Sepsis. Liečba

Citácia:Rudnov V.A. Moderné algoritmy antibakteriálnej sepsis terapie // RMW. №24. P. 1354.

Potreba výraznejšej regulácie antibakteriálnej terapie (ABT) SEPSIS je spojená s niekoľkými okolnosťami: - vysoké riziko nepriaznivého výsledku pre nedostatočnú voľbu lieku; - rozhodnutie v podmienkach časového deficitu; - systém-rozsiahly systém cla a rôznych úrovní vzdelávacích lekárov v oblasti liečby infekcií; - prítomnosť dôkazov farmakoepidémiologických štúdií, čo naznačuje chyby a iracionálne uloženie antibiotík. V posledných rokoch sa objavilo niekoľko medzinárodných a vnútroštátnych odporúčaní a usmernení s cieľom prekonať vypúšťanie a zlepšenie prístupov k terapii tohto patologického procesu. Na rozdiel od iných sekúnd farmakoterapie SEPSIS nie je väčšina ustanovení ABT založená na dôkazoch vysokej úrovne, ale sú odporúčaniami odborníkov. Takáto situácia nie je nevýhodou výskumnej organizácie, ale odráža zložitosť SEPSIS, ako patologický proces a znaky antibiotík, ako farmakologické fondy, pre rôzne pozície. S cieľom zlepšiť vnímanie a zrýchlenie zavedenia do klinickej praxe moderných prístupov k ABT SEPSIS sme považovali za potrebné špecifikovať niekoľko kľúčových ustanovení v tejto publikácii. Čas začiatku antibakteriálnej terapie podľa existujúcich odporúčaní na konsenzus prežívajúcej kampane SEPSIS, ktorá zjednotila 11 medzinárodných združení rôznych lekárskych špecialít, ABT s ťažkou sepsou, by sa mala začať počas prvej hodiny po diagnóze a prijímaní materiálu na bakteriologický výskum. Toto odporúčanie bolo založené na perspektívnych a retrospektívnych štúdiách, ktoré preukázali výrazne vyššiu úmrtnosť v prípade nedostatočného výberu počiatočnej schémy ABT alebo počas začatia liečby u pacientov so sepsou a bakteriémiou, ako aj nemocničnou a nemocničnou pneumóniou ťažkej. Rýchle interpretácia gravitácie infekčného procesu sa môže uskutočniť s použitím použitia diagnostických kritérií ACCP / SCCM sepsis, kritériá dysfunkcie orgánov (pohovka, MODS, BAUE a kol.) A / alebo Express test pre obsah procingtonin, Hladina je vyššia ako 2 ng / ml, spravidla zodpovedá SEPSIS s dysfunkciou orgánov (tabuľka 1). Algoritmy na výber antibiotickej terapie na výber optimálnej schémy empirického ABT by mali brať do úvahy lokalizáciu primárneho krbu, miesta výskytu sepsy (extra-prijat, nemocnica, nemocnica v orte), úroveň udržateľnosti Kauzačné činidlá nemocničných infekcií (GI) k antibiotikám v konkrétnej vetve, prítomnosť / absencia bakteriémie. K dnešnému dňu, vo väčšine veľkých polyvalentných zdravotníckych centier, frekvencia gram-pozitívnej (GR +) a gram-negatívnej (GR-) sepsis bola približne rovnaká. Stalo sa to v dôsledku zvýšenia úloh v patológii baktérií, ako je Streptococcus spp., Staphylococcus a Enterococcus spp. Invazívnosť liečby a zvýšenie počtu osôb so zníženou antinfekčnou ochranou zvýšil podiel infekcií spôsobených podmienečne patogénnymi mikroorganizmami, najmä S. epidermidisom. Medzi populáciou rôznych typov stafylococcus-kauzačných činidiel SEPSIS, existuje stabilné zvýšenie kmeňov rezistentných na metriketilín (oxacilín). Zmiznutie dominantnej úlohy gram-negatívnych mikroorganizmov je sprevádzaná zmenami v etiologickej štruktúre v rámci tejto skupiny. Frekvencia SEPSIS spôsobená ne-enzýmom gram-negatívnymi baktériami (pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter SPP je rástla.), Ako aj producenti Klebsiella Pneumonia? -Laktamaz expandované spektrum (BLR) av niektorých zdravotníckych inštitúciách - Enterobacter Cloacae. Tieto mikroorganizmy spravidla pôsobia ako nemocnice nemocnice SEPSIS u pacientov ORIT. Zvýšenie ich významu pri vývoji závažných infekcií je spojené so zvýšením podielu pacientov na dlhodobej IVL a je zbytočne používaný v klinickej praxi cefalosporínov 3. generácie a aminoglykozidov. Zvýšenie počiatočnej dĺžky života osôb, ktoré podrobili kritickým stavom, popularita kombinovaných liečebných okruhov antibiotík a nových liekov ultrashirexového spektra akcie viedli k vzniku prvého extrémne zriedkavo sa nachádza v patológii mikróbov, ako je Enterococcus Faeciam, Stenothrofomonas Maltophilia, s HRYSEOBACTERIUM SPP. Et al. Všeobecne platí, že etiologická štruktúra patogénov GI a úroveň ich odolnosti voči ABP v rôznych nemocniciach a pobočkách (najmä v orite) má svoju vlastnú "tvár". Výstavba algoritmu ABT, s prihliadnutím na etiológiu a vlastnosti rezistencie voči antibakteriálnym činidlám je preto najoptimálnejším prístupom. Avšak, bohužiaľ, existencia reálnych databáz v LPU na základe dobre organizovaných mikrobiologických štúdií je stále skôr výnimkou ako systém. Situácia sa odporúča zamerať na výsledky multicentrického národného výskumu. Vzťah medzi lokalizáciou zamerania infekcie a charakterom mikroflóry, ktorý vedie infekčný zápalový proces, a miesto jeho vývoja sa zobrazuje v tabuľke 2. Povinný pohľad na odhad stavu pacienta - prítomnosť / nedostatok faktorov rizika smrti u pacienta so sepsou. Za rizikového faktora existuje nejaká klinická laboratórna charakteristika (vlastnosť stavu pacienta), ktorá je nezávislý štatisticky významný faktor zvyšujúci riziko nepriaznivého výsledku. V tomto ohľade lokalizácia infekčného zamerania, šoku a závažnosti PON, miesto výskytu sepsy (nemocnice, extra-prijaté), vlastnosti bakteriémie (primárny, sekundárny, rodu alebo typ patogénu). Tieto údaje boli získané tak v zvážení kohortných štúdií a v dôsledku implementácie post hoc analýzy významného množstva kontrolovaných testov na posúdenie účinnosti jednotlivých liekov počas sepsy. Najmä sa dokázalo, že lokalizácia infekčného zamerania v brušnej dutine a pľúc je sprevádzaná vyššou úmrtnosťou, než keď sa nachádza v močových traktoch alebo koži a mäkkých tkanivách v rovnakých hodnotách indexov stavu pacienta . Úmrtnosť v sekundárnej bakteriálnej oblasti presahuje taký s primárnym a katétrom sepsis. A miera prežitia s gram-negatívnou sepsis bakteriémou je nižšia ako s gramistom. Okrem toho sú šance na prežitie znížené staršími a staršími pacientmi, ako aj u jedincov s dekompenzovanou chronickou sprievodnou patológiou (CPN, HSN, CHOCHP, diabetes mellitus). Všeobecne platí, že algoritmy na výber systému ABT počas SEPSIS z určených pozícií sú uvedené v tabuľkách 3-4. Divízia ABT, v závislosti od rizika nepriaznivého výsledku, v rámci celoeurópskej SEPSIS je spôsobená túžbou maximalizovať pravdepodobnosť chyby pri výbere liečiva a rýchlejšie odstránenie patogénu u pacientov v kritickom stave. Okrem toho, vo vzťahu k určeným systémom výberu, v súčasnosti existuje rozsiahla klinická prax, samostatná kohorta a kontrolované štúdie, čo naznačuje ich vysokú účinnosť počas sepsy. Zároveň vzhľadom na odlišnú tendenciu k rastu stability Sysegnaya držať karbapeniami, mala by sa obmedziť na ich použitie na liečbu SEPSIS, ktorá je šetrná k spoločenstve v kanceláriách s vysokou úrovňou prevalencie GI a rezistencia voči týmto mikroorganizmom. Analýza aplikácie domácich respiračných fluorochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín) preukázal svoju výhodu, pokiaľ ide o zníženie relatívneho rizika smrti v porovnaní s cefalosporínmi 2-3RD generácie v kombinácii s makrolidmi. Vzhľadom na nedostatok klinických výhod a výrazného zvýšenia rizika nefrotoxických účinkov je potrebné opustiť rutinný pridanie aminoglykozidov? -Laktuálne ABP s empirickou a cieľovou terapiou u pacientov so sepsou (tabuľka 4). Vo všeobecnej skupine pacientov sa identifikujú rozdiely vo frekvencii vývoja rezistencie na ABAP, ako aj bakteriálnu alebo plesňovú kolonizáciu a superinfekciu. Zatiaľ čo nefrotoxicita s kombinovanou ABT ukázala byť štatisticky významne vyššia - indikátor relatívneho rizika je RR \u003d 0,36 (0,28-0,47). Čo by mohlo byť spôsobené rozdielom medzi výsledkami získanými v experimente av reálnej klinickej praxi? Pre AMG, charakteristický objem distribúcie v tele, ktorý spôsobuje nízku koncentráciu v tkanivách, najmä v pľúcach. Zdá sa, že v týchto podmienkach ich obsah v tkanivách nedosiahne tieto hodnoty minimálne ohromujúcich koncentrácií (IPC), ktoré sú potrebné na eradikáciu baktérií. S touto okolnosťou je to pravdepodobne spôsobené nedostatkom dôkazov o brzdení rozvoja udržateľnosti patogénov ABP pri pridávaní AMG do terapeutickej schémy. Okrem toho, neprimerane rozšírené používanie AMG viedli k zvýšeniu udržateľnosti kľúčových patogénov nemocničných infekcií v ORIT. Orientačná logika k rizikovým faktorom pri výbere systému ABT nemožno plne distribuovať do nemocnice SEPSIS kvôli väčšej prioritnej významnosti situácie s miestnou úrovňou citlivosti kľúčových patogénov ABP. Je to on, kto musí určiť výber medzi drogami rôznych skupín alebo vnútri jedného z nich. Vzhľadom na veľmi významný rast odporu patogénov, potenciálne účinné lieky v posledných rokoch sa výrazne zúžili. Vzhľadom na výsledky multicentrických štúdií v Rusku možno dospieť k záveru, že najspoľahlivejšia empirická liečba nemocnice SEPSIS môže byť spojená s pomerne úzkym kruhom liekov - karbapenes a cefepim. Vymenovanie ciprofloxacínu bez vedomia o zvláštností v konkrétnej pobočke je spojené s rizikom zlyhania. Pridanie vankomycínu alebo riadkov bude odôvodnené angiogénnou sepsis (AC) alebo pneumóniou spojenou s ventilátorom (WAP) v kompartmentoch s vysokou úrovňou distribúcie MRSA alebo u pacientov s neutropéním. Niekoľko faktorov ovplyvňuje etiologickú štruktúru reproduktorov: trvanie katetrácie, miesta stojaceho katétra (horná dutá alebo femorálna žila), uskutočňovaná ABT, prevalenciou MRSA alebo MRE v konkrétnom oretení. S katetrizáciou viac ako 10 dní a / alebo nájdenie katétra vo femorálnej žily, riziko spojené s P. aeruginosa, enterococcus spp sa zvyšuje. A MRSA. Ak sú tieto faktory spojené s ťažkým stavom pacienta (šoku, PON), zdá sa, že je rozumná empirická terapia vo verzii obrazu (TIENAM) + Vankomycín alebo Linoxolid. Zdôrazňujeme, že v dôsledku analýzy subpopulácie je vytvorená identická klinická účinnosť monoterapie? -Laktami a ich kombinácie s aminoglykozidmi, vrátane sepsy spojených s P. aeruginosa (tabuľka 5). MOŽNOSTI DEAISKOVANIA REŽIMU ATRAKTAKTIÁLNEHO LEAPY POTREBUJÚCEHO STAKOVACIEHO DEAISKOVANIA ATNATÍVNEJ LEAPY Počas sepsy a septického šoku stabilizácie hemodynamiky, regresie CVR a dysfunkcie orgánov podliehajúce spoľahlivej identifikácii patogénu a povahe jeho citlivosti na ABP sú potrebné predbežné podmienky na posúdenie možnosti 3-4 dní od prechodu na úzke spektrum na počiatočnom štarte s karbapezami alebo kombináciou antibiotík, prekrývajúc sa spektrum možných patogénov. Prechod na antibiotikum s užším spektrom činností na výsledky bakteriologického výskumu je odôvodnené z hľadiska kontroly odolnosti prenosných patogénov a úsporných materiálov. Účinnosť a bezpečnosť takejto stratégie bola nedávno potvrdená v prospektívnych kontrolovaných štúdiách, ktoré sa týkali pacientov s nemocnicou SEPSIS, komplikovaný pneumóniou. Nasledujúce charakteristiky sú uvedené o počiatočnej závažnosti sepsy: 44% pacientov bolo v stave šoku a bolo potrebné 83,5% - IVL. Ako východiskový režim sa v tomto prípade použil impent. V nevyhnutných podmienkach pre stratégiu vyhlásenia o používaní ABP sú spoľahlivosť laboratórnych údajov a neprítomnosť bakteriémie spojených s K. Pneumónia, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Faktom je, že pokiaľ ide o závažné infekcie rôznej lokalizácie s bakteriémiou spôsobeným týmito mikroorganizmami, existujú štúdie, ktorých výsledky demonštrujú výrazne vyššie prežitie v terapii s prekážkou ako cefalosporíny 3-4. generácie počas citlivosti na ne in vitro. Preto nie je možné vykonávať de esej, keď sa začínajú carbapenes v týchto klinických situáciách. Prechod na túto triedu ABP je navyše opodstatnený v neprítomnosti klinického účinku a počiatočnej liečby cefalosporínmi. Cesta podávania antibakteriálnych liečivá sania liečivých látok v septoch pacientov s intramuskulárnymi injekciami sa významne zníži v dôsledku porúch periférnej krvnej cirkulácie, metabolickej acidózy, obmedzenej mobility, zníženej svalovým tónom. Okrem toho sa pozoruje zvýšenie objemu distribúcie liekov v hypershydratácii a dodržiavaní dlhej, aktívnej infúznej terapie. V dôsledku činností uvedených faktorov sa znižuje koncentrácia antibiotík v zameraní infekčného zápalu. V tomto ohľade by sa počas SEPSS malo použiť výlučne intravenózna cesta podávania ABP. Režim dávkovania Vývoj ťažkej SEPSIS sa zvyčajne kombinuje s dysfunkciou obličiek (často a pečene) a vyžaduje si dôkladnejší postoj k dávkovom režime ABP. V podmienkach rýchlo sa meniacej situácie je užitočná dynamická kontrola úrovne klírensu špecifické, ktorá umožní vykonať správny výpočet dávok ABP v určitom čase. Aplikácie maximálnych možných dávok vyžaduje SEPSIS spôsobenú modrou palivom. Bakterickosť? -Laction Antibiotiká závisia od času prekročenia koncentrácie liečiva v krvi / tkanivách nad IPC (minimálne ohromujúce koncentrácie) proti kauzačným činidlám SEPSIS. S týmito polohami je určitá výhoda ukázaná v ich podávaní vo forme konštantnej intravenóznej infúzie po prvej zaťaženej dávke ako bolus. Tento prístup je odôvodnený primárne s nemocničnou sepsou spojenou s problémami mikroorganizmami, ktoré sú charakterizované vyššou úrovňou IPC (K. Pneumónia, Acinetobacter spp., P. Aeruginosa). Aplikácie maximálnych možných dávok antibiotík vyžaduje SEPSIS spôsobený modrou tyčinkou. Trvanie antibakteriálnej terapie je v súčasnosti vo svetle zváženia SEPSIS ako systémovej zápalovej reakcie (CVR) infekčnej genesis a hromadenie klinických údajov, trvanie ABT pre mnohé z jeho klinických foriem by sa malo revidovať voči zníženiu. Malo by byť uznané ako zastarané odporúčania na implementáciu ABT na úplnú normalizáciu telesnej teploty alebo počtu leukocytov v krvi alebo ponúknu minimálne obdobie - 10-14 dní. Zdá sa, že trvanie ABT v mnohých prípadoch by mohlo byť obmedzené na 7-10 dní. V prvom rade sa týka pacientov s chirurgickými sepsou, ktoré majú radikálnu sanitáciu zamerania infikovania. Základom individuálneho rozhodovania by mal byť klinickými a inštrumentálnymi údajmi, svedkami na regresiu príznakov zápalu v primárnom zameraní, zmiernenie syndrómu systémového zápalu, absencia príznakov vstupu superinfekcie. S nemocničnou pneumóniou môže byť dôležitou pomocou dynamického kvantitatívneho hodnotenia patogénu v dolných dýchacích cestách. Nedostatok účinku optimálne zvolenej schémy v rámci SEPSI na celej komunikácii je predovšetkým základom revízie chirurgickej taktiky a hľadania nehanbivných ohniskách infekcie alebo zváženie alternatívnych zdrojov udržiavania CVR. V prípade nemocnice SEPSIS, okrem poznamenanej, osobitná pozornosť by sa mala venovať opätovnému analýzu mikrobiologickej diagnózy v aspekte "kolonizácie - infekcie" a záver o povahe citlivosti na ABP.

Literatúra
1. Ibrahim E.H., Serman G., Ward S. et al. Hrudník 2000; 118: 146-155.
2. Leibovici L., Šrtra I., Drucker M. a kol. J Intern Med 1998; 244: 379-386.
3. Rudnov V.A., Snokhin S.N., Galeev F.S. a ďalšie. Klinický mikrobio
protokoly a antimikrobiálna chemoterapia 2003; 5, №2: 144-152.
4. Bochud P.Y., Glauuser M.P., Calandra T. Intenzívna starostlivosť Med. 2001;
27 (doplnok 1): 33-48.
5. DELLINGER R.P., CARLET J.M., Masur H. a kol. Suvaiving seppsis
Usmernenia kampane pre riadenie septického šoku. Crit.
Care Med 2004 32.4: 858-873.
6. SEPSIS na začiatku XXI storočia. Klasifikácia, klinická diagnostika
Koncepcia a liečba. Patol-Anatomická diagnostika: Praktické
Zámok Manuál. - M.: Publikovanie ncssh ich. A.N. BAKULEVA RAMNA,
2004.-130 s.
7. SIDORENKO S.V., STAMKINSKY L.S., AKHETOVA L.I. a ďalšie. Antibiotiká
a chemother.1999; 44: 7-16.
8. STACHUNSKY L.S., SOLIATKO G.K., Eidenshtein M.V. a ďalšie. Klinický
Sky Mikrobiológia a antimikrobiálna chemoterapia 2003; 5, №3: 259-274.
9. STAMKINSKY L.S., SOLIATKO G.K., STEINTUK OU. a ďalšie. Klinický
Kobbiológia a antimikrobiálna chemoterapia 2003; 5, №1: 36-46.
10. Renaud B. et al. AM J J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584-1590
11. Opal S. a kol. Crit Care Med 1999; 27: 1608 -1615
12. Cisneros J. Clin infect DIS 1996; 22: 102 - 108
13. Chow J. Ann Intern Med 1991; 115: 585-591
14. Baykin Ya.b. Shilova v.p., Rudnov V.A., Rosanova s.m. a ďalšie. mikrobiálne
Krajina a antibiotikuristika nemocnice flóry
Oddelenia Jekaterinburgu. Inf. Ekaterinburg, 2004.
15. SOLIATOKO G.K. Mikrobiologické základy klinickej aplikácie
Aminoglykozidy v nemocniciach Ruska. Obrazovka diss ... Dock Honey
UK. Smolensk. 2004, 43c.
16. GLEDONY P., MeEHAN T., FINE J. ARCH INTERN MED 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ, DOI: 10.1136 / BMJ.308028.520995.63 (uverejnené 2. marca 2004)
18. CRAIG A.W., EBERT S.C. Antimikrob činidlá chemother.
1992;36:2577-2583.
19. BOCHORISHVILI V.G. Sepsizológia s infekčnou patológiou
Gia.- Tbilisi.: METSNERBA, 1988.-806S.
20. Alvarez-Lerma F. a kol. Intenzívna starostlivosť Med 2003; 29 (1s): A250

Liečba septických pacientov by sa mala uskutočniť za konštantnej klinickej a laboratórnej kontroly, ktorá zahŕňa hodnotenie všeobecného stavu, pulzu, krvného tlaku a CVD, hodinovej dimuce, telesnej teploty, respiračnej frekvencie, EKG, pulzsoxymocerity. Mal by existovať štúdium všeobecných testov krvi a moču, indexy kyselinám-alkalických stavov, metabolizmus elektrolytu, obsah krvi v zvyškovom dusíku, močovine, kreatinínu, cukru, koagulagramu (čas koagulácie, obsah fibrinogénu, krvných doštičiek atď.). Všetky tieto štúdie musia byť vykonané aspoň raz dvakrát denne, aby boli schopné vykonať úpravy včasným spôsobom do terapie.

Komplexná liečba sepsis Predstavuje jednu z najťažších úloh. Zvyčajne sa skladá z dvoch hlavných smerov:

1. Aktívna chirurgická liečba primárnych a metastatických hnisavých ohniskách.

2. Aktuálna intenzívna liečba septika, ktorej účelom je rýchla korekcia homeostázy.

Chirurgická liečba sepsis

Chirurgická liečba je zameraná na odstránenie septického zamerania a vykonáva sa v akomkoľvek stave pacienta, často na životných indikáciách. Operácia musí byť extrémne malá, ako radikál a prípravok na to, že je extrémne krátkodobý, s použitím akejkoľvek svetelnej medzery zasiahnuť. Anestetická metóda je jemná. Najlepšie podmienky pre revíziu pozorovania sú opatrené intubáciu anestézia (indukcia - sadocent, ketamín; hlavná anestézia - HL, GOM, atď.).

Chirurgické zaobchádzanie s krbom by sa malo vykonávať s povinným dodržiavaním viacerých požiadaviek: \\ t

I. Na viacerých ohniskách je potrebné sa usilovať o vykonanie prevádzky súčasne.

2. Prevádzka sa uskutočňuje podľa typu chirurgickej liečby federálnym zaostrením a spočíva v úplnej excízii všetkých ne-životaschopných tkaniva rezmi dostatočným na otvorenie existujúcich vreciek a kaplniek. Ošetrená dutina rany sa dodatočne spracuje s pulzujúcim prúdom antibakteriálnej tekutiny, laserové lúče, ultrazvuku, kryosiu alebo evakuáciu.

3. Chirurgické spracovanie hnisavé zaostrenie končí rôznymi spôsobmi:

Uloženie švov za podmienok aktívneho odtoku rany s jeho umývaním a stimulačným aspiráciou alebo "tok" metóda;

Liečba rán pod obväzom s multicomponentnými masti na hydrofilné alebo odtokové sorbenty;

Pevne šité rany (podľa obmedzených indikácií);

Uloženie švov v podmienkach dialýzy transmembránovej rany.

4. Vo všetkých prípadoch po chirurgickej liečbe je potrebné vytvoriť mierové podmienky v oblasti rany imobilizácia na elimináciu impulzov bolesti, negatívnych neuropropických účinkov, tkanivovej traumy.

Pri kombinácii švu hnisarulentnej rany s aktívnou antibakteriálnou drenážou, premytie rany dutiny s roztokmi antiseptiky sa uskutočňuje do 7-10 dní každý deň 6-12 hodín v závislosti od stavu rany. Spôsob odvodnenia prietoku aspirácie zaisťuje mechanické čistenie hnisavé zaostrenie z nekrotického detektitu a má priamy antimikrobiálny účinok na microflory rán. Na premytie sa zvyčajne vyžaduje 1-2 litre roztoku (0,1% roztok dioxidínu, 0,1% roztok furagínu, 3% roztok kyseliny boritej, 0,02% roztok furacínu a kol.). Pri liečbe hnisavých procesov spôsobených klostridickou mikroflórou sa používajú roztoky peroxidu vodíka, manganistan draselný, metrogil. Metóda prania je k dispozícii, technicky jednoduchá, uplatniteľná za akýchkoľvek podmienok. Treba poznamenať, že umývacia drenáž v anaeróbnej infekcii je menej účinná ako s hnisavým, pretože nevedie k rýchlemu zníženiu nadbytku tkanivového edému.

Moderné techniky aktívneho vystavenia obtiahnutiu rany sú zamerané na ostrú redukciu prvého a druhého phasrans-spolupracovať. Hlavnými úlohami liečby rany v prvom (púznivom nekrotickom) štádiu procesu rany je potláčať infekciu, elimináciu hyperosmií, acidózy, aktiváciu procesu odmietnutia nekrotických tkanív, adsorpcie toxických oddelených rany. Lieky na chemoterapiu rany by teda mali mať simultánny viacsmerný účinok na hnisavú ranu - antimikrobiálne, protizápalové, necrolitické a lieky proti bolesti.

MAZI na hydrofilnom (vo vode rozpustne) základom sa teraz stal selekciou liečiva pri liečbe hnisavých rany; Akékoľvek hypertenzné roztoky majú extrémne krátkodobý účinok na hnisavú ranu (nie viac ako 2-8 hodín), pretože sa rýchlo zriedili tajomstvom rany a stratili svoju osmotickú aktivitu. Okrem toho majú tieto roztoky (antiseptiká, antibiotiká) určitý škodlivý účinok na tkanivo a bunky makroorganizmu.

Boli vyvinuté viaczložkové masti (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilón, dioxisol, sulfamecol), ktoré zahŕňajú antimikrobiálne činidlá (levodiecetín, nórsulfázy, suslipadimetoxín, dioxidín), aktivátor tkaninovej výmeny procesov (metylaracil), lokálne anestetikum (trimecinain) a Hydrofilný báza MAZI (polyetylénoxid) poskytuje jeho dehydratačný účinok v hnisavnej rane. V dôsledku vodíkových väzieb, polyetylénoxid (PEO) tvorí komplexné zlúčeniny s vodou a pripojenie vody s polymérom nie je tvrdá: vezme vodu z tkanív, PEO relatívne ľahko ľahko ľahko dáva na gázový obväz. Masť redukuje intramaneálnu hypertenziu, ktorá môže potlačiť mikroflóru rán po 3-5 dňoch. Masť pôsobí 16-18 hodín, obväz sa zvyčajne mení denne.

V posledných rokoch sa vo veľkej miere používalo na ovplyvnenie zamerania hnisavej infekcie absorbujúcim absorbujúcimi sorbentmi absorbujúcim vodu "sorblex" - "Debizan" (Švédsko), "Gallevin" (RF), uhlie adsorbenty granulovanej a vláknitej štruktúry. Miestna aplikácia vypúšťacích sorbentov má účinný protizápalový účinok, urýchľuje procesy hojenia rán a znižuje dobu liečby. Dáva sa denne, obliekanie sorbenty sa odstránia peroxidom vodíka a antiseptickým prúdom. Dosiahne sa sorbent a čiastočnou regionálnou detoxikáciou (adsorpcia toxických látok sorbentmi).

Zranená dialýza - Vyvinutý v našej akadémii, metóda osmatickej transmembránovej drenáže Ruskej akadémie vied, ktorý kombinuje kontinuálny dehydratačný účinok s kontrolovanou chemoterapiou v hnisavnom septickom ohnisku (E.A. Sellezov, 1991). Ide o novú originálnu vysoko účinnú metódu odvodňovacích rán a hnavých-septických ohniskách. Spôsob sa poskytuje dialógovou membránou, v dutine, ktorého sa vymieňa osmoaktívny polymérový gél ako dialyzačný roztok. Takéto drenáž zabezpečuje dehydratáciu zvýšených zápalových tkanív a elimináciu stagnácie exsudátu rany, má schopnosť transmembránovej absorpcie z rany toxických látok (vazoaktívnych mediátorov, toxických metabolitov a polypeptidov), vytvára podmienky regionálnej detoxikácie. Zároveň zavádzanie do dialýzy antibakteriálnych liekov poskytuje vstup a rovnomernú difúziu drenáž v tkanive federálneho zaostrenia na potlačenie patogénnej mikroflóry. Metóda má súčasne antimikrobiálny, protizápalový, anti-hostiteľ, detoxikačný účinok a vytvára optimálne podmienky pre regeneračné procesy v zaostrení rany.

Membránová dialyzačná drenáž funguje ako umelá oblička v miniatúreA zranená dialýza je neodmysliteľne intracorporeal regionálny detoxikačný spôsob, ktorý zabraňuje intoxikácii spojeným so septickým zaostrením. Zdá sa, že skutočná možnosť zmení obvyklý spôsob resorpcie toxických látok z federálneho zamerania na celkový prietok krvi do opačného smeru - z tkanív septického zaostrenia na dutinu dialyzingovej membrány.

V abscesoch pečene, obličiek, sleziny, pľúc identifikovaných pomocou najnovších spôsobov vyšetrenia (vypočítaná tomografia, ultrazvuková diagnostika), uchýliť sa k aktívnej chirurgickej taktike, až k odstráneniu zaostrenia. Včasné odvodnenie abscesov a flegmont retroperitoneálneho priestoru tiež znižuje úmrtnosť počas sepsy.

Výrazne znižuje podmienky a zlepšuje výsledky liečby v kontrolované apakteriálne prostredie a oxybaroterapia, Normalizácia rovnováhy kyslíka tela a poskytuje inhibičný účinok na Anaeroba.

Intenzívna sepsia a septická šoková terapia

Hlavné smery intenzívnej sepsy a septickej šokovej terapie na základe tejto literatúry a naše vlastné skúsenosti možno uznať takto: \\ t

1) včasná diagnostika a sanitácia septického zamerania;

3) inhibícia hypergickej reakcie tela na agresiu;

4) Korekcia hemodynamiky s prihliadnutím na štádium septického šoku;

5) Podpora v ranom dýchaní, ako aj diagnostika a liečba RDS;

6) Intestinálna dekontaminácia;

7) Boj proti endotoxicóze a prevencii PON;

8) Korekcia porúch zrážania krvi;

9) Potlačenie činnosti mediátorov;

10) Imunoterapia;

11) Hormonoterapia;

12) NUTRIBLE PODPORA

13) Všeobecná starostlivosť o septických pacientov;

14) Symptomatická liečba.

Antibakteriálna terapia. Pri použití antibakteriálnych činidiel sa predpokladá, že patogénne baktérie sú príčinou tohto puzdra, ale aj možnosť iného infekčného princípu spojeného s hubami a vírusmi by sa nemali preskočiť. Vo väčšine nemocníc sa zaznamenávajú prípady SEPSIS spojených s baktériami GR- a GR +, ktoré predstavujú časť normálnej mikroflóry tela.

Mikrobiologická diagnostika Sepsis sa stanoví pri výbere účinných režimov antibakteriálnej terapie. Podľa súladu s požiadavkami na správny poplatok z materiálu sa pozitívna podmet počas SEPSIS zistí v 80-90% prípadov. Moderné metódy štúdia gemokultúry vám umožňujú stanoviť rast mikroorganizmov 6-8 hodín a po ďalších 24 až 48 hodinách, aby sa získala presná identifikácia patogénu.

Primeranú mikrobiologickú diagnostiku SEPSIS by sa mali dodržiavať tieto pravidlá.

1 . Krv pre výskum sa musí brať pred začiatkom antibakteriálnej terapie. V prípadoch, keď pacient už dostal antibiotiká a nemôže byť zrušené, krv sa odoberá bezprostredne pred zavedením liečiva (pri minimálnej koncentrácii antibiotika v krvi).

2 . Krv pre výskum je prevzatá z periférnych žíl. Krv nie je povolená od katétra, okrem prípadov, keď sa predpokladá, že SEPSS priradený katétra.

3 . Požadované minimum plota sú dve vzorky odobraté z žíl rôznych rúk s intervalom 30 minút.

4 . Optimálne je použitie štandardných komerčných liekoviek s ready-vyrobenými nutričnými médiami, a nie fliaš uzavretými corkovými korkami pripravenými v laboratóriu.

5 . Krvný plot z periférnych žíl by sa mal vykonávať s opatrným dodržiavaním aseptikov.

Pred prideľovaním a identifikáciou kultúry sa začína predčasná liečba antibiotikami,Čo je mimoriadne dôležité pre jeho účinnosť. Ešte pred viac ako 20 rokmi to bolo preukázané (B.Kreger et al, 1980) primeraná antibakteriálna teperapia sepsis v prvom stupni znižuje riziko smrteľného výsledku o 50%. Nedávno vykonané štúdie (Carlos M.LUNA, 2000), uverejnené na 10. Európskom kongrese o klinickej mikrobiológii a infekčných chorobách, potvrdili platnosť tohto ustanovenia o pneumónii spojenej s fanúšikom. Táto okolnosť má osobitný význam u pacientov s poškodenou imunitou, kde oneskorenie liečby nad 24 hodín môže rýchlo ukončiť nepriaznivým výsledkom. Okamžité empirické použitie širokej škály parenterálne sa odporúča vždy, keď sú podozrenie na infekciu a sepsu.

Počiatočná voľba štartovania cisárskej adekvátnej terapie je jedným z najvýznamnejších faktorov určujúcich klinický výsledok ochorenia. Akékoľvek oneskorenie so začiatkom primeranej antibakteriálnej terapie zvyšuje riziko komplikácií a fatálnych výsledkov. To platí najmä pre ťažkú \u200b\u200bsepsu. Ukázalo sa, že výsledky liečby antibakteriálnymi liekmi ťažkej sepsy s polyorgánmi insuficiencie (PON) je oveľa horšie ako sepsa bez p. V tomto ohľade by sa používanie maximálneho spôsobu antibakteriálnej terapie u pacientov s ťažkou sepsou mal vykonať v najskoršom štádiu liečby (J.COHEN, W.LYNN. SEPSIS, 1998; 2: 101)

V ranom fáze liečby výber antibiotika Na základe známych variantov bakteriálnej citlivosti a situačného predpokladu infekcie (schéma empirickej terapie). Ako je uvedené vyššie, kmene mikroorganizmov počas sepsy sú často spojené s nemocničnou infekciou.

Správny výber antimikrobiálnych látok sa zvyčajne stanoví nasledujúcimi faktormi: ale) Pravdepodobný patogén a jeho citlivosť na antibiotiká , B.) Choroba, ktorá je základom, a imunitný status pacienta, \\ t v) Farmakokinetika Antibiotiká , G.) závažnosť ochorenia, \\ t e) Hodnotenie pomeru nákladov / efektívnosť.

Vo väčšine nemocníc považuje sa za pravidlo používania antibiotík širokej škály akcií a kombinácií antibiotíkZabezpečuje ich vysokú aktivitu proti širokej škále mikroorganizmov pred výsledkami mikrobiologického výskumu (tabuľka 1). Hlavnou príčinou podobnej antibakteriálnej terapie je garantovaná široká škála potlačenia infekcie. Ďalším argumentom v prospech uplatnenia kombinácie rôznych typov antibiotík je znížiť pravdepodobnosť antibiotickej rezistencie počas liečby a prítomnosti synergií, čo umožňuje dosiahnuť rýchlu supresiu flóry. Súčasné použitie niekoľkých antibiotík u pacientov s hrozbou SEPSIS je odôvodnené mnohými klinickými výsledkami. Pri výbere adekvátneho spôsobu liečby by sa malo brať do úvahy nielen pokrytie všetkých potenciálnych kauzačných činidiel, ale aj možnosť účasti na septickom procese viaczrodených nemocničných kmeňov mikroorganizmov.

stôl 1

Empirická liečba sepsis

Charakteristická sepsa	Septis bez Po	Ťažké sepsy s ponpon
S nešpecifikovaným primárnym krbom V chirurgických oddeleniach V oddelení Rita Pre neutropéniu	Cefotaxim 2 G 3-4 krát denne (CEFTRIAXONE 2 G 1 ČASE ZA DŇA) +/- Aminoglykozid (gentamicín, tobramycín, neutylmicín, amikacín) TIKARTILINAIN / CLAWULANAČNÝ 3,2 g 3-4 krát denne + aminoglykozid CEFTAZIDIM 2 G 3-krát denne +/- Amikacín 1 g denne CefePim 2 G 2 krát denne +/- Amikacín 1 g denne Ciprofloxacín 0,4 g 2-3 krát denne +/- Amikacín 1 g denne CEFTAZIDIM 2 G 3-krát denne +/- Amikacín 1 g za deň +/- Vankomicín 1 g 2 krát denne Cefepim 2 g 2 krát denne +/- Amikacín 1 g na deň +/- Vankomicín 1 g 2 krát denne	Amikacín 1 g denne Nedáva 0,5 g 3-krát denne Imipen 0,5-1 g 3 krát denne Meropenem 0,5-1 g 3 krát denne Nedáva 1 g 3-krát denne +/- Vankomicín 1 g 3 krát denne * Meropenem 1 G 3 krát denne +/- Vankomicin 1 G 2 krát denne *
So zavedeným primárnym krbom Brušný Po splenektómii URUPPSIS Angogénny (kathetaur)	Lincomycin 0,6 g 3 krát denne + aminiglikozid Cefalosporín 3. ukazuje (cefotaxim, cefoperarazon, ceftazimim, ceftriaxón) + lincomycín (alebo metronidazol) TIKARTILINAIN / CLAWULANAČNÝ 3,2 g 3-4 krát denne + aminoglykozid Cefuroxím 1,5 g 3 krát denne Cefotaxim 2 G 3 krát denne Ceftriaxón 2 G 1 krát denne Fluorochinolón +/- aminoglykozid Cefepim 2 G 2 krát denne Vankomycín 1 g 2 krát denne Rifampicín 0,3 g 2 krát denne	Nedáva 0,5 g 3-krát denne Meropenem 0,5 g 3 krát denne Cefepim 2 g 2-krát denne + metronidazol 0,5 g 3-krát denne +/- aminoglykozid Ciprofloxacín 0,42 g 2 krát denne + metronidazol 0,5 g 3 krát denne Cefepim 2 G 2 krát denne Nedáva 0,5 g 3-krát denne Meropenem 0,5 g 3 krát denne Imipen 0,5 3 krát denne Meropenem 0,5 g 3 krát denne Vankomycín 1 g 2 krát denne +/- gentamicín Rifampicín 0,45 g 2 krát denne + ciprofloxacín 0,4 g 2 krát denne

*) Poznámka. Vankomycín je pripojený v druhej fáze liečby (po 48-72 hodinách) s neefektívnosťou východiskového režimu; Pri následnej neefektívnosti v tretej fáze je pripojený antifungálny liek (amfotericín V alebo flukonazol).

Často sa používajú kombinácie cefalosporínov 3. generácie (ceftriaxón) s aminoglykozidmi (gentamicín alebo amikatsín). Ďalšie cefalosporíny, ako sú cefotaxim a ceftazidim, sú široko používané. Všetky z nich majú dobrú účinnosť proti mnohým mikroorganizmom pod sepsou v neprítomnosti neutropénie. Ceftriaxón má vysoký polčas, takže môže byť použitý 1 čas za deň. Antibiotiká, ktoré majú krátky polčas, by sa mali používať vo veľkej dennej dávke. U pacientov s neutropéniou penicilínu (meslo cyllain) so zvýšenou aktivitou proti pseudomonas aeruginosa v kombinácii s aminoglykozidmi, keď sa niekoľkokrát denne zavedie, je účinným nástrojom proti nemocničným infekciám. Úspešne sa vzťahujú na liečbu sepsy imipenem a karbapenem.

Definícia optimálneho systému liečby antibiotík u pacientov so SEPSIS vyžaduje výskum vo veľkých skupinách pacientov. Keď podozrenie z infekcie GR + často používa Vancomycin. Pri určovaní citlivosti terapie antibiotiká sa môže zmeniť.

Moderné práce sa zameriavajú na jednorazové použitie aminoglykozidov 1 čas za deň, aby sa znížila ich toxicita, ako je ceftriaxón v kombinácii s metylmicínom alebo amikacínom a ceftriaxónom raz denne. Jednotlivé denné dávky aminoglykozidov v kombinácii s dlhodobo pôsobiacimi cefalosporínmi majú dostatočný účinok a bezpečne pri liečbe závažnej bakteriálnej infekcie.

Existuje niekoľko orientovaných v prospech výberu monoterapie. Jeho hodnotu, ako aj frekvenciu nežiaducich reakcií menej. Alternatívou kombinovanej terapii môže byť monoterapia s takýmito liekmi carbapenem, Imipenem, Cilastatin, fluorochinolóny. Je dobre tolerovaný a vysoko účinný. V súčasnosti je možné uznať, že najvhodnejší spôsob emeterickej terapie ťažkej sepsis cundu sú karbopenmes (imipenem, meropenem) ako drogy s najširším spektrom aktivity, ku ktorým je najmenšia úroveň rezistencie nozocoonických kmeňov gram-negatívnych baktérií poznamenal. V niektorých prípadoch je adekvátne alternatívne karbopenmes cefepim a ciprofloxacín. V prípade katétra SEPSIS, v etiológii, ktorého stafylococci prevláda, spoľahlivé výsledky môžu byť získané z používania glykopeptidov (vankomycín). Vancometin nie je horší pri aktivite proti mikroorganizmom GR + a majú podobné klinické účinnosti prípravkov novej triedy oxazolidinions (linoxolid).

V prípadoch, keď sa vám podarilo identifikovať mikroflóru, voľba antimikrobiálneho prípravku sa stáva priamym (Tabuľka 2). Je možné použiť monoterapiu antibiotikami, ktoré majú úzke spektrum účinku, čo zvyšuje percento úspešnej liečby.

Tabuľka 2

Etiotropická terapia sepsis

Mikroorganizmy	Nástroje 1. radu	Alternatívne prostriedky
Gram pozitívny Staphylococcus aureus MS.	Oxacillin 2 G 6 krát denne CephAzoline 2 g 3 krát denne	Lincomycin 0,6 g 3 krát denne Amoxicilín / CLUVULANAČNÝ 1,2 g 3 krát denne
Staphylococcus aureus MR. Staphylococcus epidermidis.	Vankomycín 1 g 2 krát denne	Rifampicín 0,3-0,45 g 2 krát denne + ko-trixazol 0,96 g 2 krát denne (ciprofloxacín 0,4 g 2 krát denne)
Staphylococcus viridans.	Benzylpenicilín 3 milióny potravín 6-krát denne	Ampicillin 2 g 4 krát denne Cefotaxim 2 G 3 krát denne Ceftriaxón 2 G 1 krát denne
Streptococcus pneumoniae.	Cefotaxim 2 G 3 krát denne Ceftriaxón 2 G 1 krát denne	Cefepim 2 G 2 krát denne Nedáva 0,5 g 3-krát denne
Enterococcus faecalis.	Ampicilín 2 g 4-krát denne + gentamicín 0,24 g denne	Vankomycín 1 g 2 krát denne +/- gentamicín 0,24 g denne Linezolid 0,6 g 2 krát denne
Gram E. coli, p.mirabilis, h.influenzae	Cefotaxim 2 G 3 krát denne Ceftriaxón 2 G 1 krát denne	Fluorochinolón
	Nedáva 0,5 g 3-krát denne Meropenem 0,5 g 3 krát denne	Ciprofloxacín 0,4 g 2 krát denne Cefepim 2 G 2 krát denne
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Nedáva 0,5 g 3-krát denne	Ciprofloxacín 0,4 g 2 krát denne
P.Vulgaris, SERRATIA SPP.	Meropenem 0,5 g 3 krát denne Cefepim 2 G 2 krát denne	Amikacín 1 g denne
ACINETOBACTER SPP.	Nedáva 0,5 g 3-krát denne Meropenem 0,5 g 3 krát denne	Cefepim 2 G 2 krát denne Ciprofloxacín 0,4 g 2 krát denne
	CEFTAZIDIM 2 G 3 krát denne + Amikacín 1 g denne CIPROFLOXACIN 0,4 g 2-3 krát denne + amikacín 1 g denne	IMPHEM 1 G 3-krát denne + Amikacín 1 g denne Meropeine 1 g 3-krát denne + amikacín 1 g denne CefePim 2 G 3 krát denne + Amikacín 1 G Deň
	Amfotericín v 0,6-1 mg / kg za deň	Flukonazol 0,4 g 1 krát denne

Väčšina pacientov na zavedenie drog je vhodné použiť pripojiť venu (najmä so septickou pneumóniou). Za zameranie porážky na dolných končatinách, v obličkách, dobré výsledky dávajú dlhá arteriálna infúziaantibiotiká.

Prípravky musia byť predpísané kurzmi počas 2-3 týždňov v stredných a maximálnych dávkach, s použitím súčasne 2 až 3 liečivá zavedené rôznymi cestami (orálne, intravenózne, intraarteriálne). Nemali by byť predpísaný pacientovi, že antibiotikum, ktorý sa už použil v posledných dvoch týždňoch. Na udržanie potrebnej koncentrácie liečiva v tele sa zvyčajne zavádza niekoľkokrát denne (4-8 krát). Pri porážke pľúc je vhodné zaviesť antibiotiká intratrahel Cez bronchoskop alebo katétra.

Priradenie antibiotiká počas septického šoku, výhodné by sa mali podávať baktericídnym liekom. V podmienkach ostrého oslabenia ochranných síl tela nebude účinné bakteriostatické prostriedky (tetracyklín, belienomycetín, oleanddomycín atď.).

Pri liečbe SEPSIS sa ukázalo dobre sulfánium Prípravy. Odporúča sa použiť slanú soľ sodnej soli (1-2 g2-krát denne vo forme 10% roztoku intramuskulárne alebo vo forme 300 ml roztoku vo Viedni). Sú však tiež známe ich bočné a toxické účinky. V tomto ohľade, v prítomnosti moderných vysoko účinných antibiotík, sulfónamidové prípravky postupne strácajú svoj význam. Pri liečbe sepsis sa používajú lieky nitrofuran riadok - Furodonín, furosolidón a antiseptický dioxidín 1,0 až 2,0 g / deň. Metronidazol. Má širokú škálu akcií proti spore a bohužiaľ tvoriacim anaeróby, ako aj najjednoduchšie. Je však potrebné vziať do úvahy jeho hepatotoxicita. Priraďte ho / venózne kvapkať 0,5 g po 6-8 hodinách.

Pri vykonávaní dlhej antibiotickej liečby je potrebné zvážiť negatívne efekty - aktivácia kinínového systému, porušenie koagulácie krvi (v dôsledku tvorby protilátok proti koagulačným faktorom) a imunosupresia (kvôli útlaku fagocytózy), vznik superinfekcie. Preto by sa mali byť zahrnuté antikinínové lieky zahrnuté do terapie (Conficilla, Trasilol 10-20 tis. ND intravenózne 2-3 krát denne).

Pre prevencia superinfekcií (Kandidáza , enterocolity) antimicotický Prostriedky (nastatín, levversity, diflucan), eubiotika (Mexazaz, Mexform). Zničenie pod vplyvom antibiotík normálnej črevnej mikroflóry môže viesť k avitaminóze, pretože Črevné baktérie sa vyrábajú vitamínmi skupiny "B" a čiastočne skupina "K". Sú súčasne definované antibiotiká vitamíny.

V terapii antibiotiká je potrebné si zapamätať túto možnú komplikáciu reakcia exacerbáciektorý je spojený so zvýšeným rozpadom mikrobiálnych telies a uvoľňovaním mikrobiálnych endotoxínov. Klinicky sa vyznačuje excitáciou, niekedy delírium, zvyšujúca sa teplota. Preto by sa antibiotiká nemali začať s tzv. Kombinácia antibiotík so sulfanimamidmi, ktoré dobre adsorbujú mikrobiálne toxíny, má veľký význam pre prevenciu týchto reakcií. V závažných prípadoch sa endotoxmia sa musí uchýliť k extrakcionalizácii (mimo tela pacienta).

Dezinfekcia (detoxikácia) terapia

Progresívny rozvoj chirurgickej infekcie z klinického hľadiska je v prvom rade zvyšujúca sa rozlúčka tela, ktorá je založená na vývoji ťažkej mikrobiálnej toxémie.

Pod endogénna intoxikácia Vyplýva sa zo zamerania a akumulácie v tele rôznych toxických látok, povahy a charakteru, ktorého znak je určený procesom. Sú to medziprodukty a konečné produkty normálneho metabolizmu, ale pri zvýšených koncentráciách (laktát, pyruvát, močovina, kreatinín, bilirubín), nemluciálne produkty proteolýzy, glykoproteínovú hydrolýzu, lipoproteín, fosfolipidy, koaginujúce, fibrinolytický, kalycinikínový systém, protilátka, zápalové mediátory , biogénne amíny, produktivita a rozpadu normálnej, podmienečne patogénnej a patogénnej mikroflóry.

Z patologického zamerania tieto látky vstupujú do krvi, lymfatickej, intersticiálnej tekutiny a šíria svoj vplyv na všetky orgány a tkanivá tela. Zvlášť tvrdá endotoxikóza sa vyskytuje počas septického polyorického nedostatku V etape dekompenzácie vnútorných mechanizmov detoxikácie na ochranu tela. Porušenie funkcie pečene je spojené s poruchou prírodných mechanizmov vnútorného detoxikácie, zlyhanie obličiek znamená zlyhanie vylučovacieho systému atď.

Niet pochýb o tom, že prioritná udalosť pri liečbe endotoxikózy by mala byť rehabilitáciou zdrojov a zabránenie prevzatia toxínov z primárneho ovplyvnenia. Inxia sa znižuje otvorením a odvodňovaním hnisavým zameraním v dôsledku odstránenia hnisu spolu s mikrobiálnymi toxínmi, enzýmami, produktmi rozpadu tkanív, biologicky aktívnych chemických zlúčenín.

Avšak, prax ukazuje, že Ťažká eliminácia eupotoxikózy etiologického faktora problém nevyriešiOd autocatalytických procesov, ktoré zahŕňajú čoraz viac zlými kruhmi prispievajú k progresii endogénnej intoxikácie aj s úplne odstráneným primárnym zdrojom. V rovnakej dobe, tradičné (rutinné) spôsoby liečby nie sú schopné porušiť patogenetické väzby ťažkej endotoxikózy. Najviac patogeneticky odôvodnené metódy expozície eliminácia toxínov z tela, Ktoré by sa mali aplikovať na pozadí kompletnej sady tradičnej terapie zameranej na korekciu všetkých zistených porušení.

Integrovaný prístup k liečbe závažných foriem chirurgickej infekcie zahŕňa konzervatívne a aktívne chirurgické metódy detoxikácie. Stupeň endotoxémieje určený, vrátane klinického obrazu, s pomocou monitorovania zmeny metabolizmu - obsah krvných elektrolytov, zvyškového dusíka, močoviny, kreatinínu, bilirubínu a jeho frakcií, enzýmov. Pre TOXMIA je zvyčajne charakteristická: hyperazotemia, hyperkoremia, bilirubinemií, hypercalémii, hyperfermenia, acdeemia, zlyhanie obličiek.

Metódy komplexného detoxikácie počas sepsy

V skorom období toxémie sa používajú uloženú diureu, používajú sa konzervatívne detoxikačné metódy, vrátane hemodilyukcie, korekcie KSHC, vody a elektrolytovej výmeny, nútenej diurézy.

Hemodilituvypočítajte 10% albumínový roztok 3 ml / kg, proteín 5-6 ml / kg , Reopoliglucina alebo neogenesis 6-8 ml / kg, ako aj kryštaloidné roztoky a glukóza 5-10-20% - 10-15 ml / kg so zahrnutím rozdielov, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu súčasne znížením periférnej vaskulárnej rezistencie (heparín, šéf, trental ). Bezpečnosť by sa mala považovať za hemodilyukciu na hematokrit 27-28%.

Treba poznamenať, že zníženie koncentrácie a vylučovacej funkcie obličiek obmedzuje možnosti vykonávania konzervatívnych metód detoxovania, pretože S nedostatočnou diuréziou sa môže vyskytnúť hyperhyraizácia. Hemodiilácia sa zvyčajne vykonáva pod oligúrou.

Na pozadí hemodilácie, aby sa zvýšila účinnosť detoxikácie krvi pacienta nútená diuréza. Stimulácia diurézy sa uskutočňuje s použitím vodného zaťaženia s použitím 10-20% roztokov glukózy, pričom krv lesná zavedením 200 až 300 ml 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného a LaZixu na 200 až 300 mg denne. So konzervovanou diuréziou sa používa manitol 1 g / kg, 2,4% roztok euphilínu do 20 ml, dalargin až 2-4 ml. Aby sa znížila zhrubnutie krvi, zvýšenie prietoku v krvi pečene a prevencia pacientov s agregáciou krvných doštičiek predpísať papaverín, trental, instenton, kuplal, ale-SHU, kyselinu nikotínovú; Na prevenciu a elimináciu porušovania permeability kapilár - kyselina askorbová, diPhedrol.

Počas dňa sa pre pacientov zvyčajne zavádza 2000-2500 ml rôznych roztokov. Počet riešení zadaných intravenózne a enterálne, striktne kontrolované Dirurea, straty kvapaliny počas zvracania, hnačky, povolenia a hydratačných ukazovateľov (auskultácia a rádiografia pľúc, hematokritu, CVC, BCC).

Enterosorpcia

Na základe perorálneho príjmu dávkovania sorbentu v spodnej lyžice 3-4 krát denne. Najaktívnejšie nástroje pre enterossorpciu zahŕňajú Enterosezor, Enterosorb a rôzne uhoľné značky. Ich použitie so zachovanou črevnou funkciou zaisťuje umelý nárast eliminácie látok s nízkou a strednou molekulovou hmotnosťou z cirkulujúcej krvi, čo prispieva k neutralizácii a redukcii nasávania toxínov z gastrointestinálneho traktu. Najväčší efekt databázy sa dosahuje kombinovaným používaním enterodézy a intravenózne - neogenesis.

Veľký význam pre zníženie toxikózy má posilnenie procesov zničenia toxínov v tele, ktorý sa dosiahne aktiváciou oxidačných procesov (hydroxygenová terapia, hyperbarická oxygenácia). Výrazne oslabujú resorpciu toxínov z federálneho zaostrenia. Miestna hypotermia.

Hyperbarická oxygenácia

Účinným spôsobom boja proti miestnej a všeobecnej hypoxie pre endotoxikózu je použitie hyperbarickej okysličovania (HBO), ktorá prispieva k zlepšeniu mikrocirkulácie v orgánoch a tkanivách, ako aj strednej a orgánovej hemodynamike. V srdci liečebného účinku je HBO významným zvýšením kapacity kyslíka tela tela, ktorý vám umožní rýchlo zvýšiť obsah kyslíka v bunkách, ktoré trpia hypoxia v dôsledku silnej endotoxikózy. GBO zvyšuje indikátory humorálnych faktorov nešpecifickej ochrany, stimuluje zvýšenie počtu T- a B-lymfocytov, zatiaľ čo obsah imunoglobulínov sa výrazne zvýši.

Na chirurgické metódy detoxikáciepočas endotoxizózy by sa mali pripísať všetka moderná dialýza-filtrácia, sorpcia a plazmatické metódy extracorporatelu. Všetky tieto metódy sú založené na odstránení priamo z krvi toxínov a metabolitov rôznych hmotností a vlastností a umožňujú znížiť endogénnu intoxikáciu. Surgické metódy detoxikácie zahŕňajú:

1. Hemodialýza, ultrahamofiltrácia, hemodailtrácia.
2. Hemosorpcia, lymfozorovanie; Imunosporption.
3. Terapeutická plazmaferéza.
4. Xenoplenefúzia.
5. Xenohepatoperfúzie.
6. Tesnenie ultrafialového ožarovania uložení.
7. Hemoxygenázia SCR.
8. Laserové ožarovanie dokumentov.
9. Peritoniálna dialýza.

Hlavným indikáciou použitia chirurgických metód detoxikácie určuje stupeň toxicity krvi, lymfýzu moču s vysokou úrovňou obsahu látok s priemernou molekulovou hmotnosťou (viac ako 0,800 podmienok jednotiek), ako aj úrovne močoviny do 27,6 nmol / l, kreatinín na 232,4 nmol / l, prudký nárast obsahu krvného enzýmu (ALT, AST, laktát dehydrogenáza, cholinesterázy, alkalická fosfatáza, aldoláza), metabolická alebo zmiešaná acidóza, oliganuria alebo anuria.

Plánovanie extracororeálnej hemocorrekcie v endotoxicóze, je potrebné vziať do úvahy, že rôzne spôsoby extracoreálneho detoxikácie majú odlišné zameranie účinku. Toto je základ pre ich kombinovanú aplikáciu, keď sa možnosti jedného z nich ukážu, nestačí na získanie rýchlo terapeutického účinku. V hemodialýze sa odstránia elektrolyty a látky s nízkou molekulovou hmotnosťou. Metódy ultrafiltrácie, okrem toho odstrániť tekuté a stredne molekulové toxíny. Usporiadanie toxických látok prostredníctvom semipermeabilných membrán slúži ako základ pre použitie sorpčných metód pre detoxikáciu, ktoré sú zamerané na elimináciu najmä látok s vysokým obsahom molekulovej hmotnosti. S vysokou toxicitou krvnej plazmy je najodôvodnejšia kombinácia hemodyfiltrácií a sorpčných metód s terapeutickou plazmaferézou.

Hemodialýza (gd)

Hemodialýza sa uskutočňuje s použitím umelého obličkového prístroja. Dialýza je proces, v ktorom sa látky, ktoré sú v roztoku, sú oddelené v dôsledku rôznych difúznych rýchlostí cez membránu, pretože membrány majú odlišnú permeabilitu pre látky s rôznou molekulovou hmotnosťou (poludbiteľnosť membrán, dialtika látok).

V každom uskutočnení "umelé obličky" zahŕňa nasledujúce prvky: polopriepustná membrána, na jednej strane, ktorej krv tečie pacientovi a na druhej strane roztok dialýzy soli. Srdce "umelého obličky" je "dialyzátor, polopriepustná membrána, v ktorej zohráva úlohu" molekulárneho sita ", čím sa vytvára separácia látok v závislosti na ich molekulárnych veľkostiach. Membránová veľkosť použitá na dialýzu má takmer rovnaký Veľkosť pórov 5-10 nm, a preto môže prechádzať iba s malými molekulami, ktoré nie sú spojené s proteínom. Antikoagulanciá používajú na prevenciu koagulácie krvi v zariadení. V tomto prípade v dôsledku transmembránových difúznych procesov, koncentrácia zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou (ióny, močovina, kreatinín, glukóza a iné látky s malou molekulovou hmotnosťou) v krvi a dialyzát, ktorý zaisťuje nepertotickú purifikáciu krvi. So zvýšením priemeru pórov polopriepustnej membrány je pohyb Látky s väčšou molekulovou hmotnosťou. S hemodialýzou je možné eliminovať hypercalémiu, azotymiu a acidózu.

Hemodialýza je veľmi zložitá, vyžaduje drahé a komplexné vybavenie, dostatočný počet vyškolených zdravotníckych pracovníkov a prítomnosť špeciálnych "renálnych centier".

Treba mať na pamäti, že v praxi v endotoxicóze je často situácia takým spôsobom, že toxíny a produkty bunkového rozpadu sú hlavne viazané na proteíny, ktoré tvoria pevný chemický komplex, s ťažkosťami s ťažkosťami. Jedna hemodialýza v takýchto prípadoch, spravidla, nemôže vyriešiť všetky problémy.

Ultrafiltrácia (UV)

Toto je spôsob separácie a frakcionácie roztokov, v ktorých sa makromolekuly oddelia od roztoku a zlúčeniny s nízkou molekulovou hmotnosťou filtráciou cez membrány. Filtrovanie krvi, ktoré sa vykonáva ako núdzová udalosť v edére pľúc a mozgu, umožňuje rýchlo odstrániť tekutinu z tela do 2000-2500. Keď UV, odstránenie tekutiny z krvi sa uskutočňuje vytvorením pozitívneho hydrostatického tlaku v dialyzátore čiastočným expresným venóznou diaľnicou alebo vytvorením negatívneho tlaku na vonkajšom povrchu membrány v dialálnom. Proces filtrovania za zvýšeného hydrostatického krvného tlaku napodobňuje prirodzený proces glomerulárnej filtrácie, pretože funkcia rukavice obličiek ako elementárny ultrafilter krvi.

Gemofiltrácia (gf)

Vykonáva sa proti pozadia intravenózneho podávania rôznych roztokov počas 3-5 hodín. Pre krátky časový interval (do 60 minút) je možné vykonať aktívnu dehydratáciu tela odstránenia na 2500 ml ultrafiltrator. Výsledný ultrafiltrát sa nahrádza Ringerovým roztokom, glukózou a plazmovými substitučnými roztokmi.

Indikácia GF je uremická intoxikácia, nestabilná hemodynamika, vyjadrená hyperhydratácia. Podľa životných indikácií (kolaps, anurária) sa GF niekedy uskutočňuje nepretržite po dobu 48 hodín a viac ako kvapalný nedostatok až 1-2 litrov. V procese nepretržitej dlhodobej GF sa aktivita prietoku krvi cez gemofilter pohybuje od 50 do 100 ml / min. Rýchlosť filtrácie krvi a substitúcia sa pohybuje od 500 do 2000 ml za hodinu.

Metódy UV a GF sú najčastejšie používané ako resuscitačné opatrenia u pacientov s endotoxickým šokom v stave ťažkého hyperifoldingu.

Hemodaipration / gdf /

So zvýšeným detoxikáciou, dehydratáciou a korekciou homeostázy sa používa hemodiailtrácia, ktorá kombinuje správanie hemodialýzy a hemofiltrácii. Zriedenie krvi s izotonickou glukózou-fyziologickým roztokom, po ktorom nasleduje ultrafiltračná rekonštrukcia na rovnaký objem, umožňuje znížiť koncentráciu plazmatických nečistôt bez ohľadu na molekulovú veľkosť. Clien v močovine, kreatinínu, stredné molekuly je najvyššie týmto spôsobom detoxikácie. Klinický účinok spočíva v najvýraznejšej detoxikácii a dehydratácii tela, korekcia zloženia vody a elektrolytov krvi, KSHC, normalizáciu výmeny plynu, systému regulácie agregovaného stavu krvi, ukazovateľov centrálneho \\ t a periférna hemodynamika a centrálny nervový systém.

"Suchá dialýza"

V tomto prípade sa hemodialýza zvyčajne začína zvýšením transmembránového tlaku v dialyizore bez cirkulácie dialyzačného roztoku. Po odstránení požadovaného množstva tekutiny u pacienta sa transmembránový tlak zníži na minimum a zahŕňajú prívod dialyzátu. V zostávajúcom čase sa teda odstráni z organizmu metabolitov bez odstraňovania vody. Izolovaná ultrafiltrácia môže byť tiež vykonaná na konci dialýzy alebo uprostred postupu, ale prvá schéma je najúčinnejšia. S touto spôsobom uskutočňovania hemodialýzy je zvyčajne možné plne dehydratáciu pacienta, znížiť krvný tlak a na konci dialýzy sa vyhnúť kolapsu alebo hypertenznej kríze.

"Umelá placenta"

Toto je metóda hemodialýzy, v ktorej krv z jedného pacienta prechádza na jednej strane membrány, zatiaľ čo druhý pacient pošle svoju krv na tú istú membránu, len z opačnej strany. Všetky toxíny alebo metabolity s nízkou molekulovou hmotnosťou môžu byť prenášané medzi subjektmi, z ktorých jeden je pacient, bez priesečníka prvkov imunologického systému každého pacienta. Týmto spôsobom môže byť pacient s akútnym reverzibilným zlyhaním podporovaný v kritickom období dialyzačnej krvi zdravého darcu s dobre fungujúcimi prírodnými mechanizmami vnútornej detoxikácie (napríklad zdravá matka môže podporiť svoje dieťa).

Hemosorpcia

Hemoperfúzia prostredníctvom aktívneho uhlíka (hemokarboperfúzia) je účinný spôsob dezinfekcie organizmu, ktorý sa rozizoluje antitoxickú funkciu pečene.

Krvová perfúzia sa zvyčajne vykonáva pomocou čerpadla typu valca cez kolónu (zariadenia UAG-01, AGOP-1M atď.), Naplnené sterilným sorbentom. Na tento účel sa používajú nepotiahnuté aktivované rohy značiek IgA, ADB; Bau, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; Sorbenty so syntetickým povlakom SOT, SKN-90, SKT-6, FAS, vláknitý sorbent "aktyléne" a ďalšie.

Hemisorbenty majú vysokú absorpčnú kapacitu pre širokú škálu toxických produktov. Zdvih a selektívne odstránia bilirubín, ostrý dusík, kyselinu moču, amoniak, žlčové kyseliny, fenoly, kreatinín, draslík a amónium. Poťahovacie uhoľné sorbenty kompatibilné s krvnými materiálmi významne znižujú poškodenie tvarovaných prvkov a znižuje sorpciu krvného proteínu.

Sorbent stĺpec je pripojený k obehovému systému pacienta pomocou umeleckého venózneho skoku. Pre externé posun, zvyčajne sa v dolnej tretine predlaktia používajú radiačná artéria a najrozvinutejšia vetva bočných a mediálnych subkutánnych žíl.

Heparinizácia sa uskutočňuje výpočtom 500 Ughapariho nádoby na I kg hmotnosti pacienta s neutralizáciou zvyškového heparín-sulfátu.

Jedna hemozornácia relácia zvyčajne trvá od 45 minút do dvoch hodín. Rýchlosť hemoperfúzie cez kolónu s sorbentom (250 ml kolónami) je 80-100 ml / min, objem perfúzovej krvi je 1-2 (10-12 litrov) po dobu 30-40 minút. Interval medzi hemozorčnými stretnutiami je 7 dní alebo viac.

Žlčové kyseliny, fonol, aminokyseliny, enzýmy sú tiež sorbované. Hladina draslíka počas 45 minút hemokarboperfúzie sa redukuje z 8 na 5 mkv / l, čo výrazne znižuje riziko toxickej hypercalémie v srdci a upozorňuje intraventrikulárnu blokádu, zastavenie srdca v diastolovej fáze.

Je potrebné vziať do úvahy, že hemosorpcia je sprevádzaná poranením krvných prvkov - počet erytrocytov, leukocytov a najmä doštičiek sa znižuje. Možné sú aj iné komplikácie hemosorpcie. U pacientov v kritickom stave ide o rizikový postup.

Lymfozorovanie

Vypustite lymfatický kanál prsníka (lymfatický). Lymfa sa zozbiera v sterilnej liekovke a vráti sa do krvného obehu gravitáciou, prechádza cez kolónu s sorbentom (objem uhlia "SCN" 400 ml), alebo použite perfúzny čerpadlo valčeka v prístroji UAG-01. Použitie prístroja umožňuje na krátku dobu vykonávať 2-3 viacnásobnú lymfázovú perfúziu cez sorbent pozdĺž uzavretej cirkulácie, a tým zvýšiť detoxikačný účinok lymfozorovania. Typicky strávite 2-3 lymfozorové stretnutia.

Imunosporovanie

Imunosporovanie sa vzťahuje na elektronické metódy imunokornie a detoxikácie.

Hovoríme o sorbách novej zhovievavosti, ktorého rozvoj sa začal, ale ich možnosti sú mimoriadne široké. Pri tomto type hemosorpcie sa purifikácia krvi uskutočňuje z patologických proteínov v extracororeálnom obvode obsahujúcom imunosorbentnú (selektívnu sorpciu). Aktívne uhlie, porézne oxid kremičitý, sklenené a iné granulované makroporézy polyméry sa používajú ako médiá pre väzbové biologicky účinné látky.

Immunosorbents sú upevnené na nerozpustnej matrici ako afinný ligand antigén (AG) alebo protilátky (AT). Pri kontakte s krvou, fixované na sorbentoch AG viaže zodpovedajúce v ňom; V prípade upevnenia na úpravu, dochádza k komplementárnu väzbu AG. Špecifickosť interakcie AG a AT je extrémne vysoká a je implementovaná na úrovni korešpondencie aktívnych fragmentov molekuly Ag určitej časti makromolekuly, ktorá je v ňom zahrnutá ako kľúč k zámku . Vytvorí sa špecifický AG-at Complex.

Moderná technológia umožňuje získať prakticky proti akejkoľvek zlúčenine, ktorá je predmetom extrakcie z biologického prostredia. V rovnakej dobe, výnimky a látky s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré nemajú antigénne vlastnosti, sú.

Antíkové imunosorbenty sa používajú na selektívne extrahovanie mikrobiálnych toxínov. Limit Praktické použitie imunosporcie je pravdepodobné, že bude extrémne vysoké náklady na imunosorbenty.

Terapeutická plazmaferéza (PF)

Termín "apferetíz" (grécky) znamená - odstránenie, vylúčenie, prijímanie. Plazmaferéza zaisťuje plazmatické oddelenie z jednotných prvkov bez poškodenia a je dnes najsľubnejším spôsobom detoxikácie pri liečbe kritických staovorov. Spôsob vám umožňuje odstrániť patogény a toxíny z krvi, ktoré sú proteínové makromolekuly, ako aj iné toxické zlúčeniny rozpustené v krvnej plazme. PLAZMAPRAPHERESSEZ umožňuje detoxikačné spracovanie (sorpcia, UFO, vložka, sedimentácia) len krvná plazma, vracia uniformné krvinky pacientovi.

Najčastejšie sa aplikuje diskrétne (frakčné)centrifugačná plazmaferéza. Zároveň je exfúzia krvi vyrobená z konektora žily na polymérnu nádobu hemacon-500 so konzervačným prostriedkom. Krv sa centrifuguje pri 2000 otáčkach za minútu na centrifuge typu K-70 alebo CL-4000 počas 10 minút. Plazma z nádoby sa odstráni. Erytrocyty sú dvakrát s 0,9% roztokom chloridu sodného na centrifuge počas 5 minút pri 2000 otáčkach za minútu. Zmiešané červené krvinky sa vracajú do krvného obehu pacienta. Plazmatická substitúcia sa uskutočňuje Hemodez, reopolyiglucin, natívna donorová jednopraňová plazma a iné infúzne prostredie.

Počas postupu sa odstráni až 1200-2000 ml plazmy na 2-2,5 hodiny, t.j. 0,7-1,0 kus. Objem nahradeného plazmy by mal byť väčší ako odstránený. Čerstvo zmrazená plazma je schopná rýchlo obnoviť tlak OCC a onkotický. Je to dodávateľ rôznych koagulačných faktorov, imunoglobulínov, je rozpoznávaný ako najcennejší fyziologický produkt. Typicky sa pacient vykonáva 3-4 pf operácie s intervalom po dni pri výmene s fyziologickým roztokom, ale čerstvo zmrazený donor plazmy.

Klinické pôsobenie PF pozostáva v detoxikačnom účinku - z tela, ktoré sú elimované (odvodené) toxické metabolity, stredne-molekulové toxíny, mikrobiálne telesá, kreatinín, močovina a iné.

Plazmaferéza pomocou oddeľovačov krvi

Plazmaferéza sa vykonáva na Amiko (USA) alebo iných podobných zariadeniach počas 2-3 hodín. Krv sa odoberá zo subklavskej žily. Optimálna rýchlosť príruby krvi je 50-70 ml / min. Centrifugácia Rýchlosť 800-900 RPM. Pre jeden postup sa odstráni 500-2000 ml plazmy. Izolovaná plazma sa nahradí 10-20% roztokom albumínu v množstve 100 až 400 ml, roztoku Refooliglukn 400 ml, 0,9% roztoku chloridu sodného 400-1200. S dobrým tvarovaním periférnych žíl, môžu byť vyrobené kubitálne žily a krv sa k nemu vráti.

Požičaná plazmaferéza

Vyrába sa pomocou kontajnerov Hemacacon-500/300. Zabavenie krvi sa uskutočňuje z kubitálnej žily do plastovej nádoby 530-560 ml. Krvné centrifugáciu sa vykonáva v režime 2000 RPM počas 30 minút. Plazma sa potom odstráni a 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného s 5000 japarínom sa pridá k bunkovej suspenzii s 5000 japarínovými jednotkami a pacient sa vstrekuje. Postup pacienta sa odstráni 900-1500 ml plazmy, ktorý je substituovaný frakčným v čase centrifugácie krvi, 10-20% albumínového roztoku v množstve 100-300 ml, s roztokom Refooliglucina 400ml , 0,9% roztok chloridu sodného 400-1200 ml.

Kúsok kryfersoférov

Plazma je vybratá do sterilných obalov 300 ml. Nad zostávajúcej bunky sa pridá 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného a inkasí sa injektuje pacientom.

Oddelená plazma sa skladuje pri teplote 4 ° C počas 24 hodín a potom sa heparín vytvorený v nej a so znížením teploty kryolanickej (Cryrogel) sa vyzráža pri 3000 otáčkach za minútu počas 20 minút pri teplote 4c. Plazma je vybraná do sterilných fľaštičiek a zmrazené na -18 ° C až do ďalšieho postupu, keď je už bez Cryobelki a iných patologických produktov (fibronektín, kryoprotín, fibrinogén, imunitné komplexy atď.) Budú sa vráti pacientovi. Pre jeden postup sa odstráni 900-1500 ml plazmy, ktorý je nahradený zmrazenou plazmou pacienta, zozbieraná na predchádzajúcom postupe.

Kryoplazmista

Postup kryferézy, pri ktorom sa vybraná plazma, ochladená na 4 0 s, prechádza cez 2-3 kolóny s hemosorbentom 150-200 ml a potom sa zahrieva na Z7C a vráti sa k pacientovi. Creek bunky a iný materiál sorbed na aktívnom uhlíku sa odstránia. Celkovo je postup cez hemosorbentu chýba 2000-3500 ml plazmy.

Nevýhody plazmaferézy sú dobre známe. Spolu s plazmou, imunoglobulínmi, hormónmi a inými potrebnými organizmami sú uvedené biologicky aktívne zlúčeniny. Treba to zohľadniť u pacientov s diagnózou sepsy. Zvyčajne však 2-4 relácie plazmaferézy vedú k trvalo udržateľnému zlepšeniu stavu pacienta.

Membránové plazmathy

Vyžaduje dôkladný výber dialiezačnej membrány GEMOFILTER, konkrétne veľkosť pórov. Všetky toxické zlúčeniny majú inú molekulovú hmotnosť a vyžadujú dostatočnú veľkosť pórov v membráne pre ich elimináciu. Membrány plazmaferézy majú póry od 0,2 do 0,65 mkm , Čo poskytuje priechod vody, elektrolytov a všetky plazmatické proteíny a zároveň zabraňuje priechodu bunkových prvkov. Použitie membrán s pórami 0,07 μm umožňuje zachovať albumín a imunoglobulíny v tele s plazmafénovou.

XenoplephaseFusion

Vzťahuje sa na elektronické metódy imunokornie a detoxikácie. Vo vedeckej literatúre metóda nosí rôzne názvy - extracorporeálne pripojenie darcovstva / bravčového mäsa / sleziny (ECPD), biosorpciu, xenosorpciu, splezorbsis,. Hemisorption na slezine, detoxikačnej terapia xenozalezen a ďalšie.

Ide o prioritnú metódu liečby akútnej a chronickej sepsy s použitím krátkodobého xenosportu spájajúcej xenozalezen na krvné cievy pacienta. Typicky, počas sepsy do zložitého detoxikácie (po hemosorpinciách s membránou oxygenation, UFO-AUTOBROV, BULL, PLASMAPHERESIS) pre korekciu výraznej imunodeficiencie 4-6 dní zahŕňajú ECPDA.

Slezina ošípaných bola použitá ako silný orgán imunologická ochrana. Sterilné, umyté z krvi zvieraťa so soľným roztokom, nielen aktívne srbice mikróby a toxíny, ale tiež hodí do krvi purifikovanej krvnej biologicky účinných látok, ktoré stimulujú mechanizmy imunitnej ochrany.

Krv pacienta s perfúznou pumpou je poháňaná XenosPray Nádoby počas 40 minút cez venózne venózne skrat (connectivible žily - lakťová žila). Rýchlosť hemoperfúzie cez biologický filter je zvyčajne 30-40 ml / min. Dobrý účinok používania Xenosaleznu poskytuje len komplex s konvenčnou intenzívnou liečbou.

EXTRACORPORTAČNÉ PRÍSTROJE ROZDELENIA XENSALEZEN

Aby sa predišlo niektorým komplikáciám pre hemoperfúziu cez orgán (extravazáty, strata krvi atď.) Skontrolujte tento spôsob imunokornie a detoxikácie. Ploti sleziny sa vykonáva na zariadení na spracovanie mäsa v zdravých mongreloch. V prevádzkovej miestnosti v sterilných podmienkach, rezy hrúbky 2-4 mm, nasleduje pranie z krvi v 1,5-2 litrov fyziologického roztoku pri teplote 18 až 20 ° C. Časti sú umiestnené vo fľaši s dvoma kvapalinami na recykláciu pranie špinavých bodov v 400 ml fyziologického roztoku s pridaním 2000 jednotiek heparínu. Potom je perfúzny systém pripojený k plavidlám pacienta. Shujte zvyčajne venózne venózne. Rýchlosť prietoku krvi cez biosorbentnú 80-100 ml / min počas 0,5-1 hodín.

Xenogepatoperfúzia

Metóda je znázornená v akútnom zlyhaní pečene na udržanie zárukovej funkcie pečene a detoxikácie tela.

Extracororeal perfúzny systém sa používa s použitím izolovaných živých hepatocytov v prístroji "pomocné pečeň" (WUA). Izolované životaschopné hepatocyty sa získajú enzýmom mechanickým spôsobom z pečene zdravých ciciakov s telesnou hmotnosťou 18-20 kg v množstve až 400 ml hustej suspenzie.

WUAS sú pripojené k katetrizovaným subclavianských žíl. Rotor PF-0,5 zdieľa solídnu krvnú plazmu a bunkovú frakciu. Plazma vstúpi do okysličovadla výmenníka tepla, kde je nasýtený kyslíkom a zahrieva sa na 37 ° C; Plazma je potom v kontakte s hepatocytmi. Po kontakte s izolovanými plazmovými hepatocytmi je pripojený k bunkovej frakcii a vráti sa na telo pacienta. Rýchlosť perfúzie cez WUAS pre krv 30-40 ml / min, pre plazmu 15-20 ml / min. Perfueier čas od 5 do 7,5 hodín.

Hepatocyty v extracororeálnych umelých perfúznych nosných systémov vykonávajú všetky funkcie pečene, sú funkčne aktívne so známymi metabolitmi: amoniak, močovina, glukóza, bilirubín, "pečeň toxín".

Tečúce ultrafialové ožarovanie autobriptov

Účinná transfusiologická chirurgia (Autotransfúzia fotometrickej krvi - AUFK) sa používa na zníženie endotoxikózy a stimulácie síl organizmu.

Použitie apartmánov "Isolde", FMK-1, FMR-10. NMR-120 po dobu 5 minút pri rýchlosti prietoku krvi 100-150 ml / min ožarovalo krv UV svetla pacienta v tenkej vrstve a sterilných podmienkach. Krv je ožiarený v objeme 1-2 ml / kg. Typicky, priebeh liečby zahŕňa 3-5 sedenia v závislosti od závažnosti stavu pacienta a závažnosti terapeutického účinku. Za podmienok FMK-1 je dosť relácie.

Reinfúzia fotometrickej krvi je silný faktor pre vplyv na telo a jeho imungomeostasis. Vplyv ožarovaného svetlom, akutokretám na tele sú intenzívne študované. Existujúce skúsenosti ukázali, že UVO AUTOBROV prispieva k zvýšeniu množstva lymfocytov, aktivuje redoxné procesy, imunitné bunkové a humorálne ochranné reakcie; Má baktericídny, detoxikačný a protizápalový účinok. Je to pozitívny vplyv na ukazovatele bunkovej imunity, je vopred určená zahrnutím metódy UVO AUTOBROV v komplexnej liečbe SEPSIS.

EXTRACORPORTAČNÁ MEMBRAČNÁ OXYGENTÁCIA (ECMO)

Toto je pomocná metóda oxygenation na základe čiastočnej nahradenia funkcie prírodných pľúc. Používa sa ako spôsob intenzívneho spracovania akútneho respiračného zlyhania (ODN), s hyperkapínom v podmienkach intenzívneho režimu IVL a s polyorálnym nedostatkom.

Používajú sa rôzne membránové oxygenátory ("membránové svetlo") stacionárneho typu, ktoré sú pripojené k arteriálnej línii jednotky umelej krvnej cirkulácie pre dlhodobú pomocnú aximáciu.

Princíp zariadenia membránového oxygenator (MO) je založený na difúzii kyslíka cez membránu priepustnú plynu do krvi pacienta. Krv sa perfunduje tenkovrstvovými trubicami, ktoré sú upevnené v plastových valci fúkaní kyslíka na princípe protiprúdového prúdu.

Indikácie na začiatok ECMO - Znížené ukazovatele RAO 2 pod 50 mm Rt. Umenie. U pacientov s jednou polyetickou genéziou a ako resuscitačné opatrenie pri liečení terminálnych respiračných porúch a krvného obehu v hypoxickom kóme (RAO 2 pod 33 mm Hg. Art.). U všetkých pacientov, ECMO v dôsledku toho podarí výrazne zvýšiť RAO 2.

Non-streaming membrána krvná oxygenácia (MO)

V súčasnosti je okrem liečby ODN, rozsah krvného okysličovania tvoria malé objemy a v iných veľmi rôznorodých situáciách. Môže sa použiť krátkodobá perfúzia krvi s nízkymi objemmi:

1. Ako nezávislý spôsob zlepšenia reologických charakteristík krvi, aktiváciu fagocytózy, detoxikácie, imunokornie, nešpecifickej stimulácie tela;

2. V kombinácii s inými metódami perfúzie - zlepšenie prepravy kyslíka počas hemisorpcie, erytrocytovej oxygenation a zlepšenie ich reologických vlastností v plazme prepojenie, plazmatické okysličovanie, lymfatické a hepatocyty v zariadení "pomocné pečeň"; Krvné okysličovanie a plazma pri spájaní izolovaných donorových orgánov, napríklad xenosférov, aktiváciu ožiarenia ultrafialového krvi atď.;

3. Regionálna MMO - perfúzia pľúc s jednou, pečeňou perfúziou počas akútnej zlyhania pečene (OPN).

Klinika MMO sa úspešne používa na bojovú endotoxikózu. Je známe, že hypoxia zhoršuje cirkuláciu pečene a znižuje detoxikačnú funkciu pečene. S reklamou nepresahujúcou 80 mm Hg. Art., Nekróza hepatocytov nastáva po 3 hodinách. V tejto situácii je vitrálna okysličovanie systému portálu veľmi sľubná.

Pre krvné okysličovanie sa v tomto prípade používa kapilárny hemodializátor umelej obličky. Namiesto dialyzačnej tekutiny sa do stĺpca dodáva plynný kyslík. Perfúzny systém s dialyzátorom je pripojený k nádobám pacienta podľa schémy: horné poschodie žily je vytáčanie žily. Objemová rýchlosť prietoku krvi v systéme sa udržiava v rozsahu 100-200 ml / min. Úroveň PO 2 na výstupe kyslíka je v priemere 300 mM RT, st. Metóda vám umožňuje udržiavať a obnoviť funkciu rozrušenia pečene.

Laserové ožarovanie intravaskulárneho laserom (lubl)

S cieľom nešpecifickej imunostimulácie sa vykonáva laserové ožarovanie krvi pacienta (GNL - Helium-Neon Laser). Fyzioterapeutická laserová inštalácia ULF-01 sa používa pre bok, ktorý má aktívny prvok GL-109 a optickú trysku s tenkým vodiacim svetlom monofilu, zavedený do subklavského katétra alebo cez injekčnú ihlu. Trvanie prvých a posledných sedení je 30 minút, zvyšok je 45 minút (zvyčajne 5-10 sedení v priebehu liečby).

Blob prispieva k aktivácii imunitnej reakcie, poskytuje výrazný analýzu, protizápalový a hycocoagulačný účinok, zvyšuje fagocytovú aktivitu leukocytov.

Existujú teda existujúce metódy extracorporeálnej hemocorrekcie sú schopné dočasne nahradiť funkcie najdôležitejších systémov organizmu - dýchacích ciest (okysličovanie), vylučovanie (dialýza, filtrovanie), detoxikácia (sorpcia, apferetíza, xenohepatfúzia), imunokompetentné (xenosferfúzie). Mononuclear-macrofágum (imunosporčná).

Vzhľadom na viaczložkovosť ťažkej endotoxikózy, s generalizovaným ťažkým sepsidom a, najmä počas septického šoku, môže byť najviac patogeneticky rozumná len kombinovaná aplikácia existujúcich spôsobov detoxikácie.

Je potrebné pripomenúť, že dialýza, sorpcia, plazmatické metódy extracorporeálnej detoxikácie postihujú len jednu zo zložiek endotoxikózy - toxémie a pri centralizácii krvného obehu obmedzená na korekciu cirkulácie, ale nie uloženej a sekvenčnej krvi. Posledný problém je čiastočne vyriešený vykonaním pred detoxikačným hemocorrection fARMAKOLOGICKÁ Decentralizácia krvného obehu alebo konzistentné použitie lublníka UFO Outcasty a metódy extracorporal detoxikácie (pozri prednášku "tepelné poranenie", v T.1 tejto monografie).

Peritoneálna dialýza (PD)

Toto je spôsob zrýchleného detoxikácie tela. Prítomnosť v tele prírodných semipermeabilných membrán, ako je Perico, Pleura, Perikardium, močový mechúr, bazálna membrána kratšieho kratšieho a dokonca aj maternice, umožnil dlhú dobu na zvýšenie otázky a uskutočniteľnosti použitia pre hojnosť tela. Rôzne spôsoby čistenia tela umývaním žalúdka a čriev sú tiež založené na princípe dialýzy a dobre známych.

Samozrejme, mnohé z vyššie uvedených metód (pleurovro-dialýza, dialýza maternice atď.) Majú len historický záujem, ale použitie peritoneálnej dialýzy, tzv peritoniálnej dialýzy, sa úspešne rozvíja a v súčasnosti, niekedy súťaží na číslo parametrov s hemodialýzou alebo prekračuje.

Táto metóda však nie je tiež zbavená výrazných nevýhod (predovšetkým - možnosť vývoja peritonitídy). Peritonial dialýza je lacnejšia ako hemodialýza a mnoho ďalších metód detoxikácie. Výmena cez peritoneum je efektívnejšia av zmysle odstránenia pacienta širšieho spektra metabolitov z tela, ako to prebieha pri iných spôsoboch opusteného čistenia. Peritonan je schopný odstraňovať z tela na dialyzačnú tekutinu zavedenú do brušnej dutiny, škodlivé toxické látky (vysuštené dusíkové produkty, močoviny, draslík, fosfor, atď.). Peritonial Dipaliza tiež dáva príležitosť zaviesť potrebné roztoky solí a liekov do tela.

V posledných rokoch sa peritonial dialýza v chirurgickej praxi široko používa pri liečbe rozliatej hnisavej peritonitídy, t.j. Miestna dialýza priamo v septiku. Spôsob riadeného brušnej dialýzy umožňuje opraviť poruchy metabolizmu vody soli, dramaticky znižuje intoxikáciu odstránením toxínov z brušnej dutiny, umývanie baktérií, odstránenie bakteriálnych enzýmov, odstránenie exsudátu.

Existujú dva odrody PD:

I / kontinuálne (tekuté) PD, uskutočnené cez 2-4 gumové rúrky zavedené do brušnej dutiny. Sterilný dialyzačný roztok sa kontinuálne perfunduje cez brušnú dutinu pri prietoku 1-2 l / h;

2 / Frakčné (prerušované) PD - Úvod do brušnej dutiny vytáčaného roztoku so zmenou v 45-60 minút.

Izotonické soľné roztoky vyvážené krvnou plazmou, antibiotikami a novocaínmi sa používajú ako dialyzačný roztok. Aby sa zabránilo uloženiu fibrínu, 1000 kusov heparínu. Je nebezpečné hyperrifikuje s preťažením srdca a edémom pľúc v dôsledku absorpcie vody do krvi. Potrebujeme prísnu kontrolu nad množstvom injekčnej a odvodenej tekutiny.

Dialalyzát zahŕňa hydrogenuhličitan sodný alebo octan sodný, charakterizované pufrovými vlastnosťami a umožňuje pH držať zásoby v celej dialýze, čo poskytuje reguláciu kyslej alkalickej rovnováhy. Pridanie do roztoku 20-50 g glukózy s inzulínom umožňuje dehydratáciu. Je možné odstrániť až 1-1,5 litrov odporovej tekutiny. Je však odvodené len 12-15% toxických látok.

Výrazne zvyšuje účinnosť PD pomocou albumínu ako súčasť dialyzat. Zahrnutý je proces nešpecifickej sorpcie toxických látok na proteín makromolekuly, čo umožňuje udržiavať významný gradient koncentrácie medzi plazmou a dialyzačným roztokom na úplnú saturáciu povrchu adsorbentu (dialýza proteínu) .

Veľký význam pre úspešnú padimetosmolárnosť dialyzačnej tekutiny. Osmotický tlak extracelulárnej tekutiny a krvnej plazmy je 290-310 mOsm / l, preto by osmotický tlak dialyzátu mal byť z 370-410 mOsm / l. Teplota dialyzátu musí byť 37-Z8C. V každom litri roztoku sa zavádza 5000 jednotiek heparínu, na prevenciu infekcie k roztoku sa do roztoku zavedie až 10 miliónov jednotiek penicilínu alebo iných antibakteriálnych činidiel.

Použitie metód extracororeálneho detoxikácie je znázornené na pozadí hemodynamickej stabilizácie. V ranom štádiu septického šoku, hemosorpcia alebo predĺžená nízka mláďa hemofilitácie je možná v budúcnosti, je možné použiť plazmat v kombinácii s inými metódami fyziognómoterapie (lubl).

Hlavným cieľom v liečbe CBE - kontrola zápalovej reakcie. Takmer pred 100 rokmi lekári zistili, že je možné oslabiť odpoveď tela na niektoré cudzie látky re-administratívom. Na základe tejto injekcie usmrtených baktérií používaných ako vakcíny S rôznymi druhmi horúčky. Zdá sa, že takáto technika môže byť použitá s cieľom prevencie pacientov s rizikom vývoja JVSO. Existujú napríklad odporúčania na aplikovať monofosforhloripid-injekcie (MPL), derivát grindotoxínu, ako jeden zo spôsobov profylaxie. Pri použití tejto techniky v experimente u zvierat sa v reakcii na zavedenie endotoxínu zaznamenali zníženie hemodynamických účinkov.

Naraz to bolo navrhnuté, že použitie kortikosteroidy Malo by byť prospešné pre SEPSIS, pretože sú schopní znížiť zápalovú odpoveď v prípadoch CBO, ktorá môže zlepšiť výsledok. Tieto nádeje však neboli odôvodnené. S dôkladnou klinickou kontrolou v dvoch veľkých centrách užitočných účinkov steroidov počas septického šoku, nenašli. Táto otázka je veľmi zľavnená. Môžeme povedať, že s naším súčasným stavom zabezpečenia drog, jednoducho nemáme iné drogy na stabilizáciu a zníženie priepustnosti membrán. Skúšky sú testované a antagonisty sa zavádzajú do praxe, monoklonálne protilátky, antagonisty na IL-1 receptory atď., Ale kontrola nad činnosťami mediátorov je pravdepodobne v prípade budúcnosti. Tu sa ešte má naučiť a implementovať do praxe.

Vzhľadom na hypergickú reakciu systému sympatia-adrenálneho a nadobličiek, porušenie cytokínovej rovnováhy tela s silným emisiám veľkého počtu mediátorov v reakcii na agresiu, a v dôsledku toho nevyváženie všetkých úrovní homeostázy , je potrebné použiť metódy, ktoré vám umožňujú blokovať alebo kompenzovať vyššie opísané spôsoby. Jedna z týchto metód je antistračná terapia (AST).

Je zásadne dôležité začať použitie AST v septických pacientov čo najskôr k rozvoju cytokínových kaskádových reakcií a žiaruvzdornej hypotenzie, potom tieto extrémne prejavy reakcie tela na agresiu môžu byť schopní varovať. Metóda AST vyvinutá USA zahŕňa kombinované použitie agonistov A2-adreneceptory cluelín,neuropeptid dalargin a antagonista vápenatého izopín. Použitie AST je vhodné u pacientov, ktorých závažnosť, ktorého stav je viac ako 11 bodov na Aracn II, ako aj s priloženou ulceróznou léziou gastrointestinálneho traktu, hyperaksovej gastritídy, opakovaných abdominálnych sanitácií (nenahrádza antibakteriálne , imunokorreging, dezinfikovanie a iné terapia; účinnosť sa však zvyšuje).

Malo by sa začať čo najskôr: s predikovaním V / m, ak pacient vstúpi do operačnej miestnosti, alebo so začiatkom intenzívnej terapie v oddelení. Pacient je postupne podávaný 2 -Adrenomimetikám klofelín - 150 - 300 ug / deň, alebo pentamínový gangliplocátor - 100 mg / deň, neurotransmiter DALARGIN - 4 mg / deň, antagonista vápenatý - izoptín (Nimmotop, Dylzemon) - 15 mg / deň.

Integrálna zložka intenzívnej liečby sepsis je podpora terapie krvnej cirkulácieOkrem toho, s vývojom syndrómu septického šoku. Patogenéza arteriálnej hypotenzie počas septického šoku sa naďalej študuje. V prvom rade je spojená s vývojom fenoménu mozaiky tkanivovej perfúzie a akumulácie v rôznych orgánoch a tkanivách alebo vazokonstriktory (TromBoxane A2, leukotriény, katecholamíny, angiotenzín II , endotelín) alebo vazodilatátory (Bez relaxačného faktora, cytokiníny, prostaglandíny, aktivačný faktor krvných doštičiek, fibronektíny, lyzozomálne enzýmy, serotonín, histamín).

V počiatočných štádiách vývoja septický šok (Hydroymatický stupeň), prevláda účinky vazodilatátorov v plavidlách kože a kostrových svalov, ktoré sa prejavujú vysokou srdcovými emisiami, zníženou vaskulárnou rezistenciou, hypotenziou teplou pokožkou. V tejto situácii sa však začne rozvíjať vazokonstrikcia pečeňovej a renálnej a sleziny. Hypodynamická fáza septického šoku je spojená s prevalenciou vazokonstrikcií vo všetkých vaskulárnych zónach, čo vedie k prudkému zvýšeniu vaskulárnej rezistencie, zníženého srdcového produktu, celkovým znížením tkanivovej perfúzie, udržateľnej hypotenzie a PON.

Pokusy o opravu poruchy krvného obehu musia byť prijaté čo najskôr za prísnu kontrolu Za parametrami centrálnej, periférnej hemodynamiky a Volenienia.

Prvý nástroj v tejto situácii je zvyčajne objem plnenia. Ak po doplnení objemu, tlak naďalej zostáva nízky, na zvýšenie použitého srdcového výstupu dopamín alebo dobutamín. Ak je zachovaná hypotenzia, môžete vykonať opravu adrenalín. Zníženie citlivosti adrenergných receptorov sa nachádza v rôznych formách šoku, takže by sa mali aplikovať optimálne dávky sympatomimetiká. V dôsledku stimulácie alfa a beta-adrenergných a dopaminergných receptorov dochádza k zvýšeniu srdcového ejekčného (beta adrenergného účinku), zvýšenie vaskulárnej rezistencie (alfa-adrenergný účinok) a prietoku krvi do obličiek (dopaminergný účinok). U pacientov s pretrvávajúcou hypotenziou sa môže vyžadovať adrenergný vazopressor účinok adrenalínu s trvalým hypotenziou na pozadí použitia dopamínu alebo tých, ktorí sú zodpovedné len za svoje vysoké dávky. S žiaruvzdornou hypotenziou sú možné, že žiadny faktor antagonistov sú možné. Tento účinok má metylénovú modrú (3-4 mg / kg).

Treba poznamenať, že nasledujúci systém septickej šokovej terapie nie je vždy účinný. V tomto prípade je potrebné znova starostlivo posúdiť objektívne ukazovatele hemodynamiky avolmia (srdcová produkcia, UO, CVD, PSS, BCC, HELL, Hemodynamika (srdcové, vaskulárne zlyhanie, hypo-alebo hypervoolezia, kombinované poruchy) a konať intenzívnu liečbu v konkrétnom pacientovi v určitom časovom segmente (inotropné prípravky, vazopily, vazopresory , infúzne médium atď.). Vždy berúc do úvahy reperfúzny syndrómVzniknuté v procese liečby septického pacienta a uistite sa, že používajú biologicky účinné látky (BAV) inhibítory a spôsoby neutralizácie alebo odstraňovania endotoxínov (hydrogenuhličitan sodný, inhibítory proteolýzy, extracorpónom metód detoxikácie atď.).

V mnohých prípadoch, úspešné odstránenie pacientov zo septického šoku prispieva k dodatočným opatrným s použitím malých dávok ganglyolitov. Zvyčajne frakčné (2,2-5 mg) alebo kvapkové podávanie pentamínu v dávke 25-30 mg v prvej hodine významne zlepšuje periférnu a centrálnu hemodynamiku, umožňuje eliminovať hypotenziu. Tieto pozitívne účinky dodatočnej terapie ganglyolitikom sú spojené so zvýšením citlivosti adrenoreceptorov na endogénne a exogénne katecholaminácie a adrenomimetiká, zlepšenie mikrocirkulácie, zahrnutie predtým uloženej krvi do aktívneho prietoku krvi, znížiť odolnosť voči srdcovému výstupu, zvýšiť Srdce a Occ. Malo by sa zohľadniť možnosť zvýšenia koncentrácie v krvi BAV, toxínov a metabolických produktov, ako je mikrocirkulácia normalizovaná, najmä ak jeho porušenia boli dlhé. O, \\ t súbežne je potrebné vykonať aktívnu terapiu reperfúzneho syndrómu.Dôkladné dodržiavanie týchto pravidiel za posledných 20 rokov nám umožňuje úspešne vyrovnať sa so septickým šokom v rôznych štádiách svojho vývoja. Podobné výsledky u pacientov s pôrodnícou a gynekologickou sepsou boli získané Dr. N.I.TERKHOV.

Infúzny transfúzny terapia počas sepsy

Infúzny terapia je zameraná na korekciu metabolických a cirkulačných porúch, obnovenie normálnych úrovní homeostázy. Uskutočňuje sa u všetkých pacientov so SEPSIS, berúc do úvahy závažnosť intoxikácie, stupeň dramatikových porúch, porušovanie bielkovín, elektrolytu a iných druhov výmeny, stav imunitného systému.

Hlavné úlohy Infúzna terapia sú:

1 . Dezinfekcia organizmu metódou nútenej diurézy a hemodilitu. Na tento účel sa zavedie 3000-4000 ml zvonenia polyiónového roztoku a 5% glukózy v rýchlosti 50 až 70 ml / kg za deň. Denná diuréza je podporovaná v 3-4 litroch. Súčasne, kontrolu nad CVD, krvný tlak, diuréza.

2 . Udržiavanie elektrolytu a alkalického krvného stavu kyseliny. V sepsi sa hypokalémia zvyčajne pozoruje kvôli strate draslíka cez povrch rany a močom (denná strata draslíka dosahuje 60-80 mmol). Kyslý alkalický stav sa môže meniť, a to ako na alkalózu a acidózu. Korekcia sa uskutočňuje podľa všeobecne akceptovaného postupu (1% roztok chloridu draselného počas alkalózy alebo 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného s acidózou).

3 . Udržiavanie objemu cirkulujúcej krvi (BCC).

4 . Korekcia hypoproteinémie a anémie. Vďaka zvýšenému prietoku nosníka a intoxikácie sa obsah proteínu u pacientov so SEPSIS často zníži na 30-40 g / l, počet erytrocytov na 2,0-2,5 x 10 12 / l, na úrovni HV pod 40 -50 g / l. Je to nevyhnutná transfúzia plnohodnotných proteínových prípravkov (natívna izuchi plazma, albumín, proteín, aminokyseliny), čerstvú heparinizovanú krv, erytromass, premyté červené krvinky.

5 . Zlepšenie periférnej krvnej cirkulácie, krvných reologických ukazovateľov a varovanie pri agregácii krvných doštičiek v kapilárach. Na tento účel je vhodné pretekať intravenózne reopolyiglucin, hemodhetum, priradenie heparínu pri 2500-5000 ... 4-6 krát denne; Orálne vymenuje ako dekagnegant - kyselina acetylsalicylová (1-2 g denne) spolu s vicalínom alebo quamatelom pod kontrolou koagulagramu, počtu krvných doštičiek a ich schopnosť agregácie.

Intenzívna infúzna terapia by sa mala vykonávať dlhú dobu pred stabilizáciou všetkých úrovní homeostázy. Terapia vyžaduje katetrizáciu subclavianskej žily. Je to vhodné, pretože to umožňuje nielen zaviesť lieky, ale tiež opakovane berú vzorky krvi, merať CCD, kontrolovať primeranosť liečby.

Príklad infúznej transfúznej liečby u pacientov so SEPSIS (objem ITT - 3,5-5 l / deň):

I. Koloidné riešenia:

1) polyglyukín 400.0

2) Hemodez 200.0 x 2 krát denne

3) reopolyglyukin 400.0

B. Crystaloidné roztoky:

4) Glukóza 5% - 500,0 "

5) Glukóza 10-20% -500,0 x 2 krát denne s inzulínom, KS1-1,5 g, NAS1-1,0 g

6) Ringerov roztok 500,0

7) Rea Ambyrin 400.0

II. Proteínové prípravky:

8) Aminokyselinové roztoky (alvsín, aminon, atď.) - 500,0

9) Proteín 250.0

10) Čerstvá krv krvi, erypring - 250-500,0 každý druhý deň

III. Riešenia, korekčné poruchy rovnováhy KSHC a elektrolytov:

11) Riešenie CS1 1% - 300.0-450.0

12) Bikonát sodný 4% roztok (výpočet deficitu báz).

1U. V prípade potreby prípravy na parenterálnu výživu (1500-2000 výkresov), tukové emulzie (intralilipid, lipofundín atď.) V kombinácii s aminokyselinovými roztokmi (aminon, aminool), ako aj intravenózne podávanie koncentrovaných roztokov glukózy (20-50% \\ t ) S inzulínom a roztokom 1% chloridu draselného.

Pre anémia Je potrebné vykonať pravidelné transfúzie čerstvo pozostávajúceho krvi, eryrtrovózy. Použitie dextranov proti pozadia oligúrie by malo byť obmedzené z dôvodu nebezpečenstva vývoja osmotickej nefrózy. Veľké dávky dextranov zlepšujú hemoragické poruchy.

Použitím respiračná podpora Môže byť potrebné u pacientov s CBE alebo PON. Podpora dýchacích ciest uľahčuje zaťaženie systému doručovania kyslíka a znižuje kyslíkovú cenu dýchania. Výmena plynu je zlepšená v dôsledku lepšej krvnej okysličovania.

Enterálna výživa Malo by byť pridelené čo najskôr (ešte ďalšie peristaltické zhodnocovanie), malé časti (s 25-30 ml) alebo odkvapkávaním vyváženej humanizovanej detí zmesi alebo zmesi smrekového okruhu alebo špeciálnych vyvážených nutričných zmesí ("NUTRISON "," NUTRIDRINK ", atď.). Ak nie je možné prehltnúť - na zavedenie zmesí cez nazogastrickú sondu, vrátane. Cez Nitk. Zdôvodnenie môže byť: a) potraviny, ktoré sú fyziologickým stimulom, začína peristaltiku; b) úplná kompenzácia parlamentu nie je v zásade možná; c) Beh peristaltiky Znížujeme šancu na črevnú bakteriálnu translokáciu.

Perorálna príjmu alebo podávanie sondy na vykonávanie za 2-3 hodiny. Keď sa reset zvýši prostredníctvom sondy alebo vzhľadu belchingu, pocity rezania -1-2 podania preskočiť; V neprítomnosti - zvýšenie objemu na 50 - 100 ml. Zmesi živín sú lepšie zaviesť cez kvapkanie sondy, čo umožňuje zvýšiť účinnosť nutričnej podpory a zabrániť týmto komplikáciám.

Vyvážený a generálny volajúci by mal byť kontrolovaný denne; Od 3. dňa po operácii musí byť najmenej 2500 kcal. Nedostatok zloženia a označovania by mal byť kompenzovaný intravenóznym podávaním glukózových roztokov, albumínu, mastných emulzií. Je možné zaviesť 33% alkoholu, ak neexistujú žiadne kontraindikácie - edém mozgu, intrakraniálna hypertenzia, výrazná metabolická acidóza. Corregurujte "minerálne" zloženie séru, zadajte kompletnú sadu vitamínov (bez ohľadu na orálnu výživu " S "Aspoň 1 g / deň. A celá skupina" B "). Ak je vytvorená črevná fistula, zber a návrat separovaný cez nazogastrickú sondu je žiaduci alebo do vypúšťania.

Kontraindikácia ústnej alebo sondy výživy sú: akútna pankreatitída, resetujte cez nazogastrický väzenie\u003e 500 ml, resetujte na závite\u003e 1000 ml.

Metódy korekcie imunity

Dôležité miesto pri liečbe pacientov so sepsou je pasívna a aktívna imunizácia. Malo by sa použiť nešpecifickú a špecifickú imunoterapiu.

S akútnou sepsou je zobrazená pasívna imunizácia. Zavedenie imunitných globulínov (gama globulín pre 4 dávky 6-krát denne), hyperimuntná plazma (anti-stafylocal, antisinegénny, antikolibalulárne), celá krv alebo jeho frakcie (suspenzia plazmy, séra alebo leukocytov) z imunizovaných darcov (100 - \\ t 200ml).

Zníženie počtu T-lymfocytov zodpovedných za bunkovú imunitu označuje potrebu dopĺňať hmotnosť leukocytov alebo čerstvú krv z imunizovaného darcu alebo prehodnoteného systému. Zníženie in-lymfocytov ukazuje nedostatočnosť humorálnej imunity. V tomto prípade je vhodné transfúzii imunoglobulínu alebo imunitnej plazmy.

Vedenie aktívnej špecifickej imunizácie (anatoxín) v akútnom období SEPSIS by sa mala považovať za nízko budúce, pretože sa vynakladá na produkciu protilátok na dlhú dobu (20-30 dní). Okrem toho je potrebné poznamenať, že septický proces sa vyvíja na pozadí mimoriadne intenzívnej alebo už vyčerpanej imunity.

V chronickej sepsi alebo počas regenerácie počas akútnej sepsy sa ukáže vymenovanie aktívnych imunizačných prostriedkov - ANOTOKSINS, OUTOVACINE. Anatoksín sa zavedie o 0,5 až 1,0 ml s intervalom troch dní.

Imunokormovače a imunostimulátory sa používajú na zvýšenie imunity a zvýšenie schopností oodatizácie tela: polyoxidonium, thymazín, thimalín, T-Activ, imunofán podľa II 1 krát počas 2-5 dní (zvýšenie obsahu T- a v lymfocytoch, zlepšenie lymfocytov Funkčná aktivita), Lyzozým, pregoióza, pentoxyl, levamizol a iné lieky.

Počas sepsy je potrebný diferencovaný prístup k korekcii imunitného zlyhania v závislosti od stupňa závažnosti porušovania imunity a cbsmes. Imunoterapia je potrebná pre pacientov, ktorí majú potrebu intenzívnej terapie proti pozadia chronického zápalového procesu, ak existuje tendencia k tendencii k rôznym zápalovým ochoreniam (pravdepodobne chronická imunodeficiencia) a s výrazným CBO.

Bez ohľadu na závažnosť stavu sú znázornené nešpecifické biogénne stimulanty: metacyl, miliardy alebo múmia. Normalizuje pomer buniek základných tried subpopulácií T-lymfocytov, aktivuje skoré štádiá protilátky a prispieva k dozrievaniu a diferenciácii imunokompetentných buniek extracorporálnej imunopharpacoterapie imunofánom. Perspektíva je použitie rekombinantného IL-2 (Roncolekina).

Vzhľadom na to, že jeden z východiskových momentov vo vývoji sekundárnej imunodeficiencie je hypergická záťažová reakcia, použitie terapie proti stresovej ochranu vám umožní korelovať imunitu v predchádzajúcom čase. Spôsob kombinovaného použitia ochranného ochranníka na stres, terapiu adaptagne a účinných detoxikačných metód je nasledovné. Po vstupe pacientov v resuscitálnom oddelení so začiatkom infúznej terapie sa podáva intravenózne kvapkový neuropeptid dalargin 30 ug / kg / deň alebo instenton 2 ml / deň.

Po dosiahnutí pozitívnych číslic FLO, aby sa znížila hypergraygická stresová reakcia, stabilizácia hemodynamiky a korekciu metabolizmu do zloženia intenzívnej terapie zahŕňajú klofelín v dávke 1,5 ug / kg (0,36 ug / kg / hod. ) Intravenózne odkvapkávajte 1 krát denne, paralelne pokračujúcou infúznou terapiou. Po výstupe z pacientov zo septického šoku, pentamín v dávke 1,5 mg / kg / deň v dávke 1,5 mg / kg / deň, 4-krát denne počas katabolického stupňa SEPSIS, pokračovať v neurovegetívnej ochrane. Millonat Bioprotector je predpísaný intravenózne od 1 do 14 dní v dávke 7 mg / kg / deň 1 krát denne; ActeNyGin - intravenózne odkvapkávací čas za deň pri 15-20 mg / kg / deň.

Zasadnutia VOK. (0,71-0,633 μm, výkon na výstupe svetla vodidla 2 MW, expozícia 30 minút) sa vykonáva od prvého dňa (6 hodín po začiatku ITT), 5-7 sedení do 10 dní. Plazmaferéza začína u pacientov s ťažkou sepsou po hemodynamickej stabilizácii; V iných prípadoch v prítomnosti endotoxikózy II-III stupňa.

Metóda naprogramovanej plazmaferézy je nasledovná. 4 hodiny predtým, ako sa PF intramuskulárne zavádza pentamín 5% - 0,5 ml. Relácia vložky (podľa vyššie opísanej metódy) sa uskutočňuje za 30 minút. Pred plazmatrézou (PF). Preload sa uskutočňuje infúziou Refooliglukin (5-6 ml / kg) s trenterálnym (1,5 mg / kg). Po preloadovaní sa intravenózne pentamín podáva v 5 mg po 3 až 5 minútach v celkovej dávke 25-30 mg. Krvný plot sa uskutočňuje v injekčných liekovkách s citrátom sodným v rýchlosti 1/5, potom, čo infúzia 5% roztoku glukózy (5-7 ml / kg) s inhibítormi proteázy (nakoniec 150-300 jednotiek / kg) je začal. Počas infúzie glukózy intravenózne podávané: roztok CACl 2 - 15 mg / kg, diphrolol - 0,15 mg / kg, roztok hydrochloridu pyridoxínu (vitamín B6) - 1,5 mg / kg.

Po krvnom ploti v fľaštičkách, chlórnan sodný v koncentrácii 600 mg / l, je pomer chlórnanu / krvi sodného 1,0 až 0,5 ml / 10 ml. Krv sa centrifuguje 15 minút. rýchlosťou 2000 rpm. V budúcnosti sa plazma odlučuje na sterilnú liekovku a erytrocyty po zriedení roztokom "Dzer" 1: 1 sa vracia pacientovi.

Okrem toho, vzdialená plazma v rovnakom množstve predstavuje darcovskú plazmu (70% objemu) a albumín (proteín) - 30% objemu.

Hychlórmirát sodný sa vstrekuje do exfuzívnej plazmy v koncentrácii 600 mg / l, pomer hypochlórnanu sodného / krvi 2,0-1,0 ml / 10 ml (193). Potom sa plazma ochladí na +4, +6 0 s v podmienkach chladničky pre domácnosť s expozíciou 2-16 hodín. Potom sa plazma centrifuguje 15 minút. rýchlosťou 2000 rpm. Vyzrážaný kryrogel sa odstráni, plazma sa zmrazí v mrazničke pri teplote -14 ° C. Po dni sa uskutočňuje nasledujúca relácia PF: exfúzny plazmatická kompenzácia pre frostitovú extrambu. Počet PF relácií je určený klinickými a laboratórnymi hodnotami TOXMI a pohybuje sa od 1 do 5. Ak sú kladné semená hemokultúry, expresná plazma sa lepšie nevráti na pacienta.

S cieľom opraviť sekundárnu imunodeficienciu, prevenciu bakteriálnych a septických komplikácií, vysoká účinnosť Spôsob liečby extracorporeálnej leukocytov imunofan. Spôsob extracororeálnej liečby leukocytov imunofánom je nasledujúci.

Donorová krv je uzavretá cez centrálneho venózneho kolektora v ranných hodinách vo výške 200-400 ml. Antikoagulant používa heparín rýchlosťou 25 jednotiek / ml krvi. Po zbere fliaš s exfúznou a heparinizovanou krvou sa centrifuguje 15 minút rýchlosťou 1500 ot / min, potom, čo sa plazma vylučuje. Sterilná fľaša zhromažďuje leukocytový film a rozpustí sa roztokom NaCl 0,9% - 200-250 ml a "médium 199" 50-100 ml. V tomto čase sa erytrocyty vrátili pacientovi (Schéma č. 1).

Do leukocytovej suspenzie fľaše sa pridá imunophan 75-125 μg pri leukocytoch 1x109. Výsledný roztok sa inkubuje 90 minút pri teplote T-\u003d 37 ° C v termostate, potom sa znovu centrifuguje 15 minút rýchlosťou 1500 ot / min. Po odstredení z fľaštičky sa roztok odstráni do leukocytovej fólie, leukocyty sú na praní trikrát s sterilným fyziologickým roztokom 200-300 ml, premyté leukocyty sú rozvedené pomocou NaCl 0,9% 50-100 ml a pretekajú pacienta intravenózne.

Viac informácií o korekcii imunity a nových účinných techník poskytujeme aj v iných častiach monografie.

Extracororeal liečba leukocytov imunophanom

Hormonálna terapia

Kortikosteroidy sú zvyčajne predpísané v hrozbe septického šoku. V takýchto prípadoch by prednizón mal byť predpísaný pri 30-40 mg 4-6 krát denne. Keď sa dosiahne klinický účinok, dávka liečiva sa postupne znižuje.

So septickým šokom sa prednizolón podáva v dávke 1000-1500 mg za deň (1-2 dni) a potom, keď sa dosiahne účinok, nosné dávky (200 až 300 mg) sa prenášajú 2-3 dni . Efektívny v sepsis progesterone, ktorý vykladačky res, zvyšuje funkciu obličiek.

Zavedenie anabolických hormónov by sa malo považovať za dostatočné množstvo vstupu do tela energie a plastových materiálov. Najpravdepodobnejší je retabolil (1 ml intramuskulárne I-2-krát týždenne).

Syptomatická terapia sepsis

Symptomatická liečba zahŕňa použitie srdcových, vaskulárnych nástrojov, analgetík, omamných liekov, antikoagulancií.

Vzhľadom na vysokú úroveň kininogénu v sepsi a úlohe kinínov v porušení mikrocirkulácie, v komplexnej liečbe SEPSIS zahŕňajú inhibítory proteolýzy: galds 300-500 tisíc jednotiek, contiplisko 150 tisíc oddelení za deň, Trasilol 200-250 tisíc nd, Pantharkin 240-320 (nosné dávky 2-3 krát menej).

S bolesťami - drogami, s nespavosťou alebo excitáciou - prášky na spanie a upokojujúce.

Počas sepsi, môžu existovať ostré zmeny v hemostázovom systéme (hemokoagulácia) - hyper- a hypokoagulácia, fibrinolýza, šírená intravaskulárna krvná koagulácia (DVS), spotreba koagulopatia. Pri identifikácii príznakov zvýšenia zrážania intravaskulárnej krvi sa odporúča aplikovať heparín v dennej dávke 30-60 tisíc jednotiek, frakcioniparín je 0,3-0,6 ml 2-krát denne, kyselina acetylsalicylová je 1-2 g ako rozsudok.

Ak existujú príznaky aktivácie antozdeho fibrinolytického systému, je znázornené použitie inhibítorov proteáz (Conficilla, Transilol, farma). Protiprúd sa podávajú pod kontrolou koagulagramu intravenózne na začiatku 40 tisíc jednotiek denne, a potom denne 20 tisíc jednotiek, priebeh liečby trvá 5 dní. Transilol sa podáva intravenózne na 500 ml izotonického roztoku 10-20 tisíc jednotiek denne. AMBLENS je predpísaný o 0,26 g 2-4 krát denne alebo intramuskulárne 0,1 raz denne. Kyselina aminokaprónová sa používa vo forme 5% roztoku na izotonickom roztoku chloridu sodného na 100 ml. Ďalšie informácie o korekcii hemostázy sú uvedené v prednáške "hemostáza. Primontovaná intravaskulárna krvná koagulácia" (T.2).

Udržať srdcové aktivity (zhoršenie koronárnej krvnej cirkulácie a výživy myokardu, ako aj septických lézií endo a myokardu), kokarboxylázy, riboxínu, milonátu, preokpativám, ATP, izoptínu, krbových glykozidov (Stanfantine 0,05% - 1,0 ml , cGGLIKON 0,06% -2,0 ml za deň), veľké dávky vitamínov (vtip. Od 1000 mg denne, vtip. Pri 12 500 μg 2-krát denne).

V prípade nedostatku pľúcneho vetrania (nepárne), inhaláciou kyslíka sa používa cez nazofarynk katétermi, vykonávajú sa tracheobronchiálne žily. Udalosti zamerané na zvýšenie vzduchotesnosti pľúcneho tkaniva a aktivitu povrchovo aktívnej látky sa vykonávajú: dýchanie pri vysokom tlaku so zmesou 2 + vzduch + fytantidy a musoliká. Zobrazí sa vibračná masáž.

Ak sa fenomény ODN pretrváva, potom je pacient preložený na IVL (s zaťažením 15 ml / kg, Po 2,70 mm Hg. Art., RS2 50 mm HG. Art.). Pre respiračnú synchronizáciu sa môžu použiť lieky (až 60 mg morfia). Používa sa s pozitívnym tlakom na výdych, ale pred prechodom na to je potrebné uhradiť nedostatok BCC, pretože Porušená venózna náhrada znižuje srdcový výstup.

Prevencia a liečba terestinálnej parézy si zaslúži vážnu pozornosť pod sepsou, ktorá sa dosahuje normalizáciou rovnováhy vody a elektrolytu, reologických vlastností krvi, ako aj použitie farmakologickej črevnej stimulácie (anticholinesterázy prípravky, adrenaoglyolatics, draslík chlorid atď.). Efektívna je infúzia roztoku 30% sorbitolu, ktorá okrem molárnej akcie na črevnej peristaltikám zvyšuje BCC, má diuretický a vitamínový úsporný účinok. Zavedenie Cerukhala 2 ml sa odporúča 1-3 krát denne intramuskulárne alebo intravenózne.

Keďže naše štúdie ukázali, účinným prostriedkom na liečbu črevnej patéze je rozšírená ganglionárna blokáda s Norotonikou (pentamín 5% -0,5 ml je intramuskulárne 3-4 krát denne počas 5-10 dní). Podobný účinok majú podobný simpatolytický (ornid, britský tosylát) a alfa adrenolit (pierroxán, butyroxán, fentolamín).

Všeobecná starostlivosť pre pacientov so sepsou

Liečba pacientov so SEPSIS sa uskutočňuje buď v špeciálnych komorách intenzívnej terapie vybavenej resuscitačným zariadením alebo v resuscitačných oddeleniach. Pacient so sepsou nie je "viesť", ale spravidla sa stará. Starostlivosť o pleť a ústna dutina, výstraha, ktorým sa ustanovujú, denne respiračná gymnastika.

Chorý sepsis by mal dostať jedlo každé 2-3 hodiny. Potraviny by malo byť vysokoškolské, ľahko stráviteľné, rôznorodé, chutné obsahujúce veľké množstvo vitamínov.

Diéta zahŕňa mlieko, ako aj rôzne produkty (čerstvé cheery, kyslá smotana, kefír, prostrochy), vajcia, varené mäso, čerstvé ryby, biely chlieb atď.

Na boj proti dehydratácii a intoxikácii by septickí pacienti mali dostať veľké množstvo kvapalín (do 2-3 litrov) v akejkoľvek forme: čaj, mlieko, morse, kávu, zeleninové a ovocné šťavy, minerálna voda (Narzan, Borjomi). Výhodné by sa malo udeliť enterálnej výžive pod podmienkou normálneho fungovania gastrointestinálneho traktu.

Aktívne zavedené do praxe a musia byť širšie rozsah skóre závažnosti pacientov. S cieľom predpovedať pri liečbe SEPSIS a septického šoku, podľa nášho názoru, najvýhodnejšie pre praktickú aplikáciu možno považovať za rozsah Aracn II. Pri posudzovaní rozsahu Aracn II - 22 bodov je úmrtnosť v septickom šoku 50%, a na pozadí Aracn II - 35 je 93%.

V krátkej prednáške nie je možné nastaviť všetky otázky takejto tankovej témy ako SEPSIS. Samostatné strany tohto problému sú uvedené aj v iných prednáškach uvedených vyššie. Tam, čitateľ nájde niektoré zdroje literatúry na túto tému.

Hlavná literatúra:

1. ACCP /SCCM.Konsenzus konferencia o definíciách sepinitions SEPSIS a MOF.- Chicago, 1991.

2. YUDINA S.M.GAPANOV A.M. et al. // Vevern. Intenzívny. Ter. - 1995.-N 5.C. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // surg. Gynec. Obst.- 1991.- Vol. 172.- P. 415-424.

4. Zilber A. P. Medicína kritických štátov. - 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359С..

5. Berg R. D., Garlington A.W. // infikujte. A imun.- 1979.- Vol. 23.- P. 403-411.

6. Ficher E. et al. // Amer. J. Physiol.- 1991.- Vol. 261.- P. 442-452.

7. Butler R. R. JR. Et. Al. // advance. SHOCK RES.- 1982.- Vol. 7.- P. 133-145.

8. // 9. // 10. CAMUSSI G. ET. Al. // DIAGN. Immunol.- 1985.- Vol. 3.- P. 109-188.

11. BRIGHAM K. L. // Fyziologický základ endotelium vaskulárneho endotelu klinických problémov / / ed. J. D. CATROVAS.- 1991.- P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige AG., Moncada S. Oxid oxidu dusnatého Účty pre biologickú aktivitu relaxačného faktora odvodeného od endotelu // Nature, 1987.- Vol. 327.-P. 524-526.

14. Nazarov I. P., Protopopov B, B. et al. // Anest. a resuscitáciu. - 1999.-N 1.-C. 63-68.

15. Kolesnichenko A.p., Gritsan A.I., Yermakov E.I. et al. Septický šok: Aspekty patogenézy, diagnostiky a intenzívnej terapie // Skutočné problémy Sepsis.- Krasnoyarsk.-1997.

16. KNAUSS W. A. \u200b\u200bET. Al., 1991.

17. Yakovlev S.V. Problémy optimalizácie antibakteriálnej terapie vnútornej pohostinnosti sepsis //Consilium.

Nedostatočná počiatočná antibakteriálna terapia definovaná ako absencia in vitro účinku z antimikrobiálneho lieku proti vyhradenému patogénu zodpovednému za rozvoj infekčného ochorenia, je spojený so zvyšujúcou sa morbiditou a mortalitou pacientov s neutropenickou horúčkou alebo ťažkou sepsiou. Aby sa znížila pravdepodobnosť vymenovania nedostatočnej antibakteriálnej terapie v najnovších medzinárodných príručkách na liečbu SEPSIS, bola navrhnutá empirická liečba, zameraná na gram-negatívne baktérie, najmä s podozrením na pseudomonáda infekcie. Autori tohto odporúčania si však uvedomujú, že "neexistuje výskum alebo meta-analýza, ktorá by presvedčivo vykazovala vynikajúci klinický výsledok kombinácie liekov v určitej skupine pacientov s jednotlivými patogénmi."

Teoretická základňa na účely kombinovanej terapie:

• zvýšenie pravdepodobnosti, že aspoň jeden liek bude aktívny vo vzťahu k patogénu;
• predchádzanie udržateľnej superinfekcii;
• imunomodulačný nepacteriálny účinok sekundárneho činidla;
• posilnenie antimikrobiálnej účinky pri výpočte synergickej aktivity.

Na rozdiel od pacientov s febrilnou neutropéniou, opakovane a dobre študovanými, žiadnymi randomizovanými štúdiami ťažkých septických pacientov so syndrómom zvýšenej kapilárnej permeability a polyorgánom, v ktorom môžu byť porušené mechanizmy distribúcie a metabolizmu antibiotík.

Podstatou štúdie empirickej liečby sepsis

Hlavným cieľom tejto štúdie bolo porovnať účinnosť kombinovanej terapie s dvoma antibiotikami širokej škály moxifloxacínu a meropému s monoterapiou s meropémom s polyorálnym nedostatkom spôsobeným sepsom.

Metódy: Randomizovaná otvorená štúdia sa uskutočnila v paralelných skupinách. Zúčastnilo sa 600 pacientov s ťažkou sepsou alebo septickým šokom.

Monoterapia dostala 298 ľudí - prvá skupina a kombinovaná terapia 302 je druhá skupina. Štúdia bola vykonaná od 16. októbra 2007 do 23. marca 2010 v 44 pobočkách intenzívnej liečby Nemecka. Počet odhadovaných pacientov v monoterapiu bol 273 a 278 - v skupine kombinačnej terapie.

V prvej skupine boli pacienti predpísané intravenózne podávanie meropénu 1 g každých 8 hodín, v druhom do Meropenemu pridané moxifloxacín 400 mg každých 24 hodín. Trvanie liečby bolo 7 - 14 dní od zaradenia do štúdie alebo pred vypustením zo separácie intenzívnej terapie alebo smrti v závislosti od toho, čo sa stalo na prvom mieste.

Hlavným kritériom odhadov bolo stupeň deficitu polyorgánu na rozsahu pohovky, čo je ballerová váha u pacientov so septickým syndrómom. Hodnotenie štátu: Od 0 do 24 bodov, vyššie hodnoty ukazujú výraznejší nedostatok polyorgánu. Hodnotiace kritérium bolo aj úmrtnosť zo všetkých dôvodov 28 a 90 dní. Survivi boli pod dohľadom 90 dní.

Výsledky: Medzi 551 odhadovanými pacientmi nemali štatisticky významný rozdiel v priemernom pohovke medzi skupinami získanými meropénu a moxifloxyfloxacínu (8,3 bodu pri 95% di, 7,8-8,8 bodu) a len meropénu (7,9 bodu - 95% di 7 , 5- 8,4 bodov) (p \u003d 0,36).

Nebolo zistené štatisticky významným rozdielom v úmrtnosti vo veku a 90. deň.

Do 28 dní došlo k 66 úmrtiam (23,9%, 95% disku 19,0% -29,4%) v skupine kombinačnej terapie v porovnaní s 59 pacientmi (21,9%, 95% di 17,1% -27, 4%) v monoterapiu (21,9%) P \u003d 0,58).

96 Úmrtí boli zaznamenané o 90% (35,3%, 95% di 29,6% -41,3%) v skupine kombinačnej terapie v porovnaní s 84 (32,1%, 95% di 26,5% -38, 1%) v monoterapii (p \u003d 0,43).

ZÁVERY: U dospelých pacientov s ťažkou sepsou, kombinovaná liečba meropému s moxifloxacínom v porovnaní s monoterapiou nevedie k zníženiu závažnosti nedostatku polyorálneho a neovplyvňuje výsledok.

Video:

Príčina sepsy	Dominantné mikróby	AB Prvý riadok	Alternatívu AB.
Intraabdomomal	ENTEROBAKTER, ENTEROCOCI, ANAEROBA	V / in imipín 1 g 3 p / d alebo piperillín	Antsingenické penicilíny (Asp): piperilalín V / V 3 g po 6 hodinách, karbecilínu alebo azlocylínu v / v 50 mg / kg po 4 hodinách)
Urospis (močový trakt)	Gr (¾) palice, enterobacter	CIPROFLOXACIN V / V 0,4 G 2 P / D	Cephalosporíny 3 generácie (ceftriaxón, cefotaxín) alebo ASP s aminoglykozidmi (AMG) (gentamicín v / b 1,5 mg / kg po 8 hodinách alebo amikacínu 5 mg / kg po 8 hodinách)
Odontogénny	Streptococci, Staphylococci, Anaeroba Orálna dutina	CLINDAMYCIN V / B 0,6 g po 8 hodinách	Vankomycín (v dennej dávke 2 g) alebo cefalosporíny 1 generácia (cefazolín), Unzín, amoxiclav s metronidazolom

Tabuľka 11.

Koniec práce -

Táto téma patrí do časti:

Vybrané prednášky pre vnútorné ochorenia

Prečítame si stránku tu: "Vybrané prednášky pre vnútorné ochorenia"

Ak potrebujete ďalší materiál na túto tému, alebo ste nenašli to, čo hľadali, odporúčame používať vyhľadávanie našej pracovnej základne:

Čo budeme robiť s získaným materiálom:

Ak sa tento materiál ukázal byť užitočný pre vás, môžete ho uložiť na stránku sociálnych sietí:

Tweet

Všetky témy tejto časti:

Fázy diagnostického vyhľadávania s LNG
1 stupeň ¾ odhalili ďalšie klinické laboratórne príznaky na základe metód rutinného vyšetrenia (dub, oam, tank, rádiografiu hrudníka, EKG) a starostlivo zozbierané

LNG (+) Kĺbový svalový syndróm
Klinické a laboratórne symptómy vyšetrenia

LNG (+) Kožné lézie
Liečivé alergické reakcie Liečký nábor: Urtikária, Uzazbean, Muscol, eozinofilia, komunikácia s liekom a zmiznutie

LNG (+) Zvýšená slezina
SEPSIS (tj) mäkká, zväčšená slezina, ohromujúci olár, výrazné potenie a intoxikácia, hemoragický syndróm, anémia, zmeny v moči, môžu byť

Diagnostické vyhľadávanie u pacientov s izolovaným LNG
Príčiny tohto LHN: SEPSIS, televízory, lymfogranulomatóza, tj Hypernefrom, DBST (SLE), cholangitída, leukémia, choroba liečiv a umelého L. Takže, ak má pacient kombináciu LNG a opakovaného jazera

Arytmia srdca
Srdcové arytmie ¾ je zmena normálnej srdcovej frekvencie, pravidelnosti a zdrojom nárazu srdca, ako aj rozpadom komunikácie alebo sekvencie medzi aktiváciou predsieňového a žalúdka

Rytmus
Sinus tachykardia (ST) s tepovou frekvenciou viac ako 100 za minútu (vzácne viac ako 140 za minútu). Sv. To nie je porušením rytmu, ale normálnu fyziologickú reakciu na zvýšenie tónu sympatického

Arytmia ako syndróm choroby
Patológia STT OS PJT SPT TP MA A-IN BLOKADE II ART. Oi

Účinnosť rôznych antiarytmií s porušovaním rytmu
PRÍPRAVA ST Podporované ES komertikulárne ES SPT PZHT PAROXISMA MA IA, NOVOCAINE

Zrejme nesprávny rytmus
Extrasystole (ES) ¾ Toto je najčastejšie porušenie rytmu, s ktorým musíte čeliť lekárovi. Toto je predčasné (skoré) zníženie nejakého oddelenia alebo srdca

CURDARON, RHYTHMILENA, AIMALIN, ETCISIN je účinný ako s predsieňmi a s komorovými esmi
· V rámci ES a tendenciu k Tachykardii (CSS viac ako 100) je lepšie zaviesť: B-AB, Coraron alebo izoptín (2-4 ml 0,25% roztok, t.j. 5-10 mg); · S es s bradykardia, je vhodnejšie rit

Etiológia ma.
Organické ochorenia srdca (v 80% prípadov) s hypoxia, hyperkapinia, metabolickými a hemodynamickými poruchami: reumatické mitrálne defekty srdca a IBS

Algoritmus pre reliéf TP.
Príznaky akútneho kardiovaskulárneho zlyhania (zdravý systolický krvný tlak. Umenie, ka, ol, mdloby alebo útoky na angínu) ß ß nie áno ß & szli

Črevných ochorení
Črevné ochorenia (tenké a hrubé) sa vyvíjajú v osobe oveľa častejšie, než sú zistené klinicky. Chronické črevné ochorenia boli vždy a zostali ťažké diagnostikované a

Liečba RUSK
Terapia spech, najmä ťažkých foriem, je často významné ťažkosti, primárne kvôli nedostatku etiotropnej terapie (neznáma etiológia hrebeňa). Liečba BCRBAZED

Glomerulonefritída
Podrobnosti o klinike glomerulonefritídy (synonymom: nefritída), ako zápalové opláchnutie glomeruli, popísané v roku 1827 English Doctor Bright. Glomerulonefritída (gg) ¾ je nešpecifický

Patogenéza LGN
Dôležitým rysom ODGN ¾ prítomnosti latentného obdobia medzi prejavmi infekcie a následným vzhľadom príznakov Jade. Takže, keď je infekcia latentným obdobím Pharynx 7-10

Klinika LGGN
Počet prípadov asymptomatickej liečby LGNS 3-4 krát prevyšuje počet prípadov LGNS s zjavnými klinickými príznakmi. LGN môže pokračovať vo forme endemických bliknutí alebo vo forme sporadických prípadov

Klinika KNN
CHN je charakterizovaný rôznymi príznakmi a pokračuje s obdobiami exacerbácií a remisie. Často chn detekujú len náhodnú identifikáciu porušovania analýz moču alebo AG počas odlišného

Neexistujúca terapia HGN
Súlad s prísnym postele (do 2-4 týždňov, niekedy až 2-3 mesiace), najmä s hypertenznými alebo zmiešanými formami CHN. FN môže zvýšiť ischémiu obličiek, hematuriu a proteinúriu.

Chronická pyelonefritída a chronické zlyhanie obličiek
Chronická pyelonefritída (chronická trubicko-intersticiálna bakteriálna nefritída) ¾ je nešpecifický infekčný zápalový proces v slizničnom membráne močového traktu (Loch,

Klinika HP
Latentný kurz (s minimálnym počtom symptómov) sa vyskytuje v každom piatom pacientovi. Väčšina týchto pacientov podlieha subjektívnym príznakom: žiadne sťažnosti (a ak EÚ

Predpoveď a výsledky HP
Spoločnosť HP sprevádza osobu všetok svoj život: zvyčajne začína v detstve, v budúcnosti sú relapsy exacerbácií, čo v priebehu času vedie k CPN. U starších pacientov je HP Prognóza vždy vážna kvôli atypickým

Aplikácia AB V závislosti od typu mikróbu
MICROBE AB FIRT LINE REŽBAŽÍVAŽE E. AMPICILLINOVÉ INTESTINIE LISTY, UNAZIN, CEPHALOSPORINS 1-2

Liečba CPN
Dôležitá je sekundárna prevencia CPR, ktorá bola dosiahnutá racionálnou stravou, adekvátnou liečbou ochorením obličiek s korekciou AG, infekcie obličiek a močovým traktom, ich obštrukcia (ICD, DGPA) je dôležitá. Liečba CPN PATO

Zoznam skratiek
AB ¾ Antibiotiká A-in ¾ Attrioventrikulárny AG ¾ Arteriálna hypertenzia

Mikrobiologická diagnostika SEPSIS.

Na základe mikrobiologickej (bakteriologickej) štúdii periférnej krvi a materiálu z údajného zamerania infekcie. Pri zvýraznení typických patogénov (Staphylococcus aureus, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, huby) na diagnózu len jedného pozitívneho výsledku; Ak je MB zvýrazne, ktoré sú saphody kože a schopné kontamináciu vzorky (stafylococcus epidermidis, iné koagulačné stafylokoky, dipteroidy), dve pozitívne hemokultúry sú potrebné na potvrdenie skutočnej bakteriémie.

Diagnóza SEPSIS by sa mala považovať za preukázaná, ak údajné zameranie infekcie a periférnej krvi prideľuje rovnaký mikroorganizmus a existujú znaky CBMO. Ak je mikroorganizmus odlíšený od krvi, ale nie sú žiadne príznaky CBSO, prechodná bakteriémia a sepsa nie je.

Základné požiadavky na mikrobiologický krvný test:

1. Krv pre výskum musí byť prijatý pred vymenovaním AB; Ak sa pacient už dostane abt, krv sa má užívať bezprostredne pred zavedením lieku

2. Štandard krvi testovania sterility je plot dvoch periférnych žíl s intervalom až 30 minút, zatiaľ čo z každej žily krv musí byť zvolená v dvoch fľašiach (s médiami na pridelenie aeróbov a anaeróbov); Ak existuje podozrenie z plesňovej etiológie, je potrebné použiť špeciálne prostredie na zvýraznenie húb.

3. Krv pre výskum musí byť prevzatý z periférnych žíl. Krvný plot z katétra nie je povolený (okrem prípadov podozrenia na sepsis pridruženú k katétrom).

4. Krvný plot z periférnych žíl by sa mal vykonávať s opatrným dodržiavaním Asepsis: koža v mieste venipunkcie je dvakrát s roztokom jódu alebo povidón-jód s koncentráciou pohybu zo stredu do obvodu po dobu najmenej 1 min, okamžite Pred plotom sa koža lieči 70% alkoholom. Pri vedení venivosti operátor používa sterilné rukavice a sterilnú suchú injekčnú striekačku. Každá vzorka (približne 10 ml krvi alebo v množstve odporúčaná inštrukciami výrobcu fľaše) sa odoberá samostatnou injekčnou striekačkou. Kryt každej fľaše s médiom pred prepichnutím ihly na inokuláciu krvi z injekčnej striekačky sa spracuje alkoholom.

NB! Nedostatok bakterémie nevylučuje sepsypretože Dokonca aj s najdúspešnejším dodržiavaním techník príjmu krvi a používania moderných mikrobiologických technológií u najťažších pacientov, frekvencia detekcie bakteriémie nepresahuje 45%.

Na diagnózu SEPSIS by sa mali vykonať aj potrebné laboratórne a inštrumentálne štúdie, aby sa hodnotili stav viacerých orgánov a systémov (podľa klasifikácie SEPSIS - pozri otázku 223), vyhodnotiť všeobecnú závažnosť pacientov s A. BAUE, SOFA, APACHACH II, SAPS-II SCALES.

Základné princípy terapie Sepsis:

1. Úplná chirurgická príznaková vlajka infekcie - bez eliminácie zamerania infekcie, správanie intenzívnych opatrení nevedie k výraznému zlepšeniu stavu pacienta; Keď sa zistí zdroj infekcie, je potrebné ho odvádzať čo najviac, podľa svedectva na produkciu nekrektómie, odstráňte vnútorné zdroje kontaminácie, eliminujú perforácie dutých orgánov atď.

2. Racionálna liečba antibiotikami - môže byť empirické a etiotropné; V prípade nešpecifikovaného zamerania infekcie by sa mala uplatňovať maximálna škála AB.

Princípy liečby antibiotikami:

ABT pod SEPSIS by mal byť určený na urýchlene vymenovaný po objasnení nozologickej diagnózy a až do dosiahnutia výsledkov bakteriologického výskumu (empirická terapia); Po obdržaní výsledkov bakteriologickej štúdie je možné ABT zmeniť s prihliadnutím na izolovanú mikroflóru a jeho citlivosť antibiotiká (etiotropická terapia)

Vo fáze empirického ABT je potrebné aplikovať AB so širokou škálou činnosti, av prípade potreby ich kombinovať; Výber špecifického empirického ABT sa vykonáva na základe: \\ t

a) spektrum údajných patogénov v závislosti od lokalizácie primárneho krbu

b) úroveň rezistencie nozokomiálnych patogénov podľa mikrobiologického monitorovania

c) podmienky pre výskyt sepsov - cez kruhové alebo nozokomiálne

d) gravitácie infekcie, odhadovaná v prítomnosti polyorálnej nedostatočnosti alebo stupnice Apache II

Pod mimoriadnou sepsou, prípravky na selekciu cefalosporínov III (cefotaxim, ceftriaxón) alebo generácie fluorochinolónu IV (levofloxacín, moxifloxacín) + metronidazol, s nozokomiálnymi sepsis prípravkami karbapenamu (imipenem, meropenem) + vankomycín alebo linoxolid + vankomycín.

Keď je infekcia etiologicky významného mikroorganizmu zvolená z krvi alebo primárneho zaostrenia infekcie (stafylokoky citlivý na metikulínu - oxacilín alebo oxacilín + gentamicín, meticilín-rezistentný Staphylococcus - vankomycín a / alebo linoxolid, pneumococcus - cefalosporíny III generácie, s neefektívnosťou - Vankomycín, Enterobacteria - Carbapeses a T., Anaeroba - Metronidazol alebo Lincoosamid: Clindamycín, Lincomycín, Candids - Amfotericín B, Flukonazol, Kaspofungn)

ABT SEPSIS sa vykonáva, kým nedosiahne stav pacienta pacienta, zmiznutie hlavných príznakov infekcie, zápornej hemokultúry

3. Patogenetická terapia komplikovanej sepsy:

a) hemodynamická podpora:

Hemodynamické monitorovanie sa vykonáva invazívne s plávajúcim katétrom typu Svan-Ganc, ktorý je zavedený do pľúcnej artérie a umožňuje úplne odhadnúť stav krvného obehu v lôžku pacienta

Vedenie infúznej terapie pomocou P-MARDS kryštaloidov a koloidov s cieľom obnoviť perfúziu tkaniva a normalizáciu bunkového metabolizmu, korekciu hemostázových porúch, zníženie mediátorov septickej kaskády a úrovne toxických metabolitov v krvi

Počas nasledujúcich 6 hodín je potrebné dosiahnuť nasledovné cieľové hodnoty: FLOLD 8-12 mm HG, ADSR\u003e 65 mm Hg, diuréza 0,5 ml / kg / h, hematokrit\u003e 30%, saturácia krvi v hornej dutej žily 70%.

Objem infúznej terapie je vybraný striktne individuálne s prihliadnutím na stav pacienta. Odporúča sa v prvých 30 minútach infúznej terapie zaviesť 500-1000 ml kryštaloidov (pr. R-R, Rrnerger, RR "nomosol", atď.) Alebo 300-500 ml koloidov (siderials, albumín, želatína, hydroxyetylské ťahy), Vyhodnoťte výsledky (zvýšiť krvný tlak a emisie srdca) a toleranciu infúzie a potom individuálne zopakujte infúziu.

Zavedenie finančných prostriedkov Nápravný krvný stav: Koplatská infúzia pri koagulopatickej spotrebe, transfúzia donor erytrocytovej hmotnosti s poklesom hladín hemoglobínu pod 90-100 g / l

Aplikácia podľa svedectva vazopresorov a prostriedkov s pozitívnym inotropným účinkom - je znázornené, ak zodpovedajúce kvapalné zaťaženie nie je schopné obnoviť primeraný krvný tlak a perfúziu orgánov, ktoré by sa mali monitorovať nielen úrovňou systému systému , ale aj v prítomnosti anaeróbnych metabolických produktov v krvnom type laktátu a t .. Prípravky na korekciu hypotenzie počas septického šoku - norepinefrínu a dopamínu / dopamínu 5-10 ug / kg / min Centrálneho katétra, prvá radová príprava na zvýšenie srdcovej frekvencie - dobutamínu 15-20 ug / kg / min in / in

b) korekcia akútneho zlyhania dýchania (RDSV): Respiračná podpora (IVL) s parametrami, ktoré poskytujú dostatočné pľúcne vetranie (RAO 2\u003e 60 mm HG, PVO 2 35-45 mm HG, SAO 2\u003e 93%, SVO 2\u003e 55%)

c) primeraná podpora výživy - Potrebné, pretože PON pod SEPSIS je sprevádzaný hypermetabolizmom, v ktorom telo pokrýva svoje náklady na energiu v dôsledku trávenia vlastných bunkových štruktúr, čo vedie k endotoxicóze a potenciálnym nedostatkom polyorgánom.

Čím skôr sa začína výživová podpora, tým lepšie výsledky, spôsob výživy je určený funkčnou schopnosťou traktu a stupeň nutričného zlyhania.

Energetická hodnota - 25 - 35 kcal / kg / deň na akútnu fázu a 35 - 50 kcal / kg / deň vo fáze stabilného hypermetabolizmu

Glukóza< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamíny - štandardný denný súbor + vitamín K (10 mg / deň) + vtip B1 a B6 (100 mg / deň) + vtip A, C, E

Mikroementy - štandardný denný set + Zn (15-20 mg / deň + 10 mg / l v prítomnosti kvapalnej stoličky)

Elektrolyty - NA +, K +, CA2 +, vyvážené výpočty a plazmatické koncentrácie

d) hydrokortizón v malých dávkach 240-300 mg / deň počas 5-7 dní - urýchľuje stabilizáciu hemodynamiky a umožňuje zrušiť vaskulárnu podporu, je znázornený v prítomnosti príznakov septického šoku alebo zlyhania nadobličiek

e) antikoagulačná terapia: Aktivovaný proteín C / Sigris / Drotrekhin-Alfa - Antikoagulant nepriamych účinkov má tiež protizápalové, antitromómokitické a prefabrolytické účinky; Použitie aktivovaného proteínu s dávkou 24 ug / kg / hod. V prvých 96 hodinách SEPSIS znižuje riziko smrteľného výsledku o približne 20%

e) imunoocytová terapia: Pentaglobín (IgG + IgM) v dávke 3-5 ml / kg / deň 3 dni - obmedzuje škodlivý účinok revolučných cytokínov, zvyšuje klírens endotoxínu, eliminuje Aergiu, zvyšuje účinky beta-laktámu. Intravenózne podávanie imunoglobulínov je len skutočne preukázaná metóda imunokornie počas sepsy, zvyšujúceho sa prežitia.

g) Prevencia trombózy hlbokej žily V dlhých podkladových pacientov: heparín na 5000 buniek 2-3 krát / deň N / K 7-10 dní za povinnou kontrolou heparínov AFTV alebo nízkej molekulovej hmotnosti

h) prevencia stresového vredu gastroy: FAMOTIDIN / QUADMATEL 50 mg 3-4 krát / deň V / in, omeprazol 20 mg 2 krát / deň v / in

i) extracorporeal detoxikácia (hemodialýza, hemofiltrácia, plazmaferéza)