Dysfunkčné maternicové krvácanie. Dysfunkčné krvácanie z maternice (UBH), krvácanie uprostred menštruačného cyklu Dysfunkčné krvácanie z maternice gynekológia

Dysfunkčné uterinné krvácanie (DMC) tvorí takmer polovicu všetkých maternicových krvácaní a je dôsledkom porušenia hypotalamo-hypofyzárnej regulácie funkcie vaječníkov. Výsledkom takéhoto porušenia je anovulácia s pretrvávaním alebo atréziou folikulov, čo vedie k absolútnemu alebo relatívnemu hyperestrogenizmu s normálnymi hladinami estradiolu a nízkymi hladinami progesterónu.

DMC sa môže vyvinúť v akomkoľvek období reprodukčného veku, ale častejšie - počas formovania funkcie vaječníkov ( pubertálny) a jeho involúcia ( pred a perimenopauzou).

Pri absencii ovulácie sa zvyšuje čas expozície estrogénu na endometriu (a to je dôležitejšie ako absolútne množstvo estrogénu). Tieto hormóny sú zodpovedné za proliferačné procesy v sliznici maternice bez jej sekrečnej premeny. Sliznica teda nedozrieva a vzniká hyperplázia endometria.

Juvenilné krvácanie

V puberte sa DMC vyznačuje mesačným oneskorením 1,5-3 mesiacov, po ktorom nasleduje profúzne krvácanie dlhšie ako 7 dní. Intenzita krvácania je indikovaná prítomnosťou zrazenín a príznakmi anemizácie (bledosť, slabosť, závrat, tachykardia). Diagnóza nie je náročná, avšak vzhľadom na fyziologicky podmienenú nepravidelnosť rytmu a objemu menštruácie v prvých 2 rokoch po menarché je možné premeškať moment začatia konzervatívnej liečby a overenia takých vrodených endokrinopatií, akými sú polycystické vaječníky a nadobličky. dysfunkcia kôry.

Preto by matky mali kontaktovať svoje dcéry s gynekológom-endokrinológom, ak majú pochybnosti o hodnotení hojnosti a pravidelnosti menštruácie, štruktúre kostry dievčaťa, povahe rastu vlasov a stave pokožky.

Liečba DMK

Na odstránenie tohto typu patológie vykonávajú gynekológovia hemostatické postupy, po ktorých obnovujú menštruačný cyklus a vylučujú vývoj relapsu. Chirurgická alebo konzervatívna liečba sa vyberá v závislosti od objemu stratenej krvi. Ak hemoglobín presiahne 100 g / l, potom sa uprednostňuje konzervatívna liečba a používajú sa kontrakcie maternice a hemostatické lieky. Pri absencii výsledku odborníci predpisujú progesterónové lieky, ktoré eliminujú patológiu do týždňa po užití a zrušení.

Chirurgická liečba je indikovaná pri výraznej strate krvi a pri poklese hemoglobínu pod 70 g/l. V tomto prípade pacient pociťuje závraty a pociťuje necitlivosť končatín. Špecialisti vykonávajú samostatnú diagnostickú kyretáž a hysteroskopiu. Tieto metódy liečby sú kontraindikované v prítomnosti krvných ochorení (vyžaduje sa konzultácia s hematológom). Komplexná liečba zahŕňa užívanie vitamínov B12, B6, C, P. Treba užívať liečivé prípravky s kyselinou listovou a železom. Transfúzia čerstvej plazmy a červených krviniek pomôže vylúčiť komplikácie spôsobené stratou krvi.

Diagnostika DMK

Pred výberom liečebnej stratégie sa vykonáva:

Kontrola ovulácie pomocou ultrazvuku.
Ultrazvuk panvových orgánov, nadobličiek, štítnej žľazy.
Dodanie hormonálnych testov (celkový testosterón, LH, FSH, progesterón).
Kontrola času zrážania krvi a dodania KLA.
Konzultácia s oftalmológom, neurológom, gynekológom, endokrinológom.

Naši lekári

DMC reprodukčného obdobia

Dysfunkčné krvácanie z maternice v reprodukčnom období sa vyskytuje častejšie po prerušení tehotenstva, dysfunkčnom pôrode, na pozadí stresu, infekčných procesov v reprodukčnom trakte, na pozadí endokrinných ochorení, polycystických vaječníkov, cukrovky a metabolického syndrómu.

Liečba DMK

Výber liečebnej stratégie sa uskutočňuje po škrabaní a histologickom vyšetrení. Hormonálna a nehormonálna hemostáza sa vykonáva, ak sa často vyskytujú relapsy. Na vyrovnanie menštruačného cyklu a zabránenie relapsu odborníci predpisujú hormonálne lieky na základe testov. Pri komplexnej terapii sa normalizuje práca centrálneho nervového systému, dopĺňa sa nedostatok živín a zmierňujú sa exacerbácie chronických ochorení. Ak sa pozoruje anémia, potom sú predpísané prípravky s vysokým obsahom železa.

Liečba zahŕňa aj 2 etapy: zastavenie krvácania (hemostáza – chirurgická alebo hormonálna) a prevencia opakovaného krvácania.

Chirurgická hemostáza v tejto vekovej skupine je nevyhnutná, pretože sa vykonáva pod kontrolou hysteroskopie a umožňuje vylúčiť alebo objasniť prítomnosť vnútromaternicovej patológie (myóm, polyp, adenomyóza); následné histologické vyšetrenie umožňuje posúdiť stupeň hyperplázie endometria, vylúčiť prítomnosť adenokarcinómu.

Voľba operačných metód, liekov a ciest podávania liekov na liečbu krvácania v tejto vekovej skupine vždy zohľadňuje potrebu plnenia reprodukčných úloh ženy.

Diagnostika DMK

Na kontrolu zdravotného stavu je predpísané MRI alebo ultrazvuk na vylúčenie novotvarov a ťažkých zranení v reprodukčnom systéme. Okrem toho sa vykonáva komplexná kontrola krvného stavu a konzultácia s hematológom. Určite budete potrebovať hormonálne testy na zistenie porúch reprodukčného systému a štítnej žľazy.

DMK v pre- a perimenopauzálnom období

Počas tohto obdobia sa krvácanie z maternice výrazne zvyšuje v dôsledku fyziologického vyčerpania ovariálnej rezervy a porušenia spätných väzieb medzi hladinami gonadotropínov a periférnych ovariálnych hormónov (estradiol, progesterón). Začína sa po 40. roku života. Postupne sa narúša cyklickosť: najskôr sa intervaly medzi mesačným krvácaním skracujú, potom sa zvyšujú a prechádzajú do menometrágie.

Liečba DMK

Liečba je predpísaná na základe informácií získaných počas diagnózy. Keďže práve v tomto veku (45-55 rokov) narastá podiel organických príčin krvácania (fibroidy, adenomyóza, polypy, nádory), možno výnimočne použiť hormonálnu hemostázu, kým chirurgické metódy ( odstránenie submukózneho uzla, polypektómia, diagnostická a terapeutická hysteroskopia) umožňujú stanoviť správnu diagnózu a určiť individuálne potrebnú hormonálnu alebo chirurgickú liečbu.

Krvácanie z maternice po menopauze

DMC u žien po menopauze sa primárne považuje za symptóm malígneho procesu endometria alebo krčka maternice. Príčinou môžu byť aj hormonálne aktívne nádory vaječníkov. Okrem malígnej transformácie môže byť príčinou DMC hyperplázia endometria, polypy a atrofická kolpitída. Vyšetrenie vagíny a krku v zrkadlách umožňuje objasniť stav sliznice dolných častí gynekologického traktu.

o atrofická kolpitída príčina slabého krvavého výtoku je v stenčenej a erodovanej sliznici vagíny. Hlavnou sťažnosťou pred objavením sa krvácania u takýchto pacientov je suchosť a nepohodlie a častejšie u tých, ktorí praktizujú pohlavný styk. Liečba spočíva v lokálnom (intravaginálnom) použití liekov s estrogénmi, laktobacilmi, bakteriofágmi.

Liečba DMK

Krvácanie z maternice u žien po menopauze je v prevažnej väčšine prípadov indikáciou na hysteroskopiu a kyretáž endometria, po ktorej nasleduje histologické vyšetrenie na stanovenie diagnózy a ďalšej taktiky. V závažných prípadoch sa vykonáva úplné odstránenie maternice. Často gynekológovia očakávajú úľavu v priebehu času bez chirurgickej liečby, čo však nevedie k pozitívnemu výsledku. Malo by sa pamätať na potrebu každoročného vyšetrenia u gynekológa a ultrazvukovej kontroly u všetkých žien v menopauze a po menopauze. Pri absencii sťažností je M-echo viac ako 5 mm - existuje indikácia pre hysteroskopiu a histologické hodnotenie endometria.

Diagnostika DMK

V tomto štádiu je potrebné odlíšiť krvácanie z maternice od menštruácie. V tomto veku sa vyskytujú veľmi zriedkavo. Špecialisti vykonávajú hysteroskopiu pred a po kyretáži. Po zákroku sa často nachádzajú polypy, fibroidy a endometrióza. Menej často je patológia spojená s novotvarom vo vaječníku, čo spôsobuje hormonálnu nerovnováhu. Presne určiť prítomnosť a veľkosť novotvaru umožňuje

Zvyčajne sa lieči hormonálnou terapiou, ako je perorálna antikoncepcia.

Dysfunkčné uterinné krvácanie (DMC) je najčastejším typom abnormálneho maternicového krvácania, ktoré sa najčastejšie pozoruje u žien nad 45 rokov a u dospievajúcich (20 % prípadov).

Približne 90 % týchto krvácaní je anovulačných; 10% má ovuláciu.

Patofyziológia dysfunkčného krvácania z maternice

Žlté teliesko sa netvorí v anovulačnom cykle. Preto nedochádza k normálnemu cyklickému uvoľňovaniu progesterónu a endometrium podlieha iba estrogénovej stimulácii. Bez vystavenia progesterónu endometrium pokračuje v proliferácii a nakoniec prerastie svoje vlastné krvné zásobenie; v budúcnosti nie je úplne odmietnutý, čo vedie k nepravidelnému a niekedy hojnému predĺženému krvácaniu. Keď sa tento abnormálny proces mnohokrát opakuje, endometrium sa môže stať hyperplastickým, niekedy s atypickými alebo rakovinovými bunkovými zmenami.

S ovulačným DMC sa sekrécia progesterónu predlžuje; dochádza k nepravidelnému odmietnutiu endometria, pravdepodobne v dôsledku skutočnosti, že hladina estrogénu zostáva nízka, blízko prahu (ako pri menštruačnom krvácaní). U obéznych žien sa DMC môže vyskytnúť, keď sú hladiny estrogénu vysoké, čo vedie k epizódam amenorey prerušovanej epizódami predĺženého krvácania.

Komplikácie... Ak je DCM spôsobená chronickou anovuláciou, môže sa vyskytnúť aj neplodnosť.

Príčiny dysfunkčného krvácania z maternice

Anovulačná DMC môže byť výsledkom akéhokoľvek ochorenia alebo stavu, ktorý spôsobuje anovuláciu. Anovulácia je najčastejšie spôsobená syndrómom polycystických ovárií alebo idiopatickou (niekedy pozorovanou pri normálnych hladinách unadotropínov). Niekedy je príčinou anovulácie hypotyreóza. V perimenopauze môže byť DMC prvým skorým príznakom zlyhania vaječníkov; folikuly stále dozrievajú, no napriek zvyšujúcim sa hladinám folikuly stimulujúceho hormónu (FSH) neprodukujú dostatok estrogénu na spustenie mechanizmu ovulácie. Asi u 20 % žien s endometriózou sa vyvinie anovulačná BMD z neznámych príčin.

Ovulačná DMC sa môže vyskytnúť pri syndróme polycystických ovárií (v dôsledku predĺženej sekrécie progesterónu) alebo pri endometrióze, ktorá nezasahuje do procesu ovulácie. Ďalšími príčinami sú krátka folikulárna fáza a dysfunkcia luteálnej fázy (v dôsledku nedostatočnej progesterónovej stimulácie endometria). Rýchly pokles hladín estrogénu pred ovuláciou môže spôsobiť slabé krvácanie.

Príznaky a príznaky dysfunkčného krvácania z maternice

V porovnaní s typickou menštruáciou, abnormálne krvácanie:

vyskytuje sa častejšie;
charakterizované väčšou stratou krvi počas menštruácie (menoragia alebo hypermenorea);
vyskytuje sa často a nepravidelne medzi menštruáciami (metrorágia);
charakterizované väčšou stratou krvi ako počas menštruácie, tak s častým a nepravidelným intermenštruačným krvácaním (menometroragia).

Ovulačné MCD majú tendenciu silne krvácať v pravidelných menštruačných cykloch. Žena môže mať ďalšie príznaky ovulácie, ako je citlivosť prsníkov, bolesť v podbrušku uprostred cyklu (bolesť „v strede cyklu“), zmeny bazálnej teploty po ovulácii a niekedy aj dysmenorea. Anovulačné DMK sa vyskytujú v nepredvídateľných časoch a sú nepredvídateľné a nie sú sprevádzané zmenami bazálnej teploty.

Diagnóza dysfunkčného krvácania z maternice

Odstránenie iných možných príčin. Kompletný krvný obraz, tehotenský test, hladiny hormónov (hormón stimulujúci štítnu žľazu (TSH), prolaktín). Zvyčajne sa vykonáva transvaginálny ultrazvuk a biopsia endometria.

Žena by mala byť vyšetrená, ak množstvo a trvanie krvácania nezodpovedá normálnej menštruácii. DMC - diagnóza vylúčenia; všetky ostatné stavy, ktoré môžu spôsobiť takéto krvácanie, sa majú vylúčiť. Tehotenstvo treba vylúčiť aj u dospievajúcich a žien v perimenopauze. Je potrebné zvážiť poruchy koagulácie, najmä u dospievajúcich s anémiou alebo krvácaním vyžadujúcim hospitalizáciu. Pri dlhotrvajúcom a silnom krvácaní v pravidelných menštruačných cykloch (sú možné ovulačné DMC) treba predpokladať štrukturálne abnormality.

Laboratórne vyšetrenie... Zvyčajne sa vykonáva niekoľko štúdií:

tehotenský test z moču alebo krvi,
všeobecný rozbor krvi,
Hladiny TSH, prolaktínu a progesterónu.

Všetky ženy v reprodukčnom veku by si mali urobiť tehotenský test. Bežne sa robí kompletný krvný obraz. Hladiny hemoglobínu však môžu byť normálne u žien so silným krvácaním alebo môže byť anémia závažná u žien, ktoré pravidelne silno krvácajú. U žien s chronickým silným krvácaním sa vyšetruje hladina feritínu v krvi, ktorá odráža prítomnosť zásob železa v krvi.

Zvyčajne sa hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu a prolaktínu určuje aj pri absencii galaktorey, pretože ochorenie štítnej žľazy a hyperprolaktinémia sú bežné príčiny abnormálneho krvácania. Na určenie, či je krvácanie ovulačné alebo anovulačné, niektorí lekári vyšetrujú hladiny progesterónu v krvi počas luteálnej fázy cyklu. Hladina > 3 ng / ml > 9,75 nmol / l naznačuje, že došlo k ovulácii.

Ďalšie testy sa vykonávajú v závislosti od histórie a všeobecného vyšetrenia a zahŕňajú:

koagulogram u žien s rizikovými faktormi pre ochorenia systému zrážania krvi, so sklonom k tvorbe modrín alebo krvácaniu;
pri podozrení na ochorenie pečene pečeňové testy;
hladiny testosterónu a dehydroepiandrosterón sulfátu (DHEAS) pri podozrení na syndróm polycystických ovárií;
hladiny folikuly stimulujúceho hormónu (FSH) a estradiolu pri podozrení na predčasné zlyhanie vaječníkov;
cytologické vyšetrenie epitelu krčka maternice (Papov náter [Pap test]), ak sú výsledky predchádzajúceho vyšetrenia neaktuálne;
štúdie na Neisseria gonorrhea a chlamýdie pri podozrení na zápal vnútorných pohlavných orgánov alebo cervicitídu.

Ak sú výsledky všetkých klinických štúdií v norme, vykoná sa diagnóza DMK.

Dodatočné vyšetrenie. Transvaginálny ultrazvuk sa vykonáva, ak je prítomný niektorý z nasledujúcich príznakov:

vek > 35 rokov;
rizikové faktory rakoviny endometria (obezita, diabetes, hypertenzia, syndróm polycystických ovárií, chronická eugonadálna anovulácia, hirsugizmus a iné stavy spojené s dlhodobou nekorigovanou estrogénovou expozíciou, nevyvážený progesterón);
krvácanie, ktoré sa nezastaví empirickou hormonálnou terapiou;
panvové orgány nemožno dostatočne vyšetriť vaginálnym vyšetrením;
klinické príznaky naznačujúce ochorenie vaječníkov alebo maternice.

Tieto kritériá sú prítomné takmer u všetkých žien s DMK.

Transvaginálne ultrazvukové vyšetrenie umožňuje identifikovať štrukturálne abnormality vrátane polypov, maternicových fibroidov, iných útvarov, rakoviny endometria a akéhokoľvek lokálneho zhrubnutia endometria. Ak sa zistí lokálne zhrubnutie, môže byť potrebný ďalší výskum na objasnenie povahy menšej vnútromaternicovej patológie (malé polypy endometria, submukózne fibroidy). Sonohysterografia (ultrazvuk po vstreknutí fyziologického roztoku do dutiny maternice) je užitočná na zistenie takýchto zmien; používa sa na určenie, či je potrebná invazívnejšia štúdia - hysteroskopia a na stanovenie plánu ďalšej resekcie vnútromaternicových útvarov.

Endometriálna biopsia vyšetrí len asi 25 % endometria, ale senzitivita tejto metódy pri zisťovaní bunkovej patológie je približne 97 %. Tento test sa zvyčajne odporúča na vylúčenie hyperplázie endometria a rakoviny u žien, ktoré majú niektorý z nasledujúcich stavov:

vek > 35 rokov a jeden alebo viac rizikových faktorov pre rakovinu endometria (pozri vyššie);
Vek<35 лет и множество факторов риска рака эндометрия (см. выше);
krvácanie konštantnej, nepravidelnej a hojnej povahy;
nepravidelná menštruácia, ktorá naznačuje anovulačné krvácanie;
hrúbka endometria > 4 mm, fokálne alebo nepravidelné zhrubnutie na transvaginálnom ultrazvuku;
nejednoznačné ultrazvukové údaje.

Cielenú biopsiu (s hysteroskopiou) je možné vykonať priamym vyšetrením dutiny maternice a vizuálnou identifikáciou oblasti patologicky zmeneného tkaniva. Vo väčšine vzoriek endometriálnej biopsie sa nachádza proliferatívne alebo desynchronizované endometrium, čo potvrdzuje anovuláciu, pretože nezistila sa žiadna sekrečná transformácia.

Liečba dysfunkčného krvácania z maternice

Zastavte krvácanie, zvyčajne pomocou nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), kyseliny tranexamovej alebo hormonálnej terapie.
U žien s hyperpláziou endometria prevencia rakoviny endometria.

Krvácajúca... Nehormonálna liečba prináša nižšie riziko vedľajších účinkov ako hormonálna a môže sa používať nepretržite, pokiaľ krvácanie pokračuje. Najčastejšie sa tieto metódy používajú pri silnom, pravidelnom krvácaní (menorágia).

Možnosti liečby zahŕňajú:

NSAID, ktoré znižujú krvácanie o 25-35% a eliminujú dysmenoreu v dôsledku zníženia produkcie prostaglandínov;
kyselina tranexamová, ktorá inhibuje aktivátor plazminogénu a znižuje stratu menštruačnej krvi o 40-60%.

Hormonálna terapia (napr. perorálna antikoncepcia) sa často používa ako prvá línia liečby u žien v období menopauzy. Táto liečba funguje nasledovne:

inhibuje rast endometria;
obnovuje predvídateľnosť vzorcov krvácania;
znižuje menštruačné krvácanie.

Hormonálna liečba zvyčajne pokračuje až do zastavenia krvácania na niekoľko mesiacov.

Perorálne kontraceptíva (OC) sú najčastejšie používané lieky. OC, ak sa užívajú cyklicky alebo nepretržite, môžu zastaviť dysfunkčné krvácanie. Existujú určité dôkazy, že tieto lieky:

znížiť stratu menštruačnej krvi o 40-50%;
znížiť citlivosť mliečnych žliaz a dysmenoreu;
znížiť riziko rakoviny vaječníkov a endometria.

Môžu sa použiť kombinované prípravky obsahujúce estrogény a progestíny a prípravky obsahujúce iba progestíny. Riziko užívania OC závisí od typu OC a faktorov na strane pacienta.

Progestíny alebo progesterón sa môžu užívať samostatne, ak sú estrogény kontraindikované (napríklad u pacientok s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi alebo predchádzajúcou žilovou trombózou), ak pacientka prestala užívať estrogény a ak sú kombinované kontraceptíva (CC) neúčinné po 3 mesiacoch podávania. Krvácanie v dôsledku vysadenia lieku je predvídateľnejšie pri cyklickej liečbe progestínom počas 21 dní v mesiaci ako pri kombinovanej liečbe OK. Môžete použiť prírodný progesterón v cyklickom režime, najmä ak nie je vylúčená možnosť tehotenstva. Môže však spôsobiť ospalosť a neznižuje stratu krvi tak ako terapia progestínom. Ak je pacientka na cyklickej progesterónovej alebo progestínovej liečbe a chce zabrániť tehotenstvu, má sa používať antikoncepcia.

Antikoncepčné metódy zahŕňajú:

intrauterinná antikoncepcia (IUD), ktorá vylučuje levonorgestrel; je účinný u 97 % pacientov do 6 mesiacov, poskytuje antikoncepciu a odstraňuje dysmenoreu;
depotné injekcie medroxyprogesterónacetátu, ktoré spôsobujú amenoreu a poskytujú antikoncepciu, ale môžu spôsobiť nepravidelné krvácanie a dočasné zníženie hustoty kostí.

Iné liečby, ktoré sa niekedy používajú pre DMK, zahŕňajú:

danazol - znižuje menštruačné straty krvi (v dôsledku atrofie endometria), ale má veľa androgénnych vedľajších účinkov, ktoré možno znížiť použitím nízkych dávok lieku alebo jeho transvaginálnym použitím. Na dosiahnutie účinku sa má danazol užívať nepretržite, zvyčajne 3 mesiace. Danazol sa spravidla používa, keď sú iné metódy liečby kontraindikované;
analógy hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH). Tieto lieky potláčajú produkciu hormónov vaječníkmi, čo vedie k amenoree. Používajú sa na zmenšenie myómov alebo endometria pred operáciou. Ich hypoestrogénne vedľajšie účinky však obmedzujú ich použitie;
desmopresín – používa sa ako posledná možnosť pri liečbe DMK u pacientov s poruchami systému zrážanlivosti krvi. Liečivo rýchlo zvyšuje hladiny von Willebrandovho faktora a faktora VIII za približne 6 hodín.

Ak chce pacientka otehotnieť a krvácanie nie je také silné, možno vyskúšať stimuláciu ovulácie klomifénom.

Hysteroskopia s diagnostickou kyretážou môže byť diagnostickým aj terapeutickým postupom a metódou voľby pri profúznom anovulatívnom krvácaní alebo pri neúčinnosti hormonálnej liečby. Štrukturálne príčiny krvácania, ako sú polypy alebo maternicové myómy, možno identifikovať a odstrániť pomocou hysteroskopie. Táto operácia môže zastaviť krvácanie, ale u niektorých pacientok je príčinou amenorey v dôsledku zjazvenia endometria (Ashermanov syndróm).

Endometriálna ablácia (laserová, valčeková, resektoskopická, termálna alebo kryogénna) môže byť účinná pri zastavení krvácania u 60 – 80 % pacientok. Ablácia je menej invazívna ako hysterektómia a má kratší čas na zotavenie. Ablácia sa môže opakovať, ak sa krvácanie opakuje po prvom pôvodne účinnom chirurgickom zákroku. Ak táto liečba nezastaví krvácanie alebo sa opakuje, príčinou môže byť adenomyóza, a teda nie DMC.

Hysterektómiu s laparotómiou alebo vaginálnym prístupom možno odporučiť pacientkám, ktoré odmietajú hormonálnu liečbu, alebo pacientkám, ktoré majú symptomatickú anémiu alebo zníženú kvalitu života v dôsledku pretrvávajúceho nepravidelného krvácania.

Núdzové opatrenia sú potrebné len zriedka, iba pri veľmi silnom krvácaní. Hemodynamika pacienta sa stabilizuje intravenóznym podaním kryštaloidných roztokov, krvných preparátov a v prípade potreby ďalšími opatreniami. Pri pokračujúcom krvácaní sa do dutiny maternice vloží balónik s močovým mechúrom na tamponádu, ktorý sa roztiahne zavedením 30-60 ml vody. Keď sa pacientka stabilizuje, nastupuje hormonálna liečba na zastavenie krvácania. U pacientok s veľmi profúznym anovulačným krvácaním je extrémne zriedkavé použiť intravenózne podanie konjugovaných estrogénov. Táto liečba zastaví krvácanie asi u 70 % pacientov, ale zvyšuje riziko trombózy. Ihneď potom sú pacientom predpísané kombinované OK, ktoré sa môžu užívať niekoľko mesiacov, kým sa krvácanie nezastaví.

Hyperplázia endometria... U žien po menopauze sa atypická adenomatózna hyperplázia endometria zvyčajne lieči hysterektómiou. U premenopauzálnych žien možno tento stav liečiť jednorazovou dennou perorálnou dávkou medroxyprogesterónacetátu. Ak sa pri opakovanej biopsii endometria nezistí hyperplázia, žena môže dostať cyklickú liečbu medroxyprogesterónacetátom alebo, ak je žiaduce tehotenstvo, podstúpiť stimuláciu ovulácie klomifénom. Ak biopsia odhalí pretrvávanie alebo progresiu atypickej hyperplázie, je potrebná hysterektómia.

Benígna cystická alebo adenomatózna hyperplázia sa zvyčajne môže liečiť cyklickou liečbou vysokými dávkami progesterónu (napr. medroxyprogesterón acetát). Druhá biopsia sa vykoná po 3 mesiacoch.

Normálna menštruačná funkcia je dôležitým aspektom zdravia žien. Podporuje ho koordinovaná práca rôznych väzieb v neuroendokrinnej regulácii ovariálnych a maternicových cyklov. Napriek multifaktoriálnej povahe zmien menštruačného rytmu sa to klinicky najčastejšie prejavuje v dvoch diametrálne odlišných možnostiach: oslabenie (neprítomnosť) menštruácie alebo naopak ich zosilnenie. Posledne menované môže byť v symptómoch natoľko prevládajúce, že vyniká aj ako samostatná nozologická jednotka – dysfunkčné uterinné krvácanie (UBH).

Táto patológia zaberá pätinu všetkých gynekologických ochorení. Zahŕňa iba funkčné poruchy na ktorejkoľvek úrovni regulácie menštruačného cyklu a krvácanie, ku ktorému dochádza na pozadí organického poškodenia vnútorných pohlavných orgánov, tu neplatí. A ženy, ktoré sa stretávajú s podobným problémom, by mali pochopiť, čo spôsobuje poruchu menštruácie, ako sa prejavuje a čo treba urobiť, aby sa normalizovala práca tela. Ale to je možné len po lekárskej rade a vhodnej diagnostike.

Príčiny a mechanizmy

Poruchy v reprodukčnom systéme ženy majú mnoho príčin. Funkcia menštruácie závisí od správneho fungovania častí mozgu (kôry, hypotalamu a hypofýzy), vaječníkov a maternice. Preto porušenia v ktoromkoľvek z prepojení regulačného systému môžu ovplyvniť povahu menštruácie a viesť k krvácaniu. Faktory menštruačnej dysfunkcie zahŕňajú vonkajšie nepriaznivé účinky aj vnútorné poruchy. Posilnenie menštruácie a vyvolanie krvácania z maternice môže:

Psychoemocionálny stres.
Fyzické prepracovanie.
Zmena podnebia.
Nebezpečenstvá pri práci.
Hypovitaminóza.
Hormonálne poruchy.
Infekčné choroby.
Rôzne intoxikácie.
Časté potraty.
Užívanie liekov.

Pod vplyvom týchto faktorov dochádza k porušeniu neurohumorálnej regulácie ženského cyklu. Hlavné zmeny sa týkajú „vyšších“ väzieb, teda kôry, hypotalamu a hypofýzy, kvôli ktorým sa mení produkcia gonadoliberínov a tropických hormónov. Nemenej dôležitá je však dysfunkcia vaječníkov, ktorá sa vyskytuje na pozadí zápalových procesov. To vyvoláva zhrubnutie tunica albuginea, zhoršenie prietoku krvi a trofické poruchy a receptory sa stávajú menej citlivými na vplyvy hypofýzy.

Menštruačná funkcia je citlivá aj na iné hormonálne látky. Preto môže dôjsť k krvácaniu z maternice u pacientov s patológiou štítnej žľazy, obezitou a diabetes mellitus. A pri stanovení diagnózy je potrebné venovať pozornosť nielen zmenám v reprodukčnej sfére.

Dysfunkčné krvácanie z maternice môže byť vyvolané rôznymi faktormi, ktoré ovplyvňujú ženské telo - vonkajšie alebo vnútorné.

Cyklus bez ovulácie

Vo vaječníku sú narušené procesy folikulogenézy, ovulácie a tvorby žltého telieska, čo má za následok maladjustáciu endometria s príslušnými poruchami proliferácie, sekrécie a deskvamácie. Hypotalamo-hypofyzárna dysfunkcia vo väčšine prípadov končí anovuláciou, teda v situácii, keď nedôjde k uvoľneniu vajíčka. A to zahŕňa dva mechanizmy: perzistenciu a atréziu folikulov. Prvý sa pozoruje oveľa častejšie a je sprevádzaný nadmernou produkciou estradiolu (absolútny hyperestrogénizmus). Folikul dozrel a zastavil sa vo vývoji a progesterón sa neuvoľňuje, pretože pri absencii ovulácie sa netvorí žlté teliesko. Ďalšia situácia s atréziou. V tomto prípade folikul zamrzne v ktorejkoľvek fáze bez toho, aby dosiahol svoj vrchol. V dôsledku toho je estradiolu málo, ale progesterón sa stále nevytvára (relatívny hyperestrogénizmus).

Nadmerná koncentrácia estrogénu spúšťa proliferačné procesy v maternici. A kvôli nedostatku progesterónu nemôže endometrium vstúpiť do sekrečnej fázy. Potom dôjde ku krvácaniu, ktorého hlavné mechanizmy budú:

Stagnácia krvi.
Rozšírenie kapilár.
Hypoxia tkaniva.
Trombóza a ložiská nekrózy.

Preto je endometrium odmietnuté nerovnomerne, viac v oblastiach, ktoré prešli dystrofickými zmenami. Tento proces trvá dlhšie ako normálna menštruácia a nemá žiadnu známu cyklickosť. Okrem toho je nadmerný rast endometria spojený s rizikom atypickej hyperplázie, t.j. neoplastického procesu (prekancerózy a rakoviny).

Ovulačný cyklus

U žien nad 30 rokov má krvácanie z maternice často iné vysvetlenie. Proces ovulácie nie je ovplyvnený, ale vývoj žltého tela je narušený. Hovoríme o jeho pretrvávaní, inými slovami o dlhodobej funkčnej aktivite. V tomto prípade sa zvyšuje produkcia progesterónu, ktorého hladina zostáva dlhodobo vysoká alebo klesá, ale veľmi pomaly. Endometrium je oneskorené v sekrečnej fáze, a preto je odmietnuté nerovnomerne, čo spôsobuje predĺžené krvácanie.

Výskyt menmetrorágie je tiež uľahčený relaxáciou maternice, ktorá je výsledkom nadmerných hladín gestagénov. Okrem toho sa v endometriu znižuje obsah prostaglandínu F2, ktorý je zodpovedný za vazokonstrikciu. Ale jeho biologický protivník - prostaglandín E2 - je naopak aktívnejší, čo súčasne znamená zníženie agregácie krvných doštičiek. Podobné krvácanie sa môže vyskytnúť uprostred menštruačného cyklu v dôsledku prudkého poklesu produkcie estrogénu bezprostredne po ovulácii.

Pri zmene regulačných vplyvov na úrovni hypotalamus-hypofýza dochádza k narušeniu funkcie vaječníka, čo sa prejavuje poruchami ovulácie, folikulárnej a luteálnej fázy cyklu.

Klasifikácia

V klinickej praxi má dysfunkčné krvácanie z maternice niekoľko odrôd. Po prvé, klasifikácia zohľadňuje vekové obdobie ženy, keď sa patológia objavila. Podľa toho sa rozlišuje nasledujúce krvácanie:

Mladistvý.
Reprodukčný vek.
Premenopauzálna.

A podľa mechanizmu sú ovulačné a anovulačné. Pre prvú je charakteristická cyklickosť a takéto krvácanie sa vyskytuje hlavne v reprodukčnom období (menorágia). A absencia ovulácie je bežnejšia u dospievajúcich a počas menopauzy (metrorágia).

Symptómy

Klinický obraz krvácania z maternice závisí od viacerých faktorov. Priebeh a charakter menštruačnej dysfunkcie je primárne určený jej príčinou a mechanizmom vývoja. Ale nie malý význam má všeobecný stav ženy, prítomnosť sprievodných ochorení a dokonca aj individuálna citlivosť na rôzne podnety. Hlavnou sťažnosťou pri návšteve lekára bude zmena cyklu a charakteru menštruácie:

Oneskorenie menštruácie z 10 dní na 6-8 týždňov.
Bohatý a dlhotrvajúci výtok (hypermenštruačný syndróm).
Intermenštruačné krvácanie.

Nadmerná menštruácia sa postupne mení na metrorágiu. Niektoré krvácania trvajú až 1,5 mesiaca, čo je zvyčajne charakteristické pre pretrvávanie žltého telieska. To vedie k zhoršeniu stavu ženy a objaveniu sa nasledujúcich príznakov:

Všeobecná slabosť.
Závraty.
Suché ústa.
Bledosť.

Krvácanie sa často vyvíja na pozadí neuroendokrinných a metabolických porúch. Pacienti nad 45 rokov majú často určité príznaky klimakterického syndrómu: návaly tepla, bolesti hlavy, zvýšený tlak, podráždenosť, potenie, búšenie srdca. Dysfunkcia vaječníkov počas reprodukčného veku je spojená so zníženou plodnosťou. A premenopauzálne obdobie sa už vyznačuje nízkou pravdepodobnosťou otehotnenia.

Počas gynekologického vyšetrenia môžete identifikovať niektoré príznaky naznačujúce zvýšenie alebo zníženie hladiny estradiolu v krvi. Hyperestrogenizmus sa prejavuje zvýšením prekrvenia slizníc (majú jasnú farbu) a samotná maternica sa pri palpácii mierne zväčší.

Osobitný význam pri krvácaní z maternice sa pripisuje onkologickej bdelosti, pretože hyperplázia endometria je rizikovým faktorom rakoviny, najmä v menopauzálnom veku. Preto by si ženy mali byť vedomé alarmujúcich symptómov onkológie:

Náhle krvácanie po dlhom oneskorení.
Zakalený výtok s nepríjemným zápachom.
Bolesť v podbrušku.

Ale choroba sa nemôže prejaviť dlho, čo je jej zákernosť. V pokročilých štádiách rakoviny dochádza k celkovej intoxikácii.

Klinický obraz krvácania z maternice pozostáva z lokálnych symptómov a celkových porúch, zodpovedajúcich intenzite a dĺžke trvania patológie.

Diagnostika

Predpokladom adekvátnej terapie patológií menštruačného cyklu je zistenie zdroja porúch a mechanizmov, ktoré patológiu podporujú. Dysfunkčné maternicové krvácanie si vyžaduje starostlivú diferenciálnu diagnostiku: tak medzi jednotlivými druhmi v rámci samotnej nozologickej jednotky, ako aj s inými ochoreniami gynekologickej sféry, najmä organického charakteru (myóm maternice, adenomyóza). Na zistenie stavu všetkých väzieb regulačného systému, ktorý udržiava menštruačnú funkciu, lekári predpisujú rôzne metódy laboratórnej a inštrumentálnej kontroly. Patria sem nasledujúce štúdie:

Všeobecná analýza krvi.
Biochémia krvi: hormonálne spektrum (folitropín, lutropín, tyreotropín, prolaktín, estradiol, progesterón, tyroxín, trijódtyronín), koagulogram.
Ultrazvuk maternice s prílohami, štítna žľaza.
Hysteroskopia.
Hysterosalpingografia.
Diagnostická kyretáž.
Histologická analýza materiálu.
RTG tureckého sedla.
Tomografia (počítačová alebo magnetická rezonancia).

Pacientka môže potrebovať konzultáciu s inými odborníkmi a okrem gynekológa bude musieť najčastejšie navštíviť endokrinológa a neurológa. A keď ste zistili, prečo došlo k dysfunkčnému krvácaniu z maternice, musíte ho začať opravovať.

Liečba

Pri liečbe uvažovanej patológie sa rozlišuje niekoľko stupňov. Najprv sa prijmú opatrenia na okamžité zastavenie krvácania, najmä v nemocničnom prostredí. Potom je potrebné opraviť hormonálne poruchy a porušenie menštruačného cyklu, čo zabráni opakovanej menometrágii. A na konci je potrebná rehabilitácia zameraná na obnovenie reprodukčnej funkcie.

konzervatívny

Na zastavenie krvácania a normalizáciu ženských hormónov sa používajú rôzne lieky. V arzenáli lekára existujú moderné a účinné prostriedky, ktoré umožňujú ovplyvňovať symptómy, príčiny a mechanizmy patológie. Hormonálne lieky zahŕňajú:

Estrogénne (Estron, Prginon).
Gestagénne (Norkolut, Duphaston).
Kombinované (Non-Ovlon, Marvelon).

Najčastejšie používané schémy sú estrogénna hemostáza alebo zastavenie menorágie kombinovanými prostriedkami. Čisté progestíny sa však musia používať opatrne, pretože majú vysoké riziko krvácania z vysadenia. Ale po hemostáze sú syntetické gestagény zobrazené ako činidlá, ktoré normalizujú menštruačný cyklus. Táto terapia sa vykonáva v niekoľkých cykloch počas 3-4 mesiacov. Ovuláciu možno stimulovať klomifénom, ktorý patrí do skupiny antiestrogénnych látok. A hormóny sa často kombinujú s vitamínovou terapiou s kyselinou listovou a askorbovou (v prvej a druhej fáze cyklu).

Zastaviť dysfunkčné maternicové krvácanie pomáhajú aj ďalšie lieky – hemostatiká (Dicinon, kyselina aminokaprónová, Vicasol, kalcium glukonát) a uterotoniká podporujúce kontrakciu maternice (oxytocín). Pri dlhotrvajúcej metrorágii sú zobrazené antianemické látky (Tardiferon), často je potrebná protizápalová liečba.

Spolu s hormonálnou korekciou pomáha aj fyzioterapia obnoviť menštruačný cyklus. Najčastejšie sa používa elektroforéza liekov: meď, zinok a jód, vitamíny C, E, skupina B, novokaín.

Konzervatívna liečba krvácania z maternice vám umožňuje eliminovať ich príznaky a následky, normalizovať menštruačné funkcie a predchádzať relapsom.

Chirurgický

Liečba krvácania v reprodukčnom a klimakterickom období začína frakčnou kyretážou dutiny maternice. To vám tiež umožňuje zastaviť metrorágiu a zistiť povahu zmien v endometriu, čo ovplyvňuje ďalšiu taktiku. Rakovina alebo adenomatózna hyperplázia jednoznačne vyžaduje chirurgický zákrok. Dobrý účinok poskytuje kryodeštrukcia endometria alebo chemická ablácia.

Ak sa krvácanie po medikamentóznej hemostáze nezastaví, ale zväčší sa so zhoršovaním stavu ženy, vtedy lekár rozhodne o chirurgickom zastavení. V dospievaní sa vykonáva kyretáž maternice. Identifikácia cervikálnej patológie v reprodukčnom veku hovorí v prospech exstirpácie maternice, v ostatných prípadoch sa vykonáva supravaginálna alebo supracervikálna amputácia. So zmenenými vaječníkmi sa ooforektómia vykonáva paralelne (jedno- alebo obojstranne).

Aby sa zabránilo rozvoju menštruačnej dysfunkcie a zabránilo sa krvácaniu z maternice, žena by mala viesť zdravý životný štýl a snažiť sa, aby nebola ovplyvnená nepriaznivými faktormi. A ak sa už nejaké príznaky objavili, nemali by ste čakať na ich zhoršenie, ale mali by ste okamžite ísť k lekárovi. Špecialista vykoná diferenciálnu diagnostiku, povie vám, s čím je patológia spojená, a predpíše vhodnú liečbu.

(skrátene DMC) je najvýraznejším prejavom syndrómu spôsobeného dysfunkciou vaječníkov. Rozlišujte medzi dysfunkčným maternicovým krvácaním v juvenilnom období (vyskytuje sa vo veku 12-19 rokov), krvácaním z reprodukčného obdobia (prejavuje sa vo veku 19 až 45 rokov) a krvácaním z klimakterického obdobia (možno zistiť v obdobie 45-57 rokov). Všetky dysfunkčné typy krvácania sú charakterizované profúznym krvácaním počas a po kalendárnom období (menštruačný cyklus je narušený). Takáto choroba je nebezpečná výskytom a rozvojom anémie, maternicových fibroidov, endometriózy, fibrocystickej mastopatie a dokonca aj rakoviny prsníka. Liečba rôznych typov krvácania zahŕňa hormonálnu a nehormonálnu hemostázu, ako aj terapeutickú a diagnostickú kyretáž.

Čo je dysfunkčné krvácanie z maternice?

Dysfunkčné maternicové krvácanie je patologický typ krvácania, ktorý je spojený s poruchou funkcie žliaz s vnútornou sekréciou pri produkcii pohlavných hormónov. Existuje niekoľko typov takéhoto krvácania: juvenilné (v procese puberty) a klimakterické (v procese vädnutia funkčnosti vaječníkov) typy, ako aj krvácanie v reprodukčnom období.

Dysfunkčné typy krvácania sú vyjadrené prudkým zvýšením straty krvi počas menštruácie (menštruácia začína náhle) alebo keď sa obdobie menštruácie výrazne zvyšuje. Dysfunkčné krvácanie môže zmeniť obdobie amenorey (obdobie, kedy krvácanie trvá 5-6 týždňov) s obdobím zastavenia krvácania na určitý čas. Ten môže viesť k anémii.

Ak hovoríme o klinickom obraze, potom bez ohľadu na to, aký druh krvácania z maternice je vlastný pacientovi, je charakterizovaný hojným krvácaním po dlhom oneskorení menštruácie. Dysfunkčné krvácanie je sprevádzané závratmi, celkovou slabosťou, bledosťou kože, dlhotrvajúcimi bolesťami hlavy, nízkym krvným tlakom atď.

Mechanizmus vývoja dysfunkčného krvácania z maternice

Akýkoľvek maternicový typ dysfunkčného krvácania a jeho vývoj je v podstate porušením hypotalamo-hypofyzárneho systému, konkrétne porušením funkcie vaječníkov. Porušenie sekrécie gonadotropných hormónov v hypofýze, ktoré ovplyvňujú dozrievanie folikulov a proces ovulácie, vedie k zlyhaniu menštruácie, čo znamená, že menštruačný cyklus sa úplne zmení. Vaječník zároveň nie je schopný poskytnúť správne prostredie na úplné dozrievanie folikulu. Vývoj folikulu buď neprechádza vôbec, alebo prechádza čiastočne (bez ovulácie). Tvorba a vývoj žltého tela je jednoducho nemožná. Maternica začína pociťovať zvýšený vplyv estrogénov, pretože v neprítomnosti žltého telieska sa nemôže produkovať progesterón. Ženské telo, rovnako ako jej maternica, je v stave nazývanom hyperestrogénizmus. Cyklus maternice je narušený. Takéto porušenie vedie k šíreniu endometria, po ktorom dôjde k odmietnutiu, ktorého hlavným príznakom bude hojné krvácanie, ktoré trvá značné obdobie. Obvykle je trvanie krvácania z maternice ovplyvnené rôznymi faktormi hemostázy, a to agregáciou krvných doštičiek, vaskulárnou spasticitou a fibrinolytickou aktivitou. Ich porušenie charakterizuje dysfunkčné krvácanie z maternice.

Samozrejme, akékoľvek krvácanie z maternice sa môže po určitom čase samo zastaviť. Ak sa však krvácanie opakuje znova a znova, mali by ste okamžite navštíviť lekára.

Ak hovoríme o dôvodoch vývoja jedného alebo druhého typu DMC, potom môže byť juvenilné maternicové krvácanie spôsobené neúplne vytvorenou funkciou jedného z oddelení: maternica-vaječníky-hypofýza-hypotalamus. Krvácanie v reprodukčnom období môže byť spôsobené rôznymi zápalovými procesmi reprodukčného systému, ako aj chirurgickým zákrokom (napríklad potratom) alebo jednou z chorôb endokrinných žliaz. Maternicový klimakterický typ krvácania je ovplyvnený porušením regulácie menštruácie (menštruačný cyklus sa mení) z dôvodu, že vaječník začne miznúť a hormonálny typ funkcie - mizne.

Juvenilné dysfunkčné maternicové krvácanie

Príčiny

Krvácanie z maternice v juvenilnom období sa vyskytuje u 20% všetkých patológií v oblasti gynekológie. Príčiny takejto odchýlky môžu byť čokoľvek: duševná alebo fyzická trauma, prepracovanie, stres, zlé životné podmienky, problém dysfunkcie kôry nadobličiek (alebo štítnej žľazy), hypovitaminóza a ďalšie. Infekcie od detí (osýpky, ovčie kiahne, čierny kašeľ, ružienka) môžu tiež spôsobiť skoré krvácanie. Navyše chronická tonzilitída alebo predchádzajúce akútne respiračné infekcie sú príčinnými činiteľmi juvenilného krvácania.

Diagnostika

Diagnóza juvenilného krvácania z maternice vyžaduje anamnézu (dátum menarché, dátum poslednej menštruácie a dátum začiatku krvácania). Pri vyšetrení sa berie do úvahy hladina hemoglobínu, faktor zrážanlivosti krvi, krvný test, koagulogram, krvné doštičky, protrombínový index a čas krvácania. Lekári tiež odporúčajú otestovať sa na indikátor hladiny hormónov ako LH, prolaktín, FSH, TSH, T3, T4, progesterón, estrogén, testosterón, kortizol.

Menštruačný cyklus, alebo skôr odchýlky v ňom, možno merať indikátorom bazálnej teploty medzi obdobiami. Je známe, že menštruačný cyklus jednej fázy má monotónnu bazálnu teplotu.

Juvenilné maternicové krvácanie sa diagnostikuje na základe výsledkov ultrazvuku, pričom sa vyšetrujú panvové orgány. Na vyšetrenie panien sa používa rektálna sonda a na vyšetrenie dievčat, ktoré sú sexuálne aktívne, vaginálna sonda. Vaječník a jeho stav dobre ukazuje echogram, ktorý zachytí prípadné zväčšenie objemu počas intermenštruačného cyklu.

Okrem ultrazvuku panvových orgánov je potrebný aj ultrazvuk nadobličiek a štítnej žľazy. Aby sa zistila perzistencia folikulov, kontrola stavu a odchýlky ovulácie, ako aj prítomnosť žltého telieska, na kontrolu ovulácie sa používa špeciálny typ ultrazvuku.

Pacienti potrebujú aj diagnostiku pomocou röntgenu lebky, vyšetrujúceho hypotalamo-hypofyzárny systém. EEG mozgu, echoencefalografia, MRI a CT budú len plusom. Mimochodom, MRI a CT vyšetrenie dokáže odhaliť alebo vylúčiť nádor v hypofýze.

Juvenilné krvácanie a jeho diagnostika sa neobmedzujú len na konzultáciu s gynekológom, ale vyžadujú si aj záver neurológa a endokrinológa.

Liečba

Liečba akéhokoľvek typu dysfunkčného krvácania z maternice si vyžaduje naliehavé hemostatické opatrenia. Prevencia bude ďalším krokom, aby sa v budúcnosti predišlo prípadnému krvácaniu z maternice a tiež aby sa menštruačný cyklus čo najskôr znormalizoval.

Dysfunkčné maternicové krvácanie je možné zastaviť tradičnými metódami aj chirurgickým zákrokom. Výber metódy sa určí na základe stavu pacienta, ako aj množstva stratenej krvi. Zvyčajne sa pri stredne ťažkej anémii používa symptomatický hemostatický liek (dicinón, askorutin, vicasol a kyselina aminokaprónová). Vďaka nim sa maternica stiahne a krvné straty sa znížia.

Ak sa ukáže, že liečba nehormonálnymi liekmi je neúčinná, prichádza na rad hormonálny liek, ktorý odpovie na otázku: ako zastaviť krvácanie z maternice hormonálnymi tabletkami? Zvyčajne lekári predpisujú lieky ako Marvelon, Non-Ovlon, Rigevidone, Mersilon alebo akýkoľvek iný podobný liek. Nakoniec sa krvácanie zastaví 5-7 dní po ukončení príjmu lieku.

Ak krvácanie z maternice pokračuje, čo vedie k zhoršeniu stavu pacientky (môže sa prejaviť neustálou slabosťou, závratmi, mdlobami atď.), Bude potrebné vykonať hysteroskopický zákrok so škrabaním a škrabaním. ďalšie vyšetrenie. Procedúra kyretáže je zakázaná pre tých, ktorí majú problémy so zrážanlivosťou krvi.

Liečba DMC zahŕňa aj antianemickú terapiu. To posledné znamená užívanie prípravkov s obsahom železa (napríklad venofer alebo fenulky), prípravkov s obsahom vitamínu B12, B6, vitamínu C a vitamínu P. Súčasťou liečby je aj transfúzia tekutiny z červených krviniek a mrazenej plazmy.

Prevencia krvácania z maternice zahŕňa užívanie takých gestagénnych liekov ako logest, novinet, norkolut, syles a ďalšie. K prevencii patrí aj celkové otužovanie organizmu, správna výživa a prevencia chronických infekčných ochorení.

Dysfunkčné maternicové krvácanie počas reprodukčného obdobia

Príčiny

Faktormi, ktoré spôsobujú dysfunkčné krvácanie z maternice, ako aj samotný proces dysfunkcie vaječníkov, môže byť fyzická a psychická prepracovanosť, stres, škodlivá práca, klimatické zmeny, rôzne infekcie, užívanie liekov, potraty. Vaječník nesprávne funguje pri zápalových alebo infekčných procesoch. Zlyhania v práci vaječníkov majú za následok zhrubnutie jeho kapsuly, zníženie úrovne citlivosti ovariálneho tkaniva.

Diagnostika

Diagnóza tohto typu krvácania zahŕňa vylúčenie akejkoľvek organickej patológie pohlavných orgánov (potrat doma, možné nádory a traumatické poranenia), ako aj ochorenia pečene, srdca a žliaz s vnútornou sekréciou.

Diagnóza takéhoto krvácania z maternice nie je obmedzená na všeobecné klinické metódy. Ďalšou možnou diagnostickou možnosťou je použitie samostatnej diagnostickej kyretáže s ďalším histologickým vyšetrením endometria, ako aj hysteroskopický postup.

Liečba

Liečba krvácania z maternice počas reprodukčného obdobia je predpísaná po stanovení histologického výsledku predtým odobratých škrabancov. Ak sa krvácanie opakuje, pacientovi je predpísaná hormonálna hemostáza. Hormonálna liečba je schopná regulovať funkciu menštruácie, obnoviť normálny menštruačný cyklus.

Liečba zahŕňa nielen hormonálnu metódu, ale aj takú nešpecifickú liečbu, ako je normalizácia duševného stavu, odstránenie intoxikácie. Ten je určený na implementáciu rôznych psychoterapeutických techník, ako aj akýchkoľvek sedatív. V prípade anémie bude predpísaný liek obsahujúci železo.

Dysfunkčné maternicové krvácanie v premenopauzálnom (klimakterickom) období

Príčiny

V premenopauzálnom období sa krvácanie z maternice vyskytuje v 16 % prípadov. Je známe, že s vekom sa u žien znižuje množstvo gonadotropínov, ktoré sú vylučované hypofýzou. Uvoľňovanie týchto látok sa z roka na rok stáva nepravidelným. Ten spôsobuje narušenie ovariálneho cyklu, čo znamená narušenie ovulácie, rozvoj žltého telieska a folikulogenézu. Nedostatok progesterónu zvyčajne vedie k hyperplastickej proliferácii endometria alebo k rozvoju hyperestrogenizmu. Vo väčšine prípadov sa menopauzálne krvácanie z maternice vyskytuje súbežne s menopauzálnym syndrómom.

Diagnostika

Diagnostika menopauzálneho krvácania z maternice spočíva v potrebe odlíšiť krvácanie od menštruácie, ktorá sa v tomto veku stáva nepravidelnou. Aby sa vylúčila patológia, ktorá spôsobila krvácanie z maternice, odborníci odporúčajú vykonať hysteroskopiu najmenej dvakrát - v období pred diagnostickou kyretážou a v období po nej.

Po kyretáži v dutine maternice bude ľahké identifikovať endometriózu alebo fibroidy. Príčinou môžu byť aj polypy, ktoré vypĺňajú maternicu. Nie tak často je príčinou krvácania problémový vaječník, a to nádor na vaječníku. Takáto patológia môže byť určená pomocou ultrazvuku alebo počítačovej tomografie. Vo všeobecnosti je krvácanie z maternice a jeho diagnostika spoločné pre všetky jeho typy.

Liečba

Liečba dysfunkčného krvácania z maternice v menopauze je zameraná na konečné potlačenie menštruačnej funkcie, na umelé vyvolanie menopauzy. Krvácanie v klimaktériu je možné zastaviť iba chirurgickým zákrokom, terapeutickou kyretážou, ako aj pomocou hysteroskopie. Tradičná hemostáza je tu chybná. Až na zriedkavé výnimky špecialisti vykonávajú kryodeštrukciu endometria av extrémnych prípadoch odstraňujú maternicu.

Prevencia dysfunkčného krvácania z maternice

Profylaxia DMC sa má začať počas tehotenstva. V ranom a dospievaní by sa mala venovať osobitná pozornosť zdravotným a posilňujúcim aktivitám, aby sa telo temperovalo.

Ak by sa dysfunkčnému krvácaniu z maternice predsa len nedalo vyhnúť, ďalším opatrením by mala byť akcia zameraná na obnovenie menštruácie a jej cyklu, ako aj na prevenciu možného opätovného krvácania. Na realizáciu posledného uvedeného je predpísané používanie estrogénovo-progestačnej antikoncepcie (zvyčajne od 5 do 25 dní menštruačného krvácania počas prvých troch cyklov a od 15 do 16 do 25 dní počas ďalších troch cyklov). Výbornou prevenciou DMK je užívanie hormonálnej antikoncepcie. Okrem toho takéto antikoncepčné prostriedky znižujú frekvenciu možných potratov.

Nefunkčné krvácanie z maternice (UBH) - krvácanie z maternice v pubertálnom, reprodukčnom a premenopauzálnom období, spôsobené porušením funkčného stavu systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky-nadobličky.

Podľa prítomnosti alebo neprítomnosti ovulácie sa DMK delí na ovulačné a anovulačné. I. Anovulačné dysfunkčné maternicové krvácanie sa vyskytujú acyklické v intervaloch 1,5-6 mesiacov, zvyčajne trvajú viac ako 10 dní. Pozorujú sa hlavne v obdobiach tvorby a rozpadu reprodukčného systému: v puberte ( juvenilné krvácanie), keď sa ešte nevytvorilo circhorálne (s hodinovým intervalom) uvoľňovanie luliberínu a v premenopauze ( predmenopauzálnym DMK), keď je cirkulačné uvoľňovanie luliberínu narušené v dôsledku zmien v neurosekrečných štruktúrach hypotalamu súvisiacich s vekom. Anovulačná DMC sa môže vyskytnúť aj v reprodukčnom období v dôsledku dysfunkcie hypofyzotropnej zóny hypotalamu pri strese, infekciách, intoxikácii ( DMC reprodukčného obdobia). Juvenilné dysfunkčné maternicové krvácanie. Juvenilné krvácanie tvoria 10-12% všetkých gynekologických ochorení. pozorované vo veku 12-18 rokov. V patogenéze juvenilnej DMC má vedúcu úlohu infekčno-toxický účinok na hypotalamické štruktúry, ktoré nedosiahli funkčnú zrelosť, ktoré regulujú funkciu vaječníkov. Nepriaznivé je najmä pôsobenie tonzilogénnej infekcie. Určitú úlohu zohráva duševná trauma, fyzické preťaženie, podvýživa (najmä hypovitaminóza). Pre juvenilné krvácanie je charakteristický špeciálny typ anovulácie, pri ktorej dochádza k atrézii folikulov, ktoré nedosiahli ovulačné štádium zrelosti. Súčasne je narušená steroidogenéza vo vaječníkoch: produkcia estrogénu sa stáva relatívne nízkou a monotónnou. Progesterón sa vyrába v malých množstvách. Výsledkom je, že endometrium nie je tajne transformované, čo zabraňuje jeho odmietnutiu a spôsobuje predĺžené krvácanie (hoci v endometriu nie sú žiadne výrazné hyperplastické zmeny). K predĺženému krvácaniu prispieva aj nedostatočná kontraktilná činnosť maternice, ktorá ešte nedosiahla svoj konečný vývoj. Juvenilné DMC sú bežnejšie v prvých 2 rokoch po menarche (prvej menštruácii). Stav pacienta závisí od stupňa straty krvi a závažnosti anémie. Charakterizovaná slabosťou, nedostatkom chuti do jedla, únavou, bolesťami hlavy, bledosťou kože a slizníc, tachykardiou. Zisťujú sa zmeny v reologických a koagulačných vlastnostiach krvi. Takže pri miernej a strednej závažnosti anémie sa zvyšuje agregačná schopnosť erytrocytov a sila výsledných agregátov erytrocytov a zhoršuje sa tekutosť krvi. Pri ťažkej anémii sa znižuje počet krvných doštičiek a ich agregačná aktivita, znižuje sa koncentrácia fibrinogénu a predlžuje sa čas zrážania krvi. Nedostatok koagulačných faktorov je spôsobený stratou krvi a rozvojom syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Diagnóza je založená na typickom klinickom obraze, anovuláciu potvrdzujú funkčné diagnostické testy. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri krvných ochoreniach sprevádzaných zvýšeným krvácaním (napríklad s trombocytopenickou purpurou), hormonálne aktívnym nádorom vaječníkov, myóm a sarkóm maternice, rakovina krčka maternice, prerušené tehotenstvo u osôb starších ako 14-15 rokov. Pri poruchách hemokoagulácie sú v anamnéze indikácie krvácania z nosa a krvácania po extrakcii zubov, krvácanie z ďasien, petechie, mnohopočetné podkožné krvácania; diagnóza je potvrdená špeciálnou štúdiou systému zrážania krvi. Rozhodujúci význam má diferenciálna diagnostika DMC v puberte s hormonálne aktívnymi nádormi ovária, myómu, sarkómu maternice: ultrazvukové vyšetrenie maternice a ovárií, ktoré umožňuje zistiť nárast a zmenu ich echo štruktúr, a bimanuálne (rektálne -brušné) vyšetrenie s prázdnymi črevami a močovou bublinou. Pri rakovine krčka maternice (v puberte je to extrémne zriedkavé) je možný výtok s prímesou hnisu, v pokročilých prípadoch s hnilobným zápachom. Diagnóza sa potvrdí vyšetrením krčka maternice pomocou detského vaginálneho zrkadla alebo vaginoskopu s osvetľovacím systémom. Diagnóza prerušeného tehotenstva sa stanovuje na základe nepriamych príznakov tehotenstva (prekrvenie prsných žliaz, stmavnutie bradaviek a dvorca, cyanóza vulvy), zväčšenie maternice, zistenie zrazenín vo vytekajúcej krvi, časti vajíčka. Veľkú výpovednú hodnotu má ultrazvukové vyšetrenie maternice, pri ktorom sa zisťuje zväčšenie jej veľkosti a charakteristický echoskopický obraz obsahu dutiny. Liečba juvenilného DMK zahŕňa dve fázy: zastavenie krvácania (hemostáza) a prevenciu opakovaného krvácania. Výber spôsobu hemostázy závisí od stavu pacienta. V ťažkom stave pri výrazných príznakoch anémie a hypovolémie (bledosť kože a slizníc, obsah hemoglobínu v krvi pod 80 g/l, hematokrit pod 25%) a pokračujúcom krvácaní je preukázaná chirurgická hemostáza - zoškrabanie sliznice maternice s následným histologickým vyšetrením zoškrabu. Aby nedošlo k narušeniu integrity panenskej blany, je potrebné použiť detské vaginálne zrkadlá, pred operáciou prepichnúť panenskú blánu lidázou rozpustenou v 0,25% roztoku novokaínu. Vykonáva sa aj terapia zameraná na odstránenie anémie a obnovenie hemodynamiky: transfúzia plazmy, celej krvi, reopolyglucínu (8-10 ml / kg), intramuskulárna injekcia 1% roztoku ATP, 2 ml denne počas 10 dní, predpisovanie vitamínov C a skupina B , lieky obsahujúce železo (perorálne - fercoven, ferroplex, konferón, hemostimulín, intramuskulárne alebo intravenózne - ferrum Lek). Odporúča sa piť veľa tekutín, kompletné vysokokalorické jedlo. V štáte chorý mierny alebo uspokojivé keď sú príznaky anémie a hypovolémie mierne (obsah hemoglobínu v krvi nad 80 g/l, hematokrit nad 25 %), konzervatívna hemostáza sa vykonáva hormonálnymi liekmi: estrogén-progestačné lieky, ako sú perorálna antikoncepcia alebo čisté estrogény, po ktorých nasleduje podávanie gestagénov. Estrogén-gestagénové lieky (neovlón, ovidon, anovlar, bisecurín atď.) sa predpisujú 4-5 tabliet denne až do zastavenia krvácania, ktoré sa zvyčajne vyskytuje na konci prvého dňa. Potom sa dávka zníži o tabletu denne, čím sa dosiahne 1 tableta, po ktorej liečba pokračuje 16-18 dní. Microfollin (etinylestradiol) sa používa v dávke 0,05 mg perorálne 4-6 krát denne, kým sa krvácanie nezastaví, potom sa dávka lieku zníži denne na 0,05 mg denne a táto dávka sa udržiava ďalších 8-10 dní po ktoré okamžite vymenúvajú gestagény (norkolut, progesterón). Norkolut sa predpisuje 5 mg denne ústami počas 10 dní. Progesterón sa podáva intramuskulárne v 1 ml 1% roztoku počas 6 dní alebo v 1 ml 2,5% roztoku trikrát každý druhý deň, progesterónkapronát - intramuskulárne v 1 ml 12,5% roztoku dvakrát s intervalom 2-3 dní . Menštruačné výtoky po ukončení podávania gestagénov sú pomerne hojné; na zníženie straty krvi sa užíva glukonát vápenatý perorálne v dávke 0,5 g 3-4 krát denne, chlorid kotarnínu perorálne v dávke 0,05 g 2-3 krát denne, ak je to potrebné - uterotonické lieky. V priebehu konzervatívnej hemostázy sa vykonáva antianemická terapia: predpisujú sa prípravky s obsahom železa, vitamíny C a skupina B. Prevencia recidívy juvenilnej DMC je zameraná na vytvorenie pravidelného ovulačného menštruačného cyklu, vykonáva sa ambulantne základ. Najoptimálnejšie použitie estrogén-progestínových liekov, ako sú perorálne kontraceptíva. Tieto lieky sa predpisujú počas prvých troch menštruačných cyklov, 1 tableta od 5. do 25. dňa od začiatku menštruačnej reakcie, potom ďalšie tri cykly od 16. do 25. dňa cyklu. Užíva sa aj Norkolut - 5 mg denne od 16. do 25. dňa menštruačného cyklu počas 4-6 mesiacov. Dievčatám starším ako 16 rokov s recidivujúcim juvenilným krvácaním možno predpísať klomifénové prípravky (klomiféncitrát, klostilbegit) 25-50 mg od 5. do 9. dňa cyklu počas 3 mesiacov pod kontrolou bazálnej teploty. Využívajú aj akupunktúru na stimuláciu ovulácie, elektrostimuláciu krčka maternice podľa Davydova, intranazálnu elektroforézu vitamínu B1 či novokaínu, vibračnú masáž paravertebrálnych zón. Veľký význam majú opatrenia zamerané na zlepšenie organizmu: sanitácia ložísk infekcie (zubný kaz, angína a pod.), otužovanie a telesná výchova (hry v prírode, gymnastika, lyžovanie, korčuľovanie, plávanie), správna výživa s obmedzením tukových a sladké jedlá, vitamínová terapia v období jar-zima (aevit, vitamíny B 1 a C). Pacientky s juvenilným krvácaním by mali byť pod dispenzárnym dohľadom gynekológa. Pri vhodnej terapii je prognóza priaznivá. Anémia môže mať negatívny vplyv na vývoj tela v období puberty. Pri absencii adekvátnej liečby dysfunkcia vaječníkov môže spôsobiť neplodnosť (endokrinné). neplodnosť), riziko vzniku adenokarcinómu maternice sa výrazne zvyšuje. K prevencii juvenilného krvácania patrí otužovanie od útleho veku, telesná výchova, správna výživa, rozumné striedanie práce a odpočinku, prevencia infekčných ochorení, najmä angíny, včasná sanitácia ložísk infekcie.

Dysfunkčné maternicové krvácanie počas reprodukčného obdobia. Dysfunkčné maternicové krvácanie počas reprodukčného obdobia tvoria asi 30% všetkých gynekologických ochorení vyskytujúcich sa vo veku 18-45 rokov. Príčiny dysfunkcie cyklického systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky-nadobličky, ktorých konečným výsledkom je anovulácia a anovulácia krvácajúca, môže dôjsť k porušeniu hormonálnej homeostázy po potrat s endokrinnými, infekčnými chorobami, intoxikáciou, stres užívanie určitých liekov (napríklad deriváty fenotiazínu). Pri dysfunkčnom krvácaní z maternice v reprodukčnom období sa na rozdiel od juvenilného krvácania vo vaječníku často nevyskytuje atrézia, ale folikulárna perzistencia s nadmernou produkciou estrogénu. V tomto prípade nedochádza k ovulácii, netvorí sa žlté teliesko, sekrécia progesterónu je zanedbateľná. Existuje stav nedostatku progesterónu na pozadí absolútneho alebo častejšie relatívneho hyperestrogenizmu. Následkom predĺženia trvania a intenzity nekontrolovaných estrogénových vplyvov v endometriu dochádza k rozvoju hyperplastických zmien; prevažne glandulárna cystická hyperplázia ... Riziko vzniku atypickej adenomatóznej hyperplázie a adenokarcinómu endometria sa prudko zvyšuje. Krvácanie sa vyskytuje z nekrotických a infarktových oblastí hyperplastického endometria, ktorých vzhľad je spôsobený zhoršeným krvným obehom: vazodilatáciou, stázou, trombózou. Intenzita krvácania do značnej miery závisí od lokálnych zmien hemostázy. Pri krvácaní do endometria sa zvyšuje fibrinolytická aktivita, znižuje sa tvorba a obsah prostaglandínu F 2α, ktorý spôsobuje vazospazmus, zvyšuje sa obsah prostaglandínu E 2, ktorý podporuje vazodilatáciu, a prostacyklínu, ktorý bráni zhlukovaniu krvných doštičiek. Klinický obraz je určený stupňom straty krvi a anémie; pri dlhotrvajúcom krvácaní vzniká hypovolémia a dochádza k zmenám v hemokoagulačnom systéme. Diagnóza DMC v reprodukčnom veku sa stanovuje až po vylúčení ochorení a patologických stavov, pri ktorých môže dôjsť aj k maternicovému krvácaniu: narušená gravidita maternice, retencia častí vajíčka v maternici, placentárny polyp, myóm maternice so submukóznym alebo medzisvalovým uzlom lokalizácia, polypy endometria, vnútorná endometrióza (adenomyóza), rakovina endometria, mimomaternicové tehotenstvo (progresívne alebo prerušené typom tubulárneho potratu), polycystické vaječníky, poškodenie endometria vnútromaternicovými kontraceptívami, keď sú nesprávne umiestnené alebo v dôsledku tvorby dekubitov s dlhodobým opotrebovaním. Anamnéza je dôležitá na zistenie príčiny krvácania. Prítomnosť anovulačnej neplodnosti, indikácie juvenilného krvácania, by sa teda mala považovať za nepriame potvrdenie dysfunkčnej povahy krvácania. Cyklický charakter krvácania je znakom krvácania, ktoré sa vyskytuje pri myóme maternice, polypách endometria, adenomyóze. Adenomyóza je charakterizovaná intenzívnou bolesťou počas krvácania, vyžarujúca do krížovej kosti, konečníka, dolnej časti chrbta. Diferenciálne diagnostické údaje možno získať vyšetrením. Hypertrichóza a obezita sú teda typickými znakmi polycystických vaječníkov. Hlavnou etapou diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky je samostatné zoškrabanie sliznice krčka maternice a tela maternice. Podľa typu získaného škrabania (hojné, polypoidné, drobivé) možno nepriamo posúdiť povahu patologického procesu v endometriu. Presná štruktúra škrabania umožňuje histologické vyšetrenie. S DMC sa u žien v reprodukčnom veku spravidla nachádzajú hyperplastické procesy v endometriu: glandulárno-cystická hyperplázia, adenomatóza, atypická hyperplázia. Pri opakujúcej sa DMC sa kyretáž vykonáva pod kontrolou hysteroskopie (najlepšie v tekutom médiu, pretože umývanie dutiny maternice zlepšuje viditeľnosť a zvyšuje informačný obsah metódy). Počas hysteroskopie možno zistiť polypy a úlomky sliznice maternice, myomatózne uzliny a endometrioidné priechody, ktoré sa neodstránia počas škrabania. Hysterografia menej informatívne, vykonáva sa len s kontrastnými látkami rozpustnými vo vode 1-2 dni po kyretáži. Pri adenomyóze röntgenový snímok jasne ukazuje rozvetvené tiene prenikajúce do hrúbky myometria. Ultrazvukový postup umožňuje posúdiť štruktúru myometria, identifikovať a určiť veľkosť myomatóznych uzlín a ložísk endometriózy, zistiť polycystické zmeny vo vaječníkoch (zväčšenie ich veľkosti, zhrubnutie puzdra, malé cystické útvary s priemerom 8- 10 mm), zistiť a objasniť polohu vnútromaternicovej antikoncepcie alebo jej časti. Okrem toho je ultrazvuk nevyhnutný pri diagnostike maternicových a mimomaternicových tehotenstiev. Liečba zahŕňa chirurgickú hemostázu a prevenciu recidivujúcich DMK. Vykoná sa samostatné zoškrabanie sliznice cervikálneho kanála a tela maternice (zoškrab sa odošle na histologické vyšetrenie). Pokus o zastavenie DMC u ženy v reprodukčnom veku konzervatívnymi metódami vr. s pomocou hormonálnych liekov, treba považovať za medicínsku chybu. Pri anémii, hypovolémii sa vykonáva rovnaká terapia ako pri týchto stavoch u pacientov s juvenilným krvácaním. Na prevenciu relapsov DMC sa používajú hormonálne lieky, ktorých zloženie a dávka sa vyberá v závislosti od výsledkov histologického vyšetrenia škrabania sliznice maternice. Pri glandulárnej cystickej hyperplázii endometria sa predpisujú estrogén-progestačné lieky ako perorálna antikoncepcia (non-ovlon, bisecurin, ovidon a pod.), 1 tableta od 5. do 25. dňa po kyretáži, potom od 5. do 25. deň menštruačného cyklu počas 3-4 mesiacov; s recidivujúcou hyperpláziou - do 4-6 mesiacov. Môžete tiež použiť čisté gestagény (norkolut, progesterónové prípravky) alebo klomifén, po ktorom nasleduje vymenovanie hydroxyprogesterónkapronátu. Norkolut sa užíva 5 mg perorálne od 16. do 25. dňa po kyretáži, potom v tie isté dni menštruačného cyklu, priebeh liečby je 3-6 mesiacov. Oxyprogesterónkapronát sa podáva intramuskulárne v 1 ml 12,5% roztoku 14., 17. a 21. deň po kyretáži, potom v rovnaký deň menštruačného cyklu, priebeh liečby je 3-4 mesiace. (s rekurentnou hyperpláziou - 4-6 mesiacov). Klomifén (klomiféncitrát, clostilbegit) sa predpisuje v dávke 50 - 1 000 mg od 5. do 9. dňa cyklu, potom sa intramuskulárne v 21. deň cyklu injikujú 2 ml 12,5% roztoku hydroxyprogesterónkapronátu. Priebeh liečby je 3 mesiace. Odporúča sa začať liečbu týmto liekom po objavení sa menštruačného výtoku spôsobeného príjmom estrogén-gestagénových liekov alebo gestagénov po kyretáži. Pri recidivujúcej glandulárno-cystickej hyperplázii sa na konci liečby robí kontrolné cytologické vyšetrenie aspirátu endometria alebo kontrolná kyretáž sliznice maternice s následným histologickým vyšetrením. Pri adenomatóze alebo atypickej hyperplázii endometria je indikované podávanie 12,5% roztoku oxyprogesterónkapronátu 4 ml intramuskulárne 2-krát týždenne počas 3 mesiacov, potom 2-krát týždenne 2 ml počas 3 mesiacov. Po ukončení liečby sa robí kontrolný zoškrab sliznice maternice a histologické vyšetrenie zoškrabu. Kontraindikácie hormonálnej liečby sú tromboembolizmus, žltačka počas predchádzajúcich tehotenstiev, kŕčové žily dolných končatín a konečníka, exacerbácia chronickej cholecystitídy, hepatitída. Predpoveď pri správnej liečbe býva priaznivá. U 3-4% žien, ktoré nedostávajú adekvátnu liečbu, je možný vývoj endometriálnych hyperplastických procesov (adenomatóza, atypická hyperplázia) do adenokarcinómu. Väčšina žien s DMK trpí anovulačnou neplodnosťou. Stav nedostatku progesterónu je priaznivým pozadím pre rozvoj fibrocystickej mastopatie, maternicových fibroidov, endometriózy. Riziko endometriózy sa dramaticky zvyšuje pri opakovanej kyretáži sliznice maternice. Prevencia DMC v reprodukčnom veku je podobná prevencii juvenilného krvácania. K účinným preventívnym opatreniam patrí aj užívanie perorálnych kontraceptív, ktoré nielen znižujú frekvenciu neželaných tehotenstiev, a teda aj potratov, ale tiež potláčajú proliferačné procesy v endometriu.

Premenopauzálny DMK. Dysfunkčné maternicové krvácanie počas premenopauzálneho obdobia (premenopauza) - u žien vo veku 45-55 rokov sú najčastejšou gynekologickou patológiou, tieto krvácania sa vyskytujú v dôsledku zmien funkčného stavu hypotalamických štruktúr, ktoré regulujú funkciu vaječníkov, súvisiacich s vekom. Starnutie týchto štruktúr sa prejavuje predovšetkým porušením cyklickosti uvoľňovania luliberínu, a teda lutropínu a folitropínu. V dôsledku toho je narušená funkcia vaječníkov: predlžuje sa obdobie rastu a dozrievania folikulu, nedochádza k ovulácii, vytvára sa perzistencia alebo atrézia folikulu, žlté teliesko sa buď netvorí, alebo vylučuje nedostatočnú množstvo progesterónu. Existuje stav nedostatku progesterónu na pozadí relatívneho hyperestrogenizmu, čo vedie k rovnakým zmenám v endometriu ako pri DMC v reprodukčnom období. Takéto hyperplastické procesy, ako je atypická hyperplázia, adenomatóza, sa vyskytujú v premenopauze oveľa častejšie ako v reprodukčnom veku. Je to spôsobené nielen porušením hormonálnej funkcie vaječníkov, ale aj imunosupresiou súvisiacou s vekom, čo zvyšuje riziko vzniku malígnych novotvarov endometria. Stav pacientov, podobne ako v prípade DMC iných vekových období, je určený stupňom hypovolémie a anémie. Ale vzhľadom na vysokú frekvenciu sprievodných ochorení a metabolických endokrinných porúch (hypertenzia, obezita, hyperglykémia) je DMK u žien vo veku 45-55 rokov závažnejšia ako v iných vekových obdobiach. Poruchy v systéme zrážania krvi, charakteristické pre juvenilné krvácanie a DMC v reprodukčnom období, sa nevyskytujú, pretože u premenopauzálnych žien sa pozoruje tendencia k hyperkoagulácii súvisiaca s vekom. Diagnostika DMK je ťažká, pretože v klimakterickom období sa zvyšuje výskyt endometriózy, myómu a adenokarcinómu maternice, polypov endometria, ktoré sú príčinou krvácania z maternice, ktorého acyklický charakter môže byť spôsobený vekom podmienenou anovuláciou. DMC v premenopauzálnom období sa často kombinuje s endometriózou maternice (v 20% prípadov), myómom maternice (v 25% prípadov), polypmi endometria (v 10% prípadov), u 24% žien s DMC endometriózou a súčasne sa pozorujú maternicové fibroidy. Pomerne zriedkavou príčinou DMC a recidivujúcich procesov v endometriu môžu byť hormonálne aktívne (granulózne a tekacelulárne) nádory vaječníkov. Na identifikáciu organickej vnútromaternicovej patológie sa vykonáva oddelené škrabanie sliznice cervikálneho kanála a tela maternice. Potom sa vykoná hysteroskopia v tekutom médiu, hysterografia s kontrastnými látkami rozpustnými vo vode a ultrazvukové vyšetrenie maternice a vaječníkov. Ultrazvukové vyšetrenie vaječníkov odhalí zvýšenie jedného z nich, čo by sa malo považovať za príznak hormonálne aktívneho nádoru. Hlavné terapeutické opatrenie je samostatné zoškrabanie sliznice cervikálneho kanála a tela maternice. Použitie konzervatívnej hemostázy s hormonálnymi liekmi pred kyretážou je hrubou medicínskou chybou. V budúcnosti je taktika liečby DMC určená prítomnosťou sprievodnej gynekologickej patológie, chorôb iných orgánov a systémov a veku pacienta. Absolútnou indikáciou na odstránenie maternice je kombinácia DMC s recidivujúcou adenomatóznou alebo atypickou hyperpláziou endometria, nodulárnou endometriózou (adenomyózou) maternice, submukóznym myómom maternice. Relatívnou indikáciou pre chirurgickú liečbu je kombinácia DMC s recidivujúcou glandulárno-cystickou hyperpláziou endometria u žien s obezitou, poruchou glukózovej tolerancie a klinicky vyjadreným diabetes mellitus, artériovou hypertenziou. Pre prevencia relapsoch DMC v premenopauzálnom období po kyretáži sa používajú čisté gestagény, dávky závisia od charakteru hyperplastického procesu v endometriu a veku pacientky. Treba mať na pamäti, že gestagény sú kontraindikované pri tromboembolizme, infarkte myokardu alebo cievnej mozgovej príhode v anamnéze, s tromboflebitídou, kŕčovými žilami dolných končatín a konečníka, chronickou hepatitídou a cholecystitídou, cholelitiázou, chronickou pyelonefritídou. Relatívne kontraindikácie ich príjmu sú ťažká obezita (nadmerná telesná hmotnosť o 50% alebo viac), hypertenzia (s krvným tlakom nad 160/100 mm Hg), srdcové choroby sprevádzané opuchmi. Ženy mladšie ako 48 rokov, ak sa pri škrabaní zistí glandulárno-cystická hyperplázia, intramuskulárne injekcie oxyprogesterónkapronátu sa predpisujú v 1 alebo 2 ml 12,5% roztoku na 14., 17. a 21. deň po kyretáži, potom v rovnaký deň menštruačného cyklu v priebehu 4-6 mesiacov. Norkolut sa tiež používa v dávke 5 alebo 10 mg perorálne od 16. do 25. dňa vrátane po zoškrabaní a potom v rovnakých dňoch menštruačného cyklu počas 4-6 mesiacov. Ženám starším ako 48 rokov sa na potlačenie menštruácie predpisuje oxyprogesterónkapronát v kontinuálnom režime, 2 ml 12,5% roztoku intramuskulárne 2-krát týždenne počas 6 mesiacov. Ak sa pri škrabaní zistí adenomatózna alebo atypická hyperplázia endometria a kontraindikácie chirurgickej liečby (ťažké somatické ochorenia), oxyprogesterónkapronát sa používa v kontinuálnom režime, 4 ml 12,5% roztoku intramuskulárne 3-krát týždenne počas 3 mesiacov, potom 2 ml tohto roztoku 2-3 krát týždenne počas 3 mesiacov. Na konci 3. a 6. mesiaca liečby sa vykonáva kontrolný zoškrab sliznice krčka maternice a tela maternice s dôkladným histologickým vyšetrením zoškrabu. V posledných rokoch sa androgénne prípravky na potlačenie menštruačnej funkcie takmer nepoužívajú, pretože spôsobujú virilizačné symptómy a arteriálnu hypertenziu. Okrem toho, v prítomnosti glandulárno-cystickej hyperplázie, adenomatózy alebo atypickej endometriálnej hyperplázie, androgény slabo potláčajú mitotickú aktivitu a patologické mitózy v endometriálnych bunkách, sú schopné byť metabolizované na estrogény v tukovom tkanive a bunkách patologicky zmeneného endometria. Pri hyperplastických procesoch v endometriu u žien s DMK počas premenopauzy sa úspešne využíva kryochirurgia. Ako chladivo sa používa kvapalný dusík. V špeciálne navrhnutých zariadeniach s núteným obehom dusíka dosahuje chladenie kryosondy -180-170 °. Endometrium a spodné vrstvy myometria sa podrobia kryodeštrukcii do hĺbky 4 mm. Po 2-3 mesiacoch sa endometrium nahradí tkanivom jazvy. Neexistujú žiadne kontraindikácie. Počas liečby zameranej na prevenciu recidívy DMC je potrebné vykonávať činnosti, ktoré prispievajú k eliminácii metabolických a endokrinných porúch. Odporúča sa jesť s obmedzeným množstvom tukov do 80 g denne a nahradiť 50 % živočíšnych tukov rastlinnými tukmi, sacharidy do 200 g, tekutiny do 1,5 litra, kuchynskú soľ do 4-6 g denne s normálnou obsah bielkovín. Jedlo by sa malo užívať najmenej 4 krát denne, čo pomáha normalizovať sekréciu žlče. Zobrazené sú hypocholesterolemické (polisponín, cetamifén, miskleron), hypolipoproteinemické (lenethol), lipotropné (metionín, cholínchlorid) lieky, vitamíny C, A, B 6. Pri správnej liečbe je prognóza v mnohých prípadoch priaznivá. Existuje však vysoké riziko vzniku adenomatóznych a atypických zmien endometria a adenokarcinómu z hyperplastického endometria (výskyt týchto procesov u premenopauzálnych DMK môže dosiahnuť 40 %). Faktory, ktoré zvyšujú riziko prechodu glandulárnej cystickej hyperplázie na adenomatóznu a atypickú, ako aj adenokarcinóm, sú: obezita, porucha glukózovej tolerancie a klinicky vyjadrený diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia. Štúdie uskutočnené v mnohých krajinách ukázali, že u žien užívajúcich perorálnu antikoncepciu sa DMC počas premenopauzálneho obdobia vyskytuje veľmi zriedkavo; preto možno perorálnu antikoncepciu považovať za prevenciu DMK.

II. Ovulačné dysfunkčné krvácanie z maternice tvoria asi 20 % všetkých DMC, nachádzajú sa u žien v reprodukčnom veku. Ovulačné DMK sa delia na intermenštruačné a v dôsledku pretrvávania žltého telieska.

Intermenštruačné DMC. Intermenštruačné dysfunkčné krvácanie z maternice pozorované uprostred menštruačného cyklu, v dňoch zodpovedajúcich ovulácii, trvajú 2-3 dni a nikdy nie sú intenzívne. V ich patogenéze hrá hlavnú úlohu pokles hladiny estrogénu v krvi po ovulačnom vrchole hormónov. Diagnóza sa stanovuje na základe výskytu hojného krvavého výtoku v dňoch menštruačného cyklu, ktorý zodpovedá poklesu bazálnej teploty alebo vrcholu estrogénu a gonadotropínov v krvi. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s polypmi endometria a cervikálneho kanála, endometriózou krčka maternice, jeho kanála a tela maternice, eróziou a rakovinou krčka maternice. Použite kolposkopia, čo vám umožňuje identifikovať rôzne patologické procesy krčka maternice; hysteroskopia(bezprostredne po zastavení sekrécie), čo umožňuje odhaliť endometriálne "priechody" a polypy v cervikálnom kanáli a v dutine maternice; hysterografia(vykonáva sa 5. – 7. deň menštruačného cyklu), pomocou ktorej je možné určiť polypy sliznice tela maternice, endometriózu krčka maternice a tela maternice. Liečba vykonávané len s výraznými sekrétmi, ktoré ženu obťažujú. Na potlačenie ovulácie sa predpisujú estrogén-progestačné lieky ako perorálna antikoncepcia (non-ovlon, bisecurin, ovidon), 1 tableta od 5. do 25. dňa menštruačného cyklu počas 3-4 mesiacov. Prognóza je priaznivá. Prevencia nebola vyvinutá.