálnych faktorov sa diskutuje o úlohe bakteriálnych (stomatogénnych) a vírusových infekcií, určitá úloha sa pripisuje chemikáliám, stresu, pracovným rizikám. Najspoľahlivejšie sa zistilo, že fajčenie tabaku je dôležitým vonkajším environmentálnym faktorom pri rozvoji RA.

Ako faktor iniciujúci autoimunitné mechanizmy sa predpokladá úloha nadmernej citrulinácie (náhrada normálnej aminokyseliny arginínu atypickou - citrulínom) proteínov, pozorovaná v reakcii na fajčenie, hypoxiu, orálnu infekciu (parodontitídu), pod vplyvom enzýmu peptidylarginín deamináza.

Citrulinované proteíny môžu spustiť aktiváciu imunokompetentných buniek (dendritické bunky, makrofágy, T- a B-lymfocyty), spojenú so zhoršenou toleranciou voči týmto modifikovaným proteínom spôsobenou genetickými faktormi (nosič HLA-DR4), čo vedie k nerovnováhe medzi syntézou "prozápalových" cytokínov - tumor nekrotizujúci faktor (TNF) -α, interleukín (IL) -6, IL-1, IL-17 a protizápalové cytokíny (IL-10, solubilný antagonista IL1, solubilné TNFα receptory, IL4 ).

Vývoj imunitnej odpovede na citrulinované proteíny sa prejavuje syntézou ACB, niekedy po dlhom klinickom nástupe ochorenia. Aktivované bunky produkujú prozápalové cytokíny, ako sú IL-1, TNF-a, IL-6, IL-8, aktivačné T-pomocné lymfocyty (Helper) typu 1 (Th1) a Th17 bunky.

Stimulované Th1 a Th17 bunky produkujú IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, ktoré aktivujú B-lymfocyty. Tie sa transformujú na plazmatické bunky produkujúce autoprotilátky prevažne izotypu IgG. Súčasne sa aktivujú žírne bunky, ktoré vylučujú mediátory zápalu (heparín, serotonín atď.).

Výsledkom je exsudatívno-proliferatívny zápal synoviálnej membrány kĺbov (synovitída), charakterizovaný tvorbou lymfocytových infiltrátov, akumuláciou makrofágov, rozvojom neoangiogenézy, proliferáciou buniek synoviálnej membrány a fibroblastov s tzv. tvorba agresívneho tkaniva - pannus.

Pannus bunky vylučujú proteolytické enzýmy, ktoré ničia chrupavku, zároveň sa pod vplyvom nadprodukcie prozápalových cytokínov (TNF-α a pod.) aktivujú osteoklasty, čo vedie k osteoporóze (lokálnej aj systémovej) a ďalej k deštrukcii kostného tkaniva s tvorbou erózií (úžery).

Diagnostika

Charakteristické sú rôzne možnosti nástupu ochorenia. Vo väčšine prípadov sa ochorenie začína polyartritídou, menej často môžu byť prejavy artritídy mierne vyjadrené a artralgia, ranná stuhnutosť kĺbov, zhoršenie celkového stavu, slabosť, strata hmotnosti, horúčka nízkeho stupňa, lymfadenopatia, ktorá môže predchádzajú klinicky výraznému poškodeniu kĺbov, prevažujú. Bolo popísaných niekoľko variantov nástupu ochorenia: Symetrická polyartritída s postupným (niekoľkým mesiacom) nárastom bolesti a stuhnutosti, hlavne malých kĺbov rúk (v polovici prípadov). Akútna polyartritída s prevládajúcou léziou kĺbov rúk a nôh, výrazná ranná stuhnutosť (zvyčajne sprevádzaná skorým objavením sa RF v krvi). Mono-oligoartróza kolenných alebo ramenných kĺbov, po ktorej nasleduje rýchle zapojenie malých kĺbov rúk a nôh do procesu. Akútna monoartritída veľkých kĺbov, pripomínajúca septickú alebo mikrokryštalickú artritídu. Akútna oligo- alebo polyartritída s výraznými systémovými javmi (febrilná horúčka, lymfadenopatia, hepatosplenomegália) sa častejšie pozoruje u mladých pacientov (pripomína Stillovu chorobu u dospelých). "palindromický reumatizmus": viacnásobné opakujúce sa záchvaty akútnej symetrickej polyartritídy kĺbov rúk, menej často kolenných a lakťových kĺbov; trvať niekoľko hodín alebo dní a skončiť úplným zotavením. Opakujúca sa burzitída a tenosynovitída, najmä v oblasti zápästných kĺbov. Akútna polyartritída u starších ľudí: mnohopočetné lézie malých a veľkých kĺbov, silná bolesť, difúzny edém a obmedzená pohyblivosť. Dostal názov „RS3PE syndróm“ (remitentná séronegatívna symetrická synovitída s Pittingovým edémom – remitujúca séronegatívna symetrická synovitída s „vankúšovým“ edémom). Generalizovaná myalgia: stuhnutosť, depresia, bilaterálny syndróm karpálneho tunela, strata hmotnosti (zvyčajne sa rozvíja v starobe a pripomína polymyalgiu rheumatica); charakteristické klinické príznaky RA sa vyvinú neskôr. U významnej časti pacientov RA debutuje s netypickými klinickými prejavmi, a preto nie je možné pri vstupnom vyšetrení stanoviť diagnózu podľa existujúcich kritérií. Tento stav sa zvyčajne klasifikuje ako nediferencovaná artritída (UDA). Medzi pacientmi s NDA sa aspoň u 30 % vyvinie typická RA do 1 roka po sledovaní. V praxi sa najčastejšie stretávame s týmito klinickými variantmi NDA: Oligoartróza veľkých kĺbov (koleno, členok, rameno, bedrový kĺb). Asymetrická artritída kĺbov rúk. RF séronegatívna oligoartritída kĺbov rúk. Nestabilná polyartritída. Terapeutické prístupy pre NDA sú blízke prístupom pre RA. Na identifikáciu mimokĺbových prejavov (Sjogrenov syndróm, neuropatia, kožná vaskulitída, intersticiálna choroba pľúc (ILD)) RA sa odporúča vypočuť všetkých pacientov s periférnou artritídou a pacientov so stanovenou diagnózou RA, aby sa identifikovali sťažnosti charakteristické pre Sjogrenovu chorobu. syndróm, neuropatia, kožná vaskulitída a IPL ... II, miera presvedčivosti odporúčaní - B. Odporúča sa posúdiť artikulárny stav (určenie počtu zapálených kĺbov, ktoré zohľadňuje opuch aj citlivosť kĺbov) pacienta s RA reumatológom diagnostikovať, posúdiť aktivitu ochorenia a monitorovať účinnosť terapie. Ja, úroveň presvedčivosti odporúčaní - A.

Diagnóza reumatoidnej artritídy je založená na „troch pilieroch“. Do úvahy sa neberie len klinický obraz, ktorý som opísal, ale aj RTG kĺbov, laboratórna diagnostika.

Röntgenové lúče ukážu ulceráciu chrupavky, ale v počiatočných štádiách ochorenia nie vždy vidí patológiu. V tomto prípade môžete využiť magnetickú rezonanciu alebo ultrazvukové vyšetrenie kĺbov.

MRI a ultrazvuk sú schopné odhaliť deštrukciu chrupavkového tkaniva oveľa skôr. Okrem toho tieto metódy pomáhajú vidieť zápal mäkkých periartikulárnych tkanív.

Pokiaľ ide o laboratórnu diagnostiku, s artritídou doslova všetci pacienti majú zmeny v krvných parametroch: ESR a C-reaktívny proteín sú zvýšené. A asi u tretiny pacientov v krvi sú špeciálne protilátky nazývané "reumatoidný faktor" (RF).

Existuje aj nová imunologická metóda – stanovenie protilátok proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP). Pomáha identifikovať ochorenie u 60 percent pacientov. Je dôležité vedieť, že úroveň RF a ADCP odráža prítomnosť ochorenia a nie jeho aktivitu. Čím sú však ukazovatele vyššie, tým závažnejšie ochorenie postupuje.

Možno sa pýtate: "Ale čo tí pacienti, ktorí nemajú špecifické ukazovatele?" V tomto prípade má lekár právo stanoviť diagnózu na základe vlastných pozorovaní. Sleduje, ktoré kĺby sú postihnuté, ako ochorenie prebieha a pomocou röntgenových snímok určuje rozsah kĺbových porúch.

Bibliografia

ABC ** - abatacept **. ADA ** - adalimumab **. ALA – protilátky proti liekom. ALT - alanínaminotransferáza. AST - aspartátaminotransferáza. ACB - protilátky proti cyklickým citrulinovaným proteínom. ACCP - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu. DMARD sú základné protizápalové lieky.

VASH je vizuálna analógová váha. HIV je vírus ľudskej imunodeficiencie. GIBP - geneticky upravené biologické prípravky. GC - glukokortikoidy. GLM** - golimumab**. GTT - gamaglutamyltranspeptidáza. GC** - hydroxychlorochín**. CHF - Kongestívne srdcové zlyhanie. Ischemická choroba srdca.

ILD je intersticiálna choroba pľúc. IL je interleukín. IgG – imunoglobulín G. INF ** – infliximab **. I-TNF-a - inhibítory TNFa. LEF ** - leflunomid **. HDL - lipoproteín s vysokou hustotou. LDL - lipoproteín s nízkou hustotou. VLDL - lipoproteín s veľmi nízkou hustotou.

Cvičebná terapia - fyzioterapeutické cvičenia. MRI - Zobrazovanie magnetickou rezonanciou. MT ** - metotrexát **. NDA - nediferencovaná artritída. NSAID sú nesteroidné protizápalové lieky. HP je nežiaduca reakcia. ABP je pacientovo hodnotenie bolesti. OARP je celkové hodnotenie ochorenia pacienta. PMS je proximálny interfalangeálny kĺb.

PNP - metakarpofalangeálny kĺb. PLF - metatarzofalangeálny kĺb. RA - reumatoidná artritída. RCT sú randomizované klinické štúdie. RTM** - rituximab**. RF - reumatoidný faktor. SIR - štandardné infúzne reakcie. SLE - systémový lupus erythematosus. ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov.

CRP – C-reaktívny proteín. SULF ** - sulfasalazín **. TSBPVP - cielené syntetické DMARD. TCZ ** - tocilizumab **. TNF - tumor necrosis factor. Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie. CPP ** - certolizumab pegol **. ChBS je počet bolestivých kĺbov. NPV je počet opuchnutých kĺbov. EGDS - ezofagogastroduodenoscopy.

ET - pracovná terapia. ETC ** - etanercept **. ACR - Americká vysoká škola reumatológie. CDAI – Index klinického ochorenia. DAS - Index aktivity chorôb. EULAR - Európska liga proti reumatizmu ,. HAQ - Health Assessment Questionnaire. NICE - Národný inštitút pre dokonalosť zdravia a starostlivosti. SDAI – Zjednodušený index aktivity chorôb.

Fyzická aktivita

Jednou z často kladených otázok je: je v poriadku, ak ľudia s reumatoidnou artritídou cvičia?

Rozvíjanie stuhnutých a stuhnutých kĺbov je nielen možné, ale aj nevyhnutné! V opačnom prípade sa pri ich dlhšej nehybnosti rozvinie trvalé obmedzenie pohybu alebo, ak je to vedecky podložené, kontraktúra. Pri začatí fyzioterapeutických cvičení si však prečítajte užitočné pravidlá, aby ste sa vyhli zbytočným problémom.

Po prvé, nemôžete trénovať kĺby, ak máte chronické infekčné ochorenia alebo vážne srdcové problémy. Po druhé, nemali by ste začať s fyzickými cvičeniami počas obdobia ťažkej exacerbácie ochorenia, keď je bolesť akútne pociťovaná.

Po tretie, do komplexu nie je možné zahrnúť silové cvičenia, ktoré spôsobia ďalšie poškodenie boľavých kĺbov. Po štvrté, školenia by mali byť pravidelné a systematické.

Ako viete, reumatoidná artritída postihuje rôzne kĺby – ramená, bedrá, kolená, chodidlá a najčastejšie, ako už bolo spomenuté, ruky. Na ich rozvoj odporúčam nasledujúce cvičenia.

• Položte štetce vedľa seba na stôl. Pri počítaní jedna-dva ich otočte dlaňami nahor, pri tri-štyri dlaňami nadol.
• Východisková pozícia je rovnaká. Pri počte „jedna-dva“ zdvihnite ruky bez toho, aby ste zdvihli prsty zo stola, pri počte „tri-štyri“, akoby ste sa kotúľali, naopak, zdvihnite prsty a nezdvíhajte spodok dlane. .
• Zatnite ruky v päste a natiahnite ich pred seba. Najprv otočte kefy v smere hodinových ručičiek, potom rovnaký počet krát v opačnom smere.
• Dotknite sa postupne každým prstom ľavej a pravej ruky palca, zatlačte na vankúšiky a akoby ste uchopili niečo okrúhle.
• Po príprave mäkkej tenisovej loptičky ju stlačte v ruke, povaľujte ju po povrchu stola a prevaľujte medzi dlaňami.
• S uvoľnenými dlaňami otáčajte rukami v kĺbe zápästia. Najprv jedným smerom, potom druhým,
• S palicou pred sebou použite prsty na hru, ako keby ste stúpali a potom zostupovali po napnutom lane.
• Šúchajte si dlane o seba, ako keby ste zapálili oheň.

Každý cvik robte v závislosti od kondície, minimálne však 5-7 krát. Počas dňa je vhodné celý komplex zopakovať dvakrát, najlepšie trikrát. Toto sa bude nazývať konzistencia a pravidelnosť.

Pojmy a definície

Nediferencovaná artritída (NDA). Zápalová lézia jedného alebo viacerých kĺbov, ktorú nemožno pripísať žiadnej špecifickej nozologickej forme, pretože nespĺňa klasifikačné kritériá pre reumatoidnú artritídu (RA) alebo iné ochorenie.

Včasná reumatoidná artritída (RA). Trvanie menej ako 12 mesiacov (od nástupu symptómov ochorenia a nie od diagnózy RA). Nasadený RA. Trvanie viac ako 12 mesiacov, spĺňajúce kritériá klasifikácie RA (ACR / EULAR, 2010). Klinická remisia RA. Absencia známok aktívneho zápalu, kritériá remisie - - ChBS, NPV, CRP (mg/%) a EOS je menšia alebo rovná 1 alebo SDAI menšia ako 3,3 (kritériá ACR / EULAR, 2011).

Pretrvávajúca remisia RA. Klinická remisia trvajúca 6 mesiacov alebo viac. Antireumatické lieky. Protizápalové lieky s rôznymi štruktúrami, farmakologickými charakteristikami a mechanizmami účinku, používané na liečbu RA a iných reumatických ochorení.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Skupina syntetických liečiv so symptomatickými analgetickými, antipyretickými a protizápalovými účinkami spojených predovšetkým s inhibíciou aktivity cyklooxygenázy, enzýmu, ktorý reguluje syntézu prostaglandínov.

Glukokortikoidy (GC). Syntetické steroidné hormóny s prirodzeným protizápalovým účinkom. Nízke dávky HA. Menej ako 10 mg/deň prednizolónu (alebo ekvivalentná dávka inej HA). Vysoké dávky HA. Viac ako 10 mg/deň prednizolónu (alebo ekvivalentná dávka inej HA).

Štandardné základné protizápalové lieky (DMARD). Skupina syntetických protizápalových liečiv chemického pôvodu, ktoré potláčajú zápal a progresiu deštrukcie kĺbov. Geneticky upravené biologické prípravky (GIBP). Skupina liečiv biologického pôvodu, vrátane monoklonálnych protilátok (chimérické, humanizované, plne ľudské) a rekombinantných proteínov (zvyčajne zahŕňajú Fc fragment ľudského IgG), získaných metódami genetického inžinierstva, ktoré špecificky potláčajú imuno-zápalový proces a spomaľujú progresiu deštrukcie kĺbov.

Reumatoidné faktory (RF). Autoprotilátky IgM, menej často izotypy IgA a IgG, reagujú s Fc-fragmentom IgG. Protilátky proti citrulinovaným proteínom (ACB). Autoprotilátky, ktoré rozpoznávajú antigénne determinanty aminokyseliny citrulín produkovanej pri posttranslačnej modifikácii proteínov, sú najčastejšie detegované protilátkami proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP) a protilátkami proti modifikovanému citrulinovanému vimentínu (AMCV).

Nežiaduca reakcia na liek (ADR). Akákoľvek nežiaduca udalosť, ktorá sa vyvinie v čase klinického použitia lieku a nesúvisí s jeho zámerne očakávanými terapeutickými účinkami. Lipidový profil. Ide o biochemický rozbor, ktorý umožňuje objektivizovať poruchy metabolizmu tukov v tele, medzi ktoré patrí cholesterol, HDL, LDL, VLDL, triglyceridy, aterogénny koeficient.

Výživa

Našťastie netreba držať žiadnu špeciálnu diétu, ale odporúčal by som spestrenie jedálnička. Keďže v organizme dochádza k aktívnym zápalom a zvyšuje sa spotreba energie, pokrmy pacientov s reumatoidnou artritídou by mali obsahovať dostatočné množstvo vápnika, bielkovín, vitamínu D3, omega-3 mastných kyselín.

Títo neviditeľní pomocníci sa nachádzajú v mäse, mlieku, syroch, rybách, ovocí, zelenine, bylinkách. Obmedzte sa na sladké, mastné, škrobové jedlá. Užívanie mnohých základných liekov provokuje endokrinný systém, tak prečo ho preťažovať?

Bohužiaľ, reumatoidná artritída sa považuje za nevyliečiteľnú. Ale obmedziť jeho nástup, preniesť ho do štádia stabilnej remisie, je celkom v našich silách, ak existuje túžba a, čo je najdôležitejšie, ašpirácia. Postarajte sa o seba! Video „Najlepšia liečba reumatoidnej artritídy“

Epidemiológia

RA je časté a jedno z najzávažnejších imuno-zápalových ochorení u ľudí, čo určuje veľký medicínsky a sociálno-ekonomický význam tejto patológie. Prevalencia RA medzi dospelou populáciou v rôznych geografických zónach sveta sa pohybuje od 0,5 do 2 %.

Podľa oficiálnych štatistík je v Rusku registrovaných asi 300 tisíc pacientov s RA, pričom podľa Ruskej epidemiologickej štúdie trpí RA asi 0,61 % bežnej populácie. Pomer žien a mužov je 3:1. Ochorenie sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, ale najvyšší výskyt sa vyskytuje v najproduktívnejšom veku - 40–55 rokov.