Akútna cholecystitída obštrukčná žltačka. Kalkulózna cholecystitída, komplikovaná obštrukčnou žltačkou

Žltačka je najvýraznejším príznakom ochorenia. Objavuje sa najčastejšie 12 - 14 hodín po odznení bolestivého záchvatu. Vo väčšine prípadov sa zožltnutie kože a skléry stáva trvalé a progresívne. Pri ťažkej a dlhotrvajúcej žltačke sa u pacientov objaví svrbenie, škrabanie na koži, slabosť, znížená chuť do jedla, tmavnutie moču a zmena farby výkalov. Krvný bilirubín je zvýšený v dôsledku priamej frakcie.

Pri obštrukčnej žltačke sa žlč nedostáva do čriev, takže sa stolica stáva ľahkou, zvyšuje sa hladina priameho bilirubínu a v moči nie sú žiadne žlčové pigmenty. Nie je vždy možné rozlíšiť žltačku na základe metabolizmu bilirubínu. Je potrebné brať do úvahy klinický obraz, údaje z prieskumu, laboratórne a inštrumentálne štúdie.

Komplikácia akútnej cholecystitídy s obštrukčnou žltačkou vedie k rozvoju výrazného syndrómu endogénnej intoxikácie. Klinický obraz je mimoriadne rôznorodý. Je to spôsobené intenzitou a trvaním žltačky, ako aj kombináciou cholestázy s deštruktívnou cholecystitídou alebo purulentnou cholangitídou. Pri celej škále klinických príznakov akútnej cholecystitídy s obštrukčnou žltačkou možno vysledovať množstvo znakov, ktoré sú charakteristické pre väčšinu pacientov.

ENDOSKOPICKÁ CHOLECYSTEKTÓMIA.

Endoskopická cholecystektómia sa vykonáva pomocou brušných punkcií. Najbežnejšia je technika, pri ktorej sa vykonávajú štyri vpichy prednej brušnej steny (dva 5 mm a dva 10 mm). Nástroje sa cez tieto vpichy zavádzajú do brušnej dutiny. Hlavným prvkom sady nástrojov je zložitý optický systém. Sterilný oxid uhličitý sa vstrekuje do brušnej dutiny na vyšetrenie, potom sú brušné orgány zreteľne viditeľné na obrazovke. Odstránený žlčník sa odstráni z brucha prepichnutím pupka, čo si často vyžaduje rozšírenie.

Indikácie pre endoskopickú cholecystektómiu sú:

1) chronická cholecystitída

2) akútna cholecystitída

3) polypy žlčníka

4) cholesteróza žlčníka

Výhody endoskopickej cholecystektómie v porovnaní s otvorenou chirurgiou:

1) syndróm menej výraznej bolesti (zvyčajne iba prvý deň)

2) podmienky pobytu pacienta v nemocnici a obnovenie pracovnej kapacity sú výrazne znížené

3) absencia incizívnych hernií, vysoký stupeň kozmetiky (jazvy po vpichoch sú po niekoľkých mesiacoch prakticky neviditeľné).

ÚNIKOVÁ PREKÁŽKA.

AKÚTNA INTESTINÁLNA OBSTRUKCIA (AIC): DEFINÍCIE, KLASIFIKÁCIA.

Črevná obštrukcia je ochorenie charakterizované čiastočným alebo úplným narušením pohybu obsahu pozdĺž gastrointestinálneho traktu.

1. Podľa pôvodu - vrodené a získané. Vrodené malformácie - atrézia tenkého a hrubého čreva, atrézia konečníka.

2. Mechanizmom výskytu - mechanickým a dynamickým.

3. Mechanická črevná obštrukcia sa ďalej člení na obštrukčnú (bez stlačenia mezenterických ciev), škrtiacu (s vaskulárnou kompresiou) a kombinovanú (kombinácia obturácie so škrtením - intususcepcia).

4. Úroveň prekážky - do vysokého (tenké črevo) a nízkeho (hrubé črevo).

5. Podľa klinického priebehu - pre úplný a čiastočný, pre akútny a chronický.

ETIOLÓGIA OKIEN

2 skupiny faktorov:

1. Predisponujúce

· Vrodené anatomické zmeny v brušnej dutine: malformácie a anomálie - spoločná mezenteria céka a ilea, dolichosigma, malrotácia, poruchy bránice a pobrušnice, ktoré prispievajú k tvorbe vreciek a prasklín v brušnej dutine.

· Získané anatomické zmeny v brušnej dutine: zrasty, jazvy, zrasty v dôsledku predchádzajúceho zápalového procesu alebo poranenia; zápalové infiltráty, hematómy vychádzajúce z črevnej steny a okolitých orgánov; nádory, cudzie telesá, žlčníkové a fekálne kamene.

2. Produktívne: náhle zvýšenie vnútrobrušného tlaku, ktoré má za následok pohyb črevných slučiek; preťaženie tráviaceho traktu atď.

K obštrukčnej črevnej obštrukcii dochádza vtedy, keď je lúmen čreva upchatý nádormi vychádzajúcimi zo steny čreva, zúžením lúmenu čreva po hojení vredov alebo chirurgickým zákrokom, žlčovými kameňmi, ktoré perforujú stenu žlčníka a čreva; koprolity, gule z ascarisu; prehltnuté cudzie telesá.

Obštrukčná prekážka sa môže vyvinúť aj v dôsledku uzavretia črevného lúmenu zvonka, keď je stlačená zrastmi, nádormi alebo veľkými cystami vychádzajúcimi zo susedných orgánov.

K porušeniu črevnej obštrukcie so zhoršenou cirkuláciou krvi v mezenterických cievach dochádza v dôsledku skrútenia črevnej slučky okolo jej osi, vytvorenia uzla medzi niekoľkými slučkami čriev, porušenia črevných slučiek v herniálnom otvore s vonkajšími a vnútornými kýlami, porušenia čreva s mezenteriálnymi hrotmi.

Súčasťou kombinovanej mechanickej črevnej obštrukcie je intususcepcia - zavedenie jedného čreva do druhého. V tomto prípade preniknuté črevo upcháva lúmen druhého čreva (dochádza k prekážke). Spolu s blokovaním črevného lúmenu dochádza aj k stlačeniu ciev mezentérie, invaginovanej slučky (uškrtenie).

Dynamická črevná obštrukcia je charakterizovaná buď pretrvávajúcim spazmom, alebo pretrvávajúcou črevnou parézou. Funkčné poruchy vedúce k dynamickej obštrukcii sú založené na akútnych zápalových procesoch v brušnej dutine (cholecystitída, pankreatitída, apendicitída, peritonitída) a retroperitoneálnom tkanive (paranefritída atď.); úrazy a traumatické operácie, intoxikácia, akútne poruchy krvného obehu v brušných orgánoch (trombóza mezenterických ciev, infarkt sleziny), brušné hematómy atď. Metabolické poruchy (diabetická, uremická kóma), intoxikácia (olovo, morfín) môžu tiež viesť k rozvoju dynamického črevného systému prekážka.

PATOLOGICKÁ ANATÓMIA OKIEN.

Najvýraznejšie zmeny sa vyskytujú pri uškrtenej črevnej obštrukcii. Vyznačujú sa zhoršeným krvným obehom a odtokom lymfy, alteračno-deštruktívnymi procesmi a zápalovými reakciami. Najvýraznejšie zmeny sa vyskytujú v častiach čreva podrobených uškrteniu, v mieste lokalizácie škrtiacich drážok a v addukčnej časti čreva. V črevných slučkách adduktora je v prvých hodinách zvýšená peristaltika a expanzia lúmenu črevných slučiek. V stenách čreva je nepreberné množstvo žíl, ktoré sa menia na stagnáciu krvi. Na sliznici - nekróza. V slizničných a submukóznych vrstvách - krvácanie. V neskorších termínoch sa na addukčnej slučke objavia perforácie. Nekrotické zmeny sú výraznejšie na sliznici. Zmeny vo vnútorných orgánoch odrážajú fenomén hypovolemického šoku, metabolických porúch a zápalu pobrušnice.

PATOGENÉZA OKIEN.

Patofyziologické poruchy sú spôsobené hlavne stratou veľkého množstva vody, elektrolytov, bielkovín, enzýmov, acidobázických porúch, intoxikácie a bakteriálneho faktora.

Faktory ovplyvňujúce závažnosť týchto porúch: závažnosť celkového stavu, strata veľkého množstva vody, elektrolytov, bielkovín.

Pri akútnej prekážke v črevách nad prekážkou sa hromadia plyny, črevné slučky sú opuchnuté a procesy absorpcie sú narušené. K reabsorpcii tráviacich štiav nedochádza, dochádza k sekvestrácii tekutín, ktorá je spôsobená stagnáciou črevného obsahu, stláčaním krvných ciev s opuchom a potením plazmy do steny čreva, jeho lúmenu a brušnej dutiny.

Počas dňa môže byť prekážka uložená až do 8 - 10 litrov tráviacich štiav, čo vedie k silnej dehydratácii a vytvára silné mechanické zaťaženie črevnej steny, ktoré stláča cievy submukózy. Môže sa vyskytnúť perforácia.

V reakcii na mechanické zaťaženie žalúdka a čriev obsahom dochádza k podráždeniu centra pre zvracanie a objavuje sa opakované zvracanie. Vzniká silná dehydratácia. To vedie k hemodynamickým poruchám, zníženej rýchlosti glomerulárnej filtrácie a zníženému výdaju moču.

KLINIKA, DIAGNOSTIKA OKIEN.

Hlavné príznaky: kŕčové bolesti (objavujú sa v čase peristaltickej vlny, určené auskultáciou), zvracanie, hyperstáza, zadržiavanie stolice a plynov.

Bolesť je skorý a pretrvávajúci príznak, ktorý sa začína náhle.

Zvracanie sa vyskytuje u väčšiny pacientov. Pri vysokej prekážke, mnohonásobnej, neprináša úľavu. Pri nízkej prekážke môže chýbať. Môže mať „fekaloidný“ charakter v dôsledku hnilobného rozkladu obsahu addukujúceho čreva.

Zadržiavanie stolice a plynov nie je spoľahlivým príznakom. V prvých hodinách môže byť kreslo nezávislé kvôli neúplnému uzavretiu črevného lúmenu.

Celkový stav je vážny. Zdržanlivá poloha, nepokojný. Teplota je spočiatku normálna a subnormálna (35,5-35,8), s komplikáciou peritonitídy stúpa na 38-40. Ťažká tachykardia. Nízky krvný tlak. Jazyk je suchý, pokrytý žltým povlakom. V terminálnych štádiách trhliny na sliznici - zápal pobrušnice.

Nadúvanie Pri vysokej obštrukcii tenkého čreva môže chýbať. V prípade prekážky v dolných častiach tenkého čreva sa pozoruje symetrická distenzia. S obštrukciou hrubého čreva - brušná asymetria. V prípade nedostatočnosti ileocekálnej chlopne je symetricky opuchnutá. S volvulusom sigmoidného hrubého čreva - opuch horných častí pravej alebo ľavej polovice brucha.

Kedy perkusie - vysoká tympanitída. Je počuť špliechanie.

Kedy vyšetrenie prstom niekedy sa dá nájsť príčina prekážky.

KLA - zvýšenie počtu erytrocytov, zvýšenie hemoglobínu, vysoký hematokrit, leukocytóza, zvýšenie ESR.

3 obdobia prekážky:

1 - počiatočná - s obštrukciou uškrtenia, prevažuje bolestivý syndróm a všeobecné reflexné poruchy.

2 - stredná - poruchy krvného obehu v čreve, porucha pohyblivosti, poruchy metabolizmu vody a solí a bielkovín, poruchy funkčného stavu životne dôležitých orgánov.

3 - terminálna - peritonitída, toxikóza, poruchy všetkých životných funkcií, často nezvratné poruchy homeostázy.

Diagnostika

Dáta z histórie a klinické skúšky.

Röntgenové vyšetrenie - obyčajná rádiografia brušnej dutiny a kontrastné vyšetrenie tenkého a hrubého čreva črevným vyšetrením a irrigoskopiou.

Obyčajná rádiografia sa vykonáva vo zvislej a vodorovnej polohe. Zistite samostatné črevné slučky naplnené kvapalinou a plynom.

Kontrastná štúdia umožňuje odhaliť expanziu čreva nad miestom prekážky, predĺžený prechod kontrastnej látky pozdĺž čreva. Irrigoskopia umožňuje určiť hladinu a príčinu prekážky.

Na röntgenových snímkach možno nájsť zúženie a výplň defektov spôsobených nádorom, zúženie distálnej časti sigmoidného hrubého čreva v podobe zobáka počas jeho volvulu, výplňové defekty vo forme polmesiaca, dvojzubca, trojzubca s ileocekálnou intususcepciou.

Rekto-kolonoskopia - včasná diagnóza.

VŠEOBECNÉ ZÁSADY SPRACOVÁVANIA OKIEN.

Všetci pacienti s podozrením na obštrukciu musia byť urgentne hospitalizovaní v chirurgickej nemocnici. Čím neskôr sú pacienti s akútnou intestinálnou obštrukciou hospitalizovaní, tým vyššia je letalita.

Pri všetkých druhoch uškrtenej črevnej obštrukcie, ako pri akomkoľvek druhu črevnej obštrukcie komplikovanej peritonitídou, je nevyhnutný urgentný chirurgický zákrok. V súvislosti so závažným stavom pacientov možno odôvodniť iba krátkodobú (≤ 1,5 - 2 hodiny) intenzívnu predoperačnú prípravu.

Dynamická intestinálna obštrukcia sa lieči konzervatívne, pretože samotná chirurgická intervencia vedie k výskytu alebo zhoršeniu intestinálnej parézy.

Pochybnosti o diagnostike mechanickej črevnej obštrukcie pri absencii peritoneálnych symptómov naznačujú potrebu konzervatívnej liečby. Zmierňuje dynamickú obštrukciu, eliminuje niektoré typy mechanických prekážok a slúži ako predoperačná príprava v prípadoch, keď sa tento patologický stav nevyrieši pod vplyvom terapeutických opatrení.

Konzervatívna liečba by nemala slúžiť ako výhovorka pre bezdôvodné odkladanie chirurgického zákroku, ak už je jeho potreba zrelá.

Chirurgická liečba mechanickej črevnej obštrukcie spočíva v pretrvávajúcej pooperačnej liečbe porúch vody a elektrolytov, endogénnej intoxikácii a paréze gastrointestinálneho traktu, ktoré môžu viesť k smrti pacienta aj po odstránení prekážky prechodu črevného obsahu.

Konzervatívna liečba

Najskôr je potrebné zabezpečiť dekompresiu proximálneho gastrointestinálneho traktu aspiráciou obsahu nasogastrickou alebo nazointestinálnou sondou (inštalovanou počas operácie). Ak je nastavenie klystíru na čistenie a sifón účinné („erózia“ hustých výkalov), umožňuje vyprázdniť hrubé črevo umiestnené nad prekážkou a v niektorých prípadoch vyriešiť prekážku. Pri obštrukcii hrubého čreva je žiaduca intubácia zúženého úseku čreva, aby sa uvoľnil adduktor.

Po druhé, je potrebné napraviť poruchy voda-elektrolyt a vylúčiť hypovolémiu. Objem infúznej terapie uskutočňovanej pod kontrolou CVP a diurézy (je žiaduca katetrizácia jednej z centrálnych žíl a močového mechúra) je minimálne 3 - 4 litre. Je nevyhnutne potrebné doplniť nedostatok draslíka, pretože prispieva k zhoršeniu črevnej parézy.

Po tretie, aby sa eliminovali regionálne hemodynamické poruchy, mali by sa okrem adekvátnej rehydratácie použiť aj reologicky aktívne látky - reopolyglucín, pentoxifylín atď.

Po štvrté, je veľmi žiaduce normalizovať bielkovinovú rovnováhu transfúziou proteínových hydrolyzátov, zmesi aminokyselín, albumínu, bielkovín a v závažných prípadoch krvnej plazmy.

Po piate, je potrebné ovplyvniť peristaltickú činnosť čreva: so zvýšenou peristaltikou a kŕčovými bolesťami v bruchu sú predpísané spazmolytiká (atropín, platifilín, drotaverín atď.). S parézou - lieky, ktoré stimulujú motorickú evakuačnú schopnosť črevnej trubice: intravenózne podanie hypertonického roztoku chloridu sodného (v množstve 1 ml / kg telesnej hmotnosti pacienta), blokátory ganglií, neostigmínmetylsulfát, distigmínbromid, viacsýtne alkoholy, napríklad sorbitol, Bernardove prúdy do prednej časti brušná stena).

A nakoniec posledný (v poriadku, ale nie v dôležitosti) - je životne nevyhnutné prijať opatrenia na zabezpečenie detoxikácie a prevenciu hnisavých septických komplikácií. Na tento účel sa okrem transfúzie významného množstva kvapaliny používa infúzia zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou (hemodez, sorbitol, manitol atď.) A antibakteriálnych látok.

Konzervatívna liečba spravidla zmierňuje dynamickú obštrukciu (niektoré typy mechanickej obštrukcie môžu byť vyriešené: koprostáza, intususcepcia, volvulus sigmoidálneho hrubého čreva atď.). Ak sa prekážka nevyrieši, vykonané ošetrenie slúži ako miera predoperačnej prípravy.

Chirurgia

· Odstránenie prekážok prechodu črevného obsahu;

Odstránenie (ak je to možné) choroby, ktorá viedla k rozvoju tohto patologického stavu;

· Resekcia čreva, ak nie je životaschopná;

· Prevencia nárastu endotoxikózy v pooperačnom období;

· Prevencia opätovného výskytu obštrukcie.

Počas operácie musí chirurg okrem odstránenia prekážky posúdiť stav čreva, ktorého nekróza nastáva ako pri uškrtení, tak pri obštrukčnej povahe tohto patologického stavu. Ponechanie nekrotického čreva v brušnej dutine odsudzuje pacienta na smrť na zápal pobrušnice a brušnú sepsu.

Po odstránení prekážky radikálnym alebo paliatívnym chirurgickým zákrokom musí chirurg evakuovať obsah addukujúcich častí čreva, pretože obnovenie peristaltiky v pooperačnom období a absorpcia toxického obsahu z črevného lúmenu spôsobí zhoršenie endotoxémie s najsmutnejšími následkami pre pacienta. Za spôsob voľby pri riešení tohto problému sa považuje intubácia čreva nosovými priechodmi, hltanom, pažerákom a žalúdkom pomocou gastrostómie, cecostómie, apendikostómie alebo cez konečník.

Po dokončení operácie by chirurg mal myslieť na to, či je pacient v ohrození opakovanie obštrukcie... Ak je to veľmi pravdepodobné, mali by sa prijať opatrenia na zabránenie tejto možnosti. Ďalej sú uvedené konkrétne kroky chirurga na zabránenie opätovného výskytu obštrukcie.

Obštrukčná žltačka je jednou z najbežnejších komplikácií kalkulitívnej cholecystitídy. Príčiny žltačky u tohto rozšíreného ochorenia sú rôzne, ale vo väčšine prípadov je to dôsledok organických lézií intrahepatálnych žlčových ciest. Obštrukčná žltačka pri kalkulóznej cholecystitíde je najčastejšie spôsobená kameňmi žlčových ciest, jícnovou stenózou veľkej duodenálnej papily (BDM) a indukčnou pankreatitídou, ktorá stláča distálny spoločný žlčovod. Porušením priechodnosti žlčových ciest vedú tieto príčiny k stagnácii žlče, hypertenzii žlčníka a cholémii.

Okrem toho s kalkulóznou cholecystitídou môže byť žltačka dôsledkom pericholedocheálnej lymfadenitídy, primárnej sklerotizujúcej cholangitídy, helminthickej invázie, hemobílie a môže sa vyskytnúť aj pri zápalovom procese - cholangitída a hepatitída, ktoré často sprevádzajú akútnu cholecystitídu.

Klinický obraz kalkulitívnej cholecystitídy komplikovanej obštrukčnou žltačkou

Klinický obraz kalkulóznej cholecystitídy komplikovanej obštrukčnou žltačkou je mimoriadne rôznorodý, čo sa vysvetľuje existenciou rôznych dôvodov, ktoré spôsobujú upchatie žlčových ciest, závažnosťou a trvaním žltačky, ako aj častou kombináciou obštrukčnej cholestázy s akútnou pankreatitídou, hnisavou cholangitídou alebo akútnou pankreatitídou. Ale so všetkou rozmanitosťou klinických príznakov kalkulóznej cholecystitídy komplikovaných obštrukčnou žltačkou možno vysledovať množstvo znakov, ktoré umožňujú rozlíšiť nasledujúce formy tejto choroby: iktericko-bolestivé, iktericko-pankreatické, ikterické-cholecystídy, ikterické-bezbolestné a ikterické-septické.

Bolestivá forma žltačky je najčastejšou formou klinického prejavu nenádorových lézií žlčových ciest komplikovaných obštrukčnou žltačkou. Jeho hlavnými klinickými príznakmi sú bolesť, nevoľnosť, zvracanie, horúčka a žltačka.

Bolesť v tejto klinickej forme ochorenia sa objavuje náhle a má charakter žlčovej koliky. Bolesť je mimoriadne intenzívna, lokalizovaná v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, vyžarujúca do pravej lopatky, ramena alebo bedrovej oblasti. Útok žlčovou kolikou trvá niekoľko minút a hodín, niekedy býva predĺžený a trvá viac ako deň. Nadmerne silnú bolesť brucha, najcharakteristickejšiu pre blokádu BVD a preampulárneho úseku žlčových ciest, vysvetľujú autori spastickou kontrakciou svaloviny žlčníka, náhlou hypertenziou a distenziou žlčových ciest, ako aj traumou BVD a výrazným spazmom jeho svalového zvierača.

Počas záchvatu žlčovej koliky sú časté nevoľnosť a zvracanie. Zvracanie je jednorazové alebo dvojnásobné a zriedka viacnásobné. Predpokladá sa, že zvracanie s biliárnou kolikou má reflexnú povahu.

Iktericko-bolestivá forma ochorenia je tiež charakterizovaná zvýšením telesnej teploty na 38-39 ° C a ostrý chlad, ktorý sa vyskytne počas útoku. U väčšiny pacientov sa objavia horúčky a zimnica a ustanú okamžite po prekonaní záchvatu. Predpokladá sa, že pôvod útoku je spojený s excitáciou centrálnej regulácie tepla alebo s exacerbáciou zápalového procesu v žlčových cestách a bakteriémiou.

Žltačka je najvýraznejším a pretrvávajúcim príznakom choroby. Objavuje sa 12-24 hodín po odznení bolestivého záchvatu. Vo väčšine prípadov má žltačka skléry a kože trvalý a progresívny charakter a najčastejšie sa pozoruje pri nárazových kameňoch distálneho spoločného žlčovodu a zachytení kameňa v BDM. Žltačka rýchlo ustúpi, ak ochorenie nie je komplikované cholangitídou.

Po zmiernení bolestivého záchvatu zostáva stav pacientov uspokojivý. Srdcová frekvencia je v normálnych medziach alebo má tendenciu byť bradykardická. Brucho je mäkké a nebolestivé pri palpácii. U väčšiny pacientov nie je žlčník hmatateľný a pečeň nie je zväčšená. Klasické príznaky Ortnera, Murphyho, Georgievského-Mussiho sú pri tejto klinickej forme zvyčajne negatívne.

Iktericko-pankreatická forma je najtypickejšia pre uškrtené kamene a jazvové zúženie BSD; zriedka sa pozoruje pri rozšírenej striktúre distálneho spoločného žlčovodu na základe induratívnej pankreatitídy. Spoločnosť dvoch duktálnych systémov určuje príznaky ochorenia, ktoré zahŕňajú príznaky obštrukčnej žltačky a akútnej pankreatitídy.

Podľa teórie Opie je vývoj akútnej pankreatitídy, keď je v BSD stlačený kameň, spôsobený refluxom žlče do pankreatického vývodu. Ale vývoj akútnej pankreatitídy môže viesť nielen k refluxu žlče, ale aj k porušeniu odtoku sekrécie z nej so zvýšením intraduktálneho tlaku, ku ktorému môže dôjsť, keď kameň uzavrie ústie potrubia alebo stlačí medzivodovú priehradku.

Existujú dva varianty prejavu iktericko-pankreatickej kalkulóznej cholecystitídy, komplikované obštrukčnou žltačkou. V prvom variante sa fenomén akútnej pankreatitídy vyskytuje bezprostredne po záchvate žlčovej koliky a v tomto prípade v klinickom obraze ochorenia prevládajú príznaky akútnej pankreatitídy, ktoré maskujú kliniku uškrteného kameňa a stenózu BSD. V druhom variante sa akútna pankreatitída vyvíja po opakovanom záchvate žlčovej koliky a na pozadí už vzniknutej žltačky. V tomto prípade sa príznaky akútnej pankreatitídy objavujú na pozadí príznakov obštrukčnej žltačky a nemaskujú ich.

Vedúcim príznakom tejto formy ochorenia je bolesť, ktorá v prvom variante kurzu, ktorý v prvom variante priebehu ochorenia nadobúda trvalý charakter od okamihu rozvinutia útoku, a v druhom variante - po opakovanom záchvate žlčovej koliky. Bolesť je zvyčajne lokalizovaná v hornej časti brucha alebo má pásový opar. Sú sprevádzané nevoľnosťou a opakovaným vracaním. Ikterické zafarbenie sa objaví 12-24 hodín po nástupe záchvatu. Žltačka rýchlo rastie na intenzite, čo je do istej miery spojené so stláčaním spoločného žlčovodu hlavou pankreasu. Pacienti majú zimnicu, slabosť, moč má tmavohnedý odtieň a sfarbenie výkalov. Jazyk suchý a potiahnutý. Palpácia je určená výraznou bolesťou v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti a niekedy v ľavom hypochondriu. Tu sa pozoruje lokálne svalové napätie a za prítomnosti výpotku v brušnej dutine sa odhalí Shchetkin-Blumbergov príznak. Spravidla sú určené príznaky akútnej pankreatitídy: Voskresensky a Mayo-Robson.

Pri diagnostike tejto formy kalkulóznej cholecystitídy komplikovanej obštrukčnou žltačkou spolu so stanovením obsahu bilirubínu v krvi a aktivitou pečeňových enzýmov a amylázy v moči.

Základom izolácie formy iktericko-cholecystitídy boli početné dôkazy o kombinácii akútnej cholecystitídy s obštrukčnou cholestázou, najčastejšie na základe choledocholitiázy a BSD stenózy. Predpokladá sa, že rozhodujúcim faktorom pri jeho vzniku je akútna cholecystitída, ktorá spôsobuje upchatie spoločného žlčovodu kameňom v dôsledku zápalového edému žlčových ciest alebo reflexného spazmu Oddiho zvierača. Tiež sa verí, že vývoj akútnej cholecystitídy a obštrukčnej žltačky je založený na primárnom zablokovaní žlčovodu kameňom, čo vedie k stagnácii žlče a exacerbácii infekčného procesu v žlčníku.

Konštantnými príznakmi, okrem žltačky, hypertermie a tachykardie, sú bolesť v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, svalové napätie, pozitívne príznaky Shchetkin-Blumberg, Ortner a Georgievsky-Mussey. Pri miernom napätí svalov brušnej steny je možné nahmatať napätý a prudko bolestivý žlčník. V klinickej analýze krvi sa odhalí leukocytóza a posun leukocytového vzorca doľava.

Charakteristickým znakom iktericko-bezbolestnej formy je absencia náznakov v anamnéze bolestivého záchvatu predchádzajúceho vzniku žltačky. Žltačka sa objavuje postupne na pozadí uspokojivého stavu pacienta. Niekedy jeho výskytu predchádza krátkodobé ochladenie a zvýšenie telesnej teploty na 38-39 ° C, čo môže byť spojené s exacerbáciou zápalového procesu v oblasti upchatia žlčovodu. Brucho pacientov zostáva mäkké a bezbolestné, žlčník nie je hmatateľný. Pečeň spočiatku nie je hmatateľná, ale zväčšuje sa so zvyšujúcou sa cholestázou.

Iktericko-septická forma ochorenia je založená na porušení odtoku žlče do čreva v dôsledku úplnej alebo čiastočnej obštrukcie žlčových ciest a pridania virulentnej infekcie, ktorá rýchlo vedie k rozvoju hnisavej cholangitídy, často komplikovanej tvorbou abscesov v pečeni a sepsy. Toto je jedna z najťažších foriem ochorenia s najvyššou úmrtnosťou.

Klinický obraz iktericko-septickej formy ochorenia je dosť jasný. Choroba začína akútne s výskytom silnej bolesti v pravom hypochondriu, ktorá vyžaruje do pravej lopatky, ramena alebo bedrovej oblasti. Bolestivý záchvat sprevádza nevoľnosť, zvracanie, obrovské zimnice a zvýšenie telesnej teploty na 38-39 ° C. Okrem toho sa zimnica a zvýšenie teploty opakujú niekoľkokrát denne; teplota sa stáva hektickou. Čoskoro sa objaví žltačka sklerálnej kože, ktorej intenzita sa postupne zvyšuje.

Celkový stav pacientov je zvyčajne ťažký. Pacienti sú apatickí, ospalí, môžu byť zmätení a dezorientovaní. Pulz sa zrýchľuje na 100 - 120 za minútu. Brucho je na pohmat mäkké, bolestivé v pravom hypochondriu. Pečeň sa často zväčšuje a okraj sa stáva bolestivým. Príznaky podráždenia pobrušnice sú negatívne. Pri štúdiu krvi je zaznamenaná vysoká leukocytóza až do 18 - 25 * 10 9 / l a viac. Biochemický krvný test odhalí hyperbilirubinémiu, zvýšenie aktivity aminotransferáz, alkalickej fosfatázy a aldolázy. Diuréza klesá. Pri klinickej analýze moču sa zisťujú bielkoviny a odliatky.

S progresiou ochorenia sa zvyšuje hnisavá intoxikácia, môže sa vyvinúť septický šok, akútne zlyhanie pečene, obličiek a srdca. Títo pacienti sú indikovaní na urgentný chirurgický zákrok s externým odtokom žlčových ciest a na jednotke intenzívnej starostlivosti vrátane cielenej a adekvátnej antibiotickej liečby.

Stanovenie presnej diagnózy je sťažené podobnými príznakmi vyššie uvedených foriem kalkulóznej cholecystitídy komplikovaných obštrukčnou žltačkou nenádorového pôvodu, ako aj podobnosťou s klinickým obrazom obštrukčnej žltačky nádorového pôvodu a vírusovej hepatitídy, ktorá si vyžaduje objasnenie diagnózy pomocou špeciálnych diagnostických metód.

Metódy inštrumentálneho výskumu

Z inštrumentálnych metód diagnostiky kalkulitívnej cholecystitídy je potrebné predovšetkým poznamenať ultrazvuk brušných orgánov, ktorého diagnostická presnosť je pri akútnej cholecystitíde 89%. Použitie tejto diagnostickej metódy umožňuje nielen zistiť prítomnosť akútnej cholecystitídy komplikovanej obštrukčnou žltačkou, ale aj objasniť zápal žlčníka a povahu žltačky. Použitie tejto metódy sa stáva obzvlášť cenným, keď akútna cholecystitída prebieha pod maskou „akútneho brucha“ alebo akútnej pankreatitídy. Po získaní presných informácií o forme akútnej cholecystitídy a prevalencii zápalového procesu sa zdá byť možné určiť taktiku liečby a vyriešiť problémy týkajúce sa načasovania operácie.

Diagnóza kameňov žlčníka pomocou ultrazvuku je založená na troch znakoch:

ohniskové stmievanie s cestou vychádzajúcou z kameňa, ktorá sa nazýva akustický tieň;
absencia tieňa žlčníka a vzhľad v zóne jeho hustej štruktúry ozveny s akustickým tieňom;
prítomnosť štruktúry ohniskovej echa, ktorá neposkytuje akustický tieň.

Spoľahlivým echografickým znakom extrahepatálnej cholestázy je rozšírenie žlčových ciest. Už len na základe tohto echografického znaku možno predpokladať obštrukčnú povahu žltačky, nemožno však hovoriť o jej podstate a príčine. Je možné správne stanoviť diagnózu s uvedením príčiny žltačky u tých pacientov, u ktorých sa pri skenovaní v žlčových cestách odhalí akustický tieň naznačujúci prítomnosť kameňa.

Konečným štádiom diagnostického vyšetrenia pacientov s obštrukčnou žltačkou je posúdenie stavu pankreasu. Skenovanie má dva ciele: diagnostikovať rakovinu ako možnú príčinu ochorenia a identifikovať sprievodnú akútnu pankreatitídu a určiť závažnosť procesu.

Ak zhrnieme vyššie uvedené, je potrebné poznamenať, že obmedzené diagnostické schopnosti ultrazvuku si vyžadujú jeho doplnenie o röntgenovú kontrastnú štúdiu žlčových ciest (ERCP, PFC), aby sa objasnila diagnóza a určila možnosť použitia neoperatívnych metód riešenia žltačky.

Gastroduodenoskopia má veľký význam tak pre diagnostiku základného ochorenia, ktoré spôsobilo obštrukciu žlčových ciest, ako aj pre hodnotenie sprievodných zmien v žalúdku a dvanástniku.

Gastroduodenoskopia je obzvlášť účinná pri detekcii uškrteného kalkulu a rakoviny BSD. Diagnóza uškrteného kameňa je založená na priamych a nepriamych endoskopických príznakoch ochorenia. Priamymi endoskopickými znakmi, ktoré zahŕňajú vizualizáciu kameňa priamo v ústach papily, sa ochorenie diagnostikuje zriedka. Najčastejšie sa diagnostika robí nepriamymi endoskopickými znakmi: zvýšenie BSD vo veľkosti až o 1-1,5 cm, jej vydutie do lúmenu dvanástnika, výskyt krvácaní v sliznici papily, hyperémia, edém, ako aj erózie a fibrínový plak. Pri uškrtenom kameni je ústie BSD zúžené alebo nerozlišuje.

Endoskopická diagnostika rakoviny BSD zvyčajne nespôsobuje ťažkosti, ak sa zistí polypický nádor s hľuzovitým alebo nodulárnym povrchom fialovočervenej alebo karmínovej farby s oblasťami ulcerácie. Nádor má rôznu veľkosť, vyčnieva do lúmenu čreva a prekáža mu. Keď sa nádor rozpadne, dôjde ku kontaktnému krvácaniu. Diagnóza rakoviny BSD je potvrdená cytologickým vyšetrením bioptického materiálu.

Zavedenie metódy endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografie do lekárskej praxe výrazne zjednodušilo a zlepšilo riešenie diagnostických problémov pri ochoreniach orgánov hepatoduodenálnej zóny. Pretože neexistujú absolútne kontraindikácie pre vykonávanie ERCP pri extrahepatálnej cholestáze, pre včasnú diagnostiku a výber liečebnej metódy by sa mala vykonať u každého pacienta s podozrením na obštrukciu žlčových ciest. Skúsenosti s používaním ERCP preukázali vysokú účinnosť metódy pri identifikácii príčin obštrukčnej žltačky, úrovne obštrukcie žlčových ciest a pri hodnotení anatomického a funkčného stavu biliopancreatického systému. Včasná diagnostika ochorenia pomocou tejto primárnej röntgenovej kontrastnej metódy výskumu umožňuje racionálne vyriešiť problémy s taktikou liečby a navyše skrátiť čas vyšetrenia pacienta.

Cholangiografia perkutánnou punkciou intrahepatálnych žlčových ciest je cennou diagnostickou metódou pre obštrukčnú cholestázu. Ako komplexný zákrok s mnohými komplikáciami by PFC mali vykonávať na dobre vybavenej operačnej sále skúsení odborníci. K CHCH sa uchýli v prípadoch, keď údaje z klinických, laboratórnych a iných výskumných metód neumožňujú odlíšiť obštrukčnú žltačku od parenchýmu; ak nie je stanovená povaha a stupeň obštrukcie extrahepatálnych žlčových ciest a nie je možné objasniť povahu ochorenia metódou ERCP z mnohých dôvodov; ak mali pacienti s predĺženým blokovaním žlčových ciest ťažkú \u200b\u200bcholemickú intoxikáciu, na vylúčenie ktorých je vhodné kombinovať diagnostickú štúdiu s intraduktálnymi terapeutickými opatreniami.

PFC, presná metóda diagnostiky chorôb komplikovaných obštrukčnou žltačkou, je z hľadiska rozsahu svojich diagnostických schopností ekvivalentná s peroperačnou cholangiografiou, ktorá vylučuje vykonávanie cholangiografie počas chirurgického zákroku.
Metóda počítačovej tomografie je najmodernejšia výskumná metóda a jej vykonávanie je veľmi jednoduché. Normálne CT zobrazuje všetky orgány hepatoduodenálnej zóny. CT je najúčinnejšie na detekciu choledocholitiázy, dilatácie intra- a extrahepatálnych žlčových ciest ako znaku obštrukčnej cholestázy, cýst a nádorov pečene s veľkosťou najmenej 0,5 cm, akútnej pankreatitídy, cystických formácií pankreasu a je menej informatívne pri diferenciácii chronickej pankreatitídy a rakoviny pankreasu žľazy.

Laparoskopia je jednou z technicky jednoduchých a relatívne bezpečných metód výskumu. Použitie laparoskopie je kontraindikované v prípade extrémnej závažnosti celkového stavu pacienta, závažného zlyhania srdca a pľúc, ako aj podozrenia na silné zrasty v brušnej dutine.

Na základe diagnostickej informatívnosti laparoskopie je jeho použitie vhodné v prípade nejasnej povahy žltačky a nemožnosti odlíšiť žltačku mechanickej povahy od parenchýmu. Diferenciálna diagnostika žltačky je založená hlavne na vizuálnom posúdení farby pečene: jej jasne červená farba je spoľahlivým znakom vírusovej hepatitídy a zelená alebo zelenohnedá farba pečene s hladkým povrchom a expanziou subkapsulárnych žlčovodov naznačuje žltačku obštrukčného pôvodu. Stanovenie etiológie žltačky pomocou endoskopických znakov je v počiatočných štádiách ochorenia ťažké, pretože je známe, že pečeň získa výrazný farebný odtieň za 2 - 3 týždne po objavení sa žltačky.

Laparoskopia pri akútnej cholecystitíde a pankreatitíde sa v poslednej dobe široko používa na terapeutické účely na vytvorenie cholecystostómie, ktorá pomáha zastaviť zápalový proces a eliminovať biliárnu hypertenziu. Laparoskopická drenáž žlčníka vám umožňuje operáciu odložiť a vykonať ju v chladnom období, alebo ju dokonca odmietnuť u pacientov s vysokým operačným rizikom.

Ak existuje podozrenie na ochorenie pankreasu, je nevyhnutné použiť rádionuklidové skenovanie u pacientov s obštrukčnou žltačkou neoplastickej genézy. Metóda sa používa na hodnotenie stupňa dysfunkcie pankreasu aj na identifikáciu ohniskových útvarov v ňom.

Medzi hlavné indikácie scintigrafie patria prípady podozrenia na induratívnu pankreatitídu a neschopnosť vylúčiť rakovinu hlavy pankreasu. Je tiež indikovaný, keď je nejasná povaha obštrukčnej žltačky u pacientov, ktorí kvôli závažnosti celkového stavu nemôžu vykonať röntgenovú kontrastnú štúdiu žlčových ciest a neznášajú jódové prípravky.

Hodnotenie stavu pankreasu sa vykonáva podľa všeobecne prijatých kritérií: umiestnenie, tvar, veľkosť a tvar obrazu žľazy, povaha a rýchlosť akumulácie rádionuklidu, prítomnosť zón so zvýšenou alebo zníženou aktivitou. Konečný záver o charaktere lézie žľazy na základe výsledkov scintigrafie by sa mal urobiť až po mnohorozmernej analýze údajov získaných klinickým laboratóriom a inými výskumnými metódami.

Liečba kalkulitívnej cholecystitídy komplikovaná obštrukčnou žltačkou

Terapeutickou taktikou pre kalkulóznu cholecystitídu komplikovanú obštrukčnou žltačkou je odstránenie žltačky pred chirurgickým zákrokom, ak povaha ochorenia nevyžaduje urgentný alebo urgentný chirurgický zákrok. Na odstránenie žltačky sa široko používajú endoskopické operácie - papilospinkinkototómia a laparoskopická cholecystostómia, ako aj transhepatálna drenáž žlčových ciest. Použitie endoskopických a transhepatálnych intervencií v tomto súbore pacientov je zamerané na elimináciu žltačky a biliárnej hypertenzie a príčin ich vývoja, aby sa operácia mohla vykonať pre pacienta za priaznivejších podmienok, s menším rizikom pre neho a v menšom objeme. Vďaka moderným diagnostickým metódam, ktoré umožňujú urýchliť vyšetrenie pacienta a objasniť diagnózu, je možné termíny operácie znížiť na 3-5 dní. V tomto relatívne krátkom časovom období môžete pacienta starostlivo preskúmať a posúdiť funkčný stav rôznych systémov tela, ako aj plne ho pripraviť na operáciu.

Ak sa kombinuje obštrukčná žltačka s akútnou cholecystitídou, je potrebné dodržiavať aktívnu taktiku, ktorá je určená nielen prítomnosťou cholestázy a cholémie, ale aj pridaním hnisavej intoxikácie. V týchto prípadoch načasovanie operácie závisí od závažnosti zápalového procesu v žlčníku a závažnosti zápalu pobrušnice. Pri chirurgickej liečbe akútnej cholecystitídy sa súčasne vykonáva intervencia na extrahepatálne žlčové cesty a po vyhodnotení povahy patologického procesu v nich. U pacientov s vysokým operačným rizikom akútnej cholecystitídy sa vykonáva laparoskopická cholecystostómia a na odstránenie žltačky - endoskopická transpapilárna intervencia v kombinácii s fenoménom hnisavej cholangitídy s nasobilizovanou drenážou. Endoskopické operácie na žlčníku a žlčových cestách môžu zastaviť zápalový proces a eliminovať žltačku.

Pri príprave pacientov na operáciu a ich liečbe v pooperačnom období je potrebné predovšetkým pamätať na porušenie metabolizmu bielkovín s rozvojom hypoproteinémie a hypoalbuminémie. Na odstránenie týchto následkov sa používajú proteínové prípravky, ktoré uprednostňujú nerozdelené bielkoviny (suchá plazma, bielkoviny, albumín), ktorých polčas v tele je 14 - 30 dní, a aminokyseliny, ktoré telo používa na syntézu orgánových bielkovín. Tieto lieky zahŕňajú kazeínový hydrolyzát, aminosol, alvezín, vamyn atď. S nedostatkom albumínu sa musí začať 3-4 dni pred operáciou transfúziou jeho 10 - 20% roztoku v množstve 100 - 150 ml denne a pokračuje 3 - 5 dní po nej.
Na zabezpečenie energetického materiálu pre pacienta, stimuláciu regeneračných procesov v pečeni, zvýšenie jeho antitoxickej funkcie a odolnosti hepatocytov voči hypoxii sa odporúča injikovať koncentrované roztoky glukózy v objeme 500 - 1000 ml denne. Na zvýšenie účinnosti metabolizmu intravenózne podanej glukózy je potrebné pridať inzulín, pričom jeho dávka by mala byť o niečo vyššia ako štandardná hodnota pre prejavenie sa metabolického účinku.

Povinnou súčasťou terapeutického programu pre obštrukčnú žltačku sú lieky, ktoré zlepšujú funkčný stav hepatocytov a stimulujú proces ich regenerácie. Patria sem lieky Essentiale, Legalon, Carsil, Sirepar atď. Mali by sa používať v bezprostrednom pooperačnom období a zdržiavať sa abstinencie, kým sa neodstráni cholestáza, aby nedošlo k narušeniu adaptácie hepatocytov na zmeny, ktoré nastali v podmienkach biliárnej hypertenzie a cholémie. Viaczložková liečba obštrukčnej žltačky by mala zahŕňať vitamínovú terapiu vitamínmi skupiny A, B (B 1, B 6, B 12), C, E.
Infúzna terapia by mala byť zameraná na obnovenie BCC a korekciu CBS. Antibakteriálna terapia by mala byť zameraná na prevenciu septických komplikácií. Za najefektívnejší režim antibiotickej liečby sa považuje intraoperačné podávanie antibakteriálnych liekov.

Uskutočňovanie patogeneticky podloženej infúznej liečby u pacientov s kalkulóznou cholecystitídou a obštrukčnou žltačkou umožňuje zabezpečiť priaznivý priebeh pooperačného obdobia a zabrániť rozvoju akútneho zlyhania pečene, obličiek a kardiovaskulárneho systému.

ZhKB –Multifaktorové a viacstupňové ochorenie charakterizované zhoršeným metabolizmom cholesterolu a / alebo bilirubínu s tvorbou kameňov v žlčníku a / alebo žlčových cestách.

Etiológia: 1. Nasýtenie žlče cholesterolom; 2. Zvýšená tvorba jadier (tvorba kryštálov cholesterolu monourate) 3. Znížená kontraktilita žlčníka

Typy kameňov: 1. homogénne: -cholesterol; -pigmentovaný (bilirubín); - vápenatý; 2. Zmiešané (80%)

Formy klinického kurzu: 1. Lietanie (nosenie kameňa); 2. Dispeptické (gastrointestinálne poruchy); 3. Bolesť (pečeňová kolika)

Komplikácie ochorenia žlčových kameňov: -Akútna cholecystitída; -chronická cholecystitída; -chladocholitiáza; -holangitída; -Mechanická žltačka; -Syndróm Mirizzi (kompresia bežného pečene. Potrubia); - biliárna fistula; -Biliárna pankreatitída; - črevná obštrukcia; - Rakovina žlčníka.

KLINICKÉ PRÍZNAKY PEČIATKY COLICA (bolestivá forma ochorenia žlčových kameňov): 1. Bolesť v správnom hypochondriu; 2. akútny paroxysmálny charakter, nevýrazná lokalizácia (pravé epigastrium a hypochondrium); 3. Cholecysticko-srdcový syndróm (bolesť sa šíri do oblasti srdca a spôsobuje záchvat angíny pectoris)

Príznaky:Ortner-Grekov - zvýšená bolesť vpravo pri šklbaní dlaňou pravého a ľavého pobrežného oblúka; Murphy; Mussi-Georgievsky - porovnávací tlak medzi nohami sternocleidomastoidového svalu vpravo a vľavo (bránicový nerv)

Prístrojová diagnostika: - ultrazvuk; - nepriama cholecystocholangiografia; -Priama cholangiografia; -Endoskopická retrográdna cholangiopancreatoskopia; -Bilioscintigrafia; -CT a MRI

Dif. Diagnostika:1. Choroby žlčníka (aalkulárna cholecystitída; giardiáza, opistaróza, cholesterolóza atď.); 2. Choroby iných orgánov (chronická hepatitída, pankreatitída typu Ridge, gastritída typu „Ridge“)

Liečba: 1.Nechirurgické - liečivé rozpúšťanie kameňov (neúčinné); 2 ... Chirurgický - Cholecystektómia: -tradičné (prístupy laparotómie horný medián / šikmo priečny priechod); -Video laparoskopická cholecystektómia; - "otvorená" laparoskopická cholecystektómia z miniprístupu pomocou sady nástrojov "Mini-asistent".

AKÚTNA VÝPOČETNÁ CHOLECYSTITÍDA - zápal stien žlčníka.

Etiológia:-Infekcia; - stagnujúca žlč (biliárna hypertenzia)

KLASIFIKÁCIA. Podľa typu (morfologické): -Catarral; - hlienovitý; - empyém žlčníka; -Gangrenózna cholecystitída; -Gangrenózne perforované.

Komplikácie akútnej cholecystitídy:- pokles žlčníka; - paravezikálny absces; biliárna peritonitída; - mechanická žltačka; - difúzna peritonitída; hnisavá cholangitída.

KLINICKÝ OBRAZ.Bolesť: neustále, naliehavé alebo boľavé, od strednej po silnú intenzitu, lokalizácia: pravé hypochondrium, epigastrická oblasť; Ožarovanie - do klavikuly vpravo, do ľavej polovice hrudníka. Zvyšovanie tempa. Telá (horúčkovité až hektické). Suché ústa. Nevoľnosť Objektívne vyšetrenie: - Nútená poloha (kolená privedené k žalúdku); - Napätie prednej brušnej steny v pravom hypochondriu; -Bolesť v pravom hypochondriu pri palpácii; - Príznak Shchetkin-Blumberga. Príznaky akútnej cholecystitídy: - Boasov príznak - bolesť pri stlačení prstom napravo od 8-10 stavca na chrbte; -Kera - bolesť pri vdýchnutí počas palpácie pravého hypochondria; Murphy; Mussi-Georgievsky - bolestivosť pri stlačení nad klavikulou medzi prednými nohami pravého sternocleidomastoidného svalu; -Ortnera - bolestivosť pri poklepávaní na okraj dlane pozdĺž pravého pobrežného oblúka.

DIAGNOSTIKA.Klinický krvný test: leukocytóza; Zvýšená ESR. Biochemický krvný test: zvýšený celkový bilirubín, priamy bilirubín, ALT, AST. Ultrazvuk. ERCP.

LIEČBA. Liečba liekom: -Infúzna terapia; -Spasmolytická terapia; -Antibiotická terapia; -Paradefrálna blokáda novokaínu. Chirurgická liečba:- tradičná "otvorená" cholecystektómia; - laparoskopická cholecystektómia. pri absencii pozitívnej dynamiky (zachovanie bolestivého syndrómu, bez tendencie zmenšovať veľkosť žlčníka, zvyšovať. Telesná teplota, zvyšovať leukocytóza) ha pozadie konzervatívnej terapie v tech. 24-42 hodín. Operácie: cholecystektómia; cholecystotómia.

CHRONICKÁ (VÝPOČETNÁ) CHOLECYSTITÍDA zápalové ochorenie, ktoré spôsobuje poškodenie steny žlčníka, tvorbu kameňov v ňom a motoricko-tonické poruchy žlčového systému.

Indikácie pre operáciu:- prítomnosť záchvatov pečeňovej koliky; -prítomnosť kameňov v žlčníku.

CHOLEDOCHOLITIáza – patologický stav v dôsledku prítomnosti kameňov v žlčových cestách s obštrukčnou žltačkou alebo bez nej.

Primárne (zvyškové) duktálne kamene -kamene sa pôvodne tvorili v žlčníku a migrovali do žlčových ciest.

Sekundárne duktálne kamene - kamene vytvorené v žlčových cestách v dôsledku nejakého patológa. Proces.

KLINICKÝ OBRAZ. Bolesť: konštantná 9 s upchatím kanálikov), stláčanie alebo bolesť; stredná až silná intenzita; lokalizácia - pravé hypochondrium, epigastrická oblasť; ožarovanie bolestivého syndrómu do kľúčnej kosti, do ľavej polovice hrudníka. Zvyšovanie tempa. Telo (s rozvojom cholangitídy). Suché ústa. Nevoľnosť

LABORATÓRNY VÝSKUM: -zvýšil Priama koncentrácia bilirubínu; - aktivita transamináz, alkalická fosfatáza; -zvýšil Žlčové pigmenty v moči.

PRÍSTROJOVÉ METÓDY: Ultrazvuk; MRI; ERCP

OŠETRENIE: - cholecystektómia; - choledochotómia (otvorenie spoločného žlčovodu); - revízia spoločného žlčovodu.

MECHANICKÁ Žltačka - benígny patologický stav spôsobený upchatím žlčových ciest s rozvojom žlčovej hypertenzie, zožltnutia kože a skléry.

KLASIFIKÁCIA.Podľa vývojovej úrovne: -Vysoká (nad úrovňou cystického vývodu); -low (pod úrovňou cystického vývodu). V dôsledku vývoja: -choledocholitiázy; -Struktúra žlčových ciest; -Holangitída.

KLINICKÝ OBRAZ spôsobené jeho príčinou - hlavné ochorenie, ktoré spôsobilo upchatie žlčových ciest.

® holangitída -zápalové ochorenie žlčových ciest.

Klasifikácia: S prúdom: -ostré; -chronický. Z dôvodu vývoja: - v dôsledku choledocholitiázy; - pooperačné (RCPG, zavedenie biliodigestívnej anastomózy); -pankreatobiliárny reflux ... Príroda: -katarrhal; -hnisavý.

Komplex príznakov pre cholangitídu. Charcotova triáda: -Zvýšte teplotu. Telo až do vysokých sadzieb; - Syndróm silnej bolesti v pravej polovici brucha; - žltačka kože, skléra.

Liečba cholangitídy... 1. Liečba liekmi: -Antibakteriálna terapia; -Antisekrečná liečba: a) blokátory protónovej pumpy (OMES); b) Oktreoitid je rastový hormón. –NPVS; -Spasmolytická terapia. 2. Chirurgická liečba - RCP; papillosphincterotomy (PST); -Perkutánna transhepatálna drenáž žlčových ciest; - laparoskopická choledochotómia, litextrakcia, odtok žlčových ciest.

®Žlčové cesty -ochorenie žlčových ciest, ktoré sa vyznačuje zúžením ich lúmenu a porušením odtoku žlče do dvanástnika.

Klasifikácia. Podľa lokalizácie: - vlastné imanie; - všeobecne pečeňové; - spoločný žlčovod. Podľa stupňa priechodnosti žlčových ciest: - úplné zúženie; - čiastočné zúženie. Z dôvodu vývoja: -atrogénny; -zápalové; - nádor.

Klinický obraz... Bolesť: konštantná (so zablokovaním kanálikov), stláčanie, bolesť; stredne ťažké až ťažké; lokalizácia - pravé hypochondrium, epigastrická oblasť. Zvyšovanie tempa. Telá. Žltosť kože, skléra.

Liečba... Endoskopická dilatácia balónika, endoskopické vytváranie striktúr, endoskopické zavedenie spoločného žlčovodu.

Podľa Ústavu ambulancií trpí zápalom žlčníka každý desiaty dospelý muž a každá tretia žena. V 99% prípadov s kalkulóznou cholecystitídou sa zistí ochorenie žlčových kameňov. Hlavnými dôvodmi rozšíreného výskytu choroby sú nedostatok fyzickej aktivity, prevaha mastných jedál a nepozornosť k vlastnému zdraviu. Včasná liečba vypočítavej cholecystitídy a dodržiavanie pravidiel zdravého životného štýlu vám umožňujú počítať s priaznivou prognózou.

O povahe choroby

Kalkulózna cholecystitída žlčníka je štádiom vývoja cholelitiázy (GSD). Patológia sa zvyčajne vyvíja podľa nasledujúceho scenára:

zmeny v zložení kvapaliny, vývoj schopnosti vytvárať kamene (litogénne vlastnosti), tvorba kalu alebo žlčového tmelu, zrážania;
tvorba kameňov (kameňov) umiestnených na dne žlčníka;
keď sa kamene dostanú do oblasti krku močového mechúra a do lúmenu žlčových ciest, objaví sa akútna kalkulózna cholecystitída, cholangitída, hepatická kolika, obštrukčná žltačka;
v prípade poškodenia sliznice orgánu kameňmi, tvorbou dekubitov, porušením prietoku krvi, sa vyvíja chronická forma zápalu.

Infekcia sa môže stať príčinou cholelitiázy, chronickej kalkulóznej cholecystitídy a jej komplikácií. Kvapalina má zvyčajne baktericídne vlastnosti a chráni nielen žlčový systém, ale aj črevá pred nebezpečnou mikroflórou. JCB sa vyznačuje kvalitatívnymi zmenami v zložení žlče a stratou antibakteriálnej funkcie. Infekcie stúpajú cez žlčové cesty, cez lymfy a krv prúdia do žlčových zón a spôsobujú zápal. V tomto zmysle je salmonelóza obzvlášť nebezpečná. Pri znížení lokálnej imunity môže byť zápal spôsobený podmienečne neškodnými baktériami, ktoré sa bežne vyskytujú v čreve.

Kalkulózna cholecystitída sa vyskytuje až v dospelosti. U detí možno nájsť infekčnú aalkulárnu formu zápalu.

Po 50 rokoch asi tretina populácie čelí otázke chronického kalkulárneho zápalu - čo to je, ako sa má liečiť. Preto aj pri menších pravidelných poruchách v práci tráviaceho systému je potrebné poradiť sa s terapeutom.

Rizikové faktory

Podľa WHO je u dospelých žien päťkrát vyššia pravdepodobnosť, že budú trpieť cholelitiázou a jej komplikáciami ako u mužov. Chronická kalkulózna cholecystitída postihuje ľudí starších ako 40 rokov. Po 70 rokoch sa choroba vyskytuje rovnako často u oboch pohlaví. Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku zápalu:

stravovacie návyky: prevaha vyprážaných jedál, tučných jedál, jedál raz alebo dvakrát denne;
cukrovka;
ľahký typ vlasov;
obezita;
stres;
pôst, rýchle chudnutie.

Miera výskytu žlčových kameňov sa zvýšila o 30% v porovnaní s koncom minulého storočia. To je uľahčené pasívnym životným štýlom, chybami vo výžive a poklesom kvality výrobkov. Chronická kalkulózna cholecystitída je u žien detekovaná častejšie z nasledujúcich dôvodov:

vplyv ženských pohlavných hormónov na prácu žlčových ciest, často sa pred menštruáciou a počas nej zhoršujú príznaky vypočítavého zápalu orgánu;
dýchanie na hrudník, obmedzený pohyb bránice, čo prispieva k stagnácii tekutín;
nedostatočné pitie tekutín;
diéta a pôst na chudnutie;
viacnásobné pôrody;
užívanie hormonálnych liekov vrátane perorálnych kontraceptív;
emocionalita a nízka úroveň odolnosti proti stresu.

Viacpočetné tehotenstvo vedie k poruche funkcie žlčníka. Je to spôsobené tlakom vnútorných orgánov v neskorých štádiách a pred pôrodom a hormonálnymi zmenami v tele. Orgán je zle stiahnutý a vyprázdnený, stagnuje v ňom tajomstvo, vytvára sa hustý tmel. Kvôli zväčšenej maternici je narušený prietok krvi v žlčovej zóne. U 12% žien sa kamienky nachádzajú po narodení dieťaťa. U tretiny pacientov vytekajú malé kamene s tekutinou a riziko ochorenia klesá.

Žlčníkové kamene a chronická kalkulózna cholecystitída sú počas tehotenstva nebezpečné. V treťom trimestri a počas pôrodu sa môžu kamene v žlči začať hýbať, čo spôsobí akútny zápal. U ľudí s nadváhou, rovnako ako u tehotných žien, je orgán stlačený, krvný obeh v tejto oblasti je narušený. Rýchle chudnutie, mono diéty a pôst však zvyšujú riziko zápalu. Takáto strava vedie k zriedkavému vyprázdňovaniu žlčníka a stagnácii sekrécie.

Fyziologické príčiny

Predpokladom pre vznik ochorenia žlčových kameňov sú patologické zmeny v žlčovej zóne:

Dyskinéza alebo porušenie koordinovanej pohyblivosti žlčníka a zvieračov. Táto funkcia je regulovaná hormónmi dvanástnika. Sťahovanie stien močového mechúra je obvykle sprevádzané relaxáciou zvieračov a uvoľňovaním sekrétov do tenkého čreva. Pri hormonálnom zlyhaní je narušená koordinovaná práca orgánov. Normálny odtok tekutiny sa zastaví, hrozí rozvoj žlčových kameňov.
Dyschólia alebo zmena zloženia žlče. U zdravého človeka má tekutina tekutú konzistenciu a sedimentuje. Obsahuje cholesterol a bilirubín, ktoré sa nerozpúšťajú vo vode. Tieto látky sú prenášané micelami tvorenými žlčovými kyselinami a ich derivátmi. Pri ich nízkej koncentrácii a zvýšenej hladine cholesterolu sa žlč stáva litogénnou a vytvára sediment.
Porušenie krvného obehu v žlčovej zóne. Dôvodom môže byť ochorenie žlčových kameňov, patológia obehového systému, nadváha, tehotenstvo, trauma.
Hormonálne poruchy.
Črevné infekcie. Škodlivé baktérie ovplyvňujú zloženie kvapaliny. V tajomstve sa tvorí kyselina lithocholová, ktorá poškodzuje sliznicu orgánu.

Dôvody zvyčajne navzájom súvisia a pôsobia súčasne.

Príznaky zápalu

Akútna forma ochorenia sa rýchlo rozvíja a vyznačuje sa nasledujúcimi rozdielmi:

syndróm silnej bolesti na pravej strane pod rebrami;
telesná teplota až 38,5, vyšší indikátor naznačuje komplikáciu obštrukčnej kalkulitívnej cholecystitídy;
časté povrchné dýchanie.

Pacient je charakterizovaný ležiacou polohou s ohnutými nohami, tvár je skreslená grimasou bolesti. Pri obštrukčnej žltačke má pokožka a skléra očí žltkastý odtieň, jazyk je pokrytý béžovým alebo hnedým povlakom. Pri palpácii pravého hypochondria sa pacient sťažuje na ostrú bolesť, reflexne namáha brušné svaly. Bolesť je ostrá, trhá sa.

Najťažšie sú deštruktívne formy zväčšenia žlčníka: flegmonózne a gangrenózne. Medzi príznaky patria charakteristické znaky rôznej závažnosti spojené s intoxikáciou:

nevoľnosť a zvracanie;
horúčka, teplota nad 38 stupňov;
studený lepkavý pot, bledá pokožka;
poruchy vedomia;
poruchy kardiovaskulárneho systému.

U starších pacientov sú príznaky akútnej kalkulitívnej cholecystitídy rozmazané. Teplota nemusí stúpať kvôli slabej reakcii imunitného systému. Pri gangrenóznom zväčšení močového mechúra môžu bolesti zmiznúť, čo súvisí so smrťou nervových zakončení v stenách žlčníka.

Príznaky chronickej kalkulitídnej cholecystitídy:

bolestivá bolesť v správnom hypochondriu;
mierna teplota je možná dlho;
zažívacie ťažkosti: zápcha, hnačky, neznášanlivosť tukov a mlieka, nadúvanie, plynatosť;
poruchy žalúdka, horká chuť v ústach.

Kalkulárnu cholecystitídu môže komplikovať akútny zápal alebo žlčová kolika. Provokujúce faktory môžu byť malé:

chyby napájacieho zdroja; jesť tučné jedlá, prejedať sa, dlho hladovať;
neúspešný pohyb, trasenie na koni, zdvíhanie závažia, zvracanie;
stlačenie oblasti žlčníka pevným opaskom alebo odevom;
stresová situácia;
črevná infekcia;
menštruácia.

Príznaky vypočítavej cholecystitídy sa môžu objaviť aj po obvyklom zívaní. Syndróm bolesti sa zhoršuje po jedle, v noci a skoro ráno.

Diferenciácia diagnózy

Príznaky žlčových kameňov a chronické ochorenie žlčníka sa môžu prekrývať s inými ochoreniami. Ak existuje podozrenie na chronickú kalkulitídu, je potrebné objasniť diagnózu, s výnimkou patológií s podobnými znakmi:

potravinové alergie, dysfunkcia žlčníka sú často charakterizované neznášanlivosťou na mliečne výrobky;
ochorenie srdca;
chronické infekcie, dlhodobé zvýšenie teploty môže byť spojené s priebehom tuberkulózy, reumatizmu, tonzilitídy a iných chorôb.

S nárastom žlčníka je možné spôsobiť tupú bolesť pravej ruky, lopatky a krku. Pacient niekedy ukazuje na oblasť srdca. Charakteristickým znakom bolestivého syndrómu pri kalkulitívnej cholecystitíde je jeho vzťah s príjmom potravy.

V akútnej fáze ochorenia je dôležité vylúčiť patológie s podobnými príznakmi:

zápal slepého čreva;
akútna pankreatitída;
biliárna kolika;
vredy žalúdka a čriev;
črevná obštrukcia;
infarkt myokardu.

Iba špecialista môže správne interpretovať príznaky vypočítavej cholecystitídy a predpísať kompetentnú liečbu.

Patologické zmeny v orgáne a typy zápalu

Cholecystitída sa prejavuje v akútnej a chronickej forme. V prvom prípade sa choroba vyznačuje živými príznakmi, rýchlym vývojom a nebezpečnejšími komplikáciami. Chronická kalkulózna cholecystitída je menej výrazná, môže trvať roky, zatiaľ čo pacient je pripravený znášať nepohodlie. Formy zápalového procesu:

katal, ovplyvnená sliznica žlče, niekedy hlbšie tkanivá;
flegmonózny, uvoľní sa veľké množstvo tekutiny, hnis naplní rezervoár, nasiakne jeho steny, cez fistuly a perforované vredy môže vstúpiť do brušnej dutiny, vyvíja sa empyém žlčníka;
gangrenózne, nekróza steny, potom všetka žlč;
emfyzematózne, v dôsledku čoho vznikajú plyny. Ktoré plnia močový mechúr a podporujú reprodukciu patogénnej mikroflóry.

Pri chronickej kalkulitívnej cholecystitíde je zvyčajne postihnutá celá sliznica. Orgán je možné zväčšiť alebo zmenšiť. Jeho steny sú však vždy zhrubnuté. Pri vypočítavej cholecystitíde sú na ultrazvuku viditeľné kamene. Niekedy kamene v žlčníku husto vyplňujú celú jeho dutinu. Vďaka neustálemu tlaku sa na stenách vytvárajú preležaniny.

Pod vplyvom zápalového procesu sa lézie zmenia na perforácie, fistuly, zrasty s inými orgánmi. Žlč s tekutinou a kamienkami vstupuje do brušnej dutiny. Blízke lymfatické uzliny sú zväčšené. Pod vplyvom litogénnej žlče môžu byť steny žlčníka kalcifikované, čo zhoršuje klinický obraz choroby. Cholecystitída je nebezpečná s komplikáciami:

cholangitída;
zápal pobrušnice;
pankreatitída;
obštrukčná žltačka;
onkológia.

Diagnostika

Počas vyšetrenia urobí lekár s pacientom rozhovor o charaktere bolesti a prejavoch ďalších príznakov, venuje pozornosť farbe pleti, jazyka, sklére očí. Pomocou palpácie odhaľuje zameranie a povahu bolesti.

Nasledujúce diagnostické metódy pomáhajú získať predstavu o klinickom obraze:

krvný test;
ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny;
röntgen;
zónovanie dvanástnika alebo získanie žlče na analýzu.

Pomocou ultrazvuku sa odhalí prítomnosť a umiestnenie kameňov, povaha patologických zmien v orgáne, prítomnosť kvapaliny alebo plynu v ňom. Krvný test poskytuje predstavu o vlastnostiach zápalového procesu a vysokej hladine cholesterolu. Príjem tekutiny vám umožní vidieť zmenu v jej zložení, zahrnutie zápalovej tekutiny, hnisu, zrazenín, kameňov.

Liečba

Pri akútnej cholecystitíde potrebuje pacient urgentnú hospitalizáciu na chirurgickom oddelení. Zvyčajne si lekár zvolí aktívnu vyčkávaciu pozíciu, vylúči ďalšie nebezpečné patológie, predpíše ultrazvukové vyšetrenie, laboratórne testy.

V 85% prípadov je záchvat cholecystitídy liečený liekmi a bez chirurgického zákroku prechádza do remisie.

U tretiny pacientov sa však počas prvých troch mesiacov po záchvate prejaví druhé zhoršenie ochorenia. Pacienti s chronickým ochorením sú obvykle sledovaní u gastroenterológa alebo u praktického lekára.

Lieková terapia

Liečba akútnej cholecystitídy zahŕňa užívanie nasledujúcich liekov:

antibiotiká na potlačenie infekcií a zápalového procesu, ich zloženie a trvanie podávania sa určuje v závislosti od závažnosti ochorenia;
lieky proti bolesti: Papaverín, Baralgin, Atropín a ďalšie;
pomôcky zamerané na odstránenie toxínov, udržanie kardiovaskulárnej činnosti.

Pri liečbe chronickej cholecystitídy bez chirurgického zákroku sa okrem antibakteriálnych a anestetických látok používajú choleretiká, ktoré obsahujú živočíšnu žlč, extrakty z choleretických bylín alebo syntetické zložky. Živými príkladmi choleretiky sú Allochol, Cholenzym.

Niektorí lekári však pochybujú o vhodnosti predpisovania choleretických liekov na kalkulóznu cholecystitídu a žlčové kamene. Tento názor vo vedeckých článkoch ukazuje teoretik gastroenterológie N.S. Golikov. Špecialista v komentároch upozorňuje na nasledujúce nevýhody choleretiky:

liek priamo nelieči žlčník, pri ktorom je potrebné zastaviť zápal;
zvýšené množstvo žlče môže spôsobiť pohyb kameňov.

Na liečbu žlčových kameňov sa môžu použiť cholekinetiká: Xylitol, Sorbitol. Lieky posilňujú tón žlčníka, uvoľňujú zvierače kanálikov, čo znamená normalizáciu všeobecnej motility žlčových ciest.

Chirurgický zákrok

Väčšina pacientov má predpísanú konzervatívnu liečbu chronickej kalkulitídnej cholecystitídy. Iba 15% pacientov podstúpi operáciu. Po operácii na odstránenie apendicitídy je však cholecystektómia na druhom mieste. V súvislosti s vývojom minimálne invazívnych metód (menej traumatických) sa postup zavádza do praxe. Indikácie pre operáciu:

ťažké formy akútnej kalkulóznej cholecystitídy;
časté exacerbácie chronickej kalkulitívnej cholecystitídy;
starší vek;
žijúci v oblastiach vzdialených od stredísk zdravotnej starostlivosti.

V prípadoch, keď môže byť nevyhnutný urgentný chirurgický zákrok, sa odporúča vykonať plánovanú operáciu počas obdobia remisie. To znižuje riziko komplikácií, ktoré sa prejavujú nasledovne:

vývoj infekcie;
neúplné odstránenie kameňov;
poškodenie žlčových ciest;
podráždenie pahýlu žlčovodu;
výskyt zrastov.

Pri akútnej cholecystitíde sa operácia môže uskutočniť tak prvý deň, ako aj po 4 - 6 týždňoch po ukončení liečby liekom. Na túto otázku neexistuje jediný uhol pohľadu. Včasný chirurgický zákrok môže znížiť riziko druhého útoku a vyhnúť sa urgentnému zásahu. Oneskorená cholecystektómia umožňuje hĺbkové štúdium príznakov, čo znamená, že je možné vyhnúť sa nesprávnej diagnóze. Lieková terapia vám často umožňuje zachrániť žlčník a odmietnuť operáciu.

Cholecystektómia sa vykonáva dvoma spôsobmi:

otvorená prevádzka;
laparoskopia.

Laparoskopická chirurgia sa vykonáva pomocou prepichov v brušnej dutine. Má kratší čas na zotavenie pre pacienta, menšie riziko komplikácií. To znamená, že pacient získa práceneschopnosť do niekoľkých dní po zákroku. Úplná adaptácia tela však trvá asi dva roky. Laparoskopia sa nevykonáva v prípade závažných patologických zmien v žlčníku: početné zrasty, hrozba perforácie steny orgánu, možnosť odtoku obsahu do brušnej dutiny.

S kontraindikáciami cholecystektómie sa používa iná minimálne invazívna metóda liečby - cholecystektómia. Procedúra spočíva v drenáži žlčníka prepichnutím v brušnej dutine. Do orgánu sa zavedie katéter, cez ktorý sa jeho obsah odčerpá a liek sa dopraví do ohniska.

Syndróm postcholecystektómie

Podľa rôznych zdrojov sa u 40-50% pacientov po odstránení žlčníka pozorujú nasledujúce príznaky:

bolesť na pravej strane brucha:
narušenie čriev, nestabilná stolica;
plácnutie horkosti;
nevoľnosť, zvracanie.

Tento stav sa nazýva postcholecystektomický syndróm. Dôvody tohto stavu môžu byť spojené s pooperačnými komplikáciami, nesprávnou diagnózou, exacerbáciou iných patológií tráviaceho systému. Niekedy je nepohodlie spôsobené prispôsobením tela novým podmienkam.

Diétna terapia

Stravovacie správanie má významný vplyv na prácu žlčových zón: proces uvoľňovania žlče reguluje strava, počet a objem porcií. Pri chorobách žlčníka používajú terapeutickú stravu č. 5, ktorú v polovici minulého storočia vyvinul M.I. Pevzner, zakladateľ ruskej dietetiky. Hlavné princípy výživy pre cholecystitídu:

jesť často, každé dve až tri hodiny;
časti by mali byť približne rovnaké;
výživová hodnota zodpovedá fyziologickým potrebám pacienta, nie je povolený hlad alebo prejedanie sa.

Na zriedenie žlče je potrebná voda, čo znamená, že je dôležité vypiť najmenej jeden a pol litra voľnej tekutiny denne. Diéta spočíva v znížení množstva živočíšnych tukov a rafinovaných sacharidov. Diéta by mala obsahovať všetky potrebné živiny a vlákninu. Diéta obsahuje nasledujúce jedlá:

vyprážané, údené, konzervované jedlá;
alkohol;
káva;
čokoláda, kakao;
mliečne a kyslé mliečne výrobky s vysokým obsahom tuku, korenené syry;
tučné bravčové, hovädzie, jahňacie, masti, mozgy, jazyk, pečeň;
mastné ryby;
červené mäso z kuracieho, morčacieho, kačacieho, husacieho mäsa;
kupované omáčky, majonéza;
čerstvý chlieb, buchty, pečivo z ražnej múky;
dezerty so smotanou;
proso, kukuričná krupica, hrášok, fazuľa;
zelenina a ovocie s vysokým obsahom kyselín a éterických olejov: šťavel: špenát, reďkovka, reďkev, repa, biela kapusta, čerstvý cesnak a cibuľa, čerstvé bylinky;
kyslé bobule;
neriedené džúsy.

Počas exacerbácie ochorenia sa jedlo varí alebo varí v pare. Počas obdobia remisie sa môžu jedlá piecť. Jedlo a nápoje by mali byť pri podávaní teplé. Studené jedlo spôsobí Oddiho kŕč a bolesť zvierača. Počas záchvatu akútnej kalkulóznej cholecystitídy a po operácii sa hlad prejavuje jeden až tri dni. Pacient môže piť neperlivú pitnú vodu v malých dávkach. V závažných prípadoch sa rovnováha vody a solí v tele udržuje pomocou kvapkadiel.

Najskôr po záchvate a počas rehabilitácie sa používa diéta č. 5A. Jedlo sa podáva vo forme strúhaných jedál. Hrudkovité mäso, obilniny a polievky sú nakrájané. Povolené sú iba teplé a varené teplé jedlá. To umožňuje mechanické, tepelné a chemické šetrenie žlčových ciest.

Zloženie tabuľky 5:

Pekárenské výrobky	Včerajšie biele pečivo, sušienky a iné nekvasené výrobky
Mäso	Chudé hovädzie mäso, bravčové mäso. Králičie mäso
Vták	Biele kuracie mäso, morka bez kože
Mliečne výrobky	Nízkotučné mliečne a kyslé mliečne výrobky, nekvasený syr
Zelenina a ovocie	Cuketa, tekvica, tekvica, zemiaky, karfiol, mrkva, brokolica, uhorky, paradajky, sladké jablká, hrušky, banány, sladké bobule
Olej	Malé množstvo masla a rastlinných olejov
Vajcia	Môže bielkovina, je vylúčený žĺtok alebo je použitá polovica z neho
Nápoje	Šťavy zriedené vodou, čajom, kompótmi a želé, šípkový nápoj
Cereálie a cestoviny	Cestoviny z tvrdej pšenice, pohánka, ryža, ovsené vločky

Diéta je kompletná a v mnohých ohľadoch sa zhoduje so všeobecnými normami zdravej výživy. Môže byť doplnený o fyzioterapeutické cvičenia schválené ošetrujúcim lekárom. Pri fyzických cvičeniach je dôležité vyhnúť sa náhlym pohybom, prepracovanosti. Severská chôdza je dobrá voľba. Športovať však môžete iba v období remisie. Pri kalkulóznej cholecystitíde možno predpísať špeciálnu terapeutickú stravu:

horčíková diéta, ktorá je obmedzená na živočíšne tuky a bielkoviny a veľa potravín s vysokým obsahom horčíka. Jeho hlavným cieľom je znížiť litogenicitu žlče;
liečba chronickej kalkulitídnej cholecystitídy minerálnymi vodami. Zamerané na zníženie kyslosti žlče a jej litogénnych vlastností;
liečba akútnej kalkulóznej cholecystitídy zeleninovými šťavami.

Takéto schémy výživy vyrába gastroenterológ. Samoliečba môže viesť k zhoršeniu a pohybu kameňov v orgáne.

Záver

Z komplikácií žlčových kameňov je najmenej nebezpečná kalkulitída. Včasná diagnostika a liečba umožňuje pacientovi zachovať si možnosť normálneho života. V prípade bolesti v správnom hypochondriu, neznášanlivosti tučných jedál, horkej chuti v ústach, častých porúch práce čriev je potrebné včas konzultovať s terapeutom. Účinnou prevenciou chorôb žlčovej zóny je dodržiavanie pravidiel zdravého stravovania a pravidelnej fyzickej činnosti. V počiatočných štádiách sa cholecystitída môže vyliečiť pomocou liekov, korekcie stravy. Často je však potrebná chirurgická liečba, ktorá umožňuje udržiavať normálny životný štýl a vyhnúť sa závažným následkom choroby.

Odošlite svoju dobrú prácu do znalostnej bázy je jednoduché. Použite nasledujúci formulár

Študenti, študenti postgraduálneho štúdia, mladí vedci, ktorí využívajú vedomostnú základňu pri štúdiu a práci, vám budú veľmi vďační.

Zverejnené na http://www.allbest.ru

Federálna agentúra pre zdravotnú starostlivosť a sociálny rozvoj

Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania

Saratovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po V.I. Razumovský

(GOU VPO Saratov State Medical University named after V.I.Razumovsky of Roszdrav)

Klinika chirurgickej fakulty, fakulta všeobecného lekárstva

Akademická anamnéza

Pacient: ____, 73 rokov

Hlavná diagnóza: Akútna kalkulózna cholecystitída. Obštrukčná žltačka

Komplikácie: č

Sprievodné choroby: ischemická choroba srdca, angina pectoris 2 f. Cl. Ateroskleróza aorty, koronárnych, mozgových ciev. Arteriálna hypertenzia 3 lyžice., Riziko 4. Získaná reumatická choroba srdca. Mitrálna stenóza. Závažná mitrálna nedostatočnosť. Aortálna nedostatočnosť. Dekompenzácia krvného obehu v pľúcnom obehu. Pľúcna hypertenzia. Trvalá forma fibrilácie predsiení

Saratov 2011

Všeobecné informácie o pacientovi

CELÉ MENO. pacient: ______

Dátum narodenia (vek): 3.6.0638, 73 rokov

Ženské pohlavie

Vzdelanie: stredoškolské

Profesia: Predavač

Miesto bydliska: Saratov. _______

Prijaté: 22.09.2011

Dátum kurácie: 06.10.2011- 08.10.2011

Klinická diagnóza: Akútna kalkulózna cholecystitída. Obštrukčná žltačka.

Komplikácie: č

Sťažnosti v deň dohľadu: pacient sa sťažuje na pocit ťažkosti v správnom hypochondriu, šíriaci sa do epigastrickej oblasti, nevoľnosť, sucho v ústach, slabosť, rýchla únava.

Pacientka sa považuje za chorú od decembra 2010, keď ju prvýkrát začali trápiť silné bolesti prasknutia v hornej časti brucha, ktoré vznikli po požití tučných jedál a sprevádzali ich nevoľnosť, celková nevoľnosť a horúčka až do subfebrilného počtu. Bol v nemocnici od 22.12.2010 do 29.12.2010, kde po ultrazvuku zistili kamene v zlcniku. Operácia bola odmietnutá zo zdravotných dôvodov (pretrvávajúca fibrilácia predsiení, Získané reumatické choroby srdca. Mitrálna stenóza. Ťažká mitrálna insuficiencia. Aortálna insuficiencia. Dekompenzácia krvného obehu v pľúcnom obehu. Pľúcna hypertenzia). Po ukončení terapie bola prepustená s odporúčaniami na dodržiavanie diéty s obmedzenou konzumáciou bohatého množstva tučných jedál.

Spočiatku je pikantné;

Adrift - progresívny;

Patogenéza - exacerbácia chronických.

Narodila sa 6.3.1938 v meste Saratov v robotníckej rodine. Materiálne a životné podmienky, v ktorých sa vyvíjala uspokojivá. Vo fyzickom a duševnom vývoji nezaostávala za svojimi rovesníkmi. Hygienické podmienky a materiálne zabezpečenie sú v súčasnosti uspokojivé, je vydatá, má dospelú dcéru a vnúčatá. Nemá zlé návyky, popiera užívanie drog. Choroby prenášané v detstve: ARVI, tonzilitída. Popiera akékoľvek choroby, ktoré počas svojho života utrpel (tuberkulóza a kontakt s nimi; Botkinova choroba; diabetes mellitus; pohlavné choroby - kvapavka, syfilis, AIDS; malária) na sebe i vo svojich príbuzných. Operácie: amputácia maternice v roku 1986. Za posledný rok som neopustil región. K transfúzii krvi nedošlo. Alergické reakcie: nezaznamenané.

Status preasens universalis

Všeobecný stav pacienta je mierna závažnosť, zreteľné vedomie, aktívna poloha, hyperstenická postava, výška 164 cm, hmotnosť 91 kg. Telesná teplota 36, \u200b\u200b7 ° C.

Pokožka je ikterická, suchá, teplá na dotyk. Spojivka očných viečok a skléra sú ikterické. Kožný turgor je redukovaný, vlasová línia je vyjadrená normálne, chlpatosť je ženská. Nechty na rukách a nohách sa nemenia.

Podkožný tuk je nadmerne vyvinutý a rovnomerne distribuovaný. Pri palpácii je to bezbolestné. Na nohách nie sú žiadne opuchy.

Lymfatické uzliny sú hmatateľné, nie zväčšené, husto elastickej konzistencie, bezbolestné, pohyblivé, nespájkované navzájom ani na okolité tkanivo, pokožka nad nimi sa nemení. Svaly sú vyvíjané uspokojivo. Bolestivosť, keď pocit nie je zaznamenaný. Svalový tonus je zachovaný.

Kosti lebky, hrudníka, chrbtice, panvy, končatín, deformity, ako aj bolestivosť pri palpácii a klepaní nie sú zaznamenané.

Spoje majú normálnu konfiguráciu. Koža nad nimi je normálnej farby. Pri palpácii kĺbov nie sú zaznamenané ich opuchy a deformácie, zmeny v periartikulárnych tkanivách a bolesť. Pohyb v plnom rozsahu.

Štítna žľaza nie je vizualizovaná ani hmatateľná

DÝCHACÍ SYSTÉM

Žiadne sťažnosti.

Palpácia

Bez funkcií.

Perkusie

Topografické perkusie:

Dolné hranice pľúc.

Pravá pľúca:

l. parasternalis - 6 rebier;

l. medioclavicularis - 7 rebier;

l. axillaris media - 8 rebier;

l. axillaris posterior - 8 rebier;

l. scapularis - 9 rebier;

l. paravertebralis - na úrovni tŕňového výbežku Th 10.

Ľavé pľúca:

l. parasternalis - 6 rebier;

l. medioclavicularis - 6 rebier;

l. axillaris anterior - 7 rebier;

l. axillaris media - 8 rebier;

l. axillaris posterior - 9 rebier;

l. scapularis - 10 rebier;

l. paravertebralis - na úrovni tŕňového výbežku Th 11.

Hranice horného okraja pľúc:

Pravá pľúca:

Vpredu 3,5 cm nad klavikulou.

Vzadu na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca.

Ľavé pľúca:

Vpredu 3 cm nad klavikulou; Vzadu na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca.

Porovnávacie perkusie.

Nad symetrickými časťami pľúc sa určuje jasný pulzový zvuk perkusie.

Auskultácia

Vezikulárne dýchanie v celom pľúcnom poli.

KARDIOVASKULÁRNY SYSTÉM

Žiadne sťažnosti.

Pulzácie v spodnej časti srdca, v oblasti apikálneho impulzu, epigastrická oblasť nie sú pozorované.

Palpácia

Apikálny impulz je určený 5. medzirebrovým priestorom 2 cm smerom od medziklavikulárnej čiary. Normálna výška, mierna pevnosť, neodolná. Pulz je symetrický, frekvencia 75 úderov za minútu, rytmický, dobre sa plní.

Perkusie

Hranice relatívnej tuposti srdca:

Vpravo - v 4. medzirebrovom priestore 2 cm smerom od pravého okraja hrudnej kosti

Horná - na úrovni 3. rebra medzi l. sternalis a kol. Parasternalissinistrae

Vľavo - v 5. medzirebrovom priestore, 2 cm smerom od ľavej medziklavikulárnej čiary. Cievny zväzok presahuje za hrudnou kosťou v 2. medzirebrovom priestore o 1,5 cm. Priemer cievneho zväzku je 8 cm.

Auskultácia

Zvuky srdca sú rytmické, zvučnosť tónov je tlmená. Srdcová frekvencia - 60 úderov. za min.

MOČOVÝ SYSTÉM

Sťažnosti na stmavnutie farby moču.

V bedrovej oblasti neboli zistené žiadne viditeľné zmeny. Obličky nebolo možné nahmatať. Príznak klepania v bedrovej oblasti je slabo pozitívny vpravo a negatívny vľavo. Palpácia horných a dolných ureterálnych bodov nie je citlivá. Perkusie, močový mechúr nevyčnieva nad lonovú artikuláciu. Nie sú žiadne dysurické javy.

NEUROSYCHOLOGICKÝ VÝSKUM

Žiadne sťažnosti.

Vedomie je čisté, nálada pokojná. Reakcia žiaka na svetlo naživo D \u003d S.

ZAŽÍVACIE ÚSTROJENSTVO

Sťažnosti (v čase dohľadu)

Sťažnosti na intenzívnu, prasknutú bolesť v pravom hypochondriu, epigastrickej oblasti, nevoľnosť; všeobecná slabosť. Stolička Aholy. Tmavý moč.

Vyšetrenie ústnej dutiny.

Pri vyšetrení ústnej dutiny sú pery suché, bez prasklín, ulcerácií a vyrážok. Sliznica ústnej dutiny je ikterická, čistá, vlhká. Jazyk bez bieleho povlaku, vlhký. Prehltnutie je bezplatné, bezbolestné.

Pri vyšetrení je brucho okrúhle, mäkké, bolestivé v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, nezúčastňuje sa na dýchaní. Nie je viditeľná peristaltika, výčnelky a zatiahnutia, zväčšenie žíl brušnej steny, pokožka je ikterická.

Vyšetrenie brucha.

Brucho je zaoblené, opuchnuté v epigastrických a paraumbilikálnych oblastiach, asymetrické, kolaterály na prednej ploche brucha a jeho bočné povrchy nie sú vyjadrené; žiadna patologická peristaltika; svaly brušnej steny sú zapojené do dýchania; absentujú obmedzené výčnelky brušnej steny pri hlbokom dýchaní a namáhaní. Nie sú žiadne zväčšenia žíl brušnej steny.

Perkusie.

Pri brušných perkusiách sa určuje tympanitída rôznej závažnosti. V brušnej dutine nedochádza k hromadeniu tekutín. Žiadny šum. Ortnerov príznak je pozitívny.

Približná povrchová palpácia brucha.

Brucho je mäkké. Bolestivosť sa určuje v pravom hypochondriu, v epigastrickej oblasti. Príznak Kery je pozitívny. Príznak Shchetkin-Blumberg negatívny. Pri skúmaní „slabých miest“ prednej brušnej steny (pupočníkový krúžok, aponeuróza bielej čiary brucha, trieslové krúžky) sa nevytvárajú herniálne výčnelky.

Pri hlbokej palpácii brucha metódou Obraztsov-Strazhesko:

Metódou perkusie, metódou steto-svalovej palpácie sa určuje dolná hranica žalúdka 3 cm nad pupkom.

Menšie zakrivenie a pylorus nie sú hmatateľné; zvuk postriekania vpravo od stredovej čiary brucha (príznak Vasilenka) nie je operený.

Auskultácia.

Pri auskultácii brucha sú počuť oslabené peristaltické zvuky. Zvuky postriekania a trenia pobrušnice.

Stolička je acholická.

Hranice pečene podľa Kurlova:

horná (pozdĺž pravej medziklavikulárnej čiary) - VI rebro;

nižšie na pravej medziklavikulárnej čiare - 2 cm pod okrajom pobrežného oblúka;

nižšie pozdĺž prednej strednej čiary - 1 cm pod hranicou hornej a strednej tretiny vzdialenosti od pupka po xiphoidný proces;

nižšie pozdĺž ľavého pobrežného oblúka - 1,5 cm vľavo od ľavej parasternálnej čiary.

Veľkosť pečene podľa Kurlova:

na pravej medziklavikulárnej čiare - 11 cm;

pozdĺž prednej strednej čiary - 10 cm;

pozdĺž ľavého pobrežného oblúka - 8 cm.

Plán prieskumu

Všeobecný rozbor krvi

Všeobecný rozbor moču

Chémia krvi

Ultrazvuk brušných orgánov

Fibrogastroduodenoscopy

Rentgén hrude

Údaje z laboratória a ďalších výskumných metód

Chémia krvi

Celkový obsah bielkovín 51,0 g / l

Albumín 39,0 g / l

Kreatinín 76,2 mmol / l

Glukóza 7,3 mmol / l

Močovina 6,9 mmol / l

Celkový bilirubín 275,8 mmol / l

Priamy bilirubín 117,8 mmol / l

ALT 100,9 jednotiek / l

AST 147,2 U / L

Alfa-amyláza 34,0 U / L

Všeobecný rozbor moču.

Farba špinavo žltá

Reakcia je kyslá

Merná hmotnosť 1009

Zamračená priehľadnosť

Bielkoviny 0,09 g / l

Cukor neg

Acetón neg

Leukocyty 8 - 10 v s. Sp

Erytrocyty 4 - 6 v p. Sp nezmenený.

Valce neg

Trochu hlien

Žiadne baktérie

Všeobecný rozbor krvi.

HGB 13,3 g / dl

MCHC 35,2 g / dl

PL T 203 * 10 3 1 mm 3

ESR 13 mm / h

Ultrazvuk brušných orgánov. (23.10.2011)

Pečeň nie je zväčšená, kontúry sú rovnomerné, parenchým je homogénny, dochádza k rozšíreniu intrahepatálnych vývodov pečeňových lalokov. Žlčník má nepravidelný tvar, rozmery 70 * 30 mm. Stena je zdvojená 5 mm, utesnená. Viacero kameňov s priemerom 0,5 až 1,1 cm Choledoch sa v lúmene rozšíri na 11 - 13 mm, stanovia sa kamene do 1,0 cm.

Pankreas: rozmery: hlava 27 mm, telo 11 mm, chvost 23 mm; kontúry sú difúzne nehomogénne, zvyšuje sa echogenicita, kontúry nie sú jasné, potrubie Wirsung nie je vizualizované.

Slezina: rozmery 9,0 x 4,3 cm, homogénna štruktúra, nezmenené.

Záver: príznaky akútnej kalkulóznej cholecystitídy, chronickej pankreatitídy; obštrukčná žltačka, choledocholitiáza.

Fibrogastroduodenoscopy:

Pažerák: Voľne priechodný, sliznica je svetloružová, bez kŕčových žíl, bez polypov, bez divertikulov.

Žalúdok: peristaltika je normálna, obsah žalúdka je normálny, záhyby sú normálne, sliznica je atrofická, bez erózií alebo vredov, bez polypov, bez duodenogastrického refluxu, normálneho pyloru.

Cievna dvanástnika: bez deformácií, normálneho lúmenu, normálneho obsahu, atrofickej sliznice, bez erózií alebo vredov.

Záver: Chronická atrofická gastritída, duodenitída.

EKG: sínusový rytmus, srdcová frekvencia 60 za minútu, elektrická os srdca je vodorovná. Hypertrofia ľavej predsiene, hypertrofia ľavej a pravej komory. Známky reumatických lézií mitrálnej a aortálnej chlopne.

RTG hrudníka: záver. Pľúcny vzor nie je posilnený, pľúcne tkanivo je homogénne, dutiny sú bez tekutín; srdcový tieň nie je zväčšený.

Endoskopia + endoskopická retrográdna cholangiografia

Duodenoskop sa zavedie do dvanástnika, žlč, sliznica a veľká duodenálna papila sa v lúmene nezmenia. Ústa väčšej duodenálnej papily \u003d 0,2 cm upchaté - katéter sa drží v spoločnej žlčovode. Žlčové cesty sú kontrastné, sú rozšírené. Spoločný žlčovod v hornej a strednej tretine je až 1,5 - 1,8 cm, v jeho strednej tretine je kameň 1,5 až 2,0 cm.Priľne pevne k stenám, je ťažké zosúladiť kontrast, nástroj nemožno držať nad kameňom. Distálna časť spoločného žlčovodu je až 0,8 cm, kvôli čomu je litoextrakcia nemožná a papilotomia sa neodporúča.

Súhrn patologických príznakov

Sharp. Predĺžená, intenzívna bolesť v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, ktorá vyplýva z chyby v strave.

Všeobecná slabosť.

Zvýšenie tlaku 160/90 mm Hg

Zožltnutie kože a slizníc, spojiviek a skléry.

Prudká bolestivosť v mieste žlčníka (Kerov príznak)

Bolestivosť pri poklepaní pozdĺž pravého pobrežného oblúka (Ortnerov príznak)

Leukocytóza.

Na ultrazvuku, akútna kalkulózna cholecystitída.

Odlišná diagnóza

Toto ochorenie sa dá odlíšiť od akútneho infarktu myokardu, v obidvoch prípadoch je bolesť založená na epigastrickej oblasti, vyžaruje za hrudnou kosťou a je sprevádzaná nevoľnosťou, zvracaním. Pri laboratórnych testoch bude N v krvi N, diastáza moču a bilirubín nie sú zvýšené. Pri akútnom IM je však bolesť spojená s cvičením. Dá sa vysadiť BEZ liekov. Príznaky žlčníka nie sú stanovené. Pri ultrazvuku nedochádza k zmenám v pečeni a žlčových cestách. Charakteristické zmeny na EKG. Zatiaľ čo tento pacient má súvislosť medzi bolesťou a konzumáciou tučných jedál, zvracanie žlče prináša krátkodobú úľavu. Pri vstupe boli zaznamenané pozitívne príznaky: Grekov-Ortner, Kera. Pri analýze krvi existuje leukocytóza, čo naznačuje zápalový proces. Typické zmeny podľa údajov z ultrazvuku.

Toto ochorenie možno tiež odlíšiť od akútnej pankreatitídy. V obidvoch prípadoch je bolesť ostrá, konštantná (niekedy narastá) v epigastrickej oblasti. Charakterizované zadným ožarovaním bolesti - do chrbta, chrbtice, krížov. Čoskoro sa opakuje hojné zvracanie, súvislosť choroby s príjmom alkoholu, na EKG nie sú žiadne charakteristické zmeny. V krvnom teste sa vyskytuje leukocytóza. Pre akútnu pankreatitídu je však charakteristické: Príznaky žlčníka nie sú stanovené. Prudké zvýšenie diastázy v moči a bilirubínu sa nezvyšuje, zvracanie nezmierňuje bolesť, zatiaľ čo u tohto pacienta krátkodobé úľavy prinieslo zvracanie žlče. Pri prijatí sa vyskytli pozitívne príznaky: Grekov-Ortner, Kera. Diastáza sa nezvyšuje. Detekcia kameňov v žlčníku pomocou ultrazvuku.

Prítomnosť v klinickom obraze poruchy celkového stavu, bolestivý syndróm (bolesť v parva hypochondriu, vyžarujúca do epigastrickej oblasti), nevoľnosť, údaje z ultrazvuku - pankreas heterogénnej štruktúry, zvýšená echogenicita s oblasťami so zníženou echogenicitou. Hyperechoický srp s hrúbkou 0,2 cm pozdĺž laterálneho obrysu, tkanivo žľazy je edematózne. Umožňujú nám myslieť na akútnu pankreatitídu ako na hlavné ochorenie, ale keďže nedochádza k zvýšeniu hladiny krvnej amylázy, bolestivý syndróm nie je výrazný, môžeme akútnu pankreatitídu považovať iba za komplikáciu základného ochorenia. Ale hladina amylázy v krvi nie je zvýšená, diagnózu akútnej pankreatitídy možno vyvrátiť.

Na základe bolestivých (bolesť v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, vzhľad po požití tučného a koreneného jedla, prasknutie, obklopujúca povaha bolesti) a dyspeptických (sprevádzajúcich bolesť s nevoľnosťou, vracaním, ktoré neprináša úľavu, závažnosť v pravom hypochondriu) syndrómov, je možné predpokladať dvanástnikový vred črevá u pacienta pod dohľadom. Charakteristické znaky bolestivého syndrómu v dvanástnikovom vredu sú však: súvislosť s príjmom potravy, jej kvalitou a kvantitou, sezónnosť, vzrastajúci charakter, pokles po jedle, aplikácia tepla, anticholinergiká. Zatiaľ čo u tohto pacienta sú záchvaty bolesti zbavené denného rytmu, vyskytujú sa po konzumácii tučných jedál, sprevádzané nevoľnosťou, horkosťou v ústach, zvracaním, ktoré neprináša úľavu, poklesom po užití spazmolytík a analgetík. Stanoví sa bolestivosť pri palpácii v mieste žlčníka, pozitívne príznaky Ortnera, Murphyho, Mussie-Georgievského, ktoré u pacientov s dvanástnikovým vredom chýbajú. Údaje FGDS tiež potvrdzujú absenciu dvanástnikových vredov u pacienta: lumen duodenálnej žiarovky je normálny, obsah je normálny, sliznica je atrofická, nedochádza k žiadnym vredom alebo erózii.

Na základe sťažností pacienta na pocit ťažkosti a prasknutie bolesti v správnom hypochondriu, nauzeu, je možné urobiť diagnostický predpoklad o prítomnosti chronickej hepatitídy. Avšak pri chronickej hepatitíde aj pri jej benígnom priebehu objektívne vyšetrenie odhalí mierne zvýšenie pečene a pri palpácii stredne hustý mierne bolestivý okraj. U nášho pacienta je okraj pečene na úrovni dolného okraja spánkového oblúka, mäkký, zaoblený, stredne bolestivý. Pri hepatitíde akejkoľvek formy sa zistí aj mierne zväčšenie sleziny a pri chronickej aktívnej hepatitíde dosahuje slezina významnú veľkosť. U tohto pacienta slezina nie je hmatateľná. Jeho veľkosť je normálna. Pri zbere anamnézy pre chronickú hepatitídu je charakteristická buď predchádzajúca infekčná choroba (brucelóza, syfilis, Botkinova choroba), alebo toxická otrava (priemyselná, domácnosť, lieky). Pri zhromažďovaní anamnézy pacient poprel kontakt s vyššie uvedenými infekčnými chorobami. Na základe povahy ochorenia (chronická hepatitída) možno v klinickom obraze pacienta očakávať výskyt období exacerbácie, počas ktorých sa obáva slabosti, horúčky, svrbenia a zožltnutia kože. Ale u pacienta pod dohľadom sa bolesť objaví po konzumácii tučných jedál. Aj v klinickom obraze tohto pacienta sa najväčšia bolesť pozoruje v bode Kera a pri chronickej hepatitíde najbolestivejší bod neexistuje, bolí celá oblasť pravého hypochondria. Žltosť kože tiež nie je spojená s chronickou hepatitídou, pretože endoskopická retrográdna cholangiografia odhalila kameň v strede tretiny spoločného žlčovodu od 1,5 do 2,0 cm, ktorý je pevne pripevnený k stene. Biochemická analýza krvi tiež odhalila zvýšenie hladiny celkového bilirubínu (275,8 mmol / l) a frakcie priameho bilirubínu (117,8 mmol / l). V dôsledku obštrukčnej žltačky má pacient acholické výkaly a tmavý moč, čo nie je typické pre kliniku chronickej hepatitídy. Z dôvodu absencie charakteristického klinického obrazu, absencie kontaktu s infekčnými chorobami a otravami toxickými látkami v anamnéze, ako aj období exacerbácie je možné vyvrátiť predpoklad, že dohliadaný pacient má chronickú hepatitídu.

Konečná diagnóza

Základné - Chronická kalkulózna cholecystitída, fáza exacerbácie.

Komplikácie - č.

Sprievodné choroby - ischemická choroba srdca, angina pectoris 2 f. Cl. Ateroskleróza aorty, koronárnych, mozgových ciev. Arteriálna hypertenzia 3 lyžice., Riziko 4. Získaná reumatická choroba srdca. Mitrálna stenóza. Závažná mitrálna nedostatočnosť. Aortálna nedostatočnosť. Dekompenzácia krvného obehu v pľúcnom obehu. Pľúcna hypertenzia. Trvalá forma fibrilácie predsiení.

Akútna kalkulózna cholecystitída je založená na:

sťažnosti pacientov: bolesť v správnom hypochondriu, nevoľnosť, opakované zvracanie žlče, prinášajúce krátkodobú úľavu.

Na základe anamnézy: príjem tučných jedál.

Klinické údaje: Pri palpácii je brucho mäkké, stredne bolestivé v pravom hypochondriu. Pozitívne príznaky: Grekov-Ortner, Kera.

Laboratórne údaje: leukocytóza, zvýšené ESR, zmeny v biochemických parametroch (udržiavanie vysokej hladiny bilirubínu s prevahou priameho)

Údaje z ultrazvuku: veľkosť žlčníka 70 * 30 mm, nepravidelný tvar, stena do 5 mm. zdvojnásobil. Konkrementy s veľkosťou od 0,5 do 1,0 cm.

Etiológia a patogenéza cholelitiázy

Existujú dva typy žlčových kameňov: cholesterol a pigmentované.

Predpokladá sa, že k tvorbe kameňov prispievajú nasledujúce faktory:

Žena;

Vek 40 a viac rokov;

Potraviny bohaté na tuky;

Metabolické choroby;

Dedičnosť;

Tehotenstvo;

Stagnácia žlče;

Infekcia v dutine žlčníka.

Cholesterolové kamene v žlčníku sa tvoria v dôsledku porušenia vzťahu hlavných žlčových lipidov, ktorými sú cholesterol, fosfolipidy a žlčové kyseliny. Vďaka cholesterolu sa tvoria cholesterolové kamene a vďaka bilirubínu aj pigmentové kamene.

Cholesterol sa dokáže vylučovať žlčou výlučne vo forme micel tvorených fosfolipidmi a žlčovými kyselinami, preto jeho množstvo závisí od množstva vylučovaných žlčových kyselín, ktoré tiež zvyšujú jeho absorpciu v čreve, čím regulujú jeho hladinu v žlči.

Je prakticky nerozpustný s cholesterolom a vytvára kryštály vo forme monohydrátov. Ak množstvo žlčových kyselín a lecitínu nie je dostatočné na tvorbu micel, potom sa takáto žlč považuje za presýtenú. Takáto žlč sa považuje za faktor predisponujúci k tvorbe kameňov, v dôsledku čoho sa nazývala litogénna.C, spontánne tvoria komplexné micely tvorené zvonka žlčovými kyselinami, umiestnené tak, že vznikajú valcovité štruktúry, z ktorých koncov sú hydrofilné skupiny lecitínu (fosfolipid). ). Molekuly cholesterolu sú umiestnené vo vnútri micely, ktoré sú zo všetkých strán izolované z vodného prostredia. Vo vodnom prostredí pri teplote 37 sú molekuly všetkých troch hlavných lipidov amfifilné a vo vodnom prostredí pri teplote 37

Teoreticky si môžete predstaviť nasledujúce dôvody výskytu presýtenia žlčou cholesterolom:

1) jeho nadmerné vylučovanie do žlče;

2) znížená sekrécia žlčových kyselín a fosfolipidov do žlče;

3) kombinácia týchto dôvodov.

Nedostatok fosfolipidov sa prakticky nenachádza. Ich syntéza je vždy dostatočná. Preto prvé dva dôvody určujú frekvenciu výskytu litogénnej žlče. Navyše väčšina cholesterolových kameňov má centrum pigmentu, aj keď pigment nie je centrom iniciácie, pretože do kameňa preniká opäť prasklinami a pórmi.

Pigmentové kamene sa môžu tvoriť, keď je poškodená pečeň, keď vylučuje pigmenty s abnormálnou štruktúrou, ktoré sa okamžite zrážajú v žlči, alebo pod vplyvom patologických procesov v žlčových cestách, ktoré premieňajú normálne pigmenty na nerozpustné zlúčeniny. Častejšie sa to deje pod vplyvom mikroflóry. Mastné kyseliny, ktoré vstupujú do kameňa, sú produktmi rozkladu lecitínu pod vplyvom lecitináz mikroorganizmov.

Pri štúdiu iniciačných procesov sa zistilo, že tvorba kameňov si vyžaduje prítomnosť zápalového procesu v stene žlčníka. Môže to byť navyše spôsobené nielen mikroorganizmom, ale aj určitým zložením potravy, alergologickými a autoimunitnými procesmi. V tomto prípade je kožný epitel prestavaný na pohárové bunky, ktoré produkujú veľké množstvo hlienu, valcový epitel je sploštený, dochádza k strate mikroklkov a sú narušené absorpčné procesy. Vo výklenkoch sliznice sa absorbuje voda a elektrolyty a koloidné roztoky hlienu sa zmenia na gél. Keď sa močový mechúr stiahne, hrudky gélu sa vykĺznu z výklenkov a zlepia sa spolu a vytvoria základy žlčových kameňov. Potom kamene vyrastú a nasýtia stred pigmentom. V závislosti od stupňa a rýchlosti máčania sa získa cholesterol alebo pigmentové kamene.

Hlavnými dôvodmi pre vznik zápalového procesu v stene žlčníka sú prítomnosť mikroflóry v dutine močového mechúra a porušenie odtoku žlče.

Infekcia má prvoradý význam. Patogénne mikroorganizmy sa môžu dostať do močového mechúra tromi spôsobmi: hematogénne, lymfogénne, enterogénne. Častejšie sa v žlčníku nachádzajú tieto organizmy: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Druhým dôvodom vývoja zápalového procesu v žlčníku je porušenie odtoku žlče a jej stagnácia. V tomto prípade zohrávajú úlohu mechanické faktory - kamene v žlčníku alebo jeho vývodoch, ohyby predĺženého a stočeného cystického vývodu, jeho zúženie. Na pozadí cholelitiázy sa podľa štatistík vyskytuje až 85-90% prípadov akútnej cholecystitídy. Ak sa v stene močového mechúra vyvinie skleróza alebo atrofia, potom trpia kontraktilné a drenážne funkcie žlčníka, čo vedie k závažnejšiemu priebehu cholecystitídy s hlbokými morfologickými poruchami.

Cievne zmeny v stene močového mechúra hrajú pri vzniku cholecystitídy bezpodmienečnú úlohu. Rýchlosť vývoja zápalu, ako aj morfologické poruchy steny, závisia od stupňa narušenia obehu.

U tohto pacienta je možné predpokladať, že vedúcimi faktormi pri vývoji akútnej cholecystitídy sú prítomnosť kameňov v dutine žlčníka, ktoré upchávajú lúmen potrubia. Pacient má teda dôvody pre vznik ochorenia žlčových kameňov. Žena; vek nad 40 rokov jedlo bohaté na tuky; sedavý životný štýl vedúci k zvýšeniu hladiny cholesterolu.

Komplikácie kalkulitívnej cholecystitídy:

Empyém žlčníka (vyvíja sa v dôsledku bakteriálnej infekcie).

Tvorba fistuly žlčníka. Vyvíja sa v dôsledku erózie a prieniku kalkulu cez stenu žlčníka do susedných orgánov (najčastejšie do dvanástnika), pričom môže dôjsť k upchatiu čreva žlčníkom.

Emfyzematózna cholecystitída (vyvíja sa iba v 1% prípadov v dôsledku množenia plynujúcich mikroorganizmov, ako sú: E. coli, Clostridia perfringens a Klebsiella species).

Pankreatitída

Perforácia žlčníka (vyvíja sa až u 15% pacientov).

Taktika liečby akútnej cholecystitídy komplikovaná obštrukčnou žltačkou

Ak sa kombinuje obštrukčná žltačka s akútnou cholecystitídou, je potrebné dodržiavať aktívnu taktiku, ktorá je určená nielen prítomnosťou cholestázy a cholémie, ale aj pridaním hnisavej intoxikácie. V týchto prípadoch načasovanie operácie závisí od závažnosti zápalového procesu v žlčníku a závažnosti zápalu pobrušnice. Pri chirurgickej liečbe akútnej cholecystitídy sa súčasne vykonáva intervencia na extrahepatálne žlčové cesty a po vyhodnotení povahy patologického procesu v nich. U pacientov s vysokým operačným rizikom pre akútnu cholecystitídu sa vykonáva laparoskopická cholecystostómia a pre riešenie žltačky - endoskopická transpapilárna intervencia v kombinácii s fenoménom hnisavej cholangitídy s nasobilizovanou drenážou. Endoskopické operácie na žlčníku a žlčových cestách môžu zastaviť zápalový proces a eliminovať žltačku.

Na zabezpečenie energetického materiálu pre pacienta, stimuláciu regeneračných procesov v pečeni, zvýšenie jeho antitoxickej funkcie a odolnosti hepatocytov voči hypoxii sa odporúča injikovať koncentrované roztoky glukózy v objeme 500 - 1000 ml denne. Na zvýšenie účinnosti metabolizmu intravenózne podanej glukózy je potrebné pridať inzulín, pričom jeho dávka by mala byť o niečo vyššia ako štandardná hodnota pre prejavenie sa metabolického účinku.

Infúzna terapia by mala byť zameraná na obnovenie BCC a korekciu CBS. Antibakteriálna terapia by mala byť zameraná na prevenciu septických komplikácií. Za najefektívnejší režim antibiotickej liečby sa považuje intraoperačné podávanie antibakteriálnych liekov.

Indikácie pre operáciu

Prítomnosť kameňov v žlčníku, aj pri absencii klinických prejavov, je indikáciou pre chirurgickú liečbu.

S prihliadnutím na vek, prítomnosť obezity a sprievodné ochorenia u pacienta bola zvolená metóda chirurgického zákroku - cholecystektómia, choledocholitotómia.

Predoperačná príprava

Rentgén hrude

Infúzna terapia

Prevádzka

Prevádzkový protokol

Prevádzková doba 12.15 koniec 14.30

Dátum 28.09.2011

Prevádzka číslo 685

Názov operácie: cholecystektómia, choledocholitotómia. Drenáž spoločného žlčovodu podľa Ker, drenáž brušnej dutiny.

CELÉ MENO. A.A. Vanina

Diagnóza pred chirurgickým zákrokom: Akútna kalkulózna cholecystitída. Choledocholitiáza. Obštrukčná žltačka.

Diagnóza po operácii: Akútna flegmanózna kalkulitída. Choledocholitiáza. Obštrukčná žltačka.

Chirurg: Čerkasová V.A.

Asistenti: Dolgushin D.N., Osmanov R.

Anesteziológ: Roshchina E.V.

Anesteziológ: Knyazeva Yu.V.

Úľava od bolesti: ETN

Operačná sála: Bugrim S.S.

Opis činnosti

Transrektálny rez sa uskutočnil v pravom hypochondriu pod ETN. V subhepatickom priestore dochádza k výraznému adhezívnemu procesu. Pečeň nie je zväčšená. Počas revízie je celý žlčník naplnený kameňom, so zhrubnutou stenou. Spoločný žlčovod je rozšírený na 1,5 cm, v lúmene je hmatateľný počet do 1,5 cm, je zafixovaný. Bol otvorený žlčník, boli odstránené všetky kamene, zo spodku cholecystektómia s podviazaním cystickej tepny a stehom na lôžku žlčníka. Cystické potrubie nie je definované, je zistený Merisiho syndróm. Porucha v pečeňovom vývode je až 0,5 cm, je zašitá. Choledochotómia bola vykonaná cez kameň, ktorý bol po častiach odstránený. Choledoch sa vymyje. Sonda voľne prechádza do dvanástnika. Odtok Kera je nainštalovaný. Choledochotomický otvor bol pred odvodnením zošitý. Kontrola úniku krvi a žlče - suchá. Odtok je napojený na Winslowov otvor. Oba odtoky sú vyvedené dvoma samostatnými vpichmi v pravom hypochondriu. Vrstvený šev rany. Aseptický obväz.

Príprava: žlčník 10X4X3 cm, stena je zhrubnutá na 5 mm, v lúmene je hnis a hmota kameňov s priemerom 0,5 až 1,0 cm. V lúmene nie je žiadna žlč.

Choroby priamo a nepriamo spojené so samotnou operáciou, ako aj choroby postupujúce v dôsledku operácie sú zahrnuté v koncepte postcholecystektomického syndrómu.

Patologické zmeny v tele pozorované po operácii sú veľmi rozmanité a neobmedzujú sa vždy iba na žlčové cesty. Pooperačných pacientov znepokojujú epigastrické bolesti rôznej intenzity, skoré alebo neskoré relapsy pečeňovej koliky, žltačka, dyspeptické príznaky atď. Dôsledky cholecystektómie (strata hlavnej funkcie žlčníka) sa pozorujú iba u niekoľkých pacientov. Príčinou utrpenia sú v týchto prípadoch často choroby orgánov hepatoduodenálno-pankreatického systému.

Iní autori navrhujú použiť inú definíciu ochorenia - syndróm skutočnej postcholecystektómie, zahŕňajúci v tomto koncepte iba relapsy pečeňovej koliky v dôsledku defektnej cholecystektómie, t.j. skupina tých komplikácií, ktoré sú spôsobené chybami počas cholecystektómie. Do tejto skupiny patria zvyškové kamene hepaticoholedochus, patologické zmeny v pahýne cystickej trubice, stenózna papillitída, posttraumatické jazvnaté striktúry spoločného žlčovodu a ľavá časť žlčníka.

Mnoho vedcov pripúšťa, že neexistuje skutočný postcholecystektomický syndróm. Sťažnosti pacientov po operácii súvisia s prítomnosťou chorôb, ktoré neboli rozpoznané pred cholecystektómiou. Pri nedostatočnom vyšetrení pacienta počas operácie, nedostatočnej technike chirurga, opakovanej tvorbe kameňov, čo nemusí mať s chirurgickým zákrokom nič spoločné.

Striktúry sa najčastejšie vyvíjajú v dôsledku poškodenia žlčových ciest počas operácie. Dôležitú úlohu pri vzniku striktúr zohráva deformácia na sútoku cystického potrubia a spoločného žlčovodu, preto sa odporúča ligovať cystický kanál vo vzdialenosti 0,5 cm od spoločného žlčovodu. Môžu sa vyskytnúť aj jazvové striktúry v dôsledku vonkajšieho odtoku potrubia. Hlavné klinické príznaky striktúry spoločného žlčovodu sa považujú za obštrukčnú žltačku a fenomén opakovanej cholangitídy. Pri čiastočnej obštrukcii potrubia sa však pozoruje syndróm strednej cholestázy.

Kamene žlčových ciest sú najčastejšou príčinou opakovania bolesti po cholecystektómii a následných operáciách.

Je zvykom rozlišovať medzi pravým a nepravým relapsom tvorby kameňa. Pod skutočným relapsom sa rozumejú novovytvorené kamene po cholecystektómii, pod falošným relapsom - kamene nerozpoznané počas operácie (zvyškové).

Dlhý pahýľ cystického potrubia, žlčníka môže spôsobiť bolesť po cholecystektómii. Príčinou dlhého pahýľa je najčastejšie neúplné odstránenie cystického potrubia v kombinácii so stabilnou biliárnou hypertenziou.

Je možná expanzia zvyšku pahýľa, vývoj malých neurómov na dne, infekcia jeho stien s vývojom zápalového procesu.

V zriedkavých prípadoch je príčinou neuspokojivého výsledku chirurgickej liečby cholelitiázy cysta spoločného žlčovodu, najčastejšie sa vyskytuje aneuryzmatická expanzia stien spoločného žlčovodu medzi žlčníkom a dvanástnikom. Oveľa menej často cysta pochádza z bočnej steny potrubia vo forme divertikula.

Cholangitída je jednou z najvážnejších komplikácií po cholecystektómii. Najčastejšie sa vyvíja pri stenóze terminálnej časti spoločného žlčovodu, viacerých kameňov v extrahepatálnych žlčovodoch. Príčinou vývoja cholangitídy je spravidla porušenie evakuácie žlče, čo vedie k biliárnej hypertenzii, cholestáze. Rozvoj cholestázy prispieva k stúpajúcemu šíreniu infekcie. Infekcia je hlavným faktorom vedúcim k cholangitíde v chirurgii žlčových ciest. Akútna septická cholangitída sa prejavuje žltačkou, zimnicou, prudkým zvýšením telesnej teploty, nalievaním potu a smädom. Pri vyšetrení je v pravom hypochondriu zreteľná bolestivosť, ktorá sa zhoršuje poklepaním pozdĺž pobrežného oblúka (Ortnerov príznak). Veľkosť pečene nie je výrazne zväčšená a so zlepšením stavu pacienta sa rýchlo stáva normálnym. Slezina môže byť zväčšená, čo naznačuje poškodenie parenchýmu pečene alebo šírenie infekcie. Žltačku sprevádza sfarbená stolica a tmavý moč.

V laboratórnej štúdii je hyperbilirubinémia zaznamenaná v dôsledku priamej priamej frakcie, zvýšenia aktivity alkalickej fosfatázy, leukocytózy a bodného posunu doľava. Chronická forma cholangitídy nemá výrazný klinický obraz. Možno zaznamenať slabosť, trvalé potenie, pravidelne horúčku nízkeho stupňa, mierne zimnice. Pre túto chorobu je charakteristické zvýšenie ESR.

Zmeny v oblasti veľkej duodenálnej papily, organické aj funkčné, sú jedným z etiologických faktorov vzniku chorôb hepatobiliárneho systému, pankreasu. S porážkou veľkej duodenálnej papily je výskyt relapsu bolesti, žltačky a cholangitídy spojený s cholecystektómiou.

Choroby pečene sú niekedy príčinou zlého zdravotného stavu pacientov po cholecitsektómii.

6.10.11. Podmienka je stabilná, bez negatívnej dynamiky. Pulz 72 tepov / min, krvný tlak 120/80, telesná teplota 36,8 ° C. Stabilná hemodynamika. Dýchanie je vezikulárne. Jazyk je vlhký a čistý. Brucho je mäkké, nie je opuchnuté, stredne bolestivé v správnom hypochondriu. Neexistujú žiadne peritoneálne príznaky. Peristaltika je počuť. Odtok Kera 150 ml žlče. Diuréza nie je narušená.

Menovania:

Režim postele.

Sol. Glukózy 10% - 300 ml

Omez 20 mg × 2-krát.

Erinit 1 tableta trikrát.

Trombotický ACC 1 tabCH 1 krát.

Cardarone 100 mg × 1-krát.

Egilok 12,5 mg × 2-krát.

Panangin 1 karta Ch 3 krát.

Prednizolón 30 mg × 2-krát i.m.

Stav je stabilný bez negatívnej dynamiky. Pacient je aktívnejší. Zníži sa žltačka. Pulz 68 tepov / min, BP 110/70, telesná teplota 36,7 ° C. Hemodynamika je stabilná. Dýchanie je vezikulárne. Jazyk je vlhký. Brucho nie je opuchnuté, mäkké, bezbolestné. Šev je čistý. Nebola tam stolička. Bol predpísaný čistiaci klystýr. Diuréza je normálna. Odtok Kera 200 ml. žlč.

Menovania:

Režim postele.

Sol. Glukózy 10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol / Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Inzulín 3 jednotky IV kvapkajte pomaly

Sol. Natrii Chloridi 0-9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10,0 iv.

Omez 20 mg × 2-krát.

Erinit 1 tableta trikrát.

Trombotický ACC 1 tabCH 1 krát.

Cardarone 100 mg × 1-krát.

Egilok 12,5 mg × 2-krát.

Panangin 1 karta Ch 3 krát.

Prednizolón 30 mg × 2-krát i.m.

8.10.11. Podmienka je stabilná, bez negatívnej dynamiky. Pulz 68 tepov / min, BP 110/70, telesná teplota 36,5 ° C. Stabilná hemodynamika. Dýchanie je vezikulárne. Jazyk je vlhký a čistý. Brucho je mäkké, nie je opuchnuté. Peristaltika je počuť. Odtok Kera 150 ml žlče. Diuréza nie je narušená.

Menovania:

Režim postele.

Sol. Glukózy 10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol / Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Inzulín 3 jednotky IV kvapkajte pomaly

Sol. Natrii Chloridi 0-9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10,0 iv.

Omez 20 mg × 2-krát.

Erinit 1 tableta trikrát.

Trombotický ACC 1 tabCH 1 krát.

Cardarone 100 mg × 1-krát.

Egilok 12,5 mg × 2-krát.

Panangin 1 karta Ch 3 krát.

Prednizolón 30 mg × 2-krát i.m.

Pacient _____, 73 rokov, bol urgentne hospitalizovaný v 3 GKB im. Mierotvorca SSMU. sa považuje za chorú od decembra 2010, keď ju po prvý raz začali trápiť silné bolesti prasknutia v hornej časti brucha, ktoré vznikli po požití tučných jedál a sprevádzali ich nevoľnosť, celková nevoľnosť a horúčky až po subfebril. Bol v nemocnici od 22.12.2010 do 29.12.2010, kde po ultrazvuku zistili kamene v zlcniku. Operáciu odmietli zo zdravotných dôvodov. Po ukončení terapie bola prepustená s odporúčaniami na dodržiavanie diéty s obmedzenou konzumáciou bohatého množstva tučných jedál.

Posledné zhoršenie stavu pacienta 16. septembra 2011, kedy sa po chybe v strave objavila intenzívna bolesť v pravom hypochondriu, nevoľnosť a zvracanie. Podobné útoky boli zaznamenané už skôr. Ambulantný ultrazvuk odhalil kamene žlčníka. Samotná pacientka bola liečená spazmolytikami bez pozitívneho účinku. 22. septembra 2011. zaznamenané zožltnutie kože a skléry, stmavnutie moču. Požiadala o lekársku pomoc a bola hospitalizovaná v 3 GKB pomenovaných po I. Mirotvortseva S. R. SSMU v ECHO. Objektívne vyšetrenie odhalilo: obezita 2. stupňa, jazyk potiahnutý bielym povlakom, brucho pri palpácii mäkké, bolestivé v pravom hypochondriu, pozitívny Ortnerov príznak. V nemocnici v rámci vyšetrenia bol pacientovi predpísaný: Všeobecný krvný test, všeobecný rozbor moču, biochemický krvný test, ultrazvuk brušných orgánov, fibrogastroduodenoskopia, EKG, RTG hrudníka, endoskopia + endoskopická retrográdna cholangiografia.

Na základe vyššie popísanej anamnézy, údajov z fyzického vyšetrenia, histórie života, údajov z ultrazvuku brušných orgánov (v lúmene žlčníka, kameňov s priemerom 0,5 až 1,0 cm) bola stanovená diagnóza: žlčový kameň. Akútna vypočítavá cholestitída. Obštrukčná žltačka.

Pretože prítomnosť kameňov v žlčníku je aj pri absencii klinických prejavov indikáciou pre chirurgickú liečbu, bolo rozhodnuté vykonať cholecystektómiu.

Predoperačná príprava zahŕňala: uskutočnenie ďalších výskumných metód, konzultáciu s terapeutom, ako aj predoperačnú prípravu liekov.

Operácia bola vykonaná 28. septembra 2011, bez komplikácií.

Pooperačná liečba bola pozoruhodná, stabilný stav, žiadna negatívna dynamika, sťažnosti na bolesť v oblasti operácie.

S priaznivým priebehom pooperačného obdobia po cholecystektómii:

návšteva chirurga polikliniky najmenej raz týždenne s posúdením celkového stavu pacienta, posúdením stavu pooperačnej rany;

dodržiavanie diéty číslo 5; sťažnosť na cholecystitídu žlčové ochorenie

odstránenie stehov na 7. - 8. deň;

Pri komplikovanom priebehu pooperačného obdobia (po cholecystektómii):

návšteva chirurga v poliklinike najmenej 1 krát za 3 dni (v poliklinike doma) s hodnotením celkového stavu pacienta, účinnosti terapie; vymenovanie nevyhnutného laboratórneho vyšetrenia, odborné poradenstvo, korekcia terapie;

protidrogová a nedrogová liečba komplikácií;

obmedzenie veľkej fyzickej námahy po dobu 6 mesiacov;

symptomatická terapia (za prítomnosti sprievodných ochorení).

Prognóza života a zdravia je pochybná. Znižuje sa kvalita života.

ZOZNAM ODKAZOV:

„Chirurgické choroby“ - učebnica pre študentov medicíny. Moskva. "Liek". 1997.

„Workshop o fakultnej chirurgii“ - učebná pomôcka editora prof. V.V. Rodionova Moskva 1994.

„Priebeh propedeutiky vnútorných chorôb v diagramoch a tabuľkách“ VV Shedov. I.I. Shaposhnikov. Moskva 1995

Kurz fakultnej chirurgie v tabuľkách a diagramoch. K.I. Myshkin, L.A. Frankfurt, Saratov Medical Institute, 1998

Všeobecná chirurgia. V.I. Struchkov - M.: Medicine, 2000

Korolev BA, Pikovsky DL "Pohotovostná operácia žlčových ciest", M., Medicína, 1996;

Saveliev V.S. „Pokyny pre urgentnú chirurgiu brušných orgánov“, M., 1990

Skripnichenko D.F. „Núdzová operácia brušnej dutiny“, Kyjev, „Zdravie“, 2001.

http://clinic-s.ru/catalog/3/25/

http://ru.wikipedia.org/wiki/

http://www.medicinarf.ru/medcatalog/?cid\u003d156

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?id\u003d1582

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?inpopup\u003dtrue&id\u003d7678

1. Zverejnené na www.allbest.ru

Podobné dokumenty

Sťažnosti pacienta pri prijatí na stacionárnu liečbu pre pocit ťažkosti a periodické záchvatové bolesti v pravom hypochondriu, vyžarujúce do pravého ramena, horkosť v ústach. Laboratórne a inštrumentálne údaje, diagnostika.

história prípadov, pridané 10. 10. 2015

Objektívne vyšetrenie pacienta s predbežnou diagnózou "Chronická gastritída, štádium exacerbácie. Chronická kalkulózna cholecystitída, bez exacerbácie." Plán prieskumu. Údaje z laboratórneho a inštrumentálneho výskumu. Liečba. Pozorovacie denníky.

história prípadov, pridané 3. 12. 2015

Opodstatnenie klinickej diagnózy „chronickej kalkulitídnej cholecystitídy“ na základe sťažností pacientov, anamnézy, externých vyšetrení, výsledkov ultrazvukových vyšetrení a laboratórnych testov. Vypracovanie liečebného plánu a denníka, príprava epikrízy.

história prípadov, pridané 25. 1. 2011

Klinická diagnóza - cholelitiáza, akútna kalkulózna cholecystitída. Stav pacienta pri prijatí, anamnéza ochorenia. Laboratórne výsledky, opodstatnenie diagnózy, liečba. Príprava na plánovanú operáciu - cholecystektómiu.

história prípadov, pridané 06/11/2009

Stanovenie diferenciálnej diagnózy na základe sťažností pacientov, výsledkov laboratórnych a inštrumentálnych štúdií a klinického obrazu choroby. Plán liečby chronickej kalkulitídnej cholecystitídy a ochorenia žlčových kameňov, chirurgický protokol.

história prípadov, pridané 12. decembra 2011

Chronická kalkulózna cholecystitída. Difúzne zmeny v pečeni, pankrease. Etiológia akútnej cholecystitídy. Sťažnosti pacientov, komplikácie základnej choroby. Operácie na extrahepatálnych žlčových cestách. Laboratórne výskumné metódy.

história prípadov, pridané 19. 12. 2012

Opodstatnenie klinickej diagnózy na základe údajov z fyzikálneho vyšetrenia, výsledkov laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrovacích metód. Faktory vedúce k rozvoju kalkulitívnej cholecystitídy. Chirurgická a lieková liečba choroby.

história prípadov, pridané 09/11/2013

Sťažnosti pri prijatí pacienta. Určenie bolestivých oblastí. Diagnostika akútnej kalkulóznej cholecystitídy. Kontraindikácie laparoskopickej cholecystektómie. Chirurgická liečba kalkulitívnej cholecystitídy. Prevencia akútnej cholecystitídy.

história prípadov, pridané 14. 6. 2012

Sťažnosti pacientov v čase dohľadu. Genealogická a alergologická anamnéza. Stav pacienta podľa orgánov a funkčných systémov. Výsledky laboratórnych, prístrojových a iných štúdií. Analýza klinického obrazu, identifikované syndrómy.

história prípadov, pridané 11. 8. 2011

Charakteristika symptómov, sťažnosti v čase dohľadu u pacienta trpiaceho chronickou kalkulitídnou cholecystitídou. Lekárske ukazovatele v čase vyšetrenia dýchacieho systému, krvného obehu, trávenia, močenia, nervového systému, opodstatnenie liečby.