Účinná liečba chronickej bronchitídy si vyžaduje rozsiahle používanie rôznych metód endobronchiálneho debridementu a liekových aerosólov. Najjednoduchší endobronchiálny debridement je pomocou laryngeálnej striekačky alebo gumového katétra zavedeného cez nos.

Endotracheálna infúzia pomocou laryngeálnej striekačky sa vykonáva s laryngeálnym zrkadlom alebo bez neho. U osôb so zvýšeným dávivým reflexom sa anestetizuje sliznica koreňa jazyka. Procedúra sa vykonáva v sediacej polohe pacienta. Pacient pomocou gázovej obrúsky vytiahne jazyk dopredu; 3-5 ml roztoku sa vstrekuje do koreňa jazyka a pri zrakovej kontrole presnejšie do hrtana pri nádychu.

Ak sa infúzia vykonáva bez vizuálnej kontroly, potom je kritériom účinnosti postupu objavenie sa kašľa bezprostredne po infúzii. Počet injekcií je určený účinnosťou postupu, množstvom a čistotou spúta, zvyčajne sa vstrekuje 30 - 50 ml indiferentného zahrievaného roztoku (izotonický roztok chloridu sodného, ​​slabý roztok furacilínu).

Postup sa vykonáva denne. Dobrou metódou drenáže priedušiek sú infúzie pomocou guturálnej striekačky. Po vykašliavaní hlienu je možné podávať lieky, ale účinnosť a realizovateľnosť takéhoto podania liekov je otázna.

Keď sa roztoky infúzia cez gumený katéter, sliznica nosa, hltana a hrtana sa anestetizuje roztokom novokaínu, dikaínu, trimekaínu alebo Hirschovej zmesi, pričom sa ich inhaluje pipetou cez nos. Pacient zaznamenáva pocit necitlivosti a hrudku v krku.

Katéter, ktorého hrot je namazaný olejom, sa pri nádychu zavedie cez nos plytko do priedušnice. Pri správnom zavedení katétra je charakteristický pocit „zlyhania“ katétra, zhoršená fonácia, objavenie sa kašľa a silný prúd vzduchu z periférneho konca katétra pri kašli.

Pacient zafixuje katéter v nose prstami. Je vhodné použiť 20 gramovú striekačku. Zvyčajne sa používa zahriaty roztok furacilínu 1: 5000, ktorý sa vstrekuje v malých dávkach 3 - 5 ml počas inhalácie (iba 50 - 150 ml), ktorý počas prania vykašliava spolu so spútom. Postup sa vykonáva denne.

Pri obštrukčnom syndróme je vhodné vopred použiť bronchodilatanciá. Komplikácie môžu zahŕňať miernu hemoptýzu a alergické reakcie na anestetické roztoky (čo si vyžaduje starostlivé odobratie anamnézy a použitie vhodných vzoriek).

Metóda je veľmi účinná, najmä pri viskóznom a purulentnom spúte. Viskozita spúta klesá, ako aj jeho hnisavosť a množstvo, až do úplného vymiznutia. Ukazovatele pľúcnej ventilácie sa zlepšujú.

Otázna je účelnosť podávania liekov cez gumený katéter pri chronickej bronchitíde, ale niekedy aplikujeme 2 - 3 ml 1 - 5% roztoku kyseliny askorbovej a 1 ml extraktu z aloe.

V prípade bronchiektázie alebo sprievodnej chronickej pneumónie možno intratracheálne podať 3-5 ml antibiotického alebo mukolytického roztoku a poloha tela v čase podania by mala uľahčiť ich vstup do postihnutej oblasti.

Lieky sa podávajú na konci procedúry po umytí 0,25% roztokom novokaínu, ktorý znižuje citlivosť receptorov kašľa a zabraňuje okamžitému vykašliavaniu lieku. U pacientov s ťažkým respiračným zlyhaním, najmä s významným pľúcnym emfyzémom, je postup kontraindikovaný, pretože sú extrémne ťažko tolerovateľní.

T.A.Grabiltseva a kol. (1981) v kombinácii s účinkom intratracheálnych infúzií roztoku furacilínu 1:5000, šťavy Kalanchoe v riedení 1:2 alebo 1 - 0,5% roztoku dioxidínu s induktotermou v prítomnosti infiltračných zmien v peribronchiálnom tkanive alebo s UV v poliach - s endobronchiálnym zápalom. OI Korol a VP Molodtsova (1977) zaznamenali výraznejší účinok endobronchiálnej sanitácie s výraznou aktivitou zápalového procesu v prieduškách.

Bronchoskopický bronchiálny debridement je rozšírený. Výhodná je transnazálna fibrobronchoskopia v lokálnej anestézii [Lukomsky GI et al., 1976], keďže spontánne dýchanie a reflex kašľa sú zachované, je možná pomocná oxygenácia. Zákrok tolerujú aj ťažko chorí pacienti. V tomto prípade je možná aspirácia obsahu zo všetkých lobárnych a segmentálnych priedušiek.

Po odsatí sa priedušky premyjú teplým indiferentným roztokom (izotonický roztok chloridu sodného). V prípadoch atelektázy v dôsledku obštrukcie priedušiek môže aspirácia hlienu a cielené podávanie mukolytík obnoviť ich priechodnosť. Fibrobronchoskopia sa môže vykonávať denne.

Používa sa aj výplach priedušiek s použitím veľkého množstva tekutiny, avšak podľa GI Lukomskogoi et al. (1982), pri chronickej bronchitíde je táto metóda menej účinná ako lekárska bronchoskopia.

Pri použití rôznych metód endobronchiálnej sanitácie niekoľkokrát denne je potrebná posturálna drenáž.

Aerosólová terapia. Aerosóly rôznych liečivých látok sa rozšírili na podávanie do dýchacieho traktu, najmä v posledných rokoch v súvislosti s použitím ultrazvuku na získanie aerosólov.

Ultrazvukové inhalátory umožňujú získať veľmi homogénne a husté aerosóly s optimálnou veľkosťou častíc, prenikajúce do okrajových častí bronchiálneho stromu. Použitie liekov vo forme aerosólov vám umožňuje vytvoriť vysokú lokálnu koncentráciu, prispieva k rovnomernej distribúcii látky v bronchiálnom strome.

Liečivé látky sa po vstrebaní cez sliznicu priedušiek dostávajú cez prieduškové žily a lymfatické cesty do pravého srdca a opäť sa dostávajú do pľúc. Lieky podávané endobronchiálne môžu byť v pľúcnom tkanive dlhodobo.

Metódy endobronchiálnej sanitácie a aerosólovej terapie sa nenahrádzajú, ale vzájomne sa dopĺňajú a používajú sa na dosiahnutie rôznych cieľov.

"Chronické nešpecifické ochorenia pľúc",
N.R.Paleev, L.N. Carkova, A.I. Borochov

Indikáciu na vymenovanie antibakteriálnych látok pri chronickej bronchitíde možno považovať za aktívny bakteriálny zápalový proces. Zistilo sa, že čím výraznejšia je aktivita zápalu, tým účinnejšia je antibiotická terapia. Antibiotiká Základné princípy antibiotickej liečby sú načrtnuté v kapitole Chronická pneumónia. Pri chronickej bronchitíde zápalový proces často prebieha s nízkou aktivitou, ktorá je do značnej miery určená jeho endobronchiálnou lokalizáciou. S peribronchiálnym zápalom...

V posledných rokoch sa čoraz viac používajú lieky, ktoré v rámci boja s mikro- a makroorganizmami nie sú zamerané na potlačenie patogénu, ale na stimuláciu obranyschopnosti tela - imunoregulačných činidiel. V posledných rokoch sa rozšíril levamisol (decaris), ktorého protiinfekčný účinok objavili v roku 1971 G. Renoux a M. Renoux: droga výrazne posilnila ochranný účinok ...

Najdôležitejšie sú purínové deriváty, anticholinergiká, efedrín a β-adrenergné stimulanciá. Z purínových derivátov sa u nás hojne používa ako bronchodilatátor aminofylín. Mechanizmom účinku je aminofylín inhibítorom cAMP fosfodiesterázy. Podľa hypotézy A. Szentivanyiho (1968) hrajú β-adrenergné receptory dôležitú úlohu v regulácii svalového bronchiálneho tonusu. β-adrenergný receptor je reprezentovaný molekulou bunkovej membrány adenylcyklázy s receptorovou koncovkou ...

Efedrín pôsobí na α- a β-adrenergné receptory a to je jeho častá výhoda oproti moderným aerosólom selektívnych β-adrenergných stimulancií. Po prvé, efedrín znižuje bronchospazmus pôsobením na β2-adrenergné receptory priedušiek; po druhé, znižuje edém bronchiálnej sliznice pôsobením na α-adrenergné receptory bronchiálnych ciev. Malo by sa tiež povedať, že dýchavičnosť v ranných hodinách, charakteristická pre chronickú bronchitídu, je z veľkej časti spôsobená retenciou spúta, ...

Hromadenie spúta v prieduškách je dôležitým článkom v patogenéze chronickej bronchitídy, v niektorých prípadoch vystupuje do popredia. Pri nadmernom hromadení sa bronchiálny hlien z ochranného faktora môže stať patogénnym faktorom. Hustý, viskózny hlien môže ľahko upchať malé priedušky a spôsobiť problémy s dýchaním. Pri mukociliárnej insuficiencii vznikajú podmienky na prenikanie infekcie cez bronchiálnu sliznicu. Účinná mukociliárna...

Rehabilitačné metódy pri pľúcnych ochoreniach

Poprední pulmonológovia z Rostova na Done

Anufriev Igor Ivanovič pulmonológ - docent Katedry ftizeológie a pulmonológie Rostovskej štátnej lekárskej univerzity, vedúci katedry pulmonológie Rostovskej štátnej lekárskej univerzity.

Bokhanova Elena Grigorievna - vedúca terapeutického oddelenia, kandidátka lekárskych vied, lekárka najvyššej kategórie, asistentka Katedry propedeutiky vnútorných chorôb Rostovskej štátnej lekárskej univerzity, pulmonológ.

Kirtanasova Lyudmila Nikolaevna - lekár - pulmonológ najvyššej kvalifikačnej kategórie.

Editor stránky: Rehabilitačné metódy pre pľúcne choroby: Turbeeva E.A.

***********************

Kniha "Choroby dýchacieho systému, zväzok 1." (Autor N.R. Paleeva).

Rehabilitačné metódy

Bronchologické metódy používané na terapeutické účely zahŕňajú takzvané sanitačné metódy, ktoré zabezpečujú čistenie bronchiálneho stromu od prebytočného obsahu a endobronchiálne liečivé účinky na patologický proces v pľúcach, ako aj rôzne endoskopické inštrumentálne terapeutické zásahy do priedušnice a veľkých priedušiek. .

Endobronchiálna terapia, nazývaná sanitácia bronchiálneho stromu, zahŕňa rôzne techniky, z ktorých väčšina je spojená s použitím bronchoskopie.

Bronchoskopia na terapeutické účely sa môže vykonávať pomocou bronchoskopu a rigidného bronchoskopu v lokálnej aj celkovej anestézii. Na sanitáciu bronchiálneho stromu u dospelých sa často používa bronchoskopia pri lokálnej anestézii. Terapeutická bronchofibroskopia sa vykonáva na bronchoskopickej sále, ale možno ju vykonávať aj na iných izbách, a to aj pri vážnom stave pacienta priamo na oddelení.

Prvým stupňom bronchoskopie je vyšetrenie priedušnice a priedušiek, zistenie charakteru a prevalencie zápalových zmien. Vyšetrenie a sanitácia priedušiek zvyčajne začína zo strany, kde je patológia údajne menej výrazná, a končí oblasťou hlavnej lézie. Záchod bronchiálneho stromu zahŕňa dôkladné postupné odsávanie obsahu z lobárnych a segmentových vetiev, ich umývanie indiferentným alebo antiseptickým roztokom a zavedenie liečivých látok.

Odsávanie obsahu priedušiek počas terapeutickej bronchofibroskopie sa vykonáva cez inštrumentálny kanál bronchofibroskopu.

Vzhľadom na malý priemer inštrumentálneho kanála je aspirácia viskóznych bronchiálnych sekrétov často možná až po endobronchiálnej instilácii izotonického roztoku chloridu sodného alebo iného roztoku, ktorý sa vyrába v dávkach 5 až 20 ml. Celkové množstvo nakvapkaného roztoku sa pohybuje od 20 do 100 ml.

Lekárska bronchoskopia s pevným bronchoskopom sa často vykonáva v anestézii. Odsávanie obsahu priedušiek sa vykonáva pomocou špeciálnych kovových aspiračných trubíc a minimálna trauma sliznice je zabezpečená použitím trubíc s gumenými hrotmi. Pomerne veľký priemer aspiračných trubíc umožňuje odstránenie sekrétov takmer akejkoľvek konzistencie.

Výber liekov na endobronchiálne podanie na konci bronchoskopie závisí od povahy zápalového procesu.

Terapeutická katetrizácia priedušiek na sanitáciu jednotlivých kazových dutín alebo ohraničených ložísk zápalu v pľúcach môže byť pomocným postupom vykonávaným pri bronchoskopii alebo môže byť samostatnou terapeutickou technikou.

Katetrizácia priedušiek počas bronchofibroskopie sa uskutočňuje polyetylénovým katétrom, ktorý sa vedie cez nástrojový kanál bronchofibroskopu. Ústie segmentového alebo subsegmentálneho bronchu, ktoré podlieha katetrizácii, sa určuje na základe objasnenia lokalizácie patologického procesu podľa röntgenových snímok hrudníka, berúc do úvahy endoskopické údaje (výtok hnisavého obsahu z ústia bronchu drenážneho rozpadová dutina).

Pri bronchoskopii rigidným bronchoskopom sa bronchiálna katetrizácia vykonáva rádiokontrastnými srdcovými katétrami s priemerom 2,5-3,5 mm. Koniec katétra je vopred ohnutý, aby sa uľahčil prechod do požadovaného segmentu. Na ovládanie katétra a jeho posúvanie v zamýšľanom smere použite špeciálne kovové vodiace trubice alebo elastický oceľový tŕň vložený do lúmenu katétra.

Samostatným liečebným postupom je katetrizácia priedušiek, ktorá nie je spojená s lekárskou bronchoskopiou alebo sa končí dlhodobým ponechaním katétra v kazovej dutine.

Medzi tieto benefity patrí najmä technika vedenia srdcového katétra cez gumenú hadičku s priemerom 5-8 mm, zavedenú do priedušnice. Katéter, modelovaný v súlade s umiestnením drenážneho bronchu, sa zavedie do dutiny rozpadu pod kontrolou röntgenového žiarenia. Ako pri každom spôsobe katetrizácie sa cez katéter premývajú priedušky a kazové dutiny a podávajú sa liečivé látky. Táto technika umiestnenia katétra sa môže použiť aj na dlhodobú katetrizáciu dutiny abscesu.

Iným typom dlhodobej katetrizácie dutiny abscesu je metóda spojená s použitím bronchofibroskopie [Lukomsky GI et al., 1982].

Tenký röntgenkontrastný vodiaci katéter, ktorého dĺžka je dvojnásobkom dĺžky bronchoskopu, sa zavedie cez inštrumentálny kanál bronhofibroskopu do rozpadovej dutiny pod kontrolou röntgenovej televízie. Ako vodidlo možno použiť bežný polyetylénový katéter s tenkým oceľovým drôtom vloženým na kontrast alebo špeciálne vedenie na perkutánnu vaskulárnu a srdcovú katetrizáciu podľa Seldingerovej techniky. Potom sa broncho-fibroskop odstráni a cez ľavý vodiaci katéter sa do dutiny abscesu zavedie rádiokontrastný katéter so širším lúmenom. Cez katéter sa 2-3x denne odsaje obsah, premyje sa abscesová dutina, podávajú sa liečivé látky. Dĺžka pobytu katétra v dutine je 4-8 dní.

Sanitácia priedušiek s mikrotracheocentézou sa vykonáva cez tenký katéter zavedený do tracheobronchiálneho stromu perkutánne.

V polohe pacienta na chrbte s valčekom pod ramenami a hlavou odhodenou dozadu, za aseptických podmienok, v lokálnej infiltračnej anestézii v interchondrálnom priestore pod kricoidnou chrupavkou prepichne ihlu s priemerom lúmenu 2 mm stenu priedušnice. . Cez ihlu sa vedie katéter s priemerom 1,5-2 mm do rozdvojenia priedušnice.

Je vhodné vykonať mikrotracheocentézu pod kontrolou bronchinofibroskopie. V takýchto prípadoch sa predbežne vykonáva lokálna anestézia horných dýchacích ciest. Po vykonaní mikrotracheocentézy sa do priedušnice zavedie bronchofibroskop a pod vizuálnou kontrolou pomocou bronchofibroskopických klieští sa katéter nasmeruje do požadovaného úseku tracheobronchiálneho stromu.

Na krku sa katéter fixuje lepiacou náplasťou, aplikuje sa sterilný obväz. Destilácia liečivých látok cez katéter sa vykonáva 2-4 krát denne.

Endotracheálne infúzie sa vykonávajú cez gumený katéter alebo pomocou laryngeálnej striekačky v lokálnej anestézii. U pacientov so zníženým kašľovým reflexom možno zákrok vykonať bez anestézie.

Katéter sa zavedie do priedušnice cez nosový priechod v sede. Smerovanie k priedušnici sa dosiahne zaklonením hlavy dozadu a potiahnutím jazyka dopredu. Katéter prechádza cez hlasivky s hlbokým nádychom.

Endotracheálne infúzie sa môžu vykonávať aj pomocou laryngeálnej striekačky pod kontrolou nepriamej laryngoskopie. Instilácia liečivých látok sa vykonáva pri naklonení trupu pacienta smerom k postihnutým pľúcam.

Pred zákrokom pacient čo najviac vykašliava spúta pomocou posturálnej drenáže.

Pri endobronchiálnej sanitácii bronchiálneho stromu sa inštalujú liečivé látky, ktoré potláčajú patogénnu mikrobiálnu flóru, riedia bronchiálne sekréty, majú protizápalový a protiedémový účinok na sliznicu a prispievajú k odstraňovaniu bronchospazmu.

Ako antimikrobiálne látky sa často používajú parenterálne antibiotiká. Výber antibiotika závisí od citlivosti mikrobiálnej flóry. Na rehabilitáciu bronchiálneho stromu na pozadí všeobecnej antibakteriálnej terapie, endobronchilného a parenterálneho podávania tých istých antibiotík. Endobronchiálne podávané antibiotiká zahŕňajú penicilín a polosyntetické penicilíny, streptomycín, cefalosporíny (seporín, kefzol), tetracyklíny, chloramfenikol atď.

Dávka instilovaného antibiotika je podobná dávke pri intramuskulárnom podaní.

Na sanitáciu bronchiálneho stromu sa používajú aj antiseptiká - 0,02% roztok furacilínu a 0,1% roztok furagínu, ktoré majú široké spektrum antimikrobiálnej bakteriostatickej a baktericídnej aktivity. Antiseptické roztoky sa používajú ako na umývanie priedušiek pred podaním iných liekov, tak aj ako hlavná účinná látka.

Pomerne zriedkavo sa za účelom antibakteriálneho účinku instilujú roztoky sulfónamidov.

Na zníženie viskozity bronchiálnych sekrétov sa používajú mukolytické lieky. Patria sem najmä proteolytické enzýmy, ktoré katalyzujú hydrolýzu peptidových väzieb v proteínoch. Na endobronchiálne podávanie sa používa trypsín, chymotrypsín, RNáza, DNáza v množstve 25-50 U. Trypsín a chymotrypsín majú silnejší lytický účinok na vlákna kyslého glykoproteínu, ktoré určujú viskozitu slizničného sekrétu, RNázy, DNázy, na ribonukleínových vláknach obsiahnutých v purulentnom sekréte. Proteolytické enzýmy majú tiež protizápalové vlastnosti, zvyšujú citlivosť mikroflóry na antibiotiká. Pred instiláciou sa enzýmy rozpustia v 3 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Acetylcysteín má výrazný mukolytický účinok. Endobronchiálne sa injikuje 5-10% roztok acetylcysteínu v množstve 3-10 ml. Liečivo obsahuje voľné sulfhydridové skupiny schopné ničiť disulfidové väzby glykozaminoglykánov, čo spôsobuje ich depolarizáciu a zníženie viskozity slizníc aj hnisavých sekrétov.

Medzi mukolytické lieky používané endobronchiálne patrí aj brómhexín, ktorý spôsobuje depolarizáciu a štiepenie mukoproteínových a glykozaminoglykánových vlákien.

Na endobronchiálne použitie sa ampulka obsahujúca 2-4 ml liečiva zriedi v pomere 1: 1 destilovanou vodou.

Bronchodilatačné lieky majú tri hlavné skupiny: adrenomimetiká (efedrín, adrenalín, naftyzín atď.), anticholinergné (atropín), metylxantíny (aminofylín). Endobronchiálne sa často instiluje 1 ml 5% roztoku efedrínu, 1 ml 0,1% roztoku epinefrínu, 5-10 ml 2,4% roztoku aminofylínu. Zavedením adrenomimetických liekov dochádza k zlepšeniu priechodnosti priedušiek v dôsledku bronchodilatácie a zníženia edému bronchiálnej sliznice v dôsledku lokálnej vazokonstrikcie. Účinné bronchodilatačné lieky podávané inhalačne na prevenciu alebo boj proti bronchospazmu zahŕňajú p-adrenomimetické látky: izadrin (berotek), salbutamol, alupent (astmoment).

Na endobronchiálny boj proti edému a zápalu sa používajú hormonálne prípravky, najmä suspenzia hydrokortizónu v množstve 1-2 ml (25-50 mg).

Indikácie na použitie a výber metód na dezinfekciu bronchiálneho stromu pre rôzne pľúcne ochorenia závisia od typu patológie, povahy zápalových zmien v prieduškách. Pred predpísaním priebehu endobronchiálnej terapie spolu s hodnotením znakov klinického priebehu ochorenia sa zvyčajne vykonáva röntgenový obraz, účinnosť liečby liekom, diagnostická a terapeutická bronchoskopia. Bronchoskopické vyšetrenie umožňuje posúdiť dĺžku a závažnosť zápalových zmien v bronchiálnom strome, získať predstavu o oblasti najväčšieho poškodenia, diagnostikovať funkčné poruchy, ako je tracheobronchiálna dyskinéza.

Detekcia hnisavého zápalového procesu počas endoskopie slúži ako základ pre endobronchiálne použitie látok, ktoré majú antimikrobiálny účinok. V prítomnosti viskóznej sekrécie sliznice je indikované použitie mukolytických činidiel.

Trvanie rehabilitačného kurzu sa pohybuje od 10 do 20 dní. Len niekoľko pacientov s rozsiahlym hnisavým procesom má predpísanú dlhšiu endobronchiálnu liečbu. Bežnou možnosťou endobronchiálnej terapie je kombinácia opakovaných terapeutických bronchoskopií s endotracheálnymi infúziami liečiv v intervaloch medzi bronchoskopiami. Terapeutická bronchoskopia Rigidný bronchoskop sa vykonáva 1-2 krát týždenne, niekedy častejšie - 3-4 krát týždenne. V priebehu sanitácie sa spravidla nevykonáva viac ako 8-10 lekárskych bronchoskopií.

U niektorých pacientov, najmä u pacientov so zvýšenou reaktivitou tracheobronchiálneho stromu, prejavujúcou sa masívnou hypersekréciou hlienu alebo bronchospastickou reakciou na endobronchiálne podanie liečivých látok, je sanitácia bronchiálneho stromu obtiažna a neumožňuje dosiahnuť jednoznačný terapeutický efekt. Použitie antispazmikík na prevenciu bronchospazmu spravidla umožňuje vykonávať plnohodnotnú endobronchiálnu terapiu.

Kontraindikácie sanitácie bronchiálneho stromu sú masívna hemoptýza a krvácanie. V liečbe pacientov s angínou pectoris je nevhodné používať endobronchiálne metódy až do odstránenia fenoménu koronárnej insuficiencie, ako aj u hypertonikov s vysokým krvným tlakom. Účinnosť endobronchiálnej terapie klesá s ťažkou kardiopulmonálnou insuficienciou. Avšak vzhľadom na to, že v takýchto prípadoch je obštrukcia priedušiek viskóznou sekréciou priťažujúcim a často hlavným faktorom, kardiopulmonálnu insuficienciu nemožno považovať za absolútnu kontraindikáciu sanitácie bronchiálneho stromu.

Neoddeliteľnou súčasťou terapeutickej bronchoskopie a sanitácie bronchiálneho stromu je instilácia relatívne malého množstva tekutiny, ktorá zabezpečuje odstránenie obsahu hlavne veľkých a stredne veľkých priedušiek. Bronchiálna laváž alebo terapeutická BAL je nezávislá medicínska procedúra, pri ktorej sa endobronchiálne instiluje významný objem tekutiny - od 100 do 1500 ml do priedušiek jedného pľúca. Týmto spôsobom sa obsah vymyje zo všetkých častí dýchacieho traktu, vrátane najmenších bronchiálnych vetiev a alveol.

V klinickej praxi našli uplatnenie dva hlavné typy terapeutickej BAL – výplach bronchiálneho stromu cez bronchoskop a výplach pľúc cez endotracheálnu trubicu.

Bronchoskopická BAL sa zvyčajne vykonáva cez rigidný bronchoskop v celkovej anestézii.

Vetranie pľúc sa vykonáva injekčnou metódou, ktorá poskytuje primeranú výmenu plynov s otvorenou trubicou bronchoskopu, čo vytvára priaznivejšie podmienky pre výkon a skracuje čas jeho vykonania. Endobronchiálne cez katéter s priemerom 2,5-3 mm nakvapkajte izotonický roztok chloridu sodného zahriateho na telesnú teplotu.

Sekvenčná laváž bronchiálnych vetiev každého laloku pľúc sa osvedčila [Lukomsky GI et al., 1982]. Zavedenie katétra do požadovaného lobárneho alebo segmentálneho bronchu sa vykonáva pomocou vodítok a iných zariadení. Každý lalok sa nakvapká 100-200 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Pri niektorých pľúcnych ochoreniach (cystická fibróza) sa na výplach používa roztok acetylcysteínu.

Roztok sa pohodlne podáva pomocou 150 ml injekčnej striekačky. Ihneď po nakvapkaní sa odsaje roztok pochádzajúci z lúmenov priedušiek a vyplavený obsah priedušiek. Instilácia a aspirácia roztoku sa môže vykonávať súčasne. Na tento účel sa paralelne s katétrom do bronchiálneho stromu vloží kovová trubica - aspirátor. Ak počas aspirácie dôjde k výraznej prímesi bronchiálneho sekrétu a malých odliatkov priedušiek, potom sa výplach priedušiek opakuje. Objem instilovaného roztoku na bronchoskopickú laváž priedušiek sa zvyčajne pohybuje od 500 do 1500 ml. Pri obštrukčných zmenách v bronchiálnom strome je možné odsať polovicu alebo tretinu vstreknutého objemu tekutiny.

Kvapalina inštalovaná počas výplachu priedušiek dosahuje aj najmenšie bronchiálne vetvy a alveoly, pričom interaguje s povrchovo aktívnym povlakom a alveolárnymi bunkovými prvkami. V dôsledku toho dochádza k čiastočnému vymývaniu povrchovo aktívnej látky, alterácii buniek, vzniká intersticiálny edém, znižuje sa rozťažnosť pľúc a zhoršujú sa podmienky na výmenu plynov. V tomto prípade však stredne ťažké respiračné dysfunkcie vymiznú po 24-48 hodinách.

Terapeutický BAL sa používa u pacientov s bronchiálnou astmou s astmatickými záchvatmi a astmatickými stavmi, ktoré sa bežnou liečbou ťažko liečia. So zdokonaľovaním intenzívnej medikamentóznej liečby bronchiálnej astmy sú indikácie na použitie BAL čoraz menej časté.

Keďže bronchiálny obsah vstupuje do alveol spolu s inštalovaným roztokom, v prípade hnisavého zápalového procesu v bronchiálnom strome je potrebné vyhnúť sa masívnej tekutine BAL. Pri hnisavom procese, ktorý sa často pozoruje pri ochoreniach, ako je cystická fibróza, aby sa zabránilo infekcii alveol a zabezpečilo sa účinné odstránenie obsahu priedušiek, je racionálnejšie vykonať BAL s malým množstvom roztoku jednou injekciou nie viac ako 10-20 ml a celkový objem inštalovanej tekutiny nie viac ako 200 ml. Táto technika sa nazýva BAL tekutina s malými objemami, alebo „sparing“ BAL, a našla uplatnenie ako v bronchoskopii s rigidným bronchoskopom, tak aj v podmienkach broncho-fibroskopie.

Celková BAL cez endotracheálnu trubicu sa vykonáva v anestézii na pozadí jednopľúcnej ventilácie (obr. 37.1). Použitie dvojlumenovej endotracheálnej trubice s nafukovacími gumovými manžetami zaisťuje utesnenie oboch pľúc za účelom oddelenej ventilácie a zamedzenia instilácie instilovanej tekutiny do bronchiálneho stromu na opačnej strane. Na kontrolu správnej polohy dvojlumenovej endotracheálnej trubice sa používajú údaje z auskultácie pľúc, röntgenového vyšetrenia, bronchofibroskopu s priemerom trubice 3 mm, ktorý sa vykonáva cez jeden z lumenov trubice. , môže byť použité.

Najprv sa vykoná mechanická ventilácia oboch pľúc, potom sa vypláchnuté pľúca vyradia z procesu dýchania. Cez lumen endotracheálnej trubice sa do hlavného alebo stredného bronchu zavedie polyetylénový katéter s priemerom 2,5-3 mm, cez ktorý sa instiluje izotonický roztok chloridu sodného zahriaty na telesnú teplotu. Metóda zahŕňa úplné naplnenie pľúc tekutinou. To sa dosiahne jednostupňovým nakvapkaním 1000-1500 ml roztoku. Úplné naplnenie dokazuje spätný tok tekutiny cez lumen endotracheálnej trubice. Prichádzajúca tekutina spolu s vymytým bronchoalveolárnym obsahom sa odsaje cez katéter alebo lumen endotracheálnej trubice * Pri absencii výrazných obštrukčných zmien v prieduškách sa odsaje 90 – 95 % vstreknutej tekutiny. BAL sa zvyčajne opakuje niekoľkokrát.

Počet výplachov pľúc počas jedného postupu a celkový objem instilovaného roztoku sa stanovia na základe vizuálneho hodnotenia tekutiny prichádzajúcej z pľúc. BAL sa dokončí po tom, čo sa prímes bronchoalveolárneho obsahu stane nevýznamným a prichádzajúca tekutina je takmer priehľadná. Objem instilovaného izotonického roztoku chloridu sodného s celkovou lavážou pľúc u niektorých jedincov je 10 litrov alebo viac. Pri dobrej tolerancii je možné vykonať sekvenčnú BAL oboch pľúc počas jedného sedenia. Celková BAL cez endotracheálnu trubicu zaisťuje vyplavenie obsahu priedušiek aj alveol a je najúčinnejšou liečbou alveolárnej proteinózy.

Bronchoskopické odstránenie cudzích teliesok priedušiek. Moderná bronchologická prístrojová technika zabezpečuje odstránenie absolútnej väčšiny cudzích teliesok priedušiek.

Odstráneniu cudzieho telesa priedušiek predchádza endoskopické objasnenie jeho typu, veľkosti a lokalizácie. V súlade s týmito údajmi sa vyberie metóda extrakcie a bronchoskopické prístrojové vybavenie. Bronchoskopia s pevným bronchoskopom má vyšší potenciál na extrakciu cudzích telies ako bronchoskopia. Výhoda prvého spôsobu je do značnej miery spojená so zabezpečením spoľahlivejšieho zachytenia cudzieho telesa kliešťami, čo je jeden z hlavných prvkov zákroku. Ale aj broncho-fibroskopické prístrojové vybavenie, napriek relatívnej miniatúre, umožňuje pomerne pevne zachytiť a odstrániť cudzie telesá priedušiek u väčšiny pacientov. V prípade podozrenia na cudzie teleso sa ako prvá terapeuticko-diagnostická bronchologická štúdia ukazuje bronchinofibroskopia v lokálnej anestézii ako ľahšie tolerovateľná a jednoduchá metóda. Iba v prípade, že broncho-fibroskopická extrakcia cudzieho telesa nie je možná, je vhodné použiť bronchoskopiu s rigidným bronchoskopom v anestézii. Od začiatku by sa táto metóda mala používať u detí do 10 rokov, s veľkými cudzími telesami komplikovanými respiračným zlyhaním a masívnou hemoptýzou, s kontraindikáciou použitia lokálnej anestézie.

Niekedy je vhodné najmä u detí s cudzím telesom v segmentálnych vetvách priedušiek, ktoré sú ťažko dosiahnuteľné pre „tuhé“ kliešte, kombinovať použitie oboch typov bronchoskopie s bronchofibroskopom cez trubicu rigidného bronchoskopu.

Na odstránenie cudzích teliesok z priedušiek pomocou bronchofibroskopu je vhodnejšie zaviesť ho cez ústnu dutinu. Hlavným typom nástrojov používaných na extrakciu cudzích telies sú ohybné kliešte s priemerom cca 2 mm s vrúbkovanými vetvami (napr. „aligátor“ atď.). Menej často sa používajú kliešte úchopového typu so zúbkovaným alebo lyžičkovým úchopom. Na zaoblené cudzie telesá sa používajú košíčkové úchopy, ktoré sa používajú aj v gastroenterológii na odstraňovanie žlčových kameňov.

Broncho-fibroskop možno priviesť k cudziemu telu umiestnenému v ktorejkoľvek časti bronchiálneho stromu od priedušnice až po subsegmentálne vetvy.

Po zachytení cudzieho telesa kliešťami sa odstráni spolu s bronchofibroskopom. Vizuálna kontrola postupu cudzieho telesa cez priedušky a priedušnicu pokračuje nepretržite, kým neprejde cez hlasivkovú štrbinu a nevytiahne sa do ústnej dutiny.

Pri odstraňovaní cudzieho telesa cez rigidný bronchoskop sa najčastejšie používajú kliešte so zúbkovanými čeľusťami, pomocou ktorých je vhodné odstrániť pevné cudzie telesá plochého alebo nepravidelného tvaru, ktoré nie sú náchylné na drobenie. Na odstránenie jadra orecha alebo iných predmetov, ktoré možno pri uchopení ľahko rozdrviť, sa používajú kliešte s vlnitými fenestrovanými alebo relatívne tenkými sploštenými čeľusťami. Na odstránenie zaoblených cudzích teliesok sa používajú kliešte s guľovitými čeľusťami.

Po priblížení trubice bronchoskopu čo najbližšie k cudziemu telesu sa táto uchopí kliešťami, pritiahne k trubici a ak je malá, vyberie sa cez jej lúmen, a ak je väčšia ako priemer bronchoskopickej trubice, odstraňuje sa spolu s bronchoskopom.

Odstránenie cudzích teliesok organického pôvodu, ktoré sú už dlhší čas v bronchiálnom strome, je náročné vzhľadom na sprievodný hnisavý proces a stenózu bronchu v dôsledku rastu granulačného tkaniva a zhrubnutia sliznice. Postup je uľahčený, ak sú splnené určité podmienky. Je potrebné venovať pozornosť kontrole priedušiek a aspirácii obsahu priedušiek bez toho, aby ste sa optickým teleskopom a odsávačkou dotkli ľahko krvácajúcej sliznice, aby sa predišlo čo i len miernemu krvácaniu. Pred zachytením cudzieho telesa je niekedy potrebné odstrániť granulát, ktorý ho pokrýva hryzadlami. Na zníženie krvácania a opuchov je vhodné liečiť sliznicu vazokonstrikčnými liekmi.

Z chýb a nebezpečenstiev spojených s odstránením cudzích teliesok z priedušiek treba predovšetkým poznamenať možnosť vytesnenia a niekedy zaseknutia cudzieho telesa v prieduškovej vetve, po ktorom je bronchoskopická extrakcia nemožná. Príčinou tejto komplikácie je tlak pri uchopení kliešťami na cudzie teleso, ktoré je slabo fixované v lúmene bronchu. S ihlovitým telom môže byť posun sprevádzaný penetráciou do steny priedušiek. Ak počas bronchoskopie nie je možné zachytiť cudzie teleso bez posunutia, potom je potrebné zmeniť spôsob extrakcie.

Ďalším nebezpečenstvom je možnosť fragmentácie krehkého cudzieho telesa a vniknutia trosiek do malých bronchiálnych vetiev. Tejto komplikácii sa dá predísť tak, že v momente uchopenia cudzieho telesa neaplikujeme silnú kompresiu a použijeme kliešte príslušného typu.

Medzi zriedkavé komplikácie patrí poškodenie steny priedušiek a krvácanie. K preventívnym opatreniam patrí: správna voľba smeru odstraňovania cudzieho telesa, vylúčenie úchopových klieští steny priedušiek čeľusťami, neustála zraková kontrola pohybu cudzieho telesa.

Dočasná lekárska oklúzia alebo bronchiálna tamponáda. Používa sa ako metóda liečby pyopneumotoraxu a zastavenia masívneho pľúcneho krvácania.

Dočasná oklúzia bronchov pri liečbe akútneho pyopneumotoraxu bola najskôr vykonaná u detí so stafylokokovou deštrukciou pľúc, neskôr bola metóda zavedená do liečby dospelých pacientov [Putov NV et al., 1981]. Jeho použitiu predchádza drenáž a aktívne odsávanie obsahu pleurálnej dutiny. Indikácie na oklúziu priedušiek vznikajú pri pokračujúcom masívnom prúdení vzduchu drenážou, ktorá bráni expanzii pľúc.

Bronchoskopická oklúzia priedušiek sa často vykonáva 2-5 dní po odvodnení pleurálnej dutiny. Počas tejto doby sa vykonáva intenzívna antibakteriálna, detoxikačná a regeneračná terapia, ktorá umožňuje zlepšiť stav pacienta.

Pred vykonaním lekárskej oklúzie priedušiek je potrebné určiť lokalizáciu bronchopleurálnych fistúl. Röntgen hrudníka, najmä v prítomnosti röntgenových lúčov vykonaných pred rozvojom pyopneumotoraxu, poskytuje lokálnu diagnostiku fistúl založenú na lokalizácii obmedzeného deštruktívneho procesu v špecifickej oblasti pľúc. Inštrumentálne diagnostické metódy využívajúce bronchoskopiu sú založené na zastavení prúdenia vzduchu do pleurálnej dutiny počas tamponády príslušných priedušiek, ako aj na identifikácii bronchopleurálnej komunikácie zavedením farebnej tekutiny alebo plynu endobronchiálne alebo do pleurálnej dutiny.

Terapeutický uzáver priedušiek špongiou z penovej gumy sa vykonáva pri bronchoskopii rigidným bronchoskopom v narkóze, najlepšie v RTG bronchologickej ambulancii.

Rúrka bronchoskopu sa umiestni nad ústie bronchu, ktorý sa má okludovať. Obsah priedušiek sa opatrne odsaje, do oklúznej zóny sa nakvapká roztok antibiotika. Priemer blokujúcej špongie by mal byť 2-3 násobok priemeru okludovaného bronchu, aby sa neposunul do iných častí bronchiálneho stromu. Na účely röntgenovej kontroly polohy špongie sa ošetrí tekutým alebo práškovým kontrastným činidlom. Penová špongia sa skrúti, uchopí kliešťami a vloží sa cez trubicu bronchoskopu do priedušky, v ktorej sa narovná a tesne prilieha k stenám priedušiek.

O úspešnom uzávere priedušiek svedčí zastavenie prúdenia vzduchu z pleurálnej dutiny cez drenáž. Fluoroskopia môže pozorovať zníženie zvyškovej pleurálnej dutiny a expanziu pľúc.

Trvanie pobytu penovej gumovej špongie v lúmene bronchu je 7-10 dní. Pri opakovanej bronchoskopii sa odstráni, odsaje sa sekrét nahromadený distálne od oklúznej zóny a vetvy priedušiek sa premyjú antiseptickým roztokom. Ak sa počas bronchoskopie alebo v najbližších dňoch obnoví prúdenie vzduchu do pleurálnej dutiny, potom je možné priedušky znovu uzavrieť čerstvou špongiou z penovej gumy.

V dôsledku komplexnej liečby s dočasným uzáverom sa u 80% pacientov dosiahne zhojenie bronchopleurálnych fistúl a eliminácia pleuropulmonálneho hnisavého procesu. Niekedy zostáva malá "suchá" zvyšková pleurálna dutina. Dosiahnutie terapeutického účinku je ťažké pri dlhom deštruktívnom procese a jeho progresívnej povahe, s mnohopočetnými bronchopleurálnymi fistulami v rôznych pľúcnych lalokoch.

Komplikácie dočasnej bronchiálnej oklúzie sú pomerne zriedkavé. Patrí medzi ne predĺženie dĺžky deštruktívneho procesu v pľúcach, postup penovej gumovej huby do subsegmentálnych bronchiálnych vetiev a nemožnosť jej extrakcie, migrácia huby do proximálnych dýchacích ciest, rozvoj zápalu bronchiálna stena so zapojením chrupavky do procesu a tvorbou jazvovej stenózy bronchu v dlhodobom horizonte, vznikom bronchiektázií.

Indikáciou na terapeutickú bronchoskopickú tamponádu priedušiek je masívne pľúcne krvácanie, ktoré ohrozuje rozvoj asfyxie a nie je možné ho zastaviť pomocou intenzívnej medikamentóznej terapie. Tamponáda priedušiek môže byť prvkom prípravy na urgentný chirurgický zákrok (resekcia pľúc) alebo môže byť nezávislou metódou liečby, najmä ak existujú kontraindikácie pre chirurgickú liečbu.

Technika bronchiálnej tamponády pri masívnom pľúcnom krvácaní je v podstate podobná dočasnej endobronchiálnej oklúzii pri pyopneumotoraxe. Zákrok sa vykonáva pri bronchoskopii rigidným bronchoskopom v anestézii na endoskopickej sále alebo operačnej sále. Bronchoskopické vyšetrenie začína aspiráciou krvi z dýchacích ciest a zobrazovaním. Po upresnení lobárnej lokalizácie zdroja krvácania sa špongia z penovej gumy vstrekne do lobárneho bronchu.

Trvanie bronchiálnej tamponády s masívnym pľúcnym krvácaním je 24-48 hodín, pri opakovanej bronchoskopii sa huba odstráni. Obnovenie krvácania po odstránení špongie a aspirácii krvných zrazenín sa pozoruje u tretiny pacientov, čo je základ pre opakovanú bronchiálnu tamponádu.

Približne rovnako účinný je aj dočasný uzáver priedušiek Fogertyho sondou, ktorý sa vykonáva pri bronchofibroskopii v lokálnej anestézii.

Endobronchiálne chirurgické intervencie zahŕňajú bronchoskopické inštrumentálne terapeutické manipulácie zamerané na elimináciu patologických útvarov priedušnice a priedušiek. Takéto zásahy môžu byť nezávislým typom radikálnej liečby niektorých respiračných ochorení alebo môžu slúžiť ako pomocný postup, ktorý uľahčuje prípravu na rekonštrukčné a iné transtorakálne operácie, ako aj paliatívny terapeutický účinok zameraný na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest pri inoperabilných novotvaroch.

Popri tradičných endobronchiálnych chirurgických zákrokoch založených na mechanickom pôsobení pomocou klieští alebo iných špeciálnych nástrojov našli uplatnenie v klinickej praxi techniky spojené s použitím elektrochirurgických, kryochirurgických, laserových a iných špeciálnych zariadení.

Bronchoskopické chirurgické zákroky, bežne nazývané mechanické, sa vykonávajú pomocou bežných endoskopických nástrojov a niektorých zariadení, ktoré uľahčujú vykonávanie endobronchiálnych terapeutických manipulácií. Hlavným účelom chirurgických zákrokov je odstránenie novotvarov a eliminácia stenózy dýchacích ciest.

Najbežnejším spôsobom odstránenia patologických útvarov priedušnice a priedušiek je ich uhryznutie biopsiou alebo inými kliešťami počas bronchoskopie s rigidným bronchoskopom. Relatívne malý objem tkaniva (asi 3 mm), ktorý je možné zachytiť čeľusťami klieští, umožňuje pomocou tejto metódy odstrániť relatívne malé nezhubné nádory, granulačné výrastky. Uhryznutím je výhodné odstrániť novotvary s dobre tvarovanou nohou [Perelman MI et al., 1981].

Mechanické odstránenie sa vykonáva v neprítomnosti výrazného krvácania nádorového tkaniva. Ak dôjde k miernemu krvácaniu pri uhryznutí jedného z fragmentov tkaniva, potom sa manipulácia zastaví a prijmú sa opatrenia na zastavenie krvácania, pričom sa používajú lieky aj bronchiálna tamponáda.

Pri veľkých nádoroch priedušnice a priedušiek sa ako radikálna forma liečby zriedkavo vykonávajú takzvané mechanické chirurgické zákroky. U niektorých pacientov sa úspešné odstránenie veľkých novotvarov dosiahne použitím špeciálnych techník (odrezanie tkaniva oceľovou slučkou na polypektómiu alebo starostlivé odlupovanie nádoru zo steny priedušiek bronchoskopickou trubicou).

Bougienage sa častejšie používa na liečbu jazvovej stenózy priedušnice a hlavných priedušiek. Terapeutickej bronchoskopii s bougienage predchádza diagnostická bronchofibroskopia, pri ktorej sa zisťuje typ a stupeň stenózy, jej dĺžka a vylúči sa neoplastický proces.

Najpriaznivejšie podmienky pre bougienage sa vytvárajú pri bronchoskopii s rigidným bronchoskopom v anestézii.

Rozšírenie stenóznych dýchacích ciest sa vykonáva bronchoskopickou trubicou alebo špeciálnymi bougiemi. Najdôležitejším momentom je počiatočný posun bronchoskopickej trubice alebo dilatátora cez miesto stenózy. Aby sa zabránilo prasknutiu tracheobronchiálnej steny, priemer bronchoskopickej trubice by nemal presahovať priemer dýchacích ciest v mieste stenózy o viac ako 2 mm. Bronchoskopickú trubicu je vhodné zaviesť rotačno-translačnými pohybmi, ktoré pôsobia na tkanivá šetrnejšie ako priamy predsun nástroja. Snahu je možné vynaložiť iba vtedy, ak je isté, že trubica bronchoskopu sa pohybuje presne cez lúmen zúženého bronchu a nevzďaľuje sa od neho. Vizuálna kontrola cez bronchoskopickú trubicu v čase bougienage zaisťuje, že je správne nasmerovaná.

Po prechode cez miesto stenózy sa bronchoskop odstráni a bougienage sa zopakuje s bronchoskopickou trubicou väčšieho priemeru. Na disekciu veľmi hustého jazvového tkaniva so stenózami membranózneho typu, ktoré nie sú prístupné bougienage, sa použili špeciálne dlhé nože.

Bougienage u väčšiny pacientov umožňuje rýchlo odstrániť jazvovú stenózu priedušnice a priedušiek, eliminovať poruchy ventilácie. Trvalé obnovenie normálnej priechodnosti dýchacích ciest sa však dosiahne len zriedka. Spravidla po 3-6 týždňoch alebo skôr sa pozoruje relaps stenózy, ktorý si vyžaduje opakované terapeutické manipulácie.

Pred zavedením kryochirurgických a laserových endoskopických zákrokov do klinickej praxe bola bougienage jednou z popredných bronchoskopických metód liečby tracheálnej a bronchiálnej stenózy. V posledných rokoch sa menej používa a slúži najmä ako pomocný liečebný postup pri príprave na iné typy endobronchiálnych operácií.

Bronchoskopická bougienage vykonávaná bez prísneho dodržiavania metodických požiadaviek môže byť komplikovaná ruptúrou alebo perforáciou tracheobronchiálnych stien, ako aj krvácaním.

Endoskopické elektrochirurgické zákroky sa vykonávajú pomocou dvoch hlavných techník: elektroexcízia nádoru diatermickou slučkou a elektrokauterizácia tkaniva jedinou elektródou - elektrickým nožom.

Súčasťou vybavenia je elektrochirurgická jednotka so zdrojom, ktorý generuje vysokofrekvenčný diatermický prúd v režime kontinuálneho rezania alebo v režime prerušovanej koagulácie, ako aj v zmiešanom režime. K tomuto bloku sú pripojené dve elektródy: pasívna - kovová platňa s veľkou kontaktnou plochou, pripevnená na stehne alebo dolnej časti nohy pacienta, a aktívna - jeden z endoskopických nástrojov (diatermická slučka alebo elektrický nôž).

V súlade s pomerom plôch kontaktných plôch elektród je prúdový výkon zanedbateľný v oblasti pasívnej elektródy a veľmi vysoký v oblasti aktívnej elektródy. Generovanie tepla, ku ktorému dochádza pri interakcii aktívnej elektródy s tkanivom, je dostatočné na jeho disekciu alebo deštrukciu.

Bronchoskopické elektrochirurgické zákroky sa vykonávajú pri bronchoskopii rigidným bronchoskopom v anestézii alebo pri bronchoskopii v lokálnej anestézii. Diatermická slučka sa vloží endobronchiálne do fluoroplastického katétra cez nástrojový kanál bronchofibroskopu. Pri bronchoskopii s rigidným bronchoskopom možno na tento účel použiť aj špeciálne vedenie kombinované s optickým teleskopom.

Cez novotvar priedušnice alebo priedušiek sa hodí diatermická slučka, privedie sa pod jej základňu a utiahne sa. Potom sa na pozadí pôsobenia diatermického prúdu slučka pomaly vtiahne do katétra a vykoná sa elektroexcízia nádoru.

Ak je diatermická slučka vtiahnutá do katétra príliš rýchlo, môže dôjsť k mechanickému prerezaniu nádorovej bázy bez elektrokoagulácie, sprevádzanej krvácaním.

V závislosti od veľkosti novotvaru sa trvanie elektroexcízie pohybuje od 3 do 80 s. Odstránenie nádoru z tracheobronchiálneho stromu sa uskutočňuje pomocou klieští na odstránenie cudzích teliesok priedušiek. Ak veľkosť nádoru presahuje priemer trubice tuhého bronchoskopu, potom sa po uchopení kliešťami odstráni spolu s bronchoskopom.

Odstránenie nádoru priedušnice a priedušiek je možné dosiahnuť ako výsledok jednorazovej, tak aj opakovanej elektrickej disekcie tkaniva diatermickou slučkou. Súčasné odstránenie je možné, keď sa nádor nachádza v priedušnici alebo v jednom z bronchiálnych kmeňov. Pri rozšírení do dvoch alebo viacerých bronchiálnych vetiev sa nádor po častiach odstráni. Využitie intervencií pomocou diatermickej slučky je limitované najmä nemožnosťou zaviesť ju pod spodinu nádoru. Takáto situácia môže nastať s nádorom na širokej báze a jeho invazívnym rastom, hustou obštrukciou priesvitu priedušiek nádorom a umiestnením novotvaru v ťažko dostupných segmentových vetvách.

Možnosti elektrochirurgických chirurgických zákrokov pomocou elektrického noža sú nižšie ako pri použití diatermickej slučky. Elektrodeštrukcia veľkých novotvarov si vyžaduje viacnásobnú expozíciu počas viacnásobnej bronchoskopie. Táto metóda sa častejšie používa na elektrokoaguláciu granulačných výrastkov, krvácajúcich oblastí stien priedušiek, slizníc bronchiálnych fistúl a oveľa menej často sa používa na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest pri inoperabilných novotvaroch [Ovchinnikov AA, Filippov MV, 1984].

Kryochirurgické zákroky sa vykonávajú tak, že sa tkanivá vystavia ultranízkym teplotám (-160-180 °C). Kryoterapia cez bronchoskop sa vykonáva špeciálnou kryosondou s priemerom asi 5 mm a dĺžkou 50-55 cm.Ochladenie na ultranízke teploty sa dosahuje tekutým dusíkom, ktorý cirkuluje vo vnútri kryosondy systémom tenkých hadičiek. Ultra nízka teplota sa vytvára iba na špičke kryonástroja; zvyšok povrchu kryosondy nie je výrazne ochladzovaný v dôsledku vákuovej tepelnej izolácie.

Kryochirurgické intervencie sa vykonávajú počas bronchoskopie s rigidným bronchoskopom.

Kryosonda sa zavedie do tracheobronchiálneho stromu cez bronchoskopickú trubicu. Po kontakte hrotu s patologickým útvarom priedušnice alebo priedušiek sa do kryonástroja privedie tekutý dusík a tkanivo sa zmrazí na -160 °C. Dĺžka jednej kryoterapie je 1-3 minúty. Potom sa prívod tekutého dusíka zastaví a kryoproces a zmrazené tkanivo sa roztopia. Potom môže byť kryosonda odstránená alebo presunutá na iné miesto tkaniva.

Objem zmrazeného tkaniva závisí od trvania kryoterapie. Pri významnej veľkosti patologického útvaru sa kryoaplikácia na rôznych miestach tkaniva počas jedného postupu niekoľkokrát opakuje.

Zmrazenie tkaniva je sprevádzané jeho nekrózou, po ktorej nasleduje odmietnutie a regenerácia. V dôsledku kryoterapie sa dosiahne zníženie veľkosti patologických útvarov až po úplný reverzný vývoj.

V klinickej praxi našli uplatnenie dva varianty kryochirurgických zákrokov: kryodeštrukcia, pri ktorej sa vykonáva iba zmrazenie tkaniva, a kryoresekcia vrátane kryoliečby s následným mechanickým odstránením nekrotického tkaniva bioptickými kliešťami alebo inými nástrojmi.

Endobronchiálna kryochirurgická intervencia sa vykonáva na čiastočné odstránenie inoperabilných nádorov priedušnice a priedušiek s obnovením priechodnosti dýchacích ciest, ako aj na liečbu jazvovej stenózy priedušnice, laryngotracheálnej papilomatózy [Rusakov MA, 1981; Sanderson D. a kol. "1981].

Komplikácie kryodeštrukcie zahŕňajú zvýšenie stupňa stenózy priedušnice a priedušiek v dôsledku edému tkaniva v zóne kryoterapie, krvácanie.

Bronchologická aplikácia vysokoenergetických laserov umožnila vyvinúť zásadne nový typ endobronchiálnej chirurgie - bezkontaktné chirurgické zákroky, pri ktorých dochádza k deštrukcii patologických útvarov priedušnice a priedušiek pod vplyvom laserového žiarenia.

Zavedenie endobronchiálnej laserovej chirurgie do klinickej praxe bolo možné po tom, čo boli navrhnuté špeciálne svetlovody a zaostrovacie systémy na zabezpečenie prenosu žiarenia s vysokou hustotou výkonu do miesta expozície.

Pri bronchoskopických chirurgických zákrokoch sa používajú dva hlavné typy laserov: CO2 laser a neodymový ytrium-hlinito-granátový (YAG) laser. Pevné svetlovody sa používajú na prenos CO2 laserového žiarenia, preto je ich použitie obmedzené na bronchoskopiu s rigidným bronchoskopom. Univerzálnejšie sú endoskopické lasery s neodýmovým YAG laserom, ktorého lúč sa prenáša cez flexibilné optické vlákno.

Laserové chirurgické zákroky neodýmovým YAG laserom s výkonom 100-120 W sa vykonávajú pri bronchoskopii v lokálnej anestézii a bronchoskopii rigidným bronchoskopom v anestézii. Použitie monofilných kremenných optických vlákien s priemerom 0,5 mm umožňuje vytvoriť výkonovú hustotu až 100 W / mm2 v mieste žiarenia s priemerom 1–1,5 mm.

Vodič z optických vlákien je upevnený vo fluoroplastovom katétri s priemerom cca 2 mm, pričom je zachovaný priestor pre prívod stlačeného vzduchu.

Žiarenie neodýmového YAG lasera s vlnovou dĺžkou 1060 nm je v infračervenej časti spektra a oko ho nevníma. Na nasmerovanie laserového žiarenia do endoskopického laserového systému je zahrnutý nízkoenergetický hélium-neónový laser s vlnovou dĺžkou 630 nm, ktorý dáva lúču červenú farbu. Hélium-neónový laserový lúč sa premieta na tracheobronchiálne steny vo forme červenej škvrny s priemerom asi 1 mm.

Pri broncho-fibroskopickej technike sa katéter s monofilným svetlovodom zavedie do tracheobronchiálneho stromu cez nástrojový kanál bronchofibroskopu. Vodič z optických vlákien je inštalovaný vo vzdialenosti asi 0,5 cm od patologickej tvorby priedušnice alebo priedušiek. Zameraním na miesto červenej škvrny héliovo-neónového laserového lúča vyberte miesto expozície. Laserová fotokoagulácia sa vykonáva pod nepretržitou vizuálnou kontrolou. Žiarenie z neodýmového YAG lasera sa aplikuje v sériách impulzov (5-6) s krátkymi prestávkami medzi sériami.

Celkové trvanie expozície závisí od veľkosti patologického útvaru. Počas jedného postupu môže byť potrebné použiť 200 alebo viac impulzov. Zmena smeru laserového lúča na účely fotokoagulácie rôznych oblastí tkaniva sa uskutočňuje ohnutím distálneho konca bronchofibroskopu. V čase laserového zásahu sa distálny koniec svetlovodu prefúkne stlačeným vzduchom, aby bol chránený pred produktmi vznikajúcimi pri interakcii s tkanivami.

Vplyvom žiarenia neodýmového YAG laseru sa v tkanive vytvoria tri zóny líšiace sa zvýšením teploty a charakterom poškodenia buniek. V prvej zóne sa teplota zvýši na 900-1000 ° C, čo spôsobuje odparovanie a erupciu častíc tkaniva, tvorbu amorfnej hmoty koagulovaných buniek. Druhá zóna je charakterizovaná zvýšením teploty na 300-400 ° C, odparovaním časti tkanivového moku s rozvojom početných dutín vystlaných stlačenými a deformovanými bunkami. V tretej zóne tkaniva, kde teplota dosahuje 70-200 °C, dochádza k koagulačnej nekróze bez odparovania. V dôsledku krátkeho trvania laserového impulzu sa okamžite uvoľnené teplo nestihne šíriť za ožiarenú zónu a na rozdiel od iných tepelných poranení majú popáleniny pod vplyvom laserových impulzov ostrú hranicu medzi postihnutým a okolitým neporušeným tkanivom. Gamaleya NF, 1981]. Je zrejmé, že laserové chirurgické zákroky sú sprevádzané miernou reakciou tkanív obklopujúcich zónu fotokoagulácie.

Endoskopická laserová fotokoagulácia sa prejavuje objavením sa kráterovitých prehĺbenín v tkanive s belavým alebo hnedastým povrchom. Počas jedného pulzu sa zrazí asi 3 mm2 tkaniva. Súčasne sa pri výdychu uvoľňuje dym z dýchacích ciest. Pri opakovanej expozícii pulzným laserom dochádza ku karbonizácii (karbonizácii) tkaniva.

Bronchoskopická laserová chirurgia sa osvedčila ako účinný spôsob liečby novotvarov priedušnice a priedušiek. Pri benígnych nádoroch vám laserová fotokoagulácia umožňuje úplne odstrániť novotvar s endobronchiálnym rastom a je radikálnym typom liečby.

Pri malígnych novotvaroch sa endoskopická expozícia vysokoenergetickým laserom zvyčajne používa ako paliatívna intervencia v prípadoch kontraindikácií transtorakálnej chirurgie na odstránenie endobronchiálnej časti nádoru a obnovenie priechodnosti dýchacích ciest. Pomocou laserovej fotokoagulácie možno dosiahnuť úplnú deštrukciu nádoru až v štádiu neinvazívneho rastu bronchogénnej rakoviny.

Endobronchiálny laserový účinok môže zničiť nielen nádor, ale aj tkanivo jazvy a eliminovať jazvovú stenózu priedušnice a priedušiek. Laserové zásahy sú najúčinnejšie pri jazvovej stenóze s dĺžkou nie väčšou ako 1 cm.

Bronchoskopická laserová fotokoagulácia umožňuje eliminovať krvácajúce formácie priedušnice a priedušiek, granuláciu a papilomatózne výrastky, ako aj niektoré ďalšie typy patológie.

Komplikácie pri bronchoskopických laserových intervenciách (perforácia priedušnice alebo steny bronchu, krvácanie, asfyxia, zástava srdca) sú zriedkavé. Komplikácie s fatálnym koncom sa vyvíjajú najmä u pacientov s inoperabilnými malígnymi novotvarmi vo vážnom stave a vyskytujú sa s frekvenciou do 0,3 %.

Terapeutická torakoskopia. Používa sa na dezinfekciu pleurálnej dutiny a na vykonávanie rôznych endopleurálnych chirurgických zákrokov. Spolu s prístrojovým vybavením používaným v diagnostickej torakoskopii sa na terapeutické endopleurálne manipulácie používa špeciálny operačný torakoskop, pri ktorom je trubica kombinovaná s optickým teleskopom a má inštrumentálny kanál.

Hlavnými indikáciami pre torakoskopickú sanitáciu pleurálnej dutiny sú akútny a chronický pleurálny empyém.

Terapeutická torakoskopia sa zvyčajne vykonáva v celkovej anestézii, ale pri absencii závažných respiračných ťažkostí sa môže vykonávať aj v lokálnej anestézii.

Miesto torakocentézy závisí od umiestnenia dutiny empyému a je vopred určené na základe röntgenových údajov. Po zavedení torakoskopu sa vykoná vizuálne hodnotenie stavu pleurálnej dutiny, zisťujú sa intrapleurálne zrasty, fibrínové prekryvy, známky bronchopleurálnych fistúl a hodnotí sa stupeň kolapsu pľúc. Rehabilitácia dutiny empyému zahŕňa aspiráciu hnisavého obsahu, odstránenie fibrinóznych a purulentno-nekrotických plakov, deštrukciu voľných adhézií, umývanie antiseptickým roztokom.

Možnosti endopleurálnych terapeutických zásahov sa rozširujú súčasným zavedením do pleurálnej dutiny dodatočným torakocentéznym otvorom druhej trubice torakoskopu určeného pre endoskopické prístroje alebo optické teleskopy. Na odstraňovanie purulentno-vláknitých prekryvov a oddeľovanie adhézií sa na ten istý účel používajú špeciálne sondy a kliešte, ako aj na umývanie empyémovej dutiny - ultrazvukové zariadenie [Kabanov AN, Sitko LA, 1985]. Terapeutická torakoskopia je ukončená zavedením gumovej drenážnej trubice cez torakoskop.

Medzi typy sanitačnej torakoskopie patrí lekárska torakoabscessoskopia. Táto metóda sa používa pri veľkých pľúcnych abscesoch so sekvestráciou pľúcneho tkaniva.

Miesto torakocentézy sa nachádza nad stredom rozpadovej dutiny a v prítomnosti tekutého obsahu - 1-2 cm nad jej úrovňou. Po kontrolnej punkcii abscesu v zamýšľanom bode sa ihla neodstráni; slúži ako referenčný bod pre zavedenie trokaru vedľa neho. Po vyšetrení abscesovej dutiny a odsatí tekutého obsahu sa opatrne odstráni sekvestrované nekrotické pľúcne tkanivo a fibrínové zrazeniny. Výsledné mierne krvácanie sa zastaví elektrokauterizáciou. Zákrok je ukončený prepláchnutím kazovej dutiny antiseptickým roztokom a torakoskopickou drenážou.

Thorakoabcessoskopia umožňuje eliminovať javy intoxikácie a urýchľuje hojenie deštrukcie zamerania v pľúcach.

Terapeutická torakoskopia sa používa na dezinfekciu pleurálnej dutiny pri traumatickom hemotoraxe, pričom sa odstraňuje nezrazená krv a jej zväzky [Avilova OM et al., 1986].

Medzi prvé torakoskopické chirurgické zákroky patrí torakoakustika - vypálenie pleurálnych zrastov u pacientov s pľúcnou tuberkulózou, ktorú zaviedol Jacobeus v roku 1913. V posledných rokoch sa chirurgická torakoskopia najčastejšie vykonáva so spontánnym pneumotoraxom za účelom zničenia buly a zrastov, ktoré sú príčinou pneumotoraxu obštrukcia a obštrukcia pneumotoraxu. Ako torakoskopické chirurgické nástroje sa používajú diatermokoagulačné a laserové zariadenia.

Pri elektrochirurgických zákrokoch sa diatermokoagulátor zavádza cez inštrumentálny kanál operačného torakoskopu alebo pomocou dodatočnej torakocentézy. Po privedení diatermokoagulátora na povrch buly sa uskutoční elektroštruktúra jeho steny s koaguláciou bázy. Podobným spôsobom sú zničené jednotlivé adhézie medzi parietálnou a viscerálnou pleurou.

Pri laserových operáciách sa podobne ako pri bronchoskopii používa neodýmový YAG laser s flexibilným monofilným svetlovodom. Svetlovod je vedený do pleurálnej dutiny pomocou špeciálneho vedenia. Na tento účel možno použiť aj vláknové endoskopy. Nasmerovaním laserového lúča na bulózny útvar sa vykoná fotokoagulácia jeho steny a základne.

Diatermická a laserová koagulácia sa používa na dobre prístupné stredné a malé buly so snahou o ich zničenie. Výhody laserovej fotokoagulácie sú bezkontaktné ničenie býkov, možnosť presného dávkovania energie a neustála vizuálna kontrola koagulačného procesu.

Na vytvorenie zrastov v pleurálnej dutine a prevenciu recidívy ochorenia možno použiť endopleurálny nástrek mastenca alebo iných chemikálií.

Zriedkavejšie torakoskopické chirurgické zákroky zahŕňajú parietálnu pleurektómiu, intrapleurálnu sympatektómiu a vagotómiu, odstránenie cudzích telies atď.

K rehabilitácii bronchiálneho stromu je potrebné pristupovať komplexne. Existuje niekoľko spôsobov sanitácie:

· Lekárska bronchoskopia.

· Endobronchiálna infúzia.

· Vdýchnutie.

· Posturálna drenáž.

1. Bronchoskopia na terapeutické účely. Terapeutická bronchoskopia v súčasnom štádiu je hlavnou metódou sanitácie bronchiálneho stromu, pretože má množstvo výhod oproti iným metódam. Počas procedúry odsávanie bronchiálneho obsahu a podávanie liečivých látok, ktoré majú priamy vplyv na mikroflóru priedušiek a zriedeného spúta, uľahčujúce jeho vykašliavanie. Bronchoskopia s terapeutickým účelom by sa mala vykonávať iba v prípadoch, keď je konzervatívna terapia neúčinná, to znamená v štádiu liečby, keď produkcia hlienu presahuje evakuačnú kapacitu dýchacích ciest, čo vedie k obštrukcii priedušiek a potom k infekcia a hnisanie v nich.

Terapeutickú bronchoskopiu je možné vykonať fibrooptickým bronchoskopom (obr. 1) v lokálnej aj celkovej anestézii. Na sanitáciu bronchiálneho stromu u dospelých sa často používa fibrobronchoskopia (FBS) v lokálnej anestézii. Vykonáva sa v bronchoskopickej ambulancii, ale môže sa vykonávať aj na iných izbách, a to aj pri vážnom stave pacienta, priamo na oddelení.

Ryža. 1. Bronchoskop

Vyšetrenie a sanitácia priedušiek zvyčajne začína zo strany, kde je patológia údajne menej výrazná, a končí oblasťou hlavnej lézie. Záchod bronchiálneho stromu zahŕňa dôkladné postupné odsávanie obsahu z lobárnych a segmentových vetiev, ich umývanie indiferentným alebo antiseptickým roztokom a zavedenie liečivých látok.

Na debridement jednotlivých kazových dutín alebo ohraničených zápalových ložísk v pľúcach možno použiť terapeutická katetrizácia priedušiek vykonávané počas bronchoskopie alebo ako nezávislá metóda. Pod kontrolou FBS je možné vyrábať mikrotracheocentéza, počas ktorej tenký katéter injekčne do tracheobronchiálneho stromu perkutánne na predĺžené a časté (2-4 krát denne) instiláciu liečivých látok.

Výber liekov na endobronchiálne podanie závisí od povahy zápalového procesu, možno ich rozdeliť do nasledujúcich skupín:

· Antimikrobiálne lieky... Endobronchiálne podávanie prispieva k tvorbe vysokých koncentrácií antibiotika priamo v ložisku lézie s jeho relatívne nízkym obsahom v krvi, čo znižuje možnosť vzniku toxických reakcií. Zároveň zostávajú dôležité aj iné spôsoby podávania, to znamená, že sa používa kombinované podávanie antibiotík s prihliadnutím na kompatibilitu liekov.

Pred začatím liečby sa odoberie spútum na bakteriologické vyšetrenie, následne sa odsaje sekrét a nasleduje výplach priedušiek. Výber antibiotika závisí od citlivosti mikrobiálnej flóry. Na terapeutickú bronchoskopiu sa používa 160 mg gentamicínu, 0,5 g seporínu, 0,5 g linkomycínu, 0,25 g polymyxínu M a iné antibiotiká. Rovnaké antibiotiká vo vyššie uvedených dávkach sa používajú na iné spôsoby endobronchiálneho podávania.

V závažných prípadoch ochorenia, komplikovaných bronchiektáziou a v prítomnosti purulentnej bronchitídy, je najúčinnejšia metóda reorganizácie bronchiálneho stromu komplexná. V tomto prípade sa periodicky (asi raz týždenne) vykonáva bronchoskopická sanitácia a v intervaloch medzi bronchoskopiami sa každý druhý deň endotracheálne podáva antibiotikum cez gumený katéter. Inhalačná terapia sa vykonáva v dňoch bez bronchoskopie a endobronchiálnej sanitácie cez katéter. Počet bronchoskopií pre rôzne ochorenia sa pohybuje od 3-4 do 11-12.

· Antiseptické činidlá. Okrem antibiotík na endobronchiálne podávanie sa ako hlavná účinná látka používa 5-10 ml 1% roztoku dioxidínu, roztok furacilínu 1: 5000, 0,1% roztok furagínu. Okrem toho sa pred podaním iných liekov používajú antiseptické roztoky na preplachovanie priedušiek. Tento postup sa vykonáva opakovanými instiláciami 10-15 ml, po ktorých nasleduje aspirácia. Celkové množstvo vstreknutej tekutiny sa môže pohybovať od 40 do 100 ml v závislosti od množstva spúta.

· Mukolytiká používa sa na zníženie viskozity bronchiálnych sekrétov. Na endobronchiálne podávanie sa používa trypsín, chymotrypsín, RNáza, DNáza v množstve 25-50 U. Pred instiláciou sa enzýmy rozpustia v 3 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Proteolytické enzýmy majú tiež protizápalové vlastnosti, zvyšujú citlivosť mikroflóry na antibiotiká.

Acetylcysteín má výrazný mukolytický účinok. Endobronchiálne sa injikuje 5-10% roztok v množstve 3-10 ml.

· Bronchodilatátory. V súčasnosti sa používajú tri hlavné skupiny bronchodilatancií: adrenomimetiká, anticholinergiká a metylxantíny. Endobronchiálne sa často instiluje 1 ml 5% roztoku efedrínu, 5-10 ml 2,4% roztoku aminofylínu.

2. Endobronchiálne zavedenie pomocou gumeného katétra(Nelaton katéter).

Táto metóda sa odporúča najmä pri komplikáciách ochorenia s bronchiektáziami a prítomnosťou rozšírenej purulentnej bronchitídy. Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii. Prvá fáza - v sede, anestézia nosa, nosohltanu (až po glottis) sa vykonáva 0,5% roztokom dikaínu. V tomto prípade musí pacient správne dýchať: nádych nosom, výdych ústami. Pri inhalácii sa najskôr do nosovej dierky nakvapká 0,5% roztok dikaínu, ktorý má lepšiu priepustnosť a potom sa plnou pipetou naleje 0,5% roztok dikaínu, ktorý sa rovnomerne rozloží po sliznici a dostane sa až do hlasivkovej štrbiny. Po 5-7 minútach, keď dôjde k anestézii (určuje sa to pocitom nemotornosti v hrdle), sa katéter posúva cez zodpovedajúcu nosovú dierku do hlasivkovej štrbiny a potom sa s hlbokým nádychom pretlačí cez hlasivkovú štrbinu do priedušnice. To je určené výskytom chrapľavého hlasu. Do priedušnice sa naleje 3-5 ml zmesi pozostávajúcej z 1-2 ml 0,5% roztoku dikaínu a 2-3 ml 10% roztoku novokaínu. Potom kašeľ zmizne. Najprv sa priedušky premyjú, na tento účel sa cez katéter vstrekne 10-12 ml fyziologického roztoku alebo 3% roztoku sódy, roztoku furacilínu 1: 5000, 0,1% roztoku furagínu. Potom sa bronchiálny obsah odsaje pomocou elektrického čerpadla. Takýto výplach priedušiek sa vykonáva až 8-10 krát alebo viac. Pri bilaterálnom procese sa bronchiálna laváž vykonáva postupne na oboch stranách. Procedúra je ukončená naliatím antibiotika. Úvod sa opakuje každý druhý deň, v priebehu liečby - 8-12 procedúr.

3. Inhalačná metóda. Preferovanou technikou inhalácie je použitie rozprašovača (obr. 2): nie sú potrebné nútené inspiračné manévre, je zabezpečená dobrá koordinácia inhalácie pacienta s uvoľňovaním liečiva a výraznejší príjem liečiva do dýchacích ciest je dosiahnutý. Okrem toho dlhšia inhalácia pri použití rozprašovača (asi 10-12 minút) zaručuje väčšiu účinnosť lieku, pretože bariéra vytvorená spútom medzi liekom a receptormi je úspešnejšie prekonaná. Kombinácia nebulizéra a kompresora má oproti ultrazvukovému inhalátoru množstvo výhod. Pri použití rozprašovača sa dosiahne lepšia disperzia, pri ktorej inhalované liečivo preniká do menších dýchacích ciest; okrem toho ultrazvukový inhalátor trochu zahrieva liek, čo môže zmeniť vlastnosti antibiotika.

Ryža. 2. Nebulizér

Na inhaláciu použite antibiotiká, mukolytiká, bronchodilatanciá, antiseptiká atď. Inhalácia aerosólom antibiotiká stráviť 2 krát denne po dobu 10-12 dní. Častejšie sa používajú denné inhalácie gentamicínu v dávke 80-160 mg / deň a špeciálna bezsulfátová forma tobramycínu vo veľkých dávkach (300 mg 2-krát denne), čo umožňuje dosiahnuť maximálne koncentrácie liek v spúte.

Ako mukolytiká Bežne sa používa N-acetylcysteín (ACC, mucosolvin) a ambroxol (lazolvan). ACC sa zvyčajne predpisuje 300-400 mg 2-3 krát denne, Ambroxol - 30 mg 3 krát denne.

Nebulizéry umožňujú inhalovať veľké dávky naraz bronchodilatanciá. Zvyčajne sa používajú β2-agonisty a anticholinergiká. Z β 2 -agonistov sú najlepšie študované účinky salbutamolu (ventolin) a fenoterolu (beroteca). Jedna dávka salbutamolu na nebulizáciu je 2,5-5 mg, fenoterol - 0,5-0,75 mg, frekvencia inhalácií je až 4-krát denne. Jediným dostupným anticholinergným liekom na nebulizáciu je dnes ipratropiumbromid (atrovent). Zvyčajná inhalačná dávka pri predpisovaní lieku cez rozprašovač je 0,5 mg každých 6-8 hodín.

4. Posturálna (polohová) drenáž. Pri vykonávaní posturálnej drenáže pacient zaujme polohu, ktorá zabezpečuje oddelenie sekrétov z postihnutých priedušiek. Takže s najčastejšou lokalizáciou bronchiektázie v bazálnych segmentoch pacienta v polohe na bruchu hlavový koniec tela visí z lôžka pod uhlom 40-45%. Účinnosť posturálnej drenáže sa výrazne zvyšuje pri súčasnom podávaní expektorancií a mukolytík, dychových cvičeniach a masáži hrudníka. Procedúra sa vykonáva najmenej 2-3 krát denne.

Alternatívou k tradičnej posturálnej drenáži je nedávno navrhovaná metóda vysokofrekvenčné kompresie (oscilácie) hrudníka pomocou špeciálnych prístrojov.

Literatúra

1. Avdeev SN Použitie rozprašovačov v klinickej praxi // Ruský lekársky časopis. - 2001. - č.5. - S. 189-196.

2. Sapéri VN Praktická pneumológia: Učebnica. príspevok / V.N.Saperov, I.I. Andreeva, G.G. Musalimova. - Cheboksary: ​​​​Vydavateľstvo Chuvash. Univerzita, 2006 .-- 658 s.

3. Smirnova MS, Kuznecov AN, Menkov NV Inhalačná terapia v pulmonológii: učebnica. - Nižný Novgorod: Zo Štátnej lekárskej akadémie Nižný Novgorod, 2003.102 s.

.

Spôsoby prieniku baktérií:

1. mikroaspirácia orofaryngeálnych sekrétov;

2. aspirácia obsahu pažeráka / žalúdka;

3. vdýchnutie infikovaného aerosólu;

4. hematogénnou cestou zo vzdialenej infikovanej oblasti;

5. exogénny prienik z infikovanej oblasti (napr. pleurálna dutina); priama infekcia dýchacích ciest u intubovaných pacientov od personálu jednotky intenzívnej starostlivosti... Osobitná pozornosť by sa mala venovať poslednému bodu vyššie uvedeného, ​​pretože práve pri nedodržiavaní pravidiel sanitácie tracheobronchiálneho stromu sa dýchacie cesty infikujú patogénnou mikroflórou.

Pri renovácii LDP je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá:

1. Používajte iba sterilné katétre a hroty s hladkým okrajom;

2. Noste rukavice a pomocou klieští držte proximálny koniec katétra smerom k miestu odsávania; priemer katétra by nemal byť väčší ako polovica lúmenu tracheostómie alebo endotracheálnej trubice; odsávanie by nemalo trvať dlhšie ako 15 s;

3. pred sanitáciou zvýšte koncentráciu kyslíka vo vdychovanej zmesi.

Cieľ: udržiavanie normálneho dýchania cez tracheostómiu, debridement tracheobronchiálneho stromu

Indikácie: prítomnosť endotracheálnej trubice, tracheostómia.

Vybavenie: sterilné: maska, lekárske rukavice, katétre, gázové tampóny, utierky na nohavice, vatové tampóny, hadička so závitom, vnútorná tracheostomická hadička, pipety vhodnej veľkosti, tácka, pinzeta; 0,82% roztok furacilínu, 70% alkohol, 2% roztok hydrogénuhličitanu sodného (jedlá sóda), pasta Lassar, teplá teplá prevarená voda, elektrické odsávanie, zásobník na odpad, nádoba s dezinfekčným roztokom.

Sekvenovanie:

1. Odsávacie katétre by mali byť (sterilné a umiestnené na špeciálnom stole v antiseptickom roztoku (zvyčajne v roztoku furacilínu). Každé odsávanie by sa malo vykonávať pomocou samostatného katétra. Po použití je potrebné katéter opláchnuť, antisepticky a sterilizovať.

2. Katéter (ak je upchatý hustým hlienom, krustami a pod.) pri odsávaní preplachujte odsávaním iba antiseptickým roztokom, na to sa zvyčajne používa roztok furacilínu, ktorý sa naleje do samostatnej nádoby.

3. Po každom odsatí je vhodné vkvapkať do tracheostómie 1-2 ml antiseptika (roztok furacilínu a pod.).

4. V nasledujúcich 2-3 dňoch po aplikácii tracheostómie je potrebné vykonať celkovú profylaktickú antibiotickú liečbu (predpisujú sa makrolidy, polosyntetické penicilíny a pod.)

5. Prísne dodržiavanie techniky odsávania:

Vonkajší priemer odsávacieho katétra by mal byť menší ako polovica priemeru tracheostomickej trubice

Katéter by mal byť polotuhý, pretože tuhý katéter poškodzuje sliznicu a mäkký neumožňuje jeho zavedenie do dolných častí priedušnice a do priedušiek, pri odsávaní sa ľahko zlepuje

Trvanie jednokrokového odsávania by nemalo presiahnuť 5 sekúnd, intervaly medzi jednotlivými odsávaniami by mali byť minimálne 5 sekúnd

Pred a po odsávaní je vhodné poskytnúť pacientovi dýchací vzduch obohatený o kyslík

Aspiračný katéter by mal byť zavedený, keď odsávanie nefunguje, alebo pomocou špeciálneho T-kusu, ktorého jeden z otvorov sa otvára v čase katétra, čo vylučuje vznik podtlaku v katétri, a tým aj odsávanie jeho koniec k stene priedušnice a priedušiek, odsávanie hlienu a jeho premiešanie pri posúvaní katétra do spodných častí tracheobronchiálneho stromu, inými slovami, pri zavádzaní katétra nie je možné odsať spútum

Odsávanie by sa malo zapínať iba počas odsávania a pri vyberaní katétra z tracheostómie

Katéter treba zaviesť a vytiahnuť z priedušnice pomaly a opatrne (atraumaticky) - pri odsávaní je potrebné vylúčiť nasávanie katétra na sliznicu priedušnice a brošne, pretože sa tým poškodzuje sliznica, čo zvyšuje riziko infekčných komplikácií a spôsobuje vznik jaziev, najmenšiu traumu zabezpečuje použitie katétrov s laterálnym umiestnením otvoru a so slepým kužeľovitým zakriveným koncom (Timanove katétre atď.)

6. V prvých 2 hodinách po aplikácii tracheostómie by sa mala aspirácia z priedušnice a priedušiek vykonávať každých 20-30 minút, potom po 1-2 hodinách a menej často (nie je to však nevyhnutné).

7. Pred každým odsávaním z tracheostómie by sa mala vykonávať perkusná a vibračná masáž ťažkej bunky po dobu asi 5 minút, čo uľahčuje odstránenie spúta. Na rovnaký účel je možné pred odsávaním vstreknúť do tracheostómie 10-15 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

8. Pri odsávaní z priedušiek je potrebné využiť účinky posturálnej drenáže a techniky, ktoré umožňujú striedavé zavedenie katétra do ľavej a pravej hlavnej priedušky (pri zavádzaní do ľavého bronchu - otočenie hlavy pacienta a posunutie jeho priedušnica doprava, pri zavádzaní pravého hlavného bronchu - otočenie hlavy a posunutie priedušnice doľava); počas posturálnej drenáže by sa mali vykonávať perkusie, vibrácie a iné masáže hrudníka.

9. Pre prevenciu infekčných komplikácií by mal byť dezinfikovaný aj priestor nad manžetou, čo umožňuje tracheostomickú trubicu s kanálom na aspiráciu

LIEČBA TRACHEOSTÓMU

Cieľ: udržiavanie normálneho dýchania cez tracheostómiu, debridement tracheobronchiálneho stromu

Indikácie: prítomnosť tracheostómie

Vybavenie: sterilné: maska, sterilné rukavice, katétre, gázové tampóny, vatové tampóny, závitová sonda, vnútorná tracheostomická trubica, pipeta vhodnej veľkosti, tácka, pinzeta, 0,82% roztok furacilínu, 70% alkohol, 2% - roztok hydrogénuhličitanu sodného ( sóda bikarbóna) Lassar pasta, teplá prevarená voda, elektrické odsávanie, tácka na odpad, nádoba s dezinfekčným roztokom.

Postupnosť akcie:

1. Umyte si ruky, nasaďte si rukavice, masku

2. Posaďte pacienta, odstráňte špinavý obväz a vložte ho do odpadovej nádoby

3. Na závitovú sondu naviňte vatu, navlhčite ju teplou vodou

4. Vyberte vnútornú trubicu, utrite jej vnútorný povrch vatou na sonde a vložte ju do odpadovej nádoby

5. Postavte sa na stranu pacienta

6. Do vonkajšej skúmavky vložte teplý sterilný roztok sódy.

7. Vložte pipetu do odpadovej misky.

8. Vložte katéter do trubice do hĺbky 10-15 cm, zapnite elektrické odsávanie a vyberte obsah priedušnice, pomaly vyťahujte katéter na 15-25 sekúnd

9. Postup zopakujte 2-3 krát.

10. Kožu okolo stómie ošetrite furacilínom, vysušte obrúskom, naneste na kožu Lassarovú pastu, pod tracheostomickú trubicu vložte gázové tampóny)

11. Vložte vnútornú rúrku

12. Prikryte tracheostómiu vlhkou dvojvrstvovou obrúskou navlhčenou 0,02 % roztokom furacilínu, pripevnenou na krk ako zásteru)

13. Prevlečte fixačný obväz cez ľavé ucho vonkajšej tracheostomickej trubice

14. Natiahnite dvojitú vrstvu obväzu pozdĺž zadnej časti krku, vložte obväz do pravého ucha vonkajšej tracheostomickej trubice, konce obväzu priviažte na krk vpravo.

15. Dezinfikujte predmety starostlivosti

16. Odstráňte rukavice, ponorte do nádoby s dezinfekčným prostriedkom, umyte si ruky.

9. MANIPULÁCIA "VSTUP VZDUCHU"

Zavedenie dýchacích ciest cez ústa

1. Indikácie:

a. Úplná alebo čiastočná obštrukcia horných dýchacích ciest. b. Stlačené čeľuste u pacientov v bezvedomí alebo intubovaných pacientov.

c. Potreba aspirácie z orofaryngu.

2. Kontraindikácie:

a. Zlomeniny čeľustí alebo zubov.

b. Anamnéza alebo akútna epizóda bronchospazmu.

3. Anestézia: Lokálne zavlažovanie 10% roztokom lidokaínu na potlačenie dáviaceho reflexu.

4. Vybavenie:

a. Vzduchové potrubie z plastu alebo s mäkkým okrajom.

b. Tmelový nôž.

c. Elektrické čerpadlo.

5. Poloha: Ležať na chrbte alebo na boku

6. Technika:

a. Otvorte ústa, špachtľou stlačte základňu jazyka, vytiahnite jazyk z hrdla.

b. Vložte vzduchový kanál do úst konkávnou stranou smerom k brade tak, aby jeho distálny koniec smeroval, ale nedosahoval k zadnej stene orofaryngu; príruba potrubia by mala vyčnievať 1-2 cm kvôli frézam.

c. Pomocou techniky stiahnutia čeľuste zdvihnite jazyk od steny hltanu.

d. Zatlačte na kanálik a zasuňte ho 2 cm do úst tak, aby krivka kanálika spočívala na spodnej časti vášho jazyka. e. Alternatívne sa dýchacie cesty môžu zaviesť konkávnou stranou smerom k podnebiu. Potom, čo sa jeho koniec dostane do jazyka (v tomto prípade sa špachtľa nepoužíva); otočte vzduchové potrubie o 180 ° a potom ho presuňte cez jazyk. Táto metóda sa neodporúča, ak má pacient uvoľnené zuby alebo traumu v ústach, pretože otočenie dýchacích ciest môže spôsobiť, že sa zuby budú pohybovať alebo viac krvácať.

7. Komplikácie a ich odstránenie:

a. Rozvoj bronchospastickej reakcie Udržiavajte dýchacie cesty technikou opísanou v časti A.

b. Nevoľnosť alebo vracanie Vytočte hlavu na stranu a odsajte.

c. Zhoršenie obštrukcie dýchacích ciest v dôsledku nesprávneho umiestnenia dýchacích ciest Odstráňte dýchacie cesty a v prípade potreby ich znova zaveďte.

Zavedenie dýchacích ciest cez nos

1. Indikácie:

a. Obštrukcia horných dýchacích ciest u pacientov v bezvedomí.

b. Poranenie zubov alebo orofaryngu.

c. Nedostatočné otvorenie dýchacích ciest po zavedení ústnych dýchacích ciest.

2. Kontraindikácie:

a. Oklúzia nosnej dutiny.

b. Zlomeniny nosa a spodnej časti lebky.

c. Zakrivenie nosnej priehradky.

d. Koagulopatia.

e. Únik cerebrospinálnej tekutiny z nosa.

f. Transsfenoidálna hypofyzektómia v anamnéze. g. Vytvorenie zadnej faryngeálnej chlopne na uzavretie anamnézy kraniofaciálneho defektu.

3. Anestézia:

a. Vizuálne zhodnoťte stupeň priechodnosti nozdier (relatívna veľkosť, prítomnosť krvácania alebo polypov) alebo vykonajte nasledujúci test. Je potrebné, aby pacient vydychoval nosom na malom zrkadielku alebo na čepeli laryngoskopu. Väčšia kondenzačná náplasť naznačuje viac otvorenú nosnú dierku.

b. Na poskytnutie lokálnej anestézie a vazokonstrikcie v nosových priechodoch použite zmes s nasledujúcim zložením: 10 mg fenylefrínu v 10 ml 2 % lidokaínového gélu.

c. Vložte tampón na drieku do vybranej nosovej dierky a počkajte na začiatok lokálnej anestézie.

d. Opatrne postupne zasuňte tampóny na tyči hlbšie do nosovej dierky, kým sa tri tampóny nenachádzajú súčasne na úrovni zadnej časti nosa, bez toho, aby to pacientke spôsobilo značné nepohodlie. e. Po použití tejto tampónovej techniky je zvyčajne možné prejsť cez nosnú dutinu 7,5 mm dýchacou cestou. f. Ak nie je možné použiť tampóny, zmes lidokaínu a fenylefrínu sa môže vstreknúť injekčnou striekačkou priamo do nosnej dutiny.

4. Vybavenie:

a. Vatové tampóny na hriadeli.

b. Nosové vzduchové kanály rôznych kalibrov (zvyčajne od 6,0 ​​do 8,0 mm)

c. 2% lidokaínový gél. d. fenylefrín. e. Elektrické čerpadlo. 5. Poloha: Lež na chrbte, na boku, v sede.

6. Technika:

a. Jemne vložte dýchacie cesty do nosa konkávnou stranou smerom k tvrdému podnebiu. b. Zaveďte kanál do nosa pod dolnou lastúrou, rovnobežne s podnebím.

c. Ak narazíte na odpor v zadnom hltane, jemne otočte dýchacie cesty o 60-90° a pokračujte v zavádzaní do hltana; Pomôcť môže aj otočenie dýchacích ciest o 90° proti smeru hodinových ručičiek a ich následné vrátenie do pôvodnej polohy po prechode hltanom.

d. Ak potrubie nesedí priemernou silou, použite o jeden meradlo menej.

e. Ak sa dýchacie cesty neposúvajú dopredu, vytiahnite ich o 2 cm, prevlečte cez ne malý odsávací katéter a potom sa pokúste zaviesť dýchacie cesty pomocou katétra ako vedenia.